Specijalna Patologija

MEDICINSKI FAKULTET NI UNIVERZITET U NIU
Specijalna patologija
Autorska skripta za studente medicine
Lukid Stefan; ivanovid Jovana Kontakt: stefanlukic@gmail.com.
2009
AUTORI DAJU PRAVO NA NEKOMERCIJALNO DISTRIBUIRANJE OVE SKRIPTE I TO SAMO U ORIGINALNOM OBLIKU I SA NAVOENJEM AUTORA. AUTORI ZADRAVAJU PRAVO
PROMENE OVE LICENCE KAO I SVA PRAVA NA OVO DELO
OVA SKRIPTA NIJE IZDANJE MEDICINSKOG FAKULTETA U NIU NITI NA BILO KOJI NAIN PODRANA OD STRANE UPRAVE ILI RADNIKA MEDICINSKOG FAKULTETA U NIU
KARDIOVASKULARNA PATOLOGIJA
16. REUMATSKA GROZNICA Je izazvana je b-hemolit streptokokom iz grupe A, lokalno izaziva tonzilofaringitis, groznicu, bolove u zglobovima I ospu po kozi. Na antigene streptokoka (streptolizin) se stvaraju antitela koja reaguju sa mezenhimnim tkivom, pre svega sa kolagenim vlaknima. Infekcija se obicno zavri ozdravljenjem a posle 2-3 nedelje nastaju promene na endokardu, miokardu a nekad I na perikardu (epikard): nastaje pankarditis. Osnovna mikroskopska karakteristika su Aschoff cvorici (granulomi), oni su lokalizovani najede u miokardu I to perivaskularno, u valvulama pravih granuloma nema. Morfologija: Opisuju se 3 faze: 1 - Akutna, u centru cvorica je fibrinoidna nekroza kolagenih vlakana okruzena leukocitnim(eosinofili, leukociti, limfociti, plazmociti, monociti) infiltratom. 2 Granulomatozna, dominiraju dinovske delije Aschoff-ovog a Anitschkow -ovog tipa. -Aschoff delije su makrofagi sa 2 jedra oko kojih je svetla citoplazma- podsecaju na oci sove. -Anitschkow- velike sa karakteristicnim hromatinom u centru koje ima bocne produetke; podsecaju na gusenicu, njihovo poreklo nije jasno, mada marker za makrofage-CD15- idu u prilog shvatanju da su I one makrofagi. 3 - Fibroze- hronina, Aschoff delije se zamenjuju fibrocitima I kolagenim vlaknima, zadobijajuci tu homogenu grau pa jedino po perivaskularnoj-miokard- lokalizaciji I vretenastom obliku, mogu da se prepoznaju. 17. ENDOKARDITIS Je zapaljenje valvularnog, hordalnog I parijetalnog endokarda . Deli se na endocarditis simplex, verucosa (typica I atypica), bacterialis (ulcerosa-ulcerotrombosans) (akutni I subakutni), abacterialis (ulcerosa), recurens (recidivans). I - SIMPLEX - udruen sa elektrolitnim poremecajima-prethodne bolesti (povradanje, 2
diarrhea), est je kod dece, napada valvule oba uda leve polovine kod kojih dominira mukoidni oedema. Promene prolaze bez posledica kada se sanira osnovna bolest. II - Najedi je VERUCOSA (bradaviasti). Reumatski (tipicni) I Atipicni (Liebman-Sacks)udruen je sa autoimunoim SLE. IIa - Reumatski tipini - verucosni endokarditis napada najopteredenije valvule njihove povrine I ivice. Mitralni a potom aortalne. Endokarditis desne polovine je redak I nastaje tek posle hroninog venskog zastoja u pludima, pludne hipertenzije a samim tim I opteredenje desne polovine srca. Kod mitralnih je pretkomorna a kod aortalnih komorna strana valvule. Nije zahvadena cela povrina nego samo ivice koje se dodiruju (na komisurama) ali I slobodne ivice. Patogeneza i morfologija : Na opisanim delovima promene su subendotelno u vidu mukoidnog oedema, proliferacije mezenhimnih delija I fibrinoidne nekroze vlakana. Istovremeno se javljaju degenerativnonekroticne promene na endotelnim delijama pri emu je stvoren uslov za nastajanje tromboze. Kako su otedenja superficijalna to su beli fibrinotrombocitni trombi- mali oko 2mm- tj. odgovaraju verucama-bradavicama. Sa organizacijom ovih malih tromba urasta najpre mlado vezivno tkivo (granulaciono) (iz baze valvule i iz okoline) u ove trombe sa sazrevanjem granulacionog tkiva u zrelo vezivno tkivo veruce postaju zamudene sivo bele boje I vrste, srasle za povrinu valvule. U toku organizaciju nastaje spajanje valvule pa ude postaje manje, tj. nastaje steena srana mana-stenoza uda. Zbog lokalizacije I na slobodnim ivicama veruca nastaje skradenje valvule tj Javlja se I druga srana mana to je insuff valvule mitr ili aorte. Najede je mana kombinovana ali moe da bude I samo prisutna stenoza ili insuff. Kod stenoze mitr uda se u toku punjenja (diastole) leve komore cuje dijastolni um jer tad krv nailazi na prepreku. Kod insuff valvule u sistoli komore se vrada krv pa se zato uje sistolni sum I to u 5 ics sin. Kod dominantne stenoze miokard leve pretkomore hipertrofira, lumen dilatira dok je miokard leve komore atrofican. Zbog zastoja krvi u levoj pretkomori nastaje parietalna tromboza pa I sistemski tromoembolizam. Kod stenoze I insuff na aorti prisutna je hipertrofija miokarda vent sin a potom I pretkomore. Hipertrofija miida je ogranicena perfuzijom tj. koronarnim arterijama one su u stanju da kod manjih hipertrofija kompenzuju
svoju funkciju izduzivanjem ali nisu u stanju da se mnoe. Zato nastaje ishemija miokarda a samim tim I reverzibilno otedenje do faze masne promene pa ak se javlja I miocitoliza-nekroza pojedinanih delija bez nekroze strome. Zbog ovakvih promena I degenerativnih I nekrotinih smanjuje se kontraktilna sposobnost miokarda sto dovodi do zadrzavanja krvi I do sirenja lumena-ekscentricna hipertrofijadilatacija. Hipertrofija u ranoj fazi bez dilatacije je koncentricna hipertrofija. IIb - Atipicni - Liebmann-Sacks - Atipicni se javlja kod lupusa, ne potuje silu opterecenja, javlja se na komornoj strani mitralni ili na aortalnoj strani semilunarnih. Ne javlja se na komisurama I ivicama vec na bazalnim delovima gde su valvule spojene za annulus fibrosus. Karakteriu se vie proliferacijom mezenhima nego trombozom I ne dovode do sranih mana: moguda je jedino laka insuff zbog zadebljanja valvule na tom mestu. Normalne valvule su glatke sjajne, providne elastne I lako sklopljive. III BAKTERIJSKI ULCEROSA - INFECTIVAIzazvani su virulentnim Ili manje virulentnim bakterijama zato su podeljeni na akutne I subakutne: IIIa - Subakutni je izazvan manje virulentnim bakterijama- streptococcus viridans a drugi naziv za subakutni je endocarditis lenta koji ne izaziva markantne simptome. IIIb Akutni Morfologija: Bct ulceracije ne samo da su duboke da mogu da otkinu valvule (akutna insuff valvule I miokarda) nego zahvataju I veliku povrinu valvule. Zbog toga su trombi veliki 1-2cm. Lie na tumore tipa polypa pa odatle naziv endocarditis polyposa. Istovremeno su veliki beli trombi-trombocitni sa dosta leukocita septini jer sadre bakterije pa se lako odvajaju od baze valvule dovodedi do septinog tromboembolizma u sistemskoj cirkulaciji. Kod subakutnog su ulceracije takodje prisutne ali su manje pa nastali trombi moraju da se organizuju. Sa obzirom da bct endocarditis napada valvule prethodno otedene reumatskim endokarditisom , te sa organizacijom tromba srane mane postaju tee. Synopsis - za bct endokarditis su potrebna dva uslova 1-otedene valvule prethodnim endokarditisom ili su u pitanju kongenitalne srane mane, 2-prisustvo bct u krvi. Komplikacije bct endokarditisa- ulceracije, tromboze, septicni tromboembolizam, otkidanje valvula, sepsa. IV - ENDOCARDITIS ABACTERIALIS - prisutne I ulceracije I tromboze ali bez bakterija, nastaju kod 3 teskih bolesnika (Cancer, uremia) , pa se smatra da endogeni toksini (urea) ili u toku nekroze carcinoma mogu da izazovu ulceracije I sekundarnu trombozu. V - ENDOCARDITIS RECURENS - ili recidivans, reumatski koji se javlja vise puta u razliitim intervalima napada iste valvule pa je srana mana sve teza pa mitr ude podseda na usta ribe zbog ogromnog suenja. Sa opteredenjem desne polovine srca moe da se javi I na valvulama pludne a. I tricusp uda. Takav endocarditis se zove plurivalvularni endocarditis a mane plurivalvularne steene mane srca. 19, 20. - URODJENE SRANE MANE Nastaju u toku embriogeneze izmedju 3-8 nedelje gestacionog perioda. Jer se u tom interval razvija kvs. Uzrok nije poznat u 90% sluajeva. Okrivljuju se virusi (Rubeolla(prvo tromesecje)), hromozomski defekti (trizomija) I zracenje. Podeljene su u dve velike kategorije: 1-Mane sa antovima 2-Mane sa opstrukcijom. MANE SA ANTOVIMA- Levo-desni- mane sa kasnom cijanozom I mane sa desno levi santovima sa ranom cijanozom. LEVO-DESNI KASNA CIJANOZA 1. ASD, 2. VSD, 3. ductus arteriousus persistens, 4. AVSD. 1. ASD - posle rodjenja pritisak u levoj pretkomori postaje vedi pa oksigenisana krv iz leve pretkomore ide u desnu. Cijanoze nema. Tip secundum-90% Tip primum-5% Simptoma nema u prvih deset godina zato to arterijska krv ide u desnu pretkomoru (um prisutan). Sa hipertrofijom desne pretkomore I povedanjem pritiska u njoj smer krvi postaje obrnut, bolesnici postaju cijanotidni oko 30god. Ova mana je znaajna I zbog paradoksalnog venskog tromboembolizma: venski tromboembolusi (kod povedanog pritiska) idu u levu pretkomoru , u levu komoru I u sistemsku cirkulaciju). 2. VSD - najeda anomalija srca. Omoguduje komunikaciju izmedju desne I leve komore. Nekad su defekti mali a nekad toliko veliki da se stvara jedna komora. U 90% su na membranoznom septumu (u blizini Hiss snopa), pa mogu da dovedu do poremedaja ritma. U 10% su lokalizovani u miidnom septumu ispod pludne valvule. Mali defekti su poznati kao Morbus Roger I lokalizovani su u miidnom delu septuma. Mogu da se zatvore spontano. A veliki se zatvaraju samo hirurski.
Operacija treba da se izvri sto pre da se ne razvije pludna hipertenzija. Smer prvo levo-desni pa desno levi(v.ASD). 3. DAP (DAA) - nastaje ako se ovaj vaskularni kanal ne zatvori posle rodjenja, posto je u pitanju miidni krvni sud ima razvijenu tuniku mediu I jake kontrakcije (spazme) koji dovode do suzenja lumena I zatvaranja u prvim danima posle rodjenja. Prematurusi I oni sa hijalinim mebranama (respiratorni distress sindrom) esto imaju ovu manu. Kada krvni tok postane obrnut-pludna arterija u aortu-onda nastae cijanoza , maljicasti prsti, I insuff cor dex. Terapija je hirurska. 4.AVSD - parcijalni ili kompletni. Kod kompletnog sve etri supljine komuniciraju pa je prisutna hipertrofija zida svih upljina. Moguda je hirurka terapija. DESNO-LEVI SANTOVI 1. TETRALOGIJA FALLOT: VSD, subpulmonalna stenoza, jauda aorta (jae I na desnu I na levu komoru), hipertrofija miokarda desne komore. Prognoza je loa jer samo 3% posto pacijenata zivi do 40. godine. Morfologija Srce ima izgled izme zbog upadljive hipertrofije desne komore, naroito u apikalnom delu. Sa rastom deteta raste I srce ali se pludno ude ne siri proporcionalno. Pa opstrukcija postaje sve tea. Deca su cijanoticna od rodjenja. Hirurka terapija je moguda. 2. TRANSPOZICIJA VELIKIH ARTERIJA- postoji prava I korigovana transpozicija. -Kod prave pludna arterija izlazi iz leve komore a aorta iz desne. Obe cirkulacije su potpuno odvojene. Oksigenisana krv iz pluda preko levog srca odlazi u pludnu arteriju pa opet u pluda a venska krv iz upljih vena preko desnog srca odlazi u aortu I u sistemsku cirkulaciju. ivot je mogud samo ako postoji neki od otvora (VSD,ASD). -Korigovana- komore su samo izmenile mesta: anatomska desna komora je na mestu leve I obrnuto. Aorta je napred I levo u odnosu na pludnu arteriju. Pludna arterija izlazi iz desno postavljene komore koja je anatomski leva komora. Imaju normalnu funkciju samo sto su obrnuto postavljene. Kod korigovane transpozicije nema hemodinamski poremecaja. 3. KOARKTACIJA AORTE - To je lokalno suzenje lumena aorte, deli se na infantilnu I odraslu (adultnu). 4 -Kod infantilne je difuzno suzenje aorte sa sirokim duktusom Botalli. Pa su kolaterale nerazvijene. Sa rodjenjem I zatvaranjem duktusa arteriozusa, cirkulacija je smanjena I oni umiru rano. -Adultna - lokalizovano suzenje aorte a ductus arteriosus suen pa su kolaterale dobro razvijene. Kod adultne krvni pritisak je povedan u delu aorte I granama ispred suenja a distalno od suenja je pritisak snien. Pa je donji deo trupa I noge slabije razvijen. Dok su ruke I ramena bolje razvijeni. DG se postavlja razlikom u krvnom pritisku (ruke I noge).
13, 14. ISHEMINA BOLEST SRCA 1.Angina pectoris 2.Infarctus miocardi 3.Hronina ishemina(ateroskleroticna) bolest srca 4.Iznenadna srana smrt. 1. ANGINA PECTORIS- karakterie se napadima jakog retrosternalnog (prekordijalnog) bola, kao posledica tranzitne ishemije miokarda koja traje od 15sec do 15min. Deli se na: tipicnu, Prinzmetal, I na nestabilnu (crescendo). TIPICNA-stabilna- nastaje zbog dugotrajne stenoze (Ateroskleroza) koronarki I to u uslovima povedanog zahteva za kiseonikom. Javlja se kod: povedane fizicke aktivnosti ili stresa. Bol popusta na odmor ili na lingualetu nitroglicerina (selektivni koronarni vazodilatator). PRINZMETAL -karakterie se bolovima koji se javljaju I pri mirovanju , nastaju zbog spazma. Popustanje bola je brzo na koronarne dilatatore. CRESCENDO- Karakterie se napadima jakih bolova koji su sve edi I uz manji napor I u miru. Istovremeno bolovi traju due. Ova angina se zove I preinfarktna angina. 2. INFARCTUS MYOCARDI - infarkt je ishemina nekroza miokarda-koagulacionog tipa. Koagulacija se javlja kod ishemije I fibrinogen izlazi. Etioloki Faktori- okluzivna ateroskleroza, ateroskleroza stenozirajuda sa pridodatom trombozom okluzivnog tipa, ateromatozna ploa se komplikuje zbog hemoragija koje mogu da dovedu do okluzije. Klasifikacija u odnosu na debljinu: mali subendokardijalni, veliki ali bez zahvatanja itave debljine zida, veliki transmuralni infarct (zahvadena je cela debljina miokarda). Lokalizacija:
-Okluzije leve prednje interventrikularne grane (40-50%): lokalizacija je na prednjem zidu leve komore supraapikalno; istovremeno su zahvadene I prednje 2/3 interventrikularnog septum. -Okluzija desne koronarne arterije: infarkt je u zadnjem zidu (donjoj polovini) leve komore; istovremeno nastaje I u zadnjoj tredini interventrikularnog septuma. Neto je rei 30-40%. -Okluzija leve circumflexae: infarkt miokarda je u lateralnom zidu(redak je- javlja se u 15-20%). -Infarkt miokarda se ne javlja u levoj pretkomori, njen zid je tanak pa moe da se ishranjuje perfuzijom iz krvi u levoj pretkomori. -Infarkt u desnoj aurikuli I desnoj pretkomori je mogud ali samo ako je istovremeno prisutan i infarkt miokarda u levoj pretkomori. -Infarkt miokarda u desnoj komori je isto redak zbog prisutnih brojnih koronarno-luminalnih anastomoza a I zid je nesto tanji nego u levoj pa je ishrana moguda I kod okluzije desne grane. Morfologija: -Prvih 12h prisutna je premorfoloska faza infarkta. To znaci da se vidi tromb ili okluzivni aterom u krvnom sudu ali se infarkt ne uocava ni makroskopski ni mikroskopski. U serumu povieni su hidrolitiki enzimi: LDH, CPKmb, sGOT a u tkivu miokarda enzimohistohemijski se dokazuje odsustvo mitohondrijalnih oksidativnih enzima kao to je citohrom oksidaza. -Posle tog intervala nastaje koagulaciona nekroza, belo uckaste boje, jasno ogranicena ali sa nazubljenom ivicom prema zdravnom tkivu zbog vijugavog toka koronarki I izrazito je vrsta. -U prvoj nedelji se menja boja vise u zuckastu zbog invazije/infiltracije neutrofila sa perfierije prema centru. Njihovi hidroliticki enzimi(katepsin I triptaza) deluju I u kiseloj (katepsin) I triptaza(na periferiji bazna). -Od 7-14 dana polje infarkta postaje prokrvljeno zbog stvaranja mladog veziva, granulacionog tkiva, prisutni mladi kapilari, koji imaju propustljive zidove I sadre angioblaste, oko njih je izraen intersticijalni oedem a I krvne delije su takodje u povedanom broju, od vezivno tkivnih delija dominiraju fibroblasti, makrofagi/monociti fagocituju nekrotini detritus I mogu da se transformisu u dinovske delije tipa stranog tela(brojna jedra I dosta citoplazme), od 14 dana zavisno od veliine infarkta nastaje fibroza tj. U predelu infarkta se stvara cicatrix: gube se angioblasti, gube se fibroblasti a mnoe se fibrociti I kolagen. Makrofagi su takodje prisutni. Nekad je potrebno I vie meseci da bi se 5 kolagenizacija u potpunosti zavrsila sto zavisi od veliine infarkta. KOMPLIKACIJE: kod transmuralnih nastaje spoljasnja rupture kada se krv prazni u sranu kesu: hematopericardium(tamponada srca); unutrasnja ruptura koja ne mora da se zavrsi letalno kod infarkta na septum pa nastaje ant; lokalizovani fibrinozni perikarditis: reakcija seroze(visc list) na nekrozu miokarda u okolini; stvaranje aneurizme u levoj komori koja moe da bude akutna(nekroza) I hronina(storeni oiljak), prska samo akutna aneurizma; stvaranje tromba-parietalna trombozaVurchow- tromboembolizam sistemske cirkulacije koji dovodi do infarkta u drugim organima:bubrezi, slezina, mozak a redje I do gangrene donjih ekstremiteta. 3.HRONINA ISHEMINA BOLEST SRCAMorfologija: Kornonarne a. su difuzno suene aterosklerozom pa u miokardu nastaju degenerativne promene pa ak I nekroticne tipa miocitolize-nekroza pojedinanih kardiomiocita bez nekroze strome. U intersticijumu se mnoi fibrocitno vezivno tkivo uz stvaranje kolagena jer je njemu za funkciju potrebna manja koliina kiseonika nego kardiomiocitima tj. U pitanju je dromotropno tkivo. Zid miokarda je takodje zadebljan ali zbog proliferacije veziva pa je funkcija miokarda smanjena. Takva hipertrofija (na raun mnoenja fibrocita I kolagena) se zove lana hipertrofija ili pseudo-hipertrofija. 4.IZNENADNA SRANA SMRT(SCD)neocekivana smrt koja nastaje u toku jednog sata od pocetka simptoma, razlozi su: stenoza aortalnih valvule, poremedaj u sprovodnom sistemu, miokarditis ili idiopatske kardiomiopatije. Mikroskopski: aterosklerotina stenoza koja zahvata vie grana, postinfarktni cicatrix, ali I novi infarct. Uzrok smrti je letalna aritmija. 21. KARDIOMIOPATIJE Mogu da budu primarne ili sekundarne. Primarne - idiopatske-nastaje bez poznatog razloga: 1. Dilatovane-postepen razvoj kardijalnih poremedaja, udruen sa hipertrofijom, mada dominira dilatacija svih supljina. Nepoznate etiologije. Optuzuju se genski faktori (jer su napadnuti brojni clanovi nekih porodica). Prenosi se
autosomno, dominatno I recesivno, a postoji veza I sa X hromozomom. Morfologija: Srce je 2-3 puta tee od normalnog uz upadljivu dilataciju svih upljina, izduzivanje miidnih vlakana je odgovorno za teinu. Ponekad je miokard istanjen. Zbog zastoja krvi u desnoj polovini srca (redje u levoj) stvaraju se trombi I tromboembolusi u pludnoj ali I u sistemskoj cirkulaciji. Mikroskopski je hipertrofija nekih m. vlakana, miocitoliza drugih vlakana esto zamenjena fibrozom: supstituciona fibroza. Starost je od 20 do 60 godina. 2. Hipertroficne - Drugi naziv je subaortalna stenoza. Morfologija: Karakterie se izraenom hipertrofijom miida. Pri emu dominira hipertrofija septuma pa srce zadobija izgled banane. Mikroskopski je izraena hipertrofija uz intersticijalnu fibrozu I tu je poremedana dijastolna funkcija zbog suene komore. Komplikacije: muralna tromboza, fibrilacija pretkomore, SCD kod muke dece koja imaju pozitivnu porodinu anamnezu. 3. Restriktivne - karakteriu se otedenjem relaksacije leve komore u fazi diastole ali je poremedeno I punjenje. Kontraktilna funkcija (sistola) nije otedene. Morfologija: Miokard je zadebljan sa fokalnom ili redje difuznom intersticijalno fibrozom. I esto bez dilatacije upljina. Ostale promene restriktivnog tipa: a. Endomiokardijalna fibroza - desta kod dece I mladih ljudi. Morfologija: Karakterie se fibrozom komornog, parietalnog endokarda uz zahvatanje I subendokardijalnog miidnog tkiva. Ponekad zahvata I valvule. Kako mitralne tako I tricusp. Punjenje je zbog fibroze parietalnog endokarda smanjeno I tu se stvaraju muralni trombi a po nekima se smatra da je fibroza posledica organizacije tromba. Etiologija nije poznata. b. Loffler endomiokarditis Morfologija: Endomiokardijalna fibroza je upadljiva kao I muralni trombi eozinofili se smatraju vaznim u patogenezi ove bolesti: povedani su u krvi, ali je prisutna infiltracija eozinofilima u miokardu pa nekad I u drugim organima. Oslabadjanje toxicnih produkata iz njih (MBP) pocinje otedenje endokarda 6 pradeno leukocitnim infiltratom, trombozom, organizacijom tromba, pa I fibrozom parietalnog endokarda. c. Endokardijalna fibroelastoza - retka bolest nepoznate etiologije. Morfologija: U endokardu su prisutna ede difuzna a mogu I fokalna zadebljanja koja lice na hrskavicu i to u levoj komori. Najede se javlja u prve dve godine ivota I udruzena je sa kongenitalnim anomalijama srca. Kod fokalne nema funkc poremedaja a kod difuzne nastaje insuff I smrt. 22. MIOKARDITIS Je zapaljenje sranog miida. Klinikom slikom dominira bol u grudima, groznica, aritmija I EKG promene. Uzroci su najede poznati. Nepoznati uzroci-idiopatski / primarni miokarditis. Etioloki faktori: - mikrobioloski agens - hipersenzitivne reakcije - imunoloski poremecaj - bakterijski (kao komplikacija bakterijskog ulceroznog endokarditisa): u intersticijumu su neutrofili a esto su prisutni multipni mali apcesi (ogranieno gnojno zapaljenje sa nekrozom tkiva). - komplikacije reumatskog endokarditisa nastaje I reumatski miokarditis sa granulomima lokalizovanim u intersticijumu I perivaskularno. - najedi su danas miokarditisi virusnog porekla: najvise Coxsackie A I B , Influenza A I B a redje I drugi virusi. Smatra se da virus deluju direktno citotoksicno mada postoji I miljenje da su ukljueni I imunoloki mehanizmi preko celularnog imuniteta. I - U prvoj fazi bolesti (inicijalna faza) prisutni su monociti uz ukljuivanje prvo humoralnog imuniteta. II - U drugoj fazi bolesti ukljuena je celularna faza imuniteta tj. T limfociti. Morfologija: U aktivnoj fazi nema nekih upadljivih karakteristika makroskopski. Obino je srce normalno ili lako povedano sa neznatnom dilatacijom upljina. Mikroskopski je prisutna miocitoliza I obicno okruzena gustim limfocitnim infiltratom. Znak hipersenzitivnosti je perivaskularni infiltrat od eozinofila, limfocita I makrofaga. Ukoliko pacijenti preive akutnu fazu: inflamatorne promene se povuku u potpunosti ali je prisutna intersticijalna
fibroza koja moe da dovede do poremedaja ne samo u kontraktilnosti nego I u sprovodjenju. 23. TUMORI SRCAVeoma su retki, spadaju myxoma, fibromi, lipomi, papilarni fibroelastomi, vaskularni tumori I naravno rhabdomiomi (od popreno prugastih miidnih vlakana). 1. MYXOMA najedi primarni tumori u odraslih osoba sa pretenom lokalizacijom u pretkomorama. Morfologija: Uglavnom su pojedinani mada mogu da budu I multipli. Sa najedom lokalizacijom u predelu fossae ovalis. Mogu da budu nekoliko 2-3cm, a retko I do 10cm. Neki su sirokom bazom vezani za parietalni endokard (sesilni) ili su uskom peteljkom povezani (pedunkularni). Proeti su poljima hemoragija I vrsti su ali ponekad su miksomatozni (prozrani), oni sa peteljkom mogu da zapue AV ude I da izazovu akutnu insuff pretkomore I smrt. Endotelne, miksomatozne, I nezrele glatke miidne delije (Leyomyoblasti). Ove delije su utopljene u osnovnu subst bogatu mukopolisaharidima Njihovo poreklo je diskutabilno pri emu neki smatraju da su hamartomi ( da imaju vaskularno poreklo) a drugi smatraju da su organizovani trombi. Najverovatnije je miljenje da prisutne tumorske delije vode poreklo od primitivnih multipotentnih mezenhimnih delija. 2. LIPOMA - lokalizovan u miokardu ili ispod epikarda I esto je bez simptoma. Lokalizovan je u levoj komori pa onda u desnoj pretkomori I u atrijalnom septum. 3. PAPILARNI FIBROELASTOM- Sluajno se otkriva na obdukcijama. esta lokalizacija je na aortalnim valvule. I to na komornoj strani a ukoliko je lokalizacija na AV onda je zahvadena pretkomorna strana. Graeni su od miksomatoznog veziva u kome su prisutna dominantna elastina vlakna I mukopolisaharidi u stromi. Neki ih smatraju organizovanim trombima. 4. RHABDOMYOMA- se otkrivaju u prvim godinama ivota I spadaju u najede primarne tumore kod dece. Morfologija: Mali su do nekoliko cm I imaju sivo-belu boju. I esto tre u lumen. Graeni su mikroskopski od kruznih ili poligonalnih delija sa vakuolama u citoplazmi ispunjenim glikogenom I sa malim centralnim jedrom. Smatraju ih hamartomima: dizontogenetski tumori (nastaju na bazi poremecaja embrionalnog razvoja) koji se karakteriu mnoenjem delija koje su normalno prisutne na tom mestu. MALIGNIangiosarcoma, rhabdomyosarcoma ali su izuzetno retki. 24. PATOLOGIJA PERIKARDA PERIKARDITIS - Zapaljenje perikarda. Akutni i Hronini. AKUTNI EKSUDATIVNI-pri cemu se u perikardijalnoj kesi nakuplja eksudat razliitog sastava: po eksudatu je podeljen na serozni, fibrinozni, purulentni I hemoragicni. - Serozni je najlaki I obiluje tenodu u potpunosti se resorbuje, ne ostavljajudi nikakve posledice za sobom. - Fibrinozni se deli na lokalizovan I difuzni. Lokalizovan je u predelu infarkta miokarda a difuzni se javlja u okviru poliserozitis (sve serozne opne), kod SLE, I kod uremije. U kesi je prisutna manja koliina tenosti I veda gustina fibrinogena koji se polimerizuje u fibrin (pa je delovanje fibrinolizina (streptokinaza-medikamentozno) bez uspeha. Zbog trenja visc I pariet perikarda u dijastoli srca nastaje resicasta povrina srca pa odatle naziv cor villosumresiasto srce. Na povrini se nalaze trake I membrane sivo-bele boje koje se lako skidaju, predstavljajuci fibrin. Resorpcija je rekto kompletna, eda je organizacija. - Purulentni Perikarditis - nastaje kao komplikacija bakterijskog endokarditis, sepse ili purulentnih zapaljenja u medijastinumu koje mogu per continuitatem da zahvate I perikard. Exudat ima zuto-zelenkastu boju. - Hemoragicni Perikarditis - najede je znak primarnog (mezoteliom) ili sekundarnog (metastatskog) tumora perikarda. U exudatu dominiraju eritrociti ali se na citoloskim preparatima mogu otkriti I maligne delije. Sem kod seroznog perikardita kod svih ostalih je resorpcija exudata u potpunosti nemoguda . Zbog toga nastaje njihova organizacija, tj. Urastanje mladog veziva (granulacionog) tkiva u exudat I njegovo sazrevanje u zrelo vezivno tkivo. Na ovaj nain se stvaraju ili sinehije izmedju oba lista kese ili se srana upljina u potpunosti zamenjuje vezivnim tkivom: nastaje obliteracije srane kese. Takvo srce se zove srce u oklopu, panzerherz iz razloga sto je kod ovog perikardita oteana I diastola I sistola pa je letalni ishod najedi.
TUMORI PERIKARDA - Nastaju od mezotela I zovu se mezoteliomi mogu da budu lokalizovani I onda je prognoza bolja I difuzni kada zahvataju itav perikard. Morfologija: Manifestuju se makroskopski u vidu zadebljanja srane kese uz infiltraciju I parietalnog lista I obliteraciju srane upljine. Daju limfogene a ree I hematogene metastaze u pluda. A inflitracijom mogu da zahvate I pleuru. Mikroskopski imaju epitelnu , mezenhimnu a esto I meovitu grau. -Kod epitelne komponente se stvaraju lezdane ili trabekularne strukture. -Kod mezenhimne dominiraju polimorfne vretenaste delije sa vretenastim jedrom, tj. Mikroskopski lice na fibrosarcome. -Mesovita forma (prisustvo I kancera I sarcoma) je esta slika mezotelioma. Drugi naziv za ovu meovitu mikroskopsku grau je karcinosarkom. Prisustvo epitelno-mezenhimnog malignog tumora se objasnjava dvostrukim (bidirekcionim) diferencionim potencijalnom mezotelnih delija tj. Sposobne su da se diferentuju u epitelne strukture (iz kojih nastaju karcinomi) I u mezenhimnofibrocitno tkivo iz koga nastaju fibrosarkomi. 8 , 9. VASKULITIS Zapaljenje krvnih sudova: 1. Arterija-arteritis 2. Vena-phlebitis 3. Limfatika-lymphangitis Etioloki faktori: najedi uzrocnici su infektivni agensi ili imunoloski faktori. U druge retke faktore spadaju mehanicna, hemijska, toksina pa I iradiaciona otedenja. Patogeneza: a.Taloenje imunih kompleksa po tipu Arthus fenomena, SLE (DNA I antiDNA) I po tipu komplementa. b.Stvaranjem Antineutrofilnih citoplazmatskih antitela (ANCA): Kod mnogih ljudi koji imaju vaskulitis, serum reaguje sa antigenima neutrofilnih leukocita koji se nalaze u njihovoj citoplazmi, ona su usmerena na myeloperoxidasu prisutnu u granulama neutrofila. c. Ostali mehanizmi: gde se optuzuje I T delijski imunitet- celularni koji se aktivira pod uticajem stranih antigena. KLASIFIKACIJA: a.Nepoznate etiologije: klasicni poliarteritis nodosa. Temporalni gigantocelularni arteritis, Takayashi arteritis. 8 b.Imunoloki: izazvani imunim kompleksima kao sto je: SLE vaskulitis, direktnim antitelom stvorenim protiv in situ antigena (stvaraju se in situ antigen-antitelni kompleksi). ANCA vaskulitisWegener granulomatoza i mikroskopski poliarteritis. c.Infektivni: bakterijski, gljivicni, virusni I ostali INFEKTIVNI - nastaje direktnom invazijom infektivnih agenasa: prati bakterijske pneumonije, nastaje u okolini apscessa ili u sluaju meningitisa, iz okoline. Redje nastaje hematogenim sirenjem u toku sepse. Sa zapaljenjem slabi zid pa nastaju mikoticne/infektivne aneurizme a zbog otedenja endotela u njima su este tromboze. Zbog toga prisutno zapaljene postaje teze. NEPOZNATE ETIOLOGIJE 1. Horton dinovsko elijski, (temporalni) napada temporalne arterije u starijih osoba a redje vertebralne ili arterije oka. Predstavlja fokalno granulomatozno zapaljenje arterija srednje veliine I manjih dimenzija. Prisutna je genska predispozicija, a morfoloski izgled sugerise imunolosku genezu I povoljni efekti kortikosteroida idu u prilog imunoloskoj genezi. Morfologija: Postoje tri tipa lezija I-granulamotozne lezije sa dinovskim delijama formirane na elasticu internu koja je otedena; II- nespecifican: limfociti I eozinofili zahvataju citav zid I III-tip promene je fibroza intime. Od komplikacija je esta tromboza sa organizacijom I kanalizacijom tromba. Simptomi su bol, crvenilo I otok koze, diplopija, pa ak I slepilo I sedimentacija je visoka. 2. Takayasu arteritis - granulomatozni, sa lokalizacijom na srednjim I vedim arterijama. Najede je napadnut luk aorte ali mogu da budu zahvadeni I drugi delovi. Morfologija: Njihov lumen je izrazito suen a intima zadebljana, u ranoj fazi limfocitni infiltrat je oko vaa vasorum I u adventiciji a kasnije je zahvadena I media. U tezim sluajevima je prisutna nekroza I dinovske delije Langhans tipa. Najvaniji kliniki znak je razlika u tenziji: na rukama je niska tenzija a na nogama poviena. Ponekad se javlja I slepilo. Javlja se kod mladjih. 3. Polyartheritis nodosa - napada srednje I male miidne arterije, najede renalne grane I krvne sudove drugih organa (pluda su postedjena).
Segmentno zahvatanje (ne ceo obim) ovih krvnih sudova sa fibrinoidnom nekrozom, aneurizmom I trombozom. Zbog organizacije tromba na tim krvnim sudovima mogu da se palpiraju voridi. Zbog nekroze su mogude rupture krvnog suda sa pratedim hemoragijama. Morfologija: Postoje tri stadijuma: I-akutnifibrinoidna nekroza okruena neutrofilnim, eozinofilnim I mononuklearnim delijama. II-faza zarastanja- pocetna fibroza a stvoreni trombi su organizovani . III-izlecenih lezija postoji izraena fibroza zida I suenje lumena. Po klinikom toku je podeljen na akutni, subakutni I hronini stadijum. Karakterie se remisijama koje dugo traju I novim napadima. Klinike karakteristike: gubitak teine, bol u abdomen, temperature nepoznatog uzroka I hipertenzija koja se brzo razvija. IMUNOLOSKI - ALERGIJSKI ANGITIS a. Kawasaki sindrom - napadnute su velike, srednje ali I male arterije. Javlja se kod dece obicno ispod cetvrte godine ivota. Kod njih je karakteristina temperature, groznica, konjuktive I oralna sluzokoa su crvene. Crvenilo se javlja na dlanovima I na tabanima I vratne lezde su uvedane. Morfologija: U infiltratu dominiraju limfociti, neutrofili I eozinofili ,a u krvnom sudu zid je istanjen fokalno sa aneurizmom I trombozom, za imunogenezu govore autoantitela na citokin endotelnih delija. b. Mikroskopski poliarteritis - Napada arteriole, kapilare I venule. Sve lezije su iste starosti. Lokalizacija na kozi I sluzokoama kao I na organima. Zato nastaje hematuria, hemoptizije, proteinuria istaknuta je imunoloska reakcija na antigene (lekova, alergena). Morfologija: Segmentno zahvatanje medie tipa fibrinoidne nekroze oko koje se nalaze neutrofili. c. Wegenerova granulomatoza - karakterie nekrotizujucim vaskulitisom. Karakterie se: 1.Akutni nekrotizujuci granulomi gornjeg I donjeg dela repiratornog trakta. 2.Fokalni nekrotizujuci vaskulitis malih I srednjih krvnih sudova. 3. Promene u bubrezima tipa fokalnog ili difuznog nekrotizujuceg glomerulitisa. 9 Napadnute su male arterije I vene. U mnogim organima. Morfologija: Dominantne su dinovske delije I leukocitni infiltrat. Na periferiji granuloma nalazi se fibroza. U bubrzima je fokalni nekrotizirajudi glomerulonefritis ili polumeseasti tip sa brzom evolucijom. Najveda uestalost je u petoj dekadi ivota. Ako se ne lece 80% umru za godinu dana. Imuni kompleksi se otkrivaju u glomerulima I krvnim sudovima tj. Ima hipersenzitivnu ili imunolosku genezu. d. Thrombangitis obliterans Buerger zahvata intermedijarne I male arterije ali I vene. Sa najedom lokalizacijom na donjim ekstremitetima. Svi pacijenti su puai. Preteno mukarci I to mladi oko 35-god ivota. Morfologija: U svim slojevima zida su granulociti koji oteduju endotel dovodedi do muralne tromboze esto okluzivne. Javljaju se jaki bolovi u predelu stopala I to posle napora: clauditatio intermittens. Pored bolova javljaju se gangrene. e. Raynaud, (Reno) - Ova se bolest karakterie napadima bledila I cijanoze na prstima ruku I nogu a redje vrh nosa ili uvo. Posledica je jakog vazospazma malih arterija I arteriola. Pacijenti su pretezno mlade ene. Organskih promena nema. Tok je benigni a posle dugotrajne evolucije nastaje atrofia koe, potkonog I miidnog tkiva. 10. VENE I LIMFATICI VARIKOZNE VENE - su abnormalna vijugava prosirenja izazvana dugotrajnim intraluminalnim pritiskom. Uglavnom su zahvadeni donji extremiteti. Zene iznad 50 god, gojazne I familijarna predispozicija. Favorizujuci factor je stajanje. Morfologija: Vene su proirene, vijugave, vornovate, varijacija u debljini zida (istanjenje), intraluminalna tromboza I valvularni deformiteti. Mikroskopski: zid na jednom kraju istanjen (dilatacija) a zadebljan na drugom zbog hipertrofije glatkih miida I subintimalne fibroze. este degeneracije elastinih vlakana sa kalcifikacijom u mediji-thrombosclerosis. THROMBOPHLEBITIS 90% se javlja thrombophlebitis, nastaje u dubokim venama, zahvadeni su venski plexusi I pelvicne vene kod zena. Infekcije kao sto je appendicitis, peritonitis I pelvini apscesi uticu na
razvoj venskih tromboza. Trombi u nogama podmuklo I dugo nastaju I bez simptoma. Znaci: cijanoza, dilatacija, bol. esta I teska komplikacija je pludni tromboembolizam naroito kod leedih bolesnika. PHLEBOTHROMBOSIS U primarne PT spada phlegmasia alba-bolna bela noga se odnosi na iliofemoralnu vensku trombozu, esto kod gravidnih zena ili neposredno posle porodjaja. Tromb stvara phlebitis a perivenozni inflamatorni odgovor dovodi do blokade limfe I bolnog otoka. Tromboza se javlja zbog staze krvi I hiperkoagulabilnog stanja za vreme grav. Sekundarna PT- migratorni TP, odnosi se na venske trombe koji nestaju na jednom a pojavljuju se na drugom mestu. Paraneoplastini sindrom. LYMPHANGITIS I LYMPHOEDEMA Bakterijske infekcije (B hemoliticki streptokok A I drugi virulentni patogeni) se ire I izazivaju zapaljenje u limfaticima. Limfatici su proireni ispunjeni exudatom (neutrofili I histiociti) I pruaju se kroz zid, kroz tkiva I mogu da infiltriraju u okolno tkivo I daju apscese. Prisutno je I zapaljenje limfnog nodusa (lymphadenitis). Ukoliko limfni nodusi ne mogu da dreniraju mikrobe razvija se sepsa. Okluziju limfatika prati limfedem. Uzroci su: irenje malignih tumora, lymphadenectomia, postradiaciona fibroza, postinflamativna tromboza. Limfatici su proireni sa okolnim limfedemom koji dovodi do povedanja potkonog intersticijalnog vezivnog tkiva-fibroza sa braonkastim otokom (peu de orange) sa ulceracijama na koi. Hylothorax, Hylopericardium, I hilozni ascites nastaju zbog rupture zapuenog limfatika. 11. TUMORI KRVNIH SUDOVA Mogu da budu benigni I maligni I intermedijarni. Benigni su graeni od dobro diferentovanih krvnih sudova I endeotelnih delija; kod malignih su u malom procentu prisutni diferentovani krvni sudovi (sa lumenom) pri cemu dominiraju solidna polja. Delije kole pokrivaju vaskularne kanale pokazuju sve znake maligniteta. 1.BENIGNI- su najvazniji hemangiomi I glomus tumori (glomangiomi). a) Hemangiomi- esti kod dece. Neki autori ih smatraju hamartomima (dizontogenetski tumor) sa mnoenjem delija ili tkiva koje je normalno prisutno na tom mestu. Najvazniji su kapilarni I kavernozni hemangiomi kao I granuloma pyogenicum. 10 -Kapilarni hemangiomi grade kapilari, imaju tanak zid pokriven endotelom. Najedi su u koi, potom u sluzokoama (narocito u usnoj duplji), redje I u organima. - Kavernozni hemangiomi Morfologija: Graeni su od krvinih sudova sa velikim lumenom koji su pokriveni endotelom ispunjeni eritrocitima I odvojeni medjusobno razvijenom vezivno-tkivnom stromom (kolagena vlakna I fibrociti). Najedi su u jetri, potom u slezini I u bubrezima. Sluajno se otkrivaju, ne daju simptome ili se kliniki manifestuju rupturom, hemoragijom u trbunoj duplji pa ak I hemoraginim sokom koji moe da se zavri letalno. Bitna je njihova subkapsularna lokalizacija zbog ega su izloeni trauma, traumatskom otedenju koje dovodi do rupture. Po nekad mogu da se smanje jer neki kapilari mogu da se organizuju, da se transformisu u vezivno tkivo. Ukoliko su prisutni u cerebellumu I modanom stablu onda je u pitanju Hyther-Lindau bolest koja ima I druge karakteristike. - Granuloma Pyogenicum - spada u kapilarne hemangiome koji imaju polipoidni rast. esti su u gingivi ili u oralnoj upljini I imaju ulceraciju na povrini, mikroskopski lice na granulaciono tkivo a ima dosta I zapaljenskih delija, naroito kod erozija na povrini: neutrofili. Ne recidivira posle odstranjivanja a kod zena spontano se gubi posle poradjaja, takodje su lokalizovani na gingivi I zovu se granuloma graviditatum. b) Glomus Tumor- Glomangioma. Pradeni su jakim bolom jer vode poreklo od glomus telaaca pa prema tome regauje na promene temperature a regulise I protok krvi. Najvie ih ima na distalnom delu prstiju ispod noktiju. Morfologija: Graene su od 2 komponente: vaskularni kanalii odvojeni vezivnim tkivom u kome se nalaze gnezda specijalizovanih glomus delija (II komponenta). c) Teleangiektazije - difuzna proirenja krvnih sudova tipa arteriola kapilara I venula. Lokalizovane su u koi I sluzokoama I imaju crvenu boju. Morfologija: -nevus flameus-graeni su samo od dilatiranih krvnih sudova u dermu sa estom lokalizacijom na glavi I u predelu vrata.
-spider naevi/telangiektazije- su graeni od radijarne mreze malih potkonih arterija ili arteriola. Lokalizacija na licu, vratu I gornjem delu grudnog kosa, karakteristika su ciroze jetre. d) Intermedijalni Tumori hemangioendothelioma. Morfologija: Graeni su od umnoenih endoetelnih delija koje su rasporedjene oko krvnog suda ali I u samom lumenu krvnog suda. Ponekad su este mitoze uz polimorfizam delija I jedara pa je teka diff dg od angiosarcoma. 2.MALIGNI- najvazniji su angiosarcoma, hemangiopericitoma I Kaposi sarcoma (AIDS). a) Angiosarcoma - sporo raste, etioloki znaajan, javlja se kod onih profesija koje su izloene pesticidima, industrija plastike PVC, I kod radiologa prilikom koridenja radioaktivnog kontrastnog sredstva koje se zove Torotrast. Morfologija: Endotelne delije su takodje umnoene sa tipinim jedrima I delijama, javljaju se u jetri ali I u razliitim tkivima, dojci kao I u koi. Lokalno zu invazivni a daju I udaljene metastaze. Neki ive kratko a drugi ive godinama. b) Hemangiopericitomasa estom lokalizaciom retroperitonealno I na donjim extremitetima. Umnoeni su kapilari I okrueni masama vretenastih delija. Metastaziraju I daju recidive. c) Kaposi sarcoma- deli se na evropsku formu, africku formu, I druge forme. To su multipni crveni vorovi na donjim ekstremitetima ali I na drugim mestima (evropska forma), africka forma je esta kod dece I mladjih muskaraca, istovremeno je prisutna kod dece limfadenopatija. Transplatantni Kaposi sarcom, nastaje u trasplantiranom organu primaoca koji je pre transplantacije primio velike doze imunosupresiva. Kaposi sarcom udruzen sa AIDS u 1/3 pacijenata, edi je u homoseksualaca. Kone lezije se nalaze svuda po kozi, rano se pojavljuju, dobar efekat se postize hemioterapijom I alfa interferonom. Kod njih se javlja I sekundarni maligniteti. Lezije su male-macule, papule-vece, I prave ploce (cvorovi do 7cm u precniku) U odmakloj fazi bolesti promene su na mukozi pa cak I u organima. Patogeneza nije jasna ali je sugerisana virusna etiologija pri cemu je HIV kofaktor; faktori 11 rasta takodje prisutni se oslobadjaju iz T-limfocita. Citokini koje stvaraju aktivirani limfociti omoguduju neprestanu (ne-neoplasticnu) proliferaciju endotelnih delija, glatkih miidnih delija I fibroblasta koji su sposobni da izazovu neoangiogenezu.
RESPIRATORNA PATOLOGIJA
40. PATOLOGIJA PUTEVA GORNJIH RESPIRATORNIH 1. Rinitis je zapaljenje sluzokoe nosne duplje. - Infektivni rinitis- najede izazvan virusima. Sluzokoa je u akutnom stadijumu oteena, crvena I zadebljana. Sekundarna bakterijska infekcija izaziva mukopurulentno zapaljenje I infekcija prolazi za 7 dana bez obzira na leenje. - Alergijski rhinitis (polenska kijavica), hipersenzitivna reakcija tip I. Najede na polen ali I na druge antigene. Atopicni, lokalizovani tip. Karakterie se edemom, hipersekrecijom sluzi, hiperemijom I infiltratom MNF kao I brojnim eozinofilnim granulocitima. Ponovljeni napadi rhinitisa izazivaju fokalnu protruziju mukoze tj. Dovode do stvaranja nazalnih polipa esto velike duzine (do 4cm). Morfologija: Polipi nemaju histoloske karakteirstike tumora I ne prelaze u karcinom. Stroma je edematozna sa hiperplasticnim I cistinim mucinoznim lezdama koje lue mucus. Stroma infiltrovana neutrofilima I eozinofilima I plazmocitima. Njihova sluzokoa je intaktna na pocetku ali nakon bakterijske infekcije ona je ulcerisana I infiltrovana neutrofilima. - Hronini rhinitis je posledica ponovljenih napada akutnog rhinitisa (bakterijskog ili alergijskog porekla). Prisustvo nazalnih polipa uz devijaciju nazalne pregrade potpomau mikrobiolokoj infekciji. Zapaljenski infiltrat su limfoplazmociti a potom I neutrofilni leukociti koji su subepitelno lokalizovani. Na povrini sluzokoe su este ulceracije kao I deskvamacija epitela. 2. Sinuzitis se deli na akutni I hronini. Agensi su stanovnici usne duplje dok je zapaljenska reakcija nespecifina. Ako je poremedenena drenaa sinusa onda nastaje gnojni eksudat u sinusnoj upljini to je poznato kao empyema sinusa. Ponekad je sinusitis komponenta Kartagener sindroma: bronhiektazije, situs inversus, sinuzitis. Komplikacije: irenje u orbitu, infiltracija kotanih struktura. irenjem hroninog zapaljenja u kotani system lobanje I orbitu dovodi do septinog trombophlebitisa sinusa dure mater, osteomyeletisa. 12
NASOPHARYNX Pharyngitis I tonsillitis su virusne geneze I esto su udrueni sa rhinitisom. Sluzokoa je crvena, edematozna I zadebljana. Izazivai su: bakterije mada su ede sekundarnog toka. Komplikacije virusnog pharyngitisa. Bakterije su: B hemoliticki strep I staphylococcus aureus. Tee forme se javljaju kod odojadi I mlade dece, jer jos uvek nemaju dobro razvijen imunoloski sistem. Javljaju se kod diabetesa I kod I kod unitene normalne flore prethodnim antibioticima. Veliki znaaj streptokoknog (sore throat) je u mogudem razvoju poststreptokoknih nesupurativnih sekvela (FR, GN..). Rekurentni tonzilitisi dovode do hiperplazije limfnog tkiva. TUMORI: podeljeni su na benigne I maligne. Tumori nosa, sinusa I nazofarinksa. Benigni: -Nasofaringealni angiofbrom (izaziva problem zbog jakog krvarenja u toku hirurske intervencije); -Invertni papilom (benigna, agresivna neoplazma s alokalizacijom u nosu I paranazalnim supljinama, gradi papile pokrivene skvamoznim epitelom zbog urastanja u mukou dobio je naziv invertni, koji moe da recidivira ako se potpuno ne odstrani, maligna alteracija u planocelularni je moguda). Maligni: Karcinomi: a. Nekereatinizujuci planocelularni b. Keratinizirajuci planocelularni c. Nediferentovana varijanta je sastavljena od velikih epitelnih delija sa upadljivim nukleolusima I polimorizmom. Sve tri forme tumora rastu u vidu nazofaringealnih masa. A ponekad ih ima I na tonzilama I korenu jezika. Sve se ire u cervikalne noduse a dalje ne. LARYNGITIS: Je zapaljenje laringsa. Alergijske, virusne, bakterijske ili hemijske etiologije. Medjutim ede je deo generalizovane infekcije gornjih disajnih puteva ili je posledica dugotrajnog puenja. TBC I diphteria mogu da napadnu larynx. Infekcija mikrobima je teka kod odojadi I dece zbog izraenog edema I eksudacije sto moe da izazove obstrukciju larynxa, krup je naziv za laryngotrachebronchitis kod dece
koje dovodi do suenja vazdunih puteva I do stridora u inspiraciji. Laryngitis kod tekih puaa dovodi do skvamozne metaplazije I displazije u sluzokoi larynxa obezbedjujudi teren za razvoj karcinoma. - REAKTIVNI NODULI - POLIPI LARINGSArazvijaju se na glasnim icama. Morfologija: Oni su glatki, okrugli, sa peteljkom pokriveni skvamoznim epitelom koji moe biti keratotian, hiperplastian ili displastian. Stromu ini mixoidno vezivno tkivo sa kolagenom I sa mnogobrojnim proirenim krvnim sudovima. - PAPILOMI I PAPILOMATOZA LARYNXAMorfologija: Solitarne neoplazme, resiaste mase, lokalizovane na pravim glasnim icama. Trone su konzistencije, moe da dodje do nekroze I krvarenja. Histoloki- prstolike papile sa fibroznim jezgrom, pokriveno skvamoznim epitelom, nemaju malignog potencijala. Kod dece se javljaju u sklopu HPV infekcije, ove lezije esto recidiviraju I prisutni su tokom celog ivota. Retko mogu da maligno alteriu, verovatno alterisu zbog superinfekcije jednim od HPV. KARCINOM LARYNXA 90% pripada skvamocelularnom. Ca nastaje iz razliitih premalignih lezija: - Leukoplakija bela ploca, bela lezija na sluzokozi - Eritroplakija crvena ploca na sluzokozi - Eritroleukoplakija mesovita forma belih I crvenih na sluzokoi - Pachidermia velika polja leukoplakija - Hiperplazija zadebljanje epitela zbog povedanja broja delija spinoznog i/ili bazalnog sloja. Reverzibilna. - Skvamozna metaplazija zamena respiratornog sa skvamoznim epitelom - Laringealna intraepitelna neoplazija (LIN)displazija ili atipija- otedenje skvamoznog epitela koje ide prema malignitetu larynxa: o LIN I blaga, minimalna displazija 1/3 epitela. o LIN II umerena, 2/3 epitela. o LIN III- teska, ceo epitel, carcinoma in situ. MIKROINVAZIVNI KARCINOM predstavlja infiltraciju bazalne membrane sa invazijom subepitelne strome, daje limfogene ili hematogene metastaze. INVAZIVNI SKVAMOCELULARNI CA- Najedi maligni Tu larynxa, vrsi invaziju baz membrane I infiltruje lamina propria-u I dublja tkiva. Deli se na: dobro, srednje I slabo diferentovanu. Morfologija: Dobro diferentovan spinozne delije su poligonalne u centru se vidi keratinizacija sa stvaranjem rakovih peril. Jedra hiperhromna I polimorfna. U stromi prisutan redukovan zapaljenski infiltrate. Umereno diff Poligonalne delije sadri stratifikaciju I intercell spojnice. Rakove perle su oskudne. Slabo diff od epitelnih delija, pokazuje polimorfizam, mitoze su atipine I obilne. Sirenje Ca: Direktnom infiltracijom zavisi od mesta, stepena diff, prisustva ili odsustva barijere za irenje. Limfogeno siri se u cervikalne limfne noduse, u subkapsularnom sinusu a potom zahvata I itav parenhim lifmnog vora. Met-ipsi, bi, contralateral. Hematogeno u pluda, jetru, bubrege, skeletni sistem. Perineuralna duz rekurentnog lariengealnog nerva u tireoaritenoidni miid. HOBP Je bolest vazdunih puteva, koja se karakterie opstrukcijom na bilo kom mestu od tracheae I vedih bronhija pa sve do respiratornih bronhiola. Druga grupa bolesti spada u restriktivne: karakterie se smanjenom expanzijom pludnog parenhima uz smanjenje totalnog kapaciteta pluda. HOBP: hronini bronchitis, emfizem, bronhiektazije I astma. 25. HRONINI BRONCHITIS I BRONHIEKTAZIJE Hronini bronchitis je bolest puaa I stanovnika koji ive u industrijski zagadjenim gradovima. DEF: hronini bronchitis je prisutan ako bolesnik stalno kalje I iskaljava sputum po 3 meseca za poslednje 2 godine. Morfologija: U ranoj fazi je prisutna hipersekrecija sluzi u vedim vazdusnim putevima, hipertrofija submukonih lezdi, u malim vazdunim putevima se nalazi peharasto-delijska metaplazija sa stvaranjem gustih epova u lumenu. U zidu se nalazi zapaljenska infiltracija MN tipa mada kod bronchitis izazvanog puenjem nalaze se I delije akutnog zapaljenja (neutrofili). U odmaklim stadijumima nastaje obliteracija lumena manjih bronhija I bronhiola I fbroza zida. Histoloke karakteristike: hipertrofija mukusnih lezda tracheae I bronhija, odnos izmedju debljine ovih lezdi prema debljini zida (izmedju 13
epitela I hrskavice) zove se Reid-ov index I on je normalno manji od 0.4 a povedan je proporcionalno teini I trajanju bolesti. U ranoj fazi postoji polipoidna hiperplazija epitela, u odmakloj fazi nastaje skvamozna metaplazija koja predstavlja prekanceroznu leziju sluzokoe bronhija, iz ove metaplazije nastaje najedi histoloski tip Ca bronha: planocelularni karcinom. Sa metaplazijom bronhijalni epitel gubi normalnu funkciju (nema sekrecije sluzi I gubi treplje (otp sluzokoze)). U krajnjoj fazi bolesti nastaje cijanoza I cor pulmonale chr sa insuff desne polovine srca. Bronhiektazije su ireverzibilno proirenje manjih bronhija (bez hrskavice) tj bronhija treceg I cetvrtog reda. Klinike karakteristike su kaalj, groznica I iskaljavanje obilne koliine purulentnog sputum neprijatnog mirisa. Mogu da budu kongenitalne ili steene. U okviru kongenitalnih bronhiektazija javlja se Kartagenerov sindrom. Kod ovog sindroma je defect u pokretljivosti treplji a esto je nepravilan I njihov oblik. Kao posledice smanjene aktivnosti treplji nastaje zadrzavanje bakterija I sto je bitan factor za nastajanje infekcija. Zbog smanjene pokretljivosti spermatozoida mukarci su esto sterilni. Nasledjuje se autozomno recesivno. Steene bronhiektazije su posledica opstrukcije I sekundarnog zapaljenja sluzokoe respiratornih puteva. Ako se na opstrukciju bornhija nadovee infekcija onda je nastajanje bronhiektazija vece zbog delovanja hidrolitickih enzima prisutnih u granulocitima (pre svega elastaza I kolagenaza). Morfologija: esto su napadnuti donji lobusi I to bilateralno: najtee promene su u najdistalnijim bronhijama I bronhiolama. Lumen moe da bude I etiri puta iri od normalnog. Po obliku se dele na: cilindrine, kesaste (sakularne) I vretenaste (fuziformne). Pored zapaljenja koje igra vaznu u logu u nastajanju bronhiektazija, kod adhezija visceralne I parietalne pleure ili kod prisutnih sinehija nastaju trakcione bronhiektazije. Kod ovih bronhiektazija koje su subpleuralno lokalizovane njihov lumen je do te mere proiren da se sa lakodom otvara do pleure pa pluda zadobijaju cistini izgled. Mikroskopski pored karakteristika hroninog zapaljenja (limfoplazmociti, makrofagi, fibrociti, kolagen) prisutni su I znaci akutne infekcije (neutrofili) sto ukazuje na estu egzacerbaciju akutne inflamacije. U redjim sluajevima nekrozom je kompletno razoren zid bronhija I bronhiola tj. Stvaraju se apscesi. Kliniki dominira perzistentan kaalj sa iskasljavanjem I to narocito ujutru I pri promeni poloaja. Komplikacije: hematogenom diseminacijom bakterija (sepsa) nastaju apscesi I u mozgu, process moe da predje na pleura I da dovede do nakupljanja purulentnog eksudata u grudnoj duplji (purulentni pleuritis), zbog redukcije vazdusnih puteva I fbroze lumena nastaje I pludna hipertenzija I cor pulmonale chr. Bitna karakteristika je sekundarna generalizovana amiloidoza u: bubrezima, nadbubrezima, jetri I slezini. 27. EMPHYSEMA Emphysema je povedana vazdusnost pluda, distalno od terminalih bornhiola, tj. U predelu pludnog acinusa: respiratorne bronchiole, alveolarnim ductus, alveolarni saccus, I alveoli. Tipovi emfizema: Centroacinusni centrolubularni u centralnim I proksimalnim delovima acinusa (resp bronh); alveole su intaktne. Lezije su ede I tee u gornjim lobusima pre svega u apikalnim segmentima, kod tekog stepena zahvaden je I distalni deo acinusa (alveole, pa je razlika od panainusnog teka). Javlja se kod dugotrajnih puaa, tj udruen je sa hroninim bronhitisom. Prisutan je I kod rudarskih pluda pa se smatra da duvan I njegovi produkti I ugljena praina imaju vaznu ulogu u patogenezi ovog emphysema. Panacinusni panlobularni itavi acinusi su povedani. Ovaj emfizem se javlja u donjim zonama. Pri emu je najtei na bazma pluda. Poznat je jos kao alpha 1 anti-tripsin deficit. Periferni paraseptalni proximalni deo acinusa je normalan a distalni je zahvaden. Lokalizovan je subpleuralno, duz lobularnih septi I na ivicama lobulusa, javlja se u okolini fibroze I atelektaze. Karakterie se brojnim poljima povedane vazdusnoti razliite veliine. Ponekad se formiraju strukture koje lice na ciste. esta je komplikacija prskanje istanjenih zidova I spontani pneumothorax kod mladih osoba. Iregularni acinusi su nepravilno zahvadeni I skoro je uvek udruen sa oiljcima , kliniki je bez simptoma Patogeneza: Alpha 1 anti-tripsin deficit- A1AT je inhibitor proteaza (elastaza I kolagenaza). Elastazu sekretuju neutrofili u toku zapaljenja . A1AT je prisutan u serumu, u tkivnim tenostima I u makrofagima. Ovaj tip emphysema se nasledjuje, javlja se u brojnim
14
lanovima nekih porodica. Promene na 14 chr. Zbog nedostatka A1AT remeti se ravnotea izmedju elastaze I antiproteaze. Elastaza iz neutrofila moe da razgradi pluda ali je to inhibirano A1AT. Kod tekih puaa je prisutna velika concentracija elastaze ne samo iz Ne nego I iz Mfg pa je normalna koliina A1AT nedovoljna za inaktivaciju. Morfologija: - Kod panainarnog emphysema su pluda toliko velika da pokrivaju srce. - Kod centroacinusnog su pluda manje povedana. - Zbog redukcije vasculature pluda postaju I bleda. Sa kidanjem interalveolarnih septi gube se I krvni sudovi kapilarnog tipa pa nastaju sledece posledice: o Otezana razmena gasova cijanoza o Zbog redukcije vaskulature PA nastaje pludna hipertenzija - insuff desnog srca cor pulmonale chronicum. Mikroskopski: Istanjene interalveoarne septe. esto pokidane pa ostaci u vidu jeziaka vire u lumen. esto se vise alveola spaja u jednu veliku pa nastaju bullae. Prisutna je I relativno manja koliina antrakoticnog pigmenta. OSTALI EMPHYSEMA: Kompenzatorni dilatacija alveola bez kidanja septi, kao odgovor na odstranjeno tkivo. Ili je fibrozno oboljenje pluda. Senilini prerastezanje pluda, posledica je povedanog anteroposteriornog prenika zbog kifoze. Obstruktivni emphysema posledica je zarobljenog vazduha u pludima I uzroci su tumori ili strana tela. Bulozni emphysema bilo koja od navedenih tipova emphysema moe da produkuje velike bule, vece od 1cm u precniku. est je u okolini TBC ili drugih oiljaka. Ruptura bula dovodi do pneumothoraxa. Intersticijalni emphysem vazduh ulazi iz alveola u vezivnotkivnu stromu pluda, mediastinum I u potkono tkivo. Retko je to povreda grudnog koa I fraktura rebara koje dovode do intersticijalnog emphysema cepajuci pleura I pluda. eda su alveolarna prskanja koje se javljaju kada postoji kaalj I opstrukcija bronhiola. to sve skupa povedava pritisak u alveolarnim sakusima. Ovakav vazduh se brzo resorbuje. Kod potkonog emphysema su prisutne krepitacije na pritisak. 33. PLUDNI APSCES Je ogranicen gnojni process koji se karakterie nekrozom pludnog parenhima, nastaje kao komplikacija purulentnih infekcija iz gornjih disajnih puteva kao I u toku dentalne sepse. Od bct: strep, staph Au, anaerobne bakterije iz usne duplje. Putevi sirenja: aspiracija infektivnog agensa iz gornjih disajnih puteva; septini tromboembolusi, kao kompl. bct endokarditisa; mogudi su I putevi irenja iz okolnih organa npr gnojni ezofagitis, irenjem infekcije hematogenim putem, pre svega prusutnim pyogenim bct u krvi. Ukoliko se svi ovi naini irenja infekcije iskljue ostaje mesto za naziv primarni kriptogeni pludni apsces. Morfologija: Razliite veliine (xmm-xcm). Ako su nastali aspiracijom onda su lokalizovani u desnom pludnom krilu jer je desni bronh strmiji. Ako su nastali kao komplikacija prethodnog purulentnog zapaljenja onda su ovi apscesi multipni, bazalno lokalizovani I difuzno posejani po pludnom parenhimu. Ako su izazvani septicnim embolusima onda nastaju pyemicni apscesi nezavisno od lokalizacije. Ukoliko je nastala fistula onda je mogude dreniranje apscesa pa je upljina ispunjena vazduhom,. Moguda je I gangrena pluda u predelu apscesa zbog naseljavanja anaerobnih bct. Apscesi su po klinikom toku podeljeni na akutne, subakutne I hronine. Morfologija: Akutni imaju upljinu u centru ispunjenu gnojnim eksudatom I nekrozom tkiva I imaju pyogenu membranu na periferiji od neutrofilnih leukocita. Zato je zid akutnog apscesa tanak. Abscessuss chr- dugo traje I on ima isto kao I akutni pyogenu membranu, nekrozu I puruletni eksudat, I kapsulu razliite debljine (1,2cm). U zidu hroninog apscesa nalazi se esto I obilna koliina penuavih makrofaga koji fagocituju izumrle neutrofile. Subakutni ima isto sto I hronini uz to da ima I tanku kapsulu od fibrocita I kolagena. Kliniki je prisutan kaalj: obilan, purulentan ,smrdljiv, groznica, maljiasti prsti na rukama. Dijagnoza je rentgenoloska ali treba iskljuciti Ca (do 15% apscesa). Komplikacija: irenje infekcije u thorax, hemoragije u pludima, hematogeni apscesi, meningitisa I reaktivna sistemska amiloidoza.
15
30, 31. PNEUMONIA Podela: 1. Lobarnu pneumoniu: nastaje vrlo brzo kod mladih zahvatajuci itav lobus pa odatle naziv lobarna pneumonia. Morfologija: Ima 3 faze: a. Hiperemija-kongestija: proireni su kapilari, pluda su crvena, vise krvna, ouvane vazdusnosti. U lumenu alveola se nalazi minimalna koliina seroznog eksudata. b. Hepatizacija (rubra I grisea (flava))- u lumenu alveola se nalazi exudat koji pored fibrin sadri I eritrociti. Pluda su skoro bezvazdusna, cvrsta, crvena I na preseku podsecaju na jetru pa odatle I naziv. Na karaju nastaje hepatizacija grisea ili flava: u lumenu alveola se nalazi gust purulentni exudat. Sa rezne povrine se sliva obilna koliina eksudata crvene ili uckaste boje zavisno od faze. Cela rezna povrina ima istu boju sto je dokaz da je za kratak vremenski interval zahvaden ceo lobus. c. Rezolucija tj. Potpuna resorpcija eksudata nakon hidrolize omogudene delovanjem hidrolitickih enzima u granulocitima. Komplikacije pneumonie: najeda je karnifikacija tj. Pluda nisu ponovo vazduasta (mekane) konzistencije vec su izrazito cvrsta bez vazduha podsecajuci na meso: carnex/carnicis-meso; stvaranje apscesa I gangrene: este komplikacije kod diabetes, alkoholiara I drugih sa smanjenim imunitetom; empyema pleurae: to je purulentno zapaljenje pleure sa nakupljanjem purulentnog eksudata u torakalnoj duplji, sa stvaranjem fibroze (umesto resorpcije) nastaje organizacija eksudata, grudna duplja gubi lumen, ispunjena je vrstim kolagenim tkivom I zove se fibrothorax; sepsaprodiranje bakterija u krv, njihovo mnoenje I rasejavanje. Izazivaci su: pneumococci, strep, a redje staph I bc influenza. Putevi irenja: preko disajnih puteva (nakon prehlade) ili neke virusne infekcije, putem krvi iz drugih zarista u organizumu, iz susedstva naroito sa pleurae. Proces Iz pluda ede prelazi na pleura pa je zato sinonim pleuropneumonia, ili fibrinozna jer u fazama hepatizacije ima dosta istaloenog fibrina. A posto on nalee na alveolarni epitel (bez nekroze) kao kurpoznno zapaljenje u sluzokoi gornjih delova r.tr.(u trachei) onda se jos zove krupozna pneumonia. 2. Bronchopneumonialobularna pneumonia, karakterie se ogranicenim zapaljenjem na deo lobusa odnosno na lobulus. Lobulus/acinus sadri sve distalno od terminalne bronchiole ( sadri resp bronh, alv dc I sac, I alveoli). Zahvatanje celog lobulusa ili njegovih delova. Ponekad se ovi lobulusi spajaju, zahvataju ceo lobus ali se ovakva pneumonia zove konfluentna bronchopneumonia. Razlika je sto su kod bronchopneumonia u odnosu na lobarnu razliita zarista, nehomogenost. Po patogenezi se deli na aspiraconu I hipostatsku. a. Aspiraciona-Nastaje udisanjem materija iz gornjih disajnih puteva koje mogu da izazovu zapaljenje, javlja se kod obolelih od nekrotino-gangrenoznih procesa u gornjim disajnim putevima. irenje na alveole je ili direktno (putem vazduha) ili indirektno (kroz zid). Makroskopski su mala polja nepravilnog oblika, esto brojna, sitno zrnasta I iznad povrine preseka ali arene boje. Lokalizacija je najede u donjim posteriornim delovima lobusa I obino su zarsta simetricna. b. Hipostaticna- komplikacija je venskog zastoja u pludima, nastaje kod postepene insuff leve polovine srca I esta je kod osoba koje su vezane za krevet, posle hirurskih intervencija, uremija Infekcija je bct slabe virulencije koje su I lokalno prisutne. Sa padom imuniteta mogu da se namnoe I da izazovu zapaljenje. Komplikacije: karnifikacija, epyem, apsces, sepsa I udaljene komplikacije (endokarditis, miokarditis). 3. Pneumocystis carinii pneumonia, u infiltrate dominiraju plazmociti. Kod pothranjene dece posle WWII, kod imunosupresivne terapije I kod HIV infekcija. Intersticijum je bogat plazmocitnolimfocitni infiltrate a lumen penusav exudat sa mikroorganizmima koji se vide kao mehurici u alveolama. 4. Atipicna, virusna pneumonia- zovu se I intersticijalne pneumoniae est je uzrok ovih pneumonia virus. Morfologija: Aveolarni epitel je nekrotian u ranoj fazi a u intersticijumu je MN infiltracija. Limfociti, plazmociti, makrofagi. Hiperplastini su I pneumociti tipa II. A mogude su I alveolarne hijaline membrane. U hroninoj fazi opet u interalveolarnim septama umnoeno je kolageno tkivo. 16
CMV kod imunodeficitarnih osoba. Auskultatorni nalaz je normalan. Dg se postavlja rentgenoloski. 28. ATELEKTAZA Predstavlja smanjena vazdunog u pludima. Deli se na fetalnu I steenu 1. Fetalne-kongenitalna- pluda su manje, nemaju vazduha, vrsta su (kapilari se ire I puno krvi) I mnogokrvna. Deli se na: a. Primarnu (prisutnu kod mrtvoroene dece)- smrt nastaje zbog stvorenih hijalinih membrana. Nedoneena deca ne stvaraju dovoljnu koliinu surfaktanta koji smanjuje povrinski napon. One se lako odlepljuju u inspirijumu ako ima surfaktanta. Ako ga nema ostaju bez lumena. Morfologija: U interalveolarnim septama nastaje hiperemija, povedana permeabilnost zbog hipoksije I izlaenje fibrinogena u lumen alvola. Fibrinogen se pretvara u fibrin I pokriva delom ili potpunu alveolarnu povrinu. Zbog ovih membrane nema razmene gasova. Pacijenti umiru u asfiksiji. b. Sekundarnu (nastaje aspiracijom) zbog aspiracije plodove vode u toku poradjaja. este hemoragije u toku poradjaja u mozgu povedavaju intrakranijalni pritisak pa tonzile malog mozga hernijiu u foramen magnum. Zbog ukljetenja moe da se aktivira respiratorni centar u modanog stablu, obrnuto od hernijacije kod odraslih. Morfologija: U lumenu bronhiola se vidi sadraj plodove vode (amnion). Amniona sadri lanugo malje, sirasti maz (vernix caseosa, product lojnih lezdi), I sadraj iz creva koji ima tamno zelenu boju I koji se zove meconium (prvih nekoliko dana stolica je tamno zelena zato sto su creva sterilna I Iz urobilinogena se ne stvara stercobilinogen. Bilo koja moe da zahvati celo pludno krilo ili delove. 2. Steene- Kompresivne I resorpcione: a. Kompresivne nastaju zbog smanjene grudne duplje (eksudat, transudat, vazduh. Ona zahvata vede delove pluda (obino cele renjeve). b. Resorpcione atelektaze nastaju u manjim delovima pluda (u nekoliko lobulusa) I posledica su ili mukopurulentnog bronchitis ili nekog ekspanzivnog procesa iz okoline. Uvedani nodusi kod TBC ili lymphoma ili met. Udahnut vazduh ne moe da ue a onaj koji je zaostao se polako resorbuje pa nastaju atelektaze- dispnea I cianosis. 17 29. ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (ARDS) Je izazvan difuznim alveolarnim kapilarnim otedenjem. Brzo nastaje cianosis I dyspnea koja ne reaguje na terapiju kiseonikom. Karakteristika su prisutnih hijalinih membrana ali je patogenerazliita. Povedana alveolarna (kapilari I alveoli) propustljivost je razliite ptgn (virus, infekcija, inhalacija tox, aspiracija eludanog sadraja. Morfologija: Pluda su teka, vrsta, crvena I edematozna sa fibrinskim depozitom. Alveolarni zidovi su obloeni hijalinim membranama. Tip 2 penumocita je hiperplasatian, rezolucia retka. Intraalveolarne septe su zadebljane zbog proliferacije intersticijalnih delija I umnoenog kolagena. Kod novorodjencadi postoji deficit pludnog surfaktanta, nastaje irenje I povedana propustljivost kapilara iz interalveolarnih septi. Tako nastaje exudacija u alveolarne prostore, bogata fibrinom uz stvaranje hijalinih membrane. Inuslin potire efekte koritkosteroida smanjujudi sintezu surfaktanta. Pa novorodjenad dijabetinih majki ede imaju hijaline membrane. 35. SARCOIDOSIS to je granulomatozna bolest, nepoznate etiologije, prisutna u mnogim tkivima I organima. Granulomi su bez kazeozne nekroze za razliku od TBC. Najpre su zahvadeni nodusi mediastinuma a potom koe I oka. eda je kod ena. Etiologija I patogeneza: na perzistentni antigen prisutan je granulomatozni odgovor. U serumu je broj CD-4+ T lymph je povedan vie puta (6:1). Morfologija: Granulomi su produktivnog tipa sastavljeni od: epiteloidnih delija, dinovskih delija Langhans tipa ali I tipa stranog tela I ponekad su okruzeni fibroznim tkivom. Karakteristina su telaca sastavljena od kalcijuma I protein (laminarne grae)- Schaumann telaca. Druga telaca su asteroidna telaca: zvezdaste inkluzije prisutne u dinovskim delijama. Promene u drugim organima: PLUDA konfluentni granulomi stvarajudi vorove I do dva cm velike. Njihova lokalizacija je peribronhijalna, perilimfaticna I perivaskularna. Ponekad se otkrivaju I u submukozi bronhija I onda se mogu dijagnostikovati I na endoskopskim biopsijama.
LIMFNI NODUSI - su zahvadeni u skoro svim sluajevima: uvedani su, ponekad sa kalcifikatima. Granulomi su prisutni I u kotanoj sri, jetri I slezini. Od ostalih organa zahvadena je: koa, pljuvane lezde, trachea, larynx, a u oku je zapaljenje I u suznim lezdama. Ponekad je prisutan I Mikulidev sindrom: simetricno zahvatanje pljuvacnih lezda uz zahvatanje lakrimalnih lezda. Usta su suva I to je xerosthomia I suvi keratokonjuktivitis (keratoconjuctivitis sicca). 26. BRONHIJALNA ASTMA je respiratorna bolest koja se karakterie napadima reverzibilnih bronhokonstrikcija. Posledice su tesna dyspnea I kaalj. Izmedju napada simptoma nema. U redjim sluajevima napad dugo traje I moe da dovede do smrti: status asthmaticus. Obicno je evolucija dugotrajne bronhijalne astme. Klasifikacija: - Spoljasnja alergijska ekstrinzika neatopina I posredovana reaginima (Ig). Je posledica Tipa I hipersenzitivne reakcije, napad se javlja nakon izlaganja spoljanjem antigenu. - Unutrasnja intrinzicka idiosinkrizika je izazvana neimunoloskim mehanizmima virusima, hladnodom, stresom, aspirinom I naporom. ATOPIJSKA, ALERGIJSKA ASTMA- je najeda I pocinje jos u detinjstvu. Praina, polen, ivotinjske dlake, hrana su bitni faktori kao I pozitivna familijarna anamneza atopije (hipersenzitivna reakcija nekih osoba na antigene). Iste osobe boluju esto od urticarie, alergijskog rhinitisa ili nekog eczema I u serumu je povise nivo IgE. I kone probe na alergene su pozitivne. U toku napada prvo postoji neposredni odgovor (traje nekoliko minuta) a potom nastaje kasna faza posle 8h I moe da traje 12 do 24h. NON-ATOPIC ASTHMA- ede virusi ali I bct su provokatori: anamneza, IgE I koni testovi su negativni. Virusno zapaljenje slabi osetljivost vagusnih receptora na iritante (vazduna zagadjenja, SO2, ozon, NO2) favorizuju razvoj hroninog zapaljenja. Kod astme na aspirin pored napada esta je I urticaria. PROFESIONALNA ASTMA razliiti gasovi( formaldehid, organska praina, penicillin produkti dovode do astme). U pitanju su IgG antitela. Morfologija: Pluda su povedane vazdusnosti/hiperinflacija, sa malim atelektatinim poljima, okluzija bronhija I 18 bronhiola gustim lepljivim mukusnim epovima sa sljutenim epitelom: to su Cushman spirale. Brojni su I eozinofili I kristaloidi nastali iz membranskih proteina eozinofilnih leukocita: zovi se CharcottLeyden kristali. Mikroskopske karakteristike us hipertrofija mukusnih lezda, hipertrofija miidnog sloja zida zbog bronhokonstrikcije I infiltracija eozinofilima. Kliniki tok: napad je dui, traje satima I praden je produenim kaljem istovremeno je prisutna I hipersekrecija sluzi. 38. TUMORI PLUDA Klasifikacija: o Po histogenezi: o Epitelne o Mezenhimne o Neuroendokrine karcinoid o Po invazivnosti: o Benigni o Maligni Benigni epitelni I mezenhimni su retki. Od epitelnih su papilomi I adenoma a od mezenhimnih su u velikim bronhijama (koji imaju hrskavicu) cesto chondromabenigni tumori hrskavinog porekla. Svi oni mogu da dovedu do suenja bronha I fokalnih atelektaza. Maligni epitelni tumori: - Primarni - Sekundarni metastatski I primarni I metastatski su esti u pludima. Metastaze su este zbog prisutnog funkcionalnog krvnog suda (PA) koji celokupnu vensku krv dovodi u pluda. Tumori vedine organa tj. ije se vene ulivaju u venu cavu inferior ili superior metastaziraju u pluda: ca nephris, ca hepatis, ca thyroideae, ca mammae quadranti mediale I dr. Primarni maligni tumori zauzimaju prvo mesto po uestalosti Ca u mnogim zemljama sveta pa I kod naskod mladjih mukaraca. Etiologija i patogeneza: puenje je na prvom mestu - 80% Ca bronha su puai; zraenja o emu svedoe bombardovanja atomskih bombi u Japanu gde je povedana ucestalost kod preivelih; uranium u rudnicima u vajcarskoj; I ostali industrijske nokse (azbestoza, gvoe, arsen, nikl, zlato); genetski faktori: vezana je inaktivacija supresornog p53, kod mikrocelularnog promene sun a c-myc a kod adeno na ras; ca na oiljcima (u epitolizovanim hroninim stacionarnim kavernama iji je epitel skvamozan): ovde su edi adenocarcinomi. Klasifikacija malignih tumora pluda: 1. Skvamocelularni (planocelularni) 2. Adenokarcinom
3. Mikrocelularni Ca 4. Makrocelularni Ca 5. Kombinovani skvamocelularni adenokarcinom b) Kod non keratodes nema rakovih peril: prognoza je gora jer je kliniki tok bri I metastaze se javljaju rano. Rane metastaze su limfogene pri emu je prva lokalizacija u nodusima hilusa. 2. Adenocarcinoma postoje dve forme, jedna nastaje iz bronhija a druga iz terminalnih bronhiola I alveola (bronhiolarnoalveolarni CaBAL Ca) Morfologija: Javlja se u vidu vie vorida a ree I u vidu jednog vora. U lezdama je est mucinozni sadraj. lezde su pokrivene cilindrinim ili kuboidalnim epitelom. Najedi tip je kod ena I kod nepuaa. esto nastaju I iz pludnih oiljaka. 3. Mikrocelularni Ca U pitanju je Ca sa visokim stepenom maligniteta. Morfologija: Delije su male ali sa uskim obodom citoplazme. Jedro je hiperhromno I sa brojnim mitozama. Daje rane hematogene metastaze u nadbubrene lezde, bubreg, jetru, mozak a zatim I u druge organe. esto dovode do paraneoplastinog sindroma zbog sinteze hormona (iako nije endokrini tumor). Zbog sinteze ACTH nastaje Cushing syndrome a opisana je I sekrecija PTH pradena hiperparatiroidizmom. Rano infiltruju kapilare I venule pludnih vena odlaze u levo srce, potom u aortu iredi se arterijskim krvnim sudovima. to god je neki organ vie vaskularizovan, pre de da se u njemu zaustave metastaze: nadbubreg, bubreg, jetra, mozak jedino je izuzetak slezina, iako je veoma vaskularizovan organ metastaze su u njoj izuzetno retke, verovatno zbog uloge u imunolokoj odbrani. 4. Makrocelularni je gradjen od velikih poligonalnih delija pri emu se ponekad u njima mogu otkriti mucini. 5. Neuroendokrini- Karcinoid esti su u oba pola kod mladjih osoba I nisu u direktnoj vezi sa puenjem.Nastaju od neuroendokrinih delija koje su prisutne u mukozi bronha I zovu se enterohromafine (EC) delije. Sekretuju serotonin I polipeptide. Dovode do karcinoidnog sindroma: Crvenilo koe, naroito lica I to u vidu napada. Dijareja Cijanoza 19
Ca broncha su u 90% lokalizovani u glavnom bronhu a ree su bronhiolarnoalveolarnog porekla. Najede je lokalizovan u glavnom bronhu ( u predelu hilusa pluda). U manjem procentu nastaje iz manjih bronhia na periferiji I zove se Pancoast tumor/ carcinoma. o Ca u glavnom bronhu se deli na: egzoftini I endofitini Endofitini urasta u zid prelazedi na okolne alveole. Egzofitini raste u lumen I ima egzofitini tj. Vegetantan rast dovodedi do atelektaze I rane opstrukcije; o Pancoast Ca raste periferno u pludima infiltrirajuci grane pleksusa brachialisa sto je pradeno bolovima u istostranom ramenu i ruci, zbog infiltracije sym ganglija javlja se Horner sindrom: ptosis, myosis, enoftalmus, I ipsilateralni gubitak znojenja. Carcinoma bronha mikroskopski: 1. Squamocelularni sa stvaranjem rakovih perli u centru (diferentovani) ili bez keratinizacije-non keratodes (nediferentovan). a) Stariji naziv za differentovani tip je Ca planocellulare keratodes. Morfologija: Rakove perle su u centru tumorskih plaa (solidnih polja) I sastavljene su od: Hiperkeratoze (povedano stvaranje keratina) Parakeratoza (u roastim masama se zapaaju crtasti ostaci piknotinih jedara) Diskeratoze (keratin se stvara u citoplazmi pojedinanih delija ali na periferiji plae) esto su prisutni kristali kalcijuma, distrofina kalcifikacija. Boje se tamno plavo Hematoxylinom- boja za jedro (H&E). Maligne karakteristike delija se nalaze oko rakovih perli: polimorfizam delija I jedara, velika jedra, hiperhromazija, povedan broj normalnih ali I patolokih mitoza (esta su tri ili vie polarna vretena umesto bipolarnih). est je vedi broj jedara I vedi broj nucleolusa.
Hipotenzija Tahikardija Znojenje Sporo rastu I retko metastaziraju. Ukoliko su metastaze prisutne onda su u pitanju atipini karcinoidi. 6. Meoviti tumori retki su I mezenhimnog porekla I pored hondroma mogu da budu fibrosarcomi, leyomyosarcomi. 39. PATOLOGIJA PLEURE PLEURITIS je zapaljenje pleure: - Seroznog exudat je bogat, albumina ima u minimalnoj koliini, resorpcija je potpuna. - Fibrinoznog exudat je minimalan a na pleuri se nalaze trakaste fibrinozne naslage bele boje koje se esto preplidu I lako se skidaju. Retko je resorpcija potpuna, eda je organizacija sa stvaranjem sinehija (adhezija) izmedju visceralnog I parietalnog lista pleure. - Purulentnog empyema, je izazvan pyogenim kokama I komplikacija je zapaljenskih procesa iz pluda a ree nastaje hematogenim rasejavanjem bct iz udaljenih arita, I ovde je organizacija eda od resorpcije naroito kod leukopeniae. - Hemoragicnog tipa redak I nastaje nakon infiltracije pleurae malignim procesima iz okoline, pre svega iz pluda, kod infekcija virulentnim mikroorganizmima kao to su ricketsiae ili kod pacijenata sa hemoragicnom diathesom. Pleura uvek reaguje na procese u pludima: TBC, pneumonia, apsces, infarkt, bronhiektazije. TUMORI PLEURAE dele se na benigne I maligne: MALIGNI- mogu biti primarni i sekundarni (metastatski) Primarni (mesothelioma) najedi je maligna mesothelioma. Nastaju iz mesothela bilo kog lista pleurae, retki su, a esti kod osoba koje su godinama izloene delovanju azbesta Maligni mesotheliom je difuzna lezija koja se iri u pleuralnu upljinu dovodedi do hemoraginog exudata u njoj. Morfologija: Makroskopski pluda su pokrivena gustim slojem mekanog sivo crvenkastog tumorskog tkiva. Mikroskopski dominira meovita graa: epitelialna ili vretenasto delijska. Kod vretenasto-delijske predominacije (mezenhimni tip) prisutna je fibrosarcoma ili sarcomatoidna varijanta. Kod predominacije epitelne komponente prisutne su lezde koje grade papillae: ovaj tip na lii na adenocarcinoma. Koji se tesko razlikuje od Ca bronha, ali je negativan na markere AdenoCa. Metastaze su este u hilusu pluda ali su mogude I u jetri pa cak I udaljenim organima. Pluda su infiltracijom skoro uvek zahvadena. Postoji I BENIGNI mesotheliom I u tom sluaju je peteljkom pripojen za pleuru. Obicno su mali do 2 cm u precniku a retko mogu da pokriju itavu povrinu pleurae. Graeni su od gustog fibroznog tkiva sa estim cistama ispunjenim viskonom tenodu.
20
GASTROINTESTINALNA PATOLOGIJA
42. TUMORI PLJUVANIH LEZDA Najeda lokalizacija ovih tumora je u predelu gl. Parotis mada mogu da budu zahvadene I druge (submandibularne pa ak I male pljuvane lezde u usnoj duplji). Podeljeni su na : a) Adenoma pleomorphe sinonim je tumor mixtus. On je mezenhimno epitelni tumor, po nekim autorima on je istog epitelnog porekla a naziv mixtus je dobio zbog meovite strome. Drugi autori smatraju da je mezenhimno epitelnog (meovitog) porekla. Makroskopski je to okrugla, vrsta I jasno ograniena tj. inkapsulirana masa, void poreklo od rezervnih delija ductusa ili od mioepitelnih delija. I pored toga sto je benigni tumor, moe da recidivira I moe da evoluira u maligni. Recidivi su posledica nepotpunog uklanjanja tumora zato to raste oko n. facialis-a pa se retko kad moe u potpunosti odstraniti a da se ne povredi nerv. Morfologija: Makroskopski je to okrugla, vrsta I jasno ograniena tj. inkapsulirana masa, void poreklo od rezervnih delija ductusa ili od mioepitelnih delija. I pored toga sto je benigni tumor, moe da recidivira I moe da evoluira u maligni. Recidivi su posledica nepotpunog uklanjanja tumora zato to raste oko n. facialis-a pa se retko kad moe u potpunosti odstraniti a da se ne povredi nerv. Mikroskopski tumorske delije epitelnog porekla grade razliite strukture, male I velike lezde esto cistine sa sekretom u lumenu ili se rasporedjuju u vidu insula, trabekula a esto ne formiraju nikakve strukture reajudi se difuzno jedna pored druge. I delije I jedra su malih dimenzija a pored toga su jedra I svetla bez mitoza. Metaplastidne mezenihmne promene su este u stromi : najede je stroma kolagena dajudi vrstinu tumoru I bogato razvijeno u istom Tu se vide polja I miksomatozne I pseudohondromatozne pa ak I kotane strome. Kod pseudohondromatozne strome delije su pojedinacne sa praznim haloom oko delije (kod prave hrskavice hondrociti su u parovima). U 3% mogu maligni da alterisu. edi je kod zena.
b) Papilarni cistadenom (Wurthin) Po uestalosti je na drugom mestu, edi je u mukaraca I uvek nastaje u parotidnoj gl a ponekad je I bilateralan. Ima kapsulu I upljinice razliite veliine koje su ispunjene sluzavom masom. Morfologija: Mikroskopski je graen od limfoidnog tkiva, esto I sa germinativnim centrima u folikulima. U cistama se nalazi dvoslojni epitel granulirane jako eozinofilne citoplazme (onkocitnog) tipa. Retko maligno alterise, smatra se da nastaje iz aberantnih ostataka limfoidnog tkiva. Znaajan je zbog greke da je u pitanju adenoCa koji je met u lgl. c) Acinoznocelularni je graen od delija koje lie na normalne delije acinusa. Oni su mali inkapsulirani. Kliniki tok je povoljan, ak I u fazi metastaziranja. 5-godinje preivljavanje je 90%. d) Onkocytoma benigni tumor graen od delija koje su bogate mitohondrijama, uslovljavajudi zrnastu granuliranu citoplazmu. e) Mukoepidermoidni Ca vodi poreklo od epitela ductusa, ede nastaju u malim pljuvanim lezdama I sporo raste. Mikroskopski je graen od ductusa I acinusa koji su pokriveni ili skvamoznim ili mucinoznim epitelom. Prognoza je ista ka kod Acinoznocelularnog. f) Cilindromi edi u malim pljuvanim lezdama. I pored sporog rasta moe da infiltrira susedna tkiva. Male delije rastu u vidu traka I insula ali mogu da ispune I cistine prostore. Ako zahvate okolne nerve onda su bolni. 55.POREMEDAJI FUNKCIJE ESOPHAGUSA 1. Ahalazija kod ahalazije je prisutan poremedaj u relaksaciji jednjaka zbog ega nastaje sekundarna dilatacija, javlja se kod mlaih ljudi pa ak I kod dece, etiologija nije jasna. Istaknuto je odsustvo myentericnih ganglija u delu jednjaka. Zbog toga je prisutna dilatacija lumena, hipertrofija miidnog sloja zida, zadebljanje zida a po nekad I istanjenje zida u proximalnom delu esophagusa (iznad promena). U samoj sluzokoi je esto zapaljenje sa ulceracijama I sa fibrozom. Najtea komplikacija je planocelularni Ca I on se javlja kod mladjih. 2. Hijatalna hernia je eludana kila kroz uvedan hiatus diaphragme prolazi deo zeluca. Deli se na: aksijalnu (sliding) i neaksijalnu (paraoesophageal). a. Sliding se javlja u 95% bol manifestujuci se u vidu zvonastog proirenja iznad diaphragme, ogranieno diaphragmalnim suenjem. 21
b. Neaksijalna - deo eludca (esto du velike krivine) ulazi u grudnu duplju kroz proiren diaphragmalni otvor, prisutna je kod zdravih ljudi, ima je I kod dece I povedava se sa starenjem. Zbog reflux oesophagitis nastaju brojne komplikacije: ulceracije, hemoragije, perforacije. Simptomi su posledica reflux oesophagitis. 3. Diverticuli predstavljaju ogranieno proirenje zida. Ukoliko prosirenje sadri sva tri sloja zida onda je to pravi divertikulum, ako proirenje nema miidni sloj onda je to pseudodiverticulum. Javljaju se u celom duinom oesophagusa (distalni, srednji I proximalni deo): a. Proximalni Zonker diverticulum redak, edi kod mukaraca I nastaje zbog povedanog pritiska iz lumena. Zbog toga je poznat kao pulzioni diverticulum. Spada u steene tipove b. Srednji - trakcioni divertikuli, I posledica su pripajanja ovih divertikula za susedne mediastinalne limphne noduse, esto je u pitanju TBC lymphadenitis. Imaju iroku stromu a proirenje je na viem nivou od uda pa se hrana ne skuplja pa su najede asimptomatski. c. Distalni epiphrenica - su lokalizovani iznad diaphragme I udrueni su esto sa ahalazijom. Smatra se da reflux oesophagitis ima vanu ulogu u njihovoj patogenezi. Sredu se ede kod mladih osoba. d. Intramuralna divertikuloza prosireni kanali retki, karakteriu se brojnim malim diverticulima obicno do 3mm. esto su udrueni sa strikturom (suenjem) gornjeg esophagusa. Predstavljaju proirene kanale submukonih lezda. 4. Laceracije (Mallory-Weiss syndrome) su lokalizovane na esophagogastricnoj granici I longitudinalnog su izgleda. Zbog estog javljanja kod alkoholicara dovode se u vezu sa toksinim gastritisom tj sa povradanjem. Ponekad su dublje pa mogu da dovedu do perforacije zida. Krvarenja su esta. 56. OESOPHAGITIS Je zapaljenje oesophagusa. Podeljen je na: reflux oesophagitis, barett oesophagus, infektivni, hemijski I izazvan sistemskim bolestima. 1. Reflux oesophagitis otedenje sluzokoze izazvano je izazvano regurgitacijom eludanog soka u donji deo oesophagusa. Udruzen je esto sa hiatalnom herniom. U druge agense spadaju: alkohol, masna hrana, puenje Otedenje je izazvano kominovanim dejstvom kiseline I pepsin. 22
Morfologija: Makroskopski je prisutna hiperemija I uzdune laceracije, dok se u kasnoj fazi javlja leukoplakia (bele ploce zbog keratinizacije) koje su prekancerozne. Mikroskopski su u epitelu granulociti a u l propria limfociti uz izraenu papillomatozu I zadebljanje bazalnog sloja epitela. Komplikacije: ulceracije sa hematemezom, a retko se vide I perforacije. U prekancerozne lezije spade I displazija koja se vidja u okviru leukoplakija ili bez leukoplakija, pretezno u bazalnom delu. 2. Barett oesophagus karakterie se zamenom skvamoznog epitela oesophagusa cilindricnim ili intestinalnim tipom epitela a retko su prisutne I korpusne lezde (fundusni tip epitela). Izazvana je hroninim gastroezophagealnim refluxom. Predstavlja prekanceroznu leziju iz koje nastaje AdenoCa. 3. Infektivni oesophagitis je najede izazvan gljivicama (Candida Albicans) I virusima (HSV) o Gljivicni se javlja kod osoba sa imunodeficitom: Ca, AIDS, imunosupresiva kod transplant. est je I kod diabeticara. To su male bele uzviene ploe okruene hipereminom zonom. U tekim sluajevima nastaju konfluentne pseudomembrane. Posle njihovog odstranjivanja nastaju ulceracije I hemoragije. Mikroskopski pseudomembrane sadre micele, nekrotini debris I fibrin. Ako su ulceracije dublje onda nastaje fibroza zida I suenje lumena. o HSV esto je udruen sa lymphoma I leukemia na poetku su to male ulceracije a sa progresijom bolesti ulceracije se spajaju I postaju vece. Karakteristine su virusne inkluzije u jedrima epitelnih delija a nekad su prisutne I multinuklearne dzinovske delije. CMV je est kod AIDS bolesnika I pokazatelj je sistemske virusne bolesti. Inkluziona telasca CMV se nalaze u endotelnim delijama I fibroblastima. 4. Hemijski je posledica trovanja jakim kiselinama ili jakim bazama. Nastaje akcidentalno kod dece a ede I u toku suicida odraslih. Jake baze izazivaju teze promene zato sto su bez mirisa I bez izazivanja bola. Zbog izazivanja kolikvacione nekroze olakano je prodiranje baze u sve slojeve zida, pa je perforacija zida esto komplikacija. Kiseline izazivaju odmah bol pa mogu da se I ispljuvkom izbace, dovode do koagulacione nekroze pa stvoreni vrst sloj onemoguduje dublje prodiranje kiseline.
Perforacije su retke ali su strikture jednjaka veoma este I izraene. 5. Oesophagitis u sistemskoj bolesti nastaje kod bulozne epidermolize koja zahvata sve organe sa skvamoznim epitelom pa naravno I jednjak. U ranoj fazi su bule I ulceracije a ukasnoj stricture. Kod pemphigusa sa stvaraju subepidermalne bule u koi I subepitelne u oesophagusu ali strikture nema. Oesophagitis nastaje I kod odbacivanja transplanta, pre svega kod primaoca kostne srzi (GVH) , dysphagia je posledica gastroesophagusnog refluxa koji je nastao kao posledica otedene motorne funkcije jednjaka. Zbog zraenja je posledica zraenja malignih procesa u Th. 57.TUMORI OESOPHAGUSA Dele se na benigne I maligne. Benigni tumori su preteno mezinhimnog porekla, lokalizovani u zidu (najede leiomyoma), rastu u zid, suavaju lumen I dovode do dysphagiae. Maligni tumori ine samo 6% svih GI tumora. ede oboljevaju mukarci (4:1). Etioloki faktori: alkohol, puenje, nitrozamini, neunoenje sveeg voda I povrda, ivotinjsko meso. Bolesti koje predisp: hronini oesophagitis, ahalazija I prisutne strikture. Lokalizacija od svih Ca u jednoj polovini je lokalizaciju u donjoj tredini jednjaka. Morfologija: Makroskopski su: polipoidni, ulcerozni I infiltrativni. Polipoidni izazivaju opstrukciju a ulcerozni hemoragije iz jednjaka. Mikroskopski su: - Planocelularni: dobro diferentovani (rakove perle) I nediferentovani (bez njih). Ako su lokalizovani samo u epitelu to su in situ. A sa penetracijom bazalne membrane postaju invazivni. Ako su lokalizovani u gornjoj trecini metastaziraju u cervikalne I supraklavikularne lnd, iz srednje tredine metastaze u paratrachealne I u hilarne lnd, iz donje trecine metastaze su retroperitonealne. Od organa kasne metastaze su u jetri I u pludima. - Adenocarcinoma redji tip, vodi poreklno iz Barrett epitela (cilindricnog) ili iz mukonih lezdi jednjaka. Ima bolje preivljavanje od planocelularnog. 58.GASTRITIS Je zapaljenje sluzokoe eluca. Po klinikom toku je podeljen na akutni, I hronini. 1. GASTRITIS ACUTA traje kratko I zavrava se najede izleenjem. Etioloki faktori su brojni: upotreba lekova (aspirin, kortikosteroidi), alkohol, puenje, uremia. Najede je posledica unoenja inficirane hrane (staph). Iz navedenog razloga se esto javlja u letnjem period. Morfologija: Karakterie se nekrozom epitela sa stvaranjem hemoragicnih erozija (povrinski defekti lokalizovani samo u mukozi) pradenim akutnim krvarenjem. Sinonim je erozivni gastritis. Pored erozija u krznu sluzokoe je prisutan gust neutrofilno leukocitni infiltrat. Brojne erozije u stresu su poznate kao Karling ulcusi dok su one koje su nastale za vreme trauma CNS poznate kao Cushing ulcusi. 2. GASTRITIS CHRONICA neerozivni gastritis dugo traje, uglavnom do kraja ivota. Zbog duge evolucije kod hroninog gastritisa su este I prostrane metaplastine promene (intestinalna I enterokolina metaplazija) kao I displastine promene. Klasifikacija po lokalizaciji (topografska klasifikacija): - Gastritis A (lokalizovan u korpusu) u fazi otkrivanja je udruen sa pernicioznom (hiperhromnom) anemijom. U ptgn su bitni imunoloki mehanizmi: na antigene parijetalnih delija (koje sekretuju HCl I Kastelov factor) stvorena su autoantitela. Reakcijom antitela sa ovim antigenima nastaju zapaljenske promene hroninog gastritisa. Morfologija: U ranoj fazi dominira gust limfoplazmocitni infiltrat a esto se stvaraju I pravi limfni folikuli sa hiperplastinim germinativnim centrima. Lokalizacija ovog infiltrat je u celoj debljini krzna. U odmakloj fazi nastaju difuzne preneoplastine lezije: intestinalna metaplazija (formiraju se resice, peharaste delije koje lue kisele sijalomucine, enterociti, I Paneth delija (mala jedra I upadljive crvene granule u citoplazmi)) I displazija. Metaplastine promene su nekad nepotpune (nema paneth delija) I onda se metaplazija zove inkompletna. Bitna je zbog gubitka korpusnih lezda (parietalnih delija) u eludanom soku je ahlorhidria, sto je vaan faktor za pokretanje kancerogeneze (7x je edi). Ova ucestalost carcinoma se objanjava infekcijom E. Coli prisutnom nitratima I nitritima u ishrani (unoenje konzerv hrane). Na ovaj nain su stvoreni uslovi za nastajanje kancerogena tipa nitrozamina ovim 23
jedinjenjima je eksperimentalno izazvan Ca sigurni su karcinogeni. Zbog nedostatka Kastelovog faktora nema resorpcije B12 I nastaje perniciozna anemija. Antrum je posteen zapaljenja. - Gastritis B - Infekciozni gastritis - lokalizovan je u antrumu I izazvan je infekcijom H. pillory. Udruzen je sa eludanim ulcusom I eludanim karcinomom. Pa je u sluaju ulcusa u okolini poznat kao satelitski gastritis. Morfologija: U ranoj fazi je MN infiltrat u krznu a u kasnoj ovaj infiltrat je zamenjen fibrocitima I kolagenim vlaknima. Sluzokoa je istanjena zbog smanjenog broja pilorinih lezda (hipo-adenija); u redjim sluajevima lezda nema (anadenija). - Gastritis Chronica idiopathica je sve edi sa starenjam, esta lokalizacija je u antrumu ( na maloj krivini I to u predelu angulusa) tj. Identina je lokalizacija eludanog Ca I zato se smatra prekursorom eludanog Ca ( izazav je faktorima okoline: loe navike, neadekvatna ishrana (masti, masna hrana, crveno meso, neunoenja povrda I voda). - Reflux gastritis nastaje zbog refluxa alkalnog duodenalnog sadraja I ui u eludac. Prati gastrektomiju (Billroth) pa se jos zove stump gastritis gastritis na preostalom delu eludca, tj. na patrljku. Na osnovu stepena otedenja: 1. GASTRITIS SUPERFICIALIS je MN infiltrat u superficijalnom delu krzna, tj izmedju foveola. Endoskopski nabori izgledaju zadebljani zbog gustog infiltrata I kliniki je bez simptoma. 2. GASTRITIS ATROPHICA karakterie se: a. Istanjenom - atrofinom sluzokoom b. Intestinalnom I enterokolinom metaplazijom (luce se jako kiseli tj sulfatirani mucini, karakteristini za sluzokou debelog creva). c. Razliitim stepenom foveolarne ili intestinalnometaplastine displazije d. Istovremeno je prisutna hipo I anadenija. 3. HIPERPLASTICNE GASTROPATIJE su podeljene a. Foveolarnu Menetrier-ova bolest lokalizovana je korpusnom delu eludca, dovodi do hipohlor I ahlorhidrije. Nabori su makroskopski izrazito zadebljani a mikroskopski su prisutne brojne cistine lezde pilorinog tipa, tj sa hipersekrecijom neutralnih mucina eludanog tipa. U intersticijumu je jak edem. Dok delija hroninog zapaljenja nema. Etiologija nije poznata. Spada u prekanceroze eludca. Moe da evoluira u karcinom. b. Glandularni tip deo Zollinger-Ellison sindroma Nabori eludca podsedaju na vijuge mozga. Lokalizovani su u korpusnom delu eludca. Ostale karakteristike ovog sindroma su: gastrinom, hiperplazija G delija (sintetie se velika koliina gastrina), hipergastrinemija, hiperhlorhidrija, multipni ulkusi u eludcu I duodenumu a esto I u poetnom delu jejunumu atipine lokalizacije. Hiperplazija korpusnih nabora sluzokoe se objanjava trofinim efektom gastrina na korpusnu mukozu (gastrin je hormon rasta korpusne mukoze). c. Mesovita hiperplastina gastropatija foveolarno-glandularni tip koji ima osobine I jedne I druge gastropatije Hiperplastina gastropatija kod Zollnger Ellison nije prekanceroza.
59. ULCUS PEPTICUS Predstavlja peticku ulkusnu bolest. Odnosi se na ogranieni defekt zida gastrointestinalnom trakta (duodenum, gaster, esophagus, I Meckel diverticuli). Meckel diverticuli nastaje od omphaloentericusnog kanala I karakterie se sluzokoom tankog creva I korpusnog dela eluca koja lui HCl I pepsin. Znaci ulkus nastaje u onim cevastim organima cija sluzokoa je u kontaktu sa HCl I pepsinom. Najeda lokalizacija je na zadnjem zidu bulbus duodeni a nekad je istovremeno prisutan ulcus I na prednjem zidu (kissing ulcus). U eludcu je najeda lokalizacija na angulusu male krivine, u antrumu I pilorusu dok je redak na velikoj krivini u korpusu I na kardiji. U jednjaku je posledica regurgitacije eludanog sadraja tj nastaje kao komplikacija refluks esophagitisa. Izmedju duodenalnog I eludanog ulcusa postoje makroskopske I mikroskopske slinosti kao I brojne zajednicke komplikacije. Razlike su u godinama pacijenata, krvnoj grupi I u patogenezi. 1. ULCUS DUODENI javlja se kod pacijenata sa profesijama izloenim stresom. Javlja se u vie lanova pojedinih porodica pa moe da se javi I kod dece, kod mladjih ljudi I ede kod osoba sa nultom krvnom grupom. Morfologija: Makroskopski: jasno ogranien defekt zida krunog ili ovoidnog oblika, oko 0.5cm do 1cm u preniku a retko je vecih dimenzija. Ivice su otre, strme I podrivene. Dno je sivo bele boje, na razlicitoj dubini 24
zida ali je za dijagnozu ulcusa vazno da je nekrotina cela mukoza (ukljuujuci I l muscularis mucosae) tj. dno je u submukozi ili dublje. Ukoliko je prisutna komplikacija tipa hemoragije, dno je pokriveno crnim krvnim koagulumom a po skidanju koaguluma moe se videti erodiran tj zjapeci krvni sud. Mikroskopske karakteristike su etiri Akanazijeve zone: 1. Eksudativna zona: deskvamovan epitel, neutrofili, eritrociti, I mucus. 2. Zona fibrinoidne promene: uslovljena precipitacijom fibrin u predelu kolagenih vlakana I ima crvenkasto bazofilnu boju. 3. Zona granulacionog tkiva: angioblasti, fibroblasti, razlicite krvne delije I edema zbog eksudacije plazme. 4. Zona fibroze cicatrix: prisutna su umnozena kolagena vlakna, fibrociti I makrofagi. Etioloki faktori najvazniji faktor je infekcija H. Pillory, ova bakterija sadri ureazu koja razgradjuje mucinozni sloj na povrini sluzokoe omogudujuci laki kontakt agresivnih faktora iz eludanog soka sa sluzokoom. Patogeneza se svodi na dva mehanizma: 1. Hipersekrecija agresivnih faktora HCl I pepsin 2. Otedenje sluzokone barijere u normalnim uslovima duodenalna sluzokoa je pokrivena mukusom koji sadri slabo-kisele tj sijalomucine. Kod duodenanog ulcusa dominira hipersekrecija agresivnih faktora mada je pod uticajem H. Pillory otedena I sluzokona barijera. Komplikacije duodenalnog ulcusa su: hemoragija, perforacija (tecta I libera), penetracija i stenoza pilorusa. - Zbog hemoragije nastaje povradanje krvi boje taloga od kafe sto je poznato kao hemathemesis kao I prisustvo crne krvi u stolici sto je poznato kao melena. Ta boja je uslovljena redukcijom gvoa iz fero u feri. - Perforacija se deli na perforatia tecta I perforatia libera. Pokrivena je uslovljena reakcijom seroze u vidu fibrinoznog zapaljenja kao I organizacijom tog zapaljenja u nivou ulcusa. Tako se stvaraju adhezije izmedju seroze I trbune duplje sto omoguduje lokalizovano pranjenje eludanog sadraja. Na ovaj nain se javlja lokalizovani hemijski peritonitis koji je lakeg stepena u odnosu na mogudi letalni ishod. Perforatia libera je eda kod akutnih ulceracija uslovljenih modanim traumama ili opekotinama a moguda je I kod hroninog peptikog ulcusa: duodenalni sadraj se prazni slobodno u celu 25 trbunu duplju dovodeci do hemijskog peritonitisa (koagulacione nekroze peritoneuma zbog delovanja kiseline) sto moe da dovede i do smrti. - Penetracija je probijanje ulcusa u susedni organ (duodenum ili jetra) pa dno ulcusa ini taj organ. Penetracija je kliniki pradena sa kontinuiranim jakim bolovima. - Stenoza pilorusa je uslovljena cicatrix-om u 4 zoni ulcusa I javlja se kako kod duodenalnih lokalizovanih u poetnom delu duodenuma (bulbusu) tako I kod eludanih ulkusa sa redjom lokalizacijom u pilorinom (pilorusnom) kanalu. - Maligna alteracija duodenalnog ulkusa se ne javlja, ak se kao rariteti objavljuju sluajevi eludanog karcinoma. Razlog za izuzetno retko nastajanje carcinoma je hiperhlorhidrija koja onemoguduje razvoj E. Coli (iz kolona) I lactobacillusa iz usne duplje tj nema razvoja onih bakterija koje poseduju enzime potrebne za sintezu nitrozamina (kracinogenih jedinjenja) iz nitrata I nitrita unetih hranom I vodom. 2. ULCUS VENTRICULI javlja se kod starijih osoba, najede u sedmoj deceniji ivota, preteno kod onih sa A krvnom grupom. Udruen je sa atrofinim gastritisom koji se jos zove satelitski gastritis, sa loim navikama I nepravilnom ishranom identinim I za B gastritis ali je I kod ovog ulcusa bitna infekcija H. Pillory. Morfologija: Makroskopski I mikroskopske karakteristike su identine karakteristikama duodenalnog ulcusa. Jedino su ulceracije vedih dimenzija a kod starijih ljudi su vede I od 2cm (dzinovski ulcus) koji se dovode u vezu I sa tekom aterosklerozom I eludanih arterija. Patogeneza: dominantno otedenje sluzokone barijere koju ine neutralni mucini, sintetisani od strane lamine epithelialis I antralnih (pilorinih) lezdi. Kod vedine ovih pacijenata je HCl normalan ili smanjen a retko povien. Komplikacije: su iste uz nastajanja Ca Ventriculi (u 4-6% ovih bolesnika) na samoj ivici ulcusa. Takav Ca koji u kontinuitetu sa ulcusnim zonama se zove ulcus kancer. 3. AKUTNE ELUDANE ULCERACIJE akutni fokalni defekti eludanog zida se zovu stress ulcusi, edi u elucu I uglavnom su multipli, javljaju se kod bolesnika u shoku, opekotinama, sepse I naroito kod intrakranijalnih trauma koje povecavaju intrakranijalni pritisak. Ovi ulcusi (opekotine I trauma) se zovu Curling ulcusi i nalaze se u duodenumu. Ove ulceracije su male, multipne,
okolina bez gastritisa sa dnom koje pokriva crna koagulisana krv. Kompletno zarastanje bez stvaranja oiljka, nestaje uvek kad se odstrane etioloki faktori. 60. TUMORI ELUCA Podeljeni su na benigne i maligne, po histogenezi i benigni i maligni mogu da budu mezenhimni i epitelni. Posebna kategorija u eludcu su MALT lymphoma i neuroendokrini tumori. EPITELNI Benigni su esti, naroito polipi, podeljeni su na ne-neoplastine tumore (tumori bez displazije) i na neoplastine (adenome) tj na tumor koji uvek sadre displaziju razliitog stepena (od gradus 1-3). Ne-neoplastini polipi su podeljeni na hiperplastine i hiperplaziogene. Hiperplastini - gradjeni samo od umnoenih i razgranatih foveola, uz hipersekreciju neutralnih mucina. Hiperplaziogeni polipi - specifini za mukozu eludca. Oni imaju dvoslojnu gradju pri emu su u superficijalnom delu umnoene foveole, dok su u dubljem delu umnoene pilorine lezde, esto cistine, takodje sa hipersekrecijom normalnih tj neutralnih mucina. eludani polipi su voridi do 1cm koji tre u lumen i imaju glatku povrinu. Maligni potencijaln ne poseduju. Najedi su epitelni tumori eludca i vie su alarm za kliniara, endoskopistu, da se u okolini , a esto u dubljim slojevima eluca, kriju drugi procesi (ulcus ili tumor). Druge neoplazme su adenomi, redji su od polipa i imaju sposobnost maligne alteracije. Morfologija: Zavisno od histoloke grae, podeljeni su na: tubularne (grade lezde), vilozne (grade resice) i tubulovilozne (grade lezde i resice). Na maligni potencijal utie vilozna graa, veliina iznad 1cm u preniku, kao i stepen displazije. Maligni Carcinoma karcinom eludca je est tumor u digestivnom traktu, zauzimajudi drugo mesto po uestalosti (posle Ca colorectale). Na njegovo nastajanje utiu prekancerozna stanja (eludani ulcus, adenomi, gastritis atrophica, menetrier) i prekancerozne lezije koje dovode do ovog Ca su intestinalna i enterokolonska metaplazija, kao i foveolarna displazija razliitog stepena. Od kancerogena, najvaniji su nitrozamini za ije stvaranje u lumenu eludca su potrebna dva faktora: 1- Prisustvo nitrata i nitrita u hrani i vodi; 2- Smanjeno luenje HCl koje omoguduje invaziju sluzokoe eludca bakterijama koje ive u 26 bazinoj sredini(e. Coli iz kolona i Lactobacillus iz usne duplje) ove bakterije stvaraju nitrozamine (iz nitrata i nitrita) za koje je eksperimentalno potvreno da dovode do Ca eludca. Klasifikacija je makroskopska, histoloka i u odnosu na dubinu infiltracije. Makroskopski Vegetantni - rastu u lumen. Ulcerozni - dovode do nekroze i ulceracija Linitis plastica maligna - infiltriu itav zid suavajudi lumen eluca pri emu eludac zadobija izgled roga. Mogu da budu i kombinovane. U odnosu na stadijum: Early Gastric Carcinoma je lokalizovan u mukozi ili i u submukozi. Invazivni (uznapredovali) karcinom eludca probio tunicu muscularis. Bez obzira da li je metastazirao u regionalne limfne noduse ili nije, za dobru prognozu eludanog Ca je vano odsustvo infiltracije tunicae muscularis. Petogodinje preivljavanje kod lokalizacije u mukozi (nakon hirurke terapije) je od 95-100% ukoliko je lokalizacija i u submukozi onda je 90% a ako je infiltrovana tunica muscularis izmeu 20-40%. Histoloki - AdenoCa (intestinalni tip): nastaje iz intestinalne metplazije i gradi lezde, ini 60% svih Ca eludca. - Difuzni (infiltrativni): o Signet Ring Cell carcinoma - u citoplazmi delija se nalaze mucini koji potiskuju jedro; o Anaplastini teko se razlikuje od limfoma i sarcoma. - Retki Ca: parijetalno delijski, mucinozni (AdenoCa) i horioCa. INTESTINALNI DIFUZNI Sedma decenija ivota etvrta i peta decenija Nastaje iz intestinalne Retka je intestinalna metaplazije koja je metaplazija prisutna u okolini M:-4:1 M:-1:1 ali sve edi kod ena i to u generativnom periodu Metastaze limfogene Transcelomine sa metastaziranjem u oba ovarijuma (Crookenbergh metastaze) ali klasino shvatanje kae da su met hematogene i retrogradne
MEZENHIMNI GISTomi akronimni naziv od GastroIntestinalnih Stromalnih Tumora. Nastaju iz Cajal delija koje se jo nazivaju Pacemaker gastrointestinalnog trakta (primaju impulse od ganglija i prenose ih na miidni deo zida, omogudujudi peristatiku). ine najvedi deo mezenhimnih tumora (tipa vanoma, leyomyosarcoma, fibrosarcoma, i histiocitoma) Morfologija: Oni rastu u miidnom sloju iredi se i prema mukozi i prema serozi. Ne razlikuju se makroskopski od Ca. Na preseku imaju nodularnu grau, polja nekroze i hemoragije sa stvaranjem pseudocistinih struktura. Ne daju limfogene metastaze ali se ire u trbunu duplju ili hematogenim putem odlaze u jetru a ree i u pluda. Stepen maligniteta zavisi od: veliine, mitotskog indeksa, polja nekroza i hemoragija, i stepena infiltrativnosti. Dijagnostikuju se samo na osnovu pozitivne reakcije C-kit (antitelo na tirozinazu). Najedi su u eludcu a najmaligniji su u tankom crevu. MALT lymphoma limfomi u digestivnom traktu nastaju od submukozno lokalizovanog limfoidnog tkiva koje se zove Mucosa Associated Lymphoid Tissue. Nastaju od periferne B delijske zone limfnih folikula a etioloki faktor je H. Pillory infekcija. U ranoj fazi se lee eradikacionom terapijom ove bakterije. Spadaju u grupu lymphoma sa niskim stepenom maligniteta. Klasifikuju se na isti nain kao i nodalni limfomi (Arbor klasifikacija). Mikroskopski se dele na plazmocitoidne, centrocitoidne i monocitoidne tipove. Dokazuju se imunohistohemijski markerima za B delijske limfome (CD20). Neuroendokrini tumori su retki u eludcu i mogu da budu primarni (autonomni) ili sekundarni, udrueni sa hipergastrinemijom u okviru perniciozne anemije. Gastrinomi - lokalizovani u antrumu, potiu od G delija i lue gastrin. Enterohromafini karcinoidni tumori koji nastaju od EC delija su izuzetno retki u eludcu edi su karcinoidni tumori sastavljeni od ECL delija (Enterherohromafino like delije koje lue histamin) - udrueni su sa hipergastrinemijama, gastrin stimulie aktivnost dekarboksilaze prisutne u endokrinim delijama neophodne za sintezu histamina. 27 Uglavnom su benigni i odstranjuju se u vidu polipektomije. 64,65. CROHN-OVA BOLEST I ULCEROZNI COLITIS Zbog slinih simptoma u ranoj fazi bolesti i zbog mogude evolucije u jednom ili u drugom pravcu ove dve bolesti su svrstane u grupu: inflamatorne bolesti creva, Inflamatory Bowel Disease (IBD). Diferencijalna diagnoza: CROHN UC Moe da zahvati celu Moe da zahvati celu sluzokou ali najeda sluzokou ali najeda lokalizacija je terminalni lokalizacija je ileum. rektosigmoidni deo kolona. U akutnoj fazi su U akutnoj fazi su ulceracije duboke i otre, ulceracije iroke i plitke, dovodedi esto do do submukoze. 1 stvaranja fistula . Zapaljenski proces sa Zapaljenski proces sa ulceracijama preskae ulceracijama ne tedi delove mukoza, koje su delove mukoze. odignute pa daju izgled turske kaldrme, ova karakteristika se zove skip lesions. Osobe su mlade (2,3 i 4 Osobe su mlade (2,3 i 4 decenija) pri emu nisu decenija) pri emu nisu poteena ni deca. poteena ni deca. edi kod ena. edi kod mukaraca. Preneoplastina Preneoplastina promena sa rizikom za promena sa rizikom za razvoj MALT lymphoma razvoj karcinoma kolona. ili karcinoma tankog creva. Prisutni recidivi. Prisutni recidivi. Morfologija: Akutni stadijum ulceroznog kolitisa: Karakteristian je patohistoloki trias: - Granulaciono tkivo - Infiltrat od neutrofilnih leukocita u krznu, epitelu i u lumenu kripti (kriptogeni apscesi); - Hiposekrecija mucina. Akutni stadijum Crohn-ove bolesti: sem ulceracija oivienih granulocitnim leukocitnim infiltratom, karakteristini su i granulomi, lokalizovani perivaskularno u miidnom sloju zida, to oteava mikroskopsku dijagnozu na endoskopskim biopsijama. Sa progresijom bolesti ovi granulomi (bez nekroze) tj. produktivnog tipa, mogu se otkriti i u
sluzokoi. Graeni su od epiteloidnih delija, dinovskih delija Lanhans tipa ali i tipa stranog tela i limfocita. Hronina faza IBD: Kod oba zapaljenja dominira fibroza ali je izraenija kod Crohn bolesti dovodedi do opstrukcije u pasai crevnog sadraja tj. esta komplikacija je mehaniki ili opstruktivni ileus. Perforacija zida kod UC je jedino moguda kod teke forme koja zahvata itav kolon poznate kao toksini ulcerozni kolitis. 63. ENTEROCOLLITIS Izazvani su virusima, bct i drugim mikroorganizmima. Virusni izazivaju adenovirusi: karakteriu se dijarejom i povradanjem, resice su skradene a u lamini propriai su prisutni limfociti. Bakterijski izazvan brojnim bct, resice su skradene uz proirenu regenerativnu zonu (normalno se nalazi u donjoj tredini kripte), sem hiperemije i edema karakteristian je granulocitni neutrofilni infiltrat. Nekrotizujudi enterokolitis izazvan clostridium, infekcije su esto turistike kada se unosi kontaminirana hrana ili voda dijareje su nagle i eksplozivne dovodedi do dehidratacije, retko se javlja i perforacija zida pa ak i smrt naroito ako je infekcija kod dece. Pseudomembranozni kolitis se karakterie stvaranjem pseudomembrana koje pokrivaju otedenu mukozu. Izazvan je toksinima Clostridium dificile koja je normalni stanovnik creva. Komplikacija je terapije antibioticima irokog spektra. Morfologija: Pseudomembrane su graene od nekrotinog epitela, mukusa i fibrina. Mikroskopski je epitel nekrotian a u krznu postoji granulocitni infiltrat i fibrinski trombi u kapilarima. 62. CELIJAKIJA Hronina bolest koja se karakterie atrofijom sluzokoe tankog creva i poremedajem apsorpcije hrane. U patogenezi je bitna preosetljivost na gluten koji sadri gliadin prisutan u svim itaricama. Prisutna je i genetska predispozicija na ovo zapaljenje. U krvi su otkrivena anti-gliadinska antitela kod osoba mladjih od 2 godine. Morfologija: Mikroskopski su resice skradene i proirene a u odmaklom stadijumu se pretvaraju u kripte (kolon). U epitelu se nagomilavaju limfociti. U krznu pored limfocita nagomilavaju se makrofagi, mastociti i eosinofilni leukociti. Sigurna dijagnoza celijakije se postavlja na drugoj biospiji posle dijete bez glutena: sluzokoa se vrada u normalno stanje. WHIPPLE BOLEST Je retko sistemsko stanje koje uglavnom napada creva CNS i zglobove. Najvanija karakteristika je infiltracija propriae creva makrofagima koji su prepunjeni PAS (Period Acid Schiff) pozitivnim granulama i tapidastim bacilima koji se vide na EM. Identine promene se vide i u limfnim nodusima mezenterijuma uz dilataciju limfatika. Karakteristino je odsustvo zapaljenjskih delija. Klinike karakteristike su dijareja i gubitak teine. Javlja se preteno kod mukaraca (10:1). 66, 67. TUMORI KOLONA Mogu da budu epitelni(benigni, maligni) I mezenhimni ( benigni I maligni), MALT lymphoma I neuroendokrini. BENIGNI EPITELNI Dele se na polipe i adenome. - Polipi mogu da budu inflamativne ili reaktivne geneze. Graeni su od zrelih delija bez displazije i bez maligne alteracije. - Adenomi su vrlo esti u sluzokoi rektuma i sigmoidnog colona ali ih ima i u caecumu. Adenomi su prave neoplazme, epitel je displastian, i spadaju prekancerozne promene sluzokoe colona. Morfologija: Razliite su veliine, lobulirane ili resiaste povrine, sa peteljkom ili irokom bazom pripojeni za sluzokou tj sesilni su i onda se tee odstranjuju u toku kolonoskopije. Mikroskopska graa: grade lezde (tubularni), grade resice (vilozni) ili i lezde i resice i onda su tubulovilozni adenomi. Najedi su tubularni a najrei vilozni. U odnosu na malignu alteraciju ovi najrei ede maligno alteriu od tubularnih i tubuloviloznih adenoma. Maligna alteracija zavisi od: veliine (ako su vedi od 1cm eda je maligna alteracija), od histoloke grae (najede alteriu vilozni adenomi), od stepena displazije (gradus 1 3, to je vedi stepen veda je mogudnost maligne alteracije) i zavisi od broja adenoma (multipni ede maligno alteriu). Pored adenoma u digestivnom traktu su este i polipoze tj adenomatoze:
28
- FAP familna adenomatozna polipoza koja se autozomno dominantno nasleuje i koja u 100% ovih pacijenata dovodi do Ca proseno oko 38 god, zato se terapijski preporuuje, u ranom periodu oko 35g, preventivno totalna collectomia u cilu spreavanja nastajanja Ca. Kriterijum za FAP je da ima vie od 100 polipa mada viaju se i vie od 1000 polipa. Najgude su rasporeeni u rektumu dok su u caecumu rei. Mikroskopski su to adenomi razliite grae i razliitog stepena displazije. Od svih Ca colona samo 1% ine Ca nastali u FAP, zato to je ova polipoza veoma retka. - Peutz Jeghers polipoza ona je jo rea od prethodne. Nasleuje se autozomno dominantno uz izraen pleiotropizam (izmenjena su dva gena koja pored polipoze daju i melanozu). Polipi su edi u tankom crevu, velikih dimenzija (>2cm), imaju peteljku i viloznu grau, sluajno se otkrivaju u toku urgentne hirurke intervencije zbog ileusa zato to rastu u lumen i velikih su dimenzija pa mogu da dovedu do opstrukcije. Polipi ne prelaze u Ca jer pripadaju tumorima koji se zovu hamartoma (dizontogenetski tumori). Pigmentacija je izraena na usnama, u usnoj duplji, oko anusa a ree na drugim mestima i to u vidu braonkastih nepravilnih polja(izgeld boje bele kafe Caf au lait). - Gardner sindrom (ima brojne polipe (kao FAP) u kolonu ali uz prisustvo mezenhimnih tumora (osteomi, fibromi...) i retroperitonealne fibroze). MALIGNI EPITELNI Kolorektalni karcinom on nastaje samo iz adenoma (adenoma carcinoma sequence). Po uestalosti Ca GI trakta, kolorektalni karcinom je na prvom mestu. Deli se na sporadini i hereditarni(10%). 1% Ca se razvija iz adenoma FAP a preostalih 9% iz hereditarnog nepolipoznog sindroma koji moe da bude Lynch I i Lynch II. Ovi pacijenti su mlai, imaju pozitivnu porodinu anamnezu, esto su multipni i edi u desnom kolonu. Kod Lynch II se razvijaju sinhrono (istovremeno) ili metahrono (kasnije) ne samo Ca u drugom segmentu kolona nego i u drugim organima, naroito u: endometriumu, dojci, beici i pancreasu pa ak su opisani i Glioma cerebri. Sporadini Ca (90%) je lokalizovan u rektosigmoidnom delu, javlja se kod stariji ljudi (68 god), edi je kod mukaraca i u vezi je sa loim navikama i ishranom. Morfologija: Makroskopski su: vegetantni (rastu u lumen), ulcerozni (imaju povrinu ispod nivoa ostale mukoze 29 ali su ivice grubo naborane, bedemaste a i dno je neravno) i difuzni infiltrativni. Najedi su meoviti tumori. Patohistoloki su adenocarcinoma razliitog stepena maligniteta (g 1-3) mada mogu da budu i elatinozni ili mucinozni AdenoCa a jo rei su signet ring. I ovde ima anaplastinih Ca. Klasifikacija je po Astler-Coller: - Tip A je lokalizovan u mukozi, tip B1 infiltrie tunicu muscularis; - Tip B2 infiltrie ceo zid ali ne probija serozu; - Tip C1 infiltrie mezenterijum u okolini Ca; - Tip C2 infiltrie i limfne noduse u mezenterijumu; - Tip D daje hematogene metastaze u jetri a ree u pludima. MEZENHIMNI Mezenhimni tumori su retki i pripadaju takoe GISTomima. Mogu da budu i liposarcoma, leiomyosarcoma, maligna schwanoma, fibrosarcoma. Ponaaju se kao sarcoma na drugim mestima, brzo rastu, dostiu velike dimenzije, rano infiltriu peritonealnu duplju i daju hematogene metastaze u jetru. MALT lymphoma su rei u odnosu na eludane i tankocrevne. Neuroendokrini tumori su takoe retki i uglavnom su karcinoidi, rastu u vidu polipa i hirurki se lee polipektomijom. 69. PERITONITIS To je zapaljenja peritoneuma. Deli se na akutni i hronini. Druga podela je na difuzni i fokalni. Akutni peritonitis je najede bakterijski i karkaterie se nakupljanjem eksudata (seroznog, fibrinoznog, purulentnog, i hemoraginog) u trbunoj duplji. Lokalizovan je u: okolini perforatio tecta peptikog ulkusa, u okolini apendiksa, a ree u okolini perforacije une kese. Kod difuznog je peritoeneum hiperemian i pokriven fibrinoznim ili fibrinopurulentnim naslagama. Moe da se zavri letalno zbog pratede sepse (ukoliko se blagovremeno ne otkrije i ne da odgovarajuda terapija (antibiotici i velika koliina tenosti u vidu infuzije)). Kliniki je karakteristian takozvani muscular defence tj. trbuh je tvrd kao daska na palpaciju zbog kontrakture miida izazvane jakim bolom. Hronini peritonitis se karakterie organizacijom eksudata pri emu se stvaraju sinehije izmeu peritoneuma i crevnih vijuga ili izmeu samih
vijuga creva. Znaajan je zbog komplikaciej tipa ileusa. 61. ILEUS Predstavlja prekid pasae tj peristaltike creva. Deli se na: hemodinamski, mehaniki. Hemodinamski je izazvan trombozom trunkusa mezenterijalne arterije (kod starijih osoba) ili mezenterijalne venekod mlaih osoba. U oba sluaja nastaju crveni infarkti u odgovarajudem delu tankog creva koji su pozneti kao: hemoragina infarkceracija. Morfologija: Makroskopski nekrotini deo creva ima skoro crnu boju, na serozi je prisutan fibrin i eritrociti, lumen je proiren. Mikroskopski je uvek zahvadena sluzokoa sa poljima hemoragije i nekroze a u odmaklim fazama nekrotian je i itav zida. Mehaniki/opstruktivni ileus je izazvan opstrukcijom lumena zbog tumora koji raste u lumen ili zbog nekog stranog tela npr kalkulusa. U ostale mehanike ileuse spadaju: hernie, volvulus, insusucepcija, i adhezije. Hernie su este u ingvinalnom i femoralnom kanalu, umbilikusu i u predelu hirurkih oiljaka. Komplikacija hernie je ukljetenje organa (vijuge creva). Pritisak sadraja u kilnoj kesi (deo creva, omentum) vri poremedaj venske drenae to se zove strangulacija dovodedi do infarkcije ukljetenog segmenta. Adhezije su karakteristika hroninoj peritonitisa. Ovi fibrozni mostovi formiraju zatvorene petlje kroz koje mogu da se protnu razliiti organi a potom da se ukljete. Intususcepcija nastaje onda kada se segemnt tankog creva smesti u okolni distalni segment. Sa nastankom intestinalne opstrukcije ukljetenje mezenterijalnih krvnih sudova dovodi do infarkcije. Volvulus je kompletno uvrtanje crevne vijuge oko mezenterijuma, redak je tip ileusa i nastaje u velikim ansama sigmoidnog dela kolona. Meconium ileus je rana manifestacija cistine fibroze pankreasa pri emu se u lumenu creva novoroeneta nagomilava vrst meconium u tankom crevu. Deo iznad opstrukcije je dilatiran a suen ispod opstrukcije. Ukoliko je komplikovan perforacijom i meconialnim peritonitisom ili volvulusom neophodno je hirurko leenje. 68. APPENDIX Apendicitis se deli na akutni i hronini. Akutni je najede udruen sa opstrukcijom (fekaliti, tumori ili oksiurijaza). Morfologija: Akutni je najede gnojni, flegmonozni apendicitis: Neutrofilni leukociti su u intersticijumu celog zida a seroza je pokrivena crvenom granuliranom membranom (u ranoj fazi), i fibrinoleukocitnom membranom u odmakloj fazi zapaljenja. Na kraju nastaje gangrenozna nekroza itavog zida to je pradeno perforacijom zida i purulentnim peritonitisom. Leukocitoza je izraena, i do 20000. Hronino zapaljenje nastaje posle vedeg broja akutnih napada, dominira fibroza zida i suenje lumena. TUMORI APPENDIXA Mucocoela to je dilatacija appendixa sa mucinoznim sadrajem. Posledica je hiperplazije i hipersekrecije epitela ili prisutnih mucinoznih cistadenoma ili cistadenocarcinoma. U sluaju perforacije zida zbog infiltracije malignim delijama koje lue mucine mukus se nakuplja u trbunoj duplji dovodedi do slike pseudomyxoma peritonei. MALIGNI TUMORI U apendixu su retki sem karcinoida. Ovi tumori rastu intramuralno zahvatajudi itav zid ali metastaze u limfnim nodusima i u jetri su izuzetno retke. Zato nije prisutan ni kliniki karcinoidni sindrom (ako je jetra zdrava sintetie MAO u dovoljnoj koliini da je sposobnada razgradi celu koliinu serotonina zato nema ni sindroma). Izuzetno retki tumori su adenoma i adenocarcinoma. U sluaju adenocarcinoma neophodno je iskljuiti primarnu lokalizaciju u caecum jer su u apendixu mogude intrakanalikularne metastaze iz caecuma.
30
PATOLOGIJA JETRE I PANKREASA

71. VIRUSNI HEPATITISI Hepatitis je infekcija jetre izazvana Hepatitisvirusima (to su hepatotropni virusi). U ovu grupu spadaju: HAV, HBV, HCV, HDV (u prisustvu HBV), HEV. 1. HAV je poznat kao infektivni hepatitis. Inkubacija traje oko 2 nedelje. Nastaje u mestima gde su higijenski uslovi na niem stepenu, esto u vidu epidemija. iri se unoenjem kontamnirane hrane i vode. Epidemije su este po kolama i obdanitima. 2. HBV poznat kao serumski hepatitis. Prelazi u hroninu formu koja moe da se zavri cirozom pa i hepatocelularnim karcinomom. Inkubacija je oko 90 dana. Rizine grupe su: i.v. narkomani, pacijenti koji dobijaju transfuzije, homoseksualci i biseksualci. Virus ima DNA polimerazu (produkt P gena) i protein (iz X gena) koji igra vanu ulogu u replikaciji. Pored toga HBV ima i 2 antigena: core antigen (nalazi se u jezgru) i surface antigen (nalazi se u omotau). Akutna faza bolesti traje nedeljama a nekad i mesecima. Hepatociti su otedeni imunolokim mehanizmima preko citotoksinih T delija (CD8). 3. HCV je mali RNA virus. Inkubacioni period traje izmeu 6 i 12 nedelja. U 90% prelazi u hronini a po novim podacima u oko 60%. Ciroza i karcinom su takoe este komplikacije. Rizine grupe su iste kao kod HBV. 4. HDV poznat kao Hepatitis delta virus je jedinstven RNA virus tj. njegova replikacija je moguda samo je ako je inkapsuliran HBS antigenom. To znai da moe da izazove hepatitis jedino u prisustvu HBV i to u toku koinfekcije (serum sadri oba virusa) ili u toku superinferkcije hroninog kliconoe HBV novom infekcijom ovim virusom. Bolest se onda javlja kod tih kliconoa mesec do dva kasnije. Fulminantna forma je mnogo eda u sluaju ove koinfekcije pa je i evolucija hrononog aktivnog hepatitisa u cirozu veda. 5. HEV infekcija se prenosi vodom kod mladih ljudi. Sporadine infekcije su retke (kod trgovakih putnika) a u nekim zemljama (Afrika, Indija) su este epidemije. Kod gravidnih ena je jedino mortalitet visok (20%).
Morfologija: Promene su iste bez obzira na tip virusa. Makroskopski, jetra je povedana i zelenkaste boje, zbog icterusa. Histoloke karakteristike, nekroza hepatocita je svuda, bez nekog zonalnog rasporeda i to u vidu pojedinanih hepatocita ili njihovih grupica: manifestuje se prisustvo eozinofilnih Councilman telaaca. Reaktivne promene su u Kupferovim delijama i sinusoidalnom endotelu. U portnim prostorima je mononulearni infiltrat. Reageneracija hepatocita je takoe prisutna, prisutni su hepatociti sa 2 ili 3 hiperhromna jedra. Staza ui je takoe evidentna. 72. HRONINI VIRUSNI HEPATITIS Je prisutan onda kada se biohemijski i histoloki nalaz odrava vie o 6 meseci. Klasifikacija: 1. Hronini perzistentni hepatitis: zapaljenje je lokalizovano u portnim prostorima. 2. Hronini aktivni hepatitis: karakterie se Piecemeal nekrozama to predstavlja nazubljenu periportnu zonu hepatocita (MN infiltrat se iz portnih prostora uvlai u okolni parenhim, pre svega oko nekrotinih hepatocita. U sluaju agresivnijih formi postoje i druge, vede, nekroze: a. Bridging nekroze se pruaju od jedne do druge centralne vene (centro-centralne), od centralne vene do portalnog prostora (centroportalne) i od jednog do drugog portnog prostora (portoportalne). b. Masivne nekroze zahvataju hepatocite skoro celog lobulusa, sem regenerativne zone prisutne periportalno. One su este kod toksinih hepatitisa (npr trovanje peurkama). Pored prisutnih nekroza znaci aktivnosti su jo: peripoleza (kontakt limfocita sa hepatocitima) i emperipoleza (prisutno limfocita u hepatocitima). 3. Hronini lobularni: perzistentno zapaljenje je ogranieno na lobulus. Hepatitis C i B prelaze u hroninu formu. Autoimuni hepatitis Je nepoznate etiologije. Karakteristike: nastaje preteno kod ena i to mladih, odustvo serolokih virusnih markera, povieni su titri auto-antitela. Povieni su titri antinuklearnih, antiglatkomiidnih, antihepato antitela. Zbog estog prisustva LE (lupus) delija drugi naziv za ovaj hepatitis je lupoidni hepatitis. Dobro reaguje na 31
imunosupresivnu terapiju. Histoloke karakteristike su masivne nekroze i obilan plazmocitni infiltrat. Moe da se komplikuje cirozom. Fulminantni hepatitis Nastaje onda ako se insuficijencija jetre javi u toku tri nedelje od poetka simptoma. esti etioloki faktori su: lekovi (antidepresivi), toksini gljive (amanita faloides), retko i virusni akutni hepatitisi mogu da imaju takav kliniki tok. Morfologija: Jetra se smanjuje na 500g (norm 1500g) sa naboranom aurom, mekana i crvene boje, nekroze su masivne (ouvani su samo hepatociti uz portni prostor regenerativni sloj). Smrtnost je i do 90%. Kod preivelih nastaje makronodularna (krompirasta!) post-nekrotina ciroza. 73. ALKOHOLNA BOLEST JETRE Dugotrajno unoenje velikih koliina alkohola dovodi do alkohole bolesti jetre: - Steatoza u ranoj fazi su masne promene u hepatocitima centrolubularne a kasnije zahvataju itav lobulus. Jetra je izrazito povedana, ak i do 6kg, belo ute boje, mekana, glatke povrine i zategnute aure. Fibroza nastaje kasnije, najpre oko centralne vene (perivenularna fibroza). - Alkoholni hepatitis ima sledede karakteristike: nekroza hepatocita (ede centrolobularna), prisustvo Mallory telaaca (eosinofilne inkluzije u citoplazmi hepatocita i predstavljaju nagomilavanje citokeratinskih filamenata), infiltrat od neutrofilnih leukocita (naroito oko hepatocita sa mallory hijalinom), fibroza (lokalizovana perivenularno i sinusoidalno, ukoliko su pijanstva esta onda je fibroza i periportno lokalizovana) - Ciroza je ireverzibilni stadijum. Jetra je udkasta i masna, skvrena i naborana. PTGN alkoholne bolesti jetre : - nastaje antovanje normalnih katabolikih supstrata prema sintezi lipida, dovodedi do stvaranja velike koliine alkoholne dehidrogenaze. - Indukcija cithroma P-450 omoguduje povedanu transformaciju drugih lekova u toksine metabolite. - Stvaraje slobodnih radikala koji reaguju sa membranama i proteinima. Alkohol ima direktna toksina dejstva na mitohondrije. Metabolit alkohola acetaldehid putem peroksidacije jo vie oteduje mikrotubularni unkciju hepatocita. Indukuje imunoloki atak na hepatocite neoantigenima (verovatno putem otedenja hepatocita prethodnim mehanizmima).
74. CIROZA Ciroza je hronini dugotrajni proces koji se karakterie istovremenim prisustvom: - degenerativno-nekrotinih promena, - regeneracijom, - hroninim zapaljenjem -fibrozom u odmakloj fazi, to je interplay istaknutih promena. 1. Degeneracija i nekroza u hepatocitima je prisutna itava lepeza (lakih i teih) reverzibilnih promena, kao i razliit stepen nekroze hepatocita uz nekrozu retikulinske meree i strome. 2. Nepravilna regeneracija (zbog nekroze retikulinske mree) koja se ogleda u stvaranju pseudolobulusa: nemaju centralnu venu a esto ni portne prostore. 3. Infiltrat delija hroninog zapaljenja u portnim prostorima i oko pseudolobulusa (aktivne septe) u odmakloj fazi ciroze dominira fibroza oko pseudolobulusa i to su (pasivne septe), omogudujudi jasniji makroskopski mikronodularni (voridi do 3mm) i makronodularni (vedi od 5mm) izgled. Morfologija: Makroskopski: sa mnoenjem kolagenih vlakana i fibrocita (sa fibrozom) jetra se smanjuje, postaje izrazito vrsta sa otrom prednjom ivicom i sa neravnom ede mikronodularnom a ree makronodularnom povrinom. Proporcionalno stepenu ikterusa boja je uta ili tamno zelena. Klasifikacija ciroze: 1. Post-alkoholna ciroza, najeda je (spada u alkoholnu bolest jetre). Kod ove ciroze u hepatocitima je izraena masna promena. Ostale karakteristike su zajednike sa drugim cirozama. 2. Post-hepatina ciroza: komplikacija hroninog aktivnog C i B virusnog hepatitisa. 3. Post-nekrotina ciroza je posledica masivnih nekrotinih, esto toksinih a ree fulminantnih akutnih virusnih hepatitisa.
32
4. Bilijarne ciroze : posledica su zastoja ui u ekstrahepatinim ili intrahepatinim unim kanalima. Podeljena je na primarnu (idiopatsku) koja je autoimune geneze i na sekundarnu zbog opstrukcije unih kanala najede choledochus. Razlozi za ovu opstrukciju su: karcinom glave pankreasa koji rano inflitruje papilla Water, benigni ili maligni tumori u choledochusu polipoidnog tj vegetatnog tipa (rastu u lumen dovodedi do stenoze razliitog stepena pa i do potpune opstrukcije) i impaktirani calculusi iz une kese u vaterovu papilu. Primarna bilijarna ciroza se karakterie destrukcijom intrahepatinih limfnih kanala, zapaljenjem u portnim prostorima, stvaranjem oiljaka i razvojem ciroze kao i insuficijencijom jetre. eda je kod ena (6:1) oko 40. godine ivota i autoimune je geneze. Smatra se da najranije promene na bilijarnom epitelu izazivaju citotoksini T limfociti. Sekundarna bilijarna ciroza karakteristino je permanentno povedanje konjugovanog bilirubina, aholina stolica i avitaminoza liposolubilnih vitamina (DEKAF). Morfologija: Jetra je lako povedana, mikronodularne grae, vrsta ali tamno zelene skoro crne boje. U unim kanalima su prisutni uni trombi a esto i brojni tamnozeleni pigmentni kalkulusi. U citoplazmi hepatocita e prisutna veda koliina uto bilirubinskog pigmenta. Zbog zastoja ui omogudeno je mnoenje bakterija (E.coli) pa su esti brojni mikroabscesi koji jo vie pogoravaju kliniku sliku. 5. Ciroze kod Hemohromatoze i Wilson-ove bolesti (hepatolentikularna degeneracija) i zbog nedostatka A1AT. 76. HEMOHROMATOZA Karakterie se povedanom koliinom gvoa u organizmu uz taloenje u jetri, pankreasu, koi i drugim organima. Podeljena je na primarnu (hereditarnu) i na sekundarnu. Hereditarna se autozomno recesivno naseuje i karakterie se povedanom apsorcijom gvoa pa samim tim i povedanim njegovim taloenjem u parenhimni delijama (depoi gvoa su 10x vedi od normalnog). Klinike karakteristike su ciroza jetre, diabetes (taloenje u pankreasu) i kona pigmentacija a esto i insuff miokarda. Mukarci su 10x ede napadnuti od ena to se objanjava gubitkom gvoa ena za vreme menstruacije. Morfologija: U jetri se u periportnim hepatocitima vide hemosiderinske granule. Jetra je uvedana, mikronodularna i crvenkasto-braon boje. Feri oblik gvoa je deponovan najvie u hepatocitima a posle njihove nekroze hemosiderinske granule se nalaze i u kupferovim delijama. Fibrozne septe se razvijaju postepeno dovodedi do mikronodularne ciroze. Sekundarna hemohromatoza je esta kod tekih anemija, objanjava se ne samo zbog transfuzije u terapijske svrhe nego i zbog povedane apsorpcije gvoa, npr i kod alkoholne ciroze se nagomilava gvoe u hepatocitima: u pitanju je preraspodela gvoa (nagomilavanje u hepatocitima) jer ukupna koliina gvoa nije izmenjena. Wilsonova bolest (hepatolentikularna degeneracija). Je autozomno recesivni poremedaj metabolizma bakra. Karakterie se taloenjem toksinih nivoa bakra u: jetri, mozgu i u oima pa i u drugim organima. Kod ove bolesti apsorpcija bakra i transport do jetre su normalni meutim bakar ne ulazi u cirkulaciju u obliku ceruloplazmina a exkrecija bakra putem ui je smanjena. Ved u petoj godini ivota bakar bez ceruloplazmina u krvi izaziva hemolizu i otedenje: mozga, corneae, bubrega, jetre i zglobova. Morfologija: U jetri su promene nespecifine: prisutne su karakteristike hroninog aktivnog hepatitisa sa cirozom. Dijagnoza se postavlja histohemijski, dokazivanjem velike koliine bakra u periportnim hepatocitima. U oima je prisutan Kayser-Fleischer prsten. Zlatno uta cornea okruuje periferiju irisa. A1AT deficit autozomno recesivni poremedaj kod koga su snieni nivoi AAT u serumu. On inhibie elastazu. Posledica je poremedaja u kretanju AAT ode endoplazmatskog retikuluma do Golgi aparata. Mikroskopski se u hepatocitima nalaze krune PAS pozitivne inkluzije. U jetri su razliite promene (neonatalni hepatitis sa ili bez fibroze) uz holestazu. Ciroza se razvija u odraslom ivotnom dobu. Reyov sy- upadljive promene se nalaze u jetri, mikrovezikularnog tipa steatoze. Javlja se kod dece i karakterie se poremedajem funkcije jetre i encefalopatijom. Simptomi nastaju posle visoke temperature zbog virusa influence ili variele. Najverovatnije da se radi o istovremenom 33
singeristinom delovanju aspirina i virusa, ali taan mehanizam se jo uvek ne zna. Morfologija: Mikroskopski se u jetri uoava mikrokapljiasta steatoza uz nekrozu hepatocita ili uz prisustvo zapaljenja. Otkriveni su poremedaji u fukciji mitohondrija jetre i mozga, koji se ogledaju u smanjenoj aktivnosti njihovih enzima, poremedaja oksidacije masnih kiselina i povedane koliine amonijaka. Neonatalni hepatitis Izazvan je razliitim etiolokim faktorima. Karakterie se produenom holestazom , otedenjem hepatocita i zapaljenjem. Patogeneza: 30% ovih pacijenata ima samo A1AT deficit, dok se kod drugih otedenje pripisuje infekcijom HBV i agensima TORCH grupe (toksoplazmoza, rubeola, citomegalo virus, herpes symplex virus). Neki su udrueni sa Downovim sy, a u 50% uzok nije poznat. Morfologija: Karakteristidne su dinovske delije koje sadre i do 40 jedara, blede citoplazme sa mnogo glikogena i gvoa. Broj dinovskih delija se postepeno smanjuje, te se one retko vidjaju kod dece do 1 godine. U hehatinim kanalidima i hepatocitima upadljiv je i uni pigment, i zapaljenski infiltrat ne samo u portnim prostorima ved i intralobularno. U odmakloj fazi prisutna je fibroza oko pojedinanih ili grupica hepatocita. Fibrozne septe se pruaju od portnih prostora. 75. KOMPLIKACIJE CIROZE: Portna hipertenzija, icterus, hepatorenalni sindrom (heticna koma), hemoragicni sindrom, kao i kone promene zbog insuff jetre u razgradnji estrogena: crveni u vidu pauka spider naevi, gubitak dlakavosti (Chauvstek fenomen), atrofija testisa a esto i ginekomastija. Zbog portne hipertenzije nastale zbog fibroze u jetri i zbog smanjenih portnih prostora (u toku nepravilne regeneracije) dovodi do slededih procesa: 1. Ascites nagomilavanje transudata u trbunoj duplji, favorizujudi faktor je i hipoalbuminemija, posledica insuff otedene jetre u sintezi albumina. 2. Stvaranje varicesa proirenih vena izmeu grana portne vene i grana sistemske cirkulacije. Tu spadaju proirene vene prednjeg trbunog zida (caput medusae), u predelu 34 rektuma (hemoroidi) i u donjem delu jednjaka (varices esophagi). Varices su teka komplikacija portne hipertenzije zato to su njihove rupture este a hemoragije masivne. To se objanjava subepitelnom (povrinskom) lokalizacijom ovim varicesa koji su funkcijom peristaltike jednjaka stalno traumatizovani dovodedi do njihove rupture i hemoragije u jednjaku. Nastaje zastoj u lienalnoj veni tj. venski zastoj je prisutan u slezini. Slezina je uvedana i izrazito vrsta, a zbog zastoja povedana je hemoliza eritrocita i ostalih krvnih delija (hypersplenizam) posledica ovoga je anemija, leukopenia i trombocitopenia. Hemoragicni sindrom - krvarenje je najede iz varices esophagi ali moe da se javi i u svakom organu. Na stvaranje ovog sin utie smanjena funkcija jetre u sintezi fibrinogena ali i faktora koagulacije. Najtea komplikacija je hepatina koma kada toksini intermedijarni metaboliti zaobilaze jetru odlazedi preko vene cave inferior, desne i leve polovine srca u aortu i u razliite njene grane pa i u mozak. Hepato-renalni sy- Visoke vrednosti bilirubina i unih kiselina izazivaju nekrozu tubularnog epitela bubrega to se reperkutuje kliniki oligurijom ili ak i anurijom. Od komplikacija je i icterus. Krajnja komplikacija karcinom.
3.
4.
5.
6.
7. 8.
77. TUMORI JETRE Epitelni i mezenhimni koji se dele na benigne i maligne. Benigni epitelni Retki su, malih dimenzija, ne dovode ni do kakvih simptoma, sluajno se otkrivaju u toku kontrolnih pregleda jetre. 1. Hepatocelularni adenomi su udkasti vorii prebojeni unim bojama i jasno su ogranieni. Histoloki su graeni od traka hepatocita bez polimorfizma. 2. Holangiocelularni adenomi su vrsti, beli, mali vorovi, nisu nikada prebojeni unim bojama. Graeni su od kanalida pokrivenih epitelom a izmeu njih je upadljiva vezivnotkivna stroma. Najedi beningni tumori su hamartomi tipa kavernoma. Lokalizovani su subkapsularno pa su podloni traumatskom otedenju koje je pradeno unutranjim krvarenjem ponekad sa letalnim ishodom. Graeni su od kapilara sa velikim lumenom
pa odatle naziv kavernoma. Izmeu kapilara su izraene fibrozno tkivne septe za razliku od Hemangioma cavernosum. Maligni epitelni tumori carcinoma Dele se na metastatske (sekundarne) i na primarne. 1. Metastatski su edi od primarnih zbog prisutnog funkcionalnog krvnog suda (v. Porta) koja odvodi vensku krv iz celog digestivnog trakta (grade je v. Mesenterica superior, inferior i v. Lienalis).Metastaze se razlikuju od primarnih po: subkapsularnoj lokalizaciji uranoj fazi metastaziranja, jasno su ogranieni vorovi bez kapsule i zbog brzog mnoenja malignih delija udaljavanje od vaskulature je sve vede i vede zbog ega nastaju velike nekroze u centru vorova ( ta polja su ispod nivoa preseka, tj centri su umbilikovani). 2. Primarni karcinomi su retki kod nas i u mnogim zemljama sveta (sem u Africi) od etioloki faktora se okrivljuju HBV i HCV, aflatoxin, gljivice aspergillusa flavusa, dugotrajna upotreba kontraceptivnih sredstava. A od prekanceroznih stanja bitni su: C i B hronini hepatitisi, posthepatitisna ali i alkoholna ciroza. Jedino se za holangiocelularni karcinom okrivljuje prethodno izlaganje torotrastu radi radiografije jetre. Morfologija: Makroskopski: postoje tri varijante: 1. Unifokalna obino je jedan veliki vor prisutan oko hilusa jetre. 2. Multifokalna brojni vorovi rasporeeni svuda po jetri. 3. Difuzni infiltrativni Ca koji je uvek udruen sa cirozom tako da se makroskopski teko razlikuje od nje. Mikroskopski je podeljen na hepatocelularni i holangiocelularni. Ukoliko je hepatocelularni dobro diferentovan onda uestvuje u sintezi ui pa ima utozelenkastu nijansu. Holangiocelularni su vrsti i sivo bele boje. Jetra dostie velike dimenzije, nekada vie i od 3kg. Sve forme pokazuju afinitet prema vaskularnoj invaziji, iredi se prvo po celoj jetri (satelitske metastaze u samom organu) a potom daju hematogene metastaze i u pluda. Zbog brzog rasta i angionvazije prognoza je loa. Jedino je fibrolamelarna varijanta sa dobrom prognozom, manifestuje se kao solitarna, vrsta, skirozna masa sa fibroznim trakama izmeu tumorskih delija. On je edi kod mukaraca a ostali primarni su edi kod ena i to kod mlaih (izmeu 20 i 40 god). Nije poznat uzrok sporog rasta i bolja je prognoza. 79. CHOLECYSTITIS Zapaljenje je une kese. Po toku je akutni i hronini. Takoe se deli na kalkulozni i akalkulozni. 1. Kalkulozni je posledica kalkuloze pri emu se u velikom procentu otkriva prisustvo kalkulusa u vratu ili u ductusu cysticusu une kese. Posledica je hemijske iritacije: staza ui stimulie oslobadjanje fosfolipaze koja hidrolizuje lecitin iz ui u lizolecitin koji je toksian za sluzokou. une soli direktno razgrauju glikoproteinski mucus na povrini sluzokoe, tek u kasnijoj fazi moguda je bakterijska invazija. Morfologija: una kesa je balonirana, ispunjena eksudatom sa dosta zamudene ui a ukoliko je prisutan gnojni eksudat onda je to empyema vesicae fellae (billiaris). U sluaju da zid postane zelenocrn onda nastaje gangrena, pradena esto perforacijama. Mikroskopski: edem, hiperemia, leukocitna infiltracija u celom zidu (phlegmona) a mogudi su i multipni mikroabscesi. Komplikacije: bakterijska superinfekcija sa sepsom, perforacija une kese, stvaranje holecistoenterine fistule to omoguduje ulazak kamenaca u crevo (mehaniki ileus). 2. Akalkulozni je rei od prethodnog, kalkulusi nisu prisutni. est je kod produene intravenske ishrane posle poroaja, tekih trauma ili nastaje postoperativno (velike hirurke intervencije). Ovo zapaljenje se objanjava ishemijom (arterija cystica je terminalni krvni sud). Veza sa ovim stanjima nije jasna ali zastoj ui i mucusa izaziva opstrukciju dc. Cysticusa dok bct infekcija ui izaziva stvaranje lizolecitina i izraen edem i zapaljenje to u mnogome remeti i cirkulaciju u samoj unoj kesi. Mikroskopske karakteristike su iste, jedino je gangrena sa perforacijom eda kod akalukloznog. Hronini cholecystitis Nastaje posle ponovljenih akutnih napada a nekad se otkriva i bez prethodnih akutnih napada. U njegovom nastajanju uestvuju kalkulusi, zastoj ui i e. Coli i enterococcae. Morfologija: U odmakloj fazi una kesa je skvrena sa zadebljanim zidom i istanjenom mukozom, esto se na serozi vide fibrozne trake. Delijski infiltrat je
35
mononuklearni, u ranoj fazi hroninog zapaljenja, dok je u kasnoj fazi markantna subserozna fibroza. U retkim sluajevima atrofija fibroza i distrofina kalcifikacija dovode do porcelanskog izgleda une kese: sluzokoa je bela, glatka i sjajna. U sluzokoi sem atrofije i fibroze na epitelu su prisutne prekancerozne lezije: intestinalna i skvamozna metaplazijakao i dipslazija razliitog stepena. Posle due evolucije kalkuloze i hroninog kalkuloznog holecititisa nastaje karcinom une kese. 80. TUMORI UNE KESE Benigni epitelni tumori tipa polipa su esti u hroninom holecistitisu i predstavljaju hiperplastinu reakciju mukoze na delovanje razliitih faktora. Adenomi (tubularni, vilozni i tubulovilozni) su retki i mogu maligno da alteriu. Maligni epitelni tumor su karcinomi, zauzimaju 5. mesto po uestalosti svih karcinoma digestivnog trakta. Terapija je samo hirurka, prognoza loa (5god je samo 1%). Morfologija: Rastu infiltrativno dovodedi do zadebljanja zida i smanjene peristaltike. Izrazirto su vrsti jer imaju veoma izraenu fibroznu stromu (skirozni karcinom),. Fungozni ili peurkasti tip ima karfiolasti izgled, raste u lumen ali istovremeno infiltrie i zid. Najeda lokalizacija je u fundusu a potom u vratu. Jetru direktno infiltriu. Mikroskopski: vedina su adenocarcinoma; u 5% su skvamozni ili adenoskvamozni (meoviti) karcinomi). ire se u okolne organe, u limfne noduse, i u susedne une kanale. Karcinomi extrahepatinih unih puteva su maligni tumori u EHP do vaterove ampule. Faktori rizika za nastajanje ovog karcinoma su ciste choledochusa, ulcerozni colitis, infekcija guardia lamblia. Mogu da budu papilarni, ulcerozni, infiltrativni. Morfologija: Mikroskopski su vedina adenocarcinoma ali bez sekrecije mucina. Nekad je prisutna meovita slika, to su adenoskvamozni karcinomi, formiraju lezde i plae skvamoznog epitela. Stroma je veoma izraena. Tumori koji nastaju na spoju cistinog i hepatinog duktusa se zovu Klatskin tumori: sporo rastu i daju udaljene metastaze, najvaniji kliniki znak je opstruktivni icterus. 81. PANKREATITIS Je zapaljenje egzokrinog pankreasa. Deli se na akutni i na hronini. 1. Akutni je edematozni (lakeg stepena) i hemoragini (teeg stepena). Akutni hemoragini pankreatitis je udruen sa alkoholizmom i bilijarnom kalkulozom. Uzrok je suenje vaterove papile (kalkulusom; karcinom glave pankrease, duodenuma ili vaterove papile; ili su u pitanju hronina fibrozirajuda zapaljenja (papilitis sclerotica) koja dovode do suenja lumena. Zbog vedeg pritiska u choledochusu nego u pankreasnom kanalu (zbog zastoja ui i pankreasnog soka) nastaje restogradno kretanje ui u pankreasni kanal pradeno intraduktalnom aktivacijom lipaze. Izlaenjem lipaze u intersticijum koji je bogat masnim tkivom nastaje proces saponifikacije: lipaza iz triglicerida stvara masne kiseline i glicerol a potom masne kiseline reaguju sa jonima Ca stvarajudi sapune. Aktivni proteolitiki enzimi (tripsin, himotripsin) razgrauju membranu kapilara pa nastaje hemoragija. Morfologija: Makroskopski je pankreas uvedan, edematozan, prepokriven koagulisanom krvi. Na preseku se vide multipna vrsta bela polja koja podsedaju na stearinske mrlje to su sapuni. Aktivna lipaza hematogenim putem dolazi u kontakt sa preostali masnim tkivom (mezenterijum, omentum), izazivajudi i tamo saponifikaciju, to je pradeno jakim bolovima. 2. Hronini pankreatitis nastaje posle vedeg broja recidiva akutnog pankreatitisa. Pankreas moe da bude i uvedan ali zbog umnoenog fibroznog tkiva koje esto imitira karcinom pankreasa (zbog vrstine i zbog toga to je pankreas srastao za okolinu i nije pokretan). Morfologija: Mikroskopski se vidi da su u masnom tkivu prisutne brojne trake kolagenih vlakana i fibrocita. Acinusi su redukovani a duktusi zgomilani, dajudi esto i mikroskopsku sliku adenocarcinoma. Znaaj amilaze kod pankreatitisa je veliki: lipaza stalno skae i dobar je dijagnostiki znak.
36
82. CISTINA (MUKOVISCIDOZA) FIBROZA PANKREASA 85. ENDOKRINI TUMORI PANKREASA Tu spadaju: gastrinomi, insulinomi, glukagonomi, somatostatinomi i VIPomi. 1. Gastrinom lui gastrin i dovodi do ZollingerEllison sindroma (hiperplastina glandularna gastropatija). U 70-90% su maligni i daju metastaze u jetru i regionalne limfne noduse. Mikorskopski imaju karakteristinu gradju APUDoma: bogatu hijalinu stromu i svetle delije sa krunim jedrom. 2. Glukagonomi lue glukagon i dovode do glukagonoma sindroma: blag dijabetes, nekrotizujudi migratorni eritematozni rash, anemija, tromboze i infekcija. Maligni tumori lue glukagon, dijagnoza se postavlja imunohistohemijski. 3. Somatostatinomi takoe dovode do sindroma: dabetes melitus, kalkuloza, steatorhea i hipohlorhidrija. Simptomi su posledica inhibitornog dejstva somatostatina na druge endokrine delije. Vedinom su maligni. 4. VIPomi (Werner-Morrison) karakteriu se: vodenom dijarejom, hipohlorhidrijom i hipokalijemijom. Visoke su vredonosti VIPa i kod drugih APUDoma, npr feochromocytoma nadbubrega. 5. Karcinoidni tumori su retki i graeni su od EC delija koje lue serotonin. Karcinoidni sindrom bez metastaza je karakteristian za ovu lokalizaciju i poznat je kao atipini karcinoidni sindrom: crvenilo lica, hipotenzija, i periorbitalni otok i suzenje koji ne postoje kod tipinog. Ako su metastazirali u jetru i razorili MAO onda nastaje tipini ili klasini karcinoidni sindrom. 84. DIABETES MELITUS Predstavlja grupu metabolikih poremedaja u kojima je najbitniji poremedaj koridenja glukoze. Kao posledica nastaje hiperglikemije. Diabetes se deli na insulin zavistan (tip 1, 10-20% svih diabetesa) i insulin nezavisan DM (tip 2, 90%). Tip 2 je podeljen na 2 tipa: a. Diabetes vezan sa gojaznodu i b. Diabetes bez gojaznosti - predstavlja redak adultni poetak juvenilnog diabetesa. Patogeneza tip 1 Posledica je apsolutnog nedostatka insulina zbog redukcije B delija pankreasa. Manifestuje se u pubertetu, terapija je supstituciona (insulinska). Za 37
Nasleuje se autozomno recesivno, napada sva tkiva koja sekretuju mukus. U pankreasu zbog nedostaka hlornih jona, javlja se poremedaj vezan za sekreciju vode i natrijuma. Zato je sekret u kanalima gust, lepljiv, nastaju epovi i hronini pankreatitis sa komplikacijama. Kao najranija komplikacija se javlja meconium ileus, tj zadravanje gustog meconijuma u tankom crevu. 83. TUMORI EGZOKRINOG PANKREASA Mogu da budu tumori egzokrinog i tumori endokrinog dela. Od egzokrinog benignog su esti: cistini adenomi koji zbog svoje veliine mogu da izazovu kompresiju i na vaterovu papilu pa da dovedu i do icterusa. Meutim mnogo edi su karcinomi, lokalizovani su preteno u glavi pa rano infiltriu duodenum i vaterovu papilu a redja je lokalizacija u telu i repu pankreasa. Morfologija: Mikroskopski nastaju iz epitela duktusa i iz epitela acinusa koji grade lobuluse. Zato su podeljeni na duktalne i acinoznocelularne karcinome. edi su kod mukaraca (3:1). Duktalni su edi, imaju bogatu skiroznu stromu i samo ponekad sekretuju mukus (onda su u pitanju mucinozni adenocarcinoma). Za karcinom glave pankreasa su karakteristina tri znaka: 1. opstruktivni icterus, zbog irenja u okolinu i infiltracije ganglija 2. jaki intrabdominalni bolovi, 3. migratorni tromboflebitis (Trousseau znak) nastaju multipni trombi u dubokim venama ekstremiteta ali mogu da se stvore i u subklaviji (same maligne delije lue serinske proteaze koje direktno aktiviraju faktor 10 koagulacije) i iz nekrotinih delija se oslobaa tkivni tromboplastin koji favorizuje koagulaciju. Prognoza je loa smrt nastaje unutar nekoliko meseci. Acinoznocelularni Ca je velikih dimenzija sa masivnim nekrozama, lokalne metastaze su u okolnim limfnim nodusima a hematogene su este u jetri i pludima.
destrukciju B delija optueni su slededi mehhanizmi: genetska sklonost, autoimunitet (prisustvo limfocitnog infiltrata u insulama u ranoj fazi, CD4 i CD8 ly dominiraju u ovom infiltratu, istovremeno su i prisutna i cirkuliuda antitela na insule), faktori okoline (smatra se da su inicijatori ove lezije razliiti virusi (parotitis, bogenje, coxsackie...), kod ljudi pentamidin (lek za parazitarne infekcije) dovodi do naglog nastanka diabetesa. Patogeneza tip 2 Manje je poznata. Mogudi faktori: 1. Genetski faktori, 2. metaboliki defekti (relativna insuff sekr insul i rezistencija perifernih tkiva na insulin). Kod tipa 2, amilin (lui se zajedno sa insulinom u sinusoide) se nagomilava oko B delija i dovodi do lokalne endokrine amiloidoze. 3. Insulinska rezistencija, postoje dokazi: smanjenu osetljivost na isnulin imaju neke gojazne i gravidne osobe istovremeno je povedana i sinteza glukoze u jetri, pa hiperglikemija postaje jo veda. Morfologija: TIP 1- insule su male uz redukciju B delija i upadljivu degranulaciju, limfociti i eozinofili su takoe prisutni u insulama. TIP 2- karakteristina je amiloidoza i fibroza insula. Komplikacije: 1. Diabetina mikroangiopatija- se karakterie zadebljanom PAS pozitivnom bazalnom membranom kapilara koe, skeletnih miida, retinae i bubrega (glomerula i medule), istovremeno su ovi kapilari propustljiviji (od normalnih) za proteine plazme. Zadebljanje membrane je posledica sinteze tip IV kolagena uz smanjenu sintezu proteoglikana (ime se moe objasniti povedana propustljivost glomerula. U arteriolama je prisutna hijalinoza (karakteristina za benignu hipertenziju, ali je tea kod diabetiara, pored vas aferens, hijalinoza je i u vas eferens). 2. izraena ateroskleroza - Ateroskleroza u odnosu na isti uzrast kod ovih pacijenata je izraenija sa ulceracijama, kalcifikacijama i trombozom. Gangrena na donjim ekstremitetima (prsti, stopala) je zbog toga esta kod diabetiara 3. diabetina nefropatija. 99. DIABETINA NEFROPATIJA GLOMERULOSKLEROZA) (DIABETINA
Naziv DG se odnosi na brojne promene naene u diabetesu: 1. Izraeno zadebljanje bazalne membrane glomerula i to kod tip 1, istovremeno je zadebljan i mezangijum pa ak i bazalna membrana tubula; 2. Difuzna glomeruloskleroza zadebljanje glomerularne bazalne membrane je jo uvek prisutno kao i povedanje mezangijalnog matriksa, dok je proliferacija mezangijalnih delija neznatna. Zbog irenja mezangijuma, vremenom nastaje obliteracija itavog glomerula; 3. Nodularna glomeruloskleroza poznata jo kao Kimelstil-Wilson bolest glomerularne lezije su hijalinog izgleda, lokalizovane na periferiji glomerula, prisutne u mezangijalnom prostoru a okruene otvorenim kapilarima. Noduli su PAS pozitivni, ponekad obliterie itav glomerul. Zbog promena i na arteriolama (ubrzama arteroskleroza) u bubrezima postoji ishemija to ima za posledicu fibrozu intersticijuma i atrofiju tubula a esto i nekroza papilla meduale (papilitis necrotica) koja moe da ubrza insuff bubrega. Nodularne lezije su patognomonine za diabetes. Kliniki tok: proteinurija moe da bude toliko izraena kao kod nefrotskog sindroma. Vremenom se smanjuje i filtracija glomerula pa nasaje renalna insuficijencija.
38
PATOLOGIJA HEMATOPOETSKOG SISTEMA

HEMORAGINE ANEMIJE Ove anemije se dele na akutne i hronine. Akutne nastaju zbog gubitka vede koliine krvi za kratko vreme. Nastaju zbog gubitka krvnog volumena a ne zbog gubitka hemoglobina. Zbog smanjene oksigenacije tkiva, povedava se sinteza eritopoetina. Anemije zbog hroninog gubitka krvi nastaje kada gubitak premauje regenerativnu sposobnost eritroidnih prekursora ili kada su rezerve gvoa smanjene. 44. HEMOLOTIKE ANEMIJE Karakteriu se smanjenjem veka eritrocita. Deli se na ekstavaskularnu (nastaje u mononuklearnom fagocitnom sistemu, zbog deformiteta eritrocita, i patoloke forme hemoglobina...) i intravaskularnu (u krvnim sudovima). Po patogenezi se dele na hereditarne (intrakorpuskularne) i steene (ekstrakorpuskularni). 1. Kongenitalne se nasleuju autozomno dominantno. Javlja se sferoidni oblik eritrocita, koji su skredenog veka i propustljivi za natrijumove jone. Zbog hemolize u slezini , javlja se splenomegalija . Uklanjanjem slezine postie se efektivna terapija. Dele se na kvantitativne i kvalitativne poremedaje. Kvalitativni poremedaji- javljaju se anemije zbog abnormalnog hemoglobina- najedi poremedaji nastaju zbog sinteze beta lanca, pa eritrociti dobijaju srpast izgled koji imaju tendenciju da zaepe manje krvne sudove. Kvantitativni- poremedaji se definiu kao talasemije. Tj smenjena sinteza strukturno normalnog hemoglobina. -Beta talasemija- smenjena je sinteza b lanca, kod homozigota je talasemija major a kod heterozigota talasemija minor. -Alfa talasemije nastaju zbog smanjene sinteze alfa lanaca hemoglobina. Najtezi oblik ove talasemije jeste hydrops fetalis, gde veda koliina gama lanaca imaju vedi afinitet za vezivanje sa
kiseonikom, ali nisu u stanju da ga oslobode u tkiva, tako da nastaje intrauterina smrt fetusa. 2. Steena hemolitike anemije- se dele na: -autoimune sa prisustvom toplih i hladnih antitela -izoimune , nastaju zbog imune reakcije er jedne osobe i antitela druge osobe. -izazvane lekovima -paroksizmalna nodna hemoglobinurija- kod pacijenata nastaje intravaskularna hemoliza u napadima i to nodu. Posledica je somatske mutacije pluripotentne stem delije. 45. ANEMIJE USLED SMANJENE ERITROPOEZE Tu spadaju gvoe deficitarna anemija (poremedaj hema) i deficita vitamina B12 anemija i folne koseline. 1. Magaloblastine anemije : Perniciozna anemija (def vit B12)- u patogenezi ove anemije stoji atrofini gastriris i nedostak unutranjeg Kastelovog faktora. U krvi su otkrivena i antiparijetalna antitela i antitela na unutranji faktor. Morfologija: Prisutna anizocitoza (varijacija u obliku i veliini eritrocita), i makrocitoza. Promene su prisutne u svim stadijumima razvoja eritrocita. Upadljive su promene na CNS u-mijelinska degeneracija drzalnih i lateralnih puteva (parastezija). Anemija zbog deficita folne koseline- kod siromanih, trunica, alkoholiara... ne dovodi do poremedaja u CNS-u. 2. Aplastina anemija: nastaje posle unoenja nekih lekova ili sredstava (benzen, hloramfenikol..) Morfologija: Kostna sr je hipocelularna i proeta masnim tkivom, fibroznom stromom, i fokusima plazma delija. este su bakterijske infekcije i hemoragijske dijateze. 3. Policitemija je povedana koncentracija eritrocita i povedanje nivoa hemoglobina. Moe biti relativna i apsolutna (primarna-poremedaj stem delija, i sekundarna-normalni progenitori eritrocita, ali proliferiu na povedane nivoe eritropoetina).
39
46. HEMORAGIJSKE DIJATEZE Krvarenje moe da nastane zbog: 1. fragilnosti krvnog suda ovi poremedaji dovode do krvarenja u sluzokoama (petehije, epistakse, hematourije..) Sa krvarenjem su udruene i brojne infekcije, alergijske reakcije, skorbut, hemoragina hereditarna telangiektazija... 2. smanjenja broja i funkcije trombocita, smanjenje broja trombocita ispod 10 000/mm3 je trombocitopenija. Javljaju se mnoga krvarenja u koi, sluzokoi, genitourinarnom, gastrointestinalnom traktu... idiopatska trombocitopenijska purpura trombociti su razoreni antitrombinim antitelima. Promene se javljaju u slezini (hiperplazija germinativnih centara folikula i megakariocita u zidovima sinusoida) i u kostnoj sri (povedani megakariociti). Trombotine mikroangiopatije (trombocitna trombocitopenina purpura i hemolitiki-uremiki sy). Istaknuto je otedenje endotela i smanjena siteza prostaciklina, von-Willebrandov faktor se izluuje u velikoj koliini, pa je omogudena patoloka agregacija trombocita, pa zbog nihovog utroka nastaje trombocitopenija. Defektne funkcije trombocita kongenitalni i steeni poremedaji. Klasifikovani su i tri grupe defekata u adheziji, agregaciji i sekrecionoj funkciji. DIK 3. poremdaji mehanizma koagulacijemanifestuje se velikim ekhimozama ili hematomima. Poremedaji mogu biti hereditarni li steeni. Kod hereditarnih su esti deficiti : faktor VIII- hemofilija A, faktor IX hemofilija B, svi se prenose recesivno preko X hromozoma. Javlja se kod mukaraca , i homozigota kod ena. Normalno je vreme krvarenja kao i broj trombocita, ali je produeno vreme stvaranja tromboplastina. Limfomi imaju nodularni ili difuznu grau. NonHodginovi limfomi su podeljeni u tri grupe: 1. niskog stepena: mali limfocitni limfom- graen od malih limfocita, kostna sr je uvek zahvadena, u 60% neoplastine delije se nalaze u krvi bolesnika pa daju sliku hronine limfocitnr leukemije.pacijenti imaju lokalizovanu liomfadenopatiju , blago uvedanje jetre i slezine. Folikularni lifomi oponaaju normalne limfne folikule , karakteristika je prisustvo limfocita sa zaseenom nuklearnom konturom, ali mogu da se nau i veliki zaseeni i nezaseeni limfociti. 2. intermedijalnog stepena: folikularni- veliko delijski limfom difuzni graen od malih delija sa zaseenim jedrima, edi kod mukaraca difuzni meoviti- graen i od malih (zaseenih) i velikih (zaseenih ili ne delija) difuzni graen od velikih delija sa ili bez zaseenim jedrima. 3. visokog stepena: imunoblastni limfom delije su 5 puta vede od normalnih limfocita, esto su udrueni sa Sjegrenovim sy i Haimotovim tiroiditisom. Limfoblastni limfom- edi su kod mukaraca ispod 20 godina, ima brz kliniki tok (infiltrie kotanu sr, i putem krvi i meninge). Barkitov limfom (mali nezaseeni limfociti)izaziva je Eptajn-Barov virus, najedi je kod dece. Graeni od hiperplastinih delija, sa vidljivim nukleusom sa 2-5 vidljivoh nukleolusa. 4. Meovite forme su retke. Tu spadaju: Mycosis Fungoides i Sezary sy potiu od CD4+ T limfocita, najpre zahvataju kou (infiltracija epiderma i gornjeg derma neoplastinim T delijama), pa i ostale noduse i organe. Adultna T delijske leukemija- karakterie se konim lezijama, generalizovanom limfadenopatijom, hepatosplenomegalijom. Leukemine delije poseduju visoke niveo receptora za IL-2. Prema poreklu limfomi se dele na B i T lifocitne.
48.50. LIMFOMI Limfomi su maligne neoplazme, karakteriu se proliferacijom samoh delija lifoidnog tkiva. Podeljeni su na limfome Hodgkinovog i ne-Hodgkinovog tipa. Limfomi non-Hodgkinkarakteriu se lokalozovanom ili generalizovanom limfadenopatijom, irenje je i u ostale lomfne noduse, jetru , slezinu... 40
Po stepenu maligniteta na: limfome niskog i visokog stepena maligniteta. 49. HODGKIN LIMFOM Najpre nastaje u nakom od nodusa pa se kasnije iri na druge noduse. Karakteristike su prisustno Ridternbergovih delija (velika, maligna delija sa dve jedra okranuta kao predmet i lik u ogledalu, i maju upadljiva jedarca okruena svetlim haloom) pomeanih sa zapaljenskim infiltratom i lakunarne delije. Razlikuju se etiri histoloka tipa: 1. Limfocitno predominantni- retka varijanta, javlja se kod mukaraca. Retke su Rid-ternbergove delije sa prisustvom difuznog zapaljenkog infiltrata. 2. Meovita celularnost- nodusi su zahvadeni difuzno, neto manje limfocita ali su R brojnije. 3. Limfocitna deplecija- malo limfocita a mnotvo R. Tok je agresivniji. 4. Nodularna skleroza- najeda je forma bolesti, prisutan je poseban tip R delija, kolageni snopovi koji dele tkivo u ograniene voride. Ova forma je jedino eda kod ena. Etiologija nije poznata, okrivlju je se EBV, smatra se da zapaljenske delije nastaju kao odgovor na citokine koje sekretuju R delije. 51. LEUKEMIJE Su maligne neoplazme hematopoetskih stem delija. Prodiru iz kostne sri u krv, pa se nalaze u velikom broju. Infiltriu jetru, slezinu i druge organe kao i limfne noduse. Klasifikacija : 1. po toku se dele na akutne i hronine 2. po tipu delija: limfocitne , granulocitne i monocitne 3. prema broju abnormalnih delija: leukemine leukemije (povedan broj leukocita i abnormalnih delija) subleukemine leukemije (broj leukocita je normalan kao i abnormalne delije) aleukemine leukemije (kada u perifernoj krvi nema abnormalnih delija) Akune leukemije se karakteriu brzim poetkim, progresijom i razvojem anemije i trombocitopenije sa hemoraginom dijatezom. Deli se na: 1. akutna limfoblastna leukemija- karakterie se limfoblastnom proliferacijom u kostnoj sri i limfnim nodusima (povedani su). Deli se na: L1 - ne markiraju se ni T ni B limfociti, najbolja prognoza L2 - markira se kao T tip, prognoza je loa L3 - markira se kao B tip , prognoza je loa 2. Akutna mijeloblastna leukemija, karakterie se proliferacijom mijeloblasta. Podeljen je na sedam tipva: bez maturacije, sa maturacijom, promijelocitna ,mijelocitna, monocitna leukemija, eritrileukemija i akutna megakariocitna leukemija. Hronine leukemije: 1. Hronina limfocitna leukemija ime sporu evoluciju. Uvedani su slezina, limfni nodusi i jetra. Povieni su zreli limfociti (95% B Ly, 5% T Ly). Prati ih pojava anemije i trombocitopenije. U patogenzi uestvuje trizomija 12, ree 16 i 6. 2. Hronina mijeloidna leukemija karakterie se anemijom, gubitkom teine, splenomegalijom u 90% je prisutan Filadelfija hromozom na 22 paru hromozoma. U patogenezi svih leukemija uestvuju jonizujuda zraenja, hemijska sredstva i infekcije retrovirusima (HTLV 1 i 2 , i EBV). 52. DISKRAZIJE PLAZMA DELIJA Karakteriu se ekspanzijom jednog imunoglobulinskog delijskog klona sa povedanjemnivoa jednog imunoglobulina ili njegovog fragementa u serumu. Ovde spadaju: 1. Multipni mijelom- najeda gamapatija. Potie od plazma delija, poinje sa zahvatanjem kostiju pa i drugih tkiva. Patogeneza: nastaje transformacijom pluripotentne stem delije preteno B delijske linije. Morfologija: Karakterie se multifokalnom kotanom destrukcijom, razaranjem medularne upljine kostiju (prljenovi, karlica, femur, lobanja..) Mikroskopski : plazma delije iz kostne srzi naseljavaju druge organe. Zahvataju bubrege - u intersticijumu se nalazi plazma delijski infiltrat, u tubulima se zapaaju proteiski cilindri Bens -Jonsonovi proteini, otedujudi epitel bubrega, to uzrokuje nastajanje kalcifikacije. 2. Plazmocitom- sa kotanim lezijama, i lezijama lokalizovanim u pludima, ili nosnim sinusima. 3. Waldenstrom-ova makroglobulinemija, karakterie se difuznom infiltracijom kostne sri lifocitima, plazmocitima, i hibridnim oblicima koji sintetiu monoklonalni IgM. Infiltracija je prisutna u slezini i limfnim
41
nodusima, a i nervnim korenovima , meningama i modane supstance . Javlja se kod starijih ljudi, prisutna je splenomegalija i povdanje volumena krvi (zbog poviene agregacije makroglobulona u krvi). 4. Bolest tekih lanaca- karakteriu se limfadenoptijom, anemijom, splenomegalijom... Kliniki tok je brz. Alfa- chain deasise poremedaj delija IgA, pa se u lamini propriji creva i limfnim nodusima javlja infiltrat od limfocita, plazmocita i histocita. Mu chain deasise javlja se u sklopu hronine limfocitne leukemije. 5. Langerhansova delijska histiocitoza- samtra se da su Langerhnasove delije (LH) deo mononuklearnog fagocitnog sistema, karakteristino je prisustvo Birbekovih granula u citoplazmi ovih delija. Leterer-Sive bolest - karakteristine su kone lezije, koje lie na seboreine promene zbog sekundarne infiltracije LH. Unifokalna i multifokalna Langerhansova histiocitoza- je nakupljanje LH u meduli kostiju. Lezije se mogu nadi i u elucu, pludima i koi. Unifokalne napadaju skeletni sistem. Multifokalne este su kod dece, pradene groznicom, otitis medijom (jer zahvataju kalvariju i slune kanale), moe biti zahvaden i zadnji reanj hipotalamusa to dovodi do dijabetesa insipidusa. Otitis medija, dijabetes insipidus zajedno sa egzoftalmusom daju Hand-iler- Kristijanova trijada. 6. Monoklonalna gamapatija nepoznatog znaaja
42
PATOLOGIJA ENDOKRINOG SISTEMA

124. PATOLOGIJA HIPOFIZE I HIPOTALAMUSA Hiperpituitarizam je povedana funkcija hipofize, koja nastaje zbog adenoma (sekretuju jedan ili vie hormona) a ree zbog funkcionalnih karcinoma. Morfologija: Hipofizni adenomi su podeljeni na mikroadenome (edi su) i makroadenome (mogu da urastaju u hipofizu ili u oklne kotane strukture). Adenomi koji brzo rastu imaju celularni i nuklearni polimorfizam, to nije znak maligniteta. Udrueni su sa klinikim sindromima, pa su esti: 1. Somatotropni adenomi- ovode do akromegalije ili do gigantizma, 2. Prolaktinomi najedi su, dovode do hipogonadizme i do galaktoreje i amenoreje kod ena, i steriliteta i impotencije kod mukaraca, 3. Kortikotropni tumori- dovode do Kuingove bolesti (povedana sekrecija ACTH), 4. Gonadotropni adenomi- dovode do lokalnih manifestacija 5. Tireotropni adenomi- poviene su vrednosti TRH Hipopituitarizam je posledica nekih lezija u hipotalamusu ili prednjeg renja hipofize. Nedostatak gonadotropnog hormona dovodi do patuljastog rasta kod dece , sa zastojem u seksualnom razvoju, kod ena nastaje amenoreja, strilitet gubitak dlakavosti... Najedi uzroci hipopituitarizma su: 1. Nesekretorni i hromofobni hipofizni adenomi- prisutni su poremedaji vidnog polja, glavobolje ili hipofunkcije tiroideje, nadbubrega ili gonada. Samtra se da nastaju iz null delija. 2. ijanov sy- posledica je postpartalne nekroze hipofize ,koja je nastala usled iznenadne hipotenzije ili DIK sindroma. 3. empty sella sindrom nastao zbog hernijacije arahnoideje kroz defekt na dijafragmi sedla.
Hipotalamini supraselarni tumori Ove neoplazme su retke i izazivaju hipo ili hiperfunkciju prednjeg lobusa hipofize. Najedi su gliomi i kraniofaringeomi (esto kalcifikuju u njihovim nekrotinim centrima, imitiraju tumore glei zuba). Sindromi zadnjeg dela hipofize Usled nekih zapaljenja ili neoplazme, tekih trauma, hirurke i radijacione intervencije, mogu nastati poremedaji u sekreciji ADH: deficita (dijabetes insipidus) ili povedanog luenja ADH, to dovodi do zadravanja tenosti u organizam,i stvaranjara zblaenog urina. 125. TIREOTOKSIKOZA (HIPERTIREOIDIZAM) I HIPOTIREOIDIZAM Hipertireoidizam (Gravsova bolest ), karakterie se povedanom koncentracijom T3 i T4 u serumu. Sindrom se karakterie : nervozom, znojenjem, palpitacijama, smanjenjem telesne mase, razdraljivost, egzoftalmusom i povedanjem tiroideje, osteoporozom, masnim promenama u jetri, generalizovana limfadenopatija.. Patogeneza: bolest je autoimunog porekla, zbog prisustva IgG antitela na receptore TSH, zatim defekt u funkciji supresor T delija, hiperplazija CD4+ helper T Ly (ovakav infiltrat se nalazi u retroorbitalnom fibromasnom tkivu , to dovodi do egzoftalmusa) . Morfologija: Tiroidea je uvedana, koloid je smanjen, folokule pokrivaju visoke cilindrine delije. Hipotireoidizam- ukoliko je nastao u periodu razvoja , razvija se kretenizam, a kod odraslih je poznad kao mixedem (zbog nakupljanja hidfofilnih mukopolisaharida u vezivnim tkivu). Kretenizam (endemski ili sporadini) manifestuje se fizikom i mentalnom retardacijom, karakterie se: suvom koom, vedim razmakom izmedju oiju i jezikom koji tri. Mixedem se javlja kod odraslih, simptomi su : letargija, netolerancija na hlanodu i apatija, suva i hrapava koa, uvedan jezik i uvedano srce (hipotiroidna kardiomiopatija- edem miofibrila i gubitak ispruganosti).
43
127. STRUME 126. THYROIDITIS Zapaljenje je tirodne lezde. Deli se na: 1. Infekciozni (gnojni) tiroiditis , nastao hematogenim rasejavanjem iz drugih arita (streptokoke, stafilokoke, mikobacterijum tuberculosis, candida...) 2. Virusni , granulomatozni ili dinovsko delijski. Uzronici su virusi parotitisa, boginja koksakivirusi... Morfologija: Uvedana elezda, filokuli infiltrovani neutrofilima i zamenjeni mikroapscesima, kasnije su prisutni agregati makrofaga, a u zadnjoj fazi prisutna je fibroza. Prati ga suakutno febrilno stanje , sa bolnim uvedanjem lezde. 3. Ridlov fibrozni tiroiditis , poznat kao Ridlova struma. 4. Subakutni limfocitni tiroiditis, sa limfocitnim infiltratom i umnoenim fiboznim tkivom. 5. Hashimoto-ov tiroiditis (struma limfomatoza), karakterie se upadjivim limfocitnim infiltratom sa plazmocitima. Javlja se u podrujima gde ima dosta joda, i predstavlja organ-specifinu autoimunu bolest (defekt u funkciji tirodspecifinih supresornih T delija, zbog ega se aktiviraju CD4+ TLy usmereni na tiroidne antigene), moe da se javi i kao hipo i kao hipertiroidizam. Morfologija: Postoje dve varijante: a) Strumoznalezda je uvedana, na preseku sa nodularnom supstancom normalne koezstencije. Mikroskopski : infiltrat od limfovcita, plazmocita, makrofaga sa stvaranjem germinativnih centara u limfnim folikulima. Prostali folikuli imaju eozinofilni gust koloid sa zgomilanim Hurtle-ovim delijama. Fibroza neznatna. b) Atrofina, sadi dosta fibroznog tkiva uz smanjenje limfoidnog infiltrata. 1. Difuzna netoksina (prosta) struma, zahvata itavu lezdu, zbog prepunjenosti folikula koloidom zove se i koloidalna struma. Javlja se endemski, u nekim podrujima (vezano za smanjeno unoenje joda, samim tim i smanjena je sinteza T3 i T4, apovedanje TSH, pa dolazi do folikularne hiperplazije i i hipertrofije), i sporadino , koja je rea od endemske i ima dva stadijuma (stadijum hiperplazije i koloidni stadijum). Difuzna struma moe da se transformie u nodularnu. 2. Multinodularna struma, moe da bude netoksina ili da indukuje tireotoksikozu. Morfologija: Hiperplastini folikuli ispunjeni koloidom, polja hemoragije, kalcifikacije i fibroze. Povedani nodusi mogu a vre komresiju na traheju i oesophagus. Moe i da raste retrosternalno, pa takva struma sa hiperfunkcijom se zove toksina multinodularna struma. 127. TUMORI TITNE LEZDE Tumori su podeljeni na benigne (adenome) i maligne (karcinome). 1. Adenomi, nastaju iz folikularnog epitela pa se nazivaju folikularni adenomi. Klasifikovani su na: fetalne , embrionalne, proste i koloidne (mikro i makrofolikularne). Mogu da izazivaju kompresije na okolna tkiva i izazivaju bol. esto su autonomni , ponekad su pod uticajem STH. Morfologija: Rast ovih adenoma potiskuje okolno normalno tkivo. Dele se na: a) Folikularne (oko 3 cm) mada ima i vedih sa poljima nekroze, fibroze ili krvarenjima, b) Trabekularne , izmeu folikula obloenih pljosnatim epitelom je prisutna obilna miksomatozna stroma, a obloeni kuboidalnim epitelom imaju oskudnu stromu, c) Koloidni imaju velike folikule koji su ispunjeni koloidom, d) Papilarni adenom sa razgranatim velikim papilama, pokazuju metastacka svojstva. 2. Karcinomi su retki, edi su kod ena. Uglavnom se javljaju posle zraenja u predelu glave i vrata, ili posle bolesti (Haimotov titoiditis). Po morfologiji su podeljeni na:
44
a) Papilarni karcinomi- najedi su oblik Ca tiroideje. Mogu da dovedu do blage tirotoksikoze . Prognoza je dobra ,90% preive i do 20 godina . Morfologija: Rana je ivazija limfnih nodusa, infiltriu u okolno tiroidno tkivo, vrste koezistencijje, razgranatih papila sa vezivnotkivnom stromom. Karakteristike su: 1. hipohromna-prazna jedra bez nukleolusa 2. invaginacija citoplazme u jedra 3. Psamomna telaca 4. limfocitni infiltrat Varijante papilarnog Ca: -ikapsulisana, odline prognoze -folikularna varijanta, bez kapsule su i infiltrativni, -visokodelijska varijanta, visokocilindrine delije koje pokrivaju papile i folikule. Dostiu velike dimenzije sa lokalnim i udaljenim metastazama. Imaju najgoru prognozu. b) Folikularni Ca , rei su , multinodularna struma dobro je tle za ovaj karcinom. Manifestuje se u vidu bezbolnih nodulusa, koji su kasnije nepravilnog oblika i multilobularne. Prognoza zavisi od veliine, od kapsularne invazije i stepena anaplazije. Morfologija: Inkapsulirani su , mada mogu da infiltriu u okolno tkivo tiroideje. Prisutni su folikuli koji sadre koloid (mikrofolikularne grae), prisutna angiovazija, i daju udaljene hematogene metastaze (kosti, pluda, jetra...). c) Anaplastini Ca javlja se kod starijih, u podruju endemske strume. Postoje tri histoloke varijante: vretenasto-delijski, dinovsko-delijski i mikro-delijski Ca. Rastu brzo i prezentuju se kao velike tumorske mase. d) Medularni Ca ,spada u neuroendokrine tumore, porekla C delija skretuje kalcitonin (i druge peptide: somatostatin, serotonin, ACTH...) i ima amiloidnu stromu. Javlja se kod strijih. Javlja se u obliku diskretnih tumora u vidu mnogobrojnih vorida u oba lobulusa. este su komresivne smetnje (disfagija, kaalj). 45 129. HIPO I HIPERPARATIROIDIZAM Primarni hiperparatiroidizam (PHPT) Karakterie se povedanom sekrecijom parathormona ima efekte da: 1. Poveda reasorpciju kostiju i mobilizaciju Ca iz skeleta 2. Poveda renalnu tubularnu reapsorpciju i retenciju Ca 3. Povedava i renalnu sintezu vit D , i vri tako reapsorpciju Ca iz digestivnog trkta PHPT je izazvan: 1. adenomima, solitarni sa oskudnom stromom i kapsulom, esta cu polja krvarenja i nekroze. Grede ih pgavne delije koje lue PTH, ili oksifilne delije. 2. difuznom ili nodularnom hiperplazijom, i to glavnih delija u vidu ostrvca. Masni tkivo je redukovano zbog prisutne hiperplazije. 3. i karcinomom, sivo bela masa nepravilnog oblika, daje lokalne invazije i metastaze Kliniki tok: prisune su renalne, kardiovaskularne, miine, gastrointestinalne tegobe. Sekundarni hiperparatiroidizam (SHPT) Javlja se kod pacijenata sa renalnom insuficijencijom (zbog retencije fosfata i posledine hipokalcemije), def vit D i kad osteomalacije. Hipokalcemija nastaje zbog redukcuje sinteze vit D koju prati smanjena intestinala resorpcija Ca. Stimuliu se paratiroidne lezde na luenje PTH, to uzrokuje hiperplaziju samih paratiroidnih lezda. Hiperplazija moze da bude difuzna ili nodularna, prisutna je kalcifikacija, a redukovano je masno tkivo. Hipoparatiroidizam Karakterie se hipokalcemijom (zbog hiruki odstranjenog ili uroenog nedostatka lezde, autoimune bolesti, metaboliki sy). Klinike manifestacije su neuromiidna razdraljivost, tetanija, konvulzije, mentalni poremedaji, katarakte (kalcifikacija soiva), sprovoenja u srcu... Pseudohipoparatiroidizam i Pseudo- pseudo hipoparatiroidizam Retka su stanja, smatra se da nastaju zbog izostajanja odgovora na PTH, pa nastaje hipokalcemija.
Prosti virilizirajudi adrenogenitalni sindrom nastaje zbog smanjene koliine 21hidroksilaze Neklasifikujudi adrenalni virilizam, dg se postavlja samo na osnovu defekata u biosintezi steroida. 131. HIPOADRENALIZAM Izazvan je razliitim anatomskim ili funkcionalnim lezijama kore. Nastaje zbog smanjenog luenja kortikalnih steroida. Manifestuje se: 1. Primarnom edrenokortikalnom insuficijencijom, koja se ispoljava kao : kriza kada ne moe dodi do povedanja kortizola (stres) zbog insuficijencije nadbubrega, ili je posledica masivne desrtukcije nadbubrega. Kod novorodjeneta sa hipoksijom, nastaje hemoragija u meduli, i sklona su krvarenju nekoliko dana zbog deficita protrombina Kod masivne hemoragije u nadbubregu koja se objanjava bakterijskom invazijom malih krvnih sudova nadbubrega (Vaterhaus-Fridriksen sy). Lei se antibioticima i steroidima. 2. Addisonova bolest je retka, izazvana desrukcijom u kori nadbubrega. Uzroci koji dovode do bolesti su: limfomi, sarkoidoza, tuberkuloza, hemoragija u nadbubrezima, ali su u 90% odgovorni autoimuni adrenalitis , tuberkuloza ili metastatski karcinomi. Ne manifestuje se bolest ukoliko nije zahvadeno (uniteno) bar 90% kore. Bolesnici osedaju slabost, zamaranje, pospanost, povradanje, hipotenzija i hiperpigmentacija na pregibima. 3. Sekundarna adrenokortikalna insuficijencija nastaje zbog otedenja hipotalamusa i hipofize pa je smanjena sekrecija ACTH. Smanjuje se i novo kortizola i androgena, ali aldosteron nije. Nadbubrezi su smanjeni poput listida. 132. TUMORI NADBUBREGA Funkcionalno neaktivne kortikalne neoplazme Mogu biti adenomi (neki su u kori a neki i u meduli, uz pojavu hemoragija i kalcifikacija) i karcinomi (veoma maligni, hemoragini i nekrotini, daju metastaze).
130. HIPERADRENALIZAM Predstavlja hiperfunkciju kore nadbubrega pa se manifestuje kao Cushing-ov sy, hiperaldosteronizam i andrenogenitalni sy. 1. Cushing-ov sy izazvan je povedanom koncentracijom kortizola koji izazivaju feed back efekte na bazofilne delije adenohipofize , to dovodi do njihove hijaline degeneracije. U nadbubregu su prisutni difuzna i nodularna hiperplazija i adenomi. Klinike karakteristike su : centralna gojaznost, facies lunata, hipertenija, dijabetes, ospeoporoza, strije po koi. Uzroci nastajanja ovog sindroma su : Primarna hipersekrecija ACTH, obuhvata 70% sluajeva, zbog prisustva bazofilnog mikroadenoma. Prisutna je kortikotropna hiperplazija sa povienim ACTH u serumu. eda kod ena. ektopina ACTH tumorima van hipofize (mikrocelularni CA bronha ili pankreasa, feohromocitomi, gasrinomi..). eda kod mukaraca. Adenomi i karcinomi nadbubrega i kortikalna hipertenzija. Kod karcinoma u sluaju unilateralne lokalizacije, suprotna lezda pokazuje atrofiju. 2. Primarni hiperaldosteronizam nastaje zbog supresije aktivnosti renina, hipokalcemijom (gubitak preko bubrega), i retencijom Na (dovodi do hipertenzije). Uzroci su: Aldosteron sekretujudi adenomi, ine ih svetle delije bogate lipidima. Bilateralna idiopatska hiperplazija, moe biti difuzna ili fokalna. Hiperaldosteronizam koji se javlja u nekim porodicama, moe se suprimirati egzogenim davanjem deksametazona. 3. Adrenogenitalni sindrom , javljaju se poremedaji seksualne diferencijacije. Izazvan je adrenalnim karcinomom koji se karakterie sekrecijom androgena ili deficitom enzima koji uestvuju u sintezi kortikalnih steroida. Najpoznatiji je deficit je 21- hidroksilazni deficit (potpun ili delimian). Ovde spadaju tri sindroma: Sindrom sa gubitkom soli je posledica nekonvertovanja progesterona u deoksikortikosteron (zbog gubitka hidroksilaze).
46
Tumor medule: Pheochromocytoma je retka neoplazma, udruena sa hipertnzijom. Uglavnom nastaje sporadino, dok je 10% deo familijarnih sindroma.vedina su bilaterlni i retko maligni. Morfologija: Zahvadena je medula (nodularna ili difuzna metaplazija), na preseku sivo bela ili tamno braon boja, prisustvo hemoragija, nekroza i pseudociste. Celularni i nuklearni polimorfizam je prisutan sa dinovsim delijama sa vie jedara. Klinika slika: dominira hipertenzija, nastaju kongestivne bolesti srca, pludni edem, infarkta miokarda, cerebralnog krvarenja... Nastaju miokardijalne promene gde je prisuna miocitoliza, nekroza miidnih vlakana i intersticijalna fibroza. Postoje i ekstramedularni feohromocitomi maligni su u 10-40%, razliitih dimenzija, vrsti i tamnocrveni, teko de odstranjuju jer su prirasli za okolne krvne sudove.
47
PATOLOGIJA KOSTIJU I ZGLOBOVA

133. OSTEOPORZA Nastaje zbog povedane poroznosti skeleta to dovodi o smanjenja kostne mase. Moe da bude generalizovana ili lokalizovana. Generalizovana moe da bude primarna (nepoznatog uzroka) i sekundarna (povezana sa drugim stanjima). Patogeneza: u osnovi stoji poremedaj ravnotee izmeu resorpcije i formiranje kostne mase. Kod senilne osteoporoze osteoblasti imaju smanjenu mod reprodukcije i sinteze u odnosu na mlade ljude. Osteoporotina kora je istanjena zbog subperiostealne i endostealne reapsorpcije, dok je sistem Haverzovih kanalida proiren. Hiperparatiroidizam, hipovitaminoza D i redukovana fizika aktivnost udrueni su sa osteoporozom. Postmenopauzalna estrogenski deficit igra vanu ulogu jer se povedava sekrecija IL-1 (snaan stimulator osteoklastine aktivnosti) od strane krvnih monocita. Karakterie se napadnutim prljenovima, trabeculae su istanjene, mikrofrakture este. Mikrofrakture dovode do deformiteta kime, loroza i kifoskolioza, dok prelomi femura, pelvisa i drugih dovode do pludnog embolizma i smrti. 134. METABOLIKE BOLESTI 1. Rahitis i osteomalacija Predstavljaju defekt u mineralizaciji matrixa. Rahitis se odnosi na decu (XO noge, kokoje grudi). Osteomalacija nastaje kod odraslih i predispozicija je za nastajanje fraktura. 2. Hiperparatiroidizam Deli se na primarni i sekundarni. Primarni zbog hiperplazije ili tumora gl.PT a sekundarni izazvan produenom hipokalcemijom. Morfologija: Kora je istanjena a haverzovi kanali proireni, kostna sr je zamenjena fibrovaskularnim tkivom uz prisustvo multinuklearnih makrofaga i tako nastaje tumorska masa poznata kao mrki tumor. Moguda je cistina degeneracija poznata kao osteitis fibrosa cystica - Recklinghausenova bolest. 3. Renalna osteodistrofija Obuhvata povedanu osteoklastinu reapsorpciju kosttiju, usporenu mineralizaciju matrixa, osteosklerozu, zakrljali rast i osteoporozu. 48
135. PAGET-ova BOLEST Karakterie se jakom osteoklastinom aktivnodu, pri emu se stvara kost nepravilne grae. Izazvana paramixo virusom koji indukuje sekreciju IL-6 (stiulator osteoklasta). Morfologija: Prisutna je mozaina slika lamelarne kosti pri emu je kora mekana i porozna, pa su deformiteti esti. U serumu je povedana alkalna fosfataza a u mokradi hidroksiprolin. 136. INFEKTIVNA ZAPALJENJA KOSTIJU Osteomijelitis je zapaljenje kosti i kostne sri, najedi izazivai su piogene bakterije, 90% je staph au. Infekcija se iri: hematogene, per continuitatem ili direktnom implantacijom. Podeljen je na: akutni, subakutni i hronini. Akutni nastaje odmah po naseljavanju bct gde oslobaaju toxine i enzime koji smanjuju lokalni pH, povedavaju pritisak u kostima i izazivaju nekrozu. Sirenje je putem Haverzovih kanala doseudi periost. Kod dece je karakteristino stvaranje subperiostealnih apscesa to vri kompresiju na krvne sudove. Zato nastaje nekroza isheminog tipa i supuracija tj nastaje sekvestrum. Infekcija se iri na okolno meko tkivo stvarajudi apscese i fistule. Vremenom delije hroninog zapaljenja su sve brojnije i povedana je aktivnost osteoklasta. Na kraju nastaje urastanje fibroznog tkiva i deponovanje reaktivne kosti na periferiji. Posebne morfoloke varijante osteomijelitisa su: Brodi-ev apsces (mali apsces koji zahvata koru i obloen je reaktivnom kosti), sklerozirajudi osteomijelitis Gare (nastaje u vilici sa opsenim stvaranjem nove kosti). Klinike korelacije: malaksalost, groznica, leukocitoza i bol. Terapija je hirurka i antibiotska. Sekundarne komplikacije su amiloioza, endokarditis, sepsa i retko sarcoma. TBC mijelitis nastaje hematogenim irenjem TBC bacila, infekcija je obino solitarna i u nekim slojevima moe da bude jedina manifestacija TBC kao kod AIDS (multifokalna). Kima je najede mesto zahvatanja. Infekcija se iri kroz medularne upljine i izaziva nekrozu u kimi se iri kroz interventrikularne diskove u druge prljenove ili u okolno meko tkivo sa stvaranjem apscesa. Komplikacije zbog fraktura su skolioza. 137,138. TUMORI KOSTIJU Klasifikacija: 1. Po klinikom toku na benigne i maligne (primarni i sekundarni) 2. Po normalnoj deliji:
a. TU koji stvaraju kosti (ostoema, osteoid osteoma, osteoblastoma, osteosarcoma). b. TU koji stvaraju hrskavicu (ostechondroma, chondroma, chondroblastoma, chondromyxoidni fibro, chondrosarcoma) c. Fibrozne i fibrokotane (fibrozni kortikalni defekti, neosifikujudi fibrom, fibroidna displazija, fibrosarcoma i maligni fibrozni histiocitom). d. Meoviti tumori (Ewing sarcoma, primitivni neuroendokrini tumori). 1. Kotani tumori: Osteoma raste polako, ovalne sesilne mase u vidu subperiostealne ili endostealnih masa. Mogu da budu solitarni ili multipli. Osteid osteoma (<2cm) i osteoblastoma(>2cm) karakteriu se jakim bolovima zbog produkcije PGE2. Osteoblastoma su edi na kimenom stubu. Imaju edematoznu stromu i mnogobrojne kapilare. Maligna alteracija je retka. Osteosarcoma maligni mezenhimni tumor, najedi kotani tumor i esto se javlja kod osoba mlih od 20 god. Lokalizuje se u krajevima drugih kostiju. Cistine formacije sa krvarenjem i nekrozom, iri se unutra ali i spolja. Mikroskopski delije su atipine, dinovske, sa mnogo mitoza. U serumu je alkalna fosfataza poviena i brzo daje hematogene metastaze. 2. Tumori koji stvaraju hrskavicu Osteochondroma benigni, pripojen je kotanom peteljkom za kost. Solitarni ili multipni. Rastu polako, mogu da izazivaju boloe. Chondroma benigni, moe da nastane u medularnom kanalu ili na povrini kostiju, manjih dimenzija do 3cm. Mikroskopski pokazuje hipocelularnost sa normalnim hondrocitima uronjenim u hijalini matrix. Chondroblastoma karakteristini su poligonalni hondroblasti sa mitozama. Zbog lokalizacije u blizini zglobova izazivaju artritissa nakupljanjem eksudata. Chondrosarcoma je maligni. Hrskavica moe biti miksomatozna ili hijalina sa poljima kalcifikacije i nekroze. Po stepenu anaplazije se dele na gr I-III. Daju hematogene metstaze u pluda i kosti. 4. Meoviti Ewing sarcoma maligni, graen od malih okruglih delija sa dosta mitoza. Javlja se na dijafizama dugih kostiju ili na kostima karlice. Dinovsko delijski osteoklastom sari multinuklearne dinovske delije koje razgrauju kost. Mogu biti solitarni ili multipni. Javljaju se sa bolovima i estim frakturama. Histoloski su benigni ali mogu da aju i hematogene metastaze u pluda. 140. REUMATOIDNI ARTITIS Je hronini sistemski zapaljenski poremedaj koji napada zglobove, kou, krvne sudove, srce, pluda i miide. U predelu zglobova se stvara nesupurativni proliferativni sinoviitis koji dovodi do destrukcije zglobnih povrina a kasnijei do ankiloze zglobova. Autoimunitet igra vanu ulogu u hroninom toku i progresiji. Morfologija: Sinovija je edematozna i zaebljana na poetku bolesti sa gustim perivaskularnim infiltratom sastavljenim od limfoidnih folikula (preteno CD4+, plazmocita i makrofaga). Sinovija je pokrivena agregatima prganizovanog fibrina i nastaju rice bodies. Sinovijalna tenost je zamudena i sa prisustvom neutrofila. Sinovija stvara pannus preko zglobnih povrina koji izaziva eroziju hrskavice. Medijatori zapaljenskih delija stimuliu osteoklastinu aktivnost pa zato nastaju erozije zglobnih povrina, kotane ciste i osteoporoza. Kasnije sa razaranjem hrskavica nastaje premodavanje fibrocelularnog pannusa izmeu kotanih struktura zglobova kao i kalcifikacija. Sve to dovodi do ankiloze zglobova. U koi esti su reumatoidni voridi na laktovima, okcipitalnom delu, ulnarnoj strani podlaktice. Patogeneza obuhvata genetsku predispoziciju, autoimunu reakciju i medijatore osloboene u toku otedenja zglobova. Od izazivaa smatra se da je EBV zbog antitela koje unakrsno reaguju sa tipom 2 kolagena. Vanu ulogu igraju CD4+ koje aktiviraju makrofage koji aktiviraju B ly. Kod pacijenata se nalazi reumatoidni fct tj antitelo na IgG. Kliniki tok: bolest poinje polako sa bolovima u miidima a kasnije ii u zglobovima, koji postaju oteeni, bolni, topli i manje pokretni. Kod nekih pacijenata se moe javiti i remisija a esti su recidivi. Ankiloza je izazvana i zbog razaranja tetiva, ligamenata i zglobnih kapsula.
3. Fibrozni i fibrokotani tumori Fibrosarcoma i maligni fibrozni histiocitom maligni su, produkuju kolagen. este komplikacije su patoloke frakture. Graeni su od malignih fibroblasta i malignih histiocita. 49
143. TUMORI I TUMOROLIKE LEZIJE ZGLOBOVA VILONODULARNI SYNOVITIS To je naziv za nekoliko meusobno bliskih neoplazmi koje potiu d pokrovnog epitela sinovija. PIGMENTNI VILONDULARNI SYNOVITIS najede se prezentuje kao mononuklearni artritis i to u kolenom zglobu u vidu crvenkastzo braon nabora ili prstolikih izrataja. GIGANTOCELULARNI TUMOR TETIVNOG OMOTAA je lokalizovana, solitarna i dobro ograniena masa koja polako raste najede u tetivama ruja i prstiju. Morfologija: U oba sluaja tumorske delije lie na normalne sinoviocite. Prisutni su i penuavi makrofagi, multinuklearne gigantske delije, depoi hemosiderina i polja skleroze. 144. TUMORI VEZIVNOG TKIVA To su mezenhimne proliferacije koje nastaju iz neepitelnog ekstra-ostealnog tkiva. Dele se na benigne (oma) i maligne (sarcoma), za dalja objanjenja videti optu patologiju. Lipoma inkapsulirani benigni tumori sastavljeni od zrelih adipocita. Liposarcoma nastaju najede u V i VII dekadi i to u dubokom masnom tkivu. Dele se na: miksoidne, round cell, i pleomorfne. Dobro diff i mixoidni imaju dobru prognozi dok su ostali agresivniji i imaju lou prognozu. Fibroma najedi u ovariumu i du nervnog stabla (neurofibroma). Tipino su mali, vrsti i inkapsulirani. Sadre fibroblaste i mnoen kolagen. Obino su mitoze retke mada kod ovariuma mogu da budu prisutne. Fibrosarcoma neinkapsulirani, invazivni sa poljima nekroze i krvarenja na preseku. Histoloki sadre razliite stepene diff delija, veliki pleomorfizam. Mogu biti prisutne mitoze i polja nekroze. esto recidiviraju. Fbibriohistiocitni tumori sadre fibrocitne i histiocitne elemente. Mogu da budu benigni i maligni: Benigni relativno est u dermu i potkonom tkivu. To je bezbolna slabo rastuda masa vrste konzistencije. Tri varijante postoje: dermatofibroma (vretenaste delije), sklerozirajudi hemangiom (krvni sudovi i hemosiderin), histiocitoma (penuavi histiociti). Maligni najede u miidima i retroperitonealno. Oni su sivo bele neinkapsulirane mase. Podeljeni na: miksoidnu, pleomorfnu, inflamativnu, gigantocelularni i angiomatoidnu 50 varijantu. Najede je pleomorfna varijanta koja je graena od vrtlono rasporeenih vretenastih delija izmeu kojih su retke, velike, okrugle, pleomorfne delije, agresivni su. Angiomatoidna varijanta je sa dobrom prognozom. Rhabdomyosarcoma maligni tumori skeletnog miidnog tkiva. Imunohistohemijski se dokazuju antitelima na: vimentin, aktin, dezmin i mioglobin. Klasifikovani su na: embrionalni, alveolarni i pleomorfni tip. Morfologija: Dg delija je rhabdomyoblast sadri ekscentrinu eozinofilnu, granuliranu citoplazmu bogatu filamentima, moe da bude okrugla ili izduena (tadpole ili strip delija). Embrionalni tip delije lie na delije miidnog tkiva u razliitim stadijumima embriogeneze. Polja okruglih i vretenastih delija su utopljena u miksoidnu stromu. Poznat je i kao botrioidni tip jer moe da ima polipoidni rast. Najeda je varijant ai javlja se kod dece ispod 10 god. Alveolarni tip estonastaje u dubokoj muskulaturi ekstremiteta adolescenata. Delije grade alveole ograniene fibroznim septama Pleomorfni karakterie se mnogobrojnim multinuklearnim bizarnim delijama. Retka je varijanta. Leiomyoma benigni tumor glatkog miidnog tkiva. esto nastaje u uterusu a moe da nastane ak i u koi od m arrector pilli. Pilarni obino multipni i nasleuju se autozomno dominantno. Obino su mali i graeni su od snopova glatkih miidnih vlakana koja se seu pod pravim uglom. Leiomyosarcoma relativno redak tumor i najede nastaje u: koi, dubokim mekim tkivima i retroperitonealno. Retko nastaje iz leiomyoma. Morfologija: Najede bezbolne vrste mase. Retroperiotenalni mogu da budu veoma veliki i komprimuju ostale strukture. Graeni su od vretenastih delija, sa cigar-shaped jedrima, rasporeenih u snopove koji se preplidu. Imunohistohemijski se boje na: vimenntin, aktin i dezmin. Sinovijalni sarkom lii na sinoviju u razboju. Iako naziv ukazuje da je intraartikularan, samo 10% je sa tom lokalizacijom Vedina su u blizini zgloba.
Morfologija: Graeni su od epitelnolikih delija, koje grade lezde ili rastu u vidu traka, i vretenastih delija koje koje kao fascikule okruuju epitelnolike delije. Imunohistohemijski se boje na keratin. Veoma su agresivni.
51
PATOLOGIJA MOKRANOG SISTEMA

86. POLICISTINA BOLEST BUBREGA To je heterogene grupa hereditarne, razvojne neheridatrne ili steene prirode. Patogeneza jeste primarni defekt u razvoju tubularnog epitela i u njegovoj diferencijaciji, ciste su esto odvojene od susednih tubula i povedavaju se aktivnom sekrecijom tenosti od strane pokrovnih epitelnih delija ovih cisti. Klasifikacija: 1. Cistina renalna displazija posledica ja abnormalne metanefrine diff, karakterie se prisustvom abnormalnih struktura u bubrezima: hrskavice, nediff mezenhima, i nezrelih sabirnih duktulusa i abnormalnom lobarnom organizacijom. Javlja se sporadino. Morfologija: displazija moe da bude uni ili bilateralna, bubrezi su uvedani i multicistini. Ako je unilateralna suprotan bubreg normalno funkcionie, tada je prognoza dobra a kod bilateralne uvek sledi renalna insuff. 2. Policistina bubrena bolest: a. Adultni tip esto je stanje, nasleuje se autozomno dominantno. bolest je uvek bilateralna, ciste obihvataju samo delove nefrona. Renalna funkcija je ouvana do IV ili V dekade ivota. Morfologija: bubrezi su bilateralno uvedani do 4kg, na spoljanjoj povrini se vide male i velike ciste 34cm. Funkcioniudi nefronisu umetnuti u izmeu cista koje su ispunjene bistrom, utom ili hemoraginom tenodu. Kliniki zbog dilatacija i krvarenja ovih cisti dolazi do soedaja bola. Prisutna je proteinura, poliuria i hipertenzija. b. Deiji tip nasleuje se autozomno recesivno. Podforme su: perinatalna, neonatalna, infantila i juvenilna. Morfologija: bubrezi su uvedani, glatke povrine na preseku male ciste daju bubrezima, koje su pokrivene kuboidalnim epitelom, sunerast izgled. Promene su bilateralne. 3. Medularna cistina bolest a. Medularni sunerasti bubreg nastaju lezije koje su sastavljene iz cistine dilatacije sabirnih kanalida u meduli. b. Nephronoftizis karakterie se poetkom bolest bolesti u detinjstvu. Poliuria i polidipsia su este kod ove bolesti. Morfologija: bubrezi su mali, 52
granulirane povrine, sa cistama u meduli koje su obloene kuboidalnim epitelom i okruene fibrozom. 4. Steena cistina bolest udruena je sa dijalizom te nastaju ciste u kori i meduli. U lumenu se nalaze Ca-oxalat kristali. esti su adenomi ili adenocarcinoma u zidu ovih cisti. 5. Proste ciste mogu da budu multipne ii pojedinane (od 1.5-10cm). Providne su, ispunjene bistrom tenodu, sastavljene su od sloja kuboidalnog epitela. Sluajno se otkrivaju. 6. Renalne ciste u hereditarnim malformacionim sindromima, npr tuberozne skleroze 7. Glomerulocistina bolest 8. Ekstraparenhimne renalne ciste 88. PATOGENEZA GLOMERULONEFRITISA Imunoloko otedenje koje dovodi do glomerulonefritisa je sledede: 1. Taloenje cirkuliudih imunih komleksa - je posledica taloenja antigen-antitelo kompleksa koji su stvoreni u cirkulaciji. Primer za ovaj nain nastajanja glomerulonephritisa je akutni poststreptokokni proliferativni glomerulonephritis. Posle streptokokne angine javlja se ovaj glomerulonefritis. Karakterie se: a. Stvaranjem antitela na antigene ovih bakterija u cirkulaciji zatim se u cirkulaciji stvaraju imuni kompleksi koje u normalnim koncentracijama fagocituju makrofagi. b. Ukoliko su oni u suviku nastaje druga faza a to je taloenje imunih kompleksa u mikrocirkulaciji (zidovima). Zbog filtracione uloge bubrega i sposobnosti da prou kroz kapilare nastaje granulari tip taloenja ispod endotela kapilara, u mezangijumu a i subepitelno na visceralnom listu Bowman kapsule (redji). c. U tredoj fazi nastaje zapaljenje izazvano neutrofilnim leukocitima i C3 komponentom komplementa koji je hemotaksini faktor za neutrofile. Zbog otedenja endotela i delovanja enzima kolagenaze i elastaze iz Ne nastaje zapaljenski proces koji je u glomerulima (zato to su mezenhimnog porekla) proliferativnog tipa: proliferiu endotelne delije, mezangijalne delije i epitelne delije. Pa su glomeruli mikroskopski uvedani, anemini, (suen lumen kap) i hipercelularni). Bubrezi su makroskopski povedani, bledi, ali glatke povrine i ouvanog oblika. Na preseku kora je proirena. Kod post-streptokoknog glomerulonefritisa su bubrezi primarno zdravi i kae se da su nevina rtva
filtracione funkcije. Podaci su razliiti u odnosu na potpuno izleenje (od 50-90%), to se objanjava statistikom analizom dece (gde je prognoza bolja) i adultnih osoba (gde je prognoza gora). Javlja se blaga albuminurija, hematurija, hipertenzija, i periorbitalni edemi i oligurija (kasna faza). Antitela su IgG a komplement je C3. Prisutan je i nestreptokokni gn, udruen sa drugim bct infekcijama npr. Staph endocarditis, sa virusnim infekcijama (hepatitis B), i parazitarnim infekcijama (toxoplasmosis). I ovde se javljaju granularni subepitelni depoziti. 2. In situ stvaranje imunih kompleksa predstavnik glomerulonephritisa sa ovom patogenezom je rapidno progresivni proliferativni glomerulonephritis udruen sa promenama u pludima koji je poznat kao Goodpasture. Tip 4 kolagena prisutan u bazalnoj membrani glomerula (GS) deluje kao endogeni antigen za koji se vezuju stvorena cirkuliuda antitela. U toku ove reakcije antigen-antitelo nastaje aktivacija komplementa koja dovodi do razvoja brzog progresivnog glomerulonefritisa. Kod ovog tipa se stvaraju polumeseasti cilindri koji pune subkapsularni prostor. Predstavljaju kombinaciju proliferisanih parietalnih delija i makrofaga (fibroblastnim faktorima rasta stimuliu proliferaciju bazalne membrane i suenje bowman prostora). Cirkuliuda antitela na GBM (kolagen tip 4) unakrsno reaguju sa bazalnom membranom alveola dovodedi do pludnih hemoragija, udruenih sa insuff bubrega. Linearni depoziti i C3 se vide du glomerularne i alveolarne bazalne membrane. Kliniki tok: hematuria, proteinuria, hipertenzija, edemi. Zbog hemoragija u pludima nastaju hemoptizije. 3. Aktivacija alternativnog puta komplementa nastaje aktivacijom alternativnog puta komplementa. Ovaj nain je vaan u stvaranju membranoproliferativnog glomerulonefritisa. Alternativni put aktivacije komplementa se smatra da je vaan i za nastajanje fokalnog glomerulonephritisa izazvanog taloenjem IgA. 4. Procesi posredovani delijama mada nema direktnog dokaza o celularnom tipu imuniteta kod nekih oblika se vidi nagomilavanje mononuklearnih delija u odsustvu imunoglobulina sugeriudi kasni tip reakcije. Takoe je poznato da monociti i makrofagi infiltriu glomerule u mnogim formama renalne bolesti pa samim tim favorizuju hipercelularnost glomerula i stvaranje okolnih polumeseastih struktura. Citokini i faktori rasta osloboeni iz makrofaga i trombocita su vani medijatori zapaljenja glomerula. 53 87. KLASIFIKACIJA GLOMERULARNIH BOLESTI Podeljeni su na primarne, sekundarne (sistemske) i na nasledne poremedaje. U primarne spadaju: akutni difuzni gn (post streptokokni i nonpost streptokokni), rapidno progresivni gn(polumeseast), membranozna gp, lipoidna nefroza (minimal change disease), fokalna segmentalna gs, membranoproliferativni gn, hronini gn. Sistemske bolesti (sekundarni): SLE, diabetes melitus, amiloidoza, goodpasture sindrom, poliarteritis nodosa, Weggener granulomatosis, Henoch-Schenlein purpura, bakterijski endokarditis. Hereditarni poremedaji: Alport sindrom, Fabry-eva bolest. Proliferativni su: post-streptokokni i goodpasture. Neproliferativni su: membranozne glomerulopatije, lipoidna nefroza. 1. Akutni glomerulonephritis videti ranije 2.Rapidnoprogresivni glomerulonephritis videti ranije 3.Membranozne glomerulopatije su uzrok nefrotskog sindroma odraslih. Imuni kompleksi se taloe subepitelno du bazalne membrane a u odmaklim stadijumima nastaje difuzno zadebljanje zidova kapilara glomerula. Posledica su drugijh bolesti (karcinoma), infekcije, upotrebe lekova, itd. Meutim u 85% ovih bolesnika etiologija nije poznata. U nekih pacijenata su prisutni cirkuliudi imuni kompleksi a in situ imuna reakcija dovodi do subepitelnih imunih depozita. Morfologija: gusti depoziti izmeu bazalne membrane i epitelnih delija oteduju foot procesuse, lumen kapilara se suava dok mezangijum fibrozira: glomeruli postaju potpuno hijalinizovani. Kliniki se javlja nefrotski sindrom ali je tok bolesti postepen. 4.Lipoidna nefroza je najedi uzrok nefrotskog sindroma kod dece. Jedino se na EM vidi difuzni gubitak foot procesusa epitelnih delija glomerula. Za imunoloku genezu bolesti govori odgovor na kortikosteroide i na imunosupresivnu terapiju. U proksimalnim tubulima se nalaze lipidi zbog reapsorpcije lipoproteina koji prolaze kroz obolele glomerule. 5.Fokalna segmentalna glomeruloskleroza to je skleroza nekih glomerula i deo glomerula (segment). Pradena je esto nefrotskim sindromom, juxtaglomerularni glomeruli su rano napadnuti. Imunofluorescentno su istaloeni IgM i C3 u hijalinim
masama glomerula. Hijalina skleroza je prisutna i u vs afferens. 6.Membranozno proliferativni glomerulonefritis - podeljen na primarni (tip I i II) i na sekundarni (udruen sa sistemskim bolestima). Kod tipa I dominiraju subendotelni depoziti u glomerulima a retko su prisutni u mezangijumu ili ispod epitela. IgG i C3 su depoziti. U tipu II lamina densa glomerularne bazalne mebrane je zadebljana zbog taloenja guste materije nepoznatog sastava. Nefrotski sindrom je esta klinika slika. Antigen na koji se stvaraju antitela nije poznat. 7.Berger-ova IgA nefropatija IgA antitela se taloe u mezangijumu. est je uzrok hematurije i najedi je oblik glomerulonefritisa irom sveta. Sa taloenjem IgA u mezangijumu aktivira se alternativni put komplementa pa nastaje otedenje glomerula. Kliniki tok: javlja se esto kod dece i mladih ljudi sa infekcijama respiratornog, gastrointestinalnog i urinarnog trakta. Hematuria je kratka ali recidivira. Renalna insuficijencija nastaje kasno (u toku 20 god) i to u oko 50% ovih pacijenata. 8.Fokalni proliferativni i nekrotizujudi gn proliferacija u glomerulima je segmentalna ali brojni glomeruli nisu uopte nzahvadeni. esto je rana manifestacija neke sistemske bolesti npr SLE. Klinike manifestacije: rekurentne mikro i makorhematurije, dok je nefrotski sindrom redak. 9.Hronini glomerulonefritis predstavlja krajnji stadijum mnogih gn. Morfologija: Bubrezi su simetrino smanjeni i difuzno granulirane povrine i kore na preseku. Kora je istanjena (uz mnoenje peripijelinog masnog tkiva, povedanje lumena pijelona i aica). Mikroskopski: dijagnoza je laka ako su prisutni makar i retki glomeruli sa primarnim glomerulonefritisom, to se via u ranom stadijumu hroninog glomerulonefritisa. U kasnom stadijumu su glomeruli pretvoreni u hijaline loptice uz hijalinozu arteriola i fibrozu arterija to su hipertenzivne promene uzrokovane hroninim gn. Kliniki tok: bolesnici postepeno (podmuklo) upadaju u uremiju. U mokradi je prisutna proteinuria. U krvi azotemija kao i renalni edemi, uz hipertenziju. Sistemske glomelurarne bolesti su ranije obraene( u okviru SLE, amiloidoze, diabetesa). Hereditarni nefritis: to je heterogena grupa hereditarnih renalnih bolesti. Tu spada: Alport sindrom karakterie se nefritisom, gluvodom i poremedajem vida. edi je kod mukaraca, najvaniji znak je mikrohematurija, 54 proteinuria, ali je nefrotski sindrom retko prisutan. U glomerulima su proliferativne promene segmentalnog tipa esto uz sklerozu. Glomeruli podsedaju na fetalne a mezangijalni matrix je povedan. U epitelu tubula su deponovane neutralne masti i mukopolisaharidi uslovljvajudi penuav izgled u tubularnom epitelu. U patogenezi je vana genska mutacija u kodiranju alfa 5 lanca kolagena tip 4. 94, 97. BOLESTI TUBULA I INTERSTICIJMA Spadaju akutna tubularna nekroza i pijelonefritis. ATN Nekrotian je epitel tubula koja je uzrok smanjene renalne funkcije. Uzroci: masivne infekcije pradene papilarnom nekrozom (pijelonefritis je uzrok), DIK, opstrukcija urinarnih puteva tumorima kao i akutna tubularna nekroza. Ova renalna lezija je reverzibilna, ako je udruena sa okom je ishemina akutna tubularna nekroza. Tubularne epitelne delije su osetljive i na anoskiju i na toxine. Zbog otedenja bazalnih membrana tubula nastaje tubuloreksa, to je kontakt izmeu intersticijuma i lumena tubula. Navedeni procesi dovode do oligurije i anurie. Funkcija tubula je dugo otedena ali se vremenom potpuno normalizuje. Ukoliko je ATN posledica endotoksinog oka ili prostranih opekotina mortalitet je esto iznad 50%. PYELONEPHRITIS Je zapaljenje tubula i intersticijuma bubrega. Spada u najede bolesti bubrega. Deli se na akutni i hronini. Etiologija i patogeneza: Izazivai su normalni stanovnici intestinalnog trakta (e.coli, klebsiella, enterobacter...). Bakterije dolaze hematogenim putem i putem urinarnog trakta (ascendentno). Izazivai su esto staph i gljivice. Ascendentna infekcija je najedi uzrok pyelonephritisa. esta je komplikacija uretralne kateterizacije. Zbog krade i ire uretre infekcija je eda kod ena. U sluaju opstrukcije npr zbog povedane prostate, pranjenje nije potpuno pa se bct prisutne u mokradi mnoe otedujudi sluzokou beike. Pored opstrukcije vaan razlog je i vesicoureteralni reflux (zbog skradenog intravezikularnog dela uretre, zbog toga se lumen uretera ne komprimuje za vreme mokrenja pa je mogude vradanje mokrade iz beike). A iz uretera se mokrada sa bct vrada u renalnu karlicu i u renalni parenhim. Intrarenalni reflux, ovaj reflux je najedi na polovima bubrega zato to su ove papilae konkavne a ne konveksne kao ostale.
AKUTNI PYELONEPHRITIS Izazvan je bakterijskom infekcijom te je zapaljenje purulentno. esti su apscesi ogranieni na intersticijum a u epitelu tubula je esta nekroza. Glomeruli su rezistentni na infekciju sem ako su izazivai gljivice: onda su zahvadeni glomeruli. Komplikacije: Nekroza papila - esto u predelu vrhova papila. Po boji lii na infarkt (koagulaciona nekroza), est je nalaz kod diabetesa i kod opstrukcije urinarnog trakta. Pyonephros gnojni eksudat se ne prazni pa puni karlicu, aice i ureter. Perinefrini apsces iri se na okolno tkivo. Kliniki: prisutna je groznica, malaksalost, pyuria. U sluaju nekroze papila (diabetes) pyelonephritis je tekog stepena i dovodi do akutne renalne insuff. HRONINI PYELONEPHRITIS Karakterie se hroninim zapaljejem tubula i intersticijuma. Stvaraju se oiljci. Dovodi do chr bubrene insuff pa je dijaliza (transplantacija) neophodna. Podeljen je na hronini opstruktivni i reflux nephropatiju: javlja se rano u detinjstvu zbog sekundarne infekcije na kongenitalni vesicoureteralni reflux. Morfologija: Moe da bude unilateralna ili bilateralna. Bubrezi su deformisani, oiljci nejednaki i u razliitom broju (najvedi u predelu polova). U ranoj fazi je mononuklearni infiltrat u intersticijumu a u kasnoj fazi je prisutna fibroza zbog hipertenzije postoji i arteriolohijalinoza u celom bubregu. Neki tubuli su proireni i ispunjeni proteinskim cilindrima crvene boje, lie na folikule tiroideje pa odatle naziv za ovu promenu tiroidizacija. Klinika slika: reflux nefropatija je est uzrok hipertenzije kod dece. Kod odraslih nastaje isnuff bubrega, hipertenzija i pyuria. 93. NEFROTSKI SINDROM Karakteristike su: 1. Masivna proteinuria (3.5g dnevno ili vie) 2. Hipoalbuminemia 3. Generalizovani edemi 4. Hiperlipidemija i lipiduria Kod vedine su povedane vrednosti holesterola, triglicerida i VLDL. Fizika otedenja glomerula i glomerularne bazalne membrane dovode do povedanja exkrecije proteina to dovodi do 55 hipoalbuminemie. Hipoalbuminemija dovodi do stvaranja edema i pada koloidno-somotskog pritiska plazme zbog ega dolazi do extravazacije tenosti iz krvnih sudova i izaziva edeme. Kompenzatorni mehanizmi dovode do retencije H2O i Na i pogoranja edema. Hiperlipidemia jo uvek nije sasvim objanjena ali se smatra da je ona odgovor jetre na hipoalbuminemiu. Taj odgovor se sastoji u povedanoj sintezi lipoproteina. Uzroci nastajanja nefrotskog sindroma su: membranozni GN, lipoidna nefroza, fokalna segmentalna glomeruloskleroza, membranoproliferativni GN, SLE, diabetes mellitus i amiloidoza. NEFRITSKI SINDROM Je kliniki kompleks koji se karakterie: 1. Hematurijom sa dizmorfnim eritrocitima i eritrocitnim cilindrimau urinu 2. Oligurijom i azotemijom 3. Hipertenzijom Karakteristine lezije su proliferacije delija u glomerulima sa leukocitnim infiltratom. Ova inflamatorna rekcija uzrokuje otedenje kapilara to dovodi do hematurije. Sve ove promene dovode do smanjenja glomeluralne filtracije to uzrokuje azotemiju i oliguriju. Hipertenzija je posledica zadravanja tenosti i renina. Predstavnik je akutni post-streptokokni glomerulonefritis. 102. OPSTRUKTIVNA UROPATIJA Otkrivanje OU je vano zbog uestale infekcije i stvaranja kamenaca. Opstrukcija moe da bude postepena ili akutna, parcijalna ili kompletna, unilateralna ili bilateralna. Moe da bude izazvana lezijama u samom lumenu ili oko urinarnog trakta. Najedi uzroci su: kongenitalne strikture ili stenoze uda, urinarni kalkulusi, benigna hiperplazija prostate, tumori, graviditet, prolaps uterusa, funkcionalni poremedaji, i zapaljenja sa stvaranjem fibroza. Hidronefroza i dilatacija renalne karlice i aica sa atrofijom renalnog parenhima je posledica OU. Morfologija: Bubrezi su lako ili enormno povedani, dilatacija moe da zahvati: mokradnu beiku, uretere, karlicu, i aice. Oblik bubrega je ouvan a parenhim istanjen. Kliniki tok: Unilateralna ima podmukao kliniki tok zato to drugi bubreg preuzima funkciju obolelog i otkriva se veoma kasno. Bilateralna se ranije otkriva i nespojiva je sa duim preivljavanjem bez transplantacije.
101. TUMORI BUBREGA BENIGNI 1. Kortikalni adenomi potiu od renalnog tubularnog epitela, nalaze se u kori. Graeni su od razgranatih mnogobrojnih papila. Oni su prekanceroza za renalni karcinom. 2. Renalni fibromi hamartomi vrste mase, smetene unutar renalnih piramida i nemaju nikakav maligni potencijal. 3. Angiopolipom graen od krvnih sudova, glatkih miida i masnog tkiva. U 50% sluajeva su udrueni sa tuberoznom sklerozom. 4. Onkocitom sastavljen od velikih eozinofilnih delija sa uniformnim jedrima i mnogo mitohondrija. Ima tri stepena, gr I ne daje metastaze, dok gr II i III mogu da daju metstaze. MALIGNI Hypernephorma (adenocarcinoma renis) ini 90% svih renalnih karcinoma. edi je kod mukaraca, kod ljudi sa angioblastomima mozga su bilateralni multipni hypernephromi esti (von Hippel-Lindau sindrom - VHL). Morfologija: Radi se o sferinim masama 3-15cm bez kapsule gde su prisutna polja hemoragija i nekroze. Najede je lokalizovan u gornjim polovima. U okolnoj supstanciji bubrega se nalaze satelitski voridi koji ukazuju na agresivnost ovog karcinoma. Ponekad moe da infiltrie renalnu venu i da raste zmijoliko kroz nju i v. Cavu inferior sve do desne pretkomore. Tumor moe da infiltrujue i renalne aice pa i ureter. Postoje varijante: clear cell, papilarna i hromofobna. Clear cel varijanta je lako prepoznatljiva i najeda. Diff forma se sastoji se od veoma vakuolizovanih delija sa malo strome ali visoko vaskularizovane. Zavisno od diff i anaplazije delije mogu biti i veoma polimorfne. Kliniki tok: Kostovertebralni bol, palpabilna masa i bezbolna hematuria su triada najedih simptoma hypernephromae. Daje paraneoplastini sindrom i esto metstazira. Wilms tumor je jedan od najedih tumora dece mlae od 10 godina. Udruen je sa WAGR sindromom (Wilms, Aniridia, Genitalne anomalije, mentalna Retardacija). Vedi predispoziciju imaju deca sa Denys-Drash sindromom dizgenezija gonada i nefropatija koja dovodi do insuff bubrega. Morfologija: Wilms tumor je velika, solitarna, dobro ograniena masa. Na preseku je tumor mekan, 56 homogen sa cistama, nekorzom i krvarenjima. Karakteristine su razliite faze nefrogeneze: blastemalna, stromalna i epitelno delijska. Ponekad se nalaze i veoma heterogeni elementi: skvamozni i mucinozni epitel, glatki miidi i hrskavica, ostoidno i nervno tkivo. Daje pludne metastaze. 103. PATOLOGIJA DONJEG URINARNOG TRAKTA CISTITIS Je zapaljenje moradne beike. Moe da bude akutni i hronini. Kod akutnog prisutna je hiperemija mukoze i moe da bude udruena sa eksudatom. Ako je prisutna i hemoragija onda je u pitanje hemoragini cistitis, u slucaju supuracija supurativni, ulceracija ulerativni. Hronini se razlikuje po karakteru zapaljenskog infiltrata. Epitel je atrofian, granuliran, a ponekad i ulcerozan. Prisutna je fibroza u itavom zidu. Varijante su folikularni i eozinofilni. Kliniki znaci: uestalo mokrenje, bol i disuria, malaksalost i temperatura. Etioloki agensi su koliformni bacili (e.coli, proteus, klebsiella i enterobacter). Postoje specifini kao npr tbc cistitis koji je uvek sekvela renalne tbc. Candida albicans kod osoba koje su primale antibiotike ili su imunokompromitovani. Cistitis je ponekad i sekundarna komplikacija povedane prostate, kalkulusa ili tumora. Specijalni oblici cistitsa: 1. Intersticijalni cistitis (Haner ulcus) to persistentni hronini cistitis, edi kod ena. Prisutan je zapaljenski infiltra od mastocita i fibroza svh slojeva zida mokr. Eike, esto je prisutan lokaizovani ulcus. Javlja se kod autoimunih bolesti. 2. Malakoplakija prisutne su meke ute uzviene ploe, 3-4cm u preniku, te poe su graene od zgomilanih velikih penuavih makrofaga i limfocita. METAPLAZIJE BEIKE Infekcije, kalkulusi i zraenje mogu da dovedu do metaplazije., hiperplazije i displazije. 1. Glandularna metaplazije moe da bude udruena sa hroninim cistitisom gde se epitelne delije transformi u u cilindrine (intestinalna metaplazija), spada u prekanceroze. 2. Nefrogena karakterie se malim, multiplim, mukoznim projekcijama koje imaju tubularni lumen, mogu da se protumae pogreno kao aenoCa.
3. Skvamoza metaplazija esta je kod inflam chr, kod ljudi koji dugo imaju kateter i predstavlja prekancerozu. TUMORI UROTELNOG EPITELA Najede su lokalizovani u mokradnoj beici a potom u pielonu I ureteru. 99% su maligni a samo oko 3% spada u papilarne benigne tumore (tranziciocelularni pailomi). Za urotelne tumore, ak i benigne su vani esti recidivi. Morfologija: Nastaju od tranzicio-celularnog epitela pa je drugi naziv TC Tu. Mnogo rei su: skvamocelularni, meoviti, nediferentovani mikrocelularni i adenoCa. Mikroskopski su TC Ca podeljeni na 3 gradusa: Gradus I papile se dobro raspoznaju i pokrivene su umnoenim delijama sa blagim atipizmom i retkim mitozam; Gradus II papilarna graa je retka i slui za prepoznavanje porekla tumora; Gradus III karakterie se izraenim polimorfizmom delija i brojnim mitozama. Papilarna graa se ne raspoznaje tj delije su difuzno rasporeene i veoma su guste. Tumor infiltrie dublje slojeve zida pa na osnovu toga je podeljen na stadijume: Stadijum 1- u mukozi; Stadijum 2 zahvata itavu debljinu zida (infiltr mi), Stadijum 3 probija zid i inf okolna tkiva (naroito rectum). Metastaze su regionalne, limfogene a kasno daje hematogene metastaze u jetru, pluda i kostnu sr. Etiologija: edi kod mukaraca uzrasta iznad 50 god, faktori su izlaganje aromatinim aminima (naftilamin) o emu svedoe uestali karcinomi mokr beike kod radnika koji rade u industrijama boja, puenje, i parazitarna infekcija itozomom koja najpre izaziva hronina zapaljenja sa metaplazijom i displazijom a potom i Ca, est je u egiptu gde je esta i ova infekcija. ,genetski poremedaji tipa delecije na 17p gde je smeten p53 supr gen. Mezenhimni tumor tipa sarcoma su retki i iz te grupe su najedi rhabdomyosarcoma i to adultni tip mada moe da se javi i embrionalni (botrioidni) tip ali je edi kod dece. URETHRITIS Je zapaljenje urethre. Deli se na gonokoni i negonokokni. Karakterie se lokalnim bolom i peenjem. Morfoloke karakteristike su iste kao kod svih drugih zapaljenja urinarnog trakta. TUMORI URETRE KARUNKULA Zapaljenska je lezija. Prezentija se kao mala crvena i bolna masa. Moe da nastaje i krvarenje. Histoloki vaskularizovano mlado fibroblastino tkivo infiltrovano granulocitima. PAPILOM URETRE Najede na spoljanjem otvoru uretre, virusnog porekla. KARCINOM URETRE Javlja se oko spoljanjeg otvora uretre i spoljanjih struktura. Ima bradaviast i papilarni rast koji kasnije nekrotizuje pa postaje ulcerozan. Vedina je skvamocelularnog tipa sa ili bez oroavanja, retki su adenoCa. Karcinomi uretre su agresivniji od Ca mokradne beike (lokalno su invazivni pa zbog toga brzo ovode do smrti).
57
PATOLOGIJA GENITALNOG TRAKTA ENE

109. PATOLOGIJA VULVE I VAGINE VULVA Infekcije koje esto zahvataju donji deo genitalnog trakta su infekcije izazvane herpes simplex-om, i zahvata vulvu ,vaginu i cerviks. Zapaljenje se karaterie bolnim crvenim papulama u vulvi koje progrediraju u vezikule a zatim nastaju ulceracije koje sadre virusne estice. esti su recidivi. Prenosi se sexualnim kontaktom, ili putem poroaja na neonatus. Takoe su este infekcije i kandidijazom, koja najede nastaje zbog ved prisunog dijabetesa ili u toku upotrebe oralnih kontraceptiva. Karakterie se malim belim membranama, prdeno je leukorejom i svrabom. Infekcije Trihomonas vaginalisom su este, koje su udruene saa purulentnim sekretom i svrabom Infekcije koje zahvataju itav genitalni trakt su izazvane: gonokokom, hlamidijom ili crevnim bakterijama... Gonokokna infekcija poinje kao zapaljenje periuretralnih lezda, pri emu je zahvaden i cerviks, tube i ovarijumi. Morfologija: Promene koje se pojavljuju se katakteriu prisutnim gnojem u mukozi i submukozi. Seroza je hiperemina i pokrivena fibrinom. Mogudi su tuboovarijalni apscesi. Gnojni eksudat u tubama se nazina pylosalpings, a posle njegovog iezavanja nastaje serozna tenost hydrosalpinx. Komplikacije: peritonitis, intestinalna obstukcija, bakterijemoja i sterilitet. Akutno zapaljenje Bartolinijeve ciste je adenitis i karakterie se stvaranjem apscesa koje mogu da budu 3 do 5 cm, uz pradenje bola. Distrofija vulve se karakterie belim, ploastolikim zadebljanjem mukoze, predenim svrabom. Zapaljenske lezije koje su prisutne se definiu pod nazivom distrofija vulve, i tu spadaju: 1. Lihen sklerosis praden atrofijom, fobrozom i oiljavanjem. Najede se javlja u menopauzi. 58
2. Skvamozna hiperplazija esto se javlja sa hiperkeratozom, epitel je zadebljan i prisutna je leukocitna infiltracijau dermu. Kada je prisutna i epitelna atipija , ubraja se u prekancerozne lezije. Tumori vulve : Benigni su papilrni hidraadenomi i kondiloma akuminatum. 1. Papilarni hidraadenomi se javljaju kao voridi u predelu velikih usni ili interlabijalnih nabora, sa estim ulceracijama. 2. Kondiloma akuminatum su poput bradavica, solitarni ili multipni, predstavljaju proliferacije stratifikovanog skvamoznog epitela, uz fibroznu stromu. Javlja se u 3 oblika: venerina bradavica (izazvan papiloma virusom), mukozni polipi i kondiloma latum. Maligni tumori: Vulvarna intraepitelna neoplazma (VIN) i karcinom: Karcinom vulve je redak, nastaje kod starijih ena. U 85% se javlja skvamocelularni koji je udruen sa papilomavirusima sa prekanceroznim lezijama (VIN). Vin je podeljen na graduse i esto je udruen sa sa karcinomima na drugom mestu (cerviksu i vagini). Morfologija: VIN u poetku lii na leukoplakiju, tokom vremena postaje vrdi i ulcerisan. ere se preko limfatika u limfne noduse i u pluda , jetru i druge organe. Retka varijanta je verukozni carcinom koji se manifestuje kao peurkasti tumor. Ekstramamarna Padetova bolest je retka lezija, pradena crvenilom i ulceracijamaogranien je na epiderm koei na susedne dlane folikule i znojne lezde. Moe da postoji godinama bez invazije. Maligni melanom je redak. VAGINA Vedina benignih tumora se javlja u reproduktivnom periodu ena, i mogu biti: rabdomiomi i stromalni tumori. Vaginalna intraepitelna neoplazma i skvamocelularni karcinom. 1. Karcinom je najedi kod ena izmedju 60 i 70 godina. Lokalizacija je na zadnjem zidu gornjeg dela vagine, i moe da infiltrie u okolne organe.
Morfologija: Poinje sa zadebljanjem epitela a sa progresijom nastaje ploastoliko zadebljanje, iri se i infiltrie u cerviks i perivaginalne struktute. Simptomi nastaju tek kada nastanu urinarne i rektalne fitule. 2. Adenokarcinom je znaajan kod mladih, izmeu 15- 20 godina, gde su prisutne svetle delije koje sadre glikogen. 3. Embrionalni rabdomioisarkom javlja se kod dece ispod 5 godina. Rastu u vidu polopoidnih masa koje ponekad vire iz vagine. Imaju snazan infiltrativni rast pa izazivaju obstukciju urinarnog trakta. 110. PATOLOGIJA CERVIKSA Karakteristike akutnog i hroninog cervicitisa su: spongioza epitela, submukozni edem i epitelne i stromalne promene. Kod akutnog postoje erozije i grenulocitni leukocitni infiltrat. Hronini se karakterie infiltracijom delija hroninog zapaljenja, uz prisustvo nekroze epitela i granulacionog tkiva. Endocervikalni polipi su esti inflamativni polipi. Znaajni su zbog krvarenja. Svi su mekani , mukoidni sastavljeni od fibromiksomatozne strome u kojoj su proirene lezde ispunjene sekretom. Lee se hirurki. Faktori rizika za nastajanje cervikalnog karcinoma su: menjanje seksualnih partnera, puenje, abortusi i infekcije. Najvanija infekcija jeste infekcija humanim papilomavirusom tipa 16, 18, 31, 33. 1. Cervikalna intraepitelna neoplazma (CIN) Prekancerozne lezije klasifikovane po CIN-u I, II, III. Kod CIN I je prisutan atipizam delija i jedara u niim slojevima epitela, gubitak diferencijacije uz atipizam je CIN II i zahvata 2/3 epitela, i atipizam prisutan u superficijalnim delovima epitela je CIN III. Skvamocelularni carcinom se javlja od II dekade ivota. Posoje tri forme: fungioidna , ulcerozna i infiltrativna. Lokalno se iri u beiku , rektum i vaginu, a daje i udaljene metastaze. 95% su skvamoznog tipa koji moga da budu sa ili bez keratinizacije, a samo 5% su mikrocelularni carcinomi. Stadijumi: Stadijum 0- carcinoma in situ 59 Stadijum I- ogranien je na cerviks Stadijum Ia-prekliniki, dijagnostikuje se samo mikroskopski Ia2- invazija je manja od 5mm, to je mikroinvazivni carcinoma Ib- invazija je u dubinu je veda Stadijum II- irenje van cerviksa, i zahvata 2/3 gornjeg dela vagine Stadijum III- irenje carcinoma u karlocu, ali i u donju tredinu vagine Stadijum IV- irenje van krlice, u beiku i rektuma, prisutna jemetastacka diseminacija. 2. Iz endocervicalnih lezda nastaje adenokarcinom. Ima isti izgled kao i skvamocelularni, ponekad je udruen sa papiloma virusima. 3. Adenoskvamozni tip ima meovitu grau (glandularnu i skvamoznu). 4. Svetlodelijski slian je onom u vagini. 111. ENDOMETRITISI, ADENOMIOZA, ENDOMETRIOZA Endometritis je zapaljenje endometrijuma, i moe da bude akutno i hronino. Akutno zapaljenje je ratko i bakterijske je etiologije (hemolitiki streptokoki grupe A). Sa kiretaom nastaje povlaenje infekcije. Hronini endometritis je esta komplikacija poroaja ili abortusa ili akutnog zapaljenja. U endometrijumu se nalazi gust infiltrat od plazmocita, makrofaga i limfocita. Proces je praden bolovima, metroragijom i sterilitetom. Hlamidija je est uzronik i akunih i hroninih endometritisa. Kod adenomioze uterus postaje vedi. Tu je endometrijum lokalizovan u miometrijumu na vedem rastojanju od 2 do 3 cm. Poto u 10% do 30% reaguju na hormone, moguda je i hiperplazija. U genezi adenomioze su: prodiranje bazalnog sloja endometrijuma u miometrijum ili je u pitanju ektopino tkivo endometrijuma u miometrijumu. Endometrioza je prisustvo endometrijalnih elezda ili stome van uterusa (ovarijumi , ligamenti, pelini peritoneum, umbilikus, vagina ili apediks). Izaziva bolove, dismenoreju i sterilitet. Objanjava se: -retrogradnom menstruacijom u jajovode -metaplastinom teorijom -vaskularnom ili limfatinom diseminovanom teorijom. Funkcionalni poremedaji endometrijuma: 1. Anovulativni ciklusi su posledica snanih i produenih efekata estrogena pa nema ovulacije.
Posledica je prisutnih promena na hipofizi ili ovarijumima (lezije ili policistini ovarijumi). 2. Neadekvatna luteinska faza, odnosi se na neadekvatnu funkciju utog tela, pa nastaje smanjenje progesterona i nepravilni ovulacioni ciklus. 112. LEZDANE HIPERPLAZIJE ENDOMETRIJUMA Hiperplazija je esto uzrok metroragija a ujedno i prekancerozna lezija. U vezi je sa produenim i snanim efektom estrogena ili na smanjenje i odsustvo progesteronske aktivnosti. Morfologija: Karakterie se naruavanjem normalne glandularne grae, razstranjem pokrovnom epitela lezda kao i citolokim atipijama. Deli se na prostu i sloenu. Prosta je blaga cistina hiperplazija. Karakterie se poremedajem u normalnoj grai lezda pa postaju ciste. Kompleksna je poznata kao adenomatozna. Uz povedanje broja i veliine endometrijalnih ezda dolazi i do injihovog izvijuganja i zgunjavanja. Visokostepena, atipina, karakterie se vedim zgunjavanje lezda i vedim delijskim atipizmom. 113. TUMORI ENDOMETRIJUMA BENIGNI Endometrijalni polipi su sesilne mase koje se projektuju u endometrijalnu upljinu. Kliniki su bez simptoma ili mogu da izazovu krvarenje. Morfologija: Graeni su od funkcionalnog epitela i od hiperplastinog endometrijuma i onda ima cistinu grau. Retko se adenoCa mogu razviti iz ovih polipa. Leiomyoma je najedi tumor kod ena. Ovi tumori reaguju na estrogene. Morfologija: Javljaju se u miometriju, subendometrijalno ili suserozalno. Karakteristina vrtlona slika glatkih miidnih snopova na preseku i otro su ogranieni i okrugli. Krajnje je redak benigni metastazirajudi leiomiom koji se prua u sudove i migrira na druga mesta, najede u pluda. Simptomi su bol, pritisak na beiku, poremedaj fertilnosti, spontani abortusi. MALIGNI Karcinom endometrijuma je najedi invazivni tumor. Uestalost je izmeu 55 i 65 godina. Po patogenezi se dele na dve grupe: 1. Udruena sa endometrijalnom hiperplazijom ene sa ovarijalnim estrogen sekretujudim tumorima ede oboljevaju. 2. Nije udruena sa endometrijalnom hiperplazija tj nije udruena ssa hiperestrogenizmom. To su slabije diff tumori i lie na ovarijalne. Prognoza je gora od prve grupe. Morfologija: Endometroidni tip predstavlja difuzno ili fokalno zadebljanje endometrijuma. iri se direktno infiltracijom miometrijuma i per continuitatem. Prisutna je limfogena diseminacija. Vedina su adenocarcinoma pri emu su lezde obloene malignim ,stratifikovanim epitelnim delijama. Po stepenu diff podeljeni su na: dobro, srednje i loe diferentovane. U 20% adenoCa je prisutna skvamozna metaplazija a jo rei je adenoskvamozni Ca. Klasifikacija: 1 ogranien na corpus uteri 2 zahvata i cervix 3 prua se van uterusa ali ne naputa pelvis 4 prua se van karlice uz infiltraciju beike i rectuma. Maligni meoviti mezodermalni tumori (Miler) su sastavljeni iz endometrijalnog adenoCa u kome se javlja maligna mezenhimna diff. Sastavljeni su iz glandularnih i stromalnih elelmenata. Javljaju se kod post- menopauzalnih ena i kliniki se manifestuju metroragijom. Morfologija: Mesasti, polipoidni, ponekad vire kroz cervix. Tumor moe da sadri sarkomske elemente (kost, hrskavica, masno tkivo, miid) i onda se radi o heterolognom malignom tumoru. Ukoliko je sastavljen od maligne endometrijalne i glatkomiidne diferencijacije onda se radi o karcinosarkomu ili homolognom malignom tumoru. Leiomyosarcom raste infiltrativno i polipoidno. Veoma je redak. Javljaju se izmeu 40 i 60 god gde je 50% ved dalo hematogene metastaze. Endometrijalno stromalni nastaju iz delija strome endometrijuma. Postoje tri tipa: stromalni nodulus, niskostepeni i endometrijalni stromalni sarkom. 114. NE-NEOPALSTINE I FUNKCIONALNE CISTE Folikularne i luteinske ciste Cistini folikuli u ovariumu su esti. Nastaju iz Graff folikula koji nisu prsli ili su prsli pa se neposredno zatvorili. Ciste su multipne (2cm) i ispunjene bistrom tenodu. Pokrivene su granuloznim slojem a slededi deo zida je theca 60
interna pri emu su delije sa svetlom citoplazmom veoma upadljive. Luteinske ciste su normalno prisutne u ovarijumu, obloene su utim rubom koji je sastavljen od luteiniziranog granuloznog sloja. Mogu da prskaju i izazivaju peritonealnu zapaljensku reakciju. Policistini ovarijumi i stromalna hiperkeratoza Policistini ovariumi sadre mnogobrojne folikularne ciste. Ako je ovaj poremedaj udruen sa oligomenorejom onda se radi o Steinnn-levental sindromu (anovulacija, gojaznost, virilizam). Ovariumi su dvostruko povedani sa glatkom spoljanjom korom dok se u korteksu nalaze ciste do 1.5cm. Smatra se da su ovarialne i hormonske promene posledica asinhronog oslobaanja LH iz hipofize zbog otedene funkcije hipotalamusa. Stromalna hiperkeratoza se kod post menopauzalnih ena via. Karakteristine su bilateralno uvedani jajnici do 7cm. 115,116. TUMORI OVARIJUMA Benigni su esti (80%), javljaju se kod mlaih ena dok su maligni edi kod starijih (>40god). Faktori rizika je kod neudatih ili udatih sa malim brojem poroaja, kod ena koje su na kontraceptivnoj terapiji i genetski faktori. Ovarialni tumori mogu da nastaju od jedne od tri komponente ovarijuma: pokrovnog celominog epitela, germ cell, strome. Tumori celominog epitela mogu da budu benigni, maligni i granini i podeljeni su na : 1. Serozni cistine neoplazme sa visokim cilindrinim trepljastim epitelom ispunjene seroznom tenodu. Unutranji deo zida je gladak sa malim papilama. Benigni su oko 75% a maligni oko 20%. Prisustvo koncentrinih telaaca karakterie serozne tumore. Javljaju se na povrini ovariuma i ako nisu inkapsulirani ire se u peritonealnu duplju. AdenoCa infiltriu meko tkivo gde formiraju abdominalne mase i dovode do hemoraginog ascitesa. 2. Mucinozni diff se od seroznih: vie su cistini, retko zahvataju povrinu i ree su bilateralni. Graeni su iz vie cistinih upljina ispunjenih elatinoznim sadrajem. Bogat je glikoproteinima. Mogu da zahvate i peritonealnu povrinu pa se to naziva pseudomyxoma peritonei. 3. Endometroidni tumori - graeni su od lezdi. Ovaj karcinom postoji istovremeno sa endometriozom. Graeni su od cistinih i kompaktnih polja. esto su bilateralni. 4. Ree forme svetlodelijski (udruen sa endometriozom ili sa endometrioidnim karcinomom ovariuma), cistadenofibroma (dominantna je fibrozna stroma pokrivena cilindrinim epitelom) i Brenerov tumor (retki adenofibrom, epitelna gnezda su otro odvojena od strome i graena su od epitela koji lii na urotel, este su i lezde sa mucinoznim sadrajem u lumenu, vedina su benigni) Tumori polne vrpce stromalni tumori poto mezenhim produkuje strukture specifinog delijskog tipa u muke (sertoli i leyig) i enske (granulosa i theca) gonade onda ti tumori stvaraju sve ove delijske tipove. Zbog toga izazivaju feminizirajudi ili maskulinizirajude efekte. Klasifikacija: 1. Granulosotheca delijski tumori unilateralni, veliki, solidni, cistine intrakapsulirane mase. Ovi tumori su znaajni zato to sintetiu velike koliine estrogena i mogu da budu maligni. Ko mlaih dovode do prevremenog puberteta a kod ena do endometrijalne hiperplazije i karcinoma i do fibrocistine bolesti dojke. 2. Thecoma fibroma ako su nastali iz fibroblasta onda su fibroma a ako su sastavljeni od vretenastih delija bogatih lipidima onda su thecoma. Najede su unilateralni, solini, inkapsulirani i blago lobulirani. 40% daju ascites a ree hydrothorax Meigs sindrom. 3. Androblastoma (sertoly leydig delijski tumor) oponaaju delije testisa, vrsti su, sive do zlatno ute boje. U nekim tumorima mogu da budu prisutne mucinusne lezde, hrskavica i kost. Germ cell tumori - ine 20% tumora. Mogu da budu: 1. Teratoma podeljeni su na benigni, maligni i visokospecijalizovani (monodermalni). a. Benigni poznati kao dermoidne ciste koje sadre dlake i loj a ponekad i zube i polja kalcifikacije. Smatra se da nastaju iz ovuma posle prve mejotike deobe. b. Maligni su retki. Na preseku prisutna su polja nekroze i krvarenja. Mikroskopski je prisutna razliita koliina nezrelog tkiva koje treba da se diff u hrskavicu, kosti,
61
nerv, miide.... Po diff su podeljeni na gr 1,2 i 3. c. Visoko specijalizovani retki. Tu spaaju struma ovarii i karcinoidni tumor. Struma ovarii je sastavljena iz zrelog tiroidnog tkiva a karcinoidi nastaju iz intestinalnog epitela i mogu da lue serotonin. 2. Disgerminoma predstavljaju ovarijalni dubler seminoma testisa. Unilateralni, solidni tumori, razliitih veliina. Svi dizgerminomi su maligni ali je samo jedna tredina agresivna. 3. Endodermalni sinusi (yolk sac tumori) smatra se da nastaje iz multipotencijalnog embrionalnog karcinoma diff ka strukturama umenetne kese. Ovaj tumor je bogat alfa feto proteinom i alfa anti tripsinom. Raste brzo i agresivno. 4. Horiokarcinom je primer ekstraembrionalne diff malignih germ delija. Nastaju kod devojica u pubertetu, daju metastaze. Ne reaguje na hemio i visoko je maligan. Drugi tumori: maligni embrionalni ca, poliembriom, meoviti germ cell tumori. 117,118. SPONTANI ABORTUS I PATOLOGIJA PLACENTE Spontani abortus do 10% graviditetan se zavrava spontanim. Uzroci su fetalni a i maternalni (zapaljenski procesi, traume, abnormalnosti utersua). Morfologija: Decidua je u nekrozi i u intezivnoj granulacionoj infiltraciji, potom tromboza krvnih suova decidue, kao i polja sveih i starih krvarenja. upice su edematozne i bez krvnih sudova. Na fetusu mogu da budu prisutne razliite malformacije. Ektopini graviditet predstavlja implantaciju fetusa na nekom rugom mestu van uterusa (tuba, ovarium, abdominalna duplja). Predisponirajuda stanja su zapaljenja male karlice, peritubalne adhezije zbog apendicitisa ili endometrioze ili prethodne hirurke intervencije. Morfologija: Tubarni grav je najedi uzrok hematosalpynxa. Placenta esto vri invaziju jajovoda to izaziva rupturu i krvarenja. Ree moe da se izbaci oploena jajna delija i u peritonelanu duplju poznato kao tubarni abortus. Kliniki je karakteristian trias: krvarenje posle prekida menstruacije od oko 6 nedelje, jak bol, izostanak menstruacije. Eklampsija i preeklampsija (toksemija grav) simptomi sa hipertenzijom, proteinurijom i edemima se odnose na preeklampsiju, ukoliko nastaju i grevi onda je to eklampsija. Uzroci nisu poznati ali su bitna otedenja u krvnim sudovima placente. Sugestije su da postoje imunoloki, genetski i drugi steeni faktori koji mogu da dovedu do ovog stanja. Smatra se da smanjena uroplacentarna perfuzija indukuje stimulaciju vasokonstriktornih supstanci iz ishemine placente zato nastaje DIK i hipertenzija. Prisutne su i lezije u jetri, bubrezima, srcu a ponekad i mozgu. Hidatidna mola se karakterie cistinim otokom horionskih upica pradenim proliferacijom trofoblasta. Predstavlja prekursor horiokarcinoma. Podeljena je na benignu, kompletnu i parcijalnu. Morfologija: Mola se razvija u obliku grozda sa cistama koje imaju tanke i providne zidove. Delovi fetusa se mogu nadi kod parcijalne ali ne i kod kompletne mole. Prisutna je cistina degen strome upica kao i proliferacija trofoblastnog epitela. Invazivna mola moe da zahvati itav zid uterusa i a ga probije. Ovaj tumor je lokalno destruktivan i moe da izvri invaziju parametrijalnog tkiva i krvnih sudova, tako se hidropine upice u vidu embolusa mogu zaustaviti u pludima i mozgu. HCG je povien. Horiokarcinom maligna epitelna neoplazma trofoblastnih delija. Veoma je invazivan i daje metastaze. Morfologija: uto bela tumorska masa sa poljima nekroze i krvarenja. upice se ne formiraju. Ima infiltrativni rast zahvatajudi i okolne strukture. Vri i invaziju krvnih i limfnih sudova. Kliniki: povedan HCG i vaginalno krvarenje. 119. DOJKA Mastitis je zapaljenje dojke. Akutni mastitis je prisutna za vreme dojenje zbog osteljivosti dojke na bakterijsku infekciju kad nastaju fisure na bradavici. Zapaljenje je unilateralno. Kod staph infekcije prisutni su apscesi do streptokoke izazivaju flegmonu. U hroninoj fazi zbog nekroza se stvaraju oiljci pa nastaje retrakcija koe i bradavice. Mamarna duktarna ektazija je stanje koje se karakterie dilatacijom kanala, gustim sekretom i granulomatoznom zapaljenskom reakcijom.
62
Morfologija: Proiteni kanali sadre granuliran nekrotini saraj sa dosta lipofaga. Epitel je esto nekrotian a ponekad pokriven skvamoznim epitelom. Oko je dominantno zapaljenje. Masa nekroza (steatonecrosis) je fokalna nekroza tkiva dojke pradena zapaljenskom reakcijom. Uslov za nastanak je prethodna trauma. Morfologija: Rano je pristuna hemoragija, steatonekroza okruena lipofagima i granulocitnom infiltracijom a na kraju se formira vrst vorid graen od granulacionog tkiva. Prisutne su i soli kalcijuma i hemosiderinski pigment. 120. FIBROCISTINA BOLEST DOJKE je prekancerozno stanje. Javlja se izmeu 20. i 40. godine a najvie postmenopauzalno. Upotreba oralnih kontraceptiva smanjuje uestalost. Fibrocistina promena se karakterie povedanjem fibrozne strome uz dilataciju duktusa i stvaranje cisti. Morfologija: Mnogobrojne ciste, male i bilateralne iji saraj moe da kalcifikuje. Epitel ovih cisti je cilinrian, kuboidni ili pljosnat. Prisutna i limfocitna infiltracija strome koja je komprimovana fibroznim tkivom. Fibrocistine promene mogu da budu pradene epitelnom hiperplazijom gde se stvaraju hiperplastine papile koje rastu u lumen. Sklerozirajuda adenoza se karakterie intralobularnom fibrozom i proliferacijom malih duktusa i acinusa. Fibrozno tkivo stalno raste i moe da komprimuje lumen lezde. Ddg izmeu adenoze i karcinoma je teka. 121, 122. TUMORI DOJKE Postoje epitelni, mezenhimni i meoviti. Fibroadenoma najedi beninni tumor dojke. Sastavljen je od umnoenog fibroznog i lezdanog tkiva. Morfologija: Fibroadenom raste kao vorid(1-15cm), otro ogranien i pokretan pri palpaciji. Fibroblastina stroma ograniava glandularne i cistine prostore. Tumor phyllodes nastaje iz intralobularne strome. Niskostepeni su edi koji mogu da recidiviraju a visokostepenisu reo ali agresivniji sa hematogenim metastazama. Morfologija: Lezije su graene od vorida graenih od proliferiude strome obloene epitelom. Intraduktalni papilom predstavljaju papilarne neoplazme u lumenu duktusa. Morfologija: Do 1cm, uglavnom u velikim duktusima. U centru je vezivno tkivna stroma pokrivena kuboidalnim ili eilindrinim epitelom. Kliniki je prisutan sekret iz bradavica Carcinoma est je. Faktori koji utiu su: genetski, starost, poroaj, gojaznost, egzogeni estrogeni, fibrocistine promene. Etiologija i patogeneza: visoke koncentracije estrogena igraju znaajnu ulogu u nastajanju karcinoma to se objanjava prisutnim receptorima na ca delijama. Uestalost ca je meu lanovima porodica sa prisutnim genom na hromozomu 17q21. Klasifikacija po WHO: Neinvazivni: 1. Intraduktalni ca - karakterie se malignim delijama koje nisu probile bazalnu membranu. Ne daje udaljene metastaze ali moe da se iri preko duktalnog sistema. a. Komedokarcinom b. Solidni c. Kribriformni d. Mikropapilarni i papilarnni 2. Lobularni ca in situ se manifestuje proliferacijom neto vedih delija u jednom ili vie duktulusa. 3. Intraduktalni ca u Paget Invazivni: 1. Invazivni duktalni karcinom najedi tip. Skirozni karcinom je ukoliko ima razvijenu fibroznu stromu pa je vrst i fiksiran za okolne strukture grudnog koa te je koa naborana (izgled pomorandine kore) a bradavica uvuena. esta su polja nekroze i kalcifikacije. Invazija je: limfogena, hematogena, per continuitatem, perineuralna...) 2. Medularni karcinom mekani su i sa mnogobrojnim oljima nekroze i hemoragije koja su okruena oskudnom stromom i infiltrovana gustim limfocitima. 3. Mucinozni (koloidni) ca redak, gradi jezerca sa dosta sluzi u stromi. Neoplastine delije ponekad formiraju lezde. 4. Paget bolest bradavice je oblik duktalnog karcinoma. Prua se kroz epitel i 63
infiltruje areolu i bradavicu. Koa bradavice je sa fisurama i ulceracijama dok su u okolini prisutne hiperemija i edem. U epidermu su prisutne paget delije, velike svetle sa svetlim jedrima i upaljivim nukleolusima. 5. Invazivni lobularni ca nastaje iz terminalnih kanalida. Tumor je mek, nejasno ogranien. Metastaziranje ca dojke je limfo-hematogenim putevima (sentinel node, axila, vrat) u pluda, jetru i mozak. Gradiranje je po AJC: Stadijum 1 manji je od 2, bez zahvatanja nodusa i metastaza; Stadijum 2 manji od 5cm sa zahvatanjem limfnih nodusa axile i bez udajenih metastaza, tu spada i tumor vedi od 5cm bez zahvatanja nodusa i mets. Stadijum 3 svi ca su bilo koje veliine sa zahvatanjem koe, pektoralnih miida, fiksacijom za grudni ko. Zahvatanje axilarnih lnd i du mammariae interne, sa fiksacijom ali bez disem mets. Stadijum 4 bilo koji oblik ca sa metastazama. Na kliniki tok utiu: veliina, zahvatanje nodusa, histoloki tip i stepen tumora, prisustvo ili odsustco estrogenskih i progesteronski receptora, prisustvo aktivirajudih gena (c-erb), prisustvo angiogeneze u tumoru i prisustvo enzima tipa katepsin D. 123. MUKA DOJKA Ginekomastija jeste povedanje dojke i posledica je poremedene ravnotee izmeu estrogena i androgena. Javlja se u pubertetu i starosti, u sklopu klinefelter sindroma ili funkcionalnom aktivnodu leydig i sertolijevih tumora. Nejedi uzrok je ciroza jetre. Morfologija: Moe da bude uni ili bilateralna. Postoji proliferacija periduktalnog hijalina, kolagenog veziva ali i promene u epitelu (hiperplazija sa papilama). Karcinom je redak a infiltracija koe i grudnog koa je brza uz prisutne axilarne limfne metastaze. Distalne metastaze su este.
64
PATOLOGIJA GENITALNOG TRAKTA MUKARCA

104. PATOLOGIJA PENISA Balnoposthitis nespecifina infekcija glans i prepucijuma. Najede ga izazivaju pigene bakterije, gljive , mikoplazme i chlamidia. Najede je u fimozi. U toku zapaljenja su este i ulceracije sluzokoe a ukoliko doe do hroniciteta mogude je i oiljavanje sa pogoravanjem fimoze. TUMORI PENISA Condiloma acuminatum izazvan je HPV koji na koi stvara veruca vulgaris. Javlja se na spoljanjim genitalijama ili perineumu. Najede se napenisu javlja oko koronalnog sulcusa i na povrini prepucijuma. Nema malignu alteraciju. Morfologija: Graen je od multipnih ili solitarnih, seseilnih ili pedunkularnih crvenih resica dimenzija oko nekoliko mm. Histoloki, razgranata vezivnotkivna stroma je pokrivena zadebljanim, hiperplastinim epitelom koji pokazuje akantozu i hiperkeratozu. Koilocitoza jeesto prisutna. Dinovski kodilom je solitarna egzoftina lezija koja moe da pokrije i razori veliki deo penisa. Lokalno je invazivan i esto recidivira. Carcinoma in situ karakterie se anaplastinim delijskim i nuklearnim karakteristikama unutar samog epitela bez dublje invazije. To je prekancerozna lezija. Postoje tri lezije koje pokazuju ovakvu morfoloku sliku: - Bowen bolest nastaje u genitalnoj regiji oba pola. Kod mukaraca zahvata koren penisa i scrotum. To je solitarno zadebljanje sivo bele boje, u vidu ploe. Anaplastine delije su u epitelu. Evoluira u skvamocelularni Ca. - Eritroplazija Queyrat nastaje na glansu i prepucijumu u vidu pojedinanih ili multiplih crvenih ploa. - Bovenoidna papula kod mladih osoba. Pojava multipnih, pigmentnih papularnih lezija. Moe da lii na condyloma acuminatum. Carcinoma in situ veoma je redak kod cirkumcizovanih mukaraca zato to se ne skuplja smegma (karcinogeni faktor). Okrivljuje se HPV.
Morfologija: Poinje kao epitelno zadebljanje glansa ili unutranje povrine prepucijuma. Ta zadebljanja kasnije ulceriu pa su sekundarne infekcije este. U odmaklijem stadijumu ulceracije mogu da razore glans penisa i veliki deo tela. Druga forma jea papilarna koja podseda na kondilom ali takoe ima ulceracije i nekroze. Obe forme su skvamocelularni Ca. Metastaze su u limfne noduse. 107. TESTIS ORCHITIS Zapaljenje testisa podeljen je na nespecifini, granulomatozni i specifini (tuberkulozni). Nespecifini je u vezi sa infekcijom urinarnog trakta (infekcija dolazi preko dc deferens). Kod mlaih mukaraca su uzronici chlamidia i gonococca a kod starijih e. Coli i pseudomonas. Morfologija: Testisi su uvedani, edematozni, hiperemini, infiltr neutrofilima te su i apscesi esto. Ukoliko se zave fibrozom nastaje sekundarni sterilitet kod mukarca. Granulomatozni zahvata jedan testis, prisutna je groznica i uvedanje tog testisa ali bez bolova tako da kliniki lii na tumor. Morfologija: Mikroskopski se vide granulomi u intersticijumu ali i u lumenu tubula. Smatra se da je autoimuna bolest. Graa ovih granuloma: dominiraju plazmociti a ponekad postoje i neutrofili uz limfocite ograniene rubom fibroblasta. U specifina zapaljenja je tuberkulozni orchitis, komplikacija vriusnog parotitisa (kada je zahvaden i testis) i infekcija gonococcom kao komplikacija gonokoknog urethritisa, i syphilis orchitis. Mikroskopske karakteristike su identine karakteristikama virusne gonokokne ili tuberkulozne infekcije u drugim organima. 108. TUMORI TESTISA Glavna podela na tumore germinativnog i negerminativnog tipa. Pri emu na prve otpada 95% svih tumora. Germinativni tumori su podeljeni na: - Tumori sa jednom histolokom slikom (seminom i drugi) - Tumori sa vie histolokih slika (teratoCa). Etioloki faktori: kriptorhizam, genetski faktori, testikularna dizgenezija (klinefelter). U prvu grupu spada: seminoma, spermatocitini seminom, embrionalni Ca, Tu porekla
65
umanane kese (yolk sac tumor) i chorioCa. (citotrofoblast): Seminoma je najedi tip i i est je u etvroj dekadi ivota. Histoloke varijante su: tipina, anaplastina i spermatocitina. Tipini ne infiltrie tunicu albugineu i skrotalne kese , ne dostie velike dimenzije i zbog toga se esto kasno otkriva. Morfologija: Sivo bele je boje i lobulirane grae na preseku sa poljima hemoragije i nekroze. Mikroskopski: alveolarnu grau pri emu su delije velike, preteno krune sa svetlom citoplazmom (zbog glikogena i lipida), ali sa velikim centralno postavljenim krunim jedrima i upadljivim nukleolusima. U vezivnotkivnim septama je karakteristina stromna reakcija sa mnogo limfocita pa ak i sa stvaranjem pravih limfnih folikula i germinativnih centara. Spermatocitini nastaje posle 65 godina sporo raste i ne daje metastaze. Embrionalni ca nastaje izmeu 20 i 30 godina , manji je od seminoma, delije grade tubularne (lezdane) i papilarne strukture. Yolk sac tumor je najedi testikularni tumor dece i odojadi, inkapsulisan je i ima dobru prognozu. Horiocarcinoma je veama maligni tu , graen od citotrofoblasta i sinciciotrofoblasta. Kada se nalazi kod teratoma onda je maligni. ista forma je retka. Zbog brzog rasta udaljavaju se od krvih sudova te su este autoamputacije (nekroza i oiljci). Hematogene metastaze ovih tumora su obsene i pored toga to su retko vedi od 5 cm, idu u pluda a potom i u druge organe. Tumori sa vie histolokih slika Teratomi Imaju sloenu grau (tu delije su endodermalnog, ektodermalnog i mezodermalnog porekla). isti teratomi su retki a esti u kombinaciji sa drugim tumorima. Podeljeni su na: zrele, nezrele, sa malignom transformacijom, meoviti. Zreli sadre razliita tkiva (nervno, miidno, hrskavicu, bronhijalni i crevni epitel...), stroma je fibrozna ili mixoidna. Zrela varijanta se via ede kod dece. Kod odraslih su mogudi fokusi malignih komponenti: potrebno je analizirati iseke iz brojnih tumorskih polja. Nezreli predstavljaju granine tumore izmeu zrelih teratoma i embrionalnih Ca. Spadaju u maligne po klinikom toku ali bez ubedljivih mikroskopskih karakteristika maligniteta. 66 Teratomi sa malignom alteracijom unutar pojedinih germinativnih linija: nalaze se polja skvamocelularnog, adenocarcinoma ili sarcoma. Meoviti tumori: kombinaciji svih prethodnih tako da su i metastaze mogude i iz vie tipova Ca. Kliniki tok: maligni tumori su veoma agresivni i rano daju metastaze, limfnogeno irenje je u retroperitonealne lnd a potom u ostale. Hematogene metastaze su kasnije u pluda, jetru i ostale organe. Stadijumi bolesti su: 1. Ogranien na testis; 2. Zahvadene retroperitonealni limfni nodusi ispod dijafragme; 3. Zahvadeni limfni nodusi iznad dijafragme. Postoje I tumori strome gonada, to su Leydig tumori i u 10% su invazivni i daju metastaze. Tumori sertolijevih delija androblastoma (mogu da sekretuju estrogene ili androgene) i da izazovu prevremenu maskulinizaciju ili feminizaciju oni u 10% mogu da imaju maligni tok). 105. PROSTATA PROSTATITIS Je zapaljenje prostate. Podeljen je na akutni bakterijski, hronino bakterijski i hronini abakterijski. Akutni izazivai su: e.coli, staph i enterococcae. Bakterije dolaze iz uretre, mokradne beike ili hematogeno. esto prati cistoskopiju i kateterizaciju. Prostata je uvedana i bolna zbog brojnih apscesa koji se esto spajaju, hiperemije i edema. Hronini bct nastaje zbog rekurentnih cistitisa ili uretritisa. Leukocitoza i bctgram pomau u dijagnozi. Hronini abct za zapaljenja se okrivljuju sexualno prenosive bolesti (chlamidia). Morfologija: Mikroskopski u fibromuskularnoj stromi je gust limfoplazmocitni infiltrat. Teka je dg pogotovo ako je bez simptoma. Nodularna hiperplazija prostate je esta iznad 50 god. Stvaraju se nodulusi oko uretre (medijalni delovi). Komprimuju uretru do potpune opstrukcije. U vezi je sa androgenima jer nastaje kod ljudi koji imaju. Javlja se kod onih sa zdravim testisima. Smatra se da povedanje estradiola sa starenjem senzibilie prostatu na hiperplastine efekte (smatra se da estradiol povedava broj receptora za androgene hormone). Morfologija: Prostata je nodularna, vie puta povedana, preteno u srednjem i lateralnim lobulusima. A
karcinom u zadnjem lobusu. Mikroskopski je prisutna proliferacija lezda i dilatacija duktusa. esta je papilomatoza epitela a retko su prisutna i polja skvamozne metaplazije. Spada u prekancerozne lezije. Glavni simptomi su: dizurija (bolno mokrenje) i oligurija do anurie. TUMORI PROSTATE Ca prostate zauzima prvo mesto kod starijih mukaraca. Mehanizmi karcinogeneze su isti kao kod hiperplazije. irenje karcinoma: direktno, putem kanala u mokradnu beiku, hematogeno (kotane, osteolitinog tipa) i limfogeno a kasnije su zahvadeni organi. Limfogeno irenje se odvija preko perineuralnih limfatika do paraaortalnih limfnih nodusa a kasnije u ostale. Morfologija: Vedina nastaje u perifernom zidu lede te se moe napipati rektalnim tueom, konzistencija je vrsa zbog izraene dezmoplastine reakcije strome. Mikroskopski: vedina su adenoCa, dobro diferentovanog tipa: lezde su male pokrivene kuboidalnim umnoenim epitelom. U manjem procentu nastaje od epitela lobulusa i to je acinusni ili lobularni tip karcinoma. Kliniki je podeljen na: A- mikroskopski, B makroskopski, C extrakapsularna invazija D- metastaze. Kisela fosfataza je poviena, dg se postavlja imunoloki (kisela fosfataza i PSA). Ovaj antigen sekretuje i normalan i hiperplastian epitel ali su serumske vrednosti izrazito poviene kod karcinoma.
67
PATOLOGIJA NERVNOG SISTEMA

152. POVEDAN INTRAKRANIJALNI PRITISAK (ICP), EDEM I HYDROCEPHALUS POVIEN ICP I HERNIJACIJE Povedan ICP nastaje kad se zapremina IC sadraja poveda iznad malog prostora koji zadovoljava ekspanziju. Uzori su: - Epiduralni i subduralni hematomi - Leptomeningitis sa opstrukcijom toka CSF - Krvarenja i infarkti u mozgu - Tumori i apscesi - Difuzni edem mozga - Tromboza sinusa dure Edem papile je nezapaljenske bubrenje papile n. Opticusa a nastaje zbog povedanja ICP koje dovodi do kompresije krvnih sudova na kribroznoj lamini. Uz otok su prisutna i sitna krvarenja na retini. Ako due traje moe da dovede do slepila Glavobolja nastaje zbog istezanja dure i njenih krvnih sudova. Povradanje je rezultat pritiska na areu postremu. Hernijacija je pomeranje delova mozga iz jedne u drugu stranu pod pritiskom. Postoje tri tipa hernijacija: - Cingularna povedanje pritiska u jednoj hemisferi gura gyrus cingularis ispod falx cerebri. - Uncinatna medijalni deo temporalnog renja prolazi kroz incisuru tentorii. Nastaje kompresija n. Oculomotoriusa pa nastaje prolazana mioza a kasnije trajna midrijaza. Ako su komprimovane strukture ponsa i mesencephalona dolazi do decerebracije sa gubitkom svesti to je pradeno krvarenjima i infarktima u tom delu. - Tonsilarna tonsile malog mozga prolaze kroz foramen magnum. Ako se odigrava naglo pritisak na centar za disanje i krvotok dovodi do trenutne smrti. HYDROCEPHALUS Predstavlja povedanje koliine CSF (liquor cerebri). Deli se na: Hydrocephalus congenita ( uroeni): - Stenoza ili atrezija aq Silvii, foramen Luschka ili Magendi 68
Arnold- Chiari malformacija Dandy Walker Taggart sindrom Intrauterine infekcije (TBC, gnojni meningitis...) Hydrocephalus aquisita (steeni) moe biti spoljanji i unutranji koji moe biti: - Komunikantni postoji komunikacija izmeu svih kompartmenata CSF. Moe biti zbog prevelike produkcije ili premale resorpcije CSF kao i zbog opstrukcije u subarahnoidalnom prostoru oko mozga. Kod dece, pre srastanja lobanje, dovodi do srazmernog povedanja lobanje. Kod starijih dovodi do povedanja ventrikula sa stanjem koje lii na atrophio cerebri. - Nekomunikantni nastaje kad postoji opstrukcija na putu kruenja CSF. H. ex vacuo je kompenzatorno nadoknaivanje izgubljenog cerebralnog volumena CSF-om kao npr. kod pseudocisti ili atrofije. EDEM MOZGA Je intraparenhimatozno nakupljanje tenosti u CNS-u. Deli se na: Citotoksini edem intracelularno povedanje tenosti. Odgovor na ishemiju ili intoxikacije gde se poremeduje rad Na-K pumpe. Naziva se i suvi modani edem intumescentio cerebri. Vazogeni edem Javlja se zbog povedane propustljivosti cerebro-vaskularne barijere. Javlja se kod tumora mozga, apscesa, hemoragija... Moe biti fokalan i difuzan. Morfologija: Mozak je uvedan modanice zategnute, girusi proireni a sulcusi smanjeni. Intersticijalni edem nastaje transudacijom tenosti iz komora u parenhim. 156,157,158,159. ENCEPHALO-MENINGITISI INFEKCIJA U CNS-u se infekcija prenosi na 4 naina: 1. Hematogeno ortogradno (iz srca) I retrogradno (venskim putem) 2. Direktna impantacija fracture, povrede mekih tkiva I jatrogeno 3. Per continuitatem najede iz sinusa 4. Putem nerava rabies I HSV MENINGITIS Predstavlja zapaljenje modanica i subarahnoidnih prostora. Najede je infektivni. AKUTNI GNOJNI MENINGITIS (MENINGITIS PURULENTA ACUTA) Najede izazvan penumococcama (u bilo kom dobu i traumom), meningokokama (adolescenti i
odrasli, epidemijski), H. Influenzae (deca) i E. Coli (neonatus). Morfologija: Zahvata modanice a onda se iri u SA prostore. U ranom stadijumu su mozak i kimena modina nabubreli i hiperemini, meke modanice su zamudene. U SA je eksudat razliite gustine. Uzronik se dokazuje mikrobiologijom. Sa mesta najvede akumulacije gnojnog eksudata se iri u vidu traka pratedi krvne sudove. Kod fulminantnog toka se iri i na komore. U SA se vide PMN infiltracija i fibrin. U odmaklim stadijumima je ceo SA infiltrovan dok je u ranijim stadijumima samo perivaskularni prostor modanica infiltrovan. Komplikacije: Zbog zahvatanja sinusa modanica moe dodi do trombophlebitisa to posledino moe da dovede do hemoraginog infarkta u mozgu i do konvulzija i trajnih otedenja. Arteritis je rei. Moe dovesti i do piocefalusa i ventrikulitisa. Povedanje ICP moe uzrokovati hernijaciju. Kliniki nalaz: glavobolja, povradanje, iritabilnost, stupor, zategnutost vrata... CSF je pod povedanim pritisko i sadri povedan broj neutrofila, povedanu c proteina i smanjenu c glukoze. AKUTNI LIMFOCITNI MENINGITIS ASEPTINI MENINGITIS VIRUSNI MENINGITIS Je virusno zapaljenje modanica. Najedi uzronici su echovirus, enterovirus i coxsackie virus. Simptomi su esto nespecifini ali najedi su znakovi meningealnih iritacija. Morfologija: Mozak je retko edematozan. Modanice su hiperemine. Prisutan je limfocitni infiltrat. Terapija je simptomatska. LIMFOCITNI HORIOMENINGITIS Je virusno oboljenje koje se prenosi sa mia na oveka. Simptomi su obino nespecifini. Zahvata iskljuivo meke modanice u kojima je prisutna limfocitna infiltracija. TBC MENINGITIS Najede hematogeno u toku diseminacije milijarne tbc. Morfologija: Najede se javlja na bazi mozga koja je pokrivena zrnastim, nekrotinim, pihtijastim eksudatom uto-bele boje. Promene se odatle mogu iriti na ostale delove mozga. U fibrinskom eksudatu su ly, makrofagi i deskvamovane arahnoidalne delije. Prisutni su tuberkuli najede oko krvnih sudova. 69 Komplikacija: zapaljenska reakcija oko krvnih sudova moe dovesti do obliterativnog enarteritisa sa okluzijom lumena izazivajudi infarctus cerebri. Mogu se stvoriti lezije i na nervima kao i intraparenhimatozno pa ak je mogud i ventrikulitis. Vremenom moe dodi do fibroznog arachnoiditisa sa obliteracijom krvnih sudova. OSTALI UZRONICI: Blastomycosis promene uglavnom lokalizovane na meningeama baze mozga u vidu fibroznog eksudata slino TBC meningitisu. Mikroskopski su prisutne gljivice, limfociti i granulomi koji mogu da zahvate i krvne sudove dovodedi do zaepljenja. Dokazuje se pregledom CSF. Kokcidomikoza i histoplazmoza najede pulmonalni proces. Mikroskopski je slian TBC meningitisu (granulomi). Mukormikoza izaziva leptomeningitis a ponekad i apscese. Kod diabetes i u acidozi. PACHYMENINGITIS Zapaljenje dure mater. Moe biti spoljanji (p.externa) ili unutranji (p.interna). P. Externa iri se sa kotanog dela lobanje. Spoljanja povrina dure je hiperemina i edematozna a u prostiru su esti epiduralni apscesi. P. Interna subduralni empijem. Najedi izvor infekcije su paranazalni sinusi. Veliki subduralni empijemi mogu dovesti do hernijacije ili tromboze krvnih sudova. Infekcija moe da se proiri i na meke modanice a i da stvori apsces mozga. ENCEPHALITIS Je zapaljenje parenhima mozga a myelitis kimene modine. BAKTERIJSKI ENCEPHALITIS Najede nastaje irenjem sa modanica. TBC mozga se manifestuje stvaranjem tuberkuloma koji mogu da podsedaju na tumore. Ponekad ti tuberkulomi kalcifikuju. NEUROSYPHILIS Nastajeu tredem stadijumu bolesti. U II stadijumu se razvijaju promene na meningeama koje su asimptomatske. Glavne manifestacije su: Meningealni i meningovaskularni sifilis manifestuje se kao zamudenje i zadebljanje modanica na bazi mozga .postoji infiltracija ly, plasmocita, histiociza i proliferacija vezivnog tkiva sa fibrozom modanica. Luetini obliterativni endokarditis i gumozne promene u krvnim sudovima mogu da izazovu infarctus cerebri. Gomozne promene na modanicama mogu da izatzovu hydrocephalus.
Paralysis progressiva je zapaljensko degenerativni proces koji najede zahvata modanu koru i bazalne ganglije a nastaje zbog difuzne invazije parenhima mozga treponemama. Mozak je atrofian, meke modanice zadebljane a kortikalna siva mas aistanjena. U kori mozga postoji gubitak ganglijskih delija i degenerativne promene u preostalom delu. Oko krvnih sudova se nalaze ly i plazmociti. Reaktivna glioza je prisutna, makrofagi sadre Fe. Manifestuje se intelektualnim deficitom, gubitkom sposobnosti pamdenja. Progresivnom demencijom, tremorom i miklonikim trzajima. Tabes dorsalis (lokomotorna ataksija) degenerativno atrofino oboljenje KM, najede lumbalnog dela. Zapaa se smanjenje zadnjih korenova lumbalnog podruija i degeneracija Gol i Burdach snopa. Meke modanice su zadebljane. U podruijima degenracije postoji gubitak nervnih vlakana, intersticijalna fibroza i glioza. Kliniki se ispoljava gubitkom senzibiliteta, poremedajima kretanja i ataksijom. ABSCESSUS CEREBRI Moe nastati implatancijom bakterija nakon traume, infekcijom iz susednog arita i hematogenim putem. Morfologija: Ako je nastao iz mastoiditisa prethodi mu epidermalni apsces koji se iri na mozak. Najpre nastaje difuzno zapaljenje mozga a zatim se formira arite gnojenja i nekroza tkiva. Gnojna upljina je ispunjena gnojnim detritusom i postepeno se iri a oko nje je pristuna akutna zapaljenska rakcija. Ako je apsces u blizini kore ili komore moe dodi do rupture sa pranjenjem apscesa i irenjem infekcija (ventrikulitis, meningitis). Vremenom se oko apscesa formira membrana od granulacionog tkiva u kojoj je specifino da fibroblasti proliferiu sa zidova krvnih sudova. Takoe je prisutna i reaktivna glioza. Vrlo je retko spontano isceljenje. VIRUSNI ENCEFALITIS CNS moe biti napadnut i virusima kada nastaje virusni meningitis, encephalitis, polymyelitis. Skoro uvek je virusna infekcija u CNS-u sekundarna. Najedi izazivai su: arbovirusi, enterovirusi, HSV, HZ, respiratorni virusi i HIV. Morfologija: Karakteristian je mononuklearni infiltrat primarno od ly, plazmocita i makrofaga. Patognomian znak su IC tj inkluziona telaca kao npr Negri telaca kod rabiesa. Mikroglije ispoljavaju osobinu neuronofagije mrtvih delija kao i formiranja glialnih nodusa okruivanjem fokusa nekroze. Encepahalitisi preneeni artropodama (arbovirusi) osim krpeljskog encephalitisa svima je vektor komarac. Istoni konjski encephalitis primer infekcije arbovirusom. Nosi visoku smrtnost, oko 80%. Morfologija: Meningoencephalitis sa perivaskularnim zapaljenskim infiltratom sastavljanim od Ly i makrofaga a u ranoj fazi i Ne. arita nekroze sa degeneracijom, i neuronofagijom u sivoj masi mozga. Vaskulitis moe da bude prisutan. Herpes simplex encephalitis - zapaljenje moe biti razliite teine. Njaede kod dece i mladih osoba. Morfologija: Hemoragina nekroza sa perivaskularnim infiltratima i inkluzionim telacima u neuronima i glia delijama. Najede je u temporalnim i frontalnim lobusima. Rabies encephalitis teak encephalitis koji je skoro uvek fatalan. Morfologija: Prisutan edem i hiperemija. Teka i rasprostranjena degeneracija ganglijskih delija. Negri telaca su eozinofilne citoplazmatske inklluzije koje su karakteristine za dijagnozu. Zapaljenski proces zahvata i belu i sivu masu mozga a moe da se proiri na KM. Toxoplasmosis javlja se samo kod imunokompromitovanih osoba. To je najede progresivan, multifokalni hemoragini encephalitis. Uzronici se nalaze u pseudocistama ili u blizini nekroze. Kod neonatusa je granulomatozno zapaljenje. 154, 155. CEREBROVASKULARNE BOLESTI ANOKSINA ENCEFALOPATIJA Zdrave osobe mogu podneti pad sistolne tenzije do 70mmHg dok kod osoba sa hipertenzijom i aterosklerozom pri tom pritisku nastau otedenja. Najede otedenja nastaju pri: sistemskoj hipotenziji, smanjenju minutnog volumena srca, respiratornoj insuff, izraenoj anemiji. Promene zavise od duine trajanja i intenziteta ishemije. Prve promene nastaju u ganglijskim delijama pri preivljavanju 12-24h. Najosetljivije su piramidalne i purkinje delije. Morfologija: Mozak je oteen a demarkaciona linija izmeu sive i bele mase je slabo vidljiva.
70
Rane promene (12-24h) se karakteriu citoplazmatskom vakuolizacijom i eozionofilijom kao i piknozom i karipreksom u neuronima.Vidi se i neutrofilna infiltracija. Subakutne promene (24h-2ned) ukljuuju nekrozu tkiva, vaskularnu proliferaciju i makrofagalnu infiltraciju. Reparacija (posle 2 nedelje) se prezentuje gubitkom nekrotinog tkiva i gubitkom organizacije kao i gliozom. INFARCTUS CEREBRI (ENCEPHALOMALATIA) Nastaje kao posledica prekida cirkulacije u lokalizovanom podruju mozga. Uzroci su: opstrukcija cerebralnih arterija tromboembolusom ili lokalnom trombozom, ateroskleroza, vaskulitis i kompresije arterija. Infarctus anemicus infarkt je posledica totalne okluzije krvnog suda i dovodi do lokalne ishemije tkiva. Kasnije postaje hemoragian zbog reperfuzije tkiva kroz otedene krvne sudove. Morfologija: 6-12h od nastanka siva masa dobija zamuden izgled a bela gubi sitno granuliran, granica izmeu njih je slabo izraena. Delije gube intenzitet i bubre. Citoplazma postaje eozinofilna a jedro piknotino i kariorektino. Prisutna je fragmentacija aksona i mijelinskih vlaka. Astrociti i dendroglije se gube. 48h 2 nedelje od nastanka Nekroza je prisutna a ishemino podruije postaje mekano i raspada se, okolno tkivo pokazuje znake edema. Neutrofili i makrofagi izlaze iz krvnih sudova i infiltriu podruije ishemije. Neutrofili se brzo gube dok makrofagi nastavljaju degradaciju nekrotinog detritusa. Ukoliko je ishemija bila mala na kraju ovog procesa nastaje glialni oiljak. Kod velikih ishemija je potrebno vie vremena za fagocitovanje nekrotinog materijala. Tako da posle nekoliko meseci moe da se vidi psudocista sa zidom od glia delija. Ako je pseudocista blizu modanicama one de zajedno sa glia delijama da grade jedan zid te upljine. Infarctus hemorhagicus kod hemoraginog je sled dogaaja skoro isti samo to u polju nekroza dolazi do hemoragije. Makrofagi sadre hemosiderin. Lokularni infarkti su mali infarkti koji najede nastaju kod bolesnika sa hipertenzijom i to u putamenu, kapsuli interni i bazi ponsa. Smatra se da nastaju zbog mikroembolizacija i arteriolohijalinoze. Simptomi i znaci infarkta zavise od veliine lezije i njene lokalizacije. - A. Cerebri anterior - opskrbljuje: prednji krak kapsule interne, orbitalne povrine, prednji 71 lobus i vedi deo medijalne povrine. Infarkt dovodi do: gubitka svesti, hemiplegije i psihikih promena. - A. Cerebri media - opskrbljuje veliki deo silvijeve brazde. Infarkt dovodi do slinih promena kao kod ACA. edi su nepotpuni infarkti. - A. Cerebri posterior opskrbljuje mesencephalon, corpus geniculatum laterale, zadnji deo kapsule interne i i medijalnu povrinu temporalnog i okcipitalnog renja. Infarkti su retki. - Vertebro bazilarni - sistem opskrbljuje strukture zadnje lobanjske jame. Potpuni infarkt je redak (zahvaljujudi anostomozama) i nespojiv sa ivotom. - A. Cerebri inferior - dizartrija, disfagija, znaci oboljenja cereblluma, osedaj bola i temperature na licu sa kontralateralnim gubitkom tih osedaja na telu - A. Cerebri anterio inferior kao i prethodni samo to umesto dizartrije i disfagije postoji i ipsilateralna slabost facialisa. - A. Cerebri superior motorne slabosti spoljnih onih miida. INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJA HIPERTENZIVNA HEMORAGIJA Najedi uzrok krvarenja i to najede u hemisferama mozga. Uzrokovano je rupturom brojnih malih krvnih sudova. Preivljavanje je retkost. Razlikuje se od hemoraginog infarkta po slededem: HEMORAGIJA HEMORAGINI INFARKT Ne odgovara podruiju Odgovara podruiju vaskularizacije vaskularizacije Arhitektura je razorena Arhitektura je ouvana Normalno tkivo je Dijapedeza Er u tkivo oko nadometeno krvlju krvnih sudova Po obodu komprimovano Jasno ogranieno od i ogranieno od okoline okoline Morfologija: Obino je masivno. U polju krvarena tkivo je razoreno i zamenjeno krvlju a na ivicamo komprimovano i izmenjene boje. este su perivaskularne hemoragije. Edem je masivan sa potiskivanjem komora. U ranim fazam dolazi do infiltracije neutrofilima koje zamenjuju makrofagima koji postaju krcati hemosiderinom. U kasnijim fazama nastaje fibrozno-astrocitni oiljak sa stvaranjem pseudociste. Nerupturirani krvni sudovi su sa zadebljanim zidovima i znakovima arteriolohijalinoze. U vedim krvnim sudovima je prisutna i ateroskleroza.
SUBARAHNOIDALNA KRVARENJA (SAH) Najedi uzrok kliniki signifikantnih SAH su rupture aneurizmi. Aneurizme se dele na: 1. Sakularne (berry, vredaste, uroene) Najede su CNS. Javljaju se kao vrecasta proirenja najede na ravama krvnih sudova. 94% je u sklopu grana circulus arteriosus cerebri (Willis, CAC) a samo 6% u sklopu vertebro-bazilarnog sistema. Najede su na a. Comunicans anterior i a. Cerebri media. Smatra se da su posledica l. Elasticae interne i miidnog sloja zida. 2. Fuziformne (aterosklerotske, vretenaste) Posledica su dejstva hipertenzije i ateroskleroze na CAC. Krvni sudovi poseduju vretenasta zadebljana. 3. Zapaljenske (mikotine i traumatske) Posledica su sepitnog tromboembolusa koji oslabljuje miide krvnog suda. EPIDURALNE I SUBDURALNE HEMORAGIJE (videti u traumi mozga) MEOVITI TIPOVI HEMORAGIJA Zahvataju CNS i SA prostor. Uzrokuju ih vaskularne malformacije: 1. Arterio-venske malformacije(AVM) sastoje se od spleta abnormalnih vena i arterija preko kojih se arterijska oksigenziovana krv vrada u srce imaju venski (odvodni) i arterijski (dovodni) kraj. Najede su lokalizovane na povrini hemisfera. Manje ede krvare. 2. Kapilarne teleangiektazija su graene od spleta mali kapilarolikih sudova izmeu kojih se nalazi modano tkivo. Krvarenje iz njih je retko. 3. Kavernozni angiomi su sastavljeni od rastegnutih malih kanalida kolagenizovanih zidova. 163,164. TUMORI CNS-a Dele se na intrakranijalne i intraspinalne. Kod dece su najede lokalizovani u zadnjoj jami dok su kod odraslih supratentorijalni. Razlika izmeu malignih i benignih nije toliko oigledna. Benigni mogu da izazovu exitus letalis kompresijom i hernijacijom. Ne ire se van mozga pa ni najmaligniji. Iako se ire putem likvora pa bi se citolokim ispitivanjem moglo dokazati prisustvo tumora lumbalna punkcija je kontraindikovana zbog hernijacije. Primarni su podeljeni na: 1. Glioma U tu grupu spadaju astrocytoma, oligodendroglioma i ependymoma. a. Astrocytoma se dele na: fibrilarne, modanog stabla i pilocitine. Novija podela (WHO, 2007) ih deli na slededi nain: - Pilocitina astrocitoma Gradus I (low grade) - Difuzna astrocitoma (i fibrilarna) Gradus II (low grade) - Anaplastina astrocitoma Gradus III - Glioblastoma multiforme (GBM) gradus IV Morfologija: Astrocitomi su makrosopski nejasno ograniene mase sivo-bele boje sa poljima krvarenja i nekroze. Mikroskopski ih karakterie celularni i nuklearni atipizam u hipercelularnost i povedan mitototski index. Ponekad su prisutne i gigantske delije (GBM). Vaskularna proliferacija je veoma izraena zahvaljujudi sekreciji VEGF, polja vaskularne proliferacije podsedaju na glomerule pa se nazivaju glomerulolike strukture. Nekroze su dosta este a oko njih se nalaze hipercelularne trake, sastavljene od astrocita, u vidu ograda koje se nazivaju pseudopalisade ili pseudorozete. Pilocitina astrocitoma se izdvaja kao posebna zbog odsustva mitoza, pojavljivanja u: cerebellumu, tredoj ventrikuli i na optikom nervu i sporog rasta. esto su cistini i imaju dobru prognozu. b. Oligodendroglioma lokalizovani esto u beloj masi hemisfera. Imaju bolju prognozu od astrocitoma mafa mogu da budu i slabo diff kada imaju lou prognoz. Dobro su ogranieni, sive boje i elatinastog izgleda. Delije su obino dobro diff sa malo mitoza i svetlim haloom. Skoro svi kalcifikuju. c. Ependymoma nastaje iz ependima komora. Ako su u zadnjim komorama manifestuju se hidrocefalusom. To su solidne ili papilarne neoplazme. Tumorske delije formiraju glandolike strukture (ependimne rozete) ili perviaskularne rozete. Vedina su dobro diferentovani. Mogu biti i miksopapilarni (filum KM) i subependimomi (tre u lumen i dovode do hydrocephalusa). Papiloma plexusa choroideusa najede u lateralnim komorama kod dece. Dovode do hydrocephalusa i retko su maligni. Koloidne ciste III komore javljaju se kod odraslih i mogu da zapue foramen Monroi i dovedu do hydrocephalusa. Imaju tanku fibroznu kapsulu pokrivenu kuboidalnim epitelom i elatinast sadraj.
72
2. Neuralni tumori To su tumori CNS koji sadre zrele neurone tj ganglijske delije i onda se zou gangliocitomi. Sporo rastu ali ponekad glijalna komponenta moe da zadobije anaplastine karakteristike i ubrza tok. Morfologija: Makroskopski su dobro ogranieni sa fokalnim kalcifikacijama i malim cistama. Najede su na zidu III komore. Mikroskopski su gomilice delija odvojene manje celularnom stromom. Gangliogliomi su slini gliomima i najede u temporalnom renju. Sadre anaplastine delije. Cerebralni neuroblastomi su retki, javljaju se u hemisferama dece i imaju veoma agresivan rast Neurocitoma je esto u susedstvu foramena monroi, imaju sline delije kao oligodendroglioma. 3. Slabo diferentovani tumori Najedi su meduloblastomi. ine oko 20% svih tumora dece a nastaju u cerebelumu. Brzo dovode do hydrocephalusa. Veoma su anaplastini, hipercelularni, mnogo mitoza. Marker je Ki-67. Daju drop metastaze u caudu equinu. Visoko su radiosenzitivni sa 75% 5-god preivljavanjem. 4. Drugi parenhimni tumori Lymphoma est kod imunosuprimiranih pacijenata (AIDS). Najede su multipli B delijski limfomi (sadre EBV) sa reaktivnom gliozom. Veoma su agresivni. Germ cell tumori javljaju se du sredinje linije, esto kod epifize. Javljaju se kod adolescenata i odraslih i esto su gonadalnog tipa. ire se po mozgu likvorom. Radio i hemio su senzitivni. 5. Meningeoma Su preteno benigni tumori. Nastaju iz meningotelijalnih delija arahnoideje mada su u intimnoj vezi sa durom. Najede se nalaze na spoljanjoj povrini mozga i to na parasagitalnom delu konveksiteta. edi su kod ena. Mogu da nastanu i du KM. Morfologija: To su orkugle, vrste tumorske mase koje vre kompresiju na mozak. En plaque varijanata se iri u vidu ploe na povrini dure i izaziva promene na kostima. esto kalcifikuju. Mikroskopski se dele na: meningotelijalne, fibroblastine, sincicijalne, psamomatozne, tranzicionalne, sekretorne, mikrocitine... Veoma retko su maligni. 153. TRAUMA CNS TRAUMA MOZGA 1. Potres mozga (comotio cerebri) definie se kao gubitak svesti i refleksa nakon udarca u glavu. Morfolokih promena nema. 2. Nagnjeenje mozga (contusio cerebri) je trumatsko optedenje mozga i modanica na strani udara ili suprotnoj strani (Contrecoup). U podruju kontuzije je prisutno arite hemoragine nekroze. 3. Laceracija mozga (laceratio cerebri) povrede u kojima je dolo do prekida tkiva. 4. Difuzne axonalne povrede povrede u kojima je dolo do difuznog cepanja axona u mozgu. Veoma esto su fatalne. 5. Povrede meningea a. Hematoma epidurale predstavlja lokalizovanu kolekciju krvi izmeu lobanje i dure. Najede nastaju zbog povrede a. Meningeae mediae. Ukoliko nisu brzo evakuisane dovode do hernijacije. b. Hematoma subudrale predstavlaj lokalizovanu kolekciju krve izmeu dure i arahnoideje. Akutni je najede posledica traume i nastaje zbog: cepanja mostnih veni izmeu sinusa i cortexa, rupture aneurizme i kod novoroenadi u toku poroaja. Hronini se razvija postepeno, obino kao posledica zatvorenih povreda glave. Najede kao posledica razaranja mostnih vena. Morfologija: Hematom je okruen fibroblastinom, vaskularizovanom membrana iz koje esto dolazi do krvarenja. Krv u samom hematomu je gusta i lii na motorno ulje. Ovaj hematom je naroito est kod starijih. TRAUME KIMENE MODINE Penetrantne mogu dovesti do laceracije kimene modine sa potpunim prekidom kontinuiteta. Moe dodi i do krvarenja u KM (hematomyelia) Kompresivna otedenja su najeda i obino su izazvana frakturom, subluksuacijom ili dislokacijom prljenova mada i krvarenje u epiduralni prostor moe dovesti do kompresije. 161,162. NEURODEGENERATIVNE BOLESTI DEMIJELINIZIRAJUDE U CNS-u mijelniski omota ine oligodendroglije(OG) dok u PNS-u ine Schwann delije(SW). Primarna demijelinizacija predstavlja demijelinizaciju sa ouvanjem aksona dok sekundarna predstavlja demijelinizaciju posle degeneracije aksona. 73
Sclerosis multiplex (MS) bolest se javlja u vidu ponovljenih napada zahvatajudi belu masu. eda je kod ena i poinje izmeu 20. I 40. god ivota. MS je autoimuna bolest u kojoj dominiraju genetski i faktori sredine. Morfologija: Makroskopski se na presekuu modanog tkiva zapaaju plakovi iji izgled varira sa starodu i mogu nastati bilo gde. Mikroskopski se karakterie ly i makrofagnom infiltracijom sa mijelinskim produktima unutar makrofaga. Gubitak mijelina nije veoma primetan u aktivnoj fazi ali je u neaktivnoj (gubitak inflamacije) evidentan. U krajnim fazama dolazi do potpunog gubitka OG sa reaktivnom gliozom. Klinika slika je veoma varijabilna, karakterie se fazama egzacerbacije i remisije. Bolest je neizleiva. Postinfektivni i postvakcinalni encephalomyelitis rekto oboljenje koje moe da nastane posle virusne infekcije ili posle vakcinacije. Dolazi do autoimunih reakcija a mijelin. U oko 50% sluajeva u akutnoj fazi dolazi do smrti. Oporavak bez sekvela je redak. Morfologija: Prisutna je demijelinizacija sa ly i makrofagnim infiltratom. Aksoni su ouvani u ranim lezijama. Leucoencephalopatia multifocalis progressiva javlja se kod obolelih od ekstraneuralnih maligniteta kao i kod poremedaja imunolokih odgovora. Morfologija: Makroskopski su lezije multifokalne i konfluentne. Unutar lezija je evidentan smanjen broj OG koji imaju inkluzijska telaca (HPV koji napada jedro delije) a priustni su astrociti sa vie jedara ili u mitozi. Leucoencephalopathia nastaje kod odojadi zbog metabolikih poremedaja. Leucodystrophia metachromatica (sulfatidna lipidoza) poinje izmeu 5 i 10 godine i zavrava se smrdu unutar 5 godina. Najtee je zahvaden PNS i CNS. Zbog deficita enzima se sulfatid taloi u: mijelinu, glijama ineuronima. Leucodystrophia sa globoadnim delijama (Krabbs bolest) zapoinje kod odojadi. Deca postaju nezainteresovana i zaustavlja im se rast. Nastaje zbog nakupljanja galaktocerebrozida. Pelizaeus Merzbacherova bolest progresivna boelst koja zapoinje u detinjstvu. Degenerativni proces nastaje po formiranju mijelina. Pancephalitis subacuta sclerosis izaziva ga virus morbila. U serumu su prisutna AT protiv morbila. U mozgu je diseminovana mijelinizacija sa perivaskularnim zapaljenskim infiltratom i inkulzijskim telacima u ganlijskim i glijalnim delijama. DEGENERATIVNA OBOLJENJA Alzheimer-ova bolest predstavlja najedi uzrok demencije u starijih osoba. Rane manifestacije bolesti su gubitak intelektualnih bolesti sa promenama u raspoloenju i ponaanaju. U kasnijoj fazi nastaje progresivna dizorijentacija i bugitak pamdenje. Za bolest se okrivljuju genetski i faktori sredine. Bolest nastaje zbog prevelike akumulacija Amiloid beta proteina (Ab) koji nastaje iz svog prekursora transmembranskog proteina APP. Mutacije u APP ili enzimima koji vre njegovu degeneraciju dovode do Early onset Alzheimers disease. Patoloka akumulacija Ab ima nekoliko uticaja na nervno tkivo: mala akumulacija menja nain prenoenja signala dok velika (plakovi) izaziva smrt neurona i lokalni imunoloki odgovor. Morfologija: Makroskopski je prisutna kortikalna atrofija uz kompenzatorno proirenje komora. Mikroskopski su krakteristini: Plakovi koji predstavljaju akumulaciju Ab okruenu distrofinim neuritima, prikazuju se impregnacijom srebrom. Okrueni su tkivnom reakcijom mikroglija i astrocita. Neurofibrilarna vlakna su u stvari citoplazmatske inkluzije filamenata koje okruuju jedro. Ona ostaju na istom mestu i nakon smrti delije. Takoe je prisutna i slabije izraena difuzna smrt neurona kao i reaktivna glioza. Pickova bolest kliniki se prezentuje slinim simptomima. Retka je boles a najede se ispoljava kod staijih ena. Morfologija: Mikroskopski je prisutan gubitak ganglijskih delija dok se u preostalima nalaze Pick telaca koja su izraz degeneracije delije. Huntington-ova bolest predstavlja autozomno-dominantnu naslednu bolest. Karakterie se progresivnim poremedajima pokreta sa demencijom i dgeneracijom strijatuma. Pokreti su hiperkinetiki i distoniki ali pacijenti mogu da razciju i parkisonizam sa bradikinezijom i rigiditetom. Proseno preivljavanje je 15 god. 74
Gen za za Huntington bolest se nalazi na hromozomu 4. Taj gen kodira protein huntingtin za koji se predpostavlja da oteduje CNS na tri naina: vezivanjem za transkripcione faktoore i inhibiranjem transkripcije (najverovatniji nain), ometanjem funkcije mitohondrija i iniciranjem apoptoze. Morfologija: Mozak je atrofian sa najizraitijim promenama na caudatusu i putamenu. Mikroskopski postoji veliki gubitak neurona u striatumu sa izranom gliozom. Najtee su pogoeni neuroni koji koriste GABA kao neurotransmiter. U telima nekih neurona su prisutne inkluzije sastavljene od Huntingtin proteina. Postoji korelacija izmeu teine motornih simptoma i strijatne degeneracije. Parkinsonova bolest Deli se na: Idiopatski parkinsonizam (paralysis agitans) je progresivno degernartivno oboljenje CNS koje se manifestuje: bradikinezijom, rigiditetom, tremorom i dr. Najede se javlja izmeu 50 i 80 god. Patoloki se karakakterie degeneracijom dopaminergikog nigrostrijatnog puta gde se: - Gube tela delija i neurona u subst nigra - Degeneracijom njihovih aksona - Redukcijom dopamina i to najizrazitije u putamenu. Morfologija: Makroskopski je prisutna depigmentacija substantiae nigrae i locusa ceruleusa. Mikroskopski je prisutan gubitak neurona koji sadre melanin a u preostalima se vide Lewi telaca. Lewi telaca su singularne ili multiple eosinofilne citoplazmatske inkluzije u vidu tamnog jezgra sa svetlim haloom i graena su od nakupine filamenata. Postenecefalitiki parkinsonizam javljao se 1918 posle epidemije panskog gripa. Promene su sline ali postoji jaka redukcija dopamina u caudatusu. Degeneracija cerebelluma i njegovih puteva Boles moe da zahvata: aferentne puteve, sam mali mozak i eferentne puteve. Spinocerebralne degeneracije to su bolesti sa atrofijom spinalnih puteva, dorzalnih I lateralnih snopova. Ovde je poznat friedrichochova ataxia, to je heredofamilijarna bolest koja zapoinje u mladosti i ima progresivan tok. Ataxia teleangiectasia je sloen poremedaj ne zahvata samo cerebralne funkcije. Karcinomatozna degeneracija malog moza karakterie se gubitkom ganglijskih delija kore malog mozga. 75 Alkoholna degeneracija primarni poremedaj cerebelarne funkcije. Olivo-pontecerebelarna degeneracija javlja se u srednjim godinama i uvek je letalna. Degeneracije motronog neurona zahvataju prednje rogove KM i kranijalne nerve. Periferne neuropatije uroene autozoimno dominantne, Charcot-Marie-Tooth bolest. Simptomi su simetrina degeneracija I neuropatija na miidima. Siringomijelija hronina bolest nepoznatog uzroka. Cista se nalazi u KM, najveda je u cervikalnom predelu i ispunjena je tenodu a okruena oiljnom aurom. Tuberozna skleroza je autozomno dominantni sindrom koji se karakterie stvaranjem hamaroma i benignih tumora u skoro svim tkivima a najede u CNS. Kliniki: duevna bolest, epileptiformni napadi rezistentni na lekove, i adenomi lojnih lezda koe.. Morfologija: Vide se vorovi na povrini mozga. vorovi su sastavljeni od glia delija i deformisanih ganglijskih delija. Ponekad kalcifikuju.
PATOLOGIJA KOE
Hiperkeratoza je zadebljanje stratum corneuma Parakeratoza je prisustvo delija sa jedrima u stratum corneumu Akantoza je zadevljanje st spinosum Diskeratoza je poremedaj razvoja koe sa plaama keratina u spinoznom sloju Akantoza je gubitak intercelularnih spojnica i dovodi do stvaranja vesicula Papilomatoza je hiperplazija papliarnog dela derma sa izuenjem i rpoirenjem papila. BENIGNI EPITELNI TUMOR Keratosis seboroica - bazocelularni papilom je est tumor koe poreklom iz bazalnog sloja epiderma. Morfologija: Rastu egzoftino, iznad povrine koe. Prisutna je izraena hiperkeratoza, akantoza i papilomatoza. U epidermu se nalaze male delije str basale koje formiraju trake i okruuju male ciste ispunjene keratinom. Fibroepitelni tumo fibroepitelni polip najedi benigni tumor koe. Multipli se javljaju ponekad kod diabetiara i ena u trudnodi. Morfologija: Ruiaste boje i resiastog izgleda, peteljkom privrden za kou. Sadri fibrovaskularnu stromu a pokriven je ploastoslojevitim epitelom Epidermalne ciste potiu od epitela i folikula dlaka. To su mali, pokretni, potkoni noduli. Postoje dva tipa: Epidermalna inkluziona cista - subepidermalna cista ispunjena keratinom sa ploastoslojevitim zidom. Pilarna sebacealna cista ploasto slojevit epitel sa oroavanje bez granularnog sloja okruuje amorfni keratin i lipidni materijal. Keratoacanthoma brzorastudi tumor ali esto spontano nestaje. U vidu vorida sa keratinskim udubljenjem. Teko ga je razlikovati od planocelularnog Ca. Centralni keratinski krater je okrueno atipnim epitelom. Tumor adneksa koe Cilindroma tumor javlja se na glavi i moe da pokrije cleu glacu (turban tumor). Graen je od gnezda tumorskih delija koje su otro ograniene od okolnog detrma vezivnim tkivom.
Stryngoma tumor javlja se u vidu brojnih malih papula u blizini donjih kapoaka. Karakterie se pojavom malih ductusa koji su smeteni u ostrvcima bazaloidnog izgleda. PREMALIGNE LEZIJE Keratosis actinica karakterie pojavom displazije epitela na delovima tela koji su izloeni suncu. Morfologija: Male lezije na eritrematoznoj povrini pokrivenoj ljuspama i krastama. Keratnizacija je prisutna. Atipija je izraena u donjim slojevima epiderma kao i hiperplazija bazalnih delija. Vide se diskeratoza i hiperkeratoza. Atipine delije ne probijajau bazalnu membranu. MALIGNI TUMORI Epithelioma (carcinoma) basocellulare(BC) est, lokalno invazivan i destruktkivan (ulcus rodens) tumor koji retko metstazira. Javlja se kod odraslih osoba na edlovima tela izloenim suncu. Na delovima lica iznad usana najede nastaje bazocelularni dok ispod nastaje planocelularni. Morfologija: U vidu sedefaste papile sa izraenom telangiektazijom ili u vidu ploe sa uzdignutim sedefastim ivicama i centralnim udubljenjem (nekroza i ulceracija). Mikroskopski se sastoje od delija bazalnog sloja koje formiraju trake ili ostrvca. U centrima ostrvca su delije neorganizovane dok su periferno na ivicama rasporeene palisadno, kao ograde sa velikim bazofilnim jedrima paralelno postavljenim. Moe se nadi i melanin ali su mitoze retke. Postoji vie razliitih tipova: Ca BC cysticus u plaama tumora se nalaze ciste. Ca BC adenoideus strukture sline tubularnim lezdama. Keratinizujudi tip ima dosta keratina u plaama. Fibrozirajudi tip karakterie se izrazitom proliferacijom vezivnih tkiva. Ca planocellulare najedi tumor koe kod starih osoba. ede oboljevaju mukarci. Predisponirajudi faktori su: izloenost suncu, radijacija, hemijski karcinogeni... Keratosis actinica je prekanceroza za ovaj tumor. Najedi su na donjoj usni. Ca planocellulare in situ (CPIS) nije probio bazalnu membranu. Drugaije se zove Bowen-ova bolest.
76
Ca planocellulare invasivum(CPIN) probio bazalnu membranu sa infiltracijom derma. Morfologija: Cu vidu je otro ograniene ruiasto smee ploe sa lako izdignutim ivicama. Rani invazivni su u vidu nodula i papula saljuskama, uznapredovali su nodularni ili ulcerozni. CPIS prisutne su atipine delije u svim slojevima derma. Bazalna membrana je intaktna, postoje hiperkeratoze i limfocitna infiltracija. CPIN probio je bazalnu membranu i nalazi se u dermu. Tumorske delij formiraju plae koje ponekad sadre rakove perle u njihovim centrima(keratodes ili diferentovani) a ako sadre nekroze onda su anaplastini. Izmeu plaa se nalazi limfocitni infiltrat. Delije su poligonalne sa estim atipizmom i vidljivim intercelularnim spojnicama. Po Brodersu se dele na 4 stadijuma na osnovu diferentovasti. Metastaze su prvo limfogene a kasnije hematogene. Tumori pigmentnog porekla opisani su u optoj patologiji TUMORI DERMA Fibrozni histiocitom s. Dermatofibroma predstavljaju heterogene benigne tumore koji su graeni od fibroblasta i histiocita derma. Morfologija: udkasto smei vrsti voridi. Histoloki najede su dermatofibroma koji su graeni od fibroblasta koji se preplidu, nemaju kapsulu i ire se u hipoderm. Postoje i fibrozni ksantomi i sklerozirajudi hemangiomi. Dermatofibrosarcoma protuberans dobro diferentovan fibrosarkom koe. Sporo raste, reko metastazira i lokalno je agresivan. Morfologija: vrsti noduli esto sa ucleracijom. Graen od fibroblasta. Epiderm esto istanjen i ulcerisan. iri se u hipoderm HRONINE INFLAMATORNE DERMATOZE Psorijaza hronina dermatoza, nejede kod mlaih. Etiopatogeneza autoimuna. CD4+ i CD8+ limfociti izazivaju keratinocitnu hiper-proliferaciju. Ukoliko je nastala posle traume to se zove Kroebner fenomen. Morfologija: Prisutne su parakeratoza, hiperkeratoza, akantoza, izduenje papilarnih nastavaka derma (iznad njih su istanjeni slojevi epiderma), mikoapscesi, dermalni kapilari su izvijugani. Lichen planus je subakutni ili hronini dermatitis koji je praden jakim svrabom. Moe biti lokalizovan ili generalizovan. Spontano se povlai ali ostavlja polja atrofije i hiperpigmentacije. Morfologija: Promene na koi su u vidu malih eritematoznih papula. Na sluzokoi suu vidu beliastih mrea. Mikroskopski je prisutno zadebljanje granularnog sloja, hiperkeratoza, akantoza, diskeratoza i nepravilni nastavci derma. Prisutna je i ly infiltrat. Erythema nododsum najedi tip panikulitisa (zapaljenje potkonog masnog tkiva, moe zahvatitti i adipocite i fibrozne septe). Patogeneza je najasna, povezan je sa nekim infekcijama, autimunim bolestima i lekovima. Morfologija: U vidu eritematoznih vorida na ekstenzornim povrinama nogu, brzo i spontano se povlae ali se paralelno stvaraju nove promene. Mikroskopski se vidi proirenje vezivnih septi zbog edema i eksudacije saprisustvom fibrina kao i zbog infiltracije neutrofilima. U kasnoj fazi se javlja infiltracija ly, makrofaga, eozinofila i multinuklearnih gigantskih delija. esto je prisutna i nekroza zida venula. Erythema induratum javlja se kod adolescenata i ena u menopauzi. Uzrok je nepoznat a kod nekih bolesnika je pozitivan tuberkulinsi test. Morfologija: Histoloki se vide granulomi i nekrotizujudi vaskulitits BULOZNE PROMENE KOE To su bolesti koje se karakteriu pojavljivanje vezikula i bula koje su primarne. Sekundarne su kod: HSV, HZ, erythema multiforme, opekotine... U primarne spadaju: pemphigus i dermatitis herpetiformis. Pemphigus retka autoimuna bolest koja se karakterie gubitkom intercelularnih spojnica u epidermu. U serumu se nalazi IgG protiv tih spojnica. Leenje je kortikosteroidima. P. vulgaris najedi tip bolesti. Zahvata: kou glave, ica, aksile, prepone i sluzokoe. Ponekad se prvo vide ulceracije u ustima. Promene na koi su u vidu bula koje lako prskaju. P. vegetans retka forma sa pustulama na preponama, aksili i fleksornim povrinama. P. erythematosus varijanta koja se karakterie crvenilom
77
Morfologija: Postoji akantoliza i intercelularni edem. Delije gube svoj oblik i postaju okrugle. P.vulgaris zadebljanje je neposredno iznad str basale i prisutna je infiltrat ly, histiocita i makrofaga. P. Vegetans sadri i hiperplaziju derma. P. Foliceaus sadri akantolizu samo superficijalnog dela epiderma pa nastaju subkornealne bule. Dermatitis herpetiformis karakterie se pjavom urticariae i vezikula na koi. edi kod mukaraca srednje ivotne dobi. Vedina bolesnika ima celijakiju, povezan je sa HLA i karakterie se pojavom remisija i recidiva. Morfologija: Neutrofilni infiltrat sa taloenjem fibrina u papilama derma to dovodi do mikroapscesa. Epiderm od derma se odvaja i tu se nakupljaju IgE. VIRUSNE BOLESTI KOE Verruca (bradavica) uzrokuje je HPV. Prenosi se kontaktom i podlee spontanoj regresiji.. Verruca vulgaris najedi tip. Javlja se bna bilo kom delu koe i lokalne sluzokoe ali je najedi na rukama. U vidu papilomatoznih izmena 1mm-1cm. Verruca plana je aplatirana veruca. Verruca plantaris (palmaris) na dlanovima i tabanima Condyloma javljaju se u anogenitalnom predelu. Bolje su opisane u sklopu poglavlja patologije penisa.
78

Specijalna Patologija

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Specijalna Patologija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MEDICINSKI FAKULTET NI UNIVERZITET U NIU

PATOLOGIJA JETRE I PANKREASA

PATOLOGIJA HEMATOPOETSKOG SISTEMA

PATOLOGIJA ENDOKRINOG SISTEMA

PATOLOGIJA KOSTIJU I ZGLOBOVA

PATOLOGIJA MOKRANOG SISTEMA

PATOLOGIJA GENITALNOG TRAKTA ENE

PATOLOGIJA GENITALNOG TRAKTA MUKARCA

PATOLOGIJA NERVNOG SISTEMA

You might also like