________________, u______________ (ime i prezime) (datum) (mjesto rodjenja) sa prebivalitem u RH na adresi: ___________________________________________________ Br. osobne iskaznice: _______________________ izdate: ___________________________ (broj) (datum izdavanja) od strane: ________________________________ (naziv organa koji je izdao O.I.) OPUNOMOUJEM _________________________________ iz ___________________, ____________________ (ime i prezime) (naziv mjesta prebivalita) (JMBG) da moe u moje ime i za moj raun preuzeti slijedee radnje: ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ U_____________________, _____________ (mjesto) (datum) Potpis davaoca punomoi _______________________________