P. 1
akutna respiratorna insuficijencija u dece

akutna respiratorna insuficijencija u dece

|Views: 111|Likes:
Published by Dejan Zolak
ari u dece
ari u dece

More info:

Published by: Dejan Zolak on Jul 23, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/28/2013

pdf

text

original

AKUTNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA U DECE

Prof dr An|elka Stojkovi} Klinicki centar, Pedijatrijska klinika Medicinski fakultet Kragujevac

• ARI • -poreme}aj funkcije respiratornog sistema koji remeti razmenu kiseonika i ugljen dioksida na nivou plu}nih kapilara (uklju~uju}i disfunkciju respiratornog centra, nerava, mi{i}a, pleure ili samih plu}a). • Nastaje usled poreme}aja mehanike disanja (pumpna insuficijencija) i usled oboljenja plu}nog parenhima i disajnih organa (plu}na insuficijencija).

• PUMPNU INSUFICIJENCIJU karakteri{e hiperkapnija uz sekundarnu hipoksemiju pri udisanju atmosferskog vazduha. • PLU]NA INSUFICIJENCIJA se karakteri{e odstupanjem vrednosti pO2 (7,15kPa, 54mmHg) i po~etnim sni`enjem pCO2, {to postepeno raste (5,7kPa, 43mmHg) u arterijskoj krvi sa pojavom zamora respiratornih mi{i}a; • karakteri{e je poreme}ena alveolarna ventilacija i poreme}en odnos ventilacije i perfuzije alveola (V/Q = 4/5 = 0,8) i udru`ena se ozna~ava kao ventilatorno-hipoksemi~na RI.

LATENTNA RI : sastav gasova u arterijskoj krvi je normalan.Tip I ARI (parcijalna): neventilatorska / normokapnijska. .0). hiposaturacija se mo`e pogor{ati i pobolj{ati pri naporu. pO2  sa do  pCO2 i povi{enim alveolo-arterijskim gradijentom (>60kPa / 450mmHg pri FiO2 1. hiposaturacija se uvek pogor{ava pri naporu. hipoksemi~na RI -nastaje zbog poreme}aja odnosa ventilacija-perfuzija. Tip II ARI (globalna) : ventilatorska / hiperkapnijska RI -nastaje zbog smanjenja ventilacije.  pCO2 sa  do pO2.

Tip I ARI respiratorni distres sindrom i RD aspiracija. aspiraciona pneumonija astma atelektaza bronhiolitis C/F emfizem plu}a embolija (vazdu{na. gljiv. masna intersticijalna fibroza plu}a kardiolo{ki edem plu}a hroni~ni opstruktivni bronhitis pleuralni izliv (masivni) pneumotoraks (ventilni) postopstruktivni edem plu}a radijacija sepsa te{ka pneumonija (bakt. rikecije) otrov ili inhlacija otrovnim gasom UZROCI ARI U DECE . vir. krvni ugru{ak. paraz.

gr. postekstubacioni edem. emfizem) . astma. kanamycin.demijelinizacija.trauma. polymixin. paraliza glasnih `ica. barbiturati.UZROCI ARI U DECE Tip II ARI respiratorni centar lekovi:opijati.phrenicus) neuromuskularna spojnica (botulizam. strano telo. kifoskolioza. siringomijelija) }elije prednjeg roga (poliomojelitis.Mult. pneumothorax. gojaznost. streptomycin. tetanus) zid grudnog ko{a i pleura (deformacije. anestetici centralni alveolarni hipoventilacioni sindrom gornji motorni neuron (Tu. distrofija) pove}an otpora u disajnim putevima (larinksno. organofosfati.Werding-Hoffman) donji motorni neuron (Guillain Barre.My. masivna pleuralna efuzija.Scler.n.

”hvatanje vazduha” poreme}ena dubina i model disanja (duboko. abdominalno) retrakcija zida grudnog ko{a lepr{anje nozdrva cijanoza oslabljen ili odsutan disajni zvuk ekspiratorno stenjanje. je~anje wheezing i/ili produ`en ekspirijum Op{ti zamor jako znojenje . apneja.ZNACI RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Klini~ki znaci Respiratorni tahipneja ote`an inspirijum. plitko. iregularno.

• ZNACI RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE • • • • • • Kardiolo{ki tahikardija hipertenzija bradikardija hipotenzija cardiac arrest • • • • • • • • • Laboratorijski nalazi • hipoksemija(akutna ili hroni~na). acidoza(metaboli~ka i/ili respiratorna) Cerebralni uznemirenost razdra`ljivost glavobolja konfuzija edem papile gr~evi koma . hiperkapnija(akutna ili hroni~na).

disanje frekfencija udisanje vazduha • dizanje g. prolaznost disajnih puteva B.BRZA KARDIOPULMOLO[KA PROCENA respiratorna procena A. cirkulacija sr~ana frekfencija krvni pritisak periferni pulsevi • prisutni/odsutni • volumen prokrvljenost ko`e • vreme punjenja kapilara • temperatura • boja • {arenilo CNS perfuzija • prepoznavanje roditelja • reakcija na bol • mi{i}ni tonus • veli~ina zenica .muskulatura • lepr{anje nozdrva • boja kardiolo{ka procena C.k. • disajni zvuk • stridor • wheezing mehanika • retrakcija • stenjanje • pomo}na dis.

45 />2g./ 90-140 />3g./ 80-100 100-180 /<3g./ dijastolni 30-60 50-80 />3g.30-7.30-7.35-7./ 15-20 />6g./ 22-24 />2g.Normalne vrednosti parametar respiratorna fekfencija (R) disajni volumen /ml/kg/ Arterijska krv pH pCO2 /mmHg/ standardni HCO3 /mEq/l/ pO2 /mmHg/ srcana frekfencija (F) krvni pritisak /mmHg/ sistolni novorodjence 40-60 5-6 7./ 70-150 />3g./ 30-35 /<2g./ 45-90 /<3g.40 /<2g./ 7./ ./ 60-90 75-130 /<3g./ 20-22 /<2g.40 30-35 20-22 60-90 100-200 odojce i starije dete 20-30 /<6g./ 35-45 />2g./ 7-8 7.

funkcionalni tip pneumonije - pO2 pCO2   pH plucna insuficijencija kompenz normalan normalan normalan  ovana  diskomp enzovana dekompe nzovana   normalan normalan  PARCIJALNA   normalan GLOBALNA .PNEUMONIJA .

AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda.of Health and Human Services 1991.PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE .) 1 znak/ simptom R / min blaga +1 SD za uzrast (do 30%) o~uvana < 10 mmHg <100 umerena +1-2 SD za uzrast (30-50%) o~uvana. agitiran 10-20 mmHg 100-120 te{ka +2-3 SD za uzrast (>50%) poreme}ena >20-40 mmHg ili odustan >120 . bradikardija svest pulsus paradoxus F / min .US Dep.

zamor p.of Health and Human Services 1991.m .AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda. sa traheosternalnom retrakcijom .US Dep.c. hiperinflacioni polo`aj grudnog ko{a . paradoksni torako-abdominalni pokreti . traheosternalna retrakcija sa lepr{anjem nozdrva .m.) 1 znak/ simptom blaga umerena te{ka pomo}na disajna muskulatura ne koristi je ili postoji blaga retrakcija umerena retrakcija i. koristi sternokleidomastoideuse te{ka retrakcija i.d.c.m.PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE .

znak/ simptom boja sluzoko`a I ko`e pri sobnom vazduhu PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE .AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda. prigu{en.of Health and Human Services 1991. kra}I pla~ te{ka.) 1 blaga umerena te{ka dobra bledo-pepeljasta cijanoti~na dispneja odsutna ili blaga. govori u frazama ili kompletne re~enice deo re~enice.US Dep. govori pojedina~ne re~i ili kratke fraze. prestaju da sisaju auskultacijski nalaz wheezing na kraju ekspirijuma wheezing u toku cele respiracije disajni zvuk postaje ne~ujan . govori umerena.

AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda.of Health and Human Services 1991. ili pobolj{anje traje kra}e od 2 sata .vredn. vredn. <30-50% pred.vredn.PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE . 50-70% pred.) 1 znak/ simptom SaO2 blaga umerena te{ka > 95% 90-95% <90% pCO2 (mmHg) <35 <40 >40-45 mogu}a respiraciona insuficijencija PEF ili FEV1 posle bronhodilatacije 70-80% pred.US Dep.

inhibitori proteaza . antikonvulzivni lek. forsira se ka{alj i pla~ kod edema plu}a: dete je u polusede}em stavu kod bronhiolitisa: inhalacija antivirusnog agensa (virasole) antipiretik. transfuzija derivatima krvi. antihipertenziv. diuretik. antiinflamatorne i antimikrobne terapije nadoknada te~nosti i korekcija metaboli~kog disbalansa bronhoskopska aspiracija i lava`a polo`ajno perkusiona drena`a kod pneumotoraksa i pleuralnog izliva:le~enje bolesti pleure i torakocenteza sa zatvorenom drena`om kod atelektaze: dete le`i na zdravoj strani. kardiotonik. humani albumin.• LE^ENJE AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE o o o o o o o o o o o aspiracija sekreta iz disajnih puteva i dezopstrukcija disajnih puteva oksigenoterapija primena bronhodilatatora. heparin.

28.35 i 40% 40% 50% 95% .bez rezervoara -sa rezervoarom (delimi~no ponovo udi{e) -sa rezervoarom (ne udi{e ponovo) -venturi inkubator {ator hauba 50% 50% 70% 95% 24.FiO2 (pri 6-10 l/min O2) nasofaringealni kateter 50% nazalna ra~va maska .APLIKACIJA KISEONIKA I POSTIGNUTA INSPIRIJUMSKA FRAKCIJA KISEONIKA na~in aplikacije max.

Mo`e se primenjivati i kao dugotrajna terapija respiratornog i drugih organskih sistema i organa (npr. za smanjenje intrakranijalnog pritiska). . za smanjenje mi{i}nog rada i potro{nje kiseonika. u sr~anoj insuficijenciji.MEHANI^KA VENTILACIJA PLU]A I INTUBACIJA U DECE • Mehani~ka ventilacija je podr{ka respiratornom sistemu dok se ne dogodi prirodno ozdravljenje. kod obolelih od hroni~ne no}ne hipoventilacije.

 PUMPNA INSUFICIJENCIJA i ostala stanja pra}ena hiperkapnijom su indikacija za endotrahealnu intubaciju i mehani~ku ventilaciju respiratorom.INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU  Akutna respiratorna insuficijencija je osnovna indikacija za mehani~ku ventilaciju. .

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU  pogor{anje mentalnog statusa do kome. sni`avanje respiratornog napora  asistolija. periferni kolaps. upla{eni izgled lica  respiratorni zastoj. bez odgovora na fizi~ke dra`i. odsustvo disajnih {umova i vizinga uprkos rada pomo}ne disajne muskulature (tahipneja. prolongirane ili u~estale apneje kod novoro|en~eta. nekontrolisani nemir. odsustvo pla~a. te{ka hipotenzija i bradikardija  malaksalost.4 FiO2) . slabi refleksa ka{lja i gutanja  cijanoza koja se ne koriguje oksigenoterpijom (0.”hvatanje vazduha” i ostali znaci respiratornog distresa). veoma ote`an inspirijum.

0 FiO2  za NN: <40-50mmHg za starije dete: <50-60 mmHg hiperkapnija: pCO2  7.33kPa (55mmHg) ili  8-8.0 FiO2 ili brzi porast pCO2: >5-10mmHg/h (0.2) uprkos le~enju kardiogenog {oka (pove}avanjem cirkulatornog volumena i bikarbonatima) i u te{kom septi~kom {oku jasno vidljiva hipoventilacija bez obzira na uzrok frekvenca disanja >35/min. inspiratorna snaga <25 i alveolo-arterijski gradijent >60kPa / 450mmHg/ pri 1. FEV1<10ml/kg. VC<15ml/kg.5kPa uz primenu 1.7-1.0 FiO2 .3kPa)  za NN: >60-65mmHg (8-8.6 kPa) za starije dete: >55-60mmHg (7.INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU hipoksemija: pO2  8kPa ili  7kPa (53mmHg) uz primenu 1.3-8 kPa) refrakterna metaboli~ka acidoza (pH<7.

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU • POSTUPAK:  korigovati hipovolemiju pre mehani~ke ventilacije  relaksantno sredstvo pre intubacije je Pancuronium  razli~ita plu}na oboljenja zahtevaju razli~it na~in primene mehani~ke ventilacije (IPPV. IMV)  da traje 48-72h ili {to pre odvikavati bolesnika od respiratora  restrikcija fiziolo{kih potreba te~nosti za 20% i infuzija glukoze<4mg/kg/min . CPAP.

.CILJ MEHANI^KE VENTILACIJE Primarni cilj mehani~ke ventilacije je potpora respiratornog sistema dok se njegove funkcije ne oporave i istovremeno izbegavanje jatrogenog o{te}enja plu}a i disajnih puteva.

.Modeli ventilacije plu}a pozitivnim pritiskom Postoje 2 osnovna modela mehani~kog ventilatora sa pozitivnim pritiskom : 1. kontrolisan volumenom vremenski cikli~an 2. kontrolisan pritiskom vremenski cikli~an.

0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO20.5 Traje 0. Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3 . pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Poceti sa 1.Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju normalna pluca Disajni volumen (DV) 8-12ml/kg Frekvenca disanja (R/min) Vrsni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2) Vreme inspirijuma (I vreme) Fizioloska norma za uzrast (zavisno od DV) Pocetni 20-25 cmH2O.8-1 sekunde.

8-1 sekunde.Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju normalna plu}a sni`ena komplijansa 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od volumen-traume) Br`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna min.2) Obezbediti adekvatnu du`inu inspirijuma i ekspirijuma posebno ekspirijuma da bi se izbeglo zarobljavanje vazduha (I :E= 1 :3 ili 1 :4) .6 primenom odgovaraju}eg PEEP Ni`i PEEP da bi se izbegla egzacerbacija zarobljavanja vazduha ili hiperinflacija Po~eti sa 1.0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO2 0. zatim smanjiti da bi se odr`ala adekvatna oksigenacija i izbegli toksi~ni efekti kiseonika Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3 Vreme inspirijuma (I vreme) Produ`en inspirijum omogu}ava oporavak kolabiranih plu}nih segmenata (1 :1. Ni`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna pauza Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV Vi{a frekvenca zahteva vi{i PEEP da bi se postigla dobra oksigenacija i pobolj{ala komplijansa (6-10 cmH20) Po~eti sa 1. pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Po~eti sa 1. Nastojati da se smanji na 0. ventilacija Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV povi{en otpor Disajni volumen (DV) 8-12ml/kg 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od barotraume) Frekvenca disanja (R/min) Vr{ni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2) Fiziolo{ka norma za uzrast (zavisno od DV) Po~etni 20-25 cmH2O.5 Traje 0.0 FiO2.0 FiO2.

2) oporavak . Po~eti sa 1. zatim smanjiti da bi se odr`ala adekvatna oksigenacija i izbegli toksi~ni efekti kiseonika Obezbediti adekvatnu du`inu inspirijuma i ekspirijuma posebno ekspirijuma da bi se izbeglo zarobljavanje vazduha (I :E= 1 :3 ili 1 :4) Disajni volumen (DV) Frekvenca disanja (R/min) Vr{ni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2) 8-12ml/kg Fiziolo{ka norma za uzrast (zavisno od DV) Po~etni 20-25 cmH2O.0 FiO2. ventilacija povi{en otpor 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od barotraume) Ni`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna pauza Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV Ni`i PEEP da bi se izbegla egzacerbacija zarobljavanja vazduha ili hiperinflacija Po~eti sa 1.Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju normalna plu}a sni`ena komplijansa 10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od volumen-traume) Br`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna min.0 FiO2. pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV Vi{a frekvenca zahteva vi{i PEEP da bi se postigla dobra oksigenacija i pobolj{ala komplijansa (6-10 cmH20) Po~eti sa 1.8-1 sekunde.6 primenom odgovaraju}eg PEEP Vreme inspirijuma (I vreme) Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3 Produ`en inspirijum omogu}ava kolabiranih plu}nih segmenata (1 :1.5 Traje 0.0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO2 0. Nastojati da se smanji na 0.

3 kPa (50-70 mmHg) i kod starije dece .7-9.32 kPa (35-40mmHg) i PaO2 od 6.4h i obavezno nakon svake promene parametara ventilatora. .PaO2 od 10.4h jer dugotrajna hipokapnija deluje suprotnom inicijalnom efektu.PaCO2 od 4. • Optimalni u~inak na intrakranijalnu hipertenziju brzo se posti`e pri PaCO2 od 3.65-5.7-13.48kPa (2527 mmHg) ali ne du`e od 3 .3 kPa (80-100mmHg). pove}ava intrakranijalni pritisak. • Aplikovanjem {to ni`e koncentracije kiseonika u inspirijumskoj sme{i treba odr`avati slede}e vrednosti gasova u arterijskoj krvi: kod novoro|en~adi .32-3.• Procena adekvatnosti mehani~ke ventilacije: • vr{i se na osnovu vrednosti parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida (PaCO2) u arterijskoj krvi posle 15-30 minuta od po~etka mehani~ke ventilacije i kasnije na 1 .

• Metaboli~ke komplikacije su : povi{en rad disanja odnosno »borba » sa ventilatorom. infekcija. intrakranijalna hemoragija (intraventrikularna. predoziranje bikarbonata). toksi~nost kiseonika (depresija ventilacije. plu}na hemoragija. toksi~nost kiseonika (retrolentalna fibroplazija. lo{a humidifikacija. alkaloza (hipokalijemija. emfizem. hiperinflacija. hiperventilacija (smanjen je cerebralni protok krvi). pnemotoraks.Komplikacije mehani~ke ventilacije • Respiratorne komplikacije su : lezija traheje. bronhopulmonalna displazija). slu~ajna dislokacija endotrahealnog tubusa ili ekstubacija. • Renalne komplikacije su : antidiureza. cerebralna vazokonstrikcija). sepsa. subarahnoidalna). • Cirkulatorne komplikacije su : pogor{anje venskog protoka (smanjenje sr~anog rada. nekorektna veza sa tubusom. vi{ak vode u udahnutom vazduhu. • Mehani~ke komplikacije nastaju usled lo{eg rada ventilatora kao {to je lo{e napajanje. atelektaza. . pneumomedijastinum. sistemska hipotenzija). lo{ rad ventilatora.

.

.

5-3 velicina tubusa 4-5 velicina tubusa . prematurus 0-3 meseca 5 godina 2-2.• Veli~inu tubusa treba izabrati prema uzrastu deteta • i po formuli za spolja{nji pre~nik u milimetrima = (godine `ivota + 16) : 5.5 velicina tubusa 2.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->