GINEKOLOGIIA

Zlatan Fatu5ii i saradnici Iz-davai

PlintCom d.o.o. Grafiiki ini-enjering Tuzla

Za izdavaia
I

asnrin lladZinieltniedovic

Recenzenti Doc. dr. Biserka Funduk-Kr,rrjak ProI dr. \/iSrrja Latin

GINEKOLOGIIA
Zlatan Fatu5ic i saradnici

Tehniika priprema i Stampa PrintCom d.o.o. grafiiki inZenjering, Tuzla

Za Stampariju

Zikrijah Hadiimehmedovic Zico

CIP - Katalogizacija u publikaciji

Nacionalna i univerzitctska biblioteka Bosne i Hcrcegovine, Sarajevo 618.r l/.re(075.8)

GINEKOLOGIJA / Zlatan Fatuiii i saradnici. Tuzla : PrintCom, 2005. - 528 str. : ilustr. ; 24
cm

Bibliografija uz sva poglavlja

ISBN 9958-633-41-4 L FatuSii, Zlatan COBISS. DH-ID I4349574

Na osno\,u lvliiljcn.ia Llpralnog odborr I)prrlc za indircktno oporczivarjc, lrroi UO 05-07-05-5 I 7i05 od 05. 07- 2005., kn.jiga "CINE.KOLOGIIi\", autora prof. dr. Zlatana Fatu.(ici je Proizyod iz alana I 3. stav I taika 13. Zakona o porczu na pronlet usluga, na tiji sc pronret nc plaia porez na promct proizvoda.

PREDGOVOR
Poslije y'ugogodiittje praznine koju smo svi jo! kao studeni osjeiali, sazrelo je vrijeme za pisanje i izdavanje prtog udibenika ginckologije na bosanskim prostorinta. LJ ovonr udibeniku koji je prevashodno namijenjet studentima nedicine porcd nanjeg broja starih, klasiCnih, neprevazidanih postulata nad ie se nova hnnaienja, nova saznanja" savremeniji prktup i dobar dio onoga ito je sayrerneilA nauka na polju ginekologije postigla. Poglavlja su tako rasporedena da iine zasebne dijelove, ali su u kto vrijeme i dio cjeline. Logiino i didaktiiki prolazeli kroz poglavlja radi lakieg i brieg prihvatanja materije koja se prouiava knjiga obraduje uvodna poglavlja o razvoju i anatorniji lenskih reproduktivnih organa kao i visoko specifina poglavlja koja obraduju iisto ginekololku problematiku na savreftrcn i didaktiiki pnhvatljiv naiin. Gradivo nije ograniieno samo na etiologiju, simpto-

matologiju, dijagnostiku i lijeienje patoloikih procesa u karlici, nego obraduje i ftnkcionalne, nniajne socio-ekonomske problene kao ito su planiranje porodice, neplodnost itd.
hormonske porenehje kao i genetske anornalije te

imajuii u vidu obimnost materije veliki broj saradnika iija je shvatanja i stil trebalo usaglasiti, nastojao sam da knjiga dobije atribute savremenog udibenika. Ako u ud1beniku i postoje izvjesne razlike u jeziku i stilu, trclta ih shvatiti kao neminovnost u sttakom zajedniikom radu. Iznad svega toga je bila ielja da ovo rljelo nosi obiljeije njedniikc saradnje i da podjednako sluli svim studentima i ljekarina. Vrijcnte & pokazati koliko je trud bio opravdan, a kotainu ocjenu & dati studenSvjestan svih teikoia u pisanju udibenika, posebno kao

ti i ntedicinska jatuost
Na kraju, ntoja zahvalnosl svitt saradnicima na uloienon ogromnom tndu u realizaciji udibetikn.

UREDNIK
Prof. dr. Zlatan Fatuiic

--)

POPIS SARADNIKA

S,EDRZ,A\}

l.
Adem BALIC, dr. med., dr. sci., specijalista ginekologije i akuierstva, vanredui pr.ofesor lvledicinskog fakulteta Univelziteta u Tuzli, Sef Dispanzera za zaititu iena l)oma zdravlja Tuzla. Devleta BAIIC, dr. med., dr. sci., spe-

ltriTlVL,i i.i;i'iSrit

)(

i ii.i

redni profesor ViSe rnedicinske (kole Uni

verziteta u Ilihaiu. Asim KURJAK, dr. mecl., dr. sci., specijalista ginekologije i aku5erswa, 5ef katedre i redovni profesor Medicinskog fakulteta SveuiiliSta u Zagrebu i Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu.

l.Embrionalnirazvitaktovjeka

. si-stema
pola
...

l.l.
1.2.

Povezanost razvoja poh'rog i urinarnog

PolneLlljezcle. Indiferentnapolnailijezda
raz.voja Zenskog

""""'21 " " ' ' 2I ..""""22 24 """

.

1.3. U odsuswu Y hromozoma dolazi do

25 26

I.a.

fajnik
.

cijalista ginekologije

aku3erswa, docent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Tuzli, Sef Odsjeka za konzervativnu ginekologiju Ginekoloiko-aku5erske klinike u Tuzli.

t.5. Polnikanali L6. Rodnica

28

Senad MEHMEDBASIC, dr.

n.red.,

dr. sci., specijalista ginekologije i akuierstva, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu. 2.

1.7. Vanjski polni organi Spu5tanjejajnika .

Vezejajnikaimaterice
ANATOMI}A ZN,hISXTH POI,NiII ORGA,NA

"""33 " " ' 34 """'37 " "38 ""

Dicvad DZANIC, dr. med., dr. sci.,

specijalista ginekologije i akuierstva, vanredni profesor ViSe medicinske ikole Univerzireta u Bihaiu, 5cf Odjeljenja za ginekologiju iporodiljstvo Opie bolnice u Bihaiu.

Feda OMERAGIC, dr. med., mr. sci.,

specijalista ginekologije i akuSerstva, viSi asistent Medicinskog fakulteta Univerziteta u Tuzli. Admedina SAVKOVIC, dr. med.,
skog fakulteta Univerziteta u Tuzli.

2.1. UnutarnjiZenskipolniorgani '

Zlatan FATUSId, dr. rned., dr. sci., specijalista ginekologije i akuiersfva, vanredni profesor Medicinskog fakulteta Univerziteta u Tuzli, Dircktor Klinike za ginekologiju i akuierstvo u Tuzli.
Srrlcjman KENDIC, dr. med., dr. sci., specijirlista ginckologije i arktr3erstr,:t, r,an-

&.

2.I.l.lajnik 2.1.2. lajovod 2-l.3. Materica 2.1.4.Rodnica

2.2. VanjskiZenskigenitalniorgani
2.2.1. Velike polne

sci., vanredni profesor anatomije Medicin-

Zlata?,IGIC, dr. med., dr. sci., van-

rcdni profesor histologije i embriologije

N'ledici nsko g fakultcta Urliverz-itetir u Tuzli.

. usne 2.2.2.Malepolnelrsne 2.2.3. Vestibulunrvrgine 2.2.4.Erektilniorgani. 2.2.5.Ilartiiolinijevei-lijcz-cle 2.2.6. GlanclLrlevcstibulirrcs ntinorc.s

2.2.7. V:rskulnliz:rci.1rt vulve 2.2.8. Linrfa vulve . 2.2.9. Inervacija vulve
.

" " '""45 .."""""45 ....'.""47 . ".......48 ....'." '53 .. '.'"' '54 54 . " " "' """55 """56 " """56 " "'i7 " " " '57 )/
57

r)
!a

2.3. Fasciapelvis. 2.3.1. Kliniiki znaiaj

3.

...........58
peLineunra

5.6. 5.7.

MEI]ANIZAI\,I DIELOVANIA POLNIH HORMONA I MENSTRUALNI CIKLUS

Seksualni

Zakainjeli Upale genitalnih organa u adolescenciji 5.7.1. Upale spoljnih genitahrih orgar)a 5.7.1. Upale unutrasnjih genitalnih organa 5.8.l. Tumori spolinih genitalnih organa

pubertet

.....
.

103 104 104

..

. .. .

5,8. Tr-urorigenitalnihorganauadolescentnojdobi
3.1

horrnr.rni horrtrona .,\ndrogeni

E.stlogcr.ri .
.

3.1.1. Biosinteza steroidnih

...........61 ..,...61 ........62 ....,..(r5 ......66 ......66 ............70 . ... .74

.

5.8.2.Turnoriunutradnjihgenitahiihorgana

5.9. Povredegcnitaluihorqarla .

Progesteron 3.2. lvlenstrualniciklus 3.2.1.Osovinahipotalamus-hipofiza. 3.2.2. Iajntk . 4.

3.2.3. Promjene na materici u toku nlenstrualnog ciklusa

5.9.1.Zadcsnepovrede
5.9.2. Povrede nastale pri seksnaluim rirdnjarna 5.9.3. Ritualne 5.10. Nanrjerni prekid trudnoie uadolescenciji

'... 104 ..........'105 . . .. .. . . . 106 .''...106 ... ..107 ..........107

..

..

r08
.

povrede

.. ... .. . 108

.....

.......

108

6.

PERIMENOPAUZA I POSTMENOPAUZA

KONGENII'AI,NEANOMALIJE I INTERSEI(SUALIZAM

Menopauza
79

4.1. Anomalije genitalnog trakta

4.l.L Anomalijevulve

vagine uterllsa 4.2. Interseksualizam . 4.2. l. Primarni gonadni poremeiaji

4.1.2. Anomalije 4.1.3. Anomalijc 4.7.7. Poremecaji nastali tokom intrautcrinog razvoja
5.

...........80 . .. ....... 81 .........83 .. .... - 86 ... . .... 86

88

6.1.1. Kliniika slika menopauz-e . .... 6.I.2. Navale vruCine ili valunzi . 6.1.3. Kardiovaskularni sistem i menopauza ..

... '.......
...

113

.. ll4

' .. . . .... 114

'. .. 114
....115

6.1.4. Urogenitalnisistem imenopauza 6.1.5. KoZa i menopauza 6.1.6. Koitani sistem i menopauz,a .. 6.1.7. Sek.sualnost imenopauT.a 6.1.8. Gojaznost i menopauza

GINEI(OLOGIIA DIEdIJE I ADOLESCENTNE DOBI

........ ll5 ...... 115 . . .. . . '... 116 .. -. lI7 .. ... .... - Il7 6.1.9. Promjene u psihiiko.i sferi i menopauza .. . . 6.l.l0.Osnovni principi hormonskog nadomjesnog lijetenja ...... .... 117
7. POREMECAJI MENSTRUALNOG CIKLUSA

5.1. Specifiinost ginekoloSkog pregleda djece i adolescentica .. 5.2. Funkcijagenitalnihorganauadolescenciji

5.2.1. Hormonske promjene 5.2.2. Tjelesnirastirazvoj -5.2.3. Menarha Osobitosti razvoja genitalnih organa

. ,...93 ..........94
94

7.1. Nepravilna krvarenja kod odrianog menstrualnog

Ovulacijsko krvarenje 7.1.2. Premenstrualno krvarenje ...... 7.1.3. Postmenstrualno krvarenje .....
7.

ciklusa

t2r
t21 t22
t22
122
123

........95
. . . . ... 96 ..........99 ...........99 ......9g ..........100 ..........101 ...........101

Ll.

5.3. 5.4. Porerneiajiciklusauperioduadolescencije

7.I.4. Hipermenoreja
7.1.5. Hipomeuoleja

5.,{.1.Oligomenorcja. 5.4.2. jtrvenilnauretr-oragija 5.4.3.i\nrenoleja..... 5.4.4.Disnreuoleja... 5.5. Preulanjenipubertet(Prrbcrtaspraecox)

7.2.

Poremecaji

ritrnakrvarenja

.....

123
123

7.2.1. Polimenoreja

7.2.2. Oligomenoreja

....

7.3. Disfunkcionalna kl'varcnia

7.4.

125 7.3.1. Disfunkcionalna kn'lrrelja u generltivnorn r{obu iene t26 7.J.2. Perirncttopattzrltio kn'alenje \27 Nepravilna krvarenja organskog porijekla 127 7 .4.l. Dijagnoza disfu nkcionalnih krvarenja 7.4.2. Funkcionalni testovi u dijagnostici menstrualnih poremeiaja . . . 128
.

r0.3. Fiziologija grliCa ruatcrice 10.4. Upala grlica materice (Cervicitis)

t67 t68
).70

l0..l.l.Akutni cervicitis (Cervicitis acuta)

10.4.2.Hroniini cervicitis (Cervicitis chronica) 10.5. Polip grliia rnaterice (Polypus cervicis uteli)
I

170

t71
l

7..1.3. Funkcionalni testovi

128

7.5. Izostanaknrenstruacije(Amenon'hoca)
Fizioloika atncnttrcja 7.5.2. Sekunclartra lurctroteja 7.5.3. Anrenoleja hipotalamusnog porijekla 7.5.4. Arnenoreja hipofizrrog porijekla
7.5.

I.

r29 r29
130

l.

OBOLIENIA

VAGINE ,..........1;5 ....176 ........177 .........177 .........178 ........179 ....... l8l .......182 .....183 .........183 ..........184 .......184 ......... 185 .......... 185 ......... I85

13r r33

7.5.5. Ovarijske amenoreje

t34
135 136

7.6. Sindrom policistiinog jajnika (PCO Syndroma)

7i6.1. Endokrinoloiki i metaboliiki profil pacijentica sa PCO 8. OBOL]EN]A

IA'NIKA I JAJOVODA
14l
142

8.1.

Upala jajnika i jajovoda

8.1.1 Atutni adnexitis (adnexitis acuta)

8.2. Hroniini adnexitis (adnexitis chronica)

9, OBOL}EN]A TIJEI-A MATERICE

t45

ArutomskeihistoloSlicoso[rinevagine Vaginalni iscjedali ll.l.Upalnaoboljenjavagine. ll.l.i.Candidiasis..... ll.l.2.Trichomoniasis. 11.1.3. Bakterijski kolpitis ll.l.4.Bakterijskivaginitis ll.2.Povredevagine. ll.3.Anomalijevagine. ll.3.I.Aplazijavaginc . ll.3.2.Atrezijavagine. ll.3.4.Hipoplazijavagine 11.4. Funkcionalni poremeiaji vagine . Il.4.I. Vaginiz.am .... 11.4.2. Dispareunija ... 12. ollol]EJA
VUI-VE

I
i

9.1.

Benigna oboljcnja sluznicc matcricc

r53 I53
156

9.1.1. Hiperplazija endometrijuma (Hyperplasia endomctrii) 9.1.2. Polip endomctrijuma (Polypus endometrii) 9.1.3. Zapalj enje sluznice materice ( Endometritis ) r\kutni endometritis (Endometritis acuta) Hroniini endometritis (Endometritis chronica)

t57 t57
158

12.1. Upala vulve

(Vulvitis)

r89

l2.l.l.Vulvitis virusne etioiogije

12.

....

190

I2. L2.Vulvitis bakterijske etiologije

9.2.

Benigna oboljenja

miiiinog sloja

t58
r58
159 159

l.3.Vulvitis gljiviine etiologije

.

l9l l9l
191

9.2.1. Zapaljenje tijela materice (Miometritis)

Akutni miometritis (Metritis acuta) Hroniini metritis (metritis chronica) 9.2.2. Fimozt materice (Fibrosis uteri) .
10. OBOLIENJT\
10. I .

I2.l.4.Parazitarne infekcije vulve I 2. l.5.Najz-natajnije forme vulvitisa l2.2.Ozljede vulvc ..

t92
194

I59

I2.2.l.Akutna trauma
12.2.2.

I94
194 194 194

Llroniini tlaunratski vulvitis

GIILICA N'lA'lERlCE

I2.3. Distrofiine promjcne vulve

12.i. I.Scnihra

distloliir

Anatomske osobine grliia materice

10.2. HistoloSke osobine

grliia materice

l2.3.2.Hipoplastiina distrofija I 2.S.3.Hiperplastiinr distrofija

13.

LNDOI\4E'TIIIOZA I /\DENON,IIoZA
I3. I. Endonrctrioza (lJndometr.iosis) t99

l3.2.Adenomioza (Adenonr1,65is)
14.

....

.........209
18.

17.2.l.Uzroci lT.2.2.Di.yagnostikalcnskc ncploclnosti 17.3.1'erapija bratnc neplodnosti ...

270

....273

lT.l.l.Medicinski asistirana

reprodukcija

..........280 .......281

DISMENORE'A I PREMENSTITTIALNI SINDROM

14.1. Disrrrcrroreja

NAMJEI{NI PREKID TRUDNOCE

(Disnre:rorrhoea)

14.2. Prcrncn.struaci.iski sindronr

... (Pil,lS)

........215 ........216

l5

PROMJENE POLOZA)A GENITALNI H OIIGANA

l5.l.NornralanpoloZaj

uterusa
i

15.2. Dislokacije vagine, ovarijuma

uterusa l5.2.l.Hiperantefleksijauterusa . .
15.2.3.Fi]<sirana retrofleksija

.......221
...

.223

l5.2.2.Retroverzijairetrofleksijauterusa

uterusa 15.2.4.Descenzus iprolapsuterusa .

l5.2.5.Inr.erzijauterusa
I6. PLANIRANJE PORODICE

.........224 ..........225 .....226 ,....,.22g ........234

l)efirricijc ........295 Zrl<onskcodlcdbc .....296 lS.l.Nanrjerniprckidtrudnoieupl'\,ou)trin)estru .......298 18.2. Nanrjerni prekid trudnoie u drugorn trimestru ......298 l8.3.Komplikacijenamjernogprekidatrudnoie ..... ....300 Ranekomplikacij...... ..,......300 Neposredne ili intraabortalne komolikacije .. .... ... 301 Naknadneilikasnekomplikacije ..........301 Pozneposljedicenamjernogprekidatrudnoie...... .........301 I9.
BOLESTI KOJE SE PRENOSE POLNIM KONTAKTOM

l9.l.

Bolesti izazvane 19.1.1.AIDS:

l6.l.Kontracepcija.... . l6.l.2.Mehaniikakontraceptivnasredstva 16.l.3.Hemijska kontraceptivna sredstva l6.l.4.Hormonskakontracepcija ..... I6.l.5.lntrauterina kontracepcija . .. .. l6.i.6.Postkoitalna kontracepcija .... . l6.l.T.Trajnemetodekontracepcife .
l6.l.l.Prirodne metode kontracepcije
t7 BRACNA NEPLODNOS'T 17.l. Neplodnost kod muikaraca 17. l. l.F.pidcnriologija mu5kc neplodnosri
17.1.2.Uzroct mu5ke neplodnosti . .
.

......240
.

.. .240

.......,..243
.

virusima HlVinfekcija l9.1.2.Genitalni herpes . l9.1.3.Infekcije citomegalovirusima.... l9.l.4.HepatitisBinfekcija

19. 19.

.. . . ... 308 .......308 . ........ 314

.

....315

......316
3r8
319 320 320 320
323
)l)

.. .. ......245

....245
..

..25J

19.
I

l.5.Hepatitis C infekcija l.6.Genitalne bradavice (Condilomata accuminata) l.T.Molluscum contagiosum

....256 ......256

9.2. Bolesti izazvane bakterijama

1

9.2.

l.Klamidijske infekcije

19.2.2.Mikoplazme .
I

...

9.2.3.Sifrlis

)9.2.4.Gonoreja 261 26J

264

325 325
126 326

lT.l.3.Dijagnostika muike neplodnosti l7.l.4.l.ijcienje nrulke neirlodno-sti ...

17.2. Neplocinost

268
.

l9.2.5.Ulcus nrolle (Meki iankr) . I 9.2.6.Limfogranulorna ingvinale 19.3. l.lolesti izaz-vaue gljivicarna i protozoanra 19.4. Bolcsti izazvane parazitinra 19.4. l.Stidna vailjivost . .
19.4.2.Scabies (Suga) 19.5. Prevencija

326
326
'1) 7

269 270

iene

i zaitita od polno prenosivih bolcsti

328

20.

ADNEI(SALNI TUMOIII

2t. TuivlOlll't'IJI-LA trL\l'llRlCE .......331 .....333

ciste . .
...

20.l.Tumorijajnika..
20.l.1.Bcnigni tumori jajnika 20. l . l . l.Pseudotumori jaj nika ili relencione

Zl.l. ZLz.

Benigni tumori tijela materice

371

2I.l.l.Miom

materice (Myoma

uteri)

371
376

. 333

Folikulinskeciste... CisteZutogtijela..
Teka-lLrteinske ciste

. .....333 ........334
334

21.I.2.Ostali benigni turnori tijela materice Maligna oboljenja tijela materice 21.2.l.Karcinom endonrctrijuma (Carcitioma enclornctrii) 2l.2.2.Sarkorn matcrice (Sarcouu uteri) .
2l.2.3.i\,letastatski tunrori u:r

375
...-..
.

.376 .3Sl

Enclonrctroidnccistc...
20.l.l.2.Pravi tunrori jajnika Cistadenomjajnika . Dernroidnacista ..,
Solidni
....

....335
.. ..
335

niltcrici

.....383

turnoriovarijuma jajnika

.......335 .......337 ..........337

..,.338

ZZ. I'UMORI GI{I-ICA

MATERICE

22.1. Rak grliia matericc (Carcinonia cervicis

22.l.l.Citol<-riki preglecl brisa sa grlica

20.l.l.3.llormonskiaktivni tumori
Tumnori granuloze Tumori teka stanica
Arcnoblastom

uteri) materice

.....

.387

.. . .389

.......338
333 339 339

22.1.2.Kolposkopija .

rnatcrice 22.I.4.Konrz,acija.....
22.l.3.Iliopsijagrliia 22.l.5.Kliniiko staiiranje raka grliia

........391 ...........393 .........393 matericc

..
...

jajnika Dijagnostikaovarijalnihtumora. Terapijaovarijalnihtumora . 20.i.I.4.Meigsov sirdrom 20.l.2.Maligni tumori jajnika 20.1.2.I.Epitelni maligni tumori jajnika
Struma

Ginandroblastom

.....

.394

..........339
..,.339 .......340 . . .. .. ... .341 ....342 ......343
strome)
....

22.I.6.Lijeienje 22.2. Rakgrlitamatericeitrudnoia 23. TI]MORI VA(;IN[,

23.1.

.......395 ...........396

20.1.2.2.Mezenhimalni tumori (Tumori gonadalne

20.l.2.3.Lipoidnitumori

jajnika.
jajnika

.345

.. . 20.t.2.6Sirenjeovarijalnihtumora 20.1.2.7.KliniikostaZiranje tumorajajnika

20.l.2.4.Tumorigerminalnihielija
20.1.2.5.Metastatski tumori

....345

........346 .........346 ..........347

....348

Ilcnignitumorivagine 23.l.l.Cistitnitumori vagine 23.l.2.Solidni tumori vagine 73.2. Zloiudnitumorivagine 23.2.l.Karcinomavagine 23.2.2.Sarkom vagine . .. 23.2.4.Horionepiteliomvagine
23.2.3.Melanosarkomimiksosarkom

.........401
....401 ....401

20.1.2.8.Maligni tumori jajnika djedije i adolescentne dobi . . . . . . 35 I 20.t.2.9.Maligni tumori jajnika i . .. . 351 20.1.2.10.'i'uniori graniine malignosti (Borderline tumori) . . . ... 355 20.2. Tumori jajovodr i potpornih . . . .357

trudnoia

........402 .......402 ........ . 403 ...........403 ..........404

24.

TUMORI VULVE

struktura 20.2.l.l3enignitumoripotpornihstrukrura .........357 20.2.2.Benignitumori jajovoda ...........358 20.2.3.Nlaligni tunrorijajovoda ...........359

24.), Benignitunrorivulve .

24.l.l.Cistic!ni tuniori ynh'e 24.l.2.Solidni tumori vulve 24.2. Maligni tumori vulve
24.2.1.Carcinoma

.........407
.. .. .407

vulvae

.....408 ..........410 .......410

2.1.2.2.Osta1

j nraliqni tunroli vuh'c

.lt3

77

OSNO\/NE GINEKOLOSKE OPT]RACI]E

25,

KONZtsITVATI\/NE I OPHTATIVNI DIIAGNOSTIiKI PRO(]EDLIRE

U GINI]I(OLOGI]I

27.1. Klasiini operativnizahvati u

27.l.1.Abdominalne

ginekolo6kipregled. 25.1.1.Anarnneza..... 25.1.2.(linekoloSki prcglcd 25.2. I-liruLil<i dijaguostiilti postupci 25.2.1. Biopsija 75.2.2.Biopstja endometlijuma 25.2.3. Sondiranje materice 25.2.4.Lksplorativna kiretaia 25.2.5.Punkcija Douglasovogprostora 25.2.6.Polipektomija.. 25.2.7.Konizacija.....
25.1. r\narrnezai

.........417 ..,.....,417
.......118

ginekologiji operacijc 27.1.1.t.Operacijenanraterici 27.I.I.2.Operacije na adneksima .. ... oirer:rcije

27. l.2.

'. '......467 ..........469 ... .....469 .. . '... . ..472

. . . . . . . . . 47 5

27.l.1.3.Abdominalne operacije korekcije poloiaja materice

27.1.2.\zaginalne 27.l

......476
476

..........422 .......422 ..........423 .....423 ....424 ....425 .........425 .......,.426

l.Operacije na vulvi

.7.2.Ope:acijertavagini 27.1.2.3.Operacije na grlitu matericc

27.2.

..........

480

-...48I

27.1.2.4.Yaginalne korekcije poloiaja genitalnih organa ' ... . Laparoskopske operacije u

ginekologiji

.... -.. -482 ...... . '.484

27.2.1. Prednosti i ncdostaci laparoskopskog operativnog pristupa

.. -...485 It odnosu naklasidnu laparotomiju 2T.2.2.Opremaiinstrumentiuginekoloikojlaparoskopiji ....486

26.

ULTRAZVUK U GINEKOLOGIJI
26.t.
26.2 26.3. 26.4.

27.2.4.Najiei&laparoskopskeoperacijeuginekologiji ......497
429

2].2.3.Operativnatehnikaulaparoskopiji .........492
...

Vagina

27.3. Histeroskopske operacije 27.3.l.Medij zadistenziiu

27.3.2. Instrumenti 27.3.3.

. . . '. 507 .......507

Materica

429 431

jainici

]ajovodi
Mokracni mjehur

26.s.
26.6. 26.7. 26.8. 26.9.

. .

.....433 ....433 ... -.....433

.. . .433

oprema Tehnikahisteroskopi.ie 27.3.4.tndikaciie .....

27.3.6. Kontraindikacije zahisteroskopske 27.3.7.

,...508

...........509

.....-..-509 2T.3.5.NajCelCehisteroskopskeoperacijc .....'....510

Mokraiovodi
Douglasov prostor

oPeraciie

Konrplikacije...

'..... " '512 ..... --- '5r2

Crijeva .

.....433 .
... . ..424

Zdjelitni zidovi 26, I 0. Krnre iile 26.1t. Linrfni ivorovi

26.12. Oboljenja 26.12.1.

28.

AKUTNA I URGENTNA STANiA U GINEKOLOGIJI

28.1. 28.2. 28.3. 28.4. 28.5.
28.(r.

materice Utcrine anonralijc

ntatcrice

............434 . .. ... . .435 ....435

...

Flenroragijski iok

st8
519

Endotoksiini 3ok

.. .435

Anafilaktiikiiok ...

26.12.2. Dobroiudni tumori 26.12.3. Zlocudni tumori

26.r 3.

.....

.......436
..

'fronrbocmbolijskabolest
Ncpravilna krvarenja iz uterusa Krvarcnja koja nisu u vezi sa tnenstrualniul cikltrsotrl t)ijagnostiike nretode hitnih stanja u ginekologiji

...'.......520 .......520
521
523

nraterice .

.. . ..442

Oboljenjajajnika.

2(r.13.l. Dobloiudni tunrori jajnika 26.1 3.2. Zlocr-rdni tunrori jajnika 26.14. Upalne bolesti zdjelice

.....447 .....447
453 457

78.7.

RAZVOI ZENSKOG
RE,P RO

DUKT I\TI\TO G

SI

STEMA,
ZlilaZigic

EMBRI()ruALNI RAZVITAK CI}V.JEKA

Ljudski zametak nastaje od mu5ke i ienske gamete, polnih ielija koje se, za razusko povezani. Mokraini

i polni sistem

liku od tjelesnih ili

somatskih, odlikuju

I$;lO"'-

ili poloviinim brojem hromo-

Proces gametogeneze ubrajamo u faze ontogcneze (razvitak jedinke), mada se on odigrava u polnim tlljezdama roditelja prije poCe&a embrionalnog razvitka.

nastaju od mezoderma, cdnosno iz zajednidkog parnog mezodermalnog traika (intermedijarni mezoderm), koji je srnjeiten duZ straZnjeg zida trbuine Supljine. U poietku se odvodni kanali oba sistema ulijevaju u zajedniiku Supliinu ili kloaku. Polni sistem sastoji se od: primiti-

vnih polnih ilijezda ili gonada, polnih

ielija vezano je za pol, tako da Ce rezultat sperfiiatoRast i sazrijevanje polnih

biti spermij, a oogeneze jajna Celija. Prethodnice gametogeneze su polne prasgeneze

tanice (primordijalne germinativne stanice). One Ce se u osnovama i u neito kasnije, vei formiranim polnim Zlijezdama, pos-

i vanjskih polnih organa. Sva tri navedena dijela prolaze kroz indiferentni stadij, iz kojeg se mogu razviti bilo u muSkom ili u ienskom smjeru. Y hromozom potiie razvoj muSkog pola. Njegov nedostatak potiie (inducira) razvoj j^jnika iz
kanala

indiferentne polne Zlijezde. Ako polne

prastanice ne dosegnu indiferentnu polnu Llijezdu, ona ostaje u indiferentnom stadiju ili se uopie ne razija. Sistem indiferentnih polnih kanala i vanjskih polnih organa razvija se pod utjecajem horurona. Estrogeni potiiu razvoj
Z.enskih Mullerovih kanala od kojih nastaju: jajovod, nraterica i gornji tlio rodnice, te razvoj vanjsl(ih polnih organa (draZica, vclike i nrale usnc i donji dio rodnice). Porenreiaj izluiivanja horraona testisa ili

tupno razvijati u spermato

oogonije.

odnosno u

1.1.

P(]VEZAN()ST RAZ!,(IJA P(]TN(IG I URINARN(IG SISTEMA

Ulogenitalni sistenr luoZe se podijcliti u dva funkcionalno razliiita dijcla: rnok-

raini i polni
anatornski

sistern. Medutim, orri su

tokonr enlbrionalnog razvoja

(qlco"l"n,"

osjetljivost na njih dovode do prcvladcvanja Zenskih polnih karakteristika pod utrcajem estrogena majke i placcnte.

Polni nabori nastaju umnoiavanjem epitela celoma i zgudnjavanjem mezenhima ispod njega. Ove regije se razvija.ju u

svim normalnim embrijima, i r.r njima nema polnih ielija sve do 6. sedmice raz-

1.2.

PoLNE

ztUrZnr

,\luike i'l.cnskc polnc llijezde nastaju mezodernra. Pored mezodcrmalnih telijl u njihovom razr.oju uiestvuju i polne praielije (primordijalnc germinativne ieli je), porijeklom iz endoderma, odakle migriraju u predio ilijezde koja se razvrja. Razvoj polnih Zlijezda je ograniten u odsustvu polnih praielija. Prvobitna osnova polnih Llljezda je par uzduZnih polnih nabora (plicae genitales) smjeitenih medijalno od nrezonefrosa (prabubreg) koji je u razvoju, blizu hva-

od

voja. Nakon Beste sedmice imaju razliiitu sudbinu kod muikalca i 7ene. Polni nabori su u poietku dugi krro i prabubrezi, ali kasnije isieznu i ograniic se kao osnovr pohrih Llijezda na 3-4 donja scgmenta. Epitel potr bu5nice u podruCju tilr nabora naziva se zamctni epitel. Ovc regije se razvijaju u
svim normalnirn embrijima i u njima nema polnih celija sve do 6. sedmice razvoia. Nakon Seste sedmice imaju razliiitu sudbinu kod mu5karca i Zene. Da bi se polni nabori razvili u polne

tiita mczenteriia.

ilijezde, potrebno je da se u njih usele polne praielije kojc migriraju iz Zumanjiane weie. U iovjedijeg embrija, starosti od Slika 1.2, Scanning elektronskomikroskopska snimka koja prikauje polni nabor miSjeg
embrija (strelice).

Slika 1.3. Polni nabor pod pove6anjem. Vidi se Wolffov kanal (strelica) iosnova polne
2lijezde (vrSci strelica)

aorta

mezonefros
alni mezenterij
d orz

polna

llijezda

Wolflov
kanal

nabor

oko tri sedmice, polne praielije pojavljuju se u zidu Zumanjiane vreie u biizini alantoisa. Savijanjem kiicine ploie ovaj dio iumanjiane vrcie biva uvuten u tijelo embriona formirajuii zadnje crijevo. Polne praielije normalno migriraju iz iumanjiane weie prcko dorzalnog mezenterija, da nasele nrezenhim straZnjeg trbuSnog zida. Iz. zidt z-adnjeg crijeva polne praielije

polne praielije dospiju do

Kod oba pola potetkom 5. sedmice primitiwih polnih ili

rrabora. a u 6. sedmici razvojr smjcstc se u nji-

hov epitel i induciraju njihov razvoj u testis

jajnik. Ako ne dospiju do nabora, polne se Zlijezde ne razviju. Prema tome, polne

praielije potiiu (induciraju) razvoj polnih nabora u polne Zlijezde: jajnik fi te.stis. U toku duljega razvitka osnova pohril.r
ilijezda sve viSe raste i odvajir se od prabubrega. Najz,rtl, ostanc povezan s njinre

A
Slika t.1. A)
kanala.

B
Prikaz odnosa polnog nabora s mezonefrosom. Vidi se lateralni polozaj Wolflova

ameboidnim gibanjem migrilaju ispod celomskog epitela nrcdijalno od urezonclrosa. Ove telije neposredno prije i tokorn svog dolaska induciraju proliferaciju celija
celomskog epitela.

ponroiu je-

dnc tanke membrane slitne mezenteriju (mesogenitale) od koje se razvije uresovarirun kod

B) Popredni pres.jek mezonefrosa i polnog nabora na nivou prikazanom na slici A).

iena.

1-\ (z.J)

( (.Gr

a'..>-_
,rur,,r

prednje criievo

stra:nje criievo

polni
na

Wolffov kanal

;-- alantois
stra:nie
crijevo

polni nabor

mezonefros

Mi.lllerov kanal

Prikaz embrija od 3 tjedna, sa pornim prastanicama u stiienci zumanjdane vreie blizu polazi5ta alantoisa. B) prrkaz putovanja pornih prastanica dui stijenke strainieg crijeva i dorzalnog mezentrija do polnog nabora.

slika 1'4' A)

Slika 1.5. Prika poprednog presjeka kroz slabinski dio embrija od 6 tiedana. Vide se primitivni
polni tradci u osnovi polne ilijezde. Neke su polne prastanice okruiene stanicama primitivnih polnih tra6aka.

INtlIFERENTNA PtlLNA ZIIJEZDA

Mada je pol embriona odreden vei u momentu oplodenja, polne ilijezde nemaju

na tom stadiju razvoja polna Llijezda oznaiava kao indiferentna. Sa poietkom sedmc sedmice muSki i Zenski sistem idu razliCitim

putevima.

lom, pa se muSkr i i-enska polna Zlijezda ne t'azlikuje. Ova biseksualnrr ili indifer.cntna faza genitalnog razvoja zavr.savil ua ovon) stadiju i jednako izgleda Lr oba pola, pa se

karakter muikog ili Zenskog pola sve do Histolodki se osnova buduCe polne sedme sedmice razvoja embriona. Zbog Zlijezde sastoji od polnih praielija sa pottoga se to naziva indiferentnim stadiju_ pornim iel.ijama nastalim iz celomskog mom razvoja, a ilijezde indifercntnim pol- epitcla koji .n1ed.no grade primitivnc polne nim ilijezdama. tradke koji anastomoziraju i prodiru sve Neposredno prije i tokom dolaska dublje u mezenhim. Oni ubrzo uspopolnih praielija mezodermalni celomski stavljaju vezu sa proksimalnim dijelovima cpitel, koji pokriva polne nabore proliferira mezonefrosnih tubula, a preko njih sa i urasta u njihov mezenhim u obliku bro- Wolffovim kanalima. Osim toga, poted jnih, nepravilno oblikovanih primitir.nih para Wolffovih kanala pojavljuje se i par polnih traiaka (sl. 1.5). Miillerovih kanala, Blizak fiziiki kontakt U mu5kih iZenskih embrija ti su trai- izmedu polnog nabora i mezonefrosa kod ci povezani s povrSnirn celomskirn epite- Zena izgleda da igra ulogu u izazivanju
poietne faze sazrijevanjr gantcta. Na kraju Seste.sedurice, mujkr i lenski genitalni sistcm se ne ntogu razlikovati po

iclijske razlike mogu vei biti prisutne. U oba pola, germinativne Celije i polni traici su prisutni i u kortikalnoj i u medularnoj regiji bududih polnih ilijezda, a kompletan mezonefridki i paramezonefiidki kanal lele
jedan uz drugi.

odreden odnosom X hromozoma prema autosomima. Kod ljudi, Y hromozom potiie razvoj testisa. Iako jc poznato od 1921. godine da muikarci imaju X iY polni hromozom, dok iene imaju dva X hromozoma, uloge ovih
hromozoma u ljudskoj pol.noj dcterminaciji nisu bile poznate do 1959. godine. Nije bilo jasno da li je lenski pol odreden prisustvom dva X hromozoma i.li odsustvom Y hromozoma i, obratno, da li je mu5ki pol odreden prisuswom Y hromozoma ili prisustvom
samo jednog X hromozoma.

1.3.

U OOSUSTVU Y HRt)Mt)ZtlMA

0(llAzr D0

RAZIJ0JA

ZENSKI]G P(]LA
PI)TNO I]I)BEOIVANJE OIFERENCIJACIJA

PI]LNA

Do 1966. godine analize mnogih strukturno nenormalnih Y hromozoma

kod ljudi su vodile zakljuiku da se informacija ncophodna za poietak razvoja testisa (i premir tome za odredenje nruskog pola) na]azi na kratkom kraku Y ltromozonta. Ako je enrbrion gcnetski nru3kog poia, njegove pohre praielijc sadrZavaju XY par pol-

Difcrcncijacija pola je sloZen proces, kojinr upravlja mnogo gena od kojih sn neki autosonmi. Zivi organizrni su razvili razliiite prinrarnc rnchaniznre za poluu dctenninaciju. Kod klokodila, na primjer', pol mladih jc odreden ten)peraturonr inkubiranih jaja, dok kod voinih mirha pol je

vanjskom izgledu, iako jedva prirnjetne

nih hromozoma.

---{

._-_<\ rrr )

---\,./

(_
Iako struktura polnih hlonrozoma
odreduje izbor izrnedu nruikog i Zenskog razvojnog puta, slijedcie faze polnog razvoja su kontrolisane, ne samo genima polnih hromozoma, nego i hormonima i drugim faktorima, koji su veiinom Sifrirani na autosonrima. Izgleda da jedan pol-odredujuii faktor kontrolira kaskadu dogadaja
U Zenskih embrija s XX par'onr pohrih hromozoma (bitan je nedostatak Y hror.nozoma) prinritivni polni traici razdvajaju se u nepravilne skupine ielija.

Raz

ienskog reproduktivnoa sistema )

--'-----</

tako, u dijelu jajnika koji odgovarra kasnijem hilusu, polni traici fornir:aju, sliino
kao i kod testisa, mreiu (rctc ovarii), ali ona

1.4. JAJNIK
U Zeuskih embrija s X,\ prrom polnih hromozoma (bitan je nedostatak Y hrornozomr) iz indiferentnog stadija poiinje da se diferencira Zenska polna L|ijezda.

koji vode do nruSkog i Zenskog polnog dimorfizma. Ovaj pol-odredujuii transkripcijski faktor je iifriran na pol-odredujuioj regiji Y hrornozoma.
KljuC polnog dimorfizma je Y hromo-

redovito i5iezava, ali se mogu naii ostaci primarnih struktura kao epoophoron. Istovremeno, dok je joi u toku regresija gore pomenutih stluktura, epitel na povrSini i-enske polnc ilijezde proliferilc te
u 7. sednrici s povr3ine urasta u mez.enhirn ispod i daje sckundame polne traike (druga generaci,ia). Oni su preteino smjeiteni u

Primitivni polni traici najprije

razvijaju u srZi jajnika. Razdvajaju
sc

se

buduiem korteksu jajnika i otuda sc nazivaju kortikalnim traicima. Tratci ielija

smjeJteni su u mezenhimu, ostaju pcriferno smie5teni u podruiju buduie kore jajnika. U 4. mjesecu ti se traici dijele u odvojene skupine ielija, Celije ovih nizova omo-

zom koji u svom podruiju determinacije pola (SRY, engl. sex-determining region) sadrii gen koji sc naziva faktor determinacije testisa (TDF, engl, testis-determining

putem

factor). Njegova prisutnost ili odsutnost direktno djeluje na diferencijaciju polnih

Llijezda, a potiie i usmjerava i niz drugih gena koji odreduju sudbinu indiferentnih
osnova

nepravilne skupine ielija. Ove Celijske grupe se nalaze pretei.no u dubljim dijelovima jajnika (dio koji ie se razviti u medulu). Celijske skupine snrjesadrZavaju oogonije. One Ce kasnije iSdcznuti i na njihovom mjestu ie se razviti stroma jajnika bogato vaskularizovana, koja iini sri jajnika. Isto
un

mezenhima

tavaju po jcdnu

Stene

u srii jajnika

ili viSe primitivnih polnih ielija. Od primitivnih polnih ielija nastaju oogonije, dok su cpitelne ielije koje ih okruZuju nastalc spuJtanjem epitela s povr$ine te

trairka, koji se odr.ojc od povrSnog epitcl:r, te u obliku okruglih naliupina ielija ispunc koru jajnika. Nakon viie uzastopnih dioba ncke oogonije poiinju rasti i ulaze u prvu mejotiiku diobu i postaju oocite I reda prije nego razviju uske interakcije sa folikularninr ielijanra. Oko njih se poledaju u jednon redu nran.;e iclijc, ko.je potitu od zametnog epitela i iine folikularni epitel prinrordijalni foliJ<ul. Prve oocite nastirju vec u 3. mjcsecu cmbrionalnog razvojt. U doba poroda nema viSe oogonija, vei svi lolikuli sadrZe samo oocitu I reda. Cim poinu rasti oocite I reda, stupe u profazu prve mejotske diobe. Medutim, umjesto da se dioba nastavi prclazom u metafazu, ona sc prekida. Folikularne cellje zaustavljaju razvoj germinativnih ielija do puberteta, kada oocitc individualno nas-

tavljaju gametogenezu kao odgovor na

proizvodnju gonadotropina svaki mjesec. Oocite nastavljaju diobu tek naknn puberteta svc do klimakterijuma, i to postepeno,
jedna po jedna.

pohih organa.

iine folikularne Celije. Od povr3nog cclomskog epitela ostade sano jedan sloj
ploiastih Celija koji
Ce

rca

pokivati povriinu

albuginea tra6ci rete tradci testisa u obliku potkove

jajnika. Iajne felije se razvijaju u kori jajnika od jajnih pradelija. Njihov razvojni proces oogeneza, shino kao spermatogeneza prolazikroz tri faze (mnoZenje, rast i dozrijevanje). U fazi mnoZenja diobom primitivnih polnih ielija nastaju generacije novih ielija, koje se nazivaju oogonije. Javljaju se u 2. mjesecu ernbrionalnog razvoja. Sliine su spcrmatogonijama, i od njih se razlikuju

Proliferacija i regresija oogonija su vrlo intenzivne. Indek proliferacije postiie

maksimum u toku ranog fetalnog perioda rczvoja, a zatim nastaje brza regresija. Zbog toga je broj oocita u jajnicima radiiit i to, ne samo u raznih vrsta, vei i u raznim faza-

kanalici

kanal

albuginea mezonefrosa (ductuli Woltfov kanal efferentes)

Miillerov kanal
kanal

ma razviia iste vrste. U petom mjesecu intrauterinog razvoja iovjeka broj ooocita
iznosi blizu 7 miliona, po rodenju ispod 5 miliona, a u djevojtica ih ima oko 400 000 plije puberteta. Fetalno ovariji vei u osrnoj sedmici trudnoie pretvaraju androgene u estrogeue. Estrogeni imaju Iokalno djelovanje isrimuliraju razvoj folikula. Prenra nekirn autorima

(ductus deferens)

Slika 1.6. A) Popredni presjek jajnika u 7. tjednu razvoja. Vidi se propadanje primitivnih (medularnih) polnih tradaka i nestajanje kortikalnih tradaka. B) Prika jajnika i polnih kanala u S. mjesecu razvoja. Vidi se propadanje medularnih tradaka. Kanalici mezonefrosa (ductuli efferentes) nisu povezani s rete. Kora.iajnika sadriava skupine oogonija okruiene {olikularnim ielijama.

samo u tipiinoj osnovi jajnika. Iajne praielije i oogonije su najprije smje.itene

nredu ielijarrra tzv. zametnog epitela koji pokriva povriinu jajnika. Taj epitcl zajedno s oogoniiama urasta u koru jajnika u obliku

( (26 )_ \-.?-

/-\

Tabela 1.1. Utjecaj polnih prastanica na indiferentnu polnu ilijezdu

44+XY
Y prisutan

44+XX

\ *""-

indi{erent na polna ilijezda

t/

Y nedostaje
rete testrs
ja1 n

\\-\__*

kortikalni

tcslre

ik

tradci testisa
t u

tradci jajnika

razvol medularnih lracaka

nrca

propadanje medularnih traiaka

razvoj kortikalnih tradaka

albuginea

nema kortikalnih traiaka debela tunica albuginea

mezonefros

tunica albuginea nedostaje

Wolffov kanal

Slika 1.7. A)
sinteza steroidnih hormona u ovariju ograniiena je sve do druge polovice trudnoie. Vec u zadnjim sedmicama prvog tromjeseija trudnoCe veiina endokrinih ilijez-

1.5. POLNI KANALI

INDIFEREt'lTNl STA0IJ

Prikaz polnih kanala u 6. sedmici razvoja u mu6kog iB) u ienskog pola Wolffov i M0lerov kanal nalaze se kod oba pola. Vide se kanaliii mezonefrosa i njihov odnos sa polnim ilijezdama u razvoju.

da fetusa postaje funkcionalno aktivna.

Hormoni endokrinog sistcma fetusa i hormoni placcnte utjetu na rast, razvoj i sazrijevanje pojedinih &iva i organa. U regulaciji normalnog toka i u odrZavanju trudnoie takodcr sudjeluje fetoplacentna jedinica. Izmedu fetusa, posteljice i majke postoji stalna izmjena hormona koji prolazeCi kroz posteljicu mogu biti metabolizirani ili ostati nepromijenjeni.

Miillerovi kanali, za razliku

Tokom indiferentnog stadija polnih
ilijezda postoje dva para polnih kanala. To su Wolffovi kanali (ductus mesonephriticus) i Miillerovi kanali (ductus paramesonephiticus). Oni se javljaju u enbrionima starim 6. sedmica na zadnjem abdo-

od
s

Wollfovih kanala nemaju nikakve veze

bubrezima. Paramezonefriiki kanal nastaje invaginacijorfi celomskog epitela. Tokom Seste sedmice, paramezonefiidki (Mtillerov) kanal, poiinje se formirati u podruiju

minalnom zidu. Sudbina tih kanala usko je

povezana s razvitkom pola.

Moie se zakljuiiti da se pol embrija odrcduje za wijeme oplodn.ie, te da ovisi o tome da Ii spermiji sadrie X ili Y hromozom. LI embrija sa polnim hromozominra XX medularni traici polne ilijezde uestaju i razvija se nova generacija kortikaLtih traiaka. U entbriju sa prolnint hronrozonrinra XY nredularni traici postaju traici testisa, a korrikalni traici sc rre razvijaju.

U 6. sedmici u oba pola u kloaku se ulijevaju dva para polnih kanala. Wolffovi, mezonefrosni kanali nastaju tokom razvoja prabubrega, mezonefrosa, kao njegov odvodni kanal koji se ulijera u kloaku. Za razliku od Wolftbvih kanala koji su kranijalno zan,oreni, a kaudalno su on.oreni u urogcllitahti sinus, Mtillelovi kanali su kr.anijalno otrroreni u trbuSnu Supljinu, a kaudalno se slijepo zavr5avaju u zidu urogenitahroe sinusa izntedlr owora Wolffbvih kanala.

kranijalnog dijela polnih nabora urastanjem peritonealnog epitela (celomskog) u mezenhim lateralno od Wolffovih kanala i u lenskom i u muikom embriju. Ovi kanali nastaju kraniokaudalnom invaginacijom
s anteroIateralne stranc polnih nabora SireCi se iz treieg torakalnog segmenta kaudalno na strai-nji zid urogenitalnog sinusa. N4iillerovi kanali u kranijalnom dijelu fornriraju ljer&asta proiirenja koja se otvaraju u celor.n i teku latcralno od \{rolffovih kanala svc dok ne dosegnu donji pol prabubrega, Kad dosegnu kaudalni krai pra-

trake zgusnutog celomskog epitela

bubrega, na tom mjestu Miillcrovi kanali se krii.aju s Wolffovim kanalima i prelaze na njihovu medijdnu stranu medusobno se spajajuCi u sredi5njoj crti. Na taj naiin se pribliie i najzad spoje u jedan kanal, koji slijepo zavrii u zidu urogenitalnog sinusa. Njihovim spajanjem nastane jedinstveni maternidni kanal, a kaudalni kraj spojenih MiiLllerovih kanala ostaje kao izboiina u strainjem zidu urogenitalnog sinusa, koju izbofuje u lumen. To je Miillerova kwiica s iije obje strane se u urogenitalni sinus otvaraju Wolffovi kanali. Dalji razvoj polnih kanala zavisi da li se radi o Zenskom ili mu5kom polu. Kod muikog pola od Wolffoi,ih kanala ie se razviti muiki genitalni kanali, a Mtillerovi kanali ie iiteznuti. Kod 2cnskog pola Mi.illerovi kanali ie sc daljc razvijati i dati

iajovodc

i nraternicu, dok ie Wolffovi

( (rs )\_/-;L-,

lqzvpj.ry1glog reproduklivno

lig. suspensorium
ovaflr proprrum mezovarij

Tabela 1.2. Utjecaj polnih Zlijezda na daljnju diferencijaciju pola

Testis
anli-Mi.illerov hormon (Sertolijeve Jajnik

/\ /_ \ ,/ tsstroaenr \
/ fuz srdieiovanre\
ho,mona maike r

cciijc)
kortikalni traacr jajnika

trup mateilce
vrat materice fornix vaginae

ifcrcncijacija Wolff ovih kanala (ductus deferens,

d

/
kanala (jajovod,

placentej

\ \

mczonefros

lig. teres ut6d

propadanje
Mrillerovih kanala

epididymis)

diferencijacijaMLillerovih razvojvanjskog
gorniidio

dihidrotestosteron potide ravoj vanjskog spolovila

rodnice)

materica,

polnog organa

.i";T,,".Jffi:::,

Wolffov kanal

matericni
kanal

Gart

rodnica

Miillerova kvrZica

Slika 1.8. A) 2enski polni kanali potkraj 2. mjeseca

razvoja. Vidi se M0llerovii kvriica ispaja. nje Mijllerovih kanala u materidni kanal. B) Polni kanali nakon spuStan.ja ja.inika. Od mezonefrosa

zove Gartnerova cista. Isto tako i kranijalni dio Wolffovih kanala perzistira i tada zajed-

preostaju samo epoophoron, paroophoron i Gartnerove ciste. Vidi se ligamentum suspensorium ovarii, ligamentum ovarii proprium i ligamentum teres uteri.

kanali iSieznuti. Medutim, mogu se naii ostaci Wolffovih kanala u Zenskog pola i isto tako i ostaci Miillerovih kanala u
muskog pola.

mon, pa Miillerovi kanali ne propadaju. U oilsustvu testosterona i AMH, Mi,iLllerovi kanali ne propadaju ncgo se oni dalje razvijaju u jajovode, maternicu i gornji dio rodnice.
Regulacija te diferencijacije nije jasna, a

pra-bubrega Dva ostatka, epooforon i paraooforon, su nadcni u mezenteriju ovarija (mczoovariju) gdje iine rudimentarne tvorbe.

no s preostalim kanaliiima

iini epoophoron i paroophoron.

duplju i teie paralelno sa Wolffovim kanalima lateralno od njega. Mrillerovi kanali u kraniialnom drjelu teku uspravno. Srednji dio se pruZa horizontalno kri2ajuCi mezonefrosne Wolffove kanale. U kranijalnom i srednjem dijelu trajno ostaju parni. Iz tog njihovog podruija razviju se jajovodi to-

Paramezonefriiki duktus (Mii.Lllerovi se u tri dijela; kranijalni, srednji i kaudalni dio. Kranijalni dio ostaje trajno paran, pa se iz
kanali) nastavlja razvoj i diferenciraju
njega ramlju jajovodi. Srednji i kaudalni dio

kom spuitanja jajnika.

Kaudalni dijelovi Miillerovih kanala s obie strane se spoje u jedinstveni materidni

kanal. Iz tog kanala se razvije materica i

gornji dio (4/5) rodnice. Spajanjem kaudalnih krajeva oba Miillerova kanala u jedan tzv. materniini kanal dogada se oko osme sedmice razvoja. Spajanje poiinje na kaudalnom kraju i napreduje prema buduiim jajovodima. U najprije parnom uterovagi-

u obzir
I]IFERENCIJACIJA POLNIH KANALA

dolaze estogeni majke, posteljice i

Polni kanali i vanjski polni organi

lijeve ielije
pod utjecajem hormona. Sertor.r fetalnim testisima proizvode nesteroidni anti-MiiLllerov hormon (AMH razvijaiu
se

fetalnih jajnika. BuduCi da nedostaje supstanca koja potiie diferencij,aciju muikih polnih kanala (nedostatak Y hromozoma) Woiffovi kanali i kanaliii mezonefrosa u Zenskom polu

jedne

redovito iSicznu, ali ne wijek potpuno.

ili MIS, engl. Miillerian inhibiting substance)

koji izaziva propadanie Mtrllerovih

Mezonefiiiki duktus i mezonefriiki tubuli za svoj razvoj trebaju testosteron. Zbog toga kod embrija ienskog pola propadaju, a ponekad
se zadrZe

druge strane spoie se u jedinstven uterovaginalni kanal iz koga se razviju materica i gornji dio rodnica. Zbog manjka androgena, indiferentni vanjski polni organi diferenciraju sc pod utjccajern estrogera u velike i male usne, drazicu i dio rodnice.

nalnom, materniinom kanalu normalno

iSiezava uterovaginalni septum, pa nastanc jedinstvena iupljina nraterice i rodnice. U 9. sedmici dosegne kaudalna izboiina spojenih Mi.illerovih kanala uroger.ritalni sinus

kanala u mu5kog pola.

u zidu materice

Zrrusxt por-t'l xnruntt

Tenskog pola somatske ielije polnih traiaka ne sadric Y lrromozom niti SRY regiju, ne izlaZu SRY protein, tc

U enrbrija

i rodnice. lzuzetno, kaudalni dio Wolffovih kanala pcrzistiril u obliku Gartnerova kanala, koji se katkad moie nati u zidu rnaternice i rodnice odrasle Zene. Od njega kasni-

zbog toga ne difercnciraju u Sertolijeve ielije koje bi proizvodile anti-Mi.illerov hor-

je moic nastati miehurasta tvorba koja

se

U enrbrija i.enskog pola lv{tillerov kanirl se razvije u glavni l-enski polni kanal. U poietku se na njemu mogu razlikovati tri dijela. Kranijalni dio se otvara u trbu5nu

na njegovoj gornjoj dorzalnoj stlani. Kaudalno materitni kanal se zavriava na zadnjem zidu urogenitalnog sinusa i gradi Miillerov tuberculum. Vrcmenont ov.rj tu-

( (30 )_

/.-L

\>

polna kvriica

kloakalni nabor

uretralni nabor

rodnica alni nabor analna membrana

Slika
jecima,

1,1

't. Prika nastajanja materice i rodnice u razliditim stadijima razvoja

na sagitalnim pres-

donji vaginalni lumen. Vaginalna epitelna ploda, u poietku solidna, postaje potpuno iuplja. Supljina se pojavljuje prvo na kaudalnom kraju pa se $iri kanijalno, spajajuCi
se sa

$upljinom materniinog kanala. Do 5.

mjeseca razvoja vaginalna ploCa cijelom duiinom dobiva lumen. Tako postaje vagina. Gomji proiireni dio rodnice, koji obuh-

definitivnog urogenitalnog sinusa. Sastoji se od epitela veziva. Nakon rodenja na njemu se obiCno pojavi mali owor. p lajovodu, materici ivagini miSidni i vezivni dijelovi razijaju se od mezenhima periferno od epitelne osnove.

vata donji kraj materice (fornix vaginae) potjeie od Miillerovih kanala Tako rodnica ima dvojako porijeklo: gornji dio potjete od materiinog kanala a donji od urogenitalnog sinusa. Lumen rodnice ostaje odijeljen od urogenitalnog sinusa koji Ce diferencirati u vestibulum vagine, tankom ploiom, koja se naz-iva hymer.r. Ova barijera se sastoji od
epitela urogenitalnog sinusa

1.7. VAI{JSK| P01"t{t llRGAilt

ITIDIFEflEI{NI STAIIU

sllka

1.12. shemarski prikaz (A i B) indilerentnih stadija u razvoju vanjskih polnih organa A) Pribli2no 4. sedmica. B) Priblizno 6. sedmica. c) scanning elekrronskomikroskopska snimka vanjskih polnih organa dovjedjeg embrija oko 7. sedmica razvoja. AF, analni ,-rabor; vrsak strelice, analni otvori GS, polne izbodine; GT, polna kvriica; T, rep i UF uretralni nabor

sliCan kod muikaraca

Rani razvoj vanjskih polnih organa je i Zena. Vanjski polni

tankog sloja
dege-

organi obaju polova razviju sc analogno kao i unutarnji od "indiferentnog" stadija, koji je karakteriziran sa tri izboienja oko kloakalne membrane. Indiferentni stadij
traje od 3. sedmice do kaja 6. sedmice. To je razdoblje u kojerr se ne tnole razlikovati

U treCoj sedmici razvoja, kanijalni dio kloakalne membrane doseZe do baze

pupiane wpce. U isto vrijeme mezcnhimne Celije migriraju iz regiona primitivne pruge i okruZe kloakalnu membranu oko koje zato nastaje par niskih izboiina pokrivenih cktodermom sa jednc i druge strane kloakalne membrane. To su kloakalni nabori.

neSto zadebljani i predstavljaju zaietke gen-

ielija rodnice. Barijera djelimiino

nerira nakon petog mjeseca, ali njeni ostaci perzistiraju kao vaginalni hyrnen, koji se nalazi nii ulazu u vaginu. lvlukozna rnembrana koja graniii vaginu i cerviks moZe takocie poticati iz endodermalnog epitela

pol ernbrija po izgledLr njegovih vanjskih polnih organa. Diferencijacija indiferentnog stadija vanjskih polnih organa zapoiinje u navedenom periodu razvitka.

italnog tuberkuluma. U Cetrrtoj sedmici parni zaieci genitalnog tuberkuluma se spajaju formirajuCi nabreknuie koje sc naziva polna kvriica (tuberculun-r genita

le).

U 6. sedmici kloakalna mcmbrana se podijeli na: prednju, urogenitalnu membranu

Ovi nabori su na kranijalnim kajevima

i stralnju, analnu membranu.

KIoa

belculurr zadebliavo i izduZuje

se, a istovre-

tleno i

z-adrrji zicl Lrroecnitalrrog sinusa, uz

N4uller tuberculum, takode zadebl.lava. Ova zadebljanja grade vaginalnu epitelnu ploau. Od nje se pojavljuju dvije solidne evaginaci-

je koje obgrljuju kaudalni dio materniinog

kanala, br.rduieg ccrviksa matericc.
sin<.rvaginalni bulbusi.

r\4aterica i iiroka vcza dijele z.djeli_ Supljintr u uterorektalnu i uterovez_ikalnu udubinu. Spojeni lr4iilicrovi kanali Cine osnovu za tijelo i vrat materjce. OkruZeni su slojerr-r mezenhima u kojern se diferencira miSicni ornotaf tl)atericc-myo-

inu

trup kraii od vrata. Nakon puberteta taj sc odnos izmijeni u korist trupa. Zlijezde u rnaterici dosegnu puni razvitak tek u doba
njez-iu

koje

puberteta.

To

su

Ponrican.jcm N.ltillerovih kanala prc

rura

srediinjoj clti i dolje, urogenitalni

se

metrium i njegov peritonealni pokr.ivaiperimetrium. It,lijicni i veziyni dijelovi jajorcda, nlilterice i lodnice razviju se iz mczerrhinta
periferno od epitelne osnove. LJ 12. .sednrici razvitka matcrica ima vei o.snovni oblik i intenzivno raste, osobito potkraj lctalnog iivota. Pred kraj f'etalnog razvoja nratcrica raste intenzivno vjerovatno pod uticajenr hormona posteljicc. Medutim, prvih sedmi-

'fube uterine u poietku su postavljene vertikalno da bi kasnijc, razvojem materice doile u horizontalan polotaj.

wemenu postajc zatvoren blokonr tkiva, se naziva vaginalna ploia. Ubrzo nakon 5to slijepi donji kraj Mtillerovih kanala dosegne urogenitalni sinus, iz endodermalnog tkiva zida zdjeliinog dijela sinusa izrastaju dva epitelna

traika (sinovaginalni bulbusi), koji

spoje u vaginalnu

se

ploiu. Ove strukture iza-

naboli se postepcno premjeJtaju u popreMrlillerovi kanali spoje u srediSnjoj crti, u zdjelici nastaje 3irok popreini nabor koji se proteZe od lateralnih strana spojenih Mrillerovih kanala do zida zdjelice. Kako su paramezonefriiki duktusi

1.6. R0or{rcA (YAE|ilA)

Uterus i gornji kraj vagine poiinju da

fnu ravninu. Kad

zivaju pojavu donjih 20 proccnata rodnice. Ona raste na svom gornjenr kraju, tako da se materica udaljuje od urogenitalnog sinusa. Ovo pomjeranjc moZe biti uzrokovano

formiraju kako sc Mrillerovi kanaii spoje blizu njihovog hvatidta na strainji zid primse

fiziikim produiavanjem same vaginalne

tkivo vaginalnc plode je nejasno; moZe nastati iz sinovaginalnih bulbusa, iz zidov a paramezone-fridkih duktusa, iz obliinjeg mezonefriCkog duktusa, ili kombinacijom ovih tkiva. Vaginalna ploia se produiava od treCeg do petog mjeseca i zatim postaje kanalizirana procesom deskvamacije, te formira
ploCe Originalno

(Mullerovi kanali) odvojeni od straZnjeg trbuinog zida, oni povuku nabor pertonealne membrane sa sobom. Na taj naiin nastaje Siroka veza materice (ligamentum latum uteri) s iije se dorzalne strane smjeste jajnici, a na njegovom gornjem rubu leZi iajovod.
urogenitalni nabor

ca nakon poroda ona se smanji, a z.atim

poane polagano rasti, rako da kod djevojiice

itivnog urogenitalnog sinusa. Dok se za wijeme treCeg mjeseca formira uterovaginalni

kanal, iz kojeg
Ce

nastati uterus i gornji kraj

od l0 godina nije mnogo vefa nego kod

djeteta od

godine.

Prije puberteta materica ponovo poine intenzivno rasti, ali zadrLi svoj embrionalni oblik, koji se oCituje u tome Sto je
uteroreklalna

vagine se formira od sinovaginalnog bulbusa na straZnjem zidu primitivnog urogenitalnog sinusa. Najniie podrudje uterovaginalnog kanala u medu-

vagine, donji

kaj

kanalii
frosa

donji kraj

M0llerov kanal

spojeni M0llerovi
kanali

Siroka sveza

materice
uterovezikalna udubina

zdjelici nasraje popredni nabor - siroka veza materice. Jajnici su smjesteni na strainjoj strani
veze

Slika 1.9. Popredni presjeci urogenitalnog nabora na sve niZim nivoima. Majllerovi kanali se medusobno pribliiavaju i konadno se spoje u sredi5njoj ravnini. Kao rezultat tog spajanja u

Slika 1.10. Prikaz ravo.ja materice irodnice. A) 9. sedmica. Vidi se nestajanje materidne pregrade. B) Kraj 3. mjeseca. Vidi se tkivo sinovaginalnog bulbusa. C) Novorodende. Forniksi i
gornji dio rodnice nastaju vakuolizacijom tkiva Mi.illerovih kanala, a donji dio vakuolizacijom sino' vaginalnog bulbusa.

a;L( (32 Ir_)+

kalni nabori se takode podijele na uretralne nabore (genitalni) sprijeda i analne nabore
straga.

Uretralni nabori opkoljavaju urogenitalnu membranu, a analni nabori, analnu membranu. Polna kvriica i polne izboiine lei-e tada u podruiju urogenitalnc membrane. Aktivnorn proliferacijom te melnbranc u mezenhim polne kvrZice nastaje najprije uretralna ploia, a zatim uretralne
brazde, koje s desne i lijeve strane ograniCavaju uretralni nabori. U meduvremenu se lateralno od uretralnih nabora pojavi novi par nabreknuCa.

ponroiu koga se otvara urogenitalni sinus. Supljina definitivnog urogenitalnog sinusa se Siri na povrsinu rastuieg genitalnog tuberkuia u obliku endoderm-graniinog r.rretralnog ilileba za vrijeme Seste sedmice. Ovaj itijeb postaje privremeno ispunjen ivrstom endodermalnom uretralnom plo-

Z,enskih

spoljainih genitalija. Nisu poznati svi faktori koji kontloliraju razvoj vanjskih polorgana u Zene, ali je uloga estrogena neo-

nfi

sporna. Ovdje su, medutim, promjene manje izraLene nego kod mu5kog pola. Polna se kwiica (genitalni tuberculum) wlo malo poveca

izduZi, te od nje nastaje draiica (clise

u kranijahiorn smjeru. Izuzetak tini jedino vanjsko spuitanje testisa u skrotum neposredno prije rodenja. Jajnici, za razliku od testisa, ostaiu u trbu5noj Supljini. )ajnici se spuste samo do zdjelice i pritom se okrenu iz uspravnog u vodoravan poloiaj. Kod oba pola, spuitanje polnih ilijezda zavisi od ligamentne vrpce koja se naziva gubentaculurr. Gubernaculurn se kondenzuje za vrijemc sedme sedmice unutar subserozne fascije longitudinalnog peritonealnog nabora, na svakoj strani vertebralne kiinre. Gornji kraj ovog nabora se priivrsti za polnu ibjezdu, a njegov proSircni donji kraj
se

iom, ali uretralna plota zatirn rekanalizira i

fornrira iak dublji Zlijeb. Urogenitalna membrana puca u sedmoj sedmici, owarajuii Supljinu urogenitalnog sinusa amnionskoi teinosti. Sve do kaja Seste sedmice po izglcdu vanjskog polovila ne mogu se razlikovati polovi.
Izgled vanjskih genitalija je sliian kod

tont), u kojoj

razvijaju erektilne strukture.

Preputium clitoridis nastane iz posebnog nabora koie.

Uretralni nabori se ne spajaju kao u

mulkaraca nego ostaju otvoreni, i razvijaju se u male rusne (labia minora). Polne izboiine znatno se povedaju i Cine velike (labia majora). U velikim usnama se u 'tsne 'toku zadnjeg fetalnog n.rjeseca poine skupljati masno tkivo u tolikoj mjeri da one kod novorodendeta pokrivaju ostale dijelove vanjskih genitalnih organa. Urogenitalni sinus ostaje otvoren i gradi vestibulum u koga se otvaraju: gore, urethra, a dolje, rodnica. Iako se u lenskog

Pojavljuju se na svakoj strani uretralnih nabora i to su polne izbodine (tori genitales) One u mu$kog pola kasnije iine skro-

priivrsti

za fasciju izmedu

rnulkog i ienskog embrija.

Promjene ienskih vanjskih polnih organa nisu tako opseZne. Indiferentni stadij vanjskih polnih organa kod ienskog pola ostane uglavnom satuvan. Tokom treCeg mjeseca razvoja poCinje

rastuieg vanjskog i unutralnjeg kosog miSiCa (m.obliqus) u podruiju labioskrotalnih nab-

talne izboiine, a
usne.

Zenskog pola velike

Ubrzo nakon toga pukne urogenitalna membrana, pa nastane fissura urogenitalis, odnosno ostium urogenitale prirnitin:m,

definitivno

uobLiCavanje

pola polna kwiica wlo malo produiuje,

polna kvriica

tokom ranih stadija razvoja je veCa nego u muikarca. Zato je duina kwZice (prikazana ultrazvukom) kao kriterij bila pogre3na u odredivanju pola fetusa tokom 3. i 4.
mjeseca trudnoCe.

ora. U isto wijeme, tanta evaginacija peritoneuma, koja se naziva processus vaginalis ili vaginalni nastavak, se razvija upravo pored donjeg korijena gubernakuluma. Ovariji se spu6taiu i postaju zatvoreni u Sirokim ligamentima uterusa. Kod Zene, gubcrnakulum se ne skraCuje, ne deformiSe, niti regredira. Gubernakulum kod Zene raste ukorak sa tijelom, Ipak, to uzrokuje da se ovariji spuste za vrijeme treieg mjeseca i bivaju "pometeni" u pcritonealni nabor koje se n^ziva $iroki ligament uterusa (ligamenrum hnm utei). Ova translokacija se deiava ?-bog toga sto za wijeme sednre sedmice, gubernakulum postaje pri&riien za rarvrjajuce paramezonefriike duktuse, u taici gdje se oni ukrdtaju medusobno na strainiem trbuinom zidu. Kako se paramezonefritki duktusi spoje od svojih

retral nl

nabor

rodnica

male usne SFUSTAilJE JAJIIIKA

(0escensus ovarii)
velike usne

Polne ilijezde tokom fetalnog i-ivota

mijenjaju svoj poloiaj analogno kao i

bubrezi, samo u suprotnom smjeru. One
se

Slika1.13.Ravoj Zenskihvanjskihpolnihorganau5.mjesecutrudnoie(A) iunovorodendeta(B).

spu5taju naniie od mjesta na kome su osnovane. Stvarno je to prividno spuStanje, koje nastaje kao posljedica izduienja trupa

donjih krajeva fornrirajuti uterus, oni "pometu" Siroke ligamente i istovremeno potisnu ovarije u ove peritonealne nabore.

U odsustvu muikih hormona, Zenski gubernakulum ostaje netaknut i raste ukorak sa iitavim tijelorn. Donji dio gubcrnakulurn postaje kruini ligament uterusa (lig. rotundum), koji povezuje fasciju labia majora za uterus, a gornji dio gubentaku-

lum postaje lignmentuffi

suspensorium

ovarii, koji povezuje uterus sa ovarijem. U pn'oj fazi mijenjanja poloZaja polnih ilijezda nema nikakve razlike izmedu muikog i ienskog pola. Testisi u to doba leZe retroperitonealno u blizini unutarnjeg

ienje kfanijalno i kaudalno od njih proizvodi peritonealne nabore od kojih sc nakon regresije prabubrega i jednog dijela polnih ililezda, razvije kranijalna i kaudalna veza polnih Zlijezda. Kranijalna veza u muikom polu iiiezne u toku spultarlja testisa, a u icnskom polu ostaje pod nazivon ligatnentwn suspensorium ovarii. Sudbina kaLrdalue
veze ovisi o polu.

LITEITATURA

I. 2.

Byskov A(i. Differentiation of marn malian cmbryonic gonad. Physiol Rev

1986;66:71.

7.

vagina

O'Rahilly R. The development of the in the human. In: Blandau RJ,

George FW, Wilson JD. Sex detcnni-

D (eds). Morphogenesis and Malforrnation of the Genital Systems.

Bergsma
Nerv York: Alan R Liss, 1977:123-136.

nation and differentiation. In: Knobil E (eds). Thc Physiology of Reproduction. Nerv York: Ravcn Prcss, 1988:
3.

Prgc D(.. The ses deternrining region

of thc human Y
of
9.

chronrozorne encodes

3. Griffin f E; \\rildon JD. Disorders

phia: WB Saunders, I986: l8l9-1855.

a fingcr protcin. Cell

5l

1987;

l09l-1

10.1.

prstena ingvinalnog kanala.

Zenskih

U ienskom polu kaudalna veza se Dodteli na dva dijela: jedan se proteie od kaudalnog pola jajnika do materice, a drugi
.se

sexual differentiation. In: Walsh PC (eds). Campbell's Urology. Philadel-

Persuad 'l'VN. Ernbryolog,v of the female genital tract and gonads. ln:
Copeland LL JarreU J, McGregor ) (eds). Texbook of G;necology. Philadelphia: WB Saunders,1992.

4.

embrija ne dolazi do spu5tanja jajnika, vei se oni samo okeiu za 90' i zauzimaju vodoravan poloZaj. Poslije rodenja jajnik se pomjera i zauzina sa ostalim genitalnim kanalima konaCan i vertikalan poloiaj u karlici. Processus vaginalis kao izvrat periioneuma wlo rano zakrZlja i nestaje.

proteie od materice do velikih usana. Oba ta dijela ostaju trajno: prvi pod imenom ligamentum oflii propiunt, a

)osso N, Picard fY, Tran D. 'l'he antimallerian hormone. Recent Prog Horm
Res 1977; 37: t 17.
10.

5. Mittwoch U.
1992: 467.

Sex deterrnination and

VEZE JA,JIIIKI

MATERICE

drugi pod imenom ligamentum teres uteri, koji zawlava u velil<im usnama. Siroka veza materice - Iigamentum Iatum uteri - takode se razvije od nabora peritoneuma koji proizvodi prabubreg i njegov mezenterij u oblasti onog dijela MiiLllerova kanala od koga se razvije rnaterica. Kad
i3iezne veza koja spaja matericu s dnom zdjelice

sex reversal; genot)?e, phenotypc, dogma and sementics. Hum Genet 89;

ll

Saciier Thomas W: Langnrans Medical Embryology. 7th edition, Zagreb: SkoIska knjiga, I996. Saxen L: E,mbryonic induction. Clin
Obstet Gynecol 1975; 18: 149.

6. Moore KL. The developing

cliniccay oriented embtiolo

human-

t2. Stevenson RE, Hatl JG, Goodman llM

W 197 7 -Iledit. Saunder comp. Philadelphia, London,

Toronto.

(eds)l Human Malfornrations

Universiry Press, 1993.

and

llclatcd A-nomalies. New York: Oxford

Prabubrezi i polni nabori izboiuju peritoneum u trbuinu Supljinu, i to izbo-

tkivo prabubrega, preostane iiroka i

njezinim lateralnim zidovima.

ANATOMIIA ZENSKIH POLNIH ORGANA ( ORGANA GENITAT,IA FEMININA)

Admedina Savkovii

Cauda equina, Filum lerminalc Arachnoidea

Cavum subaGchnoidale

Lrg. sacrococcygeum

Uterus (Cavum, Fundus) Uterus (lsthmus, Canalis isthmi)

-

post superlic.
et prof.

Rectun (Plica
lransversaLis)

'

Ulerus (CeNix, Canalis cervicis), Exvalio vesicc Podio vaginalis, Ulerus (Ostium) Oslium urethrae inlernum

'

Vagina (Fornix post),.. Labium post Reclum (Flgxura

perinealis,

Spaiium (Seplum) urethrovaginale

Plicae longit)

Spatium interlasciale
pelvis, Plexus venosus vesicalis

Zona intemedia

Linca anoculanea

M. lransf, perinei prof, M. sphincler vaginae (urogenit)

M.

'
Labium majus

M. sphincler urethrac

bulbovernosus
Vagina (Ostium),

Cmn@fae hymenales

Slika 2,1. Zdjelica, medi.jalni presjek

Zenski rcproduktivni sistem se sastoji od unutarnjih polnih organa (organa geni-

talin interna) i spoljainjih polnih organa (orgnna genitalia cxtenta). Urrutarnje genitalije su smjeitene u nraloj zdjelici,
a spada-

ju: ovarium, tuba uterina, uterus i vagina.

Vanjske genitaliie se nalaze dolje i naprijed

u odnosu na arkus pubis i iine ih: mons pubis, vestubulum vagir)ac u koji su uloZeni Iabia maiora pudendi, Iabia minora pudendi, clitoris, bnlbus vestibuli, glandulae vestibulares rnaiores, glandulae vcstibulares minores. Mlijeine Zlijezde su takode sastavni dio 2cnskog reproduktii,nog sistcn)a.

I43)

' <,/

2.1.
Noo, tlmp\. (aodic
)

UI'IUTARI{JI ZEiISKI GENITALNI 0RGAHT (0RGANA GENtTALTA

jalno od ovih peritonealnih nabora u excava-

tio rectouterirra (cuvnn

DougLtsi), a sasr"inr

tLmo, TruncJs tyrph. tLmb. Ureler

ocxl

Aodd

v civd i''

Plerus hypogasticus derler (Rexus pclvicus)

FEMtNtt{A tNTERl'tA)
2.1.1. JrJl,ilK (0YARTUM)

Pentoneaum Aorla 6ud. (=A saci mediana)

A.. V.

izuzetno ispred lig.latum uteri. Nakon prve trudnoie pomjereni ovarij se nikada ne waia u prirodni poloiaj. Mobilnost ovarijuma je
uslovljena i promjenama u poloZaju za nekoliko stepeni u odnosu na susjedne organe, kao
5to su crijei'a.

/'
[1.

oblu.aloria
Rectum

Reclum

p.oa\ major
N. femoralis

Laq.

irlc'aae urnbrhcalis Urelr. Aa. uretercae

Ureler, A ilia@ comm. Nodus lymph.

Fibriae, Tuba uter (lnlundrbulum)

Ovarijurni su Zenske gonade u kojim sazlije\,aju Zcnske polne ielije (ova). Istovler]reno djeluju i kao Zlijezde sa unutarnjom sekrecijom jer luie Zenske polne hormone. Homolozi su testisima u muikarca.
)ednako se razvijaju iz genitalnog grebena. U embrionalnom i ranom fetalnom Zivotu, ovariju:-ni su sliino testisima smje5teni u trbu3noj Supljini u blizini bubrega. ?ostepeno se spu3taju u malu zdjelicu. Mogu nastati akcesorni ovariji ili u mezovariumu ili u susjednom dijelu lig.latum uteri.
SmjeSteni su sa obje sffane uterusa, uz

Ovariium ima oblik baderna, u polno

zrele Zene, prosjeine duline oko 3 cm, Sirilie

1,5 cm i debljinu oko I cm. U djevojiice liii na sjeme datule. Sivkastorufitaste je boje, glatke powiine prijc nego poinu ovulacije.

AV. iliaca ext

Os sac^Jm (Fascies audculJ N. obluralo,ius .

.T!ba uler. (Ampulla)

Tuba ulerina (lslhmus)

Nakon toga povriina ovarijuma postaje

naborana (gyri ovarii), zbog oiiljaka koji nastaju prskanjem zrelih mjehuriia.

Plic; rcctoulerina

Plerus 5acralis

V. N.gtut sup.
M.

. Uterus (Myomelrium)

uspravnom poloiaju, duZi aksis

pirlfomis

V, uterinq Plex.

neil. uleri

Lig. ovarii prcprium

N.

ischiadids A comilans

A uterina (e ovaricus)

--

M- teclus abd. sinlster

(6angliq pelvid)

Lig. urachi. Ve adumbilic

V. N. glut inf, '

N. pudendus

A utedna (R tubarius)

"

Vesica urinada Nn. Vv, ALvesicales M, reclus abd. dexter

lateralni zid male zdjelice, u fossa ovarica. Ovarijum je wojom spolja3njom stranom priljubljen za fosu ovariku, koja je plica iJi dublja peritonealna jamica postavljena iznad
spina ischiadica. Ograniiena je gore sa a.iliaca
e)dema, odnosno unutarnjom ivicom m.psoas maior-a, straga sa a.iliaca intema i ure-

ovarijuma je vertikalan. MorfoloJki na ovarijumu se razlikuju: facies iateralis, facies medialis, margo mesovaricus, margo liber, extremitas tubaria i extremitas uterina.

Ug.sacrol!ber.
V. ulerovsginalis

Lig.arteriae!mbilicalls

Medijalna povr3ira ovari)uma je velikim dijelom pokrivenar tubom uterinom i peritonealnim recesusom koji se nalazi izmedu
ovarijuma i mezosalpingsa,
a

koji
sa

se

prekla-

Plexus peMcus (Radies sadales)

--Ovadum
Ductus epff phod longilud.

pa i ohidno zawiava na bursa ovarica.

Lateralna povriina je u odnosu

_
Lig. sacrospin

Dlctuli transve6i epooph

Mesosalpinx, Epoophoron T!ba ulerina (lntundibulum)

Os pubis V- dors. clil- Pleru5 vesic Vv. vesicales. Plexus vesic M. obturalor

terom, sprijeda sa lig.latum uteri i dolje sa poietnim dijelom a.uterinae. Ispod peritoneum parietale fose ovarice prolazi nervus

nim peritoneumom koji prekriva

parijetalfosu

W. redales sup. (FIe'L< ven. red), Nn. red A vaginalis Fossa ischiorect. (Corp. acipos.) j N diaphmgmals pelvis rcry. Jle'ovrgrn (Franlenhauser), Gs.gton ceruic uter, Aa. vesicates int. (A uterin4 A vagin.) Diaphragma pe[,is (M. ]e{ ani) Plarus ven. vesic. et plexus vagjn

qeru.

Lis pubovesicale Plex!s vesic6lis obturaloia Cantlis lascialis (Alcock). A, V. pudcnda

Fascia

ert

obturatorius. Bli'ki odnos ovarijuma sa ncrvus obturatorius objaSnjava sijevanje bolova kod irjesnih oboljenja jajnika, prenra
unutarnjoj strani natkoljcnice, tiju medijalnu miSiCa inen'ira nen'r:s obturatorius. Poslije puberteta, a naroiito poslte prvog porodaja, ovarijum se spudta prema dnu zdjelice, gdje najieiie leii u tz-v. Claudius-

ovariku. Margo mesovaricus je gladak, dtri koga prolazc krvne Zile i nervi i naziva se

rnt

glupu

hilus ovarii. U odnosu je sa obliteriranom arterijom ubilikalis, a uivr$ien je za straZnji zid ligamentum larum uteri, i to je nresr-rvarium. lvlargo liber je konveksan i u odnosu je sa uretcronr. Extremiias utcrina je upravljena dolje prcrna podu zdjelice i

Slika 2,2, Vaskularizacija karlidnih organa

obitno je ula u oduosu na extremitas

tubaria, a priivrSiena je na lateralnom uglu uterusa. Posteroinferiorno, extremitas ute-

Zene

ovoj jami, koja se nalazi lateralno od plicae rectouterinae. Rjede se ovarijum nalazi medi-

rina je uivrSiena za tubu uteriuu ol<ruglorn vezom, lig.ovarii proprium (lig.uteroovaricum) koja sadrZi ma.lo glatkih miSiinih niti. Extremitas tubaria je u odnosu sa v.iliaca interna. Preko fimbriae ovaricae, extremitas tubaria je udvr5iena za tubu uterinu i nabororn pcritoneuma, lig.susperrsorium ovarii, koji sadrii ovarijirlne knme sudove i nerve. Ov".j nabor peritoneuma sc nastavlja gore preko vasa ilaca erlerna i tini kontinuitet sa peritoneumom koji prekriva m.psoas maior, straga na cckum ili kolon ascendcns. LI.1.1.Yeze ovariiuma

zadnjeg lista lig.latum uteri do prednje ivice

ovarijuma. Na margo mesovaricus peritoneum se zaustavlja oko hilus ovarii. Na taj nadin cijela povriina ovarija ostaje nepokrivena peritoneumom. Tako ovarij postaje jedini ekstraperitonelni organ sadrZan u peritonealnoj duplji.
2.1.1.1 Yaskularizacija ovarijuma

Postojanje anastomoze izmedu limfnih sudova appendlx vermiformis-a i desnog ovarijuma opisao je Clado. Preko ove
veze prenosi se zapaljivi proces izmedu dva

U cjelosti posmatrano, tuba uterinii osim horizontalno postavljenog istnrusa, ima oblik slova "U", sa konkavitctom
prema dolje, kojiobuhvata ovarijum sprije-

organa

("flirt appendiculoovarieu"). Drugi

da i straga zavr5avajuii na margo liber

ovarii. Zbog toga ima zajedniike odnose sa susjednim organima, Sto znaii da prati sve promjene poloZaja ovarijuma. Oba organa odriavaju svoj rnedusobni odnos. Zbog ovako prisnog odnosa, ljekarskim pregledom, palpacijom, tciko je razlikovati jedno od drugog. Zbog zajedniikih oboljenja, tuba uterina i ovarium se u klinici nazivaju jednim imenom, adnexa uteri,

autori su negirali postojanje ove anastolnoze, a snlatraju da se zapaljenje prenosi s iednog organa na drugi preko peritoneuma.

grana aortae abdominalis

Ovarijum vaskulariziraju: a.ovarica, i ramus ovaricus,

2.12 JA|0Y0D
ffuba uterina Fallogpi s. salpinx) Jajovod ili materiana truba je paran orgal, smjdten u gomjoj ivici lig.latum uteri. Pruza se od carum uteri do ovariiuma na kome zawSava sa infundibulumom. Povezuje peritonealnu Supljinu u podruCju ovarijuma sa Supljinom uterusa. Preko ostium abdominale tube uterine, dospijeva ovrm u jajovod po prskanju mjeika (de Graff-ovog folikula).
Tako tuba uterina omogucava prijenos sper-

gratra a.uterinae. Dvostruka arterijska vas-

kularizacija ovarijuma omoguiava oiuvanje ovog organa, nakon hysterectomiae i

Kod anteflekije

a:rteverzije uterusa,

Znatnu pokretljivost ovarijumu dozvoljavaju veze koje ga u&rSiuju za boini zrd zdlelice i susjedne organe (uterus, tuba uterina i lig.latum uteri). Bolestan ovarij je nepokretljiv. To su: l.ig.suspensorium ovarii, mesovarium, lig.ovarii propriurl i fimbria ovarica. Ligamer^tum suspensorirrm ovarii je peritonealni nabor koji se pruZa od linae
terminalis pelvis, dole do extremitas tubaria, a uzdignut je krvnim sudovima (a. i v.ovarica).

nakon podvezivanja a.uterinae kod ove

operacije. Vene grade ispred hilus ovarii u mezovariumu plcxus ovaricus s. pampiniformis, sa tijeg spolja5njeg kaja odlazi v.ovarica, a sa unutarnjeg jedna od pbietnih grana w.uterinae. Vena ovarica dextra je pritoka v.cavae inferior, a v.ovarica sinistra je pritoka v.renalis sinistrae. Vv. uterinae su pritoke v.iliacae internae. 21.1.3. lneracija oyarijuma

matozoida unesenih vaginalnim putem, oplodnju u svojoj lateralnoj treiini i priienos oplodenog olrxna u Supljinu uterusa. Oplodeno jajaice moie se ektopifno implantirati,

Mesovarium je kra&a peritonalna duplikatura ili peteljka jajnika, kojom je

njegova prednja ivica (margo mesovaricus),

spojena sa zadnjom stranom lig.latum

uteri.

Ovarijum je inerviran od autonomnog nervnog sistema, tj. simpatiCnim i parasimpatidnim iivcima i to: od plexus coeliacus

Lig.ovarii proprium je duga, fibrozno-miSiina vrpca, koja povezuje extremitas uterina ovarii sa gornjim uglom uterusa ne$to ispod i iza u5ia jajovoda. Fintbria ovarica je najduZa rojta tube uterine koja se od infundibuluma pruia na margo liber ovarii i utw5iuje se. Dva peritoneaLna lista mezovariuma pruZaju se od

odlazi plexus ovaricus koji prati arteriju ovariku i plexus pelvinus od koga odlazi od
plexus uterovaginalis duZ arterije uterine. 2.1.1.4. Limla ovarijuma

Ovarijum nema vJastite limfne ivorove nego limfhi sudovi odvode limfu u nodi lymphatici aortici.

npr. na suprotnu stranu u odnosu na endometrium uteri, moZe se zadriati u jajovodu (graviditas tubaria kao fimbrialni, ampularni, istmiini graviditet) ili u trbuinoj Supljini (graviditas abdominalis). Ampularni graviditetje najieiCi, a intersticijalni najrjedi. Poito se elcopiini embrio razvija i uveiava, moZe biti abortiran u.cavum peritonei pelvis, a rijetko se razvija kao sekundarna abdominalna trudnoia" Ako se ektopiini embrio nalazi u nerastegljivom istmusu, dogada se ruptura
tube uterine u cavun peritonei, a rije&o lig.latunr uteri.

tuba uterina i ovarijum leie lateralno i iza uterusa. Pri retroflcksiji uterusa, tuba utcrina i ovarijun leZe ispred i iznad uierusa. Tuba uterina i ovarium su u neposrednom odnosu sa vijugama tarkog crijeva i iesto sa appendix vermiformis. Osim toga ruba uterina sinistra je u odnosu sa colon sigmoideum. Kod niskog poloiaja, oba adnexa uteri su u odnosu sa prednjim zidom rektuma. U sluiaiu zapaljenja, adneksa .mogu dwsto srasti pomoCu peritonealrril sraslina sa pomenutim dijelovima debelog crijeva pa se gnojni sadriaj moi,e isprazniti u odgovarajuCi dio crijeva Zapaljenja materice se prenose na sluznicu jajovoda i dw nje na karliini peritoneum. U Zene je prema tome, peritonea.lna
zdjelicna Supljina posred:tvom tube uterine u vezi sa spoljainjim wijetom preko materiine

duplje

i vagine. Neprolaznost tube uterine (atresia tubae uterinae) urodena iJi steiena, usljed ranijeg zapaljenja, jedan je od iestih
uzroka neplodnosti ili steriliteta u Zene.

Obzirom na razliiit pravac i kalibar, tuba uterina ima slijedeie dijelove: ostium

uterinunr tubae, pars uterina, isthmus tu,

bae, anrpulla tubae uterinae, infundibulurn

prenta doljc se nastavl.iaju peritonealnonr

duplikaturom koja se naziva mesosa\rirul. Na taj naiin mezosalpinks predstavlja gornji dio lig.latum uteri, a pruia se od tube uterine do
mezovariuma, koji ga odvaja od donjeg dijela lig.latum utcri, koji se naziva mesomeuium.
2.1.2.2. Yaskularizaciia iaj0v0da

tubae. DuZina jajovoda je oko 10-12 cm. Ostium uterinum tube je otvor kojim se jajovod otvara u ca\rum uteri na gornjem i spoljainjem uglu uterusa. Kaiibar otvora je l-2 mm.

toneuma koji prekriva prcdnju stranu korptrs uteri i cijelu duiinu zrdnje strane uterusa.

Dio uterusa koji nije pokriven peritoneurnom, okuZcn je vezivnim tkivom

koje
se naziva

parametrium. Ispred uterusa

sa

paramterium se nastavlja fascijom vezikovaginalis (septrrm vesicovaginale), a iza

Pars uterina je sadriana

zida uterusa, dLrZinc

debljini
1-2

septunr Iectovaginale. Ove dvije fascije

ispred utcrusa grade fascijalnu loZu vagine, par acolpiunr. U parakolpiumu smje6te ni su

Uterus djevojiice ostaje malen do puberteta, kada sc znatno po\,eia\ta kao odgovor na dejswo estrogena koje produkuju ovarijumi. Uterus nakon menopauze atrofira i postaje manji i slabije vaskulariziran. Ove promjene dogadaju se zato ito ovarijumi vec duZe ne produkuju estrogene i progesteron.
staje znatno

I cm, a kalibra

mrr.
Tuba uterina prima arterijsku vaskularizaciju preko: ramus tuharius a.uterinae,

Istmus tul>e uterine je horizontalno poloZeni dio, duZinc 3-4 cm. Pruia se od spoljainje povrline materiinog ugla, lateralno do donjeg pola ovarijuma (extremitas uterina). Ampula tube uterine jc najduii dio, oko 8 cm i najiiri 7-8 mm. Penje se uz

je glavna arterija jajovoda i ramus tubarius koji je grana a.ovaricae, neznatnog kalibra. Ove grane se susreiu i penju kroz spoljadnju ivicu mezosalpinka.
5to
Vene koje dolaze iz lateralne polovine

vagina

i prednja subperitonealna

strana

ccrviks uteri. Uterus se nalaztiza vezicc urinarie, ispred rektuma, iznad vagine u koju se otvara donjim krajem (portio vaginalis), a odozgo je pokiven vijugama tankog cri-

Utcrus u trudnoii (graviditetu) poveii, kao rezultat poviSene produkcije estrogena i progesterona (corpus
luteurn ovarii,
a kasnije placenta).

Uterus je

u poietku zdjeliini
do

organ ali od treieg mjeseca, fundus uteri se podiie prema gore

izvan zdjeiice. U devetom mjesecu pruZa
se

unutarnju stranu prednje ivice jajnika i obuhvata ekstremitas tubaria ovarijuma, svojim konkavitetom koji je upravljen
prema dolie.

idu u plexus ovaricus s. pampinifoimis, a vene iz unutamje polovine jajovoda su pritoke w.r,rterinae.

Infundibulum tube uterine je spoljaSnji kraj, pro{iren u formi lijevka, duline 2 cm. Upravljen je prema dolje, a priljubljen uz unutarnju stranu ovarijuma uz strainji rub. Od ivice infundibuluma odvajaju se resice (fimbriae tubae), ima ih 12-I5, od kojih je najveda fi.mbria ovarica. Ostium
abdominale tubae naiazi okuien je fimbrijarna.
se na

2123. lnenaciia

iaiovoda

Jajovod inerviraju simpatidna i parasimpatiCna vlakna koja dolaze dui krvnih sudova, preko plexus uterovaginalis, a dje-

lomitno iz plexus ovaricus. 2124. linh jaiwoda

Drenaia limfe iz jajovoda ima isti pur i zawsetak kao i limfni sudovi ovarijuma.

i sa kolon sigmoideum. Uterus je u cjelini nagnut prema naprijed (anteversio), a korpus uteri je povijen prema cerviksu (anteflexio), tako da zatvaraju tupi ugao. Nagib ili verzija uterusa je o5tri ugao koii zatvaraju osovina cerviks uteri i osovina vagine. Kod anteverzije uterusa, ugao je otvoren naprijed, a portio vaginalis cervicis je upravljena prema zadnjem zidu vagine. Kod retroverzije uterusa, ugao je ofvoren prema nazad, a cerviks uteri je upravljen
)eva prema prednjem zidu vagine.
Pregib

processus xiphoideus-a. Ovakvo uveCanje uterusa omoguCava hipertrofija glatke muskulature miometriuma.

. Uterus ima oblik zarubljene kupe ili kru6ke koja je blago spljo$tena od naprijed prema nazad, a uZim krajem upravljena prema dolje, U nulipare, prosjedna duZina uterusa je 6 cm, najveia $irina na gornjem kaju je 4 cm, a debljina 2 cm. U multipare, dimenzije su ne5to vede
(/
cm

dnu lijevka i

ili fleksija uterusa, je tupi ugao

x / cm x l,) cm l. TeZina uterusa u nulipare je 40 g, a u

koga zatvaraju osovina korpus uteri sa oso-

2121. Perituneum fube uterine

Ispod peritoneuma dna

zdjeliCne 21.3. MATERTCA (lrrEnUS) Uterus je Suplji naparan organ, koji je smje5ten izmedu oba jajovoda i vagine. LeZi u carum pelvis subperitoneale, izmedu gornje

duplje, prolazi jajovod i uzdiLe ga "kao uie iariaf, koji se na njemu sudi". Peritoncum se prebacuje na tubu uterinu sa uterusa i potpuno je oblaie, osim duZ donje ivice, preko koje dolaze kwni sudovi inervi. Oba peritonalna lista, sa prednje i strainje strane jajovoda,

vinom cerviks uteri. Kada je ugao otvoren prena naprijed, korpus uteri je povijen prema prednjoj strani cerviks uteri, tako da dolazi svojom prednjom stranom u odnos sa zadnie-gornjom stranom mokraine beiike. Ako je ugao otvoren prema nazad,

multipare je 50 g. Na uterusu se razlikuiu slijedeCi dijelovi od gore prema dolie: corpus uteri, isthrnus uteri i cervix uteri. Cerviks uteri je najSiri dio uterusa, a koji se postepeno suZava u istmus. Korpus

uteri inra dno, fundus uteri, boine krajeve,

corDua uteri, dvije strane i boine ivice. Fundus uteri je zaobljen i lezt rznad

korpus uteri je povijen prema zadnjoj

strani celviks uteri i nalazi se u Douglasovom spagu, okrenut prednjom stranom i dnom prer:ra rektunu.

strane dijafragme pelvis

i karliinog

peri-

ravni uiCa jajovoda u uterus. Spoj gornjeg kraja boinc ivice korpus uteri sa fundus

italta fernrnrnc)

uteri odgovara boinom uglu uterusa, cornua uteri. Isthmus uteri odgovara spoju donjeg uZeg kraja korpus uteri sa gornjim suienim krajem cerviks uteri. Na prcdnjoj strani, granica izmedu istmus uteri i korpus uteri je horizontalna linija, duZ koje se prebacuje peritoneum sa prednje strane korpus uteri na zadnju stranu mokracnog mjehura, gradeii excavatio vesicouterina. U visini boine ivice istmusa pristupa stablo a.uterinae. Cervik uteri je donji valjkasti dio uterusa,

iija duiina

odgovara polovini ulupne

duiine uterusa u nulipara, a donjoj treiini u multipara. U novorodcnieta, cervik uteri je

duii od korpus uteri.

Vagrna se pripaja gor-

njim krajem oko spoljainje powline cervik uteri pa ga dijeli u dva dijela i to: gornji, slobodni dio, portio supravaginalis i donji dio koji se nalazi r.r vagini, portio vaginalis. Na portio vaginals cervicis nalaze se dviie usne, labium anterius i labium posterius izmedu kojih se nalazi ostium uteri. U nulipare, ostium uterije okrugao, a u multipare je oblika horiiontalne pukotine, duZine 10-15 mm. Ostium uteri leZi u visini donjeg ruba simfze, okenut prema strainjem zidu vagine, na kome leii

Karralis istmi povezuje kavum korporis uteri sa kanalis cenicis. Kanalis cervicis je vretenastog oblika, duZine oko 2,5 cm. Gornji otvor kanalis cervicis je orificium internum canalis cervicis i u vezi je sa kanalis istmi. Donji otvor, orificiutn externum canalis cervicis, odgovara ostium uteri na vrhu portio vaginalis cervicis. Ukupna duZina metriine Supljine od fundus utcri do ostium uteri iznosi prosjedno 5,5 cut u nulipare, a 6-6,5 cm u multipare. Osnovnu podr5ku uterusu u odrlavanju stalnog poloiaja daje zdjeliini pod (perineum) i susjedni organi koji okruiuju uterus. Perineum grade dva dijela, prednji i straznji dio. Prednji perineum tine tri dijafragme, poredirne u slojevima i to najgornja dijafiagma pelvis, srednja dijafiagma urogenitale i ispod nje dijafragma pudendale. StraZnji perineum je regio anaIis, u kome se na.lazi sa:no dijafragma pelvis. Ligamenta uterusa odriavaju orijentaciju organa ali nisu dovoljn a za odrLavanje
stalnog poloiaja ovog organa.

Boina veza uterusa je lig.latum uteri.

Ovom vezom
se visceralni

peritoneum ute-

rusa (perimetrium) produiuje od boinih ivica uterusa, lateralno u peritoneum parietale boinog zida zdjelice. Ligamentum cardinale transversum
cervicalis (Mackendrot-ov ligament) polazi

Peritoneum prekriva prednju stranu corpus uteri do isthmus uteri, odozgo fundus uteri, a straga corpus uteri (portio supravaginalis), cijelu duZinu cervix uteri i

lateralno od cervix uteri i gornje treiine vagine do zidova zdjelice samo liniiom
hvati5ta m.levator ani. Ova veza je sastavlje-

prelazi na gornji kraj ili fornix vaginae. Pcritoneum sa prednje i strainje strane uterusa prebacuje se sprijeda i straga na
susiedne organe i tako gradi dva peritoncal

na od bijelog vezivnog tkiya sa ne$to malo rhi{iCnil vlakana, a u gornjem dijelu je probijena ureterom. Predstavlja dio parametrijuma, kojim je ispunjen meduprostor izmedu predn)eg i zadnjeg peitonelanog lista. Lig.cardinale uteri je najjaie razvijen duZ svoje donje ivice, koju gradi debeli sloj gusto zbijenog fi broznog tkiva (parametrium).

na Spaga (excavatio vesicouterina i excavatio rectouterina s. cavunl Douglasi). Excavatio vesicouterina je Spag koga obrazuje

peritoneum koji se sa prednje strane corpus uteri prebacuje duZ donje ivice na zadnje..

gornju stranu mokaCnog mjehura. D,o

gornjo) ivici isthmus uteri, Spaga raste ukoliko je mokaCna beiika punija. F.xcavatio rectouterina Douglas, gradi peritoneum koji oblaie zadnju stranu corpus i cersix uteri, spudtajuCi se l-1,5 cm na zadnji zid vagine (fornix vaginae posterior). Odavde se prebacuje na prednju stranu rektuma. BoCne ivice Douglasovog Spaga Cine plicae rectouterinae, koje se nalaze izmedu boCnih ivica uterusa i boCnih zidova rektuSpaga odgovara

a dubina ovog

Uterus je sa fibroznim vezama povezan sa trbuSnim zidom i botnim zidovima

zdjelice. Ove veze osim vezivnog tkiva sadrZe i

portio

normalnom poloZaju uterusa. Supljina uterusa, cavitas uteri s.cavagina-lis

pri

znatan broj glatkih mi5idnih vlakana,

nalaze se u peritonealnim vezama uterusa.

Strainje veze su ligg.sacrouterina, koje povezuju stratnju stranu cervix uteri i isthmus uteri sa predniom stranom ossis sacri, a prolaze boCnom stranom rektuma. Nalaze se u debljini dva peritonealna nabora (plicae rectouterinae). Peritonealni nabori se pruiaju od boCne ivice cervix uteri prema nazad do bodnih strana rektuma. Tako obrazuju boini zid excavatio recouterina s. cavum Douglasi.
normalno slobodnu pokretljivost uterusa u izvjesnim granicama, kako prilikom fizioSve materiCne veze dozvoljavaiu

ma. Ove nabore uzdiZu ligg.sacrouterina

kao

ganglia pelvina

eanglion cervicale

uteri Frankenhiiuseri. Dno Douglasovog

Spaga

'v'um uteri, ima slijedeie dijelove: cavurn cor-

poris uteri, canalis isthmi i canalis cervicis.

Kavum korporis uteri je trouglastog oblika iija je baza upravljena prema gore,
na tijem se spoju sa botnim ivicama otvara tuba uterina (ostium uterinum tubae). Vrh je upravljen prema dolje nastavlja se u kanalis istmi. Visina kavum korporis uteli je 2,5-3,5 cm, a zapremina 2-5 cm3 u nulipara, a 5-8 cm3 u multipara.

Prednji par tine okugle materitne, fibromuskulame veze, hg. teres uteri, koji povezuju uterus sa prednjim trbuSnim zidom. Nalaze se izmedu boinog ugla uterusa ispred i ispod ostium uterinum tubae, prolaze ispod prednjeg peritonealnog lista ligg.lata
uteri, prolazi kroz canalis inguinalis i rastavlja i prid'r$cuje na dubokoj strani koZe koja prekiva anulus inguinalis superficialis i
se u snop

leii oko 6 cm iznad anusa i predstav-

lja najniii dio peritonelane duplje. Zbog toga se u njemu nakuplja kw ili gnoj 8 kod
kwarenja
duplju).
Po5to dno Douglasovog prostora leZi

ili

iz-liva gnoja

peritonealnu

loJke promjene zapremine mokraCnog mjehura i rektuma, tako i prilikom promjene poloZaja tijela. Medutim, ove veze nisu dovoljne da sprijeie spadanje uterusa (prolapsus uteri) kroz uski otvor na dijafragmi
I
I !

na straZnjem zidu vagine 1,5 cm ispod gornje granice fornix vaginae posterior,
moguie je ubodom skalpelom koz fornix
vaginae posterior isprazniti gnoj iz Dbuglasovog 5paga.

rasipa se u labia maiora pudendi.

pelvis, izmedu unutarnjih ivica mm.levatores ani, kod slabosti ova dva mi{iCa.

Liganrentun latunr uteri je peritorreaIna duplikatura koja se pruia od boinih ivica uterusa do boinih zidova zdjelice. U gornjoj ivici sadrZan je jajovod, dok donja

2.1.3.1. Vaskularizacija uterusa

2.1.3.2. Limla uterusa

vaginae) gradi

kruini Spag oko portio vaginalis cervicis, a donjinr krajern otvala se u

Arterija uterina jc glavna krvna Zila za vaskularizaciju uterusa. Predstavlja visceral-

ivica ili baza odgovara dnu zdjelice, dui koga se oba peritonealna lista lig.latum

nu granu a.iliacae internae. Njen kalibar iznosi 2-3 mrn, a u vrijeme graviditeta ja 6-7
rnrn. Artcrija uterina silazi boinim zidom
male zdjclice i obrazujc donju granicu fossae ovaricae. Prolazi looz bazu lig.latum uteri,

Glavni limfni put prolazi kroz bazu lig.laturr uteri i zavriava u nodi lymphatici iliaci. Lirnfa fundus uteri odlazi u nodi li.rn,
phatici aortici. iedan nranji dio limfe preko

vestibulunr vaginae sa ostium vaginae. Dvije gornje treiine vagine lc2e u cavum
pelvis subperitoneale, u parakolpiumu. Vagina osim dva kaja, irna dva zida, prednji i straZnji i botne ivicc. Paries anterior je sa dvije gornje trciine u odnosu sa trigonunr vesicae. Odvojen je od rnol<racnc beiike sa septum vesicovaginale. U donjern dijelu je u odnosu sa uretrom fernininom od koje je odvojen sa septum urethrovaginale. Paries posterior vagine je u gornjem dijelu u odnosu sa rektumom od koga ga odvaja septum rectovaginale. U donjem dijelu straZnji zid vagine se udaljuje od rektuma, a odvaja ih trigonum rectovaginale, koga ispunjavaju m.sphincter ani externus i mm.transversi perinei profundi et super'ficiales. Margines laterales vaginae su sa dvije gornjc treiinc u odnosu sa venskim spletom plcxus uterovaginalis, a okruZcni su fascijalnim tvorevinama kojc grade paracolpium. Donjom treiinom, margines laterales, su u odnosu iduii od gore prema dolje: mm.levatorcs ani (stcZu boino vaginu svojim unutarnjim ivicama i tako grade sphincter urogenitalis vaginae), m.sphinctcr urcthrae i m.bulbocavernosus (donji sfinkter vagine gradi, sphincter cuni). Gornji kraj vaginc, fornix vaginae, je

uteri nastavljajr.r sa peritoneum parictale dn.r zdie)ice. Lig.laturn uteli je pripojcm

mezovarijuura duZ zadrrjc stlanc podijeljen na dva dijela. Gornji dio je kraii, mesosalpirui i donji znatno prostraniji dio mesometriurn. Lig.latum uteri se sastoji od dva peritonealna lista koji su medusobno spojeni na gornjoj strani tube uterine, prilju-

lig.teres uteri odlazi

ingu-iuales.

u nodi

lymphatici

bljeni su ispod njega i prema dolje

se

horizontalno, pl'ema utel'usu i daje a.vaginalis koja je njena najjaia kolateralna grana. Arterija uterina ide prema gore uz boine ivice uterusa sve do njegovog gornjcg kraja. U ovom dijelu toka, aretrija uterina postaje vijugava ("rezer','ne vijuge") 3to omogudava

Poznavanje drenaT-e linrfc ovog orgaua z.natajno je jer su to putevi kojinr se prenosi zapaljenje uterusa i Sire maligni procesi. Primjera radi metastaze fundus uteri odlaze u ingvinxl,l. ivorove koji su

palpabilni.
2.1.3.3. lnervaciia uterusa

udaljuju jcdan od drugog. Parametrium je sloj veziva koji ispunjava prostor izmedu dva peritonealna lista lig.latum uteri. PruZa se od boine ivice uterusa do boinog zida zdjelice. Najdeblyi i gusto zbijeni sloj parametrijuma nalazi se u bazi i.li na donjoj ivici lig.latum uteri duZ a.i w.uterinae i uretera pri iemu gradi lig.cardinale uteri. Latera.lno se parametrium nastavlja izmedu dva lista lig.latum uteri, dolje fascijama, a od boinih ivica uterusa sa lascia endopelvina s. fascia pelvis visceralis. Zapaljcnje vezivnog tkiva izmedu dva peritonealna lista lig.latum uteri je parametritis, Kroz donju ivicu ili bazu lig.latum uteri prolaze ureter, a. i vr'.uterine. Upravljeni su od boinog zida zdjelice pa 1,5-2 cm od isthmus uteri, ukitaju se tako da a.uterina ide ispred urctera, gorc, bocnom iviconr utenrsa. Ureter jc upravljen prema dolje, ide na predruju stranu cen'Lx

gravidnom uterusu rast

u visinu,

bez

istezanja stabla arterije. Od uspravnog dijela

stabla arterije uterine odvajaju se uz put kratke i vijugave boCne grane za prednji i strainji zid uterusa. Ove grane se probijaju do miometrijuma, u kome se ratvaju i anastomoziraju. Anastomoze izmedu desne i lijeve polovine materidnog zida su naroiito malog kalibra duZ srcdnje linijc prednje i
straZnje strane uterusa.

Plexus pelvinus inervira uterus para-

simpatiinim i simpatiinim nervima preko plexus uterovaginalis, koji prate krvne

sudove uterusa. Simpatiine niti dolaze u plexus uterovaginalis iz ganglion mesentericum inferius. Na straZnjoj strani cervix uteri, neposredno iznad fornix vaginae posterior lei-i veliki ganglion pleksus pelvinusa, ganglion cervicale Frankenhduser.

Arterija uterina na gornjem krajr-r boCne ivice corpus uteri daje tri zawine grane: ramus tubarius za tubu uterinu,
ramus ovaricus za ovarijum i ramus fundicus

2.1.4. USMll'A, R00N|8A (VAGINA)

uteri i gomju ivicu fundus uteri. Vene uterusa su velikog kalibra i prate odgovarajuCe arterije, gradeCi oko njih
za fundus

Vagina predstavlja ienski kopulacioni

plexus uterovaginalis (plexus uterinus i

plexus vaginalis).

organ, sluZi kao dio porodajnog kanala i put za oticanje menstrualne krvi. Vagina je smjeitena iza vesicae urinariae i urethrae,
a iznad uterusa. Pri uspravnonr staw upravljena je koso, gore i nazad. Sa horizontalnom ravni zatvara ugao od 20", koji je otvoren prenra uazad. Ima dva

straga dublji (fornix posterior), boino (fornix lateralis) postaje pliCi, pa je na prednjoj strani cervix uteri (fornlx anterior)
jedva izraien.
I{az-lika u dubini pojedinih segmeuata forniksa vagine nastaje usljed kosog pripajanja gornjeg klaja vagine oko ccrviks uteri. Sprijeda se pripaja na donjoj treiini, a stra-

uteri i iznad portio vaginalis

ulazi u fundus vesicae urinariae.

Iz ovog spleta se u vanjskom dijelu baze lg.latum uteri odvajaju w.uterinac, pritokc r'.iliacae internae. Vene iz gornjeg dijela uterusa odlaze preko plexus ovaricus u w.ovaricae.

ispred rektuma,

kraja, gornji

i donji. Gornji kraj

(fornix

ga na gornjoj

paries posterior vaginae prednjeg zida vagine.

treiini cerviks uteri. Zato je duii za 2-3 cm od

Fornix posterior obloZen je spolja u visini 1,5-2 cm peritoneumom, koji gradi dno Douglasovog Spaga. Zbog toga se u sluiaju potrebe Douglas-ov ipag otvara hirurikim putem kroz fornlx posterior. Fornix lateralis odgovara plexus uterovaginalis i zavoju stabla a.uterinae, na prijelazu iz njegovog horizontalnog u vertikalni dio, iije se pulziranje moZe osjetiti u
ovom Spagu, prilikom vaginalnog pregleda prstom. Fornix anterior je u odnosu sa zawinim dijelom uretera, koji se ispred njega owara u fundus vesicae urinariae. Ostium vaginae s. introitus vaginae ofvara se u vestibr:lum vaginae. Prvobitno ostium vaginae bude zaworen djeviianskim zaliskom, hymen. Nakon porodaja zaostaju na ivicama vaginalnog owora ispupdenia, carunculae hpnenales,
2.1.4.1. Vaskularizacija vagine

odvodc limfu u nodi lymphatici sacrales. Iz srednjeg dijela vagine limfa odlazi u nodi lymphatici iliaci interni, a iz donjeg dijela vaginc u nodi lymphatici iliaci externi.
2.1.4.3. lnervacija vagine r

Cliloris
Urelhra

Skenr qland Labiun minora

rovaginalis,

Nervi vaginales dolaze iz plexus utekoji prate vaginalne arterije i donose simpatiCna i parasimpatiCna vlakna
Badholinb ducl o!ening Poslerior
,ou

iz plexus pelvinus.

rcholle

22,

VANJSKI ZTruSXI GEI'IITALNI tlRGANI (0rgana genitalia leminina externa

s. pudendum femininum s. vulva)

Sllka

--l-

=-\--"'

2.3. Vulva (vanjski genitalni organi)

Vanjski genitalni organi Zene Cine zajedno pudendum femininum. U srediJtu

se nalezi jedna plitka udubina, vestibulum vaginae.

U vestibulum se otvaraju uretra i

sa

Mons pubis je koZna izboiina koju uzrokuje naslaga potkoinog masnog &iva
ispred simfize, a pokrivena je dlakama. Ograniien je bodno koinim naborima, plicac inguinales,

2.2.2. MALE P0l-l'JE

USI'JE

(Lahia minora pudendi)

vagina preko koga komuniciraju

vanjskim

svijetom. Formacije koje se nalaze oko

vestibuluma su: mons pubis, labia maiora pudendi, labia minora pudendi, clitoris, bulbus vestibuli, glandr:Jae vestibulares maiores, glandr:lae vestibu.larcs minores.

i pokiven dlakama (pubes)

kao i prednje ivice labia maiora pudend.i.

Vagina je vaskularizirana od visceralnih grana a.iliacae internae. Gornji dio vagine vaskularizira a.vaginalis grana a.uterinae. Srednji dio vagine vaslarlarizira a-vesicalis inferior, a donji dio a.rectalis media. Vene vagine su pritoke v.iliacae internae.

Vrh labia maiora pudendi je upravljen prema nazad, tako da se one zavrSavaju ispred
anusa od koga su odvojene Sirokim pojasom

2.2.1. VELIKE POI-I'IE USNE (labia maiora pudendi)

koie, "akuierski perineum ili medica". Na kajevima su labia maiora pudendi spojene poprednim koZnim spojem, commissura
labiorum anterior
et posterior. Vanjska

Dui boinih zidova vagine vene grade razvijen venski splet, plexus vaginalis.
2.1.4.2. Limla vagine

grani-

Svojim unutarnjim stranama ogranii lateraLno vestibulum vagine. Predstavljaju dva tanka koZna nabora, du2ine oko 3 cm, Sirine prosjeino 1,5 cm. Powini sloj epidermisa ne oroZava 3to im daje izgled sluznice. Gornjim krajem labia minora pudendi nastavljaju se prema gore koZnim naborima, od kojih je jedan spoljainji, a drugi unutarnji. Spoljainji, iiri nabori sastaju iznad klitorisa i grade prepuCavaju sprijeda

Predstavljaju dva trouglasta ..koZna nabora, koji ogranidavaju rimu pudendi; Podignute su masnim vezivnim tkivom.
Baza velikih stidnih usana upravljena je prema gore, a nastavlja se u mons pubis
Veneris.

ca labia maiora pudendi prema natkoljenici je

tium clitoridis. Unutarnji uski nabori

sastaju na donjoj strani klitorisa

se

koini Zlijeb, sulcus genitofemoralis. Unutarnja strana labia maiora pudendi je obloiena koiom iiji povrini sloj nije oroZao, tako da ima izgled sluznice. Iabia nraiora pudendi su homolozi skoturnu u muikarca.

grade
sa

frenulum clitoridis. U nulipare, donji iii

zadnji krajevi labia nrinora spojeni su
frenulum labiorum pudendi. Iza frenuluma nalazi se na podu vestibulum vagine fossa

Vagina nema vlastitih limfnih cvorova. Iz gornjeg drjela vagine limfrri sudovi

vestibuli vaginac s. fossa navicularis. Slobodrc ivice labia nrinora su tankc i

narcckane. Spoljainje pripojne ivice labia minora su prema naprijed odvojene sa sulcus nynrpholabialis od labia maiora puden-

nalazi glans clitoridis. Obavija ih fascija clitoridis, koia jc,rrrcl,rqu;r firsci.r pcnis pt'o-

di. Straga od himena, ili od

cus nyrnpholabialis.

funda. Klitolis se straga lastavlja u crura clitoridis, koja sc uivriiuju za crista phallica (mjesto prelaska ramus inferior ossis

ilijezdLr. UZi kLaj je upravljen preura gorc i spaja sc sa onim sa druge stlanc na donjoj strani klitorisa. Bulbi vestibuli su dubokorn stranom u odnosu sa donjorn stranont

koje sc otvaraju sa obje strane ostiuur urethrac cxternum, sa ductus paraurethrales-

karunkule

pui;is u ramus ossis ischii, Sto prekriva

pripoj m.ischiocavernosu.s). Prema naprijed, kraci klitorisa sc spajaju na donjoj ii,ici
.sirnfize u corpus clitoridis.

hirnenales, labia nrinora su odvojene sa sul-

dijafragme urogenitalis dok je povrSna strana pokrivena sa rn.bulbocavernosus (m.sphincter cunni). Bulbi vestibuli odgovaraju irulbus pcnis s razlikonr ito je ercktiluo tijelo u Tene podijcl.jeno na dvije
sinretridne polovine.

2.2.7. VASKULARIZACIJA VUTlJE

2.2.3. I/ESIIBULUM VAGINE

To je uski prostor ptrdendum femininum koji je ograniien sa labia minora

pudendi, a naprijed i nazad hinrenom nrjestom gdje male usne prelazc jedna u drugu.

r.\akon kratkog ushodnog toka, liorpus klitoridis skrefe prema dolje i nazad i gradi koljeno draiice, a zavriava se slobo-

Na prednjem polju vestibuluma vaginae, nalazi se ostium urethrzie externum. Na

strainjem polju vestibulum vagine nalazi se ostium vagire sa himenom. Na dorzalnom

dnim kajem, glans clitoridis. Koljcno kiitorisa je povezano za prednji trbuini zid pomoiu lig.suspensoriunr cliroridis, iija vlakna silaz.e do donjcg kraja lineae albe i
prednje strane simfize.

2.2.5. BABT(ILINIJEl/E Z[UEZDE (Glandulae vestibulares mai0res

Bartholini)
Smjc5tene su sa obje strane vestibulum

Gornji dio vulve vaskulariziraju a.pudenda externa (rami labiales antcriores), a donji dio vulve a.pudenda inteflra (rami labiales posterior-es od a.perinealis). Klitoris jc vaskulariziran sa a.profunda clitoridis i a.dorsalis clitoridis, a bulbus vestibuli sa a.pudenda interna. Vcne vulve su pritoke w.pudendae externae i w.perineales koje su pritoke v.pudendae internae. Vene kiitorisa (v.dorsalis. clitoridis i w.profundae clitoridis) su pritoke plexus
venosus vesicalis.

Glans clitoridis je pokriven koinim

naborom, praeputium clitoridis i to odozgo sve do wha. Obrazuju ga Iabia minora pudendi i grade istovremeno frenulum clitoridis. Dui donje strane korpus klitoridis nalazi se sulcus urethralis clitoridis. On se pruia os ostium erethrae externum do pripoja frenulum clitoridis na donju stranu glans cli-

i to uz straZnju treCinu owora. Njihov selaet odrzava vlainim ostium vagine. Odgovagine varaju glandulae bulbourethrales (Cowperi) u

dijelu strainjeg polja nalazi se izmedu

himena i frenuluma fossa vestibuli vaginae. Boine ivice vestibulum vagine odgovaraju
su-lcus nimfohimenaiis

mu6karca. Ovalnog su oblika

i spljoltene.u

2.2,S. uMFA l,lUTVE

na iijem se pred-

njem dijelu otvaraju gll.vestibulares maiores. Ispod sluznice bodnih ivica vestibuluma i pripojne ivice labia minora nalazi se bulbus vestibuli.

tranwerzalnom smjeru. Njihova duZina je l-1,5 cm, Sirina oko 8 mm. Bartolinijeve ilijezde su priljubljene uz donju stranu dijaftagme urogenitalis, a
okruZcne sa bulbi vestibuli. Izvodni kanal je

Lirnfrri sudovi urlve odvode limfu u

toridis.
2.2.4.2. Bulbus vestibuli

nodi lymphatici inguinales superficiales. Limfai sudovi klitorisa odvode limfu u nodi lFmphatici inguinalcs profundi i u
rrodi lymphatici iliaci cxtcrni.

dug oko

cm, a otvara se taikastim otvo-

rom ispod sredine sulcus nymphohymenalis. Kod zaraznogzapa\enja Llijezde, otvor izvodnog kanaia se vidi kao crvena tadka (macula gonorrhoica), preinika oko 2 mm.
2.2.9. TNERVACTJA VUrVE

2.2.4. EBEKTILNI (IRGANI

(Clitoris et bulbus vestibuli)

2.2.4.1.
Dr

To je parno erektilno tijelo, vcliiine i oblika masline, koje morfolo5ki odgovara corpus spongiosum penis. Nalazi se ispod sluznice, na boinom zidu vestibulum va-

alica (Clitoris)

ginc, ispred gornje polovine osrium vagine. Bulbus vestibuli je vrsok 3 crn, Sirok 1,5 cm, a debljina je oko I crn. Sastavljen je iz razgranatog kavernoznog r,enskog spleta fplexus venosi cavcrnosi). Siri kraj je upravljen prenra dolje, obuhvata Bartolinijelr

2.2.6. GLANDULAE VESTIBULARES MIN{)RES

To je naparan organ, a odsovara corpus cavernosum penis u rnuikarca i glans penis. iinc ga dva dijela, desni i lijevi cor-

pus cavrnosum clitoridis ispred kojih

se

Mnogobrojnc su na botnom zidu oko otvora glandulc vestibularcs nraiores. Otvaraju se na sluznici vestibuluma. Dvijc najveie glupc su glandulae urcthrales Skcne,

Senzitivno rulvu inerviraju od ramus genitalis nervi genitofemoralis, nn.labiales anteriores nervi ilioinguinalis i nn.labiales posteriores nn.perinei od nervus pudendus. Vegetativna inervacija za erektilna tijela i ilijezde pridodatc spoljainjim genitalnim organima Zene dolaze duZ arterija iz
plexus pelvinus.

/--!-_ ( (so I\_---

2.3. FASCTA PELVTS

Predstavlja vezivno tkivo poda zdjeprekiva m.levator ani i m.obturatorius internus. Corpus perineale s. centrum perinei tendineum je fibromuskularni ivor koji liZi na sredi3njoj liniji na spoju prednjeg i strainjeg perineuma. Fascia endopelvina je ekstraperitonelano celularno tkivo uterusa (parametrilice koja

Lig latum uteri sadrZi: tubu uterinu, ovarijum ui-vt5ien mezovarijumom, lig.teres uteri, lig.ovarii proprium, a.et v. uterinu, rami a.et v. ovaricae nerve i limfatika.
2,3.1. KTINICKI ZNACAJ PERINEUMA Fossa ischiorectalis kao prostor strai-njeg perineuma, regio analis, sadrii grubo

lobulirano masno tkivo. Obzirom da

se

um), vagine, mokraCnog mjehura i rektuma. Unutar fascije endopelvine su tri znadajne kondenzacije vezivnog tkiva koje
prolaze izmedu zdjeliCnih organa i zidova zdjeLice. To su: lig.cardinale transversum cervicalis Mackendrot, Iigg. sacrouterina i fascia pubocervicalis.

ovaj prostor nalazi sa obje strane anusa, pelvidna infekcija se moZe prenijeti s jedne
strane na drugu,

MEHANIZAM DIELOVANIA POLNIH HORMONA

I MENSTRUALNI CIKLUS
Devleta Balii

Infekcija ovog prostora nastaje kao posliedica iireva ili abrazija koZe perineuma, izlezija u rektumu, canalis analis, od

infekcija

koz

m.levator ani

ili

rijetko

Ova.tri ligarhenta daju potporu cerviks uteri i forniks vagine, u spoju sa vaZnim elastidnim nitima koje potidu od
m.levator ani. Kod prolapsa, ovi ligamenti se produZuju pa stoga bilo koja operacija uklj udujq njihovu rekonstrukcij u. Dva druga para ligamenta udvr{Cuju i odr2avaju u stalnom poloZaju uterus, a to su: lig.latum uteri i lig.teres uteri.

putem krvotoka. Fossa ishiorectalis ne sadrii znaiajne strukture i moZe se slobodno incidirati kod

infekcije. U svom lateralnom zidu sadrZi

canalis pudendaJis Alcock, kroz koji prolaze

a. et v.pudenda interna

n.pudendus.

N.pudendus se moZe blokirati na jednoj strani, 5to se koristi kod regionalne anestezije u toku.porodaja.

LITERATURA Harold Ellis. Clinical Anatomy, (VI

ed),
-

Oxford - London - Edinburgh

Blackwell Scientific Publications, 1977.

Snell SR. Clinical Anatomy for Medical Students, Evlezta (III ed), Boston Toronto: Little
1985.
4.

Melbourne: Billing and Sons Ltd.

Pernkopf E. Atlas of Topographical and

llrom

and Company, Inc.,

StliviC

tl.

Sistematska

Applied Human Anatomy volume II:

Thorax, Abdomen and Extremitics (lled),

anatomija - Abdomen i zdjelica Beograd: Nauina knjiga, 1989.

topografska (lll ed).

Baltimore

Munich: .Helmut Fcrner,

1980.

Urban Schwarzenberg,

-{

3.I.

SEKSUALNI H()RMONI

citet ali niz-ak afinitet za vez-ivanje nih steroida.

scksr.ral-

Klasidna definicija po kojoj je hormon sup$tanca koja se producira u endokrinoj ilijezdi a potom krvotokom transportuje do mjesta djelovanja (endokrina komunikacija) dopunjena je novim spoznaja-

Na Ce$skom nivou hormoni djeiuju na

ieliju i mijenjaju njenu aktivnost putem receptora

dva naiina. Steroidni hormoni ulaze u

smjeitenih u samoj jezgn. Hormoni peptidne strukture

se

vezuju na receptore smjeStene na

ma prelna kojima pored navedenog hormoni djeluju I na nivou ielije u kojoj se

stvaraju (autokrina komunikacija) te reguli$u i meduCelijsku komunikaciju u &ivu u kom se swaraju (parakrina komunikacija).
Seksualni

ielijskoj membrani i svoje djelovanje oswaruju aktivirajuCi sistem sekundamog glasnika unutar ielije. Bioloiki udinak hormona odreden je srodnolCu, specificnolCu i koncentracijom njegovih receptora.

hormoni po svojoj hemij3.1.1. BI(ISIIITEZA STERI}IDNIH HI]BMI)NA

skoj strukturi su steroidi (estrogeni, progesteron i androgeni) i peptidi (gonadotropin releasing hormon-GnRH) glikoproteini

(folikulostimulirajuCi hormon-FSH, luteo-

tropni hormon-LH, humani horionski

gonadotropin-HCG). Nakon izluiivanja u krvotok hormoni se veZu za specifiCne proteine kao {to su sex

Prekurzor za stvaranje svih steroidnih hormona u organizmu iovjeka je holesterol koji u ielijama u kojima se stvaraju steroid-

hormone binding globulin-SHBG, corticosterone binding globuline-CBG ili na nespecifiine proteine kao 5to ,ie albumin ili orosomukoid. Najveii dio (oko 95%) steroidnih hormona sc nalazi vezan za proteinski nosai dok je preostali dio slobodan i biolo5ki aktivan. SHBG I CBG imaju nizak

ni hormoni nastaje iz,acetata. U mitohondrijama tih Celija dolazi do konverzije holesterola u pregnenolon koji ima 2l ugijikov
atom. Ovaj proces katalizira sistem enzima nazvanih citokrom P 450. Prewaranje holesterola u pregnenolon regulira luteotropni hormon. Pregnenolon iz- mitohondrija prelazi u citoplazmu ielije u kojoj se uz pomoi odgovarajuiih enzima pretvara u androgene, estrogene, progesteron ili kortikosteroide.

kapacitet ali veliki afinitet za vezivanje steroida, dok albumini imaju veliki kapa-

ffi
citolcom
P 450

] tzu..*aut*

rrso
domatu

@
r
P450

@
{
ts-ucorcauna
P,{s0
c

LTT
Sllka 3.1. Steriodogeneza
ANDB{)GENI

Sllka 3.2. Hemijska struktura androgena

je u l7-hidroksiprogesteron

Muiki spolni hormon prvi puta izolovan je 1931. iz mokraCe muJkarca, a dvije
godine kasnije otkrivena je i hemijska struktura ovog jedinjenja. Androgeni su seksualni steroidi sa l9 ugljikovih atoma koji se medusobno razlikuju po poloZaju ketonski hidrokilnih grupa na ciklopentanoperhidrofenantrenskom jezgru. Biosinteza testosterona wli se iz pregnenolona kao polaznog jedinjenja. Prenenolon najprije prelazi u progesteron koji se nakon toga modifiku-

androstendion iz koga nastaie testosteron. Drugi put nastanka testosterona je preko pregnenolona iz koga nastane l7-hidroksi-preghe-

sistema citohrom

P 450

tZ-beta-hidro-

ksisteroid dehidrogenaza koji

voran i za pretvaranje androgena

je

odgo-

veCe

bio-

Io$ke aktiwrosti (testosteron) u one sa man-

nolon a potom l7-hidroksiprogesterbn,

androstendion i testilitgron. Tredi put nas-

jom biolo3kom

aktivno3Cu (androsten-

dion). Bioloika aktivnost androgena je

razliCita, pa tako dehidrotestosteron ima najjaie androgeno djelovanje dok dehidro-

tanka testosterelx,je.,.preko l7-hidrolaipregnenolona iz kogg nastaje dehidroepiandrosteron, androstendion a potom i

testosteron,
Sve ove reakcije odigravaju se u citoplazmi ieliia a katalizirane su enzimima iz

epiandr-osteron (DHEA)

dehidroepi-

androsteron sulfat (DHEAS) imaju slabiju biolo$ku aktivnost. NajveCi dio androgena sintetizira se u kori nadbubreine Llijezde i

u organizmu Zene vaZno mjesto sinteze androgena je i masno tkivo. Androgeni imaju antiestro geno dejstvo na taj naCin Jto smanjuju ludenje FSH i usporavaju rast folikula, umanjuju dejstvo estrogena na epitel vagine i endometrijum. U visokim dozamd na endirmetrijumu pripremljenom estrogenima izazivaju promjene sliine kao i progesteron Sto se koristi i u terapijske swhe. Vaino je napomenuti da iako su u stvari muiki spolni hormoni, anjajnicima, ali
drogeni u organizmu Zene imaju znadajnu

_{

-----\_--l

03)

Z.-\

ulogu u zapoiinjanju puberteta i tjelesnog rastir i razvoja a u nrenopnuzi su glat'ni prekurzori za sintezu estrogena.
ESTROGENI

Prvi napisi o endokrinoj funkciji ovarijurna veztrju se za Knauera i Halbana koji srt dokaz:lli drr trausp)rntacij;r ovarijurn.r nrlaclinl 2.ivotinjanra uzorkuje nornlalar) scksualrri razvoj i da ovarijum nije samo organ u kome se produciraju jajne ielije. Tek 1923. godine Allen i Doisy su uspjeli izolirati estrogene, ali tek nakon pedeset godina otkiven jc mehanizam njihovog djelovanja. Sutherland je I971. godine dobio Nobelonr nagradu za otkrir.anje "kon-

cepta sekundarnog intlacclularuog glasnika" aderrozin 3,5 monofosfata koji injicira sintezu i sekreciju estradiola. Estrogeni su scksualni steroidi sa l8 ugljikovih atoma u ciklopentanoperhidrofenantrenskoj jczgri medusobno povezanih nezasiieninr vezama. Ilcrnijski, ali i po farmakolo(konr djelovarrju razlikuju sc tri jcdinjenjr sa csrrogcninr djelovaujenr: estrarlio), estron i estriol. Medu njirna pravi hornron je estradiol dok.su estron i estriol njegovi metaboliti. Biosinteza e.strogcna zapoiinje takoder od pregnenolona iz koga nastaje proge .stron a potom androstendion i testosteron. Nakon toga slijedi aromatizacija androgena u estrogene koja se odvija pod uticajern en-

zinra l7-bcta hidloksisteroid dehidrogeneza koja inra

ietiri

izocnzima.

Prvi izoenzirn naden je u citoplazmi ielija pcrsteljice, jajnika, dojke i endometrijuma i odgovoran je za redukciju estrona u cstradiol. Drugi izoenzim katalizira prijelaz estradiola u estron i testosterona u androstendion. Preostala dva izoertzinra su lndnjc prouiena. Estlogcni se u najvecoj mjcri sintctiziraju u ovarijumima a potom u kori nadbubreine Lli)ezdc, kod trudnih Zena i u posteljica kao i u masnom, miSiCnom i moZdanorn tkivu. Produkcija estrogenih hormona u doba djetinjswa je minimalna. Zapoiinjanjem puberteta i uspostavljenjem menstruacijc i ovrlacija produkcija estrogena ima ustaljeni tok izmedu dvije menstruacije. U menopauzi estrogeni nastaiu perifernom konverzijom u masnom tkivtr
iz androgena. Izluieni estrogeni dospjevaju u cirkulaciju te se nakon toga vezuju na re-

Najr'eii dio estrogena se inaktivira u jetri vezivanjern za glukuronsku i sumpornu kiselinu a putem bubrcga se izluiuju iz
organizma. Manji dio se izluiuje preko Zuii

i preko crijevnog trakta. Estrogeni se u razliiitim farn-rakoloSkim pripravcima koriste u terapijske swhe. Prirodni estradiol irna kratko poluvrijeme
Zivota, brzo sc izJuiuje iz organizma zl>ogiega nije pogodan za terapisku upotrebu te
se

zbog toga pribjegto primjeni sintetsk.ih derivata kao Sto su etinil-cstradiol za peroralnu

primjenu i estradiol-benzoat primjenu.

PBt)GESTERt]N

za parcnteralnu

Progesteron je drugi sekualni hormon koji se slvara u organizmu Zene. Kao i

OH

estrogeni otkriven

je relativno

kasno.

ceptore

u razliditim tkivinia i

ostvarujudi

svoje biolo$ko dejswo. Pored toga Sto djelu-

Naime, krajem proilog vijeka Prenant je nagovijestio da je luto tijclo organ sa unutradnjim luCenjem, a 1929. godine Marian je uspio izolirati pregnadiol-krajnji produkt metabolizma progesterona iz mokraie trudnice. Tek 1934. godine Butenandt je uspio da izoluje progesteron i da ga sintetizira iz

ju

na rast

ramoj reproduktiwih organa

estrogeni djeluju i na druge organe i organ-

i na metaboliike procese u organizmu. Estrogeni utiCu na metabolizam vode i elektrolita, metabolizam lipida i ugljenih hidrata kao i na funkcije centralnog nervnog sistema, kardiovaskularnog sistema, koltanog sistema i dr. Receptori za
ske sisteme kao

biljnog steroida stigmafierola. Progesteron je steroid sa 2I ugljikovim atomom i ciklopentanoperhidrofenantrenskom jezgrom. Kao i svi steroidi sinte-

tizira se iz pregnenolona u lancu sinteze

androgena i estrogena.

estrogene su dokazani

i u CNSu,

endotelu

U organizmu Zene progcsteron

se

luti

krvnih sudova, koltanom tkivu i dr.

Naravno uloga estrogena u menstrualnom ciklusu i promjene kojc izaziva na genital-

Slika 3.3. Hemijska struktura estrogena

ninr organinra je jedna od njihovih osnovnih bioloikih uloga o temu Ce viSe biti rijeii u poglavlju "Menstrualni ciklus".

najvetim dijelom u iutom tijelu jajnika i posteljici a u rnanjo.i mjeri u kori nadbubreZne 'zliiez<Je. U jajniku ga luie luteinizirane iclije grantrloze i cclije atretiinih folikula ukoliko pretrpe luteinizaciju. Najveia produkcija progesterona je od 16 do 24.

--1

-'<-\ 65) -/
--\

polnih horrlona i rncrrsirualli ciklLrs

dana menstrualnog ciklusa nakon iega pro-

luienjc antidiuretiikog hormona, parathormona i inzi..rlina, djelujc na termoregulacijski centar, utide na metabolizam koitanog tkiva, metabolzam masti i dr. Sa estrogenima ima sinergistiiko ali i antagonistiiko djelovanje. Za razliku od estrogena nema ni jednu hidrokilnu skupmu te se ne moie esterificirati ito otezava njegom terapijsku primjenu.

dukcija progesterona pada.

U trudnoii produkcija

progesterona

raste naglo od I0 do 31. ncdjelje gestacije do 253 mg dnevno, da bi se do termina

odrZavala na 30 mg dncvno i naglo pala prije samog porodaja. Progesteron se u organizmu inaktiviSe u jetri i bubrezima vezivanjem sa glukuronskom kiselinom. Izluiuje se u mokaii kao pregnandiol ali i putem iuii i fekalija. Osnovno biolo3ko dejstvo progesterona u menstrualnom ciklusu jeste priprema prethodno esffogenima pripremljenog endometrijuma za prijem oplodene jajne Celije. U trudnodi progesteron djeluje na matericu smanjujuCi njenu osjedjivost na spoljalnje i unutrainje draii i na taj naCin spreiava pojavu kontrakcija i odriavanje trudnode. Progesteron smanjuje osjedjivost miometrijuma na olaitocin. Pored djelovanja na genitalne organe u trudnoCi i izvan nje, progesteron
ima sistemska djelovanja. Tako npr. smanjuje

3.2. MENSTRUALNI CIKLUS

Menstrualni ciklus je repetitivni izraz nkcije hipotalamo-hipofizno-qrixsijnlneg sistema udruien sa strukturalnim i funkcionalnim promjenama na ciljnim organirna: materici, vagini i dojkama- Svaki ciklus kul-

fu

CHg
I

minira olulacijom, a ima zadatak da omoguCi oplodnju i odrZavanje rarog embrija. Endokrinolo5ka kontroia menstruaLnog ciklusa a time i cijelog reprodukcijskog sistema ie sloiena. Za odijanje normalnog menstrualnog ciklusa potrebno je usaglasiti funkcije tri razlidita nivoa: osovine hipotalamus-hipofiza jajnika u kome se odviia sazrijevanje jajnih delija-gametogeneza i proizvodnja polnih hormona i

r r

materice kao

ciljnog organa
Sllka 3.5. Mehanizam uzajamnog djelovanja hipotalamusa i hipofize

3.2.1. 0S(]ttll'lA HIP0TAUIMUS-HlP0FlZA

Slika 3,4. Hemijska slruktura progesterona

Neuroendokinolodka kontrola menstrualnog ciklusa odvija se u hipotalamusu hipofizi koji su smje$teni u bazalnom dijelu mozga te imaju brojne humoralne, aferentne i aferentne veze sa ostalim dijelovin, a centralnog nervnog sistema.

3.2,'1.1. Hipolalamus

Hipotalamus je dio diencefalona smjcstcn iznad spojnice oinog iivca. Citi dio

lateralnog zida treie n-loldane konrorc a preko eninentia mecliana i infundibuLtona jc povezan sa neurohipofizom. Zivtane stanice u hipotalamusu su organizirane u jezgre.

a>-( (6c -)\-7

1 - 0/,

/\ / --\

<_//

Vcntronredijalna, dorzonredijalna, paravcntrikularna jezgra i nucleus arcualtus sadrT-e

Ioestrogeni. Najvainiji medu njirna

jc

Dera-

neurore koji proiarcde hipotalamiike hormone i kontroliraju ftrnkciju hipofize te se

stoga zovu

hipofizeotropne zone hipotala-

arrlorfitt koji smanjuje hrienje GnRH. Estrogeni i plogesteron povisuju raz.inu bcta-endorfina i na taj naiin smanjuju luienje GnRH i gonadotropnih horrnona hipofizc.
Prostaglandini poveCavaju nivo GnRH
u portalnom krvotoku a koristenje

Normalan mcnstrualni ciklus ovisi o pulsatihrorn oslobaclanju GnRH koji stinr-

nju

.sfenoidalne

hipotalarnusonr

je

kosti (sella turcica) a sa povezana tankim drikwoto-

ulira

oslobadanje folikulostimulirajuicg

konr koji se nastavlja u infundibulum.

Prokrvljena je ograncima portalnog ka ali retrogradnog portalnog krvotoka, Sto

musa. Jezgre hipotalamusa su povezane

sa

ostalim dijclovima centrirlnog nervnog sistema kao Sto su linrbiiki sistcm, anrigdaIoiclne jez-gle

inhibitora sintcze prostaglandina moie sprijeiiri

Pored neurotransmitcra

(FSH) i luteinizirajuieg hormona (LH) adcnohipofize. Neurosekrecija GnRH se odvija u nucleus arcuatusu i erninentia rnediana odakle dolazi u portalni krvotok dok jedan

hipokanrpu.s. Alisoni ncrvnih

preovulacijski porast LH.

dio odlazi ka treioj moidanoj komori i limbiikonr sistemu. GnRh se u adenohipofizi vcie za rnernbranske rcceptore gonadotropnih ielija i potiie sintezu FSH i LH. GnRH sc otpu3ta pulsatilno sa promijenjivom frekvencijom i amplitudom koje se

stanica koje proia,ode gouadotropiu rclcasing hormon (GnRH) zawiavaju u eminenciji

i neuromodu-

latora

medijani odakle GnRH preiazi u portalni

kn,otokkoji povezuje hipotalamus sa adenohipofizom. Porcd ovog puta kojim se GnRH

regulaciji funkcije hipotalanrusa uCestvnju i moidani peptidr. Najvainiji medu

njima je neuropeptrrl f koji prima informacije od lepina" hormona masnog tkiva. Modulira izluCivanjc GnkH ibrzavajuii pulsatilnost
izJuCivanja GnRH. Porast razine lcptina snra-

cikliiki, postoji idmgi toni&i prenos kojim se GnRH preko fdr?acifd prenosi u
prenosi
treCu moZdanu komoru.

U hipotalamus informacije dolaz-e neuralnim i humoralnim putem. Krvotokom u hipotalamus dolaze steroidni i peptidni hormoni koji se vezuju za reccptore i potiCr.r mehanizme powatne sprege. Hormoni hipofize retrogradnim portalnim krvotokom takoder dolaze do hipotalamusa $to se naziva dirckni feedback. U hipotalamusu se nalaze receptori za cstrogene, progcsteron,

njuje nzinu neuropeptida Y iimc se srnanjuje supresija GnRH i tako poiinje spolno sazrijevanje i nastavlja se reprodukcijsko sazrijevanjg. Pored neuropepdda Y vnZnu uiogu imaju

akivin, inhibin i f<rlistatin kojise proizvode iu

granuloza Celijama folikula jajnika.

Prcko pinealne ilijezde koja proizvo-

u pojedinim fazama menstrualnog ciklusa a ovise o mehanizmima powatne sprege steroidnih i peptidnih hormona jajnika. Kada sc GnltH izluiuje skokovito dovodi sam do povcdanja broja receptora na Celijama adcnohipofize (up-regulation). U svim poremciajima luienja GnRH dolazi do pada broja receptora (down-regulation) $to rezultira anovulacijom i anrenorejom. Porcd receptora za kateholamine, endogene opimijenjaju

omoguiuje dvosmjernu komunikaciju izrnedu hipotalamusa i hipofize, 5to je rueophodno za normalan menstrualni cikIus. Adenolripofiza je gradcna od nekoliko vrsta iclija koje ploizvode tiroid stimulirajuii hormon (TRH), adrenokortikotropni hormon (ACTH) hormon rasta (GH), prolaktin i naravno gonadotropne hormone FSH i LH.
Gonadotropni horrn-rni se proizvode

u bazofilnim Celijama adenohipofize koje i\ne 7-15o/o njenih deli.ia. Te ielije imaju
receptore za GnRH i mogu biti nronohormonalne i bihormonalne. T5o/o celija sadrLi oba hormona dok preostali dio sadri-i samo FSH ili samo LH. Gonadotropne Celije sadrie rezerve hormona te se na poticaj GnRH oslobada prvo pohranjeni hormon, a potpm poCinje

di melatonin

regulirano je cirkadijalno izluiivanje hormona i fotoperiodiika kon-

jate, inzulin, glutamat, neuropeptid

hipotalamusu

hipofiz-i se nalaze receptori

androgene i glukokortikoide. Funkciju neurona kontroliJu neurotransnriteri i neuromodulatori. NajvaZniji neurotransm.iteri

koji uCeswuju u ner.rroendokrinolo5koj kontroli reprodukcije su dopamin, norepine-

trola reprodukcijc. Hipotalamus lutenje iz adenohipofi ze kontrolira ludenjem svojih oslobadajuiih (releasing) i inhibirajuCih hormona. Na taj poticaj hipofiza u cirkulaciju izluduje svoje

za steroidnc hormonc jajnika (estrogene, progestcron i androgene) koji direktnim djelovanjenr na hipotalamus ihipofizu moduliraju proizvodnju FSH i LH i na taj nadin
ostvaruje cikliinost u menstrualnonr ciklusu. Op5irnije o mehanizmu djelovanja sel$ualnih hormona se govori u drugom poglavlju.
se i

proizvodnja nove koliiine FSH ili LH. Otpuitanje FSH i LH ovisi o skokovitom otpuitanju GnRH kao i o broju receptora. Bioj receptora se poveiava pod dejstvom

utiCu i na vlastito stvaranje Cirne

hormone koji reguliraju aktivnosti ciljnih

orga na.

i aktivina, a smanjuje se pod dejstvom inhibina i folistatina time se i tumade fiziololka zbivanja tokom menstruestrogena
alnog cildusa.

frin, epinefrin i serotonin. Dopamin je u

nucleus arcuatusu ncurotransmiter koji smanjuje oslobadanjc GnRH i inhibi6e

Hipofizeotropni hormoni hipotalanrusa su pored gonadotropin releasing hor-

luienjc prolaktina-prolaktin inhibirajuii

faktcr-PlF. Neuronrodtrlatori su biohentijske supstance kojc mijenjaju aktivnost i
oslobadanje neurohormona a najvaT.niji su:

endogeni opijati, prostaglandini //'r>_( (os \ )'- )__

katcko-

mona (gNRH), prolaktin inhibirajuii faktor (PIF), tircotropin relcasing hormor.r (Tl{H), kortikotlopin leleasing holmon (CRH), hornion rasta releasing hormon (GH-RH), somatostatin i urokortin.

3.2.1.2. Hipoliza

Flipofiz:r jc illjczda koja je ne saruo topografski vet i funkcionalno ukljuiena u

Gonadotropni hormoni se takoder oslobadaju skokovito. FSH djeluje na granuloza telije i potiie rast folikula, dok se LH velc na tcka stanice i pokretai je steroidogeneze. 13r:oj rcceptora na granuloza i teka

ielijama je pronrijenjiv. Za normalnu

aktivnost jajnika i produkciju jajne ielije u

aktivnost mozga. SmjeSteria je u udublje-

menstruah)onl ciklusu dovoljno je da samo receptora budc vezano za aktivacijske hormone.

5%o

Hormoni neurohipofize, oksitocin i

arginin-vazopresin su u stvari hormoni hipotalamusa koji se putcnr aksona iz supraoptiike i paraventrikularne jezgre hipotalamusa prer)ose do straZnjcg reZn)a hipofize. Glavr-ra uloga oksitocina jc stimuLacija kontrakcija matcrice u porodaju kao i poticanje kontrakcija mioepitelnih ielija dojke

Folikularna faza menstrualnog ciklui sazrijevanja folikula. Kod iovjeka sazrijeva samo jedan folikul i jedna jajna ielija. Kada u prethodnom ciklusu ne dode do trudnoie pad hormona Zutog tijela potaknuie menstruaciju. Zbog prestanka
sa

jc

faza rasta

tini Supljinu-antrum folliculi. Stanice granuloze se i dalje mnoie te oko jajne ielije iine worbu cumulus oophorus koja sc u

vidu poluostrva izboCuje u antrum.

icaj za drugu mejotiiku diobu jajne ielije. Odlaganjem hijaluronske kiseline i procesom mucifikacije kojim se odvaja kumulus. Jajna Celija, kumulus i corona radiata

folikulinskoj tekuiini raste koncentracija

estradiola koja je dalji preduslov za raz.vijanje folikula. Zbog umnoZavanja ielija

iine jednu funkcionalnu cjelinu koja (occc).

se

naziva oocita-coron-cumulus complex

Porast LFI potite luteinizaciju foliku-

djelovanja negativne povratne sprege estra-

diola i progesterona slijedi porast FSH kojim se vei i prijc ntnstruacije odabire
skupina folikula za novi menstrualni ciklus.

granuloze ali

zbog poveianja koliiine

se

folikularne tckuiine antrahri folikul

uYeiava do t5 puta.

la i proizvodnju

progesterona koji u poietku djeluje sinergistiiki sa estrogeuom

5to potiic izluiivanje mlijeka. Izvan trudnoie oksitocin inhibira proizvodnju progesterona i androgena. U visokim koncentracijama ga nalazimo u folikulu i iutom tijelu.

Sam folikul se sastoji od nekoliko vrsta ielija Cijim sadejswom zrije jajna Celija i proizvode se spolni hormoni. Od primordijr-lnog do preovulacijskog folikul prolazi koz osam razvojnih faza koje je opisao joS
1672. Reijnier de Graaf.

3-2.2. JAJNIK

menstrualnog ciklusa se u jajniku odvijaju dva istovremeno vaina

Procesa:

U toku

- razvoj folikula i gametogeneza i - proizvodnja steroidnih hormona. Osnovni zadatak svakog menstrualnog ciklusa je proizvodnja jajne ielije koja treba biti oplodena te promjere na endomctrijumu u kome treba da se ugnijezdi to oplodeno jajaicc. Ovi procesi su rezu.ltat sinhrone aktivnosti gonadotropnih hormona, proizvodnje hormona u samom jajrriku i sazrijevanja

Primordijalni folikul je graden od jajne ielije i jednog sloja granuloza ielija. Razvija se od 16 do 24. nedjelje intrauterinog Zivota kada ih je u jajnicima 6-7 miliona. Od tada poiin.ie prirodni proces atrezije folikula koji se nastavlja tokom intraute-rinog Zivota i na samom rodcnju djevojtica irna 2 miliona folikula, a pred
pubertet sve-ga 300 000 folikula.

Iz primordijalnih folikula se kroz

nekoliko faza razvija preantralni folikul. U preantralnom folikulu jajna ielija je veCa a
granuloza Celije oko nje Cine ovojnicu-zona

pellucida

tiji dio poput krunc

obavija jajnu

ieliju i iini koronu radiatu.

jajne ielije te morfoloikih

nih
za

ftrnkcionalnih

U ovoj fazi granuloza

umnoZavaju i u njima
sc pod

stanice

se

promjena na genitalnim organima neophod-

dejsworn FSFI

oplodnju, nidaciju i trudnoiu. Menstrualni ciklus se dijeli na folikularnu i luteinsku fazu iznredu kojih se odvija ovulacija. lvlenstrualni ciklus idealno traje 28 dana u kom bi sluiaju i folikularna i iuteinska faza trajalc po 14 dana.

aktivira aromataza koja androstendion prctvara u estradiol (E,). Pioizvodnja estrogena potiie preantralni folikul na dalje sazrijevanje u antralni folikul u kome se nakuplja folikulinska tekuiina koja ispunjava prostore medu granuloza ielijama i

Ima nekoliko klasa antralnih folikula kao Sto su rani Cija je velidina 0,2 mm do onih veliiine i 15 mm. 7.a razvoj preovulacijskog od preantralaog folikula potrebno je 85 dana. To znaCi da razvoj antralnih folikula podinje u prethodnim menstrualnim ciklusirria (faza tonidkog rasta) u kojoi se folikuli razvijaju do 4. klase i promjera su 2 mm. Taj rast je pod uticajem tonidkog otpu5tanja .gonadotropina Sto je karakteristiCno i za pubertet kao i kod uzimanja hormonske kontracepcijc. U drugoj fazi (fazi eksponencijalnog rasta) pod uticajem citliCnog luCenja gonadotropina dolazi do razvoja antralnog foiikula i ovulacije u roku od 15 dana. U svakom trenu*u u jajniku postoii do 45 antralnih folikula razliCitih klasa a sarno neki od njih ic biti odabrani za nastavak sazrijevanjr. Preovulacijski folikul se nastavlja na sazrijevanje iz velikog antralnog folikula i traje 4-5 dana. Sazrijevanjem je folikul porastao za oko 450 puta, a proizvodnja estradiola je porasla zbog iega 24-36 sati prije ovulacije a zahvaljujujuci i sincrgistidkom djelovanju progesterona dolazi do formiranja mehanizma pozitivne povratne sprege, skoka LH i ovulacije. Porast LH je i pot-

a 32 sata prije owlacije koii ovulacijski skok gonadotropina. U preovulacijskom

folikulu se povisuje i proizvodnja androgena iz teka Celija, ali i brojnih atretiCnih folikula, Sto dovodi do povedanja koncentracije androstendiona za l5olo a testosterona zr 20% i preovulacijskog poveCanja libida. Granuloza &hje preovulacijskog
folikula proizvode sve vede koliCine prostaglandina E i F i plazmina koji istanjuje zid folikula i potiCe kontrakcije glatkh miSi' Cnih vlal<ana oko folikula 3to dovodi do
ovulacije.

Svaki menstrua.lni ciklus iz latencije budi odredenu grupu antralnih folikula.

Mehanizam odabira folikula iz latentne faze

nijc poznat. NajveCi dio odabranil foliku.la takoder zaw$ava u atrezija. Atrezije folikula ne znadi i njihovu nost. Iz njih teka Celije migriraju u stromu

pogunq afunk-ciona.li

proizvode androgene tokom cijelog Zivota iene do u duboku starost.

Menstrualni ciklus dijeLimo na jaj-

nilu prepoznatljive, tri

faza ovulacije

faze:

- lblikularna faza menstrualnog ciklusa - lutcinska faza menstrualnog ciklusa

i.li faza

iutog tijela

/'-\(9D-

<\ 1_p,

Folikularna faza menstrualnog ciklusa

Scdnri dan je prijelorlan dan folikufaz-e ciklusa. Tada zapoiinjc dalja selekcija i odabire se jedan dourinantni fo-

estrogena zahvaljujuci

sinergistitkonr

lalne

Folikularna fazr nrenstrualrrog ciklusa

poiirje prvim danom menslruacije a zavrovulacijom. Folikulogencza poiinje u luteinskoj fazi prethodnog ciklusa. Naime,
Sava

likul, a drugi zavrSavaju apoptozom i atrezijom. Osnova tog mehanizma selekcijadominacija

je

nagli pad proizvodnje aktiv-

zbog

pada nivoa progesterona, estra<liola i

inhibina prckida se inhibicijsko dcjstvo na gonadotropine ito dva dana prijc oiekjvane rnenstnracijc dovodi do porasta FSH i odabira malih antralnih folikula. Porast LH slijcdi kasnije i pomaie u steroidogenezi i rastu folikula. Za novu folikulogenczu se odabire 20-10 folikula koji prelaze u fazu brzog ekponencijalnog rasta. U toj fazi su veliki 24 mm. Sudbinu rasta i propadanja tih folikula odreduju mnogobrojni faktori koji su ved opisani a ovise o ravnoteZi gonadotropina, estrogena i androgena i lokalnoj autolainoj i parakrinoj regulaciji. Povi5ena koncentracija frSll povisuje aktivnost aromat.Lze Sto dovodi do swaranja
estrogena iz androgena. Koncentraciia estro-

ina i porast proizvodnje inhibina. Inhibin djelujc tako Sto inhibira FSFI a potiic srvaranje androgcna. Pad koncentracijc IrSll dovodi do propadanja manje kvalitctnih foliku)a koji ima.iu i manji broj reccprora za FSH i porast aktivnosti androgena. Samo jedan, dominantni folikul imate dovoljan
broj reccptora za FSFI i aktivnost aromataze te ie sve vefu koliCinu androgena pretvoriti u estrogene. Istovremeno raste i broj rcceptora za LFI Sto pomaie u steroidogenczi i daljem razvoju folikula.

djelovanju i progesterona dovodi do uspostavlj.rnja nrchaniznra pozitivnc powdtnc spregc i skoka LH i FSH. Porast nivoa progesterona mora zapoicti u drugom danu prijc ou-rlacije i treba biti umjeren. Prer.isoka koncentracija ili prcduga izioi-enost

progcstcronu sprijciicc LI-I skok. U nornrrtlninr uslovinra folikulo-luteinska tranzicija dovodi do naglog porasta proizvodnje progcstcrona i zaustavlja skok LH. Od poictka porasta koncentracije LH do ovulacijc potrebno jc 36-40 sati koliko je

cajern endotelskog faktora rasta (\zEGF) koja je naintenzivni.ja u sredini luteinske faze kada je i najveia produkcija progesterona. U to vrijeme Zuto tijelo ima najveii protok od svih organa u ljudskom organizmu tc katkada krvarenje iz i-utog tijela nrol.c ugroz-iti i i-ivot i,ene. Pr<;izvodnja progcsterolla je najveia u Iuteinskim ielijama koje iinc 30 0/o s'ih ielija i,utog tijcla. I:unkcija iutog tijela z-avisi i o prethodnorn razvoju folikula u folikularnoj fazi u kojoj je potrebno obezbijediti dovoljan broj granuloza celija i receptora za LlI. Neravnoteia u funkciji inhibitora i stimulatora luteinizacije dovodi do slabe funkcije Zutog tijela koju sreCemo kod 5-7o/o iena. Zuto tijelo proizvodi i estrogene koji su neophodni za preimplantacijsku pripremu endometrijuma ali sa Progesteronom ostvaruju negativnu powatnu spregu na luienje gonadotropina a time i noru folikulogenezu. Maksimalna produkcija progesterona je 9. dan luteinske faze i nakon toga se smanjuje. Normalno trajanje Zutog tijela je l4t2 dana. Ukoliko dode do trudnoie beta HCG (e sevezali za receptore za LII i podrZati funkciju iutog tijela joi nekoliko sedmica. Ukoliko do trudnoCe ne dode prostaglandini F iz endometrijuma i estradiol djeluju luteolitiCki iuto tijelo fibrozira i nastaje corpus albicans. Lokalnim djelovanjem progesterona se kodi nova folikulogeneza u istome jajniku. U 60-70% sluiajeva je slijedeia ovulacija u kontralateralnom jajniku, mada je nadcno da l0o/o iena ima tri uzastopne ovulacije u istom jajniku. Grauuloza stanice

l)otrcbno za konadno sazrijevanje oocitc u

kojoj sc nastavlja mcjoza. Preovulacijski skok LH i lSFl dovodi do promjena u samom folikulu koji se izboiuju na povrSinu jajnika i napokon zahvaljujuCi djelo-

najkvalitetniju jajnu Celiju koja vjerovatno moie svojim signalima uticati na razvoj dominantnog folikula. Od 7. dana ciklusa dominantni folikul brzo raste i slijedeCih 7
dana naraste od 7 do 25 mm. U posljednjih 4-5 dana naziva se preowlacijski folikul, U tom folikulu se zbog umnolavanja granuloza Celija proizvodi sve veCa koliiina estrogena koja svoj pik doscLe 24-36 sati prije ovulacije. U zadnja tri dana koncentracija estradiola se svakih 60 sati udvostruii. U to wijeme na granuloza Celijama raste i broj receptora za LH Sto zapoiinje luteinizaciju i

Dominantni folikul sadrZi

vanju plazmina

kolageuaza

koji

razgra-

i u kwotoku i u fol-ikularnoj tekuVainu ulogu u ovoj fazi imaju androgeni. Androgeneza je potaknuta sa LH i u
gena raste

prostaglandina koji potiiu kontrakcije miiidnih vlakana oko folikula i porastu koloidnoosmotskog pritiska dolazi do ourlacije. Iz folikula se kroz stigmu foliculi izbaci oocite-corona-cumulus complex koji dalje funkcioni5e zahvaljujuCi signalima zrele jajne Celije. U proljeCe

duju zid folikula,

Cini.

pruih pet dana folikame faze inhibisana je aktivinom. To doprinosi estrogenizaciji folikula i sve veCoj proizvodnji inhibina

orulacija dedava u jutarnjim iasovima zimi i u jesen predvcCcr.

se

i folis-

tatina u granuloza ielijama. Nakon 5. dana

opada aktivnost aktivina, a folistatin, IGF-I i

luteinska faza menstrualnoq ciklusa

inhibin poriiu proizvodnju androgena. U

prvih sedam dana folikularne faie odabire se 6-8 folikula u kojima se proiirvodi sve veia koliiina estradiola i inhibina B. Ti folikuli do sredine folikularne faze dosegnu veliiinu 7-8 nrm. U to wijeme koncentracije estrogcna u

proizvodnju progesterona.
Faza ovulacije

Nakon izbacivanja jajne ielije u jajniku se swara iuto tijelo. Rupturirani

folikul
se

puni kn,lju i limfom i nastaje cor-

pus luteum haemorrhagicum. Granuloz.a iclijc se uvecavajLr i u njiura sc nakuplja pigse

Visoka koncentracija cstradiola

odriava 48-60 sati i
u

krvi je niska ali je intrafolikularni

estrogeni-androgcni povoljan.

odnos

krvi dosele vrijednos-

ti veie od 200 pg/ml. Ta koncentracija

rneut Iutein. Luteinizacija zapodinje 48 sati prije ovulacijc zahvaljujuci porastu LFI. U iutom tijelu dolazi do angiogeneze pod uti,

nrogrr Iuteinizirati

i bez ovulaciie kada

nastaje sir.rclronr nerupturiranog folikula (LUF).

/'-L ( (72 Y-

\_7--

__<

----\-?

i3)

,a-'

3.2.3. PROMJENE NA MATERICI U IOKU

MENSTRUATN(]G CIKLUSA

uterusa ostaje nedirnut. Iz tih nrjesta kao i iz bazalnog sloja endometrijuma zapoiinje

karakteristiinih prorniena u endometrijumu. U epitelnim ielijama se javljaju glikogenske vakuole, ilijezde

tra, rastegljiva i prozirna i pokazuje karakterRast koncentracijc estradiola

Sve

promjene u produkciji hormona

hipotalamusa i hipofize, proizvodnja steroida i sazrijevanje jajne ielije u jajniku praieni su promjenama na materici kao ciljnom organu. Sluznica materice-endometrij u toku menstrualnog ciklusa do-Zivljava promjene eiji cilj jeste priprema za prihvatanjc i prehranu oplodene jajne ielije. Funkcionalni sloj endomctrijuma se mijenja u toku s;,akog menstrualnog ciklusa i priprenra za prihvatanje zametka, a ukolikb do trudnoie ne dode takav endometrijum se odbacuje u vidu menstrualnog krvarenja. To se u 2ivotu Zene dcSava 400450 puta.

proces reepitelizacije. Celijc bazalnog sloja endometrijuma imaju receptore za cstrogene jto potiie obnovu denudiranog epitela, te je vei ietvrtog dana menstrualnog kr-

poiinju sekreciju

lumen a stroma endometrijuma postaje edematozna. Vrhunac tih promjena je sedam dana nakon ovulacije kada treba doci do implantacijc. Pod uticajem visokih wi-

istiian fenomen kristalizacije u vidu paprati. potiie owaranie cervikalnog uiia koje tada zjapi-pupilanri
alna sluz postaje gusta, cervikalni kanal se zat-

fenomen. Pod dejstvc-rm progesterona ccrvik-

varenja novim epitelom prekriveno 2/3

iupljine materice, a 6. dana obnova epitela je potpuna. U toku nrcnstruacijc Zena izgubi oko 80 ml krvi.
Prolileraciiska laza

jednosti proBcstcronr ali

cstrogcna

Proliferacija endontctrijuma nastaje

zahvaljujuCi porastu nivoa gonadotropina i estradiola koji dovode do umnoZavanja receptora za estrogene u bazalnorn sloju endometrijuma potom do sinteze DNK i umnoZavanja Celija funkcionalnoB sloja endometrijuma. Nakon menstruacije endometrijurn je debeo 1-2 mm i sastoji se od bazzlnog sloja i dijela zone spongiose. Od 5. dana menstrualnog cikiusa dolazi do proliferacije Zlijezdanih i stromalnih stanica uz poticaj estradiola, hormona rasta i lokal-nih faktora rasta (IGF-I). Prvo se razvijaju llijezde, a nakon toga stroma u koju prodiru krvne Zile. Endometrij deblja i nagomilavanjem izvanCelijskog matrilaa te je na kraju proliferacijske faze debeo 8-12 mm. Proliferacijom endometrijuma dolazi i do promjena u samim telijama, umnoiavanja broja lizozoma i enzima koji imaju vainu ulogu u lokalnoj steroidogenezi.

samom cndometrijumu sc proizvode pro teini posteljice, peptidni hotmoni, prostaglandini, prolaktin. Od devetog dana dolazi do decidualizacije endometrijuma. Decidua potiie iz Celija strome endometrijuma i ima vainu ulogu u kontroli invazije trofoblasta i ranoj placentaciji. U wijeme oiekivane implantacije (20-22. dana menstrualnog ciklusa) na endometrijskirn Celijama se javlja u pinopodi-izdanci citoplazme koji ima-

vara. Promjene kvaliteta cervikalne sluzi u toku menstrualnog cikJusa imaju vai-nu ulogu u oplodnji tj. u transportu i kapacitaci-

ju ulogu u komunikaciji izmedu blastociste

i epitelnih ieiija endometrijuma. Ukoliko ne dode do implantacije dolazi do pada proizvodnje progesterona i
estrogena

U svakom cikiusu endometrij prolazi

kozl
- menstrualnu fazu - proliferacijsku fazu - sekrecijsku fazu.
Menstrualna laza
i

u iutom tijelu,

Sto

potite akti-

ji spermatozoida. U toku menstrualnog ciklusa hormonske promjene dovode do promjena u motilitetu jajovoda i sekreciji cpitela 6to ima vainu ulogu u mehanizmu oplodnje. Sluznica vagine doiivljava promjene koje rezultiraju umnoiavanjem ielija vaginalnog epitela i glil<ogena u samim delijama. Mlijeina kiselina koja nestaje iz glikogena odr|ava pH izmedu 4-4,5 3to je vaLan lokalni odbrambeni mehanizam. Dojke su takoder ciijni organ seksualnih steroida i doZivljava)u ciklidne promjene u menstrualnom ciklusu diji ciij jeste
priprema za laktaciju.

vnosti niza proteolitiikih enzima i prosta-

glandina, ishemiju, nekrozu

Menstruacija
u Zutom tijelu

je konaina

posljedica

ljuStenje fu nkcionalnog sloja endometrijuma-menstruaciju nakon koje Ce se endometrijum ponovo pripremati za implantaciju.

Promjene u menstrualnom ciklusu zahvataju organizam Zene u cjelini. Pored neurovegetativnih promjena uslovljenih parasimpatikotoniinim dejstvom estrogena
progesterona prisutne su promienc bazalne temperature, promjene u metabolizmu minerala i tekuCine kao i promjene u funkciji kard.iovaskularnog sistema. Sve navedeno dovodi do toga da Zene imaju dvofazni Zivotni ritam uslovljen menstrualnim cik.lusom koji nije prisutan kod muikaraca.

pada proizvodnje progesterona i estradiola

ito aktivira niz proteolitiCkih

Pored endometrijuma kao glavnog

ciJjnog organa vaZne promjene
se de5avaju

i simpatikotoniinim dejstvom

enzima (matriks metaloproteinaze)

pro-

staglandina koji dovode do ishemije i dege-

na drugim dijelovima Zenskih genitalnih

organa kao Sto su grliC materice i jajovodi. Promjene na grliiu materice se javljaju

nerativnih promjena (apoptoze). Fragmcnti izljuitenog funkcionalnog sloja endometrijuma zajedno sa krvlju se odbacuju u obliku menstrualnog krvarenja koje obiino traje 3-5 dana. U toku menstruacije se izlju$ti 2/3 funkcionalnog sloja endometrijuma dok endometrij u rogovima i istmusu

vei
raju

7. dana menstrualnog ciklusa

se

i manifesti-

jaiim stvaranjem cervikalne sluzi. Vei

Sekrecijska laza

3-4 dana prije orulacije cerr.ikalaa sluz je bis-

Nakon ovulacije slijedi nagli porast proizvodnje progesterona koji dovodi do

-(4,

,_..-\

KONGE,NITALNE ANOMALIJE,

I INTERSE,KSUNIZAM

4.1.

ANt)MALIJE GENITATNOG TRAKTA

Taian uzrok koji dovodi do nastanka anomalija genitalnih organa nije u potpunosti poznat. Aberecije hromozoma nadene su u samo 80/o Zena koje imaju anomalije genitalnih organa.

Klasifikacija anomalija genitalnog trakta Anomalije vulve

I r r r

biti udruiene

Anomalije genitalnih organa mogu i sa anomalijama drugih

podvostruienje vulve il16malijg himena (himen imperforarus, himen cribriformis,

adhezije malih usana

organa i organskih sistema mezodermalnog

porijekla, te se pretpostavlja da osim poligenskog porijekla,

uaok nastanka alolna-

anomalije klitorisa (hipertrofija klitorisa, rascjep klitorisa, agenezija i aplazija klitorisa)

lija je i Stetno djelovanje noke u odredenoj fazi embrio naln o g rcz,t oja. Anomalije se mogu manifestirati kao potpuni ili jednostrani defekt razvoja pol-

Arromalije vagine

nih organa ili kao anomalije

spajanja

r r r t

dvostruka vagina septum vagine (longitudinahi, transversalni) atreziia vagine aplazija i.[i agenezija vagine

Miillerove cijevi u sredi5njoj liniji. S obzirom na to da se morfolo3ki izgled i fi.rnkcija genita.lnih organa mijenja tokom rasta i razvoja., neke anomalije bivaju nezapaiene i otkriv.ajuse tek u reproduktivnom dobu kada se jave smetnie sa zanoSenjem ili komplikacije u trudnoii i porodaju. Urodene anomalije moZemo podijeliti na anomalije vulve, vagine i anomalije
uterusa.

Anomalije uterusa

t r r

aplazija

ili

agenezija vrata uterusa

uterus unicornis

uterus arcuatus, septus, inocornis, didelphys

4.1.1, ANOMALUE VUTVE

reSetke. Takav l.rinten nroZe

iiniti

snretnju

vidamo udruiene

Anonalije '"'ulve su rijetke i najieife ih sa razliiitim oblicima interSto je

sekualizma. Rijetka anomalija kao vostrutenjc vulve javlja se zajedno

sa

poddrugim

oticanju nenstrualne krvi, ali nroZe proii i neopaieno, kada se tedkoie javljaju tek pri defloraciji. Hymen imperforatus je takva anom-

guiiinr sadriajem, a rijetko i prisustvo teinosti u kavurlu utenrsa, jajovodima i u

ua trbu$uoj iupljini. Terapija se sastoji u eksciziji otvora na sredini himena i evakuaciji nakupljene krvi. VaZno je intcrvenciju izvesti u uslovima operacioue sale i po svitn praviliura asepsc zbog vclikog lizikir od infckcijc.

alija himcna koju kalakteriSe postojanje

himena bez ofvora koji kao pregrada zatvara vagirru. Uzrok uastanku ovc anomalije

anonralijama nespojivim sa Zil.otonr. Anomalije himena Razlike u debljini i elasticitetu himena

nijc poznat ali sc plclpostavlja da rlastajc kao posljedica zadrZavanja ostataka ulogenitalne membranc.
Katkada se ova anomalija moie otkriti i u novorodenaikoj dobi kada zbog naku-

su teste, ali je membrana himena obiino elastiina sa jednim centralnim otvorom u sredini koz koji istiie menstrualna krv.
anomalija koju karakteri3e postojanje himena sa viSe manjih owora u sredini i izgledom poput

Hyrnen cribriformis

je

i sprijeCenog oticanja sekreta iz vagine dolazi do njegovog zadriavanja u vagini djevojiice. Himen se ispupfi i vidi se
pljanja
kao lividna membrana kroz koju prosijava ruakupljeni mukus, zbog Cega se ova pojava i zove mukokolpos.

Hymen imperforatus je anomalija himena koja se najieSCe otkriva u doba puberteta kada se uprkos cikliinim bolovima po dnu stomaka ne javlja menstrualno krvarenje. Kw se nakuplja u vagini koja se Siri i formira jedan pseudotumor koji wii

Sllka 4.2. Hymen imperforatus

Slika 4.3. SraStenie malih polnih usana

Anomalije klitorisa

Sra5tenje malih usana

(Adhaesiones labii minoris)

pritisak na okolne orgahe-hematokolpos.

Zbog regurgitacije krv dospijeva u matericu (haematometra) i u jajovode (haematos-

alpirx) a ka&ada i u abdominalnu Supljinu. Dijagnoza se postavlja na osnovu

detaljne anarnneze i ginekoloikog pregleda,

Sraitenje malih usana u swari nastaje sekundarno zbog upalnih promjena na vulvi djevojiice. Treba ga raztkovati od stapanja labioskrotalne brazde ito se vidi kod nekih oblika intersekualizma i virilizacije. Zbog stalnog upalnog nadraZaja male usne srastu najieiie

Anomalije klitorisa su rijetka pojava. Najde3ie se sreiemo sa hipertrofijom klitorisa koja se javlja ri sklopu kbngeiritalne adrenalne hiperplazije i pseudohermafioditizma ili virilizacije. Rascjep ili aplazija draLice se javlja

u prednjoj

srednjoj

pri iemu

se

vide normalna spoljainja geni-

talija i himen u vidu lividne ispuptene

membrane kroz koju prosijava tamna kw. Pri rektalnom pregledu uodi se postojanje

treiini i prekrivaju otvor mokradne cijevi i introitus vagine. Dolazi do zadrZavania urina Sto stvara povoljne uslove za dalji
razvoj infekcije.

udrulena sa ekstrofiiom mokradnog mjehura i hipospadijom. Klitoris u srvari predstavljaju dvije kvriice koje se nalaze postraniCno od mokracne cijevi.

Slika 4.1. Razni oblici himena

kobasiiastog tumol'a, elastiinog, napetog koji potiskuje mokrainu beiiku i uterus prema gore. Pri ultrazvuinom plegledu

uoii

se

u predjelu vagine kolekcija ispunje-

Terapija se sastoji u dugotrajnom lijeicnju infekcijc sa antii)ioticirla i cstrogenskinr kLcurarna, a rijctko ih je potlebno odvojiti hirurikim putenr.

4.1.2. AN(]MATIJE VAGINE

ju u

Anomalije vaginc se najie6ie otkrivadoba adolescencijc i u reproduktir'-

/..\ ( (eo \7- )-

nom dobu. Zbog anomalijc spajanja palamez-onefrotiikih kanala dolazi do formiranja cista u zidu vagine. Cistc mogu biti razlidite veliiine i obiino nc iine posebne potelkoie. Otkivaju se sludajno pri ginekoloSkom pregledu a terapija jc operativnackstripacija ciste. Septum vaginc nroZe biti longitudi nirlni i transr,erzalni. Longitudinalni scptun) vagine je nirjdeSia anornalija u razvoju vagine i nastaje ukoliko ne dode do spajanja Miillerovih cijevi pa ostane vaginalni septum koji moZe da postoji cijelom duiinom vagine ili da

lika: Produiena menslLualua krvaler-rja uzrokovana zadrT-ar,anjenr krvi u vagini proksinralno od septunra, dispareunija,
sterilitet i sl. Terapija je hirurSka.

ualaze rudimentirani rogovi uterust sa jajovodima ua svakom od njih. Ispod jajovoda se nalaze, obitno visoko postavljeni, jajnici koji imajLr normalnu funkciju
5to i dovodi do razvoja sekundarnih seksu-

utvrdi karakteristiian izgled unutarnjih genitalija. Anomalija se rroZc koligirati s ciljem da se mladoj Zeni omoguii normalau
seksualni Zivot. Operativni zahvat-stvaranj
e

Cirkularna stenoza vagine je prstenasto suZenje lumena koje nastaje naiieiie na granici izrnedu gornje i donje dvije treiine virgine. Kod steuoz.e vagine oticilnje n)custlualne lu vi jc norrnalno, ;rli rnjesto stenozc je predilekciono mjesto za nastanak ruptuIe

alnih karakteristika. Rudirnentirani rogovi

uterusa nrogu biti spojeni traikorn vezir'nog tkiyil koje u rijctkim sluiajevima rnoie l)iti obloZcno i ostlvcir.na endometrijuma

vje5taikc vagine treb;r sprovesti prije prvog koittrsa kada je djevojka i fiziiki i psihir:ki

dovoljno zrela.

koje u pubertctu mozc izazvati stvaranje

hematometre. Na mjestu vagine postoji
samo recesus koji slijepo zavrSava i rnoZe biti razliiite dubine. Nezavisno jedan od drugoga ovaj sindrorn je opisalo viie autora te se zbog toga i zove Sy. Ktistner-HauscrRokitansky-Mayer. Cesto su s ovom anonalijom udruZene anomalije bubrega i izvo dnog kanala bubrega (34%), anomalije skeleta (12olo). Kariotip je normalan- 46XX.

4.1.3. ANt)MALIJE UTERUSA

pri koitusu. Sluiajno se otkiva upravo kod Zena koje se ginekologu jave
zida vagine zbog rascjepa zida vagine nakon koitusa.

Anornalije uterusa

se

u reproduktivnom dobu

najieSie otkrivaju kada se istraZuju

Atrezija vagine predstavlja'nedostatak lumena

gornju ili srednju treiinu vagine. Postojanje sptuma vagine moZe biti udruieno sa anomalijama uterusa (uterus sepzahvata

u veiem ili manjem dijelu

vagine. Umjesto vaginalnog epitela i lumena nalazi se samo vezivno tkivo. Prema opsegu

uzroci stcriliteta, infertiliteta, dismenoreje. Ukoliko ne izazivaju smetnje otkrivaju se sluiajno u toku kiretaie ili porodaja. Anomalije uterusa se javljaju samostalno ali i u
sHopu anomalija drugih genitalnih organa.

tus, uterus duplex). Ukoliko septum dijeli vaginu cijelonr duZinom mogu postojati i dva grlica. U nckinr sluiajevima septum
moZe i zatvarati jcdnu polovicu vagine te
se

mogu se podijeliti na: niske, srednje, visoke i potpune. Atrezija vagine se otkiva najie5ie
u pubertetu kada

iini

zapreku oticanju men-

u toku menstruacije moie nakupljati menstrualna krv i dovesti do sWaranja hematokolposa. Septum vagine noie uzrokovati dispareuniju, iiniti'smetnje u porodaju, a.li mole postojati bez posebnih simptoma. Flirur5ko uklanjanje septuma se w3i ukoliko iini smetnje u porodaju ili uzrokuje nakupljanje menstrualnc krvi. Transverzalni septun-r vagine se moie naii na bilo kojom mjestu od himenir do forniksa vagine. To je popredna pregrada koja rnoZe vaginu zatvarati potpuno ili djelimitno. Ukoliko potpuno zarvara vaginu rrzrokuje kriptomenoreju i iste sinrptorrre kao i hinren imperforatus (cikliini bol po

i ima karakteristidnu kliniiku sliku svih ginatrezija. Unutarnji genitdni

strualne krvi

organi su obiino normalno razvijcni. Lijeienje je operativno i z-avisi od du2ine

atreliinog dijela vagine. Nakon uspostavljanja komunikacije potrebno jc uovosn'oreni kanal obloZiti epitelom (transplantat
koZe, vaginalni epitel).

Uterus se razvija iz Miillerovih cijevi koje se spajaju u osmoj sedmici ernbrionalnog Zivota. Uzrok njihovom nastanku nije poznat, ali se pretpostavlja da Stetna noksa, djelujuii u tom periodu embrionalnog iivota, moZe djelovati i na druge organske sisteme mezodermalnog porijekJa

(gastrointestinalni, kardiovaskularni sistem) ali da nije genetski uslovljena- Prcma

genezi nastanka, anornalije uterusa se mogu

Hipolazija vagine znaii da vagina

predstavlja uzak, neelastiian kratak kanal i vida se kod Zena sa primarnim nedo-

podijeliti na anomalije nastale zbog: . zastoja u razvitku Mtillerovih kanala

statkom estrogena. Koitus je nemogui, te

vaginu treba operativno korigovati. Aplazija vagine je anomalija koja je uclruiena sa aplazijom uterusa ili u predjelu trterusa postoji solidna rudimentirarra for nracija - uterus bicornis solidus rudimentarius. Izglcd unutarnjih genitalija je karak-

Slika 4.4. Sy Kiistner-Hauser

MAyer.

Rokitansky-

' '

jednostrane aplazi)a ili manjkav razvitak jednog Miillerovog kanala

I)iferencijalno dijagnostiiki

obzir

nepotpunog spajanje Mtillerovih kanala. Aplazija uterusa je anomalija karakterizirana potpuniln nedostatkorn uterusa
unrjesto koga se nalaze rudiurcntirani traici vezivnog tlava. UdruZena je sa hipoplazijonr

dnu stomaka, stvarirnje pscudotunlorahematokolpos), a ukoliko na septumu postoji otvor simptomatologija moZe biti Saro-

dolazc ginatrezijc i testikularnl leminizacija. Dijagnoza sc postavlja na osnovu anam-

teristiean:

u duplikaturi pcritoneumr

se

kliniikog i ultrazvuinog pregleda i potvrduie se laprroskopijom na kojoj se

ncze,

ili aplazijorn vagine koja

se

naziva Syndroma

KListner-Rokitansky-Hauser- Ivlayer.

(g)
Z-\

Aplazija

ili

agenezija cerviksa uteru-

do trudnoic i dode iesti su spontar)i abor-

Z-bog

ncpotpunog spajanja Mrilleroveliki broj razliiitih

sr je Li.jetka anornalija koja se karaktcri6e kao potpuni nedostatak cerviksa. Vagina

zavriava slijepo i ne postoji komunikacija izmedu uterusa i vagine. Ukoliko se radi o

tusi, prijevrenreni porodaji te anonra)iic poioiaja ploda. Kod ovih i-ena se u toku
laparotomije moie uoiiti i rudimentirani suprotni rog i jajovod.

vib kanala

n.)oZe nastati

izoliranoj aplaziji cerviksa javiie se i

hematometra u vrijenre puberteta. Hipoplazija uterusa jc dijagnoza koja se tcsto sreie i zloupotrebljavana je od strane ginekologa. Hipoplastiian utcrus je uteLus nornrahiog oblika i proporcija, ali u cijelosti manji. Sreie se kod Zena sa primarnim ili sekundarnim nedostatkom estrogena, ali i kod i.cna sa normalnim men-

Uterus bicornis asimetricus cum

cornu rudimentario je anomaliia koja je klraktcrizirana doblo razvijeninr jcdnint
l'ogom ute rusa i jajovodom rra toj strani. Na drugoj stlani je rudimentirani rog koji je s drugorn poloviconr uterusa vzan u predjelu istmusa. Taj rog je najieiie solidan ali mole biti obloien i endometrijem. fajovod je slabo razijen i njegova veliiina zavisi od veliiine rudimentiranog roga: ukoliko je rog veti, jajovod je bolje rarrijen. Ova anomali.;'a se telko dijagnosticira. Ukoliko rudimentirani rog nema komunikaciju sa drugim dijelom uterusa mole se u rudimentiranom rogu nakupljati menstrualna krv i nastati hematometra i hematosalpinls Sto se palpira kao tumor u maloj zdjelici. U rudimentiranonr rogu se moZe ugnijezditi i oplodeno jajaice i razvijati trudnoCa. Poito je rudimentirani

anonralija. Uterus duplex separatus ili uterus didelphys je anomalija kod ko.ie postojc dva uterusa koia su potpuno odvoiena, dva grliia i nerijetko dvije vagine. Oba uterusa mogu biti jednako velika.

Uterus bicornis unicolis je najieica anornalija utcrusa. N,ltillcrovi kanali su poptuno slasli u predjeltr glliia dok su corpusi odvojeni.

Uterus septus je anomalija koju karakteliSe postojauje pregrade koja dijeli kavum na dvije polovice. Miometrij je
iedinstvcn pa je vanjski izgled uterusa nor'malan a na fundusu se nckad uoiava sagitalna brazda.

Uterus subseptus .ie anonralija kod kojih je korpus djelomiino odvojen sagitalnom pregradom, dok j'e uterus infraseptus poiava postojanja pregrade u donjoj treiini

struacijama

uglavnom nema posebnog

kiinitkog zna(aja.
Dijagnoza se moie postaviti histerosalpingografijom ili histerometrijom.
Poseban oblik hipoplastiinog uterusa

ryN@

uterusa.

je uterus infantilis.

Karakteri3e ga dugi
uterusa
Cc-

grlii i man)i korpus uterusa (oblik

karakteristiian za doba djetinjstva) pri

mu omjer korpus-grliC iznosi 4:3. Nastaje kao posljedica usporenog rasta uterusa vjerovatno kao posljedica nedostatka estrogena i vida se kod Zena sa neredovnim menstruacijama, izostankom menstruacije i drugim znacima seksualnog infantilizma. Uterus unicornis unicolis je anomalija karakterisana razvitkom samo jedne Miillerove cijevi iz koje se raz-vije jedan rog utcrusa koji se pod pravim uglom nastavlja na grlif i jedan jajovod. Na strani na kojoj nedostajc uterus iesto nedostaje i bubreg i nadbubrei-na Llijezda. Fertilna sposobnost ovih lena je manja od 50% ne sanro zbog oblika uterusa nego i zbog toga Sto je postojeii jajovod obiino neprohodan. Ukoliko

wqw

Uterus arcuatus je najblaZi oblik koji je karakterisan postojanjem blagog udubljenja u predjelu fundusa uterusa. Uterus biforis je anomalija kod koje je samo cerviks podijeljen sagitalnom pregradom na dva dijela. Uiestalost ovih anomalija materice je

rog funkcionalno manje wijedan

razvoj

Slika 4.5. Rani oblici anomalija uterusa

u ukupnoj populaciji od I do 3olo. Ove anomalije su uglavnom asimptomatske. fujctko se javlja)u zapreke u oticanju menstrualne krvi 5to zahtijeva operatiwi tretman u wijeme puberteta. Otkriva.iu se kod Zena koje se ginekologu javljaju zbog smet-

trudnoie ne moie pratiti rast takvog dijela uterusa i obiino dolazi do rupture rudimentiranog roga sa masivnim intraabdominalnim krvarenjem, 5to zahtjeva hitnu hirur5ku intervcnciju. Histerosalpingografijom se ne moie

nji u zano5enju, spontanih pobaiaja ili se otkivaju tek u porodaju zbog anomalija
smje$taja i prezentacijc ploda.

uvijek dokazati ova anomalija jcr u ovih Zena ona daje sliku utenrs unicornis unicolis. Dijagnoza se nerijetko postavlja tek za vrijemc laparotonije zbog rupturc roga ili hematornetre i hematosalpinksa. Ukoliko rudimentirani rog nclna kornunikaciju sa drugirn dijclonr utcru.sa potrcbno ga jc
odstraniti.

Slika 4.6. Uterus septus

Uterus pseudodidelphys je anomali-

UdruTene su sa anomalijama bubrega (15%) Sto ukazuje na to da svaku Zerru sa

anomaliiom genitalija treba uputiti

urolo$ko ispitivanje.

na

ja kod koje su Miillerove cijevi

sarno u prcdjelu ccrviksa. se zadrZala pregrada

spojene

Dijagnoza sc postavlja na osnovu

anamnczc, ultrazvuinog pregleda, lristeros-

lokom spajanja

i vanjski nriometralni sloj u istmiinonr dijelu uterusa.

alpingografije laparoskopije. Operativne

korekcije
se

sprovode u noviie vrijemg his-

/-->( (sa ) \__7

-

__{

-\,/

es)

z.-\

r
teroskopskim pristupom, dok sc metroplastika sprovodi kod dvoroge materice ili uterus didelfisa. Vaino je donijeti i odluku
kada napraviti korektivnu opcraciju. Podto

Primarne gonadne poremeiaje

' ' '

Klinefelterovsindrom Turnerov sindrorl-gonadna disgenezija

pravi hcrmalroditizarn I

jedan broj iena sa ovinr arrornalijama genitalija ima potpuno normalan reproduktivni Zivot i anornalije se otkriju sluiajno, postavlja se pitnnje da li joS neki faktoli doplinose sterilitetu ili loie'rr ishodu trudnoca. Lz tog raz-loga se preporuiuje prije

Poremeiaje nastale tokom intrauterinog

razvojt

' '

lcnski pseutlohcrnrafroditizirur kongenitrlna adlenalna hipcrplazija

jatlogena androgenizacija

odluke

o operalivnom zahvatu iskljutiti

druge potencijalne uzroke.

muikipseudohermafroditizam poremeiaji u biosintezi testosterona nepravilna regresija Mullerovih kauala

4.2. INTERSEKSUAIIZAM
4.2.1. PRIMARNI GONADNI POBEMEGAJI Jedna od

rijetkfi ali velikih dilema pred

Klinelelterov sindrom

kojom se ginekolog moZe naii jeste sumnja u pol pacijenta. Seksualni identitct jcdne osobe uslovljen je genetskim polom, gonadnim

Ovaj sindrom je karakteriziran pove-

polom, luienjem sekualnih steroida, izgledom unutra3njih i spoljainjih genitalija, reak-

ianim brojem hromozoma kao npr. XXY ili

ncpravilne podjele hromozoma u toku redukcionih dioba u speimatoz.oidu ili jajnoj Celiji. Te osobe su muikog fenotipa, visokog rasta, eunuhoidnog izgleda, oskudne kosmatosti i malih testisa. Produkcija androgena je mala, a prisutna je visoka koncentracija gonadotropina.
Tutnerov sindrom-gonadalna disgeneza

XXXY

Sto nastaje kao posljcdica

Slika 4.7. Kline{elterov sindiom

Slika 4.8. Turnerov sindrom

cijom na sredinu. Pravilno odredivanje i

usnrjeravanje lijeicnja takvih pacijenata presudan je momenat 22 njihov normalan Zivot.

U toku embrionalnog razvoja dolazi do razvoja Miillerovih i Wol{bv.ih kanala iz kojih te se zahvaljujuii stimulusima fetalnog testisa i inhibitora Miiilerovih kanala razviti muiki pol. Znaii, razvoj mu5kog pola zavisi o prisutnosti i funkcionalnosti
fetalnih testisa, dok razvoj Zenskih genitalija ovisi o odsutnosti letalnih testisa ili nji hovoj potpunoj ili djelirnitnoj afunkcionalnosti. Stirlulans za razvoj testisa je Y hromozom dok ovariji nastaju u prisr.rtnosti dvit X hromozorl:r. Poremefaje u diferencijaciji pola rnolemo podijeliti u dvije grupe:

koje su vidljive testo odmah na rodenju, mogu se javiti i anomaiije kardiovaskuIarnog sistema. Pri laparoskopiji se uoii odsutnost jajnika koji su zarnijenjeni samo
vezivnim tkivom.

Pravi hermalroditizam

se

Pravi hermafroditizam je rijedak. Tu kod iste osobe nalaze i ovarijumi i testisi ili jedna Lll1rezda u kojoj je kombinovano

Ovaj sindrom se etioloiki ne

Nastaje kao posljedica odsutnosti jednog X hromoz.oma (X0). Te osobe intaju karakteristidan fenotip: nizak rast, infan-

moZe

lijetiti ali se moZe supstitucionom terapisa estrogenima postiii zadovoljavajuii last, .raz-voj sekundarnih seksLralnih karakteristika i normalan psihoscksualni Zivot. Naravno zbog odsustva tkiva jajnika visok je nivo gonadotropina, nema ovulacija te

jom

tilizam polnih organa, neclostatak dlaka\.osti na gcnitalijama i u aksilanta, kr.atak vral, pterigijum coli, primarnu amenor.eju. Pored karakteristiinih fenotipskih osobina

tkivo jajnika i tcstisa-ovotestis. Uzrok nastanku ovog poremeiaja je prisustvo H-Y gena koji je odgovoran za razvitak testikr.rIarnog tkiva iako je u 70% sluiajeva kariotip hermafio<lita 46 XY. N4akro.skopski izgLed vanjskog spolovila je razliiit a definitivna dijagnoza
se

postavljc na osnovu his-

nenra moguinosti radanja.

toloike dijagnozc gonada.

( (eo )__

\--

,-. \ ( 87) l - -\_./

4.2.2. POREMEGAJI NASTALI TOK(]M

INTRAUTERINOG RAZV(]JA

Iako su kod ovilr osoba polne Zlijezde testisi oue tr p1'nfil11 ilraju sla[o razyi.jep penis, hipospadiju i kliptorhiz-am. Ostalc sekundarne seksualne karakteristike kao ito
su glas, stas, dojke, raspored dlakavosti rnogu

Od interscksuaiiz-trta trcba ra7-lil(ovatl onc osobe kocl kojih nc postoje genetska niti analonlska anonlrlija poh ali se i-ele
ponasati
nog pola.

biti kotilbinovatlo

sa ltotlrosekstrallloictr t

Zenski pseudohermalroditizam

ili

se ponaiaju kao osobe suprot-

fetii iznt o nt. Transseksualizam je te7-i poremecaj liinosti u kome osoba niisli cla se prirocla

Zenslii pseudolrennafroditiz-aur predstavlja prisustvo manjeg ili veieg stepena nraskulinizacijc spoljnih genitalija kod oso-

biti razliiitog stepena !to

oteT-ava dijaguozu.

Poscban oblik jeste testikularna femi-

Transvestizam je pojava kada se osoSto nloie ba oblaii u od.;ecu suprotnog pola

i'elc' okruttto poigrala i dala im poi koji ne promoperacijc ralititc na te su spremni jcne pola.

nizacija

ili

audrogena ncos.jetljivost koju

ba lenskog pola kojc posjeduju jajnike i kaliotip 4{iXX. NajieSie nastaju kao posljedica u porenrecaju sinteze androgena (kon-

karakteliSc nruiki kaliotip, gonadc su tcstisi,

genitalna adrenalna hiperplazija) ili primjene androgena u tnrdnoii. Kongenitalna adrenalna hiperplazija
je

najieiii uzrok maskulinizacije

Zenskih gense da

italija i nastaje kao posljedica deficita C-21 hidroi<silaze.

Vei na rodenju uoiava

.su

rtivo andlogcnir u klvi je nolntalan ali sc osoba razvija u osobu y'enskog fenotipa sa dobro razvijeninr dojkama, bez pubiine i aksilarne dlakavosti i vaginom koja slijcpo zawSava. Poremeiaj se otkriva u toku otkrivanja uzroka primarne amenoreje, Osoba posjeduje testise iesto smie5tene u ingvinalnom kanalu koje operativno treba odstraniti zbog moguinosti maligne degeneracije.

stidne usne uvefane i podsjeCaju na skroturn,

lditoris je hipertrofiian, a u velikim stidnim usnama se uoiava prisuswo gonada-jajnika. Na wijcme uoten i lijeien ova.i oblik pseudohermafroditizma se moZe idijediti i tim osobama se iak moie satuvati i reprodu.kcijska sposobnost. Diferencijalno dijagnostiiki u obzir
dolazi i maskulinizacija Zenskih fetusa, a dijag-

noza se postavlja laboratorijskim testovima iskljuiivanja deficita C-21 hidroksilaze.

MuSki pseudohermalroditizam

Kod ovog poremcCaja neusaglaSen je gonadni i gcnitalni pol. MuIki hermafiodit posjeduje mu$ke polne ilijezde, kariotip mr,rikog pola 46 XY, ali su polni organi

LITERATURA

l. 2. l.

Novaks Textbook of Gynecology Williams

Burnett L.S., Wentz

A' C' Jones

FIW'

akuSerswo, Zavod za udibenike tama sre dsNa, Beograd, 2001 '

nasand

manje
rnoZe

ili viie fenrinizirani. Ova pojava

biti posljedica porcrneiaja u lriosinSlika 4.9. Testikularna feminizacija

tezi testostcl'oua, neadckvatuog odgovor:r cilinih tkiva na anclrogcne kao i nepravilnom rcgrcsijom Mirllcrovih kanala.

& \Vilkins, Baltirrror' 1992 Drobnjak P. intcrseksualizam' iugoslovcnska akadenlija zttanosti i umietnosti' '1tgra6, 1974
lr'1I-adcnovic

CB Scott i. R, DiSair P ), Hammond Socllacv W. N ()bstctries and Gyrlc'ology'

Ippin.ott -Rruc,r' Philadelphia-New-York' bibSinrunii \r. (iinckologija. ir4ctlicinsk:r liotcka. Zagrcb, 2001' str' 91 100'
199,1.

D,

N4ladenovic-lloedanovic

Z, Nlladcnovic-Nlihailovic

Ginckologija

/''>_ ( (se F\--