Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric ´ 4. Traumatologija (I. Sjerobabin) 4.1. Prelomi donje vilice 4.1.1.

Uvod Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog cega je i najviše ˇ izložena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najcešce je povredjivana kost maksilofacijalne regije, ˇ ´ pa spada medju deset naješce prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i ´ ˇ ostalih kostiju lica i vilica sve su cešci, teži i komplikovaniji. Cesto su udruženi sa povredama ˇ ´ CNS ili se javljaju u okviru politraume. Poslednjih decenija, prema podacima vecine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju ´ u 8-10 odsto svih povreda glave. U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najcešci etiološki ˇ ´ faktori navode se tuca i saobracaj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama cešce su ˇ ´ ˇ ´ izloženi muškarci u trecoj deceniji života, što se objašnjava vecom impulsivnošcu i sklonosti ´ ´ ´ rešavanju problema fizickim putem. ˇ 4.1.2. Anatomija Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog znacaja za nastanak, lokalizaciju i težinu ˇ povrede. Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjaci u svom srednjem delu, a najslabiji ˇ na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti. Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojacava njenu bazu i ima za ˇ cilj da spreci dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje ˇ vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte. Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno ojacanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajuci tzv dentalni trajektorijum koji se proteže ˇ ´ ispod apeksa postojecih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na ´ angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum ˇ temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Citav ovaj sistem trajektorijuma ima odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najcešce idu upravno ˇ ´ 1

(poprecno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tacke donje vilice ˇ ˇ igraju odredjenu znacajnu ulogu. Njihov znacaj i postojanje su putem statickih i statistickih ˇ ˇ ˇ ˇ ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tacke najcešce se navode predeo vrata i ugla donje ˇ ˇ ´ vilice, zatim predeo ocnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba. ˇ Postojeci zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i ´ kostima vilice cine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina ˇ korenova od znacajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda ˇ repozicije i imobilizacije. Poremecaj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnosticki ´ ˇ znacaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo ˇ korektnosti repozicije. 4.1.3. Mehanizam nastanka Donja vilica, iako je najjaca kost skeleta lica, najcešce je povredjena u tucama i ˇ ˇ ´ ˇ saobracajnim nesrecama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih ´ ´ mekih i koštanih struktura, postojecih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do ´ preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobracajnim nesrecama skoro ´ ´ redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem ce njenom delu delovati. ´ Medjutim, kod tuce, udarac pesnicom u bocnom predelu donje vilice cešce dovodi do preloma ˇ ˇ ˇ ´ nego udarac u bradnom predelu. Veoma je cesta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do ˇ preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuce traumatske sile (prelomi vrata ili ugla ´ donje vilice). Isto tako, veoma cesto se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi ˇ (mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom). Stepen, tj, velicina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca ˇ dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju fragmenata ima i kontrakcija (vuca) mastikatornih mišica koji se na njoj pripajaju. Prelomi u ˇ ´ predelu ugla ili tela donje vilice bice dislokovani cesto sinergicnom vucom mišica zatvaraca ´ ˇ ˇ ˇ ´ ˇ donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno ce veci, duži prednji fragment donje ´ ´ vilice biti povucen naniže dejstvom mišica otvaraca. Ovo ce doci do punog izražaja ako ˇ ´ ˇ ´ ´ istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma. 4.1.4. Simptomatologija preloma Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, velicine same povrede. Naprsnuce ili ˇ ´ linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specifican. ˇ Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih znakova upucuje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znaci da preloma nema. ´ ˇ

2

Nesigurni znaci preloma: - Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije. - Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je ˇ ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Cesto je udružen sa potkožnim, odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije rastresitije, to su otoci i hematomi veci. ´ Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma. - Functio laesa, tj, oštecenje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma. ´ Najcešce postoji poremeceno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma, ˇ ´ ´ mogu se javiti i teškoce ili onemoguceno žvakanje, govor i gutanje. ´ ´ - Trizmus je cest simptom preloma vilica, narocito kod preloma u predelu angulusa ili ˇ ˇ ramusa. Posledica je poremecene funkcije mastikatornih mišica. Njegovo prisustvo se može ´ ´ objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata donje vilice. - Hipersalivacija je cest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih ˇ anatomskih odnosa i lažnog osecanja stranog tela u usnoj duplji. ´ - Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samocišcenja u toku funkcije žvakanja. ˇ ´ - Poremecaj okluzije je vrlo cest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod ´ ˇ bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene dislokacije fragmenata. Manifestuje se najcešce u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja, ˇ ´ ukrštenog zagrižaja, manje ili vece stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog ´ zagrižaja obicno na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog ˇ nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica. - Deformacija donje trecine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije ´ fragmenata i traumatskog edema. Što je veca dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija. ´ Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povecavati pri ´ pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije linije preloma.

3

- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri cemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji ˇ inace normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uocava pri aktivnim pokretima, ˇ ˇ ali se najcešce otkriva bimanuelnim pregledom, pri cemu se naizmenicno jednom rukom fiksira ˇ ´ ˇ ˇ prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost. - Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakteristicnim zvukom ˇ usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet vene, arterije i n. alveolaris inferior. 4.1.5. Vrste preloma donje vilice Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajuci faktori za nastanak ´ preloma. Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doci na mestu dejstva sile ´ (direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doci do stvaranja jedne, dve ili više ´ frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi. Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene sluzokože ili kože. Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati razlicite ˇ položaje. Velicina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile. ˇ Najcešca vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad ˇ ´ longitudinem, kada dolazi najcešce do njenog skracenja. Medjutim, fragmenti mogu biti ˇ ´ ´ dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim). Na velicinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije ˇ mišica koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišicne vuce ce doci do punog izražaja ako ´ ´ ˇ ´ ´ je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde je rec o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju ˇ koštanih fragmenata i omogucuje da mišicna vuca dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja ´ ´ ˇ svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprecava dislokaciju fragmenata, onemogucujuci dejstvo ˇ ´ ´ mišicne vuce. ´ ˇ

4

1) U anamnezi treba insistirati na nacinu i vrsti povredjivanja. težine povrede. Postojanje edema ponekad onemogucava precizno palpiranje kosti. subjektivnim i objektivnim ˇ tegobama pacijenta. klinickog pregleda. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena. 5 . Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija. pošto i ona u odredjenom broju slucajeva može biti insuficijentna. Može se reci da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u ´ citavoj traumatologiji) postavlja na osnovu: ˇ 1. tj.1. Prelomi bez dislokacije. Koža i meka tkiva u ´ neposrednoj blizini najcešce su osetljivi na dodir. ˇ 2) U toku klinickog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znake ˇ koji prate prelome donje vilice. položaja reponiranih fragmenata. 2. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopcana sa teškocama. ´ kao i nepotpuni prelomi (fisure). donja trecina lica ´ ´ može biti manje ili više deformisana. odnos linija preloma i zuba. pravac frakturnih linija. daleko je preciznija ako ˇ se koriste adekvatne rendgenografije. bilo zbog tehnicke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih ˇ ˇ pozicija pri snimanju. pa se na osnovu ´ lokalnog nalaza ne može sa sigurnošcu utvrditi stepen traumatske lezije.4. a na gingivi se cesto vide znaci krvavljenja ili ˇ ´ ˇ rascepi. ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti. Kontrola rezultata lecenja.inspekcija i palpacija su najcešce dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o ˇ ´ postojanju preloma. Treba iskljuciti povrede CNS ili politraumu. ustanovljavaju se sa daleko vecom preciznošcu ´ ´ pomocu radiografija. teško se otkrivaju samo na osnovu klinickog pregleda. No i kada ˇ postoji dislokacija fragmenata. vec i od ´ ˇ ˇ ´ rendgenskog nalaza. adekvatne rendgenografije. tj. Kod vecih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema. Isto tako je i plan lecenja uveliko zavisan. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili veci ´ poremecaji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj). poremecaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. Klinicke ˇ ´ ˇ metode . ne samo od klinickog. treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. ˇ 3. anamneze. Medjutim. Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i cesto se ˇ zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. kao i eventualne druge patološke promene na kostima. Svedoci smo propusta koji se cine na štetu povredjenog ˇ kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije. pomeranje centra zagrižaja na povredjenu ´ stranu.6.

frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice. ˇ ´ Ovaj najcešce frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum ˇ ´ mandibulae). simfize i alveolarnog nastavka. Dejstvo sile. Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se pripaja m. kondila i muskularnog nastavka mandibule. Takodje. vec i od položaja glave. da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva ´ traume. pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i gornje vilice. ramusa. a nisu retke ni medjusobne kombinacije.7. osim što je veoma pogodna za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka.1. kod nekih lokalizacija preloma ovim nacinom se ne može pouzdano ˇ utvrditi velicina dislokacije. tela. ˇ pošto je on veoma dobro zašticen koštanim masivom tela i luka zigomaticne kosti. prelom kondilarnog nastavka je skoro iskljucivo indirektan. ˇ 4. njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja ´ na donju vilicu. 6 . Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice Javljaju se izolovano ili cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici. velicine i pravca dislokacije ˇ ˇ fragmenata. Intraoralna donjo-gornja projekcija. broja frakturnih linija i dr.7. ali i okolnim ´ ˇ mišicnim strukturama. 4. njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo. tj. ˇ sila obicno dejstvuje u predelu brade. stanja zuba. tela i ascendentnih ramusa. pravca frakturne ravni. tj. Modifikovana projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili medijalnom dislokacijom kondila. pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca. dok je kosi. Prema lokalizaciji. Medjutim. ˇ Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu simfize. ramusa. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najcešce koristi ˇ ´ ortopantomografija koja osim detekcije preloma.1.1. u ovom predelu se nalazi i donji pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. obostran. Izrazita mehanicka neotpornost vrata ˇ donje vilice na dejstvo traumatske sile sprecava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku ˇ jamu i sledstvene teške povrede CNS. tj. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici.3) Klinicka slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za ˇ utvrdjivanje tacne lokalizacije preloma. jasno upucuje na pravac ´ i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije. lokalizacija preloma ´ ima znatnog uticaja i na izbor metode lecenja. Treba reci da mesto. Svaki od ovih preloma može biti jednostran. angulusa. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki. lateralni pravac veoma pogodan za tacnu ˇ orijentaciju o prelomu tela. Klasifikacija preloma donje vilice Prelomi donje vilice se mogu razlicito klasifikovati. Po mehanizmu nastanka. postojanja višestrukih preloma. zavisno od anatomije mandibule ili ˇ od karakteristika preloma.

U klinickoj slici takodje. Ovi prelomi se u klinickoj praksi iz prakticnih razloga prema dominirajucim klinickim ˇ ˇ ´ ˇ znacima i položaju kondila dele na: 1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije. Pored rutinskih rendgenskih snimaka za donju vilicu. odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. postoji i ˇ diskretno skracenje ramusa na istoj strani. pored dobro ´ ´ uzete anamneze. 1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko. Otok je primetan. što je posledica dejstva mišicne vuce zatvaraca i ´ ´ ˇ ˇ sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem. Na pravu dijagnozu upucuju. jeste pripoj m. a frakturna linija je najcešce linearno poprecna.veoma retki.znatno cešci. Simptomatologija je oskudna. Retko su izolovani. a okluzija poremecena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na ´ strani povrede. b) ekstrakapsularne . sa manje ili više izraženom klinickom ˇ ´ ˇ simptomatologijom. a cešce udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane.Postoje razlicite podele preloma kondilarnog nastavka. koji nisu retki. 2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom. Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama. sem devijacije brade na stranu preloma. a ˇ funkcionalne tegobe veoma izražene. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni pokreti. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najcešce).najcešca su vrsta preloma ove ˇ ´ lokalizacije. Razlog što je najcešca dislokacija kondilarnog nastavka prema ˇ ´ napred i medijalno. U klinickoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice. važno je znati da kod jednostranog preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemogucene ´ 7 . Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma. relativno teško se dijagnostikuju. i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. cesto su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule ˇ 2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom . znatno redje. poremecaji okluzije nedostaju ili su minimalni. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka. usled tzv teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa. ´ U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija mandibule. traumatski edem u predely zgloba slabo ˇ ´ ˇ izražen. ili ˇ ´ nazad i lateralno. Najjednostavnija deli preloma na: ˇ a) intrakapsularne . 3) lukascione prelome kondilarnog nastavka. postoji poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja. ˇ ´ simfize ili angulusa mandibule.

Klinicka slika je veoma slicna prelomima kondilarnog nastavka. a prate ih tegobe i klinicka ˇ slika izraženija nego kod prethodnih preloma. što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišica otvaraca. ˇ ˇ 4. ali isto tako i ´ ˇ mišica zatvaraca na suprotnoj zdravoj strani. postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu veceg ´ ˇ ´ fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma.1. zbog anatomske konfiguracije. 3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki. ˇ Klinicka slika svežih preloma ovog predela je jasno izražena. te se lako mogu naci sigurni ˇ ´ i nesigurni znaci preloma. 8 . Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je naciniti i snimke temporomandibularnog ˇ zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima. pored ostalih. naviše ˇ i unutra. posebno kod nepovoljne linije preloma. Tok nepovoljne linije kod ovih preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule. Pravac frakturne linije. ˇ Ovaj prelom može nastati direktnim. Ova vrsta preloma se retko može leciti konzervativnim nacinom.funkcije m. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici ´ ˇ mogu cesto smanjiti stepen dislokacije. strukture i vektorskih sila. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zašticena snažnim mišicnim ´ ´ strukturama i jakim periostom. te je teško dostupna uticaju traume.3.7. tomografske snimke ramusa i sl. Najcešce je rec o indirektnim ˇ ´ ˇ prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata. Prelomi angulusa mandibule Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. dislokovan napred. Još slabijim ga cini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka. vec zahteva hiruršku repoziciju i ne retko ˇ ˇ ´ kondilektomiju.2. Inace. igra važnu ulogu u dislokaciji fragmenata. Ugao mandibule je kao i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma. ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i cesto je ˇ udružen sa prelomima druge lokalizacije. Što se poremecaja okluzije tice. Prelomi ramusa mandibule Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i ucestanost im ne prelazi 5 odsto svih ˇ lokalizacija. Da bi se postavila tacna diagnoza ovog ˇ preloma. veci (prednji) fragment je obicno pomeren ˇ ´ ˇ na stranu preloma. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguca ´ propulazija mandibule iz istih razloga. Ovaj prelom je karakteristican po tome što je zadnji distalni fragment vilice.7. pterygoideus lateralis. što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata.1. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu jamu. 4.

7. što objašnjava ucestalost linearnih preloma. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišica zatvaraca pomereni naviše i ´ ˇ 9 . nastali pri pokušaju samoubistva puškom. cinit to najcešce neposrednim direktnim ˇ ˇ ´ dejstvom. ˇ ˇ ´ Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Frakturne linije su obicno rasporedjene u ˇ interkaninom prostoru. dovodeci do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom ´ nastavku drugu strane. posebno dvostruki. Klinicka slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i velicine ˇ ˇ dislokacije fragmenata. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo ˇ ´ vilice. a cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije. ˇ ´ ˇ predstavlja najcvršci deo donje vilice. klinickim pregledom nije teško naci ˇ ˇ ´ vecinu znakova karakteristicnih za prelom. nasuprot ˇ ´ ˇ drugim lokalizacijama gde su relativno cešci višestruki prelomi.1. retko izolovani. ´ ´ Ovaj središnji fragment je. obicno pomeren prema ˇ ´ ˇ ˇ nazad i nadole. Retko ´ su lokalizovani istostrano.7. a cešce obostrano. može doci dopreloma oba ´ kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule. ´ ˇ ˇ ˇ Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju fragmenata i sledstvenu klinicku sliku. pružanja frakturne linije. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna. njihov pravac i stepen dislokacije fragmenata. Prelomi predela simfize donje vilice Relativno su cesti.6.5. ˇ U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su cesti kominutivni prelomi sa defektom ˇ mekih i koštanih struktura. Najcešci primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne ˇ ´ regije sa jedne strane. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice Ova vrsta preloma. Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija.središnji. Treba napomenuti da se svi ˇ ´ prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi. Prelomi tela donje vilice Korpus mandibule cini najveci deo donje vilice. ´ ˇ 4. trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem.4. Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna .4.kraca i treci . smatraju otvorenim. ˇ ˇ Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice. obicno ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišica zatvaraca.1. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni. te se pored preloma na tom mestu. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo. Pošto je regija lako pristupacna. zbog prirode periodontalnog pripoja. srece se sve više pri povredama donje vilice. pod dejstvom sile i vuce mišica otvaraca. cak ako lezija gingive i nije klinicki vidljiva. ali i od vuce mišica pripojenih za prelomljene ˇ ´ fragmente. Obavijen je cvrstom kompaktom. uticaj mišica zatvaraca i otvaraca na dislokaciju je znacajniji. Što je veci ugao izmedju ˇ ´ ˇ ´ sagitalne i frakturne ravni.7. 4. pravca dejstva traumatske sile.1.

Kominutivni prelomi donje vilice Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice. s obzirom na nacin nastanka. Klinicki simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uocljivi. Zubni luk je deformisan. Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše. najcešce su otvorenog tipa i cesto su pracene manjim ili vecim ˇ ˇ ´ ˇ ´ ´ gubitkom koštane mase. U slucaju da postoji koštani defekt.1. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom traumatske sile i mišicne vuce prema dole i medijalno. ´ ˇ takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji. najcešce u opštoj anesteziji. postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno otvorenih zagrižaja. u cilju uspostavljanja anatomske celine. ´ ´ ´ i sl). Jednostrani dvostruki prelom obicno nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom ˇ površinom dejstva. ˇ ˇ 4. tj. a ostali najcešce ˇ ´ indirektni. Klinicka slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i velicine dislokacije. Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu cesti kao prethodni. a ˇ ˇ cesto i mekog tkiva. ˇ ´ a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najcešce puškom). Ove povrede. Pri postavljanju dijagnoze i pre pocetka ˇ ˇ lokalne terapije treba iskljuciti postojanje udruženih povreda i politraumu. Ocuvani preostali nepovredjeni delovi donje ˇ vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica imobiliše. niti pokušava primarna osteoplastika. što dovodi do razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. ali pokazuju stalnu ˇ tendenciju porasta. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani. pri gaženju ˇ ´ u saobracajnim nesrecama i pri povredama od domacih životinja (udarac kopitom konja.7. Veoma cesto se srecu u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije. ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta ˇ donje vilice. ´ 10 .7. ˇ Lecenje ovih povreda izuzetno je konzervativno. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najcešce pomeren prema distalnijoj liniji ˇ ´ preloma. narocito onih koji nisu ˇ ´ ˇ ˇ deperiostizovani. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena dislokacije. a znatno cešce hirurško. tj.napred. Pravac pružanja frakturne linije. ravni. Kompleksnost ovih povreda povecavaju i manje ili više oštecena okolna meka tkiva. dovode do znatnih unakaženja. konture donje vilice. cini se repozicija koštanih fragmenata. kada se za to stvore odgovarajuci uslovi. U toku hirurške ˇ ˇ ´ obrade. povrede ´ ´ CNS i dr. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan. rogom. Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih velicina. jer gubitak koštanog. oblika i u najrazlicitijim ˇ ˇ položajima u odnosu na zdavu kost.

što može ozbiljno ´ kompromitovati proces zarastanja preloma. Iz tih razloga u ranom decjem uzrastu nisu ˇ retki ni fisurni prelomi/naprsnuca. Pošto je decja kost nezrela. dok kompleksni prelomi nastaju pretežno u ˇ ´ saobracajnim nesrecama. Rendgen dijagnostika je takodje otežana. ˇ može doci do oštecenja centra rasta donje vilice. Iz ˇ tih razloga vilicna kost dece reaguje nešto drugacije na dejstvo traume. koji se ne može odjednom slomiti. neleceni ili loše leceni prelomi kondilarnog nastavka u rano decje doba. kao ˇ ˇ ˇ i u odraslih. mehanizam nastanka ˇ ˇ ove vrste preloma se može uporediti sa ponašanjem zelenog štapa (pruta). Kora zelenog štapa i drvena supstance ispod ´ nje ce se manje ili više oštetiti. ona savladava njenu cvrstinu i otpornost.1. Prelomi vilica u dece Ove prelome karakterišu specificnosti koje proisticu iz više razloga.7. ukoliko traumom budu povredjeni zameci stalnih zuba. Zbog otežane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma. jer svojom elasticnošcu ublažava ili sprecava da ˇ ˇ ´ ˇ traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. ˇ ˇ ˇ narocito u prvim godinama života. ´ ´ Dijagnostika preloma u decje doba nije uvek jednostavna. ´ Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. Poseban entitet predstavljaju ´ nedijagnostikovani.8. Pokosnica ima znacajnu ulogu. u decje doba ´ ´ ´ ˇ na mestu preloma postoji više naprslina. Isto tako. elastican i otporniji na traumu. znatno redje ˇ ´ saobracaj i drugo.4. Takodje. Ali to ne znaci da se i u decje doba ne javljaju klasicne vrste preloma. Prelomi tipa "zeleni štap" su veoma cesti i tipicni oblici traumatskih preloma donje vilice ˇ ˇ u decjem uzrastu. Kada jaka traumatska sila ˇ ˇ deluje na kost odraslih osoba. pukotina. Decja kost na ovakve ˇ ˇ insulte reaguje savijanjem. kako zbog slabije saradnje sa ˇ pacijentom. odlomaka. narocito u ˇ predelu korpusa donje vilice. Ona je ˇ ˇ manje krta. zbog otpora koji pružaju mlada kost i veoma izražen periost. Kost decje vilice se ˇ ˇ ˇ po anatomo-histološkim i fizickim osobinama razlikuje od vilicne kosti odraslih osoba. U odraslih on je tanji. elasticnija je i samim tim otpornija na dejstvo traume. ali ce se prekid kontinuiteta teško postici. Karakteristicno ˇ je da je najcešce povredjena samo jedna kost. manje otporan i lakše kidljiv. Oni su nešto cešci u predelu kondilarnog nastavka. kao i prelomi bez dislokacije. a nešto redji u korpusu ˇ ˇ ´ donje vilice. ali pretežno bez prekida kontinuiteta. tako i zbog otežanog pregleda. ankiloticnih promena u donjovilicnom zglobu ´ ´ ˇ ˇ i sledstvenih deformiteta donje trecine lica. vec samo posle više pokušaja. ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni štap" (green stick) prelomi. Iz tih razloga je veoma važno da se pri sumnji na ´ 11 . Najcešci etiološki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi. meka i zato elasticna i lako savitljiva. zbog istovremenog prisustva mlecne denticije i zametaka stalnih ˇ zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. može doci do infekcije i njihove sekvestracije. Periost dece je veoma dobro ˇ razvijen.

9. ´ 12 . a posebno na donjoj vilici. ´ U slucaju preloma. Prelomi bezubih vilica Prelomi bezubih vilica se u prilicnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima.postojanje preloma u ovom delu donje vilice. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava vecu dislokaciju i deluje kao ´ neka vrsta splinta. dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu ˇ nego u vilica sa zubima. ˇ uobicajenim metodama. ili iskljucivanja preloma. ˇ Lecenje preloma vilice u decje doba takodje ima neke svoje posebnosti. U ˇ ˇ takvim slucajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi. koji imaju bacvast. ´ ˇ Vreme imobilizacije je identicno vremenu zarastanja. ´ 4. Izuzetak u trajanju imobilizacije su ˇ prelomi vrata donje vilice u dece. Razlog je što nakon gubljenja svih zuba. ˇ Vreme zarastanja preloma u dece je znatno krace i traje prosecno 3-4 nedelje.7. ˇ U starije životno doba. Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka. Nakon toga se uklanja ˇ imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vežbe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u donjovilicnom zglobu. ˇ ´ Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lecenju preloma vilica u dece primenjuju se ˇ izuzetno. ˇ radi potvrdjivanja. zbog mogucnosti da se oštete zubni zameci osteosintetskim materijalom. U ovakvim slucajevima do preloma može ˇ ˇ ˇ doci i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta. Zubi mlecne ˇ ˇ ˇ denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih. usled skleroticnih promena. ˇ Kod preloma vilice sa mešovitom denticijom. sprovede detaljan klinicki i rendgenološki pregled. kada iznosi prosecno oko dve nedelje. povecana je sklonost ka prelomima ˇ ´ na svim kostima.1. Nedostatak zuba i atroficni greben znatno umanjuju uticaj muskulature na ˇ dislokaciju fragmenata. a potom i do manje ili više izražene atrofije samog tela donje vilice. postepeno dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka. za imobilizaciju se koriste obicno samo stalni zubi. jer ne postoje zubi koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina donjovilicnog korpua ima dimenziju obicne olovke. Iz tih razloga primena ˇ žicanih ligatura ili metalnih šina sa ligaturama za zube mlecne denticije nije indikovana. U klinickoj slici nedostatak zubnih nizova onemogucava da se uoce eventualni poremcaji ˇ ´ ˇ ´ okluzije koji cesto upucuju na tacnu i pravovremenu dijagnozu. Ostali znaci i simptomi preloma ˇ ´ ˇ se uglavnom ne razlikuju od odgovarajucih preloma vilica sa zubima. Ortodont takodje može da izradi odgovarajuce aktivatore sa istim ciljem.

Nakon toga se donja proteza povezuje cvrstom medjuvilicnom vucom za gornju vilicu ili protezu. te su poslednjih ˇ godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim. ˇ Ukoliko pacijent nema svoje proteze. mogu se izraditi tzv nedovršene proteze i izvršiti imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex.1. ´ Lecenje izolovanih preloma donje vilice najcešce ne predstavlja veci problem. Bartonov zavoj). one se stavljaju i cini se fiksacija obicnim ili ˇ ˇ elasticnim zavojem. postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata . mogucnost infekcije je svedena na minimum. cesto je potreban timski rad strucnjaka više hirurških specijalnosti. može se postici na dva nacina: konzervativnom metodom lecenja ´ ˇ ˇ ili hirurškim pristupom. Barelov.1. S obzirom na specificne funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog podrucja u lecenju ˇ ˇ ˇ i zbrinjavanju preloma. ˇ U slucaju kada pacijent ne poseduje proteze.1. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni preduslovi za normalnu funkciju donje vilice. a pacijent ima proteze. ˇ 4. vec i od broja i stanja zuba.8. Imobilizacija se može postici preko proteze koja ima ´ funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. a potom se ˇ postupa kao u prethodnom slucaju. ove metode imaju dosta nedostataka i ceste su komplikacije. ˇ Medjutim. izradjuju se nedovršene proteze. Metoda izbora najcešce je primena mini ˇ ´ plocica koje omogucavaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život. Blagodareci ˇ ˇ ´ ´ ´ antibioticima. jer je ona cesto odlucujuci cinilac za ocenu ˇ ˇ ´ ˇ izvršene repozicije. Konzervativno lecenje preloma donje vilice ˇ U praksi. Konzervativno lecenje preloma donje vilice se najcešce obavlja u tri faze: ˇ ˇ ´ 13 .osnovnog uslova za normalnu funkciju donje vilice. može se izvršiti manuelna ili hirurška repozicija sa osteosintezom. ˇ ´ 4. Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice. Ukoliko je rec o prelomima ˇ ˇ bez dislokacije fragmenata. ˇ opšteg stanja pacijenta. ili na ˇ ˇ ˇ neki drugi prigodan nacin (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija). ˇ ˇ Izbor metode lecenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma. Lecenje preloma donje vilice ˇ Osnovni cilj lecenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja ˇ fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije.8. cime su istovremeno proširene ´ ˇ indikacije za hirurške metode lecenja.Izbor metode lecenja bezubih vilica zavisi od više faktora.

mostovi. krvni ugrušci i dr). a kod istovremenih povreda i mekih tkiva. detaljnim pregledom treba iskljuciti ˇ ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija. Pod ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i cvrstih naslaga sa zuba. kao i zatvaranje karioznih lezija. Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak. Njihova prohodnost može biti smanjena stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi. nakon anamneze. izvršiti i fiksaciju jezika. kod politraume ili udruženih povreda.I . Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. ali i zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule. Obavezna je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. Izuzetak su vitalni zubi. pacijent se ˇ ´ ˇ "pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lecenja. U prvom kontaktu sa povredjenim. ˇ ekstrakcija kriticnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata.šta uciniti sa zubom u liniji ˇ ˇ preloma. I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije.repozicija III . ˇ 14 . proteze. ovaj zub treba ekstrahirati. S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije. Kod težih povreda ovog predela. najcešce privremenim ispunima. a ˇ ˇ ukoliko je potrebno. Da bi se u ovim slucajevima smanjila mogucnost nastajanja infekcije. Cim se formira fibrozni kalus. U ovakvim slucajevima treba prirucnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa. Pacijent se u ovakvim slucajevima takodje može ˇ postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške).imobilizacija. krvavljenje iz mekih i koštanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze. Isto tako. obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu obradu rane. ˇ ´ Problem koji se cesto javlja u toku ovog postupka je . treba takodje preduzeti borbu protiv šoka. Ovako se postupa u cilju sprecavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i ˇ angulusa mandibule. ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne cini ˇ ˇ ˇ ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. bez znaka oštecenja tkiva zuba i ˇ ´ ocuvane periodontalne membrane. ekstrakcija gangrenoznih ˇ korenova i zuba. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera.prethode mere II . Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vreme i rezultate lecenja. ako se ˇ prelom leci konzervativnim nacinom.

kojoj obavezno prethodi. III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Neodvojiva je od ´ imobilizacije. Ovo je u praksi najviše primenjivana metoda. fragmenti mogu ostati nereponiri. radi se hirurška intervencija.Cini se ukoliko konzervativnim nacinom ne možemo ˇ dobiti zadovoljavajuci položaj fragmenata. ˇ . Repozicija fragmenata ovim nacinom se ˇ ˇ može postici vec za par casova. Repozicija može biti: . Postoje ˇ takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu. Pre njene primene potrebno je na zube gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima.najcešce gumenim prstenovima cijom se usmerenom vucom dislocirani fragmenti ˇ ´ ˇ ˇ dovode u željeni položaj. kod ˇ ´ pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus). Sve ove kontraindikacije nisu definitivne vec samo privremene. ali je takodje uobicajeni postupak u lecenju otvorenih ´ ˇ ˇ preloma donje vilice. d) pri obimnom krvavljenju iz usta. ako imaju istovremeno i teže povrede CNS (komatozni bolesnici. narocito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. smanji bol i mogucnosti naknadnih sekundarnih krvavljenja. ´ ´ ˇ Najcešce merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. uprkos dobijene korektne okluzije. Isto ´ tako. s obzirom na specificne funkcije i ˇ anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. Nakon toga se aplikuju gumeni prstenovi ciji se pravac trakcije može lako usmeravati. Predstavlja jedan od najvažnijih postupaka. b) kod pacijenata koji imaju ili im preti asfiksija. Terapeutski postupci u cilju postavljanja imobilizacionih naprava ne vrše se: a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica. Ukoliko repozicija nije uspela. c) pri stanju šoka. nosa ili digestivnog trakta.II Repozicija je neizbežna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom fragmenata u cilju njihovog vracanja u normalnu anatomsku poziciju. direktno utice na sprecavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka. Imobilizacija ima za cilj da se spreci povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih ˇ struktura sekundarnog karaktera.Konzervativna . Medjutim.Krvava hirurška repozicija . tako i u definitivnom saniranju ´ preloma. 15 . Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne Ro grafije. kako u toku pružanja prve medicinske pomoci.Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili trakcijom . ˇ ˇ Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specificnosti u odnosu ˇ na druge anatomske lokalizacije. a najviše za dva do tri dana. kontuzije i kompresije mozga). odnosno prestaju cim se ´ ˇ pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije.

16 . ´ b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. Cesto su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim uslovima. Postoji znatan broj metoda ˇ ˇ imobilizacije žicom: Gilmer (Gilmer). capistrum simplex. Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ici na repoziciju fragmenata po svaku ´ cenu. Sve ove metode mogu biti primenjene. Staut (Stout). što manje traumatizuje zube i gingivu.Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni: da da da da da ne dozvoljava pokrete fragmenata. posebno kod dece. Medjutim. samo ako postoji vecina zuba u vilici. Brzo i lako se aplikuje i ne zahteva komplikovane instrumente. ˇ Zavoji se najcešce koriste za transportnu imobilizaciju. ali i njihovi antagonisti. cime bi se ugrozio život povredjenog. infekcija i dr). Privremena imobilizacija žicom se. postavljena žicana imobilizacija može biti i konacna. U konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom lecenju preloma donje vilice. Ajvi (Ivy).metalne šine (lukovi).individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi). b) definitivna. ˇ ´ ˇ ´ ˇ Bartonov zavoj. ´ ˇ Najcešce primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su ˇ ´ zavoji i žicane ligature. vreme i mesto. jer može doci do neželjenih komplikacija. . omogucava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje. kao ˇ sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: . je jednostavno i lako za postavljanje. Kod preloma donje vilice bez dislokacije. a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogucnost primarnog definitivnog ´ zbrinjavanja i boljeg. kao i sredstvo koje se primenjuje. imobilizacija može biti: a) privremena. duplex i dr. je stabilno za predvidjeno vreme. Rizdon (Risdon) i dr. Najcešce se primenjuju: Barelov. na žalost. lakšeg transporta. sve manje koristi. ´ S obzirom na cilj. ona se može primenjivati i u uslovima gde postoje sve mogucnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja ´ povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja (veliki traumatski edemi.

najcešce se par sledecih dana ˇ ´ ´ postavlja elasticna medjuvilicna vuca do postizanja normalne okluzije. Ona se upotrebljava obicno kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata. kao i zuba antagonista radi ˇ ´ uspostavljanja okluzije. Sauerova (Sauer). Šine se vezuju za zube pojedinacnim žicanim ligaturama. Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. Svi ovi akrilatni splintovi se mogu fiksirati za postojece zube ili.Individualne imobilizacione naprave . Nemetalni. Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice. ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika. da bi se potom opet uspostavila elasticna još tri nedelje. kao i otpornosti na savijanje. pristupa se hirurškoj ˇ metodi repozicije. pak.. Mogu biti jednodelni ili dvodelni. obicno nazvane po svojim autorima ˇ ´ ˇ ˇ Vinterova (Winter). U ˇ ˇ svakodnevnoj praksi najcešce se koriste gotove fabricke šine.8. Zamenjene su daleko bržim. ˇ 4. kao i u vecem delu ´ sveta. imaju relativno ogranicene mogucnosti.splintovi .1. ˇ Veoma retko u lecenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna ˇ imobilizacija. posebnim cirkumferencijalnim ligaturama ´ za telo vilice. Hirurško lecenje preloma donje vilice ˇ Konzervativne metode imobilizacije i lecenje preloma donje vilice.Metalne šine . Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. Cinjenica je da prelomi donje ˇ ´ 17 . nastavlja se sa zapocetim konzervativnim tretmanom. Nakon toga elasticna se ˇ ˇ ˇ ˇ zamenjuje cvrstom medjuvilicnom vucom. Ove šine se mogu adaptirati direktno u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. ako pacijent nije imao ranije ˇ protetske nadoknade. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. Razlikuje se uglavnom po rasporedu i vrsti trnova. Ova cvrsta medjuvilicna vuca traje obicno (prosecno) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ tri nedelje. laboratorijski se izradjuju tzv nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. Uslov za primenu ove metode je dovoljan broj zdravih. uprkos napretku ˇ ˇ savremene tehnologije. mogu biti metalni i nemetalni. ˇ najcešce u interkaninoj regiji. a druga pomocna i postavlja se na zdravu vilicu. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i aplikuje se na povredjenu. ˇ ´ Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije kontrolišu standardnim rendgenografijama. To je tzv ´ bimaksilarna imobilizacija. ocuvanih zuba koji ce nositi šine.Na osnovu materijala od kojega su napravljeni. U nekim slucajevima. najcešce akrilatni splintovi indikovani su najcešce kod vilica sa redukovanim ˇ ´ ˇ ´ brojem zuba. a indikovan je ovaj metod imobilizacije. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj poziciji. U protivnom. Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji. .2. jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama lecenja.Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi za definitivno zbrinjavanje preloma vilica.

multifragmentarni prelomi. kao i kod osteosinteza žicom. šrafovima i razlicitim plocicama. Uvod Nagli razvoj industrije i saobracaja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta ´ povredjivanja uopšte. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima. jer u vecini slucajeva ˇ ´ ˇ daje zadovoljavajucu stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. ´ 18 . tj.1. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. Plocice ˇ ˇ se relativno teško adaptiraju. Prelomi gornje vilice 4. a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije. ˇ Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom lecenju. Mesto primene . ˇ ˇ ˇ Hirurški pristup mestu preloma može biti: intraoralni. Osteosintezi žicanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost. Ne ´ treba je uklanjati po završetku lecenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. bez stvaranja kalusa. Plocice su razlicite dužine i lako adaptabilne.vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata. ´ 4. ˇ ˇ Koriste se monokortikalni zavrtnji. a najcešci pristup liniji preloma je ekstraoralni. Ovo se danas najcešce ˇ ´ obavlja žicanim ligaturama. Po navodima vecine autora. ´ hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. do angulusa sa druge strane. jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje (omogucuje) zarastanje preloma per primam intentionem. Porast traumatizmu u saobracaju se najviše odrazio na ucestalost povreda glave. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogucuje dobru preglednost ´ operativnog polja. U potpunosti su zamenjene mini plocicama i kompresivnom ˇ osteosintezom. Medjutim. zahtevaju operativni pristup. laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu. Najveci i glavni ˇ ´ prigovor ovoj metodi lecenja je obavezna dopunska medjuvilicna imobilizacija. uveli su u hiruršku praksu osteosinteze razlicitim plocicama. ˇ ˇ Postizanje vece stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne ´ imobilizacije. koje su prvobitno zamenjivale žicane ligature u lecenju ˇ ˇ ˇ preloma. najcešce od predela ˇ ˇ ˇ ´ angulusa sa jedne.2.2. Plocice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata ˇ obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. koje su u odnosu na ´ ˇ druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. više se ne primenjuju. ekstraoralni i izuzetno retko kombinovani. Mini plocice se mogu primeniti u lecenju preloma donje vilice. Ove plocice funkcionišu na osnovu inklinacije izmedju ˇ zavrtnja i otvora na plocicama. ˇ odvija se per secundam intentionem. Ova metoda ˇ ´ poslednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u lecenju preloma donje vilica.aplikacije mini plocice odredjeno je anatomskim i biomehanickim uslovima. vecina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti. Upotrebljavaju ˇ ˇ se jednokratno i uklanjaju posle šest do devet meseci. Jednostavne ili ˇ ˇ stabilizacione plocice za osteosintezu.

tj. orbite. na kojoj se razlikuju telo i nastavci. povrede na radu u 24. nepcane. donje nosne školjke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja ˇ ˇ vilica (takodje parna). suzne. a ´ delom transmisijom prenese na susedne kosti. takodje je dovelo do stvaranja ˇ posebne staticke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziološkim uslovima i funkciji ˇ i od bitnog je znacaja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu.3. Udarac pesnicom npr može dovesti do preloma nosnih kostiju. ojacanih koštanih delova (kao i na donjoj vilici). processus alveolaris.2. Telo gornje ´ vilice ima oblik šuplje trostrane piramide cija baza ulazi u sastav bocnog zida nosne duplje. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima ucestvuje u formiranju zidova ocne. prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju konstantne odnose.8 odsto. Postojanje ´ trajektorija. ´ medjutim. Anatomija Anatomski posmatrano srednja trecina lica se sastoji od šest parnih (nosne. narocito u seoskim podrucjima. Po svojoj gradji i položaju. processus zygomaticus i processus ˇ palatinus. Od tela gornje vilice pružaju ˇ se cetiri nastavka: processus frontalis.2. kao i baze lobanje. kod preloma kostiju srednje trecine lica saobracajni udes je u našem materijalu zastupljen u 42 ´ ´ odsto slucajeva. uzrok povreda srednje trecine ´ ˇ ˇ ´ lica najcešce bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domacih životinja.5-20 odsto) znatno redji.prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. Etiologija Etiološki posmatrano. a s obzirom na etiologiji (saobracaj) i sve ˇ ´ teži i komplikovaniji. pad i tuca po 10 odsto. jagodicne kosti ˇ ili donje vilice. ´ jagodicne. dok su prelomi gornje vilice ˇ ´ (15-24 odsto) i zigomaticne kosti (9. 4. njenog sadržaja. ali sa stalnom tendencijom porasta. ima centralni položaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajucim ´ suturama.2. 4. Donja vilica je najcešce povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto). usne i ˇ ˇ nosne duplje. Mora se. ˇ Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve ucestaliji. ali veoma retko i do preloma gornje vilice. Zato je sasvim razumljivo što saobracajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto. ˇ ´ ´ Etiološki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen. obicno u blizini spojeva sa susednim ˇ ˇ kostima. Gornja vilica je najveca parna kost lica. povrede u sportu 8.7 ˇ ˇ 19 . reci da je ranijih godina. gornja vilica je fiziološki koncipirana da amortizuje najveci ´ deo normalnih pritisaka prilikom žvakanja. Zahvaljujuci tako svojoj ˇ ´ gradji i strukturi. okolnih mekih tkiva. prenoseci ih na susedne koštane strukture. gornja vilica je u stanju da dejstvujucu traumatsku silu delom apsorbuje. Tipišna mesta preloma gornje vilice su skoro po pravilu lokalizovana na slabim tackama gornje vilice. Tako. Takodje treba reci da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje ´ vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema. ˇ ˇ Gornjovilicni sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice.

9 odsto i ostalo u 5. kao što je ˇ poznato. Prelomi gornje vilice su najcešce posledica direktnog.odsto. nepca.3 odsto. Ponašanje i otpor kosti prema ˇ ˇ dejstvujucoj sili veoma zavisi i od položaja glave. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog ´ nastavka. kod izolovanih preloma donje vilice tuca je najcešci etiološki faktor (40. ˇ ˇ ´ saobracaj u 20. kao i savitljivosti vratnog ´ dela kicme. neravnomerna elasticnost i jacina koštanog skeleta u pojedinim delovima. ˇ Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno uticu na obim i vrstu koštanog razaranja. mesto delovanja. zastupljen u ´ 63 odsto slucajeva. postavlja se na osnovu: 20 . ˇ ˇ ˇ Medjutim. Uticaj mišicne vuce na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. Mehanizam nastanka U nacinu povredjivanja koštanog skeleta maksilofacijalne regije. koja je prihvacena sa manje ili više dopuna skoro u celom svetu. povrede na radu 15. broj preloma i dislokaciju fragmenata. Jaci. a znatno redje indirektnog delovanja ˇ ´ sile na koštani masiv srednje trecine lica. velicinu.4. povrede na radu u 24. Medjutim. Dejstvujuca sila u predelu gornje ´ vilice veoma cesto zahvata i prenosi se i na susedne koštane strukture. a dejstvo im pri tome mogu pojacati mišici za gutanje (m. ona se pod njihovim uticajem povlaci naniže ´ ˇ i unazad. itd. a posledice zavise od sastava zahvacenih mekih i koštanih ´ struktura.4 odsto. u vidu izolovanih preloma gornje vilice. kao ˇ i na stepen dislokacije gornje vilice. orbite. poseban znacaj imaju ˇ ˇ oblik lobanje.2. ali i velicina površine kojom deluje traumatska sila.5. a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se. ´ 4. kao uostalom i u citavoj ´ ˇ traumatologiji. ´ 4. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trecine lica. može doci do težih oštecenja mozga. godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort). ˇ ´ ˇ pravac. palatoglossus).8 odsto slucajeva. sinusa.8 odsto. odnosno sa svim okolnim strukturama. Jacina sile direktno ˇ ˇ utice na vrstu. razlicita ˇ ˇ ˇ debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica.4 odsto). tj. Eksperimenti koje je još 1900. odlucujucu ulogu imaju jacina. pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom autoru. ali ne tako retko i udruženi sa povredama nosa. nalaze u blizini koštanih sutura. Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene vece dislokacije. constrictor pharyngis ˇ ´ superior i m.2. Pri prelomu ´ ˇ maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišica. Kod udruženih povreda skeleta lica i vilica saobracaj je kao etiološki faktor. kompaktniji delovi ˇ ˇ gornje vilice obicno ostaju nepovredjeni. Ona najcešce nastaju impresijom ili ´ ´ ´ ˇ ´ prodiranjem maksilarnih i nazalnih koštanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum. tuca 6. njene pokretljivosti.

Lefort (LeFort). ˇ 3. iskljuciti odnosno ˇ potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan znacaj za odluku o ˇ nacinu lecenja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog. klasifikacija Leforta sa manjim izmenama važi i danas kao jedna od najprihvatljivijih i najjednostavnijih u klinickoj praksi. manje ili više prihvacene varijacije klasifikacija ovih preloma. 21 . uradjene su još pre više od 100 godina (Geren (Guerin). izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znaci da ˇ nema preloma. 2. hematom ocnih ´ ˇ kapaka. Heteroanamneza može takodje biti od velike koristi. ˇ ˇ 4. klinickog pregleda. pseudoprogeniju. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu nacina povredjivanja. vec nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama. ´ 3. 1866. veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih.1.2. ´ iako je stara 90 godina. 1900). Što se same gornje vilice tice na njoj ˇ ˇ razlikujemo sledece vrste preloma: ´ a) prelom alveolarnog nastavka. ˇ ´ Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve cešce koristi u dijagnostici kompleksnih ˇ ´ povreda srednje trecine lica i povreda CNS. Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost. Promene na ˇ koštanom skeletu srednje trecine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva . U toku klinickog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome ˇ koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trecine lica. 1.tzv ´ Votersova (Waters) projekcija. b) sagitalni prelom gornje vilice. otvoren zagrižaj. adekvatne rendgenografije. odnosno srednjeg masiva lica. rinolikvoreju. ali i na ˇ subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naocara). Klasifikacija preloma gornje vilice Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice. subkutani emfizem. Medjutim. Medjutim. i dr. odnosno snimcima paranazalnih šupljina koji se u odredjenim slucajevima mogu dopuniti odgovarajucim tomografijama. pri cemu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u ´ ˇ stepen oštecenja koštanih i mekotkivnih struktura. ˇ krvavljenje iz nosa. anamneze. dislokacija i krepitacija fragmenata. Klasicni rendenski snimak lobanje u dva ili više pravaca nisu od velike koristi u ˇ dijagnostici ovih preloma i cesto neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. Od tada do danas su napravljene mnoge.6. c) transverzalne prelome. d) kombinovane prelome gornje vilice. ´ Isto tako. pojavu tanjirastog lica. 2.

Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog ´ zagrižaja. ali izražena u manjem stepenu. U klinickoj slici. unutrašnjom stranom orbite. Karakteriše se zahvatanjem veceg broja kostiju srednjeg masiva lica. ˇ ´ I pored otoka gornje usne.a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje vilice manji ili veci deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno. Slicna pokretljivost. Krepitacija je izrazita i bolna. Linija ˇ preloma ide preko korena nosa. Pored gornje vilice.Poznat je kao nizak subzigomaticni prelom. b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najcešce kombinovan sa transverzalnim. cesti su hematomi u gornjem forniksu. pored poremecene okluzije. Linija preloma ide obicno sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog ˇ nepca. 1.klinasto dejstvo donje vilice). hematosinus.dejstvo sile spolja. 2. Palpatorno. javlja se i kod ˇ nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. nosne. obicno se nalaze i povrede kože u vidu kontuzija. LeFort II . etmoidalna. iznad korenova zuba gornje vilice. stice se lažni utisak o izduženosti srednje trecine lica. a cesto i lakrimalne kosti. ona izgleda kao da je povucena prema nazad. pri cemu je polomljen i septum nasi. jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni. i dr. ispog zigomatikomaksilarne suture. Kod ˇ ´ izolovanih sagitalnih preloma može doci do pomeranja bocnog dela gornje vilice prema napolje ´ ˇ (delovanje sile iz usta prema spolja . prate ga ˇ povreda gornjovilicnih sinusa. a može biti unilateralan i bilateralni. pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji drže manje koštane spone ili samo sluzokoža. Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis. kontuzije mekih tkiva. sve do pterigomaksilarne fisure. kao i manji ili veci ´ ˇ ´ rascepi sluzokože tog predela. U lokalnom ˇ ´ statusu. c) Transverzalni prelom gornje vilice je najcešci. ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj 22 . nosnih hodnika. etmoidalne kosti. te se stice utisak ˇ ˇ pseudoprogenije. hematomi. krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremecaj ˇ ´ otvaranja i zatvaranja usta. LeFort I (Guerinov prelom) . pored manje ili više poremecene okluzije u vido otvorenog ili ukrštenog ˇ ´ zagrižaja sa jedne strane. preko maksilarnog sinusa. Zbog ˇ karakteristicnog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne ˇ apertognatije. ´ povredjene su palatinalna. Prelom ukljucuje tzv dentoalveolarni sklop koji može biti pracen i ˇ ´ povredama alveolarnog grebena i zuba. ˇ Klinicki znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom.ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomaticni ili piramidalni ˇ prelom. zavisno od pravca i jacine dejstvujuce sile. LeFort II i LeFort III. ili prema unutra . ˇ ´ Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I. prednji zubi obuhvaceni prstima pokrecu se zajedno sa alveolarnim ´ ´ grebenom i tvrdim nepcom. pa na njoj ne treba insistirati. sfenoidalna. ´ vestibularno. postoji izražen edem jedne polovine lica. kranijalno ili kaudalno. kroz nosni hodnik. preko infraorbitalne ivice. Pored otoka lica ˇ i krvnih podliva gornje usne.

a zatim linija preloma ide prema napred. zatim tanjirasti profil dišfejs (dish face). C ˇ trecinu lica i drugo. Simptomi ˇ ˇ ovih preloma su slicni prethodnim. maksila je dislocirana najcešce nazad i nadole. zatim ka ´ unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi. zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj fisuri. Klinicki. laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti. postoji otvoren zagrižaj i izduženje srednje trecine lica. tako da postoji totalno otvoren zagrižaj.Poznat je kao suprazigomaticni.srednjoj trecini. Linija ˇ preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa. ´ Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje trecine lica. Od lateralnog dela donje ocne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida ˇ orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi. LeFort III . ˇ d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. Palpatorno. Zbog pomeranja prelomljenog dela prema nazad i naniže. jer su ovde ukljucene povredom i ˇ ˇ zigomaticne. cesto se može ˇ ˇ naci manji ili veci koštani stepenik. Kod ove ˇ ´ vrste preloma cesto može biti zahvacena i lamina cribrosa. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma ˇ cesto udružena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema. u lokalnom statusu srecemo tipišne znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz ˇ ´ nosa. ´ ´ Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trecine lica. ´ Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne krepitacije. Palpatorno. 3. kao i krvavljenja iz nosa obicno ´ ˇ su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa preloma. postoji cesto izražena abnormalna ˇ pokretljivost citavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. ´ Palpatorno. Anamnestickim i klinicku pregledom treba potvrditi ili isljuciti postojanje ´ ˇ ˇ ˇ rhinoliquorrhoe. a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinicki pregled i ˇ ˇ 23 . zahvatajuci lakrimalnu kost. kroz lateralne strane nosne šupljine. Poremecaj senzibiliteta n. ´ infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti. gde se spaja sa prvom linijom. posebno kod obostranih preloma. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. Takodje nije retka pojava postojanja razlicitih transverzalnih preloma na istoj ili razlicitim stranama gornje vilice. izduženu srednju (simptom naocara). u predelu donje ocne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena. temporalne i frontalna kost. odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. potvrdjuju prelom. hematome ocnih kapaka ´ ˇ ˇ est je telekantus. što znaci da istovremeno postoji i ˇ ´ ˇ fraktura baze lobanje. Pošto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje. Veoma cesto kod istog povredjenog ˇ postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. jako izražene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trecine lica. ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim suturama.

ˇ Izbor metoda lecenja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije ˇ preloma. ˇ ´ Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u slucajevima kada ne postoji dislokacija ˇ fragmenata koštanog skeleta gornje vilice. gips kapa. mogucnost infekcije je svedena na minimum.preciznu rendgensku dijagnostiku. kojima nadoknadjujemo insuficijentnost ˇ konzervativnog nacina zbrinjavanja. narocito kod preloma starih više od 10-15 dana. ˇ ˇ ˇ U klinickoj praksi. ukoliko se postojeca dislokacija može ´ korigovati postizanjem korektne. bilo da je rec o konzervativnom ili ˇ hirurškom nacinu. ali sa lošim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremecenih ´ anatomskih odnosa koštanih struktura srednje trecine lica.7. Blagodareci antibioticima. Federšpilova (Federspiel) metoda. U slucajevima vece dislokacije gornje vilice. Posle takvog. cilj je da se postigne normalan anatomski položaj fragmenata i uspostavi ˇ normalna okluzija. kao i drugih kostiju. ˇ Repozicija se može izvršiti konzervativnim nacinom ili hirurškim pristupom. ali ne i odlucujuci faktor u oceni ispravnosti repozicije. cime je ´ ´ ˇ proširena indikacija za hirurške metode lecenja. normalne okluzije. hallo sistem. pošto je ona važan. tj.2. Nasuprot tome. ˇ 24 . ali i opšteg stanja povredjenog. Lecenje preloma gornje vilice ˇ Lecenje preloma gornje vilice znatno može otežati cesto postojanje kraniocerebralnih ˇ ˇ povreda ili politraume. postoji citav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja. sastoji se iz repozicije i imobilizacije. Vreme imobilizacije je prosecno 4-6 nedelja. ˇ Lecenje preloma gornje vilice. Poznata je cinjenica da lecenje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurški ˇ ˇ problem. ˇ Nažalost. cisto konzervativnog nacina lecenja. Po uspostavljanju ˇ ´ ˇ ˇ ˇ normalne okluzije stavlja se cvrsta medjuvilicna fiksacija žicanim ligaturama. Iz tih razloga. 4. Medjutim. ili znatno cešce repozicija gumicama (elasticna medjuvilicna vuca). veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na dužinu i uspeh lecenja. u toku poslednjih ´ decenija ima sve više pobornika hirurških metoda lecenja ove vrste povreda. ˇ Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice. ˇ ˇ ´ postoje razliciti više ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju ˇ fragmenata putem ekstenzije. uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije fragmenata. U takvim slucajevima se na postojece ˇ ´ zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne šine (splintovi). ili pak. što je ˇ ´ ˇ sasvim opravdano kod težih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. a potom izvrši manuelna. imali smo ranijih godina pacijente ˇ ˇ ˇ sa normalnom okluzijom. povreda mekih tkiva. tzv pokretima drmusanja u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji. i dr. postojanja zuba. Najcešce je rec o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma. može se repozicija ˇ ˇ izvršiti specijalnim klještima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey).

Ona predstavlja ˇ ˇ glavni stub izmedju maksile i kranijuma. Povrede u saobracaju (blizu 50 odsto slucajeva) su najcešci uzrok preloma zigomaticne ´ ˇ ˇ ´ ˇ kosti. temporalna fascija i dva mimicna mišica. dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i ˇ bitno skracuju vreme lecenja. ´ ˇ uspešno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u postignutom anatomskom položaju. iako male po obimu. ˇ ˇ Medjutim. Anatomija Zigomaticna kost cini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trecine lica na kome ˇ ˇ ´ prouzrokuje jagodicno ispupcenje. ˇ ´ 25 . Sastoji se od tela i dva nastavka: ˇ ˇ . kao što su Adamsova.processus temporalis. nesposobnosti za rad. a znatno redje udružene sa drugim povredama skeleta lica i vilica. Medjutim. ˇ maksilarnog sinusa.processus frontalis. Ove povrede se javljaju najcešce kao ˇ ´ ˇ ´ izolovane. tj. Ucestalost preloma ove kosti u odnosu na ostale ˇ ˇ delove skeleta lica razlicito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). ˇ Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini plocica koje se lako adaptiraju i ˇ plasiraju na mestu preloma. zaštite endokranijalnog i orbitalnog sadržaja. Važnost ovih preloma u ˇ ˇ traumatologiji lica i vilica je uslovljena složenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti vezanim za funkciju vida. cesto pod direktnom ˇ kontrolom oka. neoštecene.Osnovni princip ovih hirurških metoda je repozicija fragmenata. Iako vrlo jaka i cvrsta. zatim suspenzije žicanim ligaturama kod infrazigomaticnih ˇ ˇ transverzalnih preloma za zigomaticne lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod ˇ preloma po tipu LeFort III. masseter. Na ovaj nacin se iskljucuje ˇ ˇ potreba za medjuvilicnom fiksacijom. Ova kost povezuje ceonu. a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne. a potom nešto redje tuca i padovi.3. . klinastu i slepoocnu kost sa gornjom vilicom. ´ kranijalno postavljene koštane strukture skeleta lica ili lobanje. svi savremeni autori ˇ se slažu u cinjenici da je njihova ucestanost u stalnom porastu. u stanju mirovanja i u funkciji. 4. Muškarci starosti od 20 do 40 godine su najcešce ˇ ˇ ´ izloženi ovim povredama i to 5 puta cešce od žena. žvakanja.3. Ucestvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite. ´ ˇ 4.3. Zahvaljujuci svojim fizickim svojstvima. zbog svoje ˇ ˇ ˇ isturenosti je veoma cesto izložena povredama. temporalne i infratemporalne jame.1. U ove spadaju vec skoro istorijske ´ metode.2. Na njoj se pripajaju m. sve ove metode su zahtevale i dopunsku. Ovo se cesto dopunjuje žicanom osteosintezom na mestima preloma. višenedeljnu medjuvilicnu fiksaciju. Prelomi zigomaticne kosti ˇ 4. Uvod Zigomaticna kost je bocno najistureniji deo lica. Ne sme se takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica.

tada dejstvo traumatske sile može dovesti do njene rotacije oko zamišljene osovine koja ih spaja. a ˇ ´ ´ takodje vrši distribuciju sila žvakanja prema ostalim susednim kostima. ˇ ´ ˇ Frakturne linije su najcešce lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima. cime se ˇ ´ ˇ zigomaticna kost sabija. Mehanizam nastanka preloma Zigomaticna kost je veoma cesto izložena dejstvu raznih trauma. Od donje ocne ivice linija preloma ide na dole i bocno. ˇ ´ Linija preloma obicno polazi sa bocne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do ˇ ˇ donje orbitalne fisure.Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutrašnjoj strani frontalnog nastavka. massetera sprecava jaka i rigidna temporalna fascija. a deo prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti. Medjutim. jer tanki ˇ sinusni zidovi pružaju slab otpor dejstvu jace sile. a znatno redje spreda. Dislokaciju na ´ ˇ ˇ ˇ dole i unutra pod uticajem m. recti lateralis. kao i na stepen dislokacije zigomaticne kosti. Pošto slomi infrazigomaticni greben. sve do donje ocne ivice u visini infraorbitalnog kanala ciji sadržaj najcešce biva manje ˇ ˇ ˇ ´ ili više oštecen. utiskuje u maksilarni sinus.štiti orbitalni i endokranijalni sadržaj od dejstva traumatskih sila. Lokvudov suspenzorni ligament. lateralni palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m.na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis. medijalno i nazad.3. 4. pravac i mesto delovanja sile imaju odlucujucu ulogu na obim i vrstu koštanog ˇ ´ povredjivanja. . Sile najcešce deluju iz bocnog pravca. .daje uporište suspenzornom aparatu oka i tako omogucuje normalnu funkciju ovoga ´ organa. levator palpebrae sup. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodicne kosti. dejstvo snažne traumatske sile usmerene direktno na kost. vracajuci se fisuri orbitalis inferior. dajuci inserciju mišicima za žvakanje. najcešce dovodi do njene dislokacije naniže. ona skrece naviše. Intenzitet. . prednjom stranom gornje ´ ˇ ˇ vilice. ˇ Uticaj mišicne vuce na dislokaciju jagodicne kosti nema bitnijeg znacaja. ˇ Ukoliko pri prelomu zigomaticna kost preko svoja dva nastavka sacuva kontakt sa ˇ ˇ susednim strukturama. Zigomaticni luk se pri tome lomi na svom ´ ´ ˇ najslabijem delu . Samo u ˇ slucajevima velikih kominucija zigomaticne kosti sa kidanjem vlakana fascije. Prelomi zigomaticne kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snažne sile usmerene ˇ upravno na njeno telo ili nastavke. Kompaktno i snažno telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila.svojim položajem i konfiguracijom daje licu individualno obležje. spoljnom trecinom poda ´ orbite. Sa funkcionalnog stanovišta zigomaticna kost ima sledece uloge: ˇ ´ . Ova impakcija može biti znatna. unutra i unazad zadnjom stranom ˇ ´ tela gornje vilice. pošto je bocno ˇ ˇ ˇ najisturenija kost lica.ima znacajnu ulogu u funkciji mastikacije. Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne ˇ mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. može doci do ˇ ˇ ´ 26 . takodje se pripajaju: ligamentum m.3. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred.

Promena nivoa ocnih bulbusa bez oštecenja ˇ ´ bulbomotornih nerava i mišica ne dovodi do diplopije. intenzivan u trenutku povrede. Nastali hematosinus se može potvrditi i rendgenografijama.dislokacije zigomaticne kosti prema dole i unutra. pracene manje ili više izraženim ´ traumatskim edemom kapka koji može zatvoriti i rimu oculi. usled spuštanja mekih tkiva i zigomaticne kosti nadole.3. a nije blagovremeno dijagnostikovana ´ i adekvatno lecena. To je upravo razlog što mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane. ˇ ˇ Najcešce su u pitanju krvavljenja u orbiti. ˇ 4. da bi zatim skoro u potpunosti prestao. ili inkarceracije orbitalnog sadržaja u sinus. Diplopija koja je posledica težih oštecenja bulbomotornih ˇ ´ mišica.traumatska diplopija kod preloma jagodicne kosti može nastati na više nacina. . Simptomi preloma zigomaticne kosti ˇ Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. . ˇ ´ ´ IV i VI kranijalni nerv). ali se javlja kod preloma zigomaticnog ˇ ˇ ˇ luka ciji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice. Krv se prvo skuplja u antrumu. sve dok se otok ne povuce. .deformitet zigomaticnog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti. . kada na pravu dijagnozu upucuje deformitet ili funkcionalne smetnje. Svi ovi mehanizmi cine da se likovi ne stvaraju na identicnim mestima ˇ ˇ žutih mrlja retine oba oka. dok obraz u svom ˇ donjem delu dobija neuobicajenu punocu. ´ . nerava. postaje permanentna.krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokože maksilarnog sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. ˇ ´ ˇ . Kao najcešci susrecu se: ˇ ´ ´ .spuštenost nivoa ocne jabucice je cest i karakteristican simptom. ˇ ´ Impresija zigomaticne prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica. Nastaje usled velike ˇ ˇ ˇ ˇ separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnucem Lokvudovog (Lockwood) ´ ligamenta od njegovog lateralnog pripoja. cime ˇ ˇ 27 .cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive. u prvih šest sati ˇ nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada može zahvatiti celu srednju trecinu lica ´ povredjene strane.parestezija i anestezija gornje usne. .4. ˇ . U praksi se ovaj znak naziva simptom monokla. lateralne strane nosa i obraza na strani povrede. Diplopija usled edema i hematoma u spoljašnjim mišicima oka i oko ´ njih.ograniceno otvaranje usta nije cest simptom. edem ili povreda bulbomotornih mišica ili nerava (III.antimongoloidni položaj sa suženjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka.bol. ukazuje na povredu sadržaja infraorbitalnog kanala. a zatim se preko ostijum sinusa prazni u nos. obicno je prolaznog karaktera.

upucuje na detaljan klinicki pregled. 4. kao i kompjuterizovana tomografija. ograniceno ˇ ˇ ´ ˇ otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite. ´ ˇ ˇ deformacija zigomaticnog predela najcešce u vidu impresije.3. a prouzrokovani su ˇ direktnim dejstvom snažne sile u tom predelu. simptom monokla.ogranicavaju njegovu pokretljivost. infraorbitalis-a. Frakture zigomaticnog luka . ˇ frakture tela zigomaticne kosti. Smetnje u otvaranju usta mogu biti ˇ i posledica traumatskog oštecenja mišicnih vlakana temporalnog i masetericnog mišica. kombinovane prelome zigomaticnih kosti. ˇ . ˇ 4. ˇ frakture poda orbite. ˇ ˇ zasencenost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih ˇ linija. Na taj nacin fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje ˇ vilice. pojave diplopije. U lokalnom statusu. Najuocljivija je neposredno posle ˇ povrede ili nakon povlacenja otoka. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata ˇ prema medijalno.1. Pojedine ˇ ˇ klasifikacije su vrlo prakticne i jednostavne. dok su druge vrlo komplikovane i teško primenjive ˇ u klinickoj praksi. Pregled i dijagnostika Detaljno uzeta anamneza o nacinu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa ˇ povredjene strane. ´ 4. ˇ U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova.3.6. poseban znacaj imaju ˇ tomografski snimci sinusa ili orbita. proveriti kontinuitet luka jagodicne kosti i infrazigomaticne kriste. Patološka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi. tada ˇ 28 . Mogu biti izolovani ili lešce udruženi sa prelomom ´ tela jagodicne kosti. što ogranicava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. Impresija ´ ´ ˇ ´ u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma. Poseban znacaj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipitoˇ mentalne. ˇ Pri citanju ove radiografije treba posebno pažljivo pregledati ram orbite (pojavu koštanih ˇ stepenica. Klasifikacija preloma Prelomi zigomaticne kosti se mogu klasifikovati prema razlicitim kriterijumima. Ako je fraktura luka udružena sa prelomom tela. na prelom jagodicne ´ ˇ ˇ kosti upucuje cesta parestezija u invervacionom podrucju n. Watersove projekcije.6. tako da imamo: frakture zigomaticnog luka. koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju lobanjskog skeleta sa zigomaticnom kosti.5.3.Ovi prelomi nisu retki.pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se može naci palpacijom orbitalnog rama. dijastaza).

grudve. Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne.3. Može se reci da su najcešci znaci: krvavljenje iz nosa. infraorbitalisa. kamena. traumatska diplopija. tj.3. potvrdjuje klinicki nalaz. rectus inferior. ˇ ˇ ˇ ´ Poremecaj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili vecim ´ ´ prolapsom ili hernijacijom sadržaja orbite u maksilarni sinus. Ocni ´ ˇ bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan. posebno zbog prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m. Kod ove vrste povreda ˇ sem simptoma karakteristicnih za prelome u ovoj regiji. Kod ovih povreda se može javiti i egzoftalmus zbog ˇ ´ ˇ prisustva retrobulbarnog hematoma.klinickom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomaticne kosti. ograniceno otvaranje usta i dr. ˇ ˇ Zigomaticni lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom ˇ submentovertikalne projekcije. Fraktura poda orbite . što cesto neiskusne ˇ ˇ terapeute navodi na pogrešan put u postavljanju dijagnoze. Kod ˇ kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadržaja u maksilarni sinus.3. anestezija i parestezija u distribucionom podrucju n. simptom monokla. Tom prilikom dolazi do naglog povecanja hidrostatskog pritiska u orbiti.Najcešci je oblik povredjivanja ovog predela. nastaju kao posledica snažnog. Izolovani prelomi poda orbite. 29 . cest antimongoloidni ˇ ˇ ˇ ˇ položaj. Javlja se enoftalmus. 4. Fraktura tela jagodicne kosti .Ima slican mehanizam nastanka i takodje može biti ˇ izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomaticne kosti. Ovu vrstu preloma prate uobicajeni znaci. Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obicno intaktan.6. dominiraju oftalmološki simptomi. Tacna dijagnoza se može postaviti tek ˇ uz pomoc tomografskih snimaka orbite ili sinusa. poremecen je položaj septuma orbitale koji ´ za sobom povlaci i skracuje ocni kapak. ali i okolnim koštanim strukturama. a ˇ ˇ ´ posledica je direktnog dejstva traumatske sile pretežno iz bocnog smera.6. ispunjava kavum orbite. Veoma su cesto udruženi ˇ ˇ sa prethodnim prelomima. ˇ Adekvatna rendgenografija. Kombinovani prelomi . ˇ 4. ˇ ˇ teniske lopte). ´ 4. pojava stepenice na ˇ ramu orbite. mišicnim i masnim tkivom.3. ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris resistentiae. manji ili veci deformitet ´ ˇ ´ ´ jagodicnog predela. ˇ Ocna jabucica sa svojim omotacima.4. Enoftalmus cesto prati lažna ptoza. snimak facijalnog masiva.Posledica su jakih traumatskih sila. spuštenost nivoa ocne jabucice. koje delujuna okolne koštane strukture.6.2. zavisno od težine povrede i stepena dislokacije ˇ fragmenata. kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo ocne jabucice (udarac pesnice. tzv blou-aut (blow-out) frakture.

koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja ˇ mekog. Cesto se kombinuje sa prethodnim metodom.Transantralna repozicija i imobilizacija . u ovim slucajevima se cini fiksacija (žicom ili mini plocicama). rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene ˇ strane.Tehnicki se izvodi po principima koji važe ˇ ˇ za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju. Ova hirurška tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomaticnog kompleksa i udruženih ˇ preloma srednjeg masiva lica. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omogucava pristup i eksploraciju ´ poda orbite. stanje oka.Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vrši kod svežih. velicina dislokacije. njegovi ˇ ˇ eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadržaja. Repozicija se vrši perkutano oštrom jednozubom kukom u smeru ˇ suprotnom od dejstva traumatske sile. njihova fiksacija se postiže cvrstom tamponadom maksilarnog sinusa. U nas se pri lecenju preloma jagodicne kosti najcešce koriste sledece metode: ˇ ˇ ˇ ´ ´ .Kod ovog nacina lecenja se ˇ ˇ ˇ direktno pristupa frakturnim linijama.3. . Nakon repozicije fragmenata. PDS folijama i dr. Sve one imaju ˇ ˇ zajednicki cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremecaje nastale povredom. Nakon izvršene repozicije fragmenata. a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u normalnu anatomsku poziciju. .4. ˇ Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najcešce izvode u predelu obrve i donjeg ˇ ´ palpebralnog nabora. Nakon toga cini se osteosinteza u cilju fiksacije žicom ili mini ˇ plocicama.Hirurška repozicija i osteosinteza žicom ili plocicama .Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lecenju svežih nekompikovanih preloma ˇ zigomaticne kosti i luka. ali i primarna rekonstrukcija defekata ˇ ˇ ˇ poda orbite koštanim transplantatima. Na ovaj nacin se direktno mogu uociti kominutivni prelomi poda orbite.7. Fiksacija se postiže uklještenjem fragmenata u normalnoj anatomskoj poziciji. . liodurom. Najbolji rezultati lecenja preloma ove kosti postižu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po ˇ povredi. Lecenje preloma zigomaticne kosti ˇ ˇ Postoji veliki broj hirurških metoda lecenja preloma zigomaticne kosti. jednostavnih preloma zigomaticne kosti ili luka. prisustvo udruženih povreda. 30 . Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomaticne kosti i deluje u suprotnom ˇ pravcu od dejstva traumatske sile. starost ˇ ˇ ˇ povrede. ˇ ´ Na izbor metode lecenja uticu mnogi faktori: tip preloma. fibroznog kalusa. starost i opšte stanje pacijenta. Pristup je intraoralni.

4. imobilizacije. ili dugotrajna hronicna oboljenja (šecerna bolest. Kao lokalni favorizujuci faktori u nastanku komplikacija najcešce se pominju istovremene ´ ˇ ´ ekstenzivne povrede mekih i koštanih struktura lica i vilica. ˇ Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju strucnu. ´ ˇ ˇ ˇ .oštecenje n.infekcija (primarna ili sekundarna). koja dovode do ˇ ´ slabljenja imunološkog statusa. facialis.4. One se mogu ´ javiti neposredno nakon preloma. narocito u mladjih osoba. Takodje. narocito u decjem uzrastu. alveolaris inferior i n. 31 . Komplikacije u lecenju preloma ˇ Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lecenju ˇ preloma. Posledice komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili vecih funkcionalnih ili estetskih oštecenja. ´ ´ 4. udružene povrede. Svakako i prisustvo politraume utice na cešcu pojavu ˇ ˇ ´ komplikacija preloma.4. odnosno loše planiranog lecenja. ˇ .pseudoartroza. ˇ ˇ . . odnosno po ˇ završenoj primarnoj fazi lecenja (kasne komplikacije). TBC i dr).definitivne. kao i ´ ˇ prisustva ostalih predisponirajucih faktora. ´ . ´ Najcešce kasne komplikacije su: ˇ ´ .usporeno zarastanje. Komplikacije preloma donje vilice Kao rane komplikacije najcešce se javljaju: ˇ ´ . Kao opšti predisponirajuci ˇ ˇ ´ faktori najcešce se pominju razna opšta oboljenja sa promenama na koštanom sistemu (rahitis.krvavljenje.deformiteti donje trecine lica. timski specijalizovanu hiruršku ˇ obradu po principima savremene hirurške doktrine. narocito kod otvorenih preloma donje vilice. obicno kao posledica neadekvatnog lecenja. pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne može izbeci. ˇ ´ osteomalacija i dr). zbog neodgovarajuceg izbora metode lecenja.1. ˇ Na pojavu komplikacija uticu razliciti opšti i lokalni faktori. usled defekata koštanih tkiva ´ ˇ ili neblagovremenog. zatim u toku lecenja (tzv rane komplikacije). razlog za cešcu pojavu komplikacija mogu imati loša ishrana.retka komplikacija koja se može javiti pri neodgovarajucem lecenju preloma vrata donje vilice. usled loše repozicije ili nedovoljne imobilizacije. neblagovremen i neadekvatan nacin lecenja i dr. . ˇ ´ kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija.fractura mallae sanata. tj. ˇ ˇ Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne .ankiloze temporomandibularnog zgloba .

deformiteti srednje trecine lica. oculomotoriusa. ˇ ´ . najcešce u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa. koje zahteva hitnu prednju ili ˇ zadnju tamponadu nosa. n. ˇ .pojave anestezije u distribucionom podrucju n.pseudoankiloza. ´ ˇ Pravovremenim lecenjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava ˇ komplikacija u lecenju preloma lica i vilica.4. razlicitog stepena. usled loše reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodicne kosti. trochlearisa). funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora).enoftalmus (usled manjeg ili veceg prolapsa sadržaja povredjene orbite kroz defekt na ´ njenom podu u maksilarni sinus). kao posledica lezije n.infekcija.krvavljenje (primarno ili sekundarno). 4. .diplopija. . ˇ .amauroza. abducensa i n.smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva. relativno retko.pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n.2. ´ ˇ simptomatske trigeminalne neuralgije. Kao kasne komplikacije mogu se javiti: loše srasli prelomi i poremecaj okluzije. Komplikacije preloma gornje vilice U grupi ranih komplikacija najcešce se pominju: ˇ ´ . trajne diplopije.estetski poremecaji u vidu asimetrije jagodicnog predela.egzoftalmus (najcešce usled retrobulbarnog hematoma). ´ delimicna i potpuna opstrukcija nosa.3. ˇ 32 . infraorbitalisa. cesto vrlo obilno.4.akutni maksilarni sinuzitis. ´ usporeno zarašcivanje i pseudoartroza.ocne komplikacije u vidu amauroze. ˇ ´ . opticusa. .4. Komplikacije preloma jagodicne kosti ˇ Kao rane komplikacije mogu se javiti: . . ptoze i enoftalmusa. ˇ . . U grupi kasnih komplikacija najcešce se javljaju: ˇ ´ . ˇ anosmija.

kada novostvorena kost direktno premošcava frakturnu pukotinu. tj. ˇ ˇ ´ ´ ˇ pri konzervativnom nacinu lecenja preloma ili kod žicanih osteosinteza. Reaktivna acidoza. zbog povecanog metabolizma prelomi zarastaju mnogo brže nego kod starijih ljudi. zavisi i od raznih individualnih faktora. U koštanoj srži i okolini vaskularno vezivno tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih celija. 4. ˇ ˇ sposobnost regeneracije kosti može biti bitno umanjena. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne celije.5. jer zbog biomehanickih posebnosti. ´ primarno i sekundarno zarastanje). Važnu ulogu ima i starost pacijenta: kod dece. Neposredno nakon ˇ ˇ ˇ dejstva traume i preloma kosti. granulacioni kalus. nacin zarastanja suštinski nema veci znacaj ukoliko dovodi do suficijentne ˇ ˇ ´ ˇ repozicije i imobilizacija fragmenata. ili indirektno (sekundarno). I kod kompresivne osteosinteze se mogu naci sve forme zarastanja preloma (kontaktno. stvarajuci tzv asepticno ´ ˇ zapaljenje. U pacijenata sa osteopatijama ili lecenih zracnom terapijom. kao i ´ ˇ lokalna loša prokrvljenost. te se pri kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. 4. Medjutim. ´ klinicki gledano. U tom slucaju mezenhimne celije iz Haverzovih kanala se direktno ˇ ´ pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. ´ Poremecaji metabolizma i hronicna oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti. dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini. osim od vrste. ne nastaje osteoklasticna resorpcija kosti (kontaktno ˇ zarastanje). dovodi do demineralizacije kosti u predelu ˇ frakturne pukotine. stvarajuci meko granulaciono tkivo. nastala usled asepticnog zapaljenja. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma. subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma. kompresivna osteosinteza ˇ na donjoj vilici retko može dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata. može biti direktno (primarno). Primarno zarastanje.5.2. koje vrše ´ organizaciju hematoma i premošcavanje frakturne pukotine. Pri idealnim uslovima. mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma. Može se reci da.5. Zarastanje preloma Zarastanje preloma. odnosno premošcavanje frakturne pukotine koštanim tkivom do ´ potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti. U praksi je najcešce rec o sekundarnom zarastanju ˇ ´ ˇ preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. Sekundarno zarastanje preloma Ovaj nacin zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najcešce srece u klinickoj praksi. pošto premošcavanje frakturne pukotine osteonima nastaje najcešce nakon prethodne ´ ˇ ´ manje resorpcije u predelu frakture.1. ´ 33 . moguce je sam u posebnim uslovima.4. spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju potpunog mirovanja. težine i primenjenih ´ ˇ terapeutskih metoda. ´ ´ tj. obicno samo u ˇ pojedinim delovima frakturne pukotina. Novostvoreni osteoni premošcuju neposredno frakturnu ´ pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti. odnosno uz ´ ´ pomoc kompresivne osteosinteze. Nacin zarastanja preloma. Primarno zarastanje preloma Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguce samo kada su koštani fragmenti ´ egzaktno reponirani.

ali tada više ne postoji opasnost od ´ ´ dislokacije. frakturna pukotina se gubi za znatno krace vreme. medjutim. U prvo vreme na Rtg ´ ˇ snimku frakturna pukotina biva proširena usled uklanjanja nekroticnih koštanih ivica i ˇ demineralizacije. ˇ Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se. Pri primarnom zarastanju kosti. Frakturna pukotina se na taj nacin prvo ˇ ˇ proširuje. ´ narocito pri bazi mandibule. može doci do stvaranja ´ krskavicnog kalusa. ubodnih rana i drugo. Pri klinickom pregledu se nakon tri do cetiri nedelje od pocetka imobilizacije takodje ˇ ˇ ˇ može naci federirajuca pokretljivost koštanih fragmenata. 34 . novostvorena ˇ ´ mrežasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost. ˇ ´ oguljotina. dovodeci do pseudoartroze. Ovako nastali fibrozni ili hrskavicavi "predkalus" se ˇ ˇ osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus". a nakon mineralizacije u mrežastu kost. te se frakturna linija premošcuje fibroznim trakama. Najcešce povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija. Ekstenzivni prelomi su cesto bez povreda ˇ mekih tkiva i obrnuto. Pri funkcionalnom opterecenju kosti. avulzija. odnosno perforativne. U slucaju ˇ ´ ˇ nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje. pri cemu se koštane gredice transformišu ˇ u spongiozu.6. ˇ ˇ Zarastanje preloma je moguce pratiti klinicki i rendgenološki. posekotina. laceracija. Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju. Periostalno stvaranje kalusa je znatno jace od enosalnog. vilice se mogu delimicno mobilisati i opteretiti (elasticna ˇ ˇ medjuvilicna vuca). što ubrzava proces zarastanja. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije Spadaju u najcešce povrede lica i vilica. sile ˇ ˇ ´ pritiska u predelu frakturne pukotine poboljšavaju zarastanje preloma. On se može klinicki konstatovati i palpacijom. a retke kod izolovanih preloma mandibule. Povrede mekih tkiva su ceste kod istovremenih preloma gornje i donje ˇ vilice. intraoralne i kombinovane ˇ ´ intra-ekstraoralne. Kalus se postepeno ucvršcuje stvaranjem kolagenih vlakana koja premošcuju frakturnu ˇ ´ ´ pukotinu i privlace krajeve fragmenata. cime je zarastanje preloma vrlo otežano. Ukoliko preovladaju ove druge. Obicno nema korelacije izmedju velicine i stepena ˇ ˇ povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku može videti stvoreni kalus. Pri funkcionalnom opterecenju.odstranjuju nekroticne ivice koštanih fragmenata. stvaranje nove kosti može biti potpuno prekinuto. Nije retko istovremeno prisustvo dve ili više raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu. Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najcešce). i nakon tog vremena rendgenološki može prikazati. Javljaju se kao izolovane ili veoma cesto ˇ ´ ˇ udružene sa povredama kostiju ovog predela. ˇ 4. dok vucne sile ometaju ˇ zarastanje. ´ ´ Potpuno koštano zarastanje preloma nastaje najcešce nakon 6-8 nedelja.

mora se pažljivo pregledati abdomen. što zahteva posebnu pažnju u dijagnostici i terapiji. ´ ´ ˇ Rane mekih tkiva ovog predela najcešce ne ugrožavaju život pacijenta. Cilj šivenja kod ovih povreda jeda se dobije što manje upadljiv ožiljak. U praksi. ali više rana cini ˇ ´ ˇ povredu složenijom. a potom blagim antisepticnim sredstvima (asepsol. pljuvacne žljezde i druge strukture. Pre same obrade se cini toaleta (cišcenje) rane. ali kada se pojavi. karlica i ekstremiteti. ili duboke . krvni sudovi. U dijagnostickom postupku važno je uzeti odgovarajucu anamnezu i pažljivo pregledati ˇ ´ povredjenog. uklanjaju se eventualno strana tela. Agresivni ˇ debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju. revizija. antibiotske zaštite.pronaci uzrok i odrediti ´ adekvatna terapija. zaštite rane sterilnim zavojem. Sama rana se za to vreme štiti sterilnim tamponom. sem površinskih zahvaceni i mišici. antitetanusne zaštite. Revizijom rane i pedantnom ´ ˇ hemostazom izbegava se stvaranja hematoma. Upotrebom odgovarajucih instrumenata i materijala za šivenje smanjuje se mogucnost ´ ´ sekundarne traumatizacije ivica rane. koje treba suturirati bez tenzije. a potom pristupa šivenju po slojevima. ˇ ˇ ´ Okolina rane se cisti fiziološkim rastvorom. grudni koš. nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom. koagulumi. Ako su ivice rane traumatizovane. b) Definitivno hirurško zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se obavlja u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Anamneza omogucuje orijentaciju o nacinu nastanka i vrsti povrede. pristupa ˇ ´ se samoj rani: izvrši se inspekcija. vodeci racuna o simetriji lica. pristupa se zbrinjavanju povredjenog.kada zahvataju samo kožu ili sluzokožu. stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji.kada su. Šok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela. b) definitivno hirurško zbrinjavanje. antišok terapije pri težim povredama. mestu i ´ ˇ vremenu povredjivanja. Nakon cišcenja okoline. cine se minimalne ekscizije i to samo loše ishranjenih delova. zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce sprovodi u dve faze: ˇ ´ a) hitno ili provizorno.Po dubini mogu biti površne . odnosno . a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce obavlja van hirurških ˇ ´ ustanova i sastoji se iz: zaustavljanja krvavljenja iz rane. cini ˇ definitivna hemostaza. Svakako da su kod osobe nastradale u saobracajnoj nesreci mnogo verovatnije udružene povrede ´ ´ ili politraume. a šivenjem po slojevima eliminišu se mrtvi prostori. 35 . Nakon anamneze i detaljnog pregleda. ˇ ˇ alkohol).

pa cak i 24 casa. može se uraditi primarni šav i ako je od momenta povredjivanja prošlo i više od 12. tj. Zbog veoma dobre ˇ vaskularizacije. rana se obradjuje na taj ´ nacin što se ušiva sluzokoža za kožu. Razlog za to je što ˇ nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemogucava preciznu rekonstrukciju i ´ adaptaciju ivica rane. lokalnim ili udaljenim režnjevima. U takvim ´ slucajevima je potrebno uciniti neuro-suturu (poželjno pod mikroskopom). Kod vecih defekata kože i potkožnog tkiva. Može doci do povrede njihovog parenhima ili ˇ ´ izvodnih kanala. Ukoliko postoji defekt kože. ˇ Ukoliko je došlo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. obrada samo mekih tkiva nema svrhe. ´ ˇ jer zbog nastale tenzije može doci do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja ´ unakažujucih ožiljaka. prigodnim materijalom obeležiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku. treba pokušati sa "end to end" anastomozom uz pomoc odgovarajuceg polietilenskog katetera. Kod istovremene povrede mekih i koštanih tkiva obrada se vrši od unutra put spolja. jer to ometa kasnije zbrinjavanje koštanih struktura. U toku primarne obrade treba posebno obratiti pažnju na eventualne povrede velikih pljuvacnih žlezda (parotidna. mišicnog sloja i sluzokože (npr obraz). Kod povrede parenhima pljuvacne žlezde potrebno je uciniti prvo pedantnu ˇ ˇ suturu kapsule pljuvacne žlezde. nosnih krila i ušne školjke. To može kasnije dovesti do stvaranja ožiljaka koji više ili manje mogu ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica. ne treba ciniti po svaku cenu direktne suture. njihova prethoda precizna anatomska rekonstrukcija je važan uslov za uspešnu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva. može se ušitit proksimalni deo Stenonovog kanala ´ direktno za obraznu sluzokožu. a ukoliko to nije ˇ ˇ moguce. uvucenog u oba kraja ´ ´ ˇ izvodnog kanala. Najbolji rezultati se u ovakvim slucajevima ˇ postižu istovremenim zbrinjavanjem koštanih i mekih tkiva. Ukoliko to nije moguce. tankog sloja mekih tkiva. potkožnog tkiva. prvo koštanih struktura. a potom šav potkožnog tkiva i kože. i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku floru u ustima. tj. vec ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta koštanog ´ tkiva. submandibularna). Medjutim. ne treba odstranjivati. u prvih šest casova od povredjivanja treba insistirati na ˇ ˇ ˇ primarnom šavu povreda ocnih kapaka. koji se ne može ušiti bez tenzije. 36 . cini se mukodermalni šav. Nisu retka i oštecenja stabla ili grana n. U takvim slucajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim kožnim ´ ˇ transplantatima. Nastali defekt se kasnije ˇ ˇ sekundarno rekonstruiše. a potom mekih tkiva.Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica. usana. Odlomke kosti koji imaju ocuvanu vezu sa mekim ˇ tkivom. Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specificnosti. ´ Kod istovremenih povreda mekih i koštanih tkiva.

Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalisticke.masivnim otokom baze jezika. udruženih povreda ili politraume. Oslobadjanje disajnih puteva . uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa.zacepljenjem disajnih puteva (delimicno ili potpuno) delovima proteze. prstima.7. U takvim slucajevima indikovano je ˇ ˇ urgentno lecenje. hvatanje i izvlacenje mandibule prema napred i nagore.Oslobadjanje ili njihovo ocuvanje je najvažnija ˇ pojedinacna hitna mera. koja može biti uzrokovana: . Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije. trubuha. i dr). cirkulacija). izbora adekvatne privremene imobilizacije. Kod povreda maksilofacijalne regije najcešce je u pitanju mehanicka ˇ ˇ ´ ˇ opstrukcija disajnih puteva. krunicama. geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika. neophodno 37 . stranim telima iz ´ ˇ okoline i dr. penetrantne povrede grudnog koša.kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu. nizak krvni pritisak. ˇ uklanjanje stranog sadržaja iz usne duplje (pincetom. u kojem su pripojeni m. intrakranijalno krvavljenje). borbe protiv šoka. ultima ratio: tracheotomia. povracenim želudacnim sadržajem. Zaustavljanje krvavljenja . genioglossus i m.Po život opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i vilica. zaustavljanje krvavljenja. jetre.Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lecenje maksilofacijalnih povreda odlaže ˇ sve dok se ne stabilizuje opšte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoržavaju život (ruptura slezine. mogu cesto biti ugrožene vitalne funkcije (disanje. . U takvim slucajevima ˇ je 7-15 dana uobicajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda. ˇ 4. vec opšte medicinske pomoci. preventivne infekcije. zbog krvavljenja u meka tkiva vrata. . ˇ Lecenje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja. ili koje zahtevaju neodložan hirurški tretman (perforantne povrede oka. ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana. tj. ˇ ˇ krvnim koagulumima. izbora pravilnog položaja pri transportu. ˇ ´ ´ pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog. Ono se sastoji od: ˇ oslobadjanja disajnih puteva. Pružanje prve pomoci pri povredama lica i vilica ´ Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije. Terapija u ovakvim slucajevima se sastoji od: ˇ postavljanja povredjenog u položaj na bok sa glavom na dole. izbijenim zubima. aspiratorom).

Privremene mere podrazumevaju: . 4. i dr). Izbor adekvatne privremene imobilizacije .8. i dr).Povredjenog treba postaviti u položaj kojim se obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija stranog sadržaja. Povrede zuba Povrede zuba su veoma cesta traumatska oštecenja u maksilofacijalnoj regiji. Najcešce se koriste dva položaja: ´ ´ ˇ ´ . venska i parenhimatozna. Barelov. Definitivna hemostaza se obavlja u hirurškim ustanovama po važecim hirurškim ´ principima (ligatura krvnog suda. ali cesto i udružene sa povredama mekih i koštanih tkiva lica i vilica.iskljuciti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje. .hvatanje krvnog suda peanom. u slucaju odsutnosti zaštitnih refleksa u podrucju respiratornog ´ ˇ ˇ trakta. obavezna mera na koju se cesto zaboravlja. ruptura slezine. Javljaju se ˇ ´ kao izolovane. a kod otvorenih povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zaštita i profilaksa. jetre. povredjenog treba postaviti u položaj u kojem je zašticen od daljih oštecenja.intravenskih infuzija.ukoliko postoje indikacije . .digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih. a periferno kod venskih krvavljenja.Veoma korisna. ˇ Preventiva infekcije . a posebno centralni sekutic ˇ ´ ´ 38 . Najbrža i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i ˇ vilica postiže se primenom odgovarajucih zavoja (capistrum. Bartonov zavoj i dr).pri krvavljenju iz maksilofacijalne ´ ´ regije. ˇ ˇ ˇ Izbor pravilnog položaja za transport . Pri obimnim krvavljenjima iz nosa. Hitne mere za hemostazu mogu biti privremene i definitivne.kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem. sa licem okrenutim na dole . ˇ Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska. a pacijent nije u besvesnom stanju. Zbog svoje ˇ eksponiranosti. povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremecene svesti. zamenika plazme i drugih tecnosti (rastvori elektrolita).Podrazumeva primenu .stabilni položaj na boku ("koma položaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami. ´ Privremena žicana imobilizacija se obicno cini u specijalizovanim hirurškim ustanovama. frontalni zubi u gornjoj vilici su najcešce povredjeni. Borba protiv šoka . radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada nosa.Sastoji se od primene antibiotika širokog spektra. šav ligatura. ako postoji opasnost od aspiracije ´ povracenog sadržaja. krvi i sluzi. analgetika.sedeci ili ležeci položaj. . Zavisno od vrste i obima povrede. utopljavanje i drugo.

ˇ ´ frakture korena u srednjoj trecini. sport.frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe. cesto ireverzibilnih. lakše dolazi do ovih poremecaja. Vrlo jaka trauma može dovesti do oštecenja ´ apikalnih krvnih sudova i poremecaja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba. Kod starih osoba ´ u kojih je apikalni otvor uzan. Frakture zuba Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence.1. . ove povrede se mogu podeliti u dve grupe: a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture). b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u cetiri podgrupe: ˇ frakture korena zuba u krunicnoj trecini. starosti povredjenog.luksacije zuba. palpacijom i rendgenskim snimanjem se može relativno lako utvrditi vrsta i lokalizacija preloma zuba. . a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najcešce dele takodje ˇ ´ u dve grupe: . a znatno redje tuce. Dijagnostika Inspekcijom.frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe. ´ uzdužne frakture zuba. 4. Direktno dejstvo relativno ošte sile na sam zub obicno dovodi do njegove frakture. nego u ´ ˇ mladih kod kojih je on relativno širok.8. 39 . ´ frakture korena u apikalnoj trecini.(70 odsto svih povreda). Najcešci etiološki urzok su padovi u igri. Obim povrede i ovde ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta.frakture zuba. kao i eventualne pratece udružene povrede susednih mekih i koštanih ´ tkiva. Ovim povredama najviše su izložena deca i adolescentni uzrast. Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba. odnosno fiziološkog i ˇ patološkog stanja zubnog organa u trenutku traume. ˇ Sve povrede zuba se mogu podeliti na: . smera i nacina dejstva sile. a pulpa dobro vaskularizovana. b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture).

radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavršen ili završen. Kod frakture korena zuba u srednjoj trecini sa dislokacijom koronarnog dela. uvek treba pregledati i iskljuciti postojanje ˇ indirektnih preloma vrata donje vilice.Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti pažnju na eventualna krvavljenja pulpe u dentinu. kao i stanja apikalnog parodoncijuma. Takodje. Ukoliko je ´ ´ ˇ mesto preloma iznad limbusa alveolarisa. stanja marginalnog parodoncijuma. prvo treba proceniti mogucnosti ocuvanja zuba na osnovu ´ ˇ mesta preloma. ako je pulpa široko otvorena. ili se radi zaštitna krunica kod vecih defekata. Ispitivanje poremecaja senzibiliteta zuba ´ ´ može dati negativan nalaz iako pulpa nije oštecena. Terapija Po uspostavljenoj dijagnozi. vitaliteta. Medjutim. direktno se prekriva kalcijum ˇ hidroksidom. metoda izbora je ektrakcija zuba. Veci defekti gledji i dentina. Takodje. Kod povreda donjih frontalnih zuba. U principu se mlecni i stalni zubi tretiraju isto. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema. ˇ Lecenje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe ˇ Kod manjih defekata i oštecenja gledji. kako bi se smanjila mogucnost infekcije pulpe ´ preko otvorenih dentinskih kanalica. samo se bruse i poravnavaju oštre ivice. Kod intraalveolarnih fraktura mlecnih zuba ekstrakcija je metoda izbora. ukoliko ocuvanje mlecnih zuba ˇ ˇ ˇ ima svrhe. Nakon toga se rekonstruiše krunica kompozitnim materijalima kod manjih. nastali traumom. koja se manifestuju obicno u vidu tackice. može se pokušati lecenje ´ ˇ imobilizacionom šinom u trajanju od najmanje osam nedelja. posebno koronarnog dela. ´ Lecenje intraalveolarnih fraktura zuba ˇ Kod fraktura u koronarnoj trecini korena postoje razne mogucnosti lecenja. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa. Nakon toga se vrši protetska sanacija izradom nadogradnje. može se izvršiti fluorizacija. može se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim endodontskim tretmanom. da bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponašaju kao strana tela. ´ Lecenje fraktura krunice sa otvorenom pulpom ˇ Ukoliko je pulpa minimalno (tackasto) otvorena. ´ Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih pažljivo pregledati. ´ mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. Ukoliko ´ je eksponiran dentin. ekstrakcija ´ je jedino moguce rešenje. treba pažljivo ispitati ˇ ˇ pokretljivost oštecenog zuba. Medjutim. veci defekti krunice se mogu sanirati ´ (rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica. uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba. i ovde se može izvršiti ortodontsko izvlacenje korena (ekstruzija) uz prethodni ˇ endodontski tretman. 40 .

ˇ uz stalnu kontrolu vitaliteta. ´ hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. a koren je u potpunosti u alveoli. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe. ˇ 41 . U slucaju da postoji dislokacija ˇ fragmenata korena zuba.Za ovaj nacin lecenja najpogodniji su zubi sa nezavršenim rastom korena. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza. prelomom alveolarnog nastavka. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znaci uvek da je i pulpa ˇ avitalna. Ocuvanje ovako ´ ˇ prelomljenog zuba nije moguce. kod ovih povreda postoji oštecenje parodoncijuma i pulpe razlicitog stepena koje ´ ˇ cesto može dovesti i do gubitka vitaliteta zuba.2. ´ U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se može uvrstiti i tzv kontuzija zuba kod koje nema traumatske rasklacenosti. a) Luksacije zuba bez dislokacije klinicki karakteriše manje ili vece traumatsko ˇ ´ rasklacenje zuba. Ukoliko ovi pokušaji ne dovedu do zadovoljavajuceg rezultata. postoji perkutorna osetljivost. patohistološke promene ´ su slicne. ´ Patohistološki postoji oštecenje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara. Traumatske luksacije zuba Karakterišu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole. Najcešce primenjivana u nas deli ove povrede ˇ ´ u dve grupe: a) luksacije zuba bez dislokacije. paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom cesto ˇ ˇ dolazi do ireverzibilnih oštecenja pulparnog krvotoka i nekroze. b) luksacije zuba sa dislokacijom. ´ Lecenje frakture korena zuba u apikalnoj trecini ima najbolju prognozu. radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje šest nedelja. ˇ Ove povrede. Probe vitaliteta su iz tih razloga cesto negativne.8. Postoje razne klasifikacije ovih povreda. 4. udružene sa povredama mekih tkiva. Ukoliko nema ˇ ´ dislokacije. Obicno nastaju delovanjem snažne sile ˇ sa malom dejstvujucom površinom. radi se repozicija veceg koronarnog fragmenta i imobilizacija. ˇ ˇ U slucaju pojave nekroze pulpe u toku lecenja ovih povreda. cini se endodontski ˇ tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta. Kod višekorenih zuba se može pokušati sa hemisekcijom ´ korenova. ali izražene u blažem stepenu. Uzdužne (vertikalne) frakture zuba su veoma retke. sledi ekstrakcija zuba. ili sa frakturom vilice. a vitalitet je ocuvan. Sledi ´ endodontski tretman koji se može uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana. Patohistološki. kao i frakture zuba mogu biti izolovane. može se takodje pokušari ˇ ˇ sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom.

´ ˇ alveola je prazna. povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju. uz ispitivanje patološke ˇ pokretljivosti svakog suspektnog zuba. ˇ Terapija Pre pocetka lecenja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspešno lecenje. kao i povrede okolne gingive. iako je zub u suštini sacuvan. odnosno van nje. Imobilizacija je najcešce monomaksilarna.b) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe: . Avitalni zubi. Medjutim. U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba. perkusija. Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog kontakta izmedju korena zuba i alveole. zagrižaja. zub može biti intrudiran. odluku ´ ˇ o ekstrakciji ovakvih zuba najcešce treba odložiti i prvo pokušati sa lecenjem. . U praksi. u zavisnosti od ˇ ´ ˇ pravca dejstva traumatske sile. obicno sa po dva sa ˇ svake strane. stanja pulpe. uz teško oštecenje parodontalnog aparata. Klinicki. ˇ Lecenje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od ˇ najmanje 3-4 nedelje. ali nikada u potpunosti. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim. koje su cesto udružene sa ovim povredama. ´ ´ Kao posledicu patohistološki imamo znatno vece oštecenje parodoncijuma i poremecaje ´ ´ ´ intrapulparnog krvotoka sa cešcim ireverzibilnim promenama u pulpi. ekstrudiran ili dislociran labijalno. tj lingvalno.inkompletne luksacije. znatno smanjuju mogucnost uspešnog lecenja. Obavezno izvršiti probe vitaliteta i rendgensko snimanje. odnosno manje ili vece gubljenje medjusobnog kontakta. Dijagnostika Neophodan je pregled svih zuba. palatinalno. Inkompletnu luksaciju karakteriše poremecen anatomski odnos korena zuba i alveole u ´ vecem stepenu. zub može biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem. apikalnog i marginalnog parodoncijuma. ˇ ´ ˇ Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa okolinom i ucvrsti u alveoli. Procena ˇ ˇ ˇ se donosi na osnovu starosti pacijenta. Koriste se klasicne metode: inspekcija. palpacija. Klinicki. odsustvo pojedinih treba da bude zabeleženo i objašnjeno. Probe vitaliteta su cesto negativne. Rendgenski nalaz zavisi od ˇ ˇ stepena dislokacije.kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba). Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni ˇ ´ 42 . Rasklacenost zuba nije uvek karakteristican simptom za ovu vrstu ´ ˇ povreda. ili u okolnim mekim tkivima usne duplje. apikalni parodontit i uznapredovala parodontopatija. ali skoro uvek postoji manje ili vece proširenje ˇ ´ periodontalnog prostora. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna. cesto je oskudan. alveolarnog nastavka ili vilica. kao i higijena usne duplje u trenutku povrede.

zajedno sa okolnom kosti. Nakon vracanja ´ zuba u alveolu. treba uraditi endodontski tretman. izgledi za uspešno lecenje su bolji. tj. dopunska terapija nije potrebna. obavi toaleta alveole. odvajaju od kosti vilice. ˇ ˇ ´ Rezultati replantacije se smatraju uspešnim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina. Pri tome treba voditi racuna da se ˇ ˇ ´ ˇ luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba. kao i manje ili više otežan govor i žvakanje. a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrštenog 43 . s tim što se pre ˇ imobilizacije cini repozicija. može prolaziti ispod. Odlomljeni fragment. otok lokalnih mekih tkiva. Nastaju najcešce u saobracaju ili tucama. Vreme imobilizacije je najcešce 6-8 nedelja. ˇ ´ 4.9. lingvalno). Lecenje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu. Medjutim. uz stalnu rendgensku kontrolu i testove ˇ ´ senzibiliteta. Isto tako. Prethodno se. U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija. U toku samog akta treba maksimalno štedeti periodoncijum. Endodontski tretman se cini po ucvršcivanju zuba u alveoli. može biti uklješten u okolne koštane strukture. obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih luksacija. Frakturna linija najcešce ima oblik nepravilne polukružne linije koja ˇ ´ svojim najnižim. ali isto tako cesto udruženi ˇ ´ ´ ˇ ˇ sa povredama zuba i vilica. Javljaju se izolovano. hematom i dr. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije držati u sterilnom fiziološkom rastvoru. ili pak najvišim delom (u gornjoj vilici). može da bude van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom.splintovi. a zub je promenio boju. ona može prolaziti i kroz alveole postojecih zuba. Što je ovo vreme krace. ako se i posle više nedelja ne povrati senzibilitet. može biti dislokovan palatinalno (tj. Prelomi alveolarnog nastavka Ovi prelomi najcešce nastaju delovanjem tupe snažne sile istovremeno na više zuba koji ˇ ´ se. dovodeci i do njihove ´ ´ frakture. zavisno od smera dejstva sile. Nakon toga najcešce dolazi do resorpcije korena. uklone eventualni slobodni fragmenti koštanih zidova alveole. Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu. odnosno iznad apeksa zuba na frakturiranom fragmentu. odnosno bukalno. najcešce uz lokalnu anesteziju. nakon Rtg grafije. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje još šest meseci nakon skidanja imobilizacije. rascep gingive. u spoljnoj sredini ˇ manje od šest casova. Lecenje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija) ˇ Izgledi za uspešno lecenje postoje ukoliko je zub bio van alveole. Poremecaj okluzije zavisi od ´ stepena dislokacije fragmenata. Rezultati replantacije su veoma retko trajni. Najbolji ˇ ´ ˇ rezultati se postižu kada se akt replantacije izvrši u prvom satu nakon traume. Ukoliko vitalitet zuba nije ugrožen.

repozicija se može ˇ izvesti uz pomoc elasticne vuce. Ukoliko je indikovan endodontski tretman. ´ 44 .zagrižaja u povredjenoj regiji. ˇ ˇ Glavni cilj lecenja preloma alveolarnog nastavka jeste ocuvanje odlomljenog ˇ ˇ (dislokovanog) fragmenta. Zato treba što ranije ˇ izvršiti repoziciju i imobilizaciju. ortopantomografski snimci i dr. Radi postavljanja tacne dijagnoze kod ovih povreda. ´ Repozicija se najcešce radi u lokalnoj anesteziji. pored anamneze i detaljnog lokalnog ˇ statusa koriste se retroalveolarni snimci. Pri tome se mogu odstraniti samo manji. Vrlo je važno iskljuciti ˇ ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica. Obavezna je stalna kontrola ˇ vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost. zbog odluke o nacinu i vrsti lecenja. manuelno ili hirurški. Imobilizacija se obicno radi monomaksilarnim metalnim ili ´ ˇ ˇ ˇ akrilatnim splintovima. tokom najmanje cetiri do šest nedelja. deperiostizovani koštani fragmenti i jako ošteceni zubi. U redjim ˇ ´ slucajevima. cini se tek ˇ po završenom srašcivanju fragmenata. kako bi se sprecilo stvaranje koštanog defekta.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful