AKUTNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA U DECE

Prof dr An|elka Stojkovi} Klinicki centar, Pedijatrijska klinika Medicinski fakultet Kragujevac

 ARI -poreme}aj funkcije respiratornog sistema koji remeti razmenu kiseonika i ugljen dioksida na nivou plu}nih kapilara (uklju~uju}i disfunkciju respiratornog centra, nerava, mi{i}a, pleure ili samih plu}a). Nastaje usled poreme}aja mehanike disanja (pumpna insuficijencija) i usled oboljenja plu}nog parenhima i disajnih organa (plu}na insuficijencija).

 PUMPNU INSUFICIJENCIJU karakteri{e hiperkapnija uz sekundarnu hipoksemiju pri udisanju atmosferskog vazduha. PLU]NA INSUFICIJENCIJA se karakteri{e odstupanjem vrednosti pO2 (7,15kPa, 54mmHg) i po~etnim sni`enjem pCO2, {to postepeno raste (5,7kPa, 43mmHg) u arterijskoj krvi sa pojavom zamora respiratornih mi{i}a; karakteri{e je poreme}ena alveolarna ventilacija i poreme}en odnos ventilacije i perfuzije alveola (V/Q = 4/5 = 0,8) i udru`ena se ozna~ava kao ventilatorno-hipoksemi~na RI.

Tip I ARI (parcijalna): neventilatorska / normokapnijska, hipoksemi~na RI -nastaje zbog poreme}aja odnosa ventilacija-perfuzija; pO2 sa do pCO2 i povi{enim alveolo-arterijskim gradijentom (>60kPa / 450mmHg pri FiO2 1.0); hiposaturacija se mo`e pogor{ati i pobolj{ati pri naporu. Tip II ARI (globalna) : ventilatorska / hiperkapnijska RI -nastaje zbog smanjenja ventilacije; pCO2 sa do pO2; hiposaturacija se uvek pogor{ava pri naporu. LATENTNA RI : sastav gasova u arterijskoj krvi je normalan.

Tip I ARI respiratorni distres sindrom i RD aspiracija, aspiraciona pneumonija astma atelektaza bronhiolitis C/F emfizem plu}a embolija (vazdu{na, krvni ugru{ak, masna intersticijalna fibroza plu}a kardiolo{ki edem plu}a hroni~ni opstruktivni bronhitis pleuralni izliv (masivni) pneumotoraks (ventilni) postopstruktivni edem plu}a radijacija sepsa te{ka pneumonija (bakt, vir, gljiv, paraz, rikecije) otrov ili inhlacija otrovnim gasom

UZROCI ARI U DECE

UZROCI ARI U DECE

Tip II ARI

respiratorni centar lekovi:opijati, barbiturati, anestetici centralni alveolarni hipoventilacioni sindrom gornji motorni neuron (Tu,trauma,demijelinizacija, siringomijelija) }elije prednjeg roga (poliomojelitis,Werding-Hoffman) donji motorni neuron (Guillain Barre,n.phrenicus) neuromuskularna spojnica (botulizam,Mult.Scler,My.gr, kanamycin, streptomycin, polymixin, organofosfati, tetanus) zid grudnog ko{a i pleura (deformacije, kifoskolioza, masivna pleuralna efuzija, pneumothorax, gojaznost, distrofija) pove}an otpora u disajnim putevima (larinksno, strano telo, postekstubacioni edem, paraliza glasnih `ica, astma, emfizem)

ZNACI RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Klini~ki znaci Respiratorni tahipneja ote`an inspirijum, hvatanje vazduha poreme}ena dubina i model disanja (duboko, plitko, apneja, iregularno, abdominalno) retrakcija zida grudnog ko{a lepr{anje nozdrva cijanoza oslabljen ili odsutan disajni zvuk ekspiratorno stenjanje, je~anje wheezing i/ili produ`en ekspirijum Op{ti zamor jako znojenje

 ZNACI RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Kardiolo{ki tahikardija hipertenzija bradikardija hipotenzija cardiac arrest

Laboratorijski nalazi hipoksemija(akutna ili hroni~na), hiperkapnija(akutna ili hroni~na), acidoza(metaboli~ka i/ili respiratorna)

Cerebralni uznemirenost razdra`ljivost glavobolja konfuzija edem papile gr~evi koma

BRZA KARDIOPULMOLO[KA PROCENA

respiratorna procena A. prolaznost disajnih puteva B. disanje frekfencija udisanje vazduha dizanje g.k. disajni zvuk stridor wheezing mehanika retrakcija stenjanje pomo}na dis.muskulatura lepr{anje nozdrva boja kardiolo{ka procena C. cirkulacija sr~ana frekfencija krvni pritisak periferni pulsevi prisutni/odsutni volumen prokrvljenost ko`e vreme punjenja kapilara temperatura boja {arenilo CNS perfuzija prepoznavanje roditelja reakcija na bol mi{i}ni tonus veli~ina zenica

Normalne vrednosti
parametar
respiratorna fekfencija (R) disajni volumen /ml/kg/ Arterijska krv pH pCO2 /mmHg/ standardni HCO3 /mEq/l/ pO2 /mmHg/ srcana frekfencija (F) krvni pritisak /mmHg/ sistolni

novorodjence
40-60 5-6 7,30-7,40 30-35 20-22 60-90 100-200

odojce i starije dete

20-30 /<6g./ 15-20 />6g./ 7-8 7,30-7,40 /<2g./ 7,35-7,45 />2g./ 30-35 /<2g./ 35-45 />2g./ 20-22 /<2g./ 22-24 />2g./ 80-100 100-180 /<3g./ 70-150 />3g./

60-90

75-130 /<3g./ 90-140 />3g./ 45-90 /<3g./

dijastolni

30-60

50-80 />3g./

PNEUMONIJA
- funkcionalni tip pneumonije -

pO2

pCO2

pH

plucna insuficijencija

kompenz normalan normalan normalan ovana

diskomp enzovana
dekompe nzovana

normalan

normalan

PARCIJALNA

normalan

GLOBALNA

PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE - AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda,US Dep.of Health and Human Services 1991.) 1 znak/ simptom R / min

blaga +1 SD za uzrast (do 30%) o~uvana < 10 mmHg <100

umerena +1-2 SD za uzrast (30-50%) o~uvana, agitiran 10-20 mmHg 100-120

te{ka +2-3 SD za uzrast (>50%) poreme}ena >20-40 mmHg ili odustan >120 ; bradikardija

svest pulsus paradoxus F / min

PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE - AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda,US Dep.of Health and Human Services 1991.) 1

znak/ simptom

blaga

umerena

te{ka

pomo}na disajna muskulatura

ne koristi je ili postoji blaga retrakcija

umerena retrakcija i.c.m. sa traheosternalnom retrakcijom ; koristi sternokleidomastoideuse

te{ka retrakcija i.c.m ; traheosternalna retrakcija sa lepr{anjem nozdrva ; zamor p.d.m; hiperinflacioni polo`aj grudnog ko{a ; paradoksni torako-abdominalni pokreti

znak/ simptom boja sluzoko`a I ko`e pri sobnom vazduhu

PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE - AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda,US Dep.of Health and Human Services 1991.) 1 blaga umerena te{ka

dobra

bledo-pepeljasta

cijanoti~na

dispneja

odsutna ili blaga; govori umerena; govori u frazama ili kompletne re~enice deo re~enice; prigu{en, kra}I pla~

te{ka; govori pojedina~ne re~i ili kratke fraze; prestaju da sisaju

auskultacijski nalaz

wheezing na kraju ekspirijuma

wheezing u toku cele respiracije

disajni zvuk postaje ne~ujan

PRIMER RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE KOD DECE - AKUTNO POGOR[ANJE ASTME (Bethesda,US Dep.of Health and Human Services 1991.) 1 znak/ simptom SaO2 blaga umerena te{ka

> 95%

90-95%

<90%

pCO2 (mmHg)

<35

<40

>40-45 mogu}a respiraciona insuficijencija

PEF ili FEV1 posle bronhodilatacije

70-80% pred. vredn.

50-70% pred.vredn.

<30-50% pred.vredn. ili pobolj{anje traje kra}e od 2 sata

 LE^ENJE AKUTNE RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE

o o o o o o o o o o o aspiracija sekreta iz disajnih puteva i dezopstrukcija disajnih puteva oksigenoterapija primena bronhodilatatora, antiinflamatorne i antimikrobne terapije nadoknada te~nosti i korekcija metaboli~kog disbalansa bronhoskopska aspiracija i lava`a polo`ajno perkusiona drena`a kod pneumotoraksa i pleuralnog izliva:le~enje bolesti pleure i torakocenteza sa zatvorenom drena`om kod atelektaze: dete le`i na zdravoj strani, forsira se ka{alj i pla~ kod edema plu}a: dete je u polusede}em stavu kod bronhiolitisa: inhalacija antivirusnog agensa (virasole) antipiretik, diuretik, kardiotonik, antihipertenziv, humani albumin, antikonvulzivni lek, transfuzija derivatima krvi, heparin, inhibitori proteaza

APLIKACIJA KISEONIKA I POSTIGNUTA INSPIRIJUMSKA FRAKCIJA KISEONIKA

na~in aplikacije max.FiO2 (pri 6-10 l/min O2)

nasofaringealni kateter

50%

nazalna ra~va maska - bez rezervoara -sa rezervoarom (delimi~no ponovo udi{e) -sa rezervoarom (ne udi{e ponovo) -venturi inkubator {ator hauba

50% 50% 70% 95% 24,28,35 i 40%

40%

50% 95%

MEHANI^KA VENTILACIJA PLU]A I INTUBACIJA U DECE

Mehani~ka ventilacija je podr{ka respiratornom sistemu dok se ne dogodi prirodno ozdravljenje. Mo`e se primenjivati i kao dugotrajna terapija respiratornog i drugih organskih sistema i organa (npr. kod obolelih od hroni~ne no}ne hipoventilacije, u sr~anoj insuficijenciji, za smanjenje mi{i}nog rada i potro{nje kiseonika, za smanjenje intrakranijalnog pritiska).

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU

Akutna respiratorna insuficijencija je osnovna indikacija za mehani~ku ventilaciju.

PUMPNA INSUFICIJENCIJA i ostala stanja pra}ena hiperkapnijom su indikacija za endotrahealnu intubaciju i mehani~ku ventilaciju respiratorom.

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU pogor{anje mentalnog statusa do kome, bez odgovora na fizi~ke dra`i, nekontrolisani nemir, upla{eni izgled lica

respiratorni zastoj; prolongirane ili u~estale apneje kod novoro|en~eta; odsustvo disajnih {umova i vizinga uprkos rada pomo}ne disajne muskulature (tahipneja, veoma ote`an inspirijum,hvatanje vazduha i ostali znaci respiratornog distresa); sni`avanje respiratornog napora
asistolija, periferni kolaps, te{ka hipotenzija i bradikardija malaksalost, odsustvo pla~a, slabi refleksa ka{lja i gutanja cijanoza koja se ne koriguje oksigenoterpijom (0.4 FiO2)

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU

hipoksemija: pO2 8kPa ili 7kPa (53mmHg) uz primenu 1.0 FiO2 za NN: <40-50mmHg za starije dete: <50-60 mmHg hiperkapnija: pCO2 7.33kPa (55mmHg) ili 8-8,5kPa uz primenu 1.0 FiO2 ili brzi porast pCO2: >5-10mmHg/h (0,7-1,3kPa) za NN: >60-65mmHg (8-8,6 kPa) za starije dete: >55-60mmHg (7,3-8 kPa) refrakterna metaboli~ka acidoza (pH<7.2) uprkos le~enju kardiogenog {oka (pove}avanjem cirkulatornog volumena i bikarbonatima) i u te{kom septi~kom {oku jasno vidljiva hipoventilacija bez obzira na uzrok frekvenca disanja >35/min, VC<15ml/kg, FEV1<10ml/kg, inspiratorna snaga <25 i alveolo-arterijski gradijent >60kPa / 450mmHg/ pri 1.0 FiO2

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU I MEHANI^KU VENTILACIJU

POSTUPAK: korigovati hipovolemiju pre mehani~ke ventilacije relaksantno sredstvo pre intubacije je Pancuronium razli~ita plu}na oboljenja zahtevaju razli~it na~in primene mehani~ke ventilacije (IPPV, CPAP, IMV) da traje 48-72h ili {to pre odvikavati bolesnika od respiratora restrikcija fiziolo{kih potreba te~nosti za 20% i infuzija glukoze<4mg/kg/min

CILJ MEHANI^KE VENTILACIJE

Primarni cilj mehani~ke ventilacije je potpora respiratornog sistema dok se njegove funkcije ne oporave i istovremeno izbegavanje jatrogenog o{te}enja plu}a i disajnih puteva.

Modeli ventilacije plu}a pozitivnim pritiskom

Postoje 2 osnovna modela mehani~kog ventilatora sa pozitivnim pritiskom : 1. kontrolisan volumenom vremenski cikli~an 2. kontrolisan pritiskom vremenski cikli~an.

Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju

normalna pluca Disajni volumen (DV) 8-12ml/kg

Frekvenca disanja (R/min)

Vrsni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2) Vreme inspirijuma (I vreme)

Fizioloska norma za uzrast (zavisno od DV)

Pocetni 20-25 cmH2O; pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Poceti sa 1.0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO20.5

Traje 0.8-1 sekunde. Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3

Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju

normalna plu}a

sni`ena komplijansa
10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od volumen-traume)
Br`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna min. ventilacija Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV

povi{en otpor

Disajni volumen (DV)

8-12ml/kg

10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od barotraume)

Frekvenca disanja (R/min) Vr{ni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2)

Fiziolo{ka norma za uzrast (zavisno od DV) Po~etni 20-25 cmH2O; pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze Po~eti sa 1.0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO2 0.5 Traje 0.8-1 sekunde.

Ni`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna pauza Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV

Vi{a frekvenca zahteva vi{i PEEP da bi se postigla dobra oksigenacija i pobolj{ala komplijansa (6-10 cmH20) Po~eti sa 1.0 FiO2. Nastojati da se smanji na 0.6 primenom odgovaraju}eg PEEP

Ni`i PEEP da bi se izbegla egzacerbacija zarobljavanja vazduha ili hiperinflacija

Po~eti sa 1.0 FiO2, zatim smanjiti da bi se odr`ala adekvatna oksigenacija i izbegli toksi~ni efekti kiseonika

Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3

Vreme inspirijuma (I vreme)

Produ`en inspirijum omogu}ava oporavak kolabiranih plu}nih segmenata (1 :1.2)

Obezbediti adekvatnu du`inu inspirijuma i ekspirijuma posebno ekspirijuma da bi se izbeglo zarobljavanje vazduha (I :E= 1 :3 ili 1 :4)

Po~etni parametri za mehani~ku ventilaciju

normalna plu}a

sni`ena komplijansa
10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od volumen-traume) Br`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna min. ventilacija

povi{en otpor
10-12 ml/kg ili manje ako je potisni pritisak visok (rizik od barotraume) Ni`a frekvenca da bi se odr`ala adekvatna pauza Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV Ni`i PEEP da bi se izbegla egzacerbacija zarobljavanja vazduha ili hiperinflacija Po~eti sa 1.0 FiO2, zatim smanjiti da bi se odr`ala adekvatna oksigenacija i izbegli toksi~ni efekti kiseonika Obezbediti adekvatnu du`inu inspirijuma i ekspirijuma posebno ekspirijuma da bi se izbeglo zarobljavanje vazduha (I :E= 1 :3 ili 1 :4)

Disajni volumen (DV) Frekvenca disanja (R/min) Vr{ni inspirijumski pritisak (PIP) Pozitivni pritisak na kraju ekspirijuma (PEEP) Koncentracija kiseonika (FiO2)

8-12ml/kg

Fiziolo{ka norma za uzrast (zavisno od DV) Po~etni 20-25 cmH2O; pratiti pokrete toraksa i DV 2-4 cmH2O u cilju prevencije atelektaze

Vi{i PIP da bi se ostvario prihvatljiv DV

Vi{a frekvenca zahteva vi{i PEEP da bi se postigla dobra oksigenacija i pobolj{ala komplijansa (6-10 cmH20)

Po~eti sa 1.0 FiO2 i ubrzo smanjiti na FiO2 0.5 Traje 0.8-1 sekunde.

Po~eti sa 1.0 FiO2. Nastojati da se smanji na 0.6 primenom odgovaraju}eg PEEP

Vreme inspirijuma (I vreme)

Normalan odnos I:E za uzrast je 1:2 do 1:3

Produ`en inspirijum omogu}ava kolabiranih plu}nih segmenata (1 :1.2)

oporavak

 Procena adekvatnosti mehani~ke ventilacije:

vr{i se na osnovu vrednosti parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljen dioksida (PaCO2) u arterijskoj krvi posle 15-30 minuta od po~etka mehani~ke ventilacije i kasnije na 1 - 4h i obavezno nakon svake promene parametara ventilatora. Aplikovanjem {to ni`e koncentracije kiseonika u inspirijumskoj sme{i treba odr`avati slede}e vrednosti gasova u arterijskoj krvi: kod novoro|en~adi - PaCO2 od 4.65-5.32 kPa (35-40mmHg) i PaO2 od 6.7-9.3 kPa (50-70 mmHg) i kod starije dece - PaO2 od 10.7-13.3 kPa (80-100mmHg). Optimalni u~inak na intrakranijalnu hipertenziju brzo se posti`e pri PaCO2 od 3.32-3.48kPa (2527 mmHg) ali ne du`e od 3 - 4h jer dugotrajna hipokapnija deluje suprotnom inicijalnom efektu, pove}ava intrakranijalni pritisak.

Komplikacije mehani~ke ventilacije

Respiratorne komplikacije su : lezija traheje, slu~ajna dislokacija endotrahealnog tubusa ili ekstubacija, infekcija, pnemotoraks, pneumomedijastinum, emfizem, hiperinflacija, atelektaza, toksi~nost kiseonika (depresija ventilacije, bronhopulmonalna displazija), plu}na hemoragija.

Cirkulatorne komplikacije su : pogor{anje venskog protoka (smanjenje sr~anog rada, sistemska hipotenzija), toksi~nost kiseonika (retrolentalna fibroplazija, cerebralna vazokonstrikcija), sepsa, intrakranijalna hemoragija (intraventrikularna, subarahnoidalna), hiperventilacija (smanjen je cerebralni protok krvi).
Metaboli~ke komplikacije su : povi{en rad disanja odnosno borba sa ventilatorom, alkaloza (hipokalijemija, predoziranje bikarbonata). Renalne komplikacije su : antidiureza, vi{ak vode u udahnutom vazduhu. Mehani~ke komplikacije nastaju usled lo{eg rada ventilatora kao {to je lo{e napajanje, lo{ rad ventilatora, lo{a humidifikacija, nekorektna veza sa tubusom.

 Veli~inu tubusa treba izabrati prema uzrastu deteta i po formuli za spolja{nji pre~nik u milimetrima = (godine `ivota + 16) : 5.

prematurus 0-3 meseca 5 godina

2-2,5 velicina tubusa 2,5-3 velicina tubusa 4-5 velicina tubusa