Maksilofacijalna hirurgija Urednik Prof. dr Miodrag Gavric ´ 4. Traumatologija (I. Sjerobabin) 4.1. Prelomi donje vilice 4.1.1.

Uvod Donja vilica je najisturenija i jedina pokretna kost skeleta lica, zbog cega je i najviše ˇ izložena povredjivanju. Posle nosnih kostiju, najcešce je povredjivana kost maksilofacijalne regije, ˇ ´ pa spada medju deset naješce prelomljenih kostiju ljudskog organizma. Prelomi donje vilice i ´ ˇ ostalih kostiju lica i vilica sve su cešci, teži i komplikovaniji. Cesto su udruženi sa povredama ˇ ´ CNS ili se javljaju u okviru politraume. Poslednjih decenija, prema podacima vecine autora, povrede kostiju lica i vilica se javljaju ´ u 8-10 odsto svih povreda glave. U nastanku preloma donje vilice, ako izuzmemo ratne uslove, kao najcešci etiološki ˇ ´ faktori navode se tuca i saobracaj, a znatno redje sport, rad i sl. Ovim povredama cešce su ˇ ´ ˇ ´ izloženi muškarci u trecoj deceniji života, što se objašnjava vecom impulsivnošcu i sklonosti ´ ´ ´ rešavanju problema fizickim putem. ˇ 4.1.2. Anatomija Anatomska svojstva donje vilice su od bitnog znacaja za nastanak, lokalizaciju i težinu ˇ povrede. Poznato je da donja vilica ima oblik luka koji je najjaci u svom srednjem delu, a najslabiji ˇ na krajevima, tj, u predelu koluma. Preko zglobnih nastavaka i ligamenata povezana je sa lobanjom. Preko ovih nastavaka direktno se prenosi traumatsko dejstvo sile na bazu lobanje i endokranijum od kojega je odvojena samo tankom koštanom lamelom temporalne kosti. Donja vilica je obavijena jakom kompaktom koja posebno ojacava njenu bazu i ima za ˇ cilj da spreci dejstvo sile savijanja. Dejstvo sila žvakanja i njihovo prenošenje na kost donje ˇ vilice rešeno je posebnom arhitektonikom spongioze i kompakte. Spongiozne gredice oko alveola zuba su rasporedjene tako da predstavljaju posebno ojacanje veze izmedju spongioze i kompakte, stvarajuci tzv dentalni trajektorijum koji se proteže ˇ ´ ispod apeksa postojecih zuba, a završava u predelu ramusa i koluma mandibule. Takodje, na ´ angulusu mandibule postoje tzv trajektorijum marginale, na muskularnom nastavku trajektorijum ˇ temporale, zatim veoma izražen bradni trajektorijum i dr. Citav ovaj sistem trajektorijuma ima odredjen i poznat uticaj na nastanak preloma, pošto linije preloma najcešce idu upravno ˇ ´ 1

(poprecno) u odnosu na trajektorijum. Takodje, u nastanku preloma tzv slabe tacke donje vilice ˇ ˇ igraju odredjenu znacajnu ulogu. Njihov znacaj i postojanje su putem statickih i statistickih ˇ ˇ ˇ ˇ ispitivanja potvrdili mnogi autori. Kao slabe tacke najcešce se navode predeo vrata i ugla donje ˇ ˇ ´ vilice, zatim predeo ocnjaka i premolara, simfiza, ali i mesta rano ekstrahiranih zuba. ˇ Postojeci zubi u donjoj vilici, usadjeni u alveolarni nastavak, sa periodoncijumom i ´ kostima vilice cine anatomsku i funkcionalnu celinu. Broj zuba, njihova lokalizacija i dužina ˇ korenova od znacajnog su uticaja na nastanak preloma i presudan faktor u izboru metoda ˇ repozicije i imobilizacije. Poremecaj njihovih medjusobnih odnosa, tj, okluzije, ima dijagnosticki ´ ˇ znacaj, ali isto tako dobijeni okluzioni odnos nakon repozicije fragmenata služi kao merilo ˇ korektnosti repozicije. 4.1.3. Mehanizam nastanka Donja vilica, iako je najjaca kost skeleta lica, najcešce je povredjena u tucama i ˇ ˇ ´ ˇ saobracajnim nesrecama. Vrsta i priroda zavisi od anatomskih svojstava donje vilice, susednih ´ ´ mekih i koštanih struktura, postojecih zuba, ali i od intenziteta i pravca sile koja dovodi do ´ preloma. Dejstvo sile koja dovodi do preloma mandibule u saobracajnim nesrecama skoro ´ ´ redovno prelazi otpornost njene kosti, te i nije presudno u kojem ce njenom delu delovati. ´ Medjutim, kod tuce, udarac pesnicom u bocnom predelu donje vilice cešce dovodi do preloma ˇ ˇ ˇ ´ nego udarac u bradnom predelu. Veoma je cesta pojava indirektnih preloma mandibule, kada do ˇ preloma dolazi na suprotnoj strani od mesta dejstvujuce traumatske sile (prelomi vrata ili ugla ´ donje vilice). Isto tako, veoma cesto se pojavljuju istovremeno direktni i indirektni prelomi ˇ (mentalna regija - direktni prelom, i kolum sa suprotne strane - indirektni prelom). Stepen, tj, velicina dislokacije fragmenata na prvom mestu zavisi od intenziteta i pravca ˇ dejstva traumatske sile. Medjutim, kod preloma donje vilice znatan uticaj na dislokaciju fragmenata ima i kontrakcija (vuca) mastikatornih mišica koji se na njoj pripajaju. Prelomi u ˇ ´ predelu ugla ili tela donje vilice bice dislokovani cesto sinergicnom vucom mišica zatvaraca ´ ˇ ˇ ˇ ´ ˇ donje vilice (m. masseter i m. temporalis). Istovremeno ce veci, duži prednji fragment donje ´ ´ vilice biti povucen naniže dejstvom mišica otvaraca. Ovo ce doci do punog izražaja ako ˇ ´ ˇ ´ ´ istovremeno postoji i nepovoljna linija preloma. 4.1.4. Simptomatologija preloma Znaci preloma donje vilice zavise od stepena, tj, velicine same povrede. Naprsnuce ili ˇ ´ linearni prelom svakako daje manji broj simptoma nego dvostruki, kominutivni ili otvoreni prelom donje vilice. Ipak ne treba zaboraviti da je svaki prelom manje-više specifican. ˇ Sve znake preloma, možemo podeliti na nesigurne i sigurne. Prisustvo svih sigurnih znakova upucuje na postojanje preloma, ali odsustvo pojedinih ne znaci da preloma nema. ´ ˇ

2

Nesigurni znaci preloma: - Bol je intenzivan u trenutku povrede, da bi se nakon toga smanjio i zatim javljao pri pokušaju funkcija donje vilice (govor, žvakanje, gutanje), ali isto tako i pri palpaciji povredjenog predela. Bol postepeno prestaje nakon primene privremene ili definitivne imobilizacije. - Otok ili traumatski edem se javlja u neposrednoj okolini mesta preloma i posledica je ˇ ekstravazacije krvi i limfe. Javlja se u prvih šest sati od povrede. Cesto je udružen sa potkožnim, odnosno submukoznim hematomima i diskoloracijama. Što je tkivo u okolini frakturne linije rastresitije, to su otoci i hematomi veci. ´ Pojava otoka u predelu udaljenom od mesta delovanja traumatske sile takodje treba da pobudi sumnju na postojanje takozvanih indirektnih preloma. - Functio laesa, tj, oštecenje (smanjenje) funkcije donje vilice zavisi od vrste preloma. ´ Najcešce postoji poremeceno otvaranje i zatvaranje usta. Kod težih povreda odnosno preloma, ˇ ´ ´ mogu se javiti i teškoce ili onemoguceno žvakanje, govor i gutanje. ´ ´ - Trizmus je cest simptom preloma vilica, narocito kod preloma u predelu angulusa ili ˇ ˇ ramusa. Posledica je poremecene funkcije mastikatornih mišica. Njegovo prisustvo se može ´ ´ objasniti i kao refleksni odbrambeni mehanizam, tj, prinudna prirodna imobilizacija fragmenata donje vilice. - Hipersalivacija je cest simptom preloma donje vilice, a posledica je izmenjenih ˇ anatomskih odnosa i lažnog osecanja stranog tela u usnoj duplji. ´ - Faetor ex ore manje ili više je izražen kod svih povreda mekih i koštanih struktura usne šupljine. Posledica je izostanka fiziološkog samocišcenja u toku funkcije žvakanja. ˇ ´ - Poremecaj okluzije je vrlo cest i upadljiv znak preloma vilice sa zubima, dok kod ´ ˇ bezubih ne ostoji. Stepen malokluzije zavisi od vrste i težine preloma, odnosno sledstvene dislokacije fragmenata. Manifestuje se najcešce u vidu parcijalno ili totalno otvorenog zagrižaja, ˇ ´ ukrštenog zagrižaja, manje ili vece stepenice u zubnom nizu, ili pak pomeranja centra ukrštenog ´ zagrižaja obicno na stranu preloma. Medjutim, ovaj znak se javlja i kod preloma alveolarnog ˇ nastavka vilica, povreda zuba, a može postojati i pre preloma kod raznih deformiteta vilica. - Deformacija donje trecine lica kod preloma mandibule je posledica dislokacije ´ fragmenata i traumatskog edema. Što je veca dislokacija fragmenata, to je deformacija izraženija. ´ Ovaj simptom može biti manje ili više izražen u stanju mirovanja, a može se i povecavati pri ´ pokretima donje vilice. Bradni predeo je kod jednostrukih preloma manje ili više pomeren ka povredjenoj strani dok je kod dvostrukih preloma donje vilice brada pomerena na stranu distalnije linije preloma.

3

- Abnormalna pokretljivost fragmenata je siguran znak preloma. Javlja se kod potpunog prekida koštanog kontinuiteta donje vilice, pri cemu se na mestu preloma javljaju pokreti koji ˇ inace normalno ne postoje na tom mestu. U izvesnih preloma se uocava pri aktivnim pokretima, ˇ ˇ ali se najcešce otkriva bimanuelnim pregledom, pri cemu se naizmenicno jednom rukom fiksira ˇ ´ ˇ ˇ prvo jedna, pa druga strana, a drugom pokušava da se dobije abnormalna pokretljivost. - Krepitacija je takodje siguran znak preloma i manifestuje se karakteristicnim zvukom ˇ usled trenja neravnih koštanih površina na mestu abnormalne pokretljivosti. Postoji samo kod potpunih preloma. Na ovom znaku ne treba insistirati, jer se pri tome zatvoreni prelom može pretvoriti u otvoreni, ili, pak, pri grubljim pokušajima (manipulacijama) prekinuti kontinuitet vene, arterije i n. alveolaris inferior. 4.1.5. Vrste preloma donje vilice Pod prelomom ili frakturom se podrazumeva prekid kontinuiteta koštanog tkiva. Prelom može nastati nasilnim putem pod dejstvom traume ili, znatno redje, spontano, kada nastaju tzv patološke frakture. Mnoga opšta koštana oboljenja (rahitis, osteomalacija i dr), ali isto tako i lokalna (osteomielit, maligni tumori, ciste) mogu biti predisponirajuci faktori za nastanak ´ preloma. Pri dejstvu jake traumatske sile na kost, do preloma može doci na mestu dejstva sile ´ (direktni prelom), ili pak na mestu manje ili više udaljenom od mesta dejstva sile - indirektni prelom. Kao posledica dejstva traumatske sile može doci do stvaranja jedne, dve ili više ´ frakturnih linija, kada nastaju tzv jednostruki, dvostruki, višestruki ili kominutivni prelomi. Ukoliko se koža ili sluzokoža u predelu frakture intaktne, imamo zatvorene prelome. Kod otvorenih preloma koštani fragmenti komuniciraju sa spoljašnjom sredinom preko povredjene sluzokože ili kože. Pod dejstvom traume i sledstvenog preloma, koštani fragmenti mogu zauzimati razlicite ˇ položaje. Velicina dislokacije je direktno srazmerna intenzitetu i pravcu dejstva traumatske sile. ˇ Najcešca vrsta dislokacije fragmenata je po dužinskoj osovini kosti, tzv disloactio ad ˇ ´ longitudinem, kada dolazi najcešce do njenog skracenja. Medjutim, fragmenti mogu biti ˇ ´ ´ dislocirani i po širini (dislocatio ad latus) ili pod uglom (dislocatio ad axim). Na velicinu i pravac dislokacije fragmenata takodje veliki uticaj ima i snaga kontrakcije ˇ mišica koji se pripajaju u blizini preloma. Dejstvo mišicne vuce ce doci do punog izražaja ako ´ ´ ˇ ´ ´ je i pravac frakturne linije, odnosno ravni, takav, da se ne suprotstavlja njihovoj kontrakciji. Ovde je rec o tzv nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju ˇ koštanih fragmenata i omogucuje da mišicna vuca dodje do izražaja. Povoljna linija je ona koja ´ ´ ˇ svojim pravcem ne dozvoljava, odnosno sprecava dislokaciju fragmenata, onemogucujuci dejstvo ˇ ´ ´ mišicne vuce. ´ ˇ

4

ali se sa tim svakako ne možemo u potpunosti zadovoljiti. Svedoci smo propusta koji se cine na štetu povredjenog ˇ kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu radiografije. treba naglasiti da rendgen dijagnostika preloma kostiju lica i vilica nije uvek jednostavna. Prelomi bez dislokacije.4. a na gingivi se cesto vide znaci krvavljenja ili ˇ ´ ˇ rascepi. 2. položaja reponiranih fragmenata. daleko je preciznija ako ˇ se koriste adekvatne rendgenografije. pomeranje centra zagrižaja na povredjenu ´ stranu. tj. Palpatorno treba bimanuelno ispitati sva mesta suspektna na prelom u cilju nalaženja eventualne abnormalne pokretljivosti ili krepitacija. Koža i meka tkiva u ´ neposrednoj blizini najcešce su osetljivi na dodir. 5 . 1) U anamnezi treba insistirati na nacinu i vrsti povredjivanja. ˇ 3. Može se reci da se pravilna diagnoza pri povredama maksilofacijalne regije (kao i u ´ citavoj traumatologiji) postavlja na osnovu: ˇ 1. donja trecina lica ´ ´ može biti manje ili više deformisana. No i kada ˇ postoji dislokacija fragmenata. Klinicke ˇ ´ ˇ metode . Linearni prelomi bez dislokacije fragmenata daju vrlo malo lokalnih simptoma i cesto se ˇ zamenjuju kontuzijama mekih tkiva. subjektivnim i objektivnim ˇ tegobama pacijenta. Postojanje edema ponekad onemogucava precizno palpiranje kosti. anamneze. adekvatne rendgenografije. pravac frakturnih linija. Kod preloma sa dislokacijom uvek postoje manji ili veci ´ poremecaji okluzije (otvoreni ili ukršteni zagrižaj).inspekcija i palpacija su najcešce dovoljne da bi se dobio odgovor na pitanje o ˇ ´ postojanju preloma. Kod vecih dislokacija fragmenata donje vilice i sledstvenih edema. pošto i ona u odredjenom broju slucajeva može biti insuficijentna. ne samo od klinickog. ˇ 2) U toku klinickog pregleda u lokalnom statusu treba tražiti sve sigurne i nesigurne znake ˇ koji prate prelome donje vilice. poremecaji oblika zubnog niza ili pojava stepenice u njemu. bilo zbog tehnicke neispravnosti snimaka ili zbog neadekvatnih ˇ ˇ pozicija pri snimanju. Znaci preloma zavise prvenstveno od stepena.1. tj. odnos linija preloma i zuba. Kontrola rezultata lecenja. kao i eventualne druge patološke promene na kostima. Pregled i dijagnostika preloma donje vilice Dijagnostika preloma kostiju lica i vilica je ne retko skopcana sa teškocama. Treba iskljuciti povrede CNS ili politraumu. Isto tako je i plan lecenja uveliko zavisan. Medjutim. klinickog pregleda. pa se na osnovu ´ lokalnog nalaza ne može sa sigurnošcu utvrditi stepen traumatske lezije. ustanovljavaju se sa daleko vecom preciznošcu ´ ´ pomocu radiografija. teško se otkrivaju samo na osnovu klinickog pregleda. ´ kao i nepotpuni prelomi (fisure). težine povrede.6. vec i od ´ ˇ ˇ ´ rendgenskog nalaza.

obostran. ˇ 4. 4. osim što je veoma pogodna za pouzdanu orijentaciju o stanju frontalnih zuba i alveolarnog nastavka. Prema lokalizaciji. Modifikovana projekcija po Taunu (Towne) daje veoma precizne informacije o prelomu sa lateralnom ili medijalnom dislokacijom kondila. kod nekih lokalizacija preloma ovim nacinom se ne može pouzdano ˇ utvrditi velicina dislokacije. ˇ sila obicno dejstvuje u predelu brade. zavisno od anatomije mandibule ili ˇ od karakteristika preloma. u ovom predelu se nalazi i donji pripoj zglobne kapsule temporo-mandibularnog zgloba. dok je kosi. Medjutim. stanja zuba.3) Klinicka slika je vodilja za ciljani radiografski pregled koji je neminovan za ˇ utvrdjivanje tacne lokalizacije preloma. angulusa. tj. Intraoralna donjo-gornja projekcija. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici. Vrat je najgracilniji (najtanji) deo donje vilice i na njegovoj prednjoj strani se pripaja m. prelom kondilarnog nastavka je skoro iskljucivo indirektan. Takodje. ˇ Postero-anteiorna projekcija mandibule daje pouzdane kompleksne informacije o prelomu simfize.1. ramusa. Treba reci da mesto. 6 . tj. Klasifikacija preloma donje vilice Prelomi donje vilice se mogu razlicito klasifikovati.1. jasno upucuje na pravac ´ i stepen dislokacije parasimfizne regije i bolje od drugih otkriva tzv teleskopse dislokacije. velicine i pravca dislokacije ˇ ˇ fragmenata.1. simfize i alveolarnog nastavka. tela i ascendentnih ramusa. ramusa. da li je ona slobodna ili fiksirana u trenutku dejstva ´ traume. vec i od položaja glave. pa su potrebni i snimci iz specijalnih pravaca. njihovog odnosa prema frakturnoj pukotini i drugo. Dejstvo sile. kondila i muskularnog nastavka mandibule. Prelomi kondilarnog nastavka donje vilice Javljaju se izolovano ili cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije u donjoj vilici. a nisu retke ni medjusobne kombinacije. tj. ˇ pošto je on veoma dobro zašticen koštanim masivom tela i luka zigomaticne kosti. Svaki od ovih preloma može biti jednostran. ali i okolnim ´ ˇ mišicnim strukturama. lokalizacija preloma ´ ima znatnog uticaja i na izbor metode lecenja. Izrazita mehanicka neotpornost vrata ˇ donje vilice na dejstvo traumatske sile sprecava prodor caput mandibulae u srednju lobanjsku ˇ jamu i sledstvene teške povrede CNS. ˇ ´ Ovaj najcešce frakturirani deo donje vilice se sastoji iz glave (caput mandibulae) i vrata (collum ˇ ´ mandibulae). broja frakturnih linija i dr. pregledno prikazuje i stanje svih zuba donje i gornje vilice. njen pravac i razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja ´ na donju vilicu. Direktni prelomi kondilarnog nastavka su izuzetno retki.7. pravca frakturne ravni.7. lateralni pravac veoma pogodan za tacnu ˇ orijentaciju o prelomu tela. Danas se za ragiografsku potvrdu preloma donje vilice najcešce koristi ˇ ´ ortopantomografija koja osim detekcije preloma. tela. postojanja višestrukih preloma. frakture mandibule se dele na prelome vrata donje vilice. Po mehanizmu nastanka.

2) prelome kondilarnog nastavka sa dislokacijom.Postoje razlicite podele preloma kondilarnog nastavka.znatno cešci. Prilikom pregleda pacijenata sa ovim povredama. Palpatorno kroz spoljne ušne kanale postoje asinhroni pokreti. što je posledica dejstva mišicne vuce zatvaraca i ´ ´ ˇ ˇ sledstvene dislokacije ad longitudinem cum contractionem. Simptomatologija je oskudna. pored dobro ´ ´ uzete anamneze. a okluzija poremecena u vidu otvorenog zagrižaja na suprotnoj strani i ukrštenog zagrižaja na ´ strani povrede. koji nisu retki. Otok je primetan. usled tzv teleskopske dislokacije ascendentnih ramusa. ´ U kontaktu su samo kvržice zadnjih zuba gornje i donje vilice i javlja se vidljiva retruzija mandibule. postoji poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog zagrižaja. Dislokacija kondila može biti napred i medijalno (najcešce). relativno teško se dijagnostikuju. Kod obostranih preloma kondilarnih nastavaka. 3) lukascione prelome kondilarnog nastavka. a cešce udruženi sa prelomima mentalne regije suprotne strane. b) ekstrakapsularne . Ovi prelomi se u klinickoj praksi iz prakticnih razloga prema dominirajucim klinickim ˇ ˇ ´ ˇ znacima i položaju kondila dele na: 1) preloma kondilarnog nastavka bez dislokacije. Na pravu dijagnozu upucuju. a frakturna linija je najcešce linearno poprecna. Pored rutinskih rendgenskih snimaka za donju vilicu. i funkcionalne tegobe pri pokušaju otvaranja i zatvaranja usta. a ˇ funkcionalne tegobe veoma izražene. odnosno na strani preloma nema ili je bitno smanjena pokretljivost kaputa mandibule prilikom pokušaja otvaranja ili zatvaranja usta. Centar zagrižaja je pomerent na stranu preloma. jeste pripoj m. Razlog što je najcešca dislokacija kondilarnog nastavka prema ˇ ´ napred i medijalno.najcešca su vrsta preloma ove ˇ ´ lokalizacije. ili ˇ ´ nazad i lateralno. sem devijacije brade na stranu preloma. cesto su potrebni i tomografski snimci ramusa mandibule ˇ 2) Prelomi kondilarnog nastvaka sa dislokacijom . znatno redje. postoji i ˇ diskretno skracenje ramusa na istoj strani. Najjednostavnija deli preloma na: ˇ a) intrakapsularne . sa manje ili više izraženom klinickom ˇ ´ ˇ simptomatologijom. 1) Prelomi kondilarnog nastavka bez dislokacije su relativno retko. ˇ ´ simfize ili angulusa mandibule. U klinickoj slici takodje. U klinickoj slici simptomi mogu biti manje ili više izraženi. Retko su izolovani. pterygoideus lateralis na vratu donje vilice. traumatski edem u predely zgloba slabo ˇ ´ ˇ izražen.veoma retki. važno je znati da kod jednostranog preloma koluma povredjeni ne može da pomera vilicu ka zdravoj strani zbog onemogucene ´ 7 . poremecaji okluzije nedostaju ili su minimalni.

Pravac frakturne linije. 8 .3. sem rutinskih snimaka donje vilice potrebno je naciniti i snimke temporomandibularnog ˇ zgloba sa otvorenim i zatvorenim ustima. veci (prednji) fragment je obicno pomeren ˇ ´ ˇ na stranu preloma. U ovih preloma caput mandibulae napušta zglobnu jamu. Prelomi angulusa mandibule Više od petine svih preloma donje vilice pripada ovoj lokalizaciji. vec zahteva hiruršku repoziciju i ne retko ˇ ˇ ´ kondilektomiju. ˇ Ovaj prelom može nastati direktnim. Ova vrsta preloma se retko može leciti konzervativnim nacinom. ali i indirektnim dejstvom traumatske sile i cesto je ˇ udružen sa prelomima druge lokalizacije. posebno kod nepovoljne linije preloma.1. pored ostalih. Razlog leži u tome što je ushodna grana mandibule zašticena snažnim mišicnim ´ ´ strukturama i jakim periostom. dislokovan napred. Još slabijim ga cini prisustvo impaktiranog donjeg umnjaka.7. Da bi se postavila tacna diagnoza ovog ˇ preloma.funkcije m. Prelomi ramusa mandibule Prelomi ove lokalizacije su relativno retki i ucestanost im ne prelazi 5 odsto svih ˇ lokalizacija. ˇ Klinicka slika svežih preloma ovog predela je jasno izražena. Klinicka slika je veoma slicna prelomima kondilarnog nastavka. pterygoideus lateralis. naviše ˇ i unutra. postoji manje ili više otvoreni zagrižaj u predelu veceg ´ ˇ ´ fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma. što je rezultat dejstva na njemu pripojenih mišica otvaraca. što pragte povrede kapsule i zglobnih ligamenata. zbog anatomske konfiguracije.2. a prate ih tegobe i klinicka ˇ slika izraženija nego kod prethodnih preloma. Što se poremecaja okluzije tice. Ugao mandibule je kao i kondilarni nastavak jedno od predilekcionih mesta preloma. ˇ ˇ 4. strukture i vektorskih sila. Inace. ali isto tako i ´ ˇ mišica zatvaraca na suprotnoj zdravoj strani. Zubi (premolari i molari) u gornjoj i donjoj vilici ´ ˇ mogu cesto smanjiti stepen dislokacije. 3) Luksacioni prelomi kondilarnog nastavka su relativno retki. Kod tzv povoljne linije preloma pravac njenog prostiranja je od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole. te je teško dostupna uticaju traume. Kod obostranih preloma kondilarnog nastavka nije moguca ´ propulazija mandibule iz istih razloga. tomografske snimke ramusa i sl. Ovaj prelom je karakteristican po tome što je zadnji distalni fragment vilice. igra važnu ulogu u dislokaciji fragmenata. Najcešce je rec o indirektnim ˇ ´ ˇ prelomima sa slabo izraženom dislokacijom fragmenata. Tok nepovoljne linije kod ovih preloma je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule.7.1. te se lako mogu naci sigurni ˇ ´ i nesigurni znaci preloma. 4.

Od njenog intenziteta zavisi broj frakturnih linija. dovodeci do direktne frakture na tom mestu i indirektne na kondilarnom ´ nastavku drugu strane. ˇ U mirnodopskim prilikama u ovom predelu su cesti kominutivni prelomi sa defektom ˇ mekih i koštanih struktura. nasuprot ˇ ´ ˇ drugim lokalizacijama gde su relativno cešci višestruki prelomi. može doci dopreloma oba ´ kondilarna nastavka ili oba angulusa mandibule.7. obicno pomeren prema ˇ ´ ˇ ˇ nazad i nadole. ˇ ˇ ´ Nastaju direktnim dejstvom traumatske sile. Nastaju dejstvom snažne sile direktno na jedan deo ˇ ´ vilice.4.1. Obavijen je cvrstom kompaktom. nastali pri pokušaju samoubistva puškom.7. pod dejstvom sile i vuce mišica otvaraca. ´ ´ Ovaj središnji fragment je.kraca i treci . te se pored preloma na tom mestu. Ukoliko je frakturna ravan u sagitali donje vilice ili sa njom paralelna. ˇ ´ ˇ predstavlja najcvršci deo donje vilice. Dvostruki i višestruki prelomi donje vilice Ova vrsta preloma. Retko ´ su lokalizovani istostrano.4.1. njihov pravac i stepen dislokacije fragmenata. ali i od vuce mišica pripojenih za prelomljene ˇ ´ fragmente. Kod dvostrukih preloma uvek postoje tri fragmenta: dva distalna .7. Prelomi predela simfize donje vilice Relativno su cesti. Dislokacija zavisi i ovde od broja zuba s obe strane frakturne ravni. Ukoliko sila deluje upravno na bradni predeo. ´ ˇ ˇ ˇ Postojanje dve ili više frakturnih linija u simfiznom predelu može bitno uticati na dislokaciju fragmenata i sledstvenu klinicku sliku. pružanja frakturne linije. zbog prirode periodontalnog pripoja.6.središnji. Frakturne linije su obicno rasporedjene u ˇ interkaninom prostoru. obicno ne dolazi do dislokacije zbog sprege sila mišica zatvaraca. što objašnjava ucestalost linearnih preloma. klinickim pregledom nije teško naci ˇ ˇ ´ vecinu znakova karakteristicnih za prelom. ˇ ˇ Sila koja dovodi do preloma tela donje vilice. a cešce udruženi sa prelomima druge lokalizacije. 4. Prelomi tela donje vilice Korpus mandibule cini najveci deo donje vilice. Najcešci primer za ovu vrstu povreda je kada sila deluje u predelu mentalne ˇ ´ regije sa jedne strane. posebno dvostruki. srece se sve više pri povredama donje vilice. a cešce obostrano.1. Treba napomenuti da se svi ˇ ´ prelomi tela donje vilice u kojoj postoje zubi. Distalni fragmenti su pod dejstvom sile mišica zatvaraca pomereni naviše i ´ ˇ 9 . cak ako lezija gingive i nije klinicki vidljiva. smatraju otvorenim. Pošto je regija lako pristupacna. Što je veci ugao izmedju ˇ ´ ˇ ´ sagitalne i frakturne ravni. ´ ˇ 4. cinit to najcešce neposrednim direktnim ˇ ˇ ´ dejstvom. Klinicka slika kod preloma ove lokalizacije zavisi od intenziteta povrede i velicine ˇ ˇ dislokacije fragmenata. retko izolovani. trauma prenosi i na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. uticaj mišica zatvaraca i otvaraca na dislokaciju je znacajniji.5. pravca dejstva traumatske sile.

jer gubitak koštanog. Klinicki simptomi ovih povreda su veoma jasni i lako uocljivi.7. pri gaženju ˇ ´ u saobracajnim nesrecama i pri povredama od domacih životinja (udarac kopitom konja. Središnji fragment kod ove vrste preloma je dislokovan pod dejstvom traumatske sile i mišicne vuce prema dole i medijalno. Pri postavljanju dijagnoze i pre pocetka ˇ ˇ lokalne terapije treba iskljuciti postojanje udruženih povreda i politraumu. Glavna im je odlika da je jedan prelom uvek direktan. dovode do znatnih unakaženja. Zubni luk je deformisan. oblika i u najrazlicitijim ˇ ˇ položajima u odnosu na zdavu kost. ne ide se po svaku cenu na uspostavljanje kontinuiteta ˇ donje vilice. Kompleksnost ovih povreda povecavaju i manje ili više oštecena okolna meka tkiva. Veoma cesto se srecu u okviru ratnih povreda maksilofacijalne regije. a ostali najcešce ˇ ´ indirektni. Ocuvani preostali nepovredjeni delovi donje ˇ vilice se dovode u normalni anatomski (okluzioni) odnos sa gornjom vilicom i zatim vilica imobiliše. narocito onih koji nisu ˇ ´ ˇ ˇ deperiostizovani. ravni.1. najcešce u opštoj anesteziji. U slucaju da postoji koštani defekt. cini se repozicija koštanih fragmenata. konture donje vilice. Ove povrede. ´ ˇ takodje i ovde igra znatnu ulogu u dislokaciji. ˇ ´ a u mirnodopskim uslovima javljaju se u pokušajima samoubistva (najcešce puškom). Trostruki i višestruki prelomi donje vilice nisu cesti kao prethodni. ´ ´ ´ i sl). niti pokušava primarna osteoplastika. kada se za to stvore odgovarajuci uslovi. Centar zagrižaja kod ove vrste preloma je najcešce pomeren prema distalnijoj liniji ˇ ´ preloma. povrede ´ ´ CNS i dr.7. tj. ˇ ˇ 4. rogom. Pravac pružanja frakturne linije. ˇ Lecenje ovih povreda izuzetno je konzervativno. najcešce su otvorenog tipa i cesto su pracene manjim ili vecim ˇ ˇ ´ ˇ ´ ´ gubitkom koštane mase. u cilju uspostavljanja anatomske celine. a ˇ ˇ cesto i mekog tkiva. Povredjena strana je manje ili više deformisana u zavisnosti od stepena dislokacije. Mogu biti povezani sa periostom ili deperiostizovani. postoje stepenice u zubnom nizu i pojava parcijalno otvorenih zagrižaja.napred. Kominutivni prelomi donje vilice Nastaju delovanjem izuzetno snažne sile usmerene na odredjeni deo vilice. s obzirom na nacin nastanka. što dovodi do razmrskavanja kosti u vidu mnogobrojnih frakturnih pukotina i fragmenata. Klinicka slika ovih preloma zavisi od broja frakturnih linija i velicine dislokacije. tj. Na mestu povrede koštani fragmenti mogu biti raznih velicina. U toku hirurške ˇ ˇ ´ obrade. a znatno cešce hirurško. ali pokazuju stalnu ˇ tendenciju porasta. ´ 10 . Koštani defekt se sekundarno rekonstruiše. Jednostrani dvostruki prelom obicno nastaje direktnim dejstvom snažne sile sa malom ˇ površinom dejstva.

pukotina. jer svojom elasticnošcu ublažava ili sprecava da ˇ ˇ ´ ˇ traumatska sila u potpunosti prekine kontinuitet kosti. koji se ne može odjednom slomiti. kao i prelomi bez dislokacije. što može ozbiljno ´ kompromitovati proces zarastanja preloma. Periost dece je veoma dobro ˇ razvijen. ali pretežno bez prekida kontinuiteta. Oni su nešto cešci u predelu kondilarnog nastavka. Ona je ˇ ˇ manje krta. ˇ ˇ ˇ narocito u prvim godinama života. Poseban entitet predstavljaju ´ nedijagnostikovani.4. Kost decje vilice se ˇ ˇ ˇ po anatomo-histološkim i fizickim osobinama razlikuje od vilicne kosti odraslih osoba. odlomaka. mehanizam nastanka ˇ ˇ ove vrste preloma se može uporediti sa ponašanjem zelenog štapa (pruta). kao ˇ ˇ ˇ i u odraslih. Isto tako. Najcešci etiološki uzrok preloma vilica u dece su povrede uigri i padovi. Zbog otežane i neblagovremene dijagnostike ovih preloma. Decja kost na ovakve ˇ ˇ insulte reaguje savijanjem. Takodje. vec samo posle više pokušaja.8. narocito u ˇ predelu korpusa donje vilice. tako i zbog otežanog pregleda. Ali to ne znaci da se i u decje doba ne javljaju klasicne vrste preloma. meka i zato elasticna i lako savitljiva. Pošto je decja kost nezrela.1. zbog otpora koji pružaju mlada kost i veoma izražen periost. elastican i otporniji na traumu. znatno redje ˇ ´ saobracaj i drugo. u decje doba ´ ´ ´ ˇ na mestu preloma postoji više naprslina. ugibanjem i posebnim vidom preloma poznatim kao "zeleni štap" (green stick) prelomi. ankiloticnih promena u donjovilicnom zglobu ´ ´ ˇ ˇ i sledstvenih deformiteta donje trecine lica. Prelomi tipa "zeleni štap" su veoma cesti i tipicni oblici traumatskih preloma donje vilice ˇ ˇ u decjem uzrastu. Iz tih razloga je veoma važno da se pri sumnji na ´ 11 . ´ ´ Dijagnostika preloma u decje doba nije uvek jednostavna. Iz tih razloga u ranom decjem uzrastu nisu ˇ retki ni fisurni prelomi/naprsnuca. Karakteristicno ˇ je da je najcešce povredjena samo jedna kost. Iz ˇ tih razloga vilicna kost dece reaguje nešto drugacije na dejstvo traume. ali ce se prekid kontinuiteta teško postici. Prelomi vilica u dece Ove prelome karakterišu specificnosti koje proisticu iz više razloga. ˇ može doci do oštecenja centra rasta donje vilice. Pokosnica ima znacajnu ulogu. dok kompleksni prelomi nastaju pretežno u ˇ ´ saobracajnim nesrecama. Kada jaka traumatska sila ˇ ˇ deluje na kost odraslih osoba. ´ Mehanizam nastanka preloma vilica udece je istovetak kao i u odraslih. ukoliko traumom budu povredjeni zameci stalnih zuba. Rendgen dijagnostika je takodje otežana. elasticnija je i samim tim otpornija na dejstvo traume. a nešto redji u korpusu ˇ ˇ ´ donje vilice. može doci do infekcije i njihove sekvestracije. manje otporan i lakše kidljiv. Kora zelenog štapa i drvena supstance ispod ´ nje ce se manje ili više oštetiti. zbog istovremenog prisustva mlecne denticije i zametaka stalnih ˇ zuba koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu.7. U odraslih on je tanji. neleceni ili loše leceni prelomi kondilarnog nastavka u rano decje doba. kako zbog slabije saradnje sa ˇ pacijentom. ona savladava njenu cvrstinu i otpornost.

a potom i do manje ili više izražene atrofije samog tela donje vilice.9. ili iskljucivanja preloma. ˇ Lecenje preloma vilice u decje doba takodje ima neke svoje posebnosti. zbog mogucnosti da se oštete zubni zameci osteosintetskim materijalom. Rendgen dijagnostika preloma bezubih vilica je relativno laka. Zubi mlecne ˇ ˇ ˇ denticije imaju kupast oblik za razliku od stalnih. a posebno na donjoj vilici. Razlog je što nakon gubljenja svih zuba. Ostali znaci i simptomi preloma ˇ ´ ˇ se uglavnom ne razlikuju od odgovarajucih preloma vilica sa zubima. ´ 12 . povecana je sklonost ka prelomima ˇ ´ na svim kostima. ´ ˇ Vreme imobilizacije je identicno vremenu zarastanja. ˇ radi potvrdjivanja. ˇ ´ Hirurške metode repozicije i imobilizacije u lecenju preloma vilica u dece primenjuju se ˇ izuzetno. ˇ Kod preloma vilice sa mešovitom denticijom. U ˇ ˇ takvim slucajevima se kao najpogodniji primenjuju razni jednodelni i dvodelni akrilno splintovi. Rigidni periost bezube vilice ne dozvoljava vecu dislokaciju i deluje kao ´ neka vrsta splinta. dislokacija bezubih patrljaka je izražena u znatno manjem stepenu ˇ nego u vilica sa zubima.postojanje preloma u ovom delu donje vilice. Prelomi bezubih vilica Prelomi bezubih vilica se u prilicnoj meri razlikuju od povreda vilica sa zubima. usled skleroticnih promena. ˇ U starije životno doba. Nedostatak zuba i atroficni greben znatno umanjuju uticaj muskulature na ˇ dislokaciju fragmenata. Iz tih razloga primena ˇ žicanih ligatura ili metalnih šina sa ligaturama za zube mlecne denticije nije indikovana. Nakon toga se uklanja ˇ imobilizacioni sistem i ordiniraju funkcionalne vežbe za otvaranje usta i stimulisanje pokreta u donjovilicnom zglobu.7. Ortodont takodje može da izradi odgovarajuce aktivatore sa istim ciljem. za imobilizaciju se koriste obicno samo stalni zubi. sprovede detaljan klinicki i rendgenološki pregled. Izuzetak u trajanju imobilizacije su ˇ prelomi vrata donje vilice u dece. postepeno dolazi do potpune resorpcije alveolarnog nastavka. Ukupno smanjenje koštane mase može biti tako izraženo da debljina donjovilicnog korpua ima dimenziju obicne olovke. U klinickoj slici nedostatak zubnih nizova onemogucava da se uoce eventualni poremcaji ˇ ´ ˇ ´ okluzije koji cesto upucuju na tacnu i pravovremenu dijagnozu. ˇ Vreme zarastanja preloma u dece je znatno krace i traje prosecno 3-4 nedelje. koji imaju bacvast. kada iznosi prosecno oko dve nedelje.1. ´ U slucaju preloma. jer ne postoje zubi koji mogu kamuflirati frakturnu pukotinu. U ovakvim slucajevima do preloma može ˇ ˇ ˇ doci i dejstvom sile znatno slabijeg intenziteta. ´ 4. ˇ uobicajenim metodama.

mogucnost infekcije je svedena na minimum. Lecenje preloma donje vilice ˇ Osnovni cilj lecenja preloma donje vilice je postizanje dobrog anatomskog položaja ˇ fragmenata i uspostavljanje normalne okluzije.1. Bartonov zavoj). te su poslednjih ˇ godina zamenjene savremenijim i znatno jednostavnijim. Nakon toga se donja proteza povezuje cvrstom medjuvilicnom vucom za gornju vilicu ili protezu. ˇ 4. Blagodareci ˇ ˇ ´ ´ ´ antibioticima. Uspostavljanje ponovnog anatomskog integriteta i okluzije su osnovni preduslovi za normalnu funkciju donje vilice.1.osnovnog uslova za normalnu funkciju donje vilice. Konzervativno lecenje preloma donje vilice se najcešce obavlja u tri faze: ˇ ˇ ´ 13 . može se izvršiti manuelna ili hirurška repozicija sa osteosintezom. Ukoliko je rec o prelomima ˇ ˇ bez dislokacije fragmenata. Barelov. S obzirom na specificne funkcije i složenu anatomiju maksilofacijalnog podrucja u lecenju ˇ ˇ ˇ i zbrinjavanju preloma. Konzervativno lecenje preloma donje vilice ˇ U praksi. ˇ ˇ Izbor metode lecenja fraktura donje vilice ne zavisi samo od vrste i lokalizacije preloma. vec i od broja i stanja zuba. mogu se izraditi tzv nedovršene proteze i izvršiti imobilizacija fiksacionim zavojem (capistrum duplex. može se postici na dva nacina: konzervativnom metodom lecenja ´ ˇ ˇ ili hirurškim pristupom. ´ Lecenje izolovanih preloma donje vilice najcešce ne predstavlja veci problem. ˇ U slucaju kada pacijent ne poseduje proteze.1. ili na ˇ ˇ ˇ neki drugi prigodan nacin (npr zigomatiko-mandibularna suspenzija). Ukoliko postoji dislokacija fragmenagta donje vilice.Izbor metode lecenja bezubih vilica zavisi od više faktora. Metoda izbora najcešce je primena mini ˇ ´ plocica koje omogucavaju pacijentu brzu stabilizaciju fragmenata i povratak u normalan život. cime su istovremeno proširene ´ ˇ indikacije za hirurške metode lecenja. a potom se ˇ postupa kao u prethodnom slucaju.8. ˇ Ukoliko pacijent nema svoje proteze. Imobilizacija se može postici preko proteze koja ima ´ funkciju udlage i fiksira se za mandibulu putem najmanje tri cirkumferencijalne ligature. ˇ Medjutim. cesto je potreban timski rad strucnjaka više hirurških specijalnosti. ˇ ´ 4. ove metode imaju dosta nedostataka i ceste su komplikacije. ˇ opšteg stanja pacijenta. postizanje dobrog anatomskog položaja fragmenata . one se stavljaju i cini se fiksacija obicnim ili ˇ ˇ elasticnim zavojem. a pacijent ima proteze. jer je ona cesto odlucujuci cinilac za ocenu ˇ ˇ ´ ˇ izvršene repozicije. izradjuju se nedovršene proteze.8.

Obavezna je takodje kontrola prohodnosti gornjih disajnih puteva. ekstrakcija i avitalnog zuba u liniji preloma se ne cini ˇ ˇ ˇ ukoliko je to jedini preostali zub na distalnom fragmentu i ima antagonista u gornjoj vilici. ˇ ´ Problem koji se cesto javlja u toku ovog postupka je . Ordiniranje antibiotika širokog spektra u cilju predohrane infekcije je rutinski postupak.imobilizacija. krvavljenje iz mekih i koštanih tkiva nisu retka i saniraju se merama privremene ili definitivne hemostaze. a kod istovremenih povreda i mekih tkiva. Zbog velikog rizika da bude izvor infekcije koja može kompromitovati vreme i rezultate lecenja. ekstrakcija gangrenoznih ˇ korenova i zuba. Izuzetak su vitalni zubi. bez znaka oštecenja tkiva zuba i ˇ ´ ocuvane periodontalne membrane. ali i zapadanjem jezika kod kominutivnih fraktura sa defektom bradnog dela mandibule.I . Ovako se postupa u cilju sprecavanja sekundarne dislokacije kod nepovoljne linije preloma tela i ˇ angulusa mandibule. Njihova prohodnost može biti smanjena stranim telima iz usta i okoline (izbijeni zubi. U prvom kontaktu sa povredjenim.repozicija III .prethode mere II . Isto tako. S obzirom na bogatu vascularizaciju maksilofacijalne regije. krvni ugrušci i dr). najcešce privremenim ispunima. detaljnim pregledom treba iskljuciti ˇ ili potvrditi ugroženost vitalnih funkcija. nakon anamneze. Pacijent se u ovakvim slucajevima takodje može ˇ postaviti u tzv koma položaj (na bok ili potrbuške). ˇ 14 . izvršiti i fiksaciju jezika. Kod težih povreda ovog predela. kod politraume ili udruženih povreda. a ˇ ˇ ukoliko je potrebno. ovaj zub treba ekstrahirati. pacijent se ˇ ´ ˇ "pokriva" antibioticima u toku prve dve do tri nedelje lecenja. Da bi se u ovim slucajevima smanjila mogucnost nastajanja infekcije. obavezna je AT zaštita i profilaksa uz primarnu obradu rane.šta uciniti sa zubom u liniji ˇ ˇ preloma. mostovi. Po pravilu se ne koriste za imobilizaciju. I Prethodne mere predstavljaju širok dijapazon stomatoloških i hirurških postupaka u cilju pripremanja povredjenog za akt repozicije i imobilizacije. ˇ ekstrakcija kriticnog zuba se može izvršiti bez opasnosti od sekundarne dislokacije fragmenata. ako se ˇ prelom leci konzervativnim nacinom. Cim se formira fibrozni kalus. U ovakvim slucajevima treba prirucnim instrumentima i manuelno odstraniti strana tela iz usta i farinksa. Pod ovim se podrazumeva uklanjanje mekih i cvrstih naslaga sa zuba. proteze. kao i zatvaranje karioznih lezija. Sanacija usta i zuba predstavlja nezaobilazni postupak u okviru prethodnih mera. treba takodje preduzeti borbu protiv šoka.

Ukoliko repozicija nije uspela. a najviše za dva do tri dana. nosa ili digestivnog trakta. narocito u izboru i vrstama imobilizacionih sredstava. Imobilizacija ima za cilj da se spreci povredjivanje okolnih meko-tkivnih anatomskih ˇ struktura sekundarnog karaktera. Predstavlja jedan od najvažnijih postupaka. c) pri stanju šoka. ako imaju istovremeno i teže povrede CNS (komatozni bolesnici.najcešce gumenim prstenovima cijom se usmerenom vucom dislocirani fragmenti ˇ ´ ˇ ˇ dovode u željeni položaj. Ovo je u praksi najviše primenjivana metoda. Iz tih razloga je kod takvih pacijenata potrebno praviti kontrolne Ro grafije. s obzirom na specificne funkcije i ˇ anatomske karakteristike maksilofacijalne regije. direktno utice na sprecavanje nastanka i razvoja traumatskog šoka.Cini se ukoliko konzervativnim nacinom ne možemo ˇ dobiti zadovoljavajuci položaj fragmenata. Medjutim. ´ ´ ˇ Najcešce merilo uspešne repozicije je uspostavljanje normalne okluzije. smanji bol i mogucnosti naknadnih sekundarnih krvavljenja.Može se izvršiti manuelno (ukoliko fragmenti nisu uklješteni) ili trakcijom .Konzervativna . Repozicija fragmenata ovim nacinom se ˇ ˇ može postici vec za par casova. kojoj obavezno prethodi. ali je takodje uobicajeni postupak u lecenju otvorenih ´ ˇ ˇ preloma donje vilice. b) kod pacijenata koji imaju ili im preti asfiksija. fragmenti mogu ostati nereponiri. Neodvojiva je od ´ imobilizacije. kako u toku pružanja prve medicinske pomoci.Krvava hirurška repozicija . Repozicija može biti: . ˇ ˇ Imobilizacija koja se vrši u traumatologiji lica i vilica ima svoje specificnosti u odnosu ˇ na druge anatomske lokalizacije. Nakon toga se aplikuju gumeni prstenovi ciji se pravac trakcije može lako usmeravati. Isto ´ tako. odnosno prestaju cim se ´ ˇ pacijent odredjenim terapijskim merama dovede u stanje koje dozvoljava primenu imobilizacije. Pre njene primene potrebno je na zube gornje i donje vilice postaviti imobilizacione šine sa trnovima. 15 . III Imobilizacija predstavlja skup postupaka kojima se postižu najpovoljniji uslovi za zarastanje koštanih fragmenata i okolnih meko-tkivnih struktura. Sve ove kontraindikacije nisu definitivne vec samo privremene. uprkos dobijene korektne okluzije. Postoje ˇ takodje i odredjene kontraindikacije za njenu primenu.II Repozicija je neizbežna manipulacija koja se radi kod svih preloma sa dislokacijom fragmenata u cilju njihovog vracanja u normalnu anatomsku poziciju. kod ˇ ´ pojedinih preloma donje vilice (kondilarni nastavak i angulus). ˇ . tako i u definitivnom saniranju ´ preloma. d) pri obimnom krvavljenju iz usta. kontuzije i kompresije mozga). Terapeutski postupci u cilju postavljanja imobilizacionih naprava ne vrše se: a) na pacijentima sa povredama skeleta lica i vilica. radi se hirurška intervencija.

infekcija i dr). Medjutim. ˇ ´ ˇ ´ ˇ Bartonov zavoj. na žalost. capistrum simplex. 16 . samo ako postoji vecina zuba u vilici. U konzervativnom i kombinovanom konzervativno-hirurškom lecenju preloma donje vilice. ´ b) Stalna imobilizacija se vrši nakon izvršene konzervativne ili hirurške repozicije. Privremena imobilizacija žicom se. ali i njihovi antagonisti. Staut (Stout). postavljena žicana imobilizacija može biti i konacna. Sve ove metode mogu biti primenjene. jer može doci do neželjenih komplikacija. vreme i mesto.individualne imobilizacione naprave (metalni i nemetalni splintovi). cime bi se ugrozio život povredjenog. Najcešce se primenjuju: Barelov. sve manje koristi. Postoji znatan broj metoda ˇ ˇ imobilizacije žicom: Gilmer (Gilmer). kao ˇ sredstva za stalnu imobilizaciju se koriste: . omogucava ishranu i održavanje dobre higijene usne duplje. lakšeg transporta. kao i sredstvo koje se primenjuje. Kod preloma donje vilice bez dislokacije.Postoji nekoliko osnovnih uslova koje primenjeno imobilizaciono sredstvo treba da ispuni: da da da da da ne dozvoljava pokrete fragmenata. ´ S obzirom na cilj. Rizdon (Risdon) i dr. ´ ˇ Najcešce primenjivana sredstva za privremenu imobilizaciju u maksilofacijalnoj regiji su ˇ ´ zavoji i žicane ligature. posebno kod dece. b) definitivna. ˇ Zavoji se najcešce koriste za transportnu imobilizaciju. Brzo i lako se aplikuje i ne zahteva komplikovane instrumente. duplex i dr. ona se može primenjivati i u uslovima gde postoje sve mogucnosti za definitivno zbrinjavanje koje se odlaže zbog teškog opšteg stanja ´ povredjenog ili zbog lokalnih uslova koji nalažu privremeno odlaganje definitivnog zbrinjavanja (veliki traumatski edemi. je stabilno za predvidjeno vreme. a) Privremena imobilizacija se izvodi ako ne postoji mogucnost primarnog definitivnog ´ zbrinjavanja i boljeg. Pri postavljanju privremene imobilizacije ne treba ici na repoziciju fragmenata po svaku ´ cenu.metalne šine (lukovi). Ajvi (Ivy). . imobilizacija može biti: a) privremena. je jednostavno i lako za postavljanje. Cesto su u upotrebi i u ratnim i u mirnodopskim uslovima. što manje traumatizuje zube i gingivu.

. kao i zuba antagonista radi ˇ ´ uspostavljanja okluzije. Cinjenica je da prelomi donje ˇ ´ 17 . Sve se ove metode u modernoj traumatologiji sve redje koriste. ocuvanih zuba koji ce nositi šine. ˇ najcešce u interkaninoj regiji. ˇ ´ Rezultati repozicije i imobilizacije se odmah po uspostavljanju normalne okluzije kontrolišu standardnim rendgenografijama.splintovi .2. laboratorijski se izradjuju tzv nedovršene proteze koje umesto zuba imaju akrilatne nagrizne grebenove. U protivnom. ne koristi zbog komplikovane izrade i mnogih loših karakteristika.Na osnovu materijala od kojega su napravljeni. Mogu biti jednodelni ili dvodelni.Imobilizacija ovim sredstvima predstavlja metodu koja se najviše koristi za definitivno zbrinjavanje preloma vilica. Kao akrilatni splintovi mogu se upotrebljavati i parcijalne ili totalne proteze pacijenata. U ˇ ˇ svakodnevnoj praksi najcešce se koriste gotove fabricke šine.8. pak. najcešce akrilatni splintovi indikovani su najcešce kod vilica sa redukovanim ˇ ´ ˇ ´ brojem zuba. Ukoliko se na grafijama fragmenti u anatomskoj poziciji. Razlikuje se uglavnom po rasporedu i vrsti trnova. Nakon toga elasticna se ˇ ˇ ˇ ˇ zamenjuje cvrstom medjuvilicnom vucom. Šine se vezuju za zube pojedinacnim žicanim ligaturama.1. jednostavnijim i efikasnijim hirurškim metodama lecenja. Hauptmajerova (Hauptmayer) i dr. a indikovan je ovaj metod imobilizacije. Po postavljanju metalnih šina na zube donje i gornje vilice. posebnim cirkumferencijalnim ligaturama ´ za telo vilice. obicno nazvane po svojim autorima ˇ ´ ˇ ˇ Vinterova (Winter). mogu biti metalni i nemetalni. pristupa se hirurškoj ˇ metodi repozicije. Zamenjene su daleko bržim. Uslov za primenu ove metode je dovoljan broj zdravih. . Ona se upotrebljava obicno kod preloma donje vilice bez dislokacije fragmenata. Hirurško lecenje preloma donje vilice ˇ Konzervativne metode imobilizacije i lecenje preloma donje vilice. Sauerova (Sauer). Metalni individualni splintovi (metalni kep splint) se u našoj zemlji. kao i u vecem delu ´ sveta. najcešce se par sledecih dana ˇ ´ ´ postavlja elasticna medjuvilicna vuca do postizanja normalne okluzije. Nemetalni.Metalne šine . uprkos napretku ˇ ˇ savremene tehnologije. ako pacijent nije imao ranije ˇ protetske nadoknade. Primenjuju se u paru tako što je jedna glavna i aplikuje se na povredjenu. imaju relativno ogranicene mogucnosti. To je tzv ´ bimaksilarna imobilizacija. ˇ 4. Ova cvrsta medjuvilicna vuca traje obicno (prosecno) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ tri nedelje. da bi se potom opet uspostavila elasticna još tri nedelje. Ove šine se mogu adaptirati direktno u ustima pacijenta ili indirektno na gipsanom modelu zuba povredjenog. a druga pomocna i postavlja se na zdravu vilicu. ˇ Veoma retko u lecenju preloma donje vilice se koristi tzv monomandibularna ˇ imobilizacija. kao i otpornosti na savijanje.Individualne imobilizacione naprave . U nekim slucajevima. nastavlja se sa zapocetim konzervativnim tretmanom. Svi ovi akrilatni splintovi se mogu fiksirati za postojece zube ili.

2. Zavrtnji koji se koriste pri ovoj metodi su bikortikalni. ´ 4. ˇ ˇ Postizanje vece stabilnosti frakturiranih fragmenata i nedostaci intermaksilarne ´ imobilizacije. Koristi se intraoralni pristup sa svim prednostima. ˇ odvija se per secundam intentionem.1. Plocice za osteosintezu pod kompresijom pri potpunoj anatomskoj repoziciji fragmenata ˇ obezbedjuju njihovu apsolutnu stabilnost. Mesto primene . ˇ ˇ Koriste se monokortikalni zavrtnji. tj. ekstraoralni i izuzetno retko kombinovani. Uvod Nagli razvoj industrije i saobracaja tokom poslednjih decenija doveo je do znatnog porasta ´ povredjivanja uopšte. kao i kod osteosinteza žicom. a posebno do porasta traumatizma glave i maksilofacijalne regije.vilice sa nepovoljnom linijom preloma i znatnom dislokacijom fragmenata. jer u vecini slucajeva ˇ ´ ˇ daje zadovoljavajucu stabilnost fragmenata i ne izaziva reakcije koštanog tkiva i periosta. Osteosintezi žicanim ligaturama mnogi autori daju znatnu prednost. više se ne primenjuju. Prelomi gornje vilice 4. Ova metoda ˇ ´ poslednjih godina ima znatno sužen broj indikacija u lecenju preloma donje vilica. multifragmentarni prelomi.aplikacije mini plocice odredjeno je anatomskim i biomehanickim uslovima. Jednostavne ili ˇ ˇ stabilizacione plocice za osteosintezu. Porast traumatizmu u saobracaju se najviše odrazio na ucestalost povreda glave. Osnovna prednost hirurškog pristupa je što omogucuje dobru preglednost ´ operativnog polja. ´ 18 . zahtevaju operativni pristup. Mini plocice se mogu primeniti u lecenju preloma donje vilice. do angulusa sa druge strane. bez stvaranja kalusa. Medjutim. Najveci i glavni ˇ ´ prigovor ovoj metodi lecenja je obavezna dopunska medjuvilicna imobilizacija. uveli su u hiruršku praksu osteosinteze razlicitim plocicama. jedino kompresivna osteosinteza obezbedjuje (omogucuje) zarastanje preloma per primam intentionem. ˇ Zarastanje koštanih preloma u konzervativnom lecenju. Ove plocice funkcionišu na osnovu inklinacije izmedju ˇ zavrtnja i otvora na plocicama. Plocice su razlicite dužine i lako adaptabilne. Plocice ˇ ˇ se relativno teško adaptiraju. šrafovima i razlicitim plocicama. koje su u odnosu na ´ ˇ druge delove tela zastupljene kod preko 70 odsto povredjenih. U potpunosti su zamenjene mini plocicama i kompresivnom ˇ osteosintezom. Ne ´ treba je uklanjati po završetku lecenja i znatno je jeftinija od ostalih metoda. koje su prvobitno zamenjivale žicane ligature u lecenju ˇ ˇ ˇ preloma. ´ hiruršku repoziciju i imobilizaciju direktnom interosealnom fiksacijom. Upotrebljavaju ˇ ˇ se jednokratno i uklanjaju posle šest do devet meseci. laku manipulaciju fragmentima i relativno jednostavnu osteosintezu. Ovo se danas najcešce ˇ ´ obavlja žicanim ligaturama. ˇ ˇ ˇ Hirurški pristup mestu preloma može biti: intraoralni. vecina preloma bezubih vilica i prelomi sa defektom kosti.2. a najcešci pristup liniji preloma je ekstraoralni. Po navodima vecine autora. najcešce od predela ˇ ˇ ˇ ´ angulusa sa jedne.

nepcane. tj. Takodje treba reci da kod blizu 50 odsto povredjenih sa prelomima gornje ´ vilice postoje i povrede centralnog nervnog sistema. uzrok povreda srednje trecine ´ ˇ ˇ ´ lica najcešce bio posledica udaraca rogom ili kopitom krupnih domacih životinja. orbite. processus zygomaticus i processus ˇ palatinus.8 odsto. Zahvaljujuci tako svojoj ˇ ´ gradji i strukturi. Od tela gornje vilice pružaju ˇ se cetiri nastavka: processus frontalis. Po svojoj gradji i položaju. Anatomija Anatomski posmatrano srednja trecina lica se sastoji od šest parnih (nosne. ˇ ´ ´ Etiološki faktori kod preloma kostiju lica zavise i od toga koji je deo povredjen. Udarac pesnicom npr može dovesti do preloma nosnih kostiju.3. Gornja vilica je najveca parna kost lica. Tako. suzne. 4. pad i tuca po 10 odsto.prelomi kostiju skeleta lica i vilica se javljaju u 8-10 odsto svih povreda glave. 4. Postojanje ´ trajektorija. kao i baze lobanje. a ´ delom transmisijom prenese na susedne kosti. Zato je sasvim razumljivo što saobracajni udes u etiologiji preloma srednjeg masiva lica zauzima dominantno mesto.2. usne i ˇ ˇ nosne duplje. njenog sadržaja. kod preloma kostiju srednje trecine lica saobracajni udes je u našem materijalu zastupljen u 42 ´ ´ odsto slucajeva.7 ˇ ˇ 19 . prelomi kostiju lica i vilica u mirnodopskim uslovima pokazuju konstantne odnose. okolnih mekih tkiva. prenoseci ih na susedne koštane strukture. processus alveolaris. ˇ Prelomi kostiju srednjeg masiva lica su sve ucestaliji. a s obzirom na etiologiji (saobracaj) i sve ˇ ´ teži i komplikovaniji. Mora se.2. ´ jagodicne. ´ medjutim. povrede na radu u 24. narocito u seoskim podrucjima. gornja vilica je u stanju da dejstvujucu traumatsku silu delom apsorbuje. ali veoma retko i do preloma gornje vilice. takodje je dovelo do stvaranja ˇ posebne staticke i arhitektonske gradje koja odgovara normalnim fiziološkim uslovima i funkciji ˇ i od bitnog je znacaja u mehanizmu nastajanja preloma u ovom predelu. Etiologija Etiološki posmatrano. gornja vilica je fiziološki koncipirana da amortizuje najveci ´ deo normalnih pritisaka prilikom žvakanja. ali sa stalnom tendencijom porasta. na kojoj se razlikuju telo i nastavci. Telo gornje vilice sa svojim nastavcima ucestvuje u formiranju zidova ocne. Donja vilica je najcešce povredjivana kost maksilofacijalne regije (60-70 odsto). reci da je ranijih godina.2. ojacanih koštanih delova (kao i na donjoj vilici).5-20 odsto) znatno redji. Tipišna mesta preloma gornje vilice su skoro po pravilu lokalizovana na slabim tackama gornje vilice. ˇ ˇ Gornjovilicni sinus ispunjava skoro u potpunosti telo gornje vilice. donje nosne školjke) i jedne neparne kosti (vomer) izmedju kojih gornja ˇ ˇ vilica (takodje parna). dok su prelomi gornje vilice ˇ ´ (15-24 odsto) i zigomaticne kosti (9. povrede u sportu 8. ima centralni položaj i povezana je sa susednim kostima odgovarajucim ´ suturama. obicno u blizini spojeva sa susednim ˇ ˇ kostima. Telo gornje ´ vilice ima oblik šuplje trostrane piramide cija baza ulazi u sastav bocnog zida nosne duplje. jagodicne kosti ˇ ili donje vilice.

kao uostalom i u citavoj ´ ˇ traumatologiji. ona se pod njihovim uticajem povlaci naniže ´ ˇ i unazad. mesto delovanja. Kod udruženih povreda skeleta lica i vilica saobracaj je kao etiološki faktor. velicinu. tuca 6. može doci do težih oštecenja mozga.8 odsto slucajeva. a posledice zavise od sastava zahvacenih mekih i koštanih ´ struktura. Eksperimenti koje je još 1900.2. ali ne tako retko i udruženi sa povredama nosa. kompaktniji delovi ˇ ˇ gornje vilice obicno ostaju nepovredjeni. a znatno redje indirektnog delovanja ˇ ´ sile na koštani masiv srednje trecine lica. orbite. odnosno sa svim okolnim strukturama.2. ˇ ´ ˇ pravac.9 odsto i ostalo u 5. kao i savitljivosti vratnog ´ dela kicme. njene pokretljivosti. Mogu se javiti u vidu jednostavnih preloma alveolarnog ´ nastavka.5.8 odsto. ´ 4. ˇ ˇ ´ saobracaj u 20. koja je prihvacena sa manje ili više dopuna skoro u celom svetu. kod izolovanih preloma donje vilice tuca je najcešci etiološki faktor (40.4 odsto. ´ 4. a frakturiraju se njeni slabiji delovi koji se. Medjutim. u vidu izolovanih preloma gornje vilice. poseban znacaj imaju ˇ ˇ oblik lobanje. povrede na radu u 24.4. godine na maceriranim lobanjama izveo Lefor (LeFort). tj. povrede na radu 15. Pregled i dijagnostika preloma gornje vilice Brza i ispravna diagnoza kod povreda srednje trecine lica. ˇ Pravac i mesto delovanja sile takodje znatno uticu na obim i vrstu koštanog razaranja. Jacina sile direktno ˇ ˇ utice na vrstu. Jaci. constrictor pharyngis ˇ ´ superior i m. a dejstvo im pri tome mogu pojacati mišici za gutanje (m.4 odsto). neravnomerna elasticnost i jacina koštanog skeleta u pojedinim delovima. Uticaj mišicne vuce na dislokaciju fragmenata gornje vilice je veoma mali. postavlja se na osnovu: 20 . odlucujucu ulogu imaju jacina. nalaze u blizini koštanih sutura. sinusa. zastupljen u ´ 63 odsto slucajeva. Mehanizam nastanka U nacinu povredjivanja koštanog skeleta maksilofacijalne regije. pokazali su predilekciona mesta preloma gornje vilice i uslovili podelu preloma maksile po ovom autoru. Kao posledica direktnog dejstva veoma jake sile u gornjim partijama maksile i sledstvene vece dislokacije. ali i velicina površine kojom deluje traumatska sila. Pri prelomu ´ ˇ maksile iznad gornjih pripoja pterigoidnih mišica. Ona najcešce nastaju impresijom ili ´ ´ ´ ˇ ´ prodiranjem maksilarnih i nazalnih koštanih struktura u interorbitalni prostor i kranijum. palatoglossus). kao ˇ i na stepen dislokacije gornje vilice. kao što je ˇ poznato.odsto. Ponašanje i otpor kosti prema ˇ ˇ dejstvujucoj sili veoma zavisi i od položaja glave. nepca. Dejstvujuca sila u predelu gornje ´ vilice veoma cesto zahvata i prenosi se i na susedne koštane strukture. Prelomi gornje vilice su najcešce posledica direktnog. ˇ ˇ ˇ Medjutim.3 odsto. razlicita ˇ ˇ ˇ debljina kostiju i poseban raspored mekih tkiva lica. itd. broj preloma i dislokaciju fragmenata.

klinickog pregleda. Od tada do danas su napravljene mnoge. Sigurni znaci preloma gornje vilice su: abnormalna pokretljivost. Klasicni rendenski snimak lobanje u dva ili više pravaca nisu od velike koristi u ˇ dijagnostici ovih preloma i cesto neiskusne terapeute mogu navesti na krivi put. subkutani emfizem. 1900). ekhimoze i sufuzije konjunktive bulbi (tzv simptom naocara). d) kombinovane prelome gornje vilice. pojavu tanjirastog lica. 1866. 2. odnosno srednjeg masiva lica.6. Medjutim. anamneze. 21 . pri cemu se dobija znatno precizniji i bolji uvid u ´ ˇ stepen oštecenja koštanih i mekotkivnih struktura. b) sagitalni prelom gornje vilice. ˇ ˇ 4. rinolikvoreju. pseudoprogeniju. ali i na ˇ subjektivnim i objektivnim tegobama pacijenta. ˇ krvavljenje iz nosa. i dr. hematom ocnih ´ ˇ kapaka. Promene na ˇ koštanom skeletu srednje trecine lica se najbolje prikazuje na snimcima facijalnog masiva . 2. odnosno snimcima paranazalnih šupljina koji se u odredjenim slucajevima mogu dopuniti odgovarajucim tomografijama. uradjene su još pre više od 100 godina (Geren (Guerin). veoma je bitno u toku pregleda ove vrste povredjenih. otvoren zagrižaj. Što se same gornje vilice tice na njoj ˇ ˇ razlikujemo sledece vrste preloma: ´ a) prelom alveolarnog nastavka. c) transverzalne prelome. dislokacija i krepitacija fragmenata. 1. Medjutim. adekvatne rendgenografije. U toku klinickog pregleda inspekcijom i palpacijom treba registrovati sve simptome ˇ koji prate prelome gornje vilice: traumatski edem mekih tkiva srednje trecine lica. ˇ 3. Heteroanamneza može takodje biti od velike koristi. klasifikacija Leforta sa manjim izmenama važi i danas kao jedna od najprihvatljivijih i najjednostavnijih u klinickoj praksi. manje ili više prihvacene varijacije klasifikacija ovih preloma. izostajanje nekog od ovih nesigurnih ili sigurnih znakova ne znaci da ˇ nema preloma. ´ 3. iskljuciti odnosno ˇ potvrditi eventualno postojanje politraume i povrede CNS koje imaju bitan znacaj za odluku o ˇ nacinu lecenja i redosledu hitnosti u zbrinjavanju povredjenog.tzv ´ Votersova (Waters) projekcija. Lefort (LeFort). ´ Isto tako. Klasifikacija preloma gornje vilice Prve poznate klasifikacije preloma gornje vilice. vec nalaz treba uvek obavezno upotpuniti adekvatnim rendgenografijama.1.2. U anamnezi treba insistirati na detaljnom opisu nacina povredjivanja. ´ iako je stara 90 godina. ˇ ´ Kompjuterizovana tomografija (CT) se sve cešce koristi u dijagnostici kompleksnih ˇ ´ povreda srednje trecine lica i povreda CNS.

kontuzije mekih tkiva. U klinickoj slici. pored manje ili više poremecene okluzije u vido otvorenog ili ukrštenog ˇ ´ zagrižaja sa jedne strane. LeFort II i LeFort III. pri cemu je polomljen i septum nasi. prednji zubi obuhvaceni prstima pokrecu se zajedno sa alveolarnim ´ ´ grebenom i tvrdim nepcom. pa se ima utisak da se pomera kao tanjir koji drže manje koštane spone ili samo sluzokoža. Kod ˇ ´ izolovanih sagitalnih preloma može doci do pomeranja bocnog dela gornje vilice prema napolje ´ ˇ (delovanje sile iz usta prema spolja . unutrašnjom stranom orbite. hematomi. b) Sagitalni prelom: veoma je redak i najcešce kombinovan sa transverzalnim. LeFort I (Guerinov prelom) . hematosinus. kranijalno ili kaudalno.a) Prelom alveolarnog nastvka: kod ovog preloma je odlomljen i odvojen od gornje vilice manji ili veci deo alveolarnog nastavka i zajedno sa zubima dilociran palatinalno. nosnih hodnika. javlja se i kod ˇ nepotpuno prelomljenog dentoalveolarnog sklopa. jer su ostali znaci preloma dovoljno jasni. LeFort II . prate ga ˇ povreda gornjovilicnih sinusa. Prelom ukljucuje tzv dentoalveolarni sklop koji može biti pracen i ˇ ´ povredama alveolarnog grebena i zuba. i dr. 1. cesti su hematomi u gornjem forniksu. te se stice utisak ˇ ˇ pseudoprogenije. Palpatorno. Slicna pokretljivost. iznad korenova zuba gornje vilice. ona izgleda kao da je povucena prema nazad. Pored otoka lica ˇ i krvnih podliva gornje usne. Pokušaj zatvaranja vilica otkriva poremecaj okluzije u vidu totalno otvorenog ´ zagrižaja. Linija ˇ preloma ide preko korena nosa. Karakteriše se zahvatanjem veceg broja kostiju srednjeg masiva lica. krvavljenje iz nosa i funkcionalni poremecaj ˇ ´ otvaranja i zatvaranja usta. obicno se nalaze i povrede kože u vidu kontuzija. ˇ ´ I pored otoka gornje usne. zavisno od pravca i jacine dejstvujuce sile. nosne. 2. etmoidalna. Zbog ˇ karakteristicnog zapadanja dento-alveolarnog sklopa nazad i dole i postojanja totalne ˇ apertognatije. ´ povredjene su palatinalna. ka pterigoidnim nastavcima koje lomi u njihovoj 22 . ispog zigomatikomaksilarne suture. ˇ ´ Dele se po nivou i toku linije preloma na prelome po tipu LeFort I. Krepitacija je izrazita i bolna. pored poremecene okluzije. Pored gornje vilice. stice se lažni utisak o izduženosti srednje trecine lica. a cesto i lakrimalne kosti. ´ vestibularno. kao i manji ili veci ´ ˇ ´ rascepi sluzokože tog predela.Poznat je kao nizak subzigomaticni prelom. U lokalnom ˇ ´ statusu. a može biti unilateralan i bilateralni.klinasto dejstvo donje vilice). Linija preloma ide od lateralne ivice aperture piriformis. preko maksilarnog sinusa. sfenoidalna. ˇ Klinicki znaci su dovoljno jasni da se otkriju inspekcijom i palpacijom. etmoidalne kosti. ali izražena u manjem stepenu. postoji izražen edem jedne polovine lica.ovaj oblik preloma je poznat kao visoki subzigomaticni ili piramidalni ˇ prelom. kroz nosni hodnik. ili prema unutra . sve do pterigomaksilarne fisure. preko infraorbitalne ivice.dejstvo sile spolja. c) Transverzalni prelom gornje vilice je najcešci. Linija preloma ide obicno sredinom ili u neposrednoj blizini medijalne suture tvrdog ˇ nepca. pa na njoj ne treba insistirati.

3. jako izražene krvne podlive i otok mekih tkiva srednje trecine lica. cesto se može ˇ ˇ naci manji ili veci koštani stepenik. u predelu donje ocne ivice i zigomatiko-alveolarnog grebena. odlomljeni deo ispod linije preloma se pomera zajedno sa zubima. ´ Bimanuelnom palpacijom ustanovljena abnormalna pokretljivost gornje vilice i eventualne krepitacije. Palpatorno. Poremecaj senzibiliteta n. postoji otvoren zagrižaj i izduženje srednje trecine lica.srednjoj trecini. Simptomi ˇ ˇ ovih preloma su slicni prethodnim. zahvatajuci lakrimalnu kost. posebno kod obostranih preloma. ´ Palpatorno. ˇ d) Kombinovani prelom gornje vilice nije redak. izduženu srednju (simptom naocara). zatim nazad preko temporalne kosti ka pterigomaksilarnoj fisuri. Klinicki. Od lateralnog dela donje ocne pukotine ide još jedna linija preloma preko lateralnog zida ˇ orbite ka zigomatiko-frontalnoj suturi. ´ Treba obratiti pažnju da pri pokušaju zatvaranja vilica dolazi do pomeranja i podizanja srednje trecine lica. postoji cesto izražena abnormalna ˇ pokretljivost citavog zigomatiko-maksilarnog kompleksa. gde se spaja sa prvom linijom. Palpatorno. zatim tanjirasti profil dišfejs (dish face). jer su ovde ukljucene povredom i ˇ ˇ zigomaticne. a pravilna dijagnoza zahteva detaljan klinicki pregled i ˇ ˇ 23 . tako da postoji totalno otvoren zagrižaj. C ˇ trecinu lica i drugo. ka frontonazalnim i zigomatiko-frontalnim suturama.Poznat je kao suprazigomaticni. Takodje postoji kominucija etmoidalne kosti. temporalne i frontalna kost. a zatim linija preloma ide prema napred. Anamnestickim i klinicku pregledom treba potvrditi ili isljuciti postojanje ´ ˇ ˇ ˇ rhinoliquorrhoe. hematome ocnih kapaka ´ ˇ ˇ est je telekantus. Kod ove ˇ ´ vrste preloma cesto može biti zahvacena i lamina cribrosa. laminu orbitalis labirinta etmoidalne kosti. što znaci da istovremeno postoji i ˇ ´ ˇ fraktura baze lobanje. ´ ´ Traumatski edem i difuzni hematomi srednje trecine lica. kroz lateralne strane nosne šupljine. Takodje nije retka pojava postojanja razlicitih transverzalnih preloma na istoj ili razlicitim stranama gornje vilice. Treba naglasiti da je ova vrsta preloma ˇ cesto udružena sa povredama baze lobanje i centralnog nervnog sistema. zatim ka ´ unutrašnjem uglu fisure orbitalis inferior i odatle nastavlja ka pterigomaksilarnoj fisuri i lomi pterigoidne nastavke pri bazi. Veoma cesto kod istog povredjenog ˇ postoji istovremeno sagitalni i transverzalni prelom gornje vilice. Zbog pomeranja prelomljenog dela prema nazad i naniže. ´ infraorbitalisa se takodje mogu pojaviti. Pošto je ceo srednji deo lica odvojen od baze lobanje. Linija ˇ preloma ide preko obe nazalne kosti u korenu nosa. u lokalnom statusu srecemo tipišne znake za ovu vrstu preloma: krvavljenje iz ˇ ´ nosa. LeFort III . maksila je dislocirana najcešce nazad i nadole. potvrdjuju prelom. kao i krvavljenja iz nosa obicno ´ ˇ su znatno više izraženi nego kod prethodnog tipa preloma.

tj. postoji citav niz primera kada ova odlaganja nemaju nikakvih medicinskih opravdanja. 4.2. kojima nadoknadjujemo insuficijentnost ˇ konzervativnog nacina zbrinjavanja. a potom izvrši manuelna. Po uspostavljanju ˇ ´ ˇ ˇ ˇ normalne okluzije stavlja se cvrsta medjuvilicna fiksacija žicanim ligaturama. Iz tih razloga. ˇ ˇ ´ postoje razliciti više ili manje pogodni kombinovani intra-ekstra oralni sistemi za repoziciju ˇ fragmenata putem ekstenzije. bilo da je rec o konzervativnom ili ˇ hirurškom nacinu. ˇ Nažalost. ˇ Repozicija se može izvršiti konzervativnim nacinom ili hirurškim pristupom. gips kapa. pošto je ona važan. ˇ 24 . U slucajevima vece dislokacije gornje vilice. narocito kod preloma starih više od 10-15 dana. ili pak. ˇ ´ Konzervativna terapija i repozicija su pogodne u slucajevima kada ne postoji dislokacija ˇ fragmenata koštanog skeleta gornje vilice. Medjutim. Vreme imobilizacije je prosecno 4-6 nedelja. ali i opšteg stanja povredjenog. uspostavljanje normalne okluzije nije siguran znak i korektne anatomske repozicije fragmenata. mogucnost infekcije je svedena na minimum. Poznata je cinjenica da lecenje izolovanog preloma gornje vilice bez dislokacije ne predstavlja hirurški ˇ ˇ problem. Najcešce je rec o odlaganju definitivnog zbrinjavanja preloma.7. ˇ Lecenje preloma gornje vilice. Nasuprot tome. ˇ Izbor metoda lecenja preloma gornje vilice u znatnoj meri zavisi od vrste i mesta linije ˇ preloma. što je ˇ ´ ˇ sasvim opravdano kod težih kraniocerebralnih povreda i sledstvenih kontraindikacija. ali ne i odlucujuci faktor u oceni ispravnosti repozicije. ukoliko se postojeca dislokacija može ´ korigovati postizanjem korektne. ˇ Kod svake repozicije fragmenata gornje vilice.preciznu rendgensku dijagnostiku. i dr. u toku poslednjih ´ decenija ima sve više pobornika hirurških metoda lecenja ove vrste povreda. hallo sistem. normalne okluzije. sastoji se iz repozicije i imobilizacije. ˇ ˇ ˇ U klinickoj praksi. cime je ´ ´ ˇ proširena indikacija za hirurške metode lecenja. cisto konzervativnog nacina lecenja. tzv pokretima drmusanja u kratkotrajnoj opštoj intravenskoj anesteziji. Blagodareci antibioticima. ili znatno cešce repozicija gumicama (elasticna medjuvilicna vuca). cilj je da se postigne normalan anatomski položaj fragmenata i uspostavi ˇ normalna okluzija. povreda mekih tkiva. veoma se retko koriste privremene metode imobilizacije koje mogu znatno uticati na dužinu i uspeh lecenja. može se repozicija ˇ ˇ izvršiti specijalnim klještima po Rou-Kiliju (Rowe-Killey). U takvim slucajevima se na postojece ˇ ´ zube gornje i donje vilice postavljaju metalne ili akrilatne šine (splintovi). postojanja zuba. Federšpilova (Federspiel) metoda. Lecenje preloma gornje vilice ˇ Lecenje preloma gornje vilice znatno može otežati cesto postojanje kraniocerebralnih ˇ ˇ povreda ili politraume. kao i drugih kostiju. ali sa lošim estetskim rezultatima usled izmenjenih i poremecenih ´ anatomskih odnosa koštanih struktura srednje trecine lica. imali smo ranijih godina pacijente ˇ ˇ ˇ sa normalnom okluzijom. Posle takvog.

Osnovni princip ovih hirurških metoda je repozicija fragmenata. ´ ˇ uspešno podnose delovanje raznih sila i pritisaka i fiksiraju frakturirane fragmente vilica u postignutom anatomskom položaju. dobijaju se znatno bolji estetski i funkcionalni rezultati i ˇ bitno skracuju vreme lecenja. Ova kost povezuje ceonu. Ove povrede se javljaju najcešce kao ˇ ´ ˇ ´ izolovane. nesposobnosti za rad.processus frontalis. ´ kranijalno postavljene koštane strukture skeleta lica ili lobanje. Ucestvuje u izgradnji lateralnog zida i poda orbite. temporalna fascija i dva mimicna mišica.2. ˇ ´ 25 . zbog svoje ˇ ˇ ˇ isturenosti je veoma cesto izložena povredama. ˇ ˇ Medjutim. Ucestalost preloma ove kosti u odnosu na ostale ˇ ˇ delove skeleta lica razlicito se prikazuje u literaturi (8-20 odsto). svi savremeni autori ˇ se slažu u cinjenici da je njihova ucestanost u stalnom porastu. neoštecene. kao što su Adamsova. a znatno redje udružene sa drugim povredama skeleta lica i vilica. a potom nešto redje tuca i padovi. ˇ Napretkom moderne tehnologije stvoreni su novi sistemi mini plocica koje se lako adaptiraju i ˇ plasiraju na mestu preloma. u stanju mirovanja i u funkciji.3. žvakanja. Ne sme se takodje zanemariti njena uloga u odredjivanju normalnog izgleda lica.3. klinastu i slepoocnu kost sa gornjom vilicom.processus temporalis. ´ ˇ 4. Zahvaljujuci svojim fizickim svojstvima. Na njoj se pripajaju m. sve ove metode su zahtevale i dopunsku. Anatomija Zigomaticna kost cini skeletnu osnovu spoljnjem delu srednje trecine lica na kome ˇ ˇ ´ prouzrokuje jagodicno ispupcenje. zaštite endokranijalnog i orbitalnog sadržaja. a potom suspenzija odlomljenog segmenta maksile za stabilne.3. ˇ maksilarnog sinusa. Iako vrlo jaka i cvrsta. Važnost ovih preloma u ˇ ˇ traumatologiji lica i vilica je uslovljena složenim anatomo-topografskim odnosima ove kosti vezanim za funkciju vida. cesto pod direktnom ˇ kontrolom oka. Uvod Zigomaticna kost je bocno najistureniji deo lica. U ove spadaju vec skoro istorijske ´ metode. Ovo se cesto dopunjuje žicanom osteosintezom na mestima preloma. Ona predstavlja ˇ ˇ glavni stub izmedju maksile i kranijuma. masseter. 4. Na ovaj nacin se iskljucuje ˇ ˇ potreba za medjuvilicnom fiksacijom. Povrede u saobracaju (blizu 50 odsto slucajeva) su najcešci uzrok preloma zigomaticne ´ ˇ ˇ ´ ˇ kosti. Sastoji se od tela i dva nastavka: ˇ ˇ . . višenedeljnu medjuvilicnu fiksaciju.1. Medjutim. Prelomi zigomaticne kosti ˇ 4. zatim suspenzije žicanim ligaturama kod infrazigomaticnih ˇ ˇ transverzalnih preloma za zigomaticne lukove ili pak suspenzija za lateralne ivice orbite kod ˇ preloma po tipu LeFort III. temporalne i infratemporalne jame. tj. iako male po obimu. Muškarci starosti od 20 do 40 godine su najcešce ˇ ˇ ´ izloženi ovim povredama i to 5 puta cešce od žena.

svojim položajem i konfiguracijom daje licu individualno obležje. a deo prenosi preko svojih nastavaka na susedne kosti.ima znacajnu ulogu u funkciji mastikacije. a ˇ ´ ´ takodje vrši distribuciju sila žvakanja prema ostalim susednim kostima. spoljnom trecinom poda ´ orbite. najcešce dovodi do njene dislokacije naniže. Intenzitet. Samo u ˇ slucajevima velikih kominucija zigomaticne kosti sa kidanjem vlakana fascije. recti lateralis. pravac i mesto delovanja sile imaju odlucujucu ulogu na obim i vrstu koštanog ˇ ´ povredjivanja.štiti orbitalni i endokranijalni sadržaj od dejstva traumatskih sila.na oko 1 cm iza suture zygomaticotemporalis. sve do donje ocne ivice u visini infraorbitalnog kanala ciji sadržaj najcešce biva manje ˇ ˇ ˇ ´ ili više oštecen. Tada nastaju tzv rotacione frakture jagodicne kosti. Lokvudov suspenzorni ligament. ˇ Ukoliko pri prelomu zigomaticna kost preko svoja dva nastavka sacuva kontakt sa ˇ ˇ susednim strukturama. utiskuje u maksilarni sinus. cime se ˇ ´ ˇ zigomaticna kost sabija. dejstvo snažne traumatske sile usmerene direktno na kost. Sile najcešce deluju iz bocnog pravca. ˇ ´ ˇ Frakturne linije su najcešce lokalizovane u blizini njenih sutura sa susednim kostima. Zatim se frakturna linija nastavlja prema napred. kao i na stepen dislokacije zigomaticne kosti. pošto je bocno ˇ ˇ ˇ najisturenija kost lica. 4. Kompaktno i snažno telo ove kosti apsorbuje deo traumatskih sila. . massetera sprecava jaka i rigidna temporalna fascija. Dislokaciju na ´ ˇ ˇ ˇ dole i unutra pod uticajem m. ona skrece naviše.Na orbitalnom tuberkulumu koji se nalazi na unutrašnjoj strani frontalnog nastavka. Prelomi zigomaticne kosti nastaju po pravilu direktnim dejstvom snažne sile usmerene ˇ upravno na njeno telo ili nastavke. . jer tanki ˇ sinusni zidovi pružaju slab otpor dejstvu jace sile. Medjutim. Od donje ocne ivice linija preloma ide na dole i bocno. može doci do ˇ ˇ ´ 26 . Zigomaticni luk se pri tome lomi na svom ´ ´ ˇ najslabijem delu . a znatno redje spreda. unutra i unazad zadnjom stranom ˇ ´ tela gornje vilice. lateralni palpebralni ligament i deo lateralnog pripoja m. Dejstvo sile slabijeg intenziteta ne ˇ mora uvek dovesti do dislokacije fragmenata. tada dejstvo traumatske sile može dovesti do njene rotacije oko zamišljene osovine koja ih spaja. Mehanizam nastanka preloma Zigomaticna kost je veoma cesto izložena dejstvu raznih trauma. Pošto slomi infrazigomaticni greben. takodje se pripajaju: ligamentum m. Sa funkcionalnog stanovišta zigomaticna kost ima sledece uloge: ˇ ´ .3.3. vracajuci se fisuri orbitalis inferior. Ova impakcija može biti znatna. prednjom stranom gornje ´ ˇ ˇ vilice.daje uporište suspenzornom aparatu oka i tako omogucuje normalnu funkciju ovoga ´ organa. ˇ ´ Linija preloma obicno polazi sa bocne orbitalne ivice u blizini zigomatiko-sfenoidalne suture do ˇ ˇ donje orbitalne fisure. ˇ Uticaj mišicne vuce na dislokaciju jagodicne kosti nema bitnijeg znacaja. medijalno i nazad. levator palpebrae sup. dajuci inserciju mišicima za žvakanje. .

ˇ ´ ˇ . ˇ ´ Impresija zigomaticne prominencije daje zaravnjen izgled ovom delu lica. ili inkarceracije orbitalnog sadržaja u sinus. Nastali hematosinus se može potvrditi i rendgenografijama. sve dok se otok ne povuce.ograniceno otvaranje usta nije cest simptom.4. cime ˇ ˇ 27 . u prvih šest sati ˇ nakon povrede se maskira velikim otokom koji nekada može zahvatiti celu srednju trecinu lica ´ povredjene strane. lateralne strane nosa i obraza na strani povrede. ´ . postaje permanentna. ˇ ´ ´ IV i VI kranijalni nerv).3. To je upravo razlog što mnoge od ovih povreda ostaju nedijagnostikovane. Kao najcešci susrecu se: ˇ ´ ´ . dok obraz u svom ˇ donjem delu dobija neuobicajenu punocu.krvavljenje iz nosa na strani povrede nastaje usled cepanja sluzokože maksilarnog sinusa i povrede krvnih sudova u momentu povredjivanja. Promena nivoa ocnih bulbusa bez oštecenja ˇ ´ bulbomotornih nerava i mišica ne dovodi do diplopije. Nastaje usled velike ˇ ˇ ˇ ˇ separacije u predelu zigomatiko-frontalne suture ili otrgnucem Lokvudovog (Lockwood) ´ ligamenta od njegovog lateralnog pripoja. da bi zatim skoro u potpunosti prestao. .deformitet zigomaticnog predela nastao dislokacijom prelomljene kosti. nerava. kada na pravu dijagnozu upucuje deformitet ili funkcionalne smetnje. . a zatim se preko ostijum sinusa prazni u nos.spuštenost nivoa ocne jabucice je cest i karakteristican simptom.cirkumorbitalna ekhimoza i sufuzije konjunktive. pracene manje ili više izraženim ´ traumatskim edemom kapka koji može zatvoriti i rimu oculi. Diplopija usled edema i hematoma u spoljašnjim mišicima oka i oko ´ njih.antimongoloidni položaj sa suženjem rime oculi nastaje usled zatezanja lateralnog palpebralnog ligamenta i dislokacije frontalnog nastavka. Simptomi preloma zigomaticne kosti ˇ Znaci preloma zavise od stepena povredjivanja. Diplopija koja je posledica težih oštecenja bulbomotornih ˇ ´ mišica. .parestezija i anestezija gornje usne. obicno je prolaznog karaktera. ˇ 4. usled spuštanja mekih tkiva i zigomaticne kosti nadole. ukazuje na povredu sadržaja infraorbitalnog kanala. a nije blagovremeno dijagnostikovana ´ i adekvatno lecena. intenzivan u trenutku povrede. Krv se prvo skuplja u antrumu. .bol. ˇ . .dislokacije zigomaticne kosti prema dole i unutra. Svi ovi mehanizmi cine da se likovi ne stvaraju na identicnim mestima ˇ ˇ žutih mrlja retine oba oka. U praksi se ovaj znak naziva simptom monokla. edem ili povreda bulbomotornih mišica ili nerava (III.traumatska diplopija kod preloma jagodicne kosti može nastati na više nacina. ali se javlja kod preloma zigomaticnog ˇ ˇ ˇ luka ciji fragmenti dolaze u neposrednu blizinu koronoidnog nastavka donje vilice. ˇ ˇ Najcešce su u pitanju krvavljenja u orbiti.

Pojedine ˇ ˇ klasifikacije su vrlo prakticne i jednostavne. tako da imamo: frakture zigomaticnog luka. Impresija ´ ´ ˇ ´ u predelu luka je takodje dominantan znak ovog preloma.ogranicavaju njegovu pokretljivost.6.Ovi prelomi nisu retki. proveriti kontinuitet luka jagodicne kosti i infrazigomaticne kriste. infraorbitalis-a. Watersove projekcije. ograniceno ˇ ˇ ´ ˇ otvaranje usta i pojava stepenika na ramu orbite. 4. a prouzrokovani su ˇ direktnim dejstvom snažne sile u tom predelu. ˇ . što ogranicava njenu pokretljivost pri otvaranju usta. ˇ Pri citanju ove radiografije treba posebno pažljivo pregledati ram orbite (pojavu koštanih ˇ stepenica. ˇ frakture poda orbite. ˇ frakture tela zigomaticne kosti. Smetnje u otvaranju usta mogu biti ˇ i posledica traumatskog oštecenja mišicnih vlakana temporalnog i masetericnog mišica. pojave diplopije. poseban znacaj imaju ˇ tomografski snimci sinusa ili orbita. dijastaza). ´ ˇ ˇ deformacija zigomaticnog predela najcešce u vidu impresije.pojava stepenika u predlu zigomatiko-maksilarne i zigomatiko-frontalne suture se može naci palpacijom orbitalnog rama. Kod nas je u primeni vrlo jednostavna klasifikacija po lokalizaciji frakturnih ˇ linija.3. Najuocljivija je neposredno posle ˇ povrede ili nakon povlacenja otoka. ˇ ˇ zasencenost maksilarnog sinusa (usled hematosinusa) i dr.1. kao i kompjuterizovana tomografija.3. Patološka pokretljivost fragmenata se izuzetno retko nalazi. Mogu biti izolovani ili lešce udruženi sa prelomom ´ tela jagodicne kosti. U lokalnom statusu. Poseban znacaj u dijagnostici ovih preloma ima radiografski pregled u vidu okcipitoˇ mentalne. Ako je fraktura luka udružena sa prelomom tela. Na taj nacin fragmenti dolaze u blizak odnos sa muskularnim nastavkom donje ˇ vilice. na prelom jagodicne ´ ˇ ˇ kosti upucuje cesta parestezija u invervacionom podrucju n. Kada su izolovani imaju dve do tri frakturne linije i impresiju fragmenata ˇ prema medijalno. Pregled i dijagnostika Detaljno uzeta anamneza o nacinu i okolnostima povredjivanja i krvavljenja iz nosa sa ˇ povredjene strane. kombinovane prelome zigomaticnih kosti. Klasifikacija preloma Prelomi zigomaticne kosti se mogu klasifikovati prema razlicitim kriterijumima. ˇ 4. Frakture zigomaticnog luka . koja na minimum smanjuje mnoge superpozicije kostiju lobanjskog skeleta sa zigomaticnom kosti.5. simptom monokla. upucuje na detaljan klinicki pregled. ˇ U dijagnostici fraktura poda orbite i drugih njenih zidova.3.6. tada ˇ 28 . dok su druge vrlo komplikovane i teško primenjive ˇ u klinickoj praksi. ´ 4.

simptom monokla. Veoma su cesto udruženi ˇ ˇ sa prethodnim prelomima.6.6.3. Dolazi do njegovog rasprskavanja i prolapsa dela orbitalnog sadržaja u maksilarni sinus. kratkotrajnog dejstva tupe sile na predeo ocne jabucice (udarac pesnice. anestezija i parestezija u distribucionom podrucju n. ograniceno otvaranje usta i dr. Tom prilikom dolazi do naglog povecanja hidrostatskog pritiska u orbiti. tzv blou-aut (blow-out) frakture.3. a ˇ ˇ ´ posledica je direktnog dejstva traumatske sile pretežno iz bocnog smera. Kod ovih povreda se može javiti i egzoftalmus zbog ˇ ´ ˇ prisustva retrobulbarnog hematoma.klinickom slikom dominiraju simpotomi i znaci preloma tela zigomaticne kosti. potvrdjuje klinicki nalaz. Fraktura tela jagodicne kosti . Kombinovani prelomi . Ram orbite pri ovom mehanizmu povredjivanja ostaje obicno intaktan.Ima slican mehanizam nastanka i takodje može biti ˇ izolovana (redje) ili kombinovana sa prelomom tela zigomaticne kosti. Izolovani prelomi poda orbite. Ocni ´ ˇ bulbus sa svojim adneksima je veoma otporan. Kod ove vrste povreda ˇ sem simptoma karakteristicnih za prelome u ovoj regiji. rectus inferior. zavisno od težine povrede i stepena dislokacije ˇ fragmenata.Posledica su jakih traumatskih sila. kamena. mišicnim i masnim tkivom. ali i okolnim koštanim strukturama. Javlja se enoftalmus. koje delujuna okolne koštane strukture. nastaju kao posledica snažnog. ˇ Adekvatna rendgenografija.4. grudve. poremecen je položaj septuma orbitale koji ´ za sobom povlaci i skracuje ocni kapak. Tacna dijagnoza se može postaviti tek ˇ uz pomoc tomografskih snimaka orbite ili sinusa. ali je zato tanki i gracilni pod orbite locus minoris resistentiae. cest antimongoloidni ˇ ˇ ˇ ˇ položaj. traumatska diplopija. tj.6. ˇ ˇ ˇ ´ Poremecaj njene funkcije prilikom kominucije poda orbite manifestuje se manjim ili vecim ´ ´ prolapsom ili hernijacijom sadržaja orbite u maksilarni sinus. 4.2. ˇ ˇ Zigomaticni lukovi se na rendgenskom snimku najbolje prikazuju tehnikom ˇ submentovertikalne projekcije. ´ 4.3. ispunjava kavum orbite. snimak facijalnog masiva. dominiraju oftalmološki simptomi. posebno zbog prolapsa masnog tkiva i disfunkcije m. spuštenost nivoa ocne jabucice. Fraktura poda orbite . Ovu vrstu preloma prate uobicajeni znaci.3. manji ili veci deformitet ´ ˇ ´ ´ jagodicnog predela. infraorbitalisa. Kod ˇ kominutivnih preloma poda i lateralnog zida orbite.Najcešci je oblik povredjivanja ovog predela. ˇ ˇ teniske lopte). što cesto neiskusne ˇ ˇ terapeute navodi na pogrešan put u postavljanju dijagnoze. pojava stepenice na ˇ ramu orbite. 29 . Može se reci da su najcešci znaci: krvavljenje iz nosa. Enoftalmus cesto prati lažna ptoza. Simptomatologija ovih preloma zavisi od toga koje su povrede dominantne. ˇ Ocna jabucica sa svojim omotacima. ˇ 4.

starost i opšte stanje pacijenta. ali i primarna rekonstrukcija defekata ˇ ˇ ˇ poda orbite koštanim transplantatima.Transantralna repozicija i imobilizacija .Kod ovog nacina lecenja se ˇ ˇ ˇ direktno pristupa frakturnim linijama. Cesto se kombinuje sa prethodnim metodom. koja se odstranjuje dve do tri nedelje posle formiranja ˇ mekog. U nas se pri lecenju preloma jagodicne kosti najcešce koriste sledece metode: ˇ ˇ ˇ ´ ´ . u ovim slucajevima se cini fiksacija (žicom ili mini plocicama).3. Ova hirurška tehnika je indikovana kod kominutivnih preloma zigomaticnog kompleksa i udruženih ˇ preloma srednjeg masiva lica.7. njihova fiksacija se postiže cvrstom tamponadom maksilarnog sinusa. Pristup je intraoralni. Repozicija se vrši perkutano oštrom jednozubom kukom u smeru ˇ suprotnom od dejstva traumatske sile. . liodurom. PDS folijama i dr. Lecenje preloma zigomaticne kosti ˇ ˇ Postoji veliki broj hirurških metoda lecenja preloma zigomaticne kosti. Rez u predelu donjeg palpebralnog nabora omogucava pristup i eksploraciju ´ poda orbite. ˇ ´ Na izbor metode lecenja uticu mnogi faktori: tip preloma. rezom u predelu gornjeg forniksa povredjene ˇ strane. stanje oka. Nakon izvršene repozicije fragmenata. velicina dislokacije. prisustvo udruženih povreda. jednostavnih preloma zigomaticne kosti ili luka.4. njegovi ˇ ˇ eventualni defekti i inkarceracija orbitalnog sadržaja. . . Sve one imaju ˇ ˇ zajednicki cilj: ukloniti funkcionalne i estetske poremecaje nastale povredom. ˇ Za ovu operativnu metodu rez i pristup se najcešce izvode u predelu obrve i donjeg ˇ ´ palpebralnog nabora. fibroznog kalusa. Na ovaj nacin se direktno mogu uociti kominutivni prelomi poda orbite.Repozicija po Kinu (Keen) se takodje vrši kod svežih. starost ˇ ˇ ˇ povrede.Tehnicki se izvodi po principima koji važe ˇ ˇ za Kaldvel-Likovu (Caldwell-Luc) operaciju.Repozicija kukom je brz i efikasan metod u lecenju svežih nekompikovanih preloma ˇ zigomaticne kosti i luka.Hirurška repozicija i osteosinteza žicom ili plocicama . Najbolji rezultati lecenja preloma ove kosti postižu se kada repoziciju i fiksaciju uradimo u prve dve nedelje po ˇ povredi. Potom se elevatorom pristupi pod telo ili luk zigomaticne kosti i deluje u suprotnom ˇ pravcu od dejstva traumatske sile. Nakon repozicije fragmenata. Fiksacija se postiže uklještenjem fragmenata u normalnoj anatomskoj poziciji. a zatim radi repozicija fragmenata pod kontrolom oka u normalnu anatomsku poziciju. 30 . Nakon toga cini se osteosinteza u cilju fiksacije žicom ili mini ˇ plocicama.

pseudoartroza.krvavljenje. Kao lokalni favorizujuci faktori u nastanku komplikacija najcešce se pominju istovremene ´ ˇ ´ ekstenzivne povrede mekih i koštanih struktura lica i vilica.4. neblagovremen i neadekvatan nacin lecenja i dr. ˇ ˇ Po vremenu trajanja komplikacije mogu biti privremene ili trajne . koja dovode do ˇ ´ slabljenja imunološkog statusa. 31 . pojava komplikacija u odredjenom procentu se nikako ne može izbeci.fractura mallae sanata. ´ Najcešce kasne komplikacije su: ˇ ´ . Takodje. Posledice komplikacija mogu dovesti to raznih manjih ili vecih funkcionalnih ili estetskih oštecenja. usled defekata koštanih tkiva ´ ˇ ili neblagovremenog.oštecenje n. . ˇ ˇ . One se mogu ´ javiti neposredno nakon preloma. . ˇ ´ osteomalacija i dr).deformiteti donje trecine lica. ˇ Na pojavu komplikacija uticu razliciti opšti i lokalni faktori.definitivne.usporeno zarastanje. razlog za cešcu pojavu komplikacija mogu imati loša ishrana. obicno kao posledica neadekvatnog lecenja. kao i ´ ˇ prisustva ostalih predisponirajucih faktora. Kao opšti predisponirajuci ˇ ˇ ´ faktori najcešce se pominju razna opšta oboljenja sa promenama na koštanom sistemu (rahitis. odnosno po ˇ završenoj primarnoj fazi lecenja (kasne komplikacije). ˇ ´ kao i neadekvatna medikamentozna (posebno antibiotska) terapija. ˇ Sve ove rane i kasne komplikacije zahtevaju strucnu. narocito kod otvorenih preloma donje vilice. Komplikacije u lecenju preloma ˇ Uprkos znatnom napretku savremene medicine i tehnologije u dijagnostici i lecenju ˇ preloma. ˇ . facialis. ili dugotrajna hronicna oboljenja (šecerna bolest.4.retka komplikacija koja se može javiti pri neodgovarajucem lecenju preloma vrata donje vilice. narocito u decjem uzrastu. alveolaris inferior i n.1. Komplikacije preloma donje vilice Kao rane komplikacije najcešce se javljaju: ˇ ´ .infekcija (primarna ili sekundarna). odnosno loše planiranog lecenja. usled loše repozicije ili nedovoljne imobilizacije. Svakako i prisustvo politraume utice na cešcu pojavu ˇ ˇ ´ komplikacija preloma.4. imobilizacije. narocito u mladjih osoba. ´ ˇ ˇ ˇ . TBC i dr). timski specijalizovanu hiruršku ˇ obradu po principima savremene hirurške doktrine. ´ . udružene povrede. ´ ´ 4. zbog neodgovarajuceg izbora metode lecenja.ankiloze temporomandibularnog zgloba . tj. zatim u toku lecenja (tzv rane komplikacije).

smanjenje prohodnosti i opstrukcija gornjih disajnih puteva. ˇ 32 . trajne diplopije. ˇ ´ . U grupi kasnih komplikacija najcešce se javljaju: ˇ ´ .pojava diplopije i oftalmoplegije (lezija n.krvavljenje (primarno ili sekundarno). relativno retko.egzoftalmus (najcešce usled retrobulbarnog hematoma). ptoze i enoftalmusa.akutni maksilarni sinuzitis. ˇ . funkcionalne smetnje sluznog aparata (epifora). ´ usporeno zarašcivanje i pseudoartroza. razlicitog stepena. Kao kasne komplikacije mogu se javiti: loše srasli prelomi i poremecaj okluzije.4. cesto vrlo obilno. ˇ ´ . infraorbitalisa.pojave anestezije u distribucionom podrucju n. ´ ˇ Pravovremenim lecenjem i izborom najbolje metode maksimalno se smanjuje pojava ˇ komplikacija u lecenju preloma lica i vilica. oculomotoriusa. usled loše reponiranih (nereponiranih) fragmenata luka jagodicne kosti. ˇ . Komplikacije preloma gornje vilice U grupi ranih komplikacija najcešce se pominju: ˇ ´ . . .2.4. ˇ anosmija. opticusa.estetski poremecaji u vidu asimetrije jagodicnog predela. . .3.diplopija.infekcija. ˇ . ´ delimicna i potpuna opstrukcija nosa.ocne komplikacije u vidu amauroze.pseudoankiloza. najcešce u vidu akutnog maksilarnog sinuzitisa. .enoftalmus (usled manjeg ili veceg prolapsa sadržaja povredjene orbite kroz defekt na ´ njenom podu u maksilarni sinus).4. kao posledica lezije n. ´ ˇ simptomatske trigeminalne neuralgije. Komplikacije preloma jagodicne kosti ˇ Kao rane komplikacije mogu se javiti: . trochlearisa). n. koje zahteva hitnu prednju ili ˇ zadnju tamponadu nosa.amauroza. abducensa i n. 4. deformiteti srednje trecine lica.

Medjutim. Može se reci da. pošto premošcavanje frakturne pukotine osteonima nastaje najcešce nakon prethodne ´ ˇ ´ manje resorpcije u predelu frakture. Pri idealnim uslovima. dovodi do demineralizacije kosti u predelu ˇ frakturne pukotine. ´ klinicki gledano. moguce je sam u posebnim uslovima. Novostvoreni osteoni premošcuju neposredno frakturnu ´ pukotinu i postaju deo novostvorene lamelarne kosti. Primarno zarastanje preloma Primarno (direktno) zarastanje preloma je moguce samo kada su koštani fragmenti ´ egzaktno reponirani. ´ 33 . U koštanoj srži i okolini vaskularno vezivno tkivo reaguje aktivnom hiperemijom i celularnom eksudacijom. ´ ´ tj. subperiostalno i u neposrednoj okolini preloma. odnosno premošcavanje frakturne pukotine koštanim tkivom do ´ potpunog uspostavljanja anatomskog i funkcionalnog integriteta kosti.5. Neposredno nakon ˇ ˇ ˇ dejstva traume i preloma kosti. tj. Sekundarno zarastanje preloma Ovaj nacin zarastanja preloma stvaranjem kalusa se najcešce srece u klinickoj praksi. Zarastanje preloma Zarastanje preloma. granulacioni kalus. spojeni pod aksijalnim pritiskom (kompresivna osteosinteza) i u stanju potpunog mirovanja.4. osim od vrste. nacin zarastanja suštinski nema veci znacaj ukoliko dovodi do suficijentne ˇ ˇ ´ ˇ repozicije i imobilizacija fragmenata. ´ primarno i sekundarno zarastanje). kao i ´ ˇ lokalna loša prokrvljenost. stvarajuci meko granulaciono tkivo. U hematom i frakturnu pukotinu prodiru omnipotentne mezenhimne celije. Osteoklasti koji nastaju iz mezenhimnih celija.5. kada novostvorena kost direktno premošcava frakturnu pukotinu. ´ Poremecaji metabolizma i hronicna oboljenja mogu znatno usporiti regeneraciju kosti. obicno samo u ˇ pojedinim delovima frakturne pukotina. dolazi do stvaranja hematoma u frakturnoj pukotini. težine i primenjenih ´ ˇ terapeutskih metoda. jer zbog biomehanickih posebnosti. te se pri kasnijoj remineralizaciji ponovo ugradjuju. kompresivna osteosinteza ˇ na donjoj vilici retko može dovesti do idealnog spajanja krajeva fragmenata. mineralne soli ostaju u neposrednoj blizini preloma.2. ˇ ˇ sposobnost regeneracije kosti može biti bitno umanjena. može biti direktno (primarno). ne nastaje osteoklasticna resorpcija kosti (kontaktno ˇ zarastanje).1. 4. ˇ ˇ ´ ´ ˇ pri konzervativnom nacinu lecenja preloma ili kod žicanih osteosinteza. U pacijenata sa osteopatijama ili lecenih zracnom terapijom. zavisi i od raznih individualnih faktora. U tom slucaju mezenhimne celije iz Haverzovih kanala se direktno ˇ ´ pretvaraju u osteoblaste i osteoklaste. U praksi je najcešce rec o sekundarnom zarastanju ˇ ´ ˇ preloma kada se stvaranje kosti odvija putem kalusa. odnosno uz ´ ´ pomoc kompresivne osteosinteze. Isti proces se odvija subperiostealno i u neposrednoj blizini preloma. I kod kompresivne osteosinteze se mogu naci sve forme zarastanja preloma (kontaktno. stvarajuci tzv asepticno ´ ˇ zapaljenje. Primarno zarastanje. nastala usled asepticnog zapaljenja. zbog povecanog metabolizma prelomi zarastaju mnogo brže nego kod starijih ljudi. koje vrše ´ organizaciju hematoma i premošcavanje frakturne pukotine. Važnu ulogu ima i starost pacijenta: kod dece. Nacin zarastanja preloma. Reaktivna acidoza. ili indirektno (sekundarno). 4.5.

Pri funkcionalnom opterecenju. posekotina. i nakon tog vremena rendgenološki može prikazati. U prvo vreme na Rtg ´ ˇ snimku frakturna pukotina biva proširena usled uklanjanja nekroticnih koštanih ivica i ˇ demineralizacije. a retke kod izolovanih preloma mandibule. Ekstenzivni prelomi su cesto bez povreda ˇ mekih tkiva i obrnuto. sile ˇ ˇ ´ pritiska u predelu frakturne pukotine poboljšavaju zarastanje preloma. avulzija. Nije retko istovremeno prisustvo dve ili više raznih povreda mekih tkiva u ovom predelu. ´ narocito pri bazi mandibule. te se frakturna linija premošcuje fibroznim trakama.6. ubodnih rana i drugo. a nakon mineralizacije u mrežastu kost. Frakturna pukotina se na taj nacin prvo ˇ ˇ proširuje. vilice se mogu delimicno mobilisati i opteretiti (elasticna ˇ ˇ medjuvilicna vuca). ´ ´ Potpuno koštano zarastanje preloma nastaje najcešce nakon 6-8 nedelja. Povrede mekih tkiva su ceste kod istovremenih preloma gornje i donje ˇ vilice. novostvorena ˇ ´ mrežasta kost se postepeno pretvara u lamelarnu kost. može doci do stvaranja ´ krskavicnog kalusa. Pri primarnom zarastanju kosti. ˇ ˇ Zarastanje preloma je moguce pratiti klinicki i rendgenološki. On se može klinicki konstatovati i palpacijom. dovodeci do pseudoartroze. Javljaju se kao izolovane ili veoma cesto ˇ ´ ˇ udružene sa povredama kostiju ovog predela. stvaranje nove kosti može biti potpuno prekinuto. cime je zarastanje preloma vrlo otežano. Ukoliko preovladaju ove druge. Ukoliko nisu postignuti idealni uslovi za imobilizaciju. Ovako nastali fibrozni ili hrskavicavi "predkalus" se ˇ ˇ osifikacijom pretvara u "osteoidni kalus". medjutim. ˇ Na kraju procesa zarastanja dolazi do mineralizacije frakturne pukotine koja se. 34 . frakturna pukotina se gubi za znatno krace vreme. laceracija. Periostalno stvaranje kalusa je znatno jace od enosalnog. Pri klinickom pregledu se nakon tri do cetiri nedelje od pocetka imobilizacije takodje ˇ ˇ ˇ može naci federirajuca pokretljivost koštanih fragmenata. Po lokalizaciji ove povrede mogu biti ekstraoralne (najcešce). intraoralne i kombinovane ˇ ´ intra-ekstraoralne.odstranjuju nekroticne ivice koštanih fragmenata. Povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije Spadaju u najcešce povrede lica i vilica. ali tada više ne postoji opasnost od ´ ´ dislokacije. dok vucne sile ometaju ˇ zarastanje. U slucaju ˇ ´ ˇ nesmetanog zarastanja nakon 4 nedelje. ˇ ´ oguljotina. odnosno perforativne. pri cemu se koštane gredice transformišu ˇ u spongiozu. Obicno nema korelacije izmedju velicine i stepena ˇ ˇ povrede mekih tkiva i povrede skeleta lica i vilica. a tek nakon dve do tri nedelje se na Rtg snimku može videti stvoreni kalus. Kalus se postepeno ucvršcuje stvaranjem kolagenih vlakana koja premošcuju frakturnu ˇ ´ ´ pukotinu i privlace krajeve fragmenata. Najcešce povrede mekih tkiva maksilofacijalne regije se javljaju u vidu kontuzija. ˇ 4. Pri funkcionalnom opterecenju kosti. što ubrzava proces zarastanja.

U praksi. nego kod nekog ko je dobio udarac pesnicom. zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce sprovodi u dve faze: ˇ ´ a) hitno ili provizorno. karlica i ekstremiteti. a potom blagim antisepticnim sredstvima (asepsol.kada su. a šivenjem po slojevima eliminišu se mrtvi prostori.pronaci uzrok i odrediti ´ adekvatna terapija. grudni koš. stepenu kontaminacije i eventualno o prethodno sprovedenoj terapiji. ili duboke . Nakon cišcenja okoline. antibiotske zaštite. Agresivni ˇ debridman u ovih povreda dovodi do gubitka mekih tkiva i zahteva kasniju korekciju. Pre same obrade se cini toaleta (cišcenje) rane. zaštite rane sterilnim zavojem. Sama rana se za to vreme štiti sterilnim tamponom. revizija. ali kada se pojavi. Svakako da su kod osobe nastradale u saobracajnoj nesreci mnogo verovatnije udružene povrede ´ ´ ili politraume. ˇ ˇ alkohol). a potom pristupa šivenju po slojevima. Ako su ivice rane traumatizovane. uklanjaju se eventualno strana tela. pristupa se zbrinjavanju povredjenog. antišok terapije pri težim povredama. krvni sudovi. ali više rana cini ˇ ´ ˇ povredu složenijom. koagulumi. pljuvacne žljezde i druge strukture. Nakon anamneze i detaljnog pregleda. U dijagnostickom postupku važno je uzeti odgovarajucu anamnezu i pažljivo pregledati ˇ ´ povredjenog. ˇ ˇ ´ Okolina rane se cisti fiziološkim rastvorom. 35 . cini ˇ definitivna hemostaza. što zahteva posebnu pažnju u dijagnostici i terapiji. Upotrebom odgovarajucih instrumenata i materijala za šivenje smanjuje se mogucnost ´ ´ sekundarne traumatizacije ivica rane. b) definitivno hirurško zbrinjavanje. b) Definitivno hirurško zbrinjavanje povreda mekih tkiva maksilofacijalne regije se obavlja u specijalizovanim hirurškim ustanovama. mestu i ´ ˇ vremenu povredjivanja. koje treba suturirati bez tenzije. pristupa ˇ ´ se samoj rani: izvrši se inspekcija. antitetanusne zaštite. Revizijom rane i pedantnom ´ ˇ hemostazom izbegava se stvaranja hematoma. Anamneza omogucuje orijentaciju o nacinu nastanka i vrsti povrede. Šok je vrlo redak kod izolovanih povreda ovog predela. vodeci racuna o simetriji lica. Cilj šivenja kod ovih povreda jeda se dobije što manje upadljiv ožiljak. odnosno . sem površinskih zahvaceni i mišici. ´ ´ ˇ Rane mekih tkiva ovog predela najcešce ne ugrožavaju život pacijenta.kada zahvataju samo kožu ili sluzokožu. a) Provizorno zbrinjavanje povreda mekih tkiva se najcešce obavlja van hirurških ˇ ´ ustanova i sastoji se iz: zaustavljanja krvavljenja iz rane. mora se pažljivo pregledati abdomen. cine se minimalne ekscizije i to samo loše ishranjenih delova.Po dubini mogu biti površne .

jer to ometa kasnije zbrinjavanje koštanih struktura. Kod povrede parenhima pljuvacne žlezde potrebno je uciniti prvo pedantnu ˇ ˇ suturu kapsule pljuvacne žlezde. Obrada povreda mekih tkiva lica i vilica ima i svojih specificnosti. Medjutim. U takvim ´ slucajevima je potrebno uciniti neuro-suturu (poželjno pod mikroskopom). potkožnog tkiva. submandibularna). i zbog postojanja lokalnog imuniteta na bakterijsku floru u ustima. rana se obradjuje na taj ´ nacin što se ušiva sluzokoža za kožu. ne treba odstranjivati. lokalnim ili udaljenim režnjevima. ne treba ciniti po svaku cenu direktne suture. Razlog za to je što ˇ nakon toga vremena traumatski edem koji nastaje onemogucava preciznu rekonstrukciju i ´ adaptaciju ivica rane. obrada samo mekih tkiva nema svrhe. a potom šav potkožnog tkiva i kože. To može kasnije dovesti do stvaranja ožiljaka koji više ili manje mogu ugroziti funkciju i bitan estetski izgled ovih delova lica. nosnih krila i ušne školjke. Može doci do povrede njihovog parenhima ili ˇ ´ izvodnih kanala. koji se ne može ušiti bez tenzije. treba pokušati sa "end to end" anastomozom uz pomoc odgovarajuceg polietilenskog katetera. mišicnog sloja i sluzokože (npr obraz). njihova prethoda precizna anatomska rekonstrukcija je važan uslov za uspešnu i optimalnu rekonstrukciju mekih tkiva. U toku primarne obrade treba posebno obratiti pažnju na eventualne povrede velikih pljuvacnih žlezda (parotidna. prigodnim materijalom obeležiti krajeve prekinutog nerva za kasniju neuroplastiku. Kod vecih defekata kože i potkožnog tkiva. Ukoliko postoji defekt kože. cini se mukodermalni šav. Zbog veoma dobre ˇ vaskularizacije. može se ušitit proksimalni deo Stenonovog kanala ´ direktno za obraznu sluzokožu. prvo koštanih struktura. facijalisa sa prekidom kontinuiteta. ˇ Ukoliko je došlo do prekida kontinuiteta Stenonovog kanala. može se uraditi primarni šav i ako je od momenta povredjivanja prošlo i više od 12. ´ ˇ jer zbog nastale tenzije može doci do nekroze i dehiscencije ivica rane i sledstvenog stvaranja ´ unakažujucih ožiljaka. 36 . usana. tankog sloja mekih tkiva. tj. pa cak i 24 casa. Kod istovremene povrede mekih i koštanih tkiva obrada se vrši od unutra put spolja. Najbolji rezultati se u ovakvim slucajevima ˇ postižu istovremenim zbrinjavanjem koštanih i mekih tkiva. Ukoliko to nije moguce. a ukoliko to nije ˇ ˇ moguce. uvucenog u oba kraja ´ ´ ˇ izvodnog kanala. Nastali defekt se kasnije ˇ ˇ sekundarno rekonstruiše. u prvih šest casova od povredjivanja treba insistirati na ˇ ˇ ˇ primarnom šavu povreda ocnih kapaka. Nisu retka i oštecenja stabla ili grana n. ´ Kod istovremenih povreda mekih i koštanih tkiva. U takvim slucajevima izgubljeno tkivo se nadoknadjuje slobodnim kožnim ´ ˇ transplantatima. Odlomke kosti koji imaju ocuvanu vezu sa mekim ˇ tkivom.Ako istovremeno postoji povreda skeleta lica i vilica. a potom mekih tkiva. vec ih koristiti za uspostavljanje anatomskog integriteta koštanog ´ tkiva. tj.

Zaustavljanje krvavljenja .masivnim otokom baze jezika. Zato je kod pacijenta koji ima znake hipovolemije. neophodno 37 .Kod politraumatizovanih pacijenata se definitivno lecenje maksilofacijalnih povreda odlaže ˇ sve dok se ne stabilizuje opšte stanje i ne zbrinu druge povrede koje ugoržavaju život (ruptura slezine. izbora pravilnog položaja pri transportu. ultima ratio: tracheotomia. izbijenim zubima. Pružanje prve pomoci pri povredama lica i vilica ´ Kod obimnih povreda maksilofacijalne regije. zaustavljanje krvavljenja. Terapija u ovakvim slucajevima se sastoji od: ˇ postavljanja povredjenog u položaj na bok sa glavom na dole. izbora adekvatne privremene imobilizacije.zacepljenjem disajnih puteva (delimicno ili potpuno) delovima proteze. U takvim slucajevima indikovano je ˇ ˇ urgentno lecenje. aspiratorom). cirkulacija). nizak krvni pritisak. hvatanje i izvlacenje mandibule prema napred i nagore. tj. prstima. koja može biti uzrokovana: . ˇ Lecenje izolovanih maksilofacijalnih povreda se uvek preduzima bez odlaganja. intrakranijalno krvavljenje). ˇ uklanjanje stranog sadržaja iz usne duplje (pincetom. preventivne infekcije. uvodjenje oro ili nazofaringealnog tubusa.7. penetrantne povrede grudnog koša. stranim telima iz ´ ˇ okoline i dr. mogu cesto biti ugrožene vitalne funkcije (disanje. povracenim želudacnim sadržajem. .Oslobadjanje ili njihovo ocuvanje je najvažnija ˇ pojedinacna hitna mera. U takvim slucajevima ˇ je 7-15 dana uobicajeni period odlaganja definitivnog zbrinjavanja maksilofacijalnih povreda. krunicama.kominutivnim prelomom donje vilice sa defektom kosti u simfiznom predelu. trubuha. Izvodjenje ovih postupaka ne spada u domen specijalisticke. . borbe protiv šoka. ili koje zahtevaju neodložan hirurški tretman (perforantne povrede oka. ukoliko je njihova prolaznost kompromitovana. ˇ ˇ krvnim koagulumima. Kod povreda maksilofacijalne regije najcešce je u pitanju mehanicka ˇ ˇ ´ ˇ opstrukcija disajnih puteva.Po život opasna krvavljenja su retkost kod povreda lica i vilica. Ono se sastoji od: ˇ oslobadjanja disajnih puteva. ˇ ´ ´ pa ih mora poznavati svaki lekar ili stomatolog. ˇ 4. geniohyoideus i sledstvenim zapadanjem jezika. jetre. udruženih povreda ili politraume. vec opšte medicinske pomoci. i dr). Oslobadjanje disajnih puteva . u kojem su pripojeni m. zbog krvavljenja u meka tkiva vrata. genioglossus i m.

u slucaju odsutnosti zaštitnih refleksa u podrucju respiratornog ´ ˇ ˇ trakta. . Izbor adekvatne privremene imobilizacije . a pacijent nije u besvesnom stanju. ruptura slezine. Najcešce se koriste dva položaja: ´ ´ ˇ ´ .Sastoji se od primene antibiotika širokog spektra.ukoliko postoje indikacije . jetre. i dr). krvi i sluzi. Hitne mere za hemostazu mogu biti privremene i definitivne. radi se prednja ili znatno redje zadnja tamponada nosa.hvatanje krvnog suda peanom. a periferno kod venskih krvavljenja.intravenskih infuzija. obavezna mera na koju se cesto zaboravlja.pri krvavljenju iz maksilofacijalne ´ ´ regije. Barelov.kompresivnu tamponadu rane sterilnim tupferom ili zavojem. šav ligatura.Veoma korisna.Povredjenog treba postaviti u položaj kojim se obezbedjuje da periferni disajni putevi ostanu slobodni i da se istovremeno izbegne aspiracija stranog sadržaja. . analgetika. ako postoji opasnost od aspiracije ´ povracenog sadržaja. Najbrža i najjednostavnija privremena imobilizacija pri povredi skeleta lica i ˇ vilica postiže se primenom odgovarajucih zavoja (capistrum. ˇ Preventiva infekcije . venska i parenhimatozna. Privremene mere podrazumevaju: . Borba protiv šoka . frontalni zubi u gornjoj vilici su najcešce povredjeni.Podrazumeva primenu . Definitivna hemostaza se obavlja u hirurškim ustanovama po važecim hirurškim ´ principima (ligatura krvnog suda. i dr). ˇ Po poreklu krvavljenja mogu biti arterijska. ´ Privremena žicana imobilizacija se obicno cini u specijalizovanim hirurškim ustanovama. Bartonov zavoj i dr). . utopljavanje i drugo. Povrede zuba Povrede zuba su veoma cesta traumatska oštecenja u maksilofacijalnoj regiji. a kod otvorenih povreda indikovana je i obavezna antitetansuna zaštita i profilaksa. povredjenog u besvesnom stanju ili u stanju poremecene svesti. a posebno centralni sekutic ˇ ´ ´ 38 . ali cesto i udružene sa povredama mekih i koštanih tkiva lica i vilica. 4. sa licem okrenutim na dole . Zbog svoje ˇ eksponiranosti. ˇ ˇ ˇ Izbor pravilnog položaja za transport .digitalnu kompresiju centralno od mesta povrede kod arterijskih. zamenika plazme i drugih tecnosti (rastvori elektrolita). povredjenog treba postaviti u položaj u kojem je zašticen od daljih oštecenja.iskljuciti druge povrede (intraabdominalno krvavljenje. Zavisno od vrste i obima povrede. Pri obimnim krvavljenjima iz nosa.stabilni položaj na boku ("koma položaj") za povredjene koji se moraju ostaviti sami.sedeci ili ležeci položaj.8. Javljaju se ˇ ´ kao izolovane.

Kod starih osoba ´ u kojih je apikalni otvor uzan. Najcešci etiološki urzok su padovi u igri. Dijagnostika Inspekcijom.1. a) Frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture) se u praksi najcešce dele takodje ˇ ´ u dve grupe: . 39 . Obim povrede i ovde ˇ ´ ˇ zavisi od intenziteta. . ´ uzdužne frakture zuba.frakture krunice zuba sa otvaranjem pulpe. a pulpa dobro vaskularizovana. b) Frakture korena zuba (intraalveolarne frakture zuba) se dele u cetiri podgrupe: ˇ frakture korena zuba u krunicnoj trecini. palpacijom i rendgenskim snimanjem se može relativno lako utvrditi vrsta i lokalizacija preloma zuba. . kao i eventualne pratece udružene povrede susednih mekih i koštanih ´ tkiva. ˇ ´ frakture korena u srednjoj trecini. Direktno dejstvo relativno ošte sile na sam zub obicno dovodi do njegove frakture. Frakture zuba Ako se uzmu u obzir terapijske konsekvence. sport. b) frakture korena zuba (intraalveolarne frakture). cesto ireverzibilnih. starosti povredjenog. lakše dolazi do ovih poremecaja.8.frakture zuba. smera i nacina dejstva sile.(70 odsto svih povreda). ove povrede se mogu podeliti u dve grupe: a) frakture krunice zuba (ekstraalveolarne frakture).luksacije zuba. a znatno redje tuce. ´ frakture korena u apikalnoj trecini. nego u ´ ˇ mladih kod kojih je on relativno širok. Dejstvo indirektne tupe sile (npr u predelu usana) po pravilu dovodi do luksacije zuba. Ovim povredama najviše su izložena deca i adolescentni uzrast. 4. Vrlo jaka trauma može dovesti do oštecenja ´ apikalnih krvnih sudova i poremecaja pulparnog krvotoka i senzibiliteta zuba. ˇ Sve povrede zuba se mogu podeliti na: .frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe. odnosno fiziološkog i ˇ patološkog stanja zubnog organa u trenutku traume.

stanja marginalnog parodoncijuma. Nakon toga se vrši protetska sanacija izradom nadogradnje. metoda izbora je ektrakcija zuba. veci defekti krunice se mogu sanirati ´ (rekonstruisati) primenom celuloidnih krunica. da bi se uklonili eventualni odlomljeni delovi zuba koji se ponašaju kao strana tela. Takodje. Medjutim. direktno se prekriva kalcijum ˇ hidroksidom. ´ Pri istovremenim povredama mekih tkiva obraza i usana treba ih pažljivo pregledati. samo se bruse i poravnavaju oštre ivice. može se uraditi nadogradnja zuba sa prethodnim endodontskim tretmanom. U principu se mlecni i stalni zubi tretiraju isto. ukoliko ocuvanje mlecnih zuba ˇ ˇ ˇ ima svrhe. posebno koronarnog dela. uvek treba pregledati i iskljuciti postojanje ˇ indirektnih preloma vrata donje vilice. Ispitivanje poremecaja senzibiliteta zuba ´ ´ može dati negativan nalaz iako pulpa nije oštecena. prvo treba proceniti mogucnosti ocuvanja zuba na osnovu ´ ˇ mesta preloma. Kod povreda donjih frontalnih zuba. Ako dislokacije koronarnog fragmenta nema. kao i stanja apikalnog parodoncijuma. Ukoliko je frakturna linija ispod limbusa. može se izvršiti fluorizacija. Takodje. Ukoliko ´ je eksponiran dentin. i ovde se može izvršiti ortodontsko izvlacenje korena (ekstruzija) uz prethodni ˇ endodontski tretman. ako je pulpa široko otvorena. ´ Lecenje fraktura krunice sa otvorenom pulpom ˇ Ukoliko je pulpa minimalno (tackasto) otvorena. uz stalnu kontrolu vitaliteta zuba. Nakon toga se rekonstruiše krunica kompozitnim materijalima kod manjih. Veci defekti gledji i dentina. 40 . koja se manifestuju obicno u vidu tackice.Kod ekstraalveolarnih preloma treba posebno obratiti pažnju na eventualna krvavljenja pulpe u dentinu. Kod intraalveolarnih fraktura mlecnih zuba ekstrakcija je metoda izbora. Medjutim. ekstrakcija ´ je jedino moguce rešenje. ili se radi zaštitna krunica kod vecih defekata. Terapija Po uspostavljenoj dijagnozi. radi se vitalna amputacija ili ekstirpacija pulpe u zavisnosti od toga da li je rast korena nezavršen ili završen. može se pokušati lecenje ´ ˇ imobilizacionom šinom u trajanju od najmanje osam nedelja. Kod frakture korena zuba u srednjoj trecini sa dislokacijom koronarnog dela. kako bi se smanjila mogucnost infekcije pulpe ´ preko otvorenih dentinskih kanalica. ˇ Lecenje frakture krunice zuba bez otvaranja pulpe ˇ Kod manjih defekata i oštecenja gledji. vitaliteta. treba pažljivo ispitati ˇ ˇ pokretljivost oštecenog zuba. ´ Lecenje intraalveolarnih fraktura zuba ˇ Kod fraktura u koronarnoj trecini korena postoje razne mogucnosti lecenja. Ukoliko je ´ ´ ˇ mesto preloma iznad limbusa alveolarisa. ´ mogu se rekonstruisati kompozitnim materijalima. nastali traumom.

4. cini se endodontski ˇ tretman kanala korena sa resekcijom apikalnog fragmenta. ali izražene u blažem stepenu. udružene sa povredama mekih tkiva. Probe vitaliteta su iz tih razloga cesto negativne. postoji perkutorna osetljivost. Ocuvanje ovako ´ ˇ prelomljenog zuba nije moguce. Sledi ´ endodontski tretman koji se može uraditi odmah po imobilizaciji ili nakon nekoliko dana. b) luksacije zuba sa dislokacijom. radi se repozicija veceg koronarnog fragmenta i imobilizacija. ´ Patohistološki postoji oštecenje parodoncijuma u manjem stepenu sa rupturom kapilara. ˇ 41 . radi se imobilizacija zuba u trajanju od najmanje šest nedelja. ´ hematomima i konsekutivni traumatski edem koji pritiska na neurovaskularni snop zuba. kod ovih povreda postoji oštecenje parodoncijuma i pulpe razlicitog stepena koje ´ ˇ cesto može dovesti i do gubitka vitaliteta zuba. Negativan rezultat ovog ispitivanja ne znaci uvek da je i pulpa ˇ avitalna. a vitalitet je ocuvan. može se takodje pokušari ˇ ˇ sa endodontskim tretmanom i transdentalnom fiksacijom. Krunica zuba nije pomerena iz zubnog niza. ˇ uz stalnu kontrolu vitaliteta. Ukoliko ovi pokušaji ne dovedu do zadovoljavajuceg rezultata. ili sa frakturom vilice. patohistološke promene ´ su slicne. prelomom alveolarnog nastavka. U starijih osoba sa uskim apikalnim otvorom cesto ˇ ˇ dolazi do ireverzibilnih oštecenja pulparnog krvotoka i nekroze. Najcešce primenjivana u nas deli ove povrede ˇ ´ u dve grupe: a) luksacije zuba bez dislokacije. Kod višekorenih zuba se može pokušati sa hemisekcijom ´ korenova. ´ Lecenje frakture korena zuba u apikalnoj trecini ima najbolju prognozu. Obicno nastaju delovanjem snažne sile ˇ sa malom dejstvujucom površinom. Postoje razne klasifikacije ovih povreda. ˇ Ove povrede. a) Luksacije zuba bez dislokacije klinicki karakteriše manje ili vece traumatsko ˇ ´ rasklacenje zuba. Ukoliko nema ˇ ´ dislokacije. sledi ekstrakcija zuba.Za ovaj nacin lecenja najpogodniji su zubi sa nezavršenim rastom korena. Uzdužne (vertikalne) frakture zuba su veoma retke.8. Traumatske luksacije zuba Karakterišu se promenom normalnih anatomskih odnosa izmedju korenova zuba i alveole. ´ U pojedinim klasifikacijama u ovu grupu povreda se može uvrstiti i tzv kontuzija zuba kod koje nema traumatske rasklacenosti.2. Patohistološki. a koren je u potpunosti u alveoli. ˇ ˇ U slucaju pojave nekroze pulpe u toku lecenja ovih povreda. Ukoliko se pojave komplikacije u vidu pulpita ili nekroze pulpe. kao i frakture zuba mogu biti izolovane. paralelno sa uzdužnom osovinom zuba. U slucaju da postoji dislokacija ˇ fragmenata korena zuba.

´ ˇ alveola je prazna. stanja pulpe. iako je zub u suštini sacuvan. Kod traumatskih ekstrakcija na rendgenskom snimku alveola je prazna. Koriste se klasicne metode: inspekcija. znatno smanjuju mogucnost uspešnog lecenja. Klinicki. Procena ˇ ˇ ˇ se donosi na osnovu starosti pacijenta. perkusija. ˇ Terapija Pre pocetka lecenja treba proceniti izglede povredjenog zuba za uspešno lecenje. Inkompletnu luksaciju karakteriše poremecen anatomski odnos korena zuba i alveole u ´ vecem stepenu. zub može biti u blizini povezan samo gingivalnim pripojem. ˇ ´ ˇ Osnovni cilj terapije je da se luksirani zub dovede u normalne anatomske odnose sa okolinom i ucvrsti u alveoli. Avitalni zubi. koje su cesto udružene sa ovim povredama. ´ ´ Kao posledicu patohistološki imamo znatno vece oštecenje parodoncijuma i poremecaje ´ ´ ´ intrapulparnog krvotoka sa cešcim ireverzibilnim promenama u pulpi. Kompletna luksacija ili traumatska ekstrakcija zuba podrazumeva gubljenje svakog kontakta izmedju korena zuba i alveole.kompletne luksacije (traumatske ekstrakcije zuba). ali skoro uvek postoji manje ili vece proširenje ˇ ´ periodontalnog prostora. uz teško oštecenje parodontalnog aparata. palpacija. obicno sa po dva sa ˇ svake strane. Luksirani zubi se povezuju sa susednim zdravim. odnosno manje ili vece gubljenje medjusobnog kontakta. Koriste se metalni akrilatni ili kompozitni ˇ ´ 42 . odsustvo pojedinih treba da bude zabeleženo i objašnjeno. cesto je oskudan. odnosno van nje. Rendgenski nalaz zavisi od ˇ ˇ stepena dislokacije. palatinalno. ekstrudiran ili dislociran labijalno. U toku pregleda treba ustanoviti da li postoje frakture zuba. ili u okolnim mekim tkivima usne duplje. alveolarnog nastavka ili vilica. zagrižaja. kao i higijena usne duplje u trenutku povrede.inkompletne luksacije. ˇ Lecenje luksiranih zuba bez dislokacije podrazumeva njihovu imobilizaciju u trajanju od ˇ najmanje 3-4 nedelje. Klinicki. Obavezno izvršiti probe vitaliteta i rendgensko snimanje. ali nikada u potpunosti. zub može biti intrudiran.b) Luksacije zuba sa dislokacijom se takodje dele na dve podgrupe: . odluku ´ ˇ o ekstrakciji ovakvih zuba najcešce treba odložiti i prvo pokušati sa lecenjem. Rasklacenost zuba nije uvek karakteristican simptom za ovu vrstu ´ ˇ povreda. tj lingvalno. uz ispitivanje patološke ˇ pokretljivosti svakog suspektnog zuba. Dijagnostika Neophodan je pregled svih zuba. povrede (frakture) zidova alveole povredjenog zuba se skoro uvek javljaju. u zavisnosti od ˇ ´ ˇ pravca dejstva traumatske sile. Imobilizacija je najcešce monomaksilarna. apikalnog i marginalnog parodoncijuma. Medjutim. . apikalni parodontit i uznapredovala parodontopatija. U praksi. Probe vitaliteta su cesto negativne. kao i povrede okolne gingive.

Vreme imobilizacije je najcešce 6-8 nedelja. s tim što se pre ˇ imobilizacije cini repozicija. Medjutim. odnosno bukalno. obavi toaleta alveole. Rezultati su bolji ukoliko se repozicija i imobilizacija ranije sprovedu. Pri tome treba voditi racuna da se ˇ ˇ ´ ˇ luksacija ne prevede u traumatsku ekstrakciju zuba. izgledi za uspešno lecenje su bolji. odvajaju od kosti vilice. Nakon vracanja ´ zuba u alveolu. Poremecaj okluzije zavisi od ´ stepena dislokacije fragmenata. Frakturna linija najcešce ima oblik nepravilne polukružne linije koja ˇ ´ svojim najnižim. a zub je promenio boju. Najbolji ˇ ´ ˇ rezultati se postižu kada se akt replantacije izvrši u prvom satu nakon traume. U toku samog akta treba maksimalno štedeti periodoncijum. Ukoliko vitalitet zuba nije ugrožen. može da bude van kontakta sa okolnom kosti i vezan za okolinu samo mukoperiostom. zajedno sa okolnom kosti. Što je ovo vreme krace. uz stalnu rendgensku kontrolu i testove ˇ ´ senzibiliteta. otok lokalnih mekih tkiva. nakon Rtg grafije. može prolaziti ispod. dovodeci i do njihove ´ ´ frakture. lingvalno). ali isto tako cesto udruženi ˇ ´ ´ ˇ ˇ sa povredama zuba i vilica. tj. Lecenje luksiranih zuba sa dislokacijom se sprovodi po istom principu. Rezultati replantacije su veoma retko trajni. ˇ ˇ ´ Rezultati replantacije se smatraju uspešnim ako zub ostane u alveoli tri do pet godina. ˇ ´ 4. Nakon toga najcešce dolazi do resorpcije korena. ako se i posle više nedelja ne povrati senzibilitet. odnosno iznad apeksa zuba na frakturiranom fragmentu.splintovi. kao i manje ili više otežan govor i žvakanje. ili pak najvišim delom (u gornjoj vilici). Nastaju najcešce u saobracaju ili tucama. treba uraditi endodontski tretman. može biti dislokovan palatinalno (tj. U lokalnom statusu postoje hematomi u predelu frakturnih linija. obavlja se njegova imobilizacija po istom principu kao kod inkompletnih luksacija. Prethodno se. najcešce uz lokalnu anesteziju. uklone eventualni slobodni fragmenti koštanih zidova alveole. Izbijeni zub treba do samog akta replantacije držati u sterilnom fiziološkom rastvoru. hematom i dr. Endodontski tretman se cini po ucvršcivanju zuba u alveoli. ona može prolaziti i kroz alveole postojecih zuba. dopunska terapija nije potrebna. zavisno od smera dejstva sile. Lecenje kompletnih luksacija (traumatskih ekstrakcija) ˇ Izgledi za uspešno lecenje postoje ukoliko je zub bio van alveole. Kontrola kvaliteta je bitna i obavlja se u toku i najmanje još šest meseci nakon skidanja imobilizacije. rascep gingive. Javljaju se izolovano. a manifestuje se pojavom parcijalno otvorenog ili ukrštenog 43 . u spoljnoj sredini ˇ manje od šest casova. može biti uklješten u okolne koštane strukture. Isto tako.9. Odlomljeni fragment. Prelomi alveolarnog nastavka Ovi prelomi najcešce nastaju delovanjem tupe snažne sile istovremeno na više zuba koji ˇ ´ se.

kada je odlomljeni alveolarni fragment impaktiran u okolnu kost. cini se tek ˇ po završenom srašcivanju fragmenata. Imobilizacija se obicno radi monomaksilarnim metalnim ili ´ ˇ ˇ ˇ akrilatnim splintovima. zbog odluke o nacinu i vrsti lecenja. repozicija se može ˇ izvesti uz pomoc elasticne vuce. ˇ ˇ Glavni cilj lecenja preloma alveolarnog nastavka jeste ocuvanje odlomljenog ˇ ˇ (dislokovanog) fragmenta. U redjim ˇ ´ slucajevima. ortopantomografski snimci i dr. ´ Repozicija se najcešce radi u lokalnoj anesteziji.zagrižaja u povredjenoj regiji. Vrlo je važno iskljuciti ˇ ili potvrditi postojanje povreda zuba i vilica. Obavezna je stalna kontrola ˇ vitaliteta zuba na reponiranom fragmentu. pored anamneze i detaljnog lokalnog ˇ statusa koriste se retroalveolarni snimci. Ukoliko je indikovan endodontski tretman. kako bi se sprecilo stvaranje koštanog defekta. deperiostizovani koštani fragmenti i jako ošteceni zubi. ´ 44 . manuelno ili hirurški. Pri tome se mogu odstraniti samo manji. tokom najmanje cetiri do šest nedelja. Zato treba što ranije ˇ izvršiti repoziciju i imobilizaciju. Radi postavljanja tacne dijagnoze kod ovih povreda.