Crna Gora

___________________________

Ministarstvo zdravlja

MASTER PLAN RAZVOJA ZDRAVSTVA CRNE GORE ZA PERIOD 2010.- 2013.

Podgorica, 2010. godine

SADRAJ Skraenice ................................................................................................................3 Uvod ......................................................................................................................... 4 Usmjerenja Master plana ........................................................................................ 8 Strategija razvoja sistema zdravstvene zatite ..................................................... 9 Prikaz aktuelnog stanja zdravstvene zatite u Crnoj Gori ................................. 12 Prioritetna razvojna podruja i ciljevi .................................................................. 27 Unaprijeenje i obezbjeivanje zdravlja .............................................................. 31 Glavna reformska usmjerenja razvoja zdravstvene djelatnosti .........................35 Finansiranje sistema zdravstvene zatite ...........................................................48 Kvalitet i bezbjednost u zdravstvu .......................................................................54 Lijekovi i medicinska sredstva ............................................................................. 57 Investicije i standardizacija .................................................................................. 60 Informaciona i komunikaciona tehnologija, telemedicina ................................. 62 Nevladine organizacije, udruenja i komunikacije sa javnou ........................63 Rezime ....................................................................................................................65

SKRAENICE ALOS BDP BDP p.g.s. CBA DoZO DZO EBM EU FZO ISPOR Prosjena duina boravka u bolnici Bruto domai proizvod Bruto domai proizvod po glavi stanovnika Analiza koristi i trokova Dobrovoljno zdravstveno osiguranje Dopunsko zdravstveno osiguranje Zdravstvena zatita zasnovana na dokazima Evropska unija Fond za zdravstveno osiguranje International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research/Meunarodno udruenje za farmakoekonomiju i praenje ishoda lijeenja Kliniki centar Ljekar opte prakse Vlada Crne Gore: Ministarstvo zdravlja Master plan Nevladine organizacije Organizacija za ekonomsku saradnju i razvoj Over the counter/bez recepta Obavezno zdravstveno osiguranje Procjena zdravstvene tehnologije Primarna zdravstvena zatita Sekundarna i tercijarna zdravstvena zatita Svjetska zdravstvena organizacija Ameriki dolar Vlada Crne Gore Zakon o zdravstvenoj zatiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju (2004)

KC LJOP MZ MP NVO OECD OTC OZO PZT PZZ STZZ SZO USD VCG ZZZZZO

1. Uvod
Master Plan razvoja zdravstva za period 2010.-2013. (u daljem tekstu: MP) je struni i politiki dokument koji usmjerava razvoj zdravstvenog sistema, u skladu sa cjelokupnim razvojem drave i prati smjernice zdravstvene strategije Evropske unije Zajedno za zdravlje: strateki pristup EU za period 200820131, koju je primjenio Evropski savjet u 2007. godini. Kao osnovni instrument zdravstvene politike, MP obezbjeuje uslove za efikasni, racionalni i odrivi razvoj sistema zdravstvene zatite, stvarajui uslove da sistem zdravstva bude dio procesa zdravstvene integracije u EU, u skladu sa jednakim vrijednostima, ciljevima i instrumentima. Ukupne vrijednosti i principi univerzalnosti, dostupnost kvalitetne zatite, jednakost i solidarnost, su centralni stubovi socijalno orientisanog evropskog sistema zdravstva u smislu visokog nivoa socijalne zatite, socijalne kohezije i socijalne pravde. Njihove glavne karakteristike su usluge javnog zdravlja, neodvojivi dio socijalnih usluga od opteg znaaja i treba ih posmatrati na slian nain. U svim zemljama svijeta potrebe u javnom zdravstvu se poveavaju, vie nego ikada ranije, zbog demografske situacije, epidemiolokog pritiska, breg razvoja medicinske tehnologije za dijagnostiku i lijeenje, rasta cijena lijekova, pogotovo inovativnih i biolokih, pravog vrednovanja kvaliteta rada i vee svijesti populacije.Trokovi lijeenja i prevencije rastu bre od ekonomske osnove drutva. Stoga je neophodno uvesti adekvatne sisteme finansiranja koji e obezbijediti pristup potrebnoj zdravstvenoj zatiti. Funkcija planiranja razvoja zdravstva je koordinacija aktivnosti u drutvu, kako bi se najvie doprinijelo poboljanju zdravlja stanovnitva. Po definiciji SZO, zdravlje nije samo odsustvo bolesti, nego skup najveeg mogueg fizikog, psihikog i socijalnog blagostanja. Kao takvo, zavisi od niza faktora iz ovjekove okoline, na koje pojedinac nema uticaja. Zbog tih inioca zdravlje stanovnitva je povezano direktno ili indirektno sa svim djelatnostima i aktivnostima ljudi u nekom drutvu a nerijetko zavisi i od aktivnosti i dogaanja u drugim zemljama. Rijetka su podruja, koja nemaju odreeni uticaj na zdravstveno stanje stanovnitva. Svaki zakon ili odredba sadri odreene elemente, koji mogu doprinjeti poboljanju ili pogoranju zdravlja stanovnitva. Plan ima politiki karakter jer je neophodna politika saglasnost za sredstva i metode odluivanja o statusu sistema zdravstva, kao dijela drutvenog sistema koji moe funkcionisati samo u njegovim okvirima i meusobnoj zavisnosti od drugih privrednih i drutvenih kretanja i razvojnih trendova. Zdravstveni sektor nije izvor potronje, ve izvor investicije u ostvarivanju socijalnog, ekonomskog razvoja i ukupnog razvoja drutva.
1

izvor: http://register.consilium.europa.eu/pdf/sl/07/st14/ st14689.sl07.pdf

Osnovni principi razvoja zdravstva Crne Gore formulisani su u sljedeim nacionalnim i medjunarodnim dokumentima: Ustav Crne Gore, Ciljevi zdravstvene politike u Crnoj Gori do 2020. godine (2000.), Strategija razvoja zdravstva Crne Gore (2003.), Master plan razvoja zdravstva Crne Gore za period 2005. 2010.g., Zakon o zdravstvenoj zatiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju (2004.), Evaluacija programa zdravstvene zatite u Crnoj gori za 2008. godinu, Strategija reproduktivnog zdravlja, Strategija mentalnog zdravlja, Medjunarodna konferencija o primarnoj zdravstvenoj zatiti, Alma Ata (1978.), Ljubljanska povelja o reformi zdravstvenih sistema, SZO (1996.), Deklaracija SZO o zdravlju stanovnitva svijeta (1999.), Evropska strategija SZO Regionalno zdravlje 21 cilj za 21. vijek (1999.), Talinska Povelja (2008). U duhu globalnih ciljeva utvrenih navedenim dokumentima Crna Gora se ukljuila u jedinstveni meunarodni proces zdravstvenog razvoja, kroz sprovoenje mjera zdravstvene politike, od dostignutog nivoa zdravlja i zdravstvene zatite stanovnitva, zdravstvenih potreba i materijalnih mogunosti za njihovo ostvarivanje, do postizanja zacrtanih ciljeva, optimalnog ouvanja i unapreenja zdravlja svakog graanina i cjelokupnog stanovnitva. Nakon sprovedenih aktivnosti na reformi primarnog nivoa zdravstvene zatite i uspostavljanja koncepta izabranog doktora na itavoj teritoriji Crne Gore, razvojem centara za podrku, ovim dokumentom se definie nastavak aktivnosti koje imaju za cilj promociju zdravlja i prevenciju bolesti, naglaava rehabilitaciju i, to je prije mogue, ponovno ukljuenje oporavljenog ili izlijeenog bolesnika u radni odnos, porodicu i ire drutvo. Graanin i njegove potrebe ostaju prioritet, ali graanin mora postati partner sa ljekarom i ostalim medicinskim radnicima i pri tom poznavati svoja prava, obaveze i odgovornosti. Zdravlje postaje sastavni dio svih politika: poreske, politike rada, socijalne politike, saobraajne bezbjednosti, ekologije, poljoprivrede i proizvodnje hrane, obrazovanja i sporta, to znai, da na svim podrujima uradimo to vie za zdravlje kao najveu dragocjenost. Promjena nezdravih ivotnih navika i stila moe i mora poboljati kvalitet ivota ljudi, produiti oekivano trajanje ivota u zdravlju i smanjenje trokova zdravstvene zatite. Zatita, smanjivanje negativnog stresa, nekonzumiranje psihoaktivnih sredstava (droge, alkohol, cigarete), uravnoteena ishrana, redovna tjelesna aktivnost i higijena su temeljna podruja povezana sa zdravljem, koje bi svaka

moderna drava trebala jako podravati. Uz graanina u centru sistema zdravstvene zatite, jaanje menadmenta, razvoj procesa i detaljno korienje informacione i komunikacione tehnologije, predstavljaju najznaajnije pokretae tranzicije iz strukturno zasnovane na procesno zasnovanu zdravstvenu zatitu. U postupku lijeenja pacijenta mora se potovati princip integralne i interdisciplinarne zatite, od roenja do smrti, sa ukljuenim palijativnim staranjem. Insistiranje na organizacionoj i funkcionalnoj povezanosti, omoguie bolju reakciju u procesu mijenjanja oekivanja i potranje graana u vezi sa primarnim zdravstvenim zahtjevima u realna oekivanja, u skladu sa nacionalnim prioritetima. Za vee zadovoljstvo pacijenta je potrebno pripremiti (pred)uslove za efikasniji i kvalitetniji rad i motivaciju zdravstvenih radnika. Demografska struktura stanovnitva, odnosno njegova starosna struktura, odreuje epidemiologiju stanovnitva, bolesti i potrebe. Starenje stanovnitva i porast hroninih bolesti direktno utiu na kvalitet ivota i porast zdravstvenih trokova, to naglaavaju i SZO i EU. Meutim, nije uvijek opravdano i potrebno, da se poveaju sa starou, dosta toga zavisi od njihovog zdravstvenog stanja i potreba za uslugama. Nije samo starost faktor, koji poveava trokove zdravstva, ve i blizina smrti (odnosno, broj godina u loem zdravstvenem stanju prije smrti). Nova istraivanje pokazuju da u zemljama sa visokim prihodima starija lica ostaju dobrog zdravlja. Sigurno e potreba za preventivom, skrining programima, stalnim lijeenjem, kontrolom hroninih bolesti i korienje relevantnih tehnologija, poveati trokove u zdravstvu, ali pravovremeni poetak tih aktivnosti e u budue smanjiti ukupne trokove. Pretpostavlja se da najznaajniji uzroci trokova u zdravstvu nijesu toliko vezani za starenje, ve za ekonomski rast (bogate zemlje troe vie na zdravlje), obim i kvalitet usluga i tehnoloke inovacije u vezi sa medicinskom opremom i lijekovima. Ipak, zavisno od zdravstvenog stanja, starija lica imaju veu potrebu za zdravstvenim uslugama. Zbog toga je neophodno usmjerenje ka pristupu pacijentu u domaoj okolini i na primarnom nivou, gdje efikasna organizacija razliitih slubi omoguava veu dostupnost. Dugoroni razvoj zdravstvene zatite zasnivae se na postojeim vrijednostima i strategijama zdravstvenog sistema Crne Gore, sa praenjem strategije i temeljnih akata EU uz uvaavanje specifinosti zdravstvene zatite u Crni Gori. Cjelokupni sistem zdravstvene zatite, poevi od javnog zdravlja, primarne zdravstvene zatite, a kasnije i sekundarni i tercijarni nivo, treba prilagoditi promjenama stanovnitva. Sve planove i zdravstvene politike treba prilagoditi pacijentu i njegovim potrebama. Pacijent je u centru i predstavlja svrhu funkcionisanja sistema zdravstvene zatite. Zbog toga se predlau aktivnosti za podjelu rada izmeu razliitih nivoa, uz strogi nadzor i podsticanje prenosa dobrih praksi na osnovu medicine zasnovane na dokazima (EBM), uz potovanje klinikih smjernica i klinikih metoda. Uvoenje telemedicine, telefarmacije i drugih informacionih sistema omoguie

specijalizaciju strunjaka u zdravstvu u ulozi konsultanata i dostupnost graanima i informacija i podataka, to e jo vie poboljati kvalitet, bezbednost i obim zdravstvenih usluga. Skraenje vremena ekanja postiie se sa organizacionim promjenama u planiranju rada i uz pomo informacionih tehnologija, zakazivanjem na odreenu vremensku jedinicu, stalnim praenjem i nadograivanjem nacionalne liste ekanja kao i slikovnih i dijagnostikih podataka na internet stranama. Nakon restrukturalnih promjena u stomatolokoj djelatnosti, slijedi praenje rezultata i uvoenje novina za njeno budue poboljanje za jo bolje stanje oralnog zdravlja stanovnitva, sa posebnim akcentom na prevenciji kod djece i omladine, uz stalni nadzor i praenje podataka, radi planiranja neophodnih koraka na unaprjeenju ovog segmenta zdravstvene zatite. U poreenju sa meunarodnim podacima, zdravstveni sistem u Crnoj Gori susrijee se sa manjim brojem zdravstvenih radnika, naroito ljekara2. Uz to je potrebno istai, da su potrebe za zdravstvenim radnicima relativne. Ove potrebe se moraju zasnivati na potrebama zdravstvenog sistema uz praenje produktivnosti, efikasnosti i kvaliteta, a ne samo na normativima. Neizostavan dio procesa unaprijeenja zdravstvene zatite je poboljanje znanja rukovoenja i upravljanja zdravstvenim institucijama i poveanja ograniene mogunosti odluivanja menadmenta zdravstvenih institucija. Menadment i rukovoenje u zdravstvu mora postati centralna tema razvoja kadra, rukovoenja i upravljanja javnim zdravstvenim institucijama i koordinirane djelatnosti svih u mrei zdravstvene zatite. Uz to, potrebno je jasno opredijeliti odnose i pravila izmeu svih izvoaa u okviru mree zdravstvenih ustanova. Kultura zaposlenih u zdravstvu mora pratiti pravac poboljanja odnosa i odgovornosti prema pacijenatu, saznanja o neophodnosti kvalitetnog rada i efikasnog rukovoenja ljudskim, finansijskim i materijalnim resursima. Zbog toga je potrebno javno izvjetavati o propustima, bez kazne, pacijentima omoguiti pregled nad organizacijom rada i dokumentacije svih nivoa. Dobri odnosi, potovanje razlika i interdisciplinarnost timova, temeljni su uslovi za kvalitetan rad, to je od posebne vanosti, uz pojavu novih tehnologija. Dobri odnosi i komunikacija sa javnou, informisanje graana na prijatan i razumljiv nain, poboljae povjerenje u zdravstveni sistem kod svih grupa stanovnika, pogotovo onih ugroenih, i ojaati linu odgovornost graana za sopstveno zdravlje i
2

Ali postoje zemlje sa jo veim nedostatkom ljekara (npr.: Kanada, Poljska) zbog restriktivne politike broja ljekara, odlaska u inostranstvo zbog bolje plate. Poslednji fenomen praen je nakon proirenja EU.

zdravlje drugih. Tradicionalno lijeenje uz nadzor predstavlja dopunske mogunosti za pacijenta, ako se tako odlui. Nosilac obaveznog zdravstvenog osiguranja (OZO) - Fond za zdravstveno osiguranje (FZO) slijedie vaei Strateki razvojni plan zdravstvenog osiguranja Crne Gore do 2011. godine, nadograivati sopstveno administrativno upravljanje poslovima, smanjivati trokove i realno procjenjivati modele plaanja usluga. Ti modeli moraju podsticati efikasnost i unapreenje kvaliteta, uz potrebno usmjeravanje na ishod lijeenja. Uvoenje dodatnih ponuda na podruju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (DZO), javno-privatnog partnerstva, mora poveati finansijsku odrivost zdravstvenog sistema i dostupnost do usluga i breg razvoja, a bez smanjenja solidarnosti i pravednosti zdravstvenog sistema. Reorganizacija na principu racionalnosti na podruju sekundarnog nivoa predstavlja platformu za efikasniju i kvalitetniju zdravstvenu zatitu. Tercijarna zdravstvena djelatnost, hitna medicinska pomo, podruje epidemiologije i kontrole zaraznih bolesti, ostae u nadlenosti drave. Drava e uiniti dodatne napore, da organizaciono i kadrovski ojaa navedene institucije, kako bi mogle da odgovore meunarodnim i nacionalnim zahtjevima, naroito na polju javnog zdravstva i kontrole zaraznih bolesti, kao i najvanijih masovnih nezaraznih bolesti. Komore i struna tijela na podruju zdravstva e se prilagoditi podjeli strunih kompetencija, nainu finansiranja i preuzeti ulogu uvoenja sistema totalnog kvaliteta i bezbjednosti. Predstavnici sindikata i ostali socijalni partneri ostaju ravnopravni partneri u sistemu dogovaranja na podruju rada i politike zarada, a civilna inicijativa je nezaobilazan faktor u planiranju.

2. Usmjerenja Master plana

2. 1. Vizija Izgraditi dostupan, kvalitetan i dugorono odriv sistem zdravstvene zatite, sa graaninom u centru tog sistema uz ojaanu svjesnost i odgovornost pojedinca za posljedice odluka na lino zdravlje i zdravlje drugih. 2. 2. Misija Stvaranje uslova za promociju zdravlja u svim politikama za sve u Crnoj Gori, u cilju ouvanja i unaprjeenja zdravlja stanovnitva Crne Gore. 2. 3. Glavni ciljevi Glavni cilj je unapreenje indikatora pozitivnog zdravlja stanovnitva Crne Gore, a on e se ostvariti postizanjem pojedinanih ciljeva, i to: 1. Zavrene sve aktivnosti na reformi primarnog nivoa zdravstvene zatite, na itavoj

teritoriji Crne Gore;

2. Uspostavljena Mrea zdravstvenih ustanova, kao prostorne raspodjele kapaciteta

javnih zdravstvenih institucija i koncesionara; zdravstvene zatite;

3. Definisanje obaveznog paketa usluga na sekundarnom i tercijarnom nivou 4. Uvedeni transparentni sistemi klasifikacije bolesnika, kao osnova za izmjenu

sistema finansiranja, odnosno naplaivanja prema sloenosti bolesti; prenesena djelatnosti u dnevne bolnice; javno-privatnog partnerstva; nacionalnom nivou;

5. Ojaana specijalistiko-ambulanta djelatnost, akutna i neakutna bolnika obrada, i 6. Uvedena dodatna ponuda na podruju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i 7. Implementiran sveobuhvatan program razvoja palijativnog zbrinjavanja na 8. Uvedene nacionalne i meunarodne klinike smjernice, i formirani kliniki putevi,

standardi, protokoli i pravila struke, koji su zasnovani na naunim dokazima;

9. Broj osoblja na sekundarnom nivou i tercijarnom nivou zdravstvene zatite planiran prema potrebama stanovnitva, koje e se definisati preko nacionalnih prioriteta, broja bolesnika i obuhvaenih gravitacionih podruja.

2. 4. Vrijednosti Zdravlje je najvea vrijednost pojedinaca, porodice i itavog drutva, koje znai i kvalitetan ivot; Sveobuhvatnost: dostupnost do zdravstvene zatite mora biti omoguena svakome i svima, Jednakost: svako ima jednake mogunosti za to bolje zdravlje; solidarnost: svako doprinosi zdravstvenom sistemu prema linim mogunostima, a dobija usluge prema linim potrebama; Ukljuenost: aktivna ukljuenost svih aktera u sistem zdravstvene zatite kod odluivanja; Kvalitet: obezbjeivanje bezbjedne, integralne zdravstvene obrade visokog kvaliteta; Odgovornost: svi smo odgovorni za svoje lino zdravlje i zdravlje drugih, a rezultat je aktivno uee na ouvanju i unapreenju zdravlja; Povjerenje: meusobno povjerenje i potovanje izmeu korisnika i davaoca zdravstvenih usluga, kao i izmeu samih davaoca zdravstenih usluga; Etiko ponaanje: etike norme ponaanja u zdravstvenim zanimanjima treba proiriti na potovanje prava pacijenta i uzeti u obzir pojedinca i njegovu volju.

10

3. Strategija razvoja sistema zdravstvene zatite

Master plan razvoja zdravstva Crne Gore 2005 2010. godine je osnovni dokument koji je dao okvire razvojne politike zdravstvenog sistema Crne Gore za navedeni period, u kojem su sprovedene znaajne aktivnosti na reformi sistema, prvenstveno primarnog nivoa zdravstvene zatite. MP nastavlja da usmjerava razvoj zdravstvenog sistema polazei od smjernica iz tog dokumenta, kao i zdravstvene strategije Evropske unije Zajedno za zdravlje: strateki pristup EU za period 200820133 i smjernica SZO4. U MP poseban akcenat je dat reformskih aktivnosti na sekundarnom i tercijarnom nivou, kako bi zdravstveni sistem u potpunosti implementirao osnovne vrijednosti na kojima poivaju socijalno orjentisana drutva kakvo je Crna Gora. Okvirna strategija SZO Zdravlje za sve postavlja osnovne vrijednosti za pripremu javne zdravstvene politike. Meu vrijednostima je jednakost prva, to znai, da svako ima jednake mogunosti za optimalno zdravlje. Ova vrijednost, vezana za zdravlje, zahtijeva od kreatora politike da odrede prioritetne zadatke. Zdravstvene politike, koje su zasnovane na principu jednakosti, omoguavaju da su zdravstvene usluge jednako dostupne stanovnitvu, te daju posebnu panju siromanima i drugim ranljivim grupama i grupama koje ive na rubu drutva. Okvirna strategija Zdravlje za sve kao vaan indentifikator vrijednosti, opredjeljuje i solidarnost, to podrazumijeva da svaki odreeni pojedinac da svoj prilog zdravstvenom sistemu prema svojoj sposobnosti i da svako dobija uslugu prema svojoj potrebi. Solidarnost predstavlja nain postizanja jednakosti, jer pomae da se uravnotei uticaj razliitih odrednica (determinanti) zdravlja i dostupnosti zdravstvenim uslugama. Ravnopravnost i solidarnost su direktno vezane za treu vrednost, za ukljuivanje. Aktivno uee pojedinaca i raznih organizacija u zdravstveni sistem znaajno poboljava kvalitet odluivanja. Dopunjena okvirna strategija Zdravlje za sve5 iz 2005. godine, jo vie naglaava odreeni pravac, kako bi se postiglo najbolje zdravlje svakog pojedinca i smanjila razlika u zdravlju. Dok je za poboljanje zdravlja nuno potrebna aktivna uloga svakog pojedinca, kao osnovni preduslovi za bolje zdravlje su koordinirani multisektorski i meusektorski pristupi, koji utiu na odrednice (determinante) zdravlja. Svako je odgovoran za posljedice svog djelovanja na zdravlje. Zdravlje je prioritetni zadatak kod definisanja i sprovoenja svih politika i aktivnosti

3 4

izvor: http://register.consilium.europa.eu/pdf/sl/07/st14/ st14689.sl07.pdf izvor: Okvirna strategija SZO Zdravlje za sve, http://whqlibdoc.who.int/publications/9241800038.pdf 5 izvor http://www.euro.who.int/ document/e87861.pdf

11

EU. Osnivaki ugovor (Ugovor o osnivanju Evropske zajednice6) u lanu 152. propisuje, da se u definiciji i implementaciji svih politika i aktivnosti EU obezbjedi visok nivo zdravlja i zdravstvene zatite. Drave lanice treba da na tom podruju aktivno uestvuju u preduzimanju mjera za unapreenjem, koordinacijom i komplementarnou nacionalnih mjera za zatitu i unapreenje ljudskog zdravlja, smanjujui tetu, povezanu sa zavisnou od droga, upotrebom alkohola, a posebno borbom protiv duvana, kontrolom veeg beoja bolesti i vangraninom prijetnjom za zdravlje, promovisanjem vangranine saradnje i razmjene dobrih praksi. Evropska zdravstvena politika je pred vanim razvojem zajednikih izazova, posebno mjera za smanjenje razlika u zdravlju, adaptaciji na demografske promjene, za smanjenje hroninih nezaraznih bolesti, za poveanje mobilnosti zdravstvenog osoblja i pacijenata, za upravljanje sa prekograninim i globalnim zdravstvenim prijetnjama (opasnostima), obezbjeujui zatitu pacijenata, brz razvoj medicinske tehnologije i neophodnosti odravanja dugoronih, odrivih, kvalitetnih i socijalno orijentisanih zdravstvenih i socijalnih sistema, koji e doprinijeti ekonomskom razvoju, a ujedno i primjereno odgovoriti na rastua oekivanja svjesnih graana. Pristup koji pomjera naglasak na preventivne mjere je sastavni dio aktivnosti svake drave lanice, kako bi se smanjio ekonomski teret na nacionalne zdravstvene sisteme, jer e unaprjeenje zdravlja i prevencija znaajno doprinijeti smanjenju zdravstvenih trokova, a time i finansijskoj odrivosti sistema. Krajem 2007. godine je usvojena strategija EU Zajedno za zdravlje: strateki pristup za period 2008-2013. godine, koja je potvrdila predanost zemalja EU potovanju zajednikih vrijednosti i principa zdravstvene politike, pruanju mogunosti za ostvarivanje prava i odgovornosti graana za staranje za svoje zdravlje u itavom ivotnom periodu, smanjenju nejednakosti u zdravlju izmeu drutvenih grupa i regija, i ulaganje, kao preduslov za ekonomski razvoj i punu integraciju zdravstvene politike na svim nivoima, na osnovu naunih dostignua i dokazane metodologije procjene uticaja. Postizanje glavnih stratekih ciljeva EU dobro zdravlje u drutvu koje stara, zatita graana od prijetnji zdravlju, odrivi i fleksibilni zdravstveni sistem i razvoj novih tehnologija prije svega zavisi od saradnje izmeu nacionalnih politika i djelovanja na nivou EU. Zbog toga VCG i MZ moraju postaviti zdravlje na prioritetno mjesto vrijednosti i, kao
6

izvor: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/site/sl/oj/2006/ce321/ce32120061229sl00010331.pdf

12

glavni razvojni zadatak, pripremiti skup mjera za postizanje optimalnog zdravlja populacije, smanjenje razlika u zdravlju izmeu regija i grupa stanovnitva, unaprjeenje zdravog ponaanja i prevenciji ranih morbiditeta, poboljanje dostupnosti, bezbjednosti i kvaliteta zdravstvenih usluga, ulaganja u ljudske kapacitete i modernizacije zdravstvenih objekata.

13

4. Prikaz aktuelnog stanja zdravstvene zatite u Crnoj Gori

Evaluacije programa zdravstvene zatite u Crnoj Gori i izvjetaja istraivanja sprovedenih u Crnoj Gori u poslednjih 10 godina, kao i iz drugih izvjetaja, saoptenja, analiza i publikacija MZ, Instituta za javno zdravlje Crne Gore (u daljem tekstu: IJZ), Zavoda za statistiku Crne Gore (MONSTAT), Ministarstva finansija i Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore (u daljem tekstu: FZO). Prilikom komparacije pokazatelja sa zemljama Evropske unije (u daljem tekstu: EU) i Evropskog regiona korieni su podaci iz baze podataka Svjetske zdravstvene organizacije (u daljem tekstu: SZO) ''Zdravlje za sve (za 2007. godinu ili najsveiji dostupni). 4.1. Stanovnitvo Prema procjeni za 2008. godinu, u Crnoj Gori ivi oko 639.900 stanovnika7, dok po podacima iz iste ankete Crna Gora u 2009. godini ima 642.200 stanovnika. U bazi osiguranika FZO je po podacima iz decembra 2008. godine evidentirano 641.407 osiguranika (nosilaca osiguranja i lanova njihovih porodica i izbjeglih lica)8. Tendencija starenja stanovnitva i pada stope nataliteta, fertiliteta i prirodnog prirataja, glavna su obiljeja demografske situacije u Crnoj Gori od 1991. do 2007. godine. Stopa nataliteta je u 2007. godini iznosila 12,44 na 1.000 stanovnika, a stopa mortaliteta 9,51 na 1.000 stanovnika, to je uslovilo pozitivnu stopu prirodnog prirataja od 2,93 na 1.000 stanovnika9. Od 2004. godine prati se stabilizovanje nataliteta i opte stope mortaliteta. Period 1991 2007. godine karakterie smanjenje stope mortaliteta odojadi i stope prirodnog prirataja (kao posljedice smanjenja stope nataliteta i poveanja stope mortaliteta), uz istovremeno smanjenje vrijednosti vitalnog indeksa sa 2,42 na 1,31(MONSTAT). Procenat starih od 65 i vie godina (12,8%) u ukupnoj populaciji u 2008. godini bio je manji od prosjeka u Evropskom regionu (15,1%), dok je procenat mladih do 14 godina (19,7%) iznad prosjeka (17%)10. U 2007. godini, prosjean ivotni vijek (oekivano trajanja ivota na roenju) za mukarce je iznosio 71,22 godine, a za ene 76,06 godina, to je za oko 6 godina krae od prosjeka za zemlje EU. Prema projekciji stanovnitva Republikog zavoda za statistiku Crne Gore do 2022. godine oekuje se kontinuirano smanjenje broja stanovnika11. Vaan demografski, a ujedno i pokazatelj socijalno ekonomskih uslova i funkcionisanja zdravstvene slube jedne zemlje je smrtnost djece do navrene prve godine ivota. U Crnoj Gori je mortalitet odojadi smanjen sa 11,14 na 1.000 ivoroenih (1991.) na 7,4 na 1.000 ivoroenih (2007). Meutim, vrijednost ovog pokazatelja je jo uvjek iznad vrijednosti koje se biljee u zemljama EU (4,6 na 1.000 ivoroenih) i Evro A-grupe[1] (3,9 na 1.000 ivoroenih).
Izvor: Anketa o radnoj snazi, Statistical Office of Montenegro MONSTAT, Podgorica 2008. Izvor: Izvjetaj o poslovanju FZO za obavezno zdravstveno osiguranje, Podgorica 2009. 9 Izvor: Statistii godinjak 2007, Statistical Office of Montenegro MONSTAT, Podgorica 2008. 10 Izvor: ene i mukarci u crnoj Gori, Statistical Office of Montenegro MONSTAT, Podgorica 2008.
7 8 11
[1]

Izvor: Statistii godinjak 2007, Statistical Office of Montenegro MONSTAT, Podgorica 2008.

Evro-grupa A (Eur-A) je najprestinija od pet grupa evropskih zemalja lanica SZO koje su klasifikovane prema stopi smrtnosti djece uzrasta do 5 godina i odraslih mukaraca starosti 15 do 59 godina, s obzirom da je ine zemlje sa najniom stopom umiranja djece i odraslih. U grupi (Eur-A) je 27 zemalja: Andora, Austrija, Belgija, Hrvatska, Kipar, eka, Danska, Finska, Francuska, Njemaka, Grka, Island, Irska, Izrael, Italija, Luksemburg,

14

4.2. Socijalno ekonomska situacija U Crnoj Gori su period nakon 2000. godine obiljeila pozitivna kretanja niza socijalno-ekonomskih pokazatelja, poput porasta bruto domaeg proizvoda (u daljem tekstu: BDP), relativne monetarne stabilnosti i porasta izdvajanja za zdravstvenu potronju. Meutim, nizak nivo BDP-a i visoka stopa nezaposlenosti predstavljaju ozbiljan limitirajui faktor odrivog finansiranja zdravstvene zatite. BDP Crne Gore po stanovniku u 2002. godini iznosio je 2.208 EUR, i potom se biljei konstantni porast tog pokazatelja sve do 2009. godine, kada je prema procjeni Zavoda za statistiku Crne Gore 5.893,44 EUR po stanovniku (MONSTAT). To je jo uvijek veoma nisko. Prosjene (realne) zarade biljeile su porast u svakoj posmatranoj godini u razdoblju 2004 2007. Tako su u 2008. godini prosjene realne zarade u neto iznosu dostigle 338 EUR, a na podruju zdravstvenog i socijalnog rada prosjene realne neto zarade bile su i nie i dostigle su 296 EUR. Relativno niske prosjene zarade uticale su i na strukturu line potronje domainstava po namjeni. Prema Anketi o potronji domainstva u Crni Gori, karakteristino je visoko uee izdataka za ishranu i bezalkoholna pia, ak 33,2% u 2007. godini. Rashodi za stanovanje, struju i vodu iznosili su 12%. Rashodi za zdravstvenu zatitu inili su 4% u potronji domainstava u 2007. godini. Zbog niskih zarada se potroi skoro cjelokupna zarada domainstva. Prema Anketi o radnoj snazi, registrovana stopa nezaposlenosti u 2009. godini iznosila je 12,8%, to se poklapa sa zvaninim podacima Zavoda za zapoljavanje Crne Gore, dok je stopa zaposlenosti iznosila 51,5%. To znai da je broj nezaposlenih u 2009. godini krajem juna bio 31.516, a zaposlenih 218.60912. Stopa nezaposlenosti ima tendenciju pada u 2007. godini iznosila je 19,4%, a u 2008. godini 18,3%. Ipak, stopa nezaposlenosti u Crnoj Gori i dalje je znaajno via od prosjeka EU (7,2%) i veine zemalja u okruenju (Hrvatska 9,6%, Slovenija 7,7%, Bugarska 6,9%). 4.3. Zdravstveno stanje Na zdravstveno stanje su, pored starenja populacije, uticala i negativna socijalnoekonomska kretanja u poslednjoj deceniji prolog vijeka. Zdravstveni potencijal nacije se istroio, zbog ega se u vremenu socijalno-ekonomskog oporavka, uz sve tekoe koje sa sobom nosi tranzicija drave i drutva, ne moe oekivati brzo zaustavljanje negativnih pokazatelja zdravlja i njihovo eljeno poboljanje. Hronine nezarazne bolesti Hronine nezarazne bolesti su vodei uzroci obolijevanja, invalidnosti i prevremenog (prije 65. godine) umiranja stanovnika Crne Gore. Ishemike bolesti srca, cerebrovaskularne bolesti, rak plua, afektivni poremeaji (unipolarna depresija) i
Malta, Monako, Holandija, Norveka, Portugalija, San Marino, Slovenija, panija, vedska, vajcarska i Velika Britanija.

12

Izvor: Zavod za zapoljavanje CG (WWW)

15

eerna bolest (dijabetes) predstavljaju hronine nezarazne bolesti, koje su odgovorne za skoro dvije treine ukupnog optereenja boleu13. Hronine nezarazne bolesti su u 2007. godini inile skoro 80% svih uzroka smrti. U strukturi mortaliteta, bolesti srca i krvnih sudova inile su vie od polovine svih smrtnih ishoda (55,8%), a svaka esta umrla osoba (15,8%) bila je rtva malignog tumora. Od ukupnog broja umrlih, za 3,9% su razlog umiranja bile povrede i trovanja, za 2,9% bolesti sistema za disanje. Prema dostupnim podacima zdravstvene statistike za 2006. godinu, uee bolesti sistema krvotoka je na prvom mjestu u ukupnom broju oboljenja, zbog kojih su osobe lijeene u bolnicama (16,7% svih sluajeva bolnikih otpusta), dok su na drugom mjestu, kao uzrok hospitalizacija, bolesti sistema za varenje sa 11,5%, bolesti sistema za disanje 11,0%. to se tie vanbolnike zdravstvene slube, ona je u toku 2006. godine u daleko najveem broju sluajeva registrovala bolesti iz grupe oboljenja sistema za disanje (47,2%), dok su bolesti sistema krvotoka bile na treem mjestu (6,2%), iza bolesti mokranog i polnog sistema (6,8%). Uee malignih neoplazmi u broju lica, koja su lijeena u bolnicama, je vrlo visoko. Sa ueem od 8,7% od svih sluajeva bolnikih otpusta, to predstavlja etvrti najei razlog za hospitalizaciju u 2006. godini. to se tie optereenja vanbolnike zdravstvene slube u 2006. godini, maligne neoplazme su sa uestalou od 0,53% bile pri samom dnu ljestvice razloga za posjetu vanbolnike zdravstvene slube. Faktori rizika Puenje, hipertenzija, hiperholesterolemija, gojaznost, nepravilna ishrana, fizika neaktivnost i zloupotreba alkohola i psihoaktivnih supstanci su faktori rizika za brojne hronine nezarazne bolesti, iji nastanak najee ima multifaktorsku etiologiju. U Crnoj Gori je 2008. godine puilo 32,7% odraslog stanovnitva (26,4% svakodnevnih puaa i 6,3% povremenih puaa), oko 20% srednjokolske populacije svakodnevno pui duvan, kao i 4 % djece uzrasta od 11 do 14 godine. 40,8% odraslog stanovnitva je imalo hipertenziju ili potencijalno moglo da oboli od povienog krvnog pritiska, 15,1% odraslih je bilo gojazno, 21,2 % djece i adolescenata u uzrastu od 7 19 godina ima prekomjernu tjelesnu masu, 9,2% osoba svakog dana i 2,3% osoba 4 6 puta nedjeljno radi fizike vebe, dok je 22,2% odraslih svakodnevno ili povremeno konzumiralo alkohol14. 4.4. Zdravstvena sluba Osnovnu organizacionu strukturu u sistemu zdravstvene zatite ini mrea dravnih zdravstvenih ustanova i ustanove u privatnom vlasnitvu. Drava Crna Gora je osniva svih zdravstvenih ustanova, koje obavljaju zdravstvenu djelatnost kao javne zdravstvene ustanove, koje su osnovane radi obezbeivanja zakonom utvrenih prava graana u oblasti zdravstvene zatite15. Mrea i kapaciteti zdravstvenih ustanova su planirani na osnovu standarda i normativa, prema
13

Izvor: Evaluacija programa zdravstvene zatite u Crnoj Gori 2008., Institut za javno zdravlje CG, 2009. 14 14 Izvor: Evaluacija programa zdravstvene zatite u Crnoj Gori 2008., Institut za javno zdravlje CG, 2009.
15

Izvor: Zakon o zdravstvenoj zatiti, Sl.RCG 39/04

16

zdravstvenim potrebama stanovnitva i mogunostima zdravstvene slube, a u skladu sa usvojenim principima solidarnosti, dostupnosti i jednakosti u ostvarivanju zdravstvene zatite. Najvei stepen decentralizacije sproveden je u oblasti primarne zdravstvene zatite (osnivaka prava domova zdravlja su prenesena na lokalnu samoupravu). 4.5. Kapaciteti Mreu zdravstvenih ustanova usvaja VCG na osnovu ZZZ, a mrea zdravstvenih ustanova sastoji se od vrste, broja, strukture, kapaciteta i prostornog rasporeda zdravstvenih ustanova. Mrea dravnih zdravstvenih ustanova je organizovana na tri nivoa pruanja zdravstvene zatite. Mreu javnih zdravstvenih ustanova Crne Gore u 2008. godini sainjavalo je 18 domova zdravlja i 3 zdravstvene stanice, 7 optih bolnica, 3 specijalne bolnice, Kliniki centar Crne Gore (u daljem tekstu: KC), IJZ i Apotekarska ustanova Crne Gore. Mreu bolnikih kapaciteta javnih zdravstvenih ustanova u Crnoj Gori ine stacionari pri domovima zdravlja[2], opte bolnice, specijalne bolnice i KC. Mrea bolnikih ustanova u Crnoj Gori na sekundarnom nivou se sastoji od: 7 optih bolnica (u daljem tekstu: OB): OB Bar (za gravitaciono podruje Bara i Ulcinja), OB Berane (za gravitaciono podruje Berana, Andrijevice, Roaja i Plava), OB Bijelo Polje (za gravitaciono podruje Bijelo Polje i Mojkovca), OB Kotor (za gravitaciono podruje Kotor, Tivat i Herceg Novi), OB Niki (za gravitaciono podruje Niki,avnik i Pluine), OB Pljevlja (za gravitaciono podruje Pljevlja i abljak), OB Cetinje (za gravitaciono podruje Cetinje i Budva); 3 specijalne bolnice (u daljem tekstu: SB): (SB za psihijatriju Dobrota, SB za ortopediju, neurohirurgiju i neurologiju Risan i SB za plune bolesti i TBC Brezovik); i KC, koji je ustanova na tercijarnom nivou zdravstvene zatite, a za stanovnitvo Podgorice, Danilovgrada i Kolaina prua usluge sekundarnog nivoa. Kao pokazatelj stanja stacionarnih ustanova je osnovna odrednica bolniki krevet, a pokazatelji funkcionisanja se veu za bolniki lijeenog pacijenta. Bolniki krevetni kapaciteti u 2008. godini su planirani na osnovu normativa krevetnog fonda u Crnoj Gori, dati Master planom razvoja zdravstva Crne Gore za period 2005 2010 godine. S obzirom na reformsko opredjeljenje o finansiranju potreba stanovnika (a ne resursa), u izradi planova rada za 2008. godinu, polazna osnova je bila stopa hospitalizacije i prosjena duina lijeenja. Prema podacima iz Izvjetaja o radu bolniko-stacionarnih ustanova16 na dan 31. 12. 2008. godine, ukupno je bilo 2.422 kreveta, od toga je bilo 1.115 standardnih kreveta namijenjenih optim bolnikim kapacitetima, 83 kreveta bilo je u stacionarima domova zdravlja[3], 509 standardnih kreveta u specijalnim bolnicama i 715 standardnih kreveta u KC (kreveti OB Niki i OB Cetinje se u izvjetaju slubi sa
[2]

Po Zakonu o zdravstvenoj zatiti dom zdravlja ne moe imati krevete jer je ustanova koja je nosilac primarne zdravstvene zatite.
16

Izvor: Analiza kapaciteta i kadrova u primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zatiti u CG za 2002.g., IJZ 2003.
[3]

U 2008. godini je u stacionarima bilo 83 kreveta u funkciji, i to: DZ Mojkovac 15, DZ Roaje 40, DZ Plav 15, DZ Ulcinj 8 i zdravstvenoj stanici: Pluine 5;

17

terena i dalje vode u navedenim bolnicama a ne u KC). Na taj nain je postignuta obezbjeenost od 385 kreveta na 100.000 stanovnika, to je manje od prosjeka EU (570 na 100.000 stanovnika), a znaajno manje od prosjeka evropskog regiona, koji iznosi 668 kreveta na 100.000 stanovnika. Na kraju 2008. godine u svim javnim ustanovama Crne Gore radilo je 7.231 radnika, od ega 5.405 medicinskih radnika i saradnika i 1.826 (25,3%) zaposlenih nemedicinske struke. Odnos medicinskog i nemedicinskog kadra, zaposlenog u svim javnim slubama u zdravstvenom sektoru bio je 2,96:1 (odnosno na 100 medicinskih radnika i saradnika radilo je 33,8 nemedicinskih).
Tabela 1: Zaposleni u svim javnim zdravstvenim ustanovama u Crnoj Gori u 2008 godini
Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici

Ukupno zdravstveni radnici i saradnici

Svega sa srednjomstrunom spremom

Ostali sa visokomolskom spremom

Svega sa viomstrunom spremom

Ljekari SVEGA visokastruna sprema SVEGA ljekari + stomatolozi

Ljekari stomatolozi

Svega sa niomstrunom spremom

Stomatolozi na specijalizaciji

Svega ljekara stomatologa

Stomatolozi specijalisti

JAVNE ZDRAVSTVENE USTANOVE Ukupno ZS KC CG Podgorica Ukupno OB Ukupno SB Ukupnon ZS, OB, SB i KCj UKUPNO JZU I JAU 59 1.918 1.630 368 3.975 7.231 39 1.406 1.180 276 2.901 5.405 8 411 290 59 768 1.554 8 364 281 54 707 1.357 8 337 281 53 679 1.312 1 0 0 0 1 137 0 99 74 7 180 278 7 238 207 46 498 897 0 27 0 1 28 45 0 3 0 1 4 9 0 1 0 0 1 7 0 23 0 0 23 29 0 1 4 0 5 99 0 46 5 5 56 98 0 67 37 18 122 229 31 928 852 199 2.010 3.616 0 0 1 0 1 6 20 512 450 92 1.074 1.826

Izvor: Evaluacija programa zdravstvene zatite u Crnoj Gori za 2008. godinu. Institut za javno zdravlje, Centar za razvoj zdravstvenog sistema. Podgorica, maj 2009

Od medicinskih radnika 1.312 (24,3%) su ljekari (od toga 67,9% specijalisti raznih disciplina), 45 (0,8%) stomatolozi, 98 (1,8%) zdravstveni saradnici sa VSS, 99 (1,8%) farmaceuti i 3.845 (71,2%) su radnici sa viom i srednjom strunom spremom. U odnosu na godinu 1991, to je 5,8% vie zaposlenih (tabela 2), ali u isto vrijeme 0,3% manje nego 2003. godine. Istovremeno je promijenjena kvalifikaciona struktura zaposlenih, smanjeno uee nemedicinskih (administrativno tehnikih) radnika, dok je poraslo uee ljekara i medicinskih sestara. Time se kadrovska obezbjeenost, odnosno broj ljekara i broj medicinskih sestara na 100.000 stanovnika, poboljava.
Tabela 2: Zaposleni u zdravstvu u Crnoj Gori u 1991, 2003 i 2008 godini Profil 1991 Ljekari i ljekari specijalisti 917 Stomatolozi 275 Farmaceuti 120 2003 1.139 265 103 2008 1.312 98 99

Opti stomatolozi

Na specijalizaciji

Opte medicine

Svega ljekara

Specijalisti

18

Svega nemedicinski radnici

UKUPNO SVIH RADNIKA

Farmaceuti

Svi zdravstveni radnici i saradnici Administrativno i tehniko osoblje Svi zaposleni u zdravstvu

3.485 1.961 6.815

5.464 1.787 7.251

5.405 1.826 7.231

Izvor: Analiza kapaciteta i kadrova u primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zatiti u Republici Crnoj Goru za 2002. godinu, Analiza zdravstvene djelatnosti u Crnoj Gori za 2003. godinu, Institut za zdravlje Crne Gore, Evaluacija programa zdravstvene zatite u Crnoj Gori za 2008. godinu, Institut za javno zdravlje, Centar za razvoj zdravstvenog sistema, Podgorica, maj 2009

Jo uvijek broj ljekara u zemljama EU sa 321 ljekara na 100.000 stanovnika bitno je vei nego u Crnoj Gori (204,5 ljekara na 100.000 stanovnika). Uee administrativno tehnikih radnika u ukupnom broju zaposlenih, iako kontinuirano smanjivan, je i dalje visok i u 2008. U 2008. godini iznosilo je 25,3% ili 0,7% manje nego 2003 (3,5% manje nego 1991. godine). Podaci pokazuju, da nema nezaposlenih ljekara, najvie zbog ekstenzivnog zapoljavanja u zdravstvenim ustanovama. Kad izdvojimo samo sekundarni i tercijarni nivo (zdravstveni stacionari, OB, SB i KC) na kraju 2008. godine je u javnim ustanovama Crne Gore radilo 3.975 radnika. Od toga je bilo 2.901 medicinskih radnika i saradnika i 1.074 (27,0%) zaposlenih nemedicinske struke. Odnos medicinskog i nemedicinskog kadra, zaposlenog na sekundarnom in tercijarnom nivou u javnim slubama bio je 2,7:1 (odnosno na 100 medicinskih radnika i saradnika radilo je 37,0 nemedicinskih). Od medicinskih radnika 697 (24,0%) su ljekari (od toga 73,3% specijalisti raznih disciplina), 28 (1,0%) stomatolozi, 56 (1,9%) zdravstveni saradnici sa VSS, 5 (0,2%) farmaceuti i 2.132 (73,5%) su radnici sa viom i srednjom strunom spremom. U Crnoj Gori se kontinuirano ulae u obnavljanje i nabavku medicinske opreme, posebno opreme visoke tehnoloke vrednosti. Procenjuje se, da dravne zdravstvene ustanove i privatna praksa raspolau sa: 2 magnetne rezonance (u daljem tekstu: MRI) (3,1 na milion stanovnika), 11 aparata za kompjuterizovanu tomografiju (u daljem tekstu: CT) (17,1 na milion stanovnika) od kojih je 1 privatni, 1 linearni akcelerator (u daljem tekstu: LINAC) (1,5 na milion stanovnika) i 10 mamografa (15,6 na milion stanovnika), od kojih je 1 privatni. U Crnoj Gori zdravstvene usluge stanovnitvu pored dravne zdravstvene slube prua i privatna praksa. Prema poslednjim odacima MZ, u Crnoj Gori postoji 529 privatnih davalaca zdravstvenih usluga, ukljuujui 169 apoteka. 4.6. Korienje U toku 2008. godine je u specijalistikoj djelatnosti obavljeno 1.053.317 pregleda, od kojih je 595.709 ili 56,6% prvih. Obavljeno je bilo 8.040 pregleda po ljekaru ili 1,64 pregleda po osiguraniku.
Tabela 3: Broj pregleda, prvih pregleda u specijalistikoj djelatnosti u Crnoj Gori u 2008 godini. Domovi zdravlja Bolnice Ukupno Broj pregleda 380.341 672.976 1.053.317 Broj prvih pregleda 219.449 (57,7%) 376.260 (55,9%) 595.709 (56,6%) Broj pregleda/ljekaru 4.754 13.196 8.040 Broj pregleda/osiguraniku 0,59 1,05 1,64

19

Izvor: Evaluacija programa zdravstvene zatite u Crnoj Gori za 2008. godinu. Institut za javno zdravlje, Centar
za razvoj zdravstvenog sistema. Podgorica, maj 2009

Viegodinji razvoj domova zdravlja je karakterisalo formiranje specijalistikih ordinacija iz brojnih klinikih disciplina, to je doprinjelo, da se stvore paralelni polikliniki kapaciteti u okviru bolnica i na nivou domova zdravlja. Prema pregledima po ljekaru i osiguraniku, u domovima zdravlja postoji neracionalno korienje kapaciteta ljekara. U 2008. godini je u Crnoj Gori registrovano 75.033 hospitalizacija. Iako stopa hospitalizacije biljei trend porasta i u 2008. godini iznosi 12,9 hospitalizovanih na 100 stanovnika, jo uvjek je znaajno nia od prosjeka u evropskom regionu (19,2) i EU (17,9). Prosjena duina lijeenja je u proteklih 13 godina smanjena za 3,69 dana i u 2008. godini iznosila je 8,58 dana, to je malo ispod prosjene vrijednosti u EU (9 dana). Uz to postoje velike razlike u prosjenoj duini lijeenja izmeu vrsta bolnica: u OB (na internim odjeljenjima 9,25, na ginekologiji 5,95, na hirurgiji 6,61 i pedijatriji 5,65 dana), u SB 30,46 dana (u SB Dobrota 77,29, SB Risan 15,28 i SB Brezovik 21,32 dana) i u KC 6,6 dana. Najmanja prosjena duina bolnikog lijeenja je u stacionarima domova zdravlja (3,74 dana). Najdue prosjeno lijeenje pacijenata bilo u SB (u Dobroti), to je u skladu sa hronino oboljelim pacijentima. U toku 2008. godine u OB je ispisano 164, u KC 115, u SB 109 (u Dobroti 92; Risnu 98 i Brezoviku 140) bolesnika po jednom ljekaru. Broj ispisanih bolesnika po jednom ljekaru ukazuje na obim rada i optereenost ljekara u bolnicama i ukazuje na velike razlike izmeu bolnica! Prosjena dnevna zauzetost kreveta u bolnicama u Crnoj Gori je iznosila od 53,84% do 89,36%. U OB od 53,84% do 74,56% (na internim odjeljenjima 74,56%, na ginekologiji 55,14 %, na hirurgiji 67,82% i pedijatriji 53,84%), u SB (SB Dobrota 104,8 %, SB Risan 80,1 % i SB Brezovik 89,36 %) i u KC CG 72,62 %. Osim specijalnih bolnica, prosjena dnevna zauzetost manja je od prosjeka u EU (76,3%), kao i od evropskog prosjeka (79,1%). Nizak nivo zauzetosti kreveta se ne moe tumaiti samo kao rezultat vika krevetnih kapaciteta, ve djelovanja vie faktora, kao to su neodgovarajua distribucija kreveta u odnosu na aktuelne potrebe i tradicionalni nain finansiranja kapaciteta zdravstvenih ustanova. Stopa bolnikog letaliteta (broj umrlih na 1.000 lijeenih), kao jedan od pokazatelja kvaliteta rada u bolnicama je u Crnoj Gori za 2008. godinu iznosila 18.31 (2007. godine stopa letaliteta je bila 19.96). Stope bolnikog letaliteta su razliite: 6,23 u stacionarima domova zdravlja, 18,18 u OB, 18,04 u KC, najvia je sa 41,44 u SB Risan[4]. 4.7. Finansiranje zdravstvene zatite Finansiranje zdravstvene zatite u Crnoj Gori zasnovano je na principima Bizmarkovog socijalnog zdravstvenog osiguranja, koji se finansira iz doprinosa, koje plaaju poslodavci, zaposleni i druge kategorije stanovnitva[5]. ZZZ predvieno je i
[4] [5]

U 2008 je u bolnicama u Sloveniji mortalitet bio 24,98, u OB 28,8 i UKC 23,81. Stopa doprinosa za zdravstveno osiguranje zaposlenih je 9%, od ega na teret poslodavca 5% i na teret osiguranika 4% zarade. Stopa doprinosa za zdravstveno osiguranje poljoprivrednih osiguranika je 9%, dok osnovicu ini 12% prosjene mesene bruto zarade u Crnoj Gori u prethodnoj godini. Za korisnike penzija stopa doprinosa je 19%, a osnovicu ini iznos penzije. Zavod za zapoljavanje plaa doprinose za nezaposlena lica koja primaju novanu naknadu po stopi od 5% na iznos novane naknade.

20

finansiranje zdravstvenog osiguranja iz poreza (budet) za neke marginalizovane grupe stanovnitva (nezaposleni, izbjeglice, raseljena lica). Na osnovu ZZO kompletno stanovnitvo je obavezno zdravstveno osigurano. Gotovo 70% doprinosa dolazi od zaposlenih, 25% od penzionera, 3% od nezaposlenih i 0,1% od poljoprivrednih proizvoaa. Podatak, da 3,25% stanovnitva ine poljoprivredni proizvoai, koji uestvuju sa 0,1% svih doprinosa, govori nam, da je naelo horizontalne jednakosti prekreno. To znai, da kao i u nekim drugim zemljama, postoje grupe stanovnitva, koje koriste druge osnovice umjesto bruto zarade (kao zaposleni), i zbog toga plaaju manje a u privilegovanom su poloaju u odnosu na zaposlene. Solidarnost se kao vrijednost prebacuje na teret zaposlenih, dok neke druge kategorije stanovnitva, zbog neureenih osnova za zdravstvenu zatitu, plaaju manje i ako su njihovi prihodi visoki. Produavanje takve situacije jo vie ide na teret zaposlenih, jer e se sve vie i vie populacije nai u privilegovanim kategorijama, kao to su samozaposleni i poljoprivredni proizvoai. Doprinosi u ovim kategorijama nisu dobro regulisani i moe se predvideti ispad prihoda zbog prekategorizacije populacije. Osim sredstava OZO iz budeta se vri nadoknada sredstava po osnovu smanjenja stope doprinosa za OZO, nedostajua sredstva za isplatu zarada zaposlenih u javnim zdravstvenim ustanovama, za finansiranje djelatnosti MZ, zbog ega je, moe se rei, u Crnoj Gori prisutan mjeoviti sistem finansiranja, posebno ako se ima u vidu, da su postojea zakonska rjeenja (Zakon o budetu, sistem trezora) primjerenija sistemu budetskog finansiranja zdravstvene zatite nego sistemu osiguranja. Dodatni izvori za finansiranje zdravstvene zatite u Crnoj Gori tako su takoer direktna plaanja korisnika zdravstvene zatite (participacija), sredstva ostalih plaanja i sredstva iz donacija. Poznato je, da obaveza i solidarnost u zdravstvenom osiguranju donosi stanovnitvu odreena prava na zdravstvene usluge i novane nadoknade, ali je njihovo ostvarivanje vezano i za obavezu plaanja doprinosa proporcionalno svojim finansijskim mogunostima. OZO se osiguranim licima obezbjedjuje pravo na korienje zdravstvene zatite. Institucija u kojoj se ostvaruju prava iz zdravstvenog osiguranja i obezbjeuju sredstva za ove namene je FZO. Pored obaveznog, ZZO poznaje i dobrovoljno osiguranje. Dobrovoljno osiguranje ne smije da bude dopunsko (analiza dopunskog i dodatnog osiguranja, to koje podrazumijeva i na kakav se nain mora dobrovoljno osiguranje uvesti, detaljnije je obrazloeno u Master planu), ve dodatno dobrovoljno i treba da sadri paket usluga, koje su potpuno odvojene od OZO. Zato nema nikakve potrebe, da je u nadlenosti javnog sektora - predloeno dobrovoljno zdravstveno osiguranje treba da bude u nadlenosti trita i privatnih osiguravajuih drutava. FZO je u 2008. godini ostvario 183,42 mil. prihoda, to je za 45,04 mil. ili 32,55% vie u odnosu na ostvarene prihode u 2007. godini (138,38 mil. ), kao rezultat sveukupnog ekonomskog rasta u Crnoj Gori, redovnije naplate prihoda i poveanja obuhvaenosti obaveznika uplate doprinosa. Od toga, prihodi od doprinosa za zdravstvenu zatitu iznosili su 144,8 mil. (78,95% ukupnih prihoda) to predstavlja smanjenje u odnosu na prethodne godine (2007.g.: 90,63%, 2006.g.: 93,67%). Do smanjenja uea ovih prihoda dolo je zbog smanjenja stope doprinosa za OZO sa 13,5% na 12% u 2008. g. (10,5% u 2009. g.), shodno Zakonu o doprinosima za socijalno osiguranje17. Prihodi iz budeta poveani su sa 6,84 mil. u 2006. godini
17

Izvor: Zakon o doprinosima za obavezno socijalno osiguranje, Sl..CG.br 13/07.

21

na 11,38 mil. u 2007. odnosno na 37,09 mil. u 2008. godini, u cilju nadoknade sredstava po osnovu smanjenja stope doprinosa za OZO. Znai, uee prihoda iz budeta u ukupnim prihodima FZO poveano je sa 5,8% u 2006. godini na 20,22% u 2008. godini. Osim sredstava OZO iz javnih izvora bilo je u 2008. godini namijenjenih jo 69 mil. za finansiranje djelatnosti MZ. U odnosu na ostvareni budet MZ u 2007, to znai poveanje za 11,52 mil. ili 20%. Ukupno ostvareni rashodi FZO u 2008. godini su 172,48 mil. , 2007.g. 138,52 mil. , a 2006.g. 117,94 mil. . Rashodi FZO obuhvataju sredstva za zdravstvenu zatitu osiguranih lica po nivoima zdravstvene zatite, ostala prava iz zdravstvene zatite i osiguranja te ostale izdatke. Za sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zatite izdaci u 2008. g. inili su 45,21% ukupnih rashoda[6]. U komparaciji sa Slovenijom (48,1%) procenat nije previsok. U periodu od 2006. godine su rasli i u apsolutnom i u relativnom iznosu, jer jo uvijek ne postoji prava kontrola i statistika trokova na bolnikom nivou.
Tabela 5. Uee izdataka Fonda za zdravstveno osiguranje u BDP od 2004 do 2009 Godina 2004 2005 2006 2007 2008 2009 BDP * (u mil. ) Izdaci FZZO ** (mil. ) Uee FZZO u BDP

1.669,80 1.815,00 2.148,90 2.807,90 3.085,60 3.242,00

95,58 108,89 117,94 138,52 172,48 158,49

5,72 6,00 5,49 4,93 5,59 4,89

* Izvor Monstat (2001-2008) analiza ostvarivanja ekonomske politike Crne Gore za 9 mjeseci 2009.g. (procjena za 2009.g.) ** Izvor Izvjetaj o poslovanju Fonda Tabela br. 1. Uee izdataka Fonda za zdravstveno osiguranje u BDP od 2004 do 2009.

4.8. Raspodjela finansijskih resursa i plaanje davalaca usluga Ukupni rashodi za zdravstvenu zatitu mogu se podijeliti na javne i privatne. Javni rashodi predstavljaju rashode iz javnih prihoda (OZO i budeti). Takoe, javni rashodi su i investicije u sistem zdravstvene zatite za izgradnju infrastrukture i finansiranje nabavke medicinske opreme. Privatni rashodi za zdravstvenu zatitu su iz privatnih izvora, kao to su direktno plaanje (participacija i plaanje iz depa) i dobrovoljnog osiguranja. Prema Nacionalnim zdravstvenim raunima u Crnoj Gori, ukupni trokovi za zdravstvo kao dio BDP inili su 7,5% u 2006 (8,0% u 2005 i 8,2% u 2004). U periodu od 2004 2006, rast ukupnih trokova za zdravstvo je bila 5,9% u prosjeku u realnim
[6]

Zbog razliitih nacionalnih definicija sekundarnog i tercijarnog nivoa zdravstvene zatite komparacija sa prosjekom EU nije mogua. Komparacija takoe nije mogua na osnovi podatka baze OECD Health Data 2009.

22

uslovima, zaostajui 0,5 p.p. iza rasta BDP. Rast javnih zdravstvenih trokova je ojaao sa 1,6% u 2005 na 8,4% u 2006 u realnim uslovima, iako je i dalje zaostajao za rastom BDP koji je inio 8,6% u 2006. Privatni trokovi su iznosili 25% u 2006. godini (to je zadnja godina, za koju su raspoloivi podaci) i porasli su za preko 9% u realnim uslovima u 2005 i 2006. U procesu pripreme privatnih trokova, podaci o trokovima domainstava za zdravstvo iz Anketa o potronji domainstava (u daljem tekstu: APD) za 2005, 2006 i 2007. godinu posluili su kao glavni izvori podataka za procjenu gotovinske potronje. S druge strane, rezultat ukupnih trokova domainstava na zdravstvo iz Nacionalne ankete o zdravlju stanovnitva Crne Gore za 2008 je bio visok, tako da kada bi se Nacionalni zdravstveni rauni oslonili i upotrebili ovaj izvor, cjelokupni izdaci za zdravstvo bili bi negdje oko 11% BDP, to bi bilo izuzetno visoko18. Ukupni trokovi za zdravstvenu zatitu po glavi stanovnika u 2006 iznosili su 259 i US$ 727 u PKM (pariteta kupovne moi). Prosjek ukupnih trokova za zdravstvenu zatitu po glavi stanovnika u 2006 u EU iznosili su 2.364 , a u Sloveniji 1.279 . Meunarodno poreenje pokazuje, da je dio BDP potroen za zdravstvo u Crnoj Gori blizu prosjeka EU (8,2% u 2005) i blizu nivoa u drugim dravama bive Jugoslavije, meutim, ovaj dio je visok u poreenju sa nekim drugim zemljama sa malim i srednjim prihodima u regionu (Albanija 6,5% 2005, Rumunija 5,5% 2005, Bugarska 7,7% 2005). Ipak, trokovi za zdravstvo po glavi stanovnika pokazuju, da Crna Gora znaajno zaostaje za razvijenijim evropskim dravama, ali je vei nego u nekim drugim dravama u regionu (Slovenija 8,3% 2006). U 2008. godini, prema podacima FZO i Monstata, ukupno ostvareni rashodi iz naslova OZO inili su 5,17% BDP. Raspodjela sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno distribucija nadoknada zdravstvenim ustanovama za pruanje zdravstvenih usluga i za druge trokove je u nadlenosti FZO. Najznaajniji izdaci FZO su izdaci za zdravstvenu zatitu i predstavljaju 87,5% svih rashoda. Od toga za primarnu zatitu potroenih je 41,3% svih izdataka za zdravstvenu zatitu, za sekundarnu zatitu potroi se 39%, a 19% za ostale izdatke, to su druga prava iz zdravstvene zatite i tercijarni nivo. Ukupni izdaci za lijekove i medicinski potroni materijal su 41 miliona ili 23% ukupnih izdataka FZO. Od 2002. godine dalje se vidi trend smanjenja trokova lijekova izdatih na recept. Ostala prava iz OZO osim izdataka za zdravstvenu zatitu iznose 4,2% svih rashoda i odnose se na naknade za bolovanje preko 60 dana i putne trokove. Ostali izdaci i sredstva za rad FZO iznose 8,23% ukupnih rashoda za OZO. Plaanje zdravstvenih usluga utvruje se ugovorom sa davaocima zdravstvenih usluga, odnosno otkupom plana rada zdravstvene ustanove u okviru sredstava planiranih predraunom sredstava FZO. Plan rada sadri broj i vrstu zdravstvenih usluga i broj i strukturu zaposlenih. Za izvrenje plana rada davalac zdravstvenih usluga dostavlja izvjetaje (fakture) o izvrenim zdravstvenim uslugama u skladu sa aktom FZO kojim je ureeno fakturisanje zdravstvenih usluga. Kapitalne investicije u sistemu zdravstvene zatite se u najveem obimu finansiraju iz republikog budeta, zatim budeta lokalne samouprave, kao i sredstava FZO i donacija.

18

Izvor: Finalni izvjetaj o nacionalnim zdravstvenim raunima u CG 2004-2006

23

5. Prioritetna razvojna podruja i ciljevi

Prioritetna razvojna podruja i ciljevi MP su: 5.1. Unaprjeenje i obezbjeivanje zdravlja Zadatak drave i njenih organa jeste, da promovie politike za stvaranje uslova za bolje zdravlje, daje prioritete programima zdravstvenih usluga sa orijentacijom na jaanju zdravlja, promocije i preventive, rano otkrivanje hroninih bolesti i najugroenijeg stanovnitva i optimalno funkcionisanje sistema zdravstvene zatite, koji e graane uputiti na svjesnost zdravstvenih posljedica sopstvenih odluka i njihove odgovornosti za zdravlje. U praenju globalnog cilja unaprjeenja zdravlja, postavljeni su sledei ciljevi: vei prioritet zdravstvenom vaspitanju; identifikovanje i savlaivanje faktora rizika za zdravlje iz okoline; smanjenje obolijevanja i mortaliteta od kardio-vaskularnih bolesti; unapjreenje mentalnog zdravlja; smanjenje bolesti zavisnosti (duvan, alkohol, droge); savlaivanje prijetnji zdravlju (zarazne bolesti, hemijska zatita, zatita od zraenja ); spremnost na krizne prilike zbog masovnih nesrea, odnosno zaraznih bolesti veih dimenzija; rana detekcija raka i drugih hroninih nezaraznih bolesti; poboljanje oralnog zdravlja; sprjeavanje tetnih radnih okruenja, profesionalnih bolesti i povreda na radu; smanjenje povreda i smrti u saobraaju.

5.2. Zdravstvena djelatnost Na podruju zdravstvene djelatnosti potreban je odriv i stabilan razvoj zdravstvenog sistema, harmonizovan sa trendovima razvoja evropskog zdravstva, usmjeren na uravnoteeno poveanje efikasnosti i kvaliteta, razvoj kapaciteta i resursa (finansijskih, ljudskih, materijalnih) za optimalnu i jednaku dostupnost do zdravstvene

24

zatite. Osnovna pretpostavka obezbjedjivanja kvalitetne i efikasne zdravstvene zatite na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou je integracija i povezivanje u funkcionalnu cjelinu sa jasno podijeljenim odgovornostima i zadacima. Uloga i odgovornost osnivaa i menadmenta javnih izvoaa mora se usmjeriti prema sprovoenju poslovanja u okvirima raspoloivih sredstava i strunih smjernica. Ciljevi i zadaci: modernizacija javne mree zdravstvenih ustanova (primarni, sekundarni i tercijarni nivo, hitna medicinska pomo, apotekarska djelatnost, stomatologija, fizikalna medicina i rehabilitacija, laboratorijska medicina, neakutna bolnika obrada, palijativno staranje i dugotrajno staranje) kao centralnih nosilaca i izvoaa zdravstvenih usluga; integracija javnog i privatnog sektora; efikasno izvoenje zdravstvenih usluga; obezbjeivanje bezbjedne i kvalitetne zdravstvene zatite i nadzora; krae liste ekanja; nova organizacija, struktura, pozicija, rad i nadlenost zdravstvenih ustanova na nivoima zdravstvene zatite (uz istaknutu poziciju primarnog nivoa potrebna je dalja reforma zdravstvenog sistema); poveanje racionalnosti i iskorienosti postojeih zdravstvenih kapaciteta (kadrovi, prostorije, oprema); specijalizacija djelatnosti kod izvoaa zdravstvenih usluga; primjena savremenih zdravstvenih tehnologija u saglasnosti sa meunarodnim principima; poveanje uloge kadra za njegu (medicinske sestre, babice, fizioterapeuti) kod preuzimanja novih samostalnih zadataka kod obrade bolesnika (hroninih, zdravih trudnica); poveanje efikasnosti medicinske rehabilitacije, razvoj neakutnog, palijativnog, dugotrajnog i patronanog staranja; efikasnije izvoenje integralne obrade bolesnika sa hroninim i nezaraznim bolestima; kreacija okruenja menadmentu za efikasno i odgovorno rukovoenje i kontinuirana edukacija zdravstevnih radnika, naroito srednjeg menadmenta; podizanje motivacije zaposlenih u zdravstvu, nagraivanje kvalitetnijeg rada i poveanje odgovornosti svakog pojedinca; pozicioniranje komora i strunih tijela u sistem zdravstvene zatite uz nadzor efikasnosti njihovog rada; nadzor i kontrola hrane, vode, vazduha, zemljita, zaraznih bolesti, najvanijih masovnih nezaraznih bolesti u sistemu javnog zdravlja.

25

5.3. Finansijski sistem zdravstvene zatite Finansijska odrivost mora postati okvir strategije za dugotrajnu stabilnost sistema. Uz preuzimanje i implemantaciju Strategije razvoja zdravstvenog sistema EU i praenje uslova za postepeno prihvatanje i uvoenje zahtjeva iz Mastrichtskog ugovora, koji se odnose na sistem zdravstvene zatite, vrlo promiljeno treba stvarati uslove za uvoenje mjeovitog javno - privatnog sistema zdravstvene zatite. Ciljevi: dugorona finansijska odrivost sistema, odravanje javnih izdataka na nivou EU, poveanje efikasnosti korienja finansijskih izvora, prouavanje javno privatnog partnerstva.

5.4. Lijekovi i medicinska sredstva Ciljevi: regulacija cijena lijekova; zadrati kvalitetan izbor lijekova, koji su bezbjedni i efikasni; vei nadzor na podruju lijekova i medicinskih sredstava; poveanje konkurencije; vee saznanje javnosti o bezbjenom korienju lijekova.

5.5. Investicije i standardizacija Plan investicija mora biti usaglaen sa potrebama stanovnika, nacionalnim prioritetima zdravstvene zatite, u skladu sa kriterijumima za ukljuivanje u mreu zdravstvenih ustanova i saglasnou Ministarstva zdravlja. Pojedinane potrebe zdravstvenih ustanova sa dovoljno iskorienim kapacitetima, moraju biti opravdane analizama, meunarodnim standardima i dokazima o opravdanosti investicionih ulaganja. Ciljevi: standardizovani postupci i sistem upravljanja investicijama; postavljanje struktura za voenje i upravljanje investicijama; priprema univerzalnih smjernica za prostor i opremu; poveanje efikasnosti korienja meunarodnih sredstava.

26

5.6. Informaciona tehnologija (IT), telemedicina Zdravstveno informacioni sistem zdravstvenih ustanova i zdravstvenog osiguranja mora odraavati (reflektovati) potrebe zdravstvenog sistema za efikasnijom regulacijom, planiranjem, nadzorom. Ciljevi: upotreba informacione tehnologije kao osnove za integralnu obradu bolesnika; postepena informatizacija zdravstvenog sistema od uputa do konanog nalaza; razvoj telemedicine.

5.7. Civilna udruenja Drava mora podsticati demokratski razvoj zdravstva sa ukljuivanjem graana i njihovih predstavnika u odluivanju o stratekim problemima zdravstvene zatite i obaveznog zdravstvenog osiguranja, stalnog potovanja prava pacijenata u itavom zdravstvenom sistemu. MZ ukljuuje civilni sektor u sve oblasti rada kroz rad strunih nacionalnih komisija (HIV, kontrola puenja, bezbjedna krv, zarazne bolesti, mentalno zdravlje, reproduktivno zdravlje), koje se bave izradom stratekih dokumenata i koje obezbjeuju strune smjernice i preporuke za razvoj tih oblasti, u saglasnosti sa preporukama EC, SZO, SE, PS, MAAE, UNICEF, UNAIDS i drugih stranih agencija i partnera. Ciljevi: ukljuivanje civilnog drutva u postupke pripreme zakonskih propisa sa podruja zdravstva; uee kod donoenja kljunih odluka sa podruja zdravstva; saradnja sa pacijentima i njihovim organizacijama.

5.8. Komunikacija sa javnou Ciljevi (na osnovu Komunikacione strategije): uspostavljanje dvosmjerne komunikacije sa javnou; osavremenjivanje komunikacionog plana za elementarne vanredne situacije.

nepogode

27

6. Unaprijeenje i obezbjeivanje zdravlja

6.1. Uvod Pitanje snane uloge javnog zdravlja je u skladu sa savremenim kretanjima u Evropi. Promocija zdravlja, prevencija i njega, su djelotvorni mehanizmi i stoga predstavljaju preduslov za bri drutveno-ekonomski razvoj. Preventivna zdravstvena zatita mora biti strateki prioritet, zajedniki cilj i najvea vrijednost Crne Gore. Uz jaanje oblasti javnog zdravlja poboljae se zdravlje stanovnitva, a time i kvalitet ivota. Reforma predvia izradu zdravih javnih politika, jaanje uloge lokalnih zajednica i NVO-a u ouvanju i jaanju zdravlja, kao i poboljanje uslova za odgovarajuu edukaciju i obuku osoblja u oblasti javnog zdravlja. Kvalitetno javno zdravlje usmjereno je na efikasnije smanjenje zdravstvenog, socijalnog i ekonomskog optereenja, koje izaziva preranu smrtnost i morbiditet. Potrebno je poboljati informisanost i znanje u oblasti javnog zdravlja, obezbjediti brze reakcije zdravstvenih ustanova na opasnosti po zdravlje i promovisanje zdravlja, kao i sprjeavanje bolesti djelovanjem na osnovu politike i socijalnih djelatnosti. Aktivnosti su usmjerene na cijelo stanovnitvo, nadlenost za realizaciju aktivnosti lei na Vladi, odnosno Ministarstvu, a Institut za javno zdravlje je ustanova koja promovie zdravlje. Uloga poslodavca je izuzetno vana u obezbjeivanju sigurnosti na radnom mjestu i spreavanju profesionalnih oboljenja i povreda na radu. Za bolje zdravlje populacije, vane su i mjere van sistema zdravstvene zatite, kao to su obrazovanje, bezbjednost u saobraaju, ekologija, socijalna politika, poreska politika, nain ivota i navike. Zdravstvena zatita ima i svoju ekonomsku dimenziju, pa je, shodno tome, njen rast ogranien razvojem drugih sektora. Programe za ostale sektore, koji e biti ukljueni u promociju zdravstvene zatite, kao to je obrazovanje, treba paljivo planirati. Na polju obrazovanja ne treba imati na umu samo obrazovne programe za osnovne i srednje kole, ve i obrazovanje odraslih, edukaciju na radnom mjestu, kao i edukaciju u okviru razliitih udruenja pacijenata (kao to su klubovi pacijenata, koji boluju od koronarnih bolesti, udruenja za borbu protiv raka, udruenja za odvikavanje od puenja), kao i sprovodjenje programa za promociju zdravlja u centrima za podrku, na primarnom nivou zdravstvene zatite, koji mogu da imaju znaajne efekte. Oblast socijalne politike je oblast, na koju treba usmjeriti najvee napore. S obzirom na to, da je dugorona zatita veoma sloeno pitanje, kao to su to i zdravstvena zatita i socijalno staranje, treba da se uradi Strategija za razvoj odgovarajuih oblika pruanja njege. Populacija u Crnoj Gori je jo uvijek

28

mlada, ali sa godinama postaje starija, pa je neophodno razviti adekvatne kapacitete, jer bi u suprotnom sistem zdravstva bio optereen dugoronom njegom. Poreska politika moe niim stopama poreza i drugim olakicama stimulisati korienja proizvoda koji podstiu unaprjeenje zdravlja, i utie na smanjenje potronje proizvoda, koji su opasni za zdravlje. Saobraajna bezbjednost je oblast u kojoj e se Ministarstvo zdravlja zaloiti za dosledniju kontrolu i sankcionisanje nepotovanja propisa u saobraaju, u cilju smanjivanja povredjivanja i trokova zdravstvenog osiguranja i doprinjeti poboljanju zdravlja. Insistirae se na striktnom potovanju propisa u oblasti saobraaja, to moe smanjiti broj incidenata i trokove lijeenja. Takodje e insistirati na regresionom postupku za trokova lijeenja. Ekologija je oblast u kojoj e se nastaviti sa multisektorskim pristupom u ouvanju okoline od zagaivanja. Ovdje se posebno istie znaaj bezbjednog deponovanje otpadnih materija, odlaganje medicinskog otpada i drugih izvora zagadjenja prirodne okoline ivotne navike i stil je veoma vana oblast u kojoj je neohodno putem raznih programa prevencije zdravlja uticati na podizanje svijesti stanovnitva o odgovornosti za sopstveno zdravlje i zdravlje drugih, i promovisati zdrave stilove ivota.

6.2. Prioriteti i usmjerenja za postizanje boljeg zdravlja Prioritet 1. Graanin sa svojim potrebama u sreditu sistema zdravstva, sa implementacijom procesa zdravstvene zatite, treba da postane fokus svih planova i reformi. Prioritet 2. Otvoriti postdiplomske studije u domenu javnog zdravlja. MZ treba da uestvuje u sprovoenju svih programa, koji imaju direktan uticaj na zdravlje stanovnitva. U cilju zadovoljavanja razvojnih potreba u oblasti javnog zdravlja, potrebno je otvaranje postdiplomskih studija u domenu javnog zdravlja, ime e se omoguiti novo znanje i napredovanje u oblasti zdravstva. Prioritet 3. Nacionalni program preventivnih zdravstvenih mjera u svim zdravstvenim ustanovama. Sve aktivnosti programa jaanja zdravlja koje se odnose u najveem dijelu na mijenjanje ivotnih navika stanovnitva koordinirae Institut za javno zdravlje, a u realizaciju programa ukljuie se savjetovalita domova zdravlja, NVO, humanitarna i druga udruenja pacijenata, invalida, kao i gradjana lokalne zajednice. FZO finansira preventivne programe po ugovorima, a zapoeti proces e se proiriti da se do kraja sredneronog perioda postigne odaziv stanovnitva od 85%. Prioritet 4. Jaanje uloge Instituta za javno zdravlje. Institut za javno zdravlje treba da razvije doktrinu javnog zdravlja u skladu sa evropskim smjernicama i uporediv sistem praenja zdravlja, analiziranja i predstavljanja podataka, kao i da formira struna tijela za izradu i sprovoenje politika u oblasti javnog zdravlja. Institut za javno zdravlje e organizovati edukaciju kadra za sprovoenje navedenih aktivnosti. Prioritet 5. Razvoj i proirenje zdravstvenog obrazovanja i vaspitanja u

29

domovima zdravlja, koji e podrati preventivne programe i napore za poveanje odgovornosti graana za zdravlje. Sadraj ovih aktivnosti bie prenoenje znanja o faktorima rizika, izbjegavanju rizika za obolijevanje, ponaanju u pojedinim situacijama kod pojedinih bolesti i kod posebno ugroenih grupa. Zdravstveno obrazovanje u domovima zdravlja bie usmjereno na trudnice, predkolsku i kolsku djecu, omladinu i druge osjetljive (vulnerabilne) grupe, a obavljae se u sklopu timova izabranih pedijatara, ginekologa i doktora za odrasle u jedinicama domova zdravlja, na nain, da svaki tim izabranih doktora i medicinskih sestara prua preventivne mjere po sadraju i obimu. U realizaciju aktivnosti ukljuuju se i izabrani stomatolozi. Institut za javno zdravlje e pripremati jedinstvene sadraje i usmjerenja za sprovoenje programa i potreban materijal za sprovoenje posebnih zdravstvenih kampanja i organizovati edukaciju potrebnog kadra. Izmjene u nastavnom planu i programu u medicinskim kolama i kolama za medicinske sestre su, takoe, neophodne, kako bi se dobili potpuno kompetentni strunjaci zdravstvene zatite, jer danas nijesu dovoljne samo tehnike kompetencije za pruanje visokokvalitetne i bezbjedne zdravstvene zatite. Obuka postojeih zdravstvenih strunjaka u oblasti kvaliteta i zatite je preduslov za sprovoenje naela kvaliteta i zatite u svakodnevnom radu. Prioritet 6. Poboljanje staranja o enama i smanjenje smrtnosti novoroenadi. U tom cilju se mora postii potpuna obuhvatnost sa mjerama prevencije, posebno trudnica i odojadi. Nosilac obaveza bie izabrani ginekolog na primarnom, a izmeu ginekologa na primarnom i sekundarnom nivou uspostavie se saradnja i komunikacija u razmjeni informacija, iskustava i znanja. Ginekoloka klinika Klinikog centra e pripremiti doktrinarne stavove za poboljanje zdravstvenog stanja trudnica, bolje praenje trudnoe, uslova njihovog ivota i kao posljedicu smanjenje perinatalne smrtnosti novoroene djece. Cilj ovih mjera je, da se smanji perinatalna smrtnost novoroenadi u narednih 5 godina za najmanje 50 %. Na osnovu Strategije reproduktivnog zdravlja utvrdie se nacionalni kapaciteti u bolnicama i usaglasiti ukupni bolniki kapaciteti za poroaje prema Baby friendly standardima i standardima strunog rada. Prioritet 7. Mjere za zdravstvenu zatitu male djece i djece sa smetnjama u razvoju, u saglasnosti sa usvojenim nacionalnim planom akcije za djecu - NPA i mjerama utvrenim kao obavezni obim i standard zatite za ovu populaciju u svim optinama, na osnovu jedinstvenih principa. Razvojem centara za djecu sa posebnim potrebama, organizovanih na regionalnom principu, obezbijedie se bolji tretman djece i unaprijediti zdravstvena zatita, kao dio ukupnog sistema zatite ove osjetljive grupe. Prioritet 8. Mjere za savlaivanje najmasovnijih i najteih hroninih bolesti i to bolesti: krvnih sudova i srca, raka i eerne bolesti. Za savlaivanja bolesti srca i krvnih sudova prioritet e predstavljati preventivni programi u primarnoj zdravstvenoj zatiti, sa programima za jaanje zdravlja i ranim otkrivanjem faktora rizika : poveani krvni pritisak, holesterol i dijabetes. Prevencija raka e poeti sa ranim otkrivanjem stanja u primarnoj zdravstvenoj zatiti i nastaviti sa lijeenjem na sekundarnom i tercijarnom nivou. Mogunosti prevencije e se postii ranim otkrivanjem poetnih faza bolesti i njihovim blagovremenim lijeenjem, posebno raka dojke, grlia materice, debelog crijeva, veom strunom osposobljenou

30

zdravstvenih ustanova, radnika i poboljanjem dostupnosti dijagnostikih (mamograf, kolposkopija, kolonoskopija) i terapeutskih sredstava za sve graane. Ostale hronine bolesti e se voditi na osnovu detaljnih programa skrininga za njihovo rano otkrivanje i tretiranje, sa kojima e zdravstvena sluba to ranije otkrivati faktore rizika i bolesnike lijeiti na najefikasniji mogui nain. Za uvoenje ovih programa bie zaduen Institut za javno zdravlje, a za izradu jedinstvenih doktrinarnih stavova za rano otkrivanje i lijeenje hroninih bolesti, po principima stepenaste dijagnostike i terapije, struni konzilijumi u okviru Klinikog centra. Prioritet 9. Posebnu vanost imaju programi za zdravstvenu zatitu starijih osoba, u prvom redu, lijeenje hroninih bolesti, tako da se posebna panja i prioritet daju kunom lijeenju tih osoba. Ministarstvo zdravlja e predloiti Vladi Strategiju zatite starih lica i programe za njihovu njegu i zbrinjavanje, koja e ukljuivati obezbjeenje institucionalne i vaninstitucionalne zatite. Ovi programi e se finansirati iz vie izvora: Fonda za zdravstveno osiguranje, za zdravstvenu zatitu, iz Budeta, za socijalnu zatitu (za usluge socijalnog servisa i socijalne pomoi) i linih sredstava osiguranika i njihovih porodica. Predloie se formiranje posebnih domova za starija lica, u koje e biti smjeteni osiguranici, kojima nee biti mogue obezbjediti dugotrajnu njegu kod kue. Prioritet 10. Mjere za jaanje i ouvanje mentalnog zdravlja i sprjeavanje bolesti zavisnosti. Sprovodie se aktivnosti, utvrene Strategijom unaprjeenja mentalnog zdravlja, a na osnovu principa mentalnog zdravlja u zajednici, zaivjee u punom kapacitetu sedam centara za mentalno zdravlje u domovima zdravlja. Prioritet 11. Poboljanje uslova rada i zatiti zdravlja zaposlenih. Sa mjerama racionalizacije u narednih 5 godina poboljae se uslovi rada i poslovanja. Oekivati je realno poveanje plata zaposlenih u zdravstvenim ustanovama, optimizaciju zaposlenih u vidu odnosa medicinskih i nemedicinskih radnika i poboljanje uslova rada. Poboljae se uslovi rada i zatita zdravlja zaposlenih, posebno u granama medicine sa visokim profesionalnim rizikom (radiolozi, radioterapeuti, anesteziolozi, infektolozi, osoblje intenzivnih terapija...), na nivo evropskih standarda po broju radnih asova, deurstava, zatite od jonizirajuih zraenja, infektivnih materijala, higijenskih uslova i visokorizinih radnih prostorija (operacioni blok i intenzivna terapija). Poboljanje uslova rada i zatiti zdravlja zaposlenih sprovodie se saglasno Strategiji unaprijedjenja zdravlja zaposlenih i zatite na radu (2010-2014.g.), kojom je predvidjeno formiranje javne ustanove za zatitu zdravlja zaposlenih.

31

7. Glavna reformska usmjerenja razvoja zdravstvene djelatnosti 7.1 Zdravstvena djelatnost

5.1. Uvod Crna Gora nastoji, da sa ogranienim ekonomskim i ljudskim resursima projektuje zdravstveni sistem, koji e biti efikasan i u funkciji zatite zdravlja stanovnitva. Zbog toga se pitanje kvaliteta zdravstvene zatite namee kao imperativ u reformi zdravstvenog sistema. Mjere i aktivnosti zdravstvene zatite moraju biti zasnovane na naunim dokazima, odnosno moraju biti bezbjedne, sigurne, efikasne i u skladu sa naelima profesionalne etike. Reforma zdravstva, pored potreba stanovnitva, treba da obezbijedi kvalitetan, pristupaan i ekonomski odriv zdravstveni sistem. U Crnoj Gori je sprovedena reforma primarnog nivoa zdravstvene zatite sa novim nainom organizovanja primarne zdravstvene zatite i modelom izabranog doktora u funkciji uvara kapije. Izmijenjena je uloga domova zdravlja, koji su postali centri za podrku radu izabranog doktora. Model izabranog doktora je zaivio na teritoriji itave Crne Gore, a obuhvat registracije osiguranika kod izabranog doktora iznosi 83% prema poslednjim dostupnim podacima. U domovima zdravlja su formirani regionalni centri za mentalno zdravlje, djecu sa posebnim potrebama, reproduktivno zdravlje i TB. Kapaciteti osoblja nesu poveani, a standardi osoblja i rada su povoljniji u optinama sa malom gustinom naseljenosti. Organizacijom primarne zdravstvene zatite, a samim tim i donoenjem statuta domova zdravlja i akata o sistematizaciji radnih mjesta domova zdravlja, u odredjenim domovima zdravlja su zadrani stacionari, pojedine specijalistike ambulante i dijaliza, u cilju bolje dostupnosti zdravstvene zatite osiguranicima. Izabrani doktori su proli obuku (kurs doedukacije) u cilju unaprjedjenja znanja i vjetina za obavljanje posla izabranog doktora. Zadaci domova zdravlja su definisani u zavisnosti od podruja koje obuhvataju, veliine grupe stanovnitva, naela racionalnosti i iskorienosti kapaciteta. Osnovani regionalni centri pruaju usluge stanovnitvu iz dvije ili vie optina. Planirano je da se dijaliza, bolniki kreveti i odreene specijalistike slube izmjeste iz domova zdravlja i pridrue sekundarnoj zdravstvenoj zatiti. U MP (2005.-2010.g.) bolniki kapaciteti su predstavljeni kroz pristup gravitacije i bolnikih kreveta, koji su predstavljali osnovu za normative. Predloeni normativi (broj kreveta u Crnoj Gori 3,4 na 1000 stanovnika, po planiranom krevetu je 0,14 doktora, 0,5 medicinskih sestara, 0,3 ostalih zdravstvenih radnika i 0,2 nemedicinska radnika) su prevazieni. Korienje inputa za postavljanje organizacije optih bolnica putem specijalizacija, odreivanje bolnikih kreveta po odjeljenjima u skladu sa normativima, godinji planovi rada u vezi sa brojem kreveta i osoblja, opremom, 32

neracionalni su i nijesu u skladu sa kretanjima reformi bolnikih sistema. Uvoenje rigidnih normativa i standarda za kapacitete i osoblje ne moe podrati ove procese. Zato moraju planovi zapoeti sa analizama stvarnih potreba stanovnitva, da bi se mogla organizovati efikasna zdravstvena zatita, impelementirati finansijski mehanizmi i stimulansi, da bi davaoci usluga uveli promjene. Postojee domae i meunarodne analize istakle su veoma nisku stopu hospitalizacije, manji broj bolnikih kreveta i nisku stopu iskorienosti kreveta u poredjenju sa istim na nivou EU. Zbog niske stope iskorienosti kapaciteta je nuna racionalizacija organizacije, funkcionisanja i finansiranja bolnica, kako bi iste postigle bolju efikasnost, koja za rezultat nema preveliki broj zaposlenih. Preduslov te promjene je krenuti na put od sadanjeg unosa preko budue produkcije i konane perfomancije u zdravstvenom sistemu, od kreveta preko bolesnika do kvalitetno izlijeenog pacijenta. 7.2. Usmjerenja Za razvoj zdravstvene djelatnosti od posebne vanosti je kontinuirano praenje demografskih promjena i epidemioloke situacije u zemlji. Evidentan je porast oboljenja od hroninih nezaraznih bolesti, posebno od malignih i kardiovaskularnih bolesti. Obje grupe zajedno danas obuhvataju skoro tri etvrtine (71,55 %) svih uzroka smrti i skoro etvrtinu (23,56 %) svih bolnikih lijeenja. Staranje stanovnitva i porast hroninih nezaraznih bolesti, e dovesti do poveanja potreba za zdravstvenim uslugama, ak i za nepromijenjene stope pojave novih bolesti. Cjelokupno, integrisano i kvalitetno lijeenje bie potrebno za pacijente sa hroninim bolestima, kao i drugih ranljivih grupa stanovnitva. Poseban naglasak u tretmanima tih uslova mora biti na razvoju neakutnog lijeenja, koji je namenjen preliminarnim ispitivanjima bolesnika i poveava sposobnost samokontrole i spreava ili smanjuje potrebu za dugoronim staranjem. Panja e biti posveena razvoju palijativnog zbrinjavanja, koje je u Crnoj Gori slabo razvijeno, zbog toga e biti potreban sveobuhvatni program za njegov razvoj. U daljem razvoju zdravstvene aktivnosti primjenjivae se politika uravnoteenosti ekonomije razmjera i kvaliteta. Takoe e se voditi rauna o lokalnim interesima, naroito onima, koji proizilaze iz razlike izmeu regija i odraz su razlike u zdravstvenim potrebama i razvoju zdravstvene slube. Bitno je, da se razviju oblasti profesionalnog razvoja i standardizacija zdravstvenih usluga, koje ukljuuju akreditaciju zdravstvenih ustanova. U budunosti ne bi trebalo da doe do razlike u kvalitetu i fizikoj dostupnosti zdravstevnih usluga zbog razliitih privrednih mogunosti pojedinih geografskih podruja. Za uravnoteeni razvoj odgovorno je Ministarstvo zdravlja, koje e to zasnivati na analizi socioekonomskih podataka i djelovati u smislu ekvivalentnosti. Na osnovu novih klasifikacija bolesti u specijalsitiko-ambulantnoj djelatnosti, akutnom i neakutnom odjeljenju, paralaleno sa uvodjenjem informacionog sistema i obuavanjem strunjaka svih podruja (ljekari, medicinske sestre, informatiari, ekonomisti) postepeno e se primijeniti naplaivanje prema sloenosti bolesti. Za akutnu obradu primjenie se jedan od postojeih razvijenih sistema (DRG, case-mix), prouiti izbor za specijalistiku ambulantnu obradu i zadri BOD na neakutnim

33

odjeljenjima. Kod implementacije modela vrlo je znaajna dobra strategija sa analizom postojeeg stanja i vizijom ciljeva. Osnovni preduslov za uvodjenje naplaivanja prema sloenosti bolesti je definisanje obima usluga na sekundarnom i tercijarnom nivou zdarsvtvene zatite, odnosno osnovnog paketa usluga. Definisanje osnovnog paketa, predstavlja i pretpostavku uvodjenja novih modela finansiranja. Na nivou sekundarne zdravstvene zatite potrebno je sljediti meunarodne smjernice sa jaanjem specijalistiko-ambulante djelatnosti, akutne i neakutne bolnike obrade, prenosom djelatnosti u dnevne bolnice, transparentnijim sistemima klasifikacije bolesnika kao osnove za sisteme finansiranja, koji na kraju moraju biti vezani za sistem podsticanja kvaliteta i bezbjednosti. Prioritet e biti ambulantne usluge i dnevne bolnice sa rekonstrukcijom kapaciteta. Broj osoblja na sekundarnom nivou zdravstvene zatite planirae se prema potrebama stanovnitva, koje e se definisati preko nacionalnih prioriteta, broju bolesnika i obuhvaenih gravitacionih podruja. Na osnovu indikatora e se pratiti i uporeivati produktivnost, efikasnost i kvalitet njihovog rada: iskorienost krevetnih kapaciteta, ALOS, broj bolnikih pacijenata po doktoru, broj bolnikih dana po doktoru, broju timova u bolnikoj i vanbolnikoj zdravstvenoj zatiti. Opte bolnice imaju 4 specijalizacije (interna medicina, hirurgija, pedijatrija i ginekologija sa akuerstvom) na odjeljenjima ili djelatnostima19. Projektno e se ispitati mogunost spajanja bolnica, neophodno e biti utvrditi opremu za bolnice na osnovu potreba, a nabaviti je u skladu sa EBM i HTA. Specijalistika ambulantna zdravstvena zatita bie prioritet i organizovae se u optim i specijalizovanim bolnicama. Dnevne bolnice uz prateu dijagnostiku, jo bolja saradnja sa primarnim nivoom i savremenijim sistemom upuivanja, zbog ega e otpasti broj nepotrebnih ambulantnih pregleda i hospitalizacija. Umjesto ulaganja u investicije i infrastrukturu, preusmjerie se prioritetno ulaganje u znanje, kapacitete i sloeniju tehnologiju. Planovi rada pripremie se na osnovu broja procedura i dijagnoza, odrediti cijenu unaprijed, kako bi se davaocima usluga dalo vie sigurnosti i omoguilo lake planiranje. Jedan od preduslova je razvoj informacionog sistema. Tercijarna djelatnost je od znaajnog nacionalnog interesa za najsloenije procedure, nauni i istraivaki rad, pa je imajui to u vidu neophodno vriti periodino provjeravanje stausa tercijarnosti (svakih 5 godina). Na tercijarnom nivou u Crnoj Gori postoje KC i Institut za javno zdravlje. KC prua i usluge na sekundarnom nivou, nadlean za standardizovanu medicinsku doktrinu prevencije, ranog otkrivanja, lijeenja i rehabilitacije odreenih bolesti, povreda i stanja. Tercijarni nivo funkcionie na istim principima kao sekundarni nivo, koji ne obuhvata edukaciju, istraivanja i razvoj. Neophodno je precizno razdvojiti usluge koje prua tercijarni nivo, odnosno
19

U Crnoj Gori 6 optih bolnica ima infektivna odjeljenja i specijaliste za infektivne bolesti. Za vrijeme turistike sezone poveava se populacija, kojoj su potrebne zdravstvene usluge. Zbog klimatskih uslova i geografskog poloaja zemlje ee su epidemije zaraznih bolesti.

34

precizno razgraniiti usluge sekundarnog i tercijarnog nivoa. U vidu EU perspektive, organizacijom tercijarne zdravstvene zatite treba da se uzmu u obzir i mogunosti ue saradnje, stvaranja uslova za umreavanje, razmjenu iskustava i najboljih praksi, ugovor o zajednikim smjernicama i poboljanje pristupa visokospecijalizovanim uslugama i strunom znanju u okviru evropskih referentnih mrea. Kliniki centar Crne Gore obezbjeuje tercijarni nivo zdravstvene djelatnosti za cijelu Crnu Goru i sekundarni nivo zdravstvene djelatnosti za Podgoricu, Danilovgrad i Kolain. Globalni cilj Klinikog centra je objediniti zdravstvenu, obrazovnu i naunoistraivaku djelatnost. Cilj KC je poboljati ukupno zadovoljstvo korisnika, ostvarenje kredibiliteta KC i pridobiti povjerenje korisnika usluga-pacijenata. Da bi se postiglo vee zadovoljstvo pacijenata, KC mora promijeniti unutranju organizaciju u smislu veeg kvaliteta usluga radom sa najsavremenijom medicinskom opremom i u najboljim radnim uslovima. Potrebno je osavremeniti i upotpuniti sve dosadanje programe, uvesti sistem za monitoring i evaluaciju uinka zaposlenih, uvesti standarde operativnih procedura, klinike vodie i smjernice i sprovesti akreditaciju KC. KC kao nosilac klinikih programa edukacije treba da bude u funkcionalnoj komunikaciji sa Medicinskim fakultetom u pripremi i sprovoenju praktinog i teorijskog dodiplomskog i postdiplomskog obrazovanja medicinskih profesionalaca. Za svoje zaposlene treba da pobolja programe medicinske edukacije, da sprovede ciljne edukacije, koje e obezbijediti uvoenje novih dijagnostikih i terapijskih programa, da sprovede potpuno licenciranje zdravstvenog osoblja i osnuje nacionalni centar za edukaciju i trening za cerebro-kardio-pulmonalnu reanimaciju. KC ima za cilj i uvoenje integralnog informacionog sistema, koji e objediniti medicinski i poslovni sistem. U budunosti, hospitalizacija vie nee biti osnovna djelatnost bolnica, kod ega su sve druge funkcije podreene njoj. Umjesto toga, osnovna djelatnost bolnica e biti pruanje zdravstvene zatite svim pacijentima, koji se nalaze u njihovoj blizini. Zdravstvena zatita e se pruati na najefikasniji nain i usmjeravae je primarna zdravstvena zatita, u kojoj e hospitalizacija, najskuplji vid zdravstvene zatite, biti ograniena na sluajeve, kada se postavljanje dijagnoze i lijeenje ne moe izvriti na neki drugi nain. Zato e se obim lijeenja, koje obuhvata hospitalizaciju, smanjiti, broj kreveta i manjih odjeljenja za lijeenje akutnih sluajeva u bolnicama e se smanjiti. 7.3. Mrea zdravstvenih ustanova Mrea je prostorna i vremenska raspodjela kapaciteta javnih zdravstvenih institucija i koncesionara, ukljuujui ljudske, materijalne, prostorne i druge resurse u cilju obezbjeivanja optimalne dostupnosti zdravstvenih usluga cjelokupnom stanovnitvu i zbrinjavanje na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zatite. Mrea obuhvata primarni, sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zatite i treba da omogui geografsku dostupnost zdravstvenih usluga. Zdravstvene ustanove, koje se osnivaju sredstvima u dravnoj svojini, treba osnivati na osnovu:

35

plana razvoja; zdravstvenog stanja stanovnitva; broja i starosne strukture stanovnitva; postojeeg broja, kapaciteta i rasporeda zdravstvenih ustanova; stepena urbanizacije, razvijenosti i saobraajne povezanosti pojedinih podruja; jednake dostupnosti zdravstvene zatite; potrebnog obima odreenog nivoa zdravstvene djelatnosti; ekonomskih mogunosti drave.

7.3.1.Sekundarni nivo 7.3.1.1. Bolnika i ambulanto- specijalistika obrada U Crnoj Gori zdravstveni kapaciteti na sekundarnom i tercijarnom nivou fiziki nijesu podijeljeni. Sekundarna djelatnost obuhvata akutnu bolniku obradu i specijalistiko ambulantnu djelatnost. Po meunarodnim uporeenjima fond kreveta nije velik, ali nije usaglaen sa demografsko-epidemiolokim trendovima i promijenjenim potrebama stanovnika. Za postojeu mreu na sekundarnom nivou je potrebna reforma i reorganizacija, kako bi se postigla najvea efikasnost, bezbjednost i kvalitet sekundarne ZZ. Potrebno je uspostaviti dnevnu bolnicu, neakutna odjeljenja, palijativnu i dugotrajnu njegu. Specijalistiko - ambulantna obrada. Upuivanje sa primarnog na sekundarni nivo zdravstvene zatite zavisi od vaeih smjernica obrade pacijenta na primarnom nivou, teine bolesti pacijenta, mree ili razpoloivih resursa (kadrovskih, finansijskih i materijalnih). Trendovi intenzivne, integralne, bezbjedne, kvalitetne i efikasne obrade pacijenta, usmjereni su prioritetnom razvoju ambulantno specijalistike djelatnosti. U narednom periodu doi e do prioritenog prerasporeivanja ljekara i medicinskih radnika u specijalistiku djelatnost. Ukoliko potrebe stanovnika u sistemu javne zdravstvne mree budu nedovoljno pokrivene i vrijeme ekanja due od struno prihvatljivog, pristupie se ukljuivanju privatnih ljekara u mreu zdravstvenih ustanova preko koncesije. Uslovi za razvoj ambulantno specijalistike djelatnosti su: transparentna pravila raspodjele rada izmeu primarnog i sekundarnog nivoa; broj ambulantno obraenih pacijenata (na 1000 stanovnika) podruja za pojedinu specijalnost; prosjean broj pacijenata, koje moe godinje obraditi jedan ljekarski tim; neprihvatljivo vrijeme ekanja . Bolnika obrada Na podruju bolnikih odjeljenja slijedie se princip specijalizacije i udruivanja manjih jedinica u vea odjelenja u bolnici ili ak vie bolnica odreenog podruja.

36

Odjeljenja, koja nee biti u stanju da na zadovoljavajui nain pruaju usluge bez prekida 24 sati dnevno, uz sve hitne sluajeve, nee zadovoljiti kriterijume kvalitetne, bezbjedne i efikasne obrade i morae se umreavati, udruivati ili prei na specijalistiko-ambulantni nivo. Po nekim meunarodnim studijama, za neke bolnice je optimalan broj kreveta za efikasno rukovodenje bolnicom izmeu 200 i 600 kreveta. U cilju optimizacije kadrovske raspoloivosti, broj zdravstvenih radnika e rasti do 2 % godinje nakon 2010. godine, a broj nemedicinskih radnika e se smanjivati za 1 % godinje. Pristupie se analizi mogunosti dodjeljivanja odreenih nemedicinskih aktivnosti spoljnjim saradnicima (tzv. outsourcing) ili preko javno-privatnog partnerstva: upravno-tehnike djelatnosti. Neophodni uslovi za obavljanje sekundarne zdravstvene djelatnosti: obezbjeivanje neprekidnog rada bolnice ili odjeljenja 24 asa dnevno, ukljuujui sve hitne sluajeve uz potrebni struni tim; zadovoljavanje kriterijuma kvalitetne i bezbjedne obrade uz sistem totalnog kvaliteta i dovoljnog broja slinih bolesnika u odreenom periodu po prosjenom ljekaru; broj hospitalizovanih odnosno ambulantno obraenih pacijenata (na 1000 stanovnika) podruja za pojedinu specijalnost, prosjean broj pacijenata, koje moe godinje obraditi jedan ljekarski tim; veliina gravitacionog podruja; duina lista ekanja za odreene zdravstvene usluge. 7.3.1.2. Neakutna bolnika obrada (NABO) U NABO se upuuju pacijenti nakon zavrene akutne bolnike obrade (ABO) ili oni pacijenti, kojima je potrebno produeno lijeenje, rehabilitacija, zdravstvena njega ili palijativna njega, jer pacijentovo zdravstveno stanje ne dozvoljava ili bi bila teko izvodljiva obrada na drugom mjestu. NABO predstavlja znaajno podruje izmeu ABO i otputanja u domae okruenje ili u ustanovu socijalnog staranja. Obino se NABO naplauje po bolnikim danima uz odreena ogranienja trajanja obrade. Oblici NABO su podijeljeni u sledee programe: 1. produeno bolniko lieenje sa rehabilitacijom: za pacijente koji nakon dijagnostike ili terapeutske obrade ne mogu produiti obradu van bolnice, jer bi im to pogoralo stanje: pacijent bez potrebe za akutnom dijagnostikom i terapijom; pacijent bez potrebe za sloenom diagnostikom i lijeenjem, pacijenti sa planiranim dugotrajnim lijeenjem sa veim ueem zdravstvene njege i rehabilitacije. 2. bolnika zdravstvena njega na odjeljenima za njegu: za pacijente kojima je nakon zavrene ABO potrebna preteno zdravstvena njega, fizioterapija i dodatna socijalnu obrada u cilju: i. poveanja sposobnosti samonjege; ii. izvoenja specifinih aktivnosti zdravstvene njege, koja se ne moe raditi kod kue ili u institucionalnoj zatiti;

37

iii. stimulacije aktivne uloge pacijenta u rjeavanju njegovih zdravstvenih problema; iv. sprovodjenja zdravstveno obrazovnih programa za savlaivanje bolesti nakon otputanja; v. vee bezbjednosti otputanja. 7.3.1.3. Palijativna njega (zbrinjavanje) Po demografskim i epidemiolokim trendovima raste broj starijih i hroninih bolesnika, mijenja se slika tradicionalne porodice, to je prouzrokovalo drugaiji pristup problemu smrti. Obaveza zbrinjavanja starijih, hroninih, umiruih prenijela se iz porodice na drutvo i u najveoj mjeri na javni zdravstveni sistem. Palijativna njega za pacijente sa napredujuom i neizlijeivom boleu i njihovu okolinu znai integralno zbrinjavanje (njegu) usled posledica bolesti (bolovi, munina, oteano disanje, iscrpljenost, delirijum) i psihosocijalnih potreba za to kvalitetniji ivot do smrti. Ovo podrazumijeva oboljele od malignih oboljenja, otkazivanje rada organa, neurolokih oboljenja, psihijatrijskih oboljenja, HIV-a i dr. Palijativna njega se danas odvija jednim dijelom na primarnom nivou, kroz usluge patronane slube, to ne zadovoljava stvarne potrebe. U narednom periodu neophodno je u oblasti palijativne njege, posebnu panju posvetiti razvoju edukativnih programa i organizovanju multidisciplinarnih timova za palijativno zbrinjavanje (ljekar, medicinska sestra, socijalni radnik, fizioterapeut, radni terapeut, dietetiar i psiholog). Palijativna njega mora postati sastavni dio integralne zdravstvene zatite preko palijativnih timova, palijativnih odjeljenja ili hospisa. Jedan od preduslova je pregledno finansiranje palijativne njege. Uslovi za NABO i palijativnu njegu: Zbog populacije koja stara, skraivanjem prosjenog vremena leanja u akutnoj bolnikoj obradi i sve sloenije zdravstvene njege hroninih bolesnika potrebno je otvoriti odjeljenja za NABO i dugotrajnu njegu u institucijama i kod kue. Za pacijente, kojima treba NABO, dugotrajna njega i palijativna njega, potrebna je mrea multidisciplinarnih timova. Potrebno je organizovati odjeljenja za zdravstvenu njegu, palijativno zbrinjavanje (njegu) i odrediti finansijska sredstva za njihov rad. Cilj je do 2013.g. obezbijediti barem dvije bolnice ili odjeljenja za njegu i palijativu. Dio krevetnog kapaciteta i BOD je razliit po zemljama i moe dostii ak 10 %. Ako bi danas uveli NBO, mogli bi izdvojiti oko 150 kreveta. Proces je dugotrajan, zato su projekcije do 2013 realne. 7.3.1.4. Dugotrajna njega Dugotrajna njega kao dio integralne obrade pacijenta tijesno povezuje zdravstvenu i socijalnu zatitu i njegu za one, kojima treba odreena pomo zbog posljedica bolesti, povreda, invalidnosti ili opte slabosti u duem vremenskom razdoblju kod svakodnevnih aktivnosti, rehabilitacije, sa ciljem vee osposobljenosti za samonjegu (samozbrinjavanje) i dugoronog smanjenja potreba za dugotrajnom njegom. Dugotrajna njega se prua licima sa fizikim ili mentalnim smetnjama, nemonim

38

starim licima i onima, kojima je neophodna podrka i pomo u njihovim osnovnim dnevnim aktivnostima. Definicije dugotrajne njege se u EU razlikuju sa stanovita odreenja duine korienja i profila korisnika kao i obima i vrste usluga. I linija razgranienja izmeu zdravstvene i socijalne komponente u dugotrajnoj zatiti se veoma razliito praktikuje. 7.3.2.Tercijarni nivo Definisanje tercijarne zdravstvene zatite, odnosno podjela rada izmeu tercijarne i sekundarne zdravstvene zatite, ne znai prepreku i barijeru izmeu ova dva nivoa zdravstvene zatite, jer tercijarni i sekundarni nivo zdravstvene zatite moraju predstavljati nedjeljivu funkcionalnu cjelinu, sa nesmetanim protokom informacija i iskustava izmeu zdravstvenih radnika i saradnika. Zdravstvena djelatnost na tercijarnom nivou prua visoko-specijalizovanu zdravstvenu zatitu primjenom najsavremenijih tehnologija, u vidu specijalistikokonzilijarnih multdisciplinarnih ambulantnih i bolnikih djelatnosti. Tercijarna djelatnost ukljuuje ue specijalistike jedinice usmjerenih podruja dijagnostike, terapije i rehabilitacije, kao i edukativni, nauni i istraivaki rad samostalno ili u saradnji sa Medicinskim i drugim fakultetima. U okviru strune podrke ostalim nivoima, tercijarna zdravstvena zatita obuhvata pripremu novih metoda lijeenja, izradu nacionalnih programa, pripremu klinikih smjernica i vodia i standardnih operativnih procedura dijagnostike i lijeenja (SOP). Programi edukacije, strune podrke i nauno istraivake djelatnosti tercijarnog nivoa moraju biti definisani planom. Status tercijarne djelatnosti mora se provjeravati nakon odreenog perioda na osnovu utvrdjenih uslova, zavisno od razvoja tehnologije i nauke, jer status tercijarne djelatnosti nije stalan. Utvrivanje uslova za tercijarnu djelatnost je neophodno, jer tercijarna djelatnost radi na istim organizacionim principima kao sekundarna (stacionar i ambulante), pa se zdravstvene usluge sekundarne i tercijarne zdravstvene djelatnosti esto prepliu. Tercijarna zdravstvena djelatnost je dio javnog zdravstenog sistema i ne moe se obavljati u privatnim zdravstvenim ustanovama, ali moe u okviru privatno-javnog partnerstva. Dostupna je samo na osnovu upuivanja od strane izabranih doktora i nakon prethodne trijae na sekundarnom nivou. Uslovi za ostvarivanje tercijarne djelatnosti su slijedei: definisanje doktrine, smjernica i protokola lijeenja, donoenje standardnih operativnih procedura (SOP) unapreenje i kontrola kvaliteta rada, sprovoenje kontinuirane medicinske edukacije uvoenje savremenih medicinskih tehnologija posjedovanje informacionog sistema za tercijarnu zdravstvenu djelatnost, kao i povezivanje svih nivoa zdravstvene zatite i grana medicine u njihovom sastavu i dr. edukativna, istraivaka i nauna djelatnost, meunarodna struna i nauna saradnja, 39

rukovoenje, registrima i evidencijama, potrebnim za praenje zdravstvenog stanja stanovnitva, zadovoljavanje potreba po tercijarnoj ZZ sa barem 0,5 miliona stanovnika.

7.4. Kadrovske potrebe u zdravstvu Ljudski resursi su nosioci sistema zdravstvene djelatnosti i predstavljaju veoma znaajan segment cjelokupnog sistema zdravstvene zatite. Broj zaposlenih i njihova kvalifikaciona struktura odraava kvalitativnu i kvantitativnu razvijenost zdravstvene djelatnosti. Jedan od zakljuaka MP (2005.-2010.g.) jeste, da je u proloj deceniji dolo do nekontrolisanog poveanja broja zaposlenih, bez razmatranja finansijskih mogunosti za pokrivanje trokova njihovog rada. To je imalo za rezultat neujednaen i disproporcionalan razvoj zdravstvenih kapaciteta i zapoljavanja. Iako podaci o broju zaposlenih, kao i broju stanovnika po zaposlenom, ne daju dovoljno informacija o adekvatnosti zdravstvene zatite, zakljueno je da Crna Gora ima viak kadra, a to naroito vai za administrativno i tehniko osoblje, ak i u poreenju sa drugim zemljama. Predstavljen je visok odnos doktora i nemedicinskog osoblja (1:3:18). Naveden je argument za prekvalifikovanje nekih doktora specijalista u ljekare opte prakse. Ukazano je na konkretan problem vika specijalista u stomatologiji. Isto tako, zapaene su velike razlike meu regionima po stanovniku, zbog ega se problemom smatra pristupanost nekim regionima. Broj ljekara je 1,97 na 1000 stanovnika, to je daleko ispod prosjeka u EU. Uee nemedicinskog osoblja je veoma visoko i iznosi 27,6 %.

Grafikon 1. Broj ljekara na 1000 stanovnika, Crna Gora: 1,97. (ZDRAVSTVENI RESURSI, OECD,

40

2007; SZO, Whostat, 2006)

Na osnovu predloenih normativa kadrova za sekundarni nivo po MP moglo bi se doi do pogrenih zakljuaka. MP je za Crnu Goru predloio sljedei normativ: 0,14 ljekara, 0,5 medicinskih sestara, 0,3 drugih medicinskih radnika i 0,2 nemedicinska radnika po bolnikom krevetu. Jedan tim inio bi jedan ljekar, 3,57 medicinskih sestara, 2,14 drugih medicinskih radnika i 1,43 nemedicinska radnika. U specijalistikoj ambulantnoj zatiti, ljekari treba da provode 0,1 svog radnog vremena na onkologiji i infektologiji, 0,14 na pedijatriji i ginekologiji, 0,25 na odjeljenjima za ortopediju i hirurgiju, 0,4 u internoj medicini, psihijatriji i neurologiji i 0,5 u oftalmologiji i otorinolaringologiji. To znai, da bi 42 ljekara radila u specijalistikoj ambulantnoj zdravstvenoj zatiti. Ako bi se potovali predloeni normativi, koji se zasnivaju na broju kreveta, javio bi se viak od 157,7 ljekara i manjak 92 medicinske sestre u Crnoj Gori na sekundarnom i tercijarnom nivou u 2006. godini. Ukoliko se ostvari optimalna stopa iskorienosti kreveta, viak bi se jo poveao. Ti rezultati potvruju da su normativi zasnovani na inputima neodgovarajui. Analiza ima puno nedoreenosti, jer se nijesu mogli tano utvrditi ljekari i medicinske sestre, koji ne rade neposredno sa bolesnicima na odjeljenjima (specijalistiko ambulantna obrada, patologija, mikrobiologija), u tercijarnoj djelatnosti (istraivanje, nauka). Navedeno sigurno ukazuje na neophodnost promjena pristupa organizaciji, planiranju i finansiranju na sekundarnom i tercijarnom nivou. Savremeni sistemi planiraju broj zaposlenih na osnovu ishoda i rezultata broja pacijenata zajedno sa ozbiljnou njihovog stanja i kvalitetom zdravstvene zatite. Tim pristupom mogu se ugraditi moderniji, meunarodni indikatori i kriterijumi uporeivanja, kao to je broj bolesnika (ili ak bolesnika sa opredijeljenom teinom obrade) po ljekaru ili medicinskoj sestri. Tokom proteklog milenijuma sestrinstvo se razvija kao nezavisna profesija,koja prua zdravstvenu njegu na osnovu istraivanja i potvrene metodologije u sestrinstvu. Medicinske setre su najbrojnija grupa u sistemu zdravstva i svojim radom doprinose blagostanju drutvene zajednice. Medicinska sestra je odgovorna za procjenu, planiranje, izvrenje i ocjenu zdravstvene njege, koja se prua iskljuivo na osnovu plana, koji se zasniva na sestrinskoj dijagnozi i problemu utvrenom od strane medicinske sestre. Intervencija mora biti praena odgovarajuom dokumentacijom i naunim istraivanjem. Plan i intervencije medicinskih sestara moraju obezbijediti sigurnost pacijenata kao i zatitu prava pacijenta. Direktiva 2005/36/EU regulie obrazovanje, kvalifikacije i zatitu zvanja, obezbeuje sigurnost pacijenta prilikom intervencija u zdravstvenoj njezi, omoguava slobodni protok sestrinskih usluga. U procesu punopravnosti lanstva EU, Vlada je u 2009.godini, usvojila Zakon o zdravstvenoj njezi, koji je normativno uredio obavljanje ovog segmenta zdravstvene zatite. Zakonom o zdravstvenoj njezi definisano je osnivanje Komore za medicinske sestre, koja je nadlena za izdavanje licenci za rad medicinskim sestrama, standarde i kompetencije za pruanje zdravstvene njege u svakodnevnoj praksi. Ovo podrazumjeva definisanje oblasti zdravstvene njege i razgranienje sa drugim profesijama u sistemu zdravstvene zatite, kategorizaciju

41

zdravstvene njege sa elementima, koji mjere koliinu i kvalitet pruenih usluga zdravstvene njege. Taj model bi predstavljao najrealniju osnovu za finansiranje usluga zdravstvene njege. 7.5. Prioriteti i usmjerenja za podruje zdravstvene djelatnosti Prioritet 1. Kontinuirano praenje i evaluacija toka reforme i rada primarne zdravstvene zatite. Odluujui korak u reformi zdravstvene zatite je njeno bolje kanalisanje ka pacijentima i njihovim potrebama. Neophodno je vriti praenje toka reforme na razliitim nivoima, kao i definisanje prioritetnih oblasti i na primarnom i drugim nivoima, u cilju postizanja boljeg kvaliteta zdravstvene zatite za sve graane. Prioritet 2. Praenje, evaluacija i nadzor rada Agencije za ljekove. Agencija za ljekove i medicinska sredstva omoguava pacijenatima brzi pristup novim ljekovima i poboljanje pruanja informacija svim korisnicima lijekova. Nadzor, evaluaciju i praenje nad zakonitou rada Agencije obavlja MZ. Prioritet 3. Reevaluacija uloga i rada centara i jedinica za podrku izabranog doktora. Centri i jedinice za podrku izabranog doktora su: Centar za plune bolesti i tuberkulozu, Centar za dijagnostiku (laboratorijska dijagnostika, rentgen dijagnostika, ultrazvuna dijagnostika), Centar za mentalno zdravlje, Centar za djecu sa posebnim potrebama, Centar za edukaciju, Centar za prevenciju. Potrebno je vriti kontinuiranu evaluaciju rada centara, u cilju unaprijedjenja kvaliteta rada i strunog povezivanja sa sekundarnim i tercijarnim nivoom. Prioritet 4. Sekundarna zdravstvena zatita e obuhvatiti ambulantno specijalistiku obradu, akutnu i naeakutnu bolniku obradu. Zahvaljujui izmijenjenoj demografskoj strukturi i napretku u medicinskoj tehnologiji, potrebno je uvesti nove oblike staranja o pacijentima (dnevne bolnice, neakutna njega, produena bolnika njega, palijativna njega), ukoliko se eli blagovremeno odgovoriti na potrebe i elje pacijenata. Dnevne bolnice su organizacioni model uvodjenja savremenog, ekonominog i multidisciplinarnog naina lijeenja, koji e znaajno poboljati kvalitet zdravstvene zatite. Palijativna medicina se mora upotpuniti psiholokom, socijalnom i duhovnom njegom pacijenata i njihovih najbliih sa svim njihovim eljama, strahovima i potrebama. Prioritet 5. Zdravstvene ustanove na sekundarnom nivou e se racionalno reorganizovati, da bi se zadovoljili kriterijumi dostupnosti, efikasnosti, kvaliteta i bezbjednosti pacijenata. Spajanje pojedinih djelatnosti bolnica mora biti projektno usmjeravano, da bi se postigla organizaciona, finansijska i struna povezanost, kako bi se zajedniki odrale odreene postojee djelatnosti (hitne slube, manja odjeljenja, skupa oprema) i usluge (deurstva) i eliminisalo dupliranje kapaciteta. Interdisciplinarna racionalna integracija procesa zdravstvene zatite srodnih i geografsko bliskih djelatnosti mora biti osnov pruanja zdravstvenih usluga. Reorganizacija deurnih slubi u bolnicama na principu kadrovske i materijalne osposobljenosti svake ustanove za prijem bolesnika je neophodna.

42

Za ranije otputanje iz bolnice i smanjenje potrebe za ustanovama potreban je razvoj NBO i iri obim lijeenja i njege kod kue. Ta obrada e pacijentima omoguiti dui boravak kod kue i bolji kvalitet ivota, uprkos bolesti od koje pate. injenica da e starija i bolesna lica ostati kod kue, poboljava kvalitet njihovog ivota i istovremeno smanjuje trokove njege lica u ustanovama, koje pruaju takve usluge. Prioritet 6. Zdravstvene ustanove na sekundarnom i tercijarnom nivou bie organizovane u skladu sa standardima i normativima, zasnovanim na procesu, a ne na kapacitetima. Za reorganizaciju bolnica potrebno je utvrditi standarde zdravstvenog lijeenja, opreme koju koriste davaoci zdravstvenih usluga, menadmenta i informacija. Potrebno je zapoeti proces akreditacije bolnica, odjeljenja i laboratorija i verifikacije prostorija, opreme i djelatnosti. Akreditaciju oznaenu kao proces treba razlikovati od procesa evaluacije rada zdravstvenih ustanova. Akreditacija bi trebala da doprinese poboljanju organizacije rada i pruanja zdravstvenih usluga, smanjivanju trokova, porastu efikasnosti i jaanju povjerenja javnosti u sistem zdravstvene zatite. Prioritet 7. Naplaivanje zdravstvenih usluga vrie se prema sloenosti pacijenta. Na osnovu novih klasifikacija bolesti u specijalsitiko-ambulantnoj djelatnosti, akutnom i neakutnom odjeljenju, sa paralalenom izradom informacionog sistema i obuavanjem strunjaka svih podruja (ljekari, medicinske sestre, informatiari, ekonomisti) postepeno e se primijeniti naplaivanje prema sloenosti bolesti. Za akutnu obradu primjenie se jedan od postojeih razvijenih sistema (DRG, case-mix), prouiti izbor za specijalistiku ambulantnu obradu i zadri BOD na neakutnim odjeljenjima. Kod implementacije modela vrlo je znaajna dobra strategija sa analizom postojeeg stanja i vizijom ciljeva. Prioritet 8. Pristupie se uvoenju sistema totalnog kvaliteta i bezbjednosti. U Ministarstvu zdravlja je formiran poseban sektor za kvalitet i bezbijednost pacijenata. Potrebno je usvojiti Nacionalnu strategiju za razvoj kvaliteta i bezbjednost u zdravstvenoj zatiti, zapoeti proces izrade klinikih smjernica i uputstava, te sistema otvorenog izvjetavanja, monitoringa i analiziranja, u cilju poboljanja bezbjednosti pacijenata i kontrole rizika. Izrada smjernica klinike prakse mogu biti i treba da budu alatke poboljanja lijeenja i edukacije i njihova izrada treba da bude pod nadzorom Sektora za kvalitet. Prioritet 9. Ugraditi sistem naplaivanja po ishodu obrade (PPP). Novi sistemi finansiranja, sklopljeni sa indikatorima, ishoda lijeenja omoguie uvoenje naplaivanja po ishodu obrade. Prioritet 10. Proirenje mree zdravstvenih ustanova na osnovu potreba stanovnika. irenje mree mora se bazirati na potrebama stanovnitva, jasnim ciljevima zdravstvene politike i raspoloivim finansijskim sredstvima. Prioritet 11. Prodoran menadment je preduslov za promjene. Otvaranje studija, specijalni kursevi i interaktivno obuavanje za srednji i visoki

43

menadment20. Neophodno je formirati nacionalnu bazu i listu indikatora za poslovni i struni dio funkcionisanja sistema zdravstvene zatite. U sistemu nadlenosti menadmenta treba provjeriti i uvesti potencijalne bonuse za uspjean menadment. Treba poboljati regulatornu ulogu drave u oblasti kvaliteta i efikasnog rada davalaca usluga, upravljanja kapacitetima, paketa usluga, funkcionisanja organizacija za zdravstveno osiguranje i naina plaanja davalaca usluga, ureenja pristupa, cijena lijekova, javnih nabavki i nadzora. To e stvoriti uslove za razvoj konkurencije meu davaocima usluga pod nadzorom drave, uvee se metod raspisivanja javnog tendera za dodjeljivanje programa, a davaoci usluga e dostavljati svoje ponude pod posebnim uslovima. Razliiti oblici nagraivanja ljekara i drugog medicinskog osoblja prema njihovom radnom doprinosu e pojaati strunu konkurenciju, uskladie zarade i omoguiti nagraivanje kvantiteta i kvaliteta rada. Potrebno je prouiti modele slobodnog specijaliste. Uloga dananjih menadera zdravstvenih ustanova u ogranienim uslovima je kompleksna. Uz liderstvo i viziju, upravljai u svojim aktivnostima moraju da budu: inovativni, fleksibilni, edukativni, da respektuju znanje i iskustvo osoblja na svim nivoima zdravstvene ustanove, da unapreuju timski rad i komunikaciju izmeu odjeljenja i slubi, da nagrauju timove i osoblje za kvalitetan rad. Prioritet 12. Institucionalno rjeenje forenzijske psihijatrije. Procjene potreba po obaveznom psihijatrijskom lijeenju u Crnoj Gori su do 100 kreveta, kojih sada nema, budui da se u jedinu ustanovu za psihijatrij upuuju i pacijenti kojima je sud izrekao mjeru bezbijednosti obaveznog uvanja i lijeenja Neophodno je ire znanje o pitanjima vezanih za prepoznavanje i identifikaciju tjelesnih povreda i osnovnih psihijatrijskih sindroma, kao i problematiku sudskomedicinskih i psihijatrijskih vjetaenja i sprovoenje mjera bezbjednosti. U projektu bi trebali uestvovatii Ministarstvo zdravlja, Ministarstvo pravde i Ministarstvo unutranjih poslova. Prioritet 13. Da se u zdravstvenim ustanovama omogui naplaivanje usluga po tipu plaanja za smjetaj u postojeim socijalnim ustanovama za bolesnike sa izuzetno dugim periodom leanja. Prioritet 14. Referentnost, nacionalni interes i obim naunog rada u specijalnim bolnicama ukljuie se u kriterijume za njihovu kategorizaciju u vidu tercijarnosti. Prioritet 15. Osnivanje samostalne zdravstvene institucije za zdravstvenu zatitu zaposlenih, kao specifinog vida zatite koji e unaprijediti zdravlje zaposlenih.
20

Edukacija iz menadmenta u zdravstvu mora obuhvatiti: uvod u menadment, zdravstveni sistemi, zdravstvena politika, strateki menadment, alati za analizu i donoenje odluka, liderstvo, tehnike planiranja, upravljanje organizacijom, metode upravljanja, metode i tehnike monitoringa i evaluacije, menadment kvalitetom, menadment ljudskih resursa, menadment infomacija, menadment promjena, menadment konflikta, menadment rizika, projektni menadment, ekonomija za menadere, zdravstvena ekonomija, finansijski menadment, knjigovodstvo, vjetine pregovaranja, projekat uvoenja sistema menadmenta i sistema kvaliteta.

44

8. Finansiranje sistema zdravstvene zatite

8.1. Uvod Sistem zdravstvene zatite zasnovan je na principima Bizmarkovog socijalnog zdravstvenog osiguranja, koji se finansira iz doprinosa, koje plaaju poslodavci, zaposleni i druge kategorije stanovnitva. Stopa doprinosa je 12,3 %. Zdravstvena zatita cjelokupnog stanovnitva, ukljuujui nezaposlena i izbjegla lica i druge kategorije, finansira se iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja koje se obezbjedjuje iz namjenskih prihoda, tj. doprinosa za zdravstveno osiguranje. Nedostajua sredstva obezbjedjuju se iz optih prihoda budeta. Poznato je da obaveza i solidarnost u zdravstvenom osiguranju donosi stanovnitvu odreena prava na zdravstvene usluge i novane nadoknade, ali je njihovo ostvarivanje vezano i za obavezu plaanja doprinosa proporcionalno svojim finansijskim mogunostima. Cjelokupno obavezno zdravstveno osiguranje ide preko FZO-a, a predloeno dobrovoljno zdravstveno osiguranje treba da bude u nadlenosti trita i privatnih osiguravajuih drutava. Participacija, odnosno uee osiguranika u trokovima zdravstvene zatite iznosi 1%. U 2009.g. 59,65 % doprinosa dolazi od zaposlenih, 19,86 % od penzionera, 0,28 % od nezaposlenih i 0,21 % od poljoprivrednih proizvoaa. Gledajui sa aspekta doprinosa, data analiza rashoda i prihoda po osiguraniku ne govori mnogo u sistemima solidarnosti doprinosi se naplauju u skladu sa finansijskim mogunostima, a izdaci u skladu sa potrebama. Podatak, da 3,25 % stanovnitva ine poljoprivredni proizvoai, koji uestvuju sa 0,21 % svih doprinosa, govori nam, da je naelo horizontalne jednakosti prekreno. Analize se izradjuju na osnovu finansijskih izvjetaja zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih usluga koje se u tim ustanovama pruaju. U strukturi rashoda javnih zdravstvenih ustanova preovlauju plate (zarade) sa 47,95 %. U Master planu do 2010.g. predloene su odreene mjere, koje bi trebalo da sistemu zdravstvene zatite donesu dodatna finansijska sredstva i ostvare bolju kontrolu privatnih resursa u sistemu zdravstvene zatite: poveanje uea gradjana u trokovima, uvoenje novih oblika dobrovoljnog osiguranja, uvoenje privatnih ambulantnih usluga i iznajmljivanje neiskorienih kapaciteta, procesuiranje naknada teta koje izazovu fizika i pravna lica, i uvoenje izvjetavanja i voenja evidencije o povredama na radu i profesionalnim oboljenjima aktivnih osiguranika i rizinih kategorija. Mogunost konkurentnosti se predvia kroz privatne kapacitete. U Crnoj Gori nema posebne stope doprinosa za povrede na radnom mjestu i 45

profesionalna oboljenja. U nekim zemljama zapadne i centralne Evrope, poslodavci plaaju posebne iznose na ime povreda na radu i profesionalnih oboljenja za svoje zaposlene. Iz tih prihoda finansira se zdravstvena zatita lica koja su povrijedjena ili oboljela od profesionalne bolesti. Ova vrsta prihoda je razliita i zavisi od iznosa izdataka za rizike. Primjena gore navedene stope doprinosa predstavlja jedan od potencijalnih izvora dodatnih sredstava. 8.2. Kretanje prihoda za zdravstvo iz javnih izvora Preko Fonda za zdravstveno osiguranje Crne Gore (FZO), zdravstvena djelatnost se finansira najveim dijelom iz doprinosa za zdravstveno osiguranje, prihoda iz budeta i ostalih prihoda. Ostvareni prihodi u 2008. godini (183,42 mil. ) su poveani za 45,04 mil. ili 32,55 % u odnosu na ostvarene prihode u 2007. godini (138,38 mil. ), kao rezultat sveukupnog ekonomskog rasta u Crnoj Gori, redovnije naplate prihoda i poveanja obuhvaenosti obveznika uplate doprinosa. U odnosu na usvojeni Finansijski plan za 2009. godinu, FZO je za 2009.g. ostvario vie prihoda za 3,53 mil. ili za 2,23 %, dok je u odnosu na isti period 2008. godine ostvario manje 21,39 mil. odnosno za 11,66 %. Prihodi od doprinosa za zdravstvenu zatitu u 2008. godini su 144,8 mil. i ine 78,95 % ukupnih prihoda FZO, to predstavlja smanjenje u odnosu na prethodne godine (2007.g. 90,63 %, 2006.g. 93,67 %). Do smanjenja uea ovih prihoda dolo je zbog smanjenja stope doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje sa 13,5 % na 12 % u 2008. g. (10,5 % u 2009. g.), shodno Zakonu o doprinosima za socijalno osiguranje. Prihodi iz budeta poveani su sa 6,84 mil. u 2006. godine na 11,38 mil. u 2007. odnosno na 37,09 mil. u 2008. godine, u cilju nadoknade sredstava po osnovu smanjenja stope doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje, nedostajua sredstva za isplatu zarada zaposlenih u javnim zdravstvenim ustanovama. Znai, uee prihoda iz budeta u ukupnim prihodima FZO poveano je sa 5,8 % u 2006. godini na 20,22 % u 2008. godini. Za 2009.g. prihodi od doprinosa za zdravstvenu zatitu su 129,77 mil, ili 80, 09% ukupnih prihoda FZO, a vei su od plana za 2,91 mil , ili 2,3%. U istom periodu prihodi iz budeta su 31,81 mil , ili 19,63 % ukupnih prihoda a za 0,17 mil ili 0,84 % manji su u odnosu na plan. Osim sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja iz javnih izvora bilo je u 2008. godini namijenjenih jo 69 mil. za finansiranje djelatnosti Ministarstva zdravlja, rada i socijalnog staranja. U odnosu na ostvareni budet Ministarstva za zdravlje, rad i 46

socijalno staranje u 2007, to znai poveanje za 11,52 mil. ili 20 %. 8.3. Kretanje rashoda za zdravstvo iz javnih izvora Ukupno ostvareni rashodi Fonda u 2008. godini su 172,48 mil. , 2007.g. 138,52 mil. , a 2006.g. 117,94 mil. . Rashodi Fonda obuhvataju: 1. Sredstva za zdravstvenu zatitu osiguranih lica po nivoima zdravstvene zatite: a. primarni nivo zdravstvene zatite finansiranje zdravstvene zatite osiguranicima preko domova zdravlja, ljekova izdatih na recept i ugovorenih usluga za stomatologiju. Uee primarne zdravstvene zatite u ukupnim rashodima pokazuje smanjenje (sa 38,02 % u 2006. g. na 33,65 % u 2008. g.) to je rezultat preduzetih mjera reforme, kontrole trokova, tenderskih cijena ljekova. Meutim, u apsolutnim iznosima ovi trokovi su porasli sa 44,84 mil. u 2006. g. na 58,04 mil. u 2008. g. b. sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zatite finansiranje zdravstvene zatite osiguranicima preko bolnica. Izdaci za zdravstvenu zatitu na sekundarnom i tercijarnom nivou (u 2008. g. su inili 45,21 % ukupnih rashoda), u periodu 2006-2008. g. su rasli i u apsolutnom i u relativnom iznosu. Jo uvijek ne postoji prava kontrola i statistika trokova na bolnikom nivou, pa e ovo ubudue biti predmet panje razvoja informacionog sistema, kako bi se stvorili uslovi za kontrolu racionalnosti potronje, odnosno stavljanja ovih sredstva u funkciju osiguranika. 2. Ostala prava iz zdravstvene zatite (cca 14,95 mil. u 2008. g.) - lijeenje osiguranih lica Fonda u zdravstvenim ustanovama u Crnoj Gori, koje su van sistema javnog zdravstva kao i u zdravstvenim ustanovama van Crne Gore, ukoliko se ne mogu uspjeno lijeiti u zdravstvenim ustanovama, koje su u sistemu javnog zdravstva CG. 3. Prava iz zdravstvenog osiguranja: a. za nabavku ortopedskih i dr. pomagala (0,83 mil. ), b. za naknadu bolovanja preko 60 dana (3,33 mil. ) i c. za naknadu putnih trokova osiguranika (3,16 mil. ). 4. Ostale izdatke u okviru kojih su i sredstva za rad Fonda za zdravstveno osiguranje. Od 14,19 mil. koji se odnose na ostale izdatke i sredstva za rad FZO, cca 9,19 mil. se odnosi na izdvajanje za potrebe javnih zdravstvenih

47

ustanova, dok ostalih 5,07 mil. ine sredstva za rad FZO (tj. sredstva za rad FZO ine 2,94 % ukupnih rashoda FZO, dok je u zemljama u okruenju i mnogim Evropskim zemljama to uee od 3 do 5 %). Uee izdataka Fonda za zdravstveno osiguranje u BDP opada i pored rasta izdataka Fonda, to pokazuje sledea tabela.
BDP * (u mil. ) 1.669,80 1.815,00 2.148,90 2.807,90 3.085,60 3.242,00 Izdaci FZZO ** (mil. ) 95,58 108,89 117,94 138,52 172,48 158,49 Uee FZZO u BDP 5,72 6,00 5,49 4,93 5,59 4,89

Godina 2004 2005 2006 2007 2008 2009

* Izvor Monstat (2001-2008) analiza ostvarivanja ekonomske politike Crne Gore za 9 mjeseci 2009.g. (procjena za 2009.g.) ** Izvor Izvjetaj o poslovanju Fonda Tabela br. 1. Uee izdataka Fonda za zdravstveno osiguranje u BDP od 2004 do 2009.

U cilju prevazilaenja problema u finansiranju sistema zdravstva neophodno je preduzeti aktivnosti na poveanju prihoda Fonda za zdravstveno osiguranje kako bi se obezbijedila stabilnost u finansiranju sistema zdravstva. 8.4. Prioriteti i usmjerenja za podruje finansiranja sistema zdravstvene zatite Prioritet 1. Prihvatanje i uvoenje zahtjeva iz Mastrichtskog ugovora za sistem zdravstvene zatite kao dijela javne potronje. Maastrichtski kritierijumi izmeu ostalog obuhvataju javno finansijske kriterijume: gubitak ne smije biti vei od 3 % BDP, javni dug ne smije prevazii 60 % BDP. Prioritet 2. Primjena, monitoring i evaluacija na osnovu metodologije nacionalnih zdravstvenih rauna (NZR). U toku 2007 i 2008. godine raeno je na projektu uvoenja NZR, ime su dobijeni podaci za 2004, 2005 i 2006. godinu. Po preporuci konsultanata, koji su radili na uvoenju NZR, neophodno je po istoj metodologiji nastaviti praenje zdravstvene potronje na nivou drave u okviru javnog i privatnog sektora. Naroito treba posvetiti panju obuhvatu privatnog sektora kroz evidencije, fiskalizacije i analize finansijskih izvjetaja. Prioritet 3. Poveanje javnih zdravstvenih sredstava iz obaveznog zravstvenog osiguranja

48

Graani moraju imati jednako zdravstveno osiguranje, jednak pristup zdravstvenim uslugama i podjednak kvalitet lijeenja. Zbog finansijske odrivosti i ouvanja socijalnog, Bizmarkovog modela finansiranja, potrebno je zadrati doprinose kao osnovni izvor finansiranja obaveznog zdravstvenog osiguranja, uz poveanje obuhvata obveznika uplate doprinosa, naknade tete i drugih izvora. Pojaan nadzor naplate od strane Poreske uprave moe imati za rezultat u krajnjem vei kvalitet lijeenja, po osnovu poveanja ukupno prikupljenih sredstava. Neophodno je ojaati autonomiju FZO i zadrati veinski Bizmarkov model, a ne mjeoviti Bizmark Beverigeov model osiguranja. Prioritet 4. Poveanje javnih zdravstvenih sredstava iz dravnog ili lokalnog budeta. Mogui izvori dodatnih sredstava predstavljaju prihodi od akciza na duvan i alkoholna pia i dalja realizacija projekta naknada tete. Primjena posebne stope doprinosa za povrede na radu i profesionalna oboljenja je jedan od potencijalnih izvora dodatnih finansijskih resursa. Prioritet 5. Poveanje privatnih zdravstvenih sredstava Predvidjeno je uvodjenje novih oblika zdravstvenog osiguranja, u cilju poboljanja uslova finansiranja zdravstvene zatite. Kod uvoenja novih oblika zdravstvenog osiguranja neophodno je jasno definisati usluge, koje su pokrivene obaveznim zdravstvenim osiguranjem, tzv. osnovni paket usluga, za sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene djelatnosti, budui da je ovaj paket za primarni nivo utvren. Pri donoenju odluke o obliku osiguranja potrebno je i kod privatnih osiguranja naglasiti javni interes i specijalno staranje za socijalno ugroene grupe. Uvoenje novih oblika zdravstvenog osiguranja e se projektno pratiti, uz ostvarenje preporuenog odnosa javnih i privatnih sredstava na nivo standarda EU 75:25. Prioritet 6. Odnos izmedju javnog i privatnog u sistemu ZO - plansko uvoeneje javno-privatne saradnje na osnovi analize i uspostavljanje uslova za razvoj DZO. U procesu uvoenja privatizacije, treba utvrditi stroge regulative i nadzor nad vrstom i kvalitetom usluga, koje se pruaju. Prioritet 7. Prei na ugovorni princip otkupa planova i programa rada zdravstvenih ustanova u skladu sa programom razvoja zdravstvene zatite u Crnoj Gori. Informatizacijom sistema primarne zdravstvene zatite stvoreni su uslovi za zakljuivanje ugovora za pruanje zdravstvenih usluga izmeu davalaca usluga i Fonda za zdravstveno osiguranje.

49

Prvi ugovori su zakljueni sa privatnim stomatolokim ordinacijama u pruanju stomatolokih usluga iz primarne zdravstvene zatite i oralne hirurgije, dok su u toku pripreme za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama. irenjem reforme na sekundarni i tercijarni nivo zdravstvene zatite, uvoenje medicinskog i poslovno-administrativnog informacionog sistema, koji e se raditi u sklopu integralnog bolnikog informacionog sistema (IBIS) dobie se kvalitetni podaci neophodni za sklapanje ugovora i na ovim nivoima zdravstvene zatite. Prioritet 8. Stvoriti uslove u sistemu, da Fond za zdravstevno osiguranje ima aktivnu ulogu u naruivanju zdravstvenih usluga. Uvoenje aktivnog procesa zakljuivanja ugovora izmeu FZO-a i davalaca usluga u svrhu efikasnijeg sistema i stroijeg nadzora nad davaocima usluga. Uvoenjem konkurencije izmeu davalaca usluga poveae se efikasnost sistema. Slobodan izbor davalaca usluga uvodi konkurenciju, kako bi se dodatno podstakao kvalitet i smanjili trokovi. Prioritet 9. Pristupie se naplaivanju prema sloenosti bolesnika i prilagoavanje sistema OZO. Kada se radi o finansiranju bolnica, preporuuje se model plaanja prema sloenosti potrebnog lijeenja (DRG, case- mix). Prije utvrivanja standardnih cijena, potreban je sistem klasifikacije za ambulantna, akutna i neakutna lijeenja.

50

9. Kvalitet i bezbjednost u zdravstvu

Povjerenje stanovnitva u zdravstveni sistem je zasnovano na obezbjeivanju kvalitetnog i bezbjednog zdravstvenog tretmana. Ljudi ele da znaju da li je zdravstvena zatita koju dobijaju zasnovana na naunim dokazima i najboljoj praksi i usaglaena sa standardima. Vizija drave na podruju kvaliteta i zatite u zdravstvu je podsticanje na uvoenje promjena koje e dovesti do bezbjednijeg i visokokvalitetnog zdravstvenog tretmana, ukljuujui odgovarajui smjetaj i ishranu, sa podsticanjem partnerstva izmeu pacijenata, izvoaa zdravstvenih usluga, zdravstvenih strunjaka, menamenta zdravstvenih ustanova, platioca, uz uvaavanje naela usresreenosti na pacijenta, blagovremenosti, efikasnosti i jednakosti. Strategija poboljanja kvaliteta i zatite u zdravstvu mora biti zasnovana na tri polazne osnove, i to: na uspostavljanju i razvoju sistema kvaliteta i zatite u zdravstvu na nivou drave, upravljanju, postupanju i odgovornosti za neprekidno poboljanje kvaliteta i zatite zdravstvene prakse na nivou izvoaa zdravstvene djelatnosti i obrazovanju i osposobljavanju podruja kvaliteta i zatite u zdravstvu. Na svim nivoima zdravstvene djelatnosti potrebno je uspostaviti i odravati upravljanje sistema totalnog kvaliteta. Vaan korak je formiranje posebnog sektora odjeljenje za kvalitet u Ministarstvu koji e operativno pratiti, usklaivati i analizirati sprovoenje, uvoenje i realizaciju neprekidnog poboljanja kvaliteta i zatite kod svih izvoaa zdravstvene djelatnosti na podruju razvoja kvaliteta i zatite u zdravstvu. Svi davaoci zdravstvenih usluga moraju uspostaviti strukture za praenje i nadzor poboljanja kvaliteta zdravstvene zatite. U sistemu finansiranja treba obezbjediti potrebna finansijska sredstva za poboljanje sistema kvaliteta i poveanje zatite pacijenata. Neprekidno poboljanje kvaliteta i zatite pacijenata mora biti zasnovano na vrijednostima i potrebama pacijenata, zaposlenih i ostalih korisnika, neprekidnom strunom razvoju pojedinih grupa profesija i zdravstvenih timova, savlaivanju rizika zdravstvene prakse i procjeni uspjenosti njenog djelovanja. Za promjene, koje su neophodne za poboljanje kvaliteta i zatite, znaajna je prije svega kultura davaoca usluga, koju odreuju strunost, osposobljenost i primjeri dobrog ponaanja.Nain razmiljanja menamenta utie na ponaanje i djelovanje zaposlenih, a odgovornost za uvoenje metoda i sredstava kvaliteta i zatite mora biti ukljuena u svakodnevni zdravstveni i poslovni rad. Za sve izvoae zdravstvene djelatnosti treba zahtijevati uvoenje i korienje nacionalnih i meunarodnih klinikih smjernica, formiranje i korienje klinikih puteva, standarda, protokola, algoritama, uputstava i pravila struke, koji su zasnovani na naunim dokazima, podranim zdravstvenom praksom. Znaajno je obezbijediti

51

mjerenje pokazatelja uspjenosti djelovanja, kvaliteta i zatite sa sprovoenjem procjene sistema voenja kvaliteta. Kod davaoca zdravstvenih usluga potrebno je podsticati uvoenje sistema kvaliteta, koji e obezbjeivati savlaivanje moguih rizika i njihovih posledica, kao i analizu izvjetaja o ostvarivanju prava pacijenata. Sistemi izvjetavanja moraju obezbjeivati povjerljivost, nezavisnost od postupaka albi pacijenata, disciplinskih i sudskih postupaka i biti usredsreeni na uenje, popravne i preventivne mjere. Sa stalnom razmjenom dobrih praksi, poboljanja e se proiriti na cjelokupnu zdravstvenu ustanovu i kod svih davalaca zdravstvenih usluga. Potrebno je obezbijediti neprekidni usmjereni struni razvoj na podruju kvaliteta i zatite pojedinca i svih grupa profesija na svim nivoima obrazovanja. Obrazovanje i osposobljavanje na podruju kvaliteta i zatite pacijenata mora biti ukljueno u programe svih obrazovnih ustanova i programe u zdravstvu, te takoe u interno obrazovanje u zdravstvenim ustanovama. U redovnu djelatnost davalaca zdravstvenih usluga treba ukljuiti zahtjeve za obrazovanjem i osposobljavanjem na podruju kvaliteta i zatite pacijenata. 9.1. Prioriteti i usmjerenja za podruje kvaliteta i bezbjednosti u zdravstvu Prioritet 1. Razvoj osnovanog sektora za kvalitet u MZ Prioritet 2 Uspostavljanje formalnih sistema i struktura za stalno unaprjeenje kvaliteta upravljanja i neprekidnog poboljanja kvaliteta i zatite kod izvoaa zdravstvene djelatnosti do kraja 2010. godine. Prioritet 3. Uspostavljanje nacionalnog sistema pokazatelja kvaliteta i zatite na zdravstvenom podruju i pokazatelja na poslovnom podruju do kraja 2011. godine. Meu ovim pokazateljima su npr: nivo zaraza u bolnicama, kao i tzv: bezbjednosni pokazatelji, kao npr: ekanje ispred ordinacije. Prioritet 4. Uvoenje klinikih puteva ili puteva obrade u sve bolnice, do kraja 2011. godine, najmanje dva, u redovnoj praksi za svako odjeljenje bolnice. Prioritet 5. Uvoenje jedne klinike smjernice integralnog klinikog puta godinje za najee bolesti. Prioritet 6. Godinje javno izvjetavenja o postizanju pokazatelja kvaliteta. Prioritet 7. Vrenje anketa zadovoljstva korisnika i izvoaa zdravstvenih usluga i utvrivanje sprovoenja postavljenih ciljeva preko pokazatelja (npr: zaraze MRSA u bolnicama i padova sa kreveta).

52

Prioritet 8. Treba uvesti sistem otvorenog izvjetavanja, monitoringa, analiziranja i unaprijeivanja u cilju poboljanja bezbjednosti pacijenata i kontrole rizika.

53

10. Lijekovi i medicinska sredstva

Lijekovi i medicinska sredstva su sutinska sredstva zatite i ouvanja zdravlja stanovnitva. Potrebno je kontinuirano obezbjeivanje dostupnosti bezbjednih, kvalitetnih i efikasnih lijekova. Posebnu prijetnju finansijskoj odrivosti sisitema u budunosti predstavljaju bioloki lijekovi i lijekovi za rijetke bolesti. Potrebno je pripremiti i uvesti nove naine procjenjivanja trokovne efikasnosti, uz uvaavanje dobrih praksi. Dostupnost lijekova mora biti zasnovana na naunim saznanjima i farmakoekonomskim parametrima, koji moraju biti uravnoteeni sa socijalno ekonomskim i etikim stanovitem. Zbog toga e se morati razviti, odnosno dograditi nacionalni standardi za mjerenje opteg nacionalnog stanja i uvoenje novih tehnologija sa stanovita trokova i pozitivnog uticaja na ovjekov ivot (kvalitet ivota, produktivnost, socijalnoekonomska korist). Na osnovu navedenog, treba pravilno opredijeliti vrijednosti pojedinih lijekova i grupa lijekova u lijeenju bolesti i eventualne dodatne vrijednosti novih lijekova, to bi trebalo uvaiti kod odreivanja cijena ljekova koji su finansirani iz javnih sredstava. Uz te mjere, potrebno je istaknuti prednosti tenderskih nabavki. Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o lijekovima i Zakon o izmjenama i dopunama Zakona o medicinskim sredstvima dali su zakonsku osnovu za formiranje Agencije za ljekove i medicinska sredstva, kao nacionalnog regulatornog tijela odnosno, tehniko-strune institucije sa nadlenostima u oblasti zatite javnog zdravlja putem dostupnosti efikasnih, prihvatljivo bezbjednih kao i lijekova odgovarajueg kvaliteta, informisanja o lijekovima, kontrole naina proizvodnje i prometa, te praenja neeljenih efekata i neispravnosti u kvalitetu ljekova, ime se sprovodi regulatorna kontrola nad cijelim ivotnim ciklusom lijeka. Sprovoenje postupka registracije u propisanim rokovima i na odgovarajuem strunom nivou, u skladu sa smjernicama i direktivama Evropske Unije, je trajan izazov za Agenciju za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore. Agencija ima kratkorone prioritete, u kojima je na prvom mjestu plan ljudskih resursa, koji e omoguiti neometano i normalno funkcionisanje Agencije. Uspostavljeni su komunikacija i kontakti sa Evropskom Agencijom, kao i sa agencijama u okruenju, radi razmjene podataka i ekspertskih miljenja u oblasti kvaliteta lijekova i medicinskih sredstava. Potrebno je uspostaviti i obezbijediti adekvatna sredstva i uslove za rad Agencije za lijekove i medicinska sredstva, sa punom funkcionalnom nezavisnou, izraditi funkcionalni informacioni sistem, uspostaviti sistem farmakovigilance i kandidovati projekte kod donatora. Prioriteti i ciljevi Agencije za ljekove i medicinska sredstva:

54

CILJEVI STRATEGIJE Striktno sprovoenje direktiva EU Edukacija zaposlenih za sprovoenje direktiva. kod registracije lijeka. Sprovoenje direktiva SZO u Edukacijom i otvaranjem regionalnih centara. farmakovigilanci. Smanjenje potronje ljekova Stvaranje informacionog sistema Izrada farmakoekonomskih analiza Obezbeivanje pristupanih dokumenata svim partnerima u procesu sprovoenja aktivnosti Agencije Otvaranje reginalnih informacionih centara Publikovanje biltena Internet strane Komunikacija putem medija Telefonske konsultacije Konsultativne posjete predstavnika Agencije

Podizanje svijesti kod partnera i klijenata o znaaju javnog zdravlja i nainu upotrebe ljekova

Internet strane PR kampanije Naune konferencije za ljekare, farmaceute i menadere Ostvarivanje dobre relationship marketing mree Edukacija zaposlenih Motivacija zaposlenih Uvoenje savremenih informacionih tehnologija Kontinuirano obezbeivanje strune literature

Unapreenje procesa agencijskih usluga

davanja

Ostvarivanje dugorone saradnje sa partnerima

Transparentnost procesa Potovanje rokova Ispunjenja zahtjeva Stroga primjena pravila Kontrola farmaceutskog otpada Kaznene mjere

Potovanje standarda

svjetskih

ekolokih

Prioritet 1. Registracija ljekova Postupak dobijanja dozvole za stavljanje lijeka u promet je iskljuivo nacionalna procedura, gdje Agencija vrednuje propisanu dokumentaciju (u formi EU fajla ili CTD) i izdaje nacionalnu dozvolu. Postupak je transparentan i harmonizovan sa nacionalnim postupcima zemalja EU i istim standardima za bezbjednost, efikasnost i kvalitet lijeka. Da bi se uspjeno i efikasno ulo u proces registracije, usvojena su podzakonska akta usaglaena sa direktivama Eu u 2009. godini, formirana arhiva za uvanje dokumentacije, klasifikovani ljekovi, usvojen pravilnik o prijemu dokumentacije, sklopljeni ugovori sa referentnim ovlaenim laboratorijama za kontrolu ljekova, formirane komisije za registraciju novih ljekova i imenovani eksperti za procenjivanje novih ljekova. Isto tako, potrebna je kontinuirana edukacija

55

zaposlenih i spoljnih eksperata, tako da neometano i normalno funkcionisanje Agencije ne bude dovedeno u pitanje. Odrava se stalna komunikacija sa medjunarodnim organizacijama i nacionalnim agencijama zemalja EU i iz okruenja. Prioritet 2. Smanjenje potronje Agencija ima namjeru da sprovede sledee mjere: praenje potronje na nain, koji preporuuje Svjetska zdravstvena organizacija; promovisanje uloge klinikog farmaceuta; agencija za ljekove izdaje listu meusobno zamjenljivih ljekova, koji imaju istu koliinu aktivne supstance i koji su bioekvivalentni; uvodjenje farmakoekonomske analize; spreavanje nepotovanja reima izdavanja ljekova i medicinskih sredstava; postati slubeni i nezavisni izvor informacija za farmaceute, ljekare i strunu javnost; pokrenuti projekte koji e istraivati istrajnost (adherence) bolesnika u primjeni farmakoterapije; prikupljati i analizirati uticaj medicinskih greaka. Prioritet 3. Praenje neeljenih efekata lijeka Agencija je organizovala sljedee aktivnosti iz oblasti farmakovigilance koje provodi kontinuirano: osnovan je Nacionalni centar za praenje neeljenih efekata ljekova; oformljeni regionalni centri za praenje; prikuplja izvjetaje iz oformljenih regionalnih centara; procenjuje izvetaje i povratno izvjetava ljekare uesnike; osnovna je bazu podataka i informativni servis za neeljene reakcije i interakcije; preduzima akcije izdavanja saoptenja, mijenja uslove za izdavanje dozvola, oduzimanje dozvola, nareuje povlaenje ljekova; uestvuje u meunarodnim sistemima za praenje i upozoravanje; predstoji usvajanje pravilnika o praenju neeljenih efekata lijeka.

56

11. Investicije i standardizacija

Finansiranje kapitalnih objekata i nabavka opreme visoke tehnoloke vrijednosti za zdravstvene institucije koje je osnovala drava, vri se iz budeta, a ostale investicije se finansiraju iz sredstava Fonda za zdravstveno osiguranje i zdravstvenih institucija. MZ treba da utvruje i objedinjava planove prostornih kapaciteta, investicionog odravanja prostorija i obnavljanja opreme, u cilju praenja potronje sa stanovita struke i ekonomije. Svaka nova zdravstvena tehnologija mora bitii zasnovana na naunim dostignuima u medicini i studijama ekonomske efikasnosti. Preporuke su da se postupa u skladu sa procjenama zdravstvene tehnologije ili HTA, koje se zasnivaju na vaeim smjernicama i obezbjeuju uporedivost i mogunost prenosa istraivanja. Smjernice koje se potuju u drugim zemljama su obino smjernice ISPOR-a. Imajui u vidu da je Crna Gora mala zemlja, ne treba oekivati izradu nacionalnih analiza za svaku novu tehnologiju (bilo da se radi o medicini ili proceduri), jer e uglavnom biti preuzete iz drugih zemalja. U Crnoj Gori bi se mogla centralizovati sluba za razvoj novih medicinskih tehnologija, u vidu Centra za razvoj i primjenu medicinskih tehnologija, u MZ ili u KCCG , za sve dijagnostike i druge tehnologije, koje zahtijevaju visoko specifini inenjerski kadar, za razvoj i odravanje ovakve tehnologije. Prema strategiji VCG o rjeavanju problema tretmana medicinskog otpada, bolnice moraju razvijati centre za medicinski otpad. Bolnice e se baviti samo separacijom (sakupljanjem, razdvajanjem i skladitenjem medicinskog otpada) po standardima. Daljom procedurom medicinski otpad se pretvara u komunalni otpad. .Racionalan pristup rjeavanju ovog problema je u davanju koncesija, u okviru privatno-javnog parnerstva Ako se rjeenje problema povjeri svim ZU pojedinano, imaemo za posljedicu poveanje broja nemedicinskog kadra, neuniformnu opremu za tretman medicinskog otpada, poveanje trokova nabavke opreme i dr. Trebalo bi formirati centralnu slubu za odravanje medicinske opreme u svim zdravstvenim ustanovama, koja istovremeno vri i savjetodavno konsultativnu ulogu kod utvrivanja potreba za nabavkom , tehnike opreme i graevinskih investicija. Taj centar moe biti u sistemu javnog zdravlja (npr. KCCG) ili u obliku javnoprivatnog partnerstva. Osim odravanja medicinske opreme, ova sluba bi rukovodila projektima adaptacija i rekonstrukcija prostora, planirala investicije, izraivala tendersku specifikaciju medicinske opreme za nabavku i planirala razvoj ZU u tehnikom smislu (prostor, instalacije, oprema...). Na osnovu dosadanje prakse, u zdravstvenim ustanovama (osim KCCG ) nemaju kolovan inenjerski kadar, pogotovo za medicinsku opremu. To stvara velike probleme u funkcionisanju i odravanju tehnolokog procesa i stvara ogromne trokove odravanja u zdravstevnim ustanovama na sekundarnom nivou, 57

koji usluge odravanja medicinske opreme povjeravaju privatnom sektoru i pored injenice, da tehnika sluba KCCG ima kapaciteta, da samostalno odrava sistem. U toj centralizovanoj slubi za odravanje i planiranje trebalo bi predvidjeti i odjeljenje za zatitu od jonizirajueg zraenja i slubu za zadovoljavanje svih propisa predvienih zakonom o zatiti na radu. 10.1. Prioriteti i usmjerenja za podruje investicija i standardizacije Prioritet 1. Nacionalni plan investicija zasniva se na analizama medicinske i ekonomske opravdanosti, te procjenama posljedica uvoenja novih tehnologija. Prioritet 2. Formiranje centralne slube za razvoj i primjenu novih medicinskih tehnologija i odravanje sofisticirane medicinske i IT opreme. Prioritet 3. Rjeavanje problema tretmana medicinskog otpada bolnica.

58

12. Informaciona i komunikaciona tehnologija, telemedicina

Izgradnja efikasnog informacionog sistema mora se zasnivati na analizi postojeeg sistema i strategiji razvoja sa jasnom vizijom i ciljevima. Ista se mora bazirati na osnovnoj informacionoj infrastrukturi, osnovnim skupovima zdravstvenih i socijalnih podataka, koji mogu da poslue za elektronski karton pacijenata. Integrisanjem zdravstvenog i socijalnog informacionog sistema u informacioni portal, obezbijeeni su kvalitetna razmjena elektronskih podataka i usluga, razvoj telemedicine i elektronsko upravljanje. Racionalni centri mogu u dijelu dijagnostike (RTG i laboratorija) na osnovu savremenih informaciono-komunikacionih rjeenja i tehnologija smanjiti trokove nabavke opreme i njenog odravanja, prevazii problem nedostatka medicinskog kadra u pojedinim oblastima CG, i to je najvanije, podii kvalitet dijagnostike na cijelom podruju CG. Mogue je realizovati projekat teleradiologije, gdje bi se na centralnom mjestu slivali svi snimci sa dijagnostikih aparata (RTG, mamograf, CT, MR, angiograf, UZ...) jer CG ima dobru komunikacionu infrastrukturu i vei dio medicinske opreme je u potpunosti digitalizovan (U KCCG je dijagnostika oprema100 % digitalizovana), a u KCCG postoji i inenjerski kadar, koji ovaj projekat moe samostalno voditi i iznijeti do kraja. 11.1. Prioriteti i usmjerenja za podruje informacione, komunikacione i tehnologije telemedicine. Prioritet 1. Integrisani Bolniki Informacioni Sistem (IBIS). U okviru projekta treba planirati centralnu slubu, koja bi bila podrka razvoju i implementaciji SW rjeenja na sekundarnom i tercijarnom nivou.

59

13. Nevladine organizacije, udruenja i komunikacije sa javnou

Civilna drutva postaju neophodan partner i aktivan uesnik u kreiranju zdravstvene politike, kao i nosilac aktivnosti u sprovodjenju planiranih mjera. Nevladine organizacije (NVO) su vaan partner na podruju dugotrajnog zbrinjavanja bolesnika sa hroninim tjelesnim i duevnim smetnjama. Izgradnjom programa psihosocijalne rehabilitacije, koji bolesnicima sa duevnim smetnjama omoguavaju ponovno ukljuenje u drutvo, sprjeavaju uestalost ponavljanja i na taj nain utiu na smanjenje povratka u psihijatrijske ustanove i skraenje vremena leanja. Organizacije pacijenta preuzimanje inicijative graana, kako bi se obezbijedio uticaj na donoenje odluka na razliitim nivoima. Tu fukciju obavljaju razliita drutva pacijenata i slinih zainteresovanih grupa. Udruenja pacijenata tite interese grupe ili pojedinaca, i uspostavljaju civilni dijalog sa drugim djelovima civilnog drutva i Vladom i sarauju u odluivanju. Profesionalna udruenja se staraju o obrazovanju i strunom usposobljavanju nosilaca zdravstvene djelatnosti i time pripomau odravanju visokog strunog nivoa njihovog djelovanja. Na razliitim strunim susretima, simpozijumima i kongresima lanovi udruenja se upoznaju sa najnovijim saznanjima u otkrivanju i lijeenju razliitih bolesti. Nezaobilazan vid saradnje je uee u pripremama strunih preporuka, usmjerenja i smjernica sa pojedinog podruja, koja su korisna vodilja strunjacima u njihovom strunom radu. Znaajan dio njihovog djelovanja je saradnja sa meunarodnim strunim organizacijama. Sindikati u koje su ukljueni zdravstveni radnici svojim djelovanjem nastoje da se odgovarajue vrednuje rad njihovih lanova i za odgovarajue uslove rada. Kroz postojee oblike saradnje omoguava se prepoznavanje i rjeavanje pojedinanih tekoa sa kojima se srijee pojedini dio civilnog drutva. Za podrku javno korisnom djelovanju civilnog drutva treba potovati naela razliitosti i komplementarnosti, podsticati civilni dijalog i nezavisnost civilnog drutva, mehanizme za izraavanje i saradnju, prilikom usvajanja pravnih i drugih akata na podruju zdravstvene zatite. Efikasni putevi komunikacije su preduslov za ispunjenje vizije, jer se pretpostavlja aktivna dvosmjerna komunikacija na podruju podizanja svijesti o znaaju staranja za sopstveno zdravlje i uslugama sistema zdravstvene zatite. U komunikaciju moraju biti ukljueni struna i zainteresovana javnost, ciljno drutvo, svi stanovnici.

60

Prirodne nepogode, vanredna stanja, epidemije, pandemije i ratovi u velikoj mjeri onemoguuju postojee komunikacione puteve, a istovremeno je u takvim situacijama zdravlje graana posebno ugroeno. Zbog toga je potrebno pripremiti planove komunikacija u vanrednim situacijama.

61

14. Rezime
Zdravstveno stanje stanovnitva u Crnoj Gori, mjereno zdravstvenim indikatorima, je na nivou zemalja Istone i Centralne Evrope. Po vrijednostima zdravstvenih indikatora zaostaje za veinom zemalja Evropske unije, zbog raznih uticaja kojima je bilo izloeno stanovnitvo u nedalekoj prolosti, kao i zbog slabije ekonomskosocijalne situacije u Crnoj Gori. Iako opta situacija u poslednjih nekoliko godina ima pozitivan trend, ne moe se oekivati brzo poboljanje osnovnih zdravstvenih indikatora. Identifikovani osnovni problemi zdravstvenog sistema, koji imaju jai uticaj na zdravstvene indikatore i zdravlje stanovnitva, proizilaze iz injenice da na sekundarnom i tercijarnom nivou dominiraju kapaciteti i resursi, dok efikasnost i kvalitet zdravstvene zatite nijesu bili prioritetni. Zbog toga se u sistemu pojavljuju neracionalnosti, usled ega sistem ne moe da funkcionie na koordiniran i integrisan nain. Osnovni problemi, koje treba postaviti kao prioritetne za rjeavanje, su: 1. Postojanje raskoraka izmeu utvrenih prava iz zdravstvenog osiguranja i finansijskih mogunosti da se ta prava zadovolje; nezadovoljavajua dostupnost do zdravstvenih usluga u javnom sistemu i potreba definisanja usluga iz osnovnog paketa na sekundarnom i tercijarnom nivou. 2. Struktura zdravstvenih radnika je neadekvatna i ne odgovara oekivanjima i potrebama graana, broj nemedicinskih radnika u strukturi je veliki. 3. Potreba unaprijedjenja sistema kontrole i bezbjednosti zdravstvene zatite, i kvaliteta prikupljanja podataka. 4. Potreba izmjene metoda plaanja zdravstvenih usluga zdravstvena sluba se finansira prema kapacitetima a ne prema potrebama. 5. Potreba nastavka razvoja kvalitetnog informacionog sistema i na sekundarnom i tercijarnom nivou, u cilju dobijanja kvalitetnih podataka na nivou zdravstva, kao znaajne alatke u upravljanju sistemom. 6. Integracija privatnog i javnog sektora, u cilju zadovoljenja potreba stanovnitva za brzim i efikasnim zdravstvenim uslugama.

62

7. Razvoj aktivne dvosmjerne komunikacije na podruju podizanja svijesti o znaaju staranja za sopstveno zdravlje i potrebama za uslugama u sistemu zdravstvene zatite.

Iako su mnogi ciljevi zdravstvene politike tokom sprovodjenja projekta reforme u znaajnom stepenu dostignuti, poput razvijenosti i efikasnosti mree zdravstvenih ustanova, posebno na primarnom nivou, uz raspoloive financijske i kadrovske resurse, neophodno je i dalje praenje, preispitivanje i postavljanje novih i viih ciljeva, uzimajui u obzir novonastale potrebe stanovnitva. Ovdje se posebno istie potreba za daljim nastavkom reformskih aktivnosti na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zatite, uz stalno ubrzavanje procesa unapreenja kvaliteta, racionalizacije, optimizacije, upravljanja resursima, transparentnosti finansiranja i funkcionalne povezanosti javne i privatne zdravstvene slube za bolje funkcionisanje kvalitetnog zdravstvenog sistema i finansijsku odrivost zdravstvene zatite. Osnovni cilj zdravstvene politike je ouvanje i unapreenje zdravlja stanovnitva uz odrivost sistema zdravstvene zatite. Nadograivanje preko stalnog procesa dijagnosticiranja i analize uzroka problema, postavljanja prioriteta i vremenskih rokova za odgovarajue aktivnosti, do evaluacije za redefinisanje odreenih ciljeva. Prirodni status i evolucija zdravstvenih sistema je stalno nadgraivanje i unapreenje.

63