Hrvatski lijeniki zbor

Hrvatsko drutvo za alkoholizam i druge ovisnosti Hrvatsko psihijatrijsko drutvo

DIJAGNOSTIKE I TERAPIJSKE SMJERNICE ZA LIJEENJE ALKOHOLOM UZROKOVANIH POREMEAJA

U sklopu Projekta izrade klinikih smjernica MZ Odabrana klinika smjernica je smjernica Hrvatskog drutva za alkoholizam i druge ovisnosti HLZ Kliniku smjernicu izradili su: Prof.dr.sc. Vlatko Thaller, Klinika bolnica Sestre milosrdnice, Klinika za psihijatriju, Vinogradska c. 29, Zagreb Prim.dr. Sran Marui, Klinika bolnica Sestre milosrdnice, Klinika za psihijatriju, Vinogradska c. 29, Zagreb 1. Uvod
Alkohol je najrairenija i najdostupnija psihoaktivna tvar, ija je zlouporaba socijalno prihvaena. Devedeset posto osoba u Europi i SAD-u tijekom ivota je pilo alkoholna pia, a u oko 30 % njih nastaju alkoholom uzrokovani poremeaji. Visoka prevalencija zlouporabe alkohola i ovisnosti o alkoholu izravno je proporcionalna s pijenjem alkohola, to je klju svake psihijatrijske ili ire medicinske evaluacije. Gotovo svaki kliniki problem moe se dovesti u vezu sa zlouporabom alkohola, ovisnosti, intoksikacijom ili apstinencijskim sindromom. Definicija alkoholizma ukazuje na opetovana oteenja funkcioniranja u razliitim podrujima ivota, uzrokovana alkoholom, usprkos kojima se osoba vraa pijenju. Premda se pojmom alkoholizam ne opisuje specifian duevni poremeaj, poremeaji u vezi s alkoholizmom openito se mogu podijeliti u tri skupine: (1) poremeaji uzrokovani izravnim toksinim djelovanjem alkohola na mozak (ukljuujui intoksikaciju, apstinencijski sindrom, delirium tremens i halucinozu); (2) poremeaji ponaanja uzrokovani alkoholom (zlouporaba alkohola i ovisnost) i (3) poremeaji trajnog karaktera uzrokovani alkoholom (trajni amnestiki poremeaj, demencija, Wernickeova encefalopatija, Korsakovljev sindrom). Tablica l. prikazuje sve alkoholom izazvane poremeaje prema MKB 10.

29.4.2003

Tablica 1. Alkoholom uzrokovani poremeaji

Poremeaji zbog uporabe alkohola F10.2x F10.1 F10.0 F10.3 F10.03 F10.4 F10.73 F10.6 F10.51 F10.52 F10.8 F10.8 F10.8 F10.8 F10.9 Ovisnost o alkoholu Zlouporaba alkohola Poremeaji uzrokovani alkoholom Intoksikacija alkoholom Sustezanje od alkohola (alkoholni apstinencijski sindrom) Delirij kod intoksikacije alkoholom Delirij kod sustezanja od alkohola Perzistentna demencija prouzroena alkoholom Perzistentni amnestiki poremeaj prouzroen alkoholom Psihotini poremeaj prouzroen alkoholom, sa sumanutostima Odrediti ako se javlja tijekom Intoksikacije/ako se javlja tijekom Sustezanja Psihotini poremeaj prouzroen alkoholom, s halucinacijama Odrediti ako se javlja tijekom Intoksikacije/ako se javlja tijekom Sustezanja Poremeaj raspoloenja prouzroen alkoholom Odrediti ako se javlja tijekom Intoksikacije/ako se javlja tijekom Sustezanja Anksiozni poremeaj prouzroen alkoholom Odrediti ako se javlja tijekom Intoksikacije/ako se javlja tijekom Sustezanja Seksualne smetnje prouzroene alkoholom Odrediti ako se javljaju tijekom Intoksikacije Poremeaj spavanja prouzroen alkoholom Odrediti ako se javlja tijekom Intoksikacije/ako se javlja tijekom Sustezanja Poremeaj vezan uz alkohol, neodreen

2. OVISNOST O ALKOHOLU I ZLOUPORABA ALKOHOLA

2.1. Farmakologija
2.1.1. Farmakokinetika. Alkohol se brzo i dobro apsorbira u gastrointestinalnom traktu, posebice u tankom crijevu. Vrlo je topiv u vodi i zbog toga se lako iri po cijelome tijelu. Najvia koncentracija nastaje izmeu 30 i 90 minuta. Brzo pijenje alkohola i pijenje na prazan eludac ubrzava apsorpciju. Brzo poveanje koncentracije alkohola u krvi korelira sa stupnjem intoksikacije. Intoksikacija je naglaenija za vrijeme porasta koncentracije alkohola nego tijekom njenog pada. Devedeset posto alkohola se metabolizira oksidacijom u jetri, dok se ostatak izluuje nepromijenjen preko bubrega i plua. Alkohol se pretvara djelovanjem alkoholne dehidrogenaze u acetaldehid, koji pretvara aldehiddehidrogenaza u acetat. Organizam metabolizira oko 10 mg/ dL na sat, to je ekvivalent 0,1 tijekom sat vremena, odnosno to odgovara jednom srednje koncentriranom piu (l2 g etanola 2 ae piva, jedna aa vina ili jedna aica koncentriranog alkoholnog pia). Osobe koje prekomjerno piju alkoholna pia imaju brzi metabolizam alkohola. 2.1.2. Neurofarmakologija. Alkohol je depresor koji izaziva somnolenciju i smanjenu neuralnu aktivnost, to ga svrstava u skupinu drugih sedativa-anksiolitika poput benzodijazepina, barbiturata i karbamata. Ta sredstva pokazuju ukrtenu toleranciju s alkoholom, izazivaju slinu sliku intoksikacije i apstinencijskog sindroma i potencijalno su smrtonosna u sluaju predoziranja, posebice ako su uzeta s drugim depresivima. Na osnovi razliitih teorija o djelovanju alkohola na mozak, moe se navesti da alkohol moe djelovati na tekuinu stanine membrane, dopaminom dirigirane centre ugode, kompleks benzodijazepinskih receptora, glutamatske jonofor receptore, koji veu N-metil D-asparat (NMDA) i produkciju opioidima slinih alkaloida.

29.4.2003

2.2. Epidemiologija (tablica 2) Tablica 2. Epidemiologija

Parametar Populacija (%) Uzelo pie tijekom ivota 90% Aktualni konzument alkohola 60-70% Povremeni problemi uzrokovani pijenjem vie od 40% alkohola Zlouporaba alkohola * a) mukarci vie od 10% b) ene vie od 5% Ovisnost o alkoholu a) mukarci 10% b) ene 3-5 % *20 do 30% posto psihijatrijskih pacijenata

2.3. Etiologija. Podaci o genetskom utjecaju na razvoj alkoholizma ukljuuju sljedee: (1) blii lanovi obitelji alkoholiara imaju etiri puta vei rizik za nastanak alkoholizma; (2) jednojajani blizanac alkoholiara ima vei rizik za nastanak alkoholizma nego dvojajani blizanac; i (3) adoptirana djeca alkoholiara u druge obitelji imaju etiri puta vei rizik za nastanak alkoholizma. Etnike i kulturoloke razlike su naene s obzirom na osjetljivost prema alkoholu i njegovu djelovanju. Na primjer, mnogi Azijci pokazuju sliku akutnog toksinog djelovanja (intoksikacija, crvenilo lica, vrtoglavica, glavobolja) nakon uzimanja minimalne koliine alkohola. Neke etnike skupine, poput idova i Azijaca, imaju niu stopu ovisnika o alkoholu, dok drugi, poput Indijanaca i Nuita i neke skupine mukaraca hispanskog porijekla imaju viu stopu takvih ovisnika. Navedeni nalazi su doveli do stvaranja genetske teorije alkoholizma, no definitivni uzrok ostaje nepoznat. 2.4. Komorbiditet. Brzo sedativno djelovanje ini alkohol najeim sredstvom za oslobaanje od anksioznosti, depresije i nesanice. Meutim, dugotrajno uzimanje moe dovesti do depresije, a u ovisnih osoba apstinencijski sindrom moe uzrokovati anksioznost. Odgovarajua evaluacija depresivnih ili anksioznih pacijenata, koji su prekomjerno pili, nalae opservaciju i reevaluaciju nakon razdoblja apstinencije od nekoliko dana pa do nekoliko tjedana. Mnogi psihotini pacijenti provode samomedikaciju alkoholom kada propisani lijekovi nedovoljno reduciraju simptome psihoze ili kada im propisani lijekovi nisu dostupni. U bipolarnih pacijenata prekomjerno pijenje esto dovodi do manine epizode. U pacijenata s poremeajem osobnosti, posebice s asocijalnim osobinama, posebna je vjerojatnost pojave ovisnosti o alkoholu. Zlouporaba se alkohola najee javlja u osoba s poremeajem uporabe drugih tvari, te je posebno jasna korelacija izmeu ovisnosti o alkoholu i ovisnosti o nikotinu.

2.5. Dijagnoza
2.5.1. Ovisnost o alkoholu. MKBl0 (Svjetska zdravstvena organizacija, l992.g.) i DSM-IV (Ameriko psihijatrijsko drutvo, l994.g.) kriteriji za ovisnost o alkoholu prikazani su u tablicama 3. i 4. Ti su dijagnostiki sustavi od velikog znaenja za standardizaciju dijagnostike u nacionalnim i internacionalnim odnosima. Njihova loa strana, s klinikog aspekta, jest da svaku sliku ovisnosti opisuju kategorijski, sve ili nita pristupom, ime je stavljen u drugi plan dimenzionalni, suptilni opis klinike slike. MKB-l0 i DSMIV sustavi u mnogim su elementima slini (tablica 5). Ako je povijest bolesti uinjena prema definiranim kriterijima, dobiveno je dovoljno podataka da se postavi formalna dijagnoza, u skladu s oba slubena dijagnostika sustava.

29.4.2003

Tablica 3. MKB-10 dijagnostiki kriteriji za sindrom ovisnosti o alkoholu

MKB-10 DIJAGNOSTIKI KRITERIJI ZA SINDROM OVISNOSTI O ALKOHOLU F10.2 Sindrom ovisnosti o alkoholu Definitivna se dijagnoza ovisnosti moe postaviti samo ako su tri ili vie sljedeih kriterija bili izraeni tijekom prethodne godine: a) Jaka elja ili nagon za pijenjem. b) Tekoe u samosvladavanju ako osoba pokuava prestati piti, ili u kontroli koliine popijenog alkohola. c) Stanje fizioloke apstinencije kad se prestalo s uporabom alkohola ili ako je smanjena koliina, kao to se oituje u karakteristinom apstinencijskom sindromu (vezano za alkohol ili sline supstancije), s namjerom olakavanja ili ublaavanja sindroma alkoholne apstinencije. d) Dokaz tolerancije, kao to je poveanje koliine alkohola koja se zahtijeva da bi se ostvarili uinci postignuti pijenjem manjih koliina alkohola (jasni primjeri za ovo uoavaju se u onih ovisnika o alkoholu koji su uzimali dnevne koliine dostatne da onesposobe ili ubiju umjerenog potroaa). e) Progresivno zanemarivanje alternativnih uitaka ili interesa uzrokovanih pijenjem; vie vremena utroeno da bi se dolo do alkohola, da bi se pilo ili oporavilo od uinaka pijenja. f) Nastavljanje s pijenjem alkohola usprkos jasnim dokazima o tetnim posljedicama, kao to je oteenje jetre zbog prekomjernog pijenja ili depresivno raspoloenje, koje je posljedica razdoblja prekomjernog pijenja alkohola. Treba uloiti napor da osoba koja prekomjerno pije postane svjesna prirode i opsega oteenja.

Tablica 4. DSM-IV dijagnostiki kriteriji za sindrom ovisnosti o alkoholu

DSM-IV DIJAGNOSTIKI KRITERIJI ZA SINDROM OVISNOSTI O ALKOHOLU 303.90 Sindrom ovisnosti o alkoholu Neprilagoeno ponaanje vezano uz uporabu alkohola koje vodi znatnom oteenju organizma ili subjektivnim problemima, a prepoznaje se na temelju triju (ili vie) sljedeih kriterija ako se pojave bilo kad u istom jednogodinjem razdoblju: 1. Tolerancija odreena na temelju: a) potrebe za znatno veim koliinama alkohola da bi se postigla opijenost ili eljeni uinak b) znatnog smanjenja uinka, iako se i dalje uzima ista koliina alkohola. 2. Sustezanje ako se javlja kao: a) svojevrsni sindrom sustezanja od psihoaktivnih tvari (odnosi se na Kriterije A i B u kriterijima za Sustezanje od alkohola) b) uzeta je ista (ili srodna) psihoaktivna tvar kako bi se ublaili ili izbjegli simptomi sustezanja. 3. 4. Alkohol se esto uzima u veim koliinama ili tijekom dueg razdoblja no to je prvotno bilo namjeravano. Prisutna je trajna tenja ili neuspjeno nastojanje da se smanji ili kontrolira uzimanje alkohola.

29.4.2003

5. 6. 7.

Najvei dio vremena provodi se u aktivnostima vezanim uz nabavu alkohola, uporabu alkohola ili oporavku od njegovih uinaka. Prekidaju se ili reduciraju vane drutvene, poslovne ili rekreacijske aktivnosti zbog uporabe alkohola. Alkohol se nastavlja uzimati usprkos spoznaji o postojanju trajnog i ponavljanog fizikog i psihikog problema koji je vjerojatno izazvan ili pogoran njegovom uporabom (primjerice, uzimanje alkohola usprkos spoznaji o njime izazvanoj depresiji, ili nastavljanje s piem usprkos spoznaji da je zbog alkohola dolo do pogoranja stanja ulkusa).

Tablica 5. Usporedba ovisnosti o alkoholu izmeu MKB-10 i DSM-IV

USPOREDBA OVISNOSTI O ALKOHOLU IZMEU MKB-10 I DSM-IV (M=MKB-10; D=DSM-IV) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Snana elja ili osjeaj prinude Smanjena sposobnost kontrole Namjera da se olaka apstinencija Apstinencijski sindrom Dokaz tolerancije Progresivno zanemarivanje drugih zadovoljstava i interesa Ustrajnost uporabe alkohola unato spoznaji o tetnim posljedicama Mnogo vremena potroeno za nabavu alkohola i konzumaciju, te oporavak M M+D M+D M+D M+D M+D M+D D D D

esta intoksikacija ili apstinencijski simptomi kad se oekuje ispunjenje glavnih uloga i obveza 10. Alkohol uziman u veim koliinama i u duim razdobljima nego to je namjeravano

Ovisnost o alkoholu predstavlja sliku kompulzivnog naina pijenja, definiranu u MKB l0 i DSM IV prisutnou triju ili vie glavnih kriterija oteenja uzrokovanih alkoholom, koji su bili izraeni tijekom prethodnih l2 mjeseci. Ti kriteriji mogu ukljuivati toleranciju ili apstinencijski sindrom, troenje velikog dijela vremena na upotrebu alkohola, povratak upotrebi usprkos tetnim tjelesnim ili psihosocijalnim posljedicama i ponovljene bezuspjene pokuaje kontroliranog pijenja. Tolerancija je fenomen koji je karakteriziran potrebom da s vremenom raste koliina alkohola kojom se postie isto djelovanje. Razvoj tolerancije, posebice vee, obino je znak ovisnosti. Blaga je tolerancija uobiajena, dok je jaka, primjerice, poput one prema opioidima ili barbituratima, rjea. Tolerancija iroko varira meu osobama. Ovisnost moe postati oita u osoba s tolerancijom u sluaju kada one same naglo prekinu pijenje i tada se pojave znakovi apstinencijskog sindroma. Kliniki tijek ovisnosti o alkoholu prikazan je u tablici 6.

29.4.2003

Tablica 6. Kliniki tijek ovisnosti o alkoholu

Doba prvog pijenja Doba prve intoksikacije Doba prvog problema Doba nastanka ovisnosti Doba smrti Promjenljiv tijek apstinencije Spontana remisija u 20 % 13-15 godina 15-17 godina 16-22 godine 25-40 godina 60 godina

2.5.2. tetna uporaba alkohola i zlouporaba alkohola Zlouporaba alkohola je dijagnosticirana ako je dolo do mentalnog ili tjelesnog oteenja ili ga se upotrebljava u ivotno rizinim situacijama (primjerice, upravljanje automobilom ili strojem). Zlouporaba alkohola razlikuje se od ovisnosti po tome to ne ukljuuje toleranciju i apstinencijski sindrom ili kompulzivni nain pijenja, ve je definirana negativnim posljedicama opetovanog pijenja. Zlouporaba se alkohola moe razviti u ovisnost o alkoholu, a drutveno neprilagoene slike pijenja mogu ukljuivati trajno prekomjerno pijenje, vikend intoksikacije ili faze tekog opijanja i apstinencije (tablice 7 i 8).
Tablica 7. tetna uporaba alkohola, prema MKB-10
MKB-10 DIJAGNOSTIKI KRITERIJI ZA TETNU UPORABU ALKOHOLA F10.1. tetna uporaba alkohola (a) Nain uporabe tvari koji uzrokuje oteenje zdravlja. To oteenje moe biti organsko (npr. ciroza jetre) ili mentalno (npr. povremeni depresivni poremeaj zbog prekomjernog pijenja alkohola). Dijagnoza zahtijeva da bi aktualno oteenje trebalo utjecati na kvalitetu fizikog ili mentalnog zdravlja osobe koja pije. (b) Model uporabe tvari ne zadovoljava kriterije za dijagnozu ovisnosti o alkoholu. Tablica 8. Zlouporaba alkohola DSM-IV DIJAGNOSTIKI KRITERIJI ZA ZLOUPORABU ALKOHOLA 305.00 Zlouporaba alkohola A. Neprilagoeno ponaanje zbog uporabe alkohola, koje vodi kliniki znatnim oteenjima ili subjektivnim problemima, a javlja se kao jedan (ili vie) od sljedeih znakova unutar razdoblja od 12 mjeseci. 1. Ponavljano uzimanje alkohola koje vodi neuspjehu u ispunjavanju vanih obveza na poslu, u koli ili kod kue (npr. uestali izostanci iz kole, ukori ili izbacivanje iz kole izazvani uzimanjem alkohola, nemir i zanemarivanje djece i kuanstva). 2. Ponavljano uzimanje alkohola u situacijama u kojima je to opasno po ivot (npr. upravljanje automobilom ili strojem u promijenjenom stanju zbog uporabe alkohola). 3. Ponavljani problemi sa zakonom zbog uzimanja alkohola (npr. uhienja zbog nedolinog ponaanja u vezi s uporabom alkohola). 4. Nastavljanje s uzimanjem alkohola usprkos ponovnom javljanju drutvenih ili meuljudskih problema izazvanih ili oteanih uincima tvari (npr. svae sa suprugom oko posljedica intoksikacije, fiziki obrauni).

29.4.2003

B. Simptomi nikad nisu zadovoljili kriterije Ovisnosti o alkoholu za tu kategoriju alkohola.

2.5.3. Pregled i laboratorijski nalazi. Valjana evaluacija pijenja alkohola zahtijeva stanoviti oprez od strane evaluatora. Naime, veina osoba na pitanje o koliini uzetog alkohola minimalizira koliinu koju u stvari uzima. Kada ispitiva nastoji utvrditi stupanj pijenja alkohola, korisno je upotrijebiti pitanja koja e dati pozitivan odgovor. Na primjer, pitanje Koliko pijete alkohola? bolje je nego Pijete li alkohol?. Druga pitanja koja mogu dati pozitivan poticaj ukljuuju podatak o uestalosti pijenja ujutro, kako esto pacijent ima amnezije kad je intoksiciran i kako esto su ga prijatelji ili roaci upozoravali da smanji pijenje. Uvijek je nuno traiti fine znakove zlouporabe alkohola i uvijek je nuno pitati za uporabu drugih sredstava ovisnosti. Od somatskih znakova mogu biti prisutni eritem ruku, Dupuytrenova kontraktura i teleangiektazije. Je li pacijent sklon traumama (trauma glave, fraktura rebara, prometne nezgode)? Je li esto u sukobima? Izostaje li esto s posla? Ima li socijalne ili obiteljske probleme? Od pomoi moe biti procjena laboratorijskih nalaza. Pacijent moe imati makrocitnu anemiju zbog nutricijske deficijencije. Serumski jetreni enzimi i gama-glutamiltransferaza (-GT) mogu biti povieni. Poviene vrijednosti jetrenih enzima mogu biti ujedno markeri recidiva (tablica 9).
Tablica 9. Markeri za skrining alkoholizma
Test Gama-glutamiltransferaza (-GT) Karbohidrat-deficijentni transferin (CDT) Srednji korpuskularni volumen (MCV) Urina kiselina Aspartatna aminotrasferaza (AST) Alanin aminotransferaza (ALT) Trigliceridi Vrijednosti > 30 U/L > 20 mg/L > 90 f/L > 6,4 mg/dL za mukarce > 5,0 mg/dL za ene > 45 IU/L > 45 IU/L > 160 mg/dL

2.5.4. Upitnici za identifikaciju alkoholom uzrokovanih poremeaja. Postoje brojni upitnici za identifikaciju rizinog pijenja i alkoholom uzrokovanih poremeaja, no za praktiara je najuputnije da dobro vlada samo jednim i da ga primjenjuje u svakodnevnoj praksi. Vrlo je poznat i esto se upotrebljava Test za identifikaciju alkoholom uzrokovanih poremeaja (Alcohol Use Disorders Identification AUDIT) (tablica 10).

29.4.2003

Tablica 10. Upitnik za identifikaciju alkoholom uzrokovanih poremeaja (AUDIT)

Molimo Vas da zaokruite odgovor koji se odnosi na Vas.

1.

Kako esto pijete alkoholna pia? Nikada Mjeseno ili 2 do 4 puta manje mjeseno

2 do 3 puta tjedno

4 ili vie puta tjedno

2. 3.

Koliko alkoholnih pia popijete u tipinom danu, kada pijete? 1 ili 2 3 ili 4 5 ili 6 7 do 9 10 ili vie Kako esto popijete 6 ili vie pia u jednoj prigodi? Nikada Manje nego Mjeseno Tjedno mjeseno Svakodnevno

4.

Kako esto ste tijekom prole godine uvidjeli da niste sposobni prestati piti kada ste jednom poeli piti? Nikada Manje nego Mjeseno Tjedno Svakodnevno mjeseno Kako esto ste zbog pijenja tijekom prole godine propustili uiniti ono to se od vas normalno oekuje? Nikada Manje nego Mjeseno Tjedno Svakodnevno mjeseno Kako esto ste tijekom prole godine trebali prvo pie ujutro, da se pokrenete nakon tekog pijenja? Nikada Manje nego Mjeseno Tjedno Svakodnevno mjeseno Kako esto ste tijekom prole godine imali osjeaj krivnje ili kajanja nakon pijenja? Nikada Manje nego Mjeseno Tjedno Svakodnevno mjeseno Kako esto se tijekom prole godine niste mogli sjetiti to se deavalo prole noi zato to ste bili pijani ? Nikada Manje nego Mjeseno Tjedno Svakodnevno mjeseno Jeste li vi ili netko drugi bili ozlijeeni zbog vaeg pijenja ? Ne Da, ali ne u Da, u proloj godini proloj godini Jesu li roaci, lijenik ili drugi zdravstveni radnici bili zabrinuti zbog vaeg pijenja ili vam savjetovali da smanjite piti? Ne Da, ali ne u Da, u proloj godini proloj godini

5.

6.

7.

8.

9.

10.

29.4.2003

AUDIT
Ocjenjivanje odgovora Pitanja 1 do 8 ocjenjuju se sa 0, 1, 2, 3 ili 4; Pitanja 9 i 10 ocjenjuju se samo 0, 2, 4; Odgovor je kako slijedi: 0 Pitanje 1 Pitanje 2 Pitanje 3-8 Pitanje 9-10 Nikada 1 ili 2 Nikada Ne 1 Mjeseno ili manje 3 ili 4 Manje nego mjeseno 2 2 do 4 puta mjeseno 5 ili 6 Mjeseno Da, ali ne u proloj godini 3 2 do 3 puta tjedno 7 do 9 Tjedno 4 4 ili vie puta tjedno 10 ili vie Svakodne vno Da, u proloj godini

Najmanji rezultat (za one koji ne piju ) je 0, a najvei mogui rezultat je 40. Rezultat od 8 ili vie indicira vjerojatnost riskantnog i kodljivog pijenja

2.6. Lijeenje
Temeljni cilj lijeenja je uspostava i odravanje trajne apstinencije od alkohola, dakle potpune trijeznosti, uz mijenjanje samoga sebe u odnosu prema sustavima vrijednosti i odgovornosti pojedinca spram njegovog okruja, prvenstveno prema obitelji, poslu i iroj zajednici. Tijekom lijeenja mogui su i recidivi koji spadaju u sastavni dio bolesti ovisnosti o alkoholu, te se ne moraju sagledavati nakon uspostave poetne apstinencije u negativnom kontekstu, no mora se svakako o recidivu razgovarati i u terapijskom kontekstu analizirati. U poetku lijeenja treba provesti detoksifikacijski tretman, uz lijeenje svih popratnih zdravstvenih potekoa i oboljenja koja su usko povezana s alkoholnom intoksikacijom. Prisutnost moguih psihikih potekoa potrebno je tretirati po uspostavi apstinencije. U dijagnostikom i terapijskom postupku svakako treba voditi rauna o prisutnosti komorbiditeta ovisnosti o alkoholu i drugih psihikih poremeaja. 2.6.1. Osnovna naela lijeenja ovisnosti o alkoholu Cilj lijeenja je postii trajnu apstinenciju od alkohola i promijeniti nain ivota, odravati trajnu apstinenciju i prihvatiti nov nain ivota. Budui da je ovisnost o alkoholu sustavni poremeaj, u lijeenje svakako treba ukljuiti obitelj radi postizanja pozitivne obiteljske homeostaze, te strukturiranje tzv. mree podrke od strane kolega s posla, prijatelja i drugih pacijentu bliskih osoba. Jedan od problema koji se javlja tijekom lijeenja jest pasivnost bolesnika u tretmanu, koja nastaje zato to je u veini sluajeva bolesnik prisiljen na lijeenje, uz siromatvo u komunikaciji i interakciji kao i manjak empatije. Takoer je potrebno stalno konfrontirati pacijenta s realitetom, kao to je mogui gubitak posla, pojava zdravstvenih potekoa, kao i mogunost rastave i uruavanja obiteljske podrke. Temeljni je imbenik u procesu lijeenja u prvom redu odnos bolesnika i terapeuta, pri kojem je dobar ljudski odnos, pun razumijevanja, prvi preduvjet za 29.4.2003 9

poetak kao i za sam tijek lijeenja. Takoer je vrlo vaan i kvalitetan odnos izmeu terapeuta i bolesnika koji je osnova za cjelokupni tijek terapijskog programa. Pri tome je potrebno voditi rauna da se ti meuodnosi zrcale u sposobnosti iskazivanja suosjeanja, izbjegavanju posesivnosti i direktivnosti te usaivanju osjeaja vrijednosti i davanju nade. 2.6.2. Klubovi lijeenih alkoholiara Lijeenje ovisnosti o alkoholu je dugotrajan i sloen postupak koji se tek jednim poetnim dijelom usko vee uz zdravstvenu odnosno psihijatrijsku djelatnost. Dugogodinji rehabilitacijski i resocijalizacijski proces, tijekom kojega je potrebno promijeniti ponaanje i usvojiti nov nain ivota bez alkohola, provodi se u skupinama koje su organizirane kao udruge graana, u nas pod ope poznatim nazivom klubovi lijeenih alkoholiara (KLA). U klub lijeenih alkoholiara potrebno je odlaziti jedanput tjedno zajedno s obitelji najmanje 5 godina. 2.6.3. Psiholoki postupci Niz psiholokih postupaka i intervencija imaju svoje mjesto tijekom zapoinjanja, ali i samog trajanja terapijskog procesa lijeenja ovisnika o alkoholu. Najee se primjenjuje, izmeu ostalog, motivacijski intervju, koji moemo svrstati u terapijsku tehniku, koju primjenjujemo u procesu lijeenja kao praktian i prihvatljiv nain u fazi kad postoji neodlunost i otpor pri odluci o lijeenju. Cilj je potaknuti unutranju, skrivenu motivaciju, apelirajui na pacijentovu odgovornost koja e utjecati na pokretanje promjena. Kognitivno bihejvioralni pristup u tretmanu ovisnosti o alkoholu temelji se na pretpostavci da je ovisnost o alkoholu uglavnom naueno ponaanje, te da se lijeenjem i apstinencijom zapravo vri zamjena slabo adaptivnog ponaanja tijekom pijenja boljim i prihvatljivim modelom ponaanja. Polazi se od stava da je upotreba alkohola rezultat svojevrsne gratifikacije koju pacijent bez alkohola ne dobije. Najee primjenjivane intervencije su uvjebavanje socijalnih vjetina, vjetine rjeavanja problema, vjebe oputanja uenje kontrole bijesa, te kognitivno restrukturiranje. 2.6.4. Individualna psihoterapija Individualna psihoterapija ima svoje mjesto u sustavu lijeenja, poglavito u poetku, kad i sami pacijenti vie preferiraju individualni pristup problemu. Njome se rjeava poetna ambivalentnost pri odluci o lijeenju, jaa motivacijski kapacitet samog pacijenta, kao i rjeavanje niza emocionalnih kriza i otpora. Ona sigurno nije sama po sebi dovoljna u rjeavanju i lijeenju ovisnosti o alkoholu, izmeu ostalog i zbog toga to dijada terapeutpacijent ne donosi mnogo socijalnih elementa koji su vani u rjeavanju ovisnosti o alkoholu. 2.6.5. Grupna psihoterapija Grupna psihoterapija je metoda izbora u terapijskom radu s ovisnicima o alkoholu iz mnogih razloga, od kojih onaj ekonomski nije zanemariv. U procesu grupne psihoterapije bolesniku se prua mogunost da vidi sebe u oima drugih ljudi i da tako lake i kritinije prihvati postojanje svog vlastitog problema (fenomen zrcala).

29.4.2003

10

Takoer, u grupi bolesnik lake i objektivnije sagledava odnose s drugim ljudima i osjea se integralnim dijelom socijalnog sustava, a ne marginalna osoba koja je zbog bolesti odbaena od sredine (socijalizacija). U grupi se bolesnik osjea sigurnije, a meusobna identifikacija, kao i identifikacija s ego idealom, koji predstavlja terapeut u terapijskim grupama, vrlo je velika. Uz pomo grupe bolesnik dobiva bolji uvid u svoje lijeenje, to samo po sebi ima veliku vanost (grupa kao podrka). Unutar grupe pojedinac se osjea sigurnije, lake rjeava pojedine nesigurnosti, anksioznosti, nelagode, kao i povremene acting out-e (grupa kao kondenzator). Osnovno u grupnoj terapiji treba biti naelo ovdje i sada. Grupni rad se provodi najee u strukturi tzv. srednje grupe (10-15 lanova). Posebno mjesto u radu s alkoholiarima ima obiteljska terapija. Naime, obiteljski pristup problemu ovisnosti o alkoholu zahtijeva ukljuivanje cijelog obiteljskog sustava jer ovisnost o alkoholu pojedinca praktiki razbija obiteljski sustav. Uspostava apstinencije zahtijeva restrukturiranje obiteljskog sustava, uz uspostavu kvalitetnijih meusobnih odnosa. 2.6.6. Farmakoterapija Primjena medikamenata u lijeenju ovisnosti o alkoholu ima za cilj omoguiti pacijentu aktivnije ukljuivanje u sam proces lijeenja, te da otkloni niz sekundarnih simptoma prouzroenih dugotrajnim prekomjernim pijenjem alkohola. Detoksifikacijski postupak Detoksifikacija se provodi u poetnoj fazi lijeenja, a cilj je uklanjanje ili ublaavanje toksinog djelovanja alkohola. Detoksifikacija se sastoji prije svega u davanju vitamina, preparata za zatitu jetre i glukoza (parenteralno). Od vitamina se prvenstveno misli na tijamin (vitamin B1), piridoksin (vitamin B6). Ako se radi o akutnoj intoksikaciji, daju se pripravci 37% glukoze, vitamini B1, B6 i C vitamin. Disulfiram Kemijski, rije je o tetraetiltiuramdisulfidu, poznatom pod nazivom antabus, a u svakoj zemlji nalazi se u upotrebi pod drugim tvornikim imenom (Tetidis, Aversan, Abstynil, Antiethyl, Esperal). Uzimajui disulfiram pacijenti imaju iznimno neugodnu reakciju ako u organizam unesu i vrlo malu koliinu alkohola. Reakcija je uzrokovana nakupljanjem acetaldehida radi inhibicije aldehid dehidrogenaze, to ukljuuje nastanak niza razliitih simptoma: crvenilo, dispneju, hiperventilaciju, tahikardiju, palpitacije, hipertenziju, znojenje, tjeskobu, slabost, a mogu nastati i po ivot opasne komplikacije. Reakcija obino zapoinje 10-30 minuta nakon konzumiranja alkohola, a moe trajati nekoliko sati. Terapija: ako je reakcija blaa, nije potrebna nikakva terapija, a ako su posrijedi jai simptomi, uputno je davati C vitamin, intravenski ili antihistaminike. Pacijenti uzimaju disulfiram u razdoblju od est mjeseci do jedne godine (preporuka je da se uzima barem godinu dana). Doze: daje se 250500 mg jedanput na dan. Ne preporuuje se davati disulfiram osobama koje imaju oteenje jetre (ciroza), srana oboljenja, epilepsiju, kao i kad je rije o drugim teim sistemskim oteenjima.

29.4.2003

11

Sredstva koja smanjuju elju za alkoholom Naltrekson (ReVia) je antagonist opioidnih receptora. U dozi od 50-100 mg na dan pokazao se uinkovitim u smanjenju elje za pijenjem i odravanjem apstinencije. Djelovanje: naltrekson djeluje na blokiranje otputanja endogenih opoida, te na taj nain smanjuje uitak oekivanog pijenjem alkohola. Ukoliko se uz naltrekson uzima alkohol, dolazi do niza nuspojava kao to su munina, slabost i dr. Akamprosat (Campral) uzima se u dnevnoj dozi od 1300 mg do 2000 mg. Nema interakcije s alkoholom i sedativima i ne stvara naviku. Mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat, no govori se o tome da stimulira inhibitore GABA transmisije i sprjeava produkciju ekscitatornih aminokiselina, ponajprije glutamata. Podrava uspostavu apstinencije. Sedativi i antidepresivi Budui da su anksioznost i depresivne smetnje vrlo este u ovisnika o alkoholu, to se ee susree prvih tjedana i dana apstinencije, uporaba psihofarmaka se preporuuje. Sedativi: u prvom redu upotrebljavaju se benzodijazepini u terapijskoj dozi od 5 do10 mg, tri do etiri puta na dan. Treba kontrolirati njihovo uzimanje kao i provoditi postupnu redukciju. Antidepresivi: uporaba antidepresiva ima svoju svrhu s obzirom na estu pojavu depresivnih epizoda, poglavito prvih dana odnosno tjedana apstinencije. Najee se upotrebljavaju antidepresivi SSRI, te antidepresivi s povoljnijim tijekom nuspojava kao to su tianpetin, trazodon. Fizike i psihike komplikacije prouzroene prekomjernim i dugotrajnim pijenjem alkohola Prekomjerno i dugotrajno pijenje alkohola uzrokuje niz tjelesnih oteenja, s mnogo izravnih i neizravnih uinaka na tjelesno zdravlje. Unos alkohola u organizam, bilo kratkotrajno ili due vrijeme u veim koliinama, djeluje na stvaranje niza tjelesnih komplikacija koje navodimo u tablici 11.

29.4.2003

12

Tablica 11. Somatske komplikacije vezane uz prekomjerno pijenje alkohola

Alkoholna intoksikacija Sindrom sustezanja od alkohola Akutna intoksikacija (Akutno opito stanje Patoloko pijano stanje Bleckout (alkoholna amnezija) Tremor Alkoholna halucinoza Alkoholna epilepsija Delirium tremens Sindrom Wernicke-Korsakoff Cerebelarna degeneracija Periferna neuropatija Optika neuropatija Pelagra Centralna pontinina mijelinoza Marchiafava- Bignamieva bolest Fetalni alkoholni sindrom Miopatija Bolesti jetre hepatalna encefalopatija steena kronina hepatocerebralna degeneracija (Nonwilsonova bolest) Gastrointestinalne bolesti malabsorbcijski sindrom postgastrektomiki sindrom Kardiovaskularne bolesti Hematoloke bolesti Hipotermija i hipertermija Disbalans elektrolita Ozljeda mozga Kardiomiopatija Aritmija i hipertenzija Anemija, leukopenija, trombocitopenija Hiponatremija, hiperkalcemija, hipomagnezijemija, hipofosfatemija, hipoglikemija i hiperglikemija Intracerebralni hematom, subduralni i epiduralni hematom

Bolesti ivanog sustava kao posljedica nedostatka hranjivih tvari, kod alkoholiara Bolesti nepoznate patogeneze kod alkoholiara Sistemske bolesti sa sekundarnim neurolokim komplikacijama, kod alkoholiara

29.4.2003

13

3. AKUTNA INTOKSIKACIJA ALKOHOLOM (F 10.0)

Alkoholna intoksikacija nastaje jednokratnim unosom alkoholnog pia, koja u srazmjeru s koliinom unesenog alkohola dovodi do poremeaja razine svijesti, kognicije, poremeaja opaanja, poremeaja raspoloenja i drugih oblika poremeaja ponaanja. Dok blaga intoksikacija moe producirati odreeno ponaanje, pri emu bolesnik postane oputen, priljiv, euforian, teka intoksikacija esto dovodi do tekih poremeaja, kao to su agresivnost, labilno raspoloenje, pogreno prosuivanje te socijalna i radna nesposobnost. Intoksicirane osobe pokazuju barem jedan od navedenih simptoma: neujednaen i nerazumljiv govor, smetnje koordinacije, nistagmus, poremeaj pamenja, somnolenciju, sopor, koma. Komplikacije pri akutnom pijanstvu: ozljede glave (subduralni, epiduralni i intrakranijski hematom), frakture ostalih kotanih sustava, udisanje povraenog sadraja, prometne nezgode, kriminogeno ponaanje, homicidi i suicidi. Terapija U blaim akutnim intoksikacijama praktiki nije potrebna nikakva terapija. Uputno je neko vrijeme davati vitamina B skupine i C vitamina (parenteralno), uz 37% glukozu. U sluaju psihomotornog nemira i agitacije ordinirati promazin, odnosno haloperidol. Ako je rije o teim akutnim intoksikacijama, potrebno je opservirati pacijenta, uz mjerenje alkoholemije (alkohol u krvi). Odnos koncentracije alkohola i poremeaji koji nastaju pri tome navedeni su na tablici 12.
Tablica 12. Odnos koncentracije alkohola u krvi i nastalih poremeaja
Koncentracija alkohola u krvi (u promilima) 0,2-0,3 0,3-0,8 0,8-0,2 2,0-3,0 > 3,0 Mogui poremeaji spora motorna aktivnost te smanjenje sposobnosti miljenja poveani motorni i kognitivni problemi slaba koordinacija pokreta, greke u prosuivanju, promjene raspoloenja nistagmus, neujednaen, nerazumljiv govor, alkoholne amnezije nepravilan rad vitalnih funkcija, mogua i smrt (stupnjevi svijesti: somnolencija, sopor, koma)

3.1. Patoloko pijano stanje (patoloka intoksikacija) Patoloko pijano stanje, sumrano stanje u alkoholom intoksicirane osobe, poseban je oblik kompliciranog otrovanja alkoholom, praen agresivnim i esto nasilnim ponaanjem, atipino za osobu u trijeznom stanju, a nastaje vrlo brzo nakon pijenja malih koliina alkohola koje u veine ljudi ne izazivaju jau intoksikaciju. Postoji amnezija za cijeli dogaaj i smatra se da je osoba bila u stanju suene svijesti, transa ili automatizma. Nakon epizode slijedi dugotrajni san.

29.4.2003

14

Diferencijalno dijagnostiki, dolazi u obzir alkoholom inducirana hipoglikemija, organsko oteenje mozga ili poremeaj ponaanja. U stanju patoloke intoksikacije osoba moe biti verbalno i fiziki iznimno agresivna, pa ak poiniti i ubojstvo. Patoloko pijano stanje traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, iznimno nekoliko dana. Tretman: obino samo suportivan. Kod agitacije promazin ili haloperidol, davanje vitaminskih preparata, te opservacija eventualnih ozljeda. 3.2. Alkoholna amnezija Alkoholna se amnezija odnosi na tranzitorni gubitak pamenja, koji moe biti uzrokovan alkoholnom intoksikacijom. Spominju se dvije varijante alkoholne amnezije: a) amnezija en block koja se oituje gustom, potpunom amnezijom, s djelominim oporavkom, spontanim ili uz poticaj, bez kasnijeg sjeanja na dogaaje tijekom same amnezije. Moe potrajati 30-60 minuta pa i do dva dana. b) amnezija grey-out odnosno djelomini gubitak pamenja su povremene epizode amnezije s nejasnim granicama i otoiima u sjeanju i traju kratko vrijeme. Gubici pamenja se javljaju i u kasnijim stadijima samog alkoholizma, a povezani su s oteenjima korteksa mozga. Neki pacijenti navode da nakon pijanstva, u fazi amnestikog razdoblja, povremeno odlutaju od kue, te se kasnije probude na nepoznatu mjestu ili gradu. Takvo stanje nazivamo stanje fuge.

4. ALKOHOLOM INDUCIRAN PSIHOTINI POREMEAJ S HALUCINACIJAMA (Alkoholna halucinoza) F10.5

Perzistirajue halucinacije, kako slune tako i vidne, bez ostalih delirantnih simptoma, u alkoholiara se svode na pojam alkoholna halucinoza odnosno alkoholom inducirani psihotini poremeaj s halucinacijama. Halucinoza obino nastaje nakon pojaanog pijenja ili neposredno nakon toga. Ako nastaje tijekom pijenja, dovodi do toga da pojedinac zapone apstinenciju. Halucinacije su ive i nastaju obino pri punoj svijesti i orijentaciji. Javljaju se sa sauvanom osobnosti, ali mogu imati i popratnu sumanutost s idejama odnosa i paranoidnim idejama. U alkoholnim halucinozama obino se javljaju slune halucinacije, i to u vidu glasova i umova. Glasovi se javljaju u vidu poruka, komentara koje su upueni samom pacijentu. Diferencijalno dijagnostiki: u obzir treba uzeti prisutnost eventualne paranoidne shizofrenije. Kod alkoholne halucinoze ne postoji komplicirani sustav shizofrenog poremeaja miljenja ili nedostatak afekta. Uvid u stanje vraa se odmah po prestanku javljanja glasova. Ako se simptomi ne povlae vie mjeseci, vjerojatno se radi o shizofrenom procesu. Takoer treba obratiti pozornost na postojanje halucinoze pri intoksikaciji amfetaminima. Obino takva stanja nastaju u osoba koje su ovisne o alkoholu najmanje desetak godina. 29.4.2003 15

Terapija: Preporuuje se ordinirati benzodijazepine, ime se smanjuje prisutnost eventualne agitiranosti, lorazepam 1-2 mg oralno ili intramuskularno, dijazepam 5-10 mg oralno ili intramuskularno u tri do etiri dnevne doze. Takoer treba uvesti manje doze visokopotentnih psihofarmaka (antipsihotika, npr. haloperidol 2-5 mg per os ili intramuskularno 3-4 puta na dan).

5. APSTINENCIJSKI SINDROM (Sustezanje od alkohola) F10.3

Apstinencijski sindrom zapoinje nekoliko sati odnosno dana (dva do tri dana) nakon prekida ili smanjenja dugotrajnog pijenja. Apstinencijski je sindrom jedan od pokazatelja sindroma ovisnosti o alkoholu. U klinikoj slici dominira vegetativna hiperaktivnost, tremor ruku, munina, anksioznost, depresivnost, psihomotorna agitacija. Mogu se u blaem obliku pojaviti prolazne smetnje percepcije, npr. halucinacije, s nedirnutim testiranjem realnosti. Komplikacije takvog stanja svode se na postojanje konvulzija koje se obino javljaju 7-48 sati nakon prestanka pijenja, u otprilike 5-15% ovisnika o alkoholu. Tijekom pojedinane epizode pacijent moe imati samo jedan napadaj, ali ee ima dva do tri napadaja tijekom nekoliko dana. Terapija: uobiajeno je davati benzodijazepine kao i antidepresive ako u klinikoj slici ipak vie dominira snieno depresivno raspoloenje.

6. APSTINENCIJSKI SINDROM S DELIRIJEM (F 10.4)

Poremeaj koji se uobiajeno zove delirium tremens je apstinencijski sindrom kompliciran s delirijem. Javlja se nakon apsolutnog ili relativnog prekida uzimanja alkohola u tekih ovisnika o alkoholu. Nastaje nakon prekida pijenja, a susree se u 1-3% ovisnika o alkoholu. Dijagnoza: minuciozna povijest bolesti i kliniki pregled. U klinikoj slici dominira vegetativna hiperaktivnost, tahikardija, znojenje, groznica, anksioznost. Svijest: pacijent je manje-vie suene svijesti, izvan realiteta, dezorijentiran (vie vremenski i prostorno). Halucinacije i iluzije: prisutne su ive i zastraujue vidne halucinacije u vidu kukaca, zmija, gmazova koje plaze po pacijentu, uz spektar ivih boja, a mogu postojati i slune te taktilne halucinacije. Tremor: kako se bolest razvija, pacijent postaje sve jae anksiozan, ustraen, uz vidljivi tremor, najee jae izraen na prstima ruku, ali kasnije se proiri po cijelom tijelu. Strah: pacijent zbog halucinatornih doivljavanja, kao i zbog vegetativne hiperaktivnosti, ima osjeaj straha, to manifestira i psihomotornim nemirom. Paranoidne sumanute ideje: u bolesti se esto javljaju paranoidne ideje spram okoline, a mogu se oitovati i sumanute profesionalne ideje kao i halucinacije (voza po profesiji moe doivljavati sebe kako vozi, konobar kako djeluje na svom poslu i sl.). Laboratorijske pretrage: kontrola KKS i SE, elektroliti, ABS, testovi jetrene funkcije, kreatinin, razina eera u krvi, PV, albumini, ukupne bjelanevine, urin. Druge mogue pretrage: EKG, RTG plua i srca, kraniogram (kod postojeih ozljeda glave, kao i stanja poslije konvulzija), CT mozga. 29.4.2003 16

Postupci tijekom lijeenja: 1) stalno praenje bolesnika, kontrola vitalnih funkcija svakih 4-6 sati 2) korekcija elektrolita, ABC, GUK-a 3) ako je bolesnik dehidriran, valja ga rehidrirati 4) zbrinjavanje somatskih komplikacija 5) benzodijazepini - diazepam 5-20 mg 3-5 puta na dan per os ili i.v. dirigirano u infuziji fizioloke otopine u dozi od l0 do 20 mg 3-5 puta na dan 6) neuroleptici u smislu smirivanja jae agitiranosti, halucinacija i sumanutosti (haloperidol) 7) polivitamini jedanput na dan 8) vitamini B skupine (B1-tijamin, B6-piridoksin, B12-cijanokobalamin) 9) magnezijev sulfat: 1g i.m. svakih 6 sati tijekom 2 dana (u pacijenata s epilepsijom) 10) ordinirati lijekove za miran san (npr. nitrazepam, zolpidem, flurazepam) 11) lijeenje malnutricije 12) nakon to se pacijent smiri, postupno smanjivati benzodijazepine i ukljuiti ga u lijeenje ovisnosti o alkoholu.

7. PERZISTENTNI AMNESTIKI POREMEAJ PROUZROEN ALKOHOLOM (F 10.6)

Taj se poremeaj oituje smetnjama u kratkoronom pamenju, koji nastaje u osoba s dugotrajnim i prekomjernim pijenjem alkoholnih pia. Rijetko se javlja u osoba mlaih od 35 godina. Klasini nazivi toga poremeaja jesu Wernickeova encefalopatija (akutni poetak neurolokih simptoma) te Korsakovljev sindrom (kronino stanje). 7.1. Wernickeova encefalopatija Poznata je i pod nazivom alkoholna encefalopatija. To je akutni sindrom uzrokovan deficitom tijamina. Simptomi: nistagmus, paraliza abdukcije i konjugiranih pokreta oiju, ataksija i opa smetenost, konfabulacije, letargija, nezainteresiranost, tjeskoba, strah od mraka. Manjak tijamina nastaje kao posljedica dugotrajnog i prekomjernog pijenja alkohola. Lijeenje: Ordinira se tijamin u dozi 100-300 mg na dan dok se ne ukloni oftalmoplegija. Takoer se daje i magnezij (kao kofaktor u metabolizmu tijamina). Tijek bolesti: ordiniranom se terapijom s vremenom povue vei dio simptoma, osim ataksije, nistagmusa, te katkad i periferne polineuropatije. Sindrom se povue za nekoliko dana odnosno tjedana, no moe prijei i u kronini oblik (Korsakovljev sindrom). 7.2. Korsakovljev sindrom Poznat je i pod nazivom Korsakovljeva psihoza. To je kronino stanje u osoba ovisnih o alkoholu, koji su dugi niz godina prekomjerno i konstantno uzimali 29.4.2003 17

alkohol, to im je praktiki bio jedini izvor kalorija. To je sindrom deficita tijamina. Simptomi: smetenost, dezorijentiranost, polineuropatija, konfabulacije, retrogradna i anterogradna amnezija. Lijeenje: nadomjestak tijamina, uz eventualno davanje klonidina i propranolola. esto je uz taj sindrom prisutna i alkoholom uzrokovana demencija. Oko 25% pacijenata se oporavi u potpunosti, a oko 50% samo djelomino, uz dugotrajno davanje tijamina u dozi od 50-100 mg / na dan.

8. PERZISTENTNA DEMENCIJA PROUZROENA ALKOHOLOM (F.10.7)

Poremeaj u kojem promjene kognicije, afekta, osobnosti ili ponaanja uzrokovane alkoholom traju i izvan razdoblja za koje bi se razumno mogao oekivati izravni uinak samog alkohola. Takva osoba izrazito mijenja dotadanji nain ivota, uz sve izrazitije simptome demencije. Pojedina kratkotrajna vraanja u prolost (flashback) mogu se razlikovati od psihikog stanja djelomino po svojoj epizodnoj prirodi, esto vrlo kratkog trajanja. Dementni sindrom u poetku je praen etikim osiromaenjem linosti, uz slabljenje intelekta, te ima tendenciju postupnog napredovanja navedenih promjena.

9. LITERATURA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Ametrican Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. izdanje. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1994. Anderson P. Alcohol and risk of physical harm. U: Holder H, Edwards G, ured. Alcohol and Public Polycy: Evidence and Issues, Oxford: Oxford University Press, 1995. str. 82113. Anton RF. Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol Alcohol 1996; 31:43-53. British Medical Association. Alcohol: Guidelines on Sensible Drinking. London: British Medical Association, 1995. Buljan D, Brzovi Z, Thaller V, Breitenfeld D, Marui S. Neurotransmiter changes in alcoholism and in the withdrawal syndrome (neurobiological tests of alcoholism). Coll antropol 1996; 20:175-182. Chan AWK. Biochemical Markers for Alcoholism. U: Windle M, Searles JS, ured. Children of Alcoholics. New York: Guilford; 1990. str. 39-72. Chang G. Alcohol-screening instruments for pregnant women. Alcohol Res Health 2001; 25:204-209. Chung T, Colby SM, Barnett NP, Monti PM. Alcohol Use Disorders Identification Test: Factor structure in an adolescent emergency department semple, Alcoh Clin Exp Res 2002; 26:223-231. Compton WM, Cottler LB, Dorsey KB, Spitznagel EL, Mager DE. Comparing assessment of DSM substance dependence disorder using CIDI-SAM and SCAN. Drug Alcohol Depend 1996; 41:179-88. Conigrave KM, Saunders JB, Whitfild JB. Diagnostic tests for alcohol consumption. Alcohol Alcohol 1995; 30:13-26. Cook CCH, Thomson AD. B-complex vitamins in the prevention and treatment of Wernicke-Korsakoff syndrome. Br J Hospital Med 1997; Edwards G, Anderson P, Barbor TF, Casswell S, Ferrence R, Giesbrech N i su. Alcohol Policy and Public Good. Oxford: Oxford University Press; 1994. Edwards G, Dare C. Psychotherapy, Psychological Treatmens and the addictions. Cambridge: Cambridge University Press; 1996.

29.4.2003

18

14. Friedmann PD, Saitz R, Gogineni A, Zhang JX, Stein MD. Validation of the screening strategy in the NIAAA Physcians Guide to Helping Patients With Alcohol Problems. J Stud Alcohol 2001; 62:234-238. 15. Fuller RK, Hiller-Sturmhfel S. Alcoholism treatment in the United States: An overview. Alcohol Res Health 1999;23:69-77. 16. Gossop M. Cognitive and behavioural treatments for substance abuse. U: Edwards G, Dare C, ured. Psychotherapy, Psychological Treatments and the Addictions. Cambridge: Cambridge University Press: 1996. str 158-72. 17. Health N. Treatment Approaches for Alcohol Problems. Copenhagen: World Health Organisation, 1996. 18. Heather N. Treatment Approaches to Alcohol Problems. European Series No. 65. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 1995. 19. Helander A. Biological markers of alcohol use and abuse in theory and practice. U: Agarwal DP, Seitz HK, ured. Alcohol in Health and Disease. New York: Marcel Dekker; 2001. str. 177-205. 20. Hermansson U, Helander A, Brandt L, Huss A, Rnnberg S. The Alcohol Use Disorders Identification Test and carbohydrate-deficient transferrin in alcohol-related sickness absence. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 28-35. 21. Hoffman PL, Tabakoff B. Alcohol dependence: a commentary on the mechanisms. Alcohol Alcohol 1996; 31:333-40. 22. Levin JD, Weiss RH. ured. The Dynamics and Treatment of Alcoholism: Essential Papers. Northvale: Jason Aronson, 1994. 23. Lieber CS. Medical disorders of alcoholism. N Engl J Med 1995; 333:1058-65. 24. Marui S, Thaller V, Buljan D, Zorii Z, Jovanovi B. Diagnosis of alcohol-related disorders. Alcoholism 1998; 34:3-14. 25. Moniz C. Alcohol and bone. U: Edwards G, Peters TJ, ured. Alcohol and Alcohol Problems. British Medical Bulletin 50. London: Churchill Livingstone; 1994. str. 67-75. 26. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Drinking and driving. Alcohol Alert 1996; 31:1-3. 27. OBrein P. Parenteral vitamin therapy in alcoholism. Psychiatric Bull 1995; 19:789-796. 28. Pettinati HM, Volpicelli JR, Kranzler HR, et al. Sertraline treatment for alcohol dependence: Interactive effects of medication and alcohol subtype. Alcohol Clin Exp Res 2000; 24:1041-1049. 29. Rapaport MH, Tipp JE, Schuckit MA. A comparison of ICD-10 and DSM-III-R criteria for substance abuse and dependence. Am J Drug Alcohol Abuse 1993; 19:143-151. 30. Reinert DF, Allen JP. The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): A review of recent research. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26:272-279. 31. Sorensen SC, Mattison K. Naloxone as an antagonist in severe alcohol intoxication. Lancet 1978; 2: 688-689. 32. Swift R.M. Drug therapy for alcohol dependence. N Engl J Med 1999; 340(19):14821490. 33. Thaller V, Brzovi Z, Breitenfeld D, Buljan D. Some biological aspects of depression, Coll Antropol 1995; 19:493-504. 34. Thaller V, Buljan D, Breitenfeld D, Marui S, Breitenfeld T, De Syo D. Antropological aspects of alcohol consumption and alcohol relation problems. Coll Antropol 1998; 22:603-611. 35. Thaller V, Buljan D, Marui S. Biochemical test in the diagnosis of alcoholism (The correlation of the sensitivity of the conventional tests for the diagnosis of alcoholism and alcohol withdrawal syndrome). Eur J Psychiat 1999; 13:107-119. 36. Thaller V. i sur. Alkohologija, Zagreb: CSCAA; 2002. 37. Williams GD, Clem DA, Dufour MC. Apparent Per Capita alcohol Consumption: National, State, and Regional Trends, 1977-92. Surveillance Report No. 31. Rockville MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Division of Biometry and Epidemiology, Alcohol Epidemiologic Dana System, 1994. 38. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organisation; 1992. 39. Wright C, Moore RD. Disulfiram treatmentof alcoholism: Position paper of the Amnerican Colege of Physicians. Ann Intern Med 1989; 111: 943-945.

29.4.2003

19