Odravanje disajnog puta u anesteziji

Izvor: Anestezija .org

Odravanje prohodnosti disajnih puteva temeljni su zadatak za vreme anestezije i reanimacije Prohodan disajni put nam omoguuje izvoenje ventilacije i oksigenacije bolesnika, i dostavu anestetikih gasova

Anatomija disajnih puteva

1

GORNJI DISAJNI PUTEVI o Nosne upljine i paranazalni sinusi o Usna upljina o Nazofarinks, orofarinks i hipofrainks o Larinks o Traheja DONJI DISAJNI PUTEVI Desni i lijevi glavni bronh o Lobarni bronhi o Segmentalni bronhi i bronhioli o Alveole

Odravanje disajnih puteva

Metode o Zabacivanje glave i podizanje donje vilice o Orofaringealni i nazofaringealni tubusi o Maske za ventilaciju o Laringealne maske o Endotrahealni tubusi o Ezofagotrahealni combitubus o Hirurki disajni put-Konikotomija, traheotomija, perkutana traheotomija

Zabacivanje glave i podizanje donje vilice

Najei uzrok opstrukcije disajnog puta u besvjesnih osoba je zapadanje jezika usled poputanja tonusa muskulature o Ovim postupkom podiemo bazu jezika i donju vilicu koji opstruiraju disajni put o Jednu ruku stavimo na elo bolesnika i njome vrimo zabacivanje glave dok drugom uhvatimo donju vilicu povlaimo je gore o Podizanje donje vilice sa obe ruke vrimo tako da paleve obe ruke stavimo na mandibulu, dok preostalim prstima hvatamo oba ugla mandibule o Donju vilicu istovremeno podiemo i guramo prema napred kako bi donji zubi doli ispred gornjih

Orofaringealni tubus (airway)

Orofaringealni tubusi (airway)

Pomagalo od plastike ili gume za pomo pri odravanju prohodnosti disajnih puteva, oblikovano polukruno da pridrava jezik Odmie bazu jezika od zadnjeg zida drela i tako omoguava nesmetan prolaz vazduha Indikacije o Ouvanje disajnog puta kod bolesnika bez svesti koji spontano die o Kod kratkotrajne inhalacione anestezije o Kod orotrahealno intubiranog bolesnika (kako bi spreili da bolesnik zagrize tubus) Oprez !!!: o Kod budnog ili nedovoljno anesteziranog bolesnika (ouvani laringealni refleksi), postavljanje airway-a moe izazvati kaalj, povraanje i aspiraciju, laringospazam i ree bronhospazam Airway ne titi disajni put od aspiracije Veliinu potrebnog airway-a odredimo prema udaljenosti izmeu usnog kuta i uke

Veliine: o No 0- (50 mm) o No 1- (60 mm) o No 2- (70 mm) o No 3- (80 mm) o No 4- (90 mm) o No 5- (100 mm) Postavljanje Orofaringealnog airway-a o Glava bolesnika je ekstendirana, otvorimo usta bolesnika, vrh usmjerimo prema nepcu i polagano ga uvodimo rotirajui za 180

Nazofaringealni airway

Uvodi se kroz nos u drelo Osigurava prohodnost disajnog puta, omoguava vetako disanje disanje, ali ne titi od povraanja i regurgitacije Stavljamo ga kod osoba s konvulzijama, trizmusom, i ozledom vratne kime, jer za uvoenje ne zahteva defleksiju glave Dobro ga podnosi bolesnik u plitkoj anesteziji, kao i polukomatozni bolesnik, pa ak i budan bolesnik Kontraindikacije za nazofaringealni airway o Koagulopatije o Fraktura baze lobanje o Infekcije nosa o Deformacije o Poveane adenoidne vegetacije kod djece Postavljanje nazofaringealnog airway-a o Poeljno ga je namazati lubrikantnim sredstvom o Uvodi se neno (krvarenje!!!) o Veliinu odredimo prema udaljenosti od nozdrve do ulaza u spoljanji uni kanal

Maske za ventilaciju

Maska s balonom za ventilaciju

Izraene su od plastike i gume Mogu biti crne ili prozirne Proizvode se u raznim veliinama Indikacije: o Dostava kiseonika za vrijeme reanimacije o Dostava kiseonika i smee anestetikih gasova za vreme anestezije o Preoksigenacija bolesnika o Kod uvoda u anesteziju o Kod inhalatorne anestezije u neintubiranih osoba o Za adekvatnu ventilaciju bolesnika maskom potrebni su iskustvo i spretnost o Iako je oblik maske prilagoen konturama lica, esto su bolesnici neadekvatno ventilirani Uzroci nedovoljne ventilacije: o neiskustvo osobe koja ventilira, o bezuba vilica, o postojanje brade i brkova, o deformacije lica o odabir neadekvatne maske Izvoenje ventilacije na masku o Masku stavimo na lice bolesnika i adekvatno je adaptiramo kako bi spreili gubitak vazduha o Glava bolesnika mora biti zabaena, a brada podignuta o Maska se pritiska uz lice uz pomo palca i kaiprsta l. ruke, dok ostala tri prsta podiu bradu, a desnom rukom pritiskamo balon za ventilaciju o Ako jedna osoba ne moe na ovakav nain adekvatno ventilirati bolesnika, moe joj pomoi druga osoba o Jedna osoba e zabaciti glavu, palevima obe ruke pritisnuti masku uz lice bolesnika, a preostalim prstima podii donju vilicu, drei je za uglove o Druga e stiskati balon za ventilaciju Eventualno radi bolje ventilacije postaviti airway Ne snano uduvavati (ne vie od 20 cm vode) zbog mogueg naduvavanja eluca i mogueg izazivanja regurgitacije i povraanja (aspiracija!!!) 5

Mogue oteenje ronjae zbog prejakog pritiska maske na one jabuice Ukoliko maskom ne moemo dobro ventilirati bolesnika, potrebno je ili intubirati bolesnika ili primeniti neki drugi postupak

Supraglotina sredstva: Laringealna maska

Posebno oblikovana maska za pomo pri odravanju disajnog puta i ventilaciju Njeno postavljanje je manje stresno i invazivno od intubacije i oslobaa ruke anesteziologa, pa je povoljnija od klasine maske Ne titi od aspiracije kod aktivnog povraanja Indikacije za LMA: o U svim situacijama kada se anestezija moe sprovesti spontanom ventilacijom o U anesteziji koja se provodi kontroliranom ventilacijom uz kontrolirani insp.pritisak manji od 20 cm H2O o Kada bolesnika ne moemo ventilirati ni obinom maskom niti intubirati o Za postupke kratkog i srednje dugog trajanja (do 2 sata) Kontraindikacije za LMA o Kada postoji opasnost od regurgitacije eluanog sadraja o Anestezija u potrbunom poloaju o Dugotrajni postupci o Kada je potrebna ventilacija inspiratornim pritiskom veim od 20 cm vode o Patologija farinksa (apsces, tumor) o Pun eludac o Bolesnici s niskom plunom rastegljivou, bronhospazam Vrlo je vano izabrati odgovarajuu veliinu maske, jer e dobro prijanjajua maska omoguiti dobru ventilaciju bolesnika Postavljanje LMA: o Bolesnik mora biti u dovoljno dubokoj anesteziji(relaksiran ili nerelkaksiran) o Masku namaemo lubrikantom na bazi vode i uvodimo je na slepo pod kontrolom prstiju.Za njeno postavljanje nije potreban laringoskop. Novije vrste LMA: o LMA ProSeal odvaja respiratorni od GIT trakta o LMA Fastrach pomo pri oteanoj intubaciji o LMA CTrach - pomo pri oteanoj intubaciji o LMA Flexible u hirurgiji glave i vrata

Endotrahealna intubacija

Shematski prikaz ET tubusa u traheji

Postavljanje tubusa direktno u traheju Osigurava se prohodnost disajnog puta i omoguuje se sprovoenje oksigenacije i ventilacije bolesnika Omoguava se dostava smee anestetikih gasova direktno u plua bolesnika Indikacije za ETT: o Kada je potrebno osigurati i zatititi d. puteve (arest, ozlede, bolesti ili intoksikacije koje prete opstrukcijom d.puta ili aspiracijom) o Kada je potrebna vetaka ventilacija o Za provoenje toalete d. puteva o Kod operacija na glavi, vratu i grudnom kou o Kod operacija u nepovoljnim poloajima (potrbuni, sedei, polusedei i boni) o Kada postoji opasnost od aspiracije Odreivanje veliine tubusa: o Potrebno je paljivo odrediti veliinu tubusa, jer smanjenjem promjera tubusa se poveava dini otpor o Uvijek treba odabrati najvei tubus koji bez potekoa prolazi kroz traheju o Veliina se odreuje unutarnjim promjerom a,oznaava se sa I.D. u mm (inside diameter) o Kod ena se koriste tubusi 7-8,5 mm i duljine 21 cm o Kod mukaraca se koriste tubusi 8- 10 mm i duljine 23 cm Vrste ET tubusa: o Orotrahealni i nazotrahealni o Armirani kada postoji opasnost od knikovanja (presavijanja)tubusa, u nepovoljnim poloajima bolesnika, npr. potrbuni poloaj o Dvolumenski (npr.Carlensov) u kardijalnoj, torakalnoj i vaskularnoj anesteziji kada elimo odvojiti desnu od lijeve strane plua o Tubusi bez balonia (cuffa) u nedonoadi, novoroenadi, dojenadi i u male djece, smanjuje se podraaj trahealne sluznice, sprijeava tlano optereenje iste i postintubacijski krup o Specijalni metalni tubusi otporni na laserske zrake o Murphyjev endotrahealni tubus ispod cuffa ima sigurnosnio otvor, tzv. Murpheyjevo oko za osiguranje ventilacije u sluaju okluzije zavrnog dijela tubusa 7

ta nam je potrebno za izvoenje ET intubacije ? o laringoskop sa odgovarajuim patulama o endotrahealni tubus o ica vodilica ili stylet o pric o Magillove hvataljke Laringoskopi:

Laringoskop sa zakrivljenom patulom-Macintosch

Omoguavaju prikaz larinksa za vrijeme intubacije Sastoji se od ruke (u kojoj se nalazi baterija) i usnog nastavka, tj.patule (na kojem se nalazi izvor svjetlosti) Magillove hvataljke o Metalne hvataljke koje slue za usmjeravanje tubusa u traheju (osobito kod izvoenja nazotrahealne intubacije) i postavljanja nazogastrine sonde Stilet ili vodi o Metalna ica presvuena plastikom koja se umee u tubus kako bi oblikovala vrh tubusa i time olakala intubaciju o Vrh stileta nikada ne smije prelaziti vrh tubusa, zbog moguih ozljeda traheje (perforacija) Izvoenje endotrahealne intubacije:

Prije zapoinjanja anestezije i endotrahealne intubacije moramo provjeriti ispravnost opreme Bolesnik lei na leima Laringoskop uzmemo u lijevu ruku, a desnom rukom vrimo laganu defleksiju glave Laringoskop uvodimo desnom stranom usta, i jezik potiskujemo u lijevo Tupi vrh laringoskopa se sputa po prednjoj strani jezika i dolazi do valekule (tj.udubine izmeu baze jezika i epiglotisa) Tada laringoskop povuemo naprijed i gore i prikaemo rimu glotidis

Nakon to smo prikazali rimu, uzimamo tubus u desnu ruku i paljivo ga uvodimo u traheju Potom napuemo baloni i to tako da se nalazi ispod rime Nakon to smo postavili tubus, provjerimo poloaj i to promatranjem prsnog koa,auskultacijom oba pluna krila u stranjoj aksilarnoj liniji i kapnografijom Ako se na jednoj strani (najee lijevoj) ne uje zvuk, tubus je potrebno izvlaiti prema van sve dok ne dobijemo adekvatan auskultacijski nalaz na objema stranama Iznimka su bolesnici koji su imali kirurki zahvat na pluima (pulmektomija, lobektomija) Na kraju obavezno moramo fiksirati tubus ljepljivom vrpcom ili posebnim draima Nazotrahealna intubacija o Uvoenje endotrahealnog tubusa kroz nos o Tubus se uvodi kroz nos u traheju s pomou laringoskopa ili na slijepo o Za voenje tubusa u traheju moemo si pomoi Magillovim hvataljkama kojima prihvatimo vrh tubusa i usmjerimo ga u traheju o Intubacija se mora izvesti njeno, a tubus se obavezno mora namazati lokalnim anestetikom o Indikacije za nazotrahealnu intubaciju Operacije u usnoj upljini Deformacije lica Nemogunost otvaranja usta Fraktura vratne kraljenice Uznapredovali stadij RA U svim stanjima kada je orotrahealna intubacija neprihvatljiva ili neizvediva o Kontraindikacije za nazotrahealnu intubaciju Koagulopatije Fraktura baze lubanje Infekcije nosa Deformacije Poveane adenoidne vegetacije u djece

Ezofagotrahealni Combitube

Plastina cijev koja ima dva lumena i dva cuffa Rabi se za osiguranje dinog puta u vrlo tekim i hitnim stanjima (kada se ET intubacija ne moe izvesti) Graen je tako da omoguava ventilaciju bolesnika bez obzira dali je vrhu uao u jednjak ili traheju Uvodi se na slijepo, gurajui u usnu upljinu sve dok se zubi ne nau izmeu dviju crta na tubusu

10