Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric ´ 4. Traumatologija (I. Sjerobabin) 4.1. Prelomi donje vilice 4.1.1.

Uvod Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog cega je i najviše ˇ izložena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najcešce je povredjivana kost maksilofacijalne regije, ˇ ´ pa spada medju deset naješce prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i ´ ˇ ostalih kostiju lica i vilica sve su cešci, teži i komplikovaniji. Cesto su udruženi sa povredama ˇ ´ CNS ili se javljaju u okviru politraume. Poslednjih decenija, prema podacima vecine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju ´ u 8-10 odsto svih povreda glave. U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najcešci etiološki ˇ ´ faktori navode se tuca i saobracaj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama cešce su ˇ ´ ˇ ´ izloženi muškarci u trecoj deceniji života, što se objašnjava vecom impulsivnošcu i sklonosti ´ ´ ´ rešavanju problema fizickim putem. ˇ 4.1.2. Anatomija Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog znacaja za nastanak, lokalizaciju i težinu ˇ povrede. Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjaci u svom srednjem delu, a najslabiji ˇ na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti. Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojacava njenu bazu i ima za ˇ cilj da spreci dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje ˇ vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte. Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno ojacanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajuci tzv dentalni trajektorijum koji se proteže ˇ ´ ispod apeksa postojecih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na ´ angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum ˇ temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Citav ovaj sistem trajektorijuma ima odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najcešce idu upravno ˇ ´ 1

(poprecno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tacke donje vilice ˇ ˇ igraju odredjenu znacajnu ulogu. Njihov znacaj i postojanje su putem statickih i statistickih ˇ ˇ ˇ ˇ ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tacke najcešce se navode predeo vrata i ugla donje ˇ ˇ ´ vilice, zatim predeo ocnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba. ˇ Postojeci zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i ´ kostima vilice cine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina ˇ korenova od znacajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda ˇ repozicije i imobilizacije. Poremecaj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnosticki ´ ˇ znacaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo ˇ korektnosti repozicije. 4.1.3. Mehanizam nastanka Donja vilica, iako je najjaca kost skeleta lica, najcešce je povredjena u tucama i ˇ ˇ ´ ˇ saobracajnim nesrecama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih ´ ´ mekih i koštanih struktura, postojecih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do ´ preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobracajnim nesrecama skoro ´ ´ redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem ce njenom delu delovati. ´ Medjutim, kod tuce, udarac pesnicom u bocnom predelu donje vilice cešce dovodi do preloma ˇ ˇ ˇ ´ nego udarac u bradnom predelu. Veoma je cesta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do ˇ preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuce traumatske sile (prelomi vrata ili ugla ´ donje vilice). Isto tako, veoma cesto se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi ˇ (mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom). Stepen, tj, velicina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca ˇ dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju fragmenata ima i kontrakcija (vuca) mastikatornih mišica koji se na njoj pripajaju. Prelomi u ˇ ´ predelu ugla ili tela donje vilice bice dislokovani cesto sinergicnom vucom mišica zatvaraca ´ ˇ ˇ ˇ ´ ˇ donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno ce veci, duži prednji fragment donje ´ ´ vilice biti povucen naniže dejstvom mišica otvaraca. Ovo ce doci do punog izražaja ako ˇ ´ ˇ ´ ´ istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma. 4.1.4. Simptomatologija preloma Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, velicine same povrede. Naprsnuce ili ˇ ´ linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specifican. ˇ Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih znakova upucuje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znaci da preloma nema. ´ ˇ

2

Nesigurni znaci preloma: - Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije. - Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je ˇ ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Cesto je udružen sa potkožnim, odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije rastresitije, to su otoci i hematomi veci. ´ Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma. - Functio laesa, tj, oštecenje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma. ´ Najcešce postoji poremeceno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma, ˇ ´ ´ mogu se javiti i teškoce ili onemoguceno žvakanje, govor i gutanje. ´ ´ - Trizmus je cest simptom preloma vilica, narocito kod preloma u predelu angulusa ili ˇ ˇ ramusa. Posledica je poremecene funkcije mastikatornih mišica. Njegovo prisustvo se može ´ ´ objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata donje vilice. - Hipersalivacija je cest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih ˇ anatomskih odnosa i lažnog osecanja stranog tela u usnoj duplji. ´ - Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samocišcenja u toku funkcije žvakanja. ˇ ´ - Poremecaj okluzije je vrlo cest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod ´ ˇ bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene dislokacije fragmenata. Manifestuje se najcešce u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja, ˇ ´ ukrštenog zagrižaja, manje ili vece stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog ´ zagrižaja obicno na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog ˇ nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica. - Deformacija donje trecine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije ´ fragmenata i traumatskog edema. Što je veca dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija. ´ Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povecavati pri ´ pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije linije preloma.

3

- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri cemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji ˇ inace normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uocava pri aktivnim pokretima, ˇ ˇ ali se najcešce otkriva bimanuelnim pregledom, pri cemu se naizmenicno jednom rukom fiksira ˇ ´ ˇ ˇ prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost. - Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakteristicnim zvukom ˇ usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet vene, arterije i n. alveolaris inferior. 4.1.5. Vrste preloma donje vilice Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajuci faktori za nastanak ´ preloma. Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doci na mestu dejstva sile ´ (direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doci do stvaranja jedne, dve ili više ´ frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi. Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene sluzokože ili kože. Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati razlicite ˇ položaje. Velicina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile. ˇ Najcešca vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad ˇ ´ longitudinem, kada dolazi najcešce do njenog skracenja. Medjutim, fragmenti mogu biti ˇ ´ ´ dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim). Na velicinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije ˇ mišica koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišicne vuce ce doci do punog izražaja ako ´ ´ ˇ ´ ´ je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde je rec o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju ˇ koštanih fragmenata i omogucuje da mišicna vuca dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja ´ ´ ˇ svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprecava dislokaciju fragmenata, onemogucujuci dejstvo ˇ ´ ´ mišicne vuce. ´ ˇ

4

treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. Kontrola rezultata lecenja. težine povrede. Postojanje edema ponekad onemogucava precizno palpiranje kosti. subjektivnim i objektivnim ˇ tegobama pacijenta. ne samo od klinickog. 1) U anamnezi treba insistirati na nacinu i vrsti povredjivanja. Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i cesto se ˇ zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. Može se reci da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u ´ citavoj traumatologiji) postavlja na osnovu: ˇ 1. No i kada ˇ postoji dislokacija fragmenata. daleko je preciznija ako ˇ se koriste adekvatne rendgenografije. pravac frakturnih linija. ˇ 2) U toku klinickog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znake ˇ koji prate prelome donje vilice. ustanovljavaju se sa daleko vecom preciznošcu ´ ´ pomocu radiografija. ˇ 3.6. pošto i ona u odredjenom broju slucajeva može biti insuficijentna. Svedoci smo propusta koji se cine na štetu povredjenog ˇ kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije. a na gingivi se cesto vide znaci krvavljenja ili ˇ ´ ˇ rascepi. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena. teško se otkrivaju samo na osnovu klinickog pregleda. kao i eventualne druge patološke promene na kostima. Koža i meka tkiva u ´ neposrednoj blizini najcešce su osetljivi na dodir. ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti. 2.inspekcija i palpacija su najcešce dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o ˇ ´ postojanju preloma. Klinicke ˇ ´ ˇ metode . pomeranje centra zagrižaja na povredjenu ´ stranu. Kod vecih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema. tj. ´ kao i nepotpuni prelomi (fisure). Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili veci ´ poremecaji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj). poremecaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu.4. odnos linija preloma i zuba. položaja reponiranih fragmenata. Isto tako je i plan lecenja uveliko zavisan. anamneze. tj.1. klinickog pregleda. pa se na osnovu ´ lokalnog nalaza ne može sa sigurnošcu utvrditi stepen traumatske lezije. Prelomi bez dislokacije. 5 . Medjutim. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopcana sa teškocama. donja trecina lica ´ ´ može biti manje ili više deformisana. Treba iskljuciti povrede CNS ili politraumu. bilo zbog tehnicke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih ˇ ˇ pozicija pri snimanju. vec i od ´ ˇ ˇ ´ rendgenskog nalaza. adekvatne rendgenografije.

1. lateralni pravac veoma pogodan za tacnu ˇ orijentaciju o prelomu tela. tj. velicine i pravca dislokacije ˇ ˇ fragmenata. ramusa. Po mehanizmu nastanka. frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice. dok je kosi. pravca frakturne ravni. angulusa. u ovom predelu se nalazi i donji pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. osim što je veoma pogodna za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Klasifikacija preloma donje vilice Prelomi donje vilice se mogu razlicito klasifikovati. pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i gornje vilice.1. Prema lokalizaciji. vec i od položaja glave.1. da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva ´ traume. obostran. 4. Modifikovana projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili medijalnom dislokacijom kondila. ˇ sila obicno dejstvuje u predelu brade. Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se pripaja m. ˇ Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu simfize. zavisno od anatomije mandibule ili ˇ od karakteristika preloma. Svaki od ovih preloma može biti jednostran. tela i ascendentnih ramusa. kondila i muskularnog nastavka mandibule. njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja ´ na donju vilicu. simfize i alveolarnog nastavka. njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo.3) Klinicka slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za ˇ utvrdjivanje tacne lokalizacije preloma. broja frakturnih linija i dr.7. ˇ 4. Dejstvo sile. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice Javljaju se izolovano ili cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici. Takodje. Medjutim. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najcešce koristi ˇ ´ ortopantomografija koja osim detekcije preloma.7. ramusa. a nisu retke ni medjusobne kombinacije. ali i okolnim ´ ˇ mišicnim strukturama. Treba reci da mesto. jasno upucuje na pravac ´ i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije. pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca. tj. tela. stanja zuba. kod nekih lokalizacija preloma ovim nacinom se ne može pouzdano ˇ utvrditi velicina dislokacije. ˇ ´ Ovaj najcešce frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum ˇ ´ mandibulae). postojanja višestrukih preloma. lokalizacija preloma ´ ima znatnog uticaja i na izbor metode lecenja. 6 . prelom kondilarnog nastavka je skoro iskljucivo indirektan. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki. tj. ˇ pošto je on veoma dobro zašticen koštanim masivom tela i luka zigomaticne kosti. Izrazita mehanicka neotpornost vrata ˇ donje vilice na dejstvo traumatske sile sprecava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku ˇ jamu i sledstvene teške povrede CNS. Intraoralna donjo-gornja projekcija.

ili ˇ ´ nazad i lateralno.veoma retki. a ˇ funkcionalne tegobe veoma izražene. što je posledica dejstva mišicne vuce zatvaraca i ´ ´ ˇ ˇ sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najcešce). Otok je primetan. Najjednostavnija deli preloma na: ˇ a) intrakapsularne . U klinickoj slici takodje. znatno redje. ´ U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija mandibule. odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. postoji i ˇ diskretno skracenje ramusa na istoj strani. a okluzija poremecena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na ´ strani povrede. U klinickoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. 2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom. Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama.najcešca su vrsta preloma ove ˇ ´ lokalizacije. Pored rutinskih rendgenskih snimaka za donju vilicu. relativno teško se dijagnostikuju. važno je znati da kod jednostranog preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemogucene ´ 7 . poremecaji okluzije nedostaju ili su minimalni. postoji poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja. sem devijacije brade na stranu preloma.Postoje razlicite podele preloma kondilarnog nastavka. ˇ ´ simfize ili angulusa mandibule. traumatski edem u predely zgloba slabo ˇ ´ ˇ izražen. sa manje ili više izraženom klinickom ˇ ´ ˇ simptomatologijom.znatno cešci. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice. koji nisu retki. a frakturna linija je najcešce linearno poprecna. Retko su izolovani. pored dobro ´ ´ uzete anamneze. Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma. 1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko. Ovi prelomi se u klinickoj praksi iz prakticnih razloga prema dominirajucim klinickim ˇ ˇ ´ ˇ znacima i položaju kondila dele na: 1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije. cesto su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule ˇ 2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom . Simptomatologija je oskudna. a cešce udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane. 3) lukascione prelome kondilarnog nastavka. Razlog što je najcešca dislokacija kondilarnog nastavka prema ˇ ´ napred i medijalno. b) ekstrakapsularne . jeste pripoj m. Na pravu dijagnozu upucuju. usled tzv teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa. i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni pokreti.

naviše ˇ i unutra.funkcije m. te se lako mogu naci sigurni ˇ ´ i nesigurni znaci preloma. pterygoideus lateralis. vec zahteva hiruršku repoziciju i ne retko ˇ ˇ ´ kondilektomiju.3. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zašticena snažnim mišicnim ´ ´ strukturama i jakim periostom. što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata.1.7. ali isto tako i ´ ˇ mišica zatvaraca na suprotnoj zdravoj strani. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu jamu. a prate ih tegobe i klinicka ˇ slika izraženija nego kod prethodnih preloma. veci (prednji) fragment je obicno pomeren ˇ ´ ˇ na stranu preloma. ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i cesto je ˇ udružen sa prelomima druge lokalizacije. Prelomi angulusa mandibule Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji.2. Tok nepovoljne linije kod ovih preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. 4. što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišica otvaraca. Prelomi ramusa mandibule Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i ucestanost im ne prelazi 5 odsto svih ˇ lokalizacija. strukture i vektorskih sila. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. ˇ Klinicka slika svežih preloma ovog predela je jasno izražena. Ugao mandibule je kao i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma.1. pored ostalih. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguca ´ propulazija mandibule iz istih razloga. Ova vrsta preloma se retko može leciti konzervativnim nacinom. Još slabijim ga cini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici ´ ˇ mogu cesto smanjiti stepen dislokacije. igra važnu ulogu u dislokaciji fragmenata. 8 . ˇ ˇ 4. Da bi se postavila tacna diagnoza ovog ˇ preloma.7. Klinicka slika je veoma slicna prelomima kondilarnog nastavka. Pravac frakturne linije. zbog anatomske konfiguracije. ˇ Ovaj prelom može nastati direktnim. posebno kod nepovoljne linije preloma. tomografske snimke ramusa i sl. Najcešce je rec o indirektnim ˇ ´ ˇ prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata. Ovaj prelom je karakteristican po tome što je zadnji distalni fragment vilice. sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je naciniti i snimke temporomandibularnog ˇ zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima. dislokovan napred. postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu veceg ´ ˇ ´ fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma. 3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki. Što se poremecaja okluzije tice. te je teško dostupna uticaju traume. Inace.

pod dejstvom sile i vuce mišica otvaraca. Pošto je regija lako pristupacna. uticaj mišica zatvaraca i otvaraca na dislokaciju je znacajniji. ali i od vuce mišica pripojenih za prelomljene ˇ ´ fragmente. obicno pomeren prema ˇ ´ ˇ ˇ nazad i nadole. dovodeci do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom ´ nastavku drugu strane. što objašnjava ucestalost linearnih preloma. cak ako lezija gingive i nije klinicki vidljiva. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija.1. nasuprot ˇ ´ ˇ drugim lokalizacijama gde su relativno cešci višestruki prelomi.1.5. zbog prirode periodontalnog pripoja. ˇ ´ ˇ predstavlja najcvršci deo donje vilice. Prelomi tela donje vilice Korpus mandibule cini najveci deo donje vilice.4. ˇ ˇ Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo ˇ ´ vilice.6. Prelomi predela simfize donje vilice Relativno su cesti. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo. Najcešci primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne ˇ ´ regije sa jedne strane. Treba napomenuti da se svi ˇ ´ prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi. može doci dopreloma oba ´ kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule. cinit to najcešce neposrednim direktnim ˇ ˇ ´ dejstvom. ˇ ˇ ´ Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile.kraca i treci . a cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije.7. nastali pri pokušaju samoubistva puškom.7. Frakturne linije su obicno rasporedjene u ˇ interkaninom prostoru.središnji. 4. Retko ´ su lokalizovani istostrano. obicno ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišica zatvaraca. Obavijen je cvrstom kompaktom. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni. njihov pravac i stepen dislokacije fragmenata. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna. retko izolovani. ´ ˇ ˇ ˇ Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju fragmenata i sledstvenu klinicku sliku. te se pored preloma na tom mestu.7. posebno dvostruki. ˇ U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su cesti kominutivni prelomi sa defektom ˇ mekih i koštanih struktura. trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. pravca dejstva traumatske sile. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišica zatvaraca pomereni naviše i ´ ˇ 9 . ´ ˇ 4. Što je veci ugao izmedju ˇ ´ ˇ ´ sagitalne i frakturne ravni.1. klinickim pregledom nije teško naci ˇ ˇ ´ vecinu znakova karakteristicnih za prelom. Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna . Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice Ova vrsta preloma. ´ ´ Ovaj središnji fragment je. Klinicka slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i velicine ˇ ˇ dislokacije fragmenata. srece se sve više pri povredama donje vilice.4. pružanja frakturne linije. smatraju otvorenim. a cešce obostrano.

Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih velicina. ravni. Pri postavljanju dijagnoze i pre pocetka ˇ ˇ lokalne terapije treba iskljuciti postojanje udruženih povreda i politraumu. ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta ˇ donje vilice. tj. ali pokazuju stalnu ˇ tendenciju porasta. ´ ´ ´ i sl). Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše. Kompleksnost ovih povreda povecavaju i manje ili više oštecena okolna meka tkiva. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najcešce pomeren prema distalnijoj liniji ˇ ´ preloma. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan. jer gubitak koštanog. najcešce su otvorenog tipa i cesto su pracene manjim ili vecim ˇ ˇ ´ ˇ ´ ´ gubitkom koštane mase. U slucaju da postoji koštani defekt. a ˇ ˇ cesto i mekog tkiva. Klinicka slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i velicine dislokacije. a ostali najcešce ˇ ´ indirektni. konture donje vilice. Jednostrani dvostruki prelom obicno nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom ˇ površinom dejstva.napred. ˇ Lecenje ovih povreda izuzetno je konzervativno. povrede ´ ´ CNS i dr. ´ ˇ takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji. Ove povrede. oblika i u najrazlicitijim ˇ ˇ položajima u odnosu na zdavu kost. ˇ ˇ 4. kada se za to stvore odgovarajuci uslovi. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena dislokacije. rogom. a znatno cešce hirurško. postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno otvorenih zagrižaja. niti pokušava primarna osteoplastika. narocito onih koji nisu ˇ ´ ˇ ˇ deperiostizovani.7.7. dovode do znatnih unakaženja. U toku hirurške ˇ ˇ ´ obrade. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom traumatske sile i mišicne vuce prema dole i medijalno. što dovodi do razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. ˇ ´ a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najcešce puškom).1. Kominutivni prelomi donje vilice Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice. s obzirom na nacin nastanka. cini se repozicija koštanih fragmenata. Klinicki simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uocljivi. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani. Veoma cesto se srecu u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije. pri gaženju ˇ ´ u saobracajnim nesrecama i pri povredama od domacih životinja (udarac kopitom konja. Pravac pružanja frakturne linije. najcešce u opštoj anesteziji. Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu cesti kao prethodni. tj. ´ 10 . u cilju uspostavljanja anatomske celine. Zubni luk je deformisan. Ocuvani preostali nepovredjeni delovi donje ˇ vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica imobiliše.

8. Pokosnica ima znacajnu ulogu. odlomaka. ankiloticnih promena u donjovilicnom zglobu ´ ´ ˇ ˇ i sledstvenih deformiteta donje trecine lica. ´ Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. Prelomi vilica u dece Ove prelome karakterišu specificnosti koje proisticu iz više razloga. Decja kost na ovakve ˇ ˇ insulte reaguje savijanjem. ukoliko traumom budu povredjeni zameci stalnih zuba. što može ozbiljno ´ kompromitovati proces zarastanja preloma. Kada jaka traumatska sila ˇ ˇ deluje na kost odraslih osoba. dok kompleksni prelomi nastaju pretežno u ˇ ´ saobracajnim nesrecama. Takodje. Ona je ˇ ˇ manje krta. ali ce se prekid kontinuiteta teško postici. elasticnija je i samim tim otpornija na dejstvo traume.4. ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni štap" (green stick) prelomi. Periost dece je veoma dobro ˇ razvijen. tako i zbog otežanog pregleda. Kost decje vilice se ˇ ˇ ˇ po anatomo-histološkim i fizickim osobinama razlikuje od vilicne kosti odraslih osoba. kako zbog slabije saradnje sa ˇ pacijentom. Iz tih razloga u ranom decjem uzrastu nisu ˇ retki ni fisurni prelomi/naprsnuca. ˇ ˇ ˇ narocito u prvim godinama života. manje otporan i lakše kidljiv. Iz tih razloga je veoma važno da se pri sumnji na ´ 11 . mehanizam nastanka ˇ ˇ ove vrste preloma se može uporediti sa ponašanjem zelenog štapa (pruta). zbog istovremenog prisustva mlecne denticije i zametaka stalnih ˇ zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. Iz ˇ tih razloga vilicna kost dece reaguje nešto drugacije na dejstvo traume. Rendgen dijagnostika je takodje otežana. koji se ne može odjednom slomiti. Najcešci etiološki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi. u decje doba ´ ´ ´ ˇ na mestu preloma postoji više naprslina. Poseban entitet predstavljaju ´ nedijagnostikovani. U odraslih on je tanji. jer svojom elasticnošcu ublažava ili sprecava da ˇ ˇ ´ ˇ traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. pukotina. Ali to ne znaci da se i u decje doba ne javljaju klasicne vrste preloma. Isto tako. elastican i otporniji na traumu.1. Prelomi tipa "zeleni štap" su veoma cesti i tipicni oblici traumatskih preloma donje vilice ˇ ˇ u decjem uzrastu. Zbog otežane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma. a nešto redji u korpusu ˇ ˇ ´ donje vilice. ona savladava njenu cvrstinu i otpornost. kao ˇ ˇ ˇ i u odraslih. Pošto je decja kost nezrela. kao i prelomi bez dislokacije. može doci do infekcije i njihove sekvestracije.7. neleceni ili loše leceni prelomi kondilarnog nastavka u rano decje doba. ˇ može doci do oštecenja centra rasta donje vilice. narocito u ˇ predelu korpusa donje vilice. zbog otpora koji pružaju mlada kost i veoma izražen periost. meka i zato elasticna i lako savitljiva. Oni su nešto cešci u predelu kondilarnog nastavka. ´ ´ Dijagnostika preloma u decje doba nije uvek jednostavna. ali pretežno bez prekida kontinuiteta. znatno redje ˇ ´ saobracaj i drugo. vec samo posle više pokušaja. Kora zelenog štapa i drvena supstance ispod ´ nje ce se manje ili više oštetiti. Karakteristicno ˇ je da je najcešce povredjena samo jedna kost.

kada iznosi prosecno oko dve nedelje. sprovede detaljan klinicki i rendgenološki pregled. ˇ U starije životno doba. Nedostatak zuba i atroficni greben znatno umanjuju uticaj muskulature na ˇ dislokaciju fragmenata. Zubi mlecne ˇ ˇ ˇ denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih.postojanje preloma u ovom delu donje vilice. za imobilizaciju se koriste obicno samo stalni zubi. ˇ Vreme zarastanja preloma u dece je znatno krace i traje prosecno 3-4 nedelje. Izuzetak u trajanju imobilizacije su ˇ prelomi vrata donje vilice u dece. ´ U slucaju preloma. a posebno na donjoj vilici. ˇ uobicajenim metodama. povecana je sklonost ka prelomima ˇ ´ na svim kostima. ´ 12 . ´ ˇ Vreme imobilizacije je identicno vremenu zarastanja.9. Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka. Razlog je što nakon gubljenja svih zuba. ˇ ´ Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lecenju preloma vilica u dece primenjuju se ˇ izuzetno. ´ 4. postepeno dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka. dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu ˇ nego u vilica sa zubima. U klinickoj slici nedostatak zubnih nizova onemogucava da se uoce eventualni poremcaji ˇ ´ ˇ ´ okluzije koji cesto upucuju na tacnu i pravovremenu dijagnozu.7. ili iskljucivanja preloma. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina donjovilicnog korpua ima dimenziju obicne olovke. Prelomi bezubih vilica Prelomi bezubih vilica se u prilicnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima. ˇ radi potvrdjivanja. Nakon toga se uklanja ˇ imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vežbe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u donjovilicnom zglobu. koji imaju bacvast. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava vecu dislokaciju i deluje kao ´ neka vrsta splinta. jer ne postoje zubi koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. a potom i do manje ili više izražene atrofije samog tela donje vilice. U ovakvim slucajevima do preloma može ˇ ˇ ˇ doci i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta. ˇ Lecenje preloma vilice u decje doba takodje ima neke svoje posebnosti.1. zbog mogucnosti da se oštete zubni zameci osteosintetskim materijalom. usled skleroticnih promena. U ˇ ˇ takvim slucajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi. Ostali znaci i simptomi preloma ˇ ´ ˇ se uglavnom ne razlikuju od odgovarajucih preloma vilica sa zubima. ˇ Kod preloma vilice sa mešovitom denticijom. Ortodont takodje može da izradi odgovarajuce aktivatore sa istim ciljem. Iz tih razloga primena ˇ žicanih ligatura ili metalnih šina sa ligaturama za zube mlecne denticije nije indikovana.

ˇ ˇ Izbor metode lecenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma. Blagodareci ˇ ˇ ´ ´ ´ antibioticima.1. Barelov. Konzervativno lecenje preloma donje vilice ˇ U praksi. ˇ Ukoliko pacijent nema svoje proteze. Imobilizacija se može postici preko proteze koja ima ´ funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. cesto je potreban timski rad strucnjaka više hirurških specijalnosti. mogucnost infekcije je svedena na minimum. ˇ 4. cime su istovremeno proširene ´ ˇ indikacije za hirurške metode lecenja. Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice. Metoda izbora najcešce je primena mini ˇ ´ plocica koje omogucavaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni preduslovi za normalnu funkciju donje vilice. izradjuju se nedovršene proteze. može se postici na dva nacina: konzervativnom metodom lecenja ´ ˇ ˇ ili hirurškim pristupom. one se stavljaju i cini se fiksacija obicnim ili ˇ ˇ elasticnim zavojem. S obzirom na specificne funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog podrucja u lecenju ˇ ˇ ˇ i zbrinjavanju preloma. a potom se ˇ postupa kao u prethodnom slucaju. Ukoliko je rec o prelomima ˇ ˇ bez dislokacije fragmenata. ove metode imaju dosta nedostataka i ceste su komplikacije.Izbor metode lecenja bezubih vilica zavisi od više faktora. mogu se izraditi tzv nedovršene proteze i izvršiti imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex. ˇ U slucaju kada pacijent ne poseduje proteze. a pacijent ima proteze.8. Konzervativno lecenje preloma donje vilice se najcešce obavlja u tri faze: ˇ ˇ ´ 13 . jer je ona cesto odlucujuci cinilac za ocenu ˇ ˇ ´ ˇ izvršene repozicije.1.8. ´ Lecenje izolovanih preloma donje vilice najcešce ne predstavlja veci problem. ili na ˇ ˇ ˇ neki drugi prigodan nacin (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija). Nakon toga se donja proteza povezuje cvrstom medjuvilicnom vucom za gornju vilicu ili protezu. ˇ opšteg stanja pacijenta.1. Bartonov zavoj). ˇ Medjutim. te su poslednjih ˇ godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim.osnovnog uslova za normalnu funkciju donje vilice. Lecenje preloma donje vilice ˇ Osnovni cilj lecenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja ˇ fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije. vec i od broja i stanja zuba. ˇ ´ 4. postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata . može se izvršiti manuelna ili hirurška repozicija sa osteosintezom.

mostovi. krvavljenje iz mekih i koštanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze.šta uciniti sa zubom u liniji ˇ ˇ preloma.prethode mere II . pacijent se ˇ ´ ˇ "pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lecenja. ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne cini ˇ ˇ ˇ ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. kao i zatvaranje karioznih lezija.imobilizacija. Izuzetak su vitalni zubi. ekstrakcija gangrenoznih ˇ korenova i zuba. izvršiti i fiksaciju jezika. Pod ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i cvrstih naslaga sa zuba. ˇ ´ Problem koji se cesto javlja u toku ovog postupka je . kod politraume ili udruženih povreda. U ovakvim slucajevima treba prirucnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa. U prvom kontaktu sa povredjenim. obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu obradu rane. Njihova prohodnost može biti smanjena stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi.repozicija III . Isto tako. Kod težih povreda ovog predela. Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak. I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije. najcešce privremenim ispunima. treba takodje preduzeti borbu protiv šoka. Cim se formira fibrozni kalus. Da bi se u ovim slucajevima smanjila mogucnost nastajanja infekcije. a kod istovremenih povreda i mekih tkiva. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vreme i rezultate lecenja. ˇ ekstrakcija kriticnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata.I . proteze. a ˇ ˇ ukoliko je potrebno. detaljnim pregledom treba iskljuciti ˇ ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija. nakon anamneze. Ovako se postupa u cilju sprecavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i ˇ angulusa mandibule. Obavezna je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera. S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije. bez znaka oštecenja tkiva zuba i ˇ ´ ocuvane periodontalne membrane. ako se ˇ prelom leci konzervativnim nacinom. ˇ 14 . ali i zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule. ovaj zub treba ekstrahirati. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. Pacijent se u ovakvim slucajevima takodje može ˇ postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške). krvni ugrušci i dr).

najcešce gumenim prstenovima cijom se usmerenom vucom dislocirani fragmenti ˇ ´ ˇ ˇ dovode u željeni položaj. Terapeutski postupci u cilju postavljanja imobilizacionih naprava ne vrše se: a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica.Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili trakcijom . ali je takodje uobicajeni postupak u lecenju otvorenih ´ ˇ ˇ preloma donje vilice. Medjutim. tako i u definitivnom saniranju ´ preloma. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne Ro grafije. ´ ´ ˇ Najcešce merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. Isto ´ tako. ako imaju istovremeno i teže povrede CNS (komatozni bolesnici. Ovo je u praksi najviše primenjivana metoda. Postoje ˇ takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu. Ukoliko repozicija nije uspela. Sve ove kontraindikacije nisu definitivne vec samo privremene. radi se hirurška intervencija. III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Pre njene primene potrebno je na zube gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima.Cini se ukoliko konzervativnim nacinom ne možemo ˇ dobiti zadovoljavajuci položaj fragmenata. Neodvojiva je od ´ imobilizacije. fragmenti mogu ostati nereponiri. uprkos dobijene korektne okluzije. nosa ili digestivnog trakta. s obzirom na specificne funkcije i ˇ anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. Repozicija fragmenata ovim nacinom se ˇ ˇ može postici vec za par casova.II Repozicija je neizbežna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom fragmenata u cilju njihovog vracanja u normalnu anatomsku poziciju.Krvava hirurška repozicija . narocito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Nakon toga se aplikuju gumeni prstenovi ciji se pravac trakcije može lako usmeravati. c) pri stanju šoka. smanji bol i mogucnosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. ˇ . ˇ ˇ Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specificnosti u odnosu ˇ na druge anatomske lokalizacije. a najviše za dva do tri dana.Konzervativna . odnosno prestaju cim se ´ ˇ pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije. direktno utice na sprecavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka. kontuzije i kompresije mozga). kojoj obavezno prethodi. 15 . Imobilizacija ima za cilj da se spreci povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih ˇ struktura sekundarnog karaktera. b) kod pacijenata koji imaju ili im preti asfiksija. d) pri obimnom krvavljenju iz usta. Predstavlja jedan od najvažnijih postupaka. kako u toku pružanja prve medicinske pomoci. Repozicija može biti: . kod ˇ ´ pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus).

Cesto su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim uslovima. 16 . Postoji znatan broj metoda ˇ ˇ imobilizacije žicom: Gilmer (Gilmer). Medjutim. kao i sredstvo koje se primenjuje. ˇ ´ ˇ ´ ˇ Bartonov zavoj. Staut (Stout).individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi). posebno kod dece. . cime bi se ugrozio život povredjenog. što manje traumatizuje zube i gingivu. omogucava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje. sve manje koristi. a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogucnost primarnog definitivnog ´ zbrinjavanja i boljeg. ´ S obzirom na cilj. jer može doci do neželjenih komplikacija. kao ˇ sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: . Najcešce se primenjuju: Barelov. ˇ Zavoji se najcešce koriste za transportnu imobilizaciju.Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni: da da da da da ne dozvoljava pokrete fragmenata. ´ b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. na žalost. vreme i mesto. postavljena žicana imobilizacija može biti i konacna. infekcija i dr). ali i njihovi antagonisti. Rizdon (Risdon) i dr. U konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom lecenju preloma donje vilice. imobilizacija može biti: a) privremena. ona se može primenjivati i u uslovima gde postoje sve mogucnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja ´ povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja (veliki traumatski edemi. Kod preloma donje vilice bez dislokacije. duplex i dr.metalne šine (lukovi). Sve ove metode mogu biti primenjene. lakšeg transporta. Brzo i lako se aplikuje i ne zahteva komplikovane instrumente. Privremena imobilizacija žicom se. je jednostavno i lako za postavljanje. Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ici na repoziciju fragmenata po svaku ´ cenu. samo ako postoji vecina zuba u vilici. je stabilno za predvidjeno vreme. capistrum simplex. b) definitivna. ´ ˇ Najcešce primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su ˇ ´ zavoji i žicane ligature. Ajvi (Ivy).

Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi za definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Nakon toga elasticna se ˇ ˇ ˇ ˇ zamenjuje cvrstom medjuvilicnom vucom. Zamenjene su daleko bržim. mogu biti metalni i nemetalni.Metalne šine . Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice. da bi se potom opet uspostavila elasticna još tri nedelje. U protivnom. ˇ najcešce u interkaninoj regiji. kao i zuba antagonista radi ˇ ´ uspostavljanja okluzije. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i parcijalne ili totalne proteze pacijenata.. laboratorijski se izradjuju tzv nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama lecenja. ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika. a druga pomocna i postavlja se na zdravu vilicu. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i aplikuje se na povredjenu.splintovi .1. ˇ Veoma retko u lecenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna ˇ imobilizacija. Cinjenica je da prelomi donje ˇ ´ 17 . U ˇ ˇ svakodnevnoj praksi najcešce se koriste gotove fabricke šine. pristupa se hirurškoj ˇ metodi repozicije. To je tzv ´ bimaksilarna imobilizacija. Nemetalni.8. posebnim cirkumferencijalnim ligaturama ´ za telo vilice. a indikovan je ovaj metod imobilizacije. Ova cvrsta medjuvilicna vuca traje obicno (prosecno) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ tri nedelje. Mogu biti jednodelni ili dvodelni. pak. ako pacijent nije imao ranije ˇ protetske nadoknade. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. najcešce akrilatni splintovi indikovani su najcešce kod vilica sa redukovanim ˇ ´ ˇ ´ brojem zuba. Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. Ove šine se mogu adaptirati direktno u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. obicno nazvane po svojim autorima ˇ ´ ˇ ˇ Vinterova (Winter).Na osnovu materijala od kojega su napravljeni. Svi ovi akrilatni splintovi se mogu fiksirati za postojece zube ili. Šine se vezuju za zube pojedinacnim žicanim ligaturama. Ona se upotrebljava obicno kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata.2. ˇ ´ Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije kontrolišu standardnim rendgenografijama. ocuvanih zuba koji ce nositi šine. U nekim slucajevima. najcešce se par sledecih dana ˇ ´ ´ postavlja elasticna medjuvilicna vuca do postizanja normalne okluzije. Uslov za primenu ove metode je dovoljan broj zdravih. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj poziciji. imaju relativno ogranicene mogucnosti. kao i u vecem delu ´ sveta.Individualne imobilizacione naprave . kao i otpornosti na savijanje. uprkos napretku ˇ ˇ savremene tehnologije. Hirurško lecenje preloma donje vilice ˇ Konzervativne metode imobilizacije i lecenje preloma donje vilice. Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji. . ˇ 4. nastavlja se sa zapocetim konzervativnim tretmanom. Sauerova (Sauer). Razlikuje se uglavnom po rasporedu i vrsti trnova.

Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. Ovo se danas najcešce ˇ ´ obavlja žicanim ligaturama. Plocice su razlicite dužine i lako adaptabilne. šrafovima i razlicitim plocicama. ˇ ˇ Koriste se monokortikalni zavrtnji. Mini plocice se mogu primeniti u lecenju preloma donje vilice. U potpunosti su zamenjene mini plocicama i kompresivnom ˇ osteosintezom. Plocice ˇ ˇ se relativno teško adaptiraju. kao i kod osteosinteza žicom. bez stvaranja kalusa. a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije.vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata. Ove plocice funkcionišu na osnovu inklinacije izmedju ˇ zavrtnja i otvora na plocicama. ´ hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Osteosintezi žicanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost. Upotrebljavaju ˇ ˇ se jednokratno i uklanjaju posle šest do devet meseci. Ova metoda ˇ ´ poslednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u lecenju preloma donje vilica. Najveci i glavni ˇ ´ prigovor ovoj metodi lecenja je obavezna dopunska medjuvilicna imobilizacija. jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje (omogucuje) zarastanje preloma per primam intentionem. više se ne primenjuju. ˇ ˇ ˇ Hirurški pristup mestu preloma može biti: intraoralni. koje su u odnosu na ´ ˇ druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. Prelomi gornje vilice 4. laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu. Uvod Nagli razvoj industrije i saobracaja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta ´ povredjivanja uopšte. uveli su u hiruršku praksu osteosinteze razlicitim plocicama. Plocice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata ˇ obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. multifragmentarni prelomi. koje su prvobitno zamenjivale žicane ligature u lecenju ˇ ˇ ˇ preloma. jer u vecini slucajeva ˇ ´ ˇ daje zadovoljavajucu stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Medjutim. vecina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti. ´ 4.aplikacije mini plocice odredjeno je anatomskim i biomehanickim uslovima. ˇ Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom lecenju.1. Mesto primene . Po navodima vecine autora. ˇ odvija se per secundam intentionem. najcešce od predela ˇ ˇ ˇ ´ angulusa sa jedne. ´ 18 . do angulusa sa druge strane. ekstraoralni i izuzetno retko kombinovani. Jednostavne ili ˇ ˇ stabilizacione plocice za osteosintezu. zahtevaju operativni pristup. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima.2. ˇ ˇ Postizanje vece stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne ´ imobilizacije. tj. Ne ´ treba je uklanjati po završetku lecenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. Porast traumatizmu u saobracaju se najviše odrazio na ucestalost povreda glave.2. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogucuje dobru preglednost ´ operativnog polja. a najcešci pristup liniji preloma je ekstraoralni.

gornja vilica je fiziološki koncipirana da amortizuje najveci ´ deo normalnih pritisaka prilikom žvakanja. usne i ˇ ˇ nosne duplje. Anatomija Anatomski posmatrano srednja trecina lica se sastoji od šest parnih (nosne. Postojanje ´ trajektorija.2.5-20 odsto) znatno redji. processus alveolaris. povrede na radu u 24. Mora se. dok su prelomi gornje vilice ˇ ´ (15-24 odsto) i zigomaticne kosti (9. prenoseci ih na susedne koštane strukture. reci da je ranijih godina. suzne. Telo gornje ´ vilice ima oblik šuplje trostrane piramide cija baza ulazi u sastav bocnog zida nosne duplje. Tipišna mesta preloma gornje vilice su skoro po pravilu lokalizovana na slabim tackama gornje vilice.2. Takodje treba reci da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje ´ vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema. prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju konstantne odnose. kod preloma kostiju srednje trecine lica saobracajni udes je u našem materijalu zastupljen u 42 ´ ´ odsto slucajeva. kao i baze lobanje. Etiologija Etiološki posmatrano.8 odsto. processus zygomaticus i processus ˇ palatinus. okolnih mekih tkiva. Gornja vilica je najveca parna kost lica. a s obzirom na etiologiji (saobracaj) i sve ˇ ´ teži i komplikovaniji. ˇ ´ ´ Etiološki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen. ˇ Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve ucestaliji. ali sa stalnom tendencijom porasta. a ´ delom transmisijom prenese na susedne kosti. ojacanih koštanih delova (kao i na donjoj vilici). Po svojoj gradji i položaju. jagodicne kosti ˇ ili donje vilice. Udarac pesnicom npr može dovesti do preloma nosnih kostiju.7 ˇ ˇ 19 . obicno u blizini spojeva sa susednim ˇ ˇ kostima. ´ medjutim. Donja vilica je najcešce povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto). takodje je dovelo do stvaranja ˇ posebne staticke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziološkim uslovima i funkciji ˇ i od bitnog je znacaja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu. 4.3. na kojoj se razlikuju telo i nastavci. Zahvaljujuci tako svojoj ˇ ´ gradji i strukturi. Od tela gornje vilice pružaju ˇ se cetiri nastavka: processus frontalis. donje nosne školjke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja ˇ ˇ vilica (takodje parna). ali veoma retko i do preloma gornje vilice. ´ jagodicne. nepcane. Zato je sasvim razumljivo što saobracajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto. ima centralni položaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajucim ´ suturama. Tako. 4. povrede u sportu 8. ˇ ˇ Gornjovilicni sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice. narocito u seoskim podrucjima.prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima ucestvuje u formiranju zidova ocne. orbite. tj. gornja vilica je u stanju da dejstvujucu traumatsku silu delom apsorbuje. pad i tuca po 10 odsto. njenog sadržaja.2. uzrok povreda srednje trecine ´ ˇ ˇ ´ lica najcešce bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domacih životinja.

ona se pod njihovim uticajem povlaci naniže ´ ˇ i unazad. a dejstvo im pri tome mogu pojacati mišici za gutanje (m. nepca. kompaktniji delovi ˇ ˇ gornje vilice obicno ostaju nepovredjeni. Uticaj mišicne vuce na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. ˇ ˇ ´ saobracaj u 20. broj preloma i dislokaciju fragmenata.8 odsto.2. Prelomi gornje vilice su najcešce posledica direktnog.4. povrede na radu u 24.9 odsto i ostalo u 5.3 odsto. njene pokretljivosti. Kod udruženih povreda skeleta lica i vilica saobracaj je kao etiološki faktor. tj. odlucujucu ulogu imaju jacina. palatoglossus). orbite. Ponašanje i otpor kosti prema ˇ ˇ dejstvujucoj sili veoma zavisi i od položaja glave.4 odsto. a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se. Medjutim. koja je prihvacena sa manje ili više dopuna skoro u celom svetu. neravnomerna elasticnost i jacina koštanog skeleta u pojedinim delovima.5.2. pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom autoru. Mehanizam nastanka U nacinu povredjivanja koštanog skeleta maksilofacijalne regije. sinusa. kao što je ˇ poznato. Eksperimenti koje je još 1900. zastupljen u ´ 63 odsto slucajeva. constrictor pharyngis ˇ ´ superior i m. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog ´ nastavka. kao ˇ i na stepen dislokacije gornje vilice.8 odsto slucajeva. ali i velicina površine kojom deluje traumatska sila. razlicita ˇ ˇ ˇ debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica. ali ne tako retko i udruženi sa povredama nosa. Ona najcešce nastaju impresijom ili ´ ´ ´ ˇ ´ prodiranjem maksilarnih i nazalnih koštanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum. u vidu izolovanih preloma gornje vilice. Pri prelomu ´ ˇ maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišica. postavlja se na osnovu: 20 . godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort). Jaci. velicinu.odsto. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trecine lica. ´ 4. povrede na radu 15. itd. odnosno sa svim okolnim strukturama.4 odsto). može doci do težih oštecenja mozga. poseban znacaj imaju ˇ ˇ oblik lobanje. tuca 6. Jacina sile direktno ˇ ˇ utice na vrstu. kao i savitljivosti vratnog ´ dela kicme. mesto delovanja. ˇ ˇ ˇ Medjutim. ´ 4. kao uostalom i u citavoj ´ ˇ traumatologiji. nalaze u blizini koštanih sutura. kod izolovanih preloma donje vilice tuca je najcešci etiološki faktor (40. ˇ Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno uticu na obim i vrstu koštanog razaranja. ˇ ´ ˇ pravac. a znatno redje indirektnog delovanja ˇ ´ sile na koštani masiv srednje trecine lica. Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene vece dislokacije. a posledice zavise od sastava zahvacenih mekih i koštanih ´ struktura. Dejstvujuca sila u predelu gornje ´ vilice veoma cesto zahvata i prenosi se i na susedne koštane strukture.

1. 2. klasifikacija Leforta sa manjim izmenama važi i danas kao jedna od najprihvatljivijih i najjednostavnijih u klinickoj praksi. rinolikvoreju. Klasicni rendenski snimak lobanje u dva ili više pravaca nisu od velike koristi u ˇ dijagnostici ovih preloma i cesto neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. iskljuciti odnosno ˇ potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan znacaj za odluku o ˇ nacinu lecenja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog.2. izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znaci da ˇ nema preloma. manje ili više prihvacene varijacije klasifikacija ovih preloma. hematom ocnih ´ ˇ kapaka. 1866. uradjene su još pre više od 100 godina (Geren (Guerin). otvoren zagrižaj. b) sagitalni prelom gornje vilice. U toku klinickog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome ˇ koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trecine lica. pri cemu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u ´ ˇ stepen oštecenja koštanih i mekotkivnih struktura.tzv ´ Votersova (Waters) projekcija. 21 . Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost. Lefort (LeFort). ˇ ´ Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve cešce koristi u dijagnostici kompleksnih ˇ ´ povreda srednje trecine lica i povreda CNS. subkutani emfizem. ´ Isto tako. ´ 3. klinickog pregleda.6. Medjutim. ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naocara). ali i na ˇ subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. ˇ 3. Promene na ˇ koštanom skeletu srednje trecine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva . anamneze. 2. Klasifikacija preloma gornje vilice Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice. Od tada do danas su napravljene mnoge. ˇ ˇ 4. i dr. pojavu tanjirastog lica. Medjutim. c) transverzalne prelome. Heteroanamneza može takodje biti od velike koristi. Što se same gornje vilice tice na njoj ˇ ˇ razlikujemo sledece vrste preloma: ´ a) prelom alveolarnog nastavka.1. pseudoprogeniju. adekvatne rendgenografije. ˇ krvavljenje iz nosa. veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih. 1900). ´ iako je stara 90 godina. dislokacija i krepitacija fragmenata. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu nacina povredjivanja. vec nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama. odnosno srednjeg masiva lica. odnosno snimcima paranazalnih šupljina koji se u odredjenim slucajevima mogu dopuniti odgovarajucim tomografijama. d) kombinovane prelome gornje vilice.

prate ga ˇ povreda gornjovilicnih sinusa. ali izražena u manjem stepenu. pored manje ili više poremecene okluzije u vido otvorenog ili ukrštenog ˇ ´ zagrižaja sa jedne strane. c) Transverzalni prelom gornje vilice je najcešci. te se stice utisak ˇ ˇ pseudoprogenije. Linija ˇ preloma ide preko korena nosa. Pored otoka lica ˇ i krvnih podliva gornje usne. 2. unutrašnjom stranom orbite. zavisno od pravca i jacine dejstvujuce sile. Karakteriše se zahvatanjem veceg broja kostiju srednjeg masiva lica. Linija preloma ide obicno sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog ˇ nepca. Palpatorno. ˇ ´ Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis. kroz nosni hodnik. pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji drže manje koštane spone ili samo sluzokoža. javlja se i kod ˇ nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. LeFort II i LeFort III. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog ´ zagrižaja. hematosinus. sve do pterigomaksilarne fisure. nosne. postoji izražen edem jedne polovine lica. kao i manji ili veci ´ ˇ ´ rascepi sluzokože tog predela.Poznat je kao nizak subzigomaticni prelom. a može biti unilateralan i bilateralni. ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj 22 . pa na njoj ne treba insistirati. nosnih hodnika. ili prema unutra . Krepitacija je izrazita i bolna.a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje vilice manji ili veci deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno. etmoidalna. ˇ Klinicki znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom. LeFort I (Guerinov prelom) . etmoidalne kosti. ˇ ´ I pored otoka gornje usne. ´ vestibularno. kontuzije mekih tkiva. cesti su hematomi u gornjem forniksu. Zbog ˇ karakteristicnog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne ˇ apertognatije. krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremecaj ˇ ´ otvaranja i zatvaranja usta. iznad korenova zuba gornje vilice.klinasto dejstvo donje vilice).dejstvo sile spolja. sfenoidalna. U lokalnom ˇ ´ statusu. LeFort II . U klinickoj slici. ´ povredjene su palatinalna. prednji zubi obuhvaceni prstima pokrecu se zajedno sa alveolarnim ´ ´ grebenom i tvrdim nepcom. preko infraorbitalne ivice.ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomaticni ili piramidalni ˇ prelom. Kod ˇ ´ izolovanih sagitalnih preloma može doci do pomeranja bocnog dela gornje vilice prema napolje ´ ˇ (delovanje sile iz usta prema spolja . b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najcešce kombinovan sa transverzalnim. kranijalno ili kaudalno. obicno se nalaze i povrede kože u vidu kontuzija. Prelom ukljucuje tzv dentoalveolarni sklop koji može biti pracen i ˇ ´ povredama alveolarnog grebena i zuba. a cesto i lakrimalne kosti. preko maksilarnog sinusa. jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni. i dr. stice se lažni utisak o izduženosti srednje trecine lica. Slicna pokretljivost. 1. ona izgleda kao da je povucena prema nazad. ispog zigomatikomaksilarne suture. Pored gornje vilice. pored poremecene okluzije. hematomi. pri cemu je polomljen i septum nasi.

cesto se može ˇ ˇ naci manji ili veci koštani stepenik. izduženu srednju (simptom naocara). kao i krvavljenja iz nosa obicno ´ ˇ su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa preloma.Poznat je kao suprazigomaticni. Palpatorno. kroz lateralne strane nosne šupljine. zahvatajuci lakrimalnu kost. C ˇ trecinu lica i drugo. postoji cesto izražena abnormalna ˇ pokretljivost citavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. temporalne i frontalna kost. ´ infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti. tako da postoji totalno otvoren zagrižaj. zatim tanjirasti profil dišfejs (dish face). Takodje nije retka pojava postojanja razlicitih transverzalnih preloma na istoj ili razlicitim stranama gornje vilice. ´ Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne krepitacije. posebno kod obostranih preloma. Anamnestickim i klinicku pregledom treba potvrditi ili isljuciti postojanje ´ ˇ ˇ ˇ rhinoliquorrhoe. gde se spaja sa prvom linijom. ´ Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje trecine lica. Pošto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje. jer su ovde ukljucene povredom i ˇ ˇ zigomaticne. Veoma cesto kod istog povredjenog ˇ postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. ˇ d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. LeFort III . hematome ocnih kapaka ´ ˇ ˇ est je telekantus. a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinicki pregled i ˇ ˇ 23 . potvrdjuju prelom. Simptomi ˇ ˇ ovih preloma su slicni prethodnim. u predelu donje ocne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena. Zbog pomeranja prelomljenog dela prema nazad i naniže. Od lateralnog dela donje ocne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida ˇ orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi. laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti. što znaci da istovremeno postoji i ˇ ´ ˇ fraktura baze lobanje. odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. postoji otvoren zagrižaj i izduženje srednje trecine lica. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma ˇ cesto udružena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema. maksila je dislocirana najcešce nazad i nadole. zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj fisuri. Kod ove ˇ ´ vrste preloma cesto može biti zahvacena i lamina cribrosa. Palpatorno. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. Linija ˇ preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa. Poremecaj senzibiliteta n. ´ Palpatorno. ´ ´ Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trecine lica.srednjoj trecini. ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim suturama. 3. a zatim linija preloma ide prema napred. Klinicki. jako izražene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trecine lica. u lokalnom statusu srecemo tipišne znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz ˇ ´ nosa. zatim ka ´ unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi.

ˇ ˇ ´ postoje razliciti više ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju ˇ fragmenata putem ekstenzije. uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije fragmenata. ˇ Lecenje preloma gornje vilice. Lecenje preloma gornje vilice ˇ Lecenje preloma gornje vilice znatno može otežati cesto postojanje kraniocerebralnih ˇ ˇ povreda ili politraume. ˇ Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice. ali sa lošim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremecenih ´ anatomskih odnosa koštanih struktura srednje trecine lica. sastoji se iz repozicije i imobilizacije. U takvim slucajevima se na postojece ˇ ´ zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne šine (splintovi). 4. narocito kod preloma starih više od 10-15 dana. cilj je da se postigne normalan anatomski položaj fragmenata i uspostavi ˇ normalna okluzija. Blagodareci antibioticima.preciznu rendgensku dijagnostiku. Najcešce je rec o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma. tzv pokretima drmusanja u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji.2. tj. Federšpilova (Federspiel) metoda. veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na dužinu i uspeh lecenja. Po uspostavljanju ˇ ´ ˇ ˇ ˇ normalne okluzije stavlja se cvrsta medjuvilicna fiksacija žicanim ligaturama. normalne okluzije. imali smo ranijih godina pacijente ˇ ˇ ˇ sa normalnom okluzijom. ukoliko se postojeca dislokacija može ´ korigovati postizanjem korektne. mogucnost infekcije je svedena na minimum. u toku poslednjih ´ decenija ima sve više pobornika hirurških metoda lecenja ove vrste povreda. ˇ Repozicija se može izvršiti konzervativnim nacinom ili hirurškim pristupom. ali ne i odlucujuci faktor u oceni ispravnosti repozicije. a potom izvrši manuelna. kao i drugih kostiju. ˇ Nažalost. ˇ ˇ ˇ U klinickoj praksi. ili pak. povreda mekih tkiva. što je ˇ ´ ˇ sasvim opravdano kod težih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. Medjutim. kojima nadoknadjujemo insuficijentnost ˇ konzervativnog nacina zbrinjavanja. ˇ Izbor metoda lecenja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije ˇ preloma. ˇ 24 . cime je ´ ´ ˇ proširena indikacija za hirurške metode lecenja. Nasuprot tome. cisto konzervativnog nacina lecenja. ˇ ´ Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u slucajevima kada ne postoji dislokacija ˇ fragmenata koštanog skeleta gornje vilice. može se repozicija ˇ ˇ izvršiti specijalnim klještima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey). ili znatno cešce repozicija gumicama (elasticna medjuvilicna vuca). bilo da je rec o konzervativnom ili ˇ hirurškom nacinu.7. Iz tih razloga. postoji citav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja. gips kapa. Poznata je cinjenica da lecenje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurški ˇ ˇ problem. postojanja zuba. i dr. hallo sistem. pošto je ona važan. Posle takvog. U slucajevima vece dislokacije gornje vilice. ali i opšteg stanja povredjenog. Vreme imobilizacije je prosecno 4-6 nedelja.

Ucestvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite. zaštite endokranijalnog i orbitalnog sadržaja. Muškarci starosti od 20 do 40 godine su najcešce ˇ ˇ ´ izloženi ovim povredama i to 5 puta cešce od žena.Osnovni princip ovih hirurških metoda je repozicija fragmenata. ˇ ˇ Medjutim. dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i ˇ bitno skracuju vreme lecenja. temporalne i infratemporalne jame.3. Na njoj se pripajaju m. tj. temporalna fascija i dva mimicna mišica. a znatno redje udružene sa drugim povredama skeleta lica i vilica. a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne. kao što su Adamsova. neoštecene. . Važnost ovih preloma u ˇ ˇ traumatologiji lica i vilica je uslovljena složenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti vezanim za funkciju vida. Povrede u saobracaju (blizu 50 odsto slucajeva) su najcešci uzrok preloma zigomaticne ´ ˇ ˇ ´ ˇ kosti. ˇ maksilarnog sinusa.3. Sastoji se od tela i dva nastavka: ˇ ˇ . Prelomi zigomaticne kosti ˇ 4. žvakanja. 4. svi savremeni autori ˇ se slažu u cinjenici da je njihova ucestanost u stalnom porastu. U ove spadaju vec skoro istorijske ´ metode. nesposobnosti za rad. Iako vrlo jaka i cvrsta.processus frontalis. klinastu i slepoocnu kost sa gornjom vilicom. višenedeljnu medjuvilicnu fiksaciju. Ne sme se takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica. ´ ˇ 4.1.processus temporalis. ´ ˇ uspešno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u postignutom anatomskom položaju. Anatomija Zigomaticna kost cini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trecine lica na kome ˇ ˇ ´ prouzrokuje jagodicno ispupcenje.2. zbog svoje ˇ ˇ ˇ isturenosti je veoma cesto izložena povredama. sve ove metode su zahtevale i dopunsku. Ova kost povezuje ceonu.3. Medjutim. Ovo se cesto dopunjuje žicanom osteosintezom na mestima preloma. zatim suspenzije žicanim ligaturama kod infrazigomaticnih ˇ ˇ transverzalnih preloma za zigomaticne lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod ˇ preloma po tipu LeFort III. u stanju mirovanja i u funkciji. Uvod Zigomaticna kost je bocno najistureniji deo lica. ´ kranijalno postavljene koštane strukture skeleta lica ili lobanje. ˇ ´ 25 . Na ovaj nacin se iskljucuje ˇ ˇ potreba za medjuvilicnom fiksacijom. cesto pod direktnom ˇ kontrolom oka. a potom nešto redje tuca i padovi. iako male po obimu. Zahvaljujuci svojim fizickim svojstvima. Ucestalost preloma ove kosti u odnosu na ostale ˇ ˇ delove skeleta lica razlicito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). Ove povrede se javljaju najcešce kao ˇ ´ ˇ ´ izolovane. Ona predstavlja ˇ ˇ glavni stub izmedju maksile i kranijuma. ˇ Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini plocica koje se lako adaptiraju i ˇ plasiraju na mestu preloma. masseter.

ima znacajnu ulogu u funkciji mastikacije. dajuci inserciju mišicima za žvakanje. . Prelomi zigomaticne kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snažne sile usmerene ˇ upravno na njeno telo ili nastavke.3. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred. Ova impakcija može biti znatna. Zigomaticni luk se pri tome lomi na svom ´ ´ ˇ najslabijem delu . prednjom stranom gornje ´ ˇ ˇ vilice. spoljnom trecinom poda ´ orbite. Pošto slomi infrazigomaticni greben. lateralni palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m. levator palpebrae sup. pravac i mesto delovanja sile imaju odlucujucu ulogu na obim i vrstu koštanog ˇ ´ povredjivanja.Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutrašnjoj strani frontalnog nastavka. Od donje ocne ivice linija preloma ide na dole i bocno. Mehanizam nastanka preloma Zigomaticna kost je veoma cesto izložena dejstvu raznih trauma. Kompaktno i snažno telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila. tada dejstvo traumatske sile može dovesti do njene rotacije oko zamišljene osovine koja ih spaja. cime se ˇ ´ ˇ zigomaticna kost sabija. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodicne kosti. Lokvudov suspenzorni ligament. . recti lateralis. utiskuje u maksilarni sinus. pošto je bocno ˇ ˇ ˇ najisturenija kost lica. dejstvo snažne traumatske sile usmerene direktno na kost. unutra i unazad zadnjom stranom ˇ ´ tela gornje vilice. massetera sprecava jaka i rigidna temporalna fascija.svojim položajem i konfiguracijom daje licu individualno obležje. Sile najcešce deluju iz bocnog pravca. Sa funkcionalnog stanovišta zigomaticna kost ima sledece uloge: ˇ ´ . . može doci do ˇ ˇ ´ 26 . Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne ˇ mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. najcešce dovodi do njene dislokacije naniže. jer tanki ˇ sinusni zidovi pružaju slab otpor dejstvu jace sile. ˇ ´ ˇ Frakturne linije su najcešce lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima.na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis. takodje se pripajaju: ligamentum m. Intenzitet.3. Samo u ˇ slucajevima velikih kominucija zigomaticne kosti sa kidanjem vlakana fascije. sve do donje ocne ivice u visini infraorbitalnog kanala ciji sadržaj najcešce biva manje ˇ ˇ ˇ ´ ili više oštecen.daje uporište suspenzornom aparatu oka i tako omogucuje normalnu funkciju ovoga ´ organa. Medjutim. 4. a deo prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti. ona skrece naviše. medijalno i nazad.štiti orbitalni i endokranijalni sadržaj od dejstva traumatskih sila. a ˇ ´ ´ takodje vrši distribuciju sila žvakanja prema ostalim susednim kostima. ˇ ´ Linija preloma obicno polazi sa bocne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do ˇ ˇ donje orbitalne fisure. vracajuci se fisuri orbitalis inferior. a znatno redje spreda. kao i na stepen dislokacije zigomaticne kosti. Dislokaciju na ´ ˇ ˇ ˇ dole i unutra pod uticajem m. ˇ Uticaj mišicne vuce na dislokaciju jagodicne kosti nema bitnijeg znacaja. ˇ Ukoliko pri prelomu zigomaticna kost preko svoja dva nastavka sacuva kontakt sa ˇ ˇ susednim strukturama.

ˇ ´ Impresija zigomaticne prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica. pracene manje ili više izraženim ´ traumatskim edemom kapka koji može zatvoriti i rimu oculi. intenzivan u trenutku povrede. ukazuje na povredu sadržaja infraorbitalnog kanala. usled spuštanja mekih tkiva i zigomaticne kosti nadole. cime ˇ ˇ 27 . u prvih šest sati ˇ nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada može zahvatiti celu srednju trecinu lica ´ povredjene strane. To je upravo razlog što mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane.dislokacije zigomaticne kosti prema dole i unutra.krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokože maksilarnog sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. Nastali hematosinus se može potvrditi i rendgenografijama. sve dok se otok ne povuce. postaje permanentna. ˇ . Simptomi preloma zigomaticne kosti ˇ Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. . Diplopija koja je posledica težih oštecenja bulbomotornih ˇ ´ mišica. . U praksi se ovaj znak naziva simptom monokla. ˇ 4. obicno je prolaznog karaktera.4. edem ili povreda bulbomotornih mišica ili nerava (III.antimongoloidni položaj sa suženjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka. Svi ovi mehanizmi cine da se likovi ne stvaraju na identicnim mestima ˇ ˇ žutih mrlja retine oba oka. ˇ ´ ´ IV i VI kranijalni nerv). kada na pravu dijagnozu upucuje deformitet ili funkcionalne smetnje. da bi zatim skoro u potpunosti prestao. Diplopija usled edema i hematoma u spoljašnjim mišicima oka i oko ´ njih.parestezija i anestezija gornje usne. . Kao najcešci susrecu se: ˇ ´ ´ . Krv se prvo skuplja u antrumu. Promena nivoa ocnih bulbusa bez oštecenja ˇ ´ bulbomotornih nerava i mišica ne dovodi do diplopije.3.deformitet zigomaticnog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti. a zatim se preko ostijum sinusa prazni u nos.traumatska diplopija kod preloma jagodicne kosti može nastati na više nacina. ˇ ´ ˇ .cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive.ograniceno otvaranje usta nije cest simptom. . dok obraz u svom ˇ donjem delu dobija neuobicajenu punocu. ˇ ˇ Najcešce su u pitanju krvavljenja u orbiti.bol. lateralne strane nosa i obraza na strani povrede. . Nastaje usled velike ˇ ˇ ˇ ˇ separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnucem Lokvudovog (Lockwood) ´ ligamenta od njegovog lateralnog pripoja.spuštenost nivoa ocne jabucice je cest i karakteristican simptom. nerava. ili inkarceracije orbitalnog sadržaja u sinus. a nije blagovremeno dijagnostikovana ´ i adekvatno lecena. ´ . ali se javlja kod preloma zigomaticnog ˇ ˇ ˇ luka ciji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice.

Ako je fraktura luka udružena sa prelomom tela.6.Ovi prelomi nisu retki. Pojedine ˇ ˇ klasifikacije su vrlo prakticne i jednostavne. ˇ . na prelom jagodicne ´ ˇ ˇ kosti upucuje cesta parestezija u invervacionom podrucju n. poseban znacaj imaju ˇ tomografski snimci sinusa ili orbita. tako da imamo: frakture zigomaticnog luka. ˇ frakture tela zigomaticne kosti. Pregled i dijagnostika Detaljno uzeta anamneza o nacinu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa ˇ povredjene strane. kao i kompjuterizovana tomografija. upucuje na detaljan klinicki pregled. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata ˇ prema medijalno. ˇ Pri citanju ove radiografije treba posebno pažljivo pregledati ram orbite (pojavu koštanih ˇ stepenica.5.ogranicavaju njegovu pokretljivost. dijastaza). dok su druge vrlo komplikovane i teško primenjive ˇ u klinickoj praksi.3. tada ˇ 28 . Watersove projekcije. infraorbitalis-a. Frakture zigomaticnog luka . koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju lobanjskog skeleta sa zigomaticnom kosti.1.pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se može naci palpacijom orbitalnog rama. U lokalnom statusu. Patološka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi. Impresija ´ ´ ˇ ´ u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma. simptom monokla. ˇ frakture poda orbite. Mogu biti izolovani ili lešce udruženi sa prelomom ´ tela jagodicne kosti.3. Najuocljivija je neposredno posle ˇ povrede ili nakon povlacenja otoka. pojave diplopije. što ogranicava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. ´ 4. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih ˇ linija. ograniceno ˇ ˇ ´ ˇ otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite. 4. Smetnje u otvaranju usta mogu biti ˇ i posledica traumatskog oštecenja mišicnih vlakana temporalnog i masetericnog mišica. kombinovane prelome zigomaticnih kosti. ˇ U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova. ´ ˇ ˇ deformacija zigomaticnog predela najcešce u vidu impresije. Na taj nacin fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje ˇ vilice. Klasifikacija preloma Prelomi zigomaticne kosti se mogu klasifikovati prema razlicitim kriterijumima.3. Poseban znacaj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipitoˇ mentalne.6. ˇ 4. a prouzrokovani su ˇ direktnim dejstvom snažne sile u tom predelu. proveriti kontinuitet luka jagodicne kosti i infrazigomaticne kriste. ˇ ˇ zasencenost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr.

Fraktura poda orbite .3. a ˇ ˇ ´ posledica je direktnog dejstva traumatske sile pretežno iz bocnog smera. kamena. Enoftalmus cesto prati lažna ptoza. Kod ˇ kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite. cest antimongoloidni ˇ ˇ ˇ ˇ položaj. Veoma su cesto udruženi ˇ ˇ sa prethodnim prelomima. tzv blou-aut (blow-out) frakture. ˇ Adekvatna rendgenografija. ´ 4. Fraktura tela jagodicne kosti .6. ˇ ˇ ˇ ´ Poremecaj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili vecim ´ ´ prolapsom ili hernijacijom sadržaja orbite u maksilarni sinus. tj. pojava stepenice na ˇ ramu orbite. Kombinovani prelomi . Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obicno intaktan.Ima slican mehanizam nastanka i takodje može biti ˇ izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomaticne kosti. Izolovani prelomi poda orbite. ˇ 4. Kod ove vrste povreda ˇ sem simptoma karakteristicnih za prelome u ovoj regiji. Ovu vrstu preloma prate uobicajeni znaci. što cesto neiskusne ˇ ˇ terapeute navodi na pogrešan put u postavljanju dijagnoze. ispunjava kavum orbite.3.6. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadržaja u maksilarni sinus. kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo ocne jabucice (udarac pesnice. zavisno od težine povrede i stepena dislokacije ˇ fragmenata. dominiraju oftalmološki simptomi. traumatska diplopija.Najcešci je oblik povredjivanja ovog predela. Ocni ´ ˇ bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan. Javlja se enoftalmus. ograniceno otvaranje usta i dr. ˇ ˇ Zigomaticni lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom ˇ submentovertikalne projekcije.3. koje delujuna okolne koštane strukture. ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris resistentiae.3. Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne. nastaju kao posledica snažnog. manji ili veci deformitet ´ ˇ ´ ´ jagodicnog predela. anestezija i parestezija u distribucionom podrucju n. 29 . spuštenost nivoa ocne jabucice. rectus inferior. mišicnim i masnim tkivom. infraorbitalisa. Tacna dijagnoza se može postaviti tek ˇ uz pomoc tomografskih snimaka orbite ili sinusa. ˇ ˇ teniske lopte). snimak facijalnog masiva. ˇ Ocna jabucica sa svojim omotacima. ali i okolnim koštanim strukturama. Može se reci da su najcešci znaci: krvavljenje iz nosa. grudve.klinickom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomaticne kosti.4.Posledica su jakih traumatskih sila.2.6. simptom monokla. posebno zbog prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m. poremecen je položaj septuma orbitale koji ´ za sobom povlaci i skracuje ocni kapak. 4. Kod ovih povreda se može javiti i egzoftalmus zbog ˇ ´ ˇ prisustva retrobulbarnog hematoma. Tom prilikom dolazi do naglog povecanja hidrostatskog pritiska u orbiti. potvrdjuje klinicki nalaz.

fibroznog kalusa.3. Lecenje preloma zigomaticne kosti ˇ ˇ Postoji veliki broj hirurških metoda lecenja preloma zigomaticne kosti. njegovi ˇ ˇ eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadržaja. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omogucava pristup i eksploraciju ´ poda orbite. njihova fiksacija se postiže cvrstom tamponadom maksilarnog sinusa. rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene ˇ strane.4. Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomaticne kosti i deluje u suprotnom ˇ pravcu od dejstva traumatske sile. Repozicija se vrši perkutano oštrom jednozubom kukom u smeru ˇ suprotnom od dejstva traumatske sile. Cesto se kombinuje sa prethodnim metodom. ˇ ´ Na izbor metode lecenja uticu mnogi faktori: tip preloma. Nakon toga cini se osteosinteza u cilju fiksacije žicom ili mini ˇ plocicama. Nakon izvršene repozicije fragmenata. ˇ Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najcešce izvode u predelu obrve i donjeg ˇ ´ palpebralnog nabora. stanje oka. Najbolji rezultati lecenja preloma ove kosti postižu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po ˇ povredi.Hirurška repozicija i osteosinteza žicom ili plocicama . velicina dislokacije. Sve one imaju ˇ ˇ zajednicki cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremecaje nastale povredom.Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vrši kod svežih. Fiksacija se postiže uklještenjem fragmenata u normalnoj anatomskoj poziciji. . 30 . PDS folijama i dr. . starost i opšte stanje pacijenta. Nakon repozicije fragmenata. Ova hirurška tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomaticnog kompleksa i udruženih ˇ preloma srednjeg masiva lica.7. U nas se pri lecenju preloma jagodicne kosti najcešce koriste sledece metode: ˇ ˇ ˇ ´ ´ . u ovim slucajevima se cini fiksacija (žicom ili mini plocicama). jednostavnih preloma zigomaticne kosti ili luka. prisustvo udruženih povreda. ali i primarna rekonstrukcija defekata ˇ ˇ ˇ poda orbite koštanim transplantatima. Na ovaj nacin se direktno mogu uociti kominutivni prelomi poda orbite.Transantralna repozicija i imobilizacija . Pristup je intraoralni. starost ˇ ˇ ˇ povrede. koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja ˇ mekog.Kod ovog nacina lecenja se ˇ ˇ ˇ direktno pristupa frakturnim linijama.Tehnicki se izvodi po principima koji važe ˇ ˇ za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju. .Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lecenju svežih nekompikovanih preloma ˇ zigomaticne kosti i luka. a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u normalnu anatomsku poziciju. liodurom.

udružene povrede. Posledice komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili vecih funkcionalnih ili estetskih oštecenja.definitivne. zatim u toku lecenja (tzv rane komplikacije).usporeno zarastanje. obicno kao posledica neadekvatnog lecenja.1. koja dovode do ˇ ´ slabljenja imunološkog statusa.krvavljenje.ankiloze temporomandibularnog zgloba . narocito u decjem uzrastu. ˇ ´ osteomalacija i dr). zbog neodgovarajuceg izbora metode lecenja. ˇ Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju strucnu. kao i ´ ˇ prisustva ostalih predisponirajucih faktora. usled defekata koštanih tkiva ´ ˇ ili neblagovremenog.fractura mallae sanata. .pseudoartroza. . Kao lokalni favorizujuci faktori u nastanku komplikacija najcešce se pominju istovremene ´ ˇ ´ ekstenzivne povrede mekih i koštanih struktura lica i vilica. pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne može izbeci. timski specijalizovanu hiruršku ˇ obradu po principima savremene hirurške doktrine. alveolaris inferior i n. odnosno po ˇ završenoj primarnoj fazi lecenja (kasne komplikacije). imobilizacije.4. neblagovremen i neadekvatan nacin lecenja i dr. razlog za cešcu pojavu komplikacija mogu imati loša ishrana.retka komplikacija koja se može javiti pri neodgovarajucem lecenju preloma vrata donje vilice. facialis. ˇ ´ kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija. TBC i dr).4. narocito kod otvorenih preloma donje vilice. Komplikacije u lecenju preloma ˇ Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lecenju ˇ preloma.4. ˇ ˇ . Komplikacije preloma donje vilice Kao rane komplikacije najcešce se javljaju: ˇ ´ . ´ ´ 4. ˇ Na pojavu komplikacija uticu razliciti opšti i lokalni faktori.infekcija (primarna ili sekundarna). usled loše repozicije ili nedovoljne imobilizacije. ili dugotrajna hronicna oboljenja (šecerna bolest. odnosno loše planiranog lecenja. narocito u mladjih osoba. ´ Najcešce kasne komplikacije su: ˇ ´ . 31 .deformiteti donje trecine lica. tj. ˇ . ´ . ˇ ˇ Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne . One se mogu ´ javiti neposredno nakon preloma. Svakako i prisustvo politraume utice na cešcu pojavu ˇ ˇ ´ komplikacija preloma. Takodje. ´ ˇ ˇ ˇ .oštecenje n. Kao opšti predisponirajuci ˇ ˇ ´ faktori najcešce se pominju razna opšta oboljenja sa promenama na koštanom sistemu (rahitis.

krvavljenje (primarno ili sekundarno). razlicitog stepena. koje zahteva hitnu prednju ili ˇ zadnju tamponadu nosa. ˇ ´ . infraorbitalisa. ˇ anosmija.akutni maksilarni sinuzitis.2.estetski poremecaji u vidu asimetrije jagodicnog predela. oculomotoriusa. usled loše reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodicne kosti. opticusa.infekcija.smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva. n. 4. ´ delimicna i potpuna opstrukcija nosa. cesto vrlo obilno. . kao posledica lezije n. abducensa i n. Kao kasne komplikacije mogu se javiti: loše srasli prelomi i poremecaj okluzije.diplopija.pojave anestezije u distribucionom podrucju n. ´ ˇ simptomatske trigeminalne neuralgije. najcešce u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa.pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n.egzoftalmus (najcešce usled retrobulbarnog hematoma). ˇ .ocne komplikacije u vidu amauroze. ˇ 32 . U grupi kasnih komplikacija najcešce se javljaju: ˇ ´ .3. Komplikacije preloma gornje vilice U grupi ranih komplikacija najcešce se pominju: ˇ ´ .4. ˇ . . ´ ˇ Pravovremenim lecenjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava ˇ komplikacija u lecenju preloma lica i vilica. ˇ ´ . ˇ . trochlearisa). trajne diplopije.4. ´ usporeno zarašcivanje i pseudoartroza.pseudoankiloza.4. . . Komplikacije preloma jagodicne kosti ˇ Kao rane komplikacije mogu se javiti: .amauroza. ptoze i enoftalmusa. funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora). . relativno retko. deformiteti srednje trecine lica.enoftalmus (usled manjeg ili veceg prolapsa sadržaja povredjene orbite kroz defekt na ´ njenom podu u maksilarni sinus).

1. jer zbog biomehanickih posebnosti. Može se reci da. te se pri kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. U pacijenata sa osteopatijama ili lecenih zracnom terapijom. U tom slucaju mezenhimne celije iz Haverzovih kanala se direktno ˇ ´ pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. Važnu ulogu ima i starost pacijenta: kod dece. U praksi je najcešce rec o sekundarnom zarastanju ˇ ´ ˇ preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. stvarajuci tzv asepticno ´ ˇ zapaljenje.5. mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma. težine i primenjenih ´ ˇ terapeutskih metoda. kompresivna osteosinteza ˇ na donjoj vilici retko može dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata.5. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih celija. stvarajuci meko granulaciono tkivo. ili indirektno (sekundarno). I kod kompresivne osteosinteze se mogu naci sve forme zarastanja preloma (kontaktno. ´ 33 . spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju potpunog mirovanja. 4. zbog povecanog metabolizma prelomi zarastaju mnogo brže nego kod starijih ljudi. zavisi i od raznih individualnih faktora. dovodi do demineralizacije kosti u predelu ˇ frakturne pukotine.4. Sekundarno zarastanje preloma Ovaj nacin zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najcešce srece u klinickoj praksi.2. Nacin zarastanja preloma. dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini. osim od vrste. Primarno zarastanje preloma Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguce samo kada su koštani fragmenti ´ egzaktno reponirani. Medjutim. ´ klinicki gledano. Pri idealnim uslovima. nacin zarastanja suštinski nema veci znacaj ukoliko dovodi do suficijentne ˇ ˇ ´ ˇ repozicije i imobilizacija fragmenata. Zarastanje preloma Zarastanje preloma. ˇ ˇ ´ ´ ˇ pri konzervativnom nacinu lecenja preloma ili kod žicanih osteosinteza. moguce je sam u posebnim uslovima. ´ Poremecaji metabolizma i hronicna oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti. obicno samo u ˇ pojedinim delovima frakturne pukotina. odnosno uz ´ ´ pomoc kompresivne osteosinteze. Novostvoreni osteoni premošcuju neposredno frakturnu ´ pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti. U koštanoj srži i okolini vaskularno vezivno tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom. Neposredno nakon ˇ ˇ ˇ dejstva traume i preloma kosti. kao i ´ ˇ lokalna loša prokrvljenost. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma. 4.5. ne nastaje osteoklasticna resorpcija kosti (kontaktno ˇ zarastanje). pošto premošcavanje frakturne pukotine osteonima nastaje najcešce nakon prethodne ´ ˇ ´ manje resorpcije u predelu frakture. ´ ´ tj. granulacioni kalus. može biti direktno (primarno). kada novostvorena kost direktno premošcava frakturnu pukotinu. ˇ ˇ sposobnost regeneracije kosti može biti bitno umanjena. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne celije. Primarno zarastanje. nastala usled asepticnog zapaljenja. tj. subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma. odnosno premošcavanje frakturne pukotine koštanim tkivom do ´ potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti. koje vrše ´ organizaciju hematoma i premošcavanje frakturne pukotine. Reaktivna acidoza. ´ primarno i sekundarno zarastanje).

Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju. a retke kod izolovanih preloma mandibule. ubodnih rana i drugo. Periostalno stvaranje kalusa je znatno jace od enosalnog. ali tada više ne postoji opasnost od ´ ´ dislokacije. a nakon mineralizacije u mrežastu kost.6. Najcešce povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija. avulzija. posekotina. a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku može videti stvoreni kalus. Povrede mekih tkiva su ceste kod istovremenih preloma gornje i donje ˇ vilice. On se može klinicki konstatovati i palpacijom. Ekstenzivni prelomi su cesto bez povreda ˇ mekih tkiva i obrnuto. vilice se mogu delimicno mobilisati i opteretiti (elasticna ˇ ˇ medjuvilicna vuca). što ubrzava proces zarastanja. Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najcešce). novostvorena ˇ ´ mrežasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost. Pri funkcionalnom opterecenju kosti. Pri funkcionalnom opterecenju. dok vucne sile ometaju ˇ zarastanje. odnosno perforativne. U prvo vreme na Rtg ´ ˇ snimku frakturna pukotina biva proširena usled uklanjanja nekroticnih koštanih ivica i ˇ demineralizacije. stvaranje nove kosti može biti potpuno prekinuto. Pri primarnom zarastanju kosti. Obicno nema korelacije izmedju velicine i stepena ˇ ˇ povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. Nije retko istovremeno prisustvo dve ili više raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu. pri cemu se koštane gredice transformišu ˇ u spongiozu. ´ ´ Potpuno koštano zarastanje preloma nastaje najcešce nakon 6-8 nedelja. Kalus se postepeno ucvršcuje stvaranjem kolagenih vlakana koja premošcuju frakturnu ˇ ´ ´ pukotinu i privlace krajeve fragmenata. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije Spadaju u najcešce povrede lica i vilica. U slucaju ˇ ´ ˇ nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje. dovodeci do pseudoartroze. Ukoliko preovladaju ove druge. 34 . ´ narocito pri bazi mandibule. i nakon tog vremena rendgenološki može prikazati. Javljaju se kao izolovane ili veoma cesto ˇ ´ ˇ udružene sa povredama kostiju ovog predela. ˇ 4. Ovako nastali fibrozni ili hrskavicavi "predkalus" se ˇ ˇ osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus". frakturna pukotina se gubi za znatno krace vreme. cime je zarastanje preloma vrlo otežano. Pri klinickom pregledu se nakon tri do cetiri nedelje od pocetka imobilizacije takodje ˇ ˇ ˇ može naci federirajuca pokretljivost koštanih fragmenata. ˇ Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se. Frakturna pukotina se na taj nacin prvo ˇ ˇ proširuje. laceracija. sile ˇ ˇ ´ pritiska u predelu frakturne pukotine poboljšavaju zarastanje preloma. ˇ ´ oguljotina. te se frakturna linija premošcuje fibroznim trakama. medjutim. ˇ ˇ Zarastanje preloma je moguce pratiti klinicki i rendgenološki.odstranjuju nekroticne ivice koštanih fragmenata. može doci do stvaranja ´ krskavicnog kalusa. intraoralne i kombinovane ˇ ´ intra-ekstraoralne.

kada su. uklanjaju se eventualno strana tela. a šivenjem po slojevima eliminišu se mrtvi prostori. stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji. što zahteva posebnu pažnju u dijagnostici i terapiji. Svakako da su kod osobe nastradale u saobracajnoj nesreci mnogo verovatnije udružene povrede ´ ´ ili politraume. Anamneza omogucuje orijentaciju o nacinu nastanka i vrsti povrede. antibiotske zaštite. b) Definitivno hirurško zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se obavlja u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Revizijom rane i pedantnom ´ ˇ hemostazom izbegava se stvaranja hematoma. zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce sprovodi u dve faze: ˇ ´ a) hitno ili provizorno. antišok terapije pri težim povredama. Cilj šivenja kod ovih povreda jeda se dobije što manje upadljiv ožiljak. pristupa ˇ ´ se samoj rani: izvrši se inspekcija. 35 . ili duboke . mestu i ´ ˇ vremenu povredjivanja. karlica i ekstremiteti.pronaci uzrok i odrediti ´ adekvatna terapija. krvni sudovi. Nakon anamneze i detaljnog pregleda. Ako su ivice rane traumatizovane. Nakon cišcenja okoline. ˇ ˇ alkohol). ´ ´ ˇ Rane mekih tkiva ovog predela najcešce ne ugrožavaju život pacijenta. mora se pažljivo pregledati abdomen. nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom. Agresivni ˇ debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju. U praksi. Šok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela. Sama rana se za to vreme štiti sterilnim tamponom. koje treba suturirati bez tenzije. ali kada se pojavi. antitetanusne zaštite. pristupa se zbrinjavanju povredjenog. zaštite rane sterilnim zavojem. cini ˇ definitivna hemostaza. a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce obavlja van hirurških ˇ ´ ustanova i sastoji se iz: zaustavljanja krvavljenja iz rane. a potom blagim antisepticnim sredstvima (asepsol. grudni koš.kada zahvataju samo kožu ili sluzokožu. sem površinskih zahvaceni i mišici. ˇ ˇ ´ Okolina rane se cisti fiziološkim rastvorom. b) definitivno hirurško zbrinjavanje. odnosno . pljuvacne žljezde i druge strukture. Upotrebom odgovarajucih instrumenata i materijala za šivenje smanjuje se mogucnost ´ ´ sekundarne traumatizacije ivica rane. Pre same obrade se cini toaleta (cišcenje) rane. koagulumi. vodeci racuna o simetriji lica. revizija. a potom pristupa šivenju po slojevima. cine se minimalne ekscizije i to samo loše ishranjenih delova. ali više rana cini ˇ ´ ˇ povredu složenijom.Po dubini mogu biti površne . U dijagnostickom postupku važno je uzeti odgovarajucu anamnezu i pažljivo pregledati ˇ ´ povredjenog.

cini se mukodermalni šav. U takvim slucajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim kožnim ´ ˇ transplantatima. Razlog za to je što ˇ nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemogucava preciznu rekonstrukciju i ´ adaptaciju ivica rane. jer to ometa kasnije zbrinjavanje koštanih struktura. Može doci do povrede njihovog parenhima ili ˇ ´ izvodnih kanala. treba pokušati sa "end to end" anastomozom uz pomoc odgovarajuceg polietilenskog katetera. Kod istovremene povrede mekih i koštanih tkiva obrada se vrši od unutra put spolja. ´ Kod istovremenih povreda mekih i koštanih tkiva. obrada samo mekih tkiva nema svrhe. Ukoliko to nije moguce. njihova prethoda precizna anatomska rekonstrukcija je važan uslov za uspešnu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva. submandibularna). a potom mekih tkiva. Najbolji rezultati se u ovakvim slucajevima ˇ postižu istovremenim zbrinjavanjem koštanih i mekih tkiva. uvucenog u oba kraja ´ ´ ˇ izvodnog kanala. tj. usana. Nastali defekt se kasnije ˇ ˇ sekundarno rekonstruiše. može se ušitit proksimalni deo Stenonovog kanala ´ direktno za obraznu sluzokožu. 36 . prigodnim materijalom obeležiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku. u prvih šest casova od povredjivanja treba insistirati na ˇ ˇ ˇ primarnom šavu povreda ocnih kapaka. Medjutim. pa cak i 24 casa.Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica. Zbog veoma dobre ˇ vaskularizacije. vec ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta koštanog ´ tkiva. U toku primarne obrade treba posebno obratiti pažnju na eventualne povrede velikih pljuvacnih žlezda (parotidna. Kod vecih defekata kože i potkožnog tkiva. Nisu retka i oštecenja stabla ili grana n. prvo koštanih struktura. a ukoliko to nije ˇ ˇ moguce. potkožnog tkiva. ´ ˇ jer zbog nastale tenzije može doci do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja ´ unakažujucih ožiljaka. ne treba odstranjivati. tankog sloja mekih tkiva. Odlomke kosti koji imaju ocuvanu vezu sa mekim ˇ tkivom. ne treba ciniti po svaku cenu direktne suture. tj. i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku floru u ustima. mišicnog sloja i sluzokože (npr obraz). To može kasnije dovesti do stvaranja ožiljaka koji više ili manje mogu ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica. rana se obradjuje na taj ´ nacin što se ušiva sluzokoža za kožu. Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specificnosti. koji se ne može ušiti bez tenzije. U takvim ´ slucajevima je potrebno uciniti neuro-suturu (poželjno pod mikroskopom). može se uraditi primarni šav i ako je od momenta povredjivanja prošlo i više od 12. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. lokalnim ili udaljenim režnjevima. a potom šav potkožnog tkiva i kože. Ukoliko postoji defekt kože. Kod povrede parenhima pljuvacne žlezde potrebno je uciniti prvo pedantnu ˇ ˇ suturu kapsule pljuvacne žlezde. ˇ Ukoliko je došlo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala. nosnih krila i ušne školjke.

povracenim želudacnim sadržajem. izbijenim zubima. hvatanje i izvlacenje mandibule prema napred i nagore. Zaustavljanje krvavljenja . nizak krvni pritisak. ˇ ˇ krvnim koagulumima. genioglossus i m. Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalisticke. ˇ ´ ´ pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog.Oslobadjanje ili njihovo ocuvanje je najvažnija ˇ pojedinacna hitna mera.kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu. neophodno 37 . tj. ultima ratio: tracheotomia. . penetrantne povrede grudnog koša. U takvim slucajevima ˇ je 7-15 dana uobicajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda. cirkulacija).Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lecenje maksilofacijalnih povreda odlaže ˇ sve dok se ne stabilizuje opšte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoržavaju život (ruptura slezine.7. ˇ 4. izbora adekvatne privremene imobilizacije. jetre. Kod povreda maksilofacijalne regije najcešce je u pitanju mehanicka ˇ ˇ ´ ˇ opstrukcija disajnih puteva.Po život opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i vilica. Oslobadjanje disajnih puteva . zbog krvavljenja u meka tkiva vrata. uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa. . u kojem su pripojeni m. ili koje zahtevaju neodložan hirurški tretman (perforantne povrede oka. prstima. izbora pravilnog položaja pri transportu. udruženih povreda ili politraume. ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana. vec opšte medicinske pomoci. Ono se sastoji od: ˇ oslobadjanja disajnih puteva. koja može biti uzrokovana: . U takvim slucajevima indikovano je ˇ ˇ urgentno lecenje. trubuha. ˇ Lecenje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja. borbe protiv šoka. ˇ uklanjanje stranog sadržaja iz usne duplje (pincetom. mogu cesto biti ugrožene vitalne funkcije (disanje. Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije. intrakranijalno krvavljenje).zacepljenjem disajnih puteva (delimicno ili potpuno) delovima proteze. krunicama. stranim telima iz ´ ˇ okoline i dr. preventivne infekcije. zaustavljanje krvavljenja. aspiratorom). Terapija u ovakvim slucajevima se sastoji od: ˇ postavljanja povredjenog u položaj na bok sa glavom na dole. geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika. Pružanje prve pomoci pri povredama lica i vilica ´ Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije. i dr).masivnim otokom baze jezika.

pri krvavljenju iz maksilofacijalne ´ ´ regije. ´ Privremena žicana imobilizacija se obicno cini u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Definitivna hemostaza se obavlja u hirurškim ustanovama po važecim hirurškim ´ principima (ligatura krvnog suda. Borba protiv šoka . povredjenog treba postaviti u položaj u kojem je zašticen od daljih oštecenja. ruptura slezine. i dr). obavezna mera na koju se cesto zaboravlja. Bartonov zavoj i dr).stabilni položaj na boku ("koma položaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami. jetre. Zavisno od vrste i obima povrede. a kod otvorenih povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zaštita i profilaksa. frontalni zubi u gornjoj vilici su najcešce povredjeni.kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem. Pri obimnim krvavljenjima iz nosa. Barelov. a posebno centralni sekutic ˇ ´ ´ 38 . Hitne mere za hemostazu mogu biti privremene i definitivne. šav ligatura. Javljaju se ˇ ´ kao izolovane.ukoliko postoje indikacije .Podrazumeva primenu . ˇ Preventiva infekcije .intravenskih infuzija. povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremecene svesti.sedeci ili ležeci položaj. . Zbog svoje ˇ eksponiranosti. a pacijent nije u besvesnom stanju. krvi i sluzi.Veoma korisna. Najbrža i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i ˇ vilica postiže se primenom odgovarajucih zavoja (capistrum. ali cesto i udružene sa povredama mekih i koštanih tkiva lica i vilica. Izbor adekvatne privremene imobilizacije . Najcešce se koriste dva položaja: ´ ´ ˇ ´ . venska i parenhimatozna. a periferno kod venskih krvavljenja. Privremene mere podrazumevaju: .iskljuciti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje.Povredjenog treba postaviti u položaj kojim se obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija stranog sadržaja.hvatanje krvnog suda peanom. Povrede zuba Povrede zuba su veoma cesta traumatska oštecenja u maksilofacijalnoj regiji. utopljavanje i drugo.8. . ˇ ˇ ˇ Izbor pravilnog položaja za transport . radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada nosa. u slucaju odsutnosti zaštitnih refleksa u podrucju respiratornog ´ ˇ ˇ trakta. 4. i dr). sa licem okrenutim na dole .digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih. analgetika.Sastoji se od primene antibiotika širokog spektra. . ˇ Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska. zamenika plazme i drugih tecnosti (rastvori elektrolita). ako postoji opasnost od aspiracije ´ povracenog sadržaja.

Direktno dejstvo relativno ošte sile na sam zub obicno dovodi do njegove frakture.(70 odsto svih povreda). nego u ´ ˇ mladih kod kojih je on relativno širok. 4.frakture zuba. kao i eventualne pratece udružene povrede susednih mekih i koštanih ´ tkiva. Kod starih osoba ´ u kojih je apikalni otvor uzan. Najcešci etiološki urzok su padovi u igri.frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe. ´ frakture korena u apikalnoj trecini. starosti povredjenog. sport. Ovim povredama najviše su izložena deca i adolescentni uzrast.1. ´ uzdužne frakture zuba. 39 . cesto ireverzibilnih.8. b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture). . ˇ Sve povrede zuba se mogu podeliti na: .frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe. Frakture zuba Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence. . ˇ ´ frakture korena u srednjoj trecini. lakše dolazi do ovih poremecaja. b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u cetiri podgrupe: ˇ frakture korena zuba u krunicnoj trecini. Dijagnostika Inspekcijom. a pulpa dobro vaskularizovana. ove povrede se mogu podeliti u dve grupe: a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture). palpacijom i rendgenskim snimanjem se može relativno lako utvrditi vrsta i lokalizacija preloma zuba. a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najcešce dele takodje ˇ ´ u dve grupe: .luksacije zuba. Obim povrede i ovde ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta. smera i nacina dejstva sile. odnosno fiziološkog i ˇ patološkog stanja zubnog organa u trenutku traume. Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba. a znatno redje tuce. Vrlo jaka trauma može dovesti do oštecenja ´ apikalnih krvnih sudova i poremecaja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba.

´ Lecenje fraktura krunice sa otvorenom pulpom ˇ Ukoliko je pulpa minimalno (tackasto) otvorena. koja se manifestuju obicno u vidu tackice. uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba. Nakon toga se rekonstruiše krunica kompozitnim materijalima kod manjih. radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavršen ili završen. i ovde se može izvršiti ortodontsko izvlacenje korena (ekstruzija) uz prethodni ˇ endodontski tretman. nastali traumom. Ispitivanje poremecaja senzibiliteta zuba ´ ´ može dati negativan nalaz iako pulpa nije oštecena. treba pažljivo ispitati ˇ ˇ pokretljivost oštecenog zuba. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema. ekstrakcija ´ je jedino moguce rešenje. može se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim endodontskim tretmanom. samo se bruse i poravnavaju oštre ivice. Ukoliko je ´ ´ ˇ mesto preloma iznad limbusa alveolarisa. direktno se prekriva kalcijum ˇ hidroksidom. prvo treba proceniti mogucnosti ocuvanja zuba na osnovu ´ ˇ mesta preloma. metoda izbora je ektrakcija zuba. ako je pulpa široko otvorena. Kod frakture korena zuba u srednjoj trecini sa dislokacijom koronarnog dela. Medjutim. Kod povreda donjih frontalnih zuba. 40 . Terapija Po uspostavljenoj dijagnozi. Kod intraalveolarnih fraktura mlecnih zuba ekstrakcija je metoda izbora. može se izvršiti fluorizacija. Takodje. uvek treba pregledati i iskljuciti postojanje ˇ indirektnih preloma vrata donje vilice. ´ Lecenje intraalveolarnih fraktura zuba ˇ Kod fraktura u koronarnoj trecini korena postoje razne mogucnosti lecenja. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa. Takodje. ˇ Lecenje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe ˇ Kod manjih defekata i oštecenja gledji. ukoliko ocuvanje mlecnih zuba ˇ ˇ ˇ ima svrhe. Nakon toga se vrši protetska sanacija izradom nadogradnje. ´ Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih pažljivo pregledati. U principu se mlecni i stalni zubi tretiraju isto. stanja marginalnog parodoncijuma. može se pokušati lecenje ´ ˇ imobilizacionom šinom u trajanju od najmanje osam nedelja. ili se radi zaštitna krunica kod vecih defekata. Medjutim. posebno koronarnog dela. da bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponašaju kao strana tela. Veci defekti gledji i dentina. veci defekti krunice se mogu sanirati ´ (rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica. Ukoliko ´ je eksponiran dentin. vitaliteta.Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti pažnju na eventualna krvavljenja pulpe u dentinu. kako bi se smanjila mogucnost infekcije pulpe ´ preko otvorenih dentinskih kanalica. ´ mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. kao i stanja apikalnog parodoncijuma.

Uzdužne (vertikalne) frakture zuba su veoma retke.8. Najcešce primenjivana u nas deli ove povrede ˇ ´ u dve grupe: a) luksacije zuba bez dislokacije. ˇ Ove povrede. ´ U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se može uvrstiti i tzv kontuzija zuba kod koje nema traumatske rasklacenosti. a) Luksacije zuba bez dislokacije klinicki karakteriše manje ili vece traumatsko ˇ ´ rasklacenje zuba. Kod višekorenih zuba se može pokušati sa hemisekcijom ´ korenova. U slucaju da postoji dislokacija ˇ fragmenata korena zuba. može se takodje pokušari ˇ ˇ sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom. cini se endodontski ˇ tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta. Obicno nastaju delovanjem snažne sile ˇ sa malom dejstvujucom površinom. Patohistološki. kod ovih povreda postoji oštecenje parodoncijuma i pulpe razlicitog stepena koje ´ ˇ cesto može dovesti i do gubitka vitaliteta zuba. ´ Patohistološki postoji oštecenje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znaci uvek da je i pulpa ˇ avitalna. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza.2. Probe vitaliteta su iz tih razloga cesto negativne. ali izražene u blažem stepenu. postoji perkutorna osetljivost.Za ovaj nacin lecenja najpogodniji su zubi sa nezavršenim rastom korena. radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje šest nedelja. Sledi ´ endodontski tretman koji se može uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana. Ukoliko nema ˇ ´ dislokacije. 4. radi se repozicija veceg koronarnog fragmenta i imobilizacija. Traumatske luksacije zuba Karakterišu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole. ˇ ˇ U slucaju pojave nekroze pulpe u toku lecenja ovih povreda. ili sa frakturom vilice. b) luksacije zuba sa dislokacijom. ´ hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe. patohistološke promene ´ su slicne. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom cesto ˇ ˇ dolazi do ireverzibilnih oštecenja pulparnog krvotoka i nekroze. ˇ uz stalnu kontrolu vitaliteta. a koren je u potpunosti u alveoli. Ukoliko ovi pokušaji ne dovedu do zadovoljavajuceg rezultata. Postoje razne klasifikacije ovih povreda. Ocuvanje ovako ´ ˇ prelomljenog zuba nije moguce. ´ Lecenje frakture korena zuba u apikalnoj trecini ima najbolju prognozu. udružene sa povredama mekih tkiva. a vitalitet je ocuvan. paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. prelomom alveolarnog nastavka. ˇ 41 . kao i frakture zuba mogu biti izolovane. sledi ekstrakcija zuba.

Avitalni zubi. Imobilizacija je najcešce monomaksilarna. u zavisnosti od ˇ ´ ˇ pravca dejstva traumatske sile. zub može biti intrudiran. ´ ˇ alveola je prazna. cesto je oskudan. ´ ´ Kao posledicu patohistološki imamo znatno vece oštecenje parodoncijuma i poremecaje ´ ´ ´ intrapulparnog krvotoka sa cešcim ireverzibilnim promenama u pulpi. ˇ ´ ˇ Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa okolinom i ucvrsti u alveoli. Procena ˇ ˇ ˇ se donosi na osnovu starosti pacijenta. Medjutim. odluku ´ ˇ o ekstrakciji ovakvih zuba najcešce treba odložiti i prvo pokušati sa lecenjem. Klinicki. apikalnog i marginalnog parodoncijuma. Obavezno izvršiti probe vitaliteta i rendgensko snimanje. Rasklacenost zuba nije uvek karakteristican simptom za ovu vrstu ´ ˇ povreda. perkusija. ili u okolnim mekim tkivima usne duplje. apikalni parodontit i uznapredovala parodontopatija. ali nikada u potpunosti. palpacija. zagrižaja. ali skoro uvek postoji manje ili vece proširenje ˇ ´ periodontalnog prostora. zub može biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem. koje su cesto udružene sa ovim povredama. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim. odnosno manje ili vece gubljenje medjusobnog kontakta. obicno sa po dva sa ˇ svake strane.b) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe: . U praksi. Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog kontakta izmedju korena zuba i alveole. ekstrudiran ili dislociran labijalno. Probe vitaliteta su cesto negativne. povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju. Klinicki. uz ispitivanje patološke ˇ pokretljivosti svakog suspektnog zuba. palatinalno. ˇ Lecenje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od ˇ najmanje 3-4 nedelje. U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba. tj lingvalno. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna.kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba). Inkompletnu luksaciju karakteriše poremecen anatomski odnos korena zuba i alveole u ´ vecem stepenu. kao i povrede okolne gingive. Dijagnostika Neophodan je pregled svih zuba. Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni ˇ ´ 42 . znatno smanjuju mogucnost uspešnog lecenja. kao i higijena usne duplje u trenutku povrede. uz teško oštecenje parodontalnog aparata. ˇ Terapija Pre pocetka lecenja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspešno lecenje. Rendgenski nalaz zavisi od ˇ ˇ stepena dislokacije. stanja pulpe.inkompletne luksacije. iako je zub u suštini sacuvan. . odnosno van nje. alveolarnog nastavka ili vilica. odsustvo pojedinih treba da bude zabeleženo i objašnjeno. Koriste se klasicne metode: inspekcija.

Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu.splintovi. dovodeci i do njihove ´ ´ frakture. Ukoliko vitalitet zuba nije ugrožen. Najbolji ˇ ´ ˇ rezultati se postižu kada se akt replantacije izvrši u prvom satu nakon traume. može prolaziti ispod. Odlomljeni fragment. Medjutim. Što je ovo vreme krace. obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih luksacija. najcešce uz lokalnu anesteziju. otok lokalnih mekih tkiva. Prethodno se. Javljaju se izolovano. Prelomi alveolarnog nastavka Ovi prelomi najcešce nastaju delovanjem tupe snažne sile istovremeno na više zuba koji ˇ ´ se. U toku samog akta treba maksimalno štedeti periodoncijum. kao i manje ili više otežan govor i žvakanje. Pri tome treba voditi racuna da se ˇ ˇ ´ ˇ luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba. Poremecaj okluzije zavisi od ´ stepena dislokacije fragmenata. može da bude van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom. Rezultati replantacije su veoma retko trajni. treba uraditi endodontski tretman. uz stalnu rendgensku kontrolu i testove ˇ ´ senzibiliteta. Endodontski tretman se cini po ucvršcivanju zuba u alveoli. ˇ ´ 4. ili pak najvišim delom (u gornjoj vilici). Lecenje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu. Lecenje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija) ˇ Izgledi za uspešno lecenje postoje ukoliko je zub bio van alveole.9. a zub je promenio boju. Nastaju najcešce u saobracaju ili tucama. nakon Rtg grafije. tj. Frakturna linija najcešce ima oblik nepravilne polukružne linije koja ˇ ´ svojim najnižim. dopunska terapija nije potrebna. lingvalno). ˇ ˇ ´ Rezultati replantacije se smatraju uspešnim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina. Isto tako. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje još šest meseci nakon skidanja imobilizacije. s tim što se pre ˇ imobilizacije cini repozicija. ako se i posle više nedelja ne povrati senzibilitet. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije držati u sterilnom fiziološkom rastvoru. zavisno od smera dejstva sile. uklone eventualni slobodni fragmenti koštanih zidova alveole. izgledi za uspešno lecenje su bolji. U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija. Vreme imobilizacije je najcešce 6-8 nedelja. Nakon vracanja ´ zuba u alveolu. ona može prolaziti i kroz alveole postojecih zuba. odnosno iznad apeksa zuba na frakturiranom fragmentu. Nakon toga najcešce dolazi do resorpcije korena. može biti uklješten u okolne koštane strukture. u spoljnoj sredini ˇ manje od šest casova. obavi toaleta alveole. odvajaju od kosti vilice. hematom i dr. ali isto tako cesto udruženi ˇ ´ ´ ˇ ˇ sa povredama zuba i vilica. a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrštenog 43 . zajedno sa okolnom kosti. rascep gingive. odnosno bukalno. može biti dislokovan palatinalno (tj.

ˇ ˇ Glavni cilj lecenja preloma alveolarnog nastavka jeste ocuvanje odlomljenog ˇ ˇ (dislokovanog) fragmenta. Imobilizacija se obicno radi monomaksilarnim metalnim ili ´ ˇ ˇ ˇ akrilatnim splintovima. ´ 44 . tokom najmanje cetiri do šest nedelja. repozicija se može ˇ izvesti uz pomoc elasticne vuce. deperiostizovani koštani fragmenti i jako ošteceni zubi. cini se tek ˇ po završenom srašcivanju fragmenata. kako bi se sprecilo stvaranje koštanog defekta. pored anamneze i detaljnog lokalnog ˇ statusa koriste se retroalveolarni snimci.zagrižaja u povredjenoj regiji. Radi postavljanja tacne dijagnoze kod ovih povreda. ortopantomografski snimci i dr. ´ Repozicija se najcešce radi u lokalnoj anesteziji. U redjim ˇ ´ slucajevima. zbog odluke o nacinu i vrsti lecenja. Pri tome se mogu odstraniti samo manji. Ukoliko je indikovan endodontski tretman. Obavezna je stalna kontrola ˇ vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. manuelno ili hirurški. kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost. Vrlo je važno iskljuciti ˇ ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica. Zato treba što ranije ˇ izvršiti repoziciju i imobilizaciju.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful