Kongres Fizijatara BiH - Zbornik Radova

Zbornik radova
Banja Luka, 19-22. septembar 2012. godine

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji
Banski dvor i Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske

1
Zbornik radova
4. Kongres fizijatarA Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Urednik: Slavica Jandri Banjaluka, Republika Srpska, Bosna i Hercegovina Banski dvor i Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske 19-22. septembar 2012. Organizatori Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka Udruenje fizijatara Republike Srpske i Udruenje fizijatara Federacije BiH PokroviteljI i sponzori Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite Republike Srpske
Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi
Recenzenti:
Prof. dr Slavica Jandri Prof. dr Gordana Stefanovski Prof. dr Goran Spasojevi Ass. mr sc. Tatjana Noica Radulovi Ass. mr sc. Drako Prtina Mr sc. Nataa Tomi Prim. mr sc. urica Stevanovi-Papi Mr sc. Branislava Marijanovi Prim. mr sc. Ljiljana Stojkovi-Topi Mr sc. eljko Jovii
Tehnika podrka: Mr sc. Nataa Tomi Dr Dragana Dragievi-Cvjetkovi Radenko Maleevi Izdava: Udruenje fizijatara Republike Srpske ISBN broj 978-99955-744-0-6 Banjaluka, 2012.
Nauni odbor
Predsjednica Prof. dr Slavica Jandri lanovi Naunog odbora Prof. dr Xanthi Michail Prof. dr Nicolas Christodoulou Prof. dr Alain Delarque Prof. dr Branislav Bobi Prof. dr Kosta Savi Prof. dr Dejan Popovi Prof. dr Milica Lazovi Prof. dr Duan Stefanovi Prof. dr Gordana Deveerski Prof. dr Helena Burger Prof. dr Branislav Anti Prof. dr Milorad Jefti Prof. dr Goran Spasojevi Prof. dr Mihajlo Stefanovski Prof. dr Narcisa Vavra-Hadiahmetovi Prof. dr Ljerka Ostoji Prof. dr Suada Kapidi-Durakovi Prof. dr Nedima Kapidi-Bai Prof. dr Dijana Avdi; Prof. dr Aja Meholji Prof. dr Eref Beirevi Prof. dr Ivana Petroni Prof. dr Ksenija Bokovi Prof. dr Aleksandar urovi Prof. dr Ljubica Konstantinovi Prof. dr Laslo virtlih Prof. dr Stevan Jovi Prof. dr urica Nagli-Babi Prof. dr Gordana Stefanovski Doc. dr Mirsad Mufti Prof. dr Milan Petronijevi Doc. dr Ksenija Miladinovi Doc. dr Edina Tanovi Doc. dr Ida Kova Prof. dr Tatjana Buma Dr sc. med. Tamara Popovi Ass. mr sc. med. Tatjana Noica Radulovi
Dragi prijatelji i kolege, Imam veliku ast da vas pozdravim u Banjaluci na 4. Kongresu fizijatara Bosne i Hercegovine, koji se odrava od 19-21.09. 2012. godine u Banskom dvoru i na Akademiji nauka Republike Srpske. Ove godine se Kongres odrava u Banjaluci, u kojoj Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi obiljeava 60 godina postojanja i rada. Ova Ustanova u ijem je sklopu i Banja Slatina je referentna zdravstvena ustanova iz oblasti fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije u Republici Srpskoj. Pretee medicinske rehabilitacije na ovim prostorima na nivou osposobljavanja primjenom rehabilitacionih pomagala, bili su svetenici reda Trapista, koji su ih proizvodili za potrebe ranjenika iz Prvog svjetskog rata od 1915. do 1922. Uz pomo eksperata OUN za rehabilitaciju, 1952. je formiran Centar za rehabilitaciju tjelesnih invalida u Banjaluci, dananji Zavod, ime poinje period organizovane, moderne medicinske rehabilitacije na prostoru RS. Paralelno sa razvojem fizikalne medicine i rehabilitacije u Zavodu, banjsko-klimatska ljeilita se razvijaju u moderne rehabilitacione ustanove, a otvaraju se i ambulante za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i CBR centri. Do sada su se svi kongresi fizijatara Bosne i Hercegovine uspjeno odrali u Federaciji BiH: u Tuzli (2005), Fojnici (2007) i Tuzli (2010). Fizijatri iz RS su uestvovali na mnogim meunarodnim kongresima, ali ove godine prvi put imaju ast da budu domaini fizijatrima i drugim specijalistima iz mnogih zemalja i iznesu svoje bogato struno i nauno iskustvo. Kongres pokriva mnoga podruja iz Fizikalne medicine i rehabilitacije. Uvodna predavanja tampana u cjelini, posebno pruaju mogunost da svi uesnici dobiju informacije o savremenim deavanjima u svijetu nauke i medicinske prakse. Dugujemo veliku zahvalnost svima koji su pomogli u pripremi ovog kongresa i Zbornika radova. Dugujemo zahvalnost svima koji su nam poslali svoje radove i koji e doi u na grad, koji plijeni svojim zelenilom, Vrbasom i svojim gostoprimstvom. Prof. dr Slavica Jandri Predsjednica Naunog odbora 4. kongresa fizijatara Bosne i Hercegovine, Banjaluka
Sadraj
Sesija ORTOTIKA, PROTETIKA I ROBOTIKA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI .................................................... 13 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 14 Usmene i video prezentacije......................................................................................................... 16 Poster prezentacije............................................................................................................................ 30
Sesija DEGENERATIVNI REUMATIZAM........................................................... 47 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 48 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 64 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 74
Sesija SAVREMENI PRINCIPI U LIJEENJU I REHABILITACIJI ZAPALJENSKOG REUMATIZMA........................................... 87 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 88 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 106 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 112
Sesija DJEIJA HABILITACIJA I REHABILITACIJA............................................ 121 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 122 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 148 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 170
Sesija MEDICINSKA REHABILITACIJA KARDIOVASKULARNIH I PULMOLOKIH OBOLJENJA.................................. 193 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 194 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 208
4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem
Sesija OSTEOPOROZA..................................................................................... 223 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 224 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 242 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 252
Sesija BALNEOTERAPIJA................................................................................. 261 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 262 usmene prezentacije ....................................................................................................................... 272 Poster prezentacije............................................................................................................................ 278
Sesija MEDICINSKA REHABILITACIJA NEUROMIINIH I CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA, KRANIOCEREBRALNIH I SPINALNIH POVREDA............................................. 293 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 294 Usmene prezentacije........................................................................................................................ 308 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 326
Sesija BOL U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI.................................. 357 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 358 usmene prezentacije......................................................................................................................... 380
Sesija FIZIKALNA MEDICINA U ORTOPEDIJI I TRAUMATOLOGIJI................ 387 Plenarna predavanja......................................................................................................................... 388 Usmene prezentacije........................................................................................................................ 396 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 408 Sesija SLOBODNE TEME.................................................................................. 429 Plenarno predavanje......................................................................................................................... 430 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 440
10
Sesija ORGANIZACIJA, EDUKACIJA I PERSPEKTIVE U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI..................................................... 451 Plenarna predavanja ........................................................................................................................ 452 Usmene i video prezentacije......................................................................................................... 458 Poster prezentacije ........................................................................................................................... 468
Sesija DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI ............................................................................ 479 Usmene prezentacije ....................................................................................................................... 480 Poster prezentacije............................................................................................................................ 492
11
Sesija ORTOTIKA, PROTETIKA I ROBOTIKA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI
PLENARNA PREDAVANJA
REHABILITATION FOLLOWING AMPUTATION

Helena Burger, University Rehabilitation Institute, Republic of Slovenia, Ljubljana, Slovenia
Rehabilitation of persons following limb amputation has to start immediately after the injury or even before amputation if amputation is an elected operation. Rehabilitation can be divided into several phases: 1. Preoperative 2. Acute postoperative 3. Pre-prosthetic 4. Prosthetic training 5. Long-term follow-up In all phases rehabilitation has to be orientated at all levels of persons functioning and also on environmental and personal factors. It includes pain management, management of comorbidities, behavioural health, psychological and cognitive functions, residual limb management, patient education, prosthetic fitting and training, functional activities and ADLs, vocation, recreation, home evaluation, drivers training and equipment. Rehabilitation has to be led by a specialist of physical and rehabilitation medicine and performed in a multidisciplinary team whose professionals have experience in rehabilitation of persons following amputation. Patient is an equal team member. Team has to write down realistic and achievable rehabilitation goals that have to be followed by appropriate outcome measures. References: 1. Burger H. Rehabilitacija ljudi po amputaciji. V: Burger H, Goljar N. Z dokazi podprta rehabilitacija. Rehabiltiacija 2010; 9 (suppl 1): 114 19. 2. Amputee and Prosthetic Rehabiltiation. Standards and Guidelines. 9. Standards and guidelines in amputee and prosthetic rehabilitation. British Society of Rehabilitation Medicine (BSRM) Working Party Report, October 2003: 61 7. Available on: http://www.bsrm.co.uk 3. VA/DoD Clinical practice guideline for rehabilitation of lower limb amputation. Avaiable on: http://www.healthquality.va.gov/lower_Limb_Amputation.asp
15
USmene i video prezentacije
PRIKAZ PROCESA PROTETIKE REHABILITACIJE U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU DR MIROSLAV ZOTOVI BANJALUKA
Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataa Tomi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tomiceva@yahoo.com Snjeana Mra, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) eljko Mari, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi u Banjaluci je i formiran radi potreba za protetisanjem velikog broja veterana 2. svjetskog rata to svjedoi o dugoj tradiciji protetike rehabilitacije u Zavodu. U periodu tokom i nakon rata u Bosni i Hercegovini najvei broj amputacija su bile posljedice traumatskih dogaaja te se uglavnom radilo o mladim i zdravim ljudima kod kojih je proces protetisanja prolazio bez veih komplikacija. U mirnodopskom periodu kao uzrok amputacija opet prevlada vaju dijabetes melitus i vaskularna oboljenja. Prema podacima Odsjeka za pro tetiku rehabilitaciju za 2010. i 2011. god. izmeu 60 i 70% amputacija su bile posljedice dijabetes melitusa i vaskularnih oboljenja. Iz navedenog pro izilazi da se radi o pacijentima sa izraenim komorbiditetom i da prva pro te tika rehabilitacija, kao visokospecijalizovani program rehabilitacije, zah tijeva proireni i uigran tim koji e biti u stanju uraditi procjenu potencijala za protetisanje i zajedno sa pacijentom i porodicom proi kroz sve faze procesa protetike rehabilitacije i reintegracije u porodicu i zajednicu. Fond zdravstvenog osiguranja RS je takoe svojim aktom potvrdio kompleksnost i znaaj prve protetike rehabilitacije te odredio da se ista provodi samo u Zavodu Dr Zotovi koji ima kompetentan protetiki tim. Cilj rada je prikazati proces protetike rehabilitacije i osvijetliti aspekte timskog rada u Zavodu. Pacijenti iz Republike Srpske se nakon operativnog zahvata upuuju u Zavod, radi procjene na Protetikom timu. Tim sainjavaju: fi zija tar kao voa tima, internista-kardiolog, fizoterapeut, radni terapeut, protetiar / ortotiar, medicinska sestra, psiholog, socijalni radnik te pacijent i porodica.
17
Tokom procesa protetike rehabilitacije u Tim se ukljuuju po pot re bi i doktori drugih specijalnosti i supspecijalnosti: endokrinolog, angiolog, vaskularni hirurg, ortoped i dr. Opisani pregled / procjena se provode im opte stanje pacijenta dozvoli a pov re meno, za podruje grada, protetiki tim odlazi i u kuu pacijenta. Ele men ti procjene su: lokalni nalaz, funkcionalni status, prisustvo komorbidite ta, ukljuujui mentalni i psiholoki status. U periodu izmeu protetike procjene i prijema na Odjeljenje Zavoda, pacijent u kunim uslovima, uz podrku porodice i tima porodine medicine provodi postupke kojima je edukovan tokom cjelodnevnog procesa protetike procjene (njega bataljka, prevencija komplikacija i dr.) Odabir i preporuka za vrstu proteze te ostalih pomagala su u nadlenosti Tima. Pacijenti se primaju na rehabilitaciju kada je bataljak spreman za prihvatanje proteze i nalog za ortopedsko pomagalo ovjeren. Zavod ima vlastitu radionicu za izradu proteza i ortoza a sarauje i sa drugim ugovornim proizvoaima ortopedskih pomagala koji potuju i prate faze protetike rehabilitacije i integrisani su u Protetiki tim Zavoda. Danas, u procesu protetike rehabilitacije pored tradicionalnog tima fizijatra, medicinska sestra, fizioteraput, protetiar i radni terapeut - sve znaajniju i aktivniju ulogu imaju i drugi lanovi tima, prvenstveno psiholozi i socijalni radnici. Pored individualnog, zastupljen je i grupni psihosocijalni rad sa pacijentima (grupe samopomoi) gdje se pacijenti informiu o praktinim aspektima, razmjenjuju iskustva i koriste podrku grupe. U saradnji sa organizacijama osoba sa amputacijama (npr., UDAS) i humanitarnim organizacijama, Tim Zavoda se trudi da pacijente umrei radi lakeg ukljuivanja u drutvo i poboljanja kvaliteta ivota nakon amputacije. Zakljuak: Kao referentna zdravstvena ustanova Zavod Dr Miroslav Zoto vi provodi visokospecijalizovane programe rehabilitacije kao to su prva protetika rehabilitacija i tokom koje se pacijent se nalazi u sreditu interesovanja velikog broja strunjaka. Lideri tima su fizijatri kod kojih postoji svijest o potrebi daljeg povezivanja sa kolegama hirurzima ali i sa kolegama fizijatrima i njihovim timovima u CBR centrima radi stvaranja to boljih preduslova za poetak protetike rehabilitacije ali isto tako i to boljih uslova za praenja pacijenta nakon otpusta iz Zavoda. Kljune rijei: protetika rehabilitacija; timski rad.
18
PRIKAZ ORTOPROTETIKOG ZBRINJAVANJA PACIJENTICE SA PROKSIMALNIM FOKALNIM FEMORALNIM DEFICITOM

Bojana Baro, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com Nikola Baji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Simona Balaban, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Proksimalni fokalni femoralni deficit je kongenitalna anomalija koja podrazumijeva greku u diferencijaciji. Javlja se kod 1 od 50 000 ivoroene djece, ee kod djevojica. Spojem protetike i ortotike, istovremenim nadomjetajem dijela tijela koji nedostaje, a ujedno obuhvatajui i pozicionirajui postojee strukture, nastaje zanimljiva i sloena ortopedsko-tehnika disciplina: ortoprotetika. Prikaz pacijenta: Pacijentica S. J. 1983., primljena je u Zavod 26.12.2011. god. na fizio rehabilitacioni tretman i procjenu protetskog potencijala po preporuci or tope da. Od roenja ima nedostatak lijevog kuka. Lijeena je neope ra tivno. Prvi preg led ortopeda 27.08.1984. god.: Lijeva noga kraa od desne vie od 20cm, sk raenje se odnosi na kratak femur, kuk je luksiran, abdukcija kuka ja ko og ra niena. RTG nalaz: vidi se teka hipoplazija desnog femura koji je sma njen na 1/3, postoji samo donji dio oko 3cm dijafize, displazija acetabulu ma, kuk iaen. Na prijemu se ali na bolove u donjem dijelu lea sa irenjem u desnu nogu do stopala. Tegobe izraene u posljednjih godinu dana. Bolovi u lijevoj nozi stalni. RTG snimak lijevog kuka i natkoljenice pokazuje aplaziju gornje polovine femura uz hipoplaziju preostalog dijela femura. Displastian desni acetabulum. Hoda samostalno bez pomagala uz izraeno hramanje. Lijevi kuk i koljeno u poloaju spoljanje rotacije, natkoljenica, skraena za 25 cm. Aktivnu fleksiju u lijevom kuku ne izvodi, abdukcija mogua oko 20 stepeni. Aktivan pokret fleksije u lijevom koljenu mogu do polovine amplitude
19
kao i dorzifleksija u lijevom skonom zglobu. Pokreti u segmentima desne noge pune amplitude. Ortoprotetiki tim: fizijatar, ortoped, fizioterapeut, medicinska sestra, ortopedski tehniar, pacijent i porodica, socijalni radnik, psiholog. Paci jen tica ukljuena u opsean fiziorehabilitacioni tretman u sklopu kojeg je i ura ena adekvatna lijeva ortoproteza. Na otpustu: ema hoda znaajno korigovana uz lijevu ortoprotezu, hramanje lijevom nogom minimalno. Ortoproteza funkcionalno i estetski zadovoljava potrebe pacijentice. Womac index na prijemu 53, na otpustu 27 to govori u prilog dobre funkcije u aktivnostima svakodnevnog ivota. Kljune rijei: ortoprotetika; proksimalni fokalni femoralni deficit.
20
PROPISIVANJE, IZRADA I APLIKACIJA ORTOPEDSKIH POMAGALA U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU DR MIROSLAV ZOTOVI BANJA LUKA
Nevenka Jovii, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banjaluka, BiH (Republika Srpska), shenduble@yahoo.com urica Stevanovi-Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banjaluka, BiH (Republika Srpska); djurdjicapapic@yahoo.com Nataa Tomi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Slavica Jandri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Miroslav ao, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Iskustvo u propisivanju, izradi i aplikaciji ortopedskih pomagala u Zavodu je dugo koliko i postojanje Zavoda. Godine 1952. u dijelu samostana Marija Zvijezda koji je osnovao red Trapista, okupljena je grupa majstora koji su po eli proizvoditi ortopedska pomagala. Ubrzo se uvidjelo da sama ortopedska pomagala nisu dovoljna da bi omoguila pacijentima da se uspjeno nose sa svojim tekoama i stoga radionica 1954. god. prerasta u Centar za rehabilitaciju tjelesnih invalida a od 1970. god ustanova nosi ime Dr Miroslav Zotovi, po cijenjenom vojnom hirurgu, narodnom heroju iz Drugog svjetskog rata i nacionalnom sekretaru Meunarodnog drutva za rehabilitaciju onesposobljenih. Prema monografiji iz 1972. god., timovi u Zavodu su teili integralnoj re habilitaciji i nisu isputali iz vida to veu samostalnost u svakodnevnom ivotu kao jedno od mjerila uspjeha rehabilitacije. Uprkos iskuenjima tranzicijskog perioda a prvenstveno zahvaljujui svijesti o neophodnosti sprege ortopedske tehnike i rehabilitacije u Zavodu se odrala i dalje se razvija Sluba za izradu, aplikaciju i nabavku ortopedskih pomagala. Sluba je danas koncipirana tako da podmiruje gotovo sve potrebe za ortopedskim pomagalima za ambulantne i stacionarne pacijente Zavoda. Rad Slube se moe podijeliti u nekoliko segmenata i to: 1. Izrada (od uzimanja mjera, preko proizvodnje i uea u aplikaciji) ortotikih i protetikih, privremenih i trajnih pomagala. Vlastitom proizvodnjom Sluba opskrbljuje pacijente svim vrstama ortoza i proteza za gornje i donje ekstremitete (osim elektronskih proteza). Radi ilustracije, 2011. god je u okviru Slube je uraeno 57 proteza,
21
(34 potkoljene, 23 natkoljene), 270 ortoza (od ovog broja 118 Cheneau midera za skoliozu). 2. Nabavka i uee u aplikaciji gotovih ortopedskih pomagala kao to su take, tapovi i hodaljke, sve vrste invalidskih kolica, an tidekubitalni program, toaletni program i dr. 3. Raznovrsne i dosta brojne adaptacije ve postojeih ortopedskih pomagala, prvenstveno djeijih kolica. Sam proces utvrivanja medicinske indikacije i propisivanja ortopedskog pomagala poinje klinikim pregledom doktora specijaliste ( fizijatar, ortoped, neurolog ) uz 1.postavljanje dijagnoze; 2.procjenu vrste i stepena tjelesnog oteenja; 3. procjenu funkcionalnog ogranienja onesposobljenosti; 4. procjenu preostalog funkcionalnog kapaciteta potencijala za aplikaciju ortopedskog pomagala i procjenu aktivnosti i uea. U cilju objektivizacije klinike procjene i dobijanja potpunije dijagnoze strukturalnih nedostataka relevantnih za utvrivanje potrebe i vrste ortopedskog pomagala koriste se i dodatne dijagnostike tehnike: RTG, laboratorijske analize, EMNG, izokinetiko testiranje, analiza hoda, procjena kardiorespiratornog sistema i dr. Po utvrivanju indikacije i propisivanju pomagala, pristupa se izradi / nabavci / adaptaciji i aplikaciji pomagala, timski, u saradnji sa ortotiarom / protetiarom, fizioterapeutom, radnim terapeutom i drugim lanovima tima, po principu mulitiprofesionalnog pristupa u ijem centru je osoba sa invaliditetom. Nakon timske aplikacije i procjene ispravnosti i funkcionalnosti indikovanog pomagala voa tima (fizijatar) dokumentuje proces u medicinskoj i drugoj dokumentaciji (obrazac Fonda zdravstvenog osiguranja Republike Srpske). Prema Pravilniku FZO RS, samo specijalizovani timovi u Zavodu, iskljuivo u bolnikim uslovima, vre propisivanje sljedeih pomagala: prva proteza, trodjelni i etverodjelni Hessing aparata, Cheneau mider i elektromotorna invalidska kolica. U ovom procesu svaki specijalizovani tim radi po interdisciplinarnom modelu sa kontinuiranom horizontalnom meusobnom komunikacijom. Tim razmilja holistiki, u kontekstu biopsihosocijalnog pristupa, u cilju to veeg doprinosa rezultatima medicinske rehabilitacije kao sastavnog dijela integralne rehabilitacije. Prema Pravilniku Fonda zdravstvenog osiguranja RS omogueno je i izuzetno utvrivanje medicinske indikacije / prijedloga za propisivanje - nabavku i odobravanje nabavke pomagala koje se ne nalazi na Listi pomagala Pravilnika Fonda, a za koje postoji potreba zbog specifinih, u prvom redu medicinskih razloga, kod pojedinih osoba sa invaliditetom. Za provoenje ovog postupka ovlaten je konzlijum Zavoda a u sastavu i radu konzilijuma u Zavodu uestvuje fizijatar, ortoped i neurolog. Prijedlozi Konzilijuma se dostavljaju Fondu na konano odluivanje. Zavod je i jedina ustanova u Republici Srpskoj gdje se vri adaptacija invalidskih kolica za djecu. Utvrivanje indikacije za kolica i adaptacija se provode timski
22
i sastavni su dio habilitacijsko-rehabilitacijskog tretmana i ciljeva terapije. Tim sainjavaju dijete i roditelj, fizijatar, radni terapeut, tehniar ortotiar i fizioterapeut, a proces adaptacije kolica je dugotrajan, sa mnogo izmjena, proba i kontrola. Procjenjuje se stabilnost poloaja i optimalna funkcija djeteta. Svako dijete sa smetnjama kretanja ima svoje specifine potrebe u adaptaciji sjedenja. Vaan je aktivan prstup koji djetetu obezbjeuje facilitaciju i stabilizaciju dranja, bilateralnu aktivnost ruku, poboljanu koordinaciju usklaenu sa vizualnom kontrolom, najpovoljnije posturalne uslove za hranjenje i komunikaciju. U toku adaptacije obuavaju se dijete, roditelj i pomaga. Kljune rijei: ortopedska pomagala, timski pristup, funkcija.
23
INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH (ICF) IN PROSTHETICS AND ORTHOTICS
Helena Burger, University Rehabilitation Institute, Ljubljana, Republic of Slovenia, helena.burger@ir-rs.si
Abstract Rehabilitation of patients who need prosthesis and orthosis is performed by multidisciplinary team which consists of professionals with very different background. Because of this communication between them sometimes is a problem. The ICF covers all aspects and levels of human functioning and was developed as common a language (1). However, there is only one study published on ICF use in P&O clinical practice (2). Koehler and co-authors (3) wrote about core set development for people following amputation and two studies linked outcome measures to ICF (4, 5). From results of our studies (2, 6, 7) it can be concluded that patients have several problems on their functioning which can be well described by ICF (6). ICF can be used in every-day P&O clinical practice. List of all checked categories provides quick additional information. To be able to demonstrate the influence of P&O devices on persons functioning, at least for activities and participation, one has to use qualifiers, or preferably include some other outcome measures (2). Prosthetist and orthotist found medical records with ICF codes helpful for their work (7). References: 1. International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, Geneva; 2001. 2. Burger H. Can the international classification of functioning, disability and health (ICF) be used in a prosthetics and orthotics outpatient clinic? Prosthet Orthot Int 2011; 35: 302- 9. 3. Kohler F, Cieza A, Stucki G, Geertzen J, Burger H, Dillon MP, Schiappacasse C, Esquenazi A. Kistenberg RS, Kostanjsek N. Developing Core Sets for persons following amputation based on the International Classification of Functioning, Disability and Health as a way to specify functioning. Prosthet Orthot Int 2009; 33(2): 117-29. 4. Hebert JS, Wolfe DL, Miller WC, Deathe AB, Devlin M, Pallaveshi L. Outcome measures in amputation rehabilitation: ICF body functions. Disabil Rehabil 2009; 31(19): 1541-54.
24
5. Lindner HYN, Sjqvist Ntterlund B, Norling Hermansson LM. Upper limb prosthetic outcome measures: Review and content comparison based on International Classification of Functioning, Disability and Health. Prosthet Orthot Int 2010; 34(2): 109-28. 6. Burger H, Kotnik Sa. Functioning of elderly lower limb amputees: patients perspective. V: Burger H (ur.). 5th Regional Central European ISPO Conference, Portorose, Slovenia, 19-21 September, 2008. Proceedings. Ljubljana: Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo: = Institute for Rehabilitation, Republic of Slovenia. Rehabilitacija 2008; 7(supl. 3): 94-95. 7. Mlakar M, Burger H. Pogled diplomiranega inenirja ortotike in protetike na Mednarodno klasifikacijo funkcioniranja, zmanjane zmonosti in zdravja (MKF). Rehabilitacija 2012 accepted.
25
ORTOPEDSKA POMAGALA U FUNKCIJI REHABILITACIJE DJECE

Tatjana Dolenc Velikovi, Osnovno zdravstvo Gorenjske, Razvojna medicina, Kranj, Slovenija, tatjana.velickovic@fov.uni-mb.si
Apstrakt Ortopedska pomagala stabiliziraju poloaj djeteta za funkciju i komunikaciju. Sastavni su dio programa i ciljeva terapije. Kod uvoenja svih ortopedskih pomagala potrebno je uvaiti razvojni status djeteta i njegove potrebe. Svako pomagalo se uvodi kroz terapiju. Predodba tijela u pomagalu je statina, zato nikada ne stavljamo dijete u pomagalo prije nego to je osjetilo kretanje. Upotreba ortopedskog pomagala treba da bude jednostavna, a trai se i estetski oblik svakog pomagala. Upotreba ortopedskog pomagala sa strane djeteta zahtjeva stalnu kontrolu i prilagoavanje jer postoji velika opasnost da se dijete prilagodi i upotrebljava pomagalo sa naopakim obrascima kretanja i dranja, to moe dovesti do pogoranja ili smanjenja funkcije koju bi pomagalo trebalo da podstakne i pobolja. Testiranje i aplikacija ortopedskog pomagala izvodi se u timskom pristupu (lijenik, terapeut, ortopedski tehniar). Od izuzetne je vanosti poduavati dijete, roditelje i sve profesionalne i neprofesionalne pomagae o ciljevima i upotrebi pomagala. Kljune rijei: ortopedska pomagala, djeca.
26
PRIKAZ PROCESA IZRADE ENO (CHENEAU) MIDERA

urica Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), djurdjicapapic@yahoo.com Goran Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Predrag Stojanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Miroslav Budia, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milorad Pratalo, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi Banja Luka je osnovan 1952. godine. Od svog osnivanja Zavod se jednim dijelom nalazi u prostorijama Samostana Trapisti, gdje je grupa majstora zapoela proizvodnju ortopedskih pomagala. Kroz svoj razvoj Zavod je postao jedna od vodeih ustanova u regiji iz oblasti fizi kalne medicine i rehabilitacije. U sastavu Zavodu funkcionie i Sluba za proiz vodnju, nabavku i aplikaciju ortopedskih pomagala. Uz pomo meu narodne humanitarne organizacije HANDICAP INTERNATIONAL i Crvenog krsta Austrije tim u Zavodu je 1998. god. dobio opremu, proao etomjesenu edu kaciju u Zavodu i jednomjesenu u Francuskoj te stekao znanje i vjetine neop hodne za propisivanje, izradu i aplikaciju midera za skoliozu tip eno (Cheneau) u lijeenju pacijenata sa skoliozom. U cilju kvalitetnog lijeenja pacijenata sa skoliozom i drugim deformitetima kimenog stuba i grudnog koa, u Zavodu funkcionie interdisciplinarni Tim za skoliozu, koji kroz svoj rad, dva puta sedmino koordinie procesom dijagnostike - screeninga, RTG dijagnostike (filmovi 30 x 90, 30 x 60 cm), propisivanja, same izrade, te aplikacije midera. U Timu za skoliozu rade: doktori (specijalisti ortopedije i specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije), fizio i radni terapeuti, ortopedski tehniar, medicinska sestra, a po potrebi se ukljuuje psiholog i socijalni radnik. Lijeenje skolioza eno miderom je dalo izvanredne rezultate. Tokom godina rada Tim za skoliozu i primjena eno midera su postali jedan od zatitnih znakova rada Zavoda. U filmu se prikazuje proces izrade midera prema fazama od uzimanja mjere do aplikacije:
27
1. Oznaavanje karakteristinih taaka (dermografskom olovkom) na tijelu pacijenta; 2.Uzimanje gipsanog otiska (negativa); 3. Izrada i modeliranje gipsanog pozitiva; 3a.dubljenje konveksnih strana u omjeru na svakih 100 krivine oko 1 cm dubljenja gipsa; 3b. dodavanje gipsa na konkavnim stranama; 4. Izlijevanje plastike ( polietilen 4-5 mm); 5. Isjecanje plastike na mjestima za ekspanziju; 6. Dodavanje pelota od pjenaste mase (plastazot); 7. Probe, centriranje i isporuka midera; 8. Aplikacija midera. Lijeenje skolioze je u svim segmentima veoma zahtjevan i kompleksan proces u koji su aktivno ukljueni svi lanovi tima, upravo kako je ilustrovano u filmu. Kljune rijei: skolioza; eno mider; tim.
28
POSTER prezentacije
PROTETIKA REHABILITACIJA U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU DR MIROSLAV ZOTOVI BANJALUKA U PERIODU OD 01.01.2010 DO 31.12.2011.
Nikola Baji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), baggio@blic.net Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Marica Kopanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojana Baro, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi je referentna ustanova u kojoj se provodi primarna i sekundarna protetika rehabilitacija kao visoko specijalizovano podruje bolnike rehabilitacije. Cilj: Ukazati na porast broja protetisanih pacijenata nakon amputacije donjih ekstremiteta u Zavodu Dr Miroslav Zotovi, na dominantnost dijabetes melitusa kao etiolokog faktora i na poveanje starosne dobi protetisanih pacijenata. Materijal i metode: Prospektivnom studijom je obuhvaeno 229 pacijenta koji su kroz period od dvije godine (2010. i 2011.) proli proces primarne protetike rehabilitacije u Zavodu Dr Miroslav Zotovi. Pacijenti su razvrstani po grupama, a s obzirom na pol, dob, nivo amputacije, etiologiju. Rezultati: Tokom 2010. godine primarno protetisano je 109 pacijenata, tokom 2011. godine 120 pacijenata. Etioloki je dominirao dijabetes u 69% sluajeva u 2010. i 63,4 % u 2011. godini. Prosjena starosna dob je iznosila 63 godine u 2010., 65 godina u 2011. godini. Zakljuak: U navedenom periodu smo imali poveanje broja protetisanih pacijenata, poveanje prosjene starosne dobi tih pacijenata uz dominaciju dijabetesa kao etiolokog faktora. Kljune rijei: protetika rehabilitacija.
31
UTICAJ STAROSNE DOBI NA OCJENU MOBILNOSTI NAKON PROTETIKE REHABILITACIJE

Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Bojana Baro, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com Nikola Baji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Petrovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Amputacija dijela ekstremiteta ili ekstremiteta u cjelini je anatomski gubitak dijela tijela sa posljedinim gubitkom funkcije, promjenom raspodjele tjelesne teine, poremeajem koordinacije i propriocepcije, poremeajem ravnotee i psihosocijalnim poremeajem. Stepen mobilnosti nakon protetike rehabilitacije u naoj ustanovi procjenjujemo Wood-Stanmore-ovom (W-S) skalom. Cilj rada: Pokazati korelaciju izmeu starosne dobi pacijenata i ocjene mobilnosti po W-S skali nakon provedene protetike rehabilitacije. Materijal i metode: Prospektivnom studijom je obuhvaeno 69 pacijenata oba pola koji su u periodu od 1.1. do 31.5.2012. godine uspjeno proli proces protetike rehabilitacije na odjeljenju IV nae ustanove. Pacijenti, ivotne dobi od 38 do 84 godina, su razvrstani u etiri starosne grupe te prema nivou amputacije. Svi pacijenti su ocjenjivani po W-S skali, ocjenama od 1-5, pri emu je 5 najbolja ocjena i podrazumjeva da se pacijent kree sa protezom bez drugog pomagala te samostalno savladava arhitektonske barijere. Ocjena 1 nije ula u analizu rada jer se odnosi na pacijente koji nisu protetisani. Za statistiku obradu podataka koriten je Spirmanov koeficijent korelacije ranga i koeficijent linearne korelacije. Rezultati: Od posmatranih 69 pacijenata, u starosnoj grupi do 50 godina bila je 1 ena i 5 mukaraca, sa prosjenom ocjenom 4,5. U grupi od 51 do 60 godina bilo je 2 ene i 9 mukaraca sa prosjenom ocjenom 4,09. U grupi od 61 do 70 godina bilo je 7 ena i 21 mukarac sa prosjenom ocjenom 3,71. U grupi od 71 do 85 godina bilo je 10 ena i 14 mukaraca sa prosjenom ocjenom 3,04.
32
Najvei broj pacijenata bio je sa amputacijom na potkoljenom nivou (40) i njihova prosjena ocjena je bila 3,75. Sa amputacijom na natkoljenom nivou bilo je 19 pacijenata sa prosjenom ocjenom 3,37, dok je pacijenata sa obostranom amputacijom bilo 10 sa prosjenom ocjenom 3,5. Uzroci amputacije: Kod 54 pacijenta dijabetes, kod 9 ishemijska bolest, kod 4 trauma, kod 2 osteomijelitis. Primarno protetisanih 55, sekundarno 14. Zakljuak: Prikazani rezultati govore u prilog negativne korelacije izmeu strosne dobi i ocjene mobilnosti kod protetisanih pacijenata, tj. utvren je visok stepen zavisnosti izmeu ocjene mobilnosti i starosne dobi. Zakljuujemo takoe da i nivo amputacije utie na ocjenu mobilnosti ali se u tom sluaju mora uzeti u obzir i uzrok amputacije. Kljune rijei: amputacija; Wood -Stanmore skala; protetika rehabilitacija.
33
POVEZANOST FAKTORA RIZIKA SA NIVOOM AMPUTACIJE

Bojana Baro, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljamaj@blic.net Nikola Baji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Sanja Loli, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Amputacija dijela ekstremiteta ili ekstremiteta u cjelini je anatomski gubitak dijela tijela sa posljedinim gubitkom funkcije, promjenom raspodjele tjelesne teine, poremeajem koordinacije i propriocepcije, poremeajem ravnotee i psihosocijalnim poremeajem. Dijabetes kao najei uzrok amputacija donjih ekstremiteta prate brojni faktori rizika koji doprinose kako nastanku tako i progresiji osnovnog oboljenja. Cilj: Ispitati povezanost broja prisutnih faktora rizika sa nivoom amputacije. Materijal i metode: Studija obuhvata 59 pacijenta oba pola oboljelih od dijabetesa, koji su u periodu od 1.1. do 31.05.2012. godine proli proces protetike rehabilitacije (primarne ili sekundarne) na odjeljenju IV nae ustanove. Praeni su pol, dob, nivo amputacije i prisustvo pojedinih faktora rizika (dijabetes, hipertenzija, puenje, poremeaj lipidnog statusa, BMI, nasljedni faktor). Za statistiku analizu je koritena analiza varijanse (ANOVA). Rezultati: Od posmatranih 59 pacijenata bio je 41 mukarac i 18 ena, prosjene ivotne dobi 65 godina. Sa amputacijom na potkoljenom nivou bilo je 40 pacijenata i najvei broj njih je imao 4 riziko faktora (35% pacijenata ) i 3 riziko faktora (33% pacijenata). Sa amputacijom na natkoljenom nivou bilo je 12 pacijenata, od toga 33% sa 2 riziko faktora i 25% sa 5 riziko faktora. Sa obostranom amputacijom bilo je 7 pacijenata, 43% pacijenta sa 4 riziko faktora i 43% pacijenta sa 3 riziko faktora. Od ukupnog broja pacijenata samo su 2 pacijenta (3,4%) imala jedan riziko faktor i dva pacijenta 6 riziko faktora, dok je sa 3 riziko faktora bilo njih 18 (31%), a sa 4 riziko faktora 19 pacijenata (32%). Sa 5 riziko faktora bilo je 10 pacijenata (17%).
34
Zakljuak: Iz svega navedenog zakljuujemo da broj faktora rizika utie na nivo amputacije, ali se mora uzeti u obzir i vrsta i duina trajanja pojedinog faktora rizika i da je 4 kritian broj faktora rizika. Kljune rijei: dijabetes; nivo amputacije; faktori rizika.
35
SPECIFINOST SAOBRAAJNOG TRAUMATIZMA U PROTETIKOJ REHABILITACIJI

Borka Gavrilovi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, nada.miklja@zop.rs Boidar Grujii, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Milka Kajgani, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Tatjana Blagojevi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Biljana Vidakovi Maksimovi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs
Apstrakt Uvod: Amputacija predstavlja gubitak dela ili celog ekstremiteta izazvan traumom (traumatizam saobraajni, traumatske povrede), vaskularnim pore me ajima, metabolikim i posebnu grupu predstavljaju uroeni nedostaci de la ekstremiteta ili celog ekstremiteta. Cilj: Da se prikae uticaj saobraajnog traumatizma na etiologiju amputacija pacijenata leenih 2011. godine u Specijalnoj bolnici za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku u Beogradu. Pacijenti i metode: U istraivanje je ukljueno 30 pacijenata sa amputacija ma izazvanim saobraajnim traumatizmom (4 pada pod voz, 6 peaka, 12 au tomobilskih nesrea, 2 bicikla, 6 pad sa motora) i kontrolna grupa pacije na ta sa amputacijama vaskularne geneze. Praeni su parametri tipa: nivo am pu ta cije, vrsta povrede u saobraajnom traumatizmu, pol, komplikacije, uzrast. Rezultati: Najvei broj pacijenata je bio mukog pola 65, ena 5. Uzrast 18 58 godina (prosena starost 38 godina), natkolenih amputacija 24, potkolenih 6. Komplikacija: najvei broj povreda kostiju karlinog pojasa. Strana amputacije vie levih 20, desnih 10. Period protetike rehabilitacije: 0,5 2,5 meseci (prosena duina 1,5 mesec). Kontrolna grupa pacijenata: amputacije izazvane vaskularnom genezom, 16 mukaraca, 14 ena. Uzrast 40 80 (prosek 60 godina), natkolene 22, potkolenih 8, komplikacija na drugoj nozi kod 20 pacijenata. Protetika rehabilitacija trajala 2-7 meseci (prosena duina 4,5 meseca). Zakljuak: Analizom dobijenih podataka utvreno je da je prisutna znaajna razlika izmeu protetike rehabilitacije kod saobraajnog traumatizma i amputacija u kontrolnoj grupi. Pacijenti iz grupe saobraajnog traumatizma su
36
mla e ivotne dobi, ee mukog pola, imaju komplikacije na kostima kar linog pojasa i bre se rehabilituju. Nema znaajne razlike u nivou ampu ta cije izmeu grupe saobraajnog traumatizma i kontrolne grupe. Pacijenti povreeni saobraajnim traumatizmom se bre rehabilituju u protetikoj rehabilitaciji. Kljune rijei: saobraajni traumatizam; protetika rehabilitacija.
37
TRETMAN VERUKOZNE HIPERPLAZIJE KOD OSOBA SA AMPUTACIJOM DONJIH EKSTREMITETA

Boidar Grujii, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Borka Gavrilovi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Milka Kajgani, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, milka.kajganic@zop.rs Igor Simani, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs Tatjana Blagojevi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju i ortopedsku protetiku, Srbija, office@zop.rs
Apstrakt Uvod: Ovo kono oboljenje se najee javlja kod korisnika proteze usled amputacije ekstremiteta. Vlanost, stezanje, pritiskanje, loa higijena su uslovi koji dovode do ovog oboljenja. Cilj: Prikazati znaaj mera predostronosti, dijagnostike i tretmana ovog ko nog oboljenja. Metod: 40-godinji pacijent sa potkolenom protezom je doao na kontrolni pregled, alei se na problem sa koom na vrhu amp. patrljka i neprijatan miris odatle. Primetio je da se problem javio po dobijanju te proteze. Na patrljku primeeno zadebljanje koe, sa hiperpigmentacijom i promene na lik na bradavice. Postavljena dijagnoza - VH. Propisana desetodnevna an ti biotska terapija, a poto su se stekli uslovi, propisana i nova proteza sa no vim ulokom za leite, koje je modifikovao kako bi smanjio teskobu proksimal no i poboljao sveukupni kontakt patrljka sa protezom. Posle antibiotika pre po ruena upotreba kortikosteroidne kreme. Na kontroli, tri meseca kasnije, lo kal no stanje na koi znatno bolje i nije bilo neprijatnih mirisa. Diskusija: Predlog algoritma: dijagnostikovanje VH -> crvenilo na koi patrljka i neprijatan miris; zadebljanja na koi, ispucala i suva koa -> oralna tera pija antibioticima do deset dana; topina kortikosteroidna krema ili melem dva puta dnevno -> protetiar modifikuje protezu to podrazumeva adekva tan uloak i totalni kontakt; novo leite po potrebi -> istai znaaj higijene patrljka, proteze i protetikih delova -> poboljanje simptoma VH; ako nema poboljanja ni pogoranja -> razmotriti biopsiju koe ili hirurku ko rekciju.
38
Zakljuak: Koa na amputacionom patrljku (naroito donjih ekstremiteta) izloena je mnogim faktorima koji mogu da izazovu problem ili pogoraju njeno stanje. Odgovarajui izbor materijala za leite i uloak, redovno odr a vanje proteze, njeno centriranje, kao i briga o linoj higijeni spadaju u najvanije mere predostronosti. Ukoliko tegobe perzistiraju treba postaviti pravu dijagnozu i zapoeti leenje. Kljune rijei: verukozna hiperplazija; amputacija.
39
FUNCTIONAL PRESERVATION OF LOWER LEG AMPUTATION STUMP USING FREE FLAP

Ljubomir Panajotovi, American School of Medicine at Belgrade, European University Belgrade, Srbija, panajotovic@gmail.com Marko Panajotovi, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicmarko@yahoo.com Rade Panajotovi, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicrade@gmail.com
Abstract Functional, stable knee joint and a durable below-knee amputation stump, long enough for prosthesis ambulation are a boon to the patient who suffers lower limb loss in the war. However, in some patients the injury is so close to the knee joint with insufficient local soft tissue for coverage. This circumstance has traditionally been treated by a higher amputation or by local or distant flap transfer. Twelve severe war wounded patients with acute and chronic traumatic belowknee amputation underwent free tissue transfer in our clinic to save or to augment their stumps. At the time of operation, tibia was 8 cm (6-9) long from the tibia tubercle to the top of the stump. Except in the case of urgent free flap the duration from amputation to free flap reconstruction was 7 months to 1, 5 year. In all patients we made Scapular skin free flap. In all of them we started with preparation of the stump for prosthesis 15th days after operation. Average time between operation and use of prosthesis was two months. The range of motion in the knee joint was 90-100 degree. Sensibility tests showed that touch sense was first detected 6 months and established 36 months after operation. Pain sensitivity was first detected 12 months after operation. The pattern of sensibility may indicate neurotisation from the peripheral skin. However in patients who have undergone free tissue transfer to below-knee stump, stump changes may be located anywhere on the stump. The problem of ulcerations was resolved by altering stump socks. Key words: lower leg amputation stump; functional preservation; free flaps.
40
Radionica tokom 50-ih
Gipsani otisak bataljka
Postavljanje u idealan poloaj
Izlijevanje - zavrni dio
Centriranje
Lajner sa pinom - kod protetisanja izuzetno kratkih bataljaka
Izrada ortoze
Ortoza u obradi
Protetisanje za dezartikulaciju kuka Kandaska korpa
Protetisanje za dezartikulaciju kuka Kandaska korpa
Nadlakatna proteza
Aplasio femoris
Ortoproteza
Aplikovana ortoproteza
Protetika rehabilitacija djece
Aplikovana ortoproteza
Tradicija protetike rehabilitacije duga 60 godina
Podeavanje proteze
kola hoda
kola hoda
kola hoda
kola hoda
Proteza-taka i natkoljena proteza
C-leg
Rad na gips modelu Cheneau midera
Rad na gips modelu za Cheneau mider
Izrada Cheneau midera
Dio protetikog tima (1)
Dio protetikog tima (2)
Program psihosocijalne podrke ima dugu tradiciju
Sesija Degenerativni reumatizam
PLENARNA PREDAVANJA
Degenerativna bolest lumbalnog diskusa (DBLD)

Slavica Jandri, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr M. Zotovi, Banjaluka, Medicinski fakultet Univerziteta u Banjaluci, Republika Srpska
Apstrakt Degeneracija intervertebralnog diskusa, kao posljedica djelovanja razliitih faktora, moe dovesti do klinikih simptoma hernijacije, sa bolom, radikulopatijom i drugim simptomima. Potrebna je dijagnostika i terapijska evaluacija svakog pacijenta.Veina pacijenata dobro reaguje na medikamentozno i fizikalno lijeenje. Za konzervativno lijeenje su date smjernice, koje bi ipak bilo potrebno dopuniti novim monodisciplinarnim smjernicama za fizikalno lijeenje. Kljune rijei: Degeneracija, intervertebralni diskus, fizikalna terapija, rehabilitacija UVOD. Lumbalni sindrom podrazumijeva tegobe u vidu bolova, uz poremeaj funkcije lumbosakralnog dijela kimenog stuba i zatitnu miinu reakciju na bol, a esto i simptome lumbalne kompresivne radikulopatije. Degenerativna bolest lumbalnog diskusa predstavlja kliniku manifestaciju degenerativnih promjena na intervertebralnom diskusu (1). Prevalencija. Bol u leima je drugi po redu, odmah iza respiratornih infekcija, kao simptomatski razlog dolaska ljekaru (2). Oko 70% odraslih ima bol u donjem dijelu lea, a samo 14% ima epizode koje traju due od 14 dana, dok oko 1,5% ima epizode sa lumboischialgijom (3). Bol u donjem dijelu lea je najei uzrok nesposobnosti kod osoba od 45 godina i mlaih. Nacionalne ekonomije gube vie od 100 milijardi dolara godinje i ovo je glavni uzrok smanjene produktivnosti (4). Uzroci bola u leima su miinoligamentarne povrede, degenerativne promjene u intervertebralnom diskusu i fasetnim zglobovima, hernijacija nucleus pulposus-a sa iritacijom susjednog nervnog korjena, spinalna stenoza, anatomske anomalije kimenog stuba, kao to je skolioza i spondilolisteza; sistemske bolesti, kao to je primarni ili metastatski karcinom, spinalna infekcija, ankilozantni spondilitis i visceralne bolesti koje nisu vezane za kimu, ukljuujui bolesti pelvinih organa, bubrega, gastrointestinalnog trakta i aorte. Najvei procenat pacijenata sa lumbalnim bolom je vezan za miinoligamentarne povrede ili degenerative promjene. Anatomski dokazi za hernijaciju diska su naeni kod 20-30% imiding testova(mijelografija, CT, MRI) kod zdravih, asimptomatskih
49
osoba. Dokaz za spinalnu kompresivnu frakturu ima oko 4%. spondilolistezu 3%, spinalne maligne neoplazme 0,7%, ankilozantni spondilitis (AS) 0,3%, spinalne infekcije 0,001% (5). Spinalna stenoza je ea kod starijih osoba. Hernija diskusa. Svi pokreti kime su zbir pokreta koje omoguavaju vertebralni dinamiki segmenti (VDS). VDS predstavlja prostor izmeu dva prlje na, a degeneracija se i deava na ovom nivou. Intervertebralni diskus (IVD) je gra en od nucleus pulposusa (NP) centralno, anulus fibrozusa (AF) periferno i kartilaginoznih ploa kranijalno i kaudalno. Postoje etiri koncentrina slo ja intervertebralnog diskusa: spoljanji anulus fibrosus, fibrokartilaginozni unutranji AF, prelazna zona i centralni NP. Unutar NP obilje proteoglikana omo guava apsorpciju vode. Kod zdravog diska, nukleus distribuira primi je njene sile jednako kroz anulus, a kod smanjene hidratacije, distribucija op te reenja je asimetrina, to vodi u oteenje. Kod tekog oteenja, nucleus gubi sposobnost ublaavanja optereenja to moe voditi u hernijaciju diska.Istraivanja ukazuju da bi u DBLD mogli imati ulogu geni kodirani za kolagene I, IX i XI, interleukin 1 (IL-1), agrekan, vitamin D receptor, matriks metaloproteazu 3 (MMP-3) i druge proteine. Spoljanji faktori mogu uticati na pojavu DBLD. Williams i Sambrook su 2011. nali da esto savijanje ili uvr tanje kime, kao i djelovanje vibracija na cijelo tijelo znaajno utie na poja vu DBLD. Pokazalo se da postoji udruenost izmeu puenja i DBLD. Udruenost aterosklerotskih lezija aorte i bola u leima ukazuje na moguu vezu izmeu ateroskleroze i DBLD (4). Spinalna stenoza Karakteristina anamneza je neurogena klaudikacija, koja predstavlja bol u nogama i povremeno neuroloki deficit koji nastaje poslije hodanja. Nasuprot arterijalnoj isheminoj klaudikaciji, neurogena klaudikacija ima veu vjerovatnou da nastane i bez kretanja, a moe se pojaati kaljem i kihanjem i udruena je sa normalnim arterijskim pulsom. Poveanje bola prilikom ekstenzije je tipino za stenozu, dok je fleksija uglavnom bolna kod hernijacije diskusa. Sindrom Caudae equinae Masivna medijalna hernijacija moe uzrokovati ovaj sindrom, koji zahtijeva neodlonu hirurku intervenciju. Sreom, samo kod 1-2% svih lumbalnih hernija postoji sindrom kaude ekvine. Najei kliniki nalaz je urinarna retencija sa senzitivnou 0,9. Unilateralna ili bilateralna ishijalgija, senzorni i motorni deficit i pozitivan Lazareviev znak su esti sa senzitivnou od 0,8. Najee senzorni deficit postoji u podruju gluteusa, posterosuperiornom dijelu natkoljenice i perinealnoj regiji (anestezija sedla) sa senzitivnou 0,75. DIJAGNOZA Najvanije je odgovoriti na tri vana pitanja: (1) Da li se radi o ozbiljnoj sistemskoj bolesti koja uzrokuje bol? (2) Da li postoji neuroloki problem koji bi mogao zahtijevati hirurku evaluaciju?
50
(3) Postoji li socijalni ili psiholoki distres koji moe pojaati ili prolongirati bol? Na ova pitanja se moe odgovoriti samo na osnovu anamneze i klinikog preg leda, a manjem broju pacijenata su neophodni dalji dijagnostiki pregledi. Anamneza (1) Nekoliko pitanja moe poveati vjerovatnou za sistemsku bolest. Najva nije su godine starosti, anamneza karcinoma, neobjanjivi gubitak tjelesne teine, trajanje bola i odgovor na prethodno primijenjenu terapiju. (2) Primjena intravenskih injekcija ili urinarna infekcija poveavaju sumnju na spinalnu infekciju. (3) Na Ankilozantni spondilitis (AS) upuuju pacijentove godine i pol ( ee su mlai mukarci), ali mnogi kliniki nalazi imaju ogranienu tanost. (4) Izostanak poputanja bola prilikom leanja je senzitivan nalaz za sva sistemska stanja, mada nije specifian. (5) Neuroloki simptomi upuuju ili na ishijalgiju ili na pseudoklaudikaciju. Bol koji iradira distalno (ispod koljena) je vjerovatnije radikulopatija nego bol koji iradira samo du zadnjeg dijela natkoljenice. Anamneza slabosti i ukoenosti u nogama dalje poveava vjerovatnou neurolokih oteenja. Istraivanje bi trebalo da ukljui istraivanje o prisustvu sindroma kaude ekvine (disfunkcija mokrane beike, posebno retencija urina, anestezija u vidu sedla, a uz ishijalgiju i slabost, pareze). (6) Psihosocijalna anamneza pomae da se utvrdi prognoza i plan terapije. Naj korisniji elementi anamneze su odsustvo terapijskog odgovora na prethodno primijenjene terapijske procedure, zloupotreba supstanci i nespo sob nost za kompenzaciju. Kratki upitnici za depresiju mogu upuivati na vane terapijske mogunosti. Kliniki pregled (1) Osjetljvost kimenog stuba je senzitivna, ali ne i specifina za infekciju. (2) Potrebno je palpirati procesus spinozuse i interspinozne ligamente i evaluirati obim pokreta. Bol tokom lumbalne fleksije upuuje na diskogeni bol, dok bol kod lumbalne ekstenzije upuuje na fasetnu bolest. (3) Osjetljivost mekih tkiva nedovoljno upuuje na patofizioloke procese. Istezanje ligamenata ili miia moe uzrokovati bol kada se pacijent savija kontralateralno. (4) Ograniena lumbalna fleksija nije visoko senzitivna ili specifina za AS ili dru ge dijagnoze. Ogranieni pokreti kimenog stuba, meutim, mogu biti ko ristan podatak za planiranje fizikalne terapije i praenje odgovora na terapiju. (5) Kod pacijenata sa ishijalgijom ili neurogenom klaudikacijom, Lazareviev (Lasegue) znak bi trebalo ispitati obostrano. (6) Potrebno je ispitati motorne, senzorne i refleksne funkcije kako bi se odredio aficirani nervni korjen. Najea je hernijacija diska L4-5 i L5-S1 sa iradijaci-
51
jom bola ispod koljena. U teim sluajevima mogu se javiti motorni deficit, smanjenje refleksa i slabost. (7) Miina snaga se ispituje Manuelnim miinim testom i gradira od 0 (nema dokaza o kontraktilnosti) do 5 (kompletan obim pokreta protiv gravitacije, uz puni otpor). U neurolokom pregledu staviti naglasak na snagu dorzifleksora stopala i palca, kao i na senzornu komponentu pregleda. Potrebno je ispitati senzacije na bol u medijalnom lateralnom i dorzalnom dijelu stopala. (8) Kod hroninog lumbalnog bola anatomski neodgovarajui znaci, pozi tiv ni rezultati simulacionih testova, mogu biti korisni u identifikaciji psi ho lokog distresa kao rezultat uveavanja simptoma lumbalnog bola. Mo gu biti korisni u dijagnostici znaci povrne osjetljivosti, izmijenjen Laza reviev znak i uoavanje pacijentove prekomjerne reakcije tokom ispitivanja. Indikacije za imiding testove 1. Rana radiografija je neophodna samo kod neurolokog deficita, kod pacijenata starijih od 50 i mlaih od 20 godina, prisustva temperature, traume ili znakova neoplazme. 2. Radiografije u dva pravca su prvi izbor imiding studija. One su vane za iskljuenje patolokih stanja kao to su deformiteti, frakture ili metastatski karcinom, kao uzrok lumbalnog bola i zajedno sa drugim imiding modalitetima slue za evaluaciju znakova degeneracije. Nalazi kod degeneracije diska su suenje inetrvertebralnog prostora, skleroza pokrovnih ploha prljena, vakuum fenomen unutar diska i osteofiti. Ako je suspektan instabilitet mogu se uraditi snimci u fleksiji i ekstenziji. 3. MRI ( magnetna rezonanca) je senzitivnija imiding studija za evaluaciju DBLD i predstavlja zlatni standard za vizualizaciju hernijacije diskusa. Nalazi na MRI ukljuuju suenje intervertebralnog prostora, gubitak T2 signala unutar nukleus pulpozusa, promjene na pokrovnim plohama prljena i znake unutranjeg deranmana ili cijepanja diska. TERAPIJA Lumbalni bol i radikulopatija su esti uzroci nesposobnosti, ali najvei broj pacijenata ima dobar odgovor na simptomatsko i fizikalno lijeenje (ogra ni eno mirovanje, terapijske vjebe i u posebnim sluajevima, na injekcije). Manji broj ima potrebu hirurkim lijeenjem ili specifinom terapijom kod sistemskih oboljenja (karcinom ili diseminovana infekcija). PREPORUKE ZA DIJAGNOZU I LIJEENJE LUMBALNOG BOLA Konzervativno lijeenje 1. Objanjenje za mirovanje je i u mehanikom bolu i intradiskalnom pritisku u poziciji na leima. Nema konsenzusa za optimalno trajanje mirovanja kod pacijenata sa hernijom diska, ali se obino preporuuje dva do sedam dana
52
mirovanja. Ekscesivno mirovanje moe voditi u smanjenje kondicije, gubitak minerala u kostima i ekonomski gubitak. 2. Lijekovi su najee propisivana terapija za lumbalni bolni sindrom. Izazov u izboru farmakoloke terapije je u tome to je svaka klasa lijekova udruena sa jedinstvenim balansom rizika i koristi. Lijekovi sa dobrim dokazom za kratkoronu efikasnost za lumbalni bol su NSAIL, acetaminofen, skeletni miini relaksansi (za akutni lumbalni bol) i triciklini antidepresivi (za hronini lumbalni bol). Postoje osrednji dokazi da su opioidi, tramadol, benzodiazepini i gabapentin (za radikulopatiju) efektivni za poputanje bola. Neki ljekari vjeruju da injekcije od 1 do 2 ml 1% lidokaina (Xylocaine) bez epinefrina u triger take mogu pomoi smanjenju lokalizovanih izvora bola. Epiduralne injekcije steroida mogu biti efikasne kod pacijenata sa hernijom diskusa i sa radikulopatijom, dok drugi izvjetavaju o ogranienim vrijednostima ovih injekcija kod radikulopatije (6). 3. Preporuuju se razliiti programi terapijskih vjebi. Tri najee prepo ru ena reima vjebi su: a) vjebe hiperekstenzije za jaanje paravertebralne muskulature, b) opte mobilizirajue vjebe za poboljanje obima pokreta kimenog stuba (7) i c) izometrike vjebe fleksije, dizajnirane za jaanje i abdominalne i lumbalne muskulature, koje stvaraju miini korzet. Vjeruje se da jaanje abdominalne i muskulature lea moe smanjiti simp tome, smanjiti teinu i ublaiti depresiju i anksioznost. Prvo se izvode vjebe ekstenzije i izometrike vjebe, a poto se postigne dovoljna sna ga i smanji bol, dozvoljavaju se vjebe fleksije. Vjebe fleksije se odlau jer pokreti fleksije imaju vee optereenje na intervertebralni disk.Vjeruje se da je McKenziev program terapijskih vjebi jedan od najkorisnijih. Ovaj program je individualizovan prema pacijentovim simptomima i daje na gla sak na vjebe koje smanjuju ili centralizuju iradirajui bol (6). Royal College of General Practitioners je 2009. godine izdao u Londonu knjigu Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain u kojoj su date smjernice za dijagnostikui i terapiju nespecifinog lumbalnog bola (8). 1. Fizika aktivnost i vjebe: Korisno je savjetovati osobama sa akutnim lum bal nim bolom da ostanu aktivne, kao i da vjebaju. Razmatrati program te ra pijskih vjebi individualno prilagoen do maksimalno osam sesija kroz pe riod od 12 nedjelja u grupi do 10 osoba. Individualni program vjebi se pre poruuje ako grupni program vjebi nije pogodan za odreenog pacijenta. 2. Programi terapijskih vjebi mogu ukljuiti sljedee elemente: aerobnu aktivnost, preporuke za kretanje, jaanje miia, posturalnu kontrolu, vjebe istezanja. 3. Manuelna terapija: razmatrati preporuku za manuelnu terapiju, ukljuujui spinalnu manipulaciju, sa maksimum devet sesija kroz period od 12 nedjelja.
53
Druge terapijske procedure 4. Elektroterapijski modaliteti: ne preporuuje se laseroterapija, interferentne struje, niti terapijski ultrazvuk. 5. Transkutana nervna elektrina stimulacija (TENS): ne preporuuje se. 6. Lumbalna podrka (lumbalne ortoze): ne preporuuju se. 7. Trakcija: ne preporuuje se. 8. Invazivne procedure: razmotriti primjenu akupunkture do maksimalno 10 sesija kroz period od 12 nedjelja. Ne preporuuju se injekcije terapijskih supstanci u lea za nespecifini lumbalni bol. 9. Kombinovani fizikalni i psiholoki programi: razmotriti kombinovane fizi kal ne i psiholoke terapijske programe koji ukljuuju oko 100 sati kroz maksi malno 8 nedjelja za ljude koji su imali najmanje jedan nisko intenzivan tretman a imaju visoku nesposobnost i/ili znaajan psiholoki distres. Programi bi trebalo da ukljue kognitivni bihevioralni pristup i terapijske vjebe. 10. Farmakoloka terapija: Savjetovati osobama da uzimaju Paracetamol, kao prvu medikamentoznu opciju. Ako Paracetamol ne obezbjeuje popu tanje bola, preporuuju se NSAIL i /ili slabi opioidi. Razmotriti individualni rizik od neeljenih pojava, pacijentove potrebe, posebno kod starijih osoba i osoba sa poveanim rizikom za neeljene dogaaje. Kod ljudi preko 45 godina starosti trebalo bi ih propisati sa inhibitorima protonske pumpe. Razmotriti preporuivanje triciklinih antidepresiva ako drugi lijekovi nisu obezbijedili poputanje bola i jake opioide samo za kratkoronu upotrebu kod osoba sa velikim bolom. Indikacije za hirurko lijeenje hernije lumbalnog diskusa Samo oko 2% osoba sa hernijom diska se lijee operativno. Odluka za hirurko lijeenje bi trebalo da bude vrsto zasnovana na klinikim simptomma i potkrepljena rezultatima dijagnostikih testiranja. Indikacije za hirurko lijeenje su: sindrom caudae equinae, progresivni neuroloki deficit, produbljivanje neurolokog deficita i teki, onesposobljujui bol refrakteran na etiri do est nedjelja konzervativnog lijeenja. Tradicionalni koncept lijeenja degeneracije lumbalnog diskusa je simptomatsko ogranienje pokreta u lumbalnom segmentu. Artroplastika diska zamjenjuje intervertebralni disk sa protezom koja dozvoljava pokrete izmeu segmenata. Nove strategije lijeenja ukljuuju i stem elije, faktor rasta i gensku terapiju. Ovi naini lijeenja imaju teorijski potencijal da preveniraju i uspore degeneraciju diska. Nove strategije lijeenja degeneracije lumbalnog diskusa zahtijevaju dalju evaluaciju u pretklinikim i klinikim istraivanjima. ZAKLJUAK Poslije analize smjernica, moe se zakljuiti da postoji potreba za nove, monodisciplinarne smjernice usmjerene na lijeenje lumbalnog bola procedurama
54
fizikalne terapije.Ove smjernice bi se mogle bazirati na International Classification of Functioning of the World Health Organization. Smjernice za fizi kalnu terapiju bi se takoe mogle bazirati na novom sistemu klasifikacije nespecifinog lumbalnog bola i rezultatima klinikih istraivanja. LITERATURA 1. Jandri S, Anti B. Low back pain and degenerative disc disease. Med Pregl 2006; 59(9-10):456-61. 2. Cypress BK. Characteristics of physician visits for back symptoms: a national perspective. Am J Public Health 1983;73:389-95. 3. Deyo RA, Loeser JD, Bigos SF. Herniated lumbarintervertebral disk. Ann Intern med 1990;112:598-603. 4. Fadi Taher et al.Lumbar Degenerative Disc Disease: Current and Future Concepts of Diagnosis and Management. Advances in Orthopedics 2012;1-7. 5. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268(6):760-5. 6. Humphreys SC, Eck JC. Clinical Evaluation and Treatment Options for Herniated Lumbar disc. Am Fam Physician 1999;59(3):575-82. 7. Deyo RA. Conservative Therapy for Low Back Pain. JAMA 1983;250:105762. 8. Savigny P et al. Low Back Pain: early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General, London: Royal College of General Practitioners; 2009.
55
Prilog: Smjernice za kliniku praksu Amerikog koleda ljekara i Amerikog udruenja za bol su date u Tabelama 1 i 2. Tabela 1. Nivo dokaza i zbirni stepeni za neinvazivne intervenicje kod pacijenata sa akutnim lumbalnim bolom (trajanje bola je <4 nedjelje) Intervencija Acetaminophen NSAIL Skeletni miini relaksansi Povrinska toplota Savjet da se ostane aktivan Benzodiazepini Opioidi I tramadol Knjige za samoedukaciju Terapija ljekovitim travama Spinalna manipulacija Savjet za mirovanje Terapijske vjebe Sistemski kortikosteroidi Aspirin Akupunktura kola bola Interferentne struje Laser niske snage Lumbalna podrka Masaa Modifikovani posao KTD TENS Povrinsko hlaenje Nivo dokaza Dobar Dobar Dobar Dobar Dobar Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Dobar Dobar Osrednji Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo Korist Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Mala (nema znaajne tete) Umjerena Umjerena Mala(nema znaajne tete) Umjerena Mala do umjerena Nema koristi Nema koristi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Ne moe se utvrditi Stepen B B B B B B B B B B/C D D D I I I I I I I I I I I
(Chou R,Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P,Owens DK. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med.2007;147(7):478-91. )
56
Tabela 2. Nivo dokaza i zbirni stepeni za neinvazivne intervencije kod pacijenata sa hroninim ili subakutnim lumbalnim bolom (trajanje bola je kod subakutnog bola 1-3 mjeseca, a hroninog bola >3 mjeseca) Intervencija Acetaminophen Akupunktura Psiholoka terapija Terapijske vjebe Interdisciplinarna rehabilitacija NSAIL Spinalna manipulacija Opioidi I tramadol Kratke edukativne intervencije Benzodiazepini Masaa Joga Triciklini antidepresivi Antiepileptini lijekovi Nivo dokaza Dobar Osrednji Dobar Dobar Dobar Dobar Dobar Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Osrednji Dobar Osrednji (za gabapentin) do lo za topiramat Osrednji Osrednji Osrednji Korist Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena Umjerena (Viniyoga) Mali do umjeren Mala (gabapentin kod pacijenata sa radikulopatijom) Stepen B B B B B B B B B B B B B/C C
kola bola vrst leaj Trakcija
Aspirin Biofidbek Interferentne struje Laser male snage Lumbalna podrka KTD Miini relaksanti TENS Ultrazvuk
Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo Lo
Mala C Nema koristi ni tete D Nema koristi (konD tinuirana ili intermitentna trakcija), mala do umjerena (autotrakcija za ishijalgiju) Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I Ne moe se utvrditi I
57
OSTEOPOROSIS I OSTEOARTRITIS: SLINOSTI I RAZLIKE

Dijana Avdi, Fakultet Zdravstvenih Studija, Univerzitet u Sarajevu, e-mail: dijana2007@gmail.com
Saetak Osim to oba imena ovih oboljenja poinju s prefiksom osteo, osteoporoza i osteoartritis imaju malo toga zajednikog. Osteoporoza jebolest kostijuu kojoj sekoliinai kvalitetkosti reducira, to moe lako dovesti do prijeloma kosti. U klinikoj slici osteoporoze nema znaajnih bolova ili drugih simptoma, koji bi upuivali na promjene,osim akoje dolo do prijeloma. Osteoartritisje bo lest zglobova i okolnog tkiva. Kroz kliniku sliku, promjene mogu uzrokovati bol iogranienjepokretljivosti, a uzrok ovogbola inain na kojise tretiraje razliit. Osoba moe imatiosteoporozui osteoartritisu isto vrijeme. Iako su ove bolesti vie zastupljene kod ena nego mukaraca, mehanizmi koji dovode donjihmogu se preklapati. Osteoartritis i osteoporoza su senilno miino-kotani poremeaji sa znaajnim morbiditetom i mortalitetom, a klinika iskust va i epidemioloka istraivanja su pokazala da postoji negativna povezanost izmeu njih. Kljune rijei: osteoporoza, osteoartritis, slinosti, razlike Uvod Iako osteoporoza iosteoartritis imaju razliitu etiologiju, patologiju, kao i kliniku sliku, estosvojim nazivom djeluju zbunjujue kako na ljekara tako i na pacijente. Osim to oba imena ovih oboljenja poinju s prefiksomosteo, osteoporoza i osteoartritis imaju malo toga zajednikog. Osteoporoza je bolest kostiju u kojoj se koliina i kvalitet kosti reducira, to moe lako dovesti do prijeloma kosti. U klinikoj slici osteoporoze, nema znaajnih bolova ili drugih simptoma koji bi upuivali na promjene,osim akoje dolo do prijeloma.Osteoartritis je bolest zglobova i okolnog tkiva. Kroz kliniku sliku osteoartritisa, promjenemoguuzrokovati bol iogranienjepokretljivosti, a uzrok ovog bola inain na kojise tretiraje razliit. Osteoporoza je prihvaena kao bolest kostiju, dok se osteoartritis openito smatra da je bolest zglobne hrskavice.Broj uzrokakoji uestvuju u patofiziologiji osteoporozemogubiti ukljueni i u patofiziologiju osteoartritisa subhondralne kosti. Lijeenjeje dostupno zaobaoboljenja, i to moe pomoi u smanjivanju simptoma oboljenja i poboljanju kvalitetaivota.1,2 Ako osoba ima u isto vrijeme osteoartritis i osteoporozu, onda trebaprimijeniti planirani program lijeenja za kontrolu promjena kod obje bolesti, zatim up-
58
ravljati sa oba uvjeta i platiti posebnu pozornost na savjete ovjebi. Pre porueni program lijeenja redovnih planiranih vjebi kod osteoporoze, istoj osobi moe biti teko slijediti program ako ima prisutneznaajne osteo ar tritine promjene na kuku ili koljenu, te se program vjebi mora prilagoditi i jednoj i drugoj promjeni. ta je ostoporoza? Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) osteoporoza je bolest koja nastaje kao posljedica smanjenja kotane mase i poremeaja grae kostiju, zbog ega kosti postaju podlone prijelomima. Premapodacima Svjetske zdravstvene organizacije, osteoporoza je najee metaboliko kotano oboljenje.3,4 Danas je sve prisutnija, a najutjecajniji inilac je, svakako, savremeni nain ivota i produeni ivotni vijek. Osteoporoza je stanje smanjene koliine (mase) kosti ispod granice potrebne za ouvanje cjelovitosti skeleta. Vodei znak bolesti je gubitak kotane mase, to ima za posljedicu lako lomljivu kost. elije u kostima neprestano se obnavljaju, ali starenjem kost postaje mehaniki manje vrijedna pa, kako bi ouvala mehaniki kvalitet, pregrauje se. Osteoporozaj ekarakterizirananiskomkotanom masomzbogneravnotee ukoristresorpcije kosti, to dovodi do promjenekotane pregradnje.Osteoporozapredstavljapromjene, kako ukotanojgustoi tako i ukvalitetu kosti, ukljuujui ne samo promjene u mikroarhitekturi, nego i promjene ukotanoj pregradnji, remodeliranju mikropukotina i mineralizacije.5 Proces pregradnje traje 3-4 mjeseca, odnosno obnavlja se ista koliina kosti koja je razorena. Cijela kost se obnovi za 10 godina. Kod osteoporoze razorena kost se ne obnavlja potpuno i kotana masa se smanjuje. Kosti postaju uplje i pucaju prilikom najmanjeg udara.1 Patogeneza i patofiziologija osteoporoze je multifaktorijalna: od genetike, ivotne dobi, preko nedostatka estrogena, do prehrane i nedovoljne tjelesne aktivnosti. Osteoporozu prati oteana pokretljivost, bolovi u kostima i zglobovima, grevi i slabost u miiima, smanjenje tjelesne visine, povean rizik od prijeloma kostiju, pa i spontani prijelomi. Vie od 90% prijeloma kuka i kraljenice uzrokovano je osteoporozom, a u osteoporotinim prijelomima 45% ine prijelomi kraljeaka, 16% gornjeg dijela butne kosti (kuka), 16% distalne podlaktice, a 20-25% ine ostale lokalizacije prijeloma (zdjelica, nadlaktica, rebra).1 ta je osteoartritis? Osteoartritis je najea reumatska bolest koja zahvata zglobove iako mogu biti zahvaene i razliite izvan zglobne strukture. Tegobe zbog osteoartritisa ima oko 10% populacije, uope. Ova bolest posebno pogaa starije osobe, te se procjenjuje da vie od 60% osoba starijih iznad 35 godina boluje od osteoartritisa. Oko 55% osoba s osteoartritisom ima potekoe u obavljanju aktivnosti svakodnevnoga ivota, a oko 25% njih uope ne moe obavljati te aktivnosti. Samo osteoartritis
59
koljena uzrokuje onesposobljenost kao hronine srane i plune bolesti zajedno.5 Patogeneza i patofiziologija osteoartritisa je multifaktorijalna: prekomjerna tjelesna teina, procesi starenja, stres ili povreda zglobova, nasljedstvo, slabost miia. Osteoartritis se esto razvija na zglobovima u ijoj je blizini bio prijelom kosti. esto zahvata vratni ili slabinski dio kraljenice, kuk, koljeno. Oteenje hrskavice kod osteoartritisa je rezultat neravnotee enzima koji se otputaju iz elija zglobne hrskavice (matriks metaloproteinaze, agrekanaza i drugi enzimi). Kada su enzimi koji izgrauju i razgrauju hrskavicu izjednaeni, hrskavica se prirodno obnavlja, a kad se prekomjerno proizvode enzimi razgradnje, onda to dovodi do oteenja hrskavice. Diferencijalne karakteristike redukcije miinih vlakana u osteoporoze i osteoartritisa. Osteoporoza je povezana s prisustvom miinih vlakana tipa II kod smanje nja miine mase, odnosno s mineralnom gustoom kostiju te smanjenog nivoa AKT (protein kinaza B - PKB), kao glavnog regulatora miine ma se. Kod osteoartritisa, redukcija miia je izraena u manjoj mjeri, a u di rekt nom je odnosu sa trajanjem bolesti i teinom klinike slike. Osteoartritisi osteoporozasu povezanisa smanjenjem miine mase i miine snage, ali jo uvijek nema morfolokih studija osmanjenju miinog tkiva, tako da osnovni mehanizmi smanjenja miine mase nisu jo poznati. Cilj studije Terracciano C. i sar. bio je procijeniti vezuosteoporoza - osteoartritis sa smanjenjem miine mase i povezanost sa teinom bolesti. Miini nivo AKT proteina, komponentaIGF-1/ PI3K/Aktput, je glavni regulatormiine mase. AKT je poznat kao protein kinaza B (PKB), to je serin/treoninskih specifina protein-kinaza koji igra kljunu ulogu u vie elijskih procesa kao to su metabolizam glukoze, apoptoza, elijska proliferacija, transkripcije i elijske migracije. Izvrena je biopsija miia u 15 ena s osteoporozom i 15 ena s osteoartitisom (raspon ivotne dobi, 60-85 godina). Prema statistikoj analizi, vlakna tipa II smanjenja miine mase su u korelaciji sa mineralnom gustinom kostiju (BMD) u grupi ena sa osteoporozom i Harris Hip Score (HHS), i trajanja bolesti u grupi ena sa osteoartritisom. HHS je alat za procjenu funkcionalnosti kuka nakon ugradnje endoproteze. Rezultati istraivanja su pokazali da kod ena sa osteoporozom tip II, vlakana kod miine atrofije obrnuto koreliraju s BMD. U grupi ena sa osteoartritisom, atrofija miia je bila u manjoj mjeri, i bila je prisutna homogenost meu vrstama vlakana, a odnosilo se na trajanje bolesti i HHS. Kod grupe ena sa osteoporozom, nivo AKT znaajno je smanjen u odnosu na miie u grupi ena sa osteoartritisom. Ova studija pokazujeda je u osteoporozi, zastupljen difuznitip II vlakana atrofije miia, proporcionalno stepenu gubitka kotane mase, dok je kod osteoartritisa,atrofija miia pove za na s funkcionalnim oteenjem uzrokovanim boleu.7
60
Osteoartritis i osteoporoze: kliniki i istraivaki dokazi o obrnutom odnosu Za osteoporozu i osteoartritis je zajedniko da su oboljenja povezana sa starenjem i da su multifaktorijalna. Iako je posebno vaan odnos osteoporoze i osteoartritisa, kao inverzivne veze, ova dva oboljenja izuavaju se zadnjih 30 godina, i jo uvijek je njihov odnos kontroverzan i poticajan za dalje izuavanje.to se tie antropometrijskih karakteristika kod osoba sa osteoartritisom u odnose na osobe sa osteoporozom su dobro uspostavljene. Osobe koje imaju osteoartritis imaju jau grau tijela i vie pretilosti, odnosno povean BMD. Ovo poveanje BMD je vezano i uz vee vrijednosti kotane mase. Sa starenjem, gubitak kosti u osteoartritisu je nii, osim kada se mjeri u blizini zahvaenih zglobova (ruke, kuk, koljeno). Manji stepen gubitka kotane mase sa starenjem se objanjava manjom kotanom resorpcijom. Osobe sa osteoartritisom imaju veu stvarnu gustou kosti, ali i ire geometrijske mjere skeleta, promjer dugih kostiju i trabekulama, to pozitivno pridonosi boljoj snazi i manjoj lomljivosti kosti. Kod osteoartritisa je naen i povean sadraj faktora rasta, kao to su IGF i TGFbeta, koji su potrebni za regeneraciju kosti. Eksperimentalni dokazi su da osteoklasti imaju metaloproteinazu koja direktno ili indirektno iz matrice stvara preduslov za pogoranje nalaza na hrskavici. Kapacitet osteoblastine regeneracije kosti u osteoporozi je ugroen u poreenju sa osteoartritisom. Tvrdnja da lijekovi koji suprimiraju kotani promet u osteoporozi, kao to su bisfosfonati, mogu biti korisni za osteoartritis je netana.8 Razliitost distribucije adaptivnih mehanizama u vratu bedrene kosti kod osteoartritisa i osteoporotskog prijeloma Istraivanju Rubinacci A. i saradnici razliitost distribucije adaptivnih mehanizama u vratu bedrene kosti kod osteoartritisa i osteoporotskog prijeloma, raeno je pomou komparativne analize kvantitativnom perifernom kompjutoriziranom tomografijom (pQCT) bedrene kosti kod 32 postmenopauzalne ene kojima je ugraena endoproteza kuka zbog osteoartritisa ili osteoporotskog prijeloma bedrene kosti. Adaptivni mehanizmi koji su prisutni na zglobu, koji je zahvaen osteoartritisom, dovode do smanjenja rizika za prijelom, unato prisutnosti osteoporoze, niske gustoe kotane mase te kosti. Naeno je da je volumen kortikalne kosti i trabekularna debljina znaajno (p <0,05) vei u skupini ena sa osteoartritisom od skupine sa prijelomom. Ova studija potvruje prisutnost kompenzacijskih mehanizama kod osteoartritisa u ouvanju mehanike sposobnosti kotane strukture, bez obzira na nisku gustou kotane mase kosti, te manji rizik za prijelome.9 Zakljuak Osteoporoza i osteoartritis su dvije glavne zdravstvene tegobe modernog drut va, i mogu uticati na kvalitet ivota, na razliite naine. Budui dasu oba
61
oboljenja dio procesa starenja, treba preduzeti sve preventivne mjere i treba pre poz nati svaku bol u zglobovima, a u odreenoj ivotnoj dobi ispitati gustou kosti kako bi provjerili da li ima promjena koje bi upuivale na osteoporozu. Obje bolesti su sloene bolesti miino-kotanog sistema, iako utiu na razliita tkiva, obje utiu nakost. Osoba moe imati osteoporozu i osteoartritisu isto vrijeme. Iako su ove bolesti vie zastupljene kod ena nego mukaraca, mehanizmi koji dovode do nji hmogu se preklapati. Osteoartritis i osteoporoza su senilno miino-kotani poremeaji sa znaajnim morbiditetom i mortalitetom, a klinika iskustva i epidemioloka istraivanja su pokazala da postoji negativna povezanost izmeu njih. LiteraturaLajeunes 1. Avdi D, Buljugi E.: Kako sprijeiti, kako lijeiti osteoporozu. Tuzla: Off-set, 2008. 2. D. Lajeunes se, J.-P. Pelletier, and J. Martel-PelletierOsteoporosis and osteoart h ritis: bone is the common battleground. Medicographia. 2010;32:391-398 3. Rizzoli R, Bruyere O, Cannata-Andia JB, et al. Management of osteoporosis in the elderly. Curr Med Res Opin. 2009;25:2373-2387. 4. Watts NB, Lewiecki EM, Miller PD, Baim S. National Osteoporosis Foundation 2008 Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis and the World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool (FRAX): what they mean to the bone densitometrist and bone technologist. J Clin Densitom. 2008;11:473-477. 5. Jang IG, Kim IY. Computational simulation of simultaneous cortical and trabecular bone change in human proximal femur during bone remodeling. J Biomech. 2010;43:294-301. 6. Sluka KA. Osteoarthritis and rheumatoid arthritis. In: Sluka KA, editor. Mechanisms and management of pain for the physical therapist. Seattle: IASP Press; 2009. p. 349360. 7. Terracciano C, Celi M, Lecce D, Baldi J, Rastelli E, Lena E, Massa R, Tarantino U. Differential features of muscle fiber atrophy in osteoporosis and osteoarthritis. Osteoporos Int. 2012 Apr 26. 8. Dequeker J, Aerssens J, Luyten FP. Osteoarthritis and osteoporosis: clinical and research evidence of inverse relationship. Aging Clin Exp Res. 2003 Oct;15(5):426-39. 9. Rubinacci A, Tresoldi D, Scalco E, Villa I, Adorni F, Moro GL, Fraschini GF, Rizzo G. Comparative high-resolution pQCT analysis of femoral neck indicates different bone mass distribution in osteoporosis and osteoarthritis. Osteoporos Int. 2012 Jul;23(7):1967-75. Epub 2011 Sep 24.
62
USMENE prezentacije
KOMORBIDITET KRIOBOLJE
Ana Vidaak, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH), anavidacak@gmail.com Vesna Miljanovi-Damjanovi, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH) Goran imovi, Odjel za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, SKB Mostar, BiH (Federacija BiH) Dubravka Sajkovi, Klinika jedinica za rehabilitaciju traumatolokih bolesnika, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb, Hrvatska
Apstrakt Uvod: Kriobolja danas predstavlja jedan od najvanijih javnozdravstvenih prob lema. Tegobe koje su pratee kriobolji poput onesposobljenosti, smanje nja drutvene aktivnosti, boli i psiholokih tegoba, razlog su to bolesnici s kri o bo ljom troe skoro dva puta vie zdravstvene njege u odnosu na opu populaciju. Cilj rada: Utvrditi spol, dob, zanimanje i osnovne tegobe u bolesnika s krio bo ljom, usporediti uestalost, vrstu i jainu tegoba s podatcima iz lite ra ture, usporediti uestalost i vrstu pridruenih tegoba s referentnim vrijed nos tima dobivenim ispitivanjem zdrave populacije. Temeljem ovih podataka izraunati snagu povezanosti svake mjerene varijable sa simptomima kriobolje te na taj nain odrediti koji su imbenici najvaniji za pojavu i od re ivanje teine klinike slike kriobolje. Metode: Istraivanje je koncipirano kao presjena studija. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine. Ispitnu skupinu ini 101 bolesnik pregledani i lijeeni na Odjelu fizikalne medicine i rehabilitacije SKB Mostar u razdoblju od 01.01. 2010. do 01.01. 2011. godine. Kontrolnu skupinu ini 108 ispitanika, uposlenika tvrtke Aliminij d.d. Mostar, koji su nasumino izabrani. Iz istraivanja je iskljueno 15 ispitanika koji nisu pristali dati informirani pristanak na sudjelovanje, 3 ispitanika koji su imali verificiran organski uzrok kriobolje - od njih je jedan imao spinu bifidu, jedan tumor spinalnog kanala, a jedan perispinalni apsces mekih esti, te 5 ispitanika s ranije verificiranom i lijeenom psihijatrijskom bolesti. Svi ispitanici su popunjavali Subjective health complaints (SHC) upitnik. Prije poetka istraivanja dobivena je suglasnost etikog povjerenstva SKB Mostar, te manegement-a tvrtke Aluminij.d.d. Mostar. SHC upitnik sastavljen je od 29 pitanja koja se odnose na subjektivne somatske i psiholoke pridruene te go be, koje je bolesnik imao u zadnjih mjesec dana. Ozbiljnost tegoba bodovana je ljestvicom od 4 boda (bez tegoba, malo, neto, ozbiljne tegobe). SHC upitnik ima 5 podljestvica - muskuloskeletnu bol, pseudo neuroloki problemi, gastrointestinalne tegobe, alergije i gripa.
65
Rezultati: Dob ispitne skupine u ovom istraivanju je bila prosjeno 62,0 [17,0] godina. Ispitna skupina na svim varijablama SHC upitnika imala je zna aj no vie vrijednosti od kontrolne skupine, a enski spol znaajno vie vri jednosti od mukog spola. Vrijednosti varijabli SHC upitnika u osoba s lak im fizikim poslom bile su znaajno vie od vrijednosti druge dvije vrste posla (sjedei i teki fiziki poslovi). Komorbidne tegobe na svim ljestvicama SHC upitnika u ispitnoj skupini bile su izraenije u odnosu na kontrolnu skupinu, meu kojima su najizraenije bile bol u nogama za vrijeme fizike aktivnosti (76,2%:21,3%) i bol u ramenu (50,5%: 11.1%). Zakljuak: Komorbidne tegobe mjerene SHC upitnikom bile su znaaj no iz ra enije u ispitnom uzorku u odnosu na kontrolnu skupinu, ali i blago izra enije u odnosu na slian uzorak bolesnika ispitivan u stranim istra i va nji ma. Osim somat skih i psiholokih tegoba, istraivanje je pokazalo da ues ta lost te intenzitet kriobolje moduliraju i imbenici poput sociodemografskih im benika (spol, dob, zanimanje..) Kljune rijei: kriobolja; komorbiditet; Subjective Health Complaint Inventory.
66
REZULTATI REHABILITACIJE ENA I MUKARACA SA DIJAGNOZOM LUMBOSAKRALNOG SINDROMA

Jelena Stankovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jeci23ws@yahoo.com Nataa Nudi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Noica Radulovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slavko Vujakovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Lumbosakralni sindrom je skup simptoma i znakova vezanih za osjeaj bola u donjem dijelu lea koji remete normalnu funkciju lumbosakralnog dijela kime uz posljedino smanjenje radne sposobnosti i mogunosti obavljanja svakodnevnih aktivnosti. Smatra se da e 75-80 % stanovnita u nekom trenutku svog ivota doivjeti epizodu bola u donjem dijelu lea. Mukarci i ene su podjednako obuhvaeni. Cilj: Utvrditi postojanje razlike u pogledu ishoda rehabilitacije pacijenata enskog i mukog pola sa verifikovanom dijagnozom lumbosakralnog sindroma nakon stacionarne rehabilitacije u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka. Materijal i metode: Prospektivnom studijom obuhvaeno je 80 pacijenata oba pola (40 , 40 M) prosjene ivotne dobi 53,39 ( 54,3; M 52,5) sa verifikovanim lumbosakralnim sindromom. Parametri praenja bili su: zanimanje, stepen komorbiditeta,vizuelno analogna skala bola (VAS) na prijemu i otpustu, mjere segmentne gibljivosti L-S segmenta po Shoberu na prijemu i otpustu sa stacionarne rehabilitacije. Mjerni instrument procjene kvaliteta ivota je Oswestry score uinjen za svakog pacijenta na prijemu i otpustu sa stacionarne rehabilitacije. Za procjenu statistike znaajnosti rezultata korien je Studentov t-test za nezavisne uzorke. Rezultati: Statistika analiza podataka pokazala je poboljanje u obe grupe u svim domenima praenja. Poreenjem rezultata dvije grupe (ena i mukaraca) na prijemu i otpustu sa rehabilitacije za domen bola i obim pokreta nije naena statistiki znaajna razlika. U domenu kvaliteta ivota naena je statistiki znaajna razlika u smislu loijeg kvaliteta ivota u grupi enskog pola: na prijemu statistika znaajnost bila je na nivou p<0,01 dok je na otpustu ta razlika
67
bila neto manje izraena ali i dalje statistiki znaajna (p<0,05). Zakljuak: Postavlja se pitanje da li su ene sa lumbosakralnim sindromom ugroeniji pol u aktivnostima svakodnevnog ivota. Jasnog odgovora na to pitanje za sad nemamo ali je otvoren put za dalja istraivanja na tom polju. Kljune rijei: lumbosakralni sindrom; enski pol; muki pol; Oswestry score.
68
SPINALNA MANIPULACIJA I/ILI FIZIKALNA TERAPIJA U LIJEENJU HERNIJE DISKA LUMBALNE KRALJENICE
Sead ebi, Privatna specijalistika ordinacija, BiH (Federacija BiH), manusead@bih.net.ba Demal Pecar, Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), praxis@bih.net.ba Suad Sivi, Zdravstveni fakultet Univerziteta u Zenici, BiH (Federacija BiH), sivic01@hotmail.com Munevera Bearevi, JU Dom zdravlja Banovii, BiH (Federacija BiH) Muris Pecar, Fakultet zdravstvenih studija Univerziteta u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Poznato je da 75-80 % cijele populacije bar jednom u ivotu doivi lumbalnu bol. Tegobe se javljaju sa prevalencom izmeu 30 i 50 godina ivota. Hernija diska (HD) moe se definirati kao hernijacija nukleusa pulpozusa kroz fibrozne snopove anulusa fibrozusa. Poznato je da se 98 % svih hernijacija deava u lumbalnom dijelu kraljenice, a najee na nivou L4-L5 i L5-S1. Ciljevi istraivanja: Utvrditi i procijeniti efektnost i efikasnost spinalne manipulacije (SM) kod pacijenata sa lumbalnom HD. Uporediti i procijeniti rezultate lijeenja SM i fizikalnom terapijom (FT) kod pacijenata sa HD lumbalne kraljenice. Metode: Istraivanje je analitiko, prospektivno-retrospektivno, a obuhvata sve pacijente sa lumbalnom HD koji su lijeeni u dvije odvojene ambulante od 03.01. do 30.06.2012. godine. 180 ispitanika (pacijenata): 113 pacijenata lijeenih SM i 67 pacijenata lijeenih FT. Instrumenti su: vizualna analogna skala boli (VAS), duina lijeenja izraena u danima, u broju tretmana i broju procedura, ocjena klinikog stanja nakon zavrene terapije (1-5). Rezultati: Broj mukih pacijenata iznosi 93 (51,7%), a enskih 87 (48,3%) X2 = 3,003; p > 0,05. Prosjena starost pacijenata iznosi 42,77 godina. Najvei broj ispitanika iz obje grupe su bili kancelarijski uposlenici (41,7%), a potom fiziki radnici (35,6%) (X2 = 2,947; p > 0,05). U grupi lijeenoj SM akutnih HD je bilo 28,3%, hroninih 71,7%, dok je u grupi lijeenoj FT akutnih bilo svega 1,5%, a hroninih 98,5% (X2 = 20,217, p < 0,05). Prosjena ocjena boli prije poetka lijeenja za grupu lijeenu SM je 7,10, a za grupu lijeenu FT je 7,30, dok je po zavrenom lijeenju za grupu lijeenu SM
69
iznosila 2,45 (t test = 17,63), a za grupu lijeenu FT 4,06 (t test = 10,26) to je statistiki znaajno. Prosjena duina trajanja lijeenja za grupu lijeenu SM je 19,62 dana, a za grupu lijeenu FT je 26,61 dana (p < 0,05). Prosjena ocjena klinikog stanja na zavretku lijeenja za grupu lijeenu SM je 3,79 i znaajno je vea od ocjene za grupu lijeenu FT, a koja iznosi 2,72 (p<0,05). Prosjean broj tretmana za grupu lijeenu SM je 2, a za grupu lijenu FT je 15 (t = -19,095, p < 0,05). Prosjean broj procedura (usluga) kod pacijenata lijeenih SM je 4, a kod pacijenata lijeenih FT je 56 (t = -16,280, p < 0,05). Prosjena ocjena zadovoljstva pacijenata lijeenih SM iznosi 4,73, a FT 3,21 (t = 8,271, p < 0,05). Zakljuak: U lijeenju hernije diska lumbalne kraljenice spinalna manipulacija ima prednost, jer je efektnija i efektivnija u odnosu na fizikalnu terapiju, a ogleda se u skraenju trajanja lijeenja, manjem broju dolazaka u ambulantu, brem funkcionalnom osposobljavanju i brem osposobljavanju pacijenta za rad. Kljune rijei: spinalna manipulacija; fizikalna terapija; hernija diska.
70
OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE AND HIP IN ASSOCIATION WITH OVERWEIGHT

ani Banjanin, Dom zdravlja Laktai, BiH (Republika Srpska), zana_banjanin@yahoo.com Gordana Stefanovski, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) ana Peanac, Dom zdravlja Laktai, BiH (Republika Srpska)
Abstract Objective: The aim was to examine the correlation between overweight and osteoarthritis (OA) of the hip and knee in the population of Banjaluka region. Material and Methods: Retrospective, population - based study included 865 patients (mean age 59,08) treated for symptomatic or radiographic OA from January, 2005. until September 2010. We assessed the percentage of overweight patients (as defined by body mass index (BMI) of greater than or equal to 30 kg/ m2) who had OA. Results: From 865 participants, 295 (34,1%) had OA of hip (199 or 67,46% female and 96 or 32,24% male). OA of the knee was found in 570 (65,9%) participants (376 or 65,96% female and 194 or 34,04% male). BMI >30 was found in 95 (30,6%) patients with hip OA (68,42% female and 31,58% male) and in 221 (69,94%) patients with OA of the knee (72,4% female and 27,6% male). OA of the knee was significantly associated with overweight (p>0,01). Conclusion: Overweight is significantly associated with OA of the knee (p>0, 01). Obesity increases the risk of developing hip OA, though the correlation is not as strong as it is with knee OA (p>0,05). Key words: osteoarthritis; overweight.
71
OPERATIVNO LIJEENJE DEGeNERATIVNIH OBOLJENJA ZGLOBA KUKA

eljko Jovii, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slavica Jandri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), slavajandric@yahoo.com Tatjana Noica Radulovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dragana Dragievi-cvjetkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Goran Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Degenerativna oboljenja zgloba kuka spadaju u red najeih oboljenja lokomotornog aparata. Ova oboljenja mogu ugroziti integritet zgloba i znatno smanjiti ivotnu i radnu aktivnost u svim fazama ivota. Operativni postupci kao metode lijeenja degenerativnog oboljenja zgloba kuka su sve brojniji i sloeniji, a ortopedski hirurzi i pacijenti postavljaju sve vee zahtjeve u pogledu uspjeha lijeenja. Operativno lijeenje degenerativnog oboljenja zgloba kuka obuhvata: artroskopiju, osteotomije, artrodezu i artroplastiku. U sadanjem vremenu dominiraju aloplastine zamjene vjetakim zglobom, dok je artrodeza skoro u potpunosti potisnuta kao metoda izbora. Donoenje odluke o pravovremenom operativnom lijeenju pacijenta sa koksartrozom je pitanje svih pitanja. Valjanu odluku je mogue donijeti samo uz poznavanje etiri faktora: oboljenje, pacijent, ljekar, indikacija. Principijelno, sa neoperativnim lijeenjem ne treba biti nerazumno uporan, dok kod operativnog lijeenja hirurka tehnologija ne smije da trijumfuje nad hirurkim znanjem i vjetinom. Mudra odluka je uvijek posljedica kritikog promiljanja. Kljune rijei: koksartroza; artroplastika; artroskopija; artrodeza; osteotomija.
72
HIRURKI TRETMAN GONARTROZE

Slavko Manojlovi, Zavod za OFMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), kuzmanovic.bojan@gmail.com Tatjana Noica Radulovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dragana Dragievi-cvjetkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Goran Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Sve bolne, artrotine promjene koje ne reaguju na neoperativno lijeenje (me di kamentozno i fizikalno) zahtjevaju hirurki tretman na zglobu koljena. U os novi hirurki tretman se dijeli na: endoskopski (artroskopski), osteotomi je koljena, te implantacije parcijalne ili totalne proteze koljena, koje su i najei nain lijeenja. Cilj rada je prikazati indikacije za hirurki tretman gonartroza, odnosno granicu izmeu neoperativnog i operativnog tretmana koljena. Artroskopski tretman podrazumjeva toaletu zgloba, odstranjenje nekrotine hrs kavice i degnerativno izmjenjenih meniskusa, te razne postupke provoci ranja nastanka vezivnog tkiva na mjestu hrskavinog defekta. Osteotomije su najee visoke tibijalne osteotomije koje se rade kod varus angulacije koljena (vrlo rijetko i valgus), a koje se preferiraju kod pacijenata mlaih od 60 godina. Danas se najee kao tretman uznapredovalih gonartroza koriste implantacije parcijalne i totalne endoproteze koljena. U radu emo prikazati naa indikaciona podruja na implantiranih 1100 proteza koljena. Preciznije e biti pobrojane i ue indikacije u odnosu na kliniku teinu deformiteta, tegobe pacijenta, duinu neoperativnog lijeenja, kao i u odnosu na dob pacijenta. Uspjenost hirurkog tretmana zavisi iskljuivo od pravilno postavljene indikacije za hirurko lijeenje, kao i pravilno izabrane metode hirurkog lijeenja. Kljune rijei: gonartroza; artroplastika; artroskopija; osteotomija; varus/valgus koljena.
73
POSTER prezentacije
PRIMJENA OPTEG I SPECIFINOG KINEZITERAPIJSKOG PROGRAMA KOD PACIJENATA NAKON OPERACIJE DISKUS HERNIJE
Tatjana Buma, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tatjana.bucma@gmail.com Igor Sladojevi, BiH (Republika Srpska), igor.sladojevic@gmail.com Milada Nalesnik, BiH (Republika Srpska), milada.nalesnik@gmail.com Sandra Grubia Vujasinovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), gsandra@blic.net Dijana Gaji, BiH (Republika Srpska), elena.gajic@blic.net
Apstrakt Uvod: Gotovo da nema ovjeka koji, prije ili kasnije, bar jednom u ivotu nije osjetio bol u leima. Uzrok bola u 30% sluajeva je diskus hernija, koja je u oko 90% sluajeva lokalizovana u donja dva nivoa, s tim da su one u nivou L5-S1 dva puta ee u odnosu na susjedni nivo. Samo 1 - 4% pacijenata e trebati hirurku intervenciju, koja ne moe da rijei promjene u strukturi i funkciji miia, ve moe dodatno da nanese tetu miiima i nervima, prouzrokujui postoperativno smanjenje snage miia i malaksalost. Rehabilitacija predstavlja efikasnu metodu u postoperativnom tretmanu nefunkcionalnosti, koja se pojavljuje nakon operativnog zahvata i omoguava brz povratak pune pokretljivosti i samostalnog funkcionisanja pacijenta. Cilj rada je bio dokazati uspjenost primjene proprioceptivne neuromuskularne facilitacije (PNF) u rehabilitaciji pacijenata nakon operacije hernije diska slabinskog segmenta kimenog stuba, te uporediti rezultate rehabilitacijskog programa koji ukljuuje PNF sa programom klasine kineziterapije kod pacijenata nakon operacije hernije diska slabinskog segmenta kimenog stuba. Metode: U istraivanju je uestvovalo 60 pacijenata starosti 27 do 57 godina, oba pola, koji su podvrgnuti operativnom zahvatu zbog hernije diska na nivoima L4-5 i L5-S1 slabinskog segmenta. Pacijenti su podijeljeni u dvije grupe od po 30 pacijenata: grupu I su inili pacijenti kod kojih je, osim klasinog kineziterapijskog programa, u terapiji primjenjen i program PNF-a i grupa II, u kojoj je primjenjen samo klasini kineziterapijski program u toku rehabilitacije. U istraivanju su korieni rezultati dobijeni mjerenjem GMS m. gluteus maximus-a, m. quadriceps femoris-a i m. tibialis anterior-a, te Vizuelna analogna skala i funkcionalni testovi (Roland- Morris i Oswestri test). Mjerenje je vreno prije poetka kineziterapijskog programa i zadnjeg dana terapije, prije otpusta.
75
Statistika analiza rezultata je obavljena softverom SPSS korienjem Wilcoxon-ovog testa ranga za procjenu GMS nabrojanih miia, te T testom uparenih uzoraka i mjeovitom analizom varijance za poreenje navedenih skala i funkcionalnih testova. Rezultati su pokazali da postoji statistiki znaajno poveanje miine snage na kraju terapije, kao i da je, kod obe ispitivane grupe, na kraju rehabilitacije dolo do smanjenja bola i poboljanja funkcionalne sposobnosti pacijenata. Meutim, glavni efekti dva kineziterapijska programa (klasini kineziterapijski program sa i bez PNF-a) se ne razlikuju znaajno. Zakljuak: PNF u kombinaciji sa klasinim kineziterapijskim programom se nije pokazao efikasnijim od klasinog kineziterapijskog programa u rehabilitaciji pacijenata nakon operacije henije diska slabinskog segmenta. Kljune rijei: Kineziterapija; proprioceptivna neuromuskularna facilitacija; hernija diska.
76
PRISUSTVO DEPRESIVNOSTI KOD PACIJENATA NAKON OPERACIJE LUMBALNE DISKUS HERNIJE

Maida Zoni-Imamovi, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), maidazo@yahoo.com Amela ikui, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH) Suada Kapidi-Durakovi, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH) Emir Halilbegovi, UKC Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Smatra se da odreeni fizioloki, psiholoki i socijalni faktori imaju uticaja u nastanku dugotrajnog hroninog bola kao i da postoji relacija izmeu stepena fizike aktivnosti i prisustva ili odsustva depresije meu pacijentima sa hroninim bolnim sindromom lea. Cilj rada je bio da se proui depresivnost kod pacijenata nakon operacije her nije lumbalnog diska koji zapoinju rehabilitaciju u razliitom vremenskom periodu nakon operacije, koristei Beckovu skalu depresije. Metode: Istraivanje je bilo prospektivnog karaktera, uzorak je prikupljan konsekutivno tako da je svaki drugi pacijent bio ukljuen u grupu u kojoj se nakon operacije radila rana rehabilitacija. Analizirano je ukupno 60 pacijenata podjeljenih u dvije grupe od po 30 pacijenata od ega su 34 (56,6%) bili mukarci, a 26 (43,4%) ene. U grupi rane rehabilitacije bilo je 18 (60,0%) mukaraca i 12 (40,0%) ena, a prosjena dob bila je 43,9 (SD8,2) godina. U kontrolnoj grupi bilo je 16 (53,0%) mukaraca i 14 (47,0%) ena, prosjena dob bila je 48,6 (SD9,8) godina. Grupa rane rehabilitacije bila je podvrgnuta rehabilitaciji od prvog dana nakon operacije, dok je kontrolna grupa imala uobiajenu rehabilitaciju 3 sedmice nakon operacije. Psihometrijska procjena depresije raena je upitnicima Beckove skale depresije (BSD) na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla kao dio rutinskog istraivanja na poetku i zavretku fizikalnog tretmana. Rezultati: Prosjena ocjena Beckove skale depresije prije rehabilitacije je u grupi rane rehabilitacije bila 11, a u kontrolnoj grupi 12 to predstavlja blago narueno raspoloenje u obje grupe (p< 0,0292). Prosjena ocjena Beckove ska le depresije nakon rehabilitacije u grupi rane rehabilitacije je bila 9 to pred stavlja normalan nalaz, a u grupi uobiajene rehabilitacije 11 to predstavlja blago narueno
77
raspoloenje (p<0,0003). Zakljuak: Poreenjem depresije Beckovom skalom, utvreno je njeno signifikantno smanjenje u pacijenata obje grupe, ali je smanjenje izraenije u grupi rane rehabilitacije u odnosu na uobiajenu na nivou p<0.0003. U naim uslovima rijetki su primjeri rane aktivnosti pacijenata, rane mobilizacije i brzog povratka na posao. Rana rehabilitacija omoguila je operisanim pacijentima skoro potpunu aktivnost neposredno nakon operacije, spreavajui pacijente da neposredno nakon operacije i dalje zabrinuto razmiljaju o svojoj bolesti. Kljune rijei: depresivnost; lumbalna diskus hernija; rehabilitacija.
78
PRIKAZ LIJEENJA I REHABILITACIJE DVA PACIJENTA SA KOKSARTROZOM

Hava Bai, CBR Doboj, BiH (Republika Srpska), havabasic@hotmail.com Jelena Bogdani, Banja Vruica, BiH (Republika Srpska) Vaso Lutovac, OB Doboj, BiH (Republika Srpska) Milojka Sjepanovi, CBR Doboj, BiH (Republika Srpska), caka_ns@yahoo.com
Apstrakt Koksartroza je hronina degenerativna bolest kuka, sa klinikom manifestacijom u petoj i estoj deceniji ivota. ee se javlja kod ena. Starenje tkiva je bioloki proces poremeaja ravnotee izmeu troenja i regeneracije tkiva i kod kuka vodi nastanku primarne koksartroze. Sekundarne koksartroze nastaju zbog nekog poznatog fizikog faktora koji na neki nain oteuju zglob. U klinikim manifestacijama dob, pol, zanimanje, genetika imaju ulogu. U ranom stadiju bolesti bol je rezultat ili se pojaava kretanjem, mirovanjem se smiruje. Napredovanjem bolesti, pri kretanju i u mirovanju je prisutna bol. Prvo se ograniava pokret unutranje rotacije i abdukcije a kasnije se smanjuju fleksija i addukcija. Hod je uz epanje. Dijagnoza se postavlja klinikim pregledom i RTG snimkom zdjelice sa kukovima. Lijeenje koksartroze je operativno i konzervativno. Konzervativno lijeenje koksartroza medikamentozno (NSA, lok aplikacije GK), rastereenje zgloba (korekcija posturalnih disfunkcija, upotreba tapa, smanjenje TT, prikladna obua, odmor) i procedure fizikalne medicine i rehabilitacije. Cilj rada: Prikaz rehabilitacije dva pacijenta sa koksartrozom u periodu od 1994-2012. god. Rezultati i diskusija: Brani par , 55 god., i M, 62god., slubenici, penzioneri. 1994. god. su prvi put doli na pregled. Suprug osjeao jake bolove u desnoj preponi pri kretanju. Pregledom naena kontraktura desnog kuka u fleksiji, vanjskoj rotaciji i abdukciji sa bolnom fleksijom od 30 stepeni. RTG - uznapredovala koksartroza. Po preporuci ortopeda uraena implantacija endoproteze desnog kuka. Pacijent povremeno obavlja ambulantni fizikalni tretman, redovno izvodi medicinsku gimnstiku. Nema bola. Staza hoda oko 1.5 - 2 km. Pri prvom pregledu kod pacijentice bio je ouvan obim pokreta kukova, uz ogra nienu unutranju rotaciju manje od 1/3 obima desno. Bol prema VAS 1 nakon dueg kretanja. RTG poetne degenerativne promjene. Pacijentica ukljuena u ambulantni fizikalni tretman- parafin, UZ, IFS, vjebe za odravanje i
79
poveanje obima pokreta po zglobovima GE i DE i segmentima kime, vjebe za jaanje muskulature GE, DE i lea kao grupne vjebe i individualne vjebe poveanja obima pokreta i jaanje muskulature ekstenzora desnog kuka. Savjetovana redukcija TT, noenje obue sa debljim mekanim gumenim onom i preporuena hidroth - (tj. vjebe u rasteretnom poloaju, viskoznost vode ima znaenje izvoenja vjebi sa otporom, voda ini meka tkiva elastinijim). Pacijentica tokom 18 godina smanjila tjelesnu teinu na 56 kg (80kg) /TV 160 cm. Redovno izvodi medicinsku gimnastiku, provodi hidroterapiju kontinuirano, najee 2x sedmino. Sada je desni kuk je u fleksionoj kontrakturi od 30 stepeni sa blokiranim rotacijama, hoda uz epanje, staza hoda je do 1 - 2 km. Bol prema VAS poslije etnje od 1 km oko 3. Oba pacijenta rijetko koriste analgetike. Zakljuak: Motivisanost pacijenta u rehabilitaciji je uvijek bitna. Lijeenje koksartroze nije samo medicinsko, obzirom da se radi o pacijentima starije ivotne dobi, nego se uklapa u ostale psihosomatske i socijalne probleme starije ivotne dobi i uvijek treba biti individualno. Oba pacijenta su samostalna uz pomagala (npr. za oblaenje arapa) u AS. S obzirom na dob, uz kontinuiranu medicinsku gimnastiku kvalitet ivota je ouvan. Kljune rijei: koksartroza; rehabilitacija; ogranieni pokreti; dob.
80
POVEZANOST OPTIMIZMA SA ZADOVOLJSTVOM KVALITETE IVOTA PACIJENATA SA HRONINOM BOLI

Tanja Drui, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), druzict@teol.net Dragana Popovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), draganap@yahoo.com Olja Hane, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), oljah2o@yahoo.co.uk
Apstrakt Uvod: Kvalitet ivota se definie kao percepcija pojedinaca o sopstvenom poloaju u ivotu u kontekstu kulture i sistema vrijednosti u kojima ive, kao i prema svojim ciljevima, oekivanjima, standardima i interesovanjima... (SZO). Zbog svega pomenutog postavlja se pitanje da li je kvalitet ivota osoba sa hroninim bolom naruen i ako jeste od ega to zavisi. Hronini bol traje vie od tri mjeseca i dovodi do promjena ivotnog stila, a od psihikih reakcija esto se javlja depresivnost, pasivne strategije za prevazilaenje i doivljaj male kontrole nad bolom. Oekivanje dobrog ishoda ili dispozicioni optimizam je u vrstoj negativnoj korelaciji sa depresijom, anskioznou, optim stresom usled tekih ivotnih situacija, ukljuujui oporavak od bolesti. Rezultati brojnih istraivanja ukazuju na neodvojivost naina na koji tumaimo sopstveni ivot sa jedne strane i njegovog kvaliteta sa druge. Istraivanja pokazuju da su optimisti proaktivni, uporno tragaju za reenjem problema i lake se prilagoavaju u situaciji. Cilj istraivanja je da se ispita povezanost optimizima sa zadovoljstvom kvalitetom ivota kod pacijanata sa hroninom boli. Metod: Uzorak ine 62 ispitanika (21 mukarac i 41 ena), testirana skalom optimizma - pesimizma (O-P skala) i skalom zadovoljstva ivotom. Istraivanjem su obuhvaeni svi pacijenti sa hroninim tegobama na kimenim stubu koji su lijeeni tokom maja, juna i jula mjeseca 2012. godine na Odjeljenju za rehabilitaciju pacijenata sa reumatolokim oboljenjima. Na osnovu dijagnoze pacijenta napisane u terapijskom kartonu, fizioterapeuti su proslijeivali pacijente psihologu, a pacijenti su sami popunjavali predviene testove. U analizi podataka koriteni su: deskriptivna statistika, testovi znaajnosti razlika izmeu aritmetikih sredina, korelacijske mjere i Kronbah alfa koeficijent pouzdanosti. Polazimo od pretpostavke da e optimistiniji pacijenti biti zadovoljniji kavlitetom ivota iako trpe hroninu bol.
81
Rezultati: Kod veine naih ispitanika visoko je vrednovano zadovoljstvo ivotom (M=3.65; SD=.71). Na subskali optimizma ispitanici postiu visok prosjeni skor (M= 3.74; SD=.66), dok su te vrijednosti na subskali pesimizma (M= 3.39; SD=.56). Zadovoljstvo kvalitetom ivota u visokoj je pozitivnoj korelaciji sa optimizmom (r=.72; p<.01), dok je sa pesimizmom korelacija (r=. 92; p<.01). Razlike izmeu mukih i enskih ispitanika nisu statistiki znaajne niti za jednu skalu. Zakljuak: Nai ispitanici visoko vrednuju zadovoljstvo ivotom. Ispitanici postiu vii prosjean skor na skali optimizma u odnosu na pesimizam, gdje je prosjeni skor neto nii. S obzirom na dobijene korelacije moemo zakljuiti da kod naih ispitanika nije naena jasna distinkcija u pogledu povezanosti optimizma i pesimizma u odnosu na zadovoljstvo ivotom. Jedno od moguih objanjenja je uslovljenost kulturnim kontekstom i socijalnim deavanjima u naem drutvu, to se esto manifestuje u snienim kriterijumima za doivljaj zadovoljstva, tj. dobro je i ovako, samo da ne bude gore. Kljune rijei: hronina bol; zadovoljstvo kvalitetom ivota; optimizam.
82
STRATEGIJE SUOAVANJA SA PROBLEMIMA KOD ENA SA CERVIKALNIM SINDROMOM

Jelena Teanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), j_tesanovic@yahoo.com
Apstrakt Savremeni nain ivota karakterie nedovoljna fizika aktivnost, loe dranje tijela, prekomjerna tjelesna teina, a kada se tome doda brz tempo ivota, du go trajno obrazovanje, poslovna kompeticija, meuljudski odnosi i borba za egzistenciju jasno je da navedeni faktori predstavljaju kontinuirani izvor stresa i nerijetko dovode do smetnji u vidu cervikalnog sindroma, esto sa prisustvom i drugih simptoma poput nesanice, anergije, razdraljivosti, depresije, anksioznosti. Lokus kontrole oznaava stepen u kome pojedinac vjeruje da uzroci onoga to mu se dogaa lee u spoljanjim faktorima koje ne moe da kontrolie (spoljanji) ili stepen u kome vjeruje da je lino odgovoran za ono to mu se dogaa u ivotu (unutranji). Pored razlika u percipiranju stresa, postoje i in dividualne razlike u nainu suoavanja sa stresom. Lazarus je razlikovao dvije osnovne strategije suoavanja: suoavanje usmjereno na problem i suoavanje usmjereno na emocije. Kod prve, osoba nastoji da promijeni situaciju i da ukloni izvor stresa, dok se suoavanje usmjereno na emocije zasniva na ublaavanju efekata negativnih emocija koje stresor izaziva. Neki autori navode i trei nain suoavanja izbjegavanje. Izbjegavanje se odnosi na skretanje panje od izvora stresa ili nereagovanje na stresor. Veliki broj istaivanja potvruje da direktno konfrontiranje ima pozitivne efekte. Cilj ovog istraivanja je ispitati na koji nain se pacijentkinje sa dijagnozom cervikalnog sindroma najee suoavaju sa ivotnim i zdravstvenim problemima, ako su kao kriterijumske varijable ukljuene coping strategije i lokus kontrole. Nalazi istraivanja koja se bave ovim i slinim problemima mogu imati implikacije za psiholoku i medicinsku praksu kroz edukaciju pacijenata o adekvatnim nainima suoavanja sa boleu te ukazivanju na pozitivan uticaj internalnosti na prevenciju bolesti. U tu svrhu, istraivanje je sprovedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi na uzor ku od 76 ispitanika enskog pola sa dijagnozom cervikalnog sindroma. Najzastupljenija starosna kategorija ispitanica je od 50 do 60 godina (40.8%). Od primjenjenih instrumenata koriteni su Rotterova skala unutranjeg naprema vanjskom mjestu kontrole potkrepljenja ili RI-E skala i Upitnik suoavanja sa stresnim situacijama Endlera i Parkera (CISS Coping Inventory for Stressful Situations).
83
Dobijeni rezultati pokazuju da je kod ispitanica u veini sluajeva dominantan spoljanji lokus kontrole, preko 75% (M=.59; R=.48) te da se u stresnim situacijama esto ili uvijek racionalno usmjeravaju na problem (M=3.78; SD=.40; R=2.06). Najizraeniji spoljanji lokus kontrole je kod slobodnih ispitanica (M=.69; SD=.11) i udovica (M=.62; SD=.16) a razlike su na granici statistike znaajnosti (p=.05). Utvreno je da ne postoje statistiki znaajne korelacije izmeu lokusa kontrole i koping strategija, kao ni razlike u odnosu na sociodemografske karakteristike. Kod obe varijable uoava se izrazito pozitivno vrednovanje stavki. U kontekstu strategija suoavanja kod ena sa cervikalnim sindromom znaajnom se pokazala i uloga socijalne podrke. Kljune rijei: cervikalni sindrom; lokus kontrole; koping strategije; stres; ene.
84
Sesija Savremeni principi u lijeenju i rehabilitaciji zapaljenskog reumatizma
PLENARNA PREDAVANJA
TERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA

Branislava Glii, Klinika za reumatologiju i kliniku imunologiju Vojnomedicinska akademija, Beograd, Srbija
UVOD Reumatoidni artritis (RA) je hronina, zapaljenska bolest koja dovodi do razaranja zglobne rskavice, deformacije zglobova i invaliditeta (1). U prve dve godine 70-90% obolelih razvije erozije, ak 20% u prva 4 meseca. Radiografska progresija je opisana i u sluajevima gde nije bilo klinikih niti biohemijskih pokazatelja aktivnosti sinovitisa. Posle 20 godina ak 60% obolelih je u III ili IV stadijumu bolesti. Kod bolesnika sa RA je poveana incidenca infekcija, kardiovaskularnih bolesti i limfoma, a oekivana ivotna dob znaajno skraena (2). Sva ova saznanja su uticala da se pristup leenju poslednjih desetak godina korenito promeni. Optimalizacija primene sintetskih lekova koji menjaju tok bolesti (LMTB) i dostupnost biolokih LMTB poveali su procenat uspeno leenih bolesnika (3,4). Samo ranim i aktivnim leenjem se moe izmeniti tok bolesti. Zbog toga leenje treba zapoeti odmah po postavljanju dijagnoze. Cilj leenja treba da bude remisija ili niska aktivnost bolesti. Dok se ovaj cilj ne postigne terapiju treba korigovati kroz striktne kontrole. LEENJE REUMATOIDNOG ARTRITISA Leenje RA obuhvata primenu lekova i nefarmakoloke mere, kao to su fizikal na, radna i psiholoka terapija. U upotrebi su tri grupe lekova: nesteroidni antiinflamtorni lekovi (NSAIL), glikokortikoidi (GK) i lekovi koji menjaju tok bolesti . NSAIL su u upotrebi vie od jednog stolea. Deluju antizapaljenski i analgetski ali ne spreavaju strukturna oteenja zglobova. Pri njihovoj upotrebi treba voditi rauna o neeljenim efektima na gastrointestinalni trakt, bubreg i kardiovaskularni sistem. GK deluju antizapaljenski ali imaju i imunomodulatorna svojstva tako da mogu uticati na napredovanje strukturnih oteenja zglobova (4). Oni su uvek dodatna korist. Dugotrajana primena je povezana sa rizikom od razvoja osteoporoze, eerne bolesti, arterijske hipertenzije, psihikih poremeeja i dr. U grupu LMTB spadaju sintetski i bioloki lekovi. Sintetski lekovi su antimalarici, metotreksat, leflunomid i sulfasalazin. Soli zlata, azatioprin, ciklosporin A i ciklofosfamid se ree koriste u ovoj indikaciji. U odsustvu kontraindikacija leenje treba zapoeti metotreksatom (3). Bioloki LMTB su genetskim inenjeringom razvijena antitela koja ciljano deluju na kljune faktore zapaljenja (TNF, interleukin 1 i 6), B limfocite i mole-
89
kule ko-stimulacije T limfocita. Blokatori TNF su adalimumamb, etanercept, infliximab, golimumab i certolizumab pegol. Ne blokatori TNF su abatacept, rituximab i tocilizumab. Smernice za terapiju reumatoidnog artritisa se razlikuju od zemlje do zemlje ali su svima okosnica preporuke ACR (American College of Rheumatology) i EULARa (European League Against Rheumatism) Izbor terapije uvek zavisi od stepena aktivnosti bolesti i prisustva faktora loe prognoze. Aktivnost RA se moe procenjivati na razliite naine. U literaturi se opisuje ak 63 sistema za procenu aktivnosti. Mi u svakodnevnoj praksi koristimo DAS28 (5). Faktori loe prognoze RA su visoke koncentracije reumatoidnog faktora i anti CCP antitela, prisustvo erozija, prisustvo vanzglobnih manifestacija Kod bolesnika bez faktora loe prognoze prednost treba dati monoterapiji (6,7). Ukoliko je bolest visoko aktivna leenje se moe zapoeti i kombinacijom antimalarika i metotreksata (Shema 1). Ako su kod bolesnika sa umereno ili visoko aktivnim RA prisutni fakto ri loe prognoze leenje treba poeti kombinacijom dva ili tri sintetska LMTB. Metotreksat se moe kombinovati sa antimalarikom, leflunomidom ili sulfa sa la zinom. Mogua je kombinacija i sulfasalazina sa antimalarikom. Naj e e pri menjivana trojna terapija je kombinacija metotreksata, antimalarika i sulfasalazina. Ukoliko je bolest visoko aktivna a prisutni su i faktori loe prognoze uz metotrexat se moe primeniti blokator faktora nekroze tumora (TNF). Infliksimab se uvek kombinuje sa metotreksatom. Drugi anti TNF lekovi se mogu primeniti kao monoterapija. Kada se kod bolesnika koji je na monoterapiji sintetskim LMTB bolest pogorava posle tri meseca leenje treba nastaviti kombinacijom dva LMTB (6,7,8). Ukoliko izostane efekat kombinacije dva leka posle 3 meseca se moe pokuati sa primenom trojne terapije ili blokatora TNF (Shema 2.) Kada se kod bolesnika sa faktorima loe prognoze posle tri meseca leenja odrava aktivnost bolesti postoje tri terapijske mogunosti. Postojeoj terapiji se moe dodati jo jedan sintetski LMTB ili se moe promeniti lek/lekovi. Umesto sintetskog LMTB postojeoj terapiji se moe dodati blokator TNF ili se dalje leenje moe nastaviti monoterapija blokatorom TNF, abataceptom ili rituksimabom. Ukoliko se u toku primene blokatora TNF ispolji teak neeljeni efekat treba prei na bioloki lek sa drugaijim mehanizmom delovanja. Ako izostane efekat ili se ispolji neeljeni efekat moe se primeniti drugi blokator TNF ili lek sa drugaijim mehanizmom delovanja. Kod bolesnika sa dugotrajnom, stabilnom remisijom treba razmotriti mogu nost smanjivanja doze ili potpunog izostavljanja terapije. Sve odluke uvek treba donositi zajedno sa pacijentom.
90
PRIMENA BIOLOKIH LEKOVA KOD VISOKORIZINIH BOLESNIKA Kod bolesnika sa hepatitisom C, ukoliko postoji indikacija za primenu biolo kog leka, savetuje se primena etanercepta. U sluajevima sa neleenim hroninim hepatitisom B ili leenim klase B po Child Pugh klasifikaciji primena biolokih lekova se ne preporuuje. Posebnu panju zasluuju bolesnici sa malignim bolestima. Ukoliko je od terapije solidnog malignog tumora ili karcinoma koe prolo vie od 5 godina primena biolokih lekova je bezbedna. U svim ostalim sliajevima preporuuje se samo rituximaba. Primena blokatora TNF se ne preporuuje kod osoba sa kongestivnom sranom slabou, NYHA klase III/IV i ejekcionom frakcijom do 50%. TEST NA TUBERKULOZU Pre primene biolokog leka kod svih bolesnika sa reumatoidnim artritisom neophodno je obaviti testiranje na latentnu ili aktivnu tuberkulozu (9). Prvi korak su tuberkulinski koni test (PPD) ili test oslobadjanja interferona gama (IGRA). IGRA test se savetuje kod prethodno vakcinisanih osoba. Ukoliko je test pozitivan treba uraditi radiografiju plua. Ukoliko nema promena treba smatrati da pacijent ima latentnu tuberkulozu i da treba sprovesti terapiju. Bioloki lek se moe primeniti posle najmanje mesec dana leenja. Ako postoje promene u pluima treba analizirati sputum na acidorezistentne bacile. Ako je nalaz negativan treba smatrati da pacijent ima latentnu tuberkulozu. Ukoliko je sputum pozitivan pacijent ima aktivnu tuberkulozu i treba sprovesti punu terapiju a zatim zapoeti leenje biolokim lekom. VAKCINACIJA Zbog poveanog rizika od infekcije preporuuje se da svi bolesnici sa reumatoidnim artritisom pre ili u toku terapije budu vakcinisani protiv pneumokoka, influence, hepatitisa B i humanog papiloma virusa. U toku terapije biolokim lekovima ne treba primenjivati ive atenuisane vakcine. ZAKLJUAK Remisija bolesti ili barem niska aktivnost bolesti su cilj savremenog leenja reumatoidnog artritisa. Ranim postavljanjem dijagnoze, ranim zapoinjanjem leenja, striktnim kontroloma i korigovanjem terapije u odnosu na aktivnost bolesti ovaj cilj je danas mogue postii.
91
Shema 1. ACR preporuke 2012. za leenje ranog reumatoidnog artritisa
Shema 2. ACR preporuke 2012. za leenje reumatoidnog artritisa koji traje due od 6 meseci
92
Literatura 1. Isomaki H. Long-term outcome of rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1992; 95: 3-8 2. Wolfe F. The natural history of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1996; 44: 13-22 3. Visser K, van der Heijde D. Optimal dosage and route of administration of metotrexate in rheumatoid arthritis: a systemic review of the literature. Ann Rheum Dis 2009; 68:1094-9 4. Svensson B, Boonen A, Albertsson K, et all. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying antirheumatic drug in patients with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increase the remission rate: a two-year randomized trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 3360-70 5. Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012; 64:640-7 6. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et all. American College of Rheumatology 2008 recommendation for the use of nonbiologic and biologic disease. modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762-84 7. Singh JA, Furst DE, Bharat A, et all. 2012 Update of the 2008 American Ccollege of Rheumatology Recommendations for the Use of Disease-Modifying Antirheumatic Drugs and Biologic Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Care and Research 2012;64:625-39 8. Smolen JS, Landewe R, Breedveld B, et all. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologgical diseasemodifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75 9. CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Mortal Morb Wkly Rep 2000; 49:1-51
93
TREATMEN OD RHEUMATOID ARTHRITIS

Branislava Glisic, Clinic of Rheumatology and Clinical Immunology Military Medical Academy, Belgrade, Serbia
Summary Rheumatoid arthritis is a chronic, inflammatory disorder. In the last decade, a shift in strategy toward the earlier institution of disease modifying drugs and the availability of new classes of medications have greatly improved the outcomes that can be expected by most patients. The goal of treatment now aims toward achieving the lowest possible level of arthritis disease activity and remission if possible, minimizing joint damage, and enhancing physical function and quality of life. The optimal treatment of rheumatoid arthritis requires a comprehensive program that combines medical, social, and emotional support for the patient.
TERAPIJA REUMATOIDNOG ARTRITISA

Branislava Glii, Klinika za reumatologiju i Kliniku imunologiju Vojnomedicinska akdemija, Beograd, Srbija
Saetak Reumatoidni artritis je hronina, zapaljenska bolest.. Unazad desetak godina se promenom strategije u ranom postavljanju dijagnoze, ranom zapoinjanju leenja i dostupnou novih lekova znaajno poboljala uspenost leenja. Cilj savremene terapije je postizanje to nie aktivnosti bolesti i remisije ime se smanjuju strukturna oteenja zglobova, poboljava funkcionalni status i kvalitet ivljenja obolelih. Optimalno leenje reumatoidnog artritisa obuhvata farmakoloke i nefarmakoloke mere ukljuujui socijalnu i emocionalnu podrku obolelima.
94
REUMATOIDNI ARTRITIS DANAS ULOGA FIZIJATRA

urica Babi-Nagli, KBC Zagreb, Hrvatska, dnaglic@kbc-zagreb.hr
Apstrakt Reumatoidni artritis (RA) je bolest koja prvenstveno zahvaa sinovijsko tkivo, naruava funkciju sustava za kretanje i kvalitetu ivota oboljelih. Zadnja dva desetljea postignut je veliki kvalitativni pomak u farmakoterapiji i klinikom pristupu bolesniku s RA. Suvremena strategija lijeenja zasnovana je na naelu rane dijagnoze, rane diferentne terapije, jasno definiranom cilju lijeenja te intenzivne kontrole bolesnika do postignua zadanog cilja lijeenja. Ipak, kronina nesposobnost i bol jo uvijek su dio klinike slike velikog broja bolesnika. Isti princip moe se primijeniti na rano otkrivanje i lijeenje nesposobnosti. to se ranije primijeni ciljana fizikalna terapija i rezultati su bolji. Cilj fizikalne terapije/ rehabilitacije u bolesnika s RA je ouvanje punog ili funcionalnog opsega pokreta svih zglobova i normalne miine snage te tolerancija dnevnih optereenja bez ili s podnoljivom boli. Vjebe su kruna fizikalne terapije, a sve ostale procedure su u funkciji pripreme zgloba za aktivni pokret. Formalna fizikalna terapija ima funkciju edukacije bolesnika koji bi trebao trajno aktivno sudjelovati u programu lijeenja. Na poetku RA ogranienje funkcije posljedica je upalne aktivnosti, a u kasnijim godinama razlog su kumulirana strukturna oteenja organa za kretanje. to je slabija kontrola upalne aktivnosti vie je aficiranih zglobova, destruktivne promjene izraenije i pogubnije za funkciju zgloba. Gubitak funkcije moe progredirati unato postignua remisije i to zbog razvoja miine slabosti, kontraktura i inaktiviteta. U bolesnika s RA bol i opseg pokreta najvaniji su parametari koji utjeu na ishod HAQ-a (Health Assesment Questionnaire) ( agar I, Kova-Durmi K, urkovi B i sur. Association between Health Assessment Questionnaire (HAQ) disability index and range of motion in large joints and pain in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2009; 27: 706. Abstr.). Reumatoloka rehabilitacija ima trostruku ulogu: lijeenje strukturnih oteenja i disfunkcije (terapijska strategija), kompenzacija nastale nesposobnosti i ograniene participacije (rehabilitacijska strategija) i prevencija novih simptoma i nesposobnosti (preventivna strategija) (Stucki G. Rehabilitation medicine in rheumatic diseases. Curr Opin rheumatol 2003; 15: 132-3.). Oko 97% bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA) ima indikaciju i provodi nefarmakoloko lijeenje (Li LC, Maetzel A, Pencharz JN i sur; Community Hypertension and Arthritis Project (CHAP) Team. Use of mainstream nonpharmacologic treatment by patients with arthritis. Arthritis Rheum 2004;51:203-9.).
95
Fi zijatrijsko rehabilitacijski postupci indicirani su kada bolesnici imaju bol, ogranienje opsega pokreta, oslabljenu miinu snagu ili gubitak ope kon di cije organizma. Rano prepoznavanje disfunkcije organa za kretanje jedna ko je vano kao rana dijagnoza i farmakoloka terapija reumatske bolesti. Nefar ma ko lokom intervencijom moe se poboljati ukupni funkcionalni ishod. Pitanje je ini li se dovoljno u prevenciji trajne nesposobnosti i moe li se ciljanim klinikim traenjem disfunkcije poboljati funkcionalni ishod u reumatskih bolesnika? Kljune rijei: reumatoidni artritis; rehabilitacija
96
NAJNOVIJE PREPORUKE ZA TRETMAN ANKILOZANTNOG SPONDILITISA

Nedima Kapidi-Bai, Reumatoloko odjeljenje, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Univerzitetski kliniki centar Tuzla
Saetak Preporuke za menadment Ankilozantnog spondilitisa su prvi puta objavljene 2005 god, a prvo osavremenjivanje je objavljeno 2010 god, a u skladu sa pravilima EULAR-a. Preporuke je radila iroka grupa eksperata u koju su prvi puta ukljueni i fizioterapeuti koji obavljaju znaajan dio posla, kao i pacijenti. Za utvrivanje preporuka je koriten sistematski pregled literature, tako da u njima nije moglo stojati ono to nije potkrepljeno dokazima, bez obzira na neija pojedinana dobra iskustva. Kljune rijei: Ankilozantni spondilitis, menament, preporuka, tretman Abstract Recommendations for management of Ankylosing spondylitis were first published in 2005, and first update was published in 2010, according to rules of EULAR. Recommendations were done by a wide group of experts which included for the first time physical therapist as well as patients. For establishing recommendations they used systemic literature review, so they were evidence based, and separate expert opinion without evidence was not considered. Key words: Ankylosing spondylitis, management, recommendation, treatment Uvod Ankilozantni spondilitis (AS) je hronina inflamatorna reumatska bolest koju karakterie inflamatorna bol u leima kao posljedica sakroiliitisa i spondilitisa, formiranje sindesmofita i esta udruenost sa perifernim artritisom, entezitisom i prednjim uveitisom. esta je povezanost sa HLA B27 antigenom1. Prevalenca ankilozantnog spondilitisa je razliita kod razliitih etnikih grupa. Od ove bolesti obolijeva 0,5-1% odraslih osoba bijele rase2,3. AS je dugo stvarao terapeutske probleme i dugo vremena je jedini izbor bila fizikalna terapija i nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAID), koji su davali vrlo skromne rezultate. Ni sada nema etioloke terapije AS. Cilj terapije je smiriti upalu i bol, ouvati funkcionalnu sposobnost bolesnika i usporiti ili zaustav-
97
iti strukturne promjene na kimi i zglobovima (sindesmofiti, ankiloza). Poto terapija ima vie ciljeva, ona obuhvata: edukaciju, medikamentoznu i fizikalnu terapiju, hirurku terapiju, ortotisanje po potrebi, kao i psihoterapiju po potrebi. Za optimalni menament za ankilozantni spondilitis potrebna je kombinacija nefarmakolokog i farmakolokog tretmana4. Za praenje toka bolesti i efekta terapije razvijeni su razliiti instrumenti za mjerenja razliitih aspekata bolesti. Opte prihvaeni su upitnici nastali u Bath centru za reumatologiju u Velikoj Britaniji. To su: BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index)-Upitnik za procjenu funkcionalne sposobnosti5, BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activiti Index)-Upitnik za procjenu aktivnosti bolesti6, BAS-G (Bath Ankylosing Spondilitis Global Assessment)-Upitnik za globalnu procjenu bolesti7, BASMI (Bath Ankylosing Spondilitis Metrology Index)-Upitnik za metrijsku procjenu8, BASRI-BASRIT (Bath Ankylosing Spondilitis Radiology Index i Radiology Total Index)-Upitnik za ocjenu radiolokih promjena i radioloki totalni index9. Obzirom da postoje razliiti pristupi u rjeavanju AS kao i drugih reumatskih bolesti, ukazala se potreba da se sistematizuju objavljeni podaci i da se naprave preporuke koje e pomoi svim reumatolozima, kao i svima koji lijee ovu bolest, da se na najbolji mogui nain tretira bolest. U prethodnoj dekadi Evropska liga za borbu protiv reumatizma (EULAR) uz uee vodeih svjetskih eksperata je napravila preporuke za tretman pojedinih reumatskih bolesti bazirane na standardnim procedurama koje su ranije objavljene. Za rjeavanje problema vezane za AS formirana je internacionalna radna grupa-ASAS (The ASsessment in AS) iji je zadatak bio da napravi vodi za menadment u AS. Ova grupa, zajedno sa EULAR-om, na osnovu pregleda naune literature objavljene u Medine, Embase, CINHAL, PEDro i Cohraine library od 1966 do 2005 napravila je preporuke koje je prezentirala 2005, a objavljene su 2006 godine4. U tome je uestovalo 22 strunjaka iz 14 zemalja uz saradnju sa EULAR-om. Svaki uesnik je dao 15 preporuka da bi Delfijevom tehnikom izabrano 10 preporuka. Da bi utvrdili slaganje sa ovim preporukama i barijere za njihovu primjenu poslat je upitnik reumatolozima u 10 zemalja, na koji je odgovorilo 1507 reumatologa. Saglasnost sa preporukama je bila vrlo visoka, mada su iskazane barijere kod primjene anti TNF lijekova, jer se ova grupa lijekova ne primjenjuje jednako u svim ispitivanim zemljama i povezana je sa ekonomskom moi zemlje10. Nakon 5 godina (2010 god), a prema standardnim procedurama EULAR-a je bilo potrebno osavremeniti te preporuke. Povean je broj lanaka u posljednje vrijeme, to je dalo osnovu za sistematski pregled literature o ovoj oblasti. U pravljenju novih preporuka izabrani su eksperti iz 16 zemalja, od ega je bio 21 internacionalni ekspert-reumatolog, 2 ortopeda, 4 pacijenta (od ega su bila 2 reumatolozi) i 1 fizioterapeut11. U prvoj verziji menadmenta AS nije bilo uea ni pacijenata, ni fizioterapeuta. Nove preporuke su razmotrene ako su
98
bile predloene od strane nekog od lanova. Skorovanje je vreno na osnovu 11 taaka numerike skale. Ciljna populacija su bili svi pacijenti koji su ispunjavali Njujorke kriterije, neovisno od ekstraartikularnih manifestacija. Uzeti su u obzir svi pacijenti bez obzira na godine, ukljuujui i djecu, kao i svi lijekovi i nefarmakoloki postupci koji su koriteni. Nove preporuke su dopunjene, neke su izmjetene na drugo mjesto, neke su dopunjene ili korigovane. Osavremenjene preporuke AS je potencijalno ozbiljna bolest sa razliitim manifestacijama i zahtjeva multidisciplinarni tretman uz koordinaciju reumatologa. Primarni cilj tretiranja pacijenata sa AS je maksimalno poboljanje kvaliteta ivota kontroliui simptome i inflamaciju, prevenirajui progresiju struktu ralnih promjena, ouvanje funkcije, kao i uea u drutvenim zbivanjima. Tretman AS treba da ima za cilj najbolju moguu skrb i mora biti zasnovan na zajednikom dogovoru pacijenta i reumatologa. Optimalni menadment pacijenata za AS predstavlja kombinaciju farmako lo kih i nefarmakolokih principa. 1. Opti tretman Tretman pacijenata sa AS treba da se napravi u skladu sa: trenutnim manifestacijama bolesti (aksijalne, periferne, enteze, ekstra-artikularnim simptomima i znacima), stepenom trenutnih simptoma, klinikim nalazom i prognostikim indikatorima, optim klinikim statusom (starost, spol, komorbiditet, konkomitantna me di kacija, psihosocijalni faktori). Ova taka nije promjenjena i naglaava da postoji varijacija u prezentiranju pa cijenta sa AS kod reumatologa, tako da i menadment tretmana moe biti raz liit, pa postoji potreba da se individualizira. 2. Monitoring bolesti Monitoring bolesti pacijenata sa AS treba da ukljui: pacijentovu istoriju (npr. upitnici), klinike parametre, laboratorijske testove, slikovne metode, Sve treba da je u vezi sa klinikom manifestacijom bolesti i ASAS core setom. Frekvenca monitoringa treba biti individualna, u ovisnosti od: tekuih simptoma, ozbiljnosti i tretmana.
99
Ova preporuka nije promjenjena i ostavlja odluku o frekvenci praenja pacijenta reumatologu, jer tok bolesti moe biti razliit. Eksperti se slau da spinalno rendgensko snimanje ne treba biti ee od 2 godine. Ova preporuka je bazirana na iskustvu iz klinikih studija. 3. Ne-farmakoloki tretman Nefarmakoloki tretman AS ukljuuje pacijentovu edukaciju i redovne vjebe. Kune vjebe su efikasne. Fizikalna terapija sa supervizijom vjebanja (sa fizio terapeutom), u sali ili u bazenu, individualna ili grupna, treba biti preferirana kao efektivnija u odnosu na kune vjebe. Mogu biti korisna udruenja pacijenata i grupe za samopomo. U ovoj taki su napravljene neke izmjene prema preporukama fizioterapeuta i pacijenata koji su bili lanovi radne grupe, jer je ranije bilo samo uopteno reeno da su korisne vjebe, a nije bilo dovoljno dokaza o efikasnosti kunih vje bi i vjebi sa fizioterapeutom. 4. Ekstra-artikularne manifestacije i komorbiditet Ekstra-artikularne manifestacije (kao to je npr.psoriaza, uveitis, hronina inflamatorna bolest crijeva) treba tretirati u saradnji sa odgovarajuim specijalistima. Reumatolog mora znati da postoji povean rizik od kardiovaskularnih obo ljenja i osteoporoze. Ovo je nova preporuka u odnosu na preporuke iz 2005 god. Glavni argument je da su ekstra-artikularme manifestacije u AS este i zahtjevaju multidiciplinarni pristup. este su i manifestacije koje zahtjevaju i poveanu panju reumatologa, kao npr osteoporoza i osteoporotine frakture, koje su ee u ovoj populaciji nego u optoj populaciji. Jo uvijek nema usaglaenosti o tretmanu osteopenije i osteoporoze kod pacijenata sa AS, jer nema dovoljno studija. Ako u dravi ne postoji nacionalni vodi za menadment kardiovaskularnog rizika, treba koristiti sistemsku evaluaciju koronarnog rizika (SCORE) i treba agresivno suprimirati inflamaciju, da bi se smanjio kardiovaskularni rizik. 5. Nesteroidni anti-inflamatorni lijekovi (NSAID) NSAID, ukljuujui Coxibe, se preporuuju kao prva linija medikamentoznog tretmana za pacijente sa AS sa bolom i ukoenou. Kontinuirani tretman sa NSAID se preporuuje za pacijente sa perzistentnom aktivnom boleu. Kardiovaskularni, gastrointestinalni i renalni rizik treba procijeniti kod propisivanja NSAID. U ovoj taki postoje izvjesne razlike u odnosu na 2005 god. Bilo je diskusija da li se trebaju NSAID uzimati kontinuirano, bez obzira da li postoji bol, da bi even-
100
tualno sprijeili nastajanje novog okotavanja, zatim da li je dugotrajna tera pija sigurna i da li se mogu registrovati pacijenti sa poveanim rizikom od nus efekata. Postoje dokazi da su NSAID efikasni u tretmanu bola i ukoenosti i u kratkotrajnom i duem periodu, kao i da efikasnost ovisi od doze. Na osnovu procjene MRI jedne manje studije, naeno je da nemaju efekta na spinalnu inflamaciju. Kontinuirana terapija moe biti efikasna u spreavanja novog okotavanja. 6. Analgetici Analgetici, kao paracetamol i opioidi mogu biti odluujui za kontrolu bola u pacijenata kod kojih su NSAID insuficijentni, kontraindicirani ili se loe toleriu. Ova taka nije promjenjena. Neki su smatrali da se ova taka treba izbaciti, ali veina se sloila da ostane, jer smatraju da treba naglasiti da nije svaka bol u leima inflamatorna. 7. Kortikosteroidi Injekcije kortikosteroida direktno lokalno, u mjesto muskuloskeletne inflamacije mogu pomoi. Sistemska terapija kortikosteroida za aksijalnu bolest nema dokaza da pomae. Nije bilo promjena u ovoj preporuci. Nema novih radova u ovoj oblasti 8. Bolest modificirajui lijekovi (DMARD) Nema evidencije za efikasnost DMARD, ukljuujui sulfasalasin i metotrexat za tretman aksijalne bolesti. Sulfasalasin moe biti koristan za pacijente sa perifernim artritisom. Nije bilo promjena u ovoj preporuci. Nakon prvih preporuka bile su dvije nove studije o sulfasalazinu, ali eksperti nisu nali razloge da naprave promjene u ovoj preporuci. Ne postoje jake preporuke za ovu terapiju. Podaci o metotrexatu su jo uvijek limitirani i na osnovu dosadanjih dokaza se ne mogu dati pozitivne preporuke. Bila je samo jedna studija u meuvremenu sa visokim dozama metotrexata subkutano i nije bilo nikakvog efekta na aksijalnu bolest. Veina reumatologa e dati DMARD pacijentima sa naglaenim perifernim artritisom na osnovu svog iskustva, ali to studije ne potvruju. 9. Anti-TNF tretman Anti TNF terapiju trebalo bi dati pacijentima sa permanentnom visokom aktivnou bolesti, koji ne reaguju na konvencionalni tretman u skladu sa ASAS preporukama. Nema evidencije da obavezno pomae DMARD prije ili zajedno sa anti-TNF tretmanom u pacijenata sa aksijalnom bolesti.
101
Nema dokaza u razlikama efikasnosti razliitih TNF inhibitora na aksijalne i artikularne manifestacije. U prisustvu inflamatorne bolesti crijeva potrebno je razmotriti uticaj TNF inhibitora i na gastrointestinalni trakt. Kod pacijenata kod kojih nije bilo odgovora na jedan TNF blokator treba ga promjeniti i dati drugi to moe biti korisno. Nema dokaza za koritenje drugih biolokih agenata osim TNF inhibitora. Ove preporuke su dosta promijenjene u odnosu na one iz 2005, obzirom da je veina studija u posljednjih pet godina bila o efikasnosti biolokih lijekova na AS. Uz infliksimab i etanercept odobreni su i adalimumab i golimumab. Postoje dokazi o poboljanju i kod pacijenata sa uznapredovalom bolesti, mada su najbolji efekti kod pacijenata u ranoj i vrlo ranoj bolesti. Najvei postotak remisije koji je objavljen je i do 50% nakon 16 sedmica u pacijenata sa inflamatornim bolom u leima koji traje manje od 3 godine (median 15 mjeseci), i sakroileitisom dijagnostikovanim MRI, a ne radiografijom. Potrebno je naglasiti da veina ovih pacijenata nije ispunilo Njujorkke kriterije za AS. Spinalna inflamacija, procijenjena MRI, poboljava se nakon anti TNF terapije. Radiografska progresija (uglavnom novo okotavanje) ne izgleda da je inhibirano anti-TNF terapijom, ali takoer nema dokaza da je formacija sindesmofita ubrzana. Preporuke za promjenu lijekova su ukljuene prvi put, jer postoje nekoliko studija koji su sugerisali veliki uspjeh u tretmanu. Diskutovano je da formacija antitijela moe biti involvirana u fenomenu gubitka odgovora (sekundarni non responderi) i da takvi pacijenti imaju vei potencijal za odgovor na drugi TNF blokator nego primarni non responderi. Izjava da ne postoje dokazi o efikasnosti drugih biolokih lijekova je takoer nova. Bazirana je na dvije studije koje su evaluirale rituksimab i abatacept, i oba nisu uspjeli poboljati odgovor kod pacijenata koji nisu prethodno odgovorili na TNF blokatore. Odgovor na rituximab kod TNF naivnih pacijenata zahtjeva dalje istraivanje. Neki eksperti su naglasili vanost vjebi i regularne fizioterapije u pacijenata sa AS koji su na tretmanu sa TNF blokatorima, ali podaci u literaturi na ovu temu su oskudni. 10. Hirurgija Totalna artroplastika kuka trebalo bi da se preporui za pacijente sa refraktornim bolom ili nesposobnou i radiolokom potvrdom strukturnih oteenja neovisno od godina. Spinalna korektivna osteotomija moe biti korisne u pacijenata sa ozbiljnim deformitetima. U pacijenata sa AS i akutnom vertebralnom frakturom treba konsultovati spinalnog hirurga.
102
Ova preporuka je modifikovana u odnosu na onu iz 2005. Znaaj involviranosti kuka je potvren skoranjom multinacionalnom studijom. Heterotopska osifikacija nije problem u pacijenata sa AS. Spinalna korektivna osteotomija je tehniki zahtjevna operacija i vri se samo u odreenim centrima, ali pomae pacijentima sa izraenom kifozom, koji su izgubili mogunost horizontalne vizije. Spinalne frakture mogu dovesti do nestabilnosti kime. To je esto akutan kliniki problem, koji moe biti vezan uz neuroloke simptome. 11. Promjene u toku bolesti Ako se dese znaajne promjene u toku bolesti, uzroci (kao to su spinalne frakture) trebaju se razmotriti i evaluirati slikovnim metodama. Ova preporuka nije bila ranije i ona eli da ukae, da se promjene u toku bo les ti trebaju paljivo evaluirati, da se treba uraditi MRI, naroito kad se priroda bola u leima mijenja. Potrebno je konsultirati iskusnog vertebralnog hirurga. Postoji i druga vana diferencijalno dijagnostika promjena o kojoj treba raz mi ljati, a to je infekcija kime. Zakljuak Saradnja ASAS i EULAR je bila uspjena i treba je nastaviti za slijedei update. Nove preporuke za menadment AS su proirene u odnosu na one iz 2005 god. za dvije nove preporuke, a odnose se na ekstra-artikularne manifestacije i na promjene u toku bolesti, dok je jedna taka izmjetena u uvodni dio. Nova verzija preporuka za menadment AS je prezentirana na EULAR-ovom kong resu u Rimu, a objavljena 2011 u Annals of the Rheumatic Disease. Nakon toga je savjetovano da se treba prevesti i uiniti dostupnom svima koji rade sa AS, reumatolozima, fizijatrima, fizioterapeutima i drugim ljekarima. Postoji i potreba da se posebno razviju i preporuke za pacijente, obzirom na neophodnost nji hovog aktivnog uea u tretmanu ove ozbiljne bolesti i uiniti ih dostupnim svi ma. Ovo je put da se svaki bolesnik tretira na najbolji i najracionalni mogui nain. Literatura 1. Khan MA. HLA B27 and its subtypes in world population. Curr Opin Rheumatol 1995;7:263-269 2. Braun J, Bollow M, Remlinger G et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheuma 1998;41:5867 3. Johnsen K, Gran JT, Dale K, Hutsby G. The prevalence of ankylosing spondylitis among Norwegien Samis (Lapps) J Rheumatol 1992;19:1591-1594
103
4. Zochling J, Van der Heijde D, Burgos-Vargas R. et all. ASSAS/EULAR recommmendations for the managment of anylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65 (4):442-452 5. Calin A, Garett S, Jenkinson T et al. A new approch to defining functional ability in ankylosing sondilitis: the development of the bath Ankylosing spondilitis funktional index (BASFI). J.Rheumatol 1994; 21:2281-2285 6. Garrett S, Jenkinson T, Whitelock HC, Kenedy L, Gaisford PM, Calin A. A new approach to defining disease status in AS: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI). J Rheumatol 1994; 21:2286-2291 7. Jones SD, Steiner A, Calin A. The Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (BAS G). Br J Rheumatol 1996; 35:66-71 8. Jenkinson T, Maallore P, Whitelock HC, Calin A. et al. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis: The Bath AS metrology Index (BASMI). J Rheumatol 1994; 21:1694-1698 9. Mackay K, Mack C, Brophy S, Calin A. The Bath Ankylosing Spondilitis Radiology Index (BASRI). Arthritis rheum 1998;41:2263-2270 10. Gossec I, Dougados M, Phillips C et al. Dissemination and evaluation of the ASAS/EULAR recommendation for the mannagement of ankylosing spondylitis: results of a study among 1507 rheumtologist. Ann Rheum Dis 2008;67:782-788 11. Braun J, R van de Berg, X Baraliakos et al. 2010 update of the ASSAS/EULAR recommmendations for the managment of anylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70 (4):896-904
104
USMENE prezentacije
UTICAJ SMANJENJA JUTARNJE UKOENOSTI I BOLA NA FUNKCIONALNU SPOSOBNOST BOLESNIKA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM NAKON PRIMJENE FIZIKALNE TERAPIJE
ahza Kikanovi, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), sahza.kikanovic@ukctuzla.ba Nedima Kapidi-Bai, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), nedima.kapidzic-basic@ukctuzla.ba Asja Hoti Hadiefendi, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), asja.hotic-hadziefendic@ukctuzla.ba Azra Tunji, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), azra.tunjic@ukctuzla.ba Asmir Konji, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), asmir.konjic@ukctuzla.ba
Apstrakt Uvod: Reumatoidni arthritis (RA) je hronina progresivna bolest kod koje upalne promjene zgloba dovode do gubitka funkcije sa posljedinom nesposob no u. Jutarnja ukoenost i bol reflektuju aktivnost bolesti i utiu na funkcionalnu sposobnost. Cilj rada je bio utvrditi uticaj fizikalne terapije (FT) na duinu trajanja jutarnje ukoenosti, jainu bola i funkcionalne sposobnosti bolesnika sa RA i njihovu meusobnu korelaciju. Materijal i metode: Istraivanje je provedeno na 80 bolesnika sa RA koji su lijeeni u Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Fizikalna terapija (FT) je trajala 4 sedmice u toku kojih su bolesnici imali 20 tretmana. Od procedura fizikalne terapije koriteni su: kineziterapija, krioterapija, interferentne struje. Jutarnja ukoenost je mjerena u minutama, bol je ocjenjivana Visuelnom analognom skalom (VAS) od 0-100, za ispitivanje funkcionalnog statusa koristio se Upitnik za ocjenu funkcionalne onesposobljenosti bolesnika sa RA (Health Assessment Questionnaire-HAQ). Medikamentozna terapija nije mijenjana u toku ispitivanja. Statistika obrada je napravljena u programskom paketu SPSS 15.0 (Chicago, IL, USA). Koritena je neparametrijska Spearmanova korelacija za utvrivanje postojanja signifikantnih veza izmeu ispitivanih varijabli.
107
Rezultati: Medijana vrijednost jutarnje ukoenosti na prijemu kod ispitanika je iznosila 105 minuta, na otpustu je smanjena i ova vrijednost je iznosila 60 minuta. Jaina bola izraene kroz medijan su iznosile 90 mm, a na otpustu medijana vrijednost je iznosila 60 mm. Prosjena vrijednost HAQ-skora na prijemu je iznosila 2,100,48, a na otpustu 1,570,58. Smanjenje svih praenih parametara bilo je signifikantno (p<0,0001). Utvrena je korelacija bola i jutarnje ukoenosti sa funkcionalnom nesposobnosti i na prijemu i nakon provedene FT na nivou znaajnosti p<0,01. Zakljuak: Bol i jutarnja ukoenost su subjektivne procjene bolesnika. Reflektuju aktivnost bolesti i koreliraju sa funkcionalnom nesposobnou. Fizikalna terapija je dovela do njihovog signifikantnog smanjenja, to je imalo uticaj na poboljanje funkcionalne sposobnosti. Kljune rijei: jutarnja ukoenost; bol; funkcionalna sposobnost.
108
THE IMPORTANCE OF RADIATION PARAMETERS FOR THE EFFICIENCY OF LASER THERAPY IN INFLAMMATORY MUSCULOSKELETAL DISEASE. A PLACEBO CONTROLLED DOUBLE-BLIND INVESTIGATION
Olivera Ili Stojanovi, Institut za rehabilitaciju, Srbija, laserbod@gmail.com Milica Lazovi, Institut za rehabilitaciju, Srbija, rehabilitacija.direktor@gmail.com
Apstrakt Reports on the effectiveness of low level laser therapy (LLLT) on musculoskeletal diseases are still insufficient and conflicting. The use of LLLT particularly in Rheumatoid arthritis (RA) patients has applied to only a relatively small number of studies, mainly inadequately designed. Therefore the Cochrane database conclusion considering the effectiveness of LLLT in RA patients recommended LLLT for short-term relief of pain and morning stiffness. After some years common opinion has been reached that power density and energy density are more important than the energy dose. In order to obtain better results in musculoskeletal pathology the energy density and energy per point could be decreased as partly confirmed in the last WALA dose regime recommendations. Of particular importance in musculoskeletal pathology are the application site and location-specific doses to ensure laser therapy efficiency. The Disease Activity Score (DAS28), extensively validated during clinical trials and daily clinical practice in RA patients, has never been used in LLLT studies. The aim therefore was to examine the effect of pulsed infrared LLLT in a randomised, placebo-controlled double-blind investigation on RA activity, by comparing the DAS 28 index with the functional activity score Health Assessment Questionnaire (HAQ). According to ACR criteria, 136 patients belonged to the elementary and 29 to the placebo-control group. LLLT parameters were applied in individually assesed doses for 10 consecutive days (=890nm, pulse power 7 W), exposure time (60-240 sec.per point). Dose per one treatment ranged from 0.035 J to 7.32 J and energy density from 0.008 J/cm2 to 0. 16 J/cm2 depending on the selected frequency pulse (80-1500Hz). The elementary group showed significantly decreased values of DAS 28 (p<0.01) whereas they increased in the placebo group (p<0.01).
109
LLLT had the greatest effect on RA patients with a high activity DAS28 score with numbers decreasing from 74 (54.4 %) to 20 (14.7%). Data showed a statistically significant improvement of HAQ outcome in the elementary (p<0.01) vs the placebo group ( p>0.05). 30% of patients in the elementary group had very mild and 23.5% severe functional disability. While the percentage doubled after LLLT therapy in patients with mild functional disability, it lessened to 6.6% in severe. HAQ level was positively correlated with the RA DAS28 score in all categories. This placebo-controlled investigation proved that LLLT, even in high activity RA patients, under optimal chosen irradiation parameters and application sites decreases the DAS28 score and improves functional activity. Key words: low level laser therapy; power density; energy density; application site; rheumatoid arthritis.
110
JONTOFORETSKA I INTRAVENSKA APLIKACIJE MELOXICAMA U SINOVIJALNU TENOST KOLENA

Slavia urevi, VMA, Srbija, sdjurdjevic1@gmail.com
Apstrakt Cilj ovoga istraivanja je bio uporediti koncentraciju meloxicama (m) u sinovijalnoj tenosti jatrogeno inflamiranog kolenog zgloba domae svinje, unetog putem v. jugularis (iv.) i lokalno jontoforezom (EF). Materijal: Uzorak je obuhvatio 20 mujaka domae svinje starih 5 nedelja, prosene telesne mase 3950 g, podeljene u 2 grupe (A i B) od po 10 ivotinja. Metod rada: Medikament je aplikovan iv. grupi A u jednoj dozi, u koncentraciji 0,015g u 5 ml (vodeni rastvor). Grupi B je u koleni zglob EF aplikovana ista doza leka sa anode p=7x9cm, dok je anoda bila p= 6x8 cm. Primenjena je struja srednje jaine 4,55 mA u trajanju od 20 min (90,10 mAmin).etiri sata po aplikaciji leka uraena je aspiracija sinovijalne tenosti kolena. Koncentracija leka u mikrogramima preparata po gramu tkiva odreena je metodom tenomasene spektrometrije (HPCL). Rezultati istraivanja: Koncentracija m unetog iv. u sinovijalnu tenost kolena grupi A iznosila je XSD=7,140,25, dok je kod grupe B, unetog EF iznosila XSD=88,74 0,32, uz vrednosti t-testa 17,85 i p<0,001. Zakljuak: Jontoforetskom aplikacijom leka postie se visoko signifikantnija koncentracija COX2-inhibitora u lokalnom tkivu (sinovijalnoj tenosti kolenog zgloba) u odnosu na iv. aplikaciju, uz snanije jonsko delovanje in loco, due zadravanje i zaobilaenje sistemskih i neeljenih efekata, te se moe predloiti kao metoda izbora kod artrita i ire u klinikoj praksi. Kljune rijei: jontoforeza; artritis;meloxicam; intravenski unos.
111
poster prezentacije
POREENJE FUNKCIONALNOG OPORAVKA OPERATIVNO I NEOPERATIVNO LIJEENIH PACIJENATA OBOLJELIH OD REUMATOIDNOG ARTRITISA
Ljiljana Kuruzovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Brankica urainovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Biljana Mili-Krum, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Reumatoidni artritis je hronino sistemsko zapaljensko oboljenje ve ziv nog tkiva nepoznate etiologije, koje najee zahvata male zglobove aka i stopala, a rjee i velike zglobove kuka i koljena. Proces zapoinje u sinoviji, a kas nije moe dovesti do ankiloze i deformiteta zglobova sa smanjenjem funk ci je zglobova. Implantacija endoproteze kuka i koljena danas predstavlja veliki na predak u otklanjanju onesposobljenja. Cilj rada: Uporediti funkcionalni oporavak operativno i neoperativno lije enih pacijenata oboljelih od reumatoidnog artritisa, nakon provedenog rehabilitacionog tretmana. Metode i ispitanici: Ispitivani su pacijenti stacionarno lijeeni na Reumatolo kom odjeljenju Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi u Banjoj Luci u periodu od 2009 - 2012. godine. Ukupno 40 pacijenata je podjeljeno u dvije grupe. Prvu (A) grupu su predstavljali konzervativno lijeeni pacijenti, a drugu (B) grupu oni kod kojih je uraena operacija na velikim zglobovima, implantacija endoproteze kuka i/ili koljena. Nisu obraivani pacijenti kod kojih su uraene operacije na kimenom stubu ili bilo koje druge operacije na donjim ekstremitetima (ortopedske, vaskularne i sl.). Prosjeno trajanje rehabilitacije je iznosilo 21 dan. Protokol rehabilitacije je ukljuivao kinezi, balneo, elektro, termo i radnu terapiju. Parametri praenja: godine ivota, duina trajanja osnovnog oboljenja, HAQ upitnik na prijemu i otpustu, evidentirani su operisani zglobovi i vrijeme koje je proteklo od poetka bolesti do uraene operacije. Uporeivani su rezultati na prijemu i otpustu unutar grupe, kao i razlike izmeu A i B grupe. Rezultati: U A grupi (konzervativno lijeeni pacijenti) ukljueno je 16 ena i 4 mukaraca, prosjene dobi 63,55 godina (38-77 god.) sa prosjenim trajan-
113
jem bolesti od 8,65 godina (2-40 god.).Prosjena vrijednost HAQ upitnika na poetku lijeenja je iznosila 0,90, a na kraju lijeenja 0,85, to odgovara fukcionalnom poboljanju od 5,9%. U B grupi (operativno lijeeni) ukljueno je 15 ena i 5 mukaraca, prosjene dobi 64,5 godine (39 - 78 god.), sa prosjenim trajanjem bolesti od 14,9 godina (3 47 god.). Prosjena vrijednost HAQ upitnika na prijemu u B grupi je iznosila 1,66, a na kraju lijeenja 1,55 to odgovara fukcionalnom poboljanju od 7,1%. U ovoj grupi pacijenata uraena je implantacija endoproteze i to: kod 6- kuka, kod 6- koljena, kod jednog- oba kuka, kod 3- oba koljena, kod jednog- jednog kuka i jednog koljena, kod jednog- oba kuka i jednog koljena i kod 2- oba kuka i oba koljena. Prosjeno vrijeme proteklo od postavljanja dijagnoze osnovnog oboljenja do operacije je iznosilo 10,2 godine (0-36 god.). Zakljuak: Funkcionalni oporavak operisanih pacijenata oboljelih od RA je vei u odnosu na grupu konzervativno lijeenih za 1,2% to ne predstavlja statistiki znaajnu razliku, a poboljanje je u okviru iste grupe tako da operisani pripadaju grupi ozbiljnijeg oteenja i vee nesposobnosti, a konzervativno lijeeni grupi lagane nesposobnosti i ogranienja funkcija. Kljune rijei: HAQ upitnik; reumatoidni artritis; funkcionalni oporavak.
114
REHABILITACIJA PACIJENATA S MORBUS BECHTEREW

Emira vraka, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), goldy_emi@yahoo.com Vildana Smailbegovi, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH) Sinia Mlaen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), sinisa@mladjen.com
Apstrakt Uvod: Morbus Bechterew (Ankilozantni spondilitis) je upalna, progresivna, hronina, reumatska bolest, koja spada u grupu spondiloartropatija. Ciljevi ovog rada su: utvrditi ukupan broj lijeenih pacijenata s M. Bechterew, u CBR-u Doma zdravlja Novi Grad u Sarajevu u periodu od 25.08.2009. do 01.01.2012. godine; odrediti njihovu polnu i dobnu strukturu; prikazati vrste zani manja; prikazati vrste provedenih modaliteta fizikalne terapije i vjebi pro vedenih u lijeenju. Metod: Studija je retrospektivna, podaci su preuzeti iz postojee medicinske dokumentacije u CBR-u Doma zdravlja Novi Grad u Sarajevu. Rezultati: Broj lijeenih pacijenata s Morbus Bechterew-om, u periodu 25.08.2009. do 01.01.2012. godine, je bio 13; 9 mukog pola i 4 enskog pola, ivot ne dobi od 24 - 67 godina. TENS je primijenjen kod 11, a interferentne struje kod 7 pacijenata. Medicinska masaa je primjenjena kod 10 pacijenata, so no foreza kod 6, magnetoterapija kod 2 pacijenata, a ultrazvuk 4. Toplotna pro cedura je pri mjenjena kod 1 pacijentice, a krioterapija kod 2 pacijenata mu kog pola. Kine zi te rapija je primjenjena kod 10 pacijenata. Jedan pacijent mukog pola vjebe je radio u kunim uslovima. Vjebe disanja su primjenjene kod 5 pacijenata, vjebe is tezanja i aktivne vjebe za cervikalni dio kime kod 4 pacijenta, aktivne vjebe za torakalnu kimu i vjebe po Reganu kod 3 pacijenta, dok vjebe jaanja PVM (pa ravertebralne muskulature) i aktivne vjebe za lumbosakralni dio kime primjenjeno je kod 2 pacijenta. Aktivne vjebe za gornje ekstremitete je radio 1 pacijent. Zakljuak: Najee primjenjivane procedure fizikalne terapije su kineziterapija, TENS i manuelna masaa. Kuna fizikalna terapija je metoda izbora za kontinuirano praenje zdravstvenog stanja i edukaciju pacijenata s M. Bechterwom. Dom zdravlja Novi Grad u Sarajevu ne prua usluge hidrokineziterapije, tako da pacijenti nastavljaju lijeenje u Centrima za balneoklimatoterapiju. Kljune rijei: Morbus Bechterew; rehabilitacija.
115
SAVREMENI PRISTUP LEENJU BOLA U GIHTU

Biljana Vasi, Specijalna bolnica za reumatske bolesti, Novi Sad, Srbija, biljana.zarupskii@gmail.com Jelena Svorcan-Zveki, Specijalna bolnica za reumatske bolesti, Novi Sad, Srbija Karmela Filipovi, Specijalna bolnica za rematske bolesti, Novi Sad, Srbija
Apstrakt Uvod: Uratni artritis je metaboliko oboljenje koje podrazumeva taloenje soli mononatrijum urata u zglobovima i okolozglobnim tkivima. Napad gih ta, bilo da se radi o primarnom napadu ili ponovljenom ataku pren je izuzetnom bolnou i inflamacijom zahvaene regije. Terapija se sastoji iz dve etape. Prva je smanjenje bola i inflamacije (nesteroidnim antiinflamatornim lekovima-NSAIL po tipu COX-2 inhibitora). Druga faza pod razumeva smanjenje koncentracije mokrane kiseline u krvi urikozuricima. Cilj: Cilj rada je ukazivanje na pravilno leenje akutnog napada gihta. Materijal i metode: Ispitivanje je sprovedeno tokom 2009-2011 god. pregledom medicinske dokumentacije pacijenata leenih u Specijalnoj bolnici za reumatske bolesti u Novom Sadu. Studija je obuhvatila 108 pacijenata, oba pola, razliite starosne dobi. Praeni su svi oblici napada, mono ili poliartikularnog tipa. Svi pacijenti su bili metodom sluajnog izbora podeljeni u 2 grupe. Prva grupa pacijenata je bila leena hladnim oblozima inflamatornog podruja i konvencionalnim NSAIL, a druga grupa hladnim oblozima i NSAIL tipa COX-2 inhititora. Prosena vrednost bola kod svih pacijenata prema VAS skali je iznosila 8,7. Leenje je trajalo 7 dana uz savet za mirovanje i pridravanje hipopurinske dijete. Raene su 2 kontrole, prva nakon etvrtog dana, druga kontrola nakon desetog dana. Statistika obrada je raena des krip tivnom metodom. Rezultati: Analizirano je 108 pacijenata, 91% (98/108) mukaraca, starosne dobi 38-78 godina i 9% (10/108) ena starosne dobi 60-75 godina. Na prvoj kontroli, u prvoj grupi kod 35% (19/54) ispitanika je registrovana redukcija bola, dok je u drugoj grupi poboljanje zabeleeno kod 49% (27/54) ispitanika. Na drugoj kontroli, kod prve grupe je zabeleeno poboljanje kod 60% (32/54) pacijenata, a kod druge grupe je iznosilo 82% (45/54). Zakljuak: Akutni napad uratnog artritisa treba leiti hladnim oblozima, primarno nesteroidnim antiinflamatornim lekovima tipa COX-2 inhibitora uz hipopurinsku dijetu i mirovanje. Kljune rei: giht; NSAIL; COX-2.
116
Thera band
PNF
PNF
Fascija
Trakcija
Mulligan
Ekstenzomat
Bazen- individualni hidrokinezi
Hirdokineziterapija
etveroelijske kupke
UZV
Fototerapija
Laseroterapija
Radna terapija - usvajanje zatitnih poloaja
Obuvanje u zatitnom poloaju kimenog stuba
Ortoza
Okupaciona terapija
Rad medicinske sestre
Sesija Djeija habilitacija i rehabilitacija
PLENARNA PREDAVANJA
ZNAAJ PREVENTIVE U DEIJOJ HABILITACIJI I REHABILITACIJI

Savi Kosta, Klinika za deiju habilitaciju i rehabilitaciju, Institut za zdravstvenu zatitu dece i omladine Vojvodine Novi Sad
Uvod U ogromnom lancu problema vezanih za fiziki i psihiki oteenu decu i omladinu, jedna od najvanijih karika je preventiva, koja u borbi protiv etiolokih i drugih faktora oteenja ne sme biti oruje samo u rukama lekara i ostalih zdravstvenih radnika, nego i drugih lanova i organizacija ire drutvene zajed nice. Opti cilj je da se lini i zajedniki interesi usklade. Preventivni rad na suzbijanju brojnih vrsta invalidnosti nemogu je bez angaovanja svih gra ana i masovnog zdravstvenog prosveivanja. Mere za smanjenje pojave o te enja i onesposobljenosti kod dece su od velikog znaaja i zato je potrebno, kad god je to mogue, njima dati prioritetni znaaj. U tom smislu su definisane i preporuke Svetske zdravstvene organizacije. Podela Preventiva oteenja moe se posmatrati sa dva aspekta: A. Prvi aspekt preventive predstavljaju mere koje se sprovode u tri vremenska perioda ivota deteta: 1. Prenatalnom periodu. 2. Perinatalnom periodu. 3. Postnatalnom periodu. 1. U prenatalnom periodu preventiva je povezana i isprepletena sa nizom metoda rane dijagnostike pomou kojih se moe verifikovati odstupanje od normalnog razvoja ploda, kao i njegova eventualna oteenja. Preventivne mere kojima se mogu utvrditi odstupanja od normalnog razvoja ploda u perinatalnom periodu ini vie metoda neinvazivne i invazivne prenatalne dijagnostike. Ultrazvuk se koristi u 6-8. nedelji gestacije (n.g.) kako bi se trudnoa dijagnostikovala. Izmeu 11-13. nedelje gestacije meri se veliina nuhalnog nabora (nakupina tenosti na zadnjoj strani vrata ploda), utvruje se prisustvo nosne kosti, meri se biparijetalni dijametar, duina teme-trtica (CRL), duina dugih kostiju ekstremiteta i traga se za raznim pokazateljima odstupanja normalnog razvoja ploda kao to je zaostajanje u rastu ploda, jedna arterija u pupaniku ploda, omfalocela i drugi. Nuhalni nabor je povean kod autosomnih trizomija,
123
Tarnerovog sindroma, i kod pojedinih kongenitalnih anomalija ploda kao to su teke srane mane, dijafragmalna hernija, omfalocela, skeletne anomalije. Odsustvo nosne kosti postoji kod Daunovog sindroma i kod drugih autozomnih trizomija. Od 16-18. n.g. i od 24-28. n.g. ultrazvuk se koristi kao uobiajeni skrining za dijagnostiku kongenitalnih anomalija. Za prenatalno otkrivanje uroenih sranih mana (USM) primenjuje se fetalna ehokardiografija u 24. n.g. kod rizinih trudnoa npr. trudnica sa dijabetesom, zatim, kod izloenosti infekciji i teratogenima i ukoliko imaju u rodoslovu osobe sa USM. Analiziranje biohemijskih markera iz krvi majke se koristi kao skrining za procenu rizika od hromozomskih aberacija u dva navrata. Prvi skrining se sprovodi izmeu 11-14. n.g. odreivanje slobodnog -humanog horionskog gonadotropina ( free hCG) i plazmatskog proteina A povezanog sa trudnoom (PAPP-A/pregnancy associated plasma protein A), a drugi skrining se obavlja u periodu 16-18. n.g. odreivanje a-feto proteina (AFP), nekonjugovanog estiriola (uE3), inhibina A i humanog horionskog gonadotropina (ukupnog i slobodnog ). Odstupanje u ovim markerima moe da ukae na rizik od hromozomskih aberacija i pojedinih kongenitalnih anomalija. Tako npr. poviene vrednosti AFP mogu da ukau na anomalije CNS-a, gastroizu, omfalocelu i hidrops, a sniene vrednosti AFP na trizomiju hromozoma 21, 18, 13. Biohemijski skrining iz seruma trudnice radi se kod trudnica nerizine grupe da bi se mogao proceniti rizik od hromozomskih aberacija ploda neinvazivnim putem. Kada postoji rizik od hromozomskih aberacija sprovodi se invazivna prenatalna dijagnostika ploda. Biopsija horionskih upica (CVS chorionic villi sampling) radi se u periodu izmeu 11 i 12. n.g.. Iz ovog materijala mogu se vriti citogenetske, biohemijske, virusoloke, bakterioloke i analize DNK. Vrlo rana amniocinteza (amniocinteza prvog tromeseja) radi se iz plodove vode u periodu izmeu 11-14. n.g., kada postoji potreba za to ranijom prenatalnom dijagnostikom. Rana amniocinteza (*klasina*, amniocinteza drugog tromeseja) obavlja se u periodu izmeu 16-18. n.g. analizom plodove vode, radi kariotipizacije ploda i po potrebi drugih dijagnostikih procedura, za biohemijske i analize DNK. Kordocenteza se radi u periodu nakon 19. n.g. uzimanjem uzorka fetalne krvi iz pupanika, radi kariotipizacije, odreivanja titra antitela kod sumnje na infekciju ploda, dijagnostike hematolokih bolesti ploda kao i za dijagnostiku monogenskih oboljenja ploda putem PRC (polimerasa chain reaction). Prenatalna biopsija koe radi se oko 20. nedelje gestacije u cilju dijagnostike pojedinih naslednih bolesti koe, a biopsija drugih tkiva (jetre i miia) za dijagnostiku uroenih bolesti metabolizma, ali kako se u dananje vreme
124
ove bolesti mogu dijagnostikovati molekularnogenskim analizama u ranoj dobi trudnoe, ove metode se ree koriste. Analiza blastomere pre implantacije se koristi kao visoko sofisticirana metoda izbora kojom se utvruje postojanje poremeaja kod in vitro fertilizacijom stvorenih embriona kako bi se izbegao transfer entiteta kod koga se pokae prisustvo genetskog oboljenja. Kod svake trudnice postoji rizik da plod odstupi od normalnog razvoja. Pravovremenom primenom navedenih preventivno dijagnostikih procedura moe se spreiti raanje deteta sa kongenitalnim anomalijama i sa hromozomskim aberacijama, kao i pojava nekih etiolokih faktora u narednim trudnoama. 2. U perinatalnom periodu sve preventivne mere usmerene su na izbegavanje, odnosno smanjenje dejstva faktora rizika kao to su anoksija, hipoksija, intrakranijalna hemoragija, hiperbilirubinemija, hipoglikemija, poroajna trauma i drugo. Akuer i neonatolog su u ovom periodu nosioci preventive koji svoje delovanje baziraju na znanju i iskustvu, a uz pomo svih dostupnih savremenih medicinskih sredstava i pomagala. Oni mogu da uine mnogo da se oteenja prouzrokovana dejstvom faktora rizika bitno smanje, odnosno da ovi ne preu u simptome rizika. 3. U postnatalnom periodu ukljuuju se neuropedijatri i fizijatri koji dalje preuzimaju brigu i nadzor nad rizinim detetom. U postnatalnu preventivu spadaju i mere koje se sprovode radi spreavanja raznih akcidenata, ili smanjenja posledica istih kao to su trovanja, infekcije CNS-a i drugih organa, poremeaji elektrolita, neodgovarajua ishrana, povrede u igri, koli i kui, saobraajni traumatizam i mnogobrojne druge neeljene pojave vezane za detinjstvo i odrastanje. B. Drugi aspekt preventive obuhvata mere koje se primenjuju na tri nivoa. Prvi nivo ine mere koje prekidaju lanac izmeu uzroka koji deluje i patolokih manifestacija koje taj uzrok izaziva, odnosno spreavaju gubitak ili abnormalnost anatomskih struktura, fiziolokih ili psihikih funkcija. Na ovom nivou se, u stvari, preduzimaju mere u cilju spreavanja nastanka oteenja. Prema preporuci Svetske zdravstvene organizacije one se odnose na sve aspekte ivota, a obuhvataju i zdravstveno prosveivanje najirih slojeva stanovnitva. One se odnose na: Pravilnu ishranu (proizvodnja zdrave hrane, edukacija stanovnitva pra vil nom pripremanju i distribuciji hrane, vitaminskih dopuna, jodiranje soli, fluorizacija vode). Borbu protiv zaraznih bolesti (kontrola vode, vakcinacije, komunalna i lina higijena stanovnitva). Smanjenje saobraajnog traumatizma (edukacija kolske dece, peaka i
125
vozaa, izgradnja puteva, regulacija saobraaja, otrije kazne kod saobra aj nih prekraja). Smanjenje nesrea na radu. Smanjenje nesrea u kui koje najee pogaaju deiju populaciju. Zloupotrebu puenja, alkohola i droge (edukacija od najranijeg kolskog uz rasta, akcije odvikavanja i sline mere). Suzbijanje zlostavljanja dece. Genetska savetovanja roditelja uz mere prenatalne zatite, koje se odnose na mogua oteenja ploda pre zaea.
Drugi nivo ine mere koje prekidaju lanac izmeu oteenja i invalidnosti, odnosno, mere koje se preduzimaju da bi se spreilo pretvaranje manifestacija bolesti u trajno oteenje. One se odnose na: Rano otkrivanje svih faktora rizika kao inilaca koji mogu biti potencijalni uzroci oteenja, kao i na ranu dijagnostiku odstupanja od normalnog razvoja. Faktori rizika su prognostiki nesigurni znaci i ne izazivaju uvek i simptome rizika, ali zahtevaju registraciju takve dece i njihovo praenje kroz Registar rizine dece. Odgovarajue postupke u akutnom stadijumu bolesti da bi se izbegle komp li kacije i pojava invalidnosti (npr. struno pruena prva pomo, pra vil no zbrinjavanje fraktura i rana rehabilitacija u svim stanjima). Odgovarajue postupke i negu u hroninom stadijumu bolesti i podrazumevanje svih raspoloivih metoda da se smanji deficit funkcije. Gore navedene mere pripadaju primarnoj i sekundarnoj zdravstvenoj zatiti. Ako su efikasne mogu smanjiti invalidnost za oko 20 30%. Trei nivo obuhvata mere koje prekidaju lanac izmeu invalidnosti i hendi ke pa, odnosno mere kojima se nastoji umanjiti onesposobljenost. Na ovom ni vou koriste se sve procedure fizikalne medicine, savremene ortotike i proteti ke, mere edukacije osobe sa onesposobljenou (kao i njene porodice), uz sve os tale aspekte medicinske rehabilitacije koje imaju za cilj njeno ukljuivanje u drutvenu zajednicu. Zakljuak Mere preventive mogu smanjiti pojavu hendikepa i do 50%, naroito ako su one primenjene kod novoroenadi, dece i mladih, pri emu se spreava trajna onesposobljenost. Veliki broj mera primarne i sekundarne preventive, kao to su: dobra ishrana, spreavanje nesrea i zaraznih bolesti (i sama rehabilitacija), mogu biti preduzete i na nivou optine ili zajednice (Comunity Based Rehabilitation CBR). Ova rehabilitacija podrazumeva dobro organizovan proces edu-
126
kacije volontera sa odreenim intelektualnim nivoom i nivoom obrazovanja (npr. optinski slubenik, trgovac, svetenik, domaica, poglavica...) u najmanjim stambenim zajednicama (selo, sala, pleme...) od strane strunjaka lekara, fizioterapeuta, socijalnih radnika, defektologa... Cilj ovakvog vida rehabilitacije je da se u najudaljenijim naseljima sprovode inicijalne i jednostavne procedure terapija kod osoba sa invaliditetom, od strane njihovih, za to obuenih sugraana. Na ovaj nain smanjuju se pogoranja i posledice oteenja, zbog nemogunosti, ili zakasnelog odlaska u neki od udaljenih centara za rehabilitaciju i fizikalnu terapiju.
127
DIJAGNOSTIKE METODE I LEENJE DECE SA POROAJNOM POVREDOM BRAHIJALNOG PLEKSUSA

Ivana Petroni-Markovi, Univerzitetska deja klinika, Beograd, Srbija, Medicinski fakultet, Univerziteta u Beogradu, Beograd, Srbija
Uvod Brahijalni pleksus predstavlja splet nerava koji nastaju iz korenova C5-Th1 i inerviu miie i kou rameno-lopatine regije, ruke i ake. Oteenja ovih nerava nastaju usled povrede brahijalnog pleksusa. Generalno sve povrede brahijalnog pleksusa se mogu podeliti na: obstetrikalne ili poroajne, i traumatske. Veina povreda brahijalnog pleksusa nastaje na roenju, kao posledica trakcije ramena deteta to za posledicu ima istezanje ili prekid nerava iz spleta brahijalnog pleksusa. Oteenje brahijalnog pleksusa moe obuhvatati deo ili sve korenove spleta. Kod novoroenadi sa slabom pokretljivou ruke uzrok moe da bude pored oteenja brahijalnog pleksusa: poroajni prelomi (kljune i nadlakatne kosti), centralna oteenja (monopareza, hemipareza), osteomijelitis (koji najee zahvata rameni zglob) i regionalna hipoplazija u okviru sindroma. Incidenca oteenja brahijalnog pleksusa je znaajno smanjena poslednjih godina. Ona varira u rasponu od 0,2% do 4% kod novoroene dece. Prema izvetaju Svetske Zdravstvene organizacije prevalenca varira od 1-2% u svetu. Faktori rizika: Do sada su opisani brojni faktori rizika koji se mogu dovesti u vezu sa oteenjem brahijalnog pleksusa. U njih spadaju: cefalopelvina disproporcija, veliki plod, karlina ili potiljana prezentacija tokom poroaja; prematurus usled fragilnosti; distocija ramena; neuropatije brahijalne regije koje su izazvane intrauterinim pritiskom, obzirom da se oteenje moe javiti i kod dece roene carskim rezom; prvorotke; produeni porojaj; pridruene anomalije. Klinika prezentacija: Kod pacijenata sa kompletnom lezijom brahijalnog pleksusa (C5-Th1) duboki tetivni refleksi su odsutni i Moro refleks je asi met rian. Kod ove dece esto je prisutan Hornerov sindrom. Kliniki usled senzomotornog oteenja izostaju pokreti u svim segmentima ruke i ake po tipu mlitave oduzetosti miia gornjeg ekstremiteta i rameno lopatine regije sa skapulom alatom. Takoe je neophodan kliniki pregled respiratornog statu sa poto frenini nerv simultano moe biti zahvaen. Ukoliko su zahvaeni korenovi C5-C6, onda se govori o gornjem tipu ili ErbDuchenne oteenju brahijalnog pleksusa. Zahvaena ruka je u adukciji i
128
unutranjoj rotaciji sa ekstenzijom u lakatnom zglobu i podlakticom u pronaciji sa oskudnim pokretima u regiji ramena i lakta. Postoji aktivna pokretljivost ake i prstiju. Kada su zahvaeni korenovi C8-Th1, tada se govori o donjem tipu ili KlumpkeDejarinne oteenju brahijalnog pleksusa. Kliniki se uoava da je zahvaeni ekstremitet u poloaju supinacije sa slabou miia ake i prstiju. Cilj rada: Na osnovu rane i kompletne dijagnostike kada se radi o oteenju brahijalnog pleksusa, potrebno je utvrditi nivo i stepen oteenja na osnovu koga se sprovodi kontinuirana fizikalna terapija sa ciljem da se u to veoj meri povrati izgubljena funkcija lediranog ekstremiteta (snaga miia, sprei atrofija miia, pojava kontraktura i uspostavi bolja funkcija i koordinacija pokreta). Materijal i metode: Obzirom da slabija pokretljivost jedne ruke moe da bude uzrok i drugih patolokih stanja neophodno je postavljanje tane dijagnoze. Radi daljeg terapijskog pristupa uveden je dijagnostiki protokol: 1. Anamneza i vreme javljanja na prvi pregled 2. Kliniki i neuroloki pregled 3. Funkcionalno ispitivanje 4. Radiografski snimak (oba ramena uporedno) 5. Laboratorijske analize 6. Neurofizioloka ispitivanja (elektromioneurografija (EMNG) i somatosenzorni evocirani potencijali (SEP)) 7. Imiging tehnike (CT i NMR) Funkcionalna ispitivanja podrazumevaiju merenje obima i duine gornjih ekstremiteta (segmentne i ukupne), aktivan i pasivan obim pokreta i manuelni miini test (MMT). Radiografskim snimkom dijagnostikuje se postojanje preloma kljune kosti, prelom i epifizioliza humerusa, osteomijelitisa ramenog zgloba, to zahteva imobilizaciju i dalje leenje od strane ortopeda. Pored neurolokog i funkcionalnog ispitivanja, elektrodijagnostikim ispitivanjima naroito na osnovu elektromiografskog (EMG) nalaza u prvim danima i nedeljama ivota moe se utvrditi da li se radi o centralnom ili perifernom nervnom oteenju, nivou i stepenu oteenja. Imiging tehnike (CT,NMR) se koriste u dijagnostici sluajeva sa nejasnom etiologijom i kod tekih oteenja kada postoji sumnja na prekid provodljivosti nerava ili avulziju korenova. Ove metode su znaajne kod indikacija za neurohirurku intervenciju u cilju dobijanja informacija o teini lezije i moguem postojanju neurinoma i pseudomeningocele. U proceni oteenja brahijalnog pleksusa koriste se tri vrste neurofiziolokih ispitivanja: Elektromiografija (EMG), Elektroneurografija (ENG), Somatosenzorni evocirani potencijali (SEP). Elektromioneurografija predstavlja metod ispitivanja funkcionalnog integriteta
129
miia i da se utvrdi da li postoji oteenje neuromuskularnog aparata, stepen i nivo lezije i tok reinervacije i uspeh leenja (praenje funkcionalnog oporavka) - prognostika vrednost. Vrednosti motornih brzina provodjenja (MBP) nerva kod dece posebno novorodjenadi i odojadi se razlikuju u odnosu na standardne vrednosti kod odraslih zbog rasta i procesa mijelinizacije. Za procenu se koriste standardi ije se vrednosti razlikuju izmedju svaka etiri meseca u prve 3 godine ivota. Somatosenzorni evocirani potencijali kod lezija pleksusa brahijalisa dobijaju se stimulacijom meovitog nerva medijanusa i detekcijom odgovora na Erbovoj taki, iznad processusa spinozusa vratne kime C6-C7 i na kortikalnoj taki parijetalno kontralateralno po Internacionalnom 10/20 sistemu.Patoloki nalazi odsustva odgovora, izmenjene forme amplituda i latence kao i centralnog vremena provodjenja mogu se nai kod poremeaja aferentne provodljivosti na nivou perifernih nerava, pleksusa, spinalnih korenova, kimene modine, modanog stabla, talamokortikalne projekcije i primarne somatosenzorne kore. Fizikalna terapija, modaliteti i vreme zapoinjanja: Rehabilitacija dece sa oteenjem brahijalnog pleksusa treba da se zapone odmah po postavljanju dijagnoze kod novroeneta tokom prve nedelje ivota i da se sprovodi kontinuirano do 3 godine uzrasta deteta. Kod starije dece vebe se sprovode kroz igru i sport forsirajui bimanuelnu aktivnost (plivanje, koarka, gimnastika) U tabeli 1 prikazani su stadijumi rehabilitacije u odnosu na uzrast. Tabela 1. Stadijumi rehabilitacje u odnosu na uzrast kod oteenja brahijalnog pleksusa Stadijum 1 Stadijum 2 Stadijum 3 Stadijum 4 Stadijum 5 Tokom prve 2 nedelje ivota Izmeu 2 nedelje i 4 meseca ivota Izmeu 4 do 6 meseci ivota Izmeu 6 meseci do 1 godine ivota Izmeu 1 do 3 godine ivota
U tabeli 2. prikazane su procedure koje se sprovode u sklopu fizikalne terapije kao i uzrast deteta kada se savetuje njihova primena.
130
Tabela 2. Procedure fizikalne terapije kod oteenja brahijalnog pleksusa Pozicioniranje Kineziterapija Odmah u porodilitu u fiziolokom poloaju Od 8 dana starosti (facilitacija, blaga masaa, pasivne vebe, Vojta, aktivno-poptomognute i aktivne vebe, radna terapija, sport i rekreacija) Parafinoterapija (sa 2 nedelje starosti) Peloidoterapija (sa 2 godine starosti) Elektroterapija Od 2-3 nedelje starosti: longitudinalna galvanizacija, elektroforeza vazodilatatora, elektrostimulacija eksponencijalnim strujama Hubard (sa 12 meseci) Bazen (sa 2 godine) Ortoze Radijalna ortoza za aku, ekstenziona ortoza za lakat, brahijalni aparat za adukcionu kontrakturu ramena i dr. U svim uzrastima kako bi se pojaala kontrakcija ili smanjio povien tonus miia
Termoterapija
Hidrokineziterapija
Kinezitaping
Analiza rezultata i diskusija: U klinikoj praksi predominantno se sree unilateralano oteenje brahijalnog pleksusa u preko 90% sa neto eom zah vaenou desne strane. U najveem broju sluajeva je utvreno oteenje kompletnog brahijalnog pleksusa u oko 85%, a gornjeg tipa u oko 10% slu ajeva. Rezultati fizikalne terapije ukazuju da oko 5% sluajeva zaostaje trajni invaliditet dok je u ostalim sluajevima proporcionalno ishod bio dobar oporavak ili poboljanje funkcije zahvaenog ekstremiteta. Praenje oporavka se vri posle svake zavrene serije fizikalne terapije. radi odredjivanja i promene terapije i programa rehabilitacije. Prevashodno je cilj rehabilitacije poboljanje snage miia i obima pokreta, senzibiliteta i da se uspostavi to bolja ema pokreta, bolja funkcija, koordinacija i adapta ci ja pok reta oteenog ekstremiteta kao i vetine koje odgovaraju uzrastu. Po red klinikog
131
nalaza za procenu oparavka vano mesto ima i dijagnostiko prog nostiki znaaj neurofiziolokih ispitivanja: 1. Pojava nascentnih polifaznih AMP do 3 meseca starosti je dobar dijag nos tiki znak 2. Nepostojanje reinervacije i posle 3 meseca je lo prognostiki znak 3. Prisutan SEP sa 3 meseca, 6 meseci i 9 meseci je dobar dijagnostiki znak 4. Odustvo SEP-a posle 6-9 meseci starosti je lo prognostiki znak Razliiti autori su u svojim radovima izneli da elektromiografska ispitivanja treba uraditi kao prvu neurofizioloku metodu u prvom mesecu ivota i na kontrolnim ispitivanjima pratiti oporavak.Ogranienja ovih ispitivanja su lano pozitivni i lano negativni rezultati zavisno od perioda povreivanja i vremena EMG ispitivanja nakon povrede. Znaaj SEP-a je u tome to ova tehnika podrazumeva neinvazivnu i osetljivu metodu, nema ogranienja u odnosu na uzrast deteta (starijih od 2 meseca). Ovom metodom je mogue utvrditi stepen i nivo lezije aferentnih puteva. Koris ti se kao indikator maturacije CNS-a koja zavisi od stepena mijelinizacije i stepena sinapsogeneze. Takoe, diferencijalno dijagnostiki pomae u dis tink ciji centralnih od perifernih lezija. Poeljno je da roditelj ili staratelj prisustvuje terapiji u cilju edukacije za spro vo enje odreenih terapijskih vetina kod kue. Kod neadekvatno leenih pacijenata sa oteenjem brahijalnog pleksusa moe doi do pojave kontraktura koje se kliniki mogu manifestovati u jednom ili vie zglobova. Ove kontrakture kao sekundarne komplikacije povrede mogu dovesti do deformiteta kostiju i dislokacije u ramenom i lakatnom zglobu. Oslabljen oslonac na lediranom ekstremitetu i usporen motorni razvoj. Zakljuak: Dijagnoza lezije brahijalnog pleksusa je kompleksan proces koji zahteva primenu i analizu rezultata vie razliitih dijagnostikih metoda. Dijagnostiki postupak se obavlja sa ciljem planiranja konzervativnog ili hirurkog leenja. Neurofizioloka dijagnostika i evaluacija je veoma dragocena i nezaobilazna metoda u diferencijalno dijagnostikom pogledu, odredjivanju nivoa i stepena oteenja i praenju oporavka. Razne hirurke tehnike su sa jedne strane veliki izazov za neurohirurge, mikrohirurge, deje traumatologe, a sa druge strane i velika nada neleenih i neadekvatno leenih pacijenata sa oteenjem brahijalnog pleksusa za poboljanje brojnih funkcija oteene ruke. Oporavak dece sa oteenjem brahijalnog pleksusa je vrlo specifian i zavisi kako od stepena oteenja tako i od rane i adekvatne fizikalne terapije. Program fizikalnog leenja se odredjuje individualno uz kontinuirano praenje i promenu programa primene fizikalnih procedura i rehabilitacije sve do zavretka rasta i razvoja deteta.
132
Literatura 1. Zafeiriou DI, Psychogiou K. Obstetrical brachial plexus palsy. Pediatr Neurol. 2008;38:235-242. 2. Gosk J, Rutowski R. Analysis of risk factors for perinatal brachial plexus palsy. Ginekol Pol. 2005;76:270-276. 3. Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD. Essentials of Physical Medicine and rehabilitation: Musculoskeletal Disorders, Pain, and rehabilitation. 2nd edition, Saunders Elsevier. Philadelphia: PA; 2008. 4. Pitt M, Vredeveld JW. The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clin Neurophysiol. 2005;116:17561761. 5. Strmbeck C, Krumlinde-Sundholm L, Remahl S, Sejersen T. Long-term follow-up of children with obstetric brachial plexus palsy I: functional aspects. Dev Med Child Neurol. 2007;49:198203.
133
RANO ZAPOET HABILITACIONI TRETMAN DJECE SA ODSTUPANJIMA U POSTURALNIM REFLEKSIMA JE EFIKASAN TRETMAN!
Aja Meholji, Pedijatrijska klinika, Kliniki centar Univerziteta u Sarajevu, Bosna i Hercegovina
Saetak Odstupanja u posturalnim refleksima javljaju se kod simptomatski rizine djece i najee su posljedica oteenja nezrelog mozga. Manifestuju se lakim ili teim poremeajem motornog razvoja djeteta. Cilj rada: cilj rada je ukazati na znaaj rane habilitacije djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima. Ispitanici i metode: Istraivanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa odstupanjima u posturalnim refleksima u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habilitaciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Provedena studija je klinika i retrospektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i nakon evidentiranja odstupanja u posturalnim refleksima djeca su ukljuena u program habilitacije. Tretman je zapoet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vreni su na dva mjeseca. Rezultati: od 100 djece kod kojih su utvrena odstupanja u pos turalnim refleksima, 55 je muke i 45 enske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je zapoet u ranoj ivotnoj dobi. Kod 25% djece tretman je zapoeo kasnije, a kod 5 % veoma kasno. Razlike u broju dojenadi na poetku terapije prema polu nisu statistiki signifikantne to je potvreno Hi kvadrat testom. Da bi se postigla rotacija sa lea na trbuh, prosjena duina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statistiku signifikantnost od p<0,001. Statiki se dokazalo da je prosjena dob djece kada savladaju samoposjedanje, a kod kojih je terapija rano zapoeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvareno sa 12 mjeseci. U skupini sa ranim poetkom terapije puzanje je ostvareno sa prosjenom starou od 11, dok je u skupini sa kas nim poetkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseci. Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim poetkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim poetkom to bilo sa 19 mjeseci. Razlika u prosjenom broju mjeseci terapije izmeu dojenadi sa ranim poetkom terapije (3-5mj.) i dojenadi sa kasnim poetkom terapije (69mj.) je statistiki visoko signifikantna. Vrijednosti t testa iznosi:t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Zakljuak: rano zapoeta habilitacija djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima dovodi do breg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno zapoet habilitacioni tretman.
134
Kljune rijei: odstupanja u posturalnim refleksima, rana habilitacija. 1. UVOD Odstupanja u posturalnim refleksima nastaju kao posljedica oteenja nezrelog mozga a to se manifestuje lakim ili teim poremeajem motornog razvoja djeteta. Terminologija cerebralni poremeaji kretanja je preuzeta iz njemake kole razvoja prema Vaclavu Vojti. Kod novoroenadi i dojenadi se odstupanje od normalnog razvoja pokazuje kao poremeaj napetosti miia uz znatno smanjenu prirodnu raznolikost pokreta koja je zamijenjena oskudnim, istovrsnim pokretima ili pretjeranim pokretima izazvanim bilo kakvim podraajem. Uz to se moe javiti pretjerana razdraljivost, poremeaj ritma budnosti i spavanja, prekomjerni pla, potekoe hranjenja, a katkada uz povienu temperaturu ili bez nje i konvulzije. (1) Klinika slika cerebralnih poremeaja kretanja zavisi od prisutnih simptoma rizika. To nije konana slika motornog poremeaja. Nekada se za termin cerebralni poremeaji kretanja koriste termini simptomatski rizino ili neurorizino dojene ili dijete. (2) Zavisno od toga gdje i kakvi simptomi se javljaju, cerebralne poremeaje kretanja moemo podijeliti na sljedee obrasce: tetraparetski obrazac kada su simptomi rizika prisutni na sva etiri ekstremiteta, hemiparetski obrazac kada su prisutni na ruci i nozi jedne strane tijela, paraparetski (diparetski) obrazac kada su simptomi rizika su prisutni samo na rukama ili samo na nogama (znatno ei samo na nogama), distoni sindrom kada prevladavaju simptomi rizika u vidu distonije, atetoidni oblik kada su vidljiva crvolika izvijanja ruku ili nogu. (3,4) Vano je naglasiti da se cerebralni poremeaji kretanja ne smiju zamijeniti sa cerebralnom paralizom. Cerebralni poremeaji kretanja imaju nekoliko moguih ishoda: normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kanjenje motornog razvoja, zaostajanje manjih motorikih smetnji (nespretno dijete, ei padovi, smetnje dranja, fine motorike, ravnotee i dr.) i razvijanje klinike slike cerebralne paralize koja moe varirati u rasponu od blage koja gotovo granii s manjim motorikim smetnjama, do izuzetno teke koja vodi potpunoj ovisnosti djeteta. Kakav e ishod cerebralnih poremeaja kretanja biti zavisi od nekoliko faktora: od teine klinike slike, od vremena zapoinjanja terapije i od kvaliteta terapije. (5,6) 2. CILJ ISTRAIVANJA Cilj rada je ukazati na znaaj rane habilitacije metodom po Vojti kod djece sa cerebralnim poremeajima kretanja. 3. ISPITANICI I METODE Istraivanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa cerebralnim poreajem kretanja u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habili
135
taciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Preduslov za odabir djece bio je podatak da postoji cerebralni poremeaj kretanja. Provedena studija je klinika i retrospektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i dijagnosticirani su cerebralni poremeaji kretanja, a potom ukljueni u program habilitacije po Vojta metodi. Tretman je zapoet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vreni su na dva mjeseca. 4. REZULTATI ISTRAIVANJA Tabela 1. Spolna i starosna struktura ispitanika na poetku terapije metodom po Vojti Starost djeteta na poetku terapije u mjesecima Muki Broj djece % enski Broj djece % Ukupno Broj djece %
Veoma rani poetak 2 3 5,5 3 3,0
Rani poetak 3 4 5 Ukupno rani Hi2 12 13 11 36 21,8 23,6 20,0 65,4 0,057 Kasni poetak 6 7 8 9 7 5 2 1 12,7 9,1 3,6 1,8 2 7 1 4,4 15,6 7,2 9 12 2 2 9,0 12,0 2,0 2,0 8 17 9 34 17,8 37,9 20,0 75,7 20 30 20 70 20,0 30,0 20,0 70
Nije signifikantno
136
Ukupno kasni poetak Hi2
15
27,3 1,000
10
22,2
25
25,0
Nije signifikantno
Veoma kasni poetak 10 Ukupno Hi2 1 55 1,8 100,0 1,000 1 45 2,2 100,0 2 100 2,0 100,0
Nije signifikantno
Grafikon 1. Spolna i starosna struktura ispitanika na poetku terapije metodom po Vojti
Ne postoji statistiki signifikantna razlika po spolu i starosnoj strukturi u ispitivanoj grupi djece sa cerebralnim poremeajem kretanja na poetku terapije metodom po Vojti.
137
Tabela 2. Rotacije sa lea na trbuh i obratno kod djece sa cerebralnim poremea jem kretanja nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom poetku terapije Duina terapije u mjesecima Starost djeteta kada se okree sa lea na trbuh i obratno
Starost djeteta na poetku terapije u mjesecima 2
Broj djece
4,7
0,47
6,7
0,47
Rani poetak terapije 3 4 5 Ukupno rani poetak 20 30 20 70 3,8 3,3 3,1 3,4 0,83 1,1 0,94 1,02 6,8 7,4 8,1 7,4 0,83 1,11 0,94 1,12
Kasni poetak terapije 6 7 8 9 Ukupno kasni poetak 10 UKUPNO 9 12 2 2 25 2 100 2,3 2.9 2,0 0,5 2,4 1,0 3,1 0,67 1,55 1,1 0,5 1,36 1,0 1,24 8,3 9,9 10,0 9,5 9,3 11,0 7,9 0,67 1,55 1,1 0,5 1,41 1,0 1,52
138
Postoji signifikantna razlika u realizaciji okretanja sa lea na trbuh i obratno u odnosu na vrijeme kada se poelo sa terapijom (p<0,001). Duina terapije za starosnu db od 3 do 5 mjeseci trajala je 3,4 mjeseca, dok je starost dojenadi kada su se okretali sa lea na trbuh i obratno bila 7,4 mjeseca. Duina terapije za starosnu db od 6 do 9 mjeseci trajala je 2,4 mjeseca, dok je starost dojenadi kada su se okretali sa lea na trbuh i obratno bila 9,3 mjeseca. Terapija je signifikantno due trajala kod dojenadi koja su imala terapiju u ranom poetku (3-4 mjeseca) u odnosu na dojenad sa poetkom terapije u periodu od 6-9 mjeseci. Grafikon 2. Rotacije sa lea na trbuh i obratno kod djece sa cerebralnim pore meajem kretanja nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom poetku terapije
Tabela 3. Samostalno posijedanje ispitivane djece nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom poetku terapije Starost djeteta na poetku terapije u mjesecima 2 Broj djece 3 Duina terapije u mjesecima Starost djeteta kada se samostalno posjeda
6,33
0,943
8,33
0,943
Rani poetak terapije 3 4 5 20 30 20 5,9 5,87 5,25 1,179 1,61 1,34 8,9 9,87 10,25 1,179 1,61 1,34
139
Ukupno rani poetak t-test
70
5,7 6,780
1,45
9,70
1,52 Signifikantnost p<0,001
Kasni poetak terapije 6 7 8 9 Ukupno kasni poetak t-test 10 2 5,3 0,5 9 12 2 2 25 4,89 5,67 6,5 3,5 5,28 0,74 1,43 0,5 1,5 1,37 10,89 12,67 14,5 12,5 12,16 1,295 15,5 0,74 1,47 0,5 1,5 1,59 Nije signifikantno 0,5
UKUPNO 100 5,61 1,42 10,39 2,01 Pokazalo se da se samostalno posijedanje djece sa cerebralnim poremeajem kretanja, ranim tretmanom po Vojti postie bre i sigurnije (p<0,001). Grafikon 3. Samostalno posijedanje riziko-dojeneta nakon primjene metode po Vojti, prema ranom i kasnom poetku terapije
140
Tabela 4. Djeca sa cerebralnim poremeajem kretanja i poetak puzanja nakon terapije metodom po Vojti, sa ranim i kasnim poetkom Starost djeteta na poetku terapije u mjesecima 2 Broj djece 3 Duina terapije Starost djeteta kada poinje u mjesecima puzati, u mjesecima
7,0
0,82
9,0
0,82
Rani poetak terapije 3 4 5 Ukupno rani poetak 20 30 20 70 7,15 7,2 6,5 6,98 1,35 1,74 1,32 1,55 10,15 11,2 11,5 10,98 1,35 1,74 1,32 1,66
Kasni poetak terapije 6 7 8 9 Ukupno kasni poetak 10 UKUPNO t-test t-test 9 12 2 2 25 2 100 6,67 7,17 10,0 5,0 7,04 7,0 7,0 0,167 7,197 0,94 1,28 10,0 1,0 1,54 0 1,5 12,7 14,2 18,0 14,0 13,92 17,0 11,78 0,94 1,28 1,00 1,0 1,79 0 2,238 Nije signifikantno Signifikantnost p<0,001
141
Pokazalo se da se puzanje kod djece sa cerebralnim poremeajem kretanja, sa ranim poetkom terapije, postie bre nego kod djece sa kasnim poetkom terapije. Grafikon 4. Djeca sa cerebralnim poremeajem kretanja i poetak puzanja nakon terapije metodom po Vojti, sa ranim i kasnim poetkom
Tabela 5. Samostalni hod djece sa cerebralnim, poremeajem kretanja nakon Vojta terapije, sa ranim i kasnim poetkom Starost djeteta na poetku terapije Broj dojenadi 3 Prosjean broj mjeseci trajanja terapije Prosjena starost djeteta na kraju terapije u mjesecima
10,3 Rani poetak
1,25
12,3
1,24
3 4 5 Ukupno rani poetak
20 30 20 70
10,1 10,7 10,4 10,4 Kasni poetak
1,2 2,13 1,19 1,69
13,1 14,7 15,4 14,3
1,20 2,13 1,19 1,89
142
6 7 8 9 Ukupno kasni poetak 10 UKUPNO t-test
9 12 2 2 25 2 100
11,1 11,8 15,0 12,5 11,8 12,5 10,8 3,237
1,52 1,42 3,00 1,5 1,93 1,50 1,83
17,1 18,8 23,0 21,5 18,7 21,5 15,6
1,52 1,42 3,00 1,5 2,39 1,50 3,10 Signifikantnost p<0,001
Razlika u prosjenom broju mjeseci trajanja terapije izmeu djece sa ranim poetkom terapije (3-5 mj.) i djece sa kasnim poetkom terapije (6-9 mj.) je statistiki visoko signifikantna. Vrijednost t testa iznosi: t=3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Znaajna razlika ide u korist grupe djece sa cerebralnim ketnjama sa ranijom primjenjenom terapijom po Vojta metodi. Grafikon 5. Samostalni hod djece sa cerebralnim, poremeajem kretanja nakon Vojta terapije, sa ranim i kasnim poetkom
143
6. DISKUSIJA Cerebralni poremeaji kretanja nastaju kao posljedica oteenja nezrelog mozga a to se manifestuje lakim ili teim poremeajem motornog razvoja djeteta. Terminologija cerebralni poremeaji kretanja je preuzeta iz njemake kole razvoja prema Vaclavu Vojti. Kod novoroenadi i dojenadi se odstupanje od normalnog razvoja pokazuje kao poremeaj napetosti miia uz znatno smanjenu prirodnu raznolikost pokreta koja je zamijenjena oskudnim, istovrsnim pokretima ili pretjeranim pokretima izazvanim bilo kakvim podraajem. Uz to se moe javiti pretjerana razdraljivost, poremeaj ritma budnosti i spavanja, prekomjerni pla, potekoe hranjenja, a katkada uz povienu temperaturu ili bez nje i konvulzije. (1) Cerebralni poremeaji kretanja imaju nekoliko moguih ishoda: normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kanjenje motornog razvoja, zaostajanje manjih motorikih smetnji (nespretno dijete, ei padovi, smetnje dranja, fine motorike, ravnotee i dr.) i razvijanje klinike slike cerebralne paralize koja moe varirati u rasponu od blage koja gotovo granii s manjim motorikim smetnjama, do izuzetno teke koja vodi potpunoj ovisnosti djeteta. Kakav e ishod cerebralnih poremeaja kretanja biti zavisi od nekoliko faktora: od teine klinike slike, to je vee odstupanje od fiziolokog motornog razvoja, prognoza je loija; od vremena zapoinjanja terapije - to je terapija ranije zapoeta, prognoza je bolja i od kvaliteta terapije. (5,6) U ovom radu praeno je 100 djece kod kojih su utvreni cerebralni poremeaji kretanja od kojih je 55 (55%) mukih i 45 (45%) enske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je zapoet u ranoj ivotnoj dobi od ega je 36 muke i 34 enske djece. Kod 25% djece tretman je zapoeo kasnije gdje je bilo 15 muke i 10 enske djece, a kod 5 % veoma kasno gdje je bio isti broj muke i enske djece. Hi kvadrat testom je dokazano da razlike u broju dojenadi na poetku terapije prema polu nisu statistiki signifikantne. Da bi se postigla rotacija sa lea na trbuh, prosjena duina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statistiku signifikantnost od p<0,001. Statiki se dokazalo da je prosjena dob djece kada savladaju samoposijedanje, a kod kojih je terapija rano zapoeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvareno sa 12 mjeseci. Gajewska E i suradnici su ispitivali motorni razvoj 57 djece sa cerebralnim poremeajem kretanja starosti do tri godine pri emu su za evidentiranje odstupanja koristili Vojta dijadnostiku i Minhensku funkcionalnu dijagnostiku razvoja, a tretman je bio metodom po Vojti. Utvrdili su da su znatno bolji rezultati postignuti sa ranijim ukljuivanjem djece u habilitacioni tretman. (7,8) U skupini sa ranim poetkom terapije u ovom istraivanju, puzanje je ostvareno sa prosjenom starou od 11, dok je u skupini sa kasnim poetkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseca.
144
Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim poetkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim poetkom to bilo sa 19 mjeseci.Razlika u prosjenom broju mjeseci terapije izmeu dojenadi sa ranim poetkom terapije (3-5mj.) i dojenadi sa kasnim poetkom terapije (6-9mj.) je statistiki visoko signifikantna. Vrijednosti t testa iznosi:t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Samatha P i Hayasi M, u toku vie godina ispitivali motorni razvoj djece sa cerebralnim poremeajem razvoja. Dojenad su pregledana i svrstavana u grupe kao dojenad sa vrlo laganim motornim poremeajem, umjerenim motornim poremeajem, dojenad sa teim motornim poremeajem, sa sumnjom na mogunost razvijanja cerebralne paralize. Djeca su bila u dobi o 2 mjeseca do godinu dana. Sva djece ukljuena u su u tretman metodom po Vojti. Nakon godinu dana doli su do zakljuka da je u znaajnom broju povean broj djece sa normalnim motornim razvojem u grupi gdje se rano krenulo sa habilitacionim tretmanom po Vojta metodi.(9,10) Novija istraivanja kojima se bave mnogi autori idu u prilog zakljuku da je kod djece sa cerebralnim poremeajem razvoja veoma bitno rano zapoeti habilitacioni tretman kako bi motoriki razvoj djeteta iao u pravcu fiziolokog ili kako bi odstupanja bila to manje izraena, to se potvrdilo i ovim istraivanjem.(11,12) 7. ZAKLJUAK Rano zapoeta habilitacija djece sa cerebralnim poremeajima kretanja dovodi do breg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno zapoet habilitacioni tretman. Znatno ranije se postiu fizioloki motorni obrasci kao to su okretanje sa lea na trbuh i obratno, samostalno posijedanje, puzanje i hod. Vojta metod je veoma koristan habilitacioni tretman u motornom osposobljavanju ukoliko se blagovremeno primijeni kod djece sa cerebralnim poremeajima kretanja, tako da se moe oekivati normalizacija razvoja, sa urednim prohodavanjem djeteta uz eventualno kanjenje motornog razvoja ili zaostajanje manjih motorikih smetnji u smislu nespretno dijete, ei padovi, smetnje dranja, fine motorike, ravnotee i dr. 8. LITERATURA 1. Robertson CM, Watt MJ, Yasui Y. Changes in the prevalence of cerebral palsy for children born very prematurely within a population-based program over 30 years. JAMA 2007;297(24):2733-40. 2. Deon LL, Gaebler-Spira D. Assessment and treatment of movement disorders in children with cerebral palsy. Orthop Clin North Am. 2010 Oct;41(4):50717. 3. Robertson CM, Watt MJ, Yasui Y. Changes in the prevalence of cerebral palsy for children born very prematurely within a population-based program over 30 years. JAMA 2007;297(24):2733-40.
145
4. Gajewska E, Samborski W. Application of Vojtas method for early detection of developmental disturbances in very low birthweight infants with regard to Apgar score and asymmetric body positions; Annales Academiae Medicae Stetinensis 2006; 52 Suppl 20:101-4. 5. Charkaluk ML, Truffert P, Fily A, Ancel PY, Pierrat V. Neurodevelopment of children born very preterm and free of severe disabilities: the Nord-Pas de Calais Epipage cohort study. Acta Paediatr. 2010. May;99(5):684-9. 6. Futagi Y, Toribe Y, Ogawa K, Suzuki Y. Neurodevelopmental outcome in children with intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurol. 2006. Mar;34(3):219-24. 7. Gajewska E, Sobieska M, Samborski W. Correlates between Munich Functional Development Diagnostics and postural reactivity findings based on seven provovoked postural reactions modus Vojta during the first period of childs life. Annales Academiae Medicae Stetinensis 2006; 52(3):67-70 8. Costi GC, Radice C, Raggi A, Kron AM, Angrisano A, Busato E. Vojtas seven postural reactions in the detection of neuromotor disorders in infants. Experience with 2382 subjects. Medical And Surgical Pediatrics [Pediatr Med Chir] 1993.5(1-2):59-65. 9. Samatha P, Maiya P. Predicting Neuro-Developmental Outcome at 3 Months of Age in babies with Hypoxic Ischemic Encephalopathy by Vojtas Neurokinesiological Examination. Indian Pediatrics 1999;36:171-173. 10. Hayasi M, Arizono Y. Experience of very early Vojta therapy in two infants with severe perinatal hypoxic encephalopathy.Division of Pediatric Neurology, Yokohama Rihabilitation Center. 1999;31(6):535-41 11. Sarkar S, Bhagat I, Dechert R, Schumacher RE, Donn SM. Severe intraventricular hemorrhage in preterm infants: comparison of risk factors and short-term neonatal morbidities between grade 3 and grade 4 intraventricular hemorrhage. Am J Perinatol. 2009 Jun;26(6):419-24. Epub 2009 Mar 6. 12. Hielkema T, Blauw-Hospers CH, Dirks T, Drijver-Messelink M, Bos AF, Hadders-Algra M.Does physiotherapeutic intervention affect motor outcome in high-risk infants? An approach combining a randomized controlled trial and process evaluation. Dev Med Child Neurol. 2011;53(3):e8-e15.
146
Usmene prezentacije
KLIJENUT BRAHIJALNOG SPLETA U DJECE SA ASPEKTA SEKUNDARNE PREVENCIJE

Milena Stojevi Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, apolovina@yahoo.com Andrea Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska Svetislav Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska Tajana Polovina Proloi, OFMIR KBC Osijek, Hrvatska
Apstrakt Uvod: Pod klijenuti brahijalnog spleta u djece podrazumijevamo klijenut brahijalnog spleta u djece vidljivu odmah po roenju. Ako se radi o nekoj drugoj vrsti oboljenja brahijalnog spleta u djece to treba posebno naznaiti. Cilj rada: Prikazati uinkovitost sekundarne prevencije u postizanju normalizacije motornog razvoja u djece s klijenuti brahijalnog spleta. Metoda rada: Retrospektivnom analizom prikazati rezultate rehabilitacijskog tretmana u 140 djece sa klijenuti brahijalnog spleta koja su rehabilitacijski tret man zapoela u prva tri mjeseca ivota i to s aspekta postizanja normalne lo komocije. Rezultati: Evidentirano je postignue normalizacije lokomocije u promatranoj skupini djece od oko 40 %. Zakljuak: Pravovremena dijagnoza i pravovremeni kompleksni rehabilitacijski tretman mogu pomoi u ublaenju klinike slike u djece sa klijenuti brahijalnog spleta, a u oko 40% njih moe se postii i normalizacija motornog raz voja. Kljune rijei: klijenut brahijalnog spleta; sekundarna prevencija; rehabilitacija.
149
SCHOOL SCREENING FOR SPINE DEFORMITY WITH CLINICAL EXAMINATION, POZITIVE AND NEGATIVE SIDES
Elizabeta Popova Ramova, High Medical school-Bitola, Makedonija, betiramova62@yahoo.com Milica Lazovic, Institute for Rehabilitation, Belgrade, Srbija, direktor@gmail.com Biljana Angelovska, High Medical School, Makedonija, biljana_angelovska@hotmail.com
Abstract Background: The school screening for spine deformities is an important health activity where a large numbers of health workers, it burden with the cost of the activity itself, and the education of the staff. Bad postures are frequent last decades, because are increasing long bad positions and physical non activity by adolescents. The aim of our investigation was to determinate the bad posture level among school children by clinical examination tests. Material and method: Examination included 840 children age 6-15 years in nine classes of basic school, with examination of 4 clinical tests by standard way. Results: Test was the most positive in class 2, and test 1 was positive by 75% of population. The frequency of positive tests by classes was not significant p>0.05. Conclusion: Tests for School screening are only qualitative measurement and is not used for condition evaluation. Key words: school screening; spine deformity.
150
EFEKTI KOMBINOVANOG PROGRAMA VJEBI U VODI I KOREKTIVNIH VJEBI NA POBOLJANJE POSTURE DJECE PREDKOLSKE DOBI
Mirsad Mufti, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH), mhs@bih.net.ba Sabina Sari, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH) Milan Miokovi, CBR Novi Grad DZ, BiH (Federacija BiH) Aldvin Torlakovi, Olimpijski bazen, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Problem posturalne insuficijencije djece predkolskog i kolskog uzrasta je u porastu i predstavlja dio problematike zdravstvenog i obrazovnog sistema. Na osnovu statistikih pokazatelja i izvjetaja Centara za rehabilitaciju Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo je podralo projekat kombinovanog programa tjelesnih vjebi u vodi i korektivnih vjebi na suhom u smislu poboljanja posture djece. Cilj rada je utvrditi pozitivne efekte transformacijskih procesa pod uticajem kombinovanog programa vjebi u vodi i korektivnih vjebi na suhom na posturu djece predkolskog uzrasta. Metode: U istraivanju je sudjelovalo 80 djece oba spola, 39 enske djece (n=39; prosjena starost 5,4 0,7 godina; prosjene visine115 7cm; prosjene teine 21,3kg 4,4kg.). 41 muko dijete (n=41; prosjena starost 5,3 0,7 godina; prosjene visine115 6cm; prosjene teine 21,6kg 4,5kg.). Prije poetka programa je uraena procjena posturalnog statusa po metodi Wolanskog, a procjena osnovnih elemenata i vjetina potrebnih za kretanja u vodi prema skali od 1-3 (ne pliva, pluta, polupliva). Kombinovani program korektivnih vjebi na suhom, vjebi u vodi je realiziran u periodu 14 sedmica, dva puta sedmino po 60 minuta. Rezultati: Rezultati t-testa za zavisne uzorke su pokazali da su djeca u finalnom testiranju imali statistiki znaajne pozitivne promjene u procjeni tjelesnog dranja, dinamici uenja osnovnih vjetina potrebnih za kretanje u vodi. Zakljuak: Koordinisani program korektivnih vjebi na suhom nadopunjen igrama i vjebama u vodi u znatnoj mjeri dovodi do pozitivnog efekta na trans formacijske procese poboljanja posture djece predkolskog uzrasta. Kljune rijei: posturalna insuficijencija; kombinovani program vjebi.
151
PRAENJE PLUNE FUNKCIJE KOD DJECE TOKOM LIJEENJA SKOLIOZE ENO MIDEROM
urica Stevanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), djurdjicapapic@yahoo.com Sneana Kutlei-Stevi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Zoran Bjelogrli, Kliniki centar, Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Nei, Specijalistika ordinacija Aura Medik 3, BiH (Republika Srpska) Vera Kekovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Skolioza se definie kao kompleksni strukturalni deformitet kime u kojem postoji abnormalna krivina kimenog stuba u sve tri prostorne ravni. Mideri koji se koriste u tretmanu skoliotinih krivina moraju djelovati na principu 3D sila, kako bi se postigla korekcija u sve tri anatomske ravni. Na tom principu djeluje termoplastini eno mider, koji se izrauje i kontrolie u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi u Banjaluci. Mider se izrauje individualno na hiperkorigovanom gipsanom otisku sa 3D efektima bez znaajnih distrakcionih sila. U toku lijeenja mider se nosi 22 sata dnevno i podrazumijeva ouvanu plunu funkciju. Cilj rada: Pokazati ouvanu plunu funkciju kod djece sa aplikovanim eno miderom. Materijal i metode: Istraivanje je provedeno je na Djeijem odjelu Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi u Banjaluci. Obuhvaeno je 41 dijete u dobi od 10 do 15 godina koja se lijee eno miderom due od 6 mjeseci, sa uglom primarne krivine vee od 20 stepeni. Pluna funkcija je praena spirometrijskim testiranjem koje je uinjeno bez midera i u mideru u toku fizikalne terapije. Rezultati: Analizirani su parametri plune funkcije: vitalni kapacitet (VC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), omjer forsiranog ekspiratornog volumena u prvoj sekundi i forsiranog vitalnog kapaciteta (Tiffnov index FEV1/FVC). Dobijeni rezultati u mideru pokazuju odstupanja manja od 10%, koja ne dovode do poremeaja plune funkcije. Vitalni kapacitet kod testirane djece u mideru i bez midera je u okviru referentnih vrijednosti.
152
Zakljuak: eno mider prati generalnu korekciju, detorziju u sagitalnoj ravni, normalizaciju, koja ima efekte na korekciju u frontalnoj i transverzalnoj ravni i rezultira elongacijom kimenog stuba, bez poremeaja plune funkcije. Kljune rijei: skolioza; eno mider; pluna funkcija.
153
MOTORIKE FUNKCIJE KOD DJECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM UZ UPOTREBU ORTOPEDSKIH POMAGALA

Azra Delali, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), azradelalic@hotmail.com Lejla Aeri, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH) Emir Halilbegovi, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Motoriki poremeaji su karakteristini za kliniku sliku cerebralne paralize (CP). Primjenom razliitih terapijskih metoda podstiemo motorike funkcije, a kod stajanja i hodanja uz kineziterapiju koristimo razliita ortopedska pomagala. Cilj: Utvrditi da li se upotrebom ortopedskih pomagala kod djece sa CP mogu poboljati motorike funkcije. Metode: U istraivanje je ukljueno 20 djece sa CP lijeene na Klinici za fizikalnu medicinu i rehablitaciju Univerzitetsko-klinikog centra Tuzla. Osnovni kriterij koje je trebalo zadovoljiti je dijagnostikovana CP i koritenje ortopedskih pomagala za donje ekstremitete. Procjena motorikih funkcija je uraena prema Gross Motor Function Measure 88 (GMFM - 88) testu, odnosno podrujima ovog testa koji se odnose na faze stojanja i hodanja (GMFM D i GMFM E). Procjena je uraena bez i sa upotrebom ortopedskog pomagala. Rezultati: U ovom istraivanju dolo je do poboljanja motorikih funkcija u fazi stajanja i hodanja sa upotrebom ortopedskih pomagala, tako da je median i interquartil range (IQR) ciljanih testova za faze stojanja i hodanja (GMFM D i GMFM E) iznosio 24,95 (IQR od 8,195 do 45,00) bez upotrebe i 33,25 (IQR od 13,06 do 51,33) sa upotrebom ortopedskih pomagala (p<0,0001). Zakljuak: Upotrebom ortopedskih pomagala mogu se znaajno poboljati motorike funkcije u fazi stajanja i hodanja kod djece sa CP to doprinosi i poveanju stepena nezavisnosti djeteta tokom svakodnevnim aktivnosti. Kljune rijei: cerebralna paraliza; ortopedsko pomagalo; motorike funk cije.
154
RANO ZAPOET HABILITACIONI TRETMAN DJECE SA ODSTUPANJIMA U POSTURALNIM REFLEKSIMA JE EFIKASAN TRETMAN !
Aja Meholji, Pedijatrijska klinika KCUS, BiH (Federacija BiH), meholji.ajsa@gmail.com
Apstrakt Uvod: Odstupanja u posturalnim refleksima javljaju se kod simptomatski rizine djece i najee su posljedica oteenja nezrelog mozga. Manifestuju se lakim ili teim poremeajem motornog razvoja djeteta. Cilj rada: Cilj rada je ukazati na znaaj rane habilitacije djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima. Ispitanici i metode: Istraivanje je obavljeno na uzorku od 100 djece sa odstupanjima u posturalnim refleksima u dobi od 2 do 24 mjeseca koja su habilitirana na Odjelu za razvojnu habilitaciju i rehabilitaciju djece Pedijatrijske klinike KCU u Sarajevu u periodu od tri godine. Provedena studija je klinika i retrospektivna. Svako dijete je pregledano od strane fizijatra i nakon evidentiranja odstupanja u posturalnim refleksima djeca su ukljuena u program habilitacije. Tretman je zapoet u dobi od 2 do 9 mjeseci starosti, a kontrolni pregledi vreni su na dva mjeseca. Rezultati: od 100 djece kod kojih su utvrena odstupanja u posturalnim refleksima, 55 je muke i 45 enske djece. Kod 70% ispitivane grupe tretman je zapoet u ranoj ivotnoj dobi. Kod 25% djece tretman je zapoeo kasnije, a kod 5 % veoma kasno. Razlike u broju dojenadi na poetku terapije prema polu nisu statistiki signifikantne to je potvreno Hi kvadrat testom. Da bi se postigla rotacija sa lea na trbuh, prosjena duina terapije bila je 3 mjeseca, a starosna dob 6 mjeseci uz statistiku signifikantnost od p<0,001. Statistiki se dokazalo da je prosjena dob djece kada savladaju samoposjedanje, a kod kojih je terapija rano zapoeta, bila 10 mjeseci dok je kod djece kod kojih se sa tretmanom kasno krenulo samoposjedanje ostvareno sa 12 mjeseci. U skupini sa ranim poetkom terapije puzanje je ostvareno sa prosjenom starou od 11, dok je u skupini sa kasnim poetkom terapije puzanje ostvareno sa 14 mjeseci. Samostalno prohodavanje u grupi sa ranim poetkom ostvareno je sa 14 mjeseci dok je u grupi sa kasnim poetkom to bilo sa 19 mjeseci. Razlika u prosjenom broju mjeseci terapije izmeu dojenadi sa ranim poetkom terapije (3 - 5 mj.) i dojenadi sa kasnim poetkom terapije (6 - 9 mj.) je statistiki visoko signifikantna. Vrijed-
155
nosti t testa iznosi: t= 3,237, nivo signifikantnosti p<0,001. Zakljuak: Rano zapoeta habilitacija djece kod koje su evidentirana odstupanja u posturalnim refleksima dovodi do breg motornog osposobljavanja u odnosu na kasno zapoet habilitacioni tretman. Kljune rijei: odstupanja u posturalnim refleksima; rana habilitacija.
156
UVOENJE VOJTA TERAPIJE NA DJEIJE ODJELJENJE ZAVODA ZA FMIR DR MIROSLAV ZOTOVI

Vladimira olaja Koica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), vladimira@blic.net urica Stefanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Branislava Marjanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Jedna od terapijskih mogunosti u habilitaciji neurorazvojnih poremeaja je i Vojta princip. Vojta princip ili terapiju refleksnom lokomocijom je utemeljio eki neurolog i neuropedijatar prof. Vaclav Vojta. Osim terapijski pristup, detaljno je opisao i definisao idelanu motoriku zdravog dojeneta i sve dijelove njenog motorikog obrasca. Idealna motorika ontogeneza predstavlja polazite za Vojta dijagnostiku i Vojta terapiju. U Vojta terapiji primjenjuju se uroeni koordinacijski kompleksi koji se aktiviraju refleksno. Za svaki koordinacijski kompleks refleksne pokretljivosti koji je pohranjen u centralnom nervnom sistemu tano su definisani poetni poloaji, zone pritiska i trodimenzionalni smjer pritiska. Odgovor je uvijek globalan i traje tokom podraaja. Vojta terapijom utiemo na motoriku, ali i na vegetativne funkcije, glatku i intervertebralnu muskulaturu. Iz tog razloga ona predstavlja prikladnu metodu za podsticanje razvoja jer su neurorazvojni poremeaji praeni kompleksnom problematikom. Vojta terapija ima za cilj aktivaciju uroenih obrazaca refleksnog pokretanja koji sadre dijelove obrazaca idealne motorike ontogeneze koji djeci sa naurorazvojnim poremeajima nisu dostupni, te ih se refleksnim pokretanjem eli aktivirati. Kako bi se omoguilo provoenje terapije u ispravnoj dozi terapeut provodi edukaciju roditelja koji terapiju rade kod kue. U Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi tim fizijatar i fizioterapeut su zavrili edukaciju iz Vojta terapije pod vodstvom instruktora sa Vojta instituta iz Njemake. Edukacija traje 320 sati sa odreenim zadacima koji se provode kod kue. Edukacija se sastoji iz vie faza: Vojta A, B, C i D teaj. Ve nakon Vojta A teaja stie se osnovni nivo znanja dovoljan da se Vojta terapija moe zapoeti
157
samostalno provoditi uz superviziju instruktora i dalje usavravanje na ostalim teajevima (B,C i D teaj). Terapiju smo prvo poeli da primjenjujemo kod sve novoroenadi koja su se javila u nau ustanovu zbog poroajne lezije plexus brahijalisa, te kod fiksirane cerebralne paralize. Nakon B teaja podruje indikacija za terapiju smo proirili i na neurorizinu dojenad i sva ostala stanja gdje je indikovana Vojta terapija. Nai planovi za budunost odnose se na edukaciju fizijatara iz podruja Vojta dijagnostike i poveanje broja edukovanih fizijatara i fizioterapeuta iz Vojta terapije. Kljune rijei: Vojta terapija; Vojta dijagnostika; edukacija.
158
UTICAJ SISTEMA KLASIFIKACIJE MANUELNE SPOSOBNOSTI (MACS) NA IZBOR TERAPIJSKIH INTERVENCIJA

Dobrinka Dragi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), vedran_d@blic.net urica Stevanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira olaja-Koica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Branislava Marjanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: MACS (Manual Ability Classification System sistem klasifikacije manuelne sposobnosti) kroz pet nivoa opisuje naine na koje djeca sa cerebralnom paralizom (CP) rukuju predmetima u aktivnostima svakodnevnog ivota. Koritenjem MACS klasifikacije mogu se usmjeriti, planirati i opservirati intervencije u zavisnosti od sposobnosti djeteta da koristi svoje ruke. Cilj rada: Prikazati znaaj MACS klasifikacije u izboru terapijskih intervencija i njihov uticaj na promjene kvalitet aktivnosi i funkcije djece sa cerebralnom paralizom. Materijal i metode: U istraivanje je ukljueno 44 djece, koja boluju od razliitih tipova CP-a, uzrasta od 4 do 16 godina, a lijee se na Djeijem odjeljenju Zavoda. Potrebne informacije iz djetetovog okruenja prikupljene su putem intervjua roditelji, radni i fizio terapeuti, medicinske sestre, uitelji, vaspitai, psiholozi, logopedi, prijatelji. Nakon klinike fizijatrijske procjene i rezultata MACS klasifikacije zajedniki su definisani ciljevi terapije i planirane intervencije. Provedene intervencije su biljeene i praene kroz funkciju i aktivnost (hranjenje, oblaenje, igra i kola). Zabiljeene su sve promjene u aktivnostima djece nakon planiranih i provedenih intervencija (nova klinika procjena, MACS klasifikacija, ponovljeni intervju). Rezultati: Prema MACS klasifikaciji 61% djece je imalo potrebu za odree nim stepenom pomoi i podrke okoline kako bi bolje koristila svoje ruke u svakodnevnim aktivnostima. Za razliite nivoe manuelnih aktivnosti primjetno je: poboljanje vjetine izvoenja kod djece na nivou MACS I, vea sigurnost pri izvoenju odreenih
159
aktivnosti kod djece na nivou MACS II, postizanje samostalnosti u nekim aktivnostima kod djece na nivou MACS III, u nekim situacijama sada je potrebna manja pomo kod djece na nivou MACS IV i neto vei repertoar smislenih pokreta kod djece na nivou MACS V. Zakljuak: Klasifikacija manuelnih aktivnosti (MACS) kod djeteta sa cerebralnom paralizom viestruko je korisna za pacijenta i za njegovo okruenje, prvenstveno za porodicu. Predstavlja mnogo vie od procjene funkcije ruku, pomae u komunikaciji, postavljanju ciljeva i procesu istraivanja. MACS prua mogunost procjene dostignua i upuuje nas na postupke koji doprinose aktivnijem ueu pojedinca i utiu na kvalitet ivota pacijenata i porodice. Kljune rijei: klasifikacija manuelnih aktivnosti; intervencije; funkcija.
160
UVOENJE TESTA GRUBIH MOTORIKIH FUNKCIJA (GMFM) I KLASIFIKACIJSKOG SISTEMA (GMFCS) NA DJEIJEM ODJELJENJU ZAVODA ZA FMIR DR MIROSLAV ZOTOVI
Gabriela Mirkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), mirkovic.gabriela@gmail.com urica Stevanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira olaja-Koica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Samra Pjani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: GMFM je standardizovani opservacijski instrument namijenjen i prilagoen mjerenju grubih motornih funkcija, prvenstveno kod djece sa cerebralnom paralizom. Opisuje postojee stanje motorikih funkcija, kratkorono i dugorono planiranje terapije, planiranje upotrebe pomagala, procjenu rezultata tretmana i pomo u komunikaciji sa porodicom. Pri odreivanju pet nivoa klasifikacijskog sistema grubog motornog funkcionisanja cilj je smislenost u svakodnevnom ivotu. GMFCS naglaava koncepte prisutne u ICF-u, daje podrku korisnicima i pokazuje kako lini faktori i faktori okoline utiu na doivljaj i zadatke koji se zadaju djeci i omladini. Naglasak je na uobiajenom nainu izvoenja radnji u kui, koli i zajednici, a ne na njihov kapacitet. Cilj: Prikazati proces uvoenja GMFM-a kao realnog i validnog instrumenta za ocjenu rezultata tretmana djece koja boluju od razliitih tipova cerebralne paralize (CP). Materijal i metode: U periodu od septembra 2009. do maja 2012. testirano je 55 djece sa cerebralnom paralizom uzrasta od 7 do 17 godina. Od ukupnog broja testiranih kod 31 % djece raen je retest. Rezultati: Prvi pokuaji uvoenja testa na naem Odjeljenju su zabiljeeni 2001. godine sa varijantom GMFM 88. Testiranje nije zaivjelo zbog malog broja obuenih strunjaka. Znaajniji napredak je zabiljeen 2009. godine sa obukom veeg broja terapeuta sa istom varijantom. Od septembra 2011. godine uvodi
161
se GMFM 66 i kompjuterski program. Tokom uvoenja testa nailazilo se i na tehnike probleme i na problem neujednaenosti u testiranju i dobijanju rezultata. Zakljuak: Problemi uvoenja novog mjernog instrumenta su prevazieni ve im praktinim radom koji podrazumijeva dui period primjene i vei broj ponavljanja uz povean broj edukovanih i sertifikovanih strunjaka. Kljune rijei: testiranje grubih motornih funkcija; klasifikacijski sistem; CP.
162
ULOGA RODITELJA U REHABILITACIJI DJECE S CEREBRALNOM PARALIZOM RAZLIITI STAVOVI

Andrea Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, apolovina@yahoo.com Sanja Jurii, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska Tajana Polovina Proloi, OFMIR KBC Osijek, Hrvatska Tomislav api, Klinika za ortopediju KBC Zagreb, Hrvatska Tamara Crnkovi, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuHrvatska
Apstrakt Dvije najzastupljenije metode rehabilitacije djece s cerebralnom paralizom su neurorazvojna terapija (Bobath) i Vojta metoda. U odnosu na ulogu roditelja u rehabilitacijskom procesu vrlo su razliite. U neurorazvojnoj terapiji glavni nositelj rehabilitacije je strunjak, educirani terapeut. Sama terapija se provodi razliitom uestalosti, vie ovisno o mogunostima ustanove nego o precizno definiranoj potrebi za istom. Smatra se da je glavna uloga roditelja upravo u tome da bude roditelj, ali ipak dobiva odreene smjernice o nainu skrbi za dijete tijekom dana. Uloga roditelja u Vojta metodi je potpuno suprotna. Jedno od glavnih naela metode je viekratno svakodnevno provoenje terapije, rasporeeno kroz cijeli dan. Stoga je kljuni nositelj rehabilitacije upravo roditelj, a zadatak terapeuta je u odabiru odgovarajueg naina provoenja rehabilitacije i u edukaciji roditelja istoj. U Hrvatskoj se razvija i ve dugi niz godina provodi i istrauje uinkovitost meto de prema Stojevi Polovina. Radi se o najintenzivnijoj metodi u rehabilitaciji djece s cerebralnom paralizom jer se rehabilitacija provodi tijekom cijelog dana, obino od 3 sata na vie. Da bi to bilo mogue, nuno je educirati roditelja za provoenje iste uz redovite kontrole radi nadzora rehabilitacije i adaptacije tretmana napretku djeteta. Smatramo da se ne smiju podcijeniti roditelji. Mnogo roditelja se eli aktivno ukljuiti u rehabilitacijski tretman svog djeteta i isto im treba biti omogueno u skladu s njihovim eljama i mogunostima. Smatramo da uz odgovarajuu edukaciju neadekvatna strunost to se esto stavlja kao glavni razlog neukljuivanja roditelja, prestaje biti argument za roditeljsko izostavljanje, te da u nekim sluajevima roditelj moe postati izvrstan terapeut vlastitog djeteta bez da istovremeno prestane biti roditelj. Kljune rijei: roditelj; rehabilitacija; cerebralna paraliza.
163
PROTOKOL LIJEENJA SKOLIOZE PO METODI SCHROTH

Arifa Zubovi, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH), zubovicarifa@bih.net.ba Adis Adilovi, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH) Sevda Beirovi, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Skolioza je jedan od najeih deformiteta kimenog stuba djeije dobi. Protokol pristupa i analize ovog oboljenja olakat e procjenu toka i terapije. Cilj i metode: 1. Anamnesa - saznati bitne elemente koji utiu na tok (starost, druga oboljenja, menarha, noenje korzeta) 2. Inspekcija - prosuivanje statike, simetrija u frontalnoj, sagitalnoj i transverzalnoj ravni. 3. Specifini testovi i mjerenja: test pretklona, skoliometrijsko mjerenje, palpacija poloaja zdjelice (crista iliaca, SIPS, SIAS), mobilnost u sve tri ravni, dopunska mjerenja: Schober (S1 10+5). Ott (C7 30+3) FBA (lat.flex). 4. Klasifikacija Schroth /3B, 3BH, 4B, 4BH/, King/I-V/, te ovisno o visini apexa skoliotine krivine cervikotorakalna /Th1-5/, torakalna /Th7-9/, torakolumbalna /Th12,L1/, lumbalna /L2, L3/. 5. Postavljanje jedne standardne skice poloaja tijela, smjera disanja, korektivnih podloki za startni leni, potrbuni i boni poloaj. 6. Rendgenska skica toka kimenog stuba sa oznakama poetnog i zavrnog kraljeka, apexa, veliine skolioze. 7. Program vjebi imajui u vidu koja je zakrivljenost primarna i ta oekujemo od pojedine vjebe. Iz tog programa odrediti 3 - 4 vjebe u kunim uslovima. Zakljuak: Pristup svakom djetetu i svakoj skoliozi je individualan. Potujui pravila tog pristupa uspjeh u lijeenju skolioze e svakako biti vei. Kljune rijei: skolioza; program; Schroth; dijete.
164
REPRESENTATION OF FLATFOOT (PES PLANUS) IN THE PERIOD FROM 2008-2011 AMONG THE SCHOOL POPULATION IN PRILEP
Biljana Angelovska, High Medical School Bitola, Makedonija; biljana_angelovska@hotmail.com Elizabeta Popova Ramova, High Medical School Bitola, Makedonija Maja Blazeska, High Medical School Bitola, Makedonija
Abstract Background: Frequency of occurrence of acquired flatfoot increases with the development of civilization. The reason appears to be reduced mobility, which is common in children which are living in cities because they are walking on flat and hard surfaces. This condition might be prevented and treated conservatively. Objectives: The aim of our study was to determinate the presence of flatfoot deformity in children in primary school, high school and college students in Prilep. Material and methods: This research used data from systematic reviews made by the medical center of Prilep among students from primary and secondary education and students from the Faculty of Economics. The data are grouped regarding to calendar year examination, gender, educational group and place of residence. Results: In the primary education, coverage of flatfoot is higher in males and urban population. In secondary education, coverage is higher in females, and among students population is equalized by gender. Conclusion: The prevalence of flatfoot in the experimental population ranges from 44 %-61%, whereas in primary education is highest, indicating that physical activity and genetic factors are common causes for flatfoot deformity. Key words: flatfoot; school population.
165
DIJAGNOSTIKI I PRAKTINI PROBLEMI U REHABILITACIJI JUVENILNE MOYAMOYA BOLESTI - PRIKAZ SLUAJA

Dubravka Radulovi, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, dubravkar@yahoo.com Mirjana Bokovi, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, office@sbcprn.com Sanja Ostoji, SBCP i RN, Srbija, office@sbcprn.com Sneana Gaji-Jovanovi, SBCP i RN, Srbija, office@sbcprn.com
Apstrakt Uvod: Juvenilna moyamoya bolest je retko cerebrovaskularno oboljenje koje dovodi do progresivne stenoze i okluzije krvnih sudova arterije karotis interne i stvaranja nove abnormalne vaskularne mree na bazi mozga. Klinika slika moe biti raznolika: jedan ili vie isheminih i/ili hemoraginih insulta, konvulzije, TIA, senzorni i kognitivni ispadi. Cilj rada je da se prikae dijagnostika i praktina kompleksnost u rehabilitaciji juvenilne moyamoya bolesti. Metodologija - prikaz sluaja: Radi se o 14-godinjem deaku, sa bihemiparezom, oteenjem vida i govora, kognitivnim oteenjem i epilepsijom. Dijagnostika zahteva sofisticirane imaging tehnike vaskularnog sistema mozga, te celokupne modane mase (DSA, CT, MR, MRA, PET), laboratorijske analize pri emu ne moemo zanemariti i genetski faktor. Praktini problemi se svode na to kako da primenimo adekvatno timsko leenje i rehabilitaciju da bi obezbedili to bolji kvalitet ivota i to bolju prognozu u odnosu na njegove godine. Rehabilitacija pre svega zavisi od stepena i vremena nastanka oteenja. Rehabilitacija je neophodna i podrazumeva timski pristup: fizikalna terapija, radna terapija, logopedski i defektoloki tretman, psiholoko praenje, kao i adekvatnu edukaciju. Zakljuak: nadamo se da emo prikazom ovoga sluaja pomoi da se utvrde vrste smernice u dijagnozi, diferencijalnoj dijagnozi, leenju i rehabilitaciji juvenilne moyamoya bolesti i ovoga pacijenta posebno. Kljune rijei: juvenilna moyamoya bolest; rehabilitacija; dijagnostika
166
SINDROM AMNIONSKIH BRIDA KAO TERAPIJSKA DILEMA - PRIKAZ SLUAJA

Branislava Marjanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), fedor@teol.net urica Stevanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira olaja-Koica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Sindrom amnionskih brida (Streeter) je rijedak sindrom u grupi kongenitalnih anomalija nastalih obuhvatanjem dijelova fetusa od strane fibroznih amnionskih traka tokom intreuterinog ivota, to moe dovesti do amputacije, konstrikcijskih prstenova i drugih anomalija ekstremiteta. Dijagnoza se postavi ultrasonografskim (UZ) pregledom prenatalno i postnatalno klinikim pregledom. Materijal: U radu je prikazan djeak koji je upuen u nau ustanovu zbog tortikolisa. Dijete iz I uredne trudnoe, porod u terminu, zavren prirodnim putem, PT 3650/54, AS 9/10. Tokom trudnoe majka redovno ila na ginekoloke preglede i UZ pregledom nisu zapaene malformacije fetusa. Odmah po porodu u donjoj treini lijeve podlaktice i runog zgloba prisutna dva konstrikcijska prstena, konsultovan ortoped. Na prvom pregledu u dobi od 40 dana lijeva podlaktica i aka neto oteene, akicu zatvara, lijevi sternokleidomastoidni mii skraen sa veim tumefaktom. Sa mamom obavljen savjetodavni rad, pokazano pozicioniranje, redovno dolazili na kontrole. U dobi od 11 mjeseci sam se postavio u etvorononi poloaj, puzao sa reciprocitetom to je dovelo do klinikog pogoranja sa otjecanjem l. podlaktice i ake. 23.12.2010. na IMD Bgd. uraen je operativni zahvat: Excisio bridae amnioni reg.antebrachii sin, preporuena elastina rukavica, ukljuen u fizikalni tretman zbog i dalje otoka dorzuma ake, funkcija ouvana. Zbog zaostalog edema korjena ake 9.3.2012 ponovo uraen op.zahvat: Excisio bridae amnini reg. radiocarpalis sin et reconstructio cum Z plasticam. Ukljuen u terapiju uz elastinu rukavicu, edem podlaktice i dorzuma znatno manji, funkcija ake uredna. Zakljuak: U zakljuku moemo rei da je ovaj rijedak sindrom kod ovog djeteta sa minornim malformacijama (dva konstrikcijska prstena) u spontanom
167
motorikom razvoju doveo do pogoranja klinikog stanja to je zahtijevalo hiruke zahvate. Kljune rijei: brida amnioni; motoriki razvoj; habilitacija.
168
THE EFFECT OF CONSERVATIVE TREATMENT IN CHILDREN WITH DYSPLASTIC HIPS

Maja Blazeska, High Medical School Bitola, Makedonija Elizabeta Popova Ramova, High Medical School Bitola, Makedonija Biljana Angelovska, High Medical School Bitola, Makedonija
Abstract Background: The etiology of congenital dysplasia of the hips is not sufficiently known. It is the result of many mechanical and physiological factors, from the mother and from the child. Early detection by examination and ultrasound diagnosis is important in reducing the operational treated children and the complications from this anomaly. Objectives: The aim of our study was to present the results of conservative treatment of dysplastic hips, diagnosed with ultrasound. Material and methods: The data are taken from the ambulance log in Clinic for orthopedic diseases in Skopje during 2009 year. Results: In terms of gender, female are represented with 64,1%. In terms of age at diagnostics, the diagnosis is established for 0-3 months in 74%. In terms of conservative treatment, were treated 94% of them, and only 6% with surgical treatment. Most of them were treated with abduction pants 73%, with strap 13%, and 8% with appliances. Conclusion: Successfully implemented prevention with ultrasound examination in the first three months of life of the child, reduces the percentage of children treated operatively. Key words: dysplastic hips; conservative treatment in children.
169
poster prezentacije
PREPORUKA ZA DIJAGNOSTIKI I TERAPIJSKI POSTUPAK KOD DECE SA SIMPTOMATSKI RIZINIM RAZVOJEM (SRR)
Snezana Gajic-Jovanovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, sgajic67@yahoo.com Dubravka Radulovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, dubravka.radulovic@sbcprn.com Mirjana Boskovic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, office@sbcprn.com Sanja Ostojic, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija, sanja.ostojic@sbcprn.com
Apstrakt Uvod: Simptomatski rizian razvoj kod odojadi podrazumeva istovremeno postojanje poremeenog miinog tonusa i posturalnog reaktibiliteta i kanjenje u psiho/motornom razvoju. Cilj rada je da postavi smernice za dijagnostiki i terapijski postupak kod dece sa simptomatskim rizinim razvojem sa ciljem rane dijagnoze cerebro-paretine ugroenosti, odnosno cerebralne paralize. Metodologija: Radna dijagnoza SRR se postavlja na osnovu 1. anamneze i 2. klinikog-neurokineziolokog pregleda. Anamnezom se otkrivaju i selektuju tzv. anamnestiki rizina deca na osnovu: porodine anamneze, podataka o trudnoi, poroaju, perinatalnom periodu, kao i daljem psihomotornom razvoju - ovisno o uzrastu deteta/odojeta na prvom pregledu. Kliniki pregled obuhvata: 1. procenu spontane motorike, 2. procenu miinog tonusa i tetivnih refleksa, 3.prisustvo-odnosno odsustvo primitivnih refleksa, 4. ispitivanje posturalnih reakcija, 5. nivo i kvalitet motornog razvoja. Od dodatnih dijagnostikih procedura potrebno je uraditi: Iz CNS-a, neurofizioloka ispitivanja- EEG, VEP, SEP i pregled neurooftalmologa. U cilju diferencijalne dijagnoze nekad je potrebno uraditi EMNG, genetska ispitivanja, metaboliki skrining. Po utvrivanju dijagnoze SRR dete je potrebno ukljuiti u timski habilitacioni tretman, timsko praenje i kontrolisati ga. Timski habilitacioni tretman ima za cilj uspostavljanje pravilnih obrazaca/ shema motornog razvoja i podrazumeva: fizikalni tretman, radnu terapija, logopedsko praenje, a kod dece starije od 2 godine i defektoloki tretman, te psiholoko praenje. Redovne kontrole daju uvid u procenu neuromotornog razvoju i prognozu u kom pravcu ide razvoj deteta: 1. u pravcu normalizacije 2.
171
pravcu- MCD 3. pravcu cerebroparetine ugroenosti. Kontrole se odvijaju na 6-8 nedelja do normalizacije PMR kod dece koja ostaju u grupi SRR. Deca koja spadaju u grupu MCD i CP, zahtevaju praenje do polaska u kolu. U 4. godini se radi reevaluacija dg i definitvina klinika i funkcionalna klasifikacija. Zakljuak: rana dijagnoza SRR, tretman i redovno praenje ove dece omo gu uje ranu dijagnozu i blagovremeni tretman CP ugroene dece. Kljune rijei: simptomatski rizini razvoj; cerebralna paraliza; dijagnos tiki postupak.
172
ZNAAJ MULTIDISCIPLINARNOG PRISTUPA U DIFERENCIJALNOJ DIJAGNOSTICI DJECE SA POREMEAJEM KRETANJA

Iva Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); iva.papic@yahoo.com urica Stevanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); djurdjicapapic@yahoo.com Vera Kekovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Djeca koja dolaze na procjenu i tretman danas imaju potrebu i pravo na sveobuhvatnu habilitaciju/rehabilitaciju zasnovanu na biopsihosocijalnom modelu za ije provoenje je potrebna saradnja razliitih zdravstvenih radnika i saradnika, pedagokih radnika, adekvatna medicinska oprema i prostor s ciljem uspostavljanja maksimalnih aktivnosti i participacije u svim aspektima ivota. Multidisciplinarni oblik timske saradnje karakteristian je po lakoi komunikacije, ime se obogauje i pospjeuje uspjenost rada cijelog tima. Cilj: Prikazati znaaj timskog pristupa u procjeni i procesu diferencijalne dijagnostike radi odreivanja adekvatnog terapijskog plana. Prikaz sluaja: Djevojica S. . u dobi 3,5 godine dola je na pregled u Zavod na inicijativu majke zbog nespretnog hoda i estog padanja. Prije dolaska u Zavod djevojica je pregledana kod fizijatra, ortopeda i neurologa. Nalazi su bili uredni, nije preporuena dalja dijagnostika obrada i terapija. Iz sveobuhvatne timske procjene, izdvajamo psiholoke procjene iz kojih se zakljuuje da je djevojica urednih intelektualnih sposobnosti. Panja je distraktibilna. Socio-emocionalna kontrola je sniena. Procjenom senzorne integracije (baseline, upitnik za roditelje screening test senzorne integracije) zakljuuje se da postoje tekoe u obradi i integraciji senzornih informacija (posebno proprioceptivnih i vestibularnih) te takvo stanje za posljedicu ima dispraksiju, distraktibilnu panju i tekoe u socio-emocionalnom reagovanju. Procjenom praksije zakljuuje se da se tekoe ispoljavaju u svim komponentama (ideje, motorno planiranje i izvravanje). Ovakvi nalazi su uticali na samu terapiju. Akcenat je stavljen na uenje motornog planiranja i poboljavanje sekvencioniranja. Panja je posveena i nainu transfera znanja u svakodnevne aktivnosti. Uporedo majka je bila ukljuena u savjetodavni rad. Majci su pokazani naini i ideje na koje moe obogatiti igru i svakodnevne aktivnosti.
173
Zakljuak: Senzorna integracija i poremeaj iste do sada nisu bili u fokusu panje medicinskog dijela rehabilitacionog tima i stoga su esto i previeni u procesu dijagnostikovanja, posebno kada se radi o poremaajima kretanja. Ovaj sluaj ukazuje na veliki znaaj multidisciplinarnog pristupa i radu sa djecom koja ispoljavaju tekoe u kretanju ali i potrebu za intenzivnijim informisanjem o konceptu senzorne integracije meu svim lanovima tima. Kljune rijei: Multidisciplinarni tim; diferencijalna dijagnoza; terapijski plan.
174
TERAPIJA SENZORNE INTEGRACIJE U POLIVALENTNOJ REHABILITACIJI DJECE OMETENE U RAZVOJU

Tamara Crnkovi, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, tamara.crnkovic@mail.inet.hr Svetislav Polovina, Poliklinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Hrvatska, poliklinika@zg.t-com.hr Dajana Buli, Centar za rehabilitaciju, Zagreb, Hrvatska
Apstrakt Senzorna integracija je sposobnost pojedinca da registrira odnosno zapazi podraaj iz okoline, modulira ga i preradi u svom ivanom sustavu i proizvede prilagoeni odgovor koji se oituje kroz primjereno motoriko ponaanje. Dobra senzorna integracija omoguuje nam uinkovitu interakciju sa okolinom i ljudima. Ova sposobnost bitna je djeci za igranje, kretanje, uenje i socioemocionalno ponaanje. Simtomi poremeaja senzorne integracije u dojenakoj dobi su zaostajanje u motorikom razvoju, asimetrino dranje tijela, neobino velike smetnje spavanja i hranjenja, odbijanje maenja i dodirivanja i dr. Navedeni simtomi esto se mogu uoiti kod djece s ranim oteenjem mozga. Terapiju senzorne integracije u poliklinici provodimo kao nadopunu i potporu vlastitoj rehabilitacijskoj metodi sa zajednikim ciljem: djelovati na SS normalnim anatomskim obrascima pokreta i time potaknuti cjelokupan razvoj djeteta. Kljune rijei: senzorna integracija; terapija.
175
NEUROMUSKULARNI TEJPING U FUNKCIJI ORALNE KONTROLE - PRIKAZ SLUAJA

Gabriela Mirkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); mirkovic.gabriela@gmail.com urica Stevanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vladimira olaja-Koica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Branislava Marjanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Vera Kekovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Neuromuskularni tejping kao nova, dopunska, nefarmakoloka, neinvazivna tehnika je naao primjenu u lijeenju hipersalivacije i poremeaja govora kod djece oboljele od cerebralne paralize. Pravilno postavljena elastina traka poboljava funkciju miia, vaskularnog i nervnog sistema. Cerebralnu paralizu pored poremeaja motorike karakteriu i usporeni razvoj govora i drugi problemi povezani s govorom, pojaano slinjenje, mentalna retardacija, poremeaji hranjenja, ponaanja, smetnje senzibiliteta, smetnje pona anja, epilepsija i dr. Pojaano slinjenje je problem sa kojim se suoava veliki broj strunjaka, fizijatar, fizio i radni terapeut, logoped, medicinska sestra i drugi. Djeak (D. B.) u dobi od 10 godina, obolio od cerebralne paralize, u sklopu osnovnog oboljenja ima izraenu salivaciju i poremeaj govora. Na naem odje ljenju primijenili smo tehniku lijepljenja trake u obliku lepeze na prednju stranu vrata. Baza trake je postavljena 2 cm preko manubrijuma grudne kosti, a sa druge strane se zavravala na donjoj ivici donje vilice. Jedna aplikacija trajala je 4-5 dana, a period aplikacije je trajao 4 mjeseca. Kao rezultat smo imali regulisano slinjenje, poboljano vakanje, gutanje, glasniji i jasniji govor. Zakljuak: Neuromuskularni tejping kao pristupana i jeftina tehnika daje pozitivne efekte u tretmanu hipersalivacije i poremeaja govora. Nai rezultati otvaraju vrata neuromuskularnom tejpingu u multidisciplinarnom tretmanu djece oboljele od cerebralne paralize. Kljune rijei: Neuromuskularni tejping; cerebralna paraliza; hipersalivacija.
176
PARAPAREZA UZROKOVANA ARTERIOVENSKOM MALFORMACIJOM KRVNIH SUDOVA KIMENE MOZDINE

Dragana Mari, Opta bolnica abac, Srbija, drmaric@yahoo.com Mirjana Durutovi Mozeti, Opta bolnica abac, Srbija, mdmozetic@ yahoo.com
Apstrakt Uvod: Arteriovenska fistula (AVF) je patoloka komunikacija arterije i vene (spinalne). Posledice AVF su edem, kongestija, mijelopatija i kompresija kimene modine. One za posledicu mogu imati razliitu neuroloku simptomatologiju u zavisnosti od nivoa AVF. Rano otkrivanje i adekvatna terapija smanjuju sekvele. Cilj rada je da prikae nesvakidanji redak uzrok oboljenja, da ukae na znaaj ranog otkrivanja, adekvatnog leenja, rehabilitacije i praenja parapareze, spreavanje sekvela. Metode: Deak L. B. Star 3 godine upuen je prvi put fizijatru 2003. zbog oteanog kretanja i nespretnosti. Kliniki nalaz: spastina parapareza sa ivljim MTR, fleksionim kontrakturama kukova i kolena, hiperlordozom i nemoguim hodom na petama. Senzibilitet ouvan, sfinktere kontrolie.U daljoj dijagnostici uinjena je MR koja verifikuje AVF nivoa Th5 do Th9. Neurohirurg indikuje konzervativno leenje i praenje. Zapoeta rehabilitacija: kinezi i radna terapija. Rezultati: Posle 6 meseci kliniki nalaz je poboljan. Kontrolna MR ukazuje na regresiju AVF bez mijelopatije sa blagim pritiskom na mijelon Th7 do Th9. Nastavljeno je sa rehabilitacijom uz hidroterapiju i termoterapiju. Do danas se deak redovno kontrolie, veba, pliva. Aktuelni kliniki nalaz: hod na petama mogu, lako do umereno skraene zadnje loze D. E., postura korektnija, hod spretniji, izdrljiviji. Odlian je uenik petog razreda uz individualno prilagoen program fizikog vaspitanja. Zakljuak: Zahvaljujui ranoj dijagnostici i prepoznavanju retkog uzroka parapareze zapoeto je rano i adekvatno leenje uz praenje motornog razvoja. Time je poboljan funkcionalni status i spreen nastanak sekvela. Fizijatrijsko praenje i leenje e se nastaviti. Kljune rijei: arteriovenska fistula, parapareza, fizioterapija.
177
ZNAAJ FIZIKALNOG TRETMANA KOD DECE NAKON TRAUME- PRIKAZ SLUAJA

Goran Galeti, Klinika za deju habilitaciju i rehabilitaciju, IZZZDiOV, Srbija; gorangaletic@gmail.com Kosta Savi, Klinika za deju habilitaciju i rehabilitaciju, IZZZDiOV, Srbija Aleksandar Kneevi, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV Srbija Predrag ivanovi, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, KCV Srbija ila Demei-Drljan, Klinika za deju habilitaciju i rehabilitaciju, IZZZDiOV, Srbija
Apstrakt Trauma je najvei uzrok smrtnosti u deijem uzrastu, a predstavlja i veoma znaajan uzrok invaliditeta. Klasifikacija oteenja nerva prema Seddonu ima tri stepena od kojih je najtei oblik neurotmesis. Kod neurotmesis dolazi do oteenja ili presecanja svih elemenata nerva te je oporavak malo verovatan bez hirurkog leenja. Dete uzrasta 9 godina primljeno na Kliniku za deju hirurgiju 29. 09. 2011., nakon povrede levog ruja. Nakon klinikog pregleda i RTG dijagnostike konstatovana potpuna sekcija ulnarne arterije i ulnarnog nerva leve ake, tetive ulnarnog pregibaa ruja, tetive opruaa III-V prsta, kao i multifragmentarni prelomi III-V metakarpalne kosti. Indikovan je operativni tretman gde je uraena anastomoza ulnarne arterije, neurorafija ulnarnog nerva, tendinorafija i osteosinteza metakarpalnih kostiju sa tri Kirschner-ove igle. Nakon operativnog tretmana postavljena je imobilizacija u trajanju od 3 nedelje nakon ega je pacijent upuen na Kliniku za deiju habilitaciju i rehabilitaciju gde zapoinje rehabilitacioni tretman. Pri prijemu leva aka je oteena, bolna, prisutna krustozna rana na dorzumu ake i na volarnoj strane leve ake u predelu runog zgloba i tenara. Nema aktivne pokretljivosti u levom runom zlgobu i prstima, osim minimalne u pravcu volarne fleksije. Registruje se hipestezija u inervacionom podruju n.ulnarisa i n.medianusa. Fleksija u levom lakatnom zglobu zadovoljavajua iz pronatonog poloaja, ekstenzija zaostaje oko 20 stepeni, supinacija mogua do neutralnog poloaja. Uraen je i EMNG pregled koji potvruje kliniki nalaz. U toku hospitalizacije sprovoen je fizikalni tretman koji se sastojao od: krioterapije, laseroterapije, termoterapije, kineziterapije, radne funkcionalne terapije, elektroterapije i elektrostimulacije miinih struktura. Pacijent je na Klinici za deju habilitaciju i rehabilitaciju zbog ozbiljnosti povrede hospitalizovan u tri navrata. Na kraju tretmana pasivno je mogua fleksija
178
svih zglobova od I do V prsta leve ake. Dorzifleksija u runom zglobu mogua do 50st aktivno i do 75st pasivno, volarna fleksija do 80st pasivno, pronacija i supinacija su urednih amplituda. Radijalna i ulnarna devijacija mogue do 20st aktivno. Pokreti u palcu su punih amplituda. Fleksija u II prstu iznosi u MCP zglobu 90st aktivno, 110st pasivno, u PIP zglobu 95st aktivno, 110 pasivno, u DIP zglobu 95st aktivno, 110st pasivno. U III prstu fleksija iznosi u MCP zglobu 85st aktivno, 90st pasivno, u PIP zglobu 90st aktivno, 110st pasivno, u DIP 70st aktivno, 90st pasivno. U IV prstu fleksija u MCP zglobu iznosi 65st aktivno, 80st pasivno, u PIP zglobu 85st aktivno, 100st pasivno, u DIP zglobu 60st aktivno, 85st pasivno. Fleksija u V prstu iznosi u MCP zglobu 40st aktivno, 55st pasivno, u PIP zglobu 55st aktivno, 80 pasivno, u DIP zglobu 50st aktivno, 80st pasivno (-25st ekstenzija). Prema manuelnomiinom testu na kraju hospitalizacije snaga ispitivanih miia je u odnosu na poetak poboljana za 2 do 3 ocene, tako da iznosi ocenu 5 za miie nadlaktice i za sve miie palca, ocenu 4 za fleksore i ekstenzore ake i prstiju, lumbrikalne i interosealne miie prstiju, a ocenu 1 za m.opponens digiti quinti. Povreda pacijenta je veoma teka, a rehabilitacioni tretman dugotrajan i kompleksan. Adekvatnim fizikalnim tretmanom uspeli smo da kompletno funkcionalno osposobimo pacijenta u aktivnostima dnevnog ivota. Imajui u vidu oteavajue aspekte povrede rezultat je veoma dobar. Kljune rijei: trauma; fizikalni tretman; neurotmesis.
179
VOLKMANNOVA KONTRAKTURA KOD ODOJETA - PRIKAZ SLUAJA

Vera Kekovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); verakekovic@yahoo.com Vladimira olaja-Koica, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH; vladimira@blic.net urica Stevanovi Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); djurdjicapapic@yahoo.com Dobrinka Dragi Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); vedran_d@blic.net Branislava Marjanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska); fedor@teol.net
Apstrakt Volkmannova kontraktura je neurovaskularna komplikacija nastala kao posljedica teih povreda/kompresije mekih tkiva, najee u regiji lakta i gornje treine podlaktice. Opisani su rijei sluajevi ovog stanja kod novoroenadi. Meu moguim uzrocima navode se perinatalna povreda brahijalnog pleksusa, prelom klavikule ili humerusa, kompresija intrauterino kao to je omotan pupanik oko nadlaktice, ili ak kod blizanake trudnoe pritisak od strane uginulog ploda na preivjeli. Prikaz sluaja etvoromjesene bebe N.M. primljene na habilitacioni tretman zbog kontaktura u desnom runom zglobu i sitnim zglobovima ake. Na desnoj podlaktici prisutne oiljne promjene sa jasnom demarkacionom linijom prema zdravom tkivu, bez aktivnih pokreta u runom zglobu i zglobovima prstiju. Roena je u 36 nedelji gestacije sa buloznim promjenama desne ake i podlaktice i znacima respiratornog distres sindroma. Dobijen anamnestiki podatak o omotanom pupaniku oko nadlaktice. Po stabilizaciji opteg stanja u drugoj nedelji po roenju u dva navrata raena nekrektomija koe i dijela miinog tkiva. Po prijemu u nau ustanovu multidisciplinarno obraena, ukljuena u habilitacioni tretman po principima Bobath koncepta, te elektro i radnu terapiju, izraena korektivna ortoza za podlakticu. Majka obuena terapijskim postupcima koje je potrebno provoditi u kunim uslovima. Lokalno tretirane promjene na koi cikatrizantima. Pri otpustu uoen diskretno meke oiljno tkivo na podlaktici, preostali lokalni nalaz na podlaktici stacionaran. Ukoliko se pravovremeno, u prvih nekoliko sati od poetka simptoma, ne
180
otkloni uzrok kompresije te uspostavi cirkulacija zahvaenog krvnog suda, ovo stanje se rezultuje ireverzibilnim promjenama distalnog segmenta ekstremiteta. Kao takvo predstavlja teak funkcionalni poremeaj sa visokim stepenom invalidnosti. Kljune rijei: Volkmannova kontraktura; odoje.
181
UTICAJ TEINE AKE TORBE NA LOKOMOTORNI SISTEM UENIKA U OSNOVNOKOLSKOM UZRASTU

Miodrag Femi, Opta bolnica Bijeljina, BiH (Republika Srpska); miodragfmc2@gmail.com Dragan ori, Opta bolnica Bijeljina, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Osnovni cilj ovog rada je da se primjenom komparativnog pristupa istrai uticaj teine ake torbe na lokomotorni sistem uenika drugog, etvrtog i osmog razreda, posmatrano u osnovnim kolama Vuk Karadi i Jovan Dui u Bijeljini. Radi to kompleksnije analize datog problema sagledavaju se i analiziraju uzroci koji dovode do smetnji u praenju nastave i deformiteta kod uenika u ovom uzrastu i iniciraju se aktivnosti radi poboljanja opteg stanja uenika. U radu je sprovedenom statistikom analizom dokazano da teina ake torbe prelazi dozvoljeno optereenje. Kao posledica noenja prekomjerne teine ake torbe prisutan je poremeaj posturalnog stava, kifoza, pad ramena i skolioza na kimenom stubu, pad svoda stopala, ravna stopala I, II i III stepena Kljune rijei: lokomotorni sistem uenika; tjelesna masa; kimeni stub; stopala; fizika aktivnost; aka torba.
182
NESRAZMJER IZMEU KLINIKOG I RTG NALAZA KAO UZROKA OTEANOG ORTOTISANJA

Samra Pjani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), samra.pjanic@hotmail.com Goran Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) urica Stevanovi-Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Gabriela Mirkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka Dragi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Kongenitalna skolioza predstavlja deformitet kimenog stuba progresivnog toka. Pripada grupi strukturalnih skolioza i nastaje kao posljedica uroenih promjena u strukturi i morfologiji prljenova. Iako se prema literaturi kongenitalne skolioze ne lijee miderom, naa dugogodinja praksa i dobri rezultati nas opredjeljuju da kod pojedinih pacijenata sa kongenitalnom skoliozom indikujemo i aplikujemo eno mider. U ovakvim sluajevima prvenstveni cilj je zaustavljanje progresije sekundarnih krivina i korekcija disbalansa trupa. Cilj rada: Prikazati potekoe u lijeenju pacijentice sa kongenitalnom skoliozom, ilustrovane kroz diskrepancu izmeu klinikog i RTG nalaza i posljedine potekoe prilikom uzimanja mjere i aplikacije eno midera. Opis sluaja: Djevojica u dobi od 11,5 godina sa multiplim kongenitalnim anomalijama lumbalnog dijela kimenog stuba (CT verificata) i posljedinom strukturalnom torakolumbalnom skoliozom se od marta 2010. god. lijei u Zavodu, na Timu za skoliozu, operativno lijeenje nije indikovano. U oktobru 2010. god., propisan je i aplikovan eno mider, uz redovno praenje na Timu, kliniki svaka 2,5 mjeseca, a RTG praenje svakih 3 do 6 mjeseci (zbog oekivane progresije krivine). Kliniki, mider je omoguio dobro uravnoteenje trupa dok se oekivano i dalje odravala desnostrana torakalna skolioza sa desnostranim rebarnim gibozitetom. Meutim, RTG kontrole su ukazale na promjenu strane konveksiteta skolioze (iz desne u lijevu), na promjene stepena krivine i promijenjen odnos primarne i sekundarne krivine ali bez znaajne progresije sekundarnih krivina. U periodu od godinu dana aplikovana su tri eno midera zbog brze promjene skoliotinih krivina verifikovanih RTG snimkom.
183
Zakljuak: S obzirom da nije dolo do znaajne progresije sekundarnih krivina i da se trup dobro balansirao pomou midera, primarni cilj lijeenja eno miderom je postignut. Individualna izrada midera na hiperkorigovanom gipsanom otisku zasniva se na RTG snimku bez obzira na kliniki nalaz, ali uz neophodnu estu kliniku kontrolu jaine pritiska i RTG kontrolu visine / nivoa pristiska a zbog oekivanih brzih promjena kod kongenitalnih skolioza i opasnosti da pojaan pritisak u predjelu konveksiteta brzo pree u konkavitet. Iz priloenih nalaza /od marta 2010. do juna 2012./ uoava se kompleksnost u lijeenju kongenitalne skolioze, posebno oteano ortotisanje zbog nesrazmjera izmeu klinikog nalaza i RTG snimka. Kljune rijei: kongenitalna skolioza; eno mider; RTG i kliniki nalaz.
184
UESTALOST SKOLIOZA KOD DECE KOLSKOG UZRASTA KOJA SE BAVE SPORTOM

Snezana Milutinovic Mati, Dom zdravlja, BiH (Republika Srpska); snezana68@blic.net
Apstrakt Uvod: Idiopatska adolescentna skolioza je postranino iskrivljenje kime koje moe da se pojavi u inae zdrave osobe u dobi od 10 godina do kotane zrelosti i koje iznosi vie od 10 stepeni po Cobbu mereno na rendgenskoj slici uinjenoj u stojeem poloaju. Relativno je esta u adolescentnoj dobi i trebalo bi je razlikovati od skoliotinog loegdranja. Cilj: Utvrditi uestalost skolioze kod dece koja se bave sportom i da li sport pomae ili ne u ouvanju grae i funkcije kimenog stuba. Ispitanici i metode: Istraivanje je obavljeno u sklopu sistematskog pregleda dece u Osnovnoj koli Ivo Andri u Banja Luci. U periodu od 13.03. do 20.03. 2012. godine pregledana su deca koja pohaaju sedmi i deveti razred. Pregledane su 103 devojice i 93 deaka. Kriterij je bio da se bave nekim sportom due od jedne godine i da su jo uvek aktivni u tom ili nekom drugom sportu. Dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, klinikog pregleda (Adamsov test ili test preklona, kod koga se primeuje asimetrija poloaja rebara). Rezultati: Od pregledanih deaka sportom se bavi njih 64 (62,13%), desnostranu skoliozu ima 20 (31,25%), a levostranu 3 (4,68%) deaka. Od ove dece 41 deak (64,06%) se bavi sportom, i nema verifikovanu skoliozu. Od pregledanih deaka 39 (37,86%) njih se ne bavi sportom. 21 (53,84%) nema verifikovane skolioze dok 15 (38,46%) ima desnostranu a 3 (7,69%) levostranu skoliozu. Od 93 pregledane devojice sportom se bavi njih 47 (50,53), od kojih 18 (38,29%) ima desnostranu a 4 (8,51%) levostranu skoliozu. 25 (26,88%) devojica nema verifikovanu skoliozu i bave se sportom. 46 (49,46%) devojica se ne bavi spotrom, 27 (58,69%) njih ima verifikovanu desnostranu skoliozu a 3 (6.52%) levostranu. Deset devojica (21,7%) nema vidljive skoliose. Od ukupno pregledane dece 86 (43,87%) ih je bilo upueno fizijatru, od toga 37 (43,02%) deaka i 49 (56,97%) devojica, u cilju dalje dijagnostike obrade i obnove fizikalnog tretmana. Samo je troje dece sa znaajnom skoliosom > od 20 stepeni, (devojica koja se bavi plesom vie od pet godina, druga je manekenka i deak /nije sportski tip/), i nisu predhodno bili pod kontrolom fizijatra. Period u kom su se deca bavila sportom kretao se od jedne godine u konkretnom sportu ali su deca esto menjala discipline i traila se. Koarka, karate i
185
folklor su bili najdue trenirani sportovi (8 godina), a plivanje, tenis, folklor i koarka su bili najbiraniji sportovi. Zakljuak: Postoji statistiki znaajna razlika u zastupljenosti skolioza kod dece koja se bave sportom i onih koja se ne bave. Korist koju ova deca imaju postignuta je zahvaljujui poboljanju funkcionalnog statusa kime, kao i smanjenju bolova u leima. Treba takoe misliti i o prevelikom fizikom optereenju dece koja ele trenirati, ali i o koristi koju donose zdrave navike za budunost. Kljune rijei: idiopatska adolescentna skoliosa; leenje; sport.
186
DEFORMITETI GRUDNOG KOA I KIMENOG STUBA UENIKA SREDNJE KOLE CENTRA ZA SLIJEPU I SLABOVIDNU DJECU I OMLADINU U SARAJEVU
Emira vraka, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), goldy_emi@yahoo.com Sinia Mlaen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), sinisa@mladjen.com Vildana Smailbegovi, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Najei deformiteti grudnog koa su pectus excavatum (udubljene grudi) i pectus carinatum (ispupene ili kokoije grudi), a kimenog stuba sko lioza i kifoza. Cilj: Prikazati uestalost kotano-miinih deformiteta grudnog koa i ki menog stuba u odnosu na pol, dob, smjer srednje kole i stepen senzornog ones po sobljenja uenika Srednje kole Centra za slijepu i slabovidnu djecu i omla dinu u Sarajevu u kolskoj 2011./2012. godini. Metod rada: Retrospektivna, deskriptivna i analitika. Podaci su preuzeti iz postojee kolske i medicinske dokumentacije Centra. Uzorak: 35 uenika, 16 enskog pola i 19 mukog. Rezultati: Najvie slijepih uenika se koluje za poslovne sekretare, njih 4, a najvie slabovidnih uenika, njih 13 su budui fizioterapeuti. Jedan uenika mukog pola ima pectus excavatum, 4 uenika skoliozu, 1 mukog pola i 3 en skog pola, kifozu ima 9 uenika, 5 uenika enskog pola i 4 uenika mu kog pola. Od ukupnog broja uenika s deformitetima njih 11 su slabovidne osobe a 3 uenika su slijepe osobe. Od 11 slabovidnih osoba 8 uenika je s kifo zom, 2 uenika s skoliozom i 1 uenik s pectus excavatum. Od 3 slijepe osobe 2 uenika su s skoliozom a 1 uenik s kifozom. Zakljuak: Senzorna onesposobljenja imaju uticaj na nastanak kotanomiinih deformiteta grudnog koa i kimenog stuba. Kljune rijei: deformiteti grudnog koa i kimenog stuba; senzorna onesposobljenja.
187
LIJEENJE SKOLIOZE PO METODI SCHROTH U CBR NOVI GRAD SARAJEVO (PRIKAZ SLUAJA)
Arifa Zubovi, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH), zubovicarifa@bih.net.ba Adis Adilovi, JU Domovi Zdravlja K.S Sarajevo, BiH (Federacija BiH) Sevda Beirovi, JU Domovi Zdravlja K.S SarajevoBiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Kineziterapija je osnovni vid lijeenja skolioza, bilo da je jedina terapija (skolioze manje od 20), ili u kombinaciji sa noenjem korzeta (skolioze vee od 20). Cilj: Napraviti paralelu dosadanjih kineziterapijskih procedura i vjebi po metodi Schroth. Metode: Djevojica B. A. roena 1998. godine upuena na fizikalni tretman 2008. godine po preporuci ortopeda sa dijagnozom: loe dranje. Ukljuena je u program simetrinih, korektivnih vjebi. RTG uraen 2009. godine ukazuje na sinistrokonveksnu skoliozu lumbalne kime 15 po Cobbu, te se u nastavku terapije ukljuuju asimetrine vjebe. U januaru 2012. godine na pregledu se uoava: naglaeno prominiranje desnog kuka, asimetrija Lorenzovih uglova i PVM koja je desno oslabljena. Skoliometrijsko mjerenje koje ukazuje na rotaciju koja iznosi 10. Pacijentica se ukljuuje u program terapije po metodi Schroth: vjebe mobilizacije, vjebe forme i vjebe jaanja. Primarno se panja obraa na jaanje m. Iiopsoasa i m. Qadratus lumborum u cilju derotacije i defleksije kime. Sve vjebe izvode se u sinergiji sa ciljanim asimetrinim disanjem. Kontrolnim pregledom obavljenim nakon devet sedmica smo ustanovili da je uspostavljena gotovo potpuna simetrija PVM i Lorenzovih uglova, zatim da je prominiranje desnog kuka minimalno, a pri testu pretklona skoliometrijsko mjerenje pokazuje maksimalno 5. Zakljuak: U kineziterapiji skolioza prednost dajemo Schroth metodi u odnosu na dosadanje kineziterapijske metode. Kljune rijei: kineziterapija; simetrine vjebe; asimetrine vjebe; Sch roth metoda.
188
Pregled kod fizijatra
NRT Bobath
Polaznici i tutori NDT Bobath kursa
Tim za skoliozu
Cheneau mider
Cheneau mider
Vjebe u Cheneau mideru
Individualni kinezitretman
Grupni psihosocijaoni tretman
Montessori terapija
Halliwick - terapijsko plivanje
Detalj sa Odjeljena
Radna terapija
Tretman logopeda
Igraonica
Izlet sa djecom u Slatini
sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmolokih oboljenja
PLENARNA PREDAVANJA
ZNAAJ I ULOGA MEDICINSKE REHABILITACIJE KOD BOLESNIKA SA KARDIOVASKULARNIM BOLESTIMA

Gordana Deveerski, Kliniki centar Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad, Srbija
Saetak: Medicinska rehabilitacija je sastavni deo savremenog koncepta leenja kardiovaskularnih bolesnika. Kontinuirana, pravilno dozirana fizika aktivnost u kombinaciji sa adekvatnim bihevioralnim i farmakolokim merama dovodi do smanjenja ukupnog i kardiovaskularnog morbiditeta, redukovanja glavnih faktora rizika, stagniranja progresije i redukovanja postojeih aterosklerotskih promena na koronarnim krvnim sudovima. Psihosocijalnom evaluacijom bolesnik se vraa na radno mesto, odnosno u svoju drutvenu sredinu gde treba nastaviti sa sprovoenjem nauenih aktivnosti i obrazaca ponaanja kako bi se zadrali i unapredili postignuti rezultati. Medicinska rehabilitacija je nauno najprihvatljiviji i socijalno najisplativiji nain za unapreenje kvaliteta ivota kod kardiovaskularnih bolesnika. Kljune rei: rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika, fizika aktivnost, kva litet ivota. Uvod: Kardiovaskularne bolesti su vodei uzrok smrti u razvijenim zemljama sveta i u mnogim zemljama u razvoju, poput Srbije. Sve vea prisutnost kardiovaskularnih oboljenja u optoj populaciji sa jedne strane i razvijenih modernih grana medicine, prvenstveno kardiologije, sa druge strane, koje produavaju ivot ovih bolesnika, rezultovali su porastom broja bolesnika sa kardiovaskularnom patologijom (1). Oduvek prisutnom zdravstvenom znaaju ovih bolesti, poslednjih decenija dominantno se namee njihov socioekonomski aspekt. Utroena finansijska sredstva na medikamentno i hirurko leenje ovih bolesnika ponekad ne daju ohrabrujue rezultate, gledano u daljoj vremenskoj perspektivi. Zato moderna kardiologija smatra medicinsku rehabilitaciju obaveznim delom tretmana bolesnika sa stabilnom anginom pektoris, preleanim akutnim infarktom miokarda, intervencijama na koronarnoj/im arteriji/ama, hirurkom revaskularizacijom miokarda, operacijama sranih zalistaka, hroninom sranom insuficijencijom i transplantacijom srca (2). Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesnika ima za cilj sprovoenje programa doziranih vebi i mobilizaciju kroz kontrolisanu fiziku aktivnost i itav niz aktivnosti i edukacija, koji obuhvataju kliniku potporu, intervenisanje u kontroli simptoma bolesti, evaluaciji kardiovaskularnih rizika (programi odvikavanja od
Sesija Medicinska rehabilitacija kardiovaskularnih i pulmolokih oboljenja
195
puenja, programi regulacije telesne teine, leenje hipertenzije, eerne bolesti i hiperlipoproteinemija), psiholoku potporu i psihosocijalnu evaluaciju (3). Svetska zdravstvena organizacija je kardioloku rehabilitaciju definisala kao skup mera i postupaka sa svrhom postizanja najboljeg mogueg fizikog, psihikog i socijalnog stanja, tako da bolesnici nakon akutne epizode kardiovaskularne bolesti, znatnim delom svojim linim snagama, ouvaju, odnosno ponovno zauzmu mesto u zajednici i nastave s dotadanjim aktivnim ivotom (4). Jo uvek ni jedna kontrolisana studija nije dokazala direktan efekat medicinske rehabilitacije kod ovih bolesnika. Meutim, mnotvo epidemiolokih i metacentrinih studija su ukazale na znaajne razlike izmeu grupa bolesnika koji su bili ukljueni u njene programe i bolesnika iz kontrolnih grupa. Nekoliko autora je pre dve decenije u velikoj meta-analitioj studiji pokazalo da je grupa bolesnika koja je nakon preivljenog infarkta miokarda bila ukljuena u program medicinske rehabilitacije imala nii opti i kardiovaskularni mortalitet u odnosu na kontrolnu grupu bolesnika. Tanije, snienje ukupnog za 27% i kardiovaskularnog mortaliteta od 31% kod bolesnika (5, 6). Centralno mesto u medicinskoj rehabilitaciji i kod ovih bolesnika predstavlja idividualno dozirana kineziterapija, aplikovana kroz razliite vidove fizike aktivnosti posebno prilagoenih za stanje njihovog kardiovaskularnog i ostalih organskih sistema. Za ove bolesnike su najprihvatljivije izotonine miine kontrakcije u okviru aerobnih aktivnosti jer tad postoji adekvatan transport kiseonika prema miiima bez stvaranja kiseoninog duga. Pre otpoinjanja fizike aktivnosti neophodno je uraditi test optereenja kod svih bolesnika starijih od 35 godina. Na osnovu dobijenih rezultata, odreuje se intenzitet, trajanje i uestalost aktivnosti. Intenzitet aktivnosti treba biti takav da odrava sranu frekvenciju u opsegu do 65% do 85% frekvencije postignute na kraju testa optereenja i sve vreme bolesnik mora da se osea prijatno. Trajanje treninga je izmeu 30 i 60 minuta, a uestalost najmanje etiri puta nedeljno (6,7). Fizika aktivnost ima direktne povoljne efekte na srce kroz poboljaje perfuzije miokarda i autonomne kontrole sranog ritma (8,9). Molekularna objanjenja ovih pojava se baziraju na aktivnosti endotelne azotoksid sintetaze i ekstracelularne superoksid dismutaze, koje oslobaaju vazodilatorne supstance, kao to su azotoksid, prostaciklin i endotelijum hiperpolarizacioni faktor sa povoljnim dejstvom na vaskularni endotel (10). Fizika aktivnost deluje na endotelne matine elije kostne sri koje se vezuju za stimulaciju neoangiogeneze i inhibiciju apoptoze endotelnih elija, dovodei do popravljanja funkcije endotela, ubrzavanja angiogeneze, inhibiranja procesa ateroskleroze i popravljanja funkcije miokarda posle infarkta. Niebauer sa nekoliko drugih istraivaa je ukazao da redovna, pravilno dozirana fizika aktivnost uz korigovanje faktora rizika dovodi do stagniranja i regresije angiografski verifikovanih aterosklerotskih promena u sranim arterijama (11). ETICA studija ukazuje na uspeh rehabiltacije za sman-
196
jenje broja rehospitalizacija, poboljanje funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta ivota kod bolesnika sa intervencijama na sranim krvnim sudovima (12,13). Efekti fizike aktivnosti poput boljeg regulisanja arterijskog pritiska, boljeg metabolizma glukoze sa smanjenjem rezistencije na insulin, snienja serumskih triglicerida i LDL-holesterola sa istovremenim poveanjem HDL-holesterola povoljno deluje na rad kardiovaskularnog sistema. Znaajan efekat na snienje vrednosti sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska u odnosu na sedantnu grupu bolesnika se postiu samo redovnom aeorobnom fizikom aktivnou umerenog intenziteta, kao to je hodanje i tranje (6,14). Naglaava se znaaj pravilnog doziranja fizikog optereenja ovih bolesnika. esta je pojava neopravdanog subdoziranja fizike aktivosti, naroito kod bolesnika gerijatrijske dobi (15,16). Odvikavanja od puenja i redukcija poveane telesne teine se zasnivaju na multifaktorijalnom pristupu koji ukljuuje pored fizike aktivnosti, edukaciju o ishrani, savetovanje, psiholoko potporu i farmakoloki tretman. Ovakav oblik delovanja na promenljive faktore rizika za kardiovaskularne bolesti je oznaen kao delotvoran, ak i kod bolesnika starijih od 75 godina. Dokumentovano je znaajno smanjenje BMI (17). Pojedini autori ukazuju na znaajniji porast vrednosti serumskog HDL-holesterola i snienje indeksa ateroskleroze, nego smanjenje vrednosti triglicerida i LDL-holesterola (18). Meutim, postoje i istraivanja koja potvruju zaajno smanjenje triglicerida i ukupnog holesterola (19). Psiholoka potpora je nezaobilazni segment rehabilitacije ovih bolesnika zbog motivisanja, vraanja samopouzdanje u sopstvene fizike mogunosti i otkrivanja potencijalne dobiti sprovoenja programa rehabilitacije. Vano je prepoznati simptome i znake anksioznosti i depresije, a zatim ih adekvatno terapijski tretirati. Ponekad, ovim bolesnicima treba vratiti elju za ivotom. Opte kognitivno-bihevioralne tehnike u trening grupama poboljavaju raspo loenje bolesnika i daju dobre rezultate u savladavanju stresa, odvikavanju od puenja i smanjenju prekomerne telesne teine (20). Psihosocijalna evaluacija je zavrna karika u procesu uspenog vraanja kardiovaskularnog bolesnika u drutvo. Neophodna je analiza kako subjektivnih i objektivnih karakteristika samog kardiovaskularnog bolesnika, tako i profesionalnog, odnosno socijalnog miljea u koji ga je potrebno vratiti. Meutim, ovde se proces rehabilitacije ne zavrava, ve se nastavlja u novu, praktino doivotnu fazu rehabilitacije ovih bolesnika u kojoj se postignuti rezultati odravaju i unapreuju a naueni obrasci ponaanja primenjuju. Zakljuak: Zbog uspenog redukovanja faktora rizika za pojavu kardiovaskularnih bolesti, znaajnog smanjenja ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta, poveanja funkcionalnog kapaciteta, poboljanja raspoloenja i drugih benefita kod kardiovaskularnih bolesnika, sprovoenje programa medicinske rehabilitacije predstavlja terapijski najefikasniji i socioekonomski najisplativiji nain za poboljanje njihovog kvaliteta ivota.
197
Literatura 1. Ignasyewski A, Lear SA. Cardiac rehabilitation programs. Can J Cardiol. 1999;15 (SupplG), 110G-113G 2. Thompson PD. Contemporary Reviews in Cardiovascular Medicine. Exercise Prescription and Proscription for Patients With Coronary Artery Disease Circulation. 2005;112:2354-63. 3. Walther C, Gielen S, Hambrecht R. The effect of exercise training on endothelial function in cardiovascular disease in humans. Exerc Sport Sci Rev.2004; 32: 129134. 4. Rehabilitation after cardiovascular diseases, with special emphasis on developing countries: report of a WHO Comittee. World Health Organ Tech Rep Ser 1993; 831: 1 122. 5. Sherman SE, D Agostino RB, Cobb JL, Kannel WB, Physical activity and mortality in women in the Framingham Heart Study. Am Heart J, 1994; 128: 879-84. 6. Oldridge, NB, Guyatt GH, Fisher ME, Rimm AA, Cardiac rehabilitation after myocardial infarctin. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA1988; 260:945-50. 7. Fagard RH. The role of exercise in blood pressure control: supportive evidence. J Hypertens 1995;13:1223-7. 8. Hambrecht R, Fiehn E, Weigl C. et al. Regular physical exercise corrects endothelial dysfunction and improves exercise capacity in patients with chronic heart failure. Circulation 1998; 98: 2709 15. 9. Lucini D, Milani RV, Constantino G, Lavie CJ, Porta A, Pagani M. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on autonomic regulation in patients with coronary artery disease. Am Heart J 2002; 143: 977 83. 10. Hambrecht R, Wolf A, Gielen S, Linke A, Hofer J, Erbs S, Schoene N, Schuler G. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N Engl J Med.2000; 342: 454460. 11. Niebauer J, Hambrecht R, Velich T. et al. Attenuated progression of coronary artery disease after 6 years multifactorial risk intervention: role of physical execise.Circulation 1997; 96: 2534 41. 12. Belardinelli R, Paolini I, Cianci G, Piva R, Georgiou D, Purcaro A. Exercise training intervention after coronary angioplasty: the ETICA trial. J Am Coll Cardiol 2001;37: 1891-900. 13. Belardenelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A Randomized, controlled Trial of long-term moderate exercise in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life and clinical outcome. Circulation 1999:99:1173- 1182. 14. Anton M, Cortez-Cooper M, DeVan A. Neidre D, Cooka J, Tanaka H. Cigarette smoking, regular exercise, and peripheral blood flow. Atherosclerosis 2006; 185:2015.
198
15. Stahle A, Mattsson E, Ryden L, Unden A, Nordlander R. Improved physical fitnessand quality of life following training of elderly patients after acute coronary events. A 1year follow-up randomized controlled study. Eur Heart J 1999; 20: 1475 - 84. 16. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training programs in patients > or = 75 years of age. Am J Cardiol 1996; 78: 675 - 7. 17. Lavie CJ. Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation programs in very elderly patients 75 years of age. Am J Cardiol 2007; 78: 675-77. 18. Petrovi D, Ili S, Deljanin-Ili M, ini B, Ili B, Petrovi K, Nikoli Lj, Karanikoli V. Efekat kardiovaskularne gojaznosti na stepen gojaznosti i lipidne faktore rizika u odnosu na starosnu dob bolesnika. Acta Medica Medianae 2009;48(4):17-21. 19. ini B, Jankovi R, Savi T, Bojani V. Antilipemina terapija i problem niskog holesterola. Acta Medica Medianae 2004;43(1):43-7. 20. Lazovic M, Kocic M, Lazovic MV. The role of early exercise testing in rehabilitation of post myocardial infarction patients. Disability and rehabilitation, Aninternational, multidiscipl J, 2000; 1: 20-4.
199
SPECIFINOSTI FIZIKOG TRENINGA U REHABILITACIJI KARDIOLOKIH BOLESNIKA

Milica Lazovi, Institut za rehabilitaciju, Beograd, Srbija, rehabilitacija.direktor@gmail.com
Apstrakt Uvod: Kardiovaskularna (KV) rehabilitacija je prihvaena kao sastavni deo sveobuhvatnog tretmana KV bolesnika i kao takva se preporuuje kao korisna i efikasna sa nivoom dokaza Ia. KV rehabilitacija ukljuuje: kliniku potporu i intervencije u kontroli simptoma bolesti, evaluaciju kardiovaskularnih rizika, psihosocijalnu evaluaciju i psiholoku potporu, kao i programirani i kontrolisani fiziki trening (FT). FT predstavlja osnovnu metodu rehabilitacije, tako da nam je zadatak da omoguimo bezbedne preporuke vebi, smanjujui rizik KV komplikacija na minimum uz ostvarenje optimalnog funkcionalnog statusa bolesnika. Programirani rani i kontrolisani fiziki trening: Pre nego to se otpone sa FT mora da se razmotri: ivotno doba, pol, medikamenti koje bolesnik uzima, integritet kotano-miinog sistema, prethodne bolesti i to je najvanije, funkcijsko stanje srca. Prema iskustvu velikog broja autora FT ne ugroava bolesnika, ve pre nain na koji se izvodi, koji moe kvalitativno ili kvantitativno da preoptereti bolesnika. Osobe starije ivotne dobi ( 65, odnosno 75 godina) esto se nedovoljno optereuju i neopravdano se ne ukljuuju u programe kardioloke rehabilitacije iako rezultati brojnih studija ukazuju da su ti programi sigurni i da izazivaju brojne pozitivne efekte i kod osoba unutar ove dobne grupe. Ne treba zaboraviti da znatan deo bolesnika nakon akutnog koronarnog dogaaja ili kardiohirurkog zahvata trpi od razliitih oblika anksio-depresivnih psihikih poremeaja to esto produava oporavak i trokove leenja, a to se takoe dobrim delom moe promeniti merama i postupcima tokom rehabilitacije, posebno redovnom fizikom aktivnou i FT uz praenje edukovanog osoblja. Kod starijih osoba neophodno je uskladiti aerobne vebe i vebe sa otporom (resistance) sa klinikim karakteristikama bolesnika. Trening izdrljivosti spreava gubitak miine mase i poboljava kordinaciju pokreta, to je od posebnog znaaja za ene gde je esto miina snaga limitirajui faktor, a to sve zajedno dovodi do poboljanja kvaliteta ivota. Veliki broj studija je pokazao da se FT, dovoljnog intenziteta da se postignu pozitivne fizioloke adaptacije, kod paljivo odabranih bolesnika sa ventriklular-
200
nom disfunkcijom, moe izvoditi bezbedno po bolesnike, bez poveanja rizika deavanja znaajnih komplikacija tokom FT. Pokazano je da FT moe da dovede do poveanja funkcionalnog kapaciteta bolesnika sa znaajno naruenom ventrikularnom funkcijom. Naeno je da je poveanje maksimalne telesne potronje kiseonika pod uticajem FT prvenstveno posledica adaptacije perifernih mehanizama (poveanje arteriovenske razlike kiseonika, stabilizacije simpatikog nervnog tonusa sa niim vrednostima srane frekvencije i krvnog pritiska i u mirovanju i u fizikom naporu) i da se moe ostvariti i u situacijama kada je teko oekivati poboljanje naruene srane funkcije. Nije naeno da korektno doziran FT (dovoljan za postizanje pozitivnih fiziolokih adaptacija) dovodi do pogoranja srane funkcije, ili ima uticaja na kasniji srani mortalitet. Zakljuak: Pravilno indikovan, dobro doziran, kontrolisan FT je bezopasan za bolesnike starije ivotne dobi kao i za bolesnike sa znacima disfunkcije leve komore (bez kongestije) i dovodi do znaajnog poboljanja funkcionalnog kapaciteta i kvaliteta ivota. Kljune rijei: kardioloka rehabilitacija; fiziki trening; disfunkcija leve komore
201
DILEME U FIZIJATRIJI-NASTAVITI ILI PREKINUTI FIZIKALNO LIJEENJE PACIJENATA KOJI OBOLE OD DUBOKE VENSKE TROMBOZE
Suada Kapidi-Durakovi, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Univerzitetskog klinikog centra Tuzla
Saetak Duboka venska tromboza (DVT) se esto javlja nakon opsenih hirurkih operacija, modanog udara i moe dovesti do plune embolije koja moe zavriti i smru pacijenta. Kada se primjeni adekvatna antikoagulantna terapija i nakon inicijalnog perioda mirovanja, postavlja se dilema pred svakog fizijatra: Kada nastaviti sa mobilnou pacijenta? Da bismo izbjegli pojavu kontraktura, rekurentne DVT i ostalih posljedica neaktivnosti, fizijatri bi trebali donijeti jedinstven stav o vremenskom periodu kada poeti sa mobilnou kod pacijenata koji imaju DVT i adekvatne ostale vidove lijeenja. Kljune rijei: duboka venska tromboza, pokretljivost, dileme Abstract Deep venous thrombosis (DVT) often occurs after extensive surgical operations, a stroke and can lead to pulmonary embolism, which can end in death of the patient. When the application of adequate anticoagulant therapy after an initial period of rest, there is a dilemma every physiatrist: When you continue with the mobility of the patient? To avoid the occurrence of contractures, recurrent DVT and other consequences of inaction, physiatrists should adopt a unified position on the time period when you start with the mobility of patients with DVT and other appropriate forms of treatment. Key words: deep vein thrombosis, mobility, dilemmas Uvod Stvaranje krvnog ugruka u sistemu dubokih vena naziva se duboka venska tromboza (DVT). Nekada DVT moe biti asimptomatska, ali u veini sluajeva
202
kao kliniki znaci se pojavljuje otok, bol, promjena boje koe od ruiaste do cijanotine koja se javlja kod potpune opstrukcije, preosjetljivosti koe na palpaciju, dilatacije povrnih vena, poviene temperature koe donjeg ekstremiteta, jer su najee oni zahvaeni (1). Venska tromboza, ukljuujui DVT i pluni embolizam (PE) javlja se kod 1-ne na 1000 osoba starije populacije (2). Riziko faktori Riziko faktori za nastanak DVT se mogu podijeliti na one na koje se moe uticati i na one na koje se ne moe uticati. U prvu grupu riziko faktora spadaju: Prekomjerna tjelesna teina; Poviene vrijednosti homocisteina; Dugotrajne hospitalizacije; Operativni zahvati ili trauma; Nepokretnost koja traje due od 4 dana Karcinomi Dua putovanja Oralni kontraceptivi. Riziko faktori na koje se ne moe uticati su: Starija ivotna dob Stanja poslije prethodno preboljele DVT Genetski faktori gdje ubrajamo osobe sa koagulopatijama (hemofilija i hiperkoagubilni sindrom). U istraivanjima Mary Cuchman (3) naveden je potencijalno novi riziko fak tor za duboku vensku trombozu a to je povezanost fizike aktivnosti i trom boze. U longitudinalnoj studiji koja se bavila procjenom nivoa fizike aktivnosti i povezanosti sa rizikom od nastanka tromboze, i koja je raena na uzorku od 21.690 mukaraca i ena starosne dobi od 45 do 100 godina, nije bilo povezanosti izmeu fizike aktivnosti u slobodnom vremenu i rizika od budue venske tromboze (4). Po drugim autorima vjebe srednjeg intenzi te ta smanjuju mogunost pojave tromboze (5), a neki sugeriu da dugotrajno sje denje dovodi do vee incidence tromboze (6). Dijagnoza DVT Za postavljanje dijagnoze DVT osim simptoma bolesti koriste se Color duplex ultrasonografija i flebografija venskog sistema. Wellsov kliniki zbir (7) omoguava kliniaru podjelu pacijenata na one sa niskim, srednjim i visokim rizikom za duboku vensku trombozu.
203
KLINIKI PARAMETRI Aktivni karcinom (tretman u toku ili u predhodnih 6 mjeseci, palijativna th) Paraliza, pareza ili imobilizacija
SCORE 1 1
Hospitalizacija due od 3 dana ili vei hirurki zahvat u protekle 4 1 sedmice Lokalizirana osjetljivost udu dubokog venskog sistema Oticanje cijele noge Oticanje lista za 3 ili vie cm (mjereno 10 cm ispod tuberosistas tibie) Tjestasti edem na simptomatinoj nozi Ranije potvrena DVT Kolateralne superficijalne vene (nevarikozne) Druge dijagnoze (vee vjerovatnosti nego DVT UKUPNI ZBIR (SCORE) Velika vjerovatnoa Srednja vjerovatnoa Mala vjerovatnoa >= 3 1 ili 2 <=0 1 1 1 1 1 1 -2
Od laboratorujskih pretraga za dijagnozu DVT se koristi odredjivanje D dimera (pokazatelja koagulacije i zgruavanja krvi) Postoje i pojednostavljene smjernice za dijagnozu DVT: Prema Wellsovom "scoru" za DVT podjela pacijenta se vri u 2 grupe: malesrednje vjerojatnosti (DVT score <2) ili srednje-velike vjerojatnosti za DVT (DVT score >2). Negativni rezultati D-dimera u prvoj grupi pacijenta(score<2) iskluuju DVT.
204
Svi bolesnici sa pozitivnim rezultatima D-dimera te oni sa DVT score>2 zahtijevaju Color duplex UZV. Pacijente sa "score" >2 te sa pozitivnim UZV nalazom lijee se kao DVT. Pacijenti sa negativnim UZV nalazom te sa "score"<2, ak i kada su D-dimeri povieni, nemaju DVT. Pacijenti sa "DVT score" >2 i negativnim nalazom Duplex UZV zahtijevaju prema nekih autorima venografiju, a prema veini smjernica ponovnu kliniku procjenu i UZV duplex za sedam dana. Negativni D-dimeri sa negativnim UZV nalazom iskljuuju DVT. Terapija DVT U terapiji DVT se koristi antikoagulantna terapija, trombolitika terapija, ili hi rurka, a od optih mjera se preporuuje mirovanje sa podignutim ekstremite tom za 20-40 cm, lagano flektiranim u koljenu i traje od 7-10 dana uz upotrebu kompresivnih arapa. Dileme u fizijatriji-nastaviti ili prekinuti fizikalno lijeenje pacijenata koji obole od duboke venske tromboze Kada se pacijenti nakon opsenih hirurkih zahvata kao to je ugradnja endoproteze kuka ili koljena, ili operativnih zahvata na kimenom stubu, premjeste na Fizijatrijsku kliniku, deava se esto da im se neposredno po prijemu otkrije i dijagnosticira DVT. Slino se dogaa i sa pacijentima koji su imali cerebrovaskularni inzult. Takvi pacijenti pod kontrolom vaskularnog hirurga dobiju adekvatnu terapiju i mirovanje od 7 do 10 dana, a nakon toga na kontrolnom nalazu vaskularnog hirurga mirovanje se predloi najee jos 3 mjeseca do sljedee kontrole. Pitanja za fizijatre su: 1. Da li takvog pacijenta otpustiti kui i educirati kako da se dalje rehabilituje u kunim uslovima? 2. Ili, ostaviti ga na Klinici za fizijatriju i poslije inicijalnog mirovanja od 3 do 5 dana nastaviti sa fizikalnim lijeenjem i rehabilitacijom? Nema dovoljno validnih istraivanja koja bi ukazivala na rehabilitaciju zasnovanu na dokazima u ovoj oblasti. Istraivanja na manjem uzorku od 45 pacijenata sa DVT gornjih ekstremiteta su pokazala da se simptomi DVT bre smanjuju kod mobilnih pacijenata uz upotrebu kompresivnih arapa nego kod onih koji su mirovali i imali kompresivne arape. Obje grupe su bile pod terapijom niskomolekularnim heparinom i kod obje grupe nije dolo do znaajnog poveanja rizika za nastanak plune embolije (8). Depenbrock PJ u svom istraivanju kod atleta sa DVT, savjetuje da se rade aktivnosti svakodnevnog ivota istog dana kada se zapoinje sa antikoagulantnom terapijom, a strukturirani povratak u trening program preporuuje nakon nauenih aktivnosti svakodnevnog zivota
205
uz postepeno poveanje aktivnosti vjebanja. Povratak sportu se savjetuje nakon zavrenog antikoagulantnog lijeenja (9). Zakljuak Da bismo izbjegli pojavu kontraktura, rekurentne DVT i ostalih posljedica neaktivnosti, fizijatri bi trebali donijeti jedinstven stav o vremenskom periodu kada poeti sa mobilnou kod pacijenata koji imaju DVT i adekvatne ostale vidove lijeenja. Literatura 1. W Peter Gorman, Karl R Davis, and Richard Donnelly. Swollen lower limb1: General assessment and deep vein thrombosis. BMJ. 2000 May 27; 320(7247): 14531456. 2. White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003;107:I-4I-8. 3. Cushman M. Epidemiology and Risk Factors for Venous Thrombosis. Semin Hematol. 2007 April; 44(2): 6269. 4. Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD, Heckbert SR, Polak JF, Folsom AR. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence: the Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology. Arch Intern Med. 2002;162:11821189. 5. van Stralen KJ, Blom JW, Doggen CJ, Rosendaal FR. Strenuous sport activities involving the upper extremities increase the risk of venous thrombosis of the arm. J Thromb Haemost. 2005;3:21102111. 6. Beasley R, Raymond N, Hill S, Nowitz M, Hughes R. eThrombosis: the 21st century variant of venous thromboembolism associated with immobility. Eur Respir J. 2003;21:374376. 7. Anand SS,Wells PS, Hunt D et al. Does this patient have deep vein thrombosis? JAMA. 1998Apr 8;279(14): 1094-1099. 8. Partsch H, Bltter W. Commpression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg. 2000 Nov; 32 (5):861-869. 9. Depenbrock Pj. Tromboembolic disorders: guidance for return-to-play. Curr Sports Med Rep.2011 Mar-Apr;10(2):78-83.
206
USMENE prezentacije
ZNAAJ RANE REHABILITACIJE U POBOLJANJU KVALITETA IVOTA PACIJENATA NAKON AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA
Biljana Stevi Guzijan, OB Gradika, BiH (Republika Srpska), biljanastevic@yahoo.com Fahir Barakovi, UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), fahir.barakovic@gmail.com Slavica Jandri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), slavajandric@yahoo.com Milo Guzijan, OB Gradiska, BiH (Republika Srpska), milosguzijan@yahoo.com
Apstrakt Uvod: Akutni infarkt miokarda (AIM) je akutni kliniki oblik koronarne bolesti srca koji nastaje pri okluziji koronarne arterije. Karakterie ga trajno oteenje, funkcionalni i anatomski gubitak sranog tkiva, to naruava kvalitet ivota. Kvalitet ivota obuhvata etiri dimenzije: fiziko zdravlje, funkcionalni status i aktivnosti svakodnevnog ivota, mentalno zdravlje i socijalno zdravlje. Fizika aktivnost predstavlja osnovnu metodu rehabilitacije kardiolokih bolesnika. Cilj: Primarni cilj lijeenja oboljelih od AIM je poboljanje kvaliteta ivota. Svrha istraivanja je bila da se utvrdi kvalitet ivota pacijenata mjesec dana nakon AIM i rane rehabilitacije. Ispitanici: Izvedena je prospektivna studija na uzorku od 80 pacijenata sa postavljenom dijagnozom AIM. Uslov za ukljuenje u studiju je bio da su ispitanici imali AIM minimalno prije mjesec dana. U praenom razdoblju nije dolo do osipanja uzorka te je sveukupno u studiju ulo 80 osoba. Pacijenti su tretirani standardnom medikamentnom i reperfuzionom terapijom, te je kod svih provedena rana kardioloka rehabilitacija. Metode: Procjena kvaliteta ivota vrena je pomou SF-36 savremene ankete zdravlja, s rezultatima prikazanim na dva naina: a) procjena osam dimenzija zdravlja i b) dvije sumarne mjere zdravstvenog statusa: fiziko i mentalno zdravlje. Rezultati: U studiji je dokazano da od AIM obolijevaju ee mukarci (X=0,99; df-2; p=0,009). Pojava AIM je ea u srednjoj ivotnoj dobi, pros jene dobi 62,08 (8,53) godina. Kvalitet ivota pacijenata nakon AIM mjeren SF-36 anketom je naruen (X=54,38; df-2; p<0,0001). Oboljeli od AIM imaju znaajnije naruenu dimenziju mentalnog zdravlja (X=47,06; df-2; p<0,0001) u odnosu na dimenziju fizikog zdravlja (X=45,93; df-2; p<0,0001) mjerenu SF-36 anketom.
209
Zakljuci: Status fizikog zdravlja kod oboljelih od AIM je povoljniji u odnosu na status mentalnog zdravlja. U borbi za poboljanje kvaliteta ivota ovih bolesnika vaan je nastavak kontinuirane i dozirane fizike aktivnosti u kombinaciji sa predloenom medikametnom terapijom i promjenom naina ivota. Kljune rijei: akutni infarkt miokarda; rana rehabilitacija; kvalitet ivota.
210
POSTTROMBOTSKI SINDROM - FIZIKALNA TERAPIJA U MULTIDISCIPLINARNOM LEENJU

Dragica Rondovi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Gamzigrad Gamzigradska banja, Srbija, dragica.rondovic@gmail.com Rade Kosti, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Gamzigrad Gamzigradska banja, Srbija aklina Damnjanovi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Gamzigrad Gamzigradska banja, Srbija
Apstrakt Uvod: Posttrombotski sindrom predstavlja skup patolokih stanja izazvanih hemodinamskim poremeajima i progresivnim venskim zastojem sa posledic nim zapaljenskim i trofinim promenama u subfascijalnim, potkonim i ko nim strukturama donjih ekstremiteta. Cilj rada: Ukazati na kompleksnost zbivanja u potkonim strukturama nogu izazvanih hroninim venskim zastojem i potrebi multidisciplinarnog leenja u njegovom dugotrajnom toku. Materijal i metod: U periodu od 1.1.2010.g. do 1.1.2011.g. od 358 bolesnika sa klinikim znacima hroninog venskog zastoja, bilo je 135 bolesnika sa znacima posttrombotskog sindroma sa klinikim promenama od C3-C6 oblika hronine venske insuficijencije po CEAP klasifikaciji. Hemodinam ska i morfoloka zbivanja, kao i evaluacija rezultata leenja praeni su ehosonografski-color duplex scan-om, sondom od 7,5 MHz. U leenju manifestacija posttrombotskog sindroma primenjivana je medikamentozna terapija: antiagregaciona sredstva, Flavonoidi, antibiotici kod celulitisnih upala, graduisana kompresivna elastina bandaa i fizikalna terapija (vacusac, vaskulator, magneto, kinezi, laser i hidro terapija) kao i primena hiperbarine oksigenacije. Rezultati: Dejstvom fizikalnih agenasa na stimulisanje venskog pr otoka u njegovom fiziolokom i funkcionalnom pravcu, poboljanjem venske drenae, do lazi do smanjenja venske hipertenzije, smanjenja edema, poboljanja miknifestacija, smanrocirkulacije, to dovodi do znaajne redukcije klini k ih ma jenja fleboskleroznih plaa, smanjenja potkonih in filtrata, poboljanja trofike koe i stimulisanja zarastanja venskih ulkusa. Zakljuak: Pokretanjem venske hemodinamike u njenom fiziolokom smeru, otklanjanjem tetnih agenasa hronine venske staze, primenom medikamen-
211
tozne, kompresivne i fizikalne terapije kao udruenog oblika leenja, znaajno se ubrzava proces leenja i poboljava kvalitet ivota. Kljune rijei: Posttrombotski sindrom; rehabilitacija.
212
EDUKATIVNO-PREVENTIVNI PROGRAMI I REHABILITACIJA PACIJENATA SA LIMFEDEMOM U CBR-SARAJ POLJE 2011G.

Sabina Sari, KJU Dom Zdravlja Sarajevo CBR-Saraj Polje, BiH (Federacija BiH), sabinasaric@bih.net.ba Mirsad Mufti, KJU Dom Zdravlja Sarajevo, BiH (Federacija BiH), mhs@bih.net.ba
Apstrakt Uvod: Limfedem je manifestan otok jednog ili vie ekstremiteta ili dijela tijela, nastao usljed uroene insuficijencije limfnog sistema (primarni limfedem) ili kao posljedica bolesti, najee onkoloke (sekundarni limfedem). Cilj: Cilj ovog rada je prikazati modalitete rehabilitacije pacijenata sa limfedemom kao i uestalost zahtjeva za rehabilitacijom pacijenata sa limfedemom u CBR-Saraj Polje u 2011 g. Materijal i metode: Od ukupnog broja pacijenata ukljuenih u rehabilitacioni treman (2669) u CBR-Saraj polje u 2011 g. njih 122 (5 %) rehabilitirano je zbog simptomatologije limfedema. Protokol Kompleksne Dekongestivne Fizikalne Terapije (KDFT) je bio primijenjen kod 69 (57%) pacijenata, koji su imali limfedem I, II i III stepena. U navedenoj grupi pacijenata njih 65(94%) je imalo limfedem uzrokovan karcinomom, dok njih 4(6%) je imalo primarni i limfedem nekarcinomskog porijekla. Najei limfedem uzrokovan karcinomom je postmastektomini unilateralni limfedem ruke (55 pacijenata 85%). Najei limfedem nekarcinomskog porijekla je posttraumatski limfedem 2 pacijenta 3%. Protkol Dekongestivne Fizikalne Terapije (DFT) je bio primijenjen kod 15 pacijenata (12%). Najee tretirani limfedem ove skupine je posttraumatski limfedem 9 pacijenata (60%). Protokol Edukatiovno preventivnog programa je primijenjen kod 38 pacijenata (31%) koji su imali latentni limfedem nultog stepena. Svi pacijenti ove skupine su bili onkoloki pacijenti, a njih 35 (92%) nakon lijeenja karcinoma dojke. Pacijenti lijeeni KDFT i DFT su praeni u odnosu na redukciju limfedema (mjerenje obima ekstremiteta prije i nakon tretmana), nelagodnost i bol su praeni Vizuelnom Analognom Skalom (VAS) prije i nakon tretmana. Kod onkolokih pacijenata kvalitet ivota praen je standardiziranim upitnikom Evropske Organizacije za Istraivanje i Tretman Karcinoma QLQ- C30, dok je kod pacijenata sa karcinom dojke praen kvalitet ivota i specifinim QLQ-BR23, prije i nakon tretmana. Rezultati: Kod pacijenata lijeenih KDFT potpuna dekongestija postignuta je kod 11 pacijenata (16%) dok je kod 56 (81%) postignut dekongestivni plato
213
razliitog stepena, a kod 2 (3%) pacijenta nije dolo do redukcije limfedema. Nelagodnost i bol bili su potpuno eliminirani ve na poetku tretmana kod svih pacijenata. Kod onkolokih pacijenata, na osnovu analize QLQ-C30 (procjene funkcionalnih skala i skale opteg zdravstvenog statusa/kvaliteta ivota) poboljan je kvalitet ivota, kao i kod pacijenata lijeenih od karcinoma dojke (QLQ-BR23 analiza skale procjene buduih perspektiva, skale simptoma ruke). Kod pacijenata lijeenih DFT potpuna dekongestija postignuta je kod 7 (58%) pacijenata dok je kod 5 (42%) pacijenata postignut dekongestivni plato. Bol i nelagodnost bili su eliminirani na poetku tretmana kod svih pacijenata. Svi pacijenti koji su bili ukljueni u edukativno-preventivni program su uspjeno usvojili znanja i primijenili elemente protokola. Zakljuak: Postmastektomini limfedem je najee tretirani limfedem. KDFT je najee primjenjivani modalitet lijeenja i kontrole limfedema. Usljed sve uestalijih zahtjeva za lijeenjem i kontrolom limfedema, edukacija zdravstvenih profesionalaca o rehabilitaciji onkolokih pacijenata treba biti integrirana u obrazovne programe za kadrove multidisciplinarnih timova koji pruaju usluge ovoj kategoriji pacijenata. Kljune rijei: Limfedem; modaliteti lijeenja; kontrola; prevencija.
214
RESPIRATORNA REHABILITACIJA KAO PRAVOVREMENI ODGOVOR NA PLUNU DISFUNKCIJU KOD DJECE SA DEFORMITETIMA KIMENOG STUBA I PRSNOG KOA
Dana ai, JU Dom zdravlja KS, BiH (Federacija BiH), h.sacic@bih.net.ba Merima Pai, JU DZ KS, BiH (Federacija BiH) Nedla Kreso, JU DZ KS, BiH (Federacija BiH) Enes ai, JU DZ KS, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Respiratorna rehabilitacija je multidisciplinarni program koji je individualno skrojen i dizajniran da optimizira fizikalni i socijalni izgled, te automomiju pacijenta. Formulacija problema: Edukacija disanja je specijalan vid kineziterapije koja kao cilj ima postizanje sinhrone pokretljivosti grudnog koa i abdomena kao i poboljanje posture cijelog organizma. Definicija problema: Nisu definisani specifini nalazi plunih funkcija koji bi bili kriterij za indiciranje plune rehabilitacije. Postavlja se pitanje da li treba kod svih pacijenata pogotovo djece u razvoju, sa bilo kojim stepenom deformiteta prsnog koa i kimenog stuba, indicirati i plunu rehabilitaciju? Cilj istraivanja: Cilj ovog istraivanja je ukazati na znaajan stepen oteenja plune funkcije, kod djece sa verificiranim deformitetima prsnog koa i kimenog stuba, prije pojavljivanja subjektivnih tegoba zbog kojih bi se tek eventualno razmiljalo o indikaciji plune rehabilitacije. Ispitanici i metode: Uzorak je ispitivanjem obuhvatio 50 djece kolske dobi sa kliniki i RTG verificiranim deformitetima prsnog koa i kimenog stuba kod kojih je spirometrijski ispitana pluna funkcija. Istraivanje je provedeno u Centru za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Doma zdravlja Ilida. Rezultati istraivanja: Od ukupnog broja ispitanika u odnosu na deformitet kod 68% je bila zastupljena scoliosa, 18% pectus karinatum, 10% pectus ekscavatum, 4% kifosa, a u odnosu na plunu funkciju 66% je imalo odreeni oblik i stepen plune disfunkcije. Od ukupnog broja ispitanika sa deformitetom tipa scoliosa djevojice su bile zastupljene sa 70,5%, u odnosu na dob 50% je bilo u dobnoj skupini 11-15g., 23,5% 6-10g., a 26,5% preko 15g. U odnosu na stepen krivine kod 50% ispitanih scoliosa je iznosila 11-15 stepeni, 29% 5-10 stepeni, 3% 16-20 st., 12% 21-25 st., dok je 6% imalo krivinu veu od 25 stepeni. Od
215
ukupnog broja ispitanika sa skoliosom 56% je imalo plunu disfunkciju. Promatrano prema stepenu krivine, kod ispitanika sa scoliosom 5-10 stepeni 70% je imalo normalan spirometrijski nalaz, u skupini 11-15 stepeni 47% je imalo normalan spirometrijski nalaz dok u skupinama 16-20, 21-25 i preko 25 stepeni svi ispitanici su imali plunu disfunkciju. Kod ispitanika sa deformitetom pectus carinatum 55% je imalo normalan spirometrijski nalaz, kod kifosa 50%, dok je kod pectus ekscavatum tek 20% imalo normalan spirometrijski nalaz. Zakljuak: Respiratorna rehabilitacija ima vanu i nezaobilaznu ulogu u tretmanu djece sa deformitetima kimenog stuba i prsnog koa ali i ostalim poremeajima lokomotornog sistema te oboljenjima disajnih puteva. Pri postavljanju indikacija za provoenje respiratorne rehabilitacije, kao i za izbor metoda i postupaka, vano je poznavati zdravstveno stanje, fizikalni status, i kontraindikacije kod svakog djeteta. Preporuuje se praenje uinaka respiratorne rehabilitacije kako bi studijski bio potvren njen znaaj.
216
INTREPETACIJA PRIMJENE TESTA 6 MINUTA HODA KOD PACIJENATA SA COPD

Sneana Kutlei-Stevi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), skutlesic@yahoo.com
Apstrakt Uvod: Postoji dilema oko interpretacije u promjenama kod testa 6 minuta distance hoda (6MWD), kod plune bolesti hroninog (COPD) pacijenata i da li postoje ikakve vane razlike (MID) za ovaj ishod mjerenja. Podaci uzeti iz pet proba upisujui iroki spektar COPD pacijenata sa 6MWD u osnovi i praenje, upotrebljeni su kad se odrede poetne vrijednosti za znaajne promjene kod 6MWD upotrebljavajui tri distribucije baziranim metodama. Bazirane metode su bile takoe procjenjivane u odreivanju MID. Cilj: Pokazati uticaj primjene fizikalne terapije i 6MWD po Guyatt-u na poboljanje rezultata plune funkcije kod pacijenata sa CODP. Metode: U studiju je ukljueno 30 pacijenta koji su hospitalizovani zbog komplikacija eerne bolesti i dijagnostikovane polineuropatije. Svi pacijenti su imali i COPD (II stepen), a podjeljeni su po spirometrijskom nalazu, respiratornim tegobama i BORG skali. Svi pacijenti su imali fizikalni tretman u trajanju od 21 dan (opte kondicione vjebe,vjebe disanja i relaksacije i program vjebi za cirkulatorne smetnje). Koriten je test 6MWD po Guyatt-u. Od bolesnika je traeno dana oznaenom koridoru dugom 30 metara preu to veu razdaljinu u toku 6 minuta. (U prilogu: Formular anamnestikih podataka sa evidencijom treninga i pisani pristanak pacijenta). Za vrijeme testa notirani su puls i O2 saturacija. Na poetku i kraju terapije mjereni su FEV1, 6MWD i BORG skala. Rezultati: Ukupno u pet proba su obezbjeeni dokazi (injenice) za obe analize. U svim probama pacijenti su nakon respiratornog programa rehabilitacije to je ukljuivalo fizike vjebe kao glavnu komponentu, zajedno sa obukom pacijenta, vjebe disanja i vjebe oputanja. 30 pacijenata su imali prosjenu dob 58,9 8,3 godine, 71% su bili mukarci. Na poetku mjerenja FEV1 je, u prosjeku, bio 39,2 % od predvienog, a na kraju testiranja 53,1% (poboljanje od 14 %). Srednja vrijednost 6MWD u poetku je bio 361 m, dok je na kraju testiranja iznosio 473 m (poboljanje od 27%). BORG skala je pokazala poboljanje od oko 30%, subjektivnih tegoba pacijenta. Zakljuak: Pacijenti ukljueni u studiju su, nakon respiratornog programa rehabilitacije to je ukljuivalo fizike vjebe kao glavnu komponentu, zajedno sa obukom pacijenta, postizali poboljanje rezultata u 6MWD, FEV1 i BORG
217
skali. Pluna funkcija je pod optimalnom terapijom ireverzibilno ograniena, miinu funkciju je mogue popraviti. Fizikalna terapija dovodi stoga do poboljanja fizikih sposobnosti pacijenta, te je poeljno ukljuiti je u tretman pacijenata sa COPD. Kljune rijei: COPD; FEV1;distanca hoda; BORG skala.
218
Pregled
Mjerenje Doppler index-a
Transkutana oksimetrija
Mjerenje klaudikacione distance
Karbotretman
Vaskulator
Hiperbarina komora
Grupna psihosocijalna podrka
Detalj iz kinezisale na Odjeljenju
Detalj iz kinezisale na Odjeljenju
Primjena neuromuskularnog tejpinga kod limfedema
Kratkoelastina bandaa
Manuelna limfna drenaa
Tretman venskog ulkusa
Previjanje rane Tretman venskog ulkusa
Sesija Osteoporoza
PLENARNA PREDAVANJA
PHYSICAL MODALITY IN THE TREATMENT OF OSTEOPOROSIS

Bokovi K (1), Tomaevi-Todorovi S (1), Zveki-Svorcan J (2), Jandri S (3) (1). Clinical center of Vojvodina, Clinic for medical rehabilitation, Novi Sad, (2). Special hospital for rheumatology diseases Novi Sad (3) Clinic for physical medicine and medical rehabilitation, Banja Luka
Abstract Osteoporosis, a disease characterized by the progressive loss of bone tissue, is one of the most common complications of aging. Physical therapy in the treatment of osteoporosis requires a multidisciplinary and multimodal therapeutic approach, including medicament therapy. An explanation of the therapeutic action of the applied physical agents (physical activity, low-intensity pulsed ultrasound, pulsed electromagnetic fields, high-frequency, low-magnitude mechanical stimuli) is based on the theory of control and modulation of bone loss, muscle strenght, coordination and balance. Physical activity is very effective in reducing sclerostina known inhibitor of bone formation. In addition, physical training enhances IGF-1levels, which have a very positive effect on bone formation.The goals of menagement of patients with osteoporosis are to reduces risk of falls and risk for fractures, as its minimize consequences the disability, improve the quality of life, and educate the patient about his or her role in the management team. Key words: osteoporosis, physical therapy
Sesija Osteoporoza
225
FIZIKALNE PROCEDURE U LEENJU OSTEOPOROZE

Bokovi K (1), Tomaevi-Todorovi S (1), Zveki-Svorcan J (2), Jandri S (3) (1) Kliniki centar Vojvodine, Klinika za medicinsku rehabilitaciju, Novi Sad (2) Specijalna bolnica za reumatske bolesti Novi Sad (3) Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr M. Zotovi Banja Luka
Osteoporoza je bolest koju karakterie progresivni gubitak kotane gustine, to je praeno mnogobrojnim komplikacijama sa starenjem. Fizikalna tereapija u leenju osteoporoze podrazumeva multidisciplinarni i multimodalni terapijski pristup, uz ukljuenu medikamentu terapiju. Uinak terapijskog dejstva primenjenih fizikalnih agenasa (fizika aktivnost, pulsni ultrazvuk malog intenziteta, pulzirajue elektromagnetno polje, visokofrekventne mehanike stimule male snage) je osnova za teoriju kontrole i modulacije gubitka kotane gustine, miine snage, koordinacije i balansa. Fizika aktivnost veoma efikasno smanjuje nivo sklerostina za koji znamo da je inhibitor kotane izgradnje. Isto tako, fiziki trening podie nivo faktora rasta slinog insulinu (IGF-1), to ima veoma dobar pozitivni efekat na formiranje kosti. Cilj leenja pacijenata sa osteoporozom je upravo smanjenje rizika od pada kao i rizika za nastanak frakture, odnosno da prouzrokovanu onesposobljenost svede na minimum, pobolja kvalitet ivota i obui pacijenta o njegovoj ili njenoj ulozi u terapijskom timu. Kljune rei: osteoporoza, fizikalna terapija Uvod Osteoporoza predstavlja progresivno sistemsko metaboliko oboljenje kota nog sistema koje se karakterie poremeajem vrstine kosti, tj. smanjenjem kvantiteta (mineralne kotane gustine - BMD) i kvaliteta kostiju (mikroar hi tektonskim oteenjima). Masovnost oboljevanja je takva da ak oko 10% svjetske populacije boluje od osteoporoze, a svaka druga ena i svaki peti mukarac stariji od 55 godina boluju od ove bolesti. Odatle proizilazi zakljuak da je osteoporoza jedan od najveih javno zdravstvenih problema u razvijenim zemljama sveta. Mnogo je razloga za to - svetska populacija postaje sve starija, ishrana sve siromanija vitaminima i mineralima a fizika aktivnost je sve manja. Sama osteoporoza nema tipinih simptoma, a prelomi kuka i kompresivni pre lomi kimenih prljenova, koji su tipini za osteoporozu, su ustvari komplikacije, a ne simptomi bolesti. Osteoporotini prelomi su glavna posledica oboljenja
226
i ona je uzrok veine preloma u starijoj populaciji. Medjutim, kod oko 50% ena sa osteoporozom nije uopte identifikovano da boluju od ove bolesti, a samo oko 20% obolelih se lei. Prema dostupnim podacima, kod ena bele rase starih 50 i vie godina, rizik od preloma u preostalom ivotnom periodu je oko 40%, od ega 15,6% za prelom prljena, 16% za prelom ruja i 17,5% za prelom kuka. Ovo moe imati znaajne posledice, jer su osteoporotini prelomi, pre svega prelomi kuka, znaajan uzrok invalidnosti i mortaliteta. Tako posmatrajui posledini zdravstveno ekonomski aspekt, razumljiva je borba za jae, gue, vre i kvalitetnije kosti, koja traje tokom celog ivota do dvadesete godine ivota, u mladosti je ona u pravcu to bolje izgradnje kosti, u odrasloj dobi sa ciljem ouvanja kotane mase, a u starosti sa ciljem spreavanja gubitka kosti. U prevenciji nastanka ove bolesti bitnu ulogu ima pravilna ishrana i nain ivota, ali najvanija mera kako prevencije tako i leenja osteoporoze je svakako adekvatna i svakodnevna FIZIKA AKTIVNOST, vebanje, etnje, bavljenje sportom... Preporuuju se aerobne vebe i vebe sa optereenjem, zatim vebe koordinacije i balansa, kao i pojedine vebe na spravama. Fizika aktivnost veoma efikasno smanjuje nivo sklerostina za koji znamo da je inhibitor kotane izgradnje. Isto tako, fizikalni trening podie nivo faktora rasta slinog insulinu (IGF-1), to ima veoma dobar pozitivni efekat na formiranje kosti. Terapijske vebe se sprovode individualno, dozirano uz postepeno poveanje optereenja. Potrebno je uvesti vebe sa gravitacionim optereenjem kosti, uz napomenu da se izbegavaju vebe sa antefleksijom trupa! Za metabolizam kostiju veoma su pogodne vebe sa optereenjem i vebe uz otpor, vebe sa tzv.Thera band trakom razliitih boja, koje se mogu prilagoditi svakom bolesniku ponaosob u zavisnosti od njegove kondicije i stanja skeletnog sistema. Velika korist ovih vebi ispoljava se preko jaanja miia, poboljanja miine funkcije i poveanja kotane mase. Sve to dovodi do spreavanja padova i smanjenja rizika od nastanka osteoporotinih preloma. Nauno je dokazano da je primena sistema drevne azijske tehnike vebi Tai-i i Tae do temeljenih na principima korejske borilake vetine Taekwondo, znaajna u prevenciji osteoporoze, nastanka padova i osteoporotskih preloma. Posljednjih nekoliko godina se fizikalno lijeenje se posebno fokusira na potencijalno efikasno leenje hiperkifoze vezane za godine starosti kod senilne osteoporoze. Sveobuhvatna Inovativna Aktivna Rehabilitacija Osteoporoze (ICARO) stra te gija obuhvata: Poveanje kotane mase pomou vibracija platforme (VBV), odnosno po mo u primene visokofrekventnih vertikalnih mehanikih stimulusa male snage. Smanjenje rizika od pada, jaanje snage miia, poboljanje ravnotee i koordinacije pokreta. Primena kinestetikih senzacija uz korienje op re me
Sesija Osteoporoza
227
za biofeedback (platforme za balansiranje) i nestabilne podloge. Uklanjanje bola primenom razliitih fizikalnih modaliteta, poboljanje kva liteta ivota (magnetostimulacija, elektroterapija, laser terapija, sono the rapija i krioterapija). Poboljanje opteg stanja primenom etnji uz pomo nordijskih tapova i vebi u vodi. Psiholoku edukaciju u vidu grupnih sastanaka sa psihologom, u cilju pove anja motivacije za fizike vebe. Monitoring terapijskih efekata na osnovu testova BMD. Integraciju pacijenata uz potenciranje meuljudskih kontakata to doprinosi boljem socijalnom funkcionisanju (i na taj nain poveava kvalitet ivota). Naune i razvojne studije sa ciljem da se procene efekti uvedenih inicijativa, da ih menjaju (u cilju poveanja njihove efikasnosti) i da se usavri tehnika oprema radi postizanja to boljih rezultata. Primena razliitih modaliteta fizikalne terapije osim fizike aktivnosti u prevenciji i kontroli osteoporoze usmereni su takodje na dejstvo na kost, kontrolu bola, usporavanje razvoja torakalne kifoze, takodje sa krajnjim ciljem prevencije padova i smanjenja rizika za nastanak preloma. Fizikalni agenasi se primenjuju sa ciljem suzbijanja bola i kao uvod u kineziterapiju, ali posebno treba naglasiti da ovdje ne treba primenjivati toplotne procedure. Posebno se razmatra dejstvo fizikalnih agenasa na metabolizam kosti i miia, i bez obzira to je nedovoljno studija koje obradjuju ovu problematiku kako bi se potvrdile pretpostavke o efikasnosti istih uvaavajui principe medicine zasnovane na dokazima, jasno su izdvojena istraivanja u pravcu dejstva pulzirajueg elektromagnetnog polja, terapijske nuklearne magnetne rezonance, pulsnog ultrazvuka malog intenziteta, visokofrekventnih mehanikih stimulusa male snage. Pulzirajue elektromagnetno polje (PEMP) Pulsirajue elektromagnetno polje (PEMP) predstavlja specifino elektromagnetno polje (EMP), koje se sastoji od niza niskofrekventnih impulsa ili niza niskofrekventnih paketa visokofrekventnih impulsa. Osnovna frekvencija je podeljena u pakete impulsa (Burst/sec), koji traju 60 mikrosekundi (s), sa promenljivom pauzom 100010 000 s, to se ponavlja 5640 puta. Sa terapijskog stanovita, PEMP objedinjuju korisne efekte niskofrekventnog i visokofrekventnog EMP. Niskofrekventne komponente stvaraju transmembranske potencijale, koji normalizuju izmenjen membranski potencijal elije. Visokofrekventne komponente omoguavaju efikasnije unoenje elektromagnetne energije u organizam i ivlje kretanje estica. Primenom PEMP moe se smanjiti resorpcija kostiju koja nastaje kao posledica inaktiviteta ili ublaiti ve postojea. Frekvencije PEMP od 100 Hz niskog intenziteta vri supresiju osteoklasta u kulturi elija kimene modine. In vitro dobijeni rezultati potvreni su studijama
228
in vivo, gde je dokazano da PEMP inhibie osteopeniju i progresiju osteonekroze. Koristei jedan sat dnevno PEMP niske frekvencije i intenziteta, registrovan je maksimalni osteogeni efekat za polje 0,01 0,04 Tesla. On se manifestovao uticajem na intrakorteksno remodelovanje, inhibiciju endosalne resorpcije i stimulisanje i endosalnog i periostalnog formiranja kosti. Istraivanja ukazuju na rezultate da kratkotrajno izlaganje EMP moe biti najefektnije za stimulaciju osteogeneze. Ovo moe biti osnova budue terapijske primene EMP kod bolesnika u toku imobilizacije, ena sa postmenopauznom osteoporozom i astronauta prolongirano izloenih mikrogravitaciji. Pulsni ultrazvuk malog intenziteta Zahvaljujui piezoelektricitetu kotanog tkiva mogue je korienje i drugih fizikih metoda kao to je mehanika vibracija, ultrazvuk ili elektrino polje u cilju stimulisanja formiranja kosti, a ove tehnike se dalje razvijaju i usavravaju sa ciljem to efikasnije prevencije i terapije osteoporoze u budunosti. Piezoelektrini efekat se javlja kako kod izloenosti neorganskih materijala mehanikom pritisku koji uzrokuje nastanak deformacije istog, tako i kod ivih bia: kosti deluju kao senzori za silu. Kada se izloe sili, kosti proizvode elektrini naboj proporcionalan unutranjem optereenju. Ovaj naboj stimulie nagomilavanje kotanog materijala, to prouzrokuje ojaanje kotane strukture na tim mestima gde je interno pomeranje (deformacija) bila najvea. Ovako nastaju strukture sa optimalnim odnosom mase i optereenja. Za osteocite se veruje da su oni odgovorni mehanoreceptori koji prenose signale povrinskim osteoblastima i njihovim progenitornim putem mree kanalia u sluaju oteenja. Stimulacija kotanog tkiva pulsnom ultrazvunom energijom malog intenziteta podstie osteogenezu, stimulie razvojni put osteoblasta preko poveavanja aktivnosti specifinog transkripcionog faktora CbfA1, formiranja kotanih gredica i kalcifikacije novostvorene kosti. Visokofrekventni vertikalni mehaniki stimulusi male snage Metoda je razvijena od strane ruskih naunika sa ciljem jaanja miine snage i kvaliteta kostiju vrhunskih sportista tokom Olimpijade 1970 godine, a potom korieno za kosmonaute u oporavku nastalih oteenja kotanog i miinog tkiva u besteinskoj sredini. Ova otkria su postavila temelj primene visokofrekventnih vertikalnih mehanikih stimulusa male snage u prevenciji i leenju osteoporoze. Vibracije su stimulans koji ne postoji u prirodnom okruenju, pod uslovima koji omoguavaju njegovu upotrebu. Efekti vibracija na naem telu nisu dovoljno istraeni i predmet su mnogih studija. Studije na pacovima sa vetaki izazvanim deficitom estrogena (uklanjanje jajnika) su pokazale efektivnost vibracionog treninga u spreavanju kotane mase. Studije sprovedene na ljudima
Sesija Osteoporoza
229
su potvrdile blagotvorno dejstvo vibracionog treninga na kotanu masu. Verschueren je u svom radu pokazao poveanje kotane mase ilijane kosti (0,44%), u estomesenoj studiji. Damijan je ispitivao uticaj vibracija (frekvenciju od 3,5 Hz, vreme od 20 minuta, i amplitudi 4.0-5.5 mm) na poveanje kotane mase na nivou lumbalnih prljenova. Von Stengel je primetio ne samo gustinu lumbalne kime, ve i uticaj vibracija na rizik od pada. Dokazan je uticaj vibracija na poveanje miine mase i snage, poboljanje protoka krvi kroz miie, kao i na endokrine lezde. Terapijska nuklearna magnetna rezonanca (MBST) Terapijska nuklearna magnetna rezonanca (MBST) je jedina metoda kojom se elektro-magnetnom energijom koja nastaje u naem tijelu podstie formiranje nove kosti odnosno regenerie hrskavica. Prednost ove metode je da gotovo nema kontraindikacija, te nikakvih negativnih propratnih pojava, jer se radi o energiji koja nastaje aktivacijom naih vlastitih atoma vodonika. Ova metoda koristi principe leenja energijom, tj. delovanje bio-energije na aktivaciju elija. Mada je odavno poznato da je promjena elektrinog napona na elijskoj membrani kljuna za aktivaciju elije, te da je za ivot elije neophodno stalno odravanje tog napona za to je potrebna energija koja se stvara u mitohondrijima, elijskim organelima koje predstavljaju svojevrsne energane, nije postojala metoda kojom bi se direktno, koritenjem bio-energije djelovalo na aktivaciju elije i normalizaciju elijske aktivnosti. MBST se temelji na principima nuklearne magnetske rezonance, dakle na onom istom principu na kojem se temelji i dijagnostika magnetska rezonanca. Elektro-magnetskom energijom iz spoljnog izvora aktiviraju se jezgra atoma vodonika koje poinju emitovati energiju. Ta se energija usmerava da aktivira hondrocite, odnosno osteoblaste to zavisi od programa koji elimo primeniti. Zakljuak Primena razliitih fizikalnih modaliteta u sklopu multidisciplinarnog pristupa problemu osteoporoze i multimodalne terapije, ima za cilj u mladosti to bolje izgradnje kosti, u odrasloj dobi ouvanja kotane mase, a u starosti spreavanja gubitka kosti, smanjenje rizika od pada kao i rizika za nastanak frakture, odnosno, da prouzrokovanu onesposobljenost svede na minimum, pobolja kvalitet ivota i obui pacijenta o njegovoj ili njenoj ulozi u terapijskom timu. Literatura 1. Lord S, Menz H, Tiedemann A. A Physiological Profile Approach to Falls Risk. Assessment and Prevention Physical Therapy 2003;83(3):237-52 2. Sara Cuccurullo (ed). Physical Medicine and Rehabilitation Board Review. New York: Demos Medical Publishing; 2004.
230
3. Huang T, He C.The update progress of physical treatment for osteoporosis. Sheng Wu Yi Xue Gong Cheng Xue Za Zhi. 2011;28(5):1057-60. 4. Arnold CM, Busch AJ, Schachter CL, Harrison L, Olszynski W. School of Phy sical Therapy, College of Medicine, University of Saskatchewan, Cana da. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2005;35(7):452-460 5. Cangussu LM, Nahas-Neto J, Petri Nahas EA, Rodrigues Barral AB, Buttros Dde A, Uemura G. Evaluation of postural balance in postmenopausal women and its relationship with bone mineral density- a cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord 2012; PMID:22248040 6. Smulders E, van Lankveld W, Laan R, Duysens J, Weerdesteyn V. Does osteoporosis predispose falls? A study on obstacle avoidance and balance confidence. BMC Musculoskelet Disord 2011; PMID:21199576 7. Angle SR, Sena K, Sumner DR, Virdi AS. Osteogenic differentiation of rat bone marrow stromal cells by various intensities of low-intensity pulsed ultrasound. Ultrasonics. 2011;51(3):281-8. 8. Wu S, Kawahara Y, Manabe T, Ogawa K, Matsumoto M, Sasaki A, Yuge L. Low-intensity pulsed ultrasound accelerates osteoblast differentiation and promotes bone formation in an 9. osteoporosis rat model. Pathobiology 2009;76(3):99-107. 10. Takayama T, Suzuki N, Ikeda K, Shimada T, Suzuki A, Maeno M, Otsuka K, Ito K. Low-intensity pulsed ultrasound stimulates osteogenic differentiation in ROS 17/2.8 cells. Life Sci 2007;80(10):965-71. 11. Grote V, Lackner H, Kelz C, Trapp M, Aichinger F, Puff H, Moser M. Short-term effects of pulsed electromagnetic fields after physical exercise are dependent on autonomic tone before exposure. Eur J Appl Physiol 2007;101(4):495-502. 12. Fini M, Giavaresi G, Setti S, Martini L, Torricelli P, Giardino R. Current trends in the enhancement of biomaterial osteointegration: biophysical stimulation. Int J Artif Organs. 2004;27(8):681-90. 13. You L, Cowin SC, Schaffler MB, Weinbaum S 2001 A model for strain amplification in the actin cytoskeleton of osteocytes due to fluid drag on pericellular matrix. J Biomech 34:13751386. 14. Rubin C, Recker R, Cullen D, Ryaby J, McCabe J, McLeod K. Prevention of Postmenopausal Bone Loss by a Low-Magnitude, High-Frequency Mechanical Stimuli: A Clinical Trial Assessing Compliance, Efficacy and Safety. J Bone Miner Res 2004;19:34351. 15. Deszczyski J, Bronikowski A, Nagraba , Mitek T, Solarczyk A. Innovative, Comprehensive, Active Rehabilitation of Osteoporosis with a new strategy of treatment and prophylaxis. Arthroscopy and Joint Surgery, 2010; 6(3-4): 29-35
Sesija Osteoporoza
231
16. Kerschan-Schindl K, Grampp S, Henk C et al: Whole-body vibration ex ercise leads to alterations in muscle blood volume. Clinical Physiology, 2001; 21(3): 37782 17. Damijan Z: Trening wibracyjny w rehabilitacji osteoporozy. Balneologia, Polska, 2009; LIV: 26473 18. von Stengel S, Kemmler W, Engelke K, Kalender WA: Effects of whole body vibration on bone mineral density and falls: results of the random ized controlled ELVIS study with postmenopausal women. Osteoporosis International, 2011;22(1):31725 19. Pfeifer M, Sinaki M, Geusens P et al: Musculoskeletal rehabilitation in osteoporosis: a review. J Bone Miner Res, 2004;19(8): 120814 20. Beaudreuil J: Nonpharmacological treatments for osteoporosis. Ann Readapt Med Phys, 2006;49(8): 58188
232
SAVREMENA DIJAGNOZA I TERAPIJA osteoporoze

Milan Petronijevi, Medicinski fakultet VMA, Univerziteta odbrane, Beograd
Osteoporoza je sistemsko skeletno oboljenje koje se karakterie smanjenom vrstinom kosti usled ega je povean rizik za prelom. Prelom u osteoporozi podrazumeva prelom kosti prilikom minimalne traume (na pr. usled pada iz stojeeg poloaja ili usled traume manjeg intenziteta). vrstinu kosti odreuju dve komponente: kvalitet i kvantitet. Kvalitet kosti uslovljavaju brojni parametri: veliina i geometrija kosti, mikroarhitektura kotanog tkiva (raspored, debljina i povezanost trabekula i lamela), veliina, oblik, starost i distribucija kristala minerala, sastav matriksa, struktura kotanih proteina, vitalnost kotanih elija, adipocita i elija kostne sri, vaskularizacija i inervacija kosti... Kvalitet kosti je odgovoran za 20-40 % kotane vrstine. Kvantitet kosti predstavlja stepen mineralizacije po jedinici povrine odnosno zapremine kosti i drugaije se naziva mineralna kotana gustina (Bone Mineral Density, BMD) i odgovoran je za 60-80 % kotane vrstine. Osteoporoza je zdravstveni problem pandemijskih karakteristika, sa naroi tom zastupljenou kod postmenopauznih ena, osoba oba pola starijih od 65 godina i osoba koje imaju pridruene bolesti ili uzimaju lekove za leenje drugih bolesti pri emu bolest ili lekovi utiu na metabolizam kotanog tkiva. Izraunato je da je 2010. godine u svetu bilo 25% ena i 4% mukaraca starijih od 50 godina sa osteoporozom. Pretpostavlja se da e se na svakih deset godi na u 21. veku broj obolelih uveavati za 30%. Osteoporoza se ispoljava u dva klinika oblika: smanjenje kotane vrstine bez simptoma i smanjenje kotane vrstine praeno prelomima kostiju pri emu su najei prelomi kimenih prljenova, vrata butne kosti, vrata nadlaktice i kostiju podlaktice. Prvi oblik bolesti je podmuklog toka, vrstina kosti se progresivno smanjuje, a bolesnik obino nije svestan te injenice. Najei simptomi, ukoliko se uopte ispolje, su smanjenje telesne visine, kifoza, neodreeni bolovi u leima miinog porekla. Zato se osteoporoza esto naziva kliniki nema bolest ili tihi kradljivac kostiju. Prelomi kimenih prljenova su do 70-te godine ivota najei prelomi u postmenopauznoj osteoporozi i mogu da predstavljaju prvu manifestaciju bolesti. Verovatnoa nastanka vertebralnih preloma kod ena posle 50-te godine ivota je 40%, prevalenca je oko 24% i starenjem raste, u 50-toj godini je 5%, a u 85-toj godini 50%. Vertebralni prelomi esto nastaju i bez pada pa ak i tokom uobiajenih dnevnih aktivnosti. Oni mogu biti praeni intenzivnim
Sesija Osteoporoza
233
bolom, ali je samo jedna treina vertebralnih preloma simptomatska. Mogu se pret postaviti ukoliko postoje znaajno smanjenje telesne visine za 4 do 5 cm, kifoza praena naglo nastalim akutnim bolom, ali su najee asimptomatske. Prema meta-analizama, pokazano je da postojanje jednog vertebralnog preloma poveava rizik od nastanka novog vertebralnog preloma 4,4 puta, od preloma vrata butne kosti 2,3 puta, od preloma podlaktice 1,4 puta, a od drugih preloma 1,9 puta. Poveanje rizika od nastanka novih vertebralnih preloma zavisi i od njihovog stepena i iznosi 3,0 puta kod umerenih i 12,7 puta kod tekih, a zavisi i od broja postojeih vertebralnih preloma: 3,1 puta ukoli ko postoji prelom samo jednog prljena i 10,6 puta ukoliko postoji prelom tri ili vie prljena. Ukoliko je vertebralni prelom praen posledinim deformite tom kime, znaajno se smanjuje i preivljavanje. Najvaniji prediktor vertebral nih fraktura je smanjenje BMD, za razliku od nevertebralnih fraktura, kod kojih je sklonost padovima podjednako vaan prediktor. Posle 70-te godine ivota nevertebralni prelomi, a posebno prelomi kuka, su e i od vertebralnih preloma. Za razliku od vertebralnih preloma, one su posledica pada i praene su u veini sluajeva bolom, znaajnim poremeajem lo kal ne ili opte pokretljivosti i deformacijama. Najtee posledice ima prelom kuka, jer 24% ovih osoba umire u prvoj godini posle preloma zbog kompli ka cija, najvei broj ostaju invalidi, a manje od 20% bolesnika se potpuno oporavi. Prelom kosti posle male traume je glavna odrednica osteoporoze, zbog ega su i dijagnostiki i terapijski ciljevi usmereni ka prelomu. Klinika dijagnoza osteoporoze odnosi se pre svega na procenu rizika od preloma, to se u praksi postie na dva naina: merenjem BMD metodom osteodenzitometrije i sagledavanjem faktora rizika za osteoporozu. Suverena dijagnostika metoda u osteoporozi je DXA (Dual X-ray Apsorptiometry) osteodenzitometrija. Metoda je razvijena u drugoj polovini 80-tih godina prolog veka, a od 90-tih godina je u irokoj upotrebi. DXA osteodenzitometrija meri BMD na mestima najpodlonijim prelomima: lumbalnoj kimi, vratu butne kosti i podlaktici. Dobijene vrednosti BMD uporeuju se sa pikom BMD, odnosno maksimalnim vrednostima koje se postiu tokom ivota - vrednostima BMD zdrave osobe starosti 20-40 godina istog pola, rase i grae na osnovu populacionih baza u softveru osteodenzitometra i izraavaju kao T-skor. Dobijeni rezultati na taj nain pokazuju koliko je pregledana osoba izgubila BMD od pretpostavljene maksimalne BMD koju je imala. Ako je to 25% ili vie, onda je T-skor manji ili jednak -2,5 i prema definiciji SZO definie se kao osteoporoza. Ova definicija se odnosi na postmenopauzne ene i mukarce starije od 50 godina. Smanjenje T-skora za 1,0 (10-12% BMD) poveava rizik za prelom 2-2,4 puta. Kada su u pitanju deca, adolescenti, premenopauzne ene i mukarci mlai od 50 godina, izmerena BMD se uporeuje sa pretpostavljenim normalnim vrednostima za tu ivotnu
234
dob zdrave osobe istog pola, rase i grae i ivotne dobi na osnovu populacionih baza u softveru osteodenzitometra i izraava kao Z-skor. Ako je to Z-skor manji ili jednak -2,0, osoba ima bar za 20% niu BMD za svoje godine i prema definiciji SZO definie se kao osteoporoza. Za dijagnozu osteoporoze i odluku o daljem leenju ponekad je dovoljno sagledati faktore rizika za osteoporozu. Pojedini autori danas smatraju da su faktori rizika za osteoporozu podjednako znaajni kao i osteodenzitometrijski rezultat i ak daju prednost ovom postupku u odnosu na osteodenzitometriju. Faktori rizika mogu biti nepromenljivi (enski pol, genetska predispozicija podatak o prelomima kod roditelja ili srodnika, menopauza, starenje, bela rasa, postojanje ranijih preloma) i promenljivi (nedostatak vitamina D i estrogena, neadekvatna ishrana, puenje, konzumiranje alkohola, postojanje oboljenja i uzimanje lekova koji utiu na metabolizam kosti). Postoje faktori rizika za osteoporozu koji nose visok relativni rizik (starenje, rana menopauza, nedostatak vitamina D, hipogonadizam, raniji prelom, prelom kod roditelja, uzimanje kortikosteroida, malapsorpcija, Anorexia nervosa, gracilna konstitucija - BMI < 18, dugotrajna imobilizacija, hronina bubrena insuficijencija) i oni koji nose umeren relativni rizik (unos kalcijuma < 500 mg/d, primarni hiperparatiroidizam, reumatoidni artritis, ankilozirajui spondilitis, primena antikonvulziva i metrotreksata, hipertireoidizam, puenje, alkohol, depresija). Na Univerzitetu u enfildu je napravljen FRAX indeks koji individualno, na osnovu prisustva najznaajnijih klinikih faktora rizika (konstitucija, godine ivota, menopauza, raniji prelomi, prelomi u porodici, upotreba kortikosteroida, puenje, konzumiranje alkohola, reumatoidni artritis), procenjuje desetogodinji rizik od preloma sa ili bez rezultata osteodenzitometrije. Prema FRAX indeksu, koji se koristi on line, desetogodinji rizik za prelom kuka vei od 3% i vei od 20% za druge frakture (kimeni prljenovi, podlaktica, nadlaktica) smatra se velikim i takve osobe treba leiti bez obzira na rezul tat osteodenzitometrije. Nedostatak FRAX indeksa je to ne izraunava jednogodinji ili petogodinji rizik, niti se pomou njega moe proceniti rizik kod osoba mlaih od 40 godina i starijih od 80 godina, a faktori rizika su neprecizni i nepotpuni. Posebna panja se posveuje genetskim faktorima jer su BMD, distribucija minerala i arhitektura kosti pod strogim genetskim uticajem, pa je nastanak osteoporoze po uticajem vie gena koji izazivaju velike varijacije u grai kosti. Genetska predispozicija se procenjuje na osnovu podataka o prelomima kod roditelja i srodnika. Meu novijim i izgleda znaajnim faktorima rizika za osteoporozu istiu se pojedini antipsihotici (risperidon), inhibitori aromataze (steroidni i nesteroidni), tiazolinidioni, levotiroksin. Posebna panja se posveuje neuroendokrinoj regulaciji metabolizma kotanog tkiva, posebno ulozi serotonina, leptina, neuromedina U i grelina u kontroli mineralne kotane gustine.
Sesija Osteoporoza
235
Jedna od novina u dijagnostici osteoporoze je rano utvrivanje asimptomatskih vertebralnih preloma metodom vertebralne morfometrije. esto odsustvo simptoma kod vertebralnih preloma ima za posledicu izostanak njihove pravovremene dijagnoze. Kliniki znaaj ranog prepoznavanja vertebralnih fraktura je veliki, jer tokom prve godine posle nastanka vertebralne frakture, incidenca nove vertebralne frakture je najvea i iznosi 20%. Uobiajena metoda za dijagnozu vertebralnih preloma je kvalitativna, konvencionalna PA i lateralna radiografija torakalne i lumbalne kime. Meutim, prema multicentrinoj IMPACT studiji izvedenoj na vie od 2000 pacijenata vertebralni prelomi se na ovaj nain ne dijagnostikuju u 29-46% pacijenata a subjektivnost metode je velika. Vertebralna morfometrija omoguava identifikaciju vertebralnih preloma na osnovu merenja visine (vertikalnih dimenzija) i/ili oblika kimenih prljenova prilikom merenja BMD osteodenzitometrijom, dodatnim snimanjem sa lateralne strane, uz minimalnu ekspoziciju x-zraenju (oko sto puta manja u odnosu na lateralnu radiografiju), pri emu se pored podatka o BMD dobije i podatak o postojanju vertebralnih preloma i to istovremenim snimanjem torakalne i lumbalne kime odjednom, bez pomeranja pacijenta. Ovu mogunost imaju fan-beam DXA osteodenzitometri gde upotreba paralelnih x zraka eliminie efekte superponiranih projekcija usled razliitih uglova x zraka na radiografijama ili pencil-beam DXA osteodenzitometrima. DXA vertebralna morfometrija moe da ustanovi postojanje vertebralnih preloma na dva naina: semikvantitativnom ili kvantitativnom metodom. Genant-ov semikvantitativni metod se zasniva na proceni smanjenja vertikalne visine prljenskog tela i na identifikaciji radiolokih karakteristika preloma na osnovu poloaja i oblika pokrovnih ploa prljenskih tela. Procena smanjenja vertikalne visine prljenskog tela je standardizovana, tako da se vertebralni prelom definie smanjenjem visine prljenskog tela za vie od 20%. Prelomi se razvrstavaju u tri stepena (1-blagi, 2-umereni, 3-teki) prema procentu smanjenja visine prljenskog tela za 20-25%, 25-40% odnosno za vie od 40%. Prelomi se takoe klasifikuju prema poloaju i obliku pokrovne ploe prljenskog tela kao klinasti (wedge), bikonkavni i crush prelomi. Genantov semikvantitativni metod je zlatni standard identifikacije vertebralnih preloma ali zadrava odreeni stepen subjektivnosti, posebno kod blagih (stepen 1) preloma. Kod umerenih i tekih preloma senzitivnost i specifinost su znatno vee 92%, odnosno 96%. Kvantitativna vertebralna morfometrija ukljuuje precizno merenje visine prljenskih tela softverom osteodenzitometra. Najee korieni metod je upotreba est taaka na lateralnom skenu svakog prljena (etiri u uglovima i dve na sredini gornje i donje pokrovne ploe). Na osnovu obeleenih taaka softver izraunava visinu prljenskog tela i odnose visina u te tri sagitalne ravni. Dalje unapreenje kvantitativne DXA vertebralne morfometrije su ASM
236
(Active Shape Model) i AAM (Active Appearance Model) koji ne koriste princip est taaka, ve prate pun oblik prljena i precizno, automatski utvruju postojanje preloma. Prelom kostiju posle minimalne traume ispoljava se kod 50% osoba koje osteodenzitometrijom nemaju smanjenje BMD koje zadovoljava kriterijume za osteoporozu. Razlog je slab kvalitet kosti koji se DXA osteodenzitometrijom ne moe ustanoviti. Promena kvaliteta kosti u osteoporozi manifestuje se istanjivanjem trabekula, pojavom perforacija i ruptura u trabekulama, nakupljanjem mikroskopskih oteenja kosti i oteenjem kolagenskih veza, kao i poroznou korteksa. Noviji osteodenzitometri imaju mogunost merenja trabekularnog skora (Trabecular Bone Score, TBS) koji prua izvesne informacije o mikroarhitekturi kosti. Kvalitet kosti, stanje trabekula i stepen njihovog oteenja mogu se proceniti novim vizuelnim tehnikama kao to si mikrokompjuterizovana tomografija i trodimenzionalna kompjuterizovana tomografija. Ove metode su jo uvek u povoju i u razvijenim zemljama. Metabolizam kotanog tkiva, kao jedna od odrednica kvaliteta kosti, moe se procenjivati odreivanjem specifinih markera osteoblastne i osteoklastne aktivnosti, ali se zbog nepreciznosti metoda ne preporuuje u dijagnostici osteoporoze. Mogu se koristiti za praenje efekta leenja. Uprkos tekim posledicama osteoporoze, realna pretpostavka je da se u svetu samo 19% ena sa osteoporozom lei, 15% bolesnika sa osteoporozom se ne lei, dok kod 66% bolesnika sa osteoporozom dijagnoza nije ni postavljena. To je uglavnom posledica asimptomatske bolesti, zanemarivanja procene faktora rizika i vezivanja dijagnostike i terapije za DXA osteodenzitometriju ija dosupnost i u razvijenim zemljama ne prelazi 30%. Ve je napomenuto da je osnovni cilj prevencije i leenja osteoporoze spreavanje preloma. Osnov prevencije i leenja osteoporoze je adekvatna suplementacija kalcijuma i vitamina D. U svakodnevnoj praksi esto se sreu pogrene preporuke i predrasude lekara i pacijenata o poveanoj incidenci urolitijaze, ateroskleroze i njenih komplikacija kod adekvatne suplementacije kalcijumom i vitaminom D. Kalcijum je neophodan za odravanje kotane vrstine, rast kostiju i zarastanje preloma. Vaea preporuka je unos kalcijuma od najmanje 1200 mg dnevno podeljenih u nekoliko manjih doza, najbolje putem ishrane, mada se mogu korisiti i suplementi. Neophodan dnevni unos vitamina D je najmanje 800 i.j. dnevno. Hipovitaminoza D je danas najraireniji metaboliki poremeaj u svetu. Na osnovu multicentrinih studija je pokazano da deficijenciju vitamina D ima dve treine postmenopauznih ena i jedna treina ena mlaih od 50 godina. Kod postmenopauznih ena, najvea zastupljenost deficijencije vitamina D je na Srednjem istoku (preko 80%), Aziji (preko 70%) i Australiji (preko 60%), dok je u Evropi i latinskoj Americi izmeu 50 i 60%. Prema naim neobjavljenim
Sesija Osteoporoza
237
rezultatima, uestalost deficijencije vitamina D u Srbiji prelazi 80% kod ena svih ivotnih dobi. Najei razlozi za ovako visoku uestalost hipovitaminoze D su smanjeno izlaganje suncu, neadekvatna ishrana i loa saradnja bolesnika u svakodnevnoj primeni suplemenata vitamina D. Deficijencija vitamina D je direktno povezana sa nastankom osteoporoze i visokom uestalosti preloma. Optimalna suplementacija vitamina D i normalna koncentracija vitamina D smanjuju uestalost preloma i zahvaljujui efektima vitamina D na miie smanjuju rizik od pada za 19%. Normalna koncentracija vitamina D (> 75 nmol/L) je dovoljna da obezbedi maksimalnu resorpciju kalcijuma iz digestivnog trakta i sprei pojaanu sekreciju parathormona a istovremeno je neophodna za ispoljavanje efekata terapije za osteoporozu. Poseban problem predstavlja visoka uestalost hipovitaminoze D u dejem i adolescentskom uzrastu, koja prema istraivanjima iznosi preko 50%. To onemoguava dostizanje visokih vrednosti pika BMD izmeu 20-te i 30-te godine ivota, pa je i mogunost nastanka osteoporoze u kasnijem ivotnom dobu vea. U svetu se dosta panje poklanja ovom problemu pa se u kampanjama istie da je primarna postmenopauzna i senilna osteoporoza pedijatrijska bolest. Najee primenjivani lekovi za osteoporozu su bisfosfonati, sintetski analozi pirofosfata koji ispunjavaju sve uslove efikasne terapije osteoporoze: brzo se i sa visokim afinitetom vezuju za kotano tkivo (i do 80% apsorbovane doze), obezbeuju dugotrajnu prevenciju preloma (dokazano smanjuju rizik od preloma), mogu se uzimati peroralno i parenteralno, ne metaboliu se u organizmu i imaju visok stepen bezbednosti. Iako sintetisani jo 1897. godine, njihova medicinska primena poinje od 1967. godine u razliitim indikacijama, a u leenju osteoporoze najpre su registrovani etidronat 1980. godine i alendronat 1995. godine. Mehanizam dejstva ovih lekova otkriven je 1998. godine kada je pokazano da aminobisfosfonati (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat) u osteoklastima inhibiraju farnezil-pirofosfat sintazu, enzim neophodan za prenilaciju malih signalnih proteina koji su neophodni za funkcionisanje elije i njeno preivljavanje, dovodei do apoptoze osteoklasta i delujui antiresorptivno. I pored sinteze novijih, potentnijih bisfosfonata, alendronat ostaje zlatni standard meu bisfosfonatima koji posle godinu dana primene smanjuje rizik od nastanka vertebralnih preloma za 59% i pouzdano smanjuje rizik od preloma kuka za oko 55% posle 18 meseci. Uobiajeno je da se terapija osteoporoze zapoinje bisfosfonatima ianjihova kontinuirana upotreba ne bi trebalo da bude dua od pet godina. S obzirom da je stepen privrenosti (komplijanse) u leenju osteoporoze oko 25% (to je manje od terapije drugih asimptomatskih stanja kao to je nekomplikovana hipertenzija u kojoj je stepen privrenosti 50-70%), bisfosfonati, zahvaljujui svojoj farmakokinetici, imaju mogunost efikasne primene i jednom nedeljno, jednom meseno, jednom tromeseno ili jednom godinje.
238
Selektivni modulatori estrogenskih receptora (raloksifen i bazedoksifen) su raz vijeni sa ciljem podravanja efekata estrogena u nekim tkivima (kotano tkivo) bez izazivanja neeljenih efekata estrogena u drugim tkivima (endomet rijum). Ovi lekovi dokazano smanjuju rizik od nastanka vertebralnih preloma, dok njihovi efekti na uestalost nevertebralnih preloma nisu dokazani. Rekombinantni 1-34-parathormon (teriparatid, rPTH) je genetskim inenje rin gom sintetisan fragment molekula parathormona koji intermitentnom primenom velikih doza jednom dnevno pokazuje osteosintetsku i antiresorptivnu aktivnost. Stimulacijom razliitih proteina u osteoblastima meu kojima je i efronB2 parakrino se inhibira osteoklastogeneza i autokrino se stimulie proliferacija osteoblasta to vodi anabolikom efektu na kotano tkivo. Pored toga intermitentna primena rPTH uklanja inhibitorni efekat LRP5 u Wnt signalnom putu, glavnom regulatornom putu proliferacije osteoblasta. Stroncijum ranelat je agonista kalcijumskih receptora na osteoblastima. Sti mu lacijom ovih receptora preko odgovarajuih signalnih puteva stimulie pro li feraciju osteoblasta i osteosintezu. Stimulie sintezu trabekularne i kor ti kalne kosti, poveava debljinu korteksa, smanjuje incidencu vertebralnih i nevertebralnih preloma. Centralnu ulogu u diferenciranju osteoklasta, njihovom aktiviranju i preivlja vanju ima molekul RANKL (aktivator receptora nuklearnog faktora kapaB ligand). RANKL potie iz osteoblastnih prekursora a ciljna elija je osteoklast. Vezivanje RANKL za svoj receptor RANK (aktivator receptora nuklearnog faktora kapaB) aktivira signalne puteve to vodi diferenciranju i aktivaciji osteoklasta. Osteoprotegerin, solubilan RANKL antagonista kljuni je endogeni regulator RANKL-RANK homeostaze. Humano monoklonsko antitelo klase IgG2, denosumab se sa velikim afinitetom i specifinou vezuje za RANKL oponaajui endogene efekte osteoprotegerina. Denosumab primenjen jednom u est meseci inhibira resorpciju kosti i smanjuje uestalost preloma. Poveano razumevanje molekularnih mehanizama koji reguliu broj i aktivnost osteoklasta i osteoblasta dovee do razvoja agenasa za prevenciju i leenje osteoporoze. Perspektivu u leenju osteoporoze imaju inhibitori ka tep sina K, proteolitikog enzima, cistein proteaze koja potie iz osteoklasta i razlae kolagen tipa I. Njihov predstavnik, odanakatib je u treoj fazi klinikih ispitivanja i smanjuje resorpciju kosti. Potencijalni budui lekovi u terapiji osteoporoze mogu biti inhibitori molekula koji spreavaju diferenciranje i proliferaciju osteoblasta: sklerostina (protein poreklom iz osteocita), LRP5 molekula (inhibitor Wnt signalnog puta), PYK2 tirozin kinaze... Literatura 1. Miller PD. A review of the efficacy and safety of denosumab in postmenopausal women with osteoporosis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2011; 3(6):271-82.
Sesija Osteoporoza
239
2. McCloskey E, Kanis JA. FRAX updates 2012. Curr Opin Rheumatol 2012; 24(5):554-60. 3. Ringe JD. The effect of Vitamin D on falls and fractures. Scand J Clin Lab Invest 2012; 243:73-8. 4. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, et al. Benefits and risks of bisphosphonate therapy for osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(7):2272-82. 5. Wright NC, Saag KG. From fracture risk prediction to evaluating fracture patterns: recent advances in the epidemiology of osteoporosis. Curr Rheumatol Rep 2012; 14(3):205-11. 6. Link TM. Osteoporosis imaging: state of the art and advanced imaging. Radiology 2012; 263(1):3-17. 7. Dadiboyena S. Recent advances in the synthesis of raloxifene: a selective estrogen receptor modulator. Eur J Med Chem 2012; 51:17-34. 8. Lee J, Vasikaran S. Current recommendations for laboratory testing and use of bone turnover markers in management of osteoporosis. Ann Lab Med 2012; 32(2):105-12. 9. Cooper C, Reginster JY, Cortet B, et al. Long-term treatment of osteoporosis in postmenopausal women: a review from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the International Osteoporosis Foundation (IOF). Curr Med Res Opin 2012; 28(3):475-91. 10. Han SL, Wan SL. Effect of teriparatide on bone mineral density and fracture in postmenopausal osteoporosis: meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Clin Pract 2012; 66(2):199-209. 11. Baron R, Hesse E. Update on bone anabolics in osteoporosis treatment: rationale, current status, and perspectives. J Clin Endocrinol Metab 2012; 97(2):311-25.
240
USMENE prezentacije
STATUS VITAMINA D KOD POSTMENOPAUZALNIH ENA SA OSTEOPOROZOM I POVEZANOST SA RIZIKOM ZA PAD

Vera Aksenti, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), aksenticvera@teleklik.net Nela Raeta, Medicinski fakultet Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Danijela trki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), danijelastrkic@yahoo.com Sandra Grubia Vujasinovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Vitamin D ima vanu ulogu u metabolizmu kalcijuma i fosfora, kotanoj homeostazi te miinoj snazi i ravnotei. Status vitamina D odreen je serumskom koncentracijom (25-OH) D. Gubitak miine snage i ravnotee poveava rizik za pad. Postmenopauzalne ene sa osteoporozom su u veem riziku za pad i prelom koji je i najtea komplikacija osteoporoze. Cilj rada je bio ispitati status vitamina D kod postmenopauzalnih ena sa osteoporozom i utvrditi njegovu povezanost sa rizikom za pad. Materijal i metode: Prospektivno ispitivanje je provedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi Banjaluka od januara do juna 2012. godine. Ispitivanjem je obuhvaeno 58 postmenopauzalnih ena sa dijagnozom osteoporoze ( DXA), prosjene starosti 65,57 7,18 (54 - 82) god. Serumska koncentracija vitamina D (25-OH) odreena je svim ispitanicama na aparatu Cobas e 411. Optimalna koncentracija je > 75 nmol/L), insuficijencija < 75 nmol/L, deficit < 50 nmol/L), teki deficit < 25 nmol/L). Rizik za pad procjenjen je testovima: Tandem Standing za ravnoteu (< 10 sec visok rizik), brzine normalnog hoda (< 1m/sec visok rizik), Chair Rising Test za miinu snagu ( > 10 sec visok rizik), Timed-Up & Go Test za hod i miinu funkciju (> 12 sec rizik). Za obradu podataka koriten je analitiko statistiki paket SPSS 20. Rezultati: Prosjena koncentracija vitamina D (25-OH) u serumu bila je 55,36 20,01 nmol/L (16,20 95,03 nmol/L). Optimalnu koncentraciju vitamina D imalo je 11 (19%) ispitanica, insuficijenciju 21 (36,2%), deficit 26 (44,8 %) ispitanica od ega je 4 (6,9%) imalo teki deficit. Visok rizik za pad u testu ravnotee imalo je 15 (25,8%) ispitanica, brzini normalnog hoda 45 (77,5%), miine snage 37 (63,7%) ispitanica, a u testu hoda i miine funkcije rizik za pad imalo je 38
Sesija Osteoporoza
243
(65,5%) ispitanica. Ne postoji statistiki znaajna razlika (p>0,05) u statusu vitamina D i u ispitivanim testovima rizika za pad. Zakljuak: Veina postmenopauzalnih ena sa osteoporozom ima smanjen nivo vitamina D i povean rizik za pad. Smanjenje nivoa vitamina D poveava rizik za pad. Kljune rijei: vitamin D; rizik za pad; postmenopauza; osteoporoza.
244
EFFECT OF ALENDRONATE AND KINESITHERAPEUTIC PROCEDURES ON PARATHORMONE SERUM LEVEL IN PATIENTS WITH CHRONIC SPINAL LESION
Ksenija Miladinovi, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), k.miladinovic@yahoo.com Narcisa Vavra-Hadiahmetovi, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Amra Ibrulj-Mahmutagi, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), mahmutagic1@bih.net.ba Damir elik, KCUS Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju BiH (Federacija BiH), damir.celik@gmail.com
Abstract Introduction: Parathyroid hormone (PTH) plays an important role in bone metabolism. It is one of the causes of secondary osteoporosis in chronic phase of spinal cord lesion. Objective: To compare levels of serum PTH before and after therapy with alendronate and kinesitherapeutic procedures in patients with chronic spinal cord lesion (SL). Methods: This prospective, longitudinal, clinical, comparative study included 36 patients with chronic SL (24 or 67% males and 12 or 33% females) and secondary osteoporosis diagnosed by DEXA densitometry of lumbar spine and proximal femur. The average patients age were 41.710.9 years and median of SL occurrence was 12 years (IQR=11 to 13). Before and after the treatment program for osteoporosis, which consisted of weekly alendronate tablet of 70 mg and kinesitherapeutic procedures, passive standing and exercises, lasting 18 months, levels of serum PTH was measured and compared. After treatment period there were 4 subgroups for statistical analysis: (I) those who performed complete treatment program (n=12); (II) those who were not performing passive standing (n=5); (III) those who took only alendronate (n=14); (IV) those who interrupted program in the last quarter of treatment period (n=5). A P value<0.05 was considered as significant. The following statistical tests were used: KolmogorovSmirnov test, Independent-Samples T Test, Wilcoxon Signed Rank Test. Results: Before joining the therapeutic program 33% of patients had increased serum 0.05).<PTH level, average value of 63.16 pg/ml, and after performed program 20% of patients had increased levels of PTH, average value of 49.74 pg /ml; (P There was statistically significant difference in median PTH level in males be-
Sesija Osteoporoza
245
fore (Me=51.8 pg / ml, IQR 40.1 to 68.9) and after the treatment (Me=39.7 pg/ml, IQR =27.0 to 61.5) (Z=-2.257, P=0.023), and in female before (Me=53.9 pg/ml, IQR=42.6 to 79.3) and after the treatment.(Me=41.0 pg/ml; IQR=28.4 do 61.3) (Z=-2.981; P<0.01). In the age group of 20-44 years (n=22) median PTH level before treatment was 44.7 pg/ml (IQR=35.1 to 63.8), while after the treatment was 31.6 pg / ml (IQR=26.5 to 45.6), and the difference is highly statistically significant (Z=-3.685, P<0.001). In the age group 45 years (n=14), median levels of serum PTH was 64.3 pg/ml (IQR=50.2 to 99.9) before the treatment, while after the treatment was 64.8 pg/ml (IQR=44.3 to 75.8), and the difference was not statistically significant (Z=-1.287, P=0.217). The significant decreasement of serum PTH level had subgroups I (t=2.27; P=0.04). and IV (t=3.37; P=0.04). Conclusion: Alendronate and kinesitherapeutic procedures led to a significant decreasement of serum PTH levels in patients with chronic SL and induced osteoporosis, especially in the age group of 20-44 years, and in patients who peformed passive standing. Key words: spinal lesions; osteoporosis; parathormone.
246
OSTEOPOROZA IZ UGLA ORTOPEDA

Aleksandar Jakovljevi, Medicinski fakultet, BiH (Republika Srpska), jakab@teol.net Predrag Grubor, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Marinko Domuzin, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milorad Maran, KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Osteoporoza je metaboliko oboljenje kostiju, koje je progresivno i sistemsko. Karakteriu je gubitak kotane mase, usljed poveane mobilizacije kalcijuma iz kostiju, odnosno redukcije kotane mase, to smanjuje vrstinu kotanog tkiva i poveava poroznost kostiju to za posljedicu ima povean rizik od nastajanja preloma. Imajui u vidu da je jedan od prvih klinikih znakove ove bolesti poznate i kao tihi kradljivast kosti prelom prljena, palane kosti na tipinom mjestu ili prelom vrata butne kosti jasno je da se tada pred ortopedom postavlja dodatni zahtjev za lijeenje. Pitamo se nekada kako izvanredno pozicioniran osteosintetski materijal ili proteza kod ena u menopauzi ima lo rezultat a iskreno rijetko kad pomislimo na osteoporozu. Materijal i metodi: U radu prikazujemo nae rezultate odreivanja kotane gustine metodom ultrazvune osteodenzitometrije aparatom Sonost 3000. Rezultati: U periodu 01.01.2011. do 30.06.2012. godine ukupno smo pregledali 856 ena, prosjene starosti od 56,7 godina (30 - 87) od ega smo uredan nalaz sa T skorom do -1,0 imali kod 489 ili 57,2% pregledanih, T score vrijednosti -1,0 do 2,5 ili osteopeniu kod 303 ili 35,4% pregledanih, a vrijednosti T skora nie od -2,5 to je govorilo u prilog osteopoze kod 64 ili 7,4%. Prosjena starost obo lje lih od os teoporze bila je 63,1 godinu (34-87). Pacijentice sa vrijednostima T skora niim od -2,5 upuivali smo na DEXA osteodenzitometriju. Od ukupno 64 pregledane sa vrijednostim na nivou osteoporoze 27 ili 42% je imalo neki od osteoporotskih preloma. Diskusija: Osteoporoza postavlja velike zadatke pred ortopede te je prevencija jedna od najboljih metoda kojom moemo broj oboljelih smanjiti. Ultrazvuna osteodenzitometrja predstavlja jednu od dobrih, u svijetu priznatih metoda u screening-u ovog oboljenja. Zakljuak: U prevenciji i lijeenju osteoporoze je neophodan multidisciplinarni pristup u kome su ukljueni fizijatar, internista, ortoped, ljekar porodine medicine i socijalni radnik iji se rad svodi na smanjivanje faktora rizika to bi uz
Sesija Osteoporoza
247
rutinsku suplementaciju vitaminom D3 i kalcijumom kod ena starijih od 50 godina dalo dobar krajni funkcionalni rezultat nakon preloma. Kljune rijei: osteoporoza; prelomi; prevencija.
248
MAGNETOTERAPIJA I HOMEOSTAZA KOSTI

Tamara Popovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tamaralukac@yahoo.com Gordana Stefanovski, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), gordanastefanovski@gmail.com
Apstrakt Uvod: Magnetoterapija je jedna od najstarijih metoda lijeenja i u dvadesetom vijeku je zahvaljujui naunim istraivanjima prela put od alternativne medicine do zvanine metode. Otkrie piezoeletrinog i bioelektrinog potencijala kotanih elija doprinosi irokoj primjeni magnetoterapije u lijeenju kotanih oboljenja i preloma. Cilj rada: Na osnovu dostupne literature i vlastitih istraivanja ispitati efekte magnetoterapije na osteogenezu kod preloma kosti i osteoporozu. Materijal i metode: Koritena je dostupna strana, domaa literature i vlastita istraivanja iz magnetobiologije. Napravljen je pregled rezultata in vitro, in vivo i klinikih ispitivanja o efektima elektromagnetnog polja na prelom kostiju i osteoporozu. Rezultati: Elektromagnetno polje djeluje na kotane elije samo u okviru biolokih prozora. Efekti EMP-a zavise od njegovih biotropnih parametara intenziteta, frekvencije, gradijenta, lokalizacije, ekspozicije, kao i od karakteristika biolokog objekta zrelosti elije, elijskog ciklusa, pola, opteg stanja organizma, neurovegetativne stabilnosti, stadija oboljenja. Pulsno elektromagnetno polje inhibira resorpciju kosti, smanjuje TNF-, IL-1, IL-6, smanjenje RANKL mRNA ekspresiju i poveanje OPG mRNA. EMP-e poveava proliferaciju i diferencijaciju osteoblasta, poveava formiranje hidroksiapatita i sintezu vanelijskog matriksa, osteokalcin mRNA kao i kotanu alkalnu fosfatazu. Najvea primjena magnetoterapije je u lijeenju pseudoartroza i loe zaraslih preloma, kod endoproteza i postmenopauzalne osteoporoze. Zakljuak: Magnetoterapija ima znaajno mjesto u regulisanju homeostaze kosti i evidentne efekte u tretmanu kotanih preloma i osteoporoze. Dobro voen kliniki protokol, ispravno doziranje, duina ekspozicije kao i potovanje kontraindikacija su neophodni za uspjenost klinike primjene elektromagnetne stimulacije osteogeneze. Na buduim istraivanjima je da razjasne precizne mehanizme djelovanja ove efikasne i perspektivne terapije. Kljune rijei: magnetoterapija; osteogeneza; osteoporoza.
Sesija Osteoporoza
249
DIJAGNOSTIKE I TERAPIJSKE USLUGE ZA PACIJENTE SA OSTEOPOROZOM U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU Dr MIROSLAV ZOTOVI
Vera Aksenti, Slavica Jandri, Biljana Krum, Sandra Grubia-Vujasinovi, Danijela trki, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitacijuDr Miroslav Zotovi Banjaluka, RS/BiH
Osteoporoza je hronina bolest kostiju koja dovodi do smanjenja kotane vrstine i poveanog rizika za prelom. Predstavlja znaajan medicinski, ekonomski i socijalni problem cijelog drutva zbog masovnosti obolijevanja, porasta broja preloma koji vode u onesposobljenost i poveavaju stopu smrtnosti. Lijeenje osteoporoze i njenih posljedica je dugotrajno i zahtijeva znatna materijalna izdvajanja porodice i drutva. Put pacijenta do konane dijagnoze i lijeenja esto je dug i mukotrpan. Mnogi na tom putu ne istraju. Prevenciji ove podmukle, nijeme bolesti jo uvijek ne posveujemo potrebnu panju. U Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi 2005. godine je osnovan Kabinet za osteoporozu. Djelokrug rada Kabineta je prevencija osteoporoze, rana dijagnoza, pravovremeno lijeenje i rehabilitacija, edukacija pacijenata i psiholoka podrka. Osnovni princip rada u Kabinetu je multidisciplinarni timski rad u kome uestvuju fizijatar, reumatolog, endokrinolog, ortoped, ginekolog, spec.medicinske biohemije, medicinska sestra, fizioterapeut, radni terapeut, rendgen tehniar, psiholog, socijalni radnik i majstor ortotiar. Kabinet za osteoporozu sa Kabinetom za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i reumatologiju i Odjeljenjem za lijeenje i rehabilitaciju pacijenata sa reumatookim oboljenjima, posttraumatskim i postoperativnim stanjima uz koritenje balneofaktora ini funkcionalnu cjelinu to je znaajan doprinos u lijeenju i rehabilitaciji pacijenata. U Kabinetu se pruaju usluge za pacijente iz Republike Srpske i regiona. Kabinet raspolae kompletnom opremom za ranu dijagnozu osteoporoze i praenje pacijenata. Osteodenzitometar (DXA) nove generacije omoguava standardno mjerenje kotane mineralne gustine (BMD g/cm2) centralnog i perifernog skeleta, a posjeduje i ortopedski i pedijatrijski softver. Do sada je uraeno 12.000 pregleda. Savremeno opremljeni biohemijski laboratorij predstavlja znaajnu podrku u dijagnostici i evaluaciji terapijskog odgovora. Osim rutinskih rade se specifine imunohemijske pretrage: biohemijski markeri kotanog metabolizma u krvi (Osteocalcin i crosslaps), paratireoidni hormon (PTH), vitamin D (25-OH). Znaajna pomo u svakodnevnom klinikom radu je softver za praenje pacijenata koji sadri osnovne podatke o pacijentima,
250
upitnik sa faktorima rizika za prelom, indeks tjelesne mase (BMI), DXA nalaz, specifine biohemijske i imunohemijske pretrage. Postoji i mogunost izbora ciljane farmakoloke terapije. U planiranom nauno-istraivakom radu ovaj softver e nam biti neophodna podrka. Pacijente u Kabinet za osteoporozu upuuju doktori porodine medicine i drugih specijalnosti. Nakon iscrpno uzete istorije bolesti, procjene faktora rizika za frakturu i klinikog pregleda pacijent se upuuje na osteodenzitometriju (DXA). Odluka o prevenciji, lijeenju ili drugim dijagnostikim postupcima donosi se nakon sveukupne analize. Prije donoenja konane odluke o protokolu za lijeenje osteoporoze potrebno je uraditi kompletnu krvnu sliku, ureu, kreatinin, transaminaze, alkalnu fosfatazu, kalcijum i fosfor u krvi i 24-satnom urinu da se iskljue sekundarni uzroci nastanka osteoporoze. Odreivanje markera kotane pregradnje moe biti od znaajne pomoi kod sumnje na sekundarnu osteoporozu ( hiperparatireoidizam, hipertireoza, rana menopauza i dr.), za procjenu rizika za prelom, praenje terapijskog odgovora i komplijanse pacijenata. Odreivanje statusa vitamina D je znaajno prije poetka ciljanog lijeenja osteoporoze. Samo optimalna koncentracija vitamina D smanjuje rizik od preloma. Protokol u terapiji pacijenata sa osteoporozom koji smo usvojili podrazumijeva farmakoloku terapiju i program fizikalne terapije i rehabilitacije. Provodi se specifini program vjebi i drugi modaliteti fizikalne terapije. Kao znaajan segment terapije je grupna i individualna psiholoka podrka. Za terapijski uspjeh potrebna je saradnja pacijenata, privrenost i istrajnost u terapiji to podrazumjeva uzajamno povjerenje izmeu pacijenata i lanova tima, strunost i vjetinu u izboru terapije, edukacija pacijenata o prirodi oboljenja i posljedicama te o znaaju terapije. Sastavni dio programa rehabilitacije pacijenata sa osteoporozom su i edukativni programi koje provodimo u radnoj terapiji, a podrazumjevaju usvajanje novih posturalnih obrazaca, zatitne poloaje i prevenciju pada. Znaajnu panju, putem prigodnih broura poklanjamo i edukaciji pacijenata o znaaju pravilne ishrane, obimu i vrsti fizikih aktivnosti u prevenciji i lijeenju osteoporoze. Zadovoljstvo naih pacijenata siguran je pokazatelj da samo kroz sveobuhvatan pristup u prevenciji, dijagnostici i terapiji osteoporoze moemo poboljati kvalitet ivota. Kljune rijei: osteoporoza, dijagnostika, lijeenje, prevencija.
Sesija Osteoporoza
251
poster prezentacije
KVALITET IVOTA I DEPRESIJA KOD POSTMENOPAUZANIH ENA SA OSTEOPOROZOM

Sandra Grubia-Vujasinovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), gsandra@blic.net Nela Raeta, Medicinski fakultet Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vera Aksenti, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Buma, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Danijela trki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: SZO je 1994 god. definisala postmenopauzalnu osteoporozu u odnosu na kotanu masu. Prema njoj, osteoporoza se oznaava kotanom masom koja je 2,5 standardne devijacije ispod srednje kotane mase mladih odraslih osoba. Postmenopauzalna osteoporoza smatra se najozbiljnijom posljedicom postmenopauze jer duboko naruava zdravlje i esto dovodi do starake nemoi. Cilj: Procjeniti utcaj osteoporoze na kvalitet ivota kod ena u postmenopauzi. Ispitanici i metode: Ispitivanjem su obuhvaene 82 ene u postmenopauzi. Osteodenzitometrijski kod 39 ena postavljena je dijagnoza Osteoporoza, dok su 43 ene imale urednu mineralnu kotanu gustinu (BMD). Pregledane su u Kabinetu za osteoporozu u Zavodu za FMiR Dr Miroslav Zotovi u Banja Luci u periodu od 4 mjeseca. Prosjena starost ispitanica sa urednom BMD je 54,14 (52,16-56,12) godina, dok je prosjena starost ispitanica sa osteoporozom 60,56 (58,45-62,67) godina. Percepcija kvaliteta ivota ocjenjivana je pomou dva standardizovana meunarodno i nacionalno validna upitnika: SF 36 za kvalitet ivota i Zungov test za depresiju. SF36 originalni upitnik sadri 36 pitanja grupisanih u 8 dimenzija kvaliteta ivota bolesnika od kojih etiri definiu fiziki aspekt, a ostala etri mentalni aspekt kvaliteta ivota bolesnika. Odgovori na svako pitanje su bodovani od 0 - 100, tako da vee vrijednosti pokazuju bolje rezultate. Zungova skala za samoprocjenu depresije sadri 20 pitanja, svako sa 4 stepena procjene ozbiljnosti (manji dio vremena, ne toliko esto, dobar dio vremena, veinu vremena). Rezultati variraju na skali od 25 do 100. Rezultati: Rezultati su pokazali da nema statistiki znaajne razlike u fizikom i mentalnom skoru kod ena u postmenopauzi sa osteoporozom i urednom BMD. Mentalni skor je u prosjeku vei za 70 bodova od fizikog skora za sve
Sesija Osteoporoza
253
ispitanice (n82) i statistiki je znaajno vei od fizikog skora (p0,05). Zakljuak: Percepcija kvaliteta ivota nije znaajno promijenjena kod ena sa novootkrivenom osteoporozom. ene sa osteoporozom nisu imale izraenije depresivno stanje. Istraivanje bi trebalo nastaviti u pravcu ukljuivanja postmenopauzalnih ena koje su u terapijskom protokolu za osteoporozu kao i ena koje su imale frakturu. Kljune rijei: Osteoporoza; postmenopauza; kvalitet ivota; depresija.
254
PROBLEM OSTEOPOROZE NA PODRUJU GRADA DOBOJA

eljka Popovi, Dom zdravlja Doboj BiH (Republika Srpska), zeljkapopovic982@gmail.com Hava Bai, Dom zdravlja Doboj BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Osteoporoza je najee kotano oboljenje kod ljudi. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) definie osteoporozu kao bolest koja se karakterie niskom kotanom masom i oteenjem mikroarhitekture kotanog tkiva, sa posledinim uveanjem lomljivosti kosti i uveanjem rizika za prelome. Prema procjenama oko 20 % postmenopauzalnih ena ima osteoporozu, a oko 50 % nis ku kotanu gustinu. Cilj rada: Utvditi osnovni profil pacijenata koji boluju od osteoporoze sa podruja grada Doboja, tj. utvrditi prosjenu starost, nain postavljanja dijag no ze, osnovne faktore rizika, procenat fraktura, vrstu terapije, dosljednost u spro voenju terapije, postojanje i vrstu dodatnih oboljenja. Istraivanje je tako e obuhvatilo poznavanje samog pojma osteoporoze kod mladih. Metodologija: Istraivanje je provedeno u Domu zdravlja Doboj. Istraivanje obuhvata period od 01.10.2010. do 30.09.2011. godine. Istraivanjem su obuhvaeni svi pacijenti na teritoriji optine Doboj koji u svom kartonu posjeduju dijagnozu osteoporoze. Za istraivanje su koriteni podaci dobijeni iz elektronskih kartona i anketom. Istraivanje je obuhvatilo i 105 uenika zavrnih razreda Osnovne kole Sveti Sava Doboj. Dobijeni rezultati prikazani su grafiki. Rezultat: Na podruju grada Doboja, u datom vremenskom periodu, bilo je ukupno 329 pacijentica sa dijagnozom osteoporoze. Prosjena starost naih pacijentica je bila 65 godina. U najveem procentu sluajeva (77%) dijagnoza je postavljena na osnovu DEXA nalaza. Osnovni faktor rizika je ivotna dob, oboljenja endokrinog sistema kao i reumatoloka oboljenja. Frakturu ima 17% naih pacijentica - fraktura podlaktice 40%, fraktura prljenova 22%, fraktura femura 11% i 26% ostale frakture. U pogledu terapije velika prednost je data bisfosfonatima. Samo 33 % pacijenata redovno pije terapiju. Od dodatnih oboljenja najee su hipertenzija 42%, reumatoloka i lokomotorna oboljenja 38,7%, endokrinoloka oboljenja 16,7 % i karcinomi 3,2%. Od ukupnoj broja ispitanih uenika zavrnih razreda osnovne kole Sveti Sava (ukupno 105 uenika) njih 70% je znalo odgovor na postavljeno pitanje ta je to osteoporoza? dok je njih 30 % dalo netaan odgovor.
Sesija Osteoporoza
255
Zakljuak: Najvei broj pacijentica pripada starijoj ivotnoj dobi. Kod najveeg broja pacijentica dijagnoza je postavljena na osnovu DEXA nalaza. Kod velikog broja postoji znaajna neredovnost u pijenju preporuene terapije. Osnovni faktor rizika je ivotna dob i bolesti titne lijezde. Kljune rijei: osteoporoza; DEXA; fraktura.
256
Pregled u kabinetu za osteoporozu
Pregled u Kabinetu za osteoporozu
Dijagnostika - Laboratorija
Rad sestre u Kabinetu
Dijagnostika - DXA
Kinezi terapija na lopti sa otporom
Vjebe balansa
Radna terapija - zatitni poloaj kod ustajanja
Radna terapija pravilno dranje
Psiholoka podrka grupi ena sa osteoporozom - rad u grupi
Dio tima Kabineta za osteoporozu
Sesija BALNEOTERAPIJA
PLENARNA PREDAVANJA
BALNEOTHERAPY IN OUR REGION (RS): SCIENTIFIC EVIDENCE FOR THE EFFICACY

Gordana Stefanovski, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Banja Luka Mihajlo Stefanovski, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Banja Mljeanica, Kozarska Dubica
Abstract Introduction: Throughout the ages the interest in the use of water in medicine has fluctuated from century to century and from nation to nation. The (medical) world has viewed it with different opinions, from very enthusiastic to extremely critical, and from beneficial to harmful. Today, balneotherapy is receiving renewed attention from many medical specialties and health tourists, and having a revival. However, the exact therapeutic potential of balneotherapy still remains largely unknown. Better and more profound scientific evidence for its efficacy is therefore warranted, in particular for its effects on the musculoskeletal system. Objective: To present a brief history and recommendations for use of balneotherapy; to present scientific evidence for the efficacy of mineral waters from the relevant literature; to review studies about effects of mineral waters in Republic of Srpska ; to point out difficulties in conducting research in balneology (in our region) and give recommendations for future work in this field. Key words: balneology, balneotherapy, mineral water Saetak Uvod: primjena mineralnih voda u prevenciji i lijeenju, od antikog doba do sada, opisana je od brojnih autora (1,2). Voda je bila sastavni dio terapije jo kod Hipokrata, Asklepiusa, Galena, Celziusa (1). Interes za mineralne vode se kroz vjekove mijenjao od nacije do nacije. Miljenja su se takoer mijenjala od izraenog entuzijazma do potpunog negiranja vrijednosti mineralnih voda u medicini.Danas balneoterapija ponovo dobija znaaj u terapiji i rehabilitaciji, a i u zdravstvenom turizmu.Isto se deava i u naem regionu, koji je bogat mineralnim vodama (3). Taan terapijski potencijal balneo-faktora jo uvijek nije dovoljno poznat. Neophodni su validni nauni dokazi za efikasnost specifine mineralne vode kroz pravilno dizajnirane, randomizirane, kontrolisane studije, posebno kod stanja koja se najee tretiraju balneoterapijom.
Sesija Balneoterapija
263
Cilj: Prikazati kratak istorijat upotrebe mineralnih voda i preporuke za primjenu balneoterapije; iznijeti naune dokaze za efikasnost mineralnih voda, ko risei relevantnu literaturu; prikazati pregled radova o efektima mineral nih voda u Republici Srpskoj; istai potekoe u provoenju istraivanja iz bal neologije (u naem regionu) i predloiti, kroz diskusiju, preporuke za budu i rad u ovoj oblasti. Kljune rijei: balneologija, balneoterapija, prirodne mineralne vode A brief history of balneotherapy Ancient Greece and the Roman Empire: Taking the waters used to be a popular treatment in classical times. The Greeks preferred baths in fresh water from natural resources.(1, 2) By the time of Hippocrates (460370 bc), bathing was considered healthy and beneficial for most diseases.(3) Hippocrates proposed the hypothesis that the cause of all diseases lay in an imbalance of the bodily fluids. Influenced by the Greeks, the Romans built their own thermal baths at mineral and thermal springs. Asclepiads(c 124 bc), a Greek physician who practiced in Rome, introduced general hydrotherapy and drinking cures as treatments.(4) Pliny the Elder (ad 2379) and Galen (ad 131201) advocated the use of water for the treatment of a variety of diseases. (5) In Rome, with the introduction of aqueducts, the public baths developed into huge edifices (thermae) with a capacity for thousands of people. The Roman legions built their own baths at mineral and thermal springs in the newly conquered lands. (2, 4) Examples are found all over Europe. The Dark and middle Ages: With the fall of the Roman Empire in 476 and the rise of Christianity, the bathing culture fell into disrepute and bathing was officially prohibited. People abstained from bathing, sometimes for years From the 13th century onwards, baths gradually came into re-use, particularly in southern Europe under the influence of the Moors. (6, 7) Renaissance: In the 16th century the image of the public baths again deteriorated in many countries. They were considered to be a source of contagious diseases such as syphilis, plague, and leprosy, and the baths became dangerous meeting places for political and religious dissidents. (8) Taking the waters was now increasingly prescribed under medical direction. (9) In 1553 an encyclopedic work, De balneis omniae qua extant, was published, containing an overview of ancient and modern literature on the use of medicinal water. In 1571, Bacci published De thermis, in which he taught the art of the baths from Galen and the Aristotelians. According to Bacci, taking the waters was not a matter of empiricism, but a sound discipline with its own rationale, institutes, and doctrine, which the learned physician alone was qualified to understand. (9) Minardo published in 1594 a compendium on the two baths of Caldiero in Verona. By the turn of the 17th century, many spas were rediscov-
264
ered in France. Two types of spas existed: hot springs for drinking and bathing, and cold springs for drinking cures only. (10) Around 1800 interest in the bathing culture grew. Further attempts to analyze the mineral water were made.(11) Doctors were convinced that for each disease Mother Nature possessed an appropriate medicinal spring, which could be discovered through chemical analysis of the waters.(6) Priessnitz and Kneipp further developed the principles of balneotherapy and hydrotherapy (immersion of the body in thermal water for therapeutic purposes).(6,12) Individual treatments were prescribed, based on the composition and temperature of the water. In the past decades, a large change in the use of mineral water for the treatment of several diseases has taken place in continental Europe.(7) The medical significance of mineral waters is now acknowledged, by many rheumatologists, dermatologist and other specialists doctors. Bathing is usually combined with many other treatments. The spa resorts are differentiated according to their chemical composition of their mineral water. (12-16) Each spring has its own characteristics and related therapeutic properties. (16) Scientific evidence for the efficacy of balneotherapy Balneology is the division of medical science that studies the origin and physicochemical properties of mineral waters, methods of using them externally and internally for therapeutic and prophylactic purposes, and medical indications and contraindications for their application. According to the classification, balneology, balneotherapy and climatotherapy are considered parts of health resort science. Balneology includes balneotherapy, balneotechnics, and balneography (the description of health resorts). Balneology is closely related to other disciplines such as physical therapy, hydrogeology, meteorology, physics, chemistry, biology, physiology, clinical medicine, and architecture. (17) Balneotherapy means external treatment of the human body with mineral waters. Mineral waters affect the body by means of temperature, chemical composition, and hydrostatic pressure. In addition, nerve receptors are subject to stimulation by gases (CO2, H2S, and NO2) and radioactive substances (radon) that reach the blood through the skin, mucous membranes, and respiratory passages. Mineral waters are used in baths to treat diseases of the cardiovascular system and other internal organs, of the nervous system, of the organs of motion and support, and of the skin.(18) Contraindications for balneotherapy are blood circulation disturbances more serious than those of the first or second stage, the acute stages of infectious diseases, malignant tumors, the active stage of tuberculosis, cirrhoses of the liver, chronic kidney disease, the acute stages of blood diseases, and severe general cahexia.(17) All the best-known mineral waters were reduced to common types; seven basic balneological groups of mineral waters were distinguished and divided into subgroups on the basis of their gas composition and into classes according to
265
their anionic and cationic composition and their general mineralization.(18, 19) This classification was adopted by the Fourth Coordinating Meeting of Institutes of Balscientists have obtained new data on the composition of mineral waters and on the presence in them of organic substances and numerous, diverse micro flora.( 20) The physiological and balneological effects of these elements in mineral waters have been studied in detail. Applied externally, mineral water acts directly on the skin and changes its permeability. (21) Experimental research has demonstrated the permeability of the skin to carbon dioxide and other gases. Used internally, mineral water acts through its temperature and its mineral and gas content on the mucous membrane of various parts of the gastrointestinal tract; this explains the varying effect of the use of mineral water. When it is drunk, mineral water undergoes changes and causes changes in the acid-base balance in colloidal systems of the organism. The combination of unconditioned reflexes stimulated by the mineral water and conditioned reflexes stimulated by the environment is very important. (22) In the past decade several randomized controlled trials have studied the effects of balneotherapy in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. (23-25) Patients were randomly allocated to receive balneotherapy or sham/no therapy. The authors of a recent systematic review on the effects of balneotherapy in rheumatoid arthritis and osteoarthritis stated that a definite judgment about its efficacy is impossible because of methodological flaws in these studies. (25) Overall, the results showed positive effects lasting for three to nine months. Recently, a randomized controlled trial has shown that spa therapy is clearly effective in ankylosing spondylitis.(26) Two intervention groups followed a three week course of balneotherapy at two different spa resorts, and were compared with a control group who stayed at home and continued standard treatment consisting of anti-inflammatory drugs and weekly group physical therapy. Significant improvements in function, pain, global wellbeing, and morning stiffness were found for both intervention groups until nine months after spa therapy. Recommendations for balneotherapy (on the basis of randomized trials) Balneotherapy is recommended by HAS for chronic lower back pain, rank B and for stabilized rheumatoid arthritis, rank C. In ankylosing spondylitis, EULAR classifies spa therapy along with physiotherapy, rank A. In fibromyalgia, EULAR recommends hot-water balneology, rank B, based on five RCTs, of which three were carried out in thermal springs. Randomized controlled studies indicated a persistent improvement (at least twelve weeks) in pain, analgesic and non-steroidal anti-inflammatory drug consumption, functional capacity and/or quality of life, in the following indications: chronic lower back pain, knee osteoarthritis, hand osteoarthritis, fibromyalgia, ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis. (27)
266
Balneotherapy of different diseases in Republic of Srpska: a systematic review Aim: Our region has a lot of thermal and mineral springs and is looking back on a still vivid tradition of spa therapy and balneotherapy, applied especially for the treatment of rheumatic diseases. This tradition is predominantly empiric and intuitive, however, it has assumed some important aspects of modern balneotherapeutic methods as well. This article is aimed at presenting the characteristics of traditional and modern balneological therapy forms in our region (RS) and review of studies about effects of natural mineral waters in our region. Method: The studies which have been conducted between 1990 and 2012 in different spas in RS on the efficacy and effectiveness of balneotherapy for different diseases have been searched and analyzed independent of their design. Results: A total of 15 studies (seven published) have been found and analyzed. The investigations have been carried out in 3 different spa resorts in RS: Mljeanica, Slatina and Vruica. In these studies the effectiveness and efficacy of different balneological and physical therapies on a variety of rheumatic diseases (from osteoarthritis to fibromyalgia and from rheumatoid arthritis, osteoporosis to low back pain), neurological, gynecological and dermatological diseases could be shown. Nearly all studied balneotherapeutic modalities were applied as bathing cures. Only in one study peloid therapy was applied. Balneotherapy was applied in a modern and traditional way, and both open and stationary spa therapy forms were used at the same time. Two studies showed decrease of high blood pressure after 14 days of bathing in sulfurous mineral water. The effect remained at the three month follow up (28). Positive effects of sulfurous mineral water on patients with polytrauma and applied external fixators are demonstrated in the PhD thesis and studies of Stefanovski M. (29-33). Good effects are obtained in patients after ischemic stroke by means of decrease in spasticity and pain and increase of motor control in affected upper limb. (34, 35) One experimental research of the effects of sulfurous mineral water on bone of ovariectomized rats was carried out in the Institute Mljeanica. The results demonstrated positive effects on biochemical, histological and biomechanical properties of tibia, significantly better in comparison with control group (36, 37). Conclusions: The review has shown the effectiveness of the investigated balneotherapy. It could be concluded that nearly all forms of balneotherapy used for the treatment of rheumatic diseases in our region are effective. Sulfurous water showed efficiency in rehabilitation of patients after stroke, especially in decreasing the spasticity and pain in affected limbs. This water could be useful and cost effective in treatment of postmenopausal osteoporosis and posttraumatic conditions. A definitive conclusion, however, is not possible because of the heterogeneity of the study designs, methodology and the publication bias. In future good quality randomized controlled trials are needed.
267
Obstacles to performing good clinical trials in balneology (questions to be answered trough the trials) Inspite of the expansive research, we are not aware of the exact mode of action of the different natural mineral waters. Only few countries have specific regulations or acts in this field. Based upon the regulations of CE countries, a simple analytical study is enough for qualification as mineral water (20). However, medical observation is also needed for qualification as medicinal water, which means that a specific therapeutic effect should be proved in a comparative study, by using treated and placebo groups of patients (20, 27).The law of the CE countries declares that medicinal waters should be mineral waters, but mineral waters are not definitely medicinal ones. There are difficulties in conducting such studies, especially making those double-blind and obtaining appropriate placebo controls. It is not easy to separate the effects of balneotherapy from the combination of physical therapies applied in spa. The influence of dose (temperature, duration of a single bath, the number of baths in the row, way of application), comorbidities, makes it difficult to compare the results of studies. Placebo effect and the influence of spa ambient, diet, walks trough the parks, serenity, change of community, social activities, should not be ignored. Financial support for such studies remains a big problem in our region. References 1. Jackson R. Waters and spas in the classical world. Med Hits Suppl1990; 10:113. 2. Schadewalt H. The history of Roman bathing culture [in Dutch]. Integraal1989; 4:2535. 3. Calin A. Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, Bath. A 250th birthday party [editorial]. J Rheumatol1988; 15:7334. 4. Schadewalt H. The history of Roman bathing culture [in Dutch]. Integraal1989; 4:2535. 5. Looman J, Pillen H. The development of the bathing culture [in Dutch]. Integraal1989; 4:724. 6. Croutier AL. taking the waters: spirit, art, sensuality. New York: Abbeville Publishing Group, 1992. 7. 7. Routh HB, Bhowmik KR, Parish LC, Witkowski JA. Balneology, mineral water, and spas in historical perspective. Clin Dermatol1996; 14:5514. 8. Palmer R. In this our lightye and learned tyme: Italian baths in the era of the Renaissance. Med Hist Suppl 1990; 10:1422 9. Porter R. The medical history of waters and spas. Introduction. Med Hist Suppl 1990; 10:7-12.
268
10. Brockliss LW. The development of spa in seventeenth-century France. Med Hist Suppl1990;10:23-47. 11. Coley NG. Physicians, chemists and the analysis of mineral waters: the most difficult part of chemistry. Med Hist Suppl1990; 10:5666 12. van Wijk R. From the old towards the new Kneipp-cure [in Dutch]. Integraal1989; 4:368. 13. Benedetto AV, Millikan LE. Mineral water and spas in the USA. Clin Dermatol1996; 14:583600. 14. Tsankov NK, Kamarashev JA. Spa therapy in Bulgaria. Clin Dermatol1996;14:6758. 15. Titzmann T, Balda BR. Mineral water and spas in Germany. Clin Dermatol1996; 14:6111 16. Andreassi L, Flori L. Mineral water and spas in Italy. Clin Dermatol1996; 14:6273217. 17. G. GOLDFAIL and D. G. OPPENGEIM The Great Soviet Encyclopedia, 3rd Edition (1970-1979). 2010 The Gale Group, Inc 18. Ivanov, V. V., and G. A. Nevraev. Klassifikatsiia podzemnykh mineralnykh vod. Moscow, 1964. 19. Tima R., Stefanovski G., Stefanovski M. Monografija: Prirodna ljekovita sumporna voda Instituta Mljeanica. Kozarska Dubica, 2005. 20. Csaba Varga Problems with classification of spa waters used in balneology. Health 2010; Vol.2, No.11, 1260-1263. 21. OHare JP, Heywood A, Summerhayes C, Lunn G, Evans JM, Walters G, et al. Observations on the effect of immersion in Bath spa water. BMJ1985; 291:174751. 22. Iliuta Alexandru, SULPHUROUS MINERAL WATERS Balneo-Research Journal Vol.2, Nr.3, 2011 23. Sukenik S, Neumann L, Flusser D, Kleiner Baumgarten A, Buskila D. Balneotherapy for rheumatoid arthritis at the Dead Sea. Isr J Med Sci1995; 31:21014. 24. Franke A, Reiner L, Pratzel HG, Franke T, Resch KL. Long-term efficacy of radon spa therapy in rheumatoid arthritis- a randomized, sham-controlled study and follow-up. Rheumatology (Oxford) 2000;39:894902. 25. Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Knipschild PG. Balneotherapy for rheumatoid arthritis and osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochraine Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2001. 26. Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol . 2006;35:283289. 27. Franon A, Forestier R.Spa therapy in rheumatology. Indications based on the clinical guidelines of the French National Authority for health and the
269
European League Against Rheumatism, and the results of 19 randomized clinical trials. 2009 Jun;193(6):1345-56; 28. S.Markovi, M.Stefanovski, T.Erceg: Effects of sulphate-sulphide mineral water Mljeanica on patients with hypertension. 17TH EUROPEN CONGRESS, VENICE,23-27 may, 2010. 29. Stefanovski M: Balneoterapija kontraktura zglobova donjih ekstremiteta nastalih usljed eksplozivnih povreda. Scripta Medica, Banja Luka, 1995. g., 26 (1-4):9-12. 30. Stefanovski M, Stefanovska G., Sladojevi S: Efekti primjene balneofizikalnog kompleksa u tretmanu posttraumatskih kontraktura koljenog zgloba. Fizikalna terapija, 1996. 2(4):10-14. 31. Stefanovski M, Stefanovski G.: Balneo-physical complex in rehabilitation of politraumatic persons. 33rdWorld Congress of the International Society of Medical Hydrology and Climatology. Karlovy Vary October 4-11, 1998. 32. Stefanovski M: Primjena mineralne vode Mljeanica u rehabilitaciji osoba sa ratnim povredama. Banja Luka, 1996.g., Ibid., 157-158 33. Stefanovski M, Stefanovski G.: Effects of Balneo-Physical Complex in Early Rehabilitation of Persons with External Fixators. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. W.B. Saunders Company, Chicago 1999; 80 (9):1165 34. Stefanovski G., Stefanovski M.: Balneoptherapy with sulphurous meneral water in rehabilitation of patients after stroke. International Sociiety of Physical and Rehabilitation Medicine ISPRM. Edited by HAIM RING and NACHUM SORKER. 2003 by Monduzzi Editore S.p.A. MEDIMOND Inc., 2003. str. 63-69. 35. M.Stefanovski, G. Stefanovski, T. Erceg: Balneotherapy in treatment of spastic upper limb after stroke. 17th EUROPEAN CONGRESS, 23-27 may, 2010. VENICE, ITALY 36. Stefanovski G, Stefanovski M, krbi R, Luka T, Avram-olaja S, Popara V:THE INFLUENCE OF SULPHUROUS MINERAL WATER ON EXPERIMENTAL OSTEOPOROSIS. 6th MEDITERRANEAN CONGRESS OF PRM, 18-21.october 2006, Portugal, str.57 37. Stefanovski G, Luka T, Stefanovsk M, krbi R, uevi D: Comparison between biochemical and biomechanical parameters in treatment of experimental osteoporosis with sulphurous mineral water and PEMF. In: Osteop Intl, (2007)18 (Suppl 2):S195;
270
usmene prezentacije
CHONDROGENIC EFFECT OF THE SULPHURIC PELOID FROM BANJA KOVILJACA IN REMODELING OF THE FEMORAL HEAD IN CHILDREN WITH M. PERTHES
Negosava Stojkovi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljaa, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs Nada Jevti, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljaa, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs Nikola Sremevi, Specijalna bolnica za rehabilitaciju Banja Koviljaa, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs Duan Abramovi, Univerzitetska deija klinika, Srbija, lekari@banjakoviljaca.rs
Abstract Introduction: Perthes disease is characterized by osteonecrosis of the femoral head in a child in development. The disease may affect epiphyseal plate and metephysis, resulting in the secondary changes of acetabulum. It occurs at the age of 3 - 12, more often in boys (4:1), and the most possible cause is generalized disorder of the skeletal maturity. Aims: The aim of this study was to present chondrogenic effect of the sulphuric peloid from Banja Koviljaca in remodeling of the femoral head in children with M. Perthes in during the 22 years time period of observation. Materials and methods: In the time period between 1989 and 2011, at the Childrens Department of the Specialized Rehabilitation Hospital, 1,136 children were treated after being operated on for Morbus Perthes. There were 892 boys and 244 girls. Most children were operated on for M.Perthes, and 8 children had bilateral M. Perthes, Catterall groups III et IV. The sulphuric peloid from Banja Koviljaa was applied in all children admitted for the physical treatment and paraffin was applied in the control group, where application of peloid was contraindicated (sma, traum. paraplegia, myotonia) 12 in total. After the physical treatment: 1. Most children (1,104) were allowed to gradually lean on the operated leg completely; 2. The motion range was increased in all directions to full; 3. The circumference of the limbs was increased for 2.5 cm on average in comparison to the healthy leg; 4. The muscle strength according to MMT was increased to the
273
score being 4 to 4+ on average; 5. The radiology report indicated remodeling of the femoral head cartilage, and the sites of osteotomy completely healed up. Conclusions: 1. Application of the sulphuric peloid in M.Perthes has significant chondrogenic effect in remodeling of the femoral head, being observed empirically, because it is very complicated for proving it in vivo; 2. The treatment should be started immediately after the surgical treatment; 3. The treatment has to be long enough in order to achieve remodeling of the femoral head; 4. Remodeling of the femoral head was not achieved for a longer time period, up to one year, in cases where the sulphuric peloid was not applied on the operated hip; 5. Therefore, the authors plead for using sulphuric peloid in M.Perthes in order to achieve much faster remodeling of the femoral head, and to rehabilitate children for walk and everyday activities as soon as possible. 6. Some scientific research has been initiated in this direction, and we shall publish the results.
274
KONSTANTNOST KONCENTRACIJE UGJENDIOKSIDA I VODONIKSULFIDA U MINERALNIM VODAMA SRBIJE

Mojsije Andji, Institut za rehabilitaciju, Srbija, mojsijean@gmail.com Olivera Ili, Institut za rehabilitaciju, Srbija, laserbod@gmail Gordana Popovi, Institut za rehabilitaciju, Srbija Milica Lazovi, Institut za rehabilitaciju, Srbija
Apstrakt Uvod i cilj: Mineralne vode predstavljaju posebnu grupu podzemnih voda koje, zahvaljujui svojim fizikim osobinama i hemijskom sastavu, povoljno deluju na ljudski organizam, te mogu da se koriste za profilaksu i leenje. One se dugo godina koriste kao terapijsko sredstvo u leenju bolesnika sa neurolokim, reumatskim, kardiolokim, plunim, gastrointestinalnim, hematolokim oboljenjima kao i u postraumatskim stanjima. Cilj je utvrditi da li postoji konsantnost koncentacije lekovitih gasova mineralnih voda u desetogodinjem vremenskom periodu, kako bi utvrdili konzistentnost njihove terapijske vrednosti. Metode: U ovom radu analizirane su mineralne vode sledeih banja na teritoriji Republike Srbije: Junakovi, Kanjia, Nika, Beej, Prolom, Kurumlijska, Mataruka, Vranjska, Badanja, Koviljaa, Palanaki kiseljak, Bukovika, Gamzigradska, Selters, Bogutovaka. Na samom izvoru ili buotini iz koje se dobija mineralna voda uraena je terenska analiza. Merena je koncentracija lekovitih gasova: ugljen dioksida (CO) i vodonik sulfida (HS). Ispitivanja su vrena svake tree godine u desetogodinjem periodu. Rezultati: Ugljen dioksid (CO), tokom desetogodinjeg vremenskog perioda nije menjao svoju vrednost (p>0,05). U terapijski znaajnoj koncentraciji preko 1gr/l zabeleen je samo u Bukovikoj banji izvor CB6 1,564 gr/l a izvor CB 8 1,22 gr/l. Vodonik sulfid (HS), nije menjao vrednost u ovom ispitivanju (p>0,05). U terapijskoj koncentraciji od 1mg/l zabeleen je u banjama: Beej (0,0014 gr/l); Vranjska (0,00122gr/l); Badanja (0,005 gr/l), Koviljaa (0,2112 gr/l); Mataruka (0,01 gr/l); Bogutovaka (0,001 gr/l). Utvrena je konstantnost koncentracije CO u toku tri merenja u desetogodinjem periodu to je omoguilo konzistentnost terapijskih indikacija u ovim banjama: obliterirajua oboljenja perifernih arterija, poveanje ventilacije plua, pojaavanje sekrecije i motorike eluca. Takoe nije se menjala vrednost koncentracije HS a time i konzistentnost terapijskih indikacija: inhibicija sekrecije i motorike eluca, poboljanje ekspetoracije disajnih puteva i poboljanje periferne cirkulacije.
275
Zakljuak: Tokom tri merenja u desetogodinjem praenju, koncentracija leko vitih gasova CO i HS mineralnih voda u 15 banja Srbije nije se znaajno pro menila. Konstantna vrednost koncentacije lekovitih gasova utie i na kon zis tentnost indikacija za njihovu upotrebu. Kljune rijei: mineralne vode; ugljen dioksid; vodonik sulfid.
276
ZNAAJ BALNEOKOMPLEKSA VILINA VLAS KOD POSTDISKOTOMNOG SINDROMA

Duana Bukvi, RH centar Vilina Vlas Viegrad, BiH (Republika Srpska), dusanabukvic@gmail.com Milorad Jevti, Hirurka klinika KBS Foa, KC Istono Sarajevo, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Oko 80% ljudi u svijetu, bar jednom tokom ivota, osjeti bolove u lumbalnom dijelu kimenog stuba. Lumbalni sindrom je znaajan zbog svoje uestalosti i osobine da recidivira, to ovom zdravstvenom problemu daje i jedan socio-ekonomski znaaj. Hernijacija lumbalnog i.v. diska moe pritiskati spinalne nerve i uzrokovati bol, slabost, otupjelost i trnjenje nogu, to nazivamo iijalgijom. Ovo je jedan od najeih razloga hirurke intervencije lumbalnog segmenta kimenog stuba, iako objanjava tek oko 5% od ukupne pojave lumbalnog sindroma. Metode rada: Prospektivnom studijom je obuhvaeno 35 ispitanika, koji su operativno lijeeni od lumbalne diskus hernije u KCIS - KBS Foa. Svi pacijenti su prvu postoperativnu rehabilitaciju sproveli u RC Vilina vlas, prema istom, ranije ustanovljenom, terapijskom protokolu. Obiljeja posmatranja su evidentirana i uporeena prije i poslije primjene balneoterapije, a VAS bola i preoperativno. Rezultati: Statistikom obradom dobijenih podataka (VAS bola, procjena posture, procjena pvm, procjena pokretljivosti po Schoberu, MMT, Lazareviev znak) dobijene su statistiki znaajne razlike vrijednosti prije i poslije balneoterapije. Zakljuak: Dokazano je, statistiki znaajno, smanjenje subjektivnih smetnji uz poboljan funkcionalni status lumbalnog segmenta, to omoguava bri povratak profesionalnoj aktivnosti, kao i bolji kvalitet ivota ovih pacijenata. Kljune rijei: balneoterapija; lumbalni sindrom; diskus hernija.
277
POSTER prezentacije
BALNEO-FIZIKALNE TERAPIJE U LIJEENJU GONARTOZA

Ratomir Tima, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Mljeanica Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska), doktortisma@sbb.rs Sinia Markovi, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Mljeanica Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska) Aleksandar Tima, Bolnica za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Mljeanica Kozarska Dubica, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Gonartoze su najee artroze u grupi degenerativnih reumatskih oboljenja. Nastaju zbog starenja organizma, metabolikih i hormonalnih poremeaja (klimakterijum), pogrenih statikih optereanja (genua valga et vara), povreda, zapaljenskih procesa koji oteuju zglobne hrskavice, postoperativnih stanja, gojaznost, varikoziteta i kod mnogih zanimanja koja optereuju koljena. Sa vremenom intenzitet bolova sa poveava, naroito kod sinovitisa. Danas se za lijeenje najee koriste antireumatici, ree kortikosteroidi. Za smanjenje bolova i otoka najbolji rezultati se postiu balneo-fizikalnim terapijama i vjebama. Cilj rada: Prikazati balneofizikalne terapije i rezultate kod gonartoza. Materijal i metode: Pratili smo 167 bolesnika sa kompenzovanim gonartozama, koji su lijeeni tokom 2011. godine. Bolesnici su praeni po: polu, dobnim grupama, zanimanju, bolovima (VAS), obimu pokreta, obimu muskulature, MT i tjelesnoj teini. Koristili smo fizikalne procedure: magnetoterapiju, parafango, laser, UZ, individualne i grupne vjebe i kalcijum-magnezijum-sulfidnosulfatnu mineralnu vodu sa 136 mg/l ukupnog H2S, temperature 34 36 0C za banjanje i plivanje u trajanju od 15 20 minuta. Terapije su provedene u toku 14 dana, a mjerenja i ocjene izvrena su na poetku i kraju lijeenja. Rezultati: Obradili smo 93 ene i 74 mukarca sa gonartrozama. U etvrtoj deceniji bilo je 16 (9,6%), petoj 38 (22,7%), estoj 62 (37,1%) i sedmoj 51 (30,5%) bolesnika. Imali smo 55 (32,9%) penzionera, 49 (29,3%) fizikih radnika, 3 (19,8) zanatlija i 30 (17,9%) slubenika. Obostranu gonartozu imala su 83 (49,7%) bolesnika u estoj i sedmoj deceniji ivota, lijevostranu 41 (24,5%) i desnostranu 43 (25,7%). ene su imale proseno 81 kg, a mukarci 72 kg. Prosjena ocjena bolova (VAS 0-10) prije terapije u mirovanju bila je 3, a poslije terapije 1, pri izvoenju pokreta 5, a poslije terapije 1 i pri hodanju prije terapije ocjena je bila 8, a poslije 2. Nakon terapija dolo je do statistiki znaajnog smanjenja bolova na nivou p = 0,001. Aktivna fleksija koljenja prije terapije iznosila je 850, a poslije
279
terapije 1250, to je statistiki znaajno, p = 0,03. MT za m.quadriceps prije terapije iznosio je 2, a poslije 3,5. Obimi muskulature nadkoljenica poslije lijeenja popravljeni su za 1 cm. Zakljuak: Prikazali smo rezultate lijeenja 167 bolesnika sa gonartozama, 93 ene i 74 mukarca. Primjenjena je sulfidna mineralna voda sa fizikalnim terapijama i vjebama. Poslije terapije bolovi su statistiki znaajno smanjeni, kao i pokreti u koljenima. Kljune rijei: gonartroze; sulfidna mineralna voda; fizikalne terapije.
280
TERAPIJSKI UINCI TERMOMINERALNE VODE BANJE SLATINA KOD PACIJENATA OBOLJELIH OD GONARTROZE
Dragica Savii, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dragicasavicic@gmail.com Tamara Popovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan Trnini, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Brankica urainovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Svjetlana Popeskov, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljena. To je primarno nezapaljenska, hronina i lagano progresivna bolest. Bol je prvi simptom oboljenja, kasnije dolazi do ogranienja pokreta, oteanog hoda to bitno utie na kvalitet ivota oboljelog. esto je uzrok nesposobnosti ljudi za rad i samozbrinjavanje. Balneofizikalna terapija, kao nefarmakoloki nain lijeenja, zauzima vano mjesto u lijeenju degenerativnih oboljenja. Cilj rada: Ispitati dejstvo termomineralne vode banje Slatina na subjektivne tegobe oboljelog od gonartroze (bol), na obim pokreta u zglobu, te miljenje pacijenta o sopstvenom stanju nakon provedene balneofizikalne terapije. Materijal i metode: Ispitivanje je provedeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi Banja Luka u vidu prospektivnog praenja pacijenata oboljelih od gonartroze, izabranih metodom sluajnog uzorka, u periodu od maja 2010. godine do novembra 2011. godine. Analizom je obuhvaeno 40 ispitanika podijeljenih u dvije grupe od kojih je eksperimentalna grupa od 20 ispitanika koristila termomineralnu vodu. Prosjek godina starosti eksperimentalne grupe iznosi 64,65 (min 60 - max 72 god.). Kontrolna grupa prosjek godina starosti 65,94 (min 60 max 71god.). U eksperimentalnoj grupi je bilo 6 mukaraca (30 %), ena 14 (70%). Kontrolna grupa 7 mukaraca (35 %), ena 13 (65 %). Od 40 ispitanika bilo je 22 penzionera (55%), domaica 9 (22,5%) i ostalih zanimanja 22,5 %. Obiljeja posmatranja praena su prije poetka primjene terapijskih procedura i nakon provedene terapije.Procjena jaine bola praena je VAS skalom bola, numerikom skalom od 0 - 10. Obim pokreta u zglobu mjeren je uglomjerom.
281
Na kraju tretmana pacijenti su dali miljenje o sopstvenom stanju: 1. Stanje nepromjenjeno, 2. Poboljanja: a) umjereno b) srednje c) izrazito 3. Pogoranje Rezultati: U obe grupe postoji statistiki znaajna razlika u strukturi oboljelih prema polu, uee enskog pola je vee (eksperimentalna grupa 2 = 4,4636; df=1 ; p<0,05, kontrolna grupa 2 = 3,9531; df=1 ; p<0,05). U obe grupe ne postoji statistiki znaajna razlika u strukturi oboljenih u odnosu na ivotno doba (eksperimentala grupa, t=0,823; df=18; p=0,4167>0,05, kontrolna grupa t=0,631; df=18; p=0,5363>0,05). Prosjena jaina bola mjerena VAS skalom eksperimetalne grupe se statistiki znaajno smanjila (mukarci t=4,1344; p=0,00101; df=10. p<0.05, ene (t=7,9433; df=26; p=0, p< 0,05). Kod kontrolne grupe: kod mukaraca, ne postoji statistiki znaajna razlika (t=1,683; df=12; p=0,0591 > 0,05); kod ena, postoji statistiki znaajna razlika (t=2,6225 ; df=24; p=0,00746 < 0,05). Obim pokreta u koljenu, eksperimentalna grupa, statistiki znaajno poveenje (fleksija: desnog koljena t=-3,177; df=38; p=0,0029<0,05; lijevog koljena t=2,526; df=38; p=0,0079<0,05). Kontrolna grupa, nije bilo statistiki znaajnijeg poveanja obima poketa u koljenu (fleksija: desnog koljena t=-0,532; df=38; p=0,5979>0,05; lijevog koljena t=-0,119; df=38; p=0,9058>0,05). Miljenje pacijenta o sopstvenom stanju na kraju terapije: eksperimentalna grupa, srednje poboljanje (60%), kontrolna grupa, stanje nepromjenjeno 52,63. Zakljuak: Koritenje termomineralne vode banje Slatina znaajno smanjuje bol u oboljelom koljenu, znaajno utie na poboljanje funkcije zgloba, te poboljava stanje pacijenta po njihovom sopstvenom miljenju. Primjena termomineralne vode sa ostalim fizikalnim procedurama ima pozitivan efekat kod pacijenata sa gonartozom. Kljune rijei: gonartroza; balneoterapija.
282
PRIMJENA PELOIDA U LIJEENJU BOLESNIKA SA GONARTROZOM

Biljana Mili-Krum, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), biljanakrcum@gmail.com Jelena Nikoli-Pucar, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Kuruzovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataa Nudi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Sonja Krum, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljena koje karakterie progresivna destrukcija zglobnih hrskavica, a kliniki se manifestuje bolom koji se pojaava pri pokretu, te progresivnom funkcionalnom onesposobljenou. Cilj: Utvrditi efekat peloidoterapije na funkcionalnu sposobnost, pokretljivost i jainu bola kod pacijenata sa gonartrozom. Materijal i metode: Istraivanje je obuhvatilo 40 pacijenata, od kojih su 31 ene a 9 mukarci, koji su nasumino raspodijeljeni u eksperimentalnu i kontrolnu grupu, koje su brojale po 20 pacijenata. Kod svih pacijenata radioloki je potvrena dijagnoza gonartroze, a lijeeni su na Reumatolokom odjeljenju Zavoda za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka u prvoj polovini 2012. god. Prosjena starost bila je 68.80 8.83 godine. Pacijenti u eksperimentalnoj grupi su imali terapiju peloidom, jednom dnevno u trajanju od 20 minuta, 21 dan. A pored peloidne terapije imali su kineziterapiju, hidro terapiju (termomineralnu vodu) i elektroterapiju. Pacijenti iz kontrolne grupi su imali kineziterapiju, hidro terapiju (termomineralnu vodu) i elektroterapiju. Od medikamentozne terapije za analgeziju koriten je Paracetamol. Statistiko poreenje eksperimentalne i kontrolne grupe je vreno Studentovim T-testom. Nezavisna varijabla bila je primjena terapije peloidom, a WOMAC indeks, VAS skala bola i obim pokreta fleksije i ekstenzije uzeti su kao zavisne varijable. Rezultati: Sa sigurnou od 99 % (p=0.01, t=5.33, DF=38) moemo tvrditi da postoji statistiki visoko znaajna razlika u percepciji promjene bola prije i poslije terapije mjerenoj VAS skalom i WOMAC indexom kod pacijenata tretiranih peloidom. Sa sigurnou od 95 % (p=0.05, t=-2.18, DF=38) moemo tvrditi da postoji statistiki znaajna razlika u promjeni obima pokreta kod fleksije oba koljena prije i poslije terapije.
283
Zakljuak: Kod pacijenata kod kojih je primijenjen peloid dolo je do znaajnog poboljanja funkcionalne sposobnost, kao i smanjenja bola i ukoenosti u koljenima. Kljune rijei: gonartroza; peloid; Womac index; VAS.
284
MINERAL WATER LJELJANI: PRESENTATION OF BALNEOLOGICAL CHARACTERISTICS

Mihajlo Stefanovski, Bolnica za FMR, BiH (Republika Srpska) Tatjana Erceg-Rukavina, Bolnica za FMR, BiH (Republika Srpska) Gordana Stefanovski, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Abstract Thermal waters with high alcality (pH > 11), have very specific chemism and genesis, and therefore present real rarity, almost a nature phenomenon. The common characteristic of known waters with high alcality is the low containment of minerals (less than 1g/l), so they are classified as oligomineral waters. These waters are called nitrogenous, because they contain mostly nitrogen, and high alkality does not allow C02 to emerge and stay in these waters. Mineral water Ljeljani - Novi Grad (Republika Srpska) with pH 11, 85, temperature of 32, 5C and mineralisation of 2390 mg/l is very rare mineral water. Taking into consideration chemical & physical analyses, this water is classified as: sodium-chloride - high alkaline homiothermal water (Kurlov formule). To confirm or reject the balneologic characteristics of this water, it is ultimate to investigate it through the clinical and pharmacological study by Good Clinical Practice (GCP) methodology. By the comparison with the other known waters per analogiam this water may be successfully used in the treatment of dermatological diseases, urological disorders, rheumatic diseases and posttraumatic conditions. Key words: high alkaline mineral water; Kurlov formule.
285
EFEKTI TERMOMINERALNE VODE BANJE SLATINA KOD PACIJENATA SA HRONINIM LUMBALNIM SINDROMOM
Dragana Jankovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dragajana@gmail.com Ostoja Savi, Klinika za neurohirurgiju KC Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan Trnini, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Bojan ari, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Lumbalni sindrom ili bol u leima obuhvata grupu razliitih oboljenja i poremeaja iji je zajedniki simptom bol u lumbalnom ili lumbosakralnom predjelu sa ili bez iradijacije du noge. Ovaj sindrom predstavlja jedno od najeih bolnih stanja savremenog ovjeka koji pogaa gotovo svaku osobu u nekom periodu ivota. Prema epidemiolokim podacima u naoj urbanoj populaciji najvea uestalost lumbalnog sindroma je izmeu 50 - 59. godine ivota. Procjenjuje se da je ovaj bolni sindrom est uzrok radne nesposobnosti kod vie od 25% osoba mlaih od 45 godina. S obzirom na masovnost pojave, hronian tok sa estim recidivima koji su razlog povremene ili trajne nesposobnosti, kao i zbog ogromnih trokova lijeenja i rehabilitacije, ovo oboljenje predstavlja veliki medicinski, socijalni i ekonomski problem. Studije pokazuju da termalne vode znatno smanjuju bol u leima, poveavaju mobilnost kime, smanjuju napetost miia du kimenog stuba. Poboljanje nastupa ranije, remisija traje due i to statistiki znaajno. Cilj: Procijeniti efekte termomineralne vode banje Slatina kod pacijenata sa hroninim lumbalnim sindromom koji su se rehabilitovali u periodu mart maj 2012. godine. Metode: Pratili smo grupu od 30 pacijenata kod kojih je hronini bol u leima posljedica naruenih odnosa u dinamikom vertebralnom segmentu uzrokovanog degenerativnim procesom. Kod ovih pacijenata radilo se o hernijama, prolapsima ili protruzijama diskusa meuprljenskih prostora u lumbalnom segmentu kimenog stuba koje su verifikovane nuklearnom magnetnom rezonancom, sa komprimiranjem korijena koji uslovljava radikularne manifestacije du noge/u. Pacijenti su razvrstani prema dobi, polu. U terapijskom protokolu osim procedura fizikalne terapije primjenjivan je i hidrokinezitretman u termomineralnoj vodi banje Slatina u trajanju 15 terapijskih dana. Parametri praenja
286
su mjereni na poetku terapijskog protokola, nakon 7 - 10 dana (zbog eventualne balneoloke reakcije) i nakon 15 terapijskih dana. Praen je intenzitet bola prema vizuelnoj analognoj skali (VAS), obim pokreta prema Schober indexu, Lazareviev znak i kvalitet ivota prema Osvestri indexu. Rezultati: Od ukupno 30 pacijenata koji su ispitivani, 17 pacijenata tj. 57% su pacijenti mukog pola, a 13 enskog pola tj. 43% (nema statistiki znaajne razlike prema polu p=0,551>0,05). Ne postoji statistiki znaajna razlika u godinama prema polu p=0,701>0,05 (prosjene godine starosti ispitanika su 45,93 +/- 1,82). Prema VAS-i bola postoji statistiki znaajno smanjenje bola prije i poslije terapijskog protokola kod ispitanika mukog pola p=0,002<0,05, kod enskog pola p=0,0014< 0,05, kao i u ukupnom broju ispitanika p= 0<0,05. Kod ispitanika mukog pola ne postoji statistiki znaajno poboljanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,1877>0,05 prije i poslije terapijskog protokola, dok kod ispitanika enskog pola postoji statistiki znaajno poboljanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,0403<0,05, to utie da u ukupnom broju ispitanika postoji statistiki znaajno poboljanje pokretljivosti prema Schober indexu p=0,0252<0,05. Svim ispitanicima se statistiki znaajno poboljao kvalitet ivota prema Osvestry indexu mjerenom prije i poslije terapijskog protokola p=0,045<0,05. Zakljuak: Hidrokinezitretman u termomineralnoj vodi banje Slatina je doveo do znaajnog poboljanja kvaliteta ivota bolesnika sa hroninim lumbalnim sindromom. Kljune rijei: hronini lumbalni sindrom; termomineralna voda; balneo loka reakcija.
287
Mineralna kupatila
Slatinsko vrelo - zimska idila
Bazeni za zrenje peloida
Bazeni za zrenje peloida
Pelodi pred aplikaciju
Aplikacija peloida
Aplikacija peloida
Aplikacija peloida
Hidrokineziterapija u bazenu sa termomineralnom vodom
Podvodna masaa
Slatina
Sesija Medicinska rehabilitacija neuromiinih i cerebrovaskularnih oboljenja, kraniocerebralnih i spinalnih povreda
PLENARNA PREDAVANJA
ROBOTIKA U NEUROREHABILITACIJI
Laslo virtlih, Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi Beograd, Srbija
Saetak. Sredinom prolog veka razvoj robotike doveo je do primene dos tig nua u razvoju robotiarskih sistema i u neurolokoj rehabilitaciji. Taj razvoj je bio prvenstveno orijentisan u smislu razvoja trajnih pomagala aktivnih ortoza, egzoskeleta, za oduzetosti gornjih ili donjih ekstremiteta [1]. Zadnjih decenija razvoj robotiarskih sistema u neurolokoj rehabilitaciji usmeren je preteno ka terapijskoj primeni, kao dopuna klasinih terapijskih metoda. U ovom radu dat je pregled dostignua u primeni robotike u restoraciji pokreta pruanja i hvatanja kao i restoracije funkcije hoda. Uvod. Posledice oteenja centralnog nervnog sistema karakteriu se sindromom poremeaja neurokontole to podrazumeva: 1. Poremeaj motor nih funkcija (sindrom oteenja gornjeg motornog neurona; poremeaj koor dinacije sa cerebelarnom ili spinalnom ataksijom i nevoljni pokreti kao tremor, horea, atetoza); 2. Poremeaj povrnog i dubokog senzibiliteta; 3. Poremeaj vegetativnih funkcija (srca, mokrane beike i creva itd.) i 4. Oteenje kognitivnih funkcija,komunikacije i psihiki poremeaji. Klinike karakteristike poremeene motorne kontrole: spasticitet (povien tonus mi i a, pojaani tetivni refleksi, irenje refleksnog odgovora na ekstenzore i klonus); dezinhibicija fleksornih odgovora (znak Babinskog, masivne sinergije); gubitak denjatva; slabost (generisanje neadekvatne sile i sporost pokreta); gubitak selektivne kontrole miia i segmenata ekstremiteta kao i reoloke promene spastinog miia (tvrdoa, kontrakture, fibroza i atrofija miia. Savremeni terapijski pristup podrazumeva primenu kineziterapijskih tehnika (specifini kineziterapijski programi kao to su Bobat, Proprioceptivna Neuromiina Facilitacija ili Brunstrom, koncepcijski i po tehnikama se razlikuju ali zajedniko im je korienje aferentne stimulacije rezidualnih i promenjenih elemenata neurokontrole), kao osnovu uz korienje infiltracija spastinih miia botulinum toksinom radi modulacije spasticiteta, a funkcionalne elektrine stimulacije (FET) i robotiarskih sistema za restoraciju pokreta. Primena robotike u restoraciji pokreta gornjih ekstremiteta. Saradnja kliniara i ininjera na razvoju raznih robotiarskih sistema za poboljanje motornog i funkcionalnog oporavka nakon neurolokih oteenja bazirala se na saznanju i dokazima da intenzivna, u visokom stepenu ponovljiva i funkcion-
Sesija Neuroloka rehabilitacija
295
alno relevantna terapija je preduslov za uspeni oporavak motornih funkcija. Roboti koji se koriste u rehabilitaciji omoguuju intenzivnu, u visokom stepenu ponovljivu terapiju za poboljanje stepena motornog i funkcionalnog oporavka koji se konvencionalnim terapijskim metodama teko postie [2]-[4]. Roboti koriste kompjuterske programe koji spreavaju nepravilne pokrete i pomau u izvravanju programiranih specifinih motornih zadataka koji mogu da se menjaju u skladu sa napretkom pacijenta u izvravanju sve sloenijih motornih zadataka. Radi poboljanja egzekucije traenih motornih zadataka u terapiju se mogu uvesti igre koje slue kao povratna informacija pacijentu o rezultatu njegovog napora i poboljava motivaciju pacijenta za aktivnim ueem u terapiji. Sa oporavkom pacijenta zadaci se mogu uslonjavati. Promene motorne kontrole se mogu jednostavno pratiti i dokumentovati to moemo koristiti za evaluaciju uspenosti terapija i praenja oporavka motornih funkcija. Razvijeni su brojni sistemi za paretine gornje ekstremitete. Prvi sistem koji se koristio u rehabilitaciji za hemiparetini gornji ekstremitet je bio tkz. MIT-MANUS. On je imao dva stepena slobode koji je omoguavao pokrete pokazivanja i crtanja u horizontalnoj ravni pokretanjem ramena i lakta. Dokazana je njegova efikasnost u restoraciji funkcije pruanja ruke kod akutnih i subakutnih hemiplegija. Kasnije su razvijeni brojni sistemi koji su imali vie stepeni slobode kretanja, pokrete u tri dimenzije kao i bilateralne sisteme gde se pokreti neoteenog ekstremiteta preslikavaju kao u ogledalu na paretini ekstremitet. Pored statikih sistema razvijani su i sistemi po tipu egzoskeleta koji omoguavaju veu slobodu pokreta kao to je Myomo e 100 [5]. Ovaj robot stavlja se na oteeni ekstremitet kao aktivna ortoza. Kombinovan je sa FET koji se aktivira na osnovu EMG signala sa ruke i pripomae aktivnu ekstenziju u laktu. Pored robota koji su preteno osmiljeni za restoraciju funkcije pruanja razvijeni su i sistemi za uvebavanje funkcije hvatanja. Na primer, Cyberglove je robot u vidu rukavice sa ciljem da se pobolja obim pokreta i snaga prstiju repetitivnim stereotipnim pokretima. Sve je vie sistema u razvoju koji u kombinaciji sa FET treba da omogue istovremeno uvebavanje funkcija pruenja i hvatanja. Terapija robotima se pokazala efikasna u restoraciji funkcija gornjih ekstremiteta nakon oteenja CNS u brojnim studijama [6]. Jedino nije dobijena znaajna razlika izmedju terapije robotima i konvencionalne terapije u domenima aktivnosti dnevnog ivota. Pored toga oni nam omoguuju egzaktnije praenje promene pojedinih parametra motornog oporavka i uspenosti terapijskog programa. Primena robotike u restoraciji hoda. Otkriem spinalnog centra za hod i mogunou njegove aktivacije proprioceptivnom stimulacijom otvoreno je novo podruje u terapijskom pristupu osposobljavanja za hod u neurolokoj rehabilitaciji. Sistemi koji se koriste sastoje se od dva osnovna elementa:
296
I. Mehanika konstrukcija koja omoguava uspravan poloaj pacijenta (pacijent ima pojas koji je u vezi trakama sa mehanikom konstrukcijom iznad glave pacijenta i pored uspravnog stava omoguava i dozirano rastereenje teine oslonca na stopala) II. Pokretna podloga (pokretne trake i sl.) na kojoj se individualno podeava brzina kretanja. Ritmiki pokreti nogu i ritmika optereenja stopala imaju za cilj da aktiviraju centralne generatore hoda i na taj nain ubrzaju i poboljaju oporavak funkcije hoda. Ova tehnika pokazala se kao efikasna u poboljanju kvaliteta oporavka ho da, brzini hoda kao I ranoj stabilizaciji trupa pri stajanju I hodanju [7]. Omo guuje I paralelan trening balansa I hoda tako da se sa treningom hoda ne mora ekati na stabilan balans u stojeem poloaju. Bre se dobija I bilateralna simetrija hoda. Ritminim proprioceptivnim nadraajem aktivira se centralni generator hoda u kimenoj modini zahvaljuljui kome imamo bri I pravilniji oporavak raznih elemenata hoda: posture, balansa, prenosa teine sa noge na nogu I koordinacije [8],[9]. Uprkos obeavajuim rezultatima koji su dokazali da primenom ove tehnike dobijamo bri oporavak I efikasniji hod kod pacijenata nakon oteenja CNS, ova tehnika nije iroko prihvaena u klinikoj praksi. Bazina oprema nije skupa ali priprema pacijenta za terapiju zahteva dosta vremena, a zahteva I uee dva do tri fizioterapeuta kako u fazi pripreme pacijenta I opreme, tako I za sve vreme terapije, jer terapeuti kontroliu opremu, podeavaju parametre i asistiraju pri pokretima trupa I nogu obezbeujui ritmini proprioceptivni nadraaj. Zbog svega navedenog konstruisani su brojni robotiarski sistemi koji obezbeuju ritmine reciprone pokrete donjih ekstremiteta po zadatim parametrima od poetka do kraja predvienog tretmana. To podrazumeva i znaajno smanjeno fiziko optereenje fizioterapeuta i angaman preteno u smislu kontrole zadatog terapijskog programa. Dva robotiarska sistema za restoraciju hoda se izdvajaju zadnjih godina po broju objavljenih klinikih studija na nepokretnim i pokretnim neurolokim bolesnicima: Lokomat (Hocoma, Inc., vajcarska) i GaitTrainer. Lokomat je robot u vidu egzoskeleta koji pokree kukove i kolena oba donja ekstremiteta u sagitalnoj ravni. Primenjena sila i brzina kretanja se individualno podeava i moe se menjati u toku tretmana. Primenjena sila, promena uglova i ugaone brzine se dokumentuju i mogu se pratiti tokom procesa rehabilitacije. Negativna strana sistema je da pacijent ne uestvuje aktivno u treningu zbog ega se razvija dodatak na sistem u vidu ekrana na kom e pacijent moi da prati proces tretmana. Gait Trainer je robotiarski sistem gde su stopala fiksirana na dve odvojene platform u obliku skija koje se pomeraju gore-dole i reciprono napred-nazad i na taj nain se izvode pokreti hoda. Kod ovog sistema se moe
297
podesiti I ugao platforme tako da dobijemo uslove hoda uzbrdo ili nizbrdo. U toku tretman sa Gait Trenerom moe se primeniti i funkcionalna elektrostimulacija (FET). I kod ovog sistema se prate primenjena sila i ugaone brzine radi kontrole oporavka. U veini klinikih studija dokumentovana su poboljanja odreenih parametara lokomocije u odnosu na grupe pacijenata koji su tretirani tradicionalnim terapijskim metodama [10]-[15]. Uprkos dokazanoj efikasnosti robota u restoraciji hoda kod neurolokih bolesnika cena kotanja ovih sistema onemoguava njihovu iru primenu. Oni su po svemu sudei isplativi samo ustanovama gde postoji manjak terapeuta. Zbog svega navedenog, nai saradnici, strunjaci Mainskog i Elekrotehnikog fakulteta u Beogradu pristupili su razvoju mehanikog sistema koji e obezbediti: mogunost poetka osposobljavanja za hod paralelno sa savladjivanjem ba lan sa u stojeem poloaju, omoguiti dozirano rastereenje teine tela pri osloncu hod koji e biti rezultat potpomognutog kretanja pacijenta a ne kretanja podloge i imati cenu pristupanu naim ustanovama. Razvijena je robotizovana hodalica na tokovima Walkaround koja omoguava hod sa slobodnim rukama, obezbedjuje posturalnu stabilnost uz iskljuenu mogunost pada zahvaljujui ergonomskom pojasu koji je suspenzorskim sistemom vezan za vrstu konstrukciju hodalice. Susupenzorski system je tako konstruisan da se pomou njega moe dozirati rastereenje oslonca pri stajanju I hodu. Sistem je snabdeven sa dva motora kojima se kontrolie brzina i smer kretanja. Kontrolu kretanja hodalice vri terapeut pomou joystick navigatora i moe da menja brzinu I pravac u toku terapije. Sa ovim sistemom vebe hoda mogu da se vre i u spoljnoj sredini [14]. Za razliku od prethodnih robotiarskih sistema sa ovim sistemom bolesnici se kreu u prostoru svojim nogama. Radi breg i pravilnijeg oporavka hoda u kombinaciji sa Walkaroundom moe se primeniti i FET. Walkaround je prvenstveno namenjen za rano osposobljavanje za balans u stojeem poloaju I osposobljavanju za hod osoba sa hemipleginim sindromima. Preliminarna klinika istraivanja pokazala su da osposobljavanje za hod sa Walkaroundom daje bolje rezultate u mnogim parametrima hoda od konvencijalnih metoda osposobljavanja za hod osoba sa akutnim I subakutnim hemipleginim sindromom. Zakljuak. Roboti u neurolokoj rehabilitaciji, u kombinaciji sa ostalim terapijskim postupcima, pokazali su se kao korisni I efkasni u kompleksnom procesu osposobljavanju motornih funkcija neurolokih bolesnika. Moemo oekivati dalji razvoj ove oblasti I nadati se da e klinike studije definisati indikacije I metodologiju primene terapije robotima u neurolokoj rehabilitaciji.
298
Literatura 1. Popovic, D., L.Schwirtlich and S.Radosavljevic, Powered hybrid assistive system, in D.Popovic (ed.) Advances in external control of human extremities X, Nauka, Belgrade, pp.176-190, 1990 2. Krebs HI, Hogan N, Aisen ML, Volpe BT. Robot-aided neurorehabilitation, IEEE Trans Rehabil Eng 1998;6:75-87 3. Hesse S, Werner C, Pohl M, Rueckriem S, Mehrholz J, Lingnau ML. Computerized arm training improves the motor control of the severely affected arm after stroke: a single-blinded randomized trial in two centers. Stroke 2005;36:1960-6. 4. Brewer BR, McDowell SK, Worthen-Chaudhari LC. Post-stroke upper extremity rehabilitation: a review of robotic systems and clinical results. Top Stroke Rehabil 2007;14:22-44. 5. Stein J, Narendran K, McBean J, Krebs K, Hughes R. Electromyographycontrolled exoskeletal upper-limb-powered orthosis for exercise training after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:255-61. 6. Takahashi CD, Der-Yeghiaian L, Le V, Motiwala RR, Cramer SC. Robotbased hand motor therapy after stroke. Brain 2008;131:425-37. 7. Finch L, Barbeau H, Arsenault B. Influence of body weight support on normal human gait: development of a gait retraining strategy. Phys Ther 1991;71:842-55. 8. Barbeau H, Visintin M. Optimal outcomes obtained with body-weight support combined with treadmill training in stroke subjects. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1458-65. 9. Dietz V, Wirz M, Colombo G, Curt A. Locomotor capacity and recovery of spinal cord function in paraplegic patients: a clinical and electrophysiological evaluation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1998;109:140-53. 10. Husemann B, Muller F, Krewer C, Heller S, Koenig E. Effects of locomotion training with assistance of a robot-driven gait orthosis in hemiparetic patientsafter stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke. 2007;38:349354. 11. Tong R, Ng M, Li L. Effectiveness of gait training using an electromechanical gait trainer, with and without functional electric stimulation, in sub-acute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87:12981304. 12. Peurala S, Tarkka I, Pitkanen K, Sivenius J. The effectiveness of body weight-supported gait training and floor walking in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:15571564. 13. Israel J, Campbell D, Kahn J, Hornby T. Metabolic costs and muscle activity patterns during robotic and therapist-assisted treadmill walking in individuals with incomplete spinal cord injury. Phys Ther. 2006;11:14661478.
299
14. Veg A, Popovi DB. Walkaround: Mobile Balance Support for Therapy of Walking. IEEE Trans Neur Syst Rehab Eng, 2008;TNSRE-16(3): 264-269. 15. D. J. Reinkensmeyer, D. Aoyagi, J. Emken, J. Galvez, W. Ichinose, G. Kerdanyan, et al., Robotic gait training: Toward more natural movements and optimal training algorithms, in Proc 26th Annual Intern. Conf. of the Eng. Med. Biol. Soc., 2004 Sep 15; San Francisco, CA. New York: IEEE, 2004, vol 7, pp. 48184821.
Sl 1. Vjebanje hodanja po pokretnoj traci uz asistenciju terapeuta
Sl 2. Roboti koji se primjenjuju za asistenciju hodanja Lacomat
300
Sl 3. Roboti koji se primjenjuju za asistenciju hodanja Advanced Gaid Trainer
Sl 4. Kontrola poloaja tela u toku hoda. Primena vetakih miia koji generiu pomeranje pojasa koji je u prisnopmkontaktu sa pacijentom
Sl 5. Novi pristup vebanju hoda: Motorizovana hodalica

Veg A, Popovic DB. "Walkaround: Mobile Balance Support for Therapy of Walking IEEE Trans Neur Syst Rehab Eng, TNSRE-16(3): 264-269, 2008.
301
REHABILITACIJA PACIJENATA SA KOGNITIVNIM POREMEAJIMA POSLE MODANOG UDARA

Stevan Jovi, Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Beograd, Srbija
U procesu koji kod ljudi ostvaruju delatnosti na najviem nivou spada spoznaja (kognicija) ili umna (intelektualna) delatnost. Kognitivni deficiti u sklopu neurolokih bolesti imaju viestruki znaaj za obolelog i ire. Kada se utvrde poremeaji kognitivnih funkcija panje, pamenja, vizuospacijalne orijentacije, jezikih disfunkcija i egzekutivnih funkcija sprovode se sistematske neurorehabilitacione tehnike utemeljene u koordiniranom timskom radu. Reenje motornog, kognitivnog i neuropsiholokog deficita se nudi kroz tri modela kao jedinstvena celina u procesu neurorehabilitacije. To su: fizika, kognitivna i neuropsiholoka rehabilitacija. Poetkom 1970-tih i 1980-tih godina jedini model rada sa pacijentima koji su imali povredu glave gde je u klinikoj slici dominirala kognitivna disfunkcija bio je holistiki model iji su tvorci Ben Yishay i Diller. Prigatano, 1980, ukazuje na obavezni segment neuropsiholoke rehabilitacije i psihoterapije kognitivnih funkcija. Od 1900-2000 ova oblast napreduje najvie na terenu neuropsiholoke rehabilitacije. Tokom narednih godina razvijaju se brojne tehnike kognitivne rehabilitacije za poremeaje panje, pamenja, vizuospacijalnih poremeaja, jezikih disfunkcija (Johnstone i Stonnington 2001, Ponsford 2004). Dananji trend je aplikacija neuronauka na polje kognitivne i uopte, neurorehabilitacije. Rehabilitacija kognitivnih deficita treba da bude zasnovana na vrstim naunim osnovama, sa jasno definisanim ciljevima i merljivim ishodima. Prema stavovima bazinih neuronauka, modani oporavak je posledica tri mehanizma: smanjenja dijashize kompenzacije i adaptivnog plasticiteta. Savremene preporuke sugeriu da se rehabilitacija kognitivnih deficita sprovodi kroz sveobuhvatan model, koji nije zasnovan samo na neuronaukama, ve na svim oblastima ljudskog funkcionisanja. Sa rehabilitacijom treba poeti odmah, odnosno, poto je bolesnik u medicinski stabilnom stanju. U akutnoj fazi oporavka primenom terapijskih vebi smanjujemo dijashizu, podstiemo kompenzatorne procese i adaptivni plasticitet mozga. Adaptivni plasticitet i nauene kompenzacije zahtevaju nepo-
302
sredno uvebavanje. to su promene koje se ne dogaaju pasivno u mozgu, ve su posledica aktivnog uvebavanja odreene aktivnosti, a samim tim i vreme potrebno za elaboriranje nauenih vetina. Pre vie decenija u hroninoj fazi oporavka posle modanog oteenja uvedene su metode neuromiine stimulacije (Kabat, Bobat, Signe Brunnstrom i druge) i metode Biofeedback-a. Ove metode koncepcijski i po tehnikama primene su razliite, ali zajedniko im je korienje aferentne stimulacije rezidualnih i promenljivih elemenata neurokontrole. Facilitatorne tehnike baziraju se na kompleksnim senzomotornim mehanizmima ukljuujui sve nivoe nervnih struktura. Metode Biofeedback-a poboljavaju motornu reedukaciju. Metoda je zasnovana na senzomotornom jedinstvu i njom se omoguuje stvaranje motornih uzoraka. Pri ovoj metodi pacijent moe da uvidi postignute rezultate. Vizuelni i akustini signali, dobijeni pri miinoj reakciji ili njihovo odsustvo pri miinoj relaksaciji predstavljaju informaciju za pacijenta u kojoj je meri prisutna voljna motorna kontrola. Danas se, radi kortikalne stimulacije testiraju efekti dva poznata modaliteta: transkranijalna magnetna stimulacija i direktna transkranijalna elektrina stimulacija sa ciljem rehabilitacije kognitivnih deficita. Precizni efekat ovih uticaja se jo ne zna, ali se predpostavlja da je vezan za stimulaciju oteenih puteva ili inhibiciju maladaptivnih odgovora. Radnom terapijom podstiemo i odravamo zdrave funkcije i suzbijamo to je poremeeno bolesno. Rad omoguuje razvijanje i odravanje oseaja realnosti, jer zahteva uspostavljanje svesne kontrole, angaovanje panje, pamenja, volje, percepcije, intelektualnih i emocionalnih potencijala. Neuropsiholoka rehabilitacija je sistematizovan i nauno zasnovan holistiki metod. Svrha neuropsiholoke rehabilitacije je funkcionalno osposobljavanje bolesnika sa aspekta aktivacije, govorno-jezikih sposobnosti, praksije, gnozije i adaptivnih funkcija koje mogu biti oteene u manjem ili veem stepenu. Danas u kreiranju individualnog pristupa pacijentu koristimo senzornu sobu. Rad u senzornoj sobi zasniva se na multi senzornim stimulacijama aktivacijom sluha, vida, dodira, mirisa i ukusa i uspostavljanjem emocionalnog balansa. Ova integrativna metoda, izmeu ostalog, koristi se kod kognitivnih poremeaja. Duhovna sfera oveka je skriveni potencijal ijom stimulacijom moemo, preko poslanika vere, podstai oporavak fizikih, psihikih i kognitivnih funkcija. Kao alternativa klasinoj rehabilitaciji danas se nudi telerehabilitacija, leenje uz pomo raunara. Uz pomo virtuelne realnosti, odnosno raunarske stimulacije, stvara se utisak stvarnog trodimenzionalnog okruenja, uz pojaano uenje mehanizama slanjem informacija u sredinji nervni sistem preko au-
303
dio-vizuelne povratne veze o bolesnikovim pokretima. Virtuelna stvarnost pobuuje iste fizioloke i psiholoke reakcije i emocije kao u stvarnim stimulacijama i tako one mogu biti koriene da modifikuju percepcije i biheviour kod pacijenata u stvarnim situacijama. Danas se u okviru rehabilitacionih ustanova pravi virtuelna klinika Cyber Clinic. Cyber rehabilitacioni sistem nudi fiziku, psiholoku i kognitivnu rehabilitaciju kao jedinstven sistem. Zahvaljujui kontrolisanom radu i mogunostima ponavljanja pacijent u virtuelnoj stvarnosti oporavlja se bre i ne zahteva vei broj osoba u timu. U telerehabilitaciji kognitivnih poremeaja uestvuje teleterapeut koji se nalazi u centralizovanom prostoru opremljenom raunarima sa softverom specijalizovanim za telerehabilitaciju i bolesnikom koji se nalazi u sopstvenoj kui. Najveu dobit od ovakvog naina leenja imaju bolesnici sa kognitivnim i komunikacijskim poremeajima a ouvanim pamenjem. U kreiranju neurorehabilitacije kod pacijenata sa oteenjem mozga fizika, kognitivna i neuropsiholoka rehabilitacija ine jedinstven proces zasnovan na individualnom pristupu uvaavajui specifinosti svakog pacijenta. Krajnji cilj je povratak aktivnostima svakodnevnog ivota i samostalnost do optimalnog nivoa.
304
REHABILITACIJA OSOBA SA NEUROMUSKULARNIM BOLESTIMA: OEKIVANJA I KLINIKA REALNOST

Kova Ida, Kliniki zavod za rehabilitaciju i ortopedska pomagala KBC Zagreb
U tretmanu veine bolesnika sa neuromuskularnim bolestima (NMB), zbog nedostatka etioloke terapije, znaajnu ulogu ima kompleksna rehabilitacija (medicinska, psiholoka i socijalna) koja je holistiki orjentirana, a realizira se kroz interdisciplinarni i timski rad. Miina slabost sa posljedinim funkcionalnim insuficijencijama su dominantna klinika obiljeja NMB, ali je razliit i stupanj i distribucija ne samo kod pojedinih vrsta NM bolesti nego i kod pojedinih bolesnika sa istom NM bolesti. Sekundarne komplikacije miine slabosti na muskuloskeletnom sustavu su skraenja tetiva i kontrakture zglobova, skolioza, respiratorni i kardijalni problemi. Medicinska rehabilitacija je planirana i usmjerena individualno, a cilj joj je usporiti progresiju tjelesnih oteenja i funkcionalnih nesposobljenosti. Obuhvaa primjenu razliitih postupaka i metoda fizikalne terapije, radne terapije, ortoza kao i drugih ortopedsko- tehnikih pomagala. esto se kombinira sa kirurko-ortotskim zahvatima rjeavanje kontraktura na udovima koji omoguavaju bolju mobilnost bolesnika ili sa stabilizacijskim zahvatima na kraljenici radi skolioze. Postupci fizioterapije su naelno slini u pojedinim stadijima bolesti za razliite vrste NM bolesti i to obzirom na funkcionalno stanje bolesnika: 1. stadij - odranog samostalnog hodanja, 2. stadij- oteanog hoda uz povremenu primjenu invalidskih kolica te 3. stadij- trajne pokretljivosti pomou invalidskih kolica ili nepokretnosti. Radi slabosti miia zdjelinog pojasa i natkoljenine muskulture u kombinaciji sa razvojem skraenja tetiva i kontrakturama zglobova, dolazi do postupnog poremeaja posture i oteane pokretljivosti koji esto rezultira gubitkom samostalnog hoda pa ak i nepokretnou. Prema lokalizaciji, najee su kontrakture kukova (fleksijsko abdukcijske), koljena (fleksijske) te kontrakture glenjeva (najee equinovarus kod miine distofije i neuropatija. Kontrakture na rukama se rjee razvijaju, i to najee na laktovima, a zatim na akama i ramenima. Slabost muskulature gornjih udova, sa ili bez kontraktura, znaajno smanjuje manipulativne sposobnosti ruku, odnosno aka. Kinezioterapija je glavna terapijska metoda za tretman miine slabosti kao i tretman kontraktura. Planira se i provodi individualno, na temelju dijagnoze, kliniko-funkcionalne evaluacije i adekvatnih mjerenja. Iako je uloga kinezioterapije neosporno pozitivna, postoje jo uvijek dileme o intenzitetu i duini
305
trajanja vjebi kod pojedinih vrsta neuromuskularnih bolesti. Za miine distrofije jo je uvijek vodee naelo provedba aktivnih, aerobnih vjebi, vjebi sa manjim tj. submaksimalnim otporom i to dozirano, do osjeaja umora kao i aerobnih aktivnosti ( hodanje, plivanje u vodi ili vonja bicikla). U uznapredovalim stadijima se provode asistirane ili samo pasivne vjebe. Za prevenciju ili tretman ve razvijenih kontraktura, kinezioterapija je, takoer, metoda izbora i to dominantno vjebe istezanja sa lokalnom primjenom ter mo terapije i hidroterapije, koje se esto kombiniraju i sa primjenom ortoza. 1. Kod uznapredovalih, fiksiranih kontraktura je fizioterapija neuinkovita pa je indicirano kirurko lijeenje odnosno tenotomije okozglobnih miia. Kombinacijom operacijskih zahvata sa primjenom ortoza za stabilizaciju donjih udova zglobova produuje s faza samostalne mobilnosti bolesnika. Ortoze se mogu primijeniti i kod miine slabosti ( bez op. zahvata) radi poboljanja hoda, odnosno bolje stabilizacije nogu. Kod slabosti dorzalnih i plantarnih fleksora stopala je indicirana primjena ortoza za stabilizaciju stopala i glenja AFO (Ankle Foot orthosis) dok se kod slabosti nogu koja ohuhvaa i miie natkoljenica koriste ortoze tipa KAFO (Knee Ankle Foot orthosis) koje stabiliziraju zglobove koljena i stopala i glenjeva. 2. Uspjeh kirurkog lijeenja se ocjenjuje razliito pa se po Rideau i sur. (1996) tim se zahvatima produuje faza samostalnog hoda bolesnika s miopatijama za cca 2-4 godine dok Manzur i suradnici (1992.) zakljuuju da rana operacijska terapija kontraktura nije bila uspjena kod bolesnika s DMD. Po novijim klinikim stavovima kirurko lijeenje kontraktura je indicirano samo kod odreenih bolesnika, prvenstveno kod onih s hereditarnom senzomotornom neuroptijom, ali da je potrebno strogo individualna procjena za svakog bolesnika. Respiratorna fizioterapija (vjebe disanja) je nuni dio rutinskog programa fi zio terapije, a rezultati studija o njihovom uinku se meusobno razlikuju u rasponu od negativnih (Smith PEM,1988.) do pozitivnih (Estrup C, 1986). Lijeenje skolioza s kineziterapijom kao i spinalnim (TSLO) ortozama je ocijenjeno neuspjenim jer ne zaustavlja progresiju skolioze, pa je metoda izbora operativna terapija (spondilodeza). Za poboljanje kvaliteta ivljenja i bolju psihosocijalnu reintegraciju znaajna je primjena suvremenih tehniko rehabilitacijskih pomagala koja ukljuuju pomagala za kretanje, pomagala za obavljanje aktivnosti svakodnevnog ivlje nja (higijene, pripreme hrane, oblaenja i sl), komunikacije, obavljanja profesionalnih i okupacijskih aktivnosti (prvenstveno primjenom adaptiranih raunalnih sustava). Isto tako je vrlo vana prilagodba stambenog i poslovnog prostora sa tehnikim adaptacijama koje okolinu optimalno prilagoavaju mogunostima koritenja bolesnika. Takoer se edukacijom neuromuskular nih bolesnika, primjenom reha pomagala te radne terapije i psiholoke podrke
306
po mo i bolesniku ostvaruje konani cilj rehabilitacije da pacijent sa neuromuskularnom bolesti, sa postojeim stanjem i nesposobljenou, ima to bolju kvalitetu ivljenja. Literatura 1. Barii N. Pedijatrijska neurologija. Medicinska naklada. Zagreb, 2009. 2. Swash M, Schwarz M S. Neuromuscular Diseases. Springer Verlag, London, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo, 1988. 3. Bushby K, et al. The Diagnosis and Management of Duchenne Muscular Dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care, Lancet Neurology 2010, 9 (2) 177-189. 4. Lewis M, Rushanan S. The role of physical therapy and occupational therapyin the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Neurorehabil 2007; 22: 451-61. 5. Miller RG, Jackson CE, Kasarskis EJ et al. Practice Parameter update: The care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: Drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009a;73:1218-1226. 6. Rideau Y, Duport G, Delaubier A, Guillou C, Bach J, Bianchi C, Forst R, Nigro G, Politano L, Riccio E. Correction precoce des inegalites musculaires dans la myopathie- analyse internationale. U: Les maladies neuromusculaires. De la genetique a la readaptation ur. Pellisier J, Urtizberea J A. Masson Paris, 1996: 156-170. 7. Manzur AY, Hyde SA, Rodillo E, et al. A randomized controlled trial of early surgery in Duchenne muscular dystrophy. Neuromuscul Disord 1992; 2: 379-87. 8. Lord J, Behrman B, Varzos N, et al. Scoliosis associated with Duchenne muscular dystrophy. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 13-7. 9. Velasco MV, Colin AA, Zurakowski D, Darras BT, Shapiro F. Posterior spinal fusion for scoliosis in Duchenne muscular dystrophy diminishes the rate of respiratory decline. Spine 2007; 32: 459-65. 10. Estrup C, Lyager S, Noreaa N, Olsen C. Effect of respiratory muscle training in patient with neuromuscular diseases and in normals. Respiration 1986; 50: 36-43. 11. Smith PEM, Coakley JH, Edwards RHT. Respiratory muscle train ing in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve 1988; 7: 784-5. 12. Kova I. Rehabilitacija i fizikalna medicina bolesnika s neuromuskularnim bolestima. Izdava: Savez drutava distrofiara Hrvatske. Tisak EDOK Samobor, 2004. 13. Edwards S. Neurological Physiotherapy. A problem solving approach. Second ed. Churchill Livingstone. Edinburg. Harcourt Publishers Limited, 2002.
307
USMENE prezentacije
UESTALOST SEKUNDARNIH KOMPLIKACIJA I NJIHOV UTICAJ NA REHABILITACIJU PACIJENATA NAKON MODANOG UDARA
Narcisa Vavra-Hadiahmetovi, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, h.vemi@bih.net.ba Damir elik, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, damir.celik@gmail.com Devad Vrabac, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, dzeki21@yahoo.com Aldijana Kadi, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH, aldijanakadic@gmail.com
Apstrakt Uvod: Kod pacijenata nakon modanog udara (ICV), rehabilitacijski postupci zapoinju ve u jedinici intezivne njege, prvog ili drugog dana lijeenja, odmah nakon sprovedene hitne dijagnostike i hitnih medicinskih intervencija. Meutim, rehabilitacija je znaajno usporena, ukoliko doe do pojave sekundarnih komplikacija. Cilj rada: Prikazati uestalost pojave sekundarnih komplikacija i njihov uticaj na program rehabilitacije kod pacijenata nakon modanog udara. Metode: Sprovedena je retrospektivna studija, koja je obuhvatila 101 ispitanika sa ICV, hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS) u periodu januar 2011 decembar 2011. godine. Kao izvor podataka koritena je postojea medicinska dokumentacija. Ispitanici su podijeljeni u dvije skupine: grupa I - sa sekundarnim komplikacijama (36/101) i grupa II bez sekundarnih komplikacija (65/101). Ishodine varijable posmatranja su bile: duina hospitalizacije, Barthel index na prijemu i na otpustu. Postavljen je nivo znaajnosti =0,05. Od statistikih testova su koriteni Kolmogorov-Smirnov test, Chi-square test, Fishers Exact test, Mann-Whitney U test i Wilcoxon Signed Rank test. Rezultati: Medijana starosne dobi za grupu I iznosi 67,0 godina (IQR=61,3 do 78,0), a za grupu II iznosi 67,5 godina (IQR=57,0 do 74,0). Ne postoji statistiki znaajna razlika u medijani starosne dobi izmeu dvije posmatrane grupe (U=994,5; Z=-1,245; P=0,213). Najee sekundarne komplikacije u grupi I su bile: uroinfekt (28/36 ili 77,8%), pseudomembranozni kolitis (Clostridium difficile) kod 3/36 ili 8,3%, te u po jednom sluaju (2,8%) pneumonija, tromboembolija, bronhitis, edem plua, i hematohezija. Postoji statistiki znaajna
309
povezanost pojave sekundarnih komplikacija sa prisutnim komplikacijama na prijemu: uestalo i bolno mokrenje (OR=9,13; 95% CI 3,3 do 25,2; P<0,001), plasiran trajni kateter (OR=6,22; 95% CI 2,4 do 16,3; P<0,001), dvije ili vie stolica dnevno (OR=15,45; 95% CI 1,8 do 131,4; P<0,01), srano oboljenje (OR=4,21; 95% CI 1,2 do 15,5; P=0,022), psihoorgansko oboljenje (OR=12,12; 95% CI 2,5 do 59,1; P<0,001), te istorija konzumacije alkohola (OR=2,78; 95% CI 1,1 do 7,1; P=0,015). Medijana duine hospitalizacije ispitanika grupe I iznosi 36,0 dana (IQR=25,0 do 49,8), a kod grupe II iznosi 28,0 dana (IQR=21,0 do 36,5), te je razlika statistiki signifikantna (U=869,0; Z=-2,136; P=0,033). Postoji visoko statistiki znaajna razlika u medijani Barthel indexa na prijemu izmeu grupe I (Me=4,0; IQR=2,0 do 7,5) i grupe II (Me=11,0; IQR=6,0 do 15,5) (U=451,0; Z=5,108; P<0,001), na otpustu izmeu grupe I (Me=9,5; IQR=3,5 do 14,0) i grupe II (Me=16,0; IQR=12,0 do 19,0) (U=606,5; z=-4,006; P<0,001), te na prijemu i otpustu unutar grupe I (Z=-4,550; P<0,001) i unutar grupe II (Z=-6,337; P<0,001). Zakljuak: Sekundarne komplikacije predstavljaju veliki zdravstveni problem koji utie na duinu i tok rehabilitacije, te na cijenu kotanja lijeenja pacijenata nakon ICV. Kljune rijei: modani udar (ICV); sekundarne komplikacije; rehabilita cija.
310
ZNAAJ JEDINICE ZA MODANI UDAR U PROGNOZI OBOLJELIH

Amela ikui, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH), c-amela@hotmail.com Maida Zoni-Imamovi, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Republika Srpska) Suada Kapidi- Durakovi, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju UKC Tuzla, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Lijeenje u jedinicama za modani udar je neophodan oblik lijeenja koji pokazuje redukciju smrtnosti za akutne bolesnike i pozitivan dugoroni efekat na preivljavanje i smanjenje invaliditeta, to je najobjektivniji parametar uspjenosti lijeenja. U okruenju i vremenu u kojem su materijalni i bolniki resursi veoma ogranieni i u kome rehabilitacijski programi naalost nisu prioritet drutva, prepoznavanje i definisanje faktora koji mogu pomoi u tretmanu oboljelih od modanog udara, poboljati i ubrzati njihovu resocijalizaciju, moe voditi poboljanju kvaliteta ukupnog tretmana ove grupe pacijenata. Cilj rada je bio da se utvrdi ishod ranog rehabilitacionog tretmana oboljelih od modanog udara lijeenih u jedinici za modani udar u odnosu na stepen neurolokog deficita i funkcionalne onesposobljenosti. Ispitanici i metode: U istraivanje je ukljueno 100 pacijenata sa modanim udarom. Svi pacijenti su testirani na prijemu i otpustu iz bolnice.Vrena je procjena stepena neurolokog deficita NIHSS skalom, a funkcionalna onesposobljenost Rankin skalom onesposobljenosti i Barthel indeksom za procjenu aktivnosti dnevnog ivota. Rezultati: Rani rehabilitacioni tretman oboljelih od modanog udara je povezan sa znaajnim oporavkom neurolokog deficita; prosjeni NIHSS skor se znaajno smanjuje kod svih oboljelih na otpustu u odnosu na prijem (t=13,64; p<0,001). Rezultati ove studije pokazuju da je razlika interkvartilnog raspona Rankin skale na prijemu (4-5) i otpustu (3-4) za sve ispitanike bila statistiki signifikantna (Wilcoxon test Z=8,1;p<0,001). Postoji znaajna povezanost ranog rehabilitacionog tretmana i poboljanja stepena aktivnosti dnevnog ivota oboljelih. Barthelov indeks je znaajno vei nakon provedenog ranog rehabilitacionog tretmana (Wilcoxon test Z =6,65;p<0,001). Zakljuak: Pravilna primjena algoritma rehabilitacijskih postupaka ija je baza primjena veoma rane i rane rehabilitacije, svih postupaka njege i prevencije sekundarnih komplikacija u jedinici za modani udar je indikator kvaliteta
311
kojim se mogu evaluirati postupci savremene rehabilitacije nakon modanog udara. Rani rehabilitacioni tretman oboljelih od modanog udara je znaajan za funkcionalni oporavak, poboljanje motorike funkcije i smanjenje neurolokog deficita. Kljune rijei: jedinica za modani udar; rana rehabilitacija.
312
ZNAAJ DETEKCIJE EKSTRAKRANIJALNE STENOZE KAROTIDA NAKON MODANOG UDARA

Drako Prtina, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Slavica Jandri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadija, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Modani udar (MU) je na prvom mjestu uzroka trajne onesposobljenosti. Klasina podjela modani udar razvrstava u dvije vodee kategorije: ishemijski i hemoragijski. TOAST klasifikacija (Trial of Org 10172 Acute Stroke Treatment) klasifikuje ishemijski MU u pet osnovnih kategorija voenih klinikim simptomima i uzrokom MU. Infarkti zbog aterotromboze ili embolije velikih krvnih ila (engl. LAA- large artery atherosclerosis) predstavljaju jedan podtip navedene podjele i najee su uzrokovani stenozom karotida. Procjenjuje se da je 25 do 50% svih MU uzrokovano ovim promjenama. Pacijenti i metode: Potujui etike norme, u studiju su ukljueni leei pacijenti Zavoda za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi oboljeli od MU (prvog ili rekurentnog), 90 dana od nastanka, neovisno o stepenu neurolokog deficita. Doppler ultrazvukom (DUZ) su pregledane obe karotide, i obzirom na stepen stenoze nalazi su grupisani u uredan, stenozu do 50%, stenozu od 50 do 75%, stenozu od 75 do 99% i okluziju. Za procjenu teine MU koriten je NIHSS skor, dok su od glavnih faktora rizika praene masnoe u krvi, visok krvni pritisak i puenje. Rezultati: Tokom istraivanja, 93 pacijenta su podvrgnuta DUZ skriningu za karotidnu stenozu, srednja starost pacijenata je bila 65.4 godine (SD 8.4), 51 (54.83%) su bili mukog pola. 79% je bilo ishemijskih MU. Zabiljeena je srednja vrijednost NIHSS skora 7.62, srednja vrijednost ukupnog holesterola u krvi 6.48, triglicerida 1.99. Postotak puaa je 32.25% (30), hipertoniara 78.49% (73). Kod 29 pacijenta (31.2%) je registrovan uredan nalaz na karotidama, 26 (27.9%) stenoza do 50% (19 na simptomatskoj, 7 na asimptomatskoj strani), 21 (22.5%) stenoza od 50 do 75% (16 na simpt., 5 na asimpt. strani), 11 tekih stenoza od 75 do 99% (9 na simpt. i 2 na asimpt. strani) te 6 okluzija, sve na simptomatskoj
313
strani. Nije zabiljeena statistiki znaajna povezanost pojedinih kategorija karotidnih stenoza sa NIHSS skorom i zabiljeenim faktorima rizika. Zakljuak: Zbog uestalosti tekih stenoza karotida, sve vee dostupnosti DUZ pregledu te mogunosti medikamentoznog i operativnog tretmana, DUZ istih bi trebao biti obavezna skrining metoda za rizine kategorije pacijenata. Kljune rijei: modani udar; karotidna stenoza; doppler ultrazvuk.
314
NAA ISKUSTVA U PRIMJENI CHEDOKE ARM AND HAND ACTIVITY INVENTORY (CAHAI) TESTA U PROCJENI FUNKCIJE GORNJEG EKSTREMITETA NAKON MODANOG UDARA
Teodora Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), teodorat@teol.net Drako Prtina, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojkovi Topi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Rajka ukalo, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadija, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Naruena funkcija gornjeg ekstremiteta (GE) igra vanu ulogu u stepenu onesposobljenja ljudi koji su imali modani udar. Stoga je veoma znaajna procjena funkcionalnog oporavka GE nakon modanog udara. The Chedoke arm and hand activity inventory (CAHAI) je nain mjerenja funkcije GE koji koristi sedmodijelnu kvantitativnu skalu za odreivanje funkcionalnog oporavka ruke nakon modnog udara. Svrha mjerenja je procjena funkcionalne sposobnosti hemiplegine ruke i ake u obavljanju aktivnosti svakodnevnog ivota poticanjem pacijenta na koritenje obje ruke. Cilj: Pokazati primjenjljivost CAHAI testa kao znaajne mjere procjene funkcije GE nakon modanog udara. Ispitivani pacijenti i metod rada: Studija je obuhvatala 30 pacijenata nakon modanog udara koji su rehabilitovani u Zavodu za fizikalnu medicinu Dr Miroslav Zotovi u Banja Luci u periodu od 01.05. do 30.06. 2012. godine. Kod svih pacijenata je registrovan pol, dob, zahvaena ruka, tip modanog udara. Svi ispitanici su bili na prvoj rehabilitaciji nakon CVI i kod svih je primijenjen standardni rehabilitacioni protokol. CAHAI test obuhvata 13 aktivnosti iz svakodnevnog ivota. Pacijentima se daju nalozi da odreenu aktivnost izvedu koritenjem obje ruke. Pri tome se registruje aktivnost koju obavlja zahvaena ruka. Ocjenjivanje se vri na skali od 1-7 (1 - nemogunost obavljanja aktivnosti, 7 - maksimalna nezavisnost). Ukupna vrijednost skora se kree od 13 - nefunk-
315
cionalnost ruke do 91 - potpuna funkcionalna samostalnost ruke. Pacijent je svaku aktivnost mogao da ponovi maksimalno dva puta. Vrijeme potrebno za testiranje je od 20 - 25 minuta. Pacijenti su testirani 2 puta - na dan zapoinjanja rehabilitacije te po zavretku. Rezultati: Od ukupnog broja ispitivanih pacijenata 18 je bilo mukih a 12 enskih osoba sa prosjenom starou 67 godina. 83% pacijenata je bilo nakon ishemijskog, a 17% nakon hemoragijskog CVI. Kod 53% pacijenata je bila zahvaena desna ruka a kod 47% lijeva ruka. 28 pacijenata je imalo parezu ruke, a 2 pacijenta plegiju. Prosjena duina trajanja rehabilitacije je iznosila 5 nedelja. Poboljanje je registrovano kod svih pacijenata. Najvei broj (70%) pacijenata je imao poboljanje za 1 nivo. 16.7% pacijenata je bilo na istom funkcionalnom nivou, ali je do poboljanja dolo jer su nakon terapije bili blie veoj brojnoj vrijednosti unutar istog nivoa. Kod 6,7% pacijenata je dolo do poboljanja za 2 funkcionalna nivoa. Znaajno poboljanje je zabiljeeno i kod 2 pacijenta sa plegijom koji su od nivoa nefunkcionalnosti ruke doli do nivoa srednjeg stepena zavisnosti. Poetna prosjena vrijednost testa je iznosila 35,9 to odgovara srednjem stepenu funkcionalne zavisnosti ruke, a krajnja prosjena vrijednost je 55.7 (nizak stepen funkcionalne zavisnosti ruke). Na ukupnom uzorku ispitanika utvreno je statistiki znaajno poboljanje funkcionalnosti ruke (p<0.01) od trenutka prijema M=35,9 do trenutka otpusta M=55,7 koje u prosjeku iznosi 19,8 prema CAHAI testu odnosno 55%. Zakljuak: Test se pokazao kao znaajna mjera procjene funkcionalnog opravka ruke kod pacijenata nakon modanog udara. Ne zahtijeva previe vremena za izvoenje, niti skupu opremu, pacijentima je interesantan, motivisani su za njegovo izvoenje jer predstavlja dio aktivnosti svakodnevnog ivota, a to je za pacijenta od centralnog znaaja. Sljedei koraci naeg istraivanja su vei broj pacijenata i detaljna statistika analiza dobivenih rezultata. Kljune rijei: CAHAI; ruka; procjena; modani udar.
316
SPOSOBNOST IMENOVANJA PACIJENATA SA PRISUTNIM GOVORNO JEZIKIM OTEENJEM NAKON MODANOG UDARA
Goran Savi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), sakogo@blic.net Ljiljana Raki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataa Stjepanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Jelena atara, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Rajka ukalo - Todorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Oteenja mozga nakon modanog udara (MU) priblino su jednako zastupljena na lijevoj i desnoj strani mozga, manjim dijelom obostrano. Analogno tome neuroloki deficiti su podjednako prisutni na lijevoj i desnoj strani tijela. Istraivanja pokazuju da znaajno govorno jeziko oteenje ima oko treine svih pacijenata pogoenih modanim udarom, u pravilu su posljedica oteenja lijeve velikomodane hemisfere. Cilj rada je utvrditi povezanost neurolokog deficita strane tijela nakon doivljenog modanog udara, odnosno povezanost lokacije neurolokog oteenja mozga sa sposobnou imenovanja ovih bolesnika. Metodologija istraivanja: Istraivan je uzorak bolesnika sa prisutnim govorno jezikim poremeajima nakon modanog udara i zavrenog neurolokog lijeenja, veliine 106 ispitanika. Pacijenti su testirani subtestovima sposobnosti imenovanja Bostonskog dijagnostikog testa za afazije (BDAE), tokom prva dva mjeseca nakon insulta. Rezultati i diskusija: Uzorak prosjene starosti 65,51 godina je testiran u prosjeku 32,39 dana nakon doivljenog MU. U najveem broju sluajeva MU su prethodila dva i vie oboljenja, najee kombinacija sranih oboljenja, arterijske hipertenzije i dijabetes melitusa. Najei tip MU je bio ishemijski. Kod 58,49% uzorka, lezije su locirane na lijevoj strani mozga, obostrano kod 29,24% uzorka (to znai i oteenje lijeve strane mozga), nepoznata lokacija je kod 7,54%, a na desnoj strani mozga kod 4,71 % uzorka. Na subtestu imenovanja BDAE, prosjek uspjenosti imenovanja nakon postavljenih pitanja je bio 56,66%; imenovanja slika 54,85%; kategorijalnog imenovanja ivotinja 51,88% za cijeli uzorak. Sve
317
lijevostrane lezije mozga imale su ispod prosjene rezultate imenovanja u odnosu na cijeli uzorak, desnostrane su postizale dobre rezultate imenovanja. Analogno tome svi pacijenti sa desnostranim neurolokim deficitima tijela imali su ispodprosjene a sa lijevostranim neurolokim deficitima tijela nadprosjene rezultate, u odnosu na prosjek cijelog uzorka. Najloije rezultate imali su pacijenti sa lezijama lijeve frontoparijetotemporalne, frontotemporalne, frontoparijetalne, parijetotemporalne regije, regije opisane kao podruje irigacije lijeve ACM i dr. Pacijenti sa lezijama desne modane hemisfere u pravilu su postizali dobre rezultate u odnosu na pacijente sa lijevostranim lezijama. Zakljuak: Pacijenti sa lijevostranim lezijama mozga su postizali ispodprosjene rezultate a pacijenti sa desnostranim lezijama mozga su postizali nadprosjene rezultate imenovanja u odnosu na cijeli uzorak. Analogno tome pacijenti sa neurolokim deficitima desne strane tijela su po uspjehu na testovima imenovanja, bili loiji u odnosu na pacijente sa lijevostranim deficitima tijela. Kljune rijei: modani udar; govorno oteenje; imenovanje; lokacija lezije; lateralizacija.
318
PRIMENA P300 POTENCIJALA U PROCENI KOGNITIVNOG STANJA NAKON ISHEMINOG MODANOG UDARA
Tanja Gruji, VMC, Novi Sad, Srbija Mirjana Dejanovi, Institut za fiziologiju, Medicinski fakultet Srbija, mirjana.dejanovic@gmail.com Zorica Stanojevi, Institut za farmakologiju, Medicinski fakultet, Srbija
Apstrakt Uvod: Procena kognitivnog statusa nakon ishemikog modanog udara prua mogunost rane dijagnostike vaskularnog kognitivnog oteenja i blagovremenog uvoenja potrebnog farmakoterapijskog tretmana i neuropsiholoke rehabilitacije. Cilj rada je bio primena varijabli P300 potencijala (latence i amplitude) u proceni kognitivnih funkcija bolesnika sa ishemikim modanim udarom. Metod rada: Istraivanjem bilo je obuhvaeno 40 bolesnika sa prvim kliniki verifikovanim ishemikim modanim udarom i 30 zdravih ispitanika oba pola, starosti do 65 godina, ujednaeni prema kriterijumima starosti, pola sa eksperimentalnom grupom.Verifikacija ishemijskih lezija ostvarena je CT ili MR pregledom endokranijuma, pri emu je kod est bolesnika dijagnoza postavljena korienjem MR pregleda endokranijuma. Sva ispitivanja obavili smo u neurofiziolokoj labaratoriji Zavoda za fiziologiju Medicinskog fakulteta u Novom Sadu. Elektrinu aktivnost mozga registrovali smo pomou srebrohlorid elektroda postavljenih na centralnoj liniji skalpa (Cz, Fz i Pz) prema internacionalnom sistemu 10-20. Koristili smo oddball paradigmu sa 80% neciljnih i 20% ciljnih auditivnih stimulusa. Za procenu kognitivnog statusa koristili smo i neuropsiholoki test (MMSE) Mini Mental State Examination (Mala skala za procenu mentalnog statusa). Rezultati pokazuju da postoji statistiki znaajna (r0.47, p<0.01) negativna korelacija izmeu vrednosti latence P300 i rezultata male skale za procenu mentalnog statusa. Pacijenti sa ishemikim modanim udarom su imali statistiki znaajno ( p<0.01) duu latencu P300 u odnosu na zdrave subjekte. Analizom dobijenih vrednosti amplituda zapaeno je da su u grupi ispitanika sa inzultom vrednosti amplituda neto krae iznad ispitivanih regiona mozga ali ove razlike meutim nisu statistiki znaajne. Reakciono vreme bolesnika sa inzultom je due nego u kontrolnoj grupi a razlike su statistiki znaajne (p<0.05).
319
Zakljuak: Latenca P300 potencijala izdvaja se kao veoma dobar pokazatelj kognitivnog oteenja nakon isheminog modanog udara. Kljune rijei: modani udar; latenca P300.
320
LEZIJE PERIFERNIH NERAVA KOD PACIJENATA SA KRANIOCEREBRALNIM POVREDAMA

Srbislav Stevanovi, Klinika za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Srbija, dr.srba@gmail.com Svetlana Ostoji, Ortopedija UNA, Srbija, svetlanao@sezampro.rs
Apstrakt Uvod: Traumatske povrede mozga najee se javljaju kod osoba mlaih od etrdeset godina starosti, duplo vie kod mukaraca nego ena, a saobraajni udesi motornim vozilom su najvei pojedinani uzrok. Prognoza onih pacijenata koji preive akutnu fazu leenja nakon povrede je povoljna. Neuroloki oporavak moe biti produenog toka, ali e kod veine pacijenata biti dobar ishod. Povrede perifernih nerava kod ovih pacijenata su esto previene iz razloga nemogunosti da oni skrenu panju na svoj problem. Drugi est razlog je polazno tumaenje kliniara da su prisutni neuroloki deficiti posledica povrede centralnog nervnog sistema. Cilj istraivanja: Utvrditi incidencu perifernih lezija kod pacijenata sa kraniocerebralnim povredama i elemente od znaaja u njihovoj klinikoj proceni. Materijal i metode: Retrospektivna studija je obuhvatila 134 pacijenta sa kraniocerebralnom povredom, koji su u raznim fazama neurolokog oporavka primljenih na stacionarni rehabilitacioni tretman. Klinika procena podrazumevala je period akutnog leenja (critical illness), komplikacije tokom akutnog leenja (potenciranje ili provokacija periferne lezije), period od povrede do prvog elektrodijagnostikog ispitivanja (duina trajanja prikrivene lezije), pridruene traume kotano-zglobnog sistema (potencijalni uzrok periferne lezije), razloge upuivanja na elektrodijagnostiki pregled (subjektivne tegobe, kliniki nalaz) i elektrodijagnostiki nalaz (opravdanost elektrofiziolokog pregleda). Rezultati: Prosean period akutnog leenja bio je 37,6 dana. Prosean period od povrede do prvog elektrodijagnostikog ispitivanja iznosio je 64,1 dan za pacijente na stacionarnoj rehabilitaciji, odnosno 21,9 meseci za pacijente koji su ambulantno praeni. Kriterijumi za upuivanje na elektrodijagnostiko ispitivanje podrazumevali su subjektivne tegobe pacijenta koji mogu odgovarati postojanju periferne lezije i oni su registrovani kod 69,4% pacijenata, kao i klinike opservacije ordinirajueg lekara, koje su bile suspektne na perifernu leziju kod 30,6%. Neposredno pre elektodijagnostikog ispitivanja klinike znake suspektne lezije perifernih nerava imalo je 69.4% pacijenata, a sigurne 33,6%. Od ukupno 134 ispitana pacijenta, kod 84 (62,7%) je elektrofizioloki nalaz bio poziti-
321
van. U najveem procentu se radilo o fokalnim neuropatijama (22,4%), potom o difuznim neuropatijama (21,6%). Zakljuak: Rezultati ovog istraivanja su pokazali da postojanje bilo kog znaka suspektnog na postojanje periferne lezije treba da bude dovoljan razlog za upuivanje pacijenta sa kraniocebralnom povredom na elektrodijagnostiki pregled radi objektivizacije, to potencijalno moe uticati na tok i ishod rehabilitacije. Kljune rijei: kraniocerebralna trauma; periferni nervi; povrede.
322
HYPERACTIVITY OF DETRUSOR: DIAGNOSIS, COMPLICATIONS AND TREATMENT

Marc Le Fort, Klinika za polivalentnu funkcionalnu reedukaciju Saint Jaques, Nant, Francuska, mlefort@sfr.fr
Abstract Overactive bladder (OAB) is characterized by storage symptoms of urgency, with or without urge incontinence, often associated to urinary frequency and nocturia. Clinical symptoms linked to OAB may be observed in various pathological conditions in man and reproduced in animal models of similar disease. These models share common features of altered function of urothelium, innervations and derisory smooth muscle and may partly rely on various growth factors that supply neuroplasticity. Many chemical substances may therefore provide pathological mechanisms for a neocommunication between nerves, smooth muscle and urothelium. Key words: overactive bladder, diagnosis, treatment.
323
ZNAAJ URODINAMIKE U OTKRIVANJU NEUROGENE BEIKE KOD PACIJENTKINJA UPUENIH POD DIJAGNOZOM STRES INKONTINENCIJE
Biljana Jovanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drjovanovicbiljana@gmail.com Tatjana Buma, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojkovi Topi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Sara Kisin-Jovanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Svjetlana Zrni, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Urodinamsko ispitivanje (UD) funkcije beike i uretre je steklo iroku primjenu u ginekologiji, urologiji, i neurologiji. Ponekad postoji vie od jednog faktora koji dovodi do urinarne inkontinencije, to oteava dijagnozu i terapiju. Uspjean tretman urinarne inkontinencije se mora odrediti prema uzroku. Cilj rada: Ukazati na znaaj urodinamskog ispitivanja u otkrivanju neurogene beike kod pacijentkinja sa uputnom dijagnozom stres inkontinencija. Materijal i metode: Istraivanje je uraeno kod 263 osobe enskog pola prosjene ivotne dobi od 56 god. koje su upuene na UD ispitivanje u periodu od 2006. - 2011. godine pod uputnom dijagnozom stres inkontinencije. Pretraga je raena na Medtronic aparatu, po utvrenom protokolu, pod istim uslovima za sve pacijentkinje. Urodinamska dijagnoza je postavljena na osnovu cistometrije i UPP-a. Rezultati: Kod 148 (56,27%) pacijentkinja je UD potvrena uputna Dg. stres inkontinencije. Kod 64 (24,33%) nije dokazana inkontinencija to sa aspekta UD znai da su nepotrebno upuene na ispitivanje. Kod 51 (19,39%) je UD dijagnostikovana neurogena beika kao uzrok inkontinencije to zahtijeva dodatnu neuroradioloku obradu. Zakljuak: Poremeaj funkcije donjeg urinarnog trakta (DUT) se ispoljava nejasnim, nepouzdanim i nespecifiniim simptomima. Mogue je da poremeaj mokrenja ugrozi funkciju gornjeg urinarnog trakta (GUT) a da bolesnica ne registruje nepravilnosti u mokrenju. Suprotno, ima bolesnica sa izraenim smetnjama pri mokrenju kod kojih se nikakav objektivni poremeaj ne moe
324
dokazati. Meutim, pravilno usmjerena anamneza i urodinamsko ispitivanje signifikantno doprinosi brzoj i tanoj dijagnozi. Kljune rijei: urodinamika; inkontinencija.
325
POSTER prezentacije
ZNAAJ URODINAMSKOG ISPITIVANJA U PREVENCIJI KOMPLIKACIJA GORNJEG URINARNOG TRAKTA KOD PACIJENATA SA SPINALNIM LEZIJAMA
Slavica akota-Mari, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), slavica_mrc@yahoo.com Narcisa Vavra-Hadiahmetovi, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Evaluacija veziko-sfinkterne funkcije putem urodinamskog pregleda kod pacijenata sa spinalnim lezijama je neophodna radi otkrivanja rizika od nastanka komplikacija gornjeg urinarnog trakta. Meu urodinamskim parametrima poseban znaaj ima odreivanje komplijanse neurogene beike. Beina komplijansa opisuje odnos izmeu promjene u beinom volumenu i promjene u detrusor pritisku. Rauna se dijeljenjem promjene volumena sa promjenom detrusor pritiska u toku te promjene u beinom volumenu (delta V/delta P). Izraava se u ml/cmH2O. Komplijansa mjehura je odraz sposobnosti beike da se prilagodi rastuim volumenima punjenja. Cilj: Dokazati vezu izmeu urodinamskih nalaza i komplikacija gornjeg urinarnog trakta (GUT) kod pacijenata sa spinalnim lezijama. Materijal i metode: Retrospektivna studija ukljuuje 42 pacijenta sa spinalnim lezijama hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Klinikog centra Univerziteta Sarajevo. Od toga su 32 mukarca i 10 ena, prosjene ivotne dobi 29,4 godine (14 - 48 godina): 3 tetraplegije, 27 torakalnih paraplegija, 8 lumbalnih paraplegija i 4 sindroma kaude ekvine. Kod iste grupe pacijenata evaluirani su podaci o urolokim komplikacijama nakon prosjeno 7 godina od spinalne lezije: nefrolitijaza 24%, hidronefroza 5%, hronini pijelonefritis 5%, pijeloektazije 21%, divertikuloza mokrane beike 10%, kalkuloza mokrane beike 10%. Asimptomatska bakteriurija je naena kod 80% pacijenata. Urodinamski pregled (20 ml/min) realizovan kod ove grupe pacijenata izdvaja panju na parametre: komplijansa i detrusor aktivnost. Rezultati: 1. Urodinamski parametri: Niska komplijansa kod 26 (64%), Detrusor aktivnost: hiperaktivnost kod 22, hipoaktivnost kod 19 pacijenata. Relacija komplijansa-detrusor aktivnost: komplijansa <20 ml/cmH2O prisutna kod 20 hiperaktivnih beika i kod 6 hipoaktivnih beika. 2. Komplikacije GUT i detrusor aktivnost: Komplikacije prisutne kod 10 pacijenata od ukupno 22 sa
327
hiperaktivnom beikom, kod 7 pacijenata od 19 sa hipoaktivnom beikom. 3. Komplikacije gornjeg urinarnog trakta i komplijansa: Kod 17 pacijenata sa komplikacijama GUT, srednja vrijednost komplijanse je 13,07 ml/cmH2O, a kod 24 pacijenta bez komplikacija GUT srednja vrijednost komplijanse je 23,98 ml/cm H2O p<0,05. 4. Relacija komplijansa-detrusor aktivnost: U grupi hiporefleksnih beika, nastanak komplikacija je vezan za vrijednost komplijanse: 18,17 ml/cmH2O kod onih sa komplikacijama, 37, 32 ml/cmH2O bez komplikacija p<0,01. U grupi hiperaktivnih beika ne nae se nikakav uticaj komplijanse na postojanje komplikacija. Zakljuak: Praenje i odranje komplijanse mokrane beike je jedan od najvanijih zadataka u tretmanu neurogene beike i prevenciji komplikacija GUT. Kljune rijei: spinalna lezija; komplijansa mokrane beike; komplikacije gornjeg urinarnog trakta.
328
UESTALOST KOMPLIKACIJA U AKUTNOJ FAZI LEENJA I U TOKU REHABILITACIJE KOD PACIJENATA SA POVREDOM KIMENE MODINE
Saa Milievi, Klinika za rehabilitaciju Dr M. Zotovi, Srbija, rsmilicevic@gmail.com Aleksandra Nikoli Karadov, Specijalna bolnica za cerebralnu paralizu i razvojnu neurologiju, Srbija Rade Babovi, Klinika za rehabilitaciju Dr M. Zotovi, Srbija Vladimir Pievi, KBC Zvezdara, Srbija
Apstrakt Uvod: Sekundarne komplikacije u akutnoj fazi leenja i za vreme rehabilitacije imaju veliki uticaj na zdravlje i kvalitet ivota kod osoba sa povredom kimene modine. Cilj rada: Ispitati uestalost i vrstu komplikacija pre i u toku rehabilitacije kod pacijenata sa povredom kimene modine. Metode: Ovaj rad predstavlja retrospektivnu studiju koja je obuhvatila 419 ispitanika sa povredom kimene modine koji su rehabilitovani u Klinici za rehabilitaciju Dr M. Zotovi u Beogradu u periodu od januara 2000. do decembra 2009. godine. Za dobijanje podataka o vrsti i uestalosti komplikacija pre i u toku rehabilitacije koriene su otpusne liste i druga dostupna medicinska dokumetacija. Za testiranje hipoteza o razlici uestalosti korien je hi-kvadrat test. Rezultati: Od ukupnog borja ispitanika 310 (74.0%) je bilo mukog, a 109 (26.0%) enskog pola. Prosena starost ispitanika je iznosila 63.9511.46 godina. Komplikacije pre rehabilitacije je imalo 84 (20.0%), a komplikacije u toku rehabilitacije je imalo 309 (73.7%) ispitanika. Najee komplikacije pre rehabilitacije su bile: dekubitalni ulkusi 32 (7.63%), respiratorne komplikacije 28 (6.68%), urinarne infekcije 16 (3.81%), duboka venska tromboza 13 (3.1%) i psihiki poremeaji kod 12 (2.86%) ispitnika. Najee komplikacije u toku rehabilitacije su bile: urinarne infekcije 259 (61.81%), spasticitet 249 (59.42%), dekubitalni ulkusi 62 (14.79%), kontrakture 16 (3.81%) i kalkuloza bubrega i beike kod 15 (3.57%) ispitanika. Zakljuak: Sekundarne komplikacije predstavljaju kliniki izazov jer mogu uticati na duinu akutne faze leenja, mortalitet u akutnoj fazi leenja i pojavu komplikacija u toku rehabilitacije. Komplikacije u toku rehabilitacije mogu uticati na duinu rehabilitacije kod osoba sa povredom kimene modine.
329
Adekvatna nega moe smanjiti uestalost komplikacija kod osoba sa povredom kimene modine. Kljune rijei: povrede kimene modine; sekundarne komplikacije; rehabilitacija.
330
ZNAAJ MULTIDISCIPLINARNOG PRISTUPA U KOMPLEKSNOJ REHABILITACIJI PACIJENTICE SA SPINALNOM POVREDOM PRIKAZ SLUAJA
Jelena Proti, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), j.protic@hotmail.com Nina Pupi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), ninapupic@live.com Lena Topi-Arambai, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), lena.topic@yahoo.com Ljiljana Stojkovi-Topi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Multidisciplinarni pristup podrazumijeva timski rad strunjaka raz liitih profila (fizijatar, medicinska sestra, fizioterapeut, radni terapeut, majstor ortotiar i medicinski saradnici) u provoenju dijagnostiko-terapijskih procedura u sklopu rehabilitacionog procesa. Kompleksna rehabilitacija, pored medicinskog pristupa ukljuuje i rad strunjaka iz oblasti psihosocijalne i edukativne rehabilitacije. Cilj rada je prikazati znaaj multidisciplinarnog pristupa u rehabilitaciji pacijentice sa spinalnom povredom sa aspekta rada socijalnog radnika, defektologasomatopeda i psihologa. Zajedniki cilj socijalnog radnika, defektologa-somatopeda i psihologa je bio da se osmisle naini za jaanje i razvijanje potencijala pacijentice u cilju profesionalnog usmjeravanja. Pacijentica, M. I., 1991. godite, sa Dg. Paraplegia post fracturam verth.th 12 je u toku osmomjesene rehabilitacije u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi bila ukljuena u dijagnostiko-tretmanske procedure kroz individualni i grupni rad. Tretman je bio fokusiran na praenje rehabilitacionog toka, podrku u adaptaciji na novonastalo stanje i pripremu za pravovremenu socijalnu reintegraciju kroz ciljane posebne intervencije lanova multidisciplinarnog tima. Rezultati se ogledaju u aktivnom ueu pacijentice u rehabilitaciji; zatim kroz umreavanje sa vaninstitucionalnim sistemima podrke kao to je kola slikanja Udruenja amputiraca (UDAS) iz Banjaluke koju je pacijentica pohaala i uee na Prvoj likovnoj koloniji ena sa invaliditetom. Rezultati dugorono postavljenih ciljeva i preduzetih intervencija su upisivanje Akademije umjetnosti u Trebinju i zapoljavanje u Udruenju amputiraca UDAS Trebinje po povratku u svoju sredinu.
331
Zakljuak: Znaaj multidisciplinarnog pristupa u rehabilitaciji pacijenata sa spinalnim povredama, koje za posljedicu imaju trajno fiziko onesposobljenje, se ogleda u prepoznavanju i jaanju potencijala u cilju profesionalnog usmjeravanja i reintegracije. Kljune rijei: timski rad; profesionalno usmjeravanje; reintegracija; um re avanje.
332
HEMIPAREZA - PROCJENA PACIJENTA PREMA BOBATH KONCEPTU

Branka Babi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), brankahem2000@yahoo.com Stanislava Markez, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), brankahem2000@yahoo.com Ljiljana Stojkovi Topi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), brankahem2000@yahoo.com
Apstrakt Uvod: Bobath koncept predstavlja procjenu - tretman specifine za funkcionalne probleme pacijenta. Cilj rada: Prikaz sluaja odraslog mukarca sa dijagnostikovanom hemiparezom desnih ekstremiteta nakon modanog udara i procjene tretmana prema Bobath konceptu. Metode i materijali rada: Koriteni su anamnestiki podaci i procjena tretman. Prikaz sluaja: Pacijent J. ., 69 godina, primljen na rehabilitacioni tretman zbog slabosti desnih ekstremiteta nakon modanog udara. Tegobe poele 30.05.2012. naglo, pri kretanju, sa slabou u desnoj ruci, praeno utrnulou desne polovine tijela te oteanim govorom. Lijeen na Neurolokoj klinici KC-a, Banja Luka, a od 14.06.2012. u Zavodu. Dugogodinji hipertoniar pod terapijom, bivi pua. U djetinjstvu imao povredu desnog oka, 1986. operisan - ima protezu. Kliniki nalaz: svjestan, orijentisan, afebrilan, uobiajene osteomuskularne grae, koa i vidljive sluzokoe slabije prokrvljene. CT nalaz (11.06.2012.): mikrovaskularne ishemijske lezije paraventrikularno frontalno, obostrano i simetrino. Procjena (21.06.2012.): Samostalno pokretan. Iz leeeg poloaja samostalno prelazi u sjedei - urednog balansa, te iz sjedeeg u stojei. Postura naruena, sinistrokonveksna skolioza i izraena paravertebralna muskulatura desnog hemitoraksa. U stojeem ne odrava balans zatvorenih oiju i razmaknutih nogu, ali odrava isti otvorenih oiju. Ne izvodi stajanje na jednoj nozi, obostrano. uanj ne izvodi. Pokreti u zglobovima po segmentima, urednih amplituda. Oslabljena gruba motorna snaga desne ake. Hod izvodi sa nepotpunim prenosom teine na zahvaenu stranu i ogranienom dorzifleksijom desnog skonog zgloba. Probe koordinacije ne izvodi uredno, kao ni tandem hod. U Rombergu nestabilan sa zatvorenim oima. U poloaju po Mingazzini-u, tone desna noga. MTR pojaani desno. Hipoestezija na desnom donjem ekstremitetu. Babinski pozitivan desno.
333
Uraena sljedea mjerenja proaktivnog balansa: step test (izvodi u 15 sec.) desno 12x, lijevo 7x. Up and Go test: izvodi za 13,5 sec.; 10 m test izvodi za 12 sec. Stajanje na jednoj nozi ne izvodi obostrano. Hod na prstima i petama ne izvodi. Hod uz i niz stepenice izvodi. Okretanje za 360 stepeni ne izvodi uredno. Funkcionalni cilj: poboljati balans u stojeem i pri hodu kao i prenos teine na zahvaenu stranu. Ojaati oslabljenu muskulaturu, naglasak na desnu aku i dorzifleksiju desnog skonog zgloba, kako bismo dobili to bolju kondiciju pacijenta za obavljanje aktivnosti dnevnoga ivota. Uraene vjebe: snage, balansa, koordinacije i brzine. Procjena (25.06.2012.): step test (u 15 sec.) - desno 15x, lijevo 14x, Up and Go za 12,91 sec.; 10 m test za 10 sec. Stajanje na desnoj nozi izvodi kratko, na lijevoj stoji 20 sec. Hod na prstima i petama izvodi, okretanje za 360 stepeni izvodi sigurnije, uanj izvodi djelimino, ustaje sa razliitih visina, tandem hod izvodi, u Rombergu stabilan sa zatvorenim oima (30 sec). Ojaana snaga desne ake kao i dorzifleksija desnog skonog zgloba. Senzibilitet gotovo ujednaen. Zakljuak: Zajednikim postavljanjem cilja te aktivnim ueem pacijenta i ostalih lanova tima, moemo ostvariti njegovo funkcionalno poboljanje to je i znaaj Bobath koncepta. Kljune rijei: Bobath koncept; procjena; tretman.
334
THE LEVEL OF STROKE MANAGEMENT IN OUR SOCIETY

Elizabeta Popova Ramova, High Medical School Bitola, Makedonija, betiramova62@yahoo.com Milica Lazovic, Institute for Rehabilitation, Belgrade, Srbija Snezana Stoilova, High Medical School Bitola, Makedonija, snezana_stoilova@yahoo.com Biljana Angelovska, High Medical School Bitola, Makedonija, biljana_angelovska@hotmail.com
Apstrakt Introduction: Stroke rehabilitation is the process by which patients with disabling strokes undergo treatment to help them return to normal life as much as possible by regaining and relearning the skills of everyday living. There are some management planes for stroke rehabilitation. The aim of our study was to determine the level of stroke management in our society. Material and method: We heve made an inquiry for 20 physiatrics from one meeting of their association. Positive responses were used to assess the implementation of rehabilitation in the Republic of Macedonia: 0-5 very low level, 6-10 low level, 11-15 intermediate level, 16-20 intermediate high level, 21-27 high level. The inquiry content refers to the perceptions of people interviewed for applicability of rehabilitation process for persons with stroke in Republic of Macedonia, and it is made according to the management plan for rehabilitation for persons with stroke from the U.S. and Australian Association website for stroke treatment. Results: positive responses for given activity in our health system from 27 questions are 14 (52%). Among respondents, 14 (52%) answeres were significantly positive, while T=0.24, p> 0.05, which is not significant according to all answers from 27 questions. Negative responses are not significantly represented too. Discussion: Standards for stroke managements is definite in 2008, the last guidelines for stroke from 2010 year, included previous standards plus community rehabilitation and software use, and healthy life with physical activity. In Republic of Macedonia there are no protocols by the Ministry of Health that will control patients procedures with stroke. Reforms in the Health system are working on introduction of these standards from Great Britain. Conclusion: We have medium level of stroke management. Kljune rijei: stroke management; level of health care.
335
POBOLJANJE KVALITETA HODA PRIMJENOM ORTOZE GLEANJ - STOPALO KOD OSOBE NAKON MODANOG UDARA - PRIKAZ SLUAJA
Zijada Kudumovi, Univerzitetski kliniki centar Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), zijada.kudumovic@yahoo.com N. Osmanovi, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Upotreba ortoza za donje ekstrmitete u rehabilitaciji osoba nakon modanog udara nije dovoljna, kao to bi trebala biti. 2003. godine internacionalnim konsenzusom donesena je odluka da bi se upotreba ortoza trebala podrazumijevati u menadmentu osoba nakon modanog udara. Cilj rada je pokazati znaaj primjene ortoze gleanj-stopalo kod osoba nakon modanog udara. Primarni uloga ortoze gleanj-stopalo (AFO) je poboljanje poloaja glenja, korekcije prekomjerne PF stopala te varusa prednjeg dijela stopala, to u fazi njihanja omoguava da stopalo ne zapinje za podlogu, a u fazi oslonca bolje prihvatanje optereenja i poboljanje stabilnosti pacijenta. Prikazom sljedeeg sluaja elim pokazati da se primjenom ortoze gleanjstopalo poboljava kvalitet hoda, brzina hoda pacijenta sa posljedinim umanjenjem utroka energije. Pacijent mukog spola, starosti 48 godina imao ishemijski cerebrovaskularni inzult sa posljedinom spastinom slabou lijevih ekstremiteta. Nakon provedenog rehabilitacionog tretmana pacijent je osposobljen za hod, te je preporuena ortoza za stopalo, koja se napravljena po mjeri pacijenta. Primjenom ove ortoze korigovao se spastini deformitet stopala to je dovelo do poboljanja kvaliteta i brzine hoda, a samim time i smanjnje utroka energije za hod. Pacijent je udaljenost duine 10 metara preao bez ortoze za minut i 15 sekundi, a sa ortozom za 30 sekundi. Kljune rijei: ortoza gleanj-stopalo; kvalitet hoda.
336
LOKACIJA LEZIJE I RAZUMIJEVANJE GOVORA BOLESNIKA NAKON MODANOG UDARA

Goran Savi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Amela Iriki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dijana uri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadija, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Govorna oteenja uzrokovana modanim udarom (MU) umanjuju spo sob nost izraavanja i razumijevanja jezika te itanja i pisanja. Dokazana je pove za nost stepena govorno jezikog oteenja u odnosu lokaciju modanog ote e nja nakon MU. Oteenja lijeve donje frontalne regije koreliraju sa tekoama jezike fluentnosti, gramatinosti i sintakse a oteenja lijeve hemisfere temporalne regije koreliraju sa tekoama razumevanja rei. Neuroanatomska osnova jezikog razumijevanja i produkcije govora je sloena, ukljuujui auditivni ulaz, jeziko dekodiranje u temporalnom renju, analize u parijetalnoj regiji, sklapanju izraza u frontalnom renju, silazei preko kortikobulbarnog puta, kapsule in terne i modanog stabla, uz modulatorne efekte bazalnih ganglija i malog mozga. Cilj je utvrditi povezanost lokacije lezije mozga nakon MU sa sposobnou razumijevanja govora kod bolesnika oteene govorne komunikacije. Metodologija: Analizirana je sposobnost razumijevanja govora i jezika kod 135 bolesnika, u periodu prva dva mjeseca nakon MU, na neurolokom odjeljenju Zavoda Dr Miroslav Zotovi u Banja Luci. Koriteni su subtestovi za ispitivanje razumijevanja govora iz Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE). Rezultati: Prosjena starost ispitanika je 66,77 godina. U uzorku je zastupljeniji muki pol. Lezije mozga su rasporeene na 35 razliitih lokacija, za 8,9% uzorka nije bilo podataka o lokaciji lezije. Najbrojnije su multifokalne arine lezije. Slijede ljevostrane lezije parijetalne, frontoparijetalne, temporalne, parijetotemporalne, frontoparijetotemporalne, para i/ili supraventrikularne i drugih regija mozga. Prosjeno auditivno razumijevanje govornog materijala za uzorak se kretalo za auditivno razumijevanje rijei sa prosjekom od 61,5%; 66,55% za auditivno razumijevanje dijelova tijela; 59,11% za razumijevanja naloga i 51,91% za razumijevanje kompleksnog ideacionog materijala.
337
Prosjek razumijevanja cjelokupnog testovnog materijala je bio 60,93 %. Lezije lokacija lijeve velikomodane hemisfere su imale ispod prosjene rezultate auditivnog razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Lezije lokacija desne velikomodane hemisfere su imale nadprosjene rezultate auditivnog razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Naroito slabe rezultate auditivnog razumijevanja imali su pacijenti sa lezijama lijeve hemisfere na lokacijama: frontotemporalno, frontoparijetotemporalno, parijetotemporalno, temporalnoj, zona irigacije ACM, temporookcipitalno, frontoparijetalno, frontalno, insula itd. Zakljuak: Pacijenti sa lezijama lijeve velikomodane hemisfere su u pravilu imali ispod prosjene rezultate, a sa lezijama desne hemisfere nad prosjene rezultate razumijevanja govora u odnosu na cijeli uzorak. Rezultati auditivnog razumijevanja govora i jezika zavisili su od lokacije modane lezije. Kljune rijei: afazija; modani udar; lokacija modanog oteenja; tekoe razumijevanja.
338
ORALNA SPRETNOST KOD PACIJENATA SA GOVORNO JEZIKIM POREMEAJIMA NAKON MODANOG UDARA
Ljiljana Raki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), ljiljana_rakic@yahoo.com Goran Savi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Nataa Stjepanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Biljana Jovanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Kod modanog udara esto dolazi do neuromotornog deficita koji za posljedicu ima poremeaj oralne spretnosti. Spretnost tokom izvoenja govornih pokreta moe biti poremeena u obimu, brzini, snazi i vremenu. Cilj rada je sagledati sposobnost oralne spretnosti pacijenata sa govorno jezikim oteenjima nakon doivljenog modanog udara. Oralnu spretnost sagledati u odnosu na neuroloke deficite pogoene strane tijela. Metodologija istraivanja: Istraivanje je obavljeno u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, na Neurolokom odjeljenju. Istraivan je uzorak veliine 106 pacijenata upuenih na logopedsku procjenu i tretman, u periodu prvih 60 dana, nakon doivljenog modanog udara. Analiziran je pol, starost, obrazovna struktura, etiologija modanog udara, komorbiditet, neuroloki oteena funkcija strane tijela. Oralna spretnost je testirana subtestovima Bostonskog dijagnostikog testa za afazije (BDAE). Dobijeni rezultati su statistiki obraeni, tabelarno prikazani i obrazloeni Rezultati istraivanja: Uzorak je prosjene starosti 65,51 godina. Oba pola su jednako zastupljena. Najvie su zastupljeni nekvalifikivani radnici. U najveem broju sluajeva dva i vie oboljenja su prethodila modanom udaru, slijede pacijenti sa arterijskom hipertenzijom itd. Najee zastupljen je bio ishemijski tip modanog udara. Desnostrani neuroloki deficiti tijela su zastupljeni sa 87,7 %, lijevostrani sa 7,5 %, obostrani sa 1,9 % i bez znaajnih deficita je bilo 2,8 % uzorka. Subtest neverbalne spretnosti je prosjeno realizovan sa 45 % uspjeha. Subtest verbalne spretnosti je prosjeno realizovan sa 48,57 % uspjeha. Subtest govornih automatizama je prosjeno realizovan sa 54,12 % uspjeha. Subtest recitovanja, pjevanja i ritma je prosjeno realizovan sa 39, 66 % uspjeha. Pacijenti
339
sa desnostranim neurolokim ispadima tijela su imali loije rezultate u odnosu na prosjean uspjeh cijelog uzorka na svim subtestovima oralne spretnosti. Pacijenti sa lijevostranim neurolokim ispadima su postigli znaajno bolje rezultate na testiranju oralne spretnosti. Zakljuak: Svi pacijenti sa prisutnim govorno jezikim poremeajima nakon modanog udara su imali probleme oralne spretnosti, to je potveno rezultatima testiranja. Najloije rezultate su postigli pacijenti sa desnostranim neurolokim deficitima tijela. Bolji rezultati su bili kod pacijenata sa neurolokim deficitima lijeve strane tijela. Kljune rijei: oralna spretnost; govorno jeziki poremeaji; modani udar.
340
SPOSOBNOST ITANJA U ODNOSU NA NEUROLOKI OTEENU STRANU TIJELA KOD PACIJENATA SA GOVORNO JEZIKIM POREMEAJIMA NAKON MODANOG UDARA
Nataa Stjepanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), stjepanovicnatasa@ymail.com Goran Savi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), sakogo@blic.net Ljiljana Raki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Modani udar umanjuje sposobnost izraavanja i razumijevanja jezika, itanja i pisanja. Dosadanja istraivanja ukazuju na povezanost teine i obima sposobnosti itanja naglas i razumijevanja proitanog u odnosu na funkcionalno oteenu stranu tijela kao posljedicu modanog udara. Cilj rada je sagledati sposobnost itanja naglas i razumjevanja proitanog kod pacijenata sa govorno jezikim oteenjima nakon doivljenog modanog udara. Metodologija istraivanja: Istraivan je uzorak veliine 106 pacijenata Neu ro lokog odjeljenja Zavoda Dr Miroslav Zotovi u Banja Luci, upuenih na logopedsku procjenu, u periodu prvih 60 dana nakon doivljenog modanog udara. Analiziran je pol, starost, obrazovna struktura, etiologija modanog udara, komorbiditet, neuroloki oteena funkcija strane tijela. Uzorak je testiran subtestom itanja Bostonskog dijagnostikog testa za afazije (BDAE) koji obuhvata itanje naglas i razumjevanje proitanog. Dobijeni rezultati su statistiki obraeni, tabelarno prikazani i obrazloeni. Rezultati istraivanja: Uzorak je prosjene starosti 65,51 godina. Testiranje je izvreno u prosjeku nakon 31, 39 dana od doivljenog modanog udara. Oba pola su jednako zastupljena. U uzorku su najvie zastupljeni nekvalifikovani radnici. U najveem broju sluajeva dva i vie oboljenja su prethodila modanom udaru, slijede pacijenti sa arterijskom hipertenzijom itd. Ishemijski modani udar je najee bio zastupljen u uzorku. Desnostrani neuroloki deficiti su zastupljeni sa 87,7 % uzorka, lijevostrani sa 7,5 %, obostrani sa 1,9 % i bez znaajnih deficita je bilo 2,8 %. Subtest razumjevanja simbola je prosjeno
341
realizovan sa 44,4 % uspjeha. Subtest itanja rijei je prosjeno realizovan sa 43,96 % uspjeha. Subtest itanja reenica je prosjeno realizovan sa 38,96 % uspjeha. Subtest fonetskih asocijacija je prosjeno realizovan sa 41,62 % uspjeha. Subtest usaglaavanja pisanih rijei i slika je prosjeno realizovan sa 40,94 % uspjeha. Subtest razumijevanja proitanih reenica i pasusa je prosjeno realizovan sa 32,54 % uspjeha. Pacijenti sa desnostranim neurolokim ispadima tijela su imali ispodprosjene rezultate u odnosu na cijeli uzorak na svim subtestovima itanja i razumijevanja proitanog. Pacijenti sa lijevostranim, obostranim i bez neuroloki znaajnih ispada su u pravilu, postigli nadprosjene rezultate u odnosu na prosjek cijelog uzorka. Statistiki je dokazana vrlo visoka korelacija izmeu razumijevanja proitanih reenica i pasusa sa sposobnou itanja reenice naglas kao i izmeu itanja rijei naglas i usaglaavanja pisanih rijei sa slikama. Dobijeni rezultati su statistiki znaajni na nivou p=0,000. Zakljuak: Prisutna je statistiki znaajna povezanost lokalizacije neurolo kog ispada i teine i obima poremeaja itanja i razumjevanja proitanog. Sta tistiki se uoava veoma visoka korelacija postignua na zadacima itanja reenica naglas i razumjevanja proitanih reenica i pasusa, te na zadacima itanja rijei naglas i usaglaavanja pisanih rijei i slika. Kljune rijei: modani udar; itanje; razumijevanje proitanog; strana neuro lokog ispada
342
AFAZIJA KAO POSLJEDICA MODANOG UDARA DESNE MODANE HEMISFERE PRIKAZ SLUAJA
Jelena atara, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jelenasatara23@gmail.com Goran Savi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojkovi Topi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Afazija kao posljedica modanog udara (MU) desne hemisfere mozga je manje uestala u odnosu na modane udare sa posljedinim lezijama lijeve hemisfere u kojoj su kod veine ljudi smjeteni centri za govor i jezik. Knecht i sar. su istraivali dominaciju ruke i govorno jeziku hemisfernu modanu dominaciju kod zdravih ljudi. Procjenu lateralizacije su vrili direktno primjenom funkcionalne transkortikalne Doppler sonografije kod 326 zdravih ispitanika. Naeno je da se incidenca desnohemisferne jezike dominacije linearno poveava sa stepenom ljevorukosti: kod 4% izrazito desnorukih; kod 15 % ambidekstera i 27% izrazito ljevorukih. Odnos izmeu dominantne ruke i jezike dominantnosti nije proizvod cerebralne patologije ve prirodnog fenomena. Cilj rada: Procjeniti govorno jezike sposobnosti pacijenta P. J. koji je ljevoruk i kao posljedicu prvog i ponovljenog modanog udara ima senzomotornu afaziju. Metodologija: Izvrena je kvantitativna procjena govorno jezikih sposobnosti pacijenta nakon prvog i ponovljenog modanog udara. Procjena je provedena putem Bostonskog dijagnostikog testa za afazije (BDAE). Rezultati: P. J. je 13. 02. 2011. god. doivio MU sa posljedinom masivnom subakutnom ishemijskom lezijom parasagitalno desno, koja zahvata girus frontalis superior et girus precentralis. Parijetalno desno kortikosubkortikalno se vidi manja ishemijska lezija dijametra 32 mm. Parijetalno parasagitalno desno dijametra 25 mm. Nakon zavretka neurolokog lijeenja u Doboju ukljuen u rehabilitaciju u Zavod u periodu od 25. 03. 12. 05. 2011. god. U tom periodu ukljuen u logopedski tretman nakon procjene govorno jezikog statusa i konstatovane senzomotorne afazije. Na subtestovima BDAE postie rezultate: a) razumijevanja rijei u rasponu od 0 do 20%; b) oralne spretnosti u rasponu od 0 57,14%; c) ponavljanja rijei i reenica u rasponu od 25-60%; d) imenovanja u rasponu od 0 do 55,26%; e) itanje rijei (60%) uz odsutno razumijevanje proitanog; f) sposobnost pisanja odsutna. Nakon provedene rehabilitacije go-
343
vorno jeziki status se znaajno poboljao, da bi se MU ponovio 05. 06. 2012. god. Lijeen na Neurolokom odjelu OB u Doboju tokom 22 dana pod dg: ICV recidivans, Hemiparesis sin. cum dysphasio sensomotoria, Sy psychoorganicum. Tokom druge hospitalizacije nije bilo CT nalaza. Ponovo ukljuen na rehabilitacioni i logopedski tretman u na Zavod. Na subtestovima BDAE postie rezultate: a) razumijevanje rijei u rasponu od 20 do 50% ; b) oralne spretnosti u rasponu od 0 57,14%; c) ponavljanja rijei i reenica u rasponu od 37-90%; d) imenovanja u rasponu od 27,77 do 94,73 %; e) itanje rijei (70%) i proste reenice (30%) uz odsutno razumijevanje proitanog; f) sposobnost pisanja odsutna. U toku je rehabilitacija ovog pacijenta. Zakljuak: Ljevostrane hemipareze, odnosno lezije desne hemisfere mozga kod izrazito ljevorukih esto rezultiraju afazijom, to se potvrdilo i u sluaju pacijenta P. J. Kljune rijei: modani udar; senzomotorna afazija; ljevostrana hemipareza.
344
AMIOTROFINA LATERALNA SKLEROZA (ALS) - PRIKAZ PACIJENTA

Drako Prtina, Zavod Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Teodora Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Rajka ukalo, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Amiotrofina lateralna skleroza (ALS) je fatalno progresivno neurodegenerativno oboljenje koje nastaje usled selektivnog oteenja motornih neurona modane kore, modanog stabla i kimene modine (Leigh, 1991). Ovo je najtei i najei oblik adultne forme iz grupe bolesti motornog neurona. Prosjena godinja stopa incidencije 0,53:100000 (Hand, 2000). Prosjena duina trajanja bolesti je od 26 do 43 mjeseca. Tipino, bolest poinje asimetrinom miinom slabou u fokalnoj oblasti. Opisuje se trijas: atrofija i slabost ruke (ake i podlaktice), laka spastinost nogu i generalizovana hiperefleksija (Adams 2001). Bolesnici primeuju suenje miia i njihovo poigravanje (igranje mesa ispod koe). Karakteristian je i poloaj visee glave (head drop) zbog slabosti aksijalnih trunkalnih miia. U 20% pacijenata slabost poinje u miiima inervisanim donjom grupom kranijalnih nerava te se manifestuje bulbarnim simptomima (bulbarna forma). Dijagnoza ALS je fundamentalno klinika. Znaci lezije GMN se identifikuju samo klinikim pregledom. Znaci lezije DMN mogu se utvrditi klinikim pregledom, na osnovu elektromioneurografskog pregleda ili miine biopsije. Pacijent i metode: Pacijent M. D., iz Blatine kod Novog Grada, penzioner, oenjen. Lijeen u bolnici Prijedor zbog vrtoglavice i krize svijesti u periodu 10 - 20. 12. prole godine. Otpusna dg: ICV, Hemiparesis alterna, HTA. CT glave 10. 12. uredan nalaz. MR endokranijuma 31. 01. Atrophia cerebri. Primljen u nau ustanovu u februaru 2012. god. Kliniki nalaz na prijemu: naglaena simetrina preteno distalna slabost GE i u manjoj mjeri DE, simetrino ivlji MTR, ouvan senzibilitet, pozitivan znak Babinskog. EMNG nalaz: SM brzine provoenja uredne, u miiima oba ramena, nadlaktice, podlaktica i posebno aka hronina neurogena lezija, nije registrovana spontana denervaciona aktivnost. Postavlja se radna dg. ALS-a, ddg. Cervikalna milopatija. Rezultati: Pacijent rehabilitovan u naoj ustanovi te otputen na kuno lijeenje uz preporuke za neuroloko kliniko ispitivanje.
345
Zakljuak: Iako je ALS neizleiva bolest, neophodno je pravovremeno pos ta viti dijagnozu, zapoeti efikasan terapijski plan, to obuhvata uklju i va nje multidisplinarnog tima: neurologa, fizijatra, logopeda, psihoterapeuta. Primena lijekova u ranoj fazi bolesti efikasnija u odnosu na primenu iste u kasnoj fazi bolesti. Kljune rijei: ALS; EMNG.
346
PROGRESIVNA SUPRANUKLEARNA PARALIZA - PRIKAZ PACIJENTA

Drako Prtina, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Daliborka Tadi, Univerzitetski Kliniki Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Popovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Progresivna supranuklearna paraliza je idiopatska degenerativna taupatija koja primarno zahvata sivu supstancu u subkortikalnim dijelovima mozga i pripada skupini atipinog parkinsonizma. Uestalosti je 1.4 na 100 000, ravnomjerna je polna zahvaenost i najee se javlja oko 65-te, tipino izmeu 55 i 75-te godine ivota. Zajednike karakteristike svih Parkinsonizam plus sindroma su: bradikineza i rigor, izostanak tremora, rani poremeaj govora i posture te slab odgovor na levodopu. Klinika slika PSP: Otean hod, nestabilnost, rani gubitak posturalnih refleksa, pojava padova; Rigidnost miia trupa i vrata sa retrokolisom i distonijom miia lica - izraz zauenosti i iznenaenja; Supranuklearna oftalmoplegija: nemogunost voljnog vertikalnog pogleda, ee pogleda prema dole /znak kravate/; Simptomi pseudobulbarne paralize: slabost miia lica, dizartrija, disfagija, pojaan mandibularni refleks; Pseudobulbarni afekt: patoloki smijeh ili pla, glas slian robotskom; Simptomi oteenja eonog renja: palilalija, apraksija otvaranja i zatvaranja oiju, blefarospazam, znak aplauza. Cilj: Prikazati tok bolesti pacijenta sa tipinom klinikom slikom PSP. Pacijent i metode: Pacijent D. P., 58 godina starosti, majstor iz Banja Luke, lijeen od jula 2009. god. Kao Stanje post ICV, Vertigo, dva MR endokranijuma, 13 ambulantnih pregleda neurologa (nestabilnost i padovi), etri nalaza oftalmologa (paraliza abducensa, insuff konvergencije), dva nalaza psihijatra (smije se bez povoda, inkontinencija afekta), dva nalaza fizijatra (usporen hod, spastina parapareza, pozitivan Babinski, ivlji MTR, pareza abducensa). U januaru ove godine rehabilitovan u naoj ustanovi gdje se na osnovu klinike slike i toka bolesti postavi radna dg. PSP i pacijent uputi na Neurologiju BL. Rezultati: Pacijent hospitalizovan na Neurolokoj klinici UKC BL, gdje je potvrena dg PSP i ukljuen adekvatan tretman.
347
Zakljuak: Potrebno je selektivno odvojiti vie vremena za pacijente u toku ambulantnog specijalistikog rada ali je potrebna i bolja komunikacija izmeu ljekara razliitih specijalnosti. Kljune rijei: progresivna supranuklearna paraliza; taupatija, parkinsonizam.
348
EFEKTI REHABILITACIONOG TRETMANA KOD PACIJENTICE SA TRANSVERZALNIM MIJELITISOM - PRIKAZ SLUAJA

Rajka ukalo-Todorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), sukalo.rajka@teol.net Slavica Jandri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Stojkovi-Topi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Vojo Buzadija, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Transvertzalni mijelitis predstavlja infektivno i neinfektivno zapaljenje kimene modine koje je proireno na cijeli popreni presjek modine, sa posljedinom utrnulou u donjim ekstremitetima, koje prelazi u potpuni gubitak senzibiliteta za sve kvalitete ispod segmenta lezije, uz istovremeni razvoj pareze donjih ekstremiteta. esti su poremeaji sfinktera. Cilj: Prikazati rezultate rehabilitacije kod pacijentice sa transverzalnim mijelitisom. Metod: U radu je prikazana pacijentica u ivotnoj dobi od 52 god., pod DG: Paraparesis post myelitidem, sa naglo nastalom slabou u nogama od 3.4.2011. god. Bolest je poela trnjenjem u desnoj nozi a potom i u lijevoj. Nakon pola sata je nekontrolisano mokrila i defecirala, da bi poslije 3 sata dolo do potpune slabosti i nemogunosti izvoenja pokreta u obje noge. MR kime: u podruju konus medularisa pristuna lezija veliine 9x9x20 mm, centralno lokalizovana, koja ekspandira isti. Slina lezija pristuna je u posteriornom aspektu mijelona u nivou Th10-Th11-TH12 iv diska, dimenzije 6x8x14mm. Lijeena je u Klinici za neurologiju KC Banja Luka do 21.04.2012. i primila sljedeu terapiju: Longacef 2g dnevno/10 dana, Lemod Solu a 1000 mg / 7 dana uz antiulkusnu zatitu i preparate kalija te Clivarin, OHB12 amp i analgetike. Po dolasku u nau ustanovu u klinikom nalazu: Nepokretna. Glava i vrat: b.o.; KN: konvergentni strabizam desnog oka (kongenitalno), ostali nalazi: b.o. Gornji ekstremiteti bez neurolokih ispada. U poloaju po Mingazzini-u ne odrava donje ekstremitete, evidenta mlitava pareza. Aktivno izvodi pokrete u lijevoj nozi, u veem stepenu ogranieno, vukui nogu po podlozi. Desnom
349
nogom minimalno se opire o podlogu, bez aktivnog pokreta dorzalne fleksije u desnom skonom zglobu. U desnom kuku i koljenu aktivni pokreti su mini malni. RPT i RAT se nisu izazivali. Javlja gubitak senzibiliteta od nivoa umbilikusa distalno i du oba donja ekstremiteta. Ne kontrolie sfinktere. Plan terapije: Kinezi th., radna th., elektro th., mehano th., psiho-socijalna podrka. Rezultati: Nakon obavljenog rehabilitacionog tretmana u trajanju od 6 mjeseci dolo je do poboljanja. Pokretna je uz pomo dvije podlakatne take na krae relacije, ema hoda naruena, hod usporen, oslonac na pete. U transferima samostalna. Ojaana i tonizirana muskulatura trupa i donjih ekstremiteta. Povremeno se javlja spazam muskulature na nogama. U poloaju po Mingazzini-u odrava oba donja ekstremiteta. Miino tetivni refleksi na donjim ekstremitetima se ne izazivaju. Javlja hipoestezije pubine regije i oba DE. Pokrete u segmentima donjih ekstremiteta aktivno izvodi uz minimalnu reduciranost i slabiju koordinaciju. Zakljuak: Nakon iznenada nastale bolesti sa tekom klinikom slikom, ukljuivanjem u kompleksan rehabilitacioni tretman postigli su se dobri rezultati u motornom i psiho-socijalnom aspektu, sa ciljem nastavka rehabilitacionog tretmana. Kljune rijei: transverzalni mijelitis; rehabilitacija.
350
PODMUKLI IMITATOR - HRONINA INFLAMATORNA DEMIJELINIZIRAJUA POLIRADIKULONEUROPATIJA PRIKAZ PACIJENTA

Drako Prtina, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Vojo Buzadija, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Teodora Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Alma Prtina, Medicinski Fakultet, Univerzitet u Banja Luci, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Polineuropatije nastaju usled difuznog oteenja perifernog nervnog sistema i karakterie ih postojanje bilateralnog simetrinog poremeaja funkcije perifernih ivaca. Postoje dve osnovne grupe neuropatija, genetski determini sane i steene neuropatije. Hronina inflamatorna demijelinizirajua polira di kulopatija (CIDP) je imunski posredovana steena polineuropatija koju karak te rie progresivni razvoj miine slabosti u periodu od najmanje dva meseca. Di jagnoza CIDP-a se prije svega zasniva na klinikim i elektrofiziolokim kri terijima. Pouzdani anamnestiki podaci o vremenu nastanka prvih tegoba kao i detaljan kliniki pregled su od presudnog znaaja za donoenje pravilnih dijag nos tikih zakljuaka. Elektrodijagnostika-elektromiografija /EMG/ - je kljuna dijagnostika procedura kod bolesnika kod kojih se sumnja na neuropatiju. Cilj: Prikazati tok bolesti pacijenta sa CIDP-om i dugim putem do postavljanja dijagnoze. Pacijent i metode: Pacijent . M. iz Kulaa, 54 godine starosti, zaposlen u pekari kao voza, oenjen, otac troje djece. Prve senzitivne tegobe u vidu bola i neprijatnosti u predijelu slabinske kime u julu 2011. god. Od tada tri pregleda neurologa, dva fizijatra, jedan dermatologa, jedan interniste, tri UZ abdomena, MR abdomena, RTG vratne kime, hospitalizacija na Endokrinologiji te Gastroenterologiji UKC BL, u nau bolnicu primljen 10. 02. 2012. god., pri prijemu nepokretan, izraena slabost i atrofija proksimalne i distalne muskulature obe noge, MMT od 2 do 3, te umjerena klinika slabost obe ruke uz ispad senzibiliteta za sve modalitete. Drugi dan po prijemu uradi EMNG DE i GE- cjelokupan nalaz ide u prilog postojanja hronine inflamatorne demijelinizirajue poliradikuloneuropatije CIDP veoma izraene na DE i umjereno na GE. Odmah
351
premjeten na Neurologiju BL gdje se uradi kompletna obrada pacijenta i potvrdi uputna dijagnoza. Dodatni EMNG nalaz radi potvrde dijagnoze uraen i u Beogradu ambulantno kod dr Triki R. Pacijentu ukljuena imunosupresivna terapija (Imuran) te je upuen ponovo u nau ustanovu. Rezultati: U toku dvomjesene kompleksne i sveobuhvatne rehabilitacije i uz jednu kuru pulsne terapije Methilprednisolonom u naoj ustanovi, pacijent doveden do nivoa samostalnog hoda uz pomo tapa. Zakljuak: U sluaju nedovoljno pouzdanih anamnestikih podataka, atipine klinike slike te usljed prisutnih komorbiditeta, lako je mogue zakasniti sa dijagnozom i izgubiti dragocijeno vrijeme za pravovremene i tada efikasne terapijske postupke. Potrebno je bolje upoznavanje ljekara svih specijalnosti sa ovom boleu. Kljune rijei: Neuropatija; CIDP; EMNG.
352
Ljekarski pregled
Poetak ljekarskog pregleda
Vizita na Odjeljenju
Zdravstvena njega
Fizioterapija po Bobath-u
Fizioterapija po Bobath-u
PNF u ineziterapiji
Fizioterapija rad na balansu
Vertikalizacija na oscilatornom stolu
Tredmil u kineziterapiji
Radna terapija - buka i pomo pri transferima
Koritenje privremenih pomagala u rehabilitaciji
Radna terapija uz FES
Prilagoeni pribor za jelo
Prilagoeni pribor za brijanje
Tim za psihosocijalno-edukativnu rehabilitaciju odraslih
sesija BOL U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI
PLENARNA PREDAVANJA
HIRURKO LEENJE HRONINOG BOLA

Branislav Anti, Vojnomedicinska akademija, Klinika za neurohirurgiju, Beograd
Prema definiciji SZO, bol je neprijatno senzitivno i emocionalno iskustvo udrueno sa postojeim ili preteim oteenjem tkiva. U odnosu na etiopatogenezu, bol se deli na somatski i neuropatski (neuralgini). Somatski nastaje kao posledica aktivacije receptora za bol (nociceptora), a neuro patski usled direktne lezije nervnog tkiva (Dijagram 1). Prema trajanju, bol se deli na akutni i hronini. Akutni je kratkotrajan, javlja se kao simptom nekog oboljenja, upozorava na oteenje tkiva i kao takav ima odbrambenu ulogu. Hronini je dugotrajan, nema odbrambenu ulogu i pred stav lja zasebno oboljenje.
Dijagram 1. Etiopatogenetska podela bola
Leenje hroninog bola Prema pojedinim miljenjima, hronini bol se ne moe izleiti, ve samo kontrolisati. Veliki je broj naina za njegovu kontrolu (leenje), poev od medikamentoznog i fizikalnih procedura, pa do sofisticiranih neurohirurkih operacija (Dijagram 2). Hronini bol uvek angauje psihu. Bol sniava raspoloenje, a snieno raspo lo enje pojaava oseaj bola. Na taj se nain izmeu bola i raspoloenja zatva ra zaarani krug iz koga je nekad teko izai. Antidepresivi zbog toga imaju va nu ulogu u kontroli hroninih bolova.
Sesija Bol u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji
359
Dijagram 2. Najei naini leenja hroninog bola
Hirurgija bola Pod hirurgijom bola se podrazumevaju operacije koje imaju za cilj otklanjanje hro ninih bolova. Mogu se podeliti u tri grupe: anatomske, ablativne i augmentativne. Anatomskim operacijama se otklanja uzrok bola. Eliminacija uzroka je najbolji nain leenja ali, u najveem broju sluajeva, uzrok ili nije mogue iden tifikovati ili ga je nemogue hirurki reiti. Tipian primer anatomskih ope racija je mikrovaskularna dekompresija. Trigeminalna, glosofaringealna i inetermedijus neuralgija, kao tipini predstavnici neuropatskih (neuralginih) bolo va, najee su uzrokovane vaskularnom kompresijom odgovarajueg ner va u zadnjoj lobanjskoj jami (arterija nalee na nerv, komprimuje ga, izaziva lokalnu demijelinizaciju, transaksonsku ekscitaciju vlakana za bol i parok siz me bola). Mikrovaskularna dekompresija podrazumeva odmicanje arterije od nerva i postavljanje tampona izmeu njih (komadi miia ili vetakog materijala), ime se otklanja uzrok bola (1,2,4). Lumbalna mikrodiscektomija, kao jedna od najeih operacija u neurohirurgiji, se najee radi iskljuivo u cilju otklanjanja lumboiijalginog bola, te se i ona moe smatrati anatomskom operacijom iz domena hirurgije bola. Ablativne oparacije ine hirurgiju bola u uem smislu rei. Radi se o preseca nju puteva za bol, ime se onemoguava prolazak bolnog impulsa ka mo da nim centrima u kojima se formira i doivljava oseaj bola. Bol se prese ca na raz liitim nivoima, poev od nociceptora, pa do modane kore. to je prese ca nje blie mozgu, kontrola bola je bolja i trajnija, ali su i intervencije kompli
360
ko vanije i rizinije. Putevi za bol se mogu presecati klasinim operativnim tehnikama ili razliitim perkutanim metodama. Najee operacije iz ove grupe su periferna neurektomija, senzitivna rizotomija, DREZ-tomija, hordo to mija, i sterotaksina talamotomija. Ablativnim procedurama se najee le e neuralgije kranijalnih i drugih perifernih nerava(5). U augmentativne metode (neuromodulacija) spadaju neurostimulacija i intratekalna aplikacija opijata. Od neurostimulatiornih tehnika, najee se ko risti spinalna neurostimulacija(3). Potkono implantirani neurostimulator je povezan sa epiduralno plasiranom elektrodom iznad segmenta kimene mo di ne odgovornog za inervaciju bolne regije. Neurostimulator alje elektrine signale odgovarajue jaine i frekvencije koji blokiraju bolne impulse, tako da pacijent umesto bola osea prijatno peckanje. Spoljanjim programatorom preko koe, jaina i frekvencija elektrinih impulsa se mogu po potrebi podeavati. Najee indikacije za spinalnu neurostimulaciju su neuropatski bo lovi nastali usled oboljenja ili povreda nervnog sistema (postherpetina neu ralgija, postavulzioni bol, fantomski bol, paraplegijski bol). Programabilne morfinske pumpe kontinuirano u spinalni likvorni prostor ubacuju zadatu dozu morfina ili nekog drugog leka, ime se postie celodnevna kontrola bola. I u ovom sluaju se, spoljanjim programatorom preko koe, doza leka mo e jednostavno korigovati. Kontinuirana intratekalna aplikacija morfina se uglavnom koristi za leenje kancerskog bola, ali i nekih benignih bolnih sind ro ma, koji se ne mogu kontolisati na druge naine. Neuromodulacija je elegantan i efikasan nain kontrole hroninih bolova. Jedina mana je visoka cena, posebno za nae uslove.
Slika 1. Rtg snimak: Pacijent sa implantiranom morfinskom pumpom
361
Literatura 1. Antic B, Peri P. Posterior fossa exploration in treatment of trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis.Surg neurol2009 Apr;71(4):419-23; 2. Anti B, Peri P, Ivanovi S, Spai M. Neuralgije donje grupe kranijalnih nerava: mikrohirurka zadnjelobanjska eksploracija. Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):39 3. Kellner CP,Kellner MA,Winfree CJ. Spinalnerve root stimulation. Prog Neurol Surg.2011;24:180-8 4. Sindou M, Leston J, Howeidy T, Decullier E, Chapuis F. Micro-vascular decompression for primary Trigeminal Neuralgia (typical or atypical). Long-term effectiveness on pain; prospective study with survival analysis in a consecutive series of 362 patients. Acta Neurochir (Wien). 2006 Dec;148(12):1235-45 5. Spai M, Ivanovi S, Slavik E, Anti B. DREZ (Dorzal root entry zone) operacija u leenju postherpetine inerkostalne neuralgije. Acta Chir Iugosl. 2004;51(4):53-
362
Savremeni modaliteti leenja bola u FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI

Konstantinovi Ljubica,1,2 Dragin Aleksandra,1,2 Milovanovi Nenad,1 Mitrovi Sindi,1 Jeremi Aleksandra1 1 Klinika za rehabilitaciju dr Miroslav Zotovi, Beograd 2Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd Srbija Kontakt osoba: ljkonstantinovic@yahoo.com
Rezime Interes za efikasnim tretmanom bola porastao je u svim granama medicine a posebno u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije (FMR) zbog niskog rizika od neeljenih dejstava kao glavne karakteristike terapijskih metoda. Sastavni deo postupka leenja u FMR je identifikacija vrste bola odnosno mehanizama bola kao i kvantifikacija bola i funkcionalnosti. Glavni metod leenja je i dalje farmakoloki iako su metode FMR sve prisutnije u klinikoj praksi, mada bez nedovoljno dokazane efikasnosti. Visok stepen preporuke postoji za primenu lasera male snage, vebi i radne terapije. Srednji stepen preporuke u redukciji bola postoji za primenu TENS-a, lasera male snage, akupunkture, krio i termoterapije, aerobnih vebi i radne terapije. Dalja istraivanja usmerena su ka boljem poznavanju mehanizama i povezivanju sa klinikim simptomima i znacima kako bi tretmani bili uspeniji; kao i na poboljanju kvaliteta studija u oblasti FMR. Kljune rei: bol, tretman bola, fizikalna medicina i rehabilitacija, fizikalni agensi. Uvod i cilj: Bol je neprijatno senzorno i emocionalno iskustvo koje je povezano sa aktuelnim ili preteim oteenjem. U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije bol je prisutan u mnogim oblastima poput miinoskeletne, neuroloke, sportske i gerijatrijske rehabilitacije. Obino je klasifikovan unutar osnovnog patolokog procesa. Bol se na osnovu predominantnog mehanizma nastanka deli na nocioceptivni, neuropatski i kombinovani. Nocioceptivni bol je zatitni a lokalni mehanizmi u njegovom nastanku podrazumevaju hiperekscitabilnost nociceptora u sklopu periferne senzitizacije i u senzornim neuronima dorzalnih ganglija kimene modine. On je najee akutan ali moe biti i hronian kod ponavljanih lezija. Neuropatski bol se javlja kao direktna posledica lezije ili
363
bolesti koja oteuje somatosenzorni sistem, nema svoju bioloku opravdanost i svrhu i uzrokovan je aberantnom obradom signala u perifernom i centralnom nervnom sistemu, takodje moe biti akutan i hronian. Kombinovan bol je kada postoje obe vrste bola.(1) Kod bolnih stanja u oblasti FMR prisutna su sve tri grupe bola: nocioceptivni bol, neuropatski bol i kombinovani bol. U poslednjih 15 godina enormno su narasla saznanja iz oblasti poznavanja neurofizioloke matrice bola, mehanizama delovanja glavnih terapijskih intervencija u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, klinike efikasnosti tretmana, kao i mehanizama povezanosti bola i funkcionalnosti pacijenata. Razumevanje mehanizama je preduslov uspene terapije.(2) Terapijske intervencije u oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije mogu da utiu na mehanizme aktuelnog bolnog stanja u svim etapama procesuiranja bola (tab.1), ali malo ima podataka o njihovoj klinikoj efikasnosti. (3,4) Tab 1: Mehanizmi delovanja terapijskih metoda FMR po etapama procesuiranja bola Etapa procesuiranja bola Terapijski meha- Terapijske nizam intervencije Redukcija oteenjapoboljanje cirkulacije Smanjenje ekscitabilnosti nociorectora Zatitni poloaji, vebe koje redukuju artikularni stres i obnavljaju funkciju, krioterapija, LMS, ultrazvuk, ECWT, elektroterapija
Transdukcija-proces konverzije energije mehanike, termike ili hemijske bolne drai u elektrinu energiju receptora za bol, nociceptora.
Transmisija-proces prenosa nocio drai kroz sprovodne puteve (A-delta i C vlakna) koji obuhvataju spinalne ganglije, zadnji rog kimene modine, spinotalamike puteve i talamo-kortikalne puteve.
Kompeticija ( TENS, masaa, gate control) toplota, LMS, Smanjenje trans- akupunktura misije (smanjenje hipekscitabilnosti na nivou SG i ZR kimene modine
364
Percepcija-jaina, kvalitet i afektivni doivljaj odvija se u kortikalnim i subkortikalnim strukturama Modulacija-inhibitorno dejstvo descendentnih puteva mozga na neurone ZR kimene modine
Kognitivni uvid Informacija, Motivacioni-emo- edukacija, tivni procesi podrka Jaanje DIS Informacija, edukacija, podrka, vebe, akupunktura elektroterapija,
Cilj rada je da u sistemskom revijalnom prikazu determinie efikasnost metoda FMR u leenju bola. Metod i rezultati: Metod upotrebljen u izradi ovog rada je pretraivanje sistema baze podataka MEDLINE, EMBASE, Cohrane database of systematic reviews, po sledeim kljunim reima: bol, tretman bola, fizikalna medicina i rehabilitacija, fizikalni agensi. Kvalifikacija preporuka data je u skladu sa sa sledecim standardima: preporuka visokog stepena (A nivo) proistie iz meta analiza ili vie randomiziranih klinikih studija, preporuka srednjeg stepena (B nivo) proistie iz jedne randomizirane studije ili vie konzistentnih klinikih studija i preporuka niskog stepena (C nivo) iz vie nekonzistentnih klinikih studija.(5) Literatura iz oblasti bola deli tretmane na farmakoloke i nefarmakoloke metode. Nefarmakoloki tretmani (NFT) su nekoheherentna grupa razliitih terapijskih intervencija koje se u literaturi bez jasne podvojenosti upotrebljavaju za dve glavne grupe tretmana: 1. svih tretmana bez lekova (hiruke, anestezioloke, psiholoke metode, fizikalni agensi, komplementarna medicina i herbalna terapija) 2. ili usko vezano za komplementarne (integrativne, alternativne) metode leenja u koje spadaju akupunktura i srodne tehnike, hiropraksa i homeopatija, terapija dodirom i sl). U oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije koriste se metode iz svih grupa tretmana. Farmakoloki tretman obuhvata nekoliko grupa lekova razliitog mehanizma delovanja. Efikasnost farmakolokih tretmana je kompromitovana mnogobrojnim neeljenim i uzgrednim efektima poput kardiovaskularnih komplikacija, poremeaja hoda, oteenja bubrene i jetrine funkcije, posebno kod starije populacije. Najee koriene metode FMR su TENS, laser male snage (LMS), krioterapija, toplota, vebe, radno-okupaciona terapija, kao i ultrazvuna terapija, a u novije vreme ekstrakorporalna ok talas terapija (Extracorporeal Shock Wave Therapy ESWT) i neuromodulatorne metode poput transkranijalne
365
magnetne stimulacije (TMS). Prisutne su u klinikoj praksi i metode poput manuelne terapije, akupunkture, mezoterapije, terapije Botoxom, kognitivno bihejvioralna terapija (KBT) i neke u potpunosti alternativne metode leenja poput Reiki metode. Pregled literature pokazuje veliki broj studija ali veoma mali kvalitetnih randomiziranih studija i mali broj meta-analiza. Od 124 studije primene TENS-a kod hroninih bolnih stanja ni jedna nije ispunila kriterijum za ulazak u meta-analizu. Iako je identifikovano 1775 studija o primeni TENS- kod akutnih bolnih stanja, svega 12 kvalitetnih studija sa ukupno 919 participanata je analizirano. Medjutim zbog nekonzistentne metodologije nije mogao biti donet zakljuak o efikasnosti ni posle 30 godina klinike primene.(6) Od 2224 studija samo 14 je analizirano za primenu IFS, ali je zakljuak autora da su IFS efikasne samo kao suplementarna terapija u miinoskeltnim bolnim stanjima.(7) Galvanska struja nije efikasna za bol u vratu, a minimalnu efikasnost pokazuje PMFT.(8) Visokim stepenom dokaza oznaeno je da manipulativna terapija nema prednost nad ostalim vidovima terapije.(9) Takodje primena lumbalnih ortoza za redukciju bola kod nestabilnosti KS usled razliitih oboljenja nije pokazala opravdanost primene. Preporuke visokog stepena postoje za laseroterapiju za veliki broj bolnih sindroma, za vebe, i radnu terapiju kod odreenih bolnih stanja. Stepen preporuke iz pregledanih studija dat je u tabeli 2. Tab 2: Stepen preporuke za FMR metode u leenju bola (10-15) Stepen Metode FMR preporuke Visok LMS za bol u ramenu i vratu Radna terapija kod bol u RA Vebe za bol u vratu LMS bol kod OA, bol u RA i sva bolna stanja IFS za OA, miini bol Aerobne vebe za bol u krstima Radna terapija za bol u krstima i kod OA Akupunktura: postoperativni bol, bol u vratu i hronina bolna stanja kod starijih KBT hronini lumbalni bol Botulinum toksin za miofascijalne bolove Srodne metode
Srednji
366
Nizak
TENS hronini bol u vratu i ledjima UZ i toplota u RA Vebe za bol u vratu i krstima Taping za OA i PF sindrom
Manuelna terapija za akutni bol u ledjima i vratu i hronini bol u ledjima Akupunktura kod glavobolja, miinoskeletnih bolova i neuropatskih bolova Reiki (terapija dodirom)
**Ispitivani su a nisu dobili preporuku: taping za ostale indikacije sem navedene, ECWT za bol u laktu, galvanska struja i ortoze za bol u vratu i ledjima, radna terapija za bol u vratu.
Diskusija: Velika prednost metoda FMR je manji broj neeljenih efekata (low risk). I pored iroke klinike upotrebe malo je dokaza o njihovoj efikasnosti u klinikim studijama, pre svega zbog malog broja randomiziranih studija, neujednaene metodologije i niskog kvaliteta. Glavne preporuke za poboljanje klinikih randomiziranih studija su da se potuju isti principi dijagnoze, izbor terapija vri u skladu sa preporukama u akutnom i hroninom bolu, eventualno u kombinaciji sa farmakolokim metodama uz striktno potovanje postupaka randomizacije izbora parametara i razvijanje specifinih instrumenata istraivanja-obuka praktiara i prevazilaenje tekoa u blindiranju. Kod ispitivanja metoda FMR situacija je sloena jer uglavnom imaju polimodalno delovanje a prisutna je interakcija terapeut i specifian postupak, to namee potrebu da se razvijaju specifini instrumenti u randomiziranim studijama koje bi dodatno obuhvatile i ove varijable. (16) Pojava neeljenih efekata i populacije bolesnika koje imaju ozbiljan komorbiditet, kao i pacijenti kod kojih farmakoloki pristup nije dao zadovoljavajui efekat su potencijalni kandidati za primenu u naelu nisko-rizinih FMR i drugih nefarmakolokih metoda. (17) Nedostatak dokaza za sada ne odbacuje ove metode ve nalae ozbiljnija i revnosnija klinika istraivanja. Zakljuak: Metode FMR uglavnom sa srednjim stepenom i niskim stepenom preporuke primenjuju se u veem broju bolnih sindroma, ali zahtevaju dalja istraivanja u kliniki randomiziranim studijama. Reference: 1. Merskey HBM. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle, WA: IASP Press, 1994. 2. Wolf, C. M. (2001). Mechanism-based pain diagnosis. Anesthesiology 2001: 95, 241-249.
367
3. Low JR. Electrotherapy explained principles and practise.Oxford: Butterworth Heinemann. 2000. 4. Kaptchuk, T. (2002). Acupuncture: theory, efficacy, and practice. Ann Intern Med 2002; 136:37483. 5. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. (n.d.). Levels of evidence and grades of recommendation. 2006 sa www.cebm.net/levels_evidence.asp. 6. Walsh DM, Howe TE, Johnson MI, Moran F, Sluka KA. Transcutaneous electrical nerve stimulation for acute pain. Cochrane DB Syst Rev 2009; 2: CD006142. 7. Fuentes JP, Olivo SA, Magee DJ, Gross DP. Effectiveness of Interferential current therapy in the management of musculoskeletal pain: A systematic review and meta-analysis. Phys Ther 2010; 90:1219-1238. 8. Kroeling P, Gross A, Goldsmith CH, Burnie SJ, Haines T, Graham N, Brant A. Electrotherapy for neck pain. Cochrane DB Syst Rev 2009; 4:CD004251. 9. Rubinstein SM, Van Middelkoop M, Assendelft WJJ, De Boer MR, Van Tulder MW. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: An update of a Cochrane review. Spine 2011; 36:E825-846. 10. Fulop AM, Dhimmer S, Deluca JR, Johanson DD, Lenz RV, Patel KB, et al. Meta-analysis of the efficacy of laser phototherapy on pain relief. Clin J Pain 2010; 26:729-736. 11. Haldeman S, Carrol L, Cassidy JD., Schubert J, Nygren A. The bone and joint decade 2000-2010. Task force on neck pain and its associated disorders: executive summary. Spine 2008; 15:S57. 12. So PS, Jiang Y, Qin Y. Touch therapies for pain relief in adults. Cochrane DB Syst Rev 2008; 4:CD006535. 13. Callaghan MJ, Selfe J. Patellar taping for patellofemoral pain syndrome in adults. Cochrane DB Syst Rev 2012; 4:CD006717. 14. Soares A, Andriolo RB, Atallah N, da Silva EMK. Botulinum toxin for myofascial pain syndromes in adults. Cochrane DB Syst Rev 2012; 4:D007533. 15. Buchbinder R, Green S, Youd JM, Assendelft WJJ, Barnsley L, Smidt N. Shock wave therapy for lateral elbow pain. Cochrane DB Syst Rev 2005; 4:CD003524. 16. Lewith G, Jonas WB, and Walach H. Balanced research strategies for complementary and alternative medicine In Clinical Research in Complementary Therapies: Principles, Problems, and Solutions L. London: Churchill Levingstone, 2002. 17. Dworkin RH, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007; 132:237-251.
368
PHARMACOLOGY FOR SPASTICITY WITH PARTICULAR FOCUS ON INTRA THECAL BACLOFEN USE AND BOTULIN TOXIN INJECTIONS
JF Math, J Rome Saulnier, A Stefan, A Chenet, M Le Fort, B Perrouin-Verbe, CHU Nantes, France
I. Presentation. Each member of any team involved in the rehabilitation of patients with neurological disorders has as a goal to improve the spasticity but also to restore movement for the improvement of volitional activity, posture and gait and provide an opportunity to reduce disability and thus also handicaps, increasing access to leisure or work activities. Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes, with exaggerated tendon jerks, resulting from hyper excitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome (Lance 1980). This hypertonia, more or less permanent increases with the movement and opposes its performance. The spastic hypertonia remains a positive deficiency which adding to the negative, weakness of muscle and loss of the central sensorimotor control compromises the execution of the movement. It is also responsible for problems for hygiene, self and nursing care, pressure sores, joints ankylosis, muscles contractures and for the most distressing symptoms, such as pain. II. Historic. The terms spasms and spasticity have been an important subject of medical literatures for a long time. In a short historical review of spasticity and its therapy, D Dralle (1988) relates that the development of the medical knowledge of these terms dating from Hippocrates (de nominibus spasmorum grcis et latinis). In 1678 Schneider writes Liber de spasmorum. S Hales (1730) performed basic experiments demonstrating the role of spinal cord for muscle contraction. Unzer in 1771 was the first to use in an assay the term reflex, defined in more details by M Hunt (1843). Several clinicians as Brown-Sequard and Babinski at XIX and XXth century studied the motor patterns after a lesion of the spinal cord and of the brain. Sir Sherrington 1908 produced spasticity after section of the brain stem and discovered the myotatic reflex in the dog then described excitatory-inhibitory organization in the spinal cord. (Nobel Prize 1932). The individualization of excitatory and inhibitory neurons and the knowledge of their mediators allowed the production and the use of different drugs which were able to enhance as suppress their different pathologic effects. If surgeons have realized
369
the first therapeutic success, the evolution of techniques and knowledge allowed performing new interventions underlying on neurophysiological and neuropharmacological basis established during the XXth century. Nowadays the increase in our understanding of the normal and disordered functioning of the motor system has provided a number of clinically useful medical and surgical treatments of varying efficacy and invasiveness. Surgically or pharmacologically, these treatments should be used in conjunction with physiotherapy. A relatively recent advance in spasticity management has been, on one hand the administration of baclofen by the intrathecal route using an implanted pump and on the other hand by focal injection with botulinum toxin. It will be the matter of our presentation. III. Clinical features. It remains some important principles to promote a goal and a procedure. First is clinical rating of spasticity. A lot of consequences have to be related by the patient: pain, deficits of sensation, functional limitations in mobility, positioning, care, comfort and many activities of the daily living. The clinical features can to be classified in 7groups: 1) enhanced tonic stretch reflexes - 2) static stretch reflexes - 3) tendon hyperreflexia and clonus - 4) clasp-knife phenomenon - 5) flexor spasms - 6) extensor spasms -7) co-contraction. Each of them underlying upon specific mechanisms and can occur spontaneously or in response to various stimulations. Clinical examination has to be practiced in passive conditions on rest, bedside, as in dynamic ones standing, walking, activities of the daily living and to appreciate the risks of complications. The Ashworth scale is the reference for spasticity rating scale (0-4) with mention upon the velocity and localization. Although the Ashworth scale is not perfect, when combined with the patients accounts of their symptoms and the effects of the spasticity on their motor function it can provide an useful information. The spasm frequency scale of Penn is easy to use and count how many spontaneous or induced spasms occurring per hour. So keep in your mind: 1) the intensity of spasticity is increased in standing and walking position; 2) the intensity of spasticity can to vary with temperature; 3) a distinction is necessary between spasticity and muscular contractures, irreversible shortening of a muscle; 4) if spasticity is more often noxious in some conditions and for some activities it can to be useful and must be conserved. 5) in some circumstances it will be useful to practice a nervous block or anesthesia to difference spasticity from contracture. An other step in management strategy is identification of any factors which may aggravate spasticity: urinary tract infection, bowel impaction, skin ulcerations, ingrown toe nail, increased sensory stimuli from clothes or orthoses, deep venous thrombosis, undetected fracture or hypertrophic ossification. Note incidence on installation, hygiene and comfort, transfers and daily living activities, pain. Video and EMG recordings if necessary after nerve block
370
or intrathecal test allow a best understanding of the trouble and of its incidence upon activities of patients and self regard on the post operative result. For example we organized 15 years ago in PMR Department in Nantes CHU, 2 multidisciplinary (Physiatrist, Neurosurgeon, Neuroorthopedist and Physiotherapist) weekly consultations for patients with problems of spasticity. The experienced clinical team may define the best procedure (neurotomy, DREZ, pump,) and decide if aggressive measures are need early on; alternatively they may decide that progressive to more invasive measures will not improve the patients function. Treatment decisions must take into account the patients entire clinical and social situation and should include consideration of the following factors: 1) Chronicity 2) Severity 3) Distribution 4) Locus of injury 5) Co-morbidities. IV. Pathophysiology The knowledge of the different mechanisms underlying the different features of UMN lesion, allows to understand what type of treatment could be useful. If we consider actual knowledge on spasticity we only to show on some simple schemes. A increased stretch reflex may occur because the alpha motoneuron at the segmental level is hyperexcitable. Two mechanisms are responsible for increase of excitations or decrease of inhibition. The motoneuron pool is considered hyperexcitable if less than standard excitatory input suffices either to bring motoneurons to the firing threshold or to increase their firing frequency. This hyperexcitability may be generated by a change in the balance of excitatory and inhibitory inputs to the motoneuron pool. In an upper motoneuron lesion, it is theorized that inhibitory inputs are reduced, thereby generating hyperexcitability. In a general way, it is clear from the work of Sherrington and many others that the exaggerated motor response of the spastic patient originates from the changes in the way in which segmental spinal cord circuitry handles information from a variety of sources including proprioceptive, exteroceptive, and supra-segmental descending input. So the treatment can to consist to decrease or suppress these over activity of the MNa: by pharmacological on the MNa itself, site of the neuromuscular junction or on activity of interneurons or by surgical procedures by section of the peripheral motor nerve, and on the afferent nervous fibers afferent for intra spinal reflexes. - Spasticity= enhanced tonic stretch reflexwith linear velocity dependence response to stretch, tonic stretch reflex . It is unlikely dependant of the sensitivity of the muscle spindle, (controlled by the fusimotor MNg), neither of the intrinsic excitability of the MNa. The interneuronal processing of the Ia afferent input within the spinal cord is enhanced, i.e. more excitable. So the processing of the afferent information within the spinal cord that is enhanced and thus when balance of supra spinal control is tipped in favor of excitation by UMN lesion, stretch reflex are enhanced producing tendon hyperreflexy and spasticity.
371
- Static stretch reflex = a muscle contraction can to remain when the stretch is maintained, even though movement has stopped. This suggest the presence of an enhanced static stretch response . Static responsive spindle endings, Group II, whose firing is length dependent and transmission under a monoaminergic control from brainstem, possibly mediate this response. - Flexor spasms = reflex contractions occurring spontaneously or in response to a variety of nociceptive sensory stimuli. These predominantly sensory driven motor phenomena can be problematic to patients and legitimate objects of treatment. For example, bladder stones in the urinary tract, or pressure sores in a paraplegic patient can trigger severe and unwanted flexor spasms that interfere with activities of the daily living. Spinal cord lesions removed inhibitory influences on segmental polysynaptic pathways with the likely result that primary afferent discharges from the muscle spindle were transmitted through multi-synaptic chains of the interneuronal pool. In the spinal model, afferent activity, be it from muscles spindles or from Flexor Reflexes Afferents (FRAs), enters the cord at one level but ascends or descends without inhibition to other levels of the cord, resulting in muscle responses many limb segments removed from the afferent generators originally stimulate. These effects are mediated by the FRAs, which are multi-modal and include Group II spindle afferents and Group II, III and IV no encapsulated mechanoreceptors in muscles and joint. FRAs connections to the motoneurones are polysynaptic and under supraspinal control. On one hand DRT, MRT and VST mediate for FRAs inhibition on the other hand rubrospinal and corticospinal tracts for facilitation. We can easily to understand the differences following different spinal or supra spinal lesion. - Extensor spasms = leg extension spasms elicited by non-painful cutaneous stimuli or body movement. They are observed mainly in incomplete paraplegia. Partial spinal lesion may destroy the DRT but spare the MRT and VST. If all three tend to inhibit FRAs, thr latter two also facilitate extensor motoneurones. This figure of an upright posture is assumed by increase of vestibulospinal drive to antigravity muscles. In the cerebral model of spasticity sinusoidal stretching of calf muscles results in a rapid build-up of reflex activity, suggesting that the transmission of primary ending spindle discharges occurs largely through monosynaptic pathways. Patients often demonstrate recognizable antigravity postural patterns (flexors in the upper limb and extensors in the lower limb. Antigravity muscles are typically spastic to passive examination, but it is not entirely clear whether their postural attitude reflects mishandling of peripheral afferent drive in spinal circuits or results from inappropriate descending signals. Sectioning dor-
372
sal roots does not necessarily abolish the posture or its associated activity in antigravity muscles. (Herman 1973) - Co-contractions = simultaneous contraction of agonist and antagonist are required for many normal human movements. In UMN syndrome agonist and antagonist muscles may co-contract inappropriately and be dysfunctional. Modulation of co-contraction is actived-desactived at a cortical level but also occurs at a spinal level by a process of Ia reciprocal inhibition ; Ia spindle afferent activity inhibits, via interneurone, the MNaof the antagonist, Renshaw cell regulation is also involved. This segmental activity is under supraspinal control and impaired in spasticity. - Abnormal postures =in patient with UMN lesion muscles contractions continue in the absence of movement and are not abolished by dorsal root section. It may be considered as a form of efferent muscle hyperactivity, dependent upon continuous supraspinal drive to MNaand initiated at a high cervical level by propriospinal neurons. - Soft tissue changes and contractures = soft tissue changes in the muscle, tendons ligaments and joints can contribute to the hypertonia of the UMN syndrome. This component of hypertonia is biomechanical with a decreased compliance of these tissues. Biomechanical hypertonia is not velocity dependent and may restrict movement even at slow angular velocities. Contractures arise from prolonged maintenance of a muscle in a shortened position and may owe as much or more to poor positioning of a weakened limb as to spasticity or flexor spasms. To conclude, many mechanisms interfere to control muscle stretch reflex and other movement functions. Their dysfunction can originate in supra spinal controls, intra spinal networks and possibly at muscular level itself. It is possible to eliminate a g fusimotor hyperactivity and a decreased recurrent inhibition. A dysfunction of three mechanisms has been observed: decreased presynaptic inhibition of Ia terminals, decreased Ib inhibition and decreased of inhibition of the excitatory II fibers. It remains to confirm MNahyperexcitability, and what happens for facilitation in polysynaptic spinal circuits. Abnormal descending controls on spinal pathways are evident and we well known the particular features between different UMN lesions as in paraplegics versus hemiplegics. So the last point is now to show how these phenomena are linked by neurotransmission. The neurobiochemical substratum of spasticity is highly complex and remains poorly understood. The tables on the slide highlight the main knowledge upon the neurochemistry of the UMN syndrome. However, it is possible to throw some light on it using data from function and neuroanatomy and pharmacological studies on antispastic drugs. At the segmental level and for the control of motor neurons activity, motor neurons are under local influence of Ia fib-
373
ers innervating the muscle spindle, interneurons and Renshaw cells. For the Ia fibers neurotransmitter is possibly GABA, for the excitatory interneurones of FRAs the Glutamate and the inhibitory interneurons mainly glycinergic, some GABAergic. GABAergic interneurons have a presynaptic inhibitory action on primary afferent fibers Renshaw cells are glycinergic interneurons, some times GABAergic. We know well target cells of most of the descending pathways as LRSt, RSt and LVSt but only a few of reticulo-spinal tracts have been neurochimically characterized as noradrenergic fibers from locus cruleus and serotonic fibers from raphe nuclei. These monoaminergic pathways facilitate the MN activity. The ideal treatment of spasticity will have to first redress the balance inside spinal circuits without unbalancing supraspinal circuits; second decrease the reflex activity of motor neurons with simultaneously faciliting their voluntary activity. All these problems cannot be resolved. V. Treatment of spasticity with intrathecal Baclofen (ITB) administration. In 1967, a specific GABA-B receptor agonist Baclofen, or 4-amino-3-p-chlorophenyl-butyric acid was introduced as an effective treatment of spasticity. Baclofen hardly penetrates the blood-brain barrier, therefore, penetration into the cerebrospinal fluid (CSF) is poor with oral administration.. With oral doses of 100mg the CSF concentration varied between undetectable and 95ng/ml. As many as 30% of patients with severe spinal spasticity are unresponsive to oral baclofen and/or the increase of the doses causes side effects. To get round this obstacle, R Penn and J.S. Kroin, in 1984, were the first to report good results with continuous intrathecal Baclofen infusion with help from pump device and to avoid daily intrathecal injection. So the concentration in CSF reaches 4/1 above oral administration. Indeed after lumbar administration, Baclofen migrates upwards but the concentration decline along the neuraxis so that the lumbar/cisternal ratio is approximately 4/1 and on the other hand the systemic passage is less than 1%. The main effect of Baclofen is to enhance presynaptic inhibition and thus inhibit monosynaptic and polysynaptic reflexes and overall decrease of motor neuronal excitability. The GABA-B receptors, located by autoradiography, are present in high concentration in laminae I, II, III and IV of the dorsal horn, quickly reached by the drug (slide). Baclofen binds mainly to pre- and post-synaptic GABA receptors within the brainstem, the dorsal horn of the spinal cord and other central nervous system sites. The slides show the half-life, 1h, the disappearing of H reflex 1h and the effects on monosynaptic and polysynaptic reflexes. Selections of patients and goal setting have to be precised by multidisciplinary team. It must be taken in count: importance of spasticity on clinical examination but mainly its functional incidence. So patients can be divided into 2 large functional groups depending on whether they have or not lost the ability
374
to walk but spasticity results in severe functional disability or pain. Analysis of the gait is necessary for the first, quality of sitting, comfort and hygiene for the second. For each of them the oral medication is ineffective or with intolerable side-effects. Patients and caregivers are capable of practically dealing with the pump and understanding the risks. Spinal cord injuries, multiple sclerosis and cerebral palsy are the main indications for ITB. The next step is the screening test of intrathecal Baclofen administration through lumbar puncture or after introduction of an intradural catheter that may connected to a subcutaneous reservoir. If possible we have to choose lumbar puncture more than an access port catheter. Test dose start at 25 or 50 mg and is repeated with an increase to 200 mg. The test is considered as positive when a decrease of 2 points on the Asworth Scale is achieved for at least 2 hours. Considering the high inter-individual variability in the response to Baclofen progressive increase of the test doses seems safe and probably avoids false nonrespondents. If the functional goals that have been set before the test are achieved, the patient is referred for implantation and the patient must understand that the intrathecal Baclofen therapy is only a part of the picture. So if some surgical interventions are possible it is better to wait to realize. On an other hand, patient as to understand that physiotherapy will be necessary after the process. Around the pump, the first is to choose in relationship with the volume of the reservoir and the conditions of infusion. The devices presently used are programmable pumps and can be set to continuous infusion mode or complex modes including period of different dosage and bolus. Today the choice is mainly for a capacity of 40ml and a electronically programmable pump. (slide). Implantation is usually performed under local anesthesia and the pump is placed in a subcutaneous pocket in the abdominal wall. A catheter is inserted via a Tuohy needle, the tip in low thoracic region and the other part connected to the pump. A catheter loop is left to avoid catheter dislodgment during movements. The pump is filled via the septum which can be located by palpation or using a guide. With most adult patients, initial dosing is set at 100 mg/day with a Baclofen concentration of 500 mg/ml and when the daily dose of baclofen reaches over 200 mg/day the concentration can be increased. Dose increases of 10-20% initially until a therapeutic level is reached or the patient shows unacceptable side effects such as drowsiness or urinary retention. Some doses of oral baclofen may be necessary until a therapeutic intrathecal dose is reached. Filling is necessary every four to sixteen weeks, depending of the volume of the reservoir and the daily dose, which varies from 50 to 1000 mg/ day. The pump is programmed via external software. It must be replaced after 4-8 years. The pumps have two separate alarms, one for the reservoir volume and the other for the battery empty.
375
For post operative follow up two kinds of circumstances have to be considered. The first is filling visits that must be well programmed to avoid circumstances of lack of Baclofen and to adapt the dose in regard of improvement and side effects. Special alarm informs when the reservoir becomes empty. In other circumstances some incidents or accidents can occur and imply a particular attention because for some of them a vital incidence. Baclofen withdrawal syndrome may lead to the death. It appears, after initial pruritis, as increased spasticity, decrease level of consciousness, hallucinations, seizures, vegetative dysfunction (hyperthermia, labile blood pressure/ hypotension, tachycardia). The clinician must be able to evaluate the pump/ catheter system in a timely and efficient manner so that the delivery of the intrathecal Baclofen can be restituted at the earliest possible moment. Plain X-ray or fluoroscopy can be used to assess the pump and catheter and reveal disconnects, kinks, gross fractures or catheter migration. Overdosage of ITB can cause rostral progression of hypotonia, respiratory depression, coma and occasionally seizures. Treatment is symptomatic with ventilatory support until Baclofen is eliminated. Superficial or deep infections have decreased with the use of refill kits, including bacteria filters. General considerations: ITB is a very efficient treatment to decrease muscular tone in lower and also upper limbs and pain to allow a better comfort and functional activity; Use of a team of therapists well trained changes following ITB placement increase as the security than efficiency of the technique; Patients and caregivers have to be educated upon the functional goals of treatment, possible incidents and necessity of regular follow-up. Further progress specially in standardized evaluations, development of specific clinics, developments of implanted devices; Other additional treatments are necessary (physiotherapy, occupational therapy, speech therapy,) and treatment for focal spasticity as Botulin Toxin are essential for achieve the result. VI. Treatment of spasticity with focal injection of Botulin Toxin. Beside diffuse effects for diffuse spasticity and in these cases use of a systemic treatment, we often need for a focal treatment of motor neuron hyperactivity. Peripheral neurotomy first introduced by Lorenz (1887) then Stoffel (1912) remained at this time the only manner to reequilibrate the tonic balance between agonists and antagonists creating a paralytic inactivation for the second. Inactivation by a chemical block was used by the French neurologist G Tardieu (1964) using alcohol (45) injections to motor points of the muscle. It was to inactivate mainly the g fusimotor fibers. From the end of XIXth century we know effects of botulinum toxin (BTX) produced by an anaerobic bacterium Clostridium botulinum. The clinical sign of botulism include limb paralysis, facial weakness, ophtalmoplegia, dysarthia, dysphagia, dyspnea progressing to respiratory arrest, constipation progressing to ileus, and uri-
376
nary retention. The discovery by Burgen (1949) that BTX block neuromuscular transmission laid to the theoretical foundation for the development of the toxin as a therapeutic tool. Since its introduction in the late 1970s for strabismus and the focal dystonia, blepharosspasm, BTX-A has been used increasingly in the treatment of numerous other muscular disorders characterized by excessive or inappropriate muscular contraction. FDA only approved it for cervical dystonia in 2000. The primary effect of BTX on the neuromuscular junction is to inhibit the release of acetylcholine, and in turn causes muscle relaxation (M.F. Brin Allergan). There are three steps involved in toxin-mediated relaxation (slide): binding, internalization, and inhibition of neurotransmitter release. The heavy chain is responsible for neuron specific binding. Internalization is via receptor-mediated endocytosis. Once internalized and within vesicle, the light chain translocates across the vesicle membrane and is released into the neural cytoplasm. The light chain is a zinc-dependent protease, whose the substrate is one of the fusion proteins responsible for docking and ultimately exocytosis of the acetylcholine-containing vesicle. Each serotype light chain cleaves a specific residue of one of the proteins which make up the vesicle docking complex, called the SNARE ( soluble NSF (N-ethyl malleimide-sensitive factor)-attachment protein receptor) complex. Cleavage by botulinum toxin impedes the function or formation of this SNARE complex, and hence, prevents neurotrasmitter exocytosis (slide). Exposure to toxin causes reversible denervation atrophy without fibrosis. An initial phase of reinnervation occurs through sprouting. De Paiva showed that newly formed sprouts, but not the parent terminal, would elicit muscle contraction with nerve stimulation at 28 days; therefore, only sprouts were responsible for stimulated nerve transmission during this early phase of recovery. A second phase followed, with a return of vesicle turnover to the original terminals, accompanied by loss of exocytosis activity from the sprouts and gradual synaptic function to the original neuromuscular junction associated with elimination of the sprouts. As for other treatments of spasticity, evaluation of clinical problem has to be made by a multidisciplinary approach. First step is identification of the problem: restriction of movement, excessive or inappropriate movement, pain. (Slide shows basic forms of motor overactivity treated with BTX). Clinical analysis with a video record before and after local anesthesia allow to define for the team and understand for the patient what happens after treatment. The very basic level one treatment goal of BTX is to produce an adequate, but not excessive, weakening of the muscle and reduction in tone. Common botulinum toxin treatment goals are shown on the slide. By producing short-term weakness of the overactive muscles, BTX produces a short-term gain, allowing lengthening that is contributed to and then maintained by physical therapy.
377
Because each botulinum toxin formulation is unique, it is critical that treating physicians note which product is being utilized. Botox is available in a vial that contains 100 U of toxin. The product is stored in the freezer at -5C and will be reconstituted with 0,9% non-preserved sterile saline to various concentrations, depending on the indication and the injection of the diluent into the vial should be performed gently. For most indications, a suggested concentration range of 2.5-10 Units/0.1mL is used. Dysport is available in a vial that contains 500 U of toxin. The product is stored in the refrigerator at 2-8C. Injection procedure requires precisions on muscle to inject, dosage of BTX, on locate the site to inject. Clinical analysis, videotape and post local anesthesia allow to define the muscle (s) for injection and functional result for the patient. Then the dilution, with normal saline, of Dysport 200 MU/ml (2,5 ml) and Botox 50 MU/ml (2ml) is injected with special device which allows stimulation for a better placement of the toxin. (film) For There are a number of issues regarding the injection technique, including optimal dilution of toxin, site of injection and number of injection sites per muscle. Common doses are shown on the slide several points are useful for big muscles, and maximum dose could be Dysport 2000 MU and Botox 500 MU. The physician has to be well experimented and the patient informed upon side effects. Contraindications are myasthenia gravis and ALS, pregnancy, and the use of antibiotic aminosides is forbidden. The muscular weakness doesnt occur before 2 weeks after injection and can to remain for 3 months. In practice very few side effects, other than temporary weakness, are seen. The risk for an antibodies synthesis is low for low doses and a delay of 3 months between the injections. Other indication for toxin botulinum is the bladder over activity. It will be the subject of M Le Fort. This paper is together too long and to short. Different schemas, tables and figures for a better comprehension must illustrate it for oral lecture and bibiography. Keep in your mind that treatment of spasticity is not easy and require a knowledge of basic phenomenons, a clinical experience, a technical practice for installation and follow up of different devices as baclofen pump and toxin botulin injections.
378
usmene prezentacije
MANAGEMENT OF PAIN: MIGRAINE COMBINATION TREATMENT BASED ON ALGINA AND THEREPENIC AETHEROLEUM THERAPY
Adanela Musaraj, University Aleksander Moisiu Durres, Medicine Department, Albanija, adanela.musaraj@yahoo.fr
Abstract Introduction: With apologies to Nietzsche, who once said that which does not kill us makes us stronger, sometimes that which does not kill weakens us so the next blow will beeven more difficult. Chronic pain of different etiologies, especially migraine, has been characterized as a disease affecting brain structure and function. The management of migraine is the nowadays most challenging topic on the neurology rehabilitation. In Albania, there are reported 38% of the population is suffering from migraine. Aim: To study the current evidence for efficacy and safety of topically applied rubefacients in acute and chronic painful migraine crises, combined or not with an algina. Methods: The type of participants was adult ones, with acute or chronic pain of at least moderate intensity resulting from any cause. They were 30 adult volunteers, males and females, 50-60 years old, with frequent chronic migraine crises were divided in three groups. The first group was treated only with algina, 500 mg tablets, twice per day, for the pain caused by migraine crisis. The second group was treated with algins, 500 mg tablets, twice per day, and Capsicam ointment neck massage (5 mg applied on the skin each time, with two application/day). The third group was treated only with Capsicam (5 mg applied on the skin each time, with two application/day). For the application, all the patients used 30 g of Capsicam (Dimethylis sulfoxidum, Camphor racemica, Terebinthini aetheroleum, Benzylis nicotinis, Nonivamidum) with two application/day. Results: The pain of the migraine, at the first group disappeared after 12-36 h, in the second group the pain disappeared after 30 minutes and in the third group the disappeared after 90 minutes. Discussion and Conclusions: As mentioned above, Capsaicin has been included in topical treatments aimed at relief of different neuropathic pain conditions, although it can produce skin irritation. It is apparently a good alternative for pain relive in patients who do not respond to other therapies, be it when ad-
381
ministered alone or together with other treatments. We recommend the use of NSAIDs therapy combination with Capsicam ointment neck massage combating the migraine pain in chronic crises. Key words: migraine; algina; neurology; capsicam.
382
Akupunktura
Laseropunktura
Laseroterapija
Krioterapija
Fototerapija i neurmuskularni tejping
TENS
rESWT (ok vejv) u lijeenju teniskog lakta
rESWT (ok vejv) u tretmanu bola u ramenu
rESWT (ok vejv) u tretmanu bolne pete
Kinezitejping
Kinezitejping
Apoteka
Tretman fascijalnog oslobaanja
Magnetoterapija
sesija FIZIKALNA MEDICINA U ORTOPEDIJI I TRAUMATOLOGIJI
PLENARNA PREDAVANJA
KOMPLEKSNI REGIONALNI BOLNI SINDROM

Bobi Branislav, Medicinski fakultet, Univerzitet Novi Sad, WorldWide Clinical Trials Beograd
Rezime: Kompleksni regionalni bolni sindroma / KRBS / je zajedniki naziv za mnoga bolna stanja koja nastaju u okviru ili nakon drugih patolokih stanja. Dugo vremna unazad pa sve do danas ovaj bolni regionalni sindrom predstavlja, dijagnostiki i terapijski medicinski problem. S obzirom da traje od nekoliko meseci do vie godina, a bitno menja trenutnu radnu spsobnost ovo stanje predstavlja i svojevrsni socio-ekonomski problem. Danas postoje, kon sezusom, prihvaeni opti dijagnostiki kriterijumi, ali jo uvek ne postoje terapijski protokoli, to se ogleda u raznolikosti terapijskih postupaka. U ovom tekstu, pokuali smo ukazati na potrebu donoenja protokola u leenju kompleks nog regionalnog bolnog sindroma. Klinika iskustva u korelaciji sa mnogobrojnim radovima na temu kompleks nog regionalnog bolnog sindroma / KRBS/ ukazuju na, ne mali broj obolelih, uz potekoe u dijagnostikovanju i leenju ovog sindroma. Postoji veliki broj klinikih opisa ovog sindroma, sa preko 30-tak naziva, koji opisno ele defini sati problem, pronai kriterijume za postavljnaje dijagnoze te postaviti proto kol za leenje ovog stanja. Pokuaemo sumirati iskustva i saznanja, po ko zna koji put, kako bi se lekari lake snali pri reavanju ovog problema. Razni nazivi ovog kompleksnog klinikog entiteta od algodistrofinog sindro ma, preko kauzalgije i Sudekove bolesti do u traumotologiji utemeljnog naziva postraumatska ili postoperativna osteoporoza,od 1994. na predlog meu na rod nog udruenja za prouavanje bola /ISAP/ nosi naziv kompleksni regionalni bolni sindrom, za koji mogu rei, iako, ponajbolje oslikava kliniku sliku ovog stanja, nije udomaen u medicinskoj terminologiji. Sa historijskog aspekta neophodno je pomenuti nekoliko velikana medicine, zaslunih za rasvetljavanje ovog problema. John Hunter /1776 /je prvi dao naslutiti dalekosene posledice povreda kostiju i miia.Silas Weir Mitchel prvi govori o kauzalgiji a Jean Martin Charcot o paralizi vazomotornih ivaca. Dakako da je Paul Herman Martin Sudeck najzasluniji za objanjenje ovog sindroma pa se, ne tako retko,u medicinskoj literaturi ovo stanje opisuje kao Sudekova bolest. Tani epidemioloki podaci ne postoje ni u svetskim epidemiolokim centri ma, naravno ni kod nas, jer esto lokalizovani oblici ovog sindroma ne bivaju verifikovani, pa kad se govori o epidemiologiji misli se samo na iste ili klasine sluajeve, a oni su razliiti u zavisnosti od osnovne bolesti koja dovodi do KRBS. Pa tako, ovaj sindrom je opisan u 4 % svih povreda perifernih iva
Sesija Fizikalna medicina u ortopediji i traumatologiji
389
ca, u 11 % pacijenata sa prelomom radijusa, u 20 % pacijenata sa ishemijom miokarda, te u 12 % pacijenta sa cerberovaskularnim insultom. Treba istai da nije poteeno nijedno geografsko podruije, nijedna rasa i da podjednako obo levaju oba pola, u svakoj ivotnoj dobi. Patogeneza ovog sindroma nije ni do danas u potpunosti jasna, postoje raz ne teorije zasnovane na iskustvu i pretpostavkama koje pokuavaju objasniti nastale probleme, no ipak svi autori su saglasni da znaajnu ulogu u nastanku ovog sindroma imaju poremeaji u autonomnom nervnom sistemu. Abnoraml ni odgovor nervnih vlakana, na razliite uzroke, provociraju pa to lo ki refleks, koji preko supstanci osloboenih iz lokalnih simpatikih nerava poveavaju osetljivost aksona na iste / epinefrin /. Lediran ivac je veoma oset ljiv na pritisak i simpatike amine, te impulsi na debela, mijelinizirana A i tanka nemijelinizirana C nervna vlakna koji nisu simpatikog porekla, mogu biti stalni izvor nadraaja na slobodne nervne zavretke, to obezbeuje kontinuiran poremeaj aktivnosti pre svega na dodir. Bilo koji faktor moe uticati na periferni vaskularni poremeaj preko simpatikog nervnog sistema, to ukazuje da je u nastanku bolesti od veeg znaaja poremeaj venskog sistema od arterijskog. Treba napomenuti da medularni i kortikalni centri umaju modulacionu ulogu za bol i vazomotornu aktivnost. Kako postoji uska veza izmeu simpatinih nervnih vlakana koja polaze sa koronarnih arterija i aorte sa spinalnim nervima, kako u samoj kimenoj modini, tako i u simpatinim ganglionima, mogue je shvatiti pojavu klinike slike KRBS kod infarkta miokarda ili angine pektoris. Glavna veza izmeu sranih nerava, od nosno simpatikih vlakana sa jedne strane sa pleksusom brahijalisom i pet inter kostaslnih nerava sa druge strane, nalazi se u segmentima od C5-Th5 ki mene modine. Simpatika aktivnost preko noradrenalina i upalnih prostaglandina senzi bi li e periferne nociceptore to menja prag osetljivosti na mehanike i hemij ske stimuluse, a to rezultira hiperalgezijom. Oslobaanje neuropeptida oz na e nog kao supstanca P i aktiviranje C vlakana utie na stvaranje inflamacije, pove anje protoka krvi i na pojavu edema, te ima uticaja i na nastanak sinovitisa. Poetna aktivacija nociceptora od kojih polaze C vlakna ka neuronima zadnjeg roga kimene modine, gde ti neuroni mogu biti podraeni i proprioceptivnim impulsima, to ukazuje na znaaj alodinije u nastanku bola. Za ovaj proces odgovarana je interakcija izmeu ekcitatornih aminokiselina i Nmetil-aspartat receptora i neuropeptida. Periferna osteoporoza se objanjava hiperemijom epifizealnih vena i uticajem neuropeptida na metabolizam kostiju. Mnoga istraivanja u zadnje vreme nedvojbeno ukazuju na znaajnost povezanosti produkata simpatikog nervnog sistema i perifernih receptora za bol- nociceptora u nastanku ovog bolnog satnja. Klinikom slikom dominiraju polimorfni simtomi i kliniki znaci u zavisnosti od regionalne zahvaenosti, distribucije bola, progresivnosti, te od klinikog
390
stadijuma bolesti. Karakteristini kliniki znaci su bol, otok, vazomotorni poremeaji, hiperesetzije, hiperalgezija, miina hipotonija, slabost miia, atrofija, promene na koi, promene na miiima i kostima. Najkarakteristniji simptom je bol, koji se pogorava na dodir i koji ne prati nervnu distribuciju, a najjai je u periartikularnom tkivu. KBRS prolazi kroz tri klinike faze . Prvi kliniki stadijum ili stadijum upale traje do tri meseca, a njime dominira bol, pojaana osetljvost na pritisak i otok u akutnom klinikom obliku. Prisutne su vazomotorne promene. Bol se razvija iznenada, brzo, moe biti izazvan i najmanjim pokretom ekstremiteta, esto spontano nastaje u toku noi. Karakter ovog bola moe biti raznolik, od trgajueg bola do oseaja paljenja i arenja. Intenzitet bola u ovoj fazi moe biti u razliitom rasponu i to od podnoljivog do ne toleriueg bola. Bol je provocirajui na pokret, ali ga ne smanjuje mirovanje ili imobilizacija i esto je rezistentan na analgetike i nesteroidne antireumatike. Edem koji nastaje u ovoj fazi je difuzan, testast, mekan, minimalno se smanjuje elevacijom ekstremiteta i na pritisak prst upada u otok. Po pravilu traje dugo. Kao posledica vazomotornih poremeaja i to zbog vazokonstrikcije dolazi do promene u kvalitetu koe, pojavljuje se cijanoza, hladna koa, ili kao posledica vasodilatacije, suva i topla koa. Koa u prvoj stadijumu je napeta, glatka, hladna ili topla, crvenkastolividna, praena pojaanim znojejenjem. Primeeno je da dlake bre rastu u aficiranom predelu. Druge kone promene kao povrne erozije, teleangiektazije ili celulitis ree se viaju U ovom stadijumu dolazi do gubitka funkcije zahvaenih zglobova. U ovom stadijumu se na RTG snimku moe videti demineralizacija kosti,difuzna ili mrljasta. Mogue je isceljenje u ovomn stadijumu spontano ili kao rezultat terapijskog postupka. Drugi kliniki stadijum ili stadijum algodistrofikog sindroma traje od tri do est meseci. U ovom stadijumu dominira razvitak atrofije subkutanog tkiva, gubitak miine mase, zadebljanje zglobe aure, pojava kontraktura, induracije koe / koa bleda i tanka / Bol se i u ovom stadijumu pogorava na pokret. Otok je manji, moe da se smanji elevacijom. Ekstremitet postaje hladan i cijanotian. Trei kliniki stadijum ili stadijum atrofije karakteristian je po trofinim promena, kontrakturama, atrofijom koe. Koa je slabo prokrvljena, suva i bleda, sjajna i hladna. Postoji funkcionalno nezadovoljavajue stanje pokreta u zahvaenim zglobovima. Bolovi su manji i u ovoj fazi postoji tkz. kliniko smirivanje bolesti. Na radiolokim snimcima se vidi izraena lokalana osteoporoza. Dijagnoza KBRS se postavlja na osnovu amanemstikih podataka, objketivnog klinikog pregleda te dopunske dijagnostike. Pod dopunskom dijagnostikom se smatraju laboratorijske analize krvi, radioloki snimci, termografija, scintigrafija, EMNG, UZ dijarnostika i MRI nalaz.
391
Hematoloke i biohemijske analize seruma se nalaze u referentnim granicama i ne daju nikakve karakteristine abnormalnosti. Rade se u cilju diferncijalne dijagnostike. Dakako da su od najveeg dijagnostikog znaaja metode vizuelizacije, pa tako obian RTG snimak je od znaaja za postavljanje dijagnoze. Tipini radioloki znaci se razvijaju tek nakon nekoliko nedelja, pa i meseci. Radiolokom slikom dominira demineralizacija kosti koja se moe videti i u nekih drugih klinikih stanja, / mirovanje /,stoga osteopenija ili pak osteporoza ukazuje na nespecifian radioloki znak. Ipak karakteristian radioloki znak je mrljasta osteoporoza, koju je jo Sudeck opisao 1990 g. je posledica nepravilne resorpcije kosti. Stepen demineralizacije varira od veoma blage do gotovo potpune apsorbcije kosti. Klinika iskustva su pokazala da scintigrafski nalaz predstavlja najsenzibilniju pretragu u procesu dijagnostikovanja KRPS. Trovremenski scintigram kosti daje nam dovljno podatka o stanju kosti u ovom sindromu. Prvo vremensko snimanje predstavlja angioscintigram, koji se dobije u toku prve minute nakon injiciranja radio izotopa. Drugo vremensko snimanje je nakon 10 minuta i ono daje tkz. statiki scintigram koji pokazuje tkivnu fazu. Tree vremensko snimanje, ili kasno snimanje / 3-4 h nakon davanja kontrasta / pokazuje aktivnost kosti. Kod klasine slike KRBS scintigram je pozitivan u svim vremenskim snimanjima. Treba uzeti u obzir i mogunost lanog pozitivnog nalaza, koji se vidi najee pri infekcijama ili eernoj bolesti. Kontrast se nakuplja tamo gde je dolo do poveanja protoka krvi i remodulacije kosti. Termografija je od koristi u procesu dijagnostike ovog sindroma, pre svega to se metoda jednostavno izvodi, nema ubrizgavanja kontrasta, ve se mere samo toplotna zraernja. Treba napomenuti da poviena loklna temperatura moe biti uzrokovana raznim drugim patolokim stanjima. U cilju dalje dopunske dijagnostike koriste se i vaskularna istraivanja u vidu oscilometrije, kapilaroskopije i ultrazvune dijagnostike. Elektro-mio-neurografija moe ponekada da ukae na degenartivne promene na miiu, koje se viaju u sklopu ovog sindroma. Magnetna rezonanca kao dijagnostika metoda jasno ukazuje na kotane abnor malnosti i moe ponajvie dati podatka, ali je metoda skupa i teko dos tup na za ovu patologiju. Treba napomenuti i da merenje gustine kosti, odnosno denzitometrija moe dati podatak o stanju kotane grae. Svi anamnestiki podaci, kliniki nalaz, te nalazi dopunske dijagnostike mogu se svrstati u nekoliko razreda dijagnostikih kriterijuma. Sve vie autora ukazuje na pet grupa dijagnostikih kriterijuma, koji pomau u postavljanju dijagnoze. Jo 1994 god. u Orlandu IASP je prihvatio dijagnostike kriterijume, koji su 2005 g. u Budimpeti,u okviru IASP, modifikovani, i od tada su u klinikoj upotrebi. I ako se KRBS razvije u punom klinikom obimu, nije teko postaviti dijagnozu, ali nepotpuni kliniki oblici mogu praviti diferencijalno dijagnostiki problem. Iako je bolest nerazjanjene etiopatoloke geneze, iako su dijagnostike metode
392
brojne, indirektne,sa mogunou lanih pozitivnih rezultata, ini se da su terapijski postuci najraznovrsniji i dovode do zbunjujue neopravdano velike palete teapijskih postupaka. Naime kako jo nema konsenzusa o terarapijskim postupcima, esto se daju razni lekovi,ak i oni za koje nama dovljno podatka o statikoj znaajnosti sa aspekta eljenog terapijskog efekta. Naalost doktrina leenja zavisi od ustanove u kojoj se oboleli lei, ili ak od lekara koji ga lei. Primer za to je diskusija razvijena na sesiji o bolu na zadnjem kongresu fizijatra Srbije / 2012 / Pokuaemo ukazati na bitne terapijske momente. Kao i uopte u medicini tako i ovom sluaju prevencija je od najvee koristi, koja se na alost iz vie subjektivnih, a manje objektivnih razloga ne provodi. Neophodno je nakon traume odmirovati, ali preporueno vreme, nositi imobilizaciju optimalno vreme / najkrae vreme potrebo za zacelenje / te ne dozvoliti nestabilnost ulomaka i kupirati bol. Rana mobilzacija nakon traume, insulta mozga ili infarkta srca je od znaaja. Nadalje u terapiji ovog bolnog sindroma je bitno rano postavljanje dijagnoze, to zahteva adekvatno tumaenje ranih klinikih i radiolokih znakova. Prevashodni terapijski cilj je otkloniti ili smanjiti bol, smanjiti stazu, te spreiti nastanak kontraktura i funkcionalnog ispada u obolelim zglobovima. Lekovi koji se primenjuju su: NSAIL, analgetici, antiepileptici, neromodulatori, calcitonin, antidepresivi, kortikosteroidi, alfa blokatori, blokatori Ca kanala, bisfosfonati. Simultana primena fizikalanog leenja sa medikamentnom terapijom ini se daje nabolji terapijski rezultat. U prvom klinikom stadijumu primena krio terapije ukazuje na zadovoljavjue terapijske efekte uz primenu elerktro terapijskih procedura, dijadinamikih struja, interferentne struje i primena metoda hiperstimulacione analgezije/ TENS i akupunktura /. Vrlo esta primena pojedinih oblika dijadinamikih struja u cilju blokade odreenog gangliona / npr. ganglion stellatum / . Drugi stadijum karakterie primena termoterapijskih procedura, foto terapije, visokofrekventne struje. U treem stadijumu se primenju elektro, foto, lasero, magneto terapija, te ultrazvuna terapija uz intenzivnu primenu kineziterapijskih postulata / Jackins-ove vebe /i hidroterapije u cilju funkcionalnog ouvanja. U zakljuku se treba konstatovati da primenjena medikamentna i fizikalna terapija mogu uticati na evoluciju bolesti, da simultana primena ovih terapijskih postupaka skrauje duinu bolesti,te smanjuje funkcionalne posledice, ali treba ukazati i naglasti da i neleeni pacijenti bez posebnih posledica dolaze do ozdravljenja. U ovim sluajevima spontano izleenje moe da traje i nekoliko godina. Statistiki podaci ukazuju da leenje KRBS nije uvek uspeno i da ak u 50 % obolelih, kliniki tok bolesti je isti sa primenjenom terapijom ili bez nje. ini se da primenjena terapija ima najvei terapijski efekat kada se pone rano, u prvom stadijumu bolesti.
393
Abstract Complex regional pain syndrome / KRBS / is the common name for many painful conditions that arise within or upon other pathological conditions. For a long time past to the present regional pain syndrome, this makes diag nos tic and therapeutic medical problem. Since last from several months to several years, a great influence on the current working abilities, and this condition is a kind of social-and economic problem. There are today, consensus, ack nowledged as a general diagnostic criteria, but still no therapeutic protocols, which is reflected in the variety of therapeutic procedures. In this paper, we tried to point out the need to adopt the protocol in the treatment of complex regional pain syndrome. Literatura 1. Kozin F.The painfulschoulder and reflex sympathetic dystophy. In Mc Carthy DJ.Koopman WJ, ed Arthritis andAllieds Conditions. Philadelphia: Lea and Febiger 1993 ; 1463- 1676 2. Schwartzman RJ.Kerrigan J. The movement disorder of refelx sympathetic dystrphy Neurol 1990, 57-61 3. Schwartzman RJ. Refelx sympathetic dystrophy. Curr Opinions in neural neursrg 1993, 6:531.536 4. Koizin F.,Ryan LM.Carrera GF et all. Thge reflex sympathetic dystophy syndrome III. Scintigraphfic studies, further evidence for the therapetic efficacy of systemic corticoids and proposed diagnostic criteria. Am.journal med. 1981 ; 70-23.26 5. Bachman D. Resnick D. Radiological atlas of rheumatological disease. Basel Rocher 1994. 6. Dory P.Algodystophy: refelx simpatehetic dystophy syndrome. Clin. Reheumat. 1988 ; 7: 173 180 7. Bonica JJ. Causalgia And other reflex sympatetic dystophyes. In Bonica jj. Managment of pain: Lea and Febiuger; 19900: 220-243. 8. Lee WW, Kim TU, Kim TH, Jung CY, Moon JH. Usefulness of threephasebone scan in young male patients suspected of post-traumatic reflex sympathetic dystrophy syndrome. Korean J Nucl Med 2001; 35:35-6 9. Bahk YW. Vascular bone disorders. In: Bahk YW, Combined scintigraphic and radiographic diagnosis of bone and joint diseases. Berlin Heidelberg New York: Springer 2000; 178-82. 10. Jaji I. Jaji Z . Algodistrofini sindrom; M Zagreb Medicinska naklada Zagreb: 2003. 11. Harden RN. Bruehi SP. Diagnostic criteria: the statistical derivation of the four criterion factors.In Wilson R. Stanton-Hicks M.Harden R. ed. CRSP: Current diagnosis and therapy. Seattle WA IASP press 2005. 45-48.
394
USMENE prezentacije
OBIM POKRETA KOLENA NAKON IMPLANTACIJE TOTANE ENDOPROTEZE KOLENA

Koci Mirjana, Dimitrijevi L, Stankovic I, Spalevic M, Stankovi A, Krstovic A, Kliniki centar Ni, Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku, kontakt osoba: kocicm60@gmail.com
Apstrakt Uvod: Prema podacima iz literature najznaajniji prediktor postoperativnog obima pokreta fleksije kolena nakon implantacije totane endoproteze kolena je preoperativni obim pokreta fleksije. Cilj rada: Cilj rada je bio da u naem uzorku pacijenata sa totalnom endoprotezom kolena utvrdimo da li postoperativna pokretljivost kolena zavisi od preoperativne pokretljivosti kolena. Metode:Prospektivna klinika studija je obuhvatila 40 pacijenata sa primarnom cementnom totalnom endoprotezom kolena, koji su operisani na Klinici za ortopediju i imali primarnu rehabilitaciju na Klinici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Niu, od januara 2008.- juna 2010. god. Kod svih pacijenata je ugraen isti tip endoproteze i operisala su ih tri ortopeda. Kriterijum za ukljivanje: pacijenti sa osteoartrozom kolena III i IV stepena po KellgrenLawrence-ovoj skali kod kojih je preoperativna fleksija bila ispod 110o; da nakon operacije nije raena manipulacija pod anestezijom radi poveanja obima pokreta operisanog kolena, kao i da do kontrolnog pregleda godinu dana od operacije nije dolo do komplikacija, kao to su: duboka venska tromboza, infekcija, aseptino razlabavljenje, heterotopine osifikacije. Uzeti su u obzir samo pacijenti koji su se javili na kontrolni pregled 6 meseci i godinu dana nakon operacije. Kriterijum za iskuljivanje: pacijenti koji su imali prethodne operacije na tom kolenu; pacijenti kod kojih nije radiografski postignut neutralan poloaj komponenata endoproteze. Kod svih pacijenata je meren obim pokreta operisanog kolena preoperativno, na otpustu sa primarne stacionarne rehabilitacije (u proseku 4 nedelje nakon operacije) i na kontrolnim pregledima 6 meseci i godinu dana nakon operacije. Obim pokreta dobijen godinu dana od operacije se smatra konanim obimom pokreta. Rezultati: Prosena starost je iznosila 68.92, u opsegu od 55 do 79 godina. Bilo je 29 ena i 11 mukaraca.Prosean obim pokreta F kolena je iznosio preoperativno 91.5o, na otpustu sa stacionarne rehabilitaacije 86.2o, 6 meseci nakon
397
operacije 97.1o i godinu dana nakon operacije 97.2 o. Preoperativno je fleksorna kontraktura bila prisutna u 18 pacijenata (srednja vrednost 10.8 o). Na otpustu sa primarne rehabilitacije je fleksorna kontraktura bila prisutna kod 6 pacijenata (srednja vrednost 9.1o), nakon 6 meseci i nakon godinu dana od operacije je bila prisutna u 3 pacijenta (srednja vrednost 6.6o). U odnosu na fleksornu kontrakturu je utvrena statistiki znaajna razlika. Zakljuak: Nije dobijeno statistiki znaajno poboljanje kada se radi o obimu pokreta fleksije u kolenu, dok je znaajno smanjen broj pacijenata sa fleksornom kontrakturom kolena. Postoperativno prisutan obim pokreta fleksije u kolenu znaajno zavisi od preoperativne pokretljivosti. Kod ovih pacijenata bi trebalo sprovesti intenzivnu preoperativnu rehabilitaciju s ciljem postizanja to veeg obima pokreta fleksije u kolenu. Kljune rijei: obim pokreta, totalna endoproteza koljena.
398
PRELOMI KUKA- ZNAAJ EVIDENCIJE KLINIKOG PUTA I INDIVIDUALNOG REHABILITACIONOG PLANA NA ISHOD LIJEENJA
Jadranka Nui Skenderija, Kliniki Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jadranka.nuic@kc-bl.com Maja Latini, Kliniki Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), maja.latincic@yahoo.com Nikola Boji, Kliniki centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), nikola.bojic@kc.bl-com Jelena Mitri, Kliniki Centar Banja Luka, BiH (Republika Srpska), jelena.mitric82@yahoo.com
Apstrakt Uvod: U svakodnevnoj klinikoj praksi evidentno je poveanje uestalosti pacijenata sa prelomima kuka. Pored visoke stope mortaliteta, prisutan je i visok rizik tekih funkcionalnih ogranienja, morbiditeta, prolongiranog lijeenja, neophodnosti tue njege i pomoi, to namee ogromne materijalne trokove i zajednice i pojedinca. Savremeni standardi lijeenja preloma kuka podrazumijevaju multidisciplinarni timski pristup sa definisanim dijagnostiko- terapijskim postupcima klinikog puta, te individualni rehabilitacioni plan uz evidenciju funkcionalnog odgovora pacijenta. Cilj rada: Cilj rada je procjena prednosti implementacije ranog rehabilitacionog protokola i evaluacija ishoda lijeenja u odnosu na rezultate prije uvoenja definisanog klinikog puta. Materijali rada i metode: Provedeno je retrospektivno - prospektivno istraivanje na uzorku od 66 pacijenata (Grupa II) prosjene starosti 73,74 godine odabranih primjenom tablice sluajnih brojeva. Pacijenti su lijeeni na Klinici za traumatologiju Univerzitetsko - klinikog centra u Banja Luci u periodu od 01.01.2010.- 30.06.2011. Istraivaki upitnik formiran je na osnovu registrovanih podataka klinikog puta lijeenja preloma kuka. Mjesto i nain produene rehabilitacije, postotak preivljavanja unutar 3 mjeseca i godinu dana, te sadanji funkcionalni status registrovan je putem telefonskog intervjua. Dobijeni podaci su uporeeni sa podacima ranije provedene pilot studije na uzorku od 62 pacijenta (Grupa I) lijeenih prije evidencije klinikog puta. Rezultati: Podaci dobijeni deskriptivnim statistikim metodama pokazali su da je prosjean broj bolesnikih dana za Grupu I iznosio 13,65, a za Grupu II 12,60. Smrtni ishod unutar prva 3 mjeseca u Grupi I imalo je 22,58%, a u Grupi
399
II 18,18% pacijenata. Unutar godinu dana od povrede u Grupi I preivjelo je 74,19%, a u Grupi II 72,73% pacijenata. Nastavak rane rehabilitacije u kunim uslovima u Grupi I proveden je kod 58,70% pacijenata, u stacionarnoj rehabilitacionoj ustanovi kod 34,80% pacijenata, a u gerijatrijskom centru 6,50% pacijenata dok je u Grupi II lijeeno u kunim uslovima 87,50%, u stacionarnoj rehabilitacionoj ustanovi 8,33% i u gerijatrijskom centru 4,17% pacijenta. Pri otpustu samostalan transfer uz take u Grupi I postiglo je 54,35%, u Grupi II 33,34% pacijenata, transfer uz nadzor u Grupi I postigla su 30,40%, u Grupi II 64,58% pacijenata, dok je nepokretnih u Grupi I bilo 13,04% a u Grupi II 2,08%. Nakon godinu dana od inicijalne traume samostalan transfer bez pomagala u Grupi I saoptilo je 30,44%, u Grupi II 39,58% pacijenata, transfer uz koritenje tapa u Grupi I 45,65%, a u Grupi II 54,17% pacijenata. Nepokretnih i potpuno ovisnih o tuoj pomoi u Grupi I saoptilo je 24,81% a u Grupi II 6,25% pacijenata. Zakljuak: Uvoenje ranog rehabilitacionog protokola u okviru klinikog puta lijeenja preloma kuka, uz svakodnevnu evidenciju individualnog odgovora pacijenta, ukazuje na pozitivne efekte u klinikoj praksi. Primijenjeni rehabilitacioni plan sa ukljuenjem lanova porodice doprinosi veoj samostalnosti pacijenata preivjelih unutar godinu dana od traume, i u pogledu mobilnosti, i u smanjenju ovisnosti o tuoj pomoi. Kljune rijei: prelomi kuka; kliniki put; rana rehabilitacija; funkcionalni ishod.
400
KVALITET IVOTA PACIJENATA SA OBOSTRANIM TOTALNIM ENDOPROTEZAMA KUKOVA I PACIJENATA SA OBOSTRANIM TOTALNIM ENDOPROTEZAMA KOLJENA
Tatjana Noica Radulovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), tatjananozica@gmail.com Jelena Stankovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Nataa Nudi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Modernog ovjeka odlikuje tenja ka boljem kvalitetu ivota. Kvalitet ivota predstavlja subjektivni osjeaj i zapaanje pacijenata o stepenu fizikog, emocionalnog i socijalnog dobrog zdravlja. Mjerenje kvaliteta ivota je vano radi donoenja pravovremene odluke o nainu lijeenja i preduzimanja svih mjera za ouvanje kvaliteta ivota. Cilj rada: Cilj ove studije je da se istrai postojanje razlike u kvalitetu ivota pa cijenata sa obostranim totalnim endoprotezama kukova i pacijenata sa obost ranim totalnim endoprotezama koljena po prijemu na postoperativnu stacionarnu rehabilitaciju i otpustu sa iste. Materijal i metode: Prospektivnom studijom su obuhvaena 123 pacijenta oba pola (93, 30m) prosjene ivotne dobi (61,76) sa dijagnozom stanja nakon implantacije totalne endoproteze oba kuka (n=68) i stanja nakon implantacije totalne endoproteze oba koljena (n=55) po prijemu na stacionarnu postoperativnu rehabilitaciju i otpustu sa iste u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka. Prosjena ivotna dob pacijenata iz grupe obostranih totalnih endoproteza oba kuka bila je 58,98, a pacijenata iz grupe obostranih totalnih endoproteza oba koljena bila je 65,2. Mjerili smo kvalitet ivota po prijemu na stacionarnu rehabilitaciju i otpustu sa iste Western Ontario and McMaster Universities Index (WOMAC) za svakog pacijenta. Ostali parametri praenja su: profesija, duina trajanja rehabilitacije i stepen komorbideta. Za utvrivanje statistike znaajnosti koristili smo Student T-test i t-test za nezavisne uzorke za utvrivanje postojanja razlike izmeu pacijenata sa artroplastikom kukova i koljena.
401
Rezultati: WOMAC index score je podjednako dobar za obe grupe pacijenata te ne postoji statistiki znaajna razlika izmeu pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama kukova i pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama koljena (p>0,05) ni na prijemu ni na otpustu sa lijeenja. Zakljuak: Dobar kvalitet ivota pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama kuka i pacijenata sa implantiranim obostranim totalnim endoprotezama koljena ukazujena imperativ provoenja neposredne postoperativne rehabilitacije, a WOMAC indeks bi mogao da ima veliki znaaj u planiranju lijeenja pacijenata sa uznapredovalim degenerativnim bolestima kuka i koljena. Kljune rijei: kuk; koljeno; obostrana endoproteza; WOMAC.
402
ARTROSKOPSKO LIJEENJE POVREDA KOLJENA

Sinia Bijeljac, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Noica Radulovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dragana Dragievi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Goran Tali, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Povrede koljena su znaajan uzrok morbiditeta, preteno u osoba mlae ivotne dobi, a mogu biti i uzrok prekida uspjenih sportskih karijera. Povrede mogu da budu najrazliitijeg tipa, od lakih kontuzija i distorzija, preko sloenih povreda ligamentarnog aparata i meniskusa, do iaenja i preloma. Sve povrede ko je ne mogu biti zbrinute konzervativnim lijeenjem (mirovanje u imobilizaciji, razliite procedure fizikalne terapije) zahtjevaju hirurki tretman, koji moe biti endoskopski (artroskopski) i klasini (artrotomija). Artroskopska hirurgija predstavlja dijagnostiko-terapijsku proceduru kojom se posebnom opremom i instrumentima kroz male otvore vri pregled i ispitivanje svih struktura unutranjosti zgloba i preduzimaju potrebni terapijski zahvati. Naj e e strukture koje se zbrinjavaju artroskopski su meniskusi, ukrteni ligamenti koljena i zglobna hrskavica, a od procedura najee se izvode: ivanje me nisku sa, parcijalne i totalne meniscektomije, ligamentoplastike (anatomska rekonstrukcija LCA i LCP), debridman. Ukoliko se povrede ne lijee ili se neadekvatno lijee, imaju veliki uticaj na dalji ivot, mogunost profesionalnog ili rek reativnog bavljenja sportom kao i ubrzan razvoj degenerativnih promjena. Pred nosti artroskopskih procedura u dijagnostici i terapiji povreda koljena se prvenstveno ogledaju u: minimalno invazivnom pristupu zglobu, egzaktnoj dijagnostici koja je omoguena direktnom vizualizacijom oteenih struktura, skraenom vremenu hospitalizacije, ubrzanom postoperativnom oporavku, smanjenju trokova lijeenja, kao i ranijem ukljuivanju u fizio-rehabilitacioni tretman. Napominjemo da je za sve to neophodna moderna tehnika oprema kao i obuenost operatora. Kljune rijei: sportski traumatizam; artroskopija; meniscektomija; ligamentoplastika.
403
IZOKINETIKO TESTIRANJE NAKON REKONSTRUKCIJE PREDNJEG UKRTENOG LIGAMENTA KOLJENA POTREBA ILI TREND?
Dragana Dragievi-Cvjetkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), dragicevicdr@gmail.com Sinia Bijeljac, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) LJiljana Tati, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Aleksandar Aksenti, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Slavko Manojlovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: U rehabilitaciji pacijenata nakon rekonstrukcije prednjeg uktenog ligamenta koljena koriste se razliiti protokoli. Izokinetiko testiranje kao objektivan nain evaluacije dinamike stabilnosti koljena omoguava procjenu kvaliteta ishoda rehabilitacije nakon rekonstrukcije prednjeg ukrtenog ligamenta. Ispitanici i metode: Prospektivnom studijom obuhvaeno je 40 ispitanika mukog pola (prosjene starosti 27,537,25 godina, prosjene visine 183,135,92 cm i prosjene tjelesne mase 86,119,02 kg) koji su podijeljeni u kontrolnu i eksperimentalnu grupu, gdje svaku grupu ini po 20 ispitanika. Eksperimentalnu grupu (n1=20) predstavljali su rekreativci 6 mjeseci nakon rekonstrukcije prednjeg ukrtenog ligamenta metodom ST-gracilis koji su proveli rehabilitaciju prema vaeem protokolu, a kontrolnu grupu (n2=20) inili su zdravi rekreativci. Kod svih ispitanika napravili smo bilateralno koncentrino/koncentrino izokinetiko testiranje kvadricepsa i hamstringsa na izokinetikom sistemu Biodex 4 Pro na dvije ugaone brzine (60/sekundi i 180/sekundi). Parametri praenja bili su PT (peak torque), PT/BW (peak torque to body weight), prosjena snaga, prosjean rad i klasini omjer agonista/antagoniosta (HQ indeks). U statistikoj obradi koriten je Studentov t-test. Rezultati: Statistiki znaajne razlike (p<0.01) naene su u vrijednostima PT (peak torque) za ekstenzore koljena izmeu kontrolne (M=1,4810,46) i eksperimentalne grupe (M=14,6215,14) pri testiranju na ugaonoj brzini 60/ sekundi (DF=38, t= -3,195). Utvreno je da postoji statistiki znaajna razlika (p<0.01) za peak torque/BW izmeu operisane i neoperisane noge. Poredei vri-
404
jednosti prosjene snage utvreno je da postoji signifikantna razlika u deficitu iste u rezultatima testiranja ekstenzora koljena (p<0.01) pri brzini od 60 deg/sec izmeu kontrolne (M=-1,4415,58) i eksperimentalne (M=13,4518,82) grupe (DF=38, t= -2,725). Vrijednosti prosjenog deficita izvrenog rada ekstenzora koljena na obe mjerene ugaone brzine statistiki se znaajno razlikuju (p<0.01) izmeu kontrolne (M=-0,7214,46 - 60/sekundi; M=-1,2619,12 - 180/sekundi ) i eksperimentalne (M=14,6914,79 - 60/sekundi; M=9,5510,56 - 180/ sekundi) grupe (DF=38, t= -3,331 - 60/sekundi; DF=38, t= -2,211-180/sekundi). Poredei prosjene vrijednosti HQ indexa pri ugaonoj brzini 60/sekundi postoji statistiki znaajna razlika (p<0.05) izmeu eksperimentalne (M=71,788,55) i kontrolne (M=69,9311,86) grupe (DF=38, t=-0,694). Eksperimentalna i kontrolna grupa se statistiki razlikuju prema vrijednostima praenih parametara, ali su u eksperimentalnoj grupi prosjene vrijednosti PT/BW, izvrenog rada, prosjene snage i HQ indexa vee to ukazuje na dobar ishod rehabilitacije. Meutim, uzimajui u obzir da su i bilateralni deficiti praenih miinih parametara vei u eksperimentalnoj grupi primjena izokinetikog testiranja i vjebanja znaajno doprinosi konanom ishodu rehabilitacije bolesnika nakon rekonstrukcije prednjeg ukrtenog ligamenta koljena. Zakljuak: Izokinetiko testiranje dinamikih stabilizatora koljena pokazalo se kao potreba u dijagnostici i terapiji u cilju breg i preciznog otklanjanja naenog deficita miinih parametara. Neosporan je znaaj izokinetikog testiranja i vjebanja u ishodu rehabilitacije nakon rekonstrukcije prednjeg ukrtenog ligamenta. Kljune rijei: izokinetika; rekonstrukcija prednjeg ukrtenog ligamenta; rehabilitacija.
405
FUNKCIJSKA REHABILITACIJA AKE KOD DISTROFIJSKE BULOZNE EPIDERMOLIZE

Ljubomir Panajotovi, American School of Medicine at Belgrade, European University Belgrade, Srbija, panajotovic@gmail.com Rade Panajotovi, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicrade@gmail.com Marko Panajotovi, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicmarko@yahoo.com
Apstrakt Hereditarna distrofina bulozna epidermoliza (EBHD) je relativno retko nasledno oboljenje koje karakterie ponavljano stvaranje bula na koi i sluzokoama posle traume. ake su, zbog svog estog kontakta, posebno izloene ponovljenim epizodama stvaranja bula i oiljavanja, to ima za posledicu kontrakture prstiju i cele ake razliitog stepena. Kod 21 bolesnika obolelog od EBHD (14 mukog i 7 enskog pola) obavljena je korektivna hirurgija kontrakture aka i prstiju i razdvajanje sraslih prstiju. Bolesnici su praeni i tretirani (hirurki i konzervativno) u estogodinjem periodu. Uspostavljanje elementarnih pokreta ake postignuto je hirurkim oslobaanjem kontraktura palca i prstiju, a razdvajanjem prstiju dobijena je nezavisna pokretijivost prstiju i poboljan izgled ake. Kompletnom hirurkom korekcijom deformacija ake, primenom akrilatnih rukavica kao splintova u duem posloperativnom periodu, kombinovano sa fizioterapijom, aktivnom upotrebom aka, zatitom od povredivanja i negom koe produava se period izmeu recidiva kontrakture. Kljune rijei: Kontraktura ake; distrofina bulozna epidermoliza; leenje; rehabilitacija.
406
POSTER prezentacije
RANA ISKUSTVA U REHABILITACIJI NAKON ARTROSKOPSKE STABILIZACIJE RAMENA

Dragana Dragievi-Cvjetkovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), dragicevicdr@gmail.com Sinia Bijeljac, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Stanislav Palija, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Ljiljana Tati, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Artroskopska stabilizacija ramena kao vodea metoda u lijeenju prednje nestabilnosti ramena uvedena je u naoj ustanovi krajem 2010. godine. Dobar ishod lijeenja bolesnika sa nestabilnim ramenom zavisi kako od dobrog rezultata operativnog lijeenja tako i od pravovremeno zapoete rehabilitacije, dakle od timskog, multidisciplinarnog pristupa u lijeenju. Cilj rada je prikazati poetne rezultate u rehabilitaciji bolesnika nakon artroskopske stabilizacije ramena. Pacijenti i metode: Prospektivnim istraivanjem pratili smo 15 pacijenata nakon artroskopske stabilizacije prednje nestabilnosti ramena u periodu od septembra 2010. godine do juna 2012. godine. Rehabilitacija kod svih pacijenata zapoeta je prvi postoperativni dan i provedena je prema vaeem protokolu u 4 faze ukupnog trajanja od 6 mjeseci. Parametri praenja bili su VAS skala bola, obim pokreta u zglobu ramena, Rowe-Zarinsov skor. Rezultati: Kod 11 pacijenata ishod rehabilitacije je bio vrlo dobar (73,3%), dobar rezultat je postignut kod 3 pacijenta (20%), dok je kod 1 pacijenta (6,6%) rezultat bio zadovoljavajui. Zakljuak: Poetna iskustava ohrabruju i pokazuju neophodnost rehabilitacije nakon artroskopske stabilizacije ramena koja mora biti na vrijeme zapoeta i struno provedena. Namee se potreba konstantne evaluacije i po potrebi modifikacije elemenata protokola rehabilitacije od strane operatera i rehabilitacionog tima. Kljune rijei: rame; artroskopska stabilizacija; rehabilitacija.
409
REZULTATI REHABILITACIJE PACIJENTA NAKON REKONSTRUKCIJE BANKART LEZIJE RAMENA PRIKAZ SLUAJA
Ljiljana Popovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), popovic.ljiljana60@gmail.com
Apstrakt Uvod: Rame je najpokretljiviji zglob u naem telu. Zbog specifinosti svoje grae, rame je zglob sa najeim luksacijama. Smatra se da svaki 75-ti ovek bar jednom u ivotu iai rame. U 98% sluajeva radi se o prednjoj luksaciji ramena. Studije su pokazale da ak preko 80% pacijenata koji prvu luksaciju ramena doive pre dvadesete godine ivota, isto rame e iaiti ponovo. Kod onih kod kojih se prva luksacija desi posle etrdesete godine, ponovna se isaenja dogaaju u oko 30%. U periodu adolescencije najee do luksacije dolazi tokom sportskih aktivnosti, pri pokretima bacanja lopte, tj. pri pokretima u kojima je ruka u spoljanjoj rotaciji. Ponavljane luksacije poveavaju uestalost fraktura (Hill Sacsova lezija 54-76%, Bankhartova lezija 15%) i oteenja ligamentarnih struktura ( rupture rotatorne manetne 35-86%, SLAP lezija tetive bicepsa), to dalje moe biti komplikovano ozbiljnim neuro-vaskularnim oteenjima. Cilj rada je prikaz rezultata rehabilitacije pacijenta, kod koga je zbog habitualnih luksacija ramena uinjena artroskopska rekonstrukcija i prednja stabilizacija zgloba. Metodologija: Pacijent T.G., star 26 godina, po zanimanju profesor fizikog vaspitanja, primljen je na stacionarni fiziko-rehabilitacioni tretman uz primjenu balneo faktora nakon artroskopske stabilizacije desnog ramena. Stacionarni fizikalni tretman je zapoet 4 nedelje nakon hirurke intervencije. Primenjen je protokol rehabilitacije nakon rekonstrukcije Bankart lezije ramena u trajanju od 4 nedelje, individualno prilagoen pacijentu. Efekat rehabilitacije je praen merenjem obima pokreta u desnom ramenu, merenjem miine snage pomou MMT-a, procenom funkcije pomou DASH I Rowe Zarkinson-ovog skora. Rezultati: Na poetku tretmana obim pokreta u desnom ramenu iznosio je 20 stepeni za pokrete abdukcije, fleksije, ekstenzije i 0 stepeni za pokrete unutranje i spoljanje rotacije. Nakon primene protokola rehabilitacije, dolo je do poveanja obima pokreta u desnom ramenom zglobu (abdukcija 100 stepeni, fleksija 115 stepeni, ekstenzija 40 stepeni, unutranja rotacija 35 stepeni, spoljanja rotacija 25 stepeni). MMT je pokazao poveanje snage m. serratus ant., m. trapeziusa, m. deltoideusa, m. pectoralis majora i m. latissimus dorsi desno od 2- do 3, kao i m. triceps brachii, m. biceps brachii, supinatora i prona-
410
tora desne podlaktice od 3- do 4. DASH score je na poetku tretmana iznosio 62 (loa funkcija), a na kraju tretmana 38 (zadovoljavajua funkcija). Rowe Zarkins-onov score je takoe pokazao poboljanje funkcije porastom vrednosti od 30 (jako oslabljena funkcija), do 85 ( blaga do umerena ogranienost u radu) na kraju tretmana. Zakljuak: Adekvatna postoperativna rehabilitacija uz uee celog tima je neophodna za brz funkcionalni oporavak pacijenta. Potrebno ju je pravovremeno otpoeti i individualno prilagoditi pacijentu. Kljune rijei: artroskopska rekonstrukcija; Bankart lezija; rehabilitacija.
411
REZULTATI LIJEENJA KOMPLEKSNOG REGIONALNOG BOLNOG SINDROMA PACIJENTKINJE NAKON INTRAARTIKULARNOG PRELOMA PALANE KOSTI
Nataa Nudi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), natasamajstorovic@gmail.com Tatjana Noica Radulovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Jelena Stankovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slavko Vujakovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Alida Peji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Kompleksni regionalni bolni sindrom je hronino bolno stanje za koje se vjeruje da je rezultat disfunkcije autonomnog nervnog sistema. Tipina klini ka slika se sastoji od dramatinih promjena boje i temperature koe ozlije e nog ekstremiteta ili dijela tijela, udruena s intenzivnim areim bolom, osjet lji vou, pojaanim znojenjem i otokom koe. Iako je lijeenje ovog stanja esto nezadovoljavajue, multidisciplinarni pristup u lijeenju moe dovesti do zna aj nog pobljanja ili remisije. CILJ: Prikazati rezultate lijeenja pacijenta nakon intraartikularnog preloma palane kosti komplikovanog nastankom kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. MATERIJAL I METODE: Pacijentkinja A. J., ivotne dobi 63 godine je zadobila in tra artikularni prelom desne palane kosti padom na istom nivou. Li jeena konzervativno gipsanom imobilizacijom u trajanju od dva mjeseca. Po ski danju gips imobilizacije verifikuje se komplikacija u smislu kompleksnog regionalnog bolnog sindroma. Provedena fizikalna ambulantna terapija u nadle nom CBR centru u trajanju od mjesec dana, bez znaajnijeg poboljanja. Po prijemu na stacionarnu fizikalnu terapiju su dominirali simptomi izraenog bola u ramenu i aci ozlijeene ruke, a u klinikom nalazu su se evidentirale promjene boje i temperature koe ruja i ake, sa izraenim crvenilom, pojaanim znojenjem, hipotonijom muskulature i kontrakturama teeg stepena u svim zglo-
412
bovima desnog gornjeg ekstremiteta. Ukljuena je u program fizikalne terapije koji je obuhvatao: 1. individualni kinezi program uz primjenu tehnika PNF-a i kineziotaping-a; 2. elektroterapiju: DDS df modul na ganglion stelatum 6 min; magnetna poluprostirka 50 Hz, 55 % jaine, 1x30 min; IFS 90-100 Hz; 3. hidroterapiju uz hidrokineziterapiju: bazen temperature do 32 st C; 4. radnu terapiju: funkcionalna za desni gornji ekstremitet. Osim navedenog ukljuena je i medikamentozna th (analgetici, sedativi, vazoaktivne supstance) i suportivni tretman psihologa. Zbog kompleksnosti lijeenja provedena je produena fizikalna terapija u trajanju od 43 dana. Na prijemu i otpustu praeni su obimi pokreta po zglobovima desne ruke. Bol i aktivnosti svakodnevnog ivota su procjenjeni DASH upitnikom. Rezultati: Po zavrenom lijeenju dolo je do znaajnog smanjenja subjektivnih tegoba. U klinikom nalazu dolo je do normalizacije boje i temperature koe ruja i ake, poboljanja trofike muskulature i znaajnog poveanja obima pokreta po zglobovima desne ruke. DASH upitnik je pokazao smanjenje osjeaja boli i poboljanje u vrenju aktivnosti svakodnevnog ivota. Zakljuak: Pravovremeno prepoznavanje i istrajnost u multidisciplinarnom pristupu u lijeenju kompleksnog regionalnog bolnog sindroma moe dovesti do znaajnog poboljanja funkcionalnog statusa i kvaliteta ivota pacijenata. Kljune rijei: kompleksni regionalni bolni sindrom; multidisciplinarni pristup; DASH.
413
UTICAJ ANTROPOMETRIJSKIH KARAKTERISTIKA NA FUNKCIONALNI OPORAVAK GERIJATRIJSKIH BOLESNIKA SA PRELOMOM KUKA

Dragica Mitrovi, KBC Zvezdara, Srbija, mitdragica@gmail.com Ljubica Konstantinovi, Klinika za rehabilitaciju dr Miroslav ZotoviSrbija
Apstrakt Uvod: Prelom kuka predstavlja veliki i rastui zdravstveni, socijalni, ekonomski problem starije populacije irom sveta. Tome doprinosi: poveanje populacije starije od 65 godina, poveanje incidencije osteoporoze i poveanje sklonosti ka padovima u starosti. Cilj rada: Da se ispita uticaj antropometrijskih karakteristika (BMI) na funkcionalnu osposobljenost starih osoba sa operativnim leenjem preloma kuka. Materijal i metode: Materijal i metode: Istraivanje pripada prospektivnim randomiziranim pre/posle klinikim longitudinalnim studijama. Ukupno je bilo 29 gerijatrijskih bolesnika sa frakturom kuka, srednje starosne dobi 77. 97 (SD=8.023), leenih hirurki - implantacijom hemiartroplastike. Kod svih bolesnika je primenjen standardni rani kinezi terapijski program. Od svih koji su pre terapije bili pothranjeni, nakon terapije ih je 25% ostalo pothranjenih, a 75% postalo normalno uhranjenih. Postoji statistiki znaajna i jaka povezanost ove dve varijable (p=0.001). Postoji tendencija ka statistiki znaajnoj korelaciji nakon rehabilitacije izmeu BMI i funkcionalne aktivnosti dnevnog ivota hodanja (p=0.239). Zakljuak: Nie vrednosti Body Mass Index-a su u pozitivnoj korelaciji sa poveanom incidencijom preloma kuka, ali su i dobar prediktor funkcionalnog oporavka starih bolesnika sa operativnim leenjem preloma kuka. Kljune rijei: BMI; prelom kuka; gerijatrijska populacija.
414
REHABILITACIJA PACIJENATA NAKON PRELOMA PROKSIMALNOG OKRAJKA FEMURA

Nikola Baji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), baggio@blic.net Jelena Stankovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Marica Kopanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Prelom proksimalnog okrajka femura je kompleksan zdravstveni problem koji zahtijeva timski pristup zbog svoje uestalosti i prateih komplikacija. Ova patologija je karakteristina za stariju ivotnu dob. Cilj svake rehabilitacije je to prije osposobiti pacijenta i vratiti ga aktivnostima svakodnevnog ivota. Kod pacijenata starije ivotne dobi od presudnog znaaja su vertikalizacija i rana mobilizacija. Cilj: Prikazati ishod stacionarne rehabilitacije pacijenata sa prelomom proksimalnog okrajka femura. Materijal i metode: Prospektivnom studijom obuhvaeno je 110 pacijenata koji su nakon preloma proksimalnog okrajka femura primljeni na rehabilitaciju na Odjeljenju IV Zavoda za FMR Dr M. Zotovi Banjaluka u periodu oktobar 2010 - oktobar 2011. godine. Kod svih bolesnika vrena je analiza po polu, dobi, trajanju rehabilitacije, nainu lijeenja, tipu endoproteze, prisustvu komorbiditeta. Evaluacija uspjeha rehabilitacije u pogledu kvaliteta ivota prikazana je skorom bodova Womac Indexa. Za numeriku obradu podataka koritene su metode deskriptivne analize. Rezultati: Od 110 (28 m,82 ) pacijenata, kod 20 pacijenata je dolo do prekida rehabilitacije. Prosjena starost pacijenata bila je 74,6 godina, a trajanje rehabilitacije 24,9 dana. Nain lijeenja: endoproteza (62), osteosinteza (21) i neoperativno (7). Analizom rezultata Womac indexa dobili smo poboljanje kvaliteta ivota kod 55% (endoproteza), 43 % (ostesinteza) i 57% (neoperativ no lijeeni) pacijenata.
415
Zakljuak: Kroz organizovanu i individualnu stacionarnu rehabilitaci ju pacijenata starije ivotne postiu se dobri rezultati u smislu poboljanja po k ret ljivosti i poboljanja kvaliteta ivota pacijenata. Kljune rijei: prelom proksimalnog okrajka femura; rehabilitacija.
416
DVOGODINJE PRAENJE PACIJENTA OBOLELOG OD OSTEOPETROZE PRIKAZ SLUAJA

Dragana Miti, Zdravstveni centar Kruevac, Srbija, miticdrdragana@gmail.com
Apstrakt Uvod: Osteopetroza je retka hereditarna metabolika bolest kostiju, prouzrokovana insuficijencijom osteoklasta. Zbog smanjene aktivnosti osteoklasta poremeen je proces remodelovanja kosti to dovodi do osteoskleroze trabekularne kosti i hiperostoze kortikalne kosti. Kosti su guste, sklerotine i krhke, a medularni prostor je suen. Rad predstavlja prikaz sluaja pacijenta N. B. starog 42 god., po zanimanju metalostrugar. U ambulantu dolazi zbog bola u lumbalnom delu kime, levom kuku i preponi, du leve noge i trnjenja sedalnog predela. Nakon klinikog pregleda i radioloke obrade lumbalne kime i karlice (polja razreenja i zgunjenja karlinih kostiju) upuen na IOHB Banjica gde je uraena biopsija leve bedrene kosti i potvrena patohistoloka dijagnoza: osteopoikilozis (benigna osteosklerotina displazija). Od ostalih dijagnostikih procedura uraena je osnovna laboratorija, PTH,markeri kotanog metabolizma osteokalcin i Beta crosslaps, DEXA (lumbalni deo KS: BMD 1,398g/cm, T- score L1-L4 + 2,1SD, Z- score +2,3SD, desni kuk: BMD 1,482g/cm,T- score +2,9SD, Z- score+ 3,0SD) i EMNG donjih ekstremiteta. Metodologija: Pacijent je ukljuen u intenzivan fizikalni tretman: magnetoterapija, elektroterapija, mehanoterapija i kineziterapijski program u 6 navrata tokom dvogodinjeg praenja. Prvi i drugi put u trajanju od 20 i 15 dana sa pauzom od mesec dana, a potom su ponavljani tretmani na 6 meseci po 15 dana. Praenje efekata fizikalne terapije vreno je merenjem intenziteta bola vizuelnom analognom skalom, merenjem obima pokreta u lumbalnom delu kimenog stuba i koksofemoralnim zglobovima i manuelnim miinim testom. Merenje je obavljeno na poetku leenja, nakon mesec dana i nakon narednih tretmana. Rezultati postignuti nakon 6 meseci su se nadalje odravali u sledeim merenjima. Cilj: Ovaj rad prikazuje znaaj efikasnosti primenjenih fizikalnih procedura, redovne obnove fizikalne terapije u odreenim vremenskim razmacima, kao i edukacije pacijenta u procesu leenja. Rezultati: Primenjena fizikalna terapija je uslovila statistiki znaajnu redukciju bola, poveanje obima pokreta u merenim segmentima i jaanje miine snage trbunog midera, pelvifemoralne i pelvitrohanterine muskulature kao
417
i kvadricepsa. Redovno obnavljanje fizikalne terapije produava trajanje remisije. Zakljuak: Fizikalna medicina i rehabilitacija prua velike mogunosti u poboljanju funkcionalnog statusa i kvaliteta ivota pacijentima sa raritetnim bolestima koji su na leenju simptomatskom medikamentnom terapijom. Kljune rijei: osteopetroza; osteopoikilozis; fizikalni tretman.
418
EFEKTI UGRADNJE ENDOPROTEZE KUKA U PACIJENATA SA OSTEOARTRITISOM KUKA NA BOL I FUNKCIONALNU SPOSOBNOST
Asja Hoti-Hadiefendi, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), asja.hotic-hadziefendic@ukctuzla.ba Nedima Kapidi-Bai, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), nedima.kapidzic-basic@ukctuzla.ba ahza Kikanovi, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), sahza.kikanovic@ukctuzla.ba Azra Tunji, JZU UKC Tuzla, Klinika za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, BiH (Federacija BiH), azra.tunjic@ukctuzla.ba
Apstrakt Uvod: Bol i funkcionalna onesposobljenost su glavne karakteristika uznapredovalog osteoartritisa kuka, to je i najvaniji razlog operacije ugradnje endoproteze (TEP). Veina dosadanjih istraivanja je ispitivala efekat ugradnje endoproteze nakon kraeg perioda, odmah nakon ugradnje, a malo je radova koji su pratili taj efekat i nakon 6 mjeseci. Cilj ovog rada je ispitati dugoroni uticaj ugradnje TEP na bol i funkcionalnu sposobnost u bolesnika sa osteoartritism kuka. Ispitanici i metode: Ispitivanje je bilo prospektivno i konsekutivno i obuhvatilo je ispitanike oba spola. Za ocjenu intenziteta boli koritena je Likertova numerika skala (1-5). Za ocjenu funkcionalne sposobnosti koriten je Lequesne upitnik za osteoartritis kuka. Statistike metode: U statistikoj obradi podataka koritene su standardne metode deskriptivne statistike, korelacija, a za testiranje statistike znaajnosti koriten je parametrijski (Studentov t test) i neparametrijski testovi (hi-kvadrat test). Statistika signifikantnost je odreena na nivou p<0.05. Rezultati: Analizirano 33 ispitanika, prosjene dobi od 6111 godina (raspon 35-80 g). Medijana duine trajanja osteoartritisa je iznosila 3 godine, sa interkvartilnim rasponom od 2 do 5 godina i sa pravim rasponom (minimummaksimum) od 1 do 20 godina. Kod najveeg broja ispitanika (67%) je prolo 12-24 mjeseca od operacije, kod 21% ispitanika je prolo 6-12 mjeseci, a kod 12% ispitanika vie od 24 mjeseca od operacije. Rehabilitacijski tretman nakon operacije je imalo 31 (93,9%) ispitanika, dok 2 ispitanika nisu imala nikakav postoperativni rehabilitacioni tretman, jer im nije bio neophodan. Medijana vrijednost bola po Likertovoj skali prije operacije je iznosila 5 sa interkvartilnim rasponom od 4 do 5. Postoperativni medijan bola je iznosio 2 sa interkvar-
419
tilnim rasponom od 1 do 2. Zabiljeen je pad vrijednosti u sva 33 ispitanika, uz statistiki signifikantnu razliku (Wilcoxon; Z=5,01; p<0,0001). Funkcionalna onesposobljenost je mjerena Lequesne upitnikom. Komparirane su vrijednosti funkcionalne onesposobljenosti prije i nakon operativnog zahvata. Prosjena vrijednost (SD) Lequesne upitnika preoperativno je iznosila 18,52 (4,55), dok je postoperativno ista iznosila 6,38 (4,55). Postojala je razlika u vrijednostima od 12,14 (%95 CI=10,05-14,22), a koja je bila statistiki visoko signifikantna (t=11,87; df=32; p<0,0001). Poetak pojave boli kod kretanja je znaajan podatak kod ocjene teine bolesti. Prije operacije nije hodalo zbog bola 5 (15%) pacijenata, minimalno i samo po kui 15 (45%), dok se samo kod 2 bolesnika nije javljao bol ni nakon 0,5 h. Nakon operacije nije bilo pacijenata koji zbog bola nisu hodali, a 23 (70%) nisu imali bola ni nakon pola sata. Raena je korelacija izmeu smanjenja boli i starosti ispitanika. Spearmanovom korelacijom je utvrena inverzna, statistiki signifikantna i srednje izraena korelacija, tj., to su pacijenti bili stariji, to je pad vrijednosti bola bio manji, (-0,415;p=0,018). Analogno ovome, kalkulisana je razlika u vrijednostima Lequesne upitnika i nije naena statistiki signifikantna korelacija. Zakljuak: Ugradnja endoproteze kuka u bolesnika sa uznapredovalim osteoartritisom kuka je pokazala puno opravdanje jer je postignuto smanjenje po pacijenta najznaajnijih tegoba, boli i funkcionalne onesposobljenosti, koje je bilo znaajno i nakon dueg perioda. Kljune rijei: endoproteza kuka; bol; funkcionalna nesposobnost; Le quesne upitnik.
420
PYOGENIC ARTHRITIS OF THE HIP AS A COMPLICATION OF PRESSURE ULCER

LJUBOMIR PANAJOTOVI, American School of Medicine at Belgrade, European University Belgrade, Srbija, panajotovic@gmail.com RADE PANAJOTOVI, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicrade@gmail.com MARKO PANAJOTOVI, Medicinski fakultet Univerzitet u Beogradu, Srbija, panajotovicmarko@yahoo.com
Apstrakt Trochanteric pressure ulcers differ from sacral and ischial ulcers in their propensity to develop sinus tracts, penetrate bursa, enter joint cavities through destruction of the joint capsules and cause septic arthritis or joint destruction and dislocation. We present seventeen posttraumatic paraplegic patients with septic arthritis of trochanteric joint we treated. Five patients had bilateral localization of pyarthrosis. All of them had systemic signs of sepsis. Each patient underwent Girdlestone resection of proximal part of the femur. We obliterated dead space with vastus lateralis muscle flap and defect closure was made with tensor fasciae latae transposition flap. The current irrigation drainage system was applied under the flaps. We started with systemic administration of antibiotics prior to surgery and continued with them following surgery. Most flap wounds healed within an average of 6 weeks. In two cases with pyoarthros of trochanteric and knee joint we made above-knee amputation, filleted and used the entire thigh for flap coverage. In one patient the great problem was femoral pistoning. It was needed repeated operations, antispasmodic medication and strict immobility of the leg after operation. Regardless of surgery and antibiotics one patient with quadriplegia and multiple pressure sores died in sepsis. Kljune rijei: pressure ulcer of the hip; complication; pyogenic arthritis; treatment.
421
Nekad
Uitelji
Danas
Svakodnevnica
Koljeno
Koljeno
UZ kukova
Kuk
Artroskopija
Rame
Brand
Menadment
Kinezi sala
Rezultati
Kongresi
Relaksacija
Primjena TNM-a kod postoperativnog edema
Primjena neuromuskularnig tejpinga kod aposttraumatskog edema
Kinetek (CPM)
Mobilizacija patele
PNF
Kineziterapija uz elemente PNF-a
Statiki bicikl
Vibraciona platforma
Elektrostimulacija
Trening propriocepcije
Trening propriocepcije
Biofeedback kola hoda
Koritenje pomagala tokom rehabilitacije posttraumatskih stanja
Rehabilitacija pacijenta sa politraumom
Izokinetiko testiranje i trening
Sesija Slobodne teme
PLENARNO PREDAVANJE
KLINIKA ANATOMIJA CERVIKALNOG SINDROMA

Goran Spasojevi, Zavod za anatomiju, Medicinski fakultet, Banja Luka, RS, BiH.
Apstrakt Vratni sindrom (Sy cervicale) predstavlja smetnje u podruju vrata praene bolom, hipertonusom miia vrata i ramenog pojasa, ogranienim pokretima te ponekad vegetativnim smetnjama u podruju glave, vrata i gornjih ekstremiteta. Uzroci vratnog sindroma mogu biti razliiti a najznaajni su: degene ra tivne promjene vratne kime i intervertebralnih diskusa, povrede vratne kime,reumatoidni artritis, osteoporoza, ankilozirajui artritis, psorijatini art ritis, fibromijalgija, brahijalni neuritis, metastaze tumora i slino. Znaci i simptomi vratnog sindroma se mogu klasifikovati u 4 osnovne grupe: 1) neurogeni, radikularni, dermatomski znaci i simptomi, 2)sklerotomski, miogeni simp tomi i znaci, 3) vegetativno distrofini simptomi i znaci i 4) medularni, mije logeni simptomi i znaci. Navedeni simptomi i znaci vratnog sindroma mogu se meusobno mijeati kod jednog istog oboljenja to oteava diferencijalnu dijagnostiku cervikalnog sindroma. Vratna kima ima posebne klini ko-anatomske karakteristike ije poznavanje predstavlja osnovu za ta nu dijagnostiku i uspjenu terapiju. Kljune rijei: cervikalni sindrom, anatomija vrata,vratni bol, bolesti kime
CLINICAL ANATOMY OF THE CERVICAL SYNDROME

Goran Spasojevi, Department of anatomy, Medical faculty of Banja Luka, RS, BiH
Abstract Cervical syndrome is a disturbance in the neck followed by pain, muscle hypertonus of the neck and shoulders, limited motion and sometimes vegetative disorders of the head, neck and upper extremities . Causes of cervical syndromes may be different and the most important are: degenerative changes of
431
the cervical spine and intervertebral discs, cervical spine injury, rheumatoid arthritis, osteoporosis, ankylosing arthritis, psoriatic arthritis, fibromyalgia, brachial neuritis, tumor metastasis, etc. Signs and symptoms of cervical syndrome can be classified into four main groups 1) neurogenic, radicular, dermatoms signs and symptoms. 2) myogenic symptoms and signs 3) Vegetative dystrophy symptoms and signs 4) spinal cord injury symptoms and signs. These signs and symptoms of cervical syndrome can be mixed together in one and the same disease which makes the differential diagnosis of cervical syndrome. Cervical spine has a special clinical and anatomical features whose knowledge is the basis for accurate diagnosis and successful treatment. Key words: cervical syndrome, neck anatomy, neck pain, diseases of the spine Savremeni nain ivota koji se odlikuje nedovoljnim kretanjem tijela, izloe nos ti stresu, nepravilnom poloaju tijela pri radu sa kompjuterom kao i sve ee saobraajne povrede kime, daju poseban znaaj vratnom sindromu u savremenoj medicini. Vratni sindrom (Sy cervicale) predstavlja smetnje u podruju vrata praene bolom, hipertonusom miia vrata i ramenog pojasa, ogranienim pokretima te ponekad vegetativnim smetnjama u podruju glave,vrata i gornjih ekstremiteta (1,2,3). Uzroci vratnog sindroma mogu biti razliiti a najznaajni su: Degenerativne promjene vratne kime i intervertebralnih diskusa, povrede vratne kime,reumatoidni artritis, psorijatini artritis, osteoporoza, ankilo zi ra jui artritis, fibromijalgija, brahijalni neuritis, metastaze tumora, Mb. Paget i sl . Vratni sindrom se kliniki dijeli u 4 tipa (3), to su: 1. Cervikalni sindrom (Sy cervicale): prati ga bol u srednjem dijelu vratne kicme koji se iri prema ramenima, lopaticama i prednjegornjem dijelu grudnog koa. 2. Cervicocephalini sindrom(Sy cervicocephalea): karakterie ga bol u gornjem, stranjem dijelu vrata, koji se iri u sljepoonice i prema elu, javlja se um u uima ili smetnje ravnotee (N.VIII), bol u podrucju lica (N.V), zamagljen vid, dvoslike (N.III). 3.Cervicobrachialni sindrom (Sy cervicobrachiale): bol koji se iri u ramena i ruke, bol moe biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama, najjace u prstima aka, hipoestezije u dermatomima C4-C8. 4.Vertebrobazilarni sindrom (Sy vertebrobasilare): glavobolje, praene mu ni nom i povraanjem, vertigo, smetnje sa sluhom i vidom, poremeaji gutanja, mogu se javiti pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje praene anksioznou.
432
A. Kliniko -anatomske karakteristike vratne kime - U vratnoj regiji su skoncentrisane mnoge strukture na malom topografskom prostoru tako da patoloki proces moe zahvatiti vie struktura sa izazivanjem simptoma na mjestu oteenja (lokalno ) ili udaljeno od njega (npr.radikularni znaci) - Vratna kima ima najvei stepen pokretljivosti ali i relativno kratke i horizontalno postavljene spinalne korjenove to uslovljava i lake povreivanje nervnih struktura (2, 4,5). - Vratni prljenovi su prema morfologiji i funkcijama podijeljeni u gornju funkcionalnu jedinicu koju ini prvi (atlas) i drugi vratni prljen (axis s.epistropheus) i donju funkcionalnu jedinicu koju ine ostali vratni prlje novi (od C3 doC7) . - Prvi vratni prljen je graen od prednjeg i zadnjeg luka (arcus anterior et posterior) i dve bone mase (massae laterales) a drugi vratni prljen ima zubni nastavak (dens axis) koji se zglobljava sa prednjim lukom atlasa. Prvi i drugi prljen su povezani snanim vezama (syndesmosis occipitoepistrophica ) sa potiljanom kosti (os occipitale). - Popreni nastavci vratnih prljenova imaju otvore za prolaz arterije i vene vertebralis a oko arterije se nalazi simpatiki splet -plexus vertebralis. Promjene na prljenovima ili krvnim sudovima mogu izazvati poremeaj toka krvi (insuffitientio vertebrobasilaris) kao i podraaj vratnog simpatikusa. - Na gornje-bonim stranama tijela prljenova od C3-C7 nalaze se kotani nastavci (processus semilunaris s.uncinatus) koji uestvuju u formiranju Lukinih zglobova a oni esto predstavljaju mjesta nastanka artroze tkz. unkartroze (uncarthrosis). - Vratni prljenovi imaju vee optereenje po kvadratnom centimetru u odnosu na druge prljenove ( optereenje iznosi na nivou C5 -C6 11,5 kg / cm a na S1 je 9,5 kg /cm (2). B. Znaci i simptomi vratnog sindroma se mogu klasifikovati u sledee grupe: 1. Neurogeni, radikularni,dermatomski znaci i simptomi 2. Sklerotomski,miogeni simptomi i znaci 3. Vegetativno distrofini simptomi i znaci 4. Medularni,mijelogeni simptomi i znaci 1. Neurogeni, radikularni, dermatomski simptomi i znaci Javljaju se kada doe do kompresije ili oteenja cervikalnih kimenih korjenova. Javlja se bol koji se iri po poznatoj dermatolokoj emi a bol je esto praen motornim i senzitivnim deficitima. Oteenje prednjeg korijena izaziva motorni deficit bez oteenja senzibiliteta. Miini refleksi su snieni ili ugaeni a nastupa i hipo ili atrofija miia. Oteenje zadnjeg korijena spinal-
433
nog ivca daje sliku senzorne neuropatije, ugaene miine reflekse a brzina motorne provodljivosti je normalna. Lezija na nivou prljena C2-C3 moe dovesti do lezije C3 korijena . U klinikoj slici imamo bol u vratu sa osjeajem oteenosti jezika i tekoe pokretanja hrane u ustima. Lezija na visini prljena C3-C4 moe dovesti do lezije C4 korijena to u klini koj slici daje znake oteenja N.phrenicus-a. Pacijent ima bolove u gornjim dijelovima ramenog pojasa i u predjelu srca, esto ima meteorizam i tucanje usled promjene tonusa dijafragme. Lezija na visini prljena C4-C5 dovodi do lezije C5 korijena koji dovodi do pojave bola u vratu koji se iri prema ramenu i nadlaktici, atrofira m.deltoideus i pojavljuje se hipoestezija spoljanje povrine ramena. Lezija na visini prljena C5-C6 moe dovesti do lezije C6 spinalnog korijena. Bol se iri du spoljanje strane nadlaktice i podlaktice, koji dosee do palca i kaiprsta. Javlja se hipoestezija u tim podrujima uz hipotrofiju i gubitak refleksa m. tricepsa. Lezija na visini prljena C6-C7 moe dovesti do lezije C7 spinalnog korijena to dovodi do bola i hipoestezije du zadnje strane nadlaktice, podlaktice i srednjeg prsta ake. Nalazi se hipotrofija i gubitak refleksa tricepsa. Lezija na visini prljena C7-C8 moe dovesti do lezije C8 spinalnog korijena, zbog ega imamo bol i hipoesteziju du medijalne strane nadlaktice, podlaktice i etvrtog i petog prsta. Dolazi do hipotrofije interosealne muskulature i bolova u Erbovim takama. Pojaanje bola kod povreda u donjim dijelovima vratne kime javlja se pri laterofleksiji vrata ka bolesnoj strani - Spurlingov znak i smanjenje bola pri laterofleksiji vrata suprotno od bolesne strane Scovilleov znak (2). 2. Sklerotomski,miogeni simptomi i znaci Kod nekih pacijenata javljaju se iradirajui bolovi (udaljeni od mjesta patolokog procesa) ali koji nisu distribuirani u okviru dermatoma odnosno inervacionog podruja jednog nerva,odnosno korijena. Ovi bolovi se nazivaju sklerotomski odnosno referentni iradirajui bolovi (2,5). Ovi bolovi se objanjavaju zajednikim embrionalnim porijeklom pojedinih dijelova kimenog stuba sa nekim udaljenim miinim i drugim strukturama koji mu pripadaju. U toku daljeg razvoja strukture se odvoje i udalje jedne od drugih ali se u senzitivnoj kori girusa postcentralisa ne izvri potpuna diferencijacija pa se bolovi koji potiu iz kimenog stuba osjeaju u regijama koje imaju zajedniko embrionalno porijeklo i vice versa. Npr. zajedniko embrionalno porijeklo imaju distalni dijelovi vratne kime i miii: m. levator scapulae, m.rhomboideus major et minor jer potiu iz istog somita, odnosno odgovarajuih sklerotoma i miotoma. Zbog toga ako pacijenti imaju leziju na nivou C4,5 i C6 prljena mogu se aliti na bolove du unutranje ivice lopatice gdje se nalaze m.levator
434
scapulae, m.rhomboideus major et minor. (2, 6). U prenosu sklerotomskog, miogenog bola ukljuen je sino-vertebralni nerv (n. meningeus s.n. reccurens) koji u svom sastavu ima spinalna i simpatika vlaka. Granice ovog nerva pre nose bol iz: tijela prljenova, prednjeg i zadnjeg uzdunog ligamenta, povrnih fibrila anulusa fibrozusa, prednje povrine lamina, krvnih sudova kimenog kanala i ovojnice (dura mater spinalis). Bolne drai iz pomenutih struktura se prenose sinu-vertebralnim nervom do zadnjeg korijena a zatim u kimenu modinu i preko interneurona na prednje rogove kimene modine. Iz prednjih rogova preko motornih vlakana i prednjih korijenova do miia u kojima se razvija spazam koji izaziva lokalni bol (6). 3. Vegetativno distrofini simptomi i znaci Vegetativno distrofini simptomi i znaci se javljaju zbog iritacije kompleksa vratnog simpatikusa i lokalizovani su u tkz. zoni cervikalne vegetativne iritacije: vrat, glava, gornja polovina trupa, ruke (Reischauerov kvadratni sind rom). Moe se manifestovati senzitivnim, motornim, vaskularnim i trofikim po remeajima kao i psihikom labilnou bolesnika. Bol kod ovih bolesnika se razlikuje od radikularnog bola jer ne ide po odgovarajuim dermatomskim e mama. Pacijenti se ale na osjetljivost i bol na mjestima pripoja miia, tetiva,fascija i ligamenata. Osjetljivost u periartikularnim strukturama mo e dovesti do kontrakture i rigidnosti u zglobovima i pojave vaskularno-tro fikih promjena na distalnim dijelovima ekstremiteta. Tipina oboljenja iz ove grupe su Barre-Lieou-ov sindrom i kardijani sindrom (angina cervicalis). Syndroma BarreLieou nastaje zbog iritacije cervikalnog simpatikusa. Naj ee su uzrok osteoartrotine degenerativne promjene vratne kime, posebno unkartroza, zatim hiperekstenzione povrede usled istezanja prevertebralnog simpatikog lanca vrata, zapaljenski procesi, tumori, adenomi titne lijezde, tromboza a. vertebralis i drugo (2). Pojava simptoma moe nastati draenjem glavnog simpatikog stabla u vratu ali i simpatikih vlakana oko a.vertebralis. Najprihvatljivi patofizioloki mehanizam i miljenje je da usljed prenadraenosti pojedinih simpatikih vlakana dolazi do spazma malih arterija koje dovode do ishemije tkiva u irigacionom podruju tih arterija i zato nastaje ishemina bol. Barre Lieouov sindrom moe biti usled nadraaja spleta simpatikusa oko a. vertebralis to predstavlja zadnji cervikalni simpatiki sindrom i/ili nadraaj vlakana oko karotidne arterije kada nastaje prednji cervikalni simpatiki sindrom. Klinika slika najee ima bol u okcipitalnom predjelu, sa irenjem u pravcu orbita, vertigo, poremeaji sluha (zujanje,buka, slabljenje sluha), poremeaji vida, parestezije na podlakticama i akama, psihike promjene (strah i depresija). Kod nekih pacijenata mogu se javiti bolovi u prekordijalnom dijelu pa se moe posumljati na anginu pectoris. Zato se ovaj kompleks simptoma koji je vezan za iritacije cervikalnog simpatikusa sa bolnim smetnjama u predjelu srca naziva angina
435
cervicalis. Angina cervicalis se diferencira od prave angine pectoris jer nema karakteristinih EKG promjena, rezistentna je na nitroglicerin i bol se mijenja pri promjeni poloaja glave (2). 4. Medularni, mijelogeni simptomi i znaci Oteenja vratnog dijela kimene modine su rjea a nastaju direktnim ili indi rektnim oteenjem kimene modine. Najee su posljedica stenoze spi nalnog kanala usled osteoartrotikih promjena kao i oteenja krvotoka. Klinika slika zavisi od visine (segmenta) lezije kao i dijela poprenog presjeka kojima su oteeni boni, prednji ili zadnji snopovi bijele mase, prednji ili zadnji rogovi sive mase (1, 2,5,7). Prema visini povrede razlikujemo: - Povreda prva 2-3 vratna segmenta je smrtonosna zbog blizine vazomotornih i respiratornih centara produene modine. - Povreda IV segmenta izaziva poremeaj disanja zbog paralize dijafragme. - Povreda V-VI vratnog segmenta izaziva paralizu gornjih ekstremiteta (gornji tip paralize plexus brachialis-a. - Povreda VII vratnog segmenta izaziva paralizu m.triceps brachii i ekstenzora ake i prstiju. - Povreda VIII vratnog i I grudnog segmenta izaziva atrofinu paralizu fleksora ruja i prstiju i malih miia ake a moe postojati i Hornerov sindrom. Povrede piramidalnog puta (tractus corticopyramidalis) iznad intumenscencije cervicalis daju istostranu hemiplegiju sa svim osobinama lezije centralnog motornog neurona( pojaani refleksi, spasticitet, pozitivan Babinski). Lezija u visini intumescencije cervicalis dae mlitavu paralizu ruke i spastinu paralizu noge. Povreda ispod intumescencije cervicalis dae samo spastinu paralizu noge (7). Prethodno navedeni simptomi i znaci cervikalnog sindroma mogu se me usob no mijeati kod jednog istog oboljenja to oteava diferencijalnu dijagnostiku cervikalnog sindroma. C. Najznaajni uzroci i sindromi bola u vratu 1. Osteoarthrosis cervicalis (spondylosis et spondiloarthrosis) je degenerativno oboljenje vratne kime nastalo usljed degeneracije zglobnih hrskavica sa sklerozom subhondralnih kotanih struktura i njihovim prekomjernim rastom koji dovodi do formiranja osteofita koji mogu vriti kompresiju vratnih struktura (2,3,7,8). Prema lokalizaciji procesa u vratu imamo sledee oblike: Osteoarthrosis cervicalis anterior(spondylosis cervicalis,discarthrosis cervicalis), Osteoarthrosis cervicalis posterior(spondyloarthrosis) Osteoarthrosis cervicalis lateralis (uncarthrosis) . 2. Discus hernia cervicalis je lezija vratnih diskusa koja je predstavljena rupturom anulusa fibrozusa i protruzijom nukleusa pulpozusa . Najee se sree na nivou C5-7 i C6-C7 . Ruptura diskusa se deava obino u dorzolateralnim
436
dijelovima i vri pritisak na spinalni korijen izazivajui radikularne simptome i znakove oteenja (2,7). 3. Syndroma a.vertebralis (insufficientia vertebrobasilaris ) nastaje kada okluzivne arterijske bolesti redukuju krvotok u vertebralnim arterijama pa se razvijaju cerebralni simptomi pri rotaciji i hiperekstenziji vrata. Najei cerebralni simptomi su vrtoglavica, nistagnus, kolabiranje, glavobolja, dizartrija, zamagljivanje vida. Incident traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta a provocira ga pokret rotacije i hiperekstenzije u vratu. Na prljenovima obino se nalaze izraene osteoartrotine promjene (2,3). 4. Sindromi opstrukcije gornjeg torakalnog otvora (Thoracic outlet syndrom ) oznaava lezije koje redukuju cervikotorakalni izlazni prostor i dovode do pojave simptoma usled kompresije neurovaskularnih elemenata ( 9,10 ).U ovaj sloeni sindrom neki autori ubrajaju: Syndroma musculi scaleni, syndroma costae cervicalis, syndroma aperturae costoclavicularis, syndroma hiperabductionis (2, 8). Simptomi i znaci su mjeovitog porijekla ;vaskularnog i neurolokog. Vaskularni simptomi nastaju kompresijom a.subclaviae a neuroloki deficit kompresijom vlakana plexus brachialis-a. 5. Syndroma foramen ovale (sy. ponticulus posticus) nastaje usled morfo lokih varijacija zadnjeg luka atlasa sa formiranjem kotanog luka koji zatvara sulcus a.vertebralis i moe izazvati pritisak i simptomatologiju sindroma a.v ertebralis 6. Syndroma scapularis superior nastaje kao posljedica kongenitalnih ili steenih promjena na gornjoj ivici lopatice usled kompresije elemenata koji prolaze kroz incizuru skapule (n.suprascapularis, supraskaluparni krvni sudovi). Pored bolova u podruju spine skapule moe biti atrofija m.supraspinatusa i m.infraspinatus-a. 7. Syndroma musculi trapesoidei predstavlja bolna stanja sa polpatornom bolnom osjetljivou u podruju zadnje strane vrata i gornjih regija ramena,obino snopovi m.trapesius-a. na pripojitu na grebenu lopatice. Nalaze se bolni noduli,mijalgine take . 8 . Syndroma Pancoast-Hare. Ovaj sindrom je opisao Pancoast 1924 godine kod pacijenta sa karcinomom plunog vrha. Pacijenti imaju bol u supraspinalnoj jami i supraklavikularnoj regiji vrata usled infiltracije struktura gornjeg torakalnog otvora sa tumorskim tkivom (2). Pored opisanih sindroma bolnog vrata uzroci mogu biti i: povrede vratne kime, reumatoidni artritis, osteoporoza, ankilozirajui artritis, brahijalni neuritis, metastaze tumora i slino. Zakljuak: Cervikalni sindrom predstavlja kompleksan kliniki problem od kojeg sve ee boluje savremeni ovjek. Znaci i simptomi cervikalnog sindroma se
437
mogu klasifikovati u 4 osnovne grupe: 1) neurogeni, radikularni,dermatomski znaci i simptomi, 2) sklerotomski,miogeni simptomi i znaci, 3) vegetativno distrofini simptomi i znaci i 4) medularni,mijelogeni simptomi i znaci. Navedeni simptomi i znaci vratnog sindroma mogu se meusobno mijeati kod jednog istog oboljenja to oteava diferencijalnu dijagnostiku cervikalnog sindroma. Poznavanje posebnih kliniko-anatomskih karakteristika vratne regije predstavlja osnov tane dijagnostike i adekvatne terapije. Reference 1. Moore Keith L., Dalley Arthur F. Clinicaly Oriented Anatomy,Fifth edition, Philadelphia:Williams&Wilkins 2006. 2. Simi P. Bolesti kime, prvo izdanje, Beograd: Novi dani, 1999. 3. Jandri S.Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije,Banja Luka, 2009. 4. Crossman R.A., Neary D. Neuroanatomy,Third edition, Manchester: Churchill-Livingstone, 2005 . 5. Malobabi S., Krivokua D.,Puka L. Osnovni principi funkcionalne neuroanatomije,prvo izdanje, Beograd:QUARK, 2007. 6. Cloward R.B.: The Clinical significance of the sinuvertebral nerve Of The cervical spine in relation to cervical sick sindrome. J.Neurol.Neurosurg. Psychiat.1960 ; 23: 321-326. 7. Radojii B: Bolesti nervnog sistema,Medicinska knjiga Beograd Zagreb, 1985. 8. Elisha Ofiram,1,2 Timothy A. Garvey,1 James D.at al. Cervical degenerative index: a new quantitative radiographic scoring system for cervical spondylosis with interobserver and intraobserver reliability testing, J Orthop Traumatol.2009 March;10(1): 2126. 9. Sanders RJ, Hammond SL Management of cervical ribs and anomalous first ribs causing neurogenic thoracic outlet syndrome J Vasc Surg. 2002 Jul;36(1):51-6. 10. Lee JH, Choi HS, Yang SN, et al.True Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome Following Hyperabduction during Sleep - A Case Report,Ann Rehabil Med. 2011 Aug;35(4):565-569.
438
usmene prezentacije
UTICAJ INFEKCIJE CLOSTRIDIUM DIFFICILE NA REHABILITACIJU PACIJENATA

Edina Tanovi, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), tanovicedina@hotmail.com Damir elik, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), damir.celik@gmail.com Aldijana Kadi, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), aldijanakadic@gmail.com Devad Vrabac, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), dzeki21@yahoo.com
Apstrakt Uvod: Clostridium difficile je gram-pozitivan, anaerobni bacilus odgovoran za nastanak dijareja. Ovo oboljenje se kliniki pokazuje razliito, od blae forme do srednje i vrlo tekih dijareja sa ili bez temperature, do vrlo komplikovanih kolitisa koji mogu dovesti i do smrtnog ishoda. Cilj rada je pokazati uticaj infekcije Clostridium difficile na rezultate rehabilitacije pacijenata koji su lijeeni u rehabilitacionoj ustanovi. Metode: Sprovedena je retrospektivno-prospektivna studija, koja je obuhvatila ispitanike hospitalizirane na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS) u periodu maj 2011 maj 2012. godine. Kao izvor podataka koritena je postojea medicinska dokumentacija. Analizirali smo spol, dob, rezultate rehabilitacije po Barthel indexu, duinu hospitalizacije kao i vrijednosti albumina u krvi. Postavljen je nivo znaajnosti =0,05. Od statistikih testova su koriteni Kolmogorov-Smirnov test, Mann-Whitney U test i One Sample Wilcoxon Signed Rank test. Rezultati: Kod 7/448 ispitanika (1,6%) potvrena je infekcija uzrokovana sa Clostridium difficile. Od sedam ispitanika, etiri su enskog spola, dok su tri ispitanika mukog spola. Medijana starosne dobi iznosi 58 godina (IQR=52.0 do 77.0 godina). Postoji statistiki znaajna razlika u medijani Barthel indexa na prijemu (Me=4,0; IQR=1,0 do 6,0) i na otpustu (Me=8,0; IQR=4,0 do 8,0) (Z=-2,120; P=0,047). Postoji statistiki znaajna razlika u medijani duine hospitalizacije ispitanika (Me=43,0 dana; IQR=37,0 do 54,0), u odnosu na testiranu medijanu od 28,8 dana (Z=2,282; P=0,015). Postoji statistiki znaajna razlika u medijani vrijednosti albumina u krvi (Me=29,0 g/L; IQR=26,0 do 31,0) u odnosu na testiranu donju granicu raspona referentnih vrijednosti albumina u krvi (53,0-64,0 g/L) (Z=-2,281; P=0,016).
441
Zakljuak: Pacijenti koji su imali infekciju sa Clostridium difficile su rehabilitirani due vrijeme, rehabilitacija je bila oteana, a rezultati rehabilitacije su bili loiji. Kljune rijei: infekcija; Clostridium difficile; rehabilitacija.
442
UTICAJ STRESNIH DOGAAJA I NASLJEDNOG FAKTORA NA POJAVU DIJABETESA MELITUSA TIP II

Dijana uri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), milaco@inecco.net Dragan Mitrovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Sanja Loli, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Marica Kopanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Dijabetes melitus tip II predstavlja oboljenje koje je u ekspanziji zadnjih decenija. Brojna istraivaja pokuavaju utvrditi faktore znaajne za razvoj i tok ove bolesti. Meu faktorima koji su se pokazali znaajnim u pojedinim istraivanjima su nasljee i stresni ivotni dogaaji. Cilj rada: Ispitati povezanost nasljednog faktora i stresnih dogaaja sa nastan kom dijabetes melitusa tip II. Metod: Istraivanje je provedeno na uzorku od 101 pacijenta koji se lijee u Zavodu za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banja Luka, na stacionaru ili kroz Dnevnu bolnicu. Primjenjen je upitnik koji obuhvata sociodemografske karakteristike (pol, dob, obrazovni, profesionalni, porodini i materijalni status), prisustvo drugih oboljenja, nasljedni faktor (oboljenje prisutno kod roditelja, ili brae i sestara) i postojanje jednog ili vie stresnih dogaaja nakon kojih su se u roku od dva mjeseca javili prvi simptomi i postavljena dijagnoza. U obradi podataka su koritene mjere deskriptivne statistike i hi-kvadrat test. Rezultati: Starosna struktura uzorka se kree u rasponu od 41 do 80 godina, prosjena starost ispitanika je 66,77 godina (63,49 godina mukarci i 70,05 godina ene). Druga somatska oboljenja su registrovana kod 63,4 % ispitanika, najee se radi o kardiovaskularnim oboljenjima. Najvei broj ispitanika, njih 54,5 % ima srednjokolsko obrazovanje, 60,4 % su u penziji, 68,3% su prosjenog materijanog statusa, 69,3% su u braku i 89,1% ima djecu. Od ukupno 57 mukih ispitanika njih 42, odnosno 73,7%, navodi uticaj stresnih dogaaja na pojavu osnovnog oboljenja. Nasuprot tome, kod 21 enskog ispitanika od ukupno 44, odnosno 47,7%, evidentan je uticaj stresnih dogaaja.
443
Rezultat hi-kvadrat testa, odnosno vrijednost Jejtsove korekcije (p=0.014<0.05) nam govori da je utvrena razlika izmeu mukih i enskih ispitanika statis tiki znaajna na nivou 0.05. Drugim rijeima, muki ispitanici su u znaajno veem procentu bili izloeni stresnim dogaajima. Vrijednost fi koeficijen ta (phi=0.27<0.3) ukazuje da je utvrena korelacija izmeu pola i stresnih dogaaja znaajna i srednje jaine. Zaseban uticaj nasljednog faktora zastupljen je kod 14% pacijenata oboljelih od dijabetes melitusa tip II. Nasuprot tome, kod znaajno veeg broja pacijenata (43%), evidentan je zaseban uticaj stresnih dogaaja. Interakcija uticaja nasljednog faktora i stresnih dogaaja zastupljena je kod 19% ispitanika, dok 24% ispitanika negira postojanje nasljednog faktora i uticaj stresnih dogaaja. Distribucija stresnih dogaaja ukazuje da je najvei procenat ispitanika, njih 31,7%, bio izloen ratnim djejstvima, a zatim slijede negativan uticaj izbjeglitva 11,9% i ivotne ugroenosti ispitanika 11,9%. Zakljuak: Negativan uticaj stresnih dogaaja potven je kod ukupno 62% ispitanika, to je znaajno vie u odnosu na zastupljenost nasljednog faktora 33%. Kljune rijei: dijabetes melitus; stresni dogaaji; nasljedni faktor.
444
HIPERBARINA OKSIGENOTERAPIJA U ZAVODU ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU DR MIROSLAV ZOTOVI BANAJALUKA

Aleksandar Gaji, Zavod za FMR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, agajic@inecco.net Sneana Kutlei-Stevi, Zavod za FMR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka ore eji, Zavod za FMR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka
Apstrakt Uvod: Hiperbarina oksigenoterapija je nauno utemeljena metoda lijeenja pri kojoj pacijent udie 100%/ kiseonik u uslovima povienog ambijetalnog pritiska. Terapija se provodi u posebno konstruisanim hiperabarinim komorama.Udisanje hiperbarinog kiseonika ne utie na vezivanje kiseonika za hemoglobin (okihemoglobin), ali moe znaajno poveati vrijednosti kiseonika rastvorenog u plazmi ( i do 20 puta). Tearpija hiperbarinim kiseonikom se u Zavodu Dr Miroslav Zotovi Banjaluka provodi od 2005. godine. Cilj rada: Prikazati dosadanja iskustva i rezultate u radu Centra za hiper barinu medicinu i tretman hroninih rana. Materijal i metode: Od 2005. godine do sada provedeno je oko 38 000 terapijskuh procedura i lijeeno oko 3000 pacijenata. Najvei broj pacijenata (80%) lijeen je zbog dijabetesnih angiopatija razliitog stepena teine, koji su za posljedicu imali bolove, ulceracije i gangrene. Oko 16% pacijenta lijeeno je zbog ishemijskih promjena u okviru vaskularnih oboljenja, dok je oko 4% pacijenata lijeeno zbog iznenadne nagluvosti, sistemskih oboljenja, infekcija, ronilakih incidenata i sterilteta vaskularnog porijekla (adjuvantna terapija u okviru pripreme za VTO). Terapija je provoena u dvije jednomjesne komore na pritisku od 2.0-2.2 ATA (apsolutne atmosfere) u trajanju od 60 minuta. Prosjean broj procedura bio je 13. Rezultati: Kriterijumi za procjenu uspjenosti lijeenja bili su smanjenje bola, produenje klaudikacione distance, zaustavljanje lokalne infekcije te poetak granulacije i epitelizacije kod rana. Kriterijum za procjenu uspjenosti lijeenja kod iznenadne nagluvosti je audiometrijski nalaz nakon provedene terapije te UZ verifikacija poveanja visine endometrijuma kod lijeenja steriliteta vaskularnog porijekla. Kod 86% pacijenata dolo je do poboljanja lokalnog i klinikog nalaza. Kod 9% pacijenata dolo je do progresije lokalnog nalaza te
445
su upueni na dalje hirurko lijeenje, a kod 5% pacijenta nije dolo do promjene u odnosu na poetak lijeenja. Zakljuak: Pravovremeno i adekvatno primjenjena hiperbarina oksigenacija predstavlja znaajan terapijski modalitet u lijeenju ishemijskih i hipoksinih stanja, prvenstveno u lijeenju dijabetesnih angiopatija i infekcija ekstremiteta, ali i modalitet u terapiji bola vaskularnog porijekla. Kljune rijei: hiperbarina oksigenoterapija; angiopatija; bol
446
Whirpool
Termomineralne kupke
Prostor za masau i aromaterapiju
Manuelna masaa
Masaa vulkanskim kamenjem
Sauna
Aromaterapija
Aromaterapija
Prostor za relaksaciju i razne vrste masaa
Sesija Organizacija, edukacija i perspektive u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji
plenarna predavanja
ORGANIZACIJA REHABILITACIJE I EDUKACIJE IZ OBLASTI FIZIKALNE MEDICINE I REHABILITACIJE NA PODRUJU FBIH

Narcisa Vavra Hadiahmetovi, Medicinsku fakultet, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Mirsad Mufti, Fakultet zdravstvenih studija, BiH (Federacija BiH), mhs@bih.net.ba
Apstrakt Fizikalna medicina i rehabilitacija je priznata medicinska specijalizacija u cijeloj Europi. Ona je kljuna u prevenciji, dijagnostici, lijeenju i rehabilitaciji osoba s onesposobljavajuim bolestima i stanjima. Specijalisti te struke moraju imati holistiki pristup bolesnicima s akutnim i kroninim bolestima i stanjima, kao to su miinokotane ili neuroloke bolesti i ozljede, amputacije, kardiorespiratorne bolesti, disfunkcije organa u podruju male zdjelice ili onesposobljenost zbog kronine boli ili tumora. Oni rade u razliitim uvjetima, od bolnica do zajednice. Koriste se specifinim dijagnostikim alatima i provode lijeenje koje ukljuuje lijekove, fizikalne, tehnike, edukacijske i vokacijske intervencije, preferabilno u sklopu multidisciplinarnog tima. Bijela knjiga fizikalne i rehabilitacijske medicine u Europi je knjiga temeljnih znanja i vjetina, opis klinikog konteksta rada i prirode edukacije i treninga, to je osnova definiranja ove specijalnosti prema drugim podrujima medicine. Potivanje pravila i smjernica datih u Bijeloj knjizi je ne samo obaveza svih fizijatara nego i potreba. Zasnovano na ovim, ve poznatim, principima razvijala se i razvija se ova specijalnost i u naim uslovima i to kao samostalna medicinsku specijalnost koja se bavi poticanjem tjelesnih i kognitivnih funkcija, aktivnosti, participacijom i prilagodbom linih i okolinskih faktora. Stoga je odgovorna za prevenciju, dijagnostiku, lijeenje i rehabilitaciju osoba s onesposobljenjem i komorbiditetom u svim dobnim skupinama. Kao prepoznatljiva medicinska disciplina, morala bi imati i prepoznatljive parametre mjerenja zbog mogue bolje komunikacije meu fizijatrima sa jedne strane i bolje komunikacije sa ostalim zdravstvenim radnicima sa druge strane, a sve u cilju postizanja to boljih rezultata lijeenja. Poeci fizikalne medicine i rehabilitacije datiraju iz 1950. godina, kada je poeo sa radom prvi rehabilitacioni centar na naim prostorima (Rehabilitacioni centar Ilida Sarajevo), kojega je osnovao akademik Prof. dr Marko Ciglar, a koji je kasnije prerastao u Institut za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju. Kontinuitet naunog i strunog djelovanja je omoguila Prof. dr Nadeda
453
Zjuzin formirajui 1993. godine Kliniku za fizijatriju na lokalitetu Klinikog centra Koevo u Sarajevu. Rehabilitacija na podruju FBiH je organizirana na vie razina: 1. Rehabilitacija u okviru bolnica (Kliniki centar Sarajevo, bolnica Dr Abdulah Naka Sarajevo, Kliniki centar Tuzla, Kliniki centar Mostar, Klinika Zenica). Rehabilitacija sekundarnog i tercijarnog nivoa je usmjerena na stacionarne pacijente, kao rana rehabilitacija, preoperativna rehabilitacija i postoperativni rehabilitacijski tretman. Osim gore navedene grupe pacijenata korisnici usluga su dijelom i vanjski pacijenti. 2. Rehabilitacija u okviru banjskih ljeilita (Reumal Fojnica, Aquaterm Olovo, Banja Ilida Gradaac, Ljeilite Gata Biha, Banja Terme Sarajevo). Ova rehabilitacija djeluje kontinuirano sa teitem na pozitivnim efektima termalnih voda i hidrokinezi terapijskih procedura. 3. Rehabilitacija u okviru centara za fizikalnu i psihosocijalnu rehabilitaciju (Centri za rehabilitaciju u zajednici CBR centri). Ovaj koncept je organiziran kroz 38 centara rasporeenih na nivou FBiH i ukljuen u primarnu zdravstvenu zatitu. Ovaj koncept je poeo sa radom 1996.god. i predstavlja najznaajniji segment rehabilitacije u smislu broja pacijenata ukljuenih u fizikalni tretman (70-80% svih pacijenata se rehabilitira kroz ove centre) 4. Rehabilitacija u okviru Zavoda zdravstvenih zatita radnika (Sarajevo, Zenica). Rehabilitacija u ovim Centrima je usmjerena na rehabilitaciju radno aktivnog stanovnitva i profesionalnu rehabilitaciju). 5. Rehabilitacija u okviru privatne prakse (Sarajevo, Mostar, Zavidovii, Cazin, Zenica). Ova rehabilitacija je zasnovana na Ugovorima sa osigura va ju im kuama, privrednim subjektima i direktnoj participaciji pacijenata. Uloga gore navedenih centara je osim rehabilitacije kao primarne uloge i edukacija uenika srednje fizioterapeutske kole, Fakulteta zdravstvenog studija smjer fizioterapija i studenata Medicinskog fakulteta. Uenje je savremeni i najvaniji dio rehabilitacijskog procesa. Specijalisti mo ra ju znati naela i razumjeti teorijsku pozadinu pouavanja i uenja. Poznavanje naela pomae u osmiljavanju strategija poboljanja krajnjeg rezultata i izbjegavanju neprilagoenosti. Specijalisti fizijatri u BiH su doktori medicine ija specijalizacija tra je etiri go dine i osmiljena je da pokrije sva podruja djelovanja ove specijalnosti. Na alost, broj mladih specijalizanata je jako mali I na tom problememu se mo ra ubzano raditi. Studenti Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu od ove akademske godine sluaju nastavu iz Fizikalne medicine i rehabilitacije po reformisanom kurikulumu, sa predvienih ECTS kredita od 4 boda. Cilj predmeta Fizijatrija i rehabilitacija je upoznati studente sa naelima teorije i prakse savremene
454
fizijatrije i rehabilitacije. Svrha predmeta je usvajanje postupaka iz dome na fizijatrije i rehabilitacije u cilju lijeenja oboljenja i povreda i prevencije nastanka sekundarnih komplikacija i onesposobljenja pacijenata. Program e se provesti kroz 6 modula. Takoe, od ove akademske godine, uveden je i izborni predmet Rehabi li tacija pacijenata sa spinalnom lezijom. Predmet je zastupljen sa 2 boda ECTS kredita. Cilj predmeta je upoznati studente sa naelima teorije i prak se savremene rehabilitacije pacijenata sa spinalnom lezijom. Svrha pred meta je usvajanje postupaka iz domena rehabilitacije u cilju lijeenja obolje nja i povreda i prevencije nastanka sekundarnih komplikacija i ones posob ljenja pacijenata sa spinalnom lezijom. Predviena su 4 modula. Prim jena ICF klasifikacije bi trebala postati rutinskom, jer daje izvanredne mogunosti praenja rezultata programa rehabilitacije. Zbog toga je planirano da se i studenti medicinskog fakulteta upoznaju sa ovom klasifikacijom. Zakljuak Rehabilitacija je multidisciplinarna aktivnost, ovisna o dobroj komunikaciji izmeu osoblja i individualnim vjetinama ukljuenih profesionalaca. Za uspjeh tima moraju postojati jasni rehabilitacijski ciljevi za pacijenta, u emu pacijent i njemu vane osobe trebaju potpuno sudjelovati. Uspjehu timskog rada pridonosi dijeljenje znanja i radnog optereenja.Upuivanje u znanja iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije mora da pone od programa do dip lomske nastave i da bude nastavljeno preko usmjerene specijalizacije i cje lo i votnog uenja. Kljune rijei: Rehabilitacija; organizacija; edukacija
455
EUROPEAN SCHOOL MARSEILLE ON MOTOR DISABILITIES (ESM) FROM 2000 TO 2012, MORE THAN 600 PRM TRAINEES WELCOMED
Delarque Alain*, Jean-Michel Viton, Laurent Bensoussan, Guillaume Lotito, Andr Bardot, Medical School-University of the Mediterranean, University Hospital of Marseille, France *Corresponding author: Pr Alain Delarque, service de MPR, CHU Timone, 13385 Marseille, France, alain.delarque@ap-hm.fr
There has been a dramatic increase in the number of people with motor disabilities during the last decades and this topic is a major concern in the field of PRM. European School on Motor Disabilities in Marseille (ESM)M has been created to teach this important topic to PRM trainees. This high level summer school was set up by the department of PRM, Medical School-University of the Mediterranean, University Hospital of Marseille, France (Pr Andr Bardot, Pr Jean-Michel Viton, Dr Laurent Bensoussan and Pr Alain Delarque) in the frame of the Erasmus Socrates Intensive Teaching Programs for higher education of the European Union (EU). A network of EU Universities was involved in this program during the five first years. Such a teaching program on motor disabilities is difficult to organize at national level. It has been an opportunity to reach recent knowledge in the field, for trainees from the European Union, America, the Mediterranean area, Middle East and Africa. The support At EU level, the European School Marseille on Motor Disabilities benefited during the five first years from the European Union support, within the Erasmus Socrates program for higher education*, later from the UEMS PRM Board founding. At French national, regional and local level, ESM has been supported by he French ministry for Education and Research. The Academic college of PRM specialists (Pr Pierre-Alain Joseph), le Conseil Gnral des Bouches du Rhne, la Rgion Provence Alpes Cte dAzur, the Medical School-Aix Marseille University and the University Hospital of Marseille. The will of the organizing committee is to run every year, during the two first weeks of July, a high level, intensive teaching program, dedicated to PRM trainees. To fit two targets of the World Action Plan for Initial Education (WAPIE) adopted by the Committee for Education (Pr Marta Imamura) of the Interna-
456
tional Society of PRM (ISPRM) on proposal of the Union of European Medical Specialists, Section and Board of Physical and Rehabilitation Medicine (PRM Board of the UEMS) to give PRM trainees access to evidence based knowledge and to make them be enthusiastic about research. Main Topics Motor Disabilities are studied with respect to: their neurobiological basis, the tools and methods to assess persons with motor disabilities with a special mention for the use of the International Classification on Functioning, Disability and Health (ICF), the research programs and the ethics in the field of motor disabilities,. Lecturers This high level teaching program is assumed every year by 60 lecturers, university professors from France and foreign countries, heads of research laboratories. All lecturers have an expertise in teaching on motor disabilities. The list of the lecturers is available on the website of the European School Marseille. Two university professors from the organizing committee are on site all along the teaching program. Trainees Fifty trainees participate every year in this program, coming from the EU, the Mediterranean area, the Middle East, Africa and America. The list of the trainees is available on the website of the European School Marseille. Free The trainees benefit from free registration, free accommodation and free lunches on working days. Two evening events are organized with the trainees and the lecturers in order to facilitate contacts. The evaluation of the teaching program by the trainees has always been very positive. The theoretical knowledge of the trainees does improve at the end of the program with respect to their pre and post test results. Website: http://esm.univmed.fr/ *The Erasmus Programme (EuRopean Community Action Scheme for the Mobility of University Students), a.k.a. Erasmus Project is a European Union (EU) student exchange programme established in 1987. It forms a major part of the EU Lifelong Learning Programme 20072013, and is the operational framework for the European Commissions initiatives in higher education.
457
USMENE i video prezentacije

, , ( ), slavajandric@yahoo.com , , ( ), tomiceva@yahoo.com
. () (), , . . - . . . : ( 91 37 , , .). () . 34 , 15 . . . 4 . . , . . . , , . 3 ( ). 46 . 6 .
459
(CME). , . . , 100 . . . Scripta Medica, . CME . . , CME , , , , , . - . , (Developmental rehabilitation, American Journal for Physical Medicine and Rehabilitation, JAMA, Annals of the rheumatic diseases), . . . , , , - . CME, , , . : ; ; ; CME
460
FIZIKALNA MEDICINA I REHABILITACIJA U REPUBLICI SRPSKOJ

Nataa Tomi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tomiceva@yahoo.com urica Stevanovi-Papi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milan Latinovi, Ministarstvo zdravlja i socijalne zatite Republike Srpske, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Mrea ustanova i usluga iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije u Republici Srpskoj je u posljednjih deset godina znatno ojaana funkcionisanjem mree centara za rehabilitaciju u zajednici (CBR centri), razvojem visoko specijalizovanih programa rehabilitacije u Zavodu Dr Miroslav Zotovi u Banjaluci te poveanjem obima usluga rane, intrahospitalne rehabilitacije u klinikim centrima i optim bolnicama. Zdravstveni radnici i zdravstveni saradnici su najvaniji pojedinani preduslov za pruanje usluga koje e sadrajem i kva li tetom odgovoriti potrebama pacijenata i korisnika i omoguiti razvoj u fizi kal noj medicini i rehabilitaciji. Cilj rada je prikazati broj i vrstu ustanova u kojima se pruaju usluge fizikalne me dicine i pruanje rehabilitacije u Republici Srpskoj, kao i kadrove (ljudske resurse) - broj fizijatara, specijalizanata, fizioterapeuta, radnih terapeuta i me di cinskih sestara te zdravstvenih saradnika. Materijal i metode: Poznati podaci o ustanovama su upotpunjeni podacima iz dokumentacije Ministarstva zdravlja i socijalne zatite RS. Putem telefonskih intervjua sa fizijatrima u RS dobijeni su podaci o stanju kadrova u ustanovama obuhvaenim istraivanjem, te o saradnji sa zdravstvenim saradnicima. Podaci o fizijatrima i specijalizantima uporeeni su sa podacima Udruenja fizijatara RS i sa Katedrom za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Univerziteta u Banjaluci. Rezultati: U Republici Srpskoj se usluge fizikalne medicine i rehabilitacije pruaju u ukupno 42 ustanove: jedna (1) referalna ustanova za visoko specijali zovane programe fizikalne medicine i rehabilitacije Zavod Dr Miroslav Zotovi, dva (2) klinika centra (Banjaluka i I. Sarajevo rade na etiri lokacije), est (6) optih bolnica, jedna (1) specijalna bolnica, jedan (1) zdravstveno-turistiki centar sa programom kardiorehabilitacije, dvadeset pet (25) CBR centara, dvije (2) ambulante za FMiR i etiri (4) banje. Ukupan broj fizijatara u RS je 91 od ega ugrubo jedna treina (32 /35,2%) fizijatara rade u Zavodu Dr Miroslav Zotovi; jedna treina (31 /34%) u CBR centrima i ambulantama, 12 ili 13,1 % u optim
461
bolnicama, osam odnosno 8,8% u spec. bolnici i ZTC, dva odnosno 2,2 % fizijatra rade na Medicinskom fakultetu, jedan (1,1%) u FZO i pet (5,5%) u banjama. Ukupan broj specijalizanata FMiR u RS je 37, od ega je 18 (48,6%) specijalizanata Zavoda, pet (13,5%) specijalizanata Bolnice Mljeanica, etiri (10,8%) Klinikog centra Banjaluka, est (16,2%) specijalizanta za CBR centre i po jedan specijalizant za opte bolnice, ZT Centara, za banju i za privatnu ordinaciju (4 ili 10,8%). Od ukupno 232 diplomiranih i viih FT u ustanovama u RS, u Zavodu radi 88 (37,9%), u CBR centrima 66 (28,4%), u KC Banjaluka 20 (8,6%), KC I. Sarajevo (klinike slube Foa) rade tri (1,3%); u optim bolnicama 21 (9%), u SB Mljeanici 20 (8,6%), u ZTC Tesli radi osam (3,5%) i u banjama est (2,6%). Od ukupnog broja fizioterapeuta sa SSS koji iznosi 160, u Zavodu radi 60 a u CBR centrima 50 a preostalih 50 rade u drugim ustanovama. Pored zaposlenih fizioterapeuta u Zavodu trenutno propravniki sta provodi 35 fizioterapeuta, od kojih su 30 sa visokom i viom kolom. U Zavodu su na mjesta radnih tera pe uta trenutno rasporeena 42 via radna terapeuta i 35 viih i visokih FT koji su interno doedukovani. Ukupan broj zdravstvenih saradnika u Zavodu je 22, od toga je 10 psihologa, 5 socijalnih radnika, 5 logopeda, 1 defektolog i 1 vas pi ta. U vie od polovine domova zdravlja pri kojima funkcionie CBR centar, funk cioniu i centri za mentalno zdravlje (CMZ) sa zaposlenim psihologom a u svim optinama u centrima za socijalni rad su zaposleni socijalni radnici. Prema prikupljenim podacima u rehabilitaciji rade i 184 medicinske sestre, od ega su 114 medicinske sestre u Zavodu, 24 u CBR centrima, 39 u Mljeanici i Tesliu i 7 u banjama. Zakljuak: Kao specijalizovana i referentna ustanova Zavod Dr Miroslav Zotovi ima oekivano najvei broj fizijatara u Republici Srpskoj ali i polovina sadanjih specijalizanata su specijalizanti Zavoda. Napredak u organizovanju rane rehabilitacije jeste sadanji broj specijalizanata u KC Banjaluka etiri (4), ali je broj specijalizanata za OB zabrinjavajue mali samo jedan (1). Postojei broj zdravstvenih saradnika u Zavodu omoguuje timski rad u punom kapacitetu. Iako u vie od polovine domova zdravlja gdje funkcioniu CBR centri, funkcioniu i CMZ-e, prema podacima dobijenim od fizijatara, jo uvijek je u zaetku nastajanje funkcionalnih interdisciplinarnih timova. Sa svojom ekspertizom u oblasti timskog rada i razvoja integralnog modela rehabilitacije, Zavod Dr Miroslav Zotovi je neprocjenjiv resurs u facilitaciji ovog procesa. Prema sadanjim podacima iz ustanova te prema podacima o pripravnicima fizioterapeutima u Zavodu, za oekivati je da broj fizioterapeuta sa 180 i 240 ECTS bodova raste a broj srednjih terapeuta opada.Takoe, odustvo radnih terapeuta u drugim ustanovama i veliki broj fizioterapeuta koji u Zavodu rade na poslovima radnih teapeuta ukazuje na urgentu potrebu kvalitetnog kolovanja nekoliko generacija radnih terapeuta. Kljune rijei: fizikalna medicina i rehabilitacija; ustanove; kadrovi.
462
SPROVEDBA DRG (DIAGNOSIS RELATED GROUPS) REFORME U ZDRAVSTVU: NAA ISKUSTVA

Narcisa Vavra-Hadziahmetovi, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), h.vemi@bih.net.ba Aldijana Kadi, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), aldijanakadic@gmail.com Damir elik, Klinika za fizijatriju i rehabilitaciju, KCUS, BiH (Federacija BiH), damir.celik@gmail.com
Apstrakt Uvod: Projekat Reforme finansiranja sekundarne zdravstvene zatite u Bosni i Hercegovini finansiran je od strane Europske Unije, a opi cilj projekta je postavljanje temelja za sistem plaanja bolnica temeljen na rezultatima i budui razvoj zdravstvenih informacijskih mogunosti u bolnicama, te izrada vrstih temelja za glavnu reformu plaanja bolnica. Cilj rada: Prikazati prednosti i nedostatke u primjeni DRG reforme u KCUS - Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju u odnosu na raniji period. Metode: Pregledom istorija bolesti 41 pacijenta lijeenog u periodu 1.4.2012. do 1.5.2012. godine u KCUS dobiveni su podaci od vanosti za DGR koji su statistiki obraeni. Rezultati: U grupi pacijenata sa modanim udarom ranije dijagnostikoterapeutske procedure (DTP) koje su se ifrirale su: pasivne vjebe, hod uz pomagalo, balans, okupaciona terapija i galvanizacija. Kod pacijenata sa modanim udarom (n=19) koritene su slijedee DTP prema DRG-u: biomehanika procjena (19 ili 100%), aktivnosti svakodnevnog ivota AS (19 ili 100%), uzimanje krvi za dijagnostiku (16 ili 84,2%), terapija vjebanjem-rameni zglob (4 ili 21,1%), terapija vjebanjem-miii grudnog koa i abdomena (1 ili 5,3%), terapija vjebanjem-miii lea i vrata (2 ili 10,5%), terapija vjebanjemmiii ruku (6 ili 31,6%), terapija vjebanjem-zglob lakta (3 ili 15,8%), terapija vjebanjem-miii aka, runog zgloba i zglobova prstiju ruke (1 ili 5,3%), terapija vjebanjem-zglob kuka (2 ili 10,5%), terapija vjebanjem-miii dna zdjelice (3 ili 15,8%), terapija vjebanjem-miii nogu (6 ili 31,6%), terapija vjebanjem, miia stopala, skonog zgloba i nonih prstiju (4 ili 21,1%), treniranje vjetina u aktivnostima koje se odnose na poloaj tijela/pokretljivost/kretanje (21,1%), treniranje vjetina u aktivnostima koje se odnose na premjetanje /kade, kreveta, stolice, toaleta, vozila/ (1 ili 5,3%), terapija vjebanjem-respiratorni sistem /disanje/ (7 ili 36,8%), treniranje vjetina upotrebe pomonih ili adaptivnih
463
naprava, pomagala i opreme /stavljanje zavoja i bandaa, trening pokretljivosti sa pomagalima/ (3 ili 15,8%), terapija vjebanjem, cijelo tijelo /opa terapija vjebanjem/ (10 ili 52,6%), pokretno kontinuirano snimanje EKG- a (1 ili 5,3%), holter pokretno kontinuirano snimanje EKG- a (1 ili 5,3%), ultrazvuk srca /M-mode i 2-dimenzionalni ultrazvuk srca u realnom vremenu/ (1 ili 5,3%), terapija toplinom /hipertermika terapija/ (2 ili 10,5%), stimulacijska terapija / EMS, FES, IFT, TENS/ (5 ili 26,3%), terapija vjebanjem, miii lica/temporomandibularni zglob (1 ili 5,3%), terapijska masaa ili manipulacija vezivnog ili mekog tkiva (1 ili 5,3%). U grupi pacijenata sa diskus hernijom ranije DTP koje su su ifrirane: AS, izometrijske vjebe, elektroprocedure, dok je kod pacijenata (n=17) prema DRG-u koriteno ukupno 17 DTP koje su ifrirane. U grupi pacijenata s amputacijom potkoljenice ranije ifrirane DTP su: bandairanje, aktivne vjebe za bataljak uz otpor, vjebe hoda, dok je kod pacijenata (n=5) prema DRG-u koriteno ukupno 10 DTP. Zakljuak: Novo ifriranje kroz program DRG-a daje bolje mogunosti ifriranja usluga, a time i bolju naplatu uinjenih procedura, to vodi dobrom praenju efektivnosti bolnica i boljem vrednovanju rada bolnikog sektora u cjelini. Kljune rijei: reforma u zdravstvu; Diagnosis Related Groups (DRG); rehabilitacija.
464
REZULTATI RADA SLUBE ZA FIZIKALNU MEDICINU I RANU REHABILITACIJU OPTE BOLNICE SVETI APOSTOL LUKA DOBOJ
Aleksandra Hadiavdi, Sluba za ranu rehabilitaciju i fizik. med. hospitalizovanih bolesnika Opta bolnica Doboj, BiH (Republika Srpska), aleksandradr@yahoo.com Nikola Gavri, OB Doboj, BiH (Republika Srpska) Nataa Vaji, Bolnica za rehabilitaciju KVB, BiH (Republika Srpska) Dragica Bekanovi, CBR centar, DZ Doboj, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: U savremenom konceptu lijeenja u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji smatra se da rehabilitacija mora biti pravovremena, doktrinarna i kontinuirana. Prva faza procesa rehabilitacije jeste rana (akutna) rehabilitacija koja podrazumijeva zapoinjanje rehabilitacionog tretmana odmah po hospitalizaciji, pa i u jedinicama intenzivne njege internistikih i hirurkih odjeljenja. Cilj rada je da prikae rezultate troipogodinjeg rada Slube za fizikalnu medicinu i ranu rehabilitaciju hospitalizovanih pacijenata Opte bolnice Sveti apostol Luka Doboj. Materijal i metode: Raena je retrospektivna studija za period od 1.1.2009. godine do 30.6.2012. godine. Koriten je protokol pacijenata obuhvaenih programom rane rehabilitacije u navedenom periodu. Rezultati: U ispitivanju koje je obuhvatilo period od tri i po godine (od 1.1.2009. do 30.6.2012.) programom rane rehabilitacije bilo je obuhvaeno ukupno 5638 pacijenata na lijeenju u naoj ustanovi. Broj pacijenata koji su proli program rane rehabilitacije stalno je rastao tako je u 2009. godini taj broj iznosio1395 (24,74 %) pacijenata, u 2010. godini je to bilo 1613 (28,61 %) pacijenata, u 2011. godini programe rane rehabilitacije su prola 1873 (33,22%) pacijenta, dok je u prvoj polovini 2012.godine taj broj iznosio 757(13,43%) pacijenata. Zastupljenost po organizacionim jedinicama u naoj ustanovi iznosio je: ortopedija i traumatologija 1708 (30,29 %) pacijenata, hirurgija 313 (5,55 %) pacijenata, neuropsihijatrija kao zajednika organizaciona jedinica 998 (17,70 %) pacijenata. Po odvajanju: neurologija 778 (13,80%) pacijenata, a psihijatrija 128 (2,27 %) pacijenata. Na internom odjeljnju programom rane rehabilitacije bilo je obuhvaeno 979 (17,36 %) pacijenata, pedijatrija 61 (1,08 %) pacijenata i ostale slube ukupno 80 (1,42 %) pacijenata. Znaajan broj pacijenata lijeenih u naoj slubi bili su i zaposleni bolnice koji su inili 593 (10,53 %) pacijenata. Zakljuak: Osnovni cilj primjene postupaka rane, akutne, rehabilitacije je da
465
u prvoj fazi oporavka sprijei ili umanji nastanak moguih komplikacija, prije svega respiratornih, vaskularnih i kotanozglobnih i sprijei razvoj kasnih posljedica kao i da skrati boravak bolesnika u ustanovi koja ga je primarno zbrinula. Fizikalna medicina i rehabilitacija, posebno dio rane rehabilitacije, postale su nezaobilazni dio savremenog koncepta lijeenja pacijenata u naoj ustanovi. Tome u prilog govori i injenica o stalnom porastu broja pacijenata koji su obuhvaeni programima rane rehabilitacije. Kljune rijei: rana rehabilitacija; prevencija komplikacija.
466
PRIKAZ RAZVOJA JEDNAKIH MOGUNOSTI ZA SVE U LOKALNOJ ZAJEDNICI

Vaso Lutovac, Opta Bolnica Doboj, BiH (Republika Srpska), lutovacvaso42@hotmail.com Hava Bai, CBR Dom Zdravlja Doboj, BiH (Republika Srpska), havabasic@hotmail.com
Apstrakt Rehabilitacija je multidisciplinarni pristup invalidnoj hendikepiranoj osobi, sa ciljem da se zadovolje njene, fizike, psiholoke, obrazovne i strune potrebe, pomaui joj da vodi to samostalniji ivot u granicama invalidnosti, uz maksimalno koritenje svih preostalih sposobnosti. (D. Andrejevi 1992 Beograd). Inicijativom Udruenja paraplegiara oboljelih od djeije paralize i ostalih tjelesnih invalida regije Doboj, kao cijele Republike Srpske, dolazi do stvaranja zakonske regulative 2003. godine, koje obavezuju da se za lica sa umanjenim sposobnostima pri gradnji objekata ostvare uslovi koji omoguavaju pristup i kretanje. Od tada nastupaju znaajnije promjene u naoj lokalnoj zajednici. Ovim radom smo eljeli prikazati kako je lokalna zajednica pristupila reavanju problema sa barijerama, sa kojima se susreu lica sa umanjenim sposobnostima. Analizom su obuhvaena sva arhitektonska reenja u gradu Doboju, koja olakavaju kretanje osoba sa umanjenim sposobnostima. Podaci su prikupljeni u saradnji sa Udruenjem paraplegiara regije Doboj. Utvrdili smo da je centar grada Doboja u potpunosti prilagoen, kao i put do Centra za socijalni rad. Prilaz i ulaz u Optinu, kao i prilagoen prilaz i prizemlje sa toaletom u svim kolama i obrazovnim institucijama. Prilaz i rampu imaju i zgrade CIPS-a, Telekoma, Doma kulture, suda, eljeznike i autobuske stanice, trni centri, nekoliko stambenih zgrada, jednim djelom su obiljeena parkirna mjesta u gradu. Dom zdravlja ima ureen prilaz samo do prizemlja, u toku je inicijativa japanskoj vladi za izgradnju lifta. U bolinici samo neka odjeljenja kao oftalmoloko i transfuzija nemaju ureen prilaz. Moe se zakljuiti da je u zadnjoj deceniji uinjen znaajan pomak u reavanju prilaza i arhitektonskih barijera u gradu i gotovo svim ustanovama od znaaja za zajednicu. Prezentacija arhitektonskih barijera e biti na video prikazu. Kljune rijei: rehabilitacija; arhitektonske barijere; lica sa umanjenom spo sob nou.
467
POSTER prezentacije
ODNOS LANOVA TIMA ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU

Emira vraka, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), goldy_emi@yahoo.com Sinia Mlaen, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH), sinisa@mladjen.com Vildana Smailbegovi, Fakultet zdravstvenih studija u Sarajevu, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Fizikalna terapija osoba s onesposobljenjima obavlja se u RUZ/CBR ambulantama Domova zdravlja (Rehabilitacija u zajednici/Community-Based Rehabilitation), bolnicama, institutima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i centrima za rehabilitaciju (balneoklimatoterapijskim centrima). Do 1992. godine, medicinska rehabilitacija u Bosni i Hercegovini provodila se institucionalno u specijalistikim zdravstvenim ustanovama, gdje je bilo zaposleno preko 80 % profesionalaca u rehabilitaciji. Cilj rada je prikazati zastupljenost i odnos lanova tima za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u Kantonu Sarajevo. Metod rada: Koriteni su podaci Registra zdravstvenih radnika i zdravstvenih saradnika zaposlenih u Kantonu Sarajevo, prema dokumentaciji Zavoda za javno zdravstvo Kantona Sarajevo i Ministarstva zdravstva, 2008. Rezultati: Od ukupno 812 srednjih tehniara zaposlenih u JU Dom zdravlja Kantona Sarajevo, fizioterapeuta sa srednjom spremom je 79 (9,73%); od 138 viih medicinskih tehniara, 21 (15,22%) su vii fizioterapeuti; od 377 zaposlenih doktora medicine, 15 je fizijatara (3,98%). Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra je 6,67. Diplomiranih fizioterapeuta nema. Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra u Klinikom centru Univerziteta u Sarajevu je 2,04. 2008. godine diplomiranih fizioterapeuta nije bilo. U drugim institucijama Kantona Sarajevo/2008, (srednje kole, FZS, Opa bolnica, hitna...) broj fizioterapeuta na 1 fizijatra: 4,08. Bilo je zaposleno etvoro diplomiranih fizioterapeuta. Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra: 52:200 = 3,85 u Kantonu Sarajevo. Zakljuak: Broj fizioterapeuta na 1 fizijatra u rehabilitacionim timovima zdravstvenih i edukacionih ustanova Kantona Sarajevo je neujednaen i kree se od 2 do 7 na jednog fizijatra. Kljune rijei: rehabilitacioni tim; fizijatar; fizioterapeut.
469
ULOGA RADNOG TERAPEUTA I SOCIJALNOG RADNIKA U SOCIJALNOJ REINTEGRACIJI PACIJENATA ZFMR DR MIROSLAV ZOTOVI
Jelena Proti, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), j.protic@hotmail.com Jelena Jelii, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Slobodanka Raduki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), bobanaradukic@yahoo.com Rajka ukalo-Todorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska) Milana Utjeanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Rehabilitacija osoba u produktivnom i treem ivotnom dobu podrazumijeva multidisciplinarni pristup koji obuhvata zadovoljavanje fizikih, psiholokih, profesionalnih i drugih socijalnih potreba. Rehabilitacija i resocijalizacija pacijenta sa neurolokim oboljenjima, oteenjima i posttraumatskim stanjima odvija se kroz niz socioterapijskih postupaka. Cilj rada je da se prezentuju specifine aktivnosti radnog terapeuta i socijalnog radnika i znaaj multidisciplinarnog pristupa u procesu kompleksne rehabilitacije. Radni terapeuti kroz individualan i grupni rad sa pacijentima koriste razliite okupacije (aktivnosti) u svrhu promovisanja zdravlja i blagostanja. Primarni cilj radne terapije je da omogui pacijentima da uspjeno uestvuju u aktivnostima samozbrinjavanja i aktivnostima svakodnevnog ivota. Kao krajnji cilj radne terapije postavlja se resocijalizacija, odnosno maksimalno osposobljavanje i razvijanje preostalih psihofizikih mogunosti za vraanje u ivotnu, radnu i socijalnu sredinu. Socijalni rad se fokusira na holistiki pristup, odnosno interakciju izmeu ovjeka i njegove okoline. Ovaj pristup vidi ljude kao agente sopstvenih promjena kojima su potrebni resursi (lini i drutveni), znanja i podrka da bi bili u stanju da izaberu naine produktivnijeg funkcionisanja u svojoj okolini. Cilj rada socijalnog radnika u zdravstvenoj ustanovi je da usmjerava i podstie resurse u pojedincu, porodici i zajednici, sarauje u rjeavanju problema i otklanjanju prepreka koje ometaju zadovoljavanje socijalnih potreba. Fokus socijalnog rada je osnaivanje pacijenta i porodice da poveaju adaptivne sposobnosti.
470
Metode rada radnog terapeuta su funkcionalno osposobljavanje, obuavanje aktivnostima samozbrinjavanja (ASZ), obuavanju svakodnevnim aktivnostima (AS), ortotiko protetika metoda, arhitektonsko tehnike adaptacije i adaptacije sredstava za rad. Prema planu rehabilitacije koji propisuje fizijatar, radni terapeuti pomou Bartel Index-a, FIM test-a, Womac Index-a i Dash upitnik-a vre funkcionalnu procjenu (evaluaciju) stanja pacijenta na poetku tretmana, predlau ciljeve osposobljavanja i odreuju metode radne terapije. Na terapeutskim, timskim vizitama provodi se re-evaluacija, te praenje napretka pacijenta u osposobljavanju. Dobra objektivizacija stanja pacijenta i optimalno koritenje postojeih znanja u tretmanu, uz usklaeno djelovanje sa ostalim lanovima rehabilitacionog tima, rezultira maksimalnom realizacijom preostalih funkcionalnih potencijala pacijenta. Metode rada socijalnog radnika su opservacija i nestandardizovani intervju sa pacijentom i porodicom i socijalna anketa u porodici i zajednici. Rad se odvija kroz individidualni, grupni i savjetodavni rad sa pacijentom, savjetodavni i suportivni rad sa porodicom i zastupanje (lobiranje) u lokalnoj zajednici. Saradnja se odvija i preplie u svim fazama rehabilitacionog procesa. Nadleni fizijatar, radni terapeut i socijalni radnik u saradnji sa porodicom, na osnovu interesovanja i sposobnosti samog pacijenta procjenjuju uslove u porodinoj sredini, opremljenost domainstva, arhitektonsko tehnike barijere u stanu (okolini) i predlau odgovarajua rjeenja za lake odvijanje procesa resocijalizacije. Na osnovu rezultata dobijenih primjenjenom ciljanih testova od strane radnog teraputa, socijalni radnik obavlja savjetodavni rad sa pacijentima i porodicom i preduzima aktivnosti zastupanja i umreavanja sa relevantnim organizacijama i institucijama u lokalnoj zajednici kako bi se primijenio sistemski pristup podrke. Krajnji cilj multidisciplinarnog pristupa je sveobuhvatna socijalna i porodina reintegracija, adaptacija ivotnih navika i adekvatna ukljuenost u zajednicu. Kljune rijei: timski rad; reintegracija; resocijalizacija; adaptacija.
471
STAVOVI I MILJENJE FIZIJATARA I BUDUIH FIZIJATARA O VLASTITOJ SPECIJALNOSTI

Nataa Tomi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska), tomiceva@yahoo.com Slobodanka Trebovac-ormaz, Opta bolnica Prijedor, BiH (Republika Srpska) Vera Aksenti, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi Banja Luka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Osnovni zadaci specijalistikih udruenja su definisanje djelokruga rada vlastite specijalnosti, jaanje i promovisanje specijalnosti te organizovanje kontinuirane medicinske edukacije. Udruenje fizijatara Republike Srpske (UFRS) je formirano 2000. god. i okuplja fizijatre i specijalizante fizikalne medicine i rehabilitacije (FMiR). Udruenje je posveeno prethodno navedenim ciljevima, ali i poboljanju dostupnosti usluga FMiR. Za rad Udruenja u buduim godinama znaajno je znati i stavove i miljenja lanstva o pitanjima vezanim za vlastitu specijalnost. Cilj rada je ustanoviti kako fizijatri i budui fizijatri u Republici Srpskoj percipiraju vlastitu specijalnost i njenu poziciju, ta misle o samom procesu specijalizacije te prednostima specijalnosti u odnosu na druge specijalnosti. Materijal i metode: Istraivanje je provedeno uz koritenje anonimnog upitnika koji je sadravo uglavnom otvorena pitanja. Direktno su distribuirana ili poslana potom 102 upitnika a vraen je popunjen 81 upitnik, odnosno stopa odgovora je bila 79,5%. Provedena je kvantitativna i kvalitativna analiza odgovora i sadraja otvorenih pitanja. Rezultati: 49 (60,5 %) ispitanika misli da FMiR ne zauzima mjesto koje zasluuje kao medicinska specijalnost, 28 (34,6 %) misli da zauzima a 4 (4,9 %) ispitanika nije imalo odgovor. Od 49 NE odgovora, obrazloenja 47 ispitanika se ugrubo mogu svrstati u tri grupe: 1. Drugi su odgovorni jer ne poznaju nau specijalnost (30 odgovora) gdje je zajednika nit da kolege drugih specijalnosti ne poznaju dovoljno mogunosti FMiR i djelokrug rada fizijatra i da tokom specijalizacije ne prolaze dio staa tokom kojeg bi nauili o FMiR; 2. Fizijatri su odgovorni (10 odgovora) gdje je zajednika nit nedovoljno promovisanje rezultata rada fizijatara kao i mogunosti FMiR uz nedovoljna prisutnost rezultata FMiR u javnosti i struci; 3. U preostalih 7 odgovora navode se uslovi rada u tekoj ekonomskoj situaciji. 80,2 % ispitanika smatra sa specijalizacija
472
FMiR treba da traje etiri godine. Odgovori na pitanja o specijalizaciji FMiR su bili iscrpni ali najee teme unutar konteksta i jakih i slabih karika procesa su: mentorstvo specijalizanata, struna literatura/nedostatak sveobuhvatnih udbenika, organizacija klinike prakse, sticanje praktinih znanja i vjetina, uenje timskom radu, a est odgovor je dobra kombinacija prisustva Katedre za FMiR i dovoljnog broja iskusnih ljekara specijalista na jednom mjestu (Zavod Zotovi ). Kao prednosti FMiR u odnosu na ostale specijalnosti najei odgovori su timski pristup lijeenju i rehabilitaciji te holistiki, cjelovit pristup pacijentu; poboljanje kvalitet ivota pacijenta, socijalizacija i resocijalizacija i integrisano znanje razliitih grana medicine te mogunosti za promociju zdravlja i prevenciju bolesti . Zakljuak: Visoka stopa odgovora te iscrpni odgovori i argumentovani stavovi upuuju da su fizijatri i budui fizijatri zainteresovani za sudbinu vlastite specijalnosti, uz aktivan stav prema unapreenju i jaanju pozicija iste. Dobijene informacije jaaju platformu za smislen i efikasan rad Udruenja, dajui legitimitet radu na prioritetnim pitanjima za specijalnost FMiR. Kljune rijei: fizikalna medicina i rehabilitacija; stavovi; udruenje.
473
Radni sastanak dijela Katedre za FMiR
Edukacija studenata Medicinskog fakulteta u Banjaluci
Rad sa specijalizantima fizikalne medicine i rehabilitacije
Polaznici specijalistike nastave 2010 god
Specijalistiki ispit
Oputanje poslije specijalistikog ispita
Zajednika edukacija svih lanova tima
Detalj sa PNF 3B kursa
Uesnici IBITA Bobath kursa
Obuka upravljanja invalidskim kolicima
Detalj sa kursa Theraband akademije
Polaznici ECPD kursa laseroterapije
Zajedniki struni sastanak Udruenja fizijatara RSi Udruenja fizio i radnih terapeuta
Kurs miofascijalnog oslabaanja
Struni sastanak UMSIT-a BL; Sekcija sestara u reumatologiji
Jedna od brojnih zajednikih edukacija
Sesija DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI
USMENE prezentacije
PRIMJENA ELEKTROMIONEUROGRAFIJE U VERIFIKACIJI UPUTNE DIJAGNOZE OBOLJENJA PERIFERNOG NEURONA

Emina Brbovi, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba efika Smaji, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Narcisa Vavra - Hadihmetovi, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba Damir elik, KCUS, BiH (Federacija BiH), paraplegijakcu@bih.net.ba
Apstrakt Uvod: Elektromioneurografija (EMNG) je jedna od najpouzdanijih dijagnos tikih metoda u dijagnostici oteenja perifernog, motornog i senzitivnog neurona. Cilj rada: Prikazati mogunost verifikacije uputne dijagnoze (UD) oboljenja perifernog neurona pomou EMNG-a. Metode: Sprovedena je retrospektivna studija, koja je obuhvatila 124 pacijenta, hospitalizirana na Klinici za fizijatriju i rehabilitaciju Klinikog centra Univerziteta u Sarajevu (KCUS). Pacijentima je EMNG uraen u periodu april 2010. - april 2011. godine, koristei aparat Synergy EMG System. Za neurograme su koritene kutane elektrode, a za miograme koncentrine iglene jednokratne elektrode. Kao izvor podataka koritena je postojea medicinska dokumentacija. Kontinuirane varijable koje su normalno distribuirane, prikazane su uz pomo aritmetike sredine i standardne devijacije, kvalitativne varijable su prikazane uz pomo relativne frekvencije i procenta. Od statistikih testova su koriteni Chi-square test, Fishers Exact test, Independent Samples T-test. Postavljen je nivo znaajnosti = 0,05. Rezultati: Od ukupnog broja ispitanika (n=124), njih 69/124 (55,6%) je enskog spola, dok je 55/124 (44,4%) mukog spola. Prosjena starosna dob za ene iznosi 52,214,8 godina, za mukarce 52,514,6 godina. Ne postoji statistiki znaajna razlika u prosjenoj starosnoj dobi izmeu ispitanika enskog i mukog spola [t(122)=0,11, P>0,05]. Najee UD su: radikulopatije (61/124 ili 49,2%), druga bolna stanja (26/124 ili 21,0%), polineuropatije, metabolike neuropatije i demijelinizirajue neuropatije 22/124 (17,7%), te fokalne neuropatije i pleksopatije (15/124 ili 12,1%). Ne postoji statistiki znaajna povezanost izmeu spola i UD [2(3)=0,632, P>0,05]. U starosnom intervalu izmeu 10-29 godina najuestalija UD je fokalna neuropatija i pleksopatija (5/11 ili 45,5%), izmeu 3049 godina (24/40 ili 60,0%), i 50-69 godina (32/57 ili 56,1%) najuestalije su radikulopatije, te izmeu 70-90 godina najuestalija su druga bolna stanja (7/16 ili
Sesija Dijagnostika i terapija u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji
481
43,8%). Postoji visoko statistiki znaajna povezanost izmeu starosne skupine i UD [2(9)=31,478, P<0,001]. Od ukupnog broja pacijenata (n=124), EMNGom je utvreno da su elektrofizioloki potencijali bili uredni kod njih 28/124 (22,6%). Od ukupnog broja pacijenata sa UD radikulopatija (n=61), primjenom EMNG-a, radikulopatija je verifikovana kod njih 51/61 (83,6%), od ukupno 13 pacijenata sa UD fokalna neuropatija, EMNG-om je verifikovana kod 11/13 (84,6%), od ukupno 6 pacijenata sa UD metabolika neuropatija, EMNG-om je verifikovano 5/6 (83,3%), od ukupno 4 pacijenta sa UD demijelinizirajua neuropatija, EMNG-om je verifikovano 2/4 (50%), od ukupno 2 pacijenta sa UD pleksopatija, EMNG-om je verifikovano 1/2 (50%), od ukupno 12 pacijenata sa UD polineuropatija, EMNG-om je kod 7/12 (58,3%) verifikovana senzomotorna polineuropatija. Od ukupno 26 pacijenata sa UD druga bolna stanja, EMNGom je kod 5/26 (19,2%) otkrivena radikulopatija, kod 2/26 (7,7%) fokalna neuropatija, te u po jednom sluaju (3,8%) metabolika neuropatija, polineuropatija nepoznate etiologije i senzomotorna polineuropatija. Zakljuak: EMNG je metoda izbora u dijagnostici oteenja perifernog, motornog i senzitivnog neurona. Kljune rijei: Elektromioneurografija (EMNG); oboljenja perifernog neurona.
482
PROCJENA SPECIFINOSTI I SENZITIVNOSTI KLINIKIH TESTOVA KROZ ELEKTROFIZIOLOKU DIJAGNOZU ISCHIALGIJE

Drako Prtina, Zavod Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), drprtina@teol.net Slavica Jandri, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Biljana Prpi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Ischialgia se definie kao bol u distribuciji ishijadinog nerva prouzrokovana patolokom promjenom samog nerva. Kliniki kardinalni znaci ischialgije su bolan potisak prljena (Bell), ograniena antefleksija (Schober), bolno podizanje opruene noge (Lazarevi), ispad dermatoma, miotoma ili refleksa. EMNG donjih ekstremiteta je objektivna i visoko pouzdana dijagnostika metoda ispitivanja suspektnih ischialgia. Cilj rada: Pojedinano definisati klinike testove koji ukazuju na postojanje ischialgije, dijagnostikovane EMNG pregledom. Pacijenti i metode: Osnovni uzorak je inilo 100 pacijenata, oba pola, starosti izmeu 20 i 65 godina. Inkluzioni parametri za uee u studiji su bili jak bol u donjem dijelu lea sa irenjem u jednu ili obe noge u trajanju od jednog do tri mjeseca i klinika slika koja jasno sugerie postojanje radikularne lezije. Kliniki pregled je obavljan neposredno prije elektrofiziolokog ispitivanja, to je i uobiajena praksa. Elektrofizioloka potvrda akutne ischialgije je podrazumijevala registraciju akutne denervacije u ispitivanim miiima te dugih polifaznih potencijala motornih jedinica u procentu veem od 30%. Rezultati: Uzorak je, bez prethodne namjere, ujednaen po polu (50 ena, tj. 50%). to se tie starosti ispitanika, srednja vrijednost je bila 50.9 (SD 10.7) godina. EMNG ispitivanjem je kod 64 pacijenta elektrofizioloki dokazana akutna radikulopatija. Najuestaliji kliniki znaci u ukupnom uzorku pacijenata sa klinikom slikom ischialgije su Shober-ov znak (61%) i Lazareviev znak (57%). Tri klinika testa su se kroz statistiku obradu pokazala znaajna u odnosu na elektrofizioloki verifikovanu ischialgiju: pozitivan test Lazarevia, pareza odreene miine grupe, te odsustvo ili redukcija patelarnog ili Ahilovog refleksa. Pozitivnost etiri i vie klinikih testova predstavljala je statistiki
483
gledano najbolju graninu vrijednost, sa specifinou od 67% i senzitivnou od 56%. Zakljuak: Dijagnoza ischialgije je prije svega klinika i zasniva se na ka rak teristinim klinikim testovima. Kljune rijei: Ischialgia; EMNG; kliniki testovi.
484
UESTALOST SINDROMA KARPALNOG KANALA KOD PACIJENATA SA ELEKTRODIJAGNOSTIKIM NALAZOM CERVIKALNE RADIKULOPATIJE
Marija Hrkovi, Institut za rehabilitaciju, Srbija, hrkovicm@yahoo.com Milica Lazovi, Institut za rehabilitaciju, Srbija Snezana Kosti, Institut za rehabilitaciju, Srbija Olivera Ili-Stojanovi, Institut za rehabilitaciju Ljubica Nikevi, Specijalna bolnica za cerebrovaskularna oboljenja mozga Sveti Sava, Srbija
Apstrakt Uvod: Sindrom karpalnog kanala (SKK) i cervikalna radikulopatija (CR) su najei uzrok simptoma senzorimotorne disfunkcije na gornjim ekstremitetima. CR je jedna od najeih dijagnoza upuenih u elektrofizioloki kabinet. Korenovi C6 i C7 su najee zahvaeni, zbog najvee mobilnosti vratne kime u ovim nivoima. SKK uzrokovan kompresijom n.medianus-a u predelu zgloba ruja je najea kompresivna neuropatija kod odraslih. U klinikoj praksi, ova dva stanja je esto teko razlikovati, a esto se ova dva stanja javljaju udrueno, na osnovu ega je predloena teorija double crush syndrome (DCS). Vie studija je procenilo uestalost istovremenog prisustva SKK i CR kod 22-70%. Cilj: Cilj rada bio je da utvrdimo uestalost SKK kod pacijenata sa elektrodijag nostikim nalazom CR, kao i korelaciju izmedju uestalosti SKK i nivoa CR. Materijal i metod: Analizirana je medicinska dokumentacija 69 pacijenta (19/27.54% mukaraca i 50/72.46% ena) prosene starosti 53.0 12.0 godina, kojima je u Institutu za rehabilitaciju u Beogradu u periodu od 1.1.- 30.4.2011. elektrodijagnostikim ispitivanjem (EMNG) postavljena dijagnoza CR. Svima je izvreno standardno ispitivanje brzina provodljivosti motornih i senzitivnih vlakana n.medianus-a i n.ulnaris-a, kao i elektromiografsko ispitivanje iglenom elektrodom reprezentativnih miia za miotome C6, C7 i C8. Iz studije su iskljueni pacijenti sa podatkom o povredama ili operacijama na gornjim ekstremitetima i bolestima koje mogu da uzrokuju perifernu neuropatiju. Za statistiku analizu korien je SPSS paket 17.0. Hi-kvadrat test je korien za poreenje uestalosti neparametarskih obeleja, a vrednost verovatnoe (p) manja od 0.05 je smatrana znaajnom. Rezultati: Od 69 pacijenata sa EMNG verifikovanom CR, kod 47 (68.1%) pacijenata prosene starosti 51.1312.00 godina je postavljena dijagnoza izolovane
485
CR, a kod 22 (31.9%) pacijenata prosene starosti 55.098.93 godina je postavljena dijagnoza istovremenog prisustva i SKK i CR (DCS). ee prisustvo DCS je utvrdjeno kod ena (15/68.2%) u odnosu na mukarce (7/31.8%) (p< 0.05). Zahvaenost cervikalnog korena po uestalosti bila je: C7 (41/59.42%), C6 (21/30.4 %) i C8 (7/10.2%). Uestalost SKK u radikulopatijama C6, C7 i C8 bile su 15.5%, 16.4% i 21.7%, bez statistiki znaajne razlike (p>0.05). Zakljuak: U klinikoj praksi uz cervikalnu radikulopatiju esto je prisustvo pridruenog sindroma karpalnog kanala, pri emu nema korelacije izmeu uestalosti SKK i nivoa radikulopatije. Obzirom na razliit pristup leenju ovih stanja neophodna je precizna dijagnostika, to je mogue postii upuivanjem pacijenata sa simptomima cervikalne radikulopatije na elektrodijagnostiku. Kljune rijei: cervikalna radikulopatija; double crush sindrom; elektromioneurografija.
486
PROCJENA ZA TUOM POMOI I NJEGOM OSOBAMA NAKON TEKE TRAUMATSKE OZLJEDE MOZGA
arko Bakran, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska, zarkobakran2917@gmail.com Dubravko Trinski, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska Martina Varjai, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska Marija Jerek, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska Ivana Kern, Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Krapinske Toplice, Hrvatska
Apstrakt Cilji: Procjena potreba za tuom pomoi i njegom nakon rehabilitacije, osobama s tekom traumatskom ozljedom mozga. Sudionici i metode: Istraivanje je provedeno u 100 pacijenata s poetnom tekom traumatskom ozljedom mozga prema Glasgowskoj ljestvici kome (GCS). Procjena stanja i potreba pacijenata je dobivena na osnovu klinikog pregleda, Glasgowske ljestvice kome (GCS) i pokazatelja funkcionalne neovisnosti (FIM) pacijenata. Istraivanje je provedeno na poetku rehabilitacije, na kraju rehabilitacije i 3 do 5 godina nakon traumatske ozljede mozga. U statistikoj smo analizi koristili ANOVA i Duncan-v test, a statistiki znaajnom su bile vrijednost p<0,05. Rezultati: Pacijenti su bili uglavnom mukarci (88%), stari u prosjeku 34 godine. Najei uzrok traumatskih ozljeda mozga su bile prometne nesree (70%), najei neuromotorni deficit je bio tatrapareza (44%), hemipareza (44%) i ataxia (31%). Registrirana je statistiki znaajna razlika prosjenog FIM indeksa u aktivnostima svakodnevnog ivota u periodu od poetka i kraja bolnike medicinske rehabilitacije (p<0,01). Nije bilo statistiki znaajne razlike kognitivnih funkcija u razdoblju od zavretka bolnike medicinske rehabilitacije i na kontroli koja je provedena 3-5 godina nakon traumatske ozljede mozga (p>0,05). Konani je oporavak kognitivnih funkcija evaluirano FIM indeksom bio u prosjeku loiji (4,4) od oporavka motornih funkcija (5,3). Zakljuak: Glavni razlog zbog kojeg osobe s poetnom tekom traumatskom ozljedom mozga trebaju pomo druge osobe u obavljanju aktivnosti svakod-
487
nevnog ivota nakon zavretka lijeenja i rehabilitacije je nezadovoljavajui oporavak neurokognitivnih aktivnosti i zaostale bihevioralne smetnje. Kljune rijei: aktivnosti svakodnevnog ivota; FIM indeks; traumatske ozljede mozga.
488
PROCJENA EFEKATA KOMBINOVANE PRIMJENE ALFA LIPOINSKE KISELINE, KINEZI TERAPIJE I HIPERBARINE OKSIGENACIJE NA ZARASTANJE NEUROISHEMIJSKIH RANA DIJABETESNOG STOPALA
ordje eji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), djordje.cejic@gmail.com Snjeana Kutlei Stevi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Aleksandar Gaji, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Dijabetesno stopalo sa neuroishemijskom ranom je teka komplikacija eerne bolesti. Mnoge studije procjenjuju terapijske modalitete koji e stimulisati mikrocirkulaciju, periferni senzibilitet, djelovati na bakterijsku floru rane, a u cilju ubrzanja zarastanja i smanjenja mogunosti infekcije koja moe dovesti do nove hirurke intervencije. Cilj rada: Cilj rada je procjena efekata kombinovanog djelovanja alfa lipoinske kiseline, kinezi terapije i hiperbarine oksigenacije na ubrzavanje zarastanja neuroishemijskih rana dijabetesne etiologije. Postavljene su dvije hipoteze: H0: Razlika u dijametru neuroishemijske rane kod dijabetesnog stopala prije i poslije kombinovane terapije nije statistiki znaajna, a ako i postoji, sluajna je. H1: Razlika u dijametru neuroishemijske rane kod dijabetesnog stopala prije i poslije kombinovane terapije je statistiki znaajna i vjerovatno je posljedica djelovanja sveobuhvatne terapije. Materijal i metode: U studiju je ukljueno 90 pacijenata koji su imali neuroishemijsku ranu kao komplikaciju dijabetesnog stopala (61 je mukog pola, 29 enskog pola). Najmlai pacijent je imao 31 godinu, a najstariji 78 godina (prosjeno 54,5). Svi su bolovali od eerne bolesti due od 12 godina, 42 pacijenta su bili inzulin ovisni, dok je 48 pacijenata bilo na oralnim antihiperglikemicima. U studiju su ukljueni pacijenti sa neuroishemijskim ranama koje su trajale due od 3 mjeseca. Pacijenti su lijeeni stacionarno u ZZFR Dr M.Zotovi u trajanju od 21 dan. Alfa lipoinska kiselina je aplikovana i.v. kod svih pacijenata u trajanju od 21 dan. Kinezi tretman podrazumijeva svakod-
489
nevno provoenje ciklusa vjebi po Birgeru, vjebi za ouvanje obima pokreta po segmentima donjih ekstremiteta u trajanju od 21 dana, a u cilju spreavanja kontraktura i stimulisanja cirkulacije. Hiperbarina oksigenoterapija (HBOT) podrazumjeva udisanje 100% kiseonika u uslovima povienog ambijetalnog pritiska, veeg od 1 bara u specijalnim ureajima, tzv. hiperbarinim komorama. Svi pacijenti su proveli 10 terapijskih procedura, pri ambijentalnom pritisku od 2,0 ATA u trajanju od 60 minuta po seansi. Kod pacijenata je mjeren dijametar rana centimetarskom trakom, neposredno prije poetka lijeenja i nakon zavrenog lijeenja. U studiji je koriten Studentov Te test. Zakljuak: Empirijska vrijednost Studentovog Te testa govori da je razlika u dimenziji rane prije i poslije terapije visoko statistiki znaajna, pri emu je vjerovatnoa nulte hipoteze p 0,01. Kombinovanim terapijskim djelovanjem postie se zarastanje u prosjeku od 0,5 cm za period terapijskog djelovanja od 21 dana to je dva do tri puta bre u odnosu na normalno fizioloko zarastanje. U studiji je 66% pacijenata bilo mlae od 60 godina dok je 34% bilo starije od 60 godina. Neuroishemijska rana dijabetesne etiologije je znatno uestalija kod osoba mukog pola. Diskusija: S obzirom na rezultate primjena alfa lipoinske kiseline u kombinaciji sa kinezi tretmanom i hiperbarinom oksigenacijom u lijeenju neuroishemijskih rana dijabetesnog stopala predstavljaju dobar nain lijeenja. Kljune rijei: Dijabetesno stopalo; ulkus; kombinovana terapija.
490
POSTER prezentacije
EFEKTI VAKUUM-KOMPRESIVNE TERAPIJE KOD PACIJENATA SA DIJABETESNOM POLINEUROPATIJOM

Marica Kopanja, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), maricak2003@yahoo.com Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Sanja Loli, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Suzana ipka, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Biljana Majstorovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Vakuum-kompresivna terapija (VKT) je fizikalna mehano-terapijska metoda koja se koristi za terapiju simptomatologije dijabetesne polineuropatije. Za funkcionalnu procjenu ovih pacijenata moe se koristiti upitnik za procjenu bola - Brief Pain Inventory (BPI ) kao i mjerenje distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda. Cilj rada: Pokazati efekte VKT kod pacijenata sa dijabetesnom polineuropatijom. Metode: Prospektivno istraivanje obuhvatilo je 25 pacijenata sa dijabetesnom polineuropatijom, prosjene starosne dobi 67 godina, od kojih je 14 mukaraca i 11 ena. Svi uesnici su stacionarno lijeeni u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi u Banjaluci u periodu februar - juli 2012. godine. Posmatrana je efikasnost primjenjene medikamentne (Berlithion amp.) i fizikalne terapije (kinezi, elektro, vakuum-kompresiona), mjerenjem skorova BPI upitnika (Pain Severity Score i Pain Interference Score) i distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda, prije i poslije primjenjene terapije. VKT je primjenjivana za donje ekstremitete sa dvije vrste parametara,zavisno od toga da li su palpabilne arterijske pulsacije (-35mmHg/30sek,+30mmHg/35sek) ili su oslabljene i nepalpabilne u potpunosti (-50mmHg/35sek, +25/15sek) u trajanju od 20 min. Svi ispitanici su uradili 6 min test hoda, a BPI upitnik 8 ispitanika. Za obradu podataka korien je Studentov t- test. Rezultati: Nakon 15 VKT tretmana, primjenjenih uz ostale navedene procedure u periodu od 1 mjeseca, dolo je do porasta vrijednosti distance hoda tokom 6-minutnog testa hoda nakon terapije i postojala je statistiki visoko znaajna
493
razlika (p<0.01) u vrijednostima prije i nakon terapije. Nakon 15 VKT tretmana dolo je do poboljanja vrijednosti skorova BPI upitnika bez statistike znaajnosti. Zakljuak: Pravovremeno preventivno i terapijsko djelovanje na simptomatologiju dijabetesne polineuropatije, usporavaju njen tok i razvoj. Primjena kompleksne terapije, ukljuujui i VKT, skrauje trajanje hospitalizacije, produava ivotni i radni vijek oboljelog, smanjuje pojavu komplikacija dijabetes melitusa, a sve zajedno pozitivno utie na kvalitet ivota bolesnika. Kljune rijei: dijabetesna polineuropatija; vakuum-kompresiona terapija.
494
KARBO TRETMAN U TERAPIJI DIJABETESNE POLINEUROPATIJE

Sanja Loli, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), lolic.sanja@gmail.com Bojana Baro, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), bojana.krivokuca@gmail.com Dragan Mitrovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), multimitar@gmail.com Vladimir Kneevi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dobrinka ivani, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), dobrinka_zivanic@yahoo.com
Apstrakt Uvod: Dijabetesna neuropatija je najuestalija komplikacija Diabetes mellitusa (DM) i najei oblik neuropatije u zemljama razvijenog svijeta. esto se javlja kao distalna i simetrina senzorimotorna polineuropatija. Karbotretman (suva CO2 kupka) se koristi u terapiji zbog farmakodinamikih osobina ugljen-dioksida. Direktna vazodilatacija nastaje djelovanjem istog CO2 na kou i male krvne sudove u koi i potkonom tkivu, dok se indirektno djelovanje odvija preko receptora u koi koji, zbog podraaja sa CO2, dovode do vazodilatacije. Cilj rada: Pokazati uticaj karboterapije na simptome dijabetesne polineuropatije. Metode: Prospektivnom analizom je obuhvaeno 20 pacijenata, mukog pola 13, enskog pola 7, svi sa simptomima dijabetesne polineuropatije. Starosna struktura uzorka se kree u rasponu od 39 do 81 godinu, 70% uzorka ine ispitanici stariji od 60 godina. U ispitivanju smo koristili Diabetic Neuropathy Symptom (DNS) i Diabetic Neuropathy Examination (DNE) scores, monofilament test i hodnu distancu. Ispitanici su bili pacijenti Dnevne bolnice na Angiolokom odjeljenju Zavoda za FMiR Dr Miroslav Zotovi u Banjaluci. Kod njih je proveden karbotretman po uobiajenoj shemi (40 minuta, 1 puta dnevno, 20 tretmana). Sva mjerenja vrena su tri puta (na prijemu, nakon 10 CO2 tretmana i nakon 20 CO2 tretmana). U obradi podataka koriten je postupak kombinovane analize varijanse. Rezultati: Podaci dobijeni na ukupnom uzorku ispitanika pokazuju da su distance hoda nakon primjene 10 i 20 CO2 tretmana znaajno vee u odnosu na inicijalna mjerenja (p=.001<.01), dok razlike u srednjim vrijednostima izmeu 10 i 20 CO2 tretmana ne postiu statistiku znaajnost (p=.720>.05). Vrijednosti Vilksovog pokazatelja lambda (.36; p<.01) i eta kvadrata (.639) govore o
495
znaajnom i veoma velikom uticaju CO2 tretmana na porast srednjih vrijednosti u distanci hoda. Nasuprot tome, uticaj interakcije varijabli POL i CO2 (p=.373>.05), te zaseban uticaj varijable POL (p=.559>.05) na veliinu srednjih vrijednosti nije statistiki znaajan. Mjerenja koja su vrena DNS, DNE i Monofilament testom ukazuju na konstantnu i statistiki znaajnu (p<.01) redukciju skorova izmeu inicijalnih i kontrolnih mjerenja, odnosno nakon primjene 10 i 20 CO2 tretmana. Vrijednosti eta kvadrata govore o veoma velikom uticaju CO2 tretmana na redukciju simptoma polineuropatije, i kreu se u rasponu od.79 na Monofilament testu do.85 na DNS testu. Pol kao faktor razlika pokazao se znaajnim u sluaju DNE testa, gdje je utvreno da, sa porastom CO2 tretmana dolazi do znaajno vee redukcije skorova kod mukih ispitanika u odnosu na ene (Vilksov lambda=.16; p=.04<.05; eta kvadrat=.21). Nasuprot tome, uticaj interakcije varijabli POL i CO2 na redukciju DNS, DNE i Monofilament skorova nije statistiki znaajan (p>.05). Zakljuak: Karbotretman se preporuuje kao fizikalni modalitet u terapiji dijebetesne polineuropatije. Kljune rijei: karbo tretman; dijabetesna polineuropatija; hodna distanca.
496
MOGUNOSTI JONTOFOREZE U LEENJU ZUBNIH PROCESA LETAA

Slavia Djurdjevi, VMA, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com Slavica Kalianin, Zdravstveni centar Toplica, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com Miroslav Pavlovi, VMA, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com Stojan Stojanov, VMA, Srbija, sdjurdjevic@gmail.com
Apstrakt Cilj rada je bio sanacija sub i periapikalnih procesa mandibularnih inciziva jontoforezom u cilju prevencije apikalne amputacije. Uzorak je obuhvatio 20 pacijenata oba pola, starosti od 24-50 godina sa sub i periapikalnom afekcijom inciziva mandibule, verifikovanih ciljanom radiografiom i kliniki, podeljenih u dve grupe po 10 pacijenata. Metode rada: Prvoj grupi u kanalikularni sistem aplikovan je 1ml 10% rastvora KJ i u njega uvedena katoda u vidu igle za instrumentaciju kanala korena, dok je sa anode natopljene fiziolokim rastvorom aplikovana doza od 100 mg metaciklina submandibularno. Intenzitet struje je prema individualnoj osetljivosti bio u X vrednostima 0,85mA u trajanju od 12min. tj. u X biodozi 10,2 mAmin. sukcesivno 12 puta na trei dan. Drugoj grupi je na trei dan naizmenino aplikovan u kanalikularni sistem Jodoformom sol.Chlumsky i Ca(OH)2 pasta 12 puta. Rezultati su na kraju sagledani radioloki i simptomatski internom skalom bola od 1-5. Rezultati istraivanja: Radiloko rasvetljenje je u prvoj grupi opalo u dijametru XSD od 9,7mm na 3,5mm sa vrednostima t testa 4,58 i p<0,005. Bol po internoj skali od 1-5 opao je XSD = 4,85 na XSD=1,84 i vrednostima t =3,45 i p<0,005. U drugoj grupi nije zapaena signifikantna razlika rasvetljenja niti bola za biomedicinski istraivane pojave. Zakljuak: Jontoforetski tretman sub i priapikalnih putridnih procesa dovodi do signifikantne regresije patolokog substrata mandibularnih inciziva, te se moe predloiti kao adjuvantna metoda u klinikoj praksi. Kljune rijei: electrophoresis; odontogenic infections ;structural prevention.
497
EFEKTI SONOFOREZE 2.5% KETOPROFENOM KOD PACIJENTKINJA SA GONARTROZOM

Nataa Vaji, Bolnica za KV rehabilitaciju Banja Vruica, BiH (Republika Srpska), natasa.vajic@yahoo.com Aleksandra Hadiavdi, Opta bolnica Sveti apostol Luka, BiH (Republika Srpska), aleksandradr@yahoo.com
Apstrakt Uvod: Gonartroza je degenerativno oboljenje koljenog zgloba koje se odlikuje oteenjem i gubitkom hrskavice, zgunjavanjem kosti neposredno ispod hrskavice i hipertrofijom kosti na rubovima zgloba. ee oboljevaju ene nego mukarci. Cilj: Dokazivanje efikasnosti lijeenja gonartroze sonoforezom 2,5% ketoprofenom. Materijal i metode: Ova studija je obuhvatila 67 pacijentkinja starosne do bi od 50-70 godina, sa dijagnostikovanom gonartrozom oba koljena. Dijagnoza je postavljena na osnovu anamneze, klinikog pregleda i RTG snimke. Kao terapiju koristili smo: ultrazvunu terapiju-sonoforezu 2,5% ketoprofena, direktnom labilnom metodom. Kontaktni medijum gel-2,5 ketoprofen. Jaina doze-srednja jaina 0.7-1W/cm2. Broj terapijskih procedura iznosio je deset. Jaina bola prema numerikoj skali za bol (od 0 do 10, gdje je 0 stanje bez bola, a 10 osjeaj najjaeg bola) praena je prvog, petog i desetog dana. Rezultat: Vrednovanje rezultata prema skali za bol: prvi dan: prosjena ocjena za bol je bila 8,24. Smanjenje bola postignuto 5. dan iznosilo je, prema numerikoj skali, 5,39, te 10. dan terapije prosjena ocjena bola u koljenima iznosila je 2,39. Kod jedne pacijentkinje nije dolo do poboljanja tegoba u odnosu na poetak terapije. Kod tri pacijentkinje je dolo do potpunog obezboljavanja u koljenima. Zakljuak: Primjena ketoprofena sonoforezom dovela je do znaajnog smanjenja jaine bola kod velikog procenta pacijentkinja koje lijee gonartrozu, te je opravdana i preporuljiva njegova primjena u terapiji degenerativnog reumatizma. Kljune rijei: gonartroza; sonoforeza; ketoprofen; ultrazvuk.
498
PRAENJE TERAPIJSKOG EFEKTA SONOFOREZE DEEP RELIEF GELOM KOD PACIJENTA SA CERVIKALNIM SINDROMOM PRIKAZ SLUAJA
Svjetlana Popeskov, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska), svjetlanapopeskov@zotovicbl.com Biljana Mili-Krum, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Dragica Savii, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Brankica urainovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tamara Popovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: Ultrazvuk je efikasna fizikalna terapija, kratko traje, prijatna je za pacijenta i jednostavna za aplikaciju. Dovodi do pozitivnog analgetskog efekta, manje napetosti PVM, te bolje pokretljivosti vrata. DEEP RELIEF gel, ija je osnovna ljekovita supstanca ibuprofen, esto se primjenjuje u lijeenju cervikalnog sindroma. Cilj rada je da se prikae efekat sonoforeze DEEP RELIEF gelom kod pacijenta sa cervikalnim sindromom. Metode i ispitanici: Praenje je raeno na Reumatolokom odjeljenju Za voda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi u Banjaluci. U ra du je prikazan pacijent M.N., star 55g, po zanima nju slubenik. Prve tegobe su poele prije nekoliko godina, lije e nje zapoeto pod kontrolom porodinog doktora, uglavnom lijekovima iz grupe NSAIL. Tegobe su nakon kratkotrajnog uzimanja lijeka ublaene. Prije tri mjeseca, kako navodi, pri duem radu u povijenom poloaju, pacijent je osjetio jak bol u vratu, praen ukoenou, bolnom i ogranienom pokretljivou vrata. Pacijent je upuen na pregled fizijatru. Na prvom pregledu, od subjektivnih tegoba, imao je intenzivan bol u vratu. U klinikom nalazu, bol na palpaciju Valleix-ovih taaka, tonus PVM pojaan, pokretljivost vratne kime ograniena. Od procedura je primijenjena ultrasonoforeza DEEP RELIF gelom, raena Ultrasound aparatom, proizvoa Electronic Design. Tehnika primjene: kontinuirani ultrazvuk snage 0,5 W /cm 2 du PVM, potujui kontraindikacije, vremensko trajanje procedure pet minuta, primijenjivana je jednom dnevno. Osim ultrasonoforeze su primijenjeni: indi-
499
vidualni kinezitretman i edukacija pacijenta. Trajanje tretmana je 21 dan. Parametri praenja: VAS bola, subjektivno i na palpaciju Valleix-ovih taaka, tonus PVM, obim pokreta u vratu. Mjerenja su raena na poetku i na kraju tretmana. Prvi dan tretmana: subjektivno bol u vratu (VAS = 7), u klinikom nalazu bol na palpaciju Valleix-ovih taaka (VAS =8), tonus PVM pojaan, obim pokreta u vratnoj kimi smanjen (ober =6). Rezultati: Dvadesetprvog dana tretmana: subjektivne tegobe pacijenta ublaene, bol u vratu (VAS =1) kliniki nalaz poboljan, bol na palpaciju Valleix-ovih taaka (VAS=2), PVM normotonina, povean obim pokreta u vratnoj kimi (ober =9). Zakljuak: Primjena ultrasonoforeze DEEP RELIEF gelom dovela je do znaajnog oporavka pacijenta u smislu smanjenja bola, normalizacije tonusa PVM i poveanja pokretljivosti vrata. Procedura je jednostavna za provoenje, kratko traje i ekonomina je, te se preporuuje kod ovakvih stanja. Kljune rijei: cervikalni sindrom; ultrasonoforeza; DEEP RELIEF gel.
500
NAA ISKUSTVA U PRIMJENI RHEUMON GELA A 5 % UNIJETOG SONOFOREZOM

Damir Jaganjac, J.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju Fojnica Fojnica, BiH (Federacija BiH) Elvedin Kapo, J.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju Fojnica Fojnica, BiH (Federacija BiH) ejla Imamovi, J.U.Centar za medicinsku rehabilitaciju Fojnica Fojnica, BiH (Federacija BiH)
Apstrakt Uvod: Bol moe biti akutna i hronina. Ako je akutna onda je to opominjui znak, a ako je hronina, to je ve kliniki simptom. Zbog toga je neophodno: 1. Utvrditi i dijagnosticirati uzroke njenog nastanka i 2. Na bol treba to prije djelovati i ukloniti je. Cilj rada: Ovim radom smo pokuali dokazati uinak Rheumon gela a 5% uneenog sonoforezom na oboljelo mjesto lokomotornog aparata u svrhu uklanjanja bola i otklanjanja zapaljenja segmenta koji smo tretirali, te dokazati analgetski i antiinflamatorni uinak Rheumon gela a 5%. Metode rada: Koristili smo aplikaciju Rheumon gela a 5% sonoforezom na aparatu Sonopuls 590. Koristili smo ultrazvunu glavu povrine 7 cm2, po sistemu 1 cm gela, 1 MHz, 0,8W/cm2,10, 7X na 66 pacijenata sa upalnim i degenerativnim promjenama na lokomotornom aparatu. Rezultati rada: Od 66 pacijenata koje smo tretirali, evidentirano je poboljanje kod njih 64 ili 93,9%, kod 2 pacijenta ili 6,1 % stanje je bilo bez bitnijeg efekta ili onakav rezultat kakav bi se dobio primjenom samog ultrazvuka bez ljekovite supstance-Rheumon gela a 5%. Napominjemo da nije bilo alergijskih ili drugih reakcija na lokalno tkivo niti opteg alergijskog sindroma ni kod jednog ispitanika. Zakljuak: Ovim radom smo dokazali da Rheumon gel a 5% ima dobro antiinflamatorno i analgetsko dejstvo na lokomotorni sistem, sa posebnim afinitetom prema zapaljenskom tkivu. Kljune rijei: Rheumon gel, sonoforeza, bol.
501
PROCJENA POSTURE PUTEM UREAJA FORMETIC-PEDOSCAN U MANUALNOJ MEDICINI

Vesna Budiin, Poliklinika Medikol, Hrvatska, vesna.budisin@medikol.hr Stipan Ramljak, Poliklinika Medikol, Hrvatska, stipan.ramljak@medikol.hr Denis Kovai, Poliklinika Medikol, Hrvatska, denis.kovacic@medikol.hr
Apstrakt Svrha rada: Prikazati mogunost primjene formetric-pedoscan ureaja u manualnoj medicini jer je njime mogue pokazati objektivno mjerljive ulazne i izlazne parametre o lijeenju i ishodu lijeenja. Metode: Ureaj formetric je optiko stato-dinamiki sistem analize kraljenice i posture, te predstavlja objektivnu i racionalnu metodu mjerenja, analizu posture osoba sa poremeajima zakrivljenosti kraljenice (funkcionalnim i strukturalnim). Formetric sistem mjerenja je specijalno razvijen za brzo, bez kontaktno i neradijacijsko statiko i dinamiko mjerenje kraljenice. Daje analizu posture, forme kraljenice i funkcijskih parametara te vizualizira (3D) jedinstvenu rekonstrukciju kraljenice. Pedoscan je sastavni dio formetrica i moe se koristiti za mjerenja razliitosti u optereenju nogu kao i njihove manifestacije na posturu i posturalnu kontrolu. Posturalna kontrola je sposobnost odravanja ravnotee i kontrole tijela u prostoru. Kod bolesnika sa funkcionalnim poremeajima na lumbosakralnoj kraljenici standardna radioloka dijagnostika (RTG, CT, MR) ne pokazuje patoloki supstrat, vidljive strukturalne promjene. Primjena ureaja formetrica omoguuje procjenu posture kraljenice uz statiko i dinamiko mjerenje klinikih parametara (skolioze, kifoze, lordoze). Prikaz bolesnika: Prikazujemo ezdestogodinjeg bolesnika sa ugrae nim totalnim endoprotezama oba kuka koji se javio radi tupe svrdlajue boli u donjem dijelu lea sa irenjem u oba kuka. Bol je prisutna una zad tri godine, a posebno je izaziva ustajanje sa stolice i pokuaj istezanja. Standardna obrada sa RTG- om ne pokazuje posebne patoloke promjene. Lijeenje masaom u kombinaciji sa analgeticima dalo je tek krat ko rono poboljanje. U klinikom statusu pokreti ekstenzije u kombi na ciji sa rotacijom (konvergencija) izrazito provociraju bol u razini lumbosakralne kraljenice. Nije bilo znakova radikularne iritacije, Laseque (Lazarevi) test je negativan. Test pokretljivosti (zglobna igra) L5 kraljeka u posteriorno-anteriornom pravcu je tvrd u zavrnom osjetu, te izaziva bol. Na temelju anamneze i klinike slike postavljena je radna hipoteza, funkcionalne blokade L5 kraljeka u posteriorno- anteriornom pravcu. Za dopunu radne hipoteze uradili smo formetric-pedoscan snimanje prije i nakon provedene manualne terapije,
502
te smo potvrdili da je dolo do ponovnog uspostavljanja normalne posture. Segmentalna disfunkcija, u naem sluaju ograniena pokretljivost L5 kraljeka u posteriorno-anteriornom pravcu moe godinama perzistirati i bitno naruiti posturu, te voditi ka kroninom stanju. Zakljuak: Prednost formetric-pedoscana je da se radna hipoteza o funkcionalnoj blokadi moe dopuniti, odbaciti, ali i pratiti ishod lijeenja u manualnoj medicini. Kako je formetric-pedoscan ureaj novijeg datuma, jo uvijek nemamo njegovu dostatnu primjenu u svakodnevnoj klinikoj praksi kao i u manualnoj medicini. U perspektivi je potrebno svakako uraditi daljnja istraivanja, odnosno randomiziranu kontroliranu studiju. Kljune rijei: fometric-pedoscan; postura; manualna terapija.
503
AKUPUNKTURA I SRODNE TEHNIKE U LEENJU BOLNIH STANJA - PRIKAZ METODE

Dragana Petrovi, Klinika za rehabilitaciju dr. Zotovic, Srbija, perisic.dr.dragana@gmail.com
Apstrakt Uvod: Ubod igle i transdukcija su bioloki relevantan i terapijski potentan signal koji se zasniva na centralnim vezama perifernih taaka. Cilj ovog rada je prikazati akupunkturu i srodne tehnike kao metodu koja je izuzetna u leenju bolnih stanja. Metoda: Akupunkturne take su refleksogene zone, bioloki aktivne take.To su polja veliine 2-5 mm koje se razlikuju od neposredne okoline po sledeim osobinama: imaju manji otpor, vei kapacitet, na akupunkturnim takama su gue rasporeeni nervni i sudovni elementi, bogatije prisustvo elija sa gapjunction i drugim oblicima neposrednog prenosa, 80 akupunkturnih taaka su i motorne take i imaju direktne veze sa neurotomima. Selekcijom mesta uboda po principu tradicionalne dijagnoze (dualistika priroda materije i zakonitosti kretanja energije u prirodi, pojam vitalne energije, jin jang relacije, fiziologija organizma, tipovi energetskih disharmonija), u konceptu relativiteta pojava i bez dihotomije terminologije, tradicionalne recepture (cookbook) - mehanika primena, trigger take, segmentne take - segmentna akupunktura - (lokalne i distalne take koje imaju preklapanje na istom segmentnom nivou kao i regija koja je zahvaena poremeajem-dermatom miotom sklerotom ili viscerotompo Gray-u), heterosegmentalne relacije, po principu microsistema, jedna taka jedan simptom, minimalistika akupunktura se reava problem poremeaja vitalne energije. Selekcija tehnike je veoma vana i postoji iglena (superficijalna tehnika, intramuskularna stimulacija, periostalna stimulacija), elektro, laser, bez manipulacije, sa manipulacijom. Rezultati i relevantni dokazi: Oslobaanje adrenokortikotropnog hor mona i konsekventno glukokortikoidnih hormona (Pomeranz); prenos analgetskog efekta CSF (Han); inhibicija analgetskog efekta naloksonom Involviranost neurotransmitera i andrenkortikotropnog hormona; frekventno zavisna ekspresija gena za odreene neuropeptide u CNS-u; 2hz-beta endorfin i metenkefalin 100hz dinorfin; (Mayer) i intratekalnim injekcijama antiopioidnih antitela; inhibicija analgetskog efekta inhibicijom monoaminske aktivnosti; morfogeneza; interelijska signalizacija Zakljuak: U prilog sve veoj integraciji akupunkture govori 425 miliona po-
504
seta (19% ukupne populacije) (USA), 34% primarnih zdravstvenih centara, 37% bolnica i 84% centara za bol (UK) koristi tehnike akupunkture, Banermanova lista (SZO, 1979) sa preporukom za akupunkturu. Preporuke za primenu akupunkture (Ameriki nacionalni institut, 1997): postoperativni bol, munina posle hemioterapije, nauzeja u trudnoi, postoperativni dentalni bol. U literaturi prisutno dosta radova iji dokazi idu u prilog akupunkturi i signifikantno znaajnijim rezultatima u odnosu na elektroprocedure pri leenju bolnih stanja muskuloskeletnog sistema. Akupunkturu i srodne tehnike obavlja licencirana osoba u odreenim indikacijama kao komplementarnu tehniku u savremenom leenju: bolnih stanja (bol u leima), bolesti zavisnosti, glavobolja, menstrualnih smetnji, fibromialgije, astme, modanog udara, depresije, anksioznosti i postraumatskog stresnog poremeaja, spinalne spastinosti. Kljune rijei: akupunktura; tehnike leenja; bolna stanja; tretman bola.
505
UPOREDNI EFEKTI LOKALNE TERAPIJE LASEROPUNKTUROM I KLASINOM AKUPUNKTUROM U TRETMANU RADIJALNOG EPIKONDILITISA HUMERUSA
Dragana Petrovi, Klinika za rehabilitaciju dr. Zotovi, Srbija, perisic. dr.dragana@gmail.com
Apstrakt Uvod: Radijalni epikondilitis ili teniski lakat je najee obolenje lakta. To je tendoperiostitis polazita ekstenzorne muskulature podlaktice sa lateralnog epikondila humerusa. Vei je broj navoda u literaturi o leenju ovog obolenja niskoenergetskim laserima sa kontradiktornim rezultatima. Pretpostavke o delovanju lasera i klasine akupunkture ukazuju na vie moguih mehanizama analgetskog efekta. Metod: Prospektivnom studijom obuhvaeno je 28 bolesnika sa radijalnim epikondilitisom humerusa. Pacijenti su jednostruko slepom metodom podeljeni u tri grupe: prva grupa N 13 pacijenata tretirana je laseropunkturom po akupunkturnim takama Li4, Li11, Sci5, Si8 laserom niske snage 780nm, frekvence 10Hz, druga grupa N10 tretirana je klasinom akupunkturom iglicama po istim akupunkturnim takama, a trea grupa kombinacijom prethodne dve metode. Evaluacija efekata terapije praena je merenjem intenziteta bola, Scot Huskinson vizuelnom analognom skalom, pre i nakon desetodnevne terapije. Statistika obrada podataka vrena je Studentovim T testom, za znaajnije vrednosti uzete su p 0,005. Rezultati: Na prvom kontrolnom pregledu, nakon deset terapijskih dana od poetka terapije, pokazali su da su statistiki slini rezultati bili evidentirani u obe grupe, a da je statistiki signifikantno bolji efekat zabeleen u treoj grupi. Zakljuak: Bolji analgetski efekat postignut je u poreenju sa laseropunkturom i klasinom akupunkturom, kombinacijom obe metode leenja. Kljune rijei: akupunktura; tretman bola; laseropunktura; epikondilitis; teniski lakat.
506
FUNKCIONALNA ASIMETRIJA HEMISFERA MOZGA I ODREIVANJE P300 KEP

Mirjana Dejanovi, Institut za fiziologiju Medicinski fakultet, Srbija, mirjana.dejanovic@gmail.com Vesna Iveti, Zavod za fiziologiju Medicinski fakultet Novi Sad, Srbija Vladimir Luki, DZ Sremska Mitrovica, Srbija
Apstrakt Uvod: P300 izazvani potencijal smatra se objektivnim pokazateljem nivoa kognitivnih mehanizama. Svoje mesto analiza ovog potencijala nalazi u izuavanju cerebralne asimetrije a time i motorne lateralizovanosti. Cilj rada: Utvrditi da li postoji povezanost stepena lateralizovanosti ruku i vrednosti latence i amplitude P300 kognitivnog potencijala. Cilj istraivanja je usmeren na ispitivanje parametara KEP P300 kao jednog od moguih indikatora funkcionalne asimetrije hemisfera mozga. Metod rada: U istraivanje je ukljueno 90 zdravih ispitanika starosne dobi od 20 do 56 godina. Za procenu upotrebne lateralizovanosti ruku koriten je test ordia i Bojanina sa 10 proba. Procena gestualne lateralizovanosti ruku vrena je probama po Berges-u (1986). Desnorukost je jasno izraena ako je desna strana prevagnula u vie od est probi (D/L = 9:0, 8:1.,7:2). Ako se ispoljava u vidu 6:3 i 5:4, govori o slabo i srednje izraenom stepenu laterali zo va nosti, a ukoliko je prevagnula leva ruka osoba je oznaena kao gestaulno levoruka osoba koje ja lizacija). Za dobijanje nauena da se koristi desnom rukom (prevebana late ra P300 KEP koritena je oddball paradigma sa 80% standardnih tonova od 1000 Hz i 20% ciljnih tonova od 2000 Hz. Registrovana je modana aktivnost iznad frontalnih (Fz) i centralnih (Cz) regiona mozga pomou srebro-hlorid elektroda koje su postavljane prema standardnom 10-20 meunarodnom sistemu. Rezultati: Svi ispitanici u ovoj studiji su na testovima upotrebne lateralizovanosti pokazali da su desnoruki. Na osnovu rezultata gestualne lateralizovanosti formirane su tri grupe ispitanika: Jasno izraena desnorukost bila je kod 32 ispitanika (35.55%), slabo i srednje izraen stepen lateralizovanosti ruku imalo je 55 ispitanika (61.11%) dok je 3 ispitanika (3.33%) bilo sa prevebanom lateralizacijom. Vrednosti latenci P300 potencijala registrovani nad Fz i Cz arealima su statistiki znaajno krae u prvoj grupi ispitanika u odnosu na drugu i treu grupu ali samo za dominantnu ruku. Amplitude su bile statistiki znaajno vee u prvoj grupi ispitanika, u odnosu na drugu i treu grupu i to samo kada su koristili dominantnu ruku. Analizom rezultata P300 parametara u grupi sa snano izraenim stepenom lateralizovanosti ruku zapaeno je da postoji
507
statistiki znaajna razlika u vrednostima latenci P300 (p< 0.01) i u vrednostima amplituda P300 (p< 0.05), u zavisnosti od koritene ruke. S druge strane nema statistiki znaajne razlike u vrednostima latencija i amplituda P300, izmeu dominantne i nedominantne ruke u grupi sa slabo i srednje izraenim stepenom lateralizovanosti kao ni u grupi sa prevebanom lateralizacijom. Zakljuak: Sa veim stepenom gestualne lateralizacije ruku latenca P300 talasa je znaajno kraa, a amplituda P300 znaajno vea. Samo kod jasno izraene desnorukosti postoje razlike u vrednostima latenci i amplituda P300 u zavisnosti od koritene ruke. Kljune rijei: lateralizovanost ruku; P300.
508
TRETMAN STRES INKONTINENCIJE METODAMA UROGENITALNE REHABILITACIJE

Sara Kisin-Jovanovi, Kliniki centar Banjaluka, BiH (Republika Srpska), sara.kisin@gmail.com Biljana Jovanovi, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Buma, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Tatjana Boki, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska) Svjetlana Zrni, Zavod za FMiR Dr Miroslav Zotovi, Banjaluka, BiH (Republika Srpska)
Apstrakt Uvod: U osnovi urinarne stres inkontinencije lei poremeaj statike pelvinih organa, te je anatomska repozicija najuspjeniji nain ponovnog uspostavljanja kontinencije. Konzervativni, nehirurki tretman se primjenjuje kod lakih oblika urinarne inkontinencije, kao preoperativna priprema u cilju jaanja miia karlinog dna, kao i kod mjeovite urinarne inkontinencije, gdje je uz medikamentoznu terapiju program urogenitalne rehabilitacije od prvorazrednog znaaja. Cilj rada: Prikaz naih iskustava urogenitalne rehabilitacije indikovane urodinamskim ispitivanjem kod pacijentkinja sa stres inkontinencijom. Materijal i metode: Tokom 2011.godine izvreno je urodinamsko ispitivanje kod 95 pacijentkinja, prosjene dobi 56 godina. Urodinamska dijagnoza stres inkontinencije je postavljena kod 51 pacijentkinje, od kojih je 45 dobilo prijedlog za urogenitalnu rehabilitaciju, a 25 rehabilitovano. Protokol urogenitalne rehabilitacije sadri program kineziterapijskih procedura poluindividualnog tipa, elektrostimulacije miia karlinog dna preko vaginalne sonde na Urostym aparatu u seriji od 10 procedura, sa nastavkom elektrostimulacija u kombinaciji sa Biofeedback-om u trajanju od jo 10 procedura. Dnevnik mikcije i urofloumetrija sa stop testom su uraeni prije i nakon tretmana. Rezultati: Na osnovu urofloumetrije sa stop testom ustanovljeno je znaajno poveanje vremena voljnog prekida mikcije (prosjeno 16.5s). Na osnovu dnev nika mikcije uoeno je smanjenje uestalosti dnevne i none mikcije i epizoda umokravanja.
509
Zakljuak: Primjena elektrostimulacija kod pacijentkinja sa stres inkontinencijom dovodi do smanjena uestalosti dnevne i none mikcije i epizoda umokravanja. Kljune rijei: urodinamika; inkontinencija, urogenitalna rehabilitacija.
510
Rad u hematolokom, biohemijskom i imunohemijskom laboratoriju
Kabinet za EMNG ispitivanja
Kabinet za ultrazvunu dijagnostiku
Kabinet za ultrazvunu dijagnostiku
Kabinet za osteoporozu
Kabinet za urodinamska ispitivanja
Funkcionalna radna terapija
Radna terapija kola bola u leima
Kinetek
Kineziterapija
Kineziterapija
Vibraciona platforma
Galvanska kupka
Ultrazvuna terapija
Elektrostimulacija
Neuromuskularni tejping
Hidroterapija
Hiperbarina oksigenoterapija
Dio fizioterapeuta Slube za prijem, dijagnostiku i terapiju
ZAVOD ZA FIZIKALNU MEDICINU I REHABILITACIJU DR MIROSLAV ZOTOVI BANJALUKA, REPUBLIKA SRPSKA / BOSNA I HERCEGOVINA
Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi je specijalizovana ustanova iz oblasti fizikalne medicine i rehabilitacije, ortopedske hirurgije i baromedicine u Republici Srpskoj u kojoj se u okviru bolnike i vanbolnike zdravstvene zatite pruaju usluge sekundarnog i tercijarnog nivoa. U sadanjem trenutku Zavod Dr Miroslav Zotovi funkcionie na tri lokacije. Glavna zgrada Zavoda se nalazi uz rijeku Vrbas u dijelu grada koji se popularno zove Trapisti dok se druga polovina kapaciteta Zavoda nalazi u mjestu Slatina, nadomak Banjaluke. Na Odjeljenju u Slatini se u lijeenju i rehabilitaciji pacijenata koriste i balnofaktori (termomineralna voda i peloid) Banje Slatine. U centru Banjaluke Zavod ima ambulantnu fizikalnu terapiju, ime su usluge Zavoda dodatno pribliene pacijentima. Misija Zavoda je da kroz proces sveobuhvatnog lijeenja i rehabilitacije pobolj ava kvalitet ivota pacijenata i njihovih porodica, uz stalno stremljenje zaposle nih da Zavod, u oblastima svoje djelatnosti, i dalje bude lider na strunom, nau nom i edukativnom planu. U Zavodu se primjenjuju savremeni pristupi lijeenja i rehabilitacije, na principima dobre klinike prakse i medicine zasnovane na dokazima. Pored klinikog rada, vana podruja djelatnosti Zavoda su dodiplomska i postdiplomska edu kacija, nauno-istraivaki rad i kontinuirana medicinska edukacija za sve medicinske profile i zdravstvene saradnike u Zavodu. Zavod je nastavnonau na baza Medicinskog fakulteta Univerziteta u Banjaluci te drugih srodnih visokokolskih ustanova. Veina lanova Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju je zaposlena u Zavodu. Zavod ima tradiciju dugu 60 godina tokom kojih je bilo mnogo promjena, ali su osnovne vrijednosti na kojima poiva funkcionisanje Zavoda ostale iste pacijent je i dalje u sreditu interesovanja ljekara i drugih lanova tima, vrednuju se znanje, profesionalnost, posveenost, timski rad, dobra komunikacija i ljubaznost osoblja. Crtice iz istorije Zavoda Godine 1952. u dijelu samostana Trapistikog reda Marija Zvijezda, okupljena je grupa majstora koji su poeli proizvoditi ortopedska pomagala. Ubrzo se uvidjelo da sama ortopedska pomagala nisu dovoljna da bi omoguila pacijentima da se uspjeno nose sa svojim tekoama. Radionica 1954. god. prerasta
513
u Centar za rehabilitaciju tjelesnih invalida koji je postao reprezentativna zdravstvena ustanova. U proljee 1959. Centar je posjetila delegacija Svjetske zdravstvene organizacije a dr Frank Staffort, ekspert SZO u svom izvjetaju navodi Centar za medicinsku rehabilitaciju u Banjaluci je odlian demonstrativni centar u kome se provodi moderna rehabilitacija. Znaajna promjena u radu Centra je nastupila 1969. godine kada je Banjaluku pogodio snaan zemljotres. Zgrada u kojoj su tada bila 363 pacijenta je pretvorena u ruevine. Nakon obnove, 29.decembra 1970. godine Centar je preimenovan u Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi. Od tada Zavod sa ponosom nosi ime cijenjenog vojnog hirurga, narodnog heroja iz Drugog svjetskog rata i nacionalnog sekretara Meunarodnog drutva za rehabilitaciju onesposobljenih. Iako hirurg, dr Miroslav Zotovi je dao ogroman doprinos razvoju medicinske rehabilitacije na prostorima bive Jugoslavije. Zavod je 1991. godinu doekao u nesaniranim objektima u kojima se ponovo moralo raditi u vanrednim uslovima. U vrijeme proteklog rata, 1991-1995. Zavod je nastavio da obavlja gotovo sve svoje dotadanje funkcije, usprkos zna aj nom osipanju kadra, nedostatku savremenije opreme i oteanim uslovima rada. U prvoj deceniji 21. vijeka Zavod doiljava intenzivan razvoj - sanirani su sta ri objekti i izgraeni novi, posebno na lokaciji Zavoda u Slatini. Nabavljena je nova, savremena medicinska oprema za dijagnostiku i terapiju. U proteklih de set godina u Zavod je primljeno preko 400 radnika prvenstveno doktora, me dicinskih radnika i saradnika svih profila, ali i nemedicinskog osoblja u prateim slubama. Znaajna sredstva su uloena u formalnu i kontinuiranu edukaciju svih lanova rehabilitacionog i hirurkog tima. Viestruko su poveani broj i raznovrsnost medicinskih i drugih usluga iz domena medicinske rehabilitacije, ortopedske hirurgije, baromedicine, balneologije. Multidisciplinarni timovi Zavoda kontinuirano razvijaju visokospecijalizovane medicinske i rehabilitacijske programe za djecu i odrasle pacijente. Djelokrug rada Zavoda za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi Tim za integralnu habilitaciju/rehabilitaciju na Djeijem odjeljenju se bavi kompleksnim lijeenjem djece sa oboljenima i oteenjima nervnog i lokomotornog sistema od roenja do punoljetstva. Tim ine strunjaci sa dodatnom edukacijom iz oblasti razvojne rehabilitacije kao to su Bobath koncept, Vojta terapija, PNF, Halliwick-terapijsko plivanje, neuromuskularni tejping, Montessori i Marte Meo terapija, alternativna komunikacija, senzomotorna integracija i dr. Pored lijeenja i rehabilitacije, djeci je objezbjeeno osnovno, redovno i specijalno kolovanje, kao i pretprofesionalno usmjeravanje. Kompleksno lijeenje odraslih pacijenata obuhvata dijagnostiku, lijeenje i rehabilitaciju reumatolokih, neurolokih i angiolokih pacijenata, rehabilitaciju
514
pacijenata sa ortopedskim i posttraumatskim stanjima i poslije amputacije ekstremiteta. Proces rehabilitacije djece i odraslih je znatno olakan injenicom da se u Zavodu proizvode savremena ortopedska pomagala, a eno mider je jedan od zatitnih znakova proizvodnje ortopedskih pomagala u Zavodu. Upravo zbog kvalitetnog multidiciplinarnog protetikog tima, Zavod je referentna ustanova za primarno protetiko zbrinjavanje nakon amputacija ekstremiteta. U Zavodu se primjenjuje i lijeenje hiperbarinom oksigenoterapijom i provodi savremeni tretman hronine rane. Ambulante i kabineti za dijagnostiku i terapiju su savremeno opremljeni i pruaju usluge pacijentima iz Republike Srpske i regiona. U Zavodu funkcioniu biohemijski, hematoloki i imunohemijski laboratorij, EMNG kabinet, UZ dijagnostika krvnih sudova, mekih tkiva i zglobova djece i odraslih; DEXA i RTG kabinet, urodinamska dijagnostika djece i odraslih, izokinetiko testiranje i trening; dijagnostika i terapijska artroskopija i dr. Odjeljenje za ortopedsku hirurgiju je u Zavodu konstituisano 1955. godine. Od 2003. godine, doivljava veliki uspon nakon rekonstrukcije i kadrovskog popunjavanja. Odjeljenje je lider u BiH u endoprotetici kuka i koljena, te artroskopskim rekonstrukcijama ligamenata koljena i ramena, sa znaajnom regionalnom pozicijom. Sve vie ortopeda iz regije dolazi u Zavod na trening i obuku za ovu vrstu hirurgije. Znaajna je sprega sa programom rehabilitacije operisanih pacijenata. U proloj godini broj zahvata je preao 1000, sa tendencijom rasta. Odjeljenje u Slatini se bavi pacijentima sa reumatolokim, posttraumatskim i postoperativnim stanjima. Posljednjih godina Odjeljenje je preraslo u savremeno izgraenu i opremljenu jedinicu Zavoda u kojoj se uz medicinsku rehabilitaciju razvijaju balneologija i welness programi. Po svojim fiziko-hemijskim osobinama voda u Banji Slatini je dobro mineralizovana (2,4 gr/l), Ca, Mg, hidrokarbonatna, sulfatna, ugljenokisela (Ph vrijednost 6,3) hiperterma, sa temperaturom od 400C-42,30C. Prije pet godina izgraena su blatna kupatila i usvojena italijanska tehnologija pripreme, zrenja i prerade ljekovitog blata ( mineralni peloid) to Slatinski kompleks ini jedinstvenim u regionu. Napori na ouvanju tradicije i njegovanju Slatine kao bisera zdravstvenog turizma donijeli su Zavodu, odnosno Slatini 2007. god. Zlatnu turistiku ruu BiH u kategoriji Priznanje za najuspjeniji turistiki projekat. Organizacija Zavoda i zaposleni u Zavodu Zavod je organizovan u deset medicinskih jedinica (odjeljenja, slube, centri), uz pripadajue odsjeke, kabinete, ambulante te u etiri administrativne slube.
515
Medicinske jedinice Zavoda su: Sluba za prijem, dijagnostiku i terapiju; Odjeljenje za neurorehabilitaciju; Odjeljenje za habilitaciju i rehabilitaciju djece i omladine sa smetnjama lokomotornih funkcija; Odjeljenje za lijeenje i rehabilitaciju angiolokih pacijenata, protetiku rehabilitaciju i rehabilitaciju pacijenata sa komplikacijama posttraumatskih stanja; Odjeljenje za lijeenje i rehabilitaciju pacijenata sa reumatolokim oboljenjima, posttraumatskim i postoperativnim stanjima, uz primjenu balneofaktora; Odjeljenje za ortopedsku hirirgiju; Sluba za proizvodnju, aplikaciju i nabavku ortopedskih pomagala; Sluba za psihosocijalno-edukativnu rehabilitaciju odraslih; Centar za hiperbarinu oksigenoterapiju i tretman hroninih rana; Sluba za medicinsko snabdijevanje i bolnika apoteka. Ukupan broj bolesnikih kreveta u Zavodu je 565, a prosjena popunjenost kapaciteta Zavoda ve godinama iznosi 98%. Pored hospitalizovanih pacijenata, u ambulantama, kabinetima i terapijskim prostorima Zavoda se svakodnevno lijei izmeu pet i est stotina ambulantnih pacijenata i pacijenata u dnevnoj bolnici. Danas Zavod ima 700 zaposlenih: 70 doktora, od toga: 34 fizijatara, est ortopeda, dva anesteziologa i internista-kardiolog; zatim supspecijalisti: fizijatarreumatolog, fizijatar-angiolog, fizijatar-neurolog, etiri fizijatra NRT Bobath terapeuta (2 EBTA tutora), jedan fizijatar Vojta terapeut, ortoped-supspec. baromedicine i pulmolog-supspec.baromedicine, a uskoro Zavod dobija i dva balneoklimatologa. Tri magistra farmacije daju kvalitet vie timskom radu u Zavodu. Po potrebi se u timove Zavoda ukljuuju i vanjski konsultanti. Zavod ima etiri doktora nauka (tri univerzitetska profesora) i sedam magistara medicinskih nauka. Dva doktora su magistri menadmenta i kvaliteta u zdravstvu. Na specijalizaciji iz fizikalne medicine i rehabilitacije, ortopedije, interne medicine, klinike farmakologije se nalaze 23 doktora i farmaceuta. Od ukupnog broja fizijatara u Republici Srpskoj, treina radi u Zavodu, a od ukupnog broja specijalizanata fizikalne medicine i rehabilitacije, polovina specijalizira za Zavod. Broj od 146 medicinskih sestara (26 visokih i viih, 120 srednjih) u Zavodu omoguava kvalitetnu zdravstvenu njegu u hirurgiji i rehabilitaciji te sestrinsku edukaciju pacijenata i njihovih porodica. Medicinske sestre se kontinuirano edukuju i integralan su lan multidiciplinarnih, specijalizovaih hirurkih i re-
516
habilitacionih timova (tim za hroninu ranu, protetiki tim, tim za edukaciju pacijenata sa dijabetesom, tim za osteoporozu, dijagnostiki timovi za EMNG, DEXA, artroskopiju i dr. Fizioterapiju u Zavodu provodi 148 fizioterapeuta (100 visokih i viih, 48 srednjih) od kojih su devet IBITA Bobath terapeuti, 16 NRT Bobath terapeuti, 41 terapeut u svom radu primjenjuje PNF tehniku, 20 terapeuta ima Therband certifikate, 27 KTH i TNM certifikate, a manji broj terapeuta vlada i tehnikama Mulligan, Fascia, McKenzie i Vojta. Halliwick terapijsko plivanje se u rehabilitaciji djece primjenjuje unazad tri godine. Fizioterapeuti su dio tima za izokinetiko testiranje i trening. Pored standarnih procedura fizikalne terapije u Zavodu se primjenjuju i KDFT, karbotretman, kineziterapija na vibracionoj platformi i termomineralna voda i peloid Banje Slatine. Trenutno pripravniki sta u Zavodu provodi 35 fizioterapeuta po novom programu u trajanju od 12 mjeseci. Zavod je takoe nastavna baza za provoenje praktine nastave za Srednju medicinsku kolu (fizioterapetski tehniari) tokom cijele kolske godine. Radna terapija, koja ukljuuje i okupacionu terapiju, u Zavodu ima mjesto koje zasluuje u rehabilitaciji to ilustruje broj od 42 radna terapeuta. Radni terapeuti su takoe edukovani u NDT i IBITA Bobath konceptu, PNF-u, KDFT-i i Theraband tehnikama. Osam radnih terapeuta su treneri za personalne asistente. Zavod je takoe jedinstven po broju zdravstvenih saradnika u multidisciplinarnim timovima radi 10 psihologa, 5 socijalnih radnika, 5 logopeda, te defektolog, somatoped i vaspita. Meu njima su dva magistra, pet mastera i jedan doktorant, jedan specijalizant klnike psihologije i jedan doktorant. Jedan psiholog je terapeut senzorne integracije (SI), Marte Meo i Montessori terapeut. U radionici za izradu ortopedskih pomagala u kojoj se proizvode proteze, spinalne i druge ortoze, te radi adapatacija invalidskih kolica, radi osam proteiara i ortotiara. Kliniki rad u Zavodu se u potpunosti uklapa u savremeni koncept zdravstva, a to je visoka tehnologija i najvei nivo saradnje sa pacijentom (high tech - high touch). Dosadanji rad i pristup lijeenju i rehabilitaciji sigurno ne bi bio mogu bez podrke i dobre saradnje sa Ministarstvom zdravlja i socijalne zatite RS, Fondom zdravstvenog osiguranja RS te brojnim drugim vladinim i nevladinim partnerima. Menadment Zavoda i svi zaposleni su posveeni unapreenju kvaliteta usluga u Zavodu, uz stav da je kvalitet svakodnevna obaveza i stremljenje a ne neto to se deava povremeno i odvojeno od svakodnevnog klinikog rada. Kvalitet u zdravstvu upravo i nastaje u direktnom radu sa pacijentom i porodicom i stoga je prvenstvena obaveza menadmenta Zavoda da bude u funkciji podrke klinikim timovima.
517
Osnovni principi u radu Pored znanja, strunosti i profesionalnosti u oblastima djelatnosti Zavoda, osoblje Zavoda je tradicionalno poznato po posveenosti i dobroj komunikaciji sa pacijentima i njihovim porodicama te po meusobnom potovanju i njegovanju kolegijalnih odnosa. U Zavodu je odavno prihvaen stav da se osobe s invaliditetom ne gledaju kroz nedostatke ili kroz ono to ne mogu uraditi, nego kroz sposobnosti koje posjeduju i podravanje istih u cilju poboljanja funkcije. Fokus rehabilitacije i jeste na poboljanju funkcije, na omoguavanju aktivnosti i uea u drutvu i ove principe su prigrlili timovi u Zavodu. Princip milosra je odavno zamijenjen principom stvaranja i promovisanja jednakih mogunosti i prilika za sve ljude. Sa brojnim vladinim i nevladinim partnerima timovi Zavoda rade na uklanjanju arhitektonskih barijera, na stvaranju boljih uslova za obrazovanje i na podizanju svijesti o znaaju integracije svakog pojedinca u zajednicu, bez obzira na stepen sposobnosti koji posjeduje. U izradi teksta koriteni: S. Jandri: Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi Banjaluka; odrednica za Maticu Srpsku, 2012, M. Markovi, Zavod za rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi Banjaluka 19521972, Banjaluka 1972, 6-64:
518
Index
A Abramovi Duan 273 Adilovi Adis 164, 188 Aksenti Aleksandar 404 Aksenti Vera 243, 250, 253, 472 Andji Mojsije 275 Angelovska Biljana 150, 165, 169, 335 Anti Branislav 359 Aeri Lejla 154 Avdi Dijana 58 B Babi Branka 333 Babi-Nagli urica 95 Babovi Rade 329 Baji Nikola 19, 31, 32, 34, 415 Bakran arko 487 Balaban Simona 19 Banjanin ani 71 Barakovi Fahir 209 Bardot Andr 456 Baro Bojana 19, 31, 32, 34, 495 Bai Hava 79, 255, 467 Bearevi Munevera 69 Beirovi Sevda 164, 188 Bekanovi Dragica 465 Bensoussan Laurent 456 Bijeljac Sinia 403, 404, 409 Bjelogrli Zoran 152 Blagojevi Tatjana 36, 38 Blazeska Maja 165, 169 Bobi Branislav 389 Bogdani Jelena 79 Boji Nikola 399 Boki Tatjana 509 Bokovi K 225, 226 Boskovic Mirjana 171 Bokovi Mirjana 166
519
Brbovi Emina 481 Buma Tatjana 75, 253, 324, 509 Budia Miroslav 27 Budiin Vesna 502 Bukvi Duana 277 Buli Dajana 175 Burger Helena 15, 24 Buzadija Vojo 313, 315, 337, 349, 351 C Chenet A 369 Crnkovi Tamara 163, 175 ao Miroslav 21 elik Damir 245, 309, 441, 463, 481 ikui Amela 77, 311 ebi Sead 69 eji ore 445, 489 D Damnjanovi aklina 211 Dejanovi Mirjana 319, 507 Delali Azra 154 Delarque Alain 456 Demei-Drljan ila 178 Deveerski Gordana 195 Dimitrijevi L 397 Dolenc Velikovi Tatjana 26 Domuzin Marinko 247 Dragi Dobrinka 157, 159, 161, 167, 180, 183 Dragievi-Cvjetkovi Dragana 72, 73, 403, 404, 409 Dragin Aleksandra 363 Drui Tanja 81 Durutovi Mozeti Mirjana 177 api Tomislav 163 ori Dragan 182
520
urainovi Brankica 113, 281, 499 urevi Slavia 111, 497 uri Dijana 337, 443 E Erceg-Rukavina Tatjana 285 F Femi Miodrag 182 Filipovi Karmela 116 G Gaji Aleksandar 445, 489 Gaji Dijana 75 Gaji-Jovanovi Sneana 166, 171 Galeti Goran 178 Gavri Nikola 465 Gavrilovi Borka 36, 38 Glii Branislava 89, 94 Grubia Vujasinovi Sandra 75, 243, 250, 253 Grubor Predrag 247 Grujii Boidar 36, 38 Gruji Tanja 319 Guzijan Milo 209 H Hadiavdi Aleksandra 465, 498 Halilbegovi Emir 77, 154 Hane Olja 81 Hoti Hadiefendi Asja 107, 419 Hrkovi Marija 485 I Ibrulj-Mahmutagi Amra 245 Ili Olivera 109, 275, 485 Ili Stojanovi Olivera 109 Imamovi ejla 501 Iriki Amela 337 Iveti Vesna 507
521
J Jaganjac Damir 501 Jakovljevi Aleksandar 247 Jandri Slavica 4, 7, 21, 49, 55, 72, 209, 225, 226, 250, 313, 349, 438, 459, 483 Jankovi Dragana 286 Jelii Jelena 470 Jeremi Aleksandra 363 Jerek Marija 487 Jevti Milorad 277 Jevti Nada 273 Jovanovi Biljana 324, 339, 509 Jovii Nevenka 21 Jovii eljko 72 Jovi Stevan 302 Jurii Sanja 163 K Kadi Aldijana 309, 441, 463 Kajgani Milka 36, 38 Kapidi-Bai Nedima 97, 107, 419 Kapidi-Durakovi Suada 77, 202, 311 Kapo Elvedin 501 Kekovi Vera 152, 173, 176, 180 Kern Ivana 487 Kikanovi ahza 107, 419 Kisin-Jovanovi Sara 324, 509 Kneevi Aleksandar 178 Kneevi Vladimir 495 Koci Mirjana 397 Konji Asmir 107 Konstantinovi Ljubica 363, 414 Kopanja Marica 31, 415, 443, 493 Kosti Rade 211 Kosti Snezana 485 Kovai Denis 502 Kova Ida 305 Krum Biljana 250 Krum Sonja 283 Kreso Nedla 215 Krstovic A 397 Kudumovi Zijada 336
522
Kuruzovi Ljiljana 113, 283 Kutlei-Stevi Sneana 152, 217, 445, 489 L Latini Maja 399 Latinovi Milan 461 Lazovi Milica 109, 150, 200, 275, 335, 485 Le Fort Marc 323 369, 378 Loli Sanja 34, 443, 493, 495 Lotito Guillaume 456 Luki Vladimir 507 Lutovac Vaso 79, 467 M Majstorovi Biljana 17, 19, 31, 32, 34, 403, 415, 493 Manojlovi Slavko 73, 404 Maran Milorad 247 Mari Dragana 177 Mari eljko 17 Marjanovi Branislava 157, 159, 167, 176, 180 Markez Stanislava 333 Markovi Sinia 279 Math JF 369 Meholji Aja 134, 155 Miladinovi Ksenija 245 Milievi Saa 329 Mili-Krum Biljana 113, 283, 499 Miljanovi-Damjanovi Vesna 65 Milovanovi Nenad 363 Milutinovic Mati Snezana 185 Miokovi Milan 151 Mirkovi Gabriela 157, 159, 161, 167, 176, 183 Miti Dragana 417 Mitri Jelena 399 Mitrovi Dragan 443, 495 Mitrovi Dragica 414 Mitrovi Sindi 363 Mlaen Sinia 115, 187, 469 Mra Snjeana 17 Mufti Mirsad 151, 213, 453 Musaraj Adanela 381
523
N Nalesnik Milada 75 Nei Ljiljana 152 Nikevi Ljubica 485 Nikoli Karadov Aleksandra 329 Nikoli-Pucar Jelena 283 Noica Radulovi Tatjana 67, 72, 73, 401, 403, 412 Nui Skenderija Jadranka 399 Nudi Nataa 67, 283, 401, 412 O Osmanovi N. 336 Ostoji Sanja 166, 171 Ostoji Svetlana 321 P Palija Stanislav 409 Panajotovi Ljubomir 40, 406, 421 Panajotovi Marko 40, 406, 421 Panajotovi Rade 40, 406, 421 Papi urica 27 Papi Iva 173 Pai Merima 215 Pavlovi Miroslav 497 Peanac ana 71 Pecar Demal 69 Pecar Muris 69 Peji Alida 412 Perrouin-Verbe B 369 Petroni-Markovi Ivana 128 Petronijevi Milan 233 Petrovi Dragana 504, 506 Petrovi Ljiljana 32 Pievi Vladimir 329 Pjani Samra 161, 183 Polovina Andrea 149, 163 Polovina Proloi Tajana 149, 163 Polovina Svetislav 149, 175 Popeskov Svjetlana 281, 499 Popova Ramova Elizabeta 150, 165, 169, 335 Popovi Dragana 81
524
Popovi Gordana 275 Popovi Ljiljana 347, 410 Popovi Tamara 249, 281, 499 Popovi eljka 255 Pratalo Milorad 27 Proti Jelena 331, 470 Prpi Biljana 483 Prtina Alma 351 Prtina Drako 4, 313, 315, 345, 347, 351, 483 Pupi Nina 331 R Raduki Slobodanka 470 Radulovi Dubravka 166, 171 Raki Ljiljana 317, 339, 341 Ramljak Stipan 502 Raeta Nela 243, 253 Rome Saulnier J 369 Rondovi Dragica 211 S Sajkovi Dubravka 65 Sari Sabina 151, 213 Savi Goran 317, 337, 339, 341, 343 Savii Dragica 281, 499 Savi Kosta 123, 178 Savi Ostoja 286 Simani Igor 38 Sivi Suad 69 Sjepanovi Milojka 79 Sladojevi Igor 75 Smailbegovi Vildana 115, 187, 469 Smaji efika 481 Spalevic M 397 Spasojevi Goran 4, 431 Sremevi Nikola 273 Stankovi A 397 Stankovic I 397 Stankovi Jelena 67, 401, 412, 415 Stanojevi Zorica 319 Stefan A 369
525
Stefanovi Papi urica 157 Stefanovski Gordana 4, 71, 249, 263, 285 Stefanovski Mihajlo 263, 285 Stevanovi-Papi urica 21, 152, 159, 161, 167, 173, 176, 180, 183, 461 Stevanovi Srbislav 321 Stevi Guzijan Biljana 209 Stjepanovi Nataa 317, 339, 341 Stoilova Snezana 335 Stojanovi Predrag 27 Stojanov Stojan 497 Stojevi Polovina Milena 149 Stojkovi Negosava 273 Stojkovi-Topi Ljiljana 4, 315, 324, 331, 333, 343, 349 Svorcan-Zveki Jelena 116 ai Dana 215 ai Enes 215 akota-Mari Slavica 327 ari Bojan 286 atara Jelena 317, 343 imovi Goran 65 ipka Suzana 493 olaja-Koica Vladimira 157, 159, 161, 167, 176, 180 trki Danijela 243, 250, 253 ukalo Rajka 315, 317, 345, 349, 470 virtlih Laslo 295 vraka Emira 115, 187, 469 T Tadi Daliborka 347 Tali Goran 27, 72, 73, 183, 403 Tali Teodora 313, 315, 341, 345, 349, 351 Tanovi Edina 441 Tati Ljiljana 404, 409 Teanovi Jelena 83 Tima Aleksandar 279 Tima Ratomir 279 Tomaevi-Todorovi S 225, 226 Tomi Nataa 4, 17, 21, 459, 461, 472 Topi-Arambai Lena 331
526
Torlakovi Aldvin 151 Trebovac-ormaz Slobodanka 472 Trnini Bojan 281, 286 Trinski Dubravko 487 Tunji Azra 107, 419 U Utjeanovi Milana 470 V Vaji Nataa 465, 498 Varjai Martina 487 Vasi Biljana 116 Vavra-Hadiahmetovi Narcisa 245, 309, 327, 453, 463, 481 Vidaak Ana 65 Vidakovi Maksimovi Biljana 36 Viton Jean-Michel 456 Vrabac Devad 309, 441 Vujakovi Slavko 67, 412 Z Zoni-Imamovi Maida 77, 311 Zrni Svjetlana 324, 509 Zubovi Arifa 164, 188 Zveki-Svorcan J 225, 226 ivani Dobrinka 17, 19, 31, 32, 34, 415, 443, 493, 495 ivanovi Predrag 178
527
ISBN broj 978-99955-744-0-6

Kongres Fizijatara BiH - Zbornik Radova

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kongres Fizijatara BiH - Zbornik Radova

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Zbornik radova

Banja Luka, 19-22. septembar 2012. godine

Banski dvor i Akademija nauka i umjetnosti Republike Srpske

4. Kongres fizijatarA Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Dr Miroslav Zotovi

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija ORTOTIKA, PROTETIKA I ROBOTIKA U FIZIKALNOJ MEDICINI I REHABILITACIJI

REHABILITATION FOLLOWING AMPUTATION

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

USmene i video prezentacije

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

PRIKAZ ORTOPROTETIKOG ZBRINJAVANJA PACIJENTICE SA PROKSIMALNIM FOKALNIM FEMORALNIM DEFICITOM

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

ORTOPEDSKA POMAGALA U FUNKCIJI REHABILITACIJE DJECE

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

PRIKAZ PROCESA IZRADE ENO (CHENEAU) MIDERA

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

UTICAJ STAROSNE DOBI NA OCJENU MOBILNOSTI NAKON PROTETIKE REHABILITACIJE

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

POVEZANOST FAKTORA RIZIKA SA NIVOOM AMPUTACIJE

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

SPECIFINOST SAOBRAAJNOG TRAUMATIZMA U PROTETIKOJ REHABILITACIJI

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

TRETMAN VERUKOZNE HIPERPLAZIJE KOD OSOBA SA AMPUTACIJOM DONJIH EKSTREMITETA

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Ortotika, protetika i robotika u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji

FUNCTIONAL PRESERVATION OF LOWER LEG AMPUTATION STUMP USING FREE FLAP

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Radionica tokom 50-ih

Gipsani otisak bataljka

Postavljanje u idealan poloaj

Izlijevanje - zavrni dio

Lajner sa pinom - kod protetisanja izuzetno kratkih bataljaka

Protetisanje za dezartikulaciju kuka Kandaska korpa

Protetisanje za dezartikulaciju kuka Kandaska korpa

Protetika rehabilitacija djece

Tradicija protetike rehabilitacije duga 60 godina

Proteza-taka i natkoljena proteza

Rad na gips modelu Cheneau midera

Rad na gips modelu za Cheneau mider

Izrada Cheneau midera

Dio protetikog tima (1)

Dio protetikog tima (2)

Program psihosocijalne podrke ima dugu tradiciju

Sesija Degenerativni reumatizam

Degenerativna bolest lumbalnog diskusa (DBLD)

Sesija Degenerativni reumatizam

4. Kongres fizijatara Bosne i Hercegovine sa meunarodnim ueem

Sesija Degenerativni reumatizam