Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric ´ 4. Traumatologija (I. Sjerobabin) 4.1. Prelomi donje vilice 4.1.1.

Uvod Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog cega je i najviše ˇ izložena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najcešce je povredjivana kost maksilofacijalne regije, ˇ ´ pa spada medju deset naješce prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i ´ ˇ ostalih kostiju lica i vilica sve su cešci, teži i komplikovaniji. Cesto su udruženi sa povredama ˇ ´ CNS ili se javljaju u okviru politraume. Poslednjih decenija, prema podacima vecine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju ´ u 8-10 odsto svih povreda glave. U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najcešci etiološki ˇ ´ faktori navode se tuca i saobracaj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama cešce su ˇ ´ ˇ ´ izloženi muškarci u trecoj deceniji života, što se objašnjava vecom impulsivnošcu i sklonosti ´ ´ ´ rešavanju problema fizickim putem. ˇ 4.1.2. Anatomija Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog znacaja za nastanak, lokalizaciju i težinu ˇ povrede. Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjaci u svom srednjem delu, a najslabiji ˇ na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti. Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojacava njenu bazu i ima za ˇ cilj da spreci dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje ˇ vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte. Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno ojacanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajuci tzv dentalni trajektorijum koji se proteže ˇ ´ ispod apeksa postojecih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na ´ angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum ˇ temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Citav ovaj sistem trajektorijuma ima odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najcešce idu upravno ˇ ´ 1

(poprecno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tacke donje vilice ˇ ˇ igraju odredjenu znacajnu ulogu. Njihov znacaj i postojanje su putem statickih i statistickih ˇ ˇ ˇ ˇ ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tacke najcešce se navode predeo vrata i ugla donje ˇ ˇ ´ vilice, zatim predeo ocnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba. ˇ Postojeci zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i ´ kostima vilice cine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina ˇ korenova od znacajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda ˇ repozicije i imobilizacije. Poremecaj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnosticki ´ ˇ znacaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo ˇ korektnosti repozicije. 4.1.3. Mehanizam nastanka Donja vilica, iako je najjaca kost skeleta lica, najcešce je povredjena u tucama i ˇ ˇ ´ ˇ saobracajnim nesrecama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih ´ ´ mekih i koštanih struktura, postojecih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do ´ preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobracajnim nesrecama skoro ´ ´ redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem ce njenom delu delovati. ´ Medjutim, kod tuce, udarac pesnicom u bocnom predelu donje vilice cešce dovodi do preloma ˇ ˇ ˇ ´ nego udarac u bradnom predelu. Veoma je cesta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do ˇ preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuce traumatske sile (prelomi vrata ili ugla ´ donje vilice). Isto tako, veoma cesto se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi ˇ (mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom). Stepen, tj, velicina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca ˇ dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju fragmenata ima i kontrakcija (vuca) mastikatornih mišica koji se na njoj pripajaju. Prelomi u ˇ ´ predelu ugla ili tela donje vilice bice dislokovani cesto sinergicnom vucom mišica zatvaraca ´ ˇ ˇ ˇ ´ ˇ donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno ce veci, duži prednji fragment donje ´ ´ vilice biti povucen naniže dejstvom mišica otvaraca. Ovo ce doci do punog izražaja ako ˇ ´ ˇ ´ ´ istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma. 4.1.4. Simptomatologija preloma Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, velicine same povrede. Naprsnuce ili ˇ ´ linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specifican. ˇ Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih znakova upucuje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znaci da preloma nema. ´ ˇ

2

Nesigurni znaci preloma: - Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije. - Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je ˇ ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Cesto je udružen sa potkožnim, odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije rastresitije, to su otoci i hematomi veci. ´ Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma. - Functio laesa, tj, oštecenje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma. ´ Najcešce postoji poremeceno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma, ˇ ´ ´ mogu se javiti i teškoce ili onemoguceno žvakanje, govor i gutanje. ´ ´ - Trizmus je cest simptom preloma vilica, narocito kod preloma u predelu angulusa ili ˇ ˇ ramusa. Posledica je poremecene funkcije mastikatornih mišica. Njegovo prisustvo se može ´ ´ objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata donje vilice. - Hipersalivacija je cest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih ˇ anatomskih odnosa i lažnog osecanja stranog tela u usnoj duplji. ´ - Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samocišcenja u toku funkcije žvakanja. ˇ ´ - Poremecaj okluzije je vrlo cest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod ´ ˇ bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene dislokacije fragmenata. Manifestuje se najcešce u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja, ˇ ´ ukrštenog zagrižaja, manje ili vece stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog ´ zagrižaja obicno na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog ˇ nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica. - Deformacija donje trecine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije ´ fragmenata i traumatskog edema. Što je veca dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija. ´ Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povecavati pri ´ pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije linije preloma.

3

- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri cemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji ˇ inace normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uocava pri aktivnim pokretima, ˇ ˇ ali se najcešce otkriva bimanuelnim pregledom, pri cemu se naizmenicno jednom rukom fiksira ˇ ´ ˇ ˇ prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost. - Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakteristicnim zvukom ˇ usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet vene, arterije i n. alveolaris inferior. 4.1.5. Vrste preloma donje vilice Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajuci faktori za nastanak ´ preloma. Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doci na mestu dejstva sile ´ (direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doci do stvaranja jedne, dve ili više ´ frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi. Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene sluzokože ili kože. Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati razlicite ˇ položaje. Velicina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile. ˇ Najcešca vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad ˇ ´ longitudinem, kada dolazi najcešce do njenog skracenja. Medjutim, fragmenti mogu biti ˇ ´ ´ dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim). Na velicinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije ˇ mišica koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišicne vuce ce doci do punog izražaja ako ´ ´ ˇ ´ ´ je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde je rec o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju ˇ koštanih fragmenata i omogucuje da mišicna vuca dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja ´ ´ ˇ svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprecava dislokaciju fragmenata, onemogucujuci dejstvo ˇ ´ ´ mišicne vuce. ´ ˇ

4

daleko je preciznija ako ˇ se koriste adekvatne rendgenografije.6. Može se reci da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u ´ citavoj traumatologiji) postavlja na osnovu: ˇ 1. poremecaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu.4. 5 . pošto i ona u odredjenom broju slucajeva može biti insuficijentna. Kontrola rezultata lecenja. kao i eventualne druge patološke promene na kostima. 1) U anamnezi treba insistirati na nacinu i vrsti povredjivanja. Postojanje edema ponekad onemogucava precizno palpiranje kosti. ne samo od klinickog. ´ kao i nepotpuni prelomi (fisure). Pregled i dijagnostika preloma donje vilice Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopcana sa teškocama. težine povrede. pravac frakturnih linija. 2. ˇ 2) U toku klinickog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znake ˇ koji prate prelome donje vilice. tj. odnos linija preloma i zuba. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena. No i kada ˇ postoji dislokacija fragmenata. bilo zbog tehnicke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih ˇ ˇ pozicija pri snimanju. treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. Isto tako je i plan lecenja uveliko zavisan. teško se otkrivaju samo na osnovu klinickog pregleda. donja trecina lica ´ ´ može biti manje ili više deformisana. anamneze. pa se na osnovu ´ lokalnog nalaza ne može sa sigurnošcu utvrditi stepen traumatske lezije. Medjutim. klinickog pregleda. Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i cesto se ˇ zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. Svedoci smo propusta koji se cine na štetu povredjenog ˇ kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije. a na gingivi se cesto vide znaci krvavljenja ili ˇ ´ ˇ rascepi. ustanovljavaju se sa daleko vecom preciznošcu ´ ´ pomocu radiografija.1. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili veci ´ poremecaji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj). vec i od ´ ˇ ˇ ´ rendgenskog nalaza. Prelomi bez dislokacije. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija. tj. pomeranje centra zagrižaja na povredjenu ´ stranu. adekvatne rendgenografije. Treba iskljuciti povrede CNS ili politraumu.inspekcija i palpacija su najcešce dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o ˇ ´ postojanju preloma. Koža i meka tkiva u ´ neposrednoj blizini najcešce su osetljivi na dodir. položaja reponiranih fragmenata. ˇ 3. Klinicke ˇ ´ ˇ metode . ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti. subjektivnim i objektivnim ˇ tegobama pacijenta. Kod vecih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema.

angulusa. da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva ´ traume.1. 6 . Izrazita mehanicka neotpornost vrata ˇ donje vilice na dejstvo traumatske sile sprecava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku ˇ jamu i sledstvene teške povrede CNS. pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i gornje vilice. Klasifikacija preloma donje vilice Prelomi donje vilice se mogu razlicito klasifikovati. pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice Javljaju se izolovano ili cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici. njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja ´ na donju vilicu. vec i od položaja glave. ˇ ´ Ovaj najcešce frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum ˇ ´ mandibulae). velicine i pravca dislokacije ˇ ˇ fragmenata. ˇ 4. 4. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Dejstvo sile. ali i okolnim ´ ˇ mišicnim strukturama. Medjutim. Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se pripaja m. tela i ascendentnih ramusa. ramusa. simfize i alveolarnog nastavka. Intraoralna donjo-gornja projekcija. obostran. tj. Takodje. kondila i muskularnog nastavka mandibule. Prema lokalizaciji.1. osim što je veoma pogodna za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka. tj. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki. stanja zuba. frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najcešce koristi ˇ ´ ortopantomografija koja osim detekcije preloma. Svaki od ovih preloma može biti jednostran.1. zavisno od anatomije mandibule ili ˇ od karakteristika preloma. broja frakturnih linija i dr.3) Klinicka slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za ˇ utvrdjivanje tacne lokalizacije preloma. Treba reci da mesto. tela.7. tj. ramusa. jasno upucuje na pravac ´ i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije. ˇ Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu simfize. ˇ pošto je on veoma dobro zašticen koštanim masivom tela i luka zigomaticne kosti. lokalizacija preloma ´ ima znatnog uticaja i na izbor metode lecenja.7. postojanja višestrukih preloma. kod nekih lokalizacija preloma ovim nacinom se ne može pouzdano ˇ utvrditi velicina dislokacije. lateralni pravac veoma pogodan za tacnu ˇ orijentaciju o prelomu tela. Po mehanizmu nastanka. pravca frakturne ravni. dok je kosi. a nisu retke ni medjusobne kombinacije. u ovom predelu se nalazi i donji pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. Modifikovana projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili medijalnom dislokacijom kondila. ˇ sila obicno dejstvuje u predelu brade. prelom kondilarnog nastavka je skoro iskljucivo indirektan. njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo.

traumatski edem u predely zgloba slabo ˇ ´ ˇ izražen. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni pokreti. jeste pripoj m. Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma. ´ U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija mandibule. a ˇ funkcionalne tegobe veoma izražene. Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama. ˇ ´ simfize ili angulusa mandibule. cesto su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule ˇ 2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom . poremecaji okluzije nedostaju ili su minimalni. 2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom. a cešce udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane. odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. sa manje ili više izraženom klinickom ˇ ´ ˇ simptomatologijom. usled tzv teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa. Na pravu dijagnozu upucuju. relativno teško se dijagnostikuju. postoji i ˇ diskretno skracenje ramusa na istoj strani. ili ˇ ´ nazad i lateralno. b) ekstrakapsularne .znatno cešci. koji nisu retki. pored dobro ´ ´ uzete anamneze. U klinickoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Razlog što je najcešca dislokacija kondilarnog nastavka prema ˇ ´ napred i medijalno. Otok je primetan. znatno redje. postoji poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja. što je posledica dejstva mišicne vuce zatvaraca i ´ ´ ˇ ˇ sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem. U klinickoj slici takodje. važno je znati da kod jednostranog preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemogucene ´ 7 . a okluzija poremecena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na ´ strani povrede. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice.najcešca su vrsta preloma ove ˇ ´ lokalizacije. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka. Pored rutinskih rendgenskih snimaka za donju vilicu. 1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko. a frakturna linija je najcešce linearno poprecna. 3) lukascione prelome kondilarnog nastavka. Najjednostavnija deli preloma na: ˇ a) intrakapsularne .veoma retki. Ovi prelomi se u klinickoj praksi iz prakticnih razloga prema dominirajucim klinickim ˇ ˇ ´ ˇ znacima i položaju kondila dele na: 1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najcešce). i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Retko su izolovani. Simptomatologija je oskudna.Postoje razlicite podele preloma kondilarnog nastavka. sem devijacije brade na stranu preloma.

Ovaj prelom je karakteristican po tome što je zadnji distalni fragment vilice.funkcije m. Prelomi angulusa mandibule Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. Prelomi ramusa mandibule Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i ucestanost im ne prelazi 5 odsto svih ˇ lokalizacija. ˇ ˇ 4. Tok nepovoljne linije kod ovih preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. vec zahteva hiruršku repoziciju i ne retko ˇ ˇ ´ kondilektomiju. pored ostalih.1. te je teško dostupna uticaju traume. Inace. ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i cesto je ˇ udružen sa prelomima druge lokalizacije. Ova vrsta preloma se retko može leciti konzervativnim nacinom. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici ´ ˇ mogu cesto smanjiti stepen dislokacije. postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu veceg ´ ˇ ´ fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma. strukture i vektorskih sila. Pravac frakturne linije. te se lako mogu naci sigurni ˇ ´ i nesigurni znaci preloma. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguca ´ propulazija mandibule iz istih razloga. tomografske snimke ramusa i sl. ˇ Klinicka slika svežih preloma ovog predela je jasno izražena.1. veci (prednji) fragment je obicno pomeren ˇ ´ ˇ na stranu preloma. a prate ih tegobe i klinicka ˇ slika izraženija nego kod prethodnih preloma.2.3. pterygoideus lateralis. Što se poremecaja okluzije tice.7. posebno kod nepovoljne linije preloma. Ugao mandibule je kao i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma. što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišica otvaraca. igra važnu ulogu u dislokaciji fragmenata. Najcešce je rec o indirektnim ˇ ´ ˇ prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata. Još slabijim ga cini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka. sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je naciniti i snimke temporomandibularnog ˇ zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima. Klinicka slika je veoma slicna prelomima kondilarnog nastavka. 4. što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zašticena snažnim mišicnim ´ ´ strukturama i jakim periostom. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu jamu. zbog anatomske konfiguracije. 8 . 3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki. dislokovan napred.7. ˇ Ovaj prelom može nastati direktnim. Da bi se postavila tacna diagnoza ovog ˇ preloma. naviše ˇ i unutra. ali isto tako i ´ ˇ mišica zatvaraca na suprotnoj zdravoj strani.

cak ako lezija gingive i nije klinicki vidljiva. Najcešci primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne ˇ ´ regije sa jedne strane.5. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna. retko izolovani.7. te se pored preloma na tom mestu. smatraju otvorenim. Retko ´ su lokalizovani istostrano. srece se sve više pri povredama donje vilice. a cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišica zatvaraca pomereni naviše i ´ ˇ 9 . Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna . ˇ ˇ ´ Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. ali i od vuce mišica pripojenih za prelomljene ˇ ´ fragmente. njihov pravac i stepen dislokacije fragmenata. cinit to najcešce neposrednim direktnim ˇ ˇ ´ dejstvom. Treba napomenuti da se svi ˇ ´ prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi. Obavijen je cvrstom kompaktom. dovodeci do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom ´ nastavku drugu strane. uticaj mišica zatvaraca i otvaraca na dislokaciju je znacajniji.4. pod dejstvom sile i vuce mišica otvaraca. posebno dvostruki. klinickim pregledom nije teško naci ˇ ˇ ´ vecinu znakova karakteristicnih za prelom.1. što objašnjava ucestalost linearnih preloma. trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. pravca dejstva traumatske sile. Prelomi predela simfize donje vilice Relativno su cesti.1.7. obicno pomeren prema ˇ ´ ˇ ˇ nazad i nadole. može doci dopreloma oba ´ kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule. 4. ˇ ˇ Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice Ova vrsta preloma. ´ ´ Ovaj središnji fragment je. Pošto je regija lako pristupacna. Što je veci ugao izmedju ˇ ´ ˇ ´ sagitalne i frakturne ravni. Frakturne linije su obicno rasporedjene u ˇ interkaninom prostoru. Prelomi tela donje vilice Korpus mandibule cini najveci deo donje vilice.7. nasuprot ˇ ´ ˇ drugim lokalizacijama gde su relativno cešci višestruki prelomi. ´ ˇ 4. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo ˇ ´ vilice.6. pružanja frakturne linije. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni. zbog prirode periodontalnog pripoja. ˇ U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su cesti kominutivni prelomi sa defektom ˇ mekih i koštanih struktura. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija. ´ ˇ ˇ ˇ Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju fragmenata i sledstvenu klinicku sliku.4. Klinicka slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i velicine ˇ ˇ dislokacije fragmenata. a cešce obostrano. nastali pri pokušaju samoubistva puškom.1. ˇ ´ ˇ predstavlja najcvršci deo donje vilice. obicno ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišica zatvaraca.kraca i treci .središnji. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo.

tj. tj. povrede ´ ´ CNS i dr. ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta ˇ donje vilice. niti pokušava primarna osteoplastika. Klinicka slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i velicine dislokacije. Pri postavljanju dijagnoze i pre pocetka ˇ ˇ lokalne terapije treba iskljuciti postojanje udruženih povreda i politraumu. ali pokazuju stalnu ˇ tendenciju porasta. dovode do znatnih unakaženja. u cilju uspostavljanja anatomske celine. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani. Kompleksnost ovih povreda povecavaju i manje ili više oštecena okolna meka tkiva. U toku hirurške ˇ ˇ ´ obrade. postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno otvorenih zagrižaja.7. cini se repozicija koštanih fragmenata. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena dislokacije. ´ ´ ´ i sl). Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najcešce pomeren prema distalnijoj liniji ˇ ´ preloma. Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu cesti kao prethodni. ravni. konture donje vilice. Jednostrani dvostruki prelom obicno nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom ˇ površinom dejstva.napred. jer gubitak koštanog. Veoma cesto se srecu u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije. ˇ ´ a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najcešce puškom). Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom traumatske sile i mišicne vuce prema dole i medijalno.1. rogom. U slucaju da postoji koštani defekt. Ove povrede. ´ 10 . narocito onih koji nisu ˇ ´ ˇ ˇ deperiostizovani. pri gaženju ˇ ´ u saobracajnim nesrecama i pri povredama od domacih životinja (udarac kopitom konja. ´ ˇ takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan. a znatno cešce hirurško. a ostali najcešce ˇ ´ indirektni. a ˇ ˇ cesto i mekog tkiva. Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih velicina. Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše. ˇ ˇ 4. Zubni luk je deformisan. Ocuvani preostali nepovredjeni delovi donje ˇ vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica imobiliše. s obzirom na nacin nastanka. Pravac pružanja frakturne linije. kada se za to stvore odgovarajuci uslovi. ˇ Lecenje ovih povreda izuzetno je konzervativno.7. što dovodi do razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. oblika i u najrazlicitijim ˇ ˇ položajima u odnosu na zdavu kost. Klinicki simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uocljivi. Kominutivni prelomi donje vilice Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice. najcešce u opštoj anesteziji. najcešce su otvorenog tipa i cesto su pracene manjim ili vecim ˇ ˇ ´ ˇ ´ ´ gubitkom koštane mase.

Rendgen dijagnostika je takodje otežana. Iz tih razloga u ranom decjem uzrastu nisu ˇ retki ni fisurni prelomi/naprsnuca. a nešto redji u korpusu ˇ ˇ ´ donje vilice.1. Prelomi tipa "zeleni štap" su veoma cesti i tipicni oblici traumatskih preloma donje vilice ˇ ˇ u decjem uzrastu. zbog otpora koji pružaju mlada kost i veoma izražen periost. neleceni ili loše leceni prelomi kondilarnog nastavka u rano decje doba. elastican i otporniji na traumu. jer svojom elasticnošcu ublažava ili sprecava da ˇ ˇ ´ ˇ traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. ona savladava njenu cvrstinu i otpornost. Najcešci etiološki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi. dok kompleksni prelomi nastaju pretežno u ˇ ´ saobracajnim nesrecama. Ona je ˇ ˇ manje krta. tako i zbog otežanog pregleda. Kost decje vilice se ˇ ˇ ˇ po anatomo-histološkim i fizickim osobinama razlikuje od vilicne kosti odraslih osoba. U odraslih on je tanji. Iz tih razloga je veoma važno da se pri sumnji na ´ 11 . ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni štap" (green stick) prelomi. ankiloticnih promena u donjovilicnom zglobu ´ ´ ˇ ˇ i sledstvenih deformiteta donje trecine lica.4. Kora zelenog štapa i drvena supstance ispod ´ nje ce se manje ili više oštetiti. Oni su nešto cešci u predelu kondilarnog nastavka. ´ Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. vec samo posle više pokušaja. Isto tako. Pokosnica ima znacajnu ulogu. Takodje. koji se ne može odjednom slomiti.7. mehanizam nastanka ˇ ˇ ove vrste preloma se može uporediti sa ponašanjem zelenog štapa (pruta). odlomaka. elasticnija je i samim tim otpornija na dejstvo traume. Zbog otežane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma. Ali to ne znaci da se i u decje doba ne javljaju klasicne vrste preloma. pukotina. znatno redje ˇ ´ saobracaj i drugo. ˇ ˇ ˇ narocito u prvim godinama života. Decja kost na ovakve ˇ ˇ insulte reaguje savijanjem. kao i prelomi bez dislokacije. Prelomi vilica u dece Ove prelome karakterišu specificnosti koje proisticu iz više razloga. Periost dece je veoma dobro ˇ razvijen. manje otporan i lakše kidljiv. može doci do infekcije i njihove sekvestracije. ali ce se prekid kontinuiteta teško postici. meka i zato elasticna i lako savitljiva. kao ˇ ˇ ˇ i u odraslih.8. kako zbog slabije saradnje sa ˇ pacijentom. Poseban entitet predstavljaju ´ nedijagnostikovani. ´ ´ Dijagnostika preloma u decje doba nije uvek jednostavna. što može ozbiljno ´ kompromitovati proces zarastanja preloma. ali pretežno bez prekida kontinuiteta. Iz ˇ tih razloga vilicna kost dece reaguje nešto drugacije na dejstvo traume. ukoliko traumom budu povredjeni zameci stalnih zuba. narocito u ˇ predelu korpusa donje vilice. Kada jaka traumatska sila ˇ ˇ deluje na kost odraslih osoba. zbog istovremenog prisustva mlecne denticije i zametaka stalnih ˇ zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. Karakteristicno ˇ je da je najcešce povredjena samo jedna kost. Pošto je decja kost nezrela. ˇ može doci do oštecenja centra rasta donje vilice. u decje doba ´ ´ ´ ˇ na mestu preloma postoji više naprslina.

U klinickoj slici nedostatak zubnih nizova onemogucava da se uoce eventualni poremcaji ˇ ´ ˇ ´ okluzije koji cesto upucuju na tacnu i pravovremenu dijagnozu.1. U ˇ ˇ takvim slucajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi. povecana je sklonost ka prelomima ˇ ´ na svim kostima. Prelomi bezubih vilica Prelomi bezubih vilica se u prilicnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima. postepeno dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka. ˇ U starije životno doba. Nakon toga se uklanja ˇ imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vežbe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u donjovilicnom zglobu. zbog mogucnosti da se oštete zubni zameci osteosintetskim materijalom. usled skleroticnih promena. Ostali znaci i simptomi preloma ˇ ´ ˇ se uglavnom ne razlikuju od odgovarajucih preloma vilica sa zubima. ˇ Kod preloma vilice sa mešovitom denticijom. Nedostatak zuba i atroficni greben znatno umanjuju uticaj muskulature na ˇ dislokaciju fragmenata. Zubi mlecne ˇ ˇ ˇ denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih. za imobilizaciju se koriste obicno samo stalni zubi. a posebno na donjoj vilici. sprovede detaljan klinicki i rendgenološki pregled.7.postojanje preloma u ovom delu donje vilice. ˇ Vreme zarastanja preloma u dece je znatno krace i traje prosecno 3-4 nedelje. ˇ Lecenje preloma vilice u decje doba takodje ima neke svoje posebnosti. Izuzetak u trajanju imobilizacije su ˇ prelomi vrata donje vilice u dece. U ovakvim slucajevima do preloma može ˇ ˇ ˇ doci i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta. Ortodont takodje može da izradi odgovarajuce aktivatore sa istim ciljem. dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu ˇ nego u vilica sa zubima. Razlog je što nakon gubljenja svih zuba. ˇ radi potvrdjivanja. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava vecu dislokaciju i deluje kao ´ neka vrsta splinta. ˇ uobicajenim metodama. ˇ ´ Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lecenju preloma vilica u dece primenjuju se ˇ izuzetno.9. kada iznosi prosecno oko dve nedelje. ´ 12 . Iz tih razloga primena ˇ žicanih ligatura ili metalnih šina sa ligaturama za zube mlecne denticije nije indikovana. ´ ˇ Vreme imobilizacije je identicno vremenu zarastanja. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina donjovilicnog korpua ima dimenziju obicne olovke. ili iskljucivanja preloma. Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka. ´ U slucaju preloma. ´ 4. jer ne postoje zubi koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. a potom i do manje ili više izražene atrofije samog tela donje vilice. koji imaju bacvast.

´ Lecenje izolovanih preloma donje vilice najcešce ne predstavlja veci problem. a potom se ˇ postupa kao u prethodnom slucaju. može se izvršiti manuelna ili hirurška repozicija sa osteosintezom. ˇ U slucaju kada pacijent ne poseduje proteze. ˇ ´ 4. a pacijent ima proteze. ili na ˇ ˇ ˇ neki drugi prigodan nacin (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija). Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni preduslovi za normalnu funkciju donje vilice. ˇ 4.osnovnog uslova za normalnu funkciju donje vilice. ˇ ˇ Izbor metode lecenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma. ˇ Ukoliko pacijent nema svoje proteze. ˇ Medjutim. Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice. jer je ona cesto odlucujuci cinilac za ocenu ˇ ˇ ´ ˇ izvršene repozicije. vec i od broja i stanja zuba. te su poslednjih ˇ godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim. Lecenje preloma donje vilice ˇ Osnovni cilj lecenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja ˇ fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije.8. ove metode imaju dosta nedostataka i ceste su komplikacije.8. izradjuju se nedovršene proteze. Blagodareci ˇ ˇ ´ ´ ´ antibioticima. mogu se izraditi tzv nedovršene proteze i izvršiti imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex.1. Nakon toga se donja proteza povezuje cvrstom medjuvilicnom vucom za gornju vilicu ili protezu.1. Imobilizacija se može postici preko proteze koja ima ´ funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. može se postici na dva nacina: konzervativnom metodom lecenja ´ ˇ ˇ ili hirurškim pristupom. mogucnost infekcije je svedena na minimum. cime su istovremeno proširene ´ ˇ indikacije za hirurške metode lecenja. Bartonov zavoj). Konzervativno lecenje preloma donje vilice se najcešce obavlja u tri faze: ˇ ˇ ´ 13 . Metoda izbora najcešce je primena mini ˇ ´ plocica koje omogucavaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život. Barelov. S obzirom na specificne funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog podrucja u lecenju ˇ ˇ ˇ i zbrinjavanju preloma. Konzervativno lecenje preloma donje vilice ˇ U praksi. postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata .Izbor metode lecenja bezubih vilica zavisi od više faktora. Ukoliko je rec o prelomima ˇ ˇ bez dislokacije fragmenata. ˇ opšteg stanja pacijenta. one se stavljaju i cini se fiksacija obicnim ili ˇ ˇ elasticnim zavojem. cesto je potreban timski rad strucnjaka više hirurških specijalnosti.1.

repozicija III . Njihova prohodnost može biti smanjena stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi. a ˇ ˇ ukoliko je potrebno.prethode mere II . Pacijent se u ovakvim slucajevima takodje može ˇ postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške). pacijent se ˇ ´ ˇ "pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lecenja. najcešce privremenim ispunima.šta uciniti sa zubom u liniji ˇ ˇ preloma.I . U ovakvim slucajevima treba prirucnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa. proteze. ali i zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule. izvršiti i fiksaciju jezika. Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak.imobilizacija. krvni ugrušci i dr). Da bi se u ovim slucajevima smanjila mogucnost nastajanja infekcije. ˇ ´ Problem koji se cesto javlja u toku ovog postupka je . bez znaka oštecenja tkiva zuba i ˇ ´ ocuvane periodontalne membrane. Kod težih povreda ovog predela. treba takodje preduzeti borbu protiv šoka. kod politraume ili udruženih povreda. Cim se formira fibrozni kalus. Pod ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i cvrstih naslaga sa zuba. krvavljenje iz mekih i koštanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze. a kod istovremenih povreda i mekih tkiva. nakon anamneze. Ovako se postupa u cilju sprecavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i ˇ angulusa mandibule. Isto tako. ˇ 14 . ovaj zub treba ekstrahirati. Izuzetak su vitalni zubi. S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vreme i rezultate lecenja. obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu obradu rane. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera. U prvom kontaktu sa povredjenim. ako se ˇ prelom leci konzervativnim nacinom. I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije. ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne cini ˇ ˇ ˇ ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. mostovi. detaljnim pregledom treba iskljuciti ˇ ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija. Obavezna je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. kao i zatvaranje karioznih lezija. ekstrakcija gangrenoznih ˇ korenova i zuba. ˇ ekstrakcija kriticnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata.

kako u toku pružanja prve medicinske pomoci. Nakon toga se aplikuju gumeni prstenovi ciji se pravac trakcije može lako usmeravati. Pre njene primene potrebno je na zube gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima. c) pri stanju šoka. kod ˇ ´ pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus). tako i u definitivnom saniranju ´ preloma. smanji bol i mogucnosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. Postoje ˇ takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu. a najviše za dva do tri dana. kontuzije i kompresije mozga). radi se hirurška intervencija. Repozicija može biti: . Ovo je u praksi najviše primenjivana metoda. Isto ´ tako. kojoj obavezno prethodi. ali je takodje uobicajeni postupak u lecenju otvorenih ´ ˇ ˇ preloma donje vilice. direktno utice na sprecavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka. ˇ .Cini se ukoliko konzervativnim nacinom ne možemo ˇ dobiti zadovoljavajuci položaj fragmenata. Medjutim. Neodvojiva je od ´ imobilizacije. d) pri obimnom krvavljenju iz usta. narocito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. b) kod pacijenata koji imaju ili im preti asfiksija. ´ ´ ˇ Najcešce merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije.Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili trakcijom . Imobilizacija ima za cilj da se spreci povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih ˇ struktura sekundarnog karaktera.Krvava hirurška repozicija . Repozicija fragmenata ovim nacinom se ˇ ˇ može postici vec za par casova. fragmenti mogu ostati nereponiri. Sve ove kontraindikacije nisu definitivne vec samo privremene. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne Ro grafije. Ukoliko repozicija nije uspela. uprkos dobijene korektne okluzije. ˇ ˇ Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specificnosti u odnosu ˇ na druge anatomske lokalizacije. 15 .II Repozicija je neizbežna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom fragmenata u cilju njihovog vracanja u normalnu anatomsku poziciju. Terapeutski postupci u cilju postavljanja imobilizacionih naprava ne vrše se: a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica.Konzervativna . odnosno prestaju cim se ´ ˇ pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije. Predstavlja jedan od najvažnijih postupaka.najcešce gumenim prstenovima cijom se usmerenom vucom dislocirani fragmenti ˇ ´ ˇ ˇ dovode u željeni položaj. ako imaju istovremeno i teže povrede CNS (komatozni bolesnici. s obzirom na specificne funkcije i ˇ anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. nosa ili digestivnog trakta.

Najcešce se primenjuju: Barelov. sve manje koristi. ´ S obzirom na cilj. ˇ Zavoji se najcešce koriste za transportnu imobilizaciju. ˇ ´ ˇ ´ ˇ Bartonov zavoj. b) definitivna. . ´ b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. omogucava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje. Postoji znatan broj metoda ˇ ˇ imobilizacije žicom: Gilmer (Gilmer). postavljena žicana imobilizacija može biti i konacna. duplex i dr. U konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom lecenju preloma donje vilice. Privremena imobilizacija žicom se. kao ˇ sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: .Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni: da da da da da ne dozvoljava pokrete fragmenata. je stabilno za predvidjeno vreme. Cesto su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim uslovima. posebno kod dece. Staut (Stout). Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ici na repoziciju fragmenata po svaku ´ cenu. je jednostavno i lako za postavljanje. 16 .metalne šine (lukovi). a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogucnost primarnog definitivnog ´ zbrinjavanja i boljeg. Ajvi (Ivy). što manje traumatizuje zube i gingivu. Medjutim. lakšeg transporta. capistrum simplex. Kod preloma donje vilice bez dislokacije. Sve ove metode mogu biti primenjene. imobilizacija može biti: a) privremena. vreme i mesto. samo ako postoji vecina zuba u vilici. kao i sredstvo koje se primenjuje. infekcija i dr). Rizdon (Risdon) i dr. ´ ˇ Najcešce primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su ˇ ´ zavoji i žicane ligature. na žalost. ali i njihovi antagonisti. jer može doci do neželjenih komplikacija. Brzo i lako se aplikuje i ne zahteva komplikovane instrumente. cime bi se ugrozio život povredjenog.individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi). ona se može primenjivati i u uslovima gde postoje sve mogucnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja ´ povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja (veliki traumatski edemi.

Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice. jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama lecenja. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i aplikuje se na povredjenu. U protivnom. ako pacijent nije imao ranije ˇ protetske nadoknade. pristupa se hirurškoj ˇ metodi repozicije. kao i zuba antagonista radi ˇ ´ uspostavljanja okluzije. Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji. ˇ najcešce u interkaninoj regiji.8. U nekim slucajevima. a druga pomocna i postavlja se na zdravu vilicu.1.Metalne šine . U ˇ ˇ svakodnevnoj praksi najcešce se koriste gotove fabricke šine. Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. ˇ 4. . ˇ Veoma retko u lecenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna ˇ imobilizacija. obicno nazvane po svojim autorima ˇ ´ ˇ ˇ Vinterova (Winter). a indikovan je ovaj metod imobilizacije. ˇ ´ Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije kontrolišu standardnim rendgenografijama. Razlikuje se uglavnom po rasporedu i vrsti trnova. posebnim cirkumferencijalnim ligaturama ´ za telo vilice. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. Zamenjene su daleko bržim. Svi ovi akrilatni splintovi se mogu fiksirati za postojece zube ili. Ova cvrsta medjuvilicna vuca traje obicno (prosecno) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ tri nedelje.splintovi . najcešce akrilatni splintovi indikovani su najcešce kod vilica sa redukovanim ˇ ´ ˇ ´ brojem zuba. Ove šine se mogu adaptirati direktno u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. Mogu biti jednodelni ili dvodelni. To je tzv ´ bimaksilarna imobilizacija.2. ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika. laboratorijski se izradjuju tzv nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. kao i otpornosti na savijanje. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj poziciji.Na osnovu materijala od kojega su napravljeni. uprkos napretku ˇ ˇ savremene tehnologije. nastavlja se sa zapocetim konzervativnim tretmanom. Sauerova (Sauer). Nemetalni. Uslov za primenu ove metode je dovoljan broj zdravih.Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi za definitivno zbrinjavanje preloma vilica.Individualne imobilizacione naprave . Nakon toga elasticna se ˇ ˇ ˇ ˇ zamenjuje cvrstom medjuvilicnom vucom. mogu biti metalni i nemetalni. pak. Cinjenica je da prelomi donje ˇ ´ 17 . ocuvanih zuba koji ce nositi šine. najcešce se par sledecih dana ˇ ´ ´ postavlja elasticna medjuvilicna vuca do postizanja normalne okluzije. imaju relativno ogranicene mogucnosti. Ona se upotrebljava obicno kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata. kao i u vecem delu ´ sveta. da bi se potom opet uspostavila elasticna još tri nedelje. Šine se vezuju za zube pojedinacnim žicanim ligaturama.. Hirurško lecenje preloma donje vilice ˇ Konzervativne metode imobilizacije i lecenje preloma donje vilice.

Ne ´ treba je uklanjati po završetku lecenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. ˇ odvija se per secundam intentionem.aplikacije mini plocice odredjeno je anatomskim i biomehanickim uslovima. ´ hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. koje su prvobitno zamenjivale žicane ligature u lecenju ˇ ˇ ˇ preloma. Ovo se danas najcešce ˇ ´ obavlja žicanim ligaturama. do angulusa sa druge strane. U potpunosti su zamenjene mini plocicama i kompresivnom ˇ osteosintezom. Porast traumatizmu u saobracaju se najviše odrazio na ucestalost povreda glave. kao i kod osteosinteza žicom. vecina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti. a najcešci pristup liniji preloma je ekstraoralni. Mini plocice se mogu primeniti u lecenju preloma donje vilice. Osteosintezi žicanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost. ´ 18 . Najveci i glavni ˇ ´ prigovor ovoj metodi lecenja je obavezna dopunska medjuvilicna imobilizacija. zahtevaju operativni pristup. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. ekstraoralni i izuzetno retko kombinovani. Medjutim. Upotrebljavaju ˇ ˇ se jednokratno i uklanjaju posle šest do devet meseci. ´ 4. bez stvaranja kalusa. uveli su u hiruršku praksu osteosinteze razlicitim plocicama. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogucuje dobru preglednost ´ operativnog polja. Ova metoda ˇ ´ poslednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u lecenju preloma donje vilica.2. Plocice ˇ ˇ se relativno teško adaptiraju. jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje (omogucuje) zarastanje preloma per primam intentionem. najcešce od predela ˇ ˇ ˇ ´ angulusa sa jedne.1. Plocice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata ˇ obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. Plocice su razlicite dužine i lako adaptabilne. Jednostavne ili ˇ ˇ stabilizacione plocice za osteosintezu. tj. Prelomi gornje vilice 4. a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije. ˇ ˇ Koriste se monokortikalni zavrtnji. jer u vecini slucajeva ˇ ´ ˇ daje zadovoljavajucu stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Mesto primene . laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu. Po navodima vecine autora. Ove plocice funkcionišu na osnovu inklinacije izmedju ˇ zavrtnja i otvora na plocicama. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima. ˇ ˇ ˇ Hirurški pristup mestu preloma može biti: intraoralni. više se ne primenjuju.vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata. multifragmentarni prelomi.2. ˇ Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom lecenju. šrafovima i razlicitim plocicama. ˇ ˇ Postizanje vece stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne ´ imobilizacije. koje su u odnosu na ´ ˇ druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. Uvod Nagli razvoj industrije i saobracaja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta ´ povredjivanja uopšte.

donje nosne školjke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja ˇ ˇ vilica (takodje parna). processus zygomaticus i processus ˇ palatinus.7 ˇ ˇ 19 . Mora se. Po svojoj gradji i položaju. Donja vilica je najcešce povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto). a ´ delom transmisijom prenese na susedne kosti. Udarac pesnicom npr može dovesti do preloma nosnih kostiju. Anatomija Anatomski posmatrano srednja trecina lica se sastoji od šest parnih (nosne. ´ jagodicne.5-20 odsto) znatno redji. ˇ ´ ´ Etiološki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen.2. Telo gornje ´ vilice ima oblik šuplje trostrane piramide cija baza ulazi u sastav bocnog zida nosne duplje. narocito u seoskim podrucjima. Zato je sasvim razumljivo što saobracajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto. ali veoma retko i do preloma gornje vilice. njenog sadržaja. tj. dok su prelomi gornje vilice ˇ ´ (15-24 odsto) i zigomaticne kosti (9. obicno u blizini spojeva sa susednim ˇ ˇ kostima. uzrok povreda srednje trecine ´ ˇ ˇ ´ lica najcešce bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domacih životinja. na kojoj se razlikuju telo i nastavci. povrede na radu u 24.2. povrede u sportu 8. Etiologija Etiološki posmatrano. jagodicne kosti ˇ ili donje vilice. nepcane. takodje je dovelo do stvaranja ˇ posebne staticke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziološkim uslovima i funkciji ˇ i od bitnog je znacaja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu. gornja vilica je fiziološki koncipirana da amortizuje najveci ´ deo normalnih pritisaka prilikom žvakanja.prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. kao i baze lobanje. prenoseci ih na susedne koštane strukture. kod preloma kostiju srednje trecine lica saobracajni udes je u našem materijalu zastupljen u 42 ´ ´ odsto slucajeva. orbite. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima ucestvuje u formiranju zidova ocne. ´ medjutim. 4.2. usne i ˇ ˇ nosne duplje. ˇ ˇ Gornjovilicni sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice. 4. Gornja vilica je najveca parna kost lica. ima centralni položaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajucim ´ suturama.8 odsto. Tako.3. processus alveolaris. Takodje treba reci da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje ´ vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema. pad i tuca po 10 odsto. reci da je ranijih godina. Zahvaljujuci tako svojoj ˇ ´ gradji i strukturi. gornja vilica je u stanju da dejstvujucu traumatsku silu delom apsorbuje. suzne. prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju konstantne odnose. a s obzirom na etiologiji (saobracaj) i sve ˇ ´ teži i komplikovaniji. Tipišna mesta preloma gornje vilice su skoro po pravilu lokalizovana na slabim tackama gornje vilice. ali sa stalnom tendencijom porasta. Od tela gornje vilice pružaju ˇ se cetiri nastavka: processus frontalis. Postojanje ´ trajektorija. ojacanih koštanih delova (kao i na donjoj vilici). okolnih mekih tkiva. ˇ Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve ucestaliji.

razlicita ˇ ˇ ˇ debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica. neravnomerna elasticnost i jacina koštanog skeleta u pojedinim delovima. nalaze u blizini koštanih sutura. kao ˇ i na stepen dislokacije gornje vilice. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog ´ nastavka. a posledice zavise od sastava zahvacenih mekih i koštanih ´ struktura. Eksperimenti koje je još 1900. velicinu. a dejstvo im pri tome mogu pojacati mišici za gutanje (m. Pri prelomu ´ ˇ maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišica. constrictor pharyngis ˇ ´ superior i m. Prelomi gornje vilice su najcešce posledica direktnog. pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom autoru. ali ne tako retko i udruženi sa povredama nosa. nepca.4 odsto. Dejstvujuca sila u predelu gornje ´ vilice veoma cesto zahvata i prenosi se i na susedne koštane strukture. tj. ˇ ˇ ˇ Medjutim.9 odsto i ostalo u 5. Jaci. odlucujucu ulogu imaju jacina. ona se pod njihovim uticajem povlaci naniže ´ ˇ i unazad. orbite. ˇ ´ ˇ pravac. mesto delovanja. kod izolovanih preloma donje vilice tuca je najcešci etiološki faktor (40. može doci do težih oštecenja mozga. broj preloma i dislokaciju fragmenata. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trecine lica. kao i savitljivosti vratnog ´ dela kicme. ˇ Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno uticu na obim i vrstu koštanog razaranja. Jacina sile direktno ˇ ˇ utice na vrstu. kao što je ˇ poznato.8 odsto slucajeva. povrede na radu 15.5.4. tuca 6. ali i velicina površine kojom deluje traumatska sila. kompaktniji delovi ˇ ˇ gornje vilice obicno ostaju nepovredjeni. ´ 4. Medjutim.3 odsto.8 odsto. ´ 4.odsto. a znatno redje indirektnog delovanja ˇ ´ sile na koštani masiv srednje trecine lica. Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene vece dislokacije. postavlja se na osnovu: 20 . kao uostalom i u citavoj ´ ˇ traumatologiji. Ona najcešce nastaju impresijom ili ´ ´ ´ ˇ ´ prodiranjem maksilarnih i nazalnih koštanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum. poseban znacaj imaju ˇ ˇ oblik lobanje.4 odsto). sinusa. koja je prihvacena sa manje ili više dopuna skoro u celom svetu. Ponašanje i otpor kosti prema ˇ ˇ dejstvujucoj sili veoma zavisi i od položaja glave. Uticaj mišicne vuce na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. povrede na radu u 24. odnosno sa svim okolnim strukturama. palatoglossus).2. Kod udruženih povreda skeleta lica i vilica saobracaj je kao etiološki faktor. ˇ ˇ ´ saobracaj u 20. njene pokretljivosti. zastupljen u ´ 63 odsto slucajeva.2. Mehanizam nastanka U nacinu povredjivanja koštanog skeleta maksilofacijalne regije. u vidu izolovanih preloma gornje vilice. godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort). a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se. itd.

ˇ krvavljenje iz nosa. iskljuciti odnosno ˇ potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan znacaj za odluku o ˇ nacinu lecenja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog. otvoren zagrižaj. klasifikacija Leforta sa manjim izmenama važi i danas kao jedna od najprihvatljivijih i najjednostavnijih u klinickoj praksi. anamneze. Klasicni rendenski snimak lobanje u dva ili više pravaca nisu od velike koristi u ˇ dijagnostici ovih preloma i cesto neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. Klasifikacija preloma gornje vilice Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice. dislokacija i krepitacija fragmenata. 1. Medjutim. adekvatne rendgenografije.2. veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih. odnosno snimcima paranazalnih šupljina koji se u odredjenim slucajevima mogu dopuniti odgovarajucim tomografijama. U toku klinickog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome ˇ koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trecine lica. c) transverzalne prelome. hematom ocnih ´ ˇ kapaka. pojavu tanjirastog lica. klinickog pregleda. Od tada do danas su napravljene mnoge. pri cemu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u ´ ˇ stepen oštecenja koštanih i mekotkivnih struktura. Heteroanamneza može takodje biti od velike koristi. Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu nacina povredjivanja. ˇ 3. 2. ˇ ˇ 4. d) kombinovane prelome gornje vilice. i dr. 1866. ˇ ´ Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve cešce koristi u dijagnostici kompleksnih ˇ ´ povreda srednje trecine lica i povreda CNS. 21 .6. Lefort (LeFort). b) sagitalni prelom gornje vilice. 2. ´ 3. Medjutim. vec nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama. subkutani emfizem. Promene na ˇ koštanom skeletu srednje trecine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva . manje ili više prihvacene varijacije klasifikacija ovih preloma. uradjene su još pre više od 100 godina (Geren (Guerin).tzv ´ Votersova (Waters) projekcija. 1900). ´ iako je stara 90 godina. pseudoprogeniju. rinolikvoreju. ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naocara). ´ Isto tako.1. Što se same gornje vilice tice na njoj ˇ ˇ razlikujemo sledece vrste preloma: ´ a) prelom alveolarnog nastavka. izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znaci da ˇ nema preloma. ali i na ˇ subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. odnosno srednjeg masiva lica.

´ povredjene su palatinalna. kranijalno ili kaudalno. zavisno od pravca i jacine dejstvujuce sile. ´ vestibularno. i dr. krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremecaj ˇ ´ otvaranja i zatvaranja usta. ona izgleda kao da je povucena prema nazad. nosne. ˇ ´ Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I. LeFort II . postoji izražen edem jedne polovine lica. Karakteriše se zahvatanjem veceg broja kostiju srednjeg masiva lica. sve do pterigomaksilarne fisure. ˇ Klinicki znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom. javlja se i kod ˇ nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. etmoidalne kosti. 2. prednji zubi obuhvaceni prstima pokrecu se zajedno sa alveolarnim ´ ´ grebenom i tvrdim nepcom. ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj 22 . a može biti unilateralan i bilateralni. b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najcešce kombinovan sa transverzalnim. Prelom ukljucuje tzv dentoalveolarni sklop koji može biti pracen i ˇ ´ povredama alveolarnog grebena i zuba.dejstvo sile spolja. ˇ ´ I pored otoka gornje usne.Poznat je kao nizak subzigomaticni prelom. pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji drže manje koštane spone ili samo sluzokoža. Linija ˇ preloma ide preko korena nosa. kroz nosni hodnik. etmoidalna. Krepitacija je izrazita i bolna. Pored otoka lica ˇ i krvnih podliva gornje usne. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog ´ zagrižaja. cesti su hematomi u gornjem forniksu. sfenoidalna. Linija preloma ide obicno sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog ˇ nepca.a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje vilice manji ili veci deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno. Pored gornje vilice. Palpatorno. nosnih hodnika. kontuzije mekih tkiva. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis. kao i manji ili veci ´ ˇ ´ rascepi sluzokože tog predela. U klinickoj slici. pored poremecene okluzije. c) Transverzalni prelom gornje vilice je najcešci. LeFort II i LeFort III. 1. preko infraorbitalne ivice. hematosinus. iznad korenova zuba gornje vilice. jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni.ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomaticni ili piramidalni ˇ prelom. a cesto i lakrimalne kosti. unutrašnjom stranom orbite.klinasto dejstvo donje vilice). te se stice utisak ˇ ˇ pseudoprogenije. ali izražena u manjem stepenu. stice se lažni utisak o izduženosti srednje trecine lica. prate ga ˇ povreda gornjovilicnih sinusa. Slicna pokretljivost. preko maksilarnog sinusa. Kod ˇ ´ izolovanih sagitalnih preloma može doci do pomeranja bocnog dela gornje vilice prema napolje ´ ˇ (delovanje sile iz usta prema spolja . pri cemu je polomljen i septum nasi. ili prema unutra . obicno se nalaze i povrede kože u vidu kontuzija. LeFort I (Guerinov prelom) . Zbog ˇ karakteristicnog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne ˇ apertognatije. ispog zigomatikomaksilarne suture. pa na njoj ne treba insistirati. U lokalnom ˇ ´ statusu. pored manje ili više poremecene okluzije u vido otvorenog ili ukrštenog ˇ ´ zagrižaja sa jedne strane. hematomi.

laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti. zatim tanjirasti profil dišfejs (dish face). Simptomi ˇ ˇ ovih preloma su slicni prethodnim. kao i krvavljenja iz nosa obicno ´ ˇ su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa preloma. Anamnestickim i klinicku pregledom treba potvrditi ili isljuciti postojanje ´ ˇ ˇ ˇ rhinoliquorrhoe. Klinicki. kroz lateralne strane nosne šupljine. zahvatajuci lakrimalnu kost. što znaci da istovremeno postoji i ˇ ´ ˇ fraktura baze lobanje.srednjoj trecini. Veoma cesto kod istog povredjenog ˇ postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. postoji otvoren zagrižaj i izduženje srednje trecine lica. Kod ove ˇ ´ vrste preloma cesto može biti zahvacena i lamina cribrosa. jako izražene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trecine lica. ˇ d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. C ˇ trecinu lica i drugo. zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj fisuri. odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. 3. ´ ´ Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trecine lica. ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim suturama. Takodje nije retka pojava postojanja razlicitih transverzalnih preloma na istoj ili razlicitim stranama gornje vilice. zatim ka ´ unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi. ´ infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti. Poremecaj senzibiliteta n. ´ Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje trecine lica. potvrdjuju prelom. izduženu srednju (simptom naocara). Palpatorno. a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinicki pregled i ˇ ˇ 23 . jer su ovde ukljucene povredom i ˇ ˇ zigomaticne. gde se spaja sa prvom linijom. maksila je dislocirana najcešce nazad i nadole. u lokalnom statusu srecemo tipišne znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz ˇ ´ nosa. temporalne i frontalna kost. Od lateralnog dela donje ocne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida ˇ orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi. posebno kod obostranih preloma. tako da postoji totalno otvoren zagrižaj. Linija ˇ preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa. u predelu donje ocne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena. Pošto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje. ´ Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne krepitacije. Palpatorno. Zbog pomeranja prelomljenog dela prema nazad i naniže.Poznat je kao suprazigomaticni. postoji cesto izražena abnormalna ˇ pokretljivost citavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. a zatim linija preloma ide prema napred. cesto se može ˇ ˇ naci manji ili veci koštani stepenik. LeFort III . hematome ocnih kapaka ´ ˇ ˇ est je telekantus. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma ˇ cesto udružena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. ´ Palpatorno.

ali sa lošim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremecenih ´ anatomskih odnosa koštanih struktura srednje trecine lica. ˇ Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice.preciznu rendgensku dijagnostiku. 4. Poznata je cinjenica da lecenje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurški ˇ ˇ problem. a potom izvrši manuelna. Najcešce je rec o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma. bilo da je rec o konzervativnom ili ˇ hirurškom nacinu. Posle takvog. ˇ ˇ ˇ U klinickoj praksi. hallo sistem. što je ˇ ´ ˇ sasvim opravdano kod težih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. povreda mekih tkiva. Po uspostavljanju ˇ ´ ˇ ˇ ˇ normalne okluzije stavlja se cvrsta medjuvilicna fiksacija žicanim ligaturama. može se repozicija ˇ ˇ izvršiti specijalnim klještima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey). i dr. U slucajevima vece dislokacije gornje vilice. postoji citav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja. ili znatno cešce repozicija gumicama (elasticna medjuvilicna vuca). ˇ Lecenje preloma gornje vilice. ili pak. Vreme imobilizacije je prosecno 4-6 nedelja. ˇ ´ Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u slucajevima kada ne postoji dislokacija ˇ fragmenata koštanog skeleta gornje vilice. Nasuprot tome. ali ne i odlucujuci faktor u oceni ispravnosti repozicije. Iz tih razloga. ˇ Nažalost. veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na dužinu i uspeh lecenja.7. narocito kod preloma starih više od 10-15 dana. tj. ˇ ˇ ´ postoje razliciti više ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju ˇ fragmenata putem ekstenzije. Medjutim. tzv pokretima drmusanja u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji. ukoliko se postojeca dislokacija može ´ korigovati postizanjem korektne. Blagodareci antibioticima. gips kapa. Lecenje preloma gornje vilice ˇ Lecenje preloma gornje vilice znatno može otežati cesto postojanje kraniocerebralnih ˇ ˇ povreda ili politraume. kojima nadoknadjujemo insuficijentnost ˇ konzervativnog nacina zbrinjavanja. Federšpilova (Federspiel) metoda. ˇ 24 . ˇ Repozicija se može izvršiti konzervativnim nacinom ili hirurškim pristupom. imali smo ranijih godina pacijente ˇ ˇ ˇ sa normalnom okluzijom. U takvim slucajevima se na postojece ˇ ´ zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne šine (splintovi). ˇ Izbor metoda lecenja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije ˇ preloma. sastoji se iz repozicije i imobilizacije. ali i opšteg stanja povredjenog. postojanja zuba. pošto je ona važan. cilj je da se postigne normalan anatomski položaj fragmenata i uspostavi ˇ normalna okluzija. normalne okluzije.2. cisto konzervativnog nacina lecenja. kao i drugih kostiju. u toku poslednjih ´ decenija ima sve više pobornika hirurških metoda lecenja ove vrste povreda. uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije fragmenata. mogucnost infekcije je svedena na minimum. cime je ´ ´ ˇ proširena indikacija za hirurške metode lecenja.

svi savremeni autori ˇ se slažu u cinjenici da je njihova ucestanost u stalnom porastu. Ona predstavlja ˇ ˇ glavni stub izmedju maksile i kranijuma. Anatomija Zigomaticna kost cini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trecine lica na kome ˇ ˇ ´ prouzrokuje jagodicno ispupcenje. Prelomi zigomaticne kosti ˇ 4. ´ kranijalno postavljene koštane strukture skeleta lica ili lobanje. ´ ˇ uspešno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u postignutom anatomskom položaju.processus frontalis. ˇ ´ 25 . Ucestvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite. Na njoj se pripajaju m. dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i ˇ bitno skracuju vreme lecenja. a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne. Iako vrlo jaka i cvrsta. temporalna fascija i dva mimicna mišica. klinastu i slepoocnu kost sa gornjom vilicom. a znatno redje udružene sa drugim povredama skeleta lica i vilica. Ne sme se takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica. Sastoji se od tela i dva nastavka: ˇ ˇ . Na ovaj nacin se iskljucuje ˇ ˇ potreba za medjuvilicnom fiksacijom. masseter. višenedeljnu medjuvilicnu fiksaciju. ´ ˇ 4. Ovo se cesto dopunjuje žicanom osteosintezom na mestima preloma. Ova kost povezuje ceonu. sve ove metode su zahtevale i dopunsku. žvakanja. zaštite endokranijalnog i orbitalnog sadržaja. Zahvaljujuci svojim fizickim svojstvima. tj. temporalne i infratemporalne jame. . 4. iako male po obimu. Medjutim. ˇ ˇ Medjutim. a potom nešto redje tuca i padovi. Uvod Zigomaticna kost je bocno najistureniji deo lica. Važnost ovih preloma u ˇ ˇ traumatologiji lica i vilica je uslovljena složenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti vezanim za funkciju vida. Ucestalost preloma ove kosti u odnosu na ostale ˇ ˇ delove skeleta lica razlicito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). u stanju mirovanja i u funkciji.3. Muškarci starosti od 20 do 40 godine su najcešce ˇ ˇ ´ izloženi ovim povredama i to 5 puta cešce od žena.2. U ove spadaju vec skoro istorijske ´ metode. cesto pod direktnom ˇ kontrolom oka.3.processus temporalis. ˇ maksilarnog sinusa. neoštecene.3.Osnovni princip ovih hirurških metoda je repozicija fragmenata. ˇ Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini plocica koje se lako adaptiraju i ˇ plasiraju na mestu preloma. Ove povrede se javljaju najcešce kao ˇ ´ ˇ ´ izolovane. nesposobnosti za rad. zatim suspenzije žicanim ligaturama kod infrazigomaticnih ˇ ˇ transverzalnih preloma za zigomaticne lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod ˇ preloma po tipu LeFort III. kao što su Adamsova. Povrede u saobracaju (blizu 50 odsto slucajeva) su najcešci uzrok preloma zigomaticne ´ ˇ ˇ ´ ˇ kosti. zbog svoje ˇ ˇ ˇ isturenosti je veoma cesto izložena povredama.1.

cime se ˇ ´ ˇ zigomaticna kost sabija. najcešce dovodi do njene dislokacije naniže.ima znacajnu ulogu u funkciji mastikacije. prednjom stranom gornje ´ ˇ ˇ vilice. ˇ ´ Linija preloma obicno polazi sa bocne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do ˇ ˇ donje orbitalne fisure. unutra i unazad zadnjom stranom ˇ ´ tela gornje vilice. a deo prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti. Intenzitet. Zigomaticni luk se pri tome lomi na svom ´ ´ ˇ najslabijem delu . Prelomi zigomaticne kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snažne sile usmerene ˇ upravno na njeno telo ili nastavke. sve do donje ocne ivice u visini infraorbitalnog kanala ciji sadržaj najcešce biva manje ˇ ˇ ˇ ´ ili više oštecen. tada dejstvo traumatske sile može dovesti do njene rotacije oko zamišljene osovine koja ih spaja. Sa funkcionalnog stanovišta zigomaticna kost ima sledece uloge: ˇ ´ . jer tanki ˇ sinusni zidovi pružaju slab otpor dejstvu jace sile. recti lateralis.3.3. dejstvo snažne traumatske sile usmerene direktno na kost. Sile najcešce deluju iz bocnog pravca. . Dislokaciju na ´ ˇ ˇ ˇ dole i unutra pod uticajem m. Od donje ocne ivice linija preloma ide na dole i bocno. a ˇ ´ ´ takodje vrši distribuciju sila žvakanja prema ostalim susednim kostima. Medjutim. levator palpebrae sup. 4. lateralni palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m. Mehanizam nastanka preloma Zigomaticna kost je veoma cesto izložena dejstvu raznih trauma. Pošto slomi infrazigomaticni greben. Lokvudov suspenzorni ligament. massetera sprecava jaka i rigidna temporalna fascija. takodje se pripajaju: ligamentum m. spoljnom trecinom poda ´ orbite. a znatno redje spreda. dajuci inserciju mišicima za žvakanje. Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne ˇ mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. Kompaktno i snažno telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila. može doci do ˇ ˇ ´ 26 . pošto je bocno ˇ ˇ ˇ najisturenija kost lica. kao i na stepen dislokacije zigomaticne kosti. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodicne kosti. ona skrece naviše. Samo u ˇ slucajevima velikih kominucija zigomaticne kosti sa kidanjem vlakana fascije.daje uporište suspenzornom aparatu oka i tako omogucuje normalnu funkciju ovoga ´ organa. ˇ Ukoliko pri prelomu zigomaticna kost preko svoja dva nastavka sacuva kontakt sa ˇ ˇ susednim strukturama. utiskuje u maksilarni sinus. vracajuci se fisuri orbitalis inferior.na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis. pravac i mesto delovanja sile imaju odlucujucu ulogu na obim i vrstu koštanog ˇ ´ povredjivanja. Ova impakcija može biti znatna. ˇ ´ ˇ Frakturne linije su najcešce lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima. medijalno i nazad. ˇ Uticaj mišicne vuce na dislokaciju jagodicne kosti nema bitnijeg znacaja.štiti orbitalni i endokranijalni sadržaj od dejstva traumatskih sila. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred. . .Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutrašnjoj strani frontalnog nastavka.svojim položajem i konfiguracijom daje licu individualno obležje.

dislokacije zigomaticne kosti prema dole i unutra. u prvih šest sati ˇ nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada može zahvatiti celu srednju trecinu lica ´ povredjene strane. . lateralne strane nosa i obraza na strani povrede.antimongoloidni položaj sa suženjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka. intenzivan u trenutku povrede. . ˇ ´ Impresija zigomaticne prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica. sve dok se otok ne povuce.bol. Krv se prvo skuplja u antrumu. Svi ovi mehanizmi cine da se likovi ne stvaraju na identicnim mestima ˇ ˇ žutih mrlja retine oba oka. postaje permanentna. ali se javlja kod preloma zigomaticnog ˇ ˇ ˇ luka ciji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice. a nije blagovremeno dijagnostikovana ´ i adekvatno lecena. . U praksi se ovaj znak naziva simptom monokla.cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive. Diplopija koja je posledica težih oštecenja bulbomotornih ˇ ´ mišica. ˇ ˇ Najcešce su u pitanju krvavljenja u orbiti. ˇ . cime ˇ ˇ 27 . ˇ ´ ´ IV i VI kranijalni nerv). edem ili povreda bulbomotornih mišica ili nerava (III. Kao najcešci susrecu se: ˇ ´ ´ . kada na pravu dijagnozu upucuje deformitet ili funkcionalne smetnje. Nastali hematosinus se može potvrditi i rendgenografijama. ili inkarceracije orbitalnog sadržaja u sinus. obicno je prolaznog karaktera. ˇ 4. da bi zatim skoro u potpunosti prestao. a zatim se preko ostijum sinusa prazni u nos.4.3.krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokože maksilarnog sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. ´ . nerava. dok obraz u svom ˇ donjem delu dobija neuobicajenu punocu. ukazuje na povredu sadržaja infraorbitalnog kanala. .ograniceno otvaranje usta nije cest simptom. Promena nivoa ocnih bulbusa bez oštecenja ˇ ´ bulbomotornih nerava i mišica ne dovodi do diplopije. pracene manje ili više izraženim ´ traumatskim edemom kapka koji može zatvoriti i rimu oculi. To je upravo razlog što mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane.deformitet zigomaticnog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti. . Diplopija usled edema i hematoma u spoljašnjim mišicima oka i oko ´ njih.parestezija i anestezija gornje usne. ˇ ´ ˇ . Simptomi preloma zigomaticne kosti ˇ Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. usled spuštanja mekih tkiva i zigomaticne kosti nadole.spuštenost nivoa ocne jabucice je cest i karakteristican simptom. Nastaje usled velike ˇ ˇ ˇ ˇ separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnucem Lokvudovog (Lockwood) ´ ligamenta od njegovog lateralnog pripoja.traumatska diplopija kod preloma jagodicne kosti može nastati na više nacina.

na prelom jagodicne ´ ˇ ˇ kosti upucuje cesta parestezija u invervacionom podrucju n. pojave diplopije. Smetnje u otvaranju usta mogu biti ˇ i posledica traumatskog oštecenja mišicnih vlakana temporalnog i masetericnog mišica.ogranicavaju njegovu pokretljivost. ˇ ˇ zasencenost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr. tada ˇ 28 . koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju lobanjskog skeleta sa zigomaticnom kosti.pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se može naci palpacijom orbitalnog rama. tako da imamo: frakture zigomaticnog luka. Impresija ´ ´ ˇ ´ u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma. ˇ . ´ 4.3.3. proveriti kontinuitet luka jagodicne kosti i infrazigomaticne kriste. upucuje na detaljan klinicki pregled. Najuocljivija je neposredno posle ˇ povrede ili nakon povlacenja otoka. ˇ frakture poda orbite. infraorbitalis-a. ˇ 4. ˇ frakture tela zigomaticne kosti. U lokalnom statusu. kombinovane prelome zigomaticnih kosti.5. a prouzrokovani su ˇ direktnim dejstvom snažne sile u tom predelu. Ako je fraktura luka udružena sa prelomom tela.6. što ogranicava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. Mogu biti izolovani ili lešce udruženi sa prelomom ´ tela jagodicne kosti. dok su druge vrlo komplikovane i teško primenjive ˇ u klinickoj praksi. ´ ˇ ˇ deformacija zigomaticnog predela najcešce u vidu impresije. dijastaza). Na taj nacin fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje ˇ vilice. Pojedine ˇ ˇ klasifikacije su vrlo prakticne i jednostavne. Frakture zigomaticnog luka . Klasifikacija preloma Prelomi zigomaticne kosti se mogu klasifikovati prema razlicitim kriterijumima. ˇ U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova. ˇ Pri citanju ove radiografije treba posebno pažljivo pregledati ram orbite (pojavu koštanih ˇ stepenica.Ovi prelomi nisu retki.1. Pregled i dijagnostika Detaljno uzeta anamneza o nacinu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa ˇ povredjene strane.6. ograniceno ˇ ˇ ´ ˇ otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite.3. Poseban znacaj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipitoˇ mentalne. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata ˇ prema medijalno. Watersove projekcije. 4. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih ˇ linija. kao i kompjuterizovana tomografija. poseban znacaj imaju ˇ tomografski snimci sinusa ili orbita. Patološka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi. simptom monokla.

4. Tacna dijagnoza se može postaviti tek ˇ uz pomoc tomografskih snimaka orbite ili sinusa. ograniceno otvaranje usta i dr. tj. Fraktura poda orbite . što cesto neiskusne ˇ ˇ terapeute navodi na pogrešan put u postavljanju dijagnoze. Može se reci da su najcešci znaci: krvavljenje iz nosa. Enoftalmus cesto prati lažna ptoza. koje delujuna okolne koštane strukture.klinickom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomaticne kosti. 4.3. Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obicno intaktan. anestezija i parestezija u distribucionom podrucju n.6. ˇ ˇ Zigomaticni lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom ˇ submentovertikalne projekcije. simptom monokla. dominiraju oftalmološki simptomi. 29 . Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne.Najcešci je oblik povredjivanja ovog predela.6. Veoma su cesto udruženi ˇ ˇ sa prethodnim prelomima. rectus inferior. ispunjava kavum orbite. Kombinovani prelomi . Kod ove vrste povreda ˇ sem simptoma karakteristicnih za prelome u ovoj regiji.3. pojava stepenice na ˇ ramu orbite. ´ 4. zavisno od težine povrede i stepena dislokacije ˇ fragmenata. cest antimongoloidni ˇ ˇ ˇ ˇ položaj. Fraktura tela jagodicne kosti . infraorbitalisa. Kod ovih povreda se može javiti i egzoftalmus zbog ˇ ´ ˇ prisustva retrobulbarnog hematoma. ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris resistentiae. Javlja se enoftalmus. ˇ ˇ teniske lopte). nastaju kao posledica snažnog. grudve. a ˇ ˇ ´ posledica je direktnog dejstva traumatske sile pretežno iz bocnog smera. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadržaja u maksilarni sinus. snimak facijalnog masiva. ˇ Ocna jabucica sa svojim omotacima. ˇ Adekvatna rendgenografija. spuštenost nivoa ocne jabucice. Tom prilikom dolazi do naglog povecanja hidrostatskog pritiska u orbiti. ˇ 4.3. potvrdjuje klinicki nalaz.Ima slican mehanizam nastanka i takodje može biti ˇ izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomaticne kosti. manji ili veci deformitet ´ ˇ ´ ´ jagodicnog predela. kamena.Posledica su jakih traumatskih sila. mišicnim i masnim tkivom. poremecen je položaj septuma orbitale koji ´ za sobom povlaci i skracuje ocni kapak. ˇ ˇ ˇ ´ Poremecaj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili vecim ´ ´ prolapsom ili hernijacijom sadržaja orbite u maksilarni sinus.3.2. Ovu vrstu preloma prate uobicajeni znaci. posebno zbog prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m.6. traumatska diplopija. Ocni ´ ˇ bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan. ali i okolnim koštanim strukturama. Izolovani prelomi poda orbite. kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo ocne jabucice (udarac pesnice. Kod ˇ kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite. tzv blou-aut (blow-out) frakture.

u ovim slucajevima se cini fiksacija (žicom ili mini plocicama).Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lecenju svežih nekompikovanih preloma ˇ zigomaticne kosti i luka. rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene ˇ strane. Ova hirurška tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomaticnog kompleksa i udruženih ˇ preloma srednjeg masiva lica. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omogucava pristup i eksploraciju ´ poda orbite. ali i primarna rekonstrukcija defekata ˇ ˇ ˇ poda orbite koštanim transplantatima. 30 .7. ˇ Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najcešce izvode u predelu obrve i donjeg ˇ ´ palpebralnog nabora. Lecenje preloma zigomaticne kosti ˇ ˇ Postoji veliki broj hirurških metoda lecenja preloma zigomaticne kosti.Hirurška repozicija i osteosinteza žicom ili plocicama . . Na ovaj nacin se direktno mogu uociti kominutivni prelomi poda orbite. starost i opšte stanje pacijenta. stanje oka. ˇ ´ Na izbor metode lecenja uticu mnogi faktori: tip preloma. Repozicija se vrši perkutano oštrom jednozubom kukom u smeru ˇ suprotnom od dejstva traumatske sile. Sve one imaju ˇ ˇ zajednicki cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremecaje nastale povredom. liodurom. PDS folijama i dr. a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u normalnu anatomsku poziciju.4. . velicina dislokacije. Fiksacija se postiže uklještenjem fragmenata u normalnoj anatomskoj poziciji. koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja ˇ mekog. Pristup je intraoralni. fibroznog kalusa. starost ˇ ˇ ˇ povrede. Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomaticne kosti i deluje u suprotnom ˇ pravcu od dejstva traumatske sile.Transantralna repozicija i imobilizacija . prisustvo udruženih povreda. Nakon repozicije fragmenata. U nas se pri lecenju preloma jagodicne kosti najcešce koriste sledece metode: ˇ ˇ ˇ ´ ´ . Cesto se kombinuje sa prethodnim metodom.Tehnicki se izvodi po principima koji važe ˇ ˇ za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju. Nakon toga cini se osteosinteza u cilju fiksacije žicom ili mini ˇ plocicama.3.Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vrši kod svežih. jednostavnih preloma zigomaticne kosti ili luka. . njegovi ˇ ˇ eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadržaja. Nakon izvršene repozicije fragmenata.Kod ovog nacina lecenja se ˇ ˇ ˇ direktno pristupa frakturnim linijama. njihova fiksacija se postiže cvrstom tamponadom maksilarnog sinusa. Najbolji rezultati lecenja preloma ove kosti postižu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po ˇ povredi.

infekcija (primarna ili sekundarna). 31 .fractura mallae sanata. neblagovremen i neadekvatan nacin lecenja i dr. ´ ˇ ˇ ˇ . odnosno loše planiranog lecenja.4.krvavljenje.definitivne. udružene povrede. Svakako i prisustvo politraume utice na cešcu pojavu ˇ ˇ ´ komplikacija preloma. usled defekata koštanih tkiva ´ ˇ ili neblagovremenog.4. timski specijalizovanu hiruršku ˇ obradu po principima savremene hirurške doktrine. razlog za cešcu pojavu komplikacija mogu imati loša ishrana. narocito u decjem uzrastu. koja dovode do ˇ ´ slabljenja imunološkog statusa. ´ Najcešce kasne komplikacije su: ˇ ´ . alveolaris inferior i n. Takodje. facialis. narocito kod otvorenih preloma donje vilice. Kao opšti predisponirajuci ˇ ˇ ´ faktori najcešce se pominju razna opšta oboljenja sa promenama na koštanom sistemu (rahitis. ˇ ˇ . Posledice komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili vecih funkcionalnih ili estetskih oštecenja. zatim u toku lecenja (tzv rane komplikacije). usled loše repozicije ili nedovoljne imobilizacije. ˇ Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju strucnu. One se mogu ´ javiti neposredno nakon preloma. odnosno po ˇ završenoj primarnoj fazi lecenja (kasne komplikacije).ankiloze temporomandibularnog zgloba . zbog neodgovarajuceg izbora metode lecenja. Komplikacije u lecenju preloma ˇ Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lecenju ˇ preloma. Komplikacije preloma donje vilice Kao rane komplikacije najcešce se javljaju: ˇ ´ . tj. ili dugotrajna hronicna oboljenja (šecerna bolest. .deformiteti donje trecine lica. . ´ . ´ ´ 4. ˇ ˇ Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne .oštecenje n. kao i ´ ˇ prisustva ostalih predisponirajucih faktora.retka komplikacija koja se može javiti pri neodgovarajucem lecenju preloma vrata donje vilice. obicno kao posledica neadekvatnog lecenja. ˇ ´ osteomalacija i dr). narocito u mladjih osoba.1. ˇ Na pojavu komplikacija uticu razliciti opšti i lokalni faktori. ˇ ´ kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija. pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne može izbeci. Kao lokalni favorizujuci faktori u nastanku komplikacija najcešce se pominju istovremene ´ ˇ ´ ekstenzivne povrede mekih i koštanih struktura lica i vilica.4.pseudoartroza.usporeno zarastanje. ˇ . TBC i dr). imobilizacije.

. ˇ ´ . oculomotoriusa.krvavljenje (primarno ili sekundarno). relativno retko.estetski poremecaji u vidu asimetrije jagodicnog predela. trajne diplopije. razlicitog stepena. abducensa i n. ptoze i enoftalmusa. . najcešce u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa. Kao kasne komplikacije mogu se javiti: loše srasli prelomi i poremecaj okluzije.4. deformiteti srednje trecine lica. 4.akutni maksilarni sinuzitis. usled loše reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodicne kosti.3.4. ˇ . ´ ˇ simptomatske trigeminalne neuralgije. opticusa. n. ´ delimicna i potpuna opstrukcija nosa.amauroza. ˇ . infraorbitalisa.egzoftalmus (najcešce usled retrobulbarnog hematoma). ˇ . .2. ˇ anosmija.pojave anestezije u distribucionom podrucju n. ˇ ´ . ´ usporeno zarašcivanje i pseudoartroza. Komplikacije preloma jagodicne kosti ˇ Kao rane komplikacije mogu se javiti: .ocne komplikacije u vidu amauroze. trochlearisa). kao posledica lezije n. funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora). . cesto vrlo obilno. .enoftalmus (usled manjeg ili veceg prolapsa sadržaja povredjene orbite kroz defekt na ´ njenom podu u maksilarni sinus). koje zahteva hitnu prednju ili ˇ zadnju tamponadu nosa. Komplikacije preloma gornje vilice U grupi ranih komplikacija najcešce se pominju: ˇ ´ . ´ ˇ Pravovremenim lecenjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava ˇ komplikacija u lecenju preloma lica i vilica.pseudoankiloza. U grupi kasnih komplikacija najcešce se javljaju: ˇ ´ . ˇ 32 .diplopija.pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n.infekcija.smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva.4.

Medjutim. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne celije.1. nacin zarastanja suštinski nema veci znacaj ukoliko dovodi do suficijentne ˇ ˇ ´ ˇ repozicije i imobilizacija fragmenata. moguce je sam u posebnim uslovima. kompresivna osteosinteza ˇ na donjoj vilici retko može dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata. Neposredno nakon ˇ ˇ ˇ dejstva traume i preloma kosti.5. osim od vrste. ˇ ˇ sposobnost regeneracije kosti može biti bitno umanjena. granulacioni kalus. ´ ´ tj. nastala usled asepticnog zapaljenja. odnosno uz ´ ´ pomoc kompresivne osteosinteze. jer zbog biomehanickih posebnosti.4. ´ 33 . U praksi je najcešce rec o sekundarnom zarastanju ˇ ´ ˇ preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. te se pri kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. tj. ´ klinicki gledano. koje vrše ´ organizaciju hematoma i premošcavanje frakturne pukotine. stvarajuci tzv asepticno ´ ˇ zapaljenje. U koštanoj srži i okolini vaskularno vezivno tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom. odnosno premošcavanje frakturne pukotine koštanim tkivom do ´ potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti.2. kada novostvorena kost direktno premošcava frakturnu pukotinu. dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini. I kod kompresivne osteosinteze se mogu naci sve forme zarastanja preloma (kontaktno. stvarajuci meko granulaciono tkivo. Važnu ulogu ima i starost pacijenta: kod dece. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma. kao i ´ ˇ lokalna loša prokrvljenost. pošto premošcavanje frakturne pukotine osteonima nastaje najcešce nakon prethodne ´ ˇ ´ manje resorpcije u predelu frakture. 4. zbog povecanog metabolizma prelomi zarastaju mnogo brže nego kod starijih ljudi. Primarno zarastanje preloma Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguce samo kada su koštani fragmenti ´ egzaktno reponirani. subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma.5. Zarastanje preloma Zarastanje preloma. Primarno zarastanje. može biti direktno (primarno). 4. Pri idealnim uslovima. ili indirektno (sekundarno). Može se reci da. U pacijenata sa osteopatijama ili lecenih zracnom terapijom. obicno samo u ˇ pojedinim delovima frakturne pukotina. U tom slucaju mezenhimne celije iz Haverzovih kanala se direktno ˇ ´ pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih celija. ´ Poremecaji metabolizma i hronicna oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti. ´ primarno i sekundarno zarastanje). mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma. dovodi do demineralizacije kosti u predelu ˇ frakturne pukotine. Reaktivna acidoza. ˇ ˇ ´ ´ ˇ pri konzervativnom nacinu lecenja preloma ili kod žicanih osteosinteza. ne nastaje osteoklasticna resorpcija kosti (kontaktno ˇ zarastanje). težine i primenjenih ´ ˇ terapeutskih metoda. Nacin zarastanja preloma. zavisi i od raznih individualnih faktora. Novostvoreni osteoni premošcuju neposredno frakturnu ´ pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti.5. spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju potpunog mirovanja. Sekundarno zarastanje preloma Ovaj nacin zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najcešce srece u klinickoj praksi.

Pri funkcionalnom opterecenju. Pri funkcionalnom opterecenju kosti. dovodeci do pseudoartroze. ˇ Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se. Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najcešce). Pri klinickom pregledu se nakon tri do cetiri nedelje od pocetka imobilizacije takodje ˇ ˇ ˇ može naci federirajuca pokretljivost koštanih fragmenata. ˇ ´ oguljotina. ubodnih rana i drugo. Povrede mekih tkiva su ceste kod istovremenih preloma gornje i donje ˇ vilice. novostvorena ˇ ´ mrežasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost. što ubrzava proces zarastanja. ˇ ˇ Zarastanje preloma je moguce pratiti klinicki i rendgenološki. ali tada više ne postoji opasnost od ´ ´ dislokacije. a retke kod izolovanih preloma mandibule. Pri primarnom zarastanju kosti. On se može klinicki konstatovati i palpacijom. avulzija. frakturna pukotina se gubi za znatno krace vreme. Javljaju se kao izolovane ili veoma cesto ˇ ´ ˇ udružene sa povredama kostiju ovog predela. može doci do stvaranja ´ krskavicnog kalusa. odnosno perforativne. a nakon mineralizacije u mrežastu kost. ˇ 4. ´ narocito pri bazi mandibule. laceracija. U slucaju ˇ ´ ˇ nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje. Ekstenzivni prelomi su cesto bez povreda ˇ mekih tkiva i obrnuto. Ukoliko preovladaju ove druge. posekotina. Obicno nema korelacije izmedju velicine i stepena ˇ ˇ povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju. ´ ´ Potpuno koštano zarastanje preloma nastaje najcešce nakon 6-8 nedelja. Periostalno stvaranje kalusa je znatno jace od enosalnog. Kalus se postepeno ucvršcuje stvaranjem kolagenih vlakana koja premošcuju frakturnu ˇ ´ ´ pukotinu i privlace krajeve fragmenata. dok vucne sile ometaju ˇ zarastanje. a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku može videti stvoreni kalus. Frakturna pukotina se na taj nacin prvo ˇ ˇ proširuje. cime je zarastanje preloma vrlo otežano. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije Spadaju u najcešce povrede lica i vilica.6. Nije retko istovremeno prisustvo dve ili više raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu. medjutim. te se frakturna linija premošcuje fibroznim trakama. Najcešce povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija. Ovako nastali fibrozni ili hrskavicavi "predkalus" se ˇ ˇ osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus".odstranjuju nekroticne ivice koštanih fragmenata. sile ˇ ˇ ´ pritiska u predelu frakturne pukotine poboljšavaju zarastanje preloma. vilice se mogu delimicno mobilisati i opteretiti (elasticna ˇ ˇ medjuvilicna vuca). U prvo vreme na Rtg ´ ˇ snimku frakturna pukotina biva proširena usled uklanjanja nekroticnih koštanih ivica i ˇ demineralizacije. i nakon tog vremena rendgenološki može prikazati. 34 . pri cemu se koštane gredice transformišu ˇ u spongiozu. stvaranje nove kosti može biti potpuno prekinuto. intraoralne i kombinovane ˇ ´ intra-ekstraoralne.

sem površinskih zahvaceni i mišici. odnosno . što zahteva posebnu pažnju u dijagnostici i terapiji. ´ ´ ˇ Rane mekih tkiva ovog predela najcešce ne ugrožavaju život pacijenta. a šivenjem po slojevima eliminišu se mrtvi prostori. pristupa ˇ ´ se samoj rani: izvrši se inspekcija. grudni koš. a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce obavlja van hirurških ˇ ´ ustanova i sastoji se iz: zaustavljanja krvavljenja iz rane. ali kada se pojavi. antibiotske zaštite. zaštite rane sterilnim zavojem. 35 . U dijagnostickom postupku važno je uzeti odgovarajucu anamnezu i pažljivo pregledati ˇ ´ povredjenog. Šok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela. Revizijom rane i pedantnom ´ ˇ hemostazom izbegava se stvaranja hematoma. Nakon cišcenja okoline. a potom blagim antisepticnim sredstvima (asepsol. mestu i ´ ˇ vremenu povredjivanja. mora se pažljivo pregledati abdomen. a potom pristupa šivenju po slojevima. Svakako da su kod osobe nastradale u saobracajnoj nesreci mnogo verovatnije udružene povrede ´ ´ ili politraume. krvni sudovi. Sama rana se za to vreme štiti sterilnim tamponom. nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom. koje treba suturirati bez tenzije. stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji. vodeci racuna o simetriji lica. pristupa se zbrinjavanju povredjenog. pljuvacne žljezde i druge strukture. ili duboke . antitetanusne zaštite. U praksi.kada zahvataju samo kožu ili sluzokožu. Nakon anamneze i detaljnog pregleda. Anamneza omogucuje orijentaciju o nacinu nastanka i vrsti povrede. ˇ ˇ alkohol). b) Definitivno hirurško zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se obavlja u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Ako su ivice rane traumatizovane. Cilj šivenja kod ovih povreda jeda se dobije što manje upadljiv ožiljak. b) definitivno hirurško zbrinjavanje. revizija.kada su. karlica i ekstremiteti. uklanjaju se eventualno strana tela. Pre same obrade se cini toaleta (cišcenje) rane. ali više rana cini ˇ ´ ˇ povredu složenijom. koagulumi. zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce sprovodi u dve faze: ˇ ´ a) hitno ili provizorno. Agresivni ˇ debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju.pronaci uzrok i odrediti ´ adekvatna terapija. ˇ ˇ ´ Okolina rane se cisti fiziološkim rastvorom.Po dubini mogu biti površne . Upotrebom odgovarajucih instrumenata i materijala za šivenje smanjuje se mogucnost ´ ´ sekundarne traumatizacije ivica rane. antišok terapije pri težim povredama. cini ˇ definitivna hemostaza. cine se minimalne ekscizije i to samo loše ishranjenih delova.

Nastali defekt se kasnije ˇ ˇ sekundarno rekonstruiše. ne treba ciniti po svaku cenu direktne suture. Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specificnosti. U takvim ´ slucajevima je potrebno uciniti neuro-suturu (poželjno pod mikroskopom). obrada samo mekih tkiva nema svrhe. Odlomke kosti koji imaju ocuvanu vezu sa mekim ˇ tkivom. Kod istovremene povrede mekih i koštanih tkiva obrada se vrši od unutra put spolja. U takvim slucajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim kožnim ´ ˇ transplantatima. mišicnog sloja i sluzokože (npr obraz). cini se mukodermalni šav. lokalnim ili udaljenim režnjevima. potkožnog tkiva. a potom šav potkožnog tkiva i kože. njihova prethoda precizna anatomska rekonstrukcija je važan uslov za uspešnu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. ˇ Ukoliko je došlo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala. rana se obradjuje na taj ´ nacin što se ušiva sluzokoža za kožu. 36 . nosnih krila i ušne školjke. jer to ometa kasnije zbrinjavanje koštanih struktura. uvucenog u oba kraja ´ ´ ˇ izvodnog kanala. U toku primarne obrade treba posebno obratiti pažnju na eventualne povrede velikih pljuvacnih žlezda (parotidna.Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica. a ukoliko to nije ˇ ˇ moguce. Razlog za to je što ˇ nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemogucava preciznu rekonstrukciju i ´ adaptaciju ivica rane. može se ušitit proksimalni deo Stenonovog kanala ´ direktno za obraznu sluzokožu. tankog sloja mekih tkiva. pa cak i 24 casa. usana. Medjutim. Ukoliko postoji defekt kože. To može kasnije dovesti do stvaranja ožiljaka koji više ili manje mogu ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica. treba pokušati sa "end to end" anastomozom uz pomoc odgovarajuceg polietilenskog katetera. Najbolji rezultati se u ovakvim slucajevima ˇ postižu istovremenim zbrinjavanjem koštanih i mekih tkiva. ´ ˇ jer zbog nastale tenzije može doci do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja ´ unakažujucih ožiljaka. prigodnim materijalom obeležiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku. tj. tj. i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku floru u ustima. Kod povrede parenhima pljuvacne žlezde potrebno je uciniti prvo pedantnu ˇ ˇ suturu kapsule pljuvacne žlezde. a potom mekih tkiva. Kod vecih defekata kože i potkožnog tkiva. Ukoliko to nije moguce. Zbog veoma dobre ˇ vaskularizacije. koji se ne može ušiti bez tenzije. Nisu retka i oštecenja stabla ili grana n. ne treba odstranjivati. ´ Kod istovremenih povreda mekih i koštanih tkiva. submandibularna). prvo koštanih struktura. u prvih šest casova od povredjivanja treba insistirati na ˇ ˇ ˇ primarnom šavu povreda ocnih kapaka. vec ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta koštanog ´ tkiva. Može doci do povrede njihovog parenhima ili ˇ ´ izvodnih kanala. može se uraditi primarni šav i ako je od momenta povredjivanja prošlo i više od 12.

Terapija u ovakvim slucajevima se sastoji od: ˇ postavljanja povredjenog u položaj na bok sa glavom na dole. U takvim slucajevima ˇ je 7-15 dana uobicajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda. povracenim želudacnim sadržajem.Po život opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i vilica.masivnim otokom baze jezika. Zaustavljanje krvavljenja . koja može biti uzrokovana: . geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika. . Oslobadjanje disajnih puteva . ˇ ˇ krvnim koagulumima. izbora pravilnog položaja pri transportu. hvatanje i izvlacenje mandibule prema napred i nagore. preventivne infekcije. Ono se sastoji od: ˇ oslobadjanja disajnih puteva. aspiratorom). zaustavljanje krvavljenja. krunicama. Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalisticke. cirkulacija). ˇ Lecenje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja. izbijenim zubima.7. i dr). ˇ ´ ´ pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog. neophodno 37 . stranim telima iz ´ ˇ okoline i dr. vec opšte medicinske pomoci. ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana. mogu cesto biti ugrožene vitalne funkcije (disanje. . udruženih povreda ili politraume. ˇ uklanjanje stranog sadržaja iz usne duplje (pincetom. Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije.Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lecenje maksilofacijalnih povreda odlaže ˇ sve dok se ne stabilizuje opšte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoržavaju život (ruptura slezine. penetrantne povrede grudnog koša. prstima. intrakranijalno krvavljenje). izbora adekvatne privremene imobilizacije. ultima ratio: tracheotomia. nizak krvni pritisak. genioglossus i m. Kod povreda maksilofacijalne regije najcešce je u pitanju mehanicka ˇ ˇ ´ ˇ opstrukcija disajnih puteva. ˇ 4. tj.zacepljenjem disajnih puteva (delimicno ili potpuno) delovima proteze. zbog krvavljenja u meka tkiva vrata. jetre. borbe protiv šoka. u kojem su pripojeni m.Oslobadjanje ili njihovo ocuvanje je najvažnija ˇ pojedinacna hitna mera. U takvim slucajevima indikovano je ˇ ˇ urgentno lecenje.kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu. Pružanje prve pomoci pri povredama lica i vilica ´ Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije. ili koje zahtevaju neodložan hirurški tretman (perforantne povrede oka. trubuha. uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa.

povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremecene svesti. Hitne mere za hemostazu mogu biti privremene i definitivne.Podrazumeva primenu .digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih. i dr). ˇ Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska. ali cesto i udružene sa povredama mekih i koštanih tkiva lica i vilica. Pri obimnim krvavljenjima iz nosa. i dr). Barelov.kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem. Najbrža i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i ˇ vilica postiže se primenom odgovarajucih zavoja (capistrum. Bartonov zavoj i dr). Izbor adekvatne privremene imobilizacije . . Definitivna hemostaza se obavlja u hirurškim ustanovama po važecim hirurškim ´ principima (ligatura krvnog suda. Najcešce se koriste dva položaja: ´ ´ ˇ ´ .sedeci ili ležeci položaj.Sastoji se od primene antibiotika širokog spektra. šav ligatura.iskljuciti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje. Javljaju se ˇ ´ kao izolovane. u slucaju odsutnosti zaštitnih refleksa u podrucju respiratornog ´ ˇ ˇ trakta.stabilni položaj na boku ("koma položaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami.hvatanje krvnog suda peanom. Povrede zuba Povrede zuba su veoma cesta traumatska oštecenja u maksilofacijalnoj regiji.ukoliko postoje indikacije .pri krvavljenju iz maksilofacijalne ´ ´ regije. ˇ ˇ ˇ Izbor pravilnog položaja za transport . ruptura slezine. ako postoji opasnost od aspiracije ´ povracenog sadržaja. utopljavanje i drugo.8. a kod otvorenih povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zaštita i profilaksa. a pacijent nije u besvesnom stanju. zamenika plazme i drugih tecnosti (rastvori elektrolita). jetre. krvi i sluzi. radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada nosa.Veoma korisna. Borba protiv šoka . a posebno centralni sekutic ˇ ´ ´ 38 . sa licem okrenutim na dole . povredjenog treba postaviti u položaj u kojem je zašticen od daljih oštecenja. Privremene mere podrazumevaju: . frontalni zubi u gornjoj vilici su najcešce povredjeni. Zavisno od vrste i obima povrede.Povredjenog treba postaviti u položaj kojim se obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija stranog sadržaja. .intravenskih infuzija. 4. obavezna mera na koju se cesto zaboravlja. analgetika. ˇ Preventiva infekcije . . Zbog svoje ˇ eksponiranosti. a periferno kod venskih krvavljenja. ´ Privremena žicana imobilizacija se obicno cini u specijalizovanim hirurškim ustanovama. venska i parenhimatozna.

b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture).(70 odsto svih povreda). b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u cetiri podgrupe: ˇ frakture korena zuba u krunicnoj trecini. a pulpa dobro vaskularizovana. Kod starih osoba ´ u kojih je apikalni otvor uzan. . a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najcešce dele takodje ˇ ´ u dve grupe: . ˇ ´ frakture korena u srednjoj trecini. a znatno redje tuce. Obim povrede i ovde ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta. Vrlo jaka trauma može dovesti do oštecenja ´ apikalnih krvnih sudova i poremecaja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba. 39 .frakture zuba. Frakture zuba Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence. sport. ˇ Sve povrede zuba se mogu podeliti na: . kao i eventualne pratece udružene povrede susednih mekih i koštanih ´ tkiva. odnosno fiziološkog i ˇ patološkog stanja zubnog organa u trenutku traume. starosti povredjenog. smera i nacina dejstva sile. ove povrede se mogu podeliti u dve grupe: a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture). ´ uzdužne frakture zuba.8. Ovim povredama najviše su izložena deca i adolescentni uzrast.1.frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe. 4. palpacijom i rendgenskim snimanjem se može relativno lako utvrditi vrsta i lokalizacija preloma zuba. Najcešci etiološki urzok su padovi u igri. Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba. lakše dolazi do ovih poremecaja. ´ frakture korena u apikalnoj trecini. nego u ´ ˇ mladih kod kojih je on relativno širok. .luksacije zuba. Direktno dejstvo relativno ošte sile na sam zub obicno dovodi do njegove frakture.frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe. Dijagnostika Inspekcijom. cesto ireverzibilnih.

Kod povreda donjih frontalnih zuba. ekstrakcija ´ je jedino moguce rešenje. metoda izbora je ektrakcija zuba. radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavršen ili završen. direktno se prekriva kalcijum ˇ hidroksidom. Veci defekti gledji i dentina. ´ Lecenje fraktura krunice sa otvorenom pulpom ˇ Ukoliko je pulpa minimalno (tackasto) otvorena. ako je pulpa široko otvorena. Nakon toga se vrši protetska sanacija izradom nadogradnje. U principu se mlecni i stalni zubi tretiraju isto. može se pokušati lecenje ´ ˇ imobilizacionom šinom u trajanju od najmanje osam nedelja. i ovde se može izvršiti ortodontsko izvlacenje korena (ekstruzija) uz prethodni ˇ endodontski tretman. ´ Lecenje intraalveolarnih fraktura zuba ˇ Kod fraktura u koronarnoj trecini korena postoje razne mogucnosti lecenja. 40 . nastali traumom. Takodje. prvo treba proceniti mogucnosti ocuvanja zuba na osnovu ´ ˇ mesta preloma. ´ mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. Medjutim. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema. ´ Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih pažljivo pregledati. treba pažljivo ispitati ˇ ˇ pokretljivost oštecenog zuba. kao i stanja apikalnog parodoncijuma. Ukoliko je ´ ´ ˇ mesto preloma iznad limbusa alveolarisa. veci defekti krunice se mogu sanirati ´ (rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa. Medjutim. Ispitivanje poremecaja senzibiliteta zuba ´ ´ može dati negativan nalaz iako pulpa nije oštecena. koja se manifestuju obicno u vidu tackice. Nakon toga se rekonstruiše krunica kompozitnim materijalima kod manjih. uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba. vitaliteta. kako bi se smanjila mogucnost infekcije pulpe ´ preko otvorenih dentinskih kanalica. da bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponašaju kao strana tela. Kod intraalveolarnih fraktura mlecnih zuba ekstrakcija je metoda izbora. ili se radi zaštitna krunica kod vecih defekata.Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti pažnju na eventualna krvavljenja pulpe u dentinu. ˇ Lecenje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe ˇ Kod manjih defekata i oštecenja gledji. može se izvršiti fluorizacija. može se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim endodontskim tretmanom. stanja marginalnog parodoncijuma. Takodje. Kod frakture korena zuba u srednjoj trecini sa dislokacijom koronarnog dela. posebno koronarnog dela. Ukoliko ´ je eksponiran dentin. ukoliko ocuvanje mlecnih zuba ˇ ˇ ˇ ima svrhe. uvek treba pregledati i iskljuciti postojanje ˇ indirektnih preloma vrata donje vilice. Terapija Po uspostavljenoj dijagnozi. samo se bruse i poravnavaju oštre ivice.

´ Patohistološki postoji oštecenje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara. paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. Sledi ´ endodontski tretman koji se može uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana. ´ hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. kod ovih povreda postoji oštecenje parodoncijuma i pulpe razlicitog stepena koje ´ ˇ cesto može dovesti i do gubitka vitaliteta zuba. Ukoliko ovi pokušaji ne dovedu do zadovoljavajuceg rezultata. Patohistološki. Obicno nastaju delovanjem snažne sile ˇ sa malom dejstvujucom površinom.2. Najcešce primenjivana u nas deli ove povrede ˇ ´ u dve grupe: a) luksacije zuba bez dislokacije. radi se repozicija veceg koronarnog fragmenta i imobilizacija. radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje šest nedelja. kao i frakture zuba mogu biti izolovane. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom cesto ˇ ˇ dolazi do ireverzibilnih oštecenja pulparnog krvotoka i nekroze. Postoje razne klasifikacije ovih povreda. ˇ ˇ U slucaju pojave nekroze pulpe u toku lecenja ovih povreda. ili sa frakturom vilice. cini se endodontski ˇ tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta.8. Ocuvanje ovako ´ ˇ prelomljenog zuba nije moguce. b) luksacije zuba sa dislokacijom. patohistološke promene ´ su slicne. Kod višekorenih zuba se može pokušati sa hemisekcijom ´ korenova. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe. ˇ uz stalnu kontrolu vitaliteta. Ukoliko nema ˇ ´ dislokacije. ali izražene u blažem stepenu. Probe vitaliteta su iz tih razloga cesto negativne. a vitalitet je ocuvan. može se takodje pokušari ˇ ˇ sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom. postoji perkutorna osetljivost. prelomom alveolarnog nastavka. udružene sa povredama mekih tkiva. ˇ 41 . a koren je u potpunosti u alveoli. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza. Traumatske luksacije zuba Karakterišu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole. Uzdužne (vertikalne) frakture zuba su veoma retke. ´ U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se može uvrstiti i tzv kontuzija zuba kod koje nema traumatske rasklacenosti. sledi ekstrakcija zuba. U slucaju da postoji dislokacija ˇ fragmenata korena zuba.Za ovaj nacin lecenja najpogodniji su zubi sa nezavršenim rastom korena. ˇ Ove povrede. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znaci uvek da je i pulpa ˇ avitalna. a) Luksacije zuba bez dislokacije klinicki karakteriše manje ili vece traumatsko ˇ ´ rasklacenje zuba. 4. ´ Lecenje frakture korena zuba u apikalnoj trecini ima najbolju prognozu.

U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba.inkompletne luksacije. ali nikada u potpunosti.b) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe: . ´ ˇ alveola je prazna. perkusija. Obavezno izvršiti probe vitaliteta i rendgensko snimanje. ekstrudiran ili dislociran labijalno. obicno sa po dva sa ˇ svake strane. cesto je oskudan. U praksi. ´ ´ Kao posledicu patohistološki imamo znatno vece oštecenje parodoncijuma i poremecaje ´ ´ ´ intrapulparnog krvotoka sa cešcim ireverzibilnim promenama u pulpi.kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba). tj lingvalno. odluku ´ ˇ o ekstrakciji ovakvih zuba najcešce treba odložiti i prvo pokušati sa lecenjem. Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog kontakta izmedju korena zuba i alveole. odsustvo pojedinih treba da bude zabeleženo i objašnjeno. u zavisnosti od ˇ ´ ˇ pravca dejstva traumatske sile. stanja pulpe. ˇ ´ ˇ Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa okolinom i ucvrsti u alveoli. kao i higijena usne duplje u trenutku povrede. uz ispitivanje patološke ˇ pokretljivosti svakog suspektnog zuba. Imobilizacija je najcešce monomaksilarna. Koriste se klasicne metode: inspekcija. ˇ Lecenje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od ˇ najmanje 3-4 nedelje. Rasklacenost zuba nije uvek karakteristican simptom za ovu vrstu ´ ˇ povreda. odnosno manje ili vece gubljenje medjusobnog kontakta. ali skoro uvek postoji manje ili vece proširenje ˇ ´ periodontalnog prostora. palpacija. zub može biti intrudiran. povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju. apikalnog i marginalnog parodoncijuma. zagrižaja. palatinalno. apikalni parodontit i uznapredovala parodontopatija. Medjutim. zub može biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem. Probe vitaliteta su cesto negativne. . Rendgenski nalaz zavisi od ˇ ˇ stepena dislokacije. Klinicki. Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni ˇ ´ 42 . kao i povrede okolne gingive. iako je zub u suštini sacuvan. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim. Inkompletnu luksaciju karakteriše poremecen anatomski odnos korena zuba i alveole u ´ vecem stepenu. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna. Procena ˇ ˇ ˇ se donosi na osnovu starosti pacijenta. Klinicki. alveolarnog nastavka ili vilica. koje su cesto udružene sa ovim povredama. Dijagnostika Neophodan je pregled svih zuba. ili u okolnim mekim tkivima usne duplje. znatno smanjuju mogucnost uspešnog lecenja. odnosno van nje. uz teško oštecenje parodontalnog aparata. ˇ Terapija Pre pocetka lecenja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspešno lecenje. Avitalni zubi.

obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih luksacija. a zub je promenio boju. Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu. obavi toaleta alveole. Prelomi alveolarnog nastavka Ovi prelomi najcešce nastaju delovanjem tupe snažne sile istovremeno na više zuba koji ˇ ´ se. Endodontski tretman se cini po ucvršcivanju zuba u alveoli.9. odvajaju od kosti vilice. rascep gingive. ona može prolaziti i kroz alveole postojecih zuba. uz stalnu rendgensku kontrolu i testove ˇ ´ senzibiliteta. U toku samog akta treba maksimalno štedeti periodoncijum. ˇ ˇ ´ Rezultati replantacije se smatraju uspešnim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina. može biti dislokovan palatinalno (tj. U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija. zajedno sa okolnom kosti. u spoljnoj sredini ˇ manje od šest casova. ali isto tako cesto udruženi ˇ ´ ´ ˇ ˇ sa povredama zuba i vilica. Rezultati replantacije su veoma retko trajni. tj. s tim što se pre ˇ imobilizacije cini repozicija. nakon Rtg grafije. ili pak najvišim delom (u gornjoj vilici). lingvalno). dopunska terapija nije potrebna. Lecenje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija) ˇ Izgledi za uspešno lecenje postoje ukoliko je zub bio van alveole. Isto tako. Što je ovo vreme krace. ako se i posle više nedelja ne povrati senzibilitet. Prethodno se. Nakon toga najcešce dolazi do resorpcije korena. Poremecaj okluzije zavisi od ´ stepena dislokacije fragmenata. Nastaju najcešce u saobracaju ili tucama. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje još šest meseci nakon skidanja imobilizacije. Medjutim. Odlomljeni fragment. najcešce uz lokalnu anesteziju. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije držati u sterilnom fiziološkom rastvoru. uklone eventualni slobodni fragmenti koštanih zidova alveole. Najbolji ˇ ´ ˇ rezultati se postižu kada se akt replantacije izvrši u prvom satu nakon traume. a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrštenog 43 . može da bude van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom. treba uraditi endodontski tretman. Javljaju se izolovano. izgledi za uspešno lecenje su bolji. Vreme imobilizacije je najcešce 6-8 nedelja. može biti uklješten u okolne koštane strukture. Lecenje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu. hematom i dr. zavisno od smera dejstva sile. odnosno bukalno. odnosno iznad apeksa zuba na frakturiranom fragmentu. otok lokalnih mekih tkiva. može prolaziti ispod. Pri tome treba voditi racuna da se ˇ ˇ ´ ˇ luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba. Ukoliko vitalitet zuba nije ugrožen. kao i manje ili više otežan govor i žvakanje.splintovi. Frakturna linija najcešce ima oblik nepravilne polukružne linije koja ˇ ´ svojim najnižim. Nakon vracanja ´ zuba u alveolu. dovodeci i do njihove ´ ´ frakture. ˇ ´ 4.

Pri tome se mogu odstraniti samo manji. Zato treba što ranije ˇ izvršiti repoziciju i imobilizaciju. pored anamneze i detaljnog lokalnog ˇ statusa koriste se retroalveolarni snimci. manuelno ili hirurški. tokom najmanje cetiri do šest nedelja. Vrlo je važno iskljuciti ˇ ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica. Obavezna je stalna kontrola ˇ vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. ´ 44 . ortopantomografski snimci i dr. kako bi se sprecilo stvaranje koštanog defekta. ´ Repozicija se najcešce radi u lokalnoj anesteziji. ˇ ˇ Glavni cilj lecenja preloma alveolarnog nastavka jeste ocuvanje odlomljenog ˇ ˇ (dislokovanog) fragmenta. kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost. deperiostizovani koštani fragmenti i jako ošteceni zubi. Ukoliko je indikovan endodontski tretman. cini se tek ˇ po završenom srašcivanju fragmenata.zagrižaja u povredjenoj regiji. U redjim ˇ ´ slucajevima. zbog odluke o nacinu i vrsti lecenja. Imobilizacija se obicno radi monomaksilarnim metalnim ili ´ ˇ ˇ ˇ akrilatnim splintovima. Radi postavljanja tacne dijagnoze kod ovih povreda. repozicija se može ˇ izvesti uz pomoc elasticne vuce.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful