GOTOVI LEKOVI

II Lekovi za bolesti sistema za varenje 7 Sistem organa za varenje (digestivni ili gastrointestinalni trakt) se sastoji iz niza uzastopnih delova u kojima se odvijaju pojedine faze varenja i apsorpcije. Sainjavaju ga: usna duplja, zubi, jezik, drelo, jednjak, eludac, jetra, una kesa, pankreas, tanko crevo, debelo crevo. - lekovi za poremeaje kiselosti - antiemetici - lekovi za unu kesu i jetru - laksativi - digestivi - antidijabetici - lekovi za funkcionalne GIT poremeaje III Lekovi za bolesti krvi i hematopoeznog sistema 21 Relativno kratak ivot zrelih krvnih elija zahteva njihovo kontinuirano obnavljajnje. Taj proces se naziva hematopoeza. Heatopoezni sistem sainjavaju sva tkiva i organi koji uestvuju u stvaranju krvnih elija. - antihemoragici - antianemici - sredstva za zamenu krvi - inhibitori agregacije trombocita - fibrinolitici - antikoagulansi IV Lekovi za bolesti koe 32 Koa je organ koji obmotava itavo telo. Povrina koe odraslih iznosi oko 1,6 metara kvadratnih. Debljina koe je razliita. Najvea je na dlanovima i tabanima, a najmanja na pregibima, trbuhu, onim kapcima. Na mestima prirodnih otvora (usta, nos, oi, genitalni organi, anus) prelazi u semisluzokou i sluzokou. ine je epiderm, derm i hipoderm. - UV zatita - antipruritici - preparati protiv akni - antibiotici za dermatoloku primenu - antipsorijatici - emolijensi - kortikosteroidi za dermatoloku primenu - antimikotici za dermatoloku primenu - hemioterapeutici za dermatoloku primenu V Lekovi za bolesti urogenitalnog sistema 50 Urinarni trakt ima funkciju da prenosi urin od bubrenih aica do beike gde se urin zadrava do mokrenja, i, potom, izluuje iz organizma. Ureteri su uske cevi graene od glatkih miia, koji polaze iz karlica oba bubrega, sputaju se nadole i ulaze u beiku. Na donjem kraju se ureter se kroz trigonum probija u mokranu beiku. Iz beike polazi uretra koja odvodi urin u spoljanju sredinu. - uterotonici - tokolitici - uroantiseptici - diuretici - diuretici koji tede kalijum - tiazidi i tiazidima slini diuretici

- osmotski diuretici - ginekoloki antiinfektivi i antiseptici VI Polni hormoni 60 Polni hormoni su steroidne strukture. Pod pojmom steroidna struktura podrazumevamo strukturu ija je osnova ugljenovodonik ciklopentanoperhidrofenantren (CPHF). Takvu strukturu imaju polni hormoni, kortikosteroidi, mineralokortikoidi, une kiseline, holesterol i dr. Jajnici (ovarijumi) i semenici (testisi) stvaraju hormone koji reguliu osnovne polne funkcije. - enski polni hormoni - hormonalna kontracepcija - gonadotropini i stimulatori ovulacije - muki polni hormoni - anaboliki steroidi - antiandrogeni - terapija erektilne disfunkcije - antigonadotropini i selektivni modulatori estrogenih receptora VII Hormonski preparati 70 Hormon je hemijsko jedinjenje koje elija ili grupa elija lui u telesne tenosti da bi kontrolisala druge elije tela. Veinu sisteskih hormona lue endokrine lezde. Zajedno sa nervnim sistemom, endokrini sistem ima kljunu ulogu u koordinisanom funkcionisanju organizma. Putem krvi hormoni dospevaju u sve delove organizma i deluju na odreene organe i tkiva. Hormoni kontroliu enorman broj najosnovnijih funkcija organizma - rast, razmnoavanje, regeneraciju tkiva, metabolizam, prilagoavanje stresu, gustinu kostiju i brojne druge funkcije. Takoe, hormoni imaju ulogu i u razvoju mozga, emocija. - hormoni prednjeg renja hipofize - hormoni zadnjeg renja hipofize - hormoni hipotalamusa - lekovi za bolesti titaste lezde - glikogenolitiki hormoni - antiparatireoidni hormoni - paratireoidni hormon - insulin - kortikosteroidi za sistemsku primenu VIII Antibiotici 80 Antibiotici su produkti metabolizma nekih mikroorganizama koji nepovoljno deluju na rzavoj ili razmnoavanje drugih mikroorganizama. Antibiotici predstavljaju jedno od najveih otkria moderne medicine. - tetraciklini - penicilini - cefalosporini - makrolidi - aminoglikozidi - glikopeptidni antibiotici - streptogramini - linkozamidi - karbapanemi i monobaktami IX Ostali antimikrobiotici 89 Hemoterapija je specifian nain leenja zaraznih bolesti pomou hemijskih sredstava koji se unose u organizam. Hemioterapijska sredstva su hemijska jedinjenja toksina za patogene mikroorganizme, a bezopasna za domaina. [ proitajte opirnije ] - sulfonamidi i trimetoprim

- fluorohinoloni - antiseptici i dezificijensi X Lekovi za infektivne bolesti 94 Sredstva koja su selektivno toksina za parazite koji nas napadaju, neophodna su za borbu protiv mnogih infektivnih bolesti koje izazivaju virusi, bakterije, protozoe, gljive i gliste. - sistemski antimikotici - antivirusni lekovi za sistemsku primenu - imunoserumi i imunoglobulini - vakcine - antihelmintici - antimalarici - antiparazitni proizvodi - antiprotozoici - sintetski antiglivini lekovi - inhibitori vezivanja ili penetracije u elije domaina - inhibitori DNK polimeraze - inhibitori proteaza - nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze XI Lekovi za maligne bolesti i imunomodulatori 112 Tumori se karakteriu stalnom, patolokom i autonomnom proliferacijom elija. Maligni tumori rastu brzo, vre razaranje okolnog tkiva i ukoliko se na vreme ne otkriju i ne lee, dovode do smrti. - alkilirajui citostatici - antimetaboliti - biljni alkaloidi - citotoksini antibiotici - ostali i najnoviji antineoplastici - hormonska terapija malignih tumora - imunomodulatori u antivirusnoj terapiji - antineoplastici i imunomodulatori - imunostimulansi - imunosupresivi XII Lekovi za bolesti kotano-miinog sistema 125 Kotano-miini sistem ine kosti, hrskavice, zglobovi, tetive i miii. - nesteroidni antinflamatorni lekovi (NSAIL) - specifini antireumatski lekovi - lekovi u terapiji oboljenja kostiju - ostali lekovi za leenje bolesti miino - kotanog sistema - lokalni preparati za bolove u miiima i zglobovima - miorelaksansi - ostali miorelaksansi XIII Lekovi za bolesti nervnog sistema 135 opti anestetici lokalni anestetici opoidni analgetici antimigrenici antiepileptici antiparkinsonici

- antipsihotici - anksiolitici - psihostimulansi i nootropni lekovi - lekovi za leenje zavisnosti od opoida - psihozomimetici - antiemetici - hipnotici i sedativi - inhalacioni anestetici - intravenski anestetici - lekovi koji se upotrebljavaju u alkoholnoj zavisnosti - lekovi koji se upotrebljavaju u nikotinskoj zavisnosti - lekovi za terapiju demencije - ostali (noviji) antiepileptici XIV Lekovi za bolesti plua i disajnih organa 166 Respiratorni sistem je specijalizovan za razmenu gasova izmeu okolnog, spoljanjeg vazduha i krvi, to je omogueno postojanjem sprovodnog, respiratornog i ventilacionog dela tog sistema. - preparati za leenje bolesti grla - ekspektoransi - antitusici - antihistaminici za sistemsku primenu - prirodni ekspektoransi - bronhodilatatori - antagonisti cisteinil - leukotrienskih receptora - antagonisti muskarinskih receptora - antiinflamatorni lekovi - antituberkulotici - ksantini - preparati za leenje bolesti nosa XV Lekovi za bolesti srca i krvnih sudova 185 Kardiovaskularni sistem ini srce, iji je zadatak da ispumpava krv, kao i cirkulacijski sistem, koji ukljuuje arterijsku, vensku i limfatiku komponentu. Srce, odnosno njegova leva i desna strana (pretkomore i komore), povezani su sa cirkulacijskim elementima tako da formiraju tzv. sistemsku cirkulaciju (leva komora, aorta, arteriole, sistemski kapilari, venule i desna pretkomora) i plunu cirkulaciju (desna komora, pluna arterija, pluni kapilari, venule, plune vene i leva pretkomora). - antihipertenzivi - periferni vazodilatatori - vazoprotektivi - beta blokatori - blokatori kalcijumovih kanala - hipolipemici - statini - vazodilatatori u terapiji bolesti srca - antiaritmici - antiaritmici klase II, III i IV - ostali lekovi u terapiji bolesti srca - kardiotoniki glikozidi - antagonisti angiotenzina II - lekovi koji deluju na renin - angiotenzin sistem

XVI Rastvori za intravensku primenu 211 Rastvori za intravensku primenu su rastvori za parenteralnu ishranu, infuzijski rastvori elektrolita, rastvori za ispiranje, rastvori za peritoneumsku dijalizu, razni dodaci intravenskim rastvorima.

Sistem organa za varenje

Sistem organa za varenje (digestivni ili gastrointestinalni trakt) se sastoji iz niza uzastopnih delova u kojima se odvijaju pojedine faze varenja i apsorpcije. Sainjavaju ga: usna duplja, zubi, jezik, drelo, jednjak, eludac, jetra, una kesa, pankreas, tanko crevo, debelo crevo. Digestivni trakt neprekidno snabdeva telo vodom, elektrolitima i hranom. Da bi se to ostvarilo potrebno je: kretanje hrane kroz digestivni trakt, luenje digestivnih sokova i varenje hrane, apsorpcija produkata varenja, cirkulacija krvi kroz gastrointestinalne organe i kontrola svih ovih funkcija nervnim i hormonskim sistemima. Usna duplja ima funkciju primanja hrane. U usnoj duplji se nalaze pomoni organi za varenje: zubi, jezik, pljuvane lezde. Jednjak ini proksimalni deo digestivne cevi i anatomski povezuje drelo sa elucem. Osnovne uloge jednjaka su: sprovoenje progutane vrste i tene hrane u eludac i spreavanje regurgitacije eludanog sadraja, dok je sekretorna uloga oskudna a apsortivna zanemarljiva. U elucu se, u uslovima ekstremne kiselosti, odvija biohemijska razgradnja hrane. Taj proces se nastavlja i u crevima. Svojom velikom duinom tanko crevo predstavlja selektivni filter (apsorber) jednostavnih hranljivih materija - eera, masti, aminokiselina, vitamina i minerala. Na kraju ostaje debelo crevo skladite neiskorienih materija, apsorber vode i vri deponovanje fekalnih materija do njihovog

izbacivanja. Najzanimljivija je uloga jetre - ona je velika biohemijska laboratorija prerade hranljivih materija, proizvodnje krvnih proteina, ui i holesterola, skladite glikogena, vitamina i gvoa, velika barijera ulasku otrova, lekova i bakterija u krvotok i dr. Jedan od najvitalnijih organa organizma. Pankreas (guteraa) proizvodi enzime za obradu hrane, ali lui i dva vana hormona za kontrolisanje metabolizma glukagon i inzulin. Bolesti digestivnog trakta su brojne, raznovrsne i naalost u porastu. Neke od najznaajnijih su: gastritis, ulkus, dispepsija, opstipacije, prolivi, infekcije, ileus, utica, Crohnova bolest, kolitis i dr. U poslednje tri decenije gastroenterologija je uinila znaajan progres u dijagnozi i terapiji mnogih bolesti. Otkrie novih delotvornih lekova poboljava efikasnost leenja pojedinih gastroenterolokih oboljenja.

Lekovi za poremeaj kiselosti

eludac izlui oko 2,5 litra soka dnevno. Glavni sastojci soka su pepsinogeni, koje lue glavne ili pepsinogene elije kao i hlorovodonina kiselina (HCL) i unutranji faktor koje lue parijetalne i acidofilne elije. Sluz lue sluzne elije, bikarbonatni joni se takoe sekretuju i bivaju zarobljeni u sluzi, tako da se formira pH gradijent od 1-2 u lumenu do 6-7 na povrini sluznice. Sluz i bikarbonati formiraju celovit elatinozni sloj koji titi mukozu od eludanog soka. Taj sloj mogu otetiti alkohol i u. Glavna patoloka stanja u kojima je korisno smanjtiti sekreciju kiseline su peptiki ulkus (i duodenalni i eludani), refluks ezofagitis (kod koga eludani sok oteuje jednjak) i Zollinger-Ellisonov sindrom (retko oboljenje koje izaziva tumor koji lui gastrin).

Blokatori histaminskih H2 receptora

Blokatori histaminskih H2 receptora kompetitivno antagonizuju dejstvo histamina na svim H2 receptorima, ali se uglavnom koriste za inhibiciju sekrecije kiseline u elucu. Oni inhibiraju sekreciju kiseline izazvanu delovanjem histamina, gastrina i acetilholina; sekrecija pepsina se takoe smanjuje sa smanjenjem zapremine eludanog soka. Ovi lekovi ubrzavaju i zarastanje duodenalnih ulkusa, to su pokazale brojne klinike studije. Recidivi se mogu javiti kada se prekine primena blokatora H2 receptora. Klinika primena: peptiki ulkus, refluks ezofagitis.

Lekovi koji se koriste u praksi su cimetidin i ranitidin. Novi blokatori H2 receptora, kao to su nizatidin i famotidin, takoe su na raspolaganju. Pomenuti lekovi se primenjuju oralno i dobro se apsorbuju. Takoe, postoje preparati cimetidina i ranitidina za intramuskularnu i inrtravensku upotrebu. Neeljena dejstva se retko javljaju. Do sada su opisani: proliv, nestabilnost, bolovi u miiima, prolazna ospa i hipergastrinemija. Cimetidin nekada izaziva ginekomastiju kod mukaraca, a retko dovodi do slabljenja seksualne funkcije. Cimetidin moe usporiti metabolizam a time pojaati dejstvo velikog broja lekova, ukljuujui oralne antikoagulanse i tricikline antidepresive. Takoe moe izazvati konfuziju kod starih osoba.

Registrovani lekovi
Cimetidin - Belomet (Belupo, Hrvatska) Ranitidin - Ranisan (Zdravlje Srbija), Ranitic (Salutas Pharma GMBH Nemaka), Ranitidin (Galenika Srbija), Ranitidin (Hemofarm Srbija), Ranitidin (Zorka Pharma Srbija), Ranitidin (Panfarma Srbija), Ranitidin (Remevita Srbija), Ranitidin (Tomekos Pharma Srbija), Ransana (Habitpharm Srbija), Ulcodin (Alkaloid Makedonija), Ulcogut (Pro.Med. CS Praha eka), Ranital (Jugoremedija Srbija) Famotidin Famotidin Alkaloid (Alkaloid Makedonija), Famotidin (Hemofarm Srbija), Quamatel (Gedeon Richter Maarska).

Inhibitori protonske pumpe

Prvi inhibitor protonske pumpe bio je supstituisani benzimidazol-omeprazol. Deluje tako to ireverzibilno inhibira protonsku pumpu, krajnji korak na putu sekrecije kiseline. Znaajno smanjuje i bazalnu i stimulisanu sekreciju kiseline u elucu. Neaktivan je pri neutralnom pH, ali poto je slaba baza, nakuplja se u kiseloj sredini kanalia stimulisanih parijetalnih elija, gde biva i aktiviran. Zbog selektivnog nakupljanja u oblastima sa niskim pH, omeprazol ima specifino dejstvo na parijetalne elije. Ostali inhibitori protonske pumpe su lansoprazol, pantoprazol i rabeprazol. Pantoprazol se aktivira samo u izrazito niskom pH te je zato bolji od omeprazola. Koristi se za leenje teih oblika peptikog ulkusa i GERB-a. Vano je napomenuti da dolazi i u obliku intravenskih injekcija koje se koriste u bolnicama za leenje tekih oblika peptikih bolesti. Pantoprazol ulazi u metabolizam preko citohrom P 450 enzimskog sistema u jetri, tako da se ne iskljuuje mogunost interakcije s lekovima. Klinika primena: peptiki ulkus, refluks ezofagitis, kombinovana terapija infekcije Helicobacter pylori, Zollinger-Ellisonov sindrom. Omeprazol se primenjuje oralnim putem, u obliku kapsula. Apsorpcijom dospeva u krv, a potom u parijetalne elije i njihove kanalie. Mada mu je poluvreme eliminacije oko 1 as, dejstvo samo jedne dnevne doze na eludanu sekreciju trajae 2-3 dana, zato to se akumulira u kanaliima. Neeljeno dejstva nisu esta. Glavobolja i proliv ponekad poprimaju tei oblik, osip je takoe mogu. Opisana je i pojava vrtoglavice, somnolencije, konfuzije, impotencije, ginekomastije i bola u miiima i zglobovima.

Registrovani lekovi
Omeprazol Omeprazol (Srbolek Srbija), Omezol (Alkaloid Makedonija), Loseprazol (Liconsa panija), Omep (Salutas Pharma GMBH Nemaka), omeprazol ( Intas Pharmaceuticals Indija) Pantoprazol Controloc (Altana Pharma Nemaka), Pulcet (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska) Lansoprazol Amarin (Medochemie Kipar), Lanzul S (Krka Slovenija), Lasoprol (Aegis Kipar), Sabax (Hemopharm Srbija)

Antacidi
Antacidi neutraliu eludanu kiselinu i tako poveavaju gastrinu pH vrednost. To ima za posledicu inhibiciju peptike aktivnosti, koja praktino prestaje na pH 5. Primenjeni u adekvatnim dozama i dovoljno dugo, antacidi mogu dovesti do zaceljenja ulkusa duodenuma, kod eludanih ulkusa nisu tako delotvorni. Najee primenjivani antacidi su soli magnezijuma i aluminijuma. Soli magnezijuma uzrokuju proliv, a soli aluminijuma opstipaciju, pa se njihova kombinacija moe koristiti radi ouvanja normalne funkcije creva. Klinika primena: dispepsija, simptomatska terapija peptikog ulkusa ili refluks ezofagitisa Postoje brojni preparati antacida, najvaniji su: magnezijum-hidroksid nerstvorljiv prah koji u elucu formira magnezijum hlorid. magnezijum trisilikat- nerastvorljiv prah koji sporo reaguje sa eludanim sokom dajui magnezijum-hlorid i koloidni silicijum-dioksid. Ova supstanca ima produeno antacidno dejstvo a adsorbuje i pepsin. aluminijum-hidroksid gel u elucu prelazi u aluminijum-hlorid, kada dospe u crevo, hlorid se oslobaa i reapsorbuje. Gel podie pH eludanog soka na oko 4, takoe adsorbuje pepsin. natrijum-bikarbonat - deluje brzo i poveava pH eludanog soka na oko 7,4. Osloboeni ugljen-dioksid izaziva podrigivanje, takoe moe stimulisati sekreciju gastrina i tako dovesti do

sekundarnog porasta eludane sekrecije. Ne treba ga dugo primenjivati, jer moe da izazove alkalozu. hidrotalcit je antacid i antiulkusni terapeutik. Odgovara prirodnom hidrotalcitu i zbog svoje mreno-slojevite strukture novi je tip u nizu antacida. Deluje jednako dobro kod svakodnevnih povremenih eludanih tegoba i kod prekomernog izluivanja eludane kiseline. Suspenzija deluje vrlo brzo zbog svog oblika i osigurava trajno zatitno delovanje na sluznicu. Nakon uzimanja hidrotalcita pH se u elucu u nekoliko sekundi povisi na terapijski optimalno podruje pH 3-5 i ostane takva od 75 do 90 minuta. Prednost hidrotalcita nije samo u brzini smanjivanja prekomerne eludane kiseline ve i naknadno koenje delovanja pepsina i unih kiselina.

Registrovani lekovi:
Aluminijum fosfat Alfogel (Galenika Srbija), Aluminijum-magnezijum-silikat Gelusil-lac (Hemofarm Srbija) Aluminijum hidroksid, magnezijum oksid Altacid (Bosnalijek, BIH), Gastal (Pliva Hrvatska) Hidrotalcit Rupurut (Bayer Nemaka), Rutacid (Krka Slovenija)

Antianemici

Antianemici su lekovi za leenje anemija. Anemija je prisutna kada je koncentracija hemoglobina u krvi manja od 130g/l u mukaraca i 120g/l u ena. Uzroci anemije mogu biti: nedovoljna ili pogrena sinteza hemoglobina (nedostatak gvoa), loe formiranje eritrocita (megaloblastna anemija i aplastine anemija), pojaano propadanje eritrocita (hemolitika anemija), akutno ili hronino krvarenje. Opti simptomi svih oblika anemija jesu jednaki - bledilo koe i sluznice, izraziti kardiovaskularni odgovor na fiziki stres, slabost, kratki dah, iscrpljenost i vrtoglavica.

Gvoe
Preparati gvoa se koriste za spreavanje i leenje anemija uzrokovanih nedostatkom gvoa, dodatno unoenje gvoa u trudnoi, dojenju, usled operativnih zahvata, gubitka krvi, neodgovarajue ishrane, poveane potrebe u dece i dr. U organizmu ima otprilike 3,5 - 5 g gvoa. 65-70% tog gvoa se nalazi u hemoglobinu, 4% u mioglobinu, 2,5% u kotanoj sri, 0,1% u enzimima koji sadre gvoe (npr. citohromi), a 25% preostalog gvoa nalazi se u rezervi u jetri u obliku feritina i hemosiderina. Dnevne potrebe za gvoem iznose 1 mg dnevno za mukarce i 2 mg za ene. Gvoe se u gastrointestinalnom sistemu apsorbuje od 10 do 15 %. Gvoe iz biljnih izvora (voe, povre, itarice) slabije se apsorbuje nego gvoe iz ivotinjskih izvorima (meso, mleko, jaja). Deficit gvoa u organizmu moe da nastane usled poveanog gubitka gvoa (hronina, mala krvarenja iz digestivnog trakta, ir, hijatusna hernija, divertikuloza, tumori digestivnog trakta, produena menstrualna krvarenja, tumori materice, paroksizmalna nona hemoglobinurija), loe apsorpcije (ahlorhidrija, odstranjenje eluca, resekcija eluca, celijana bolest), poveane potrebe (pubertet, trudnoa, dojenje) i nedovoljnog unoenja gvoa hranom. Gvoe se uobiajeno primenjuje oralno, mada se u specijalnim okolnostima moe dati i parenteralno. U sluaju anemije zbog nedostatka gvoa primenjuju se preparati sa gvoem. Oni brzo i potpuno ispravljaju deficit gvoa pod uslovom da je apsorpcija normalna. U oralnim preparatima se koriste jedinjenja dvovalentnog gvoa - gvoe (II) glicin sulfat, gvoe (II) fumarat i gvoe (II) sulfat ili jedinjenja trovalentnog gvoa kao to su (III) gvoe proteinsukcinilat i gvoe (III) hidroksipolimaltizni kompleks. Leenje oralnim gvoem primenjuje se najmanje 3 do 6 meseci. To nee samo korigovati anemiju nego e i popuniti skladita gvoa. Dvovalentni oblici obino mogu izazvati nuspojave. Te nuspojave su obino bol u elucu, abdominalni grevi, zatvor ili proliv. Takoe, mogu

izazvati krvarenje u elucu. Boja stolice kod osoba koji uzimaju pripravke gvoa najee je crne boje ali to nije opasno. Trovalentno gvoe u obliku kompleksnog spoja gvoe i proteinsukcinilata nije rastvorljivo u kiseloj sredini (pH ispod 5), i lagano se rastvara u neutralnom i alkalnoj sredini (pH iznad 6,5). Preparati gvoa nisu bezazleni i njihovom preestom upotrebom (predoziranjem) moe se javiti i toksinost, pogotovo kod male dece koje progutaju tablete. Velike doze oralnog gvoa mogu uzrokovati nekrotizirajui gastroenteritis sa povraanjem, prolivima, bolom u abdomenu, krvavim prolivima, letargijom i dispnejom.

Cijanokobalamin
Vitamin B 12 je hidrosolubilni vitamin. Izvori ovog vitamina su gotovo iskljuivo namirnice ivotinjskog porekla. U ljudskom organizmu deponovan je u jetri (50-90 %). Zajedno sa folnom kiselinom spada u antianemine vitamine. Poto vitamin sadri kobaltov atom dobio je ime (cijano) kobalamin. Vitamin B12 vri nekoliko metabolikih funkcija, delujui kao koenzim akceptor vodonika. Njegova najvanija uloga je da deluje kao koenzim za redukciju ribonukleotida u dezoksiribonukleotide, neophodnu stepenicu u replikaciji gena. Prirodni izvori: namirnice ivotinjskog porekla - digerica, bubrezi, mleko, meso, jaja, sirevi, ribe i koljke. Temren (namirnica od fermentisanog sojinog zrna), dok soja ne sadri ovaj vitamin. Dve glavne funkcije vitamina B12 su stimulacija rasta i stimulacija formiranja i sazrevanja eritrocita. Pravilan metabolizam proteina i aminokiselina (metionin, triptofan, tirozin), sinteza nukleinskih kiselina, spreava pojavu perniciozne anemije, neophodan je za normalnu funkciju i odravanje integriteta nervnih i epitelnih elija. Vitamin B12 kao i drugi B vitamini ima vanu ulogu u pretvaranju masti, ugljenih hidrata i belanevina u energiju. Presudan je za proizvodnju genetskog materijala RNK i DNK kao i mijelina, koji stvara zatitni omota oko nerava. Cijanokobalamin dolazi u formi intramuskularnih injekcija. Cijanokobalamin koristimo za leenje i spreavanje hematolokih i neurolokih poremeaja izazvanih nedostatkom toga vitamina: poremeaji njegove apsorpcije, npr. pri pernicioznoj anemiji, pri totalnoj ili subtotalnoj gastrektomiji, pri Crohnovoj bolesti, celiakiji i idiopatskoj steatoreji, pri poremeajima crevne flore zbog tropskog sprua, pri multiplim divertikulima tankog creva ili sindromu blind loop, pri infestaciji pantjiarom Diphyllobothrium latum, pri metilmalonskoj aciduriji i kod strogih vegetarijanaca i dece koju doje vegetarijanke.

Folna kiselina
Folna kiselina je po hemijskoj strukturi pteroilmonoglutaminska kiselina. Jo se naziva folacin i vitamin B 11. U organizmu se folna kiselina javlja u redukovanom obliku, 5,6,7,8-tetrahidrofolna kiselina, odnosno kao koenzim F, ija je uloga da reverzibilno vezuje i otputa jedan ugljenikov atom to je potrebno za sintezu DNK. Folati uestvuju u sintezi timina iz uracila i u razgradnji histidina u glutaminsku kiselinu. Uestvuju i u procesima pretvaranja serina u glicin i u sintezi metionina iz homocisteina. Apsorpciju pomau vitamini B-kompleksa, vitamin C i H (biotin), a odmau stres, kafa, duvan. U sluaju manjka enzima za varenje apsorpcija se smanjuje za 50 %, a kod deficita cinka smanjuje se za 53 %. Apsorbovanje ometaju i razne infekcije digestivnog trakta. Folna kiselina u organizmu uestvuje u sintezi purinskih baza, holina i nekih aminkokiselina. Sem toga ona je od velike vanosti za pravilan razvoj elija krvi. Zanimljivo je da je folna kiselina neophodna i za rast mikroorganzama. Neophodna je za metabolizam nukleinskih kiselina (DNK i RNK). Folna kiselina sama za sebe ima protektivnu ulogu protiv nekih oblika raka pa ak i terapijsku vrednost Koristi se za prevenciju i terapiju megaloblastne anemije izazvane deficitom folata kod smanjenog unosa hranom, malapsorpcijskog sindroma povezana s bolestima jetre, bolestima tankog creva, dugotrajnim stresom ili infekcijama i poveanim izluivanjem. Takoe, folnu kiselinu treba davati i kad postoji poveana potreba tokom trudnoe i dojenja, dugotrajnog leenja antagonistima folne kiseline (metotreksat), antikonvulzivima, adrenokortikoidima, analgeticima, androgenom, sulfasalazinom i kod hronine hemolizne anemije.

Eritropoetin (EPO)
Eritropoetin je hematopoezni faktor rasta koga proizvode najvie elije bubrega, a u manjoj meri i makrofagi. Prirodni eritropoetin je veliki glikozidni polipeptid sa 165 aminokiselina i molekulskom

teinom od 30 400. U terapijske svrhe se koristi rekombinantni humani eritropoetin, koji se proizvodi iz elija sisavaca rekombinantnom DNK tehnologijom. Takav eritropoetin proizvodi se u dve forme: alfa i beta, ali one imaju isti kliniki znaaj pa je u terapijskoj primeni jedinstveni epoetin ili kako se jo naziva - EPO. Eritropoetin stimulie razmnoavanje eritrocita i njihovo sazrevanje u kotanoj sri. Prirodni eritropoetin se lui kao odgovor na tkivnu hipoksiju (nedostatak kiseonika). U prisutnosti anemije proizvodi se vie eritropoetina, koji signalizira kotanoj sri da proizvodi vie eritrocita. Takva korekcije anemije pretpostavlja da kotana sr nije oteena lekovima ili hroninim bolestima, da ima dovoljno gvoa i drugih faktora. Pri anemiji ili hipoksemiji renalna sinteza i sekrecija eritropoetina mogu porasti za 100 i vie puta. Meutim, u sluaju hroninih bubrenih bolesti, insuficijencije bubrega, kada pacijent mora ii na dijalizu, sekrecija eritropoetina znatno je oteena i pacijent zapada u anemiju. Eritropoetin moe biti koristan u leenju anemija kod oteenja kotane sri i sekundarnih anemija zbog malignih bolesti, hroninih upala i AIDS-a. Takoe, eritropoetin je koristan kod anemija uzrokovanih terapijom zidovudinom u pacijenata s HIV-om, za leenje anemije u bolesnika s multiplim mijelomom, non-Hodgkin limfomom i mijelodisplastinim sindromom, za prevenciju i leenje anemije u bolesnika obolelih od karcinoma leenih hemoterapijom na bazi platine. Epoetin moe da se aplikuje intravenski, supkutano ili intraperitonealno. Najbolji odgovor postie se posle supkutane aplikacije, a najbri posle intravenske injekcije.

Registrovani lekovi:
ferofumarat - HEFEROL (Alkaloid Makedonija), gvoe II sulfat - FERRO-GRADUMET (Galenika Srbija), gvoe III hidroksid polimaltozni kompleks - FERRUM LEK (Lek Farmaceutska Druba Slovenija), gvoe protein sukcinilat - LEGOFER (Alkaloid Makedonija), gvoe II glicin sulfat ORFERON RETARD (Pliva Hrvatska), ORFERON (Pliva Hrvatska), dekstriferon FEDEX (Zdravlje Srbija), gvoe u kombinaciji sa folnom kiselinom FOLIRON (Remedica Kipar), folna kiselina (vitamin B11) - FOLNAK (Sigmapharm Srbija), FOLAN (Farmakos Srbija), FOLACIN (Jadran Galenski Laboratorij Hrvatska), cijanokobalamin VITAMIN B 12 (Hemofarm Srbija), VITAMIN B 12 (Krka Slovenija), hidroksokobalamin OHB12 (Galenika Srbija), epoetin alfa EPREX (Janssen- Cilag International Belgija), epoetin beta RECORMON za reco-pen (Roche diagnostics Nemaka), epoetin zeta EQRALIS (Hemofarm Srbija), darbepoetin alfa ARANESP (Amgen Europe Holandija), metoksipolietilenglikol-epoetin beta MIRCERA (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), MIRCERA (Roche Diagnostics Nemaka).

Lekovi za unu kesu i jetru

Jetra je jedan od najvitalnijih organa ljudskog organizma, najvea lezda organizma. Njene funkcije su mnogobrojne: metabolizam masti, ugljenih hidrata i proteina, proizvodnje krvnih proteina, ui i holesterola skladite glikogena, vitamina i gvoa, velika barijera ulasku otrova, lekova i bakterija u krvotok i dr. Najee bolesti jetre jesu: masna jetra - masna jetra jeste nakupljanje lipida u elijama jetre, alkoholna bolest jetre: oteenje jetre nastalo hroninim konzumiranjem alkoholnih pia, ciroza jetre i hepatitis.

Hepatoprotektivni lekovi
Silimarin je aktivna supstanca biljke sikavice (Silybium marianum). Silimarin je meavina flavonolignana silibina, silikristina i silidiaza i glavna je aktivna supstanca u plodu sikavice. Smatra se da

10

obnavlja oteene membrane jetrinih elija i vraa im njihovu aktivnost. Silimarin se moe koristiti u akutnim i zapaljenskim bolestima jetre i kod upala jetre uzrokovanih otrovima, koristi se kod ciroze jetre i kod hroninih bolesti jetre. Silimarin se moe koristiti za ublaavanje hepatopatije, masne degeneracije jetre, upala jetre virusnog porekla, alkoholizma, trovanja jetre razliitog organskog porekla i sl. U hepatoprotektvivne lekove spadaju i: esencijalni fosfolipidi sa vitaminima, vitamini B grupe, analozi esencijalnih aminokiselina (L-ornitin L-aspartat, ornitin-ketoglutarat i dr).

Regoistrovani lekovi
Esencijalni fosfolipidi Essentiale forte N (Aventis Pharma Nemaka) L-ornitin L-aspartat Hepa-merz ( Merz Pharmaceuticals GmbH Nemaka) Silimarin - Leprotek (Zdravlje Srbija), Favora Sylimarin (Belupo Hrvatska)

una kesa je maleni organ u obliku kruke smeten ispod jetre. Tu se prikuplja i u - tenost koju stvara jetra, a sastoji se od unih soli, elektrolita, bilirubina, holesterola, i drugih lipida. Takoe sadri metabolite i razgradne produkte ksenobiotika (lekovi i otrovi). u slui kao emulgator za masti i vitamine rastvorljive u uljima u digestivnom traktu i omoguava bolju apsorpciju masnih materija iz creva. Najee bolesti bilijarnog sistema jesu kamenac u unoj kesi (holelitijaza) i kamenac u uovodu (holedokolitijaza). Ti kamenci se najveim delom sastoje od holesterola. Kada u postane prezasiena holesterolom on stvara kristale koji imaju tendenciju rasta. Ovakvo stanje moe nastati zbog genske predispozicije ili nepravilne ishrane.

Lekovi koji se primenjuju u terapiji holesterolskih unih kamenaca

Najee oboljenje bilijarnog trakta je holesterolska holelitijaza, tj. formiranje holesterolskih kamenaca u unoj kesici. Lekovi koji mogu rastvoriti nekalcifikovane kamence u unoj kesici jesu henodeoksiholna kiselina i ursodeoksiholna kiselina. Henodeoksiholna kiselina je jedna od dve osnovne une kiseline. Ursodeoksiholna kiselina, 7-hidroksi epimer henodeoksiholne kiseline, pojavljuje se u malim koliinama u ui oveka. Dijareja je glavno neeljeno dejstvo ovih kiselina. Kliniku primenu nale su samo kod nekih bolesnika jer je hirurka intervencija indikovana kod veine bolesnika koji zahtevaju leenje. Ursodeoksikolna kiselina - tokom leenja ursodeoksiholnom kiselinom dolazi do promene relativnih koncentracija unih kiselina - ursodeoksikolna kiselina esto postaje glavni sastojak ui. Ursodeoksiholna kiselina inhibira intestinalnu apsorpciju holesterola i njegovu sekreciju u unu kesu. Za delovanje ovog leka od krucijalne je vanosti to da je funkcija jetre dobra, da je funkcija une kese takoe dobra i da se uni kamenac sastoji iskljuivo od holesterola. U retkim sluajevima je u pacijenata primeena meka stolica.

Lekovi koji otklanjaju spazam unih puteva

Kretanje unih kamenaca niz une puteve moe izazvati vrlo jake bolove (bilijarna kolika), koji se moraju ublaiti. Morfin uspeno otklanja bol, ali ima neeljena lokalna dejstva dovodi do spazma Odijevog sfinktera i poveava pritisak u unim putevima. Zato se daje prednost buprenorfinu. Petidin deluje na slian nain, mada relaksira druge glatke miie. Za otklanjanje bilijarnog spazma obino se koristi atropin, jer deluje spazmolitiki. Moe se primeniti zajedno sa morfinom.

11

Registrovani lekovi:
Ursodeoksikolna kiselina - Ursofalk ( Dr Falk Pharma GmbH Nemaka), Ursosan (Pro.Med.CS Praha A.S. eka), Himekromon Himekromon (Zdravlje Srbija), Mendiaxon (Hemofarm Srbija)

Laksativi

Laksativi (laksansi) jesu lekovi za leenje zatvora stolice. Zatvor stolice (opstipacija, konstipacija) je stanje u kome osoba ima neugodno ili retko pranjenje creva. Takva osoba ima tvrdu stolicu koja teko prolazi, a i oseaj da se rektum nije u potpunosti ispraznio. Postoji akutni i hronini zatvor. Zatvor moe za posledicu imati oboljenja debelog creva usled koncentriranja toksina iz fecesa. Razlozi nastanka zatvora mogu biti: promjena ishrane, neadekvatna ishrana, fizika neaktivnost, lekovi (antacidi, soli bizmuta, gvoa, antihipertenzivi, narkotici, sedativi), poremeaji titnjae, hiperkalcijemija. Ponekad je za leenje takvog stanja potrebno samo prilagoditi ishranu. A esto je zatvor samo simptom neke druge bolesti.

Osmotska sredstva
U osmotske laksanse spadaju supstance koje se slabo apsorbuju purgativne soli i laktuloza, natrijum sulfat, polialkoholi (glicerol, manitol, sorbitol), organske kiseline koje se slabo resorbuju (limunska, vinska i jabuna kiselina). Putem osmoze omoguavaju poveanje zapremine crevnog soka, to dovodi do ubrzane pasae kroz tanko crevo i dospevanja u kolon veoma voluminoznog sadraja. Usled rastezanja zida kolona, defekacija nastaje sat vremena posle uzimanja laksanasa. Mogu se javiti i grevi u trbuhu. Od soli se uglavnom upotrebljavaju magnezijum-sulfat i magnezijum-hidroksid. Ove soli su nerastvorljive, zadravajui vodu poveavaju zapreminu stolice. Magnezijum se iz ovih jedinjenja apsorbuje u malim koliinama koje ne daju sistemska neeljena dejstva, ali ih ipak treba izbegavati kod male dece i bolesnika sa oslabljenom renalnom funkcijom, jer mogu izazvati srani blok, neuromiinu blokadu ili depresiju CNS-a. Laktuloza je polusintetsko jedinjenje, disaharid sainjen od fruktoze i galaktoze. U kolonu se pod dejstvom bakterija razlae na ova dva eera, koji se slabo apsorbuju. Njihovom fermentacijom nastaju mlena i siretna kiselina, koje deluju kao osmotski laksansi. Laktulozi je potrebno 2-3 dana da ispolji dejstvo. Neeljena dejstva se javljaju kod velikih doza: nadimanje, grevi, proliv i poremeaj elektrolita. Moe se razviti tolerancija. Glicerol se primjenjuje kao laksativ, a deluje osmotski, tako da navlai vodu u lumen creva iz okolnih tkiva. Sadraj creva time postaje meki i crevna funkcija biva olakana. Dostupan je u obliku tenosti ili epia. Takav laksativ moe pomoi u vie situacija: kada je potrebno razviti normalnu crevnu funkciju nakon perioda loe ishrane i nedostatka fizike aktivnosti, zatim u pripremi za pregled ili operaciju, pre poroaja, u periodu od par dana nakon poroaja i moe pomoi kod konstipacije esto uzrokovane

12

drugim lekovima. Neke nuspojave pri njegovoj upotrebi mogu biti nelagodnost u trbuhu, grevi, gasovi. Treba uzeti u obzir i mogunost alergijskih reakcija.

Laksansi koji poveavaju volumena creva

Ovi laksativi poveavaju volumen stolice. Zadravajui vodu u lumenu creva, poveavaju zapreminu crevnog sadraja i tako ubrzavaju peristaltiku. Potrebno je nekoliko dana da ispolje dejstvo, ali im je dobra strana to to nema neeljenih efekta koji ostavljaju neeljene posledice. To su npr. pektini iz voa (smokve, ljive), mekinje, ljuskice semena metilceluloza, sterkulia, agar i ljuska ispagule.

Omekivai stolice
Ovi laksativi olakavaju defekaciju tako to razvodnjavaju i omekavaju feces. To su teni parafin (koji se ne koristi zbog sumnje u kancerogenost) i maslinovo ulje. Takoe, u ovu spada i natrijum dokuzat koji nije nita drugo nego posebna vrsta deterdenta. Danas su uglavnom naputeni.

Antiapsorpcijski laksativi
U pitanju su izrazito jaki laksativi. Deluju na nain da izazivaju ulazak vode ili blokadu apsorpcije vode pa stolica postaje mekana. Zapravo, ovakva sredstva izazivaju stanje proliva. To su npr. ricinusovo ulje, krotonovo ulje i dr

Nadraajni laksativi
Vrlo snano, efikasno i direktno podstiu zid debelog creva uzrokujui stezanje i pomeranje stolice. To su, bisakodil, senozidi A i B iz biljke sene ( Cassia angustifolia ), ramnozidi iz kore krkavine ( Rhamnus frangula ), fenolftalein, glikozidi iz rabarbare ( Rhei rhizomae ). Treba istai da se oni mogu koristiti vrlo ogranieno jer izazivaju greve, a takoe mogu uzrokovati zavisnost jer ukoliko se esto uzimaju razvijaju sindrom lenjih creva. Takoe, esto i produeno uzimanje takvih laksativa izazivae oteenje debelog creva. Sena laksativno dejstvo duguje derivatima antracena, koji sa eerima grade glikozide. Lek neizmenjen dospeva do kolona, a u njemu se pod dejstvom bakterija raskida glikozidna veza i oslobaaju antracenski derivati. Apsorbuju se i direktno deluju na mienteriki pleksus, pa preko njega izazivaju kontrakciju glatkih miia i na taj nain i defekaciju. Bisakodil je hemijski i farmakoloki srodan fenolftaleinu, ali mu je djelovanje 10 do 20 puta potentnije. U tankom crevu se resorbuje i nakon biotransformacije izluuje u tanko crevu preko ui. On deluje na sluznicu podstiui peristaltiku creva. Delovanje mu poinje tek za 6 do 12 sati, ali ako se primeni u obliku epia tada delovanje zapoinje puno bre - za pola sata do sat vremena.

Registrovani lekovi:
bisakodil Dulcolax (Zdravlje Srbija), Panlax (Hemofarm Srbija), natrijum-pikosulfat Natrijum-pikosulfat (Zdravlje Srbije), laktuloza Lactulose-MIP (Chephasaar Chemisch Pharmazeutische Fabrik Nemaka), Portalak (Belupo Hrvatska), polietilenglikol Fortrans (Beaufour Ipsen Industrie Francuska). natrijum laurilsulfoacetat, glicerol Medilaks (Farmakos Srbija), bokvica Mucofalk pomoranda (Dr. Falk Pharma Nemaka)

Digestivi

13

Digestivi
Pankreas izluuje amilolitike, proteolitike i lipolitike enzime. Amilolitiki enzimi, kakav je amilaza, hidrollizuje skrob do oligosaharida i disaharida maltoze. Lipolitiki enzimi su lipaza, fosfolipaza i holesterol esteraza. Proteolitiki enzimi u pankreasnom soku su: endopeptidaze (tripsin i himotripsin) deluju na untranje peptidne veze proteina i polipeptida, egzopeptidaze (karboksipeptidaza i aminopeptidaza) deluju na slobodne karboksilne i amino-grupe na terminalnim krajevima peptida i elastaza (deluje na elastina vlakna). U pankreasnom soku se takoe nalaze ribonukleaze. Dejstvo svih pankreasnih enzima u alkalnoj sredini je optimalno. Smanjena sekrecija enzima moe biti posledica hroninog pankreatitisa. Kod ove bolesti javlja se bol u trbuhu, ponekad stalno, a ponekad na mahove. Napredovanjem hroninog pankreatitisa elije koje lue digestivne enzime polagano, ali sigurno propadaju i luenje se smanjuje. Na kraju, funkcija luenja digestivnih enzima u potpunosti zakazuje, a mogu biti oteene i Langerhansove elije, pa se razvija diabetes melitus. Kao rezultat nedostatka ovih enzima javljaju se tegobe kao to su obilne, masne, smrdljive stolice. Stolica je svetla i masna. Slaba apsorpcija dovodi do gubitka teine i pothranjenosti. Ovakvo stanje moe se poboljati uzimanjem lekova koji sadre enzime pankreasa.

Digestivi su lekovi za supstitucionu terapiju kod smanjene sekrecije digestivnih enzima

Pankreatin jeste smesa enzima, a dobija se ekstrakcijom iz svinjskog pankreasa. Sadri lipazu, amilazu i proteazu u razmeri 5 : 4 : 3. Takav ekstrakt, naravno, ne moe se uzimati jednostavno "per os" jer bi pankreatin, koji je i sam protein, bio razgraen u elucu pod uticajem pepsina i HCl. Zbog toga su proizvedeni preparati pankreasnih enzima u acidorezistentnim mikrogranulama koje se rastvaraju u medijumu pH>5, to omoguava da se postignu viskoe doze aktivnih enzima u duodenumu. Kapsule primenjuju se zajedno s obrokom i to sa svakim obrokom tako da se osigurava delotvorna koliina enzima u varenju hrane. Terapija je doivotna.

Registrovani lekovi
amilaza, lipaza, proteaza Festal N (Jugoremedija Srbija), pankreasni praak Pankreatin (Galenika Srbija), amilaza, lipaza, proteaza, hemiceluloza, une soli Digestal (Galenika Srbija)

Antidijabetici

eerna bolest ili dijabetes melitus uz aterosklerozu i hipertenziju jedna je od najeih bolesti u starijoj populaciji. Za eernu bolest smatramo manjak prirodnog insulina (hipoinsulinemija) u krvi i s tim povezana povien nivo glukoze u krvi (hiperglikemija). Da bi glukoza ula u tkiva (mozak, miii, jetra...) neophodan je hormon insulin. Taj peptid lue posebne grupe elija (-elije) u pankreasu koje nazivamo Langerhansova ostrvca. Bez njega glukoza ne moe ui u tkiva. Prisustvo insulina osigurava da glukoza ulazi u tkiva gde se koristi za dobijanje energije dok ulaskom u jetru glukoza se skladiti u obliku glikogena koji predstavlja rezervu energije. Razlikuju se 2 tipa eerne bolesti: Diabetes melitus 1 (DM1) - obolevaju uglavnom mlae osobe. To je autoimuna bolest, imunoloki sistem napada elije koje u pankreasu proizvode insulin i unitava ih kao da su

14

strano telo. Organizam ubrzo ostaje bez imalo insulina i neophodno je parenteralno uzimanje insulina. Diabetes melitus 2 (DM2) - dolazi do smanjene osetljivosti tkiva na insulin ili elije nedovoljno lue inzulin. Kod ovog oblika DM-a insulina ima, ali ga nema dovoljno ili ga ima dovoljno ali nije delotvoran. Tada vrlo esto nije potrebno uzimati parenteralni insulin nego tek prilagoditi ishranu i odravati telesnu aktivnost. U sluaju daljeg napredovanja bolesti neophodno je primeniti oralne antidijabetike.

Postoji nekoliko grupa oralnih antidijabetika: Derivati bigvanida (metformin) Derivati sulfonilureje (glibenklamid, hlorpropamid, glikvidon, gliklazid, glimepirid) Inhibitori alfa-glukozidaze (akarboza) Tiazolidindioni (glitazoni) Ostali (repaglinid)

Bigvanidi
Jedini bigvanid koji se trenutno primenjuje je metformin. Metformin smanjuje proizvodnju glukoze u jetri i pomae glukozi da doe u miie gde je potrebna. Ne pomae u proizvodnji vie insulina i efikasan je samo kod ljudi kod kojih pankreas jo moe da izluuje insulin. Dejstvo postie pojaanim iskoriavanjem glukoze u perifernim tkivima, smanjenjem deponovanja glukoze u obliku glikogena u jetri i usporavanjem apsorpcije glukoze u crevima. Karakteristino za metformin je to da ukoliko doe do predoziranja metforminom nivo glukoze nee pasti ispod prihvatljive (hipoglikemija). Najuobiajenija nuspojava primene metformina vezana je uz digestivni trakt. Moe doi do munine i povraanja, promene stolice ako se uzimaju velike doze. Metformin ne poveava telesnu proizvodnju insulina i zato ne poveava telesnu teinu. Zbog toga je metformin dobar izbor za gojazne osobe.

Derivati sulfonilureje
Ovoj grupi pripadaju sledei lekovi: glibenklamid, gliklazid, glipizid, glimepirid i tolbutamid. Svi lekovi iz ove grupe podstiu pankreas na izluivanje vie insulina nego obino. Osnovno mesto delovanja sulfonilureje (SU) su -elije Langerhansovih ostrvaca gde stimulie sekreciju insulina i time smanjuju glikemiju. Tako moe delovati u sluaju dijabetesa tipa 2 zato to pankreas, iako prirodno ne lui dovoljno insulina, i dalje funkcionie pa moe da povea luenje insulina. Uzimanjem bilo kog leka koji poveava nivo insulina vea je mogunost porasta telesne teine. Sa poveanjem teine tee je kontrolisati eer u krvi i zato je jako vano paziti na teinu. Ostale nuspojave su retke i, kada se ipak dogode, blage. Veina derivata sulfonilureje prolazi kroz placentu i stimulie fetalne -elije da oslobaaju insulin, izazivajui teku hipoglikemuiiju na roenju (glibenklamid je izuzetak), zbog toga je kontraidikovana primena derivata sulfonilureje u trudnoi.

Inhibitori alfa-glukozidaze
Inhibitori alfa-glukozidaze, kao to je akarboza, smanjuju nivo eera u krvi inhibicijom (zaustavljanjem) enzima alfa-glukozidaze u digestivnom traktu. To odlae apsorpciju eera. Inhibitori alfa-glukozidaze mogu smanjiti porast eera u krvi do kog dolazi nakon obroka. To moe biti korisno u ograniavanju hroninih komplikacija dijabetesa. Mogu se primenjivati sami ili uz metformin ili SU. Najea neeljena dejstva su flatulencija (gasovi), tene stolice, bol u trbuhu i nadimanje.

Tiazolidindioni (glitazoni)
Nedavno predstavljena grupa lekova su tiazolidindioni ili insulinski senzitizeri. To su pioglitazon i roziglitazon. Ovi lekovi poveavaju osetljivost telesnih elija na delovanje insulina. Takoe smanjuju proizvodnju glukoze u jetri. Mogu se primenjivati sami, ali se esto kombinuju sa SU zbog boljeg delovanja. Najea neeljena dejstva roziglitazona i pioglitazona su porast telesne mase i retencija

15

tenosti. U retkim sluajevima od nuspojava zapaene su i blaga anemija ili poveanje nivoa odreenih enzima u krvi, to upuuje na oteenje jetre.

Repaglinid (regulatori glikemije uz obroke)

Regulatori glikemije uz obroke grupa su lekova koja se od nedavno primenjuje u leenju dijabetesa tipa 2. Prvi od njih je repaglinid. Lekovi kao to je repaglinid deluju stimulisanjem pankreasa na luenje vie insulina, ali samo u vreme i neposredno posle obroka. Delovanje repaglinida bre je i traje krae od delovanja SU. U u poreenju sa SU, uzimanjem repaglinida smanjena je opasnost od nastanka hipoglikemije.

Registrovani lekovi:
metformin - GLUFORMIN (Hemofarm Srbija), TEFOR (Galenika Srbija), SIOFOR (Berlin Chemie Nemaka), METFORMIN (Srbolek Srbija), GLUCOPHAGE (Merck Sante Francuska), AGLURAB (Medis Norveka), GLUCOPHAGE (Merck Nemaka), MEGLUCON (Salutas Pharma Nemaka), glibenklamid - GLIBENKLAMID (Fampharm Srbija), DAONIL (Jugoremedija Srbija), MANINIL (Berlin Chemie Nemaka), glipizid - GLUCOTROL XL (Pfizer SAD) gliklazid - GLIKOSAN (Slaviamed Srbija), GLIORAL (Galenika Srbija), DIPRIAN (Panfarma Srbija), DIAPREL MR (Les Laboratories Servier Francuska), glimepirid - DIULONG (Habit Pharm Srbija), GLIMEPIRID (Remevita Srbija), AMARYL (Aventis Intercontinental Francuska), MEGLIMID (Krka Slovenija), repaglinid NOVONORM (Novo Nordisk Danska), metformin, glibenklamid GLIBOMET (Berlin-Chemie Nemaka), GLUCOVANCE (Merc Sante Francuska), akarboza GLUCOBAY (Bayer Healthcare Nemaka), rosiglitazon AVANDIA (Glaxowellcome Production Francuska), nateglinid STARLIX (Novartis vedska).

Lekovi za funkcionalne gastrointestinalne poremeaje

Pod pojmom funkcionalnih gastrointestinalnih poremeaja podrazumevamo skup simptoma i bolesnih stanja za koje je karakteristian pojaan ili smanjen motilitet creva. To znai da glatka muskulatura creva prejako, preslabo ili potpuno nekontrolisano reaguje na nadraaje uzrokujui poremeaje u proticanju crevnog sadraja kroz digestivni trakt - ili se javlja opstipacija (zatvor) ili stalni prolivi. Za takve poremeaje je karakteristian abdominalni bol - grevi. esto znaju biti vrlo neizdrivi i teko podnoljivi. Oni su uglavnom samo simptom nekih drugih bolesnih stanja. U takve poremeaje spadaju sindrom iritabilnog kolona, spastini kolitis, divertikuloze i ileus. U leenju funkcionalnih poremeaja GIT-a koriste se: parasimpatolitici (spazmolitici) - atropin, mebeverin, N-butil skopolamin - smanjuju spastinost glatkog miia GIT-a i greve propulzivi (metoklopramid i cisaprid) - poveavaju pokretljivost GIT-a.

Mebeverin je sintetski ekvivalent papaverina, alkaloida iz biljaka maka (Papaver somniferum) koji za razliku od svih ostalih alkaloida maka nema delovanje na CNS (centralni nervni sistem). Opijum koji se dobija iz maka tradicionalno je sredstvo za ublaavanje crevnih greva, ba zbog prisutnosti papaverina.

16

Danas se kao spazmolitici koriste sintetski derivati papaverina kakav je upravo mebeverin. Za razliku od papaverina mebeverin je spazmolitik sa selektivnim delovanjem na glatku muskulaturu GIT-a, naroito kolona (debelog creva). Deluje direktno na glatke miie creva. Mebeverin pripada grupi neurotropnomuskulotropnih spazmolitika. Koristi se za leenje: sindroma iritabilnog kolona, simptoma praenih organskim bolestima eluca i creva kao to su divertikuloza, divertikulitis kolona, diskinezije unih puteva. Nuspojave se u pravilu javljaju retko. Od malobrojnih prijavljenih najee su osip i urtikarija. U izuzetnim sluajevima mogu se javiti vrtoglavica, glavobolja, bol u grudima, palpitacija, tahikardija, oamuenost, poremeaji sna, bol u abdomenu, munina i povraanje Butilskopolamin - u pitanju je polusintetski derivat skopolamina, prirodnog alkaloida velebilja i slinih biljaka iz porodice Solanaceae. Dolazi u obliku bromida. Tako izmenjeni skopolamin vie nije u stanju da proe kroz krvno-modanu barijeru i ne moe delovati na mozak uzrokujui uznemirenost, halucinacije i derilijum. Pripada grupi antiholinergika odnosno antimuskarinskih lekova. Oputa glatke miie digestivnog trakta, unih i mokranih puteva i enskih polnih organa, pa tako smiruje greve i popratnu bol. Koristi se za leenje spazama i pratee boli zbog hipermotiliteta eluca i creva, unih i mokranih puteva, spastikog zatvora stolice i dismenoreje. Moe doi do pojave tzv. antiholinergikih delovanja, tj. do smanjenja luenja znoja i pljuvake, smetnji mikcije i ubrzanja sranog ritma. Retko izaziva prolazne antiholinergike reakcije, npr. suenje usta i e, suvu kou, midrijazu s gubitkom akomodacije i fotofobijom, tahikardiju, oteano mokrenje i opstipaciju, a veoma retko smetenost i psihotine reakcije. Cisaprid je gastrointestinalno prokinetiko sredstvo - propulziv. Poveava oslobaanje acetilholina u digestivnom traktu. Time ubrzava i normalizuje peristaltiku digestivnih organa i spreava zastoj i refluks sadraja digestivnih organa. Od slinih se lekova razlikuje po tome da ne inhibie dopaminske receptore i neposredno ne podstie holinergike receptore. Metabolizuje se preteno pomou jetrinih enzima Koristi se za leenje teke upale jednjaka (erozivnoga peptikog ezofagitisa), tekih oblika dokazane gastropareze, kada drugi lekovi nisu delotvorni, npr. pri dijabetikoj neuropatiji, dokazane patoloke regurgitacije u dece. Prolazno se mogu pojaviti grevi u trbuhu, nadimanje, podrigivanje ili proliv. Retke su glavobolja ili vrtoglavica. Mogue su i reakcije preosetljivosti (osip, svrab, koprivnjaa, opstrukcija bronha), abnormalnosti jetronih funkcija, ginekomastija i galaktoreja, esto mokrenje, retencija urina i cistitis. Mogue su konvulzije i ekstrapiramidalni znakovi. Postoje pojedinani sluajevi opasnih sranih aritmija. Metoklopramid je u isto vreme i antiemetik i propulziv. Ispoljava parasimpatomimetsku aktivnost, a takoe je i dopaminski antagonist u CNS-u sa direktnim dejstvom na hemoreceptorsku okidaku zonu. Poseduje i antagonistiko dejstvo na serotoninskim receptorima. Rezultat kombinacije navedenih dejstava se ogleda u poveanju praga za povraanje i ubrzanju pranjenja eluca, to mu daje jedinstvene antiemetske odlike. Stimulie motilitet gornjeg gastrointestinalnog sistema, ubrzava peristaltiku eluca i duodenuma. Dovodi do podizanja tonusa gastroezofagealnog sfinktera u mirovanju, kao i do poputanja sfinktera pilorusa. Primenjuje se u stanjima poremeenog motiliteta gastrointestinalnog trakta, gastroezofagealnog refluksa i dispepsije, za spreavanje munine i povraanja, posebno nastalog kao posledice raznolikih poremeaja gastrointestinalnog trakta. S obzirom da moe ui u mozak deluje na CNS uzrokujui nemir, pospanost, umor i klonulost. Glavne nuspojave su neuroloke i psihike naravi ukljuujui, pospanost, umor, iritabilnost, tremor, sedaciju i depresiju. Ekstrapiramidni simptomi su uestaliji u ena i u djece. Ove se reakcije ispoljavaju u obliku trizmusa, tortikolisa, grenja lica, opistotonusa, bradikinezije, okulogirnih kriza, disfagije, urinarne retencije i tetanusu slinih reakcija. Nesanica, uzbuenost, glavobolja, depresija, delirijum, manija i disforija mogu se javiti retko, kao i neuroleptini maligni sindrom. Zbog pojaanog izluivanja prolaktina u nekih je pacijenata mogua pojava ginekomastije, galaktoreje i poveanja grudi. Prijavljene su i abdominalne smetnje, aritmije, hipotenzija i hipertenzivne krize, urtikarija, makulopapularni osipi, anafilaksija. Atropin je jedan od najstarijih poznatih lekova. Alkaloid je dobijen iz biljaka velebilje (Atropa belladonna), bunike (Hyosciamus niger), beli bun (Scopolia carniolica) i tatula (Datura stramonium). Atropin deluje na autonomni nervni sistem i to na parasimpatikus tako to se vee za muskarinske

17

receptore (na koje se inae vezuje acetilholin) uzrokujui njihovu blokadu. Zbog toga parasimpatikus ostaje blokiran pa zbog toga atropin nazivamo parasimpatolitik. Parasimpatikus inervie digestivni trakt i njegovom blokadom poinje dominirati uticaj simpatikusa to uzrokuje relaksaciju glatkih miia i kontrakciju sfinktera. Jasno je da e lek takvog delovanja ublaiti greve i zaustaviti preveliki motilitet creva. Naravno, atropin nee delovati samo na digestivni sistem nego praktino na celi organizam. Zbog toga atropin ima brojne nuspojave. Atropin se koristi u obliku injekcija kod spazma pilorusa, hipertonusa tankog creva, hipermotiliteta kolona, bilijarnog spazma, ureteralnih kolika i spazma grkljana, u preanestetskoj medikaciji za prevenciju ili redukovanje sekretorne aktivnosti respiratornog trakta, kod trovanja muskarinom, digitalisom, pilokarpinom, fizostigminom, organofosfornim jedinjenjima, insekticidima i karbamatima, kod poremeaja sranog ritma i arterijskog pritiska tokom anestezije, u sluaju atrioventrikularnog sranog bloka uzrokovanog povienim tonusom nervusa vagusa, u sluaju teke bradikardije i sinkope usled hiperaktivnog refleksa sinusa karotikusa, kod sinus bradikardije, u parkinsonizmu (za smanjenje rigiditeta i tremora) , kod radiolokih pregleda, u sluaju vagalnih reakcija na rendgenske kontraste, kod poremeaja funkcije urotrakta, kod hipertoniciteta uterusa, u stres ehokardiografiji. Intravenska primena atropina u svrhu anestetike premedikacije ukljuuje u sebi oekivani rizik od nastanka nuspojava. Aritmije srca oekuju se kod gotovo treine bolesnika. Zbog smanjene salivacije dolazi do pojave suvih usta i drela. Kod veih doza javljaju se promuklost, e, smetnje vida, retencija urina, crvenilo koe i tahikardija. U pojedinim sluajevima mogu se pojaviti i nuspojave na gastrointestinalnom sistemu: promene ukusa, munina, povraanje, disfagija, konstipacija, oseaj nadutosti, paralitiki ileus; na genitourinarnom sistemu (u pojedinim sluajevima mogua je impotencija); na oima: midrijaza, fotofobija, cikloplegija, povieni oni pritisak; na kardiovaskularnom sistemu - ponekad se mogu javiti i palpitacije, bradikardija; na CNS-u: glavobolja, crvenilo lica, nemir, slabost, vrtoglavica, konfuzija, nesanica, poviena telesna temperatura, uzbuenje. U retkim sluajevima mogu se javiti anafilaksija, urtikarija, supresija laktacije, kongestija nosa.

Registrovani lekovi
mebeverin Rudakol (Belupo Hrvatska), dimetikon Gasvan (Srbolek Srbija), simetikon Espumisan L (Berlin-Chemie AG Nemaka), atropin Atropin sulfat (Verofarm Rusija), butilskopolamin Buscopan (Zdravlje Srbija) pitofenon, metamizol-natrijum, fenpiveriniujumbromid (Jugoremedija Srbija), metoklopramid Klometol (Galenika Srbija), Reglan (Alkaloid Makedonija), cisaprid Cisap (Zdravlje Srbija), Bymaral (Alkaloid Makedonija)

Baralgetas

18

Krv i hematopoezni sistem

Relativno kratak ivot zrelih krvnih elija zahteva njihovo kontinuirano obnavljajnje. Taj proces se naziva hematopoeza. Heatopoezni sistem sainjavaju sva tkiva i organi koji uestvuju u stvaranju krvnih elija. Krv se sastoji iz dva dela: uoblienih elemenata koji obuhvataju krvne elije i trombocite i plazme, tene faze, u kojoj su raspreni ili rastvoreni proteini, organske komponente i neorganske soli. Eritrociti su najzastupljenije elije a uloga im je da transportuju kiseonik iz plua do drugih tkiva. Imaju izgled bikonkavnog diska, lako menjaju oblik jer imaju savitljivu opnu. ivotni vek im je 120 dana. Leukociti su manje brojni i dele se prema prisustvu granula na granulocite i agranulocite. Agranulociti su: limfociti (morfoloki se razlikuju mali, srednji i veliki, a po funkciji T i B limfociti, memorijski i efektorni), monociti (ine osnovu mononukleusnog fagocitnog sistema, iz krvi migriraju u tkiva i postaju fagociti). Granulociti su: neutrofili (najzastupljeniji fagocitni leukocit), eozinofili (vie su zastupljeni u tkivu nego u krvi, brojno se poveavaju u alergijskim reakcijama) i bazofili (najrei leukocit, pokazuje strukturne i funkcionalne slinosti sa mastocitima). Trombociti su sitni grupisani diskoidni fragmenti citoplazme megakariocita, uestvuju u koagulaciji krvi. Stvaranje elija krvi odigrava se posle roenja u aktivnoj, crvenoj kostnoj sri, timusu i limfocitnom tkivu limfnih vorova i slezini. U kostnoj sri stvaraju se: eritrociti, granulociti, monociti, trombociti i limfociti. Osnovni organ hematopoeze je kostna sr, spada u najvee organe ljudskog organizma (otprilike je veliine jetre), a istovremeno najaktivnije proliferativno regenerativno tkivo oveka. Posle roenja aktivna sr nalazi se u svim kostima, a od etvrte goidine u dugim kostima poinje zamena aktivne kostne sri masnim elijama. Hematopoeza odraslih osoba odvija se u pljosnatim kostima sternuma, rebara, karlice, lobanje, prljenova i proksimalnim okrajcima humerusa i femura. Masa kostne sri iznosi oko 2000 grama a u ovoj masi kostne sri samo jedna etvrtina je aktivno hematopoezno tkivo. U

19

normalnim uslovima dnevno se obnovi 3,7*10 na jedanaesti elija periferne krvi. Kod akutnog gubitka vee koliine krvi, stvaranje svih krvnih loza moe da se povea 4-5 puta; broj trombocita kod imunoloke trombocitopenije do 8 puta a broj granulocita kod piogene infekcije 4 puta. Kostna sr u oveka smetena je u upljinama spongioznih kostiju i sainjena je od: hematopoeznih i imunokompetetnih elija; krvnih sudova i nerava, masnih elija, vezivnih elija i vezivnih odnosno retikularnih vlakana. U hematopoezne organe spadaju i timus, limfne lezde i slezina. Limfne lezde predstavljaju periferne limfne organe i smetene su uglavnom du krvnih sudova. U limfnim lezdama nalazi se veliki broj limfocita i manje plazmaelija, makrofaga i drugih pokretnih elija u krvi. Slezina je sposobna da u odreenim stanjima ponovo preuzme hematopoeznu ulogu. Ona je i najvei limfni organ. Zbog velikog bogatstva u limfocitima i makrofazima slezina igra znaajnu ulogu u imunitetu. U njoj se obavlja i filtracija krvi radi otklanjanja nepotrebnih sastojaka krvi i isluenih eritrocita, granulocita i trombocita.

Antihemoragici
Disfunkcija mehanizma koagulacije moe biti uzrokovana: smanjenjem broja trombocita ili loom funkcijom trombocita, nedostatkom faktora zgruavanja krvi, promenama krvnih sudova. Najei razlog trombocitnih hemoragija jeste smanjen broj trombocita (trombocitopenija). Trombocitopenija se javlja kao posledica alergija nakon infekcija, korienja nekih lekova (sulfonamidi, fenilbutazon) kao i simptomatska trombocitopenija koja se javlja nakon toksinog oteenja kotane sri. Postoje uroeni i steeni oblici koagulopatija. U uroenim oblicima obino nedostaje jedan koagulacijski faktor (hemofilije), dok kod steenih oblika fali vie faktora koagulacije. Najei oblik hemofilije jeste hemofilija A, koja predstavlja nedostatak antihemofilijskog globulina A (faktor VIII). Manje uestala forma, hemofilija B, jeste nedostatak antihemofilijskog globulina B (Boini faktor, faktor IX). Von Willebrandova bolest je nasledni poremeaj hemostaze, koji je posledica smanjene koncentracije ili promenjene strukture i funkcije von Willebrandovog faktora (deo kompleksnog faktora VIII koagulacije, koji je odgovoran za normalnu adheziju trombocita). Steena koagulopatija najee nastaje zbog nedostatka vitamina K, oteenja jetre ili jake intravaskularne koagulacije (diseminovana intravaskularna koagulacija). Bakterije stalno sintetiu vitamin K u gastrointestinalnom traktu tako da manjak vitamina K nastaje retko samo zato to ga nema u hrani, osim kod novoroenadi pre nego to se u njih razvije intestinalna bakterijska flora. Kod novoroenadi postoji fizioloka hipovitaminoza pa se u porodilitima daje K1 neposredno posle poroaja. Meutim, do manjka vitamina K esto dolazi usled slabe apsorpcije masti iz gastrointestinalnog trakta, zbog toga to se vitamin K, koji je liposolubilan, apsorbuje iz creva zajedno sa mastima. Jedan od najeih uzroka manjka vitamina K u organizmu je nesposobnost jetre da sekretuje u u gastrointestinalni trakt (to nastaje ili zbog opstrukcije unih kanala ili zbog bolesti jetre), jer kod nedostatka ui nema adekvatne digestije i apsorpcije masti, pa se zato smanuje i apsorpcija vitamina K. Manjak vitamina K se javlja i kod celijane bolesti, kolitisa, tropskog sprua (osnovni poremeaj kod ovih bolesti je poremeena apsorpcija masti). U sluaju nedostatka vitamina K dolazi do pada protrombina u krvi, a time poremeaja koagulacije i krvavljenja bilo spontanim ili kao posledica povreda.

Fitomenadion (vitamin K)
Vitamin K je poznat kao koagulacijski, odnosno antihemoragini vitamin, jer ima vanu ulogu u zgruavanju krvi. U prirodi se nalazi u dva oblika: kao K1 i kao K2, a sintetskim putem dobijeni su K3, K4 i K5. K1 unosimo u organizam putem hrane, dok K2 sintetiu bakterije iz grupe koli u tankom crevu. Grupa od nekoliko vitamina po svojoj su strukturi naftokinoni. Vitamini K1 (fitomenadion) i K2 (menakinon) su prirodnog porekla, a K3 (menadion) se dobija sintetski. Vitamin K je neophodan za pokretanje sinteze etiri najvanija faktora koagulacije: protrombina, faktora VII, IX I X i ini znaajan faktor za spreavanje krvarenja. Fitomenadion jeste vitamin K1. On je koenzim u gama-karboksilaciji postranog lanca glutaminske

20

kiseline. Nastala karboksi-glutaminska kiselina je ve vezana na faktorima zgruavanja, a moe vezati kalcijumov jon stvarajui kompleks. Fitomenadion se koristi za zaustavljanje krvarenja ili smanjenje opasnosti od krvarenja uzrokovanog jakom hipoprotrombinemijom (tj. nedostatkom faktora koagulacije II, VII, IX i X) usled, npr. predoziranja ili trovanja antikoagulancijama dikumarolskog tipa ili njihove kombinacije s fenilbutazonom, odnosno drugih oblika hipovitaminoze K (npr. opstruktivna utica, poremeaji u radu jetre ili creva, dugotrajno leenje antibioticima, sulfonamidima ili salicilatima). Tada se koristi u dozi od 10-20 mg oralno. Tako velika doza je potrebna da bi se dikumarolski antikoagulans izbacio s veznog mesta dovoljnom koncentracijom vitamina K. Takoe se koristi za spreavanje i leenje krvarenja kod novoroenadi u dozi od 1-2 mg.

Faktor VIII
U terapiji se koristi koncentrat faktora VIII ili rekombinantni faktor VIII ili skraeno rFVIII. Faktor koagulacije VIII je specifini protein u sistemu koagulacije s funkcijom kofaktora zajedno s faktorom IX pri aktivaciji faktora X. Aktivirani faktor Xa u prisutnosti faktora Va, negativno nabijenih fosfolipida i kalcijuma pretvara protrombin u trombin. Na kraju trombin uzrokuje pretvaranje fibrinogena u fibrin, a zahvaljujui fibrinu nastaje krvni ugruak koji zaustavlja dalje krvarenje. Rekombinantni faktor VIII je glikoprotein sintetisan i proizveden metodom genskog inenjeringa; rekombinacijom DNK molekula. Namenjen je leenju i prevenciji akutnih epizoda krvarenja u bolesnika s naslednim nedostatkom faktora zgruavanja VIII (hemofilija A). Koristi se i za leenje von Willebrandove bolesti, daje se preventivno bolesnicima s hemofilijom A tokom bilo koje hirurke intervencije.

Faktor IX
U pitanju je visoko proieni koncentrat faktor IX koji samo u tragovima sadri faktore II, VII i X. Ljudski faktor koagulacije IX je glikoprotein kog ini 415 aminokiselina, ima relativnu molekulsku masu od 57 000. Koristi se u terapiji i spreavanju krvarenja uzrokovana naslednim ili steenim nedostatkom faktora IX (hemofilija B, hemofilija B s inhibitorom faktora IX, steeni nedostatak faktora IX nakon spontanog nastanka inhibitora faktora IX).

Registrovani lekovi:
aprotinin TRASYLOL (Bayer Healthcare Nemaka), fitomenadion KONAKION MM (F. Hoffmann la Roche vajcarska), faktor VIII BERIATE P (ZLB Behring Nemaka), EMOCLOT (Kedrion Italija), HAEMOCTIN SDH (Biotest Pharma Nemaka), OCTANATE (Octapharma vedska), OCTANATE (Octapharma Pharmazeutika Austrija), OCTANATE (Octapharma S.A.S. Francuska), antiinhibitorski kompleks faktora VIII FEIBA TIM 4 (Baxter Austrija), faktor IX AIMA FIX (Kedrion Italija), IMMUNINE (Baxter Austrija), OCTANINE F (Octapharma Pharmazeutika Austrija), faktor VIII, von-Willebrand-ov faktor HAEMATE P (ZLB Behring Nemaka), IMMUNATE (Baxter Austrija), WILATE (Octapharma Pharmazeutika Austrija), eptakog alfa NOVOSEVEN (Novo Nordisk Danska).

Antianemici

Antianemici su lekovi za leenje anemija. Anemija je prisutna kada je koncentracija hemoglobina u krvi manja od 130g/l u mukaraca i 120 g/l u ena. Uzroci anemije mogu biti: nedovoljna ili pogrena sinteza hemoglobina (nedostatak gvoa), loe formiranje eritrocita (megaloblastna anemija i aplastine anemija), pojaano propadanje eritrocita (hemolitika anemija), akutno ili hronino krvarenje. Opti simptomi svih oblika anemija jesu jednaki - bledilo koe i sluznice, izraziti kardiovaskularni odgovor na fiziki stres, slabost, kratki dah, iscrpljenost i vrtoglavica.

21

Gvoe
Preparati gvoa se koriste za spreavanje i leenje anemija uzrokovanih nedostatkom gvoa, dodatno unoenje gvoa u trudnoi, dojenju, usled operativnih zahvata, gubitka krvi, neodgovarajue ishrane, poveane potrebe u dece i dr. U organizmu ima otprilike 3,5-5 g gvoa. 65-70% tog gvoa se nalazi u hemoglobinu, 4% u mioglobinu, 2,5% u kotanoj sri, 0,1% u enzimima koji sadre gvoe (npr. citohromi), a 25% preostalog gvoa nalazi se u rezervi u jetri u obliku feritina i hemosiderina. Dnevne potrebe za gvoem iznose 1 mg dnevno za mukarce i 2 mg za ene. Gvoe se u gastrointestinalnom sistemu apsorbuje od 10 do 15 %. Gvoe iz biljnih izvora (voe, povre, itarice) slabije se apsorbuje nego gvoe iz ivotinjskim izvorima (meso, mleko, jaja). Deficit gvoa u organizmu moe da nastane usled poveanog gubitka gvoa (hronina, mala krvarenja iz digestivnog trakta, ir, hijatusna hernija, divertikuloza, tumori digestivnog trakta, produena menstrualna krvarenja, tumori materice, paroksizmalna nona hemoglobinurija), loe apsorpcije (ahlorhidrija, odstranjenje eluca, resekcija eluca, celijana bolest), poveane potrebe (pubertet, trudnoa, dojenje) i nedovoljnog unoenja gvoa hranom. Gvoe se uobiajeno primenjuje oralno, mada se u specijalnim okolnostima moe dati i parenteralno. U sluaju anemije zbog nedostatka gvoa primenjuju se preparati sa gvoem. Oni brzo i potpuno ispravljaju deficit gvoa pod uslovom da je apsorpcija normalna. U oralnim preparatima se koriste jedinjenja dvovalentnog gvoa - gvoe (II) glicin sulfat, gvoe (II) fumarat i gvoe (II) sulfat ili jedinjenja trovalentnog gvoa kao to su (III) gvoe proteinsukcinilat i gvoe (III) hidroksipolimaltizni kompleks. Leenje oralnim gvoem primenjuje se najmanje 3 do 6 meseci. To nee samo korigovati anemiju nego e i popuniti skladita gvoa. Dvovalentni oblici obino mogu izazvati nuspojave. Te nuspojave su obino bol u elucu, abdominalni grevi, zatvor ili proliv. Takoe, mogu izazvati krvarenje u elucu. Boja stolice kod osoba koji uzimaju pripravke gvoa najee je crne boje ali to nije opasno. Trovalentno gvoe u obliku kompleksnog spoja gvoe i proteinsukcinilata nije rastvorljivo u kiseloj sredini (pH ispod 5), i lagano se rastvara u neutralnom i alkalnoj sredini (pH iznad 6,5). Preparati gvoa nisu bezazleni i njihovom preestom upotrebom (predoziranjem) moe se javiti i toksinost, pogotovo kod male dece koje progutaju tablete. Velike doze oralnog gvoa mogu uzrokovati nekrotizirajui gastroenteritis sa povraanjem, prolivima, bolom u abdomenu, krvavim prolivima, letargijom i dispnejom.

Cijanokobalamin
Vitamin B 12 je hidrosolubilni vitamin. Izvori ovog vitamina su gotovo iskljuivo namirnice ivotinjskog porekla. U ljudskom organizmu deponovan je u jetri (50-90 %). Zajedno sa folnom kiselinom spada u antianemine vitamine. Poto vitamin sadri kobaltov atom dobio je ime (cijano)kobalamin. Vitamin B12 vri nekoliko metabolikih funkcija, delujui kao koenzim akceptor vodonika. Njegova najvanija uloga je da deluje kao koenzim za redukciju ribonukleotida u dezoksiribonukleotide, neophodnu stepenicu u replikaciji gena. Prirodni izvori: namirnice ivotinjskog porekla - digerica, bubrezi, mleko, meso, jaja, sirevi, ribe i koljke. Temren (namirnica od fermentisanog sojinog zrna), dok soja ne sadri ovaj vitamin. Dve glavne funkcije vitamina B12 su stimulacija rasta i stimulacija formiranja i sazrevanja eritrocita. Pravilan metabolizam proteina i aminokiselina (metionin, triptofan, tirozin), sinteza nukleinskih kiselina, spreava pojavu perniciozne anemije, neophodan je za normalnu funkciju i odravanje integriteta nervnih i epitelnih elija. Vitamin B12 kao i drugi B vitamini ima vanu ulogu u pretvaranju masti, ugljenih hidrata i belanevina u energiju. Presudan je za proizvodnju genetskog materijala RNK i DNK kao i mijelina, koji stvara zatitni omota oko nerava. Cijanokobalamin dolazi u formi intramuskularnih injekcija. Cijanokobalamin koristimo za leenje i spreavanje hematolokih i neurolokih poremeaja izazvanih nedostatkom toga vitamina: poremeaji njegove apsorpcije, npr. pri pernicioznoj anemiji, pri totalnoj ili subtotalnoj gastrektomiji, pri Crohnovoj bolesti, celiakiji i idiopatskoj steatoreji, pri poremeajima crevne flore zbog tropskog sprua, pri multiplim divertikulima tankog creva ili sindromu blind loop, pri infestaciji pantjiarom Diphyllobothrium latum, pri metilmalonskoj aciduriji i kod strogih vegetarijanaca i dece koju doje vegetarijanke.

Folna kiselina

22

Folna kiselina je po hemijskoj strukturi pteroilmonoglutaminska kiselina. Jo se naziva folacin i vitamin B 11. U organizmu se folna kiselina javlja u redukovanom obliku, 5,6,7,8-tetrahidrofolna kiselina, odnosno kao koenzim F, ija je uloga da reverzibilno vezuje i otputa jedan ugljenikov atom to je potrebno za sintezu DNK. Folati uestvuju u sintezi timina iz uracila i u razgradnji histidina u glutaminsku kiselinu. Uestvuju i u procesima pretvaranja serina u glicin i u sintezi metionina iz homocisteina. Apsorpciju pomau vitamini B-kompleksa, vitamin C i H (biotin), a odmau stres, kafa, duvan. U sluaju manjka enzima za varenje apsorpcija se smanjuje za 50 %, a kod deficita cinka smanjuje se za 53 %. Apsorbovanje ometaju i razne infekcije digestivnog trakta. Folna kiselina u organizmu uestvuje u sintezi purinskih baza, holina i nekih aminkokiselina. Sem toga ona je od velike vanosti za pravilan razvoj elija krvi. Zanimljivo je da je folna kiselina neophodna i za rast mikroorganzama. Neophodna je za metabolizam nukleinskih kiselina (DNK i RNK). Folna kiselina sama za sebe ima protektivnu ulogu protiv nekih oblika raka pa ak i terapijsku vrednost Koristi se za prevenciju i terapiju megaloblastne anemije izazvane deficitom folata kod smanjenog unosa hranom, malapsorpcijskog sindroma povezana s bolestima jetre, bolestima tankog creva, dugotrajnim stresom ili infekcijama i poveanim izluivanjem. Takoe, folnu kiselinu treba davati i kad postoji poveana potreba tokom trudnoe i dojenja, dugotrajnog leenja antagonistima folne kiseline (metotreksat), antikonvulzivima, adrenokortikoidima, analgeticima, androgenom, sulfasalazinom i kod hronine hemolizne anemije.

Eritropoetin (EPO)
Eritropoetin je hematopoezni faktor rasta koga proizvode najvie elije bubrega, a u manjoj meri i makrofagi. Prirodni eritropoetin je veliki glikozidni polipeptid sa 165 aminokiselina i molekulskom teinom od 30 400. U terapijske svrhe se koristi rekombinantni humani eritropoetin, koji se proizvodi iz elija sisavaca rekombinantnom DNK tehnologijom. Takav eritropoetin proizvodi se u dve forme: alfa i beta, ali one imaju isti kliniki znaaj pa je u terapijskoj primeni jedinstveni epoetin ili kako se jo naziva - EPO. Eritropoetin stimulie razmnoavanje eritrocita i njihovo sazrevanje u kotanoj sri. Prirodni eritropoetin se lui kao odgovor na tkivnu hipoksiju (nedostatak kiseonika). U prisutnosti anemije proizvodi se vie eritropoetina, koji signalizira kotanoj sri da proizvodi vie eritrocita. Takva korekcije anemije pretpostavlja da kotana sr nije oteena lekovima ili hroninim bolestima, da ima dovoljno gvoa i drugih faktora. Pri anemiji ili hipoksemiji renalna sinteza i sekrecija eritropoetina mogu porasti za 100 i vie puta. Meutim, u sluaju hroninih bubrenih bolesti, insuficijencije bubrega, kada pacijent mora ii na dijalizu, sekrecija eritropoetina znatno je oteena i pacijent zapada u anemiju. Eritropoetin moe biti koristan u leenju anemija kod oteenja kotane sri i sekundarnih anemija zbog malignih bolesti, hroninih upala i AIDS-a. Takoe, eritropoetin je koristan kod anemija uzrokovanih terapijom zidovudinom u pacijenata s HIV-om, za leenje anemije u bolesnika s multiplim mijelomom, non-Hodgkin limfomom i mijelodisplastinim sindromom, za prevenciju i leenje anemije u bolesnika obolelih od karcinoma leenih hemoterapijom na bazi platine. Epoetin moe da se aplikuje intravenski, supkutano ili intraperitonealno. Najbolji odgovor postie se posle supkutane aplikacije, a najbri posle intravenske injekcije.

Registrovani lekovi:
ferofumarat - HEFEROL (Alkaloid Makedonija), gvoe II sulfat - FERRO-GRADUMET (Galenika Srbija), gvoe III hidroksid polimaltozni kompleks - FERRUM LEK (Lek Farmaceutska Druba Slovenija), gvoe protein sukcinilat - LEGOFER (Alkaloid Makedonija), gvoe II glicin sulfat ORFERON RETARD (Pliva Hrvatska), ORFERON (Pliva Hrvatska), dekstriferon FEDEX (Zdravlje Srbija), gvoe u kombinaciji sa folnom kiselinom FOLIRON (Remedica Kipar), folna kiselina (vitamin B11) - FOLNAK (Sigmapharm Srbija), FOLAN (Farmakos Srbija), FOLACIN (Jadran Galenski Laboratorij Hrvatska), cijanokobalamin VITAMIN B 12 (Hemofarm Srbija), VITAMIN B 12 (Krka Slovenija), hidroksokobalamin OHB12 (Galenika Srbija), epoetin alfa EPREX (Janssen- Cilag International Belgija),

23

epoetin beta RECORMON za reco-pen (Roche diagnostics Nemaka), epoetin zeta EQRALIS (Hemofarm Srbija), darbepoetin alfa ARANESP (Amgen Europe Holandija), metoksipolietilenglikol-epoetin beta MIRCERA (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), MIRCERA (Roche Diagnostics Nemaka).

Sredstva za zamenu krvi Zamene za krvnu plazmu

Najee se misli da se zamene za krvnu plazmu primenjuju kod velikih krvarenja usled trauma ili operacija. U tim sluajevima ea je primena transfuzije jer se time bri i sigurnije postie nadoknada cele krvi, pogotovo kada su u pitanju krvarenja opasna po ivot. Transfuzija se u pravilu primenjuje kada je gubitak krvi vei od jedne treine ukupnog volumena krvi. Stanje koje zahteva primenu zamena za krv moe se svesti pod jedan naziv -hipovolemija. U pitanju je smanjenje volumena vanelijske tenosti koji se ogleda kao smanjenje ukupnog volumena krvi. Time dolazi do pada krvnog pritiska i poremeaja u krvotoku - krvi nema dovoljno da bi ispunila sve krvne sudove. Hipovolemija moe nastati kao posledica tekih proliva (kolera), povraanja, gubitka tenosti zbog tekih opekotina, primene diuretika bez uzimanja tenosti, zbog izloenosti vruoj i suvoj klimi bez uzimanja tenosti i tekih krvarenja. esto pri tome dolazi do disbalansa elektrolita ili acido-bazne ravnotee u organizmu. Gubitak vanelijske tenosti koji je vei od 10% vodi u cirkulacioni ok - stanje koje se spontano pogorava zbog mehanizama pozitivne povratne sprege. U svim sluajevima hipovolemije primenjuju se infuzijski rastvori elektrolita ili zamene za krvnu plazmu. S obzirom da fizioloki rastvori elektrolita nisu optimalni za nadoknadu krvi bolje je primeniti zamene za krvnu plazmu. Zamene za krvnu plazmu delimo na homologne zamene za krvnu plazu (albumin) i koloidne zamene za krvnu plazmu (dekstran, derivati skroba i dr), te ugljenikfluorna jedinjenja i dr. Najee se koriste koloidne zamene za krvnu plazmu.

Albumin
Albumin je najzastupljeniji protein krvne plazme, ini oko 40-60% proteina krvne plazme. Ima ulogu u transportu raznih materija putem krvne plazme. Nekonjugovani bilirubin, razni hormoni kao npr. tiroksin, tironin, polni hormoni, masne kiseline, joni (npr. kalcijum) razni lekovi (sulfonamidi, salicilati...) itd. transportuju se putem albumina. Albumin igra vanu ulogu u mnotvu procesa: vrlo vana je njegova uloga u odravanju osmotskog pritiska krvne plazme. Zbog svoje veliine ne prolazi kroz veinu kapilarnih pora, tako da ostaje u plazmi i dri molekule vode. Svaki gubitak albumina odnosno njegovo smanjeno stvaranje dovodi i do gubitka vode u ekstravazalnu sredinu, tako da se javljaju edemi (otoci). Kod opekotina dolazi do poveane propustljivosti krvnih sudova i izlaska albumina u ekstravazalnu sredinu, takoe se i deo albumina razgrauje to je praeno i izlaskom vode i nastankom otoka. Usled oteenja i insuficijencije jetre (npr. ciroza jetre) kao glavnog mesta proizvodnje albumina, smanjuje se njegova koncentracija u krvi. Albumin transportuje razne hormone. Transportuje takoe i masne kiseline putem krvi.Albumin uestvuje i u odravanju stalne pH vrednosti krvi tj. funkcionie kao pufer krvi. Uobiajena koncentracija albumina je 4-5 g/kg telesne teine, od ega je 40-45% intravaskularno, a 5560% u ekstravaskularnom prostoru. Ljudski albumin je sterilni rastvor albuminske frakcije ljudske krvi, a priprema se kao 5%-tni, 12%-tni i 20%-tni rastvor. 5%-tni rastvor albumina je priblino izotonian. Delovanje albumina poinje odmah po intravenskom davanju, a poluvreme ivota u normalnim uslovima iznosi proseno 19 dana. Primenjuje se u oku zbog hemoragije, traume, opekotina, infekcija i toksemija. Takoe se primenjuje u hipoproteinemijama (smanjena koliina proteina u krvi) zbog zatajenja bubrega ili jetre ili zbog pothranjenosti. U hipoproteineminih bolesnika s edemima ili u bolesnika s velikim opekotinama

24

primenjuje se koncentrisani albumin. U hitnim stanjima moe posluiti kao zamena za krv. Ako se daju velike koliine albumina potrebno je kontrolisati protrombinsko vreme.

Dekstran
Dekstran je polisaharid sastavljen iz jedinica D-glukoze. Dobija se fermentacijom rastvora saharoze sa sojem Leuconostoc mesenteroides. Nastaje nativni dekstran koji je prevelike molekulske mase, pa se pribegava rafinaciji dekstrana blagom hidrolizom s mineralnim kiselinama ili enzimom dekstranazom te nastaje kliniki dekstran tano odreene molekulske mase (100 000).

Registrovani lekovi
poligelin HAEMACCEL (Thera Select Nemaka), albumin, humani HUMAN ALBUMIN 20% BEHRING (ZLB Behring Nemaka), HUMAN ALBUMIN (Baxter Austrija), HUMAN ALBUMIN (Biotest Pharma Nemaka), LJUDSKI ALBUMIN 20% (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), UMAN ALBUMIN (Kedrion Italija), humani proteini (najmanje 95% albumina) ALBUMIN (LJUDSKI) (Imunoloki zavod Hrvatska), hidroksietil skrob, natrijum-skrob HETASORB (SerumwerkBernburg Nemaka), VOLUVEN (Fresenius Kabi Nemaka)

Inhibitori agregacije trombocita

Pojaano neeljeno zgruavanje krvi karakteristika je tromboza i embolija. Jednom reju takva stanja nazivamo tromboembolijska stanja. Embolusi su u 80-90% sranog porekla. Najee su u pitanju srane mane, infarkt miokarda, primarne miokardiopatije, ugraene vetake valvule, srane i arterijske aneurizme. Embolije se esto javljaju kod poremeaja sranog ritma, naroito kod fibrilacije pretkomora. Tromboze nastaju usled poveanja ateromatoznog plaka i nadovezanog tromba i ee se javljaju kod dehidratacije, hipotenzije, infektivnih bolesti, karcinoma, disproteinemije, diseminovane intravaskularne koagulacije i drugoih patolokih stanja. Hiperkoagulabilnost se javlja kao posledica trombocitoze, nakon hirurkih operacija, zbog povreda, blokade arterija i vena, infekcija, zloudnih tumora, tokom trudnoe ili zbog korienja oralnih kontraceptiva. Antitrombotici jesu lekovi za spreavanje zgruavanja krvi. U antitrombotike spadaju antikoagulansi (heparini i antagonisti vitamini K), inhibitori agregacije trombocita i fibrinolitici (urokinaza, streptokinaza i alteplaza).

Inhibitori agregacije trombocita

Lekovi koji smanjuju hemostaznu funkciju trombocita koriste se u leenju bolesnika sa arterijskim vaskularnim bolestima i tromboembolijama: tranzitorni ishemini atak, sekundarna prevencija cerebrovaskularnih inzulta, vetaki srani zalisci, nestabilna angina, primarna i sekundarna prevencija akutnog infarkta miokarda, koronarni by-pass, odravanje A-V kanile. Acetilsalicilna kiselina je pre svega analgoantipiretik. Meutim, mehanizam delovanja acetilsalicilne kiseline je takav da ukljuuje i uticaj na tromboksan A2. Upravo je tromboksan A2 vaan faktor agregacije trombocita. Naime, acetilsalicilna kiselina ireverzibilno blokira enzim ciklooksigenazu koja je odgovorna za sintezu nekih prostaglandina koji uestvuju u zapaljenskim procesima i povienju telesnu temperaturu. Ali ciklooksigenaza je vana i za sintezu tromboksana A2, pa njina blokada znai i blokadu sinteze tromboksana A2. Bez njega trombociti imaju slabiju tendenciju agregacije. Koristi se za spreavanje i leenje stanja s poveanim nakupljanjem trombocita, npr. akutnog infarkta srca i cerebrovaskularnog inzulta (modani udar), dodatno leenje nestabilne angine pectoris i kratkotrajnih smetnji modane cirkulacije, spreavanje zaepljenja aortokoronarnog "bypassa".

25

Klopidogrel spreava agregaciju trombocita tako to selektivno blokira vezivanje adenozin difosfata na njegov receptor na trombocitima i na taj nain zaustavlja aktivaciju GPIIb/IIIa kompleksa. Koristi se u prevenciji i tretmanu sranog udara, akutnog koronarnog sindroma i kod stvaranja ugruaka. Ne koristi se kod krvarenja, poremeaja krvi, kod ulkusne bolesti, bolesti jetre ili ako je potrebna operacija ukljuujui i operaciju zuba. Ne preporuuje se ni tokom trudnoe, niti tokom dojenja. Od nuspojava, mogue su alergijske reakcije (oteano disanje, oticanje usana, jezika, lica) povraanje krvi, krvava stolica, jaka glavobolja, vrtoglavica, krvarenje iz nosa, zatvor, proliv. Dipiridamol inhibira agregaciju trombocita. Mehanizam delovanja nije potpuno razjanjen, ali se veruje da je u pitanju vie mehanizama. Dipiridamol blokira unos adenozina u eritrocite koji je inhibitor agregacije trombocita, takoe inhibira i fosfodiesterazu zbog ega se poveava koncentracija ciklinog adenozin-mono-fosfata u trombocitima, a takoe inhibira i sintezu tromboksana A2 . Time dipiridamol proiruje koronarne krvne sudove i time znatno poboljava dopremanje kiseonika i kvi do sranog miia. Pospeuje razvoj kolateralnih krvnih sudova srca. Koristi se kod hronine koronarne insuficijencije, profilakse i leenja sranog infarkta. Eptifibatid, sintetski ciklini heptapeptid koji sadri est aminokiselina, ukljuujui jedan cisteinamid i jednu reziduu merkaptopropionila, je inhibitor agregacije trombocita i pripada klasi RGD (argininglicin-aspartat)-mimetika. Eptifibatid reverzibilno inhibira agregaciju trombocita spreavajui vezivanje fibrogena, von Willebrand faktora i drugih adhezivnih liganda za receptore glikoproteina (GP) IIb/IIIa. Eptifibatid je indikovan za spreavanje smrti i infarkta miokarda u bolesnika koji imaju nestabilnu anginu ili infarkt miokarda bez Q-zupca, kod bolesnika koji dobijaju standardnu medicinsku terapiju i/ili kojima je potrebna perkutana koronarna intervencija, kao dodatak perkutanoj transluminalnoj koronarnoj angioplastici za spreavanje naglog zaepljenja leenih koronarnih sudova i s tim povezanih akutnih ishemikih kardijalnih komplikacija (smrt, infarkt miokarda, potreba za hitnom intervencijom). Namenjen je upotrebi zajedno sa aspirinom i heparinom. Tiklopidin je tienopiridinski derivat snanog antiagregacionog delovanja. Spreava agregaciju trombocita koju uzrokuje adenozin-difosfat (ADP). Spreava vezivanje fibrinogena s glikoproteinskim kompleksom (GP) IIb/IIIa na membrani trombocita i time takoe meusobno povezivanje trombocita, vezanje von Willebrandovog faktora, fibronektina i trombospondina na spomenuti kompleks i posredno aktiviranje koagulacione kaskade. U odreenoj meri takoe spreava agregaciju trombocita koju izazivaju trombin, kolagen, arahidonska kiselina, adrenalin i PAF. Dejstva tiklopidina jesu smanjenje agregacije trombocita i njihovog odlaganja na ateromske naslage (plakove), oteeni endotel arterija ili vetake povrine (vetake srane zaliske); normalizacija duine ivota trombocita; poveanje elastinosti i smanjenje agregabilnosti eritrocita; smanjenje koncentracije fibrinogena; smanjenje viskoznosti i poveanje filtrabilnosti krvi, spreavanje oslobaanja TxB2, bTG i PF4 te produenje vremena krvarenja. Koristi se za spreavanje: napredovanja ateroskleroze i tromboembolijskih komplikacija u bolesnika s velikim rizikom, tromboembolijskih komplikacija pri ugradnji "bypassa" na arterijama, tromboze u hemodijaliznom sistemu i smanjenja doze heparina pri hemodijalizi, tromboembolijskih komplikacija pri operativnim zahvatima pri kojima se koristi vantelesni krvotok i oksigenacija krvi. Iloprost - najjai prirodni vazodilatator u organizmu jeste prostaciklin (PGI2). On ima dvostruko delovanje - deluje citoprotektivno i inhibitor je agregacije trombocita. Iloprost deluje daleko due nego prostaciklin i efekat mu je 100 puta jai. Efekti vani za kliniku primenu iloprosta jesu vazodilatacija, inhibicija agregacije trombocita, zatita zida krvnih sudova i pojaanje fibrinolitikog potencijala. Iloprost utie na tonus krvnih sudova i oputa ih. Spreava spazam arterija zbog dejstva leukotriena, tromboksana, i nekih drugih faktora. Osim toga deluje i direktno na glatke miie krvnih sudova oputajui ih. Iloprost podstie izleenje ulceracija uzrokovanih ishemijom, ublaava bol pri ozbiljnim, hroninim poremeajima arterijske cirkulacije. Koristi se za leenje uznapredovanog obliterirajueg tromboangitisa (Buergerova bolest) s kritinom ishemijom ekstremiteta u sluajevima gde revaskularizacija nije indikovana. Ne sme se koristiti kod ozbiljne koronarne bolesti ili nestabilne angine, infarkta miokarda koji se dogodio u poslednjih est meseci, akutne ili hronine uroene srane mane, aritmije povezane s prognozom i sumnje na plunu kongestiju.

26

Tirofiban je nepeptidni antagonist trombocitnih GP IIb/IIIa receptora, inhibitor agregacije trombocita. GP IIb/IIIa receptor je najvaniji receptor na povrini trombocita koji je ukljuen u proces agregacije trombocita. Tirofiban se u kombinaciji s heparinom koristi u obliku infuzija kod bolnikog leenja bolesnika s nestabilnom anginom ili sranim infarktom bez Q zupca za spreavanje sranog infarkta. Tirofiban se koristi i u bolesnika sa sranim ishemijskim sindromima koji su podvrgnuti koronarnoj angioplastici ili aterektomiji zbog prevencije ishemijskih sranih komplikacija povezanih s naglim zatvaranjem leene srane arterije.

Registrovani lekovi
tiklopidin TICLODIX (Hemofarm Srbija), klopidogrel PLAVIX (Sanofi Synthelabo Group Francuska), ZYLLT (Krka Farma Hrvatska), acetilsalicilna kiselina ANDOL (Pliva Hrvatska), CARDIOPIRIN (Lannacher Heilmittel Austrija), COR-AS (Zdravlje Srbija), MIDOL (Hemofarm Srbija), abciksimab REOPRO (Eli Lilly Holandija), tirofiban AGGRASTAT (MSD USA), acetilsalicilna kiselina, dipiridamol AGGRENOX (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka).

Fibrinolitici

Pojaano neeljeno zgruavanje krvi karakteristika je tromboza i embolija. Jednom reju takva stanja nazivamo tromboembolijska stanja. Embolusi su u 80-90% sranog porekla. Najee su u pitanju srane mane, infarkt miokarda, primarne miokardiopatije, ugraene vetake valvule, srane i arterijske aneurizme. Embolije se esto javljaju kod poremeaja sranog ritma, naroito kod fibrilacije pretkomora. Tromboze nastaju usled poveanja ateromatoznog plaka i nadovezanog tromba i ee se javljaju kod dehidratacije, hipotenzije, infektivnih bolesti, karcinoma, disproteinemije, diseminovane intravaskularne koagulacije i drugoih patolokih stanja. Hiperkoagulabilnost se javlja kao posledica trombocitoze, nakon hirurkih operacija, zbog povreda, blokade arterija i vena, infekcija, zloudnih tumora, tokom trudnoe ili zbog korienja oralnih kontraceptiva. Antitrombotici jesu lekovi za spreavanje zgruavanja krvi. U antitrombotike spadaju antikoagulansi (heparini i antagonisti vitamini K), inhibitori agregacije trombocita i fibrinolitici (urokinaza, streptokinaza i alteplaza). Antikoagulansi nemaju uinak na ve formirani tromb. Tromb moe razoriti proces fibrinolize gde se hidrolizuje fibrin. Fibrinoliza je proces suprotan koagulaciji. Proces fibrinolize jednako je vaan za organizam kao i proces koagulacije. Fibrinolizu i trombolizu pokreu plazminogenskim aktivatorima. U pitanju su endogeni trombolitici poput urokinaze i tkivnog plazminogenskog aktivatora. Oni pretvaraju plazminogen u plazmin, endopeptidazu koja otapa fibrin. Indirektni unutranji fibrinolitici se mogu primeniti kao lekovi i delotvorni su pogotovo ako se pacijentu daju relativno brzo nakon formiranja tromba. Takoe, kao fibrinolitici mogu posluiti lizokinaze i streptokinaza koja se dobija iz bakterije beta-hemolitikog streptokoka. Komplikacije koje ova terapija moe da izazove su krvarenja drugih organa, cerebrovaskularnih i gastrointestinalnih. Apsolutne kontraindikacije: podatak o cerebrovaskularnom insultu bilo kada, aktivno internistiko krvarenje, smanjena disekcija aorte, neoplazma CNS-a. Fibrinolitika terapija je neophodna u sluajevima akutnog zaepljenja arterija u ekstremitetima, akutnog infarkta srca, venskih tromboza podruja karlice i ekstremiteta, plune embolije i formiranja tromba u cevima dijalizacionih ureaja. Kod infarkta srca rekanalizacija koronarnih sudova

27

fibrinoliticima je uspena ak u 60-80% sluajeva, ali samo ako se primene ne kasnije od 6 sati nakon nesretnog dogaaja. Streptokinaza, uprkos takvom nazivu nije enzim. Ponaa se kao aktivator plazminogena, ali samo nakon formiranja kompleksa s plazminogenom. Takoe, vano je za spomenuti i APSAC (para anisolilirani plazminogen-streptokinaza kompleks) koji deluje puno due od streptokinaze. Alteplaza je glikoprotein koji aktivira plazminogen direktno u plazmin. Kada se primenjuje intravenski, alteplaza ostaje relativno neaktivna u cirkulaciji. Jednom kada se vee na fibrin aktivira se izazivajui pretvaranje plazminogena u plazmin, to dovodi do otapanja ugruka fibrina. Upotreba alteplaze tokom 90 minuta u bolesnika s infarktom miokarda, unutar 6 sati nakon nastupa simptoma, dovodi do visoke stope rasprostranjenosti leka nakon 60 i 90 minuta, to nadmauje ostale fibrinolitike. Pri ovom reimu smrtnost je nia nego kod upotrebe streptokinaze. Leenje alteplazom i 24 sata nakon infarkta ima efekta i moe biti koristan. U bolesnika s akutnom masivnom plunom embolijom trombolitiki tretman s alteplazom dovodi do brzog smanjenja veliine tromba, smanjenja pritiska u plunoj arteriji i posledino do ouvanja funkcije srca. Alteplaza se koristi za: fibrinolitiku terapiju kojoj se daje prednost pri akutnom infarktu miokarda za bolesnike u kojih tretman moe zapoeti 6 sati nakon nastupa simptoma, fibrinolitiki tretman pri infarktu miokarda za bolesnike koji e biti leeni 6 do 12 sati nakon nastupa simptoma, trombolitiki tretman pri akutnoj masivnoj plunoj emboliji s hemodinamikom nestabilnou.

Registrovani lekovi
streptokinaza STREPTASE (ZLB Behring Nemaka), alteplaza ACTYLISE (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka), tenekteplaza METALYSE (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka)

Antikoagulansi

Pojaano neeljeno zgruavanje krvi karakteristika je tromboza i embolija. Jednom reju takva stanja nazivamo tromboembolijska stanja. Embolusi su u 80-90% sranog porekla. Najee su u pitanju srane mane, infarkt miokarda, primarne miokardiopatije, ugraene vetake valvule, srane i arterijske aneurizme. Embolije se esto javljaju kod poremeaja sranog ritma, naroito kod fibrilacije pretkomora. Tromboze nastaju usled poveanja ateromatoznog plaka i nadovezanog tromba i ee se javljaju kod dehidratacije, hipotenzije, infektivnih bolesti, karcinoma, disproteinemije, diseminovane intravaskularne koagulacije i drugoih patolokih stanja. Hiperkoagulabilnost se javlja kao posledica trombocitoze, nakon hirurkih operacija, zbog povreda, blokade arterija i vena, infekcija, zloudnih tumora, tokom trudnoe ili zbog korienja oralnih kontraceptiva. Antitrombotici jesu lekovi za spreavanje zgruavanja krvi. U antitrombotike spadaju antikoagulansi (heparini i antagonisti vitamini K), inhibitori agregacije trombocita i fibrinolitici (urokinaza, streptokinaza i alteplaza).

Antagonisti vitamina K
Kumarinski antikoagulansi ukljuujui varfarin i dikumarol spreavaju redukciju vitamin K epoksida u mikrosomima jetre i na taj nain izazivaju stanje slino nedostatku vitamina K. Dikumarol i njegovi analozi (etilbiskumacetati i varfarin) su antagonisti vitamina K i inhibiu sintezu protrombina kao i

28

faktora VII, IX i X u jetri. Zato bi se moglo rei da su oni indirektni antikoagulansi. Mehanizam delovanja jeste inhibicija vitaminom K posredovane gama-karboksilacije glutaminske kiseline. Time se spreava pretvaranje deskarboksiprotrombina u protrombin. Dakle, antagonisti vitamina K ometaju sintezu faktora koagulacije u jetri. Antagonisti vitamina K koriste se za leenje i spreavanje tromboembolija. Naroito su dobri za dugotrajnu terapiju. Varfarin je antikoagulans iz grupe 4-hidroksikumarina. Prema delovanju spada meu antagoniste vitamina K koji je neophodan za normalnu sintezu faktora zgruavanja II, VII, IX i X. Spreavanjem nastajanja navedenih belanevina varfarin smanjuje sposobnost zgruavanja krvi i posredno spreava nastanak i rast krvnih ugruaka u srcu i krvnim sudovima. Najvei antikoagulacionii efekat postie za 72 do 96 sati nakon poetka leenja. Dejstvo traje jo 4 do 5 dana nakon zavrenog leenja. Koristi se za leenje venske tromboze, plune embolije i ishemine srane bolesti. Takoe koristi se u spreavanju sistemskih tromboembolijskih komplikacija u bolesnika sa isheminom sranom boleu praenom hroninom atrijalnom fibrilacijom. Varfarin nije bezazlen lek i moe se koristiti samo i iskljuivo kad je to potrebno i doputeno. Ne sme se koristiti u trudnoe. Takoe, varfarin ulazi u interakcije s brojnim lekovima.

Heparin
Endogeni, direktni antikoagulans heparin prisutan je u mast-elijama i bazofilnim granulocitima. U pitanju je polianionski polisaharid s molekularnom masom od 6000 do 30000, koji u svojoj strukturi sadri karboksilne i sulfatne funkcionalne grupe. Heparin je jedna od najjaih kiselina u ljudskom telu. Heparin inhibira koagulaciju krvi napadajui nekoliko taaka koagulacionog sistema. Njegovo dejstvo zavisi od prisutnosti antitrombina II, alfa2globulina iju aktivnost heparin pojaava. Kompleks heparinantitrombin inaktivie IX, Xa, XIa i XIIa faktore zgruavanja krvi i spreava formiranje trombina. Nadalje, kompleks blokira dejstvo ve formiranog trombina. U veim koncentracijama heparin blokira i agregaciju trombocita. Heparin poseduje i "proiavajue" dejstvo na lipeminu plazmu oslobaajui lipoprotein lipazu iz endotela krvnih sudova, a koja rastvara hilomikrone. Heparin ubrzava degradaciju histamina podstiui oslobaanje diamin oksidaze (enzim koji razgrauje histamin) i smanjuje formiranje aldosterona. Prednost heparina je ta to poinje da deluje odmah nakon primene. Brzo se razgrauje, pa njegovo dejstvo traje vrlo kratko. Meutim, mogue je proizvesti posebne oblike depo heparina ije dejstvo moe trajati 1-2 dana. Standardni heparin se dobija izolacijom iz svinjskih creva ili goveih plua. Nefrakcionisani produkt se naziva "standardni heparin". S obzirom da sastav ovog prirodnog produkta jako varira (molekulska teina varira od 3000 do 30000, a srednja molekulska teina se kree od 12 000 do 15 000), doziranje se bazira na meunarodnim jedinicama a ne miligramima. Heparin u obliku inekcija se primenjuje u: leenju duboke venske tromboze i tromboflebitisa, leenju plune tromboembolije, leenju akutnog infarkta miokarda, kao deo kombiniovane terapije, u svrhu smanjenja rizika tromboembolikih komplikacija, profilaksi duboke venske tromboze i plune tromboembolije nakon operativnih zahvata, prevenciji zgruavanja krvi pri vantelesnoj cirkulaciji za vreme operativnih zahvata na srcu, tokom postupka dijalize. Heparin se ne sme koristiti kod trombocitopenija, hemofilije i drugih hemoragikih poremeaja, jakih posttraumatskih krvarenja, maligne hipertenzije, teke bolesti jetre i bubrega, ulceracije u digestivnom sistemu i dr. Najvanije i najopasnije nuspojave heparina jesu krvarenje i trombocitopenija. Heparin se inae javlja i u proizvodima za terapiju varikoznih vena, sportskih povreda, povrinskih hematoma, tromboza i tromboflebitisa. U pitanju su kreme i gelovi koji se nanose na problematino podruja.

Niskomolekularni heparini (LMWH)

S obzirom da je veliki nedostatak heparina njegova brza degradacija u organizmu osmiljeni su niskomolekularni heparini (eng. low molecular weight heparin - LMWH) koji imaju puno veu bioraspoloivost, njihovo vreme trajanja u organizmu je due i zato je dejstvo dee. Mogu se primenjivati

29

samo

jednom

dnevno.

Niskomolekularni heparini se dobijaju ogranienom hidrolizom standardnog heparina . Time se dobijaju heparini s manjom molekulskom masom (prosjeno 4000-6000). Vana razlika izmeu standardnog heparina i niskomolekularnih heparina jeste ta to niskomolekularni heparini uglavnom blokiraju samo Xa faktor, a ne utiu na trombin i trombocite. Niskomolekularni heparini se koriste za leenje tromboembolijskih poremeaja ili za spreavanje nastanka venskih tromboembolijskih poremeaja (nastajanje ugruaka u venama) koji mogu nastati: kod bolesnika tokom operacije, za spreavanje nastanka ugruaka u hemodijaliznom sistemu, za leenje nestabilne angine pectoris i akutnog infarkta miokarda

Registrovani lekovi
varfarin FARIN (Galenika Srbija), MARIVARIN (Krka Slovenija), acenokumarol SINKUM 4 (Jugoremedija Srbija), heparin HEPARIN (Galenika Srbija), antitrombin III ANTITROMBIN III (Baxter Austrija), KYBERNIN P (ZLB Behring Nemaka), dalteparin natrijum FRAGMIN (Pfizer Belgija), enoksaparin CLEXANE (Aventis Pharma Francuska), nadroparin-kalcijum FRAXIPARINE (Glaxo Wellcome Production Francuska), reviparin CLIVARIN MULTI (Abbott Nemaka

Koa
Koa je organ koji obmotava itavo telo. Povrina koe odraslih iznosi oko 1,6 metara kvadratnih. Debljina koe je razliita. Najvea je na dlanovima i tabanima, a najmanja na pregibima, trbuhu, onim kapcima. Na mestima prirodnih otvora (usta, nos, oi, genitalni organi, anus) prelazi u semisluzokou i sluzokou. ine je epiderm, derm i hipoderm. Epiderm je najpovrniji sloj koe. ini ga vieslojni ploast epitel. Dermis ini vezivno tkivo bogato vlaknima; epidermis i dermis opisuju se zajedno kao kutis. Hipoderm je supkutalno masno tkivo, koje spaja kou s podlogom. Koa sadri razliite kone adnekse - nokti, kosa, kone, lojne i znojne lezde. U koi su zastupljeni razliiti funkcionalni i koordinacioni sistemi organizma. Koa sadri komponente odbrambenog imunolokog sistema koji uklanja strane materije: makrofage (fagocitoza), mastocite (upala) i Langerhansove elije i limfocite. Krvni sudovi u koi su arterije, vene, kapilari i limfni sudovi. Nervni sistem u koi preteno je zastupljen senzitivnim i autonomnim vlaknima. Senzitivna vlakna prenose oseaj dodira, boli, svraba, temperature i pritiska prema CNS-u. Autonomna vlakna (simpatikus) inerviu krvne sudove i adnekse. Motorina vlakna pokreu mimiku muskulaturu lica. Funkcije koe su raznovrsene: zatitna funkcija (ogleda se u zatiti od razliitih agenasa-mehanikih toplotnih, aktinikih, hemijskih, biolokih); senzitivna funkcija (bogato razvijena mrea nervnih vlakana i specijalnih nervnih telaaca); sekretorna funkcija (lojne i znojne lezde), ekskretorna funkcija (izluivanje lezda koe preko kojih se organizam oslobaa od nekih tetnih materija), termoregulaciona funkcija (sistemom krvnih sudova, znojenjem, isparavanjem); enzimska aktivnost (obnavljajnje epiderma, sinteza melanina i vitaminja D); resorptivna funkcija, imunobioloka svojstva. Fizioloke funkcije sluzokoe usta i jezika su raznovrsne: sposobnost primanja oseaja dodira, bola, toplote, hladnoe, ukusa. U ustima zahvaljujui luenju pljuvanih lezdi zapoinje proces varenja. Sposobnost resorpcije sluzokoe usta koristi se terapijski. Luenjem pljuvake i stalnim obnavljanjem epitela u usnoj upljini se ostvaruje dobrim delom antibakterijska funkcija.

30

Oboljenja koe mogu biti posledica brojnih etiolokuih faktora. U egzogene etioloke faktore se ubrajaju razni fizikalni agensi: mehaniki (udarac, pritisak, grebanje), kalorijski (toplota, hladnoa), aktiniki (zraci sunevog spektra), rendgen zraci, zraci razliitih vetakih izvora), hemijski (kiseline, baze, kozmetiki, razni drugi industrijski proizvodi, lekovi), bioloki agensi (bakterije, gljivice, virusi, bleda treponema, bacil tuberekuloze). Od endogenih faktora esto se istie znaaj razliitih materija koje svojim prisustvom u organizmu obolelog izazivaju imnunoloki odgovor. Ubrajaju se razliita stanja hipo i avitaminoze, poremeaj funkcija endokrinih lezda, razni poremeaji metabolizma, naslee, psiholoki faktori.

UV Zatita

Ultraljubiasto zraenje (ultraljubiasta svetlost; UV prema eng. ultraviolet) obuhvata elektromagnetsko zraenje s talasnim duinama manjim od onih koje ima vidljiva svetlost, ali veim od onih koje imaju mekici. Sunce emituje ultraljubiasto zraenje u UVA, UVB, i UVC oblastima, ali zbog apsorpcije u ozonskom sloju zemljine atmosfere 99% zraenja koje stigne do povrine Zemlje je iz UVA opsega. U spektru Suneva zraenja na ultraljubiasto zraenje otpada samo 10% energije. UV zraenje je podeljeno na tri podopsega: UV-A (315 nm do 380 nm), nije bitno za bioloku aktivnost, a ni koliina mu se ne menja sa koncentracijom ozona. Od ukupne koliine zraenja koja stie do povrine zemlje UV-A komponenta ini 97 %. UV-B (280 nm do 315 nm), bioloki je aktivno i njegov intenzitet na Zemljinoj povrini zavisi od koliine ozona u atmosferi. UV-B zraenje iznosi 3 % ukupnog fluksa UV zraenja ili oko 0.1 % ukupnog fluksa globalnog Sunevog zraenja. Male promene u ozonu mogu dovesti do velikih promena onog dela UV-B zraenja koje dolazi do povrine Zemlje. UV-C (10 nm do 280 nm), se kompletno apsorbuje u atmosferi i praktino se ne opaa na povrini Zemlje, taj opseg se esto zove i steriliue zraenje. UVC-zraci ne prodiru do povrine Zemlje, pa tako niti do nae koe, jer se apsorbiraju u ozonskom sloju atmosfere.

UVA i UVB zraci prodiru kroz spoljanji sloj koe i izazivaju oteenja: opekotine, rak koe, alergiju i sl. Izlaganje koe svetlu Sunca je u osnovi vrlo povoljno za kou. Time se u koi podstie sinteza vitamina D koji je neophodan za kalcifikaciju kostiju. Meutim, pojavom ozonskih rupa u atmosferi Suneva svetlost sve vie postaje izrazito opasna. Tako se sve vie koristi izraz UV-radijacija ili UV-zraenje. Posebno su osetljivi tzv. melanociti koji su odgovorni za pigmentaciju koe. Njihovim malignim bujanjem javlja se izrazito smrtonosni oblik raka koe koji se naziva melanom. Rizik za dobijanje melanoma je visok u sledeim sluajevima: bela put i lako dobijanje pega posle sunanja, svetle oi i kosa, veliki broj mladea, mladei neobinog izgleda, karcinom koe u porodici, opekotine od Sunca u detinjstvu, puno vremena na Suncu bez zatite.Takve osobe UV-zatitu moraju shvatiti krajnje ozbiljno. Predugo izlaganje Sunevom zraenju moe izazvati i tzv. fotostarenje koe. Koa postaje suva, nastaju duboke bore, oteenje epiderma. Takoe moe izazvati i jake opekotine drugog stepena. Koa i oi su organi na ljudskom telu koji su najee izloeni UV zraenju stoga se najvea panja posveuje njihovoj zatiti. Ispitivanja su pokazala da adekvatna UV zatita moe u 70 % sluajeva da predupredi rak koe. Smatra se da se koa najbolje titi odeom, a delove tela koji nisu zatieni odeom treba mazati zatitnim kremama. Meunarodne preporuke kau da pri treba koristiti kremu sa zatitnim faktorom 15 i primenjivati je na svaka 2 sata kao i svaki put posle plivanja. Posebnu panju treba obratiti na osetljive delove tela koji su vie ili pod direktnijim uglom izloeni sunevom zraenju. Najvanija mera zatite je izbegavanje izlaganja suncu onda kada je ono najopasnije (od 10 do 16 asova) i redovno praenje i informisanje u javnim medijima o intenzitetu UV zraenja i pridravanje preporuka koje se u

31

njima

daju.

Savremena farmaceutska industrija intezivno radi na tome da ovekov boravak na suncu uini to bezbednijim. Osim eksternih sredstava zatite u obliku zatitnih krema za sunce koje apsorbuju tetno UV zraenje pre nego to ono stigne do koe postoje i sredstva za oralnu upotrebu. Ti preparati su najee kombinacija vitamina i drugih supstanci koje imaju antioksidaciona dejstva, jer se na taj nain spreava stvaranje slobodnih radikala i irenje tetnih efekata zraenja to doprinosi ouvanju opteg zdravlja organizma. Oni se koriste zajedno u kombinaciji sa kremama za zatitu koje takoe imaju viestruko dejstvo: oni istovremeno tite, hrane, vlae i neguju kou. To su preparati koji apsorbuju UV zrake poput p-aminobenzoeve kiseline i njenih estra, benzofenoni, dibenzoilmetani i oktilmetoksicinamat, odnosno preparati koji odbijaju UV zrake kao to je titanijum dioksid (TiO2). Preparati dolaze u obliku losiona, ulja, krema i gelova, a u poslednje dve godine i u obliku sprejeva. Zatitni faktor (Sun Protection Factor, SPF) ovih krema je vrednost vidno istaknuta na kutijama ovih preparata koja pokazuje koliko se puta due moe boraviti na Suncu uz primenu zatitnog preparata nego bez njega, a da ne doe do pojave crvenila (eritema) na koi.

Antipruritici

Antipruritici su preparati koji slue za ublaavanje i leenje svraba koe. Kao antipruritici slue antihistaminici i lokalni anestetici. Kao antipruritik deluje i ihtiol. Svrab koe nastaje kada se receptori za bol u koi lagano nadrae. On moe nastati iz raznih razloga koprivnjaa, ubodi insekata, razni nadraaji i sl. Kada je uzrok svraba alergija tada se u leenju primenjuju antihistaminici. Sve kone promene koje nastaju ukoliko nije dolo do teih optih komplikacija najbolje se ublaavaju oralnom primenom sistemskih antihistaminika. Meutim, esto se primenjuju i antihistaminici u obliku lokalnih dermatolokih preparata (kreme, masti i gelovi) ili dermatoloki preparati kortikosteroida. Hloropiramin je antihistaminik. Antihistaminsko delovanje znai da spreava efekte histamina koji se oslobaa u koi prilikom alergijskih reakcija. Takvu reakciju moe zapoeti bilo koji alergen kao to je otrov koprive ili insekata (pela). Ali, hloropiramin se takmii sa histaminom za mesta na H1-elijskim receptorima, spreavajui i blokirajui na taj nain veinu farmakolokih dejstva histamina. Nakon primene dermatolokih preparata veruje se da deluje antipruritiki lokalno anestetski. Daje oseaj smirivanja odnosno uklanjanja svraba. Koristi se kod urtikarija, angioedema, uboda insekata i sl. Preparati sa hloropiraminom se ne primenjuju na inficiranim i vlanim dermatozama, niti na velikim povrinama koe. Mogua je fotoosetljivost, pa namazane delove koe ne valja izlagati sunevoj svetlosti kako ne bi nastupilo jae nadraivanje koe. Dimetinden je antagonist histaminskih H1-receptora. Znaajno smanjuje poveanu kapilarnu propustljivost povezanu sa oslobaanjem histamina zbog alergijskih reakcija na otrove insekata ili koprive ili neke druge alergene. Smatra se da brzo smanjuje svrab razliitog porekla i nadraenost koe. Koristi se u ublaavanju svraba povezane sa dermatozama, koprivnjaom, ubodima insekata, opekotinama od sunca i manjim povrinskim opekotinama. Kao i u sluaju hloropiramina, neki strunjaci smatraju da preparati sa dimetindenom nemaju delovanja, dok neki drugi smatraju da ipak ima delovanja. Treba izbegavati dugotrajnije izlaganje suncu vee povrine koe namazane preparatima na bazi dimetindena. Takoe, ne sme se nanositi na vei povrinu koe trudnica, dojenadi i male dece, pogotovo ukoliko postoje rane ili ako je koa zapaljena. Od nuspojava mogu se javiti retki sluajevi blagog isuivanja ili blagog prolaznog peenja koe. Mogua je, paradoksalno, i alergijska reakcija na dimetinden. Benzokain se naziva jo i anestezin, lokalni je anestetik koji se koristi u dermatolokim preparatima za ublaavanje svraba. Benzokain ne moe delovati kroz netaknutu kou, nego deluje samo ukoliko postoji odreena ranica kroz koju e proi i delovati u koi na lokalne zavretke nerava tj. na receptore za bol, ije lagano podraavanje izaziva oseaj svraba. Benzokain se vee na natrijumove kanale na receptorima

32

za bol i reverzibilno ih stabilizuje to dovodi do smanjenja propustljivosti natrijumovih jona. Zato je depolarizacija receptora za bol blokirana pa ne moe doi do nastanka impulsa koji bi se u mozgu interpretirali kao oseaj svraba. Benzokain (anestezin) se koristi u obliku raznih pasta i krema, esto u preparatima za leenje i ublaavanje bolova i svraba kod hemoroida, a dolazi i u obliku magistralnog preparatima koji se zove tenosti puder sa anestezijom. On sadri razne prakaste materijom koje deluju zatitno na ranu, a zbog sadraja benzokaina takav tenosti puder deluje i tako da ublai oseaj svraba.

Registrovani lekovi
hloropiramin SYNOPEN (Pliva Hrvatska), dimentiden FENISTIL (Novartis Consumer Health vajcarska), difenhidramin DERMODRIN (Pharmaceutische Fabrik Montavit Austrija).

Preparati protiv akni

Terapija akni je lokalna i sistemska U lokalnoj terapiji primenjuju se preparati sa salicilnom kiselinom, rezorcinolom, sumporom, katranima, retinoinom kiselinom, benzoil peroksidom, eritromicinom, klindamicinom, azelainom kiselinom. U sistemskoj terapiji kod manje proirenih sluajeva daju se tetraciklini (oksitetraciklin, minociklin) u duem vremenskom periodu, a kod najteih oblika bolesti kao terapija izbora prihvaen je izotretinoin. Kod blaih oblika akni sprovodi se lokalna terapija. Obavezno je redovno ienje koe i lokalnom terapijom nastoji se sa koe ukloniti preterani lipidni sloj, spreiti zaepljenje otvora folikula i stvaranje novih komedona. Postojei komedoni istiskuju se mehaniki (kod kozmetiara), a vei papulopustulozni infiltrati otvaraju se ubodnim zarezivanjem, naravno pod sterilnim uslovima. Kou treba prati toplom vodom i kiselim ili neutralnim sapunima, a zatim protrljati alkoholnim rastvorom salicilne kiseline ili rezorcinom. Preko noi se na promene mogu stavljati paste i teni puderi sa dodatkom sumpora, katrana ili ihtiola. Lokalno se esto primenjuju rastvori, kreme ili gelovi sa retinoinom kiselinom, koja deluje keratolitiki, benzoilperoksid, azelatna kiselina, koji uz keratolitiko imaju i bakteriostatsko dejstvo. Od antibiotika lokalno se primenjuju eritromicin, klindamicin i tetraciklini. Kod srednje tekih oblika bolesti, uz opisanu lokalnu terapiju koriste se najee tetraciklinski antibiotici u manjim dozama tokom nekoliko meseci per os. Svojevremeno se u terapiji akni i drugih poremeaja keratinizacije upotrebljavao vitamin A (retinol). Hemijskim izmenama na retinoinoj kiselini dobijene su brojne supstance koje su zajedniki imenovane kao retinoidi. Jedan od njih je i 13-cis retinoina kiselina s - izotretinoin.

Benzoil peroksid
Benzoil peroksid je organsko jedinjenje koji se na koi raspada u oksidirajue, reaktivno jedinjenje. Ima dokazano keratolitiko i antibakterijsko dejstvo. Pokazao se kao efikasan u smanjenu broja bakterija Propionibacterium acnes i smanjenju nastajanja iritirajuih masnih kiselina u lojnim lezdama. Koristi se u obliku krema i gelova sa oko 5% ili 10% benzoil peroksida u leenju akni vulgaris. Pri prvoj primeni krema ili gelova sa benzoil peroksidom javlja se oseaj prenja koe, a moe se pojaviti blago ljutenje epiderma (peeling) unutar par dana od poetka primene. To je normalna pojava i nije tetna, a ukoliko se ona dogodi treba na dan dva prekinuti s terapijom. Ponekad iritacije mogu biti ozbiljnije, pa se ponekad terapija i prekida. Preparati sa benzoil peroksidom ne bi smeli doi u kontakt s oima, ne smeju doi u usta, niti na sluzokou nosa. Ukoliko preparat sa benzoil peroksidom doe u kontakt sa oima vano je oi isprati s puno vode. Takoe, koa tretirana s benzoil peroksidom ne bi se smela izlagati sunevoj ni UV svetlosti. Benzoil peroksid se ne sme nanositi na oteenu kou. Od nuspojava mogu se javiti iritacija u obliku crvenila, oseaja peenja, ljutenje epiderma (peeling),

33

peckanja i arenja koe, a takoe se moe javiti i oseaj zategnutosti koe. U retkim sluajevima moe se javiti alergijski kontaktni dermatitis.

Klindamicin i eritromicin
Klindamicin i eritromicin su antibiotici. Klindamicin spada u linkozamidne antibiotike, dok je eritromicin makrolidni antibiotik. Deluju na brojne bakterije, a izmeu ostalog i na Propionibacterium acnes, pa su vrlo pogodni za ienje lica sklonog aknama. Za leenje akni koriste se u obliku losiona koji sadre jo i alkohol, kao to su glicerol ili propilenglikol. Koriste se u leenju akni vulgaris, posebno u fazi papulopustularne upale, tj. u sluajevima blaih akni. Uprkos injenici da se koriste lokalno, moe se u vrlo retkim sluajevima javiti teki prolivi, kolitis i pseudomembranozni kolitis uzrokovan toksinima Clostridium difficile. Iako su ti sluajevi vrlo retki kod primene antibiotskih losiona u sluaju tekog ili dugotrajnog proliva, terapiju treba prekinuti. Zbog sadraja alkohola antibiotski losioni mogu uzrokovati peckanje i iritaciju oiju, sluznice i oteene koe.

Azelatna kiselina
Azelatna kiselina deluje antimikrobno i spreava prekomerno razmnoavanje bakterija, naroito Propionibacterium acnes. Svojim delovanjem azelatna kiselina spreava porast broja Propionibacterium acnes, normalizuje prekomerno luenje loja, sniava koncentraciju slobodnih masnih kiselina i folikularnu retencionu hiperkeratozu. Koristi se u obliku kreme za leenje i ublaavanje akni vulgaris. Prilikom primene ne sme doi u dodir sa sluznicom (nos, usne, oi). Ukoliko doe u dodir s oima potrebno je njihovo ispiranje velikom koliinom vode. Pre primene kreme potrebno je paljivo oistiti kou istom vodom ili nekim blagim sredstvom za ienje. Retko i to uglavnom na samom poetku primene moe se javiti prolazna preosetljivost koe, crvenilo, svrab i probadanje, ponekad se koa na poetku primene moe perutati.

Izotretinoin
Izotretinoin je 13-cis retinoina kiselina, retinoid tree generacije, sa sebosupresivnim delovanjem. Dokazano je da je retinoina kiselina potrebna za normalni rast i diferencijaciju epitelnih elija. Posle mesec dana primene u 80% bolesnika smanjuje se luenje loja za 80-100%. Deluje na povrinske lipide i znaajno sniava broj bakterija na povrini koe (Propionibacterium acnes, gram negativne bakterije). Koristi se kao sistemska terapija u obliku kapsula koje se piju za leenje tekih oblika nodulocistinih akni koje su otporne na prethodno leenje, naroito cistine akne i acne conglobata. Nije namenjen za leenje blaih oblika akni. Izotretinoin je teratogen to znai da kod trudnica izaziva deformacije ploda pa se nikako ne sme koristiti kod trudnica. Takoe, izotretinoin ne smeju uzimati dojilje. Ne smeju ga koristiti osobe sa oteenjima jetre ili bubrega, sa hipervitaminozom A, povienim vrednostima lipida u krvi i u sluaju preosetljivosti na lek. Kombinovano leenje sa tetraciklinima takoe je zabranjeno. Najee uoene nuspojave vezane su za hipervitaminozu A, a to su suve sluznice usta i nosa. Suva sluznica oiju moe izazvati konjunktivitis i reverzibilno zamuenje ronjae. Bolesnici retko mogu imati reakcije osetljivosti na svetlo, poremeaj adaptacije na mrak (smanjen vid nou) i lentikularnu kataraktu. Osim toga, moe se pojaviti bol u miiima i zglobovima, osip, svrab, facijalni dermatitis, znojenje, piogeni granulom, paronihija, distrofija nokta i poveano formiranje granulacionog tkiva i reverzibilna alopecija. Takoe je zapaeno povienje triglicerida i holesterola u serumu, kao i snienje HDL. Kod dece su se javljale promene na kostima i hiperostoza (tj. prevremeno zatvaranje epifize).

Registrovani lekovi
benzoil peroksid - DERCOME CLEAR (Dr.August Wolf Nemaka), klindamicin CLINDASOME (Hemofarm Srbija), azelainska kiselina SKINOREN (Schering SPA Italija), izotretinoin ROACCUTANE (F.Hoffmann-La Roche vajcarska).

34

Antibiotici za dermatoloku primenu

Oboljenja koe mogu biti posledica brojnih etiolokih faktora. U egzogene etioloke faktore se ubrajaju razni fizikalni agensi: mehaniki (udarac, pritisak, grebanje), kalorijski (toplota, hladnoa), aktiniki (zraci sunevog spektra), rendgen zraci, zraci razliitih vetakih izvora), hemijski (kiseline, baze, kozmetiki, razni drugi industrijski proizvodi, lekovi), bioloki agensi (bakterije, gljivice, virusi, bleda treponema, bacil tuberekuloze). Od endogenih faktora esto se istie znaaj razliitih materija koje svojim prisustvom u organizmu obolelog izazivaju imunoloki odgovor. Ubrajaju se razliita stanja hipo i avitaminoze, poremeaj funkcija endokrinih lezda, razni poremeaji metabolizma, naslee, psiholoki faktori. Veliki broj ivih uzronika bolesti (bakterije, virusi, gljive) moe dovesti do lokalne (kone) ili opte (sistemske) infektivne bolesti.

Gentamicin
Gentamicin je baktericidni antibiotik iz grupe aminoglikozida. Deluje na gram-negativne bakterije kao to su Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., indol-pozitivni i indol-negativni sojevi Proteusa, bakterije iz rodova Klebsiella, Serratia, Citrobacter, Providencia, Campylobacter, Brucella, Moraxella, salmonele, igele i neke gram-pozitivne bakterije kao to su stafilokoki i Listeria monocytogenes. U dermatologiji se koristi u obliku masti ili krema u sluajevima primarnih i sekundarnih bakterijskih konih infekcija, infekcija potkoleninih ulkusa i inficiranih promrzlina. Iako se gentamicin slabo resorbuje kroz kou, kada maemo velike povrine koe, gentamicin u organizmu moe postii tako visoke koncentracije (4 g/ml) da deluje ototoksino, naroito u male dece i starijih osoba. U takvim sluajevima se ne sme koristiti kod trudnica. Ponekad, koa moe biti lagano nadraena, ali ne treba prekidati leenje. Retko nastaje fotosenzibilizacija.

Neomicin
Izolovan je iz kulture Streptomices fradiae i spada u aminoglikozide. Uglavnom se sastoji od sulfatnih soli parova epimera koji su oznaeni kao neomicin B i neomicin C . Odnos neomicina B i C je promenljiv. Neomicin A naziva se neamin. Neomicin B i neomicin C razlikuju se samo u stereohemijskoj grai. Neomicini su po grai srodni streptomicinu, ali umesto 1, 3-gvanidino grupe imaju aminoeerne ostatke. Deluje na gram negativne bakterije, pa se zato esto kombinuje sa antibioticima koji imaju delovanje na gram pozitivne bakterije (bacitracin). Neomicin ima irok spektar delovanja, ali i vrlo nezgodnu manu da je vrlo toksian za sluni ivac i bubrege. Moe izazvati nepovratnu totalnu ili deliminu gluvou. Zato se primenjuje lokalno, tj u mastima i kapima za oi, za rane, kod infekcija koe, sluznice, uha, oka i sl. Treba istai da ni neomicin nije imun na pojavu rezistencije. Zbog toga se kombinuje sa drugim antibioticima (bacitracin, polimiksin). Osim sa njima kombinuje se i sa lokalnim anesteticima i antiinflamatornim lekovima u obliku kapi za oi i masti kod tretmana lokalnih infekcija. Lokalni anestetici zautavljaju bol, a antiinflamatornim lekovi ublaavaju upalu. Koristi se u leenju konih bolesti koje su uzrokovane bakterijama, kao to su epidermalne piodermije (grupa impetiga), epidermodermalne piodermije (grupa folikulitisa), pre svega za spreavanje irenja infekcije, sekundarno inficirane povrinske rane, opekotina, ireva, spreavanja sekundarnih piokoknih infekcija na ve ranije zahvaenoj koi (herpes simpleks, herpes zoster, iza uboda insekata itd.) i spreavanje infekcija postoperativne rane. Dolazi u obliku masti, krema ili mikstura. Upotreba na velikim povrinama oteene koe nije doputena, zbog mogunosti sistemske resorpcije i na taj nain tetnog delovanja antibiotika u preparatu. Ne sme se upotrebiti na povrini koja obuhvata vie od 20 % ukupne povrine koe, radi mogunosti apsorpcije. Sistemska apsorpcija je mogua pre svega, kod upotrebe na otvorenim ranama, opekotinama i irevima. Mogue nuspojave jesu lokalni nadraaj, oticanje, svrab, koprivnjaa, kontaktni dermatitis ili

35

superinfekcija. Mogunost sistemskih nuspojava (tetno delovanje na bubrege i sluh) kod lokalne primene je mala, ali ne moe se sasvim iskljuiti.

Bacitracin
Bacitracin je antibiotik izolovan iz kulture bakterija Bacillus subtilus. Bacitracin je smea slinih ciklinih polipeptida. Sastoji se od tri komponente - bacitracin A , bacitracin B i bacitracin C. Zbog injenice da uglavnom deluje na gram-pozitivne bakterije, bacitracin se esto koristi u kombinaciji s neomicinom ili polimiksinima, koji deluju na gram-negativne bakterije. Zbog injenice da je otrovan za bubrege vrlo se retko koristi u obliku injekcija. Ali, vrlo se esto koristi u obliku masti ili mikstura radi spreavanja i leenja infekcija koe ili oka, pogotovo nakon manjih infekcija. U obliku tableta se koristi samo i iskljuivo u sluajevima pseudomembranoznog kolitisa kog uzrokuje bakterija Clostridium difficile. Bacitracin deluje bakteriostatski i baktericidno, zavisno od koncentracije i osetljivosti bakterija na njega. Blokira ugraivanje aminokiselina i nukleotida u zid bakterije. Ukoliko je bakterija osetljiva na bacitracin tada sporo razvija otpornost na bacitracin. Aktivan je protiv mnogih Gram-pozitivnih bakterija i protiv nekih Gram-negativnih bakterija. Gram pozitivni spektar ukljuuje stafilokoke, streptokoke, anaerobne koke, klostridije i korinebakterije. Gram negativni spektar ukljuuje gonokoke, meningokoke i fuzobakterije. Ostali osetljivi mikroorganizmi jesu Treponema pallidum, T. vincenti i Actinomyces israelii. Koristi se u leenju i spreavanju infekcija koe bakterijama u obliku masti i mikstura, esto u kombinaciji sa ostalim antibioticima ili antiinflamatornim lekovima. Upotreba na velikim povrinama oteene koe nije doputena, zbog mogunosti sistemske resorpcije i na taj nain tetnog delovanja antibiotika u preparatu. Sistemska apsorpcija je mogua pre svega, kod upotrebe na otvorenim ranama, opekotinama i irevima. Mogue nuspojave jesu lokalni nadraaj, oticanje, svrab, koprivnjaa, kontaktni dermatitis ili superinfekcija.

Hloramfenikol
Hloramfenikol je niskomolekularni, preteno lipofilni antibiotik, irokog spektra delovanja i pogodan je za primenu na koi. Nekada je intenzivno primenjivan i za sistemske infekcije ali zbog izrazite toksinosti (izaziva jaku aplastinu anemiju i po ivot opasne promene krvne slike - aplaziju kotane sri) primenjuje se uglavnom lokalno. Derivat je dihloroctene kiseline a deo molekula mu je i nitrobenzen. Mehanizam delovanja: hloramfenikol snano prekida biosintezu proteina iskljuivo kod bakterija i to veine gram-negativnih i veine gram-pozitivnih bakterija. Moe delovati i na one mikroorganizme koji se infiltriraju u same elije domaina. Ako se hloramfenikol primeni lokalno u obliku masti ili kreme tada se postie dobra terapijska koncentracija u koi, a prodiranje kroz kou u krvotok je vrlo malo, pa ne postoji opasnost od sistemskog delovanja. Dolazi u obliku masti i to u kombinaciji sa hlostridiopeptidazom. To je enzim koji isti rane razgraujui nekrotino, odnosno oteeno tkivo i njegovim uklanjanjem omoguava granulaciju i epitelizaciju rane. Time se hloramfenikolu omoguava potpunije delovanje. Koristi se kod tretiranja upaljenih i inficiranih rana, rana koje teko zarastaju, razderotina, termikih i hemijskih opekotina, promrzlina i dr. Ne sme se primenjivati kod trudnica, dojilja, novoroenadi (pogotovo nedonoadi), kod bubrenih bolesnika i bolesnika sa bolestima jetre.

Registrovani lekovi
fusidinska kiselina STANICID (Hemofarm Srbija), bacitracin, neomicin ENBECIN (Galenika Srbija), gentamicin GENTAMICIN (Galenika Srbija).

36

Antipsorijatici

Psorijaza je hronino recidivirajue kono oboljenje koje se karakterie promenama u vidu crvenih makula ili ploa, suve srebrenkasto-bele boje, koje se lako mrve. Psorijaza pokazuje naroito afinitet prema odreenim podrujima koe. Najee su to ekstenzorne strane velikih zglobova, kapilicijum i lumbosakralna regija tj. donji deo koe lea. Meutim psorijaza se moe manifestovati na bilo kom drugom delu tela.

Lokalno leenje psorijaze

Pre primene antipsorijatika, sa psorijatinih arita potrebno je ukloniti ljuske to se najbolje postie primenom 3 - 5 %-tne salicilne kiseline u belom vazelinu (trup i ekstremiteti) ili u maslinovom ulju. Masne podloge mogu biti trigliceridi masnih kiselina, ulja (npr. ricinusovo ili maslinovo ulje), voskovi (beli ili uti vosak), lanolin, cetaceum, masni alkoholi (cetanol) ili parafinski ugljovodonici (vazelin). Masti zadravaju vodu u koi, omekavaju keratolitike promene (ljuske), i time olakavaju prodor leka u kou. Treba voditi rauna o mogunosti resorpcije salicilne kiseline, pa je ne treba primenjivati na velikim povrinama koe. U lokalnom leenju psorijaze koriste se cignolin, katrani, kortikosteroidi, analozi vitamina D i analozi vitamina A.

Cignolin (ditranol)
Cignolin ima lokalno citostatsko dejstvo jer se vee za nukleinske kiseline epidermalnih elija i na taj nain usporava sintezu DNK. Primenjuje se samo kod jako infiltrisanih arita. Cignolin se kod nas primenjuje kao magistralni preparat kome je dodata cinkova pasta, dodaje se 3% salicilne kiseline koja spreava oksidaciju cignolina. U niim dozama cignolin se moe nanositi kao i bilo koji drugi antipsorijatik. Propratne pojave leenja cignolinom jeste iritacija koe i prebojenost vea i odee.

Katrani
Katrani deluju redukujue i antiinflamatorno. U leenju psorijaze jo se ponegde primenjuje 5 do 10 % katran kamenog ugljena. Velikoj grupi katranskih jedinjenja pripada naftalan. Radi se o tenosti tamno smee boje, karakteristinog aromatinog mirisa. Naftalan ima antioksidativno dejstvo i time smanjuje stvaranje elija na povrini koe (epidermopoezu). Takoe ima i antiinflamatorno dejstvo.

Lokalni kortikosteroidi
Lokalni kortikosteroidi su delotvorni kod blaih oblika psorijaze, kozmetiki su prihvatljivi, i sigurni ako se primenjuju uz nadzor lekara. Lokalni kortikosteroidi deluju antiinflamatorno i antiproliferativno. Lokalne kortikosteroide je najbolje primeniti na manjim povrinama. Na terapijski otpornim psorijatinim promenama, naroito dlanova i stopala, moe se primeniti okluzivna tehnika koja se sastoji u premazivanju obolele povrine kortikosteroidnom masti i prekrivanju plastinom folijom koja ostaje na aritu vie sati. Nepoeljne propratne pojave dugotrajne primene lokalnih kortikosteroida jesu: atrofija koe, teleangiektazije, strije, sklonost ranim recidivima, pretvaranje vulgarne psorijaze u pustuloznu.

Kalcipotriol
Kalcipotriol sintetiki je analog D3 vitamina koji se zadnjih 10-tak godina primenjuje u blagih i srednje tekih psorijaza. Kalcipotriol deluje antiinflamatorno i antiproliferativno. Takoe regulie diferencijaciju keratinocita. Kalcipotriol se upotrebljava kao krema i mast (koncentracija 5%) i losiona za kosu (5%). Efekat se poboljava istovremenom primenom UVB - terapije. Mogue je primeniti i okluzivnu tehniku.

Tazaroten
Tazaroten je esterifikovani retinoid koji se u koi pretvara u svoju aktivnu formu, tazarotensku kiselinu. Ona je jedini poznati metabolit tazarotena koji ima retinoidnu aktivnost. Tazarotenska kiselina specifino regulie gensku ekspresiju, modulirajui bujanje elija, hiperplazuju konog tkiva, i diferencijaciju konih elija. Tazaroten se koristi u obliku gelova i krema za leenje blage do umerene

37

psorijaze

koja

ne

prekriva

vie

od

10%

povrine

koe.

Preparati sa tazarotenom ne koriste se kod trudnoe i dojenja zbog mogueg teratogenog delovanja na fetus, a ne koriste se ni u sluajevima psorijaze pustuloze i psorijaze eksfolijative, ni+ na dlakavim delovima koe ni na pregibnim mestima. Tazaroten se s oprezom primenjuje u sluajevima oteenja ili upale psorijatine koe zbog mogue iritacije. Koa premazana preparatima s tazarotenom ne bi se smela izlagati sunevim zracima, niti UV zraenju u solarijumima. Najee nuspojave jesu svrab, oseaj arenja, crvenilo, iritacija koe, ljutenje, kontaktni dermatitis, bolovi, pa i pogoranje psorijaze.

Sistemska terapija psorijaze

Odluka o primeni sistemske terapije je veoma sloena i bazirana je ne samo na teini psorijaze nego i na psihosocijalnim, pa i na ekonomskim faktorima. Sistemska terapija se sprovodi kod onih pacijenata kod kojih lokalna terapija nije bila efikasna.

Imunosupresivi
Ciklosporin se koristi kod vrlo tekih oblika psorijaze, generalizovane psorijaze, ali se koristi i u transplantacijskoj medicini. Ciklosporin u psorijazi inhibira T- elijsku aktivaciju i proliferaciju preko interleukina-2. Leenje se sprovodi niskom dozama ciklosporina etiri do est nedelja. Mogue nuspojave jesu poremeaj bubrene funkcije, hipertenzija, hipertrofija gingive, gastrointestinalni poremeaji, glavobolja. Poeljno je kombinovano leenje: ciklosporin + kalcipotriol, ciklosporin + cignolin, ciklosporin + lokalni kortikosteroidi. Metotreksat je citostatik, antagonist folne kiseline potrebne za sintezu DNK. Koristi se kod tekih oblika psorijaze, naroito artropatske i eritrodermijske psorijaze. Metotreksat se moe primeniti per os, a mogua je intramuskularna primena. Kontraindikacije za primenu metotreksata jesu bolesti jetre i hematopoeznog sistema, alkoholizam.

Monoklonska antitela
To su infliksimab i efalizumab. Infliksimab je monoklonalno antitelo koje spada u grupu specifinih imunosupresiva. Delovanje mu se zasniva na blokiranju proteina alfa-TNF-a (alpha Tumor Necrosis Factor). Efalizumab je antitelo koje selektivno i reverzibilno blokira aktivaciju, reaktivaciju i kretanje Telija imunolokog sistema. Ti procesi vode do simptoma psorijaze pa inaktivacija antitelima znatno smanjuje te simptome. Velika prednost leka je to to se daje jednom nedeljno i to subkutanom injekcijom, pa je pogodna i za kunu primenu bez nadzora medicinskog osoblja.

Acitretin
Acitretin je sintetiki analog retinoidne kiseline, koja dovodi do normalizacije epidermalne elijske proliferacije, diferencijacije i keratinizacije kod psorijaze i u bolestima s poremeajem keratinizacije. Koristi se u sluajevima tekih poremeaja keratinizacije, kao eritrodermijska psorijaza, lokalna ili generalizovana pustulozna psorijaza, kongenitalna ihtioza, pityriasis rubra pilaris, Darierova bolest, i u ostalim tekim poremeajima keratinizacije koe kod kojih je mogua rezistencija na drugo leenje. Budui je teratogen, tj. izaziva deformacije ploda njegova primena u trudnoi je strogo zabranjena. Takoe, ne sme se koristiti u sluajevima pojaane osetljivosti na sastojke leka (acitretin ili dodatke) ili na ostale retinoide, u bolesnika s teko oteenom funkcijom jetre i bubrega i u bolesnika sa hronino poveanim lipidima u krvi. Zabranjeno je i istovremeno uzimanje acitretina i vitamina A ili drugih retinoida, tetraciklina ili metotreksata. Leenje zahtjeva kontrolu funkcije jetre, kontrolu vrednosti serumskog holesterola i serumskih triglicerida, pogotovo u visoko rizinim grupama bolesnika (poremeaji metabolizma lipida, diabetes melitus, gojaznost, alkoholizam). Mogue nuspojave jesu simptomi hipervitaminoze A, kao npr. suva usta, upale usana i ragade u uglovima ustiju, konjunktivitis i nepodnoenje soiva. Moe doi i do istanjenja koe i ljutenja koe po celom telu, posebno na dlanovima i tabanima. Povremeno se mogu javiti glavobolje, noni poremeaji

38

vida, bol u miiima, zglobovima i kostima. Mogui je pojaani gubitak kose, lomljivost noktiju i paronihija. Takoe je primeeno povremeno, obino reverzibilno, povienje transaminaza i alkalne fosfataze.

Registrovani lekovi
tazaroten ZORAC (Pierre Fabre Medicament Production Francuska), acitretin NEOTIGASON (F.Hoffmann-La Roche vajcarska),

Emolijensi

Emolijensi su preparati koji spreavaju isuivanje koe ili u bukvalnom prevodu sredstva za vlaenje koe. Mogu se praviti kao losioni, kremovi, masti i kupke u koje se ubacuju masne komponente koje ine kou mekom i vlanom. Postoje gotovi preparati i najee se radi o medicinskoj kozmetici, ali se mogu izraditi i u apoteci po proskripciji lekara. Redovna primena emolijenasa je vrlo bitna u svakodnevnoj terapiji i kontroli ekcema/dermatitisa. Ranije su se u emolijense svrstavale samo masne materije, a danas se u ovu grupu ubrajaju sve hidrofilne i lipofilne supstance i preparati koji vlae i omekavaju kou. Emolijens se slobodno moe naneti na oteenu kou bez straha od predoziranja jer oni ne sadre supstance koje mogu da prou kroz kou u krvotok. Nakon tuiranja i kupanja potrebno je to pre naneti emolijens da bi se speilo isuivanje koe. Takoe je emolijens potreban i nakon kupanja u bazenu/moru. Emolijens se treba upotrebljavati to ee da bi se koa odrala vlanom, uz napomenu da je upotreba vrlo individualna. Moe se zapoeti sa upotrebom 2 - 3 puta dnevo pa prilagoavati (poveavati/smanjivati) prema linim potrebama. Vrlo vano je istai da se emolijensi upotrebljavaju i kada je koa zdrava i bez promena, jer oni spreavaju razbuktavanje ekcema. Hidrofilni emolijensi obuhvataju materije koje na sebe veu vodu (humektansi) i koje snabdevaju kou vlagom (ovlaivai, moisturizeri, hidratanti). Jedan od najstarijih i vrlo dobrih ovlaivaa koe je natrijum laktat. Zbog alkalnosti vodenih rastvora natrijum laktata one se puferiraju mlenom kiselinom. Polihidriksilni alkoholi (glicerol, propilenglikol, sorbitol, manitol) i teni makrogoli dobri su humektansi i zato se stavljaju u kreme, losione i paste za zube, u prvom redu zato da ouvaju preparat od gubitka vlage, a zatim da deluju na mestu primene kao ovlaivai. Meu modernim istiu se derivati 2-pirolidon-5-karboksilne kiseline (PCA, sinonim je piroglutaminska kiselina; ona nema sposobnost ovlaivanja koe). Natrijum i kalijum PCA (natrijum-, odnosno kalijum-2-pirolidon-5-karboksilata) izvrsno ovlauju kou, arginin-PCA uz ovlaivanje i obnavlja elije koe, a lizin-PCA ovlauje i uspostavlja normalnu pH-vrednost povrine koe. Dobri ovlaivai su urea, furilglicin, furilhidantoin, glukoza, glukoza-glutaminat, natrijumove soli N-acetilglicina i N-acetilalanina, smee aminokiselina, elatina, hidrolizati razliitih proteina, fitosterini (avokadin, dobijen iz neosapunjivog dela ulja avokada), sluzi (iz opuncije, lanenog semena, orhideja, korena belog sleza), ekstrakti iz sukulentnog lia Aloe barbadensis, MiIler (Aloe vera) i dr. Urea je vrlo est sastojak krema za ovlaivanje koe i to ne samo za kozmetiku primenu nego i za leenje dermatoza kod kojih se javlja izrazito suva koa. Ona povoljno deluje i na zarastanje rana, a u visokim koncentracijama deluje keratolitiki. Ekstrakti Aloe vera mogu se nabaviti u obliku hidrofilnog gela 10:1 i lipofilnog ekstrakta pod nazivom Lipo-quinon extract. Na taj je nain omoguena primena aktivnih sastojaka iz Aloe barbadensis u hidrofilnim i lipofilnim preparatima. Kako su mukopolisaharidi kao glavni sastojci osnovne supstance u dermisu odgovorni za strukturu i hidrataciju ovog dela koe i za stvaranje kolagena i retikulina, pogodni su kao ovlaivai u hidratantnim kozmetikim preparatima. Hijaluronska kiselina je zasluna da koa dece sadri oko 65% vode. Zato se za hidrataciju koe preporuuje natrijumova so hijaluronske kiseline esto uz gama-linolensku kiselinu. Na tritu se nalaze kompleksni hidratansi poput preparata Lactil i Aquaderm koji svojim sastavom oponaaju prirodni faktor hidriranja. Oni sadre natrijum laktat, natrijum 2pirolidon-5-karboksilat, aminokiseline, eere, nikotinamid, prirodni kolagen i ureu.

39

Hidrofilnim emolijensima smatraju se i med, matini mle, pantenol, alfa-hidroksi kiseline, kupke koje sadre morsku so. Lipofilni emolijensi stvaraju na koi tanak nepropustljiv film i tako spreavaju gubitak vode iz koe. Koa je nakon primene ovih emolijensa meka, elastina i sjajne povrine. U grupi lipofilnih emolijensa nalaze se brojne supstance, a najzastupljenije su: Dugolanani parafinski ugljovodonici: teni parafini razliitih gustina, beli vazelin, vrsti parafin, mikrokristalinini voskovi (cerezin i ozokerit) i skvalen. Skvalen je endogeni lipid sebacealnog porekla i prekursor je u sintezi holesterola. Ima ga oko 5% u ljudskom loju. To je alifatski triterpen, podloan oksidaciji. Hidriranjem skvalena dobija se zasieno jedinjenje skvalan (perhidroskvalen) koji je stabilan i zato se esto stavlja u kreme, losione, ulja, karmine i dr. Ciklini ugljovodonici: karoten i holesterol. Oba se nalaze u koi oveka. Slobodan holesterol i esterifikovani holesterol nalaze se u hidrolipidnom sloju na povrini koe. Holesterol, zbog hidrofilne grupe u molekulu, omoguava da koa u kontaktu s vodom prihvata znatne koliine vode. Prirodni trigliceridi (estri glicerola sa zasienim i nezasienim masnim kiselinama) vrlo su dobri emolijensi, a slini su delu lipida koji se nalaze na i u koi oveka. Nezgodna je strana prirodnih lipida da mogu da sadre pesticide i da su podloni oksidativnoj razgradnji pa im treba dodavati antioksidanse. Izbor biljnih ulja je velik. Na ceni su ulje slatkog badema, avokada, ricinusa, kikirikija, lenika, ulja iz marelice i breskve, ulje masline, ulje iz semena pamuka, divlje rue, peninih klica, sezama, soje, groa, suncokreta, kamelije, ulje pupoljke ili nourka (engl. Evening Primrose oil) i dr. Votane materije: cetaceum, beli (pelinji) vosak, karnauba vosak, kandelila vosak, lanolin, ulje jojobe i dr. Ulje jojobe je teni vosak koji zamenjuje cetaceum i druge prirodne voskove. Dobija se iz plodova zimzelene biljke Simmondsia chinensis. Masne kiseline u ulju jojobe (eikosenkiselina, C-20 i dokosen kiselina, C-22) nisu vezane na glicerol, nego na nezasiene alkohole: eikosenol i dokosenol. Masne kiseline: laurinska, miristinska, palmitinska, stearinska, arahidinska, behenska, cerotinska, nezasiene masne kiseline: uljna, linolna, linolenska i arahidonska. Zasiene hidroksikarboksilne kiseline koje imaju jednu OH-grupu i jedan asimetrian ugljenikov atom. Zato su ove kiseline optiki aktivne, tj. imaju optike izomere i sklone su stvaranju laktona. Primer su hidroksilaurinska, hidroksistearinska i dr. Od nezasienih hidroksi masnih kiselina esto se upotrebljava ricinolna kiselina. Alfa-hidroksi masne kiseline su dobri emulgatori. Masni alkoholi: cetanol, stearol, cetostearol, laurilni, miristilni, lanolinski alkoholi i teni: oleilni alkohol i ricinol. Od prirodnih lipida su vani Schibutter, koji je dobar emolijens i titi od UV-zraenja. Ulja kakaoa, kokosa, palminih kotica, ploda uljne palme, japanski vosak takoe su dobri lipofilni emolijensi. Polusintetski i sintetski lipidi. Neki od njih su izraeni prema prirodnom uzoru, npr. Pur-Cellin vrsti i tekui. Zatim su to zamene za ricinusovo ulje - Cetiol R, za cetaceum - Cutina CP-A, za ulje jojobe Cetiol J 600, za kandelila vosak - ISCO-CARE 108, za pelinji vosak Cutina BW, za ulje kakaoa Novata AB itd. Sintetski trigliceridi s masnim kiselinama sa 8 do 10 ugljenikovih atoma. To su Miglyol 810 i 812. Oni su otporni prema oksidaciji, dobre su razmazivosti i podnoljivosti za kou. Zato se stavljaju u preparate za negu koe i za poboljanje penetracije aktivnih materija koje se nalaze u preparatu. Hidrogenizovana ulja i masti koja su stabilnija i poseduju vie take topljenja od prirodnih izvora. To su najee hidrogenizovana ulja ricinusa, kikirikija, pamunog semena, masline, soje, kakaoa, palme i riblje ulje. Alkilni i alkenilni estri masnih kiselina kao npr. metilni, izopropilni, izobutilni, butilni, decilni i heksadecilni. U primeni su najei izopropil miristat, izopropil palmitat, oleil oleat (Cetiol) i decil oleat (Cetiol V). Monogliceridi masnih kiselina, koji uvek imaju primese di- i triglicerida istih masnih kiselina. Takvi su gliceril monostearat, gliceril monopalmitat, glicerol monooleat i dr. Acetilirani monogliceridi kao acetil gliceril monostearat, acetil gliceril monooleat i dr. Etoksilirani gliceridi kao polioksietilen-gliceril monolaurat, polioksietilengliceril monooleat i dr.

40

U lipofilne emolijense ubrajaju se i fosfatidi, a to su najee razliiti lecitini (iz jaja, soje) sintetiki spojevi, zatim estri mlene i limunske kiseline s masnim i izomasnim alkoholima, sorbitanski estri masnih kiselina kakvi su Arlacel i Span, etri polioksietilenglikola. Silikonska ulja ili teni silikoni nisu lipidi, ali se zbog hidrofobnih osobina ubrajaju u lipofilne emolijense. Starija ulja su gusta, a nova su lagana i imaju manju viskoznost. Ova laka ulja izvrsno se rasprostiru na koi i daju joj barunast izgled, a naneseni film je u potpunosti vodootporan.

U zadnje vreme uurbano se istrauju emolijentne osobine ceramida, koji su specifina grupa lipida (sfingolipidi) u ronatom sloju koe. Tu se nalazi est tipova ovih jedinjenja, a oni se meusobno razlikuju prema vrsti masnih kiselina koje ine duge ugljenovodonine lance. Najee su ukljuene linolna i omega-hidroksi masne kiseline. Time se stvaraju molekuli s dugim hidrofobnim lancima, koji stabilizuju lipidne lamele izmeu keratinocita ronatog sloja. U suncokretu je naen ceramid koji je identian ceramidu VI u ljudskoj koi. On se stavlja u preparate protiv bora jer pojaava elasticitet i napetost koe.

Registrovani preparati
masne kiseline, nezasiene LINOLA FETT (Dr.August Wolff Nemaka), LINOLA (Dr.August Wolff Nemaka), nourak, (Oenothere spp), masno ulje - LINOLA GAMA (Dr.August Wolff Nemaka), parafin, teni i masni proizvodi - LINOLA FETT N (Dr.August Wolff Nemaka), urea (karbamid) LINOLA UREA (Dr.August Wolff Nemaka).

Kortikosteroidi za dermatoloku primenu

Kortikosteroidi su hormoni kore nadbubrene lezde koji imaju brojne fizioloke funkcije. Imaju i brojne farmakoloke funkcije, a danas su razvijeni sintetski derivati prirodnih kortikosteroida kojima su neke farmakoloke osobine pojaane, a druge potisnute. Kortikosteroidi su, zbog svojih aniinflamatornih karakteristika, jedni od najkorisnijih lekova. Naroito su znaajni u leenju raznih upalnih bolesti koe, poput dermatitisa, atopijskog dermatitisa, seboreinog dermatitisa i seboreje, pemfigusa, u simptomatskom leenju psorijaze, lupusa i brojnih drugih konih upalnih bolesti. Kortikosteroidi se lokalno primenjuju zbog svog izrazitog aniinflamatornog svojstva i antialergijskog delovanja. Kortikosteroidi su selektivni agonisti glukokortikoidnih receptora. Vezivanjem za njih dolazi do indukcije lipokortina, koji blokiraju fosfolipazu A2. Upravo od odnosa lipokortina i fosfolipaze A2 zavisi koliina nastajanja arahidonske kiseline, koja je poetna sirovina za sintezu medijatora upale, prostaglandina i leukotriena. Dele se na etiri grupe: slabi kortikosteroidi: metilprednizolon, hidrokortizon, prednizolon; umereno jaki kortikosteroidi: klobetazon, flumetazon, fluokortin, fluperolon, fluorometolon, flupredniden, dezonid, triamcinolon, alklometazon, deksametazon i hlokortolon; jaki kortikosteroidi: betametazon, fluhlorolon, dezoksimetazon, fluocinolon acetonid, fluokortolon, diflukortolon, fludroksikortid, fluocinonid, budezonid, diflorazon, amcinonid, halometazon, mometazon, metilprednizolon aceponat, beklometazon, flutikazon, prednikarbat, difluprednat i ulobetazol; vrlo jaki kortikosteroidi: klobetazol i halcinonid.

41

Hidrokortizon (kortizol)
Hidrokortizon je kortikosteroid brzog i kratkog delovanja. Spada u grupu slabih kortikosteroida, a zapravo je prirodni kortikosteroid kog lui nadbubrena lezda. Njegova prednost pred ostalim, sintetskim kortikosteroidima jeste u tome da se brzo razgrauje u samoj koi pa se ne moe akumulirati i stvoriti zalihu koja bi dovela do dermatolokih i drugih nuspojava. Kao i ostali kortikosteroidi, koi sintezu prostaglandina, leukotriena i tromboksana, sniava broj neutrofila na mestu upale, koi funkciju leukocita i tkivnih makrofaga, smanjuje propusnost kapilara, stabilizuje unutarelijsku membranu bazofilnih i neutrofilnih leukocita i tako koi oslobaanje hidrolitikih enzima i ostalih medijatora upale. Preparati sa hidrokortizonom koriste se za leenje ekcema i dermatitisa. Ukoliko je u pitanju upala zbog kone infekcije tada se ne sme koristiti preparat koji sadri samo hidrokortizon nego kombinacija s antibioticima. Takoe, ne sme se koristiti na otvorenim ranama i ulceracijama zbog opasnosti od apsorpcije hidrokortizona u krvotok. Mogue nuspojave jesu istanjivanje koe i pojava strija.

Alklometazon
Alklometazon sintetski je kortikosteroid koji se koristi u leenju dermatolokih upala. Spada u umereno jake kortikosteroide. U dermatolokim preparatima dolazi u obliku svojeg estra alklometazon dipropionata. Po delovanju je selektivni agonist glukokortikoidnih receptora. Preparati sa alklometazonom primenjuju se u leenju dermatoza koje reaguju na lokalno leenje kortikosteroidima (atopijski dermatitis, kontaktni dermatitis, psorijaza). Zbog njegovog slabijeg dejstva u odnosu na druge kortikosteroide primenjuje se kada se kone promene nalaze na osetljivim delovima tela (lice, intertriginozna podruja), kod hroninih dermatoza u bolesnika sa osetljivom koom (deca i starije osobe), kod leenja velikih povrina koe, posebno u dece zbog minimalne sistemske apsorpcije i kao nastavak leenja zapoetog jakim kortikosteroidima za lokalnu primenu na koi. Ne sme se primenjivati kod tuberkuloze koe, variela, perioralnog dermatitisa i rozacee. Dugotrajna primena na velikim povrinama koe nije preporuljiva jer moe doi do sistemskih nuspojava. Primena lokalnih preparata sa alklometazonom kod trudnica dozvoljena je samo u teim sluajevima. Kod male dece postoji vea mogunost sistemske apsorpcije zbog vee povrine koe u odnosu na telesnu masu i zbog nedovoljno razvijenog ronatog sloja koe. Od nuspojava se mogu javiti svrab i arenje, eritem, iritacija i osip. Vrlo retko se mogu javiti promene koe nalik na akne, hipopigmentacija, milijarija, folikulitis, strije, atrofija koe, hipertrihoza, alergijski kontaktni dermatitis i sekundarne infekcije koe.

Betametazon
Betametazon je jedan od najznaajnijih lokalnih kortikosteroida. Spada u sintetske kortikosteroide. Antiinflamatorno dejstvo mu je 30 puta jae nego dejstvo kortizola. U dermatolokim preparatima dolazi u raznim oblicima kao ester dipropionat, acetat, benzoat, valerat. U dermatolokim preparatima dolazi sam ili u kombinaciji s raznim antibioticima, antisepticima, keratoliticima, keratoplasticima, antimikoticima, antipsorijaticima, hemoterapeuticima i dr. Kada dolazi samostalno u koristi se u leenju bolesti kao to su alergijske bolesti koe, odnosno akutni, subakutni i hronini oblici kontaktnog alergijskog dermatitisa, profesionalnog dermatitisa, zatim seboroini dermatitis, atopijski dermatitis (neurodermitis), pelenski dermatitis, intertrigo, ekcematoidni numularni dermatitis, dishidrotini dermatitis. Takoe, koristi se u leenju akutnih i hroninih nealergijskih dermatitisa, fotodermatitisa, rendgen-dermatitisa, kod psorijaze, pemfigusa, liajeva, eritema i sl. Ne sme se primeniti kod tuberkuloze koe, variela, perioralnog dermatitisa i rozacee. Ne preporuuje se dugotrajna lokalna primena na licu. U dece moe doi do apsorpcije proporcionalno vee koliine lokalno primenjenog betametazona, pa na taj nain do manifestacije sistemske toksinosti - primena u dece mora biti svedena na najkrae mogue vreme. U rijetkim sluajevima lokalna primena moe dovesti do sistemskih nuspojava - supresija hipotalamohipofizarno-adrenalne osovine, retardacija rasta i intrakranijalna hipertenzija (samo u dece), smanjenje

42

tolerancije ugljenohidrata i Cushingov sindrom. Lokalna primena betametazona na koi moe dovesti do redukcije sadraja kolagena u potkonom tkivu i zbog toga uzrokovati atrofine promene koe, ireverzibilne strije, ekhimoze i dr. Preduga terapija moe dovesti i do osipa, svraba, lokalnog hirzutizma, lokalne hiperpigmentacije kao i depigmentacije koe, depigmentacije kose i inhibicije funkcije lezda lojanica.

Metilprednizolon
Metilprednizolon spada u grupu slabih kortikosteroida. Meutim, estar metilprednizolona i aceponatne kiseline, metiprednizolon aceponat, ima jae dejstvo i vodi se kao jaki kortikosteroid. Metilprednizolon se koristi u obliku masti ili krema u leenju raznih oblika dermatitisa (atopijski dermatitis, kontaktni neurodermitis), degenerativnog, vulgarnog ekcema i ekcema kod dece. Ne sme se primenjivati u sluajevima tuberkuloznih ili sifilisnih promena, virusnih bolesti. U dece i trudnica treba biti posebno oprezan zbog moguih kortikosteroidnih nuspojava i treba izbegavati dugotrajnu primenu na veim povrinama koe. Mogue nuspojave kod primene dermatolokih preparata s metilprednizolonom jesu lokalni popratni simptomi kao to su svrab, peenje, eritem ili mehurii na koi. Kao i kod ostalih kortikosteroida za lokalnu primenu, mogu se u retkim sluajevima pojaviti: folikulitis, prekomerni rast dlaka (hipertrihoza), perioralni dermatitis i alergijske reakcije.

Mometazon
Mometazon je noviji sintetski kortikosteroid koji sve vie ulazi u kliniku primenu. Hemijski, on je drugaiji od ostalih kortikosteroida jer sadri hlor van steroidnog jezgra. U dermatolokim preparatima dolazi u obliku estra, mometazon furoata. Spada u grupu jakih kortikosteroida i neto je jai od betametazona. Koristi se u obliku masti, krema i losiona prvenstveno za leenje psorijaze i atopijskog dermatitisa, ali se moe koristiti za ublaavanje svih vrsta konih upala u sluajevima kada nema infekcije bakterijama ili gljivicama. Dermatoloki preparati sa mometazonom ne bi se smeli primenjivati u sluajevima rozacee, akni, perioralnog dermatitisa, svraba genitalne regije, konih infekcija bakterijama ili gljivicama. Bez obzira na godine dugotrajna terapija mometazonom bi se trebala izbegavati. Trudnice ga mogu koristiti, ali samo ukoliko je terapija kratka i ukoliko primenjuje na malim povrinama koe. Mogue nuspojave jesu oseaj nadraenosti na koi, folikulitis, svrab, kontaktni dermatitis, istanjivanje koe, strije, pojaan rast dlaka, gubitak pigmentacije koe. U dece se ee nego u odraslih moe javiti pojaana apsorpcija mometazona to uzrokuje sistemske nuspojave kortikosteroida - poremeaj luenja kortizola iz nadbubrenih lezdi i Cushingov sindrom.

Kombinacije kortikosteroida s antibioticima ili antisepticima

Kortikosteroidi se vrlo esto kombiniuju s raznim antibioticima i antisepticima. Takvim kombinacijama dobijaju se univerzalniji preparati koji puno bolje zadovoljavaju klinike potrebe u leenju raznih bolesti koe. Kako je ponekad dijagnostikovanje odreenih bolesti u dermatologiji jako zahtevno i teko, tada je primena preparata sa kortikosteroidima, antibioticima i nekim drugim dodatnim materijama jako korisna. Antibiotici koji se primenjuju obino su jaki antibiotici irokog spektra koji se ne primenjuju u obliku tableta ili injekcija jer su toksini. Uglavnom to su neomicin, hloramfenikol, bacitracin, oksitetraciklin, gentamicin, amikacin, polimiksin i tobramicin. U kombinaciji sa kortikosteroidima esto se upotrebljavaju razni antiseptici. To nisu klasini antiseptici ve su u pitanju najee salicilna kiselina ili rezorcinol.

Registrovani lekovi
hidrokortizon (kortizol) HYDROCORTISON (Galenika Srbija), alklometazon dipropionat AFLODERM (Belupo Hrvatska), betametazon dipropionat BELODERM (Belupo Hrvatska), dezoksimetazon - ESPERSON MITE (Jugoremedija Srbija), ESPERSON (Jugoremedija Srbija), ESPERSON M (Jugoremedija Srbija),

43

fluocinolonacetonid SINODERM (Galenika Srbija), PANOLON (Panfarma Srbija), diflukortolon DECOTAL (Alkaloid Makedonija), mometazon ELOCOM (Schering-Plough Labo Belgija), fluocinolonacetonid, neomicin - SINODERM N (Galenika Srbija), hidrokortizon, oksitetraciklin GEOKORTON (Pliva Hrvatska), HYDROCYCLIN (Galenika Srbija), betametazon, gentamicin BELOGENT (Belupo Hrvatska), DIDERMAL (Galenika Srbija), betametazon, salicilna kiselina BELOSALUC (Belupo Hrvatska), DIPROSALIC (Schering-Plough Labo Belgija).

Antimikotici za dermatoloku primenu

Gljivina oboljenja ljudi su veoma rasprostarnjena, najee su kontagiozna i zahtevaju dugotrajno leenje. Javljaju se vrlo esto na naborima i zatvorenim delovima koe kao to su stopala ili podruje pazuha. esto zahvataju nokte, nogu i ruku, kou trupa, ali i kosu. Gljive su biljkama slini mikroorganizmi (ali bez mogunosti fotosinteze), koje ive na organskom materijalu, a u prirodi su proirene kao saprofiti. Od ukupno 100 000 gljiva samo ih je oko 100 patogeno za oveka.

Nistatin
Nistatin je polienski makrolid dobijen iz plesni Streptomyces noursei. To praktino znai da je nistatin antimikotiki antibiotik. Deluje fungistatski i fungicidno na itav niz gljivica in vitro. Zbog karakteristine strukture vee se za molekule ergosterola u membrani gljivice i uzrokuje stvaranje upljina u membrani (do tada nepropustljiva membrana postaje vrlo propustljiva i gubi svoju funkciju) to unitava integritet i izaziva njeno odumiranje. Nistatin deluje fungistatski i fungicidno na saprofitske i parazitske kvasnice, naroito na Candida spp. Koristi se u leenju lokalne kandidijaze u uglovima usana, sluznice usne upljine, creva, prostora izmeu prstiju, noktiju, anorektalnog podruja i spoljanjeg uva, zatim kao profilaksa kandidijaze u novoroenadi, pri dugotrajnom leenju antibioticima irokog spektra i imunosupresivima. Tokom oralne upotrebe nistatina retko se mogu pojaviti blae digestivne smetnje (proliv, munina, povraanje, bol u trbuhu). Na mestu upotrebe moe se pojaviti iritacija koe i sluznice, a ree znakovi preosetljivosti (makulopapulozni osip).

Derivati imidazola i triazola

Ovde spadaju preparati koji sadre bifonazol, ekonazol, izokonazol, klotrimazol, mikonazol i ketokonazol. Svi oni spadaju u grupu derivata imidazola i triazola jer imaju zajedniku strukturu imidazola (odnosno vrlo slinog triazola). Mehanizam delovanja: spreavaju sintezu ergosterola koji je vaan deo membrane gljivica. Time se menja propustljivost gljivine membrane za fosfatne spojeve koji izlaze iz elije, ubrzavajui izlazak kalijuma iz elije i naruavajui strukturu nukleinskih kiselina. elija patogene gljivice se ubrzo doslovno raspada. Klotrimazol je imidazolski antimikotik irokog spektra delovanja i jedan je od najvie koritenih antimikotika. Ostvaruje efekat menjajui propusljivost gljivine membrane za fosfatne jedinjenja koji izlaze iz elije, ubrzavajui izlazak kalijuma iz elije i naruavajui strukturu nukleinskih kiselina. U manjim dozama ima fungistatsko, a u veim dozama fungicidno delovanje na Candida spp, Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis i Malassezia furfur. U veim koncentracijama ima inhibitorno dejstvo na Trichomonas vaginalis. Takoe je efikasan protiv nekih gram-pozitivnih bakterija (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes i Corynebacterium minutissimum) koje su esto prisutne u meanim infekcijama.

44

Nakon lokalne primene klotrimazol dobro prodire u kou, a veoma se slabo apsorbuje sistemski. Primenjuje se iskljuivo i samo lokalno na mestu infekcije u obliku krema, masti ili posipa, jer ukoliko bi bio dat sistemski (oralno - tablete, intravenski ili intramuskularno - injekcije) tada bi mogao otetiti jetru, uzrokovati poremeaje rada nervnog sistema i dr. Koristi se u leenju gljivinih konih infekcija kandidoze, tinee versicolor i dermatomikoza uzrokovanih dematofitima osetljivim na klotrimazol. Na mestu upotrebe se retko mogu pojaviti nadraaj, peenje, osip, svrab, ljutenje ili edem koe. Mikonazol je derivat imidazola koji deluje fungicidno posebno na dermatofite i kandidu i baktericidno na neke gram-pozitivne bacile i koke. Mikonazol spreava sintezu ergosterola u gljivici i menja sastav lipidnih sastojaka membrane, to izaziva smrt gljivinih elija. Za leenje konih infekcija gljivicama dolazi u obliku krema i namenjen je za leenje infekcija koe uzrokovanih gljivama iz roda Candida, leenje tinee pedis, tinee cruris i tinee corporis uzrokovane dermatofitima Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes i Epidermophyton floccosum. Takoe, koristi se i za leenje tinee versicolor (pityriasis versicolor) uzrokovane saprofitom Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur). Mikonazol je za razliku od klotrimazola bolji antimikotik - nije toliko toksian. Meutim, ne moe se koristiti u obliku tableta ili kapsula, jer se iz digestivnog trakta ne apsorbuje dovoljno. Dat parenteralno (injekcijama) izaziva brojne nuspojave pa se moe davati samo u hitnim i po ivot opasnim situacijama. Kada se daje lokalno deluje na koi i sluznicama. Dobro penetrira u kou i zadrava se vie od 4 dana na mestu primene. Pri primeni mikonazola u obliku kreme, opisani su sporadini sluajevi maceracije, alergijskog dermatitisa, iritacije i crvenila koe. Ketokonazol, derivat imidazola, je antimikotik irokoga spektra. Spreava biosintezu ergosterola u gljivici i menja sastav drugih lipidnih sastojaka u membrani. Deluje na dermatofite (Microsporum, Trichophyton, Epidermophyton), kvasnice (Candida, Cryptococcus, Torulopsis, Pityrosporum), dimorfne gljivice (Histoplasma capsulatum, Coccidioides, Paracoccidioides) i eumicete. Dolazi u obliku krema, ampona ili tableta. U obliku krema koristi se za leenje konih gljivinih infekcija i seboroinog dermatitisa. U obliku ampona koristi se za leenje i spreavanje pityriasisa versicolor, seboroinoga dermatitisa i peruti. U obliku tableta koristi se za leenje povrinskih i dubokih mikoza koe, dlaka i noktiju koje izazivaju dermatofiti ili kandida (dermatomikoze, onihomikoze, kronina mukokutana kandidijaza, pityriasis versicolor i dr.), kandidijaze usne upljine i probavnih organa i kao sustavni antimikotik. Upotreba ketokonazola u obliku tableta moe biti opasna jer moe izazvati poremeaj rada jetre. Zato je upotreba ketokonazola u pacijenata s oteenim radom bubrega ili jetre zabranjena, kao i upotreba tableta s ketokonazolom u trudnica. Pri lokalnoj upotrebi ketokonazola moe, iako retko, doi do draenja ili peenja na koi ili vlasitu, a kosa moe postati masna ili suva. Ali, upotreba ketokonazola u obliku tableta moe izazvati vie nuspojava - retko se javljaju digestivni poremeaji, munina, vrtoglavica, glavobolja, fotofobija, parestezije, trombocitopenija i egzantem. Vrlo retko dolazi do alopecije, urtikarije ili bilo kakvog alergijskog osipa, a u dojenadi do napetosti fontanele. Primeeno je takoe poveanje aktivnosti enzima jetre, sporadino i hepatitis. U pojedinim sluajevima kada su propisivane vee doze (vie od 400 mg) javila se ginekomastija i oligospermija. ponekada se prolazno snizi koncentracija testosterona. Terbinafin - za razliku od svih ostalih antimikotika ovaj je po mnogome jedinstven antimikotik. Primenjuje se i oralno radi leenja lokalnih infekcija. Relativno je novo sredstvo drugaijeg delovanja u odnosu na antibiotske i imidazolske derivate. Po hemijskoj strukturi terbinafin je alilamin sa irokim rasponom delovanja protiv patogenih gljivica koe, dlake i noktiju ukljuujui dermatofite kao to su Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton floccosum, kvasnice roda Candida i Pityrosporum. U niskim koncentracijama terbinafin deluje fungicidno na dermatofite, plesni i neke dimorfne gljivice. Na kvasnice deluje fungicidno ili fungistatski, zavisno od vrste. Terbinafin deluje putem inhibicije skvalenske epoksidaze u gljivinoj elijksoj membrani. Terbinafin ne utie na metabolizam hormona niti drugih lekova. Na taj nain ti organi postaju zasieni terbinafinom i vrlo efikasno se oslobaaju gljivine infekcije. Terapija traje krae nego kod ostalih antimikotika. U obliku kreme primenjuje se za leenje gljivinih infekcija koe i noktiju izazvane dermatofitima kvasnicama te Pityrosporumom orbiculare

45

(Malassezia furfur). U obliku tableta koristi se za leenje onihomikoza (gljivina infekcija nokta) izazvanih dermatofitima, tinee capitis, gljivinih infekcije koe: tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis i zaraze koe kvasnicama roda Candida, kada se smatra pogodnim peroralno leenje zbog mesta, teine i proirenosti infekcije. Terbinafin, primenjen u obliku tableta ometa funkcije bubrega i jetre pa se kod pacijenata s oteenim funkcijama bubrega i jetre sme vrlo ogranieno primenjivati. Primenjen u obliku kreme terbinafin moe izazvati povremeno crvenilo, svab ili peckanje na mestu aplikacije, ipak to je retko razlog za prekid leenja. Te bezazlene simptome treba razlikovati od alergijskih reakcija koje su retke, ali zahtevaju prekid leenja. Najee nuspojave terbinafina u obliku tableta jesu digestivni simptomi (oseaj nadutosti, gubitak apetita, munina, blagi bol u trbuhu, proliv) ili bezazleni oblici konih reakcija (crvenilo, urtikarija), miinoskeletne reakcije (artralgija, mialgija).

Registrovani lekovi
nistatin NYSTATIN (Panfarma Srbija), NYSTATIN (Hemofarm Srbija), klotrimazol MYCORIL (Remedica Kipar), ANTIFUNGOL (Salutas Pharma Nemaka), CANESTEN (Bayer Healthcare Nemaka), CANESTEN (Bayer Italija), CANESTEN (Kern Pharma panija), KANSEN (Zdravlje Srbija), PLIMYCOL (Pliva Hrvatska), mikonazol DAKTANOL (Galenika Srbija), ketokonazol MYCOSEB (Hemofarm Srbija), AQUARIUS (Demo Grka), KETOKONAZOL (Srbolek Srbija), MYCOSEB (Zorka Pharma Srbija), ekonazol ECALIN (Jugoremedija Srbija), bifonazol BICUTRIN (Srbolek Srbija), fentikonazol FENTIKOL (Hemofarm koncern Zorka Pharma Srbija), klotrimazol, betametazon, gentamicin TRIDERM KREM (Schering-Plough Labo Belgija), TRIDERM MAST (Schering-Plough Farma Portugalija), mikonazol, hidrokortizon DAKTACORT (Janssen Pharmaceutika Belgija), ciklopiroks OBYTIN (Jugoremedija Srbija), terbinafin LAMISIL (Novartis vajcarska), MYCOFIN (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret)

Hemioterapeutici za dermatoloku primenu

Veliki broj ivih uzronika bolesti (bakterije, virusi, gljive, paraziti) moe dovesti do lokalne (kone) ili opte (sistemske) infektivne bolesti.

Sulfadiazin srebro
Sulfadiazin srebro je lokalni hemioterapeutik za spreavanje i leenje infekcija. U rani se razgrauje i polako i ravnomerno oslobaa jone srebra. Oni se veu na DNK bakterijskih elija i spreavaju njihov rast i razmnoavanje, a pri tome ne oteuju elije koe i potkonog tkiva. Antibakterijski spektar je vrlo irok; deluje na skoro sve mikroorganizme koji su mogui uzronici infekcija rane kod opekotina i drugih rana na koi. Prodire u nekrotino tkivo i eksudat to je veoma vano, jer sistemski antibiotici ne deluju na bakterije u nekrozi kod opekotina, budui je ona iskljuena iz krvotoka. Koristi se u leenju i spreavanju infekcije kod bolesnika sa opekotinama. Takoe, namenjen je leenju i spreavanju infekcija kod ogrebotina, manjih traumatskih rana, kao i kod incizija, drugih istih rana i kod slobodnih konih transplantata. Ne sme se upotrebljavati kod nedonoadi i novoroenadi, jer moe uzrokovati kernikterus. Isto tako, ne sme se upotrebiti u kasnoj trudnoi. S posebnim ga oprezom treba koristitii kod bolesnika koji su preosetljivi na sulfonamide, kod onih koji imaju uroeni manjak glukoza-6-fosfat-dehidrogenaze i kod bolesnika sa oteenjem jetre i bubrega. Prilikom dugotrajne upotrebe na velikoj povrini koe preporuuje se kontrola krvne slike, radi mogue pojave leukopenije, trombocitopenije i eozinofilije. Kao i kod svakog lokalnog antimikrobnog sredstva moe se pojaviti superinfekcija.

46

to se tie nuspojava, moe se javiti nadraaj koe i oseaj peenja, kone reakcije preosetljivosti sa svrabom, osipom i fotoosetljivost. Dugotrajna upotreba veih doza moe dovesti do neeljenih nuspojava sulfonamida koje se inae opaaju kod njihove sistemske upotrebe (muina, povraanje, proliv, glositis, bolovi u zglobovima, oteenje jetre, glavobolja, grevi, kristalurija, oteenje bubrega, leukopenija, trombocitopenija, eozinofilija).

Aciklovir
Aciklovir spada u grupu nukleotida i nukleozida. Deluje protiv virusa Herpes simplex tip 1 i tip 2, virusa Varicella zoster. Kad ue u eliju koja je zaraena virusom herpesa aciklovir se biotransformie u aciklovir-trifosfat. Strukturno je aciklovir-trifosfat vrlo slian nukleozidu adenozin-trifosfatu koji je sastavni deo DNK. Aciklovir - trifosfat deluje kao lani supstrat, a pravi inhibitor za herpesni enzim DNK-polimerazu. Spreava sintezu herpesne DNK i pritom ne utie na normalne elijske procese. Time je zakoeno razmnoavanje virusa u elijama i napredovanje infekcije virusom. Dermatoloki aciklovir namenjen je lokalnom leenju infekcija koe uzrokovanih herpes simplex virusima, ukljuujui primarni i recidivirajui herpes genitalis i herpes labialis. Preparati sa aciklovirom ne primenjuju se na sluznicu usta, oka ili vagine. Pre i posle nanoenja kreme na lezije treba oprati ruke i izbegavati nepotrebno diranje lezija, kako bi se izbeglo pogoranje ili prenoenje infekcije. Tokom terapije aciklovirom, naroito u osoba s teko oteenim imunitetom, moe doi do pojave rezistentnih herpes simplex virusa. Pri lokalnoj primeni aciklovira nuspojave se javljaju vrlo retko, meu njima najee arenje i peckanje koe na mestu primene, a u vrlo malo bolesnika mogu se javiti blagi eritem ili suenje koe. Prema podacima iz literature, izuzetno retko su zabeleeni su sluajevi kontaktnog dermatitisa nakon lokalne primene leka u obliku kreme.

Metronidazol
Metronidazol je derivat nitroimidazola, hemoterapeutik za dermatoloku primenu. Razarajui DNK i spreavajui sintezu nukleinskih kiselina, deluje na mnoge anaerobne bakterije i protozoe. Kod rozacee i steroidnog rozaceiformnog dermatitisa terapija dermatolokim, lokalnim preparatima sa metronidazolom (kreme, masti, gelovi) dovodi do poboljanja upalnih lezija koe i slabljenja subjektivnih smetnji (suva koa, peckanje i svrab). Do vidljivih rezultata dolazi nakon tri nedelje od poetka sprovoenja terapije, a obanjavaju se antiinflamatornim i imunosupresivnim dejstvom metronidazola. Treba paziti da prilikom nanoenja lek ne doe u kontakt s oima. Nakon nanoenja na kou treba izbegavati izlaganje suncu. Lokalno primenjen metronidazol ima nisku toksinost i dobro se podnosi. Najee su nuspojave lokalne reakcije: prolazno crvenilo, peenje i zatezanje koe.

Podofilin
Podofilin je smola koja se dobija iz biljke Podophylum peltatum. Glavni aktivni sastojak podofilina je podofilotoksin. Podofilotoksin blokira mitozu elija. Zanimljivo je da se hemijskom modifikacijom podofilotoksina dobijaju pravi citostatici etopozid i tenipozid koji se koriste u leenju raznih malignih tumora. Podofilin, kao smola, koristi se u raznim dermatolokim preparatima za leenje kondiloma i bradavica. Podofilotoksin uzrokuje prestanak rasta i odumiranje kondiloma i bradavica. Ne primenjuje se oralno jer je tetan. Primenjuje se u obliku losiona i gelova kojima se premazuju kondilomi i bradavice, dok se okolna koa zatiena inertnim mastima, kao to je vazelin ili cinkova pasta. Preparati sa podofilinom se ne primenjuju kod trudnica i dojilja zbog mogueg tetnog delovanja, ne primenjuju se na veoj povrini koe kako ne bi dolo do neeljene apsorpcije podofilintoksina kroz kou u krv. Takoe, ne primjenuje se u sluajevima kada je koa upaljena i nateena jer se podofilintoksin moe intenzivnije apsorbovati kroz takvu kou. ne sme se drati na koi due od 12 sati zbog opasnosti od apsorpcije podofilina.

47

Uobiajene nuspojave dogaaju se na mestu primene su oseaj peenja, crvenilo, bol i oticanje koe.

Registrovani lekovi
sulfadiazin srebro SANADERM (Zdravlje Srbija), DERMAZIN (Lek Farmacevtska druba Slovenija), tromantadin VIRU-MERZ (Merz Pharma Nemaka) aciklovir ACIKLOVIR (Remevita Srbija), ACIKLOVIR (Zdravlje Srbija), metronidazol COLPOCIN T (Demo Grka)

Urogenitalni sistem
Urinarni trakt ima funkciju da prenosi urin od bubrenih aica do beike gde se urin zadrava do mokrenja, i, potom, izluuje iz organizma. Ureteri su uske cevi graene od glatkih miia, koji polaze iz karlica oba bubrega, sputaju se nadole i ulaze u beiku. Na donjem kraju se ureter se kroz trigonum probija u mokranu beiku. Iz beike polazi uretra koja odvodi urin u spoljanju sredinu. Genitalni organi su anatomski u uskom odnosu s urinarnim sistemom, to je posebno izraeno kod mukog pola. Razvojno i funkcionalno su povezani izvodni kanali polnog i urinarnog sistema. enski polni organi dele se na spoljanje (vulva, klitoris, predvorje vagine) i unutranje (vagina, matericauterus, jajovodi i jajnici). Jajnici su polne lezde koje lue polne hormone. Reprodukcija zapoinje razviem jajaaca u jajnicima. U sredini svakog mesecnog ciklusa jedan ovarijalni folikul izbaci jajace u trbunu duplju. To jajace zatim prolazi jednim od jajovoda u matericu i ako je oploeno spermom implantira se u matericu, gde se razvija fetus, posteljica i membrane fetusa. Reproduktivne funkcije ene mogu se podeliti na dve glavne faze: prva, koja je priprema tela ene za oploenje i trudnou, i drugu, sam period trudnoe. Muki polni organi: testis se sastoji od priblino 900 semenih kanalia koji su dugaki proseno oko 0,5 m i u kojima se stvaraju spermatozoidi. Spermatozoidi zatim prelaze u epididimis, drugi spiralni kanal, dugaak oko 6m. Epididimis dalje vodi u duktus deferens koji se proituje u ampulu duktusa deferensa, pre ulaska u prostatu. Sa svake strane prostate se nalaze semene kesice koje se prazne u deo ampule prostate. Sadraj ampule i kesica odlazi u ejakulatorni kanal, prolazi kroz telo prostate i prazni se u unutranji deo uretre. Prostatiki kanal se uliva u ejakulatorni kanal. Konano, uretra je zavrni deo veze izmeu testisa i spoljanjosti. U uretru se uliva sluz iz velikog broja malih uretralnih lezda koje su smetene du cele uretre i iz obostranih bulbouretralnih lezda koje su smetene na poetku uretre. Reproduktivne funkcije mukarca mogu se podeliti na tri glavne podgrupe: spermatogeneza, muki polni akt i hormonska regulacija muke reproduktivne funkcije.

Uterotonici

Uterotonici ili oksitotina sredstva jesu sredstva koja selektivno stimuliu miinu aktivnost materice. Kao uterotonici koriste se ergometrin, metilergometrin i oksitocin, prostaglandini - dinoproston i karboprost. Uz to se daju kortikosteroidi za ubrzanje zrelosti plua i vitamin K za prevenciju modanog krvarenja kod ploda, koji e se, eventualno, prevremeno roditi. Poroaj se moe indukovati iz medicinskih razloga (bolest majke, pretea asfiksija ploda, prenoenje i sl.) ili iz socijalnih uslova (udaljenost porodilje od bolnice i sl). Krvarenje posle poroaja nastaje zbog povrede poroajnog kanala, zaostale posteljice ili atonije uterusa. Atonija uterusa se lei uterotonicima.

Ergometrin

48

Ergometrin je prirodan, u vodi rastvorljiv alkaloid raene glavnice (Secale cornutum). Derivat je lizerginske kiseline, a po farmakolokom dejstvu smatra se simpatolitikom. Pojaava i umnoava ritmine kontrakcije materice i progresivno pojaava tonus njene muskulature. Ako je materica nedovoljno relaksirana, ergometrin moe izazvati jake kontrakcije, smanjujui na taj nain krvarenje sa ozleenog mesta gde je placenta odlepljena. Ergometrin se moe koristiti za leenje postpartalnih hemoragija. Preparat koji sadri ergometrin i oksitocin koristi se tokom treeg poroajnog doba, ili pre hirurke intervencije u cilju kontrole krvrenja nastalog zbog nekompletnog abortusa. Koristi se za spreavanje i leenje krvarenja materice nakon poroaja, carskog reza ili pobaaja, aktivno voenje treeg poroajnog doba i za ubrzanje involucije materice zbog atonije. Ergometrin se moe davati per os, intramuskularno ili intravenski. Deluje veoma brzo, a efekt traje 3-6 sati. Moe izazvati povraanje, mogu se javiti vazokonstrikcija i poveanje krvnog pritiska, praeni muninom, zamuenjem vida i glavoboljom, a vazospazam koronarnih arterija moe izazvati anginu.

Metilergometrin
Metilergometrin je polusintetski derivat ergometrina, prirodnog alkaloida raene glavnice (Secale cornutum). Razlika je u jednoj metilnoj grupi. Od svih prirodnih i polusintetskih alkaloida raene glavnice ima najbre i najsnanije delovanje na uterus. Kao i ergometrin pojaava i umnoava ritmike kontrakcije materice i progresivno pojaava tonus njene muskulature. Delovanje metilergometrina neto je due i jae od delovanja ergometrina. Koristi se u iste svrhe kao i ergometrin. Za razliku od ergometrina koristi se u situacijama kada je neophodan hitan efekat. Dolazi u obliku rastvora i injekcija.

Prostaglandini
Prostaglandini grupa E i F izazivaju koordinirane kontrakcije tela gravidne materice, dok istovremeno relaksiraju grli materice. E i F prostaglandini sa sigurnou mogu izazvati prekid trudnoe u prvom i drugom trimestru. U porodiljstvu se najee koriste dinoproston, karbopsrost, gameprost ili misoprostol. Dinoproston se moe davati intravaginalno u obliku gela ili tableta, ili ekstraamnioski, kao rastvor. Karboprost se daje kao duboka intramuskularna injekcija. Gemeprost ili misoprostol se daju intravaginalno. Neeljena dejstva mogu biti bol u materici, munina i povraanje, koji se mogu javiti kod 50% bolesnica kod kojih se ovi lekovi koriste za vetaku indukciju prekida trudnoe. Dinoprost moe biti uzronik kardiovaskularnog kolapsa ukoliko dospe u cirkulaciju posle intraamnionske injekcije.

Registrovani lekovi
metilergometrin METHYLERGOMETRIN (Panfarma Srbija), dinoproston (PGE2) - PREPIDIL gel (Pfizer Manufacturing Belgija), PROSTIN E2 (Pfizer Manufacturing Belgija), PROPESS (Controlled Therapeutics Velika Britanija), karboprost (PGM15) - PROSTIN 15 M (Pfizer Manufacturing Belgija).

Tokolitici

Prevremeni (preterminski) poroaj je onaj koji zapone pre navrene 37. nedelje trudnoe. Malene disturbancije kod osetljivih trudnica mogu izazvati prevremene trudove. Prevremene kontrakcije se obino javljaju iza 20. nedelje trudnoe. Ukoliko one postanu uestale i jake tada dolazi do opasnosti da doe do prevremenog poroaja. Kako fetus jo nije dovoljno sazreo, niti je spreman za spoljanji svet mora nakon roenja biti negovan u inkubatorima. Takvo novoroene nazivamo nedonoe. Radi spreavanja prevremenog poroaja, standardna procedura podrazumeva intravensko davanje jednog od lekova za spreavanje grenja miia materice (tokolitici).

49

Ritodrin
Ritodrin je po strukturi slian adrenalinu i spada u grupu simaptomimetika. Svojim delovanjem na glatke miie materice smanjuje uestalost i jainu kontrakcija materice. Koristi se za spreavanje prevremenih trudova, za prevenciju prevremenih trudova nakon ginekolokih operacija. Poroaj se moe odloiti do 48 asova. to ostavlja dovoljno vremena za davanje glukokortikoida majci u cilju sazrevanja fetalnih plua i smanjivanja respiratornog disteresa novoroeneta, kao i za obezebeivanje optimalnog zbrinjavanja porodilje i deteta. Ritodrin se ne sme primenjivati pre dvadesete nedelje trudnoe, a ni u onim stanjima u kojima produenje trudnoe predstavlja opasnost za majku i fetus.

Registrovani lekovi
ritodrin - PRE-PAR (Belupo Hrvatska), fenoterol PARTUSISTEN (Boehringer Ingelheim Austrija), PARTUSISTEN (Boehringer Ingelheim Ellas Grka).

Uroantiseptici

Infekcije urotrakta su vrlo este. Najee su izazvane gram negativnim bakterijama koje su normalni stanovnici creva. Zahvataju uglavnom donji urinarni trakt (uretra, beika). Nekada su neugodne i uporne, a ukoliko se ne lee blagovremeno mogu se proititi na ostale delove urinarnog trakta. Daleko su ee kod ena nego kod mukaraca. Simptomi su peckanje i oteano, uestalo i bolno mokrenje. Javljaju se kod neadekvatnog odravanja higijene, prehlada, pada imuniteta ili zbog odreenih anatomskih anomalija u grai urinarnog trakta. Imaju tendenciju prelaska u hronino stanje i recidive (ponovno javljanje). Uroantiseptici su hemoterapeutici koji se koriste samo i iskljuivo kod urinarnih infekcija, a po jaini su izmeu urolokog aja i fluorohinolona. Razlog zato se koriste samo kod uroinfekcija je injenica da je njihova eliminacija iz krvi u urin toliko brza da doslovno projure kroz organizam bez efekata u ostalim tkivima i u potpunosti se koncentriu samo u urinarnom traktu. Jedan od prvih uroantiseptika bio je metenaminijum mandelat. U nekim dravama je i dan danas u upotrebi. Takoe se koriste jedinjenja kao to su nitrofurantoin, nitrofurantoinol, nalidiksina kiselina.

Nitrofurantoin
Derivat je nitrofurana. Deluje na brojne vrste i sojeve bakterija, a mehanizam delovanja mu se bazira na redukovanju nitro grupe u amino unutar bakterija i oteenje bakterijske DNK. Otpornost se skoro nikada ne razvija. Nitrofurantoin deluje baktericidno na najee patogene uzronike u mokranom sistemu kao npr. E. coli, Enterokoke, Staphylococcus aureus i neke vrste Proteusa. Takoe se moe koristiti za leenje upala uzrokovanih bakterijskim vrstama Klebsiella-aerobacter i Proteus pod uslovom da se osetljivost tih bakterija na nitrofurantoin dokae disk difuzijskim testom ili dilucijskom tehnikom odreivanja osetljivosti. Svi sojevi Pseudomonasa otporni su na nitrofurantoin. Koristi se za leenje akutnih upala donjeg dela mokranog sistema, prevenciju rekurentnih nekomplikovanih upala donjeg dela mokranog sistema, prevenciju upala mokranog sistema posle kateterizacije ili hirurkog zahvata. Ne sme se primeniti kod osoba preosetljivih na nitrofurantoin ili neki od pomonih sastojaka leka, zatim kod bolesnika kod kojih postoji oligurija, anurija ili znaajno poremeena funkcija bubrega. Zbog mogunosti nastanka hemolitike anemije novoroeneta usled nezrelosti enzimskih sistema eritrocita, nitrofurantoin se ne sme primeniti u terminskoj trudnoi, tokom poroaja, kod dece mlae od 1 meseca. Takoe, ne sme se primeniti kod bolesnika sa deficitom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze jer moe

50

uzrokovati hemolizu. Sa posebnim se oprezom primenjuje kod bolesnika sa poremeenom funkcijom bubrega i jetre, bolestima plua, neurolokim poremeajima, alergijskom dijatezom, anemijom, dijabetesom, poremeajem elektrolita, nedostatkom B vitamina, folata. Najee nuspojave povezane su sa digestivnim traktom: gubitak apetita, munina, povraanje i proliv.

Registrovani lekovi
nitrofurantoin - NINUR (Belupo Hrvatska).

Diuretici

Diuretici su lekovi koji poveavaju izluivanje jona natrijuma i vode iz organizma putem bubrega. Njhovo primarno dejstvo je smanjenje reapsorpcije jona natrijuma i hlora iz filtrata, a sekundarno-poveano izluivanje vode, srazmerno poveanju ekskrecije natrijumhlorida (NaCl). Diuretici se primenjuju primarno kod sledeih stanja: akutni edemi (zadravanje vode), hronini edemi, insuficijencija bubrega, insuficijencija srca, hipertenzija. Osim toga diuretici se primenjuju i u sluajevima: forsirane diureze radi eliminacije otrova kod trovanja, diabetesa insipidusa,. Diureteci deluju na osnovu nekoliko mehanizama: interakcijom sa specifinim membranskim transportnim proteinima, osmotskim dejstvom zbog koga se smanjuje reapsorpcija vode iz delova nefrona propustljivih za vodu, interakcijom s enzimima, interakcijom sa hormonalnim receptorima. Prema mehanizmu i mestu delovanja diuretike delimo na pet grupa: Inhibitori karboanhidraze Diuretici Henleove petlje Tiazidi i tiazidima slini diuretici Diuretici koji uvaju kalijum Osmotski diuretici

INHIBITORI UGLJENE ANHIDRAZE

Inhibitori ugljene anhidraze poveavaju izluivanje bikarbonata, jona natrijuma, kalijuma i vode. Kao rezultat nastaje poveano izluivanje alkalne mokrae i blaga metabolika acidoza. Njihovo delovanje ima za rezultat smanjenje ekstracelularnih bikarbonata i diuretski efekt im je ogranien padom koncentracije bikarbonata u krvi. Ove supstance ce koriste za leenje glaukoma (spreavaju stvaranje one vodice) i nekih tipova epilepsije. Glavni predstavnik je acetazolamid.

DIURETICI HENLEOVE PETLJE

Diuretici Henleove petlje su najjai diuretici, sposobni da izlue iz filtrata 15-25% jona natrijuma. Nazivaju se i diureticima koji postiu maksimum. Glavni predstavnik je furosemid, a tu spadaju i bumetanid, piretanid, torasemid i etakrinska kiselina. Ovi lekovi primarno deluju na proireni segment ascedentnog kraka Henleove petlje, smanjujui transport NaCl iz tubula u intersticijalno tkivo na taj nain to inibiraju transporter za Na/K/2Cl u luminalnoj membrani. Diuretici Henleove petlje dilatiraju velike krvne sudove direktno i/ili indirektnim putem, preko oslobaanja renalnog faktora. Ukoliko se intravenski ubrizgaju bolesnicima sa akutnom sranom insuficijencijom, ispoljie koristan terapijski efekt preko krvnih sudova. Poveana koncentracija jona natrijuma u tenosti koja dostie distalne tubule, rezultira poveanim gubitkom vodonika i kalijuma. Tako, diuretici Henleove petlje mogu prouzrokovati metaboliku alkalozu. Ovi diuretici dovode i do poveanog izluivanja jona kalcijuma i magnezijuma i smanjenog izluivanja mokrane kiseline.

51

Svi diuretici Henleove petlje dobro se resorbuju iz digestivnog trakta, a mogu se dati i intravenski. vrsto se vezuju za proteine plazme, tako da ih nema u znaajnoj koliini u glomerularnom filtratu. Oni dospevaju na mesto dejstva - elije luminalne membrane ascedentnog kraka Henleove petlje - tako to se sekretuju u izuvijanom delu proksimalnog tubula pomou transportnog mehanizma za organske kiseline; deo koji se sekretuje, izluuje se putem mokrae. Nesekretovani deo se metabolie u jetri. Dejstvo im poinje tokom prvog asa od oralne primene, a dostie maksimum za 30 minuta, ukoliko se ubrizgaju intravenski. Diuretici Henleove petlje se obino koriste u kombinaciji sa smanjenjem unosa soli u ishrani, a esto i sa drugim vrstama diuretika, u terapiji prekomernog zadravanja soli i vode, kod: akutnog edema plua, hronine srane isuficijencije, ciroze jetre komplikovane ascitom, nefrotskog sindroma, bubrene insuficijencije. Zatim se koriste u terapiji hipertenzije i u akutnoj terapiji hiperklalcemije. Neka neeljena dejstva su uobiajena za sve diuretike iz ove grupe i rezultat su njihovog delovanja na bubreg. esto nastaje gubitak kalijuma, sa smanjenjem nivoa jona kalijuma u plazmi (hipokalijemija), kao i metabolika alkaloza, zbog izluivanja jona vodonika. Kod starih osoba moe doi i do hipovolemije i hipotenzije, sa kolapsom zbog naglog smanjenja volumen ekstracelularne tenosti posle profuzne diureze. Neeljena dejstva koja nisu povezana sa efektima na bubrege su retka. Oni mogu prouzrokovati muninu, alergijske reakcije i, mada retko, gubitak sluha.

Furosemid
Furosemid je snani diuretik koji se vrlo esto primenjuje u klinikoj praksi. Hemijski gledano furosemid je sulfonamid, derivat antranilne kiseline. Vee za Na+/K+/2Cl- na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira ga. Zbog toga u uzlaznom kraku Henleove petlje ne moe doi do reapsorpcije elektrolita i vode, a lagano je blokirana reapsorpcija i u proksimalnom i distalnom tubulu. Zato poveana koliina elektrolita u primarnoj mokrai zadrava vodu. Elektroliti i voda prolaze ostale delove nefrona i u poveanom obimu bivaju eliminisani u mokrani sistem. Takoe, furosemid deluje vazodilatatorno u bubregu, to pojaava filtraciju krvi i samu diurezu. Furosemid dolazi u obliku tableta i injekcija, pri emu su injekcije rezervisane za pacijente koji nisu u mogunosti uzimati lek per os ili za pacijente u hitnim klinikim situacijama. Furosemid se koristi za leenje hipertenzije, u sluajevima edema povezanim sa kongestivnom insuficijencijom srca, cirozom jetre i bubrenim bolestima ukljuujui nefrotski sindrom. Furosemid je pogotovo pogodan kada je neophodno primeniti medikament sa jaim diuretskim dejstvom. U hitnim sluajevima akutnog edema plua neophodan je to brzi diuretski efekt pa se zato u tim sluajevima furosemid primenjuje intravenski ili intramuskularno. U sluajevima hipertenzije primenjuje se oralni oblik furosemida. Mogue je primeniti ga samostalno ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivima. Treba ga primeniti samo onda kada drugi diuretici i/ili antihipertenzivi nisu efikasni. Furosemid se primenjuje i u preventivi akutne insuficijencije bubrega i moe se koristiti kod bolesnika sa bubrenom insuficijencijom. Furosemid se primenjuje i kada je neophodna forsirana diureza u sluaju trovanja lekovima (predoziranje) ili nekim drugim otrovima, a upotrebljava se i za ispiranje bubrega u sluajevima kada preti akutna insuficijencija bubrega. Mogue nuspojave jesu pankreatitis, ikterus, sistemski vaskulitis, intersticijumski nefritis, tinitus i gubitak sluha, parestezija, vrtoglavica, zamagljeni vid, aplastina anemija, trombocitopenija, eksfolijativni dermatitis, hiperglikemija i hiperurikemija.

Torasemid
Torasemid je, kao i furosemid, diuretik Henleove petlje. Vee se za Na+/K+/2Cl- na luminalnoj membrani debelog segmenta uzlaznog kraka Henleove petlje i blokira povratak natrijuma u krvotok. Zbog toga dolazi do poveanog gubitka kalijuma u donjim segmentima nefrona. Snano podstie izluivanje mokrae, zavisno od doze sve dok se ne postigne visoki plato. Koristi se za leenje hipertenzije, edema zbog kongestivne srane insuficijencije, edema zbog bolesti jetre ili bubrega. Takoe, koristi se i u sluajevima plunog edema. Potentniji je od furosemida. Kao i pri primeni drugih diuretika, zavisno od doze i trajanja leenja, moe doi do poremeaja ravnotee vode i elektrolita, posebno pri znaajno smanjenom unosu soli. Moe doi do hipokalijemije. Ako je diureza znaajna, mogu se javiti simptomi i znaci manjka elektrolita i volumena krvi kao to su:

52

glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, slabost, pospanost, konfuzna stanja, gubitak apetita i grevi. Moe doi do povienja mokrane kiseline, glukoze i lipida.

Registrovani lekovi
furosemid LASIX (Jugoremedija Srbija), FUROSEMID (Fampharm Srbija), bumetanid YURINEX (Hemofarm Srbija), torasemid DIUVER (Pliva Hrvatska),

Diuretici koji tede kalijum

Diuretici koji tede kalijum deluju u sabirnim tubulima i vrlo su slabi diuretici. Predstavnici su spironolkaton, triamteren i amilorid. Zajednika karakteristika ovih diuretika je samo ta to poveavaju diurezu bez poveanog gubitka kalijuma a po drugim karakteristikama su razliiti. Zato se mogu podeliti u dve grupe: inhibitori natrijumskih kanala bubrenog epitela (amilorid i triamteren). Gotovo nikad se ne koriste sami za sebe ve u kombinaciji s hidrohlorotiazidom. Deluju na zavrnom delu distalnog tubula i u kortikalnom delu sabirnih kanalia. Inhibiraju resorpciju natrijuma u zamenu za kalijumove i vodonikove jone blokadom natrijumovih kanala. Ti diuretici imaju vrlo slabo diuretsko delovanje. antagonisti aldosterona (spironolakton i kalijum kanreonat) - sintetski su steroidi koji se kompetitivno veu za receptorska mesta na citoplazmatskim receptorima u elijama sabirnih kanalia. Time onemoguavaju vezivanje aldosterona pri emu dolazi do smanjene resorpcije natrijuma i smanjenja izluivanja kalijuma i vodonikovih jona. Dejstvo mu je, kombinacije sa drugim diureticima imaju dobar efekat, a takve kombinacije se upotrebljavaju pri leenju hipertenzije i edema. Za razliku od drugih diuretika mogu se koristiti i kod primarnog hiperaldosteronizma tj. hiperplazije nadbubrene lezde. Poslednjih godina FDA je odobrio novi antagonist aldosterona, eplerenon koji predstavlja drugu generaciju takvih lekova.

Spironolakton
Spironolakton ima ogranieno diuretsko dejstvo. Antagonist je mineralokortikoidnog hormona aldosterona koji se kompetitivno vezuje za aldosteronske receptore u elijama distalnog tubula. Kompleks spironolakton-receptor ne vezuje se za DNK, pa se ne odvijaju ni procesi koji bi usledili: transkripicija, translacija i sinteza proteinskih medijatora. Rezultat toga je inhibicija uticaja aldosterona na retenciju jona natrijuma i istovremeno smanjenje sekrecije jona kalijuma. Spironolakton takoe smanjuje i sekreciju jona vodonika i izluivanje mokrane kiseline. Spironolakton se dobro resorbuje iz digestivnog trakta. Poluvreme eliminacije iznosi samo 10 minuta, ali njegov aktivni metabolit kanrenon ima poluvreme eliminacije od 16 sati. Spironolakton ne ispoljava dejstvo odmah, ve postoji latentni period od nekoliko dana. Koristi se u terapiji insuficijencije srca, primarnog hiperaldosteronizma (Connov sindrom) i sekundarnog hiperaldosteronizma prouzrokovanog cirozom jetre komplikovanom ascitom. Gastrointestinalni poremeaji nastaju veoma esto. Spironolakton, sam po sebi, izaziva hiperkalijemiju, a verovatno i metaboliku acidozu. Dejstva na steroidne receptore u tkivima van bubrega mogu dovesti do ginekomastije, poremeaja menstrualnog ciklusa i atrofije testisa. Registrovani su i sluajevi peptikog ulkusa.

Amilorid
Amilorid je derivat pteridina. Direktnim delovanjem na transport jona u nefronu pospeuje izluivanje natrijuma u mokrau i smanjuje gubitak kalijuma. On blokira Na+/K+ transporter koji iz primarne

53

mokrae uzima natrijum, a u mokrau izbacuje kalijum. On nije antagonist aldosterona i ne utie na aldosteron. Njegovo delovanje se izvrsno nadopunjuje sa delovanjem tiazida pa se moe kombinovati sa tiazidima, a najvie se kombinuje sa hidrohlorotiazidom. Postoje fiksne kombinacije amilorida i hidrohlorotiazida sa optimalnim dozama. Amilorid se slabije resorbuje, maksimalno dejstvo pokazuje neto sporije (6h) i traje oko 24 sata. Najveim delom se izluuje nepromenjen putem bubrega. Primenjuje se za leenje hipertenzije ili edema u bolesnika u kojih se ne sme rizikovati eventualna hipokalijemija i koristi se u leenju hipertenzije ili edema u bolesnika sa ve postojeom hipokalijemijom. Od nuspojava mogu se javiti hiperkalijemija, metabolika acidoza, ospa na koi. Gastrointestinalni poremeaji su retki.

Triamteren
Triamteren je kao i amilorid derivat pteridina, a delovanje mu je isto kao i kod amilorida - blokira Na+/K+ transporter jona na unutranjoj povrini nefrona. Time dolazi do poveanog izluivanja natrijuma i smanjenog izluivanja kalijuma. Triamteren se dobro resorbuje iz gastroinetestinalnog trakta. Dejstvo mu nastupa posle 2 sata i traje 1216 sati. Delimino se metabolie u jetri, a delimino izluuje nepromenjen putem bubrega. Dolazi u obliku kombinacija sa hidrohlorotiazidom. Takva kombinacija je vrlo povoljna jer se ta dva diuretika nadopunjuju u svom delovanju - triamteren brie negativno delovanje hidrohlorotiazida na koncentraciju kaliuma u krvi. Ova kombinacija primenjuje se u sluajevima hipertenzije, edema sranog porekla, ciroze jetre sa ascitesom i edema. Nuspojave su iste kao kod amilorida.

Registrovani lekovi
spironolakton SPIRONOLAKTON (Galenika Srbija), eplerenon INSPRA (Pharmacia Limited Velika Britanija), amilorid, metiklotiazid LOMETAZID (Galenika Srbija), hidrohlortiazid, amilorid HEMOPRES (Hemofarm Srbija).

Tiazidi i tiazidima slini diuretici

Glavni tiazid je bendroflumetazid. Ostali su hidrohlorotiazid i ciklopentiazid, ali i niz drugih srodnih supstanci. Lekovi slinog delovanja su hlotalidon, indapamid, zipamid i metolazon. Ova grupa lekova pripada diureticima srednje jaine. Oni smanjuju aktivnu reapsorpciju jona natrijuma i prateeg jona hlora vezivanjem za elektroneutralni Na/Cl kotransportni sistem i na taj nain blokiraju njegovo funkcionisanje. Oni ne deluju na proireni ushodni deo Henleove petlje. Prouzrokuju, takoe, i znaajan gubitak kalijuma; izluivanje mokrane kiseline i jona kalcijuma je smanjena, dok je izluivanje jona magnezijuma poveano. Moe se javiti hipohloremika alkaloza. Tiazidi imaju paradoksalno delovanje kod dijabetes insipidusa, gde smanjuju volumen izluene mikrae. Tiazidi imaju i ekstrarenalna dejstva prouzrokuju vazodilataciju i mogu prouzrokovati hiperglikemiju. Tiazidi i srodni lekovi primenjuju se oralnim putem i dobro se resorbuju iz gastroinestinalnog trakta. Svi se izluuju putem bubrega, uglavnom tubularnom sekrecijom. Oni poveavaju nivo mokrane kiseline u plazmi, poto stupaju u kompeticiju sa mokranom kiselinom za isti tubularni mehanizam sekrecije. Ovi diuretici se primenjuju kod: hipertenzije; blage srane insuficijencije; izraenih refrakternih edema; u prevenciji kalkuloze kod idiopatske kalciurije i nefrogenog dijabetes insipidusa. Kada se koriste u

54

leenju hipertenzije, poetni pad krvnog pritiska nastaje usled smanjenja volumena cirkuliue tenosti izazvanog poveanom diurezom, a kasnije antihipertenzivni efekt nastaje verovatno usled njihovog direktnog delovanja na krvne sudove. Neeljena dejstva koja ostavljaju tee posledice retko se javljaju. Glavni neeljeni efekti tiazida nastaju usled njihovog dejstva na bubrege; meu njima, najvaniji je gubitak kalijuma. Od ostalih, pomenuemo metaboliku alkalozu i hiperurikemiju (sa moguim nastankom gihta). Neeljeni efekti koji nisu u vezi sa glavnim renalnim dejstvima tiazida su hiperglikemija, povienje holesterola u plazmi, impotencija, reakcije preosetljivosti (ospa na koi, krvne diskrazije, vrlo retrko pankreatitis i akutni edem plua). Kod bolesnika sa insuficijencijom jetre, tiazidi mogu izazvati hepatinu encefalopatiju. Hiponatremija je redak neeljeni efekt, ali moe imati tee posledice.

Hidrohlorotiazid
Hidrohlorotiazid je stari lek, biciklini sulfonamidni diuretik. Jedan je od najznaajnijih diuretika. On je umereni diuretik i dovodi do izluivanja 5-10% filtriranog natrijuma. Inhibirajui reapsorpciju natrijuma u distalnim bubrenim tubulima hidrohlorotiazid poveava izluivanje natrijuma i vode. Takoe ubrzava protok tubularne tenosti sa elektrolitima distalno do mesta izluivanja vodonika i kalijuma. Zbog smanjenja plazmatskog volumena poveava se izluivanje aldosterona to poveava reapsorpciju natrijuma i gubitak kalijuma i vodonika. Posle peroralne primene hidrohlorotiazida, diureza nastupa unutar 2 sata, dostie maksimum nakon 4 sata i traje oko 6 do 12 sati. On se retko koristi samostalno, ali se zato vrlo esto kombinuje sa brojnim antihipertenzivnim lekovima kao to su ACE inhibitori, ATII inhibitori, beta-blokatori, a koristi se i u kombinaciji sa diureticima koji tede kalijum (amilorid, triamteren). Najee mogue nuspojave hidrohlorotiazida jesu slabost, hipotenzija, neravnotea elektrolita, hipokalijemija, hiperglikemija, hiperurikemija, impotencija, pankreatitis, vrtoglavica, insuficijencija bubrega, intersticijalni nefritis, eritema multiforme, miini spazam.

Indapamid
Indapamid je sulfonamid sa indolskim prstenom, a farmakoloki je slian tiazidskim diureticima. On blokira reapsorpciju natrijumovih jona u distalnom tubulu. Time poveava luenje urina sa poveanim izbacivanjem natrijum hlorida, a u manjoj meri izbacuje i kalijumove i magnezijumove jone. Osim toga indapamid ima i dodatno dejstvo - on deluje vazodilatacijski i smanjuje periferni otpor. To se ostvaruje smanjenjem osetljivosti krvnih sudova na nadraaje noradrenalinom. Zbog smanjenja volumena krvi i irenja krvnih sudova on ima dobar antihipertenzivni efekat. Koristi se u sluajevima blage hipertenzije. Vrlo je potentan i dnevna doza iznosi 2,5 mg. Dolazi u obliku draeja, tableta, tableta sa produenim delovanjem. U sluajevima oteenja jetre moe doi do opasne hepatine encefalopatije. Ukoliko do nje doe, tada treba hitno prekinuti sa uzimanjem indapamida. Takoe, moe se javiti hipokalijemija. Za razliku od drugih diuretika indapamid ne utie puno na nivo insulina, glukoze i masnoa u krvi. Mogue nuspojave su glavobolja, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija, palpitacija, umor, opstipacija, hipokalijemija, promena tolerancije prema glukozi, fotodermatitis, slabljenje bubrene funkcije.

Registrovani lekovi
hidrohlortiazid DIUNORM (Slaviamed Srbija), indapamid INDAPAMID (Remevita Srbija), INDAPRES (Hemofarm Srbija), INDAPRES SR (Hemofarm Srbija), RAWEL SR (Krka Slovenija), TERTENSIF (Les Laboratories Servier Slovenija),

Osmotski diuretici

55

Osmotski diuretici su farmakoloki inertne supstance koje se filtruju preko glomerula, ali se nekompletno reapsorbuju, ili se uopte ne reapsorbuju, preko nefrona. Mogu se dati u dovoljno velikim dozama, tako da njhova osmolarnost postane znaajan deo osmolarnosti plazme. Njihovo dejstvo se preteno ostvaruje u delovima nefrona koji su pasivno propustljivi za vodu; re je o proksimalnom tubulu, descedentnom delu Henleove petlje i sabirnim kanaliima. Pasivna reaspsorpcija vode iz tubula smanjuje se u prisustvu supstanci koje se ne mogu reapsorbovati. Kao posledica toga, u proksimalnim tubulima zadrava se velika zapremina tenosti. To sekundarno smanjuje i repsorpciju jona natrijuma. Naime, zbog zadravanja dodatne koliine vode u proksimalnim tubulu, smanjuje se i koncentracija jona natrijuma na vrednosti koje su manje od uobiajenih za taj segment, a to menja elektrohemijski gradijent za reapsorpciju. Zato se glavno dejstvo osmotskih diuretika ogleda u povenju koliine izluene vode, i u manjoj meri izluenog jona natrijuma. Zbog toga nisu korisni kod stanja koja karakterie retencija natrijuma i terapijska primena im je dosta ograniena. Preteno se koriste za terapiju bolesnika sa poveanim intrakranijalnim i intraokularnim pritiskom i prevenciju akutne bubrene insuficijencije. Kod akutne bubrene insuficijencije, glomerularna filtracija je smanjena, a resorpcija natrijumhlorida i vode u proksimalnim tubulima je gotovo potpuna, tako da su distalniji delovi nefrona praktino suvi i protok mokrae se zaustavlja. Osmotski diuretici prouzrokuju retenciju tenosti u proksimalnim tubulima i na taj nain ostvaruju opisana dejstva. Leenje poveanog intrakranijalnig pritiska (edem mozga) i pveanog intraokularnog pritiska (glaukom) zasniva se na poveanju osmolarnosti plazme supstancama koje ne prodiru u mozak i oko; rezultat je gubitak vode iz mozga i oka. Dakle, ovo dejstvo se ne ostvaruje u bubrezima i efekt se gubi im se diuretik izlui u mokrau. Osmotski diuretici se obino daju intravenski. Predstavnik je manitol. Manitol je jak diuretik i koristi se kod forsirane diureze u stanjima akutnog trovanja (hemikalije, bakterijski toksini), kada preti akutna insuficijencija bubrega, i koristi se za smanjenje intrakranijalnog i intraokularnog pritiska. Neeljena dejstva obuhvataju prolazno poveanje volumena ekstracelularne tenosti i hiponartrijemiju, koji nastaju kao rezultatat prelaska vode iz intracelularnog prostora. (Kod pacijenata koji su bez ikakve diureze, ovo moe izazvati sranu insuficijenciju, edem plua ili oba poremeaja istovremeno). Primenu osmotskih diuretika mogu pratiti i glavobolja, munina i povraanje.

Ginekoloki antiinfektivi i antiseptici

Ginekoloki antiinfektivi i antiseptici podrazumevaju preparate za leenje infekcije enskih polnih organa, pogotovo vagine. Zatitu vagine od infekcije ini njena kiselost (pH 4,5-5), zahvaljujui prisustvu Doederlejnovih bacila koji pretvaraju glikogen u mlenu kiselinu. Bitnu ulogu u zatiti vagine imaju i ovarijalni hormoni (estrogen i progesteron) koji vre izgradnju vaginalnog epitela do superficijalnog i intermedijalnog sloja u kojima se nalazi glikogen. Tri najea tipa vaginalnih infekcija su: bakterijski vaginitis (bakterijska vaginoza), odnosno bakterijska infekcija, kandidijaza (kandidijaza), odnosno gljivina infekcija i trihomonijaza, odnosno infekcija protozoom Trihomonas vaginalis.

Klotrimazol
Klotrimazol je azolni antigljivini lek koji se koristi iskljuivo lokalno. Dejstvom na elijsku membranu gljivice, klotrimazol menja transport aminokiselina u eliju. Klotrimazol se osim kao dermatik koristi u obliku vaginaleta za leenje vaginalnih infekcija gljivicama. Tokom leenja vaginaletama preporuuje se apstinencija od polnog odnosa zbog mogue infekcije partnera ili reinfekcije. Zbog mogue reinfekcije takoe se preporuuje istovremeno leenje partnera. Leenje vaginaletama se ne sprovodi tokom menstrualnog krvarenja.

Nistatin i oksitetraciklin

56

Nistatin je polienski makrolid dobijen iz plesni Streptomyces noursei. To praktino znai da je nistatin antimikotiki antibiotik. Deluje fungistatski i fungicidno na itav niz gljivica in vitro. Zbog karakteristine strukture vee se za molekule ergosterola u membrani gljivice i uzrokuje stvaranje upljina u membrani (do tada nepropustljiva membrana postaje vrlo propustljiva i gubi svoju funkciju) to unitava integritet i izaziva njeno odumiranje. Nistatin deluje fungistatski i fungicidno na saprofitske i parazitske kvasnice, naroito na Candida spp. Oksitetraciklin je bakteriostatski antibiotik irokog spektra delovanja. Inhibicijom sinteze belanevina oksitetraciklin deluje bakteriostatski na brojne gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, hlamidije, rikecije, spirohete i neke protozoe. Ova kombinacija (nistatin i oksitetraciklin) se koristi za lokalno leenje vulvovaginitisa i cervicitisa uzrokovanih Candidom albicans i ostalim gljivicama i bakterijama osetljivim na nistatin i oksitetraciklin.

Metronidazol
Metronidazol je derivat nitroimidazola, hemoterapeutik za dermatoloku primenu. Razarajui DNK i spreavajui sintezu nukleinskih kiselina, deluje na mnoge anaerobne bakterije i protozoe. Koristi se i sistemski u obliku tableta. Osim na Trichomonas vaginalis, metronidazol deluje i na bakterije kao to su vrste Clostridium, Bacterioides, a efikasan je i protiv ameba. Mehanizam delovanja mu se bazira na redukciji nitro grupe u molekulu metronidazola u elijama bakterija i protozoa. Tako nastala forma leka uzrokuje razgradnju DNK bakterija i protozoa. Primenjen u obliku vaginaleta ne ulazi previe u krvotok pa nema tetne toksinosti niti sistemskih nuspojava.

Mikonazol
Mikonazol je derivat imidazola koji deluje fungicidno posebno na dermatofite i kandidu i baktericidno na neke gram-pozitivne bacile i koke. Mikonazol spreava sintezu ergosterola u gljivici i menja sastav lipidnih sastojaka membrane, to izaziva smrt gljivinih elija

Ekonazol
Ekonazol je azolni antigljivini lek koji se koristi iskljuivo lokalno. Dejstvom na elijsku membranu gljivice menja transport aminokiselina u eliju. Koristi se osim kao dermatik u obliku vaginaleta za leenje vaginalnih infekcija gljivicama.

Jod
Jod je jedan od najstarijih antiseptika i najdelotvornijih antimikrobnih sredstava. Upotrebljava se u obliku vodenog ratsvora ili kao alkoholni rastvor tj. jodna tinktura. Jodni se preparati primenjuju u velikim razreenjima kao antiseptici za kou, sluzokoe i rane zbog snanog baktericidnog, sporocidnog, amebicidnog, fungicidnog i umereno virucidnog delovanja. U novije se vreme primenjuju jodni kompleksi koji sadre jod u kombinaciji s nekim nosiocem. To su povrinski aktivne vodeni rastvori komplesknog jedinjenja joda i polivinil-pirolidona (povidon jod).

Registrovani lekovi:
metronidazol ORVAGIL (Galenika Srbija), klotrimazol KANSEN (Zdravlje Srbija), MYCORIL (Remedica Kipar), CANESTEN 1 (Bayer Pharma Slovenija), CANESTEN 1 (Bayer Healthcare Nemaka), CANESTEN 3, CANESTEN 3 (Kern Pharma panija), (Bayer Healthcare Nemaka), ANTIFUNGOL (Salutas Pharma Nemaka), PLIMYCOL (Pliva Hrvatska), mikonazol - GINO DAKTANOL (Galenika Srbija), metronidazol, mikonazol NEO-PENOTRAN (Embil Pharmaceutical Turska) ekonazol ECALIN (Jugoremedija Srbija), fentikonazol nitrat - LOMEXIN (Recordati S.P.A. Italija), nistatin NYSTATIN (Panfarma Srbija),

57

nistatin, neomicin-sulfat, polimiksin B-sulfat POLYGYNAX (Innotech International Francuska), nistatin, nifuratel MACMIROR COMPLEX (Poliindustria chimica S.P.A. Italija), povidon jod - POVIDON JOD (Hemofarm Srbija), POVIDON JOD (Jugoremedija Srbija), BETADINE (Alkaloid Makedonija)

Polni hormoni
Polni hormoni su steroidne strukture. Pod pojmom steroidna struktura podrazumevamo strukturu ija je osnova ugljenovodonik ciklopentanoperhidrofenantren (CPHF). Takvu strukturu imaju polni hormoni, kortikosteroidi, mineralokortikoidi, une kiseline, holesterol i dr. Jajnici (ovarijumi) i semenici (testisi) stvaraju hormone koji reguliu osnovne polne funkcije. Testisi sekretuju nekoliko mukih polnih hormona koji se zajedno nazivaju androgenima. To su testosteron, dihidrotestoseteron i androstendion. Testosteron se lui znatno vie od ostalih hormona, te je najvaniji hormon testisa. Stvara se u intersticijalnim Lejdigovim elijama, a nakon sekrecije iz testisa, najvei deo se slabo vezuje za albumine plazme ili snano za beta globulin koji se zove gonadni steroid-vezujui globulin i cirkulie u krvi 30 do 60 minuta. Zatim se vezuje za tkivo ili degradira u inaktivne produkte koji se odmah izluuju. Testosteron je odgovoran za polne karakteristike mukarca. Deluje jo na fetus, na formiranje polnih organa, na sputanje testisa, posle puberteta osmostruko poveava penis, skrotum i testise, takoe omoguava razvoj sekundarnih polnih karakteristika mukarca (raspored dlaka na telu, glas, poveava debljinu koe, izraeniji razvoj miine mase, dejstvo na kosti i rast i dr). Postoje dve vrste polnih hormona ovarijuma (jajnika) estrogeni i progestini. Najvaniji od estrogena je estradiol, a najvaniji progestin je progesteron. U zdrave ene koja nije trudna estrogene lue u veim koliinama samo jajnici, a u malim koliinama kora nadbubrenih lezdi. Tri glavna estrogena su estradiol (najjai), estron i estriol. U ene koja nije trudna progesteron se lui u veim koliinama samo u drugoj polovini ovarijalnog ciklusa i lui ga uto telo. Estrogeni uglavnom podstiu proliferaciju i rast posebnih elija u telu, a odgovorni su i za razvie veine sekundarnih polnih odlika ene. Jajnici, jajovodi, materica i vagina uveavaju se nekoliko puta u pubertetu, osim toga menjaju epitel vagine, endometrijum materice, poveavaju razvie lezda, zapoinju razvie dojki i odgovorni su za spoljanji izgled dojke, pojaavaju osteoblastnu aktivnost, utiu na rspored dlaka, na kou i dr. Progestini uglavnom deluju na konano pripremanje materice za trudnou i dojki za laktaciju. Progestron smanjuje i uestalosrt kontrakcija materice i spreava izbacivanje implantiranog jajaceta, podstie sekretorne promene u sluzokoi jajovoda i dr. Izluivanje hormona pod potpunim je nadzorom hipofize dok je hipofiza pod nadzorom hipotalamusa, te postoji negativna povratna sprega izmeu koncentracije polnih hormona i luenja hipofiznih i hipotalamikih hormona. To znai: ako je koncentracija, recimo, testosterona u krvi prevelika tada se smanjuje luenje LH (lutinizirajui hormon) i FSH (folikulostimuliui hormon) iz hipofize, hormona koji podstiu luenje polnih hormona iz gonada (polnih lezda), i obrnuto, ukoliko se koncentaracija testosterona ili estrogena smanji ispod kritinog nivoa dolazi do poveanog luenja LH i FSH.

enski polni hormoni

enski polni hormoni osnova su polne funkcije ene. Uslovljavaju rast i razvoj polnih organa, sekundarnih polnih osobina, reprodukciju, oblikovanje kotanog sistema i sloenog ponaanja. Polni hormoni se preteno lue u jajnicima. Granuloza elije folikula jajnika lue estrogene pod uticajem luteinizirajueg hormona hipofize (LH). Nakon ovulacije folikul se puni krvlju (corpus rubrum), i sa okolnim elijama ini uto telo (corpus luteum) koje traje do sledee menstruacije, ili, u sluaju trudnoe, lui estrogene i progesteron, zajedno s posteljicom. Estrogeni i gestageni spadaju u grupu steroidnih hormona to znai da nastaju iz holesterola i deluju preko intraelijskih receptora.

58

Izluivanje estrogena i progestagena je pod kontolom gonadotropina koje stvara hipofiza, regulacijom iz hipotalamusa (GnRH, hormon koji oslobaa gonadotropine). Gonadotropini se lue u hipofizi (FSH i LH) i u posteljici (HCG). Sekreciju LH i FSH regulie GnRH koji se stvara u hipotalamusu, a po grai je dekapeptid. FSH je hormon koji stimulie folikule jajnika i luenje estradiola. LH, luteinizirajui hormon, stimulie intersticijalne elije jajnika i luenje progesterona u utom telu. HCG, humani horionski gonadotropin, hemijski i funkcionalno je slian LHu, a stvara ga posteljica. U hipotalamusu se stvara i PIH, prolaktin inhibirajui hormon koji koi luenje prolaktina.

Estrogen
Tri glavna estrogena su estradiol (najjai), estron i estriol. Estrogeni deluju preko receptora u materici, vagini i dojki, hipotalamusu i hipofizi, manje u jetri, bubrezima , srcu i dr. Podstiu stvaranje progesteronskih receptora. Tokom puberteta uslovljavaju razvoj polnih organa i sekundarnih polnih karakteristika. Tokom reproduktivnog razdoblja utiu na proliferaciju endometrijuma s promenama na vratu materice i vagine. Imaju delimino i mineralokortikoidno dejstvo (steroidi) pa u drugoj fazi menstruacionog ciklusa uzrokuju retenciju soli i vode. Pozitivno deluju na kotanu masu spreavanjem apsorpcije, a manjim delom i podsticanjem izgradnje kosti. Smanjuju rizik od ateroskletroze, jer poveavaju koncentraciju HDL u plazmi, a u veim dozama, delovanjem na hipofizu, spreavaju ovulaciju kod ena, a kod mukarca s poveanim koncentracijama uzrokuju zastoj spermatogeneze i atrofiju testisa. Upotrebljavaju se kod primarnog hipogonadizma (supstituciona terapija), kao hormonska kontracepcija, terapija u menopauzi, atrofinog vaginitisa i kod karcinoma prostate. Zbog rastvorljivosti u lipidima mogu se primenjivati per os, intramuskularno, transdermalno ili vaginalno. Zanimljivo je da je estradiol jedan od lekova koji se mogu koristiti u transdermalnim oblicima. To su flasteri koji se lepe na mekane delove koe (npr. podlaktica), sadre aktivnu materiju koju lagano isputaju tokom dueg vremena pa nije potrebno esto uzimanje oralnih preparata. Nuspojave su hiperplazija endometrijuma (i karcinom), munina, povraanje, edemi, napetost dojki, poremeaj funkcije jetre, povean rizik od nastanka tromboembolije. U trudnoi se ne smeju uzimati jer uzrokuju malformacije fetusa, a nije iskljueno, i povieni rizik nastanka karcinoma kasnije. Osim prirodnih estrogena danas su sintetisana brojna sintetska jedinjenja koja imaju estrogeno delovanje. Za njih je tipino da imaju estrogene efekte u daleko manjoj koliini nego pravi estradiol. To su etinilestradiol, mestranol, kvinestrol, dietilstilbestrol.

Progestageni
Progestageni su steroidni polni hormoni koji imaju delovanje slino ili jednako progesteronu, prirodnom enskom polnom hormonu kog lui uto telo jajnika nakon ovulacije. Prirodni progesteron se danas vrlo retko koristi u klinikoj praksi. Sam progesteron ima dodatno estrogeno, androgeno, anaboliko i kortikosteroidno delovanje pa je zbog toga problematian. Zato su sintetisani brojni steroidi koji imaju progestagensko delovanje, ali imaju jae izraeno delovanje ili modulirano delovanje kako bi se postigao tano odreeni efekat. To su: norgestrel, gestoden, norgestimat, noretisteron, dienogest, norelgestromin, drospirenon, medroksiprogesteron, didrogesteron, tibolon, megestrol i dr. Kod njih je izolovano samo progesteronsko delovanje i noviji progestageni imaju vrlo malo nuspojava za razliku od klasinog prirodnog progesterona i daleko manje poveavaju rizik od tumora. Progestageni se koriste u brojnim stanjima kada je potrebno dodatno progestageno delovanje, ali najvie u hormonskoj terapiji u menopauzi i kao progestagenska komponenta oralnih kontraceptiva. Poetkom menopauze u eni se stvara sve manje polnih hormona i njihova koncentracija u organizmu se smanjuje, to uzrokuje brojne promene u organizmu. Leenje hormonima uklanja tegobe poput vazomotornih (napada vruine, znojenje, promene raspoloenja, atrofini vaginitis), smanjuje rizik od cirkulatornih bolesti, smanjenje osteoporoze. Postoje dve vrste preparata: sekvencijalni preparati kojima se estrogen unosi tokom 25 dana, progestagen zadnjih 10-13 dana terapije estrogenom, nakon ega sledi pauza od 5-6 dana kada nastupa krvarenje. Drugi nain je kontinuirano uzimanje estrogena, a progestagen se dodaje prvih 10-13 dana svaki mesec. Uvoenjem progestagena smanjuje se hiperplazija endometrijuma uzrokovana estrogenima

59

i rizik nastanka karcinoma Nuspojave su povean rizik od karcinoma dojke i endometrijuma.

endometrijuma.

Progesteron
Progesteron se lui u utom telu jajnika nakon ovulacije. Pod njegovim delovanjem endometrijum se menja kako bi postao spreman za implantaciju oploenog jajaca. U sluaju trudnoe trofoblast lui horionski gonadotropin koji podupire funkciju utog tela, a tokom treeg meseca trudnoe posteljica poinje luiti velike koliine estrogena i progesterona, pa uto telo gubi funkciju. Osim to sekrecijski menja endometrijum deluje na stvaranje lezdanog dela dojke, podstie odlaganje masti, poveava telesnu temperaturu, a zajedno s estrogenima u veim dozama koi ovulaciju. Koristi se u preparatima za oralnu kontracepciju i hormonsku terapiju u menopauzi, i za leenje metroragije, dismenoreje ili endometrioze. Veliki problem supstitucione postmenopauzalne terapije je taj to se javlja hipertenzija i poveani rizik razvoja karcinoma materice i dojke. Progesteron je neophodan za pravilno odravanje trudnoe. U sluaju pada potrebne koncentracije progesterona dolazi do spontanog pobaaja. U trudnoi se gestagenski preparati koriste tokom prvog trimestra za spreavanje pobaaja.

Didrogesteron
Didrogesteron je oralni progestagen koji, za razliko od prirodnog progesterona ima isto progesteronsko delovanje, bez propratnih androgenih, estrogenih, termogenih, kortikosteroidnih ili anabolikih delovanja. Moe podsticati sekrecionu fazu endometrijuma nezavisno od estrogena. Didrogesteron se koristi u leenju svih ginekolokih poremeaja kod kojih je potrebno primeniti gestagene a to su hormonska terapija u kombinaciji sa estrogenima, fizioloka postmenopauza ili stanje nakon ovarijektomije, smetnje i poremeaji menstruacionog ciklusa kao to su nepravilni ciklusi zbog hormonskog disbalansa, disfunkcijska uterina krvarenja, dismenoreja, sekundarna amenoreja, menometroragija bez organskog uzroka. Nadalje, didrogesteron se primenjuje kod predmenstruacionog sindroma, endometrioze, neplodnosti zbog insuficijencije utog tela, kod habitualnog i preteeg pobaaja. Ne sme se primenjivati u sluajevima nerazjanjenih vaginalnih krvarenja, tekih poremeaja funkcije jetre, ikterusa u trudnoi, Dubin-Johnsonovog sindroma, Rotorovog sindroma (idiopatska hiperbilirubinemija), u sluaju od progesterona zavisnog tumora u anamnezi. Didrogesteron, kao i svi progestageni, moe dovesti do retencije tenosti, pa ga valja primenjivati sa oprezom u bolesnica sa sranim bolestima, bolestima krvnih sudova i bubrega, dijabetesom, astmom, epilepsijom, migrenom ili drugim stanjima koja bi se mogla pogorati retencijom tenosti. Nuspojave se javljaju retko i uglavnom ne zahtevaju prekid leenja. Retka pojava krvarenja u sredini menstruacionog ciklusa prestaje s poveanjem doze leka. Retko se moe javiti gubitak apetita, munina, napetost u grudima, glavobolja, vrtoglavica i oseaj nadutosti. Vrlo retka je pojava migrene, depresije, promena libida, promena vrednosti funkcija jetre i utice.

Kombinacije estrogena i progestagena

Ove kombinacije se vrlo esto koriste zbog supstitucione terapije. Sadre i estrogen i progesteron. Sigurnije su za kliniku upotrebu od samih progestagena, a svrha im je imitiranje normalne hormonske uslove u ena pre menopauze. Puno su povoljniji sekvencijalni preparati, jer menjanjem koncentracija estrogena i progestagena u potpunosti se simuliraju funkcije jajnika.

Registrovani lekovi
estradiol VAGIFEM (Novo Nordisk Danska ), CLIMARA (Schering Nemaka), ESTRADERM TTS (Novartis vajcarska), ESTROFEM (Novo Nordisk Danska ), OESTRADIOL (Galenika Srbija), estriol OVESTIN (Organon Holandija), hidroksiprogesteron - PROGESTERON DEPO (Galenika Srbija), progesteron CRINONE (Fleet Laboratories Limited Velika Britanija), didrogesteron DABROSTON (Belupo Hrvatska),

60

noretisteron PRIMOLUT-NOR-5 (Schering Nemaka), linestrenol ORGAMETRIL (Organon Holandija), tibolon LIVIAL (N.V.Organon Holandija), estradiol valeat, norgestrel - CYCLO-PROGYNOVA (Schering Nemaka), estradiol, noretisteron ACTIVELLE (Novo Nordisk Danska ), KLIOGEST (Novo Nordisk Danska ), TRISEQUENS (Novo Nordisk Danska ), drospirenon, estradiol ANGELIQ (Schering Nemaka), progesteron, estradiol LUTESTROL (Galenika Srbija), dienogest, estradiol KLIMODIEN (Schering Nemaka), dienogest, etinilestradiol JEANINE (Schering Nemaka),

Hormonalna kontracepcija

Poznato je da su u trudnoi koncentracije estrogena i progesterona visoke. Takve visoke koncentracije daju signal hipofizi da ne izaziva ovulaciju u utom telu jajnika. Ukoliko te visoke koncentracije estrogena i progestagena ena uzme u obliku tableta tada hipofiza dobija laan signal da je nastupila trudnoa i ne izaziva ovulaciju putem FSH. Zapravo nastupa stanje hormonalne trudnoe. Delotvornost hormonalnih kontraceptiva iznosi 97-99,99% i jedna je od najveih u farmakologiji. Postoje dve vrste oralnih kontraceptivnih sredstva: kombinacije estrogena i progestagena (kombinovana pilula) i sam progestagen (pilula koja sadri samo progesteron).

Kombinovana pilula
Delujui na hipofizu (inhibicijom oba gonadotropina) spreava ovulaciju. Te kombinacije sadre neki progestagen i male koliine estrogena. Estrogen, kod veine kombinovanih preparata je etinilestradiol, a manji broj sadri mestranol. Progesteron moe biti noretisteron, levonorgesterol, etinodiol ili dezogestrel ili gestoden. Danas se koriste sintetski progestageni koji su potentniji i imaju manje nuspojava. To mogu biti fiksne kombinacije estrogena i progestagena ili sekvencijalni preparati. Sekvencijalni preparati imaju razliite koncentracije progestagena u zavisnosti od nedelje uzimanja oralnog kontraceptiva. Obino je u pitanju trofazna terapija pri emu se prve nedelje ciklusa uzima najmanja, druge vea, a tree najvea koncentracija progestagena (ukupno 21 dan), a zatim se pravi pauza 7 dana, to izaziva krvarenje usled prekida primene hormona. Takve kombinacije su povoljnije i sigurnije od fiksnih (monofazinih) kombinacija. Uobiajeni neeljeni efekti su: poveanje teine usled retencije tenosti i/ili anabolikog efekta, blaga munina, navale vruine, vrtoglavica, depresija ili nervoza, promene na koi akne, poveana pigmentacija, amenoreja. Kod nekih ena javljaju se i ozbiljnije nuspojave poput sklonosti tromboembolijama, hipertenziji, promeni funkcije jetre, a nije iskljuen ni povean rizik od karcinoma jetre, dojke i cerviksa. Mnogi autori smatraju da enama iznad 35 godina koje pue, ne bi trebalo davati oralne kontraceptive. Korisni efekti: kombinovane pilule znatno ublaavaju menstrualne tegobe, kao to su neredovni ciklusi i meumenstrualna krvrenja. Anemije usled deficita gvoa i predmenstrualna napetost su ree, kao i benigni tumori dojke, fibromi materice i funkcionalne ciste jajnika.

Pilule koje sadre samo progesteron

Lekovi koji se koriste u ovim pilulama su noretisteron, levonorgestrel i etindiol. Pilule se uzimaju svakodnevno, bez prekida. Deluju prvenstveno na cervikalnu sluz, koja postaje nepogodna za spermatozoide. Progesteron takoe oteava implantaciju dejstvom na endometrijum i motilitetiI sekreciju u jajovodima. Pilule koje sadre samo progesteron predstavljaju pogodnu alternativu kombinovanim pilulama, kod ena kod kojih je estrogen kontraindikovan (tromboza vena, puenje, godine starosti), a takoe su

61

pogodne kod ena iji krvni pritisak previe raste tokom leenja estrogenom. Ipak, njihov kontraceptivni efekat je manje pouzdan od onog koji daju kombinovane pilule, a preskakanje doze moe imati za posledicu trudnou. Poremeaji menstruacije su uobiajeni.

Postkoitalna kontracepcija ("pilula za dan posle")

Levonorgestrel per os, sam ili u kombinaciji sa estrogenom, efikasan je ukoliko se uzme u roku od 72 sata od odnosa bez zatite i ponovo nakon 12 sati. Treba se koristiti samo kada je neophodno. Deluje tako da u poetku ciklusa spreava ovulaciju, a kasnije remeti transport jajaca i onemoguava implantaciju. Munina i povraanje su esti.

Progesteronska kontracepcija dugog dejstva

Uglavnom se koriste progestageni, ali postoje i kombinovani preparati estrogena i progestagena. Glavni mehanizam delovanja je na cervikalnu sluz, motilitet jajovoda i endometrijum, a u nekoj meri deluju i na spreavanje ovulacije. Medroksiprogesteron se moe dati intramuskularno kao kontraceptivno sredstvo. Iako je efikasan i siguran preparat, este su menstrulane tegobe, a neplodnost moe trajati mnogo meseci nakon prestanka uzimanja. Levonorgestrel, implantiran potkono u vidu kapsule koja ne podlee biodegradaciji, lagano oslobaa progesteron tokom 5 godina. esti neeljeni efekti su neredovna krvarenja i glavobolja. Intrauterino sredstvo impregnirano levonogestrelom prua kontraceptivnu zatitu 3-5 godina. Transdermalni flasteri primenjuju se svake tri nedelje sa pauzom nedelju dana izmeu dve aplikacije kao kombinacija norelgostromina i etinilestradiola.

Registrovani preparati
etinilestradiol, levonorgestrel LEGRAVAN (Galenika Srbija), MICROGYNON 30 (Schering Nemaka), etinilestradiol, dezogestrel MERCILON (N.V.Organon Holandija), etinilestradiol, gestoden LOGEST (Delpharm Lille Francuska), drospirenon, etinilestradiol YASMIN (Schering Nemaka), norgestimat, etinilestradiol CILEST (Cilag AG International vajcarska), norelgestromin, etinilestradiol EVRA (Janssen Pharmaceutica Belgija), levonorgestrel POSTINOR 2 (Gedeon Richter Maarska), MIRENA (Schering OY Finska).

Gonadotropini i stimulatori ovulacije

Gonadotropini (FSH, LH i HCG) su glikoproteini koji se lue u prednjem renju hipofize ili u horionu i placenti. Ekstrahuju se iz urina trudnih ena (HCG) ili ena u menopauzi (humani menopauzalni gonadotropin, HMG, koji sadri meavinu LH i FSH). Postoji takoe i rekombinantni FSH (folitropin). Preparati gonadotropina se primenjuju parenteralno. Koriste se za leenje neplodnosti uzrokovane izostajanjem ovulacije koja je rezultat hipopituitarizma ili je posledica terapije klomifenom. Takoe se koristi za indukciju ovulacije radi omoguavanja prikupljanja jajnih elija za in vitro oplodnju i reimplantaciju u materinu upljinu kod ena ija je neplodnost izazvana mehanikom opstrukcijom jajovoda. Takoe se mogu koristiti kod mukaraca sa neplodnou uzrokovanom malim brojem spermatozoida usled hipogonadotropnog hipogonadizma. HCG se koristi za stimulaciju sinteze testosterona kod deaka za zakasnelim pubertetom, mada se ee koristi sam testosteron.

62

Razlikujemo dva tipa lekova: prvi su gonadotropini u uem smislu te rei kao to su menotropin, horiogonadotropin, lutropin, urofolitropin i folitropin, a drugi su sintetski stumulatori ovulacije kao to je klomifen.

Klomifen
Klomifen spada u antiestrogene, preparate koji su kompetitivni antagonisti prirodnih estrogena za receptore na ciljnim organima. Klomifen inhibira vezivanje estrogena u prednjem renju hipofize, spreavajui tako normalnu modulaciju koja se odvija negativnom povratnom spregom i izazivajui pojaanu sekreciju GnRH i gonadotropina. To izaziva izraeniju stimulaciju i uveanje jajnika, kao i poveanu sekreciju estrogena. Indukcija ovulacije je najvanija posledica antiestrogenskog dejstva ovog leka u hipofizi. Ovi preparati se koriste u leenju infertiliteta uzrokovanog nedostatkom ovulacije. esto dolazi do blizanake trudnoe, ali su sluajevi multipolog graviditeta rei.

Registrovani lekovi
folitropin beta PUREGON (Organon Holandija), horiogonadotropin PREGNYL (Organon Holandija), horiogonadotropin alfa OVITRELLE (Indistria Farmaceutica Serono Italija), menotropin MENOPUR (Ferring Nemaka), MERIONAL (IBSA Institut Biochimique vajcarska), urofolitropin FOSTIMON (IBSA Institut Biochimique vajcarska), folitropin alfa - GONAL-F (Serono Pharma vajcarska), lutropin alfa LUVERIS 75 IU (Indistria Farmaceutica Serono Italija), klomifen KLOMIFEN (Belupo Hrvatska), CLOMIFENE (Remedica Kipar).

Muki polni hormoni

Muke polne hormone zovemo jo i androgeni a lue ih testisi, a u manjoj meri i nadbubrena lezda. Testisi sekretuju nekoliko mukih polnih hormona koji se zajedno nazivaju androgenima. To su testosteron, dihidrotestoseteron i androstendion. Testosteron se lui znatno vie od ostalih hormona, te je najvaniji hormon testisa. Stvara se u intersticijalnim Lejdigovim elijama, a nakon sekrecije iz testisa, najvei deo se slabo vezuje za albumine plazme ili snano za beta globulin koji se zove gonadni steroid-vezujui globulin i cirkulie u krvi 30 do 60 minuta. Zatim se vezuje za tkivo ili degradira u inaktivne produkte koji se odmah izluuju. Testosteron je odgovoran za polne karakteristike mukarca. Deluje na fetus, na formiranje polnih organa, na sputanje testisa, posle puberteta osmostruko poveava penis, skrotum i testise, takoe omoguava razvoj sekundarnih polnih karakteristika mukarca (raspored dlaka na telu, glas, poveava debljinu koe, izraeniji razvoj miine mase, dejstvo na kosti i rast i dr). Izluivanje hormona pod potpunim je nadzorom hipofize dok je hipofiza pod nadzorom hipotalamusa, te postoji negativna povratna sprega izmeu koncentracije polnih hormona i luenja hipofiznih i hipotalamikih hormona. To znai: ako je koncentracija, recimo, testosterona u krvi prevelika tada se smanjuje luenje LH (lutinizirajui hormon) i FSH (folikulostimuliui hormon) iz hipofize, hormona koji podstiu luenje polnih hormona iz gonada (polnih lezda), i obrnuto, ukoliko se koncentaracija testosterona ili estrogena smanji ispod kritinog nivoa dolazi do poveanog luenja LH i FSH. U principu, efekti egzogenih androgena su isti kao i efekti testosterona i zavise od starosti i pola primaoca. Sam testosteron moe se davati u vidu potkonih implantata. Njegovi razliiti estri daju se u obliku intramuskularne depo injekcije. Testosteron undekanoat i mesterolon mogu se davati i oralnim putem. Kliniki se testosteron koristi vrlo retko, dok se sintetski androgen mesterolon koristi vie. Primenjuju se kod tzv. mukog klimaksa, leenja neplodnosti u mukaraca i hipogonadizma, kod

63

problema sa potencijom, hormonskoj supstitucoiji kod disfunkcije testisa i u vidu anabolikih sredstava. Neeljeni efekti pri upotrebi androsterona ogledaju se u smanjenom oslobaanju gonadotropina, to za posledicu ima neplodnost i retenciju vode i soli, a zatim i nastajanje edema. Isto tako, bilo je i pojava adenokarcinoma jetre. Androgeni nepovoljno utiu na rast dece (prerano spajanje epifiza), mogu uzrokovati pojavu akni i maskulinizaciju kod devojica.

Registrovani lekovi:
testosteron undekanoat - ANDRIOL TESTOCAPS (N.V. Organon Holandija), testosteron enantat - TESTOSTERON DEPO (Galenika Srbija), testosteron NEBIDO (Schering Nemaka).

Anaboliki steroidi

Anaboliki steroidi su derivati testosterona. Nastali su kao pokuaj da se sintetiu steroidi koji e, poput testosterona imati anaboliko delovanje. Pri tome je zahtev bio da takovi steroidi moraju imati vrlo izraeno anaboliko delovanje (poveanje miine mase), a smanjeno androgeno delovanje. U pitanju su steroidi kao to su nandrolon, metandrostenolon, metenolon, stanozolol i sl. Neki od anabolikih steroida primenjuju se kao supstituciona terapija androgenima kod zakasnele pojave puberteta kod deaka, u cilju razvitka sekundarnih polnih karakteristika, kao i kod mukaraca koji boluju od hipogonadizma. Terapija anabolicima je, dodatno, indikovana nakon velikih hirurkih zahvata koji predstavljaju znaajan stres za organizam, kao i kod pacijanata sa uznapredovalom infekcijom HIV-om, kod kojih se javlja gubitak miine mase. Koriste se i, ali sve ree, za indukovanje rasta kod dece sa poremeajima rasta kao i za stimulaciju kotane sri. Takoe, mogu imati ulogu u smanjenju svraba kod hronine opstrukcije unih kanala, kod nekih formi aplastine anemije i kod hormoonski-zavisnog metastatskog karcinoma dojke. Kod ena se primenjuju za znaajnim merama opreza, i to predstavnici sa minimalnim sporednim androgenim dejstvom. Anabolici su predmet zloupotrebe od strane rekreativnih i profesionalnih sportista, koji ih uzimaju u cilju poveanja miine mase. Upotreba anabolikih steroida snano podstie poveanje miine mase, podstie snagu i agresivnost, sve karakteristike bitne u atletskim i sprinterskim sportovima. Meutim, poveana koliina androgena uzrokuje pad vlastite proizvodnje testosterona te vrlo esto, sportisti postaju impotentni. Primena anabolika kod ena je veoma opasna. Pre svega strada reproduktivni sistem, staje menstrualni ciklus, izostaju ovulacije, dolazi do produbljivanja glasa, poveanja agresivnosti, pojavljuju se dlake po celom telu, pogotovo na licu. Anabolici uzrokuju, na posletku teka oteenja kako mukog tako i enskog organizma. Poveava se verovatnoa razvoja infarkta srca, poveava se holesterol u krvi, razvija se ateroskleroza, oteuje se jetra, hipertrofira prostata, javlja se elavost. U mukaraca se javlja ak i ginekomastija (rast dojki). Metandrostenolon se smatra jednim od najjaih anabolikih steroida. On snano podstie poveavanje snage i miine mase, poboljava i fiziku izdrljivost, i superkompenzaciju glikogena u miiima. Meutim, metandrostenolon je toksian za jetru i moe izazvati nepovratna oteenja jetre. Metandrostenolon u organizmu posredstvom enzima aromataze prelazi u estrogene. To ima za posledicu simptome feminizacije - rast dojki (ginekomastija), ali je to najvie izraeno u obliku poveanog zadravanja vode u miiima zbog kog sportista dobija "naduvan" izgled, karakteristian za bodybuildere. Jako loe utie na odnos LDL/HDL pa poveava opasnost od razvoja ateroskleroze. Podstie androgenu elavost kod predisponiranih osoba, a takoe i benignu hipertrofiju prostate. Nandrolon je derivat nortestosterona. Nandrolon se najee primenjuje u obliku depo-pripravka uljane injekcije estra nandrolon dekanoata. Nakon injekcije u miie ulje se lagano razgrauje i ester se postupno hidrolizuje kontrolisano otputajui nandrolon. Za razliku od metandrostenolona, nandrolon

64

ne izaziva dramatina poveanja miine mase nego poveanje vrstine miia i snage, a takoe i izdrljivosti. Ovaj anabolik daleko manje aromatizuje u estrogene, pa nuspojave kao to su ginekomastija i retencija vode u miiima nisu karakteristine za ovaj steroid. Ali, nandrolon snano potire produkciju testosterona pa je naknadna terapija s klomifenom ili horiogonadotropinom neophodna. Nandrolon ima jedno zanimljivo i jako vredno svojstvo - podstie obnovu hrskaviavog tkiva. Zato je opravdana njegova terapijska primena kod osoba koje pate od oteenja zglobova i ligamenata. Anaboliki steroidi se jako esto kombinuju a jedna od najpoznatijih kombinacija jeste kombinacija metandrostenolona i nandrolon dekanoata. Time se postie poveanje kvantiteta (mase) ali i kvaliteta (definicije) miia. Stanozolol je derivat dihidrotestosterona. Pokazuje jake anabolike efekte, a koristi se u obliku tableta ili injekcija. Ima osrednje androgene efekte. On ima svojstvo koje ne nalazimo kod drugih anabolikih steroida. Stanozolol ne izaziva retenciju vode i preveliki rast miine mase, ve poboljava kvalitet miia (definiciju) podstiui na taj nain poveanje snage i eksplozivnosti. Ali stanozolol je dosta toksian za jetru.

Antiandrogeni

Antiandrogeni su modifikovani steroidi koji imaju svojstvo blokiranja androgenih hormona. I estrogen i progesteron imaju antiandrogenu aktivnost, estrogen uglavnom inhibira sekreciju gonadotropina, a progesteron stupa u kompeticiju sa androgenima u ciljnim organima. Ciproteron je derivat progesterona i ima slabu progestacionu aktivnost. Ciproteron se esto kombinuje sa estrogenima kao to je etinilestradiol. On je parcijalni agonist receptora za androgene u tkivima koja reaguju na ove hormone, gde stupa u kompeticiju sa dihidrotestosteronom. Delujui na hipotalamus, sniava sintezu gonadotropina. Koristi se kao pomono sredstvo u leenju karcinoma prostate u poetku terapijske primene GnRH. Takoe, koristi se i u terapiji preranog puberteta kod deaka, kao i u leenju maskulinizacije i akni kod ena. Ispoljava i efekte na CNS, smanjujui libido, to je korieno u smanjenju hiperseksualnosti kod mukaraca koji su okrivljeni za seksalne delikte.

Flutamid
Nesteroidni antiandrogen koji se koristi zajedno sa GnRH u leenju karcinoma prostate. Lekovi mogu imati antiandrogeno dejstvo i zbog inhibicije enzima sinteze ovih hormona. Finasterid inhibira enzim 5 alfa-reduktazu koja pretvara testosteron u dihidrotestosteron. Dihidrotestosteron ima vei afinitet od testosterona za androgene receptore u prostati. Dobro se resorbuje posle oralne primene. Koristi se u leenju benigne hiperplazije prostate.

Registrovani lekovi:
ciproteron ANDROCUR (Schering Nemaka), ciproteron acetate + etinil estradiol - DIANE 35 (Schering Nemaka), estradiol valeat, ciproteron acetate CLIMEN (Delpharm Lille Francuska).

Terapija erektilne disfunkcije

Erektilna disfunkcija posledica je sadejstva brojnih fiziolokih i psiholokih faktora. Na erekciju nepovoljno utie vie lekova (od kojih mnogi imaju antipsihotiko, antidepresivno i antihipertenzivno dejstvo). Takoe, psihijatrijska i vaskularna oboljenja, sama po sebi, mogu prouzrokovati seksualnu disfunkciju. Osim toga, erektilna disfunkcija obino se javlja kod mukaraca srednjih godina i starijih,

65

ak iako nemaju psihijatrijske ili kardiovaskularne poremeaje. Postoji vie organskih uzronika, kao to su hipogonadizam, hiperprolaktinemija, oboljenje arterija karlice i neuropatije razliite etiologije.

Inhibitori fosfodiesteraze tipa V

Sildenafil, prvi selektivni inhibitor fosfodiesteraze tipa V razvijen je u druge svrhe i sluajno je uoen njegova uticaj na erekciju. On ne moe dovesti do erekcije ukoliko ne postoji i seksualna elja, ali poboljava erektilni odgovor na seksualnu stimulaciju. Inhibicija fosfodiesteraze V potencira efekt endotelnog azot oksida na glatke miie krvnih sudova penisa, a kao i efekt aktivacije nitrergikih nerava koji su pobueni seksualnom stimulacijom. Pojavili su se i novi lekovi istog delovanja, vardenafil i tadalafil. Maksimalna koncentracija u plazmi javlja se obino 30-120 minuta nakon uzimanja, hrana u elucu moe to usporiti, pa se lek uzima jedan sat ili vie pre seksualne aktivnosti. Mnoga neeljena dejstva sildenafila uzrokovana su vazodilatacijom u nekim delovima vaskularnog stabla: hipotenzija, krvarenje glavobolja. Zabrinjavaju sluajevi poremeaja vida, koji se povremeno registruju, poto sildenafil deluje na fosfodiesterazu VI koja se nalazi u retioni i bitna je za normalan vid. Proizvoai preporuuju da sildenafil ne bi trebalo da koriste pacijenti koji imaju nasledne degenerativne promene na mrenjai zbog mogueg rizika.

Registrovani lekovi
sildenafil - VIAGRA (Pfizer Francuska), tadalafil CIALIS (Eli Lilly and company Velika Britanija), vardenafil LEVITRA (Bayer Healthcare Nemaka).

Antigonadotropini i selektivni modulatori estrogenih receptora Antigonadotropini

GnRH (gonadotropin oslobaajui faktor) je dekapeptid koji kontrolie sekreciju LH (luteinizirajui hormon) i FSH (folikulostimuliui hormon) u prednjem renju hipofize. Sekrecije GnRH je pod kontrolom nervnih impulsa iz drugih delova mozga i negativnog povratnog uticaja polnih hormona. Egzogeni androgeni, estrogeni i progestageni, inhibiraju sekreciju GnRH, ali samo progestageni ispoljavaju ovaj efekt u dozama koje nemaju znaajno dejstvo na okolna tkiva.

Danazol
Danazol je sintetski steroid koji inhibira oslobaanje GnRH, a i time i gonadotropina (LH i FSH) i zato smanjuje sintezu estrogena u jajnicima. Spreava menstruaciju i ovulaciju, izaziva atrofine promene u endometrijumu, a u vaginalnomu brisu vidljive su regresivne promene. Kod mukaraca smanjuje sintezu androgena i spermatogenezu. Moe se uzimati peroralno. Koristi se u stanjima koja zavise od dejstva polnih hormona, kao to su endometrioza, displazija dojke, ginekomastija, prerani pubertet. Primenjuje se i za ublaavanje napada pri oticanju kod teke i retke bolesti koja se naziva nasledni angioedem. Neeljeni efekti su uobiajeni i mogu se ispoljiti kao gastrointestinalne smetnje, poveanje telesne mase, retencija tenosti, vrtoglavica, menopauzalni simptomi, grevi u miiima i glavobolje. Danazol kod ena moe izazvati neke smptome maskulinizacije.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora

Smanjenje koncentracije prirodnog estrogena glavni je faktor u postmenopauzalnoj osteoporozi i postoje brojni dokazi da se davanjem hormonske supstitucione terapije ovo stanje moe poboljati. Meutim, ova vrsta terapije deluje i na mnogobrojna druga tkiva, pa se u poslednje vreme razvijaju novi

66

nehormonski preparati koji ispoljavaju agonistika dejstva u jednim tkivima, a antagonistika u drugim. Takvi preparati se jednim imenom zovu selektivni modulatori estrogenskih receptora

Raloksifen
Raloksifen je modulator estrogenskih receptora i predstavlja agonist estrogenskih receptora u kostima (spreava razvoj osteoporoze) i kardiovaskularnom sistemu (poboljava odnos HDL/LDL to smanjuje rizik hiperlipidemije, infarkta miokarda), ali antagonist tih receptora u mlenim lezdama i materici. Najei neeljeni efekti su navale vruine i grevi u nogama. Mnogo ozbiljniji neeljeni efekt je venska tromboembolija.

Registrovani lekovi
danazol DANAZOL (Polfarmex SA Poljska), raloksifen EVISTA (Lilly panija)

67

Hormonski preparati
Hormon je hemijsko jedinjenje koje elija ili grupa elija lui u telesne tenosti da bi kontrolisala druge elije tela. Veinu sisteskih hormona lue endokrine lezde. Zajedno sa nervnim sistemom, endokrini sistem ima kljunu ulogu u koordinisanom funkcionisanju organizma. Putem krvi hormoni dospevaju u sve delove organizma i deluju na odreene organe i tkiva. Hormoni kontroliu enorman broj najosnovnijih funkcija organizma - rast, razmnoavanje, regeneraciju tkiva, metabolizam, prilagoavanje stresu, gustinu kostiju i brojne druge funkcije. Takoe, hormoni imaju ulogu i u razvoju mozga, emocija. Hemijski, hormoni se dele na tri osnovne grupe: steroidni hormoni, koji svi imaju hemijsku strukturu slinu holesterolu i u veini sluajeva nastaju iz holesterola. Razliite steroidne hormone lue kora nadbubrene lezde, ovarijum, testis i placenta. Drugu grupu ine derivati aminokiseline tirozina dva metabolika hormona titaste lezde tiroksin i trijod-tironin su jodirani derivati tirozina. Dva hormona sri nadbubrene lezde, adrenalin i noradrenalin, takoe nastaju od tirozina. Trea grupa su proteini ili peptidi ili njihovi neposredni derivati. Proteini ili veliki peptidi su hormoni adenohipofize; peptidi sa po osam aminokiselina su antidiuretski hormon i oksitocin, hormoni neurohipofize. Veliki polipteidi su insulin, glukagon i paratireoidni hormon. Sistem endokrinih lezdi sastoji se od hipofize koja je najvanija lezda sa unutranjim luenjem, i perifernih lezdi - titna, paratiroidne lezde, pankreas (guteraa), nadbubrene lezde i polne lezde. Hipofiza komanduje svim ostalim lezdama sa unutranjim luenjem na nain da lui hormone koje podstiu luenje pomenutih lezda. Npr. hipofiza lui ACTH koji stimulie luenje kortizola iz nadbubrene lezde. LH i FSH kontroliu luenje polnih hormona, a TSH luenje tiroidnih hormona (tiroksin i trijodtironin). Luenje nekih tiroidnih hormona nije kontrolisano iz hipofize nego negativnom povratnom spregom i potrebama organizma. Tako se insulin izluuje iz pankreasa u zavisnosti od koncentracije glukoze u krvi, a paratiroidni hormon u zavisnosti od koncentracije kalcijuma u krvi. Luenje hormona hipofize kontroliu hormoni iz hipotalamusa. Pregled endokrinih hormona: hipotalamus - somatoliberin (podstie oslobaanje GH), somatostatin (koi oslobaanje GH), TRH (podstie oslobaanje TSH), GnRH (podstie oslobaanje LH i FSH), CRH (podstie oslobaanje ACTH), PIH (prolaktin inhibirajui hormon); hipofiza - somatotropin (GH), hormon rasta, oksitocin, vazopresin (antidiuretski hormon, ADH), prolaktin, TSH (podstie oslobaanje T3 i T4), LH (luteinizirajui hormon), FSH (folikul stimuliui hormon), ACTH (podstie oslobaanje kortizola); titna lezda - tiroksin (T3), trijodtironin (T4), kalcitonin (metabolizam kalcijuma); paratireoidna leuda - paratireoidni hormon (metabolizam kalcijuma); pankreas insulin, glukagon, somatostatin; nadbubrena lezda kortizol, aldosteron, adrenalin; jajnici estradiol, progesteron; posteljica - horionski gonadotropin (HCG); testisi testosteron.

Osim ovih hormona postoji i celi niz endokrinih hormona. Tako se u gastrointestinalnom sistemu lui celi spektar gastrointestinalnih hormona koji deluju lokalno i vani su u funkcionisanju gastrointestinalnog sistema. To su sekretin, gastrin, holecistokinin, VIP (vazoaktivni intestinalni peptid), GIP, motilin, bombezin, neurotenzin, polipeptid kalcitoninskog gena i pankresni polipeptid. Takoe, treba spomenuti i melatonin (N-acetil-5-metoksitriptamin), a to je neurohormon koga lui epifiza (glandula pinealis). Timus lui timozin, srce lui atrijumski natriuretski hormon, a bubrezi lue eritropoetin. Ne pripadaju svi hormoni i njihovi analozi ovoj grupi lekova. Iz ove grupe lekova su iskljueni svi polni hormoni i spadaju u G grupu. Insulin spada u A grupu lekova.

68

Hormoni prednjeg renja hipofize

Hipofiza, nazvana i pituitarna lezda, mala je lezda prenika oko 1 cm, teka 0,5-1g, koja lei u turskom sedlu na bazi mozga. Fizioloki se moe podeliti na dva dela: prednji reanj, naziva se i adenohipofiza i zadnji reanj ili neuriohipofiza. Adenohipofiza lui est veoma vanih hormona koji igraju zanaajnu ulogu u kontroli metabolikih funkcija u itavom organizmu. To su: prolaktin, hormon rasta, luteinizirajui i folikulostumilirajui hormon, tireotropni hormon i adrenokortikotropni hormon. Luenje hormona hipofize gotovo u potpunosti reguliu faktori (hormoni) poreklom iz hipotalamusa, koji se do hipofize dopremaju putem krvotoka.

Somatotropin
Somatotropin ili hormon rasta hormon je prednjeg renja hipofize. Njegova funkcija u organizmu je pre svega rast kostiju po duini, poveani rast i razvoj tkiva, poveava iskoriavanje glukoze i aminokiselina u organizmu, dakle rast. Lui se tokom detinstva, a prestaje se luiti nakon zarastanja epifiza kostiju (to se dogaa posle puberteta). Somatrotropin se koristi za leenje, tj. supstitucionu terapiju, kod nedostatka prirodnog hormona rasta i kod niskog rasta koji prati Turnerov sindrom. Danas se somatotropin proizvodi metodom rekombinantne DNK. Daje se potkono, est do sedam puta nedeljno i terapija je najuspenija kada se zapone na vreme.

Prolaktin
Prolatin sekretuju lakotropne elije, koje su grupisane u prednjem renju hipofize, a iji se broj poveava u toku trudnoe, najverovatnije pod dejstvom estrogena. Glavna funkcija prolaktina je kontrola stvaranja mleka. Odravanje laktacije zavisi od dojenja, koje stimulie refleksnu sekreciju prolaktina neuralnim putem. Prolaktin, zajedno sa drugim hormonima, odgovoran je za proliferaciju i deiferencijaciju tkiva mlene lezde u trudnoi. On inhibira oslobaanje gonadotropnih hormona i/ili odgovor jajnika na ove trofine promene. Sam prolaktin se ne koristi u praksi. Bromokriptin se upotrebljava za smanjenje sekrecije prolaktina kod galakotreje, tumora hipofize i dr.

Adrenokortikotropni hormon (ACTH)

ACTH (kortikotropin) je hormon prednjeg renja hipofize. Funkcija ACTH je stimulacija rasta i luenja glukokortikoida kore nadbubrene lezde. Retko se koristi u terapiji zato to je njegovo dejstvo manje predvidljivo nego to je dejstvo glukokortikoida. Tetrakosaktid je sintetski adenokortikotropni hormon (ACTH). Meutim, tetrakosaktid za razliku od pravog ACTH koji je niz od 39 aminokiselina, sadri samo 24 aminokiseline. To je onaj deo ACTH koji je odgovoran za funkciju, pa tetrakosaktid sa svoje 24 aminokiseline savreno odgovara za podsticanje luenja kortikosteroida. S obzirom da se tetrakosaktid mora primenjivati iskljuivo parenetralno (injekcijama) njegova upotreba je ograniena samo na dijagnostike svrhe, recimo, ispitivanje poremeaja funkcije nadbubrene lezde ili hipofize.

Registrovani lekovi
somatropin - NORDITROPIN NORDILET (Novo Nordisk Danska), GENOTROPIN (Pfizer Enterprises Luksemburg), GENOTROPIN (Pfizer Health vedska), GENOTROPIN (Pfizer Manufacturing Belgija), HUMATROPE (Eli Lilly vajcarska), pegvisomant SOMAVERT (Pfizer Manufacturing Belgija).

69

Hormoni zadnjeg renja hipofize

Hipofiza, nazvana i pituitarna lezda, mala je lezda prenika oko 1 cm, teka 0,5-1g, koja lei u turskom sedlu na bazi mozga. Fizioloki se moe podeliti na dva dela: prednji reanj, naziva se i adenohipofiza i zadnji reanj ili neurohipofiza. Neurohipofiza lui dva hormona: antidiuretski hormon (vazopresin koji kontrolie sekreciju vode urinom i tako pomae kontrolu koncentracije vode u telesnim tenostima) i oksitocin (podstie naviranje mleka iz mlenih lezda do bradavica dojki prilikom sisanja i verovatno na kraju trudnoe pomae pri poroaju). Luenje hormona hipofize gotovo u potpunosti reguliu faktori (hormoni) poreklom iz hipotalamusa, koji se do hipofize dopremaju putem krvotoka.

Antidiuretski hormon (ADH)

ADH koji se oslobaa iz zadnjeg renja hipofize ima kljunu ulogu u regulaciji sadraja vode u organizmu, delujui na elije distalnih delova nefrona i sabirnih tubula bubrega. Jedan od glavnih nadraaja za izluivanje ADH je poveana osmolalnost krvne plazme (koja stvara oseaj ei). Smanjenje zapremine krvne plazme (hipovolemija) je drugi znaajan faktor koji izaziva luenje ADH. Razvijeni su razliiti analozi ADH za kliniku primenu. Najvaniji su vazopresin, dezmopresin, terlipresin i felipresin. Vazopresin se brzo eliminie, sa poluvremenom eliminacije od 10 minuta i kratkim dejstvom. Desmpresin je manje podloan razgradnji i njegovo poluvreme eliminacije je 75 minuta. Koriste se za leenje diabetesa insipidusa - patolokog nedostatka pravog prirodnog ADH. Takoe, koristi se u manjim dozama pre spavanja kod osoba koje pate od nekontrolisanog nonog mokrenja. Malo je neeljenih dejstava ako se antidiuretski peptidi primene intranazalno, u terapijskim dozama, dok intravenski ubrizgan vazopresin moe izazvati spazam koronarnih arterija sa pojavom angine pektoris.

Oksitocin
Oksitocin je polipeptid koji regulie aktivnost miometrijuma (kontrahuje matericu). Oslobaanje oksitocina stimuliu dilatacija cerviksa i dojenje, ali njegova uloga u procesu poroaja nije u potpunosti objanjena. U klinikoj upotrebi se koristi oksitocin sintetskog porekla. Koristi se za indukciju poroaja ili pojaavanje poroajnih kontrakcija i u leenju postpartalne hemoragije. Moe se davati intravenski ili intramuskularno, ali je najea intravenska infuzija. Neeljena dejstva se ogledaju u vidu dozno-zavisne hpotenzije, udruene sa refleksnom tahikardijom. Njegovo antidiuretsko dejstvo ima za posledicu retenciju vode, a kada se ne prekine sa unosom vode, i hiponatrijemiju.

Registrovani lekovi
dezmopresin MINIRIN (Ferring vedska), EMOSINT (Kedrion Italija), MINIRIN (Ferring Internacional vajcarska), terlipresin GLYPRESSIN (Ferring Internacional vajcarska), oksitocin - OXYTOCIN SYNTHETIC (Gedeon Richter Maarska), SYNTOCINON (Novartis vajcarska).

70

Hormoni hipotalamusa

Hipotalamus je smeten na bazi mozga, oko tree modane komore i iznad hipofizne peteljke preko koje ostvaruje vezu sa hipofizom. Hipotalamus i hipofiza kontroliu veinu perifernih hormonskih sistema. U hipotalamusu je smeteno vie vitalnih centara koji kontroliu osnovne ivotne funkcije, kao to su apetit, e, regulacija telesne temperature, san i buenje, kontrola dnevnog ritma, menstrualnog ciklusa, stresa, fizikog naprezanja i raspoloenja. Postoji est hipofiznih hormona, od kojih etiri deluju na periferne ciljne lezde, a dva na ciljna tkiva. Svaki od ovih hormona je kontrolisan supstancom koja se stvara u hipotalamusu. Ove supsatnece se nazivaju oslobaajui ili inhibiui faktori i oni dovode do stimulacije ili inhibicije luenja pojedinih hormona hipofize. Tu spadaju: oslobaajui faktor za kortikotropin (CRF) deluje na adrenokortikotropni homon hipofize koji stimulie izluivanje hormona nadbubrene lezde, odrava integritet kore nadbubrega oslobaajui hormon za tireotropin (TRH) deluje na tireostimulirajui hormon hipofize koji stimulie sintezu i luenje tireoidnih hormona, tiroksina i trijodtironina, odrava integritet titne lezde. oslobaajui faktor za hormon rasta (GHRF, somatorelin) deluje na hormon rasta koji regulie rast, poveava sintezu proteina, poveava nivo glukoze u krvi, stimulie lipolizu inhibitorni faktor za hormon rasta (GHRIF, somatostatin, oktreotid) deluje na hormon rasta koji regulie rast, poveava sintezu proteina, poveava nivo glukoze u krvi, stimulie lipolizu oslobaajui hormon za gonadotropine (GnRH, gonadorelin) deluje na folikulostimulirajui i luteinizirajui hormon koji stimuliu rast jajne elije i folikula, sekreciju estrogena i progesterona u drugoj polovini menstrualnog ciklusa (FSH) i stimuliu ovulaciju i razvoj utog tela (LH). inhibitorni faktor za prolaktin (PRIF) deluje na prolaktin koji podstie razvoj tkiva mlene lezde tokom trudnoe, stimulie proizvodnju mleka u postpartalnom periodu oslobaajui faktor za prolaktin (PRF) deluje na prolaktin koji podstie razvoj tkiva mlene lezde tokom trudnoe, stimulie proizvodnju mleka u postpartalnom periodu oslobaajui faktor za melanotropin (MSH_RF) deluje na MSH koji podstie formiranje melanina, ima antiinflamatorna svojstva i pomae u regulisanju ishrane inhibitorni faktor za melanotropin - deluje na MSH koji podstie formiranje melanina, ima antiinflamatorna svojstva i pomae u regulisanju ishrane

Funkcija hipotalamusa je kontrolisana razliitim stimulusima nervne, metabolike, fizike ili hormonske prirode.

Somatostatin
Somatostatin (inhibitorni faktor za hormon rasta, GHRIF) je peptid sastavljen od 14 aminokiselinskih ostataka. Somatostatin inhibira oslobaanje hormona rasta i tireostimulirajueg hormona iz prednjeg renja hipofize, insulina i glukagona iz pankreasa, takoe smanjuje oslobaanje veine gastrointestinalnih hormona i smanjuje eludanu kiselost i sekretornu aktivnost pankreasa. Oktreotid je analog somatostoina dugog dejstva. Koristi se u terapiji tumora koji lue vazoaktivni intestinalni peptid, karcionoidnih tumora, glukagonoma i razliitih hipofiznih adenoma. Ima znaajno mesto u terapiji akromegalija i kod krvarenja iz variksa ezofagusa. Neeljena dejstva ukljuuju bol na mestu davanja injekcije i gastrointestinalne poremeaje. uno kamenje i postprandialna hiperglikemija su zapaeni, kao i akutni hepatitis u nekoliko sluajeva.

Registrovani lekovi
somatostatin EKLIVAN (Proel Ep.G. Coronis Grka), oktreotid SANDOSTATIN (Novartis vajcarska), SANDOSTATIN LAR (Novartis vajcarska),

71

lanreotid - SOMATULINE AUTOGEL (Ipsen Pharma Biotech Francuska), SOMATULINE P.R. (Ipsen Pharma Biotech Francuska).

Lekovi za bolesti titaste lezde

Tireoidna lezda je smetena neposredno ispod larinksa, a nalazi se sa obe strane i ispred traheje. Ona lui dva vana hormona, tiroksin i trijod-tironin (T3 i T4) koji presudno utiu na poveanje intenziteta metabolizma u telu. Karakteristino za ove hormone malene molekularne veliine je taj to sadre jod. Prisustvo joda u organizmu je preduslov sinteze tiroksina i trijodtironina. Tiroideja lui i kalcitonin, koji je ukljuen u kontrolu koncentracije jona kalcijuma u plazmi. Hormoni su regulatori metabolizma u mnogim tkivima, pri emu je T3 oko 3-5 puta aktivniji od T4. Oni dovode do opteg poveanja u metabolizmu ugljenih hidrata, masti i proteina. Postoji poveanje potronej kiseonika i toplote, koje se manifestuje poveanjem izmerene brzine metabolizma. Ovo je odraz delovanja na neka tkiva, kao to su srce, bubrezi, jetra i mii, ali i na gonade, mozak i slezinu. Tireoidni hormoni imaju i odluujui efekat na rast, vani su za normalne odgovore na parathormon i kalcitonin, kao i za razvoj skeleta, a posebno su neophodni za normalan rast i sazrevanje centralnog nervnog sistema. Sekreciju tiroideje primarno kontrolie tireo-stimuliui hormon (TSH) koji sekretuje adenohipofiza. Sekundarno hormon koji oslobaa tireotropin iz hipotalamusa, oslobaa TSH iz prednjeg renja hipofize. Na proizvodnju TSH takoe utie negativni povratni efekat tireoidnih hormona, u emu je T3 aktivniji od T4. Hipertireoidizam predstavlja pojaano luenje hormona titne lezde. U leenju se koriste:

Radioaktivni jod
Radioaktivni jod je sredstvo prvog izbora u leenju hipertiroidizma (naroito u SAD). Koristi se izotop joda 131. Njega posle peroralnog uzimanja, preuzima i prerauje titna lezda, tako da na kraju biva ugraen i u tireoglobulin. Treba ga izbegavati kod dece i trudnica, zbog potencijalne opasnosti od oteenja fetusa. Koristi se i u dijagnostike svrhe.

Tioureileni
Od tioureilena koriste se karbimazol, metimazol, tiamazol i propiltiouracil. Oni smanjuju oslobaanje tireoidnih hormona iz lezde inhibicijom jodiranja tireoglobulina i prouzrokuju postepeno ublaavanje znakova i simptoma tireotoksikoze, tako da se brzina bazalnog metabolizma i frekvencija pulsa normalizuju tokom 3-4 nedelje. Daju se peroralno. Najvaniji neeljeni efekat je granulocitopenija. Osip po koi je est, a mogu da se jave i glavobolja, munina, utica i bol u zglobovima.

Jod / jodid
Jod se in vivo konvertuje u jodid, koji privremeno inhibira oslobaanje tireoidnih hormona. Kada se tireotoksinim bolesnicima da velika doza joda, simptomi se povlae za 1-2 dana. Rastvor joda u kalijumjodidu (Lugolov rastvor) daje se peroralno. Ako se njegova primena nastavi, efekti mu dostiu maksimum za 10-15 dana i potom opadaju. Glavna primena leka je priprema hipertireoidnih bolesnika za hirurku intervenciju i u sklopu leenja tekih tiretoksinih kriza. Mogu da se jave alergijske reakcije: one ukljuuju angioedem, osip po koi, groznicu, lakrimaciju, konjunktivitis, bol u pljuvanim lezdama i sindrom slian prehladi. Hipotireoidizam predstavlja smanjeno luenje hormona tireoideje. Ne psotoje lekovi koji specifino poveavaju sintezu ili oslobaanje tireoidnih hormona. Jedino efikasno sredstvo jeste primena samih tireoidnih hormona kao supstituciona terapija.

72

Tiroksin i trijodtironin (liotironin) su u tom smislu na raspolaganju i daju se peroralno. Tiroksin je lek izbora (levotiroksin natrijum), dok se liotironin uva za retke sluajeve miksedemske kome, kada je bre delovanje potrebno za urgentni tretman. Neeljeni efekti se mogu javiti pri predoziranju, i osim znakova hipertireoidizma, postoji rizik od izazivanja napada angine pektoris, sranih aritmija ili srane insuficijencije. Efekti blaeg predoziranja znatno su tee uoljivi, bolesnik se osea dobro, ali se poveava resorpcija kosti to vodi nastanku osteoporoze.

Registrovani lekovi
levotiroksin natrijum TIVORAL (Galenika Srbija), EUTHYROX (Merck KgaA Menarini Group Nemaka), LETROX (Berlin-Chemie AG Nemaka), propiltiouracil PTU (Alkaloid Makedonija), tiamazol TIASTAT (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), kalijum-jodid KALIUMIODID (Merck KgaA Menarini Group Nemaka),

Glikogenolitiki hormoni Glukagon

Glukagon je polipeptid od 21 aminokiseline, u vidu jednog lanca. Sintetie se uglavnom u A-elijama ostrvaca pankreasa, ali takoe i u gornjem delu gastrointestinalnog trakta. Jedan od glavnih fiziolokih stimulusa za sekreciju glukagona je koncentracija aminokiselina u plazmi, posebno L-arginina. Porast sekrecije glukagona prati unoenje obroka sa puno proteina, ali u poreenju sa insulinom, koncentracija glukagona malo varira u toku dana. Sekreciju glukagona stimulie niska, a inhibira visoka koncentracija glukoze i masnih kiselina u plazmi. Aktivnost simpatikih nerava i adrenalin iz krvi stimuliu sekreciju glukagona preko beta-adrenergikih receptora. Aktivacija parasimpatikih nerava takoe poveava sekreciju, dok somatostatin, koji sekretuju D-elije pankreasnih ostrvaca, inhibira oslobaanje glukagona. Glukagon poveava nivo glikemije i izaziva razgradnju masti i proteina. Stimulie razgradnju glikogena i glukoneogenezu, a inhibira sintezu glikogena i oksidaciju glukoze. Njegovi metaboliiki efekti na ciljna tkiva zapravo su suprotni od efekata insulina. Ubrzava rad srca i poveava snagu njegove kontraktilnosti. Glukagon moe da se primenjuje intramuskularno ili potkono, kao i intravenski. Koristi se za leenje hipoglikemije kod osoba bez svesti (ne mogu da piju) i kada je teko obezbediti vensku liniju. Moe da povea snagu srane kontrakcije u leenju akutne srane insuficijencije koja je izazvana neodgovarajuom upotrebom beta blokatora.

Registrovani lekovi
glukagon GLUCAGEN HYPOKIT (Novo Nordisk Danska).

Antiparatireoidni hormoni Kalcitonin

Kalcitonin je hormon koji lue posebne parafolikularne, C elije tireoidne lezde. Glavno mesto delovanja kalcitonina je kost: on inhibira kotanu resorpciju vezivanjem za specifine receptore na osteoklastima, to inhibira njihovu aktivnost. U bubrezima on smanjuje reapsorpciju kako kalcijuma, tako i fosfata u proksimalnim tubulima. Njegov zbirni efekat je da smanjuje koncentraciju kalcijuma u plazmi. Sekrecija mu je uglavnom pod uticajem koncentracije kalcijuma u plazmi.

73

Koristi se kod leenja osteoporoze, hiperkalcijemije, hiperparatireoidizma, tumora kostiju, trovanja vitaminom D i nekih drugih bolesti.

Registrovani lekovi:
kalcitonin KALCITONIN (Srbolek Srbija), CALCO 200 IU NASAL SPRAY (Cemelog-Brs Maarska), MIACALCIC (Novartis vajcarska).

Paratireoidni hormon

Paratireoidni hormon (PTH) se sintetie u elijama paratireoidne lezde i deponuje u vezikulama. Glavni faktor kontrole sekrecije PTH je nivo koncentracije kalcijuma u plazmi. Manja koncentracijuma kalcijuma u plazmi stimulie sekreciju. PTH je vaan fizioloki regulator metabolizma kalcijuma. On odrava koncentraciju kalcijumovih jona u plazmi, mobiliuui kalcijum iz kostiju, pospeujui reapsorpciju kalcijuma u bubrezima i posebno, stimuliui sintezu kalcitriola. Kalcitriol dalje poveava intestinalnu apsorpciju kalcijuma i sinergiki deluje sa PTH u mobilizaciji kalcijuma iz kostiju. PTH ubrzava ekskreciju fosfata, pa je njegov zbirni efekat da poveava koncentraciju kalcijuma i smanjuje koncentraciju fgosfata u plazmi. PTH dat u terapijske svrhe u malim, intermitetntnim dozama, paradokslano stimulie osteoblastnu aktivnost i poveava izgradnju kosti. Retko se koristi u terapiji hipoparatireoidizma jer izaziva stvaranje antitela. Najee se primenjuju analozi ili kombinacije sa vitaminom D.

Registrovani lekovi
teriparatid FORTEO (Lilly Francuska)

Insulin

Insulin je polipeptidni hormon koji regulie metabolizam ugljenih hidrata, pa se koristi za leenje eerne bolesti. Insulin je peptid koji se sastoji od 51 aminokiseline, a izgraen je u obliku dva lanca, meusobno povezana s dva disulfidna mosta. Nastaje u beta elijama, u ostrvcima hormonski aktivnih elija (Langerhansova ostrvca). Pankreas sintetie neaktivni oblik insulina, tzv. proinsulin, koji ini polipeptidni lanac sastavljen od 84 aminokiseline. Pre njegovog prolaska iz pankreasa u krv, jedan proteoliticki enzim katalizuje raskidanje lanca proinsulina na dva mesta i izdvajanje peptidnog fragmenta, koji sadrzi 33 aminokiseline. Glavni efekat delovanja insulina je smanjenje koncentracije glukoze u krvi. Poveanje koncentracije glukoze u krvi, iznad odreene vrednosti je signal za luenje insulina. Insulin zatim ubrzava unoenje glukoze iz krvi u elije miia i masnog tkiva i njeno dalje razlaganje. U jetri, ije su elijske membrane propustljive za glukozu, insulin indukuje sintezu enzima. Ti enzimi katalizuju bilo degradaciju glukoze, bilo njenu polimerizaciju u glikogen. Najzad, insulin inhibira i enzime koji katalizuju razlaganje glikogena na glukozu. Nedostatak insulina u organizmu izaziva eernu bolest (Diabetes melitus). Bolest se lei tako to pacijenti svakodnevno uzimaju insulin, i to u obliku injekcija. Kad bi se u organizam unosio preko usta, proteolitiki enzimi u digestivnom traktu bi ga veoma brzo razloili. Nekada su bili korieni samo svinjski ili govei insulini, dok se danas koriste gotovo iskljuivo humani insulini (proizvodi tehnologijom rekombinantne DNA). Insulin se pakuje u razliite forme - od boica (flakona), preko karpula, do penova za jednokratnu upotrebu, u koncentracijama od 40 do 300 i.j. (insulinskih jedinica) po mililitru. Na svakom pakovanju insulina stoji datum proizvodnje i rok trajanja, ili datum do kada je lek upotrebljiv.

74

Primenjuje se parenteralno i to supkutano - pod kou, ali se u hitnim stanjima moe primeniti i intravenski ili ree intramuskularno. Intraperitonelno ubrizgavanje insulina koristi se kod dijabetiara sa terminalnom bubrenom insuficijencijom koji su na peritonealnoj dijalizi. Insulin se moe apsorbovati preko plua, pa inhalacija aerosola predstavlja perspektivni put primene. Nekada je primena inzulina zahtevala upotrebu prica i igala, meutim danas se skoro svi oblici insulina primenjuju uz pomo trcaljki u obliku olovke - Pen system. Takva primena je praktina za svakodnevna injektiranja, vrlo jednostavna i sterilna. Ubrizgavanje insulina pomou pumpe je najbolji nain jer se insulin ubrizgava kontinuirano. Nedostaci ove metode su ti to pumpa mora da bude tokom 24h uz bolesnika. S obzirom na brzinu, intenzitet i trajanje delovanja insulina delimo ih na 4 grupe: Insulini brzog delovanja Insulini srednjedugog delovanja Insulini srednjedugog delovanja s brzim nastankom uinka Insulini dugog delovanja

Insulinski analozi
Analozi insulina predstavljaju modifikovane molekule insulina kojima je poveana rastvorljivost i ubrzana apsorpcija, a sauvana bioloka aktivnost. Zbog bre apsorpcije analoga sa brzim dejstvom, on je pogodniji za spreavanje postprandijalne hiperglikemije od brzodelujueg humanog insulina. Postoje i analozi sa srednje brzim i sporim dejstvom. Insulinski analozi produenog dejstva, bez pika dejstva kao i kratkodeluji analozi mogu smanjiti rizik od hipoglikemije. Insulin lizpro analog insulina, deluje bre, ali krae od prirodnog insulina, to omoguava bolesnicima da sebi daju injekciju neposredno pre obroka. Insulin glagrin je stvoren da se obezbedi stalno bazalno dopremanje insulina i imitira fizioloka bazalna sekrecija insulina posle obroka. Glavni neeljeni efekat insulina je hipoglikemija. Alergija na humani insulin nije esta, ali je mogua.

Registrovani lekovi
insulini kratkog dejstva, humani - ACTRAPID HM 100 (Hemofarm Srbija), ACTRAPID PENFILL (Hemofarm Srbija), ACTRAPID Novo Let (Novo Nordisk Danska), ACTRAPID FLEXPEN (Novo Nordisk Danska), INSUMAN RAPID ZA OPTIPEN (Aventis Intercontinental Francuska), insulin humani, kristalni - HUMULIN R (Lilly France S.A.S Francuska), INSUMAN RAPID OPTISET (Aventis Intercontinental Francuska), HUMODAR R (Indar Ukrajina), insulin aspart (analog humanom) - NOVO RAPID (Novo Nordisk Danska), NOVORAPID FLEXPEN (Novo Nordisk Danska), NOVOMIX 30 FLEXPEN (Novo Nordisk Danska), insulin glulizin - APIDRA (Aventis Pharma Deutschland GmbH Nemaka) insulin srednje dugog dejstva, humani - INSULATARD HM (Hemofarm Srbija), INSULATARD NOVOLET (Novo Nordisk Danska), INSULATRD HM PENFILL (Hemofarm Srbija), rekombinantni humani insulin - INSUMAN BAZAL ZA OPTIPEN (Aventis Intercontinental Francuska), INSUMAN BAZAL OPTISET (Aventis Intercontinental Francuska), insulin humani izofan - HUMULIN NPH (Lilly France Francuska), HUMULIN PEN NPH (Lilly France Francuska), HUMODAR B (Indar Ukrajina), insulin srednje dugog dejstva u kombinaciji sa insulinom kratkog dejstva, humani - MIXTARD 30 HM (Hemofarm Srbija), MIXTARD 10 HM PENFILL (Hemofarm Srbija), MIXTARD 20 HM PENFILL (Hemofarm Srbija), MIXTARD 30 PENFILL (Hemofarm Srbija), MIXTARD 30 NOVOLET (Novo Nordisk Danska), INSUMAN COMB 25 ZA OPTIPEN (Aventis Intercontinental Francuska), insulin humani protamin izofan 70%, insulin humani kristalni 30% - HUMULIN M3 (Lilly France Francuska), HUMULIN PEN M3 (Lilly France Francuska), insulin glargin - LANTUS OPTI PEN (Aventis Intercontinental Francuska), insulin detemir - LEVEMIR FLEXPEN (Novo Nordisk Danska),

75

insulin lispro HUMALOG (Eli Lilly Export vajcarska), insulin humani, kristalni i amorfni MONOTARD HM (Hemofarm Srbija).

Kortikosteroidi za sistemsku primenu

Kortikosteroide delimo na glukokortikoide i mineralokortikoide. Glukokortikoidi jesu steroidni hormoni ija je glavna uloga dejstvo na metabolizam glukoze, proteina i masti, a takoe i dugorono prilagoavanje organizma na stresne situacije. Glavni prirodni glukokortikoid je kortizol. Mineralokortikoidi uestvuju u regulaciji koncentracije elektrolita u organizmu (natrijum, kalijum) a glavni predstavnik je aldosteron, hormon koji pojaava reasorpciju natrijuma u bubrenim kanaliima i izbacivanje kalijuma u urin. Glukokortikoidi imaju i jedno sasvim drugaije svojstvo a to je smanjivanje imunolokog odgovora organizma. To znai da imaju jako antiinflamatorno, imunosupresivno delovanje zbog koga su postali jedna od najznaajnijih grupa lekova. Prirodno metabolike funkcije kortizola jesu sledee: porast glikogena u jetri, porast glukoze u krvi, razgradnja miia i ostalih tkiva u aminokiseline, pretvaranje aminokiselina u glukozu. Takoe, kortizol se lui u stresnim situacijama kao to su mentalna i telesna optereenja. Kortizol je jako bitan za pravilan rad organizma. Kortizol jako inhibira zapaljenske i imunoloke reakcije organizma i zbog toga je interesantan u farmakologiji. Naravno, prirodni kortizol se malo koristi dok se daleko vie koriste njegovi sintetski analozi kojima je smanjena metabolika funkcija, a pojaana ona antiinflamatorna i imunosupresivna kao to su betametazon, deksametazon, prednizolon, prednizon i dr. Mehanizam antiinflamatornog delovanja kortikosteroida lei u nekoliko nivoa i nije jednostavan. Na jednom nivou kortikosteroidi posredno blokiraju enzim fosfolipazu A2 koja katalizuje prvi stepen sinteze tzv. "medijatora upale", a to su leukotrieni, prostaglandini i tromboksani. Na drugom nivou blokirana je aktivnost ciklooksigenaze (COX) kljunog enzima u sintezi prostaglandina (medijatori upale). Na treom nivou kortikosteroidi koe aktivnost NO-sintetaze a koja je odgovorna za irenje krvih sudova u upali. Zbog tog irenja krvnih sudova dolazi do razvoja otoka. Zbirno kortikosteroidi izazivaju smanjen imunoloki odgovor i ublaavanje ili prestanak inflamatornog procesa. Glukokortikoidi se mogu primeniti na razliite naine. Veina je aktivna nakon oralne primene. Svi se mogu dati sistemski, intramuskularno ili intravenski. Takoe se mogu primeniti i lokalno ubrizgati u zglobni prostor (intraartikularno), dati u vidu aerosola u respiratorni trakt (inhalacija), primeniti u obliku kapi za oi ili nos, ili naneti u vidu krema ili masti na kou. Kortikosteroidi se koriste za: supstitucionu terapiju - kod nedovoljnog luenja glukokortikoida iz kore nadbubrene lezde, alergijske i autoimune bolesti (anafilaktiki ok, lupus eritematosus, angioneurotski edem, alergijski rinitis, serumska bolest, urtikarija, reakcija na lekove, ubodi insekata, miastenia gravis, sarkoidoza, bronhijalna astma i sl), reumatske bolesti (reumatoidni artritis, osteoartritis, vaskulitis, artroze), reumatsku groznicu, ok (anafilaktiki, endotoksinski), upale oka i uha, kone bolesti (dermatitis), imunosupresiju nakon transplantacija, neke oblike leukemija, zapaljenske bolesti digestivnog trakta (ulcerozni kolitis, Chronova bolest) i dr. Treba istai da u velikoj veini upotreba kortikosteroida kod svih ovih bolesti samo ublaava ili uklanja simptome ali najee ne uklanja razloge nastanka bolesti. Kortikosteroide ima smisla koristiti samo kada paralelno s leenjem simptoma leimo i uzrok nastanka bolesti. Nuspojave kod sistemske upotrebe kortikosteroida su brojne i vrlo ozbiljne u sluaju dugotrajne terapije kortikosteroidima: peptiki ulkus, Cushingov sindrom, supresija odgovora na infekciju ili povredu,

76

osteoporoza, atrofija nadbubrene lezde, psihiki poremeaji i psihoze, katarakta, metaboliki poremeaji. Na kraju je vano istai da se sistemska upotreba kortikosteroida praktikuje samo kada za to postoji opravdan razlog. Svako nekritiko korienje kortikosteroida moe imati nepovoljne posledice za pacijenta.

Registrovani lekovi
betametazondinatrijum fosfat, betametazon dipropionat DIPROPHOS (Schering Plough vajcarska), deksametazon DEXASON (Galenika Srbija), metilprednizolon NIRYPAN (Jugoremedija Srbija), LEMOD SOLU (Hemofarm Srbija), NIRYPAN SOLUBILE (Jugoremedija Srbija), LEMOD DEPO (Hemofarm Srbija), prednizon PRONISON (Galenika Srbija), PREDNIZON (Jugoremedija Srbija), PREDNISON (Farmakos Srbija), PREDNIZON (Bosnalijek Bosna I Herzegovina), hidrokortizon (kortizol) HYDROCORTISON (Galenika Srbija), HIDROKORTIZON (Hemofarm Srbija), triamcinolon KENALOG (Krka Slovenija)

Antibiotici
Antibiotici su produkti metabolizma nekih mikroorganizama koji nepovoljno deluju na rzavoj ili razmnoavanje drugih mikroorganizama. Antibiotici predstavljaju jedno od najveih otkria moderne medicine.

77

Prema hemijskoj grai dele se na: Tetracikline (doksiciklin, oksitetraciklin...) Beta laktamske antibiotike (penicilini i cefalosporini) Makrolide (eritromicin, azitromicin, klaritromicin...) Linkozamide (linkomicin i klindamicin) Aminoglikozide (streptomicin, amikacin, gentamicin, rifampicin, neomicin...) Glikopeptide (vankomicin i teikoplanin)

Prema mehanizmu delovanja dele se na: One koji ometaju biosintezu elijskog zida: beta-laktamski, bacitracin, cikloserin, vankomicin. One koji ometaju sintezu proteina (veu se na pojedine ribozome): aminoglikozidi, amfenikoli, tetraciklini, makrolidi, linkozamidi... One koji ometaju sintezu nukleinskih kiselina: grizeofulvin, rifampicin, antibiotici citostatici.

Antibiotici deluju iskljuivo na bakterije, gram pozitivne i gram negativne. Nemaju nikakvog uticaja na viruse. Antibiotici se mogu primenjivati oralno i parenteralno. Oralni oblici su najei i najpoeljniji, jer su i najjednostavniji. Parenteralna primena je kod nekih antibiotika neizbena zbog nestabilnosti istog u digestivnom traktu ili slabe resorpcije. Mikroorganizmi mogu razviti rezistenciju na antibiotike. Ona moe biti prirodna i steena. Pod prirodnom se podrazumeva prirodna karakteristika mikroorganizma, koju druge bakterije nemaju i zbog koje odreeni antibiotik ne moe normalno da deluje. Steena rezistencija se prenosi sa bakterije na bakteriju i ubrzo neki antibiotik gubi vanost kakvu je imao po izlasku na trite. Nekad se ta rezistencija stvara brzo, a nekad sporo, zavisno od toga kojom brzinom odreeni soj bakterije uspeva da razvije modificirane enzime na koje odreeni antibiotici ne deluju. Rezistencija se moe razvijati selekcijom koja podrazumeva enzimsku varijabilnost meu pojedinim sojem.

Tetraciklini

Tetraciklini su antibiotici irokog spektra dejstva. Ovu grupu ine: tetraciklin, oksitetraciklin, doksiciklin, minociklin, metaciklin i demeklociklin. Tetraciklini deluju tako to inhibiraju sintezu proteina posle preuzimanja u osetljive mikroorgnaizme putem aktivnog transporta. Tetraciklini deluju bakteriostatski, a ne baktericidno. Spektar antimikrobnog delovanja tetraciklina veoma je irok i obuhvata Gram pozitvne i Gram negativne bakterije: Mycoplasma, Rickettsia, Chlamydia spp., spirohete i neke protozoe (amebe). Minociklin je takoe efikasan protiv N.meningitidis i koristi se za eradikacije ovih organizama iz nazofarinksa. Meutim, mnogi sojevi mikroorganizama postali su rezistentni na ove lekove i to je smanjilo njihovu efikasnost. Rezistencija se prenosi uglavnom preko plazmida i poto plazmidi imaju gene za rezistenciju prema drugim antibioticima, mikroorganizmi mogu postati rezistentni i na druge lekove istovremeno. Tetraciklini se obino daju oralno, ali se mogu dati i parenteralno. Apsorpcija veine lekova iz creva je nepravilna i nepotpuna, a poboljava se u odsustvu hrane. Poto tetraciklini sa metalnim jonima (kalcijum, magnezijum, gvoe, aluminijum), formiraju neresorptivne helatne komplekse, resorpcija je smanjena u prisustvu mleka, antacida i preparata gvoa. Klinika primena: tetraciklini su antibiotici prvog izbora u terapiji infekcija prouzrokovanih rikecijama, mikoplazmama, hlamidijama, kao i za terapiju bruceloze, kolere, kuge i Lajmske bolesti. Veoma su korisni u terapiji meovitih infekcija respiratornog trakta i u terapiji akni. Pored antimikrobnog dejstva, demeklociklin se koristi kod hronine hiponatrijemije uzrokovane neodgovrajuim luenjem

78

antidiuretskog

hormona,

lek

inhibira

dejstvo

ovog

homona.

Uobiajeni neeljenei efekti su gastrointestinalni poremeaji prouzrokovani u poetku direktnim nadraajem, a kasnije modifikacijom crevne flore. Javlja se deficit kompleksa vitamina B kao i superinfekcija. Poto obrazuju helate sa jonom kalcijuma, nakupljaju se u kostima i zubima u razvoju, uzrokujui obojenost zuba i ponekad dentalnu hipoplaziju i deformitete kostiju. Primena ovih lekova je zato strogo kontaraindikovana kod dece, trudnica i dojilja. Druga opasnost za trudnou je hepatotoksinost. Fototoksinost (preosetljivost na sunevu svetlost) karakteristina je kod primene demeklociklina. Minociklin moe da izazove dozno-zavisne vestibularne poremeaje (vrtoglavicu i muninu). Visoke doze tetraciklina mogu smanjiti sintezu proteina u eliji domaina antianaboliki efekat koji moe izazvati oteenje bubrega. Dugotrajna terapija moe dovesti do oteenja kostne sri.

Registrovani lekovi:
doksiciklin DOVICIN (Galenika Srbija), DOKSICIKLIN (Jugoremedija DOKSICIKLIN (Hemofarm Srbija), VIBRAMYCIN D (Pfizer Francuska), tetraciklin AMRACIN (Galenika Srbija). Srbija),

Penicilini

Penicilini su antibiotici koji se dobijaju iz filtrata kulture plesni Penicillium notatum i Penicillium chrysogenum. Hemijska osnova svih penicilina jeste 6-aminopenicilanska kiselina. Menjanjem supstituenta na aminogrupi dobijamo sve ostale peniciline. Penicilini spadaju u beta laktamske antibiotike. Svi beta laktamski antibiotici spreavaju sintezu peptidoglikana elijskog zida bakterije. Nakon vezivanja za vezno mesto na bakteriji, oni inhibiraju transpeptidacioni enzim koji unakrsno povezuje peptidne lance, privrene na osnovu struktura peptidoglikana. Finalni baktericidni dogaaj je inaktivacija inhibitora autolitikih enzima u elijskom zidu, to dovodi do lize bakterije. Prvi penicilin bio je benzilpenicili prirodnog porekla i njemu srodan fenoksimetilpenicilin. Benzilpenicilin je aktivan protiv irokog spektra organizma i predstavlja lek prvog izbora za mnoge infekcije. Njegov glavni nedostatak je apsorpcija iz gastrointestinalnog trakta (to znai da se mora primeniti parenteralno) i osetljivost na beta laktamaze. Razni polusintetski penicilini nastali su dodatkom razliitih bonih lanaca na penicilinsko jezgro. Na ovaj nain proizvedeni su penicilini rezistentni na beta laktamaze (npr.fluklosacin) i penicilini irokog spektra (npr.ampicilin, pivampicilin i amoksicilin). Penicilini proirenog dejstva (npr.karbenacilin, tikarcilin i aziocilin) sa antipseudomonasnom aktivnou takoe su razvijeni i omoguili su da se prevazie problem sa ozbiljnim infekcijama izazvanim bakterijom P.aeruigonosa. Kada se primene oralno, razliiti penicilini se apsorbuju u razliitom stepenu, u zavisnosti od njihove stabilnosti u kiseloj sredini i potencijalnih interakcija sa hranom. Penicilini se mogu davati kao intramuskularna i intravenska injekcija. Intratekalna primena se ne preporuuje, naroito benzilpeniclina, poto on uzrokuje pojavu konvulzija. Lek se iroko raspodeljuje po telesnim tenostima, prolazi u zglobove, pleuru, perikardijalne upljine, u, pljuvaku, mleko i placentu. Primena obuhvata: bakterijski meningitis (uzronici npr.Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae; infekcija kostiju i zglobova (Staphylococcus aureus); infekcija koe i mekih tkiva (Streptococcus pyogenes ili S.aureus); faringitis (S.pyrogenes); otitis media (S.pyrogenes, Haemophilus influenzae); bronhitis; pneumonija; infekcije uroinarnog trakta; gonoreja; sifilis; endokarditis; ozibiljne infekcije sa Pseudomonas aeruginosa.

79

Ova lista nije konana. Primena penicilina ponekad poinje empirijski ukoliko je uzroni organizam osetljiv na peniciline, dok ekamo rezultate laaboratorijskih testova za identifikaciju organizma i odreivanje antibakterijske osetljivosti. Penicilini se esto kombinuju sa drugim antibioticima, to je od presudnog znaaja za antibakterijsku hemioterapiju. Iako su penicilini jo i dan danas delotvorni protiv veine patogenih bakterija treba istai da se na njih lako razvija rezistencija. Naime, mnogi sojevi bakterija su razvili enzim beta-laktamazu koja oblae zid bakterije i razgrauje peniciline. Glavno neeljeno dejstvo je reakcija preosetljivosti, prouzrokovana proizvodima raspada penicilinam koji u kombinaciji sa proteinima domaina postaju antigeni. Ospa po koi i poviena temperatura uobiajene su pojave; kasni tip serumske bolesti nije esta pojava. Mnogo opasnija pojava je akutni anafilaktiki ok, koji moe u nekim sluajevima biti fatalan. Penicilini, naroito irokog spektra dejstva, primenjeni oralno, menjaju bakterijsku floru creva. Takva pojava obino je praena gastrointestinalnim poremeajima i u nekim sluajevima pojavom superinfekcije izazvane mikrooganizmima koji nisu osetljivi na penicilin.

Registrovani lekovi
ampicilin AMPICILIN (Hemofarm Srbija), PENTREXYL (Galenika Srbija), AMPICILIN ALKALOID (Bilim Pharmaceutical Turska), PENTREXYL (Bristol Myers Squibb USA), amoksicilin SINACILIN (Galenika Srbija), AMOKSICILIN (Hemofarm Srbija), AMOKSICILIN (Remevita Srbija), ALMACIN (Alkaloid Makedonija), ALMACIN (Bilim Pharmaceutical Turska), AMOXICILLIN (Remedica Kipar), BACTOX (Innotech Internacional Francuska), OSPAMOX DT (Sandoz Austrija), OSPAMOX (Sandoz Austrija), benzilpenicilin - PAN - PENI G (Panpharma Francuska), fenoksimetilpenicilin CLIACIL (Jugoremedija Srbija), benzilpenicilin, prokainbenzilpenicilin PANCILLIN (Panfarma Srbija), JUGOCILLIN (Galenika Srbija), amoksicilin, klavulanska kiselina PANKLAV (Panfarma Srbija), PANKLAV FORTE (Panfarma Srbija), PANKLAV 2X (Panfarma Srbija), AMOKSIKLAV LEK (Hemofarm Srbija), AMOKSIKLAV LEK (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), AUGMENTIN (Smithkline Beecham Belgija), ENHANCIN (Ranbaxy Laboratories Indija), piperacilin - PIPRIL (Wyeth Pharmaceuticals Velika Britanija), piperacilin, tazobaktam TAZOCIN (Wyeth Lederle Pharma Austrija), TAZOCIN (Wyeth Lederle S.P.A. Italija), kloksacilin CLOXACILLIN (Alkaloid Makedonija), ampicilin, sulbaktam AMPISULCILLIN (Zdravlje Srbija).

Cefalosporini

Cefalosporini su beta-laktamski antibiotici slini penicilinu. Cefalosporini N i C, hemijski srodni penicilinima, i cefalosporini C, steroidni antibiotici slini fuzidinskoj kiselini, prvi put su izolovani iz Cephalosporinum fungus. Osnovna struktura cefalosporina je 7-aminocefalosporanska kiselina (7-ACA) koja se sastoji od beta-laktamskog prstena i dihidrotiazinskog prstena. Polusintetski cefalosporini irokog dejstva proizvedeni su dodatkom razlitih bonih lanaca na cefalosporinsko jezgro. Mehanizam dejstva ovih lekova isti je kao i kod penicilina. Svi beta laktamski antibiotici spreavaju sintezu peptidoglikana elijskog zida bakterije. Nakon vezivanja za vezno mesto na bakteriji, oni inhibiraju transpeptidacioni enzim koji unakrsno povezuje peptidne lance, privrene na osnovu struktura peptidoglikana. Finalni baktericidni dogaaj je inaktivacija inhibitora autolitikih enzima u elijskom zidu, to dovodi do lize bakterije. Svi cefalosporini su baktericidni. Cefalosporini prve generacije su efikasni pre svega protiv Gram-pozitivnih mikroorganizama i koriste se u terapiji infekcija koe, uva, sinusa, drela, mokranih puteva, creva. Lekovi druge generacije imaju

80

bolje dejstvo na Gram-negativne bakterije, a prilino su efikasni i protiv Gram-pozitivnih mikroorganizama. Cefalosporini tree generacije spadaju u grupu tzv. antibiotika irokog spektra i veoma su efikasni protiv Gram-negativnih bakterija. Neki od njih deluju i na veoma opasan bolniki soj bakterije Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporini tree generacije su posebno korisni kod veoma tekih i smrtonosnih infekcija kao to su sepsa, meningitis, teke bolnike upale plua i sl. etvrta generacija ovih antibiotika ima jo iri spektar, obuhvatajui podjednako i Gram.pozitivne i Gram-negativne mikroorganizme. Neki cefalosporini mogu se dati oralno, ali se veina daje parenteralno, intramuskularno ili intravenski. Nakon apsorpcije, iroko se raspodeljuju po celom telu. Rezistencija na ovu grupu lekova poveana je zbog plazmida ili hromozomske beta laktamaze. Skoro sve Gram negativne bakterije imaju hromozomski gen za beta laktamazu koja je aktivnija u hidrolizi cefalosporina nego penicilina; kod nekih organizama, jednostepena mutacija moe da rezultira viskim nivoom konstitutivne sinteze ovih enzima. Rezistencija se takoe razvija ukoliko je smanjeno prodiranje leka kao rezultat promene propustljivosti proteina spoljanje membrane ili mutacije proteina vezivnog mesta. Reakcija preosteljivosti veoma je slina onoj koja se javlja kod penicilina. Moe se javiti ukrtena alergijska reakcija. Otprilike 10% pojedinaca osetljivih na penicilin imae alergijsku reakciju na cefalosporine. Nefrotoksinost je zabeleena (posebno kod cefradina). Dijareja (proliv) se moe javiti kod cefalosporina za oralnu primenu i cefoperazona.

Registrovani lekovi
Cefalosporini, I generacija
cefaleksin PALITREX (Galenika Srbija), CEFALEKSIN (Hemofarm Srbija), CEFALEKSIN (Srbolek Srbija), CEFALEKSIN (Remevita Srbija), CEFALEXIN ALKALOID (Alkaloid Makedonija), CEFALEXIN (Remedica Kipar), cefazolin PRIMACEPH (PharmaSwiss Srbija), CEFAZOLIN (Habit Pharm Srbija), CEFAZOLIN BCPP (SIC Borshchahivkiy Chemical-Pharmaceutical Plant Ukrajina), CEFAZOLIN MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemaka), cefadroksil GALADROX (Galenika Srbija), DURACEF (Bristol Myers Squibb USA),

Cefalosporini, II generacija
cefuroksim CEROXIM (Ranbaxy Laboratories Indija), XORIMAX (Hemofarm Srbija), XORIMAX (Sandoz Austrija), CEFUROKSIM (Habit Pharm Srbija), CEFUROKSIM MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemaka), NILACEF (Hemofarm Srbija), ZINACEF (Glaxosmithkline Export Velika Britanija), cefaklor ALFACET (Galenika Srbija), CEFACLOR (Remevita Srbija), CEFAKLOR ALKALOID (Alkaloid Makedonija), CEFAKLOR (Hemofarm Srbija), cefprozil CEFZIL (Bristol Myers Squibb Italija),

Cefalosporini, III generacija

cefotaksim CEFOTAKSIM (Zdravlje Srbija), CEFOTAXIME-BCPP (SIC Borshchahivkiy Chemical-Pharmaceutical Plant Ukrajina), TOLYCAR Jugoremedija Srbija), ceftazidim CEFTAZIDIM (Habit Pharm Srbija), FORCAS (Hemofarm Srbija), ceftriakson AZARAN (Hemofarm Srbija), CEFTRIAKSON (Habit Pharm Srbija), CEFTRIAKSON (Remevita Srbija), CEFTRIAKSON (Zdravlje Srbija), CEFTRIAXON MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemaka), CEFTRAXONE-BCPP (SIC Borshchahivkiy Chemical-Pharmaceutical Plant Ukrajina), FARCEF (Faran Laboratories Grka), LABILEX (Pharmathen Grka), LENDACIN (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), LONGACEPH (Galenika Srbija), ROCEPHIN (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), VERACOL (Demo Grka), cefiksim PANCEF (Alkaloid Makedonija),

81

ceftibuten CEDAX (Schering-Plough Holandija),

Cefalosprini, IV generacija
cefepim CEFIM (Hemofarm Srbija), MAXIPIME (Bristol Myers Squibb USA), cefpirom CEFROM (Aventis Pharma Nemaka).

Makrolidi

Makrolidi inhibiraju sintezu proteina bakterije delujui na translokaciju. Termin makrolid se odnosi na strukturu vielani laktonski prsten za koji su vezani jedan ili vie deoksi eera. Njihovo dejstvo moe biti baktericidno ili bakteriostatsko, to zavisi od koncentracije leka i tipa mikroorganizama. Tokom etrdeset godina, eritromicin je bio jedini makrolidni antibiotik korien u klinikoj praksi. Danas imamo na raspolaganju brojne makrolidne antibiotike i srodne lekove, ali su najvaniji klaritromicin, telitromicin i azitromicin. Antimikrobni spektar eritromicina veoma je slian penicilinu i dokazana je njegova efikasnost i bezbednost kao zamene, kod pacijenata osetljivih na penicilin. Deluje na Gram pozitivne bakterije i spirohete, ali ne i na veinu Gram negativnih mikroorganoizama, izuzev gonokoka (Neisseria gonorrhoeae) i u manjem stepenu hemofilusa (Haemophilus influenzae), mikoplazmi (Mycoplasma pneumoniae), legionela (Legionella sp) i pojedinih hlamidija. Rezistencija se moe javiti i posledica je promene veznog mesta za eritromicin na bakterijskom ribozomu, koja se prenosi plazmidima. Azitromicin je manje aktivan protiv Gram pozitivnih bakterija nego eritromicin, a znatno efikasniji protiv Haemophilus influenzae i moe biti efikasniji protiv Legionella. Ima odlino dejstvo na toksoplazmu, unitavajui ciste. Klaritromicin i njegovi metaboliti dvostruko su aktivniji od eritromicina u terapiji Haemophilus influenzae, takoe su efikasni protiv Micobacterium avium-intercellulare i moe biti veoma koristan u terapiji lepre i protiv Helicobacter pylori. Oba novija makrolida efikasna su u terapiji Lajmske bolesti. Koristi se kod sledeih infekcija: infekcija respiratornog sistema, infekcija koe i potkonog tkiva, konjunktivitisa u novoroenadi i pneumonije u male dece, nekomplikovanih urogenitalnih infekcija, pertusisa, listerioze, legionarske bolesti, tekog oblika akni, difterije i dr. Makrolidi se primenjuju oralno, azitromicin i klaritromicin su mnogo stabilniji u kiseloj sredini od eritromicina. Eritromicin se moe primeniti i parenteralno, iako intravenska primena moe biti praena pojavom lokalnog tromboflebitisa. Svi makrolidi se dobro raspodeljuju po svim tkivima, ali ne prelaze krvno-modanu barijeru i slabo prolaze u sinovijalnu tenost. Glavni put eliminacije je u. Gastrointestinalni poremeaji su uobiajeni i veoma neprijatni, ali ne i opasni. Za eritromicin, zabeleeno je takoe sledee: reakcije preosetljivosti, kao to su osip po koi i groznica, prolazni poremeaji sluha, i retko, nakon tretmana dueg od dve nedelje, holestatska uica. Mogua je pojava oportunistikih infekcija gastrointestinalnog trakta ili vagine.

Registrovani lekovi
eritromicin ERITROMICIN (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), ERITROMICIN (Jugoremedija Srbija), ERITROMICIN (Srbolek Srbija), ERITHROMYCIN (Remedica Kipar), klaritromicin KLEROMICIN (Aegis Kipar), FROMILID (Krka, Tovarna Zdravil Slovenija), CLARITHROMYCIN (Remedica Kipar), CLATHROCYN (Hemofarm Srbija), FROMILID UNO (Krka, Tovarna Zdravil Slovenija), KLERIMED (Medochemie Kipar), ZYMBAKTAR (Hemofarm Srbija),

82

azitromicin HEMOMYCIN (Hemofarm Srbija), SUMAMED (Pliva Hrvatska), ZMAX (Pfizer Pharmaceutical Portoriko), midekamicin MACROPEN (Krka, Tovarna Zdravil Slovenija), roksitromicin ROKSITROMICIN (Srbolek Srbija), ROXIMISAN (Slaviamed Srbija), RUNAC (Jugoremedija Srbija), telitromicin KETEK (Sanofi-Aventis Italija).

Aminoglikozidi

Aminoglikozidi su antibiotici sa sloenom hemijskom strukturom, sa meusobno slinim antimikrobnim dejstvom, farmakokinetskim karakteristikma i toksinim dejstvima. Glavni predstavnici ove grupe lekova su: gentamicin, streptomicin, amikacin, tobramicin netilmicin i neomicin. Prvi otkriveni lek iz ove grupe, streptomicin (1943.godine) bio je ujedno i prvi antibiotik koji je mogao da lei tuberkulozu. Streptomicin je sve manje u upotrebi u medicini, ali je izrodio mnoge znaajne naslednike. Aminoglikozidi imaju tri ili tetrasaharidnu strukturu i sastoje se od streptamina ili nekog streptaminskog derivata (uglavnom 2-dezoksistreptamin) na koji je vezano 3 ili 4 aminoeerna ostatka. Aminoglikozidi inhibiraju sintezu proteina bakterije. Dejstvo je baktericidno i pojaano je lekovima koji ometaju sintezu elijskog zida. Rezistencija prema aminoglikozidima postaje problem. Javlja se na nekoliko naina, od kojih je najvaniji inaktivacija mikrobnim enzimima, kojih je najmanje devet. Amikacin je slab supstrat za ove enzime, ali neki mikroorganizmi su razvili enzime koji i ovaj lek mogu da inktiviraju. Rezistencija, koja se javlja kao posledica slabog prodiranja, moe se u velikoj meri nadvladati istovremenom primenom penicilina i/ili vankomicina. Aminoglikozidi su efikasni protiv mnogih aerobnih Gram negativnih i nekih Gram pozitivnih organizama. Ovi antibiotici se pre svega koriste za leenje infekcija izazvanih Gram-negativnim bakterijama kao to su Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa i druge. Najvie se koriste protiv Gram negativnih crevnih organizama i sepse. Mogu se davati zajedno sa penicilinom kod infekcija koje izazivaju streptokoke, pseudomonas i listerija. Gentamicin je najee korieni aminoglikozid, mada je tobramicin omiljeni lek iz dve grupe za infekcije uzrokovane pseudomonasom. Amikacin ima najiri antimikrobni spektar dejstva i zajedno sa netilmicionm deluje na infekcije uzrokovane organizmima rezistentnim na gentamicin i tobramicin. Aminoglikozidi se ne apsorbuju iz gastrointestinalnog trakta i obino se primenjuju intramuskularno ili intravenski. Ne prolaze krvno-modanu barijeru, prodiru kroz staklasto telo oka i dostiu visoku koncentraciju u sekretima i telesnim tenostima, ali ne i u zglobovima i pleuralnoj tenosti. Takoe prolaze placentnu barijeru. Poluivot je oko 2 sata. Ukoliko je oteena renalna funkcija, brzo nastaje akumulacija sa posledinim poveanjem toksinosti koje je dozno zavisno. Ozbiljni, dozno zavisni toksini efekti, koji se mogu pojaati u toku tretmana aminoglikozidima su ototoksinost i nefrotoksinost. Ototoksinost obuhvata progresivno oteenje sluha i dovodi do destrukcije senzornih elija vestibularnog kohlearnog aparata. Posledice su obino ireverzibilne. Mogua je pojava vrtoglavice, ataksije i poremeaja ravnotee u sluaju vestibularnog oteenja i poremeaja sluha, ukljuujui gluvou, u sluaju kohlearnog oteenja. Nefrotoksinost je posledica oteenja tubula bubrega i moe biti spreena obustavom leka. Retka, ali opasna toksine reakcija je paraliza prouzrokovana neuromuskularnom blokadom.

83

Registrovani lekovi:
streptomicin STREPTOMICIN SULFAT (Galenika Srbija), tobramicin BRAMITOB (Chiesi Farmaceutici Italija), gentamicin GENTAMICIN (Galenika Srbija), GENTAMICIN (Hemofarm Srbija), GENTAMICIN (Zdravlje Srbija), GENTAMICIN ALKALOID (Alkaloid Makedonija), GENTAMICIN (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), amikacin AMIKACIN (Galenika Srbija), AMIKIN (Bristol-Myers Squibb USA), netilmicin NETROMYCIN (Schering-Plough Labo Belgija).

Glikopeptidni antibiotici

Glikopeptidne antibiotike nazivamo i rezervni antibiotici - njihova se primena maksimalno odlae jer na njih uglavnom nema rezistencije. Glikopeptidni antibiotici inhibiraju sintezu muraminske kiseline vanog sastojka zida veine bakterija i time ih unitavaju. Deluju i na aerobne i na anaerobne bakterije. Vankomicin je glavni glikopeptidni antibiotik. Vankomicin je baktericid (osim protiv streptokoka) i deluje tako to inhibira sintezu elijskog zida. Efikasan je uglavnom protiv Gram pozitivnih bakterija i koristi se protiv meticilin-rezistentnih stafilokoka. Vankomicin se ne apsorbuje iz creva i primenjuje se oralno samo u sluaju terapije gastrointestinalne infekcije uzrokovane Clostridium difficile. Parenetralno se primenjuje intravenskim putem i ima poluvreme eliminacije iz plazme od oko 8 sati. Klinika primena vankomicina ograniena je uglavnom na pseudomembranozni kolitis i terapiju nekih multirezistentnih stafilkokoknih infekcija. Takoe je dragocen kod ozbiljnih stafilokoknih infekcija, kod pacijenata alerginih na penicilin i cefalosporine kao i kod nekih formi endokarditisa. Neeljena dejstva obuhvataju groznicu, osip i lokalni flebitis na mestu primene injekcije. Mogu se javiti ototoksinost i nefrotoksinost. Reakcija preosetljivosti javlja se povremeno. Teikoplanin je baktericidni antibiotik, koji nastaje fermentacijom Actinoplanes teicomyceticus. Efikasan je protiv aerobnih i anaerobnih Gram-pozitivnih bakterija. Daje se u tekim Gram-pozitivnim infekcijama, ukljuujui one koje se ne mogu leiti ostalim antimikrobnim lekovima, npr. penicilinima i cefalosporinima. Koristi se u leenju tekih infekcija u bolesnika koji ne mogu dobijati (alergijske reakcije) ili ne reaguju na peniciline ili cefalosporine, ili imaju infekciju uzrokovanu stafilokokima otpornim na ostale antibiotike. Efikasniji je od vankomicina jer ima posebno modifikaciju (masnu kiselinu u strukturi) zbog ega bolje prodire u veinu tkiva (osim u nervno).

Registrovani lekovi:
EDICIN (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), VANCOMYCIN-MIP (Chephasaar ChemischPharmazeutische Fabrik Nemaka), VANCOTEX (Pharmatex Italija), VANKOCIN (Eli Lilly Export vajcarska), teikoplanion TARGOCID (Aventis Pharma International Francuska).

84

Streptogramini

Kvinupristin i dalfopristin su lanovi familije streptogramina, jedinjenja izolovanih iz Streptomyces pristinaespiralis. Ovi lekovi imaju ciklinu peptidnu strukturu. Deluju tako to inhibiraju sintezu proteina. Pojedinano, kvinupristin i dalfopristin pokazuju veoma skromnu bakteriostatsku aktivnost, ali ako se primene zajedno, u obliku intravenske injekcije, deluju protiv mnogih Gram-pozitivnih bakterija. Kvinupristin / dalfopristin efikasan je nain za terapiju ozbiljnih infekcija, obino kada drugi antibiotici nisu podesni. Ova kombinacija je efikasna protiv sojeva Staphilococcus aureus osetljivih na meticilin i takoe protiv vankomicin-rezistentnih sojeva Enterococcal faecium. Mehanizam dejstva je inhibicija sinteze proteina. Lek se vezuje za subjedinicu na bakterijskom ribozomu. Dalfopristin menja strukturu ribozoma, to olakava vezivanje kvinupristina i verovatno objanjava poboljanu aktivnost lekova kada se primene zajedno. Oba leka, i kvinupristin i dalfopristin, razgrauju se u jetri i zato se moraju primeniti kao intravenska infuzija. Poluivot oba jedinjenja je 1-2 sata. Neeljeni efekti obuhvataju inflamaciju i bol na mestu primene infuzije, artralgiju, mialgiju i nauzeju, povraanje i dijareju (proliv). Trenutno, rezistencija na kvinupristin i dalfopristin ne predstavlja veliki problem.

Linkozamidi

Linkozamidi spadaju u grupu antibiotika inhibitore sinteze proteina bakterija. U ovu grupu spadaju klindamicin i linkomicin. Predstavnik je klindamicin. Delotvoran je protiv Gram pozitivnih koka, ukljuujui mnoge penicilinrezistentne stafilokoke, i mnoge anaerobne bakterije kao to je Bacteroides species. Mehanizam dejstva je inhibicija sinteze proteina. Klindamicin se moe primeniti oralno ili parenteralno i iroko se raspodeljuje po tkivima (ukljuujui i kosti) i telesnim tenostima, ali ne prolazi krvno-modanu barijeru. Aktivno se preuzima u leukocite. Njegov poluivot je 21 sat. Deo leka se metabolie u jetri, a metaboliti, koji su aktivni, izluuju se putem ui i urina. Klinika primena se odnosi na infekcije uzrokovane Bacteroides organizmima i za stafilokone infekcije kostiju i zglobova. Takoe se primenjuje i lokalno, kao kapi za oi, u terapiji stafilokoknog konjunktivitisa. Neeljena dejstva su uglavnom gastrointestinalne tegobe. Moe se javiti i potencijalno latentno stanje, pseudomembranozni kolitis. Ovo akutno inflamatorno oboljenje debelog creva uzrokuje nekrozitirajui toksin koji stvaraju sojevi bakterije rezistentne na klindamicin, Clostridium difficile, koji moe biti deo normalne flore.

Registrovani lekovi
klindamicin KLINDAMICIN (Hemofarm Srbija), CLINDAMYCIN-MIP (Chephasaar Chemisch-Pharmazeutische Fabrik Nemaka),

85

linkomicin LINCOHEM (Hemofarm Srbija)

Karbapanemi i monobaktami

Karbapanemi i monobaktami pored penicilina i cefalosporina spadaju u beta laktamske antibiotike. Nastali su iz potrebe da se rei problem sa beta laktamazama koje proizvode Gram negativni organizmi rezistentni na peniciline. Mehanizam dejstva ovih lekova isti je kao i kod penicilina. Svi beta laktamski antibiotici spreavaju sintezu peptidoglikana elijskog zida bakterije. Nakon vezivanja za vezno mesto na bakteriji, oni inhibiraju transpeptidacioni enzim koji unakrsno povezuje peptidne lance, privrene na osnovu struktura peptidoglikana. Finalni baktericidni dogaaj je inaktivacija inhibitora autolitikih enzima u elijskom zidu, to dovodi do lize bakterije. Imipenem, predstavnik karbapenema, ima veoma irok spektar antimikrobne aktivnosti, deluje protiv mnogih aerobnih i anaerobnih Gram pozitivnih i Gram negativnih organizama. Meutim, mnoge meticilin-rezistentne stafilokoke manje su osetljive, a Pseudomonas aeruginosa u toku terapije moe razviti rezistenciju. Neeljena dejstva su slina onim kod drugih beta laktama, nauzeja (munina) i povraanje su najei. Neurotoksinost se javlja kod visokih koncentracija leka u plazmi. Glavni monobaktam je aztreonam, jednostavni monocikliini beta laktam sa kompleksom supstituenata, koja je rezistentna na veinu beta laktamaza. Oni imaju neobian spektar aktivni su samo protiv Gram negativnih bacila, ukljuujui sojeve bakterija Pseudomonas, Neisseria meningitides i Haemophilus influenzae; ne deluje protiv Gram pozitivnih organizama i anaeroba. Aztreonam se daje parenteralno i ima poluivot u plazmi 2 sata. Neeljena dejstva uglavnom su slina onim koji se sreu kod drugih beta laktamskih antibiotika. Ovaj lek nema ukrtenu imunoloku reakciju sa penicilinom i njegovim derivatima, pa ne prouzrokuje uobiajenu alergijsku reakciju kod osoba osetljivih na penicilin.

Registrovani lekovi
meropenem MERONEM (Astra Zeneca Velika Britanija), ertapenem INVANZ (MSD USA), imipenem, cilastatin TIENAM I.V. (Laboratories Merck Sharp & Dohme-Chibret Francuska).

Ostali antimikrobiotici
Hemoterapija je specifian nain leenja zaraznih bolesti pomou hemijskih sredstava koji se unose u organizam. Hemioterapijska sredstva su hemijska jedinjenja toksina za patogene mikroorganizme, a bezopasna za domaina. Antimikrobiotici su lekovi za leenje i spreavanje infekcijama bakterija. To su pre svega bakterije iz

86

porodica Microccoceae, Streptococcaceae, Neisseriaceae, Bacillaceae, Corynebacteriaceae, Enterobacteriaceae i Pseudomonaceae. Lekovi za leenje infekcija mikobakterijama lj. bakterijama iz porodice Mycobacteriaceae (a to su tuberkuloza i lepra) svrstani su u posebnu grupu zbog posebne grae mikobakterija zbog ega je leenje tuberkuloze i lepre specifino u odnosu na ostale bakerijske infekcije. Antimikrobiotike u globalu delimo na antibiotike i ostale hemoterapeutike gde spadaju sulfonamidi i trimetoprim i fluorohinoloni. Antibiotici, su prirodni produkti ili su strukturno izmenjeni derivati prirodnih produkata. Za razliku od antibiotika, sulfonamidi, trimetoprim i fluorohinoloni su potpuno sintetski lekovi, i ne postoje u prirodi. Kao i kod antibiotika tako i kod ostalih antimikrobiotika postoji problem sa rezistencijom. Rezistencija na trimetorpim je rezultat sinteze dihidrofolat reduktaze koja se prenosi plazmidima. Ova rezistencija se prenosi transdukcijom i moe da se iri pomou transpozona. Rezistencija mnogih bakterija na sulfonamide posledica je stvaranja forme dihidropteroat sintetaze koja ispoljava mali afinitet za sulfonamide, a neizmenjen afinitet za PABA. U bakterijama koje prouzrokuju ozbiljne infekcije nalaze se plazmidi sa genima rezistencije za sulfonamide i trimetoprim.

Sulfonamidi i trimetorpim Sulfonamidi

Sulfonamidi su sintetski antimikrobiotici koji deluju bakteriostatski, inhibiraju sintezu folne kiseline, kao i sintezu nukleotida. Primeri za sulfonamide u klinikoj praksi su sulfadiazin, sulfadimidin, sulfametoksazol, sulfametopirazin, sulfasalazin i sulfametoksazol (zajedno sa trimetoprimom ine kotrimoksazol). Sulfanilamid je strukturni analog para aminobenzoeve kiseline (PABA) koja je neophodna za sintezu folne kiseline kod bakterija. Sulfonamidi stupaju u kompeticiju sa PABA za enzim dihidropteroat sintetazu, to znai da efekat sulfonamida moe biti savladan dodavanjem vee koliine PABA. Dejstvo sulfonamida je da inhibira rast bakterija (bakteriostatsko), a ne da ih ubija (baktericidno). Prisustvo gnoja i proizvoda raspada tkiva ponitava dejstvo sulfonamida, poto oni sadre timidin i purine, koje bakterija koristi da bi izbegla potrebu za folnom kiselinom. Rezistencija, koja je uobiajena, posredovana je plazmidima i rezultat je sinteze enzima neosetljivog na lek. Veina sulfonamida lako se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i dostie maksimalnu koncentraciju u plazmi za 4-6 sati. Obino se primenjuju lokalno, zbog rizika od razvoja preosetljivosti i alergijskih reakcija. Lek prolazi u zapaljenske eksudate i prolazi placentnu i krvno-modanu barijeru. Klinika primena sulfonamida: u kombinaciji sa trimetroprimom (klotrimoksazol) kod Pneumocystis carnii, u kombinaciji sa pirimetaminom kod malarije rezistentne na lekove i kod toksoplazme; kod inflamatornih bolesti creva; kod inficiranih opekotina, kod nekih infekcija koje se prenose polnim putem (trahom, hlamidija, ankroid); kod nekih respiratornih infekcija (Nocardia); kod infekcija urinarnog trakta (retko). Blaga do umerena neeljena dejstva su nauzeja, povraanje, glavobolja i mentalna depresija. Cijanoza uzrokovana methemoglobinemijom moe se javiti i nije tako alarmantna kao to izgleda. Ozbiljni neeljeni efekti zbog kojih je neophodno prekinuti sa terapijom su hepatitis, reakcija preosetljivosti (ospa, groznica, anafilaktika reakcija), supresija kostne sri i kristalurija. Ovo poslednje rezultat je taloenja acetilovanih metabolita u urinu.

Trimetoprim
Struktura trimetoprima slina je pteridinskom delu folne kiseline. Hemijski je slian sa antimalarijskim lekom pirimetaminom, oba su antagonisti folata.

87

Trimetoprim je efikasan lek protiv veine uobiajenih patogena i takoe je bakteriostatik. Ponekad se daje u smesi sa sulfametoksazolom i ova kombinacija zove se klotrimoksazol. Poto sulfonamidi utiu na ranu fazu istog metabolikog puta bakterije, to jest sintezu folata, oni potenciraju dejstvo trimetoprima. Trimetoprim primenjen oralno u potpunosti se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i slobodno se raspodeljuje po tkivima i telesnim tenostima. Dostie visoke koncentracije u pluima i bubrezima i prilino visoke koncentracije u cerebrospinalnoj tenosti. Kada se primeni zajedno sa sulfametoksazolom, otprilike polovina svakog leka izlui se za 24 sata. Klinika primena: terapija infekcija urinarnog i respiratornog trakta, za infekcije izazvane Pneumocystis carnii. Neeljena dejstva su munina, povraanje, poremeaji krvne slike i ospa. Nedostatak folne kiseline, uzrok megaloblastne anemije i toksini efekat primene trimetoprima, moe se spreiti primenom folne kiseline.

Registrovani lekovi
sulfametoksazol, trimetoprim BACTRIM (Galenika Srbija), TRIMOSUL (Hemofarm Srbija), TRIMOSAZOL (Farmakos Srbija), BAKTIMOL (Habit Pharm Srbija), BACTRIM (F.Hoffmann-La Roche vajcarska).

Fluorohinoloni

Fluorohinoloni su grupa antibiotika irokog spektra dejstva: ciprofloksacin, levofloksacin, ofloksacin, norfloksacin, akrosoksacin i pefloksacin; i ueg spektra dejstva, koji se koriste za terapiju urinarnih infekcija: cinoksacin i nalidiksinska kiselina. Ovi lekovi inhibiraju topoizomerazu II (DNK girazu), enzim koji proizvodi negativni supernamotaj DNK i na ovaj nain se omoguava transkripcija i replikacija. Ciprofloksacin je predstavnik i najee je korieni fluorohinolon. On je antibiotik irokog spektra dejstva, efikasan protiv Gram-pozitivnih i Gram-negativnih organizama. Ima izvanredno dejstvo protiv enterobakterija, ukljuujui i mnoge druge organizme rezistentne na peniciline, cefalosporine i aminoglikozide, a takoe je veoma efikasan protiv H.influenzae, N.gonorrhoeae, Campylobacter spp. i pseudomonasa. Od Gram pozitivinih organizama, streptokoke i pneumokoke se slabo inhibiraju i veoma je visoka incidenca stafilokokne rezistencije. Ciprofloksacin bi trebalo izbegavati kod meticilin rezistentnih stafilokoknih infekcija. Fluorohinoloni se dobro apsorbuju posle oralne primene. Lekovi se koncentriu u mnogim tkivima, naroito u bubrezima, prostati i pluima. Svi hinoloni se koncentriu u fagocitima. Veina ne prelazi krvno-modanu barijeru, sa izuzetkom perfloksacina i ofloksacina, koji dostiu u cerebrospinalnoj tenosti 40% (penfloksacin) i 90% (ofloksacin) od njihovih serumskih koncentracija. Klinika primena fluorohinolona: komplikovane infekcije urinarnog trakta, respiratorne infekcije izazvane sojevima Pseudomonas aeruginosa kod pacijenata sa cistinom fibrozom, invazivni otitis spoljnjeg uva uzrokovan P. aeruginosa, hronini osteomijelitis izazvan gram negativnim organizmima, eradikacija kod kliconoa salmonele, gonoreja, bakterijski prostatitis, cervicitis, antraks. Neeljena dejstva su retka, veoma blaga i nestaju sa prestankom primene leka. Uglavnom su to gastrointestinalni poremeaji i osip po koi. Artropatija je karakteristina za mlae osobe. Javljaju se i CNS simptomi, glavobolja i vrtoglavica, a ree konvulzije, koje su povezane sa CNS patologijom ili istovremeno primenom teofilina ili nesteroidnih antiinflamatornih lekova.

Registrovani lekovi

88

ofloksacin VISIREN (Jugoremedija Srbija), ciprofloksacin CIPROFLOXACIN (Habit Pharm Srbija), CIPROFLOXACIN (Jugoremedija Srbija), MAROCEN (Hemofarm Srbija), CIPROCINAL (Zdravlje Srbija), C-FLOX (Intas Pharmaceuticals Indija), CIFRAN (Ranbaxy Laboratories Indija), CIPRINOL (Krka Slovenija), CIPROFLOXACIN (Remedica Kipar), CITERAL (Alkaloid Makedonija), norfloksacin NOFOCIN (Srbolek Srbija), NOLICIN (Krka Slovenija), URICIN (Slaviamed Srbija), moksifloksacin AVELOX (Bayer Healthcare Nemaka).

Antiseptici i dezificijensi

Antiseptici i dezinficijensi predstavljaju ista jedinjenja koja se razliito zovu zavisno od koncentracije. Sve su to materije koje ukljanjaju bakterije sa koe ili predmeta, meutim, ako su slabije koncentracije nazivamo ih antiseptici. Antiseptici deluju tako da spreavaju rast i razvoj mikroorganizama, tj. oni su bakteriostatici. Ako se radi o veim koncentracijama tada ih nazivamo dezinficijensi. Oni ubijaju mikroorganizme i baktericidna su sredstva. Nedostatak antiseptika je nedovoljna selektivnost. On oteuje i ivo tkivo, a ne samo mikroorganizme. Zato se oni koriste eksterno (stavljaju se na kou, sluznicu, okolinu rana) gde je resorpcija mala. Deluju na vie naina: remete osmotsku ravnoteu, adsorbuju mikroorganizme na sebe, uzrokuju koagulaciju belanevina, oksidaciju mikroorganizama, redukciju mikroorganizama, deluju povrinskom aktivnou, specifino toksinim delovanjem na protoplazmu.

Vodonik peroksid ("hidrogen", H2O2)

Vodonik peroksid je nestabilno jedinjenje kiseonika i vodonika. Proizvodi se elektrolizom sumporne kiseline. Zbog svoje nestabilnosti spontano se raspada na vodu i nascentni kiseonik, poseban oblik vrlo reaktivnog kiseonika koji je u jednoatomskom stanju. Takav nascentni kiseonik je vrlo jak oksidirajui agens i oksiduje sve oko sebe, pa tako, kada se nanese na kou ili predmete oksidira i unitava sve mikroorganizme, ali i epidermalne elije koe. Koncentrisani 30%-tni vodonik peroksid je vrlo agresivna hemikalija koja oteuje kou i izbeljuje je. Ali, u farmakoterapiji se koristi razblaeni vodonik peroksid (3%, 6%, 12%) kao antiseptik. Meutim, njegovo antiseptino delovanje je samo kratkotrajno. Primenjuje se u obliku 3% rastvora za dezinfekciju koe i ienje rana, ali ne kod dubokih rana. On se resorbuje, pa moe doi do vazdune embolije. Koristi se za ispiranje grla i gnojnih rana, kao baktericid i slabi adstringent. Zaustavlja manja povrna krvarenja. Takoe, koristi se i u kozmetike svrhe i slui za izbeljivanje kose.

Borna kiselina (H3BO3)

Borna kiselina se dobija se iz prirodnih nalazita isparavanjem kondenzata koji izlaze iz zemlje u vulkanskim predelima ili taloenjem vodenog rastvora natrijum tetraborata (boraks) sa kiselinama. Na tritu dolazi u obliku 3% ili 2% rastvora ili u obliku iste vrste borne kiseline. ista borna kiselina je slaba kiselina, fini beli, mekani prah. Teko se rastvara u hladnoj vodi, ali se zato dobro rastvara u kljualoj vodi. Osim toga, borna kiselina se rastvara u alkoholu i etru. Rastvor borne kiseline se koristi za obloge kod ulceracija, erizipela i opekotina. Smatra se da deluje i na gljivina oboljenja koe i sluzokoe. Inhibira rast Candide albicans na sluznici, ali se ne sme koristiti kod beba! Upotrebljava se u obliku 3% rastvora kao blagi antiseptik i keratoplastik. Moe se koristiti i kao praak koji je zapravo 10%-tna smea sa talkom. Na tritu se nalaze i masti i kreme sa bornom kiselinom. Ranije se borna kiselina ee koristila, meutim, danas je njena upotreba sve rea.

Kalijum permanganat ("hipermangan", KMnO 4)

U pitanju je jedan od najjaih oksidacionih agenasa. Dobija se industrijskom preradom minerala piroluzita (MnO2) uz pomo elementarnog hlora. Dolazi u obliku sitnih igliastih kristalia crnoljubiaste boje. Lako se rastvara u vodi koju boji intenzivno crveno-ljubiastom (pink) bojom. Koristi se u obliku kristalia kao dezinficijens. U apotekama dolazi u kutijicama po 5 grama, a pre upotrebe treba napraviti rastvor terapijske koncentracije do 1%. Rastvor koncentracije 1% je roze boje. On ne sme biti jai od 1% jer je kalijum permanganat jako oksidaciono sredstvo i moe otetiti kou. Kalijum permanganat deluje samo povrinski (redukuju ga proteini koe). Primenjuje se kao dezinficijens. Slabiji je dezinficijens od vodonik peroksida, ali deluje due. Neprijatna nuspojava je ta to na koi ostavlja vrlo tvrdokorne smee mrlje mangan dioksida koje se vremenom povlae.

89

Alkoholi
Za alkohole je karakteristino da deluju bakteriostatski zavisno od koncentracije i vrste. Sekundarni i tercijarni alkoholi nemaju terapeutsku primenu, dok se od primarnih koriste etanol, izopropanol i propanol. Metanol se zbog toksinosti ne koristi, dok propilni i butilni alkohol slabo deluju. Najvie se koristi etanol, dok se izopropanol ree koristi. Etanol svoje najbolje antiseptiko delovanje ispoljava u koncentraciji od 70%. Ve u koncentracijama 8-10% koi razvijanje bakterija dok u koncentracijama 6070% ima maksimalni efekat. Poveanjem koncentracije antiseptiko dejstvo slabi. Koristi se kao bakteriostatik (u koncentracijama od 8-10%), kao antiseptik (etanolum dilutum - 70%).

Jod
Jod je jedan od najstarijih antiseptika i najdelotvornijih antimikrobnih sredstava. Upotrebljava se u obliku vodenog ratsvora ili kao alkoholni rastvor tj. jodna tinktura. Jodni se preparati primenjuju u velikim razreenjima kao antiseptici za kou, sluzokoe i rane zbog snanog baktericidnog, sporocidnog, amebicidnog, fungicidnog i umereno virucidnog delovanja. Nezgodno je to to boje kou i tkanine i jako peku kou. Zato su prikladni samo kod manjih povreda. U novije se vreme primenjuju jodni kompleksi koji sadre jod u kombinaciji s nekim nosiocem. To su povrinski aktivne vodeni rastvori komplesknog jedinjenja joda i polivinil-pirolidona (povidon jod). Upotrebljavaju se kao koni antiseptici naroito u hirurgiji. U dodiru s koom polagano oslobaaju jod i ne uzokuju peenje, niti iriraciju kao alkoholni ratsvori.

Hlorheksidin
Hlorheksidin je antiseptik koji se koristi za ienje koe i sluzokoe od raznih mikroba (bakterija, virusa i gljivica). Dolazi u obliku acetata, glukonata i hidrohlorida. Delotvoran je protiv gram - pozitivnih i gram - negativnih bakterija, anaerobnih bakterija, gljivica. Smatra se da je efikasan i protiv bolnikih superbakterija kao to je Staphylococcus aureus. S obzirom da je netoksian koristi se kao antiseptiki agens u raznim stomatolokim tenostima za odravanje higijene usne upljine, pogotovo za leenje gingivitisa. Takoe, izvrstan je za ienje hirurke opreme, ruku pre operacija, rana na koi, koe pacijenta pre operacije i sl. S obzirom da fluoridi mogu deaktivirati hlorheksidin ispiranje usne upljine preparatima na bazi hlorheksidina mora se obaviti najmanje 30 minuta pre korienja fluoriranih zubnih pasti. Svi preparati koji sadre hlorheksidin u visokoj koncentraciji ne bi smeli dospeti u oi zbog mogunosti da otete ronicu, a takoe ne smeju dospeti u unutranje uvo.

Rezorcinol
Rezorcinol je antiseptik koji spada u grupu fenolnih antiseptika, a po hemijskoj strukturi je 1,3benzendienol. Deluje na bakterije hemijski redukujui biohemijske molekule u njima. Koristi se na koi kao antiseptik i dezinficijens. Takoe, koristi se u raznim mastima i kremama u koncentraciji od 5 do 10% za leenje hroninih konih bolesti kao to su psorijaza i dermatitis. Razblaen vodeni rastvor rezorcinola koristan je u ublaavanju svraba kod eritematoznog dermatitisa. Takoe, zbog svog keratolitikog dejstva esto je sastojak preparata za tretman peruti, raznih medicinskih sapuna, preparata za zatitu od UV zraenja.

Registrovani lekovi
povidon jod - POVIDON JOD (Hemofarm Srbija), POVIDON JOD (Remevita Srbija), ANTISEPT D (Bosnalijek Bosna I Herzegovina), BETADINE (Alkaloid Makedonija), POVIDON JOD (Zdravlje Srbija), hlorheksidin HIBIDEKS (Galenika Srbija) oktenidin, fenoksietanol OCTENISEPT (Schulke & Mayer Austrija).

90

Lekovi za infektivne bolesti

Sredstva koja su selektivno toksina za parazite koji nas napadaju, neophodna su za borbu protiv mnogih infektivnih bolesti koje izazivaju virusi, bakterije, protozoe, gljive i gliste. Upotreba lekova koji poseduju sektivnu toksinost protiv nabrojanih patogena parazita naziva se hemioterapija. Razvoj ovih lekova u poslednjih osamdeset godina predstavlja jedan od najznaajnijih koraka napred u terapiji istorije medicine. Hemioterapijska sredstva su hemijska jedinjenja toksina za patogene mikroorganizme a bezopasna za domaina. Izvodljivost takvog selektivnog toksinog dejstva zavisi do prisustva iskoristljivih biohemijskih razlika izmeu organizma parazita i organizma domaina.

91

Uspeh u razvoju lekova koji mogu da deluju protiv napadaa zavisi u velikoj meri od uspeha samih napadaa da razviju nove strategije protiv antiinfektivnih lekova, to u stvari predstavlja pojavljivanje rezistencije na lekove. Antibiotici su posebno obraeni, a ovde e biti opisani: antituberkulotici antimikotici za sistemsku primenu antivirusni lekovi za sistemsku primenu imunoserumi i imunoglobulini vakcine

Sistemski antimikotici

Gljivine infekcije, odnosno mikoze, mogu se podeliti na povrinske gljivine infekcije i sistemske gljivine infekcije (infekcije unutranjih organa i sistema). Najea sistemska gljivina infekcija je kandidijaza, a mnogo tee su kriptokokni meningitis ili endokarditis, pluna aspergiloza i rinocerebralna mukormikoza. Iako svaki ovek moe da podlegne gljivinoj infekciji, neki ljudi su u veem riziku. Stariji bolesnici, dijabetiari, trudnice i bolesnici sa opekotinama skloniji su gljivinim infekcijama, posebno razvoju kandidijaze.

Amfotericin
Amfotericin je makrolidni antibiotik iju kompleksnu strukturu karakterie veliki broj ugljenikovih atoma vezanih u prstenove. Amfotericin se vezuje za elijsku membranu ime menja permeabilnost i transportne funkcije membrane. Ima selektivno dejstvo i snano se vezuje za membranu gljivica i nekih protozoa, a neto slabije za elije sisara i nekih bakterija. Efikasan je za veinu plesni i kvasnica. Nakon oralne primene amfotericin se slabo resorbuje; oralni nain primene leka preporuuje se samo kod gljivinih infekcija gastrointestinalnog trakta. Kod sistemskih mikoza, kompleksno jedinjenje amfotericina i natrijum deoksiholata daje se sporom intravenskom infuzijom. Drugi preparati koji se koriste za intravensku infuziju su: amfotericin u kompleksu sa lipidima ili sa beta-ciklodekstrinom, ili inkapsuliran u lipozome ili nanosfere. Amfotericin sa flucitozinom se koristi kod kriptokoknog meningitisa. Amfotericin u normalnim okolnostima slabo prolazi krvno-modnu barijeru, dok je prolazak ovog leka olakan kod zapaljenja modanih ovojnica. Nefrotoksinost je najee i najtee neeljeno dejstvo primene amfotericina. Hipokalijemija se javlja kod 25% bolesnika i neophodna je nadoknada kalijuma preparatima kalijum-hlorida. Hipomagnezijemija i anemija takoe mogu biti problem. Ostala neeljena dejstva su poremeena funkcija jetre, trombocitopenija i anafilaktika preosetljivost. Nakon primene injekcije, esta je pojava drhtavice, poviene temperature, zujanja u uima i glavobolje, a kod jedne petine bolesnika javlja se i povraanje. Lek iritira endotel vena i moe se razviti lokalni tromboflebitis nakon intravenske primene leka. Intertekalna primena leka praena je znacima neurotoksinosti.

Nistatin
Nistatin je polienski makrolid dobijen iz plesni Streptomyces noursei. Deluje fungistatski i fungicidno na itav niz gljivica in vitro. Zbog karakteristine strukture vee se za molekule ergosterola u membrani gljivice i uzrokuje stvaranje upljina u membrani (do tada nepropustljiva membrana postaje vrlo propustljiva i gubi svoju funkciju) to unitava integritet i izaziva njeno odumiranje. Nistatin deluje fungistatski i fungicidno na saprofitske i parazitske kvasnice, naroito na Candida spp. Koristi se u leenju lokalne kandidijaze creva, zatim kao profilaksa kandidijaze u novoroenadi, pri dugotrajnom leenju antibioticima irokog spektra i imunosupresivima. Tokom oralne upotrebe nistatina retko se mogu pojaviti blae digestivne smetnje (proliv, munina, povraanje, bol u trbuhu).

92

Registrovani lekovi
amfotericin B AMPHOCIL (Torrex Chiesi Pharma Austrija), FUNGIZONE (Bristol-Myers Squibb Francuska).

Antivirusni lekovi za sistemsku primenu

Virusi su mali infektivni agensi koji se sastoje od nukleinskih kiselina (RNK ili DNK) obmotanih proteinskim omotaem ili kapsidom. Virus ivi isljuivo kao parazit: nema svoj metabolizam ali zato koristi metabolizam domaima za sintezu i sklapanje svojih replikacija. ivotni ciklus jednog virusa je vrlo jednostavan. Virus ulazi u organizam i pronalazi pogodne elije. Nakon toga ulazi u njih putem uvrtanja membrane elija i oslobaa svoj genetski materijal DNK ili RNK. Genetski materijal virusa ulazi u jezgro elije domaina i koristi enzime domaina za sintezu mRNA koja preko elijskih ribozoma diriguje sintezu novih elemenata za izgradnju novih virusa. Ti proteinski elementi se smetaju na povrinu elije. Replikovan virusni genetski materijal izlazi iz jezgra elije domaina i odlazi do povrine elije gde uz pomo ve izgraenih proteinskih elemenata nastaje hiljade novih virusa. Antivirusni lekovi uglavnom deluju na nain da blokiraju sintezu virusne DNK ili RNK inhibicijom odreenih enzima, dok drugi blokiraju neke druge vane korake u ivotnom ciklusu virusa. Vano je naglasiti da postoje antivirotici samo za nekoliko virusa, za neke druge viruse koriste se vakcine ili imunoglobulini, dok za neke viruse jednostavno jo nema efikasnog sredstva.

Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze

Spadaju u anti-HIV grupu lekova. Lekovi iz ove grupe fosforiliu se pod dejstvom enzima elije domaina u 5'-trifosfatni oblik. 5'-trifosfatni oblik leka stupa u kompeticiju sa ekvivalentnim intracelularnim trifosfatnim oblikom elije domaina, koji su osnovni supstrat za formiranje provirusne reverzne transkriptaze; inkorporiranje 5'-trifosfatnog oblika u rastui DNK lanac rezultira zaustavljanjem rasta provirusne DNK. U ovoj klasi se nalaze sledei lekovi: zidovudin (AZT), abakavir (ABC), lamivudin (3TC), didanozin (ddI), zalcitabin (ddC) i stavudin.

Zidovudin
Zidovudin je analog timidina. Moe da produi vreme preivljavanja kod pacijenata inficiranih HIV-om i ublai demenciju koju izaziva HIV. Primenjen tokom poroaja, zidovudin smanjuje transmisiju virusa sa majke na plod za vie od 20%. Primenjuje se oralno, ali takoe moe biti dat i u obliku intravenske infuzije. Vei deo leka se metabolie u jetri u neaktivni glukuronid, a samo 20% aktivnog oblika leka se izluuje putem urina. Usled velikog broja mutacija, virus neprestano menja svoju strukturu, pa terapijsko dejstvo zidovudina nakon due upotrebe slabi, naroito u terminalnim stadijumima bolesti. Anemija i neutropenija su najei neeljeni efekti, naroito pri dugotrajnoj primeni leka. Ostali neeljeni efekti su pojava gastrointestinalnih tegoba, paresetezija, osip, nesanica, groznica, glavobolja, poremeaj funkcije jetre i miopatija. Konfuzija, anksioznost, depresija i sindrom slian gripu su takoe opisani.

Didanozin
Didanozin je analog deoksidenozina. Primenjuje se oralno, dobro se resorbuje i aktivno se sekretuje u bubrenim tubulima.

93

Glavni neeljeni efekti su dozno-zavisni bol i senzorni poremeaji. Dozno-zavisni pankreatitis se javlja kod 5-10% pacijenata, a kod odreenog broja moe dovesti i do fatalnog ishoda. Glavobolja i gastrointestinalne tegobe su esti, a nesanica, osip, depresija kostne sri i promene funkcije jetre su retki neeljeni efekti primene didanozina.

Lamivudin
Lamivudin je analog citozima. Primenjuje se oralno, dobro se apsorbuje i uglavnom se eliminie u nepromenjenom obliku putem urina. Ako se primeni sam, moe da dovede do selekcije mutiranih sojeva virusa, koji su rezistentni kako na lamivudin, tako i na ostale lekove iz klase inhibitora reverzibilne transkriptaze. Takoe se koristi u terapiji hepatitisa B. Neeljeni efekti su uglavnom blagi i podrazumevaju pojavu glavobolje i gastrointestinalnih porermeaja.

Stavudin
Stavudin je analog timidina. Primenjuje se oralno, uglavnom se elimine putem bubrega aktivnom tubularnom sekrecijom. Glavni neeljeni efekt stavudina je dozno-zavisna periferna neuropatija. Ostali neeljeni efekti su bolovi u zglobovima i pankreatitis.

Abakavir
Abakavir je analog gvanozina. Dokazano je da je on jedan od najefikasnijih lekova iz grupe inhibitora reverzne transkriptaze. Nakon oralne primene dobro se apsorbuje, a metabolie se u jetri u neaktivne produkte. U neeljene efekte spadaju gastrointestinalnog sistema. pojava generalizovane alergijske reakcije, osip i poremeaji

Registrovani lekovi
zidovudin ZIDOSAN (Slaviamed Srbija), RETROVIR (Glaxosmithkline Export Velika Britanija), didanozin VIDEX EC (Bristol-Myers Squibb Francuska), VIDEX EC (Bristol-Myers Squibb USA), stavudin ZERIT (Bristol-Myers Squibb USA), lamivudin EPIVIR (Glaxosmithkline UK Velika Britanija), ZEFFIX (Glaxowellcome Operations Velika Britanija), abakavir ZIAGEN (Glaxowellcome Operations Velika Britanija), abakavir, zidovudin, lamivudin TRIZIVIR (Glaxosmithkline Export Velika Britanija).

Imunoserumi i imunoglobulini

Imunoglobulini su veliki molekuli u obliku slova Y. Postoji 5 glavnih klasa imunoglobulina. Svaka klasa ima jedinstven tip tekog lanca koji se oznaava grkim slovom: gamma (IgG), alpha (IgA), mu (IgM), epsilon (IgE), ili delta (IgD). Svaka klasa ima neto drugaiju ulogu u telu. Najzastupljeniji imunoglobulini u perifernoj krvi su oni klase IgG, nakon kojih sledi IgA i IgM. IgD i IgE su prisutni u malom broju. Laki lanci imunoglobulina oznaavaju se grkim slovima kappa () ili lambda (). Za imunitet su najznaajniji IgG. Na vrhovima krakova nalaze se specifina podruja za razne antigene kojima organizam moe biti izloen (virusi, bakterije). To znai da za svakog uzronika postoji specifina vrsta imunoglobulina IgG koji je posebno graen za taj odreeni uzronik. Od svih klasa IgG jedino prolazi kroz placentu i najzastupljenije je od svih klasa Ig - a u novoroenadi. Primena gotovih imunoglobulina ili imunoseruma naziva se pasivna imunizacija.

94

Kada se primenjuju imunoglobulini, mogua su dva naina: primeniti celokupan serum krvi osobe koja je bila izloena odreenom antigenu primeniti samo imunoglobuline: smeu vie imunoglobulina ili odreeni specifini imunoglobulin

U prvom sluaju govorimo o primeni imunoseruma, a u drugom o primeni imunoglobulina posebne frakcije serumskih proteina. Imunoglobulin G IgG je proteinska frakcija koja sadri veliki broj antitela potrebnih za odbranu organizma od razliitih infekcija. On predstavlja izvor razliitih antitela protiv bakterija, virusa, parazita i antigena mikoplazme. Antitela sadrana u preparatu IgG imaju ouvanu bioloku funkciju da potpomognu opsonizaciju, fiksaciju komplementa i inaktivaciju patolokih mikroorganizama i njihovih toksina. Kod autoimunih oboljenja kod kojih dolazi do zatajenja kontrolnih mehanizama i pojave patolokih procesa, IgG za intravensku upotrebu (IVIG), dovodi do ponovnog uspostavljanja fizioloke regulacije imuniteta i suzbijanja tih oboljenja. Njegovo zatitno dejstvo je momentalno i traje nekoliko nedelja. Normalni humani imnoglobulin (IgG), dobijen iz humane plazme, moe se koristiti kao supstituciona terapija u stanjima deficijencije antitela, kao i za zatitu osetljivih osoba od infekcije virusima hepatitisa A, morbila, parotitisa ili rubeole. IgG poreklom od osoba sa viskokim koncentracijama antitela specifinih za odreena opasna stanja (hepatitis B, besnilo, tetanus) takoe su dostupni. Specifini, hiperimuni ili hiperimunoglobulini predstavljaju preparate imunoglobulina G (IgG) koji u sebi sadre odreena - specifina antitela. Dobijaju se od plazme zdravih ljudi-dobrovoljaca koji su imunizovani sa odreenom vrstom antigena - najee protiv infektivnih bolesti. Imunizacijom, organizam dobrovoljca je podstaknut da produkuje odreenu vrstu antitela, i u trenutku kada titar antitela u njegovoj cirkulaciji dostigne optimalnu koncentraciju, imunizovana osoba postaje davalac. On, meutim, ne daje punu krv, ve samo plazmu i to posebnim postupkom pomou odreenih aparata. elijski elementi iz krvi kao to su eritrociti, leukociti i trombociti se tokom procedure uzimanja plazme vraaju u cirkulaciju davaoca. Davanje plazme moe biti mnogo ee nego davanje krvi i obino se obavlja jednom u tri nedelje, naravno uz redovnu kontrolu koncentracije njegovih ukupnih proteina. Na ovaj nain se pripremaju imunoglobulini protiv tetanusa, protiv besnila i anti D imunoglobulini koji slui u zatiti Rh D negativnih trudnica.

Registrovani lekovi
antitoksin difterije ANTITOKSIN DIFTERIJE (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), antitoksin tetanusa TOTEKVIN (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), imunoglobulin (konjski) antivenom, pre. fragmenti ANTITOKSIN PROTIV OTROVA EVROPSKIH ZMIJA (Imunoloki zavod Hrvatska), humani imunoglobulin HUMANI IMUNOGLOBULIN (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) ZA INTRAVENSKU PRIMENU (Imunoloki zavod Hrvatska), ENDOBULIN S/D (Baxter Austrija), IG VENA (Kedrion Italija), OCTAGAM (Octapharma Pharmazeutika Austrija), VENIMMUN (ZLB Behring Nemaka), anti-D (Rho) imunoglobulin, humani BEOGLOBIN-D (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMMUNORHO (Kedrion Italija), PARTOBULIN S/D (Baxter Austrija), RHESONATIV (Octapharma vedska), antitetanusni imunoglobulin, humani ATEBULIN (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV TETANUSA (Imunoloki zavod Hrvatska), TETABULIN S/D (Baxter Austrija), TETAGAM P (ZLB Behring Nemaka), TETANUS GAMMA (Kedrion Italija), hepatitis B imunoglobulin IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV HEPATITISA B (Imunoloki zavod Hrvatska),

95

rabies imunoglobulin, humani HUMANI ANTIRABIJSKI IMUNOGLOBULIN (Institut za transfuziju krvi Srbije Srbija), IMOGAM RABIES (Sanofi Pasteur Francuska), IMUNOGLOBULIN (LJUDSKI) PROTIV BESNILA (Imunoloki zavod Hrvatska).

Vakcine

Vakcinacija predstavlja namerno ubacivanje uzronika (mikroba) ili njihovih delova u organizam sa ciljem da se izazove reakcija imunog sistema i razvoj otpornosti na te uzronike, odnosno bolesti. Otkriem vakcine protiv besnila (i protiv jo nekih zaraznih bolesti), Luj Paster je oznaio poetak nove epohe u medicini tako da je borba protiv mnogih zaraznih bolesti, koje su do tada desetkovale stanovnitvo, mogla da pone. Vakcine sadre mrtve ili oslabljene forme ili derivate patogene klice. Vakcine teraju imuni sistem da "misli" da je napadnut od odreene vrste patogena, aktivira se da bi ga unitio i spreio da vas ponovo inficira. Ako ste izloeni patogenom mikroorganizmu protiv koga ste vakcinisani, njih doekuju antitela koja ih unitavaju, a imunitet ove vrste je slian onome koji se stie prirodnim putem. Neke vakcine se moraju primiti vie puta tokom ivota jer imuni odgovor slabi tokom vremena kod npr. tetanusa i velikog kalja. Vakcine se prave na nekoliko razliitih naina ali je za svaki tip cilj isti - da stimuliu imuni sistem bez izazivanja bolesti. ive probuene vakcine - neke vakcine kao to su protiv malih boginja, zauki i variele koriste ive razreene viruse, izazivaju jaku imunoloku reakciju, pa je esto samo jedna doza dovoljna da izazove doivotnu otpornost. Inaktivirani virusi - za ovu vakcinu se koriste ubijeni virusi ili bakterije, kakva je npr. polio vakcina. Toksikoidna vakcina - neki tipovi bakterija izazivaju bolest stvarajui otrove - toksine koji ulaze u krvotok. Toksoidne vakcine kao to su protiv difterije i tetanusa koriste bakterijske toksine koji su napravljeni bezopasnim kako bi imuni sistem razvio odbrambeni mehanizam na te odreene toksine. Vakcine napravljene korienjem samo dela virusa ili bakterije kao vakcina protiv hepatitisa.

Zakonskim odredbama je propisano koje vakcine se u naoj zemlji obavezno daju deci. To su protiv: tuberkuloze, difterije, velikog kalja (pertusis), deije paralize (poliomijelitis), malih boginja (morbili), zauaka (parotitis), rubeole, hepatitisa B. Shodno zakonu, imunizacija se sprovodi planski i pod kontrolom nadlenih zdravstvenih ustanova za celokupno stanovnitvo.

Registrovane vakcine
vakcine protiv Haemophilus influenzae tip B ACT-HIB (Sanofi Pasteur Francuska), HIBERIX (Glaxosmithkline Biological Belgija), vakcina protiv meningitisa (tip A i C) MENINGOCOCCAL A+C (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv pneumokoka PNEUMO 23 (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv difterije i tetanusa VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ADSORBOVANA (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), VAKCINA PROTIV DIFTERIJE I TETANUSA ADSORBOVANA ZA ODRASLE (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), vakcine protiv difterije i tetanusa i velikog kalja ALDIPETE-T (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), TRIPACEL (Sanofi Pasteur Francuska),

96

vakcina protiv tuberkuloze BCG VAKCINA LIOFILIZOVANA (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), vakcina protiv trbunog tifusa TYPHIM VI (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv gripa VAKCINA PROTIV GRIPA INAKTIVISANA (Institut za virusologiju, vakcine i serume "Torlak" Srbija), VAXIGRIP (Sanofi Pasteur Francuska), AGRIPPAL S1 (Chiron Italija), FLUARIX (Smithkline Beecham Belgija), VAXIGRIP JUNIOR (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv hepatitisa B EUVAX B PEDIATRIC (Aventis-Pasteur Francuska), ENGERIX B (Glaxosmithkline Biological Belgija), ENGERIX B (Smithkline Beecham Belgija), EUVAX B (Aventis-Pasteur Francuska), EUVAX B (LG Life Sciences Juna Koreja), EUVAX B (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv hepatitisa A AVAXIM 160 U (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv malih boginja PRIORIX (Glaxosmithkline Biological Belgija), PRIORIX (Glaxosmithkline UK Velika Britanija), TRIMOVAX (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv deije paralize IMOVAX POLIO (Sanofi Pasteur Francuska), vakcine protiv besnila IMOVAX RABIES VERO (Pasteur Merieux Francuska), RABIPUR (Chiron Behring Nemaka), vakcina protiv dijareje izazvane rota virusom ROTATEQ (Merck Sharp & Dohme Holandija), vakcina protiv ute groznice STAMARIL (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv humanog papiloma virusa GARDASIL (Merck Sharp & Dohme Holandija), vakcina protiv difterije i tetanusa i Haemophilus influenzae tip B i poliomijelitisa PENTACT-HIB (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog kalja i Haemophilus influenzae tip B TETRACT-HIB (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv difterije i tetanusa i velikog kalja i poliomijelitisa TETRACOQ (Sanofi Pasteur Francuska), TETRAXIM (Sanofi Pasteur Francuska), vakcina protiv Haemophilus influenzae tip B, difterije, tetanusa, velikog kalja i poliomijelitisa PENTAXIM (Sanofi Pasteur Francuska).

Antihelmintici

Mnogi ljudi su nosioci helminta (crva) jedne ili druge vrste. U nekim sluajevima, ove infekcije stvaraju samo neprijatno oseanje i ne izazivaju tee zdravstvene poremeaje, kao to je to sluaj sa malom deijom glistom. Druge infestacije, kao to su istozomijaza ili ankilostomijaza, mogu dovesti do ozbiljnih tegoba. Ljudi su primarno domaini za veinu, ali ne za sve infestcije helmintima. Postoje dva kliniki znaajna tipa infestacije helmintima kada crvi ive u alimentarnom traktu domaina i kada ive u drugim tkivima. Najvaniji primeri crva koji ive u crevnom traktu domaina su: pljosnati crvi (cestode) - Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana, Diphyllobothrium latum. intestinalni valjkasti crvi (nematode) Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Necator americanus, Ankylostoma duodenale.

Najvaniji primeri crva koji ive u tkivima domaina su:

97

nematode ili metilji Schistosoma haematobium, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum. tkivni valjkasti crvi Trichinella spiralis, Dracunculus medinensis, Wuchereria bancrofti, Loa loa, Onchocerca volvulus, Brugia malayi. hidatidni pljosnati crv Echinococcus species

Antihelmiintici mogu delovati izazivajui paralizu crva ili oteujui njegov spoljanji omota, to vodi parcijalnoj digestiji ili odbacivanju od strane imunog sistema domaina.

Mebendazol
Mebendazol je antihelmintik irokog spektra delovanja iz grupe benzimidazola. Pored vermicidnog ima i ovocidni i larvacidni efekat. Mebendazol ireverzibilno inhibira preuzimanje glukoze i drugih niskomolekularnih hranljivih sastojaka, izazivajui tako degenerativne promene u crevu nematoda i u odgovarajuim elijama cestoda. Kod helminata izaziva poremeaj mikrotubula to dovodi do blokiranja pokretljivosti organela, akumulacije hidrolitikih i proteolitikih supstanci i elijske autolize. Mebendazol se slabo resorbuje iz gastroinestinalnog trakta, pri emu je resorpcija vea ako se uzima sa hranom. Metabolie se u jetri a eliminie veim delom fecesom, a manjim delom putem urina. Indikacije su helminitijaze izazvane: Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichinella spiralis, Taenia solium, Taenia saginata Nakon primene leka moe se javiti bol u abdomenu, muka, povraanje, dijareja.

Opta neeljena dejstva se retko sreu. Mogu se javiti zujanje u uima i vrtoglavica. Primena visokih doza moe izazvati pojavu alopecije, reverzibilne neutropenije, leukopenije, eozinofilije, anemije, patolokih nalaza testova funkcije jetre, hematurije i cilindrurije.

Albendazol
Albendazol je antihelmintik irokoga spektra iz grupe benzimidazola. Ometa normalni metabolizam parazita i selektivno spreava ugraivanje glukoze u njegova sva tri razvojna stepena. Posjedica toga je potronja endogenog glikogena u samim parazita, smanjeno stvaranje ATP-a. Iz digestivnog sistema apsorbuje manje od 5 % albendazola. Apsorbovani lek se u jetri metabolizuje u albendazol-sulfoksid i vee za serumske belanevine. Vreme polueliminacije leka iznosi 8 i pol sati. Izluuje se mokraom. Indikacije: Enterobius vermicularis, Necator lumbricoides, Ancylostoma duodenale, americanus, Trichuris Strongyloides stercoralis, Ascaris trichiura i Taenia spp.

Neeljeni efekti, uglavnom gastrointestinalni poremeaji, nisu uobiajeni i obino ne zahtevaju prekid primene leka.

Prazikvantel
Prazikvantel je antihelmintik irokog spektra. Deluje poveavajui permeabilnost nematoda za kalcijum i tako izaziva kontrakciju muskulature i eventulano paralizu i smrt parazita. Prazikvantel takoe poveava osetljivost parazita na imunoloki odbrambeni sistem domaina. To je lek izbora za sve oblike istozoma i efikasan je kod cisticerkoze. Lek ne utie samo na odrasle istozome nego i na nezrele forme i cerkarije oblik parazita koji inficira ljude prodirui kroz kou. Prazikvantel u terapijskim dozama nema farmakoloko dejstvo kod ljudi. Dat oralno, brzo se resorbuje, veina leka se brzo metabolie u inaktivne metabolite pri prvom prolasku kroz jetru, a metaboliti se izluuju u urinu. Blaga neeljena dejstva, mogu se javiti ali su obino prolazna i retko su kliniki znaajna. Ukljuuju gastrointestinalne tegobe, slabost, bol u miiima i zglobovima, ospu i blagi porast temperature. Neki

98

efekti su izraeniji kod pacijenata sa teim oblicima infestacije i mogu biti izazvani razgradnim produktima uginulih parazita.

Ivermektin
Ivermektin je polusintetski lek, derivat grupe prirodnih supstanci avermektina, dobijenih iz aktinomiceta. Ima jako antihelmintiko delovanje protiv filarija kod ljudi. Lek je izbora za onkocerkijazu. Takoe ima dobre rezultate protiv W.bancrofti koja izaziva elefantijazu. Lek je takoe aktivan protiv infekcija nekim valjkastim crvima. Ivermektin verovatno ubija crve otvaranjem glutamat-zavisnih hloridnih kanala i poveava provodljivost za hlor ili vezivanjem na nova alosterina mesta na holinergikim nikotinskim receptorima, to izaziva poveanje transimisije koja vodi motornoj paralizi. Neeljena dejstva ukljuuju konu ospu, poveanu temperaturu, nesvesticu, glavobolju i bolove u miiima, zglobovima i limfnim lezdama.

Registrovani lekovi
mebendazol MEBENDAZOL (Zdravlje Srbija), SOLTRIK (Galenika Srbija), albendazol BIMENAL (Alkaloid Makedonija).

Antimalarici

Malarija predstavlja parazitarnu infestaciju koja se karakterie akutnim ciklinim naletima (drhtavica, febrilnost, preznojavanje), anemijom i uveanjem jetre i slezine. Uzronik je Plasmodium. Dele se na 4 vrste: Plasmodium vivaks, Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum i Plasmodium ovale. Duina inkubacije zavisi od vrste parazita, tipa plazmodijuma, koliine dospelih parazita, naina dospevanja uzronika kao i od imuniteta. Period inkubacije se kree od oko 8-10 dana, a moe biti i od 814 meseci. Na kraju inkubacionog perioda dolazi do pojave slinih simptoma: poviene temperature do 38oC, neraspoloenje, glavobolja, bolovi u miiima, krstima i dr. Nakon toga sledi malarini napad koji se sastoji od tri faze: 1-oseaj hladnoe-drhtavica, 2-oseaj toplote i 3-znojenje Prva faza - odlikuje se jakim oseajem hladnoe, groznice, bolesnik cvokoe zubima, koa je bleda, cijanotina, najeena. Javlja se glavobolja, bolovi u miiima, krstima, gaenje a nekad i povraanje. Ova faza traje 15 minuta do 3 asa a potom nastaje skok telesne temperature do 41oC i prelazi u fazu toplote. Druga faza - pojaavaju se miini bolovi, glavobolja, bolesnik postaje uznemiren, javlja se esto poremeaj svesti. Koa je hiperemina, suva, posebno lice. Krvni pritisak se sniava, registruje se ubrzan rad srca. Ova faza traje 2-6h. Trea faza - zapoinje obilnim preznojavanjem. Bolesnik se osea bolje i ima potrebu za snom. Ovo stanje se odrava 48-72 asa. Tokom napada dolazi do poveanja jetre a potom i slezine. Jetra i slezina su bolne. Sa smirivanjem napada dolazi do postepenog normalizovanja njihove veliine. Na koi lica mogu da se zapaze herpetine promene, lak ikterus, bledilo koe. Rano se razvija anemija, retikulocitoza, poikilocitoza, leukopenija, neutropenija. Sedimentacija je ubrzana. Povien je nivo indirektnog bilirubina, a snien nivo holesterola i albumina, dok je nivo globulina povien.

Poseban kliniki oblik malarije je malarija kod: dece (5-15% ima smrtni zavretak), trudnica (abortus, prevremeni porodjaj, letalni ishod), lica iz endemskih podruja (klinika slika slabo ispoljena), tropska algidna malarija (kardiovaskularni kolaps). Recidiv bolesti nastaje zbog neadekvatnog leenja ili pojave rezistencije uzronika.

99

Antimalarici su lekovi koji se korsite za leenje malarije. Koji e se antimalarik primeniti zavisi od faze ciklusa ivota parazita na koji deluju.

Hlorokin
Hlorokin, krvni izontocidni lek, inhibira enzim hem polimerazu koji toksini hem (koji nastaje razgradnjom hemoglobina) pretvara u netoksine derivate. Primenjuje se oralno (poluvreme eliminacije je 50 sati) i postie visoke koncentracije u parazitu. Neeljeni efekti su: gastrointestinalne tegobe, vrtoglavica, urtikarija; a bolus intravenska injekcija moe da dovede do pojave aritmija.

Hinin
Hinin je krvni izontocidni lek. Primenjuje se oralno (poluvreme eliminacije leka je 10 sati) i moe se, ukoliko je to neophodno, primeniti u obliku intravenske infuzije. Hinin se kombinuje sa piriteaminom, dapsonom i sulfadoksinom. Neeljena dejstva primene terapijskih doza su gastrointestinalne tegobe i poremeaj vida, dok velike doze leka izazivaju razvoj aritmija i poremeaja od strane CNS-a.

Progvanil
Progvanil je antifolatni lek, krvni izontocid sporog dejstva, koji deluje i na primarne oblike P.vivax u jetri. Primenjuje se oralno (poluvreme eliminacije leka je 16 sati). Meflokin je krvni izontocid, efikasan u leenju malarije izazvane P.falciparum i P.ovale. Primenjuje se oralno, njegovo dejstvo zasniva se na inhibiciji hem polimeraze parazita. Dejstvo leka nastupa sporo i poluvreme eliminacije je 30 dana. Glavna neeljena dejstva su: gastrointestinalne tegobe, neurotoksinost i psihijatrjiski problemi.

Halofantrin
Halofantrin je krvni izontocid koji deluje na sva etiri prouzrokovaa malarije, ukljuujui tu i multirezistentne sojeve P.falciparum. Primenjuje se oralno i neravnomerno se resorbuje iz creva. Poluvreme eliminacije halofantrina je 1-2 dana, a aktivnih metabolita 3-5 dana. Ree izaziva neeljena dejstva od meflokina, a najea neeljena dejstva su: bol u stomaku, gastrointestinalni poremeaji i glavobolja. Moe da dovede i do pojave tekih kardiolokih neeljenih dejstava.

Primakin
Primakin je efikasan u eliminaciji hipnozoita iz jetre i gametocita. Lek se primenjuje oralno, a poluvreme eliminacije je 36 sati. U terapijskim dozama moe da dovede do pojave gastrointestinalnih tegoba, a velike doze leka izazivaju methemoglobinemiju. Hemoliza se javlja kod osoba sa genetskim deficitom eritrocitne glukozo 6-fosfat dehidrogenaze. Atavakvon koristi se u leenju akutnih, nekomplikovanih napada P.palcifarum malarije. Ova kombinacija lekova se primenjuje u pravilnim intervalima od 3-4 dana. Neeljeni efekti su: dijareja, munina i povraanje.

Antiparazitni proizvodi Lekovi protiv ektoparazita

100

Pediculosis corporis (valjivost tela) je parazitarno oboljenje koe koje izaziva va Pediculus corporis. Promene su najee na trupu, najpre u vidu sitnih makula na mestu ujeda vai, a kasnije se javljaju i urtike i infiltrovane papule (kao posledica senzibilizacije). Bolesnici se ale na jak svrab, naroito nou. Kao posledica eanja vidljive su linearne ekskorijacije. esto su prisutni i simptomi sekundarne infekcije piokokama. Pediculosis capitis (valjivost glave) je parazitarno oboljenje koe glave koju izaziva va Pediculus humanus capitis. Kliniki simptomi kod pedikuloze nastaju desetak dana posle infestacije kao posledica ujeda vai i senzibilizacije na salivu i ubrizgani antikoagulans. Bolesnici imaju jak oseaj svraba. Mogu se videti ruiaste papule, urtike, ekskorijacije, znaci sekundarne infekcije piokokama, kruste (koje slepljuju dlaku). Piodermizovane promene mogu postojati i na koi vrata, ramena, lea. Cervikalne (vratne) limfne lezde mogu biti uveane i bolne. Valjivost stidnog predela (pediculosis pubis, phthiriasis) je parazitarno oboljenje koe koje uzrokuje stidna va. Na infestiranim regijama bolesnici oseaju svrab, koji je intenzivniji nou. Na koi se vide sivo-plaviaste makule veliine 0,3-1 cm, maculae ceruleae (pretpostavlja se da su posledica delovanja enzima iz pljuvake vai na hemoglobin). Retko su na koi obolele regije prisutne ekskorijacije (tragovi eanja), impetiginizacija (zagnojavanje) i ekcematizacija. Scabies (uga) je parazitarno, zarazno oboljenje, rasprostranjeno u itavom svetu, u vidu sporadinih sluajeva ili epidemija. Uzronik oboljenja je Sarcoptes scabiei var. hominis. Patognomonian subjektivni simptom je svrab, naglaeniji nou, ili pri boravku u toploj prostoriji. Morfoloki patognomonine promene su kanalii (ductuli, vijugavi, sivkasto-mrki, oblika latininog slova S, dugi do 15 mm, na ijem se kraju nalazi sitna vezikula ili pustula). Na koi se takoe vide i papule, vezikule, erozije, kruste, brojne takaste ekskorijacije, i esta sekundarna piodermizacija. Predilekciona mesta za pojavu promena su koa trbuha, gluteusa, butina, laktova, ruje, interdigirtalni prostori, abdomen, prednji zid aksila, perimamilarna regija, koa skrotuma i korpusa penisa. Promene su simetrine. Koa lica, vrata i lea je kod odraslih najee poteena. Kod male dece promene se mogu razviti na itavoj koi, a karakteristina je zahvaenost koe dlanova i tabana.

Lindan
Lindan je snaan pedikulocid i skabicid. U koncentracijama od 0,3% lindana, u obliku gela i emulzije prua siguran terapijski efekat sa mnogo manje neeljenih dejstava, tako da se moe koristiti i kod male dece i odojadi. U obliku 1% ampona se pokazao posle jednokratne, kratkotrajne primene kao efikasan pedikulocid. Indikacije: uga (scabies) gel i emulzija, valjivost glave, tela i stidnih predela ampon, gel i emulzija Ovi oblici su namenjeni samo za spoljnu upotrebu.

Valjivost glave: ampon

Bocu sa amponom pre upotrebe promukati. Posle kvaenja kose toplom vodom, kod dece starije od 3 godine na kosu naneti 15 ml ampona (1 supenu kaiku), a kod dece preko 10 godina i odraslih 30 ml (2 supene kaike). amponirati 4 minuta, tako da se pokrije celokupni kosmati deo glave. Pored toga dobro isprati vodom i osuiti pekirom. Da bi se odstranile gnjide, kosa se natopi mlakim, razblaenim rastvorom siretne kiseline (koja se sastoji od jednog dela 6% sireta i dva dela vode) i zatim elja gustim eljem. Drugo amponiranje obino nije potrebno, a ako se ipak ponavlja onda je dozvoljeno tek za 7 dana.

gel

101

Posle pranja kose toplom vodom i amponom, dok je kosa jo vlana, utrlja se 5-10 g gela i pomou gustog elja ravnomerno se rasporedi po itavoj kosi. Tako utrljani gel ostaje 3 dana, a potom se odstranjuje pranjem kose. Da bi se gnjide odstranile, kosa se natopi mlakom vodom i siretom (sastoji se od jednog dela 6% sireta i dva dela vode) i zatim elja gustim eljem. Drugo mazanje obino nije potrebno, a ako se ipak ponavlja onda je dozvoljeno samo jednom u 7 dana. Valjivost tela i stidnih predela: ampon

Infestirani delovi tela se tretiraju amponom na isti nain kao i kod valjivosti kose. gel i emulzija

Infestirani delovi tela se mau, a zatim se posle 3 dana odstrane ostaci gela i emulzije toplom vodom i sapunom. uga: za mazanje je posebno pogodna emulzija (bocu pre upotrebe promukati) ali se moe primeniti i gel. Kod odraslih: terapija poinje uvee, posle kupanja toplom vodom i sapunom. Neposredno posle kupanja, celo telo, izuzev vrata i glave se namae. Posebnu panju obratiti na kou u predelu zglobova na rukama i nogama, laktovima, ispod pazuha, zglobova kolena, lanaka, grudi oko bradavica, genitalija i sedalnog predela. Sledeeg jutra preparat se skida toplom vodom. Ukoliko je potrebno, ovaj postupak se ponavlja treeg i petog dana od poetka leenja. Kod dece od 3-10 godina: postupak je isti kao i kod odraslih, ali se preparat odstranjuje posle 3 sata od aplikacije. Ukoliko je potrebno, ovaj postupak se ponavlja treeg i petog dana od poetka leenja. Kod dece od 1-3 godine: kod dece tog uzrasta principijelno se preporuuje terapija na klinici. Pre terapije koa se oisti i posle ienja se nanosi po sledeoj emi: Prvi dan: donji deo tela i ispod pupka namae se emulzijom ili gelom. Posle 3 sata ostaci se operu toplom vodom. Drugi dan: namae se gornji deo tela i posle 3 sata se skida toplom vodom. Trei i peti dan: kao prvi dan. etvrti i esti dan: kao drugi dan.

Pri pravilnoj primeni nisu zapaena neeljena dejstva. Kod nepravilne ili prekomerne upotrebe moe doi do neeljenih dejstava: iritacija oiju, koe i sluzokoe, ekcematozne erupcije i u izuzetno retkim sluajevima konvulzije. Kontraindikacije: trudnoa, dojenje, preosetljivost na preparat. Preparat je kontraindikovan ako postoji povreda, infekcija ili zapaljenje na koi, zbog mogue resorpcije.

Piretrin
Piretrin pripada grupi antiparazitarnih lekova odnosno pedikulocida. Aktivna komponenta preparata se dobija iz nekoliko rodova biljke (Pyrethrum). Piretrin je toksian za veliki broj insekata ali ne ispoljava toksina dejstva na toplokrvne ivotinje i ljude. Piretrin dejuje samo na ive oblike vai, i ispoljava brzo i snano pedikulocidno dejstvo. Pri lokalnoj aplikaciji ne prodire u sistemsku cirkulaciju. Indikacije: valjivost glave i pubine regije

Odrasli i starija deca; na kosu se nanosi l/2sadraja boice (2 supene kaike), a kod mlae dece 1 supena kaika ampona. Kosa se trlja nekoliko minuta, zatim obilno ispere toplom vodom. Kosa se brie i sui suvom neupotrebljavanom krpom, a potom se ielja gustim eljem. Postupak se ponavlja i drugog dana. Ukoliko osoba ima i dalje gnjide i vaske, ampon se koristi jo jednom posle 8-10 dana. Kod pubine vasljivosti nain prirnene je isti, mada treba da se misli na kontraindikacije i mere opreza. Mogua je pojava lokalne iritacije (eritem, svrab, edem i ekcem), alergijske reakcije (koni osip, kijavica,

102

sekrecija

iz

nosa,

oteano

disanje),

kontaktni

dermatitis.

Kontraindikacije: ampon se ne preporuuje osobama preosetljivim na polenov prah ili onih koji boluju od astme. Upotreba ampona je kontraindikovana i kod osoba koje imaju sekundarnu infekciju koe glave ili pubine regije.

Registrovani lekovi
lindan GAMEX (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), piretrin BUBIL AMPON (Remevita Srbija)

Antiprotozoici

Najvanije protozoalne infekcije kod oveka su malarija, amebijaza, lajmanioza, tripanozomijaza i trihomonijaza. Primena lekova zavisi najvie od mesta i tipa infekcije, pa se razliiti lekovi koriste kod akutnh i hroninih oblika, ekstraintestinalne infekcije i kod kliconoa.

Metronidazol
Metronidazol ubija trofozoite E.histolytica, ali nema uticaja na cistine forme parazita. Metronidazol je najefikasniji raspoloivi lek u terapiji intestinalne ili hepatike invazivne amebijaze. Lek slabo deluje na parazite u lumenu creva. Pretpostavlja se da metronidazol pomou toksinih kiseoninih radikala izaziva oteenje DNK trofozoita. Metronidazol se posle oralne primene brzo i dobro resorbuje i maksimalne koncentracije u plazmi postie nakon 1-3 sata od primene. Poluvreme eliminacije leka je oko 7 sati. Lek je mogue primeniti i rektalno i intravenski. Brzo se distribuira u tkiva i postie visoke koncentracije u tkivnim tenostima, ukljuujui tu i cerebrospinalnu tenost. Manji deo leka se metabolie, a ostatak se izluuje nepromenjen urinom. Terapijske doze izazivaju mali broj neeljenih dejstava, od kojih je najea pojava mentalnog i gorkog ukusa u ustima. Pored gastrointestinalnih tegoba, bolesnici imaju i simptome od strane CNS-a: glavobolja, vrtoglavica i senzorna neuropatija. Metronidazol se ne koristi tokom trudnoe. Tinidazol i nimorazol su slini metronidazolu. Tinidazol se sporije eliminie iz organizma od metronidazola i njegovo poluvreme eliminacije je 12-24 sata. Neeljena dejstva tinidazola slina su onima koja se viaju pri primeni metronidazola.

Suramin
Suramin je prvi put upotrebljen u leenju tripanozomijaze. Lek ne ubija parazite odmah nakon primene ve indukuje biohemijske promene koje za posledicu imaju eradikaciju parazita iz cirkulacije u roku od 24 sata. Suramin se dobro vezuje za proteine plazme i kompleks lek-protein ulazi u tripanozome procesom endocitoze: nakon endocitoze iz vezikula biva osloboen dejstvom lizozomalnih proteaza. Suramin se primenjuje u sporoj intravenskoj infuziji. Koncentracija leka u krvi se brzo smanjuje tokom prvih nekoliko sati, a zatim znatno sporije tokom narednog dana. Suramin moe biti nefrotoksian i to posebno kod pothranjenih bolesika. Neeljeni efekti leka koji se sporo razvijaju su atrofija optikusa, adrenalna insuficijencija, ospa na koi, hemolitika anemija i agranulocitoza. Kod malog procenta bolesnika razvija se neposredno posle primene leka idiosinkratska reakcija na primenu suramina: munina, povraanje, ok, konvulzije i gubitak svesti.

103

Pentamidin izetionat
Pentamidin ima direktno tripanocidalno dejstvo in vitro. Brzo biva preuzet od strane parazita pomou nosaa visokog afiniteta uz utroak energije i deluje na DNK. Pentamidin se primnjuje intravenski ili duboko intramuskularno, jednom dnevno, tokom 10-15 dana; nakon resorpcije sa injekcionog mesta brzo naputa cirkulaciju. Eliminie se sporo: posle 5 dana izlui se svega 50% primenjene doze. Izuzetno visoka doza leka perzisitira u bubrezima, jetri i slezini tokom nekoliko narednih meseci. Upotreba leka ograniena je brojnim neeljenim dejstvima. Neposredno nakon primene leka dolazi do naglog smanjenja krvnog pritiska sa tahikardijom, gubitkom daha i povraanjem. Kasnije dolazi do razvoja teih toksinih oteenja, kao to su oteenja bubrega, jetre, krvni poremeaji i hipoglikemija.

Registrovani lekovi
metronidazol ORVAGIL (Galenika Srbija), tinidazol TRIAGIL (Galenika Srbija), tenonitrozol ATRICAN (Laboratorie Innothera-Innotech International Francuska)

Sintetski antigljivini lekovi Azoli

Azoli su sintetski antigljivini lekovi sa irokim spektrom dejstva. Najvaniji iz ove grupe su: flukonazol, itrakonazol, ketokonazol, mikonazol i ekonazol. Azoli inhibiraju gljivini enzim citohrom P450 3A, lanozin 14 alfa-demetilazu, koji je odgovoran za konverziju lanosterola u ergosterol, glavni sterol u elijskoj membrani gljivica. Krajnji efekat je inhibicija replikacije gljivica. Azoli takoe inhibiraju vezivanje gljivica kvasnica u hife-invazivnu i patogenu formu parazita.

Ketokonazol
Ketokonazol je prvi iz grupe azola koji se moe primeniti oralno s ciljem leenja sistemskih gljivinih infekcija. Meutim, ketokonazol je veoma toksian i esti su relapsi bolesti po prestanku primene leka. Dobro se resorbuje iz digestivnog trakta i dobro distribuira u tkiva i tkivne tenosti. Inaktivie se u jetri i izluuje u ui i urinu. Glavno neeljeno dejstvo je hepatotoksinost, koja se javlja retko, ali moe da bude fatalna. Ostala neeljena dejstva su gastrointestinalne tegobe i svrab. Pri primeni velikih doza zabeleena je smanjena sinteza testosterona, koja dovodi do pojave ginekomastije kod mukraca.

Flukonazol
Flukonazol se moe primeniti oralno ili intravenski. Postie visoke koncentracije u cerebrospinalnoj tenosti i onoj vodici i moe biti lek izbora kod veeg broja gljivinih meningitisa. Neeljena dejstva flukonazola su blaga, a najee su munina, glavobolja i bol u stomaku. Kod nekih bolesnika zabeleena je pojava eksfolijativnih lezija koe. Moe da se javi i hepatitis, ali retko.

Itrakonazol
Itrakonazol se primenjuje oralno i nakon resorpcije podlee snanom matabolizmu u jetri. Veoma je liposolubilan i na tritu se nalaze preparati itrakonazola zajedno sa beta-ciklodekstrinom. U ovom obliku, moe se primeniti i intravenski. Ne prolazi krvno-modanu barijeru i ne ulazi u likvor.

104

Itrakonazol izaziva gastrointestinalne tegobe, glavobolju i vrtoglavicu. Retko se javlja hepatitis, hipokalijemija i impotencija. Kone alergijske reakcije su este.

Mikonazol
Mikonazol se primenjuje oralno za infekcije gastrointestinalnog trakta. Ima kratko poluvreme eliminacije. Terapijske koncentracije se postiu u kostima, zglobovima i pluima, ali ne i u CNS. Neeljena dejstva su relativno retka i naje se bolesnici ale na gastrointestinalne tegobe, svrab, krvne poremeaje i hiponatrijemiju. Tokom intravenske primene leka est je razvoj anafilaktike reakcije, poremeaja sranog ritma i groznice. Lek moe delovati na endotel vena.

Flucitozin
Flucitozin je sintetski antigljivini lek koji se primenjuje oralno i efikasan je u terapiji velikog broja sistemskih mikoza, uglavnom onih izazvanih gljivama iz grupe kvasnica. Ukoliko se primeni samo flucitozin, mogu je razvoj rezistencije, pa se kod tekih infekcija, npr.kriptokoknog meningitisa obino kombinuje sa amfotericinom. Flucitozin se konvertuje u antimetabolit 5-fluorouracil (5-FU) u gljivinim elijama, ali ne i u elijama oveka. 5-FU inhibira timidilat sintetazu i time sintezu DNK. Rezistencija se razvija brzo i lek se ne primenjuje sam. Flucitozin se primenjuje putem intravenske infuzije, ali se moe dati i oralno. Dobro se distribuira u telesne tenosti, ukljuujui tu i likvor. Neeljena dejstva su retka. Gastrointestinalne tegobe, anemija, neutropenija, trombocitopenija i alopecija, mogu se javiti i uglavnom u blaem obliku i reverzibilnog su karaktera po prestanku primene leka. Hepatitis se izuzetno retko javlja.

Ehinokandidni
Ehinokandidni inhibiraju sintezu 1,3-beta-glukana, glukoznog polimera vanog sastojka elijskog zida gljivice. U odsustvu ovog polimera gljivine elije gube integritet i brzo nastaje njihova liza. Ehinokandini se sastoje od prstena od est aminokiselina vezanih za boni lipofilni lanac. Kaspofungin aktivan je in vitro protiv velikog broja gljivica i dokazano je efikasan u leenju kandidijaze i invazivne aspergiloze, refrakterne na amfotericin. Lek se slabo resorbuje posle oralne primene i kaspofungin se dobro vezuje za proteine u krvotoku. Nakon intravenske primene poluivot leka je 9-10 sati, pa je prihvatljiva jednokratna primena leka.

Registrovani lekovi
flukonazol FLUCONAL (Hemofarm Srbija), FLUKONAZOL (Jugoremedija Srbija), FLUKONAZOL (Srbolek Srbija), FLUKONAZOL (Zdravlje Srbija), DIFLAZON (Krka Slovenija), DIFLUCAN (Pfizer Francuska), FLUCONAZOLE (Polfarmex Poljska), FLUMYCOZAL (Aegis Kipar), FLUNAZOL (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), STABILANOL (Pharmathen Grka), itrakonazol KANAZOL (Slaviamed Srbija), FUNIT (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska), PROKANAZOL (Liconsa panija), Sporanox (Janssen-Cilag Italija), vorikonazol VFEND (Pfizer USA), kaspofungin CANCIDAS (Merck USA).

Inhibitori vezivanja ili penetracije u elije domaina

105

Amantadin
Amantadin se koristi za leenje infekcija izazvanih influenca A virusom, ali ne i infekcija izazvanih influenca B virusom. U dva stadijuma virusne replikacije u elji domaina, virusni membranski protein, M2, funkcionie kao jonski kanal. Stadijumi su: fuzija virusne membrane i membrane endozoma elije domaina i kasniji stadijum sjedinjavanja virusnih elemenata i oslobaanja novih viriona sa povrine elije domaina. Amantadin blokira navedeni jonski kanal. (Rimantadin ima slino dejstvo). Daje se oralno, pri emu se dobro apsorbuje i postie visok nivo u svim telesnim tenostima, ak i u pljuvaki, a izluuje se u nepromenjenom obliku putem bubrega. Podesan je za primenu u obliku aerosolaa. Neeljeni efekti su retki; deavaju se kod 5-10% pacijenata i nisu ozbiljni. Najei neeljeni efekti su vrtoglavica, usporen govor i nesanica.

Zanamivir
Kod influenca virusa, aktivnost neuraminidaza je neophodna za oslobaanje novih virusnih partikula iz inficirane elije domaina procesom pupljenja. Inhibitor dejstva neuraminidaze je upravo zanamivir; aktivan protiv influenca A i influenca B virusa. Njegova primena se preporuuje u prvim danima infekcije. Nalazi se u obliku preparata za inhalaciju.

Oseltamivir
Oseltamivir je novi lek koji blokira aktivnost neuraminidaze. Virus moe zaraziti eliju, replikovati se u njoj, ali nove jedinke virusa ne mogu izai van elije i zaraziti druge. Takvu eliju zajedno sa virusima uklanja imuni sistem organizam. Na taj nain se lei sam uzrok i spreava i dalja infekcija drugih osoba. Aktivan je protiv influenca A i influenca B virusa.

Registrovani lekovi
oseltamivir TAMIFLU (F.Hoffmann-La Roche vajcarska).

Inhibitori DNK polimeraze Aciklovir

Era efikasne selektivne terapije poinje upravo primenom aciklovira. Ovaj lek je derivat gvanozina, sa visokim afinitetom za herpes simpleks i variela zoster viruse. Aciklovir se pod dejstvom timidin kinaze konvertuje u monofosfat i na sreu virus-specifina forma ovog enzima je mnogo efikasnija u procesu fosforilizacije u poreenju sa enzimima same elije domaina. Zbog toga je aciklovir aktivan iskljuivo u inficiranim elijama. Kinaze, elije domaina, konvertuju monofosfatni oblik leka u trifosfatni oblik. Aciklovir trifosfat inhibira virusnu DNK-polimerazu usled ega dolazi do zaustavljanja rasta virusnog DNK lanca. Aciklovir je 30 puta jai inhibitor tog enzima u virusu nego u humanim elijama. Aciklovir trifosfat se u potpunosti inaktivira u eliji domaina, prevashodno pod dejstvom elijskih fosfataza. Rezistencija izazvana promenom genskog koda virusa za timidin kinazu ili DNK polimerazu opisana je kod aciklovir-rezistentnih herpes simpleks virusa koji izazivaju pneumoniju, encefalitis i mukokutane infekcije kod imunokompromitovanih pacijenata. Aciklovir se moe primeniti oralnim putem, intravenski i lokalno. Pri oralnoj primeni, samo 20% primenjene doze se apsorbuje. Izluuje se putem bubrega.

106

Neeljeni efekti primene aciklovira su minimalni. Lokalna reakcija tokom intravenske primene moe se razviti ukoliko doe do ekstravazacije primenjenog rastvora leka. Opisani su sluajevi renalne disfunkcije prilikom intravenske primene aciklovira, mada spora intravenska smanjuje rizik. Munina i glavobolja se mogu javiti, kao i encefalopatija, mada u retkim sluajevima. Lekovi slini acikoviru su valaciklovir i famaciklovir. Valaciklovir je prekursor aciklovira. Famciklovir se metabolie u svoju aktivnu formu penciklovir. Penciklovir ima slian mehanizam dejstva kao i aciklovir.

Ganciklovir
Ganciklovir je aciklini analog gvanozina. Ovo je lek izbora u terapiji citomegalnih infekcija koje se prevashodno razvijaju kod imunokompromitovanih osoba. Kao i aciklovir, ganciklovir se aktivira, i kao aktivan trifosfatni oblik stupa u kompeticiju sa guanozin trifosfatom za inkorporaciju u rastui virusni DNK lanac. On suprimira virusnu DNK replikaciju, ali za razliku od aciklovira, ne dovodi do potpunog zaustavljanja rasta DNK lanca. Primenjuje se intravenski, izluuje urinom i ima poluvreme eliminacije od oko 4 sata. Ganciklovir dovodi do ozbiljnih neeljenih efekata kao to su depresija kostne sri i delimino poseduje kancerogeni potencijal. Iz tog razloga se koristi kod imunokompromitovanih pacijenata kojima su ozbiljni ugroeni ivot ili vid. Lek se moe primeniti oralnim putem kod pacijenata obolelih od AIDS-a.

Tribavirin (Ribavirin)
Tribavirin je sintetski nukleozid, ija je struktura slina gvanozinu. Zbog toga je njegov mehanizam delovanja slian ostalim analozima nukleozida, tj. deluje kao virostatik na sintezu virusne informacione RNK. On inhibira mnoge DNK i RNK viruse, ukljuujui i one koji zahvataju donje respiratorne puteve. U obliku aerosola koristi se u terapiji influence i infekcija izazvanih respiratornim sincicijalnim virusom. Pokazuje efikasnost u terapiji Lassa groznice (infekcija izazvana arena virusima), primenjen intravenskim putem, tokom prvih 6 dana od pojave infekcije, redukuju stopu mortaliteta.

Foskarnet (Fosfonoformat)
Foskarnet je sintetski nenukleozidni analog pirofosfata. Vezuje se za DNK polimerazu, spreava odvajanje pirofosfata iz nukleozidnih trifosfata i tako blokira formiranje DNK lanca. Primenjen u obliku intravenske infuzije, predstavlja lek drugog izbora u terapiji citomegalovirusne infekcije oka kod imunokompromitovanih pacijenata. Moe biti veoma nefrotoksian.

Registrovani lekovi
aciklovir ACIKLOVIR (Remevita Srbija), ACIKLOVIR (Zdravlje Srbija), ZOVIRAX (Glaxosmithkline Italija), ribavirin COPEGUS (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), REBETOL (Schering Plough Holandija), ganciklovir CYMEVENE (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), valganciklovir VALCYTE (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), brivudin BRIVUZOST (Berlin-Chemie Nemaka)

Inhibitori proteaza

107

Tokom replikativnog cilusa HIV-a dolazi do transkripcije informacione RNK na osnovu provirusa, usled ega se dalje sintetiu dva biohemijski inertna poliproteina. Virusna proteaza konvertuje ove poliproteine u razliite strukturne i funkcionalne proteine njihovim cepanjem na odreenim pozicijama. Kako se navedena proteaza ne nalazi u eliji domaina, ona predstavllja pogodnu metu za terapijsko dejstvo. HIV-specifini inhibitori proteaza vezuju se za mesto cepanja poliproteina. Oni inhibiu prevoenje inertnih proteina u strukturne i funkcionalne proteine. Svi inhibitori protaza inhibiu sistem jetrinih enzima P450. Njihova primena u kombinaciji sa inhibitorima reverzne transkriptaze dovela je do znaajnih pomaka u terapiji AIDS-a. Lekovi koji se nalaze u grupi inhibitora proteaze su: sakvinavir (SQV), nelfinavir (NFV), indinavir (IDV), ritonavir (RTV) i amprenavir (AMP). Svi lekovi ove grupe primenjuju se oralnim putem. Sakvinavir se metabolie tokom prvog prolaska kroz jetru. Nivoi lekova u cerebrospinalnoj tenosti variraju od beznaajnih do prilino visokih (76%) pri primeni indinavira. Nelfinavir i ritonavir se uzimaju tokom obroka, a sakvinavir 2 sata nakon obroka. Svi lekovi iz ove grupe mogu izazvati gastrointestinalne poremeaje, ali i metabolike poremeaje kao to su rezistencija na insulin, hiperglikemija i hiperlipidemija. Njihova dugotrajna primena moe dovesti do redistribucije potkonog masnog tkiva: poveanje trbuha i dojki, nagomilovanja masnog tkiva na vratu (buffalo torzo) i smanjenja potkonog masnog tkiva na ostalim delovima tela. Primena ritonavira i indinavira dovodi do poveanja nivoa aktivnosti enzima jetre. Ritonavir i amprenavir mogu prouzrokovati cirkumoralnu paresteziju, kao i parestezije aka i stopala. Pacijenti leeni indinavirom mogu imati pojavu kamena u bubregu. Kod malog procenta pacijenata leenih amprenavirom moe se razviti teak osip po koi, kao i Stevens-Johnson sindrom.

Registrovani lekovi
lopinavir, ritonavir KALETRA (Abbott Limited Velika Britanija), sakvinavir FORTOVASE (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), INVIRASE (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), indinavir CRIXIVAN (Merck Sharp & Dohme USA), ritonavir NORVIR (Abbott Limited Velika Britanija), nelfinavir VIRACEPT (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), fosamprenavir TELZIR (Glaxo Wellcome Operations Velika Britanija).

Nukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze

Nenukleozidni inhibitori reverzne transkriptaze su hemijski razliite komponente koji se vezuju za reverznu transkriptazu u blizini katalitikog mesta i dovode do njene denaturacije. Veliki broj lekova iz ove klase anti-HIV lekova su induktori, supstrati ili inhibitori razliitih enzima sistema citohroma P450. Predstavnici ove grupe lekova su nevirapin (NVP) i efavirenz (EFZ).

Nevirapin
Nevirapin se primenjuje oralno, a njegova bioloka iskoristljivost je preko 90%. Metabolie se u jetri, a metaboliti se izluuju urinom. Ukoliko se primeni u toku poroaja ili ordinira novoroenetu, moe da prevenira transmisiju HIV-a sa majke na novoroene. Osip po koi moe se javiti kod vie od 17% pacijenata leenih nevirapinom. Ukoliko se paljivo ne prati, osip po koi moe da preraste u stanja opasna po ivot kao to su Stevens-Johnson sindrom ili toksina epidermalna nekroliza. Retko se moe javiti i fulminantni hepatitis. Uobiajeni neeljeni efekti nevirapina su glavobolja, groznica i oseaj letargije.

108

Efavirenz
Efavirenz se primenjuje oralnim putem. Vezuje se u visokom procentu za albumine plazme, a njegova koncentracija u cerebrospinalnoj tenosti je oko 1% od koncentracije u plazmi. Inktivira se u jetri. Neeljeni efekti su relativno blagi i uglavnom su vezani za CNS (centralni nervni sistem): vrtoglavica, konfuzija i disforija, koji se sponatno povlae. Pojava osipa po koi je prisutna kod oko 25% pacijenata leenih efavirenzom, dok su gastrointestinalne tegobe prisutne kod 2% pacijenata. Postoji opasnost od interakcije efavirenza sa drugim lekovima, a studije na ivotinjskim modelima pokazuju da se mogu razviti fetalne anomalije pod dejstvom ovog leka.

Registrovani lekovi
nevirapin VIRAMUNE (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka), efavirenz STOCRIN (Merck Sharp & Dohme Holandija).

Maligni tumori
Tumori se karakteriu stalnom, patolokom i autonomnom proliferacijom elija. Maligni tumori rastu brzo, vre razaranje okolnog tkiva i ukoliko se na vreme ne otkriju i ne lee, dovode do smrti. Najvei broj karcinoma nastaje spontano, kao odgovor na nepoznati stimulus, ali za nekolicinu su odgovorni sledei faktori: hemijski karcinogeni, fiziki karcinogeni agensi, virusi, nasledna predispozicija, hormonski poremeaji i dugotrajne hronine bolesti. Maligni tumori mogu da budu dobro, srednje ili loe diferentovani. Ukoliko su graeni od nediferentovanih elija, grupiu se u anaplastine tumore. Prema tome, anaplazija je znak maligne alteracije (transformacije). Maligni tumori rastu brzo, uz infiltraciju, invaziju i destrukciju okolnog tkiva. Nemaju kapsulu, nisu jasno ogranieni i retko se odstranjuju u potpunosti. Posle metastaziranja, invazivnost je druga najvanija karakteristika malignih tumora. Metastaziranje oznaava prenoenje malignih elija sa primarnog mesta neoplazme na neko drugo, esto udaljeno mesto (u drugi organ). Metastaze lie na primarni tumor od koga su nastale, mada su ponekad toliko anaplastine da zamagljuju njihovo elijsko poreklo. Diseminacija tumora se odvija na vie naina:

109

limfnim i krvnim sudovima, seroznim upljinama, likvorom, kanalima (putem bronhija i uretera), perineuralno a retko i sa presaivanjem, tj. transplantacijom. Stepenovanje malignih tumora je zasnovano na stepenu anaplazije tumorskih elija, kao i na broju mitoza u samom tumoru. Prisutna su 4 stepena anaplazije. Odreivanje stadijuma malignih tumora je zasnovano na veliini primarne lezije, na stepenu zahvaenih limfnih nodusa kao i na prisustvu hematogenih metastaza. Postoje tri osnovna pristupa leenju kancera hirurka ekscizija, zraenje i hemioterapija i uloga pojedinanih pristupa zavisi od tipa i stadijuma razvoja tumora.

Alkilirajui citostatici

Alkilirajui agensi i njima srodni lekovi sadre hemijske alkil grupe koje mogu stvarati kovalentne veze sa odreenim nukleotidnim supstancama u eliji. Osnovni korak u delovanju ovih lekova je stvaranje karbonijum jona atoma ugljenika sa est elektrona u spoljnom omotau. Ovakvi joni su veoma reaktivni i trenutno reaguju sa drugim elektronima kao to su amino-, hidroksilne- ili sulfhidrilne grupe. Veina citotoksinih alkilirajuih agenasa su bifunkcionalni, tj. sa dve alkilirajue grupe. Glavno dejstvo nastaje u toku replikacije, kada su pojedini delovi DNK neupareni i podloniji alkilaciji. Svi alkilirajui agensi suprimiraju funkciju kostne sri i uzrokuju gastrointestinalne poremeaje. Duom primenom mogu nastati smanjenje gametogeneze (posebno kod mukaraca), to vodi u sterilitet i povean rizik od akutne nelimfocitne leukemije i drugih maligniteta.

Azotni plikavci
Ciklofosfamid je verovatno najee korieni alkilirajui agens. Neaktivan je dok se ne metabolie u jetri delovanjem P450 oksidaza. Deluje snano na limfocite i moe se koristiti kao imunosupresiv. Obino se primenjuje oralno ili intravenski, ali se moe dati i intramuskularno.

Vanija neeljena dejstva su munina i povraanje, mijelosupresija i hemoragini cistitis. Estramustin je kombinacija mustina sa estrogenom. Deluje i citotksino i kao hormon. Od ostalih azotnih plikavaca u upotrebi su melfalan i hlorambucil.

Derivati nitrozureje
Predstavnici ove grupe su hloroetil derivati nitrozureje lomustin i karmustin, koji, zbog svoje liposolubilnosti, mogu prolaziti krvno-modanu barijeru i koriste se u terapiji tumora mozga i modanih ovojnica. Meutim, veina derivata nitrozureje ima izrazito kumulativno mijelosupresivno delovanje koje nastaje 3-6 nedelja posle poetka leenja.

Busulfan
Busulfan pokazuje selektivno dejstvo na kostnu sr, smanjuje stvaranje granulocita i trombocita u manjim dozama, a eritrocita u veim dozama. Slabo deluje na limfoidna tkiva i gastrointestinalni trakt. Upotrebljava se u leenju hronine granulocitne leukemije.

Cisplatin
Cisplatin je hidrosolubilni kompleks koji sadri u centru atom platine okruen sa dva atoma hlora i dve amonijum grupe. Dejstvo mu je slino delovanju alkilirajuih agenasa. Primenjuje se sporom intravenskom injekcijom ili infuzijom. Moe ozbiljno da oteti funkciju bubrega ako se ne obezbedi odgovarajua hidratacija i diureza. Malo je mijelotoksian, ali uzrokuje teku muninu i povraanje. Zujanje u uima i gubitak sluha esto se uoavaju, kao i periferna neuropatija, hiperurikemija i anafilaktike reakcije.

110

Karboplatin je derivat cisplatina, manje je nefrotoksian, neurotoksian i ototoksian i prate ga manja uestalost munine i povraanja, ali je vie mijelotoksian.

Dakarbazin
Dakarbazin, lek prekursor, aktivira se u jetri, pri emu nastaje jedinjenje sa alkilirajuim svojstvima. Neeljena dejstva ukljuuju mijelotoksinost i izrazitu muninu i povraanje.

Registrovani lekovi
ciklofosfamid CYTOXAN (Baxter ZA Bristol Myers Squibb USA), ENDOXAN (Baxter Oncology Nemaka), ifosfamid HOLOXAN (Baxter Oncology Nemaka), temozolomid TEMODAL (Schering Plough Labo Belgija), dakarbazin DACARBAZIN PLIVA-LACHEMA (Pliva-Lachema eka).

Antimetaboliti Antifolati
Osnovni lek iz grupe antagonista folata je metotreksat: jedan je od najee korienih antimetabolita u hemioterapiji kancera. Folati su neophodni za sintezu purinskih nukleotida i timidina, koji su osnova za sintezu DNK i deobu elije. Osnovno dejstvo antifolata je remeenje sinteze timidina. Strukturno, folati se sastoje iz tri elementa: pteridinskog prstena, para-aminobenzojeve kiseline i glutaminske kiseline. Folate aktivno preuzimaju elije koje se transformiu u poliglutamate. Da bi delovali kao koenzimi, folati moraju da se redukuju u tetrahidrofolate. Ovu reakciju katabolie dihidrofolat reduktaza i to u dve faze, najpre u dihidrofolat pa u tetrahidrofolate. Tetrahidrofolat deluje kao kofaktor u prenosu jednog ugljenika to je potrebno da se formira timilidat, sintetie DNK i sintetie purin. Metotrekstat ima vei afinitet za dihidrofolat reduktazu od dihidrofolata i na taj nain inhibira enzim i smanjuje intracelularni nivo tetrahidrofolata. Metotrekstat se obino primenjuje oralno, ali se moe davati intramuskularno, intravenski ili intratekalno. Lek ima malu liposolubilnost i slabo prolazi krvno-modanu barijeru. Rezistencija na metotreksat moe da nastane u tumorskim elijama, a njeni mehanizmi su razliiti. Neeljena dejstva se depresija funkcije kostne sri i oteenje epitela gastrointestinalnog trakta. Moe da se pojavi pneumonitis. Isto tako, pri upotrebi velikih doza, javlja se nefrotoksinost, uzrokovana taloenjem leka ili metabolita u tubulima bubrega.

Analozi pirimidina
Fluorouracil je analog uracila. Konvertuje se u lani nukleotid koji stupa u interakciju sa timidilat sintetazom. Kao rezultat dolazi do inhibicije sinteze DNK. Ali ne i sinteze RNK ili proteina. Fluorouracil se obino primenjuje parenteralno. Najee neeljeno dejstvo je oteenje epitela gastrointestinalnog trakta i mijelotoksinost. Moe se javiti i oteenja cerebeluma (malog mozga). Citarabin (citozin arabid) je analog prirodnog nukleotida 2-deoksicitidina. Citarabin ulazi u eliju, fosforilie se na slian nain kao i prirodni nukleotidi i nastaje citozin arabinozid trifosfat; a ovaj inhibira polimerazu DNK. Osnovno neeljeno dejstvo na kostnu sr i gastrointestinalni trakt. Uzrokuje i muninu i povraanje.

111

Gemcitabin, novi analog citarabina, ima manje neeljenih dejstava - sindrom slian gripu i blagu mijelotoksinost.

Analozi purina
Osnovni lekovi iz grupe purinskih analoga su fludarabin, pentostatin, kladribin, merkaptopurin i tiogvanin. Fludarabin se metabolie u trifosfat i inhibira sintezu DNK, slino delovanju citarabina. Mijelosupresivan je. Pentostatin ima drugaiji mehanizam delovanja. Inhibira adenozin deaminazu, enzim koji katalie deaktivaciju adenozina u inozin. Ovo dejstvo utie na kritine puteve u metabolizmu purina i takoe da ima znaajan efekt na proliferaciju elija.

Registrovani lekovi
metotreksat METHOTREXAT (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), METHOTREXAT (Pliva Lachema eka), METHOTREXATE (Pfizer Limited Australija), pemetreksed ALIMTA (Lilly France Francuska), kladribin LITAK 10 SOLUTION (Lipomed vajcarska), fludarabin FLUDARA (Schering Nemaka), citarabin CYTOSAR (Pfizer USA), ALEXAN EBEWE (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), fluorouracil - 5-FLUOROURACIL "EBEWE" (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), FLUOROURACIL TEVA (Pharmachemie Holandija), EFUDIX (ICN Pharmaceuticals vajcarska), gemcitabin GEMZAR (Elli Lilly vajcarska), kapecitabin XELODA (F.Hoffmann-La Roche vajcarska).

Biljni alkaloidi Vinka alkaloidi

Najvaniji vinka alkaloidi su vinkristin, vinblastin i vindezin. Noviji vinka alkaloid je vinorelbin. Deluju vezujui se za tubulin i inhibiraju njegovu polimerazaciju u mikrotubule, to spreava stvaranje deobnog vretena i zaustavlja elije u metafazi. Njihovo delovanje je mogue iskljuivo u toku mitoze. Oni takoe inhibiu sve ostale funkcije elije vezane za mikrotubule, kao to je fagocitoza leukocita, hemotaksa i sprovoenje nervnih impulsa. Vinka alkaloidi su relativno netoksini. Vinkristin je blago mijelotoksian, ali esto uzrokuje parestezije i slabost miia. Vinblastin je manje neurotoksian, ali uzrokuje leukopeniju, dok je vindezin srednje mijelotoksian i neurotoksian.

Taksani
Taksani palitaksel i docetaksel deluju na mikrotubule, tako to ih stabilizuju u polimerozovanom stanju. Oba leka korisna su u leenju karcinoma dojke. Paklitaksel je u kombinaciji sa karboplatinom terapija izbora za karcinom dojke.

112

Neeljena dejstva, koja mogu biti ozbiljna, ukljuuju mijelosupresiju i kumulativnu neurotoksinost. Retencija tenosti (posebno edemi nogu) via se posle primene docetaksela. Na oba leka moe se javiti preosetljivost, pa je neophodna premedikacija kortikosteroidima i antihistaminicima.

Etopozid
Etopozid je izolovan iz korena mandragore. Mehanizam njegovog delovanja nije potpuno jasan, ali moe delovati inhibirajui funkciju mitohondrija i transport nukleotida, kao i enzim topoizomerazu II. Neeljena dejstva su munina i povraanje, mijelosupresija i gubitak kose.

Kampotecini
Kampotecini irinotekan i topotekan vezuju i inhibiu topoizomerazu I, enzim koji je znaajan u deobi elije. esto se javlja dijareja (proliv) i reverzibilna mijelosupresija, ali ovi lekovi, uopte, imaju manje neeljenih dejstava od veine drugih antikancerskih lekova.

Registrovani lekovi
vinblastin VINBLASTINE (Gedeon Richter Maarska), vinkristin VINCRISTINE (Pfizer PTY Limited Australija), VINCRISTINE (Gedeon Richter Maarska), SINDOVIN (S.C. Sindan Pharma Rumunija), VINCRISTINE (Pharmacia Enterprises S.A. Belgija), vinorelbin VINORELSIN (S.C. Sindan Pharma Rumunija), etopozid VEPEGAL (Galenika Srbija), VEPESID (Bristol Myers Squibb Italija), LASTET (Nippon Kayaku Japan), ETOPOSIDE (Pfizer PTY Limited Australija), ETOPOSID (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), paklitaksel TAXOGAL (Galenika Srbija), PAKLITAXEL EBEWE (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), PAKLITAXEL-TEVA (Pharmachemie Holandija), SINDAXEL (S.C. Sindan Pharma Rumunija), TAXOL (Bristol Myers Squibb USA), docetaksel TAXOTERE (Aventis Pharma International S.A. Francuska).

Citotoksini antibiotici

Antitumoroski antibiotici deluju uglavnom direktno na DNK.

Antraciklini
Osnovni lek iz grupe antraciklinskih antibiotika je doksorubicin. Ostali lekovi iz ove grupe su idarubicin, epirubicin, aklarubicin i mitoksantron (mitozantron). Doksorubicin deluje citotoksino na nekoliko naina. Vezuje se za DNK i inhibira sintezu i DNK i RNK, ali je osnovni mehanizam citotoksinog delovanja uticaj na topoizomerazu II, enzim ija je aktivnost posebno poviena kod proliferiuih elija. Daje se intravenskom infuzijom. Ekstravazacija na mestu injekcije moe uzrokovati nekrozu tkiva. Neeljena dejstva obuhvataju toksino dejstvo na kostnu sr (mijelosupresija), oteano zarastanje rana, alopeciju, oteenje epitela creva. Moe uzrokovati i kumulativna, dozno-zavisna optereenja srca, to se manifestuje aritmijama i insuficijencijom.

113

Epirubicin i mitoksantron su strukturno slini doksorubicinu. Mitoksantron pokazuje dozno-zavisnu kardiotoksinost i deluje mijelosupresivno. Epirubicin je manje kardiotoksian od doksorubicina.

Daktinomicin
Daktinomicin se umee izmeu susednih parova gvanozina i citozina, na niovu male krivine DNK, ometajui kretanje RNK polimeraze niz gen i spreavajui tako transkripciju. Postoje i dokazi da deluje na topoizomerazu II slino antraciklinima. Moe izazvati sve toksine efekte koje su karakteristine za citotoksine lekove: toksino dejstvo na kostnu sr (mijelosupresija), oteano zarastanje rana, alopecija, oteenje epitela creva, zaustavljanje rasta kod dece, sterilnost, teratogenost.

Bleomicini
Bleomicini su grupa glikopeptidnih antibiotika koji heliraju metale i razgrauju DNK, uzrokujui fragmentaciju lanaca do nivoa slobodnih baza. Njhihovo dejstvo na DNK je verovatno posledica helacije fero jona i interakcije sa kiseonikom, kada se stvaraju superoksidni i/ili hidroksilni radikali. Za razliku od mnogih drugih antikancerskih lekova, bleomicin nije mijelosupresivan. Njegova osnovna toksinost je fibroza plua, koja se javlja kod 10% leenih bolesnika. Mogu se javiti i alergijske reakcije. Oko polovine bolesnika ima mukokutane reakcije, a esta je i hiperpireksija.

Mitomicin
Mitomicin, posle enzimske aktivacije u elijama, deluje kao bifunkcionalni alkilirajui agens, alkilirajui prvenstveno poziciju 06 gvanina. Pravi meulanane veze DNK, a moe da prekine lance DNK stvarajui slobodne radikale. Uzrokuje izraenu mijelosupresiju, moe da oteti bubrenu funkciju i izazove fibrozu plua.

Prokarbazin
Prokarbazin inhibira sintezu DNK i RNK i ometa mitozu u interfazi. Dejstvo mu je posledica stvorenih aktivnih metabolita. Daje se per os i najvie se koristi u leenju Hodgkinove bolesti. Uzrokuje uobiajena neeljena dejstva pa moe biti leukomegen, kancerogen i teratogen. Alergijske reakcije na koi mogu dovesti do prekida terapije.

Hidroksikarbamid
Hidroksikarbamid (hidroksiureja) je analog ureje koji inhibira ribonukleid reduktazu i tako ometa konverziju ribonukleotida u deoksiribonukleotide. Ima uobiajena neeljena dejstva (toksino dejstvo na kostnu sr (mijelosupresija), oteano zarastanje rana, alopecija, oteenje epitela creva, zaustavljanje rasta kod dece, sterilnost, teratogenost), a znaajnije inhibira funkciju kostne sri.

Registrovani lekovi:
doksorubicin ADRIBLASTINA RD (Pfizer Italija), CAELYX (Schering-Plough Holandija), DOXORUBICIN-TEVA (Pharmachemie Holandija), DOXORUBICIN (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), SINDROXOCIN (S.C. Sindan Pharma Rumunija), daunorubicin DAUNOBLASTINA (Pharmacia Enterprises S.A. Belgija), epirubicin EPIRUBICIN (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), EPISINDAN (S.C. Sindan Pharma Rumunija), FARMORUBICIN RD (Pfizer Italija), idarubicin ZAVEDOS (Pharmacia Enterprises S.A. Belgija), mitoksantron MITOXANTRON "EBEWE" (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), bleomicin BLEOCIN-S (Nippon Kayaku Japan).

114

Ostali i najnoviji antineoplastici Jedinjenja platine

Cisplatin je hidrosolubilni kompleks koji sadri u centru atom platine okruen sa dva atoma hlora i dve amonijum grupe. Dejstvo mu je slino delovanju alkilirajuih agenasa. Primenjuje se sporom intravenskom injekcijom ili infuzijom. Moe ozbiljno da oteti funkciju bubrega ako se ne obezbedi odgovarajua hidratacija i diureza. Malo je mijelotoksian, ali uzrokuje teku muninu i povraanje. Zujanje u uima i gubitak sluha esto se uoavaju, kao i periferna neuropatija, hiperurikemija i anafilaktike reakcije. Karboplatin je derivat cisplatina, manje je nefrotoksian, neurotoksian i ototoksian i prate ga manja uestalost munine i povraanja, ali je vie mijelotoksian.

Ostali antineoplastici
Irinotekan i topotekan blokiraju enzim ukljuen u replikaciju DNA i uzrokuju slepljivanje enzima i DNK. Estramustin je neobian jer je u isto vreme alkilirajui agens i enski hormon, pa je izvrstan za leenje malignog tumora prostate. Hidroksikarbamid spreava pretvaranje ribonukleotida u deoksinukleotide ime nestaje grae za DNK. Tretinoin izaziva sazrevanje nekih kancerogenih elija ime one gube sposobnost deobe.

Monoklonska antitela
Monoklonska antitela su imunoglobulini koji proizvode elijske kulture odabrane da reaguju na antigene koje specifino eksprimiraju elije kancera. Neka su humanizovana, to znai da su hibridi ili kombinacija antitela oveka i mia. Vezuju se za specifini antigen u ab delu molekula, ostavljajui Fc deo da tri napolje. To aktivira imunoloke mehanizme domaina i elije kancera se ubijaju lizom uz pomo komplementa ili su napadnute od strane elija ubica. Neka antitela se vezuju za receptore faktore rasta, inhibiui tako i preivljavanje elija i zapoinjui proces apoptoze. Rituksimab je monoklonsko antitelo koji uzrokuje lizu elija ili njihovu apoptozu. Daje se infuzijom i poluvreme eliminacije iz plazme je oko 3 dana posle prve primene, a produava se na oko 8 dana posle etvrte primene. Koristi se u leenju B-elijskih limfoma i efikasan je u 40-50% pacijenata, kada se kombinuje sa standardnom hemioterapijom. Najea neeljena dejstva su hipotenzija, groznica i drhtavica tokom infuzije i reakcije preosetljivosti. Lek pogorava simptome kardiovaskularnih oboljenja. Trastuzumab je humanizovano mije monoklonsko antitelo. Rezultati pokazuju da kada se primeni sa standardnom hemioterapijom postie jednogodinje preivljavanje kod 79% bolesnica sa agresivnom formom karcinoma dojke. Neeljena dejstva su mu slina kao kod rituksimaba. Iz ove grupe lekova koriste se i alemtuzumab, cetuksimab, bevacizumab.

Inhibitori protein kinaze

Imatinib mesilat je mali molekul koji inhibira transmisiju signala u eliji. Ne deluje samo na trombocitni faktor rasta ve i na ostale delove prenosa signala, posebno kinaze u citoplazmi. Koristi se za leenje hronine mijeloidne leukemije i retkog gastrointestinalnog stromalnog tumora.

Registrovani lekovi

115

cisplatin PLATIGAL (Galenika Srbija), CISPLATIN (Habit Pharm Srbija), CISPLATIN (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), CISPLATIN (Pfizer PTY. Limited Australija), PLATIDIAM (Pliva-Lachema eka), PLATINEX (Bristol Myers Squibb USA), karboplatin PARAGAL (Galenika Srbija), CARBOPLATIN (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), CARBOPLATIN (Pfizer PTY. Limited Australija), CYCLOPLATIN (Pliva-Lachema eka), PARAPLATIN (Bristol Myers Squibb USA), oksaliplatin OXALIPLATIN (Habit Pharm Srbija), ELOXATIN (Aventis Pharma Velika Britanija), ELOXATIN (Sanofi Synthelabo Groupe Francuska), SINOXAL (S.C. Sindan Pharma Rumunija), rituksimab MABTHERA (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), alemtuzumab MABCAMPATH (Schering Nemaka), cetuksimab ERBITUX (Merck KgaA Nemaka), bevacizumab AVASTIN (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), imatinib GLIVEC (Novartis vajcarska), GLIVEC (Novartis Pharma Stein vajcarska), gefitinib IRESSA (Astrazeneca UK Limited Velika Britanija), erlotinib TARCEVA (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), sorafenib NEXAVAR (Bayer Healthcare Nemaka), estramustin ESTRACYT (Pfizer Italija), tretinoin VESANOID (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), irinotekan CAMPTO (Aventis Pharma International Francuska), bortezomib BELCADE (Janssen Pharmaceutica Belgija), anagrelid THROMBOREDUCTIN (AOP Orphan Pharmaceuticals Austrija).

Hormonska terapija malignih tumora

Tumori nastali iz hormon-senzitivnih tkiva mogu biti hormon-zavisni. Njihov rast moe biti inhibiran hormonima suprotnog delovanja, antagonistima ili lekovima koji inhibiraju sintezu odgovarajueg hormona. Hormoni ili analozi hormona koji deluju inhibitorno na pojedina tkiva mogu da se koriste u leenju tumora porekla tih tkiva.

Glikokortikoidi
Glikokortikoidi imaju inhibitorno delovanje na proliferaciju limfocita i koriste se u leenju leukemije i limfoma. Oni se takoe koriste kao suportivna terapija u stanjima sa povienim intrakranijalnim pritiskom.

Estrogeni
Estrogeni kao fosfestrol, blokiraju efekte androgena u androgen-zavisnim tumorima prostate, mada se malo koriste, ovi tumori se najefikasnije lee analozima oslobaajueg hormona za gonadotropine. Estrogeni se mogu koristiti da privuku elije karcinoma dojke koje miruju u proliferiui pul kako bi bile dostupne delovanju citotoksinih lekova.

Progestageni
Progestageni, kao to su megestrol i medroksiprogesteron, koriste se u terapiji neoplazmi endometrijuma i bubrega.

Analozi oslobaajaeg hormona za gonadotropine

116

Analozi oslobaajaeg hormona za gonadotropine, kao to je goserelin, mogu, pod odreenim uslovima, inhibirati oslobaanje gonadotropina. Ovaj lek se koristi u terapiji karcinoma dojke ena pre menopauze i karcinoma prostate. Analog somatsostatina, oktreotid, koristi se u leenju razliitih tumora koji lue hormone kao to su tumori gastrointestinalni trakta, VIPomi, glukagonomi, karcinoidi i gastrinomi. Ovi tumori ekspoprimiraju somatostatinske receptore, ija aktivacija inhibira proliferaciju elija kao i sekreciju hormona.

Antagonisti hormona
Antagonisti hormona mogu biti efikasni protiv mnogih hormon-zavisnih tumora. Anti-estrogen tamoksifen izvanredno je efikasan u odreenom broju hormon-zavisnih tumora dojke i moe biti koristan i u prevenciji ove bolesti. U tkivu dojke, tamoksifen spreava delovanje estrogena na specifine receptore i inhibira transkripciju estrogen-zavisnih gena. Tamoksifen takoe pokazuje kardioprotektivno delovanje, delom zbog toga to titi lipoproteine male gustine od oksidativnog strtesa. Antiandrogeni, flutamid, bikalutamid i cisproteron, koriste se u leenju karcinoma prostate. Poveana sekrecija testosterona koja se via kod pacijenata sa karciomom prostate, moe se spreiti antiandrogenima kao to je ciproteron.

Inhibitori enzima
Oni blokiraju odreenje enzime koji su vani u biosintezi estrogena u ljudskom organizmu. Inhibitori sinteze hormona nadbubrega efikasni su u terapiji karcinoma dojke kod ena u postmenopauzi. Od ovih lekova koriste se formestan, koji deluje u kasnijoj fazi sinteze hormona inhibicijom enzima aromataze koji metabolie androgene u estrogene i trilostan i aminoglutetimid koji inhibiraju ranu fazu sinteze hormona. Kod primene ova dva leka neophodna je supstituciona primena kortikosteroida. Letrozol, anastrozol i eksemestan jesu inhibitori enzima aromataze. Naime, kljuni korak u sintezi estrogena je pretvaranje hinonskog A prstena na steroidu u aromatski prsten (fenol). Tek tada nastaje estrogenska steroidna struktura. Tu ulogu obavlja enzim aromataza. Ukoliko je ona blokirana pomenutim lekovima tada nedostaje taj kljuni deo u sintezi estrogena pa koncentracija estrogena u organizmu bitno opada.

Registrovani lekovi
megestrol MEGACE (Bristol Myers Squibb USA), medroksiprogesteron DUGEN (Hemofarm Srbija), goserelin ZOLADEX (Astrazeneca UK Limited Velika Britanija), triptorelin DISPHERELINE (Ipsen Pharma Biotech Francuska), tamoksifen NOLVADEX-D (Astrazeneca UK Limited Velika Britanija), NOLVADEX (Astrazeneca UK Limited Velika Britanija), TAMOXIFEN (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), TAMOXIFEN (Remedica Kipar), flutamid FLUCINOM (Schering-Plough Labo Belgija), FLUTASIN (S.C. Sindan Pharma Rumunija), nilutamid ANANDRON (Cardinal Health Francuska), bikalutamid CASODEX (Astrazeneca UK Limited Velika Britanija), anastrozol ARIMIDEX (Zeneca Pharmaceuticals Macclefield Velika Britanija), letrozol FEMARA (Novartis vajcarska), eksemestan AROMASIN (Pharmacia Enterprises S.A. Belgija).

Imunomodulatori u antivirusnoj terapiji

117

Imunomodulatori su lekovi koji menjaju imuni odgovor na virus ili koriste imune mehanizme u cilju eliminacije virusa.

Imunoglobulini
Imunoglobulini sadre antitela protiv razliitih virusa koji su prisutni u populaciji. Antitela su usmerena direktno protiv omotaa virusa i mogu da neutraliu dejstvo pojedinih virusa, kao i da preveniraju njihovo vezivanje za elije domaina. Ukoliko se primene pre pojave simptoma i znakova virusne infekcije, mogu da preveniraju ili ublae kliniku sliku malih boginja, infektivnog hepatitisa, rubeole, besnila ili poliomijelitisa. Hiperimunoglobulin je specifian za odreene viruse kao to su hepatitis B, variela zoster virus i virus besnila.

Interferoni
Interferoni (IFN) spadaju u grupu proteina koji sintetiu elije sisara, ali se mogu sintetisati i uoptrebom rekombinacije DNK tehnologije. Postoje najmanje 3 tipa interferona: alfa, beta i gama. Oni ine grupu lekova koja utie na rast elija, kao i na regulaciju i modulaciju imunog odgovora. Interferon gama, poznat i pod nazivom imuni interferon, proizvod je prevashodno T-limfocita (kao deo imunolokog odgovora na prisustvo virusnih i nevirusnih antigena). Interferon alfa i interferon beta su produkti B i T-limfocita, makrofaga i fibroblasta, nastali kao odgovor na prisustvo virusa i citokina. Interferoni ostvaruju svoje dejstvo tako to u ribozomima elije domaina indukuju produkciju enzima koji inhibiraju translaciju virusne informacione RNK u virusne proteine i tako zaustavljaju umnoavanje virusa. Interferoni se vezuju za specifine receptore na membrani elije, za koje se pretpostavlja da su verovatno gangliozidi. In vitro, oni inhibiraju replikaciju velikog broja virusa. Primenjeni intravenski, inerferoni imaju poluvreme eliminacije od 2-4 sata. Primenjeni intramuskularno, maksimalna koncentracija u krvi postie se nakon 5-8 sati. Ne prolaze krvno-modanu barijeru. Interferon alfa-2a upotrebljava se u terapiji infekcija izazvanih virusom hepatitisa B i Kapoi sarkoma (u sklopu AIDS-a). Interferon alfa-2b upotrebljava se kod infekcija izazvanih hepatitisom C. Postoje izvetaji koji ukazuju da interferoni mogu spreiti reaktivaciju herpes simpleks virusa nakon resekcija korena trigeminalnog neurona, kao i da mogu spreiti irenje herpes zostera kod pacijenata obolelih od kancera. Neeljeni efekti su relativno esti; to su: groznica, umor, glavobolja i bol u miiima. Ponovljena primena leka uzrokuje pojavu hroninog zamora. Depresija kostne sri, osip, alopecija i poremeaji od strane kardiovaskularnog sistema, titaste lezde i jetre, takoe se mogu javiti.

Registrovani lekovi
interferon alfa-2a ROFERON-A (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), interferon alfa-2b INTRON A (Schering-Plough Company Irska), interferon alfa-2b, rekombinantni REALDIRON (Sicor Biotech UAB Litvania), interferon beta 1 a REBIF (Serono Pharma Italija), interferon beta 1 b BETAFERON (Schering AG Nemaka), peginterferon alfa-2b PEGINTRON (Schering Plough Holandija), PEGINTRON(ScheringPlough Company Irska), peginterferon alfa-2a PEGASYS (F.Hoffmann-La Roche vajcarska).

118

Antineoplastici i imunomodulatori

Antineoplastici su lekovi koji se koriste u terapiji malignih tumora (kancera). Kancer je bolest u kojoj u telu obolelog dolazi do nekontrolisanog rasta i irenja nenormalnih formi elija. To je jedan od glavnih uzroka smrti u razvijenim zemljama. Termini kancer, maligna neoplazma ili maligni tumor su sinonimi i oni se razlikuju od benignih tumora po diferencijaciji, inavazivnosti i sposobnosti da metastaziraju (proire se na druge delove tela, i benigni i maligni tumori imaju nekontrolisanu proliferaciju). Normalna elija postaje kancerska zbog jedne ili vie mutacija u svojoj DNK, koje mogu biti steene ili nasledne. Razvoj kancera je sloen, viestepeni proces, ukljuujui ne samo jednu ve vie genetskih promena koje su posledica takastih mutacija, amplifikacije gena ili translokacija hromozoma, esto kao posledica delovanja nekih virusa ili hemijskih karcinogena. Postoje tri osnovna pristupa leenja kancera hirurka ekcizija, zraenje i hemioterapija i uloga pojedinanih pristupa zavisi od tipa i stadijuma razvoja tumora. Hemioterapija moe da se koristi samostalno ili kao dodatak nekom drugom obliku leenja. Hemioterapija kancera predstavlja problem jer su kancerske i normalne elije veoma sline, pa je teko pronai opte, upotrebljive, biohemijske razlike izmeu njih. Modifikatori bilokog odgovora (imunomodulatori, imunostimulansi) pojaavaju odbrambenu sposobnost domaina i korisni su u leenju nekih tumora, dok imunosupresivi deluju u fazi indukcije imunolokog odgovora, smanjujui proliferaciju limfocita ili inhibiu efektornu fazu i koriste se u terapiji autoimunih oboljenja, kao i u prevenciji i/ili terapiji odbacivanja transplantanta. Zbog toga to naruavaju imuni odgovor, nose rizik od oslabljenog odgovora na infekciju i mogu olakati pojavu maligniteta.

Imunostimulansi Citokini
Citokini su peptidni medijatori koje oslobaaju imune i zapaljenske, u imunim i zapaljenskim reakcijama, a koji reguliu aktivnost tih elija. Identifikovano je vie od 100 razliitih citokina, a superfamilija citokina obuhvata: interleukine, hemokine, interferone, faktore stimulacije rasta kolonija, faktore rasta nekroze tumora. Citokini generalno deluju unutar sloene mree u kojoj ostvaruju veze izmeu leukocita, vaskularnih endotelnih elija, mastocita, fibroblasta, matinih elija hematopoeze i osteoklasta, u kojoj kontroliu proliferaciju, diferencijaciju i/ili aktivaciju ovih elija, autokrinim ili parakrinim mehanizmima. Faktori stimulacije kolonija (CSF) se upotrebljavaju sa ciljem: Mogu smanjenja teine i trajanja neutropenije uzrokovane citotksinim lekovima u toku standardne hemioterapije malignih tumora, intezivnih kura hemioterapije koje oteuju hematopoezno tkivo i posle transplantacije sri; da bi stimulisali oslobaanje elija progenitora u cirkulaciju posle intezivne hemioterapije; da bi poveali broj ovako prikupljenih elija progenitora; u leenju perzistentne neutropenije kod uznapredovale HIV infekcije i mogu da imaju ulogu u terapiji aplastine anemije. biti primenjeni supkutano ili u obliku intravenske infuzije.

Neeljeni efekti su poviena telesna temperatura, osip na koi, bolovi u miiima i letargija. Moe se pojaviti bol i crvenilo na mestu injekcije. Posle intravenske infuzije moe doi do pojave sindroma koji se

119

sastoji od: crvenila lica, pada krvnog pritiska, tahikardije, gubitka daha, munine i povraanja i smanjenja saturacije arterijske krvi kiseonikom.

Interferoni
Interferoni (IFN) spadaju u grupu proteina koji sintetiu elije sisara, ali se mogu sintetisati i uoptrebom rekombinacije DNK tehnologije. Postoje najmanje 3 tipa interferona: alfa, beta i gama. Oni ine grupu lekova koja utie na rast elija, kao i na regulaciju i modulaciju imunog odgovora. Interferon gama, poznat i pod nazivom imuni interferon, proizvod je prevashodno T-limfocita (kao deo imunolokog odgovora na prisustvo virusnih i nevirusnih antigena). Interferon alfa i interferon beta su produkti B i T-limfocita, makrofaga i fibroblasta, nastali kao odgovor na prisustvo virusa i citokina. Interferoni ostvaruju svoje dejstvo tako to u ribozomima elije domaina indukuju produkciju enzima koji inhibiraju translaciju virusne informacione RNK u virusne proteine i tako zaustavljaju umnoavanje virusa. Interferoni se vezuju za specifine receptore na membrani elije, za koje se pretpostavlja da su verovatno gangliozidi. In vitro, oni inhibiraju replikaciju velikog broja virusa. Primenjeni intravenski, inerferoni imaju poluvreme eliminacije od 2-4 sata. Primenjeni intramuskularno, maksimalna koncentracija u krvi postie se nakon 5-8 sati. Ne prolaze krvno-modanu barijeru. Interferon alfa-2a upotrebljava se u terapiji infekcija izazvanih virusom hepatitisa B i Kapoi sarkoma (u sklopu AIDS-a). Interferon alfa-2b upotrebljava se kod infekcija izazvanih hepatitisom C. Postoje izvetaji koji ukazuju da interferoni mogu spreiti reaktivaciju herpes simpleks virusa nakon resekcija korena trigeminalnog neurona, kao i da mogu spreiti irenje herpes zostera kod pacijenata obolelih od kancera. Interferoni gama i beta imaju vanu imunoregulatornu ulogu i koriste se u terapiji multiple skleroze. Takoe, interferoni se primenjuju u antineoplastinoj terapiji. Neeljeni efekti su relativno esti; to su: groznica, umor, glavobolja i bol u miiima. Ponovljena primena leka uzrokuje pojavu hroninog zamora. Depresija kostne sri, osip, alopecija i poremeaji od strane kardiovaskularnog sistema, titaste lezde i jetre, takoe se mogu javiti.

Registrovani lekovi
filgrastim NEUPOGEN (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), interferon alfa-2a ROFERON-A (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), interferon alfa-2b INTRON A (Schering-Plough Company Irska), interferon alfa-2b, rekombinantni REALDIRON (Sicor Biotech UAB Litvania), interferon beta 1 a REBIF (Serono Pharma Italija), interferon beta 1 b BETAFERON (Schering AG Nemaka), peginterferon alfa-2b PEGINTRON (Schering Plough Holandija), PEGINTRON(ScheringPlough Company Irska), peginterferon alfa-2a PEGASYS (F.Hoffmann-La Roche vajcarska)

Imunosupresivi

120

Imunosupresivni lekovi deluju u fazi indukcije imunolokog odgovora, smanjujui proliferaciju limfocita; neki takoe inhibiu efektornu fazu. Lekovi koji se koriste u cilju imunosupresije grubo se mogu podeliti na agense koji: inhibiraju stvaranje ili dejstvo interleukina-2 npr. Ciklosporin, takrolimus inhibiraju ekspresiju gena za citokine, npr. kortikosteroidi inhibiraju sinrezu purina i pirimidina, npr. azatioprin, mikofenolat mofetil blokiraju molekule na povrini T elija koji su ukljuuneni u proces signalizacije, npr. monoklonska antitela

Imunosupresivi imaju tri glavne namene: da suprimiraju odbacivanje transplantiranog organa i tkiva (bubreg, kostna sr, srce, jetre i dr) da suprimiraju reakciju grafta protiv domaina pri transplantaciji kostne sri da lee razliita stanja koja nisu u potpunosti objanjena, a za koja se veruje da u svojoj patogenezi imaju vanu autoimunu komponentnu: idiopatska trombocitopenijska purpura, neke forme hemolitike anemije, neke forme glomerulonefritisa, mijastenija gravis, sistemski lupus eritematosus, reumatoidni artritis, psorijaza i ulcerozni kolitis.

Pri transplantaciji organa ili kostne sri, ciklosporin se obino kombinuje sa glikokortikoidom, citotoksinim lekom ili antilimfocitnim imunoglobulinom. Zbog toga to naruavaju imuni odgovor, nose rizik oslabljenog odgovora na infekciju i mogu olakati pojavu maligniteta. Meutim, odnos izmeu ovih neeljenih efekata i potentnosti u prevenciji odbacivanja grafta varira meu razliitim lekovima.

Ciklosporin
Ciklosporin, ciklini peptid sa 11 aminokiselinskih ostataka, potentan je imunosupresiv. Ispoljava brojna dejstva na razliitim vrstama elija: smanjena klonalna proliferacija T elija, smanjena indukcija i klonalna proliferacija citotksinih T elija, smanjena funkcija efektornih T elija u odgovoru posredovanom elijma, izvesno smanjenje odgovora B elija koje je zavisno od T elija. Glavno dejstvo je relativno selektivna inhibicija transkripcije gena za interleukin-2, iako je opisan i efekt na transkripciju gena za interferon gama. Ciklosporin se moe dati oralno ili putem intravenske infuzije. Metabolizam se odigrava u jetri i veina metabolita izluuje se u u. Ciklosporin se akumulira u veini tkiva u koncentraciji 3-4 puta veoj od koncentracije u plazmi. Najei i najopasniji neeljeni efekt je nefrotoksinost. Hepatotoksinost i hipertenzija, takoe se mogu javiti. Manje vani neeljeni efekti anoreksija, letargija, hirzutizam, tremor, parestezije (senzacije peckanja), hipertrofija desni i gastrointestinalni poremeaji. Ciklosporin nema depresivno dejstvo na kostnu sr.

Takrolimus
Takrolimus je makrolidni antibiotik sa slinim mehanizmom dejstva kao ciklosporin ali je znaajno jai. Moe se primenjivati oralno ili u obliku intravenske injekcije. Metabolie se u jetri 99%. Neeljeni efekti slini su neeljenim efektima ciklosporina, ali su mnogo ozbiljniji. Vea je incidenca nefrotoksinih i neurotoksinih efekata, dok je incidenca hirzutizma manja. Mogu se javiti gastroinetstinalni i metaboliki (hiperglikemija) poremeaji. Prijavljeni su sluajevi trombocitopenije i hiperlipidemije, ali su reverziblilni sa snienjem doze.

Azatioprin
Azatioprin ometa sintezu purina i ispoljava citotksino dejstvo. iroko se koristi u cilju imunosupresije, posebno u kontroli odbacivanja tkiva posle transplantacije. Ovaj lek se metabolie do merkaptopurina, purinskog analoga koji inhibira sintezu DNK. Obe imune reakcije, ona koja je posredovana elijama i ona koja je posredovana antitelima, deprimirane su pod dejstvom ovog leka zbog toga to on inhibira klonalnu proliferaciju u indukcionoj fazi imunog odgovora delujui citotoksino na elije u deobi.

121

Neeljeni efekt je depresija kostne sri. Ostali toksini efekti su munina i povraanje, erupcije na koi i blaga hepatotoksinost.

Mikofenolat mofetil
Mikofenolat mofetil je polusintetski derivat gljivinog antibiotika. U telu se konvertuje u mikofenolnu kiselinu, koja inhibiui inozin monofosfat dehidrogenazu, spreava proliferaciju i T i B limfocita i smanjuje stvaranje citotoksinih T elija. Mikofenolat mofetil dobro se resorbuje posle oralne primene. Metabolit mikofenolna kiselina podlee hepatoenteralnom ciklusu i elimine se preko bubrega u obliku neaktivnog glukuronida. Neeljeni efekti su uobiajeni.

Monoklonska antitela
Basiliksimab, daklizumab i dr. su monoklonska antitela koja ispoljvaju imunosupresivno dejstvo blokadom receptora na Th elijama. Primenjuju se u obliku intravenske infuzije i mogu izazvati ozubiljne reakcije preosetljivosti.

Registrovani lekovi
ciklosporin CICLORAL (Hexal AG Nemaka), SANDIMMUN NEORAL (Novartis Pharma Francuska), SANDIMMUN NEORAL (R.P.Scherer GMBH & CO.KG Nemaka), SANDIMMUN (Novartis Pharma Stein vajcarska), takrolimus PROGRAF (Astellas Ireland Irska), mikofenolna kiselina CELLCEPT (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), daklizumab ZENAPAX (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), baziliksimab SIMULECT (Novartis Pharma Stein vajcarska), sirolimus RAPAMUNE (Wyeth Lederle Pharma Austrija), etanercept ENBREL (Wyeth Medica Ireland Irska), ENBREL (Wyeth Pharmaceuticals Velika Britanija), infliksimab REMICADE (Schering Plough Holandija), leflunomid ARAVA (Aventis Intercontinental Francuska), everolimus CERTICAN (Novartis Pharma Stein vajcarska), efalizumab RAPTIVA (Laboratories Serono vajcarska), azatioprin IMUPRIN (Remedica Kipar), IMURAN (Heumann Pharma Nemaka), metotreksat METHOTREXAT (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), METHOTREXAT (Pliva Lachema eka).

Lekovi za bolesti kotano-miinog sistema

Kotano-miini sistem ine kosti, hrskavice, zglobovi, tetive i miii.

Kosti telu daju vrstinu, oblik, i omoguavaju kretanje. Kosti su gusti, mineralizovani organi, ali u njihovoj sri se nalaze hematopoezni centri produkcije krvnih elija. Kotani mineralni matriks sastoji se od kalcijum fosfata i kalcijum karbonata, ali i od proteina. Minerali kostima daju vrstinuu, a proteini elastinost i otpornost na napore. Bez kotanih proteina kosti bi pucale poput stakla. Ali bez mineralnih komponenti kosti bi bile mekane poput hrskavice. Ako zavirimo u mikrostrukturu kostiju videemo da je graena kao suner. Takva graa omoguava izvanrednu vrstinu. Kosti se stalno izgrauju i razgrauju. Ukoliko doe do preloma, kotane elije ponovo regeneriu kost. Kosti povezuju zglobovi - mehaniki elementi naeg organizma. Oni spajaju kosti i omoguavaju glatko pomeranje kostiju. Zglobovi su i najosetljiviji deo organa za kretanje. Hrskavica je elastino tkivo koju pre svega odlikuje izvanredna elastinost i savitljivost. Miino tkivo ima posebnu karakteristiku: mogunost kontrakcije radi obavljanja mehanikog rada.

122

Miine elije su najee organizovane u grupe (formiraju miie) ili mogu biti pojedinane. Miino tkivo se moe podeliti na glatko i popreno prugasto, koje opet moe biti skeletno (povezano sa kostima), visceralno (u organima) i srano (formira miokardni sloj srca). Miii hemijsku energiju ATP-a pretvaraju u mehaniko kretanje. Problemi s kostima, zglobovima i miiima vrlo esto su traumatske prirode. Prelomi kostiju, nagnjeenja, iaenja, uganua su povrede kotano-miinog sistema. Kotano-miini sistem napadaju i brojne bolesti. Najranjiviji deo ovog sistema jesu zglobovi. Razne reumatske (upalne i degenerativne) bolesti esto oteuju fini i osetljivi zglobni mehanizam - reumatoidni artritis, osteoartritis, ankilozirajui spondilitis, lupus eritematozus i giht. Najea bolest kostiju jeste osteoporoza. U lekove sa dejstvom na kotano-miini sistem spadaju antireumatici, lokalni preparati za bolove u miiima i zglobovima, miorelaksansi, ali i lekovi za leenje gihta, lekovi za leenje osteoporoze i drugi.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL)

Reumatoidna oboljenja su jedna od najeih hroninih inflamatornih stanja u razvijenim zemljama sveta, a reumatoidni artritis je najei uzrok invalidnosti. Promene na zglobovima, koje verovatno predstavljaju autoimunu reakciju, sastoje se od inflamacije, proliferacije sinovije i erozije hrskavice i kosti. U reumatske bolesti spadaju: zapaljenske reumatske bolesti (reumatske groznica, reumatoidni artritis, psorijatini artritis, ankilozirajui spondiloartritis, lupus eritematosus, skleroderma i dr.), degenerativne reumatske bolesti (hondroza, osteoartritis (artroza),osteohondroza, spondilitis i spondiloartritis), vanzglovni reumatizam (fibromijalgija, burzitis, tendinitis, tendovaginitis, panikulitis i dr.)

Najee korieni lekovi su nesteroidni antiinflamatorni lekovi i specifini antireumatski lekovi

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) su meu najvie korienim lekovima irom sveta. NSAIL obuhvataju raznovrsne agense koji poseduju razliite hemijske strukture. Veina ovih lekova ispoljava tri glavne vrste efekata: antiinflamatorne efekte - modifikacija inflamatorne reakcije; analgetiki efekat ublaavanje izvesnih vrsta bolova i antipiretiki efekat snienje poviene telesne temperature. Antiinflamatorno dejstvo: smanjenje vazodilatatornih prostaglandina smanjuje vazodilataciju i indirektno smanjuje edem. Akumulacija inflamatornih elija nije smanjena. Analgetski efekat: smanjeno stvaranje prostaglandina znai manju senzitizaciju nociceptivnih nervnih zavretaka od strane medijataora inflamacije kao to su bradikinin i 5-hidroksitriptamin. Otklanjanje bola kod glavobolje verovatno je rezultat smanjenja vazodilatacije izazvane prostaglandinima. Antipiretiki efekat: delimino je rezultat smanjenja prostaglandina koji su odgovorni za poveanje vrednosti na koju je podeena temperatura tela u hipotalamusu i time porast telesne temperature. Uopteno, svi pomenuti efekti ovih lekova u vezi su sa primarnim inhibitornim dejstvom na arahidonsku ciklooksigenazu i time inhibiciju produkcije prostaglandina i tromboksana, iako se izvesni aspekti dejstva mogu ostvariti i razliitim mehanizmima; takoe neki od lekova ispoljavaju i druga dejstva osim onih koja se odnose na zapaljenski proces. Zajedniki neeljeni efekti: dispepsija, dijareja/opstipacija, munina i povraanje,a u nekim sluajevima krvarenje iz eluca i ulceracije, osip, urtikarija, fotosenzitivne reakcije, akutna bubrena insuficijencija, analgetska nefropastija (kod hronne upotrebe), poremeaji kostne sri i jetre.

Indometacin
Indometacin ima jako izraeno antiinflamatorno i antireumatsko dejstvo pa se uglavnom koristi kod reumatskih bolesti a ne za umirenje bolova i skidanje visoke temperature. Veliki problem je taj to izaziva brojne nuspojave - ulceracije i krvarenja u elucu, glavobolje, moe doi do oteenja bubrega, jetre, krvne slike, a moe izazvati i zadravanje vode i soli u bubregu to podie krvni pritisak. Moe

123

izazvati

halucinacije

ili

pogorati

depresiju.

Upotrebljava se u leenju upalnih reumatskih bolesti: reumatoidni artritis, spondiloartritisi, degenerativne bolesti zglobova kao to je osteoartroza. Takoe, indometacin se koristi za leenje akutnog uremijskog artritisa, pseudogihta, vanzglobnog reumatizma poput burzitisa, kapsulitisa, tendinitisa, tendosinovitisa, sinovitisa i humeroskapularnog periartritisa.

Diklofenak
Diklofenak dolazi u obliku draeja, tableta i epia. U manjim dozama koristi se uglavnom za uklanjanje bolova (povrede, zubobolja, glavobolja, menstrualni bolovi i sl.) i za ublaavanje upale kod vanzglobnog reumatizma, a takoe moe posluiti i za sniavanje poviene telesne temperature. U veim dozama koristi se za ublaavanje simptoma reumatoidnog artritisa, osteoartroze, ankilozirajueg spondilitisa, akutnog napada gihta i dr. Osim toga u veim dozama je pogodan ublaavanje bolova u posttraumatskih bolova. Diklofenak je jedan od najpopularnijih nesteroidnih antireumatika i njegova potronja je izuzetno velika. Diklofenak, kao i svi neselektivni NSIL moe uzrokovati krvarenje i ulceracije u elucu. Due od 2 meseca se ne sme uzimati zbog opasnosti od oteenja jetre i bubrega.

Piroksikam
Spada u grupu oksikama. Poseduje vrlo izraeno antiinflamatorno delovanje kao i indometacin, dok je po analgoantipiretskom dejstvu slian acetilsalicilnoj kiselini. Zato se koristi za brojne reumatske bolesti: reumatoidni artritis, spondiloartritisi (ankilozirajui spondilitis, psorijatini artritis, osteoartroza, pseudogiht, burzitis, kapsulitis, tendinitis, tendosinovitis, sinovitis i dr.) i vrlo je efikasan u leenju istih. Nuspojave kod piroksikama blae su nego kod indometacina a i sigurniji je za dugotrajno leenje od indometacina.

Ibuprofen
Derivat je propionske kiseline i bio je prvi lek te grupe koji se pojavio u svetu. Po svom dejstvu vrlo je slian acetilsalicilnoj kiselini a koristi se i za leenje reumatskih bolesti. to se tie nuspojava najee se mogu javiti eludane nuspojave (ulceracije i krvarenje eluca), ili i neke druge ree nuspojave glavobolja, vrtoglavica, nesanica, uzbuenje, razdraljivost, umor, povraanje, ukoenost vrata i pomuenje svesti. Dugotrajna upotreba ibuprofena moe dovesti do ozbiljnijeg oteenja jetre ili bubrega.

Ketoprofen
Ketoprofen je po svojim svojstvima slian ibuprofenu. Ima dobro antiinflamatorno i analgetsko delovanje, pogotovo kod reumatskih bolesti. Takoe, moe se koristiti kod raznih bolnih stanja (postoperativni bol, menstruacija, bol kod kotanih metastaza, bol posle povreda i dr.).

Naproksen
Naproksen je najjai NSAIL propionske strukture. Delovanje mu je analgetsko tako da je naproksen lek prvog izbora kod brojnih vrlo bolnih stanja (bol u miiima, kostima i zglobovima; bol posle operacija i vaenja zuba; bol nakon povreda, uganua i istegnua; pri zubobolji i glavobolji). Pri ginekolokim bolestima smiruje bol i menstruacijske greve. Osim toga, koristi se i kao lek za leenje brojnih reumatskih bolesti. Nuspojave su sline kao kod ostalih NSAIL.

Koksibi
Koksibi su NSAIL-i nove generacije i nove hemijske strukture. To su rofekoksib, celekoksib, valdekoksib i parekoksib. Za razliku od svih prethodnih oni su inhibitori samo COX-2 (ciklooksigenaze 2), enzima koji je odgovoran za produkciju medijatora zapaljenja, bolove i povienu telesnu temperaturu. Koriste se za ublaavanje bolova kod reumatoidnog artritisa i osteoartritisa. Koksibi nisu preporuljivi za osobe loijeg stanja srca i kardiovaskularnog sistema.

124

Registrovani lekovi
indometacin INDOMETACIN (Belupo Hrvatska), diklofenak - RAPTEN-K (Hemofarm Srbija), RAPTEN RAPID (Hemofarm Srbija), RAPTEN DUO (Hemofarm Srbija), DIKLOFENAK (Hemofarm Srbija), DIKLOFENAK (Habit Pharm Srbija), DIKLOFEN (Galenika Srbija), DIKLOFENAK (Remevita Srbija), DICLOFENAC DUO (PharmaSwiss Srbija), DICLORAPID (PharmaSwiss Srbija), DIKLOFENAK FORTE (Remevita Srbija), DIKLOFENAK RETARD (Remevita Srbija), DICLOFENAC BMS (Bristol-Myers Squibb USA), DICLOFENAC RETARD (Remedica Kipar), NAKLOFEN DUO (Krka Slovenija), NAKLOFEN RETARD (Krka Slovenija), etodolak ETOLAC (Alkaloid Makedonija), acemetacin RANTUDIL FORTE (Meda Manufacturing Nemaka), ketorolak ZODOL (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), TORADOL (Syntex Nemaka), piroksikam ROXIKAM (Zdravlje Srbija), REMOXICAM (Alkaloid Makedonija), meloksikam MOVALIS (Boehringer Ingelheim Pharma Austrija), MELOKSIKAM (Ni Medic Srbija), MEDOXICAM (Medochemie Kipar), MELOX FORT (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska), MELOX (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska), ibuprofen BRUFEN (Galenika Srbija), IBUPROFEN (Hemofarm Srbija), IBUPROFEN (Remevita Srbija), IBUPROFEN (Srbolek Srbija), IBUPROFEN (Remedica Kipar), NUROFEN (Reckitt Benckiser Healthcare International Velika Britanija), NUROFEN ACTIVE (Reckitt Benckiser Healthcare International Velika Britanija), NUROFEN LIQUID (Reckitt Benckiser Healthcare International Velika Britanija), RUPAN (Medochemie Kipar), UPFEN (Laboratories UPSA Francuska), naproksen NAPROKSEN (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), NAKSETOL (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), NALGESIN FORTE (Krka Slovenija), NALGESIN S (Krka Slovenija), NAPROXEN (Polfarmex Poljska), ketoprofen - KETONAL LEK (Lek Farmaceutska Druba Slovenija), KETONAL DUO (Lek Farmaceutska Druba Slovenija), flurbiprofen FLUGALIN (Galenika Srbija), tiaprofenska kiselina TURGANIL (Jugoremedija Srbija), oksaprozin DAYRUN (CSC Pharmaceuticals Germany Nemaka), deksketoprofen DEXOMEN (Berlin-Chemie Nemaka), celekoksib CELEBREX (Pfizer Enterprises Luksemburg), etorikoksib ARCOXIA (Merck Sharp & Dohme USA).

Specifini antireumatski lekovi Jedinjenja zlata

Jedinjenja zlata su natrijum aurotiomalat i auronofin. Terapisjski efekt jedinjenja zlata nastupa sporo, maksimum se postie posle 3-4 meseca. Bol i otok se smanjuju, a oteenja kostiju i zglobova usporava. Mehanizam dejstva je nedovoljno jasan. Auranofin, ali ne i aurotiomalat, inhibie infukcioju IL-1 i TNF-alfa. Natrijum aurotiomalat daje se u obliku duboke intramuskularne injekcije; auranofin se primenjuje oralno. Jedinjenja se postepeno koncentriu u tkivima, ne samo u elijama sinovije zglobova, ve i u makrofagima irom tela, kao i u elijama jetre, tubulima bubrega i kori nadbubrene lezde. Izluuju se veinom preko bubrega, a neki se izluuju preko gastrointestinalnog trakta. Vani neeljeni efekti su ospa, ulceracije u ustima, proteinurija i krvni poremeaji. Mogu se javiti encefalopatija, periferna neuropatija i hepatitis.

Penicilamin
Penicilamin je dimetilcistein i jedna je od supstanci koja nastaje hidrolizom penicilina. U terapiji reumatoidnog oboljenja, koristi se D-izomer.

125

Oko 75% pacijenata sa reumatoidnim artritisom reaguje na penicilamin. Potebno je da proe nekoliko nedelja da bi se videli prvi efekti, a glavni efekt nastupa tek posle nekoliko meseci. Za penicilamin se veruje da modifikuje reumatidno oboljenje tako to delimino smanjuje stvaranje IL-a i/ili delimino deluje na sintezu kolagena. Meutim, mehanizam dejstva jo uvek je zasnovan na pretpostavkama. Posle oralne primene, samo polovina doze se resorbuje. Izluuje se urinom. Terapija se poinje niim dozama, a zatim se one postepeno poveavaju da bi se izbegli neeljeni efekti. Neeljeni efekti su anoreksija, munina i povraanje i poremeaji ukusa. Proteinurija se javlja kod 20% leenih. Ospa i stomatitis najei su neeljeni efekti i mogu se povui sa smanjenjem doze, kao i doznozavisna trombocitopenija.

Metotreksat
Metotreksat je antagonist folne kiseline, poseduje citotoksino i imunosupresivno dejstvo, kao i potentno antireumatoidno dejstvo. Metotrekstat se obino primenjuje oralno, ali se moe davati intramuskularno, intravenski ili intratekalno. Lek ima malu liposolubilnost i slabo prolazi krvno-modanu barijeru. Neeljena dejstva se depresija funkcije kostne sri i oteenje epitela gastrointestinalnog trakta. Moe da se pojavi pneumonitis. Isto tako, pri upotrebi velikih doza, javlja se nefrotoksinost, uzrokovana taloenjem leka ili metabolita u tubulima bubrega.

Terapija anticitokinima
Terapija anticitokinima, prvi put je usmerena na specifini aspekt samog procesa oboljenja koji lei u osnovi reumatoidnog artritisa. Najee se koriste infliksimab i etanercept. I jedan i drugi vezuju TNF i inhibiu njegovo dejstvo. Etanercept takoe vezuje limfotoksin-alfa, i moe biti od znaaja u terapiji juvenilnog artritisa, budui da se ovaj citokin nalazi u inflamiranom tkivu kod ovog oboljenja. Etanercept primenjuje se supkutano, infliksimab se koristi zajedno sa metotreksatom i daje se intravenski. Neeljeni efekti etanercepta su minimalni i sastoje se uglavnom od reakcija na mestu injekcije, ali postoje podaci i o krvnim diskrazijama i poremeajima sa demijalinizacijom CNS-a. Kod primene infliksimaba mogua je pojava rekurentne tuberkuloze.

Registrovani lekovi
aurotiomalat natrijum TAUREDON (Altana Pharma Nemaka), metotreksat METHOTREXAT (Ebewe Pharma Ges.M.B.H NFG. KG Austrija), METHOTREXAT (Pliva Lachema eka), METHOTREXATE (Pfizer Limited Australija), etanercept ENBREL (Wyeth Medica Ireland Irska), ENBREL (Wyeth Pharmaceuticals Velika Britanija), infliksimab REMICADE (Schering Plough Holandija)

Lekovi u terapiji oboljenja kostiju

Smanjenje kotane mase sa oteejem mikroarhitekture kotanog tkiva naziva se osteoporoza; smannjenje sadraja minerala u kostima naziva se osteopenija. Kosti koje su zahvaene osteoporozom mogu se lako prelomiti, ak i posle najmanje povrede. Jo neke bolesti kotanog tkiva koje zahtevaju farmakoloku terapiju su osteomalacija i rahitis, koji predstavljaju smanjenje mineralizacije kostiju zbog nedostataka vitamina D, ka i i Pagetova bolest, iji uzrok je naruavanje procesa resorpcije i remodeliranja kosti.

126

Bifosfonati
Bifosfonati su enzimski otporni analozi pirofosfata koji normalno inhibiraju mineralizaciju kostiju. Oni dozno-zavisno smanjuju resorpciju kostiju, uglavnom inhibirajui privlaenje i podstiui apoptozu osteoklasta. Oni takoe indirektno stimuliu osteoblastnu aktivnost. Smatra se da oni mogu biti inkorporirani u kotani matriks i da ih osteoklasti fagocituju tokom resorpcije kostiju. Glavni predstavnici su klodronska kiselina, pamidronska kiselina, alendronska kiselina (alendronat), ibandronska kiselina, risedronska kiselina i zoledronska kiselina. Bifosfonati sa daju per os i slabo se resorbuju. Oko 50% doze se akumulira na mestima kotane mineralizacije, gde mogu ostati mesecima, pa i godinama, dok se kost ne resorbuje. Slobodna frakcija ovih lekova se neizmenjena izluuje preko bubrega. Resorpcija im je oteana u prisustvu hrane, posebno mleka, pa se daju na prazan stomak. Neeljeni efekti ukljuuju gastrointestinalne poremeaje i povremeno bolove u kostima. Pojavljuju se povremeno i peptiki ulkusi. Alendronat moe izazvati upalu sluznice jednjaka.

Registrovani lekovi
klodronska kiselina BONEFOS (Schering AG Nemaka), BONEFOS (Schering OY Finska), LODRONAT (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), pamidronska kiselina PAMIFOS (Habit Pharma Srbija), AREDIA (Novartis Pharma vajcarska), PAMITOR (Torrex Chiesi Pharma Austrija), alendronska kiselina ALENDRONAT (Zdravlje Srbija), FOSAMAX (Merck & Sharp Dohme USA), FOSAMAX (Merck & Sharp Dohme B.V. Holandija), LINDRON (Krka Slovenija), ibandronska kiselina BONDRONAT (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), BONVIVA (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), risedronska kiselina ACTONEL (Aventis Pharma Nemaka), zoledronska kiselina ZOMETA (Novartis vajcarska), ZOMETA (Novartis Pharma Stein vajcarska), alendronska kiselina, holekalciferol FOSAVANCE (MSD Frosst Iberica panija).

Ostali lekovi za leenje bolesti miino - kotanog sistema

U ovu grupu uglavnom spadaju preparati koji su vie dodaci ishrani nego lekovi. Svi oni mogu pomoi kod degenerativnih bolesti zglobova kakav je osteoartritis (artroza). Hijaluronska kiselina je po hemijskom sastavu polisaharid velike molekulske teine i sastavni je deo sinovijalne tenosti, hrskavice i vezivnog tkiva ljudskog organizma. Sinovijalna tenost titi i podmazuje zglob i omoguava ishranu hrskavice. U sinovijalnoj tenosti hijaluronska kiselina stvara kontinuiranu mreu koja daje viskozna svojstva, ima visok kapacitet vezanja vode za molekul, zbog ega podmazuje zglobne povrine pri pokretu i amortizuje pokret. Oblaui receptore za bol u sinovijalnoj membrani, smanjuje bolnu reakciju zgloba. U hrskavici ublaava sile pritiska nastale optereenjem, telesnom teinom i pokretom zgloba. Proizvodnja hijaluronske kiseline u sinovijalnim zglobovima smanjuje se sa godinama, pa je veina pedesetogodinjaka ima 50 % manje u kolenim zgobovima nego to su imali u mladosti. Uz to, svojstva hijaluronske kiseline starenjem se menjaju, u smislu smanjenja veliine molekula i viskoelastinih svojstva. Zbog toga i sinovijalna tenost osteoartritino promenjenih zglobova gubi elastinost i viskoznost. Uglavnom se primjenjuje intraartikularno (u zglob) putem injekcije, pri emu omoguava veu pokretljivost zgloba. Primena hijaluronske kiseline moe dovesti do nuspojava kao to su digestivne smetnje, moe doi i do privremenog oticanja zgloba o bolova, a takoeo i alergijskih reakcija. Glukozamin i hondroitin su jedna od opcija za terapiju artritisa, koji se koriste posebno ili zajedno sa

127

analgeticima i antiinflamatornim lekovima. Glukozamin i hondroitin su dva najee koriena dodatka ishrani, koji se koriste da uspore razvoj osteoartritisa - razaranje hrskavice izmeu kostiju - i da smanje upalu i bol. Komercijalni proizvodi najee sadre glukozamin hidrohlorid ili glukozamin sulfat. Smatra se da je glukozamin u obliku sulfata podesniji jer predstavlja i izvor sumpora. Glukozamin doprinosi formiranju u obnavljanju hrskavice. Glukozamin sulfat stimulie ugradnju sumpora u hrskavicu i sinovijalnu tenost. Sulfat se koristi za izgradnju glukozaminoglikana koji podstiu fleksibilnost zgloba i omoguava vre prianjanje izmeu kostiju zgloba. Glukozamin sulfat podstie stvaranje gradivnog materijala hrskavice u organizmu. Sposobnost organizma da ga stvara sa godinama se smanjuje. Hondroitin stimulie zadravanje vode i hranljivih sastojaka, to je veoma vano jer hrskavicu ne ishranjuje krvotok i doprinosi elastinosti hrskavice. Takoe, spreava dejstvo enzima koji dovode do razgradnje hrskavice i stimulie proizvodnju kolagena. Nastajanjem glukozaminoglikana poveava se elastinost zgloba, to je naroito vano kod starije populacije. Najee poreklo hondroitina je iz hrskavice morskih pasa, krava i svinja. Glukozamin se najee dobija iz hitina, prirodnog polimera koji ini ljuture morskih rakova, kraba, jastoga i drugih ljuskara. Osobe alergine na rakove, koljke, pueve treba da izbegavaju glukozamin poreklom od ljuskara. Vegetarijanci mogu da koriste glukozamin za vegetarijance, koji je posebno preien radi odstranjivanja proteina iz koljki i rakova. Koriste se kod osteoartritisa, degenerativne bolesti zgloba, artritisa kolena, lakta, ramena ili kuka, oboljenja temporomandibularnog zgloba. Na tritu se nalaze u obliku oralnih preparata, tableta i kapsula. Preparati koji deluju lokalno (kreme, gelovi) nemaju isti stepen apsorpcije, pa im je efekat umanjen. Jedino losion u obliku lipozoma ima brzodelujue efekte, jer lipozomi lako i brzo prodiru do dubokih slojeva tkiva. Glukozamin i hondroitin sulfat se uglavnom dobro podnose, sem neeljenih dejstava u elucu, dispepsija i muka, koja se javljaju kod 3% pacijenata. Retko se javljaju vrtoglavica, glavobolje i kone reakcije, i to kod pacijenata koji imaju aktivan ir na elucu ili koji uzimaju diuretike.

Registrovani lekovi
hijaluronska kiselina HYALART (Fidia Farmaceutici Italija).

Lokalni preparati za bolove u miiima i zglobovima

U ove preparate spadaju pre svega nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) za lokalnu upotrebu. To su obino gelovi, kreme ili gel-masti, tj bitno je da se takvi preparati vrlo brzo i lako upijaju kroz kou. Najbolji oblik za takve preparate jeste gel na bazi poliakrilata (karbomera). Predstavnici su ibuprofen, nimesulid, ketoprofen, etofenamat, diklofenak (koji su ve opisani u delu o antireumatskim lekovima). Kod ostalih preparata dejstvo se bazira samo na lokalno-anestetskom delovanju odreenih supstanci kao to su mentol, kamfora, kapsaicina i metil-salicilat, koji izazivaju oseaj olakanja bola. Dolaze u obliku gelova, krema i masti, a i u obliku lekovitih flastera. Takvi preparativrlo esto sadrave i prirodna eterina ulja eukaliptusa, lavande, bora, terpentinsko ulje i dr.

Mentol

128

Mentol je prirodni izoprenoidni fenol. Potie iz eterinog ulja metvice gde predstavlja najzastupljeniji sastojak. Ipak, danas se mentol dobija industrijskom sintezom iz petrohemijskih sirovina. Mentol ima antiseptiko dejstvo pa se koristi i u preparatima za leenje bolesti grla i nosa. Za olakavanje bolova u miiima i zglobovima mentol se primenjuje u obliku tenosti, krema, masti i gelova koji se utrljavaju na bolno mesto. Tenosti, kreme i masti kao oblik za primenu mentola se danas uglavnom naputaju, a njihovo mesto zauzimaju poliakrilatni (karbomerni) gelovi s 2-3% mentola. Mentol ima svojstvo isparavanja sa povrine i takoe ima blago anestetiko dejstvo. Utie i na receptore za oseaj temperature pa mentol na koi daje oseaj hlaenja. Time se ublaavaju simptomi kao to su otok, bol i pregrejanost upaljenog mesta. Osim toga, mentol se kombinuje s NSAIL kao to je ibuprofen, pa se tako dobijaju preparati koji deluju odmah nakon primene (zbog mentola), ali i kasnije kada do izraaja dolazi efekat NSAIL.

Metil salicilat
Metil salicilat je metilni estar salicilne kiseline. Sastojak je ulja zimzelena (Gaultheria Wintergreen). Intenzivnog je mirisa, a primenjen na kou izaziva hiperemiju (pojaan dotok krvi u kou). Upravo zbog visokog sadraja metil salicilata ulje zimzelena tradicionalno se koristi za tretiranje na bolna mesta miia i zglobova. Metil salicilat je iritans. Danas se metil-salicilat nalazi kao jedan od sastojaka gelova i sprejeva za masiranje i utrljavanje na bolna mesta u sluajevima reumatoidnih bolesti i bolova kod lakih povreda. S obzirom da je prejak iritans (nadraajno sredstvo) ne koristi se oralno (u obliku tableta ili kapsula), nego iskljuivo u obliku krema, gelova i sprejeva. Uprkos salicilnoj strukturi koja je slina strukturi poznatog analgetika acetilsalicilne kiseline, smatra se da je njegovo glavno delovanje iritacija i hiperemija koe iznad bolnog mesta to izaziva oseaj peenja, a nakon toga i olakanje bolova.

Registrovani lekovi
ibuprofen, levomentol DEEP RELIEF (The Mentholatum Company Velika Britanija), nimesulid NIMULID TRANSGEL (Panacea Biotec Indija), etofenamat RHEUMON (Meda Manufacturing Nemaka), ketoprofen - KETONAL LEK (Lek Farmaceutska Druba Slovenija), FASTUM GEL (A.Menarini Manufacturing Logistics and Services Italija), ibuprofen - BRUFEN (Galenika Srbija), IBUPROFEN (Remevita Srbija), IBUPROFEN (Srbolek Srbija), diklofenak - DIKLOFENAK (Hemofarm Srbija), DIKLOFEN (Galenika Srbija), DICLOFENAC DUO (Pharbil Waltrop Nemaka), NAKLOFEN (Krka Slovenija), VOLTAREN EMULGEL (Novartis vajcarska), metilsalicilat, mentol BEN-GAY (Pfizer Ilaclari Turska), BEN-GAY SPORT BALM (Pfizer Ilaclari Turska).

Miorelaksansi

Miorelaksansi mogu blokirati neuromiinu transimisiju presinaptiki (putem inhibicije sinteze ili oslobaanja acetilholina), kao i postsinaptiki. Upravo, na postsinaptikom nivou deluju svi lekovi koji su od klinikog znaaja (izuzetak je botulinski toksin). Kliniki, neuromiina blokada se koristi samo kao dodatak anesteziji u hirurgiji, u situacijama kada je dostupna mehanika ventilacija. Tokom hirurkih (operacije na srcu ili pluima) ili dijagnostikih zahvata (pri zahvatima koji izazivaju snane reflekse, npr. povraanje i kaalj - endoskopija) potrebno je umiriti neke fizioloke pokrete kao to je disanje ili neke reflekse koji bi mogli ometati medicinski postupak. U te svrhe slue depolarizujui miorelaksansi (derivati holina), nedepolarizujui miorelaksansi (jedinjenja kvaternerna amonijaka). Miorelaksansi koji deluju centralno kao to je hlorzoksazon se koriste u drugaije svrhe - kod bolova u miiima, ukoenosti i kod bolova zbog trauma.

129

Tu je i botulintoksin, jedan od najjaih otrova poznatih oveanstvu - a u neverovatno malim koncentracijama je vrlo koristan lek. Miorelaksansi sa perifernim delovanjem se mogu podeliti u dve grupe nedepolarizujui miorelaksansi (veina lekova), koji deluju blokadom holinergikih receptora (takoe, u nekim situacijama, i blokadom jonskog kanala); depolarizirajui miorelaksansi agonisti holinergikih receptora.

Nedepolarizujui miorelaksansi
Nedepolarizujui miorelaksansi deluju kao kompetitivni antagonisti holinergikog receptora na nivou neuromiine spojnice. Osim blokade receptora, neki od ovih lekova takoe izazivaju i blokadu jonskih kanala na slian nain kao i ganglijski blokator. Neki blokiraju i presinaptike autoreceptore i na taj nain dovode do inhibicije oslobaanja acetilholina tokom uzastopnih stimulacija motornog nerva. Efekti nedepolarizujuih miorelaksanasa uglavnom su posledica motorne paralize, iako neki od njih mogu dovesti i do kliniki znaajnih autonomnih efekata. Prvo bivaju zahvaeni spoljanji oni miii (dolazi do poremeaja vida) i mali miii lica, ekstremiteta i drela (poremeaj gutanja). Respiratorni miii poslednji bivaju zahvaeni, ali se prvi oporavljaju. Najvaniji lekovi iz ove grupe su pankuronijum, vekuronijum, rokuronijum i atrakurijum, koji se meusobno razlikuju uglavnom po duini dejstva. Sve supstance su kvaternarne strukture, to znai da se slabo resorbuju i brzo izluuju. Koriste se uglavnom u anesteziji, sa ciljem da izazovu relaksaciju skeletnih miuia. Primenjuju se intravensksi, a meusobno se razlikuju u brzini poetka dejstva i oporavka. Veina nedepolarizujuih miorelaksanasa metabolie se u jetri ili se izluuje urinom u nepromenjenom obliku izuzev atrakurijuma koji podlee spontanoj hidrolizi u plazmi. Duina dejstva im varira izmeu 15 minuta i 1-2 sata, kada pacijent poinje ponovo normano da kalje i die, mada se slabost moe oseati due. Od neeljenih efekata se mogu javiti hipotenzija (snien krvni pritisak) i blokada muskarinkih receptora, posebno u srcu, to dovodi do tahikardije.

Registrovani lekovi
pankuronijum bromid PAVULON (N.V.Organon Holandija), pankuronijum - PANCURONIUM DeltaSelect (DeltaSelect Nemaka), PANCURONIUM INJECTION BP (Rotexmedica Arzneimittelwerk Nemaka), vekuronijum NORCURON (N.V.Organon Holandija), atrakurijum ATRACURIUM DeltaSelect (DeltaSelect Nemaka), TRACRIUM (Glaxosmithkline Italija), rokuronijum bromid ESMERON (N.V.Organon Holandija).

Ostali miorelaksansi Depolarizirujui miorelaksansi

Jedini predstavnik depolarizirujuih miorelaksansa je suksametonijum. On je neka vrsta dvostrukog acetilholina. Dejstvo ostvaruje tako da to se vee za neuromuskularnu spojnicu jae od acetilholina i uzrokuje duu depolarizaciju od samog acetilholina - neurostransmitora koji pokree depolarizaciju miia a samim tim i kontrakciju miia, to u poetku rezultiuje prolaznim miinim trzajevima (fascikulacijama), nakon ega se miii oputaju. Treba istai da je pacijent zbog toga totalno oputen i

130

ne

moe

ni

malo

da

upotrebi

svoje

miie,

ne

die,

prikljuen

je

na

respirator.

Koristi se u hirurgiji i dijagnostici kada je neophodno postii oputanje svih miia i pomeranje grudnog koa radi lakeg izvoenja operacije ili dijagnostikog postupka.

Baklofen
Baklofen je miorelaksans sa delovanjen na centralni nervni sistem. On je hlorofenilski derivat gama aminobuterne kiseline (GABA). Baklofen je selektivni agonist presinaptikih GABA receptora. Antispastiko delovanje baklofena upravljeno je uglavnom na kimenu modinu, gde inhibira i monosinaptiku i polisinaptiku aktivaciju motornih neurona. Efikasan je kada se uzima oralno u toku terapije koja prati multiplu sklerozu ili povrede kime. Meutim, ovaj lek je neefikasan za leenje cerebralne spastinosti izazvane povredama na poroaju. Baklofen izaziva razliita neeljena dejstva, posebno pospanost, motornu inkoordinaciju i muninu, a moe da utie i na ponaanje.

Botulinski toksin
Botulinski toksin stvara anaerobni bacil Clostridium botuloinum, koji se moe umnoavati u hrani koja se uva, a izaziva izuzetno opasna trovanja. Botulinski toksin inhibira oslobaanje acetilholina to ima za posledicu nemogunost prenosa signala sa ivca na mii. Pripada grupi snanih bakterijskih egzotoksina u koje spadaju i toksin tetanusa i difterije. Botulinski toksin , dat u obliku lokalne injekcije u mii, koristi se za terapiju blefarospazama I drugih lokalnih miinih spazama. Takoe, botulin toksin se primenjuje za smanjenje simptoma spazmatske tortikoze (cervikalne distonije), kod deformiteta nogu vidljiv kod dece sa cerebralnom paralizom. Botulinski toksin se takoe, koristi i u kozmetike svrhe - injektiranjem male koliine u facijalne miie (miie lica) postie se prividno privremeno smanjenje bora. Trovanje botulotoksinom izaziva progresivnu parasimpatiku i motornu paralizu sa suvoom usta, poremeenim vidom i oteanim gutanjem, koji su praeni progresivnom paralizom respiracije.

Registrovani lekovi
suksametonijum MIDARINE (GlaxoSmithKline Velika Britanija), botulinum toksin BOTOX (Allergan Irska), DYSPORT (Ipsen Biopharm Limited Velika Britanija), tizanidin SIRDALUD (Novartis vajcarska), tolperison MYDOCALM (Gedeon Richter Maarska).

131

Lekovi za bolesti nervnog sistema

Centralni nervni sistem (CNS) je sastavljen od centralnih organa: velikog i malog mozga, produene i kimene modine. Veliki mozak je smeten u lobanjskoj duplji i omotan je sistemom opni (modanicama). Funkcija mozga predstavlja pojedinano najvaniji fizioloki aspekt koji odreuje razliku izmeu ljudske i ostalih vrsta. Mozak kontrolie osnovne funkcije viih ivotinja. Rad mozga je meuigra ekscitacionih i inhibicionih signala koje nervene elije alju jedna drugoj, a dve elije komuniciraju putem sinaptike veze. Sinaptika veza je pukotina izmeu dve nervne elije gde se iz jednog neurona lue odreeni molekuli koji se veu za receptore na drugom neuronu i izazivaju otvaranje jonskih kanala na tim receptorima to opet uzrokuje ekscitacijski signal ili inhibicijski signal. Na taj nain informacija ide sa jednog neurona na drugi. Informacija se prenosi jednosmerno - sa presinaptikog neurona na postsinaptiki neuron. Ti mali molekuli koje lue neuroni nazivamo neurotransmiteri. Uzrokuju veinu reakcija nervnog sistema, prenose signale do mozga i unutar mozga, prenose motorne signale nazad na periferiju. Tu spadaju acetilholin, noradrenalin, dopamin, glicin, gamaaminobuterna kiselina (GABA), glutamat i aspartat, serotonin. Neuropeptidi uzrokuju promene broja receptora, zatvaraju kanale, menjaju broj sinaptikih veza. To su hipotalamiki oslobaajui hormoni, hipofizni peptidi, peptidi sna i peptidi analgezikog sistema. Poremeaji funkcije mozga, bilo primarni ili sekundarni, zbog bolesti drugih organa ili sistema, predstavljaju najveu brigu za ljudsko drutvo i polje u kome farmakoloka intervencija igran kljunu ulogu. Postoje dva razloga zato je razumevanje delovanja lekova na CNS problem. Prvi je taj to su lekovi sa

132

centralnim dejstvom i od velikog terapijskog znaaja, ali su i lekovi koje ljudi najee sami uzimaju iz nemedicinskih razloga (alkohol, aj, kafa, kanabis, nikotin, opijati, amfetamini itd.). Drugi razlog je to je CNS funkcionalno mnogo kompleksniji od drugih sistema u organizmu i to oteava razumevanje efekata lekova. Lekovi sa delovanjem na CNS jesu: opti anestetici - za uvoenje i odravanje anestezije, lokalni anestetici - za privremeno blokiranje oseaja; opioidni analgetici - za leenja jakih bolova; analgoantipiretici - za leenje bola i visoke telesne temperature antimigrenici - za leenje migrene antiepileptici - za leenje epilepsije antiparkinsonici - za leenje Parkinsonove bolesti psiholeptici - smanjuju modanu aktivnost antipsihotici - za leenje jakih psihoza (shizofrenija, manija) anksiolitici - za leenje neuroza hipnotici i sedativi - za leenje nesanice psihoanaleptici - pojaavaju modanu aktivnost antidepresivi - za leenje depresija i depresivnih poremeaja psihostimulansi i nootropici - za leenje senilne demencije i disleksije lekovi protiv demencije - za leenje Alzheimerove bolesti lekovi za leenje zavisnosti

Meu preparate sa delovanjem na CNS ubrajaju se i psihozomimetici, meutim, oni se ne smatraju lekovima jer oni izazivaju stanje slino shizofreniji a to podrazumeva halucinacije, paranoju, sumanute ideje itd. S obzirom na injenicu da se veina njih zloupotrebljava kao sredstva zavisnosti i s obzirom na njihovu vanost u eksperimentalnoj farmakologiji oni e takoe biti obraeni.

Opti anestetici

Opti anestetici koriste se kao dodatak hirurkim postupcima da bi se bolesnik uveo u besvesno stanje i izgubio osetljivost na bolne drai. Anestezija je reverzibilna, nespecifina depresija centralnog nervnog sistema (CNS) koju karakterie amnezija (gubitak pamenja), analgezija (gubitak oseaja za bol), pad miinog tonusa, gubitak refleksnih pokreta, hipnoza i gubitak svesti. Anestetici na elijskom nivou dominantno inhibiraju sinaptiku transmisiju. Inhibicija se najverovatnije razvija usled smanjenog oslobaanja neurotransmitera, inhibicije dejstva transmitera ili smanjenja ekscitabilnosti postsinaptike elije. Veina anestetika pored depresornog dejstva na nervni sistem deluje depresorno i na kardiovaskularni sistem i to dejstvom na miokard i na krvne sudove. Halogenovani anestetici ee izazivaju poremeaj sranog ritma, neeljeno dejstvo koje potenciraju cirkuliii kateholamini. Pri poveanju koncentracija anestetika sa sporim dejstvom u krvi, prepoznaju se stadijumi kroz koje bolesnik prolazi: prvi stadijum analgezija osoba je ouvane svesti, ali pospana. Reaktivnost na bolne nadraaje je smanjena. Stepen analgezije znaajno varira u zavisnosti od vrste agensa. drugi stadijum ekscitacija u ovom stadijumu osoba gubi svest i vie ne reaguje na bolne drai ali je i dalje prisutna refleksna aktivnost kao odgovor na bolne stimuluse. Drugi refleksi, kao to je refleks kalja i nagona na povraanje posle draenja faringsa, prisutni su i vrlo esti pojaani. Osoba moe da se kree, nepovezano govori, zadrava dah, gui se ili povraa.

133

Nepravilno disanje moe promeniti apsorpciju anestetika. Ova faza je opasna i moderne procesure anestezije su dizajnirane tako da se ova faza izbegne. trei stadijum hirurka anestezija u ovoj fazi disanje postaje pravilno i gube se spontani pokreti. Ukoliko je anestezija plitka, ouvani su neki refleksi i povean je tonus miia. Produbljenjem anestezije ovi refleksi nestaju a miii se potpuno relaksiraju. Disanje progresivno postaje plie i interkostalni miii se relaksiraju pre dijafragme. etvrti stadijum medularna paraliza disanje i vazomotorna kontrola prestaju i smrt nastaje za nekoliko minuta.

Opte anestetike delimo na: inhalacione anestetike i neinhalacione (intravenske) anestetike. Uobiajena je praksa da se bolesnik brzo uvodi u besvesno stanje upotrebom intravenskog anestetika, dok se za odrvavanje anestezije koristi jedan ili vie inhalacionih anestetika. Uz ove lekove u anesteziji se koriste i analgetici, a za postizanje relaksacije skeletnih miia, lekovi iz grupe blokatora neuromiine spojnice. Ovakva procedura obezbeuje bri uvod u anesteziju, kao i brz oporavak, ime se izbegava dug period polubudnosti i time se obezbeuje relativno lako izvoenje i dobro podnoenje hirurkih intervencija sa malim poremeajima homeostatskih refleksa.

Lokalni anestetici

Lokalni anestetici su sredstva koja reverzibilno i privremeno blokiraju prenos nadraaja u perifernim nervima na mjestu primjene. Molekuli lokalnog anestetika sastoje se od aromatinog dela vezanog estarskom ili amidnom vezom za osnovni boni lanac. Lokalni anestetici blokiraju zapoinjanje i irenje akcionog potencijala tako to spreavaju voltanozavisni porast provodljivosti za jone natrijuma. Iako imaju niz razliitih nespecifinih efekata na funkciju membrane, njihov osnovni zadatak je da blokiraju natrijumske kanale. Oni to postiu tako to fiziki zatvaraju transmembransku poru i dolazi do interakcije sa reziduama transmembranskog heliksa. Lokalni anestetici blokiraju provodljivost u nervnim vlaknima malog prenika bolje nego u velikim vlaknima. Lokalni anestetici, kao to i njihov naziv govori, uglavnom se koriste da izazovu lokalni blok nerva. Predstavnici su lidokain, tetrakain, artikain, bupivakain, mepivakain i prilokain. Postoje velike razlike meu lokalnim anesteticima u pogledu brzine kojom oni prodiru kroz tkiva, to utie na stepen nervne blokade nakon injekcije u tkivo, na poetak delovanja anestezije i oporavak od nje. Lokalni anestetici su ili estri ili amidi. Estre lako hidrolizuju holinesteraze plazme, a amidi se metaboliu u jetri. Poluvreme eliminacije je relativno kratko, oko 1-2 sata. Metode aplikacije: povrinska anestezija mesto primene: nos, usta, bronhijalno stablo, kornea, urnarni trakt, a primenjuju se lidokain, tetrakain, dibukain, benzokain infiltraciona anestezija direktno ubrizgavanje u tkiva da bi se omoguio pristup nervnm granama i zavrecima, koristi se veina lokalnih anestetika intravenska regionalna anestezija lokalni anestetik se ubrizgava intravenski, koristi se u hirurkim zahvatima na ekstremitetima, uglavnom se koriste lidokain i prilokain anestezija sa blokadom nerva ubrizgava se u blizini nervnih stabala (npr. brahijalni pleksus, interkostalni ili dentalni nervi) da bi se izazvao periferni gubitak oseaja. Koristi se u hirurgiji, stomatologiji, analgeziji i uoptrebljava se veina lokalnih anetsetika. spinalna anestezija lokalni anestetici se ubrizgavaju u subarahnoidni prostor (koji sadri likvor) i deluje na spinalne korenove i kimenu modinu. Koristi se u hirurkim zahvatima na

134

abdomenu, karlici ili nozi, uglavnom kada nije mogue primeniti optu anestetiju, najee se primenjuje lidokain epiduralna anestezija lokalni anestetik se ubrizgava u epiduralni prostor, blokira spinalni koren. Koristi se kao i spinalna anestezija, kao i kod bezbolnog poroaja. Uglavnom se koriste lidokain i bupivakain.

Glavni neeljeni efekti lokalnih anestetika ogledaju se u CNS-u i kardiovaskularnom sistemu i oni predstavljaju glavni izvor rizika kod njihove klinike primene. Veina lokalnih anestetika izaziva meavinu stimulacije i depresije CNS, to esto ima za rezultat nemir i tremor, a subjektivni efekti su u rasponu od konfuzije do ekstremnih psihomotornih poremeaja. Tremor moe progredirati do pravih konvulzija, a dalje poveanje doze izaziva depresiju CNS. Najvea opasnost po ivot proizilazi iz depresije disanja u ovoj fazi. Kardiovaskularni efekti lokalnih anestetika uglavnom su rezlultat depresije miokarda i vazodilatacije. To dovodi do pada krvnog pritiska. Moe doi i do reakcije preosetljivosti na lokalni anestetik, uglavnom u formi alergijskog dermatitisa, a retko kao akutna anafilaktika reakcija.

Registrovani lekovi
bupivakain MARCAINE (Astra Zeneca UK Limited Velika Britanija), MARCAINE spinal (Astra Zeneca UK Limited Velika Britanija), MARCAINE spinal heavy (Astra Zeneca UK Limited Velika Britanija), lidokain - LIDOKAIN-HLORID (Galenika Srbija), LIDOCAINE (Hemomont Crna Gora), artikain CYSTOCAIN (Jugoremedija Srbija), levobupivakain CHIROCAINE (Abbot S.P.A. Italija), lidokain, adrenalin (epinefrin) - LIDOKAIN-ADRENALIN (Galenika Srbija), lidokain, hlorheksidin CATHEJELL SA LIDOKAINOM (Pharmazeutische fabrik Montavit Austrija), lidokain, norepinefrin (noradrenalin) XYLONOR 3% NORADRENALINE (Septodont Francuska), mepivakain, epinefrin SCANDONEST 2% SPECIALE (Septodont Francuska), artikain (kartikain), adrenalin (epinefrin) - CYSTOKAIN A 2% (Jugoremedija Srbija), CYSTOKAIN DS (Jugoremedija Srbija), SEPTANEST ADRENALINE (Septodont Francuska).

Opioidni analgetici

Termin opioid odnosi se na bilo koju supstancu koja proizvodi efekte sline morfinu. Opijum je ekstrakt soka biljke maka (Papaver somniferum). Opijum sadri mnoge alkaloide srodne morfinu. Struktura morfina odreena je 1902. godine i od tada je izuavan veliki broj polusintetskih jedinjenja i sintetskih opioida. Osim jedinjenja slinih morfinu, opijum sadri i papaverin, relaksans glatke muskulature. Opioidni analgetici blokiraju sprovoenje impulsa za bol od periferije ka mozgu. U opioidne analgetike spada pre svega morfin, ali i veina derivata morfina (kao to je heroin, kodein i sl.) i sintetska jedinjenja (petidin, pentazocin, tramadol, metadon) koji imaju isti mehanizam delovanja. Tolerancija na opioide (tj. poveanje doze neophodne da se proizvede odreeni farmakoloki efekt) brzo se razvija. Zavisnost je drugaiji fenomen, koji se mnogo tee definie i meri, a obuhvata dve odvojene komponetnte fiziku i psiholoku (psihika) zavisnost. Fizika zavisnost vezuje se za fizioloki sindrom odvikavanja (ili apstinencijalni sindrom). Psiholoka zavisnost je u vidu udnje za lekom, koja je verovatno vanija i tea nego odvikavanje od fizike zavisnosti. Upravo zbog narkotikog efekta, razvoja euforikog ponaanja i tolerancije i razvoja zavisnosti opioidi su opasni i primenjuju se samo kada za to postoji medicinsko opravdanje!

Morfin
Morfin je derivat fenantrena sa dva prstena u ravni i dva alifatina prstena, koji zauzimaju ravan otprilike pod pravim uglom u odnosu na ostatak molekula. Njegove varijante dobijene su supstitucijom na jednoj ili obe hidroksilne grupe ili na atomu azota.

135

Najvaniji efekti morfina ostvaruju se u CNS-u i gastroinetsinalnom traktu , iako su opisivani i brojni drugi, manje znaajni efekti na drugim sistemima. Morfin je efikasan za veinu akutnih i hroninih bolova, iako su u principu opioidi manje korisni kod neuropatskih bolnih sindroma nego kod bola izazvanog povredama, upalama ili rastom tumora. Glavna farmakoloka dejstva su analgezija, euforija i sedacija, depresija disanja i supresija kalja, munina i povraanje, suenje zenica, smanjen motilitet u gastrointestinalnom traktu, to dovodi sdo opstipacije, oslobaanje histamina, to stvara bronhokonstrikciju i hipotenziju. Morfin se moe davati u vidu injekcije (intravenski ili intramuskularno) ili oralnim putem, esto u obliku tableta sa modifikovanim oslobaanjem (produenim dejstvom). Apsorbuje se polako i nepredvidljivo. Neeljena dejstva koja priinjavaju najvie problema su opstipacija i depresija disanja. Mogu se javiti i sedacija, munina i povraanje, svrab, euforija. Akutno predoziranje morfinom dovodi do kome i depresije disanja.

Petidin
Petidin (meperidin) je vrlo slian morfinu po svom morfolokom dejstvu, osim to moe da izazove nemir pre nego sedaciju. Takoe ima dodatno antimuskarinsko dejstvo, koje moe (kao neeljeni efekt) da ima za posledicu suenje usta i zamagljen vid. Primenjuje se oralno ili intramuskularno i duina dejstva mu je znatno manja nego kod morfina. Izaziva vrlo slina euforina stanja i moe da izazove zavisnost u istoj meri kao i morfin. Petidin se koristi umesto morfina za analgeziju tokom poroaja, jer ima krae dejstvo delovanja.

Fentanil
Fentanil je jedan od najjaih opioidnih analgetika i narkotika koji su danas dostupni na tritu. Naime, on je 100 puta snaniji i potentniji od morfina. Doze koje se primenjuju su izrazito male, a fentanil je izrazito lipofilan. Zbog svih tih karakteristika on se danas primenjuje u obliku transdermalnih flastera. Fentanil u obliku flastera se koristi u terapiji hroninog bola kod karcinoma, tvrdokornih bolova koji zahtevaju analgeziju opioidima. Meutim, ako se fentanil primeni intavenski (u kombinaciji s recimo, droperidolom) tada nastupa stanje neuroleptanalgezije. To je stanje u kome je pacijent smiren, bez ikakvog straha, apatian i ravnoduan na sve to mu se dogaa. Takoe, oseaj za bol je izrazito smanjen, ali svest ostaje ouvana. Zbog kratkog delovanja fentanila pogodan je za kratke i banalne operacije ili endoskopiju.

Pentazocin
Pentazocin je meoviti agonist-antagonist morfina. U malim dozama, njegovo dejstvo je veoma slino morfinu, ali poveanje doze ne izaziva odgovarajue poveanje efekta. Zbog toga u velikim dozama, pentazocin izaziva samo blagu depresiju disanja, ali izaziva izraenu disforiju sa nonim morama i halucinacijama. Takoe tei da izazove povienje krvnog pritiska. Pokazuje manju tendenciju da izazove zavisnost, a njegova akutna toksinost je mnogo manja.

Tramadol
Tramadol je noviji opioidni analgetik. Njegova analgetska aktivnost je znaajno slabija od one morfina. Njegova sposobnost da inhibira disanje je izuzetno slaba, dok je rizik razvoja zavisnosti minimalna. Ali, ipak je veoma dobar analgetik. Izgleda da njegov mehanizam delovanja nije u potpunosti isti kao kod drugih opioida jer on deluje i preko noradrenalina i serotonina u kimenoj modini. Tramadol se primenjuje u obliku kapsula, tableta, retard preparata, epia, kapi i injekcija kod sledeih stanja: srednje jaki do jaki akutni ili hronini bol, bol kod tumora i infarkta miokarda, bol kod dijagnostikih i terapijskih zahvata.

Registrovani lekovi
morfin - MORPHINI HYDROCHLORIDUM (Alkaloid Makedonija), hidromorfon JURNISTA (Janssen Pharmaceutica Belgija),

136

petidin hidrohlorid - DOLANTIN 100 (Sanofi Aventis Nemaka), butorfanol MORADOL (Galenika Srbija), fentanil DUROGESIC (Janssen Pharmaceutica Belgija), tilidin VALORON (Hemofarm Srbija), tramadol TRAMADOL (Panfarma Srbija), TRAMAFLASH (Pharmaswiss Srbija), TRODON (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), SINTRADON (Zdravlje Srbija), PROTRADON (Pro.Med.CS Praha eka), TRAMA 24 RETARD (Lannacher Heilmittel Austrija).

Antimigrenici

Migrena je esto iscrpljujue stanje, koje pogaa 10-15% ljudi, a iji uzrok nije dovoljno poznat. Klasian sled dogaaja u migrenoznom napadu sastoji se od poetnog poremeaja vida (aura), pri kojem se javlja treperenje praeno slepom mrljom, koja polako napreduje preko vidnog polja. Ovaj poremeaj vida je 30 minuta kasnije praen snanom pulsirajuom glavoboljom, koja poinje unilateralno, esto udruena sa fotofobijom, muninom, povraanjem i malaksalou koja traje nekoliko asova. Razlog nastanka migrene je do dan danas nejasan ali je prihvaena sledea teorija - za vreme napada migrene dolazi do proirenja modanih krvnih sudova tako da krv poinje da ulazi u mozak i iritira krajeve petog kranijalnog nerva (n.trigeminus) i izaziva otputanje nekih neuropeptida. Najvaniji lekovi koji se koriste u terapiji akutne migrene su sumatriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, alnitidan, ergotamin. U profilaksi se mogu primeniti metizergid, pizotifen, ciproheptadin, propranool i slini lekovi.

Sumatriptan
Sumatriptan je agonist 5-HT (5-hidroksitriptamin) receptora. Deluje na velike arterije, tako to ih kontrahuje i inhibira transmisiju trigeminalnog nerva. Slabo se apsorbuje posle oralne primene pa ima zakasnelo dejstvo. Moe se dati potkono. Ne prolazi krvno-modanu barijeru. Efikasan je u oko 70% napada migerene, ali ima kratkotrajno dekjstvo. Najvanija neeljena dejstva su koronarna vazokonstrikcija i aritmije. Kontraindikovanim je kod pacijenata sa koronarnom boleu.

Ergotamin
Ergotamin je alkaloid raene glavnice (Secale cornutum). Ergotamin je parcijalni agonist 5-HT receptora, a takoe utie na alfa adrenergike receptore. Deluje kao vazokonstriktor i blokira transmisiju trigeminalnog nerva. Slabo se apsorbuje posle oralne primene. Ponekad se primenjuje u obliku epia, inhalacijom itd. Dejstvo traje 12-24h. Neeljena dejstva su periferna vazokonstrikcija, ukljuujui i koronarne krvne sudove. Mogu se javiti i munina i povraanje.

Registrovani lekovi
ergotamin, difenhidramin, kofein SYNKAPTON (Dr.Till Strallhofer Austrija), kamilofin, mekloksamin, propifenazon, kofein, ergotamin AMIGREN (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), sumatriptan IMIGRAN (Glaxosmithkline Export Velika Britanija), SUMACTA (Actavis HF. Island), zolmitriptan ZOMIG (Astra Zeneca UK Limited Velika Britanija),

137

eletriptan RELPAX (Pfizer-Manufacturing Center USA).

Antiepileptici

Epilepsija je veoma est poremeaj, kojeg karakteriu epileptiki napadi. Ovi napadi imaju razliite oblike i razliite ishode, u zavisnosti od epizoda neuronskih pranjenja; oblik napada zavisi od dela mozga koji je zahvaen. Simptomi se kreu od kratkotrajnog prekida panje, do potpuno razvijenog napada sa snanim konvulzijama, koji traje po nekoliko minuta. Epilepsiju ima 0,5-1% populacije. Savremeni antiepileptici efikasno kontroliu napade epilepsije kod oko 70% pacijenata. Naziv antiepileptik koristi se istovremeno kao i antikonvulziv, za opis lekova koji se koriste u terapiji epilepsije, kao i neepileptikih konvulzivnih poremeaja. Tri glavna mehanizma delovanja antiepileptika su pojaavanje delovanje gamaaminobuterne kiseline (GABA) fenobarbiton, benzodiazepini, vigabatrin, tiagabin; inhibicija funkcije natrijumskih kanala fenitoin, karbamazepin, valproat, lamotrigin i inhibicija funkcije kalcijumskih kanala - etosuksimid. Ostali mehanizmi delovanja nekih lekova su inhibicija oslobaanja glutamata i blok glutamatnih receptora.

Fenitoin
Fenitoin je najvanije jedinjenje iz grupe hidantoina, koji su strukturno slini barbituratima. Veoma je efikasan u terapiji razliitih formi parcijalnih i generalizovanih napada. Fenitoin se dobro apsorbuje kada se uzima oralno, i oko 80-90% sadraja iz plazme vezuje se za albumine. Metabolie se u jetri preko sistema oksidaza meovite funkcije i izluuje najveim delom u obliku glukuronida. Srednje teka neeljena dejstva su vrtoglavica, ataksija, glavobolja i nistagmus, ali ne i sedacija. Pri viim koncentracijama u plazmi pojavljuju se konfuzija i smanjenje intelektualnih sposobnosti. Hiperplazija desni najee se razvija postepeno, kao i hirzutizam. U nekim suajevima se javlja megaloblastna anemija. Prilino esto se javljaju alergijske reakcije, uglavnom ospa. Fenitoin se takoe smatra uzrokom ee pojave fetalnih malformacija kod dece ije majke imaju epilepsiju, posebno rascep nepca. Kod malog broja pacijenata javljaju se teke idiosinkratske reakcije, ukljuujui hepatitis i reakcije koe.

Karbamazepin
Karbamazepin po svom farmakolokom i klinikom delovanju podsea na fenitoin, mada se pokazalo da je on posebno efikasan u terapiji kompleksnih parcijalnih napada (psihomotorna epilepsija). Takoe se koristi u terapiji razliitih neuropatskih bolova ukljuujui trigeminalnu neuralgiju. Karbamazepin se dobro apsorbuje. Ima jaku indukcionu mo i poluvreme u plazmi se skrauje na oko 15 asova kada se daje u vie ponovljenih doza. Preparat sa modifikovanim (produenim) dejstvom daje se pacijentima kod kojih su se javlja dozno-zavisna neeljena dejstva. Ovaj lek izaziva irok spektar neeljenih dejstava, od pospanosti, vrtoglavice, nesvestice i ataksije, do teih mentalnih i motornih poremeaja. Takoe, moe izazvati zadravanje vode i razliita gastrointestinalna i kardiovaskularna neeljena dejstva. Uestalost i teina ovih neeljenih dejstava relativno su male u poreenju sa drugim lekovima. Veoma retko se javljaju teka oteenja kotane sri sa neutropenijom i druge teke rekcije preosetljivosti.

Valproat
Valproat je prosta monokarboksilna kiselina, koja nema slinosti po hemijskom sastavu sa bilo kojom grupom antiepileptika. Valproat je efikasan kod mnogih vrsta epilepsije, posebno kod epilepsija dejeg

138

uzrasta, gde su od posebnog znaaja njegova mala toksinost i osobina da ne izaziva sedativno dejstvo. Isto tako, valproat je veoma efikasan i kod adolescenata kod kojih se pojavljuju i grand-mal i petit-mal napadi, jer efikasno deluju na obe vrste epilepsije. Valproat se dobro apsorbuje ako se uzimna oralno, a izluuje se uglavnom u obliku glukuronida putem urina. Poluvreme eliminacije iznosi oko 15 asova. Ima vrlo malo neeljenih dejstava. On izaziva stanjenje i kovrdanje kose. Najozbiljnije neeljeno dejstvo je hepatotoksinost. Valproat je teratogen, izaziva spinu bifidu i druge poremeaje, pa se ne sme davati u trudnoi.

Etosuksimid
Etosuksimid spada u red sukcinimida i ima selektivno dejstvo na absans napade. Glavna dejstva su inhibicija T-tipa kalcijumovih kanala, koji mogu imati ulogu u generisanju ritmikog pranjenja u relejnim neuronima talamusa, to je karakteristika absansnih napada. Etosuksimid se dobro apsorbuje. Metabolie se i izluuje sa poluvremenom eliminacije od oko 50 asova. Glavna neeljena dejstva su munina i anoreksija, ponekad letargija, vrtoglavica i nesvestica. Moe da izazove toniko-klonike napade kod osetljivih pacijenata.

Fenobarbiton
Fenobarbiton je jedan od prvih barbiturata sa antipeileptikim svojstvim. Ima sline efekte kao i fenitoin. Dobro se apsorbuje i oko 50% leka u krvi je vezano za albumine plazme. Oko 25% se izluuje urinom u nepromenjenom obliku. Preostalih 75% se metabolie, uglavnom putem oksidacije i konjugacije, posredstvom hepatikih mikrozomnih enzima. Glavno neeljeno dejstvo je sedacija. Ostala su megaloblastna anemija, reakcije preosetljivosti srednje jaine i osteomalacija. Ako se predozira, fenobarbiton izaziva komu i zastoj respiratornih i cirkulatornih funkcija.

Benzodiazepini
Klonazepam je jedan od najjaih antiepileptika. Pokazuje farmakoloke karakteristike koje su zajednike svim benzodiazepinima, a to su antiepileptiki, sedativni, miino relaksirajui i smirujui efekti. Brzo deluje priguuje mnoge tipove epileptike aktivnosti pa se moe koristiti za leenje svih tipova epilepsije. Diazepam se daje intravenski za leenje epileptikog statusa, stanja koji ugroava ivot. Prednost ovog leka je u tome to deluje veoma brzo u poreenju sa drugima antiepilepticima. Kod veine benzodiazepina efekat sedacije je suvie jak da bi se mogli koristiti u terapiji odravanja.

Registrovani lekovi
fenobarbital FENOBARBITON (Galenika Srbija), PHENOBARBITON (Hemofarm Srbija), PHENOBARBITON (Panfarma Srbija), PHENOBARBITON-NATRIJUM (Panfarma Srbija), etosuksimid SUXINUTIN (Pfizer Francuska), klonazepam RIVOTRIL (Galenika Srbija), RIVOTRIL (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), karbamazepin GALEPSIN (Galenika Srbija), KARBAPIN (Hemofarm Srbija), TEGRETOL CR (Novartis vajcarska), TEGRETOL (Novartis Pharma vajcarska), okskarbazepin - TRILEPTAL (Novartis vajcarska), valproinska kiselina EFTIL (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), DEPAKINE (Glaxo Wellcome Production Francuska), valproinska kiselina, natrijum-valproat - EFTIL (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija).

139

Antiparkinsonici

Parkinsonova bolest je progresivno oboljenje koje se karakterie poremeajima pokretljivosti. Glavni simptomi su: tremor u mirovanju, koji se najee prvo javlja na rukama, rigiditet miia i usporenost voljnih pojkreta, a esto je i praeno razvojem demencije. Najee je idiopatskog (nepoznatog) porekla, ali moe biti i posledica loga, virusnih infekcija ili moe biti izazvana lekovima koji smanjuju koliinu dopamina u CNS-u (centralni nervni sistem). Poremeena je ravnotea koncentracije dopamina i acetilholina pri emu nedostaje dopamin, a acetilholina ima u viku. S obzirom da je koncentracija acetilholina poviena, a dopamina smanjena, u leenju Parkinsonove bolesti se koriste: lekovi za poveanje koncentracije dopamina: L-dopa, dopaminergiki agonisti ili lekovi koji oslobaaju dopamin smanjenjem koncentracije acetilholina: antagonisti acetilholina.

Levodopa
Levodopa je lek prvog izbora, gotovo uvek se kombinuje sa inhibitorima dopa dekarboksilaze u perifernim tkivima ili sa karbidopom ili sa benzerazidom, ime se oko 10 puta smanjuje terapijska doza i redukuju periferna neeljena dejstva leka. Kombinovana primena levodope sa inhibitorima COMT kao to je entakapon, s ciljem inhibicije razgradnje leka, pokazala se kliniki efikasnom. Dobro se resorbuje u tankom crevu, poluvreme eliminacije leka iz plazme je oko 2 sata. Levodopa u poetku terapije ak kod 80% bolesnika znaajno popravlja rigiditet i hipokineziju, a kod 20% bolesnika oporavak motornih funkcija je kompletan. Tokom leenja efikasnost levodope se smanjuje. Oralna primena levodope produava oekivani ivotni vek bolesnika, verovatno zbog popravljanja motorne funkcije. Kod veine bolesnika tokom prve dve godine primene levodope javljaju se nevoljni pokreti (diskinezije). Najee se javljaju nevoljni pokreti lica i ekstremiteta i mogu da budu veoma izraeni. Drugo neeljeno dejstvo je on-of (ukljueno-iskljueno) fenomen. Deava se da fazu normalne pokretljivosti iznenada smeni izraena hipokinezija i rigiditet u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati, da bi zatim opet bolesnik uao u fazu normalne pokretljivosti. Osim navedenih dejstava hroninog toka, levodopa izaziva i neke akutne neeljene efekte tokom prve nedelje leenja. Najvanija su munina i povraanje, hipotenzija, sindrom slian shizofreniji sa deluzijama i halucinacijama, javljaju se i konfuzija, dezorjentacija, nesanica ili none more.

Ropinirol
Ropinirol je noviji antiparkinsonik. Deluje tako da stimulie dopaminergine receptore u mozgu, tj. menja dopamin u obavljanju njegove funkcije. On se moe koristiti kao poetna terapija Parkinsonove bolesti, a takoe se moe koristiti u kombinaciji sa preparatima levodope

Amantadin
Amantadin poveava oslobaanje dopamina, inhibira njegovo preuzimanje ili deluje direktno na dopaminske receptore. Efikasnost amantidina je manja od efikasnosti levodope ili bromokriptina. Neeljena dejstva su po tipu veoma slina, ali znaajno slabija od onih koje viamo u primeni levodope.

Agonisti dopaminskih receptora

Bromokriptin, derivat alkaloida raene glavice potentni je agonist na nivou dopaminskih receptora u CNS-u. Poluvreme eliminacije bromokriptina iznosi 6-8 sati, te je njegovo dejstvo due od levodope i ne primenjuje se tako esto. Apomorfin, primenjen supkutano ili putem pumpe takoe se koristi u terapiji Parkinsonove bolesti. Drugi agonisti dopaminskih receptora koji se koriste su lisurid, pergolid i pramipeksol.

Biperiden

140

Biperiden je antiparkinsonik iz grupe antiholinergikih lekova. Blokator je acetilholinskih receptora sa veim afinitetom za one M1 tipa. Biperiden se ne koristi samo za leenje Parkinsonove bolesti nego i za suzbijanje simptoma Parkinsonove bolesti koji se javljaju kod terapije antipsihoticima. Takoe, injekcija biperidena predstavlja antidot kod trovanja nervnim bojnim otrovima organofosfornog tipa. Biperiden se koristi kao doping u sportu i to kod sportova gde je vana preciznost i mirnoa ruke (streljatvo).

Registrovani lekovi
triheksifenidil ARTANE (Hemofarm Srbija), biperiden MENDILEX (Alkaloid Makedonija), levodopa, benzerazid MADOPAR (Galenika Srbija), MADOPAR ROCHE HBS (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), MADOPAR ROCHE (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), levodopa, karbidopa, entakapon STALEVO (Orion Corporation Orion Pharma Finska), amantadin PK-MERZ (Merz Pharma Nemaka), bromokriptin BROMOKRIPTIN (Zdravlje Srbija), ropinirol REQUIP (Glaxosmithkline UK Velika Britanija), pramipeksol MIRAPEXIN (Pharmacia Enterprises S.A. Belgija), kabergolin CABASER (Pharmacia Enterprises S.A. Belgija), entakapon - COMTAN (Novartis vajcarska).

Antipsihotici

Psihoze obuhvataju itav niz oboljenja, ali se naziv antipsihotici kao i neuroleptici, antishizofreniki lekovi ili veliki trankvilizatori, uobiajeno odnosi na lekove koji se koriste u terapiji shizofrenije. To je jedno od najznaajnijih psihijatrijskih oboljenja zato to se javlja kod mladih osoba, esto ima hronian tok i znaajno onesposobljava obolele. U etiologiji shizofrenije veoma je izraen nasledni faktor. Najvanije klinike osobine su: deluzije, halucinacije, obino u vidu glasova, poremeaji misli (u vidu prisilno ponavljanih misli, besmislenih reenica i iracionalnih zakljuaka, ponekad praenih oseajem da se misli nameu ili oduzimanju spoljnom silom), poremeaji ponaanja, socijalno povlaenje, emocionalna indiferentnost. Antipsihoticima se mogu leiti i neki teki oblici depresije i manino-depresivne psihoze. Manija se karakterie euforijom, grandioznim idejama, poveanom telesnom aktivnou i seksualnom eljom i smanjenom potrebom za spavanjem. Osoba je bezrazlono jako dobrog raspoloenja i velikog samopouzdanja. U farmakolokom smislu antipsihotici su antagonisti dopaminskih receptora, iako mnogi lekovi iz ove grupe deluju i na druge receptore, naroito na 5-hidroksitriptaminske (5-HT) i druge receptore. Antipsihotici, kao i mnogi drugi psihofarmatici, treba da deluju nekoliko nedelja da bi ispoljili svoj efekt, iako blokadu receptora postiu trenutno. Vana neeljena dejstva zajednika za veinu predstavnika su ekstrapiramidni motorni poremeaji i endokrini poremeaji. Dva najvanija tipa motornih poremeaja su akutne, reverzibilne distonije i parkinsonizam i tardivna diskinezija. Akutni simptomi ukljuuju nevoljne pokrete, tremor i rigiditet, a tardivna diskinezija obuhvata preteno nevoljne pokrete lica i udova, koji se javljaju vie meseci ili godina po zapoinjanju terapije. Od endokrinih poremeaja javlja se poveana sekrecija prolaktina to se manifestuje oticanjem dojki, bolom i laktacijom kod ena i kod mukaraca. Ostala neeljena dejstva su sedacija, hipotenzija, gojaznost, suva usta, poremeaji vida, opstruktivna utica. Neki antipsihotici izazivaju agranulocitozu, kao i retku i teku idiosinkratsku reakciju. Glavne kategorije antipsihotika su: klasini tipini antipsihotici (hlorpromazin, haloperidol, flufenazin,

141

tioridazin, flupentiksol, klopentiksol) i noviji, atipni antipsihotici (klozapin, risperidon, sertindol, kvetiapin i dr).

Hlorpromazin
Promazin je antipsihotik iz grupe fenotiazinskih antipsihotika. Smatra se slabim antipsihotikom. Hlorpromazin deluje na sinapse blokadom dopaminskih (D1, D2) i noradrenalinskih, a u manjoj meri i muskarinskih receptora. Sedativno delovanje je posledica antagonistikog delovanja na H1-histaminske receptore. Koristi se za leenje shizofrenije, manino-depresivne psihoze, ali i za smirenje kada uobiajni anksiolitici ne mogu pomoi.

Flufenazin
Flufenazin je fenotiazinski derivat koji spada u grupu najjaih neuroleptika. Mehanizam delovanja je slian kao kod hlorpromazina. U velikim dozama je indikovan za leenje akutnih i hroninih simptoma psihikih bolesti, ukljuujui shizofreniju i maninu psihozu, pokazuje snaan antihalucinatorni efekat i uspeno otklanja sumanute ideje. U malim dozama otklanja anksioznost, nemir i nepsihotinu napetost koji ne reaguju na druge lekove.

Haloperidol
Haloperidol je butirofenonski derivat koji spada meu najjae antipsihotike i 100 puta je jai od hlorpromazina. Haloperidol se vee uglavnom za dopaminske receptore i uspeno ih blokira. On deluje snano antipsihotiki, dobro spreava nekoordinisane pokrete, a deluje i snano antiemetiki (spreava povraanje).

Olanzapin
Olanzapin je noviji antipsihotik. Spada u grupu oksazepina i hemijski je drugaiji od promazina, flufenazina i haloperidola. Olanzapin je selektivan i vee se uglavnom za receptore koji se nalaze na neuronima ije izbijanje izaziva shizofreniju, dok se slabo vee za one dopaminske receptore koji su odgovorni za nastanak simptoma Parkinsonove bolesti. To dovodi do toga da olanzapin ublaava siptome shizofrenije ne izazivajui siptome Parkinsonove bolesti (za razliku od veine ostalih antipsihotika).

Ziprasidon
Ziprasidon je antipsihotik, kojim se ublaavaju simptomi psihikih poremeaja, kao kod shizofrenije to ukljuuje vizuelne i akustine halucinacije, pogrenu percepciju stvarnosti. Ziprasidon je antagonist dopaminskih D2 i serotoninskih 5-HT2 receptora. Antagonist je i histaminskih H1 receptora, to moe objasniti pospanost. Antagonizam prema alfa-1-adrenergikim receptorima moe objasniti ortostatsku hipotenziju koja se javlja kod upotrebe ovog leka. Mogue nuspojave ukljuuju poremeaje sranog ritma, vrtoglavicu, znakove hipoglikemije, muninu, alergijske reakcije.

Sulpirid
Sulpirid je derivat benzamida. Sulpirid je selektivni antagonist dopaminskih D2 receptora. Do znatnih poboljanja tokom leenja psihotinih stanja sulpiridom dolazi nakon vienedeljne terapije, kada se povlae simptomi shizofrenije, a bolesnici postaju smireniji i komunikativniji. U niim dozama sulpirid pokazuje antidepresivno delovanje.

Litijum karbonat
Litijum karbonat ima izraeno antimanino dejstvo. Smanjuje uestalost maninih epizoda, a ako do njih doe, smanjuje njihovu jainu. Litijumovi joni interferiraju s jonima natrijuma vanelijske tenosti. Za vreme depolarizacije membrane joni litijuma ulaze umesto jona natrijuma u eliju. Litijum karbonat primenjuje se u terapiji maninih epizoda u okviru manino-depresivne psihoze i drugih maninih stanja.

Registrovani lekovi

142

hlorpromazin LARGACTIL (Galenika Srbija), flufenazin METOTEN (Hemofarm Srbija), MODITEN (Krka Slovenija), MODITEN DEPO (Krka Slovenija), tioridazin TRIXIFEN (Hemofarm Srbija), haloperidol HALOPERIDOL (Hemofarm Srbija), HALOPERIDOL SOPHARMA (Hemofarm Srbija), HALOPERIDOL SOPHARMA (Zdravlje Srbija), HALDOL (Krka Slovenija), HALDOL DEPO (Krka Slovenija), sertindol SERDOLECT (H.Lundbeck A/S Danska), ziprasidon ZELDOX (Heinrich Mack Nachf. Nemaka), ZELDOX (Pfizer Manufacturing Center USA), ZELDOX (Pfizer PGM Francuska), zuklopentiksol CLOPIXOL (H.Lundbeck A/S Danska), CLOPIXOL ACUPHASE (H.Lundbeck A/S Danska), CLOPIXOL DEPOT (H.Lundbeck A/S Danska), klozapin CLOZAPIN HEXAL (Salutas Pharma Nemaka), CLOZAPINE (Remedica Kipar), LEPONEX (Novartis Pharmaceuticals UK Velika Britanija), olanzapin ZALASTA (Krka Polska Spolka Poljska), ZYPREXA (Eli Lilly Export vajcarska), kvetiapin SEROQUEL (Astra Zeneca UK Limited Velika Britanija), sulpirid SULPIRID (Farmakos Srbija), SULPIRID (Srbolek Srbija), SULPIRID (Zdravlje Srbija), EGLONYL (Alkaloid Makedonija), SULPIGUT (Pro.Med. CS Praha eka), litijum karbonat LITIJUM KARBONAT (Srbolek Srbija), risperidon RISPOLEPT (Janssen Pharmaceutica Belgija), RISPOLUX (Novartis LTD Banglade), RISSAR (Alkaloid Makedonija), RISSET (Pliva Hrvatska), SPERIDAN (Actavis Island), TORENDO Q-TAB (Krka Slovenija), TORENDO (Krka Slovenija), RISPOLEPT CONSTA (Janssen Pharmaceutica Belgija).

Anksiolitici

Poremeaji anksioznosti obuhvataju: generalizovane poremeaje anksioznosti (konstantno stanje peterane amksioznosti bez ikakvog povoda ili povezanosti); panini poremeaj (napadi prekomernog straha koji se javljaju zajedno sa odreenim somatskim simptomima, kao to su znojenje, tahikardija, bol u grudima, drhtanje, guenje); fobije (jaki strahovu od odreenih pojava i situacija); poremeaji usled post-traumatskog stresa (anksioznost prouzrokovana postojanim priseanjem na prola stresna iskustva). Anksiolitici su lekovi koji se koriste za ublaavanje laganih psihikih poremeaja, neuroza. Osim toga esto se koriste i za ublaavanje posledica stresa, napetosti, teskobe i slinih poremeaja. Efekti anksiolitika su: sedacija (smirenje), eliminacija strahova, napetosti i teskobe, indukcija spavanja. Uz to anksiolitici se ponaaju kao: antikonvulzivi, centralni miorelaksansi, centralni antihipertenzivi. U grupu anksiolitika spadaju: benzodiazepini (diazepam, oksazepam, medazepam, bromazepam, alprazolam, lorazepam) karbamati (meprobamat), nisu preporuljivi azaspirodekandioni (buspiron)

Nekada su kao anksiolitici esto korieni barbiturati. Meutim, zbog vrlo estih sluajeva predoziranja koji su rezultirali smrtnim ishodima barbiturati su izali iz upotrebe kao anksiolitici i danas se korite samo kao antiepileptici.

Benzodiazepini
Osnovna hemijska struktura benzodiazepina sadri sedmolani prsten vezan za aromatini prsten sa etiri glavna supstituenta koja mogu biti modifikovana bez gubitka aktivnosti. Benzodiazepini se veu za benzodiazepinske receptore i potenciraju aktivnost GABA poveavaju uestalost otvaranja hloridnih kanala. Time uzrokuju hiperpolarizaciju neurona i njihovo tee izbijanje. Time oni uzrokuju smanjenje nervne aktivnosti na specifinim mestima mozga i posledino sve

143

nabrojane

efekte.

Benzodiazepini se dobro apsorbuju kada se uzimaju oralno, obino dostiu najveu koncentraciju u plazmi za oko 1 sat. Snano se vezuju za proteine plazme i njihova visoka rastvorljivost u lipidima uzrokuje da se mnogi od njih postepeno nagomilavaju u masnom tkivu. Obino se unose oralno ali se mogu davati i intravenski. Svi benzopdiazepini se metaboliu i na kraju se izluuju kao glukuronidi u urinu. Benzodiazepini se kod akutne prekomerne upotrebe smatraju manje opasnim od veine ostalih anksiolitiko/hipnotikih lekova. Prekomerna upotreba benzodiazepina uzrokuje dugotrajno spavanje. Meutim, u prisustvu ostalih depresora CNS-a, naroito alkohola, benzodiazeopini mogu prouzrokovati jaku, ak i smrtonosnu respiratornu depresiju! Glavni neeljeni efekti su pospanost, konfuzija, amnezija i oslabljena koordinacija, to remeti manuelne vetine kao to je npr. vonja. Tolerancija (postepeno poveanje doze potrebne da prouzrokuje eljeni efekti) pojavljuje se kod svih benzodiazepina, kao i zavisnost koja je njihova glavna mana.

Diazepam
Diazepam je benzodiazepinski preparat sa irokim podrujem delovanja. Deluje anksiolitiki, hipnosedativno, miorelaksirajue i antikonvulzivno. Nakon vezivanja diazepama na receptor povea se funkcija neurotransmitora GABA, a takoe i inhibicija u CNS-u. Rezultat je antikonvulzivno i miinorelaksirajue delovanje. Koristi se za sva klinika stanja koja karakterie napetost, anksioznost, ekscitacija, nemir, nesanica i miini grevi, posebno psihoneuroze i organske neuroze. Od svih benzodiazepinskih anksiolitika najvie se koristi upravo diazepam.

Oksazepam
Oksazepam je strukturno vrlo slian diazepamu, a za razliku od njega ima jednu hidroksilnu grupu na diazepinskom prstenu a takoe i metilnu grupu manje na istom prstenu. Oksazepam je metabolit diazepama. Zato je njegovo delovanje neto slabije od diazepama, pa se smatra blaim anksiolitikom. Koristi se za smanjenje, odnosno uklanjanje napetosti, teskobe, nemira, razdraljivosti i nesanice bez obzira da li se ti simptomi javljaju samostalno ili uz neku drugu bolest.

Alprazolam
Alprazolam je po mnogo emu poseban anksiolitik. Prvenstveno po hemijskoj strukturi koja je komplikovanija od diazepama i oksazepama jer sadri i trei triazolski prsten. Osim toga, alprazolam ima kombinovano delovanje - anksiolitino i anidepresivno. Koristi se za specifine sluajeve neuroza kombinovanih sa depresivnim ponaanjem. Takoe, alprazolam se koristi za ublaavanje napada panike.

Registrovani lekovi
diazepam BENSEDIN (Galenika Srbija), DIAZEPAM (Habit Pharm Srbija), DIAZEPAM (Hemofarm Srbija), DIAZEPAM (Remevita Srbija), DIAZEPAM (Apotekarska Ustanova Beograd Srbija), APAURIN (Krka Slovenija), DIAZEPAM ALKALOID (Alkaloid Makedonija), klorazepat-kalijum TRANEX (Zdravlje Srbija), lorazepam LORAZEPAM (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), LORAZEPAM (Hemofarm Srbija), bromazepam BROMAZEPAM (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), LEXAURIN (Krka Slovenija), LEXILIUM (Alkaloid Makedonija), prazepam DEMETRIN (Hemofarm Srbija), alprazolam KSALOL (Galenika Srbija), HELEX (Krka Slovenija), XANAX (Pfizer Italija), ZOLAREM (Aegis Kipar).

144

Psihostimulansi i nootropni lekovi

U psihostimulanse spadau amfetamini i njima slini lekovi, i metilksantini. Amfetamini su stimulansi koji deluju na centralni nervni sistem. Sintetiki amfetamini se nazivaju metamfetamini. To je sintetiki stimulans mozga koji uzrokuje promene mentalnih i motorikih funkcija. Danas je u upotrebi metilfenidat. Amfetamini su u medicinsku upotrebu uvedeni kao lekovi protiv prehlade, poviene temperature, pa i kao sredstva za mravljenje. Danas su u upotrebi u terapiji narkolepsije i hiperkinetikog sindroma kod dece. Prilikom zloupotrebe amfetamini podstiu aktivnost organizma do krajnjih granica izdrljivosti, pritom redukujui oseaj gladi i umora. Glavni farmakoloki efekti lekova sliih amfetaminu su lokomotorna stimulacija, euforija i uzbuenje, stereotipno ponaanje, anoreksija. Osim toga imaju i periferno simpatikomimetsko dejstvo izazivajui porast krvnog pritiska i inhibiciju gastroinetstinalnog motiliteta. Brzo se apsorbuju iz gasrointestinalnog trakta i slobodno prolaze kroz krvno-modanu barijeru. Izluuju se nepromenjeni u urinu. Kod zloupotrebe, osoba pod delovanjem amfetamina osea se nemirno, uznemireno i udljivo, ponekad i zlovoljno. Vee doze pojaavaju efekte, a osoba postaje sve vie uzbuena, govorljiva i proivljava laan oseaj samopouzdanja ili nadmonosti; moe se ponaati i na bizaran nain; neki postaju agresivni i neprijateljski raspoloeni. Mentalno delovanje: poveana ivahnost, pozitivna promena raspoloenja, oseaj ugodnosti, poveana priljivost, poveana agresivnost, oseaj izdrljivosti i snage, nezainteresovanost za prijatelje i seks, smanjeni apetit, paranoja. Fiziko delovanje: suva usta, glavobolja, ubrzan rad srca, ubrzano disanje, povean krvni pritisak, povienje telesne temperature, rairene zenice. Propratni efekti: znojenje i poviena temperatura, crvenilo izazvano visokom temperaturom, proliv ili zatvor, zamagljen vid, grenje, trzavica, nemir, vrtoglavica, gubitak orijentacije, nekontrolisani pokreti (grevita stezanja, drhtanje), nesanica, ranice po telu, ukoenost, omamljenost Amfetamini su lako uoljivi standardnim testovima na drogu. Ostaju u urinu 24-72 sata nakon konzumacije. Metamfetamini ostaju u organizmu neznatno due 24-96 sati. Produeno uzimanje amfetamina moe dovesti do neishranjenosti osobe i nedostatka vitamina, konih poremeaja, pojave ireva, nesanice, gubitka teine, depresija. Amfetamini stvaraju telesnu, ali i psihiku zavisnost. Dugotrajnim uzimanjem amfetamina, telo stvara odreenu toleranciju pa osoba poveava dozu i tako metamfetamin postane potrebna supstanca u ovekovom telu za normalno funkcionisanje. To je najvei problem kod odvikavanja i zato su potrebne poveane koliine lekova da bi se postigli eljeni rezultati. Kod korisnika velikih koliina amfetamina kroz dui period vremena moe se razviti amfetaminska psihoza. To je mentalni poremeaj slian paranoidnoj shizofreniji. Psihoza se manifestiuje kroz obmane, privide, iluzije i paranoje. Ponekad takve osobe pokazuju udno, nasilno ponaanje. Nootropni lekovi su lekovi koji poboljavaju mentalne sposobnosti bez stimulacije CNS-a. Oni utiu na metabolizam u ozgu poveavajui iskoriavanje glukoze u mozgu ili aktivacijom nekih drugih mehanizama koji poveavaju energetski nivo mozga. Njihova efikasnost, za razliku od psihostimulansa nije nikada egzaktno dokazana. Piracetam je nootropik. Dokazano poveava koncentraciju acetilholina u CNS-u, to je verovatno posledica pojaanog otputanja acetilholina iz njegovih presinaptikih neurona. Ovim bi se mehanizmom mogao obasniti povoljan efekat piracetama u bolesnika s kongnitivnim poremeajima. S druge strane piracetam poveava utilizaciju glukoze u mozgu bolesnika s progresivnom demencijom, to bi moglo biti od koristi u leenju ovih bolesnika. Koristi se za leenje involutivnog senilnog sindroma i disleksija.

Registrovani lekovi

145

metilfenidat CONCERTA (Janssen Pharmaceutica Belgija), piracetam OIKAMID (Pliva Hrvatska), PIRACETAM (Faran Laboratories Grka), vinpocetin - CAVINTIN (Gedeon Richter Maarska).

Lekovi za leenje zavisnosti od opioida

Zavisnost podrazumeva nesavladivu elju za drogom, jaku elju za nabavljanjem i uzimanjem droge po svaku cenu, sklonost poveavanju doze droge kako zavisnost due traje. Zavisnost osim opasnosti za zavisnika nosi opasnost i za porodicu i celu drutvenu zajednicu. Zavisnost moe biti psihika, fizika ili kombinovana. Fizika zavisnost podrazumeva promene u funkcionisanju organizma koje nastaju usled dugotrajnog konzumiranja droga. Te se promene nakon prestanka uzimanja droge karakteriu raznolikim simptomima, zavisno od sredstva koje je izazvalo zavisnost. Organizam fiziki zavisnog oveka odrava tu novu ravnoteu jedino ako je droga stalno prisutna. Psihika zavisnost je izmenjeno stanje organizma u kome osoba osea jaku potrebu za stalnim uzimanjem droge kako bi se zadrao oseaj dobrog psihikog stanja i zadovoljstva. Preteno psihiku zavisnost uzrokuju kokain, kanabis i neki halucinogeni. Ostali (opijati, amfetamini, neka sredstva za smirenje itd.) uzrokuju i psihiku i fiziku zavisnost, a samostalna fizika zavisnost je jako retka. Tolerancija na droge je stanje u kome organizam dolazi nakon dugotrajnog uzimanja tog sredstva pri emu je za odranje dobrog funkcionisanja potrebno poveavati dozu. Apstinencijalni sindrom je skup simptoma koji se javljaju nakon prestanka uzimanja droge. irenje zloupotrebe droge moe se protumaiti na nekoliko naina. Posledica je irenja i jaanja meunarodnog kriminala i poveanjem proizvodnje i ponude; promene kvalitete ivota i poveanim zahtevima koje moderno drutvo stavlja pred oveka. Pojava zloupotrebe droga je usko vezana za adolescenciju od 13. do 21.godine ivota. Adolescencija je burno razdoblje odrastanja i sazrevanja mlade osobe koja je jo uvek u potrazi za svojim identitetom, sklona dokazivanju i sa jasnom potrebom odmicanja od uticaja roditelja i drugih osoba koje uestvuju u njenom vaspitanju. Mladi su u razdoblju adolescencije esto nesigurni, skloni poputanju pritiscima svojih vrnjaka, i kao takvi su najzanimljiviji onima koji dobro zarauju od prodaje droge. Podela na lake i teke droge predstavlja podelu psihoaktivnih droga. Ova razlika se pravi kako u nezvaninom govoru, tako i u zakonodavstvu odreenih drava. Pojam teke droge se koristi za droge koje stvaraju fiziku zavisnost, dok se pojam lake droge koristi za one droge koje izazivaju blagu psiholoku zavisnost ili je ne izazivaju uopte. Ova kategorizacija je esto subjektivna, drutveno i kulturno uslovljena za svaku drogu. Zavisno od konteksta, odreena droga se moe kategorizovati na vie razliitih naina. Primeri tekih droga su heroin, morfijum, kokain i metamfetamin. Alkohol i nikotin se takoe svrstavaju u teke droge zbog toga to izazivaju zavisnost i opasne su po zdravlje. Droge u ovoj grupi se najee opisuju time to izazivaju fiziku zavisnost, postoji vea mogunost predoziranja, i nose brojne zdravstvene rizike, ukljuujui smrt. Primeri lakih droga su kanabis, meskalin, psilocibin i LSD. Pojam lakih droga se najee upotrebljava i za indijsku konoplju (marihuanu ili hai) jer nije povezana sa smrtnim sluajevima, niti kriminalom i nasiljem meu korisnicima, niti postoje dokazi da izaziva fiziku zavisnost. Prvi korak u leenju je detoksikacija uz pomo lekova ili bez njih ako nije re o zavisniku. Samo je za mali broj sluajeva mogue osigurati poseban bolniki tretman, pa veina zavisnika prolazi kroz ambulantno leenje. Ali, leenje ne prestaje odvikavanjem, ve proces traje najmanje dve godine. Ipak, postoji mogunost da se zavisnik nakon nekog vremena ponovo vrati drogi. Najvei problem je u nedostatku

146

bolnikih

vanbolnikih

sredstava.

Metadon je sintetika droga koja se koristi za smanjenje bolova, pre svega u supstitucionalnoj terapiji heroinskih zavisnika. Metadon je sintetski narkotiki analgetik iz grupe difenilpropilamina. Po svom sastavu je hidrohlorid i deluje na morfinske receptore u mozgu gde 1 mg metadona zamenjuje i postie efekat 4 mg morfina. Proizvodi se u obliku tableta ili kao tenost zelene ili bledo ute boje. Metadonom se ne lei narkomanija, ve se putem tzv. supstitucione metadonske terapije otklanjaju znaci apstinencijalne krize. Metadonska supstituciona terapija je u stvari institucionalno drogiranje narkomana kako bi se drutvo zatitilo od kriminalnog ponaanja. Narkoman, pod nadzorom medicinskog osoblja, svakodnevno dobija dozu metadona koja odrava normalno stanje i metaboliki balans. Metadon "skida" sa heroina zbog toga to je apstinencijalni sindrom kod prestanka uzimanja metadona daleko manje izraen i daleko manjeg intenziteta nego kod heroina. Kako je dejstvo metadona due nego dejstvo heroina, metadon omoguava osobi koja je donedavno koristila ilegalne opijate da sve vreme koje joj je prolazilo u nabavci, upotrebi i oporavljanju od dejstva opijata, sada provodi kvalitetnije. U tom smislu, metadon pomae u procesu resocijalizacije. Klinike mogu koristiti metadon u tretmanu samo uz stalnu superviziju upotrebe, a takav tretman moe biti uspean samo ako je kombinovan sa psihosocijalnom terapijom. Kritika koja se esto javlja na raun metadonske terapije je da se samo jedna droga zamenjuje drugom. Sam metadon izaziva zavisnost, ali su simptomi prestanka dejstva znatno blai od heroina. Dugotrajno leenje metadonom moe izazvati zavisnost morfinskog tipa. Da bi se nakon dugotrajnog leenja izbegli apstinencijski simptomi, doze treba smanjivati postupno. Rizik od predoziranja je veliki ako se ne koristi pod strogom kontrolom lekara, posebno ako se mea sa drugim drogama ili alkoholom. Znakovi predoziranja su hladna i vlana koa, konfuzija, konvulzije, jaka vrtoglavica, izrazita pospanost, hipotenzija, nemir, izrazita mioza (suene zenice), usporena srana frekvencija, usporeno ili oteano disanje, nesvesno stanje i jaka slabost. Predoziranje metadonom moe zavriti prestankom sranog rada, prestankom disanja, komom i smru. esto se koristi zajedno sa heroinom, to moe da dovede do predoziranja i smrtnog ishoda.

Registrovani lekovi
metadon METADON (Hemofarm Srbija), METADON ALKALOID (Alkaloid Makedonija).

Psihozimimetici

Psihozomimetici kod konzumenta izazivaju simptome shizofrenije tj. psihoze. Dakle oni imitiraju psihozu pa otuda i takav naziv, psihozomimetici. U psihozomimetika (halucinogena) sredstva zavisnosti spadaju: LSD dietilamin lizerginske kiseline (trip, acid), THC - tetrahidrokanabinol (aktivna materija u marihuani), PCP - fenciklidin (aneoski prah), STP - 4-metil-2,5-dimetoksimetilpentilamin, Meskalin - aktivna materija meksikog kaktusa pejotla, Psilocibin - aktivna materija meksike gljive teonanakatl, Bufotenin - aktivna materija iz sluzi nekih aba, Skopolamin aktivna materija u biljci Datura stramonii. esto se smatra da halucinogena sredstva produenom upotrebom obavezno uzrokuju pojavu zavisnosti. Meutim, te droge po pravilu ne uzrokuju fiziku zavisnost, do koje inae dovode narkotici, neki lekovi, alkohol, pa i duvan. Nagli prekid uzimanja nekog halucinogenog sredstva ne uzrokuje teke sindrome apstinencije kao to je to sluaj kod heroina, morfina ili barbiturata. Ipak, halucinogene droge vrlo su

147

toksine za organizam i predstavljaju veliku opasnost za zdravlje, ve e jednokratnom upotrebom izazvati neugodnosti, a pri duoj upotrebi trajno otetiti nervni sistem.

LSD
LSD ili dietilamid lizergine kiseline je jedan od najjaih halucinogena. Sintetisan je 1938. godine iz gljivice Claviceps purpurea (raana glavica). Konzumiranje je postalo popularno 60-ih godina, 1967. proglaen je ilegalnom drogom. Pojavljuje se u raznim oblicima: beli praak rastvorljiv u vodi i alkoholu, u obliku malih belih pilula ili praaka u razliito obojenim kapsulama, u obliku bombona ili obojenih kocki eera, u obliku drogom natopljenih komadia papira sa crteima. Papirii su redovno oslikani sa najrazliitijim motivima i crteima kao npr. Bart Simpson, Paja Patak, golub, indijskim slovom i simbolim 'om' itd. Lizerginska kiselina je osnovno hemijsko jezgro koje se nalazi u svim alkaloidima iz raene glavice, gljivice koja ivi na klasju rai. LSD je jedan od mnogobrojnih polusintetskih derivata lizerginske kiseline. Proizvodi se sintetski. LSD nema mirisa, boje i ima neznatno gorak ukus. U organizam se unosi gutanjem tableta, kapsula, prakova i tenosti, lizanjem papiria natopljenih drogom ili u vidu intravenskih injekcija. Nakon oralnog unosa efekat se primeuje nakon 15 do 45 minuta, kod intravenskog unosa nakon 5 do 10 minuta. Delovanje traje oko 12 sati, ponekad i do 24 sata, i ne moe se zaustaviti. Duina delovanja se ne moe predvideti jer zavisi od individualnog raspoloenja svakog pojedinca u trenutku uzimanja droge. Na tritu se pojavljuje u obliku obojenih kocki eera, u kapsulama i tabletama, u obliku praha, komadia papira sa crteima. Spada u halucinogene i predstavlja najpoznatiju drogu iz ove grupe. Efekat zavisi u velikoj meri od oekivanja, raspoloenja i okruenja. Dovodi do promena u misaonom procesu, njegovoj brzini, ali i sadraju. Dejstvo poinje posle otprilike 30 minuta. Droga izaziva vizuelne halucinacije u smislu promene opaanja. Halucinacije su u vidu promena opaanja vremena i prostora, ali i opaanja sopstvenog tela: zvukovi se mogu videti, a slike uti. To moe izazvati i neprijatnosti: strah, pomeana oseanja, panika, gubitak kontrole, strah od smrti - horror trip. Neugodne fizike manifestacije delovanja su retke i opisuju se kao nelagoda, munina, povraanje, glavobolja i bolovi u telu. Niske doze ove droge obino daju efekte sline efektima marihuane, srednje doze dovode do halucinatornih i iluzionih fenomena, pri veim dozama nastaju kosmiko-magijske vizije nazvane jo i kosmika realnost. Poetak je obeleen euforijom sa jakim smehom i koja se nastavlja u stanje onoga to korisnici imenuju kao dobar trip odnosno stanje relaksacije, oputenosti, sree, zadovoljstva, uz oseaj proirenja spoznajnih mogunosti. Zenice se ire, moe doi do slabog drhtanja ruku i problema sa ravnoteom. Javljaju se ivo obojene vizije koje se vide zatvorenim oima, a izotrava se i oseaj za boje. Raspon raspoloenja koje izaziva LSD vrlo je irok: od ekstremnog zadovoljstva do jake anksioznosti. Upravo se u tome i krije opasnost, jer se katkada ne moe prekinuti haluciniranje koje moe potrajati vie sati. Istovremeno, osoba ima iskustvo uasnog straha koji ne moe izbaciti iz svoje svesti. Ova neugodna iskustva, lo trip, mogu se ispoljiti kao panika, depresivno stanje ili konfuzija. Nakon konzumiranja mogu se javiti i flashback epizode - fenomena da se neoekivano, nakon vie dana, nedelja, ak i meseci, javi delovanje ove droge. Zbog nepredvidivosti, ova pojava je izuzetno opasna. Takoe se moe javiti i psihoza. Inae LSD izaziva blau psihiku zavisnost, ali ne i fiziku.

Kod LSD-a ne postoje klasini simptomi predoziranja, ali je kod vrlo jakih doza (preko 150 mikrograma) verovatnost paranoje i trajnih psihikih posledica bitno poveana. Smrtonosna doza LSD-a kod ljudi nije poznata i u svetu nije zabeleen ni jedan sluaj smrti direktno povezane s trovanjem LSD-om, mada su poznati sluajevi samoubistva izazvanih psihozom ili halucinacijama na LSD-u.

PCP (fenciklidin)
PCP je vrlo opasna droga zbog svoje nepredvidivosti. Ve pri dozi od 10 miligrama uzrokuje stanje slino izofreniji, halucinacije i oseaj lebdenja. Ulina imena su; Angel Dust (aneoski prah), superduvan, slon, ozon, weki, kristal AD, Amoeba, Angel, Angel Hair, Angel Mist, Angel Poke, Animal Tranquiliser, Aurora Borealis, Belladonna, Black Whack, Blue Madman, Boat, Busy Bee, Butt Naked, Cadillac, Cannabinol, Cigarrode Cristal, CJ, Cliffhanger, Columbo, Cozmos, Crazy Coke, Crazy Eddie, Crystal Joint, Crystal T, Cycline, Cyclones, D, Detroit Pink, Devils Dust, Dipper, Do It Jack, DOA, Drink, Monkey

148

Dust,

Super

Weed,

Buzz,

Trranki

dr...

PCP je beli kristalni prah, rastvorljiv u vodi, alkoholu i hloroformu. Danas, u prodaji, se moe nai u raznim bojama; od bele do ute, zelene, crvene i smee. Moe biti praak, pastozna smesa ili rastvor. Praak se mea sa neutralnim sredstvima zbog poveanja volumena (mleni eer ili glukoza), ali na tritu se moe nai i meavina s nekim drugim drogama. Moe se meati sa mescalinom, LSD-om, amfetaminom, cocainom, cannabisom i dr... Standardna ambalaa praha su hermetiki zatvorene plastine kesice, a tenost je zatvorena u staklenim bocama zapremine od jednog pola litra. Tablete, kapsule ili cigarete s PCP-om, nalaze se u papirnatim kutijama. Fenciklidin je 1959. godine napravljen kao anestetik, ali mu je upotreba nekoliko godina nakon proizvodnje zabranjena jer su krajnje posledice vodile ka delirijumu. Godine 1960. ponovo je vraen u medicinsku upotrebu, ali kao veterinarski anestetik. PCP izaziva toleranciju i zavisnost. PCP se upotrebljava na sve naine; prah se umrkava, tablete se gutaju, pui se sprejem naneseni PCP na cigaretu ili joint. Rastvor se ubrizgava u miie ili u vene. PCP je halucinogena droga koja stvara oseaj pospanosti ili euforije i naruava oseaj za vreme i prostor. Haluciniranje traje mesecima nakon uzimanja droge. Dosadanja istraivanja pokazala su da je re o narkotiku koji kod konzumenata izaziva rastrojenost, stanje dubokoga sna, ataksiju ili oteani hod, uestalo pomeranje oiju levo i desno, ponovljene pokrete tela (grimase), bolna osetljivost na zvuk, povien krvni pritisak, omamljenost, neosetljivost na bol, poremeaj koordinacije i poremeaj govora, epileptine napade, a zatim komu i smrt. Krajnji rezultat je najee destruktivno i agresivno ponaanje. Neki su pod delovanjem PCP-a skakali sa kunih krovova, drugi su doivljavali zastraujue halucinacije. Spominje se i sluaj jednog studenta koji je pod delovanjem PCP-a noem sebi iskopao oba oka. Kod uzimanja velikih koliina, mogua su oteenja srca, plua, koma, modani udar, a u najteim sluajevima i smrt. Nakon intoksikacije koja traje 4-6 sati, neki efekti se mogu javljati danima, a epizode depresije i straha mogu trajati mesecima.

THC
Glavni sastojak u kanabisu (pored jo 400 drugih sastojaka) je jedinjenje THC (delta-9tetrahydrocannabinol). Membrane odreenih nervnih elija sadre proteinske receptore koji vezuju THC koji se apsorbuje u masnom tkivu u razliitim organima. Kad se smesti, THC otputa seriju elijskih reakcija koje menjaju stanje svesti. Za proizvodnju jednog kilograma haia potrebno je preko 280 kilograma marihuane. Hai se, kao i marihuana, pui, a za puenje haia narkomani koriste posebno izraene lulice, koje ili sami izrauju od razliitih materijala ili koriste obine lule produenog kamia. Upotrebljava se puenjem, ali moe da se unosi i oralno (kao hrana). Hai je jaa i skuplja droga od marihuane, a delovanje im je slino. Kad je delovanje u pitanju, hai, kao i druge takozvane lake droge, deluje zavisno od strukture linosti, ambijenta, oekivanja i sl. Efekti kanabisa (marihuane, haia): Marihuana je najblae i najslabije halucinogeno sredstvo. Efekat se primeuje nakon nekoliko udahnutih dimova, dostiui maksimum nakon 15-30 minuta. Delovanje jedne ispuene cigarete traje dva do tri sata. Popijena ili pojedena, marihuana ispoljava efekat nakon pola sata sa duinom trajanja tri do est sati. Nekada delovanje lii na poetne efekte alkoholnog pijanstva. Aktivni sastojak droga, THC, koji se nakon ulaska u telo, noen krvotokom, vee za kanabinoidne receptore u mozgu. Najvie ovih receptora se nalazi u delovima mozga zaduenih za pamenje, razmiljanje, koncentraciju, percepciju, oseaj zadovoljstva, koordinaciju pokreta. Zato se javljaju problemi u kratkotrajnom pamenju, smanjena sposobnost koncentracije i uenja, promenjena percepcija stvarnosti i to naroito vremena (osoba ima utisak da vreme protie sporije), povienje senzibiliteta - naroito kada se radi o bojama, ukusu i muzici, zatim poremeaji ravnotee i koordinacije pokreta, a pri uzimanju veih koliina kanabisa moe doi i do snanih halucinacija. Rad srca je ubrzan, krvni pritisak povien. Javlja se suenje usta, oi su crvene sa proirenim zenicama. to se tie uticaja na raspoloenje i ponaanje, konzumiranje marihuane izaziva euforiju sa

149

hiperaktivnou, pojaanom govorljivou, oseajem bezbrinosti uz bezrazlono smejanje, ali isto tako moe izazvati anksioznost i napade panike, a halucinacije mogu biti izrazito neugodne i zastraujue. Nakon zavretka delovanja korisnik pada u stanje pospanosti. Nakon prestanka efekata moe se javiti amotivacijski sindrom - nedostatak bilo kakvog interesa i motivacije. Tolerancija na ove droge se ne razvija. Pri duem uzimanju javlja se umerena psihika zavisnost, a kod korisnika dolazi do gubitka inicijative, neaktivnosti, nesanice ili redukovane duine spavanja. Prisutna je nebriga za spoljni izgled, linu higijenu i odevanje, a rasuivanje i pamenje je delimino oteeno. Onaj ko redovno pui ima respiratorne probleme sline onima koje imaju puai duvana: svakodnevno kaljanje i iskaljavnje lajma, simptome hroninog bronhitisa i este prehlade. Osim prisustva THC-a, koliina katrana koji udahnu puai marihuane i nivo karbon monoksida koji se apsorbuje su tri do pet puta vei nego kod puaa duvana. Dugotrajno puenje haia izaziva oteenje ili unitenje plunog tkiva to dovodi do abnormalne funkcije plua kao i do emfizema i raka plua i disajnih puteva. Upotreba marihuane izaziva ubrzani rad srca i povien krvni pritisak. Najnovija otkria ukazuju da puenje haia ili marihuane i istovremeno intravenozno uzimanje kokaina prouzrokuju preoptereenje kardiovaskularnog sistema. Dugotrajna upotreba haia stvara promene u mozgu sline onima koje stvara dugotrajno konzumiranje veine drugih droga. Neki puai haia tvrde da hai za razliku od marihuane proizvodi laganu letargiju, oputenost i elju za mirovanjem. Neki konzumenti tvrde da ih hai navodi na "filozofiranje". S druge strane postoji teorija koja glasi da pod delovanjem haia na povrinu izbijaju prave osobine oveka. Odnosno, "ako si prirodno veseo ovek, droga te razveseljava, a ako si prirodno tuan, onda te baca u melanholiju".

Meskalin
Pejot (poznat i kao nahuatl ili pejotl) je kaktus koji sadri halucinogene supstance, raste samo na teritoriji Meksika i juga SAD. Peyote ili pejotl, okrugli je kaktus bez bodlji, takoe indijanska ritualna droga s botanikim imenom, Lophophora williamsii. Tamno je smee boje visine do 20 centimetara. Uzgaja se na podruju reke Rio Grande u Meksiku i Teksasu. Pored halucinogenih alkaloida meskalina, hordenina i tiramina, ovaj kaktus poseduje antibakterijska svojstva, pa su srednjeamerika plemena cedila sokove pejotla u svoje rane kako bi smanjili bol i zacelili ranu. Pejot se koristio pomean sa nekim tenostima, ili putem vakanja osuenih delova, u kojima je sadraj psihoaktivnih supstanci znatno manji. Suene krike pejotla vau se i gutaju. Ukus je izvanredno gorak. Fizioloko delovanje pejotla identino je dejstvu njegovog glavnog alkaloida meskalina, koga u osuenom kaktusu ima 4-7%. Upotreba izaziva vrlo izraene slune halucinacije, jae od drugih halucinogenih droga. Dominiraju izvanredno bljetave i sjajne, obojene vizije, halucinacije, koje se pokreu poput kaleidoskopa. Uz njih se u manjoj meri javljaju slune, mirisne, ukusne i dodirne halucinacije. Postoji i oseaj lebdenja i besteinskog stanja.

Psilocibin
Psilocibin je halucinogen prisutan u velikom broju gljiva iz grupe Psylocibe. Psilocibin je izuzetno aktivna materija. Prvi efekti se javljaju ve pri dozi od 4 mg. Simptomi nastaju 0,4-2 sata nakon uzimanja, a sastoje se od glavobolje, vrtoglavice, miine slabosti, usporenja pulsa i snienja krvnog pritiska i psihoznih efekata koji mogu biti prijatni, ali i ne. Pojavljuje se euforija ili depresija, oslobaanje od koenja svake vrste, erotskih oseaja, halucinacija, poremeaja percepcije vremena i prostora, ali i agresija ukljuujui agresiju prema samom sebi. Dejstvo obino traje 6 do 10 sati.

Antiemetici

150

Povraanje je fiziki akt koji se zavrava snanim izbacivanjem eludanog sadraja preko usta. esto mu prethodi munina, a moe biti praen nagonima na povraanje (ponovljene kontrakcije trbunih miia, sa ili bez izbacivanja eludanog sadraja). Povraanje moe biti koristan (upravo spasonosan) fizioloki odgovor na unos toksinih materija (npr. alkohola), ali i na neeljeno dejstvo mnogih lekova koji se danas primenjuju, posebno za hemioterapiju karcinoma. Prisutno je i u ranoj trudnoi, kod kinetoza, prati brojne bolesti (npr. migrenu), kao i bakterijske i virusne infekcije. Antiemetici su lekovi protiv munine i povraanja.

Blokatori receptora
Zbog antiemetike aktivnosti kliniki su primenu nali blokatori H1, muskarinskih i 5-HT3 receptora. H1 blokatori (meklizin, cinarizin, ciklizin, dimenhidrinat, prometazin i difenhidramin) i muskarinski blokatori (hioscin-skopolamin) efikasni su u suzbijanju povraanja kod kinetoza i prisustva nadraajnih materija u elucu. Skopolamin ima najiru primenu meu antimuskarinskim lekovima. Uglavnom se koristi za profilaksu i leenje kinetoza, esto u obliku flastera. Prometazin je naroito delotvoran kod jutarnje munine tokom trudnoe, koristi ga i NASA za suzbijanje kinetoza kod astronauta. Selektivni blokatori 5-HT receptora antagonisti serotonina (ondansetron, granisetron, tropistron i dolasetron) su efikasni u prevenciji i leenju povraanja izazvanog zraenjem kod bolesnika sa karcinomima, kao i primenom citostatika. Primenjuju se oralnim putem, a neeljena dejstva kao glavobolja i nelagodnost u digestivnom traktu nisu esta. Granisetron je antiemetik iz grupe antagonista serotonina. Granisetron je delotvoran oralno u prevenciji i intravenski u profilaksi i u leenju simptoma povraanja i munine izazvanih hemoterapijom i zraenjem. Njegovo glavno dejstvo ogleda se u smanjenju aktivnosti desetog kranijalnog ivca, nervusa vagusa, na centar za povraanje u produenoj modini. Na apsorpciju granisetrona uglavnom ne utie hrana; pa je apsorpcija brza i potpuna. Pri sprovoenju istraivanja na ljudima granisetron se dobro podnosio. Kao i u sluaju s drugim lekovima iste grupe, najee spominjane nuspojave bile su glavobolja i opstipacija, veinom blage i umerene prirode, dobro podnoene od strane pacijenata. Zabeleeni su neki sluajevi reakcija preosetljivosti; retke pojave ponekad ozbiljne prirode (anafilaksija), druge alergijske reakcije kao to su manji osipi koe. Ondansetron je snani, visoko selektivni antiemetik, antagonist 5-HT3 receptora.

Mehanizam njegovog delovanja u kontroli munine i povraanja nije potpuno poznat. Razliiti sastojci hemoterapije i radioterapija mogu uzrokovati otputanje serotonina (5HT) u tankom crevu, koji moe indukovati refleks povraanja aktivirajui vagusna aferentna vlakna putem 5HT3 receptora. Ondansetron spreava indukciju tog refleksa. Koristi se za suzbijanje munine i povraanja uzrokovanih citotoksinom hemoterapijom i radioterapijom i u prevenciji i leenju postoperacione munine i povraanja. Ondansetron produuje vreme prolaska sadraja kroz debelo crevo i moe uzrokovati opstipaciju. Druge opisane nuspojave su: glavobolja, crvenilo i oseaj vruine, tucanje, proliv i povremeno asimptomatski prolazni porast aminotransferaza. Tropisetron je vrlo moan i selektivan kompetitivni antagonist 5-HT3 receptora, podgrupe serotoninskih receptora smetenih u perifernim neuronima i unutar sredinjeg CNS-a. Tropisetron selektivno blokira nadraivanje presinaptikih 5-HT3 receptora perifernih neurona, a moe delovati i direktno na 5-HT3 receptore unutar CNS-a koji prenose nadraaje parasimpatikusa u areu postremu. Tropisetron spreava muninu i povraanje zbog leenja citostaticima, a pritom ne izaziva neeljene ekstrapiramidalne pojave. Terapijske indikacije: prevencija munine i povraanja izazvanih citostaticima, terapija postoperativne munine i povraanja, prevencija postoperativne munine i povraanja u bolesnika s velikim rizikom za postoperativnu muninu i povraanje. Nuspojave su prolazne uz preporueno doziranje. S dozom od 2 mg najee se javlja glavobolja, a s dozom od 5 mg opstipacija i ree vrtoglavica, umor i gastrointestinalne smetnje kao to je bol u trbuhu i

151

proliv. Kao i s drugim antagonistima 5-HT3 receptora, ree se mogu zapaziti reakcije preosetljivosti (tip I reakcija) s jednim ili vie sledeih simptoma: crvenilo lica i/ili generalizovana urtikarija, pritisak u grudima, dispneja, akutni bronhospazam i hipotenzija. U vrlo retkim sluajevima zabeleeni su kolaps, sinkopa, ili kardiovaskularni arest.

Fenotiazini
Fenotiazini sa antipsihotikim dejstvom (hlorpromazin, prohlorperazin i trifluperazin) efikasni su antiemetici, dok se neki drugi fenotiazini kao tietilperazin, koriste iskljuivo kao antiemetici. Mogu se primeniti oralnim putem, intravenski ili u obliku supozitorija, i obino se koriste kod teke munine i povraanja koji prate vrtoglavicu, kinetoze i migrenu. Neeljena dejstva su relativno esta. Javljaju se sedacija, hipotenzija i ekstrapiramidalni simptomi, ukljuujui distoniju i tardivnu diskineziju. Tietilperazin je fenotiazinski derivat s jakim antiemetikim i antivertiginoznim dejstvom. Deluje centralno kako na hemoreceptore u produenoj modini tako i na sam centar za povraanje. Spreava ili smanjuje sve vrste munine i povraanja kao i vrtoglavice. Antiemetiko dejstvojavlja se pola sata nakon peroralne primene i traje priblino 4 sata. Nuspojave: moe izazvati suenje usta, pospanost, tahikardiju, distoniju.

Kao antiemetici mogu posluiti i: antihistaminici (dimenhidrinat), propulzivi (metoklopramid), parasimpatolitici, kortikosteroidi, benzodiazepini.

Registrovani lekovi
Ondansetron Avessa (Hemofarm Srbija), Ondasan (Slaviamed Srbija), (GlaxoSmithKline Export Limited Velika Britanija), Granisetron Kytril (F.Hoffmann-La Roche Ltd vajcarska), Tropisetron Navoban (Novartis vajcarska), Palonosetron Aloxi (Helsinn Birex Pharmaceuticals Ltd, Irska) Zofran

Hipnotici i sedativi

Nesanica je najei poremeaj spavanja. Ona podrazumeva tekoe usnivanja, prospavljivanja, slabog kvaliteta spavanja ili neadekvatnog trajanja spavanja i pored mogunosti za spavanje. Nesanica se moe javiti kao posledica stresa, izlaganja svetlosti ili neadekvatnim ritmom spavanja. Smenski rad i ostali faktori koji remete cirkardijalni ritam spavanja mogu poveati rizik nastanka poremeaja spavanja. Farmakoterapija nesanice podrazumeva primenu hipnotika iz grupe benzodiazepina i nebenzodiazepinsku terapiju. Primena benzodiazepina je zapoela 60-ih godina prolog veka i u ovu grupu spadaju lekovi midazolam, nitrazepam, brotizolam, triazolam. Nedostaci ove grupe hipnotika su trajanje sedacije i u periodu posle buenja, kao i mogunost fizike zavisnosti kod dugotrajne upotrebe. Druga grupa savremenijih hipnotika su ne-benzodiazepinski agonisti benzodiazepinskog receptora koji su se pojavili 80-ih i 90-ih godina kao to su zolpidem, ezopiklon, zaleplon i indiplon. Prednost ove grupe je to ne zazivaju jutarnju pospanost, amneziju (poremeaj pamenja), ne remete strukturu procesa spavanja i imaju znatno manju mogunost zloupotrebe i izazivanja zavisnosti. Trea grupa su agonisti melatonerginih receptora kao to je ramelteon. Hipnotici imaju depresorno dejstvo na CNS, dovode do sniavanja budnosti i otuda imaju umirujui psiholoki efekat. Ovi lekovi u veim dozama imaju hipnotiko (uspavljujue), a u preterano velikim mogu imati i tetno dejstvo. Hipnotici skrauju vreme ulaska u san i produavaju vreme trajanja sna. Meutim, svi hipnotici menjaju

152

fizioloki izgled sna jer skrauju deo sna kada se mozak najvie odmara i kad se procesuiraju informacije prikupljene tokom dana - skrauje se tzv. REM faza sna. Jasno je da hipnotici ne mogu biti, niti jesu ozbiljno reenje problema nesanice, nego samo eventualno kratkorono reenje. Svako nekritino i dugotrajno uzimanje hipnotika nije preporuljivo zbog velike verovatnoe razvoja zavisnosti i komplikovanja problema.

Nitrazepam
Nitrazepam je psihotropni lek, derivat benzodiazepina. Osnovni efekat je hipnotiki, a poseduje i anksiolitika, antikonvulzivna i miorelaksantna svojstva. Svi efekti leka nastaju kao rezultat potenciranja aktivnosti gamaaminobuterne kiseline (GABA) u CNS-u. Nakon oralne primene nitrazepam se dobro i brzo apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Maksimalne koncentracije u plazmi lek dostie za oko 90 minuta. Veim delom (do 88%) lek se vee za proteine plazme. Kao lipofilna supstanca, nitrazepam vrlo dobro prodire u CNS. Lek prolazi placentnu barijeru i izluuje se u majino mleko. Metabolie se u jetri, nakon ega se u formi neaktivnih metabolita izluuje urinom, a manjim delom fecesom. Indikacije su: nesanica (oteano uspavljivanje, esto buenje tokom noi i/ ili rano jutarnje buenje koji su rezultat psihike prenadraenosti, anksioznosti, briga, problema, konflikata, umora ili stresa); nesanica organski uzrokovana (kao dodatna terapija); epilepsija u dece (miokloniki napadi). Primenjen u okviru preporuenog doziranja nitrazepam se veoma dobro podnosi. Lek moe izazvati pospanost, dezorijentiranost, smetenost, slabost, glavobolju, vrtoglavicu, ataksiju i smetnje vida. Navedene nuspojave uglavnom su povezane sa dozom leka i najee se javljaju na poetku terapije. Oteano gutanje, gubitak apetita, povean intraokularni pritisak, porfirija, respiratorne smetnje i aspiraciona pneumonija su retke neeljene reakcije.

Midazolam
Midazolam je derivat imidazobenzodiazepina.Vezuje se za benzodiazepinske receptore u CNS-u i blokira reflekse koji idu preko retikularne formacije u produenoj modini. Deluje sedativno, hipnotiki, antikonvulzivno i muskulorelaksantno. Sa terapijskog stanovita znaajno je da sedativni i hipnotiki efekti nastupaju brzo i traju relativno kratko. Posle parenteralne primene moe doi do anterogradne amnezije, dok je jutarnje buenje posle medikacije bez mamurluka, to omoguava normalnu aktivnost. Midazolam je stabilan u vodenom rastvoru, ima dobru lokalnu podnoljivost, a visoka liposolubilnost razlog je brzog prodora i poetka delovanja u CNS. Apsorpcija midazolama posle intramuskularne primene brza je i potpuna, a bioloka iskoristljivost vea je od 90%. Vie od 96% apsorbovane doze vezano je u cirkulaciji za proteine plazme. Midazolam se intenzivno metabolie u jetri, u prvom redu u alfa-hidroksimidazolam. 60-70% apsorbovane doze izluuje se preko bubrega u obliku konjugovanih produkata metabolike razgradnje. Indikacije su: svesna sedacija dece i odraslih pre dijagnostikih ili terapijskih intervencija koje se sprovode sa ili bez lokalne anestezije, premedikacija dece i odraslih, uvoenje u anesteziju, odravanje anestezije, dugotrajna sedacija u jedinicama intenzivne nege, ataralgezija u dece. Moe se primenjivati intramuskularno, intravenski, rektalno i kao kontinuirana intravenska infuzija. Pospanost, produena sedacija, konfuzija, umor, glavobolja i ataksija mogu se javiti posle parenteralne primene midazolama. Mogua je, mada retko, pojava paradoksalnih reakcija (uznemirenost, hiperaktivnost, agresivnost, nevoljni pokreti itd.), a opisano je i nekoliko sluajeva konvulzija u prevremeno roene dece i u novoroenadi. Primena midazolama moe, ak i u terapijskim dozama, izazvati fiziku zavisnost! Posle produenog davanja u jedinicama intenzivne nege i naglog prekida terapije, moe doi do razvoja apstinencijalnih simptoma, ukljuujui i konvulzije. U odreenog broja pacijenata opisana je i pojava munine, povraanja, tucanja, suvoe usta i opstipacije. U retkim sluajevima, tokom intravenske primene, moe doi do respiratorne depresije,

153

prestanka disanja i/ili sranog rada. Mogunost da se ispolje navedeni neeljeni efekti vea je u starijih osoba i u bolesnika sa respiratornom ili sranom insuficijencijom, posebno pri neadekvatnoj brzini ubrizgavanja ili primeni visokih doza. Iz tih razloga, midazolam treba primenjivati intravenski samo ukoliko postoje uslovi za reanimaciju.

Zolpidem
Zolpidem tartrat je relativno nov hipnotik koji hemijski pripada imidizopiridinima. Kao i benzodijazepini deluje pospeujui dejstvo GABA-e meutim za razliku od njih, zolpidem deluje selektivno samo na omega receptore, radi ega je lien miorelaksantnog efekta. Zolpidem se odlikuje brzim nastupom dejstva. Hrana usporava njegovu apsorpciju. Radi svog kratkog poluivota (oko 2 asa) ne uzrokuje dnevnu sedaciju. Apsorpcija zolpidema iz eludano-crvenog trakta je brza, a bioloka iskoristljivost posle peroralne primene iznosi 70%. Oko 93% apsorbovane doze vezano je u cirkulaciji za proteine plazme. Indikacije: kratkotrajni tretman teih oblika nesanice.

ee od ostalih neeljenih dejstava javaljaju se dnevna pospanost, usporenost, konfuznost, zamor, glavobolja, vrtoglavica, slabost miia, tremor i diplopija. Ove manifestacije obino se javljaju na poetku terapije i uestalije su u pacijenata starije ivotne dobi. Neto ree javljaju se gastrointestinalne smetnje (munina, povraanje, dijareja), poremeaji libida i kone rekacije. Pojava anterogradne amnezije mogua je i pri terapijskim dozama zolpidema, ali je rizik vei pri viim dozama leka. Amnezija moe biti praena i neadekvatnim ponaanjem pacijenta. U starih osoba opisane su paradoksalne reakcije, po tipu uznemirenosti, intenzivne nesanice, agresivnosti, komarnih snova, halucinacija, somnabulizma i razliitih oblika poremeaja ponaanja. U osoba sklonih zloupotrebi alkohola ili lekova i pacijenata sa psihijatrijskim oboljenjem, ee no u drugim grupama, mogu se javiti tolerancija, apstinencijalni sindrom i ''rebound'' fenomen.

Valerijana
Valerijana je preparat na bazi biljke Valeriana officinalis. On sadri valepotrijate kao to je valtrat. Valepotrijati imaju lagano anksiolitiko i hipnotiko delovanje, nisu toliko efikasni kao benzodiazepini i slini lekovi ali nemaju svojstvo izazivanja zavisnosti, pod uticajem alkohola im se ne pojaava delovanje i ne utiu na sposobnost upravljanja motornim vozilima. Primenjuju se kada terapija benzodiazepinima i slinim medikamentima nije opravdana, a u sluajevima psihike napetosti, nemira, razdraljivosti, smetnje koncentracije i nesanice.

Registrovani lekovi
nitrazepam CERSON (Belupo Hrvatska), NIPAM (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), midazolam FLORMIDAL (Galenika Srbija), DORMICUM (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), MIDAZOLAM TORREX (Torrex Chiesi Pharma Austrija), brotizolam LENDORMIN (Boehringer Ingelheim Francuska), LENDORMIN (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka), zolpidem SANVAL (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), STILNOX (Sanofi Winthrop Industrie Francuska), valerijana CEFASAN (Cefak Nemaka), PERSEN (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), PERSEN FORTE (Lek Farmacevtska Druba Slovenija).

Inhalacioni anestetici

154

Vana karakteristika inhalacionih anestetika je brzina kojom koncentracije anestetika u arterijskoj krvi, u kojima se ostvaruje farmakoloko dejstvo, prate promene koncentracije leka u udahnutom vazduhu. Plua su jedini kvantitativno vaan organ preko koga anestetik dospeva i naputa organizam. Svi inhalacioni anestetici su mali, liposolubilni molekuli koji veoma lako prolaze alveolarnu membranu. Brz uvod i oporavak od anestezije najvanje su karakteristike inhalacionih anestetika, jer se time obezbeuju fleksibilna kontrola dubine anestezije. Brzina uvoda u anesteziju i oporavak od anestezije zavisi od dva parametra: rastvorljivosti u krvi i rastvorljivosti u mastima. Jako liposolubilni lekovi u znaajnoj meri se akumuliraju u masnom tkivu i mogu prouzrokovati dugotrajnu pospanost, posebno nakon tekih, viesatnih intervencija. Mnogi inhalacioni anestetici uvoeni su u primenu i postepeno naputani uglavnom zbog svoje zapaljivosti ili toksinosti. U ove lekove ubraja se hloroform (hepatotoksinost i poremeaj sranog ritma), dietil etar (eksplozivan i jako iritabilan za respiratorni trakt, dovodi do brojnih postoperativnih komplikacija), vinil etar (eksplozivan), ciklopropan (eksplozivan, snano deprimira disanje i izaziva hipotenziju), trihloretilen (hemijski nestabilan, bez posebnih prednosti), metoksifluran (spor oporavak od anestezije i nefrotoksian).

Halotan
Halotan je irokokorien inhalacioni anestetik, mada se danas sve vie umesto halotana upotrebljava izofluran i drugi lekovi. Halotan nije eksplozivan ni nadraajan; indukcija i oporavak od anestezije halotanom su brzi; veoma je potentan i brzo dovodi do prestanka disanja i sranog zastoja, pa se koncentracija leka prilikom primene mora briljivo pratiti. Halotan u koncentracijama potrebnim za anesteziju izaziva snienje krvnog pritiska, delimino usled vazodilatacije. Halotan nije analgetik i izaiva relaksaciju uterusa, ime je njegova upotreba u porodiljstvu ograniena. Kao i drugi halogenovani anestetici, halotan poveava osetljivost srca na dejstvo adrenalina i moe da izazove poremeaje sranog ritma a posebno su este ventrikularne ekstrasistole. U nekim sluajevima, aritmogena svojstva halotana mogu biti veoma opasna, npr. u toku operacije feohromicitoma halotan poveava rizik od ventrikularne fibrilacije. Takoe, veoma opasna neeljena dejstva su hepatotoksinost i maligna hipertermija.

Enfluran
Enfluran je halogenovani etar, slian halotanu po potentnosti i umerenoj brzini izazivanja anestezije. Predstavljen je kao alternativa metoksifluranu, a prednost mu je bila da stvara mnogo manju koliinu fluorida (zbog ega nije nefrotoksian) i slabije je liposolubilan od metoksiflurana tako, da je oporavak od anestezije bri. Glavna mana enflurana, koji inae ima mnogo dobrih osobina, jeste da moe da izazove konvulzije bilo tokom uvoda u anesteziju ili tokom oporavka od anestezije. Enfluran, kao i drugi halogenovani anestetici, moe da izazove malignu hipertermiju.

Izofluran
Izofluran, danas najvie korien isparljivi anestetik, po svojim karakteristikama je slian enfluranu. Ne metabolie se znaajno i ima minimalne toksine efekte; takoe, za razliku od enflurana, ne izaziva konvulzije. Izofluran je veoma skup lek zbog tekoa u izdvajanju izomernih oblika tokom sinteze leka. Izofluran izaziva hipotenziju i moan je koronarni vazodilatator. Paradoksalno tome, moe da izazove koronarnu ishemiju kod bolesnika sa anginom pektoris i to fenomenom koronarne "krae".

Sevofluran
Sevofluran je noviji lek, hemijski je potpuno fluorisani metil etil eter, zbog svoje male rastvorljivosti u krvi i mastima, brzo uvodi bolesnika u anesteziju i oporavak od anestezije je brz pa se najee koristi za kratkotrajne hirurke zahvate. Delimino se metabolie i stvara se mala koliina fluorida, nedovoljna da izazove toksian efekat. Slino drugim halogenovanim anesteticima, sevofluran moe da izazove malignu hipertermiju kod genetski predisponiranih osoba.

155

Registrovani lekovi
halotan HALOTHAN (Jugoremedija Srbija), izofluran FORANE (Abbott Laboratories Velika Britanija), ISOFLURAN Nicholas Piramal (Nicholas Piramal India Velika Britanija), sevofluran SEVORANE (Abbott Laboratories Velika Britanija).

Intravenski anestetici

ak i inhalacionim anesteticima sa najbrim dejstvom potrebno je nekoliko minuta za postizanje efekta. Upotrebom samo inhalacionih anestetika gubi se vreme i nepotrebno se produava opasni stadijum ekscitacije pre ulaska u anesteziju, pa se za uvod u anesteziju danas koriste intravenski anestetici. Intravenski anestetici deluju veoma brzo i uvode bolesnika u besvesno stanje za 20 sekundi, to je otprilike vreme potrebno da lek dospe od mesta primene do mozga. Intravenski anestetici se obino koriste za uvod u anesteziju i to najee tiopenton, etomidat i propofol. Propofol i ketamin se mogu koristiti sami, bez upotrebe inhalacionih anestetika, za izvoenje kratkotrajnih hirurkih infekcija. Kombinovana primena droperidola, antagoniste dopaminergikih receptora i opioidnog analgetika fentanila izaziva stanje duboke sedacije i analgezije u toku koje bolesnik reaguje na jednostavne komande i odgovoraan na pitanja, a li ne reaguje na bolne nadraaje i nema nikakvo seanje na primenjenu proceduru. Koriste se za male hirurke intervencije, kao to su endoskopske procedure.

Tiopenton
Tiopenton pripada klasi barbituratnih depresora CNS i jedini je iz ove grupe lekova znaajan za anesteziju. Posle intravenske primene, s obzirom na to da je jako liposolubilan, deluje brzo i brzo se eliminie. Slobodna kiselina nije rastvorljiva u vodi, pa se tiopenton primenjuje kao natrijumova so. Ovaj rastvor je jako alkalan i veoma nestabilan, pa se lek mora rastvarati neposredno pre upotrebe. Posle intravenske primene, tiopenton izaziva besvesno stanje nakon 20 sekundi i ovaj efekt traje 5-10 minuta. Koncentracija tiopentona u krvi se brzo smanjuje, za oko 80% tokom 1-2 minuta, posle poetnog maksimuma koji prati intravensko ubrizgavanje, poto se lek distribuira, prvo u dobro prokrvljena tkiva (jetra, bubrezi, mozak), a zatim, mnogo sporije u miie. Nekoliko sati posle primene vei deo unetog leka se akumulira u masnom tkivu, dok ostatak biva metabolisan. Oporavak od tiopentonske anestezije deava se nakon oko 5 minuta od primene leka i postie se iskljuivo redistribucijom leka u dobro prokrvljena tkiva. Nakon poetog naglog smnajenja, koncentracija leka u krvi smanjuje se mnogo sporije tokom nekoliko sati, uz istovremene procese preuzimanja leka u masno tkivo i metabolisanja. Posledica ovakve kinetike je da tiopenton izaziva dugotrajkni mamurluk. tavie, ponovljenom primenom, progresivno se produava trajanje anestezije. Zbog navedenih injenica tipopenton se ne koristi za odraavanje hirurke anestezije ve samo za uvod u anesteziju. Dejstvo tiopentona na nervni sistem slino je dejstvu inhalacionih anestetika, mada tipenton nema analgetiki efekat i moe izazvati snanu respiratornu depresiju, ak i u dozama u kojima nije u stanju da iskljui reflekse na bolne nadraaje. Spora eliminacija i sporo smanjivanje koncentracije leka u plazmi za posledicu ima dugotrajnu pospanost i depresiju disanja odreenog stepena koja traje satima nakon primene leka. Tiopenton, kao i drugi barbiturati, moe kod osetljivih osoba da precipitira razvoj porfirije.

Etomidat
Etomidat se ee koristi od tiopentona, jer je kod njega mnogo vea razlika izmeu doza potrebnih za uvod u anesteziju i doza koje izazivaju respiratornu i kardiovaskularnu depresiju. Etomidat se bre

156

metabolie

od

tipopentona

ne

izaziva

produenu

pospanost.

Etomidat se uglavnom koristi za uvod u anesteziju i njegova upotreba je sigurnija od upotrebe tiopentona kod bolesnikaa sa rizikom za razvoj cirkulatornog oka. Od neeljenih dejstava najea je pojava nevoljnih pokreta tokom uvoda u anesteziju i postoperativna munina i povraanje. Dugotrajna upotreba suprimimra koru nadbubrene lezde, ime poveava mortalitet tekih bolesnika.

Propofol
Propofol je po svojim karkteristikama veoma slian tiopentonu. Prednosti u odnosu na tiopenton su da se bre metabolie, oporavak od anestezije je brz i nije praen produenom pospanou. Moe se u sporoj intravenskoj infuziji koristiti za postizanje hirurke anstezije bez uoptrebe inhalacionih anestetika. Propofol nema sklonost da izaziva nevoljne pokrete niti da suprimira koru nadbubrne lezde, to su njegove glavne prednosti u odnosu na etomidat. Veoma je koristan za kratkotrajne intervencioje.

Fentanil i sufentanil
Fentanil i sufentanil su opioidni analgetici. To su visokopotentni derivati fenilpiperidina, ije delovanje je slino morfinu, ali krae traje. Uglavnom se koriste kao anestetici. Primenjuju se intravenski. Neeljeni efekti mogu biti sedacija, depresija disanja, munina i povraanje.

Registrovani lekovi
fentanil FENTANYL (Janssen Pharmaceutica Belgija), FENTANYL TORREX (Torrex Chiesi Pharma GmbH Austrija), alfentanil RAPIFEN (Janssen Pharmaceutica Belgija), sufentanil - SUFENTA forte (Janssen Pharmaceutica Belgija), SUFENTA (Janssen Pharmaceutica Belgija), SUFENTANIL TORREX (Torrex Chiesi Pharma GmbH Austrija), remifentanil ULTIVA (GlaxoSmithKline Velika Britanija), etomidat HYPNOMIDATE (Janssen Pharmaceutica Belgija), propofol PROPOFOL (Fresenius Kabi Austrija), RECOFOL (Schering A.G. Nemaka), DIPRIVAN (Astra Zeneca UK Limited Velika Britanija), RECOFOL (Schering OY Finska)

Lekovi za leenje alkoholne zavisnosti

Alkoholizam je jedna od najrasprostranjenijih bolesti zavisnosti, odnosno toksikomanija. Alkoholizam predstavlja hroninu zavisnost od alkoholnih pia. Od svih alkohola, u alkoholnim piima se najvie nalazi etilni alkohol ili etanol, formule CH3CH2OH. Etanol se brzo resorbuje, pri emu se znatna koliina resorbuje iz eluca. Veliki deo se uklanja zbog metabolizma prvog prolaska kroz jetru. Etanol se metabolie u procentu od oko 90%, a 5-10% izlui se u nepromenjenom obliku putem izdahnutog vazduha ili urina. Alkohol deluje destruktivno na sve elije i tkiva direktno, a indirektno izaziva poremeaje metabolizma eera, proteina, lipida posebno vitamina iz grupe B. Izaziva promene na jetri (ciroza). Svako etvrto lice koje zloupotrebljava alkohol boluje od ulkusne bolesti. Takoe postoji mogunost masne infiltracije srca, fibroze miokarda, polineuropatije, oteenja bubrega, koe, retine kao i stvaranje epileptoidnog arita. Efekti etanola na CNS-u su prvenstveno posledica depresija funkcija cerebruma (velikog mozga). Razdraenje koje nastaje u poetku intoksikacije alkoholom posledica je uklanjanja inhibitornih uticaja

157

korteksa na subkortikalne strukture. Kod velikog broja alkoholiara izraeno je proirenje modanih komora kao i difuzne kortikalne atrofije. Alkoholni efekt na reproduktivne funkcije ispoljava se kroz impotenciju, atrofiju testisa, ginekomastiju i gubitak seksualnog interesa. Etanol vri inhibiciju biosinteze testosterona. Kod ena rezultuje izostankom ovulacije, poremeajem faze luteinizacije i amenorejom. Poseban efekt etanola u vezi sa reproduktivnim funkcijama jeste alkoholni sindrom kod fetusa, a karakteriu ga sledei simptomi: prenatalna i postantalna retardacija rasta, mikrocefalija, motorna disfunkcija i mentalna retardacija. Uzimanje velikih koliina alkohola, posebno u prva tri mjeseca trudnoe dovodi do najteih malformacija i razvijanja kompletnog sindroma. Psihike smetnje se javljau u smislu oteane koncentracije, slabljenja memorije, pada inteligencije, emocionalne izmenjenosti. Najee korieni odbrambeni mehanizmi su racionalizacija, negacija i projekcija. Pojedinac vremenom gubi svoju individualnost koju zamenjuje alkoholiarskom psihologijom. Na svesnom nivou uestala osobina im je negacija stvarnosti i izbegavanje. Alkoholizam se manifestuje kroz snanu elju za piem, gubitkom kontrole prilikom pia, simptomima fizikog odvikavanja i poveanom tolerancijom na alkohol. Zavisnost od alkohola je teak psihiki poremeaj, jer dolazi do patolokog procesa, koji menja nain na koji mozak funkcionie. Leenje moe biti farmakoloko, psiholoko (terapijom i rehabilitacijom) i/ili socijalno (grupnom terapijom). Glavni farmakoloki pristupi su: ublaavanje akutnog apstinencijalnog sindroma tokom detoksikacij. Delotvorni su benzodiazepini, zatim klonidin i propranolol su takoe korisni. Veruje se da klonidin deluje inhibiranjem preteranog oslobaanja transmitera, to se dogaa tokom apstinencije, dok propranolol blokira efekte poveane simpatike aktivnosti. da bi se konzumacija alkohola ulinila neprijatnom koristi se disulfiram. U prisustvu dislulfirama koji sam ne izaziva izrazite efekte, konzumacija etanola je praena jakom reakcijom, koja ukljuuje talase vruine, tahikardiju, hiperventilaciju i jaku paniku i uznemirenost, to je uzrokovano preteranim nagomilavanjem acetaldehida u krvotoku. Ova reakcija je izuzetno neugodna ali nije tetna. da bi se umanjio nagraujui efekt alkohola delotvoran je nalokson (antagonist opijata) da bi se smanjila udnja: koristi se akamprosat. To je nedavno uvedena supstancija analog taurina, koja je slab antagonist NMDA-receptora i moe delovati tako to se na neki nain umea u sinaptiku plastinost

Registrovani lekovi
disulfiram ESPERAL (Sanofi Synthelabo Groupe Francuska), naltrekson ANTAXONE (Zambon Group Italija), REVIA (Bristol-Myers Squibb Francuska).

Lekovi za leenje nikotinske zavisnosti

Puenje cigareta je jedan od najpopularnijih metoda uzimanja nikotina od poetka XX veka. Nikotin, jedan od preko 4000 hemikalija pronaenih u dimu duvanskih proizvoda kao sto su cigarete, cigare i lule, je osnovni sastojak duvana koji deluje direktno na ljudski mozak. Kao i kokain ili amfetamini, nikotin u mozgu poveava oslobaanje dopamina, neurotransmitera koji utie na reakcije, na oseaje i iskustvo zadovoljstva i bola. to je vie dopamina u mozgu, mi smo sretniji. Nikotin ne deluje tako intenzivno na dopamin kao ostale droge, ve nakon 7 sekundi od udisanja dima cigarete stie do mozga i kontinuiranom upotrebom odrava viu koncentraciju dopamina. Zato stvara

158

jaku

psihiku

fiziku

zavisnost.

Nikotin, takoe, pojaava budnost i mentalne performanse, a u kardiovaskularnom sistemu poveava puls i krvni pritisak i suava krvne sudove, pa tako oteava cirkulaciju. Moe delovati stimulativno i smirujue. Smatra se da ujutro deluje stimulativno zbog apstinencije tokom sna, dok zatim jelo stie akutnu toleranciju i tako nikotin deluje sve vie smirujue prema kraju dana. Zbog puenja telo tee apsorbuje minerale i vitamine, pogotovo vitamin C. Najtetniji efekat zavisnosti od nikotina se dobija konzumiranjem duvana koji je uzrok 1/3 svih oblika malignih oboljenja. Prvi na listi malignih oboljena prouzrokovanih konzumiranjem duvana jeste rak. Puenje cigareta je povezano sa oko 90% svih sluajeva oboljenja od raka plua. Pored raka plua, puenje izaziva pluna oboljenja kao to su hronini bronhitis i emfizem, kao i brojne simptome astme kod odraslih osoba i dece. Puenje se takoe povezuje sa rakom usne duplje, drela, grkljana, jednjaka, stomaka, pankreasa, debelog creva, bubrega, mokranih kanala i beike. Statistiki podaci o smrtnosti od raka su dvostruko vei meu puaima nego nepuaima. ene puai ranije ulaze u menopauzu. Ako ena pui cigarete i istovremeno uzima oralne kontraceptive, vie je sklona kardiovaskularnim i cerebrovaskularnim oboljenjima od ena nepuaa. Trudne ene koje pue cigarete poveavaju rizik od prevremenog poroaja ili raanja dece sa malom teinom. Deca ena koje su puile u trudnoi imaju povean rizik od razvoja raznih tekih oboljenja. Zavisnost se karakterie neodoljivom eljom za duvanom i njegovom upotrebom, uprkos svesnosti o njegovom tetnom dejstvu. Prestanak puenja je praen sindromom odvikavanja od puenja koji moe da potraje mesec i vie dana, to ukljuuje simptome koji brzo mogu dovesti oveka do ponovne neodoljive elje za duvanom. Simptomi odvikavanja od puenja ukljuuju teko podnoljiva stanja, udnju za duvanom, kognitivan i stalan poremeaj sna i povean apetit koji zapoinje nekoliko sati nakon poslednje popuene ciagrete. Simptomi doivljavaju vrhunac prvih dana i postepeno opadaju u roku od nekoliko nedelja. Kod nekih ljudi navedeni simptomi mogu da potraju i mesecima i due. Glavni farmakoloki pristup koji se koristi za odvikavanje jeste tretman nikotinskom zamenom, dodatne terapije ukljuuju antidepresive bupropion, klonidin i antgaonist nikotinskog receptora mekamilamin. Terapija nikotinskom zamenom (supstitucija nikotina) koristi se uglavnom kako bi se pomoglo puaima da prestanu sa puenjem olakavajui im psiholoki i fiziki sindrom odvikavanja. Budui da se nikotin relativno kratko zadrava u plazmi i ne resorbuje se dobro iz gastrointestinalnog trakta, daje se ili u obliku vakae gume nekoliko puta dnevno, ili kao transdermalni flaster koji se menja svakog dana. Ovi preparati uzrokuju razliita neeljena dejstva, naroito muninu i gastrointestinalne greve, kaalj, nesanicu i bolove u miiima. Transdermalni flasteri esto dovode do lokalne iritacije i svraba. Zakljuak mnogih klinikih ispitivanja upuuje na to da ovi preparati u kombinaciji sa profesionalnim savetovanjem i propratnom terapijom, otprilike udvostruuju anse za uspeno prekidanje navike puenja. Bupropion je skoro jednako delotvoran kao i terapija zamenama za nikotin, ak i kod nedepresivnih pacijenata i ima mnogo manje neeljenih dejstava. Klonidin, agonist alfa2 adrenergikih receptora smanjuje efekte apstinencije kod nekoliko supstanci koje stvaraju zavisnost, ukljuujui opijate, kokain i nikotin. Moe se davati oralno ili kao transdermalni flaster i pri olakavanju apstinencije je priblino delotvoran kao i nikotinska zamena. Neeljena dejstva klonidina (hipotenzija, suva usta, pospanost) priinjavaju tegobe, pa on zbog toga nije u irokoj upotrebi.

Registrovani preparati
citizin TABEX (Sopharma PLC Bugarska), bupropion ZYBAN (Glaxosmithkline Pharmaceuticals Poljska).

Lekovi za leenje demencije

159

Demencija predstavlja steeno ili permanetno snienje dve ili vie intelektualnih funkcija. Od srednje tekog do tekog oblika ovog oboljenja pati 5% populacije od 65 godina i vie, a u grupi od 85-89 godina ak 20-22%. Postoji vie tipova demencije, a najee su Alchajmerovog tipa (AD) i vaskularna demencija (VD). Opti simptomi demencije su: opadanje intelektualnih sposobnosti, psihika inertnost, tekoe u pamenju, fiksacija za dogaaje iz prolosti, tekoe u prilagoavanju i sl. U tipinim sluajevima poinje sa smetnjama pamenja, tekoama nalaenja rei ili izmenama raspoloenja. Posle najmanje est meseci uoavaju se problemi za razliku od obine zaboravnosti koja se ne pogorava. Sa napredovanjem bolesti mogu da se razviju i drugi problemi: Stalno zaboravljanje skoranjih dogaaja, sastanaka, imena i lica kao i tekoe da razumeju ta je reeno. Postaju konfuzni u rukovanju sa novcem, vonji automobila ili upotrebi kunih aparata. Nastaju izmene linosti, prestaju da brinu za osobe iz neposredne okoline, postaju razdraljivi ili ravnoduni. Mogu da se jave promene raspoloenja sa plaljivou, postaju sumnjiavi, misle da ih neko potkrada ili eli da im naudi. U kasnijoj fazi bolesti mogu da postanu uznemireni, ustaju nou, spremaju se da idu negde, odlutaju i izgube se ili se stalno etaju u istom prostoru. U zavrnoj fazi senilnosti bolesnici su vezani za postelju, gubi se normalna komunikacija, ne kontroliu vie mokrenje i stolicu. Linost moe da se u toj meri promeni da bliske osobe imaju utisak kao da se radi o stranoj osobi. Terapija podrazumeva inhibitore enzima acetilholin-esteraze, NMDA antagoniste i ekstrakt ginka bilobe. Inhibitori holinesteraze su se pojavili 1997. godine i deluju tako spreavaju razlaganje acetil-holina neurotransmitera koji je odgovoran za pamenje, time to inhibiraju enzim acetiholin esterazu, Donepezil je inhibitor holinesteraze koji je registrovan u terapiji blage i umerene teke Alzheimerove demencije. Donepezil se pokazao i kao efikasan lek za terapiju vaskularne demencije koja je drugi najei uzronik demencije. Rivastigmin je noviji lek koji ima selektivnije dejstvo na centralnu holinesterazu, u odnosu na perifernu, a ima i selektivnije dejstvo u modanoj kori i hipokampusu. Osim inhibicije acetilholinesteraze, rivastigmin ima inhibitorno dejstvo i na butirilholinesterazu, to postaje znaajno u uznapredovaloj bolesti. Najnoviji lek koji je odobren za leenje umerenog do teeg oblika Alzheimerove bolesti je antagonist NMDA receptora memantin. Deluje tako da smanjuje delovanje glutamata na odreene receptore u mozgu i time smanjuje simptome Alzheimerove bolesti. Memantin kontrolie Alzheimerovu bolest, ali je ne lei. Efekat memantina vidi se u poboljanju kognitivnih i psihomotornih sposobnosti i obavljanju dnevnih aktivnosti, i dobroj toleranciji i kod due primene. Memantin je slab do umereni nekompetitivni antagonist N-metil-D-aspartat receptora. Blokadom receptora, smanjen je ulaz kalcijuma u eliju i postie se neuroprotekcija. Tokom uzimanja ovog leka potreban je oprez pri vonji i pri radu sa mainama, zbog mogue vrtoglavice, pospanosti, slabosti. Ako se pojave znaajne alergijske reakcije, primena se prekida. Neke od nuspojava su i pospanost, povien krvni pritisak, glavobolja, kaalj, konfuznost, umor. Ginkgo drvee (Ginkgo biloba) potie iz Istone Azije. Prvi put je preneto u Evropu iz Japana u 18. veku, a u dananje vreme se koristi kao ukrasno drvo u Evropi i Severnoj Americi. Plod ginkgo drveta, kao i njegovo seme, se koristilo u medicinske svrhe u Kini pre vie od 2000 godina. U tradicionalnoj kineskoj medicini, gingko se koristi za leenje astme, a ekstrakt napravljen od lia ginkgo se koristi za isceljivanje rana. Danas se ginkgo preparati prave od osuenog lia ove biljke. Listovi se skupljaju u mesecu maju, kada je njihov sastav bogat flavinoidima, jednom od aktivnih supstanci. Smatra se da flavinoidi imaju antioksidantno dejstvo, a da ginkoglidi (druga aktivna supstanca) spreavaju zgruavanje trombocita. Antioksidantna svojstva biljke, pretpostavlja se, usporavaju starou uslovljeno opadanje broja receptora modanih elija hipokampusa odgovomih za memoriju i na taj nain poboljavaju saznajne sposobnosti onih koji boluju od Alchajmerove demencije. S druge strane, efekat ginkgo ekstrakta na trombocite spreava razvoj tromba u modanim krvnim sudovima, smanjujui rizik od razvoja vaksularnih demencija. Rezullati raznih studija vezanih za korienje ginkgo ekstrakta u leenju demencije nagovetavaju da je

160

optimalna doza preparata 120mg/dan podeljena u 2-3 dnevne doze. Za sada je pokazano da ovaj preparat moe da uspori razvoj demencije, ali ne i da pobolja ve postojee stanje.

Registrovani lekovi
donepezil ARICEPT (Pfizer Manufacturing Center USA), YASNAL (Krka Slovenija), rivastigmin EXELON (Novartis vajcarska), galantamin REMINYL (Janssen Pharmaceutica Belgija), memantin EBIXA (H.Lunbeck A/S Danska), ginko biloba TANAKAN (Beaufour Ipsen Industrie Francuska), BILOBIL (Krka Slovenija), BILOBIL FORTE (Krka Slovenija).

Ostali (noviji) antiepileptici Lamotrigin

Lamotrigin po svom farmakolokom delovanju podsea na fenitoin i karbamazepin, iako im nije hemijski slian. Deluje na natrijumske kanale i inhibira otputanje ekscitatornih aminokiselina. Uzima se oralno, poluvreme u plazmi je oko 24 asa, bez posebnih farmakokinetskih anomalija. Lamotrigin ima iri terapijski profil nego raniji lekovi, sa znaajnom efikasnou kod absansnih anapada. Glavna neeljena dejstva su munina, vrtoglavica, nesvestica, ataksija i reakcije preostetljivosti (osip).

Topiramat
Topiramat je noviji lek, iji mehanizam dejstva izgleda da ukljuuje po malo od svega navedenog: blokira natrijumske kanale, pojaava delovanje GABA, blokira AMPA receptore i slabo inhibira karboanhidrazu. Po terapijskom spektru slian je fenitoinu i tvrdi se da izaziva manje teka neeljena dejstva, kao i da je lien problematinih farmakokinetskih osobina koje ima fenitoin. Ovaj lek danas se preporuuje kao dodatak terapiji u upornim sluajevima epilepsije. Glavni nedostatak topiramata je to to je najverovatnije teratogen, pa ga ne treba davati enama koje jo mogu da raaju.

Gabapentin
Gabapentin je dizajniran kao prost analog GABA, koji bi bio dovoljno liposolubilan da proe kroz krvnomodanu barijeru. Ne deluje na GABA receptore ni na natrijumske kanale. Moe da inhibira kalcijumske kanale i takoe se vezuje za specifino mesto u mozgu, koje izgleda predstavlja sistem za transport aminokiselina i pojavljuje se u mnogim neuronima i drugim elijama. Apsorpcija gabapentina iz intestinalnog trakta zavisi od sistema za transport aminokiselina i pokazuje saturabilnost, to znai da sa poveanjem doze apsorbovana koliina leka ne raste proporcionalno. Ova osobina ini gabapentin relativno sigurnim lekom, bez neeljenih dejstava koja su u vezi sa predoziranjem. Izluuje se nepromenjen urinom i nema interakcija sa drugim lekovima. Gabapentin ima ogranienu efikasnosrt kada se primenjuje samostalno, pa se uglavnom daje kao dodatak terapiji. Taoe se koristi kao analgetik za neuropatske bolove. Neeljena dejstva gabapentina pojavljuju se u manjem stepenu nego kod mnogih drugih antiepileptika.

161

Registrovani lekovi
lamotrigin LAMOTRIGIN (Ni Medic Srbija), LAMECT (Pharmaswiss Srbija), ARVIND (Belupo Hrvatska), LAMAL (Alkaloid Makedonija), LAMICTAL (Glaxo Wellcome Operations Velika Britanija), LAMICTAL (Glaxosmithkline Export Velika Britanija), LAMICTAL (Glaxosmithkline Pharmaceuticals Poljska), LAMOTRIX (Medochemie Kipar), topiramat TOPAMAX (Cilag vajcarska), gabapentin GABALEPT (Pliva Hrvatska), KATENA (Belupo Hrvatska), NEURONTIN (Goedecke Nemaka), NEURONTIN (Pfizer Corporation USA), pregabalin LYRICA (Pfizer Arzneimittelwerk Goedecke Nemaka).

162

Respiratorni sistem
Respiratorni sistem je specijalizovan za razmenu gasova izmeu okolnog, spoljanjeg vazduha i krvi, to je omogueno postojanjem sprovodnog, respiratornog i ventilacionog dela tog sistema. Sprovodni deo ine: nosna duplja sa odgovarajuim sinusima, nazofarings, larings, traheja, bronhije, bronhiole i terminalne bronhiole. Na ulazu u grkljan se respiratorni i digestivni sistem razdvajaju sa malim miinim poklopcem zvanim epiglotis. Kod gutanja epiglotis zatvara grkljan. Kod disanja ili govora epiglotis je otvoren - zato nije dobro jesti i priati. U grkljanu se nalaze glasne ice. Uloga sprovodnog dela je da sprovodi, preiava, zagreva i vlai vazduh koji dolazi iz spoljanje sredine. Respiratorni deo se sastoji od: respiratornih bronhiola, alveolarnih duktusa i alveola. Na nivou ovog dela se vri razmena gasova. Plua su sunerasti, ruiasti (osim kod puaa) organ podeljen na levo i desno krilo. Obloena sa membranom (pleura, ima vie slojeva) i tenou (surfaktant) koja omoguuje glatko kretanje plua kod disanja. Na kraju disajnih puteva nalaze se plune alveole. To su mehuri vazduha gde se obavlja razmena gasova. Svaka alveola je okruena kapilarima koji dovode krv zasienu ugljen dioksidom a odvode krv zasienu kiseonikom. Zid alveola i membrane kapilara su tanke tako da gasovi lako prelaze iz krvi i u krv istom difuzijom. Ventilacioni deo omoguuje udisanje (inspiracija) i izdisanje (ekspiracija), koji su praeni irenjem i skupljanjem plua, grudnog koa i abdomena, to se postie angaovanjem dijafragme, rebara, interkostalne muskulature, abdominalne muskulature i elastinog veziva u pluima. Respiratorni sistem pogaaju mnoge bolesti, iji uzrok ne mora biti u samom respiratornom sistemu. Bolesti gornjih disajnih puteva su razne upale: rinitis, sinuzitis, faringitis, laringitis, prehlada. Ove bolesti su esto vezane, recimo simptomi prehlade su rinitis, sinusitis, ponekad i faringitis. Kaalj obino dolazi nakon same prehlade. Bolesti donjih disajnih puteva, plua su obino puno tee i opasnije, a ako se ne lee mogu zavriti smrtnim ishodom. Najee bolesti su bronhitis (akutni i hronini), emfizem, hronina opstruktivna bolest plua, pneumonije, astma. Alergija je prvenstveno bolest imuniteta, ali ako alergen ulazi organizam preko disajnih puteva, simptomi e se takoe ispoljavati na disajnim putevima.

Preparati za lokalno leenje bolesti drela i grla

Akutno zapaljenje drela se retko javlja izolovano, samostalno, ve u sklopu zapaljenskih oboljenja sluznice nosa i sinusa, usne upljine i krajnika, najee kao propratni simptomi kod veine infektivnih bolesti. Uzonici su virusi (adenovirus, rinovirusi) i bakterije (streptokok, pneumokok, hemofilus). Laki oblik ukljuuje: suvou, bol, uveanje cervikalnih limfnih vorova, povienu telesnu temperaturu, dok je sluzokoa oteena i infiltrovana. U tekom obliku postoje: visoka temperatura i izraeni opti i lokalni simptomi, otok mekog nepca i resice, mukopurulentan eksudat, crvenilo lica i bledilo oko usana. Veina oblika faringitisa proe sama po sebi, a tretman pastilama ili biljnim preparatima ubrzava oporavak i pomae otklanjanju tegoba. Ali za leenje streptokoknog faringitisa i arlaha, moraju se primeniti antibiotici. Akutna oboljenja tonzila (krajnika) opisana su kao akutni tonzilitis ili kao angina, i mogu da se jave samostalno, izolovano ili u sklopu drugih zapaljenskoh oboljenja sluznice nosa, usne upljine i drela. Vrlo esto su u sklopu klinike slike nekih infektivnih oboljenja pa i nekih sistemskih bolesti. Najee se kao uzronici pominju razni rodovi streptokoka, stafilokoka, pneumokoke, adenovirusi, mikoze i dr. Kao lokalni simptomi javljaju se disfagijske smetnje-bol u predelu tonzila, simetrino izraen, bolovi su naroito intenzivni pri gutanju, a vrlo esto se iri i prema uima. Takoe postoji i spolja na vratu bolna

163

osetljivost te regije ili veeg podruja vrata. Ve drugog-treeg dana mogu da se pipaju uveane, bolne limfne lezde vrata. Nekada je prisutna pojaana salivacija (luenje pljuvake), a nekada i oseaj suvoe i zadah iz usta. Moe da bude prisutan trizmus (gr vilice) usled ega je uzimanje hrane oteano, a i govor moe biti izmenjen. Bolest ve od poetka prate i opti simptomi: visoka telesna temperatura, drhtavica, bolovi u miiima, opta slomljenost, malaksalost, glavobolje.. Kod virusnog tonzilitisa mere su iste kao i kod virusnog faringitisa - biljni preparati na bazi alfije ili pastile, a kod bakterijskog tonzilitisa, pogotovo kad je uzronik beta hemolitiki streptokok grupe A opravdano je uzimati antibiotike. Laringitisi su zapaljenja grkljana, obino se javljaju u sklopu zapaljenskih procesa disajnih puteva a ree izolovano. Akutni laringitis moe biti deo generalizovane infekcije disajnih puteva ili lokalizovana promena na sluzokoi grkljana. Akutni laringitis-simptomi su promuklost, pritisak u grlu, lak bol, kaalj, ree oteano disanje, zamor i poviena temperatura. Pregledom se ustanovi simetrino crvenilo glasnih ica sa lepljivim sekretom izmeu njih. Zapaljenje se moe smiriti posle nekoliko dana dok promuklost moe trajati i due dve do tri nedelje. U leenju laringitisa dovoljne su lekovite pastile s antisepticima ili biljni preparati. Ukoliko laringitis potraje ili se simptomi ne povlae to moe biti znak da je dolo do ozbiljnije infekcije. Leenje upala sluznice drela i grla zapoinje antisepticima kao to su alfija, antiseptike tenosti sa hlorheksidinom ili jodom, i lekovite pastile s antisepticima. Kako je vrlo esti simptom upala grla kaalj, on se moe ublaiti raznim ajevima i sirupima na bazi biljaka kao to su beli sljez, crni slez, islandski liaj i dr. Antibiotike treba to je mogue ee izbegavati i uzimati samo onda kada infekcija dokazano potie od streptokokusa, jer uzimanje antibiotika kada to nije potrebno krajnje je kontraproduktivno i vodi razvoju rezistentnih oblika bakterija koje je vrlo teko leiti

alfija
alfija (Salvia officinalis), prvo je tradicionalno sredstvo koje se preporuuje kod leenja infektivnih bolesti grla i drela. U veini sluajeva sasvim je dovoljan lek za tretiranje upale grla koja ne potie od infekcije streptokokom. Eterino ulje alfije, sadrai tujon, antibakterijsko, fungicidno, antivirusno sredstvo. On deluje kao prirodni antiseptik delujui na patogene mikroorganizme u faringitisu, laringitisu i tonzilitisu. Zanimljivo je da on deluje i na viruse. U prevelikim koliinama izaziva epileptine greve, tahikardiju, oseaj vruine i vrtoglavicu. Zbog toga se ne pije jer bi time i tujon dospevao u organizam, nego se ispire (grglja) grlo, nakon ega se ispljune.

Antiseptike tenosti
Antiseptike tenosti obino sadre antiseptike kao to su heksetidin ili povidon-jod u koliinama koje jo uvek deluju znatno antimikrobno, ali male koliine antiseptika koje dospevaju u digestivni trakt ne izazivaju tetne efekte. Upotrebljavaju se tako to se njima ispire (grglja) upaljeno grlo, a nakon toga se ispljunu. Ako se progutaju vee koliine takvih rastvora, obino dolazi do nadraaja na povraanje.

Pastile
Ono to pastile ini lekovitim jesu antiseptici koje sadre. To su halogeni antiseptici dihlorobenzilni alkohol i amilmetakrezol ili kationaktivni antiseptici benzalkonijev hlorid i cetilpiridinijum. Njihova zajednika karakteristika jeste da su u malim koliinama neotrovni, a dovoljno efikasni za ienje sluznice od irokog spektra mikroorganizama. Uz navedene antiseptike u lekovitim pastilama obino dolaze razne supstance koje potpomau njihovo delovanje - mentol, eterina ulja peperminta, eukaliptusa, anisa, timijana i dr. Oni i sami deluju antiseptiki, a imaju i bronhosekretolitino delovanje pa pomau kada postoje simptomi rinitisa, i preobilno luenje sluzi u bronhijama.

164

Registrovani lekovi:
povidon-jod POVIDON JOD (Jugoremedija Srbija), POVIDON JOD (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), BETADINE (Alkaliod Makedonija), amilmetakrezol, 2,4 dihlorbenzil alkohol, askorbinska kiselina, natrijum askorbat, levomentol, lidokain STREPSILS (Reckitt Benckiser Healthcare International Velika Britanija), NEO ANGIN (Divapharma Nemaka), cetilpiridinijum SEPTOLETE (Krka Slovenija), heksetidin HEXORAL (Hemofarm Srbija).

Ekspektoransi
Bronhijalna sluz je viskozna sluzava tenost koju lue elije disajnih puteva. Njena funkcija je fizika blokada direktnog kontakta bronijalne sluznice i vazduha koji ulazi u disajne puteve, vlaenje i zagrevanje vazduha na putu prema alveolama. Kod upala plua i disajnih puteva dolazi do prevelikog luenja sluzi i posledinog oteanog dolaska vazduha u plua. Iako se disajni putevi putem refleksa kalja pokuavaju reiti vika sluzi iskaljavanjem, to ponekad nije mogue, pa se zbog toga koriste ekspektoransi. Ekspektoransi su lekovi koji slue za podsticanje i ubrzanje uklanjanja bronhijalne sluzi iz disajnih puteva Ekspektoranske se dele na tri glavne grupe: sekretolitici - pojaavaju bronhijalnu sekreciju tenosti i na taj nain razmekavaju i otapaju sluz (ipekakuana, ekstrakti brljena, glicirize, senege, jaglaca, verbaskuma, eterina ulja timijana, eukaliptusa, metvice, anisa, bora i terpentinsko ulje) mukolitici - menjaju fizikalnohemijska svojstva sluzi uzrokujui smanjenje viskoznosti sluzi (bromheksin, acetilcistein, karbocistein, dornaza alfa) sekretomotorici - podstiu uklanjanje sluzi pojaanjem pokreljivosti cilijarnih resica (eterina ulja)

Acetilcistein
Acetilcistein smanjuje viskoznost sluzi u respiratornom sistemu, olakava iskaljavanje i ublaava oteeno disanje zbog nakupljene sluzi u disajnim putevima. Acetilcistein deluje tako to sluz pretvara u teni oblik i olakava njeno izluivanje. Istovremeno deluje i na sastav izluene sluzi, koja je zato rea. Upotrebljava se pri akutnoj prehladi, kad se poveava stvaranje sluzi u disajnim putevima (prvenstveno u pluima) i kad je iskaljavanje oteano i kod oboljenja kao to su hronini i akutni bronhitis, pneumonija, emfizem, traheobronhitis, tuberkuloza, bronhiektazije, amiloidoza, atelektaza, pulmonalne komplikacije kod cistine fibroze, bronhopulmonalne komplikacije posle operacije. Osim toga, acetilcistein se koristi i za pripremu bolesnika za bronhoskopiju i bronhografiju Bolesnici obino vrlo dobro podnose acetilcistein. Nuspojave nisu este. Mogu se javiti digestivne tegobe (suva usta, munina, povraanje, dispepsija, kolike i proliv), glavobolja, umor, reakcija preosetljivosti, pospanost, iscedak iz nosa, krvav ispljuvak, upala usne sluznice.

Karbocistein
Molekul karbocisteina hemijski blokira sulfhidrilnu grupu, koja je odgovorna za osobine mukusa. Na taj nain karbocistein je mukolitik i mukoregulator. Inhibicijom bradikininskih efekata karbocistein istovremeno utie na poveanje sinteze sijalomucina, koji lako vee vodu, te se na taj nain smanjuje viskozitet mukusa, to omoguava lake iskaljavanje plunog ispljuvka. Karbocistein redukuje hiperplaziju i hipertrofiju mukosekretorne zone, a deluje istovremeno lokalno antiflogistiki. Normalizacijom sekrecije bez razgradnje mukusa, karbocistein deluje regulatorno i na ostale strukture u kojima se stvaraju mukoproteini, kao u gastrointestinalnom i genitourinarnom traktu, i u unutranjem uhu.

165

Posle oralne primene karbocistein se dobro apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta, a najvia koncentracija postie se za dva sata. Zadrava se u plazmi izmeu 3 i 24 sata. Distribuira se najveim delom u pluno tkivo, jetru i srednje uvo. Oko 30% karbocisteina izluuje se urinom u nepromenjenom obliku, a ostatak u obliku neaktivnih metabolita. Koristi se kod bolesti respiratornog trakta sa hipersekrecijom viskoznog sputuma (hronini i akutni bronhitis, hronina respiratorna insuficijencija, pluna tuberkuloza komplikovana hroninim bronhitisom, bronhiektazije s bronhorejom, bronho pulmonalne supuracije, mukoviscidoza) i kod pripreme bolesnika za bronhoskopiju, bronhografiju, bronho-aspiraciju Primenjen u propisanim dozama, karbocistein retko izaziva neeljene efekte. Uglavnom se ispoljavaju u gastrointestinalnom i respiratornom traktu. Najee se javlja munina, gastralgija, povraanje i dijareja. Retko se javlja glavobolja.

Bromheksin
Bromheksin je sintetski analog vazicina, alkaloida koji se nalazi u biljci Adhatoda vasica. Najei je i najvie upotrebljivaniji ekspektorans. Uzrokuje degradaciju kiselih mukopolisaharida pojaavanjem formiranja lizozoma i aktivacijom hidrolaza. U isto vreme dolazi do stimulacije elija u zidu bronha koji lui tenost. Kao rezulat dolazi do smanjenja viskoznosti sluzi i lakeg iskaljavanja. Koristi se za razreivanje bronhijalnog sekreta kod svih oblika akutnih i hroninih bronhopulmonalnih oboljenja sa poremeenom bronhijalnom sekrecijom i oteanim iskaljavanjem. Nuspojave bromheksina su neznatne, u vrlo retkim sluajevima mogu se javiti tegobe u digestivnom traktu i osip na koi.

Ambroksol
Ambroksol kompletno utie na poremeene funkcije sluzokoe disajnih puteva. Regulie stvaranje i viskozitet sekreta, olakava iskaljavanje sekreta i olakava disanje. Ambroksol takoe pomae u stvaranju plunog surfaktanta, smanjuje bronhijalni hiperreaktivitet a ispoljava i antioksidativni uinak. Primenjuje se kod akutnih i hroninih oboljenja respiratornog trakta povezanih sa poremeajem stvaranja i iskaljavanja sekreta, npr. akutni i hronini bronhitis, hronina opstrukciona pluna bolest, bronhijalna astma, pneumonija, cistina fibroza, laringitis, sinusitis. Ambroksol se podnosi veoma dobro. Retko se javljuju eludane tegobe (oseaj punoe, podrigivanje, munina), proliv ili koni ekcemi.

Dornaza alfa
Dornaza alfa je posebna DNK hidrolaza, enzim koji hidrolizuje DNK. Dornaza alfa hidrolizuje DNK u bronhijalnoj sluzi to uvelike smanjuje viskoznost bronhijalne sluzi pacijanata sa cistinom fibrozom. U terapijske svrhe koristi se dornaza alfa koja je rekombinantna ljudska DNK hidrolaza, genetiki identina verzija prirodnog ljudskog enzima koji razgrauje vanelijsku DNK. Koristi se u leenju bolesnika sa cistinom fibrozom, starijih od pet godina, kod kojih je vitalni kapacitet (FVC) vei od 40% od predvienog, kako bi se poboljala njihova pluna funkcija. este nuspojave su faringitis i promena glasa. Povremeno su se mogu javiti laringitis i osip sa i bez svraba.

Registrovani lekovi
acetilcistein NAC-HEMOFARM (Hemofarm Srbija), ACC (Salutas Pharma Nemaka), ACC SAFT (Salutas Pharma Nemaka), FLUIMUCIL (Zambon Switzerland LTD vajcarska), bromheksin BISOLVON (Zdravlje Srbija), BISOLVON F (Zdravlje Srbija), karbocistein MUCODYNE (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), ambroksol LAMOX (Jugoremedija Srbija), AMBRO- HEMOFARM (Hemofarm Srbija), FLAVAMED (Berlin-Chemie Nemaka), MUCOSOLVAN (Boehringer Ingelheim Hellas Grka), MUCOSOLVAN JUNIOR (Boehringer Ingelheim Hellas Grka),

166

dornaza alfa PULMOZYME (F.Hoffmann-La Roche vajcarska).

Antitusici
Kaalj je zatitini refleksni mehanizam koji otklanja strane estice i sekret iz bronhija i bronhiola. Ovaj refleks se neadekvatno aktivira u toku inflamacije u respiratornom traktu ili neoplazmi. U ovakvim slujevima mogu se primeniti lekovi koji suprimiraju suvi bolni kaalj koji prati razliita oboljenja. To su antitusici (ili supresori kalja). Mora se dobro zapamtiti da ovi lekovi smiruju kaalj kao simptom, ali ne i uslove koji su do njega doveli. To su dakle simptomatski lekovi. Kod kalja koji prati bronhiektazije ili hronini bronhitis, antitusici mogu prouzrokovati tetno zgunjavanje sputuma i njegovu retenciju. Ove lekove ne treba koristiti ni u leenju kalja koji prati astmu. Najefikasniji lekovi u grupi antitusika su opioidi morfin, kodein, folkodin, metadon, dekstrometorfan ili noskapin, koji kada se primenjuju u efektivnim dozama imaju esta neeljena dejstva: pospanost, muninu, zatvor i fiziku zavisnost. To su tzv. centralni antitusici sa opioidnim delovanjem. Sa druge strane, postoje sintetski centralni antitusici (butamirat, fedrilat, glaucin, pipazetat, klofedanol), koji imaju brojne prednosti: smanjuju razdraljivost centra za kaalj i efikasno smiruju suvi nadraajni kaalj, ne deluju depresivno na CNS i centar za disanje, selektivno deluju na centar za kaalj, ne deluju na opijatne receptore i ne dovode do stvaranja zavisnosti, imaju veliku terapijsku irinu, ne deluju na tonus glatkih miia gastrointestinalnog trakta i ne dovode do opstipacije, dobro se resorbuju iz GIT-a, te brzo postiu terapijske koncentracije u plazmi, a ne stupaju ni u interakciju sa drugim lekovima. Postoje i periferni antitusici, kao to su: pentoksiverin, prenoksidiazin, benzonatat i sluzave droge (koren i list belog sleza, cvet crnog sleza, gomolj kauna). Istraivanja u oblasti refleksa kalja i potencijalnih mehanizama senzibilisanog refleksa kalja otkrila su nekoliko potencijalnih mesta dejstava za nove lekove. Pored neopiodinih lekova kao to je nociceptin, razvijeni su i novi opiodini lekovi. To su, osim mi-agonista, i kapa- i delta-receptorski agonisti. Antagonisti neurokininskog, bradikininskog i vaniloidnog (VR-1) receptora mogu biti korisni u spreavanju kalja, jer blokiraju efekte tahikinina i aktivaciju senzornih nerava. Lokalni anestetici i blokatori natrijum-zavisnih kanala i kalijum-kalcijum zavisnih aktivatora aferentnih nerava predstavljaju inhibitore refleksa kalja. Neki od ovih novih agenasa mogu da deluju kao antitusici centralno ili periferno ili na oba naina. Jo uvek za veliki broj ovih jedinjenja nisu sprovedena brojna potrebna klinika ispitivanja. Meutim, postoji velika potreba za efektivnijim antitusicima koji nemaju neeljene efekte.

Kodein
Kodein je metilmorfin, opijat, koji deluje slabije analgetiki od poznatih opioidnih analgetika, ali je zato efikasan kao antitusik. Osim toga, takoe smanjuje i sekreciju u bronhiolama, zgunjava sputum i inhibira cilijarnu akivnost. Koristi se kod suvog, nadraajnog, neproduktivnog kalja razliitog porekla, ali je upotreba kodeina uglavnom ograniena kod obolelih od karcinoma bronha i plua, zbog injenice da moe izazvati zavisnost. Kodein se ne koristi tokom prva tri meseca trudnoe, niti za vreme dojenja. Uz primenu preporuenih doza, primena kodeina ne izaziva znaajnije nuspojave. Mogua je pojava opstipacije, povraanja, vrtoglavice, pospanosti.

Dekstrometorfan
Dekstrometorfan predstavlja d-izomer kodeinskog analoga levorfanola: za razliku od L-izomera ne deluje na opijatne receptore, pa nema analgetiko dejstvo i ne izaziva zavisnost. Poseduje blag sedativni efekat. Njegovo antitusiko dejstvo je posledica centralnog delovanja na centar za kaalj u produenoj modini: poveava prag nadraaja. Njegova antitusika aktivnost je ekvivlaentna aktivnosti kodeina, samo kod njega ima neznatno manje neeljenih efekata u smislu opstipacije i inhibicije mukocilijarnog klirensa. Indikacije: akutni suvi kaalj ili ako perzistentni kaalj oteava san i/ili uobiajene dnevne aktivnosti, hronini suvi kaalj Retka neeljena dejstva: munina i/ili promene gastrointestinalnog trakta, neznatna pospanost, a

167

ponekad i vrtoglavica. Znaci predoziranja su ekscitacija, konfuzija, respiratorna depresija, kao i depresija CNS-a.

Folkodin
Folkodin sadri derivat morfina koji ima jako izraeno inhibitorno delovanje na refleks kaljanja. Njegovo antitusino delovanje je 2-3 puta jae od delovanja morfina i kodeina. Kao i kod ovih lekova, ono verovatno nastupa usled depresivnog delovanja na centar za kaalj u produenoj modini. Spreavanje kalja nastupa brzo i traje dugo. Za razliku od morfina, folkodin nema analgetski efekat, ne uzrokuje spazme niti poveanje tonusa u gastrointestinalnom traktu, ne deprimira disanje i na njega se ne stvara tolerancija niti se razvija toksikomanija. Ovaj lek, meutim, ima blago i nespecifino depresivno delovanje na centralni nervni sistem, moe delovati sedativno, antikonvulzivno i moe potencirati hipnotiko delovanje barbiturata. Indikacije: akutni i kronini kaalj koji se javlja kao popratni simptom u bolestima disajnih puteva (faringitis, laringitis, traheitis, bronhitis, bronhopneumonija, fibrinozna pneumonija, bronhiektazije, tuberkuloza, suvi pleuritis i neoplazme organa za disanje). Folkodin se odlino podnosi i nije toksian. Njegovi mogui neeljeni efekti su slini kodeinskim (respiratorna depresija, pospanost, munina, koni osip, edem lica, pruritus, hipotenzija).

Butamirat
Butamirat-citrat umiruje kaalj delovanjem na centralni nervni sistem. Ni hemijski ni farmakoloki nije srodan sa alkaloidima opijuma i ne izaziva zavisnost. Primenjuju za leenje jakog akutnog i hroninog suvog (neproduktivnog) kalja, za pre- i postoperativno smirivanje kalja kod hirurkih zahvata i bronhoskopija, za veliki kaalj. Povremena neeljena dejstva leka: vrtoglavica, pospanost, munina i proliv. Retka neeljena dejstva leka: osip i koprivnjaa.

Registrovani lekovi
kodein KODEIN FOSFAT (Fampharm Srbija), KODEIN FOSFAT ALKALOID (Alkaloid Makedonija), folkodin PHOLCODIN ALKALOID (Alkaloid Makedonija), dekstrometorfan TUZODIN (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), butamirat OMNITUS (Hemofarm Srbija), SINETUS (Galenika Srbija).

Antihistaminici za sistemsku primenu

Termin antihistaminik se odnosi na antagoniste H1 receptora, koji su ukljueni u razliite inflamatorne i alergijske mehanizme. Mnoga farmakoloka dejstva antagonista H1 receptora proistiu iz samog dejstva histamina. Antihistaminici se veu za histaminske H1 receptore i blokiraju ih. Time dolazi do nemogunosti vezivanja histamina na H1 receptore. Neka od dejstava ovih lekova nisu u vezi sa blokadom H1 receptora i rezultat su atagonistikog efekta na nivou drugih receptora, kao to su receptori za 5-hidroksitriptamin (5-HT), alfa1-adrenergiki receptori i muskarinski receptori, kako periferno, tako i u centralnom nervnom sistemu (CNS). Mnogi antagonisti H1 receptora takoe ispoljavaju znaajan antimuskarinski efekt, iako je njihov afinitet mnogo manji za mukarinske nego histaminske receptore. Za sluajeve kada je poeljan selektivni antagonizam prema H1 receptorima bez efekata na CNS, razvijeni su noviji lekovi (npr. mekvitazin, terfenadin, loratadin, cetirizin). Veina antagonista H1 receptora dobro se resorbuje posle oralne primene, dostie maksimalan efekt

168

posle 1-2h i efekt traje tokom 3-6h, mada postoje izuzeci. Veina se distribuira irom organizma, mada neki ne prolaze krvno-modanu barijeru. Metaboliu se u jetri i izluuju putem urina. Antihisatminici se primenjuju: kod alergijskih reakcija ukljuujuui alergijski rinitis, urtikariju, ujed insekta i preosetljivost na lekove. Prednost se daje lekovima koji nemaju sedtavivno ili antagonistiko dejstvo na muskarinske receptore; zatim kao antiemetici u prevenciji kinetoza ili drugih uzroka munine, posebno one koja je udruena sa vrtoglvicom i za sedaciju. Ono to se definie kao neeljeni efekt, u izvesnoj meri zavisi od toga u koju svrhu je lek uzet. Kada se koristi zbog isto perifernog dejstva, svi efekti na CNS-u su neeljeni a glavni meu njima je sedacija zbog blokade H1 receptora. Kada se koriste zbog sedativnog ili antiemetikog dejstva, neki od ostalih efekata na CNS kao to su vrtoglavica, zujanje u uima i umor su neeljeni efekti. Velike doze mogui izazvati ekscitaciju i dovesti do pojave konvulzija kod dece. Periferni antimuskarinski efekti se uvek smatraju neeljenim. Najee se javlja suvoa usta, a mogua je i pojava i poremeaja vida, opstipacije i retnencije urina.

Dimenhidrinat
Dimenhidrinat je antihistaminik ija je upotreba prvenstveno antiemetika, posebno kod bolesti kretanja. Koristi skoro iskljuivo za leenje bolesti vonje ("morska bolest"). Osnova delovanja dimenhidrinata je inhibicija acetilholina. Osim antiholinergikih efekata, deprimira CNS, ima antiemetsko, antihistaminsko i lokalno anestetsko jelovanje. Dimenhidrinat inhibira vestibularnu stimulaciju jelujui prvenstveno na otolite, a u viim dozama na polukrune kanalie. Koristi se za spreavanje bolesti kretanja, u Menierovoj bolesti i vestibularnim smetnjama. Nuspojave mogu biti pospanost, nesigurnost, ree suva usta i smetnje vida, uticaj na psihofizike sposobnosti. Trudnice bi ga trebale izbegavati.

Hloropiramin
Kloropiramin je antihistaminik jakog delovanja, derivat etilendiamina. Kao kompetitivni antagonist histamina hloropiramin smanjuje tonus glatkog miia suzbijajui efekte histamina na kapilare koe i sluznice. Deluje i antipruritiki, lokalno anestetski, vazokonstriktorno i sedativno. Koristi se u sluajevima akutnih alergijskih reakcija, posebno ranih, gde se oslobaa velika koliina histamina: urtikarija, angioedem, preosetljivost uzrokovana lekovima, ubodi insekata, serumska bolest, polenoza i dr. Najea je nuspojava sedacija, koja moe varirati od blage pospanosti do dubokog sna, zatim umor i iscrpljenost.

Cetirizin
Cetirizin spada u grupu antihistaminika - derivata piperazina. On vezivanjem na histaminske receptore spreava dejstva histamina. Namenjen za spreavanje i leenje simptoma sezonske i celogodinje alergijske bolesti nosne sluznice (alergijskog rinitisa), urtikarije i drugih alergijskih bolesti. Veina nuspojava su blage ili umerene, a javljaju se munina, povraanje, bolovi u trbuhu, proliv, opstipacija i pojaan apetit.

Ketotifen
Ketotifen je jedan od zanimljivijih antihistaminika. Po delovanju on je antihistaminik, ali po upotrebi moemo ga svrstati u antiastmatike bez bronhodilatacijskog dejstva koji takoe ima i antianafilaktiki efekat. Ketotifen je noviji antihistaminik i za razliku od starijih antihistaminika nema etilenaminsku strukturu, nego triciklinu strukturu karakteristinu za novije antihistaminike. Ketotifen spreava oslobaanje medijatora iz mastocita i bazofilnih leukocita, naroito oslobaanje histamina i leukotriena. Smanjuje hiperaktivnost disajnih puteva koju je izazvao aktivirajui faktor trombocita (PAF), a spreava i infiltraciju eozinofilima. Zanimljivo je da ketotifen ima svojstvo spreavanja astmatinog napada - snaan je antiastmatik koji nekompetitivno blokira histaminske H1receptore. Koristi se za dugorono spreavanje bronhijalne astme, alergijskog bronhitisa i astmatinih tegoba koje

169

prate peludnu kijavicu. Takoe, koristi se za spreavanje i leenje alergijskih bolesti kao to su akutna i hronina urtikarija, atopijski dermatitis, alergijski rinitis i konjunktivitis. Na poetku leenja moe se javiti pospanost, retko suvoa usta ili vrtoglavica. U daljem toku leenja ovi se neeljeni efekti smanjuju odnosno potpuno gube. U pojedinih osoba ketotifen moe pojaati apetit i izazvati poveanje telesne mase.

Loratadin
Loratadin je noviji antihistaminik tricikline strukture. Najpopularniji je i najpropisivaniji antihistaminik koji polako istiskuje sve ostale antihistaminike. Loratadin je snaan antihistaminik dugog delovanja, sa selektivnom antagonistikom aktivnou na periferne H1-receptore. Upravo je ta selektivnost dovela do toga da je loratadin postao sinonim za leenje alergije. Koristi se za leenje i ublaavanje simptoma alergija razliitog uzroka - kod alergijskog rinitisa za olakanje simptoma i znakova hronine urtikarije i ostalih alergijskih dermatolokih poremeaja, ako to je kontaktni alergijski dermatitis, atopijski dermatitis i dr. Najee nepoeljne reakcije su umor, glavobolja, pospanost, nervoza, suva usta, gastrointestinalne tegobe, kao to su munina, gastritis, i osip.

Feksofenadin
Feksofenadin je noviji antihistaminik bez sedativnog dejstva. Feksofenadin je farmakoloki aktivni metabolit terfenadina. Terfenadin je povuen antihistaminik koji je puno obeavao zbog izostanka sedativnog delovanja, ali se ispostavio promaajem, jer je izazivao znatne opasne srane aritmije. Feksofenadin, aktivni metabolit terfenadina, nema takve kardioloke nuspojave. Koristi se za leenje i spreavanje simptoma sezonskog alergijskog rinitisa i za uklanjanje simptoma urtikarije (koprivanjae) nepoznatog uzroka. Mogue nuspojave jesu glavobolja, pospanost, munina, vrtoglavica i umor.

Registrovani lekovi
dimenhidrinat DIMIGAL (Galenika Srbija), DRAMINA (Jadran Galenskij Laboratorij Hrvatska), hloropiramin SYNOPEN (Pliva Hrvatska), cetirizin LETIZEN (Krka Slovenija), LETIZEN S (Krka Slovenija), terfenadin BRONAL (Galenika Srbija), TEFEN (Srbolek Srbija), loratadin LORATADIN (Jugoremedija Srbija), LORATADIN (Srbolek Srbija), LORATADIN (Zdravlje Srbija), PRESSING (Hemofarm Srbija), CLARITINE (Schering-Plough Labo Belgija), FLONIDAN (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), LORANO (Salutas Pharma Nemaka), ketotifen GALITIFEN (Galenika Srbija), feksofenadin TELFAST (Sanofi-Aventis Deutschland Nemaka), desloratadin AERIUS (Schering-Plough Holandija), AERIUS (Schering-Plough Labo Belgija).

Prirodni ekspektoransi

Prirodni ekspektroansi su ekspektoransi koji se dobijaju iz lekovitog bilja. Od ovih biljaka obino se izrauju ekstrakti od kojih se rade razni sirupi za iskaljavanje.

170

Brljan
Brljan je do 20 m duga biljka sa trajno zelenim listovima i mnogobrojnim korenjem po stabljici kojim se privruje za drugo drvee i kamenje. Pri svojoj osnovi stabljika je poloena, a zatim puzava. Listovi su koasti. Cvetovi su sitni, spolja mrke, a iznutra zelene boje, skupljeni u poluloptasti tit. Javlja se na vlanim i humusnim zemljitima, ali dobro podnosi i kamenita i krenjaka tla, voli vlaan vazduh. Brljan raste po stenama, ruevinama i umama. U gradovima se uglavnom uzgaja kao ukras na zidovima. Za lek se upotrebljavaju listovi i plodovi.

Listovi brljana sadre 5-8% saponina, sterole, flavonoide, polialkine (falkarinon and falkarinol). Sva ta jedinjenja, a pogotovo alfa-hederin, nosioci su farmakolokih svojstava brljana. Zanimljivo da je dokazano kako sastojak falkarinol ima antibakterijsko, analgetsko i sedativno delovanje. Ekstrakt brljana deluje ekspektorantno, spazmolitiki i umirujue na kou i sluznicu. Sirupi i tablete na bazi ekstrakta brljana koriste se za iskaljavanje tj. ublaavanje simptoma prehlade i upale bronha. Osim toga, ekstrakt brljanja koristi se u losionima i kremama protiv celulita, jer se smatra da esktrakt brljanja pozitivno utjee na uklanjanje celulita. Brljanov list ve u malim koliinama deluje na krvne sudove i srce. Koristi se za leenje bolesti slezine, polipa u nosu, bolesti oiju, mekih kostiju, kamena i peska u bubrezima, upale mokrane beike i belog pranja kod ena. Koristi se, zatim, u leenju konih bolesti, rana i skrofulozne dece. aj od brljana se koristi protiv peruti tako to se kosa svako vee ispira ajem (ova terapija ne sme trajati vie od 14 dana), aj se takoe koristi za ienje tela od otrovnih pesticida i tetnog radioaktivnog zraenja. Nije preporuljivo uzeti vie od dve kaike usitnjenog lista brljana na litar vode.

Timijan
Narodna imena: bosiljak, majina duica, manja maurana, manji sanseg, timas, timljan. Timijan (Thymus vulgaris) je viegodinji do 30 cm visoki polugrm sa svetloruiastim ili belkastim cvetovima, slian majinoj duici, ali mu stabljika nije puzava i polegla ve raste uspravno. Listovi su sitni, tvrdi, sitno dlakavi, lagano prema dole savijeni, sivo-zelene boje. Skuplja se itava biljka u cvatu bez korena i odrvenelih delova biljke. Miris timijana dobro se ouva i nakon suenja, a njegovo eterino ulje koje sadri oko 50% timol ima snano antiseptiko delovanje i izdvaja se destilacijom. Osim timola, sadri i karvakrol, cimen, linalool, pinen i druge terpetenska jedinjenja. Preparati sa timijanom olakavaju iskaljavanje i izluivanje prekomerne sluzi iz disajnih puteva, pa se primenjuje se kao pomo pri iskaljavanju kod svih prehlada i hroninog bronhitisa praenog kaljem uz obilnu sekreciju.

Jagorevina
Narodna imena: krstata jaglika i lestegin, bela bukvica, vesna ak, gajin, galina, grmuljica, jaglica, jagorina, jagotac, jagu dac, krstato iglice, krstato jaglie, krstato jeglie, kunjavac, lestedaj, petoprs, piskalica, pramalie, prvi cvit, sunace, cviac. Jagorevina je dugovena zeljasta biljka, jedan od prvih vesnika prolea. Raste po sunanim i suvim livadama, retkim umama, po lugovima, meu grmljem i na padinama. Ima saponozida, koliina se koleba u vrlo irokim granicama u raznim vrstama i podvrstama jaglike i u razno doba godine. Za jedne vrste je najbolje vreme berbe pre i za vreme cvetanja, a za druge u jesen ili poetkom zime, jer tada imaju najvie saponozida. U ivom, sveem korenu ima najvie saponozida. Ukoliko je koren loije suen i due uvan, utoliko postaje manje lekovit. Primulae flos, cvet jaglike sadri manje saponozida. U cvetu ima i flavonoida. U svim organima jaglike ima mnogo vitamina C (askorbinske kiseline), a najvie u listu i cvetu.U listu ima karotena. Upotrebljava se u obliku aja ili u sirupima za iskaljavanje.

Koristi se kod kalja, bronhitisa, nazeba i uopte kod nagomilavanja sluzi u organima za disanje.

171

U suvom listu ima do 5% vitamina C tako da on spada u red najbogatijih izvora ovog vitamina.

Sladi
Narodna imena: slatki koren, slatko drvce, slatko bilje, gospino bilje, glicirica. Sladi je dugovena, vrlo otporna zeljasta biljka sa izvanredno snanim, razvijenim i ilavim, drvenastim korenovim sistemom. Iz rizoma, koji je ispod same povrine zemlje, svakog prolea izbija po nekoliko stabljika 1 -2 m. Divlja, a naroito gajena biljka, u gustom sklopu obrazuje zbijen i teko prohodan estar, koji na prvi pogled lii na mladu bagremovu umicu. Cvetovi su sitni, ljubiaste boje. Plod je mala mahuna mrke boje, pljosnata, vrlo vrsta i gruba pod prstima. Cveta u julu i avgustu. Sladi raste na peskovitim obalama Dunava i Tise, a gaji se kao medicinska biljka u mnogim zemljama Evrope i sveta. U sveem korenu ima mineralnih i masnih materija, skroba, malo manitola, asparagina, gorkih materija, saharoze, jedan flavonski heterozid (likviritozid) koja hidrolizom daje glikozu, ramnozu i dihidroksiflavanon. Slast i lekovitost korena potiu pre svega od triterpenstoih saponozida, osobito glicirizina. Glicirizin se u sladiu nalazi u obliku kalcijumove i amonijumove soli. Slatki koren ulazi u sastav ajeva. Upotrebljava se kao blago sredstvo za iskaljavanje i protiv nadimanja u trbuhu. Ulazi u sastav raznih lekova za organe za varenje i disanje. Slatkim korenom slade pivo, razne penuave limunade i druga pia. Utvreno je, da i ona topla uta boja slatkog korena nije samo boja, nego i lek i da potie od tzv. flavonskih jedinjenja koja deluju protiv upala sluzokoe i doprinose leenju ira u elucu. Sladi se koristi za razne meane ajeve od kvalitetnih lekovitih biljaka za leenje raznih bolesti.

Registrovani lekovi:
brljan (Hedere helix) SIRUP BRLJANA BOCKO (Pharmanova Srbija), PROSPAN KAPI (Engelhard Arzneimittel Nemaka), PROSPAN (Engelhard Arzneimittel Nemaka), timijan (Thymus vulgaris) BRONCHICUM SIRUP S (A.Nattermann Nemaka), timijan (Thymus vulgaris), jagorevina (Primula veris) - BRONCHICUM ELIKSIR S (A.Nattermann Nemaka).

Bronhodilatatori

Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP) ine hronini bronhitis i emfizem. Hronini bronhitis se definie kao bolest obeleena produktivnim kaljem, stvaranjem sluzi u disajnim putevima i iskaljavanjem vei broj dana najmanje tri meseca godinje tokom dve godine. Emfizem plua je stanje trajnog proirenja vazdunih prostora u pluima udruen sa razaranjem alveola. Bronhijalna astma hronina je upala disajnih puteva, sa napadima suenja bronha. U terapiji bronhijalne astme i HOBP koriste se dve osnovne grupe lekova i to bronhodilatatori i antiinflamatonri lekovi. Bronhodilatatori su efikasni u reverziji bronhospazma koji se javlja u ranoj fazi astme. U bronhodilatatore spadaju: beta2-adrenergiki agonisti, metilksantini, antagonisti cisteinleukotrienskih receptora i antagonisti muskarinskih receptora.

Beta2-adrenergiki agonisti
Glavni efekt beta2-adrenergikih agonista u terapiji asme je irenje bronija, i to direktnim dejstvom na beta2-adrenergike receptore na glatkim miiima. Ovi lekovi relaksiraju bronhijalne miie bez obzira koji je spazmogen ukljuen u razvoj bronhokonstrikcije. Oni, takoe spreavaju oslobaanje medijatora iz mastocita, kao i oslobaanje jednog od primarnih medijatora inflamacije TNF-alfa iz monocita. Beta2adrenergiki agonisti pored ovoga, mogu dejstvom na cilije, da poveavaju mukocilijarni klirens u bronhijama. Ovi lekovi se primenjuju inhalatorno, u obliku aerosola, praka ili rastvora, mada se neki od njih mogu primeniti i oralno ili parenteralno. Za aplikaciju ovih lekova u obliku aerosola danas se koriste poseban oblik inhalatora sa odmerenim dozama.

172

U terapiji bronhijalne astme koriste se dve grupe beta2-adrenergikih agonista i to: lekovi sa kratkim dejstvom salbutamol i terbutalin. Ovi lekovi se primenjuju u inhalaciji, uz postizanje maksimalnog dejstva tokom 30 minuta od primene i trajanje destva od 4-6 sati; ovi lekovi se uglavnom uzimaju u simptomatskoj terapiji, po potrebi. Koristi se i bambuterol. Druga grupa su lekovi sa duim dejstvom npr. salmeterol. Ovi lekovi se primenjuju u inhalaciji i njihovo dejstvo traje oko 12 sati. Koriste se redovno, dva puta dnevno, kod bolesnika kod kojih se glukokortikoidima ne postie potpuna kontrola bolesti. Ostali lekovi iz ove grupe su formoterol, fenoterol, pirbuterol i reproterol. Beta2-adrenergiki agonisti se upotrebljavaju i radi popravljanja disajne funkcije kod bolesnika sa hroninom opstruktivnom boleu plua. Najvei broj neeljenih efekata koji prate upotrebu beta2-adrenergiki agonisti su posledica njihove apsorpcije i ulaska u sistemsku cirkulaciju. Tremor je njihovo najee neeljeno dejstvo

Salbutamol
Salbutamol je selektivni simpatomimetik koji deluje na beta-2-adrenergine receptore bronhijalnih miia, ali ne i na beta-1-adrenergike receptore srca. Zato izaziva izdanu dilataciju bronha bez nepoeljnih kardiovaskularnih pojava. Spada u grupu simpatomimetika za leenje astme sa kratkim delovanjem - poinje delovati najbre za oko 5 minuta, maksimum delovanja postie za sat vremena, a sveukupno dri 4-6 sati. Salbutamol ipak moe izazvati i nuspojave koje su karakteristine za neselektivne simpatomimetike kao to su palpitacije, bol u grudima, ubrzano lupanje srca, tremor i nervoza. Te su nuspojave puno ee kod salbutamola koji se uzima u obliku tableta, a pogotovo fini tremor skeletnih miia koji je zavisan od doze, a najuoljiviji je na rukama. Neki bolesnici oseaju i napetost skeletnih miia.

Salmeterol
Salmeterol je, kao i salbutamol, selektivni simpatomimetik koji se vee za beta-2-adrenergike receptore i stimulie ih. Ali, za razliku od salmeterola, on spada u grupu dugodelujuih inhalacionih simpatomimetika-bronhodilatatora, a primenjuje se samo u obliku inhalacija. On se ne koristi za ublaavanje napada astme, nego se svakodnevno, redovno primenjuje kako bi dugorono drao disajne puteve otvorenim i zato spreio pojavi napada astme ili barem smanjio broj uestalih napada astme. U tu svrhu, on se koristi kao dodatak inhalacionim kortikosteroidima za prevenciju napada astme. Takoe, koristi se i za ublaavanje simptoma hronine opstruktivne bolesti plua. Kod salmeterola mogu se javiti klasini simptomi beta-2-simpatomimetskih agonista, kao to je fino drhtanje ruku i glavobolja, ali nakon nekog vremena takve nuspojave nestaju. Takoe, kod nekih pacijenata koji inae imaju problema sa srcem mogu se javiti i aritmije.

Formoterol
Formoterol je noviji inhalacioni selektivni agonist beta-2-receptora. Kao i salmeterol i on je dugodelujui simpatomimetski bronhodilatator, a koristi se u kombinacijama sa inhalacionim kortikosteroidima za spreavanje napada astme. Takoe, formoterol se koristi za ublaavanje simptoma opstrukcije disanja u hroninoj opstruktivnoj bolesti plua. Najee se koristi u obliku fiksne kombinacije s kortikosteroidom budezonidom. Formoterol deluje brzo, delovanje mu poinje u roku od jedne do dve minute, a dejstvo traje 12 sati. Kao i kod ostalih simpatomimetskih bronhodilatatora, nuspojave koje se ee javljaju jesu tremor ruku i glavobolje.

Registrovani lekovi
salbutamol ALOPROL (Panfarma Srbija), SPALMOTIL (Galenika Srbija), ECOSAL (Ivax eka), VENTOLIN (Glaxosmithkline Pharmaceuticals Poljska), VENTOLIN (Glaxo Operations UK Limited Velika Britanija), salmeterol SEREVENT (Glaxosmithkline Export Limited Velika Britanija), SEREVENT INHALER CFC-FREE (Glaxosmithkline Pharmaceuticals Poljska),

173

formoterol RESPILONG (Liconsa panija), fenoterol, ipratropijum bromid BERODUAL (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka), BERODUAL N (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka), salmeterol, flutikazon SERETIDE DISKUS (Glaxosmithkline Export Limited Velika Britanija), budesonid, formoterol SYMBICORT TURBUHALER (Astrazeneca vedska).

Antagonisti cisteinil - leukotrienskih receptora

Antagonisti leukotrienskih receptora su noviji lekovi za prevenciju napada astme. Anatagonisti cisteinilleukotrienskih receptora spreavaju pojavu aspirinske astme, inhibiraju astmu izazvanu naporom i smanjuju i rani i kasni odgovor bronhijalnog stabla na inhalirani alergen. Svi leukotrieni deluju na isti tip cisteinil-leukotrienskog receptora velikog afiniteta. Ovi lekovi relaksiraju glatke miie disajnih puteva u blagim oblicima astme. Ovi lekovi, takoe, smanjuju eozinofiliju sputuma, mada do sada nije bilo jasnih dokaza da utiu na inflamatorni proces koji postoji u hroninoj astmi. U ovu grupu lekova spadaju montelukast i zafirlukast. Primenjuju se oralno. Preteno se koriste kao dodatna terapija, za leenje blagih i srednje tekih oblika astme koji se ne mogu adekvatno kontrolisati standardnom kombinacijom beta2-adrenergikih agonista kratkog dejstva i glukokortikoida. U celini, neeljena dejstva ovih supstanci su malobrojna. Uglavnom su nespecifina i javljaju se u vidu glavobolje ili gastrointestinalnih smetnji. Kod malog broja osoba postoji mogunost razvoja retkog Churg-Straussovog sindroma.

Montelukast
Montelukast je selektivni, oralni antagonist leukotrienskih receptora koji specifino inhibira cisteinil leukotrien CysLT1 receptor. Time dolazi do blokade dejstva leukotriena i smanjene osetljivosti bronha na alegene. Montelukast je koristan kao dodatni lek u spreavanju i trajnom leenju astme, pogotovu kod onih pacijenata kod kojih kortikosteroidi i drugi bronhodilatatori ne mogu u potpunosti kontrolisati astmu. Montelukast je pogotovo koristan kod pacijenata sa alergijskom astmom, a takoe i kod prevencije napada koji nastaju zbog fizikog naprezanja. Montelukast se moe koristiti za prevenciju napada sezonskog alergijskog rinitisa. Kako je montelukast noviji lek, opasnost primene montelukasta u trudnoi i dojenju nije do kraja razjanjena, ali se za svaki sluaj preporuuje se oprez. Za nuspojave montelukasta zna se uglavnom ono to se utvrdilo tokom klinikih istraivanja, a to je da su najee mogue nuspojave montelukasta bol u trbuhu, e i glavobolja.

Registrovani lekovi
montelukast SINGULAIR (Merck Sharp and Dohme USA), zafirlukast ACCOLATE (AstraZeneca UK Limited Velika Britanija).

Antagonisti muskarinskih receptora

Antagonisti muskarinskih receptora esto se nazivaju i parasimpatikolitici ili antiholinergici, jer selektivno blokiraju efekte aktivacije parasimpatikih nerava. Kako parasimpatika aktivacija bronha dovodi do suavanja disajnih puteva, jasno je da e lokalnom blokadom parasimpatikusa doi do irenja disajnih puteva i olakanja stanja kod napada astme i hronine opstruktivne bolesti plua.

174

Hemijska struktura im je takva da pored estarske i bazne grupe u istom odnosu kao i acetilholin, imaju i veliku aromatinu grupu na mestu acetil grupe. Glavni predstavnik je ipratropijum. On dovodi do relaksacije kontrahovanih glatkih miia samo ukoliko je ona uzrokovana parasimpatikom stimulacijom. Ovo se deava u astmi izazvanoj nadraajnim stimulusima ili u nekim sluajevima alergijske astme. Ipratropijum je kvaternarni derivat N-izopropilatropina. Nije sasvim jasno na koji podtip receptora prevashodno deluje ovaj lek. Izgleda da ipratropijum blokadom presinaptikih muskarinskih M2 autoreceptora spreava inhibiciju oslobaanja acetilholina; poveano oslobaanje ovog neurotransmitera umanjuje efikasnost antagonistikog dejstva ipratropijuma na postsinaptike M3 receptore glatke muskulature. Ovaj lek nije efikasan kada se pacijenti izlau alergenu, ali moe inhibirati pojaavanje sekrecije bronhijalne sluzi koje se javlja u astmi i moe poveati mukocilijatrni klirens bronhijalne sekrecije. Nema uticaj na kasnu, inflamatornu fazu astme. Primenjuje se inhalatorno, u obliku aerosola. Izuzetno slabo se resorbuje u sistemsku cirkulaciju i zato ima malo neeljenih efekata. Maksimalno dejstvo se postie 30 minuta posle aplikacije, a traje izmeu 3 i 5 sati. Moe se primenjivati sa beta2-adrenegikim agonistima. Koristi se za hitno ublaavanje simptoma napada astme, kao i salbutamol. U odnosu na simpatikomimetike, ipratropijum ima neto manju efikasnost, ali due delovanje, i manje nuspojava. Osim toga koristi se i za dugotrajno leenje bronhospazma povezanog sa hroninom opstruktivnom boleu plua, ukljuujui hronian bronhitis i emfizem. Pogotovu je koristan kod hroninog bronhitisa. Ovaj lek ima relativno malo neeljenih efekata i zbog toga se smatra sigurnim lekom koji pacijenti dobro podnose. U izolovanim sluajevima moe doi do lokalnih reakcija kao to su suva usta, iritacija sluznice grla ili alergijske reakcije.

Registrovani lekovi
triotropium SPIRIVA (Boehringer Ingelheim Pharma Austrija)

Antiinflamatorni lekovi

Glukokortikoidi su glavni lekovi koji se, zbog svojih antiinflamatornih dejstava, upotrebljavaju u leenju bronhijalne astme. Glukokortikoidi nisu bronhodilatatori i nisu efikasni u terapiji brzog odgovora na agens koji izaziva napad. Meutim, njihova je primena nedvosmislena u terapiji hronine astme kod koje dominira inflamatorna komponenta. Vano dejstvo glukokortikoda, od posebnog znaaja za astmu, predstavlja njihovu sposobnost da smanje stvaranje citokina koji privlae i aktiviraju eozinofile i odgovorni su za poetak stvaranja IgE antitela i ekspresiju IgE receptora. Glukokortikoidi, takoe, preko inhibicije ciklooksigenaze-2, spreavaju sintezu vazodilatatornih prostaglandina. Pored toga indukcijom lipokortina oni mogu inhibirati stvaranje spazmogena i smanjiti sintezu leukocitnih hemotaksina i faktora aktivacije trombocita. Na ovaj nain, oni smanjuju privlaenje i aktivaciju elija inflamacije. U leenju bronhijalne astme se iz ove grupe lekova najee upotrebljavaju: beklometazon, budesonid i flutikazon. Oni se primenjuju inhalatorno, uz pomo inhalatora sa odmerenim dozama. Njihov potpuni efekt ostvaruje se tek nekoliko dana od poetka terapije. U toku terapije hronine astme ili tekih akutnih napada koji se ubrzano pogoravaju, glukokortikoidi se mogu, kratkotrajno, primeniti i per os u kombinaciji sa glukokortioidima u inhalaciji, a u cilju smanjenja primenjenih doza glukokortikoida. U toku inhalatorne terapije glukokortikoidima neeljena dejstva nisu tako esta. Najee se javljaju

175

orofaringealna kandidijaza i disfonija. Redovna primena veih doza moe dovesti do suprsije nadbubrene lezde, posebno kod dece.

Flutikazon
Flutikazon je kortikosteroid koji dolazi u obliku estra flutikazon propionata a ima antiinflamatorno dejstvo u pluima. Smanjuje simptome i broj napada astme u bolesnika ranije leenih bronhodilatatorima ili drugom profilaktikom terapijom. Da bi imao efekta na spreavanje napada astme flutikazon se treba koristiti redovno i u preporuenim dozama. U terapiju astme se uvodi kada simpatikomimetici ili antiholinergici vie ne daju rezultate i kada doe do poveanja uestalosti napada astme znak da je dolo po pogoranja astme. Koristi se u obliku inhalatora ili posebne naprave za lake inhaliranje (diskus) za prevenciju napada u sluajevima blage, umereno teke i teke astme kod odraslih i dece starije od etiri godine. Mogue nuspojave jesu kandidijaza usne upljine i grla zbog potiranja imunolokog sistema u tom podruju i promuklost.

Budezonid
Budezonid je nehalogenovani sintetiki kortikosteroidi sa jakim lokalnim antiinflamatornim i slabim sistemskim dejstvom. U obliku inhalacije u bolesnika sa astmom omoguuje pristup leka na mesto upale, gde je njegovo delovanje potrebno. Pri redovnom inhaliranju smanjuje se potreba za upotrebom bronhodilatatora, simptomi astmatske bolesti poboljavaju se, a broj i jaina napada smanjuju se. Koristi se za prevenciju napada astme. Budezonid se koristi samostalno ili u obliku fiksnih kombinacija sa simpatikomimetskim bronhodilatatorima kao to je formoterol. Najee su nuspojave kaalj, draenje grla i promuklost.

Beklometazon
U inhalatorima za prevenciju astme beklometazon dolazi u obliku diestra beklometazon dipropionata. To je sintetski kortikosteroid srodan deksametazonu. Ima lokalno antiflogistiko i antialergijsko delovanje. Inhalacijom kroz usta 25 - 60% doze beklometazon dipropionata dopire u bronhe, ali jedan deo ipak dospeva u digestivni sistem, meutim postie samo niske koncentracije u krvi, jer podlee inaktivaciji prilikom prvog prolaska kroz jetru i zato u terapijskim dozama ne izaziva sistemska kortikosteroidna dejstva. Koristi se za spreavanje napada astme u odraslih i dece u sluajevima kada delotvornost simpatikomimetskih ili antiholinergikih bronhodilatatora slabi. Takoe, koristi se i u terapiji tekog hroninog opstruktivnog bronhitisa sa jako izraenom inflamatornom komponentom. Od lokalnih nuspojava moe se pojaviti gljivica Candida albicans na sluznici usta i drela, a javljaju se i bakterijske infekcije disajnih organa. Moe se javiti promuklost i nadraaj grla.

Registrovani lekovi
beklometazon BECOTIDE (Glaxo Wellcome Production Francuska), BECLOFORTE (Glaxo Wellcome Production Francuska), ECOBEC (Ivax Corporation USA), ECOBEC EASI-BREATHE (Ivax Corporation USA), budesonid - PULMICORT turbuhaler (AstraZeneca AB vedska), PULMOVENT (Medis & Spruhtechnik Norveka), TAFEN NOVOLIZER (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), flutikazon propionate FLIXOTIDE (GlaxoSmithKline Velika Britanija), FLIXONASE (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Poljska), ciklesonid - ALVESCO 160 (Altana Pharma AG Nemaka), ALVESCO 80 (Altana Pharma AG Nemaka)

176

Antituberkulotici

Tuberkuloza je vekovima bila bolest koja je odnosila najvie ivota, poslednjih 40 godina, novi lekovi su razvijeni i puteni u primenu, tako da se tuberkuloza danas moe izleiti. Uzronici tuberkuloze su Mycobacterium tuberculosis i Mycobacterium bovis. Danas su uobiajeni rezistentni sojevi na mnoge lekove, ali i sojevi sa povienom virulencijom. Protiv tuberkuloze kao lekovi prvog izbora koriste se izonijazid, rifampicin, rifabutin, etambutol i pirazinamid. Lekovi drugog izbora su kapreomicin, cikoloserin, streptomicin, klaritromicin i ciprofloksacin oni se mogu koristiti za terapiju tuberkuloznih bacila koji su rezistentni na lekove prvog izbora ili ukoliko lekovi prvog izbora imaju neprihvatljiva neeljena dejstva.

Izoniazid
Izoniazid je bakteriostatik. Postoje podaci da inhibira sintezu mikolinskih kiselina, veoma vanih komponenata elijskog zida svojstvenih za mikobakterije. Takoe je pokazano da deluje i na enzime koji su naeni samo kod izoniazid-senzitivnih sojeva mikobakterija. Moe se javiti rezistencija i uzrokovana je smanjenim prodiranjem leka. Izoniazid se dobro apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i iroko se rasprostire po tkivima i telesnim tenostima, ukljuujui cerebrospinalnu tenost. Veoma je vana injenica da on odlino prodire u kazeozne tuberkulozne lezije. Izluuje se u urin delimino nepromenjen, a delimino kao produkt acetilacije. Neeljeni efekti su dozno-zavisni i javljaju se kod oko 5% pojedinaca. Najee se javljaju alergijske promene na koi. Prijavljen je veliki broj drugih neeljenih dejstava: groznica, hepatotoksinost, hematoloke promene, simptomi artritisa i vaskulitis. Izoniazid moe uzrokovati hemolitiku anemiju kod osoba sa deficitom enzima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze i smanjuje razgradnju lekova za terapiju epilepsije, to dovodi do poveanja njihovih koncentracija u plazmi i toksinosti.

Rifampicin
Rifampicin je antibiotski tuberkulostatik. Sintetski je derivat rifamicina B, a on se dobija ekstrakcijom iz kulture mikroorganizma Streptomices mediterranei. Rifampicin deluje tako to se vezuje i inhibira DNK zavisnu RNK poliremazu kod prokariota, ali ne i eukariota. Jedan je od najefikasnijih poznatih lekova protiv tuberkuloze. Takoe je aktivan protiv Gram pozitivnih kao i veine gram negativnih sojeva. Rezistencija se razvija brzo i smatra se da je uzrokovana hemijskom modifikacijom mikrobne DNK zavisne RNK poliremaze, koja je posledica hromozomskih mutacija. Rifampicin se primenjuje oralno i iroko se rasporeuje po tkivima i telesnim tenostima, dajui narandastu prebojenost pljuvake, sputuma, suza i znoja. Izluuje se delom mokraom, a delom putem ui. Neeljena dejstva su relativno retka. Uobiajene su erupcije na koi, groznica i gastrointestinalni poremeaji. Primeeno je i oteenje jetre sa uticom.

Etambutol
Etambutol je efikasan iskljuivo za mikobakterije. Lek preuzima bakterija i nakon 24 sata on inhibira njen dalji rast. Rezistencija se javlja brzo. Primenjuje se oralno i dobro se apsorbuje, delom se metaboilie i izluuje u urin. Neeljena dejstva nisu uobiajena; najvaniji je optiki neuritis koji je dozno zavisan i ee se javlja kod pacijenata sa smanjenom renalnom funkcijom.

Pirazinamid

177

Pirazinamid je tuberkulostatik u kiseloj pH. On je efikasan lek protiv intracelularnih organizama u makrofagu, poto se nakon fagocitoze organizmi skladite u fagilizozomima u kojima je pH niska. Rezistencija se razvija prilino brzo. Lek se apsorbuje nakon oralne primene, iroko se distribuira i odlino prodire u modane opne. Izluuje se preko bubrega. Neeljena dejstva obuhvataju giht. Karakteristini su gastrointestinalni poremeaji, opta slabost i groznica. Ukoliko se primene visoke doze, mogua je pojava tekih oteenja jetre.

Kapreomicin
Kapreomicin je lek drugog izbora. On je peptidni antibiotik, primenjuje se kao intramuskularna injekcija. Neeljena dejstva su oteenje bubrega i oteenje osmog kranijalnig nerva, praeno gluvoom i ataksijom.

Registrovani lekovi
rifampicin RIFAMOR (Galenika Srbija), RIFTAN (Hemofarm Srbija), izoniazid ISONIAZID (Hemofarm Srbija)

Ksantini

U prirodnim izvorima postoje tri farmakoloki aktivna metilksantina: teofilin, teobromin i kofein. U medicinske svrhe najee se koristi teofilin. Teofilin se obino primenjuje rastvoren u etilendiaminu, pod nazivom aminofilin. Kofein i teofilin su prirodni sastojci kafe i aja, dok je teobromin sastojak kakoa. Osnovno farmakoloko dejstvo teofilina je bronhodilatacija, mada je on u ovom smislu manje efikasan od beta2-adrenergikih agonista. Osim bronhodilatacije, izgleda da metilksantini inhibiraju i neke dogaaje iz kasne faze napada. Takoe, metilksantini su stimulansi CNS-a, pojaavaju budnost. Ovi lekovi, mogu takoe, da prouzrokuju tremor i uznemirenost, utiu na san i stimuliu disanje. Svi metilksantini stimuliu srani rad, delujui pozitivno hronotropno i inotropno. Dovode i do vazodilatacije u najveem broju krvnih sudova, mada u nekima mogu da dovedu i do vazokonstrikcije, kao to je to sluaj sa krvnim sudovima u centralnom nervnom sistemu. Metilksantini imaju slabo diuretiko dejstvo, koje podrazumeva i poveanu glomerularnu filtraciju i smanjenu tubularnu reapsorpciju. Nije jo uvek sasvim jasan nain na koji ksantini deluju u astmi. Relaksacija glatkih miia moe se pripisati inhibiciji jednog izoenzima fosfodiesteraze, to rezultira poveanjem intraelijske koncentracije cAMP. Mogui mehanizam dejstva lei i u kompetitivnoj inhibiciji dejstva adenozina na nivou adenozinskih receptora. Ksantini se primenjuju oralno, u obliku preparata sa produenim dejstvom. Aminofilin se takoe moe davati u obliku sporog intravenskog bolusa, posle koga sledi intravenska infuzija. Teofilin se posle oralne primene dobro resorbuje iz gastrointestinalnog trakta. Metabolie se u jetri, uz poluvreme eliminacije od oko 8 sati kod odraslih osoba. Kada se teofilin koristi u leenju astme, ostala njegova dejstva na druge organske sisteme (CNS, KVS, bubrezi, digestivni trakt) mogu se smatrati neeljenim. Gastrointestinalne tegobe (gubitak apetita, munina i povraanje), uznemirenost i tremor, mogu se nekada registrovati i pri koncentracijama leka u plazmi koje su neznatno vee od terapijskih. Najtee kardiovaskularno dejstvo su aritmije koje mogu dovesti i do smrtnog ishoda. Kod dece moe doi do pojave konvulzija ve pri vrlo malom poveanju terapijske koncentracije u krvi preko terapijskih nivoa.

Teofilin
Teofilin je bronhodilatator (oputa glatke miie bronha). Teofilin smanjuje aktivnost mastocita, bazofila i makrofaga, koi oslobaanje i delovanje nekih medijatora astmatine reakcije, poveava rad dijafragme, mukocilijarno ienje disajnih puteva, stimulie centar za disanje. Stimulie i rad srca. Zato se poveava brzina rada srca i snaga srca, a time vie krvi dospeva u krvne sudove. Teofilin se koristi u obliku tableta s potupnim oslobaanjem teofilina i to kod prevencije svih oblika astme u dece i odraslih osoba, kod hroninog opstruktivnog bronhitisa i plunog emfizema. Osim toga,

178

zbog karakteristinih efekata i na plua i na srce koristi se za leenje plune hipertenzije pri hroninom plunom srcu. Takoe, koristi se za leenje opstrukcije bronha u naporu i poremeaja disanja tokom spavanja. Nuspojave se najee javljaju kao posledica predoziranja. Na poetku leenja u prvom se redu mogu javiti glavobolja, nemir, anksioznost, vrtoglavica, nesanica, palpitacija, alergine reakcije, razliite digestivne smetnje (munina, povraanje, proliv, abdominalni bolovi). Nuspojave esto ieznu nakon odreenog vremena.

Aminofilin
Aminofilin je so teofilina i etilendiamina. Aminofilin se retko koristi u obliku tableta, ali je njegovo korienje za leenja teke akutne astme, pogotovo statusa astmaticusa vrlo esto. Primjerice, u tekom napadu astme kada je ivot ugroen, daje se u obliku intravenske injekcije. Intravenska injekcija daje se polako a moe se dati i u obliku infuzije. Kod prebrzog davanja intravenske injekcije mogu se javiti kardiovaskularna neeljena delovanja, naroito pad krvnog pritiska i prekordijalni bolovi. Ostale nuspojave i ogranienja slini su kao i kod teofilina u obliku tableta.

Registrovani lekovi
teofilin DUROFILIN (Zdravlje Srbija), EUPHYLONG (Altana Pharma Nemaka), aminofilin AMINOFILIN (Srbolek Srbija), AMINOFILIN Retard (Jugoremedija Srbija), AMINOFILIN (Hemofarma Srbija), AMINOFILIN (Fanpharm Srbija), AMINOPHYLLINUM (Jugoremedija Srbija).

Preparati za leenje bolesti nosa

Rinitisi su zapaljenja nosne sluznice, koja se ispoljavaju kongestijom nosa, curenjem nosa (rinoreom), kijanjem ili svrabom u nosu. Mogu biti alergijski, infektivni i drugi. U leenju rinitisa primenjuju se nazalni dekongestivi u obliku kapi ili sprejeva. Takoe, mogu se primeniti i sistemski nazalni dekongestivi. Alergijski rinitis tretira se kao klasina alergija i mora se leiti lokalnim kortikosteroidima u obliku kapi ili spreja ili se lei sistemskim antihistaminicima. Sinusitis se definie kao zapaljenje mukoze paranazalnih upljina zbog neadekvatne drenae usled opstrukcije ulaza, infekcije ili alergije. Febrilnost, lokalni bol u vidu pritiska, koji se pogorava pri naginjanju napred, purulentna sekrecija, zapuenost nosa i anosmija ukazuju na akutni sinusitis. Ukoliko simptomi traju due od tri nedelje radi se o hroninom sinusitisu. Ako je sinusitis bakterijskog porekla za leenje se mogu koristiti antibiotici, a inae je leenje simptomatsko. Kao i kod rinitisa u tu svrhu se koriste nazalni dekongestivi. Alergijski sinusitis se tretira kao alergija i mora se leiti lokalnim kortikosteroidima u obliku kapi ili spreja ili se lei sistemskim antihistaminicima. Nazalni dekongestivi su lekovi koji slue za spreavanje prekomernog luenja nosnog sekreta. Treba istai da nazalni dekongestivi ne utiu na sam uzrok bolesti - oni samo ublaavaju simptome. Nazalni dekongestivi mogu biti za lokalnu primenu - tada dolaze u obliku kapi ili sprejeva, a mogu biti i za sistemsku primenu, kada dolaze u obliku tableta. Lokalni nazalni dekongestivi dolaze u obliku kapi i sprejeva. Kapi su klasini tradicionalni oblik koji se lagano naputa u korist novog oblika - spreja za nos. Sprej za nos se moe, za razliku od kapi, primenjivati u stojeem poloaju, to uveliko olakava primenu nazalnog dekongestiva. Osim toga, mlaz iz rasprivaa mnogo ravnomernije oblae nosnu sluznicu, a pri tom ne prelazi iz nosne upljine u drelo. Meu nazalim dekonestivima u obliku kapi i sprejeva razlikujemo:

179

simpatomimetike (efedrin, nafazolin, oksimetazolin, tetrizolin, ksilometazolin, tramazolin i dr.) kortikosteroide (deksametazon, prednizolon, flutikazon, budezonid, mometazon i dr.) antihistaminike (levokabastin, azelastin, antazolin, i dr.)

Efedrin
Efedrin je alkaloid iz biljke Ephedra sinica, a pripada grupi sipatomimetika. Efedrin se vee i za alfa i za beta adrenergike receptore na krvnim sudovima u nosnoj sluznici, stimulie ih, to uzrokuje suavanje krvnih sudova (vazokonstrikcija), pa dolazi do prestanka nazalne kongestije. Efedrin je staro sredstvo za nazalnu dekongestiju i verovatno najpoznatije, a od svih nazalnih dekongestiva smatra se najblaim dekongestivom. Kapi sa efedrinom se prave u koncentracijama od 1%, 0,5%, i 0,25%. Koncentracija kapi od 1% namenjena je odraslim pacijentima, kapi ss koncentracijom od 0,5 osetljivijim osobama i starijoj deci, a najnia koncentracija, od 0,25% maloj deci kod kojih fizioloki rastvor ne daje dobre rezulatate. Nazgodna strana efedrinskih kapi je kratko vreme delovanja i mogue nuspojave ukoliko se pretera sa kapima, jer ipak odreena koliina kapi dospeva u digestivni trakt i resorbuje se. Nuspojave obuhvataju lupanje srca, nesanicu, aritmije, povienje krvnog pritiska i dr.

Nafazolin
Nafazolin spada u grupu simpatomimetika. Dat lokalno otklanja kongestiju i smanjuje otok nazalne sluznice. Upotrebljava se za otvaranje Eustahijeve tube kod pacijenata sa upalom uva, kao i u sluaju otolokih komplikacija kod rinitisa. Indikacije: akutni i hornini rinitis, rinosinuzitis, krvarenje iz nosa, priprema za rinoloki pregled, prevencija otolokih komplikavija kod rinitisa Nafazolin se koristi nekoliko puta u toku dana po dve kapi u svaku nosnicu. Razmak izmeu pojedinih aplikacija ne treba da bude manji od 4 asa.Terapija ne treba da traje due od 5 dana.Ne preporuuje se upotreba kod dece mlae od 6 godina. Najeii neeljeni efekat koji se javlja kod primene nafazolina je naknadna pojaana kongestija. Kod dugotrajne upotrebe moe se javiti i rinoreja. Dugotrajna upotreba kapi za nos moe izazvati prolazno zapaljenje, bol, suvou i ulceracije. Nafazolin moe izazvati i iritaciju sluznice nosa, praenu otrim bolom.

Oksimetazolin
Oksimetazolin upotrebljava se kao nosni dekongestiv. Kao i nafazolin i oksimatezolin je alfa simpatomimetik. Suavanjem arteriola smanjuje nabreklost sluznice nosa i luenje sluzi. Olakava disanje kroz nos i ublaava pratee znakove kijavice. Ali, za razliku od nafazolina oksimetazolin je simpatomimetik sa sporijim petkom delovanja, ali due i deluje. Njegovo delovanje poinje nakon 15 minuta i traje 6 do 8 sati, a sme se upotrebljavati najvie pet do sedam dana. Preporuuje se kod: akutne kijavice, kod obine prehlade, alergijskog rinitisa, rinosinuzitisa, upale Eustahijeve tube, otitis media, za poboljanje funkcionisanja Eustahijeve tube Ponekad se moe javiti prolazni oseaj suvoe i peenja u nosu, suvou usta i drela, kijanje.

Mometazon
Mometazon je noviji kortikosteroid, a za leenje rinitisa i sinuzitisa dolazi u obliku estra mometazon furoata. On je topiki kortikosteroid s lokalnim antiinflamatornim svojstvima, a primenjuje se u dozama koje nisu sistemski aktivne. Njegova mo blokade alergijske reakcije i upale lei u svojsvu da blokira oslobaanje medijatora alergijske reakcije i upale. Mometazon u obliku spreja upotrebljava se za spreavanje i ublaavanje simptoma sezonske kijavice, i za akutne epizode sinusitisa. Namenjen je za odrasle osobe i decu iznad 12 godina. Mogue nuspojave jesu krvava sluz i mrlje krvi, faringitis, peenje u nosu, iritacije u nosu. Sistemski nazalni dekongestivi su lekovi za leenje rinitisa, a koji se primenjuju u obliku tableta. Najee se koriste simpatomimetici kao to su pseudoefedrin i fenilefrin, a dolaze i u kombinaciji s antihistaminicima, prvenstveno sa loratadinom. Smisao ovakvih kombinacija jeste delovati antialergijski (antihistaminik) i suzbijati simptome (simpatomimetik).

180

Pseudoefedrin-hidrohlorid je dekongestiv, lek koji dovodi do suavanja krvnih sudova (vazokonstrikcija) u sluznici nosa i na taj nain omoguava bolju prohodnost nosa. Ibuprofen je nesteroidni antiinflamatorni lek (NSAIL) koji smanjuje bol, sniava povienu telesnu temperaturu i uklanja znake zapaljenjskog procesa Indikacije: alergijski rinitis - sezonski i nesezonski, kijavica ili prehlada, vazomotorni rinitis Najee je pospanost karakteristina za H1 antihistaminike, a ponekad i suvoa usta zbog antiholinergikog dejstva triprolidina. Pseudefedrin moe biti uzrok nesanice kod nekih bolesnika tokom prva 3 dana terapije. Osim toga, retki su blaga tahikardija i povienje sistolnog pritiska; dijastolni pritisak se ne menja.

Registrovani lekovi
oksimetazolin OPERIL (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), OPERIL P (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), ksilometazolin ZOLYND (Pharmanova Srbija), OLYNTH (Pfizer Manufacturing Center USA), nafazolin NAFAZOL (Hemofarm Srbija), NAFAZOLIN (Sanitarija Srbija), NOVASOL (Pharmanova Srbija), BENIL (Krka Slovenija), fenilefrin, trimazolin ADRIANOL T (Zdravlje Srbija), ADRIANOL (Zdravlje Srbija), beklometazon BECONASE (GlaxoSmithKline Pharmaceuticals Poljska), NASOBEC (Ivax Corporation USA), mometazon NASONEX (Schering Plough vajcarska), feniramin, paracetamol, askorbinska kiselina FEBRICET COLD (Hemofarm Srbija), FEBRICET COLD JUNIOR (Hemofarm Srbija), paracetamol, pseudoefedrin, dekstrometorfan, askorbinska kiselina CAFFETIN COLD (Alkaloid Makedonija), pseudoefedrin, ibuprofen DEFRINOL (Galenika Srbija), DEFRINOL FORTE (Galenika Srbija), pseudoefedrin, loratadin CLARINASE (Schering Plough Labo Belgija), pseudoefedrin, dekstrometorfan, paracetamol DALERON COLD3 (Krka Slovenija), pseudoefedrin, paracetamol, hlorfenamin TYLOL HOT (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska), TYLOL HOT ZA DECU (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska), TYLOL HOT-D (Nobelfarma Ilac Sanayii ve Ticaret Turska), triprolidin, pseudoefedrin RINASEK (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), fenilefrin, paracetamol, askorbinska kiselina INFLUREX (Ivani i sinovi Srbija), COLDREX HOTREM (GlaxoSmithKline UK Velika Britanija), paracetamol, kofein, fenilefrin, terpin, askorbinska kiselina COLDREX (GlaxoSmithKline UK Velika Britanija).

Kardiovaskularni sistem
Kardiovaskularni sistem ini srce, iji je zadatak da ispumpava krv, kao i cirkulacijski sistem, koji ukljuuje arterijsku, vensku i limfatiku komponentu. Srce, odnosno njegova leva i desna strana (pretkomore i komore), povezani su sa cirkulacijskim elementima tako da formiraju tzv. sistemsku cirkulaciju (leva komora, aorta, arteriole, sistemski kapilari, venule i desna pretkomora) i plunu cirkulaciju (desna komora, pluna arterija, pluni kapilari, venule, plune vene i leva pretkomora). Komore srca normnalno se kontrahuju koordinirano, pumpajui efikasno krv putanjom koju odrede zalisci. Koordinacija kontrakcija ostvaruje se pomou specijalizovanog provodnog sistema. Sinusni

181

ritam, koji je fizioloki, karakteriu impulsi koji nastaju u sinoatrijalnom (SA) voru i koji se redom provode kroz pretkomore, atrioventrikularni (AV) vor, Hisov snop, Purkinjeova vlakna i komore. Srane elije duguju svoju sposobnost elektrinog pobuivanja voltanim kanalima elijske membrane, koji su selektivni za razliite jone, ukljuujui jone natrijuma, kalijuma i kalcijuma. Krv se svakim otkucajem srca izbacuje iz leve srane komore u aortu, odakle brzo otie do organa putem provodnih arterija bogatih elastinom i kolagenom. Dalje grananje vodi preko arterija koje imaju sve vie muskulature do arteriola I kapilara, gde dolazi do razmene gasova i hranljivih materija. Kapilari se spajaju i formiraju postkapilarne venule, zatim venule i sve vee vene koje, preko donje uplje vene vode u desno srce. Deoksigenirana krv ide iz desne komore kroz plunu arteriju, plune kapilare i plune vene nazad u srce, u levu sranu pretkomoru. Arteriole i sitne arterije bogate miinim slojem glavni su sudovi kapaciteta.

Vaan indikator funkcije srca jeste srani minutni volumen. To je volumen krvi koju leva komora izbaci u aortu tokom jednog minuta. Normalno srani minutni volumen iznosi 5 litara. Kardiovaskularnim sistemom upravljaju centri u donjim delovima mozga - autonomni nervni sistem ubrzava i usporava rad srca. Tako simpatikus ubrzava rad srca, a parasimpatikus usporava rad srca. Takor, autonomni nervni sistem utie na irenje i suavanje krvnih sudova i na taj nain usmerava krv, kako je, kada i gde potreban vei protok. Adrenalin iz nadbubrenih lezda podstie rad srca, a bubrezi kontroliu ukupni volumen krvi. Najee bolesti srca jesu slabljenje snage miia srca (kardiomiopatije, kongestivna insuficijencija srca), poremeaj ritma rada srca (aritmije) i nedostatak kiseonika u sranom miiu zbog bolesti koronarnih sudova (ateroskleroza, ishemijska bolest srca, angina pectoris, infarkt srca). Opta bolest vaskularnog sistema je hipertenzija-povien arterijski pritisak, koji je faktor razvoja brojnih ostalih bolesti kardiovaskularnog sistema. Ateroskleroza je bolest oteenja i suenja krvnih sudova.

Antihipertenzivi

Arterijska hipertenzija (povien krvni pritisak) je, po definiciji Svetske zdravstvene organizacije, stanje u kome je sistolni (gornji) pritisak povien preko 140mmHg a dijastolni (donji) preko 90mmHg. Povien krvni pritisak je vrlo esto bolest koja protie sa vrlo malo simptoma, ili se oni ak i odsutni. Pacijenti sa povienim krvnim pritiskom mogu imati vrlo raznolike simptome, zavisno od toga da li je jo neki sistem organa napadnut i oteen dugogodinjom hipretenzijom. Organi koji najvie trpe i stradaju u hipertenziji su: srce, oi, bubrezi i krvni sudovi. Ne treba smetnuti sa uma da je hipertenzija vrlo vaan faktor kardiovaskularnog rizika i da bolesnici koji imaju hipertenziju obolevaju od koronarne bolesti desetak godina ranije od svojih vrnjaka koji je nemaju. Simptomi koje najee imaju bolesnici sa povienim krvnim pritiskom su: glavobolje (naroito u potiljanom predelu),nesvestica, zujanje u uima, nestabilnost pri hodu, bol ili sline senzacije u grudima, nedostatak vazduha, oseaj ubrzanog ili nepravilnog rada srca i tako dalje. Pojam antihipertenziva je vrlo irok. On podrazumeva nekoliko grupa lekova koji po ATK klasifikaciji imaju svoje grupe i slubeno ne spadaju u antihipertenzive po ATK klasifikaciji, ali se koriste za leenje hipertenzije. Za leenje hipertenzije koriste se sledee grupe koje jednim nazivom moemo nazvati antihipertenzivni lekovi: antihipertenzivi u uem smislu rei (alfa-blokatori, direktni vazodilatatori) diuretici organski nitrati beta-blokatori antagonisti kalcijumovih kanala inhibitori angiotenzin konvertirajueg enzima (ACE inhibitori) inhibitori angiotenzina II (ATII inhibitori).

182

Svi ovi lekovi koriste se za leenje hipertenzije, ali samo antihipertenzivi u uem smislu te rei spadaju u posebnu ATK grupu pod nazivom "Antihipertenzivi". Zato moemo rei da su svi antihipertenzivi antihipertenzivni lekovi, ali nisu svi antihipertenzivni lekovi antihipertenzivi. U tu grupu spadaju: antiadrenergici koji deluju centralno (rezerpin, guanvacin, klonidin, metildopa i antagonisti imidazolinskih receptora poput moksonidina) antiadrenergici koji deluju na ganglije (trimetafan, mekamilamin) antiadrenergici koji deluju periferno (alfa-blokatori poput doksazosina, prazosina i urapidila) preparati koji deluju na glatku muskulaturu arteriola (diazoksid, hidralazin, minoksidil i natrijum nitroprusid) ostali antihipertenzivi (veratrum, metirozin, pargilin, ketanserin)

Metildopa
Metildopa je "lani prekursor" kateholaminskih neurotransmitera kao to su dopamin i noradrenalin. On u alfa poloaju ima jednu metil grupu. U organizmu metildopa prelazi u alfa-metildopamin, a iz njega nastaje metilnoradrenalin. Metilnoradrenalin jeste "lani neurotransmiter" i relativno je snaan agonist alfa-2-adrenergikih receptora. Vezujui se za te receptore u mozgu on uzrokuje smanjenje uticaja simpatikusa na krvne sudove zbog ega dolazi do irenja krvnih sudova i smanjenja pritiska. Metildopa je jedinjenje sa jednim ugljenikovim atomom i zbog toga dolazi u obliku levog i desnog izomera. Aktivni je levi, pa zato kaemo da je aktivna L-metildopa. Metildopa se jako dugo koristio kao vrlo vaan antihipertenziv, ali njegov znaaj opada, jer se u leenju hipertenzije sve vie koriste drugi antihipertenzivni lekovi. Sedacija je uobiajena nuspojava metildope, mada prolazna i obino se javlja na poetku leenja ili kada se doza poveava, jer se organizam prilagoava uticaju metildope. Osim toga mogu se javiti i glavobolje, astenija i oseaj slabosti.

Doksazosin
Doksazosin kod hipertenzivnih bolesnika kliniki znaajno smanjuje krvni pritisak to je rezultat smanjenja sistemskog vaskularnog otpora tj. irenja krvnih sudova. Smatra se da doksazosin iri krvne sudove selektivnom i kompetitivnom blokadom postsinaptikih alfa-1-adrenergikih receptora u krvnim sudovima. Blokadom tih receptora onemoguen je mehanizam kojim se krvni sudovi suavaju i dolazi do njihovog irenja. irenjem krvnih sudova smanjuje se otpor proticanju krvi (periferni vaskularni otpor) i krvni pritisak pada. Osim smanjenja krvnog pritiska, doksazosin deluje na lipide u krvi, uzrokujui signifikantno smanjenje ukupnih triglicerida i ukupnog holesterola. Osim na alfa-1-adrenergike receptore u krvnim sudovima doksazosin blokira i alfa-1-adrenergike receptore u miinoj stromi i kapsuli prostate, i u vratu mokrane beike. Doksazosin se primenjuje u leenju hipertenzije i benigne hiperplazije prostate. Najvie se preporuuje za muke pacijente koji u isto vreme pate od hipertenzije i benigne hiperplazije prostate Takoe, koristi se u leenju oteanog mokrenja i simptoma povezanih s benignom hiperplazijom prostate (BHP). Nuspojave koje doksazosin moe uzrokovati su vrtoglavica, posebno prilikom ustajanja iz sedeeg ili leeeg poloaja, glavobolja, umor/pospanost, slabost, edemi stopala ili potkolenica, munina, zaepljenost nosa i/ili curenje iz nosa (rinitis). Retki su sluajevi inkontinencije mokrae. Prijavljeni su izolovani sluajevi bolne perzistentne erekcije penisa (prijapizam).

Urapidil
Urapidil je lek koji poseduje visok afinitet za podgrupu centralnih serotoninskih 5-HT1A receptora, koji takoe uestvuju u regulaciji krvnog pritiska. Dokazano je da urapidil zadrava deo antihipertenzivnog dejstva i kada su periferni alfa-1 receptori ve blokirani. Urapidil dolazi u dva farmaceutska oblika - kapsule i injekcije. Kapsule se koriste za dugorono lienje hronine hipertenzije, a injekcije za brzo leenje kod hipertenzivnih kriza, tekih i najteih oblika hipertenzije i hipertenzije otporne na drugu terapiju. Takoe, koristi se za kontrolisano sniavanje krvnog pritiska kod bolesnika sa visokim pritiskom za vreme i/ili posle operacija. Urapidil nema nuspojava pri prvim uzimanju (eventualno sinkopa). Kao posledica snienja krvnog pritiska naroito na poetku leenja mogu nastupiti prolazne pojave vrtoglavice, munine i glavobolje. U

183

retkim sluajevima javljaju se umor, suva usta, poremeaj spavanja, gastrointestinalne smetnje (povraanje, proliv), alergijske reakcije (svrab, crvenilo, egzantemi), palpitacije, tahikardija ili bradikardija, oseaj pritiska i boli u grudima i pad krvnog pritiska usled promene poloaja tela (ortostatska hipotenzija).

Registrovani lekovi
metildopa (racemat) METILDOPA (Srbolek Srbija), METHYLDOPA (Panfarma Srbija), doksazosin ALPHAPRES (Zdravlje Srbija), DOXACOR (Salutas Pharma Nemaka), KAMIREN (Krka Slovenija), KAMIREN XL (Krka Slovenija), urapidil EBRANTIL (Altana Pharma AG Nemaka).

Periferni vazodilatatori

U odreenim bolesnim stanjima dolazi do pogoravanje cirkulacije u perifernim delovima tela - glava, vrat, ruke i noge. Brojne su bolesti cirkulacije - ukoliko se protok smanji u krvnim sudovima srca tada se javlja angina pectoris ili infarkt. Pad cirkulacije u mozgu dovodi do cerebrovaskularnog inzulta tj. apopleksije - modani udar. Meutim, smanjenje cirkulacije u odreenim nevitalnim delovima tela, rukama, nogama ili u nevitalnim krvnim sudovima dovodi do raznih manifestacija loe cirkulacije sa simptomima boli, slabosti i trnjenja. esti su i poremeaji mikrocirkulacije u oima ili uima. Ponekad, cirkulacija se toliko pogorava da dolazi do propadanja i nekroze tkiva, pogotovo na nogama. Lekovi za leenje perifernih vaskularnih bolesti nazivaju se periferni vazodilatatori. To su bametan, pentoksifilin, tolazolin, ciklonikat, dihidroergotoksin, naftidrofuril, kalidinogenaza, ifenprodil i azapetin.

Pentoksifilin
Pentoksifilin je metilksantin sa izraenim hemoreolokim delovanjem. Pentoksifilin i njegovi metaboliti poveavaju deformabilnost eritrocita, smanjuju agregabilnost trombocita i viskoznost plazme. Damaton pentoksifiin se koristi u leenju perifernih vaskularnih oboljenja, poremeaja cirkulacije na nivou cerebralnih krvnih sudova i mnogih stanja kod kojih postoji poremeaj hemoreologije na nivou kapilara. Pentoksifilin se dobro resorbuje posle peroralne primene. Metabolie se u jetri, pri emu nastaju aktivni metaboliti. Izluuje se uglavnom u obliku metabolita urinom. Poluvreme izluivanja pentoksifilina je 3,5 h posle primene retard oblika. Osnovna indikacija za primenu pentoksifilina je poremeaj periferne cirkulacije, i to kod: hronine okluzivne arterijske vaskularne bolesti, Raynaud-ovog fenomena, vaskularnih poremeaja kod dijabetes melitusa, cerebrovaskularnih oboljenja. Moe se primeniti i za poveanje pokretljivosti spermatozoida kod astenozoospermije. Lek treba uzimati due, jer se potpuno dejstvo ispoljava tek posle 2-4 nedelje primene. Proseno trajanje terapije ne bi trebalo da bude krae od dva meseca. Kod pacijenata sa ozbiljnim oteenjem bubrega (klirens kreatinina ispod 10 ml/min) treba poveati razmak izmedu dve doze. Kod pacijenata na hemodijalizi pentoksifilin treba davati u jednoj dozi, i to uvee. Ukoliko je potrebno poveavati dozu, to treba uraditi postepeno na 4 dana. Pentoksifilin se dobro podnosi u terapijskim dozama. Od neeljenih efekata mogu se javiti munina, gastrointestinalni poremeaji, slabost, glavobolja. Takoe je mogua pojava crvenila, palpitacije, srane aritmije i alergijske reakcije. Krvarenje se javlja veoma retko. Od strane CNS-a mogu se javiti nervoza, umor, glavobolja, nesanica, poremeaji vida.

Dihidrergotoksin

184

Dihidroergotoksin spada u grupu lekova koji se daju kod poremeaja cirkulacije. Dihidroergotoksin poveava metaboliku aktivnost ganglijskih elija. Deluje agonistiki na dopaminergike i serotoninergike receptore, a antagonistiki na alfa-adrenergike receptore u mozgu. Sinergistiko delovanje je posledica efekta na vazomotorne centre u centralnom nervnom sistemu. Na periferiji blokira alfa-adrenergike receptore te smanjuje vazokontrikciju i dovodi do pada krvnog pritiska. Rezultat njegovog centralnog i perifernog delovanja je poboljanje centralne cirkulacije. Indikacije: senilna cerebralna insuficijencija, akutni ishemiki insult mozga, stanje posle apoplektinog insulta ili traumatskog oteenja mozga, hipertenzija u starijem ivotnom dobu kod pacijenata sa cerebrovaskularnom insuficijencijom. Dihidroergotoksin se obino dobro podnosi, a neeljena dejstva su retka i po pravilu ne zahtevaju prekid terapije. Kod jednog dela pacijenata mogu se pojaviti munina i povraanje kao i prolazna nelagodnost u gastrointestinalnom traktu (napetost u elucu, gubitak apetita). Lek treba uzimati uz obroke sa hranom ili mlekom da bi se smanjile tegobe od strane gastrointestinalnog trakta. U toku terapije dihidroergotoksinom moe nastupiti jaka bradikardija. Kod starijih pacijenata moe se javiti slabljenje sluha, opta apatija, odbijanje jela. Svi simptomi nestaju nakon obustave leka. Dihidroergotoksin moe izazvati porfiriju.

Nicergolin
Nicergolin tablete imaju viestruko dejstvo na cerebralni metabolizam i neurotransmisiju. Kod pacijenata sa senilnom demencijom degenerativnog i vaskularnog porekla poboljava: kognitivne simptome, ukupnu kliniku sliku (poboljanje globalnog klinikog utiska), socijalnu aktivnost i kvalitet ivota pacijenta, podstie panju i koncentraciju pacijenta ( poveava aktivnost brzih talasa EEG-a). Klinike studije na preko 2 400 pacijenata nesumnjivo govore u prilog efikasnosti i dobre podnoljivosti leka. Poboljanje kognitivnih simptoma i ukupne klinike slike nastaje posle samo 2 meseca od poetka terapije uz dalji trend napretka tokom 6 meseci terapije. Dobro se podnosi, pojave neeljenih efekata su retke, blagog intenziteta i prolaznog karaktera. Ne razlikuju se mnogo od placeba. U oko 10% sluajeva mogu da se jave dispepsija, nauzeja, povraanje, dijareja vertigo, pospanost, hiperemija koe ili ortostatski poremeaji.

Registrovani lekovi
pentoksifilin DAMATON (Galenika Srbija), PENTOKSIFILIN (Panfarma Srbija), TRENTAL (Jugoremedija Srbija), PENTILIN (Krka Slovenija), PENTILIN FORTE (Krka Slovenija), PENTOHEXAL (Salutas Pharma Nemaka), dihidroergptoksin (ergoloidmesilat) REDIZORK (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), REDERIN JUGOREMEDIJA (Jugoremedija Srbija), nicergolin SERMION (Pharmacia Enterprises Belgija).

Vazoprotektivi

Vazoprotektivi su lekovi za leenje bolesti vena - pri tome se pre svega misli na hemoroide i varikozitete vena. Hemoroidi su vei ili manji vorovi proirenih vena anorektuma (zavrnog dela debelog creva). Svaka etvrta osoba ima ovaj problem u nekom periodu ivota, a svaka druga osoba starija od 50 godina. Na pojavu hemoroida utiu mnogi faktori ali su najei uzrok: naslee, loa ishrana, sedenje i nedovoljna fizika aktivnost, opstipacija, trudnoa, pojedine bolesti digestivnog sistema. Leenje hemoroida je dugotrajno i u leenju se mora biti uporan. Privremeno olakanje tegobe donose antihemoroidni lekovi. Dolaze u obliku krema i masti ili epia. Kreme i masti koriste se za leenje spoljanjih hemoroida, a epii za terapiju unutranjih hemoroida. U pitanju su adstringensi, lokalni anestetici i kortikosteroidi. Takoe, moe pomoi i diosmin.

185

Varikozne tj. proirene vene vrlo su esta pojava. Varikozne vene se javljaju kada vene postanu insuficijentne, tj. vie ne mogu da vre svoju funkciju, a to je transport krvi sa periferije tela u srce. Varikoziteti vena mogu se javiti bilo gde u telu, ali su najee u nogama zbog toga to je hidrostatski pritisak tamo najvei. Varikozne vene postaju tamno plave pogotovo one koje se nalaze tik ispod koe. Manje potkone varikozne vene postaju plave i oslikavaju kou u obliku paukove mree. Simptomi varikoznih vena jesu bol i oseaj oteanosti nogu, oticanje, jaka krvarenja nakon povreda. U farmakolokom leenju varikoznih vena nema puno mogunosti i terapija je esto limitirajua. Koriste se lekovi kao to su topiki preparati na bazi heparina i escina, kalcijum dobesilat i diosmin.

Heparin
Heparin primenjen lokalno deluje antitrombotino, antieksudativno, antiflogistino i podsticajno na stvaranje veziva i cirkulaciju. Alantoin deluje antiflogistino, stimulie proces razmene materija u vezivu i potpomae proliferaciju elija. D-pantenol pomae prodiranje heparina, stimulie granulaciju i epitelizaciju. Eterina ulja deluju antiseptino i analgetino. Indikacije su: oboljenja vena, povrinske tromboze, tromboflebitis, flebitis, varikoznih ulceracija, povrede, hematomi, kontuzije, uganua, burzitis, tendovaginitis, oiljci i kontrakture, Mast se nanosi na obolelo mesto, tri puta dnevno i blago utrlja. Kod tromboflebitisa lek se nanosi u debljini tupe strane noa i pokriva zavojem bez utrljavanja. U sluaju varikozne ulceracije nanosi se u vidu prstena. Gel se nanosi samo na neoteenu kou u tankom sloju. Mogu se javiti alergijske manifestacije na koi.

Heparin, prednizolon, polidokanol

Ova kombinacija se u praksi pokazala kao veoma efikasna u otklanjanju simptoma hemoroidalne bolesti, svraba, bola, peenja, vlaenja. Pomae regeneraciju vezivnog tkiva i ubrzava zaleenje. Radi izbegavanja recidiva (ponovnog ispoljavanja problema) savetuje se upotreba jo 7 dana nakon prestanka tegoba. Mast i epii se efikasno koriste u terapiji hemoroida, tromboflebita analnih vena, analne fisure i ekcema, kao i kod pripreme za operaciju i leenje tromboziranih i operisanih hemoroida.

Heparin, dimetilsulfoksid, deksapantenol

Ova kombinacija aktivnih supstanci je namenjena leenju sportskih povreda, zapaljenja tetiva, burzitisa i venopatija. Osnovno dejstvo heparina je spreavanje koagulacije krvi. Pored toga on deluje i spazmolitiki, antagonistiki prema biogenim aminima ( histamin, serotonin, acetil-holin). Deluje i anti dematozno ukoliko se aplikuje na kou. Dimetilsulfoksid dobro prodire kroz membrane zbog ega se koristi kao nosa drugih supstancija. Deluje antigenski, bakteriostatski i antiedematozno. Inhibira holinesterazu, spreava zapaljive procese i potpomae omekavanje patoloki nakupljenog kolagene. D-pantenol poboljava stvaranje granulacija i epitelizaciju, a time utie na otpornost koe i zarastanje rana. Indikacije: povrede miia, tetiva, sinovija, ligamenata i zglobova izazvane tupom silom: kontuzije, hematomi, distorzije, teniski lakat, zapaljenje tetiva i sinovija, burzitis, akutna neuralgija, venopatije. Gel se nanosi dva puta dnevno na obolelo mesto, bez utrljavanja. Posle primene gela povrinu koe ne treba pokrivati zavojem. Koa mora da bude suva i ista pre aplikacije gela. Heparin moe izazvati trombocitopeniju. Opasnost od krvarenja je vea kod osoba koje konzumiraju velike koliine alkohola. Kod puaa je poluvrema zadravanja heparina u plazmi skraeno, a eliminacija ubrzana. Ukoliko se dimetilsulfoksid aplikuje na kou u velikim koncentracijama moe izazvati zapaljenje, peckanje, eritem, urtikariju i pojavu mehuria. Bez obzira na nain aplikacije dimetilsulfoksid izaziva pospanost, glavobolju, zadah na beli luk i alergijsku senzibilizaciju. Pisustvo dimetilsulfoksida u preparatu potpomae reapsorpciju mnogih supstanci, koje se inae slabo resorbuju preko koe. U cilju spreavanja neeljenih dejstava ovih supstanci, ni jedan drugi lek ne sme da se aplikuje na povrinu koe neposredno pre ili posle nanoenja. Ne preporuuju se upoteba alkohola u toku terapije.

Fluorometolon, neomicin, feniramin

186

Ovo je kombinovani preparat za leenje hemoroida. Deluje veoma efikasno antiinflamatorno i antipruriginozno. Antiinflamatorno delovanje prvenstveno nosi kortikosteroidna komponenta, antibakterijski deluje neomicin, a feniramin ima lokalno anestetiko dejstvo. Ovim udruenim delovanjem bol, otok, crvenilo i svrab se veoma brzo povlae. Indikacije: hemoroidi, svrab anusa, ekcem anusa, fisure, postoperativna terapija posle ekstirpacije hemoroida. Retka su neeljena dejstva i najee su vezana za neomicin u vidu lokalnog eritema i svraba. Kod dugotrajne primene mogu se javiti lokalne reakcije na kortikosteroide u vidu folikulitisa, atrofije koe, pojaane maljavosti i slino.

Kalcijum dobesilat
Kalcijum dobesilat deluje na nekoliko nivoa. Delujui na na zidove kapilara i vena on obnavlja normalnu strukturu endotela i regulie poremeenu propustljivost kapilara, smanjuje izlaenje tenosti u okolna tkiva, ublaava krvarenja i ublaava oteke. Delujui na krv kalcijum dobesilat, s obzirom da ima svojstva antioksidansa, titi od oksidativnog stresa, smanjuje viskoznost krvi, pospeuje protok krvi u tkivima, a takoe, stimulie limfnu drenau. Nadalje, kalcijum dobesilat smanjuje prianjanje trombocita na povrinu endotelnih elija krvnih sudova, pa smanjuje opasnost od tromboza. Pojaava fleksibilnost eritrocita, blokira prejaku agregaciju trombocita i smanjuje preveliku viskoznost krvi i time poboljava reoloka svojstva krvi. Upravo su ove karakteristike pomau uklanjanju loe funkcije kapilara. Kalcijum dobesilat pomae u smanjenju edema. Kalcijum dobesilat koristi se u leenju mikroangiopatija, pogotovo u retinopatiji kod dijabetesa, u leenju hroninih venskih bolesti donjih ekstremiteta (varikoziteti vena), povrinskog tromboflebitisa, hemoroida. Kalcijum dobesilat moe izazvati agranulocitozu. Mogue nuspojave su munina i proliv, kone reakcije i poviena telesna temperatura.

Diosmin
Diosmin je deo velike grupe bioflavonoida. Komercijalno, diosmin nikada ne dolazi kao hemijski potpuno ista supstanca - uvek sadri 10% drugih bioflavonoida, najvie hesperidina. Diosmin ima jedinstveni i znantno utemeljen mehanizam delovanja, koji mu omoguuje pomae u leenju svih patofiziolokih aspekata venskih bolesti, delujui na vene, limfne sudove i mikrocirkulaciju. Produava vazokonstrikcijsko dejstvo noradrenalina na zidove vena, pa i u uslovima poviene telesne temperature i snienog pH okolnog tkiva, pojaava tonus vena i smanjuje irinu vena, slabost venskih zidova i stazu krvi. Ovo pojaava proticanje krvi kroz vene i smanjuje pritisak krvi na vene. Na mikrocirkulacijskom nivou diosmin titi venske valvule od unitenja od strane leukocita spreavajui pojavu "refluksa krvi" i napredovanje hroninih venskih bolesti. Diosmin smanjuje preteranu propustljivost i krost kapilara titei kapilare i mikrocirkulaciju od oteenja. Diosmin se koristi u obliku tableta za leenje varikoznih vena, ulkusa krurisa i postoperativnih i postradioterapijskih limfedema. Osim toga koristi se i u leenju hemoroida, kako napada hemoroida tako i za dugorono leenje hemoroida. Mogue nuspojave su digestivne tegobe i poremeaji autonomnog nervnog sistema.

Registrovani lekovi
Lokalna hemoroidalna sredstva
heparin, prednizolon, polidokanol HEPATHROMBIN H (Hemofarm Srbija), fluorometolon, neomicin, feniramin DELMESON (Jugoremedija Srbija), cinhokain, fluorokortolon ULTRAPROCT (Schering Nemaka), cinhokain, polikrezulen FAKTU (Altana Pharma Nemaka), tribenozid, lidokain PROCTO-GLYVENOL (Novartis Consumer Health vajcarska),

187

Antivarikozna terapija
heparin HEPATHROMBIN (Hemofarm Srbija), VIATROMB (Medicom Internacional eka), LIOTON (A.Menarini Manufacturing Logistics and Services Italija), heparin, dimetilsulfoksid, dekspantenol SINEDOL (Hemofarm Srbija), kalcijum dobesilat DOXI-HEM (Hemofarm Srbija),

Sredstva za stabilizaciju kapilara

diosmin, hesperidin DETRALEX (Les Laboratories Servier Francuska), procijanidolni oligomeri ENDOTELON (Sanofi Winthrop Industrie Francuska), diosmin PHLEBODIA (Innotech International Francuska), trokserutin, heptaminol, ginko GINKOR FORT (Beaufour Ipsen Industrie Francuska).

Blokatori beta adrebergikih receptora

Blokatori beta adrenergikih receptora ili beta blokatori su grupa lekova koja deluje antagonistiki na beta adrenergike receptore. Najvaniji efekti su im na kardiovaskularnom sistemu i glatkim miiima bronhija.Oni blokiraju dejstvo adrenalina i noradrenalina na beta adrenergike receptore u telu (prvenstveno u srcu, perifernim krvnim sudovima, bronhijima, pankreasu i jetri). Koriste se kod velikog broja bolesti - aritmija, angine pectoris, kongestivne insuficijencije srca, hipertenzije, za prevenciju infarkta srca. Osim toga koriste se i za leenje glaukoma, napetosti, variksa jednjaka, alkoholizma, za prevenciju migrene, u leenju tireotoksikoze i dr. Zbog toga se smatraju jednom od najznaajnijih grupa lekova. Postoje tri tipa beta adrenergikih receptora: beta-1 receptori koji se nalaze uglavnom u srcu, beta-2 receptori koji su smeteni po celom telu ali uglavnom u pluima, miiima i arteriolama. Beta-3 receptori manje su istraeni, ali zna se da imaju ulogu u metabolizmu masti. Aktivacija beta-1 receptora adrenalinom pojaava brzinu rada srca i krvni pritisak pa srce troi vie kiseonika. Lekovi koji blokiraju ove receptore, imaju suprotni efekat oni usporavaju brzinu rada srca i sniavaju krvni pritisak pa se koriste u stanjima kada do srca ne moe doi dovoljno kiseonika. Beta-2 receptori nalaze se krvnim sudovima prugastih miia, bronhijalnih miia, glatkih miia digestivnih organa, mateice, u jetri. Aktivacijom tih receptora dolazi do irenja krvnih sudova u skeletnim miiima, irenja bronhija, oputanja materice, i digestivnih organa, razgradnje glikogena u jetri i otputanja glukoze u krv iz jetre. S druge strane blokadom beta-2 receptora dolazi do suprotnih efekatau spomenutim organima. Beta blokatore razlikujemo prema tome blokiraju li beta-1 ili beta-2 receptore. Ukoliko blokiraju i jednu i drugu grupu receptora tada ih nazivamo neselektivni beta blokatori. Takvi blokatori imaju posebno irok spektar delovanja na brojne organe i organske sisteme, ali esto i brojne neeljene nuspojave. Selektivni beta blokatori blokiraju samo beta-1 receptore, ali ukoliko se uzimaju u velikim dozama tada e blokirati i druge beta receptore. Posebna grupa beta blokatora jesu beta blokatori koji su u isto vreme i alfa blokatori. To su labetalol i karvedilol. Oni su vrlo zgodni za brzo postizanje kontrole krvnog pritiska jer dodatna blokada alfareceptora spreava karakteristini poetni porast krvnog pritiska koji nastupa ukoliko se blokiraju samo beta-1 blokatori. Posle dugotrajnog leenja beta blokatorima kao odgovor na blokadu simpatikog sistema dolazi do poveanja broja beta receptora. Zbog toga nagli prestanak uzimanja beta blokatora moe izazvati tzv. "rebound effect", rizik od napada angine pectoris ili ak i infarkta srca. Nuspojave beta blokatora jesu bronhospazam, smanjena srana kontraktilnost, bradikardija,

188

hipotonina kardiovaskularna disregulacija, poremeaji cirkulacije krvi, pojaana hipoglikemija u pacijenata s juvenilnim dijabetesom melitusom.

Propranolol
Propranolol je neselektivni inhibitor beta-adrenergikih receptora. Njegov je najznaajniji efekat je zatita srca od prekomernog simpatikog uzbuenja ili cirkuliuih kateholamina psihikog ili fizikog porekla. Propranolol sniava sranu frekvencu i snagu srane kontrakcije. Zato smanjuje udarni i minutni volumen i potrebu sranog miia za kiseonikom. Takoe deluje i lokalno anestetski. Koristi se u leenju angine pectoris, aritmija, hipertenzije, hipertrofine opstruktivne kardiomiopatije, feohromocitoma. Najee mogue nuspojave jesu bradikardija, srana dekompenzacija, atrioventrikularni blok, hipotenzija, Raynaudov fenomen i parestezije; bronhospazam i pogoranje ventilacionih funkcija; sklonost hipoglikemiji, pogotovo kod leenja dijabetesa, munina, povraanje, opstipacija; mentalna depresija, nesanica, pospanost, halucinacije, umor, purpura i eritem. Propranolol je poznat po tome to moe proi krvno modanu barijeru i ui u mozak gde uzrokuje nuspojave kao to su depresija i none more.

Sotalol
Sotalol je neselektivni beta-blokator koji ujedno produava trajanje akcionog potencijala blokirajui repolarizaciono ulaenje kalijumovih jona u elije sranog miia. Sotalol se koristi u leenju tahikardija AV vora, supraventrikularnih tahikardija u sklopu WPW sindroma, paroksizmalnih fibrilacija atrijuma, tekih simptomatskih, malignih i nemalignih tahikardijskih ventrikularnih poremeaja sranog ritma, hipertenzije i koronarne srane bolesti udruene sa gore navedenim poremeajima sranog ritma. Mogue nuspojave jesu umor, vrtoglavica, slabost, glavobolja, parestezije i oseaj hladnoe u ekstremitetima.

Atenolol
Atenolol je najvaniji i najpropisivaniji beta blokator. On selektivno blokira beta-1 adrenergike receptore. Atenolol smanjuje, kako tokom mirovanja tako i tokom napora, frekvenciju sranog rada, udarni volumen, sistolni i dijastolni krvni pritisak i potrebu miokarda za kiseonikom ime omoguava mnogo vei srani rad. Ali on smanjuje i snagu sranog miia to je neeljeni efekat u pacijenata koji pate od kongestivne insuficijencije srca. Atenolol se najvie koristi u leenju hipertenzije, a i za dugotrajno leenje angine pectoris i u leenju tahiaritmija. Mogue nuspojave su bradikardija, kongestivna insuficijencija srca i hladnoa ekstremiteta, ortostatska hipotenzija, aritmije, bronhospazam, moe doi do smanjenja seksualne sposobnosti, pospanosti, problema sa spavanjem, umora ili slabosti, nervoze i nazalne kongestije. Od nuspojava u digestivno sistemu mogu se pojaviti opstipacija, proliv, munina, povraanje.

Karvedilol
Karvedilol je uz labetalol jedini posebni beta blokator koji ujedno ima svojstva vazodilatatora - on se vee za alfa-1 receptore i blokira ih to uzrokuje irenje krvnih sudova. Osim toga karvedilol je i moan antioksidana, tj. neutralizator reaktivnih slobodnih radikala i antiproliferativni agens. Karvedilol smanjuje periferni vaskularni otpor putem vazodilatacije i blokade renin-angiotenzinaldosteronskog sistema (zbog beta blokade). U pacijenata sa povienim krvnim pritiskom smanjuje krvni pritiskom, a brzina rada srca je smanjena. Protok krvi kroz bubrege i bubrena funkcija je ouvana. S obzirom da je ouvan i protok krvi kroz ekstremitete, pojava hladnih ekstremiteta koja se esto via kod primene ostalih beta blokatora, kod upotrebe karvedilola se retko via. Zato se karvedilol koristi za leenje hipertenzije, sam ili u kombinaciji sa drugim antihipertenzivnim lekovima, posebno diureticima tipa tiazida, a i u leenju hronine stabilne angine pectoris, ishemiji

189

sranog miia, nestabilnoj angini i isheminoj disfunkciji leve komore. Karvedilol se primenjuje i za leenje kongestivne insuficijencije srca jer dovodi do smanjenja smrtnosti i potrebe za hospitalizacijom, poboljanja stanja i usporavanja progresije bolesti. Moe se koristiti kao dodatak standardnoj terapiji, ali i u bolesnika koji ne podnose ACE inhibitor, odnosno u bolesnika koji nisu na terapiji digitalisom, hidralazinom ili nitratom. Mogue nuspojave su poremeaji vida, glavobolje i zamor, bradikardija, posturalna hipotenzija, hipotenzija, edem, munina, proliv, povraanje, trombocitopenija, hiperglikemija, poveanje telesne mase i hiperholesterolemija, astma i dispneja u bolesnika sa predispozicijom, bol u ekstremitetima, smanjena lakrimacija.

Registrovani lekovi
propranolol PROPRANOLOL (Galenika Srbija), sotalol DAROB MITE (Abbott Nemaka), metoprolol CORVITOL (Berlin-Chemie Nemaka), METOPROLO STADA (Stada Arzneimittel Nemaka), PRESOLOL (Hemofarm Srbija), atenolol ATENOLOL (Farmakos Srbija), ATENOLOL (Remevita Srbija), ATENOLOL (Zdravlje Srbija), PANAPRES (Hemofarm Srbija), PRINORM (Galenika Srbija), bisoprolol BISOPROLOL (Jugoremedija Srbija), BISOPROLOL (Ni Medic Srbija), BYOL (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), CONCOR (Merck Nemaka), CONCOR COR (Merck Nemaka), nebivolol NEBOLET (Berlin-Chemie Nemaka), karvedilol KARVEDILOL (Habit Pharm Srbija), KARVILEKS (Zdravlje Srbija), MILENOL (Hemofarm Srbija), CORYOL (Krka Slovenija), DILATREND (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), bisoprolol, hidrohlortiazid LODOZ (Merck Sante Francuska).

Blokatori kalcijumovih kanala

Blokatori kalcijumovih kanala ili antagonisti kalcijuma su lekovi koji blokiraju ulazak jona kalcijuma u eliju kroz kalcijumske kanale. Antagonisti kalcijuma obuhvataju tri hemijski razliite klase: fenilalkilamine (verapamil), digidropiridine (nifedipin, amlodipin) i benzotiazepine (dliltiazem). Lekovi iz svake od navdene tri hemijske klase vezuju se za alfa1 subjedinicu sranog kalcijumskog kanala L-tipa, ali na razliitim mestima, stupajui u meusobne alosterike interakcije i interakcije sa mehanizmom zatvaranja kanala, i kao indirektno spreavaju difuziju jona kalijuma kroz pore u otvoreni kanal. Veina kalcijumovih antagonista izaziva blokadu kanala zavisnu od upotrebe. Osnovno dejstvo kalcujumskih antagonista, kod terapijske primene, usmereno je na srani i glatki mii. Verapamil pre svega deluje na srce, dok veina dihidropiridina pokazuju jae dejstvo na glatki mii nego na srce. Diltiazem je, po svom delovanju u sredini. Dejstvo na srce kalcijumski anatagonisti mogu izazvati AV blok i usporavanje rada srca delovanjem na provodno tkivo, ali se ovo ublaava refleksnim pojaanjem simpatike aktivnosti koja nastaje usled njihovog vazodilatatornog dejstva. Na primer, nifedipin tipino izaziva refleksnu tahikardiju; diltiazem izaziva samo blage promene u broju otkucaja u minutu, ili pak ne menja brzinu rada srca, verapamil usporava rad srca. Anatagonisti kalcijuma takoe imaju negativan inotropni efekat, koji je posledica inhibicije spore ulazne struje tokom platoa akcionog potencijala. Uprkos tome, minutni volumen uglavnom ostaje neizmenjen ili se poveava zbog smanjenja perifernog otpora. Verapamil ima najizraenije negativno inotropno dejstvo i zbog toga je kontraindikovan kod srane insufcijencije, kao i veina drugih blokatora kalcijumovih kanala. Kalcijumski antagonsti izazivaju generalizovanu dilataciju arterija i ateriola i tako sniavaju krvni pritisak, ali nemaju veliki uticaj na vene. Deluju na sva vaskularna korita, iako regionalni efekti znaajno variraju kod razliitih lekova. Izazivaju koronarnu vazodilataciju i primenjuju se kod pacijenata sa spazmom koronarnih arterija (vazospastina angina). Kalcijumski antagonisti oputaju i ostale tipove glatkih miia ali su ovi efekti od manjeg terapijskog znaaja nego njihovo dejstvo na vaskularni glatki

190

mii,

iako

mogu

izazvati

neeljene

efekte.

Blokatori kalcijumskih kanala se primenjuju kod aritmija (da uspore brzinu rada komora kod brze atrijalne fibrilacije i da spree ponovnu pojavu supraventrikularne tahikardije), hipertenzije, profilakse angine pectoris. Antagonisti kalcijuma u klinikoj upotebi dobro se resorbuju iz gastrointestinalnog trakta i daju se per os, osim nekih specifinih indikacija, kao to je primena posle subarahnoidne hemoragije, gde se koriste intravenski preparati. Intezivno se metaboliu. Veina neeljenih efekata kalcijumskih antagonista odnosi se na duinu njihovog farmakolokog delovanja. Mogu izazvati crvenilo lica i glavobolju, oticanje zglobova, opstipaciju. Nifedipin je antagonist kalcijuma sa selektivnim vazodilatatornim dejstvom na arteriole i arterije. Vazodilatacija je posledica blokade L-tipa kalcijumskih kanala i smanjenog influksa jona kalcijuma u vaskularne glatke miie. Antihipertenzivno dejstvo je posledica smanjivanja perifernog vaskularnog otpora, a antianginozno dejstvo je rezultat smanjenja potronje kiseonika u miokardu zbog smanjivanja "afterload-a". Iz film-tableta, nifedipin se resorbuje brzo i dejstvo nastupa za 1-2 sata, ali traje kratko. Iz retard film-tableta i retard-kapsula nifedipin se oslobaa postepeno u toku 12 sati, a koncentracija u plazmi je najvia tek posle 6 sati. Bioloka raspoloivost nifedipina je smanjena metabolizmom pri prvom prolasku kroz jetru. Poluvreme eliminacije iz plazme je oko 4 sata, ali se produava kod primene retard-oblika. Indikacije: blaga i umerena hipertenzija, stabilna angina pektoris, vazospastika angina pektoris, hipertenzivne krize, Raynaud-ov fenomen Nifedipin se dozira individualno i usklauje sa postignutim efektom i eventualnom pojavom neeljenih dejstava. Lek treba uzimati posle obroka, jer se bolje podnosi. Neeljena dejstva: crvenilo lica, glavobolja, malaksalost, palpitacije, tahikardija, periferni edemi, peckanje u oima, prolazna hipotenzija su posledica vazodilatacije. Alergijske reakcije: groznica, pruritus, dermatitis su vrlo retke. Vrlo retki su poremeaji nekih laboratorijskih nalaza: trombocitopenija, leukopenija, anemija, porast transaminaza. CPK i LDH, kao i prolazno povienje ureje i kreatinina. Neeljena dejstva koja su posledica vazodilatacije se mogu ublaiti ako se doza smanji ili kad se nifedipin kombinuje sa beta blokatorom. Amlodipin je antagonist kalcijuma dihidropiridinske strukture druge generacije. Spreava transmembranski influks jona kalcijuma u srani mii, vaskularne i druge glatke miie kroz kalcijumske kanale 1-tipa. Antihipertenzivno dejstvo je posledica relaksacije arteriola i arterija i sniavanja perifernog vaskularnog otpora. Ublaavanje ishemijskih tegoba moe nastupiti iz dva razloga: vazodilatacije arteriola i smanjenja ukupnog perifernog otpora, a usled otsustva refleksne tahikardije, nastaje rastereenje srca koje smanjuje potronju kiseonika i potrebe sranog miia za energijom. vazodilatacije glavnih koronarnih arterija i arteriola u ishemijskim i zdravim delovima srca; koja poveava dopremu kiseonika kod bolesnika sa spazmom koronarnih arterija (Prinzmetal-ova i druge vrste angine).

Farmakokinetiku amlodipina odlikuje dobra i usporena resorpcija tokom 6-12 sati i stabilno odravanje koncentracija u plazmi. Stabilne terapijske koncentracije u plazmi postiu se posle 7-8 dana uzastopnog doziranja. Amlodipin se ekstenzivno metabolie u jetri do neaktivnih metabolita, a u mokrai se izluuje oko 10% nepromenjene supstance i 60% metabolita. Poluvreme eliminacije od oko 36 sati omoguava uzimanje leka samo jednom dnevno. Indikacije: arterijska hipertenzija, ishemijska bolest srca stabilna hronina angina, vazospastika angina Prinzmetal-ovog tipa Doznozavisna neeljena dejstva amlodipina su najee edemi i glavobolja, karakteristini za antagoniste kalcijuma kao grupu, a ostala doznozavisna neeljena dejstva su vrtoglavica, crvenilo, palpitacije, malaksalost, abdominalni bol i pospanost.

191

Kod ena 2-3 puta ee nego kod mukaraca se javljaju edemi, crvenilo, palpitacije i pospanost. Refleksna tahikardija se javlja kao posledica smanjenja krvnog pritiska. Od ostalih neeljenih dejstava od strane kardiovaskularnog sistema zapaeni su bradikardija, bol u grudima, periferna ishemija, sinkopa, hipotenzija i vrtoglavica pri ustajanju. Mogua su neeljena dejstava od strane CNS-a u vidu parestezije, tremora, nesanice, nervoze i anksioznosti. Od strane miino skeletnog aparata javljaju se artralgije, grevi i bol u miiima. Verapamil je antagonist kalcijuma koji spreava transmembranski influks kalcijuma u elije sprovodnog sistema srca (SA- i AV-vora), radne muskulature srca i glatkih miia koronarnih i perifernih krvnih sudova. Posledica ovoga je negativno hronotropno i dromotropno dejstvo (antiaritmijski efekat), negativno inotropno dejstvo i smanjenje vaskularnog otpora u koronarnom krvotoku (antianginozni efekat) i smanjenje ukupnog perifernog otpora usled sistemske vazodilatacije (antihipertenzivni efekat). Apsorpcija leka primenjenog u obliku tableta je dobra, odnosno, resorbuje se preko 90% unete doze. Bioloka iskoristljivost je mala (10-20% unete doze) zbog efekta prvog prolaza kroz jetru. Maksimalna koncentracija leka u plazmi se postie posle 1 do 2 sata. Poluvreme eliminacije 1,8 - 5,3 sata, ali se produava u toku dugotrajne primene leka do 2 puta. Eliminacija verapamila iz organizma se odvija uglavnom putem urina (70%), ali i putem stolice (15%). Posle intravenske primene, maksimalna koncentracija leka u krvi se postie brzo, zavisno od brzine injekcije ili infuzija. Dejstvo poinje ve posle 0,5 -1 minuta, a dostie maksimum posle 10 do 15 minuta. Indikacije: angina pektoris (hronina, stabilna i vazospastina), supraventrikularne aritmije (PSVT, atrijalni flater, atrijalna fibrilacija), hipertrofika kardiomiopatija, arterijska hipertenzija. Najei neeljeni efekti su ra, opstipacija, hipotenzija, bradikardija, poremeaj funkcije jetre, vrtoglavica, glavobolja, tahikardija, srani blok, dispneja, oseaj umora, munina, poremeaj sna i urtikarija. Diltiazem je blokator kalcijumovih kanala. Inhibie ulazak kalcijumovih jona tokom depolarizacije membrane sranog miia, sprovodnog aparata srca i glatke muskulature krvnih sudova. Smanjuje snagu srane kontrakcije, usporava rad srca i smanjuje potrebe srca za kiseonikom; poveava dilataciju koronarnih krvnih sudova, kako epikardnih tako i subendokardnih; smanjuje periferni vaskularni otpor. Usled svega toga diltiazem prevenira pojavu anginoznog bola. Dilatacijom krvnih sudova smanjuje periferni vaskularni otpor, ime sniava dijastolni i sistolni krvni pritisak. Dobro se resorbuje, sa izraenim efektom prvog prolaska kroz jetru, pa je bioloka raspoloivost oko 40%. Metabolizuje se u jetri. Metaboliti su farmakoloki aktivni. Svega oko 2-4% diltiazema izluuje se bubrezima kao nepromenjen lek, ostalo u obliku metabolita. Kod pacijenata sa cirozom jetre koncentracije diltiazema su zbog sporije razgradnje vie i poluvreme izluivanja je due. Efekat diltiazema je najvie izraen posle oko 4 sata. Delovanje traje 10 do 12 sati. Indikacije: arterijska hipertenzija, profilaksa anginoznog bola kod angine pektoris.

Najea neeljena delovanja kod primene diltiazema su munina, hipotenzija, crvenilo lica, blok sprovoenja prvog stepena, bradikardija, glavobolja, slabost, otok lanaka na nogama, ra koe. Retko se mogu javiti aritmije, AV blokovi II stepena, palpitacije, nervoza, parestezije, somnolencija, zujanje u uima, tremor, depresija, diareja, povraanje, umereno poveanje enzima jetre (ALT i AST), hepatitis, hiperglikemija, alopecija, ginekomastija, hiperplazija desni, ekstrapiramidalni simptomi.

Registrovani lekovi
amlodipin ALOPRES (Zdravlje Srbija), AMLODIPIN (Ni Medic Srbija), AMLODIPIN (Remevita Srbija), AMLODIPIN (Srbolek Srbija), AMLOGAL (Galenika Srbija), MONODIPIN (Galenika Srbija), VAZOTAL (Hemofarm Srbija), AMLOHEXAL (Hexal Nemaka), AMLODIL (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), AMLOPIN LEK (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), NORMODIPINE (Gedeon Richter Maarska), NORVASC (Heinrich Mack Nachf. Nemaka), NORVASC (Pfizer Manufacturing Center USA), TENOX (Krka Slovenija), felodipin FELODIPIN STADA (Stada Arzneimittel Nemaka), PLENDIL (AstraZeneca UK Limited Velika Britanija),

192

nifedipin NIFELAT P (Zdravlje Srbija), NIFELAT (Zdravlje Srbija), NIPIDIN (Panfarma Srbija), CORDIPIN RETARD (Krka Slovenija), CORDIPIN XL (Krka Slovenija), CORDIPIN (Krka Slovenija), nimodipin NIMOTOP S (Bayer Healthcare Nemaka), nizoldipin NIZOLDIN (Slaviamed Srbija), nitrendipin NITREPIN (Zdravlje Srbija), lacidipin LACIPIL (Glaxosmithkline Export Velika Britanija), lerkanidipin LERCANIL (Berlin-Chemie Nemaka), verapamil IZOPAMIL (Galenika Srbija), VERAPAMIL (Hemofarm Srbija), VERAPAMIL (Panfarma Srbija), VERAPAMIL (Srbolek Srbija), VERAPAMIL (Zdravlje Srbija), VERAPAMIL ALKALOID (Alkaloid Makedonija), diltiazem CORTIAZEM RETARD (Hemofarm Srbija), DILTIAZEM (Slaviamed Srbija), DILTIAZEM ALKALOID (Alkaloid Makedonija).

Hipolipemici

Ateroskleroza je sve vie prisutna i predstavlja najei uzrok smrti i onesposobljenosti u industrijski razvijenim drutvima. Aterom je fokalna promena u intimi velikih i srednjih arterija. Patogeneza ove bolesti razvija se kroz vie decenija tokom kojih promene (lezije) ne pokazuju klinike manifestacije. Pojava simptoma ukazuje na uznapredovalu bolest ili posledinu trombozu. Zavisno od gustine, lipoproteini se dele na: lipoproteine vrlo niske gustine ili VLDL (od very low density lipoproteins); lipoproteine niske gustine ili LDL (od low density lipoproteins); lipoproteine visoke gustine ili HDL (od high density lipoproteins).

Oni sa niskom i vrlo niskom gustinom prenose izmeu 60 i 80 % holesterola i zatrpavaju arterije sve dok ih ne zapue i izazovu aterosklerozu. Zbog toga LDL i VLDL spadaju u lo holesterol. Povien nivo LDL holesterola predstavlja glavni rizik za srana oboljenja i modani udar. Nasuprot njima, dobri HDL holesterol, koji prenose lipoproteini visoke gustine, ima zatitnu ulogu: isti arterije od loeg holesterola i vraa ga u jetru. Holesterol postaje tetan tek posle naruene ravnotee izmeu jednog i drugog.

Hipolipemici su lekovi za sniavanje povienog nivoa lipida u krvi. Nekoliko vrsta preparata se koriste u cilju smanjenja LDL holesterola u plazmi. Lekovi za sniavanje lipida u plazmi predstavljaju samo jedan pristup u tretmanu i primenjuju se zajedno sa dijetom i uz korekciju ostalih promenljivih kardiovaskularnih faktora rizika. Najee koriene grupe lekova su: statini: inhibitori HMG-CoA (3-hidroksi-3-metilglutaril-koenzim A) reduktaze posebno su obraeni fibrati adsorbensi unih kiselina (smole koje vezuju une kiseline)

FIBRATI
U derivate fibrinkse kiseline (fibrati) spadaju bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil, fenofibrat i klofibrat. Oni uzrokuju izrazito snienje VLDL-holesterola u cirkulaciji, pa samim tim i triglicerida, sa umerenim smanjenjem LDL-holesterola i priblino 10%-tnim poveanjem HDL holesterola. Mehanizam delovanja fibrata je sloen. Oni su agonisti PPAR alfa receptora (peroxisome proliferatoractivated receptor alfa), koji pripada nuklearnim receptorima; stimuliu beta-oksidativnu degradaciju masnih kiselina. Fibrati stimuliu lipoproteinski lipazu, pa samim tim poveavaju hidrolizu triglicerida u

193

hilomikronima i VLDL esticama, i oslobaaju slobodne masne kiseline za deponovanje u masno tkivo ili za metabolisanje u miiima. Oni verovatno smanjuju stvaranje VLDL estica u jetri i poveavaju preuzimanje LDL estica od strane jetre. Kao dodatak ovim efektima na lipoproteine, fibrati smanjuju fibrinogen u plazmi, poboljavaju toleranciju glukoze i smanjuju inflamaciju vaskularnih glatkih miia tako to inhibiraju ekspresiju transkripcionog faktora. Fibrati se primenjuju kod kombinovanih dislipidemija (tj.poveani trigliceridi i holestreol u serumu), kod pacijenata sa niskim HDL-holesterolom i visokim rizikom od ateroskleroze i u kombinaciji sa drugim hipolipemicima kod pacijenata sa tekom dislipidemijom otpornom na terapiju. Miozitis je retko, ali moe biti ozbiljno neeljeno dejstvo (rabdomioliza), koje dovodi do mioglobinurije i akutne bubreene insuficijencije. Fibrati mogu izazvati blae gastrointestinalne tegobe.

SMOLE KOJE VEZUJU UNE KISELINE

Holestiramin i holestipol su smole sa osobinama anjonskih izmenjivaa. Nakon peroralne primene, u crevima vezuju za sebe une kiseline i spreavaju njihovu reapsorpciju i enterohepatinu recirkulaciju. Rezultat je smanjena apsorpcija egzogenog holesterola i povean metabolizam endogenog holesterola putem sinteze unih kiselina u jetri. To dovodi do poveanog stvaranja LDL receptora u elijama jetre, to ima za posledicu poveano preuzimanje LDL estica iz krvi i smanjenje koncentracije LDLholesterola u plazmi. Koncentracija HDL-holesterola je nepromenjena i moe doi do neeljenog poveanja triglicerida. Smole koje vezuju une kiselnie se primenjuju kao dodatna terapija uz statine zbog neadekvatnog odgovora i kod hiperholesterolemija gde su statini kontraindikovani. Primena koja nije vezana za aterosklerozu ukljuuje pruritus (svrab) kod pacijenata sa parcijalnom bilijarnom opstrukcijom i dijareju povezanu sa unim kiselinama. Poto se smole ne resorbuju, sistemska toksinost je niska, ali gastrointestinalne tegobe kao munina, nadutost trbuha, opstipacija ili dijareja su este poave koje su dozno zavisne.

OSTALI HIPOLIPEMICI Nikotinska kiselina

Nikotinska kiselina je vitamin koji se u gramskim kloinama koristi kao hipolipemik. Acipimoks je derivat nikotinske kiseline koji se koristi u manjim dozama i ima manje izraena neeljena dejstva. Ovi lekovi inhibiraju produkciju triglicerida i VLDL estica u jetri, to dovodi indirektno do umerenog smanjenja LDL-holesterola i poveanja HDL-holesterola. Dugotrajna primena je povezana sa smanjenjem mortaliteta, ali neeljena dejstva ograniavaju njihovu kliniku primenu. Neeljena dejstva ukljuuju crvenilo lica i grudnog koa, lupanje srca i gastrontestinalne tegobe. Visoke doze mogu uzrokovati poremeaj funkcije jetre, pogorati toleranciju glukoze i provocirati pojavu gihta.

Riblje ulje
Omega-3 masne kiseline smanjuju koncentraciju triglicerida u plazmi, ali poveavaju holesterol. Koncentracija trigicerida u plazmi je manje povezana sa bolestima koronarnih arterija nego to je to holesterol, tako da je uticaj ribljeg ulja na srani morbiditet i mortalitet nedokazana, iako je epidemioloki dokazano da redovno konzumiranje ribe smanjuje obolevanje od ishemijske bolesti srca. Mehanizam dejstva ribljeg ulja na koncentraciju triglicerida u plazmi nije poznat. Riblje ulje je bogato polinezasienim masnim kiselinama ukljuujui i eikosapentaenoinu kiselinu i dokosaheksaenoinu kiselinu i one imaju druge potencijalno vane efekte koji ukljuuju antiagregaciona svojstva, produenje vremena krvarenja, antiinflamatorno dejstvo i smanjenje fibrinogena u plazmi.

Registrovani lekovi
gemfibrozil BOLUZIN (Galenika Srbija), SINELIP (Hemofarm Srbija), ciprofibrat LIPANOR (Sanofi Synthelabo Groupe Francuska),

194

nikotinska kiselina NIASPAN (Merck KG Nemaka), ezetimib EZETROL (Merck Sharp & Dohme USA).

Statini (inhibitori HMG-CO reduktaze)

Enzim koji odreuje brzinu (koliinu) sintetisanog holesterola je HMG-CoA reduktaza. Ona katalizuje pretvaranje HMg-CoA u mevalonsku kiselinu. Simvastatin, lovastatin i pravastatin su specifini, reverzibilni kompetitivni inhibitori. Posledino, smanjenje sinteze holesterola u jetri dovodi do poveane sinteze LDL receptora i poveanog odstranjivanja LDL estica. Najvaniji biohemijski efekt statina je, prema tome, u smanjenju koncentracije LDL holesterola u plazmi. Statini takoe smanjuju trigliceride u plazmi i poveavaju HDL holesterol. Ostala dejstva statina su: poboljanje endotelne funkcije, smanjenje vaskularne inflamacije, smanjenje agregabilnosti trombocita, poveanje neovaskularizacije ishemijskog tkiva, poveanje cirkulacije endotelnih progenitornih elija, stabilizacija ateromskog plaka, antitrombotiko delovanje, pojaanje fibrinolize, osteoklastna apoptoza i poveanje sintetike aktivnosti osteoblasta, inhibicija migracije germinativnih elija tokom razvoja, imunosupresija. Statini se primenjuju oralnim putem, uvee, pre spavanja. Dobro se resorbuju i eliminiu putem jetre, uz izraen efekt prvog prolaska. Primenjuju se u sekundarnoj prevenciji infarkta miokarda kod pacijenata sa simptomtskom aterosklerozom (npr.angina, tranzitorni ishemijski napadi, stanje posle akutnog infarkta miokarda ili loga); u primarnoj prevenciji bolesti arterija kod pacijenata sa viskoim rizikom zbog poveanog holesterola u serumu, naroito ako postoje i drugi faktori rizika za aterosklerozu. Atorvastatin sniava holesterol u serumu kod bolesnika sa homozigotnom familijarnom hiperholesterolemijom. Primenjuju se i kod nekih, na lekove rezistentnih dislipidemija (npr.heterozigotna familijarna hiperholesterolemija). Statini se dobro podnose. Blaa neeljena dejstva ukljuuju gastrointestinalne smetnje, poveanje plazmatskih koncentracija enzima jetre, nesanicu i osip. Ozbiljnija neeljena dejstva su retka i ukljuuju miozitis (rabdomioliza) i angioedem.

Registrovani lekovi
simvastatin CHOLIPAM (Hemofarm Srbija), SIMVASTATIN (Ni Medic Srbija), SIMVASTATIN (Srbolek Srbija), HOLLESTA (Alkaloid Makedonija), SIMVA HEXAL (Salutas Pharma Nemaka), SIMVOR (Ranbaxy Laboratories Indija), VASILIP (Krka Slovenija), ZOCOR (Merck Sharp & Dohme USA), pravastatin GALASTAT (Galenika Srbija), fluvastatin LESCOL (Novartis vajcarska), LESCOL XL (Novartis vajcarska), atorvastatin TULIP (Hemofarm Srbija), ATORVASTATIN (Zdravlje Srbija), ATORIS (Krka Slovenija), SORTIS (Pfizer H.C.P. Corporation USA), TORVALIPIN (Actavis HF. Island), simvastatin, ezetimib INEGY (Merck Sharp & Dohme B.V. Holandija), atorvastatin, amlodipin CADUET (Pfizer GMBH Nemaka).

Vazodilatatori u terapiji bolesti srca

195

Organski nitrati oputaju vaskularne i druge glatke miie. Izazivaju izraenu venodilataciju, sa smanjenjem centralnog venskog pritiska. Kod zdravih osoba ovo smanjuje udarni volumen. Delovanje na vene je izraenije prilikom ustajanja, i moe da izazove posturalnu hipotenziju i nesvesticu. Terapijske doze slabije deluju na male arterije nego na vene, ali izraeno je dejstvo na vee miine arterije. Ovo smanjuje refleksiju pulsnog talasa iz arterijskih grana i shodno tome, redukuje centralni pritisak i srano naknadno optereenje. Direktan efekt na tonus koronarnih arterija smanjuje spazam koronarnih arterija kod vazospastine angine. Pri veim dozama dolazi do dilatacije arterija otpora i arteriola, a arterijski pritisak pada. Bez obzira na to, koronarni protok se poveava preko koronarne vazodilatacije. Potronja kiseonika u miokardu se smanjuje zbog redukcije kako sranog prethodnog tako i naknadnog optereenja. To, zajedno sa poveanim koronarnim protokom, izaziva veliki porast sadraja kiseonika u krvi koronarnog sinusa. Sve ovo znai, da antianginozno dejstvo nitrata obuhvata smanjenje potronje kiseonika, koje je posledica smanjenog kardijalnog prethodnog i naknadnog optereenja; redistribuciju koronarnog protoka u smeru isheminih oblasti, preko kolaterala; i smanjivanje koronarnog spazma. Pri metabolisanju nitrata oslobaa se NO (azot monoksid). U koncentracijama koje se dostiu kod terapijske primene, ovo ukljuuje i enzimsku fazu, i verovatno reakciju sa tkivnim sulfhidrilnim grupama. NO aktivira rastvorljivu gvanilat cilazu, poveavajui stvaranje cGMP, to aktivira protein kinazu G i dovodi do kaskade efekata u glatkom miiu defosforilacijom lakih lanaca miozina i uklanjanjem unutarelijskog kalcijuma, uz posledinu relaksaciju miia. Organski nitrati se kliniki primenjuju kod stabilne angine kao prevencija i terapija, kod nestabilne angine, akutne srane insuficijencije. Kliniki znaajan stepen tolerancije na antianginozne efekte nitrata ne javlja se kod uobiajenih formulacija lekova sa kratim dejstvom (npr gliceril trinitrat), ali se javlja kod lekova sa produenim dekstvom (izosorbid mononitrat) ili kada se gliceril trinitrat aplikuje u vidu kontinuirane intravenske infuzije ili kod uestale primene transdermalnih flastera sa produenim dejstvom. Glavna neeljena dejstva nitrata direktna su posledica njihove osnovne farmakoloke aktivnosti i ukljuuju posturalnu hipotenziju i glavobolju. Tolerancija na ove fekte se relativno brzo razvija, ali se gubi nakon kratkog vremena bez nitrata. Organski nitrati u organizmu prelaze u nitritni jon koji moe reagovati sa hemoglobinom stvarajui methemoglobin. Takvo trovanje naziva se methemoglobinemija. Methemoglobin ima manji afinitet za kiseonik, pa nastupa nedostatak (hipoksija). Organski nitrati ulaze u jaku interakciju sa inhibitorima fosfodiesteraze 5 (PDE5) kao to su sidenafil, tadalafil i vardenafil koji se koriste za leenje erektilne disfunkcije. Dolazi do jakog pada krvnog pritiska koji rezultuje totalnim kolapsom krvotoka i moe zavritii smru. Zato se lekovi za leenje erektilne disfunkcije i organski nitrati nikako ne koriste istovremeno!

Gliceril trinitrat
Gliceril trinitrat se brzo inaktivie metabolisanjem u jetri. Dobro se resorbuje u ustima i aplikuje u obliku tableta koje se stavljaju pod jezik ili kao sublingvalni sprej, a efekt nastupa u roku od nekoliko minuta. Ako se proguta, nije efikasan zbog efekta prvog prolaska kroz jetru. Kada se primenjuje sublingvalno, trinitrat se konvertuje u di- i mononitrate. Njegovo dejstvo traje oko 30 minuta. Dobro se resorbuje kroz kou, i produeno dejstvo se postie aplikacijom u vidu transdermalnih flastera. Kada se otopi boica sa tabletama njegov rok upotrebe je veoma kratak, jer aktivna supstanca isparava; preparati u obliku spreja predstavljaju reenje za ovaj problem. Moe se koristiti kod svih oblika povremenih sranih bolova (napadi angine pectoris), kao profilaktika mera angine pectoris, akutnog infarkta srca, akutna insuficijencija miokarda i kod koronarnog spazma koji je uzrokovan uvoenjem katetera tokom koronarne angiografije. esto se u poetku leenja javljaju glavobolje koje su uzrokovane nitratima. Iskustvom je dokazano da ova dosta uestala nuspojava nestaje nakon dugotrajnije upotrebe gliceril-trinitrata. U poetku upotrebe ili nakon veih doza moe doi do pada arterijskog pritiska i/ili ortostatske hipotenzije. To moe biti popraeno poveanjem sranog ritma, vrtoglavicom i slabou. U retkim sluajevima moe doi do munine, povraanja i alerginih reakcija na koi u obliku osipa ili crvenila i eksfolijativnog dermatitisa. Osobe koje uzimaju gliceriltrinitrat ne smeju uzimati alkoholna pia.

196

ISMN
ISMN je od naziva izosorbid 5-mononitrat. On u svojoj strukturi sadri tek jednu nitratnu grupu, pa deluje blae od organskih nitrata s vie nitratnih grupa kao to je gliceril trinitrat. Njegovo se osnovno delovanje, karakterie vazodilatacijom, odnosno relaksacijom glatkog miia krvnih sudova. Takoe dovodi i do dilatacije subepikardijalnih koronarnih arterija (uz dilataciju spastikih podruja) i, posledino, do poboljanja dotoka krvi u sranom miiu. Osim primarnog hemodinamskog uinka pokazuje i inhibitorni efekat na agregaciju trombocita, kao i povoljan efekat na metabolizam sranog miia. Lek se prvenstveno upotrebljava za spreavanje (profilaksu) napada angine pectoris i nije efikasan u suzbijanju ve zapoetog napada. Koristi se za spreavanje i dugotrajno leenje stabilne angine pectoris, nestabilne angine pectoris, vazospastine angine pectoris; kao dodatna terapija u nekih oblika kongestivne insuficijencije srane funkcije. Izosorbid mononitrat deluje due nego gliceril trinitrat, a farmakoloko dejstvo je slino. Uzima se dva puta dnevno (guta se, ne aplikuje se sublingvalno) kao profilaksa (uglavnom ujutru i u podne, da bi organizam tzokom noi imao period bez nitrata, kada se pacijenti ne napreu, da bi se izbegao razvoj tolerancije). Dostupan je i u obliiku sa produenim delovanjem, koji se uzima jednom dnevno, ujutru. U poetku leenja moe se javiti prolazna glavobolja. Glavobolja obino nestaje posle nekoliko dana primene. Na njih se moe povoljno uticati smanjenjem doze, istovremenim uzimanjem analgetika i uzimanjem leka za vreme jela. Od drugih nepoeljnih efekata moe se javiti: munina, lagana vrtoglavica, pad krvnog pritiska, refleksna tahikardija, crvenilo koe i lica, oseaj vruine, nejasan vid i suva usta. Ove nuspojave veinom nestaju tokom leenja.

ISDN
ISDN je izosorbid dinitrat. Izosorbid dinitrat, je organski nitrat koji relaksira glatke miie, u prvom redu krvnih sudova. ISDN se koristi u obliku lingvaleta - tableta koje se stavljaju pod jezik. Nakon sublingvalne primene djelovanje nastupa nakon proseno tri do pet minuta i traje do dva sata. Sublingvalna tableta moe se progutati nakon ega delovanje zapoinje nakon pola sata i traje do osam sati. Koristi se za leenje napada angine pectoris kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antianginalnim lekovima (beta-blokatori i antagonisti kalcijuma). Nuspojave su posledica proirenja krvnih sudova i najee su to crvenilo koe podruja glave i vrata, glavobolja, munina ili povraanje, ortostatska hipotenzija, um i zujanje u uima. Retko se mogu pojaviti vidni poremeaji, suva usta i koni osip.

Registrovani lekovi
gliceriltrinitrat (nitroglicerin) NITROGLICERIN (Srbolek Srbija), NITROLINGUAL (Pohl-B Oskamp Nemaka), NITROPEN SPRAY (Pharmanova Srbija), NIRMIN (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), NITRO-DUR (Schering-Plough Central East vajcarska), pentaeritritiltetranitrat DILCORAN (Hemofarm Srbija), LENTONITRAT (Srbolek Srbija), izosorbid-dinitrat DIFUTRAT (Srbolek Srbija), ISOSORB RETARD (Zdravlje Srbija), CORNILAT (Galenika Srbija), izosorbid-5-mononitrat MONIZOL (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), MONOSAN (Slaviamed Srbija), OLICARD (Belupo Hrvatska), molsidomin LOPION (Jugoremedija Srbija), LOPION FORTE (Jugoremedija Srbija), LOPION RETARD (Jugoremedija Srbija), MOLICOR (Srbolek Srbija).

Antiaritmici

197

Neprekidan rad srca omoguen je stalnim stvaranjem nadraaja u delu desne predkomore srca koji se zove sinusni vor. Nadraaj se sa tog mesta iri kroz predkomore, specijalni miini snop vlakana nazvan Hisov snop, sve do elija sranog miia leve i desne komore. Ovi elektrini impulsi nastali u srcu omoguuju rad srca u vidu grenja (sistole) ili oputanja srca (dijastole) 60-80 puta u minuti. Ubrzani srani rad preko 100 u minuti zove se sinusna tahikardija i najee je posledica vansranih inioca: fizikog napora, psihike napetosti, poviene telesne temperature, poveane aktivnosti titaste lezde, preteranog unosa kofeina, alkohola, nikotina. Usporen srani rad ispod 50 u minuti zove se sinusna bradikardija i najee je posledica dobre fizike utreniranosti, smanjene funkcije titaste lezde, utice, starenja i dejstva nekih lekova (digitalis, betablokatori, verapamil, diltiazem i dr.). Srane aritmije nastaju usled poremeaja u stvaranju ili provoenju nadraaja u srcu ili istovremeno oba poremeaja. Uzroci koji dovode do sranih aritmija mogu se podeliti u tri grupe: bolesti srca, bolesti drugih organa i opti poremeaji. Bolesti srca su: koronarna bolest srca (angina pektoris, infarkt miokarda), zapaljenjski procesi u srcu, slabost sranog miia, srane mane i dr. Bolesti drugih organa su: bolesti plua, bolesti centralnog nervnog sistema, bolesti bubrega, bolesti endokrinih lezda (najee titaste lezde) i bolesti gastrointestinalnog trakta. Opti poremeaji su razliite infekcije i toksina stanja, gubitak minerala ili tenosti iz organizma, efekti nekih lekova, naroito digitalisa, diuretika i nekih lekova za leenje sranih aritmija (Kinidin, Flekainid i dr.). Znaaj sranih aritmija je dvojak. Prvo, mogu da smanje efikasnost sranog rada i do 30%. To se odnosi na srane aritmije sa ubrzanim sranim radom. Drugo, mogu da budu uzrok iznenadne srane smrti u sluaju pojava treperenja komora (fibrilacija komora). Prema poreklu srane aritmije mogu biti iz predkomora (atrijalne) i komora (ventrikularne). Sa gledita leenja ova razlika je znaajna iz dva razloga: 1) atrijalne aritmije su manje opasne za bolesnika, i 2) razliit je pristup leenju. Najei poremeaji sranog ritma su prevremeni srani otkucaji (ekstrasistole). Mogu nastati u predkomorama ili komorama. Predkomorske ekstrasistole se esto javljaju i kod zdravih ljudi. Mogu biti pretea treperenju i lepranju predkomora. Ventrikularne ekstrasistole se takoe javljaju kod zdravih ljudi, ali i kod bolesnika sa koronarnom boleu srca, slabou sranog miia, arterijskom hipertenzijom, gubitkom kalijuma i kao posledica neeljenih efekata nekih lekova (digitalisa, antiaritmika). Treperenje predkomora ( Arrhvthmia Absoluta, Fibrilatio atriorum) je jedna od najeih sranih aritmija. Javlja se kod osoba sa koronarnom boleu srca, slabou sranog miia, boleu mitralnog zalistka (posebno mitralnoj stenozi), poveanoj funkciji titaste lezde, bolestima srane kese (perikarda). Kod jednog broja bolesnika uzrok se ne moe otkriti. Najtei poremeaj sranog ritma su ubrzanja rada komora (ventrikularna tahikardija) i treperenje komora (ventrikularna fibrilacija). Najee se javljaju u akutnom infarktu miokarda i nestabilnoj angini pektoris. Antiaritmici su lekovi za leenje nepravilnog ritma rada srca. Postoje etiri klase antiaritmika: klasa I: lekovi koji blokiraju voltano-senzitivne natrijumske kanale. Dele se na podklase Ia, Ib I Ic. Klasa II: antagonisti beta-adrenergikih receptora Klasa III: lekovi koji produavaju srani akcioni potencijal Klasa IV: kalcijumski antagonisti

ANTIARITMICI KLASE I
Lekovi ove klase blokiraju natrijumske kanale vezuJui se na mestima na alfa subjedinici. Time se menjaju elektrofizioloke karakteristike sranog miia pa se smanjuje nadraljivost elija i usporava se brzina depolarizacije elija. Dolazi do smanjenja brzine provoenja impulsa u srcu, i blokirana je automatizam srca u nepovoljnim situacijama. Ali, zbog razlika u delovanju na natrijumove kanale i zbog dodatnih efekata ne deluju svi blokatori natrijumovih kanala na isti nain. Zato klasu I delimo na podklase Ia, Ib i Ic. Antiaritmici Ia klase (diizopiramid) deluju na natrijumove kanale, ali deluju i blokirajui kalijumove kanale pa dolazi do produenja ukupnog vremena akcionog potencijala. Koriste se u terapiji tahikardije i fibrilacije pretkomora, Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma, supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija i ventrikularnih paroksizmalnih tahikardija.

198

Antiaritmici Ib klase (lidokain, meksiletin) deluju na natrijumove kanale kratko, manje od 1 sekunde, skrauju ukupno vreme trajanja akcionog potencijala, pa je efekat takvih lekova najvidljiviji kod jakih tahikardija i u tkivu koje pati od nedostatka kiseonika (ishemino tkivo). Koriste se u ventrikularnim aritmijama, ako su simptomi vrlo teki i/ili ako ugroavaju ivot, u prevenciji i leenju akutnih ventrikularnih aritmija tokom manipulacija na srcu, kardijalnih operativnih zahvata ili akutnog infarkta miokarda. Antiaritmici Ic klase (propafenon, flekainid) blokiraju natrijumve kanale dosta dugo, vie od 10 sekundi. Zbog toga su natrijumovi kanali blokirani i u sistoli i u fazi mirovanja, pa to dovodi do znaajnog usporavanja provoenja impulsa u srcu. Koriste se u leenju tahikardija iz AV vora, supraventrikularnih tahikardija u Wolf-Parkinson-Whiteovom sindromu ili paroksizmalna fibrilacija predkomora. Takoe, koriste se za leenje ventrikularnih tahikardija.

Hinidin, prokainamid
Hinidin i prokainamid su farmakoloki slini. Danas su uglavnom naputeni i imaju istorijski znaaj. Hinidin je jedan od najstarijih antiaritmika. Hinidin je optiki izomer antimalarika hinina, alkaloida koji se dobija iz kore kininovac (Cinchona pubescens). Pripada Ia klasi i prototip je antiaritmika Ia klase. On blokira natrijumove kanale i usporava vreme provoenja i iri QRS kompleks. Takor, inhibira izlazak kalijumovih jona, pa produava akcioni potencijal. Ranije se upotrebljavao u leenju fibrilacije predkomora i prevenciji ventrikularnih tahikardija. Meutim, on i sam moe uzrokovati aritmije zbog produenja QT intervala i zbog ubrzavanja provoenja impulsa iz predkomora u komore. Takoe, mogu nastati trombocitopenije i sindrom cinkonizma.

Dizopiramid
Dizopiramid je slian hinidinu po svojim antiaritmijskim efektima, kao i po svom izraenom atropiniformnom efektu, to dovodi do poremeaja vida, suenja usta, opstipacije i retencije urina. Ispoljava jae inotropno dejstvo nego hinidin, ali je manja verovatnoa za pojavu reakcije preosetljivosti. Dizopiramid se koristi za leenje tahiaritmije i fibrilacije predkomora, supraventrikularnih i ventrikularnih aritmija i ventrikularnih paroksizmalnih tahikardija. Takoe vaan je u spreavanju i otklanjanju aritmija posle infarkta miokarda i u odravanju ritma posle elektrokonverzije. Najozbiljnije nuspojave su snieni krvni pritisak i hronino poputanje srca.

Lidokain
Lidokain je zanimljiv jer je u isto vreme i lokalni anestetik i antiaritmik. Spada u Ib klasu antiaritmika, tj. on je blokator natrijumovih kanala. Kada se lidokain daje lokalno, u tkivo ili pored ivaca, pogotovo u kombinaciji s adrenalinom on deluje kao lokalni anestetik. Meutim, ukoliko se primeni intravenski tada deluje kao antiaritmik. Lidokain se ne moe primenjivati u obliku tableta ili kapsula, jer nakon apsorpcije prolazi kroz jetru gde se hidrolizuje, posle ega vie ne deluje. Lidokain blokira natrijumove kanale, ali ta blokada traje kratko, tako da su mu efekti najizraeniji pri veim frekvencijama srca i u tkivu kome nedostaje kiseonik. Vrlo je efikasan u zaustavljanju ventrikularnih aritmija (fibrilacije), pogotovo u stanjima kada treba hitno reagovati, kao to je infarkt srca i tokom operacija na srcu. Takoe, daje se i posle infarkta srca radi prevencije ventrikularne fibrilacije.

Meksiletin
Meksiletin je antiaritmik koji po hemijskoj strukturi podsea na lidokain, a ima i isto delovanje. Meutim, za razliku od lidokaina, on se u jetri ne razgrauje, pa se koristi u obliku tableta. Kao i lidokain spada u Ib klasu - kratkotrajno blokira natrijumove kanale tokom depolarizacije elijskih membrana sranog miia i na taj nain usporava porast akcionog potencijala, a istovremeno produava efektivno vreme neosetljivosti na impuls. Koristi se za leenje i spreavanje ventrikularnih aritmija, ako su izazvane infarktom srca ili sranim glikozidima. Ne sme se davati prva tri meseca nakon infarkta miokarda ili pri otkazivanju srane funkcije, osim u bolesnika sa po ivot opasnim ventrikularnim poremeajima. Meksiletin moe, kao i drugi antiaritmici, dovesti do pogoranja aritmije ili postojeeg oteenja rada srca. U vrlo retkim sluajevima moe doi do bradikardije, predkomorske fibrilacije, palpitacija ili

199

hipotenzije. Druge mogue nuspojave jesu munina, tucanje, povraanje, pospanost, tremor, otean govor, diplopije i ataksija.

Propafenon
Propafenon spada u Ic klasu. On blokira natrijumove kanale, a ta blokada traje due nego kod antiaritmika iz drugih klasa. Osim toga, propafenon ima efekat simpatikolitika tj. blokira alfa i betaadrenergike receptore. Takoe, ima delovanje lokalnog anestetika. Blokira stvaranje i provoenje impulsa u predkomorama I komorama, pa snano deluje pri poremeajima sranog ritma razliitih uzroka. Najbolji je u prevenciji supraventrikularnih tahikardija, a koristi se i za leenje tahikardije iz AV vora, Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma, paroksizmalnih fibrilacija predkomora i za leenje tekih ventrikularnih tahikardija. Kao i drugi antiaritmici propafenon moe pogorati aritmije koji mogu znaajno smanjiti sranu funkciju i izazvati zastoj srca. Ostale nuspojave mogu biti gastrointestinalne smetnje, kao to su gubitak apetitia, munina, povraanje, opstipacija, suva usta, gorak ukus u ustima, parestezije, smetnje vida i vrtoglavica.

Registrovani lekovi
meksiletin MINSETIL (Zdravlje Srbija), propafenon PROFENAN (Slaviamed Srbija), PROPAFEN (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), PROPAFENON (Alkaloid Makedonija).

Antiaritmici klase II, III i IV ANTIARITMICI KLASE II

Lekovi klase II ukljuuju antagoniste beta adrenergikih-receptora (detaljno opisani u tekstu blokatori beta adrenergikih receptora). Blokirajui beta-1-adrenergike receptore u srcu blokiraju uticaj simpatikusa na srce i usporavaju sranu frekvenciju. Antiaritmika svojstva ima veina beta-blokatora. Koriste se za leenje ventrikularnih tahikardija, prevenciju hronine fibrilacije predkomora i za prevenciju paroksizmalne fibrilacije atrija. Predstavnik je propranolol.

ANTIARITMICI KLASE III

Antiaritmici klase III uglavnom blokiraju kalijumove kanale, ali i natrijumove i kalcijumove kanale. Oni produavaju akcioni potencijal, ali ne menjaju nagib 0 faze akcionog potencijala. Koriste se za leenje ventrikularnih tahikardija, poremeaja sranog ritma povezanih sa Wolf-Parkinson-Whiteovog sindroma, i atrijalne fibrilacije i undulacije. Amjodaron je vrlo efikasan pri suprimiranju aritmija. On ima dva glavna mehanizma delovanja. Po jednom on blokira kalijumove, ali i natrijumove kanale i smanjuje ulazak kalcijuma u srane elije. Produava akcioni potencijal i fazu neosetljivosti miinih elija srca na impuls. S druge strane on deluje i kao beta-blokator, tj. inhibira adrenergike alfa i beta receptore. Smanjuje potronju kiseonika u sranom miiu, i to tako da blago smanjuje otpor u perifernim krvnim sudovima i frekvenciju srca. Minutni volumen srca bitno se ne menja, a krvni pritisak se samo malo snizi. Takoe, ne smanjuje bitno kontraktilnost sranog miia. Koristi se za terapiju tahikardija udruenih sa Wolff-Parkinson-White sindromom. Efikasan je kod niza drugih supraventrikularnih i ventrikularnih tahiaritmija, ali je namenjen samo za pacijente kod kojih su drugi lekovi neefikasni ili kontraindikovani, zbog tekih neeljenih efekata. Na alost, on ima nekolio osobina koje ga ine komplikovanim za upotrebu. On se iroko vezuje u tkivima, ima dugo poluvreme eliminacije i akumulira se u telu tokom ponavljanog davanja; shodno tome, da bi se njegovo delovanje ispoljilo potrebno je da prou dani ili ak nedelje. Iz tog razloga koristi se udarna doza, a kod aritmija opasnih po ivot daje se intravenski, preko centralne vene. Neeljeni efekti su brojni i vani; obuhvataju fotosenzitivni osip koe i ploastu sivkastu diskoloraciju

200

koe, poremeaje aktvnosti tireoidne lezde, plunu fibrozu, koja se javlja usporeno, ali moe biti ireverzibilna, stvaranje depozita u kornei, kao i neuroloke i gastrointestinalne poremeaje.

ANTIARITMICI KLASE IV
Lekovi klase IV deluju tako to blokiraju voltane kalcijumske kanale. Oni usporavaju provodljivost u SA i AV voru, gde poveanje akcionog potencijala zavisi od spore ulazne struje jona kalcijuma, usporavajui srce i zaustavljajui supraventrikularnu tahikardiju izazivanjem parcijalnog AV bloka. Oni skrauju plato akcionog potencijala i smanjuju jainu kontrakcije. Smanjeni ulazak jona kalcijuma smanjuje naknadnu depolarizaciju i na taj nain suprimira ekstrasistole. Predstavnici su verapamil i diltiazem. Verapamil se koristi za prevenciju ponovnog javljanja paroksizmalne supraventrikularne tahikardije i za smanjenje brzine kontrakcija komora kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom. (detaljnije je posebno obraen u tekstu blokatori kalcijumovih kanala).

Registrovani lekovi
amjodaron AMIODARON (Zdravlje Srbija), SEDACORON (Ebewe Ges.M.B.H.NFG. KG Austrija), CORDARONE (Sanofi Winthrop Industrie Francuska). Pharma

Ostali lekovi u terapiji bolesti srca

U ostale preparate za leenje bolesti srca spadaju alprostandil, trimetazidin, kreatinol, fosfokreatin, fruktoza 1,6-difosfat, ubidekarenon, adenozin, tiracizin, tedisamil i akadezin. Alprostandil je lek koji se koristi kod uroenog otvorenog duktusa arteriozusa, a trimetazidin kardioprotektivni lijek.

Alprostandil
Alprostandil je lek koji po hemijskoj strukturi spada u grupu prostaglandina. Prostaglandini su vani vazoaktivni derivati arahidonske kiseline koji pokazuju vazomotorno, metaboliko i elijsko delovanje na plunu i sistemsku cirkulaciju. E serija prostaglandina u koju spada i alprostandil izaziva vazodilataciju sistemske i koronarne cirkulacije. Alprostandil blokira zatvaranje ductusa arteriosusa pa se koristi za palijativno leenje, u svrhu odravanja prohodnosti ductus arteriosusa, do definitivnog hirurkog zbrinjavanja kongenitalne srane mane novoroeneta. Primenjuje se u obliku infuzije samo u zdravstvenim ustanovama s mogunou primene intenzivne pedijatrijske nege. ee nuspojave su apneja, crvenilo lica i bradikardija. U retkim sluajevima mogu se javiti epileptini napadi, hipotenzija, tahikardija i proliv.

Trimetazidin
Trimetazidin je prvi antianginozni lek iji je mehanizam delovanja optimizacija metabolizma energije. On smanjuje metabolika oteenja koja nastaju tokom ishemije, utiui na vaan korak u elijskom metabolizmu - inhibicija beta-oksidacije masnih kiselina. Trimetazidin inhibira oksidaciju masnih kiselina inhibiranjem 3-ketoacil CoA tiolaze (3-KAT), enzima beta-oksidacijskog puta masne kiseline. Stimulie oksidaciju glukoze u srcu i smanjuje intracelularnu acidozu tokom ishemije. Takoe, odrava ravnoteu izmeu kalijumovih i natrijumovih jona u miinoj eliji. Zbog njegovog pozitivnog dejstva na srce u angini pectoris naziva se i kardioprotektivnim lekom. Eksperimentalne studije in vivo su pokazale da trimetazidin smanjuje veliinu infarkta u modelu srca mia i psa. Nekoliko klinikih studija potvrdilo je povoljno delovanje trimetazidina vieno u eksperimentalnim studijama. Trimetazidin se zbog toga koristi za dugotrajno leenje i spreavanje simptoma i posledica hronine angine pectoris. On poveava

201

otpornost sranog miia na smanjenje protoka krvi kroz njega, znaajno smanjuje uestalost napada angine pectoris zbog ega pacijent moe smanjiti upotrebu organskih nitrata u leenju angine pectoris. to se tie nuspojava mogu se javiti digestivni poremeaji.

Registrovani lekovi
trimetazidin PREDUCTAL MR (Les Laboratories Servier Francuska)

Kardiotoniki glikozidi

Kongestivna srana slabost (kongestivna srana insuficijencija) podrazumeva da su jedna ili druga komora nesposobne da istisnu celu koliinu ulivene krvi. To ima za posledicu poveanje pritiska u pretkomorama i venskom sistemu iza insuficijentne komore. Nastaje porast sistemskog,venskog i kapilarnog pritiska, sa transudacijom tenosti u intersticijalni prostor. Dispneja (poremeaj disanja) je svakako prvi i osnovni znak, a javlja se kao posledica poveanog napora pri disanju. U poetnoj fazi javlja se samo tokom fizike aktivnosti, a kasnije postaje prisutna i u mirovanju. Ortopnea-dispneja u leeem poloaju, nastaje zbog prelaenja tenosti iz abdomena i donjih ekstermiteta u grudni ko. Bolesnici zapaaju da se u toku noi, pokuavajui da spavaju na niskom jastuku, bude sa oseajem kratkog daha, nedostatka vazduha i kaljem. Paroksizmalna nona dispneja-napadi kratkog disanja i kalja koji se javljaju nou, bude bolesnika iz sna. Dok se obina ortopnea gubi kada bolesnik sedne sa sputenim nogama, u ovom sluaju kaalj i sviranje u grudima perzistiraju i u ovom poloaju. Zamor, slabost, smanjenje tolerancije napora su esti simptomi. Takoe, javljaju se anoreksija, munina, povraanje, tup bol u predelu jetre. Kod starijih pacijenata usled slabije prokrvljenosti mozga nastaju konfuzija, smanjenje koncentracije, pamenja, glavobolje, nesanice. Nesanici doprinosi i uestalo nono mokrenje. Srani otoci-oko skonih zglobova i na potkolenicama, najizrazitiji su uvee, testasti, nastaju pod dejstvom zemljine tee. Jetra je uveana, bolna, kasnije postaje sve vra, ascites (nakupljanje tenosti u trbunoj duplji), utica nastaju zbog oteenja jetre. Mogu postojati i drugi znaci: bledi, hladni i vlani ekstermiteti, smanjeno izluivanje mokrae, niska koncentracija natrijuma u mokrai, pozitivan albumin u mokrai. Kardiotoniki glikozidi dobijaju se od biljaka roda Digitalis. Osnovna hemijska struktura gliozida sastoji se od tri komponente: eera, steroida i laktona. eer se sastoji od na neoubiajen nain vezanih monosaharida. Laktonski prsten je odluujui za aktivnost, a supstituisani laktoni mogu da zadre bioloku aktivnost ak i kada se ukloni steroidni deo. Glavni mehanizmi delovanja kardotonikih gliozida su pojaana vagusna aktivnost i inhibicija natrijum/kalijum pumpe. Srani glikozidi se vezuju za mesta na ekstracelularnm delu subjedinice alfa na natrijum/kalijum ATPazi. Na+/K+ATPazu je protein koji se nalazi na povrini elija sranog miia i odgovoran je za odravanje elektrikog potencijala na povrini elija sranog miia. Srani glikozidi delimino blokiraju ovaj enzim to poveava koncentraciju jona natrijuma i smanjuje koncentraciju jona kalijuma u elijama sranog miia. To uzrokuje izlazak natrijumovih jona iz elija i ulazak kalcijumovih jona u elije sranog miia. Poveana koncentracija kalcijumovih jona u elijama sranog miia dovodi do toga da se pojaava kontrakcija sranog miia, pa on jednostavno, snanije pumpa krv. Kardiotoniki glikozidi usporavaju AV provoenje pojaavanjem vagusne aktivnosti preko centralnog nervnog sistema (CNS). Njihovo pozitivno dejstvo na atrijalnu fibrilaciju nastaje delimino kao rezultat ove aktivnosti. Kardijalni efekti su usporavanje rada srca i smanjenje brzine provoenja kroz AV-vor, poveanje snage kontrakcije, poremeaji ritma, naroito: blokada AV-provoenja i pojaana aktivnost ektopikih pejsmejkera. Vee doze glikozida izazivaju poremeaje ritma. To se moe dogoditi kod koncentracija u plazmi koje su u okviru ili malo iznad terapijskih vrednosti. Usporavanje provodljivosti kroz AV-vor moe se pretvoriti u AV-blok. Osim toga to smanjuju provodljivost kroz AV-vor, glikozidi izazivaju i ekstrasistole.

202

Glikozidi izazivaju snano pojaanje tenzije u izolovanim preparatima sranog miia. Pojaana tenzija je posledica povienog prolaska jona kalcijuma. Efekti kardiotonikih glikozida pojaani su ako se vrednost jona kalijuma u plazmi smanjuje, zbog smanjene kompeticije namestu vezivanja jona kalijuma na natrijum/kalijum ATPazi. Kardiotonilki glikozidi se kliniki primenjuju za usporavanje brzine rada komora kod naglih perzistentnih atrijalnih fibrilacija i u terapiji srane insuficijencije kod pacijenata sa tegobama uprkos optimalnoj upotrebi diuretika i inhibitora enzima konvertaze angiotenzina (ACE inhibitori). Osnovno delovanje glikozida je usmereno na srce, ali neki od njegovih neeljenih efekata su ekstrakardijalni, ukljuujui muninu, povraanje, dijareju i konfuziju. Jedan od glavnih nedostaka glikozida u klinikoj upotrebi je veoma mala razlika izmeu efikasnosti i toksinosti. Najopasnija nuspojava je aritmija, a osim toga javljaju se, poremeaji percepcije boja (npr. boje se poremete, pa predmeti poprimaju neprirodne boje), zamagljenost vida i ginekomastija.

Digoksin
Digoksin je jedan od najvanijih sranih glikozida. Poveava kontraktilnu sposobnost srca, usporava frekvenciju sranog rada i usporava provoenje impulsa. Osim kardiotoninog delovanja, digoksin ima i umereno diuretiko delovanje. Koristi se za leenje akutne i hronine kongestivne insuficijencije srca, supraventrikularnih aritmija. Digoksin se aplikuje orlano ili, u hitnim slujevima, intravenski. To je molekul visoke polarnosti i eliminacija se vri uglavnom putem renalne ekskrecije. Terapija digoksinom nije jednostavna zbog relativno uske terapijske irine digoksina.

Nuspojave digoksina se najee javljaju zbog male granice izmeu terapijskih i toksinih doza. Od svih nuspojava najozbiljnije su srane nuspojave. Mogu se pojaviti svi poremeaji sranog ritma: ventrikularne aritmije ukljuujui ekstrasistole, ventrikularna tahikardija, supreventrikularna tahikardija, sinus bradikardija, AV blok. Veliki problem digoksina je nesigurna bioraspoloivost - kolika e biti koncentracija digoksina u krvi bolesnika, jer ima puno faktora koji utiu na vrlo osetljivo kretanje bioraspoloivosti digoksina.

Registrovani lekovi
digoksin DIGOXIN (Remevita Srbija), DILACOR (Zdravlje Srbija)

Antagonisti angiotenzina II

Antagonisti angiotenzina II tj. blokatori receptora angiotenzina II je grupa lekova koja utie na reninangiotenzin sistem. Koriste se u leenju hipertenzije, dijabetike nefropatije i kongestivne insuficijencije srca. Postoje dva tipa receptora angiotenzina II - AT1 i AT2 receptori. AT1 receptori smeteni su na krvnim sudovima, miokardu, bubrezima, u nadbubrenoj lezdi i u mozgu. Stimulacija AT1 receptora izaziva suavanje krvnih sudova, reapsorpciju natrijuma u bubrezima, oslobaanje aldosterona, remodeliranje miia krvnih sudova, stimulaciju centralnog i perifernog simpatikog dejstva. Sve to poveava volumen krvne tenosti i krvni pritisak. Jasno je da e blokadom ovih receptora doi do pada krvnog volumena i pada krvnog pritiska. S druge strane AT2 receptori nalaze se u sri nadbubrene lezde, materici, u tkivu fetusa i verovatno igraju ulogu u razvoju fetusa i nisu bitnije ukljueni u kontrolu krvnog pritiska. Antagonisti angiotenzina II imaju 20 000 puta vei afinitet vezanja za AT1 receptore nego za AT2

203

receptore. Blokadom AT1 receptora oni izazivaju pad pritiska i pad volumena krvne tenosti. Predtsvanici su losartan, valsartan, irbesartan, kandesartan, eprosartan, telmisartan i olmesartan.

Losartan
Losartan je prvi oralni, nepeptidni sartan dugog dejstva. Selektivno blokirajui AT2 receptore on ponitava dejstvo angiotenzina II to dovodi do smanjenja krvnog pritiska. Posle uzimanja losartan se u jetri metabolizuje preko enzima jetre i nastaje njegov aktivni karboksilni derivat. Losartan se koristi za leenje hipertenzije i terapiju kongestivne insuficijencije srca kod pacijenata koji ne mogu da koriste ACE inhibitore. U bolesnika sa smanjenim volumenom tenosti (npr. oni koji su bili leeni visokim dozama diuretika) moe doi do simptomatske hipotenzije. Ova stanja treba popraviti pre poetka leenja ili leenje poeti niom dozom. Kao posledica inhibicije renin-angiotenzinskog sistema, u osetljivih pojedinaca uoene su promene bubrene funkcije ukljuujui bubrena oteenja. Te promene mogu biti reverzibilne. Najee nuspojave losartana jesu vrtoglavica, glavobolja, te opta slabost i umor. Kaalj se javlja, ali retko.

Telmisartan
Telmisartan je nepeptidni blokator AT1 receptora. Nakon prve doze telmisartana antihipertenzivno dejstvo poinje se postupno uoavati unutar 3 sata. Maksimalno snienje krvnog pritiska obino se postie 4-8 nedelja posle poetka leenja i odrava se tokom dugotrajne terapije. Kod hipertenzivnih bolesnika telmisartan sniava i sistolni i dijastolni pritisak bez delovanja na puls. Telmisartan je namenjen leenju esencijalne hipertenzije.

Najee mogue nuspojave su glavobolja, infekcije gornjih disajnih puteva, vrtoglavica, bol, bol u leima, umor, proliv i sinusitis.

Olmesartan medoksomil
Prema studijama olmesartan medoksomil pokazuje dobar efekat u leenju tvrdokorne sistolne hipertenzije prvog i drugog stepena. Jo se bolje pokazao u fiksnoj kombinaciji sa diuretikom hidrohlorotiazidom. Olmesartan medoksomil nije predvien za inicijalno leenje hipertenzije, nego kao specijalno sredstvo kada drugi, klasini i jeftiniji lekovi ne pomau.

Registrovani lekovi
losartan ERYNORM (Hemofarm Srbija), LORISTA (Krka Slovenija), LOTAR (Alkaloid Makedonija), COZAAR (Merck Sharp & Dohme USA), valsartan DIOVAN (Novartis vajcarska), telmisartan MICARDIS (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka), olmesartanmedoksomil MENARTAN (Berlin-Chemie AG Nemaka), losartan, hidrohlortiazid - LORISTA H (Krka Slovenija), LORISTA HD (Krka Slovenija), valsartan, hidrohlortiazid CO-DIOVAN (Novartis vajcarska), telmisartan, hidrohlortiazid - MICARDIS PLUS (Boehringer Ingelheim Pharma Nemaka), PRITORPLUS (Glaxosmithkline UK Velika Britanija).

Lekovi koji deluju na renin-angiotenzin sistem (ACE inhibitori)

204

Sistem renin-angiotenzin sinergistiki deluje sa simpatikim nervnim sistemom. On takoe stimulie luenje aldosterona i igra odluujuu ulogu u kontroli ekskrecije jona natrijuma i zapremine tenosti, kao i vaskularnog tonusa. Renin je proteolitini enzim koji se lui iz jukstaglomerularnog aparata. Kontrola sekrecije renina samo je delimino razjanjena. Sekrecija se javlja kao odgovor na razliite fizioloke stimulanse, ukljuujui smanjenje koncentracije jona natrijuma u distalnom tubulu, kao i pad perfuzionog pritiska. Renalna simpatika nervna aktivnost, agonisti beta adrenergikih receptora i PGI2 direktno stimuliu luenje renina, dok angiotenzin II izaziva povratnu inhibiciju. Atrijalni natriuretski peptid takoe inhibira sekreciju renina. Renin se vrlo brzo eliminie iz plazme. On deluje na angiotenzinogen izdvajajui angiotenzin I, iz N-terminalnog kraja proteina. Angiotenzin I per se ne pokazuje neku znaajniju aktivnost, ali se putem ACE (angiotenzin-konvertujueg enzima) konvertuje u oktapeptid, angiotenzin II, koji je snaan vazokonstriktor. Efekti angiotenzina II obuhvataju: generalizovanu vazokonstrikciju, naroito izraenu u eferentnim arteriolama bubrega; pojaano oslobaanje noradrenalina iz simpatikih nervnih zavretaka, pojaavanje vazokonstrikcije i pojaanje brzine i snage sranog rada; stimulacija reapsorpcije jona natrijuma u proksimalnim tubulima; sekrecija aldosterona iz kore nadbubrene lezde i rast elija u srcu i arterijama.

Inhibitori angiotenzin-konvertujueg enzima (ACE inhibitori)

ACE inhibitori su grupa lekova koji se primarno koriste za leenje hipertenzije i kongestivne insuficijencije srca. ACE inhibitori deluju modulacijom renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema. Blokirajui angiotenzin konvertirajui enzim ACE inhibitori znatno (ali ne sasvim) blokiraju pretvaranje angiotenzina I u angiotenzin II. U isto vreme ACE inhibitori smanjuju degradaciju bradikinina. Zato ACE inhibitori deluju na nain da sniavaju krvni pritisak smanjujui nastajanje jakog vazokonstriktora (angiotenzin II) i smanjujui razgradnju jakog vazodilatatora (bradikinina). ACE inhibitori smanjuju arterijski otpor proticanju krvi i poveavaju venski kapacitet ; poveavaju srani minutni volumen i srani indeks, sniavaju bubreno-vaskularni otpor i dovode do poveanja izluivanja natrijum hlorida u urin. ACE inhibitori koriste se kod: prevencije kardiovaskularnih bolesti, kongestivne insuficijencije srca, hipertenzije, poremeaja leve komore, prevencije insuficijencije bubrega u dijabetes melitusu. Kaptopril je peroralno aktivan inhibitor enzima koji konvertuje neaktivni angiotenzin I u aktivni oblik, angiotenzin II, koji se smatra jednim od najjaih endogenih vazokonstriktora. Ovim mehanizmom utie direktno na humoralni sistem renin-angiotenzin-aldosteron. Osim toga, kaptopril razgrauje i bradikinin i tako umanjuje njegove vazodilatatorne efekte. Indikacije: arterijska hipertenzija (kao monoterapija ili u kombinaciji sa tiazidnim diureticima), kongestivna insuficijencija srca (uz kardiotonike i diuretike), infarkt miokarda i nefropatija dijabetiara. Kaptopril se najee dobro podnosi i ne remeti normalan kvalitet ivota pacijenata. Veina neeljenih efekata su po intenzitetu blagi do umereni i ne zahtevaju prekid terapije. Sa malom uestalou, ali ee od ostalih efekata, javljaju se hipotenzija, tahikardija, bol u grudima, vrtoglavica, umor i slabost, glavobolja, munina, promena ukusa, gastrointestinalne smetnje, proliv, suvi kaalj, grevi u miiima, svrab i osip na koi. Meu hematolokim parametrima zapaena je anemija, trombocitopenija, pancitopenija, neutropenija i agranulocitoza a u biohemijskim analizama krvi hiperkalijemija, hiponatrijemija, porast azota, ureje i kreatinina u serumu. Kod malog procenta pacijenata uzimanje kaptoprila moe dovesti do hipersenzitivne reakcije sa angioedemom i anafilaksom. Tada terapiju treba prekinuti. Isto treba uiniti pri pojavi utice ili znaajnom porastu aktivnosti jetrenih enzima u serumu. Cilazapril je jak inhibitor angiotenzin-konvertujueg enzima. Posle oralne primene hidrolizuje se u aktivni oblik cilazaprilat, suprimira konverziju neaktivnog angiotenzina I u angiotenzin II koji je snaan

205

vazokonstriktor, pa se sniavaju sistolni i dijastolni krvni pritisak, bez razvoja refleksne tahikardije. Antihipertenzivno dejstvo cilazapril ispoljava sam ili u kombinaciji sa drugim lekovima: diureticima, beta blokatorima ili antagonistima kalcijuma. Kod bolesnika sa hronicnom insuficijencijom srca, cilazapril smanjuje opti vaskularni otpor, kapilarni pritisak u pluima, poboljava podnoenje optereenja, kliniko stanje i kvalitet ivota. Delovanje je komplementarno sa diureticima i digoksinom. Farmakokinetika cilazaprilata omoguava da se dejstva stabilno odravaju tokom 24 sata pri doziranju od samo jedanput dnevno. Indikacije: esencijalna hipertenzija - svi oblici, renovaskularna hipertenzija, hronina insuficijencija srca, svi stepeni teine, uz digitalis i diuretik. Neeljeni efekti su glavobolja, vrtoglavica i kaalj su ei nego zamor, hipotenzija, dispepsija, nauzeja, ospa; vrlo retke su anafilaktoidne reakcije i angioneurotiki edem. Veina tegoba su blage i umerene, i ne zahtevaju prekid terapije. Kod bolesnika sa hroninom insuficijencijom srca, profil neeljenih dejstava je isti, a najea su vrtoglavica i kaalj. Lizinopril je lek iz grupe inhibitora enzima angiotenzin konvertaze (ACE). Pod dejstvom leka nivo angiotenzina II u plazmi je snien, a reninska aktivnost plazme se poveava. Zbog istovremene inhibicije aldosterona poveava se izluivanje Na+ putem mokrae, poveava se izluivanje mokrae i smanjuje volumen cirkuliue tenosti. Inaktivacija bradikinina i drugih vazodilatatornih peptida je smanjena. Krajnji efekt svih navedenih dejstava je snienje krvnog pritiska i poveanje dotoka krvi i kiseonika u srani mii i druge organe. ACE inhibitori su, pored diuretika, lekovi prvog izbora u terapiji hronine srane insuficijacije. Indikacije: hipertenzija, hronina srana insuficijencija, akutni infrakt miokarda (dopunska terapija), proteinurija kod nefropatija razliitog porekla mogue nuspojave su hipotenzija, glavobolja, malaksalost, umor, vrtoglavica. Ree se javljaju nesanica, nervoza, parestezije ili somnolencija. Kod manjeg broja bolesnika javlja se muka, proliv, bol u miiima i oteenje sluha. Lizinopril moe dovesti do akutnog, reverzibilnog oteenja bubrega praenog oligurijom, azotemijom i renalnom glikozurijom. Kao i ostali lekovi iz ove grupe, lizinopril izaziva suvi neproduktivni kaalj. Ovaj simptom je ei kod ena i kod osoba kod kojih postoji hiperreaktivnost bronha. Kod oko 1% sluajeva leenih lizinoprilom moe da se javi hiperkalijemija, pogotovo kod pacijenata koji istovremeno dobijaju diuretike koji tede kalijum. U toku leenja lizinoprilom mogu se javiti kone reakcije u vidu raa.

Registrovani lekovi
kaptopril CAPTOPRIL (TG-Farm Srbija), EUKAPTIL (Habit Pharm Srbija), KATOPIL (Galenika Srbija), ZORKAPTIL (Hemofarm Koncern "Zorka Pharma" Srbija), KAPTOPRIL ALKALOID (Alkaloid Makedonija), enalapril ENALAPRIL (Jugoremedija Srbija), ENALAPRIL (Srbolek Srbija), ENATENS (Pharmaswiss Srbija), PRILENAP (Hemofarm Srbija), ENAHEXAL (Salutas Pharma Nemaka), ENALAPRIL (Remedica Kipar), ENALAPRIL LEK (Lek Farmacevtska Druba Slovenija), ENAP (Krka Slovenija), lizinopril LIZINOPRIL (Jugoremedija Srbija), LIZINOPRIL (Srbolek Srbija), LORIL (Srbolek Srbija), IRUMED (Belupo Hrvatska), LISOPRESS (Gedeon Richter Maarska), LIZOPRIL (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), SKOPRYL (Alkaloid Makedonija), perindopril PREXANIL (Les Laboratories Servier Francuska), ramipril PRILINDA (Hemofarm Srbija), PIRAMIL (Hemofarm Srbija), RAMIPRIL (Ni Medica Srbija), RAMITENS (Pharmaswiss Srbija), AMPRIL (Krka Slovenija), CORPRIL (Cemelog-BRS Maarska), PIRAMIL (Lek Poljska), PIRAMIL (Novartis LTD Banglade), TRITACE (Sanofi-Aventis Italija), kvinapril HEMOKVIN (Hemofarm Srbija),

206

cilazapril CILAZAPRIL (Habit Pharm Srbija), PRILAZID (Galenika Srbija), ZOBOX (Hemofarm Srbija), INHIBACE (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), fosinopril MONOPRIL (Pharmaswiss Srbija), zofenopril ZOFECARD (A.Menarini Italija), enalapril, hidrohlortiazid - PRILENAP H (Hemofarm Srbija), PRILENAP HL (Hemofarm Srbija), ENAHEXAL COMP (Salutas Pharma Nemaka), ENALAPRIL HCT (Zdravlje Srbija), ENAP-H (Krka Slovenija), ENAP-HL (Krka Slovenija), enalapril, indapamid ENZIX (Hemofarm Srbija), ENZIX DUO (Hemofarm Srbija), ENZIX DUO PLUS (Hemofarm Srbija), lizinopril, hidrohlortiazid - LIZINOPRIL HCT (Zdravlje Srbija), LIZOPRIL H (Bosnalijek Bosna i Herzegovina), ramipril, hidrohlortiazid - AMPRIL HD (Krka Slovenija), AMPRIL HL (Krka Slovenija), TRITACE COMP (Sanofi-Aventis Italija), TRITACE COMP LS (Sanofi-Aventis Italija), kvinapril, hidrohlortiazid - HEMOKVIN PLUS (Hemofarm Srbija), cilazapril, hidrohlortiazid CILAZAPRIL 5 PLUS (Habit Pharm Srbija), INHIBACE PLUS (F.Hoffmann-La Roche vajcarska), PRILAZID PLUS (Galenika Srbija), fosinopril, hidrohlortiazid MONOPRIL PLUS (Bristol-Myers Squibb USA).

Rastvori za intravensku primenu

Rastvori za intravensku primenu su rastvori za parenteralnu ishranu, infuzijski rastvori elektrolita, rastvori za ispiranje, rastvori za peritoneumsku dijalizu, razni dodaci intravenskim rastvorima.

Rastvori za parenteralnu ishranu

Parenteralna ishrana jeste ishrana putem direktne infuzije hranljivih materija u krvotok. Sprovodi se onda kada je ishrana pacijenta putem normalnog uzimanja hrane nemogua - kod hirurkih operacija, u kaheksiji, pri gubitku belanevina zbog opekotina, u dugotrajnom besvesnome stanju. Rastvori za perenteralnu ishranu podrazumevaju rastvore aminokiselina, eera kao to su glukoza, fruktoza i ksilitol, ili su u pitanju emulzije masnih materija. Rastvori aminokiselina sadre sve esencijelne, poluesencijalne i neesencijalne aminokiseline izmeane u balansiranim razmerama kako bi njihovo iskoriavanje bilo optimalno. Takoe, sadre i sve neophodne elektrolite (minerale), organske kiseline i ugljenohidratni izvor u obliku nekog eera ili eernog alkohola. Ovi rastvori se koriste kod kaheksije i slabosti kako bi se ispravio negativni azotni balans. Rastvori koje sadre samo ugljene hidrate obino sadre glukozu ili kombinaciju glukoze i ostalih eera poput fruktoze ili ksilitola. Koriste se kod stanja koja zahtevaju deliminu ili potpunu parenteralnu ishranu (npr. predoperativno i postoperativno, maldigestija, malapsorpcija, anoreksija i dr.). iste izotonine infuzije glukoze koriste se u sluajevima hipoglikemije i kao osnovni rastvor za primenu lekova i elektrolita intravenskom infuzijom. Hipertonini rastvori glukoze u obliku injekcija koriste se za brzo ispravljanje hipoglikemije (hiperinsulinemija, insulinski ok, predoziranje peroralnih antidijabetika, akutno trovanje alkoholom, adrenalna kriza, simptomatska hipoglikemija u dece, nedostatak glukagona, akutna i hronina tea oteenja jetrinog parenhima) ili kao sklerozans (varikozne vene, nastanak adhezivnoga pleuritisa...) i u leenju akutne porfirije i ektopijske trudnoe. U sluajevima da upotreba glukoze nije mogua tada se koriste rastvori fruktoze. Fruktoza je monosaharid koji se u organizmu prerauje u glukozu, ali polagano. Primenjuje se kod onih osoba kod kojih je pojava hiperglikemije opasna. Emulzije masti su bele, poput mleka neprovidne tenosti, a sadre proiene prirodne masne materije, poput sojinog ulja i fosfolipida iz jaja i glicerol. Koriste se u sluajevima kada je pacijentu neophodno dati vee koliine energije (npr. kaheksija kod tumorskih bolesti) ili kad se nalazi u stanju nedostatka esencijalnih masnih kiselina zbog neadekvatne apsorpcije iz creva. Takva stanja jesu tumori digestivnih organa ili hronine gastrointestinalne bolesti kao to su ulcerozni kolitis ili terminalni ileitis. Takoe, infuzije emulzija masti mogu posluiti kao nosa kod este intravenske primene lipofilnih lekova.

207

Rastvori elektrolita
Pod pojmom elektrolita podrazumevamo soli iji su joni vani sastojci krvne plazme i vanelijske tenosti. U te jone ubrajamo natrijumove, kalijumove, kalcijumove i magnezijumove katjone i hloridne, acetatne i laktatne anjone. Disbalans i gubljenje ovih elektrolita vrlo je ozbiljna patoloka situacija. U takvim sluajevima poremeena je funkcija brojnih organa (nervni sistem, miii, srce) iji normalni rad direktno zavisi od koncentracije minerala u krvi i vanelijske tenosti. Najee se javlja kod opekotina, gubitka soli putem znojenja, jakih proliva i dr. U svim sluajevima disbalansa elektrolita potrebno je hitno primeniti infuzije elektrolita radi brzog uspostavljanja elektrolitne ravnotee.

Rastvori koji izazivaju osmotsku diurezu

Osmotska diureza ili forsirana diureza poseban je terapijski zahvat, koji se primenjuje u svim sluajevima kada je potrebno brzo i obilno izluivanje tenosti iz organizma putem bubrega. To su stanja poput edema, pogotovo edema mozga, povienog intrakranijalnog pritiska, glaukoma, kada treba to je mogue pre smanjiti ukupan volumen krvi. Forsirana diureza vrlo se esto primenjuje kod brojnih sluajeva trovanja raznim otrovima. Forsiranom diurezom dolazi do izluivanja velike koliine tenosti kroz bubreg, a s njom odlaze i otrovne materije. Forsiranom diurezom mogu se uklanjati neki lekovi, etilenglikol i ugljen monoksid. Kao agensi za izazivanje forsirane diureze koriste se manitol i urea, s tim da se manitol koristi mnogo ee. Manitol je eerni alkohol niske molekularne mase. Kisele je reakcije (srednja vrednost pH = 5,8). Zanemarive je energetske vrednosti. Deluje kao osmotski diuretik. Zadrava se u vanelijskom prostoru i zbog poveanog osmolariteta povlai vodu iz elija u intersticijalni i intravaskularni prostor. Manitol se veoma brzo izluuje pa izaziva veoma jaku diurezu uspostavljanjem brze glomerularne filtracije i izostankom reapsorpcije popratne izoosmotske koliine vode.

Rastvori za ispiranje
Irigacija je drugi naziv za ispiranje. Irigacija se sprovodi u svim sluajevima kad je neophodno uklanjanje neistoa, mikroorganizama ili nepotrebnih estica i tenosti sa rana ili unutranjosti organizma, pogotovo tokom hirurkih operacija. Za uklanjanje mikroorganizama koriste se rastvori antiinfektivnih lekova, antiseptika ili antibiotika poput neomicina. Kod ispiranja gde nije potrebna prisutnost antiseptika koriste se fizioloki rastvor ili Ringerov rastvor. Fizioloki rastvor je najjednostavnija mogua tenost za primenu u medicini. To je izotonini 0,9%-tni rastvor natrijum hlorida u posebno proienoj, sterilnoj i apirogenoj vodi. Koristi se kod izotonine dehidratacije, za nadoknadu vanelijske tenosti, kod metabolike alkaloze zbog gubitka vode i soli, za ispiranje mokrane beike, za ispiranje rana i vlaenje zavoja, za ispiranje katetera i sistema za transfuziju i za pripremu sistema za dijalizu. Ringerov rastvor jeste kombiniovani infuzijski rastvor natrijum hlorida, kalijum hlorida, kalcijum hlorida i natrijum hidrogenkarbonata u kome je razmer koncentracija prisutnih elektrolita fizioloki usklaen s potrebama organizma. Koristi se za ispiranje, ali i za privremeno nadoknadu tenosti i elektrolita pri hipotoninoj i izotoninoj dehidrataciji, kod metabolike alkaloze s hipohloremijom i kao osnovni rastvor za davanje elektrolitskih koncentrata i kompatibilnih lekova. Za ispiranje urolokog trakta koristi se poseban rastvor manitola i sorbitola. On nalazi primenu kod svih zahvata kada je potrebno ispirati beiku i uretru - hirurkih zahvata na prostati, mokranoj beici i kod litotripsije.

Rastvori za peritonealnu dijalizu

Rastvori za peritonealnu dijalizu se obino sastoje od glukoze, natrijumovih, kalcijumovih i magnezijumovih soli laktata i hlorida. Indikacije su akutna i hronina insuficijencija bubrega, zadravanje znatne koliine vode u organizmu, poremeaj ravnotee elektrolita, a i trovanje lekovima, ali samo kada nije mogue primeniti drugu terapiju.

Dodaci intravenskim rastvorima

Tokom primene infuzija, pri operacijama ili u nekim drugim situacijama, moe doi do stanja kada je pacijentu potrebno primeniti odreenu koliinu nekih elektrolita ili materija bez poveanja volumena krvi. Tada se primenjuju injekcije koncentrisanih, hipertoninih rastvora raznih elektrolita,

208

aminokiselina

(arginina,

glutamina

ili

lizina)

ili

vitamina.

Kalijum hlorid dolazi u obliku koncentrisanog rastvora, a primenjuje se intravenski nakon odgovarajueg razreenja. Primenjuje se kada je potrebno korigovati hipokalijemiju, u stanjima hipokaliemine i hipohloremine alkaloze, manjka kalijuma zbog raznih uzroka (jako povraanje i proliv, neodgovarajua ishrana, dugotrajna upotreba diuretika ili kortikosteroida) i trovanja glikozidima digitalisa. Natrijum hidrogenkarbonat - hidrogenkarbonatni jon je deo najvanijeg vanelijskog puferskog sistema. Primenom se postie brza korekcija poremeene acidobazne ravnotee. Primenjuje se u situacijama metabolike acidoze, hiperkalijemije, hiperhloremine hiponatremije, trovanjima salicilatima i barbituratima, bubrene tubularne acidoze, cistinurije, respiratorne acidoze i dr.

Registrovani lekovi
aminokiseline HEPASOL 8% (Hemofarm Srbija), AMINOSOL (Hemofarm Srbija), AMINOSTERIL N-HEPA 8% (Fresenius Kabi Austrija), VAMINOLACT (Fresenius Kabi Austrija), AMINOVEN (Fresenius Kabi Austrija), sojino ulje INTRALIPID (Fresenius Kabi Austrija), LIPOVENOES (Fresenius Kabi Austrija), LIPOVENOES PLR (Fresenius Kabi Austrija), glukoza GLUCOSE 5%, 10% (B.Braun Melsungen Nemaka), GLUCOSE 5% FRESENIUS (Fresenius Kabi Austrija), GLUCOSI INFUNDIBILE 5%, 10% (Zdravlje Srbija), GLUCOSI INFUNDIBILE (Hemomont Crna Gora), GLUCOSI INFUNDIBILE (Hemofarm Srbija), aminokiseline, natrijum acetat, kalijum hlorid, magnezijum hlorid, kalcijum hlorid, natrijum glicerofosfat, glukoza, maslinovo i sojino ulje OLICLINOMEL (Baxter Belgija), KABIVEN (Fresenius Kabi Austrija), KABIVEN PERIPHERAL (Fresenius Kabi Austrija), rastvori za elektrolitni disbalans NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE COMPOSITUM (RINGEROV RASTVOR) (Hemofarm Srbija), NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE COMPOSITUM (Hemomont Crna Gora), RINGER'S INJECTION (B.Braun Melsungen Nemaka), RINGEROV RASTVOR (Zdravlje Srbija), COMPOUND SODIUM LACTATE (B.Braun Melsungen Nemaka), HARTMANOV RASTVOR (Hemofarm Srbija), HARTMANOV RASTVOR (Zdravlje Srbija), JONOLACTAT (Hemomont Crna Gora), NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE CUM GLUCOSO (Hemomont Crna Gora), rastvori za osmotsku diurezu MANITOL 10%, 20% (Hemofarm Srbija), MANITOL (Hemomont Crna Gora), rastvori za ispiranje ISPIROL (Hemofarm Srbija), rastvori za peritoneumsku dijalizu DIANEAL PD4 (Baxter Healthcare Irska), GAMBROSOL TRIO 10/40 (Biosol Italija), EXTRANEAL (Baxter Healthcare Irska), CAPD 18 (Fresenius Medical care Nemaka), NUTRINEAL PD4 (Baxter Healthcare Irska), hipertonini rastvori BALANCE (GLUKOZA I KALCIJUM) (Fresenius Medical care Nemaka), CAPD STAY SAFE - (Fresenius Medical care Nemaka), rastvori za intravensku primenu , kao dopunska terapijska sredstva FRESENIUS KALIUM CHLORID (Fresenius Kabi Norvaka), NATRIUM BICARBONAT (Fresenius Kabi Austrija), NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE (Hemofarm Srbija), NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE (Hemomont Crna Gora), NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE (Sana Hammeum Srbija), NATRII CHLORIDI INFUNDIBILE (Zdravlje Srbija), SODIUM CHLORIDE (B.Braun Melsungen Nemaka), SODIUM CHLORIDE (Fresenius Kabi Austrija), DIPEPTIVEN (Fresenius Kabi Austrija), SOLUVIT N (Fresenius Kabi Austrija)

209