Traumatologija

Maksilofacijalna hirurgija
Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić
4. Traumatologija (I. Sjerobabin)
4.1. Prelomi donje vilice
4.1.1. Uvod
Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog čega je i najviše
izložena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najčešće je povredjivana kost maksilofacijalne regije,
pa spada medju deset naješće prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i
ostalih kostiju lica i vilica sve su češći, teži i komplikovaniji. Često su udruženi sa povredama
CNS ili se javljaju u okviru politraume.
Poslednjih decenija, prema podacima većine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju
u 8-10 odsto svih povreda glave.
U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najčešći etiološki
faktori navode se tuča i saobraćaj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama češće su
izloženi muškarci u trećoj deceniji života, što se objašnjava većom impulsivnošću i sklonosti
rešavanju problema fizičkim putem.
4.1.2. Anatomija
Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog značaja za nastanak, lokalizaciju i težinu

povrede.
Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjači u svom srednjem delu, a najslabiji
na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa
lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i
endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti.
Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojačava njenu bazu i ima za
cilj da spreči dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje
vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte.
Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno

ojačanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajući tzv dentalni trajektorijum koji se proteže
ispod apeksa postojećih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na
angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum
temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Čitav ovaj sistem trajektorijuma ima
odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najčešće idu upravno
1
(poprečno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tačke donje vilice
igraju odredjenu značajnu ulogu. Njihov značaj i postojanje su putem statičkih i statističkih
ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tačke najčešće se navode predeo vrata i ugla donje
vilice, zatim predeo očnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba.
Postojeći zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i

kostima vilice čine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina
korenova od značajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda
repozicije i imobilizacije. Poremećaj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnostički
značaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo
korektnosti repozicije.
4.1.3. Mehanizam nastanka
Donja vilica, iako je najjača kost skeleta lica, najčešće je povredjena u tučama i
saobraćajnim nesrećama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih
mekih i koštanih struktura, postojećih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do
preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobraćajnim nesrećama skoro
redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem će njenom delu delovati.
Medjutim, kod tuče, udarac pesnicom u bočnom predelu donje vilice češće dovodi do preloma
nego udarac u bradnom predelu. Veoma je česta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do
preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuće traumatske sile (prelomi vrata ili ugla
donje vilice). Isto tako, veoma često se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi
(mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom).
Stepen, tj, veličina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca
dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju
fragmenata ima i kontrakcija (vuča) mastikatornih mišića koji se na njoj pripajaju. Prelomi u
predelu ugla ili tela donje vilice biće dislokovani često sinergičnom vučom mišića zatvarača
donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno će veći, duži prednji fragment donje
vilice biti povučen naniže dejstvom mišića otvarača. Ovo će doći do punog izražaja ako
istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma.
4.1.4. Simptomatologija preloma
Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, veličine same povrede. Naprsnuće ili
linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni
prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specifičan.
Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih
znakova upućuje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znači da preloma nema.
2
Nesigurni znaci preloma:
- Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri
pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog
predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije.
- Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je
ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Često je udružen sa potkožnim,
odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije
rastresitije, to su otoci i hematomi veći.
Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da
pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma.
- Functio laesa, tj, oštećenje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma.
Najčešće postoji poremećeno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma,
mogu se javiti i teškoće ili onemogućeno žvakanje, govor i gutanje.
- Trizmus je čest simptom preloma vilica, naročito kod preloma u predelu angulusa ili
ramusa. Posledica je poremećene funkcije mastikatornih mišića. Njegovo prisustvo se može
objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata
donje vilice.
- Hipersalivacija je čest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih

anatomskih odnosa i lažnog osećanja stranog tela u usnoj duplji.
- Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne
šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samočišćenja u toku funkcije žvakanja.
- Poremećaj okluzije je vrlo čest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod
bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene
dislokacije fragmenata. Manifestuje se najčešće u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja,
ukrštenog zagrižaja, manje ili veće stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog
zagrižaja obično na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog
nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica.
- Deformacija donje trećine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije

fragmenata i traumatskog edema. Što je veća dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija.
Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povećavati pri
pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka
povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije
linije preloma.
3
- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog
prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri čemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji
inače normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uočava pri aktivnim pokretima,
ali se najčešće otkriva bimanuelnim pregledom, pri čemu se naizmenično jednom rukom fiksira
prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost.
- Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakterističnim zvukom

usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod
potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može
pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet
vene, arterije i n. alveolaris inferior.
4.1.5. Vrste preloma donje vilice
Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom
može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv
patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i
lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajući faktori za nastanak
preloma.
Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doći na mestu dejstva sile
(direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni
prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doći do stvaranja jedne, dve ili više
frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi.
Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod
otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene
sluzokože ili kože.
Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati različite
položaje. Veličina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile.
Najčešća vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad
longitudinem, kada dolazi najčešće do njenog skraćenja. Medjutim, fragmenti mogu biti
dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim).
Na veličinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije
mišića koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišićne vuče će doći do punog izražaja ako
je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde
je reč o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju
koštanih fragmenata i omogućuje da mišićna vuča dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja
svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprečava dislokaciju fragmenata, onemogućujući dejstvo
mišićne vuče.
4
4.1.6. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice
Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopčana sa teškoćama. Kliničke

metode - inspekcija i palpacija su najčešće dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o
postojanju preloma, ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti.
Postojanje edema ponekad onemogućava precizno palpiranje kosti, pa se na osnovu

lokalnog nalaza ne može sa sigurnošću utvrditi stepen traumatske lezije. Prelomi bez dislokacije,
kao i nepotpuni prelomi (fisure), teško se otkrivaju samo na osnovu kliničkog pregleda. No i kada
postoji dislokacija fragmenata, pravac frakturnih linija, odnos linija preloma i zuba, kao i
eventualne druge patološke promene na kostima, ustanovljavaju se sa daleko većom preciznošću
pomoću radiografija. Isto tako je i plan lečenja uveliko zavisan, ne samo od kliničkog, već i od
rendgenskog nalaza.
Kontrola rezultata lečenja, tj, položaja reponiranih fragmenata, daleko je preciznija ako
se koriste adekvatne rendgenografije. Medjutim, treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma
kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. Svedoci smo propusta koji se čine na štetu povredjenog
kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije, pošto i ona u odredjenom broju
slučajeva može biti insuficijentna, bilo zbog tehničke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih
pozicija pri snimanju.
Može se reći da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u

čitavoj traumatologiji) postavlja na osnovu:
1. anamneze,
2. kliničkog pregleda,
3. adekvatne rendgenografije.
1) U anamnezi treba insistirati na načinu i vrsti povredjivanja, subjektivnim i objektivnim

tegobama pacijenta. Treba isključiti povrede CNS ili politraumu.
2) U toku kliničkog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znake
koji prate prelome donje vilice. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena, tj, težine povrede.
Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i često se
zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili veći
poremećaji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj), pomeranje centra zagrižaja na povredjenu
stranu, poremećaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Koža i meka tkiva u
neposrednoj blizini najčešće su osetljivi na dodir, a na gingivi se često vide znaci krvavljenja ili
rascepi. Kod većih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema, donja trećina lica
može biti manje ili više deformisana. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna
na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija.
5
3) Klinička slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za
utvrdjivanje tačne lokalizacije preloma, pravca frakturne ravni, veličine i pravca dislokacije
fragmenata, postojanja višestrukih preloma, stanja zuba, njihovog odnosa prema frakturnoj
pukotini i drugo. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najčešće koristi
ortopantomografija koja osim detekcije preloma, pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i
gornje vilice. Medjutim, kod nekih lokalizacija preloma ovim načinom se ne može pouzdano
utvrditi veličina dislokacije, pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca.
Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu

simfize, tela i ascendentnih ramusa, dok je kosi, lateralni pravac veoma pogodan za tačnu
orijentaciju o prelomu tela, ramusa, kondila i muskularnog nastavka mandibule. Modifikovana
projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili
medijalnom dislokacijom kondila. Intraoralna donjo-gornja projekcija, osim što je veoma pogodna
za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka, jasno upućuje na pravac
i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije.
4.1.7. Klasifikacija preloma donje vilice
Prelomi donje vilice se mogu različito klasifikovati, zavisno od anatomije mandibule ili
od karakteristika preloma, broja frakturnih linija i dr.
Prema lokalizaciji, frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice, ramusa,
angulusa, tela, simfize i alveolarnog nastavka. Svaki od ovih preloma može biti jednostran,
obostran, a nisu retke ni medjusobne kombinacije. Treba reći da mesto, tj, lokalizacija preloma
ima znatnog uticaja i na izbor metode lečenja.
4.1.7.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice
Javljaju se izolovano ili češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici.
Ovaj najčešće frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum
mandibulae). Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se
pripaja m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Takodje, u ovom predelu se nalazi i donji
pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. Izrazita mehanička neotpornost vrata
donje vilice na dejstvo traumatske sile sprečava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku
jamu i sledstvene teške povrede CNS.
Po mehanizmu nastanka, prelom kondilarnog nastavka je skoro isključivo indirektan, tj,

sila obično dejstvuje u predelu brade. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki,
pošto je on veoma dobro zaštićen koštanim masivom tela i luka zigomatične kosti, ali i okolnim
mišićnim strukturama. Dejstvo sile, njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja
na donju vilicu, već i od položaja glave, tj, da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva
traume.
6
Postoje različite podele preloma kondilarnog nastavka. Najjednostavnija deli preloma na:
a) intrakapsularne - veoma retki, relativno teško se dijagnostikuju;
b) ekstrakapsularne - znatno češći, sa manje ili više izraženom kliničkom

simptomatologijom.
Ovi prelomi se u kliničkoj praksi iz praktičnih razloga prema dominirajućim kliničkim

znacima i položaju kondila dele na:
1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije;
2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom;
3) lukascione prelome kondilarnog nastavka.
1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko, a frakturna linija je

najčešće linearno poprečna. Simptomatologija je oskudna, traumatski edem u predely zgloba slabo
izražen, poremećaji okluzije nedostaju ili su minimalni. Na pravu dijagnozu upućuju, pored dobro
uzete anamneze, i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. Pored rutinskih
rendgenskih snimaka za donju vilicu, često su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule
2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom - najčešća su vrsta preloma ove

lokalizacije. Retko su izolovani, a češće udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane,
simfize ili angulusa mandibule. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najčešće), ili
nazad i lateralno, znatno redje. Razlog što je najčešća dislokacija kondilarnog nastavka prema
napred i medijalno, jeste pripoj m. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice.
U kliničkoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Otok je primetan, a
funkcionalne tegobe veoma izražene. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni
pokreti, odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule
prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma,
a okluzija poremećena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na
strani povrede. U kliničkoj slici takodje, sem devijacije brade na stranu preloma, postoji i
diskretno skraćenje ramusa na istoj strani, što je posledica dejstva mišićne vuče zatvarača i
sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem.
Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka, koji nisu retki, usled tzv teleskopske
dislokacije ascendentnih ramusa, postoji poremećaj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja.
U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija
mandibule.
Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama, važno je znati da kod jednostranog

preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemogućene
7
funkcije m. pterygoideus lateralis. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguća
propulazija mandibule iz istih razloga.
3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki, a prate ih tegobe i klinička

slika izraženija nego kod prethodnih preloma. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu
jamu, što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata. Da bi se postavila tačna diagnoza ovog
preloma, sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je načiniti i snimke temporomandibularnog
zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima, tomografske snimke ramusa i sl. Ova vrsta preloma se
retko može lečiti konzervativnim načinom, već zahteva hiruršku repoziciju i ne retko
kondilektomiju.
4.1.7.2. Prelomi ramusa mandibule
Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i učestanost im ne prelazi 5 odsto svih

lokalizacija. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zaštićena snažnim mišićnim
strukturama i jakim periostom, te je teško dostupna uticaju traume. Najčešće je reč o indirektnim
prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata.
Klinička slika je veoma slična prelomima kondilarnog nastavka.
4.1.7.3. Prelomi angulusa mandibule
Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. Ugao mandibule je kao
i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma, zbog anatomske konfiguracije,
strukture i vektorskih sila. Još slabijim ga čini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka.
Ovaj prelom može nastati direktnim, ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i često je
udružen sa prelomima druge lokalizacije. Pravac frakturne linije, pored ostalih, igra važnu ulogu
u dislokaciji fragmenata. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje
ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. Tok nepovoljne linije kod ovih
preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. Ovaj
prelom je karakterističan po tome što je zadnji distalni fragment vilice, dislokovan napred, naviše
i unutra, posebno kod nepovoljne linije preloma. Inače, veći (prednji) fragment je obično pomeren
na stranu preloma, što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišića otvarača, ali isto tako i
mišića zatvarača na suprotnoj zdravoj strani. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici
mogu često smanjiti stepen dislokacije.
Klinička slika svežih preloma ovog predela je jasno izražena, te se lako mogu naći sigurni
i nesigurni znaci preloma.
Što se poremećaja okluzije tiče, postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu većeg
fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma.
8
4.1.7.4. Prelomi tela donje vilice
Korpus mandibule čini najveći deo donje vilice. Obavijen je čvrstom kompaktom,
predstavlja najčvršći deo donje vilice, što objašnjava učestalost linearnih preloma, nasuprot
drugim lokalizacijama gde su relativno češći višestruki prelomi. Treba napomenuti da se svi
prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi, smatraju otvorenim, zbog prirode periodontalnog
pripoja, čak ako lezija gingive i nije klinički vidljiva.
Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice, činit to najčešće neposrednim direktnim
dejstvom. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija, njihov pravac i stepen dislokacije
fragmenata. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni, pravca dejstva
traumatske sile, pružanja frakturne linije, ali i od vuče mišića pripojenih za prelomljene
fragmente.
Klinička slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i veličine
dislokacije fragmenata. Pošto je regija lako pristupačna, kliničkim pregledom nije teško naći
većinu znakova karakterističnih za prelom.
4.1.7.5. Prelomi predela simfize donje vilice
Relativno su česti, retko izolovani, a češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije.

Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Frakturne linije su obično rasporedjene u
interkaninom prostoru. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna,
obično ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišića zatvarača. Što je veći ugao izmedju
sagitalne i frakturne ravni, uticaj mišića zatvarača i otvarača na dislokaciju je značajniji.
Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju
fragmenata i sledstvenu kliničku sliku.
U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su česti kominutivni prelomi sa defektom

mekih i koštanih struktura, nastali pri pokušaju samoubistva puškom.
4.1.7.6. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice
Ova vrsta preloma, posebno dvostruki, sreće se sve više pri povredama donje vilice. Retko
su lokalizovani istostrano, a češće obostrano. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo
vilice, te se pored preloma na tom mestu, trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi
indirektnim putem. Najčešći primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne
regije sa jedne strane, dovodeći do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom
nastavku drugu strane. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo, može doći dopreloma oba
kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule.
Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna - kraća i treći - središnji.
Ovaj središnji fragment je, pod dejstvom sile i vuče mišića otvarača, obično pomeren prema
nazad i nadole. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišića zatvarača pomereni naviše i
9
napred. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najčešće pomeren prema distalnijoj liniji
preloma.
Jednostrani dvostruki prelom obično nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom
površinom dejstva. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena
dislokacije. Zubni luk je deformisan, postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno
otvorenih zagrižaja. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom
traumatske sile i mišićne vuče prema dole i medijalno. Pravac pružanja frakturne linije, tj, ravni,
takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji.
Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu česti kao prethodni, ali pokazuju stalnu
tendenciju porasta. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan, a ostali najčešće
indirektni.
Klinička slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i veličine dislokacije.
4.1.7.7. Kominutivni prelomi donje vilice
Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice, što dovodi do
razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. Ove povrede, s
obzirom na način nastanka, najčešće su otvorenog tipa i često su praćene manjim ili većim
gubitkom koštane mase. Veoma često se sreću u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije,
a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najčešće puškom), pri gaženju
u saobraćajnim nesrećama i pri povredama od domaćih životinja (udarac kopitom konja, rogom,
i sl).
Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih veličina, oblika i u najrazličitijim
položajima u odnosu na zdavu kost. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani.
Kompleksnost ovih povreda povećavaju i manje ili više oštećena okolna meka tkiva, povrede
CNS i dr.
Klinički simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uočljivi, jer gubitak koštanog, a
često i mekog tkiva, dovode do znatnih unakaženja. Pri postavljanju dijagnoze i pre početka
lokalne terapije treba isključiti postojanje udruženih povreda i politraumu.
Lečenje ovih povreda izuzetno je konzervativno, a znatno češće hirurško. U toku hirurške
obrade, najčešće u opštoj anesteziji, čini se repozicija koštanih fragmenata, naročito onih koji nisu
deperiostizovani, u cilju uspostavljanja anatomske celine, tj, konture donje vilice.
U slučaju da postoji koštani defekt, ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta

donje vilice, niti pokušava primarna osteoplastika. Očuvani preostali nepovredjeni delovi donje
vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica
imobiliše. Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše, kada se za to stvore odgovarajući uslovi.
10
4.1.7.8. Prelomi vilica u dece
Ove prelome karakterišu specifičnosti koje proističu iz više razloga. Kost dečje vilice se
po anatomo-histološkim i fizičkim osobinama razlikuje od vilične kosti odraslih osoba. Ona je
manje krta, elastičnija je i samim tim otpornija na dejstvo traume. Periost dece je veoma dobro
razvijen, elastičan i otporniji na traumu. U odraslih on je tanji, manje otporan i lakše kidljiv. Iz
tih razloga vilična kost dece reaguje nešto drugačije na dejstvo traume. Kada jaka traumatska sila
deluje na kost odraslih osoba, ona savladava njenu čvrstinu i otpornost. Dečja kost na ovakve
insulte reaguje savijanjem, ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni štap"
(green stick) prelomi. Ali to ne znači da se i u dečje doba ne javljaju klasične vrste preloma, kao
i u odraslih.
Najčešći etiološki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi, znatno redje
saobraćaj i drugo.
Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. Karakteristično

je da je najčešće povredjena samo jedna kost, dok kompleksni prelomi nastaju pretežno u
saobraćajnim nesrećama.
Dijagnostika preloma u dečje doba nije uvek jednostavna, kako zbog slabije saradnje sa
pacijentom, tako i zbog otežanog pregleda. Rendgen dijagnostika je takodje otežana, naročito u
predelu korpusa donje vilice, zbog istovremenog prisustva mlečne denticije i zametaka stalnih
zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. Takodje, ukoliko traumom budu povredjeni
zameci stalnih zuba, može doći do infekcije i njihove sekvestracije, što može ozbiljno
kompromitovati proces zarastanja preloma.
Prelomi tipa "zeleni štap" su veoma česti i tipični oblici traumatskih preloma donje vilice
u dečjem uzrastu. Oni su nešto češći u predelu kondilarnog nastavka, a nešto redji u korpusu
donje vilice.
Pošto je dečja kost nezrela, meka i zato elastična i lako savitljiva, mehanizam nastanka
ove vrste preloma se može uporediti sa ponašanjem zelenog štapa (pruta), koji se ne može
odjednom slomiti, već samo posle više pokušaja. Kora zelenog štapa i drvena supstance ispod
nje će se manje ili više oštetiti, ali će se prekid kontinuiteta teško postići. Isto tako, u dečje doba
na mestu preloma postoji više naprslina, pukotina, odlomaka, ali pretežno bez prekida
kontinuiteta, zbog otpora koji pružaju mlada kost i veoma izražen periost.
Pokosnica ima značajnu ulogu, jer svojom elastičnošću ublažava ili sprečava da
traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. Iz tih razloga u ranom dečjem uzrastu nisu
retki ni fisurni prelomi/naprsnuća, kao i prelomi bez dislokacije. Poseban entitet predstavljaju
nedijagnostikovani, nelečeni ili loše lečeni prelomi kondilarnog nastavka u rano dečje doba,
naročito u prvim godinama života. Zbog otežane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma,
može doći do oštećenja centra rasta donje vilice, ankilotičnih promena u donjoviličnom zglobu
i sledstvenih deformiteta donje trećine lica. Iz tih razloga je veoma važno da se pri sumnji na
11
postojanje preloma u ovom delu donje vilice, sprovede detaljan klinički i rendgenološki pregled,
radi potvrdjivanja, ili isključivanja preloma.
Lečenje preloma vilice u dečje doba takodje ima neke svoje posebnosti. Zubi mlečne
denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih, koji imaju bačvast. Iz tih razloga primena
žičanih ligatura ili metalnih šina sa ligaturama za zube mlečne denticije nije indikovana. U
takvim slučajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi.
Kod preloma vilice sa mešovitom denticijom, za imobilizaciju se koriste obično samo stalni zubi,
uobičajenim metodama.
Vreme zarastanja preloma u dece je znatno kraće i traje prosečno 3-4 nedelje.
Vreme imobilizacije je identično vremenu zarastanja. Izuzetak u trajanju imobilizacije su

prelomi vrata donje vilice u dece, kada iznosi prosečno oko dve nedelje. Nakon toga se uklanja
imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vežbe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u
donjoviličnom zglobu. Ortodont takodje može da izradi odgovarajuće aktivatore sa istim ciljem.
Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lečenju preloma vilica u dece primenjuju se

izuzetno, zbog mogućnosti da se oštete zubni zameci osteosintetskim materijalom.
4.1.7.9. Prelomi bezubih vilica
Prelomi bezubih vilica se u priličnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima.
U starije životno doba, usled sklerotičnih promena, povećana je sklonost ka prelomima

na svim kostima, a posebno na donjoj vilici. Razlog je što nakon gubljenja svih zuba, postepeno
dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka, a potom i do manje ili više izražene atrofije
samog tela donje vilice. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina
donjoviličnog korpua ima dimenziju obične olovke. U ovakvim slučajevima do preloma može
doći i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta.
U slučaju preloma, dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu

nego u vilica sa zubima. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava veću dislokaciju i deluje kao
neka vrsta splinta. Nedostatak zuba i atrofični greben znatno umanjuju uticaj muskulature na
dislokaciju fragmenata.
Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka, jer ne postoje zubi koji
mogu kamuflirati frakturnu pukotinu.
U kliničkoj slici nedostatak zubnih nizova onemogućava da se uoče eventualni poremćaji

okluzije koji često upućuju na tačnu i pravovremenu dijagnozu. Ostali znaci i simptomi preloma
se uglavnom ne razlikuju od odgovarajućih preloma vilica sa zubima.
12
Izbor metode lečenja bezubih vilica zavisi od više faktora. Ukoliko je reč o prelomima
bez dislokacije fragmenata, a pacijent ima proteze, one se stavljaju i čini se fiksacija običnim ili
elastičnim zavojem.
Ukoliko pacijent nema svoje proteze, mogu se izraditi tzv nedovršene proteze i izvršiti
imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex, Barelov, Bartonov zavoj).
Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice, može se izvršiti manuelna ili
hirurška repozicija sa osteosintezom. Imobilizacija se može postići preko proteze koja ima
funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. Nakon
toga se donja proteza povezuje čvrstom medjuviličnom vučom za gornju vilicu ili protezu, ili na
neki drugi prigodan način (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija).
U slučaju kada pacijent ne poseduje proteze, izradjuju se nedovršene proteze, a potom se

postupa kao u prethodnom slučaju.
Medjutim, ove metode imaju dosta nedostataka i česte su komplikacije, te su poslednjih

godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim. Metoda izbora najčešće je primena mini
pločica koje omogućavaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život.
4.1.8. Lečenje preloma donje vilice
Osnovni cilj lečenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja
fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije, jer je ona često odlučujući činilac za ocenu
izvršene repozicije. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni
preduslovi za normalnu funkciju donje vilice.
S obzirom na specifične funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog područja u lečenju

i zbrinjavanju preloma, često je potreban timski rad stručnjaka više hirurških specijalnosti.
Izbor metode lečenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma,
opšteg stanja pacijenta, već i od broja i stanja zuba.
Lečenje izolovanih preloma donje vilice najčešće ne predstavlja veći problem. Blagodareći
antibioticima, mogućnost infekcije je svedena na minimum, čime su istovremeno proširene
indikacije za hirurške metode lečenja.
4.1.8.1. Konzervativno lečenje preloma donje vilice
U praksi, postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata - osnovnog uslova za

normalnu funkciju donje vilice, može se postići na dva načina: konzervativnom metodom lečenja
ili hirurškim pristupom. Konzervativno lečenje preloma donje vilice se najčešće obavlja u tri faze:
13
I - prethode mere
II - repozicija
III - imobilizacija.
I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u

cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije.
U prvom kontaktu sa povredjenim, nakon anamneze, detaljnim pregledom treba isključiti

ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija.
S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije, krvavljenje iz mekih i

koštanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze. Obavezna
je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Njihova prohodnost može biti smanjena
stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi, proteze, mostovi, krvni ugrušci i dr), ali i
zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule. U ovakvim
slučajevima treba priručnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa, a
ukoliko je potrebno, izvršiti i fiksaciju jezika. Pacijent se u ovakvim slučajevima takodje može
postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške).
Kod težih povreda ovog predela, kod politraume ili udruženih povreda, treba takodje
preduzeti borbu protiv šoka.
Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak,

a kod istovremenih povreda i mekih tkiva, obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu
obradu rane.
Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera. Pod
ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i čvrstih naslaga sa zuba, ekstrakcija gangrenoznih
korenova i zuba, kao i zatvaranje karioznih lezija, najčešće privremenim ispunima.
Problem koji se često javlja u toku ovog postupka je - šta učiniti sa zubom u liniji
preloma. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vreme i rezultate
lečenja, ovaj zub treba ekstrahirati. Izuzetak su vitalni zubi, bez znaka oštećenja tkiva zuba i
očuvane periodontalne membrane. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. Isto tako, ako se
prelom leči konzervativnim načinom, ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne čini
ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. Ovako
se postupa u cilju sprečavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i
angulusa mandibule.
Da bi se u ovim slučajevima smanjila mogućnost nastajanja infekcije, pacijent se

"pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lečenja. Čim se formira fibrozni kalus,
ekstrakcija kritičnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata.
14
II Repozicija je neizbežna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom
fragmenata u cilju njihovog vraćanja u normalnu anatomsku poziciju. Neodvojiva je od
imobilizacije, kojoj obavezno prethodi.
Repozicija može biti:
- Konzervativna - Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili

trakcijom - najčešće gumenim prstenovima čijom se usmerenom vučom dislocirani fragmenti
dovode u željeni položaj.
Ovo je u praksi najviše primenjivana metoda. Pre njene primene potrebno je na zube
gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima. Nakon toga se aplikuju gumeni
prstenovi čiji se pravac trakcije može lako usmeravati. Repozicija fragmenata ovim načinom se
može postići već za par časova, a najviše za dva do tri dana.
Najčešće merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. Medjutim, kod

pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus), uprkos dobijene korektne okluzije,
fragmenti mogu ostati nereponiri. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti
kontrolne Ro grafije. Ukoliko repozicija nije uspela, radi se hirurška intervencija.
- Krvava hirurška repozicija - Čini se ukoliko konzervativnim načinom ne možemo

dobiti zadovoljavajući položaj fragmenata, ali je takodje uobičajeni postupak u lečenju otvorenih
preloma donje vilice.
III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za

zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Predstavlja jedan od najvažnijih
postupaka, kako u toku pružanja prve medicinske pomoći, tako i u definitivnom saniranju
preloma. Imobilizacija ima za cilj da se spreči povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih
struktura sekundarnog karaktera, smanji bol i mogućnosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. Isto
tako, direktno utiče na sprečavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka.
Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specifičnosti u odnosu
na druge anatomske lokalizacije, naročito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Postoje
takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu, s obzirom na specifične funkcije i
anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. Terapeutski postupci u cilju postavljanja
imobilizacionih naprava ne vrše se:
a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica, ako imaju istovremeno i teže povrede
CNS (komatozni bolesnici, kontuzije i kompresije mozga); b) kod pacijenata koji imaju ili im
preti asfiksija; c) pri stanju šoka; d) pri obimnom krvavljenju iz usta, nosa ili digestivnog trakta.
Sve ove kontraindikacije nisu definitivne već samo privremene, odnosno prestaju čim se
pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije.
15
Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni:
- da ne dozvoljava pokrete fragmenata;

- da je jednostavno i lako za postavljanje;
- da što manje traumatizuje zube i gingivu;
- da je stabilno za predvidjeno vreme;
- da omogućava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje.
S obzirom na cilj, vreme i mesto, kao i sredstvo koje se primenjuje, imobilizacija može
biti:
a) privremena,
b) definitivna.
a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogućnost primarnog definitivnog

zbrinjavanja i boljeg, lakšeg transporta. Medjutim, ona se može primenjivati i u uslovima gde
postoje sve mogućnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja
povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja
(veliki traumatski edemi, infekcija i dr).
Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ići na repoziciju fragmenata po svaku

cenu, jer može doći do neželjenih komplikacija, čime bi se ugrozio život povredjenog.
Najčešće primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su

zavoji i žičane ligature.
Zavoji se najčešće koriste za transportnu imobilizaciju. Najčešće se primenjuju: Barelov,

Bartonov zavoj, capistrum simplex, duplex i dr. Često su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim
uslovima.
Privremena imobilizacija žicom se, na žalost, sve manje koristi. Brzo i lako se aplikuje
i ne zahteva komplikovane instrumente. Kod preloma donje vilice bez dislokacije, posebno kod
dece, postavljena žičana imobilizacija može biti i konačna. Postoji znatan broj metoda
imobilizacije žicom: Gilmer (Gilmer), Ajvi (Ivy), Staut (Stout), Rizdon (Risdon) i dr. Sve ove
metode mogu biti primenjene, samo ako postoji većina zuba u vilici, ali i njihovi antagonisti.
b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. U

konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom lečenju preloma donje vilice, kao
sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste:
- metalne šine (lukovi),

- individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi).
16
- Metalne šine - Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi
za definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i
aplikuje se na povredjenu, a druga pomoćna i postavlja se na zdravu vilicu. To je tzv
bimaksilarna imobilizacija. Šine se vezuju za zube pojedinačnim žičanim ligaturama. U
svakodnevnoj praksi najčešće se koriste gotove fabričke šine, obično nazvane po svojim autorima
Vinterova (Winter), Sauerova (Sauer), Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. Razlikuje se uglavnom
po rasporedu i vrsti trnova, kao i otpornosti na savijanje. Ove šine se mogu adaptirati direktno
u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. Uslov za primenu ove
metode je dovoljan broj zdravih, očuvanih zuba koji će nositi šine, kao i zuba antagonista radi
uspostavljanja okluzije.
Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice, najčešće se par sledećih dana
postavlja elastična medjuvilična vuča do postizanja normalne okluzije. Nakon toga elastična se
zamenjuje čvrstom medjuviličnom vučom. Ova čvrsta medjuvilična vuča traje obično (prosečno)
tri nedelje, da bi se potom opet uspostavila elastična još tri nedelje.
Veoma retko u lečenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna

imobilizacija. Ona se upotrebljava obično kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata,
najčešće u interkaninoj regiji.
Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije

kontrolišu standardnim rendgenografijama. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj
poziciji, nastavlja se sa započetim konzervativnim tretmanom. U protivnom, pristupa se hirurškoj
metodi repozicije.
- Individualne imobilizacione naprave - splintovi - Na osnovu materijala od kojega su

napravljeni, mogu biti metalni i nemetalni.
Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji, kao i u većem delu
sveta, ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika.
Nemetalni, najčešće akrilatni splintovi indikovani su najčešće kod vilica sa redukovanim

brojem zuba. Mogu biti jednodelni ili dvodelni. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati
i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. U nekim slučajevima, ako pacijent nije imao ranije
protetske nadoknade, a indikovan je ovaj metod imobilizacije, laboratorijski se izradjuju tzv
nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. Svi ovi akrilatni
splintovi se mogu fiksirati za postojeće zube ili, pak, posebnim cirkumferencijalnim ligaturama
za telo vilice. Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. Zamenjene su
daleko bržim, jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama lečenja.
4.1.8.2. Hirurško lečenje preloma donje vilice
Konzervativne metode imobilizacije i lečenje preloma donje vilice, uprkos napretku

savremene tehnologije, imaju relativno ograničene mogućnosti. Činjenica je da prelomi donje
17
vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata, multifragmentarni
prelomi, većina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti, zahtevaju operativni pristup,
hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Ovo se danas najčešće
obavlja žičanim ligaturama, šrafovima i različitim pločicama.
Hirurški pristup mestu preloma može biti: intraoralni, ekstraoralni i izuzetno retko
kombinovani. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogućuje dobru preglednost
operativnog polja, laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu.
Osteosintezi žičanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost, jer u većini slučajeva
daje zadovoljavajuću stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Ne
treba je uklanjati po završetku lečenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. Najveći i glavni
prigovor ovoj metodi lečenja je obavezna dopunska medjuvilična imobilizacija.
Postizanje veće stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne

imobilizacije, uveli su u hiruršku praksu osteosinteze različitim pločicama. Jednostavne ili
stabilizacione pločice za osteosintezu, koje su prvobitno zamenjivale žičane ligature u lečenju
preloma, više se ne primenjuju. U potpunosti su zamenjene mini pločicama i kompresivnom
osteosintezom.
Mini pločice se mogu primeniti u lečenju preloma donje vilice, najčešće od predela
angulusa sa jedne, do angulusa sa druge strane. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima.
Mesto primene - aplikacije mini pločice odredjeno je anatomskim i biomehaničkim uslovima.
Koriste se monokortikalni zavrtnji. Pločice su različite dužine i lako adaptabilne. Upotrebljavaju
se jednokratno i uklanjaju posle šest do devet meseci.
Pločice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata

obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. Ove pločice funkcionišu na osnovu inklinacije izmedju
zavrtnja i otvora na pločicama. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. Pločice
se relativno teško adaptiraju, a najčešći pristup liniji preloma je ekstraoralni. Ova metoda
poslednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u lečenju preloma donje vilica.
Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom lečenju, kao i kod osteosinteza žicom,

odvija se per secundam intentionem. Medjutim, jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje
(omogućuje) zarastanje preloma per primam intentionem, tj, bez stvaranja kalusa.
4.2. Prelomi gornje vilice
4.2.1. Uvod
Nagli razvoj industrije i saobraćaja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta
povredjivanja uopšte, a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije. Porast
traumatizmu u saobraćaju se najviše odrazio na učestalost povreda glave, koje su u odnosu na
druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. Po navodima većine autora,
18
prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. Donja vilica je
najčešće povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto), dok su prelomi gornje vilice
(15-24 odsto) i zigomatične kosti (9.5-20 odsto) znatno redji, ali sa stalnom tendencijom porasta.
Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve učestaliji, a s obzirom na etiologiji (saobraćaj) i sve
teži i komplikovaniji. Takodje treba reći da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje
vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema, okolnih mekih tkiva, orbite, njenog sadržaja,
kao i baze lobanje.
4.2.2. Anatomija
Anatomski posmatrano srednja trećina lica se sastoji od šest parnih (nosne, suzne,
jagodične, nepčane, donje nosne školjke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja
vilica (takodje parna), ima centralni položaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajućim
suturama.
Gornja vilica je najveća parna kost lica, na kojoj se razlikuju telo i nastavci. Telo gornje
vilice ima oblik šuplje trostrane piramide čija baza ulazi u sastav bočnog zida nosne duplje.
Gornjovilični sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice. Od tela gornje vilice pružaju
se četiri nastavka: processus frontalis, processus alveolaris, processus zygomaticus i processus
palatinus. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima učestvuje u formiranju zidova očne, usne i
nosne duplje.
Po svojoj gradji i položaju, gornja vilica je fiziološki koncipirana da amortizuje najveći

deo normalnih pritisaka prilikom žvakanja, prenoseći ih na susedne koštane strukture. Postojanje
trajektorija, tj, ojačanih koštanih delova (kao i na donjoj vilici), takodje je dovelo do stvaranja
posebne statičke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziološkim uslovima i funkciji
i od bitnog je značaja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu. Zahvaljujući tako svojoj
gradji i strukturi, gornja vilica je u stanju da dejstvujuću traumatsku silu delom apsorbuje, a
delom transmisijom prenese na susedne kosti. Tipišna mesta preloma gornje vilice su skoro po
pravilu lokalizovana na slabim tačkama gornje vilice, obično u blizini spojeva sa susednim
kostima.
4.2.3. Etiologija
Etiološki posmatrano, prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju

konstantne odnose. Udarac pesnicom npr može dovesti do preloma nosnih kostiju, jagodične kosti
ili donje vilice, ali veoma retko i do preloma gornje vilice. Zato je sasvim razumljivo što
saobraćajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto. Mora se,
medjutim, reći da je ranijih godina, naročito u seoskim područjima, uzrok povreda srednje trećine
lica najčešće bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domaćih životinja.
Etiološki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen. Tako,
kod preloma kostiju srednje trećine lica saobraćajni udes je u našem materijalu zastupljen u 42
odsto slučajeva, povrede na radu u 24.8 odsto; pad i tuča po 10 odsto; povrede u sportu 8.7
19
odsto. Kod udruženih povreda skeleta lica i vilica saobraćaj je kao etiološki faktor, zastupljen u
63 odsto slučajeva, povrede na radu u 24.3 odsto, tuča 6.9 odsto i ostalo u 5.8 odsto slučajeva.
Medjutim, kod izolovanih preloma donje vilice tuča je najčešći etiološki faktor (40.4 odsto),
saobraćaj u 20.8 odsto, povrede na radu 15.4 odsto, itd.
4.2.4. Mehanizam nastanka
U načinu povredjivanja koštanog skeleta maksilofacijalne regije, poseban značaj imaju

oblik lobanje, neravnomerna elastičnost i jačina koštanog skeleta u pojedinim delovima, različita
debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica. Medjutim, odlučujuću ulogu imaju jačina,
pravac, mesto delovanja, ali i veličina površine kojom deluje traumatska sila. Jačina sile direktno
utiče na vrstu, veličinu, broj preloma i dislokaciju fragmenata. Ponašanje i otpor kosti prema
dejstvujućoj sili veoma zavisi i od položaja glave, njene pokretljivosti, kao i savitljivosti vratnog
dela kičme.
Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno utiču na obim i vrstu koštanog razaranja, kao
i na stepen dislokacije gornje vilice, a posledice zavise od sastava zahvaćenih mekih i koštanih
struktura.
Uticaj mišićne vuče na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. Pri prelomu
maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišića, ona se pod njihovim uticajem povlači naniže
i unazad, a dejstvo im pri tome mogu pojačati mišići za gutanje (m. constrictor pharyngis
superior i m. palatoglossus).
Prelomi gornje vilice su najčešće posledica direktnog, a znatno redje indirektnog delovanja
sile na koštani masiv srednje trećine lica. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog
nastavka, u vidu izolovanih preloma gornje vilice, ali ne tako retko i udruženi sa povredama nosa,
sinusa, orbite, nepca, odnosno sa svim okolnim strukturama. Dejstvujuća sila u predelu gornje
vilice veoma često zahvata i prenosi se i na susedne koštane strukture. Jači, tj, kompaktniji delovi
gornje vilice obično ostaju nepovredjeni, a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se, kao što je
poznato, nalaze u blizini koštanih sutura.
Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene
veće dislokacije, može doći do težih oštećenja mozga. Ona najčešće nastaju impresijom ili
prodiranjem maksilarnih i nazalnih koštanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum.
Eksperimenti koje je još 1900. godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort),
pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom
autoru, koja je prihvaćena sa manje ili više dopuna skoro u celom svetu.
4.2.5. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice
Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trećine lica, kao uostalom i u čitavoj
traumatologiji, postavlja se na osnovu:
20
1. anamneze,
2. kliničkog pregleda,
3. adekvatne rendgenografije.
1. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu načina povredjivanja, ali i na

subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. Heteroanamneza može takodje biti od velike
koristi.
2. U toku kliničkog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome

koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trećine lica, hematom očnih
kapaka, ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naočara), subkutani emfizem,
krvavljenje iz nosa, pojavu tanjirastog lica, rinolikvoreju, otvoren zagrižaj, pseudoprogeniju, i dr.
Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost, dislokacija i krepitacija
fragmenata. Medjutim, izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znači da
nema preloma, već nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama.
3. Klasični rendenski snimak lobanje u dva ili više pravaca nisu od velike koristi u
dijagnostici ovih preloma i često neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. Promene na
koštanom skeletu srednje trećine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva - tzv
Votersova (Waters) projekcija, odnosno snimcima paranazalnih šupljina koji se u odredjenim
slučajevima mogu dopuniti odgovarajućim tomografijama.
Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve češće koristi u dijagnostici kompleksnih

povreda srednje trećine lica i povreda CNS, pri čemu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u
stepen oštećenja koštanih i mekotkivnih struktura.
Isto tako, veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih, isključiti odnosno
potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan značaj za odluku o
načinu lečenja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog.
4.2.6. Klasifikacija preloma gornje vilice
Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice, odnosno srednjeg masiva lica, uradjene
su još pre više od 100 godina (Geren (Guerin), 1866; Lefort (LeFort), 1900). Od tada do danas
su napravljene mnoge, manje ili više prihvaćene varijacije klasifikacija ovih preloma. Medjutim,
iako je stara 90 godina, klasifikacija Leforta sa manjim izmenama važi i danas kao jedna od
najprihvatljivijih i najjednostavnijih u kliničkoj praksi. Što se same gornje vilice tiče na njoj
razlikujemo sledeće vrste preloma:
a) prelom alveolarnog nastavka;

b) sagitalni prelom gornje vilice;
c) transverzalne prelome;
d) kombinovane prelome gornje vilice.
21
a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje
vilice manji ili veći deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno,
vestibularno, kranijalno ili kaudalno, zavisno od pravca i jačine dejstvujuće sile. U lokalnom
statusu, pored poremećene okluzije, česti su hematomi u gornjem forniksu, kao i manji ili veći
rascepi sluzokože tog predela.
b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najčešće kombinovan sa transverzalnim. Kod

izolovanih sagitalnih preloma može doći do pomeranja bočnog dela gornje vilice prema napolje
(delovanje sile iz usta prema spolja - klinasto dejstvo donje vilice), ili prema unutra - dejstvo sile
spolja. Linija preloma ide obično sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog
nepca.
U kliničkoj slici, pored manje ili više poremećene okluzije u vido otvorenog ili ukrštenog
zagrižaja sa jedne strane, postoji izražen edem jedne polovine lica, hematomi, kontuzije mekih
tkiva, hematosinus, i dr.
c) Transverzalni prelom gornje vilice je najčešći, a može biti unilateralan i bilateralni.

Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I, LeFort II i LeFort III.
1. LeFort I (Guerinov prelom) - Poznat je kao nizak subzigomatični prelom; prate ga

povreda gornjoviličnih sinusa, nosnih hodnika, krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremećaj
otvaranja i zatvaranja usta. Prelom uključuje tzv dentoalveolarni sklop koji može biti praćen i
povredama alveolarnog grebena i zuba. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis,
iznad korenova zuba gornje vilice, preko maksilarnog sinusa, kroz nosni hodnik, sve do
pterigomaksilarne fisure, pri čemu je polomljen i septum nasi.
Klinički znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom. Pored otoka lica
i krvnih podliva gornje usne, obično se nalaze i povrede kože u vidu kontuzija. Zbog
karakterističnog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne
apertognatije, stiče se lažni utisak o izduženosti srednje trećine lica.
I pored otoka gornje usne, ona izgleda kao da je povučena prema nazad, te se stiče utisak
pseudoprogenije. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremećaj okluzije u vidu totalno otvorenog
zagrižaja. Palpatorno, prednji zubi obuhvaćeni prstima pokreću se zajedno sa alveolarnim
grebenom i tvrdim nepcom, pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji drže manje koštane
spone ili samo sluzokoža. Slična pokretljivost, ali izražena u manjem stepenu, javlja se i kod
nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. Krepitacija je izrazita i bolna, pa na njoj ne
treba insistirati, jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni.
2. LeFort II - ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomatični ili piramidalni
prelom. Karakteriše se zahvatanjem većeg broja kostiju srednjeg masiva lica. Pored gornje vilice,
povredjene su palatinalna, sfenoidalna, nosne, etmoidalna, a često i lakrimalne kosti. Linija
preloma ide preko korena nosa, etmoidalne kosti, unutrašnjom stranom orbite, preko infraorbitalne
ivice, ispog zigomatikomaksilarne suture, ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj
22
srednjoj trećini, a zatim linija preloma ide prema napred, kroz lateralne strane nosne šupljine.
Palpatorno, odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. Zbog pomeranja
prelomljenog dela prema nazad i naniže, postoji otvoren zagrižaj i izduženje srednje trećine lica.
Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje
trećine lica.
Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne

krepitacije, potvrdjuju prelom.
Palpatorno, u predelu donje očne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena, često se može

naći manji ili veći koštani stepenik.
Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trećine lica, kao i krvavljenja iz nosa obično
su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa preloma. Poremećaj senzibiliteta n.
infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti.
3. LeFort III - Poznat je kao suprazigomatični, jer su ovde uključene povredom i

zigomatične, temporalne i frontalna kost. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. Linija
preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa, ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim
suturama, zahvatajući lakrimalnu kost, laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti; zatim ka
unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi
pterigoidne nastavke pri bazi.
Od lateralnog dela donje očne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida
orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi, zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj
fisuri, gde se spaja sa prvom linijom. Pošto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje,
maksila je dislocirana najčešće nazad i nadole, tako da postoji totalno otvoren zagrižaj. Kod ove
vrste preloma često može biti zahvaćena i lamina cribrosa, što znači da istovremeno postoji i
fraktura baze lobanje.
Klinički, u lokalnom statusu srećemo tipišne znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz
nosa, jako izražene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trećine lica, hematome očnih kapaka
(simptom naočara). Čest je telekantus, zatim tanjirasti profil dišfejs (dish face), izduženu srednju
trećinu lica i drugo. Anamnestičkim i kliničku pregledom treba potvrditi ili isljučiti postojanje
rhinoliquorrhoe.
Palpatorno, posebno kod obostranih preloma, postoji često izražena abnormalna

pokretljivost čitavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma
često udružena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema.
d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. Veoma često kod istog povredjenog
postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. Takodje nije retka pojava
postojanja različitih transverzalnih preloma na istoj ili različitim stranama gornje vilice. Simptomi
ovih preloma su slični prethodnim, a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinički pregled i
23
preciznu rendgensku dijagnostiku.
4.2.7. Lečenje preloma gornje vilice
Lečenje preloma gornje vilice znatno može otežati često postojanje kraniocerebralnih
povreda ili politraume. Najčešće je reč o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma, što je
sasvim opravdano kod težih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. Nasuprot
tome, postoji čitav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja.
Nažalost, veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na
dužinu i uspeh lečenja.
Izbor metoda lečenja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije
preloma, postojanja zuba, povreda mekih tkiva, ali i opšteg stanja povredjenog. Poznata je
činjenica da lečenje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurški
problem. Blagodareći antibioticima, mogućnost infekcije je svedena na minimum, čime je
proširena indikacija za hirurške metode lečenja, kojima nadoknadjujemo insuficijentnost
konzervativnog načina zbrinjavanja.
Lečenje preloma gornje vilice, kao i drugih kostiju, sastoji se iz repozicije i imobilizacije.
Repozicija se može izvršiti konzervativnim načinom ili hirurškim pristupom.
Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice, bilo da je reč o konzervativnom ili
hirurškom načinu, cilj je da se postigne normalan anatomski položaj fragmenata i uspostavi
normalna okluzija, pošto je ona važan, ali ne i odlučujući faktor u oceni ispravnosti repozicije.
Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u slučajevima kada ne postoji dislokacija

fragmenata koštanog skeleta gornje vilice, ili pak, ukoliko se postojeća dislokacija može
korigovati postizanjem korektne, tj, normalne okluzije. U takvim slučajevima se na postojeće
zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne šine (splintovi), a potom izvrši
manuelna, ili znatno češće repozicija gumicama (elastična medjuvilična vuča). Po uspostavljanju
normalne okluzije stavlja se čvrsta medjuvilična fiksacija žičanim ligaturama.
U kliničkoj praksi, naročito kod preloma starih više od 10-15 dana, može se repozicija
izvršiti specijalnim klještima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey), tzv pokretima drmusanja u
kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji.
Vreme imobilizacije je prosečno 4-6 nedelja. U slučajevima veće dislokacije gornje vilice,
postoje različiti više ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju
fragmenata putem ekstenzije, gips kapa, Federšpilova (Federspiel) metoda, hallo sistem, i dr.
Medjutim, uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije
fragmenata. Posle takvog, čisto konzervativnog načina lečenja, imali smo ranijih godina pacijente
sa normalnom okluzijom, ali sa lošim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremećenih
anatomskih odnosa koštanih struktura srednje trećine lica. Iz tih razloga, u toku poslednjih
decenija ima sve više pobornika hirurških metoda lečenja ove vrste povreda.
24
Osnovni princip ovih hirurških metoda je repozicija fragmenata, često pod direktnom
kontrolom oka, a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne, neoštećene,
kranijalno postavljene koštane strukture skeleta lica ili lobanje. U ove spadaju već skoro istorijske
metode, kao što su Adamsova, zatim suspenzije žičanim ligaturama kod infrazigomatičnih
transverzalnih preloma za zigomatične lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod
preloma po tipu LeFort III. Ovo se često dopunjuje žičanom osteosintezom na mestima preloma.
Medjutim, sve ove metode su zahtevale i dopunsku, višenedeljnu medjuviličnu fiksaciju.

Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini pločica koje se lako adaptiraju i
plasiraju na mestu preloma. Zahvaljujući svojim fizičkim svojstvima, iako male po obimu,
uspešno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u
postignutom anatomskom položaju, u stanju mirovanja i u funkciji. Na ovaj način se isključuje
potreba za medjuviličnom fiksacijom, dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i
bitno skraćuju vreme lečenja, tj, nesposobnosti za rad.
4.3. Prelomi zigomatične kosti
4.3.1. Uvod
Zigomatična kost je bočno najistureniji deo lica. Iako vrlo jaka i čvrsta, zbog svoje
isturenosti je veoma često izložena povredama. Učestalost preloma ove kosti u odnosu na ostale
delove skeleta lica različito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). Medjutim, svi savremeni autori
se slažu u činjenici da je njihova učestanost u stalnom porastu. Važnost ovih preloma u
traumatologiji lica i vilica je uslovljena složenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti
vezanim za funkciju vida, žvakanja, zaštite endokranijalnog i orbitalnog sadržaja. Ne sme se
takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica.
Povrede u saobraćaju (blizu 50 odsto slučajeva) su najčešći uzrok preloma zigomatične

kosti, a potom nešto redje tuča i padovi. Muškarci starosti od 20 do 40 godine su najčešće
izloženi ovim povredama i to 5 puta češće od žena. Ove povrede se javljaju najčešće kao
izolovane, a znatno redje udružene sa drugim povredama skeleta lica i vilica.
4.3.2. Anatomija
Zigomatična kost čini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trećine lica na kome
prouzrokuje jagodično ispupčenje. Sastoji se od tela i dva nastavka:
- processus frontalis,
- processus temporalis.
Ova kost povezuje čeonu, klinastu i slepoočnu kost sa gornjom vilicom. Ona predstavlja
glavni stub izmedju maksile i kranijuma. Učestvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite,
maksilarnog sinusa, temporalne i infratemporalne jame. Na njoj se pripajaju m. masseter,
temporalna fascija i dva mimična mišića.
25
Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutrašnjoj strani frontalnog nastavka,
takodje se pripajaju: ligamentum m. recti lateralis, Lokvudov suspenzorni ligament, lateralni
palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m. levator palpebrae sup. Sa funkcionalnog
stanovišta zigomatična kost ima sledeće uloge:
- štiti orbitalni i endokranijalni sadržaj od dejstva traumatskih sila;

- daje uporište suspenzornom aparatu oka i tako omogućuje normalnu funkciju ovoga
organa;
- svojim položajem i konfiguracijom daje licu individualno obležje;
- ima značajnu ulogu u funkciji mastikacije, dajući inserciju mišićima za žvakanje, a
takodje vrši distribuciju sila žvakanja prema ostalim susednim kostima.
4.3.3. Mehanizam nastanka preloma
Zigomatična kost je veoma često izložena dejstvu raznih trauma, pošto je bočno
najisturenija kost lica. Kompaktno i snažno telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila, a deo
prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti.
Prelomi zigomatične kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snažne sile usmerene
upravno na njeno telo ili nastavke. Sile najčešće deluju iz bočnog pravca, a znatno redje spreda.
Frakturne linije su najčešće lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima.

Linija preloma obično polazi sa bočne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do
donje orbitalne fisure. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred, spoljnom trećinom poda
orbite, sve do donje očne ivice u visini infraorbitalnog kanala čiji sadržaj najčešće biva manje
ili više oštećen. Od donje očne ivice linija preloma ide na dole i bočno, prednjom stranom gornje
vilice. Pošto slomi infrazigomatični greben, ona skreće naviše, unutra i unazad zadnjom stranom
tela gornje vilice, vraćajući se fisuri orbitalis inferior. Zigomatični luk se pri tome lomi na svom
najslabijem delu - na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis.
Intenzitet, pravac i mesto delovanja sile imaju odlučujuću ulogu na obim i vrstu koštanog
povredjivanja, kao i na stepen dislokacije zigomatične kosti. Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne
mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. Medjutim, dejstvo snažne traumatske sile usmerene
direktno na kost, najčešće dovodi do njene dislokacije naniže, medijalno i nazad, čime se
zigomatična kost sabija, utiskuje u maksilarni sinus. Ova impakcija može biti znatna, jer tanki
sinusni zidovi pružaju slab otpor dejstvu jače sile.
Ukoliko pri prelomu zigomatična kost preko svoja dva nastavka sačuva kontakt sa
susednim strukturama, tada dejstvo traumatske sile može dovesti do njene rotacije oko zamišljene
osovine koja ih spaja. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodične kosti.
Uticaj mišićne vuče na dislokaciju jagodične kosti nema bitnijeg značaja. Dislokaciju na
dole i unutra pod uticajem m. massetera sprečava jaka i rigidna temporalna fascija. Samo u
slučajevima velikih kominucija zigomatične kosti sa kidanjem vlakana fascije, može doći do
26
dislokacije zigomatične kosti prema dole i unutra.
4.3.4. Simptomi preloma zigomatične kosti
Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. Kao najčešći susreću se:
- bol, intenzivan u trenutku povrede, da bi zatim skoro u potpunosti prestao;
- krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokože maksilarnog

sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. Krv se prvo skuplja u antrumu, a zatim
se preko ostijum sinusa prazni u nos. Nastali hematosinus se može potvrditi i rendgenografijama;
- parestezija i anestezija gornje usne, lateralne strane nosa i obraza na strani povrede,
ukazuje na povredu sadržaja infraorbitalnog kanala;
- deformitet zigomatičnog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti, u prvih šest sati
nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada može zahvatiti celu srednju trećinu lica
povredjene strane. To je upravo razlog što mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane, sve
dok se otok ne povuče, kada na pravu dijagnozu upućuje deformitet ili funkcionalne smetnje.
Impresija zigomatične prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica, dok obraz u svom
donjem delu dobija neuobičajenu punoću, usled spuštanja mekih tkiva i zigomatične kosti nadole;
- cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive, praćene manje ili više izraženim

traumatskim edemom kapka koji može zatvoriti i rimu oculi. U praksi se ovaj znak naziva
simptom monokla;
- spuštenost nivoa očne jabučice je čest i karakterističan simptom. Nastaje usled velike
separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnućem Lokvudovog (Lockwood)
ligamenta od njegovog lateralnog pripoja. Promena nivoa očnih bulbusa bez oštećenja
bulbomotornih nerava i mišića ne dovodi do diplopije;
- traumatska diplopija kod preloma jagodične kosti može nastati na više načina.
Najčešće su u pitanju krvavljenja u orbiti, edem ili povreda bulbomotornih mišića ili nerava (III,
IV i VI kranijalni nerv). Svi ovi mehanizmi čine da se likovi ne stvaraju na identičnim mestima
žutih mrlja retine oba oka. Diplopija usled edema i hematoma u spoljašnjim mišićima oka i oko
njih, obično je prolaznog karaktera. Diplopija koja je posledica težih oštećenja bulbomotornih
mišića, nerava, ili inkarceracije orbitalnog sadržaja u sinus, a nije blagovremeno dijagnostikovana
i adekvatno lečena, postaje permanentna;
- antimongoloidni položaj sa suženjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog

palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka;
- ograničeno otvaranje usta nije čest simptom, ali se javlja kod preloma zigomatičnog
luka čiji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice, čime
27
ograničavaju njegovu pokretljivost;
- pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se može

naći palpacijom orbitalnog rama. Patološka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi.
4.3.5. Pregled i dijagnostika
Detaljno uzeta anamneza o načinu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa

povredjene strane, upućuje na detaljan klinički pregled. U lokalnom statusu, na prelom jagodične
kosti upućuje česta parestezija u invervacionom području n. infraorbitalis-a, simptom monokla,
deformacija zigomatičnog predela najčešće u vidu impresije, pojave diplopije, ograničeno
otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite.
Poseban značaj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipito-
mentalne, Watersove projekcije, koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju
lobanjskog skeleta sa zigomatičnom kosti.
Pri čitanju ove radiografije treba posebno pažljivo pregledati ram orbite (pojavu koštanih
stepenica, dijastaza), proveriti kontinuitet luka jagodične kosti i infrazigomatične kriste,
zasenčenost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr.
U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova, poseban značaj imaju
tomografski snimci sinusa ili orbita, kao i kompjuterizovana tomografija.
4.3.6. Klasifikacija preloma
Prelomi zigomatične kosti se mogu klasifikovati prema različitim kriterijumima. Pojedine

klasifikacije su vrlo praktične i jednostavne, dok su druge vrlo komplikovane i teško primenjive
u kliničkoj praksi. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih
linija, tako da imamo:
- frakture zigomatičnog luka;

- frakture tela zigomatične kosti;
- frakture poda orbite;
- kombinovane prelome zigomatičnih kosti.
4.3.6.1. Frakture zigomatičnog luka - Ovi prelomi nisu retki, a prouzrokovani su

direktnim dejstvom snažne sile u tom predelu. Mogu biti izolovani ili lešće udruženi sa prelomom
tela jagodične kosti. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata
prema medijalno. Na taj način fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje
vilice, što ograničava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. Smetnje u otvaranju usta mogu biti
i posledica traumatskog oštećenja mišićnih vlakana temporalnog i maseteričnog mišića. Impresija
u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma. Najuočljivija je neposredno posle
povrede ili nakon povlačenja otoka. Ako je fraktura luka udružena sa prelomom tela, tada
28
kliničkom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomatične kosti.
Zigomatični lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom

submentovertikalne projekcije.
4.3.6.2. Fraktura tela jagodične kosti - Najčešći je oblik povredjivanja ovog predela, a
posledica je direktnog dejstva traumatske sile pretežno iz bočnog smera. Veoma su često udruženi
sa prethodnim prelomima, ali i okolnim koštanim strukturama.
Ovu vrstu preloma prate uobičajeni znaci, zavisno od težine povrede i stepena dislokacije
fragmenata. Može se reći da su najčešći znaci: krvavljenje iz nosa, manji ili veći deformitet
jagodičnog predela, simptom monokla, spuštenost nivoa očne jabučice, čest antimongoloidni
položaj, anestezija i parestezija u distribucionom području n. infraorbitalisa, pojava stepenice na
ramu orbite, traumatska diplopija, ograničeno otvaranje usta i dr.
Adekvatna rendgenografija, tj, snimak facijalnog masiva, potvrdjuje klinički nalaz.
4.3.6.3. Fraktura poda orbite - Ima sličan mehanizam nastanka i takodje može biti
izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomatične kosti. Kod ove vrste povreda
sem simptoma karakterističnih za prelome u ovoj regiji, dominiraju oftalmološki simptomi.
Očna jabučica sa svojim omotačima, mišićnim i masnim tkivom, ispunjava kavum orbite.
Poremećaj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili većim
prolapsom ili hernijacijom sadržaja orbite u maksilarni sinus. Javlja se enoftalmus, posebno zbog
prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m. rectus inferior. Enoftalmus često prati lažna ptoza. Kod
kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite, poremećen je položaj septuma orbitale koji
za sobom povlači i skraćuje očni kapak. Kod ovih povreda se može javiti i egzoftalmus zbog
prisustva retrobulbarnog hematoma.
Izolovani prelomi poda orbite, tzv blou-aut (blow-out) frakture, nastaju kao posledica
snažnog, kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo očne jabučice (udarac pesnice, grudve, kamena,
teniske lopte). Tom prilikom dolazi do naglog povećanja hidrostatskog pritiska u orbiti. Očni
bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan, ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris
resistentiae. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadržaja u maksilarni
sinus. Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obično intaktan, što često neiskusne
terapeute navodi na pogrešan put u postavljanju dijagnoze. Tačna dijagnoza se može postaviti tek
uz pomoć tomografskih snimaka orbite ili sinusa.
4.3.6.4. Kombinovani prelomi - Posledica su jakih traumatskih sila, koje delujuna okolne
koštane strukture. Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne.
29
4.3.7. Lečenje preloma zigomatične kosti
Postoji veliki broj hirurških metoda lečenja preloma zigomatične kosti. Sve one imaju
zajednički cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremećaje nastale povredom.
Na izbor metode lečenja utiču mnogi faktori: tip preloma, veličina dislokacije, starost
povrede, prisustvo udruženih povreda, stanje oka, starost i opšte stanje pacijenta. Najbolji rezultati
lečenja preloma ove kosti postižu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po
povredi.
U nas se pri lečenju preloma jagodične kosti najčešće koriste sledeće metode:
- Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lečenju svežih nekompikovanih preloma

zigomatične kosti i luka. Repozicija se vrši perkutano oštrom jednozubom kukom u smeru
suprotnom od dejstva traumatske sile. Fiksacija se postiže uklještenjem fragmenata u normalnoj
anatomskoj poziciji.
- Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vrši kod svežih, jednostavnih preloma

zigomatične kosti ili luka. Pristup je intraoralni, rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene
strane. Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomatične kosti i deluje u suprotnom
pravcu od dejstva traumatske sile.
- Hirurška repozicija i osteosinteza žicom ili pločicama - Kod ovog načina lečenja se
direktno pristupa frakturnim linijama, a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u
normalnu anatomsku poziciju. Nakon toga čini se osteosinteza u cilju fiksacije žicom ili mini
pločicama.
Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najčešće izvode u predelu obrve i donjeg
palpebralnog nabora. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omogućava pristup i eksploraciju
poda orbite. Na ovaj način se direktno mogu uočiti kominutivni prelomi poda orbite, njegovi
eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadržaja. Nakon repozicije fragmenata, u ovim
slučajevima se čini fiksacija (žicom ili mini pločicama), ali i primarna rekonstrukcija defekata
poda orbite koštanim transplantatima, liodurom, PDS folijama i dr.
- Transantralna repozicija i imobilizacija - Tehnički se izvodi po principima koji važe

za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju. Često se kombinuje sa prethodnim metodom. Ova
hirurška tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomatičnog kompleksa i udruženih
preloma srednjeg masiva lica. Nakon izvršene repozicije fragmenata, njihova fiksacija se postiže
čvrstom tamponadom maksilarnog sinusa, koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja
mekog, fibroznog kalusa.
30
4.4. Komplikacije u lečenju preloma
Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lečenju

preloma, pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne može izbeći. One se mogu
javiti neposredno nakon preloma, zatim u toku lečenja (tzv rane komplikacije), odnosno po
završenoj primarnoj fazi lečenja (kasne komplikacije).
Na pojavu komplikacija utiču različiti opšti i lokalni faktori. Kao opšti predisponirajući
faktori najčešće se pominju razna opšta oboljenja sa promenama na koštanom sistemu (rahitis,
osteomalacija i dr), ili dugotrajna hronična oboljenja (šećerna bolest, TBC i dr), koja dovode do
slabljenja imunološkog statusa. Svakako i prisustvo politraume utiče na češću pojavu
komplikacija preloma. Takodje, razlog za češću pojavu komplikacija mogu imati loša ishrana,
kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija.
Kao lokalni favorizujući faktori u nastanku komplikacija najčešće se pominju istovremene

ekstenzivne povrede mekih i koštanih struktura lica i vilica, udružene povrede, neblagovremen
i neadekvatan način lečenja i dr.
Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne - definitivne. Posledice
komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili većih funkcionalnih ili estetskih oštećenja.
4.4.1. Komplikacije preloma donje vilice
Kao rane komplikacije najčešće se javljaju:
- krvavljenje, naročito kod otvorenih preloma donje vilice;

- infekcija (primarna ili sekundarna);
- oštećenje n. alveolaris inferior i n. facialis.
Najčešće kasne komplikacije su:
- fractura mallae sanata, obično kao posledica neadekvatnog lečenja;

- usporeno zarastanje, usled loše repozicije ili nedovoljne imobilizacije;
- pseudoartroza, zbog neodgovarajućeg izbora metode lečenja, tj, imobilizacije, kao i
prisustva ostalih predisponirajućih faktora;
- ankiloze temporomandibularnog zgloba - retka komplikacija koja se može javiti pri
neodgovarajućem lečenju preloma vrata donje vilice, naročito u dečjem uzrastu;
- deformiteti donje trećine lica, naročito u mladjih osoba, usled defekata koštanih tkiva
ili neblagovremenog, odnosno loše planiranog lečenja.
Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju stručnu, timski specijalizovanu hiruršku
obradu po principima savremene hirurške doktrine.
31
4.4.2. Komplikacije preloma gornje vilice
U grupi ranih komplikacija najčešće se pominju:
- krvavljenje (primarno ili sekundarno), često vrlo obilno, koje zahteva hitnu prednju ili
zadnju tamponadu nosa;
- infekcija, najčešće u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa;
- smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva;
- pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n. oculomotoriusa, n. abducensa i n.
trochlearisa).
Kao kasne komplikacije mogu se javiti:
- loše srasli prelomi i poremećaj okluzije;

- usporeno zarašćivanje i pseudoartroza;
- delimična i potpuna opstrukcija nosa;
- anosmija;
- funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora);
- deformiteti srednje trećine lica, različitog stepena;
- simptomatske trigeminalne neuralgije.
4.4.3. Komplikacije preloma jagodične kosti
Kao rane komplikacije mogu se javiti:
- diplopija;
- egzoftalmus (najčešće usled retrobulbarnog hematoma);
- enoftalmus (usled manjeg ili većeg prolapsa sadržaja povredjene orbite kroz defekt na
njenom podu u maksilarni sinus);
- amauroza, relativno retko, kao posledica lezije n. opticusa;
- pojave anestezije u distribucionom području n. infraorbitalisa;
- akutni maksilarni sinuzitis.
U grupi kasnih komplikacija najčešće se javljaju:
- očne komplikacije u vidu amauroze, trajne diplopije, ptoze i enoftalmusa;

- pseudoankiloza, usled loše reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodične kosti;
- estetski poremećaji u vidu asimetrije jagodičnog predela.
Pravovremenim lečenjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava

komplikacija u lečenju preloma lica i vilica.
32
4.5. Zarastanje preloma
Zarastanje preloma, odnosno premošćavanje frakturne pukotine koštanim tkivom do

potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti, može biti direktno
(primarno), ili indirektno (sekundarno). U praksi je najčešće reč o sekundarnom zarastanju
preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. Primarno zarastanje, kada novostvorena kost
direktno premošćava frakturnu pukotinu, moguće je sam u posebnim uslovima, odnosno uz
pomoć kompresivne osteosinteze. Način zarastanja preloma, osim od vrste, težine i primenjenih
terapeutskih metoda, zavisi i od raznih individualnih faktora. Važnu ulogu ima i starost pacijenta:
kod dece, zbog povećanog metabolizma prelomi zarastaju mnogo brže nego kod starijih ljudi.
Poremećaji metabolizma i hronična oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti, kao i
lokalna loša prokrvljenost. U pacijenata sa osteopatijama ili lečenih zračnom terapijom,
sposobnost regeneracije kosti može biti bitno umanjena.
4.5.1. Primarno zarastanje preloma
Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguće samo kada su koštani fragmenti

egzaktno reponirani, spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju
potpunog mirovanja. U tom slučaju mezenhimne ćelije iz Haverzovih kanala se direktno
pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. Novostvoreni osteoni premošćuju neposredno frakturnu
pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti. Pri idealnim uslovima, obično samo u
pojedinim delovima frakturne pukotina, ne nastaje osteoklastična resorpcija kosti (kontaktno
zarastanje), pošto premošćavanje frakturne pukotine osteonima nastaje najčešće nakon prethodne
manje resorpcije u predelu frakture.
I kod kompresivne osteosinteze se mogu naći sve forme zarastanja preloma (kontaktno,
primarno i sekundarno zarastanje), jer zbog biomehaničkih posebnosti, kompresivna osteosinteza
na donjoj vilici retko može dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata. Može se reći da,
klinički gledano, način zarastanja suštinski nema veći značaj ukoliko dovodi do suficijentne
repozicije i imobilizacija fragmenata.
4.5.2. Sekundarno zarastanje preloma
Ovaj način zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najčešće sreće u kliničkoj praksi, tj,
pri konzervativnom načinu lečenja preloma ili kod žičanih osteosinteza. Neposredno nakon
dejstva traume i preloma kosti, dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini,
subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma. U koštanoj srži i okolini vaskularno vezivno
tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom, stvarajući tzv aseptično
zapaljenje. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne ćelije, koje vrše
organizaciju hematoma i premošćavanje frakturne pukotine, stvarajući meko granulaciono tkivo,
tj, granulacioni kalus. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma.
Reaktivna acidoza, nastala usled aseptičnog zapaljenja, dovodi do demineralizacije kosti u predelu
frakturne pukotine. Medjutim, mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma, te se pri
kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih ćelija,
33
odstranjuju nekrotične ivice koštanih fragmenata. Frakturna pukotina se na taj način prvo
proširuje. Kalus se postepeno učvršćuje stvaranjem kolagenih vlakana koja premošćuju frakturnu
pukotinu i privlače krajeve fragmenata. Ovako nastali fibrozni ili hrskavičavi "predkalus" se
osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus", a nakon mineralizacije u mrežastu kost. Periostalno
stvaranje kalusa je znatno jače od enosalnog. Pri funkcionalnom opterećenju kosti, novostvorena
mrežasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost, pri čemu se koštane gredice transformišu
u spongiozu. Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju, može doći do stvaranja
krskavičnog kalusa, čime je zarastanje preloma vrlo otežano. Pri funkcionalnom opterećenju, sile
pritiska u predelu frakturne pukotine poboljšavaju zarastanje preloma, dok vučne sile ometaju
zarastanje. Ukoliko preovladaju ove druge, stvaranje nove kosti može biti potpuno prekinuto, te
se frakturna linija premošćuje fibroznim trakama, dovodeći do pseudoartroze.
Potpuno koštano zarastanje preloma nastaje najčešće nakon 6-8 nedelja. U slučaju
nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje, vilice se mogu delimično mobilisati i opteretiti (elastična
medjuvilična vuča), što ubrzava proces zarastanja.
Zarastanje preloma je moguće pratiti klinički i rendgenološki. U prvo vreme na Rtg

snimku frakturna pukotina biva proširena usled uklanjanja nekrotičnih koštanih ivica i
demineralizacije, a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku može videti stvoreni kalus. On
se može klinički konstatovati i palpacijom.
Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se, medjutim,
i nakon tog vremena rendgenološki može prikazati.
Pri kliničkom pregledu se nakon tri do četiri nedelje od početka imobilizacije takodje
može naći federirajuća pokretljivost koštanih fragmenata, ali tada više ne postoji opasnost od
dislokacije. Pri primarnom zarastanju kosti, frakturna pukotina se gubi za znatno kraće vreme,
naročito pri bazi mandibule.
4.6. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije
Spadaju u najčešće povrede lica i vilica. Javljaju se kao izolovane ili veoma često
udružene sa povredama kostiju ovog predela. Obično nema korelacije izmedju veličine i stepena
povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. Ekstenzivni prelomi su često bez povreda
mekih tkiva i obrnuto. Povrede mekih tkiva su česte kod istovremenih preloma gornje i donje
vilice, a retke kod izolovanih preloma mandibule.
Najčešće povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija,

oguljotina, laceracija, avulzija, posekotina, ubodnih rana i drugo. Nije retko istovremeno prisustvo
dve ili više raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu.
Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najčešće), intraoralne i kombinovane -

intra-ekstraoralne, odnosno perforativne.
34
Po dubini mogu biti površne - kada zahvataju samo kožu ili sluzokožu, ili duboke - kada
su, sem površinskih zahvaćeni i mišići, krvni sudovi, pljuvačne žljezde i druge strukture.
Rane mekih tkiva ovog predela najčešće ne ugrožavaju život pacijenta, ali više rana čini
povredu složenijom, što zahteva posebnu pažnju u dijagnostici i terapiji.
Šok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela, ali kada se pojavi, mora se
pažljivo pregledati abdomen, grudni koš, karlica i ekstremiteti, odnosno - pronaći uzrok i odrediti
adekvatna terapija.
U dijagnostičkom postupku važno je uzeti odgovarajuću anamnezu i pažljivo pregledati

povredjenog. Anamneza omogućuje orijentaciju o načinu nastanka i vrsti povrede, mestu i
vremenu povredjivanja, stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji.
Svakako da su kod osobe nastradale u saobraćajnoj nesreći mnogo verovatnije udružene povrede
ili politraume, nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom.
Nakon anamneze i detaljnog pregleda, pristupa se zbrinjavanju povredjenog. U praksi,

zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najčešće sprovodi u dve faze:
a) hitno ili provizorno;

b) definitivno hirurško zbrinjavanje.
a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najčešće obavlja van hirurških

ustanova i sastoji se iz:
- zaustavljanja krvavljenja iz rane;

- zaštite rane sterilnim zavojem;
- antitetanusne zaštite;
- antibiotske zaštite;
- antišok terapije pri težim povredama.
b) Definitivno hirurško zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se

obavlja u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Pre same obrade se čini toaleta (čišćenje) rane.
Okolina rane se čisti fiziološkim rastvorom, a potom blagim antiseptičnim sredstvima (asepsol,
alkohol). Sama rana se za to vreme štiti sterilnim tamponom. Nakon čišćenja okoline, pristupa
se samoj rani: izvrši se inspekcija, revizija, uklanjaju se eventualno strana tela, koagulumi, čini
definitivna hemostaza, a potom pristupa šivenju po slojevima. Cilj šivenja kod ovih povreda jeda
se dobije što manje upadljiv ožiljak, vodeći računa o simetriji lica. Revizijom rane i pedantnom
hemostazom izbegava se stvaranja hematoma, a šivenjem po slojevima eliminišu se mrtvi
prostori. Upotrebom odgovarajućih instrumenata i materijala za šivenje smanjuje se mogućnost
sekundarne traumatizacije ivica rane, koje treba suturirati bez tenzije. Ako su ivice rane
traumatizovane, čine se minimalne ekscizije i to samo loše ishranjenih delova. Agresivni
debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju.
35
Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica, njihova prethoda precizna anatomska
rekonstrukcija je važan uslov za uspešnu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva.
Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specifičnosti. Zbog veoma dobre
vaskularizacije, tankog sloja mekih tkiva, i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku
floru u ustima, može se uraditi primarni šav i ako je od momenta povredjivanja prošlo i više od
12, pa čak i 24 časa. Medjutim, u prvih šest časova od povredjivanja treba insistirati na
primarnom šavu povreda očnih kapaka, usana, nosnih krila i ušne školjke. Razlog za to je što
nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemogućava preciznu rekonstrukciju i
adaptaciju ivica rane. To može kasnije dovesti do stvaranja ožiljaka koji više ili manje mogu
ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica.
Kod većih defekata kože i potkožnog tkiva, ne treba činiti po svaku cenu direktne suture,
jer zbog nastale tenzije može doći do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja
unakažujućih ožiljaka. U takvim slučajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim kožnim
transplantatima, lokalnim ili udaljenim režnjevima. Ukoliko postoji defekt kože, potkožnog tkiva,
mišićnog sloja i sluzokože (npr obraz), koji se ne može ušiti bez tenzije, rana se obradjuje na taj
način što se ušiva sluzokoža za kožu, tj, čini se mukodermalni šav. Nastali defekt se kasnije
sekundarno rekonstruiše.
Kod istovremene povrede mekih i koštanih tkiva obrada se vrši od unutra put spolja, tj,
prvo koštanih struktura, a potom mekih tkiva. Odlomke kosti koji imaju očuvanu vezu sa mekim
tkivom, ne treba odstranjivati, već ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta koštanog
tkiva.
U toku primarne obrade treba posebno obratiti pažnju na eventualne povrede velikih
pljuvačnih žlezda (parotidna, submandibularna). Može doći do povrede njihovog parenhima ili
izvodnih kanala. Kod povrede parenhima pljuvačne žlezde potrebno je učiniti prvo pedantnu
suturu kapsule pljuvačne žlezde, a potom šav potkožnog tkiva i kože.
Ukoliko je došlo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala, treba pokušati sa "end to

end" anastomozom uz pomoć odgovarajućeg polietilenskog katetera, uvučenog u oba kraja
izvodnog kanala. Ukoliko to nije moguće, može se ušitit proksimalni deo Stenonovog kanala
direktno za obraznu sluzokožu.
Nisu retka i oštećenja stabla ili grana n. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. U takvim
slučajevima je potrebno učiniti neuro-suturu (poželjno pod mikroskopom), a ukoliko to nije
moguće, prigodnim materijalom obeležiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku.
Kod istovremenih povreda mekih i koštanih tkiva, obrada samo mekih tkiva nema svrhe,
jer to ometa kasnije zbrinjavanje koštanih struktura. Najbolji rezultati se u ovakvim slučajevima
postižu istovremenim zbrinjavanjem koštanih i mekih tkiva.
36
Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lečenje maksilofacijalnih povreda odlaže
sve dok se ne stabilizuje opšte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoržavaju život (ruptura
slezine, jetre, intrakranijalno krvavljenje), ili koje zahtevaju neodložan hirurški tretman
(perforantne povrede oka, penetrantne povrede grudnog koša, trubuha, i dr). U takvim slučajevima
je 7-15 dana uobičajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda.
Lečenje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja.
4.7. Pružanje prve pomoći pri povredama lica i vilica
Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije, udruženih povreda ili politraume, mogu
često biti ugrožene vitalne funkcije (disanje, cirkulacija). U takvim slučajevima indikovano je
urgentno lečenje. Ono se sastoji od:
- oslobadjanja disajnih puteva, ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana;

- zaustavljanje krvavljenja;
- borbe protiv šoka;
- preventivne infekcije;
- izbora adekvatne privremene imobilizacije;
- izbora pravilnog položaja pri transportu.
Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalističke, već opšte medicinske pomoći,
pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog.
Oslobadjanje disajnih puteva - Oslobadjanje ili njihovo očuvanje je najvažnija

pojedinačna hitna mera. Kod povreda maksilofacijalne regije najčešće je u pitanju mehanička
opstrukcija disajnih puteva, koja može biti uzrokovana:
- začepljenjem disajnih puteva (delimično ili potpuno) delovima proteze, krunicama,

krvnim koagulumima, izbijenim zubima, povraćenim želudačnim sadržajem, stranim telima iz
okoline i dr;
- kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu, u kojem
su pripojeni m. genioglossus i m. geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika;
- masivnim otokom baze jezika, zbog krvavljenja u meka tkiva vrata.
Terapija u ovakvim slučajevima se sastoji od:
- postavljanja povredjenog u položaj na bok sa glavom na dole;

- hvatanje i izvlačenje mandibule prema napred i nagore;
- uklanjanje stranog sadržaja iz usne duplje (pincetom, prstima, aspiratorom);
- uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa;
- ultima ratio: tracheotomia.
Zaustavljanje krvavljenja - Po život opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i

vilica. Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije, tj, nizak krvni pritisak, neophodno
37
isključiti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje, ruptura slezine, jetre, i dr).
Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska, venska i parenhimatozna. Hitne mere za

hemostazu mogu biti privremene i definitivne. Privremene mere podrazumevaju:
- digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih, a periferno kod venskih
krvavljenja;
- kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem;
- hvatanje krvnog suda peanom.
Definitivna hemostaza se obavlja u hirurškim ustanovama po važećim hirurškim

principima (ligatura krvnog suda, šav ligatura, i dr).
Pri obimnim krvavljenjima iz nosa, radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada
nosa.
Borba protiv šoka - Podrazumeva primenu - ukoliko postoje indikacije - intravenskih

infuzija, zamenika plazme i drugih tečnosti (rastvori elektrolita), analgetika, utopljavanje i drugo.
Preventiva infekcije - Sastoji se od primene antibiotika širokog spektra, a kod otvorenih

povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zaštita i profilaksa.
Izbor adekvatne privremene imobilizacije - Veoma korisna, obavezna mera na koju se

često zaboravlja. Najbrža i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i
vilica postiže se primenom odgovarajućih zavoja (capistrum, Barelov, Bartonov zavoj i dr).
Privremena žičana imobilizacija se obično čini u specijalizovanim hirurškim ustanovama.
Izbor pravilnog položaja za transport - Povredjenog treba postaviti u položaj kojim se

obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija
stranog sadržaja. Zavisno od vrste i obima povrede, povredjenog treba postaviti u položaj u
kojem je zaštićen od daljih oštećenja. Najčešće se koriste dva položaja:
- sedeći ili ležeći položaj, sa licem okrenutim na dole - pri krvavljenju iz maksilofacijalne
regije, a pacijent nije u besvesnom stanju;
- stabilni položaj na boku ("koma položaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami;
povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremećene svesti; ako postoji opasnost od aspiracije
povraćenog sadržaja, krvi i sluzi; u slučaju odsutnosti zaštitnih refleksa u području respiratornog
trakta.
4.8. Povrede zuba
Povrede zuba su veoma česta traumatska oštećenja u maksilofacijalnoj regiji. Javljaju se

kao izolovane, ali često i udružene sa povredama mekih i koštanih tkiva lica i vilica. Zbog svoje
eksponiranosti, frontalni zubi u gornjoj vilici su najčešće povredjeni, a posebno centralni sekutić
38
(70 odsto svih povreda). Ovim povredama najviše su izložena deca i adolescentni uzrast.
Najčešći etiološki urzok su padovi u igri, sport, a znatno redje tuče. Obim povrede i ovde
zavisi od intenziteta, smera i načina dejstva sile, starosti povredjenog, odnosno fiziološkog i
patološkog stanja zubnog organa u trenutku traume. Vrlo jaka trauma može dovesti do oštećenja
apikalnih krvnih sudova i poremećaja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba. Kod starih osoba
u kojih je apikalni otvor uzan, lakše dolazi do ovih poremećaja, često ireverzibilnih, nego u
mladih kod kojih je on relativno širok, a pulpa dobro vaskularizovana.
Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba.
Direktno dejstvo relativno ošte sile na sam zub obično dovodi do njegove frakture.
Sve povrede zuba se mogu podeliti na:
- frakture zuba,
- luksacije zuba.
4.8.1. Frakture zuba
Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence, ove povrede se mogu podeliti u dve grupe:
a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture);

b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture).
a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najčešće dele takodje

u dve grupe:
- frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe;

- frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe.
b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u četiri podgrupe:
- frakture korena zuba u kruničnoj trećini;

- frakture korena u srednjoj trećini;
- frakture korena u apikalnoj trećini;
- uzdužne frakture zuba.
Dijagnostika
Inspekcijom, palpacijom i rendgenskim snimanjem se može relativno lako utvrditi vrsta

i lokalizacija preloma zuba, kao i eventualne prateće udružene povrede susednih mekih i koštanih
tkiva.
39
Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti pažnju na eventualna krvavljenja
pulpe u dentinu, koja se manifestuju obično u vidu tačkice. Takodje, treba pažljivo ispitati
pokretljivost oštećenog zuba, posebno koronarnog dela. Ispitivanje poremećaja senzibiliteta zuba
može dati negativan nalaz iako pulpa nije oštećena.
Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih pažljivo pregledati, da
bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponašaju kao strana tela.
Kod povreda donjih frontalnih zuba, uvek treba pregledati i isključiti postojanje
indirektnih preloma vrata donje vilice.
Terapija
Po uspostavljenoj dijagnozi, prvo treba proceniti mogućnosti očuvanja zuba na osnovu

mesta preloma, stanja marginalnog parodoncijuma, vitaliteta, kao i stanja apikalnog
parodoncijuma. U principu se mlečni i stalni zubi tretiraju isto, ukoliko očuvanje mlečnih zuba
ima svrhe. Kod intraalveolarnih fraktura mlečnih zuba ekstrakcija je metoda izbora.
Lečenje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe
Kod manjih defekata i oštećenja gledji, samo se bruse i poravnavaju oštre ivice. Ukoliko
je eksponiran dentin, može se izvršiti fluorizacija. Veći defekti gledji i dentina, nastali traumom,
mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. Takodje, veći defekti krunice se mogu sanirati
(rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica, kako bi se smanjila mogućnost infekcije pulpe
preko otvorenih dentinskih kanalića.
Lečenje fraktura krunice sa otvorenom pulpom
Ukoliko je pulpa minimalno (tačkasto) otvorena, direktno se prekriva kalcijum

hidroksidom. Medjutim, ako je pulpa široko otvorena, radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija
pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavršen ili završen. Nakon toga se rekonstruiše
krunica kompozitnim materijalima kod manjih, ili se radi zaštitna krunica kod većih defekata.
Lečenje intraalveolarnih fraktura zuba
Kod fraktura u koronarnoj trećini korena postoje razne mogućnosti lečenja. Ukoliko je
mesto preloma iznad limbusa alveolarisa, može se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim
endodontskim tretmanom. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa, metoda izbora je ektrakcija
zuba. Medjutim, i ovde se može izvršiti ortodontsko izvlačenje korena (ekstruzija) uz prethodni
endodontski tretman. Nakon toga se vrši protetska sanacija izradom nadogradnje.
Kod frakture korena zuba u srednjoj trećini sa dislokacijom koronarnog dela, ekstrakcija
je jedino moguće rešenje. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema, može se pokušati lečenje
imobilizacionom šinom u trajanju od najmanje osam nedelja, uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba.
40
Za ovaj način lečenja najpogodniji su zubi sa nezavršenim rastom korena.
U slučaju pojave nekroze pulpe u toku lečenja ovih povreda, može se takodje pokušari
sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom. Ukoliko ovi pokušaji ne dovedu do
zadovoljavajućeg rezultata, sledi ekstrakcija zuba.
Lečenje frakture korena zuba u apikalnoj trećini ima najbolju prognozu. Ukoliko nema
dislokacije, a vitalitet je očuvan, radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje šest nedelja,
uz stalnu kontrolu vitaliteta. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znači uvek da je i pulpa
avitalna. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe, čini se endodontski
tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta. U slučaju da postoji dislokacija
fragmenata korena zuba, radi se repozicija većeg koronarnog fragmenta i imobilizacija. Sledi
endodontski tretman koji se može uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana.
Uzdužne (vertikalne) frakture zuba su veoma retke. Obično nastaju delovanjem snažne sile
sa malom dejstvujućom površinom, paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. Očuvanje ovako
prelomljenog zuba nije moguće. Kod višekorenih zuba se može pokušati sa hemisekcijom
korenova.
4.8.2. Traumatske luksacije zuba
Karakterišu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole.

Patohistološki, kod ovih povreda postoji oštećenje parodoncijuma i pulpe različitog stepena koje
često može dovesti i do gubitka vitaliteta zuba.
Ove povrede, kao i frakture zuba mogu biti izolovane, udružene sa povredama mekih
tkiva, prelomom alveolarnog nastavka, ili sa frakturom vilice.
Postoje razne klasifikacije ovih povreda. Najčešće primenjivana u nas deli ove povrede
u dve grupe:
a) luksacije zuba bez dislokacije;

b) luksacije zuba sa dislokacijom.
a) Luksacije zuba bez dislokacije klinički karakteriše manje ili veće traumatsko
rasklaćenje zuba, a koren je u potpunosti u alveoli. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza.
Patohistološki postoji oštećenje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara,
hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. Probe
vitaliteta su iz tih razloga često negativne. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom često
dolazi do ireverzibilnih oštećenja pulparnog krvotoka i nekroze.
U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se može uvrstiti i tzv kontuzija zuba
kod koje nema traumatske rasklaćenosti; postoji perkutorna osetljivost, patohistološke promene
su slične, ali izražene u blažem stepenu.
41
b) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe:
- inkompletne luksacije;
- kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba).
Inkompletnu luksaciju karakteriše poremećen anatomski odnos korena zuba i alveole u

većem stepenu, odnosno manje ili veće gubljenje medjusobnog kontakta, ali nikada u potpunosti.
Kao posledicu patohistološki imamo znatno veće oštećenje parodoncijuma i poremećaje
intrapulparnog krvotoka sa češćim ireverzibilnim promenama u pulpi. Klinički, u zavisnosti od
pravca dejstva traumatske sile, zub može biti intrudiran, ekstrudiran ili dislociran labijalno,
palatinalno, tj lingvalno. Rasklaćenost zuba nije uvek karakterističan simptom za ovu vrstu
povreda. Medjutim, povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju,
kao i povrede okolne gingive.
Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog

kontakta izmedju korena zuba i alveole, uz teško oštećenje parodontalnog aparata. Klinički,
alveola je prazna, zub može biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem, ili u okolnim
mekim tkivima usne duplje, odnosno van nje.
Dijagnostika
Neophodan je pregled svih zuba; odsustvo pojedinih treba da bude zabeleženo i

objašnjeno. Koriste se klasične metode: inspekcija, palpacija, perkusija, uz ispitivanje patološke
pokretljivosti svakog suspektnog zuba. Obavezno izvršiti probe vitaliteta i rendgensko snimanje.
Probe vitaliteta su često negativne, iako je zub u suštini sačuvan. Rendgenski nalaz zavisi od
stepena dislokacije, često je oskudan, ali skoro uvek postoji manje ili veće proširenje
periodontalnog prostora. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna.
U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba, alveolarnog nastavka ili vilica, koje
su često udružene sa ovim povredama.
Terapija
Pre početka lečenja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspešno lečenje. Procena
se donosi na osnovu starosti pacijenta, zagrižaja, stanja pulpe, apikalnog i marginalnog
parodoncijuma, kao i higijena usne duplje u trenutku povrede. Avitalni zubi, apikalni parodontit
i uznapredovala parodontopatija, znatno smanjuju mogućnost uspešnog lečenja. U praksi, odluku
o ekstrakciji ovakvih zuba najčešće treba odložiti i prvo pokušati sa lečenjem.
Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa

okolinom i učvrsti u alveoli.
Lečenje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od

najmanje 3-4 nedelje. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim, obično sa po dva sa
svake strane. Imobilizacija je najčešće monomaksilarna. Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni
42
splintovi. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje još šest meseci nakon skidanja
imobilizacije.
Lečenje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu, s tim što se pre
imobilizacije čini repozicija, najčešće uz lokalnu anesteziju. Pri tome treba voditi računa da se
luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba.
Vreme imobilizacije je najčešće 6-8 nedelja, uz stalnu rendgensku kontrolu i testove

senzibiliteta. Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu. Ukoliko
vitalitet zuba nije ugrožen, dopunska terapija nije potrebna. Medjutim, ako se i posle više nedelja
ne povrati senzibilitet, a zub je promenio boju, treba uraditi endodontski tretman.
Lečenje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija)
Izgledi za uspešno lečenje postoje ukoliko je zub bio van alveole, tj, u spoljnoj sredini
manje od šest časova. Što je ovo vreme kraće, izgledi za uspešno lečenje su bolji. Najbolji
rezultati se postižu kada se akt replantacije izvrši u prvom satu nakon traume. Prethodno se,
nakon Rtg grafije, obavi toaleta alveole, uklone eventualni slobodni fragmenti koštanih zidova
alveole, hematom i dr. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije držati u sterilnom
fiziološkom rastvoru. U toku samog akta treba maksimalno štedeti periodoncijum. Nakon vraćanja
zuba u alveolu, obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih
luksacija. Endodontski tretman se čini po učvršćivanju zuba u alveoli.
Rezultati replantacije se smatraju uspešnim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina.
Nakon toga najčešće dolazi do resorpcije korena. Rezultati replantacije su veoma retko trajni.
4.9. Prelomi alveolarnog nastavka
Ovi prelomi najčešće nastaju delovanjem tupe snažne sile istovremeno na više zuba koji
se, zajedno sa okolnom kosti, odvajaju od kosti vilice.
Nastaju najčešće u saobraćaju ili tučama. Javljaju se izolovano, ali isto tako često udruženi
sa povredama zuba i vilica. Frakturna linija najčešće ima oblik nepravilne polukružne linije koja
svojim najnižim, ili pak najvišim delom (u gornjoj vilici), može prolaziti ispod, odnosno iznad
apeksa zuba na frakturiranom fragmentu.
Isto tako, ona može prolaziti i kroz alveole postojećih zuba, dovodeći i do njihove
frakture. Odlomljeni fragment, zavisno od smera dejstva sile, može biti dislokovan palatinalno
(tj, lingvalno), odnosno bukalno; može biti uklješten u okolne koštane strukture; može da bude
van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom.
U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija, rascep gingive, otok
lokalnih mekih tkiva, kao i manje ili više otežan govor i žvakanje. Poremećaj okluzije zavisi od
stepena dislokacije fragmenata, a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrštenog
43
zagrižaja u povredjenoj regiji.
Radi postavljanja tačne dijagnoze kod ovih povreda, pored anamneze i detaljnog lokalnog
statusa koriste se retroalveolarni snimci, ortopantomografski snimci i dr. Vrlo je važno isključiti
ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica, zbog odluke o načinu i vrsti lečenja.
Glavni cilj lečenja preloma alveolarnog nastavka jeste očuvanje odlomljenog

(dislokovanog) fragmenta, kako bi se sprečilo stvaranje koštanog defekta. Zato treba što ranije
izvršiti repoziciju i imobilizaciju. Pri tome se mogu odstraniti samo manji, deperiostizovani
koštani fragmenti i jako oštećeni zubi.
Repozicija se najčešće radi u lokalnoj anesteziji, manuelno ili hirurški. U redjim

slučajevima, kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost, repozicija se može
izvesti uz pomoć elastične vuče. Imobilizacija se obično radi monomaksilarnim metalnim ili
akrilatnim splintovima, tokom najmanje četiri do šest nedelja. Obavezna je stalna kontrola
vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. Ukoliko je indikovan endodontski tretman, čini se tek
po završenom srašćivanju fragmenata.
44

Traumatologija

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Traumatologija

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Maksilofacijalna hirurgija

Urednik Prof. dr Miodrag Gavrić

4. Traumatologija (I. Sjerobabin)

4.1. Prelomi donje vilice

Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog značaja za nastanak, lokalizaciju i težinu

Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno

Postojeći zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i

4.1.3. Mehanizam nastanka

4.1.4. Simptomatologija preloma

- Hipersalivacija je čest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih

- Deformacija donje trećine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije

- Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakterističnim zvukom

4.1.5. Vrste preloma donje vilice

Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopčana sa teškoćama. Kliničke

Postojanje edema ponekad onemogućava precizno palpiranje kosti, pa se na osnovu

Može se reći da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u

1) U anamnezi treba insistirati na načinu i vrsti povredjivanja, subjektivnim i objektivnim

Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu

4.1.7. Klasifikacija preloma donje vilice

4.1.7.1. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice

Po mehanizmu nastanka, prelom kondilarnog nastavka je skoro isključivo indirektan, tj,

a) intrakapsularne - veoma retki, relativno teško se dijagnostikuju;

b) ekstrakapsularne - znatno češći, sa manje ili više izraženom kliničkom

Ovi prelomi se u kliničkoj praksi iz praktičnih razloga prema dominirajućim kliničkim

1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije;

2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom;

3) lukascione prelome kondilarnog nastavka.

1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko, a frakturna linija je

2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom - najčešća su vrsta preloma ove

Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama, važno je znati da kod jednostranog

3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki, a prate ih tegobe i klinička

4.1.7.2. Prelomi ramusa mandibule

Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i učestanost im ne prelazi 5 odsto svih

Klinička slika je veoma slična prelomima kondilarnog nastavka.

4.1.7.3. Prelomi angulusa mandibule

4.1.7.5. Prelomi predela simfize donje vilice

Relativno su česti, retko izolovani, a češće udruženi sa prelomima druge lokalizacije.

U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su česti kominutivni prelomi sa defektom

4.1.7.6. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice

4.1.7.7. Kominutivni prelomi donje vilice

U slučaju da postoji koštani defekt, ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta

Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. Karakteristično

Vreme imobilizacije je identično vremenu zarastanja. Izuzetak u trajanju imobilizacije su

Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lečenju preloma vilica u dece primenjuju se

4.1.7.9. Prelomi bezubih vilica

Prelomi bezubih vilica se u priličnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima.

U starije životno doba, usled sklerotičnih promena, povećana je sklonost ka prelomima

U slučaju preloma, dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu

U kliničkoj slici nedostatak zubnih nizova onemogućava da se uoče eventualni poremćaji

U slučaju kada pacijent ne poseduje proteze, izradjuju se nedovršene proteze, a potom se

Medjutim, ove metode imaju dosta nedostataka i česte su komplikacije, te su poslednjih

4.1.8. Lečenje preloma donje vilice

S obzirom na specifične funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog područja u lečenju

4.1.8.1. Konzervativno lečenje preloma donje vilice

U praksi, postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata - osnovnog uslova za

I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u

U prvom kontaktu sa povredjenim, nakon anamneze, detaljnim pregledom treba isključiti

S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije, krvavljenje iz mekih i

Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak,

Da bi se u ovim slučajevima smanjila mogućnost nastajanja infekcije, pacijent se

Repozicija može biti:

- Konzervativna - Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili

Najčešće merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. Medjutim, kod

- Krvava hirurška repozicija - Čini se ukoliko konzervativnim načinom ne možemo