You are on page 1of 54

Dermatologija je nauka koja se bavi izucavanjem kozem njenih adnexa i vidljivih sluzokoza, bolestima i lijecenjem.

Znacaj oboljenja koze u stalnom je porastu jer koza nije samo omotac tijela. Njene funkcije su brojne: zastitma, odnosno barijerna prema spoljnoj sredini, mahanicka, imunska ( koza je najveci imunski organ , senzorna!culna, sinteza vitamina D, endokrina, termoregulacijska, ucestvuje u respiraciji i na drustvenu i sexualnu komunikaciju. "oza je nedja izmedju ljudskog organizma i njegovog okruzenja, a promjene na kozi rezultat su akcije i interakcije genskih determinanti i faktora okoline. #bicno se lako adaptira na nepovoljne cinioce i po prestanku njihivog dejstva vraca u normalno stanje. Nekada to nije moguce pa se narusavaju njene funkcije i morfologija. Na kozu djeluju brojni faktori, alergeni, iritansi, trauma, psiholoski faktori, genetski faktori, internisticka oboljenja i lijekovi. Drugim rijecima, koza je reprezent glavnog ciljanog organa pa je stoga potrebno poznavanje sveukupne medicine i mnogih faktora koji mogu da izazovu njeno ostecenje, kako bi se precizno postavila dijagnoza. Ucestalost oboljenja koze #boljenja koze su cesta. $ primarnoj zdrvstvenoj zastiti bolesti koze cine %& ' svih koji se jave za ljekarsku pomoc. (istematski ispitivanjem stanovnistva od %.!)*. godine u (+D utvrdjeno je da skoro trecina ima promjene na kozi koje iziskuju angazovanje dermatologa.$ ,ngleskoj je taj broj oko --', a u .apanu oko %&'. Najcesca oboljenja koze i ovim ispitivanjima su bila dermatofitije, akne, seboroicni dermatitis, bradavicem atopijski d/ermatitis, ekcerm ,alopecija areata, maligni tumori i prekanceroze. 0osebno je znacajno da raste broj kutanih maligniteta iprekanceroznih lezija. 1ako je npr. posljednjih %& godina dvostruko je povecan broj melanoma. 2pak profesionalna boljenja su nedju najcescim i u strukturi ukupnog obolijevanja od dermatoza ucestvuju sa skoro 3& '. 1ome je svakako uzrok cest hronicki kontakt sa brojnih fizickim i hemijskim agensima, koji stetno djeluju na kozu. 4edju ovim oboljenjima dominantnu ulogu imaju kontaktni ekcem (dermatitis . 5roj oboljelih mjeri se njihovom incidencijom i prevalencijom. 2ncidencija predstvalja broj novih slucajeva nekog oboljenja u odnosu na ukupan broj stanovnistva, odnosno odredjenen populacije u odredjenom vremenskom periodu (obicno godinu dana , a prevalencija je ukupan broj oboljelih u populaciji za odredjeno vrijeme. Uticaj bolesti koze na covjeka 5olesti koze veoma se odrazavaju na covjekovo zdravlje. 4ogu da dovedu do narusavanja spoljnjeg izgleda, kao npr psorijaza, zatim mladezi boje porto vina, androgenetska alopecija muskarca i zene, s vi ti poremecaji mogu da dovedu i do depresije, odnosno suicidnih ideja. Stanje nelagodnosti Neka oboljenja izazivaju bol, a dermatoloska oboljenja i bol i svrab. 0oremecaji praceni svrabom brojni su u dermatologiji. 1o su ekce, lihen planus, skabijes, dermatitis herpetiformis i dr. (vakako cesanje bolesniku stvara odredjene neprijatnosti. Neke dermatozeizazivaju teskoce oboljelima npr ekcem na sakama kod frizerskih radnika, medicinskih sestara, mehanicara moraju da promijene zanimanje. 2nvalidnost i narusavanje mogu da uticu na izbog zanimanja. 1ako osobe sa aknama, vitiligom i sl oboljenjima tesko mogu da se zaposle na televiziji i u sredstvima javne komunikacije. 0sorijaticne promjene na rukama svakako izazivaju zazor kod ljudi s kojima te osobe rade. 0sihicki, senzitivni i funkcionalni problemi izazvani promjenama na kozi dovode do depresije i anksioznosti i nije rijetkost da kod nekih dermatoza npr darierove bolesti , depresije dovode do suicida.

$miranje od bolesti koze srecom je rijetko, ali ipak postoji. 1ako je letalni ishod najcesci kod oboljelih od pemfigusa, toksicne epidermalne nekrolize, eritemskog lupusa i kutanih maligniteta. Gradja i funkcija koze "oza je spoljasni omotac tijela i ujedno najveci organ. $ ukupnoj tjelesnoj masi odrasle osobe ucestvuje sa oko 6' ( oko *kg i ima povrsinu priblizno -m-. (vojim polozajem koza stvara barijeru prema okolini, sprecava gubitak tecnosti iz organizma i stiti tijelo od fizickih, hemijskih i bioloskih cinilaca. 0ored mehanicke zastite, koza je senzorni organ, zahvaljujuci bogatoj inervaciji i raznovrsnim receptorima, dok specificna vaskularizacija omogucava vaznu ulogu u termoregulaciji. (mjestena na granici sa spoljasnim svijetom koza je veoma vazan imunski organ. (truktura koze je kompleksna i visoko specijalizovana. 4ada je u citavom tijelu u osnovi iste gradje, postoje regionalne varijacije u pogledu debljine, stepena keratinizacije, broja ili odsustva dlaka, zlijezda, pigmentacije, vaskularizacije i inervacije. "oza se sastoji od epitela ( epidermis i vezivnog tkiva( dermis, corium . 2spod derma je potkozno tkivo ( h7podermis s razlicitom kolicinom masnog tkiva (panniculus adiposis koje u striktnom smislu ne pripada kozi, ali je s njom funkcionalno povezano. Epiderm 8ini ga plocastoslojeviti epitel sa keratinizacijom. Neprestanp se obnavlja proliferacijom celija bazalnog sloja, dok izumrle celije otpadaju sa povrsine ( deskvamacija . "eratinizacija je zapravo proces sazrijevanja, diferencijacije celija epiderma. 1okom pomijeranja ka povrsini odnosno u procesu keratinizacije, epitelne celije (keratinociti mijenjaju obliki fenotipske karakteristike. 0ored keratinocita, u epidermu su pigmentne celije (melanociti , 9angerhansove dendriticke celije koje pripadaju imunskom sistemu i 4erkelove celije sa mhanoeceptorskom ulogom. $ epidermu su i slobodni nervni zavrsetci. Debljina epiderma i njegova slojevititost variraju i razlicitim regionima koze i debljina se krece od &,%mmna ocnim kapcima do %,3mm u kozi dlanova i tabana. $ procesu diferencijacije, od bazalnog sloja ka povrsini epiderma, keratinociti minenjaju fenotipske karakteristike, sto se ogledau pojavi razlicitih morfoloskih karakteristika epidermalnih slojeva. 1ako se u epidermu razlikuju bazalni sloj, kojije uz bazalnu menmranu i na njega se nadovezuje spinozni, granulozni i rozasti sloj. Bazalni sloj (stratus germinativum) #vaj sloj sadrzi mitotski aktivne keratinocite, od kojih potocu ostali keratinociti. (astoji se od jednog reda celija, najcesce cilindricnog oblika, koje su hemidezmozomima pricvrscene za bazalnu membranu, dok su medjusobno povezane dezmozomima. 8elije bazalnog sloja sadrze keratinske filamente sastavljene od heterodimera molekula keratina. Spinozni sloj (stratus spinosum) Naziv sloja je zbog viskoke koncentracije dezmozoma i keratinskih filamenata koji celijama daju siljasti izgled. (uprabazalni keratinociti u pocetnoj fazi terminalne diferencijacije poligonalnog su oblika. (uperficijalne celije spinoznog sloja vec su u odmakloj fazi diferencijacije, plocastog oblika i u citoplazmi sadrze posebne organele!lamelarne granule. Granulozni sloj (stratus granulosum) $ celijama granuloznog sloja jedro se razlaze i ovaj proces razgradnje jedra ima karakteristike apoptoze, programirane smrti celija. $ toku apoptoze celija aktivno ucestvuje i svom uklanjanju, genski regulisan. -

Rozasti sloj (stratum corneum) 0otpuno pretvaranje celija granuloznog sloja u korneocite prati gubitak *3!6:' mase celija. #snovna funkcija ovog sloja je davanje mehanicke zastite kozi i stvaranje barijere koja sprecava gubitak vode i prolazak materija iz okoline u kozu. "orneociti su spljosteni i pologonalni, veci od ostalih keratinocita epiderma.;isokomolekularni keratin stabilizovan intermolekularnim disulfidnim vezama cini oko 6& ' ukupne mase ovih celija. 4edjucelijskla kohezija ostvaruje se ostatcima dezmozoma i interakcijom lipidnog omotaca. #statak celijskog sadrzaja otpada na dilagrin i omotac rozastih celija. 8elije u normalnim okolnostima ne sadrze jedro, ali kod psorijaze, npr, gdje postoji nepotpuna keratinizacija (parakeratoza celije zadrzavaju jedro. Barijerna funkcija epiderma 1ri najvaznije ologe epiderma su zastita organizma od prodora stetnih cinilaca iz spoljasne sredine ( barijerna funkcija , sprecava gubitak vode i imunoloski nadzor. Nekeratinocitne celije epiderma "eratinociti cine 63' celija epiderma, a porednjih ovdje su melanociti , 4erkelove celije i 9angerhansove celije. elanociti 1o su dendriticke celije rasporedjene izmedju bazalnih keratinocita. (adrze svijetlu citoplazmu, ovalnojedro i melamozome. 1ijelo im je okruglastog oblika, a dugacki citoplazmatski propduzetci pruzaju se izmedju celija spinalnog sloja. Na svakih *!%& bazalnih keratinocita dolazi po jedan melanocit i oni cine epidermalnu melaninsku jedinicu. $ toku embrionalnog zivota melanocit su prekursori nervnog grebena migriraju u epiderm. 4elanociti su jedine celije sposobne da sintetiziraju melanin. 0ored epiderma, ima ih u folikulu dlake, mreznjaci, mekoj mozdranoj opni, unutrasnjem uhu i u dermu odredjenih dijelova tijela. Najbrojniji su na mjestima gdje vezivno tkivo ispoljava odredjen stepen pigmentacije. !ontrola melanogeneze Najvazniji pokretac melanogeneze su $; zraci. 1amnjenje koze poslije izlaganja $; zracima iz sunceve svjetlosti obuhvata dvije vrste reakcije. <ana pigmentacij (tamnjenje nastupa vec nekoliko minuta poslije izlaganja $;+ zracima (=-&!*&&nm i posljedica je oksidacija prisutnog melanina ili negovih prekursora u kozi. #vaj oblik pigmentacije izrazitiji je kod tamnoputih osoba i vjerovatno nema veci klinicki znacaj jer se gubi brzo. "asna pigmentacija posljedica je popvecane sinteze melanina i postaje vidjljiva *6!)- h poslije izlaganja $;5 i $;+ zracima. $; zraci poticu melanogenezu oslobadjanjem lipidnih medijatora, endotelina % iz keratinocita i ostecenjem DN". Zastitni ucinak melanina posljedica je apsorpcije i rasijavanja $; zraka i neutralizovanja slobodnih radikala. erkelove celije !su neuroendokrine celije spiderma i mogu da se identifikuju elektornskom mikroskopijom na osnovu prisustva posebnih granula u citoplazmi. $ njima su nadjeni brojni peptidi, kao sto su met!enkefalin, vazoaktivni intestinalni peptid, hromogranin +, neuron!specificna andolaza i sinaptofizin. ;jeruje se da su 4erkelove celije sporoadaptirajuci mehanoreceptori koji sluze za prenos osjecaja finog dodira. (mjestene su u bazalnom sloju epiderma i povezane sa bazalnim

keratinocitima pomocu dezmozoma, 4erkelove celije kontaktiraju s prosirenim termalnim zavrsetkom aferentnih mijelinizovanih nervnih vlakana. "anger#ansove celije !su dendriticke celije smjestene u spinoznom sloju. (licno melanocitima, ni 9angerhansove celije namaju dezmozome, a u citoplazmi sadrze vimentinske filamente. $ citoplazmi imaju karakteristicne granule u vidu stapica od kojih neke ispoljavaju bulbozno prosirenje na krajevima. $ sredisnjem dijelu ovih granula, nazvane 5irbeckove, uocava se prugasta linija. 9angerhansove celije pripadaju porodici profesionalnih antigen!prezentujucih celija. 0oticu od maticnih celija kostane srzi, a direktini prekursori u krvi su medju celijama koje na membrani iskazuju 8D=* antigen. 9angerhansove celije mogu iz epiderma da migriraju u dermi dalje,limfnim sudovima, do regionalnih limfnih cvorova. $ermoepidermalni spoj ,piderm je cvrsto povezan s dermom pomocu dermoepidermalnog spoja koji predstavlja zonu bazalne membrane. #vu zonu histoloski cini trakasta struktora koja je izmedju epitela i subepitelnog tkiva i koja se boji 0+(!om (perjodna kiselina (chiff zbog bogatstva neutralnim mukopolisaharidima. Dermoepidermalni spoj ukljucuje citoplazmatsku membranu bazalnih keratinocita s hemidezmozomima, bazalnu laminu sa dva sloja ( lamina lucida i lamina densa i laminu fibroretikularis, koja povezuje bazalnu laminu s vezivnim tkivom derma. Na ovaj nacin struktore u zoni balalne membrane cvrsto povezuju bazalne keratinocite s bazalnom laminom, a bazalnu laminu s vlaknastim strukturama u dermu. 0ored mehanicke podrske zona bazalne membrane pospjesuje adheziju, rast, diferencijaciju i migraciju bazalnih keratinocita i djeluje kao polipropustljivi filter za prolazak hranjivih materija i celija iz derma u epiderm i obrnuto. %dneksa epiderma i derma Dlaka, nokti, lojne i znojne zlijezde poticu od epitelnih celija koze i razvijaji se u toku embriogeneze. $laka $ periodu embriogeneze zametak dlake koji cini kompaktna nakupina celija urasta u derm i dolazi u dodir s agregatom mezenhimalnih celija koji na donjem dijelu zametka obrazuje papilu dlake. 0apila sadrzi krvne sudove i posebne fibroblastnecelij ekoje proizvode faktore rasta za celije dlake, 4aticne celije dlake i epiderma najvjerovatnije su u peredjelu zadebljanja folikula na mjestu pricvrscenja misica podizaca dlake (m. ,rrector pili . #vaj glatki misic pomaze istiskivanj lojnih zlijazda, a odgovoran je za tzv guscju kozu pri izlaganju hladnoci i za erekciju bradavice dojke. $ gornjoj polovini zametka dlake, na bocnoj strani, obrazuje se lojna zlijezda koja sa dlakom cini tzv pilosebacealnu jedinicu. $ donjem dijelu folikula dlake je matrix ciji se pliripotentni keratinociti aktivno dijele i sazrijevaju gradeci unutrasnji omotac korijena dlake, kutikulu, kortex i medulu dlake. (tablo dlake obavijeno je spoljasnim i unutrasnjim omotacem korijena dlake. 4elanociti u matrixu dlake proizvode melanini predaju ga trihoctima koji cine stablo dlake. 5oja dlake zavisi od vrste i kolicine melanina u njima!tamna dlaka sadrzi eumelanin, a crvena (ridja feomelaninskog pigmenta, a u meduli se nalaze sitni mjehurici vazduha koji odbijaju svjetlost. 0ostoje = osnovna tipa dlake. 9anugo dlake su tanke dlake koji pokrivaju tijelo fetua, ali ih ono odbacuje oko mjesec dana prije rodjena. ;elusne dlake su kratke ( manje od - cm nepigmentisane dlake bez medule koje zamjenjuju lanugo dlake neposredno prije rodjenja. 1erminalne dlake su uobicajene, duge, pigmentovame dlake s medulom ciji rast je pod pozitivnim ( bradam, pubicne dlake ili negativnim ( poglavina uticajem androgenih *

hormona. $ androgenskoj alopeciji terminalne dlake poglavine se pretvaraju u velusne dlake dok se kod hirzutizma velusne transformisu i terminalne dlake. &ilus rasta dlake (vaki folikul prolazi ciklicno kroz = faze rasta koje zavrsavaju ispadanjem terminalne dlake iz folikula. +ktivna faza rasta dlake je anagen, kratka faza u kojoj prestaje rast folikula i nastupa njegova involucija i naziva se katagen, dok faza mirovanja u kojoj dlaka ispada iz folikula predstavlja telogen. 1rajanje pojedinih faza ciklusa razlicito je na razlicitim dijelovima tijela. Na poglavini je prosjecno %&& &&& dlaka kod osoba a smedjom, tamnom kosom (%&' vise kod plavokosih i ovjde anagen traje do 3 godina, katagen nekoliko dana, a telogen oko = mjeseca. 0riblizno 63!>&' dlaka na kozi poglavine je u fazi anagena, a manje od %3' u fazi telogena. $ fizioloskim uslovima dnevno moze da se izgubi oko %&& dlaka. Na nogama anagen traje %>!-: nedjelja, na rukama :!%- nedjelja, na gornjoj usni *!%* nedjelja. "od ljudi izmedju -: i -6 nedjelje gestacije vecina folikula na poglavini ploda sinhronizovano ulazi u fazu telogena tako da dlake ispadaju nekoliko mjeseci po rodjenju. 0oslije toga ciklus rasta dlake nije sinhronizovan kod ljudi odnosno svaki folikul je u tom pogledu neovisan. Nokat Nokti obezbjdjuju snagu i zastitu distalnom clanku prstiju, a veoma su znacajni za fini dodir i rukovanje sitnim predmetima. 0ored toga od ne manjeg znacaja je i kozmeticka uloga noktiju. Nokat se sastoji od potpuno keratinizovane nokatne ploce i * vrste specijalizovanog epitela, proksimalnog zaslona nokta, matrixa nokta, nokatnog lezista i hiponihijuma. Na dorzalnoj povrsini distalne falange prsta, ispod proximalnog zaslona nokta ( paronihijuma smjesten je matrix nokta koji proizvodi nokatnu plocu. 0olumjesecasta bijela formacija na korijenu nokatne ploce (lanula predstavlja ventralni dio matrixa. Najveci dio nokatne ploce nastaje iz matrixa. 0odrucje slobodne ivice nokatne ploce naziva se hiponihijum: $zdozni zlijebovi i grebeni na donjoj povrsini kokatne ploce uklapaju se u odgovarajuce zlijebove i izdignuca nokatnog lezista. ,pider nokatnog lezista je tanak, a uspravno orijentisana kolagenska vlakna cvrsto povezuju derm lezista s periostom distalne falange. "rvni sudovi nokatnog lezista teku uzduzno. ( proximalnog zaslona polazi kutikula koja se pripaja na gornjoj povrsini nokatne ploce. "utikula je znacajna mehanicka barijera koja sprecava prodor hemikalija i mikroorganizama.Nokti na prstima saka rasti prosjecno brzinom od &,3!%,- mm medjeljno, dok nokti stopala rastu znatno sporije brzinom od oko = mm mjesecno. 5rzina rasta je veca u madosti, ljeti, u toku dana i kod muskaraca. 'nojne zlijezde Znojenje je fizioloski odgovor na povecanje tjelesne temperature i najefikasniji je mehanizam njene regulacije, "oze sadrti oko = miliona ekrinih znojnih zlijedza, ukuopne mase oko %&& gr sto je jednako tezini jednog bubrega. 0rosjecna osoba s dobrom sposobnoscu aklimatizacije moze znojenjem da izluci i do %& l tecnosti dnevno. $ ekstremnim uslovima kad znojenje dostigne nekoliko litaza na dan, ekrine znojne zlijezde imaji vitalnu ulogu u zadrzavanju elektrolita u organizmu, reapsorpcijiom u izvodnim kanalima. "od odraslih ekrine zlijezde najbrojnije su na tabanima, dok je njihova gustina desetak puta manja na ledjima. Znojne zlijedze du inervisane holiergickim vlaknima simpatickog nervnog sistema. Znojenje s toga mogu da pokrenu holiergicni lijekovi, dok antiholinerici djeluju inhibitorno. 8entar za znojenje smesten je u hipotalamusu, u preoptickom regionu.

%pokrine znojne zlijezde !razvijaju se u okviru pilosebacealne jedinice u *. i 3. mjesecu intrauteralnog zivota. "od odraslih osoba nalaze se u pazusima, perineumu, na areolama dojki, genitalijama i oko pupka. 4lijecne i cerumenske zlijezde spoljasnjeg usnog kanala su modifikovane apokrine zlijezde. "ojne zlijezde 9ojnih zlijezda ima na skoro svim dijelovima tijela osim na dlanovimai tabanima. Najbronije i najvece su na sredini ledja, celu i licu, u spoljasnjem usnom kanalu i u anogenitalnoj regiji. 9ojne zlijezde zajedno sa folikulom dlake cine pilosebacealnu jedinicu, a produkte izlucuju putem kanala dlake. 4edjutim, na pojedinim mjestima lojne zlijezde prazne se neposredno na piovrsinu koze npr4eibomove i Zeissove zlijezde ocnih kapaka, 17sonove zlijezde prepucijuma i lijne zlijezde sluzokoza i bradavica dojki. Na sluzokozama ove struktore povrsnije su smjestene i vidjljive golim okom kao blijedozuta tjelasca, promjera do %,3 mm.Na sluznicama usana i bukalnoj sluznici nazivaju se ?ord7ceovim mrljama. Zlijezde su multibularne, oblozene celijama punim lipida koje se tokom lucenja cijele pretvaraju u loj (holokrina sekrecija . (vjeze izlucen loj (sebum je providna uljasta tecnost koja sadrzi mjesavinu priglicerida, voskova, skvaleba u nalih kolicina holesterolskih estara.0od uticajem lipaza bakterija prisutnih u predjelu infundibuluma folikula dlake, jedan dio triglicerida hidrolizuje se u slobodne masne kiseline. (ebum oblaze kozu i sprecava njeno isusivanje uz blagu baktericidnu i fungicidnu aktivnost. $erm Derm(cornium je najveci dio koznog pokrivaca i sastoji se od nepravilno rasporedjenog i vecim diejlom gostog vlaknastog vezivnog tkiva. 8ini ga mreza kolagenih i elasticnih vlakana i fibrila, celija i vancelijskog amorfnog matrixa sastavljenog od proteoglikana i glikoproteina. $ njemu su smjesteni folikili dlaka, lojne i znojne zlijezde, krvni i limfni sudovi i zivci. Derm je razlicitedebljine u zavisnosti od regiona koze, najtanji je u predjelu ocnih kapaka, a najdeblji na dlanovima i tabanima. Zahvaljujuci gosto rasporedjenim vezivnim vlaknima ima poprilicnu cvrstimu, ali je istovremeno fleksibilan i elastican. (rganizacija derma Derm je organizovan u vidu papilarnog i retikularnog sloja. #va dva sloja razlikuju se na osnovu varijacija u vrsti i rasporedu vezivnih vlakana, broja celija, kao i na osnovu rasporeda bnervnih vlakana i krvnih sudova. 0apilarni sloj derma je uz epiderm kome daje osnovnu potporu u njemu su rastresito rasporedjena vezivna vlakna manjeg precnika. 8elije su brojne, a kapilari grade sprecifican subpapilarni pleksus od koga se odvajaju ogranci koji se pruzaju kroz dermalne papile do epiderma. 0apilarni derm cvrsto je pripijen za epiderm medjusobno uklopljenih ispupcenjima i udubljenjima sto se najbolje uocava na vrhovima prstiju (ptisci prstiju, dermatoglifi . ( druge strane retikularni derm pretezno cine debele kolagenske fibrile medjusobno povezane u snopovei zrela elasticna vlakna. ?ibroblasta i ostalih celija derma ima manje nego u papilarnom sloju. !olagenska vlakna "olageni spadaju u najzastupljenije proteine u ljudskom organizmu i cine )&!6&' suhe mase derma. 1o je porodica vlaknastih proteina koje u dermu luce fibroblasti. ,lasticna vlakna stvaraju finu mrezu kroz citav derm, povezujuci bazalnu membranu s vezivnim tkivom hipoderma. ,lasticna vlakna sastoje se od mikrofibrila koje cine osnov vlakana izmedju kojih se odlazu molekuli elastina amorfnog izgleda. 4ikrofibrili su sacinjeni od molekula fibrilina. ;lakna sacinjena iskljucivo od mikrofibrila nazivaju se oksitalanska vlakna. Deponovanjem umjerene kolicine elastina izmedju mikrofibrila nastaju elauninska :

vlakna, dok zrela elasticna vlakna sadrze oko >&' molekula elastina. Defekit elasticnog tkiva uzrok su poremecaja s labavom kozom, cutis laxa i pseudoxanthoma elasticum. &elije derma ?ibroblasti su najbrojnije celije derma koje nastaju lokalno od mezenhimskih celija. ?ibroblasti sintetiziraju vlaknaste i amorfne komponente vancelijskog matrixa. 0osebnu subpopulaciju fibroblasta cine miofibroblasti, s izrazenim kontraktilnim filamentima u citoplazmi koji imaju posebno vaznu ulogu u toku zarastanja rana. Dermalni dendrociti smjesteni su oko krvnih sudova, uglavnom u papilarnom dermu. <azgranatog su izgleda i na membrani iskazuju faktor koagulacije @222a. Dermalni dendrociti inhibisu sintezu kolagena. $cestvuju i prezentaciji antigena, odnosno kontroli primarnog i sekundarnog imunskog odovora. 4astociti su najcesce ovalnog oblika, velicine -&!=& um d krupnim metahromatskim granulama koje ispunjavaju citoplazmu. #ve celije nastaju u kostanoj srzi i putem krvi dolaze u vezivna tkiva gdje se nastanjuju. 4etahromatsko svojstvo granula posljedica je prisustva glikozaminoglikana, heparina ili hondroitin sulfata. 0ored njih u granulama su histamin, neutralne proteaze, hemotakticki faktori za neutrofile i eozinofile. ?unkcija mastocita najbolje je proucena u alergijskim reakcijama kad vezivanje 2g, za specificne receptore na membrani mastocita dovodi do njihove degranulacije i lokalne ili sistemske alergijske reakcije. 4edjutim, sadrzaj granula ukazuje da u normalnim okolnostima mastociti vjerovatno uticu na razgradnju i obnovu okolnog matrixa. 0okazano je da mastocitna himaza ucestvuje u fibrilogenezi kolagena, dovodeci do inicijalne proteolize prokolagenskih molekula. 4astociti covjeka medjusobno se razlikuju tako da su na osnovu imunocitohemijskih karakteristika identifikovane dvije razlicite subpopulacije. 48tc celije, u koje spadaju dermalni mastociti sadrze od neutralnih proteaza triptazu, himazu, katepsin!A i karboksipeptidatu, i 41t koje sadrze samo triptazu, ali ne i ostale neutralne proteaze. !rvni i limfni sudovi koze ;askularizacija koze obezbjedjuje iskranu tkiva i ucestvuje u regulaciji tjelesne temperature. ;askularna mreza koze sastoji se od arteriola, lapilara i vena i vaskularnih struktura ukljucenih u termoregulaciju. Za regulisanje tjelesne temperature odgovorni su razgranati potkozni venski pleksusi koji mogu da zadrzavaju vece kolicine krvi i tako zagrijavaju kozu i arteriovenske anastomoze koje arterijske sudove direktno povezuju sa venskim pleksusima. )nervacija koze Zavrsetci nervnih vlakana u kozi mogu da budu slobodni ili inkapsulisani. (lobodni nervni zavrsetci najcesce nastaju od nemijelinizovanih nervnih vlakana i predstavljaju receptore za bol, dodir, pritisak i temperaturu.#ko folikula dlaka je razgranata mreza slobodnih nervnih zavrsetaka za detekciju dodira. #sjecaj svrbezaprenose sporo neijelinizovana 8 vlakna i, brze, mijelinizovana + vlakna. (toga osjecaj svrbeza sadrzi dvije komponente!brz lokalizovan osjecaj bockanja nakon kojeg slijedi sporije difuzni osjecaj svraba u vidu pecenja. 4eissnerovi (majsner korpuskuli su u papilama derma, posebno u kozi bez dlaka (jagodice prstiju i predstavljaju brzoadaptirajuce mehanoreceptore. $ dubljim slojevima derma i hipodermu su ;ater!0acinijeva (?ater!0acini lamelarna tjelasca. 2nterlamelarni prostori ovih tjelasaca ispunjeni su tecnoscu, a sadrze i sopstvenu vaskularizaciju. 0redstavljaju brzoadaptirajuce mehanoreceptore osjetljive na vibracije, posebno brojne u vrhovima prstiju.

*otkozno masno tkivo $ hipodermu je uglavnom masno tkivo (panniculus adiposus razlicite debljine. 8elije masnog tkiva, sdipociti, rasporedjene su u vidu lobulusa koji su razdvojeni tankim trakama vezivnoh tkiva. #snovna funkcija porkoznog masnog tkiva je skladistenje energije.0ored toga, ima vaznu ulogu u toplotnoj izolaciji, mehanickoj zastiti i omogucava pomjeranje koze u odnosu na strukture koje prekriva. $ermatoloska anamneza #pste zdravstveno stanje 1jelesna temperatura 0odaci u trenutnom koznom oboljenju 1rajanje 4jesto nastanka, nacin sirenja (vrab 0ecenje 5ol ;lazenje, suhoca, plikovi 0rovokacioni faktori 0odaci o ranijim oboljenjima koze i oboljenjima drugih organa 0orodicna dermatoloska anamneza i porodicna anamneza o drugim bolestima (ocijalno!epidemioloski podaci 0odaci o lijkovima koristenim za lijecenje trenutnog oboljenja koze i lijekovima za lijecenje drugih oboljenja *regled koze Nuzno je da se pregled obavi pri dobrom svjetlu, po mogucnosti dnevnom, 5olesnika bi trebalo svuci i pregledati cijelu kozu. +dolescenti i starije osobe najcesce pokazuju otpor pri svlacenju i pokazivanju drugih povrsina tijela, ali ako se ne pregleda cijela koza dijagnoza moze da bude otezana. 0regled vbi uvijek trebao da pocne generalnom procjenom bolesnika, gledanjem koze, ali i noktiju u sluzokoza malim uvecanjem. 1rebalo bi procijeniti boju , stepen vlaznosti, turgor i sklop koze. #djeci b itrebalo pridati znacaj u pogledu vasljivosti, kontaktnog dermatitisa itd. 1rebalo bi pregledaati i periferne limfne zlijezde, jer su cesto uvecane kod inflamatornih dermatoza. Eflorescencije ,florescencijama se nazivaju klinicki vidjljive promjene na kozi i ili sluzokozama nastale u sklopu osnovne bolesti, 2maju karakteristican izgled, medjutim, razlicii uzrocnici mogu da daju razlicite, ali i iste eflorescencije. ,florescencije imaju evoluciju a, ako se ne uoci, mogu da se donesu pogresni zakljucci. 0rema nacinu nastajanjua mogu biti primarne i sekundarne, a prema nivou koze eflorescencije ispod nivoa koze i iznad nivoa koze. 0odjeli prema nivou koze pridaje se sve manji znacaj. $ijagnostika oboljenja koze 0lak(ploca ! povrsina koze precnika - cm i vise uzdognuta u odnosu na okolini. 4akula (pjega ! lezija koja se od okolne koze razlikuje ili po boji (hipo ili hiperpigmentacija , erite, purpura ili strukturi koze (perutanje ;ezikula! kruzno, jasno ogranice izdignuce koze, ispunjeno tecnoscu, promjera manjeg od &,3 cm. 5ula! vezikula promjera veceg od &,3 cm

0ustula (gnojanica !jasno ogranicena, uzdignuta lezija ispunjena gnojem, razlicitog oblika i velicine, najcesce velicine papule. +psces!lokalizovana nakupina gnoja duboko u dermu ili subkutanom tkivu, gnojni sadrzaj se ne uocava na povrsini. $rtika! eksudativna papula ili ploca, posljedica edema derma. +ngioedem! urtikarijalna reakcija kod koje edem javlja u dubljim dijelovima derma i subkutisu, najcesce usnama ili ocnih kapaka. Nodus! cvrsta, palpabilna, jasno ogranicena, okrugla ili ovalna masa u kozi ubicno promjera veceg, a smjestaja dubljeg od &,3 cm 1umor! opsti termin za svaku uvecanu masu, benignu ili malignu. #vo je prije patohistoloski nego klinicki termin. 0apilom! bradavicasta masa na kozi. 0urpura! makula zivoceBrvene boje nastala uslijed ekstravazacije eritrocita. 0ri vitropresiji iscezava. Cematom! masivno, tumoru slicno krvarenje u kozi "omedon! keratinski i sebumski cep, uglavljen u prosireno pilosebacealno usce. #tvoreni komedoni vise se kao crne tacke. Zarvoreni komedoni izgledaju kao tackasta papula boje slonovace. 1elangiektazija! vidjljiva dilatacija malih krvnih sodova koze 0oikiloderma! kombinacija atrofije, retikularna hiperpigmentacijei telngiektazija. Sekundarne eflorescencije #ve eflorescencije nastaju iz primarnih lezija. (kvama (ljuska ! nakupljanje oroznalih celia u vidu ljuski, za razliku od fiziokoske deskvamacije normalno nije je vidjljiva. "eratoza! rozasto zadebljanje koze. "rusta! moze da izgleda kao ljuska, ali je sacinjena od sasusene krvi, seruma ili gnoja. $lceracij! promjena nastala gubitkom epiderma u cjelosti i najmanje gornjeg dijela derma, nekada i dubljih slojeva derma sve do potkoznog masnog tkiva. Zacjeljuje oziljkom. ,rozija! promjena nastala potpunim ili djelimicnim gubitkom epiderma. Zacjeljuje bez oziljavanja. ,kskorijacija! ulceracia ili erozija nastala cesanjem ?isura! rascijep koze (inus! supljina koja omogucava oticanje gnoja ili tecnosti iz patoloskih procesa u dermu ili dubljih struktura. #ziljak! normalne strukture koze nepovratno su zamijenjene firoznim ( oziljnim tkivom , a posljedica su zacijeljivanja. +torofija! starenje koze uslijed stanjenja epiderma, derma ili potkoznog tkiva. (tanjenje, epiderma koza postaje tanka, prozirna ( transparentna , nabrana poput cigaret papira, a kozni crtez se gubi. "rvni sudovi mogu da se vide i kod epidermalne i kod dermalne atrofije. 9ihenifikacija! zadebjana koza sa naglasenim kotznim crtezom, nastala uslijed ponavljanjanog cesanja (trija! linearna atroficna, ruzicasta, crvena ili bijela promjena, nastala uslijed promjena u vezivnom tkivu. *oremecaji keratinizacije "eratinociti epiderma sazrijevaju u tzv.procesu keratinizacije ( #<#D+;+N.+ , koji oznaEava programiranu smrt Eelija ( +0#01#Z+ , i uz niz biohemijskih procesa nastaje najpovrFniji kornealni sloj koBe! roBasti sloj koji saEinjavaju

>

( "#<N,#8212 cigle i ( 4,G$H,92.("2 4+1<2"( malter. $ fizioloFkim uslovima ove mrtve oroBale Eelije epiderma neprestano se zamijenjuju i neprimjetno otpadaju sa povrFine koBe. "od poremeEene keratinizacije roBasti ili kornealni sloj je najEeFIe zadebljan ili se vidi suhoEa koBe i ljuFtenje koBe ! D,(";+4+82.+. #vakve promjene mogu biti na koBi ograniIene na dio tijela ! lokalizovane ( 82<"$4(8<201N, ili mogu zahvatiti najveEi dio koBe ili cijelu koBu Fto se oznaEava kao (A,N,<+92Z#;+N, promjene. NajEeFIe subjektivne tegobe kod ovakvih oboljenja su ($C#H+ 2 Z,1,AN$1#(1 koBe, intenzivan svrbeB ili 0<$<21$(, vidljive i neprijatne deskvamacije, bolne pukotine ili ragade i Eeste infekcije koBe.0oremeEaji keratinizacije su najEeFIe nasljedne ili kongenitalne prirode i vrlo Eesto su udruBene sa anomalijama i poremeEajima od strane drugih organa kada obrazuju razliEite s7ndrome ( (288+ (2ND<#4 . )+,)('E ( )&+,-(SES ) je rijeE grEkog porijekla Fto znaEi riba. )&+,-(S)S .U"G%R)S / (B)0N% )+,)('% ,tiopatogeneza! nasljeJuje se autosomno dominantno , sa uEestaloFEu % oboljeli na -3& do =&& osoba oba spola."liniEka slika! bolest je blaga sa sitnim, bjelkasto!sivim, braFnastim ljuskama i sa izraBenom hrapavosti koBe. (kvame ili ljuske su najizraBenije na ekstenzornim povrFinama ekstremiteta rijetko se uoEavaju na koBi lica i oko usta.0regibi i perineum su poFteJeni. Na tabanima i dlanovima su izraBene koBne brazde i zadebljan roBnati sloj. #snovna subjektivna tegoba jeste suhoEa koBe i lagani svrbeB.5olest poEinje rano odmah nakon drugog mjeseca Bivota. Za postavljanje dijagnoza najEeFIe je dovoljna kliniEka dijagnoza, ali je poBeljno da se uradi histopatoloFki pregled zahvaEene koBe. $%R)ER(.% B("ES,/!ER%,(S)S 1("")&U"%R)S ,tiopatogeneza!rijetko oboljenje, nasljeJuje se autosomno dominantno.2ncidencija folikularne keratoze se procjenjuje % oboljeli na =:.&&& do%&&.&&& stanovnika. "liniEka slika!bolest najEeFIe poEinje u drugoj deceniji Bivota, nerijetko nakon pretjeranog izlaganja suncu."arakteristiEne su sitne,ruBiEasto smeJe papule prekrivene BuEkastim masnim skvamama.0oFto se ljuske uklone vidi se otvor na vrhu papule 9okalizira se najEeFIe na mjestima bogatim lojnim Blijezdama! nazolabijalne brazde, Eelo, poglavina, uFi, srediFnji dio grudi, gornja polovina leJa i prepone. 0romjene se pogorFavaju kod izlaganja visokim temperaturama i nakon izlaganja $;5 zraEenju. Nokti su krti i sa izraBenim uzduBnim crvenim i bijelim linijama i grebenima na nokatnim ploEama. Na dlanovima i tabanima nalazimo sitne keratotiEne izraFtaje ili ulegnuIa.$z promjene na koBi mogu se javiti i sklonost ka bakterijskim i virusnim infekcijama koje kada su lokalizirane na koBi teFko zarastaju, maceriraju i zaudaraju 0ojedini bolesnici su manje inteligentni a kod odreJenog broja je smanjena oplodna moI. Cistopatologija! suprabazalni rascjep u epidermisu zbog akantolize. Dno rascjepa Eine produBeci epiderma u derm obloBeni redom bazalnih keratinocita.9akuna je ispunjena keratotiEnim Eepom. $ epidermu su dvije tipiEne vrste diskeratotiEnih(apoptotiEnih stanica! okrugla tjelaFca(8orps ronds i zrna (Arains .Diferencijalna dijagnoza!dolazi u obzir %&

seboroiEni ekcem zbog iste lokalizacije i seboroiEni pemfigus zbog iste lokalizacije i sliEnih eflorescenci na koBi. Za dijagnozu uz kliniEku sliku dovoljan jepatohistoloFki pregled bioptirane koBe sa primarnom eflorescencijom. 1earpija! ;eoma dobri rezultati u terapiji oboljenja postiBu se primjenom oralnih retinoida. $ lokalnoj terapiji se primjenjuju keratolitici.0rimjenjuju se antibiotici zbog prevencije bakterijskih infekcija.

!ER%,($ER )2E $"%N(.% ) ,%B%N% +-*ER&ER%,(S)S *%" (*"%N,%R)S Dijele se u grupu nasljednih i grupu steEenih hiperkeratosa ili keratodermija.0rema rasporedu hiperkeratoze dijele se na difuzne, fokalne, strijatne i punktatne. N%S"2E$NE !ER%,($ER )2E $"%N(.% ) ,%B%N% +bnormalno zadebljanje koBe dlanova i tabana moBe da se javi kao izolovani poremeEaj ili je jedan od simptoma u sklopu sloBenih genodermatoza i metaboliEkih oboljenja. Nekada javljanje palmoplantarnih hiperkeratoza moBe biti predznak razvoja nekog malignog oboljenja. NajEeFIi oblik nasljedne kertoze dlanova i tabana jeste D2?$ZN+ 82<8$4(8<201N+ 0+94#09+N1+<N+ ",<+1#Z+. NasljeJuje se autosomno dominantno i javlja se ili u prvom mjesecu Bivota ili u prve dvije godine. "eratoza dlanova i tabana je simetriEna, difuzna, jasno ograniEena i poEinje od ivica FireEi se ka sredini. "eratotiEne promjene se mogu javiti i na koBi iznad koljena i laktova,na dorzalnoj povFini Faka i stopala kao i iznad +hilovih tetiva i na koBi podlaktica.Heste su gljiviEne infekcije koje dovode do bolnih fisura i deskvamacija. 5oja je u poEetku ruBiEasto crvenkasta a potom prelazi u Buto smeJkaste naslage. 1(!%"N% N%S"2E$N% !ER%,('% $"%N(.% ) ,%B%N% ( tiloza ) ! ima iste simptome, s time da su promjene lokalizirane fokalno na pojedinaEnim mjestima. Dokazano je da Eesto predhodi nastanku karcinoma jednjaka. NasljeJuje se autosomno dominantno.1erapija ! lijeEenje se zasniva na primjeni keratolitiEkih sredstava sa visokom koncentracijom salicilne kiseline ( od 3!*&' , ili uree ( %&!=&' , zavisno od stepena keratoze, uzrasta bolesnika,mjesta lokalizacije. 4oBe se primjenjivati u rastvoru, gelu ili mastima. <ijetko se koriste sistemni retinoidi kod teBih oblika keratoza dlanova i tabana. S,E0EN% !ER%,($ER % $"%N(.% ) ,%B%N% "od steEenih hiperkeratoza dlanova i tabana vaBno je da se traga za osnovnim uzrokom ovoga poremeEaja. 0almoplantarne keratodermije su Eesto sastavni dio kliniEke slike nekih dermatoza kao Fto su! 0sorijaza, 9ihen ruber planus ili paraneoplastiEki fenomen odnosno jedna od kutanih manifestacija malignih oboljenja. 0oseban i vrlo Eest oblik palmoplantarne keratodermije kod Bena u menopauzi jeste ",<+1#D,<4+ 8924+81,<28$4. Zadebljanja koBe tabana su posebno upadljiva na ivicama peta gdje se formiraju bolne fisure i ragade sa povremenim krvarenjem i smetnjama pri hodanju. 0otrebno je da se uEine detaljna organsko psihiEka ispitivanja.1erapija podrazumijeva uklanjanje oroBalih naslaga sa salicilnom kiselinom ili ureom u razliEitim koncentracijama. 0okuFavaju se terapijske nadoknade spolnih B. hormona.$ teBim sluEajevima vrijedi pokuFati sa niskim dozama acitretina. %%

3U"2 ) !UR2E (!( / ( &%""US se u &%""(S),%S et &"%.US) #badvije vrlo Eeste promjene na koBi nastaju kao rezultat odgovora tog dijela koBe na pritisak. 3U"2 ( &%""US/&%""(S),%S ) 1o je ograniEeno keratotiEno zadebljanje kornealnog ili roBastog sloja koBe koje nastaje kao zaFtitni mehanizam usljed ponavljanog pritiska ili trenja. NajEeFIi su na Fakama i stopalima, kod odreJenih zanimanja, posebno fiziEkih radnika.#biEno ne zahtjevaju lijeEenje jer prestankom pritiska se gubi i Bulj. !UR2E (!( ( &"%.US ) .e ovalna i ograniEena hiperkeratoza koja u sredini ima konusno jezgro od tvrdog keratina koje prilikom pritiska ka unutra izaziva jak bol. Zbog tog konusnog koncentriEnog jezgra i ustalio se je naziv K "urje okoK..avlja se na mjestima ograniEenog pritiska, naroEito iznad koFtanih izdignuIa na stopalima. 4eko kurje oko se javlja Eesto u meJu prostorima 2; i ; prsta stopala u tijesnoj obuIi i obiEno je macerirano, i zbog toga se ioznaEava kao meko kurje oko.1erapija! osnovno je ukloniti pritisak na taj dio stopala. (amo uklanjanje 8lavusa se moBe postiEi lokalnom primjenom raznih oblika salicilne kiseline u razliEitim koncentracijama, termokauterizacijom ili krioterapijom klavusne promjene. "od bolesnika sa dijabetesom i poremeEenom mikrocirkulacijom( ishemija , klavusi su skloni infekciji i ulceracijama. ER),E (S!.% ('NE (*%*U"('NE) $ER %,('E 1o su upalna oboljenja koBe koja se karakteriFu pojavom eritemoskvamoznih papula. NajznaEajnije papuloskvamozne dermatoze su: psorijaza, pit7rasis rosea, lichen planus, lichen nitidus, pit7riasis rubra pilaris, parapsorijaza, bolest kalema protiv domacina.... *S(R)2%'% !je cesto , hronicno, recidivirajuce oboljenja koje moze da zahvati bilo koju povrsinu koze, nokte i zglobove, a manifestuje se eritemoskvamoznim lezijama. ,pidemiologija: 4orbiditet psorijaze krece se od %!=', u nasoj zemlji oko -'. Nema razlike u ucestalosti oboljijevanja medju polovima, a prvi put najcesce se manifestuje u drugoj i cetvrtoj dekadi zivota. Zavisno od zivotnog doba u kojem se javlja, neki autori psorijazu dijele na tip % (rana i tip % (pozna ,tiologija: $ nastajanju psorijaze ucestvuju naslijedni i faktori sredine. $prkos intenzivnim istrazivanjia, pravi uzrok psorijaze nije poznat.2strazivanja C9+ sistema kod oboljelih pokazala su njenu udruzenost s C9+ markerima C9+!c/: i C9+!dr). "od pustolozne psorijaze najcesce je zastupljen C9+!5-). 0rovocirajuci faktori: 4nogobrojni su egzogenii endogeni stimilansi koji mogu da pokrenu naslijedni mehanizam i uzrokuju prelaz klinicki latentne genotipske psorijaze u manifestnu fenostipsku psorijazu. Najznacajnije su povrede, hirurske intervencije,lijekovi sa sistemskim djelovanjem (beta blokatori, antimalarici, indometacin i dr , infekcije, $; radijacija (%3' oboljelih , stres, alkohol, pusenje.+kutni psiholoski stres moze da bude okidac bolesti, dok hronicni predstavlja faktor predispozicije. 0atogeneza: $zrok psorijaze nije poznat. (lijedi nedjusobna povezanost pojedinih patoloskih promejna u psorijazi takodjer nisu jasni, pa ce u daljem tekstu biti prikazani odvojeno znacajni biohemijki i imunloski mehanizmi za koje je pokazano da su upleteni u nastanak i

%-

odrzavanje psorijaze. 4noge od nize opisanih promjena su ispoljene u manjoj mjeri i u klinicki neizmjenjenoj kozi bolesnika sa psorijazom. 0roliferacija i sazrijevanje keratinocita epiderma: 8elije epiderma bolesnika sa psorijazom dijele se brze nego sto je uobicajeno. $brzana proliferacija keratinocita posljedica je veceg broja maticnih celija epiderma koje ulaze u celijski ciklus (diobu i vjerovatno skracenog vremena, , odnosno brzeg prolaska kroz celijski ciklus. $ epidermu zdravih, ciklus dijeljenja i sazrijevanja kertinocita traje oko :& dana, dok je u kozi oboljelog od psorijaze ovo vrijeme skraceno ja %& dana. "linicke manifeestacije: 0sorijazna lezija na kozi ima = glavna obiljezja: % lezija je dobro ogranicena, ostrih ivica, - povrsina lezije je tamnocrvene boje koja se razlikuje od boje dermatoza koje bi diferencijalno dijagnosticki trebalo razmotriti, = na tamnocrvenoj povrsini lezije nalazi se priljubljena srebrnasta skvama ( ljuska . Zavisno do klinickog oblika psorijazne skvame mogu biti zute, narandzaszosmedje i dr. (ukcesivno uklanjanje skvama otkriva glatku, sjajnu membranu sa sitnim tackastim krvarenjem jer je suprapapilarni epiderm tanak ( +uspitzov znak . +ko skvama nije ocigledna moze se potvrditi lakim grebanje (fenomen vostane mrlje . Gutana psorijaza ( psoriasis guttata) 0sorijazne lezije pocinju kao veoma male eritemoskvamozne papule koje se cesto sire centrifugalno. #bicno su ovalnog ili kruznog kapljastog oblika. Najcesce se javlja kod djece ili mladihu toko ili poslije streptokoknih infekcija gornjih respiratornih puteva, influence ili morbila, cak kod vise od 6&' bolesnika. Eritrodermicna prorijaza (psoriasis er4t#rodermica) 0rorijazna eritroderma je generalizovana forma oboljenja koja zahvata kozu cijelog tijela, ukljucujuci i lice i nokte. $ klinickoj slici dominantni su eritem, edem i obilna deskvamacija ( oko bolesnika su svuda ljuske po podu . 2zrazena je febrilnost, gubitak tjelesne mase, opste lose stanje. 9imfni cvorovi su uvecani, a tok bolesti buran. <ecidivi su cesti , s visokim postotokom smrtnosti. 4oze da se razvije iz drugih klinickih oblika, zbog preosjetljivosti na lokalnu terapiju ili postepeno da evoluiraiz plak psorijaze ili da nastane naglo. 0erzistentna inflamacija citave koze znacajno utice na termoregulaciju, hemodinamiku, metabolizam proteina i dr. ,fikasnost barijerne funkcije koze je smanjena. *ustulozna psorijaza (psoriasis pustulosa) 4oze da bude generalizovana i lokalizovana na trupu i ekstremitetima i palmoplantarna. #snovna odlika ove psorijaze su sterilne spongiformne pustuke smjestene na eritematoznoj osnovi, najcesce po obodu eritematoznih povrsina. ;elicine su od -!= mm u precniku. Arupisane su ili medjusobno slivene. .avljaju se u talasima. Aeneralizovana pustulozna psorijaza je teska a ponekad falatna forma psorijaze sa sistemskim ostecenjima. #bicno se javlja iznenada. 9ice je najcesce postedjeno. ,ritroderma je cesta. Nokatne ploce su zadebljane i odvojene subungvalnim jezercima. 8esto su zahvaceni dlanovi i tabani. Diferencijalno dijagnosticki bi trebalo razmotriti supkornealnu pustulozu, pemhigus foliaceus i dr. *osebni oblici u vezi sa lokalizacijom *soriasis inversa (seboroicna psorijaza) 4ada izdvojena iz cjeline plak psorijaze ovaj oblik, u praksi cest, u stvari je klasicna plak psorijaza poglvine udruzena sa manje tipicnim lezijama na pregibima: eritematozne su a skvame su tanke, sto je posljedica lokalizacija na intertriginoznim mjestima (vrat, axile, %=

sobmamarna, perianalna i ingvinalna regija, nabori trbuha, interdigitalne povrsine . ,ritematozna komponenta toliko je izrazena fa lici na dermatitis izazvan bakterijama i gljivicama ili seboroicni dermatitis. "od djece dermatitis pelena moze da lici na ovaj oblik psorijaze. *soriasis capilitii 0sorijaza u kosmatom dijelu glave manifestuje se eritemoskvamoznim plocama s vise ili manje izrazenom deskvamacijom. 9ezije su najcesce na granici kosmatog dijela glave i cela i u okcipitalnoj regiji. 8esto se tesko razlikuje od seboroicnog dermatitisa.

*sorijaza noktiju 0romjene na noktima javljaju se kdo =&!3&' oboljelih od psorijaze, a kod oboljelih od psorijaznog artritisa cak kod )&'. $ vidu tackastih udubljenja na nokatnim plocama, uljanih mrlja, subungvalne keratoze, psorijazne oniholize ili otpadanja nokatnih ploca. *sorijazni artritis !je inflamatorni seronegativni artritis obicno kod bolesnika sa jasno ispoljenim lezijama psorijaze, mada godinama moze da joj prethodi ili da se javi istovremeno. Najcesce su zahvaceni sakroilijacni i distalni interfalangealni zglobovi, ali moze da bude zahvacen bilo koji zglob. ,opijska terapija: 0reparati za lokalno lijecenje psorijaze su: emolijensi, katrani, ditranol, tazarotern, kalciotriol, salicilna kiselina i topijski steroidi. ,molijensi: $manjuju deskvamaciju i sprecavaju erozijei ragade. Ne umanjuju eritem nastao zbog psorijaznog artritisa. "atrani: 0reparati katranau konc od =!3' u vidu pasti, krema ili masti obavezno pokriveni zavojem djeluju reduktivno i keratoliticki. $ vecim konc boje odjecu. "oriste se kao fotosenzibilizatori, a na kozi se drze -* h, zatim se uklone maslinovimuljem, a koza ozraci suberitemnim dozama $;5 zraka. 0oslije ozracavanja bolesnik se okupa vodom i sapunom. 1o je tzv Aoeckermanov metod.+ko se koritsti eritematogeni protokol $;5 fototerapija, preparati katrana ne pokazuju prednost u odnosu na obican vazelin. "atrani mogu da djeluju na kozi i karcinogeno. Ditranil (antralin, cignol : 0reparati ditranola usporavaju i inhibisu mitozu keratinocit.0reporucuju se za vecinu tipova psorijaze u konc od &,%!&,=' ili vecoj, u odgovarajucoj bazi, a najcesce u tzv 9assarovoj pasti(cinkova pasta sa %3' salicilne kiseline . Nanose se na kozu - puta dnevno uz zastitu okoline koze bijelim vazelinom i pokrivanjem lezija zbog bojenja tkanina i prelaska na zdravu kozu. 2ngramov metod podrazumijeva kombinaciju dinatranola topijski s katranskim kupkama i ozracivanjem $;5 zracima. "alcipotriol: 1o je analog vitamina d sintrtizovan za lokalnu promjenum, a u cilju normalizacije mitoze keratinocita, sto se klinicki uocava kao naglo smanjenje deskvamacije i blaga redukcija eritema. 0rednost mui je sto nema neprijatan miris zbog cega je popularan kod ambulantnih bolesnika. Nedjeljno ni bi trebalo nanijeti vise od %&& gr masti zbog rizika od hiperkalcemije. 9okalno kod %3' lijecenih izaziva iritaciju ali zbog toga ne bi trebalo prekidati lijecenje. (alicilna kiselina: 0reparati %!3' salicilne kiseline za tijelo, a do %&' za poglavinu u vazelinu ili ambifilnim podlogama dobro su keratoliticko sredstvo. Za dlanove i tabane koriste

%*

se u konc od -&' u masnim podlogama. Zbog salicilizma kod djece se ne smije nanositi na vece povrsine. 1opijski steroidi: Djelotvornost lokalne aplikacije kortiosterodia ogleda se u brzom manjenju inflamatorne, komponente, eliminisanji parakeratoticnih naslaga, boljemefektu i komfornijoj primjeni, ali i kracim remisijama u odnosu na katran i ditranol. 1akodjer duzom primjenom kortikosteroida smanjuje se njihova efikasnost, poslije prekidanja terapije cesto se javlaju recidivi po tipu rebound fenomena, dogotrajna primjena dovodi do pojave brojnih nezeljenih efekata (atrofija, hipertrihoza, telangiektazije, strije, purpura, sterodine akne, steroidni dermatitis, katarakta, glaukom, bakterijske i gljivicne infekcije . Sistemska terapija 8itostatici: #vaj oblik lijecenja koristi se samo kada drugi manje agresivni oblici nisu dali zadovolajvajuci ucinak. 2ndikacije za primjenu mogu da budu generalizovana pustuloznna psorijaza, generalizovana volgarna psorijaza i eritrodermija. ;azno je da se odrede kontraindikacije za njihovou primjenu a terapija obavi u stacionarnim ustanovama. 4etotreksat: (matra se da je kod psorijaze ciljna celija metotreksat (41@ keratinocit u diobi. 41@ inhibise hemotaksu polimorfonukleara i sprecava aktivnost makrofaga, dovodi do povrecanja konc interleukina 22 (29!- i djeluje inhibicijski na 5 i 1 celije. 2nhibicija sinteze DN" i diobe celije, kao i inhibisuci hemotaksijski efekat 41@!s, odgovorni su za antipsorijazno djelovanje metotreksata. $obicajeno je da se daje metotreksat &,-.&,*mgLkg tjelesne mase, odnosno = puta 3!),3 mg na %- sati, jedan dan u nedjelji. #vaj interval moze da bude produzen na %&!%* dana, ako je terapijski efekat dobar. Drugi citpstatici, hidroksiurea i azatioprin, rijedje se primjenjuju. <etinoidi: 0oznato je da vitamin + ima sazno dejstvo na diferencijaciju epitela, ali mu je poznata i toksicnost hipervitaminoze +. <etinoli djeluju na psorijaznu leziju tako sto normalizuju pojacanu keratinitaciju smanjenjem proliferacije epiderma, kao i smanjenjem zapaljinskih procesa u psorijaznim promjenama. 2ndikacije za primjenu etritinata su generalizovana vulgarna psorijaza rezistentna ma druge oblike lijecenja, eritrodermijska i pustulozna psorijaza. #n je lijek izbora za generalizovanu postuloznu psorijazu von Zumbusch. #d retinola koji se koriste u lijecenju psorijaze najpoznatiji su etretinat i njehov glavni aktivni metabolit aromaticni retinoid acitretin (eretrin koji nastaje hidrolizom etretinata i pripada drugoj generaciji retinoida. 4edjutim, u prisustvu alkohola dolazi do inverzne reakcije, acitretim prelazi u etretinat sto bi trebalo imati u vidu s obzirom na teratogeni efekat ovih medikamenata. ,fikasnost im je jednaka. #ptimalna doza je oko *&!3& mg dnevno, odnosno &,::mgLkg na dan. *),-R)%S)S R(SE% 1o je akutna, benigna, prolazna eritemoskvamozna dermatoza koja se uglavnom javlja u mlaJih odraslih osoba. ,tiopatogeneza!nije poznata, ali dosadaFnja istraBivanja upuEuju na virusnu etilogiju, premda oboljenje nije zarazno. "liniEka slika!0rvi simptom je karakteristiEna ovalna jasno ograniEena eritematozni plak promjera -!* cm., pokriven sa sitnim pitirijaziformnim ljuskama koje su intenzivnije na ivicama promjene, Fto se oznaEava kao ( 0rimarni medaljon ili inicijalni plak . 0oslije nekoliko dana javljaju se sliEne ali manje u promjeru promjene uglavnom lokalizirane na trupu i proksimalnim dijelovima gornjih ekstremiteta, FtedeIi lice, dlanove i tabane. <ijetko se primjene lokaliziraju na donjim ekstremitetima. 0oslije poEetnog intenzivnog javljanja i uveEavanja promjena u prvim danima i nekoliko nedelja, poslije =!%& nedelja promjene se same gube. (vrbeB je umjereno izraBen. 0onekad po nestajanju promjena se javljaju hiperpigmentisane makule.Diferencijalna dijagnoza! dermatofitijske infekcije, dolazi u obzir i 0it7riasis versicolor ( mikoloFki pregled rjeFava nedoumicu . $ obzir dolaze i Autatna forma 0sorijaze kao i rozeola sifilitika u %3

sekundarnom stadijumu sifilisa. Neki lijekovi mogu da izazovu sliEne promjene kao kod 0it7riasis rosea ( preparati zlata, kaptopril, barbiturati, penicilamin. .Dodatna kliniEko laboratorijska ispitivanja nisu potrebna sem ako niste sigurni u dijagnozu i ako se bolest sponatno ne povlaEi za %& nedelja. ")&+EN RUBER *"%NUS 9ichen ruber planus ( latinski lichen ! liFaj i planus! pljosnat , relativno je Eesto zapaljensko oboljenje koje zahvata koBu, sluznice, dlaku i nokte sa karakteristiEnim ruBiEastim papulama. ,tiopatogeneza!0atogenetski kod lihena su oFteEenja keratinocita uzrokovana najveEim dijelom 8D61 limfocitima koji izazivaju apoptozu keratinocita. Nastanak bolesti se moBe dovesti u vezu sa reakcijama organizma na neke lijekove, fokalne infekte ili preosjetljivoFEu na zubne plombe. +ntigeni vjerovatno uzrokuju imunoloFku reakciju usmjerenu prema keratinocitima koBe i sluznica. "liniEka slika! $ dermatoloFkoj kazuistici lihen planus je Eesto oboljenje i vidi se kod pribliBno %' pregledanih bolesnika. $glavnom su to osobe srednje dobi. #ko 3&' oboljelih ima promjene i u usnoj Fupljini.1ipiEna eflorescencija jeste ruBiEasta, poligonalna, sjajna, pljosnata i izrazito pruritiEna papula promjera %!3mm, na kojoj se paBljivim pregledom uoEavaju Mickhamove (;ikhem strije, to je tanka bjeliEasta mreBa na povFini papula kao posljedica hiperkeratoze. 0romjene su najEeFIe lokalizirane na fleksornim povrFinama doruEja i podlaktica, na boEnim stranama vrata, gluteusima, sakralnom dijelu, anogenitalnoj regiji,na koBi penisa kao i skoEnog zgloba. Na sluzokoBama posebno usne Fupljine uoEavaju se samo Mickhamove strije bez papuloznih komponenti u vidu mreBica. (vrbeB je najizrazitiji simptom, pri Eemu je karakteristiEno da bolesnici trljaju promjene prije nego Fto ih EeFu, tako da su ekskorijacije vrlo rijetke.Hesto se javlja "obnerov fenomen! izomorfni fenomen kada se nove promjene javljaju kao dogovor na pritisak ili drugi mehaniEki podraBaj.0romjene na noktima se javljaju kod pribliBno oko%&' oboljelih u vidu onihodistrofije, uzduBnih brazda, taEkastih udubljenja, oniholize i gubitka nokatne ploEe. 0romjene traju oko godinu dana i nekada se spontano povlaEe. Hesti su recidivi.#blici bolesti sa promjenama na koBi i sluznici usne Fupljine su vrlo rezistentni na sve oblike terapije. 9ihenske promjene na noktima mogu dovesti do anonihije ( potpunog propadanja nokatne ploEe dok promjene na poglavini mogu dovesti do oBiljne alopecije. ,rozivne promjene lihena na sluznici usta mogu da budu mjesta nastanka spinocelularnog karcinoma. Dijagnoza kliniEke sumnje na 9ihen ruber planus se potvrJuje karakteristiEnim histopatoloFkim nalazom! direktnim imunofluorescentnim pregledom naJu se depoziti fibrinogena duB bazalne membrane i karakteristiEna koloidna tjelaFca koja su zapravo apoptotiEni keratinociti. 1erapija! lokalna terapija podrazumjeva primjenu topijskih steriodnih masti za smanjivanje svrbeBa. $ opFtoj sistemnoj terapiji mogu se ordinirati antistaminici za ublaBavanje svrbeBa. +ntibiotici ( iskjluEivo penicilin kod sumnje na fokus kao pokretaE oboljenja. (istemski kortikosteroidi u dozi od =&!3& mg. ( = sedmice potom postepeno smanjivanje doze . 4ogu se ordinirati sistemski imunosupresivi ( 8iklosporin . "od upornih kutanih oblika moBe se pokuFati sa fotohemoterapijom ( 0$;+ . (B("2EN2% $"%!E +9#0,82+! je termin koji oznaEava gubitak dlake, koji je kod neoBiljne alopecije reverzibilan, dok je kod oBiljne alopecije gubitak dlake nepovratan. %"(*E&)% %RE%,% ( "(!%")'(.%N% NE(3)"2N% %"(*E&)2% ) 0ribliBno %,)' osoba doBivi barem jednu epizodu areatne alopecije u toku Bivota. ,tiopatogeneza!(matra se da je to autoimnunoloFko oboljenje i u vezi je sa pojedinim alelima C9+ gena.$ pojedinaEnim sluEajevima se javlja porodiEno. $z alopeciju se Eesto javljaju i drugi autoimuni poremeEaji, posebno vitiligo i bolesti Ftitne Blijezde. ?olikul dlake je pod %:

djelovanjem 1 limfocita i makrofaga, a Ielije folikula pokazuju 4C8 ( C9+ molekule koji predstavljaju antigene 1 Eelijama. +ntigen potiEe od melanocita folikula dlake jer patoloFki proces napada iskljuEivo dlake u anagenoj fazi koje aktivno proizvode melaninski pigment. Direktnim citotoksiEnim djelovanjem 1 Ielija i djelovanjem lokalno osloboJenih citokina nastaje oFteEenje i distrofija folikula dlake i ulaskom u telogenu fazu ciklusa rasta dlake i ispadanjem dlaka. !lini5ka slika6 #biEno se pojavi ograniEeni areal bez dlaka na poglavini. "oBa je na tom mjestu neizmjenjena, bez znakova upale i uoEavaju se prazni folikuli. 0atognomoniEan znak je uoEavanje rijetkih, kratkih, polomljenih dlaka oblika uskliEnika na ivici alopeciEne aree. 0ored poglavine ispadanje dlaka moBe se javiti na bradi, obrvama i trepavicama, kao i na ostalim dijelovima tijela."ada se javi opadanje dlaka na rubu poglavine takav oblik se oznaEava kao #fijaza, kada je poglavina totalno bez dlaka to je oblik +lopecije totalis. "ada ispadnu dlake na cijelom tijelu takav oblik se opisuje kao +lopecija universalis ili +lopecija maligna. 2shod alopecije areate je nepredvidiv. +ko je BariFte manje od 3 cm dlake mogu spontano da izrastu. 0oslije svake naredne epizode alopecije ili ispadanja dlaka vjerovatnoEa i brzina izrastanja dlaka su sve manji.Nepovoljni prognostiEki znaci bolesti su!0oEetak bolesti prije puberteta, posebno prije 3 godine Bivota. N #fijazni oblik alopecije: N #pseBna alopecija totalna ili maligna, N 0risutni i znaci atopije, N Dugo trajanje bolesti i N 0opratne promjene na nokatnim ploEama. N Diferencijalna dijagnoza ! 1rakciona alopecija i 1rihotilomanija, alopecije kod dermatomikoza,alopecije kod diskoidnog er7thematodesa ili (9,, alopecija kod inflamatornih dermatoza! 9ihen ruber planusa i alopecija kod sifilisa. N 1erapija!9okalna koja podrazumjeva sredstva koja stimuliFu folikul dlake!- i 3' 4inoksidil, topijski iritansi!ditranol, topijski citostatik!mehloretamin, topijski steroidi jakosti =!* grupe. $ opFtoj terapiji sistemska primjena kortikosterioda, kontinuirano *!6 mjeseci ili u vidu intravenskih pulseva. 0okuFava se i sa 0$;+ terapijom. 0onekad je perika jedino rjeFenje. "(!%")')R%N% (3)"2N% %"(*E&)%/ %"(*E&)% %RE%,% &)&%,R)&%NS .avlja se kada patoloFki upaljenski proces uniFti folikul dlake i tako izazove ireverzibilnu alopeciju. 4oBe da bude posljedica diskoidnog eritematodesa, planopilarnog lihena, lokalizirane sclerodermije, opekotina, malignih oblika folikulitisa i inflamatornih dermatomikoza. %N$R(GENS!% %"(*E&)% 1o je genski predodreJena alopecija ( nasljeJuje se autosomno dominantno , i zavisna je od androgena, pogaJa pribliBno polovinu muFkaraca i Bena. ,tiopatogeneza!#vo je najEeFIi oblik alopecije nasljeJuje se vjerovatno poligenski , s tim da je za ispoljavanje ispadanje dlaka kod muFkaraca potreban manji broj predisponirajuIih gena zbog inaEe veIe koncentracije androgenih hormona. 0orodiEna anamneza o androgenskoj alopeciji kod majke je nepovoljan prognostiEki podatak.$ ovom obliku alopecije ne radi se o ispadanju dlaka nego o progresivnom smanjivanju folikula dlaka u zahvaEenim regijama poglavine. (kraIena je anagena faza i sve veIi je broj folikula u telogenoj fazi(zaustavlje rast . 0retvara se testosteron u aktivniji metabolit dihidrotestosteron koji je odgovoran za smanjivanje broja folikula u androgenskoj alopeciji. "oncentracija ovoga enzima kao i androgenih receptora je veIa u regiomina poglavine zahvaEenim alopecijom. "liniEka slika!"od muFkaraca smanjivanje %)

broja folikula poEinje u frontoparietalnim regijama(1emopralni zalisci , i na ;erteksu.Aubitak kose je progresivan, a brzina i vrijeme poEetka alopecije zavise od toka alopecije u porodici. "od Bena androgenska alopecija je uglavnom ograniEena na srediFnji dio poglavine, i Eesto se javi nakon upotrebe lijekova, neke sistemske bolesti ili poslije poroJaja. Heste su psihiEke tegobe. "liniEka dijagnoza kod muFkaraca je oEita i ne predstavlja veIi problem."od Bena sa alopecijom uvijek je potrebno provesti odgovarajuIa ispitivanja. 1erapija! "od blaBih oblika alopecije kod muFkaraca mogu se primjeniti -' ili 3' rastvor minoksidila ili oralni finasterid ( inhibitor tipa - enzima 3alfa reduktaze! % mg dnevno ili njihova kombinacija. "od Benske androgenske alopecije treba primjeniti antagoniste androgenih receptora ( 8iproteron!acetat i (pironolakton , obavezno primjeniti oralne kontaceptive i lokalno topijski -' i 3' minoksidil. Danas se sve viFe koriste perike i autotransplantacija kose. +)R'U,)'% #znaEava pojaEan rast terminalnih dlaka kod Bena u podruEjima koja su tipiEna za muFkarce i dlaka koja su pod kontrolom androgenih hormona. 0onekad je u pitanju porodiEna karakteristika, nekada se oznaEava kao 2diopatski hirzutizam( nemoguIe ustanoviti uzrok , a najEeFIe je u pitanju poremeEaj koji prati poveEanu koncentraciju i aktivnost androgenih hormona."liniEka slika!terminalne dlake se pojavljuju na nausnicama,bradi, na grudima, vrhovima ramena,oko bradavica dojki na genitalijama je maljavost muFkog tipa ( sl.6.:. 0oEinje u pubertetu i vremenom je izraBeniji.0otrebno je da se odredi koncentracija slobodnog ili ukupnog testosterona u serumu. $stanoviti da li postoji poremeEaj menstrualnog ciklusa, odrediti koncentraciju 9C, ?(C, globulina koji vezuje spolne hormone( (C5A , 0rolaktina. $Z iskljuEiti postojanje policistiEne bolesti ovarijuma. 1erapija!$koliko su iskljuEeni bilo kakvi hormonalni poremeEaji, jedina terapija jeste epilacija dlaka sa estestki vidljivih mjesta. ,pilacija se danas moBe uraditi termokauterizacijom,radiofrekventnom elektrolizom ili laseroterapijom.Depilacija veEih povrFina moBe se postiEi pomoIu voska,depilacionih kremova ili brijanjem.Dobri efekti se postiBu primjenom oralnih kontaceptiva. +)*ER,R)+('% Cipertrihoza ili pojaEana maljavost moBe da bude lokalizovana ili generalizovana. 9okalizovana se javlja iznad kongenitalnih melanocitnih nevusa ili u predjelu spine bifide.Aeneralizovana hipertrihoza se javlja rijeJe i obiEno kao simptom nekog sistemskog oboljenja. B("ES,) N(!,)2U %N( %")2E !(N,URE N(!,% ili %"2)0%S,) *RS,)( lat. digiti Cippocratici posljedica su hipertrofije mekih tkiva distalnog Elanka nokta. (imptom su nekih oboljenja srca, kao i simptom hipertireoze. )N1E!&)2E N(!,)2U (itne pukotine u paronihijumu su mjesto ulaska bakterija najEeFIe stafilokoka, streptokoka i eFerihije.0aronihijum nokta je edematozan,crven i bolan. 0ovremeno se moBe istisnuti manja koliEina gnoja.#dmah se uzima bris i lijeEi prema antibogramu oralnim antibioticima.9okalno oblozi %'o (ol. <ivanola. 0aronihija prema trajanju moBe biti akutna i hroniEna. CroniEna se obiEno javlja kod osoba sa poremeEenom perifernom cirkulacijom i dijabetesom, kod osoba koje rade sa braFnom #N2C#42"#Z,. AljiviEne infekcije nokatnog aparata Eine polovinu svih oboljenja noktiju.;eIinu onihomikoza izazivaju dermatofiti, dok je samo 6' infekcija noktiju uzrokovano kandidom i drugim plijesnima. NajEeFIe vrste dermatofita izolovane kod %6

onihomikoza su 1richop7ton rubrum,1. mentagroph7tes, ,pidermoph7ton floccosum, 1. violaceum i 4icrosporum. $Eestalost onihomikoza se poveEava sa staroFEu. #ko 6&' infekcija je lokalizovano na noktima stopala i oko -&' na noktima Faka. 0redisponirajuIi faktori su hiperhidroza,tijesna obuIa, povrede noktiju, dijabetes,imunosupresija i slaba periferna cirkulacija.$ kliniEkoj slici se vide BuEkasta diskoloracija donje i boEnih ivica nokta, i proces moBe da napreduje do totalne distrofiEne onihomikoze kada je Eitav nokat zadebljan, But i krt. 1erapija! lokalni i sistemski antimikotici, ponekad je indicirano uklanjanje nokatne ploEe.

,U (R) N(!,% *ER)UNG.%"NE .ERU!E <adi se o infekciji virusima humanog papiloma ( C0; ."liniEki se vide nodusi sa verukoznom povrFinom. 5olne su na pritisak, posebno kada su ispod nokatne ploEe.1erapija! destrukcija sa tekuEim azotom!krioterpija, 1ermokauterizacija, 4anuelna ekskohleacija. %")GN) ,U (R) N(!,% B(7EN(.% B("ES, ) S*)N(&E"U"%RN) !%R&)N( !obiIno se javljaju kod starijih muFkaraca na prva tri prsta Faka ili na palcu stopala u obliku nodusa sa bradaviEastom povrFinom oko zaslona nokta. 5o/enova bolest moBe biti pigmentovana.,rozija, vlaBenje i krvavljenje ukazuju na invazivni karcinom. 0romjenu je potrebno u potpunosti ukloniti. SUBUNG.%"N) E"%N( !najEeFIe se ispoljava u obliku subungvalne pigmentacije iako je Eetvrtina ovih melanoma amelanotiEna.Nagla promjena boje veE prisutne longitudinalne melanonihije i pigmentacije na periungvalnoj koBi ( Cutchinsonov znak zahtjevaju kliniEko ispitivanje, ukljuEujuIi dermoskopiju, biospiju matriksa nokta. 9ijeEenje je hirurFko. E!&E ) $ER %,),)S 2ako oboljenje iz ove grupe Eine Eak petinu svih novih dermatoloFkih bolesnika, ne postoji opFta saglasnost o terminologiji, uprkos novim saznanjima i nastojanju da se pravi razlika izmeJu KekcemaK i KdermatitisaK. ;eliki broj autora koristi ove termine kao sinonime istog oboljenja, ali jedni EeFIe koriste izraz dermatitis, a drugi ekcem. 2pak, svi ekcemi jesu KdermatitisK, ali svi dermatitisi nisu KekcemK, jer dermatitis ukljuEuje sve tipove zapaljenja koBe. (toga Ie neko isto oboljenje nazvati npr. seboroiEni dermatitis, a drugi seboroiEni ekcem ili kontaktni ekcem nazvati kontaktni dermatitis. "liniEka slika: +kutni ekcem karakteriFu crvenilo i edem koBe, nejasno ili slabo ograniEeni od okoline, papule, vezikule, a u intenzivnijem obliku i bule, eksudacija, kruste i deskvamacija. CroniEni ekcem moBe da pokazuje sve promjene kao i akutni, ali su eksudacija i vezikulacija manje izraBeni. Deskvamacija je intenzivnija, a prisutni su pigmentacija i zadebljanje koBe. Zbog suhoIe koBe javlja se svrab, EeFanje, lihenifikacija i bolne fisure. Diferencijalna dijagnoza: ,kcem bi trebalo razlikovati od slijedeIih dermatoza: 0sorijaza,(kabijes, Dermatomikoza, 9ichen planus, 0it7riasis rosea i sekundarni sifilis, NeBeljene reakcije na lijekove 2spitivanje: ,pikutano testiranje znaEajno je za egzogene ekceme. 0+18C(0eE testovi treba da sadrBe suspektni alergen i za to postoje baterije testova.#dreJivanje ukupnog i specifiEnog %>

2g, moBe da bude korisno u cilju ispitivanja alergena iz hrane ili spoljne sredine. <adioalergosorbent testom (<+(1 mjere se specifiEni 2g,, ali i prick testovi daju sliEne rezultate. 1erapija: +kutni, vlaBni ekcem zahtijeva obloge, odnosno teEne preparate, kupke kalijum permanganate ,&,&%', ili &,:3' rastvora aluminijum acetate ili &,3' srebro!nitrata ili Na8l &,>'.Na veIe povrFine treba aplikovati kortikosteroidne kremove.(ubakutni ekcem lijeEiti steroidnim losionom ili kremom. CroniEni ekcem najbolje reaguje na steroidne masti. Nedjeljno se na ukupnu povrFinu nanosi do =& g veoma potentnog ili do -&& g blago potentnog steroidnog krema, duBi vremenski period (do : nedjelja .

%lergijski kontaktni dermatitis #vaj dermatitis Eini do *&' svih profesionalnih kontaktnih dermatitisa i oko =&' svih alergijskih profesionalnih oboljenja. 4ehanizam nastanka ovog dermatitisa je po Eetvrtom tipu preosjetljivosti, tzv. kasna preosjetljivost. Za njegovo nastajanje vaBan je prethodni kontakt sa odreJenim alergenom, specifiEnost odreJene hemijske supstancije, a reakcija nastaje pri kontaktu sa alergenom na bilo kojem dijelu koBe.NajEeFIi etioloFki faktori odgovorni za nastajanje alergijskog kontaktnog dermatitisa su kalijum.bihromat (-&' , nikl! sulfat (%6' , kobalt!hlorid, peruanski balzam, epoksidne smole i dr. 2spitivanja: Dermatolozi imaju na raspolaganju baterije testova, odnosno najEeFIih alergena komercijalno pripremljenih i rastvorenih u odgovarajuIoj podlozi. +plikuju se na koBu u aluminijskim komoricama i drBe na koBi -!= dana. 0eE testiranje obiEno bi trebalo zapoEeti standardnom serijom alergena. %,(*)2S!) $ER %,),)S Dermatitis atopica je Eesto, hroniEno zapaljensko oboljenje koBe praIeno izrazitim svrabom i naglaFenom genetskom komponentom. NajEeFIe poEinje u djetinjstvu i Eesto je udruBeno sa astmom i rinitisom. ,tiologija : 5roj djece oboljele od atopijskog dermatitisa kreIe se od = do %3' u razvijenim zemljama ,vrope. +ko neka osoba boluje od atopijskog dermatitisa, bolest je prisutna kod *-' prvih srodnika, a kod njih -6' postoji respiratorna atopija. +ko jedan roditelj boluje od atopijskog dermatitisa, oboljeIe :&' djece iz tog braka, a ako oba roditelja boluju, onda do 6%'.2munoloFki poremeEaji igraju vaBnu ulogu u patogenezi oboljenja ali su takoJe vaBni i poremeEaji u metabolizmu lipida u epidermu. "liniEka slika: +topijski dermatitis poEinje sa svrbeBom i pojavom skvama na poglavini, licu i trupu obiEno poslije : nedelje Bivota. 5olesnici su razdraBljivi, nemirni, lako se bude i intenzivno EeFu zahvaEeno podruEje. #brazi, Fake i zapeFEe su eritematozni,sa skvamama i ekskorijacijama kao posljedica intenzivnog svrbeBa i EeFanja. "od starije djece koBa je suha,ekskorirana, na fleksornim povrFinama laktova i koljena,glutealnim brazdama, zglobovima Faka,dorzumima stopala, a u intenzivnijim formama na cijelom tijelu i ekstremitetima. "od odraslih osoba distribucija je ista kao i kod djece, s tim da je naglaFena lihenifikacija i promjene su uglavnom lokalizirane na predilekcionim mjestima. Hesto je kod odraslih osoba prisutna i astma.."od -L= djece simptomi atopijskog dermatitisa se gube do %& godine Bivota. "od alergijskih ispitivanja 0rick testovi pokazuju rani tip preosjetljivosti i od pomoIi su kod ispitivanja astme i polenske hunjavice,dok su kod atopijskog dermatitisa vrijednosti ovih testova kontroverzne.#dreJivanje koncentracije 2g, u serumu je takoJe kontroverzno kod atopijsko dermatitisa i nema velike pomoIi u terapijskom pristupu.1erapija! 1reba izbjergavati iritanse poput vunene odjeEe, kod odraslih izbjegavati farbanje kose.$ -&

lokalnoj terapiji se preporuEuju emolijensi koji znaEajno ublaBavaju svrbeB i nelagodnost, nanose se za vrijeme i poslije kupanja ili se koriste umjesto sapuna, 1opijski steroidi, slabije i umjereno potentni se koriste kod hroniEnog dermatitisa. +ntihistaminici sa sedativnim dejstvom pogodni su jer ublaBavaju svrbeB i omoguEuju bolji san. 0otrebno je da se koriste i antibiotici zbog stafilokokne super infekcije. SEB(R()0N) $ER %,),)S/ $ER %,),)S SEB(RR+()&% (eboroiEni dermatitis je subakutno ili hroniEno zapaljenje koBe seboroiEnih regija."vasnice roda p7tirosporum imaju veoma znaEajnu ulogu u razvoju seboroiEnog ekcema. "liniEka slika: 8rvenkaste skvame ili eksudativna erupcija na poglavini,spoljnom uhu, licu i obrvama. 4oBe da bude udruBen i sa hroniEnim blefaritisom i zapaljenjem spoljnjeg uFnog kanala. (uhe skvame, KpetaloidneK (lisnata koBica lezije u predjelu grudne kosti i interskapularnom podruEju. 1akoJe se mogu javiti papule i pustule u predjelu folikula na grudnom koFu (seboroiEni folikulitis ili pitirosporum folikulitis .2ntertriginozne lezije u pazuhu, umbilikusu i preponama, ili ispod naoEara i uFnih pomagala. "od djece se javlja u prva tri mjeseca Bivota. NajEeFIa lokalizacija kod djece su parijetalna regija, srediFnji dijelovi lica, nabori na vratu, grudi i intertriginozne lezije. (eboroiEni dermatitis kod odraslih ima nepredvidivu prognozu, Eesto je hroniEan ili rekurentan. NajEeFIe se ispoljava na poglavini sa perifolikularnim crvenilom i skvamama, a stapanjem nastaju plaBe razliEite veliEine sa jasnim granicama, eritematozne i pokrivene masnim skvamama. 4oguIa je sekundarna impetiginizacija. 1erapija: 2mati na umu da je seboroiEni dermatitis stanje, te da zbog toga izljeEenje najEeFIe nije moguIe, ali je supresija oboljenja moguIa. 1opijski imidazoli su lijek izbora. (umpor -,3' ili -,3' salicilna kiselina u ambifilnoj podlozi su od pomoIi i omoguIavaju izbjegavanje topijskih steroida koji dovode do znaEajnog poboljFanja. (alicilnu kiselinu nanositi preko noIi i otkloniti je ujutro sa medicinskim Famponom koji moBe da sadrBi ketokonazol, katran, sumpor, cink ili selenijum sulfid. Za intertriginozne lezije daju se manje potentni steroidi, antiseptiEni rastvori ili kombinacija steroida i antifungalnih medikamenata. Za veoma intenzivne i promjene rezistentne na dotadaFnju terapiju, kratak tretman oralnim itrakonazolom daje dobre rezultate. Diferencijalna dijagnoza: 1reba razmotriti: vulgarnu psorijazu, atopijski dermatitis, rozaceu, kandidozu i pit7riasis rosea. $)S!()$N) (NU U"%RN)) E!&E ,tiologija: 5akterijama se pridaje najveIi znaEaj, posebno zlatnom stafilokoku i mikrokokama.0ogorFanje bolesti povezuje se sa emocionalnim stresom i kod ovih bolesnika Eesto je prisutan hroniEni stres. "liniEka slika:5olest poEinje papulama i vezikulama, Eijim konfluiranjem i perifernim Firenjem nastaju ovalni, jasno ograniEeni plakovi, izgleda kovanog novca, zbog Eega se i naziva numularni ekcem. Dijametar lezija moBe da bude do 3 cm. $ daljem toku bolesti vezikule se sasuFuju i nastaju kruste.#boljenje pokazuje tendenciju perzistiranja nekoliko mjeseci. $ fazi akutne diseminacije uz tipiEne diskoidne lezije mogu da se jave pojedinaEne papule i vezikule. $ daljem toku, zbog regresije u centralnom dijelu, lezije mogu da poprime anularni izgled. $ hroniEnom stadijumu izraBena je deskvamacija.2spitivanja obiEno nisu potrebna, osim bakterijskog brisa. 1erapija: +ntiseptiEki oblozi i topijski kortikosteroidi sa antibiotskom komponentom znaEajno pomaBu, dovodeIi do regresije promjena. $ER %,),)S *E"EN% ( N%*!)N $ER %,),)S8% (N)2%!%"N) $ER %,),)S)

-%

,tiologija!$zrok je mjeFavina fecesa i amonijaka i tako stvaraju bakterije razlaBuIi ureu, a prolongirani kontakt sa koBom dovodi do upale.#boljenje se pogorFava koriFtenjem plastiEnih pelena. Zbog poveIane vlaBnosti nastaje maceracija stratum korneuma Fto je pokretaE upale. "liniEka slika: ;laBan, vrlo sjajan i bolan eritem javlja se uglavnom na debelom mesu, butinama, genitalijama, donjem trbuhu, pubiEnim regijama i gornjoj treIini butina, odnosno na povrFinama koje prekrivaju pelene. Nikad se ne javlja u prve tri nedelje Bivota, a najEeFIe se javlja od treIe do dvanaeste nedelje i izmeJu sedmog i dvanaestog mjeseca. (uperinfekcija kandidom albikans je Eesta. 1erapija: 0oBeljno je da djeca budu bez pelena. 0rimjena protektivnih masti, cinka ili silikonskih ulja je korisna. 0otentne steroide izbjegavati, ali kombinacija hidrokortizona i antifugalnih sredstava ili antiseptika takoJe je od pomoIi.

RE%!,).N) ER),E ) ) .%S!U"),)S 0atoloFki proces prevashodno zahvata krvne sudove derma i, kao posljedica njihove vazodilatacije, na koBi se razvija eritem.;azodilataciaja je odgovorna za crvenu ili ruBiEastu boju koBe, a poveIana propustljivost postkapilarnih venula u dermu uzrok je edema. #va stanja u dermatologiji se oznaEavaju kao reaktivni eritem. Urtikarija (urticaria8 koprivnja5a) #snovne kliniEke karakteristike urtikarije su: srediFnja papula ili ploEa okruBena refleksnim eritemom, osjeIaj svraba, prolazna priroda promjena koje nestaju poslije nekoliko sati. 1ipiEna eksudativna papula je posljedica vazodilatacije i isticanja teEnosti iz krvnih sudova u derm. "ad patoloFki proces zahvata dublje dijelove derma ili sluzokoBe gornjih disajnih puteva, gastrointestinalnog i genitourinarnog trakta, kliniEkom slikom dominira otok i ovo stanje se naziva angioedem. #biEno je urtikarija prolatni poremeIaj koji traje nekoliko dana ili nedelja, meJutim, kod nekih bolesnika odrBava se duBe od : nedelja i tad je nazivamo hroniEnom urtikarijom. ,tiopatogeneza: ;eIina urtikarijskih reakcija nastaje poslije stimulacije mastocita koji oslobaJaju brojne medijatore zapaljenja. NajvaBniji je histamin koji izaziva vazodilataciju, poveIava propustljivost krvnih sudova u dermu i aktiviFe endotelne Ielije postkapilarnih venula koje iskazuju adhezivne molekule neophodne za izlazak leukocita iz krvnog suda u koBu. +ntidromna stimulacija slobodnih nervnih zavrFetaka izaziva svrab i oslobaJanje supstancije 0 koja dovodi do refleksne vazodilatacije. "liniEke manifestacije: $rtikarija je Eest poremeIaj, viFe od polovine odraslih bolesnika sa urtikarijom istovremeno ima i angioedem. 0oEinje blagim eritemom, zbog otoka u dermu koji se brzo pretvara u tipiEnu urtiku okruBenu crvenim pojasom. $rtike mogu da se jave bilo gdje na tijelu, mogu biti sitne ili veoma prostrane. $rtikarija je praIena svrbeBom koji tjera osobu da trlja koBu. 0onekad otoci (angioedem zahvate jezik, pa i larinks, Fto moBe da bude uzrok disajnih tegoba. *osebni oblici urtikarija 1izi5ke urtikarije ;eIina fiziEkih urtikarija hroniEne su po svom toku. Hine oko %6' svih urtikarija, a tri najEeFIe su dermografizam, holinergiEka i steEena urtikarija izazvana hladnoIom. ZajedniEke karakteristike su: ! izazivaju ih specifiEni fiziEki Einioci ! simptomi obiEno nastaju i nestaju brzo --

! zahvaIeno podruEje koBe izvjesno vrijeme poslije povlaEenja urtika moBe da bude otporno na ponovljenu stimulaciju. $emografska urtikarija 0ovlaEenjem predmeta (Fpatulom ili zaobljenim dijelom olovke preko koBe uz umjereni pritisak izaziva se degranulacija mastocita sa lokalizovanim crvenilom, svrabom i urtikom koji se povlaEe za %3 do =& minuta.1o je najEeFIa fiziEka urtikarija. !asna urtikarija izazvana pritiskom Na mjestu dugotrajnog statiEkog pritiska javlja se eritematozni otok. $mjesto svraba, mnoge osobe se Bale na bol, peEenje ili bockanje. 0romjene se se javljaju *!6 sati poslije primjene pritiska i traju 6 ! *6 sati. Urtikarija izazvana #ladno9om 0oslije neposrednog kontakta koBe ili sluznica sa hladnim predmetom, hladnom vodom ili ledom, hladnim zrakom ili vjetrom ili hladnom Evrstom hranom ili piIem, na izloBenim dijelovima najprije se javlja crvenilo, a zatim urtike sa okolnim eritemom uz blag ili umjeren svrab. Urtikarija izazvana toplotom (urticaria e calore) Direktan kontakt koBe sa toplim ili vruIim predmetima ili teEnostima, poslije nekoliko minuta, izaziva urtiku i crvenilo na mjestu kontakta. Solarna urtikarija (urticaria solaris) $rtikarija se javlja nekoliko minuta poslije izlaganja koBe sunEevom zraEenju i povlaEi se najkasnije za jedan sat (crvenilo moBe da se odrBava do = sata . (ekundarna solarna urtikarija moBe da bude pratilac drugih oboljenja, poput porfirija i sistemskog eritemskog lupusa, ili se javlja poslije uzimanja nekih lijekova. +olinergi5ka urtikarija (urticaria c#olinergica) Nastaje kao posljedica poveIanja centralne tjelesne temperature Fto moBe da bude uzrokovano fiziEkim naporom, pasivnim zagrijavanjem, emocionalnim stresom, unosom vrele ili izuzetno zaEinjene hrane ili alkohola. "arakteristiEne promjene su sitne, blijede eksudativne papule okruBene eritematoznim pojasom, praIene svrabom. 0romjene traju =&!:& minuta. %kvagena urtikarija (uricaria a:uagenica) $rtike se javljaju poslije kontakta koBe sa vodom na tjelesnoj temperaturi. ;eoma rijetka. !ontaktna urtikarija (urticaria e contacta) Na mjestu prodora pojedinih supstanci kroz epiderm ili sluznice poslije nekoliko minuta nastaju tipiEne urtike praIene svrabom ili osjeIajem peckanja. "ontaktna urtikarija moBe da bude imunoloFke (najEeFIe alergijska, posredovana 2g, antitijelima ili farmakoloFke, neimunoloFke prirode (liberatori histamina, vazoaktivni peptidi i amini . +lergijska kontaktna urtikarija javlja se preteBno kod osoba sa atopijskom predispozicijom ili atopijskom boleFIu. 0romjene u kontaktnoj urtikariji nastaju veoma brzo, a rjeJe poslije =&!:& minuta ili Eak *!: sati. *igmentna urtikarija

-=

+roni5na autoimunska urtikarija 1erapija: +ntihistaminici su lijekovi izbora u simtomatskom zbrinjavanju bolesnika sa urtikarijom. #d blokatora C% receptora prve generacije kod nas se najEeFIe primjenjuju hidroksizin!hidrohlorid (%&!-3 mg l!* puta dnevno , prometazin!hidrohlorid (-3!3o mg, -!= puta dnevno i klemastin fumarat (%& mg, -!= puta dnevno . (ve je EeFIa upotreba manje sedirajuIih ili nesedirajuIih antihistaminika (22 i 222 generacija , na prvom mjestu terfenadina (:& mg, - puta dnevno i njegovog derivata feksonadina (%6& mg dnevno , loratadina (%& mg dnevno , cetirizina (%& mg dnevno i astemizola (%& mg dnevno . $ sluEaju neuspjeha, moguIe je C% antihistaminiku dodati blokator C- receptora (ranitidin . $potrebu drugih lijekova, posebno kortikosteroida, treba prepustiti dermatolozima.tabela %&.= %NG)(E$E ( %NG)(E$E %8(E$E % ;U)N&%E 2spoljava se u vidu povremenih otoka supkutanog, mukoznog i submukoznog tkiva ukljuEujuIi respiratorni i gastrointestinalni trakt. N%S"2E$N) %NG)(E$E 5olest poEinje u ranom djetinjstvu , rjeJe kasnije. NasljeJuje se autozomno dominantno. .avljaju se rekurentni Evrsti edemi!otoci bez eritema, oFtro ograniEeni,sa laganim svrbeBom ili bolom. <azvija se tokom nekoliko sati i povlsEi se poslije -* ili )- sata. NajEeFIi otok je u predjelu lica,usana i gornjih disjnih puteva. Hesto se mogu javiti i tegobe od strane gastrointestinalnog trakta zbog edema sliznice crijeva. Nije rijetksot da se ovi bolesnici nepotrebno izlaBu riziku hirurFke intervencije. NajEeFIi uzroci angioedema su izlaganje hladnoEi, toploti, napor, fokalni infekti. S,E0EN) %NG)(E$E se uglavnom javlja u 3 ili : deceniji Bivota,kod limfoproliferativne bolesti 1 limfocita, nekada i godinama prije ispoljavanja maligniteta.Dijagnoza! kliniEki se jasno prepoznaje, ali u laboratrijskim nalazima znaEajno su smanjene vrijednosti koncentracije 8 % komponente komplementa kod steEenog angioedema, a kod nasljednog angioedema znaEajno su smanjene koncentracije 8- i 8* vrijendoti komplementa.1erapija!$ akutnim stanjima indicirana je primjena sterioda u visokim koncentracijama. ER-,+E % U",)1(R E ( U",)1(R N) ER),E ) 1o je akutna, recidivirajuEa dermatoza koju karakteriFu eflorescencije na koBi u obliku mete i obiEno sa zahvatanjem sluznica. <elativno Eesta dermatoza u dermatoloFkoj praksi.NajveEa incisdenca je u - i = dekadi Bivota. "liniEka slika!5olest poEinje naglo sa prodromskim simptomima ili joj prethode znaci akutne infekcije gornjih disajnih puteva. 0romjene na koBi izbijaju u prva tri dana. (imetriEno su rasporeJene na akralnim dijelovima ekstenzornih strana ekstremiteta, a rjeJe na trupu, butinama, dlanovima i tabanima.1ipiEna promjena sastoji se od okrugle makule ili ploIe koja se Firi centrifugalno i, ponekad, stapa sa susjednim lezijama dajuIi bizarne, policikliEne oblike. $ toku -*!*6 sati tamnocrvena makula ili eksudativna ploEa dostiBe preEnik najviFe do - cm, a centar postaje purpuriEan ili cijanotiEan ! na ovaj naEin obrazuje se tipiEna morfa koja liEi na metu sa tri pojasa (er7thema iris . <ijetko se bolesnici Bale na osjeIaj svrbeBa ili peEenja. ,rozije mogu da zahvate sluzokoBu usne Fupljine, uglavnom obraza i desni. 4ogu da se jave i na penisu, u vagini, Bdrijelu, grkljanu i traheobronhijalnom stablu, febrilnost i poremeIaj opFteg stanja. 4ultimorfni eritem se Eesto javlja u sklopu kliniEke manifestne C(; infekcije.5olest ima povoljan tok sa spontanom rezolucijom promjena za - do = nedelje. 1erapija: Najbolji naEin lijeEenja multiformnog eritema je utvrditi i ukloniti uzrok, poput infekcije ili lijeka. Na erozivne promjene na koBi primjenjuju se oblozi fizioloFkog rastvora -*

ili =' borne kiseline. Za promjene u usnoj Fupljini ispirati usta -!3 puta dnevno vodenim rastvorom vodonik peroksida (%,3' . !U,%N) .%S!U"),)S ;askulitisom oznaEavamo raznovrsnu grupu oboljenja u kojima nalazimo zapaljenje i oFteIenje zida krvnih sudova. "liniEke manifestacije zavise od veliEine pogoJenog krvnog suda. $ koBi, vaskulitis moBe da zahvati postkapilarne venule u dermu, arteriole, sitne i srednje muskularne arterije u dermu i potkoBnom tkivu i vene u gornjim dijelovima potkoBnog tkiva. Dobri rezultati postiBu se supresivnom terapijom oralnim aciklovirom (obiIno *&& mg dva puta dnevno . "ad su promjene na sluznicama opseBne, moBe da se razmotri kratkotrajna primjena sistemskih kortikosteroida (6& mg metilprednizolona dnevno . ;askulitis sitnih krvnih sudova koBe (kutani nekrotizirajuIi vaskulitis moBe da bude idiopatski poremeIaj ograniEen na koBu ili sa sistemskim promjenama, a IeFIe je pratilac drugih hroniEnih oboljenja ili je uzrokovan infekcijom, odnosno reakcijom preosjetljivosti na lijekove i druge supstancije. 0odjednako pogaJa osobe oba pola. "liniEka slika: 0romjene na koBi kod kutanog nekrotizirajuIeg vaskulitisa uglavnom su polimorfne. NajEeFIa morfa je palpabilna purpura ! eritematozne papule koje ne blijede na vitropresiju. .avljaju se i druge kutane lezije: makulozna purpura, petehije, urtike koje traju duBe od -* sata, vezikulozne, bulozne ili pustulozne lezije sa purpuriEnim osnovom, mreBasti livedo, bolne mreBaste makule, nodusi, nekroza i infarktni oBiljci.0romjene su rasporeJene na potkoljenicama ili na mjestima pod uticajem sile gravitacije (leJa, gluteusi ili pritiska, rjeJe na drugim mjestima. 9ezije mogu umjereno da svrbe ili peku, a rijetko su bolne. 0ovlaEe se za =!* nedelje, ostavljajuIi za sobom hiperpigmentaciju ili atrofiEni oBiljak. 0onekad kutani vaskulitis postaje hroniEan i intermitentan (traje duBe od %- mjeseci . (istemske manifestacije kutanog vaskulitisa zavise od lokalizacije zahvaIenih krvnih sudova (bubrezi, oEi, crijeva, centralni nervni sistem, zglobovi i dr. . "utani nekrotizirajuIi vaskulitis moBe da se javi u sklopu sistemskih autoimunih bolesti i drugih hroniEnih oboljenja (8rohnova bolest, ulcerozni kolitis , paraproteinemija i krioglobulinemija. Urtikarijski vaskulitis $rtikarijski vaskulitis je kliniEkopatoloFka dijagnoza koju Eini hroniEna ili rekurentna urtikarija, sa ili bez angioedema , sa histoloFkom slikom vaskulitisa O postkapilarnog venulitisa. 5olesnici su obiEno sredovjeEne Bene. Za razliku od obiEne urtikarije pojedinaEne promjene traju duBe od -* sata, obiEno =!* dana. 0ored svraba, bolesnici se Eesto Bale na osjeIaj peEenja i bola. "od oboljelih nalazimo purpuru, ekhimoze i rezidualnu hiperpigmentaciju. "utane promjene javljaju se bilo gdje na tijelu, a posebno na mjestima pritiska. (istemske manifestacije Eest su pratilac urtikarijskog vaskulitisa. "od veIine bolesnika urtikarijski vaskulitis ostaje idiopatski poremeIaj. .asno definisani uzrok rjeJe se otkriva (sistemske bolesti vezivnog tkiva, lijekovi, infekcije, hematoloFka oboljenja, disproteinemija .Definitivns dijagnoza urtikarijskog vaskulitisa je histopatoloFka. $rtikarijski vaskulitis ima nepredvidiv tok, a prosjeEno trajanje bolesti je = godine. #boljenje naEelno ima dobru prognozu. +enoc#/Sc#oenleinova purpura (Cenoh!Penlajnova purpura je nekrotizirajuIi vaskulitis sitnih krvnih sudova, obiEno benignog toka, koji se kliniEki ispoljava palpabilnom purpurom (preteBno na nogama i gluteusima , artralgijama, akutnim bolovima u trbuhu, gastrointestinalnim krvarenjem i lezijama bubrega. CistopatoloFke karakteristike Cenoch!(choenleinove purpure su leukocitoklastiEki vaskulitis sa perivaskularnim depozitima 2g+. 5olest je EeFIa kod djece, sa najveIom incidencijom izmeJu *. i 6. godine Bivota. "od skoro dvije treIine oboljele djece -3

bolesti prethodi akutna respiratorna infekcija (%!= nedelje . #va purpura znatno je teBe oboljenje kod odraslih, posebno kod EeFIe bolesti bubrega i ponekad fatalnog pluInog krvarenja. Nodularni vaskulitisi Nodularni vaskulitis pogaJa preteBno Bene starosti =&!:& godina. !utani nodozni poliarteritis 1o je nekotizirajuIi vaskulitis sitnih i srednjih arterija u potkoBnom masnom tkivu ili na granici derma i potkoBnog masnog tkiva. Dene obolijevaju EeFIe od muFkaraca. 5olest se ispoljava epizodiEnom pojavom nodusa na stopalima, nogama i podlakticama, a rjeJe na trupu, licu, poglavini ili ramenima. Nodusi su tvrdi i bolni na palpaciju, ruBiEaste ili boje neizmjenjene koBe i mogu da egzulceriFu. $ akutnoj fazi Eest je otok zahvaIenog dijela ekstremiteta. "arakteristiEno je prisustvo mreBastog liveda. #d ostalih poremeIaja javljaju se bolovi u zglobovima i miFiIima, febrilnost, malaksalost i periferna neuropatija. 0recipitirajuIi Einioci kutanog nodoznog poliarteritisa su streptokokni faringitis, posebno u juvenilnom obliku, tuberkuloza, 8rohnova bolest, C5; infekcija i C5; vakcinacija, herpes zoster i lijekovi. 9aboratorijska ispitivanja kod bolesnika sam kutanim vaskulitisom: biopsija, kompletna krvna slika, analize za procneju funkcije jetre i bubrega, pregled urina, pregled na okultnu krv u stolici. 1erapija: #snova lijeEenja kutanog vaskulitisa je mirovanje u postelji, utopljavanje i izbjegavanje izlaganja suncu i hladnoIi.0onekad topijski kortikosteroidi sa ili bez okluzije.$ sistemskoj terapiji vaskulitisa primjenjuju se antihistaminici, nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, kolhicin, dapson, antimalarici i, kod rezistentnih ili opseBnih poremeIaja, sistemski kortikosteroidi i drugi imunosupresivi i imunomodulatori (azatioprim, ciklofosfamid, ciklosporin, plazmafereza . $vijek se treba misliti na moguEnost sistemskog vaskulitisa,posebno oboljenja bubrega.Ne zaboravite pregled mokraIe na prisustvo eritrociturije i proteinurije S,E0ENE BU"('NE $ER %,('E 4ogu biti uzrokovane infekcijama,spoljaFnjim faktorima,metaboliEkim poremeEajima ili autoimunim procesima u koBi. NajvaBnija je grupa autoimunih buloznih dermatoza. 0odjela steEenih buloznih dermatoza prema uzrocima 2N?,"82.,! 5akterijske! 2mpetigo,stafilokokni sindrom oparene koBe. ;2<$(N,!Cerpes simplex,herpes zoster AljiviEne!bulozne dermatofitijske infekcije. (poljaFnji uzroci!+lergijski kontaktni dermatitis, ?ototoksiEne i fotoalergijske ospe $jedi artropoda ZraEenja 1oksiEna nekroliza epiderma (tevens!.ohnsonov sindrom +utoimune bolesti 0emfigus 5ulozni pemfigoid #Biljni pemfigoid -:

0emfigoid trudnica Cerpetiformni dermatitis Dermatoza sa linearnim depozitima 2g+ 5ulozni sistemski eritemski lupus (teEena bulozna epidermoliza 2ntraepidermalna 2g+ dermatoza

4etaboliEki poremeIaji +crodermatitis enteropatica 5ullosis diabeticorum 0elagra 0orfirije 0seudoforfirija (teEene bulozne dermatoze Na osnovu smjeFtaja rascjepa bule dijele se na: subkornealne intraepidermalne i subepidermalne *emfigus je teFka, ponekad fatalna autoimuna bulozna dermatoza. #boljeli produkuju antitijela prema dezmozomima, kompleksima koji obezbjeJuju vezu izmeJu keratinocita, Fto uzrokuje akantolizu sa formiranjem intraepidermalnih Fupljina. ;rlo Eest uzrok pemfigusa su lijekovi (penicilamin, kaptopril . 0araneoplastiEki pemfigus se javlja kod bolesnika sa malignim tumorima. "liniEka slika pemphigusa: javlja se kod starijih osoba (3&!:& godina . 0oEinje naglo bulama mlitavog krova na eritematoznoj ili neizmjenjenoj koBi i sluznicama. 5ule brzo pucaju, stvarajuIi prostrane bolne erozije. 4ehaniEkim pritiskom na neizmjenjenu koBu izaziva se nastanak bule (fenomen Nikolskog . 0ostoji nekoliko kliniEkih oblika pemfigusa Opemfigus vulgaris sa tipiEnim bulama i erozijama na koBi i sluznicama ! pemfigus vegetans karakteriFu karfiolaste promjene koje vlaBe i neprijatnog mirisa smjeFtene u pregibima i izloBene dugotrajnom trenju ! pemfigus foliaceus je blaBa forma bolesti jer su bule smjeFtene povrFno i brzo pucaju tako da kliniEkom slikom dominiraju erozije i skvame ! pemfigus seboroicus ili eritematosus je oblik pemfigusa koji je smjeFten na seboroiEnim mjestima. Dijagnoza: osnovna je biopsija promjene i patohistoloFki pregled. 0oBeljno je uzeti uzorak svjeBe vezikule ili bule ekscizionom ili panch biopsijom pri Eemu treba voditi raEuna da bula ostane nedirnuta i da se zahvati dio koBe oko bule. Direktnom imunofluorescentnom patohistologijom otkrivaju se depoziti imunoglobulina (autoantitijela i komplementa u koBi gdje su antitijela obiljeBena fluorescirajuIom materijomi nanose se direktno na uzorak koBe u koju su veI vezana autoantitijela, kao i Fupljina u epidermisu ili dermisu. 2ndirektnom fluorescentnom analizom u serumu se otkrivaju cirkulirajuIa autoantitijela prema antitijelima koBe. Diferencijalna dijagnoza O druge bulozne dermatoze, piodermija i impetigo a erozije na sluznici usne Jupljine valja razlikovati od aftoznih ulceracija. -)

1erapija: osnov lijeEenja su sistemski kortikosteroidi. 0otrebne su relativno visoke doze, potom uvoJenje imunosupresiva (azatiopril, ciklofosfamid kako bi se doza kortikosteroida mogla smanjiti."od terapije kortikosteroidima vaBno je znati da je osnovni znak za smanjivanje doze nepojavljivanje novih vezikula i bula. $ermatitis #erpetiformis ($u#ringova bolest) je hroniEno!steEeno vezikulo!bulozno oboljenje. (matra se da je bolest kutana manifestacija glutenske enteropatije. Nakon imunoloFke reakcije na gluten u sluznici tankog crijeva nastaju specifiEna 2g+ antitijela koja odlaze u cirkulaciju i odlaBu se u koBi, potom se javlja lokalna zapaljenska reakcija oslobaBanjem brojnih citokina. "liniEka slika: javljaju se grupisane eritematozne papule, vezikule, rijetko bule ispunjene bistrim sadrBajem. 2zraBen je intenzivan osjeIaj peEenja i svrbeBa koji Eesto nastaje kao prodromalni simptom. $sljed EeFanja na koBi se javljaju ekscemske promjene i ekskorijacija. 0romjene su simetriEno rasporeJene na laktovima, ramenima, gluteusima, sakralnom dijelu i koljenima. Dijagnoza: postavlja se biopsijom svjeBe primarne vezikule i patohistoloFkom analizom se naJe subepidermalni rascjep ispunjen eozinofilnim leukocitima. D2? O pregledom se naJu linearni depoziti 2gA i 8= duB bazalne membrane. $ serumu oboljelih naJu se 2gA antitijela prema antigenima bazalne membrane. Diferencijalna dijagnoza ! bulozni pemfigoid, bulozni eritemski lupus, skabijes, dermatitis alergica. 1erapija O umjerene doze kortikosteroida (*&!:& mg metilprednizolona dnevno koje se postepeno smanjuju . 9okalna terapija O topijski kortikosteroidi Stevens/2o#nson/ov sindrom i toksi5na nekroliza epiderma srodna su oboljenja koja nastaju kao reakcija preosjetljivosti imunog sistema na lijekove. NajEeFIi lijekovi koji izazivaju ovo oboljenje su sulfonamidi, makrolidi, imidazolski antimikotici, nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, aminopenicilini, cefalosporini, tetraciklini, fenobarbitoni. "liniEka slika O mukokutana reakcija preosjetljivosti na lijek, javlja se jednu do tri nedelje poslije zapoEinjanja upotrebe lijeka i u roku od nekoliko dana poslije ponovljenog izlaganja istom antigenu. 0oEetak bolesti je iunenadan ali vrlo Eesto u periodu od %!%* dana mogu da postoje prodromalni simptomi u vidu febrilnosti, amlaksalosti, glavobolje, suhog kaFlja, bolova u miFiIima i guFi, rinitisa, povraIanja, proliva, proliva i bolova u zglobovima. Na koBi se javljaju tipiEne lezije u obliku eritematoznih makula sa brzim perifernim Firenjem i stapanjem u veIe eflorescencije. .avljaju se bule, mlitavog pokrova, Eesto hemoragiEne koje brzo pucaju i ostavljaju jako crvene i vlaEne erozije. 0romjene se javljaju i na sluznicama usta, spolovila, bulbarnim konjunktivama i anao.genitalnoj sluznici. Znak Nikolskog je pozitivan.(topa smrtnosti se kreIe od 3!=&'. (epsa je najEeFIe uzrok smrti. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamnestiEkih podataka koji ukazuju na lijek kao uzrok oboljenja 1erapija O osnovno je obustaviti primjenu svih lijekova. ;isoke doze kortikosteroida (%!- mg metilprednozolona na kg tjelesne teBine, nadoknada teEnosti , elektrolita i albumina. #vakve bolesnike treba lijeEiti u jedinici intenzivne njege Sistemske bolesti vezivnog tkiva to je grupa raznolikih organo nespecifiEnih autoimunih sistemskih zapaljenskih oboljenja za koje ovo nije adekvatan naziv ali je duboko uvrijeBen u medicini i kao takav ostaje. Zapaljenska reakcija je smjeFtena u vezivnom tkivu mnogih organa a primarni patoloFki

-6

proces je najEeFIe usmjeren ka endotelu krvnih sudova, epitelu, miFiInim tkivu. ;eIina bolesnika u serumu ima autoantitijela koja su specifiEna za pojedina oboljenja. Eritemski lupus dijeli se na: akutni, subakutni, hroniEni. 0romjene na koBi nalazimo kod 63' bolesnika, preostalih %3' spadaju u grupu sistemskog oboljenja. 0romjene na koBi kod bolesnika sa erit.lupusom se dijele na specifiEne za lupus i nespecifiEne za lupus. S*E&)1)0NE '% "U*US +kutni kutani eritemski lupus (ubakutni kutani eritemski lupus +nularno!policikliEni 0apuloskvamozni 0sorijaziformni 0itirijaziformni CroniEni kutani eritemski lupus Diskoidni eritemski lupus CipertrofiEki diskoidni eritemski lupus 9upusni panikulitis 1umidni eritemski lupus 5ulozni sistemski eritemski lupus Neonatalni eritemski lupus Nespecifi5ne za lupus 0almarni eritem $rtikarija 9ivedo reticularis 0alpabilna purpura 0eriungvalni eritem 1eleangiektazije NeoBiljna alopecija $lceracija u usnoj Fupljini "liniEka slika:eritem na koBi lica podsjeIa na krila leptira i zahvata obraze i nos, pojavljuje se iznenada uz otok koBe licaQ eritem je prolazan, ne ostavlja oBiljke i povlaEi se kada se sistemski lupus uvede u kliniEku remisiju. 4oBe se javiti purpura i urtikarija koje je kliniEka manifestacija nekrotizirajuIeg vaskulitisa sitnih krvih sudova. 4oBe se javiti alopecija u vidu prorijeJenosti kose ili u obliku alopecije areate. 2zraBena je i fotosenzitivnost. 4ogu biti prisutni febrilnost, leukocitopenija, <a7nald!ov fenomen, artritis, serozitis, glomerulonefritis, pneumonitis, miokarditis. (istemske lezije bubrega i 8N( mogu biti uzrok smrti. D2.+AN#Z+ O vaBna je anamneza, potom fizikalni pregled organskih sistema, laboratorijska ispitivanja obihvataju krvnu sliku, sedimentaciju leukocita, pregled urina, biohemijski parametri za provjeru funkcije jetre i bubrega, koncentracija komplementa, antinuklearna antitijela, 9e Ielije. $ bioptiranom supstratu zahvaIene koBe patohistoloFki se naJe degeneracija bazalnih keratinocita, atrofija epiderma mononuklearni Ielijski infiltrat oko krvnih sudova i adneksa koBe. Diferencijalna dijagnoza: "riterijumi za postavljanje dijagnoze sistemskog eritemskog lupusa: ->

obrazni (malarni eritem diskoidni eritemski lupus fotosenzitivnost ulceracije u usnoj Fupljini artritis serozitis oboljenje bubrega (proteinurija ili Ielijski cilindri neuroloFki poremeIaji (konvulzije ili psihoza hematoloFki poremeIaji (hemolizna anemija ili leukocitopenija ili limfocitopenija ili trombocitopenija imunoloFki poremeIaji (anti!dsDN+ ili anti (m antitijela ili laBno pozitivna ;D<9 reakcija antinuklearna antitijela (+N+ u titru R%:%:& 1erapija :zasniva se na primjeni sistemskih kortikosteroida, najprije u veIim dozama do postizanja kontrole simptoma i znakova bolesti, a zatim uz postepeno smanjivanje doze.Zbog potrebe za dugotrajnom primjenom sistemskih steroida, nerjetko se dodaju nesteroidni imunosupresivi (azatioprin, ciklofosfamid i antimalarici (hlorokvin ili hidroksihlorokvin kako bi se doza steroida Fto prije smanjila. "od teBih oblika bolesti primjenjuju se visoke pulsne doze intravenskih kortikosteroida iLili ciklofosfamida, ciklosporin, intravenska infuzija humanih imunoglobulina i plazmafereza. Ne bi trebalo zaboraviti mjere zaFtite od sunEevog zraEenja. S!"ER($ER )2% (klerodermija je sistemsko autoimuno oboljenje koje zahvata sitne krvne sudove i vezivno tkivno s razvojem fibroze u oboljelim organima.4oBe da se javi u dva oblika!sistemska i cirkumskriptna sklerodermija. (klerodermio circumscripta (klerodermija ograniEena na koBu naziva se i morfea ili lokalizovana sklerodermija.#snovna promjena je sklerotiEna, tvrda ploIa bjeliEaste ili boje slonovaEekoja je u poEetnom stadijumuoiviEena eritemskim ljubiEastim haloom.;remenom se javlja atrofija i ulegnuIe sa hiperpigmentacijom. 0romjene su obiEno solitarne ili multiple na koBi trupa. "od morfeae promjene poslije nekoliko mjeseci ulaze u stacionarnui formu koja moBe trajati godinama. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniEke slike i patohistoloFkom analizom bioptirane promjene( skleroza i atrofija svih slojeva koBe . S)S,E S!% S!"ER($ER )2% 0rve tegobe vezane za koBu kod sistemske sklerodermije najEeFIe su edemi Faka i stopala sa znacima <a7naudovog fenomena..avljaju se teleangiektazije, posebno na paronihijumu, koBa fibrozira,postaje sjajna zategnuta nemoBe se odvojiti od kosti sa uklceracijama na vrhovima prstiju sa resorpcijom distalnih falangi. (kleroza zahvata koBu Faka,stopala, lica i podlaktica.0oseban oblik ove forme sklerodermije jeste tzv.8<,(1 sindrom( engleski akronim za kalcinozu koBe,<a7naudov fenomen, poremeEaj motiliteta jednjaka, sklerodaktiliju i teleangiektazije. (klerozom je zahvaIena i koBa trupa.Napredovanje bolesti izaziva promjene na koBi lica koje dovode do karakteristiEnog izgleda lica sa kljunastim i zaFiljenim nosom suBen otvor usta i ulceracije i kontrakture na koBi Faka i stopala..avljaju se disfagija,ezofagitis, opstipacija, proliv i malapsorpcija.?ibroza pluIa izaziva dispneju, a fibroza srEanog miFiIa dovodi do insuficijencije srca. =&

$ dijagnozi sistemske sklerodermije pored osnovnih laboratorijskih nalaza pozitivna su +N+, kao i antitijela specifiEna na sistemsku sklerodermiju. $ terapiji lijek izbora su sistemski kortokosteroidi uz simptomatsku terapiju zahvaEenih sistema. RE),ER(. S)N$R( .avlja se poslije nespecifiEnog uretritisa izazvanog sa 8hlam7dia trachomatis ili crijevne infekcije uzrokovane bakterijama iz rodova (higella, Sersinia, 8lostridium. 0romjene se javljaju na koBi, sluznicama i artritisom na velikim zglobovima( grupa seronegativnih spondiloatropatija.0romjene se javljaju u obliku eritemoskvamoznih ploEa sa pustulama i vezikulama sliEne kao kod psorijaze najEeFIe na tabanima i dlanovima, mogu da se naJu i na glansu penisa(balanitis cicinata i skrotumu. 4ogu se javiti i ulceracije na sluznicama usta i oka. 1erapija!primjena topijskih steroida i nesteroidnih antiinflamatornih lijekova. Nekada se ukljuEuju sistemski steroidi kao i metotrexat prvenstveno zgbog promjena na zglobovima. Er4t#ema nodosum Nodozni eritem je septalni panikuliti nastao kao izraz reakcije kasne preosjetljivosti na raznovrsne antigene i patoloFka stanja. 2nfekcije, lijekovi i razliEita zapaljenska oboljenja izazivaju odgovor 1 limfocita po tipu Ielijske imunske reakcije koja se iz nepoznatih razloga, odigrava u septama potkoBnog masnog tkiva. 0ored 1 Ielija, reaktivni kiseoniEki radikali neutrofila uEestvuju u oFteIenju tkiva u nodoznom eritemu, a u hroniEnim oblicima bolesti obrazuju se granulomi kao vjerovatni izraz pokuFaja eliminacije antigena. NajEeFIi pokretaEi nodoznog eritema su streptokokne infekcije i lijekovi (sulfonamidi i oralni kontraceptivi , a rjeJe sarkoidoza, tuberkuloza, infekcije jersinijom, zapaljenske bolesti crijeva, leukemije i 5ehcetova bolest. 0onekad se n.e. javlja poslije nespecifiEne respiratorne infekcije ili uzrok ostane nepoznat. N.eritem najEeFIi je u uzrastu izmeJu =& i *& godina Bivota, sa prevagom osoba Benskog pola. "od djece, polovi su gotovo podjednako zastupljeni. !lini5ka slika< "lasiEno, unutar = nedelje od poEetka streptokoknog faringitisa, na ekstenzornim povrFinama potkoljenica pojavljuju se crveni, bolni na dodir nodusi i ploEe uz poveIanu tjelesnu temperaturu, slabost, drhtavicu i bolove u zglobovima. <jeJe, promjene se javljaju na butinama, rukama, vratu, licu. ,ok< $ drugoj nedelji bolesti, boja promjena mijenja se u ljubiEastomodru, a zatim modrozelenkastu. 0ojedinaEne promjene povlaEe se za = do 6 nedelja. $ toku bolesti javljaju se svjeBe lezije, ali rijetko poslije :.nedelje od poEetka bolesti. <ekurentni nodozni eritem najEeFIe je posljedica ponavljanih streptokoknih infekcija. <ijetka hroniEna forma bolesti, najEeFIe idiopatska, naziva se er7thema nodosum migrans ili subakutni nodularni migratorni panikulitis. "liniEki, eritematozne ploEe Fire se periferno uz centralnu rezoluciju, pa je oblik lezija luEan ili anularan. 0romjene su asimetriEne ili jednostrane. (koro =&' idiopatskih sluEajeva moBe da traje duBe od : mjeseci = Ne raEunajuIi komplikacije osnovne bolesti, bolnost promjena ponekad je toliko izraBena da oteBava kretanje. $iferencijalna dijagnoza< 2zolovana promjena moBe da se zamijeni sa povredom, ranim celulitisom, apscesom ili flebitisom i drugim oblicima panikulitisa. Dijagnoza podrazumijeva sedimentaciju eritrocita koja je ubrzana, krvnu sliku, kulturu brisa grla i nosa (streptokokni tonzilofaringitis kao najEeFIi okidaE oboljenja, streptolizinski titar, radiografiju pluIa (eritema nodosum je Eesto prodromalni stadij za sarkoidozu pluIa i tuberkulinsku probu. 9ijeEenje: +ko se otkrije osnovni poremeIaj, trebalo bi ga lijeEiti ili ukloniti. 5olesnik bi trebalo da miruje i upotrebljava hladne obologe nekoliko puta dnevno. #d pomoIi su =%

nesteroidni antireumatski, kod sumnje na infekciju sa 5eta hemolitiEkim streptokokom obavezno se ukljuEuje penicilin ili neki od Firokospektralnih oralnih antibiotika. 1reba zapamtiti da je eritema nodosum reaktivni poremeEaj i da uvijek treba tragati za njegovim uzrokom,i da je najEeFIi uzrok nodoznog eritema streptokokni faringitis i respiratorne infekcije gornjih disajnih putova kao i da nodozni eritem moBe biti prodromski siptom sarkoidoza. S%R!()$('% je multisistemska granulomatozna bolest nepoznate etiologije. 5olesnici sa sarkoidozom imaju smanjene ili potpuno odsutne reakcije kutane kasne preosjetljivosti. "od nas gdje je 58A vakcinacija obavezna, negativan tuberkulinski (00D test Eesto se javlja kod bolesnika sa sarkoidozom. #dnos 8D* i 8D= 1 limfocita smanjen je u krvi, a poveIan u granulomatoznom tkivu. "liniEka slika: obiEno obolijevaju mlaJe odrasle osobe. 5olest moBe da poEne akutno febrilnoFIu, obostranom hilarnom adenopatijom, bolovima u zglobovima, uveitisom i nodoznim eritemom, tzv.9efgren sindrom ili je poEetak postepen. 0romjene na koBi nalazimo kod -& do =3' oboljelih. "utane lezije sarkoidoze dijelimo na specifiEne i nespecifiEne. NajEeFIe promjene na koBi su sitne papule glatke povrFine, rjeJe sa deskvamacijom ili umbilikacijom smjeFtene na licu i vratu. 5oja papula je crvena, ljubiEasta, Butomrka ili su boje koBe. 0loIe su neFto rjeJe. "ad se na povrFini ploEa nalaze brojni proFireni krvni sudovi ovakve promjene nazivaju se angiolupoidne. "arakteristiEnog su izgleda ljubiEste ploEe smjeFtene na vrhu nosa, na uEnim Fkoljkama, usnama i prstima O lupus pernio. #ve promjene sporo napreduju sa upadljivom fibrozom, oBiljcima i deformitetima zahvaIenih dijelova tijela. (arkoidne papule i nodusi mogu da se jave na oBiljcima razliEitog porijekla. 0romjene na koBi kod sarkoidoze Specifi5ne papule i makule ploEe potkoBni nodusi lupus pernio angiolupoidna sarkoidoza promjene na oBiljcima rjeJi oblici (eritroderma, verukozne, ulcerozne, pustulozne promjene, oBiljna alopecija, distrofija noktiju Nespecifi5ne ! er7thema nodosum ! ihtiosa ! er7thema multiforme ! kalcinoza koBe ! maljiEasti prsti (istemske promjene kod sarkoidoze Nespecifi5ni konstitucionalni simptomi *lu9a O hilusna limfodenopatija alveolitis sa fibrozom (5i granulomatozni uveitis, akutni i hroniEni =-

retinitis katarakta krvarenje u retini Splenomegalija (obi5no asimptomatska) /*eriferna limfadenopatija Gastrointestinalni trakt ! hepatomegalija sa granulomatoznim hepatitisom ! granulomatozni pankreatis Srce ! aritmije ! infarkt miokarda perikarditis uskuloskeletni sistem ! artritis ! osteolitiEne lezije Rje>e< 8N(, pljuvaEne Blijezde, bubrezi i Blijezde sa unutraJnjim luEenjem

Dijagnoza: moBe se naIi leukocitopenija, eozinofilija, anemija i ubrzana sedminetacija. NaJe se i hiperkalcemija zbog poveIane apsrpcije u crijevima i poveIane koncentracije enzima konvertora angiotezniza. 1uberkulinski test je obiEno negativan. <adiografija pluIa i bronhoalveolarna lavaBa su vaBni u praIenju promjena na pluIima kao i za dokaz tipiEnih granuloma u pluIima ali i u koBi. 9ijeEenje: za promjene na koBi dovoljni su potentni topijski kortikosteroidi. 0onekad se mogu ukljuEiti srednje doze sisitemskih kortikosteroida kao i antimalarici (resochin (boljenja arterija Ra4naudov fenonem i bolest <a7naudov (<eno fenomen predstavlja paroksizme bljedila ili cijanoze jednog ili nekoliko prstiju izazvane hladnoIom ili rjeJe emocionalnim stresom. 5ljedilo ili crvenilo poslije utopljavanja zamjenjuje crvenilo i osjeIaj peckanja i probadajuEeg bola. ;remenom se javlja sklerodaktilija,ulceracije, gangrena i promjene na noktima. *rimarni <a7naudov fenomen bez osnovne bolesti naziva se <a7unadova bolest i Eesto je nasljedna. NajEeFIe obolijevaju Bene starosti izmeJu %3 i *& godinaQ vaBno je iskljuEiti sistemsku bolest vezivnog tkiva. #biEno su zahvaIeni prsti oba ekstremiteta. 2zmeJu napada prsti izgledaju neizmjenjeno osim Fto mogu biti hladni i znojavi. Sekundarni <a7naudov fenomen je pratilac sistemskog oboljenja. $ ishemiEnoj fazi javlja se bol i trofiEke promjene sa ulceracijom i gangrenom i Eesto su zahvaIeni prsti Faka i stopala. #snovno je iskljuEiti osnovnu bolest. "ije5enje ! zaFtita prstiju od hladnoIe i poptuni prestanak puFenja. #rdiniraju se blokatori kalcijumovih kanala (nifedipin %&!=& mg =x dnevno . ;aBni su i sistemski vazodilatatori poput nikotinske kiseline. %teroskleroza najEeFIa okluzivna arterijska bolest u razvijenim zemljama. 2nsuficijentan protok krvi uzrok je intermitentnim klaudikacijama, noInim grEevima u miFiIima, ulceracija i gangrene. (topalo je blijedo, hladno, koBa sjajna, glatka (atrofiEna , bez dlake, a periferni pulsevi oslabljeni ili ne mogu da se palpiraju. "od ulceracije na potkoljenicama i stopalu znaEajno je razlikovati ==

arterijsku i vensku etiologiju zbog razliEitog pristuoa lijeEenju. 2spitivanje ovih bolesnika trebalo bi da obuhvati odreJivanje koncentracije glikoze i lipida u serumu, kao i Doppler ehosonografiju krvnih sudova donjih ekstremiteta kako bi se iskljuEilo ili dokazalo prisustvo dva glavna etioloFka faktora ateroskleroze, FeIerne bolesti i hiperlipidemije. 9ijeEenje! osnovna mjera prevencije podrazumijeva redovnu promjenu poloBaja bolesnika u postelji, uz primjenu specijalnih vodenih ili vazduFnih duFeka za smanjenje pritiska i izbjegavanje nabora na posteljini koji mogu da poveIaju lokalni pritisak na koBu. 9ijeEenje osnovne bolesti sastavni su dio tretmana. $lceraciju bi trebalo oEistiti fizioloFkim rastvorom i primjenjivati topijske antibiotike ili antiseptike. #rdinirati sistemske antibiotike prema antibiogramu. $ zavisnosti od stepena vlaBenja, na ulceru se postavljaju absorbentni i semiperbeabilni oblozi. Ulcus cruris ;enske ulceracije naEeFIe su na potkoljenicama. $kupna prevalencija venskih ulceracija u opFtoj populaciji kreIe se izmeJu &,&:' i -', a meJu oboljelima, Bene su %,: puta EeFIe zastupljene. (topa recidiva je visoka i dostiBe )-', a kod viFe od polovine bolesnika ulceracija traje duBe od godinu dana. "liniEka slikaQ .edan od prvih kliniEkih znakova hroniEne venske insuficijencije su varikozne vene. ;eliEina varikoziteta moBe da se kreIe od sitnih telangiektatiEno proFirenih krvnih sudova ispod unutraFnjih maleolusa do palpabilnih proFirenja povrFnih vena preEnika %!- cm. Zbog ekstravazacije eritrocita u derm i odlaganja hemosiderina i melanina u makrofagima, koBa potkoljenice postaje crvenkastomrko obojena i posuta purpuriEnim promjenama. 8rvenilo, svrab, deskvamacija i eksudacija (stazni i venski dermatitis povremeno se javljaju na potkoljenici pogoJenoj hroniEnom venskom insuficijencijom. 0onekad je dermatitis posljedica kontaktne alergije na topijski primjenjene lijekove, posebno na lanolin i parabene. 0ojava glatkih, bjeliEastih oBiljaka nepravilnog oblika posutih teleangiektazijama naziva se atrophie blanche. $lceracije na ovim promjenama veoma su bolne i sporije zarastaju. "omplikacije 5akterijska superinfekcija O obiEno se izoluje pseudomonas i druge gram!negativne bakterije ,kcem ojo ulcere naEeFIa je komplikacija uopFte. "ad dermatitis ne reaguje na primjenjenu topijsku terapiju treba misliti na alergijski kontaktni ekcem izazvan lijekovima koji se nanose na ulceraciju i okolnu koBu. 0onekad se se kod dugotrajne venske ulceracije na okolnoj koBi razvija angiomatozna proliferacija koja se naziva akroangiodermatitis. "ad je ulceracija otporna na lijeEenje, potrebno je napraviti biopsiju kako bi se iskljuEio spinocelularni karcinom. Diferencijalna dijagnoza: $zroci ulceracije na potkoljenicama su brojni ali su najEeFIe pored venskih arterijski i neuropatski ulkusi. 2spitivanja O usmjerena su u pravcu potvrde etiologije ulceracije, odnosno iskljuEivanja arterijskog i neuropatskog uzroka kad je ulceracija atipiEna. <adi se: kolorna dupleks ultrasonografija krvnih sudova, zatim odreJivanje FeIera u krvi, mikrobioloFki pregled brisa ulcere. 9ijeEenje: 8iljevi lijeEenja: smanjenje otoka, poboljFanje lipodermatoskleroze, zarastanje ulceracije i spreEavanje recidiva. ;eoma koristan je odmor u postelji sa elevacijom noge %3! -& cm iznad nivoa srca, =!* puta dnevno po =& minuta, zatim regulisanje tjelesne mase. 9ijeEenje obuhvata: ! kopresivna terapija ! EiFIenje i topijska terapija ulceracije =*

! sistemska terapija ! hirurFko lijeEenje Z+0+41212 %. NajvaBnija i neizbjeBna mjera u lijeEenju venskog ulkusa je odgovarajuIa spoljaFnja kopresija O bez nje nema zarastanja ulceracije -. Nikada ne stavljajte topijske steroide na samu vensku ulceraciju =. 0rimjena kopresije i okluzivnih obloga pogoduje razvoju alergijskog kontaktnog dermatitisa na topijske preparate *. $ venskoj ulceraciji uvijek Ie se naIi bakterije. "olonizacija ne znaEi infekcijuT (B("2EN2% "(2N)+ ) 'N(2N)+ 3")2E'$% %&NE .U"G%R)S su oboljenja pilosebacealnog aparata, tipiEna za period adolescencije. (vi djeEaci i >&' djevojaka u pubertetu imaIe bar jednu tipiEnu promjenu za akne. .edan od prvih znakova su masno lice i komedoni. * su osnovna procesa odgovna za razvoj akni. %. poveIana proizvodnja sebuma -. okluzija uFIa folikula dlake i stvaranje komedona Fto je kljuEni proces u nastanku akni =. kolonizacija folikula dlake bakterijama roda 0ropioni bacterium (propioni bacterium acnes u velikom broju kolonizira folikul dlake i dovodi do procesa procesa zapaljenja Fto je u osnovi kliniEkog nastanka akne *. zapaljenja O pucanjem komedona brojni hidrolitiEki enzimi i hemotaktiEki faktori izazivaju zapaljensku reakciju koja se kliniEki ispoljava u vidu papula, pustula i nodusa. "liniEka slika #biEne akne (acne vulgaris kliniEki se ispoljavaju pojavom komedona, papula, pustula i nodusa, u razliEitom odnosu, na licu, ramenima i gornjoj polovini grudnog koFa, Eesto uz masnu koBu (seboreja . "omedoni mogu da budu otvoreni (crni komedoni u vidu papule sa Firokim srediFnjim otvorom ispunjenim tamnim keratinskim Eepom i zatvoreni (bijeli komedoni , u vidu bijele papule bez vidljivog otvora. Zatvoreni komedoni su mjesto nastanka zapaljenskih promjena kod akni, obiEno poslije rupture zida i izlivanja sadrBaja u okolni derm. 0ored papula i pustula, kod izraBenog zapaljenja, nastaju nodusi, ponekad krupni, fluktuirajuIi, bolni na dodir. NajznaEajnija posljedica vulgarnih akni je stvaranje oBiljaka. #Biljci mogu da budu uski i duboki, oblika obrnute kupe, Firoki i plitki, sa gustim vezivom koje ih pripaja za dublje strukture ili kockastog oblika, pliIi ili dublji. <jeJi su hipertrofiEni i keloidni oBiljci. 2zgled akni se razlikuje, u zavisnosti od uzrasta bolesnika. "od djece prije adolescencije dominiraju komedoni na srednjem dijelu lica, dok se kod adolescenata pored komedona i karakteristiEne zapaljenske promjene, javljaju kako na licu tako i na trupu. "od odraslih bolesnika, koje Eine uglavnom Bene, nalazimo mahom zapaljenske lezije smjeFtene oko usta, na bradi i duB donje vilice. 9ijeEenje #snovni mehanizmi u patogenezi akni su ujedno i mjesta djelovanja lijekova. Dva najkorisnija pristupa su uspostavljanje prohodnosti folikula dlake i smanjenje broja 0.acnes. 4etode lijeEenja akni biIe podijeljeni na topijske i sistemske. 1opijsko lijeEenje ! HiFIenje koBe O treba da je uobiEajeno i njeBno i usmjereno na uklanjanje loja blagim antiseptiEnim rastvorima ili blagim nejonskim sapunom i mlakom vodom. ! 5enzoil!peroksid O primjenjuje se u obliku 3' gela, preko noIi ili ujutro ! "lindamicin i eritromicin, dostupni u vidu gela, losiona i rastvora, -x dnevno

=3

! +zelaiEna kiselina O je prirodna dikarboksilna kiselina -x dnevno, kao -&' krem ne duBe od : mjeseci u jednom ciklusu. "orisna je kod blaBih oblika akni i kod bolesnika sa aknama i postinflamatornom hiperpigmentacijom. ! 1opijski retinoidi O okosnica su topijskog lijeEenja blagih i umjerenih oblika akni. #snovni mehanizam djelovanja je normalizacija folikularne hiperkeratinizacije, dakle komedolitiEko djelovanje. "lasiEni topijski retinoid je tretinoin u obliku krema, gela ili losiona u konc. &,&-3 do &,&3'. ! 1opijski nikrotinamid u obliku *' gela ! 1radicionalni preparati koji sadrBe sumpor iLili salicilnu kiselinu danas su od manjeg znaEaja u lijeEenju akni ! CirurFko lijeEenje akni zasniva se na ekstrakciji sadrBaja zatvorenih komedona. Za korekciju oBiljaka primjenjuju se razliEiti dermatohirurFki postupci: hemijska eksfolijacija, cilindriEna ekscizija, dermabrazija, lorekcije laserom itd. Sistemsko lije5enje< ! #ralni antibiotici O primjenjuju se u lijeEenju umjerenih do teFkih oblika akni uz topijska sredstva. #ksitetraciklin ili tetraciklin djeluju antimikrobno i antiinflamatorno. ,ritromicin moBe da bude koristan kod trudnica i dojilja. ! Cormonski preparati su korisni kod adolescentkinja, Bena koje ne odgovaraju na uobiEajenu terpiju ili Bena sa znacima hiperandrogenizma. NajEeFIe je u upotrebi kombinovani kontraceptivni preparat (Diane =3 . 2zotretinoin smanjuje produkciju loja, indirektno inhibiFe rast 0.acnes i normalizuje hiperkeratinizaciju u infundibulimu folikula dlake. $obiEajena doza lijeka je &,3 do % mgLkg dnevno koja se daje odjednom, sa najobilnijim obrokom u toku dana. 9ijeEenje traje prosjeEno *!: mjeseci, 2zotretinoin je teratogeno sredstvo i zato je apsolutno kontraindikovan kod trudnica !onglobatne akne (acne conglobata) su teFka zapaljenska bolest pilosebacealne jedinice sa pojavom komedona, nodusa, apscesa i drenirajuIih sinusnih kanala. 0romjene Eesto zacjeljuju obrazovanjem opseBnih oBiljaka, nerijetko keloidnog tipa. "liniEka slika O mjeFavina komedona, nekad sa brojnim otvorima na povrFini, papula, pustula, nodusa, apscesa i ulegnutih i keloidnih oBiljaka nalazi se na leJima, gluteusima, grudima. 1ok je hroniEan, sa zaostajanjem ruBnih oBiljaka. Dif. dg. O 2zrazito zapaljenska priroda promjena, raspored lezija na trupu i gornjim dijelovima ekstremiteta i uzrast bolesnika obiEno su dovoljni da konglobatne akne razlikujemo od nodularnih vulgarnih akni. 2spitivanja nisu neophodna 9ijeEenje O zasniva se na primjeni sistemskih antibiotika prema antibiogramu uz intraleziono ubrizgavanje kortikosteroida u pojedinaEne promjene i hirurFku inciziju, eksciziju ili debridman. 0rimjena izotretionina olakFala je lijeEenje ovih bolesnika. Rozacea (rosacea) CroniEna zapaljenska dermatoza koja zahvata koBu lica odraslih osoba, EeFIe Bena, obiEno u Eetvrtoj i petoj deceniji Bivota, a ispoljava ase lividnim eritemom , telangiektazijama, papulama i pustulama.,tiopatogeneza nepoznata.4nogobrojni su faktori koji mogu da pogorFaju lokalni nalaz na koBi lica! emocionalni i psihostresovi, ljuta piIa, zaEini, sunce i fiziEki napor. #dreJena uloga se daje i grinjama (demodex folliculorum koji naseljava folikul dlake i lojnu Blijezdu.

=:

"liniEka slika O obiEno su simetriEno zahvaIeni obrazi, nos, brada i srednji dio Eela, prolazno crvenilo zamjenjuje trajni eritem ispod koga se vide telangiektazije, Eesto se javlja osjeIaj peEenja i Barenja posebno poslje nanoFenja razliEitih kozmetiEkih preparata. 1o je prvi stadij kliniEke slike. Drugi stadij karakteriFe pojava papula i pustula , dok se u treIem stadiju javljaju nodusi, zadebljanja koBe i hipertrofija lojnih Blijezda. Nema komedona i seboreje. Hesto se javljaju tegobe od strane oEiju. "od muFkaraca oboljelih od rozacee javlja se hroniEna hipetrofija mekih tkiva nosa (rinofima . <ozacea je hroniEna bolest koju treba u prvom redu razlikovati od akni, seboroiEnog ekcema, eritemskog lupusa i fotodermatitisa 1erapija O loikalna &,)3! %' metronidazol u vidu gela ili kreme, sumporna mikstura -!3' (istemska th. O podrazumijeva primjenu sistemskih antibiotika O tetraciklina, doksicilina, eritromicina i metronidazola. 1h. se provodi %& nedelja u poEetnoj dozi o,3!% gr. dnevno sa postepenim smanjivanjem do doze odrBavanja -3& mg dnevno %&NE )N.ERS% +)$R%$EN),)S SU**UR%,).% 1o je teFko, hroniIno gnojno oboljenje apokrinih folikula dlake, smjeFtenih u regijama koje su bogate apokrinim Blijezdama.,tiopatogeneza nije potpuno jasna.0rimarni proces se odigrava u folikulama dlake sa sekundarnim zapaljenjem folikula i susjednih apokrinih Blijezda. 2z gnojnog sadrBaja izoluju se razliEite bakterije, u prvom redu zlatni stafilokok, anaerobni streptokoki. "liniEka slika!bolest se javlja poslije puberteta, vide se eritematozni Evorovi,nodusi, apscesi,sinusni kanali i oBiljci na koBi pazuha,prepona,perineumua,glutealne regije, na vratu, poglavini.Hesto se kombinuje sa konglobatnim aknama i pilonidalnim sinusom. 1ok je hroniEan, i progresivan,sa remisijama i egzacerbacijama.0sihosocijalne teFkoEe su ogromne i oteBavaju socijalnu komunikaciju bolesnika koji su Eesto depresivni.(ekundarna infekcija Eesto je uzrok neprijatnom mirisu..avaljaju se i poteFkoEe sa defekacijom. 4oBe se javiti spinocelularni karcinom na terenu hroniEnog hidradenitisa i veoma je agresivan i brzo metastazira. D.D dolazi u obzir tuberkuloza koBe,aktinomikoza,upalne boelsti crijeva. 9ijeIenje: $ ranim stadijumima lijeEenje je medikamentozno i sastoji se od intralezionalne primjene kortokosteroida, lokalnih antiseptika i sistemskih antibiotika, prema antibiogramu. "od uznapredovalih kliniEkih stadijuma u sistemskoj terapiji se ordiniraju izotretinoini ili oralni kontraceptivi. Definitivno lijeEenje se postiBe hirurFkom ekscizijom ilimresekcijom regija sa apokrinim Blijezdama, iako i tu treba paziti na sekundarne oBiljne kontrakture koje mogu da smanjuju funkciju odreJenih regija. )N1E!&)2E !(3E 5akterijske infekcije koBe 4ikobakterijske infekcije koBe 2nfekcije koBe atipiInim mikobakterijama ;irusne infekcije koBe B%!,ER)2S!E )N1E!&)2E !(3E ) *E,)G( !je povrFna koBna infekcija izazvana 5!hemolitiEkim streptokokom grupa + ili zlatnim stafilokokom..avlja se kod djece u predFkoloskom uzrastu(vrtiIi,obdaniFta ."liniEka slika! osnovna promjena je vezikula koja brzo prelazi u pustulu, koja lako puca i prelazi u krastu boje meda. Ne ostaje oBiljak.9okalizira se obiIno na koBi lica i Faka, na lezijama atopsijkog dermatitisa, akni i uboda insekata. #pIi znaci nisu prisutni, moguIa je regionalna

=)

limfadenopatija. 9ijeEenje O lokalna terapija topijskim antibioticima, i penicilin ili eritromicin tokom 3!) dana kod rasprostranjenih lezija ili spreIavanja komplikacija. ER-S)*E"%S !(crveni vjetar je akutna streptokokna infekcija koBe koja dominatno zahvata limfne sudove derma. "liniEka slika O karakteriFe je svjetlo crvena do braon eritematozna glatka,sjajna i edematozna ploEa,jasno omeJenim i izdignutim rubom odjeljena od ostale zdrave koBe. 4oBe biti prisutan i bol,9ezija je obiEno unilateralna obiEno na licu, podkoljenicama. 4oBe se javiti drhtavica, malaksalost i poviFena temperatura do *& stepeni 8elzijusa. #boljenje se Firi limfogeno. <ecidivi su moguIi i nisu rijetki na istom mjestu i zbog toga dovode do limfedema. 9eukocitoza moBe biti i do -&.&&& u mm,2zolacija 5!hemolitiEkog streptokoka iz guFe rijetko uspijeva. 9ijeEenja!1erapija penicilinom istovremeno je i dijagnostiEki test.9okalna antibuiotske i steroidna terapija se aplikuje u sluEaju regresije.

ER-,+R%S % 1o je superficijalna infekcija koBe izazvana bacilom 8or7nobacterium minutissimum.9okalizira se na povrFinama koje se taru ili na prevojima,najEeFIe u genitofemoralnojregiji(prepone,aksile,interglutealno,inframamarno, periumbilikalno . "liniEka slika! jasno ograniEeni crvenkastobraon plakovi glatke ili blago naborane povrFine. $ diferencijalnoj dijagnozi treba eritrazmu razlikovati od gljiviEne infekcije koja se brBe Firi i ima jasno naglaFen rub. 9ijeEi se fusidinskom kiselinom,-' rastvorom klindamicina, topijskim imidazolima ( klotrimazol,mikonazol . Nekada je potrebno odrinirati ,ritromicin *x-3& mg. na dan ) dana. 1("")&U"),)S 1o je zapaljensko oboljenje folikula dlake, a moBe da ima superficijalnu i duboku formu 2mpetigo follicularis ( 5ockhart je povrFno stafilokokno oboljenje folikula dlake. 2spoljava se folikularnim pustulama, najEeFIe na granici Eela i kaplicijuma.#biIno je posljedica iritacije koBe na vratu,bedrima i gluteusima.+ntibiotska mast dovodi do izljeEenja.(7cosis barbae!je folikulitis i perifolikulitissubkutanog i hroniEnog tokaizazvan zlatnim stafilokokom i zahvata Eitavu duBinu folikula. NajEeFIe se lokalizira na gornjoj usni, ispod uglova usana, na bradi i kapiliciju.;ide se papule i pustule veliEine Eiodine glave pojedinaEne ili grupisane. 1reba je D.D. odijeliti od gljiviEne infekcije. 9ijeEi se antibioticima sa lokalnim i sistemskim djelovanjem. 1urunculus/ ili Eir je akutno ograniIeno stafilokokno zapaljenje folikula dlake i perifolikularnog tkiva koje zahvata i hipoderm. $ okolini folikula dlake vidi se eritem, edem i poviFena lokalna temperatura. 0alpacijom se zapaBa Evrst, nejasno ograniEen infiltrat koji dobija formu nodusa.0oslije =!* dana nodus razmekFa a na povrFini se formira nekrotiEan Eep koji se moBe istisnuti. (adrBaj je gnojno sanguinolentan.0oslije sanacije ostaje oBiljak. Eesto se vidi i lokalna limfadenopatija i opFti prodromalni simptomi. NajEeFIe se lokalizuje na koBi vrata, ekstremiteta, nadkoljenicama, licu i aksilama. 9okalizacija na licu je znaEajna zbog moguIe tromboze kavernoznog sinusa i ne smije se istiskivati. 0otrebno je da se uradi bris i antibiogram. $ terapiji se daju peroralni antibiotici koji djeluju na stafilokoke. 9okalno se daju katranski preparati (3!%&' . =6

!%RBUN&U"US !je stafilokokna upala nekoliko susjednih folikila i perifolikualrnog tkiva sa intenzivnijom upalom i dublje smjeFtenom bazom.4oBe da se Firi per continuitatem na fascije,miFiI ili kost. NajEeFIe se javlja na vratu. 1erapija! sistemska antibiotika. ,UBER!U"('% !(3E 1o je oboljenje koje je rijetko u razvijenim zemljama, ali je Eesta u zemlja u razvoju zbog loFih socioekonomskih uslova. 2zaziva je 4icobacterium tuberculosis i 4. bovis. 9upus vulgaris O je izrazito hroniEna, progredirajuIe forma tuberkuloze koBe koja se javlja poslije primarne infekcije, kod osoba sa znaEajnim stepenom preosjetljivosti na tuberkulin. $ kliniEkoj slici se vidi mala BuEkasto smeJa mrlja u kojoj su lupomi i koja se sporo Firi.9upom je makula veliEine -!* mm boje Belea od jabuke u ravnini koBe meke konzistencije.Najbolje se vidi ako se povrFina lezije anemizuje vitropresijom. 0reko lupoma se vide skvame i kruste. 0ostepenim Firenjem se stvara ulceracija, oBiljak i kontraktura.Zavisno od lokalizacije i imunskog stanja organizama razvijaju se razliEiti oblici tuberkuloze koBe! ravni planus,hipertrofikus,ulcerans,mutilans,verukozus. Na mjestu lupus vulgaris moBe se razviti bazocelularni i spinocelularni karcinom. Dijagnoza se postavlja 0C analizom biopstirane promjene!vidi se dobro formirani granulom u srednjem dermu, koga Eine epiteloidne stanice, 9angerhasnove dBinovske stanice i periferna zona limfocita. D.D.! lupus vulgaris treba razlikovati od lezija sarkoidoze,diskoidnog eritematodesa, psoriajze,basocelularnog i spinocelularnog karcinoma. 1erapija! <ifampicin, izoniazid i pirazinamid su lijekovi izbora. Hesti oblici mikobakterijske infekcije su !1uberculosis colliguativa cutis i !1uberculosis verrucosa. (crofuloderma je hroniEni fistulizirajuIi proces koBe koji potiEe od tuberkuloze limfnog nodusa, smjeFtenog ispod koBe, najEeFIe u karotidnom,submandibularnom i supraklavikularnom predjelu ili na boEnim stranama vrata. 0romjena poEinje kao potkoBni EvoriI, koji postaje tjestast, po zahvatanju koBe vidi se eritem, potom nastaje ulceracija i dreniranje kroz koBu. 0ostoji tendencija ka spontanom saniranju i stvaranju oBiljka. 1uberculosis verrucosa je oblik tuberkuloze koBe koji ima izgled veruke sa oBiljavanjem u centru, a nastaje na mjestu inokulacije uzroEnika. NajEeFIe se lokalizira na Fakama i stopalima. 1erapija je kao kod ostalih oblika kutane tuberkuloze. )nfekcije ko?e atipi5nim mikobakterijama ikobacterium marinum !se nalazi u slatkoj i slanoj vodi, bazenima za kupanje i u rezervoarima za ribe. 2zaziva granulomatozne erupcije na koBi plivaEa i kod ribolovaca. Na mjestu erozije koBe -!= nedelje poslije inokulacije nastaje ljubiEasta papula koja naraste do veliEine zrna graFka. 4ogu da se stvore ulkusi, psoriajziformne ili bradaviEaste lezije. 9okaliziraju se na Fakama, stopalima,ramenima,laktovima, koljenima. 0oBeljan je 0C nalaz. Zbog slabe osjetljivosti na antituberkulostatike, lezije se treba hirurFki ekscidirati ili krioterapijom destruisati. "E*R%/( +ansenova bolest) /je hroniEna,slabo kontagiozna infektivna bolest koju izaziva obligatni intacelularni bacil 47cobacterium leprae. 2spoljava se razvojem granulomatoznih iLili neurotrofiEnih lezija koBe, sluznica, prednjeg segmenta oka, kostiju i unutraFnjih organa. #d lepre danas boluje preko dva i pol miliona ljudi i ima karakter socijalne bolesti. 0oFto je vrijeme za diobu =>

mikobakterije od %-do %= dana, to je i vrijeme inkubacije veoma dugo kao i sam tok bolesti koji je dug i spor.NaEin i put infekcije nisu poznati, a veEina oboljelih je imala dugotrajan i neposredan kontakt sa leporomatoznim bolesnikom. #FteEena koBa i disajni putovi su vjerovatno put inokulacije.Zbog nespecifiEnog poEetka dijagnozu je teFko postaviti izuzev ako bolesnik ne dolazi iz endemskih krajeva. $ kliniEkoj slici tokom -!3 godina mogu da se jave rekurentne ili perzistentne parestezije i kratkotrajni makulozni egzantem, blage epistakse, enentem nosne sluznice,malaksalost. 0rema kliniEkim, mikrobioloFkim i imunoloFkim kriterijumima mogu se razlikovati dva oblika lepre. "E*R( %,('N% "E*R% !koju karakteriFu makule, papule, nodusi i ulceracije na mjestima sa smanjenom temperaturom tkiva, odnosno na akrima(nosnice koje su najEeFIe i zahvaEene,posebno septum zbog Eije perforacije nastaje spoljoFten nos. 9ice poprima lavlji izgled!?acies leontina .,UBER&U"()$N% "E*R% !zahvata periferne nerve, i stvara anestetiEne depigmentisane makule ili plakove "od bijelaca lezije su braonkaste, kod crnaca depigmentisane. .)RUSNE B("ES,) !(3E +ER*ES S) *"E@ je vrlo Eesto oboljenje izazvano humanim herpes virusom.0ostoje dva tipa ovoga virusa!C(;! % i C(;!- koji izazivaju brojne primarne i recidivantne infekcije koBe i sluznica.2nfekcija se prenosi direktnim kontaktom sa oboljelom osobom i kontagioznost je visoka.#biEno se javljaju poslije psihiEkog stresa, izloBenosti hladnoIi ili jakom suncu,psihofiziEkom naporu ili u vrijeme menstrualnog ciklusa.(am virus je osjetljiv na faktore spoljne sredine,dezinficijense, ultravioletne zrake, @ i gama zrake. "liniEka slika!"ada se javi na licu i usnama to je (facijalno! oralni herpes , u usnoj duplji ( gingivo!stomatitis ,na genitalijama(genitalni ,na prstima Faka(herpesni priFt ,koBi ili oku hrvaEa(herpes gladiatorum ,konjunktivama(herpesni keratokonjunktivitis ,lumbosakralnoj regiji lumbosakralni herpes ,mozgu(herpes encephalitis. ,czema herpeticum nastaje na mjestu lezija kod osoba koje veI imaju oboljenje koBe, npr. atopijski dermatitis ili Darierovu bolest. Diseminacija promjena je glavna odlika ovog oblika herpesa. ,rupcija protiEe u vidu grupno rasporeJenih vezikula na povrFini koBe ili sluznica usne duplje. ;ezikule su u poEetku bistrog sadrBaja, a potom se sadrBaj zamuti i imitira piodermiju. (ubjektivno se ima osjeEaj Barenja i bola. Dijagnoza! kliniEka slika,rijetko se vrFi izolacija virusa u kulturi,pregled razmaza sekreta elektronskim mikroskopom,imunofluorescentnatehnika pregleda monoklonskih antitijela.Danas se EeFIe rade seroloFke pretrage ( <;" .0rimarna infekcija se rijetko lijeEi sem lokalne antivirusne terapije sa lokalnim virostaticima, eventualno antibiotici u cilju prevencije infekcije. Za recidivantne infekcije daje se +ciclovir -&& mg. 3x dn. )!%& dana, ponekad -.= x dn, nekoliko mjeseci. "od imunosuprimiranih bolesnika nuBno je energiEno antivirusno lijeEenje. +ER*ES '(S,ER Cerpes zoster se odlikuje unilateralnom, radikularnom boli i vezikuloznom erupcijom koja je ograniEena na dermatom inervisan jednim spinalnim ili kranijalnim nervom, a rezultat je reaktivacije endogene infekcije koja je prisutna u latentnoj formi u ganglijama zadnjih korijenova spinalnih nerava. .avlja se kod odraslih starijih osoba veoma rijetko kod djece, Eest je kod imunokompromitovanih osoba kada se hereps zoster moIe i dieminovati.

*&

"liniEka slika!,ritem i herpetiEno rasporeJene vezikule u obliku otoka poredanih u nizovima koji poprimaju oblik trake, prostiruEi se u podruEju jednog dermatoma, najEeFIe na grudnom koFu iduEi od sternuma ka kiEmenom stubu.0ojavljivanju koBnih promjena predhode prodromski simptomi u obliku bola, na mjestu pojavljivanja.Nekada se vezikule mogu inficirati, u teBim sluEajevima se mogu razvijati hemoragiEne i nekrotiEne lezije. 0risutna je i regionalna limfadenopatija. 0oseban je problem postherpetiEna neuralgija koja moBe trajati i nekoliko mjeseci. ZahavaEanje oftalmiEke grane n. trigeminusa dovodi do oFteEenja oka i oFteEenja i bola u spoljanjem uhu. Dijagnoza! u fazi bola herepes zoster se moBe zamijeniti sa pleuritisom,infarktom miokarda, holecistom,bubreBnom kolikom. "liniEki je dijagnoza jasna. 1erapija! analgetici, +ntivirotici sistemski i topikalni.+ciclovir 3x6&& mg. na dan ) dana. 0oseban problem je lijeEenje postherpetiEne neuralgije. BR%$%.)&E /.ERRU&%E 1o su benigne epidermalne proliferacije koBe i drugih epitelnih tkiva izazvane papiloma virusima. 0renose se direktnim kontaktom ukljuEujuIi i seksualni. (amo mali broj virusa iz grupe papiloma virusa imaju onkogeni potencijal.0rema izgledu bradavice mogu biti!#biEne bradavice(;,<<$8+, ;$9A+<,( grube,keratotiEne papule,pojedinaEne ili u grupama, najEeFIe smjeFtene na dorzumima Faka i koljenima djece, ali i kod odraslih na bilo kojem dijelu tijela.4ogu da budu bolne posebno ako su periungvalno.Na mjestu traume pokazuju "ebnerov fenomen. 4oBe se iz bradavice razviti koBni rog(8ornu 8utaneum . 0ljosnate bradavice(;,<<$8+, 09+N, , su lako uzdignute,glatke papule preEnika do 3mm,boje koBe ili ruBiEaste, sive ili mrke boje.#biEno multiple na licu i dorzumima Faka, obiEno kod djece i maJih osoba. 0lantarne bradavice(;,<<$8+, 09+N1+<,( , imaju grubu keratotiEnu povrFinu,prekrivenu crnim taEkama koje predstavljaju trombozirane kapilare.5olne su zbog stalnog pritiska, umjesto vanjske ekspanzije rastu prema dermu vrFeEi pritisak na nerve. #biEno se lokaliziraju na peti ili u predjeku metatarzalne glave prstiju stopala. +nogenitalne bradavice(;,<<$8+, +N#A,N21+9,( ,uzroEnik im je C0; tip %: i %6 a o njihovom onkogenom potencijalu miFljenja su razliEita..avljaju se u grupama, zbog Eega imaju razliEit izgled!karfiolast(8ond7lomata acuminata ili izgled obiEnih bradavica.9okaliziraju se na koBi penisa, vulve,perianalne i analne regije.0otrebno je kontrolisati i spolne partnere ovih pacijenata.4ogu da dovedu do krvavljenja i opstrukcije uretre i vagine .DBinovski kondilom(5uschke!9evenFtajn ranije opisivan kao kondilom je ustvari karcinom niskog stepena maligniteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniEke slike i nije problem.0lantarna veruka ako je hemoragiEna moBe da liEi na melanom(danas je obavezno da se uradi dermatoskopija .Aenitalni kondilomi se ne smiju zamijeniti sa 8ond7lomata lata koji su znaci sifilisa. 1erapija!9okalno se mogu lijeEiti sa %-' salicilnom kiselinom u vaselinu,&,3' podofilotoksinom i -&' podofilinom u vaselinu, ali i citostaticima kao Fto je 3' fluorouracil. "rioterapija je vrlo efikasna, kao i termokauterizacija.Danas se otklanjanje vrFi sa laserima. 4olluscum 8ontagiosum je Eesto oboljenje djece i mlaJih odraslih osoba. $zrokuju ih 0ox virusi a karakteriFu ih glatke umbilicirane papule veliEine -!3mm.boje normalne koBe,bjeliIaste ili ruBiEaste.#biEno su papule brojne grupisane na licu i ekstremitetima a kod odraslih u predjelu pubisa.Dijagnoza se postavlja kliniEki.9ijeEe se teEnim azotom, kiretaBom, karbodioksinLaceton spre7om,nanoFenje trihlorsirEetne kiseline 3&', podofilotoxin &,3'. #<?(,cth7ma contagiosum !je akutna,kontagiozna pox virusom izazvana dermatoza koja se sa ovaca i koza prenosi na Eovjeka direktnim ili indirektnim kontaktom(trava,bodljikava Bica .#boljenje je Eesto kod ovEara,veterinara i radnika na farmama.2nkubacija je -!%& dana. *%

$ kliniEkoj slici se javi nekoliko papula koje se brzo uveEavaju i formiraju vezikule i hemoragiEne bule sa centralnom nekrozom i krustom. #kolo je prisutan eritematozni halo.;eliEine do - cm.NajEeFIe smjeFtene na dorsumima Faka(palac i kaBiprst .0oneka se moBe javiti makulopapulozna ospa (u drugoj sedmici infekcije .Dijagnoza se postavlja kliniEki. 1erapija +ntibiotici sa Firokim spektrom djelovanja 3!) dana, i loklano topijski antibiotici. G"2).)0N% (B("2EN2% !(3E Aljive za Eovjeka mogu biti korisne i Ftetne. 1oksini koji produkuju gljive mogu da oFtete tkiva direktnom invazijom ili alergogenim dejstvom. Zna se za oko =.&&& razliEitih vrsta gljiva. Hovjeka inficiraju - glavne grupe gljiva, kvasnice Eiji je glavni predstavnik rod kandida i dermatofiti Eiji su predstvavnici rodovi 1richoph7ton, ,pidermoph7ton i 4icrosporum. $ER %,(1),)2E su gljiviEna oboljenja izazvana dermatofitima i izazivaju gljiviEna oboljenja koBe i njenih adneksa. .oF se oznaEavaju i kao tinea, dok se kod nas EeFIe koristi Dermatom7cosis. 0renose se sa Eovjeka na Eovjeka (antropofilne vrste ili sa domaIih Bivotinja na Eovjeka (zoofilne vrste . ?aktori koji pogoduju nastajajanju gljiviEne infelcije su: toplota, vlaBnost, znojenje (gumena obuIa , mikrotraume, bolesti perifernog vaskularnog sistema, imunodeficijencija. 2nfekcije su EeFIe kod osoba riziEnih grupa! rudari,vojnici,radnici u teFkoj industriji,dijabetiEari.Dermatofitije kosmatog dijela glave Eeste su u endemskim krajevima, a dosta rijetke u svakodnevnom Bivotu, dok su nokatne infekcije EeFIe. AljiviEna oboljenja se prenose direktnim ili indirektnim konatktom, preko kupatila, bazena, pribora za brijanje, Eetki, EeFlja, kape, jastuka, odjeIe, obuIa.Earapa itd. Dermatofiti pokazuju poseban afinitet za oroBale dijelove: epiderm, dlaku i nokte odnosne keratin. <ijetko zahvataju potkoBno tkivo, ne izazivaju sistemske infekcije. $ermatofitije stopala i Aaka 1inea pedis at manus (atletsko stopalo O Eesto je oboljenje adolescenata i mlaJih osoba posebno onih koji se bave sportom i Eesto posjeIuju bazene. 0romjene su u vidu crvenila popraIenog svrabom, a ubrzo deskvamacijom, maceracijom i ragadama u interdigitalnom prostoru. #datle se infekcija Firi na taban, gornji dio stopala, a rjeJe dorzum. 0risutno je znojenje. 0romjene su obiEno asimetriEne. 0ored inflamacije vidi se i difuzna deskvamacija duB tabana sliEna mokasinama, mogu se javiti i vezikule i bule koje pucaju i stvaraju ulcerozni oblik tinee. 0risutan je neugodan zadah i vrlo Eesto sekundarna infekcija. $ermatofitija tijela (tinea corporis obuhvata sve dlakom neobrasle dijelove koBe trupa i ekstremiteta. 1o su anularne lezije sa blijedo!BuEkastosmeJim centralnim dijelom, praIene deskvamacijom i eritematoznim rubom sa vezikulama, pustulama ili papulama jasno ograniEene od okolne zdrave koBe.9ezije mogu biti pojedinaEne ili multiple. Alavni izazivaEi su 1richophtion mentagrofites, <ubrum i interdigitalis. 1oplota i vlaBnost su favorizirajuIi Einioci.#boljenje je EeFIe kod muFkaraca. $ermatofitija glave(,inea capitis zahvata poglavinu i druge dlakom obrasle povrFine, izazvana razliEitim vrstama trihofitoma i mikrosporuma. 2nfekcijom je zahvaIena dlaka a Eesto i koBaNajEeFIe obolijevaju djeca od.*! %* godina2nfekcija poEinje u perifolikularnom dijelu dlake a potom se Firi na cijelu dlaku. Dlaka se lako lomi i ostaju patrljci dlake. 0od mikroskopom se vidi kao endotrix (trihofitija ili ectotrix (4ikrosporija . "od dermatofitije kosmatog dijela glave rfazlikujemo = tipa (neinflamatorni, humani ili epidemijski tip .

*-

1avus znaEi na lat. saEe sa medom, izaziva ga 1. schoenleini. "liniEku sliku favusa karakteriFe formiranje BuIkasto crvene papule u folikulu dlake, a potom i kruste poput karlice koju Eini micelijumi, spore i oroBale Ielije, a naziva se skutul. ?avus karakteriFu joF hroniEnost, atrofiEni oBiljci, mjestimiEna leukodermijska BariFta, pojedinaEne ili u Eupercima zaostale izblijedjele dlake i Buti ili sivkasti skutuli, kruste i ljuske sa specifiEnim mirisom na miFje gnijezdo. (kutul je preEnika % cm ili viFe. Dlaka nije lako lomljiva, pa mogu da se naJu i dlake normalne duBine. (kutuli se vremeno Fire, formiraju velike adherentne kruste sa policikliEnim ivicama. +ko se skutuli odvoje od podloge, vidi se meka eritematozna osnova. Gljivi5no oboljenje noktiju #n7chom7cosis ili tinea unguium je infekcija nokatne ploEe bilo kojom vrstom gljivica (dermatofitima, kvasnicama ili plijesnima . #boljenje hroniEnog toka, Eesto recidivira, izljeEenje se teFko postiBe. <azlikujemo 3 kliniEkih tipova #nihomikoza: ! distalna subungvalana onihomikoza ! proksimalna subungvalna onihomikoza ! bijela povrFinska onihomikoza ! lateralna onihomikoza ! kandidozna onihomikoza $istalna subungvalna oni#omikoza je najEeFIi je oblik onimikoza. 0oEinje invazijom gljivica na keratin hiponihijuma i distalno do leBiFta nokta, FireIi se na ostali dio leBiFta nokta i nokatnu ploEu dovodeIi do njene distrofije. (a napredovanjem infekcije subungvalna keratoza moBe da dovede do odvajanja nokatne ploEe od leBiFta (on7chol7sis ili do zadebljanja nokatne ploEe ili cijelog nokta. 9ateralna onihomikoza je Eesta. 0oEinje u lateralnom Blijebu i odatle se Firi na leBiFte nokta i nokatnu ploEu. $ermatofitidi!su neinfektivne erupcije na koBi koje nastaju kao lokalna alergijska reakcija na BariFte dermatofitne infekcije i sistemski apsorbovan gljiviEni antigen koji se Firi u imunski izmijenjenu koBu. "riteriji za id reakciju prema dermatofitijama su dokazana dermatofitna infekcija, spontano iFEezavanje ospe po saniranju BariFta, sa ili bez terapije, a morfologija id erupcije trebalo bi da odgovara nekom od poznatih tipova i dodatni je kriterijum. "ije5enje dermatofitija: ima za cilj eradikaciju gljiva iz koBe, dlake i nokta. "oriste se topijski i oralni preparati. Najefikasniji su alilamini (terbinafin i imidazoli (sulkonazol, mikonazol, ketokonazol i dr. . 9ijeEenje traje =!* nedelje, a sa terbinafinom )!%* dana. #ralno se primjenjuje terbinafin, grizeofulfin, itrakonazol i flukonazol. 9ijek su izbora za perzistentnu infekciju tinea corporis, tinea capitis i tinea unguium. 1erbinafin ima fungicidno dejstvo i efikasan je u lijeEenju onihomikoza Faka i stopala rezistentnih na raniju terapiju. Davati ga u dozi -3& mg na dan tokom : nedelja, a ovaj ciklus ponoviti joF jednom. Arizeofulvin se daje u dozi % gr dnevno za odrasle i uzima se zajedno sa jelom koje treba da sadrBi masti. 2trakonazol je antimikotik koji ima Firoku primjenu, a pogodan je za pulsnu terapiju onihomikoza. )nfekcije kvasnicama &andidosis &andida albicans je normalni stanovnik crijevnog i genitalnog trakta ljudi, moBe da se izoluje iz usta i vagine kod znatnog procenta zdravih osoba. 0oseban problem predstvlja kod oboljelih od +2D(!a. NajEeFIe izaziva infekcije koBe i sluzokoBa, ali moBe da se proFiri na unutraFnje organe i dovode do septikemije, meningitisa, endokarditisa i sl. NajveIi broj *=

infekcija posljedica je infekcije domaIina sopstvenom kandidom iz crijevne flore. #Euvanost imuniteta je od kljuEne vaBnosti za razvoj infekcije. !lini5ke manifestacije< 2nfekcija koBe kandidom najEeFIe se viJa kod odojEadi kao ojed u predjelu pelena i kod starijih osoba kao intertrigo, a kod ostalih ispod dojki, u pazuFnim jamama i preponama, naroEito kod gojaznih. 9ezije su jasno crvene boje, staklaste i tipiEno uokvirene Usatelitskim lezijamaV i pustulama po obodu. Hesto su prisutne bolne fisure. "andidoza nokta i okolnog nokatnog tkiva (paronihija , viJa se kod ljudi Eija zanimanja zahtijevaju stalno kvaFenje ruku, Fto dovodi do razjedanja nokatne ploEe i olakFanog pristupa infekciji. (ralna kandidoza "andidoza usne duplje dovodi do formiranja bijelih prijanjajuIih naslaga na jeziku i bukalnoj sluzokoBi. #vakve promjene su Eeste zbog zubnih proteza i mogu da budu veoma otporne na lijeEenje. .aginalna kandidoza i balanitis 2nfekcija genitalnih organa izaziva crvenilo i svrab, uz pojaEano luEenje bijelog sirastog sekreta. 0osebno je uEestalo kod Bena sa dijabetesom, kao i u toku trudnoIe. +roni5na mukokutana kandidoza #buhvata razliEite sindrome kojima je zajedniEka karakteristika postojanje upornih i ponavljanih infekcija koBe, sluzokoBa i noktiju kandidom. Generalizovana kandidijaza (istemska kandidijaza posljedica je dugotrajnog lijeEenja imunosupresivima iLili citostaticima. $prkos primjeni najefikasnijih antimikotika, smrtnost kod generalizovane kandidijaze i dalje se kreIe od =& do 3&'. DijagnozaQ kod sumnje na kandidijazu, potrebno je uzeti bris zahvaIenog dijela i uraditi nativni pregled i kulturu. 1reba imati u vidu da samo prisustvo kandide ne potvrJuje uvijek infekciju, kao i da kandida moBe biti prisutna na prethodno oFteIenom tkivu, gdje dovodi do sekundarne infekcije (npr. kod seboroiEnog dermatitisa "ije5enje mora prvenstveno da otkloni uslove koji pogoduju rastu kandide, kao Fto su vlaBnost i toplota. "od bolesnika gdje infekcija nije posljedica imunskog oFteIenja, lijeEenje se sprovodi nistatinom ili imidazolskim preparatima. Nistatin moBe da se primjenjuje kao oralna suspenzija koja se ne resorbuje iz crijeva, te je dejstvo ograniEeno na sluzokoBu usta i crijevnog trakta. 4oBe se primjenjivati i kao mast, gel ili vaginalete za vulvovaginalnu kandidijazu. #vo je lijek izbora i kod odojEadi. 2midazolski preparati mogu da se primjenjuju lokalno i sistemski. Za lokalnu primjenu koriste se klotrimazol i mikonazol, a za sistemsko lijeEenje flukonazol, itrakonazol. Za lijeEenje infekcije noktiju potrebno je =!: mjeseci, primjenjuje se kombinovana, lokalna i sistemska terapija. ;aginalna knadidijaza i balanitis mogu da se lijeEe lokalnom primjenom nistatina i imidazolskih masti ili globula ili, kod inaEe zdravih osoba, jednokratnim oralnim davanjem %3& mg flukonazola. 5itno je naglasiti da steroidne masti pogoduju rastu kandide, te ih stoga ne bi trebalo primjenjivati kod infekcije ovom gljivicom. *it4riasis versicolor poznata pod imenom tinea versicolor, je povrFna, hroniEna, rekurentna gljiviEna infekcija koBe koju izazivaju kvasnice poznate pod nazivom 0it7rosporum ili 4alassezia furfur. "liniEka slika! javlja se na gornjim dijelovima trupa, vratu, nadlakticama, ali i na drugim povrFinama koBe, osim dlanova i tabana. #sim estetskog, nema drugih smetnji. HeFIe je kod muFkaraca Eak u )&'. ".slika moBe da potiEe kao papuloskvamozni oblik, folikulitis i **

inverzni oblik. 0it7rosporum ne napada stabljiku dlake, nokte i sluzokoBe, ali napada folikul dlake, Fto je i razlog Eestih recidiva.0apuloskvamozni oblik ispoljava se u vidu praFinastih skvama ili u vidu peruti boje bijele kafe ili braon. 0ruritus je blag ili nedostaje. 0it7rosporum folliculitis je dobro prepoznatljiv, ali Eesto pogreFno dijagnosticiran kliniEki entitet. 9ezije se tipiEno javljaju na leJima, grudima i ponekad ekstremitetima. 0rimarna lezija je perifolikularno smjeFtena eritematozna papula ili pustula preEnika -!= mm. 0it7riasis versicolor inversa je kliniEki oblik koji se lokalizuje na fleksornim stranama,a moBe da stvori konfuziju prema seboroiEnom dermatitisu, psorijazi, eritrazmi, kandidijazi, i dermatofitijama. Dijagnoza i lijeEenje O (trugotine koBe mogu da budu uzete za mikroskopski pregled ili moBe da se Moodova lampa, pri Eemu se pokazuje blijedoButa fluorescencija. 9ijekovi izbora su topijski imidazoli! klotrimazol, mikonazol i ekonazol, ali i itrakonazol u obliku za lokalnu primjenu. 2trakonazol u dozi %&& mg dnevno, per os, %3 dana. )N1ES,%&)2E Scabies (Auga) izaziva izaziva grinja (arcoptes scabiei var.hominis. Denka kopa tunele noIu u roBnatom sloju koBe. #d skabijesa obolijevaju svi socijalni slojevi, epidemije se javljaju na %& do %3 godina. 0renosi se bliskim fiziEkim kontaktom, spavanjem u istoj postelji. 2nkubacija je =!* nedelje, a kompletna kliniEka slika sa diseminovanim eflorescencijama razvija se za dva mjeseca. "liniEke manifestacije O najEeFIe su lokalizovani u interdigitalnim naborima, na fleksornim stranama doruEja, na prepucijumu muFkaraca, dlanovima, tabanima, natkoljenicama, u pazuhu, perimamilarno, gluteusima. $vijek su poFteJene regije sa velikim brojem sebacealnih Blijezda, kao Fto su glava i gornji dijelovi leJa kod odraslih osoba. 0apule blijedoruBiIaste boje ili boje koBe, papulo!vezikule i kruste, dominiraju kliniEkom slikom. 5rojne sekundarne promjene su ekskorijacije (posljedica EeFanja, sa znacima infekcije pod slikom impetiga, folikulitisa, ektime, furunkula, celulitisa, erizipela . 9ijeEenje O Aamaheksahlorid %', lindan, malation i permetrin su najefikasniji. (umporni preparati, npr. -,3' sumporna mast ili monosulfiram. 9ijek se nanese na cijelo tijelo. Na koBi ga treba ostaviti -* sata, a procedura moBe da se ponovi %!- puta. 0oslije posljednje aplikacije rublje i posteljinu oprati. (vrab moBe da se zadrBi nekoliko dana i poslije uspjeFnje terapije. "rotamiton (,urax moBe da ga umanji. *E$)!U"('E *ediculosis capitis/ je pruriginozna, kontagiozna,parazitarna dermatoza uzrokovana infestacijom kapilicijuma vaFima (0ediculus humanus var.capitis . #sim na glavi, vaF se moBe naIi i na ostalim kosmatim dijelovima. Divi *&!3& dana i za to vrijeme poloBi skoro =&& jaja (gnjide koja je fiksirana za dlaku, a mogu da liEe na perut. "od duBe infestacije gnjide mogu da se naniBu na dlaci. NajEeFIe obolijevaju djeca Fkolskog uzrasta. 0renosi se direktnim konatktom. $ kliniEkoj slici dominira svrbeB, iza uFiju, na potiljku na zadnjoj strani vrata vidi se eritem, papule i papulo!vezikule. Zbog svrbeBa nastaju ekskorijacije koje pogoduju sekundarnoj infekciji (impetigo i ekcematizacija . Hesti su madidacija, sljepljivanje kose i neugodan miris. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliniEke slike i nalaza gljida. 9ijeEenje se provodi %' permentinom u vidu losiona ili Fapmona. "ad se nanese na glavu mora da stoji %-!-* sata, potom da se ispere. 2sti postupak se moBe ponoviti za )!%& dana. *ediculosis corporis (uzrokuje ga 0ediculus humanus corporis . Divi u odjeIi i veFu gdje i polaBe jaja, a na koBu prelazi samo kod hranjenja. 0renosi se zaraBenom odjeIom i posteljinom.

*3

"liniEka slika O vide se eritematozne makule, papule, papulo!vezikule, ekskorijacije i sekundarna infekcija. 9ijeEenje O 4alation &,3' i %' permetrin. #djeIa se mora otkuhati. *ediculosis pubis O uzrokuje ga 0htiriasis pubis, zbog Eega se zove 0htiriasis. 0renosi se bliskim kontaktom (polno prenosiva bolest , a rijetko rubljem i posteljinom. "liniEka slika O zahvaIena su podruEja bogata apokrinim Blijezdama: pubiEna regija, aksile, obrve, trepavice, brada, perimamilarna regija. 2nfestirane osobe osjeIaju svrab koji je jaEi noIu. 2mpetiginizacija i ekcematizacija promjena su Eesti, posebno ako promjene duBe traju. ;aFi se vide kao taEkice boje rJe na rublju ili priEvrFIene za donji dio dlake. (ivoplave makule (maculae ceruleae preEnika do % cm, vide se u pubiEnoj regiji i boEnim stranama trupa. 9ijeEenje! istim preparatima kao i za pedikulozu poglavine *(REB%2) *)G EN,%&)2E .itiligo O je relativno Eesta steEena cirkumskriptna leukoderma sa znaEajnom, ali nedovoljno definisanom nasljednom komponentom. #boljenje pogaJa prosjeEno %!-' stanovniFtva, bez obzira na rasu, etniEku pripadnost ili pol. $zrok depigmentacije kod vitiliga je gubitak melanocita u epidermu. ;jeruje se da je vitiligo autoimuna bolest. 4nogi bolesnici u serumu sadrBe anti!melanocitna autoantitijela. ;jerovatno je uloga Ielijskog imunog sistema, posebno citotoksiEnih 1 limfocita, od veIeg znaEaja. !lini5ka slika O postoji nekoliko kliniEkih varijanti vitiliga. Za sve je karakteristiEna nagla pojava oFtro ograniEenog podruEja koBe bez pigmentacije, bijele boje, Eesto sa konkavnim ivicama prema normalno pigmentiranoj koBi. 1rihromni vitiligo jedna je od manifestacija repigmentacije sa tri zone boje: boja zdrave koBe, pojas smeJe pigmentacije i hipopigmentirana makula u sredini. ;rhunac incidencije vitiliga je u treIoj deceniji Bivota, ali se kod polovine bolesnika vitiligo prvi put javlja prije -&.godine. Aeneralizirani oblik vitiliga je EeFIi i kod njega se depigmentirana podruEja pojavljuju, nerijetko simetriEno, na nadlanicama, zglobovima ruEja, koljenima, laktovima, vratu i pregibima. +krofacijalni vitiligo je njegova varijanta sa promjenama ograniEenim na vrhove prstiju i perioralnu, odnosno periorbitalnu koBu. Depigmentacija moBe da zahvati i dlaku poglavine (leukotrihija i brade. (egmentni vitiligo karakteristiEan je za djeEiji uzrast i javlja se u vidu podruEja depigmentacije ograniEenog na jedan dio tijela. ?okalni vitiligo javlja se uglavnom kod djece u vidu jedne ili nekoliko depigmentiranih makula. Diferencijalna dg. O hipopigmentirane makule kod pit7riasis versicolor obiEno nisu potpuno depigmentisane. 0otrebno je iskljuEiti kontakt sa hemikalijama koje mogu da izazovu leukodermu. 0ostinflamatorna hipopigmentacija nije potpuno bijela i vremenom se pigmentacija vraIa. (klerodermu, kutani limfom 1 Ielija, lepru, sekundarni sifilis i druge infekcije iskljuEujemo odgovarajuIim ispitivanjima. "omplikacije O najEeFIa komplikacija su opekotine depigmentisanih podruEja izazvane izlaganjem suncu. 9ijeEenje O nije zadovoljavajuIe. (tandardni metodi lijeEenja obuhvataju primjenu topijskih i intralezionih kortikosteroida, fotohemoterapiju (0$;+ i maskirne kozmetiEke preparate. elasma (&#loasma) 4elasma je jedan od EeFIih oblika steEene hiperpigmentacije. 2spoljava se u vidu nepravilnih smeJih makula na suncu izloBenoj koBi, posebno na obrazima, Eelu, gornjoj usni, nosu i bradi. "rupne pigmentisane makule nerijetko imaju policikliEan ili arciformni oblik, ponekad su gutatne, sitne ili linearne i kruBne. 0romjene tamne poslije izlaganja ultravioletnim zracima. *:

Na osnovu lokalizacije promjena razlikujemo tri oblika melazme: centrofacijalni (najEeFIi , malarni i mandibularni, a na osnovu histoloFke lokalizacije hiperpigmentacije, melazmu dijelimo na epidermalnu, dermalnu i mjeFovitu. ;eIinu bolesnika Eine Bene. $zroci su brojni, od izlaganja $; zraEenju, preko upotrebe oralnih kontraceptiva, trudnoIe, oboljenja Ftitne Blijezde, preparata estrogena i progesterona kao i nekih kozmetiEkih preparata. 4elazmu treba razlikovati od pigmentiranog dermatitisa izazvanog fototoksiEnom reakcijom na parfimisane kozmetiEke preparate ili lijekove. 9ijeEenje je teFko, posebno mjeFovitog i dermalnog oblika. 0ored strogog izbjegavanja suncu, pokuFava se primjenom *' hidrokvinona sa ili bez dodatka &,%' tretinoina, dnosno glikolne kiseline. BEN)GN) ,U (R) !(3E (eboroiEna keratoza ("eratosis sebhorrhoica !je Eest benigni tumor epiderma koji nema nikakve veze sa lojnim Blijezdama.0rikladniji naziv bi bio papilom bazalnih Eelija. 0retpostavlja se da tumor potiEe od bazalnih keratinocita epiderma ili keratinocita najpovrFnijih dijelova folikula dlake. "liniEka slika!0ojavljuju se kod oba spola obiEno nakon *&god, smjeFteni na glavi ili gornjoj polovini trupa. 2zgledaju kao naljepljene na povrFinu koBe!0ovrFina je obiIno bradaviEasta BuEkasto smeJe do tamno smeJe boje. Na povrFini se nalaze i masne skvame i proFireni otvori folikula dlake ispunjeni keratinskim Eepovima. ;remenom se broj seboroiEnih keratoza uveIava, kod povrede mogu da se inflamiraju ili krvavre kada ih je najbolje ukloniti. Dijagnoza seboroiEnih keratoza se postavlja kliniEkim pregledom i lahko se prepoznaje a danas se dermatoskopijom iskljuEuje pigmentni basocelularni karcinom,melanocitni nevus,lentigo maligna i melanom. "od hirurFke ekscizije 0C analiza pokazuje debeo akantotiEan epiderm koga Eine bazaloidni keratinociti, verukozna povrFina i brojne spinozne ciste. lijeEenje! krioterapija,termokauterizacija, keratolitici lokalno, manuelna kiretaBa i hirurFka ekscizija. *RE!%N&ER('NE "E')2E %ktini5ka keratoza ( !eratosis actinica ! ili solarna keratoza je prekancerozna proliferacija atipiEnih keratinocita. .avljaju se najEeFIe na koBi hroniEno izloBenoj suncu kod starijih osoba svijetle puti. -!3' aktiniEkih keratoza prelazi u sponocelularni karcinom. "liniEka slika! Na koBi izloBenoj suncu vide se ruBiEaste ili sivkaste hrapave makule ili tanke ploEe prekrivene adherentnom skvamom. Hesto su upaljene. kose razvijaju na granici sluznice usana govorimo o aktiniEkom heilitisu. +ktiniEke keratoze se ne povlaEe spontano, naglo uveEanje promjene, krvarenje, ulceracija je znak transformacije u spinocelularni karcinom. Neophodna je biopsija zbog patohistoloFke analize. $ diferencijalnpoj dijagnozi moramo misliti na seboroiEnu keratozu, keratoakantom, spinocelularni karcinom i melanom. "arakteristiEan je 0C nalaz u kome se naJu zone hiper i parakeratoze, iznad zadebljalog i atrofiEnog epiderma. "eratinociti pokazuju znake atipije a u dermu se vide znaci solarne elastoze i upalni staniEni infiltrat. 1erapija! krioterapija ( tekuEim azotom , manuelna kiretaBa, elektrohirurFko odstranjivanje. 4ogu se primjeniti i topijski 3!fluorouracil, salicilna kiselina u razliEitim koncentracijama, i na kraju laserska dermabrazija(8#- ili erbijum S+A laserom . "utani rog ( 8ornu cutaneum i "eratoakantoma su relativno Eesti epidermalni tumori koji se mogu hirurpki ekscidirati bez tendencije ka recidivima. *)

%")GN) ,U (R) 4aligni tumori koji potjeEu od keratinocita, prvenstveno bazocelularni i spinocelularni karcinom, najEeFIi su maligni tumori koBe. NajznaEajniji faktor koji uzrokuje pojavu ovih tumora je sunEevo zraEenje. ;eIina karcinoma koBe nastaje na fotoeksponiranim dijelovima tijela i to 63' na glavi i vratu. Bazocelularni karcinom ( &arcinoma basocellulare ! osnovna osobina je da sporo raste i ne daje udaljene metastaze. Dugotrajno izlaganje suncu je najznaEajniji faktor u nastanku ovoga tumora. 0otiEemod stanica epitela folikula dlake. "liniEki i histoloFki se razlikuje nekoliko oblika bazocelularnog karcinoma! Nodularni,noduloulcerozni,8istiEni,(upeficijalni, 4orfeaformni( oBiljni ,0igmentni.$glavnom se karakteriFe pojavom nodusa, sjajne glatke ili neravne povrFine sa teleangiektazijama,eritematoznim ploEama, skvamama, bedemastom ivicom ili rubom.1umor raste sporo ali nezadrBivo. $ diferencijalnoj dijagnozi moramo misliti na spinocelularni karcinom i melanom. 0atohistolFki se naJe karakteristiEna slika sa tamnoplavim(bazofilni stanicama,koje rastu u nakupinama u dermu, a na periferiji agregata palisadno su rasporeJene. 0ojedine nakuppine malignih Eelija jasno su povezane s epidermom ili epitelom folikula dlake. 4itoze su brojne. 1erapija!hirurFka ekscizija sa uklanjanjem zdravog tkiva u preEniku od &,3 cm. "iretaBa i elektrokauterizacija, krioterapija sa tekuEim azotom. 9aserska ablacija. Danas se primjenjuje i topijska terapija sa imunomodulatorom imikvimodom. 0rfimjenjue se i lokalna topijska terapija sa 3' fluorouracilom, i radioterapija. Spinocelularni karcinom ( &arcinoma spinocellulare ! je maligni tumor keratinocita sa spinoznom diferencijacijom. "liniEka slika! tumor moBe da se razvije na mjestu postojeEe aktinEke keratoze ili na nepromjenjenoj koBi ( de novo u vidu neoFtro ograniEene eritematozne ploEe neravne povrFine prekrivene sa skvamama. 5rzo egzulceriFe. Hesto se razvija na sluznici donje usne( kod puFaEa . 0onekad se moBe razviti na spoljaFnjim genitalijama i podsjeEati na dBinovske kondilome. 9inija koja na licu odvaja pojavljivanje bazocelularnog od spinocelularnog karcinoma je linija koja spaja donji pol uFke sa uglom usana. $ gornjem dijelu se javljaju bazocelularni, a ispod zamiFljene linije spinocelularni karcinomi. (pinocelularni karcinom je agresivniji od bazocelularnog. 4oBe da daje udaljene metastaze. Hesto se javlja na na mjestu oBiljaka od opekotina,sinusnih kanala,hroniEnih ulceracija, na terenu hroniEnog radiodermatitisa, na glansu penisa. 0atohistoloFki se naJu atipiEni keratinociti koji prodiru i umnoBavaju se u dermu uz prisustvo oroBalih cista i pojedinaEnih keratinizovanih stanica. 1erapija! CirurFka ekscizija u zdravo tkivo uz 0C verifikaciju. E"%N(&),N) NE.US) $ dermatologiji pod nevusom se podrazumijeva kutana, benigna proliferacija stanica koje se inaEe nalaze u tkivu iz kojeg nastaje nevus ( ,pidermalni ili sebacealni nevus .4elanocitne nevusne stanice se grupiFu u epidermu i na koBi se prikazuju kao jaEe ili slabije pigmentisane makule koje se nazivaju madeBima. $ nastanku steEenih melanocitnih nevusa vaBnu ulogu imaju genetski faktori, nekritiEko izlaganje suncu posebno u djetinjstvu i ranoj mladosti. $mnoBavanjem nevusnih stanica njihova gnijezda rastu i spuFtaju se u derm te nastaju sloBeni nevusi. $ kliniEkoj slici moBe se razlikovati! "ongenitalni melanocitni nevus, 4ongolska pjega, Calo nevus, 0lavi nevus,(pitzov nevus, (olarni lentigo.

*6

$ diferencijalnoj dijagnozi moraju se uzeti u obzir melanom,seboroiEna keratoza, lentigo, efelide, hemangiomi. Danas imamo suverenu dijagnostiEku metodu za razlikovanje ovih entieta a to je dermatoskopija sa razliEitim tipovima dermatoskopa. "omplikacije O najznaEajnija komplikacija melanocitnih nevusa je maligna transformacija. 0ribliBno =&' melanoma nastaje na mjestu nevusa. $koliko doJe do promjene potrebna je hirurFka ekscizija uz 0C analizu promjene. Neka od sljedeEih promjena sugeriFe na malignu alteraciju! (vrbeB, $veEanje,(manjenje ili pojaEanje pigmentacije, 0romjena oblika, 0romjena ivica, Zapaljenje, $lceracija,"rvavljenje. Danas se u analizi promjena na nevusima koriste +,5,8, D i , kriterija. 1erapija!,kscizija nevusa sa pojasom zdravog tkiva od najmanje &,- cm uz patohistoloFki pregled. $ praEenju atipiEnog nevusa danas se preporuEuje dermatoskopija svakih = i : mjeseci. E"%N( !(3E ) S"U'N)&% 4elanom je maligni tumor melanocita i nevusnih stanica. Danas je melanom maligni tumor sa najbrBim uveEanjem broja oboljelih, tako da danas dostiBe epidemijske razmjere. 2ncidencija se udvostruEuje svakih %&godina.$ (+D!u godiFnje od melanoma oboli )&.&&& osoba. <izik za osobe roJene %>>& god. je %na %&&, dok je za osobe roJene -&&& god. rizik poveEan za Eetvrtinu. 4eJu Benama starosti -3!-> godina melanom je najEeFIi maligni tumor. ,tiopatogeneza!povremeno intenzivno izlaganje $;+ zracima dokazano je najEeFIi je uzrok nastanka melanoma. <izik za oboljevanje od melanoma poveIan je kod sljedeEih osoba! #sobe svjetle puti, posebno riJe kose 2 i 22 fototipa koBe(lako izgore, nikada ne potamne . 2ntenzivno, povremeno izlaganje suncu, posebno u djetinjstvu praIeno opekotinama. #sobe s velikim brojem obiEnih steEenih melanocitnih nevusa(preko 3&!%&& . #sobe sa atipiEnim melanocitnim nevusima i dBinovskim kongenitalnim melanocitnim nevusima.#sobe kod koji se javljao melanom kod najbliBih srodnika. "92N2H"+ (92"+!;eIina melanoma kliniEki se ispoljava nepravilno pigmentovanom makulom ili ploEom. 4elanom istovremeno sadrBi viFe od dvije boje ili nijanse, najEeFIe mrku, crnu, crvenu, plavu ili sivu. Aranice tumora su nepravilne, s neravnim ivicama, a tumor je u cjelini asimetriEan. "asnije do izraBaja dolazi nodularna komponenta, ulceracija i krvavljenje iz tumora. 4elanom se moBe pojaviti na bilo kojem dijelu tijela. 0ostoji nekoliko tipova melanoma!0ovrFinski FireEi melanom,Nodularni melanom, +kralni lentiginozni melanom, 4elanom u malignom lentigu, +melanotiEki melanom, (ubungualni melanom, 4elanom sluznica, 4etastatski melanom. #snov zbrinjavanja bolesnika oboljelih od melanoma je potpuna hirurFka ekscizija sa histopatoloFkim pregledom tkiva. Debljina tumora se odreJuje prema 5reslo/u, a dubina invazije u odnosu na anatomski nivo u koBi po 8larku. 0otrebno je obaviti detaljan pregled po organskim sistemima, osnovne laboratoriske analize u krvi, radiografiju grudnog koFa, ultrazvuk pripadajuIih regionalnih limfonoda,melanin u urinu, #boljeli od melanoma mogu da se razvrstaju u Eetiri osnovna stadijuma! %.(tadijum 2.tumor je ograniEen na koBu ili sluznice debljine do -mm bez ulceracije. -.(tadijum 22 tumor je ograniEen na koBu, deblji od %mm sa ulceracijom. =.(tadijum 222 metastaze u regionalnim limfnim Blijezdama. *.(tadijum 2; udaljene visceralne metastaze. Difernecijalna dijagnoza! obuhvata melanocitne nevuse, seboroiEne keratoze,pigmentovane aktiniEke keratoze,pigmentni bazocelularni karcinom, sklerozirajuIi hemangiom, piogeni granulom, subungualni hematom. 1erapija! $klanjanje promjene u cijelosti, ukljuEujuIi i potkoBno masno tkivo sa minimalnom granicom u zdravo tkivo od - mm. 0onekad se dozvoljava inciziona biopsija najdebljeg ili

*>

najtipiEnijeg dijela promjene. 2spitivanja su pokazala da inciziona biopsija ne uzrokuje lokalno ili matastatsko Firenje tumora. "od svih bolesnika sa primarnim melanomom debljim od % mm, potrebno je da se uradi (entinel biopsija limfnog Evora straBara. "od metastatskog melanoma hemoterapija ima iskljuEivo palijativni uEinak i ne mjenja letalan ishod oboljenja. "ombinuju se i citokini, interleukin!- i interfero. $ eksperimentalnim ispitivanjima su tumorske vakcine i genska terapija melanoma. Na Balost, melanom ostaje jedan od najmalignijih tumora. $ER %,),)S %R,E1%&,% 1o je odbijanje bolesnika da prizna da sam izaziva promjene na koBi.#boljeli su preteBno Bene. 0onekad se promjene izazivaju zbog neke nejasno definisane sekundarne dobiti. 4orfologija i raspored lezije su raznoliki i neobiEni(bizarni , i zavise od metoda nanoFenja samopovrede. 4ogu da se vide i bule izazvane kemikalijama ili cigaretama, otok ili ulceracije izazvane noBem ili staklom. 0romjene su grupisane na dohvat ruke. 5olesnici sa arteficijalnim deramtitisom zahtjevaju paBljiv i strpljiv pristup, bez direktne konfrontacije, a cilj je zadobiti povjerenje i dobrovoljno lijeEenje kod psihijatra. S*("N( *REN(S).E B("ES,) 0ostoji nekoliko klasifikacija spolno preneFenih oboljenja ali je klasifikacija prema uzroEniku danas je opFte prihvaIena.(tatistiEki podaci o ovim bolestima su nepotpuni, ili zbog toga Fto se ne prijaWvljuju ili se oboljeli sami lijeEe. Danas se spolno preneFene bolesti dijele u grupe: ! specifiEne spolne bolesti i ! nespecifiEne spolne bolesti. S)1)")S )") "UES (ifilis je zarazna bolest koje izazova bakterija 1reponema pallidum. NajEeFIe se prenosi seksualnim kontaktom, ali su moguIi i drugi putevi prenoFenja. (ifilis se prenosi direktnim kontaktom sa lezije oboljelog, transfuzijom krvi, dojenjem i preko placente sa majke na plod. $zroEnik sifilisa je 1reponema pallidum, bakterija spiralnog oblika. "liniEki manifestacije sifilisa se dijele na rani (zarazni , latentni i pozni sifilis. <ani ima primarni i sekundarni stadij i traje kraIe od jedne godine 0rimarni sifilis O inkubacioni period >!>& dana, prosjeEno -% dan. 0oEetna promjena je Fankr, defekt koBe ili sluzokoBe najEeFIe na spolovilu. Pankr je bezbolan, poEinje kao crvenkasta makula koja se pretvara u papulu koja erodira i stvara ulcus. <anica je okrugla Evrstog dna i ivica. Dno je glatko, sjajno, okolina nije upaljena tako da se Eesto koristi naziv $lcus durum ili Evrsta ranica. $.durum moBe da nastane na penisu, ivici anusa, rektalnoj sluzokoBi, vulvi, klitorisu, jeziku, usnama. 0rimarni ulcus prate uveIani regionalni limfni Evorovi Fto je posljedica Firenja 1reponema limfnim putem. 0rimarni Fankr, limfangitis ili limfadenitis Eine tzv. primarni kompleks. (ekundarni sifilis O znaci i siptomi nastaju -!: mjeseci poslije infekcije. Na koBi se vide makule, papule, papuloskvame. 0romjene koje se javljaju u toku sekundarnog sifilisa nestaju bez oBiljaka, sa lijeEenjem ili bez njega u toku -!%& nedelja. (avremeni sifilis je polimorfni,teBe uoEljiv ali i manje destruktivan nego u ranijim periodima. 4akulozne lezije u sklopu sekundasrnog sifilisa oznaEavaju se kao roseola s7philitica. ;laBne papulozne lezije (cond7lomata lata javljaju se na genitalijama,anusu, papku, pazuhu, ispod dojki, izmeJu prstiju, pljosnate su, razmekFane (macerisane usljed kvaFenja. (adrBe veliki broj treponema pa su veoma zarazne. $z promjene na koBu i sluznicama mogu se javiti znaci i opFte 3&

infekcije, malaksalost, gubitak apetita, mrFavljenje, glavobolja, bolovi u miFiIima i poviFena temperatura. "atentni sifilis O znaEi da nema vidljivih simptoma i znakova bolesti. 5olest se postavlja na osnovu pozitivnih seroloFkih reakcija. 9.sifilis je prirodni tok sifilisa. <ana faza traje oko godine i pozna moBe da trajme cijeli Bivot. !asni sifilis O promjene na koBi nastaju najEeFIe izmeJu = i ) godine poslije infekcije. 2spoljvava se u vidu plakova, nodusa i guma . Neurisifilis je posljedica infekcije 8N( treponemama. Rani neuro sifilis oznaEava se kao meningealni i meningovaskularni. .avlja se 3 godina od infekcije. "asni parenhimatozni neurosifilis (tabes dorsalis karakteriFu parestezije, sijevajuIi bolovi,ataksija, inkontinencija, impotencija i poremeIaji zjenica. .avlja se poslije 3 i poslije -3 poslije infekcije. *renatalni (kongenitalni) sifilis nastaje prenoFenjem infekcije sa majke na plod. "liniEki odgovara sekundarnom steEenom sifilisu i kod nelijeEene djece smrtnost je i do 3&'. 0ostoji rani(do - godine i kasni prenatalni sifilis (poslije - godine . Rani prenatalni sifilis najEeFIe nastaje transplacentarno. "liniEki se ispoljava slabost novoroJenEeta, nadutost trbuha u vidu lonca, smeBurana koBa lica kao u starca i pseudoparalize.. NaJe se i hepatosprenomegalija., pneumonija, promjene na bubrezima, pankreasu, anemija, poremeIaj koagulacije, trombocitopenija, promjene na kostima. Na koBi i sluznicama nastaju fisure i ragade, sve promjene su vrlo zarazne. 9imfne Blijezde su uveIane. (tigmata prenatalnog sifilisa su promjene koje zavrFavaju oBiljavanjem. (tigmate karakteristiEne za sifilis su sedlast nos, tubera frontalis, kratka gornja vilica, isturena donja vilica, visoko gotsko nepce, proFirenje jedne kljuEne kosti, sabljaste potkoljenice, Eunjaste lopatice i Cutchinsonov trijas (nagluhost ili gluhoIa, poremeIaj vida i sedlasti zubi . $ijagnoza sifilisa se postavlja testovima kojima se dokazuje prisustvo treponema u lezijama i seroloFki testovi koji otkrivaju antitijela prema treponemama. Direktne metode detekcije O najvaBnija je mikroskopija treponema u tamnom polju. 2ndirektni ( seroloFki testovi!netreponemski testovi najvaBniji je ;D<9, treponemski testovi O ?1+ O +bs, i 10C+ test. Diferencijalna dijag. sifilis ! moBe da imitira bilo koju drugu bolest. ,erapija O provodi se po preporuci eksperata centra za kontrolu bolesti iu +tlante. 0enicilin je lijek izbora jer nema 1.pallidum koje nisu osjetljive na penicili. 0enicilin djeluje tako Fto onemoguIava sintezu Ielijskog zida. G(N(RE2% (G(N(RR+(E%) je zarazna bolest koja se najEeFIe prenosi spolnim konaktom, a izaziva je Neisseria gonorrhoeae, gram negativan diplokok koji ima oblik zrna kafe inalazi se intracelularno u protoplazmi leukocita. Alavna manifestacija bolesti je uretritis acuta a kod Bena joF i cervitis i upala parauretralnih Blijezda. "od Bena gonoreja moBe dovesti do steriliteta. Aonoreja kod muFkaraca O prvi znak oboljenja je gnojni iscjedak iz uretre, -!%& dana poslije spolnog kontakta, uz osjeIaj bola, peEenje i svrbeBa uretre pri mokrenju koje je i uEestalije. Aonoreja kod Bena O kod 63' Bena simptomi su minimalni a bolove osjeEaju pri mokrenju koje je uEastalo i oteBano. Anojni isjedak kod Bena je oskudan zbog kraIe mokraIne cijevi. Dijagnoza se postavlja direktnim mikroskopskim pregledom sekreta i nalazom Neisserie. Dif. dijagnoza O treba misliti na 1richomonas i "andidu, Cerpes simplex i genitalne mikoplazme. 1erapija O postoji nekoliko modaliteta lijeEenja gonoreje. $ porastu je rezistencija gonokoka na antibiotike. 9ijeEenje nekomplikovane gonoreje izgleda ovako:8eftriaxon -3& mg i.m. u jednoj dozi ili cefiksim *&& mg per os u jednoj dozi ili ciprofloksacin 3&& mg per os u jednoj 3%

dozi ili ofloksacin *&& mg per os u jednoj dozi +ko se radi o istovremenoj infekciji 8h.trachomatis dati doksiciklin %&& mg per os - x dnevno, ) dana. $RUGE B("ES,) !(2E SE *REN(SE S*("N) !(N,%!,( Genitalne infekcije #lamidijama O infekcije koje izaziva 8hlam7dia trachomatis daju Firok spektar kliniEkih manifestacija na urogenitalnim organima oba pola, a najEeFIi uretritis i cervitis. 8h. trachomatis je najEeFIi agens koji se prenosi polnim kontaktom, izaziva oko *&' nespecifiEnih (negonoroiEnih uretritisa i oko *&' salpingitisa koji rezultiraju sterilitetom. 2nfekcija moBe asimptomatski da perzistira u organizmu %&!%- godina, Fto ima nesagledive posljedice po Firenje infekcije u uslovima promiskuitetnog ponaFanja."liniEke manifestacije O 2nfekcija 8h.trachomatis ima najEeFIe oskudne simptome. Uretris se manifestira oteBanim mokrenjem, svrbeBom , pecakanjem, crvenilom otvora uretre, pojaEanim sekretom koji je uglavnom sluzav. "od Bena su ove manifestacije blaBe. #boljenje najEeFIe nastaje poslije promjene seksualnog partnera. "oplikacije hlamidijskog uretritisa su epididimitis, proktitis, cervitis i cervikalna displazija, 5artolinitis, endometritis i salpingitis i sterilitet kod Bena. Reiterov sindrom O nekada poEinje uretritisom, potom konjunktivitisom, artritisom i promjenama na koBi i sluznicama. Dijagnoza O 4ikrobioloFka potvrda (izolacija u Ielijskim kulturama i seroloFke analize detekcije antigena . 1erapija O za nekomplikovane genitalne infekcije hlamidijom, lijek izbora su doksiciklin %&& mg per os -x dnevno, ) dana ili azitromicin % g per os jednokratno. 1rudnice lijeEiti eritromicinom 3&& mg per os * x dnevno O ) dana. +lternativni lijek je amoksicilin 3&& mg per os =x dnevno )!%& dana. Genitalni #erpes O virusno oboljenje koje se karakteriFe pojavom mjehuriIa i ranica na koBi i sluzokoBi polnih organa, praIeni umjereno izraBenim bolom. $zroEnik je Cerpes simplex virus (C(; . 0renosi se direktnim kontaktom, putem pljuvaEke ili drugih sekreta iz oka, guFe i genitalija. $lazna vrata za infekciju su sluzokoBa i oFteIena koBa. 2nkubacija traje )!%3 dana. ;irus je kontagiozan. 0ored primarne infekcije, moguIa je reaktivacija latentnog virusa koji u ovako pritajenom obliku ostaje doBivotno u organizmu Genitalne bradavice (cond7lomata acuminata O papiloma!virusi, pored ostalih kliniEkih manifestacija, uzrokuju bradavice na koBi i sluzokoBi genitalija i oko Emara. 4oguIe su i infekcije novoroJenEadi pri prolasku kroz inficirani poroJajni kanal. C0;!%: je dokazan u 3&!:&' karcinoma cerviksa, C0;!%6 u %&!-&', a ostali tipovi u joF %3'. 2nfekcija je najEeFIe subkliniEka. "liniEke manifestacije O gen.bradavica je u vidu mekane papule, veliEine soEiva, koja se vremenom uzdiBe postajuIi Filjasta poprimajuIi veIe razmjere. 4ogu da budu pojedinaEne ili EeFIe multiple, meJusobno spojene, karfiolastog izgleda. 5oja im je svijetlo!crvena, BuIkasta ili BuIkasto!ruBiEasta. Hesto su asimptomatske i bezbolne, posebno kod Bena.Aen.bradavice na penisu javljaju se na povrFinama izloBenim traumama pri snoFaju. 9okalizacija na perineumu i analnom predjelu ima tendenciju Firenja na koBu butina. +nalne bradavice mogu 3-

da nastanu i bez analnog polnog odnosa, Firenjem s genitalije virusom kontaminiranog iscjetka ili sperme. 5radavice mogu da nastanu i u spoljaFnjem otvoru uretre. "ondilome ne treba mijeFati sa okruglastim ili taEkastim mikropapilama, vestibuluma vagine, Fto je normalan anatomski izgled. Dijagnoza O zasniva se na kliniEkom izgledu. Dene moraju biti kolposkopski pregledane. 0otreban je i pregled seksualnog partnera. 9ijeEenje O koriste se citotoksiEna sredstva: &,3' podofilotoksin, %&!-3' podofilin rastvoren u alkoholu, 3&!%&&' trihlorsirIetna kiselina i 3!fluorouracil. Ne nanositi ga u jednoj seansi viFe od &,3 ml, zbog toksiEnosti. "rioterapija (teEni azot je efikasan metodQ ekscizija 8#- laserom Genitalna kandidijaza O oboljenje vulve i vagine Bena i glansa penisa muFkaraca izazvano gljivicama roda 8andida. 4oBe biti izolovano ili u sklopu promjena izazvanih kandidom na koBi i drugim sluzokoBama ili unutraFnjim organima. .ulvovaginitis O oboljele Bene osjeIaju svrab u predjelu vagine, a iscjedak liEi na gnoj. $oEava se eritem sluzokoBe vagine i vulve sa zgruFanim bjeliEastim naslagama u vidu mrlja. Balanopostitis O kandida moBe da se izoluje sa glansa i prepucijuma ispitanika a da nemaju nikakvih smetnji. 5alanopostitis se nalazi kod muFkaraca koji su imali polni kontakt za Benama oboljelim od vaginalne kandidijaze. Na glansu se javljaju siIuFne papule koje u daljem toku prerastaju u pustule ili vezikule bjeliEaste boje koje prskaju, ostavljajuIi sitne oguljotine. *erianalna i skrotalna kandidijaza O mogu da se jave nezavisno od kandidijaze na penisu ili zajedno sa njom. ,ritem i pustule na ovim povrFinama javljaju se sliEno kao kod Bena ,ri#omonijaza je infekcija koju izaziva 1richomonas vaginalis. "od Bena izaziva upalu vagine, a kod muFkaraca upalu uretre. NajEeFIa je infekcija koja se prenosi polnim kontaktom. 4oguIe je prenoFenje kontaminiranim predmetima (peFkir, klozetska daska i sl. . (matra se da su Bene rezervoari a muFkarci prenosioci infekcije. 2nkubacija je *!-& dana. "liniEka slika O oko %&!3&' Bena nema nikakvih simptoma bolesti, iako se trihomonas nalazi u genitalnim organima. Na stidnici kod oko petine inficiranih Bena nastaje eritem ili oguljotine od EeFanja. $ vagini se zapaBa Butozeleni pjenuFavi sekret. Zid vagine je crvenkast, a moBe biti i zrnast. ;eIina muFkaraca sa trihomonasnom infekcijom nema smetnji, kod ostalih tegobe mogu da budu u vidu uretritisa, epididimitisa, prostatitisa i balanopostitisa. Dijagnoza O +ko se uoEi postojanje floridnog granuliranog vaginitisa dijagnoza je olakFana. 4ikroskopskim pregledom nativnog preparata sedimenta urina, vaginalnog sekreta, sekreta iz uretre, eksprimata prostate moguIe je utvrditi postojanje trihomonasa. Diferencijalno dijagnostiEki razmotriti infekcije izazvane bakterijama, hlamidijama i gljivicama. 9ijeEenje O metronidazol (-3& mg =xdnevno, ) dana . $potrebom kondoma izrazito se smanjuje rizik obolijevanju.

3=

3*

You might also like