Održavanje disajnog puta u anesteziji

Izvor: Anestezija .org

• •

Održavanje prohodnosti disajnih puteva temeljni su zadatak za vreme anestezije i reanimacije Prohodan disajni put nam omogućuje izvođenje ventilacije i oksigenacije bolesnika, i dostavu anestetičkih gasova

Anatomija disajnih puteva
1

orofarinks i hipofrainks o Larinks o Traheja DONJI DISAJNI PUTEVI Desni i lijevi glavni bronh o Lobarni bronhi o Segmentalni bronhi i bronhioli o Alveole Održavanje disajnih puteva • Metode o Zabacivanje glave i podizanje donje vilice o Orofaringealni i nazofaringealni tubusi o Maske za ventilaciju o Laringealne maske o Endotrahealni tubusi o Ezofagotrahealni combitubus o Hirurški disajni put-Konikotomija. perkutana traheotomija Zabacivanje glave i podizanje donje vilice • Najčešći uzrok opstrukcije disajnog puta u besvjesnih osoba je zapadanje jezika usled popuštanja tonusa muskulature o Ovim postupkom podižemo bazu jezika i donju vilicu koji opstruiraju disajni put o Jednu ruku stavimo na čelo bolesnika i njome vršimo zabacivanje glave dok drugom uhvatimo donju vilicu povlačimo je gore o Podizanje donje vilice sa obe ruke vršimo tako da palčeve obe ruke stavimo na mandibulu. dok preostalim prstima hvatamo oba ugla mandibule o Donju vilicu istovremeno podižemo i guramo prema napred kako bi donji zubi došli ispred gornjih Orofaringealni tubus (airway) 2 .• • • GORNJI DISAJNI PUTEVI o Nosne šupljine i paranazalni sinusi o Usna šupljina o Nazofarinks. traheotomija.

povraćanje i aspiraciju.(70 mm) o No 3. oblikovano polukružno da pridržava jezik Odmiče bazu jezika od zadnjeg zida ždrela i tako omogućava nesmetan prolaz vazduha Indikacije o Očuvanje disajnog puta kod bolesnika bez svesti koji spontano diše o Kod kratkotrajne inhalacione anestezije o Kod orotrahealno intubiranog bolesnika (kako bi sprečili da bolesnik zagrize tubus) Oprez !!!: o Kod budnog ili nedovoljno anesteziranog bolesnika (očuvani laringealni refleksi). postavljanje airway-a može izazvati kašalj.(100 mm) Postavljanje Orofaringealnog airway-a o Glava bolesnika je ekstendirana.(80 mm) o No 4. laringospazam i ređe bronhospazam Airway ne štiti disajni put od aspiracije Veličinu potrebnog airway-a odredimo prema udaljenosti između usnog kuta i uške • • Veličine: o No 0.(60 mm) o No 2. otvorimo usta bolesnika.(90 mm) o No 5.Orofaringealni tubusi (airway) • • • • • • Pomagalo od plastike ili gume za pomoć pri održavanju prohodnosti disajnih puteva. vrh usmjerimo prema nepcu i polagano ga uvodimo rotirajući za 180º 3 .(50 mm) o No 1.

Nazofaringealni airway • • • • • • Uvodi se kroz nos u ždrelo Osigurava prohodnost disajnog puta. ali ne štiti od povraćanja i regurgitacije Stavljamo ga kod osoba s konvulzijama. pa čak i budan bolesnik Kontraindikacije za nazofaringealni airway o Koagulopatije o Fraktura baze lobanje o Infekcije nosa o Deformacije o Povećane adenoidne vegetacije kod djece Postavljanje nazofaringealnog airway-a o Poželjno ga je namazati lubrikantnim sredstvom o Uvodi se nežno (krvarenje!!!) o Veličinu odredimo prema udaljenosti od nozdrve do ulaza u spoljašnji ušni kanal Maske za ventilaciju 4 . kao i polukomatozni bolesnik. trizmusom. jer za uvođenje ne zahteva defleksiju glave Dobro ga podnosi bolesnik u plitkoj anesteziji. omogućava veštačko disanje disanje. i ozledom vratne kičme.

o postojanje brade i brkova. može joj pomoći druga osoba o Jedna osoba će zabaciti glavu. a desnom rukom pritiskamo balon za ventilaciju o Ako jedna osoba ne može na ovakav način adekvatno ventilirati bolesnika. ruke. dok ostala tri prsta podižu bradu. o bezuba vilica. a preostalim prstima podiči donju vilicu. držeći je za uglove o Druga će stiskati balon za ventilaciju Eventualno radi bolje ventilacije postaviti airway Ne snažno uduvavati (ne više od 20 cm vode) zbog mogućeg naduvavanja želuca i mogućeg izazivanja regurgitacije i povraćanja (aspiracija!!!) 5 . palčevima obe ruke pritisnuti masku uz lice bolesnika. o deformacije lica o odabir neadekvatne maske Izvođenje ventilacije na masku o Masku stavimo na lice bolesnika i adekvatno je adaptiramo kako bi sprečili gubitak vazduha o Glava bolesnika mora biti zabačena. često su bolesnici neadekvatno ventilirani Uzroci nedovoljne ventilacije: o neiskustvo osobe koja ventilira.Maska s balonom za ventilaciju • • • • • • • • Izrađene su od plastike i gume Mogu biti crne ili prozirne Proizvode se u raznim veličinama Indikacije: o Dostava kiseonika za vrijeme reanimacije o Dostava kiseonika i smeše anestetičkih gasova za vreme anestezije o Preoksigenacija bolesnika o Kod uvoda u anesteziju o Kod inhalatorne anestezije u neintubiranih osoba o Za adekvatnu ventilaciju bolesnika maskom potrebni su iskustvo i spretnost o Iako je oblik maske prilagođen konturama lica. a brada podignuta o Maska se pritiska uz lice uz pomoć palca i kažiprsta l.

Za njeno postavljanje nije potreban laringoskop.• • Moguće oštećenje rožnjače zbog prejakog pritiska maske na očne jabučice Ukoliko maskom ne možemo dobro ventilirati bolesnika.pritisak manji od 20 cm H2O o Kada bolesnika ne možemo ventilirati ni običnom maskom niti intubirati o Za postupke kratkog i srednje dugog trajanja (do 2 sata) Kontraindikacije za LMA o Kada postoji opasnost od regurgitacije želučanog sadržaja o Anestezija u potrbušnom položaju o Dugotrajni postupci o Kada je potrebna ventilacija inspiratornim pritiskom većim od 20 cm vode o Patologija farinksa (apsces. bronhospazam Vrlo je važno izabrati odgovarajuću veličinu maske. jer će dobro prijanjajuća maska omogućiti dobru ventilaciju bolesnika Postavljanje LMA: o Bolesnik mora biti u dovoljno dubokoj anesteziji(relaksiran ili nerelkaksiran) o Masku namažemo lubrikantom na bazi vode i uvodimo je na slepo pod kontrolom prstiju. tumor) o Pun želudac o Bolesnici s niskom plućnom rastegljivošću. Novije vrste LMA: o LMA ProSeal – odvaja respiratorni od GIT trakta o LMA Fastrach – pomoć pri otežanoj intubaciji o LMA CTrach . pa je povoljnija od klasične maske Ne štiti od aspiracije kod aktivnog povraćanja Indikacije za LMA: o U svim situacijama kada se anestezija može sprovesti spontanom ventilacijom o U anesteziji koja se provodi kontroliranom ventilacijom uz kontrolirani insp.pomoć pri otežanoj intubaciji o LMA Flexible – u hirurgiji glave i vrata Endotrahealna intubacija 6 . potrebno je ili intubirati bolesnika ili primeniti neki drugi postupak Supraglotična sredstva: Laringealna maska • • • • • • • • Posebno oblikovana maska za pomoć pri održavanju disajnog puta i ventilaciju Njeno postavljanje je manje stresno i invazivno od intubacije i “oslobađa ruke” anesteziologa.

10 mm i duljine 23 cm Vrste ET tubusa: o Orotrahealni i nazotrahealni o Armirani  kada postoji opasnost od knikovanja (presavijanja)tubusa. sedeći.5 mm i duljine 21 cm o Kod muškaraca se koriste tubusi 8. bolesti ili intoksikacije koje prete opstrukcijom d.D.Shematski prikaz ET tubusa u traheji • • • • • Postavljanje tubusa direktno u traheju Osigurava se prohodnost disajnog puta i omogućuje se sprovođenje oksigenacije i ventilacije bolesnika Omogućava se dostava smeše anestetičkih gasova direktno u pluća bolesnika Indikacije za ETT: o Kada je potrebno osigurati i zaštititi d. vratu i grudnom košu o Kod operacija u nepovoljnim položajima (potrbušni. tzv. torakalnoj i vaskularnoj anesteziji kada želimo odvojiti desnu od lijeve strane pluća o Tubusi bez balončića (cuffa)  u nedonošćadi.označava se sa I. ozlede. spriječava tlačno opterećenje iste i postintubacijski krup o Specijalni metalni tubusi otporni na laserske zrake o Murphyjev endotrahealni tubus  ispod cuffa ima sigurnosnio otvor. potrbušni položaj o Dvolumenski (npr. puteve (arest. dojenčadi i u male djece. jer smanjenjem promjera tubusa se povećava dišni otpor o Uvijek treba odabrati najveći tubus koji bez poteškoća prolazi kroz traheju o Veličina se određuje unutarnjim promjerom a. novorođenčadi. Murpheyjevo oko za osiguranje ventilacije u slučaju okluzije završnog dijela tubusa 7 • . u nepovoljnim položajima bolesnika. puteva o Kod operacija na glavi.Carlensov)  u kardijalnoj.puta ili aspiracijom) o Kada je potrebna veštačka ventilacija o Za provođenje toalete d. polusedeći i bočni) o Kada postoji opasnost od aspiracije Određivanje veličine tubusa: o Potrebno je pažljivo odrediti veličinu tubusa. npr. u mm (inside diameter) o Kod žena se koriste tubusi 7-8. smanjuje se podražaj trahealne sluznice.

zbog mogućih ozljeda traheje (perforacija) Izvođenje endotrahealne intubacije: • • • • • • • Prije započinjanja anestezije i endotrahealne intubacije moramo provjeriti ispravnost opreme Bolesnik leži na leđima Laringoskop uzmemo u lijevu ruku. a desnom rukom vršimo laganu defleksiju glave Laringoskop uvodimo desnom stranom usta.udubine između baze jezika i epiglotisa) Tada laringoskop povučemo naprijed i gore i prikažemo rimu glotidis 8 .• • Šta nam je potrebno za izvođenje ET intubacije ? o laringoskop sa odgovarajućim špatulama o endotrahealni tubus o žica vodilica ili stylet o špric o Magillove hvataljke Laringoskopi: Laringoskop sa zakrivljenom špatulom-Macintosch • • • • Omogućavaju prikaz larinksa za vrijeme intubacije Sastoji se od ručke (u kojoj se nalazi baterija) i usnog nastavka. tj. i jezik potiskujemo u lijevo Tupi vrh laringoskopa se spušta po prednjoj strani jezika i dolazi do valekule (tj.špatule (na kojem se nalazi izvor svjetlosti) Magillove hvataljke o Metalne hvataljke koje služe za usmjeravanje tubusa u traheju (osobito kod izvođenja nazotrahealne intubacije) i postavljanja nazogastrične sonde Stilet ili vodič o Metalna žica presvučena plastikom koja se umeće u tubus kako bi oblikovala vrh tubusa i time olakšala intubaciju o Vrh stileta nikada ne smije prelaziti vrh tubusa.

• • • • • • • Nakon što smo prikazali rimu. uzimamo tubus u desnu ruku i pažljivo ga uvodimo u traheju Potom napušemo balončić i to tako da se nalazi ispod rime Nakon što smo postavili tubus. a tubus se obavezno mora namazati lokalnim anestetikom o Indikacije za nazotrahealnu intubaciju  Operacije u usnoj šupljini  Deformacije lica  Nemogućnost otvaranja usta  Fraktura vratne kralješnice  Uznapredovali stadij RA  U svim stanjima kada je orotrahealna intubacija neprihvatljiva ili neizvediva o Kontraindikacije za nazotrahealnu intubaciju  Koagulopatije  Fraktura baze lubanje  Infekcije nosa  Deformacije  Povećane adenoidne vegetacije u djece Ezofagotrahealni Combitube 9 . tubus je potrebno izvlačiti prema van sve dok ne dobijemo adekvatan auskultacijski nalaz na objema stranama Iznimka su bolesnici koji su imali kirurški zahvat na plućima (pulmektomija. provjerimo položaj i to promatranjem prsnog koša.auskultacijom oba plućna krila u stražnjoj aksilarnoj liniji i kapnografijom Ako se na jednoj strani (najčešće lijevoj) ne čuje zvuk. lobektomija) Na kraju obavezno moramo fiksirati tubus ljepljivom vrpcom ili posebnim držačima Nazotrahealna intubacija o Uvođenje endotrahealnog tubusa kroz nos o Tubus se uvodi kroz nos u traheju s pomoću laringoskopa ili na slijepo o Za vođenje tubusa u traheju možemo si pomoći Magillovim hvataljkama kojima prihvatimo vrh tubusa i usmjerimo ga u traheju o Intubacija se mora izvesti nježno.

• • • • Plastična cijev koja ima dva lumena i dva cuffa Rabi se za osiguranje dišnog puta u vrlo teškim i hitnim stanjima (kada se ET intubacija ne može izvesti) Građen je tako da omogućava ventilaciju bolesnika bez obzira dali je vrhu ušao u jednjak ili traheju Uvodi se na slijepo. gurajući u usnu šupljinu sve dok se zubi ne nađu između dviju crta na tubusu 10 .