PRELOM KOSTI -prekid kontinuiteta kosti, uz manje ili vise izrazena ostecenja mekih tkiva.

Mehanizam povrede: -FLEKSIJA/ANGULACIJA- savijanje dugih kostiju, pri cemu nastaje poprecan, niski kosi ili visestruki (kominutivni) prelom kosti. -pritom, dislokacija fragmenata moze biti >ad latus (prema natrag) >ad longitudinem (prema gore) >ad axim (osovine fragmenata pod pravim uglom) >rotatio (rotacija donjeg fragmenta upolje). -ovde spada i green stick fracture (nepotpuni prelom kostiju kod dece). -TORSIO (ROTATIO)- kod dugih kostiju, izaziva spiralni tip preloma kosti. -TRACTIO- iznenadno pravolinijsko dejstvo sile izaziva avulzioni tip preloma (avulsio/otrgnuce) -COMPRESIO- kompresivni prelom (sili kompresije narocito su podlozne spongiozne kosti)- nastaje smrskani prelom sa utisnucem jednog fragmenta kosti u drugi.

Klinicka slika: -Inspekcija / deformitet u vidu angulacije, rotacije ili skracenja ekstremiteta, sa postojanjem otoka u nivou preloma (kod preloma dugih kostiju, pri svakom pokusaju pokreta, mogu se uociti pokreti fragmenata kosti u nivou preloma). -Palpacija / izaziva se jak i ostar bol na mestu preloma, sto je praceno spazmom misica. / ukoliko su krajevi fragmenata kosti pokretni, ispod prstiju se mogu osetiti krepitacije (posebno karakteristicno za prelome tela dugih kostiju). -Ispad funkcije ekstremiteta (nastaje zbog bola i prekida poluge (kosti preko koje misici vrse pokrete.

Terapija preloma: 1- PRVA POMOC >obezbediti prolaznost disajnih puteva >spoljasnje krvarenje kod otvorenih preloma zaustaviti manuelnom kompresijom ili privremenim postavljanjem prvog zavoja, uz elevaciju ekstremiteta. >klinicki jasan ili sumnjiv prelom i luksaciju treba odmah imobilisati, postavljanjem privremene ili transportne imobilizacije: -imobilizacija se postavlja pre nego sto se povredjeni pokrene sa mesta povrede. -sredstva za imobilizaciju obloziti vatom i zavojem (Cramerova udlaga) -oducu i odecu ne skidati. -sve prominirajuce delove tela treba zastititi. -zglobove postaviti u fizioloski polozaj. -/potrebno je imobilisati dva susedna zgloba. -vrhove prstiju stopala i sake treba ostaviti slobodne (kontrola cirkulacije). -sem blage trakcije, repozicija se ne vrsi za vreme postavljanja imobilizacije. -udlaga ne sme biti niti previse stegnuta, niti labava. -imobilisani deo ekstremiteta tokom transporta treba uzdignuti

IMOBILIZACIJA CRAMEROVOM UDLAGOM -veoma podesno za povrede na gornjim ekstremitetima. >Imobilizacija ramena i nadlakta: udlaga polazi od nepovredjenog ramena, ide preko ledja, preko povredjenog ramena duz zadnje strane nadlaktice, oko lakta koji je postavljen pod uglom od 90 stepeni, potom duz fleksorne strane podlaktice, do vrha prstiju. >Imobilizacija nadlaktice- udlagom koja je oblikovana u obliku slova U (udlaga polazi od vrata preko ramena, duz spoljasnje strane nadlaktice, obavija lakat i ide unutrasnjom stranom nadlaktice do pazuha. Pritom, u pazuh i pregib lakta se stavlja jastuce od vate, udlaga se fiksira obicnim zavojem, a podlaktica se postavlja u mitelu. >Imobilizacija podlaktice: udlaga polazi od sredine nadlaktice, iza lakta duz fleksorne strane podlaktice, do vrha prstiju sake. >Imobilizacija rucja i sake: udlaga ide od lakta, duz fleksorne strane podlaktice, do vrha prstiju sake. 2- BOLNICKI TRETMAN -radiografska potvrda postojanja preloma (treba da bude obuhvacena cela duzina povredjene kosti i oba susedna zgloba u anteroposteriornoj i lateralnoj projekciji). >Definitivni tretman preloma vrsi se po stabilizaciji opsteg i lokalnog stanja povredjenog. -svaka metoda za cilj ima: >oslobadjanje povredjenog bola. >postici i odrzati odgovarajucu poziciju kostanih fragmenata. >dozvoliti i potpomoci zarastanje kosti. >povratak optimuma funkcije.

a) NEOPERATIVNE METODE: >ZASTITA MESTA PRELOMA BEZ REPOZICIJE I IMOBILIZACIJE /za gornje ekstremitete postize se pomocu mitele, a za donje hodom pomocu staka. /ova metoda se koristi za nedislokovane prelome rebara, falangi, metakarpalnih kostiju i klavikule (kod dece). >IMOBILIZACIJE GIPSOM BEZ REPOZICIJE /kod preloma koji su relativno nedislokovani i stabilni. /kod preloma dugih kostiju gde su krajevi fragmenata u dobrom kontaktu, bez vece angulacije ili rotacije. /postavljanjem gipsa sprecava se naknadna dislokacija fragmenata. >ZATVORENA REPOZICIJA I GIPSANA IMOBILIZACIJA /indikovana kod dislociranih preloma, koji zahtevaju repoziciju. /kada se postigne odgovarajuca repozicija, gipsana imobilizacija treba da odrzi fragmente u zeljenoj poziciji. /tehnika manipulativne repozicije obicno se izvodi u anesteziji (opsta, regionalna, lokalna), pri cemu je pravac dejstva sile koje vrse repoziciju obrnut od pravca dejstva sile koje su izazvale prelom. /fragmenti kosti se najpre dovedu u poziciju maksimalne dislokacije nakon preloma i tada se obrnutim redosledom fragmenti reponiraju. >ZATVORENA REPOZICIJA I KONTINUIRANA TRAKCIJA /koristi se kod nestabilnih kosih, spiralnih i kominutivnih preloma dugih kostiju, i nestabilnog preloma vratnog dela kicme. /trakcijom se povlaci distalni fragment kosti sve dok se ne dovede u povoljan anatomski polozaj u

odnosu na proksimalni fragment. /kod dece, kontinuirana trakcija se postize preko koze, pomocu adhezivnih traka. /kod odraslih, koristi se klin koji prolazi kroz kost (skeletna trakcija). /kada je konsolidacija preloma postignuta, trakcija se zamenjuje gipsanom imobilizacijom. >REPOZICIJA I FUNKCIONALNA ORTOZA /koristi se u lecenju preloma tela tibije, distalne trecine femura, humerusa i ulne. /najpre se izvrsi repozicija preloma i postavi gipsana imobilizacija u trajanju 3- 4 nedelje (do povlacenja otoka i bola). /gipsana imobilizacija se tada zamenjuje novim izmodeliranim gipsom sa sarkama u nivou zglobova, sto dozvoljava pokrete u zglobovima ispod i iznad preloma.

b) OPERATIVNE METODE: >OTVORENA REPOZICIJA I UNUTRASNJA FIKSACIJA /primenjuje se kod zatvorenih preloma u svim slucajevima kada zatvorena repozicija nije moguca (avulzioni dislokovani prelomi, intraartikularni prelomi, prelomi sa interpozicijom mekih tkiva izmedju fragmenata). /takodje, indikovano kod vaskularnih lezija koje zahtevaju eksploraciju i reparaciju krvnog suda. /posto se pristupi mestu preloma, fragmenti se reponiraju direktno pod okom, i medjusobno se fiksiraju. /postoje razliciti metalni implantati kojima se obezbedjuje unutrasnja fiksacija fragmenata: zavrtnji, ploca sa zavrtnjima, intramedularni klin, zice. >METODA SPOLJASNJE FIKSACIJE /koristi se kod nestabilnih preloma karlice, humerusa, radijusa i metakarpalnih kostiju. /sastoji se u perkutanom uvodjenju metalnih klinova u gornji i donji fragment, i spajanju njihovih krajeva sa spojnicama. -HOFFMANOV TIP- koristi se kod otvorenih preloma kosti tipa 3 sa opseznim ostecenjem mekih tkiva. >ZATVORENA REPOZICIJA I UNUTRASNJA FIKSACIJA /pozicija fragmenata se postize zatvorenom repozicijom, ali se ona ne moze odrzati spoljasnjom imobilizacijom. /fragmenti se fiksiraju sa klinovima ili zavrtnjima kroz malu inciziju na kozi i pod rendgenskom kontrolom. /najcesce se primenjuje kod nestabilnog preloma vrata butne kosti i kod preloma tela butne kosti. >ODSTRANJENJE FRAGMENTA I ZAMENA SA ENDOPROTEZOM /kod preloma kuka i lakta, komplikovanih. /fragment kosti se odstranjuje u celini i zamenjuje odgovarajucom protezom

SANACIJA PRELOMA KOSTI I FAZA: HEMATOMA >u momentu preloma, mali krvni sudovi koji prolaze kroz kanale Haversovog sistema se kidaju u predelu frakturne linije. >nakon kraceg perioda unutrasnjeg krvarenja, stvaraju se koagulumi. >osteociti u svojim lakunama na rastojanju od nekoliko mm od frakturne linije, bivaju liseni krvi i odumiru- stvara se prsten avaskularne izumrle kosti sa obe strane preloma neposredno posle preloma. >kod relativno nedislokovanih preloma dugih kostiju, krvarenje je najvecim delom iz nutritivnih arterija i iz krvnih sudova periosta, a hematom je lokalizovan oko krajeva fragmenata kosti. >kada je prelom znatno dislokovan, povredjeni su i krvni sudovi okolnih misica, sto se ispoljava pojavom masivnog hematoma. II FAZA: REPARACIJE >Hematom koji nastaje u predelu preloma je medijum u kome se odvija pocetni stadijum sanacije. >celije reparacije su osteogene celije koje proliferisu iz periosta, stvarajuci spoljasnji kalus (kasnije se stvara unutrasnji kalus, od endoosta). >osteogene celije veoma brzo proliferisu, i callus se stvara nakon nekoliko nedelja, u vidu tankog omotaca (u ovoj fazi, callus nije radiografski vidljiv, vec on postepeno sazreva, stvara se nova kost, i to najpre nesto dalje od mesta preloma, tamo gde je periost dobro prokrvljen i gde su manji pokreti). >osteogene celije se diferenciraju u osteoblaste. >oko mesta preloma stvara se nova kost u vidu prstena. >tamo gde je vaskularizacija slaba i gde postoje pokreti fragmenata kosti, osteogene celije se diferenciraju u hondroblaste, te se tako najpre formira hrskavicavo tkivo. III FAZA: OSIFIKACIJE >privremeni spoljasnji i unutrasnji callus, sacinjen od mesavine kosti i hrskavice, okruzuju mesto preloma, stvarajuci bioloski lepak, koji postepeno ocvrsne. >za prelom u ovoj fazi se kaze da je klinicki saniran. >radiografski se vidi jasno formiranje kosti u callusu, ali frakturna linija jos uvek postoji. IV FAZA: REMODELIRANJA >nakon vise meseci posle preloma, kada je kost i hrskavica callus-a zamenjena zrelom lamelarnom kosti. (radiografska sanacija) >kada je kostani spoj postignut, izmedju fragmenata zapocinje novi proces oblikovanja mase callusa postepenom resorpcijom. >kost dobija svoje prvobitne dimenzije na mestu preloma.

KOMPLIKACIJE NORMALNOG TOKA SANACIJE KOSTI FRACTURA MALE SANATA -lose srasli prelomi- nastaju kao rezultat neadekvatnog nacina lecenja preloma kosti. -repozicija nije postignuta u anatomskoj poziciji primarno, ili je naknadno doslo do pomeranja fragmenata kosti, zbog nedovoljne imobilizacije. -posto je prelom saniran u losoj poziciji, dolazi do funkcionalnih ostecenja- sekundarnih artroticnih promena na susednim ili udaljenim zglobovima. -klinicki, postoji deformitet u jednoj od ravni (sagitalnoj ili frontalnoj), ili u obe ravni istovremeno. -dolji fragment moze biti rotiran u odnosu na gornji (najcesci deformitetu su varus pozicija, valgus

pozicija, flektus ili rekurvatus). -Korekcija deformiteta je hirurska- u smislu korektivne osteotomije, uz resekciju pojedinih kostiju. USPORENA SANACIJA PRELOMA -prosecan vremenski period sanacije preloma je produzen. -najcesci uzrok je neadekvatna imobilizacija. -do sanacije kosti ipak dolazi, samo je produzeno vreme za koje se ona odvija. PSEUDOARTHROSIS -nesrasli prelom- ne dolazi do normalne sanacije preloma, vec je proces sanacije zaustavljen u jednom od stadijuma (najcesce u prvom). -Uzroci: >opsti (akutne i hronicne zarazne bolesti, endokrini i nutritivni poremecaji) >lokalni (interpozicija mekih tkiva izmedju fragmenata, kostani defekt, neadekvatna imobilizacija i rano odstranjenje imobilizacije, infekcija, distrakcija fragmenata). -klinicki se manifestuje patoloskom pokretljivoscu na mestu preloma, bez bolova. -rendgenoloski, frakturna pukotina je prosirena, ivice ulomaka su skleroticne, a kostani kanal zatvoren. -nema tendenciju spontanog zarastanja, te je metod lecenja operativni zahvat. -moraju se osveziti ivice fragmenata, otvoriti kostani kanal, odstraniti svo granulaciono tkivo. -potom se cini stabilna osteosinteza, uz osteoplastiku kostanog defekta grefonima.

POVREDE ZGLOBOVA >3 stepena nestabilnosti zgloba: 1- NEOPAZENA NESTABILNOST; uocava se samo na radiografiji, u posebnoj poziciji zgloba (forsirani polozaj). 2- SUBLUKSACIJA; artikularne povrsine gube svoj ormalni odnos, ali jedan deo ostaje jos uvek u kontaktu. 3- LUKSACIJA; artikularne povrsine kompletno gube kontakt. Mehanizam povrede: -povreda zgloba predstavlja ostecenje anatomskih struktura zgloba koje obezbedjuju stabilnost zgloba. -iznenadna i snazna sila izaziva pokret u zglobu izvan normalne granice pokretljivosti tog zgloba, te izaziva prelom kostane komponente zgloba ili rupturu fibrozne kapsule ili ligamenata. -anatomske strukture zgloba su posebno podlozne povredama usled dejstva sile tenzije. KONTUZIJA ZGLOBA >nastaje direktnim dejstvom sile na zglob. >sinovijalna membrana zgloba reaguje na povredu povecanim stvaranjem sinovijalne tecnosti, te se u zglobu stvara izliv i otok mekih tkiva. >ukoliko dodje do povrede sinovijalnih krvnih sudova nastaje haemarthrosis. OSTECENJE LIGAMENATA ZGLOBA >nastaje indirektnim dejstvom sile, kada se izaziva nagla i snazna tenzija ligamenata koji se tada istezu do svoje granice i kidaju. >GRADUS I- delimicno kidanje ligamenata, sto je praceno izlivom krvi u zglob, ali bez gubitka stabilnosti zgloba. >GRADUS II- vece kidanje ligamenata, ali je stabilnost zgloba i dalje ocuvana. >GRADUS III- kompletni prekid ligamenta, uz gubitak stabilnosti zgloba. Klinicka slika: -zavisi od stepena osteceja ligamenata. -manje povrede dovode do pojave otoka i bola koji se pojacava pri pokretima zgloba i natezanju ligamenata -Dg se postavlja pomocu radiografije koja se radi u forsiranoj poziciji zgloba; ili ubrizgavanjem kontrasta u zglobnu kapsulu. KONTUZIJA ZGLOBA -indirektna, redje direktna sila, snazno deluje na zglob izazivajuci kidanje zglobne kapsule, ligamenata, a ponekad i srtikularni prelom (fraktura luksacija). -predeo iscasenog zgloba se deformise (angulacija, rotacija). -gubi se normalna kontura zgloba. -ekstremitet se u celini skracuje. -zglob je fiksiran u izvesnoj poziciji, i svaki pokusaj pokretanja zgloba pracen je jakim otporom i bolom. Terapija povreda zglobova: -nakon detaljnog pregleda povredjenog i radiografije zgloba. -repoziciju luksacije treba uciniti sto pre> izvodi se u opstoj anesteziji ili intravenskoj analgeziji. -nakon repozicije zglob se imobilise gipsom ili kostanom kontinuiranom trakcijom u periodu koliko je potrebno da sraste kapsula i ligamenti. --ukoliko se luksacija ne moze reponovati, zglobu se pristupa hirurski.

POVREDE KICMENOG STUBA

I POVREDE CERVIKALNE KICME Klasifikacija: I FRAKTURE TELA PRSLJENA: >klinaste kompresivne frakture tela prsljena; >kominutivne, burst frakture tela prsljena. II SUBLUKSACIJE: > ekstenzione subluksacije; > fleksione subluksacije. III DISLOKACIJE IV FRAKTURE: >fraktura atlasa; >fraktura densa aksisa; >frakture spinoznih nastavaka. V INTRASPINALNI DEPLASMAN MEKIH TKIVA Mehanizam povreda: -povrede vratne kicme najcesce su uzrokovane dejstvom indirektne sile koja se prenosi preko glave posle pada (ekscesivan pokret fleksije, ekstenzije, rotacije ili vertikalne kompresije uzrokuje ostecenje diskoligamentarnih ili kostanih vertebralnih elemenata). -najcesce nastaju fleksione i feksiono- rotacione povrede. -Cista fleksija> klinaste fleksione frakture. -Kombinovana fleksija i rotacija> subluksacije, luksacije i frakture- dislokacije. -Vertikalna kompresija> fruktura atlasa, kominutivne frakture tela prsljena. -Nestabilne povrede cervikalne kicme- pokidan zadnji ligamentarni kompleks; imaju tendenciju da se dalje deplasiraju- predstavljaju stalnu opasnost za kicmenu mozdinu. Dijagnoza: -cervikalne povrede cesto udruzene sa povredama glave (maskirane). -RTG -anteroposteriorna i lateralna projekcija -kosa projekcija (45 stepeni u odnosu na sagitalnu ravan) -dimanicki profilni snimci u fleksiji i ekstenziji vrata -Kompjutetrozovana tomografija.

KLINASTA KOMPRESIVNA FRAKTURA TELA PRSLJENA >cista fleksiona sila dovodi do prskanja spongiozne kosti jednog ili vise tela prsljena. >kompresija veca na frontalnoj strani tela prsljena- prsljen klinastog oblika. >prelom stabilan- zadnji ligamenti intaktni. >retko prisutne lezije kicmene mozdine. >tretman podrazumeva repoziciju, uz potporu vrata rigidnim okovratnicima (Rogers aparat ili Thomasova plasticna kragna) >imobilizacija se nosi 1-2 meseca. KOMINUTIVNE BURST FRAKTURE TELA PRSLJENA >varijanta klinaste frakture, uzrokovana vertikalno dejstvujucom silom koja se prenosi duz tela vertebri. >sila rasprskava jedan prsljenski kortikalis, sto forsira intervertebralni disk unutar spongiozne kosti. >zadlji kostani ulomci mogu povrediti kicmenu mozdinu >stabilne frakture. >u tretmanu, nije potrebna repozicija, a imobilizacija se vrsi modeliranim aparatom tipa gipsane ili plasticne Minerve.

EKSTENZIONE SUBLUKSACIJE >prednji longitudinalni ligament ruptuira, usled dejstva jake ekstenzione sile. >kicmena mozdina moze biti povredjena. >kicma je nestabilna u ekstenziji (stabilizuje se postavljanjem u neutralni ili lako fleksioni polozaj). FLEKSIONE SUBLUKSACIJE >postoji prednji deplasman jednog cervikalnog prsljena preko susednog donjeg. >povreda se najcesce lokalizuje u predelu donje vratne kicme. >povreda nestabilna- osteceni su zadnji ligamenti. >u tretmanu, neophodno je reponovati subluksaciju ekstenzijom vratne kicme, a potom prevenirati redeplasman odrzavanjem retrofleksije vrata pomocu gipsane Minerve. >spoljasnja imobilizacija se koristi 2 meseca. DISLOKACIJE (LUKSACIJE) >artikularne fasete nisu u medjusobnom kontaktu, jer dolazi do jednostranog ili dvostranog preskakanja (gornjih preko donjih artikularnih nastavaka). >moguca udruzena fraktura tela prsljenova. >povreda vrlo nestabilna. >kicmena mozdina cesto trpi transekciju. Tretman: >repozicija se najbolje postize lobanjskom trakcijom pod rendgenskom kontrolom. >trakcija se aplikuje pomocu kranijalnih kljesta po Krachfildu. >na kraju se repozicija kompletira lakom dorzifleksijom vrata. >trakcija se odrzava mesec dana, a potom se vrat imobilise gipsanom ili plasticnom Minervom. >Indikacije za operaciju: nereponabilne ukljestene fasete, perzistentna nestabilnost. >tada se repozicija vrsi otvoreno, a afecirani segment stabilizuje internom fiksacijom i prednjom ili zadnjom spondilodezom. FRAKTURE 1-FRAKTURA ATLASA >atlas fraktuira vertikalno upravljenom silom, koja deluje preko vrha lobanje. >impakt se prenosi na prednji i zadnji luk C1 prsljena preko omcipitalnih kondila, prelomi ih i deplasira upolje. (centrifugalno pomeranje ulomaka odgovara burst frakturi tela prljena. >kicmena mozdina retko povredjena. >tretman- imobilizacija vrata Minervom tokom 3 meseca. 2-FRAKTURA DENSA AKSISA >dens strada obicno u predelu baze, i deplasira se zajedno sa atlasom. >pomeranje je prednje u fleksionih, odnosno zadnje u ekstenzionih povreda. >povredjena osoba drzi svoju glavu rukama, kako bi se stabilizovao vrat. Tretman: -ukoliko nema deplasmana atlasa, dovoljno je okciput i vratnu kicmu imobilisati gipsanom Minervom tokom 3 meseca. -ukoliko deplasman postoji, potrebno je naciniti repoziciju uz pomoc kranijalne trakcije (ista se odrzava 4 nedelje, pre postavljanja spoljasnje potpoe i vertikalizacije). 3-FRAKTURE SPINOZNIH NASTAVAKA >obicno zahvataju C7-Th1. >uzrokovane su iznenadnom muskularnom akcijom. INTERSPINALNI DEPLASMAN MEKIH TKIVA >deplasman nucleus pulposus-a i nabranog lig. Flavum-a. >prolaps intervertebralnog diska uzrokovan je dejstvom snazne fleksiono-kompresivne sile. >invaginacija lig. Flavuma uzrokuje puna ekstenzija vratne kicme.

II POVREDE TORAKALNE I LUMBALNE KICME -mogu zahvatiti telo prsljena i zadnje kostane elemente (srtikularni, spinozni i transverzalni nastavci). -pritom, lezije vertebralnog tela su najcesce uzrokovane kompresivnom, fleksionom ili rotacionom silom koje nastaju indirektnim mehanizmom. Klasifikacija: I MAJOR FRAKTURE: -Klinaste kompresivne frakture -Kominutivne, burst frakture tela prsljena -Frakture- dislokacije. II MINOR FRAKTURE: -Frakture transverzalnih nastavaka -Frakture sakruma. -Frakture kokcigeusa. KLINASTA KOMPRESIVNA FRAKTURA >Klinicki se manifestuje lokalnom bolnoscu, prominentnim palpabilnim spinoznim nastavkom, osetljivoscu na perkusiju, limitacijom spinalnih pokreta. Dg- nekomplikovane klinaste frakture, na lateralnim rtg snimcima pokazuju karakteristican izgled klina, sa smanjenjem prednje visine tela prsljena. Th- repozicija pomocu hiperekstenzije trupa i, potom, imobilizacijom gipsanim miderom. >obzirom da se radi o stabilnoj povredi, nije potrebna spoljasnja imobilizacija (gipsani mider se postavlja u slucaju postojanja lokalne bolsnosti). KOMINUTIVNE BURST FRAKTURE >varijanta klasicne klinaste frakture, kod koje je kicmeni stub ispravljen u momentu dejstva vertikalno upravljene sile. >pritom, intervertebralni disk se intrudira u rasprskano telo prsljena, uzrokujuci kominuciju sa eksplozijom ulomaka i njighovo pomeranje upolje u svim pravcima. >stabilna povreda. >u tretmanu, preporucuje se nosenje hirurskog korseta tokom prvih nekoliko nedelja (zbog smanjenja bolnih tegoba). DISLOKACIJE >posledica dejstva fleksiono- rotacione sile. >telo prsljena se dislocira napred, preko susednog donjeg prsljena. >zadnji ligamenti su uvek pokidani, te je povreda nestabilna, i skoro uvek pracena povredom kicmene mozdine. >vecina povreda se locira u visini torakolumbalnog prelaza. >klinicnom slikom dominiraju neuroloski ispadi. >lecenje je usmereno urgentnoj dekompresiji kicmenog kanala i stabilizaciji frakture-dislokacije. >kicma se imobilise dobro modeliranim gipsanim ili plasticnim zaketom tokom 3 meseca.

POVREDE U PREDELU RAMENA

FRACTURA CLAVICULAE -najcesca porodjajem izazvana povreda kostanog sistema. -kod odraslih, uglavnom nastaju indirektnim mehanizmom povredjivanja (pad na bocnu stranu) -u najvecem broju slucajeva, prelom se desava u srednjem delu kljucne kosti. Klinicka slika: -deformitet na mestu preloma- rameni masiv je u celini (kod dislokovanih preloma) spusten i pomeren unutra. -karakteristicna dislokacija fragmenata: medijalni fragment je delovanjem m.sternocleidomastoideusa povucen put gore, dok lateralni fragment tezinom cele ruke biva povucen nanize. Dijagnoza: -klinicka- zbog potkozne lokalizacije kosti, palpacijom se tacno moze utvrditi mesto preloma i dobiti fenomen krepitacija. -RTG- definitivno potvrdjuje dg. -provera neurocirkulatornog sistema na distalnim delovima ruke na strani na kojoj je povredjena kljucna kost (zbog blizine neurovaskularnih elemenata, koji takodje mogu biti povredjeni). Terapija: >Konzervativna: -prilikom imobilizacije insistira se na postizanju anatomske pozicije ulomaka, te se zavoj u obliku osmice postavlja nakon povlacenja oba ramena unazad (sa ciljem razvlacenja ulomaka i dobijanja pune duzine kosti). -nakon repozicije i imobilizacije ponovo proveriti neurocirkulatorni status obe ruke. -imobilizacija se drzi 4-6 nedelja. >Operativna: -Indikacije: preteca perforacija koze od strane ulomaka, inicijalno otvoreni prelomi, prelomi praceni neurocirkulatornim povredama, prelomi kod kojih se konzervativnim putem ne postize zeljeni rezultat.

FRACTURA SCAPULAE -najcesce nastaju delovanjem direktne sile velikog intenziteta, koja po pravilu lomi telo kosti na vise ulomaka. -dejstvom indirektne sile (pad na bocnu stranu) dovodi do preloma vrata kosti. -nema velike dislokacije ulomaka. Klinicka slika: -dominira bol, uz ocuvanu pasivnu i ogranicenu aktivnu pokretljivost u zglobu ramena. -cesto na kozi prisutan izrazen hematom, sa spazmom okolnih misica. -dg se tesko postavlja klinicki; suverena metosa je rtg. Terapija: >Simptomatska: analgetici, ruku na povredjenoj strani drzati u trougloj marami prvih 24-48 h, uz stavljanje hladnih obloga na mesto povrede. -Imobilizacija se obicno drzi 3-4 nedelje, nakon cega se otpocinje sa fizikalnom terapijom.

POVREDE AKROMIOKLAVIKULARNOG ZGLOBA -uganuce (DISTORSIO ARTICULATIO ACROMIOCLAVICULARIS) -nepotpuno iscasenje (SUBLUXATIO ARTICULATIO ACROMIOCLAVICULARIS) -kompletno iscasenje (LUXATIO ARTICULATIO ACROMIOCLAVICULARIS) -povrede ovog zgloba ceste u sportskoj traumatologiji. -tip povrede zavisi od stepena ostecenja ligamenata koji spajaju kljucnu kost sa lopaticom. -mehanizam povredjivanja najcesce direktni- pad na spoljasnju stranu masiva ramena. -Kod distorzije osteceni su samo akromioklavikularni ligamenti, dok je zglob stabilan i bez primetnog deformiteta. -Kod subluksacije i luksacije postoji razlicit stepen ostecenja korakoklavikularnog ligamenta, sa nestabilnim i put navise izbocenim spoljasnjim okrajkom kljucne kosti (fenomen dirke klavira- palpacijom se izboceni spoljasnji okrajak kljucnjace lako vraca u fizioloski polozaj, s tim sto se po prestanku pritiska, odmah vraca u deformantni polozaj). -u klinickoj slici dominira razlicito izrazen deformitet AC zgloba, sa prisustvom lokalnog bola, uz ocuvan obim aktivnih pokreta u zglobu. -Rendgenski se postavlja dijagnoza, pri cemu se nalazi manja ili veca denivelacija izmedju gornje ivice akromiona lopatice i lateralnog okrajka kljucne kosti. Terapija: >kod distorzije i subluksacije, dovoljno je ruku sa povredjene strane drzati 2-3 nedelje u trougloj marami, uz ordiniranje analgetika. >kod luksacije: -Neoperativno lecenje se sastoji u postavljanju specijalnih zavoja pojacanih flasterima koji kruzno fiksiraju masiv ramena i predeo lakta. -Operativno lecenje se sastoji rekonstrukciji korakoklavikularnog zgloba.

LUXATIO ARTICULATIO HUMERI Klasifikacija: -u odnosu na polozaj koji glava humerusa zauzima u odnosu na zglobnu povrsinu na glenoidu lopatice. >prednja iscasenja (LUXATIO ART. HUMERI ANTERIOR)- spoljasnja rotacija >zadnja iscasenja (LUXATIO ART. HUMERI POSTERIOR)- unutrasnja rotacija >donja iscasenja (LUXATIO ART. HUMERI INFERIOR) >gornja iscasenja (LUXATIO ART. HUMERI SUPERIOR) -iscasenja zgloba najcesce nastaju indirektnim mehanizmom povredjivanja- padom na tlo sa ispruzenom rukom. Klinicka slika: -bol u predelu ramena. -karakteristicna deformacija celog ramena sa izgubljenom oblom konturom- fenomen epoleta (rame izgleda kao u vojnickoj uniformi na kojoj se nalaze epolete). -izrazena funkcionalna insuficijencija zgloba ramena. -cesto prisutne udruzene povrede: /na kostima- prelom tuberculum majus humerusa i Hill-Sachsova lezija (impresivna fraktura na straznjem delu glave humerusa) /na krvnim sudovima- najcesce su povredjene a. i v. axillaris. /na nervnim strukturama- povredjeni n. axillaris i n. ulnaris. Terapija: -svako iscasenje zgloba ramena se sto pre mora reponovati! (obavezno se vrsi u anesteziji- kratkotrajna intravenska anestezija).

Repozicija: >MODIFIKOVANA HIPOKRATOVA METODA -uz osobu koja vrsi trakciju na ispruzenu ruku na strani iscasenog ramena potreban je i asistent koji, najcesce pomocu savijenog carsava obavijenog oko gornjeg dela grudnog kosa pacijenta, vrsi kontratrakciju dajuci otpor trakciji koja je primenjena na ruku. -pravac trakcije i kontratrakcije mora biti isti. -tokom vrsenja trakcije potrebno je vrsiti manje rotatorne pokrete (radi mobilisanja eventualno ukljestene glave humerusa). >KOCHER-OVA METODA -sastoji se iz 4 manevra koji sukcesivno slede jedan za drugim. -lice koje vrsi repoziciju stoji sa strane povredjenog ramena pacijenta

PRELOM NADLAKTICNE KOSTI (FRACTURA HUMERI)

1. FRACTURA PARTIS PROXIMALIS HUMERI -najcesce se srecu kod osoba starije zivotne dobi, kod postojanja senilne osteoporoze (dolazi do smanjenja cvrstine spongiozne kosti u predelu hirurskog vrata kosti humerusa) -ovaj prelom karakterise minimalna dislokacija ulomaka. -prelom na nivou: glave humerusa, velikog tuberkuluma, malog tuberkuluma i tela humerusa. Nirova cetvorodelna klasifikacija: >PRELOMI SA JEDNIM FRAGMENTOM (prelomna linija, jedna ili vise vidi se na rtg snimku, ali su sva cetiri dea gornjeg okrajka humerusa i dalje medjusobno zajedno). >PRELOMI SA DVA FRAGMENTA (jedan od fragmenta je dislokovan u odnosu na preostala tri dela gornjeg okrajka humerusa, koji se i dalje drze zajedno). >PRELOMI SA TRI FRAGMENTA (dva fragmenta su dislokovana u odnosu na preostala dva dela gornjeg okrajka humerusa). >PRELOMI SA 4 FRAGMENTA (sva cetiri dela gornjeg okrajka humerusa su medjusobno dislokovana. -najtezi prelomi gornjeg okrajka humerusa su oni kod kojih istovremeno postoji i iscasenje glave humerusa put napred ili nazad. Mehanizam povredjivanja: -najcesce indirektni- pad na ruku ispruzenu u laktu, uz istovremenu rotaciju ruke u celini. Klinicka slika: -zavisi od stepena dislokacije. -bol i nesposobnost aktivnih pokreta u ramenom zglobu. Terapija: -kod preko 80% preloma gornjeg okrajka humerusa nema znacajnije dislokacije, i takav prelom se leci postavljanjem povredjene ruke u trouglu maramu u trajanju 3-6 nedelja (umesto trougle marame u prve dve nedelje se moze koristiti i mekani Dezolov zavoj). -kod postojanja osovinske dislokacije, tezina ruke sama po sebi cesto koriguje postojecu dislokaciju. -Prelomi sa tri fragmenta zahtevaju operativnu repoziciju i fiksaciju ulomaka. -Prelomi sa cetiri fragmenta, zbog skoro neizbeznog razvoja avaskularne nekroze fragmenata, preporucuje se protetska zamena proksimalnog okrajka humerusa.

2. FRACTURA DIAPHYSEOS HUMERI -Prelom tela humerusa najcesce je izazvan direktnim delovanjem sile na nadlakticu. -cesto se srecu i otvoreni prelomi. -uglavnom praceno dislokacijom ulomaka, koja zavisi od nivoa preloma i jacine mehanicke sile koja je dovela do preloma- najcesce se srecu poprecni prelomi i kratki spiralni prelomi sa postojanjem treceg fragmenta. Klinicka slika: -nadlaktica je skracena, deformisana, sa patoloskom pokretljivoscu na mestu preloma i cujnim krepitacijama prilikom pokusaja izvodjenja pasivnih pokreta. -umereno izrazen otok. -jak bol u celoj nadlaktici

-kod 5-10% pacijenata povredjen je n.radialis (nalazi se neposredno uz kost sa zadnje strane u srednjem delu, i obavija se oko nje u njenoj donjoj trecini. Terapija: -u najvecem broju slucajeva lece se konzervativno, jer nema velike dislokacije ulomaka (drzanje ruke u trougloj marami, postavljanjem viseceg gipsa, ili longete u obliku slova U tokom 5-7 nedelja). -Operativno lecenje indikovano u svim stanjima kada se ne postigne zadovoljavajuca repozicija ulomaka, kod postojanje pridruzenih povreda (n.radialis, ili mekih tkiva), otvorenih preloma.

3. FRACTURA PARTIS DISTALIS HUMERI -spadaju prelomi u predelu metafize, kondila i epikondila humerusa. -to su najcesci oblici povreda u predelu lakta. SUPRAKONDILARNE FRAKTURE HUMERUSA >podrazumevaju prelom u predelu distalne metafize ramene kosti, neposredno iznad kondila. -70% svih fraktura donjeg okrajka humerusa. -najcesce nastaju dejstvom indirektnih traumatskih sila (pri padu na dlan u laktu opruzene i abducirane rukeekstenzioni tip preloma; ili, redje, pri padu na savijeni lakat- fleksioni tip preloma). >Kod ekstenzionog tipa preloma, frakturna pukotina je poprecna ili kosa, pruza se od pozadi i gore ka napred i dole; cesta je tipicna dislokacija (proksimalni fragment se pomera prema napred, dok se distalni fragment zajedno sa laktom, pomera u dorzalnom smeru, pa fragmenti zajedno cine ugao otvoren prema nazad). Kod postojanja vecih dislokacija, cesto dolazi do pridruzenih povreda neurovaskularnih elemenata u kubitalnoj jami (a.brachialis, n.medianus). >Kod redjeg, fleksionog tipa preloma, smer pomeranja ulomaka je obrnutog pravca (proksimalni fragment se pomera prema nazad, a distalni prema napred. -suprakondilarni prelomi se nalaze izvan zgloba lakta- ekstraartikularni, i u najvecem broju slucajeva zatvorenog su tipa. Klinicka slika: -jak bol u predelu lakta, koji se pojacava pri svakom pokretu. -otok i hematom. -deformacija predela lakta, ciji oblik zavisi od tipa frakture i stepena dislokacije. -palpacijom se mogu osetiti krepitacije i patoloska pokretljivost. Terapija: 1-PRVA POMOC -imobilizacija Cramerovom sinom, koja se postavlja po zadnjoj strani ruke, od gornjeg dela nadlaktice preko flektiranog lakta, do prstiju sake. 2-DEFINITIVNI TRETMAN -Kod nedislokovanih fraktura, lecenje se sastoji u gipsanoj imobilizaciji u toku 3-4 nedelje. -Dislokovane frakture zahtevaju: >manuelnu (zatvorenu) repoziciju ulomaka i gipsanu imobilizaciju; >lecenje trakcijom- ekstenzijom (perkutana- primenjuje se kod dece, pomocu lepljivih traka; skeletna ekstenzija- kod odraslih, postize se preko metalne igle koja se postavlja kroz olekranon). >ukoliko je prelom nestabilan, nakon repozicije vrsi se perkutana fiksacija fragmenata pomocu metalnih Kirsnerovih igala, koje se plasiraju pod rtg kontrolom. >kod postojanja otvorenih preloma, odnosno povreda neurovaskularnih struktura u kubitalnoj jami, vrsi se otvorena repozicija i osteosinteza ulomaka, te oslobadjanje i reparacije eventualno ostecenih krvnih sudova i nerava.

TRAUMATSKO ISCASENJE LAKTA (LUXATIO CUBITI)

-jedna od najcescih luksacija (odmah posle iscasenja ramena). -do iscasenja dolazi dejstvom indirektnih sila, najcesce prilikom pada na dlan ispruzene ruke. -prema pravcu kretanja podlakticnih kostiju, razlikujemo 5 tipova luksacije lakta: >zadnja (gornji okrajci radijusa i ulne pomeraju se prema nazad) >lateralna >medijalna >prednja >divergentna luksacija lakta -javlja se kao izolovana povreda, ili cesce, kombinovana sa frakturom okolnih kostiju (medijalnog epikondila humerusa, olekranona, glave radijusa i koronoidnog nastavka ulne). -kod violentnije traume, uz luksaciju lakta moze doci i do lezije nervnih elemenata (n.ulnaris, n.medianus), te krvnih sudova (a.brachialis). Klinicka slika: -jak bol u laktu. -tipicna deformacija- stepenicasta na zadnjoj strani lakta, pri cemu je odnos Hueterovih orijentacionih tacaka lakta znatno poremecen. -ruka izgleda skracena, lakat je u semifleksiji (40-60 stepeni), ograniceno pokretan. -postoji tzv.elastican otpor (pri pokusaju pokretanja lakta dobija se utisak kao da lakat federira). Terapija: -Neoperativna- sastoji se u zatvorenoj repoziciji lakta. >jedan pomocnik vrsi distalnu trakciju podlaktice pri savijenom laktu, dok osoba koja vrsi repoziciju, drzeci nadlakticu, gura svojim palcevima dorzalno istureni olekranon prema napred. -potrebno reponovati u prvih 24 h. Nakon toga, luksacija zastareva (inveteriran oblik luksacije), koja se ne moze reponovati zatvorenom metodom, vec zahteva operativno lecenje (otvorena, krvava repozicija- repositio sanguinea).

POVREDE PODLAKTICE
1. POVREDE GORNJIH OKRAJAKA PODLAKTICNIH KOSTIJU

FRACTURA OLECRANI -do ove frakture najcesce dolazi usled dejstva direktnih sila prilikom udara ili pada na istureni zadnji deo lakta. -indirektno-prilikom pada na dlan ili podlakticu polusavijene ruke. -pukotina preloma se pruza poprecno preko olekranona, zbog cega je prelom skoro uvek intraartikularni. -fraktura najcesce bifragmentalna. -dislokacija ulomaka cesta i tipicna- zbog pripoja m.triceps brachii, dolazi do povlacenja odlomljenog fragmenta olekranona proksimalno, i razdvajanja od masiva ulne, sto dovodi do velike nestabilnosti lakta. Klinicka slika: -snazan bol lokalizovan u predelu olekranona. -otok i hematom. -palpatorno izrazena osetljivost regije, a ukoliko je prelom dislokovan, otkriva se i poprecno udubljenje izmedju frakturnih ulomaka. -pokreti lakta bolni, ali moguci. -aktivna ekstenzija veoma ogranicena. -postojanje i tip frakture se najbolje uocava na profilnom snimku. Terapija: -kod nedislokovane frakture olekranona sprovodi se neoperativno lecenje gipsanom imobilizacijom u toku 3-4 nedelje. -ukoliko dislokacija postoji, potrebno je operativno lecenje- motvorena repozicija i stabilna osteosinteza ulomaka.

FRACTURA PROCESSUS CORONOIDEI ULNAE -prelom krunastog nastavka ulne je retka povreda, uglavnom pridruzena luksaciji lakta. -usled dejstva indirektnih sila. -frakturna linija je poprecno postavljena preko masiva koronoidnog nastavka, a u odnosu na to da li je fraktura pri bazi iili na vrhu koronoidnog nastavka, razlikujemo 3 stepena frakture. -lecenje je konzervativno- gipsana imobilizacija 3-4 nedelje.

FRACTURA CAPITULI RADII -mehanizam frakture je indirektan- pad na uspruzenu ruku u valgus polozaju. -skoro uvek zatvorenog tipa. -intraartikularni prelom. -cesto uz luksaciju lakta. -klinicka slika siromasna- karakterise je bol u lateralnim predelima lakta, te ogranicena i bolna osetljivost u smislu pronacije i supinacije. -kod nedislokovane frakture terapija je u smislu gipsane imobilizacije u toku 3 nedelje. -kod dislociranih fraktura, terapija se sastoji u repoziciji i osteosintezi.

2. PRELOMI DIJAFIZA PODLAKTICNIH KOSTIJU

FRACTURA ULNAE -cesce se javlja u sklopu preloma podlakticnih kostiju nego samostalna povreda. -do ove frakture dolazi usled dejstva indirektnih traumatskih sila, prilikom pada na podlakticu. -najcesce se prelom desava na srednjoj trecini kosti. -frakturna linija poprecna ili kosa. -najcesce zatvorenog tipa (kod dece subperiostalni oblici frakture). -kod izolovanog preloma ulne nije moguca znacajnija dislokacija. -u slucaju postojanja dislokacija, najcesce je pridruzena povreda u smislu luksacije glavice radijusa (Montedja fraktura). -klinicki, prisutan je bol, otok, hematom na mestu preloma ulne. -ukoliko postoji dislokacija, prisutna je deformacija, patoloska pokretljivost kosti i krepitacije. Terapija: -kod nedislokovane frakture, terapija je konzervativna- gipsana imobilizacija. -kod dislociranih preloma, odnosno preloma tipa Montedja, indikovano je operativno lecenje (otvorena repozicija i stabilna osteosinteza ulne, kao i repozicija glavice radijusa).

FRACTURA RADII -najcesce indirektnom silom, prilikom pada na dlan opruzene ruke. -fraktura se nalazi na granici srednje i donje trecine kosti. -frakturna pukotina transverzalna ili kosa (kod dece subperiostalni prelomi). -Galeaci fraktura- podrazumeva postojanje dislokovane frakture radijusa, uz luksaciju distalnog radioulnarnog zgloba, sa rupturom artukularnog diskusa i avulzijom stiloidnog nastavka ulne. -u klinickoj slici dominira bol, otok i hematom na mestu povrede. -ukoliko je prelom dislokovan, nalaze se deformacija, patoloska pokretljivost i krepitacije. -pokreti pronacije i supinacije su ograniceni i bolni. -karakteristican znak klavirske dirke'. Terapija: -kod nedislokovane frakture, sastoji se u gipsanoj imobilizaciji u toku 3-4 nedelje. -dislokovane frakture, kao i Galeaci fraktura, zbog otezane repozicije i izrazene nestabilnosti, lece se operativno (otvorena repozicija, uz stabilnu osteosintezu radijusa i repoziciju glavice ulne).

3. PRELOM DONJEG OKRAJKA RADIJUSA -Fractura partis distalis radii- grupa kostanih lezija u kojih je prelomna pukotina lokalizovana do 3 cm iznad zglobne povrsine radijusa. -jedna od najcescih lokalizacija preloma. Klasifikacija: >Ekstraartikularni prelomi- Colles prelom (dislokacija donjeg fragmenta radijusa put nazad) - Smith prelom (dislokacija donjeg fragmenta put napred). >Intraartikularni prelomi- volarni Bartonov prelom (prelomna pukotina zahvata samo prednju ivicu radijusa) - dorzalni Bartonov prelom (prelomna pukotina zahvata zadnju ivicu radijusa) >Zerar Marsanov prelom (Gerard-Marchant)- udruzeni Kolesov prelom radijusa i prelom stiloidnog nastavka ulne.

COLLES PRELOM RADIJUSA >Ekstraartikularni Colles prelom -cini 90% svih preloma radijusa. -Mehanizam preloma- nastaju padom na ekstendirani rucni zglob (mala sila) -dislokacija ekstraartikularnog preloma je tipicna- donji fragment se dislokuje unazad, upolje, navise, i rotira put spolja. -tipicno, ovi prelomi su stabilni. >Intraartikularni Colles prelom -nastaju dejstvom jace sile. -karakterise ih kominucija ulomaka. -opisuju se 4 osnovna ulomka: dijafiza radijusa, stiloidni nastavak radijusa, palmarni i dorzalni medijalni fragment. -prelom je nestabilan. Klinicka slika: -bol i otok predela rucnog zgloba. -razlicit stepen funkcionalne nemoci -Inspekcijom, kod postojanja dislokacije ulomaka, raspoznaju se tipicni klinicki znaci Kolesovog preloma: (sa prednje strane uocava se deformacija oblika bajoneta, koja nastaje kao rezultat bocne translokacije distalnog ulomka. Iz profila registruje se deformacija u vidu ledja od viljuske, koja nastaje pomeranjem donjeg fragmenta unazad). -Pozitivan Lozijeov znak (Laugier)- pomeranjem stiloidnog nastavka radijusa navise gubi se njegov normalan odnos prema stiloidnom nastavku ulne, tako da se njegov vrh vise ne nalazi 10-15 mm ispod stiloidnog nastavka ulne. Terapija: -U slucaju stabilnog, ekstraartikularnog preloma, nakon repozicije (koja se vrsi manevrima suprotnim mehanizmu povredjivanja), postavlja se podlakatna gipsana imobilizacija uz blagu fleksiju i ulnarnu devijaciju rucnog zgloba, tokom 3-4 nedelje. ;-Indikacije za operativne metode lecenja jesu kominutivni prelomi, sa neuspesnim repozicijama i retencijom ulomaka.

POVREDE PRSTIJU I MEKIH TKIVA SAKE

POVREDE TETIVA OPRUZACA (EKSTENORA) PRSTIJU

-jednostavnije za dijagnostiku, prognosticni povoljniji od povreda tetiva fleksora -anatomskim rasporedom tetiva misica opruzaca, saka je podeljena u 5 zona: >POVREDE TETIVA EKSTENZORA I ZONE -klinicki se manifestuju pojavim cekicastog prsta (digitus malleus), posto dolazi do pada distalnog clanka prsta u predelu distalnog interfalangealnog zgloba. -posto nije moguca ekstenzija falange, fleksori povlace prst u prinudni polozaj. -zatvorene povrede- rupture ekstenzora. -otvorene povrede- sekcije ekstenzora. Terapija: -Konzervativna- primenjuje se kod zatvorenih povreda (ruptura), i sastoji se u postavljanju distalne falange u polozaj hiperekstenzije i imobilizaciju iste (gipsanom, metalnom ili plasticnom udlagom), tokom 6 nedelja. -Operativna- rekonstrukcija tetive. >POVREDE TETIVA EKSTENZORA II ZONE -otvorene/zatvorene. -posto se u predelu proksimalnog interfalangealnog zgloba ekstenzorna tetiva sastoji iz 2 lateralna i 1 centralnog dela, a povreda se najcesce sastoji u rupturi centralnog dela tetive, lateralni delovi povlace prst, tako da je metakarpofalangealni zglob u polozaju hiperekstenzije, kao i distalni interfalangealni, dok je proksimalni interfalangealni zglob u polozaju fleksije (butonier deformitet). Terapija: -Konzervativna- imobilizacija prsta u polozaju ekstenzije proksimalnog interfalangealnog zgloba. -Operativna- rekonstrukcija tetive uz imobilizaciju regije. >POVREDE TETIVA EKSTENZORA III ZONE -najbolje sto se tice prognoze lecenja i mogucnosti jednostavne rekonstrukcije. >POVREDE TETIVA EKSTENZORA IV ZONE -komplikovanije povrede, zbog postojanja ekstenzornog retinakuluma i jaceg krvarenja iz dorzalnih vena sake. >POVREDE TETIVA EKSTENZORA V ZONE -pracene su retrahovanjem tetiva u tetivne kanale podlaktice. -zahtevaju slozeniju rekonstrukciju. -rekonstrukcija presecenih tetiva ekstenzora u zonama III, IV, V sastoji se u spajanju presecenih krajeva suturnim materijalom. -nema konzervativne terapije. Dijagnoza: >KLINICKI PREGLED -kada se saka nalazi u fleksiji, nalozimo pacijentu da voljno podigne, odnosno, opruzi povredjeni prst. -iukoliko je u stanju to da ucini, ekstenzori su ocuvani.

POVREDE TETIVA PREGIBACA (FLEKSORA) PRSTIJU

-saka je sa fleksorne strane podeljena u 5 zona. >POVREDA FLEKSORA I ZONE -povreda samo dubokih fleksora (tend. m. flexor digitorum profundus), jer se samo oni pripajaju na distalnoj falangi. -terapija se sastoji u spajanju presecenih krajeva tetive, uz obaveznu imobilizaciju. >POVREDA FLEKSORA II ZONE -mogu biti izolovane ili kombinovane- u ovoj zoni se nalaze i duboki i povrsni fleksor prstiju u kostanofibroznom kanalu. -Terapija je iskljucivo operativna- sastoji se u rekonstrukciji presecenih krajeva tetive suturnim materijalom, uz rekonstrukciju osteofibroznog kanala. -imobilizacija se sastoji u postavljanju sake u polozaj fleksije u metakarpofalangealnim i interfalangealnim zglobovima, kao i u rucnom zglobu, tokom 3 nedelje. >POVREDE FLEKSORA U III I IV ZONI -takodje mogu biti izolovane ili kombinovane. -u ovim zonama mogu biti povredjeni i neurovaskularni elementi, koji se nalaze u bliskim odnosima sa tetivama fleksora. -terapija operativna.

Dijagnoza: >KLINICKI PREGLED -povrede tetiva dubokog fleksora (m.flexor digitorum profundus) se dijagnostikuju tako sto saka lezi na svojoj dorzalnoj strani, ispitivac pritisne medijalnu i proksimalnu falangu prsta, a bolesniku se nalozi da savije distalnu falangu. -ukoliko je u stanju to da ucini, duboki fleksor prstiju je ocuvan. -povrede tetiva povrsnog fleksora (m.flexor digitorum superficialis), dijagnostikuju se tako sto saka lezi na svojoj dorzalnoj strani, dva susedna prsta ispitivac pritisne svojom sakom kako bi ih onemogucio u savijanju, i kaze se povredjenom da savije prst. -ukoliko je savijanje moguce, povrsni fleksor je ocuvan.

POVREDE U PREDELU SKOCNOG ZGLOBA

-distalni deo tibije i fibule sa unutrasnjim i spoljasnjim maleolusom cine gornju i bocne povrsine skocnog zgloba, dok telo talusa smesteno izmedju maleolusa cini njegovu donju povrsinu- to je diartroticni zglob u obliku sarke. -distalna tibiofibularna sindesmoza je vazan deo skocnog zgloba. -najcesci prelomi nakon preloma distalnog okrajka radijusa. -ovi prelomi nastaju pri abdukciji i adukciji stopala. >pri abdukciji stopala, zateze se unutrasnja bocna veza (lig.deltoideum), koji se rasteze do granice svoje elasticnosti, a potom se kida. Ako sila i dalje traje, talus se pomera upolje, vrsi pritisak na spoljasnji maleolus koji se lomi, te su oba maleolusa slomljena (fractura bimalleolaris), a talus subluksiran. >kod adukcionih povreda skocnog zgloba najpre dolazi do zatezanja pobocnih spoljasnjih ligamenata, i njihovog kidanja. U drugom slucaju, umesto kidanja ligamenata moze doci do avulzionog preloma spoljasnjeg maleolusa. Snazna adukcija izaziva kosi prelom spoljasnjeg maleolusa i kidanje lig.deltoideuma. Terapija: -pokusati zatvorenu repoziciju i imobilizaciju. -cesto potrebna otvorena repozicija i fiksacija fragmenata sa zavrtnjima.

PRELOMI TALUSA -retke povrede- anatomskim polozajem je zasticen od direktne traume. -ovi prelomi cesto se komplikuku avaskularnom nekrozom tela talusa. >Prelom glave talusa: -sila se prenosi preko navikularne kosti pri padu sa visine i doskoku na stopalo u plantarnoj fleksiji. -nedislokovan- leci se gipsanom imobilizacijom 4-6 nedelja. >Prelom vrata talusa: -ovaj prelom nastaje pri dorzalnoj fleksiji stopala, kada prednja ivica distalnog okrajka tibije upire u vrat kosti. -cesko komplikovano luksacijom talusa (kada je sila snazna, prednja ivica tibije se interponira u frakturnu pukotinu i gura telo talusa prema nazad). >Prelom tela talusa: -nastaje pri snaznoj vertikalnoj kompresiji u pronaciji i supinaciji stopala. -prognoza losa, cesto se komplikuje avaskularnom nekrozom.

PRELOM KALKANEUSA -petna kost je najvecim delom gradjena od spongiozne kosti, sa tankim kortikalnim delom, dobro je vaskularizovana, te nakon preloma brzo sraste. -njen najvazniji deo je thalamus, sa kojim se zglobljava sa talusom, i preko kog se prenosi najveci deo tezine tela.

-prelom obicno nastaje pri padu na petu. -moze biti udruzeno sa kompresivnim prelomom kicmenog stuba -prelomi se dele na intraartikularne i ekstraartikularne. >ekstraartikularni prelomi nastaju dejstvom direktne sile (najcesce je povredjen zadnji deo kalkaneusatuber calcanei). >intraartikularni prelomi, kada je zahvacena zglobna povrsina talamicnog masiva kosti. -kalkaneus se lomi u vise fragmenata sa dislokacijo. -praceno otokom u predelu pete i ispod oba gleznja, koznim podlivom, bolom. -ograniceni i bolni pokreti. -oslonac na stopalo je nemoguc. Terapija: -prelomi bez dislokacije se konzervativno lece- gipsanom imobilizacijom 4-6 nedelja. -dislokovani intraartikularni prelomi se lece operativno (kod mladih), ili konzervativno (kod starih).

PRELOMI KARLICE
-3% svih skeletnih povreda. -posledica saobracajnih udesa, pada, cesto u skolpu politraume. -cesto pridruzene povrede visceralnih pelvicnih organa, velikih krvnih sudova. -na mogucnost postojanja preloma karlice treba pomisljati kod svakog teze povredjenog pacijenta, posebno kod onih sa abdominalnim povredama i povredama donjih ekstremiteta. I IZOLOVANI PRELOMI KARLICE -na bilo kom delu karlice, najcesce na ishiopubicnim granama. -obicno su posledica direktne traume. -kod generalizovanih osteoporoza srecu se i stres frakture pubicnih kostiju. Terapija: -sastoji se u mirovanju. -komplikacije prouzrokovane udruzenim povredama se retke. II PRELOMI SA PREKIDOM KARLICNOG PRSTENA -prelom je moguc pod uslovom da postoje prelomi ili zglobne dislokacije na dva razlicita mesta integralnog prstena- Malgenjevi prelomi. -izuzetak su deca, cije su simfize i sakroilijacni zglobovi elasticni. -to su stabilni prelomi, za razliku od nestabilnih, gde dolazi do pomeranja delova karlicnog prstena pracenog skracenjem ekstremiteta. -Nestabilni prelomi (dislocirani prelomi, zglobne separacije), nastaju kao posledica delovanja violentnih sila. -nastaju trojakim delovanjem sila: >anteroposteriornim kompresijom (obostrani prelom pubicnih grana); >delovanjem sile na jedno krilo ilijacne kosti; >vertikalnim delovanjem sile (pad sa visine na jednu nogu). -mogucnost udruzenih visceralnih povreda Terapija: -zavisi od tipa preloma i postojece dislokacije. -stabilni, nedislokovani prelomi lece se lezanjem 3-6 nedelja. -kod nestabilnih preloma potrebno je u opstoj anesteziji izvrsiti repoziciju, a zatim doneti odluku za dalje lecenje konzervativnim (trakcija), ili operativnim metodama (unutrasnja ili spoljasnja fiksacija) III PRELOMI SAKROKOKCIGEALNOG SEGMENTA -prelomi sakruma i kokcigealnog dela kicme, i distorzije sakrokokcigealnog segmenta. -najcesce nastaju udarcem od pozadi ili padom na trticnu kost. -pri pregledu ne nalazi otok pracen hematomima, i izrazena palpatorna osetljivost. -u slucaju lezije sakralnih nerava nalazimo i poremecaj senzibiliteta u odgovarajucoj regiji. -rtg snimak otkriva transverzalni prelom sakruma ili kokcigealnog segmenta (kod distorzionih povreda rendgenski snimak je normalan). Terapija: -ukoliko postoji dislokacija, prelom se moze reponovati per rectum. -cesto ostaju rezidualni perzistentni bolovi (lecenje ovih tegoba je konzervativno- lokalnim infiltracijama kortikosteroida i anestetika.

POVREDE ZGLOBA KUKA

LUKSACIJE I FRAKTURE-LUKSACIJE ZGLOBA KUKA -teske, sokantne povrede- spadaju u hirursku urgenciju. -za njihov nastanak potrebno je dejstvo velike sile, i gotovo uvek se nalaze pridruzene povrede mekih tkiva oko zgloba.

1 PREDNJE LUKSACIJE KUKA -retke povrede; po pravilu nastaju indirektnim dejstvom sile (forsiranom abdukcijom, pri kojoj dolazi do upiranja trohanternog masiva u krov acetabuluma, a zbog anteverzije kuka dolazi do izbacivanja glave femura put napred). -u automobilskim nesrecama, ili pri padu sa visine. -buduci da glava femura lezi ispred acetabuluma, ekstremitet je u prinudnom polozaju spoljasnje rotacije. >OBTURATORNA LUKSACIJA -nastaje ukoliko je kuk u momentu povredjivanja bio u fleksiji. -glava femura nalazi u visini obturatornog otvora. -natkolenica je produzena; nalazi se u polozaju fleksije i spoljasnje roracije. >ILIJACNA LUKSACIJA -nastaje ukoliko je kuk u momentu povredjivanja bio u ekstenziji. -glava femura ce biti luksirana visoko. -natkolenica je skracena, i nalazi se u spoljasnjoj rotaciji i punoj ekstenziji. >PUBICNA LUKSACIJA -nastaje ukoliko je kuk u momentu povredjivanja bio u semifleksiji. -glava femura se nalazi u visini pubicnih kostiju -natkolenica se nalazi u polozaju spoljasnje rotacije i semifleksije, bez znacajnijeg skracenja. Terapija: -rana ortopedska repozicija luksacije u opstoj anesteziji. -ukoliko repozicija ne uspe, ili uz luksaciju postoji i prelom glave butne kosti, indikovano je operativno lecenje (krvava repozicija luksacije, te unutrasnja fiksacija u slucaju postojanja preloma. -nakon repozicije treba spreciti ekstremnu abdukciju i spoljasnju rotaciju noge u trajanju 2-3 nedelje.

2 ZADNJE LUKSACIJE KUKA -najcesce luksacije kuka. -po pravilu nastaju indirektnim dejstvom sile- na koleno kada se kuk nalazi u fleksiji. -ukoliko se kuk nalazi u adukciji, tada nastaju ciste luksacije, a ukoliko je kuk u abdukciji, obicno nastaju i prelomi zadnje ivice acetabuluma. -kod svih zadnjih luksacija, natkolenica se nalazi u adukciji i unutrasnjoj rotaciji. Komplikacije: -povrede n.ischiaducus-a. -udruzene povrede kolena i tela butne kosti -kasna komplikacija- asepticna nekroza glave femura (javlja se do 2 godine nakon povrede; nastaje zbog teskog narusavanja vaskularizacije proksimalnog femura u momentu povredjivanja.

Terapija: -kod cistih luksacija potrebno je sto pre uciniti ortopedsku repoziciju, u opstoj anesteziji (u prvih 24h). -ukoliko se repozicija ne moze izvrsiti spoljasnjim manevrima, indikovana je hitna krvava repozicija luksacije. -nakon izvrsene repozicije, treba spreciti fleksiju i adukciju natkolenice (postize se trakcijom ili derotacionom gipsanom sinom u trajanju 2 nedelje. -ukoliko se nalazi pridruzena fraktura, treba izvrsiti unutrasnju fiksaciju ulomaka (pravilo je da sto je ortopedsku repoziciju luksacije lakse naciniti, to je veca verovatnoca da postoji prelom zadnje ivice acetabuluma, a kuk je nestabilniji).

3 CENTRALNE LUKSACIJE KUKA -nastaju direktnim dejstvom sile u predelu trohantera, ili indirektnim dejstvom sile, duz osovine ekstremiteta kada se noga nalazi u abdukciji. -klinickom slikom dominira bol u kuku i spazam okolne muskulature. -kod vecih dislokacija, ekstremitet moze biti smanjen. Terapija: -zavisi od velicine i lokalizacije preloma acetabuluma. -ukoliko postoji prelom dna acetabuluma be znacajne dislokacije, sa ocuvanom nosecom povrsinom, lecenje je konzervativno (kostana trakcija u trajanju 6-12 nedelja). -ukoliko postoji prelom dna acetabuluma sa protruzijom glave femura u malu karlicu, neophodno je uciniti repoziciju (konzervativnim metodama- longitudinalna/bocna trakcija; ili operativnim putem). -ukoliko postoje prelomi acetabuluma koji narusavaju kongruenciju nosece povrsine zgloba, indikovano je operativno lecenje (krvava repozicija ulomaka i unutrasnja fiksacija).

POVREDE BUTNE KOSTI

PRELOMI VRATA FEMURA -spadaju u intraartikularne (intrakapsularne) prelome. -to su tipicni prelomi starih osoba; predstavljaju prelazne prelome prema patoloskim frakturama, jer po pravilu nastaju na osteoporoticnim kostima, najcesce senilnog porekla, uz cesto minimalnu traumu. -zbog specificne vaskularizacije vrata i glave femura, ovi prelomi tesko narusavaju ishranjenost glave femura, te su praceni visokim rizikom od nesrastanja preloma i razvoja avaskularne nekroze glave femura. Mehanizam povredjivanja: >Direktnim dejstvom sile -nastaju pri lateralnom udarcu u predeo velikog trohantera, ili pri preteranoj abdukciji noge (abdukcioni prelomi). -obicno ne daju znatnije dislokacije -kolodijafizalni ugao je povecan -pod dejstvom abduktora dolazi do impakcije ulomaka jedan u drugi. -stabilni prelomi. >Indirektnim dejstvom sile -sila deluje duz longitudinalne osovine ekstremiteta (pad na opruzenu nogu ili koleno), ili pri preteranoj adukciji noge (adukcioni prelomi). -smanjuje se kolodijafizalni ugao. -pod dejstvom aduktora dolazi do razdvajanja ulomaka i do skracenja noge- izrazito nestabilni prelomi. 1-stress frakture 2-impaktirane frakture 3-dislocirane frakture 4-kominutivne frakture Klinicka slika: -bol u povredjenom kuku sa ogranicenom i bolnom pokretljivoscu kuka. -nemogucnost hoda i oslonca na povredjenu nogu. -kod stress i impaktiranih fraktura nema prinudnog polozaja, niti deformiteta ekstremiteta. -kod dislociranih fraktura, noga je skracena i u spoljasnjoj rotaciji i adukciji. Terapija: -stress frakture se po pravilu lece konzervativno (mirovanje u postelji i hod sa stakama bez oslonca na povredjenu nogu u trajanju 3 meseca). Odlicna prognoza. -impaktirane frakture se uspesno lece i konzeravativnim i operativnim metodama (kod starih osoba je bolje napraviti unutrasnju fiksaciju preloma, jer omogucava ranu mobilizaciju bolesnika i smanjuje mogucnost opstih komplikacija). -dislocirane frakture se lece operativno (ortopedska repozicija i unutrasnja fiksacija preloma kod mladjih bolesnika; odnosno, protetska zamena glave femura parcijalnom protezom kod starijih bolesnika). -kominutivni prelomi lece se protezom.

TRANSTROHANTERNI I SUBTROHANTERNI PRELOMI -izolovani prelomi malog i velikog trohantera su izuzetno retki, i ne zahtevaju ozbiljnije lecenje. -prelomi koji zahvataju ceo trohanterni masiv (transtrohanterni i subtrohanterni prelomi) su znatno cesci, i

obicno nastaju, kao i prelomi vrata femura, kod starijih osoba. -obicno nastaju dejstvom direktne sile (udarcem u predeo velikog trohantera). >TRANSTROHANTERNI PRELOMI- frakturna pukotina se prostire od malog ka velikom trohanteru. >SUBTROHANTERNI PRELOMI- frakturna pukotina se prostire neposredno ispod malog trohantera. -nestabilni prelomi- oni prelomi kod kojih je narusen integritet medijalnog korteksa femura (sto je veci deo medijalnog dela ostecen, to je prelom nestabilniji). -prelomi dobro zarastaju (dobro vaskularizovana regija). Klinicka slika: -jak bol u povredjenom kuku, sa blokiranom pokretljivoscu i nemogucnosti hoda i oslonca. -noga je skracena, rotirana upolje, i nalazi se u adukciji. Terapija: Konzervativni tretman (kontinuirana kostana trakcija u trajanju od 3 meseca. Operativni tretman- metoda izbora- ortopedska ili krvava repozicija i unutrasnja fiksacija ulomaka.

PRELOMI TELA FEMURA -praceno ozbiljnim krvarenjem, sto moze dovesti pacijenta u sokno stanje. -prelomi dobro zarastaju (dobro vaskularizovana regija). -najcesce nastaju dejstvom direktne sile- po izgledu frakturne pukotine su ili transverzalni ili multifragmentalni. -znatno je ostecenje mekih tkiva (m.quadriceps femoris). -cesto otvoreni. -ukoliko postoji dislokacija ulomaka, ulomci pokazuju tendenciju da skracuju ekstremitet (gornji fragment ide u abdukciju i fleksiju; donji fragment u adukciju i retroverziju). Klinicka slika: -natkolenica je skracena, otecena, deformisana. -palpacijom se lako nadje mesto preloma, sa pokretanjem fragmenata. -bolesnik obicno u soku. Terapija: -zapoceti lecenjem soka. -prelom odmah imobilisati Cramerovom sinom ili Thomasonvom udlagom (u bolnickim uslovima kostanom ekstenzijom). -antikoagulantnu terapiju. -konzervativne metode (kostana trakcija) -operativne metode (ortopedska ili krvava repozicija ulomaka, sa unutrasnjom fiksacijom). -ovi prelomi zarastaju za oko 3 meseca.

SUPRAKONDILARNI PRELOMI FEMURA 1- BEZ INTRAARTIKULARNE KOMPONENTE -dele se na dislocirane, impaktne, nedislocirane i kominutivne. -klinickom slikom dominira bol i otok cele regije, uz prisustvo osovinskog deformiteta. -prisutna patoloska pokretljivost ulomaka, sa krepitacijama. -moguce neurovaskularne lezije, koje dodatno komplikuju klinicku sliku, i mogu pacijenta uvesti u stanje soka. Terapija: -Konzervativno lecenje- gipsana imobilizacija 3 meseca (impaktirani i nedislocirani prelomi) -kontinuirana kostana trakcija 3 meseca (dislocirani i kominutivni prelomi)

-Operativno lecenje (krvava repozicija sa unutrasnjom fiksacijom ulomaka) 2-SA INTRAARTIKULARNOM KOMPONENTOM -zahvacenost zglobne povrsine prelomom. -suprakondilarna komponente je obicno u vidu kose ili kominutivne frakture, dok intraartikularna komponenta ima razlicite oblike (Y i T frakture u predelu intrakondilarne jame). Klinicka slika: -znaci povrede kolena- koleno je oteceno, veoma bolno, sa blokiranom pokretljivoscu, obicno u semifleksiji (antalgicni polozaj). -pri pregledu kolena obicno se nalazi medijalna ili lateralna nestabilnost kolena, uz krepitacije kostanih ulomaka. Terapija: -konzervativna- longitudinalna kostana trakcija. -operativna- krvava repozicija i unutrasnja fiksacija ulomaka.

POVREDE KOLENA
1 PRELOMI DONJEG OKRAJKA FEMURA -prelomi koji zahvataju distalnu metafizu butne kosti. -izazvani velikom silom, na osteoporoticnim kostima. SUPRAKONDILARNI PRELOMI FEMURA -fractura supracondylaris femoris -prelomna pukotina transverzalna, lokalizovana na prelazu metafize u dijafizu. -distalni fragment je redovno pomeren put nazad (dejstvo m.gastrocnemius-a) i prema gore (delovanjem m.biceps femoris-a). -koleno je flektirano. INTERKONDILARNI PRELOMI FEMURA -fractura intercondylaris femoris -u obliku slova Y i T. -intraartikularni. -dislokacija-oba kondila femura pomerena su bocno, a proksimalni okrajak se kao klin uvlaci medju kondile. UNIKONDILARNI PRELOM FEMURA -fractura unicondylaris femoris >Totalni unikondilarni prelom je predstavljen kosom pukotinom koja zahvata i deo homologne dijafize sa deplasmanom ulomaka put gore. >Parcijalni unikondilarni prelom je predstavljen frontalno postavljenom pukotinom, a citav zadnji deo kondila je odvojen i rotiran. Klinicka slika: -bolna osetljivost distalne femoralne regije. -nemoc aktivnog izvodjenja pokreta. -koleno je oteceno usled hematoma (ponekad se javljaju ekhimoze u zatkolenoj jami) -pasivna pokretljivost izvodljiva, ali veoma bolna. Terapija: >Konzervativni tretman: transtuberositarna ili transkondilarna ekstenzija- trakcija sve do nastanka hrskavicavog kalusa, a potom gipsana imobilizacija koksofemoralnim gipsom. >Operativni tretman- krvava repozicija preloma u anesteziji i fiksacija. Komplikacije: >RANE -svi elementi mekih tkiva mogu biti povredjeni. -mogucnost nastanka otvorenog preloma prekidom integriteta koze. -povreda vlakana m.quadriceps femoris. -proksimalni okrajak femura moze da prodre u zglobnu cauru- haemarthrosis -povreda neurovaskularnih struktura u poplitealnoj jami. >KASNE -spora konsolidacija preloma (opterecenje dozvoljeno tek nakon 3-4 meseca) -skracenje ekstremiteta -kontraktura zgloba kolena.

2 PRELOM GORNJEG OKRAJKA POTKOLENICE -zahvata proksimalni, interartikularni deo tibije. FRACTURA CONDYLI LATERALIS TIBIAE -nastaje kao posledica forsiranog pokreta kolena upolje, preko fizioloski mogucih valgusa -Dislokacija: >otvaranje medijalne strane kolena uz istezanje medijalnog koleteralnog ligamenta; >istezanje ili kidanje ukrstenih ligamenata, uz avulziju eminencije interkondilike. >utisnuce lateralnog kondila -prelom ponekad pracen prelomom glavice fibule. Klinicka slika: -otok kolena sa potkolenicom u polozaju semifleksije. -bolna palpatorna osetljivost sa medijalne i lateralne strane kolena. -aktivni pokreti onemoguceni; pasivni vrlo bolni. -krepitacija ulomaka -rana komplikacija je paraliza n.peroneusa Terapija: >Konzervativni tretman: ortopedske manipulacije sa transalkanearnoj trakciji na tzv Braunovoj sini do pojave hrskavicavog kalusa, a potom gipsana imobilizacija zatvoreniim natkolenim gipsom sa stopalom. >Operativni tretman: krvava repozicija i rekonstrukcija tibijalnog platoa popunjavanjem defekta transplantatima spongiozne kosti. FRACTURA CONDYLI MEDIALIS TIBIAE -nastaje nakon forsiranog varusa kolena. -dislokacija: >ruptura lateralnog kolateralnog ligamenta >otvaranje lateralnog dela kolena. >separacija marginalnog dela tibije. Klinicka slika: -simptomi slicni kao kod preloma lateralnog kondila tibije. -varus deformitet potkolenice. Terapija: ista. 3 POVREDE EKSTENZORNOG APARATA KOLENA

FRACTURA PATELLAE -usled direktne traume na flektirano koleno (redje indirektnim mehanizmom- usled brutalne kontrakcije m.quadratus femoris) -prelomna pukotina najcesce transverzalna. -Dislokacija: >proksimalni fragment m.quadratus femoris povlaci put gore. >translacija proksimalnog fragmenta put lateralno. >oba fragmenta se izvrcu put napred >ruptura fibroznog omotaca. Klinicka slika: -nemoguca aktivna ekstenzija potkolenice. -prisutan bol i otok. -transverzalna depresija reljefa kolena uloziva za ceo prst.

Terapija: >Konzervativno- gipsanom tutor longetom (za prelome bez dislokacije) -3-4 dan potrebno je izvrsiti punkciju kolena i odstraniti hematom. -sledi imobilizacija zatvorenim tutor gipsom tokom 6 nedelja. >Operativno -osteosinteza ako su fragmenti dovoljno veliki i ako se zglobna povrsina casice moze u celosti rekonstruisati. -odstranjenje patele (patellaectomia)- parcijalna i totalna.

LUXATIO PATELLAE -do luksacije dolazi najcesce put spolja. -nastaje kao posledica brutalne kontrakcije m.vastus lateralis-a uz potkolenicu koja se pozicionirala u valgusu. -dislokacija: patela klizi lateralno, uz raskidanje retinakula patele. Klinicka slika: -otok i deformacija kolena. -nakupina krvi u kolenu. -bol sa medijalne strane. -koleno se nalazi u blagoj fleksiji. -pokreti kolena, aktivni i pasivni, su onemoguceni. Terapija: -repozicija se vrsi pritiskom na patelu u smislu povratka na svoje staro mesto, uz istovremeno ekstendiranje kolena. -gipsana tutor imobilizacija u ekstenziji, u trajanju 6-8 nedelja

4 LUXATIO GENUS -iscasenje kolena je relativno retka povreda, jer se izaziva neobicno jakom silom. -nastaje pri udarcu u proksimalni okrajak potkolenice, koja se pomera u pravcu dejstva sile, a uz kidanje svih ili gotovo svih zglobnih vea. LUXATIO GENUS ANTERIOR -tibija se zajedno sa patelom nadje ispred distalnog okrajka femura. LUXATIO GENUS POSTERIOR tibia pozadi distalnog okrajka femura., uz znatnije ostecenje ligamentarnog aparata. LUXATIO GENUS LATERALIS -tibia se nadje lateralno od distalnog okrajka femura, dok casica moze da ostane pripojena ili za femoralni ili za tibijalni okrajak. Klinicka slika: -koleno deformisano, oteceno, veliko., palpatorno bolno osetljivo. -nemogucnost izvodjenja pokreta. -cesto pridruzena povreda a.popliteae i n.peroneus-a. Komplikacije: >RANE- povreda arterija i nerava. >KASNE- nestabilnost kolena usled ligamentarne lezije Terapija: -urgentna repozicija u opstoj anesteziji, uz imobilizaciju gipsom oko 2 meseca. -ukoliko je repozicija nemoguca, radi se arthrotomia (hirursko otvaranje kolena), radi odstranjenja mekih tkiva koja su se interponirala, uz gipsanu imobilizaciju, minimum 6 nedelja.

5 POVREDA LIGAMENATA KOLENA -ligamentarni aparat kolena sacinjavaju: >ligamentum collaterale laterale et mediale. >ligamentum cruciatum anterior et posterior >capsula articularis >meniscus lateralis et medialis. -potpuno ekstendiran zglob kolena je cvrst, jer su svi ligamenti i kapsula zgloba napeti- tada je nemoguce lateralno otvaranje kolena, anteroposteriorno klizanje kostanih okrajaka i rotacioni pokreti. -stoga, povrede ligamenat kolena se mogu desiti samo kada su kapsula i ligamenti opusteni (odnosno, u nekom od polozaja fleksije).

AKUTNE LIGAMENTARNE LEZIJE -u fleksiji kolena, kada je kapsuloligamentarni aparat opusten. -to se desava dejstvom sile na proksimalni okrajak tibije. -kada se potkolenica nedje u forsiranom valgusu, a uz fiksirano stopalo u lakoj fleksiji kolena dodje do rotacije citavog tela u suprotnom pravcu, dolazi do lezije meniskusa. -u zavisnosti od jacine sile, ledira se ili samo meniskus, ili uz njega i medijalni kolateralni ligament. -ukoliko je sila jos snaznija, lediran je i prednji ukrsteni ligament kolena. -ukoliko su ledirane obe komponente- to je O'Donahjuov nesredni trijas. Klinicka slika: -kod kompletne lezije: >bol i otok nisu toliko izrazeni kao kod parcijalne lezije -znacajan simptom su ekskorijacije i modrice na kozi. -palpatorno je izrazena bolnost na samom mestu lezije. Dijagnoza: test fijoke -za ispitivanje lezije prednjeg i zadnjeg ukrstenog ligamenta varus i valgus forsirani test kolena -za ispitivanje integriteta kolateralnih ligamenata. Komplikacije: -athezija susednih mekih tkiva. -kalcifikacije uz proksimalno hvatiste medijalnog kolateralnog ligamenta (morbus Stida Pelegrini) -hronicna nestabilnost kolena. -artroza kolena. Lecenje: -parcijalne lezije se lece konzervativno- imobilizacijom u trajanju 4-6 nedelja tutor gipsom. -totalne lezije se lece operativno- suturom kraj za kraj. reinsercijom za anatomsko hvatiste odakle su bili traumom otkinuti.

HRONICNA LIGAMENTARNA NESTABILNOST KOLENA -nakon nelecene akutne ligamentarne lezije -ledirani ligamenti nakon odredjenog vremena aktiviraju kompenzatorne mehanizme (stoga se ovakvo koleno pregleda u opstoj anesteziji). -jedini znak lezije je patoloska pokretljivost tibije u odnosu na kondil femura. -polozaj i deplasman tibije odredjuje tip nestabilnosti.

-odvodjenje potkolenice u varus ukazuje na leziju lateralnog kolateralnog ligamenta (ako je povredjen i zadnji ukrsteni ligament, onda se ovaj pokret moze izvesti i u nultom polozaju kolena, odnosno u punoj ekstenziji). -odvodjenje potkolenice u valgus ukazuje na leziju medijalnog kolateralnog ligamenta (ako su oba ili samo jedan od ukrstenih ligamenata povredjeni, ovaj pokret se moze izvesti i u nultom polozaju kolena). -pomeranje tibije prema napred (pozitivna prednje fijoka) bez rotacije potkolenice, ukazuje na leziju i prednjeg ukrstenog i medijalnog kolateralnog ligamenta. -pomeranje tibije unazad (pozitivna zadnja fijoka) upucuje na leziju zadnjeg ukrstenog ligamenta. Terapija: >cilj- stabilizacija kolena. -konzervativnim tretmanom postize se jacanje m.quadriceps femoris. -Operativne metode: -reinsercija (pripajanje otrgnutog ligamenta). -pojacanje (olabavljeni ili pokidani lig se suturira i pojacava transpozicijom tetive nekog od susednih misica, kako bi zajedno obavljali trazenu funkciju). -zamena bioloskim i sintetskim materijalom.

POVREDE MENISKUSA KOLENA -meniskusi su fibrokartilaginozne poluprstenaste interpozicije medju kondila femura i tibije. -ogranicene vaskularizacije, veoma podlozne povredjivanju. -najcesce se povredjuju akutno, traumom (cesce medijalni meniskus). Mehanizam povredjivanja: -brutalna ekstenzija sa potkolenicom u polozaju valgus spoljasnja rotacija (unutrasnji deo meniskusa se tada kida, pritiskom izmedju dva kondila i luksira u interkondilarni prostor). Klinicka slika: -pacijent nakon ostrog bola vise ne moze da ekstendira koleno, a nakon nekoliko minuta, funkcija se opet uspostavlja. -palpatorna bolnost u predelu zglobne pukotine. -deficit ekstenzije od 10-15 stepeni. Terapija: -odstranjivanje samo lediranog dela meniskusa (parcijalna meniskektomija) -u slucaju totalne destrukcije, odstranjuje se u potpunosti.

POVREDE POTKOLENICE
PRELOMI POTKOLENICE -zahvata telo tibije izmedju foramen nutricijuma proksimalno, a distalno 3 poprecna prsta od skocnog zgloba. -glavna komplikacija- otvoren prelom (cesto se srecu mala sanata, pseudoartroza i infekcija, zbog lose vaskularizacije srednje trecine tibije).

Mehanizam povredjivanja: >POPRECAN TIP PRELOMA -Direktna trauma dovodi do preloma obe kosti potkolenice u istom nivou. -ukoliko je dejstvo sile jako, dolazi do tipicne dislokacije ulomaka: -distalni fragment se pomera unazad; -usled kontrakcije misica, fragmenti se pomeraju jedan prema drugome, mimoilaze se i potkolenica se u celini skracuje. -fragmenti se pomeraju po osovini; -distalni fragment se dislokuje i pomera upolje. >SPIRALNI TIP PRELOMA -najcesce u distalnoj trecini potkolenice (fibula se pritom lomi uvek proksimalno). -posledica torzione sile, uz fiksiranu potkolenicu i stopalo. -okrajci fragmenata su siljati- moguce lezije mekih struktura -veoma nestabilan prelom. -Dislokacija: -distalni fragment se pomera unazad; -distalni fragment se pomera proksimalno (usled kontrakcije misica) -osovine fragmenata medjusobno cine ostar ugao. -distalni fragment je u spoljasnjoj rotaciji. Klinicka slika: -cesto praceno stanjem soka. -bolna osetljivost na palpaciju, uz prisutne krepitacije >Otvoren prelom: TIP I- rana je mala, punktiformna, nanesena ostrim fragmentom od unutra prema napolje. Neznatno ostecenje mekih tkiva. TIP II- laceracija duzine 1-2 cm, bez vece devitalizacije okolnih mekih tkiva. TIP III- osrednje ili masivna rana sa defektom koze, nanesena spolja put unutra, redovno kontaminirana Terapija: -prelomi bez vece dislokacije tretiraju se konzervativno- gipsana imobilizacija u toku 3-4 dana, koja se potom zamenjuje zatvorenim natkolenim gipsom sa stopalom (8-10 nedelja). -komplikovani prelomi se lece operativno- krvavom repozicijom i osteosintezom uz primarnu hirursku obradu nanesene rane.