Medicinski fakultet Univerzitet u Niu

MEDICINA RADA
Prvo elektronsko izdanje za studente integrisanih akademskih i osnovnih strukovnih studija

Prof. dr Mirjana Aranelovi 2009.

Prof. dr Jovica Jovanovi

MEDICINA RADA Prvo elektronsko izdanje za studente integrisanih akademskih i osnovnih strukovnih studija, 2009. Autori Prof. dr Mirjana Aranelovi Prof. dr Jovica Jovanovi Recenzenti Prof. dr Nurka Prani Prof. dr Miroslav Spasi Prof. dr Konstadin Trikovi Izdava Medicinski fakultet, Ni Za izdavaa Prof. dr Milan Vinji, dekan Medicinskog fakulteta ISBN 86-80599-52-2 Odlukom Naunonastavnog vea Medicinskog fakulteta u Niu br. 14-74/2-4 od 12. 01. 2007. godine, prihvaeno je da se rukopis Medicina rada tampa kao udbenik.

..Medicina rada

SADRAJ .........................................................................1 1. FIZIOLOGIJA RADA ........................................................... 3

UVOD U FIZIOLOGIJU RADA............................................................................................................................. 1 RADNA OPTEREENJA....................................................................................................................................... 1 ZAHTEVI RADA.................................................................................................................................................... 3 NAPOR ....................................................................................................................................................................3 BIOENERGETIKA PRI RADU ............................................................................................................................. 4 TERMOREGULACIJA... 4 KVS U USLOVIMA FIZIKOG NAPORA........................................................................................................5 STRES ......................................................................................................................................................................6 PROFESIONALNI STRES ......................................................................................................................................8 BIOLOKI RITMOVI..9 TEINA RADA 11 ZAMOR. 12 PREMOR .. 14

2. ZATITA NA RADU........................................................... 15
SIGURNOST NA RADU I OUVANJE ZDRAVLJA RADNIKA......................................15 KONTINUIRANO POBOLJANJE SIGURNOSTI NA RADU I UNAPREENJE ZDRAVLJA.................... 15 TEHNIKE MERE ZATITE.............................................................................. 16 ORGANIZACIONE MERE ZATITE .................................................................................................................17 HIGIJENSKE MERE ZATITE ...........................................................................................................................17 MEDICINSKE MERE ZATITE .18 SOCIJALNA ZATITA RADNIKA.................................................................................................................19 ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE........................................................................................... 20

3. HIGIJENA RADA .........................................................22

UVOD U HIGIJENU RADA .............................22 AGENSI FIZIKE PRIRODE............................................................................................................................... 22 AGENSI BIOLOKE PRIRODE ................................................................................. 23 AGENSI HEMIJSKE PRIRODE ..........................................................................................................................23 INTERAKCIJA FAKTORA RADNE SREDINE .................................................................................................23 AMBIJETALNI MONITORING ......24 DOZVOLJENE DOZE I KONCENTRACIJE...................................................................................................25 OCENJIVANJE RADNOG MESTA.................................................................................................................... 26 SANITARNOHIGIJENSKO UREENJE RADNE SREDINE............................................................................27 ISHRANA I RAD ......29 VODA I ELEKTROLITI .. 31 KOLEKTIVNA ISHRANA .. 32

4.UVOD U PROFESIONALNU PATOLOGIJU.................................. 33

UVOD U PROFESIONALNU PATOLOGIJU..................................33 PROFESIONALNA BOLEST............................................................................................................................... 33 POVREDA NA RADU ...........................................................................33 BOLESTI U VEZI SA RADOM............................................................................................................................34 ZAKONSKA PRAVA U SLUAJU POVREDE NA RADU I PROFESIONALNE BOLESTI..........................34 PRAVILNIK O UTVRIVANJU PROFESIONALNIH BOLESTI .............36 LISTA PROFESIONALNIH BOLESTI.............................................................................................................37

..Medicina rada

5. AGENSI FIZIKE PRIRODE..................................................41

UVOD ............................................................... 41 TEMPERATURA VAZDUHA............................................................................................................................. 41 BIOLOKO DEJSTVO VISOKE TEMPERATURE........................................................................................... 43 BIOLOKO DEJSTVO NISKE TEMPERATURE...............................................................................................45 VLANOST VAZDUHA.......................................................................................................................................46 BIOLOKO DEJSTVO POVEANE VLANOSTI....47 BIOLOKO DEJSTVO SNIENE VLANOSTI.............................................................................................47 KRETANJE VAZDUHA....................................................................................................................................... 47 BIOLOKO DEJSTVO KRETANJA VAZDUHA................................................................................................48 TOPLOTNO ZRAENJE ..........48 OCENA MIKROKLIMATSKIH USLOVA ......... 48 BAROMETARSKI PRITISAK ........ 49 RAD POD POVIENIM BAROMETARSKIM PRITISKOM .............................................50 BIOLOKO DEJSTVO POVIENOG BAROMETARSKOG PRITISKA.......................................................... 50 BIOLOKO DEJSTVO SNIAVANJA BAROMETARSKOG PRITISKA....................................................... 51 KESONSKA BOLEST...........................................................................................................................................51 BOLEST AVIJATIARA......................................................................................................................................52 SINDROM HIPOKSIJE..................................53 VISINSKA BOLEST..........................................................................................................................................53 OSVETLJENOST.................................................................................................................................................. 55 BIOLOKO DEJSTVO OSVETLJENOSTI..........................................................................................................56 ZVUK - BUKA ..........................57 VRSTE ZVUNIH POJAVA . 57 PRAG SLUHA I BOLA ........ 57 TIPOVI BUKE................................................... 58 BIOLOKO DEJSTVO BUKE............................................................................................................................. 58 PROFESIONALNA GLUVOA I NAGLUVOST.............................................................................................. 59 EKSTRA - AUDITIVNI EFEKTI BUKE..................................................................................................60 ULTRAZVUK........................................................................................................................................................63 BIOLOKO DEJSTVO ULTRAZVUKA......64 INFRAZVUK......................................................................................................................................................65 VIBRACIJE........................................................................................................................................................... 65 BIOLOKO DEJSTVO VIBRACIJA................................................................................................................... 66 VIBRACIONA BOLEST. .........67 NEJONIZUJUE ZRAENJE ......................71 ULTRAVIOLETNO ZRAENJE......... 71 BIOLOKO DEJSTVO ULTRAVIOLETNOG ZRAENJA.............................................................................. 72 INFRACRVENO ZRAENJE.............................................................................................................................. 73 BIOLOKO DEJSTVO INFRACRVENOG ZRAENJA ...................................................................................74 RADIOFREKFENTNO (RF) ZRAENJE............................................................................................................75 BIOLOKO DEJSTVO RF ZRAENJA...............................................................................................................75 ELEKTRINA I MAGNETNA POLJA .................................. 77 BIOLOKO DEJSTVO E I M POLjA................................................................................................................. 77 LASERSKO ZRAENJE ..................................................................................................................................... 78 BIOLOKO DEJSTVO LASERSKOG ZRAENJA............................................................................................79 JONIZUJUE ZRAENJE....................................................................................................................................81 BIOLOKO DEJSTVO JONIZUJUEG ZRAENJA.........82 AKUTNI RADIACIONI SINDROM (BOLEST)..............................................................................................83 HRONINI RADIACIONI SINDROM (BOLEST)............................................................................................. 84 AKUTNI RADIODERMATITIS...........................................................................................................................85 HRONINI RADIODERMATITIS ..........86 RADIACIONA KATARAKTA ....................... 86 OTEENJA IZAZVANA JONIZUJUIM ZRAENJEM ....87 INTERNA RADIOAKTIVNA KONTAMINACIJA (ARIK) ...............................................88 VANIJI RADIONUKLIDI.................................................................................................................................. 89 ZATITA OD JONIZUJUEG ZRAENJA....................................................................................................... 91 VERIFIKACIJA PROFESIONALNOG OBOLJENJA IZAZVANOG JONIZUJUIM ZRAENJEM.............93

..Medicina rada

6. AGENSI HEMIJSKE PRIRODE .................................................. 94

TOKSIKOKINETIKA....................................94 APSORPCIJA.....................................................................................................................................................94 DISTRIBUCIJA..................................................................................................................................................... 95 BIOTRANSFORMACIJA......................................................................................................................................96 ELIMINACIJA........................................96 INTERAKCIJA ............................................. 97 PROCENA RIZIKA...... ....... .97 BIOLOKI MONITORING ............................................. 97 TROVANJA METALIMA I NEMETALIMA.....................................................................................................100 TROVANJE OLOVOM....................................................................................................................................... 100 TROVANJE OLOVNIM ALKILIMA ....................................................................................................103 TROVANJE IVOM............................................................................................................................................103 TROVANJE KADMIJUMOM.........106 TROVANJE MANGANOM ............................................................................................................................108 TROVANJE ARSENOM .....................................................................................................................................110 TROVANJE. FOSFOROM ..................................................................................................................................112 TROVANJE BERILIJUMOM .........113 TROVANJE SELENOM ..........................115 TROVANJE HROMOM...... 116 TROVANJE NIKLOM ........................................................................................................................................ 118 LIVAKA GROZNICA........................................................................................................................................119 TROVANJA GASOVIMA .................................................................................................................................. 120 TROVANJE HLOROM ....................................................................................................................................... 120 TROVANJA NADRALJIVCIMA DONJIH DISAJNIH PUTEVA..............................................................................122 TROVANJE NITROZNIM GASOVIMA ................................122 TROVANJE FOZGENOM ................................................................................................................................. .123 TROVANJA JEDNOSTAVNIM ZAGULJIVCIMA..........................................................................................124 TROVANJE UGLJEN DIOKSIDOM ................................................................................................................. 124 TROVANJA HEMIJSKIM ZAGULJIVCIMA.................................................................................................. 125 TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM ........................................................................................................... 125 TROVANJE CIJANIDIMA ............................................. 126 TROVANJE SUMPOR VODONIKOM............................................................................................................... 128 TROVANJE ORGANSKIM RASTVARAIMA ............................................................................................... 129 TROVANJA ALIFATINIM UGLJOVODONICIMA........................................................................................130 ALKANI (PARAFINI). .....................130 ALKENI (OLEFINI)..........................................................................................................................................131 ALKINI (ACETILENI) .........................................................................................................................................131 NAFTA ..................................................................................................................................................................131 BENZIN ................132 ULJA .............................133 ASFALT ........................ ..... 133 TROVANJA AROMATINIM (CIKLINIM) UGLJOVODONICIMA ......................................................... 134 BENZEN...........................................................................................................................................................134 HOMOLOZI BENZENA .....................................................................................................................................135 TROVANJE. FENOLOM ....................................................................................................................................136 TROVANJA HALOGENIM DERIVATIMA UGLJOVODONIKA.......137 HALOGENI DERIVATI ALIFATINIH UGLJOVODONIKA ..............137 TROVANJE VINILHLORIDOM ................ 139 TROVANJE AROMATINIM HALOGENIM UGLJOVODONICIMA...........................................................139 TROVANJA AMINO I NITRO JEDINJENJIMA UGLJOVODONIKA .......140 TROVANJA ALKOHOLIMA, ETRIMA, ESTRIMA, ALDEHIDIMA I KETONIMA ................................143 TROVANJE ETIL ALKOHOLOM .....................................................................................................................143 TROVANJE. METIL ALKOHOLOM................................................................................................................ 144 ETRI ................................................... .144 ESTRI........................................................145 ALDEHIDI .............................. 145 KETONI ......................................................................................................................................... 146
TROVANJA NADRALJIVCIMA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA....................................................................................120

..Medicina rada
TROVANJE UGLJEN DISULFIDOM .............................................................................................................146 TROVANJE PESTICIDIMA ......................................................147 TROVANJE PLASTINIM MASAMA ........................................................................................................... 151 ZATITA OD HEMIJSKIH AGENASA....153

7. PROFESIONALNA OBOLJENJA RESPIRATORNOG SISTEMA.........157

OBOLJENJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA ..........................................157 OBOLJENJA NOSA I PARANAZALNIH UPLJINA......................... .....157 INFEKTIVNI RINITIS .................... 157 IRITATIVNI RINITIS..........................................................................................................................................158 ALERGIJSKI RINITIS ................................................................................158 VAZOMOTORNI RINITIS .............................................................................................................................159 POLIPOZA NOSA ...............................................................................................................................................159 ULCERCIJA I PERFORACIJA NOSNOG SEPTUMA..................................................................................... 159 RHINOLITHIASIS.................................. 159 AKUTNI SINUSITIS............................................................................... 160 HRONINI SINUSITIS.................. 160 AEROSINUSITIS ....................................................................................................................................... 160 OLFAKTIVNI POREMEAJI.............................................................................................................................160 POVREDE USLED DEJSTVA TOPLOTE ................................................... .161 POVREDE JONIZUJUIM ZRAENJEM........................................................................................................ 161 ALERGIJSKI FARINGITIS ....................161 IRITATIVNI FARINGITIS..................................................................................................................................161 OBOLJENJA LARINKSA....................................................................................................................................161 MEHANIKE POVREDE................................................................................................................................... 161 HEMIJSKE POVREDE ....................................................................................................................................... 161 FIZIKE POVREDE............................................................................................................................................ 162 FUKCIJSKE POVREDE...................................................................................................................................... 162 ALERGIJSKI LARINGITIS................................................ 162 INFEKTIVNI LARINGITIS................................................................................................................................ 162 TUMORI LARINSA ........................................................................................................................................... 163 ANGIONEUROTSKI EDEM GORNJIH DISAJNIH PUTEVA.........................................................................163 PNEUMOKONIOZE. ..........................164 RADIOLOKA SLIKA PNEUMOKONIOZA................................................................................................165 SILIKOZA............................................................................................................................................................166 SILIKOANTRAKOZA ........................................................................................................................................169 SILIKOTUBERKULOZA ...............................................170 REUMATOIDNA PNEUMOKONIOZA ........................................171 AZBESTOZA .................................. 171 TALKOZA........................................................................................................................................................... 173 KAOLINOZA.......................................................................................................................................................174 PNEUMOKONIOZA RUDARA UGLJENOKOPA............................................................................................175 SIDEROZA...........................................................................................................................................................175 ALUMINOZA.......................................................................................................................................................176 BARITOZA.......................................................................................................................................................... 177 STANOZA .......................................................................................................................................................... 177 PNEUMOKONIOZA UZROKOVANA HROMOM.......................................................................................... 177 PNEUMOKONIOZA UZROKOVANA TVRDIM METALIMA...................................................................... 177 PNEUMOKONIOZA UZROKOVANA VETAKIM VLAKNIMA........................................... 177 KRITERIJUMI DA SE PNEUMOKONIOZA PRIZNA KAO PROFESIONALANO OBOLJENJE............... .178 BERILIOZA ........................................................................................................................................................ 178 HRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA............................................................................................179 KRITERIJUMI ZA PROGLAENJE HOB ZA PROFESONALNO OBOLJENJE............................................181 ASTMA ............................................................................................................................................................... 181 PROFESIONALNA ASTMA.............................................................................................................................. 184 ALERGIJSKI BRONHIOLO-ALVEOLITIS...................................................................................................... 186 NAJEI TIPOVI ALERGIJSKIH BRONHIOLO ALVEOLITISA....... 188 BISINOZA BLUA............................................................................................................................................. 189

..Medicina rada

8. AGENSI BIOLOKE PRIRODE ............................................ 191

PROFESIONALNE BOLESTI IZAZVANE BIOLOKIM AGENSIMA...................................................... 191 ZOONOZE.............................................................................................................................................................191 ANTRAKS.............................................................................................................................................................191 BRUCELOZA........................................................................................................................................................192 ERIZIPELOID...................................................................................................................................................... .193 TULAREMIJA.......................................................................194 LEPTOSPIROZA...............................................................................................................................................194 LISTERIOZA.........................................................................................................................................................195 MALLEUS.............................................................................................................................................................196 PSITAKOZA .................................................196 Q-GROZNICA ...............................................197 KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE ZOONOZA KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA ..............197 IMPORTOVANE TROPSKE BOLESTI ..............................................................................198 TROPSKE BOLESTI IZAZVANE VIRUSIMA.................................................................................................. 198 KRPELjSKI ENCEFALITIS..................................................................................................................................198 UTA GROZNICA................................................................................................................................................198 DENGA..................................................................................................................................................................199 PAPATAI GROZNICA...............................199 TROPSKE BOLESTI IZAZVANE BAKTERIJAMA...........................................................................................199 KOLERA.................................................................................................................................................................199 KUGA......................................................................................................................................................................199 GUBA .............................................200 TROPSKE BOLESTI IZAZVANE PROTOZOAMA ...........200 MALARIJA ............................ ...200 AMEBIJAZA.......................................................201 TRIPANOZOMIJAZA............................................................................................................................................201 LAJMANIJAZA .................................................................................................................................................. 201 TROPSKE BOLESTI IZAZVANE HELMINTIMA............................................................................................. 202 ISTOZOMIJAZA .....................................................................................................................................202 FILARIJAZA.......................................................................................................................................................... 202 ANKILOSTOMIJAZA I STRONGILOIDOZA ..... ...203 KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE IMPORTOVANIH TROPSKIH BOLESTI KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA.......................................................................................................................................................203 INFEKTIVNE BOLESTI........................................................................................................................................203 ABROVIRUSNE INFEKCIJE............................................................................................................................... 203 VIRUSNE HEMORAGINE GROZNICE ...............203 KRIMSKO-KONGOANSKA HEMORAGIKA GROZNICA ............203 HEMORAGINA GROZNICA SA BUBRENIM SINDROMOM ............204 BOTULIZAM..............................................................................204 AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS........................................................................................................................... 205 KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE VIRUSNOG HEPATITISA KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA...207 BESNILO.................................................................................................................................................................208 SINDROM STEENE IMUNODEFICIJENCIJE (AIDS)......................................................................................209 KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE AIDS-a KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA.......... ........................ 209 TETANUS .................................................................................. 209 BRONHOPULMONALNA OBOLJENJA IZAZVANA ATIPINIM MIKOBAKTERIJAMA......................... 210 TUBERKULOZA PLUA..................................................................................................................................... 211 KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE TUBERKULOZE KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA..................212 ZATITA OD BIOLOKIH AGENASA...............................................................................................................212

9. PROFESIONALNA MALIGNA OBOLJENJA ............................... 213

PODELA KANCEROGENA............................................................................................................................ 213 PROFESIONALNI KANCEROGENI....................................................................................................................213 KANCEROGENI IZ IVOTNE SREDINE............................................................................................................213 KANCEROGENEZA......................................................................................................................................................214 NAJEI HEMIJSKI PROFEIONALNI KANCEROGENI............................................................................... 214 NAJEI FIZIKI PROFEIONALNI KANCEROGENI .......................................................214

..Medicina rada
NAJEI BIOLOKI PROFEIONALNI KANCEROGENI...............................................................................215 NAJEI PROFESIONALNI MALIGNI TUMORI.......................................................................................... 215 PREVENTIVNE MERE..........................................................................................................................................217 KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE PROFESIONALNIH MALIGNIH BOLESTI.......... 217

8. PROFESIONALNA OTEENJA KOE .................................. 218

ETIOLOGIJA........................................................................................................................................................... 218 OTEENJA KOE IZAZVANA FIZIKIM FAKTORIMA................................................................................218 OTEENJA KOE IZAZVANA BIOLOKIM FAKTORIMA........................................................................... 218 OTEENJA KOE IZAZVANA HEMIJSKIM FAKTORIMA........................................................................... 220 PROFESIONALNE STIGME ...... ...........................220 KONTAKTNI DERMATITIS.................................................................................... ............................................ .221 IRITANTNI KONTAKTNI DERMATITIS..............................................................................................................221 ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)............................................................................................. 222 NAJEI UZROCI PROFESIONALNOG AKD .....................................................223 KONTAKTNA URTIKARIJA .....................................224 DIJAGNOSTIKOVANJE KONTAKTNOG DERMATITA .............................. 224 KRITERIJUMI ZA PROGLAENJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA...............................225 PREVENCIJA PROFESIONALNIH DERMATOZA..............................................................................................226 SMERNICE ZA EVALUIRANJE TRAJNOG OTEENJA KOE..... 226

10. PROFESIONALNI TRAUMATIZAM......................................... 227

DEFINICIJA POVREDA NA RADU..................................................................................................................... 227 UZROCI POVREDA NA RADU.............................................................................................................................227 LJUDSKI FAKTOR (TEORIJE O NASTANKU POVREDA NA RADU I SN)................................................... 227 FAKTORI IZ RADNE I IVOTNE SREDINE....................................................................................................... 230 KLASIFIKACIJA POVREDA NA RADU .............. ...........................230 PREVENCIJA PROFESIONALNOG TRAUMATIZMA.................................... ...............................................231 PROPISI U OBLASTI ZATITE NA RADU.............................................. ...........................................................232 TRAUMATIZAM U DRUMSKOM SAOBRAAJU............................................................................................ 232 UZROCI SAOBRAAJNIH NESREA (SN).....................................................................233 STAROST VOZAA .......................................................233 VOZAKO ISKUSTVO ................................................................................. 234 POL VOZAA..............................................................................................................................234 PSIHOLOKE OSOBINE I KARAKTERISTIKE VOZAA.................................................................................234 SPOSOBNOSTI VOZAA.......................................................................... 234 OSTALE KARAKTERISTIKE LINOSTI.............................................................................................................236 UTICAJ ALKOHOLA..............................................................................................................................................236 UTICAJ LEKOVA................................................................................................................................................... 237 UTICAJ PUENJA CIGARETA ............................ 238 UTICAJ BOLESTI....................................................................................................................................................239 UTICAJ ISHRANE VOZAA.................................................................................................................................242 PREVENCIJA TRAUMATIZMA U DRUMSKOM SAOBRAAJU....................................................................243 UKLJUIVANJE ZDRAVSTVENE SLUBE U BEZBEDNOST U SAOBRAAJU.........................................244

11. BOLESTI U VEZI SA RADOM ............................................... 245

PODELA...................................................................................................................................................................245 FAKTORI RIZIKA.................................................................................................................................................. 245 FAKTORI RADA.....................................................................................................................................................245 OBOLJENJA RESPIRATORNOG SISTEMA........................................................................................................ 245 OBOLJENJA KARDIOVASKULARNOG SISTEMA........................................................................................... 246 BIHEVIORALNI POREMEAJI I MENTALNE BOLESTI . ...........................246 OBOLJENJA LOKOMOTORNOG SISTEMA..................................................... ..............................................247 BOLNI SINDROM VRATA I GORNJIH EKSTREMITETA.................................................................................247

..Medicina rada

12. OCENJIVANJE RADNE SPOSOBNOSTI.................................... 248

KADA SE VRI ORS...............................................................................................................................................248 OSNOVI PRINCIPI ORS......................................................................................................................................... 248 OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD PROFESIONALNE ORIJENTACIJE I SELKCIJE.............................249 OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD PRETHODNIH I PERIODINIH PREGLEDA.................................. 249 OCENA PRIVREMENE RADNE NESPOSOBNOSTI...........................................................................................250 OCENA RADNE SPOSOBNOSTI U OKVIRU OBRADE ZA INVALIDSKU KOMISIJU ....................250 ORS OBOLELIH OD KVS BOLESTI.................................................................................................................251 ORS OBOLELIH OD RES BOLESTI..................................................................................252 ORS OBOLELIH OD BOLESTI JETRE .................................................253 ORS OBOLELIH OD BOLESTI GIT-a .......................................................... 254 ORS OBOLELIH OD BOLESTI KRVI....................................................................................................................255 ORS OBOLELIH OD ENDOKRINIH BOLESTI....................................................................................................256 ORS OBOLELIH OD NEUROLOKIH I PSIHIJATRISKIH OBOLJENJA ................................... 257 ORS OBOLELIH OD BOLESTI LOKOMOTORNOG SISTEMA.........................................................................257 ORS OBOLELIH OD BOLESTI ORGANA VIDA.................................................................................................258 ORS OBOLELIH OD BOLESTI ULA SLUHA I RAVNOTEE........................................................................ 258

13. ETIKA U MEDICINI RADA................................................... 260

PREGLED ETIKIH PRINCIPA, POSTUPAKA I SMERNICA...........................................................................260 PRIMENA U RADNIM ORGANIZACIJAMA.......................................................................................................260 PRAKSA MEDICINE RADA I ZATITE NA RADU............................................................................................261 RAD ZA PRIVATNE RADNE ORGANIZACIJE...................................................................................................261 ZDRAVSTVENA KONTROLA RADNIKA I MEDICINSKA ISPITIVANJA ZA TREA LICA.......................262 ZDRAVSTVENO PROSVEIVANJE NA RADU (RADNOM MESTU).............................................................263 PROPIS ETIKOG PONAANJA AMERIKOG UDRUENJA ZA MEDICINU RADA................................263 ETIKI PROPISI AMERIKE ASOCIJACIJE SESTARA MEDICINE RADA...................................................264 INTERNACIONALNE ETIKE NORME ZA PROFESIONALCE MEDICINE RADA......................................264

14. PROMOCIJA ZDRAVLJA NA RADNOM MESTU........................... 266

ZATO PROMOVISATI ZDRAVLJE NA RADNOM MESTU.............................................................................266 KAKO PROMOVISATI ZDRAVLJE NA RADNOM MESTU... ..........................................................................267 KRITERIJUMI KVALITETA PROMOCIJE ZDRAVLJA NA RADNOM MESTU..............................................267

15. MENADMENT U MEDICINI RADA......................................... 270

DEFINICIJA MENADMENTA.............................................................................................................................270 MENADER.............................................................................................................................................................270 ULOGE I ZADACI MENADERA.........................................................................................................................271 POTREBNE OSOBINE MENADERA..................................................................................................................271 POTREBNE SPOSOBNOST MENADERA ......................................................................................... ...............272 POTREBNA ZNANJA MENADERA...................................................................................................................273

15. LITERATURA.................................................................. 274

UVOD U FIZIOLOGIJU RADA

Fiziologija rada prouava uticaj rada na fizioloke procese u oveku. Ona istrauje posledice koje u ovekovom organizmu nastaju pod uticajem rada u razliitim uslovima. Njen cilj je da utvrdi kako da se radi i bude zdrav, odnosno kako da rad ne bude razlog za bolest. Fiziologija rada je u poetku istraivala samo uticaj fizikog rada na organizam, da bi kasnije poela da prouava i : Materije koje postoje u radnoj sredini ili sa kojima se manipulie; Radno vreme i reim rada i odmora; Dizajn i konstrukciju pribora za rad, radnog mesta i radnog prostora; Odnose u radnoj grupi ili po hijerarhiji; Odgovornost i strepnju za uspeh u proizvodnji i karijeri; Otuenost od sopstvenog rada; Kompjuterizaciju I teledirigovano upravljanje tehnolokim sistemima. Fiziologija rada prouava i kvalitet rada i fizioloke mogunosti oveka da savlada njegove najrazliitije oblike i njihove uzajamne odnose. Rad se obavlja u interakciji tri uzajamno povezana inioca: Sam rad koji svojim sadrajem, reimom i organizacijom predstavlja optereenje oveku. Radna sredina koja moe da bude stecite raznih oteavajuih, rizinih ili ak tetnih inioca. ovek koji obavlja rad koji mora da uloi odreeni napor kako bi savladao optereenja iz rada i tetnosti iz radne sredine. Pri tom on koristi svoje sposobnosti, znanja i vetine. Kada su zahtevi rada takvi da ovek uloenim naporom moe da ih savlada, funkcionalna sposobnost njegovog organizma i njegovo zdravstveno stanje nisu ugroeni i postoji ergonomska ravnotea. U toj smislu fiziologija rada se bavi: Definisanjem radnog optereenja; Definisanjem zahteva rada; Prouavanjem fiziolokih sposobnosti oveka i veliine fiziolokog napora koji on moe da uloi da bi odgovorio na zahteve rada. Fiziologija rada se dakle bavi prouavanjem i rada i oveka koji radi.

PRIMENJENA FIZIOLOGIJA PROCESA RADA

Da bi se sa sigurnou moglo govoriti o uticaju rada na oveka, mora se precizno, u svakom konkretnom sluaju odrediti o kojoj vrsti rada je re. Potencijalni uticaji na organizam radnika moraju da budu tano definisani i po vrsti i po intenzitetu i po trajanju. Pri uvidu u rad mora da se definie sadraj i nain rada, sredstva i matrerijal sa kojim se radi, ritam i reim rada i odmora, radna sredina i dr. Ovakvo upoznavanje rada daje podatke o vrsti posla i upuuje na mogua optereenja, zahteve i tetnosti. Primenjena fiziologija bavi se prouavanjem optereenja i zahteva, a tetnosti prouava higijena rada. Po vrsti optereenja mogu da budu fizika, psihika i senzorna.

FIZIKI FAKTORI RADNOG OPTEREENJA

Fiziki rad (rad skeletnih miia) je glavni uzrok fizikog optereenja radom. Pod fizikim radom se podrazumeva rad koji ovek obavlja pri savlaivanju tereta i otpora. Razlikujemo dinamiki i statiki fiziki rad. I - Dinamiki rad Dinamiki rad je rad u toku kojeg dolazi do promene poloaja kostiju za koju je mii pripojen i koji se sa mehanikog aspekta karakterie promenom poloaja tela u prostoru. Dinamiki rad je izotonika kontrakcija, pri kojoj se duina miia menja a tonus ne. Kod dinamikog rada rea je pojava zamora jer stalna kontrakcija i dekontrakcija miia deluje kao pumpa koja ubrzava cirkulaciju krvi (omoguava dotok hranljivih materija i eliminaciju raspadnioh produkata). Na poetku dinamikog rada, zbog energetskih potreba, potronja kiseonika se naglo poveava, kao i srani rad i posle nekoliko minuta dostie nivo na kome se stabilno odrava dok traje rad (steady state). Poetni strmi uspon krive potronje kiseonika i srane

RADNA OPTEREENJA
Obavljanje svakog rada je svojevrsno optereenje za organizam, a od rada zavisi vrsta, intenzitet i trajanje tog optereenja. Fizioloki optereenja treba da budu tolika da organizam moe na njih da odgovori fiziolokim funkcijama, tj. da se pri radu odri homeostaza. Optereenje koje ne moe da se savlada dovodi do poremeaja homeostaze i predstavlja preoptereenje te dovodi do zamora. U sluaju daljeg poveanja intenziteta preoptereenja, dolazi do patolokog reagovanja organizma odnosno premora.

Fiziologija rada frekvencije uslovljen je nedovoljnim snabdevanjem radnih miia kiseonikom (krvlju). U tom trenutku nastaje kiseoniki dug. Uspostavljanje stabilnog stanja oznaava, da je sinergija plune ventilacije i cirkulcije dovela do izjednaavanja zahteva radnih miia za kiseonikom i do snabdevanja njime. Po prestanku rada, kriva potronje kiseonika i srane frekvence postepeno se sputa na vrednost u mirovanju. Za to vreme se vraa kiseoniki dug. II - Statiki rad Statiki rad je rad miia u kome nema premetanja u prostoru, pa se zove i statiki napor jer je spoljni mehaniki uinak jednak nuli. U toku statikog rada troi se energija za zatezanje odreenih miinih grupa, koje su neophodne da bi organizam odrao odreeni poloaj u prostoru (dugo stajanje, dizanje alata, pridravanje tereta ...). Statiki rad predstavlja izometrijsku kontrakciju u toku koje dolazi do poveanja tonusa miia. Karakterie ga: manja energijska potronja u odnosu na dinamiki rad ali bre dovodi do zamora i premora, zbog toga to u toku statikog rada dolazi do poveanja tonusa miia koji vre kompresiju na krvne sudove, oteana cirkulacija, smanjuje dotok hranljivih materija (kiseonik, glukoza) i smanjuje odvod raspadnih produkata metabolizma (mlena kiselina) pa se bre javlja zamor. Za vreme statikog rada, zbog izometrijske kontrakcije miia, potronja kiseonika je znatno manja od zahteva za kiseonikom, pri emu se stvara veliki kiseoniki dug. Po prestanku rada, potronja kiseonika i dalje raste, zatim se vrlo sporo vra na vrednost u mirovanju. Srana frekvenca nije linearna sa potronjom kiseonika kao u sluaju dinamikog rada. Poveana potronja kiseonika po prestanku statikog rada zove se Linhardov fenomen. U toku statikog rada zbog izometrijske kontrakcije oteana je cirkulacija krvi to znai oteano je snabdevanje aktivnih miia kiseonikom kao i eliminacija mlene kiseline i ugljendioksida iz aktivnih miia pa se statiki rad obavlja u anaerobnim uslovima to dovodi do stvaranja velikog kiseonikog deficita pa je po prestanku rada za vraanje kiseonikog duga potreban vei utroak kiseonika. osvetljenost i dr. Pomenuti faktori deluju negativno na efikasnost i oseaj udobnosti na poslu, mada u odreenim okolnostima njihov uticaj subjektivno moe biti doivljen i drugaije. Npr. kod monotonih poslova buka umerenog intenziteta aktivira organizam i pozitivno deluje na uinak. Ukoliko vie faktora deluje istovremeno krajnji uticaj moe biti razliit. Akumulacija - Ukupno tetno dejstvo jednako je zbiru pojedinanih tetnih dejstava. Kompenzacija - Meusobno ponitavanje vie faktora tako da je krajnji efekat manje nepovoljan nego kad bi delovao samo jedan faktor. Multipliciranje - Ukupno tetno dejstvo je vee od zbira pojednanih tetnih dejstava, to za rezultat moe da ima veoma tetne posledice. II - Zahtevi posla i njegove organizacionotehnike karakteristike Ovde se moe govoriti o direktnom delovanju psiholokih faktora vezanih za karakteristike posla koji dovode do psihosenzornog i psihomotornog optereenja, intelektualnog i emocionalnog optereenja. Re je o opasnim, rizinim, sloenim, stresnim i odgovornim poslovima koji zahtevaju odgovarajue sposobnosti, znanje i vetine radnika tj. visok stepen angaovanja psihofizikih kapaciteta radnika. Psiholoki fatori koji deluju na ovakvim poslovima dovode do psihofiziolokog naprezanja ija veliina zavisi pre svega od karakteristika posla (uslova i zahteva), ali i od karakteristika linosti. Ukoliko ovi faktori deluju due dolazi do psihofizioloke prenapregnutosti (stanje izmeu normalnog fiziolokog i patolokog, sa tendencijom da pree u patoloku formu tj. bolest). Individualne karakteristike pojedinca tj. osobine radnika koje su definisane linosti naslednokonstitucionim osobinama, uz rizike koji potiu iz radne sredine mogu da pogoduju nastanku prenaprezanja i njegovih negativnih posledica po zdravlje radnika. Od posebnog znaaja je: emocionalna stabilnost, otpornost na stres i frustracije, anksioznost, neurotine crte linosti, depresivno reagovanje, samopouzdanost dr. Loa usklaenost individualnih osobina i sposobnosti sa zahtevima posla moe dovesti do: stresa, psihikog umora, neprilagoenog ponaanja (alkoholizam, nedisciplina i dr.), psihikih poremeaja (depresija, anksioznost) i psihosomatskih oboljenja (hipertenzija, astma, endokrini poremeaji i dr.).

PSIHOLOKI FAKTORI RADNOG OPTEREENJA

Pri proceni psiholokog radnog optereenja uzimaju se u obzir tri grupe faktora: I - Nepovoljni uslovi radne sredine U ove faktore spadaju: buka, vibracije, temperatura, vlaga,

Fiziologija rada

Sa druge strane dobra psihosocijalna adaptacija ima pozitivne efekte na zadovoljstvo radnika radom i ivotim i na ukupno stanje njegovog zdravlja. III - Socijalne promene i problemi u svakodnevnom ivotu porodini problemi; razvod braka; smrt u porodici; porodine obaveze; stambeni problemi; problemi na poslu; sukobi u kolektivu; tekoe u meuljudskoj komunikaciji i loa privredna i ekonomska situacija u zemlji.

Procena psiholokog optereenja

Univerzalne norme ne postoje pa se procena psiholokog optereenja zasniva se na praktinom iskustvu i istraivanjima psihologa i lekara medicine rada. Na praktinom nivou mogua su tri pristupa: profesiografski zasniva se na opisu i normiranju karakteristika posla; individualno psiholoki zasniva se na utvrivanju profila linosti, stanja zdravlja i ponaanja radnika; epidemioloki zasniva se na praenju zdravstvenih posledica do kojih dovodi psihofizioloko radno optereenje na odreenim poslovima.

prerauju i na kraju aktiviraju odgovarajue efektorne organe. Da bi ovek mogao da reaguje na neki stimulus, taj stimulus mora da bude: prepoznatljiv na osnovu poreenja sa onim to je oveku poznato iz iskustva, dovoljno jak da bi mogao da bude registrovan od strane odgovarajueg ula, diskriminativan razlika izmeu dva susedna stimulusa mora da bude dovoljno velika da bi se oni prepoznali kao razliiti stimulusi. Stimulusi koji potiu od rada su optereenja koja pogaaju senzorne organe. Senzorna optereenja uslovljavaju odgovore koji su poreani na raznim nivoima nervnog sistema. Nivo fiziolokog odgovora zavisi od iskustva osobe (uestalost pojave sa istim senzornim optereenjem sniava mesto obrade inpulsa u nervnom sistemu od gnostikog ka refleksnom).

ZAHTEVI RADA
Zahtevi rada definiu ta optereenja i tetnosti zahtevaju od organizma radnika. Razlikujemo: Zahteve za pojedinim funkcijama organizma. Pored opteg zdravstvenog stanja rad zahteva i neke posebno ouvane funkcije organa i sitema ili pak neke posebno ouvane ili izraene morfoloke karakteristike oveka. Npr. rad sa mikroskopom zahteva odreene vidne funkcije. Zahteve za odreenim starosnim granicama izvrioca. Zavisno od starosti neke funkcije se uspostavljaju, neke menjaju, neke nestaju ili se smanjuju, tako da jedan te isti rad nee postavljati iste zahteve sasvim mladim, sredovenim ili starijim radnicima. Npr. rad u nonoj smeni zahteva da radnik ne bude stariji od 55 godina. Zahteve za odreenim polom izvrioca. Nisu tako esti, a zasnivaju se na specifinim razlikama u fiziologiji enskog i mukog organizma. Razliite zahteve enama i mukarcima postavlja noni rad, rad sa fizikim optereenjem i rad u pojedinim tehnologijama.

SENZORNI FAKTORI RADNOG OPTEREENJA

U procesu rada ovek je izloen razliitim stimulusima (draima) koji mogu biti: direktni stimulsi (od maina, alata i ljudi) ili indirektni stimulusi (video i audio zapisi, telefon, radio i televizija). Svi ovi stimulusi su razliiti oblici energije (svetlosna, zvuna, hemijska, toplotna, kinetika elektrina i dr. energije) koji deluju na oveka preko receptora (ula) i koji se u organizmu prepoznaju i

PRIMENJENA FIZIOLOGIJA OVEKA

Primenjena fiziologija oveka bavi se fiziolokim funkcijama oveka koji radi. Ona je uslovljena optereenjim i tetnostima, tj. zahtevima rada. treba analizirati pojedinano radno mesto, a ne zanimanje. to je optereenje vee i napor je vei, mada svi ljudi ne ulau isti napor da bi savladali isto optereenje. Pri utvrivanju napora mora da se odredi: granica fiziolokog napora u miru, nivo fiziolokog reagovanja pri uticaju rada (bazalni nivo, fizioloki nivo i rezervni nivo), granica izmeu fiziolokog i patolokog reagovanja.

NAPOR
Da bi ovek savladao optereenje koje namee odreeni rad on mora da uloi odreeni napor. Analizom rada moe se odrediti koje e funkcije organizma biti izloene uticajima tog rada. Zato uvek

Fiziologija rada Nalaz bi trebao da sadri: stanje organa i sistema koji je izoloen zahtevima rada, stanje relevantnih funkcija izoloenih organa, vrednost relevantnih parametara tih funkcija. oksidativni proces stvaranja energije - Oksidativnu fosforilaciju. Meutim, kada potrebe aktivnih skeletnih miia prevaziu mogunost dopremanja kiseonika ponovo se aktivira anaerobni laktatni (glikolitiki) mehanizam za oslobaanje dodatne energije.

BIOENERGETIKA PRI RADU

Vrste rada U ivim organizmima odvijaju se tri vrste rada: hemiski rad - podrazumeva fotosintezu, transportni rad - prolazak supstance kroz elijsku membranu u smeru manje koncentracije, mehaniki rad - pretvaranje hemiske energije u mehaniku npr. aktivnost skeletnih miia (fiziki rad), odnosno aktivnost kortikalnih centara CNS-a (psihiki rad), predstavlja pretvaranje hemijske energije u mehaniki rad, pri emu se stvara i toplotna energija. Radni kapacitet Radni metabolizam je energetska potronja organizma koji radi i zavisi od optereenja kome je radnik izloen. Poto oslobaanje energije uglavnom zavisi od aerobnih procesa, merilo za osloboenu energiju je potronja kiseonika. Da bi potronja kiseonika mogla da se uporeuje meu razliitim osobama uveden je pojam metabolike jedinice (MET), to je jedinica utroka energije u mirovanju i odgovara potronji kiseonika od 245 ml/min za osobu telesne mase od 70 kg. Zdrav mukarac ima radni kapacitet od 12-15 MET-a. Energetski izvori Intenzitet napora sa kojim se obavlja neki rad utie na vrstu energetskih izvora koji se koriste. Energetski izvori u organizmu su: energetski fosfati (ATP i CP), ugljeni hidrati, masti i donekle belanevine. Za poetak rada i za kratkotrajan rad velikog intenziteta energija se uglavnom dobija anaerobnim procesima pri kojima se kao izvor energije koriste uglavnom energetski fosfati i glikoza. Energetski fosfati (ATP i CP) - mobiliu se trenutno, dostiu svoj maksimum posle nekoliko sekundi i veoma brzo se iscrpljuju. Ovaj izvor energije ini fosfagensku (alaktatnu) komponentu anaerobnog radnog kapaciteta. Glikoza - razgradnja glikoze u anaerobnim uslovima (glikolitika fosforilacija ili anaerobna glikoliza) predstavlja energetski izvor koji se sporije mobilie, traje due i ne slui samo za vrenje mehanikog rada, ve i za energetsku obnovu ATP-a i CP-a. Ovaj izvor energije ini glikolitiku (laktatnu) komponentu anaerobnog radnog kapaciteta. Oksidativna fosforilacija - posle 2-4 min. snabdevanje O2 najee postaje zadovoljavajue i organizam aktivira mnogo efikasniji i dugotrajniji

TERMOREGULACIJA
Termoregulacija je fizioloki proces kojim se odrava telesna temperatura homeotermnih organizama u uskim granicama, to je preduslov za odvijanje biolokih procesa. Fizioloka telesna temperatura kod oveka kree se od 36,1 do 37,2C merena ispod pazuha. Temperatura koe moe da varira od 29,5 do 33,9C, dok unutranji organi imaju stalnu temperaturu od 37,8 do 38C Termoregulacija je zasnovana na procesu proizvodnje i odavanja toplote. Toplotna ravnotea moe se izraziti formulom: M=ERCKWS gde je: M - Nivo toplotne produkcije E - Odavanje toplote evaporacijom (isparavanjem) R - Odavanje toplote radijacijom (zraenjem) C - Odavanje toplote kondukcijom (provoenjem) K - Odavanje toplote konvekcijom (strujanje) W- Toplota koja se oslobaa pri radu S - Toplota akumuirana u organizmu MEHANIZAM TERMOREGULACIJE Mehanizam termoregulacija zasniva se na Neurorefleksnim reakcijama Reflesksni luk poinje delovanje drai (toplote) na termoreceptore za hladnou i toplotu koji se nalaze prvenstveno u koi, sluokoi oka, disajnih puteva, digestivnom traktu i CNS-u. Receptori za hladnou su brojniji i smeteni su blie povrini koe. Dra se aferentnim mijelinskim vlaknima prenosi u kimenu modinu kao nii termoregulacioni centar i u vie strukture CNS-a (hipotalamus, preoptika area i retikularna formacija). lezde sa unutranjim luenjem Pored neurorefleksnih reakcija, u termoregulaciji znaajnu ulogu imaju i titasta i nadbubrena lezda. HEMIJSKA TERMOREGULACIJA Promena intenziteta metabolizma Hemijska termoregulacija podrazumeva regulisanje telesne temperature promenom intenziteta metabolizma, ime se smanjenje ili poveava produkcija toplote u organizmu. Produkcija toplote je hemijski proces oksidacije organskih materija u aerobnim uslovima pri emu se oslobaa toplota. 4

Fiziologija rada

Pri spoljnoj temperaturi 0-15C metabolizam se ubrzava i dolazi do porasta proizvodnje toplote, Pri temperaturi 15-25C proizvodnja toplote je stabilna, a Pri temperaturi od 25-30C metabolizam se usporava i produkcija toplote se neznatno smanjuje. Sa daljim poveanjem spoljne temperature dolazi do paradoksalnog poveanja metabolizma, a time i produkcije toplote, dok kod ekstremno niskih temperatura dolazi do paradoksalnog smanjenja metabolizma i produkcije toplote. Regulisanje telesne temperature hemijskim mehanizmom moe biti: nevoljno (spontani tonino-klonini grevi telesne muskulature) i voljno (npr. poveanjem intenziteta fizike aktivnosti) FIZIKA TERMOREGULACIJA U odavanju toplote uestvuju fiziki fenomeni razmene toplote energije i to putem: RADIJACIJE (ZRAENJEM) Sva tela koja imaju temperaturu iznad apsolutne nule odaju toplotu zraenjem. Ukoliko se ovek nalazi u sredini koja je hladnija od povrine njegovog tela doi e do odavanja toplote iz organizma putem zraenja, a ako je temperatura okolne sredine vea od temperature povrine tela organizam e putem zraenja primati toplotu. Odavanje i primanje toplote zraenjem moe se smanjiti adekvatnom odeom ili postavljanjem prepreka (vodeni zastori i sl.). KONDUKCIJA (PROVOENJE) Kondukcija je direktno prenoenje toplotne energije sa tela vee na telo manje zagrejanosti pri emu su tela u kontaktu. Najvei koeficijenat provoenja toplotne energije imaju vrsta tela (npr. neposredni kontakt sa hladnim stenama brzo dovodi do hlaanja organizma), manji tenost, a najmanji vazduh. Meutim pri potapanju tela u tenost npr. u hladnu vodu zbog velike kontaktne povrine sa tenou dolazi do velikog odavanja toplote. KONVEKCIJA (STRUJANJE) Vazduh neposredno iznad povrine koe je neto topliji od viih slojeva vazduha zbog ega se on penje navie, a na njegovo mesto dolazi hladniji vazduh. Ovo strujanje vazduha pospeuje odavanje toplote sa povrine koe. Odavanje toplote konvekcijom poveava se sa poveanjem brzine kretanja vazduha (npr. vetar), poveanjem barometarskog pritiska i smanjenjem temperature okolnog vazduha. Konvekcija prestaje ako se temperature vazduha i koe izjednae.

EVAPORACIJA (ISPARAVANJE, ZNOJENJE) Isparavanje predstavlja jedini nain odavanja toplote kada je spoljna temperatura jednaka ili vea od telesne temperature. Pri isparavanju 1 gr. znoja sa povrnine koe utroi se 2,5 KJ toplote. Luenje tenosti iz organizma odvija se pasivno (putem difuzije) i aktivno (preko znojnih lezda - pri emu dolazi do transudacije tenosti kroz zidove krvnih sudova u lumen znojnih lezda). Odavanje toplote znojenjem je efikasno jedino ako znoj isparava sa povrine koe. Odavanje toplote isparavanjem odvija se i preko organa za disanje, pri emu se poveanjem plune ventilacije proporcionalno poveava i koliina izluene vodene pare. ovek pomou adekvatne odee i zagrevanjem ili hlaenjem sredine u kojoj se nalazi, moe veoma uspeno podneti ekstremno visoke i niske temperature. Ne podnose svi ljudi isto ekstremno niske ili visoke temperature. Crna rasa daleko bolje podnosi tropske klimatske uslove nego druge rase. Individualne razlike uslovljene su i starou, polom, zdravstvenim stanjem i sl. Duim boravkom u nepovoljnim temperaturnim uslovima organizam postaje tolerantniji prema tim uslovima (aklimatizacija). Period aklimatizacije traje u proseku 10 do 20 dana i u ovom periodu radna sposobnost je smanjena, ee su greke u radu i povreivanje.

Kardiovaskularni sistem u uslovima fizikog napora

Metaboliki produkti, koji se nakupljaju u aktivnim miiima i koji signaliziraju metabolike promene, na poetku fizikog rada prvi alju impulse centru u produenoj modini i reguliu rad kardiovaksularnog sistema. Nakon toga, i proprioceptori informiu o promenama u miinom tonusu. Posle otprilike 30s ukljuuju se informacije iz hemoreceptora i baroreceptora karotidnog sinusa, koje nastaju zbog pada pritiska i snienja pH krvi. Krvni pritisak se menja zbog dilatacije miinih arteriola, zbog nagomilavanja mlene kiseline u krvi. Na poetku rada, u prvoj fazi optereenja stvori se neto mlene kiseline dok traje "uigravanje" lanca transportnog mehanizma kiseonika, ali ova koliina se ili iskoristi,ili eliminie. Kada nivo mlene kiseline u krvi pree 2 mmol/l, to je znak da se, pored aerobnih procesa, u snabdevanje energijom ukljuio i anaerobni metabolizam (laktatni deo kiseonikog duga). Kardiovaskularni centar je pod uticajem i viih kortikalnih centara i svesti, jer ga stimulie i samo saznanje o predstojeem radu. Minutni volumen srca i utilizacija kiseonika U mirovanju srce na minut izbacuje zapreminu krvi priblino jednaku celokupnoj koliini krvi u organizmu (5 litara), ali u situacijama kada su poveani zahtevi za kiseonikom, minutni volumen

Fiziologija rada

srca moe se poveati za oko 5-6 puta, dok se istovremeno utilizacija kiseonika u tkivima uvea tri puta. Na taj nain ukupna potronja kiseonika (VO2) moe da se povea 15 - 18 puta u odnosu na potronju u mirovanju, koja iznosi 250 ml O2 / min. Netreniranim osobama minutni volumen povea se uglavnom na raun srane frekvencije. Ona se povea do oko 150 udara u minutu inhibicijom parasimpatikusa. Ubrzanje iznad 150 udara u minutu posledica je stimulacije simpatikusa (tzv. fight or flight response). Mlinutni volumen srca raste linearno sa poveanjem intenziteta rada, preteno zbog linearnog porasta srane frekvencije do oko 80% od individualnog maksimalnog aerobnog kapaciteta. Poveanje srane frekvencije u toku rada daje informacije o integralnoj optereenosti radnika. Ona odraava energetsku potronju (dinamiki rad), izometrijsko miino optereenje (statiki rad), termoregulaciju, psihiku napetost (stresne situacije) i cirkadijalne varijacije. Pri izometrijskom statikom radu srana frekvencija odmah u poetku raste nelinearno. U toku dinamikog miinog rada u kome su angaovane velike grupe miia, srana frekvencija u submaksimalnom podruju raste linearno, a pribliavanjem maksimalnom aerobnom kapacitetu postaje nelinearna. Uloga samog miokarda u poveanju minutnog volumena za vreme rada od sekundarnog je znaaja. Smatra se da je porast minutnog volumena srca u toku rada uglavnom posledica veeg venskog priliva, a da miokard, pobuen Starlingovim refleksom, samo unutar odreenlh granica moe da pojaa snagu kontrakcije (sistolni volumen) i uestalost kontrakcija (frekvenciju srca). Ta tzv. permisivna granica miokarda moe biti bitno sniena pri sranoj insuficijenciji, kada je fizika radna sposobnost ograniena nesposobnou miokarda da prihvati poveani venski priliv koji potie uglavnom iz radno aktivne skeletne muskulature. Najvea mogua frekvencija srca za vreme obavljanja tekog miinog rada zavisi od godina starosti i stanja treniranosti. Kod osoba starih 20 godina maksimalna frekvencija srca je oko 200, ali se smanjuje sa starenjem, tako da kod osoba starih izmeu 50 i 60 godina iznosi 140. Vei maksimalni minutni volumen srca i vea maksimalna potronja kiseonika kod mlaih u poreenju sa starijim osobama, potiu najvie od vee maksimalne frekvencije srca kod mlaih osoba.

javlja reakcija prilagoavanja praena razliitim fizikim i psiholokim poremeajima koji mogu dovesti do nastanka bolesti. Opte je miljenje da stres nije bolesno stanje ve funkcionalno stanje naruene ravnotee organizma i kratkotrajne psihofizioloke pometnje, koje je mogue razumeti kao reaktivno stanje na granici izmeu zdravlja i bolesti. VRSTE STRESA
PREMA VRSTI STRESOGENIH FAKTORA

Fiziki stres Izazvan energetskim promenama u okolini organizma, odnosno mehanikim i fizikim dejstvom npr. udari, potresi, nagla promena temperature, buka i dr. Bioloki stres Izazvan biolokim i fiziolokim iniocima kao to su: povrede, gubitak tenosti, toksini i infektivni agensi, gladovanje, poremeaji biolokog ritma itd. Psiholoki stres Izazvan iznenadnim i neoekivanim ivotnim dogaajima, opasnim situacijama, raznim liavanjima, konfliktima i dr. Socijalni stres Izazvan iniocima socijalne prirode kao to su nagle: drutvene promene, socijalne krize, interpersonalni sukobi, revolucije, pljake, progoni, ratovi... Psiho-socijalni stres Termin koji se sve vie koristi kako bi obuhvatio i psiholoku i socijalnu komponentu stresa imajii u vidu da se one najee javljaju zajedno.
PREMA IVOTNIM SITUACIJAMA U KOJIMA NASTAJE

STRES
Stres se moe definisati kao opta nespecifina reakcija organizma izazvana nepovoljnim i tetnim uticajima iz spoljne i unutranje sredine. Stresna reakcija ima zatitni karakter, usmeren na to da se mobiliu svi resursi organizma u cilju zatite od nepovoljnih i tetnih uticaja. Prema medicinskom shvatanju stres je bilo koje tetno dejstvo spoljanjeg ili unutranjeg porekla koje naruava prirodnu ravnoteu organizma, tako da se

ivotni stresovi Vezani su za dogaanja u svakodnevnom ivotu ili porodici. Profesionalni stresovi Vezuju se za posao koji ovek obavlja. Razvojni stresovi Vezuju se za ivotne krize i odreene periode u ovekovom ivotu npr.: polazak u kolu, pubertet, adolescencija, zaposlenje, stupanje u brak, odlazak u penziju i sl. Akcidentalni stresovi Vezuju se za vanredne situacije ili iznenadne dogaaje: elementarne nepogode, saobraajni udesi, havarije, smrt u porodici, gubitak imovine, posla i sl.
PREMA UTICAJU NA ORGANIZAM

Eustres - Ukoliko stresni odgovor ostane u granicama zatitne uloge (upozorenja). Distres - Ukoliko je stresna reakcija praena tetnim posledicama po organizama.

Fiziologija rada

PREMA FIZIKOM I SOCIJALNOM KONTEKSTU U KOME NASTAJE

Ekoloki stres - Koji se doivljava pri prilagoavanju na novu geografsko-klimatsku sredinu. Urbani stres - Koji se doivljavaju pri prilagoavanju na urbanu sredinu Akulturacioni stres - Koji se doivljavaju pri prilagoavanju na drugu kulturu FIZIOLOGIJA STRESA Za fiziologiju stresa vano je poznavati dve neuro-endokrine osovine i to:
HIPOTALAMUSADENOHIPOFIZAKORA NADBUBREGA

Hipotalamus kontrolie veinu vegetativnih i endokrinih funkcija u organizmu i mnoge oblike emocionalnog ponaanja. Hipotalamus lui oslobaajue i inhibirajue faktore, koji kontroliu luenje hormona adenohipofize. U fazi stresa lui se kortkotropin oslobaajui faktor (CRF), pod ijim dejstvom adenohipofiza lui adrenokortiko-tropin (ACTH), koji izaziva luenje adrenokorti-kalnih hormona iz kore nadbubrene lezde od kojih je najznaajniji kortizol. Stres u roku od ne-koliko minuta dovodi do poveanja luenja korti-zola i do 20 puta. Kortizol ima brojne funkcije u kontroli metabolizma proteina, masti i ugljenihhidrata Stimulie glikoneogenezu u jetri - dolazi do porasta rezervi glikogena u jetri Umereno smanjuje korienje glikoze u svim elijama u organizmu - dolazi do porast glikoze u krvi. Smanjuje zalihe proteina u skoro svim elijama osim u jetri - poveanje konc. proteina u krvi i jetri. Podstie mobilizaciju masnih kiselina i nji-hov korienje za dobijanje energije Ima antiinflamatorno dejstvo i suprimira imunoloki sistem Na ovaj nain kortizol koji se lui u fazi stre-sa pomae da metaboliki sistem kao izvor ener-gije umesto glikoze koristi masne kiseline. Svrsishodnost ove reakcije jo uvek nije do kraja poznata. Luenje CRF i ACTH nalazi se u direktnoj negativnoj povratnoj sprezi sa nivoom kortizola u plazmi, ali su stresni stimulusi nadmoniji i uvek mogu da nadvladaju povratno dejstvo kortizola.
HIPOTALAMUSSIMPATIKUSSR NADBUBREGA

Acetil-holin (Holinergina vlakna) - Se lui na krajevima svih pregangliskih Sy i PSy vlakana, kao i na krajevima PSy i pojedinih Sy nerava (za znojne lezde, piloerektorne miie i neke krvne sudove). Acetilholin stimulie efektorne organe vezu-jui se za muskarinske i nikotinske receptore na njima Noradrenalin (adrenergina vlakna) - Se lui na krajevima veine Sy nervnih vlakan Noradrenalin stimulie efektorne organe vezujui se alfa i beta receptore na njima. Deo Sy pregangliskih vlakana zavrava se direktno u sri nadbubrene lezde. Preko ovih vla-kana sr nadbubrene lezde stimulie se na luenje hormona adrenalina (80%) i noradrena-lina (20%) koji se putem krvi prenose u sva tkiva. Simpatika stimulacija viscelarnih organa se dakle odvija na dva naina direktno preko simpatikih nerava i indirektno preko hormona sri nadbubrega koji preko krvi dospevaju do viscelarnih organa. Noradrenalin koji se iz Sy nervnih zavreta-ka lui direktno u tkivo ostaje aktivan samo neko-liko sekundi, dok noradrenalin i adrenalin koje sr nadbubrega lui u krv ostaju aktivni sve dok ne difunduju u tkiva. Kod stresa dolazi do masivne aktivnosti simpatikusa kao rezultat ega dolazi do reakcije celog organizma koja poveava njegovu sposob-nost da obavlja naporan fiziki rad i to na vie naina: poveava se krvni pritisak, poveava se dotok krvi u aktivne miie, a smanjuje u organe koji ne uestvuju u motornoj aktivnosti, raste eliski metabolizam u celom organizmu, poveava se nivo glukoze u krvi, glikoliza u jetri i miiima, snaga miia i mentalna aktivnost. Kao to je ve reeno ANS kontrolie hipotalamus ali i kora velikog mozga. Izgleda da via podruija mozga mogu promeniti delovanje ANS toliko snano da mogu izazvati i neka oboljenja (peptiki ulkus, opstipaciju, srane palpitacije ili ak srani udar).
ISPOLJAVANJE STRESNE REAKCIJE

Autonomni nervni sistem (ANS) kontrolie pre svega viscelarne funkcije organizma. Senzorni signali ulaze u autonomne ganglije koje se nalaze u kimenoj modini, modanom stablu i hipotalamusu, odakle se nakon obrade simpatikim (Sy) i parasimpatikim (PSy) nervnim vlaknima alju odgovori u viscelarne organe ime se kontrolie njihova aktivnost. Sistemi Sy i PSy deluju reciprono, ali vei-nu organa dominantno kontrolie jedan od njih. Na krajevim Sy i PSy nervnih vlakna lui se jedan od dva transmitera 7

Faza alarma (oka) Kada individua postaje svesna prisustva stresogenog faktora i obraa panju na njega u cilju definisanja i procene stresora. Tada se na emocionalnom planu uoava zbunjenost, neverica prema okolini. Procesi opaanja i miljenja su narueni tako da je oteana objektivna ocena situacije i donoenje pravilnih reanja. Usled suene percepcije esto dolazi do fiksiranja za po-jedine detalje dok se druge karakteristike zane-maruju (fenomen tunelskog vienja). Faza mobilizacije (Aktivnog suprotstavljanja) Ovu fazu karakterie mobilizacija resursa celog organizma radi suprotstavljanja delovanju stresora i razvoju neeljenih posledica. Vri se analiza situacije, suoavanje sa okolnostima, tes-tiraju se mogua reenja i donosi konana od-luka o suprotstavljanju i

Fiziologija rada

savladavanju izvora stresa ili se preduzima bekstvo iz stresne situacije. Ukoliko se ni aktivnom borbom ni bekstvo ne razrei stresna situacija dolazi do regresije na mentalno-emocionalnom i bihevioralnom planu, javljaju se greke, aktiviraju neke automatske navike, a u daljem toku i neki instiktivni abloni. Ako sve ovo ne da pozitivne rezultate nastupa trea faza. Faza sloma linosti (Faza iscrpljenja i dezintegracije) Dolazi do slabljenja kompenzatornih mehanizama linosti, javlja se rasejanost, nemogunost koncentracije, a moguaje i pojava inhibicije i ukoenosti. Ponekad se javlja i intenzivni strah i panika, a u ekstremnim sluajevima mogu se ispoljiti akutni psihiki poremeaji ili psihosomatska oboljenja.
PROFESIONALNI STRES

Kod profesionalnog stresa fiziki i psihosocijalni faktori radne sredine se posmatraju kao faktori stresa koji mogu da dovedu do poremeaja fizikog i mentalnog zdravlja radnika. U vezi stim razlikujemo: fiziki profesionalni stres i psihiki profesionalni stres. U zavisnosti od vremenskog perioda nastanka i manifestacija razlikujemo; akutni profesionalni stres i hronini profesionalni stres. Etiologija Za nastanak profesionalnog stresa bitni su: uslovi i zahtevi posla (Radno optereenje) - sa jedne strani i sa druge strane i individualne karakteristike samog radnika - tj. njegovo doivljavanja samog posla. Stres na poslu se moe opisati kroz dva fenomena: kvantitativan - kada posao predstavlja izvor nedovoljnog optereenja (suvie malo) ili prevelikog optereenja (suvie mnogo) i kvalitativan - kada posao radniku prua nedovoljnu stimulaciju (suvie lako) ili prekomernu stimulaciju (suvie teko) Npr. jednostavni, monotoni poslovi (suvie lako) ako se rade pod vremenskom presijom (suvie mnogo), kao i poslovi koji se obavljaju retko (suvie malo) ali sa izuzetno komplikovanim odluivanjem (suvie teko) mogu predstavljati stresne faktore. Izvori psihikog stresa Postoji veliki broj pojedinanih faktora i njihovih kombinacija koji se mogu izdvojiti kao izvori psihikog stresa na nekom poslu. Uglavnom se izdvajaju sledei psiholoki faktori profesionalnog stresa: odgovornost za bezbednost ljudi - pri rukovanju mainama i ureajima npr. vozai, piloti, kranisti.

odgovornost za druge ljude - npr. poslovi menadera, upravnika, nadzornika, odgovornost za materijalne vrednosti - npr. rad sa skupom opremom, sloenim ureajima, posao na izolovanim usamljenim mestima - bez kontakta sa drugim ljudima i bez pomoi npr. uvari. zamorni kontakti sa drugim ljudima - npr. rad na pregovaranju, rad sa uenicaima, pacijen-tima i sl. repetitivni i monotoni poslovi - gde se radni zadaci ponavljaju u rasponu kraem od 2 min.-rad na traci, nametnuti ritam rada - npr. poslovi vezani za ritam rada maine, normirani poslovi, ograniavanje slobode i inicijative u poslu - poslovi koji zahevaju strogu primenu paravila i propisa, poslovi u kojima postoji zahtev za koncentrisanim posmatranjem - npr. kontrola kvaliteta proizvoda, poslovi sa zahtevom za brzo obavljanje posla npr.simultani rad na vie maina, usluivanje vie ljudi, kompleksno odluivanje i reavanje problemaposebno kad je vezano za vremenski rok i druge ljude, prisustvo faktora radne sredine - buka, praina, hemikalije, mikroklima, organizacioni faktori rada - smenski rad, noni rad, neodreeno radno vreme, neodgovarajua radna oprema i zatitna sredstva, mogunost nastanka vanrednih situacija, loi meuljudski odnosi i ubrzane promene i inovacije na posla Kliniki oblici profesionalnog stresa Sagorevanje na poslu (Job Burnout Syndrome) Najee se javlja kod ljudi koji su u toku rada izloeni velikim emocionalnim prilivima i davanjima (lekari, prosvetni radnici, usluna delatnost). Kliniki se manifestuje emocionalnom tupou, depersonalizacijom linosti i nemogunosti samorealizacije novih obaveza i zadataka. Tehno-stres Nastaje kao posledica disbalansa pritiska izrazitog razvoja nauke i tehnologije, sa jedne strane i nemogunosti radnika da se usavre i prilagode toj tehnologiji kako bi obavili posao korektno i u zadatom vremenskom periodu, sa druge strane. Kliniki se manifestuje pre svega simptomatologijom poremeaja neurovegetativnog sistema Prevencija profesionalnog stresa Mere za prevenciju profesionalnog stresa mogu biti veoma razliite: profesionalna selekcija - osoblja za poslove i zadatke koji nose rizik stresnog reagovanja, potpuno i pravovremeno informisanje - svih koji mogu biti izloeni stresu,

Fiziologija rada

adekvatno znanje i iskustvo - najbolje oruije u borbi sa iznenadnim tekoama, program obuke i pripreme - za suoavanje sa stresnim fakorima i dogaajima, pravilno vaspitanje - razvijanje odreenog radnog morala, tehnoloke, strukturalne i organiuacione mere, medicinske i psiholoke mere i dr. - na psiholokom planu najee se primenjuju mehanizmi kognitivne i bihevioralne prirode npr.: Direktna akcija - Izbegavanje tetnih uticaja, suprotstavljanje tim uticajima ili njihovo otklanjanje; Razni palijativni modeli - koji se mogu sprovoditi na fiziolokom, psiholokom i socijalnom nivou. Leenje profesionalnog stresa U situacijama ekstremnog optereenja koje prevazilaze ovekove normalne kompenzatorne mogunosti, dolazi do javljanja stresa i patolokih procesa to izaziva pad radne i ukupne aktivnosti. Efikasnost prevladavanja stresa u najveoj meri zavisi od intenziteta i trajanja stresnih poremeaja nastalih pod dejstvom stresnih faktora, ali i od situacije i optih okolnosti u kojima se koriste mere za prevazilaenje stresa, kao i od kapaciteta i sposobnosti osobe koja je doivela stres. Takve osobe najee se obraaju za psiholoku i medicinsku pomo, koja podrazumeva: razgovor sa poverenjem i naklonjenou, upoznavanje sa problemima na poslu i u ivotu, informisanje o prirodi stresnih dogaaja, promena posla, uestvovanje u kulturno zabavnim aktivnostima, druenje, aktivan odmor i rekreacija, boravak u prirodi na sveem vazduhu, odravanje pozitivnog raspoloenja, bolja organizacija radnog i slobodnog vremena, podsticanje individualne stvaralake aktivnosti, izgradnja poeljnog stila ivljenja, jaanje volje, kondicije, psiholoke izdrljivosti i tolerancije na psihiki stres i frustracije, sticanje vetina za samokontrolu i vladanje stresom kroz trening i relaksaciju (joga, vebe), podizanje samopouzdanja optimizma i opteg nivoa psihikog zdravlja, medikamentozna terapija za vegetativno smirenje i leenje u odgovarajuim ustanovama

uslovljene oscilacije fizikih, hemijskih, biolokih, fiziolokih i psiholokih funkcija, svojstvena ivim organizmima i oveku nazivaju se biolokim ritmovima. Periodina promenjivost u ivom svetu i ljudskom organizmu postoji na razliitim nivoima bioloke organizacije, poev od nivoa elije pa do organizma u celini. Izuavanje biolokih ritmova najveu primenu nalo je u okviru biologije (Hrono-biologija), medicine (Hrono-medicina) i psihologije i fiziologije (Hrono-psiho-fiziologija). Znaaj biolokih ritmova je veliki jer bez vremenske sinhronizacije velikog broja funkcija u naem organizmu ne bismo mogli raditi i iveti. Moe se rei da bioloki ritmovi slue opstanku i optimalnom odvijanju toka ivota, a njihova glav-na funkcija sastoji se u vremenskoj usklaenosti i organizaciji meusobno povezanih procesa, koji su znaajni kako na biolokom, tako i na fiziolokom, psiholokom i socijalnom planu. Osnovne karakteristike kojima moemo opisati neki bioloki ritam jesu: period - vreme potrebno da neka pojava ili aktivnost izvri jedan ciklus, frekfencija - broj ciklusa neke pojave ili aktivnosti koja se izvri u odreenoj jedinici vremena, amplituda - otklon od nultog stanja do maksimalne vrednosti u pozitivnom ili negativnom smeru, faza - deo ciklusa ili taka u ciklusu koja izraava trenutno stanje unutar nekog perioda i prosena vrednost Podela Prema vremenskom trajanju: cirka-dijalni - traju oko 24 sata cirka-septalni- traju oko nedelju dana cirka-anularni - traju oko godinu dana ultra-dijalni - kai od 24 sata infra-dijalni - dui od 24 sata Detaljnija podela ritmovi visoke uestalosti ritmovi srednje uestalosti mezo-ritmovi makro-ritmovi mega-ritmovi prema sferi na koju deluju

BIOLOKI RITMOVI
Definicija Veliki broj funkcija u ljudskom organizmu podleu promenama u skladu sa vremenskim ciklusima. Ove periodine promene ili vremenski 9

Ritmovi fizike aktivnosti Deluje prevashosno na fiziku sposobnost organizma, kao to su snaga, izdrljivost, brzina reagovanja i sposobnost koordinacije pokreta. Ovaj ciklus traje 23 dana, a kritini dani su 1. i 12. Ritmovi emocionalne aktivnosti Deluje na sposobnost doivljavanja raznih oseanja i raspoloenja, a posebno na mentalno zdravlje i kreatvivne sposobnosti pojedinca. Ovaj ciklus traje 28 dana, a kritini dani su 1. i 15.

Fiziologija rada

Ritmovi intelektualne aktivnosti Deluje na intelektualne sposobnosti oveka (sposobnost razmiljenja, rasuivanja, uenja i pamenja). Ovaj ciklus traje 33 dana, a kritini dani su 1 i 17. Ovi ciklusi se grafiki mogu prikazati u obliku sinusoide, pri emu prva pozitivna polovina periode predstavlja povoljnu (plus) fazu, a druga negativna polovina periode nepovoljnu (minus) fazu. U povoljnim periodima ovek moe da postigne maksimalne rezultate u granicama svojih realnih mogunosti, dok u nepovoljnim periodima obino postie rezultate koji su na donjim granicama individualnih sposobnosti. Dani u kojima dolazi do prelaska pozitivne faze u negativnu ili obrnuto nazivaju se kritini dani. Smatra se da u ovim danima postoji poviena sklonost ka neadekvatnom reagovanju. Naroito su nepovoljni periodi kada se poklope dva ili tri kritina dana. Poreklo i priroda biolokih ritmova Brojne funkcije u ljudskom organizmu osciluju u skladu sa spoljanjim vremenskim ciklusima (npr.reim budnosti i spavanja koji prati cikline izmene dana i noi). Jo uvek nije razjanjeno ta uslovljava ovu sinhronizaciju. Genetska uslovljenost Po jednima bioloki ritmovi su genetski programirani (postojanje biolokog sata koji regulie bioloke funkcije u organizmu). Reakcija prilagoavanja na spoljne uticaje Po drugima bioloki ritmovi predstavljaju reakciju prilagoavanja organizma spoljnim uticajima i promenama u spoljnoj sredini koji su odreeni svetlosnim i drugim signalima - kretanje nebeskih tela itd. U prilog prvoj teoriji ide injenica da u uslovima potpune izolacije nakon poetne desinhronizacije posle izvesnog vremena veina fiziolokih funkcija se uspostavlja na ritam od 24,8h. Zastupnici drugog shvatanja osporavaju ove rezultate time da je nemogue postii potpunu izolaciju na zemlji (uticaj gravitacije, magnetno polje, radijacija). Utvreno je da i osobine linosti imaju uticaja na spontanu desinhronizaciju biolokih ritmova. Poremeaj biolokih ritmova kod ljudi sa labilnijim neurovegetativnim sistemom moe dovesti do razvoja neuroze i poveati sklonost ka stresnom reagovanju. Njihovo prilagoavanje nakon desinhronizacije znatno je tee nego li kod stabilnih ljudi. Cirkadijalni ritam i radna uspenost radnika U svojoj dugoj evoluciji ovek je iveo i radio pratei svojom aktivnou cikline izmene dana i noi (danju je obavljao razne aktivnosti, dok je no bila rezervisana za spavanje). Savremeno idustrijsko drutvo, uvoenje vetakog svetla, koninuirani tehnoloki procesi i smenski rad, poremetio je ovaj

prirodni ritam. Posebno nepovoljno na cirkadijalni ritam deluje rad u toku noi kada su ovekove prirodne psihofizioloke funkcije, opta budnost i efikasnost znatno smanjeni. Fizioloke funkcije znatno osciluju tokom dnevno-nonog ciklusa pokazujui visok stepen korelacije sa cirkadijalnim ritmom telesne temperature koja je pokazatelj opte metabolike aktivnosti. Telesna teperatura minimalne vrednosti ima tokom noi za vreme spavanja (3-6 h), a maksimalne u popodnevnim i ranim veernjem asovima (18-20 h). U skladu sa dnevno-nonim kolebanjima fiziolokih funkcija dolazi i do cikline izmene fizike i psihike efikasnosti oveka. Utvreno je da su fizike sposobnosti oveka znatno bolje danju, nego u nonom periodu. Kad je re o psihikim sposobnostima konstatovano je da obavljanje jednostavnih senzornih i repetitivnih zadaka najefikasnije u popodnevnim satima, dok usponost obavljanja mentalno sloenijih i teih zadataka pokazuje inverzivan odnos sa telesnom temperaturom tj. oni se najbolje obavljaju u veernjim asovima. Konstatovano je dakle da ritam radnog uinka zavisi ne samo od doba dana ve i od vrste radnih zadataka, kao i od uslova u kojima se rad obavlja i idividualnih razlika tj. osobina linosti. Normalno je oekivati da radna uspenost bude slabija u periodu snienog nivoa aktivacije, to se i dogaa u nonim smenama, ali je isto tako zapaeno da je radna uspenost slaba i pri izrazito visokom nivou aktivacije. Moe se ipak zakljuiti da se bolji rezultati na veini radnih zadataka postiu tokom dnevnih smena nego u nonim smenama. Sindrom putne desinhronizacije Posebna vrsta cirkadijalnog ritma radne uspenosti praena je kod pilota i putnika na interkontinentalnim letovima. Kod njih zbog brze promene vremenskih zona dolazi do neusklaenosti biolokih ritmova sa spoljanjim vremenskim i socijalnim ritmovima tako da nastupa desinhronizacija praena nizom simptoma koji se zajedniki nazivaju Sindrom putne desinhronizacije: opti umor, pospanost, iscrpljenost, slabljenje apetita, opstipacija, malaksalost, bezvoljnost i blaga depresija. Ove promene utiu na radnu efikasnost pa se pilotima preporuuje odmor od 7-15 dana nakon leta. Cirkadijalni ritam i rad u smenama Problem desinhronizacije biolokih ritmova i potreba za prilagoavanjem radnika izmenjenom reimu rada najizraenije je koda radnika koji rade u smenama. 10

Fiziologija rada

Smenski rad je svaka radna aktivnost koja se obavlja van dnevnog radnog vremana. DELATNOSTI SA SMENSKIM RADOM Uslune delatnosti (zdravstvo, saobraaj, proizvodnja hrane, obezbeenje, vojska, policija itd.). Neke prizvodne delatnosti (industriji gde postoji kontinuirani tehnoloki proces npr. industrija gvoa). Neke neproizvodne (inovnike) delatnosti - u novije vreme. MODELI SMENA Regularni reim smena Podrazumeva stabilni reim smena npr. stalni rad u nonoj smeni. Rotirajui reim smena Podrazumeva razliite modele rotiranja smena (meseni, nedeljni, svaka 2-3 dana). Polazei od injenice da je pod odreenim uslovima mogue prilagoavaje biolokih ritmova ako se due radi u izmenjenom reimu ili u nonoj smeni, neki autori kao reenje problema smenskog rada predlau model stabilnog ili sporog rotiranja smena. U praksi se ovo retko primenjuje poto potpuno prilagoavanje nije mogue zbog prekida rada tokom vikenda ili za vreme odmora kada se bioloki ritmovi vrate na staro. Zbog toga veina autora smatra da ne moe doi do potpune adaptacije na smenski i noni rad, pa kao jedino reenje ostaje brza rotacija smena (na 2-3 dana) koja ne prua ansu za veu nonu adaptaciju. Problem smenskog rada delimino se moe reiti i selekcijom osoba za rad u smenama. NEGATIVNI EFEKTI SMENSKOG RADA

Raspored smena uglavnom proizilazi iz zahteva posla i socijalnih okolnosti, tako da je na mnogim poslovima nemogue iskljuiti smenski i noni rad. Tako smenski rad moe da dovede do: Poremeaja navike uzimanja hrane Smenski radnici ne jedu redovno, jedu na brzinu i to hladne obroke i ee konzumiraju alkohol i duvan. Poremeaj spavanja Spavanje danju nakon none smene znatno je krae (skoro za 1/3), a kvalitet spavanja je slabiji (isprekidano ili polifazino spavanja). Tako dolazi do pojave neispavanosti (insomnija) to se negativno odraava na radnu efikasnost, koncentraciju, panju i druge psihike funkcije, a mogue je i ozbiljnije naruavanje mentalnog zdravlja. Poremeaj socijalnog ivota Naruavanje odnosa u porodici, zanemarivanje drutvenih obaveza, poremeaj komunikacije i sl. Mentalni poremeaji neurotskog tipa ee kod radnika sa labilnim neurovegetativnim sistemom i neurotiara anksioznog ili depresivnog tipa. ea pojava nezgoda na radu Po ovom pitanju postoje podeljena miljenja. U drumskom saobraaju veina nezgoda se obino deava u ranim jutarnjim asovima to se moe objasniti pospanou i uticajem bio-lokih ritmova. Manji radni uinak Istraivanja su pokazala da je najmanji radni uinak u nonoj smeni, a najbolji u popodnevnoj smeni. Razlike u radnom uinku variriaju i do 30%.

TEINA RADA
Svaki rad odlikuje se odreenim stepenom teine. Teina nekog konkretnog rada ne bi smela da bude vea od onog koji odreeni pojedinac moe da realizuje, a da pri tom ne narui homeostazu svog organizma. Teinu rada dakle odreuje konkretan rad prema konkretnom oveku. PROCENA TEINE RADA Procena teine rada u fiziologiji vri se u cilju: normiranja radnog optereenja programiranja reima rada i odmora vrenja profesionalne selekcije Procena teine rada moe se izvriti na osnovu odreivanje utroene energije tokom rada. Energetska potronja kree se od 4-6 kJ/min. u miru do 50-80 kJ/min. pri izrazito tekom fizikom radu. Na energetsku potronju dominantan uticaj imaju pol, godine starosti i stepen uvebanosti. Prema energetskoj potronji rad moe biti: Lak rad 10,9-15,5 kJ/min. Umeren rad 15,5-20,5 kJ/min. Teak rad 20,5-26,0 kJ/min. Vrlo teak rad 26,0-32,7 kJ/min. Ovakva podela se moe primeniti samo na dinamiki, fiziki rad sa pretenom aktivacijom velikih miinih masa u aerobnim uslovima. PRAENJE DRUGIH POKAZATELJA FUNKCIJA LJUDSKOG ORGANIZMA

11

Fiziologija rada

Merenjem koliine utroenih kalorija tokom rada, rad se meri nezavisno od ovekovog ulaganja i njegove mogunosti da taj rad obavi, to znai da se ne meri napor. Zato se utroak energije tokom rada mora konbinovati sa pokazateljima drugih funkcija ovekovog organizma koji uestvuju i menjaju se u toku rada. Za jedan isti rad izraen istom koliinom utroene energije, razliiti ljudi ulau razliite napore, te reaguju razliitom aktivacijom, izdrljivou, zamorom, subjektivnim doivljajem itd. Procena teine rada je dakle dinamiki posao, koji uz potovanje pojedinanih kriterijuma, mora da se obavlja za svaku situaciju posebno i to uzimajui u obzir sve aspekte rada i napor oveka koji ga obavlja. ELEMENTI TEINE RADA Zahtevi rada Odreuju teinu rada na vie naina. Meu zahteve za odreenim funkcijama spadaju: morfoloki, antropometriski zahtevi (telesna teina i visina...), zahtevi za odreenim stepenom fizike snage, zahtevi za sistemima koji obezbeuju kiseonik i razmenu materija (KVS, RES...), zahtevi za odreenim senzibilitetom, zahtevi za receptorima, psiholoki zahtevi itd. Npr. rad e biti teak oveku ije je maksimalno dohvatno polje 210 cm, ako je ruica komande kojom

rukuje na visini od 250 cm, a nee biti teak za oveka ije je dohvatno polje 250 cm. Na istom radu zahtevi rada su najee mnogobrojni. to je broj zahteha vei rad je tei. Npr. fiziki rad u toploj radnoj sredini znatno je tei od istog rada u zoni konfora. KLASIFIKACIJA TEINE RADA Prema ostvarenoj potronji kiseonika: lak rad - rad pri kome je u itavom toku rada ouvana ravnotea izmeu potreba i snabde-vanja organizma kiseonikom. umeren rad - rad koji je u poetku anaeroban, da bi se nakon stvaranja ravnotee izmeu potreba i snabdevanja, na novom energetskom nivou, anaerobni produkti metabolisali u toku samog daljeg rada. teak rad - rad kod koga se produkti anae-robne konponente rada kumuliraju i metaboliu tek po prestanku radne aktivnosti. Ciklus ovakvog rad moe trajati do 30 minuta. vrlo teak rad - rad kod koga je energetska potronja blizu granice maksimalnog aerobnog kapaciteta. Pri ovakvom radu gomilanje anaerobnih produkata ve posle nekoliko minuta zaustavlja radnu aktivnost. Prema procentu angaovanog max. aerobnog kapaciteta: lak rad do 25% MAK umeren rad 25 do 50% MAK teak rad 51 do 75% MAK vrlo teak preko 75% MAK

ZAMOR
Zamor je fenomen koji nastaje kao posledica aktivnosti pojedinih organa, organskih sistema ili organizma u celini prilikom savlaivanja razliitih vidova optereenja. Moe se manifestovati kao lokalni zamor ili kao zamor celog organizma. Zamor je pojava koja se jo uvek nalazi u domenu fiziolokih reakcija organizma, jer u sutini predstavlja signal koji opominje organizam da treba da prekine aktivnost zbog prekomernog optereenja. Tri su osnovne karakristike zamora: zamor je individualna pojava - npr. jednom smo u stanju umora gladni, a drugi put izgubimo apetit reverzibilnost unutar 24h -posle odmora oseaj zamora nestaje i sve funkcije se vraaju u normalu izazvan je raznim ivotnim i radnim okolnostima TEORIJE NASTANKA ZAMORA Postoje mnoge teorije koje objanjavaju nastanak zamora, ali ni jedna od njih nije sa sigurnou objasnila uzrok nastanka zamora, tako da verovatno ovaj fenomen nastaje kao posledica vie faktora. Teorija promenjene hronaksije Skeletni miii aktiviraju se putem nadra-aja koji do njih dolaze preko mijeliniziranih nerava preko neuromuskularne ploe. Posle svakog sprovedenog nadraaja sledi vreme kada je membrana nerva depolarizovanaza za vreme kojeg dra bilo koje jaine ne moe da se sprovede kroz nerv ni da deluje na miino vlakno. Kod poslova koji zahtevaju brze, uestale pokrete nadraaji se stvaraju sa veom uestalou i padaju u vreme refrakternosti te se ne mogu sprovesti kroz nerv do miia. Kao posledica toga rad se menja po brzini i kvalitetu ili prestaje, odnosno nastaje zamor. Teorija uguenja Za rad svake elije potreban je kiseonik, miine elije ga koriste u toku svog rada za izvoenje kontrakcije. Pri radu organizam moe maksimalno da obezbedi do 10 puta vie kiseonika. Kada rad traje due ili je naporniji nedostaje O2, miina elija se gui i organizam se zamara. Teorija iscrpljenja Miina elija za svoj rad, koristi E dobijenu razgradnjom ATP-a na ADP i AMP. U toku rada koji

12

Fiziologija rada

je u skladu sa fiziolokim kapacitetom ta utroena E se nadoknauje razgradnjom glukoze iz krvi i glikogena iz jetre. Kada se ove rezerve glikoze i glikogena iscrpe, organizam se zamara i rad prestaje. Teorija intoksikacije Rad koji traje due ili je tei nego to aerobni kapacitet osobe moe da regulie, zahteva ukljuenje anaerobnog kapaciteta u toku koga se metabolizam zaustavlja u Krebsovom ciklusu na nivou pirogroene i mlene kiseline koje se nagomilavaju u miinoj eliji. Sa druge strane, pri takvom radu se utroe i energetske rezerve (ATP, kreatininfosfat, glikoza, glikogen), pa se metabolizam neobavlja do kraja. Kao posledica ovoga dolazi do poremeaja u elis-kom metabolizmu i gomilanje kiselih metabolikih produkata, elija se truje, nastaje zamor i rad prestaje. Aktivaciona teorija Odnosi se pre svega na umni rad. Po njoj spoljanja dra (nalog za rad) deluju na koru velikog mozga (aktivira je), a preko nje na retikularnu formaciju u kojoj se odigravaju procesi ekscitacije i inhibicije koji indukuju jedan drugog. Postoje dva tipa ovog procesa Naizmeniana indukcija - kada ekscitacija jednog centra izaziva inhibiciju drugog i obrnuto i Autoidukcija - kada se naizmenino u jednom istom centru smenjuju ekscitacija i inhibicija Kako je dejstvo kore i retikularne formacije reciprono, a radne situacije doprinose razliitim nivoima psihike tenzije, to se i nivo aktivacije menja (od stanja najvee ekscitacije do pospanosti). Zamor nastaje usled neadekvatne aktivacije, odnosno inhibicije centara koji su pri radu bili due ekscitirani. MODERNO SHVATANJE ZAMORA Po ovom shvatanju zamor je centralnog porekla. Smatra se da se funkcije CNS-a koje su u toku rada angaovane, iz nekog razloga dezintegriu i njihovi delovi ponovo integriu na nekom drugom nivou ili po drugom modelu to se manifestuje kao zamor. Lokacija ovih procesa do danas nije utvrena. FIZIKI ZAMOR Poveana potreba miia za O2 i E u toku rada obezbeuje se poveanjem rada KVS i RES sistema kao i poveanjem iskoriavanja O2 u miiima. Kad je rad dugotrajan, teak ili se obavlja ubrzanim ritmom, nastupa zamor zbog nemogunosti zadovoljenja poveane potrebe za kiseonokom u miinom tkivu. Funkcionalni aerobni deficit (FAI) - Izraava granicu za fiziki napor. Izraunava se po formuli: gde je: - Vo2 max (predvieni) 13
FAI=Vo2max (predvieni)-Vo2max (izmereni)* 100

- Vo2 max (predvieni) - Max. aerobni kapacitet predvien na osnovu starosti, pola, teine i visine radnika - Vo2 max (izmereni ) - Izmereni maksimalni aerobni kapacitet tog istog radnika. VRSTE FIZIKOG ZAMORA Zamor pri dinamikom radu Nastaje kada je u radu angaovano vie od 1/7 miine mase. Tada organizam nije u stanju da obezbedi dovoljno O2 i E, dolazi do poremeaja akcionih potencijala koji se provode skeletnim nervima, insuficijencije miinog krvotoka, kiseli metaboliki produkti se gomilaju u miinim elijama to sve dovodi do usporenja i prestanka rada miia. Promena brzine i ritma miinog rada takoe moe da bude uzrok zamora jer se skrauje vreme dekontrakcije miia pa on ne stigne da se u potpunosti oporavi. Zamor pri statikom radu Nastaje kada rad od miia zahteva da ko-riste veliki procenat svoje maksimalne izometrijske moi. Smatra se da izometriska napetost preko 20-30% maksimalne izaziva potpunu kompresiju lokalnih krvnih sudova. Zbog nemogunosti aerobnog ukljuuje se anaerobni metabolizma, pri emu se stvara i nagomilava mlena kiselina koja prouzrokuje bol u miiima to dovodi do usporenja i prestanka rada miia. Miii koji obavljaju odreeni fiziki rad imaju uveban motoriki model kojim najefikasnije obavljaju odreeni rad. Kada zbog zamora prestanu da rade, rad mogu da preuzmu drugi, pomoni miii koji nemaju uvebane motorike modele pa rad obavljaju sporije i manje efikasno. Kliniki znaci fizikog zamora Psihomotorna usporenost, nespretni i suvini pokreti, pojava spontanih pauza, opadanje radnog uinka i greke u radu, povean traumatizam na radnom mestu, iscrpljenost, bezvoljnost i apatinost, promena raspoloenja, razdraljivost i svadljivost, paspanost i zaboravnost, oseaj nelagodnosti ili ak bola, poveana frekfencija disanja i pulsa, lako poveanje krvnog pritiska, poveana kona temperatura, poveana koliina izluenog znoja, povean broj treptaja onih kapaka Subjektivni znaci zamora su veoma znaajni za njegovu procenu, ali imaju dva bitna nedostatka. Subjektivan doivljaj zamora vremenski zaostaje za promenama koje su se u organizmu dogodile.

Fiziologija rada

Osobe koje su veoma motivisane da rade esto ne oseaju zamor, pa rade i dalje, tako da preskaui doivljaj zamora, odmah dolaze u stanje premora. PSIHIKI ZAMOR Kod umnog rada preoladavaju psihiki fenomeni uz neznatno motoriko angaovanje. Za razliku od miinog rada kod umnog rada se koliina krvi u modanom tkivu neznatno poveava, tako da se umni rad ne moe meriti koliinom utroenog kiseonika, pa se ni zamor kod umnog rada ne moe objasniti klasinim teorijama zamora ve je verovatnije da objanjenje lei u aktivacionoj teoriji. Simptomi umnog zamora isti su kao i zamora drugog porekla, a od objektivnih pokazatelja imamo: sporije i konfuznije rasuivanje, opadanje intelektualnih funkcija - i to redom, prvo najfinije, pa postupno grublje, promena raspoloenja PREMOR Ukoliko rad koji je doveo do akutnog za-mora traje i dalje, nastaje hronini zamor odnos-no premor. Za razliku od akutnog zamora koji odmorom u potpunosti nestaje u toku 24 sata, kod premora se osoba danima ne oporavlja, a novi radni dan zapoinje ve umorna. Premor dakle predstavlja patoloku pojavu i negativan efekat rada. KLINIKI ZNACI PREMORA Radi bez volje i sa velikim naprezanjem, stalno je umoran i nemoe se odmoriti za 24 h, iscrpljen i zamoren ujutro pre poetka rada, esto oboleva usled smanjene otpornosti, pojaana razdraljivost, opadanje interesovanja za rad, gubitak apetita i smanjenje telesne teine, neurotsko reagovanje ako premor traje due, tahikardija, opadanje krvnog pritiska. ODMOR Fizioloka odbrana organizma od zamora jeste prestanak rada odnosno odmor. Tada se organizam oporavlja, osoba se subjektivno bolje osea, tj. zamor postepeno nestaje. Odmor treba da nastupi odmah nakon nas-tanka zamora i da traje do oporavka svih izmenjenih funkcija. PODELA ODMORA PO NAINU NASTANKA Spontani odmor

Nastaju u toku samog rada, njih osoba ne planira, ve biva primorana da na krae ili due vreme prestane da radi da bi se odmorila. Prekidu rada prethodi subjektivni doivljaj nekog vida nemoi (radi sporije, nespretnije, grei i sl.) ili smetnje somatskog tipa (bolovi, tremor, malaksalost itd.). Organizacija reima rada gde su ovakve spontane pauze mogue je veoma dobra. Istraivanja pokazuju da je i efikasnost takvog rada vea nego kada je vreme za odmor strogo planirano jer se nikada ne moe planirati vreme pauze koje odgovara svim radnicima. Planirani odmori Odmori mogu i da se programiraju u okviru planiranog reima rada i odmora. Oni se najee planiraju za celu radnu grupu. U principu bolji efekti se postiu kraim a eim pauzama. PODELA ODMORA PO SADRAJU Pasivni odmori U toku pasivnog odmora osoba prestaje da radi, a organizam je u stanju mirovanja, najbolje je da osoba tada lei. Vreme potrebno za ovakav odmor zavisi od teine i trajanja rada koji je doveo do zamora i moe se izraunati po formuli: Duina potrebnog odmora = Teina prethodnog rada (u Kcal/min) * 100 (u % trajanja prethodnog rada) Aktivni odmor Aktivni odmor je odmor promenom rada odnosno anti-optereenjem. On je efikasniji od pasivnog odmora ukoliko je do zamora dolo usled umnog rada, statikog rada i dinamikog rada manjih miinih grupa. Predstavlja skup sportsko rekreativnih aktivnosti koje su usme-rene na ukljuivanje ne zamorenih miia u rad. Pri aktivnom odmoru rad se ne zaustavlja ve ga obavljaju druge miine grupe. Sutinu ovakvog odmora je mogue objasniti fiziologijom retikularne formacije. Kada je rad doveo do zamora odgovarajueg centra, njegovu ekscitaciju smenjuje faza inhibicije (autoinhibicija) to dovodi do zaustavljanja rada i nastanka pasivnog odmora. Meutim ako se pri nastanku zamora, programiranjem nove aktivnosti, ekscitira neki novi centar, ekscitacija tog centra (zbog naizmenine indukcije) izazvae produbljenu inhibiciju centra prvobitnog motorikog modela. U toku njenog traja miina elija se oporavlja vie i bre nego pri obinoj autoin-hibiciji, pa je zato efekat ovakvog odmora bolji. Postoji nekoliko modela sportsko rekrea-tivnih odmora koji se koriste na poetku i kraju radnog vremena ili u pauzama. To su posebni programi vebanja koje izvode strunjaci iz tih oblasti.

14

Zatita na radu

SIGURNOST NA RADU I OUVANJE ZDRAVLJA RADNIKA

Zatita na radu podrazumeva niz aktivnosti iji je cilj otklanjanje opasnosti u tehnolokom procesu i organizacionom sistemu kako bi se rad uinio bezbednim i time stvorili povoljni uslovi za ouvanje ljudskog zdravlja i materijalnih dobar. Zatita na radu je sastavni deo organizacije rada preduzea ili ustanove i obuhvata mere i sredstva koja su neophodna za ostvarivanje bezbednih uslova na radu. Funkcija zatite na radu sastoji se iz mera i aktivnosti iji je cilj spreavanje nesrea i povreda na radu i stvaranje uslova za bezbedan rad i ouvanje zdravlja radnika. U ostvarenju zatite na radu uestvuju tri osnovna elementa: Uprava preduzea mora da ima pozitivan stav prema zatiti na radu. Preduzee mora da obezbedi materjalna sredstva za formiranje i rad tima koji sprovodi zatitu, materijal za edukaciju i obuku radnika u oblasti zatite, lina zatitna sredstva, da omogui korekcije u tehnolokom procesu i mere zatite vezane za inoviranje i odravanje procesa rada.

Radnci su motivisani da uestvuju u procesu ostvarenja zatite na radu i na taj proces mogu mnogo da utiu ako se pridravaju propisa o nainu rada. Da bi se postigli dobri rezultati radnici moraju da se edukuju o znaaju i nainu ostvarivanja bezbednih uslova na radu. Treba da bude integralni deo preduzea ili ustanove. ine ga inenjeri zatite na radu i zatite od poara, tehnolozi, projektanti, specijalisti medicine rada i drugi. Zadatak ovog tima je da stvara programe i planove za bezbedne uslove na radu, za obrazovanje i obuku, da prati promene u operacijama i tehnologiji i da evaluira rezultate sprovedenih mera. Pored toga veliku ulogu u ostvarivanju zatite na radu ima i drava, donoenjem odgovarajuih zakonskih akata iz ove oblasti i kontrolom potovanja tih zakona preko inspekcijskih organa. U mnogim zemljama posebnu ulogu u kontroli primene mera zatite na radu imaju i sindikati.

II Radnici

III - Tim koji sprovodi zatitu

I Preduzee

KONTINUIRANO POBOLJANJE SIGURNOSTI NA RADU I UNAPREENJE ZDRAVLJA

Plan za bezbednost i unapreenje zdravlja moe da se saini za celo preduzee u fazi projektovanja, za pojedine pogone ili postrojenja tokom njihove rekonstrukcije ili da bude deo stalnih aktivnosti u okviru zatite na radu. Osnov-ni elementi ovih planova jesu: Analizu rizika sprovodi edukovani tim koji sprovodi zatitu. Eliminisanje rizika pre nego to prouzrokuju neeljene efekte sutina je prevencije.

Ciljeve i mere zatite definiu uprava, tim za sprovoenje zatite i radnici. Ciljevi se odnose na spreavanje povreda i bolesti na poslu i van posla.

I - Definisanje ciljeva i mera

U realizaciji programa zatite neophodno je postojanje pozitivnog stava svakog lana preduzea, posebno onih koji uestvuju u realizaciji zatite i uprave.

II - Stav preduzea

Predstavlja proces pregleda radnih mesta i opreme u cilju otkrivanja postojanja potencijalnih uzroka nesrea na radu, povreda, profesionalnih bolesti i bolesti u vezi sa radom. Procenjivanje rizika vri se prostom opservacijom, ali i sloenim analizama sistema na osnovu sprovoenja anketa, periodinih pregleda opreme, analiziranja svih incidenata itd.

III - Procena rizika

Projektovanje proizvodnih objekata ili bilo kog dela radne sredine kao i opreme treba da obuhvati i analizu bezbednosti i zdravlja. Na osnovu ove analize predlau se Eliminacija rizika - Obino se primenjuje pri projektovanju. Ako rizik ve postoji on se moe eliminisati ponovnim projektovanjem. Ovo se postie metodama supstitucije, mehanizacije i automatizacije procesa. Izolacija rizika - je prihvatljiv nain zatite kada je eliminacija neizvodljiva. Primenjuje se pri projektovanju sistema zatvorenog procesa ili prostora (hermetizacija) da bi se napravila granica izmeu rizinog prostora i radnika. Izdvajanje radnika - odnosi se na zatitu od rizika korienjem line zatitne opreme.

IV - Projektovanje objekata i opreme

15

Zatita na radu

TEHNIKE MERE ZATITE

Odnose se na funkcionisanje celokupnog tehnolokog procesa, pojedinih pogona, ureaja i alata. Dobro planirane i izvedene tehnike mere zatite umanjuju potrebu za uvoenjem drugih zatitnih mera. I-Odvajanje delova tehnolokog procesa Prostorna izolacija - podrazumeva odvajanje orua za rad u posebne radne prostorije (segregacija). Razlozi za ovo su opasnost od poara, eksplozija, fizikih i hemiskih tetnosti. Ako je stepen opasnosti vei takvi delovi tehnolokog procesa se izdvajaju u specijalno graene i izolovane prostorije. Proces segregacije se koristi u radu sa visokotoksinim materijama, jonizujuim zraenjem i kancerogenim materijama, zatim kod primene maina sa veim intenzitetom buke, pri radu sa tetnim prainama i dr. Vremenska izolacija - podrazumeva angaovanje samo grupe radnika neophodne za izvrenje radne operacije u vremenu kada prisustvo drugih radnika u toj sredini nije neophodno. II - Izbor i supstitucija sirovina i pomonih materija Izbor sirovina i pomonih materija - treba da bude takav da se u granicama tehnolokih zahteva, uvek odaberu oni materjali koji su najmanje tetni po zdravlje ljudi i tehnoloka postrojenja. Oblik sirovina i pomonih materija nesme da dovodi do aerozagaenja prainama, gasovima i parama. Npr. u prizvodnji plastinih masa koriste se sirovine u obliku tableta ili granula (nema aerozagaenja) Zamena ili supstitucija toksinih materija netoksinim ili manje toksinim vri se u sluajevima kada tehnoloki proces to dozvoljava. Npr. benzen se zamenjuje manje toksinim toluenom. esto se vri i zamena tehnolokog procesa kako bi se izbeglo dejstvo fizikih tetnosti npr. zamena peska bogatog slobodnim SiO2 koji se koristio za peskarenja, elinim kuglicama, ime je spreen nastanak silikoze. III - Izbor energije Prednost se daje elektrinoj energiji jer nedo-lazi do zagaivanja vazduha produktima sagorevanja i manja je opasnost od poara nego u sluaju primene gasovitih, tenih i vrstih goriva. IV - Mehanizacija i automatizacija U savremenoj industriskoj proizvodnji ljudski rad zamenjuje se radom maina (mehanizacija). Takva tehnoloka postrojanja omoguuju rukovanje mainama i ureajima pomou automatskih komandi (automatizacija). Pri tom se proces odvi-ja u hermetiki zatvorenim sistemima (hermetizacija), to spreava dospevanje tetnih materija u radnu sredinu uz istovremeno praenje svih potrebnih parametara preko kontrolnih tabli. Primenom mehanizacije, automatizaciji i hermetizacije iskljuuje se prisustvo radnika na opasnim mestima tehnolokog procesa. V - Ventilacija Primenjuje se kada mehanizacija, automa-tizacija i hermetizacija nije mogua, a postoji aerozagaenje Lokalna ventilacija - vri se ureajima koji se postavljaju neposredno na maine i ureaje da bi onemoguili irenje praine, gasa ili isparenja po radnoj prostoriji. Sistem se sastoji od ventilacione kape i vodova, talonika i ureaja za prei-avanje vazduha. Opta ventilacija - nije pogodna za uklanjanje aerozagaenja i osnovna joj je namena da obezbedi optimalne mikroklimatske uslove u radnoj prostoriji. Ovaj tip ventilacije moe se ostvariti dovoenjim i/ili odvoenjem vazduha. Recirkulacija vazduha nije dozvoljena u prostorijama gde su u vazduhu prisutne visoko toksine materije, infektivni agensi, radioaktivne estice, neprijatni mirisi i slino. VI - Mehanika zatita maina Mehanika zatita maina postie se ure-ajima koji predstavljaju konstrukcijski deo maina, ija je namena da se radnik zatiti od povreivanja mehanikom, eketrinom, toplotnom i drugim vidovima energije kao i toksinim i agresivnim hemikalijama. Zatitne ograde - postavljaju se oko maina (ureaja) i onemoguavaju pristup radnika zoni opasnosti. Ureaji sa fotoelijama - Ovde fotoelektrini snop svetlosti prolazi ispred zone opasnosti, pri emu ako se bilo koji deo tela radnika nae u ovom snopu automatski dolazi do zaustavljanja rada maine. Poklopci, vrata i drugu zatvarai sa blokadom konstruisani su tako da se maina moe pustiti u rad samo kada su ovi zatitni elementi u poloaju zatvoreno. Ureaji za upravljanje - Mogu biti uzrok povreivanja na radu. Ovi ureaji moraju biti prilagoeni antropometriskim karakteristikama ovekovog tela. Ureaji za runo upravljanje moraju biti tako napravljeni da ne moe doi do nehotinog ukljuivanja takvog ureaja.

16

Zatita na radu

ORGANIZACIONE MERE ZATITE

I - Ureaji za signalizaciju Pojedine maine i ureaji snabdeveni su zvunim i svetlosnim ureajima za signalizaciju koji se ukljuuju u odreenim situacijam (npr. Maina je ukljuena, ima zagaenja...) i time upozoravaju rukovaoca na neko stanje ili opasnost. Ureaji za signalizaciju mogu biti povezani sa ureajima za upravljanje pri emu aktiviranje signalnih ureaja automatski dovodi do neke akcije u cilju spreavaja nezgode (npr. Zaustavljanje maine, ukljuivanje ventilacije...). Najmanja razlika u intenzitetu zvunog signala i buke u okolini mesta signalizacije mora da bude 10 dB. II - Razmetaj maina Maine mogu biti postavljene u pravoj liniji, paralelnim linijama, u obliku slova L i U i na druge naine. U svim sluajevima potrebno je osigurati slobodan prostor oko maina, kao i slobodan glavni prolaz, a rad na jednoj ne sme ugroavati rad radnika na drugoj maini. Grupni raspored - Maine razmetene prema vrstama. Ovako grupisane maine nisu usklaene sa redosledom radnih operacija pa je transport cik-cak ili u obliku petlje to pogoduje nastanku nesrea. Liniski raspored - Maine rasporeene u skla-du sa redosledom operacija za izradu jednog radnog komada koji se kree u istom smeru. Ovakvim rasporedom postie se kraa, jednostavnija i sigurnija manipulacija predmetima. Kombinovani raspored ima elemente i grupnog i liniskog rasporeda. III - Bojenje maina Bezbednosne boje i znaci imaju za cilj da brzo privuku panju na objekat. Pri tom se koristi princip kontrasnih boja. Ako je predmet koji se obrauje svetle boje, podloga oko tog predmeta treba da je tamnija. Radna zona na maini i ureaju mora biti obojena svtlijom bojom, a ostali delovi maine kontrasnom bojom radi lakeg uoavanja. Pokreti se tada mogu izvoditi i mehaniki bez gledanja. IV - Znaci bezbednosti Znaci opasnosti - upozoravaju na neku opasnost (od eksplozije, od trovanja, od viseeg tereta i dr.) Znaci zabrane - zabranjuju ponaanje ili postupak koji bi mogao izazvati opasnost (zabranjen prilaz). Znaci obaveze - propisuju odreeno ponaanje ili postupak (npr. zatita oiju, disajnih organa, sluha). Obavetavajui znaci - obavetavaju o postojanju neke opasnosti. V - Osvetljenost Na mestu rada na maini ili ureaju treba postaviti takvo osvetljenje da senke ne budu suvie otre i tamne. Svetlosni fluks treba da bude usmeren kosoodozgo kako bi se dobio to prirodniji izgled predmeta. Loa osvetljenost doprinosi zamaranju vida i moe biti uzrok povreivanja i oboljevanja.

HIGIJENSKE MERE ZATITE

Izbor lokacije preduzea u odnosu na aerozagaivae. Zamena prljavih tehnologija procesima koji su mehanizovani, automatizovani i hermetizovani. Planiranje tehnolokog procesa tako da je to manji broj radnika u kontaktu sa noksama koje nastaju. Odravaje higijene prostorija i radilita. Adekvatno uklanjanje otpadnih materija i sekundarnih sirovina. Dekontaminacija prostorija, predmeta i odee koji su bili u kontaktu sa radioaktivnim esticama Dezinfekcija i dezinesekcija prostora i odee Detoksikacija postrojenja i predmeta na kojima ima toksinih materija. Lina higijena radnika. Higijena i odravanje u ispravnom stanju linih zatitnih sredstava. Higijena ishrane i obezbeivanje higijenski ispravne vode za vreme rada.

17

Zatita na radu

MEDICINSKE MERE ZATITE

Medicinske mere zatite pruaju zaposleni u medicini rada u skladu sa etikim principima koje je izdala Meunarodna komisija za zatitu zdravlja. Ove mere zatite sastoje se od niza aktivnosti kojima se uva i unapreuje zdravlje radnika. Za uspeno sprovoenje ovih mera neophodno je da se uporedno izvri analiza faktora radne sredine i analiza psihofizikih osobina radnika koje se ispoljavaju u radu i doprinose uspenom obavljanju profesionalne delatnosti ili predstavljaju rizik od povreivanja i obolevanja. je radnik sposoban da nastavi rad na istom radnom mestu ili ne. III - Vanredni pregledi Vanredni pregedi vre se kada nastanu posebne okolnosti koje zahtevaju uvid u zdravstveno stanje kolektiva, jedne grupe ili ree pojedinca. Oni su po pravilu ciljani u sledeim situacijama Pojava veeg broja sluajeva poremeaja zdravstvenog stanja sa istim ili slinim simptomima Pri uvoenju novih tehnologija ili sirovina U sluaju poveanog apsentizma ili broja povreda na radu. IV - Kontrolni pregledi Kontrolni pregledi imaju za cilj da se utvrdi efekat primenjenih tehnikih i medicinskih mera zatite. Ovde spadaju i pregledi koji se obavljaju pre upuivanja radnika na kolektivni preventivni oporavak i nakon povratka sa oporavka. V - Sistematski pregledi Sistematski pregledi imaju za cilj praenje zdravstvenog stanja pojedinih grupa i kategorija radnika koje su homogene po nekom obeleju, a koje nisu obuhvaene preventivnim zdravstvenim pregledima.

PROFESIONALNA ORJENTACIJA I SELEKCIJA

I - PROFESIONALNA ORJENTACIJA Profesionalna orjentacija je usmeravanje ljudi na odreene grupe poslova ili zanimanja koje bi odgovarale njihovim sposobnostima, spretnostima i interesovanju. To je pomo kandidatu da odabere onu vrstu strunog osposobljavanja koja e mu omoguiti da koristei svoje potencijale, zadovolji zahteve eljenog zanimanja. Primenjuje se obino pri upisu u strune kole. II - PROFESIONALNA SELEKCIJA Profesionalna selekcija je postupak pri kome se za jedno radno mesto, izmeu vie kandidata, bira onaj ili oni ije sposobnosti optimalno odgovaraju zahtevima tog radnog mesta. Profesionalna selekcija odgovara pojmu prethodni pregled koji bi trebalo da se obavlja pri zapoljavanju na bilo koje radno mesto. Kontraindikacije za rad sa odreenim tetnostima Izvesna stanja i oboljenja onemoguavaju bavljenje nekim poslom te predstavljaju kontraindikaciju za zapoljavanje na odreenim radnim mestima.

RADNA MESTA SA POVEANIM RIZIKOM

Radna mesta na kojima se javljaju tetnosti izvan dozvoljenih granica, proglaavaju se radnim mestima sa posebnim uslovima rada. Na takvim radnim mestima poremeena je ergonomska ravnotea i radnik ne moe da odgovori na zahteve rada i radne sredine. Funkcionalna sposobnost i zdravstveno stanje radnika na takvim radnim mestima se remeti i rad moe da bude razlog za bolest. Posebni uslovi rada mogu se podeliti po tri osnova I - Po osnovu posebnih biolokih zahteva Zahtevaju da radnik ima posebne bioloke kvalitete da bi mogao da obavlja posao bez tete po zdravlje. Zahtevi za posebnim funkcijama organa i sistema Zahtevi za odreenim starosnim granicama Zahtevi za odreenim polom II - Po osnovu poveanog rizika To su uslovi koji poveavaju rizik za nas-tanak: Povreda na radu - iji nastanak zavisi od naina rada, materjala i alata kojim se rukuje, a nezavisi od vremena koje radnik provodi u rizinim uslovima (povreda se moe oekivati i na poetku rada). Profesionalnih bolesti - postoji lista ovih bolesti sa tano navedenim uslovima rada kojima radnik mora da 18

PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI PREGLEDI RADNIKA

I - PRethodni pregledi Prethodni pregledi su pregledi koji se obav-laju prilikom zapoljavanja na odreeno radno mesto. Ovim pregledom se utvruje da li je zdravstveno stanje kandidata u skladu sa zahtevima radnog mesta radi kojeg se pregled vri. Preduslov je dobro poznavanje radnog mesta. Prethodni pregledi su zakonski obavezni za sve radnike koji rade na radnim mestima sa posebnim uslovima rada. II - Perodini pregledi Periodini pregledi su pregledi kojima se ispitaje zdravstveno stanje radnika i daje miljenje o tome da li

Zatita na radu

bude izloen da bi se te bolesti mogle smatrati profesionalnim. III - Po osnovu specifinih zahteva rada ili njihovih kombinacija Takvi su poslovi letakog osoblja, rad na visini, rad sa orujem, i sl.

Uvoenje zatitnog obroka - slui za nadoknadu materije i energije koje su u organizmu deficitarne usled delovanja posebnih uslova rada.

ZDRAVSTVENO PROSVEIVANJE I EDUKACIJA

Ako postoji rizik na radnom mestu, radnici moraju MERE ZATITE NA RADNIM biti obaveteni o tome, kao i o nainu zatite. MESTIMA SA POVEANIM RIZIKOM Cilj edukacije je da se radnici aktivno odnose I - Obavezne mere Redovna periodina kontrola utvrenih posebnih uslova na radu (optereenja, tetnosti i dr.). Prethodni pregledi - svih osoba koje se zapoljavaju na radna mesta sa posebnim uslovima rada. Periodini pregledi - svih zaposlenih na radnim mestima sa posebim uslovima rada. II - Fakultativne mere Racionalizacija reima rada i odmora - razne konbinacije duine vremena rada i odmora Skraenje radnog vremena - tamo gde se tetno delovanje kumulira tokom rada, a organizam se ne oporavlja do sledeeg radnog dana. Beneficirani radni sta - daje se u sledeim situacijama: -kada posebni uslovi izazivaju negativne efekte po zdravlje tek posle dueg vremenskog perioda. -za poslove koji zahtevaju ouvane funkcije organizma koje se sa starenjem normalno smanjuju. Rekreacioni tretmani - za vreme radnog vremena i u banjsko-rekreativnim centrima. prema uvanju i unapreenju zdravlja. Obuka iz oblasti bezbednosti i unapreenja zdravlja treba da bude i sastavni deo edukacije za odreeno zanimanje.

MEDICINSKA I PROFESIONALNA REHABILITACIJA

I - Medicinska rehabilitacija Medicinska rehabilitacija je vraanje obolelog u njegovu punu fiziku, psihiku, emocionalnu, socijalnu, profesionalnu i ekonomsku aktivnost i sposobnost za rad. Ona obuhvata sve postupke leenja od nastanka oboljenja ili povrede do konanog ishoda. II - Profesionalna rehabilitacija Profesionalna rehabilitacija najee predstavlja nastavak medicinske rehabilitacije i usmerena je na vraanje radnika na ranije radno mesto, a ako to nije mogue putem prekvalifikacije osposobljavanje istog za posao koji odgovara njegovoj preostaloj radnoj sposobnosti.

SOCIJALNA ZATITA RADNIKA

Osnovni zadatak socijalne zatite radnika je obezbeivanje takvih uslova na radnom mestu i van njega, koji e osigurati bezbednost na radu, ouvanje zdravlja i zadovoljstvo radnika postignutim rezultatima i nainom ivota uz istovremeno spreavanje nastanka premora, oboljenja i povreda. Osnovna naela socijalne zatite su omoguavanje bavljenja odreenom delatnou, podsticanje stvaralatva i produktivnosti, humanizacija rada i naina ivota uopte i solidarnost. ELEMENTI RADNIKA SOCIJEALNE ZATITE adekvatno reenje stambenog pitanja radnika i njegove porodice; briga preduzea i drutva o nainu uvanja dece i kolovanju lanova porodice; organizovan nain provoenja godinjih odmora u objektima preduzea; omoguavanje bavljenja kulturnim i rekreativnim aktivnostima; edukacija koja e doprineti napredovanju na poslu. Cilj ovih mera nije samo ostvarivanje materijalne egzistencije, nego i zadovoljenje potreba za samostalnou, prestiom, ugledom i potovanjem u drutvu i kao rezultat toga zadovoljstvo radnika.

Bezbedni uslovi rada i odmora; obezbeivanje adekvatne ishrane i napitaka za vreme rada; obezbeivanje prostorija za odmor, uzimanje hrane, odravanje line i higijene radne odee; organizovan prevoz do radnog mesta i nazad; 19

Zatita na radu

ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE

Prema Ustavu Srbije svi zaposleni imaju pravo na zatitu na radu. Zakonima i brojnim podzakonskim aktima regulisana je problematika zatite na radu, prava na zatitu i dunosti u vezi sa tim, obim zatite, obaveze poslodavca i dr. Zakonom je odreeno da je zatita na radu sastavni deo organizacije rada i radnog odnosa. ZAKONSKE MERE ZATITE NA RADU TREBA DA OBEZBEDE Da se radna sredina projektuje, izgrauje i odrava tako da ukljuuje mere zatite od opasnosti po ivot i zdravlje radnika; Da se radni uslovi prilagode fizikim i psihikim osobinama i sposobnostima radnika, a tehnologija i organizacija rada postave tako da radnik obavlja poslove u optimalnom poloaju, Da radne prostorije budu uredne i opremljene na nain koji obezbeuje zdravu ivotnu sredinu; Da maine, alati, oprema i druga tehnika sredstva, budu projektovana, postavljena i opremljena na nain koji obezbeuje odgovarajuu sigurnost radnika; Da se opasne materije koje mogu prouzrokovati profesionalna oboljenja ili povrede na radu, mo-gu upotrebljavati samo u uslovima koji obezbeuju odgovarajuu sigurnost radnika i zatitu ivotne sredine; Da se sredstva line zatite upotrebljavaju samo kada ne postoji mogunost primene drugih odgovarajuih mera zatite na radu. ZAKONSKI PROPISI KOJI REGULIU PROBLEMATIKU VEZNU ZA ZATITU RADNIKA Zatitu pri proizvodnji, prevozu i prometu otrova; Zatitu od jonizujueg zraenja; Zatitu ivotne sredine; Prava iz penziskog i invalidskog osiguranja; Evidenciju iz oblasti zdravstvene zatite; Higijenske i tehnike mere zatite; Mere zatite na radu za graevinske objekte; Lina zatitna sredstva i lina zatitna oprema; Pruanje prve pomoi i organizovanje slube za spasavanje u sluaju nezgode na radu; Postupak i uslovi vrenja prethodnih i periodinih pregleda radnika; Postupak pregleda i ispitivanja radne sredine i orua za rad; Nain izdavanja liste o povredama na radu; Posebni propisi koji raguliu problematiku iz oblasti zatite na radu po granama delatnosti.

20

UVOD U HIGIJENU RADA

Higijena rada je preventivna medicinska grana u okviru medicine rada koja na bazi naunih saznanja, praktinih mera i postupaka obezbeuje visoku radnu sposobnost i spreava nastanak profesionalnih oboljenja i drugih oteenja zdravlja vezanih za radni proces. U najirem smislu to je opta higijena primenjena na ljude u procesu rada. Ona obuhvata oveka pojedinca i grupe radnika u radnom procesu, na radnom mestu i u ambijentu u kome se rad odvija. PREDMET RADA U poetku se higijena rada bavila higijenom radnog mesta, kasnije i radnom sredinom, a zatim je polje svoje delatnosti proirila na ishranu, mentalno zdravlje, uslove odmora i rekreacije, stanovanje i socijalne aspekte vezane za radni proces. Zahvaljujui razvoju nauke i tehnike u mnogim privrednim granama naporan fiziki rad je sve manje zastupljen, ali se zato povealo psihiko optereenje radnika i potreba za odreenim znanjem i navikama, to se prethodno mora obezbediti kolovanjem radnika. Da bi odreene poslove mogao obavljati uspeno i bezbedno, radnik mora posedovati posebne psihofizike osobine. Zato se u okviru higijene rada razvijala profesionalna orijentacija i selekcija kao preventivna grana. PROFESIONALNI TETNI FAKTORI Kada karakter rada i radna sredina imaju negativni uticaj na zdravlje i radnu sposobnost zaposlenih, to znae da postoje profesionalni tetni faktori u radnoj sredini. Kao profesionalno tetni faktori, pored fizikih, hemijskih i bilokih, javljaju se i brojni drugi inioci koji naruavajui konfor u radnom procesu, dovode do promene zdravstvenog stanja i radne sposobnosti. Tu spadaju neracionalna organizacija rada i odmora, nepovoljni psihosocijalni odnosi u kolektivu, nereeni estetski i ergonomski uslovi rada, neadekvatna ishrana, nepovoljna duina radnog vremena i niz drugih konponenti bitnih za formiranje zdrave radne sredine. NAIN RADA U praktinom delu higijena rada reava pitanja sanitarnog nadzora u proizvodnji putem periodine kontrole i merenja uslova rada i profesionalnih tetnih faktora u fabrikama i drugim proizvodnim ustanovama. Veliki znaaj ima i sanitarni nadzor nad projektovanjem, izgradnjom i rekonstrukcijom proizvodnih objekata. U saradnji sa tehnikim slubama higijena rada reava pitanje ambijentalnog monitoringa, a koristei princip fiziologije reava ergonomske probleme radnog mesta. ZADACI HIGIJENE RADA 1. Otkrivanje, identifikacija i kvantifikacija fizikih, hemiskih i biolokih faktora u radnoj sredini i njihova evaluacija. 2. Evaluacija drugih faktora uslova rada i radne sredine koji deluju na organizam kao stesori 3. Predlaganje mera za poboljavanje uslova rada i smanjivanje rizika od nastanka profesionalnih oboljenja i povreda na radu. 4. Izuavanje i predlaganje mera za obezbeenje fiziolokih uslova rada u toku radnog procesa uz prilagoavanje tehnikih sistema i tehnologije ljudskim mogunostima (ergonomija rada i radne sredine). EKOLOGIJA RADA Ekologija rada je orijentisana na podruje radne sredine i obuhvata: 1. Procenu biolokih zahteva radnog mesta; 2. Prepoznavanje i identifikaciju tetnosti; 3. Evaluaciju i kontrolu. OSNOVNI PRINCIPI PRI ISPITIVANJU RADNE SREDINE Evaluacija; Kvantifikacija prepoznate nokse (metodom linog, ambijentalnog, biolokog i medicinskog monitoringa); Kontrola (iznalaenje metoda za eliminaciju i redukciju tetnosti).

AGENSI FIZIKE PRIRODE

U agense fizike prirode ije prisustvo u radnoj sredini moe tetno delovati na radnike spadaju: Klima i mikroklima, Povean i snien barometerski pritisak, Osvetljenost, Zvuk, Infrazvuk, Ultrazvuk, Vibracije,
22

Nejonizujue zraenje, Jonizujue zraenje, Aerozagaenje (Hemijski neaktivna praina), Mehanika sila, Elektrina struja. Svojim dejstvom u radnoj sredini fiziki agensi mogu dovesti do povreda na radu i pojave profesionalnih i drugih oboljenja vezanih za rad.

AGENSI BIOLOKE PRIRODE

U agense bioloke prirode ije prisustvo u radnoj sredini moe tetno delovati na radnike spadaju: Virusi, Bakterije, Gljive, Protozoe, Helminti Artropode i dr. Ovi mikroorganizmi ili njihovi fragmenti mogu izazvati profesionalna oboljenja ili oboljenja vezana za radom. U odnosu na domaina, bioloki agensi mogu biti: Patogeni - mogu dovesti do infekcije i oboljenja. Oportunistiki - mogu izazvati infekciju i oboljenje samo kada je smanjena otpornost domaina. Apatogeni - Izazivaju samo kolonizaciju koja ne teti domainu.

AGENSI HEMIJSKE PRIRODE

Gotovo da nema privredne grane gde se ovek ne sree sa vie hemijskih faktora koji pod odreenim uslovima mogu biti tetni. Dejstvo hemiskih materija na organizam zaposlenih najee se sree u hemijskoj industriji, rudarstvu, mainogradnji, naftnoj industriji, gumarstvu i dr. Hemijske materije koje unete u organizam u malim koliinama izazivaju hemiske i fizikohemijske reakcije sa tkivom nazivaju se otrovima. Pojam otrovnosti je relativan jer praktino sve hemijske materije u odreenim uslovima i okolnostima mogu biti otrovne. U proizvodnom procesu otrovnost mogu pokazivati sirovine, meuprodukti, gotovi proizvodi i otpadne materije. Zbog toga je za ispitivanje prisustva hemijskih supstanci u radnoj sredini neophodno poznavanje celokupnog tehnolokog procesa. Hemijski agensi koji tetno deluju na radnike mogu biti u vrstom, tenom i gasovitom stanju, a prema poreklu mogu biti organske i neorganske prirode.

INTERAKCIJA FAKTORA RADNE SREDINE

Higijena rada bavi se identifikacijom i evaluacijom potencijalno tetnih faktora radne sredine i zatitiom oveka od njihovog nepovoljnog delovanja. Budui da je radna sredina samo deo ivotne sredine i uticaj faktora radne sredine treba izuavati u okviru potpunog okruenja. NIVOI IVOTNE SREDINE ivotna sredina moe se podeliti na etiri nivoa: mikronivo kune sredine - karakteristian je za pojedinca, mezonivo radne sredine - karakteristian je za grupu radnika, makronivo komunalne sredine - odnosi se na populaciju grada ili regiona i meganivo klimatske zone - odnosi se na iru populaciju. FAKTORI IVOTNE SREDINE ivotnu sredinu karakterie i est grupa faktora: faktori vezani za fiziku aktivnost radnika (dinamiku ili statiku), faktori vezani za mentalnu aktivnost radnika (percepcija, odluivanje, delovanje), hemijski faktori (nutricijensi, kiseonik, voda, hemijske materije u radnoj sredini i sl.), fizki faktori (zvuk, vibracije, klima, radijacija i dr.) bioloki faktori (bakterije, virusi, gljivice, ivotinje, biljke), socijalni faktori (meuljudski odnosi, organiza-cija rada, politiki sistem). Navedeni faktori ivotne sredine mogu se klasifikovati i prema biolokoj esencijalnosti na: primarno bioloki esencijalni faktori - neophodni za razvoj i ouvanje zdravlja oveka (nutricijensi, fizika i mentalna aktivnost, socijalni kontakti, temperatura, vlanost i sl.), primarno neesencijalni faktori - nisu neophodni za za razvoj i ouvanje zdravlja oveka o (tetne hemijske materije, kozmetika, duvan, alkohol, vibracije, jonizujue zraenje i dr.). U proceni uticaja sredine na zdravlje oveka moraju se uzeti u obzir sva etiri nivoa ivotne sredine, kao i svih est navedenih grupa faktora koji karakteriu ivotnu sredinu. Zadatak medicine rada je optimalizacija bioloki esencijalnih i minimalizacija biloki neesencijalnih faktora. INTERAKCIJE FAKTORA RADNE SREDINE Iako se u praksi obino posmatra samo jedan aspekt ili faktor radne sredine, ekspozicija veini faktora iz iste ili razliitih grupe odvija se istovremeno tako da su interakcije faktora radne sredine este i mnogobrojne. Spektar kombinovanih ekspozicija faktorima radne sredine veoma je irok: ekspozicije faktorima iz iste grupe (npr. buka i vibracije), ekspozicije faktorima iz dve grupe (npr. buka i mentalno naprezanje),

23

 ekspoziciji faktorima iz vie grupa (npr. visoka temperatura, gljivice, duvanski dim, smenski rad). ak i pri ekspoziciji samo jednom faktoru radne sredine, postoje razliite kombinovane ekspozicije: istovremena ekspozicija razliitim jedinjenjima istog hemijskog faktora (npr.hroma), istovremena ekspozicija razliitim oblicima istog fizikog faktora (kontinuirana i inpulsna buka), razliiti putevi ulaska u organizam istog faktora (npr. kadmijum inhalacija i ingestija), istovremena ekspozicija istom faktoru na razliitim nivoima ivotne sredine (npr. buka u komunalnoj i radnoj sredini). Navedene kombinovane ekspozicije prouavaju se zbog mogueg udruenog delovanja na bioloki sistem koji mogu biti: potencirajui, aditivni, sinergiki ili umanjujui (retko). Istovremeno prisustvo razliitih faktora radne sredine moe da dovede do njihove meusobne interakcije, ovde se prvenstveno misli na inter-akciju fizikih, hemijskih i biolokih faktora radne sredine (unutar iste ili izmeu razliitih grupa). Interakcije se mogu odvijati u razliitim medijumima, ali su za medicinu rada najznaajnije interakcije koje se odvijaju u vazduhu radne sredine. Interakcije faktora treba poznavati radi kvalitetne evaluacije ekspozicije i radi preuzimanja adekvatnih mera kontrole i zatite. Od znaaja su interakcije faktora iji krajnji razultat utie na bioloki sistem radnika i njegovo zdravlje. Veina faktora fizike sredine pokazuje interakcije sa hemiskim i biolokim faktorima radne sredine. PRIMERI INTERAKCIJA FAKTORA RADNE I IVOTNE SREDINE Interakcija suneve svetlosti, mikroorganizama, vlanosti i temperature vazduha i pesticida; Istovremeno prisustvo suneve svetlosti i mikroorganizama ubrzava razgradnju pesticida, kao i vea vlanost i temperatura vazduha; Vazduni pritisak i temperatura vazduha deluju na sadraj izduvnih gasova dizel motira; Pri snienom atmosferskom pritisku koncentracije kiselih organskih jedinjenja u izduvnim gasovima dizel motora su vee nego li pri normalnom pritisku; Nastanak fotohemijskog smoga; U nastanku smoga uestvuju atmosferski kiseonik, ultravioletna radijacija i azotni oksidi; Ponaanje gasova i para zavisi od temperature i pritiska;

Npr. formaldehid se ve na temperaturi od 200 C kondenzuje u paraformaldehid i dr; Statiki elektricitet estica praine utie na njihovu sudbinu i ponaanje u vazduhu; to je naelektrisanost azbestnih estica vea to je vee i njihovo taloenje u radnoj sredini i u pluima; Interakcija vrstih aerosola u vazduhu i gasova ili para; Npr. a bre vezuje i uklanja sumpordioksid u prisustvu amonijaka; Mnogi gasovi, pare i aerosoli koji se stvaraju u toku radnog procesa menjaju se ve u vazduhu Npr. metalni dimovi i magle rasprenih boja o emu treba voditi rauna pri uzimanju uzoraka i analizi; Duvanski dim pokazuje veliki broj interakcija sa fizikim i hemijskim faktorima; Konponente duvanskog dima se dobro apsorbuju na prainu u vazduhu; Alkohol dobro rastvara vinilhlorid; Alkohol u posudama od polivinila rastvara rezidualni monomer i moe da doprinese poveanoj ekspoziciji vinilhloridu; Broj i tip mikroorganizama u radnoj sredini menja se zavisno od temperature i vlanosti vazduha, doba dana, sezone i geografskog poloaja; Mikroorganizmi mogu meusobno pokazivati interakcije. Npr. Aspergillus parasiticus koj stvara izuzet-no opasne otrove u prisustvu Trychothecium roseum smanjuje luenje alfatoksina. Smanjenje luenja je vee to je vlanost i temperatura vazduha vea. SKRIVENE TETNOSTI Skrivene tetnosti se ne koriste i neproizvode namerno, ve se stvaraju i u atmosferu oslobaaju: I - U sluaju akcidentata; II -Predstavljaju aditiv ili oneienje u drugim hemijskim materijama; Benzen - oneienje toluena 1,4-dioksan - aditiv trihloretana i trihloretilena Fosfin i arsin - oneienje acetilena Dioksin - oneienje nekih herbicida III - Prilikom sagorevanja; IV - Usled dekompozicije Na kraju treba istai da je za higijenu rada u evaluaciji potencijalnih ekspozicija tetnim faktorima radne sredine neophodno poznavanje i njihovih interakcija i izvora skrivenih tetnosti i opasnost.

AMBIJETALNI MONITORING
Pod pojmom ambijentalni monitoring podrazumeva se praenje nekog objektivnog parametra u odreenom prostoru. Za medicinu rada bitno je praenje odreenih parametara u radnoj sredini koji mogu tetno delovati na zdravlje radnika, kao to su razni fiziki, hemiski i bioloki faktori. VRSTE AMBIJENTALNIH MONITORINGA I - Prema nameni 1. Tehnoloki monitoring - za obezbeenje kvaliteta proizvoda, 2. protivpoarni monitoring - za zatitu od poara, 3. monitoring faktora radne sredine - za zatitu zdravlja ljudi. II - Prema broju parametara koji se prate

24

 jedno-faktorski monitoring (jednorodni) - koji prati samo jedan ili nekoliko relevantnih faktora radne sredine; primenjuju se u radnoj sredini gde se konstantno pojavljuje odreeni zagaiva, vie-faktorski monitoring (kompleksni) - koji prate parametre vezane za celokupni tehnoloki proces i fizike parametre u radnoj sredini. III - Prema pokrivenosti Merni instrumenti koji se koriste u ambijentalnom monitoringu mogu biti: individualni - daju rezultate merenja za samo jednog radnika npr. lini dozimetri; grupni - daju rezultate merenja za nekoliko radnih mesta; kolektivni - daju rezultate merenja za vei broj ili za sva radna mesta u nekom pogonu. CILJ AMBIJENTALNOG MONITORINGA Cilj ambijetalnog monitoringa u medicini rada je kvantifikacija i uporeivanja naenih vrednosti sa usvojenim normama radi procene rizika po zdravlje zaposlenih u toku radnog procesa. Ambijetalni monitoring treba da da odgovore na sledea pitanja: koji su fiziki i hemiski agensi, tetni po zdravlje, prisutni u radnoj sredini, da li njihove koncentracije prelaze dozvoljene vrednosti prema zvaninim normama, gde su izvori emisije hemijskih agenasa i kakva je kretanje koncentracije tokom tehnolokog procesa, da li su mere tehnike zatite, naroito lokalna i opta ventilacija, adekvatne i efikasne, koliki je stepen eksterne ekspozicije radnika.

BIOLOKI MONITORING Ambijetalnim monitoringom ne moe se pouzdano odredi interna ekspozicija radnika zato to: prisustvo materija u vazduhu radne atmosfere ne znai da e one biti i unete u organizam, mnoge hemijske materije se pored inhalacije unose u organizam i preko koe ili ingestijom, koliina udahnutog toksikanta zavisi od veliine plune ventilacije, postoje individualne razlike u toksikokinetici u organizam unetih toksikanata, mogui su sinergiki i antagonistiki efekati kod ekspozicije razliitim agensima, radnici mogu biti izloeni istom toksikantu i na radnom mestu i u ivotnoj sredini. Ljudski organizam predstavlja individualni monitor toksikanata kojima je izloen tokom 24 sata. Zato se pouzdan uvid u internu ekspoziciju moe dobiti samo analizom pogodnih uzoraka biolokog materijala (krv, mokraa i dr.) odnosno biolokim monitoringom. U okviru biolokog monitoringa odreuju se: biomarkeri ekspozicije - primarna supstanca, metabolit i/ili biomarkeri efekta - produkt toksinog delovanja. Za mnoge toksikante postoje testovi ekspozicije sa vrednostima MDK za bioloki materijal (indikatori bioloke ekspozicije). Za neke supstance je, meutim nemogue uraditi testove ekspozicije. Ambijetalni i bioloki monitoring treba sprovoditi paralelno i istovremeno, po mogunosti zajedno sa periodinim medicinskim pregledom tj. sa medicinskim monitoringom.

DOZVOLJENE DOZE I KONCENTRACIJE

MAKSIMALNO DOZVOLJENE DOZE I KONCENTRACIJE (MDK i MDD) MDD i MDK su koncentracije i doze kojima po dosadanjim saznanjima, radnici mogu biti izloeni 8 sati dnevno, 5 dana nedeljno, tokom radnog veka, a da im zdravlje ne bude ugroeno. MDK i MDD su obino 2-3 puta manje od koncentracija i doza koje izazivaju hronino oboljenje. Ovaj indeks sigurnosti (koeficijent rezerve) je neophodan zbog razliite individualne osetljivosti organizma. I pored toga osetljivi i hronino oboleli radnici mogu da osete odreene tegobe i pri koncentracijama i dozama niim od MDK i MDD. Posebne norme su izraene za fizike (jonizujue zraenje, razne praine) i druge tetne agense. MDK i MDD za pojedine tenosti su u nekim zemljama zakonski propisane i obavezujue (evropske zemlje ukljuujui i nas), dok u drugim prdstavljaju samo neobavezujue preporuke (USA). Izrada listi MDK i MDD vri se na osnovu eksperimenata na ivotinjama i ljudima, epidemiolokih studija, iskustava iz idustrije i dr. To je veoma sloen i skup proces te je uglavnom dostupan samo ekonomski najrazvijenijim zemljama, dok manje razvijene zemlje uglavnom prihvataju vaee norme ili one koje predloi SZO. Najpoznatije ustanove koje izdaju liste MDK i MDD su: WHO i ILO- Agencije koje izdaju preporuke koje se esto koriste u zemljama u razvoju, OSHA- Ministarstvo za zatitu na radu u USA, NIOSHA- Nacionalni institut za medicinu rada i zatitu na radu USA, ACGIH- Amerika konferencija vladinih industrijskih higijeniara. Postojea lista MDK i MDD u naoj zemlji bazira se na listi ACGIH koja je najsveobuhvatnija, stim to su za odreeni broj supstanci vrednosti korigovane na osnovu naih iskustava. Ova lista sadri: TWA (Time Weighted Average) - Srednje vrednosti normi tokom 8 sati rada. To znai da se prekoraenja doputaju ako se skrati radno vreme.
25

 STEL (Short Term Exposure Limits) - Norme za jake iritanse i i vrlo toksine supstance, ko-jima radnik moe biti izloen do 15 minuta i to samo 4 puta u toku 8 sati rada. C (Celing) - Plafonske vrednosti koje se uopte nesmeju prekoraiti, a vae za supstance sa akutnim toksinim delovanjem. S (Skin) - Norme za supstance u tenom obliku ili u obliku para koje lako prodiru kroz kou. A1-A2 - Odnosi se na kancerogene supstance. Grupu A1 ine supstance sa potvrenim kancerogenim dejstvom, a grupu A2 supstance iji kancerogeni efekat nije potvren kod ljudi. OTROVNOST Otrovnost materije najvie zavisi od koncentracije i vremena ekspozicije. U vezi stim razlikujemo: koncetracione otrove - ija otrovnost zavisi preteno od koncentracije, hrono-koncentracione otrove - ija otrovnost zavisi od vremena ekspozicije. Za ocenu otrovnosti neke materije najznaajnija je njena koncentracija u krvi, mada zbog razliite bioloke aktivnosti otrova, resorbovana doza ne govori uvek o stvarnoj otrovnosti neke materije. Zbog toga se toksini efekat neke materije izraava u odnosu na smrtnost eksponovanih organizama ili patoloke promene u organizmu koje ona izaziva.

minimalna letalna doza i koncentracija (LDmin, LKmin) - dovodi do smrti jednog organizma; maksimalna letalna doza i koncentracija (LDmax, LKmax) - dovodi do smrti svih organizama; srednja letalna doza i koncentracija (LD50, LK50) - je ona koja izaziva smrtnost 50% eksponovanih organizama; uvedena je zbog razliite individualne osetljivosti organizama; koeficijent mogueg inhalacionog trovanja (LK50/0C20) - opasnost od trovanja zavisi i od isparljivosti otrovnih materija (vea isparljivost vea opasnost od trovanja); zbog toga se stvarna opasnost od trovanja inhalacionim putem odreuje u odnosu na temperaturu vazduha od 200C i izraava koeficijentom mogueg inhalacionog trovanja u toku 2 sata. Liste za MDK vae samo ako se radi o pojedinanom dejstvu toksine supstance na organizam. Kod prisustva vie toksinih supstanci koje imaju razliite vrednosti MDK, neophodno je primenjivati korigovane vrednosti za MDK. Pri dejstvu vie otrova na organizam njihov efekat moe biti nezavisan, adicioni, ree sinergiki ili antagonistiki. Za izraunavanje korigovane vrednosti MDK za smeu gasova koriste se sloeni matematiki obrasci. U praksi kao kriterijum za MDK smee moe se bez veeg rizika uzeti MDK supstance sa najveom toksinou.

OCENJIVANJE RADNOG MESTA

Ocena svakog pojedinanog radnog mesta u radnoj organizaciji je neophodna iz vie razloga: radi zatite zdravlja radnika; radi ocenjivanja radne sposobnosti radnika koji rade na tim mestima; radi utvrivaja potrebe za uvoenjem mera zatite na radu; radi utvrivanja potrebe za skraenjem radnog vremena ili uvoenja beneficiranog radnog staa radi utvrivanja radnih mesta sa poveanim rizikom i dr. Podaci neophodni za ocenjivanje radnog mesta dobijaju se na osnovu: intervjua sa poznavaocima radnog procesa, opservacije radnog mesta koje je obavio tim za analiziranje, merenjem merljivih parametara (temperatura vazduha, koncentracija gasova, dimova i para itd.) Podaci neophodni za ocenjivanje radnog mesta svrstani su u etiri grupe: opti podaci o radnom mestu, podaci o predmetu rada, sredstvima za rad i nainu rada, podaci o osnovnim poloajima i aktivnostima radnika pri obavljanju radnih zadataka,
26

podaci o uslovima rada i radne sredine. Na osnovu ovih podataka procenjuju se: Rizici po zdravlje radnika (vibracije, buka, praina, prisilan poloaj tela, opasnost od eksplozije itd.), Stepen opasnosti kojima je radnik izloen na poslu, Zahtevi radnog mesta koje radnik treba da zadovolji, Radna sposobnost radnika za odreeno radno mesto u odnosu na individualne karakteristike radnika. I - Ocena rizika Ocena rizika vri se za svaki rizik posebno po intenzitetu, trajanju i uestalosti ocenama od nula do pet. Ocena nula znai da neke pojave koja predstavlja rizik nema na radnom mestu, ocena 1 je ocena za minimum, a ocena 5 za maksimum intenziteta, trajanja ili uestalosti pojave koja predstavlja rizik. Intenzitet rizika - odnosi se na intenzitet pojave koja predstavlja rizik. Npr. ako buka znatno prelazi dozvoljeni nivo ili ako je osvetljenost minimalna onda je intenzitet ovih pojava veliki (ocena 5). Trajanje rizika - odnosi se na vreme trajanja pojave koja predstavlja rizik u toku radnog vremena. Npr. ako radnik na pneumatskoj

builici u toku 8 sati rada aktivno radi sa builicom 3 sata, dobilo bi ocenu 3. Uestalost rizika - odnosi se na to koliko se puta pojava koja predstavlja rizik javlja u toku radnog vremena. Npr. loa osvetljenost traje celo radno vreme (ocena 5), a vibracije se javljaju samo pri upotrebi builice (ocena 3). II - Ocena uticaja na zdravlje Ocena uticaja na zdravlje svakog pojedinanog rizika vri se na osnovu ocena koje je taj rizik dobio za intenzitet, trajanje i uestalost po skali datoj u Tabeli 1. III - Ocena rizinosti radnog mesta Ocena rizinosti radnog mesta (stepen opasnosti) vri se na osnovu dobijenih ocena o uticaju na zdravlje za svaki rizik tako to se izrauna prosena ocena. Ukoliko je prosena ocena izmeu 4 i 5, rizinost se ocenjuje ocenom 5, izmeu 3 i 4 ocenom 4, izmeu 2 i 3 ocenom 3, izmeu 1 i 2 ocenom 2, a ako je prosek manji od 1 ocenom 1. Tko se dobija skala procene rizinosti radnog mesta prikazana u Tabeli 2.

Uticaj na zdravlje Izuzetno utie Veoma utie Utie Malo utie Vrlo malo utie Ne utie Tabela 2. Rizinost radnog mesta Izuzetno rizino radno mesto Vrlo rizino radno mesto Rizino radno mesto Malo rizino radno mesto Vrlo malo rizino radno mesto Radno mesto bez rizika Tabela 1.

Ocena 5 4 3 2 1 0

Ocena 5 4 3 2 1 0

SANITARNOHIGIJENSKO UREENJE RADNE SREDINE

LOKACIJA PRIVREDNOG OBJEKTA Savremena izgradnja naselja podrazumeva da se generalnim urbanistikim planom odrede sledee zone: 1. stambena zona 2. industriska zona 3. rekreativna zona 4. administrativno-kulturna zona 5. komunalno-skladino-privredna zona Industrijska zona u odnosu na ostale zone, a posebno u odnosu na stambenu zonu, locira se tako da dominantni vetrovi ne duvaju od nje ka ostalim zonama ve obrnuto. Izmeu industrijske i stambene zone formira se zatitni pojas sa visokim drveem i zelenilom. U industrijskoj zoni objekti se lociraju prema srodnosti proizvodnje i rasporeuju tako da jedan drugome ne ugroavaju kvalitet radne sredine i proizvoda. Objekti delatnosti visokog rizika (hemijska industrija, nuklearni reaktori, termoelektrane i sl.) lociraju se po posebnim stroim propisima, dok se manji i manje agresivni industriski objekti mogu locirati i na periferiji stambene zone ili u njoj samoj. Industrijski objekti se lociraju na suvom, oceditom, osunanom zemljitu, sa dobrim saobraajnim vezama sa mogunou za odvoenje otpadnih voda i sl. PRJEKTOVANJE I IZGRADNJA PRIVREDNOG OBJEKTA Izgradnja privrednog objekta prolazi kroz vie faza: 1. izrada investicionog i idejnog projekta, 2. izrada glavnog graevinskog projekta, 3. izgradnja objekta, 4. tehniki prijem. U svakoj etapi se vodi rauna o zatiti ivotne i radne sredine i obezbeenju zatite na radu. Zgrade mogu da se grade po pravolinijskom i blok sistemu, da budu prizemne ili na sprat. U pravoliniskom sistemu zgrade su udaljene jedna od druge najmanje za dvostruku visinu susedne zgrade, dok je u blok sistemu objekat pod jednim krovom u veoj zgradi ili nizu zgrada. Fabriki krug i saobraajnice u njemu treba da obezbede normalno odvijanje saobraaja i kretanje peaka, a poeljno je da postoje i zelene povrine za odmor i rekreaciju radnika. Izlaz i ulazi u fabriki krug ne bi trebalo da se ukrtaju sa putevima i prugama. SNABDEVANJE VODOM I UKLANJANJE OTPADNIH MATERIJA Snabdevanje vodom U stalnim graevinskim objektima mora se obezbediti vodovodna mrea za vodu za pie i za sanitarne potrebe. Ova mrea se prikljuuje na gradski vodovod ili na sopstveni lokalni izvor. Voda iz ove mree se moe koristiti i za tehnoloke potrebe i gaenje poara, ali je ekonominije da se za ove potrebe koristi tzv. tehnoloka voda. Kada postoje dve mree za snabdevanje vodom, one moraju biti strogo odvojen i oznaene da ne bi dolo do korienja tehnike vode za pie i sanitarne potrebe.
27

Slavine sa vodom za pie Najbolje reenje je da se voda za pie uzima pomou higijenskih slavina (npr. Fontana) u suprotnom svaki radnik bi morao imati svoju posudu. Slavine ne smeju da budu udaljene od radnog mesta vie od 100 m. Jednu slavinu koristi najvie 60 radnika. Uklanjanje otpadnih materija Otpadne sanitarne vode i atmosferske padavine iz kruga preduzea mogu se isputati u gradsku kanalizacionu mreu. Otpadne tehnike vode koje sadre opsne otrovne, agresivne, masne ili lako zapaljive materije odvode se posebnima kanalizacionim mreama uz prethodno preiavanje i neutralizaciju u posebnu septiku jamu. NORMATIVI ZA RADNE PROSTORIJE Veliina prostorija Svaki zaposleni mora da ima najmanje 2m2 slobodne povrine poda i 10 m3 vazdunog prostora. Visina prostorija Mora da bude najmanje 2,8 m, odnosno 3 m ako u prostoriji postoji aerozagaenje ili se oslobaa toplota. Visina magacinskih, administrativnih i drugih tehnikih prostorija mora da bude najmanje 2,6 m. Raspored prostorija Prostorije gde postoji vee aerozagaenje, vlaga ili oslobaanje toplote stavljaju se uz spoljne zidove, pri emu spoljni zidovi ovih prostorija mogu zauzeti najvie do 40% povrine zida. Maine koje stvaraju pojedinano ili zajedno buku iznad 80 dB moraju biti u posebnoj prostoriji. Od suturenskih prostorija po pravilu nije dozvoljeno praviti radne prostorije Tunelske prostorije Tuneli u kojima se radnici kreu ili rade moraju imati vetaku ventilaciju Pod prostorija Pod radne prostorije treba da bude iznad nivoa lokalnog zemljita. Mora biti ravan, gladak (ne i klizav), izraen od materijalo koji se lako isti i pere. Ako postoji opasnost od poara pod mora biti od nezapaljivog materijala, a ako postoji opasnost od prolivanja agresivnih hemikalija od nepropustljivog materijala sa nagibom prema slivnicima. Zidovi prostorija Zidovi radnih prostorija treba da budu dobri toplotni i zvuni izolator Ako je potrebno presvlae se keramikim ploicama ili premazuju masnom bojom do visine od 1,8 m. Izlazi i stepenita U prizemnim zgradama najblii izlaz ne sme da bude udaljen od radnog mesta vie od 50 m.
28

U objektima na sprat rastojanje od radnog mesta do izlaznog stepenita ne sme biti vee od 30 m. Ako objekat ima vie od tri sprata moraju postojati najmanje dva stepenita. Osvetljenost prostorija Zavisi od zahteva radnog mesta prema vaeim standardima. Prednost uvek ima prirod-no osvetljenje. Odnos zastakljene povrine i povrine po-da mora biti najmanje 1:8. Zastakljene povrine na sunanoj strani treba obezbediti zastorima ili eluzinama. Zagrevanje i provetravanje prostorija Treba da stvori konforne mikroklimatske uslove i svede zagaenje na dozvoljeni nivo. Sve prostorije u kojima borave radnici due od 2 sata u kontinuitetu zimi se moraju zagrevati. Provetravanje moe biti prirodno i vetako KUHINJSKI BLOK Ako se hrana kompletno priprema i deli, kuhinjski blok mora da zadovolji sve graevinske i sanitarnohigijenske zahteve koji se odnose na magacin sirovina, kuhinju i trpezariju. Trpezarija mora biti zasebna prostorija, ija veliina zavisi od broja radnika u najbrojni-joj smeni. Na ulazu su umivaonici sa tekuom toplom i hladnom vodom. Osvetljenje treba da bude prirodno, a mikroklimatski uslovi konforni. ZDRAVSTVENA STANICA Gradi se na ulazu u preduzee. Mora da ima ordinaciju za lekara, prostoriju za intervencije, kartoteku, ekaonicu i sanitarni vor. Podovi i zidovi moraju biti presvueni materijalom koji se lako pere, isti i dezinfikuje. POMONE PROSTORIJE Garderobe (odvojene za mukarce i ene) Lociraju se blizu ulaza i slue za smetaj civilne i radne odee u gardrobne ormane. Kod poslova na kojima se radna odea jako prlja ormani moraju imati deo za civilnu i radnu odeu. Broj ormana planira se prema broju radnika u dve najbrojnije smene ako je pauza izmeu smena manja od 30 min, odnosno prema broju radnika u najbrojinijoj smeni ako je pauza vea od 30 min. Rostojanje izmeu ormana i zida ili drugog reda ormana treba da bude najmanje 1m. Ispred ormana postavlja se klupa. Izuzetno umesto ormaria mogu se koris-titi i vealice ako je broj radnika manji od 50 i ako je posao ist. Kupatila (odvojena za mukarce i ene) Ako priroda posla zahteva kupajanje posle rada kupatilo mora imati tueve sa toplom i

hladnom vodom i sapunom. Kod jako prljavih poslova mora se obezbediti 1 tu na 5 radnika. Umivaonici (odvojene za mukarce i ene) Umivaonici se nalaze izmeu garderobe i kupatila. Ukoliko su poslovi prljavi onda se i tu obezbeuje topla voda. Broj slavina kod jako prljavih poslova 1 na 10, kod manje prljave 1 na 15 i za ostale 1 na 20 radnika. Nunici (odvojene za mukarce i ene) Nesmeju biti udaljeni od radnog mesta vie od 100 m, odnosno 200 m ako su van objekta. U viespratnim objektima nunici su na svakom spratu. Na 30 mukaraca ili 20 ena dolazi po jedan nuniki otvor. Nunici treba da budu uavci. Svaki nunik za mukarce ima po jedan pisoar. U zgradama nunici su na ispiranje sa predprostorom u kome je umivaonik sa teku-om vodom, sapunom i ureajem za suenje ruku. Jedan umivaonik na 4 nunike kabine. Suionice (odvojene za mukarce i ene) Neophodne su u preduzeima u kojima radnici rade u vlazi i vodi.

Odela se veaju na vealice i stavljaju u zatvorene garderobne ormane sa otvorima za dovod toplog i odvod vlanog vazduha. Broj mesta se planira prema najbrojnijoj smeni. Prostorije za linu higijenu ena sa kabinama Na svakih 50 zaposlenih ena dolazi po jedna kabina. Ispred kabine je umivaonik sa toplom i hladnom vodom, sapunom i ureajem za suenje ruku. Prostorije za puenje Prostorija za puenje mora se obezbediti ako priroda proizvodnje nedozvoljava da radnik pui na radnom mestu ili u dvoritu. Ova prostorija mora imati ventilaciju. Prostorije za povremeno zagrevanje radnika Obezbeuje se za radnike koji rade u uslovima niskih temperatura. (hladnjae i sl.). Ovu prostoriju radnici povremeno koriste i u njoj krae borave. Ona ima konforne mikroklimatske uslove i snabdevena je toplim napicima (najee aj).

ISHRANA I RAD
Pravilna ishrana je neophodna za odravanje dobrog zdravlja svake individue. Ona podrazumeva kombinaciju namirnica koje obezbeuju dovoljan unos svih esencijalnih hranljivih materija neophodnih za ouvanje, obnovu i rast tkiva, a bez vika kalorija. Radna sposobnost umnogome zavisi od ishrane. Energetske potrebe su onaj unos energije iz hra-ne koji e biti u ravnotei sa energetskom potro-njom i koji omoguuje odravanje poeljnog nivoa fizike aktivnost osobe. Ako je unos energije iznad ili ispod potreba pojedinca doi e do promena u energetskim depoima, a ako se neravnotea produi promenie se i sastav tela uz mogunost naruenja zdravlja. ELEMENTI UKUPNE ENERGETSKE POTRONJE Energetska potronja u mirovanju Predstavlja koliinu E koju organizam troi u stanju mirovanja pri temperaturi okoline od 20250C. Ona ini proseno oko 40% ukupno genergetskog rashoda. Njena vrednost zavisi od veliine telesne mase bez masnog tkiva, gde najvei udeo imaju miii. Otuda i razlike u vrednosti kod mukaraca i ena, mladih i starih osoba, kao i kod osoba razliite telesne mase. Energetska potronja u mirovanju procenjuje se na oko 105 kJ/kg/dan za mukarce, odnosno 100 kJ/kg/dan za ene. Energetska potronja u toku rada Energija utoena tokom rada raste linearno sa teinom rada. Uvoenjem mehanizacije, automatizacije i robotike dolo je do ujednaavanja teine ra-da, a time i potronje energije meu ljudima razliitih profesija. Zbog toga procena energetskih potreba samo u odnosu na zanimanje nije zadovoljavajua. Po SZO ukupna energetska potronja dobija se kao umnoak potronje u mirovanju po jedinici vremena i koeficijenta teine rada, to dozvoljava ukljuivanje svih dnevnih aktivnosti. Obligatorna termogeneza Predstavlja termogenezu nakon obroka. Kod nas se obino koristi termin Specifino dinamiko dejstvo hrane (SDD). Registruje se kao poveanje metabolike stope nakon obroka sa maksimumom jedan sat nakon obroka i prestankom etiri sata nakon obroka. Procenat poveanja je razliit od 325% zavisno od sastava obroka. Najmanji utroak energije imaju iste masti, slede UH, a najvei belanevine. FAKTORI KOJI UTIU NA ENERGETSKU POTRONJU Bioloke varijabile - godine, pol, telesna teina, sastav tela, genetski faktori. Fizioloka stanja- rast i razvoj, trudnoa i laktacija Patoloka stanja operativni zahvati, rekovalescencija posle infektivnih oboljenja. Spoljni faktori- ishrana, temperatura ambijenta.
29

ENERGETSKE REZERVE ORGANIZMA Fosfatna jedinjenja (ATP i CP) U supramaksimalnim naporima E se prvenstveno obezbeuje iz ATP-a, najvie tokom 1 sekunde. Stvaranje ATP iz CP obezbeuje dodatnu energiju za maksimalne napore jo samo za nekoliko sekundi. Depoi ugljenih hidratata UH dostupni kao izvor energije u organizmu nalaze se u obliku glikoze u krvi (3 g), i kao depoi gli-kogena u jetri (100 g) i miiima (350g). Njihova ukupna energetska vrednost je 7440 kJ to je dovoljno za obavljanje umereno tekih fizikih aktiv-nosti u toku pola dana. Nakupljanje laktata tokom rada izaziva oseaj zamora i smanjuje radni intenzitet uvajui na taj nain rezerve glikogena od iscrpljenja. Rezerve glikogena u organizmu su podlone promenama zavisno od ishrane, ime se menja i nivo rade sposobnosti. Masno tkivo Normalan udeo masti u ukupnoj telesnoj masi je do 25% kod mukaraca i 30% kod ena. Ova koliina masti daje dovoljno energije za jedan do dva meseca umerenih aktivnosti. Depoi masnog tkiva nisu posebno zavisni od tipa ishrane. Ako se u viku unesu belanevine i UH, oni se deponuju u obliku masti MAKRONUTRIJENTI Od svih sastojaka raznovrsnih namirnica, samo makronutrijenti (UH, masti i proteini) mogu biti iskorieni kao izvor energije za miini rad. UGLJENI HIDRATI Rezerve ugljenih hidrata u organizmu (glikoza u krvi i glikogen u jetri i miiima) su ograniene i dovoljne za poludnevnu energetsku potronju pri umereno tekoj fizikoj aktivnosti. Vei deo profesionalnih aktivnosti obavlja se na niem nivou pri emu se kao osnovno gorivo koriste slobodne masne kiseline i tako tede glikogenski depoi. Izostavljanje UH iz ishrane samo jedan dan, dovodi do potpunog iscrpljenja ovih rezervi, nagomilavanja ketonskih tela, gubitak vode i minerala, poveanja razgradnje telesnih proteina, hipoglikemije i znatnog smanjenja radnog kapaciteta. Za spreavanje ovakvih metabolikih promena, neophodan je minimalni unos UH, u koliini od 100g dnevno. Unos UH treba da obezbedi 55-60% ukupnih energetskih potre-ba, ime se obezbeuje konpletno svako-dnevno obnavljanje rezervi UH u organizmu. Viak energije iz UH pretvara se u masti i deponuje kao trigliceridi u masnim elijama Namirnice nosioci UH su iz grupe itarica, povra i voa. Najvei deo energije trebalo bi da se obezbedi iz skroba. Namirnice kao to su itarice, testenine, kukuruz, pirina, krompir i pasulj su
30

glavni izvori skroba i ine bazu tz. mediteranske ishrane koju preporuuje SZO. MASTI Masti deponovane u organizmu odraslog oveka predstavljaju najvei i u uslovima normalne ishrane neiscrpni rezervoar energije. Pored toga ona ima i druge uloge, titi vitalne organe od mehanike traume, potkono masno tkivo spreava gubitak toplote u uslovima niske temperature i dr. Masti u ukupnom energetskom unosu treba da uestvuju sa 20-35%, pri emu odnos zasienih i nezasienih masti treba da bude 1:2. Unos holesterola limitiran je na 300 mg dnevno po mogunosti i manje. Povean unos polunezasienih masnih kiselina iz grupe Omega-3, koji se nalazi u ribama ima blagotvorno dejstvo na zdravlje, ali ne bi trebao da prelazi 10% ukupnih kalorija. BELANEVINE Glavna uloga belanevina u organizmu je gradivna (obnova oteenih delova elija). Uee belanevina kao goriva u uslovima kada su glikogenske rezerve visoke je zanemarljiv (2-5%) pri emu se uglavnom iskoritavaju cirkuliue aminokiseline. Meutim pri dugotrajnim tekim fizikim poslovima ili pri nedovoljnom unosu UH javlja se manjak UH-rezervi pri emu organizam pokuava da obezbedi nove koliine glikogena razgradnjom belanevina. U takvim uslovima ak 45% glikoze moe da se obezbeuje iz belanevina. Uee belanevina u ukupnom energetskom unosu treba da bude 12-15%. Za veinu odraslih ljudi dovoljan je unos od 0.75 g/kg telesne mase dnevno takozvanih referentnih proteina, to podrazumeva belanevine jaja. Belanevine jaja uzete su kao referentne jer je sastav AK u njima najbolji i njima je dat indeks 100, u odnosu na jaja se procenjuje bioloka vrednost drugih namirnica koje sadre proteine npr. Riba ima indeks 70, Junee meso 69, Pirina 57, Pasulj i krompir 34. Namirnice biljnog porekla takoe sadre esencijalne AK, ali nekompletne. Ukoliko su u ishrani glavni izvori proteina biljnog porekla planirani dnevni unos treba korigovati Faktorom neto proteinske iskoristljivosti koji iznosi 0,55 (telesna masa X 0,75 pa to uveati za 55%). Kod meovite ishrane gde belanevine ivotinjskog porekla uestvuje sa bar 50%, potreba za proteinima iznosi 0.8 g/kg telesne mase dnevno. Poveana potreba postoji kod deaka izmeu 15-18 godine (0,9 g/kg.), kao i kod tekog fizikog rada u toplim pogonima gde se usled poveanog znojenja gubi azot.

Kao zakljuak moemo rei da osobe sa veim energetskim potrebama treba tu energiju veim delom da obezbeuju iz ugljenih hidrata.

VITAMINI Vitamini su grupa raznovrsnih hemijskih materija koji niti ulaze u sastav tela, niti imaju energetsku vrednost, ali koji su neophodni za funkcionisanje organizma. Do sada je poznato 13 vitamina. Teak fiziki rad moe poveati potrebu za vitaminom C, B1 i B2 VITAMIN C Dnevne potrebe za Vitaminom C kreu se od 10 mg (minimum za spreavanje pojave skrobuta) do 200 mg (koliki je maksimalni kapacitet za resorpciju u tankom crevu). Pri tekom fizikom radu preporuuje se unos Vitamina C u dozi od 150-350 mg. Toksini efekti visokih doza vitamina C nisu poznati osim poveane skolonosti ka stvaranju bubrenog kamenca, ali nije registrovano ni poboljanje zdravstvenog stanja, ak ni kod prehlada. Vitamin C je moan antioksidans, koji se ne sintetie u organizmu, ima ga u vou i povru. S`obzirom da je naa ishrana siromana u vou i povru naroito zimi opravdanim se moe smatrati dodatak vitamina C naroito u sezoni zima-prolee. VITAMIN B1 i B2 Kao dovoljnim za za sve odrasle osobe smatraju se doze 1. Vitamina B1 - od 0,5 mg/1000 kcal, odnosno 1,0 mg kod energetskog unosa manjeg od 2000kcal 2. Vitamina B2 - od 0,6 mg/1000 kcal, odnosno 1,2 mg kod energetskog unosa manjeg od 2000kcal Vitamini grupe B su neophodni kao koenzimi u svim reakcijama stvaranja energije, pa otuda i poveana potreba za njima u procesu rada. S`obzirom da su ovi vitamini iroko rasprostranjeni u namirnicama, to je njihov unos najee dovoljan ako se povea energetski unos. Toksini efekti ne postoje ali nema ni podataka da se velikim dozama postie poboljanje radne sposobnosti.

1. 2. 3.

4.

U uslovima poveanog energetskog zahteva raste i potreba za mineralnim materijama, ali i za drugim hranljivim materijama preko kojih se oni unose, to znai da nema potrebe za nekim posebnim dodavanjem minerala. Dodavanje nekih minerala je neophodno jedino u sredinama gde su voda, tlo, a time i namirnice koje se tu gaje siromane u odreenim mineralima. Takva situacija je kod nas po pitanju JOD Endemska guavost u nekim sredinama, to je reeno jodiranjem soli. SELEN Za koji jo uvek nema globalne suplementacije (preporuuje se unos od 55-70 ng/dan). GVOE Pod rizikom su naroito ene u generativnom periodu izmeu 20 i 49 godina. Pod rizikom da obole od anemije je 30-50% ena u generativnom periodu. Procenjuje se da ene kod nas unose oko 12 mg/dan gvoa, to je ispod preporuenih vrednosti od 15 mg/dan. KALCIJUM Nedostaje u ishrani razvijenih sredina (kod nas ga ima dovoljno). Preporuka za dnevni unos je 800 mg za mukarce i 1200 mg za ene. Potrebna koliina nalazi se u litru mleka.

VODA I ELEKTROLITI
Sadraj vode u ljudskom telu je 40-60%, od toga se u miiima nalazi 65-70%, a u mastima manje od 25%. Od ukupne vode u organizmu unutar elija se nalazi 63%, a preostalih 37% su tenosti kao krvna plazma, limfa, pljuvaka i dr. Ukupna koliina vode u organizmu odrava se u ravnotei iako su dnevni gubici u mirovanju oko 2,5 l. Voda se gubi urinom (1500 ml), znojenjem (600 ml), preko plua (300 ml) i fecesom (100 ml). Gubitak se nadoknauje unosom tenosti (1200 ml), hranom (1000 ml) i stvaranjem tenosti tokom metabolikih procesa (300-350 ml). Pri fizikom radu ubrzava se i produbljuje disanje, a poveano je i odavanje toplote putem znojenja. Kod tekog fizikog rada znojenjem se u toku samo jednog sata moe izgubiti 2,02,8 l vode. Pored toga znojenjem se gube i elktroliti Na i K (2,3-3,4 grama po litru znoja). Zbog svega ovoga kod tekog fizikog rada neophodna je nadoknada tenosti da bi se spreio gubitak vode i tako izbegle posledice hipohidratacije. Efikasnost rehidratacije zavisi od koliine i uestalosti uzimanja tenosti, njene temperature i sastava. to se sastava tie najvanije je dati vodu, moe se dodati i neto malo NaCl (10-30 mMol/l), ali oprezno jer e
31

MINERALNE MATERIJE Mineralne materije su neorganska komponenta tela koja ini oko 4 % ukupne telesne mase. U telu postoji preko 60 mineralnih materija, ali se bitnim smatraju samo 22, od ega su 7 takozvani makrominerali, a ostali su oligoelementi ili ak ultraoligoelementi od kojih su vaniji samo neki.

hipertonini rastvor izvui vodu u interstinijum. Zato se za manje gubitke preporuuje dodavanje neto vie soli u hranu. ETIRI GRUPE NAMIRNICA OSNOV ZA PLANIRANJE PRAVILNE ISHRANE Ameriko dijetetsko drutvo predlae sledeu piramidu pravilne ishrane kao vodi za racionalnu ishranu.
Vrh piramide Vidljive masti i eeri Drugi nivo: Mleko i Meso Prvi nivo: Voe i Povre Osnova piramide: itarice, Proizvodi od ita, Zrnasta hrana (ine osnovu tzv. Mediteranske ishrane)

Energetski obroci se planiraju prema teini rada najbrojnije kategorije radnika u firmi. Na drugoj strani kolektivna ishrana treba da obezbedi visoko vredne namirnice radi spreavanja najeih deficita tzv. zatitni obroci sastavljeni od namirnica velike hranljive gustine za pojedine nutrijente. Npr. Mleko, proizvodi bogati vitaminima B2, A, D, C i mineralima Fe (iznutrice) Ako postoji rizik od meanih deficita, mogu se pratiti preporuke o minimalnom unosu (1200 kcal). Energetska vrednost obroka koja se uzima u vreme osmoasovnog radnog vremena treba da pokriva 35-40% dnevnih potreba podeljeno u dva obroka od 15 i 25% Ovo se odnosi na radnike u prepodnevnoj i popodnevnoj smeni, dok je za nonu smenu dovoljno samo 15%.

Planiranje optimalne ishrane u praksi omogueno je svrstavanjem namirnica u etiri grupe: 1. itarice i proizvodi od ita; 2. Voe i povre; 3. Mleko i mleni proizvodi; 4. Meso, riba, jaja. Za svaku grupu odreena je osnovna porcija, kao i uee odreene grupe namirnica u ukupnom energetskom unosu izraeno kao broj osnovnih porcija. Iz svake od ovih grupa mora biti prisutna jedna, a poeljno je i vie namirnica u koliini koja je proporcionalna energetskim zahtevima. Unos vidljivih masti zavisi od energetskog unosa pri emu nesme da pree 35% ukupno unete energije. Poveanje energetskog unosa preko 2800 cal najveim delom 70-75% treba da bude u obliku UH, a 10% u obliku belanevina. To se postie poveanjem broja porcija namirnica iz grupe hleba, povra i voa, poveanjem broja obroka i raznovrsnou namirnica iz iste grupe upotrebljene u jednom obroku.

1. PRVI OBROK Navike naih ljudi su takve da oni najee ne dorukuju, a obilno ruaju i veeraju, tako da u prvu jutarnju smenu dolaze gladni. Tokom noi jetra je svoje rezerve glikogena sa 80-100 g svela na 20 grama. Zato bi bilo nepohodno na samom poetku jutarnje smene obezbediti mali mlenougljenohidratni obrok (10-15 minuta pre poetka rada dati koktel od 200ml jogurta i 200ml vonog soka, 30g meda i na kraju kafa kao napitak) ukupno 380 kcal. 2. DRUGI OOBROK Drugi obrok bi trebalo dati 4-5 sati nakon poetka rada, u vreme kada je zamor najizraeniji. Ovaj obrok bi bio pogodan za unos vrednih belanevina, minerala i vitamina koji bi mogli nedostajati. Drugim reima to bi bio meoviti obrok mesa i povra koji bi obezbeiva ododatnih 20-25% ukupne energije. Primer: 240g hleba, 100g mesa ili ribe, ili prerevina, sira ili jaja, 30g ulja (mast ili margarin ili buter), 220g povra ili 70g leguminoza, 150g salate i 130g voa. U uslovima poviene temperature okoline ili poveane radiacione toplote, neophodno je obezbediti dovoljne koliine hladnih napitaka. Objekat, restoran i kuhinja za pripremu obroka treba da zadovoljavaju osnovne higijenske norme, Takoe treba voditi rauna i o ureenju tog prostora, kao i o nainu serviranja hrane i drugim momentima s`obzirom da hrana nema samo svojstvo da zasiti. Ona je esto faktor okupljanja, sredstvo komunikacije meu ljudima, te nije zanemarljiv elemenat i u stvaranju dobre radne atmosfere.

KOLEKTIVNA ISHRANA Pri planiranju ishrane u radnim kolektivima neophodno je prethodno ispitivanje ishrane i stanja uhranjenosti lanova kolektiva, kao i procena zdravstvenog stanja zapoljenih. Kolektivna ishrana treba da obezbedi adekvatnu koliinu energije za svaku kategoriju radnika kako bi se spreilo iscrpljivanje glikogenskih depoa i pojava zamora sa odgovarajuim smanjenjem radne sposobnosti.

32

UVOD U PROFESIONALNU PATOLOGIJU

PROFESIONALNA BOLEST
ZAKONSKA DEFINICIJA PROFESIONALNE BOLESTI Profesionalne bolesti obuhvataju odreene bolesti prouzrokovane duim neposrednim uticajem procesa i uslova rada na poslovima odnosno radnim zadacima koje osiguranik obavlja. Iz date definicije pojma profesionalnih bolesti proizilazi: 1. Da se radi o odreenim bolestima 2. Da su te bolesti prouzrokovane duim neposrednim uticajem procesa i uslova rada 3. Da se taj rad i uslovi rada odnose na radno mesto odnosno poslove koje je osiguranik obavljao 4. Da je to ono radno mesto odnosno oni poslovi po osnovu kojih je osiguranik osiguran. Pravilnikom je utvreno 56 profesionalnih bolesti i nabrojani su poslovi pri ijem se obavljanju ove bolesti pojavljuju, kao i uslovi pod kojim se ove bolesti smatraju profesionalnim. Za postojanje profesionalne bolesti potrebno je da su ispunjeni svi uslovi predvieni listom profesionalnih bolesti. Osnovni uslov da se jedna bolest u zakonskom smislu smatra profesionalnom jeste postojanje uzrono-posledinog odnosa izmeu obavljanja poslova i nastanka bolesti i da se nalazi na listi prof. bolesti Profesionalne bolesti, radna mesta odnosno poslove na kojima se te bolesti pojavljuju i uslove pod kojima se smatraju profesionalnim u naoj zemlji utvruju ministar nadlean za poslove penzijskog i invalidskog osiguranja i ministar zdravlja, na predlog fonda. Prijavu profesionalnih bolesti popunjava zdravstvena ustanova koja je dijagnostikovala oboljenje. Postojanje profesionalne bolesti utvruju organi zdravstvenog i penzijskog i invalidskog osiguranja na osnovu Liste profesionalnih bolesti, Prijave profesionalne bolesti i Medicinske dokumentacije (Ekspertiza ZZZZR iz Nia ili Novog Sada ili Instituta za medicinu rada Beograd) MEDICINSKA DEFINICIJA PROFESIONALNE BOLESTI Profesionalne bolesti predstavljaju patoloka stanja nastala u neposrednoj vezi s redovnim zanimanjem radnika. To su odreene bolesti prouzrokovane uticajem procesa i uslova rada na radnika koji taj posao obavlja. To su bolesti izazvane tetnostima sa radnog mesta. KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE PROFESIONALNE BOLESTI I - KRITERIJUMI ZA UZRONOST Zasnivaju se na: 1. Postojanju statistiki znaajne povezanosti izmeu ekspozicije tetnom agensu i oteenja zdravlja 2. Postojanju povezanosti izmeu intenziteta ekspozicije i veliine poremeaja zdravlja 3. Viim koncentracijama agenasa ili njihovih metabolita kod eksponovanih radnika 4. injenici da se slini poremeaji mogu dokazati i u eksperimentu na ivotinjama II - KRITERIJUMI ZA MORFOLOKE I FUNKCIONALNE PROMENE 1. Sigurni kriterijumi - Znae da je pojava jedne morfoloke promene na jednom organu ili sistemu dovoljna za utvrivanje profesionalne bolesti. 2. Verovatni kriterijumi - Znae da je neko stanje ili poremeaj verovatno posledica uticaja profesionalnog tetnog faktora, ali je za utvrivanje profesionalne bolesti potrebna i morfoloka ili funkcionalna promena na bar jo jednom organu ili sistemu. 3. Mogui kriterijumi - Radi se o profesionalnim bolestima za ije su utvrivanje neophodne promene na najmanje tri organa ili sistema. III - KRITERIJUMI ZA TRAJANJE BOLESTI I VREME EKSPOZICIJE Duina izloenosti noksi moe uticati na veliinu poremeaja zdravstvenog stanja pa je minimalna duina ekspozicije kod nekih bolesti definisana u Listi profesionalnih bolesti. Vremensko trajanje poremeaja zdravlja je kod nekih profesionalnih bolesti definisano u Listi ali samo u sluaju kada se poremeaj moe popraviti bez ikakvih posledica.

POVREDA NA RADU
ZAKONSKA DEFINICIJA POVREDE NA RADU Povreda na radu je povreda osiguranika prouzrokovana neposrednim i kratkotrajnim mehanikim ili hemijskim dejstvom, kao i povreda prouzrokovana naglim promenama poloaja tela, iznenadnim optereenjem tela ili drugim promenama fiziolokog stanja organizma, pod uslovom da je nastanak povrede
33

uzrono vezan za obavljanje poslova odnosno radnih zadataka. Povredom na radu smatra se i : 1. Povreda koju osiguranik pretrpeo na redovnom putu od stana do mesta rada i obrnuto, na putu preduzetom radi izvrenja radnih zadataka i na putu preduzetom radi stupanja na rad. 2. Povreda osiguranika nastalo kao iskljuiva posledica nekog nesrenog sluaja ili vie sile, za vreme obavljanja poslova odnosno radnih zadataka ili u vezi sa njima. 3. Povreda koju osiguranik pretrpi pri obavljanju poslova i zadataka u vezi sa akcijama spasavanja ili odbrane od elementarnih nepogoda ili nesrea, pri obavljanju javnih i drugih drutvenih funkcija ili graanskih dunosti na poziv dravnih i drugih ovlaenih organa, pri vrenju obavezne vojne slube i pri obavljanju drugih poslova i zadataka za koje je zakonom utvreno da su od opteg drutvenog interesa. Povredom na radu moe se smatrati samo povreda izazvana obavljanjem posla pod uslovom da postoji i vremenska i prostorna povezanost sa obavljanjem tog posla.

DEFINISANJE POVREDE NA RADU SA STANOVITA POSLEDICA Povreda na radu predstavlja naruavanje zdravlja, fizikog ili psihikog integriteta linosti, trenutno ili na due vreme. Naruenje fizikog integriteta podrazumeva oboljenje, telesno oteenje (lake ili tee), fizilku bol i smrt Naruenje psihikog integriteta podrazumeva poremeaj psihikog zdravlja sa trajnim ili vremenski ogranienim posledicama. Povrede na radu su dakle posledica jednokratnog delovanja uzronika, a profesionalne bolesti su rezultat trajnog, uzastopnog delovanja uzronika. Posledica profesionalnih bolesti i povreda na radu mogu biti: 1. Bolesno stanje; 2. Privremena nesposobnost za rad; 3. Smanjenje radne sposobnosti; 4. Gubitak radne sposobnosti; 5. Telesno oteenje; 6. Smrt.

BOLESTI U VEZI SA RADOM

Su bolesti uzrokovane noksama koje se sreu i u optoj ivotnoj sredini, pa se nastanak ovih bolesti ne moe neposredno vezati za obavljanje poslova. Multikauzalne su geneze i nisu specifine za odreenu profesiju, ali je njihova uestalost u odreenim profesijama znatno vea pa se smatra da su profesionalne tetnosti i radni uslovi kofaktori u njihovom nastanku i favorizujui faktori u njihovom toku, komplikacijama i ishodu. U bolesti u vezi sa radom spadaju: 1. 2. 3. 4. Hronina nespecifina oboljenja organa za disanje (bronhitis, emfizem, astma) Oboljenja KVS (hipertenzija, ishemijska bolest srca i CV-bolest) Bihevioralni poremeaji (anksioznost, sindrom sagorevanja, tehnostres, mentalne bolesti) Oboljenja lokomotornog sistema (lumbalni sindrom, bolni sindrom vrata i gonjih ekstremiteta, osteoartroza)

ZAKONSKA PRAVA U SLUAJU POVREDE NA RADU I PROFESIONALNE BOLESTI

PRAVA IZ ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA U sluaju povrede na radu i profesionalnog oboljenja, radniku se obezbeuje: 1. Potpuna zdravstvena zatita 2. Posebne mere preventivne zatite u nekim vidovima specifine zdravstvene zatite 3. Pravo na protetika i ortopedska sredstva, na sanitarne sprave, ona, sluna i druga pomagala 4. Pravo na zubno-protetiku pomo i zubno-tehnika sredstva 5. Naknada zarade za vreme privremene spreenosti za rad Naknada putnih trokova u vezi sa leenjem i rehabilitacijom 7. Naknada trokova sahrane. Odreena prava iz zdravstvenog osiguranja zaposleni ostvaruju preko svojih poslodavaca (naknadu zarade za prvih 60 dana spreenosti za rad i specifinu zdravstvenu zatitu utvrenu zakonom) PRAVA IZ PENZIJSKO-INVALIDSKOG OSIGURANJA Ostvaruju se ako kao posledica povrede na radu ili profesionalne bolesti nastupi smanjenje 6.

34

ili gubitak radne sposobnosti (invalidnost), telesno oteenje ili smrt osiguranika. 1. PRAVO NA INVALIDSKU PENZIJU Ako kao posledica povrede na radu ili profesionalne bolesti nastupi gubitak radne sposobnosti, osiguranik stie pravo na invalidsku penziju u punom iznosu, bez obzira na duinu radnog staa. PRAVO NA PORODINU PENZIJU Ako kao posledica povrede na radu ili profesionalne bolesti nastupi smrt radnika, lanovi domainstva stiu pravo na porodinu penziju. PRAVO NA NOVANU NADOKNADU ZA TELESNO OTEENJE Pod telesnim oteenjem podrazumeva se naruenost fizikog integriteta i opte ivotne sposobnosti, tj. gubitak, bitnije oteenje ili znatnija onesposobljenost pojedinih organa ili delova tela, to oteava normalnu aktivnost organizma i iziskuje vee napore u ostvarivanju ivotnih potrerba, bez obzira na to dali to oteenje prouzrokuje ili ne pruzrokuje invalidnost. PRAVO NA POMO I NEGU PRAVA IZ RADNOG ODNOSA 1. PRAVO NA MATERIJALNU NADOKNADU TETE Materijalna teta u sluaju smrti radnika 1. Izgubljena zarada 2. Trokovi leenja 3. Trokovi sahrane Materijalna teta u sluaju telesne povrede i naruenog zdravlja 1. Trokovi leenja 2. Izgubljena zarada za vreme leenja 3. Izgubljena zarada zbog delimine ili potpune nesposobnosti za rad posle leenja 4. Trajno gubljenje ili smanjenje mogunosti za dalji razvoj i napredovanje PRAVO NA NE-MATERIJALNU NADOKNADU TETE 1. Naknada za fiziku bol 2. Naknada za duevnu bol (zbog naruenosti, zbog teke invalidnosti ili smrti bliskog lica) 3. Naknada za strah UTVRIVANJE POVREDA NA RADU I PROFESIONALNIH BOLESTI Utvrivanje uzrono-posledinog odnosa izmeu obavljanja poslova i nastanka patolokog stanja, kao i procena oteenja ili gubitka pojedinih funkcija organa ili organskih

sistema, odnosno dijagnostikovanje bolesti, osnovni su zadaci lekara medicine rada. Oteenje zdravlja nastaje delovanjem specifinih noksi iz radne sredine, a poznavanje tih noksi prvi je korak u reavanju postavljenih zadataka. PROFESIONALNE TETNOSTI Su svi tetni inioci kojim je radnik izloen u toku rada, a koji mogu uticati na oteenje zdravlja. Profesionalna oteenja nastaju kada se nokse pojavljuju u takvom obliku, koliini odnosno intenzitetu i deluju na takav nain i tako dugo da mogu uspostaviti potreban dodir s organizmom i tako izazvati prolazno ili trajno oteenje organizma. Nokse koje se pojavljuju pri radu mogu biti: 1. Fizike prirode Temperatura, Vlaga, Strujanje vazduha, Pritisak, Zraenje, Buka, Vibracije i dr. 2. Hemijske prirode Praine, Metali, Organski rastvarai, Gasovi, Pesticidi, Plastine mase. 3. Bioloke prirode Virusi, Bakterije, Paraziti, Gljivice i dr. Delovanje ovih profesionalnih tetnosti na radnike omoguuje 1. Loa odnosno nepotpuna organizacija rada, kao i nain izvoenja rada. 2. Opti higijenski uslovi na radnim mestima 3. Specijalni uslovi na radnim mestima (vrsta tehnolokog procesa, opta tehnika i lina zatita i dr) 4. Individualne razlike u otpornosti i osetljivosti radnika. Delovanje profesionalnih tetnosti potpomau: 1. Nefizioloki uslovi rada - Prekovremeni rad, Prekomerni intenzitet rada, Neracionalni sistem rada, Statika optereenja i preoptereenja pojedinih organa, Prisilni poloaj pri radu i dr. 2. Nepovoljni higijensko-tehniki uslovi u radnoj prostoriji Nedovoljna kubatura, Loa ventilacija itd Najee se radi o istovremenom delovanju vie profesionalnih tetnosti, to zahteva poznavanje njihovog meusobnog reagovanja i udruenog tetnog delovanja na organizam. Takoe je neophodno dobro poznavanje tehnolokog procesa rada.

2.

3.

4.

2.

RADNA ANAMNEZA Uzroci i izvori povreda na radu najee su oigledni. Dokazati uzronu povezanost nekog hroninog patolokog stanja ili bolesti sa radom najee nije jednostavno. Pored dobrog poznavanja tehnolokog procesa (opisa) i podataka o profesionalnih tetnosti dobijenih ambijentalnim monitoringom, za utvrivanje
35

profesionalnih bolesti neophodno je od samog radnika uzeti anamnestike podatke o radu. Podaci se uzimaju za sve poslove koje je radnik obavljao tokom svog radnog veka. DIJAGNOZA Primenjuju se svi invanzivni i neinvanzivni dijagnostiki postupci i procedure koji se primenjuju i u drugim granama medicine. Cilj je to ranije utvrditi morfoloki supstrat oteenja organa ili sistema, kao i poetni ispad neke funkcije, pre klinikih manifestacija bolesti. Otkrivanje oteenja u subklinikoj fazi omoguava prekid daljeg izlaganja profesionalnim tetnotima. 1. Biomarkeri ekspozicije Specifini bioloki testovi kojima se moe otkriti postojanje profesionalne tetnosti ili produkata njene transformacije u organizmu.

2.

Biomarkeri efekta - Testovi kojima se mogu otkriti rani tetni efekti profesionalnih noksi. Pri postavljanju konane dijagnoze neophodno je iskljuiti sve druge etioloke faktore koji mogu dovesti do slinih patolokih stanja.

LEENJE Specifinosti u terapiji profesionalnih oteenja svodi se na prekid daljeg delovanja profesionalnog uzronika i eventualno ubrzano eliminisanje uzronika iz organizma (terapija helatima). Odluka o trajanju prekida kontakta sa uzronikom, koji je do oteenja doveo, o odsustvovanju sa posla i o tome dali pacijent sme opet biti izloen istoj ili slinoj profesionalnoj tetnosti, specifina je delatnost medicine rada i spada u domen ocenjivanja radne sposobnosti.

PRAVILNIK O UTVRIVANJU PROFESIONALNIH BOLESTI

KONVENCIJA BROJ 121 Imajui u vidu znaaj profesionalnih bolesti Meunarodna organizacija rada (MOR) donela je Konvenciju broj 121 - O davanju za sluaj nesree na poslu i profesionalnih bolesti 1934 godine, koju je SFRJ ratifikovala. Konvencija obavezuje zemlju potpisnicu da izmeu ostaolog: Propie listu bolesti kojom bi se obuhvatile bar one bolesti koje se nabrojane u prilogu ove konvencije i koje e biti priznate kao profesionalne bolesti. Unese u svoje zakondavstvo optu definiciju profesionalnih bolesti dovoljno iroku da bi obuhvatila bar one bolesti nabrojane u prilogu ove konvencije. Propie listu bolesti koja bi se dopunila odredbama koje omoguavaju da se ustanovi profesionalno poreklo bolesti koje nije uneto u listu ili onih bolesti koje se ne manifestuju u propisanim uslovima. Da obezbedi slube preventivne mere protiv nesrea na poslu i profesionalnih bolesti. Da obezbedi slube rehabilitacije koje treba da pripreme onesposobljeno lice da se ponovo vrati na svoj raniji posao ili ako to nije mogue da obavlja neki drugi posao Da preduzima mere za olakavanje zapoljavanja onesposobljenih na odgovarajuim poslovima. Osnovni dokument pri dijagnostikovanju i priznavanju bolesti za profesionalnu II - PRIJAVA PROFESIONALNE BOLESTI (Sl. glasnik RS br.72/2006) Prijavu popunjava zdravstvena ustanova koja je dijagnostikovala profesionalnu bolest (za svaku bolest posebno) i preko poslodavca dostavlja filijali Republikog zavoda za zdravstveno osiguranje. III - REENJE O STICANJU PRAVA PO OSNOVU PROFESIONALNE BOLESTI Donosi Republiki fond penzionog i invalidskog osiguranja, na bazi medicinske i druge dokumentacije. IV - IZVETAJ O IZVRENOM PEIODINOM PREGLEDU Obrazac na kome se podnosi Prijava utvrene profesionalne bolesti (ili sumnja) posle periodinog pregleda radnika koji rade na radnim mestima sa posebnim uslovima rada. Prijava se podnosi nadlenoj inspekciji rada u roku od tri dana od dana postavljanja dijagnoze profesionalne bolesti ili sumnje na profesionalnu bolest. Istovremeno se popunjava i Prijava profesionalnih bolesti nadlenom zavodu. V - VOENJE PROPISANE DOKUMENTACIJE 1. Knjiga prijave profesionalne bolesti 2. Izvetaj o profesionalnim bolestima Dostavljaju Republiki zavodi Saveznom zavodu do 31.01. u kalendarskoj godini za proteklu godinu 3. Knjiga utvrenih profesionalnih bolesti pri periodinom pregledu radnika koji rade na radnim mestima sa posebnim uslovim rada.

1.

2.

3.

4. 5.

6.

VAEE ZAKONSKE OBAVEZE U NAOJ ZEMLJI I - PRAVILNIK O UTVRIVANJU PROFESIONALNIH BOLESTI (Sl. glasnik RS 105/2003)

SPECIFINOSTI DIJAGNOSTIKOVANJA PROFESIONLANIH BOLESTI

36

Dijagnozu treba da postavlja specijalista medicine rada, koji pored medicinskih injenica poznaje i uslove na radnom mestu obolelog, podatke o kretanju u slubi i podatke o zdravstvenom stanju obolelog tokom rada. Arbitraa treba da je u kompetenciji referentne zdravstvene ustanove za medicinu rada. Dispanzerski nadzor nad licima koja su pod uticajem profesionalnih tetnosti jedan je od osnovnih uslova za blagovremeno i tano dijagnostikovanje profesionalne bolesti, Zakon nalae obavezne Periodini pregledi radnika koji rade na radnim mestima sa poveanim rizikom. ETIKI I DEONTOLOKI PRINCIPI Prijem radnika na posao, informisanje o uslovima na radu i nainu zatite na radu od

profesionalnih tetnosti, slanje u zdravstvenu ustanovu radi dijagnostikovanja profesionalne bolesti, soptavanje dijagnoze i ocena radne sposobnosti sve to moe izazvati sumnju bolesnika i deontoloke probleme. Zato kada razgovara sa bolesnikom o njegovoj bolesti misli ta govori, kome govori, zato govori i kako to razume bolesnik, njegovi roaci i drugi ljudi. Informacija o zdravstvenom stanju radnika pojedinca moe biti dostavljena samo radniku lino i njegovom ordinirajuem lekaru. Poslodavcu, slubi zatite na radu, inspekciji i sl. mogu biti dostavljani samo zdravstveni podaci za grupu radnika.

LISTA PROFESIONALNIH BOLESTI

1.0. BOLESTI PROUZROKOVANE HEMIJSKIM DEJSTVOM
Red br. 1. 2. 3. 4. Profesionalna bolest Trovanje olovom ili njegovim jedinjenjima Trovanje ivom ili njenim jedinjenjima Trovanje arsenom ili njegovim jedinjenjima Trovanje fosforom ili njegovim jedinjenjima Trovanje manganom ili njegovim jedinjenjima Trovanje berilijumom ili njegovim jedinjenjima Trovanje kadmijumom ili njegovim jedinjenjima Selenom ili njegovim jedinjenjima Trovanje vanadijumom ili njegovim jedinjenjima Trovanje Hromom ili njegovim jedinjenjima Trovanje Niklom ili njegovim jedinjenjima 1.1.TROVANJA METALIMA I NEMETALIMA Poslovi i radna mesta Uslovi za priznavanje bolesti na kojima se bolest pojavljuje kao profesionalne Poslovi i radna mesta na kojima postoji Izraena klinika slika trovanja ili specifina ekspozicija Pb ili njegovim jedinjenjima oteenja krvi i krvotvornih organa ili perifernog (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) nervnog sistema ili CNS-a ili bubrega Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem ekspozicija Hg ili njenim jedinjenjima nervnog sistema ili bubrega ili najmanje tri od ostalih (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) organa i sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem Poslovi i radna mesta na kojima postoji krvi i krvotvornih organa ili nervnog sistema ili dva ekspozicija As ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) od sledeih organa: Srce, Bubreg, Jetra. Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva Poslovi i radna mesta na kojima postoji od sledeih organa ili organska sistema Kosti, Jetra, ekspozicija P ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Bubrezi, Nervni sistem, Krv i krvotvorni organi, Srce Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem Poslovi i radna mesta na kojima postoji nervnog sistema ili dva od sledeih organa ili ekspozicija Mn ili njegovim jedinjenjima organskih sistema Jetra, Bubrezi, Krv i krvotvorni (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) organi, Respiratorni sistem. Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim promenama na ekspozicija Be ili njegovim jedinjenjima pluima ili specifinim oteenjem druga dva organa (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) ili orgnska sistema. Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem Poslovi i radna mesta na kojima postoji bubrega ili kostiju ili dva od sledeih organa ili ekspozicija Cd ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) organska sistema RES, Jetra, Krvi i krvotorni organi Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri ekspozicija Se ili njegovim jedinjenjima organa ili organska sistema (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri ekspozicija V ili njegovim jedinjenjima organa ili organska sistema (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri ekspozicija Cr ili njegovim jedinjenjima organa ili organska sistema (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri ekspozicija Ni ili njegovim jedinjenjima organa ili organska sistema (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)
37

5.

6. 7. 8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15. 16. 17.

Trovanje cinkom ili njegovim jedinjenjima Trovanj bakrom ili njegovim jedinjenjima Trovanje aluminijumom ili njegovim jedinjenjima Trovanje kobaltom ili njegovim jedinjenjima Trovanje kalajem ili njegovim jedinjenjima Trovanje antimonom ili njegovim jedinjenjima Profesionalna bolest Trovanje halogenim elementima i njihovim derivatima Trovanje sumporom ili njegovim jedinjenjima Trovanje azotnim jedinjenjima Trovanje ugljenmonoksidom Trovanje cijanom ili njegovim jedinjenjima Trovanje alifatinim uglovodonicima Trovanje ciklinim uglovodonicima ili njihovim homolozima Trovanje nitro i amino derivatima ugljovodonika Trovanje halogenim derivatima ugljovodonika Trovanje ugljendisulfidom
38

Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Zn ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Cu ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Al ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Co ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Sn ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija Sb ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije)

Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem tri organa ili organska sistema

Red br. 18.

19.

20. 21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

1.2.TROVANJA GASOVIMA Poslovi i radna mesta Uslovi za priznavanje bolesti na kojima se bolest pojavljuje kao profesionalne Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim ekspozicija halogenim elementima ili efektom na koi, sluzokoama i respiratornom njihovim jedinjenjima sistemu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim ekspozicija sumporu ili njegovim efektom na koi, sluzokoama i respiratornom jedinjenjima sistemu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim Poslovi i radna mesta na kojima postoji efektom na koi, sluzokoama i respiratornom ekspozicija azotnim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) sistemu Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva Poslovi i radna mesta na kojima postoji od sledeih organa ili organska sistema CNS, Srce i ekspozicija ugljenmonoksidu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) krvni sudovi, Krv i krvotvorni organi Klinika slika trovanja sa asteno-vegetativnim Poslovi i radna mesta na kojima postoji manifestacijama i specifinim oteenjima dva od ekspozicija cijanu ili njegovim sledeih organa ili organska sistema Nervni sistem, jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) titasta lezda, Krv i krvotvorni organi. 1.3.TROVANJA RASTVARAIMA Izraena klinika slika trovanja sa specifinim Poslovi i radna mesta na kojima postoji oteenjima dva od sledeih organa ili organskih ekspozicija alifatinim ugljovodonicima sistema Krv i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Nervni sistem Poslovi i radna mesta na kojima postoji Izraena klinika slika trovanja sa specifinim ekspozicija ciklinim ugljovodonicima ili oteenjima dva od sledeih organa ili organskih njihovim homolozima sistema Krv i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Nervni sistem Klinika slika trovanja sa pojavom katarakte ili Poslovi i radna mesta na kojima postoji specifinim oteenjem dva od sledeih organa ili ekspozicija nitro i amino derivatima organskih sistema Krvi i krvotvorni organi, Jetra, ugljovodonika (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Bubrezi i Nervni sistem Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva ekspozicija halogenim derivatima od sledeih organa ili organska sistema Krv i ugljovodonika krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i Nervni sistem (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva od sledeih organa ili organska sistema Organ vida, CNS, ekspozicija ugljendisulfidu (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) PNS, ili tri od ostalih organa ili organskih sistema

Poslovi i radna mesta na kojima postoji Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem dva Trovanje alkoholima ili ekspozicijaalkoholima, estrima, etrima, od sledeih organa ili organska sistema Krv i 28. estrima ili etrima ili aldehidima ili ketonima krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i Nervni sistem aldehidima ili ketonima (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Trovanje pesticidima koji nisu obuhvaeni po drugim takama Pravilnika Profesionalna bolest Oboljenja izazvana jonizujuim zraenjem Oboljenja izazvana nejonizujuim zraenjem Oboljenja izazvana povienim ili snienim atmosferskim pritiskom Oboljenja izazvana bukom Oboljenja izazvana vibracijama 1.4.TROVANJA PESTICIDIMA Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija pesticidima koji nisu Izraena klinika slika trovanja sa specifinim obuhvaeni pod drugim takama oteenjima dva organa ili organskih sistema (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima se bolest pojavljuje Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija otvorenim i zatvorenim izvorima jonizujueg zraenja (dokaz o trajnanju ekspozicije najmanje 5 godina i intenzitetu ekspozicije - linom biodozimetrijom ili merenjem radioaktivnosti urina) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija nejonizujuem zraenju (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta kesonaca, ronilaca i letakog osoblja (dokaz o ponovljenim naglim dekonpresijama) Poslovi i radna mesta na kojima se dolazi u kontakt sa bukom preko dozvoljenog nivoa (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija vibracijama (dokaz o trajanju ekspozicije najmanje 5 godina) Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne Klinika slika sa morfolokim i funkcionalnim promenama u krvi i krvotvornim organima ili koi (ulcerozni radiodermatitis) ili onog soiva (katarakta) ili hipotireoze izazvane radioaktivnim jodom Morfoloke i funkcionaln promene na organu vida (katarakta) Ponovljene vazdune embolije i ispadi funkcije CNS ili miokarda ili plua ili kotanog sistema Obostrano perceptivno oteenje sluha preko 30% po Fowler-Sabineu. Dokaz o progresiji oteenja sluha tokom rada u buci. Klinika slika sa morfolokim ili funkcionalnim promenama na vaskularnom i neuromuskularnom ili kotanom sistemu Klinika slika hroninog zapaljenja lakatne ili ramene ili prepatelarne burze sa umanjenjem funkcije zahvaenog zgloba Klinika slika sa morfolokim znacima hronine kompresije i funkcionalnim ispadima Klinika slika paralize perifernog nerva

29.

2.0.BOLESTI PROUZROKOVANE FIZIKIM DEJSTVOM

Red br.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36. 37.

38.

Hronini burzitis Poslovi i radna mesta na kojima postoji zglobova nastao usled dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan prenaprezanja i pritisak na burze (najmanje 5 godina) dugotrajnog pritiska Poslovi i radna mesta na kojima postoji Sindrom karpalnog dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan tunela pritisak na aku i podlakticu Paraliza nerava usled Poslovi i radna mesta na kojima postoji dugotrajno prenaprezanje i dugotrajan prenaprezanja i dugotrajnog pritiska pritisak na periferni nerv Poslovi i radna mesta na kojima postoji Oteenje meniskusa optereenje kolena u nefiziolokom kolena usled dugog poloaju (dokaz o trajanju optreenja optereenja u kolena - najmanje 5 godina, sa dnevnim nefiziolokom poloaju optereenjem od najmanje 1/3 radnog vremena)

Klinika slika sa morfolokim lezijama meniskusa i funkcionalnim promenama kolenog zgloba

3.0. BOLESTI PROUZROKOVANE BIOLOKIM DEJSTVOM

39. 40. Tropske, importovane bolesti: visusne, bakteriske, parazitarne Antropozoonoze Poslovi osoblja na slubi u oblastima gde se tropske bolesti javljaju endemski ili epidemiski Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren kontakt sa uzronikom bolesti Klinika slika tropskih bolesti (dokaz o kontaktu sa biolokim agensom i prostornoj i vremenskoj povezanosti sa pojavom bolesti) Klinika slika antropozoonoza (dolazak u kontakt sa biolokim agensom i prostornoj i vremenskoj povezanosti sa pojavom bolesti) 39

41. 42. 43.

Virusni hepatitis Parenteralne infekcija virusom SIDE Tuberkuloza

Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren parenterealni kontakt sa uzronikom bolesti Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa uzronikom bolesti Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren parenterealni kontakt sa TBC bacilom

Klinika slika hepatitisa (dokaz o parenteralnoj infekciji sa biolokim agensom i vremenskoj i prostornoj povezanosti sa pojavom bolesti) Klinika slika AIDS-a (dokaz o parenteralnoj infekciji sa biolokim agensom i vremenskoj i prostornoj povezanosti sa pojavom bolesti) Klinika slika tuberkuloze prouzrokovane bacilom tuberkuloze rezistentnim na antituberkulozne lekove.

4.0.BOLESTI PLUA
Redb r. 44. 45. 46. 47. 48. Profesionalna bolest Silikoza plua Siliko-tuberkuloza Azbestoza plua Pneumokonioza rudara ugljenokopa Pneumokonioza uzrokovana tvrdim metalima Bisinoza plua Poslovi i radna mesta na kojima se bolest pojavljuje Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija praini slobodnog silicijumdioksida (dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija praini slobodnog silicijumdioksida (dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija azbestnim vlaknima (dokaz o intenzitetu i trajnju ekspozicije) Poslovi i radna mesta u rudnicima uglja sa podzemnom eksploatacijom (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije) Poslovi proizvodnje i obrade tvrdog metala(dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije) Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija praini pamuka, lana i konoplja, posebno u poetnim fazama prerade (dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije najmanje 10 godina) Poslovi i radna mesta na kojima dolazi do kontakta sa materijamakoje izazivaju alergijsko ili iritativno dejstvo na disajne puteve (dokaz o ekspoziciji) Poslovi i radna mesta na kojima su radnici eksponovani sporama gljivica i heterolognim proteinima (dokaz o ekspozicij) Poslovi i radna mesta na kojima su radnici eksponovani alergogenim materijama (dokaz o ekpoziciji) Poslovi i radna mesta na kojima dolazi do kontatkta sa iritirajuom prainom (dokaz o intenzitetu i tejanju ekspozicije najmanje 10 godina) Uslovi za priznavanje bolesti kao profesionalne Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1, kao i znacima aktiven tuberkuloze plua Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Kliniki nalaz sa Ro-promenama na pluima, profuzije 1/1 i poremeajem plune ventilacije najmanje srednjeg stepena ili vei stepen profuzije Ro-promena. Klinika slika bisinoze u drugom i treem stadijumu bolesti Klinika slika astme sa verifikacijom napada u toku rada, pozitivnim nespecifinim i specifini bronhoprpvokativni testovi. u sluaju kada je bronhoprovokativni test kontraindikovan, pozitivni imunoloki testovi. Klinika slika sa specifinim Ro-promenama na pluima, poremeaj ventilacije plua srednjeg stepena, pozitivan specifini bronhoprpvokativni test i specifine imunoloke promene Klinika slika sa izraenim promenama na gornjim disajnim putevima i pozitivnim ekspozicionim i specifinim imunolokim testovima Klinika slika hroninog opstruktivnog bronhitisa, sa poremeajem plune ventilacije tekog stepena (FEV12%). Normalan spirometriski nalaz pri zaposlenju, dokaz o progresiji oteenja plua tokom rada, dokaz da je obolela osoba oduvek bila nepua.

49.

50.

Astma

51.

Egzogeni alergijski bronhoalveolitis Angioneurotski edem gornjih disajnih puteva Hronini opstruktivni bronhitis

52.

53.

5.0. BOLESTI KOE

54. 55. Poslovi i radna mesta na kojima su radnici Kontaktni dermatitis eksponovani alergogenim ili iritativnim materijama (dokaz ekspoziciji) Poslovi i radna mesta na kojima su radnici Recidivantna eksponovani alergogenim materijama urtikarija (dokaz ekspoziciji) Klinika slika teeg hroninog ili recidivantnog kontaktnog dermatitisa sa pozitivnim specifinim imunolokim i drugim testovima Kliniki slika sa pozitivnim ekspozicionim i imunolokim testovima

6.0. MALIGNE BOLESTI

56. Maligne bolesti Poslovi i radna mesta gde se ostvaruje kontakt sa kancerogenim materijama Klinika slika malignog oboljenja prouzrokovanog jonizujuim zraenjem ili UV-zraenjem ili hemiski sigurno dokazanim kancerogenima (I grupa IARC)

40

AGENASI FIZIKE PRIRODE

UVOD
U agense fizike prirode ubrajaju se faktori klime i mikroklime, povean i snien barometarski pritisak, osvetljenost, buka, vibracije, jonizujua i nejonizujua zraenja, mehaika sila, elektrina struja, hemijski neaktivna praina i drugo. Svojim dejstvom u radnoj sredini fiziki agensi mogu dovesti do povreda na radu i pojave profesionalnih i drugih oboljenja vezanih za rad Pod klimom jednog kraja odnosno mikroklimom ambijenata podrazumeva se skup prosenih vrednosti fizikih faktora u toku odreenog vremena u dotinom kraju odnosno u nekom zatvorenom prostoru. Najvaniji faktori u ovom konpleksu su 1. Temperatura vazduha 2. Vlanost vazduha 3. Kretanje vazduha 4. Toplotno zraenje Za klimu se pored ovoga uzimaju u obzir i 1. Insolacija 2. Barometarski pritisak 3. Atmosferske padavine ovek u procesu rad moe biti izloen manje ili vie nepovoljnim klimatskim i mikroklimatskim uslovima radne sredine. U najveem broju privrednih grana proizvodni proces se odvija u zatvorenim prostorijama. Za razliku od klimatskih uslova koji se menjaju zavisno od promena u prirodi, mikroklimatski uslovi su manje podloni promenama. Na faktore mikroklime uglavnom utie kvalitet vetake klimatizacije u prostorijama i sam tehnoloki proces proizvodnje U zavisnosti od mikroklimatskih (klimatskih) uslova u radnoj sredini, zavisi i uee pojedinih faktora termoregulacije koje poseduje ovekov organizam. U uslovima mikroklimatskog konfora odavanje toplote iznosi: 1. Radijacijom (zraenjem) 44-59% 2. Konvekcijom (strujanjem) 14-33% 3. Evaporacijom (isparavanjem) 10-33% Kada temperatura radne sredine dostigne temperaturu ljudskog tela, znatno se poveava udeo znojenja u odavanju toplote. Pri niskim temperaturama udeo kondukcije (provoenja) i zraenja u odavanju toplote znatno je vei nego udeo isparavanja. Cilj ispitivanja mikroklime radne sredine je otkrivanje i otklanjanje postojeih negativnih mikroklimatskih faktora i stvaranje toplotnog konfora. To se postie putem: 1. 2. Prethodnog sanitarnog nadzora pri oceni projekta za izgradnju i rekonstrukciju proizvodnih pogona. Periodinih ispitivanja i ocene mikroklimatskih uslova.

Pre nego to se pristupi ispitivanju elemenata mikroklime treba se upoznati sa geografskim i geolokim osobinama mesta gde je lociran proizvodni pogon, kao i sa tehnolokim procesom u celini. Merenje se vri na radnom mestu u zoni rada, ako je ova zona iroka merenja treba vriti na vie mesta ili tamo gde radnik najvie boravi. Merenje se obino vri na visini od 1,2-1,5 metara od poda. U radnoj prostoriji povrine do 100 m2 merenje se vri najmanje na jednom mestu i za svakih sledeih 100 m2 na jo po po jednom mernom mestu. Zbog znatnih varijacija mikroklimatskih faktora najbolje je njihovo kontnuirano praenje, ako za to nepostoje tehniki uslovi, merenja treba vriti u razliitim godinjim dobima, u toku dana i noi, na poetku, sredini i kraju radnog vremena, u razliitim fazama tehnolokog procesa, za vreme rada ventilacionih i drugih ureaja, sa uporednim merenjem u spoljanjoj sredini. Dobijeni rezultati merenja se dokumentuju i uporeuju sa propisanim normama, na osnovu ega se daje ocena i zakljuak o naenom stanju mikroklime i eventualno predlau mere za poboljanje nepovoljnih mikroklimatskih uslova.

TEMPERATURA VAZDUHA
Toplota tela - Koliina energije tela koja je uslovljena brzinom kretanja molekula u njemu. Temperatura tela - Stepen zagrejanosti tela koja zavisi od koliine toplotne energije koju to telo sadri. Temperaturne skale - Za odreivanje stepena zagrejanosti koriste se etiri temperaturne skale: Celzijusova, Farenhajtova, Reomirova, Apsolutna skala.
41

BIOLOKO DEJSTVO VISOKE TEMPERATURE

U uslovima toplotnog diskonfora organizam nastoji da se oslobodi vika toplote pa dolazi do irenja krvnih sudova u koi u koju se sliva topla krv iz centralnih delova organizma. Kao posledica dejstva visokih temperatura moe doi do toplotnog udara, toplotnih greva i sunanice.

TOPLOTNI GREVI
ETIO-PATOGENEZA Javljaju se posle dugotrajnog dejstva visokih spoljnih temperatura i u toplim pogonima kod radnika koji obavljaju teak fiziki rad. Osnovni poremeaj je povean gubitak soli iz organizma putem znojenja. KLINIKA SLIKA - e - Slabost - Glavobolja - Bolni grrvi u rukama i nogama - Podrhtavanja i grenja raznih grupa miia - Koa bleda, suva, ponekad cijanotina, nos uiljen - Rad srca ubrzan, tonovi tihi - Krvni pritisak obino snien - Telesna temperatura normalna ili sniena - Poveanje koliine Er i Hg uz smanjenje hlorida.

TOPLOTNI UDAR
ETIO-PATOGENEZA Javlja se kod neklimatizovanih osoba koje su izloene teem fizikom radu u toploj i vlanoj sredini. Moe se ispoljiti u vidu lakog ili tekog poremeaja termoregulacije. Osnovni poremeaj je intra i ekstracelularna dehidratacija. Zbog intracelularne dehidratacije elije propadaju, pa se u ekstracelularnoj tenosti nalaze produkti raspadanja. U krvi se poveava sadraj kalijuma, fosfora, lipida. eera, ureje i mokrane kiseline. Alkalna rezerva se smanjuje i pH opada. Produkti raspadanja elija i poveana temperatura naruavaju termoregulacionu funkciju hipotalamusa, pa nastaje paradoksalna reakcija vazokonstrikcije krvnih sudova u koi. KLINIKA SLIKA I - LAK TOPLOTNI UDAR (Toplotna slabost) - Opta slabost - Vrtoglavica - um u uima - e - Glavobolja - Znojenje - Treperenje pred oima - Poviena T (38-390) - Pad krvnog pritiska - Koa crvena, topla i vlana - Ubrzan i slabo punjen puls - Ubrzano i povrno disanje. II - TEAK TOPLOTNI UDAR Nastaje kao posledica gubitka tenosti i elektrolita putem znojenja, to dovodi do cirkulatornog oka. Javlja ju se svi simptomi kao i kod lakog oblika, ali se brzo razvija: - Hipertermija do 420C - Koa bleda, suva, topla i cijanotina - Fascikulatorna podrhtavanja miia - Mogue su epileptiformne i tetaniformne krize - Plitak gubitak svesti do duboke kome - Smrt ako se ne prui pomo

SUNANICA
ETIOPATOGENEZA Poremeaj termoregulacije koji nastaje direktnim dejstvom sunevih zraka na otkrivenu glavu. Pri direktnom dejstvu sunca na glavu oko 99% toplotne energije apsorbuje se u koi i kostima glave. Jedan manji deo IC-zraka (oko 1%) prodire do tvrde modanice izazivajui njenu hipertermiju sa prateom hiperemijom modanica i mozga. KLINIKA SLIKA - Opta slabost - Glavobolja - Vrtoglavica - Treperenje pred oima - Munina, povraanje - Crvenilo lica - Poveana telesna T - Ubrzan puls i disanje - Pojaano znojenje - Cheyne-Stokes disanje - kod tekih oblika - Poremeaj svesti sve do duboke kome - Zastoj rada srca i disanja i smrt. PREVENCIJA Zatita glave od direktnog dejstva sunca.

POREMEAJI FUNKCIJE KVS-a, GITa, CNS-a I BUBREGA

ETIOPATOGENEZA Javljaju se kod lica koja due rade u toplim pogonima. Objanjavaju se smanjenjem koliine krvi u unutranjim organima, ime se smanjuje njihovo snabdevanje kiseonikom.

43

Smanjenje cirkuliue krvi u oblasti splenikusa naruava funkcije organa za varenje, used ega se hrana due zadrava u eludcu i crevima. Unoenjem vee koliine vode per-os smanjuje se baktericidna sposobnost eludanog soka. Sve to dovodi do poremeaja u funkciji GIT-a i bubrega.

4. 5. 6.

KLINIKA SLIKA 1. Neurastenija 2. Hipotonija 3. Smanjena sekretorna funkcija eludca 4. Disfunkcija bubrega.

Obezbeuje izolaciju izvora toplotne energije i udaljavanje radnika sa mesta visoke temperature. TOPLOTNA IZOLACIJA Mera zatite od irenja toplote i toplotnog zraenja (vrata, poklopci i sl.) EKRANIZACIJA Ima ulogu da reflektuje ili apsorbuje toplotu (vodene zavese, vazdune zavese i dr.) OPTA VENTILACIJA SA KONDICIONIRANJEM VAZDUHA

ORGANIZACIONE MERE ZATITE

1. SKRAENJE EKSPOZICIJE Dobrom organizacijom postie se da manji broj radnika bude izloen visokoj temperaturi, kao i da se odreeni poslovi obave pre nego to se ureaji koji stvaraju toplotu puste u rad. RACIONALIZACIJA REIMA RADA I ODMORA Podrazumeva vei broj pauza u toku rada.

LOKALNE PROMENE NA KOI

Mogu biti izazvane termikom radijacijom i kontaktom sa vrelim tenostima i vrstim predmetima. I - TERMIKE OPEKOTINE Kod radnika koji rade sa rastopljenim metalima (kovai, livci, staklari). II - ERITHEMA AB IBNE Specifine promene na koi nastale kao posledica dejstva toplotne radijacije. III - URTICARIA E CALORE Kod rada u sredini gde je temperatura visoka, a vazduh suv.

2.

HIGIJENSKE MERE ZATITE

1. 2. HIDROPROCEDURE Obezbeivanje tuiranja za vreme i nakon rada kako bi se spreila hipertermija. PRAVILNA ISHRANA - Sa dosta vitamina i minerala i dovoljan unos tenosti.

LEENJE POREMEAJA NASTALIH DEJSTVOM VISOKE TEMPERATURE

1. 2. 3. 4. 5. Iznoenje na sve vazduh. Postavljanje u leei poloaj sa glavom nanie Hlaenje Tuiranje, kupanje ili hladne obloge (voda nesme biti nia od 250C). Rehidratacija slanom vodom per-os ili infuzija fiziolokih rastvora soli kod greva Simptomatska terapija Kiseonik kod cijanoze, adrenalin kod zastoja srca, sedativi kod uznemirenih.

LINA ZATITNA SREDSTVA

1. 2. 3. 4. RADNA ODELA Od prirodnih materijala (pamuk, lan) Od azbesta ili aluminijumskih folija -Za rad pri livenju, topljenju i gaenju poara. KAPULJAE OD AZBESTA ILI ALUMIJUMA Mogu biti izraene zajedno sa titnikom za lice, vrat i ramena, i kobaltnim staklima za zatiu oiju. ZATITNE PREAGE OD KOE ILI AZBESTA Za zatitu varilaca i kovaa. RUKAVICE OD AZBESTA Za zatitu ruku od plamena, zagrejanih predmeta i toplotnog zraenja.

ZATITA OD VISOKE TEMPERATURE

TEHNIKE MERE ZATITE
1. 2. 3. IZBOR (ZAMENA) TEHNOLOKOG PROCESA Koji nee biti generator visokih temperatura i toplotnog zraenja IZBOR ENERGENATA Korienje elektrine energije ili gasa kao izvora energije (primena vrstog goriva je najgori izbor) MEHANIZACIJA, AUTOMATIZACIJA I HERMETIZACIJA PROCESA

MEDICINSKE MERE ZATITE

1. PROFESIONALNA ORJENTACIJA I SELEKCIJA Kontraindikacije za rad u uslovima poviene temperature su: - Oboljenja CNS-a, PNS-a, KVS-a, RES-a, GIT-a - Oboljenja bubrega, jetre i endokrinih lezda - Opravak posle operacija i oboljenja - Tei poremeaji termoregulacije - Anemije

44

2.

3. 4.

5.

6.

- Graviditet RADNA MESTA SA POSEBNIM USLOVIMA RADA Radna mesta na kojima je temperatura visoka proglaavaju se za radna mesta sa poveanim rizikom. PREVENTIVNI PREGLEDI (Prethodni i periodini ) SKRAENJE RADNOG VREMENA I PRODUENJE GODINJEG ODMORA Mere zatite koje se primenjuju ako je temperature izuzetno visoke, a pri tom su prisutne i druge tetnosti. EDUKACIJA RADNIKA U cilu upoznavanja radnika sa dejstvom i posledicama visokih temperatura. REKREACIONI TRETMANI Boravak u klimatskim centrima uz odgovarajue fizikalne procedure.

PODELA PROMRZLINA PREMA STEPENU OTEENJA TKIVA

1. PROMRZLINE PRVOG STEPENA U fazi hlaenja koa je intenzivno bleda i

BIOLOKO DEJSTVO NISKE TEMPERATURE

LOKALNA HIPOTERMIJA (Promrzline)

Promrzline su lokalna oteenja koe i potkonog tkiva hladnoom. Niskim temperaturama su izloeni radnici koji rade na otvorenom prostoru, u hladnjaama, velikim halama koje se nemogu zatvoriti i sl. Patogeneza je bazirana na poremeajima cirkulacije krvi i prateoj hipoksemiji tkiva, koja remeti metabolizam elija, usled ega moe doi do deliminog ili potpunog izumiranja tkiva. Patoanatomski supstrat za sva lokalna oteenja niskom temperaturom ine: 1. ANGIO-NEUROZA 2. ANGIO-SPAZAM ili 3. OBLITERIRAJUI ARTERITIS

hladna, a u fazi zagrevanja se javlja crvenilo i otok Kod ozeblina se u fazi zagrevanja javlja i urtikarija sa svrabom i perutanjem koe u kasnijoj fazi. 2. PROMRZLINE DRUGOG STEPENA Pored otoka u fazi zagrevanja stvaraju se mehurovi (plikovi i bule) ispunjeni bistrom ili lako zamuenom tenou, ijim prskanjem se otvaraju rane koje sporo zarastaju. 3. PROMRZLINE TREEG STEPENA Ovde su mehurovi ispunjeni krvavim i prljavim sadrajem, nekroza kiva prodire ponekad sve do kosti. Posle nekoliko nedelja izmeu izumrlog i zdravog tkiva javlja se demarkaciona linija.

POSEBNI OBLICI PROMRZLINA

1.

2.

ROVOVSKO STOPALO Sree se kod vojnika i radnika izloenih niskoj temperaturi i vlazi, koji dugo rade u stojeem poloaju. Kliniki na delovima stopala koji su izloeni pritisku javlja se nekroza tkiva i otoci stopala. BLEDILO PRSTIJU Nastaje pri ponovljenom izlaganju niskoj temperaturi, a zahvata jedan prst ili vie njih. Kliniki bledilo i hladnoa koe, parastezije, oteani pokreti prstiju i gubitak osetljivosti.

LEENJE 1. LOKALNO ZAGREVANJE 2. TOPLI NAPICI 3. BORAVAK U TOPLOJ PROSTORIJI

PODELA PROMRZLINA PREMA KLINIKOM TOKU

1.

NORMATIVI

Propisane norme za temperaturu vazduha u radnoj sredini zavise od: Vrste rada (lak, srednje teak ili teak), Postojanja izvora toplote u radnoj prostoriji, Spoljne temperature. Kreu se u intervali od 12-280C.

2.

AKUTNE PROMRZLINE Nastaju pri kratkotrajnom izlaganju delova tela veoma niskim temperaturama (-30 do -500C). Npr. pri naputanju aviona na velikim visinama kada se neki deo zatitne opreme otrgne. HRONINE PROMRZLINE Nastaju usled dugotrajnog izlaganja relativno niskim temperaturama (-5 do -150C). Najee su promrzline nogu (80-90%), ruku (5%), a ostalo otpada na ui, nos, genitalije i drugo.

OPTA HIPOTERMIJA (Bela smrt)

Moe nastati kod pomoraca i pilota koji su doiveli udes u zimskom periodu, ako se nau u vodi ili nenastanjenim predelima. Nastaje kada temperatura tela padne ispod 350C. Brzina nastanka opte hipotermije zavisi od:

45

1.

Spoljnih faktora: spoljna temperatura, vlanost, strujanje vazduha, odevenost. 2. Unutranjih faktora: zamor, nispavanost, loa ishrana, rekovalescencija, poremeaj metabolizma. PRVA FAZA HLAENJA 1. Spazam krvnih sudova koe i sluzokoe 2. Nadraaja simpatikusa 3. Ubrzanje metabolizma i termoprodukcije 4. Poveanje krvnog pritisaka i srane frekfence 5. Ubrzanje disanja 6. Miino podrhtavanje. DRUGA FAZA HLAENJA Pri duem delovanju niskih temperatura, kao posedica dekonpenzacije termoregulacije javlja se 1. Slabljenje refleksa 2. Smanjenje osetljivosti 3. Usporeno i povrno disanje 4. Smanjenje krvnog pritiska i srane frekfence 5. Usporava se metabolizam i telesna temperatura opada 6. Javlja se disfunkcija CNS-a, gubitak svesti, to vodi u smrt. LEENJE 1. Postepeno zagrevanje celog tela 2. Kardiopulmonalna reanimacija.

2.

KAPE, RUKAVICE, OBUA postavljene krznom.

- od koe,

MEDICINSKE MERE ZATITE

1.

2. 3. 4. 5.

PROFESIONALNA ORIJENTACIJA Kontraidikacije za rad na niskim temperaturama su: - Osobe koje su ranije prelaale promrzline - KVS-oboljenja - Hronina respiratorna oboljenja - Oboljenja bubrega - Oboljenja kotano-miinog sitema - Endokrini poremeaji - Metaboliki poremeaji - Neurovaskularni poremeaji - Kahektini rekovalescenti - Starije osobe sa poremeajem cirkulacije. RADNA MESTA SA POVEANIM RIZIKOM SKRAENJE EKSPOZICIJE I PRODUENJE GODINJEG ODMORA EDUKACIJA RADNIKA - O znaaju primene mera zatite i tetnosti konzumacije duvana i alkohola. REKREACIONI TRETMANI - Boravak u klimatskim centrima uz odgovarajue fizikalne procedure.

VLANOST VAZDUHA
1. U atmosferskom vazduhu se uvek nalazi manja ili vea koliina vodene pare to ini vlanost vazduha. Apsolutna vlanost (Av) - je koliina vodene pare koja se nalazi u vazduhu u momentu merenja i izraava se u gramima po 1 m3 vazduha. Maksimalna vlanost (Mv) - je maksimalna koliina vodene pare, koju vazduh moe da sadri na odreenoj temperaturi. to je temperatura vazduha vea to je i Mv vea. Relativna vlanost (Rv) - je odnos izmeu apsolutne i maksimalne vlanosti izraen u procentima Rv % = (Av / Mv) x 100. Relativna vlanost predstavlja u stvari stepen zasienja vazduha vodenom parom. Sniavanjem temperature vazduha sniava se i maksimalna vlanost i u jednom trenutku ona se izjednaava sa apsolutnom vlanou, u tom trenutku poinje kondenzacija vodene pare tj njeno pretvaranje u kapljice vode. Relativna vlanost u tom trenutku je 100 %. Taka rose - je temperatura pri kojoj poinje kondenzacija vodene pare iz vazduha. Deficit vlanosti (Dv) - je razlika izmeu maksimalne i apsolutne vlanosti za datu temperaturu. Dv = Mv Av. Ako je to temperatura ovejeg tela onda govorimo o fiziolokom deficitu zasienja.

ZATITA OD NISKE TEMPERATURE

TEHNIKE MERE ZATITE
1. 2. 3. TOPLOTNA IZOLACIJA GRAEVINSKIH OBJEKATA MEHANIZACIJA I AUTOMATIZACIJA IZOLACIJA RADNIKA KOJI PRATE PROCES RADA U ZAGREJANE PROSTORIJE

2.

3.

ORGANIZACIONE MERE ZATITE

1. RACIONALIZACIJA REIMA RADA I ODMORA Pri emu e se radniku omoguiti da za vreme pauze boravi u toplom prostoru za to namenski izgraenom. Za vreme pauze obezbediti radniku topao kaloriski adekvatan obrok. Potrebno je takoe i vie kraih pauza kada e radnik uzimati tople bezalkoholne napitke.

4. 5.

LINA ZATITNA SREDSTVA

1. ODELA, BUNDE, KABANICE - za zatitu od kie, vetra, hladnoe, vlage i drugih nepogoda.

46

6.

Fizioloka relativna vlanost (FRv%) - je procentualni odnos izmeu apsolutne vlanosti na datoj temperaturi vazduha i maksimalne vlanosti pri temperaturi od 36,50C (temperatura tela).

BIOLOKO DEJSTVO SNIENE VLANOSTI

Suv vazduh pri visokim i niskim temperaturama ubrzava isparavanje tenosti sa sluzokoe, dovodi do njihovog suenja i hlaenja, zbog ega dolazi do promene prokrvljenosti sluzokoa i promena u sekreciji. Osobe izloene suvom vazduhu oseaju suvou, peenje, grebanje grla, a esto i nagon na kaalj. Neki ljudi veoma teko podnose suv vazduh, te su kod njih esta: KATARALNA I DRUGA ZAPALJENJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA to ponekad zahteva promenu radnog mesta.

Ova oboljenja uglavnom su posledica udruenog dejstva vlage i niske temperature, pri emu poveana vlanost potpomae njihov nastanak. Ovde spadaju 1. REUMATSKA OBOLJENJA 2. KOTANO-ZGLOBNA OBOLJENJA 3. MIINA OBOLJENJA 4. PREHLADNA OBOLJENJA i dr.

NORMATIVI
Poeljno je da u toplim pogonima relativna vlanost vazduha bude na donjoj granici fiziolokog optimuma. Za fizioloki optimum uzima se relativna vlanost od 40-60%, ali se dozvoljavaju i ire granice od 30-70%, to zavisi od vrste delatnosti i klimatske zone.

KRETANJE VAZDUHA
Pod kretanjem vazduha podrazumeva se pomeranje vazdunih masa u prostoru koje nastaje usled razlike u temperaturi odnosno razlike u pritiscima koji vladaju u pojedinim delovima vazduha iznad odreenih povrina. Brzina kretanja vazduha izraava se u metrima u sekundi. U prirodi kretanje vazduha moe biti: 1. Horizontalno (vetrovi) 2. Vertikalno (turbulencija) Prema karakteru kretanje vazduha moe biti: 1. Usmereno 2. Vrtlono

BIOLOKO DEJSTVO POVEANE VLANOSTI

MIKROBIOLOKA OBOLJENJA
1. 2. 3. 4. BAKTERIOLOKA OBOLJENJA VIRUSNA OBOLJENJA GLJIVINA OBOLJENJA PARAZITARNA OBOLJENJA

Visoka vlanost pogoduje razvoju mikroorganizama pa su ea razna bakteriska, gljivina, parazitarna i virusna oboljenja. Razvoj, opstanak i prenos izazivaa ovih oboljenja na oveka direktno zavisi od prisustva vode i vlage u vazduhu jer su svi ovi izazivai osetljivi na sasuenje. Niska temperatura praena visokim procentom vlage u vazduhu pogodna je za razvoj i irenje virusa koji izazivaju zapaljenja gornjih disajnih puteva (influenca, velika grupa adenovirusa itd.).

VRSTE VENTILACIJA
PRIRODNA VENTILACIJA
Prirodna ventilacija predstavlja izmenu vazduha u prostoriji koja nastaje kao posledica razlike vazdunog pritiska u spoljnoj sredini i prostoriji. Prirodna ventilacija se obavlja kroz vrat, prozore ili namenski izgraene ventilacione otvore. Radi regulisanja broja izmene vazduha otvori za aeraciju moraju imati eluzine ili specijalne zavese kojima se regulie veliina otvora. Otvori na vetrovitoj strani zida, ako postoji dominantan vetar moraju se praviti na razliitim visinama. Leti se otvaraju nii otvori (do 2 m visine) da bi hladni i gui vazduh ulazio u prostoriju, a zimi se otvaraju visoko postavljeni otvori (iznad 4 m) kako bi se spreio ulazak hladnog i vlanog vazduha.

ALERGIJSKA OBOLJENJA
Visok procenat vlage i spoljne temperature potpomae razvoj brojnih alergiskih oboljenja. Poznato je da u objektima gde su vlanost i temperatura visoki dolazi do razvoja gljivica plesni i drugih mikroorganizama koji mogu izazivati alergiska oboljenja.

BOLESTI KOJE NASTAJU U VEZI SA RADOM

VETAKA VENTILACIJA
Vetaka ventilacija predstavlja izmenu vazduha u prostoriji koja nastaje radom namenski izgraenih mehanikih ureaja koji

47

dovode ist vazduh u prostoriju, a odvode zagaen i zagrejan vazduh iz prostorije. Vetaka ventilacija moe biti: 1. OPTA - ako pokriva celu prostoriju. 2. LOKALNA - ako pokriva samo pojedine delove prostorije gde postoje vei zahtevi (npr. topli izvori). Kod vetake ventilacije spoljni vazduh koji se dovodi u prostoriju moe se prethodno kondicionirati (zagrejati ili rashaditi, ovlaiti ili osuiti). Ovo je najbolji vid vetake ventilacije jer se automatski reguliu mikroklimatski uslovi.

toplotno u uslovima intenzivnog toplotnog zraenja okolnih predmeta bez obzira na temperaturu okolnog vazduha, a gubie toplotu putem zraenja samo ako je temperatura okoline nia od 27-280C (temperatura spoljnih slojeva odee).

BIOLOKO DEJSTVO TOPLOTNOG ZRAENJA

Bioloko dejstvo toplotnog zraenja zasniva se na termikim efektima. Efekti zavise od talasne duine, vremena izlaganja i dela tela koji je izloen zraenju. Najvei neeljeni efekti su pri zagrevanju glave.

BIOLOKO DEJSTVO KRETANJA VAZDUHA

Strujanje vazduha je poeljno i izaziva prijatno oseanje do odreenih brzina (0,5-1,5 m/s, a u letnjem periodu i do 5 m/s). Ako su strujanja vazduha velika posebno ako se radi o usmerenom, hladnom i vlanom strujanju vazduha moe doi do LOKALNOG ILI OPTEG HLAENJA TELA.

NORMATIVI
Propisane norme za energiju toplotnog zraenja na radnim mestima zavise od povrine tela koja je izloena zraenju. Dozvoljena energija zraenja max. 35W/m2 max. 70 W/m2 max. 100 W/ m2

NORMATIVI
1. Propisane norme za kretanje vazduha u radnoj sredini zavise od vrste rada, postojanja izvora toplote u radnoj prostoriji i od spoljne temperature i kreu se u intervali od 0,2 do 1,0 m/s.

Povrina tela izloena zraenju 50% i vie 25 do 50% ispod 25%

Pri IC-zraenju iznad 100 W/m2 neophodna je upotreba individualnih sredstava za zatitu lica i glave.

TOPLOTNO ZRAENJE
Toplotno zraenje je EM-zraenje koje pripada spektu IC-zraenja. Emituju ga sva tela ija je temperatura iznad apsolutne nule tako to se deo toplotne energije tela pretvara u toplotno zraenje, zbog ega se to telo hladi. Najveu mo odavanja i apsorpcije toplotnog zraenja imaju crna tela. Energija toplotnog zraenja - izraava se u dulima ili kalorijama na 1 cm2 u minuti J/cm2 / min. Jaina toplotnog zraenja - nekog tela zavisi od njegove temperature i povrine. Koliina odavanja toplote putem zraenja proporcionalna je etvrtom stepenu apsolutne temperature Talasna duina toplotnog zraenja koje emituje neko telo smanjuje se sa poveanjem njegove T.

OCENA MIKROKLIMATSKIH USLOVA

Bilo koji izdvojeni faktor mikroklime nije dovoljni pokazatelj, niti daje potpunu sliku o uticaju na razmenu toplote izmeu oveka i okoline. Za normiranje mikroklime treba uzeti sve njene parametre. Bilo je mnogo pokuaja da se faktori mikroklime integriu u jednu numeriku vrednost koja e izraziti uticaj mikroklime na termiko stanje organizma. Tako se dolo doodgovarajuih ideksa:

1. 2. 3. 4.

I - INDEKSI TOPLOTNOG STRESA 1. Indeks oekivane etvoroasovne koliine znoja (P4SR) 2. Indeks temperatura globus i vlanog termometra (WBGT) II - INDEKSI KONFORNOSTI MIKROKLIME 1. Operativna temperatura 2. Standardna temperatura 3. Efektivna temperatura 4. Korigovana efektivna teperatura

IZVORI EKSPOZICIJE
U raznim proizvodnim pogonima ovek je izloen toplotnom zraenju, a na otvorenom prostoru ovo zraenje dolazi od sunca. Organizam oveka e apsorbovati radiacionu

48

5. 6.

Indeks prognoziranog stepena nezadovoljnih (PPD) Lokalni diskonfor usled usmerenog strujanja

III - OKSFORDSKI INDEKS (WD) i dr. U posebnim uslovima, uzimaju se u ubzir i 1. Razlike u temperaturi izmeu zidova i vazduha 2. Razlike u temperaturi na razliitim visinama u prostoriji Ovo je naroito bitno u podzemnim objektima, saobraajnim sredstvima, brodovima i drugim mestima gde dolazi o izraenijeg hlaenja i zagrevanja zidova koji okruuju radni prostor. OPTIMALNI MIKROKLIMATSKI USLOVI Predstavljaju takav odnos fizikih parametara mikroklime koji ne dovodi do funkcionalnih poremeaja i naprezanja termoregulacionih mehanizama, to se osea kao prijatan toplotni konfor. Optimalni uslovi i zone udobnosti odreivani su na osnovu izjava veeg broja ispitanika o oseaju konfornosti u odnosu na temperaturu, vlagu, kretanje vazduha i toplotno zraenje. DOPUSTIVI MIKROKLIMATSKI USLOVI Predstavljaju takav odnos mikroklimatskih faktora koji dovodi do naprezanja termoregulacionih mehanizama i promena u fiziolokim sistemima, ali se promene nalaze u granicama fiziolokog prilagoavanja. Pri tom se subjektivno mogu oseati posledice mikroklimatskog diskonfora ali bez oteenja zdravlja. NORMATIVI

Pri ocenjivanju i normiranju mikroklimatskih parametara, mora se voditi rauna i o klimatskoj zoni. U tropskim i subtropskim zonama temperaturne granice za vazduh u radnim prostorijama pomeraju se: 1. Za lak rad 31 - 320C 2. Za srednje teak rad 30 - 310C 3. Za teak rad 29 - 300C Pri tom obavezno je da se brzina kretanja vazduha povea za 0,1m/s, a relativna vlanost smanji 5% za svaki stepen iznad gornje granice konfora.

BAROMETARSKI PRITISAK
Gasoviti omota zemljine kugle (atmosfera) ima svoju gustinu, masu i pritisak. Atmosferski pritisak vazduha je pritisak koji stub vazduha vri na povrinu od 1cm2 i jednak je zbiru vrednosti parcijalnih pritisaka gasova, koji su sastojci vazduha. Pritisak se u meteorologiji izraava u Milibarima ili Atmosferama, pored toga kao jedinica za pritisak koristi se i Milimetri ivinog stuba, a po meunarodnom mernom sistemu jedinica za pritisak je Paskal. Na nivou mora prosean atmosferski pritisak iznosi jednu atmosferu (760 mmHg, odnosno 101,3 kPa) Atmosferski pritisak vazduha se smanjuje sa poveanjem temperature vazduha i koliine vodene pare u njemu, kao i sa poveanjem nadmorske visine, pri emu se proporcionalno smanjuju i parcijalni pritisci gasova u gasovitoj smei (kiseonik, azot i dr.) Ispod nivoa mora vladaju iste zakonitosti kao i u atmosferi u odnosu na gustinu, pritisak i parcijalne pritiske pojedinih gasova (sa poveanjem dubine poveava se gustina i parcijalni pritisak gasova)

Parametri mikroklime odreuju se za

1. Radni prostor - Predstavlja prostor do 2

metara visine iznad nivoa poda ili platforme. 2. Stalna radna mesta - Mesto na kome radnik provodi vie od 50% radnog vremena ili 2 sata neprekidno u toku radnog vremena 3. Povremena radna mesta. Optimalni mikroklimatski uslovi podrazumevaju: 1. Temperatura vazduha 18 - 230C 2. Kretanje vazduha 0,18 - 0,6 m/sec Optimalne vrednosti efekivne temperature iznose: 2. Za lak rad 17 - 210C 3. Za umereno teak rad 15 - 180C 4. Za teak rad 12 - 150C

FIZIKE ZAKONITOSTI
Volumenski procenat kiseonika u vazduhu je prilino stala oko 21%, ali se njegov parcijalni pritisak (pO2) sa visinom smanjuje. Na visini od 3000 metara pO2 pada na 110 mmHg to jo uvek obezbeuje 93-94% oksihempglobina. Dalji pad pO2 (poveanje visine) dovodi do Hipoksije zbog nedostatka kiseonika u vazduhu. pO2 za razliite visine izraunava se iz barometarskog pritiska (B) na odreenoj visini i volumenskog procenta kiseonika u vazduhu (21%), po formuli pO2 = (B*21)/100. Na osnovu formule moemo zakljuiti da se oksigenacija krvi moe poveati poveanjem

49

volumenskog procenta kiseonika (npr. udisanje 100% O2) ili poveanjem ukupnog pritiska.

Koliina ratvorenog gasa u nekoj tenosti je proporcionalna koeficijentu rastvorljivosti i pritisku koji vlada iznad povrine te tenosti.
Najvei znaaj od svih rastvorenih gasovu u krvi i telesnim tenosima ima azot. Sa poveanjem barometarskog pritiska procenat rastvorenog azota se poveava, a sa smanjenjem pritiska se smanjuje. Pri blagom i postepenom smanjenju barometarskog pritiska dolazi do oslobaanja azota iz krvi i on se preko plua izbacuje izdahnutim vazduhom. Meutim pri naglom smanjenju pritiska (naglo penjanje na visinu, brzo izranjanje ili dekonpresija) dolazi do oslobaanja azota u vidu mehuria u telesnim tenostima. Osloboeni mehurii obrazuju Aeroemboluse u raznim tkivima, a simptomatologija zavisi od lokalizacije embolusa u tkivima. Pritisak zasiene pare zavisi od temperature tenosti i pritiska iznad povrine tenosti

podvrgavaju komprimovanom vazduhu, sve do izjednaavanja sa pritiskom u osnovnoj komori kesona, nakon ega silaze u osnovnu komoru i rade. Pri izlasku iz kesona u prolaznoj komori se vri postupna dekonpresija (smanjenje pritiska) sve do njegovog izjednaavanja sa pritiskom spoljnog vazduha. Vreme dekonpresije je najkritiniji period boravka u kesonima. II - RONILAKO ZVONO Ronilako zvono slui za obavaljanj radova pod vodom. U zvono se ubacuje konprimovani vazduh, a radnici se pri ulasku i izlasku iz zvona podvrgavaju postepenoj kompresiji odnosno dekonpresiji. III - RONILAKI SKAFANDER Ovde se komprimovani vazduh dovodi samo u unutranjost zatitne kacige kroz cev sa povrine. Deo skafandera koji titi telo izraen je od gumiranog platna pojaanog metalnim oklopom. IV - RONILAKI APARATI Ronilaki aparati mogu se podeliti na one sa vazduhom, kiseonikom i vetakom gasovitom smeom.

Taka kljuanja tenosti je ona temperatura kod koje se pritisak zasiene vodene pare izjednai sa barometarskim pritiskom. Taka kljuanja vode za temperaturu od 26,50C (telesna temperatura) odgovara barometarskom pritisku od 47 mmHg. Takav pritisak vlada na visini od 19200 metara. Na toj visini dolazi do hladnog kljuanja telesnih tenosti (prelaska vode i telesnih tenosti u gasovito stanje).

BIOLOKO DEJSTVO POVIENOG PRITISKA

Poveanjem spoljnog pritiska oteava se inspirijum, uz istovremeno poveanje otpora u respiratornim putevima (zbog poveane gustine vazduha koji se udie) to zajedno dovodi do:

I - ZAMOR PRI DISANJU II - BLOKADE DISANJA - Ukoliko su

razlike izrazito visoke. Poveanjem atmosferskog pritiska poveava se pO2 u udahnutom vazduhu to dovodi do hiperoksije.

Smanjenjem atmosferskog pritiska poveava se obim gasova u zatvorenom prostotu

Poveanje obima (irenje) gasova u zatvorenim telesnim upljinama usled smanjenja barometarskog pritiska pri penjanju na velike visine, ispoljava se kao visinski meteorizam, visinski sinuzitis i otitis.

III - HIPEROKSIJA
Hiperoksija predstvlja poveanje koliine rastvorenog O2 u krvi. Izaziva niz poremeaja kao: BRADIKARDIJA BRADIPNEJA - Sve do potpunog prestanka disanja EPILEPTIFORMNI GREVI - pri pritisku iznad dve atmosfere GUBITAK SVESTI OTEENJE PLUA - pri dugotrajnom udisanju O2 pod poveanim pritiskom u vidu - Oteenja alveolarnog epitela - Inflamacije disajnih puteva - Edema plua (ree) - Pojave hijelinizacije plua

RAD POD POVIENIM BAROMETARSKIM PRITISKOM

I - RAD U KESONIMA
Kesonski radnici izvode graevinske radove ispod povrine vode ili tla sa podzemnim vodama. Radovi se izvode u vrstoj komori (kesonu) koja se sputa u vodu (ukopava u tlo). Da bi se spreio prodor vode u osnovnu komoru kesona se ubauje komprimovani vazduh iji je pritisak jednak pritisku vode na dubini izvoenja radova. Radnici pre poetka rada ulaze u prolaznu komoru gde se postepeno

1. 2. 3. 4. 5.

50

6.

AZOTNO PIJANSTVO - javlja se usled poveanja koliine rastvorenog azota u organizmu nastalo kao posledica poveanja atmosferskog pritiska.

normalnim barometarskim pritiskom (Npr. Pri naglom izlasku radnika iz kesona ili izranjanju ronioca i podmornica). Za vreme boravka u sredini sa viim barometarskim pritiskom poveava se saturacija krvi i tkiva azotom. Rastvorljivost azota najvea je u lipidima zbog ega se pri dekompresiji prvi poremeaji javljaju upravo u tkivima koja su bogata lipidima (potkono tkivo, cevaste kosti, mijelinski omota nerava i sl). Pri postupnom smanjivanju barometarskog pritiska azot se oslobaa iz tkiva i putem linfe i krvi dospeva u plua, odakle se izbacuje u spoljnu sredinu. Pri naglom smanjivanju barometarskog pritiska (npr. naglo izranjanje, naglo penjanje na veliku visinu) dolazi do burnog oslobaanja azota u tkivu u vidu mehuria koji vre kompresiju na okolne kapilare ime remete cirkulaciju i izazivaju ishemiju. Kao posledica ishemije nastaju poremeaji tkivnog metabolizma u intracelularnim prostorima to u krajnjem sluaju dovodi do nekroze tkiva. Mehurii azota mogu se mogu nai i u samim krvnim sudovima, ee venskim, ali i arteriskim to ima za posledicu gasnu embolizaciju i nekrozu tkiva distalno od mesta zaepljenja zahvaenog krvnog suda. Po drugoj teoriji stvoreni mehurii azota dovode do kidanja masnog tkiva pri emu osloboene kapljice masti linfnim putem dolaze u krvotok i zaepljuju sitne krvne sudove (masna embolija). Dekompresioni sindrom moe se manifestovati kao kesonska bolest i bolest avijatiara.

BIOLOKO DEJSTVO SNIAVANJA BAROMETARSKOG PRITISKA

Kao posledica prelaska iz sredine sa viim u sredinu sa niim barometarskim pritiskom moe doi do etiri vrste poremeaja (sindroma) u organizmu oveka.

SINDROM IRENJA GASA

Nastaje usled irenja gasova zatvorenih u telesnim upljinama pri sniavanju spoljnog pritiska. 1. GASTROINESTINALNA NADUVENOST (Visinski meteorizam) Nastaje zbog irenja gasova u eludcu i crevima. Uzrokuje Naduvenost, Bolove, a moe nastati i Kolaps 2. BAROOTITIS MEDIJA I BAROSINUSITIS Nastaje zbog irenja gasova u srednjem uvu i sinusima. Ova pojava se naroito esto sree kod zapuenosti Tube auditive i komunikacija izmeu paranazalnih upljina. Do oboljenja dolazi usled stvaranja podpritiska u pomenutim upljinama koji izaziva transudaciju tenosti i zapaljenje. 3. DENTALGIJA Nastaje usled irenja gasa u upljim ili slabo saniranim karioznim zubima.

SINDROM VISINSKOG TKIVNOG EMFIZEMA

Nastaje usled hladnog vrenja tenosti pri snienom barometarskom pritisku (prelaska telesnih tenosti u gasovito stanje). Taka kljuanja vode za temperaturu od 36,50C (telesna temperatura) odgovara barometarskom pritisku od 47 mmHg. Takav pritisak vlada na visini od oko 19200 m. Na toj visini nastaje hladno kljuanje telesnih tenosti.

SINDROM HIPOKSIJE
Nastaje kao posledica smanjenja parcijalnog pritiska kiseonika u vazduhu koji se udie. Javlja se pri penjanju na visine iznad 4000m. Smanjenje pO2 u alveolarnom vazduhu dovodi do hipoksine hipoksije, koju uvek prati smanjenje oksihemoglobina u arteriskoj krvi i hipoksemija. Kod ronioca i radnika u kesonima (Kesonska bolest) dominantan je dekonpresioni sindrom, drugih sindroma nema, dok kod avijatiara mogu da se jave sva etiri sindroma.

SINDROM IZLAENJA GASA (Dekompresioni sindrom)

1. Ovaj sindrom nastaje kod: HIIPOBARINE DEKOMPRESIJE Prelazak iz sredine sa normalnim u sredinu sa snienim barometarskim pritiskom (Npr. kod avijatiara pri penjanju na velike nadmorske visine). HIPERBARINE DEKOMPRESIJE Prelazak iz sredine sa povienim u sredinu sa

KESONSKA BOLEST
Kesonska bolest nastaje pri naglom prelasku iz sredine sa poveanim u sredinu sa normalnim barometarskim pritiskom to se u praksi moe desiti kod naglog izranjanja ronioca i podmornica kao i pri brzoj dekompresiji

2.

51

radnika koji rade u kesonima po emu je oboljenje i dobilo ime. U osnovi oboljenja je oslobaanje mehuria azota koji oteuju lokalno tkivo i izazivaju embolizaciju krvnih sudova to dovodi do nekroze zahvaenih tkiva i organa (koa, kosti, miii, zglobovi, nervni istem, plua, srce itd.).

- Afazija - Prolazno slepilo i dr 2. AKUTNI OBLIK Karakterie se pojavom simptoma nekoliko asova po izlasku iz kesona - Bolovi u miiima i zglobovima (naroito u kolenima i rukama) - Bolovi u uhu - Poremeaj sluha - Vtrtoglavica - Emfizem. HRONINI OBLIK Nastaje kao posledica prethodnog akutnog oboljenja ili kao primarna hronina bolest usporenog toka Oteenje kotano zglobnih struktura - je dominantni poremeaj. Nakon kratkog asimptomatskog perioda javljaju se bolovi i razliite smetnje u zglobovima. Na rendgenskom snimku se vide - arita aseptine nekroze - Polja osteoskleroze u zglobnim glavama dugih cevastih kostiju - Deformirajue osteoartroze (kasnije).

KLINIKI OBLICI PREMA LOKALIZACIJI PROMENA

KONI OBLIK (Najlaki oblik) - Svrab i peckanje koe vrata, toraksa i ekstenzornih strana podlaktica - Pojava bledoljubiastih mrlja na koi (marmorizacija). 2. OSTEO-MIO-ARTIKULARNI OBLIK (Najei oblik) - Bolovi u jednom ree vie zglobova i miinih grupa. 3. PARALITIKI OBLIK Centralne pareze i paralize Nastaje usled lezije modanih ivaca: - Poremeaj govora - Pareze i paralize miia lica - Nistagmus - Vrtoglavica - Poremeaj vida i sluha Periferne pareze i paralize Nastaje usled lezija u kimenoj modini - Hemiplegije - Monoplegije - Paraplegije - Kvadriplegije (retko) 4. KARDIOPULMONALNI OBLIK (Najtei oblik) Nastaje posle naglog akcidentalnog izranjanja i eksplozivne dekonpresije rekonpresivnog ureaja. - Opta slabost - Dispneja - Cijanoza - Filifoman jedva pipljiv puls - Hladan ljigav znoj 1.

3.

BOLEST AVIJATIARA (Subatmosferska dekompresiona bolest)

Nastaje pri veoma naglom smanjenju atmosferskog pritiska npr kod pilota kada lete u otvorenim kabinama ili usled poremeaja hermetinosti kabina vazduhoplova. Manifestuje se: SIMPTOMIMA IZLAENJA GASA (Dekompresioni sindrom) Poinju da se javljaju tek pri penjanju na visinama veim od 7000 metara Mogu biti raznovrsni to zavisi od brzine penjanja, trajanaja dekonpresije, lokalizacije gasnih mehuria. - Svrab, peenje i urtikarije na koi - Bolovi u zglobovima ekstremiteta - Bolovi iza grudne kosti - Suv i uporni kaalj - Neuralgije - Parastezije - Paralize - Grevi - Afazija - Poremeaj koordinacije pokreta - Psihiki poremeaji - Skotomi - Hemianopsija i dr.

1.

KLINIKI OBLICI PREMA NASTANKU I TOKU BOLESTI

1. PERAKUTNI OBLIK Karakterie se pojavom simptoma odmah nakon izlaska iz kesona Kod ove forme bolesti moe se nai veliki broj gasnih mehuria u cirkulaciji koji ispunjavaju venski sitem i desno srce. - Dispneja - Cijanoza - Edem plua - Tahikardija - Oduzetost ekstremiteta

52

2.

SIMPTOMI IRENJA GASA - Visinski meteorizam (Naduvenost i Bolovi u eludcu i crevima, a moe nastati i Kolaps - Barotitis media i barosinuzitis - Dentalgije SIMPTOMI HLADNOG VRENJA TENOSTI - Visinski tkivni emfizem - tek na visinama veim od 19000 metara.

3.

Nastaje kao posledica smanjenja parcijalnog pritiska kiseonika u vazduhu koji se udie. Javlja se pri penjanju na visine iznad 4000m. Smanjenje pO2 u alveolarnom vazduhu dovodi do hipoksine hipoksije, koju uvek prati smanjenje oksihemoglobina u arteriskoj krvi i hipoksemija.

DIJAGNOZA DEKOMPRESIONOG SIDROMA

1. 2. Radna anamneza Klinika slika

LEENJE DEKOMPRESIONOG SIDROMA

1. 2. 3. Rekompresija Kiseonik pod povienim pritiskom Siptomatska terapija

KLINIKA SLIKA - Hiperventilacije - Poveanje minutnog volumena - Hiperkapnija usled hiperventilacije - Opta slabost i adinamija - Glavobolja i Vrtoglavica - Euforija ree Depresija - Poremeaj fine koordinacije pokreta - Pad otrine vida i slabljenje akomodacije - Poremeaj sluha (kasnije) - Gubitak svesti, duboka koma i smrt KLINIKE FORME 1. Kolaptoidna forma - Ispoljava se nizom poremeaja pre nego to bolesnik izgubi svest. 2. Nagli gubitak svesti - Karakterie se naglim brutalnim gubitkom svesti bez prethodnih simptoma. EEG - Sporiji talasi sniene amplitude EKG - Tahikardija, denivelacija ST segmenta, sniena amplituda R i T zubca. LABORATORIJA - Javlja se mlena i pirogroena kiselina, smanjuje se procenat Oksih-Hb i pH krvi. LEENJE Davanje kiseonika (ist ili karbogen) i Simptomatska terapija (analgetici, kardiotonici, antiaritmici). OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Posle teih oblika hipoksije mogu se javiti glavobolja, oseaj teine u glavi, nemogunost koncentracije, psihika i fizika slabost i sl. Takvim licima treba zabraniti letenje i druge aktivnosti koje su vezane za psihiki i fiziki napor. Utvreno je da postoji razliita osetljivost na hipoksiju to je bitno kod profesionalne selekcije.

PREVENCIJA DEKOMPRESIONOG SIDROMA

1. 2. 3. 4. 5. 6. Denitrogenizacija - pre poletanja istim kiseonikom u trajanju od 30-40 min. Specijalna odela - za pilote i kosmonaute. Presurizacija - kabine i individualnog odela Pravilno sprovoenje dekompresije - pri izronjavanju i izlasku iz kesona. Topli napici i laka fizika aktivnost jo 1-2 sata nakon izvrene dekonpresije Profesionalna selekcija - Na ovim poslovima ne treba primati osobe sa oboljenjima KVS-a, RES-a, GIT-a, CNS-a, bubrega, jetre, sluha, centra za ravnoteu, vea samo zdrave ljude starosti 20-40 godina.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD DEKOMPRESIONOG SIDROMA

1. 2. Radna sposobnost zavisi od teine oboljenja i stanja funkcije lediranog organa ili sitema. Ukoliko se radi o lakoj formi kesonske bolesti (Muskularni oblik) radna sposobnost nije umanjena Kod tee forme (Encefalo-miopatije) sa reziduama radna sposobnost je bitno umanjena. Ovakav radnik nije sposoban da nastavi svoj posao, niti da radi na poslovima gde moe doi do brze promene pritiska Kod izrazitih motonih i trofikih poremeaja, oboleli nije sposoban ni za kakav rad.

VISINSKA BOLEST
Visinska bolest nastaje pri postupnom penjanju na velike nadmorske visine (najee obolevaju piloti). Simptomi visinske bolesti nastaju kao posledica hipoksije do koje je dolo usled smanjenja pO2 u udahnutom vazduhu koji je pak nastao zbog smanjenja atmosferskog pritiska na veim visinama.

3.

SINDROM HIPOKSIJE

53

 1.

VIsinska bolest manifestuje kao:

kliniki

moe

da

se

5. Audio-vestibularni aparat 6. ulo vida RANO OTKRIVANJE OBOLJENJA IZAZVANOG VARIJACIJAMA ATMOSFERSKOG PRITISKA
1. 2. 3. 4. Opti pregled ORL pregled (obavezno ispitivanje sluha i ravnotee) Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca) Radiografija karlice i kolena na tri godine posle desetogodinje ekspozicije (asepine nekroze)

AKUTNA VISINSKA BOLEST - Promena psihikog stanja - Tahipneja i Tahikardija - Crvenilo u licu - Glavobolja - Poveana telesna T - Zujanje i bol u uima VISINSKI PLUNI EDEM Nastaje kao posledica poveane permeabilnosti krvnih sudova i nagomilavanja tenosti bogate proteinima u alveolama. Kliniki se manifestuje kao: - Pritisak u grudima - Kaalj sa iskaljavanje sukrviavog ispljuvka - Dispneja - Edem plua - Cijanoza - Tahikardija. Na rendgenskom snimku plua vidi se simetrino zasenenje oba pluna krila. VISINSKA PLUNA HIPERTENZIJA Nastaje zbog hipoksijom izazvane vazokonstrikcije manjih plunih arteriola i poveanja otpora u njima. - Dispneja - Bol u grudima - Hemoptizija - Srana dekonpenzacija -Gubitak svesti zbog smanjenje minutnog volumena srca -Stenokardine tegobe zbog ishemije miokarda Na rendgenskom snimku plua vidi se proirenje srca. HRONINA VISINSKA BOLEST PLUA

2.

ZATITA OD IZMENJENOG BAROMETARSKOG PRITISKA

HIGIJENSKE MERE ZATITE
1. LINA HIGIJENA ISHRANA

3.

2. ADEKVATNA I HIGIJENSKI ISPRAVNA

MEDICINSKE MERE ZATITE

I - PROFESIONALNA SELEKCIJA Pod poveanim pritiskom dozvoljen je rad radnicima od 18 do 45 god. starosti, a enama nije dozvoljen. Kontraindikacije za rad pod uslovima izmenjenog pritiska su 1. Oboljenja KVS 2. Oboljenja RES 3. Oboljenja bubrega i urinarnih puteva 4. Oboljenja CNS i PNS 5. Epilepsija 6. Alkoholizam 7. Kotanozglobna i miina oboljenja 8. Hronina oboljenja srednjeg uva i Eustahijeve tube 9. Poremeaj vestibularnog aparata 10. Akutna stanja poremeaji zdravlja II - PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI PREGLEDI 1. Dnevni lekarski pregledi - Svakog dana pre poetka rada 2. Periodini pregledi - Na svaka 24 meseca 3. Vanredni pregledi - U sluaju pojave simptoma i znaka pri konpresiji i dekonpresiji 4. Kontrolni pregledi - nakon leenja u cilju procene sposobnosti za nastavak rada na istom mestu 5. Stomatoloki pregledi III - PROGLAAVANJE RADNIH MESTA SA POVEANIM RIZIKOM

4.

KRITERIJUMI ZA VERIFIKACIJU PROFESIONALNOG OBOLJENJA IZAZVANOG VARIJACIJAMA ATMOSFERSKOG PRITISKA

Radna mesta kesonaca, ronioca i letakog osoblja za koja postoje dokazi o ponovljenim i naglim dekompresijama. Dokaza o ponavljanim gasnim embolijama najmanje dva puta na osnovu medicinske dokumentacije. Ispad u funkciji bar jednog od sledeih organa i sistema: 1. Nervni sistem (CNS, PNS) 2. Miokarda 3. Plua 4. Kotano-zglobnog sistema

54

Rad pod izmenjenim barometarskom pritiskom predstavlja radno mesto sa posebnim uslovima rada IV - EDUKACIJA RADNIKA

SOCIJALNE MERE ZATITE

I - OBEZBEIVANJE PRAVILNE ISHRANE II - KORIENJE GODINJEG ODMORA U ZDRAVSTVENO-REKREATIVNIM CENTRIMA Pod strunim nadzorom uz odgovarajui tretman

6.

ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE

I - STRIKTNO POTOVANJE PRAVILA ZA RAD
U USLOVIMA IZMENJENOG PRITISKA

7. 8.

OSVETLJENOST

Svetlosnu komunikaciju sa spoljnom sredinom ovek ostvaruje se ulom vida. oveije oko registruje EM-zaraenja talasne duine 400780 nm tz. vidljivo zraenje koje se nalazi izmeu IC i UV zraenja. Ukupan spektar vidljivog zraenja oko prima kao belu svetlost, a pojedine delove spektra kao boje. Bela svetlost predstavlja najprirodniji podraaj ula vida i treba je koristiti kad god je to mogue za osvetljenje radnih mesta. Za dobro vienje neophodan je odgovarajui intenzitet i kvalitet osvetljenosti. SVETLOST Predstavlja bilo koje zraenje iz vidljivog dela spektra koje moe registrovati ulo vida. SVETLOSNI TOK (Fluks) Energija zraenja koja dolazi od svetlosnog izvora (Svetlosna energija) i izaziva svetlosni oseaj. Lumen (lm) - je jedinica svetlosne energije. Jedan lumen predstavlja svetlosnu energiju koju daje takasti izvor jaine jedne kandele (cd) u prostornom uglu od 1 steradijana (sr). JAINA SVETLOSNE ENERGIJE Gustina svetlosnog fluksa u prostoru (jedinica je kandela) Kandela (cd) - jedna kandela je jaina svetlosti koja dolazi od takastog crnog tela na temperaturi topljenja platine (2045 K) pri pritisku od 101325 kPa i prostornom uglu od 1 steradijana. OSVETLJENOST Gustina svetlosnog fluksa na odreenoj povrini (jedinica je luks) Luks (lx) - Jedan luks je nivo osvetljenosti koju daje svetlosni fluks od 1 lumena na povrini od 1 m2. SJAJNOST (Svetlina)

Sjajnost nastaje zbog odbijanja svetlosti sa neke povrine i ona nezavisi toliko od energije upadne svetlosti koliko od sposobnosti povrine da odbija svetlost. Za uoavanje predmeta bitno je koliko se svetlosti odbije u pravcu oiju. Jaka osvetljenost moe dovesti do zaslepljenja usled bletanja. Zabletavanje moe biti direktno, indirektno i kontrastno. KOEFICIJENT REFLEKSIJE Odnos odbijene svetlosti prema svetlosti koja padne na odreenu povrinu izraen u procentima (sposobnost povrine da odbije svtlost) KOEFICIJENT APSORPCIJE Odnos absorbovane svetlosti prema svetlosti koja padne na odreenu povrinu izraen u procentima. KOEFICIJENT PROPUSTLJIVOSTI Oznaava prohodnost nekog materijala za svetlost i predstavlja odnos proputene svetlosne energije prema upadnoj energiji izraen u procentima.

VRSTE OSVETLJENOSTI
PRIRODNA OSVETLJENOST

1. Dolazi od sunca i moe biti DIREKTNA - Kada sunevi zraci padaju na radnu povrinu ili 2. INDIREKTNA - Kada dolaze od difuznog svetla nebeskog svoda i svetlosti koja je reflektovana.

1. 2.

Prema tome odakle biti u vidu 1. NADSVETLA tavanice 2. BONA 3. KOMBINOVANA sa zidova i plafona.

dolazi u prostoriju moe - Ako dolazi sa krova ili - Ako dolazi sa zidova - Ako u isto vreme dolazi

3.

KOEFICIJENT PRIRODNE OSVETLJENOSTI Koristi se za ocenu pririodne osvetljenosti. On predstavlja odnos izmeu unutranje i spoljne osvetljenosti merene u isto vreme na jednakoj horizontalnoj ravni izraen procentualno. Koeficijent dnevne osvetljenosti odreuje kvantitativu stranu osvetljenosti, dok se kvalitativna strana odreuje kontrastom osvetljenja.

4.

VETAKA OSVETLJENOST
Izvori vetakog osvetljenja su

I - LAMPE SA UARENIM METALNIM NITIMA

5.

Uglavnom su izraene od volframa (jedna, dve ili tri spirale), a mogu biti vakumirane ili

55

punjene gasovima (dugotrajnije) koji ne stupaju u reakciju sa metalom (azot, kripton, argon). Ove lampe daju topliju sevetlost ali su neekonomine jer najvei deo energije odlazi na toplotu. U upotrebi su i halogene lampe punjene jodom koje su ekonominije, a uz to daju svetlost visokog intenziteta.

Kod kombinovanog osvetljenja vetako osvetljenje predstavlja dopunu prirodnom osvetljenju.

BIOLOKO DEJSTVO OSVETLJENOSTI

Svetlost pored toga to omoguava oveku da vidi predmete, utie i na stanje viih psiholokih funkcija i fizioloke procese u organizmu. Adekvatna osvetljenost 1. Deluje tonzilirajue na organizam 2. Izaziva oseaj ugodnosti i raspoloenja 3. Poveava produktivnost rada Neadekvatna osvetljenost 1. Naruava psihofiziki konfor 2. Dovodi do breg zamora vida i njegovog oteenja 3. Smanjuje produktivnost i pogoduje povreivanju. Boje takoe imaju psiholoko dejstvo o emu treba voditi rauna pri ureenju radnih prostorija i maina 1. Crveno-oran ubrzava nervno psihike reakcije 2. uto-zelena deluje umirujue 3. Plava deluje deprimirajue Delovi maina koji mogu uzrokovati povrede ne bi smeli biti obojeni tamnim i hladnim bojama Kao posledica neadekvate osvetljenosti moe doi do: ZABLETAVANJE Smanjenje ili nemogunost vienja samo za vreme dok traje vizuelni stimulans. ZASLEPLJENOST Smanjenje ili nemogunost vienja koje traje i neko vreme nakon ekspozicije. (termiko i OTEENJE RETINE fotohemijsko).

II - SVETLOSNI UREAJI SA
ELEKTRINIM PRANJENJEM

1.

Izvori svetlosti sa elektrinim pranjenjem su lampe i cevi u kojima svetlost nastaje kao posledica elektrinog pranjenja u gasu ili parama metala. Prolaskom struje kroz gas ili metalne pare dolazi do EM zraenja vidljivog i UV dela spektra. UV deo spektra se pretvara u vidljivi deo spektra pomou flurescentnog praha kojim se oblau ove lampe. Prema pritisku gasova i para kojima su napunjeni ovi izvori se dele na: Izvori niskog pritiska (Luminiscentne lampe) npr. punjene ivinim parama. Ove lampe daju ravnomerniju osvetljenost, svetlost je po spektru blia prirodnoj, manje zamaraju oi, imaju povoljniji psihofizioloki efekat na organizam i ekonominije su od lampi sa uarenim metalnim nitima jer se nezagrevaju. Prema kvalitetu svetlosti luminiscentne lampe se mogu podeliti na lampe belog, toplog belog, hladnog i dnevnog svetla. Izvori visokog pritiska Najekonominiji, pa su pogodni za osvetljavanje velikih povrina i radnih mesta gde se trai visok nivo osvetljenosti. Mana im je to emituju svetlost uskog spektralnog podruija, to se moe popraviti kombinacijom sa svetlou iz lampi sa metalnim nitima koja treba da ini 10-25% ukupne svetlosti. Relativno novijeg datuma su lampe visokog pritiska punjene Ksenonom koje zbog velikog UV-zraenja moraju biti zatiene silicijumskim staklom debljine bar 2 mm.

2.

1. 2. 3.

NORMATIVI

1. 2. Osvetljenost na radnom mestu mora da zadovolji etiri osnovna zahteva. Kvalitet svetla treba da bude to blii prirodnom osvetljenju. Nivo osvetljenosti treba da zadovolji zahteve dotinog radnog mesta. Ovi zhtevi svrstani su u 6 kategorija (veoma mali, mali, srednji, veliki, veoma veliki i izvanredno veliki. Osvetljenost treba da bude ravnomerna u prostoru i nepromenjivog intenziteta tokom vremena.

SVETLOSNE ARMATURE Imaju vanu funkciju u raspodeli svetlosne energije. Mogu biti postavljene na plafonu, zidovima ili samim radnim mestima. Pomou njih se na radnim mestima moe ostvariti direktna, indirektna ili difuzna svetlost, ime se utie na kvalitet osvetljenosti na radnom mestu.

KOMBINOVANA OSVETLJENOST

Podrazumeva istovremeno korienje prirodnog i vetakog osvetljenja. i

3.

56

4.

Osvetljenost treba da bude takva da nedovodi do zabletenja.

ZVUK - BUKA

Zvuk nastaje oscilatornim kretanjem estica vrstih, tenih ili gasovitih tela koje imaju osobinu elastinosti. Buka predstavlja svaki zvuk koji kod oveka izaziva subjektivni oseaj neprijatnosti. IZVOR ZVUKA Mesto na kome estice pod dejstvom neke sile zaponu oscilatorno kretanje. ZVUNI TALASI Nastaju prenosom oscilatornog kretanja estica zvunog izora na estice okolne sredine. Mogu biti I - Longitudialni- ako se oscilatorno kretanje estica sredine vri se u pravcu prostiranja zvunih talasa II - Transverzalni - ako se oscilatorno kretanje estica sredine vri upravno na pravac prostiranja z.t. BRZINA PROSTIRANJA ZVUNIH TALASA Zavisi od stanja sredine u kojoj se stvaraju (u vazduhu 343 m/s) ZVUNA ENERGIJA Kinetika E oscilatornog kretanja estica izvora zvuka prenosi se na estice okolne sredine, tako da i prostor oko izvora zvuka ima odreenu E (zvunu E) koja se izraava u Dulima (J) ZVUNA SNAGA Ukupna zvuna E koju zvuni izvor stvara u jedinici vremena, izraava se u Vatima (W). INTENZITET ZVUKA (Io) Predstavlja brzinu prenoenja zvune energije kroz jedininu povrinu koja je upravna na pravac prostiranja zvunih talasa, izraava se u Vatima po m2 (W/m2). ZVUNO POLJE Deo prostora oko zvunog izvora kroz koji se prostiru zvuni talasi. Razlikujemo: I - Slobodno zvuno polje - ako se zvuni talasi slobodno prostiru u svim pravcima od zvunog izvora. II - Difuzno zvuno polje - ako se zvuni talasi viestruko reflektuju od povrina prepreka. Pojam zvunog polja obino se vezuje za vazduni prostor koji okruuje izvor zvuka i kroz koji se zvuni talas prenosi do ula sluha oveka. ZVUNI PRITISAK (Po) U svakoj taki zvunog polja pod dejstvom zvunog talasa dolazi do promena u pritisku. Promenjiva komponenta ukupnog pritiska u nekoj taki zvunog polja, koja se superponira

9.

1. 2.

na stalni atmosferski pritisak naziva se zvunim pritiskom (Po), koji se izraava u Paskalima (Pa). SUBJEKTIVNE VELIINE ZVUKA 1. Glasnost Veliina oseaja koja se javalja pod dejstvom zvuka. Merna jedinica je Son. 2. Nivo glasnosti Merna jedinica je Fon 3. Nivo buke predstavlja korigovani nivo zvunog pritiska dobijen proputanjem signala buke kroz tz. subjektivni A filter. Merna jedinica je Decibel A (dBA).

VRSTE ZVUNIH POJAVA

PERIODINE ZVUNE POJAVE
Kod kojih se vrednosti trenutnih zvunih pritisaka posle odreenog vremenskog perioda ponavljaju na isti nain, pa one imaju svoju Periodu, Frekfencu i Amplitudu. I - PROSTOPERIODINI ZVUK Najednostavniji oblik periodine zvune pojave za koji moemo definisati 1. Prosena vrednost - srednja vrednost zvunih pritisaka u nekom vremenskom intervalu i 2. Efektivna vrednost - kvadratni koren srednje vrednosti kvadrata trenutnih zvunih pritisaka u vremenu. II - SLOENOPERIODINI ZVUK Sastavljeni iz veeg broja prostoperiodinih zvukova (frekfentne konponente, harmonici) koji ine njegov frekfentni spektar.

3. 4.

5. 6.

NEPERIODINE ZVUNE POJAVE (umovi)

Odlikuju se sluajnim promenama zvunog pritiska u toku vremena i te se pojave nikada ne ponavljaju na isti nain. Ovde nema smisla govoriti o pojedinanim frekventnim komponentama, ve samo o uim ili irim opsezima frekvence iz celokupnog frekventog spektra zvune pojave. umovi su najei zvuk u ivotu.

7.

PRAG SLUHA I BOLA

Minimalne vednosti Po i Io pri kojima se javlja sluni oseaj naziva se prag sluha, a vrednost Po i Io koje dovode do oseaja bola naziva se prag bola. Dijapazon vrednosti Io i Po izmeu praga sluha i praga bola je ogroman pa se umesto njih koriste logaritamske veliine 1. Nivo zvunog intenziteta (Li) dobija se po formuli Li = 10 x log10 I / Io, jedinica je dB. 2. Nivo zvunog pritiska (Lp) dobija se po formuli Lp = 20 x log10 P / Po jedinica je dB.

8.

57

Gde su I i P vrednosti intenziteta zvuka, odnosno zvunog pritiska na pragu sluha, a Io i Po izmerene vrednosti. Na ovaj nain je raspon izmeu praga sluha i praga bola sveden na samo 130 dB to omoguava prikaz celog ujnog podruja oveka na jednom dijagramu.

TIPOVI BUKE
PREMA PROMENJIVOSTI NIVOA
1. 2. 3. 4. BUKA NEPROMENJIVOG NIVOA (Kontinuirana buka) - iji se nivo menja u opsegu do 5 dB. BUKA PROMENJIVOG NIVOA ako se nivo menja u opsegu veem od 5 dB. ISPREKIDANA BUKA buka koja traje vie od 1 sec sa vie prekida u toku trajanja. IMPULSNA BUKA jedan ili vie odvojenih akustikih inpulsa koji traju krae od 1 sec.

PREMA NIVOIMA INTENZITETA

1. BUKA PRVOG STEPENA (30-65 dB) Dobro se podnosi i ne izaziva oteenje sluha. Samo kod jako osetljivih osoba moe da izazove laku uznemirenost, glavobolju, razdraljivost i nemiran san. BUKA DRUGOG STEPENA (65-90 dB) Pri kojoj se ve uoavaju i neurovegetativne smetnje sa efektima kako na sluhu tako i na celom telu. Viegodinje izlaganje ovoj buci izaziva trajno oteenje sluha lakog stepena na visoke tonove. BUKA TREEG STEPENA (90-110 dB) Kod veine ljudi izaziva teke neurovegetativne smetnje i progresivni trajni gubitak sluha u relativno kratkom vremenu. Ovu buku obino prate i vibracije. BUKA ETVRTOG STEPENA (110-130 dB) Ovu buku ovek ne moe dugo da izdri jer izaziva brze neurocirkulatorne smetnje i nagli gubitak sluha uz nesnosno zujanje i druge poremeaje. Ako buka pree 130 dB oteenja su praktino momentalna.

2. 3.

unutranjeg uha. Labirint ima tri kanalia Skala vestibuli, medija i timpani. Izmei skale vistibuli i medije nalazi se Membrana vestibuli, a izmeu skale medije i timpani nalazi se Bazilarna membrana na kojoj lei Kortijev organ. Bazilarna membrana kortijevog organa je sastavljena od 2000 niti, koje su zategnute, elastine i nejednake duine pa zato mogu da osciluju u razliitim frekfencijama. Kratke niti koje su lokalizovane u samoj bazi kohleje osciluju pri vrlo visokim frekfencijama, dok one due koje su pri vrhu kohleje osciluju pri niskim frekfencijama. Sam Kortijev organ koji lei na povrini bazilarne membrane sastavljen je od tri reda spoljanjih i jednog reda unutranjih treptastih elija koje predstavljaju receptorne elje. Baze ovih receptornih elija opletene su mreom zavretaka slunog nerva koji vodi do odgovarajueg centra u CNS-u. Prilikom pokreta perilinfe dolazi do savijanja bazalne membrane i nadraaja neurosenzornih elija Kortijevog organa odnosno do pretvaranja mehanike energije zvunih talasa u bioelektrini potencijal koji preko slunog nerva ide do produene modine, a odatle do centra za sluh u temporalnom delu kore velikog mozga gde se vri definitivna analiza zvuka. Nervna vlakna Kortijevog organa komuniciraju i sa vestibularnim aparatom ime se postie prostorna orjentacija i lokalizacija izvora zvuka.

INIOCI KOJI UTIU NA NASTANAK AKUSTIKE TRAUME

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. INTENZITET BUKE Buka veeg intenziteta dovodi do breg oteenja sluha. DUINA EKSPOZICIJE Poveanjem duine ekspozicije poveava se i stepen oteenja. SPEKTAR BUKE Visokofrekventna buka bre dovodi do oteenja od niskofrekfentne. KARAKTER BUKE Stalnost i isprekidanost buke, vremenska promenjivost i usmerenost buke su faktori koji utiu na veliinu i progresiju oteenja sluha. INDIVIDUALNA OSETLJIVOST Neke osobe su osetljivije na buku i kod njih bre dolazi do nastanka i progresije oteenja sluha. GODINE STAROSTI Mlai ljudi su otporniji na dejstvo buke od starijih. USLOVI RADA Rad na otvorenom prostoru je manje rizian u odnosu na rad u zatvorenoj prostoriji, gde je usled refleksije zvuka oteenje sluha vee.

4.

BIOLOKO DEJSTVO BUKE

MEHANIZAM REGISTROVANJA ZVUKA
Zvuk ili buka su vid mahanike energije koja vri pritisak na bubnu opnu koja zato poinje da osciluje. Oscilacije bubne opne prenose se preko slunih koica u srednjem uhu do Foramena ovale ija mambrana takoe poinje da osciluje u istom ritmu. Pokreti membrane ovale izazivaju pokretanje peri i endolinfe u kotanom i membranoznom delu Labirinta

58

8. 9. 10. 11. 12. 13.

PRISUSTVO DRUGIH TETNOSTI Potvreno je sinergino dejstvo vibracije i buke i njihov kumulativni efekat. UPOTREBA OTOTOKSINIH LEKOVA I SREDSTAVA PRETHODNE AFEKCIJE SLUHA I VIRUSNE INFEKCIJE STANJE VASKULARNOG SISTEMA I VASKULARIZACIJA UNUTRANJEG UVA STANJE NEUROVEGETATIVNOG SISTEMA UZIMANJE ALKOHOLA, DUVANA I KOFEINA

AKUTNE AKUSTIKE TRAUME

Nastaju usled dejstva buka velikog intenziteta (npr. pri eksplozijama), koja moe za kratko vreme da izazove ozbiljne patoloke promene. Moe se javiti PROVALA BUBNE OPNE KIDANJE VEZA IZMEU SLUNIH KOICA OTEENJA SENZORNIH ELIJA KORTIJEVOG ORGANA

1. 2. 3.

Usled dejstva buke na vegetativni nervni sistem (Poveanje tonusa simpatikusa), nastaju spazmi zavretka auditatibne arterije, koja snabdeva receptorne elije Kortijevog organa krvlju. ulne elije Kortijevog organa kao visoko diferentovane elije su jako osetljive na hipoksiju pa smanjenje prokrvljenosti dovodi do njihovog nepovratnog propadanja. Ovaj patoloki proces zahvata i nervne zavretke i sama vlakna slunog nerva. Zbog slabe prokrvljenosti bazilarnog dela kohleje i same lokalizacije ovog dela koji je prvi na udaru zvunih talasa on prvi strada pa se prvo javlja oteenje sluha na 4000 Hz. Ovako zapoeti proces na ulnim elijama Kortijevog organa je progradijentan, ireparabilan i neizleiv degenerativni proces. Stalnim izlaganjem zvunim oscilacijama, poveava se broj oteenih neurosenzornih elija dgovornih za prijem i prenoenje zvunih utisaka, pa vremenom dolazi do gluvoe.

KLINIKA SLIKA
1. 2. 3. PERIOD USPOSTAVLJANJA SLUNOG DEFEKTA Karakterie se privremenom hipoakuzijom za visoke tonove, da bi se posle nekoliko stati odmora sluh vratio na normalnu vrednost. Ovo stanje traje 2-4 nedelje uz sluni skotum u opsegu 3500-5000 Hz i oteenjem sluha od 30-40 dB. PERIOD LATENCIJE U ovom periodu prestaju subjektivne smetnje jer je dolo do adaptacije ula sluha na poveanu buku. Radnik dobro uje glasan govor, ali slabije uje apat, enski i deiji glas koji sadri visoke tonove. Ova faza traje nekoliko meseci ili godina. PERIOD NEPOTPUNE LATENCE Oteenje sluha se iri prema visokim i niskim tonovima, tako da skotom zahvata podruije od 2000-8000 Hz sa oteenjem sluha od 50 dB. PERIOD MANIFESTNE NAGLUVOSTI ILI GLUVOE Dolazi do definitivnog oteenja sluha. Radnik uje govor ali ga nerazume. On ne uje tihi govor i apat, ima neprekidno zujanje u uima i vee psihike smetnje. Sluni zubac se produbljuje, proiruje i zahvata sluno podruije od 1000-8000 Hz sa oteenjem sluha do 60 dB i vie.

HRONINE AKUSTIKE TRAUME (PROFESIONALNA GLUVOA I NAGLUVOST)

ETIOLOGIJA

Javlja se kod radnika koji su izloeni tetnom dejstvu buke nieg nivoa (preko 90 dB) u toku osmoasovnog radnog vremena, tokom dueg perioda ekspozicije kao to je industriska buka. Industriska buka je najei uzrik profesionalne nagluvosti i gluvoe. Poveana ekspozicija postoji u: - Rudnicima - elezarama - Avijaciji i brodogradnji - Metalopreraivakoj industriji - Industriji oruja - Tekstilna industrija - Graevinarstvo - Kamenolomima

4.

PATOGENEZA
Dominantan mehanizam nastanka oteenja kod hronine akustike traume je: 1. ZAMOR I ISCRPLJENOST SENZORNIH ELIJA KORTIJEVOG ORGANA 2. HIPOKSIJA ZBOG SPAZMA AUDITIVNE ARTERIJE Tok ovog oteenja je progradijentan, a patoloki mehanizmi se odigravaju u unutranjem uhu.

KARAKTERISTIKE PROFESIONALNE GLUVOE

1. 2. Obostrana, simetrina, perciptivnog tipa. Lezija je u delu slunog organa za visoke frekfence (skotom je od 3000-6000 Hz).

59

Kriva kotane sprovodljivosti prati krivu vazdune sprovodljivosti. 4. Ispadi se najpre pojavljuju u opsegu visokih frekvenci, a kasnije i u niim frekvencijama. 5. U poetnoj fazi bolesti ispitanik ne uje apatni govor, a u zavrnoj glasan govor. 6. Profesionalna nagluvost se poveava pod stalnim uticajem buke (Progradijentno oboljenje). 7. Po prestanku izloenosti sluni defekt se zadrava i ne iri vie. 8. Profesionalna gluvoa je neizleiva i Sluni aparati ne pomau.

3.

4. 5.

izazvane stimulacijom receptore u masnom tkivu (pojaana lipoliza). ISHEMIJA MIOKARDA VAZOKONSTRIKCIJA PERIFERNIH KRVNIH SUDOVA Javlja se spazam kapilarne zone i smanjenje pulsnih oscilacija (prsti, une koljke).

DEJSTVO NA NERVNI SISTEM

1. 2. 3. 4. 5. 6. POREMEAJ BIOELEKTRINIH POTENCIJALA MODANIH ELIJA (EEG-promene) RAZDRALJIVOST, NEVOLJNOST, ANKSIOZNOST I OSEAJ NESIGURNOSTI NARUAVANJE PSIHOMOTORNE RAVNOTEE (Dovodi do poveanja broja greaka pri radu) OTEENJE MENTALNIH FUNKCIJA SMANJENJE PRECIZNOSTI I KOORDINACIJE POKRETA VRTOGLAVICA I GUBITAK RAVNOTEE

DIJAGNOZA
1. ANAMNEZA
- Radna anamneza - Podatak o radu na radnim mestima gde postoji ekspozicija buci. - Lina anamneza - Obratiti panju na ranija oboljenja ula sluha i uzimanje ototoksinih lekova. - Socijalna anamneza - Znaajni su podaci koji se odnose na konzumiranje alkohola i cigareta. 2. KLINIKA SLIKA Oslabljen sluh i tegobe koje potiu od ekstraauditivnih efekata buke.

DEJSTVO NA ULO VIDA

1. 2. 3. 4. 5. 6. Usled razdraenja talamusa i retikularne formacije kao i zbog spazma ogranka arterije centralis retine. SLABIJE RASPOZNAVANJE BOJA SUENJE VIDNOG POLJA DILATACIJA ZENICA SMANJENJE SPOSOBNOSTI VIENJA U MRAKU SMANJENJE SVETLOSNE OSETLJIVOSTI POJAVA RELJEFNOG VIENJA

EKSTRA - AUDITIVNI EFEKTI BUKE

Zvuni impulsi nastali i unutrnjem uvu prenose se do centra ula sluha u CNS-u. Posredstvom retikularne formacije nastali nadraaj se proiruje i na druge delove CNS-a, kao to su centar za vid, centar pojedinih pokreta, centar za KVS i cetri za unutranje organe i sisteme itd. Ovim se mogu obajsniti i brojni ekstraauditivni efekti buke na organizam.

DEJSTVO NA ENDOKRINI SISTEM

1. 2. 3. POVEANO LUENJE HORMONA NADBUBREGA (kortizola, adrenalina i noradrenalina) POVEANO LUENJE TIROKSINA POJAVA INTOLERANCIJE NA GLUKOZU

DEJSTVO NA KVS
1. 2. 3. POVEANJE KRVNOG PRITISKA Objanjava se poveanje tronusa simpatikusa to dovodi do spazma arteriola i porasta krvnog pritiska POVEANJE SRANE FREKVENCE, KONTRAKTILNOSTI I KORONARNOG PROTOKA Objanjava se pojaanom -adrenergikom aktivnou simpatikusa i istezanja zidova desnih pretkomora POVEANJE RIZIKA ZA NASTANAK ATEROSKLEROZE I KORONARNE BOLESTI Zbog poveanja holesterola, trigliceridai i LDL koje nastaje usled poveanog luenja kateholamina, gliko i mineralokortikoida

DEJSTVO NA REPRODUKTIVNI SISTEM

1. 2. 3. RAANJE NOVOROENADI SA MANJOM TELESNOM TEINOM EI SPONTANI POBAAJI naroito ako je buka udruena sa vibracijama DISMENOREINE TEGODE

DEJSTVO NA GIT
1. 2. 3. PILOROSPAZAM POREMEAJ LUENJA ELUDANE KISELINE EA POJAVA IRA NA 12TOPALANOM CREVU

60

PROMENE U KRVNOJ SLICI

1. 2. 3. 4. 5. 6. POVEANJE LEUKOCITA POVEANJE LIMFOCITA POVEANJE NEUTROFILA POVEANJE TRANSAMINAZA POVEANJE FOSFATAZA POVEANJE HOLESTEROLA, TGL I LDL

4.

Karakteristian audigram (bilateralno, simetrino oteenje, karakteristian skotom na 4000 Hz, perceptivno oteenje).

ZATITA OD BUKE
ZATITA NA IZVORU ZVUKA
I - SMANJENJE POBUDNIH SILA
1. 2. 3. 4. Smanjenje sile udara i sile trenja Balansiranje pokretnih masa Centriranje i podmazivanje leita, osovina, prenosa i sl Ugradnja rezonatornih sistema

OCENA RADNE SPSOBNOSTI

1. Osobe kod kojih postoji individualna preoseljivost na buku, kod kojih postoji oteenje sluha preko 30% po Fovleru i kod kojih dolazi do brze progresije oteenja sluha treba zatititi od dejstva buke ili ih izdvijiti iz bune sredine (promena radnog mesta) - Takve osobe nisu sposobni da rade u bunoj sredini Osobe starije od 40 godina sa tekom redukcijom sluha relativno lako i brzo se adaptiraju na novonastali hendikep (zahvaljujui svom iskustrvu i godinama) pa promena radnog mesta ima skromne rezultate Mladi radnici sa tekim oteenjem sluha teko se adaptiraju na novonastalu situaciju, pa je promena radnog mesta najadekvatnije reenje i daje dobre rezultate. Jednostrano oteenje sluha bitno umanjuje radnu sposobnost jedino za radna mesta gde je bitna orjentacija na zvune pojave. Potpuno gluve osobe mogu amaterski upravljati motornim vozilom dok je za profesionalce dobijanje dozvole ograniava na gubitak sluha do 60dB uz uslov da se slunima apartom oteenje konpenzuje. Potpuno gluve osobe mogu se zapoljavati na radnim mestima na kojima postoji ekspozicija jakoj inpulsnoj ili kontinuiranoj buci.

2.

3.

II - PRIGUENJE ELEMENTATA NA KOJE DELUJU POBUDNE SILE 1. Promena frekfencija rezonatornog elementa promenom debljina ploa ili promenom njihove mase. 2. Poveanje elastinih gubitaka ljepljenjem plastinih materjala na rezonatorne elemente. III - PROMENA REIMA RADA Podrazumeva konstrukcione izmene tj.supstituciju tehnolokog procesa npr. Zamena klipnih motora turbinskim motorima, zamena motora sa unutranjim sagorevanjem elektrinim motorima itd.

4. 5.

ZATITA NA PUTANJI ZVUKA

I - KOD ZVUNIH IZVORA NA OTVORENOM PROSTORU 1. Postavljanje izvora buke to dalje od mesta prijema zvuka 2. Primena akustiki zaklona - Prirodni (brda, ume, parkovi), ili vetaki (graeni sa tom namenom) 3. Izbegavanje tetne refleksije - Zvuk se najee reflektuje od fasada viespratnica 4. Projektovanje prostorija u kojima ne sme biti buke na tihoj strani zgrade ili u centralnom delu zgrade 5. Primena zvune izolacije pri konstrukciji prozora i vrata II - KOD ZVUNIH IZVORA U ZATVORENOM PROSTOTU 1. Postavljanje zvunih izvora u najnii deo zgrade - ime se postie da tlo apsorbuje zvuk. 2. Grupisanje i odvajanje bunih od tihih prostorija unutar jednog objekta. 3. Spreavanje prenoenja buke kroz instalacije unutar objekta. 4. Izbor graevinskih elemenata za zidove i meuspratne konstrukcije.

6.

KRITERIJUMI DA SE OTEENJE ULA SLUHA PRIZNA ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

1. Da je radnik due vreme obavljao poslove ili se
2. nalazio na radnim mestima na kojima dolazi u kontakt sa bukom iznad dozvoljenih nivoa, Da postoji obostrano perceptivno oteenje sluha vie od 30% po Fowler Sabineovoj skali, potvreno pregledom specijaliste otorinolaringologa, Da postoji medicinska dokumentacija koja iskljuuje: zapaljenja uiju, uzimanje ototoksinih lekova i traume glave uz normalan audiogram pre zapoljavanja. (U nedostatku nultog audiograma, ulo sluha se smatra ouvanim u momentu zapoljavanja),

3.

61

5. 6.

Zatvaranje zvunih izvora u komore ija je konstrukcija odvojena od konstrukcije zgrade. Poveanje apsorpcije.

ZATITA NA MESTU PRIJEMA ZVUKA (LSZ)

Lina sredstva zatite od buke imaju zadatak da smanje nivo buke ispod 85 dB, a da istovremeno omogue prenos najvanijih govornih frekfencija, da to manje smetaju radniku pri obavljanju posla i da neizazivaju neeljene efekte u vidu nelagodnosti, bola, svraba, alergiskih i iritativnih reakcija. Dele se na 1. Okluziona - predviena za spoljni uni kanal. 2. Opturaciona - koja naleu na predeo glave oko uva. Za zatitu od buke koriste se:

glave. koljka potpuno obuhvata une koljke, a jastuii omoguuju prijanjanje koljke uz glavu i ne smeju smetati noenju naunica. Naunice smanjuju nivo buke za najmanje 25 dB. III - ZATITNE KACIGE Pokrivaju u vidu lema najvei deo glave i vrata tako da smanjuju nivo buke i do 40 dB. Primenjuju se u kombinaciji sa titnicima i antifonima. lemovi sa naunicama koriste se za zatitu od buke iji nivo ne prelazi 110 dB. Oni smanjuju i kotanu provodljivost. IV - ZATITNA ODELA Koriste se kada je potrebno zatititi sve organe ljudskog tela od intenzivnog zvuka.

ORGANIZACIONE MERE ZATITE

I - RACIONALIZACIJA REIMA RADA I
ODMORA Bolje je na svaka dva sata rada u buci napraviti pauzu od 10 min u prostoriji izolovanoj od buke, nego imati jednu duu pauzu u toku radnog dana.

I - EPOVI (ANTIFONI) 1. epovi od vate Za zatitu sluha esto se koristi obina vata od koje se formira ep za sluni kanal. Bolji ep se dobija kada se vata pomea sa voskom ili nekim drugim plastinim materijalom. Nedostatak im je to posle odreenog vremena ne prijanjaju uz sluni kanal pa se moraju promeniti, zata obino nepostoje higijenski uslovi. ep od vate smanuje buku za svega nekoliko dB na niskim i 10-15 dB na visokim . 2. epovi od staklene vune Staklena vuna prenika oko 1 mikrometar je pogodnija za izradu epova jer se lake oblikuje, bolje prijanja, ne iritira kou. epovi od staklene vune smanjuju buku za 5 do 10 dB. 3. Fabriki epovi Prave se od materijala koji loe prenose zvuk, ne nadrauju uni kanal, lako se odravaju (peru i dezinfikuju), koji nisu lako zapaljivi, ne putaju boju i ne menjaju oblik pri temperaturi tela. Mogu se koristiti vie puta. Proizvode se u vie veliina. Bolje prijanjaju uz uni kanal jer su fiksirani pomou elastinih draa. U poslednje vreme se proizvode epovi sa nekoliko tankih pregrada koje formiraju vie zatvorenih prostora koji priguuju zvuk. Dobrim epovima zvuk se moe priguiti i za preko 30 dB. epovi slue i za zatitu od UZtalasa. II - NAUNICE (TITNICI) Obuhvataju ceo predeo uva zajedno sa unom koljkom. Sastoje se od dve koljke i elastinog polukrunog nosaa. koljka se sastoji od tela koljke i jastuia, a elastini polukruni nisa od jedne ili dve elastine trake savijene prema obliku lobanje i povezane tako da se mogu podeavati prema veliini

MEDICINSKE MERE ZATITE

I - PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA Ima za cilj otkrivanje osoba osetljivih na buku i njihovo usmeravanje na druga zanimanja. Kontraidikacije za zapoljavanje na radnim mestima gde postoji ekspozicija buci visokog intenziteta su 1. Oboljenja uva sa moguim oteenjem sluha 2. Smanjena sluna osetljivost bez obzira na etiologiju 3. Oteenja labirinta 4. Otoskleroza 5. Oboljenja srednjeg i unutranjeg uva 6. Postojea nagluvost Gubitak sluha prvog stepena (30-40 dB) Savetuje se medicinski nadzor, a ako se radi o ljudima mlaim od 35 god. sa eksponiranim radnim staom ispod 5 godina, predlae se promena radnog mesta Gubitak sluha drugog stepena (40-60 dB) Obavezna je promena radnog mesta Gubitak sluha treeg stepena (preko 60 dB) - Predstavlja kontraindikaciju za rad u uslovima buke. II - PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI PREGLEDI 1. Prethodni pregledi Pri izboru kandidata koji treba da rade u buci treba ispitati njihovu eventualnu individualnu preosetljivost na buku zata postoje brojni Testovi zamora sluha kojima se prati privremeno sputanje praga sluha i vreme

62

 2.

3.

potrebno za oporavak sluha (normalno se oporavak zavri unutar dva sata od izlaganja buci). Audiogram je obavezan kako bi se tokom periodinih pregleda poreenjem audiograma odredio stepen napredovanja oteenja sluha. Periodini pregledi Imaju za cilj praenje stanja sluha. Kotrola sluha kod radnika izloenih buci treba da se vri u intervalima ne duim od 6 meseci, a kod radnika koji su tek poeli da rade i svakodnevno. Vanredni pregledi Obavljaju se nakon izlaganja buci visokog intenziteta ili nakon oboljenja slunog aparata koji mogu doprineti gubitku sluha.

III - UTVRIVANJE RADNIH MESTA SA POVEANIM RIZIKOM Rada mesta na kojima buka prelazi nivo od 85 dB(A) su radna mesta sa posebnim uslovima rada. Na ovakvim radnim mestima ukoliko se tehnikim i linim zatitnim sredstvima nivo buke ne moe smanjiti ispod 85 dB uvodi se i Skraenje vremena ekspozicije. IV - ZDRAVSTVENO PROSVEENJE I EDUKACIJA Usmerena je na znaaj i neophodnost noenja linih zatitinih sredstava i njihovu redovnu i pravilnu upotrebu. Radnika treba upoznati sa dodatnim tetnim dejstvom buke van radnog mesta, kao i sa mogunou oporavka privremenog gubitka sluha.

granice ujnosti ljudskog uva (iznad 16000 ili 20000 Hz). UZ se u vidu mehanikih talasa prenosi kroz sve elastine sredine (vrste, tene i gasovite), ali ne se ne prostire kroz vakum. U gasovima i tenostima iri se u vidu longitudialnih talasa, dok se u vrstim telima moe iriti i u vidu transvrezalnih talasa. UZ se kroz vrstu i tenu sredinu relativno dobro prenosi dok ga vazduh brzo apsorbuje. Brzina prostiranja UZ talasa zavisi od karakteristika sredine kroz koju prolazi. Pri promeni brzine prostiranja menja se talasna duina UZ-talasa, dok frekfencija ostaje ista. Pri prolazu kroz materijalnu sredinu dolazi do slabljenja UZ talasa zbog apsorpcije, rasipanja, refleksije i drugih fenomena. Kroz ivo tkivo prostiranje UZ-talasa je neujednaeno zbog nejednake gustine i razliitih karakteristika sredine. VRSTE UZ TALASA 1. Kontinuirani 2. Isprekidani 3. Impulsni 1. 2. 3. 4. BITNE VELIINE Ukupna snaga UZ izvora - izraava se u W. Intenzitet ultrazvuka - izraava se u W/m2. Nivo intenziteta ultrazvuka - izraava se u dB. Nivo pritiska ultrazvuka - izraava se u dB.

IZVORI ULTARAZVUKA

PRIRODNI
U prirodi ultrazvuni talasi stvaraju se u toku grmljavine, oluje, bure i drugih nepogoda. Mnoge ivotinje (slepi mievi, kitovi, delfini, neki insekti) proizvode UZ, nekima on slui za orijentaciju.

ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE

Pavilnikom su odreeni normativi za zatitu od buke, metode i uslovi merenja i analize buke Za zatitu sluha od oteenja bukom odreena je granica od 86 dB(A). U veini zemalja maksimalno dozvoljeni nivo buke za osmoasovno radno vreme je do 90 dB(A) Za buku ispod 350 Hz gornja granica je 100 dB, a za buku od oko 4000 Hz gornja granica je 80 dB. Ako postoji potreba sporazumevanja govorom na udaljenosti od 4 m doputeni nivo je 50 dB(A). Ako je buka iznad 90 dB(A) doputeno vreme izlaganja je 4 sata, a za buku intenziteta 115 dB(A) doputeno vreme izlaganja je 7 min.

VETAKI
Neka svojstva UZ kao to su zagrevajue, mehaniko, kavitaciono, osobina da se odbija i vraa ka izvoru (Doplerov efekt) nala su svoju primenu u tehnici, medicini, industriji kao i u svakodnevnom ivotu: Za otkrivanje podvodnih objekata, ispitivanje podvodnih reljefa, merenje dubine i praenje riba. U daljinskim upravljaima za TV, otvaranje daljinski vrata, u alarmnim sistemima protiv provala. Za odreivanje daljine kod fotokamera U aparatima za rasterivanje glodara, ptica, insekata, pasa i dr. Za seenje, zavarivanje, buenje i obradu metala. Za ienje metalnih delova potopljenih u UZ kadu.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

ULTRAZVUK
Ultrazvuk predstavlja mehanike oscilacije u elastinoj sredini frekfencija iznad gornje

63

7.

U medicini u Dg i Th svrhe, u hirurgiji (UZ no i kauter), za skidanje zubnih naslaga. Ultrazvuni aparati koji se koriste u ove svhe su vetaki izvori ultrazvunih talasa.

4. 5.

HLADNOA I UTRNULOST PRSTIJU Po prestanku ekspozicije ULTRAZVUNA BOLEST Podrazumeva niz promena koje se javljaju kod ljudi dugotrajno izloenih dejstvu UZ iz vazduha niih frekfencija (preko 100 dB) i buci veeg intenziteta. Manifestuje se 1. Oseaj neprijatnosti, punoe, zujanja i bola u uima 2. Bol u slepoonicama i glavobolja 3. Umor i poremeaj sna 4. Muka i povraanje 5. Vrtoglavica i nestabilnost pri hodu 6. Prolazno oteenje sluha Navedene smetnje objanjavaju se dejstvom UZ na nervni sistem, KVS, ulo sluha i vestibularne funkcije. Mnogi autori osporavaju postojanje ove bolesti kao posebnog entiteta.

BIOLOKO DEJSTVO ULTRAZVUKA

Ultrazvuni talasi koji dopiru do oveka irei se kroz vazduh najveim delom se reflektuju od povrine tela tako da u organizam oveka ulazi svega 0,1% upadne energije zraenja. U sluaju direktnog kontakta oveka sa vrstim telom ili tenou kroz koji se iri UZ on prodire u telo sa veoma malo gubitka, da bi na prelazu izmeu mekih tkiva i kostiju ponovo dolo do odbijanja najeveg dela UZ talasa (sredine razliite gustine) i malog prodiranja u kosti. Sa poveanjem frekfencije UZ talasa dolazi do poveanja njihove apsorpcije u tkivu. Bioloko dejstvo ultrazvuka moe biti: 1. TERMIKO Prolazei kroz bioloku sredinu UZ-talasi se apsorbuju i slabe transformiui se u toplotu. 2. MEHANIKO UZ-talasi izazivaju mehaniko kretanje estica u tkivima kroz koje prolaze. U zavisnosti od enregije talasa ovo kretanje moe da dovede do deformacija i promena u strukturi tkiva. 3. KAVITACIONO UZ talasi velikog intenziteta koji se prenose u telo direktnim kontaktom usled svog mehanikog dejstva mogu dovesti do stvaranja malih upljina u biolokoj sredini (kavitacija) zbog naglog zgunjavanja i razreivanja estica sredine.

ZATITA OD ULTRAZVUKA
TEHNIKE MERE ZATITE
1. AUTOMATSKA I DALJINSKA KONTROLA U cilju eliminisanja direktnog kontakta sa izvorom UZ - Ukoliko se UZ prenosi kroz tenost (UZkade) ne treba uranjati ruke u kadu sa tenou - Oblaganje vrstih predmeta kroz koje se prenosi UZ i sa kojima radnik dolazi u kontakt materijalom koji apsorbuje ultazvune talase. 2. IZBOR UREAJA SA NAJMANJIM INTENZITETOM UZ 3. IZOLACIJA UZ UREAJA U POSEBNE PROSTORIJE 4. POSTAVLJANJE EKRANA OD METALNIH PLOA OBLOENIH GUMOM

Smatra se da UZ intenziteta ispod 110 dB ne moe da izazove znaajnije neeljen zdravstvene efekte, kao i kratkotrajno izlaganje UZ iz vazduha intenziteta do 120 dB.

LINA ZATITNA SREDSTVA

1. 2. GUMENE RUKAVICE SA PAMUNOM POSTAVOM - Kod postojanja direktnog kontakta. KACIGE I ANTIFONI- Pri vazdunom prenoenju ultrazvuka.

KLINIKE MANIFESTAIJE DEJSTVA ULTRAZVUKA

1. 2. ZAGREVANJE TELA Javlja se pri izlaganju UZ preko 140 dB ANGIO-DISTONINI SINDROM I POLINEURITIS RUKU Oteenja perifernih nerava i vaskularnih struktura prstiju aka i podlaktice, koja se javljaju pri direktnom, dugotrajnom i ponavljanom izlaganju UZ niskih frekvencija, a velikog intenziteta. OSEAJ PARASTEZIJE ILI SVRABA Pri kratkotrajnoj izloenosti malim intenzitetima UZ

MEDICINSKE MERE ZATITE

1. PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI PREGLEDI Prethodni i periodini pregledi - sa elementima kao pri ekspoziciji buci. PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA Kontraindikacije za rad sa ultrazvukom su: oteenja nerava , oteenja sluha, KVSoboljenja.

2.

3.

64

ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE

Granina vrednosti izraene u nivou zvunog pritiska obuhvataju podruje od 75-110 dB za kontinuiranu ekspoziciju tokom osmoasovnog radnog vremena. Granine vrednosti mogu da budu i vie ako je dnevna ekspozicija kraa, a radnici snabdeveni linim zatitnim sredstvima.

OSTALI SIMPTOMI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Zamor Malaksalost Pospanost Kaalj Glavobolja Snien apetit Muka i bol u eludcu Poremeaj ravnotee Pritisak u grudima i abdomenu Umor i nedostatak koncentracije Oseaj suvoe i grebanja u drelu Uznemirenost i razdraljivost ili tromost i apatija

INFRAZVUK

Infrazvuk predstavlja mehanike oscilacije u elastinoj sredini ispod donje granice osetljivosti ljudskog uva (ispod 16 ili 20 Hz). iri se u vidu talasa koji mogu da se prostiru na veoma velika odstojanja, kroz vazduh, vodu i po zemljinoj povrini. Prirodu IZ karakteriu pomeraj, brzina, ubrzanje, zvuni pritisak, nivo intenziteta, nivo pritiska

ZATITA OD INFRAZVUKA
TEHNIKE MERE ZATITE
1. 2. 3. Izbor postrojenja koje ne stvara infrazvuk Izolacija maina ili ureaja u posebne prostorije Apsorpcija infrazvuka

IZVORI EKSPOZICIJE
Infrazvuni talasi nastaju pri mehanikom i turbulentnom kretanju gasova i tenosti. Javlja se: 1. U toku kretanja i udara morskih talasa, pri kretanju lavina, pri zemljotresima itd. 2. U industriji kod maina velike snage pri malom broju obrtaja, hodova ili udara. 3. Kod ventilatora, kompresora, agregata. 4. Pri kretanju transportnih sredstava.

LINA ZATITNA SREDSTVA

Za zatitu od infrazvuka primenjuju se ista lina zatitna sredstva kao i za buku. Pri planiranju zatite vano je izvriti merenja infrazvuka i frekfentnog podruija. Zatitne kacige su neophodne ako se radi o ekspoziciji infrazvuka od oko 8Hz zbog dejstva na mozak Potrebna je i zatita grudnog koa i abdominalnih organa koji su takoe osetljivi na ovu energiju.

BIOLOKO DEJSTVO
Infrazvuk moe da prodire u organizam oveka preko vazduha ili putem direktnog kontakta sa vstim povrinama i tenostima. Smatra se da je prirodni IZ znaajan za bioritam oveka. Patogenetski mehanizami dejstva IZ na oveka jo uvek nisu dovoljno proueni. Pretpostavlja se da se radi o mehanikom dejstvu IZ-talasa na ulo sluha i mehanoreceptore u koi, a preko perifernih nerava na CNS i neurovegetativni sistem. Za oveku najveu opasnost predstavlja podruje infrazvuka od 8 Hz jer se poklapa sa alfa ritmom bioelektrinih struja u mozgu.

ZAKONO-ADMINISTRATIVNE MERE
Dozvoljeni nivo zvunog pritiska IZ u oktavnim pojasevima sa centralnim frekfencijama od 2,4,8 i 16 Hz iznosi 105 dB, a ukupni nivo je ogranien na 110 dB.

VIBRACIJE
Vibracije predstavljaju oscilatorno kretanje tela (dela tela) pri emu se telo (deo tela) naizmenino kree u dva suprotna smera u odnosu na svoj ravnoteni poloaj. Zavisno od oblika putanje po kojoj se vri vibraciono kretanje moe biti pravolinisko ili ugaono.

SIMPTOMI OD STRANE ULA SLUHA

1. 2. Oseaj punoe, pritisak i bolovi u uima Izaziva IZ frekfenca 5-10 Hz, dovoljno velikog intenziteta. Prolaznim ispadima u pragu ujnosti - Po prestanku ekspozicije moe.

1. FREKFENCIJA VIBRACIJA Predstavlja broj oscilacija u jedinici vremena i izraava se u Hz. Prema frekvenciji vibracije mogu biti: visokofrekventne, srednje frekventne i niskofrekventne (ispod 16 Hz potresi).

65

 Ljudsko telo percipira i apsorbuje vibracije od 11000 Hz. 2. POMERAJ VIBRACIJA Rastojanje tela od njegovog ravnotenog poloaja, izraava se u metrima i neprekidno se menja pa se radi merenja definiu neke stalne veliine pomeraja kao to su: - Trenutni pomeraj - rastojanje od ravnotenog poloaja koje telo dostigne u odreenom trenutku - Maksimalni pomeraj - najvee rastojanje od ravnotenog poloaja koje telo dostigne tokom vibriranja - Srednji pomeraj - srednja vrednost trenutnih pomeraja u nekom vremenskom intervalu.. - Apsolutni srednji pomeraj - uzima apsolutne vrednosti trenutnih pomeraja (ne moe imati vrednost 0). - Efektivni pomeraj - posebna vrsta srednje vrednosti 3. BRZINA VIBRACIJA Rastojanje koje vibrirajue telo pree za jedinicu vremena, izraava se u m/s. I za brzinu se definiu trenutna brzina, maksimalna brzina, srednja brzina i efektivna brzina. 4. UBRZANJE VIBRACIJA Predstavlja promenu brzine vibracije u jedinici vremena, izraava se u m/s2. I za ubrazanje se definiu: trenutno ubrzanje, maksimalno ubrzanje i efektivno ubrzanje.

Frekventni intervali u kojima se vre merenja zovu se oktave koje se mogu podeliti na terce. Svaka oktava je odreena graninim frekvencama, ali je uobiajeno da se za njenu identifikaciju upotrebljava tz. sredinja frekvenca (oktavna analiza). I kod sluajnih vibracija osnovna veliina koja se meri je efektivna vrednost izabranog parametra, stim to se ovde mora izraunati i statistika srednja vrednost. Ukoliko su statistike srednje vrednosti odreene u razliitim vremenskim intervalima priblino iste sluajne vibracije se nazivaju stacionarnim, u suprotnom imamo nestacionarne sluajne vibracije koje su najtee za ispitivanje. 1.

OPTE VIBRACIJE Javljaju se kada se ovek nalazi u vibrirajuem medijumu i deluju na celo telo npr. kada sedi, lei ili stoji na nekoj vibrirajuoj potpornoj povrini. Pravci delovanja optih vibracija odreeni su prema trima anatomskim osama oveka (X, Y i Z) koje se seu u predelu srca. LOKALNE VIBRACIJE Deluju na pojedine delove oveijeg tela npr. lokalne rune vibracije, gde je pravac delovanja odreen pravouglim koordinatnim sistemom koga ine tri ose (Xh, Yh i Zh) koje se seku u predelu tree metakarpalne kosti ake.

2.

VRSTE VIBRACIJA
1. PERIODINE VIBRACIJE Ovde se oscilatorno kretanje tela posle odreenog vremenskog intervala ponavlja na isti nain. Najkrai vremski interval u kome se vibraciono kretanje ponovi je perioda, a broj perioda u jedinici vremena je frekfenca periodine oscilacije. Periodine vibracije mogu biti: - Prostoperiodine Oscilatorno kretanje se vri samo sa jednom uestalou - Sloenoperiodine - Oscilatorno kretanje je sastavljeno od veeg broja prostoperiodinih vibracija, sa razliitim frekfencijama, odnosno veeg broj frekfentnih konponenti ili harmonika. Harmonik sa najniom frekfencom je osnovni harmonik, a ostali su vii harmonici NEPERIODINE VIBRACIJE Ovde se promene karakteristinih parametara (pomeraj, brzina, ubrzanje) u toku vremena deavaju sluajno, nema ponavljanja. Zato kod njihovog ispitivanja nema smisla govoriti o pojedinanim frekfentnim konponentama ve o uim ili irim intervalima frekfencija, koji se mogu izdvojiti iz ukupnog frekfentnog spektra (spektralna tj. frekventna analiza).

IZVORI EKSPOZICIJE
Skoro da nema privredne grane u kojoj se ne primenjuje neki od vibrirajuih alata 1. umarstvo 2. Rudarstvo 3. Metalurgija 4. Drvna industrija 5. Tekstilna industrija 6. Kamenolomi 7. Graevinarstvo 8. Putogradnja 9. Tunelogradnja itd Vibrirajui alati mogu biti stabilni i mobilni, sa udarno-odbojnim ili rotacionim dejstvom. Kao pogonsko sredstvo koriste Komprimovani vazduh Pneumatski eki i pitolji, pneumatske prese Elektriua energiju - Razne builice i brusilice Teno gorivo - motorne testere, kompresori i dr. Vracijama su izloeni radnici koji rade sa pomenutim alatima, kao i profesionalni vozai, kondukteri, traktoristi, konbajneri, radnici na graevinskim mainama i sl.

1. 2. 3.

2.

BIOLOKO DEJSTVO VIBRACIJA

66

Oteenja koja izazivaju vibracije najizrazitija su na samom mestu njihovog delovanja. Najosetljiviji delovi tela na vibracije su distalni delovi ekstremiteta i predeo trbuha. Svako tkivo moe biti dobar provodnik vibracija pa se tako potresi recimo mogu preneti sa ruku sve do kimenog stuba i trbuha. Mogua je i pojava rezonancije vibracija u organizmu tako da i vibracije malih amplituda mogu dovesti do opsenih poremeaja u unutranjim organima. Najefikasniji priguivai vibracija u organizmu su zglobne i vazdune upljine. Vibracije visoke frekvence i male amplitude imaju veliku brzinu ali se brzo apsorbuju pa im je domet mali, dok vibracije male frekvence. i velike amplitude imaju malu brzinu ali se slabo apsorbuju pa im je domet veliki. Na visokofrekfentne vibracije su posebno osetljive neuro-vaskularne strukture u organizmu, dok su na niskofrekfentne vibracije (potrese) posebno osetljive kotano-zglobne i miino-aponeurozno-tendinozne strukture posebno kod due kontinuirane ekspozicije potresima.

VASKULARNI POREMEAJI
1. 2. Nastanak vaskularnih poremeaja objanjava se dejstvom vibracija na lokalne adrenoreceptore (-1, -2). ANGIOSPASTINE PROMENE - U poetku usled nadraaj -1 receptora koji dovodi do vazokonstrikcije ANGIODISTROFINE PROMENE - U odmaklim stadijumima, kada odgovor -1 receptora slabi uz istovremenu blokadu -2 receptora. Ovi poremeaji prolaze kroz vie stadijuma: Vazomotorna faza poetna faza koju karakteriu funkcionalni prolazni spazmi Vazospastina faza javlja se naizmenino spastio i atonino stanje kapilara Vazoparalitina faza - Kapilari su atonini, deformisani, redukovani sa poveanom propustljivou Funkcionalni poremeaji krvnih sudova kompromituju cirkulaciju to ima za posledicu trofike promene u koi, miiima, tetivama i aponeurozama ali je mogua i generalizacija vaskularnih poremeaja. Strukturne promene koje se mogu videti na krvnim sudovima 1. Hipertrofija miinog sloja zida krvnih sudova - sa subokluzijom i okluzijom 2. Prisustvo aneurizmi 3. Fibrotine promene u zidu krvnog suda 4. Hijelinizacija u arterijama

1. 2. 3.

VIBRACIONA BOLEST
PATOGENEZA
Patogeneza vibracione bolesti nije do kraja razjanjena i zavisi od brojnih faktora. Smatra se da morfoloke i funkcionalne promene koje se javljaju nastaju kao posledica 1.

NEUROLOKI POREMEAJI
MONO I POLI NEUROPATIJE - Usled oteenja perifernih nerava sa senzitivnim i motornim ispadima u vidu polineurotinog sindroma praenog raznovrsnim senzitivnim, trofikim i vaskularnim poremeajima. 2. ASTENINA I NEURASTENINA STANJA - Usled poremeaja u CNS-u Strukturne promene koje se mogu videti u nervnom sistmu 1. Polineuritis perifernih nerava - Slika demijelinizirajue neuropatije, sa smanjenjem broja nervnih vlakana i perineuralnom fibrozom. 2. Degenerativne promene u kimenoj modini - sa propadanjem nervnih elija i reakcijom glije. 3. Hiperemija sudova i edem pojedinih neurona u velikom mozgu.

I - DIREKTNOG MEHANIKO DEJSTVAO VIBRACIJA Koje izaziva odgovarajue traumatske fenomene na mestu njihovog delovanja II - INDIREKTNOG RAZDRAUJUE DEJSTVO VIBRACIJA NA NERVE Razdraujue dejstvo vibracija na nerve i nervne zavretke preko sloenim reflektornim mehanizama utie na razliite delove nervnog sistema kao posledica ega mogu nastati razni poremeaji na nivou: - Krvnih sudova i srca - Nevnog sistema - Kostiju, Zglobova i Miia - Senzibiliteta - ula sluha,vida i ravnotee - Koe - eluca - Endokrinog sistema - Metabolizma i dr.

MIINI POREMEAJI
1. 2. SMANJENJE RAZDRALJIVOSTI, TONUSA I REFLEKSA MIIA PROMENA MIINE SNAGE

KLINIKA SLIKA

67

- Prvih godina rada sa vibrirajuim alatima zapaa se izvesno poveanje miine snage. Meutim kasnije ona sve vie opada uz istovremeno smanjenje i izdrljivosti miia. 3. POSTEPENA ATROFIJA MALIH MIIA AKA

5.

Najmanje izraeno, obino kod visokofrekventnh vibracija. PAREZE I PARALIZE I SINDROM KARPALNOG TUNELA - ree se javljaju.

KOTANO-ZGLOBNI POREMEAJI
Promene su najee na kostima zglobova ruja, metakarpofalagealnim i lakatnim zglobovima, ali se mogu javiti i na drugim kostima, u zavisnosti od pravca irenja vibracija.. Dolazi do: OTEENJE ZGLOBNIH HRSKAVICA (fisure, degeneracije, raslojavanje i fragmentacije) STVARANJE OSTEOFITA - na rubovima zglobnih povrina kao regenerativni proces hrskavice SKLEROTINE PROMENE I CISTINA RASVETLJENJA U KOSTIMA DEFORMIUA SPONDILOZA OSTEOPOROZA - Zbog kompresije krvnih sudova i ishemije u miiima, u krvnim sudovima kostiju javlja se refleksna vazodilatacija sa usporavanjem cirkulacije i padom pH, to uslovljava proliferaciju osteoklasta i nastanak osteoporoze. OSTEOMI, EDOSTOZE I EGZOSTOZE ASEPTINA NEKROZA, POJAVA CISTI I FRAKTURA U KOSTIMA OKOTAVANJE TETIVA Kotano zglobne promene praene su 1. Bolovima u miru i pri pokretima, nekad i nou, za vreme odmora i pri palpaciji 2. Oslabljenom grubom motornom snagom 3. Ogranienom pokretljivou. 1.

POREMEAJ FUNKCIJE ULA SLUHA, VIDA I RAVNOTEE

POREMEAJ SLUHA Kod rada sa vibrirajuim alatima, na radnik pored vibracija deluje i buka. Meutim snienje percepcije zvunih nadraaja u niskim frekvencijama se pripisuje uticaju vibraija, koje se preko kostiju prenose do Kortijevog organa u unutranjem uvu. Sa druge strane utvreno je da dugotrajno dejstvo vibracija pojaava tetno dejstvo buke, to dovodi do jo breg i teeg oblika profesionalne gluvoe. POREMEAJ VIDA Kod obavljanja poslova koji zahtevaju veliku preciznost uz istovremeno dejstvo vibacija zapaena je pojava dvosrukog vida, stvaranja mree pred oima i slabijeg vida. Pored toga utvreno je postojanje izrazitog spazmana krvnim sudovima mrenjae pod uticajem vibracija. POREMEAJ VESTIBULARNOG SISTEMA

1. 2. 3. 4. 5.

2.

3.

6. 7. 8.

TROFIKE PROMENE
1. 2. 3. HIPERKERATOZE, ZARAVNJENJE KONIH NABORA I RAGADE NA KOI HIPOTROFIJA I ATROFIJA MIIA AKE FENOMEN PRAZNIH PRSTIJU - Pri palpaciji jagodica prstiju uoava se nedostatak turgora uz utisak da postoji viak koe na tom delu prsta i oseaj da je koe nalegla na kost distalne falange DUPUYTRENOVA KONKRATURA 3 I 4 PRSTA TENDO-ANGINITIS - Recidivirajui i hronini. GANGRENOZNA STANJA - U najteim sluajevima.

POREMEAJ SENZIBILITETA
1. Javlja se postepeno snienje svih vidova konog senzibiliteta bez jasnih granica izraenije distalno. SMANJENJE SENZIBILITETA ZA VIBRACIJE Obino prvo javlaj i predstavlja rani simptom oboljenja. SMANJENJE SENZIBILITETA ZA BOL U poetku se javlja samo na krajnjim falangama prstiju ruku i nogu, da bi se kasnije proirilo na celu aku ili ak podlakticu, odnosno na celo stopalo ili podkolenicu. Moe da ide do potpune anestezije. SMANJENJE SENZIBILITETA ZA TOPLOTU Slabije je izraen u odnosu na prethodna dva. Kada postoji protie po tipu rukavica i arapa. SMANJENJE TAKTILNOG SENZIBILITETA 4. 5. 6.

2.

SEKRETORNI POREMEAJI
1. HIPO ILI HIPERHIDROZA - Ispoljavaju se
u vidu preterano suve koe ili preteranog znojenja aka.

3.

RAYNAUDOV SINDROM
Oboljenje u ijoj se osnovi se nalaze morfoloki i funkcionalni poremeaji u malim krvnim sudovima i perifernim nervima ruku nastalih dejstvom vibracija, koji dovode odgovarajuih lokalnih promena, uz

4.

68

mogunost generalizacije vaskularnih poremeaja u zavrnom stadijumu bolesti.

2.

PATOGENEZA
Poetna faza oboljenja kod koje dolazi samo do preteranog Vazospazma malih krvnih sudova reverzibilnog karaktera. Vazospazam se ovde smenjuje sa vazodilatacijom krvnih sudova pri zagrevanju II - IREVERZIBILNA FAZA Gde postoji Stalna anatomska opstrukcija malih krvnih sudova tako da se i posle zagrevanja neuspostavlja cirkulacija pa samim tim ni normalna pletizmografska kriva. Smatra se da je prvi odgovor na vibracije relaksacija malih krvnih sudova i povean permeabilitet njihovih zidova to za posledicu ima nagomilavanje tenosti u njihovoj okolini. Otuda postoji oseaj nabreklosti, a objektivno otok u prstima koji konprimira nervne zavretke i dovodi do oseaja utrnulosti. Kasnije dolazi do Hipertrofije miinog sloja i nastanka fibrotinih promena u zidovima k. sudova to dovodi do smanjenja njihovog lumena emu doprinosi i sekundarna tromboza. Sa napredovanjem bolesti dolazi do potpune okluzije krvnih sudova to dovodi do trofikih poremeaja koe. Krajnji ishod obliteracije krvnih sudova prstiju su gangrenozne promene.

I - REVERZIBILNA FAZA

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Napadi belih prstiju - najpre zahvta jagodice a potom i srednje i proksimalne lanke jednog ili vie prstiju, jedne ili obe ruke. Bledilo se obino javlja pri provociranju hladnoom, ujutru ali i pri psihikim stresovima i uznemirenosti. Nastavljanjem rada sa vibrirajuim alatima napadi bledila prstiju su ei. Napadi traju od nekoliko minuta do jednog sata i zavravaju se reaktivnom hiperemijom, esto uz oseaj intenzivnog bola. Za vreme napada oseaj za bol, dodir i temperaturu su znatno smanjeni. Temperatura koe aka je sniena Kod nekih se javljaju grevi u prstima Senzibilitet je znatno snien Pojava asteninih i neurasteninih reakcija Poremeaj funkcije KVS-a Hiperfunkcija tireoideje Poremeaji metabolizma

KLINIKA SLIKA
I - PRVI STADIJUM 1. Lako izraeni bolovi u prstima i rukama 2. Parastezije u rukama (oseaj trnjenja, mravinjanja, ukoenost i umrtvljenosti) naroito van rada 3. Pojava otoka i oseaj zatezanja i napetosti u prstima 4. Snienje vibracionog senzibiliteta 5. Lake promene trofike miia ramenog pojasa II - DRUGI STADIJUM 1. Bolovi i parastezije su jae izraeni i postojaniji su 2. Temperatura koe prstiju pa ak i itave ake je sniena 3. esta je cijanotina prebojenost koe i pojaano znojenje aka 4. Snienje senzibiliteta zahvata sve prste aka i iri se na predeo podlaktice 5. U miiima se palpiraju izraeni bolni vorovi u predelu podlaktice i lopatice III - TREI STADIJUM 1. Intenzivni bolovi u rukama

IV - ETVRTI STADIJUM Retko se sree. Karakterie se generalizacijom vaskularnih poremeaja nastalog kao posledica oteenja viih delova CNS-a koji regulie funkcije vaskularnog sistema. Nastale promene su praktino ireverzibilne i uslovljavaju znatno smanjenje radne sposobnosti, ak i njen potpuni gubitak. Vaskularni poremeaji ispoljavaju se ne samo na rukama ve bivaju izraeni i na nogama Angiospastike krize mogu zahvatiti koronarne i cerebalne krvne sudove pa se mogu jeviti anginozni bolovi, napadi vrtoglavice, glavobolje i omaglice Veoma su izraeni i rasprostranjeni poremeaji senzibiliteta.

CEREBRO-VASKULARNI SINDROM

Nastaje kao posledica dejstva optih vibracija koje dovode do generalizacije vaskularnih poremeaja usled oteenja u CNS-u i vegetativnim centrima koji reguliu vaskularni tonus. Subjektivno Zamor, Glavobolja i Nesvestica Munina i Povraanje Gubitak ravnotee i Vrtoglavica Bolovi tipa stenokardije Bolovi u nogama i Poremeaj sna Objektivno Labilnost pulsa i pritiska EKG znaci poremeaja koronarne cirkulacije Poremeaj senzibiliteta Vegetativni poremeaji Znaci vegetativnog polineurita na nogama

1. 2. 3. 4. 5.
1. 2. 3. 4.

5.

SPINALNI SINDROM

69

Nastaje kao posledica organskog oteenja kimene modine. Razlikujemo dve forme 1. Siringomijeloidna forma - Kararkterie se rasprostranjenim poremeajima senzibiliteta ruku, nogu i grudnog koa. Nalik je na segmentarne poremeaje, javlja se po tipu rukavice, arape, kaputa 2. Amiotrofina forma - Postepeno dolazi do progresivne miine atrofije gornjih ekstremiteta, ramenog pojasa, nekada nogu. Duboki refleksi su oslabljeni ili isezavaju. Nastaju pareze perifernih ivaca.

4.

KOMPENZATORNA FORMA VIBRACIONE BOLESTI

Jedina manifestacija oboljenja je sklonost ka akro-spazmima. Pri tom nema nikakvih bolova, koni senzibilitet je ouvan, nema poremeaja trofike, a radna sposobnost je ouvana. Ova forma bolesti se obino javlja kod osoba sa dobro razvijenim miinim sistemom i stabilnim VNS. Ovakvi bolesnici mogu dugo da nastave svoju profesionalnu delatnost

- Pozitivan pletizmografski nalaz POREMEAJ NA KOTANOM ILI NEURO-MUSKULARNOM SISTEMU (bar jedan) Poremeaji kotanog sistema podrazumevaju: - Radiografske promene na kostima ruja (artroze, egzostoze, aseptine nekroze ili ciste) ili - Radiografske promene na kostima laktaepikondilitis Poremeaji na neuromuskularnog sistema podrazumeva: - Obostrani EMNG ispad senzibiliteta na n.medianus ili n. ulnaris ili - Hipotrofija hipotenara ili tenara uz atrofiju koe. Ukoliko neki od ovih uslova nije ispunjen moe se postaviti dijagnoza Profesionalna osetljivost na vibraciju (Expositio cum vibratio prof.)

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Lice obolelo od vibracione bolesti nije sposobno za dalji rad sa vibracijama kao ni za precizne manualne poslove i druge poslove koji zahtevaju vee fiziko angaovanje, kontakt sa vaskulotropnim, neurotropnim i osteotropnim noksama i rad u nepovoljnim mikroklimatskim i klimatskim uslovima. Promenu radnog mesta treba sugerisati i u sluaju postavljanja dijagnoze Expositio cum vibratio prof.

LEENJE
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Vazodilatatori Analgetici Vitaminski preparati Fizikalne procedure Sredstva sa tonizirajuim dejstvom Sredstva sa antiinflamatornim dejstvom

ZATITA OD VIBRACIJA
I - LINA ZATITNA SREDSTVA
1. 2. 3. Antivibracione rukavice - Izrauju se od koe, postavljene su filcom, a izmeu ova dva sloja je materijal koji amortizuje vibracije Asure za stajanje, kleanj ili sedenje Izraene su takoe od materijala koji amortizuje vibracije. Radne cipele - Od koe sa onom od gume koja amortizuje vibracije.

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE VIBRACIONE BOLESTI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Da bi se vibraciona bolest proglasila profesionalni oboljenjem moraju biti ispunjeni sledei uslovi: POZITIVNA RADNA ANAMNEZA - Da su na radnom mestu prisutne vibracije kao profesionalna noksa iznad maksimalno dozvoljenih vrednosti - dokaz o ekspoziciji od najmanje 5 godina. IZRAENE TIPINE SUBJEKTIVNE TEGOBE POREMEAJ PERIFERNE CIRKULACIJE (obavezno) - to podrazumeva: - Napade belih prstiju ili snienje temperature koe (ispod 250C) - Pozitivan kapilaroskopski nalaz

1.

II - MEDICINSKE MERE ZATITE

PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI PREGLEDI 1. Prethodni pregledi - Od specifinih pregleda ispituje se Periferna cirkulacija, neuropsihijatriski nalaz, Rtg-distalnih delova ekstremiteta i ortopedski nalaz. 2. Periodini pregledi - Su obavezni jednom godinje, imaju za cilj sagledavanje dejstva vibracija.

2. 3.

70

1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4.

PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA Kontraindikacije za rad sa vibrirajuim alatima su: - Oboljenja CNS i PNS - Oboljenja krvnih sudova i srca - Oboljenja nerava - Endokrini poremeaji - Psihiki poremeaji (Psihoneuroze) - Oboljenja kotano-zglobnog sistema - Oboljenje sluha i vestibularnog aparata - Trudnoa ZDRAVSTVENO PROSVEENJE I EDUKACIJA Upoznavanje radnika sa tetnostima Znaaj primene mera zatite Uticaj puenja i konzumacije alkohola Znaaj pravilne ishrane i dr. RANO OTKRIVANJ PROFESIONALNOG OTEENJA Opti pregled Kona termometrija Radiografija aka na 5 godina Pletizmografija ekstremiteta Dinamometrija Organizovan prevoz Adekvatna ishrana Boravak u zagrejanim prostorijama Godinji odmor uz organizovan preventivni fizikalni tretman.

ULTRAVIOLETNO ZRAENJE

UV zraenje ima najveu energiju fotona u odnosu na ostala nejonizujua zraenja tako da je bioloki i najaktivnije, ali ne dovoljno da izazove jonizaciju. Ovo zraenje obuhvata podruije talasnih duina od 100 do 400 nm i zauzima mesto izmeu rendgenskog zraenja i vidljive svetlosti. Deli se na: 1. UV-A podruije ( = 315-400 nm) Podruije crne svetlosti 2. UV-B podruije ( = 280-315 nm) Podruije eritema koe 3. UV-C podruije ( < 280 nm)Germicidno podruije

1.

Za odreivanje UV zraenja uglavnom se meri Zrana snaga - ozraenost koja pada na jedinicu povrine (W/m2) i 2. Zrana ekspozicija - ukupna energija zraenja na jedinicu povrine (J/ m2).

IZVORI EKSPOZICIJE PRIRODNI IZVORI UV ZRAENJA

1.

III - SOCIJALNE MERE ZATITE

IV - ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE

Naim zakonodavstvom nisu posebno propisane dozvoljene vrednosti ekspozicije vibracijama. Koriste se ISO standardi za ekspoziciju vibracijama koje se prenose preko ruku i koje deluju na celo telo. Prema ovim standardima dozvoljena vrednost za opte vibracije je 1-80 Hz, a za lokalne 81000 Hz.

NEJONIZUJUE ZRAENJE

Nejonizujue zraenje obuhvata deo spektra EM zraenja koje nema energiju fotona dovoljnu da izazove jonizaciju u ivom tkivu. Podruije nejonizujueg zraenja obuhvata: TALASNA VRSTA ZRAENJA DUINA Ultravioletno zraenje = 100-400 nm Vidljiva svetlost = 400-780 nm Infracrveno zraenje = 780 nm-1,0 mm Radiofrekfentno = 1,0 mm-3000 m zraenje Elektrina i magnetna = 1-10 km polja Lasersko zraenje 1.

SUNCE Prirodno UV-zraenje potie od sunca, najvei deo ovog zraenja apsorbuje se u atmosferi, naroito u ozonu tako da do zemljine povrine dopire samo UV zraenje talasne duine vee od 290 nm. Prirodnom UV zraenju su u veoj meri izloeni ljudi koji po prirodi posla vei deo godine provode na otvorenom prostoru - Zemljoradnici - Graevinski radnici - Mornari i ribari - Radnici u solanama - Geometri - Radnici na dalekovodima - Radnici na odravanju pruga - Putari - Planinari i skijai i sl.

VETAKI IZORI UV ZRAENJA

USIJANI IZVORI Tungstenske i Halogene lampe IZVORI SA ELEKTRINIM PRANJENJEM KROZ GASOVE ivine lampe, Fle cevi, Elektroluno zavarivanje FLURESCENTNE LAMPE Fluorescentne cevi, Fluorescentni sunani emiteri, UV emiteri suneve svetlosti LASERI i dr.

2. 3.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

4.

5.

71

Vetakom UV zraenju su eksponovani: 1. Zavarivai 2. Fizioterapeuti i kozmetiari 3. Defektoskopisti 4. tampari 5. Laboratorisko i medicinsko osoblje 6. Radnici na fotohemijskim procesima itd UV-zraenje je nalo svoju primenu 1. U elektrozavarivanju i obradi metala 2. U prehrambenoj, hemiskoj i farmaceutskoj industriji 3. Za sterilizaciju vazduha, hrane i vode 4. U defektoskopiji 5. U proizvodnji svetlosti pomou flurescentnih lampi.

BIOLOKO DEJSTVO ULTRAVIOLETNOG ZRAENjA

UV zraenje u maloj meri prodire u organizam, tako da uglavnom izaziva promene na koi i oima. U osnovi biolokog dejstva lei apsorpcija energije zraenja i njena transformacija u ivom tkivu u fotohemisku i toplotnu energiju. Apsorpcija fotona zraenja dovodi do ekscitacije molekula (podizanje na vii energetski nivo) pri emu se stvaraju slobodni radikali koji oteuju tkivo. Pored toga to UV-zraenje moe da ima tetne posledice po zdravlje ono ima i korisna svojstva Prevencija rahitisa - UV-B zraci pretvaraju ergosterol u vitamin D u koi. Odravanju biolokog tonusa i opte otpornosti organizma Pojaavaju izluivanje pojedinih hormona Poveavaju tonus simpatiko-adrenalnog sistema i mitohondrijalnu aktivnost Baktericidno, germicidno i virusicidno dejstvo.

i nekih ekcema pri emu izlaganje UV zracima dovodi do pogoranja ovih bolesti - Kebnerov fenomen. EGZOGENA FOTOSENZIBILIZACIJA ispoljava se u dva oblika: 1. Fototoksine reakcije (Iritacija) Ispoljavaju se u vidu: - Eritema - Vezikula ili Bula - Hiperplazija i ljutenja koe - kasnije - Pogoranja nekih sistemskih bolesti kao to su lupus i herpes. 2. Fotoalergijske reakcije (Alergija) Ispoljava se o obliku - Urtikarije - Ekcema - Papula - Vezikula - Eritema (ploasti ili difuzni) Nastaje usled senzibilizacije na neke hemijske supstance koje se stvaraju pod dejstvom UV zraka. III - PRERANO STARENJE KOE Javlja se kod dugotrajnog izlaganja UV-B zraenju. Manifestuje se oteenjem vezivnog tkiva. - Neelastina, suva, gruba i smeurana koa - Pojava pega - Pojaane pigmentacije - Taleangiektazije. IV - POVEAN RIZIK ZA NASTANAK MALIGNIH OBOLJENJA KOE Izlaganje UV-B zraenju dovodi do ee pojave 1. Karcinoma spinoznih i bazalnih elija 2. Malignog melanoma koe (naroito kod ljudi svetlije koe).

1. 2. 3. 4. 5.

OTEENJE KOE
I - ERITEM, OPEKOTINE, HIPERPIGMENTACIJA I HIPERPLAZIJA EPIDERMA Za razliku od UV-B zraka, UV-A zraci izazivaju hiperpigmentaciju bez prethodnog eritema. II - FOTOSENZIBILIZACIJA KOE Pojava preosetljivosti koe prema UV zraenju, pri emu promene nastaju ve pri izlaganju veoma maloj dozi zraenja. Fotosenzibilizacija moe biti endogenog i egzogenog porekla. ENDOGENA FOTOSENZIBILIZACIJA Javlja se kod osoba koje boluju od limnfagranulomatoze, herpesa, folikularne keratoze

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE MALIGNIH OBOLJENJA KOE IZAZVAN UV-ZRAENJEM ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Da se maligno oboljenje koe (nemelanomski rak koe, maligni melanom ) manifestuje na otkrivenim delovima tela kod osoba koje su dui niz godina radile na otvorenom prostoru ili su bile izloene vetakim izvorima ultravioletnog zraenja.

OTEENJA OKA
I - AKUTNI FOTO-KERATO-KONJUKTIVITIS
(Sneno slepilo) Etiologija - Javlja se kod izlaganja UV-B zraenju (najee kod varioca). Patogeneza - Dolazi do zapaljenja venjae (konjuktivitis) i oteenja i ljutenja povrine

72

epitela ronjae (keratitis) ime se razgoliuju poeci senzitivnih nervnih vlakana. Klinika slika - Posle latentnog perida od 4-6 sati javlja se peenje, bol, oseaj peska u oima, osetljivost na svetlost (fotofobija), blefarospazam i suzenje. Venjaa je otekla i hiperemina. Promene traju 1-5 dana i prolaze bez posledica. Leenje - Lokalna aplikacija Anestetik, Uljanog rastvora vitamin A i Antibiotske masti Ocena radne sposobnosti - Nesposobnost za rad traje 2-3 dana.

1. 2. 3.

Unoenje vee koliine tenosti Primena atiinflamatornih preparata (steroidnih i nesteroidnih) Kod fotooftalmije - Hladne obloge - Ukapavanje uljanog rastvora vitamina A i D - Mirovanje u mraku - Noenje tamnih naoara.

INFRACRVENO ZRAENJE
IC zraenje ili tamno toplotno zraenje u spekru EM zraenja zauzima mesto izmeu Radiofrekfentnog (mikrotalasnog) zraenja i vidljive svetlosti. Ovo zraenje potie od energije tolotnog kretanja (vibracije i rotacije) atoma i molekula tela zagrejanih iznad apsolutne nule, pa se jo naziva i toplotnim zraenjem to je teperatura tela vea emituju se IC-zraci zraci manje talasne duine. IC zraenje obuhvata podruije talasnih duina od 780 nm do 1,0 mm koje se deli na tri opsega 1. IC-A (Kratko) - Talasne duine 7801400 nm 2. IC-B (Srednje) - Talasne duine 14003000 nm 3. IC-C (Dugo) - Talasne duine 3000 nm-1mm Za odreivanje IC zraenja uglavnom se meri: 1. Zrana snaga - ozraenost koja pada na jedinicu povrine (W/m2) i 2. Zrana ekspozicija - ukupna energija zraenja na jedinicu povrine (J/ m2)

II - UBRZAVA STARENJE SOIVA I

NASTANAK KATARAKTE Dugotrajnog izlaganja UV-A zraenju.

III - PTERIGIJUM I KARCINOM

SPONGIOZNIH ELIJA KONJUKTIVE Kod dugotrajnog izlaganja zraenju.

DEJSTVO NA GENETSKI MATERIJAL

I - FOTOHEMISKE MODIFIKACIJE
GENETSKOG MATERIJALA Oteuje DNK lance moe da dovede do smtri elije ili do hromozomskih aberacija, mutageneze i verovatno do zapoinjanja kancerogeneze.

II - AKTIVACIJA RAZLIITIH GENA I

NEKIH VIRUSA Ukljuujui i HIV virus.

MERE ZATITE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Primena zatitinih konih preparata - koji apsorbuju UV zrake i spreavaju njihovo prodiranje u kou. Izbegavanje preteranog izlaganja zraenju Postavljanje ekrana ispred izvora zraenja i poveanje rastojanja od izvora zraenja Upotreba linih zatitinih sredstava Naoare sa posebnim filterima, zatitne maske Skraenje vremena ekspozicije Kotrolni i periodini pregledi radnika izloenih UV zraenju Profesionalna orijentacija i selekcija Kontraindikacije za rad sa UV-zraenjem su: - Oteenje onog soiva i oboljenja oka - Oboljenja koe i preosetljivost koe na UVzraenja - Psihoze i neuroze - Oboljenja CNS-a - Oboljenja KVS-a - Graviditet Otetenja izazvana dejstvom UV zraka nalaze se na listi profesionalnih oboljenja.

IZVORI EKSPOZICIJE PRIRODNI IZVORI IC ZRAENJA

1.

SUNCE Prirodno IC- zraenje potie od sunca. Pri prolasku kroz atmosferu intenzitet ovog zraenja se smanjuje naroito onog sa talasnom duinom preko 1000 nm. Prirodnom IC zraenju su u veoj meri izloeni ljudi koji po prirodi posla vei deo godine provode na otvorenom prostoru: - Zemljoradnici - Graevinski radnici - Mornari i ribari - Radnici u solanama - Geometri - Radnici na dalekovodima - Radnici na odravanju pruga - Putari - Planinari i skijai i sl.

LEENJE

VETAKI IZVORI IC ZRAENJA

73

1. 2. 3.

ZAGREJANI I USIJANI IZVORI IZVORI SA ELEKTRINIM PRANJENJEM KROZ GASOVE LASERI (CO2) Vetakom IC zraenju su eksponirani radnici u toplim pogonima: - Visoke pei - Topionice - Livnicama - Valjaonice - Kovanice - Loionice - Suare - Varioci - Stakloduvai - Radnici na peenju cigle, cementa i krea - Radnici na suenju uglja - Fizioterapeuti IC-zraenje je nalo svoju primenu u: 1. U industriji boja, tekstila, koe, lekova, hrane i automobila 2. Za detekciju poara 3. Za odreivanju poloaja i broja ljudi (u vojsci) 4. Za praenju poloaja nebeskih tela 5. U medicini Termografija (otkrivanje vruih zona - tumori i hladnih zona opstrukcija cirkulacije) 6. U fizikalnoj medicini - za zagrevanje odreenih delova tela.

8. ATROFIJA KOE 9. APSCES ZNOJNIH LEZDA OTEENJA OKA

IC-A ZRACI - mogu izazvati: 1. TERMIKO OTEENJE MRENJAE Nastaje zbog toga to ono soivo fokusira IC zrake na retinu izazivajui termiku koagulaciju na njoj posle ega nastaje oiljak koji za posledicu ima skotom sa definitivnim oteenjem centralnog vida. Obino nastaje usled trenutne ekspozicije jakom izvoru zraenja pri emu zatitni mehanizmi (okretanje glave i zatvaranje kapaka) ne stignu da reaguju npr. laser, snani reflektori, due gledanje u sunce 2. ZAPALJENJE KAPKA, KONJUKTIVITIS I SUVO OKO IC-B ZRACI - mogu izazvati 1. KATARAKTA Nakon viegodinje ekspozicije, najpre se u zadnjem delu soiva stvore vakuole, koja kasnije prelaze u zrnasta zamuenja koja na kraju zahvate celo soivo. esto se javlja u industriji stakla, topionicama i livnicama. Katarakta izazvana dejstvom IC zraenja nalazi se na listi profesionalnih bolesti. IC-C ZRACI - Ne prolaze kroz medije oka.

MERE ZATITE
MERE ZATITE KOD RADA NA OTVORENOM PROSTORU
1. LZS (Zatitna odea od pamuka svetle boje, Zatita glave kapama i eirima) 2. Veinu poslova organizovati u jutarnjim asovima 3. Za vreme odmora omoguiti tuiranje i uzimanje napitaka 4. Ishranu prilagoditi energetskim potrebama i klimatskim uslovima.

BIOLOKO DEJSTVO INFRACRVENOG ZRAENjA

SUNANICA
Izaziva je IC-A zraenje. Nastaje zbog hiprtermije, hiperemije i vazodilatacije krvnih sudova modane opne.

OTEENJA KOE
Kone promene nastaju pod dejstvom IC-A zraka (IC-B i IC-C su bezopsni). 1. TOPLOTNI ERITEM - nastaje brzo po izlaganju zbog vaskularne dilatacije 2. OPEKOTINE - mogu izazvati IC-A zraci veeg intenziteta 3. RETIKULARNI DERMATITIS - Pri dugotrajnoj izloenosti IC zraenju 4. SMEA PIGMENTACIJA KOE (Mramorizacija) 5. MREASTA APIGMENTACIJA 6. TALEANGIEKTAZIJE I DESKVAMACIJA 7. KERATOZA I VARUKOZNE TVOREVINE

MERE ZATITE KOD RADA U ZATVORENOM PROSTORU

1. 2. 3. 4. 5. 6. Smanjenje temperature izvora zraenja Postavljanje zatitnih ekrana od Al, Ni, Cr, Cu Automatizacija i poveanje rastojanja izmeu radnika i izvora zraenja Skraenje vremene ekspozicije Zatitne kapuljae od azbestne i pamune tkanine sa aluminijumskom folijom Zatitne naoare sa kobalt staklima koja se izrauju u 14 razliitih zasenjenja zavisno od vrste radova.

74

7.

Stvaranje uslova zavretka posla.

za

tuiranje

nakon

VETAKI IZVORI RF ZRAENJA

1. OTVORENA OSCILATORNA KOLA

MEDICINSKE MERE ZATITE

1. Profesionalna orjentacija i selekcija radnika - Kontraindikacije za rad sa ICzraenjem su: - Oteenje onog soiva - Oboljenja koe - Kardiovaskularna oboljenja - Oboljenja nervnog sistema - Neuroze, psihoze i kolapsna stanja - Poremeaji ravnotee - Hronina oboljenja RES-a - Hronina oboljenja bubrega i jetre. Prethodni i kontrolni periodini pregledi eksponovanih radnika

PRIMENA RF ZRAENJA

U telekomunikacijama: TV, Radioveze, Radari, Radiodifuzija, Radiolokacija, Radionavigacija U industriji: Industrijski RF grejai, Industrijske mikrotalasne pei U medicini: Ureaji za kratkotalasnu i mikrotalasnu dijatermiju U nauno istraivakom radu U domainstvu: Mikrotalasne pei

2.

RADIOFREKFENTNO (RF) ZRAENJE

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. RF zraenje je EM zraenje frekvencije od 100 kHz do 300 GHz. MIKROTALASNO ZRAENJE - Je RF zraenje frekvenca od 300 MHz do 300 GHz. RF zraenje se iri u vidu talasa pri emu elektrino i magnetno polje stoje upravno jedno na drugo. RF talasi mogu da se ire kroz sve sredine ukljuujui i bezvazduni prostor. Bitne fizike veliline koje se odnose na RFzraenje su: FREKFENCIJA TALASNA DUINA BRZINA PROSTIRANJA TALASA - Zavisi od sredine kroz koju prolaze JAINA ELEKTRINOG POLJA izraava se u Volt na metar V/m JAINA MAGNETNOG POLJA Izraava se u Amper na metar A/m INTENZITET ZRAENJA Koliina energije koja padne na jedinicu povrine W/m2 SPECIFINA STOPA APSORPCIJE ZRAENJA (SAR) Predstavlja stopu apsorpcije zraenja u jedinici mase tkiva (W/kg). Uvedena je za procenu biolokog dejstva RF zraenaj. Bioloki efekti RF zraenja javljaju se na SAR od 1 - 4 W/kg.

BIOLOKO DEJSTVO RADIOFREKFENTNOG ZRAENjA

TERMIKI EFEKTI
Veina apsorbovane energije RF zraenja u tkivu transformie se u toplotu. Energija RF zraenja u ivom tkivu dovodi do poveanja brzine kretanja jona i slobodnih elektrona. Zbog nastalog kretanja dolazi do meusobnog sudaranja i trenja te se tkivo zagreva. Termiki efekti RF zraenja zavise od koliine apsorbovane energije zraenja kao i od osobina ivog tkiva. Koliina apsorbovane energije zraenja zavisi od njegove frekvencije, intenziteta i polarizacije. Da bi dolo do zagrevanja tkiva intenzitet zraenja mora da bude preko 10 mW/cm2. Do ozbiljno oteenje organizma moe doi ako se ovek nae u glavnom snopu zraenja u blizini izvora velike snage (radio i TV odailjai, snani radari i neki komunikacioni sistemi).

I - OPTA HIPERTERMIJA Nastaje usled termikog optereenja organizma koje regulacioni mehanizmi ne mogu da kompenzuju. Najvee zagrevanje tkiva izaziva zraenje frekvencije 30-300 MHz jer se najvie apsorbuje u telu. II - LOKALNA HIPER-TERMIJA Povrinsko zagrevanje tkiva izaziva zraenje frekfence preko 2000 MHz i manje od 30 MHz 1. CRVENILO, OPEKOTIN I NEKRIZA KOE Opekotine se javljaju pri lokalnom ozraivanju visokim intenzitetima RF zraenja. Manifestuju se crvenilom na koi, pojavom

IZVORI EKSPOZICIJE PRIRODNI IZVORI RF ZRAENJA

1. 2. 3. SUNCE I DRUGA NEBESKA TELA ZEMLJA SAM OVEK

75

2.

3. 4.

vezikula, intersticijalnim edemom, pa i koagulacionon nekrozom. KATARAKTA Ono soivo je veoma osetljivo na zagrevanje RF zraenjem. POREMEAJ SPERMATOGENEZE

oseaja peckanja i bola, kao i opekotina po koi, a pri jaim pranjenjima do graevitog stezanja provodnika, spazma respiratorne muskulature, pa i smrti.

LEENJE
1. 2. 3. 1. 2. 3. Lokalne termike povrede Hlaenje rane fiziolokim rastvorom ienje i debridman tkiva Antibiotici po potrebi Postraumatski stres i hipertenzija (nakon akcidenata) Antihipertenzivi Anksiolitici Krai psihijatriski tretman

Usled zagrevanja testisa

POREMEAJ FUNKCIJE OVARIJUM Usled zagrevanja ovarijuma OTEENJA UNUTRANJIH TKIVA I ORGANA (Vrele take) Nastaje usled fokusiranja zraenja u dubini tkiva i organa (vrele take) pri emu usled zagrevanje mogu nastati ozbiljna oteenja tkiva i organa. Ovakva oteenja izazova RF zraenje frekfence 400-2000MHz

5.

NETERMIKI EFEKTI
Netermiki efekti RF zraenja niskih intenziteta nisu dovoljno objanjeni, ali je evidentno da oni postoje, mada po ovom pitanju postoje podeljena miljenja. Neki autori navode da RF zraenja dovodi do: NEUROPATIJE I POREMEAJA SENZIBILITETA NA PRSTIMA U sluajevim ponovljenog lokalnog izlaganja ruku neto niim intenzitetima zraenja. Objanavaju se - Poremeajem funkcije nervnih i miinih elija - izazovanog RF-zraenjem frekfencije ispod 1MHz zbog stvaranja indukovanih struja u organizmu koje stimuliu nervne i miine elije. - Poremeajem eliskog membranskog potencijala i sinteze i transkripcije DNK NEURASTENINI SINDROM Konpleks siptoma i promena preteno na nervnom i KVS sistemu koji su opisali autori iz istonih zemalja 60-tih godina ali veina drugih autora nije nala ove promene. - Nervni sistem (glavobolja, poremeaj sna, umor, slabost, malaksalost, razdraljivost, smanjenje libida) - Kardiovaskularni sistem (bradikardija, labilnost TA) POREMEAJ IMUNOLOKOG SISTEMA LIMFOBLASTA TRANSFORMACIJA LIMFOCITA 1.

MERE ZATITE
TEHNIKE MERE ZATITE
Kontrola intenziteta RF-zraenja na radnim mestima bar jednom godinje. (Maksimalni nivo izlaganja za opseg frekvencija od 30 MHz do 300 GHz iznosi 1 mW/cm2). Supstitucija generatora koji su izvor intenzivnog zraenja manje snanim ureajima. Smanjenje intenziteta zraenja na samom izvoru. Ugradnja ureaja koji apsorbuju, reflektuju ili slabe energiju zraenja (zatitni ekrani i sl.). Oblaganje izvora zraenja, sanacija pukotina u oklopu i dodatno oklapanje izvora zraenja. Ograniavanje pristupa zonama radiofrekfentnog zraenja visoke snage (radarske antene, TV-tornjevi). Smanjenje snage emitovanja za vreme radova na odravanju pomenutih ureaja. Automatsko upravljanje ureajima sa mesta udaljenog od izvora zraenja.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

2.

LINA ZATITNA SREDSTVA

1. 2. Zatitna odela, kapuljae i rukavice protkane metalnim nitima (bakar, aluminijum, mesing) Zatitne metalizirane naoare

MEDICINSKE MERE ZATITE

I - PREVENTIVNI ZDRAVSTVENI PREGLEDI 1. Prethodni pregledi Obavezan je oftamoloki pregled sa posebnim osvrtom na soivo 2. Periodini pregledi Pored oftamolokog pregleda obavezan je rendgenoloki pregled plua, analiza hromozomskih aberacija, kardioloki i neuropsihijatriski pregled. 3. Vanredni i kontrolni pregledi Obavljaju se ako se sumnja da je radnik izloen veem inenzitetu zraenja, kao i nakon

3. 4.

SKAKANJE VARNICA

Zraenje fekfenca od 300 Hz do 100 kHz ukoliko se u polju zraenja nae neki vei metalni predmet moe usled pranjenja elektriciteta da dovede do skakanja varnica i

76

sprovedenog leenja i prekida ekspozicije u cilju kontrole efekata primenjenih mera. Kontrolni pregledi su neophodni barem jednom godinje.

1. 2. 3. 4.

II - PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA Kontraindikacije za rad sa izvorima ovih zraenja su: - Organske lezije i funkcionalni poremeaji CNS-a - Zamuenje soiva - Poremeaji hematopoeznog sistema - Endokrini pormeaji - Tuberkuloza - Maligna oboljenja - Graviditet

Jaina elektrinog polja - jedinica je volt po metru (V/m). Jaina magnetnog polja - jedinica je amper po metru (A/m) Magnetska propustljivost - u biolokom materijalu slina je kao u vazduhu. Magnetna idukcija - predstavlja proizvod jaine magnetnog polja i magnetne propustljivosti ( Tesla-T).

IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI E I M POLJA 1. PRIRODNO ZEMLJINO ELEKTRINO
POLJE Potie od naelektrisanja zemlje i njenog omotaa i ima srednju vrednost oko 130 V/m. Varira u toku dana i godinjeg doba, a zavisi i od atmosferskih prilika. 2. PRIRODNO ZEMLJINO MAGNETNO POLJE Potie od zemlje kao velikog magneta. Horizontalna komponenta zemljinog magnetnog polja je najvea na ekvatoru, a vertikalna na polovima.

DODATNE MERE ZATITE

1. 2. 3. Skraenje ekspozicije Skraenje radnog vrmena Produenje godinjeg odmora

ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE

1. 2. Zabranjen je rad bez line zatitne opreme u zoni gde je intenzitet zraenja 10 i vie mW/cm2. U zoni gde je intenzitet zraenja 1-10 mW/cm2 zabranjeno je zadravanje bez zatitne opreme due od 15 minuta u toku radnog dana odnosno 24 asa.

VETAKI IZVORI E I M POLJA 1. RAZNI ELEKTROMAGNETI

Poebno su opasni oni velike snage koji se najvie se koriste u industriji i energetici. 2. ELEKTRINE INSTALACIJE U stanovima od toka naizmenine struje frekvence 50 Hz.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Vri se prema stepenu izraenosti sekvela. Nalaz steenih promena na onom soivu je kontraindikacija za dalji rad sa izvorima RF zraenja.

ELEKTRINA I MAGNETNA POLJA

Elektrino polje (E) - nastaje oko naelektrisanih estica u mirovanju. Magentsko polje (M) - nastaje oko naelektrisanih estica u kretanju (elektrina struja). Elektromagnetna polja mogu biti: Statika - javljaju se oko provodnika jednosmerne struje i oko stalnog magneta Promenjiva - javljaju se oko provodnika sa naizmeninom strujom. Bitne fizike veliine koje se odnose na elektrina i magnetska polja jesu:

1. 2.

Promenjivim E i M poljima ekstremno niskih frekfencija (ELF) od 0 do 300 Hz su u najvie izloeni 1. Zavarivai 2. Elektriari 3. Elektroinenjeri 4. Elektrotehniari 5. Livci 6. Radio i TV serviseri 7. Radnici na elktrinim indukcionom peima 8. Radnici na proizvodnji elektrine energije 9. Radnici na odravanju prenosnih i distributivnih linija i transformatora 10. Vozovoe i radnici na odravanju elektrine eleznice

BIOLOKO DEJSTVO E I M POLjA

PROMENJIVO ELEKTRINO POLJE

Promenjivo elektrino polje ekstremno niskih frekvenci dovodi do stvaranja elektrinog

77

polja na povrini ovekovog tela i elektrino polje u telu koje indukuje elektrine struje u organizmu. U biolokom materijalu pod dejstvom E polja dolazi do stvaranja dipola u atomima i molekulima unutar elija koji sa slobodnim jonima u ekstracelularnoj tenosti tee da se postave du linija sile elektrinog pollja. Elektrino polje jaine 10-30 kV/m - moe da izazove: OSEAJ DIKONFORA VIBRACIJU KOSE PECKANJE ISPOD ODEE

Naeno je da M polje suprimira produkciju melatonina u epifizi. Melatonin je supstance koja spreava tetno dejstvo slobodnih radikala na DNK, to znai da je DNK pri snienom nivou melatonina osetljiviji.

MERE ZATITE
1. 2. 3. Udavaljanje od izvora Skraenje vremena izlaganja Oklapanje izvora i ekranizacija za E polja (za M polja ovo je malo efikasno, a i skupo).

1. 2. 3.

NORMATIVI
Gornji dozvoljeni nivo E i M polja frekvencije 50/60 Hz za profesionalno izlaganje iznosi: 1. Za osmoasovno izlaganje 10 kV/m i 0,5 mT. 2. Za dvoasovno izlaganje 30 kV/m i 5 mT. Gornji dozvoljeni nivo izloenosti statikom M polju iznosi: 1. Za dugotrajno izlaganje celog tela 0,06 T. 2. Za kratkotrajno izlaganje ili za izlaganje samo ekstremiteta 3 T. Dozvoljene jaine statikog elektrinog polja iznosi 40 kV/m.

PROMENJIVO MAGNETNO POLJE

Promenjivo M polje prolazei kroz tkivo dovodi do stvaranja elektrino polje u telu koje indukuje elektrine vrtlone struje u organizmu koje teku u obliku zatvorenih petlji. Ove struje su neujednaene, ali su najjae neposredno ispod povrine tela. Promenjivo magnetno polje moe izazvati: SVETLUCANJA (svetloplavo ili svetlouto)

1. VIENJE SVETLEIH KRUGOVA I 2. STIMULACIJA EKSCITABILNIH TKIVA

3. POREMEAJ RADA SRSCA - Ekstrasistole

pa ak i ventrikularne fibrilacije.

LASERSKO ZRAENJE
Laser je izvor EM zraenja ije su talasne duine uglavnom iz oblasti UV, IC i vidljive svetlosti, mada neki laseri mogu da emituju i jonizujue zraenje. Bitne fizike veliine vezane za lasersko zraenje su: 1. OZRAENOST - Snaga zraenja koja pada na jedinicu povrine W/ m2 2. ZRANA EKSPOZICIJA - Ukupna energija zraenja koja pada na jedinicu povrine J/m2

STATIKO MAGNETNO POLJE

Pri izlaganju statikom M polju takoe se javljaju elektrine struje u telu oveka usled kretanja krvi ili kretanja oveka u polju: Ovakvo polje moe da izazove: 1. MAGNETSKU ORJENTACIJU NEKIH MOLEKULA 2. ELEKTRONSKE INTERAKCIJE

OSTALA BIOLOKA DEJSTVA EM POLJA

1. SKAKANJE VARNICE
U jaem EM polju dolazi do nakupljanja elektriciteta na veim neuzemljenim predmetima. Pri dodiru ovakvih predmeta dolazi do pranjenja elektriciteta u vidu varnica koje izazivaju peckanje i bol. Mogu izazvati EM polja veeg intenziteta. Veliki broj istraivanja bio je usmeren na mogue kancerogene efekte E i M polja ali za sada jo uvek nema dovoljno dokaza za to.

LASERSKI APARATI
Svaki laser u sebi sadri aktivnu materiju (npr. rubin, argon, helijum, neon, rastvori organskih boja i dr.) koja je zatvorena izmeu dva ogledala (jedno koje ima osobinu potpune refleksije i drugo koje je delimino prozrano). U aktivnu materiju se spolja dovodi ekscitaciona energija (elketrina, hemijska, optika i dr.) koja izazova prelazak atoma aktivne materije sa osnovnog na neki vii energetski nivo. Pri silasku ovih atoma na osnovni energetski nivo emituju se fotoni iste energije i u fazi jedan za drugim.

2. POREMEAJ RADA PES-MEJKERA

3. MOGUE KANCEROGENO DEJSTVO

78

Prolazei kroz aktivnu materiju izmeu dva ogledala, broj fotona se viestruko poveava sve dok neizbije kroz poluprozrano ogledalo u vidu tankog, pravoliniskog i strogo usmerenog zraka, odreene talasne duine (Laserski zrak). U zavisnosti od reima rada razlikujemo: 1. LASERE SA KONTINUIRANIM REIMOM RADA 2. LASERE SA IMPULSNIM REIMOM RADA

4. Apsorbuje
Apsorpcija u tkivu podrazumeva pretvaranje energije fotona laserskog zraenja u neki drugi vid energije to izaziva odreene bioloke efekte ukljuujui i oteenje tkiva naroito oiju i koe. Osnovni vidovi interakcije laserskog zraenja sa ivim tkivom jesu: ZAGREVANJE TKIVA Nastaje pri transformacije energije laserskog zraenja u toplotu kao posledica ega mogu da nastanu opekotine, suenje tkiva (vaporizacija) ili ugljenisanje tkiva. FOTOHEMIJSKI EFEKTI Nastaju kad se usled apsorpcije energije laserskog zraenja molekuli u tkivu podignu na vii energetski nivo ime se olakava njihova interakcija sa drugim hemijskim strukturama, to izaziva oteenje tkiva, a pri tom mogu da se stvaraju i slobodni radikali. npr. fotohemijsko oteenje ronjae i mrenjae oka. RASKIDANJE MOLEKULSKIH VEZA Nastaje kada u tkivu doe do direktnog transfera energije laserskog zraenja u energiju koja dri molekul u celini, te nastaje raskidanje veza i cepanje molekula. FLURESCENCIJA Pojava da posle apsorpcije energije laserskog zraenja u tkivu (kome je dodata strana supstanca), dolazi do re-emitovanja vidljive svetlosti. Ovo je nalo primenu u dijagnostikovanju tumora. POJAVA UDARNOG TALASA Javlja se kod upotrebe lasera sa kratkim trajanjem impulsa, pri emu se fokusiranjem postie velika gustina snage na maloj povrini, pri tom dolazi do naglog stvaranja visoke T i mehanikog udarnog talasa to rezultira veoma velikim oteenjima. Ovo je nalo primenu u razbijanju kamena u bubregu. JONIZACIJA Neki laseri velike snage iz podruija nejonizujueg zraenja mogu u ivom tkivu dovesti do jonizacije zbog apsorpcije vie od jednog fotona u tzv. multi-fotonskom procesu.

1.

KARAKTERISTIKE LASERSKOG ZRAENJA

2. 3. 4. KOHERENTNOST- znai da je laserski snop usklaen, tj. da je prostorno i vremenski usaglaen. KOLIMISANOST - znai da je laserski zrak kompaktan, zraci usmereni i paralelni ili skoro paralelni. MONOHROMATINOST - znai da se radi o zraenju samo jedne tano odreene talasne duine.

2.

IZVORI EKSPOZICIJE

Poveana ekspozicija laserskom postoji u sledeim delatnostima: zraenju

3.

U graevinarstvu - Za dranje pravca u tunelogradnji - Za merenje daljine - Za nivelisanje terena U tamparijama - Kod ofset tampe - Kao optiki itai U vojne svrhe - Kad daljinomera - Za navoenje raketa U trgovini - Za oitavnje bar kodova U medicini - Za ispitivanje i leenje oka - Za otkrivanje malignoma - Za incizije i zavarivanje tkiva - Za biostimulaciju - Za razbijanje kamena u bubregu U svakodnevnom ivotu - Vzuelni efekti na estradi - Oitavanje kompakt diskova

4.

5.

6.

OTEENJA OKA
I - OTEENJE SOIVA (Akutna katarakta) 1. TERMIKO OTEENJE SOIVA Izaziva lasersko zraenje iz IC spektra. 2. FOTOHEMIJSKO OTEENJE SOIVA - Izaziva lasersko zraenje iz UV spektra. II - OTEENJE RONJAE 1. RUPURA RONJAE - Moe je izazvati lasersko zraenje iz UV i IC spektra.

BIOLOKO DEJSTVO LASERSKOG ZRAENJA

Lasersko zraenje u zavisnosti od talasne duine i osobine tkiva, moe da se: 1. Odbije od povrine tkiva 2. Proe bez znatnijeg gubitka energije 3. Raseje

79

Kao posledica rupture i oiljka na ronjai moe doi do gubitka vida ili smanjenja otrine vida.

III - OTEENJE MRENJAE 1. MEHANIKO OTEENJE I RUPTURA MRENJAE Mogu izazvati impulsni laseri velike snage usled naglog isparavanja vode u tkivu pod dejstvom visoke temperature ili usled pojave udarnog talsa. 2. TERMIKO OTEENJE MRENJAE (Opekotine) Izazva lasersko zraenje iz vidljivog i IC dela spektra. 3. FOTOHEMIJSKO OTEENJE MRENJAE Izazva lasersko zraenje iz UV i kraih vidljivog dela spektra.

Ozleda na mrenjai stvara oiljak i skotom, a gubitak otrine vida zavisi od veliine povrede i njene blizine fovei (ozlede na fovei dovode do potpunog slepila).

IV - ZABLETAVANJE I ZASLEPLJIVANJE Mogu izazvati laseri manje snage.

Korienje upozoravajuih signala i natpisa Potovanje strogo propisanih radnih postupaka 4. Pravilno odravanje opreme 5. Obuka radnika III - LINA ZATITNA SREDSTVA 1. Zatitne naoare 2. Zatitna odea i rukavice tamne boje 3. Zatitna maska za lice IV - MEDICINSKE MERE ZATITE 1. Prethodni pregledi - gde posebnu panju treba obratiti na oftalmoloki pregled i pregled koe 2. Periodini pregledi - Jednom godinje 3. Vanredni pregledi - Posle akcidenata 4. Profesionalna orijentacija i selekcija Kontraindikacije za rad sa laserima su: - Oboljenja oka (posebno soiva) - Oteenja koe - Psihoze i neuroze - Graviditet - Poremeaji endokrinog sistema (dijabetes, hipotireoidizam) - Maligna oboljenja koe i drugih organa - Hronina oboljenja plua i srca - Hronina oboljenja CNS-a.

2. 3.

OTEENJE KOE 1. ERITEM, OPEKOTINE I HIPER

PIGMENTACIJA - Izaziva lasersko UV zraenje Izaziva lasersko zraenje vee od 400 nm

OCENJIVANJE RADNE SPOSOBNOSTI

Ocena radne sposobnosti kod povreda oka izazvanih laserskim zraenjem vri se nakon zavretka leenja na osnovu stanja otrine vida i drugih vidnih funkcija. Ocena radne sposobnosti kod povreda koe (oiljci) uglavnom ne izazivaju vee funkcionalne smetnje. Sa estetskog aspekta oiljci na koi lica mogu biti znaajniji.

2. TERMIKA KOAGULACIONA NEKROZA 3. OTEENJE KOE SA VAPORACIJOM

I OILJKOM - Izazivaju jaki impulsni laseri

OTEENJE KRVNIH SUDOVA, NERAVA I MIIA SEKUNDARNI BIOLOKI EFEKTI

1. 2. 3. 4. Pojava elektrinog oka i masivnih opekotina Stvaranje parazitnog X zraenja Stvaranje ozona Nastajanje poara

LEENJE
I - POVREDE RONJAE 1. Lokalno midrijatici i antibiotici 2. Pokrivanje povreenog oka gazom 3. U sluaju perforacije ronjae oko se pokriva posebnim titnikom i ne stavljaju se kapi II - POVREDE MRENJAE 1. Oko ne treba prekrivati 2. Pri krvarenju u staklastom telu glavu prvih nekoliko dana drati podignuto 3. Vitrektomija - kasnije ako ne doe do resorpcije krvi III - OPEKOTINE KOE Obino nisu duboke, a princip leenja je isti kao i kod savake druge opekotine.

MERE ZATITE
I - TEHNIKE MERE ZATITE 1. Tehnika kontrola svih delova lasera 2. Izolacija laserskih ureaja u specijalno graene prostorije 3. Automatizacja rada sa laserskim ureajima 4. Povrine podova i zidova treba da budu od materijala sa loom refleksijom 5. Metalne povrine treba da budu crne ili tame boje sa takoe loom refleksijom 6. Na prozore se stavljaju zastori crne boje II - ORGANIZACIONE MERE ZATITE 1. Ograniavanje pristupa u opasnim zonama

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE KATARAKTE IZAZVANE DEJSTVOM NEJONIZUJUEG

80

ZRAENJA ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE 1. Da je radnik radio u uslovima izloenosti

najmanje 5 godina. 2. Da postoji obostrana progredijentna centralna katarakta. 3. Da postoje poremeaji vidnih funkcija.

Vreme za koje se desi dezintegracija jedne polovine atoma nekog radioaktivnog izvora.

VRSTE JONIZUJUEG ZRAENJA

1. ALFA ZRAENJE

Alfa estice se emituju u toku dezintegracije jezgara atoma nekih tekih elemenata npr. Radijum se dezintegrie na Gas radon i Jezgro atoma helijuma (dva protona i dva neutrona) koje predstavlja alfa esticu. Zbog velike mase alfa estice izazivaju vrlo gustu jonizaciju, ali im je zato prodornost mala (50 m u tkivima), pa je zatita od spoljnog zraenja laka, velika opasnost postoji ukoliko doe do unutranje kontaminacija. Beta estice su brzi elektroni koji se emituju iz jezgra atoma nekih radionukleida. Nastaju pri transformaciji neutrona u jezgru u proton pri emu se emituje negativni elektron ili pri transformaciji protona u neutron pri emu se emituje pozitivan elektron (pozitron). -estice su veoma male pa imaju veliku prodornu mo (nekoliko cm), ali na svom putu proizvode mnogo manju jonizaciju od alfa estica. Neutroni se emituju iz jezgra atoma koje je postalo nestabilno bilo zbog fisije kojoj je jezgro podleglo, bilo nakon sudara sa brzim naelektrisanim esticama. Na svom putu neutroni predaju velike iznose energije, tako da proizvode velike radiobioloke efekte. X zraenje je elektomagnetno zraenje koje se proizvodi u rendgenskim cevima na taj nain to se zagrevanjem katode emituju elektroni koji se zatim visokim elektrinim naponom usmeravaju i ubrzavaju ka anodi. Odlikuju se velikom prodornou. EM-zraenje neto krae talasne duine od Xzraenja. Jedina razlika izmeu ove dve vrste jonizujuih zraenja je u tome to gama zraenje potie iz jezgra atoma, a X- zraenje iz njegovog omotaa. Gama zraenje kao i Xzraenje ima veliku prodornu mo i veliki domet.

JONIZUJUE ZRAENJE
Jonizujue zrenje je zraenje koje se sastoji od EM-talasa ili estica koje raspolau kinetikom energijom dovoljnom da proizvedu jonizaciju supstance kroz koju prolaze. Pri jonizaciji iz atoma sredine izbacuju se orbitalni elektroni kao negativni joni, a od ostatka atoma nastaje pozitivan jon. Ako se taj proces deava u nekoj eliji tkiva kao posledica nastale jonizacije pojavljuju se bioloki efekti. Najznaajnije fizike veliine koje definiu jonizujue zraenje (JZ) jesu: APSORBOVANA DOZA JZ (D) - Jedinica je Grej (1Gy = 1J/1kg). Energiju jonizujueg zraenja koja se apsorbuje po jedinici mase (D=dE/dm). JAINA APSORBOVANE DOZE JZ (D.) Jedinica je Grej u sekundi (Gy/s) Prirataj apsorbovane doze u vremenskom intervalu (D. =dD/dt). EKSPOZICIONA DOZA JZ (X) - Jedinica je Kulon po kilogram ili Rendgen. Zbir svih jona istog znaka (dQ) koji nastaju jonizacijom vazduha u elementu zapremine vazduha mase (dm) pri transformisanju energije upadnog fotona (X=dQ/dm). JAINA EKSPOZICIONE DOZE JZ (X. ) Jedinica je Kulon po kilogramu u sekundi (C/kg/s). Prirataj ekspozicione doze u vremenskom intervalu (X. =dX/dt). EKVIVALENTNA DOZA (H) - Jedinica je Sivert (SI= J / kg). Pokazuje sposobnost apsorbovane doze zraenja da izazove oteenje u organizmu. Jednaka je proizvodu apsorbovana doze (D) i faktora kvaliteta (Q). EFEKTIVNA DOZA (E) Zbir svih ekvivalentnih doza u svim organima i tkivima korigovanih teinskim faktorima tkiva. AKTIVNOST (A) - Jedinica je Bekerel (Bq) ili Kiri (Ci). Prosean broj spontanih dezintegracija atoma radioaktivnog izvora koje se desi u jedinici vremena. VREME POLURASPADA (T 1/2)

2. BETA ZRAENJE

1.

2.

3. NEUTRONSKO ZRAENJE

3.

4.

4. RENDGENSKO ZRAENJE

5.

5. GAMA ZRAENJE

6. 7.

IZVORI EKSPOZICIJE
PRIRODNI IZVORI JONIZUJUEG ZRAENJA

8.

81

1. KOSMIKO ZRAENJE
Stvara se u svemiru i prodire kroz atmosferu sve do povrine zemlje. Zavisi od nadmorske visine (poveava se sa visinom) i geografske irine. Uglavnom ga ini neutronsko i gama zraenje. Od svih kosmogenih radionukleotida jedino 14 C zasluuje panju. POREKLA Od znaaja su oni ije je vreme poluraspada izuzetno dugo kao to su 40K, 238U, 232Th od manjeg su znaaja 87Rb i 235U. Tehnoloki izmenjeni prirodni izvori jonizujuih zraenja nalaze se u ostacima sagorevanja nafte i uglja, ima ih i u vetakom ubrivu, a posebno je znaajan gas radon koji se oslobaa iz zemljita i graevinskog materijala u atmosferu gde se zadrava.

2. RADIONUKLEIDI ZEMALJSKOG

Podrazumeva nastanak biolokih efekata kao posledicu jonizacije vode u organizmu. Jonizujue zraenje izaziva jonizaciju vode pri emu nastaju veoma reaktivni slobodni radikali (H, OH, HO2, H2, O2 i H2O2) koji reaguju sa organskim molekulima u elijama pri emu dolazi do kidanja molekuskih veza i stvaranja organskih slobodni radikala od ostataka molekula. Organski slobodni radikali stupaju u reakciju sa drugim radikalma stvarajui nove tipove molekula koji nemaju normalnu bioloku funkciju. DEJSTVO JZ NA PROTEINE - Pod dejstvom jonizujueg zraenja najee dolazi do Kidanja bonih lanaca u molekulu protina (na slabijim disulfidnim i vodoninim vezama) to moe da dovode do promena u redosledu AK u peptidnom lancu i do kidanja slabih, nekovalentnih i nepolarnih veza koje odravaju sekundarnu, tercijalnu i eventualno kvaternarnu strukture proteina to dovodi do promena u njihovoj konfiguraciji. Kao posledica ovakvih promena proteini gube svoju osnovnu funkciju to dovodi do brojnih poremeaja zavisno od vrste proteina (enzimi, hormoni, antitela). DEJSTVO JZ NA NUKLEINSKE KISELINE - Sobzirom da je difuzija slobodnih radikala u jedro mala predpostavlja se da jonizujue zraenje oteuje DNK direktnim dejstvo u sluaju kada radioaktivne estice prolaze kroz samu DNK ili hromatin, pri emu nastaju oteenja u vidu radiacionih grozdova. Pri tom se sva energija zraenja deponuje u malom delu hromatina i DNK to izaziva velike promene na genetikom materijalu - genske mutacije. 1. Genska mutacija u gametima - dovodi do naslednih genetskih bolesti, a 2. Genska mutacija u somatskim elijama dovodi do poremeajem sinteze belanevina. Mutacije u somatskim elijam mogu da izazovu aktivaciju elijskih onkogena i time zaponu kancerogenezu (sinteza izmenjenih belanevina koje deluje kancerogeno). DEJSTVO JZ NA LIPIDE - Slobodni radikali nastali dejstvom JZ dovode do degradaciju lipida. DEJSTVO JZ NA UGLJENE HIDRATE Visoke doze JZ mogu da dovedu do razlaganja molekula UH na razne produkte. Molekuli ugljenih hidrata mogu da budu razloeni na subjedinice ili prekinuti.

1.

VETAKI IZVORI JONIZUJUEG ZRAENJA 1. UPOTREBA I PROBE NUKLEARNOG

ORUJA

2. RAD NUKLEARNIH POSTROJENJA I

AKCIDENTI NA NJIMA

3. PROIZVODNJA RADIOAKTIVNIH IZVORA 4. PRIMENA RADIOAKTIVNIH IZVORA

- Ugrauju se u gromobrane i javljae dima - U industriji svetleih boja i satova - U radiografiji i defektoskopiji - Za merenje gustine i debljine materijala - U laboratorijama (RIA i dr. laboratorije) - U medicini za dijagnostiku i leenje - U hemijskoji i frmaceutskoj industriji - U duvanskoj i prehrambenoj industriji - U metalopreraivakoj i vojnoj industriji - U proizvodnji plastinih masa - Radnici u proizvodnji i servisiranu rendgen aparata - Radnci u nuklearnim reaktorima i centralama Najei radionukleotidi u profesionalnoj ekspoziciji su J-131, J-125, Tc-99m i Tricijum.

2.

BIOLOKO DEJSTVO JONIZUJUEG ZRAENJA

1. DIREKTNO DEJSTVO JZ Podrazumeva nastanak biolokih efekata kao posledicu direktnog jonizujueg dejstva zraenja na organske molekule u organizmu. Apsorbovana energija zraenja ovde direktno dovodi do jonizacije. INDIREKTNO DEJSTVO JZ

3.

4.

2.

ZAVISNOST BIOLOKOG EFEKTA OD DOZE ZRAENJA

82

1.

2.

Prag zavisnosti - Kod nestohastikih efekata. Ovde postoji prag doze ispod koje nema efekta, a iznad koje se efekti javljaju i postaju sve jai sa porastom doze. Npr benigna oteenja koe i katarakta. Linearna zavisnost - Kod stohastikih efekata. Ovde nepostoji prag doze tako da svaka pa i najmanja izloenost zraenju moe dovesti do oteenja. Npr genetska, teratogena, i kancerska oteenja.

II - DIGESTIVNI OBLIK (8-20Gy)

Matine elije crevnog epitela su veoma radiosenzitivne to dovodi do njihovog brzog propadanja, pa se epitelne elije ne obnavljaju tako da nastaju prazni prostor izmeu crevnih resica. Plazma izlazi u lumen creva, a bakterije prodiru u krv. Srednja smrtna doza za ljude je 4 Gy, a apsolutna 10 Gy

AKUTNI RADIACIONI SINDROM (BOLEST)

Nastaje posle kratkog relativno ravnomernog ozraivanja celog organizma velikim dozama jonizujueg zraenja to je mogue pri raznim akcidentima na reaktorima, akceleratorima u nuklearnim centralama u nuklearnoj medicini, laboratorijama, usled nepravilne distribucije radioaktivnog otpada i drugim mestima gde se koriste izvori jonizujueg zraenja, kao i pri upotrebi nuklearnog oruija. U zavisnosti od doze ozraivanja razlikujemo tri oblika akutne radiacione bolesti: Kosna sr je jedno od najosetljivijih tkiva na dejstvo jonizujueg zraenja, tako da i male doze zraenja dovode do poremeaja produkcije krvnih elija. Za depresiju pluripotentne elije ijom diferencijacijom nastaju sve krvne elije potrebna je doza od svega 1 Gy. Posle dejstva zraenja nastaje: Leukocitoza koja brzo prelazi u granulocitopeniju. Leukocitoza u poetku nastaje zbog ubrzanog otputanja leukocita iz rezervnih marginalnih odeljaka. Granulocitopenija nastaje kasnije poto se rezerve leukocita potroe sobzirom da su matine elije nesposobne za dalje razmnoavanje i samoobnavljanje. Anemija Javlja dosta kasnije sobzirom da eritrociti u perifernoj krvi ive oko 120 dana. Za depresiju eritrocitopoeze dovoljna je doza od 1-1,5 Gy. Anemija se moe javiti ranije usled krvarenja. Trombocitopenija Ispoljava se rano ve posle 2-3 dana i doprinosi razvoju hemoragikog sindroma Limfocitoza koja brzo prelazi u limfopeniju Limfocit je najosetljivija zrela elija u krvi, zbog toga vrlo brzo moe doi do potpunog nestanka linfocita, to izaziva potpuni slom mehanizme odbrane organizma.

III - NERVNI OBLIK (preko 20 Gy) Doza od preko 20 Gy dovodi do oteenja CNS-a, KVS-a i RES-a.

KLINIKI STADIJUMI BOLESTI

I - PRODROMALNI STADIJUM Poinje 2 do 24 asa posle ozraivanja i traje 1-4 dana. Karakterie ga: - Optom slabost - Anoreksija - Muka - Povraanje - Dijareja - Poviena temperatura (ponekad). II - LATENTNI STADIJUM Traje od 1 dana do 2 nedelje i za to vreme pacijent se dobro osea. U ovom stadijumu mogu se registrovati laboratorijski pokazatelji oteenja elija i tkiva.

KLINIKI OBLICI BOLESTI

I - HEMATOLOKI OBLIK (0,5-8 Gy)

III - MANIFESTNI STADIJUM

KRV - Leukopenija - Limfopenija - Trombocitopenija - Anemija

1.

2.

3. 4.

- Krvarenja iz prirodnih otvora - Krvarenja iz koe - Oteano disanje - Tahikardija - Poviena temperatura - Sekundarne infekcije - Sepsa - Bolovi u trbuhu u vidu greva - Krvavi prolivi i povraanje krvavog sadraja - Poremeaji svesti - Grevi miia - Inkoordinacija pokr eta Ova faza traje 10-tak dana i zavrava se najee letalno.
IV - STADIJUM OPORAVKA Traje vie meseci.

DIJAGNOZA

83

 1. 2. 3. 4. 5.

Vidi poglavlje zatita od JZ (Kontrolno periodini pregledi). ANAMENSTIKI PODACI O OZRAIVANJU KLINIKA SLIKA Intenzitet i vreme pojave prvih simptoma, duina latentnog perioda LABORATORIJSKA I DRUGA DOPUNSKA ISPITIVANJA DOZIMETRISKA KONTROLA RADNE SREDINE I LINA DOZIMETRIJA U cilju utvrivanja ekspozicionih i apsorbovanih doza. BIODOZIMETRIJA Merenje radioaktivnosti sekreta, ekskreta i dlaka spektrometrijski.

LEENJE
1. 2. 3. 4. 5. HOSPITALIZACIJA U aseptinim uslovima uz apsolutni fiziki i psihiki mir. SIMPTOMATSKA TERAPIJA antiemetici, analgetici, antipiretici, antiaritmici itd. PARENTERALNA ISHRANA Sa ukljuivanjem elektrolitnih rastvora. PROFILAKSA I LEENJE INFEKCIJA Sterilni uslovi, higijena, dekontaminacija creva, antibiotici. LEENJE KRVARENJA Transfuzija koncentrovanih trombocita, transplatacija kostne sri.

Pri akutnom ozraivanju jonizujuim zraenjem brojni poremeaji nastaju kao posledica oteenja krvnih sudova u organizmu. Prvo se javlja prolazna vazodilatracija zbog ega dolazi do jaeg protoka krvi i hiperemije. Sledi poveanje propustljivosti malih arterija zbog ega nastaje edem. U elijama zida krvnog suda nastaje degeneracij, elastina vlakna postaju kruta tako da irina lumena krvnog suda ne moe da se menja . Endotel zadebljava pa se lumen i dalje suava. Unutranja povrina krvnog suda zbog ovih promena postaje neravna pa se na njoj stvaraju trmbi koji zaepe lumen krvnog suda tako da cirkulacija prestaje. Tkivo u okolini postaje ishemino pa nastaje nekroza. Opisani nain poremeaj prokrvljenosti moe da zahvati razna tkiva.

OTEENJE KOSTIJU PRI AKUTNOM OZRAIVANJU

este su nekroze koje dovode do patolokih preloma. Npr. posle radioterapije ginekolokih malignoma, kad se javlja prelom vrata femura.

HRONINI RADIACIONI SINDROM (HRS)

Hronina ekspozicija predstavlja kontinuiranu ili intermitentnu izloenost uticaju jonizujueg zraenja due od 5 god. i ona je najee profesionalna. Pri profesionalnoj ekspoziciji radnici primaju male doze koje su limitirane zakonom. Male doze - su doze bliske prirodnom fonu. Na gornjoj granici malih doza poinju da se javljaju razliita radiaciona oteenja. Gornja granica malih doza razliita je za razliita tkiva HRS je skup simptoma i znakova koji su posledica efekata malih doza jonizujueg zraenja na dva ili vie radiosenzitivna tkiva. Moe nastati kao posledica 1. Spoljanjeg ozraivanja - Pri radu sa zatvorenim radioaktivnim izvorima ili 2. Unutranjeg ozraivanja - Pri radu sa otvorenim izvorima (interna kontaminacija).

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Ako doe do izleenja, ovi ljudi nisu sposobni za rad u zoni jonizujueg zraenja, a njihova radna sposobnost za ostale poslove zavisi od stepena oteenja organizma.

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA

Radiaciona bolest predstavlja povredu na radu ljudi koji rade u zoni jonizujueg zraenja i priznaje se za profesionalno oboljenje pod sledeim uslovima: Pozitivna radna anamneza i klinika slika Radiotoksikoloka i dozimetriska ispitivanja Specifine promene u krvi i Specifine hromozomske aberacije Ukoliko se od ovih osoba kasnije pojave maligna oboljenja, oboljenja hematopoeznog i respiratornog sistema i katarakta treba ih smatrati profesionalnim oboljenjem.

1. 2. 3. 4.

OTEENJE HEMATOPOEZNOG TKIVA

Dugotrajno kontinuirano izlaganje malim dozam jonizujueg zraenja moe dovesti do iscrpljenja mehanizama za prevenciju oteenja, pri emu se javljaju patoloki kumulativni efekti malih doza, koji se prvenstveno ispoljavaju na enzime unutar elija kosne sri i periferne krvi. Posledice ovoga su:

OTEENJE KRVNIH SUDOVA PRI AKUTNOM OZRAIVANJU

84

I - USPORENA MATURACIJA I DIFERENCIJACIJA KRVNIH PREKURSORA Hipofunkcija kosne sri dovodi do smanjenja broja elija u perifernoj krvi II - POREMEAJ U METABOLIZMU ZRELIH KRVNIH ELIJA Opadanje njihove funkcije, skraenje ivotnog veka, poremeaj kinetike i dr. 1. Poremeaji u eritrocitima ivotni vek eritrocita je skraen (zbog poremeaja u procesu glikolize), to dovodi do konpenzatornog poveanja produkcije eritrocita koja posle dueg vremena dovdi do hipoplazije eritrocitne loze. Poremeena je sinteza Hg zbog slabijeg ugraivanja gvoa u hem. 2. Poremeaj u granulocitima Funkcija granulocita je poremeena usled smanjene ktivnosti njenih enzima. - Inhibicija mijeloperoksidaze (MPO) - remeti migraciju granulocita i smanjuje zapaljenjski odgovor. - Inhibicija alkalne fosfataze (ALP) - utie na specifinu odbranu i reakcije preosetljivosti. 3. Poremeaj u trombocitima Smanjena aktivnost enzima trombocita moe uticati na njihovu ulogu u procesu hemostaze. 4. Poremeaj u limfocitima Linfociti su veoma radiosenzitivni zbog obilnog DNK materijala, te kao posledica zraenja moe doi do Mutacija i Aberacija. Prvi znak depresije kosne sri je Limfocitoza koja brzo prelazi u limfopeniju. Kao posledica dugotrajne ekspozicije jonizujuem zraenju vremenom dolazi do hipoplazije kotane sri sa hroninim citopenijam, a potom i do aplazije, fibroze i displazije kotane sri. Oteenja DNK uzrok su nastanka leukeminog klona elija. Kao posledice oteenja hematopoeznog sistema malim dozama zraenja moe doi do nastanka: 1. ANEMIJA 2. LEUKOPENIJA I LEUKOCITOZA 3. TROMBOCITOPENIJA 4. TROMBOCITOASTENIJA 5. MIJELOFIBROZA 6. MIJELOSKLEROZA 7. MIJELODISPLASTINOG SINDROMA 8. MIJELOPROLIFERATIVNE BOLESTI 9. LEUKEMIJA 10. STEENE IMUNODEFICIJENCIJE

1. 6. 7. 8.

Vidi poglavlje zatita od JZ (Kontrolno periodini pregledi). RADNA ANAMENZA Anamnestiki podatak o radu sa radioaktivnim izvorima. KLINIKA SLIKA LABORATORIJSKA I DRUGA DOPUNSKA ISPITIVANJA DOZIMETRISKA KONTROLA RADNE SREDINE I LINA DOZIMETRIJA U cilju utvrivanja ekspozicionih i apsorbovanih doza.

AKUTNI RADIODERMATITIS
Nastaju kod ozraivanja koe velikom dozom jonizujueg zraenja u kratkom vremenskom periodu. U zavisnosti od primljene doze zraenja razlikujemo tri stepena ovog oboljenja:

RADIODERMATITIS ERYTHEMATOSA (Doza od 4-8 Gy) 1. ERITEM - nastaje 4-7 dana nakon ozraivanja
i prolazi posle 3-4 nedelje.

2. EPILACIJA - posle 2-3 nedelje i traje 1-3

nedelje (zahvata kosu, bradu, pazune i pubine dlake). Radna sposobnost - Radna sposobnost posle izleenja je ouvana (nema posledica).

RADIODERMATITIS BULOSA (Doza od 8-12 Gy) 1. BOLNI INFILTRATI SA

LIMFADENITISOM

2. POVIENA TEMPERATURA, JEZA I

DRHTAVICA - Posle nekoliko dana nastaju prskaju pa nastaju

3. PLIKOVI - ispunjeni seroznom tenou, koji 4. EROZIJE - koje prolaze za 8-12 nedelja
ostavljajui

5. SUVU, BELU I OSETLJIVU KOU

Radna sposobnost - Lica koja su bolovala od II stepena trajno su nesposobna za rad u zoni jonizujueg zraenja, ali im je opta radna sposobnost za druge poslove najee sauvana.

RADIODERMATITIS ULCEROSA (Doza od 12-15 Gy)

Nakon latentnog perioda od 1-2 dana javlja se: - Ubrzo se pojavljuje

1. ERITEM, OSEAJ PEENJA I TOPLINE 2. LJUBIASTA BOJA KOE I OTOK SA

BOLOM - Posle nekoliko dana na tom mestu nastaje

DIJAGNOZA

85

3. ULKUS - sa neravnim dnom i ivicama.

Oporavak traje i do godinu dana i na tom mestu se stvara 4. ATROFINI OILJAK (sa depigmentacijom, taleangiektazijama i konkraturama) 5. TARDIVNI ULKUS - Nastaje ako se atrofini oiljak povredi. Iste ovakve promene nastaju i na sluzokoama, samo to one vie krvare. Radna sposobnost - Osobe koje su bolovale od III stepena nisu sposobne za rad u zoni jonizujueg zraenja, kao ni za rad na radnim mestima gde postoji opasnost od oteenja koe (mehaniko, termiko, hemisko i dr.) zbog mogunosti stvaranja tardivnog ulkusa. Ova stanja se tretiraju kao povreda na radu.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Kutane distrofije bez izraene atrofije, pljosnatih hiperkeratoza i ragada nisu kontraindikacija za rad sa izvorima jonizujuih zraenja, ali zahtevaju ee kontrole i striktno pridravanje mera zatite na radu. Papilomatozne hiperkeratze, su apsolutna kontraindikacija za rad sa izvorima jonizujuih zraenja i smatraju se profesionalnim oboljenjem. Isto vai i za tardivne radionekroze i radiacione karcinome.

RADIACIONA KATARAKTA
Godinja doza od 150 mSv izazvae promene na onom soivu (Kataraktu), ali i znatno manje godinje doze, posle dueg vremena mogu izazvati iste promene zbog kumulativnih efekata radiotoksina. Najmanja jednokratna doza koja izaziva kataraktu je 0,45 Gy, a ona sigurno nastaje pri dozi od 3 Gy. Kao profesionalno oboljenje via se kod radiologa, rendgen tehniara, osoblja u radiolokim institutima.

HRONINI RADIODERMATITIS
Nastaju usled kumulativnih efekata dugogodinje lokalizovane ekspozicije koe malim dozama jonizujueg zraenja, mada moe nastati i posle akutnog radiodermatitisa. Lokalizacija promena zavisi od naina rada i najee je na rukama, ree na licu, vratu i grudima. Hronini radiodermatiris zavisi od doze i duine izloenosti. Razlikujemo tri stepena ovog oboljenja:

NAIN NASTANKA
1. Radiaciona katarakta nastaje kao posledica: DIREKTNOG OTEENJA EPITELA SOIVA Jonizujue zraenje remeti mitozu epitelnih elija na ekvatoru soiva to dovodi do nepravilnog formiranja mladih soivnih vlakana koja gube providnost. Pored toga JZ izaziva i denaturaciju proteina. Dejstvo je izrazitije kod mladih osoba jer je rast i metabolizam soiva ivlji OTEENJEM KRVNIH SUDOVA KOJI ISHRANJUJU SOIVO

KUTANE DISTROFIJE
1. 2. 3. 1. 2. 3. U POETKU Koa je prozirna, sjajna i ispucala Depigmentacija i hiperpigmentacija Epilacija KASNIJE Koa je hrapava i puca Javljaju se ragade (inficiraju se) Nokti krti, izbrazdani bez sjaja NA KRAJU 1. Hiperkeratoza 2. Papilomi 3. Bradavice

2.

POETAK BOLESTI
1. AKSIJALNO - sa vakuolama i zrnastim zamuenjem u zadnjem subkapsularnom delu soiva. 2. PERIFERNO - sa zamuenjem na periferiji soiva pri emu nastaje prstenasto oteenje.

TARDIVNE RADIONEKROZE
1. TARDIVNI ULKUS - Dubok sa strmim rubovima i dnom prekrivenim tetidnom sekrecijom. Nastaju zbog tekog oteenja potkonih k. sudova. Na rubovima ovih ulkusa esto nastaje radiacioni Ca.

KLINIKE KARAKTERISTIKE
1. 2. 3. Kliniki ima karakteristike presenilne katarakte: Opaanje tamnih mrlja i magle prema svetloj podlozi. Kod aksijalnog zamuenja vid je bolji pri slabijem osvetljenju, a obrnuto kod periferno. Lateralna diplopija i neraspoznavanje boja (plave i ljubiaste).

RADIACIONI KARCINOM
Nastaje posle due ekspozicije (20-30 god), najee planocelularni (znatno ree bazocelularni, a izuzetno retko fibrosarkom), sporo metastazira u regionalne limfne lezde.

86

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Ove premene se smatraju profesionalnim oboljenjem i predstavljaju kontraindikaciju za rad u zoni JZ. Presenilnu kataraktu koja ide sa tipinom klinikom slikom radiacione katarakte koja se pojavi kod osoba mlaih od 50 god. posle duge ekspozicije malim dozama zraenja treba smatrati profesionalnom. Mala kongenitalna zamuenja soiva nisu kontraindikaciju za rad sa JZ ali se moraju pratiti.

to je raniji stadijum trudnoe radiosenzitivnost ploda je vea pa su najopasnija zraenja u prva 3 meseca 1. POBAAJ - Obino nastaje pri ozraivanju trudnice u prvom mesecu trudnoe 2. NAKAZNOSTI DETETA - Ozraivanja u kasnijim mesecima trudnoe dovodi do poremeaji u razvoju onih organa koji se u tom trenutku najitenzivnije razvijaju. Zbog ovoga se predlae zabrana Rtg-snimanja ena u reproduktivnom periodu od desetog dana menstruacije.

OTEENJA GONADA IZAZVANA JONIZUJUIM ZRAENJEM

Reproduktivni organi su izuzetno radiosenzitivni, naroito muki i mogu dovesti do: I - KOD MUKARACA 1. Usporena produkcija spermatogonija 2. Oligospermija 3. Smanjena pokretljivost spermatozoida 4. Sterilnost - Prolazna (Doza od 0,1 Gy) Trajna (Doza od 8 Gy) II - KOD ENA 1. Poremeaj funkcije ovarijuma 2. Promene u menstrualnom ciklusu 3. Sterilnost - Prolazna pri dozi od 3 Gy.

MALIGNITET IZAZVAN JONIZUJUIM ZRAENJEM

Posledica zraenjem indukovanih mutacija jeste stvaranje klona malignih elija, koji se moe razviti u maligni tumor posle latentnog perioda 10-50 godina. Najei su malignomi eluca, jetre, debelog creva, kosti, limfnih tkiva i dr. Po tipu najei su Adenokarcinom, Planocelularni i Bazocelularni Ca, fibrosarkom i osteosarkom.

DEJSTVO JONIZUJUEG ZRAENJA NA RESPIRATORNI I GASTROINTESTINALNI EPITEL

Oteenje epitelnih elija pod uticajem malih doza mogue je samo pri unoenju radioaktivnih estica u respiratorni trakt to je mogue pri radu sa otvorenim izvorima jonizujueg zraenja. Promene su nespecifine (eritem, gubitak treplji i peharastih elija. deskvamacija). Kliniki se manifestuje zapaljenjima i fibrozom.

GENETSKA OTEENJA IZAZVANA JONIZUJUIM ZRAENJEM

Ako se pod dejstvom zraenja odigraju promene na polnim elijama, one se prenose na sve generacije polnih elija, a u sluaju oplodnje i na potomstvo. Ove promene mogu da budu u vidu: HROMOZOMSKIH ABERACIJA i GENSKIH MUTACIJA Mutacije izazvane dejstvom jonizujueg zraenja su najee recesivne pa se zato ne ispoljavaju pre tree genske generacije, obino posle 30-40 generacije (100-1000 godina). Ne postoji prag doza za mutacije. Da bi se broj mutacija udvostruio potrebno je da ovek u toku 30 godina u podruju gonada primi 0,1 Sv. Svaki ovek ima bar 6 nepoeljnih naslednih osobina koje se nisu ispoljile ali se prenose na potomstvo.

1. 2.

DEJSTVO JONIZUJUEG ZRAENJA NA KARDIOVASKULARNI SISTEM

Pod uticajem veih doza mogu se javiti degenerativne promene na srcu i krvnim sudovima i razviti 1. Toksini miokarditis 2. Perikarditis 3. Zadebljanja i stenoze krvnih sudova 4. Na EKG-u znaci ishemije i lezije. Pod uticajem manjih doza nisu zapaene promene na EKG-u, mada ove doze mogu dovesti do 1. Poremeaja u sranom ritmu i krvnom pritisku - preko neurohumoralnih mehanizama (baroreceptora, hemoreceptora, adreno i holinoreaktivnih sistema srca i krvnih sudova). 2. ee se javlja hipotonija od hipertonija.

TERATOGENO DEJSTVO JONIZUJUEG ZRENJA

Ozraivanje trudnica jonizujuim zraenjem moe dovesti do pobaaja ili do raanja deteta sa raliitim razvojnim pormeajima (Nakaznost deteta)

87

INTERNA RADIOAKTIVNA KONTAMINACIJA (ARIK)

Interna radioaktivna kontaminacija nastaje pri unosu radionukleida u organizam oveka.

1.

SLOBODNI TRANSPORT RN KRVNOM

PLAZMOM Na ovaj nain transportuju se potpuno rastvorljivi RN. Njihov prenos izmeu ekstracelularne tenosti tkiva i plazme vri se putem osmoze i difuzije TRANSPORT RN PREKO PROTEINA PLAZME Veina RN transportuje se vezana za albumine, RN rastvorljivi u lipidima vezuju se za globuline, a manji molekuli RN mogu se transportovati i fibrinogenom. TRANSPORT PREKO ERITROCITA RN se mogu transportovati vezani za SH grupu Er, preko proteinskog dela hemoglobina ili kao jon intracelularno u Er. Ako su u jonskom obliku RN se prenose sa resorptivnih povrina u ekstraelisku tenost i krv i iz krvi u elije aktivnim transportom ili supstitucijom za prirodne jone u eliji. DEPOZICIJA RADIONUKLIDA

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. PRIRODNI Zemaljskog ili kosmikog porekla (C14, 3H, Tricijum, 40K, Uran, Torijum, Radijum i Radon VETAKI Iz tehnoloki otvorenih izvora - Radioaktivni jod, Radiocezijum i Stroncijum U radnoj sredini - Do kontaminacije dolazi pri radu sa otvorenim izvorima jonizujueg zraenja. Radioaktivni izotopi se primenjuju u medicini, farmaceutici, laboratorijama, izradi asovnika, kompasa, mernih instrumenata, nonih niana, zatim u proizvodnji oruija i svetleih boja, u nuklearnim postrojenjima, u nalazitima radioaktivnih ruda i njihovoj preradi. To su najee 131J, 99mTc, 59Fe, 57Co, 58Co, 59 Co, 60Co, 51Cr, 3H. APSORPCIJA RADIONUKLIDA 1. PREKO RESPIRATORNOG TRAKTA Preko respiratornog trakta mogu prodreti radionuklidi u obliku aerosoli, gasova ili para. elije mikrocilijarnog epitela vraaju deo radioaktivnih estica u nazofarinks gde se zadravaju ili bivaju izbaene napolju, mada deo moe dospeti i u jednjak i dalje u GIT. Makrofagi fagocituju dospele estice i odnose ih u intersticijum plua i torakalne linfne nodule gde se zadravaju. Rastvorljive estice iz limfnih nodula i intersticijuma plua ulaze u krv direktno ili preko limfotoka. PREKO DIGESTIVNOG TRAKTA Unos radionuklida preko digestivnog trakta najee ide preko hrane. Sluzokoa digestivnog trakta brzo resorbuje unete estice, tako da se one ve posle nekoliko sati mogu nai u krvi, zavisno od njihove rastvorljivosti. Neke radioaktivne supstance pak mogu stupati u hemiske reakcije sa konstituentima digestivnog trakta i stvarati stabilne konplekse koji se teko apsorbuju. PREKO KOE Prodiranje RN preko koe je znatno sporije i zahteva dui kontakt. RN moe proi kroz sve slojeve koe u krv pasivnim transportom ili kroz folikul dlake, kanale lojnih i znojnih lezda. TRANSPORT RADIONUKLIDA

2.

3.

1. 2. 3. 4. 5.

2.

RN se transportuju krvlju do tkiva gde se deponuju. Vezivanje RN za tkiva moe biti reverzibilno ili ireverzibilno, kada due ili trajno ostaju u njima. Prelazak RN iz krvi u tkivo moe se obaviti: Penetracijom celog kompleksa-nosaa, koji se u tkivu raspada uz oslobaanje toksine supstance. Zarobljavanjem od strane tkivnih fagocita pri prolasku kroz tkivo. Aktivnim jonskim transportom. Preko nosaan na spoljnoj i unutranjij povrini eliskih membrana. Koloidnom apsorpcijom. RN se ili ravnomerno deponuju u svim tklivima ili samo u nekima u zavisnosti od afiniteta za odreenim tkivima. Neravnomerno se deponuju uglavnom u miiima, slezini, jetri ili u kostnoj sri. ELIMINACIJA RADIONUKLIDA

3.

Deo RN koji se nije zadrao u depoima ili se iz depoa vratio u krv eliminie se iz organizma preko: 1. URINA 2. STOLICE 3. ZNOJENJEM 4. IZDAHNUTIM VAZDUHOM Fiziko vreme poluraspada (Tf) - Vreme za koje se aktivnost RN usled radioaktivnog raspada smanji na 1/2 Bioloko vreme poluisezavanja (Tb) Vreme od unosa RN do opadanja telesnog optereenja RN na 1/2. Efektivno vreme poluisezavanja (Tef)-Vreme za koje poetna radioaktivnost opadne na pola usled raspada.

88

KLINIKA SLIKA
I - AKUTNA KONTAMINACIJA VELIKIM
KOLIINAMA RN - Dominiraju Simptomi i Znaci Akutnog radiacionog sindroma. - Trajanje bolesti i ishod zavise od vrste RN koji je postao unutranji izvor kontaminacije. 1. Ako se radi o dugoivuim RN Klinika slika zavisi od tipa radioaktivne emisije i predilekcionog organa depozicije Simptomi i znaci mogu veno trajati i ukoliko se ne lee dovesti do smrti 2. Ako se radi o kratkoivuim RN Klinika slika zavisi od brzine eliminacije i fizikog poluraspada. Nakon eliminacije ovih RN dolazi do oporavka ije vreme zavisi od doze koja je bila apsorbovana. Pri izuzetno visokim dozama mogu ostati i trajna oteenja u vidu - Hroninih bolesti (hematoloke bolesti, hipotireoza, katrakta, fibroza plua itd.), a - Maligne bolesti - posle latentnog perioda. II - HRONINA KONTAMINACIJA MALIM DOZAMA Dominiraju Simptomi i Znaci Hroninog radiacionog sindroma. Kontaminacija iz ivotne okoline zavisi od radioaktivnosti hrane i vode, a profesionalna od kontaminacije radnih povrina i predmeta. Posledice hronine kontaminacije zavise od apsorbovane doze i toksinih osobina radionukleida i ispoljavaju se efektima na radiosenzitivnim organima i tkivima.

II - SPREAVANJE APSORPCIJE 1. Ispiranje eludca 2. Jonski izmenjivai 3. Antacidi sa Al-solima 4. Emetici i Mukolitici 5. Soli aliginata 6. Ba, Na, Al i Mg- sulfat III - SPREAVANJE AKUMULACIJE RN 1. Akumulacija radiojodida inhibira se primenom Stabilnog jodida (K i Na-jodida) 2. Akumulacija stroncijuma moe se smanjiti davanjem Stabilnih stroncijumovih jedinjenja. IV - BLOKIRANJE I IZVLAENJE RN IZ DEPOA 1. Hormonski preparati 2. Antitireoidni preparati 3. Propiltiuracil 4. Metimazol V - UBRZANJE ELIMINACIJE RN 1. Diuretici 2. Ekspektoransi 3. Amonijumhlorid 4. Helati (DTPA)

VANIJI RADIONUKLIDI
URAN TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Inhalacijom ili kroz Kou (preko GIT-a se resorbuje do 5% unete koliine). 2. DISTRIBUCIJA Rastvorljiva jedinjenja urana iz RES-a prelaze u krv, dok se manje rastvorljiva zadravaju u pluima. Transportuje se krvlju vezan za proteine plazme, manjim delom za Er. Deponuje se: - U pluima - se deponuju manje rastvorljiva jedinjenja. - U bubrezima i kostima - se deponuje estovalentni uran. - U jetri - se deponuje etvorovalentni uran. - U slezini, pankrasu i nadbubregu - se deponuje samo manji deo urana. 3. ELIMINACIJA Oko 54% resorbovanog urana se nakon sat vremena direktno eliminie. - Urinom - najvei deo - Preko ui stolicom - manji deo. 1.

DIJAGNOZA
- MERENJE RADIOAKTIVNOSTI U BIOLOKOM MATERIJALU Vri se radiotoksikolokom kvalitativnom i kvantitativnom analizom koja prua uvid u spektara RN. Na osnovu gama-spektometriske analize mogue je izraunati apsorbovanu dozu. II - PROCENA APSORBOVANE DOZE NA OSNOVU BIOLOKIH EFEKATA Analiza frekvencije hromozomskih aberacija u limfocitima periferne krvi. Postojanje samo jedne karakteristine promene na 200 elija ukazuje na poveanu apsorbovanu dozu iznad dozvoljene. I

LEENJE
I - DEKONTAMINACIJA 1. Ca ili Na-alginat - Kod unosa stroncijumom 2. Feri-fero-cijanid - Kod unosa radiocezijuma 3. Kalijum-jodid - Kod unosa radioaktivnog joda 4. Ca-DTPA - Kod unosa transuranskih elemenata.

TOKSIKODINAMIKA
1. OTEENJE BUBREGA Je najvee jer je to organ u kome se uran i deponuje i preko koga se ekskretuje. Dolazi do oteenja tubulskih elija i glomerulske membrane. Nastaje neravnomerno oteenje nefrona u celini. Najvie su pogoeni proksimalni kanalii gde dolazi do nekroze

89

kubiastih elija sa posledinom opturacijom tubula. Kod dueg prisustva uranil-jona moe doi do potpune nekroze tubula i insuficijencije nefrona i postepeni razvoj bubrene insuficijencije. 2. OEENJE PLUA U sluaju inhalacije urana i njegovog zadravanja u pluima javljaju se Zapaljenski procesi i Nekroza bronhijalnog epitela. 3. OTEENJE ERITROCITA Uranil-jon vezujui se za eritrocite dovodi do njihovog oteenja i skraenja ivotnog veka, tako da se razvija Hemolitiki sindrom, mada najee diskretnog tipa. 4. OTEENJE KOSTIJU Pri hroninoj kontaminciji malim dozama urana on se prevashodno deponuje u kostima. Dugogodinje ozraivanje kotanog tkiva moe da dovede do osteosarkoma.

Uran se radioaktivno raspada do Radijuma226, a ovaj dalje do gasa Radona-222, koji se dalje raspada na kratkoivue i dugoivue potomke sve do stabilnog Olova. Poveana koncentracija radona moe se nai U graevinskim objektima, naroito na niim etaama, a moe poticati iz tla, graevinskog materijala, betona, ljake i dr. APSORPCIJA Radon se unosi Inhalacijom pri boravku u zatvorenim prostorijama (Profilaksa - Dobra ventilacija) DISTRIBUCIJA Sam radon je inertan gas i ne vezuje sa za tkiva. Pri inhalaciji radona glavnu opasnost predstavljaju njegovi kratkoivui potomci koji se zadravaju u respiratornim putevima gde nastavljaju svoj radioaktivni raspad, pri emu se emituje alfa zraenje koje vri jonizaciju bronijalnog epitela i plua. MALIGNA OBOLJENJA RES-a - Kod dugogodinja izoenost radonu NEBERSKA BOLEST PLUA

TOKSIKOKINETIKA
1. 2.

KLINIKA SLIKA
I - KOD AKUTNE KONTAMINACIJE 1. Bubrena insuficijencije - Manifestuje oligurijom, proteinurijom, mikrohematurijom i leukociturijom i kao posledica toga elektrolitnim disbalansom i acidozom. 2. Akutna intravskularna hemoliza - je mogua nakon intenzivne interne kontaminacije. 3. Oteenje pankreasa, nadbubrega i nervnog sistema - je takoe mogue. II - KOD HRONINE KONTAMINACIJE 1. Hronina hemoliza pa i manifestna anemije - usled deponovanja urana u kostima. 2. Leukocitopenija zbog iscrpljenja leukocitopoeze u kosnoj sri. 3. Bronhitis, emfizem i fibroza plua - kod rudara usled dugotrajnog udisanja praine urana. 4. Periferne neuropatije, ataksija i nistagmus 5. Maligni tumori (Ca-bronha, osteosarkom, leukoze, tumori jetre) - Javljaju se nakon 2025 godina. 4. neberska bolest plua (Radiacioni pneumonitis) Karcinom plua nastao udisanjem radona odnosno radioaktivnog uranijuma. Javlja se kod rudara u rudnicima uranijuma posle latentnog perioda od oko 20 godina. Moe se proglasti za profesionalno oboljenje. 1. 2.

KLINIKA SLIKA

JOD 131 IZVORI EKSPOZICIJE

J-131 - Do ekspozicije moe doi pri: - Nuklearnim akcidentima - Ekspoziciji radioaktivnim padavinama - Preradi nuklearnog goriva - Proizvodnji radio-farmaceutika - U laboratorijama - U nuklearnoj medicine (U Dg i Th oboljenja tireoideje i bubrega) -125 - koristi se za - In-vito testove u RIA laboratorijama APSORPCIJA Izrazita isparljivost joda omoguava da jod brzo ulazi u telo inhalacijom, ali i ingestijom DISTRIBUCIJA Radiojod se brzo apsorbuje u krv odakle 30% unetog joda odlazi u tireoideju, a 70% se izluuje urinom. Jod u titnjai prelazi u organski jod koji se vraa u krv i distribuira u sva tkiva u telu. ELIMINACIJA 20% organskog radiojodida izluuje se mokraom, a preostalih 10% fecesom.

TOKSIKOKINETIKA
1. 2. 3.

LEENJE
Peritonealna dijaliza ili hemodijaliza - kod akutnih trovanja. Simptomatska terapija - zavisi od oteenog organa i sistema.

RADON IZVORI EKSPOZICIJE

KLINIKA SLIKA
HEMATOLOKE BOLESTI - Hipoplazija i aplazija kosne sri

90

- Apalstika i refrakterna anemija - Mijelofibroza - Mijelodisplastiki sindrom - Leukemija OBLOLJENJA TIREOIDEJE - Radiacioni tireoiditis - Hipotireoza - Karcinom tireoideje (retko) MALIGNI PROCESI NA ORGANIMA

6.

7. DRUGIM

ukljuivanje aparata ukoliko vrata od prostorije u kojoj se nalazi izvor nisu zatvorena. Prostorija u kojoj se nalazi izvor treba da bude pod video nadzorom sa monitorima pored komandnog stola u drugoj prostoriji, preko kojih se prati proces odvijanja zraenja Ako je neizbena direktna komunikacija izmeu izvrioca i izvora, zatita se ostvaruje primenom linih zatitnih sredstava (skafander, kecelje, naoare, rukavice).

ZATITA OD JONIZUJUEG ZRAENJA

S obzirom da i najmanja doza zraenja moe imati tetne efekte po zdravlje preporuka je da treba izbegavati svako nepotrebno izlaganje zraenju i da nivo izlaganja pri radu treba da bude to je mogue nii. U vezi sa ovim principom je uvedena koncepcija graninih nivoa doza. Izvor zraenja mora da bude osiguran kako ne bi dolo do oteenja ili nestrunog rukovanja Broj raspored i veliina prostorija moraju zadovoljiti norme koje zavise od vrste izvora. Za izgradnju objekata koriste se standardni materijali, a kao dodatna zatita upotrebljavaju se i specijani materijali (olovni lim, olovno staklo, baritni malter itd.). Zatitne barijere moraju biti projektovane tako da na spoljanjoj povrini jaina apsorbovane doze ne sme da bude vea od vrednosti koja moe izazvati prekoraenje propisane granice ekvivalentne doze. Beton odgovarajue debljine u izgradnji podova i zidova moe da zameni zatitne barijere. Vetaka ventilacija je obavezna u prostorijama u kojima se koriste izvori jonizujueg zraenja. Mere zatite od poara imaju poseban znaaj, jer bi sem tete od vatre, postojala i dodatna opasnost od kontaminiacije irih razmera.

II - PRI KORIENJU OTVORENIH IZVORA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pravilan izbor broja i rasporeda prostorija Racionalna organizacija radnih mesta Dekontaminacija prostorija Mere line higijene osoblja Sistem ventilacije Sakupljanje i uklanjanje radioaktivnih otpadnih materija Kontinuirano registrovanje kontaminacije Nivo kontaminacije ne sme biti iznad propisane

TEHNIKE MERE ZATITE

1. 2. 3.

LINA ZATITNA SREDSTVA Pri radu sa X, gama i rendgen zraenjem su:

1. 2. Zatitne kecelje, rukavice, naoare i titnici sa olovnim ekvivalentnom u sebi propisane debljine. Odela koja prekrivaju celo telo - Koriste se u nuklearnim postrojenjima za jednokratnu upotrebu. Pri radu sa beta emiterima Gumene rukavice, stakleni ekrani, naoare, paravani, titnici Pri radu sa zatvorenim alfa emiterima nije potrebna posebna lina zatita. Pri radu sa otvorenim emiterima najvanija je lina higijena, povrinska i interna dekontaminacija, obuenost za pravilno rukovanje, kao i primena medikamentozne profilakse. Maske sa ili bez filtera. nad osobama koje su profesioanlno izloene jonizujuem zraenju. Obuhvataju prethodne preglede, kontrolno-periodine preglede i preglede u sluaju akcidenata.

4.

3.

5. 6. 7.

MEDICINSKE MERE ZATITE Podrazumevaju zdravstveni nadzor

I - PRI KORIENJU ZATVORENIH

IZVORA
1. 2. 3. 4. 5. Smanjenje doze zraenja. Skraenje vremena ekspozicije. Poveanje rastojanja od izvora zraenja. Sigurnosni sistemi koji automatski zatvaraju izvor u sluaju nekontrolisanih postupaka. Komandni sto za kojim se nalazi lice koje rukuje zatvorenim izvorom moe da bude u istoj ili drugoj prostoriji. Ako je u istoj prostoriji, onda su to olovne kabine ili paravani sa olovnim staklom, a ako je u drugoj prostoriji mora postojati prekida koji nedozvoljava

I - PROFESIONALNA ORIJENTACIJA I SELEKCIJA II - KONTROLNO PERIODINI PREGLED Treba da obuhvati OPTI PREGLED - Posebno obratiti panju na kou, sluzokoe, nokte i kosu RUMPEL LEEDOV TEST LABORATORISKO ISPITIVANJE 1. Pregled urina 2. Urea

91

3. Kretinin 4. Hepatogram 5. Transaminaze 6. Proteinogram 7. Alkalna fosfataza 8. Vreme krvarenja i koagulacije 9. Koncentracija hemoglobina 10. Broj Le, Tr i Er 11. Razmaz periferne krvi - trae se - Toksine granulacije - Karioshizme - Vakuolizacija jedara - elije sovine oi - Binuklearni limfociti EKG PREGLED ONOG SOIVA - Zbog sumnje na kataraku PLETIZMOGRAFIJA KAPILAROSKOPIJA SPERMATOGRAM Kod branog steriliteta PREGLED HROMOZOMA - Jednom u 3 godine RTG PLUA - Jednom u 2 godinae SPIROMETRIJA - Jednom u 2 godine SPECIJALISTIKI PREGLEDI 1. Ginekolog 2. Otorinolaringolog 3. Dermatolog 4. Neuropsihijatar 5. Oftamolog II - RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA 1. Opti pregled 2. Detekcija radionukleida u 24 satnom urinu 3. Aktivnost alkalne fosfataze u granulocitima 4. Pregled onog soiva na 24 meseca 5. Hromozomske aberacije na 36 meseci IV - MEDICINSKA PROFILAKSA Zadatak ovih mera je da se raznim jedinjenjima povea otpornost ljudskog organizma na dejstvo radijacije. Najpoznatiji su Cistein i Cistamin koji se vezuju za slobodne radikale koji nastaju radiolizom vode, spreavajui na taj nain njihovo tetno dejstvo. Poto ovi radikali imaju kratak vek trajanja, potrebno je da se daju neposredno pre oekivane ekspozicije radijaciji, npr. kod radnika koji se spremaju da izvre popravku nuklearnih reaktora.

Srednja dozvoljena doza za stanovnitvo za isti period je znatno manja i iznosi 1 mSv godinje.

OCENJIVANJE RADNE SPOSOBNOSTI

Da bi radnik smeo da radi sa izvorima jonizujueg zraenja mora da ima sledei hematoloki nalaz 1. Broj Er Mukarci iznad 3,8 X 1012/l; ene iznad 3,5 X 1012/l 2. Koliina Hb Mukarci iznad 7,8 mmol/l; ene iznad 7,1mmol/l 3. Broj leukocita - Iznad 4 X 109/l 4. Broj neutrofila - Iznad 2,5 X 109/l (Preko 40%) 5. Broj limfocita - Iznad 1,5 X 109/l (Preko 20%) 6. Broj trombocita - Iznad 150 X 109/l Kontraidikacije za rad u zoni jonizujueg zraenja su: 1. Lica mlaa od 18 godina 2. Trudnice i doilje 3. Hematopoezna oboljenja 4. Maligna oboljenja 5. Oboljenja onog soiva 6. Hronina i teka kona oboljenja 7. Teka endokrina oboljenja 8. Tea nervna i duevna oboljenja 9. Tuberkuloza 10. Tea oboljenja bubrega (naroito za rad sa Uranom) 11. Oboljenja KVS-a 12. Multipna skleroza 13. Autoimune bolesti 14. Bolesti zavisnosti U rudnicima u kojima jonizujue zraenje prelazi dozvoljene granice (urana, torijuma i sl) ne mogu raditi ljudi koji boluju od prethodno nabrojanih bolesti kao ni ljudi koji boluju od 1. Pneumokonioze 2. Hroninog bronhitisa 3. Tekog emfizema plua 4. Bronhiektazije 5. Bronhijalne astme 6. Bolesti bubrega AKUTNA RADIACIONA BOLEST AKUTNI RADIODERMATITIS AKUTNA RADIACIONA KATARAKTA KASNE POSLEDICE AKUTNOG OZRAIVANJA (Maligne, Hematoloke, Fibroze) Predstavljaju kontraidikaciju za dalji rad u zoni jonizujueg zraenja. -profesionalno oboljenje. OTEENJE HEMATOPOEZNOG SISTEMA

ZAKONODAVNE MERE ZATITE Srednja dozvoljena doza za period od 5

godina za profesionalno izlaganje (hronina ekspozicija) iznosi 20 mSv godinje pod uslovom da u toku jedne godine izlaganje ne sme da bude vee od 50 mSv. U ovu dozu nije uraunato ozraivanje od prirodnog fona i u toku medicinskih procedura

1. 2. 3. 4.

5.

92

6.

7. 8.

Nastale usled hroninog izlaganja JZ u vidu promena u broju, izgledu i funkciji krvnih elemenata Privremena nesposobnosta za rad u zoni jonizujueg zraenja, do izleenja. Ako se promene odravaju ili nastane hematoloko oboljenje, trajno su nesposobni za rad u zoni zraenja. Nastalo oteenje je profesionalno. HRONINI RADIODERMATITIS Prvog stepena Privremena je kontraidikacija za rad u zoni zraenja do izleenja Drugog i treeg stepeana - Kontraindikacija je za dalji rad sa JZ.- profesionalno oboljenje PREKANCEROZNE LEZIJE I MALIGNE ALTERACIJE NA KOI IZAZVANE J.Z. Fibroze, konkrature, keratomi Kotraidikacija su za dalji rad sa jonizujuim zraenjem -profesionalne bolesti.

Anemija - Profesionalnim oboljenjem kod ekspozicije JZ od najmanje 3 godine Maligne alteracije kotane sri Profesionalnim oboljenjem kod ekspozicije JZ od najmanje 10 godina 7. HRONINI RADIODERMATITIS Moe proglasiti za profesionalno oboljenje u sluaju ekspozicije JZ od najmanje 10 godina. 8. HRONINA RADIACIONA KATARAKTA Moe proglasiti za profesionalno oboljenje u sluaju ekspozicije JZ od najmanje 5 godina. 9. RADIOTIREOIDITIS I HIPOTIREOZA 10. MALIGNE BOLESTI 11. NEBERSKA BOLEST I KARCINOM PLUA Moe se proglasiti profesionalnim oboljenjem kod rudara koji udiu prainu radioaktivnog uranijuma.

HRONINA RADIJACIONA KATARAKTA Kontraidikacija je za dalji rad sa jonizujuim zraenjem. Predstavlja profesionalno oboljenje Takoe i katarakta druge etiologije ako se javi kod ljudi mlae ivotne dobi predstavlja kontraindikaciju za dalji rad sa jonizujuim zraenjem. 9. RADIOTIREOIDITIS I HIPOTIREOZA Kontraidikacija je za rad u zoni jonizujueg zraenja i moe biti profesionalno oboljenje. 10. MALIGNE BOLESTI (plua, krvi, koe, tireoideje i drugih organa) Mogu se javiti kao posledica stohastikih efekata malih doza zraenja, kada se mogu proglasiti profesionalniom boleu. Sve maligne bolesti su apsolutna kontraindikacija za dalji rad u zoni jonizujueg zraenja, kao i sve druge bolesti radiosenzitivnih tkiva bez obzitra na uzrok.

OPTI KRITERIJUMI ZA VERIFIKACIJU PROFESIONALNIH OBOLJENJA IZAZVANIH JONIZUJUIM ZRAENJEM

Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija otvorenim i zatvorenim izvorima zraenja (najmanje 5 godina uz dokaz o intenzitetu ekspozicije dobijen linom dozimetrijom) Pozitivan biodozimetrijski test (merenje radioaktivnosti urina) Da postoji oteenje jednog od sledea etiri radiosenzitivna tkiva ili organa 1. Oteenje hematopoeznog sistema podrazumeva na terapiju refraktorna odstupanja u broju, morfologiji i funkciji krvnih elemenata uz ekspoziciju zraenju od najmanje 10 godine. 2. Oteenje oka - podrazumeva obostranu, progredijentnu kataraktu uz ekspoziciju X i Gama zraenju 10 i vie godina. 3. Oteenje koe podrazumeva ireverzibilni (ulcerozni ili nekrotini) radiodermatitis uz ekspoziciju X ili GAMA zraenju 10 ili vie godina. 4. Oteenje tireoideje - podrazumeva radiotireoiditis ili hipotireozu izazvana radioaktivnim jodom.

VERIFIKACIJA PROFESIONALNOG OBOLJENJA IZAZVANOG JONIZUJUIM ZRAENJEM

1. 2. 3. 4. 5. 6. Kao profesionalno oboljenje mogu se priznati: AKUTNA RADIACIONA BOLEST AKUTNI RADIODERMATITIS AKUTNA RADIACIONA KATARAKTA KASNE POSLEDICE AKUTNOG OZRAIVANJA (Maligne, Hematoloke, Fibroze) OTEENJE HEMATOPOEZNOG SISTEMA Leukocitoza i Trombocitopenija Profesionalnim oboljenjem kod ekspozicije JZ od najmanje 1 godine

93

AGENSI HEMIJSKE PRIRODE

Toksikologija - Nauka koja se bavi izuavanjem tetnih efekata hemijskih supstanci na ivi organizam. Profesionalna toksikologija - Deo medicine rada i toksikologije koji se bavi izuavanjem trovanja koja nastaju u procesu rada i pod uticajem uslova rada kao rezultata najee uzastopnog dejstva otrova. Trovanje - Patoloki proces u organizmu nastao pod uticajem hemijskih materija koje naruavaju normalne bioloke procese, to remeti normalne fizioloke funkcije i izaziva morfoloke promene. Hemijski agens je hemijska supstanca koja poseduje potencijalno dobre ili loe osobine, a dejstvo na organizam zavisi od prirode agensa, nivoa i trajanja ekspozicije i individualnih karakteristika organizma. Toksikant je otrovni hemijski agens. Otovne materije (Otrovi) - Svaka hemijska materija koja dospevi u organizam, svojim fizikohemijskim osobinama izaziva prolazna ili trajna oteenja struktura ili funkcija jednog ili vie organa ili sistema. Otrovna materija u profesionalnim uslovima moe biti polazna sirovina, meuprodukt, otpadna materija, sporedni proizvod, sluajna primesa, krajnji proizvod ili produkt raspada nekog tehnolokog procesa. Otrovna materije mogu biti u vrstom, tenom ili gasovitom agregatnom stanju. Toksinost je agensu svojstven kapacitet oteenja organizma. Podela profesionalnih trovanja - Sa klinikog aspekta profesionalna trovanja se mogu podeliti na 1. Akutna - Retka su u profesionalnim uslovima npr. pri havarijama 2. Hronina - Mnogo su ea u profesionalnim uslovima Hronina trovanja spadaju u profesionalne bolesti, a akutna trovanja spadaju u povrede na radu. Toksini efekti - Toksini efekti mogu se ispoljiti kao: 1. Lokalni na mestu kontakta organizma sa hemijskom materijom. 2. Sistemski posledica su oteenja organa i sistema u koje je otrov dospeo prolikom distribucije. 3. Hipersenzitivne reakcije. 4. Mutageni, teratogeni i kancerogeni efekti. Faze trovanja 1. Fazu ekspozicije kontakt sa ksenobiotikom u spoljnoj sredini. 2. Toksikokinetiku Apsorpcija, Distribucija, Depozicija, Dezintegracija, Transformacija, Eliminacija. Toksikodinamika faza Ishod trovanja - zavisi od 1. Fiziko-hemiskih osobina hemiske supstance. 2. Biolokih karakteristika organizma - pol, starosti, fizioloka stanja, obpljenja, genetske varijacije i dr. Transport toksikanata kroz membrane Prosta difuzija Bazira se na razlici koncentracija molekula ispred i iza membrane. Brzina difuzije proporcionalna je povrini membrane, gradijentu koncentracije i koeficijentu difuzije toksikanta, a obrnuto proporcionalna debljini membrane. Prolazak molekula zavisi i od veliine pora i veliine i konfiguracije molekula. Prolazak jona zavisi od naboja u kanalu pora. Prolazak slabih kiselina i baza zavisi od njihove rastvorljivosti u lipidima. Olakana difuzija Ovde se toksikant unosi u eliju tako to se prethodno vee za specifini proteinski nosa na membrani koji ga potom unese u eliju. Brzina transporta je karakteristina za svaki tip nosaa, a kapacitet zavisi od broja nosaa. Filtracija Prolazak rastvora kroz pore membrana pod dejstvom hidrostatikog ili osmotskog pritiska. Prolazak zavisi od irine kanala pora koji se razlikuje kod razliitih membrana. Aktivan transport Odvija se pomou nosaa koji veu za sebe supstancu unesu je u eliju i potom se vrate nazad. Ovaj transport odvija se samo u jednom pravcu i to suprotno elektrohemiskom i koncentracionom gradijentu uz utroak energije iz ATP-a. Endocitoza Ovde membrana obavija esticu ili kapljicu ksenobiotika stvarajui vezikulu koja se transportuje u eliju. est nain transporta u elijama GIT-a, jetre i bubrega. 3.

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA
U profesionalnim uslovima ksenobiotici u organizam najee dospevaju inhalacijom, ree ingestijom ili preko koe, a izuzetno retko putem implatacije strane materije. Apsorpcija preko respiratornog trakta Toksini efekti mogu se ispoljiti na mestu kontakta kao direktno oteenje respiratornog epitela ili se nakon apsorpcije ispoljavaju kao sistemska bolest.

Gasovi i pare
Nain apsorpcije - Procesom direktne difuzije kroz epitelne elije alveolarnih prostora. Veliina apsorpcije Zavisi od rastvorljivosti gasa u vazduhu i krvi (Deobnog koeficijenta gas-krv). Hemikalije sa visokim deobnim koeficijentom gas-krv prodiru u

94

cirkulaciju u visokom procentu u odnosu na hemikalije sa niskim deobnim koeficijentom. Hemikalije slabo rastvorljive u krvi nee promeniti veliinu apsorpcije pri poveanju respiracije, ali e se aspsorpcija znatno uveati sa poveanjem protoka krvi (Perfuziono limitiranje). Poveanje respiracije znatno menja veliinu apsorpcije gasova dobro rastvorljivih u krvi (Ventilaciono limitiranje). Mesto apsorpcije - zavisi od rastvorljivosti gasova i para u vodi. Gasovi dobro rastvorljivi u vodi (Hlor) deluju nadraajno vea na gornje disajne puteve i retko dospevaju do alveola. Gasovi slabo rastvorljivi u vodi (azotni oksidi) neznatno deluju na gornje disajne puteve to im omoguava prodiranje do alveola.

enzimi, lipaze, mukus i dr.), sadraja i motaliteta eludca i creva i dr. U GIT-u se odvijaju svi oblici apsorpcije (proces difuzije kroz elije, pore i izmeu elija, olakana difuzija, aktivni transport i endocitoza). Sve hemijske supstance apsorbovane u GIT-u portnim krvotokom dospevaju u jetru gde podleu procesima biotransformacije i detoksikacije. Apsorpcija preko koe - Apsorpcija hemijskih supstanci kroz kou odvija se iskljuivo prostom difuzijom. Hemijska supstanca pri kontaktu sa koom moe prodreti u cirkulaciju trans-epidermalnim ili trans-apendektalnim putem (folikuli dlake, lojne i znojne lezde). Najvea koliina hemiklija ulazi u kou difuzijom izmeu elija stratuma korneuma, manji deo difuzijom kroz same elije, dok je trans-apendektalni put ulaska od najmanjeg znaaja. Poto prodre kroz stratum korneum difuzija kroz ostale slojeve koe vrlo je brza za veinu materija.Veliina perkutane apsorpcije zavisi od brojnih faktora: 1. Karakteristike toksikanta (koncentracija, rastvorljivost, duina ekspozicije, pH sredine, T i dr.) 2. Oteenja stratuma korneuma (iritacija, inflamacija i dr.) 3. Starosti koe, njene hidratacije i bolesti koe (ekcem, psorijaza i dr.) 4. Mesta kontakta -najveu propustljivost ima koa skrotuma i predela iza uiju a najmanju dlanovi i tabani.

Aerosoli i druge estice

Naina apsorpcije - Aerosoli i druge estice deponuju se u razliitim delovima epitela disajnih puteva zavisno od njihove veliine, oblika, mase i gustine mehanizmima inercije, sedimentacije i difuzije. Inercija - estice dovoljne mase sudaraju se sa povrinom respiratornog epitela na mestima ravanje i krivina i pri promeni pravca kretanja vazdune struje i deponuju se snagom udara. Sedimentacija- estice nedovoljne mase da bi se deponovale inercijom, pri usporenju vazdune struje deponuju se mehanizmom sedimentacije pod dejstvom gravitacione sile. Difuzija - Izrazito male estice imaju Braunovo kretanje pri emu se sudaraju sa okolnim gasnim molekulima i na taj nain se deponuju. Nain eliminacije - estice deponovane u gornjim disajnim putevima izbacuju se kaljanjem, kijanjem i mukocilijarnim transportom. estice deponovane u donjim disajnim putevima izbacuju se procesom fagocitoze od strane makrofaga. Deo estica moe biti rastvoren u tkivnoj tenosti i odatle apsorbovan krvlju ili limfom. Apsorpcija preko gastroinestinalnog trakta - U profesionalnim uslovima ingestija kao nain unoenja ksenobiotika je sekundarna pojava. Pri inhalacija se odreena koliina otrova zadri na sluzokoi gornjih disajnih puteva ili tu dospe mukocilijarnim transportom i kaljanjem, odakle se gutanjem unosi u GIT. Kontaminirane ruke i puenje cigareta poveavaju koliinu igestiranog otrova. Ingestija otrova iz kontaminirane hrane i vode u optoj populaciji je od velikog znaaja. Apsorpcija se uglavnom odvija u eludcu, duodenumu, jejunumu i ileumu. Apsorptivna sposobnost GIT-a je velika zbog velike apsorptivne povrine i velikog protoka krvi. Pored toga veliina apsorpcije zavisi i od: Fiziko-hemijskih karakteristika otrova, Bakteriske flore, pH-sredine, sastava ui, sekretornih produkata (proteolitiki

DISTRIBUCIJA
Rana faza distribucije kesenobiotika zavisi prvenstveno od protoka krvi. Distribucija je mnogo bra u visoko perfundovana tkiva, kao to su mozak, jetra i bubrezi, nego u masno tkivo i miie. Prelazak ksenobiotika iz krvi u ekstracelularni prostor ili intersticijum odvija se kroz kapilarnu membranu i zavisi od njegove rastvorljivosti u mastima i vodi, vezanosti za proteine plazme, naelektrisanja i vezivanja u intracelularnom prostoru. Krvno-modana barijera predstavlja anatomsku prepreku za hidrosolubilne materije, dok liposolubilne materije lako difunduju kroz nju. Distribucija hemijskih supstanci po razliitim organima zavisi od mogunosti transporta tih sustanci u elije. Proces je aktivan u jetri, bubrezima, crevima i pluima. Primarna funkcija ovog procesa je eliminacija stranih supstanci iz krvi. Mesto apsorpcije znatno utie na dalju distribuciju i toksine efekte ksenobiotika. Sve supstance apsorbovane u digestivnom traktu portnim krvotokom prvo dospevaju u jetru koja raspolae velikim kapacitetom ekstrakcije i biotransformacije ksenobiotika. Ksenobiotici

95

apsorbovani u respiratornom traktu zaobilaze jetrinu barijeru i direktno se ditribuiu u intracelularne prostore ili u elijama tkiva. Veina hemijskih supstanci vezuje se u cirkulaciji za proteine plazme naroito za albumine i globuline. Zbog svoje veliine kompleks proteinsupstanca ne moe da pree iz cirkulacije u tkivo Samo slobodne nevezane hemijske supstance mogu reagovati sa biolokim receptorima i prei u tkivo. Zbog toga intenzitet vezivanje za proteine moe znatno da utie na toksinost ksenobiotika. Toksine supstance se mogu vezivati i za proteine unutar elija (npr. metali se vezuju za metalotioneine) to znatno utie na bioloki poluivot supstance. Redistribucija liposolubilnih supstanci iz dobro perfundovanih tkiva u kojima se deponuju neposredno posle apsorpcije u slabije perfundovano tkivo mehanizam je kojim se objanjavaju kasni efekti ksenobiotika.

Hidroliza - Hidroliza estara, amida i epoksida predstavlja hemijsku reakciju koja igra znaajnu ulogu u biotransformaciji ovih ksenobiotika. Druga faza - U kojoj se enzimskim procesima konjugacije iz produkata prve faze stvaraju inaktivni ekskretorni produkti. U ovoj fazi metabolit iz prve faze transformacije vezuje se za endogena jedinjenja (glukuronsku kiselinu, sulfate i dr.) gradei konjugate. Aktivnost enzimskih sistema koji su ukljueni u proces biotransformacije genski je regulisana. Meutim postoji genski polimorfizam u aktivnosti ovih enzima. Tim polimorfizmom se mogu objasniti individualne razlike u reakciji organizma na iste ksenobiotike.

ELIMINACIJA
Naini eliminacije - Najznaajniji naini izluivanja ksenobiotika iz organizma jesu: Izdahnutim vazduhom - Eliminiu se supstance slabo rastvorljive u krvi i sa visokim pritiskom pare. Preko bubrega urinom - Eliminiu se supstance dobro rastvorljive u vodi jer nakon glomerularne filtracije one ne mogu da difunduju kroz tubularnu membranu, za razliku od liposolubilnih koje difuduju iz lumena tubula i vraaju se u intersticijalni prostor i krv. Preko ui - U hepatocitima ksenobiotici podleu procesima biotransformacije gradei polarne metabolite koji se aktivnim transportom mogu eliminisati putem ui. Putem ui se sekretuju polarni metaboliti molekulske mase od 325 do 350 daltona, dok se hemikalije sa manjom masom preteno izluuju urinom. Ostali putevi izluivanja hemijskih supstanci su manje znaajni: Preko pljuvanih lezdi - Joni nekih metala (Pb, Hg, As, Cu i dr.), bromidi, jodidi, metanol i dr. Preko koe znojnim i lojnim lezdama - Mnogi organski rastvarai i neki metali (Pb, Hg,As). Preko mlenih lezda - Metali, organski rastvarai, pesticidi. Od znaaja je za majke dojilje. Ugraivanjem u dlake i nokte - Teki metali i dr. Moe posluiti kao pokazatelj stepena ekspozicije Preko sluzokoe digestivnog trakta. Bioloko vreme izluivanja - predstavlja vreme koje je potrebno da se iz organizma eliminie, svim putevima eliminacije, 50% od ukupne koliine toksikanta u organizmu. Brzina i veliina eliminacije zavisi od fiziko-hemijskih osobina hemijske supstance, nivoa ekspozicije, vremena proteklog od prestanka ekspozicije, puteva ulaska, distribucije, kumulacije, perfuzije tkiva i dr. Ubrzanje eliminacije - Eliminacija toksinih supstanci iz organizma moe se ubrzati 1. Hiperventilacijom 2. Hiperbarinom oksigenacijom

BIOTRANSFORMACIJA
Veina hemijskih supstanci unetih spolja podlee hemijskoj transformaciji, koja menja njihovu strukturu i karakteristike. Proces reguliu enzimski sistemi, koji preko serije nestabilnih meuprodukata daju stabilne metabolite. Biotransformacija ksenobiotika ima za cilj da pretvori nepolarne liposolubilne materije u polarne, hidrosolubilne metabolite, koji lake prolaze kroz bioloke membrane, manje se distribuiraju u tkiva, lake resorbuju i izluuju. Proces biotransformacije vodi stvaranju manje toksinih ili netoksinih produkata i predstavlja detoksikaciju ksenobiotika. Meutim esto su stvoreni metaboliti aktivniji od polazne supstance i ispoljavaju iste ili druge toksine efekte. Bitransformacija se odvija u svim tkivima, ukljuujui i krv, ali je naroito izraena u jetri, pluima i bubrezima. Sposobnosti pojedinih organa da transformiu ksenobiotike vezane su za specifinosti enzimskih sitema u njima. Proces biotransformacije moe se podeliti u dve faze: Prva faza - U kojoj se odvijaju reakcije koje menjaju funkcionalne hemijske grupe ksenobiotika pri emu nastaju inaktivni, aktivni ili metaboliti sa izmenjenim tipom aktivnosti. Najee reakcije u ovoj fazi su: Oksidacija - Reakcija oksidacije je najei hemijski proces prve faze biotransformacije. Odvija se pod uticajem enzimskog sistema koji se naziva Monooksidanzni sistema meovitih funkcija (MFO), u kome Citohrom P450 igra glavnu ulogu. Redukcija - Reakcija redukcije mnogo je rea i obuhvata transformaciju azotnih jedinjenja, aromatinih nitrata i izvesne halogene derivate ugljovodonika.

96

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Ispiranjem eludca ienjem creva Forsiranom diurezom Peritonealnom dijalizom Hemodijalizom Hemoperfuzijom Plazmaferezom Eksagvinotransfuzijom Davanjem helata Volumen distribucije - hemijskih supstanci zavisi od njihove rastvorljivosti u mastima i vodi, vezanosi za proteine plazme i vezivanja u intracelularnom prostoru. Volumen distribucije je neophodan za procenu Telesnog optereenja (ukupne koliine hemikalije u telu u odreeneom vremenskom trenutku). Klirens je termin koji oznaava sposobnost organizma da oisti krv od neke supstance u jedinici vremena.

INTERAKCIJA
U profesionalnoj toksikologiji retki su primeri izolovane ekspozicije jednom ksenobiotiku. Obino se radi o kombinaciji vie hemijskih materija, eventualno i o istovremneom delovanjui fizikih i biolokih agenasa. U meusobnu reakciju mogu stupiti hemijske materije sa radnog mesta, iz kue, lekovi, unete hranom, piem i dr. Broj potencijalnih kombinacija je beskonaan pa ih je nemogue sistematizovati. Prilikom simultanog delovanja na organizam vie agenasa, interakcija moe biti: 1. Nezavisna - kada svaki agens usled razliitih mehanizama delovanja izaziva razliite nezavisne efekte. 2. Aditivana - kada je udrueni efekat vie agenasa jednak zbiru njihovih pojedinanih efekata. 3. Sinergetska - kada je efekat udruenog delovanja vei od aditivnog. 4. Antagonistika - kada je komnbinovani efekat manji od aditivnog.

PROCENA RIZIKA
Osnovni zadatak u zatiti od neeljenih efekata ksenobiotika jeste procena rizika. Taj zadatak se najpreciznije moe ostvariti biomarkerima ekspozicije, efekta i osetljivosti. Proces procene rizika podrazumeva Identifikaciju rizika Kvalitativna evaluaciju po zdravlje nepovoljnih efekata neke hemijske supstance. Procena da li ekspozicija hemijskim agensima predstavlja rizik po zdravlje oveka je konpleksan proces. Procenu odnosa doza-ogovor - Proces kojim se ocenjuje odnos izmeu doze neke

supstance i incidencije nepovoljnog zdravstvenog efekta. Za ovo postoje brojni matematiki modeli. Procenu ekspozicije - Podrazumeva evaluaciju intenziteta, vrste i trajanja aktuelne i ranije ekspozicije. Podrazumeva ocenjivanje nivoa ekspozicije individue ili manje grupe i cele radne grupe. Karakterizacija rizika - Predstavlja procenu mogue incidencije po ljude nepovoljnih zdravstvenih efekata u uslovima razliite ekspozicije. Spoljanja ekspozicija - odreena je poznavanjem koncentracije hemijskog agensa u svemu to je u direktnom kontaktu sa ovekom (vazduh, voda, hrana, medikamenti i dr.). Ukupna spoljanja ekspozicija vodi rauna o intenzitetu, trajanju i frekfenciji ekspozicije i putevima unoenja ksenobiotika. Procenjuje se ambijentalnim monitoringom jednokratnim ili kontinuiranim, pomou stacionarnih ili personalnih sakupljaa. U praksi se najee u tu svrhu korisi samo analiza uzorka vazduha u radnoj atmosferi. Unutranja ekspozicija - podrazumeva ukupni unutranji teret otrova, bez obzira na razliite izvore spoljanje ekspozicije i razliite puteve ulaska otrova u organizam. Otrov se rasporeuje u razliite delove organizma, a tetni efekti zavise pre svega od unutranjeg tereta na mestu uinka. Veliine koje definiu meusobni odnos unutranje ekspozicije i efekta Kritina koncentracija - koncentracija tetnog agensa u eliji koja uzrokuje neeljene funkcionalne promene. Kritina koncentracija za organ - Srednja koncentracija tetne materije u organu u vreme kada bilo koja od njegovih elija dostigne kritinu koncentraciju Kritini organ - Odreeni organ koji prvi postigne svoju kritinu koncentraciju. Doza - Koliina agensa primljena u telo po jedinici vremena u odreenom vremenskom periodu. Efekat - Bioloke promene uzrokovane ekspozicijom odnosno dozom. Kritini efekat - Bioloka promena u kritinom organu. Subkritini efekat - Promena izazvana ekspozicijom niom od one koja izaziva kritinu koncentraciju u organu Odnos doza-efekat - Odnos doze ili procene doze i gradacije specifinog pokazatelja efekta. Odnos doza-odgovor - Odnos doze ili procene doze i procenta osoba sa specifinim pokazateljom efekta.

BIOLOKI MONITORING
Bioloki monitoring u toksikologiji oznaava procenu ukupne ekspozicije hemijskim

97

supstancama na osnovu merenja pogodnih detrminanti u biolokim uzorcima eksponiranih osoba u odreenom vremenskom periodu sa ciljem da se ukae na izloenost i eventualno rizik po zdravlje radnika. Podrazumeva merenje hemijskih supstanci, njihovih intermedijlanih i krajnjih metabolita ili njihovih specifinih efekata u biolokom matrerijalu (tkivima, telesnim tenostima, sekretima, ekskretima, izdahnutom vazduhu i dr.) Da bi bio celishodan bioloki monitoring mora da zadovolji etiri zahteva: 1. Da je sredina u kojoj se nalazi hemijska supstanca ili njen metabolit podesna za uzorkovanje; 2. Da su metode za analizu pouzdane i praktine; 3. Da je analitika tehnika adekvatna i reprezentativna; 4. Da se rezultati mogu lako i pouzdano tumaiti. Bioloki monitoring ine biomarkeri ekspozicije, biomarkeri efekta i biomarkeri ostljivosti.

uvek reverzibilne biomarkeri efekta su:

promene.

Najznaajniji

Biomarkeri tiksinog oteenja hematopoeznih organa i periferne krvi Markeri hipoplastikog i aplastikog delovanja (citopenije, hipoplazija i aplazija kosne sri); Markeri mijelotoksinosti (ferokinetika); Markeri poremeaja sinteze hema (intremedijari sinteze hema, enzimi koji reguliu sintezu hema); Markeri promene hemoglobina (methemoglobin, sulfhemoglobin); Morfoloke i strukturne promene u elijama krvi.

BIOMARKERI EKSPOZICIJE
Odreuju se kvalitativnim i kavantitativnim analizama hemijskih supstanci, njihovih metabolita ili produkata interakcije u tkivima, telesnim tenostima i ekskretima. Merenja se mogu vriti u krvi, urinu, fecesu, izdahnutom vazduhu, sputumu, salivi, pulmonalnom lavatu, kosi, noktima, znoju, zubima, mleku, amnionskoj tenosti, spermi, bioptikom materijalu i dr. Biomarkeri ekspozicije mogu se primeniti samo za hemijske tetnosti sa poznatom toksikokinetikom i toksikodinamikom. Primenjuju se radi iskljuivanja tetne ekspozicije, odreivanja nivoa ekspozicije i praenja efekta preterane ekspozicije. U biomarkere ekspozicije spadaju Hemijske supstance u biolokom materijalu (metali, organski rastvarai i dr.); Intermedijarni i krajnji produkti biotransformaije (hipurna kiselina, aminofenol, nitrofenol i dr.); Bioloki pokazatelji odgovora (methemoglobin, sulfhemoglobin, acetilholinesteraza i dr.); Navedenim biomarkerima ne moe se precizno proceniti ukupni unutranji teret otrova za hemijske supstance koje se sa posebnim afinitetom deponuju u odreenim tkivima.

Biomarkeri toksinog oteenja jetre Za otkrivanje poremaaja sintetske funkcije jetre (frakcije proteina, holesterol i frakcije, pseudoholinesteraza, une kiseline); Za otkrivanje holestaze (frakcije bilirubina, une soli, holesterol, aktivnost enzima); Za otkrivanje nekroze (aktivnost enzima i izoenzima, lipidna peroksidacija); Za otkrivanje indukcije enzima i njihove sinteze de novo. Biomarkeri toksinog oteenja bubrega Funkcionalni markeri (kreatinin, beta-2mikroglobulin u serumu, proteini u urinu); Markeri citotoksinosti (tubularni antigeni); Biohemiski markeri (fibronektin, kalikrein, glukozaminoglikani); Enzimi u urinu (N-acetil-glukozaminidaza, betagalaktoziodaza). Biomarkeri imunotoksinosti Za identifikaciju uzronika senzibilizacije (Kutani testovi, Inhalacioni test, In-vitro testovi, Koncentracija specifinih antitela) Za otkrivanje imunoloke supresije (T limfociti, B limfociti, Makrofagi, Odnos T-helper/Tsupresor, Kiler elije, Imunoglobulini). Biomarkeri toksinog oteenja organa za disanje Markeri plunih funkcija (Spirometrija, Pletizmografija, Analiza gasova u krvi i dr.); Markeri hiperreaktivnosti (Metaholinski test); Markeri hipersenzitivnosti (Bronhijalni provokacioni test sa alergenima); Markeri bronhoalveolarnog lavata (Broj i vrsta elija, Koncentracija proteina, Aktivnost enzima, Koncentracija citokina, Tumorskog nekroznog faktora i dr.); Markeri nazalnog lavata.

BIOMARKERI EFEKTA
Otkrivaju biohemijske, fizioloke, bihevioralne i druge promene organa i sistema u preklinikoj fazi i procenjuju rizik od kancerogena. Koriste se u identifikaciji tetnosti ili kao deo procene odnosa doza-odgovor. Mnogi biomarkeri efekta koriste se u klinikoj dijagnostici, a za prevenciju su bitni biomarkeri koji registruju jo

Biomarkeri neurotoksinih oteenja Markri preklinikog oteenja perifernih nerava (EMNG); Markeri disfunkcije CNS-a (EEG); Markeri oteenja modanih struktur (CT, NMR); Procena kognitivnih funkcija;

98

 Odreivanje aktivnosti acetiholinesteraze neurotoksine esteraze u krvi. Biomarkeri toksinih efekata reprodukciju i plod Broj i karakteristike spermatozoida; Odreivanje hormonskog statusa; Rana fetalna smrt; Spontani prekid trudnoe; Smanjenje teine na roenju; Malformacija organa.

i na

Biomarkeri kancerogenih efekata Biomarkeri genotoksinih kancerogena (ineraguju sa DNK) Promene na DNK (Alkilirani purini, Alfatoksin, Guanin, Cis-platina, Timinglikol i dr.) Hromozomske aberacije - Nestabilne (Acentrini fragmenti, Ring hromozomi, Druge asimetrine aberacije) Stabilne (Dicentrini hromozomi, Uravnoteene translokacije i inverzije). Sestrinske hromatide - Znaajan pokazatelj genotoksinih potencijala razliitih agenasa Mikronukleusi - Indikator prethodno postojeih hromozomskih aberacija

Biomarkeri ne-genotoksinih kancerogena (ne-ineraguju sa DNK) elijska replikacija (Replikacija DNK u S fazi); elijska proliferacija (Inkorporacija DNK prekursora u celularni DNK u S fazi).

BIOMARKERI OSETLJIVOSTI
Biomarkerima osetljivosti identifikuju se uroene ili steene individualne razlike u reakciji organizma na tetne efekte ksenobiotika. Individualne karakteristike obuhvataju godine starosti, pol, zdravstveni status, preegzistentnu ekspoziciju, istovremenu ekspoziciju drugim .

agensima, uroene ili steene varijacije u metabolizmu i dr. U markere osetljivosti spadaju: Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Glutation-S-transferaze; Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Nacetiltransferaze; Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Citohroma P450; Poveana ili smanjena enzimska aktivnost Izoenzima CYP1A1 i CYP2D6; Merenje klirensa lekova; Antigenspecifina antitela i dr. Rezultati biolokog monitoringa procenjuju se poreenjem sa odgovarajuim referentnim vrednostima. Mogu se koristiti dve vrste referntnih vrednosti: Vrednosti koje se primenjuju za profesionalno neizloenu populaciju predstavljaju koncentracije hemikalija u biolokom uzorku zdravih neizloenih osoba koje ive u istim uslovima kao i rizina grupa ili individua koja se ispituje. Bioloki tolerantne vrednosti za profesionalno izloenu populaciju (BAL) predstavljaju one koncentracije koje ne izazivaju nikakve bioloke efekte, tj. one koncentracije hemijskih agenasa u biolokom materijalu iznad kojih dolazi do promena zdravstvenog stanja. Mogu se posmatrati direktno poreenjem odnosa doza-efekat i dozaodgovor i poreenjem sa koncentracijama ambijentalnog monitoringa. Veina BAL koncentracija odreena je na osnovu vrednosti maksimalno dozvoljenih koncentracija hemijskih agenasa. Preporuuje se da BAL koncentracije budu u granicama koje kod 95% ispitanika ne naruavaju zdravlje u uslovima higijenskih standarda.

99

TROVANJA METALIMA I NEMETALIMA

1. TROVANJE OLOVOM
Olovo je sivkasto-plav mek metal koji se u jedinjenjima preteno nalazi u dvovalentnom obliku. Na vazduhu lako oksidie u olovni oksid koji predstavlja i najveu opasnost od trovanja. U prirodi se retko nalazi kao ist, najvanije olovne rude su Galenit, Cerusit i Anglezit. MDK za olovo je 0,15 mg/m3. Oko 90% itavog tereta olova u organizmu deponuje se u kostima. Od toga najvei deo predstavlja ireverzibilnu frakciju, vezanu u korteksu dugih kostiju, a ostatak je reverzibilna frakcija koja se moe redistribuirati promenom pH, helatima, alkoholom, traumom i sl. Znatno manja koliina olova akumulira se u mekim tkivima (jetra, bubreg, plua, slezina). Bioloki poluivot olova u krvi je oko 20 dana, u mekim tkivima i reverzibilnoj frakciji u kostima 30-40 dana, a u ireverzibilnoj frakciji 10-20 god. ELIMINACIJA Oko 76% olova iz organizma eliminie se preko bubrega, preko GIT-a se eliminie oko 16% olova, dok su ostali putevi eliminacije od manjeg znaaja (u, znoj, mleko, kosa, nokti, zubi).

IZVORI EKSPOZICIJE
U topionicama, livnicama i akumulatorkoj industriji (najea trovanja). 2. U industriji nafte (Olovni tetraetili i tetrametil dodaju se bezinu kao antidetonatori). 3. Pri proizvodnji elektroda i zavarivanju. 4. U gumarskoj industriji i prizvodnji elektrinih kablova. 5. Proizvodnja i upotreba zatitnih boja i lakova (zatita od korozije, bojenje brodova, mostova i metala). 6. Proizvodnja pesticida i eksploziva - Olovni arsenat i azid. 7. Proizvodnja olovnog stakla - Olovni borat. 8. Izrada keramikih i grnarskih proizvoda Olovni silikat. 9. U izradi fotografija i litografiji - Olovni nitrat. 10. U tamparijama (izrada tamparskih slova, pigmenata i dr.) - Olovni acetat. 1.

TOKSIKODINAMIKA
Toksinost se prvenstveno vezuju za inerakciju olova sa brojnim enzimima koji sadre sulfhidrilne grupe pri emu nastaju merkaptidi, a sami enzimi gube svoju funkciju (inaktiviu se). Izaziva: I Anemija Do nastanaka anemije kod trovanja olovom dolazi iz vie razloga. Olovo: 1. Inhibie dehidratazu delta-amino-levulonske kiseline, - Enzima koji reguliu biosintezu hema kao posledica ega dolazi do gomilanja ALA, Koproporfirina i Protoporfirina u Er, plazmi i urinu. Nagomilana ALA autooksidacijom stvara slobodne radikale. 2. Oteava ugradnju gvoa u hem - to dovodi do gomilanja Fe i pojave Sideroblasta u kosnoj sri, odnosno Siderocita u perifernoj krvi. 3. Inhibie enzime koji razgrauju ribozomalnu RNK u eritrocitima - to dovodi do gomilanja nepotpuno razgraenih ribozoma u vidu bazofilnih punktacija - BPE 4. Izaziva hemolizu eritrocita - Poremeaji u sazrevanju Er stvaraju defektne eritrocite koji bre i lake podleu hemolizi. Pored toga olovo oteuje i zdrave Er formiranjem Haptena na njihovoj povrine koji pokreu imunoloku reakciju. II - Olovna encefalopatija Do oteenja CNS-a verovatno dolazi usled poremaaja funkcije brojnih enzima u neuronima, to izaziva niz poremeaja kao to su: 1. Promene u permeabilitetu membrane nervne elije (inhibicija ATP-aze);

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Apsorpcija preko respiratornog trakta je glavni put unoenja olova u profesionalnim uslovima. Preko digestivnom trakta olovo se unosi hranom, vodom i prljavim rukama. Apsorpcija preko koe mogua je samo u sluaju ekspozicije tetraetil i tetrametil olovu. DISTRIBUCIJA Nakon apsorpcije olovo se transportuje krvlju, najveim delom vezano za eritrocite (oko 95%), zatim za albumine plazme i najmanjim delom u obliku jona ili vezano sa niskomolekulskim proteinima (difuzibilna frakcija). Samo deo olovo u jonizovanom stanju je odgovorno za toksine efekte. Olovo se u poetku vezuje za opnu eritrocita, odakle prodire u eritrocit i vezuje se najveim delom za hemoglobin (oko 90%), a manji deo za proteine niske molekulske mase (slini metalotioneinima).

100

2.

Smanjenje sadraja Acetilholina, GAMAaminobuterne kiseline, Dopamina i Noradrenalina

III - Olovna motorna neuropatija Dejstvom olovan na PNS nastaje Masivna aksonska degeneracija koja vie zahvataju proksimalne delove (Promene izraenije na gornim ekstremitetima). Smatra se da ovi poremeaji nastaju usled neurotoksinog delovanja ALA-e koja se gomila u prisustvu olova i koja autooksidacijom stvara slobodne radikale koji dovode do oteenja. Promene se selektivno javljaju na motornom neuronu (pareze i paralize) sa neznatnim ispadima u senzibilitetu. IV - Spazam glatkih miia krvnih sudova i creva Nastanak spazma glatkih miia krvnih sudova i creva nije potpuno razjanjen. Mogua objanjeja su: 1. Direktno dejstvo olova na miina vlakna 2. Indirektno delovanje preko plexus myentericusa; 3. Spazogeno delovanje ALA-e; 4. Nakupljanje mlene kiseline. Kao posledica spazama javlja se Bledilo, Hipertenzija, Olovne kolike i Pad glomerulske filtracije. V - Olovna nefropatija Razvija se Hronina intersticijalna fibroza i promename na malim krvnim sudovima (poveanje permeabilnosti i angiospazam koji dovodi do smanjenja renalne cirkulacije). Promene su naizraenije u proksimalnim tubulima i dovode do progresivnog gubljenja renalnih funkcija. Funkcionalni poremeaji elija proksimalnih tubula ispoljavaju se u vidu 1. Smanjenje reapsorpcije aminokiselina, glikoze i fosfata to dovodi do tz. Fankonijevog trijasa Aminoacidurija, Glikozurija i Fosfaturija sa Hipofosfatemijom. 2. Poveanje reapsorpcije urata to dovodi do Hiperurikemije. 3. Poveanje koncentracije mokrane kis. u krvi sa taloenjem njenih kristala u tkivima - Olovni giht. VI - Hronini intersticijalni nefritis Javlja se posle intenzivne i dugotrajne ekspozicije kao progresivno ireverzibilno oboljenje, koje se esto zavrava letalno. Danas se takve promene javljaju jo samo kod dece, koja su osetljivija.

VII - Oteenje jetre Objanjava se Inaktivacijom vanih intrahepatrocitnih enzima za koje se olovo vezuje, to dovodi do Poremeaja oksidativne fosforilacija, Sinteza hema i Detoksikacionih procesi u hepatocitima. Poremeaj sinteze hema dovodi do nakupljanja ALA-e, koja autooksidacijom stvara slobodne radikale koji dalje oteuju elije jetre. VIII - OTEENJE KOSTIJU 1. 2. 3. 4. Smanjenje depozicije minerala; Porast aktivnosti osteoklasta; Oteenje mitohondrija; Oteenje drugih enzimskih sistema.

IX - OTEENJE KVS-a Nema sigurnih dokaza o oteenju KVS-a pri akutnom trovanju olovom. Kod hroninog trovanja postoji: 1. Poveani rizik od cerebro-vaskularnog insulta; 2. Uestalija pojava hipertenzije.

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE AKUTNO PERORALNO TROVANJE - Gaanje i Povraanje - Bledilo i Hipertenzija - Abdominalni bolovi - Albuminurija, Oligurija - Metalni ukus u ustima - Znaci oteenja jetre AKUTNO INHALACIONO TROVANJE - Slab lokalni nadraaj sluzokoe disajnih puteva - Livanka groznica - kod udisanje sveih oksida.

Ree (kod dece) akutne encefalopatije sa deilirijumom, stuporom, ataksijom, konvulzijama i komom. HRONINO TROVANJE Profesionalna trovanja su skoro iskljuivo hronina i danas se obino otkrivaju u ranim oblicima skrining testovima (odreivanje aktivnosti Dehidrataze ALA-e i Eritrocitnog protoporfirina). LAKI OBLIK
-Nesanica -Glavobolja -Malaksalost -Razdraljivost, -Gubitak apetita -Bolovi u miiima i zglobovima -Bledilo, -Bledoukasta prebojenost koe i sluzokoe, -Olovni rub du ivica desni (olovni sulfid).

101

TEI OBLIK
GASTROINTESTINALNI POREMEAJI - Olovne kolike - Muka i Povraanje - Prolivi ili uporne opstipacije - Usporen puls i Povean TA - Trbuh uvuen i zategnut u obliku una - Meteorizam i Fetor ex ore - Oligurija sa estim nagonom na mokrenje NEUROMUSKULARNI POREMEAJI - Pareze i paralize Najee ekstenzora aka, ree su zahvaeni bicepsi i deltoideus ENCEFALOPATSKI POREMEAJI - Pospanost i Umor - Glavobolja - Vrtoglavica - Razdraljivost - Apatija - Poremeaj pamenja - Delirijum sa halucinacijama - Konvulzije i koma - Razliiti cerebralni ispadi OSTALI POREMEAJI - Znaci oteenja jetre i bubrega - Olovni giht praen gojaznou i dijabetom (retko)

Radna sposobnost je ouvana uz eu zdravstvenu (toksikoloku) kontrolu. II PRESATURNISMUS Tei oblik - Eliminacija olova urinom vea od 30 mmola tokom 5-todnevnog mobilizacionog helatnog testa sa CaNa2EDTA, poviene vredenosti ALA u urinu i EPP 9 u eritrocitima. Privremena radna nesposobnost za rad sa olovom u trajanju od 2-3 meseca III - SATURNISMUS Postojanje presaturnisma i specifinih oteenja nervnog sistema ili bubrega. Jasno izraena klinika slika (anemija, znaci oteenja nervnog sistema, GIT-a, bubrega, jetre, hipertenzija) uz poviene vrednosti toksikolokih pokazatelja. Postoje gastrointestinalni, neuromuskularni i encefalopatski tip. Hospitalizacija 2-4 nedelje, uz radnu nesposobnost jo toliko, a bez kontakta sa olovom 6 meseci. Ako ostanu sekvele ili doe do ponovnog trovanja ak i kad nema sekvela zabranjuje se dalji rad sa olovom. Ocena radne sposobnosti za druge poslove zavisi od vrste sekvela.

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Poveana koncentracija olova u krvi, urinu, kostima i kosi; Odreivanje koliine olova mobilisanog helatima; Smanjena aktivnost dehidrataze delta aminolevulonske kiseline u krvi; Poveana koncentracija delta aminolevulonske kiseline, koproporfirina i porfobilinogena u urinu; Poveana koncentracija protoporfirina (EPP 9) u eritrocitima; Pojava bazofilnih granulacija u eritroblastima i bazofilno punktiranih eritrocita u krvi; Pojava sideroblasta u kostnoj sri i siderocita u perifernoj krvi Anemija (u poetku normohromna, a kasnije sideropenijska).

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija olovu ili njegovim jedinjenjima. Izraena klinika slika trovanja ili specifina oteenja jednog od sledeih organa: Krvi i krvotvorni organa; Periferni nervni sistem; Centralni nervni sistem; Bubreg.

LEENJE
Provokacija povraanja i gastrina lavaa - kod ingestije otrova; Kalcijum glukonatom - za kupiranje olovnih kolika; Barbiturati - kod konvulzija i Manitol - u sluaju pojave cerebralnog edema; Helatna terapija - kod akutnog trovanja kombinovana helatna kura BAL-om i CaNa2EDTA. Kod hroninog trovanja daje se samo CaNa2EDTA u trajanju od 5 dana.

RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA

1. 2. 3. 4. Opti pregled; Neuropsihijatrijski pregled - na 24 meseca; Pregled psihologa - psihofizike sposobnosti, karakteristike linosti, psihoorganski poremeaji; Laboratorijski pregled - Olovo u krvi na kraju petodnevne radne nedelje, ALA u urinu, eritrocitni protoporfirin 9, kreatinin.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

I - Ekspozicija olovu Granine ili minimalno poviene vrednosti ekspozicioni testovi bez oteenja organa i klinike slike.

102

TROVANJE OLOVNIM ALKILIMA

Olovo stvara sa alkilnim radikalima jedinjenja, od kojih su od posebnog znaaja: 1. Tetra-etil-olovo 2. Tetra-metil-olovo Uptrebljavaju se kao dodatak benzinu da bi se smanjila njegova udarna snaga kao pogonskog goriva u motorima sa unutranjim sagorevanjem. 1. 2. 3. 4. 5. IZVORI EKSPOZICIJE Proizvodnja olovnih alkila Transport i uskladitenje etilizovanog bezina i meanje sa benzinom ienju cisterni i rezervoara u kojima je bio etilizirani benzin Remont benzinskih motora (automehaniari) Toenje benzina na benzinskim pumpama.

LEENJE 1. Visoke doze sedativa 2. Korekcija acidobaznog stanja 3. Dvanjem helata postie poboljanje

se

neznatno

2. TROVANJE IVOM
iva je srebrnasto beli metal u tenom stanju koji ve na sobnoj temperaturi isparava. Gradi uglavnom dobro rastvorljiva dvovalentna jedinjenja. U prirodi se nalazi u obliku sulfida (Cinabarit) ijom preradom se dobija elementarna iva. iva sa drugim metalima gradi legure Amalgame (najpoznatiji sa srebrom, zlatom i kalajem).

TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Najzanajniji put unosa je inhalacija, ali se mogu uneti i ingestijom i preko koe. Distribucija - U krvi se vezuju za lipidnu frakciju pa se najvie kumuliraju u nervnom sistemu. U jetri podleu metabolikoj transformaciji gradei trialkilna jedinjenja i neorgansko olovo. TOKSIKODINAMIKA 1. Oteenje nervnog sistema - Alkili su u interferenciji sa oksidacionim procesima u elijama, ime se i objanjava njihova neurotoksinost. Oteenje parenhimskih organa - Deluju toksino pre svega na jetru i plua. Na bioseintezu hema ne utiu pa nema ni anemije.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. U rudnicima cinabarita i pri metalurkom dobijanja elementarne ive iz cinabarita 2. Pri proizvodnji filca i eira 3. U industriji boja, porcelana i elektromaterijala 4. Industrija mernih instrumenata - termometri, barometri i dr. 5. Proizvodnja ivinih i flurescentnih svetiljki 6. Postrojenja za proizvodnju hlora zasnovana na hidrolizi NaCl, gde se kao katoda koristi iva 7. U metalurgiji za dobijanje srebra i zlata iz rude 8. Proizvodnja i primena ivinih amalgama - sa srebrom, zlatom, bakrom i kalajem 9. Kao fungicid - za zatitu semena, drveta, boja, lakova, paira, konzervisanju biljaka i ivotinja 10. Za proizvodnju detonatora (ivin fulminat) 11. U famaceutskoj industriji i medicini IZVORI EKSPOZICIJE POPULACIJI 1. U OPTOJ

2.

KLINIKA SLIKA RANI SIMPTOMI (6-12 sati nakon nosa) - Poremeaj sna - Anoreksija, - Muka i Povraanje - Metalni ukus u ustima - Razdraljivost, - Nervoza i Strah - Poremeaj vida - Bledilo i Bradikardija - Tremor KASNI SIMPTOMI - Anksioznost - None more - Miina slabost - Ataksija - Pojaani refleksi - Pad temperature i TA - Dezorijentacija, - Manijakalna stanja i halucinacije - Smrt u komi ili za vreme konvulzija

2. 3. 4.

EKSPOZICIONI TESTOVI 1. Poviena koncentracija olova u urinu

Kontaminirana hrana - Spiranjem zemljita na kome su usevi bili zatieni pesticidima na bazi ive velike koliine ive dospevaju u vodotoke, odakle prelazi u razliite vodene biljke, alge i mikroorganizme, pa zatim u ribe u ijim se miiima deponuje. Korienjem ove ribe u ishrani iva dospeva u ljudski organizam. Na opisani nain moe doi masvnog trovanja npr. u Japanu. Trovanja semenom koje je tretirano ivinim fungicidima, a koje je pogreno korieno u ishrani. Postepeno otputaje ive iz ivinih amalgama koji se koriste u stomatologiji Isparavanje ive sa povrina zatienih ivinim bojama.

103

TOKSIKOKINETIKA
I - ELEMENTARNA METALNA IVA Apsorpcija - Pare elementarne ive gotovo se 100% apsorbuju u pluima. Apsorpcija preko digestivnog trakta i koe je zanemarljiva. Distribucija - Posle apsorpcije metalna iva se preteno nalazi u Eritrocitima gde se oksidie u dvovalentnu ivu koja se potom vezana za eritrocite ili proteine plazme transportuje do svojih depoa u bubrezima, jetri, zidu tankog creva, miiima, slezini, srcu i pluima. Deo ive koji pree u CNS pre nego to se oksiduje deponuje se u CNS-u jer ne moe da proe nazad kroz hematoencefalnu barijeru. II - NEORGANSKA JEDINJENJA IVE Asorpcija - Glavni put apsorpcije je preko Respiratornog trakta Apsorpcija preko GIT-a je oko 10%, a preko koe je zanemarljiva. Distribucija - Neorganska jedinjenja se posle apsorpcije preteno nalaze u plazmi i podleu oksidaciji (jonizaciji), nakon ega se vezuju za proteine plazme i transportuju do svojih depoa. glavni depo su bubrezi (posebno tubulociti proksimalnih tubula u kojima se iva vezuje za metalotioneine). III - ORGANSKA JEDINJENJA IVE Asorpcija - Organska jedinjenja imaju visok stepen apsorpcije u pluima Apsorpcija u digestivnom traktu je oko 90%, a kroz kou maksimalno do 5%. Distribucija - Organska jedinjenja ive se nakon apsorpcije transportuju u jetru gde se metaboliu pri emu se odvaja organski deo i nastaje jon dvovalentne ive iji je dalji metabolzam isti kao kod neorganske ive. Eliminacija - Elementarna iva, kao i neorganska i organska jedinjenja ive uglavnom s eliminiu urinom. Znatno manji deo eliminie se preko GIT-a, ui, plua, mlenih, znojnih, lojnih i pljuvanih lezda, kao i preko koe i njenih andeksa.

transferu elektrona i pojave curenja elektrona koja vodi nastanku slobodnih radikala. Slobodni radikali izazivaju peroksidaciju lipida ime oteuju membranu tubula i remete procese tubularne apsorpcije i sekrecije.

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE INHALACIJA IVINIH PARA - Slabost i Malaksalost - Kaalj, - Drhtavica i Glavobolja - Dispneja i - Gingivitis, Stomatitis i - Tahipneja - Faringitis - Bol u grudima i - nakon 3-4 dana trbuhu - ivin rub - tamna - Oseaj metalnog prebojenost upaljenih ukusa u ustima gingiva - Hipersalivacija - Gastroenteritis sa - Muka, Gaenje i ulceracijama - Povraanje - u teim sluajevima - Krvave stolice - Edem plua i Smrt - kod visoke ekspozicije INGESTIJA NEORGANSKIH JEDINJENJA IVE - Muka i Ukoliko je ingestirana vea Gaenje koliina ive - Povraanje - Sluzavo-krvave stolice - Bol u ustima - Poremaejem elektrolita - Bol u predelu - Mogua perforacija creva eludca - Poremeaj rada srca - Hepato-renalna insuficijencija INHALACIJA ORGANSKIH JEDINJENJA IVE - Gubi se osetljivost u - Slabost prstima, jeziku i oko usana - Oseaj - Ataksija uz poremeaj neprijatnosti govora, gutanja i pisanja - Glavobolja - Intencioni tremor - Emocionalna - Koncentrino suenja nestabilnost vidnog polja i Gubitak - Slabljenje sluha pamenja i - Konvulzije koncentracije HRONINO TROVANJE Pored nespecifinih simptoma (slabost, malaksalost, stalni umor, gubitak apetita i teine) javlja se:

TOKSIKODINAMIKA
I - KOROZIVNO DEJSTVO NA SLUZOKOU RES-a i GIT-a II - OTEENJE NERVNOG SISTEMA Nastaje zbog: 1. Oteenja elijskih membrana 2. Lakeg oslobaanja ACTH u sinapsama 3. Interakcije ive sa molekulima DNK i RNK koja smanjuje sintezu proteina u neuronima. III - OTEENJE BUBREGA Nastaju zbog inhibicija enzima sa SHgrupom u tubulocitima to dovodi do poremeaju u

104

- Metalni ukus u ustima - Hipersalivacija 1. 2.

OROFARINGEALNI SINDROM - Oseaj suvih usta - Upala desni - Bol u ustima - Zubi se klimaju i spontano ispadaju NEURASTENINI SINDROM

3.

ASTENO-VEGETATIVNI - Trajni umor - Loe raspoloenje - Gubitak pamenja SINDROM - Nesanica - Gubitak volje za rad - Nervoza IVIN TREMOR - prvo na onim kapcima i sitnim miiima jezika (oteava govor). Izraen je i tipini intencioni tremor koji se pojaava pri voljnim pokretima i pokuajima pacijenta da ga suzbije. U poetku se javlja sitan, brzi tremor koji vremenom postaje sve grublji i nepravilniji. Daljom ekspozicijom tremor se iri iz distalnih delova ka proksimalnim da bi na kraju zahvatio itavo telo. IVIN ERETIZAM - javlja se kod osoba koje usled dugotrajne ekspozicije ve imaju izraen tremor. Odlikuje se razdraljivou pacijenta. Ova pojava povezana je sa gubitkom samopouzdanja, strahom od gubitka posla i naroito burno se manifestuje ukoliko ga neko posmatra dok radi. U periodima izmeu ataka agitacije bolesnik je depresivan, moe imati halucinacije, pa ak i suicidalne tendencije OSTALI POREMEAJI SENZOMOTORNA POLINEUROPATIJA OTEENJE BUBREGA ATKINSONOV ZNAK - Nastaje pri dugotrajnoj ekspozicija ivi - Oteenje glomerularne filtracije ili tubularne funkcije. - Braonkasti refleks onog soiva zbog nakupljanja ive Laki oblik trovanja bez sekvela - po sprovedenoj terapiji, rehabilitaciji i posle dueg prekida ekspozicije, dozvoljava se rad u istim uslovima uz tromesenu kontrolu. Tea oblik trovanja sa sekvelama (CNS, jetra, bubreg) - zahtevaju trajan prekid ekspozicije, a osobe su nesposobne za rad sa neurotoksinim, hepatotoksinim i nefrotoksinim materijama, kao i za teka fizika optereenja.

1. 2. 3.

EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracije ive u krvi, kosi, urinu i izdahnutom vazduhu; Petodnevni test mobilizacije ive DPenicilaminom.

LEENJE
1. Akutno trovanje Gastrina lavaa, primena emetika i laksativa kod ingestije; Helatna terapija (Dimerkaprol-BAL, Dimeraptosukcinilna kiselina ili 2,3 Dimerkaptopropan-l-sukcinat); Simptomatska i antiok terapija. 2. Hronino trovanje 1. Terapija helatima (D-penicilamin).

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intezitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji i ekspozicija ivi ili njenim jedinjenjima. PRVI KRITERIJUM Da je eliminacija ive urinom vea od 4 mmol-a tokom, petodnevnog mobilizacionog testa sa penicilaminom ili da su poviene vrednosti ive u urinu (vee od 0,5 mmola/L) pri tri uzastopna merenja (uz prekid ekspozicije) sa vremenskom distancom od 15 dana izmeu svakog merenja. Da postoji jedan od tri navedena poremeaja: Oteenja bubrega (poremeaj tubulske ili gromerularne funkcije), ivin tremor ivin eretizam (razdraljivost,strah, svadljivost, halucinacije) DRUGI KRITERIJUM Da je eliminacija ive urinom vea od 4 mmola tokom petodnevnog mobilizacionog testa s penicilaminom ili da su vrednosti ive u urinu poviene (vee od 0,5 mmola/L odnosno vee od

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

I - POJAANA EKSPOZICIJA Kada se uz pozitivnu anamnezu nau samo poviene vrednosti ive u urinu. 1. Ako su vrednosti ive u urinu ispod 100 g/l Sposoban za dalji rad uz tromesenu kontrolu. 2. Ako je vrednost ive u urinu preko 100 g/l Privremena nesposobnost za posao sve dok se vrednost ive u urinu ne spusti ispod 100 g/l. II - AKUTNO I HRONINO TROVANJE Za vreme dok traju klinike manifestacije radnik nije sposoban za svoj posao.

105

35 mg/g kreatinina) pri tri uzastopna merenja (uz prekid ekspozicije), s vremenskom distancom od 15 dana izmeu svakog merenja. Da postoje dva od tri navedena poremeaja: 1. Orofaringealni sindrom (hipersalivacija, metalan ukus u ustima, ulceracije sluzokoe), 2. Neurovegetativni sindrom (umor, gubitak apetita,nesanica,razdraljivost) 3. Atkinsonov znak (nataloena iva u prednjoj kapsuli onog soiva). RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA 1. 2. 3. 4. Opti pregled Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca) Pregled psihologa (psihofizike sposobnosti, karakteristike linosti, psihoorganski poremeaji) Laboratorija (iva u krvi i urinu na kraju petodnevne radne nedelje).

-Inhalacija je glavni put apsorpcije kadmijuma, preko GIT-a oko 5%, a preko koe minimalno. DISTRIBUCIJA Oko 90% kadmijuma u cirkulaciji je vezan za eritrocite, a preostalih 10% za proteine plazme. Najvie se deponuje u bubrezima, jetri i miiima. U tkivima se kadmijum nalazi vezan za metalotioneine ime se smanjuje njegovo toksino dejstvo. Kod dugotrajne ekspozicije kadmijum njegova koncentracija u krvi u prva tri meseca raste sve do postizanja platoa. Po prekidu ekspozicije tokom prvih meseci koncentracija kadmijum u krvi opada zbog kratkog biolokog poluvremena u eritrocitima sve do uspostavljanja novog platoa na koji se odrava vie godina zbog dugog poluivota kadmijuma u tkivnim depoima. Tokom ekspozicije u jetri se nalazi 15-20% unetog kadmijuma, a po prekidu ekspozicije kadmijum postepeno prelazi iz jetre u bubrege. U sluaju dugotrajne ekspozicije visokim koncentracijama kadmijuma dolazi do zasienja bubrenog mehanizma za vezivanje kadmijuma sa metalotioneinima. Nastaje oteenja tubulocita i poveana eliminacija kadmijuma urinom. ELIMINACIJA Kadmijum se eliminia preko GIT-a i urina u vidu kompleksa sa metalotioneinima

3. TROVANJE KADMIJUMOM
Mek srebrnasto-beli metal, lako topljiv i isparljiv. Na vlanom vazduhu se prekriva oksidom i gubi sjaj. Javlja se uglavnom u vidu minerala Grinokita, a najee se dobija iz ruda cinka kao nusprodukt.

IZVORI EKSPOZICIJE
U topionicama - pri proizvodnji kadmijuma tokom prenja rude i redukcije oksida 2. Pri galvanizaciji metala - u cilju zatite od korozije 3. Pri autogenom zavarivanju - seenju i termikoj obradi metala zatienih od korozije kadmijumom 4. Proizvodnja nikl-kadmijumskih baterija i akumulatora 5. Proizvodnja i upotreba kadmijuskih legura - u stomatologiji, prizvodnji leita i nakita 6. Proizvodnja boja, stakla, keramike i emajla gde se kadmijum koristi kao pigment 7. Prizvodnja plastinih masa - gde se kadmijum koristi kao stabilizator 8. Proizvodnja vetakog ubriva i pesticida 9. Elektronska industrija - U proizvodnji flurescentnih ekrana, ispravljaa, fotodioda i tranzistora 10. Nuklearna industrija - gde se koristi kao apsorber neutrona u reaktorima. 1.

TOKSIKODINAMIKA
Toksino delovanje kadmijuma svodi se nanjegovo vezivanje za enzime sa SH-grupama (inaktivacija enzima). I - OTEENJE BUBREGA Poremeaj glomerularne filtracije i tubularne resorpcije - Mehanizam ovih oteenja nije poznat. Urinom se gube najpre niskomolekularni proteini (2-mikroglobulini), potom i proteini vee molekuske mase (albumini, transferini, Ig-G), a kasnije i fosfati, glukoza, aminokiseline, kalcijum i dr. II - OTEENJE KOSTIJU Osteomalacija i osteoporoza - Nastaje usled Gubitka fosfata, glukoze i proteina Poveanja nivoa paratireoidnog hormona Inhibicije enzima koji uestvuju u produkciji vitamina D Inhibicije enzima koji uestvuju u metabolizmu kolagena. III - OTEENJE RES-a Iritacija sluzokoe disajnih puteva i oka Edem plua - kod ekspozicije veoma visokim koncentracijama kadmijuma usled oteenja

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA

106

alveolarnog epitela dolazi do nakupljanja ekstravazata u alveolama i razvoja edema plua. IV - OTEENJE KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA (Anemija) V - OTEENJE JETRE VI - KANCEROGENO DEJSTVO (Karcinom plua i prostate) - kadmijum je dokazani kancerogen.

Bolovi u ekstremitetima i krsnom delu kime i Otean hod Rtg skeleta karlice - u predelu preponskih i sedalnih kosti i vratu butne kosti mogu se videti svetle pruge. Kotane strukture se ne raspoznaju i izgledaju kao posmatrani kroz mleno staklo PROMENE OD STRANE RES-a Nakon dugotrajne ekspozicije Hronini bronhitis Emfizem sa dispnejom Edem plua Kadmijumska kijavica (Hiposmijom Anosmije, Ulceracije na nazalnoj sluzokoi) 4. 3.

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE PRI INHALACIJI Posle latentnog perioda od nekoliko sati javlja se klinika slika koja podsea na metalnu groznicu: Groznica i glavobolja Dispneja i kaalj Bolovi u grudima Konjuktivitis i rinitis. Kod ekspozicije veim koncentracijama: Akutni pneumonitis Bronhopneumonija Edema plua. R plua pri akutnom edemu - pojaan pluni crte, hilusi voluminozni nejasno ogranieni, perihilarno blaga, nehomogeno, nejasno ograniena pahuljasta zasenenja prenika od nekoliko mm do nekoliko cm. Vremenom pahuljaste senke postaju sve brojnije tako da u razvijenom edemu prekrivaju sva pluna polja sem vrhova i periferije. U najteim sluajevima razvija se akutna respiratorna insuficijencija i smrt. PRI INGESTIJI Nakon latentnog perioda od 15-30 minuta Muka i Gaenje Povraanje i Proliv U najteim sluajevima se razvija Hepatorenalna i kardiovaskularna insuficijencija ok i Smrt - nekoliko dana posle ingestije. HRONINO TROVANJE 1. Poremeaj funkcije bubrega Proteini male molekuske mase u urinu - u poetku Enzimurija, Proteinurija i Aminoacidurija - pri duoj ekspoziciji i teem oteenju tubula Kalciurija i Fosfaturija to dovodi do Renalne kalkuloze Smanjenje koncentracione sposobnosti bubrega PROMENE NA KOSTIMA (Osteoporoza i osteomalacija) - Javlaju se kod dugotrajne ekspozicije Skelet je u celini demineralizovan i atrofian 2.

do

OSTALE PROMENE - Ponekad se kod osoba dugotrajno izloenih kadmijumu javlja: Anemija Oteenje jetrine funkcije uta prebojenost vrata zuba (kadmijumsulfat) Karcinom plua i prostate - posebno kod ekspozicije Kadmijum oksidu.

PROGNOZA Simptomi nakon peroralnog uzimanja kadmijuma obino ne traju due od 24 asa. Posle udisanja kadmijuma preivljavanje vie od 4 dana vodi ozdravljenju, ali je za potpuni oporavak potrebno 6 meseci, nakon ega sledi oscena redne sposobnosti.

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poveana koncentracija kadmijuma u krvi, kosi i urinu 2. Opti pregled urina (Proteinurija. Glikozurija, Aminoacidurija, Povean NAG - ukazuje na nekrozu) 3. Poveana koncentracija fosfata i kalcijuma u urinu Petodnevni test mobilizacije helatima (CaNa2EDTA) - koristi se za procenu veliine depoa Rtg karlice i plua Pregled prostate - posle etrdesete godine ivota je obavezan LEENJE 1. 2. 3. 4. 5. Provokacija povraanja i Gastrina lavaa kod ingestije Reanimacija respiratorne insuficijencije i leenje edema plua - kod inhalacionog trovanja Davanje CaNa2EDTA kod akutnog trovanja (O primeni kod hroninog trovanja - razliita miljenja) Simptomatska terapija oteenja bubrega i jetre Korekcija disbalansa vode i elektrolita

107

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Osobe sa akutnim trovanjem kadmijumom bez posledica sposobne su za dotadanje poslove Tei oblici akutnog trovanja i hronino trovanje mogu ostaviti trajne posledice na pluima, bubrezima i jetri, koje mogu limitirati radnu sposobnost koja onda zavisi od teine oteenja atakovanih organa. Osobe kod kojih je utvreno profesionalno trovanje kadmijumom nisu sposobne za rad sa kadmijumom ili njegovim jedinjenjima, kao ni za rad u zoni izloenosti drugim profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkcije oteenih organa. Sposobnost za rad na drugim poslovima direktno zavisi od preostalih sposobnosti oteenih sistema. funkcionalnih

Rendgenografija karlice i butnih kostiju na 5 godina posle petogodinje ekspozicije (osteoporoza, osteomalacija, spontane frakture)

4. TROVANJE MANGANOM
Srebrnasto-beli, krt metal, izuzetne tvrdoe. U prirodi se javlja u vidu oksida - Manganit. Esencijalni element neophoda za pravilan razvoj kostiju, funkciju melanocita i CNS-a. Maksimalno dozvoljena koncentracija mangana i njegovih jedinjenja u radnoj sredini je 2 mg/m3.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. Pri eksploataciji i preradi ruda mangana (metalurki pogoni) 2. U elianama - pri proizvodnju visoko kvalitetnog elika, legura aluminijuma i bakra 3. Pri zavarivanju predmeta napravljenih od manganskih legura 4. U proizvodnji Kalijum-permaganata i Hidrohinona 5. U proizvodnji stakla, keramike i suvih baterija 6. U poljoprivredi - aditiv u hrani za stoku i ivinu, vetako djubrivo, ulazi u sastav pesticida Porastom upotrebe bezolovnog benzina dolo je do znatnog porasta ekspozicije stanovnitva manganu.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija kadmijumu ili njegovim jedinjenjima (dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije)

I - PRVI KRITERIJUM
1. Da postoji eleminacija kadmijuma urinom vea od 10 mg/g kreatinina prilikom 3 uzastopna odreivanja, bez obzira na vremensku distancu izmeu merenja. 2. Da postoji oteenje bar jedanog od sledea dva organa i sistema Bubreg (Oteenje tubularne funkcije) Kosti (Rtg-dokazane promene na kostima Osteoporoza, Osteomalacija, Spontane frakture)

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee inhalacijom, ali je mogua i ingestijom i preko koe. DISTRIBUCIJA - Krvotokom se distribuira u mozak, jetru, bubrege, pankreas, miie i creva. ELIMINACIJA -Eliminie se preko ui u GIT i izbacuje fecesom. urinom se eliminie minimalno.

II - DRUGI KRITERIJUM 1. Da postoji eliminacija kadmijuma urinom vea

od 10 mg/g kreatinina prilikom 3 uzastopna odreivanja, bez obzira na vremensku distancu izmeu merenjA 2. Da postoji oteenje bar dva od sledea tri organa ili sistema: Respiratorni sistem (emfizem plua, anosmija usled perforacije nosne pregrade) Jetra (nekroza jetre), Krv i krvotvorni organi

TOKSIKODINAMIKA
OTEENJE CNS-a (Degenerativne promene u mozgu, bazalnim ganglijama i meumozgu) Mehanizam nastanka oteenja nije do kraja jasan, a povezuje se sa Smanjenjem koliine dopamina u zahvaenim regijama CNS-a do koje dolazi usled inhibicije enzima Tiroksinhidroksilaze. Jon trovalentnog mangana potencira autooksidaciju dopamina, pri emu nastaju slobodni radikali koji izazivaju peroksidaciju lipida ime nastaju trajna oteenja neurona. IRITACIJA KOE I SLUZOKOE RES-a i OKA - Pri ekspoziciji solima mangana. OTEENJE BUBREGA I JETRE OTEENJE KRVI I KRVOTVORNIH ORGANA

RANO OTKRIVANJEN OTEENJA

Opti pregled i upitnik za hronine respiratorne simptome ORL pregled (hiposmija, anosmija, perforacija nosne pregrade) Laboratorija (kadmijum u urinu na kraju petodnevne radne nedelje, kreatinin)

108

KLINIKA SLIKA
EKSPOZICIJA MANGAN OKSIDU Groznica i Glavobolja Dispneja i Kaalj Bolovi u grudima Konjuktivitis i Rinitis Funkcionalni poremeaji RES-a Pneumonija esto EKSPOZICIJA SOLIMA MANGAN OKSIDA Znaci iritacije koe i sluzokoe RES-a i oka Eritem, peckanje i svrab u oima, nadraajni kalj, kijanje AKUTNO TROVANJE Edemi Krvarenje Hipotenzija Atrofija neravaOteenje bubrega Konvulzije i Koma HRONINO TROVANJE Nastaje posle krae ili due ekspozicije parama ili praini mangana ili njegovih jedinjenja. Nakon latentnog perioda od 1 meseca do 10 i vie godina javljaju se kliniki znaci koji prolazi kroz 3 stadijuma: PRODROMALNI STADIJUM - Glavobolja - Slabost, Umor i Bezvoljnost - Promena raspoloenja - Gubitak apetita - Poremeaj sna i Pospanost - Pojaano znojenje - Hipersalivacija - Bolovi i grevi u miiima INICIJALNI STADIJUM - Agitiranost - Agresivnost - Pad libida i impotencija - Bolovi u leima - Usporenost i Nespretnost - Problemi pri govoru (Dizartija) MANIFESTNI SATDIJUM - Otean govor - Amimija - Nestabilnost pri hodu i stajanju - Intencioni tremor

jer se u krvi kratko zadrava, a izluivanje urinom je malo. Neuropsihijatrijsko ispitivanje (vreme reakcije, koordinacija pokreta, kratkotrajno pamenje).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
1. Parkinsonova bolest 2. Wilsonova bolest 3. Multipla skleroza 4. Trovanje CO i druga degenerativna oboljenja mozga

PROGNOZA
Poetni stadijumi bolesti imaju relativno dobru prognozu i po prekidu ekspozicije dolazi do potpunog oporavka u toku nekoliko meseci. U sluaju manifestnog trovanja prognoza je mnogo nepovoljnija jer je dolo do trajnih oteenja CNS-a. Na razvoj i ishod bolesti utie i individualna osetljivost. Smatra se da su anemine osobe osetljivije na toksino delovanje mangana.

LEENJE
1. 2. Prekid dalje ekspozicije Petodnevna mobilizaciona terapija helatima (CaNa2EDTA) - Opravdano je ako je trovanje dijagnostikovano u inicijalnoj fazi, kada prekid ekspozicije dovodi do spontanog povlaenja neurolokih ispada, pri emu se helatima ovaj proces samo ubzava. Levo-dopa - Novija saznanja ukazuju da primena ovog leka moe biti ak i tetna jer poveava koliinu dopamina zbog ega njegovom autooksidacijom moe nastati vea koliina slobodnih radikala. Visoke doze vitamina E - Je savremena terapija kod manifestnog manganizma.

3.

4.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Osobe kod kojih se utvrde poviene koncentracije mangana u krvi ili urinu, a nemaju neuroloke ispade sposobne su za rad uz pojaan zdravstveni nadzor. U sluaju da se utvrde znaci inicijalnog stadijuma hroninog trovanja manganom (razdraljivost, dizartija, nespretnost) treba trajno prekinuti ekspoziciju manganu i drugim neurotoksinim materijama. Hronino trovanje sa jasno izraenim neuropsihikim poremeajima dovodi do trajne invalidnosti. Kontraindikacije za rad sa manganom su Oboljenja nervnog sistema (Neuropsihijatrijski ispadi); Hroninim oboljenjima disajnih puteva; Izraena anemija

EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija mangana u krvi i urinu. Normalne vrednosti ne iskljuuju trovanje

109

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzititetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija manganu ili njegovih jedinjenjima. Da postoji klinika slika trovanja sa: I - Oteenjem nervnog sistema ILI II - Prisustvom bar dva od sledeih etiri poremeaja: Encefalopatija ili Recidivantne pneumonije Poremeaji funkcije jetre Ekstrapiramidalni sindrom, hematoloki poremeaji Oteenje funkcije bubrega.

petovalentna jedinjenja, redukciju arsenata u arsenite i metilaciju. ELIMINACIJA Arsen se najveim delom izluuje urinom, u nepromenjenom obliku ili u obliku Metilarsenske kiseline, Dimetilarsenske kiseline i Arsenobetaina. Manji deo fecesom i neznatne koliine drugim ekskretima.

TOKSIKODINAMIKA
Toksini efekti se objanjavaju velikim afinitetom arsena za sulfhidrilne grupe (SH-grupe) enzima. 1. remeti tkivno disanje i mitozu - vezivanjem za fosfataze, 2. oteuje krv i krvotvorne organe, 3. oteuje nervni sistem, Izaziva degeneraciju i nekrozu aksona i perifernih nerava (Arsenska polineuropatija) Izaziva cerebralni edem i intracerebrale hemoragije, 4. Oteuje jetru, bubrege i srce - izaziva degeneraciju i nekrozu u njima, 5. deluje paralitiki na glatke miie krvne sudove (poveava njihovu permeabilnosti), 6. oteuje kou i andeksa, 7. oteuje sluzokoe res-a i oka, 8. izaziva protein lizin enteropatiju, 9. ima kancerogeno dejstvo.

RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA

1. 2. 3. Opti pregled Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca) Pregled psihologa (psihofizike sposobnosti, karakteristike linosti, psihoorganski poremeaji)

5. TROVANJE ARSENOM
Arsen je nemetal koji se javlja u dve alotropske modifikacije kao uti i sivi arsen. Arsenovodonik (Arsin) - veoma otrovan, bezbojan gas koji lako gori obrazujui Arsentrioksid.

KLINIKA SLIKA
PERAKUTNO TROVANJE Znaci oteenja jetre Znaci oteenja bubrega Stupor Konvulzije Koma Smrt - za nekoliko sati AKUTNO TROVANJE IZAZVANO INHALACIJOM Peenje u oima Peenje u nosu i drelu Stezanje u grudima Kaalj Dispneja Edem plua retko AKUTNO TROVANJE IZAZVANO INGESTIJOM GIT Gaenje i Povraanje Bol u trbuhu Prolivi - mirisa na beli luk KVS Cijanoza Hladna i vlana koa Aritmije

IZVORI EKSPOZICIJE
Topionice Ag, Cu, Pb, Ni i Sn - arsen je primesa ovih ruda Konzerviranje koe, krzna i drveta Proizvodnja stakla, emajla i boja Proizvodnja pesticida Industrija bojnih otrova Prepariranje ivotinja

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Arsenova jedinjenja se u organizam se mogu uneti preko plua, digestivnog trakta i koe. DISTRIBUCIJA Transportuje se krvlju najveim delom vezan za hemogobin Er, manja koliina za proteine plazme. Poetna akumulacija je najvea u jetri, bubrezima i pluima, dok je dugotrajna depozicija najvea u koi, kosi, noktima, zubima, skeletu, tireoideji, soivu, epididimisu i epitelu digestivnog trakta. Biotransformacija neorganskih arsenovih jedinjenja podrazumeva oksidaciju trovalentnih u

110

CNS Glavobolja i Letargija Kvadriplegija Delirijuma Konvulzija i Koma Poremeaj vida Smrt - za 24h - 4 dana Blai oblik trovanja - Navedene smetnje se javljaju u manjem stepenu, da bi se posle nekoliko dana razvile promene na koi, na koje se mogu nadovezati pareze i paralize i oteenje bubrega.

3. Povean broj BPE, leukocita i koliina indirektnog bilirubina.

LEENJE
1. Leenje plunog edema, oteenja jetre i bubrega 2. Helati (BAL, Penicilamin) 3. Ispiranje eluca i provokacija povraanja 4. Dekontaminacija koe pranjem 5. Korekcija disbalansa vode i elektrolita 6. Hemodijaliza ili peritonealna dijaliza.

HRONINO TROVANJE
1. PROMENE NA KOI Eritem i Edem Folikulitis Bule i Ulceracije Papulo-pustulozni egzantem Psorijatiformne promene Hiperpigmentacija aka i stopala Hiperkeratoza Pojava bradavica Ekcematozne promene. 2. PROMENE NA ANDEKSAMA Trofike promene na noktima Mesove pruge (sivo-bele pruge irine 1-2mm uz matriks nokta) Trofike promene na kosi Alopacija. 2. PROMENE NA SLUZOKOAMA Oteenje i perforacija membranoznog septuma u nosu Hronini faringitis, traheitis i bronhitis. 3. ARSENSKA POLINEUROPATIJA Parastezije Bolne senzacije U teim sluajevima Gubitak dubokog senzibiliteta i motorne paralize. 4. 5. 6. 7. 8. 9. GUBITAK PAMENJA I PROMENE LINOSTI SPLENOMEGALIJA SA ZNACIMA HRONINOG HEPATITISA HRONINI NEFRITIS OTEENJE MIOKARDA I PERIFERNIH KRVNIH SUDOVA HEMATOLOKI POREMEAJI POVEAN RIZIK ZA NASTANAK KARCINOMA KOE, JETRE, LEUKEMIJE I LIMFOMA

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Laki oblici trovanja sa neznatnim manifestacijama na koi i sluzokoama i bez znakova sistemskih delovanja ne ostavljaju trajnije posledice i neumanjuju radnu sposobnost. Tea trovanja sa sekvelama na koi, jetri, bubrezima, hematopoeznog i nervnog sistema umanjuju radnu sposobnost u zavisnosti od stepena oteenja pomenutih organa i sistema. Osobe kod kojih je utvreno profesionalno trovanje arsenom nisu sposobne za rad sa arsenom ili njegovim jedinjenima, kao ni za rad u zoni izloenosti drugim profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkciju oteenih organa. Sposobnost za rad na drugim poslovima direktno zavisi od preostalih funkcionalnih sposobnosti oteenih sistema.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija arsenu ili njegovim jedinjenjima. Klinika slika trovanja sa karakteristinim promenama na koi i oteenjem: I - Bar jednog od sledea dva organa i sistema Krvi i krvotvornih organa, Jetra II - Bar dva od sledea tri organa i sistema Srce Bubrezi Nervnog sistema (arsenska polineupopatija) RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA 1. 2. Opti pregled, Neuropsihijatrijski pregled (na 24 meseca), Laboratorijska ispitivanja (bilirubin, albumini, transaminaze, alkalna fosfataza, kreatinin).

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poveana koncentracija arsena u krvi, kosi i noktima, 2. Poveana koncentracija arsena, metilarsenske i dimetilarsenske kiseline i arsenobetaina u urinu,

111

6. TROVANJE FOSFOROM
Beli (uti) fosfor - meka kristalna masa koja na svetlosti uti i spontano se pali na 300 C pri emu se stvara fosfor-pentoksid. Isparava na sobnoj temperaturi dajui pare fosfor-trioksida mirisa belog luka. Nerastvorljiv u vodi, a rastvorljiv u mastima. Ima veliki afinitet prema O2 pa je jako reduktivno sredstvo. Crveni fosfor - tamnocrveni prah, nerastvorljiv, neisparava i praktino se neresorbuje.

zahvaena donja vilica zbog lakog prodora bakterija kroz kariozne zube u kost. OTEENJE KOE (Opekotine i Koagulaciona nekroza) uti fosfor i kiseline fosfora IRITACIJA SLUZOKOE RES-a I GIT-a Pri ekspoziciji Fosfornim oksidima i halogenidima

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE 1. PRI INHALACIJI - Kaalj - Dispneja - Peenje i grbanje u nosu i drelu - Stezanje u grudima - Toksini edem plua - U teim sluajevima - Hemijski bronhitis i Astma - Kod ponovljene inhalacije. Ako se preivi etvrti dan obino dolazi do ozdravljenja. 2. PRI KONTAKTU SA KOOM Opekotine II i III stepena- nastaju pri kontaktu koe sa utim fosforom (bolne, duboke, sporo zarastaju) Koagulaciona nekroza- nastaju pri kontaktu koe sa kiselinama fosfora 3. PRI INGESTIJI U prvim satima iritacija GIT-a - Muka, Povraanje i Dijarea - Abdominalni bol i Hematemeza - Miris izdahnutog vazduha na beli luk Smrtnost je visoka i do 75%. Nakon 2-3 dana bez simptoma javlja se -Hepato-renalna insuficijencija -utica, Hipoglikemija, Oligurija -Poremeaj KVS-a - Hipotenzija, Cirkulatorni kolaps -Poremeaj RES-a -Dispneja -Poremeaj CNS-a -Tetanija, Stupor, Konvulzije, Koma - Petehije i ekhimoze. HRONINO TROVANJE Nekroza vilice U poetku se javlja hipersalivacija, fetor ex ore, bol u karioznim zubima i ponekad crvena mrlja na bukalnoj sluzokoi. Kasnije se bolovi pojaavaju, javlja se otok desni i hronini apscesi ree fistule. Proces se moe proiriti na orbitu pa ak i na meninge to se obino zavrava letalno. Dugotrajni procesi dovode do tekih deformacija i nakaznosti. Rengenski se vidi osteoporoza i nekroza. Promene na jetri i bubrezima - Manje su izraene nego pri akutnom trovanju. Kontaktni dermatitis - Kod hronine ekspozicije Tetrafosfornom trisulfidu.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Pri proizvodnji fosfora U industriji petroleja (kao katalizator) U pirotehnici (za vojne svrhe) U industriji vetakih fosfornih ubriva Kao pesticidi (organofosforna jedinjenja) U industriji ibica, celuloze i papira U proizvodnji sapuna i deterdenata 8. U prehrambenoj industriji

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Beli fosfor se moe uneti inhalacijom, ingestijom i transkutano. Crveni fosfor se zbog neastvorljivosti praktino ne resorbuje. DISTRIBUCIJA Prenosi se krvlju verovatno nepromenjen i deponuje se u masnom tkivu, endotelu kapilara i jetri. ELIMINACIJA Eliminie se izdahnutim vazduhom, pljuvakom i neznatno preko bubrega.

TOKSIKODINAMIKA
BLOKADA ELIJSKOG DISANJA (Oksidativne fosforilacije) Usled blokade enzima to dovodi do poremeaja metabolizma ugljenih hidrata, masi i proteina sa redukcijom glikogena i depozicijom masti. Razvija se: Masna infiltracija i nekroza jetre, bubrega i miokrada Oteenje krvi i krvotvornih organa Ulceracije i krvarenja u GIT-u Oteenje nervnog sistema Edem plua i kongestija Hiperemija OTEENJE KOSTIJU (Osteoporoza, Dekacifikacija i Rarefrakcija) Kod hronine ekspoziciji kao posledica poremeaja cirkulacije u kostima zbog oteenja krvnih sudova. Sekundarne infekcije ovako izmenjenih kostiju dovode do nekroze i sekvestracije sa periostalnom reakcijom. Najee je

112

EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija fosfora u krvi i urin Znaci oteenja jetre i bubrega (bilirubin, albumini, transaminaze, alkalna fosfataza, kreatinin) Promene u krvnoj slici i elektrolitima EKG - promene u obliku akutnog infarkta miokarda, nespecifine promene na ST segmentu i T-talasu

LEENJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pri ingestiji - Provokacija povraanja i ispiranje eludca. Pri kontaktu sa koom - Ispiranje koe vodom, a opekotina bakarsulfatom ili kalijum permaganatom. Pri inhalaciji - sprovesti terapiju protiv toksinog edema plua. Korigovati disbalans vode i elektrolita, odrati normalnu glikemiju i kalcemiju. Korigovati poremeaj funkcije jetre, bubrega i KVS-a. Eksangviotransfuzija i hemodijaliza mogu biti od koristi. Fosforna nekroza kostiju lei se hiruki. Kod hroninog trovanja - Sanirati stanja u ustima.

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija fosforu ili njegovim jedinjenjima. Da postoji klinika slika trovanja sa oteenjima bar dva od sledeih est organa i sistema: 1. Kosti (fosforna nekroza vilice) 2. Jetra 3. Bubrezi 4. Nervni sistem 5. Krv i krvotvorni organi 6. Srce RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA 1. 2. 3. Opti pregled Laboratorija (bilirubin, albumini, transaminaze, alkalna fosfataza, kreatinin) Radiografija donje vilice na 5 godina posle desetogodinje ekspozicije

7. TROVANJE BERILIJUMOM
Berilijum je zemnoalkalni metal poznat po svojoj lakoi i visokoj otpornosti na istezanje i koroziju. Dobija se iz rude Berila koja sadri 1013% berilijum oksida. Berilijum ima najveu primenu u raznim legurama (najee sa bakrom), a manjim delom se koristi kao slobodni metal i kao oksid.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Laki oblici akutnog trovanja sa neznatnim nadraajem koe ili sluzokoe GIT-a i RES-a bez znakova sistemskih dejstava ne ostavljaju trajne posledice i ne umanjuju radnu sposobnost. Tei oblici akutnog trovanja pri kojima posle akutne faze perzistiraju znaci oteenja jetre, bubrega ili RES-a umanjuju radnu sposobnost u zavisnosti od stepena oteenja funkcije zahvaenih organa. Pri hroninom trovanju promene na kostima u stadijumu osteoporoze i poetna oteenja jetre zahtevaju prekid dalje ekspozicije fosforu i drugim profesionalnim tetnostima koje deluju na ove organe. Osobe kod kojih je utvreno profesionalno trovanje fosforom nisu sposobne za rad sa fosforom ili njegovim jedinjenjima kao ni za rad u zoni izloenosti hepatotoksinim i nefrotoksinim materijama i drugim profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkciju oteenih organa. Sposobnost za rad na drugim poslovima direktno zavisi od preostalih funkcionalnih sposobnosti oteenih sistema.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. U automobilskoj, avionskoj i kosmikoj industriji - izrada motora, reaktora, opruga, leita i konica. 2. U elektronici - za izradu raznih delova elektroureaja i keramikih aplikacija. 3. U nuklearnim reaktorima - mea se sa uranijumom ime se smanjuje izlazak neutrona 4. U vojnoj industriji - u proizvodnji nukleranog oruija i sistema za navoenje. 5. U izradi rendgenskih i laserskih cevi 6. U izradi flurescentnih sijalica i neonskih lampi 7. Za izradu elktroda za zavarivanje.

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Glavni put unosa u organizam jeste inhalacija (preko GIT-a i koe beznaajno). Nakon inhalacije vei deo se fiksira u pluima gde moe da perzistira due vreme. DISTRIBUCIJA Deo berilijuma koji pree u cirkulaciju transportuje se vezan za proteine plazme i najveim delom se distribuira u jetru, bubrege i kosti.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

113

ELIMINACIJA Najveim delom stolicom, manjim delom urinom. Bioloko poluvreme je dugo zbog odlaganja berilijuma u skeletu i pluima. Detektuje se u urinu i 20 godina nakon prekida ekspozicije.

HRONINA BERILIJUMSKA BOLEST Javlja kod 1-5% eksponovanih radnika, nakon 10-tak godina od poetka ekspozicije. Obino poinje posle neke infekcije, operacije ili trudnoe. Razlikujemo etiri klinike varijante ove bolesti
ASIMPTOMATSKI OBLIK - Promene na radiografiji plua BLAG OBLIK - Neproduktivni kaalj - Guenje pri velikom naporu - Artralgije i malaksalost - Kalkuloza bubrega-komplikacija SREDNJE TEAK OBLIK - Izraen kaalj - Guenje - Gubitak teine - Osteoartropatije - Hepatosplenomegalija - Kalkuloza bubrega - Rtg promene na pluima TEAK OBLIK - Izraena kaheksija - Teak neproduktivni kaalj - Kontaktni dermatitis, ulkus i granulomi u koi (ponekad) KOMPLIKACIJE - Znaci oteenja desnog srca - Pneumotoraks

TOKSIKODINAMIKA
ALERGOGENO DEJSTVO Pretpostavlja se da je mehanizam toksinog delovanja berilijum alergogene prirode, emu idu u prilog i pozitivni koni testovi na ovaj metal po tipu kasne preosetljivosti. Smatra se da se vezivanjem berilijuma za tkivne proteine stvaraju antigeni koji pokreu imunoloku reakciju pri emu nastaje autoagresija i oteenje plua i drugih tikva i organa. Razvoj bolesti u mnogome zavisi i od individualne osetljivosti na berilijum (samo kod 2 % izloenih radnika razvija se pluna reakcija). INHIBIRA REPLIKACIJU I PROLIFERACIJU ELIJA Dejstvom na enzime koji uestvuju u metabolizmu nukleinskih kiselina. REMETI METABOLIZAM FOSFATA Inhibirajui vane enzime, posebno alkalnu fosfatazu. DOVODI DO OTEENJA Plua - Zapaljenjske i fibrozne promene sa ili bez granuloma. Jetre - Degeneracija i nekroza hepatocita. Koe - Dermatitis, ulkus i granulomi u koi. Oka - Konjuktivitis, Blefaritis. Kore nadbubrega. Hematopoeznog sistema - Pojava anemije. Kosti - Osteoskleroza kostiju karlice.

KLINIKA SLIKA
AKUTNA BERILIJUMSKA BOLEST Nazo-faringitis - Otok i hiperemija mukoze, Takasta krvarenja, Fisure i ulceracije, Mogua perforacija nosne pregrade. Traheo-bronhitis - Neproduktivni kaalj Substernalni bol i Dispneja, Niskotonski vizing (Auskultatorno), Pojaana bronhovaskularna ara (Radioloki). Akutni pneumonitis - U poetku Fibroza plua - Kasnije (Septalna bez stvaranja granuloma). Alergiski kontaktni dermatitis - Eritem, Papule i Vezikule praene Svrabom Alergiski stomatitis - Verovatno izazvan berilijumom iz keramikih proteza. Konjuktivitis, ulceracije korneje i alergiski blefaritis Oporavak od akutne berilioze traje 2-6 nedelja po prekidu ekspozicije, pri emu se laki oblici povlae bez rezidua. Bolest moe da se komplikuje trajnim oteenjem disajnih organa, bronhitisom ili fibrozom

Hronina berilioza moe proticati bez simptoma ili brzo progredirati u teku insuficijenciju. Kao komplikacija je mogua pojava spontanog pneumotoraksa i razvoj hroninog plunog srca.

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Testovi inhibicije makrofaga i blastne transformacije limfocita - za dokazivanje hipersenzitivnosti. 2. Pozitivna kona proba sa berilijumom - za dokazivanje hipersenzitivnosti (ne preporuuju se). 3. Odreivanje berilijuma u biomaterijalu (urinu). 4. Ispitivanje funkcije jetre (proteinogram hiperglobulinemija) 5. Poveana koncentracija kalcijuma u krvi i urinu RTG PLUA - Vidi se granulomatozna, difuzna intersticijalna fibroza. BIOPSIJA PLUA.

LEENJE
1. Prekid dalje ekspozicije i hospitalizacija

114

2.

Kortikosteroidna terapija - kod hroninog trovanja eto doivotno.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Privremena spreenost za rad traje tokom klinikih manifestacija bolesti. Kod lakeg akutnog trovanja sa izolovanom simptomatologijom gornjih disajnih puteva i oka bez komplikacija radna sposobnost je ouvana. Kod teeg akutnog i kod hroninog trovanja (profesionalno oboljenje) nisu sposobni za rad u uslovima ekspozicije berilijumu, njegovom jedinjenjima i drugim toksinim materijama koje mogu pogrorati funkciju oteenih organa, kao ni za poslove sa znatnim fizikim naprezanjem. Ukoliko doe do brzog napredovanje bolesti sa pojavom komplikacija kao to je hronino pluno srce postoji potpuni gubitak radne sposobnosti

Kada se osvetli dobar je provodnik elektrine struje dok mu je provodljivost u mraku daleko manja. MDK za selen je 0,1 mg/m3.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pri prerada sulfidnih ruda - u kojima je selen primesa sumporu U metalurkoj industriji - kao aditiv za poveanje tvrdoe u proizvodnji elika Pri proizvodnji gumenih kaieva i gumenih omotaa kablova - sredstvo za vulkanizaciju U industriji stakla, keramike i plastike - gde se koristi kao pigment U farmaceutskoj industriji - aktivni sastojak ampona protiv peruti i preparata za nadoknadu selena U industriji pesticida i vetakog ubriva koristi u sredinama sa niskim sadrajem selena u zemljitu U elektronskoj industriji za proizvodnju fotoelija - zbog fotoelektrinih svojstava Radnici u fotokopirnicama - selenski bubanj u fotokopir aparatima

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija berilijumu ili njegovim jedinjenjima. Da postoji klinika slika trovanja sa 1. Fibrozom plua ILI 2. Oteenje bar dva od sledea etiri organa ili sistema - Promene na koi - Promene u jetri - Limfadenopatija - Blastna transformacija limfocita Toksikoloki dokaz o prisustvu berilijuma u biomaterijalu (uzorcima tkiva ili urina).

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Selen se apsorbuje iz digestivnog trakta i preko plua. DISTRIBUCIJA Transportuje se vezan za Er. Deponuje se u bubrezima, jetri i miiima. U jetri se vri metilacija selena. Metilisani selen prolazi kroz placentnu. ELIMINACIJA Najvei deo selena (75%) eliminie se urinom, a manji deo putem ui i GIT-a.

RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA 1. 2. 3. Opti pregled Upitnik za hronine respiratorne simptome Radiografija plua PA na 2 godine posle petogodinje ekspozicije

TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. Deluje nadraajno na kou i sluzokoe Oteuje andeksa koe (kosa, nokti) Oteuje plua, jetru, bubrege, srce i nervni sistem

8. TROVANJE SELENOM

Selen je esencijalni nemetal, njegov manjak dovodi do raznih poremeaja od kojih su najpoznatija endemske osteoartropatija i miokardiopatija. Javlja se u 6 alotropskih modifikacija. Po svojim osobinama blizak je sumporu. Nerastvorljiv je u vodi. Gradi veliki broj organskih i neorganskih jedinjenja od kojih je najtoksiniji Selenvodonik.

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE SELENOM
Za sada u literaturi ne postoje opisani sluajevi akutnog trovanja elementarnim selenom, podaci o njegovom toksinom dejstvo potiu iz eksperimenata na ivotinjama.
Inhalacija selena - Znaci nadraaja RES-a - Edema plua - ponekad Ingestija selena - Lezije u GIT-u. - Oteenje jetre, bubrega i CNS-a

115

AKUTNO TROVANJE SELENVODONIKOM

INHALACIJA SELENVODONIKA Iritacija gornjih disajnih puteva Iritacija konjuktiva Pojave metalnog ukusa u ustima Dispneja - Kasnije Pluni edem i Pleuromedijastinum - Ree Poremeaji plunih funkcija - Koji dugo perzistiraju Nema sistemskih efekata jer zbog otrog i neprijatnog mirisa radnici brzo naputaju radnu prostoriju. INGESTIJA SELENVODONIKA Munina i Povraanje Proliv Abdominalni bol Hipotenzija Depresija RES-centra i Apneja Asistolija i Smrt Opadanje kose - desetak dana nakon trovanja Izdahnuti vazduh ima miris na beli luk

U sluaju trovanja neophodan je prekid ekspozicije u trajanju od 3 meseca. Nakon zavretka leenja i sprovedene rehabilitacije ukoliko nema posledica trovanja, dozvoljava se rad u istim uslovima uz kontrole na 6 meseci. U sluaju da zaostanu oteenja organa i sistema radnik trajno nije sposoban za rad sa selenom, a radna sposobnost za druge poslove zavisi od stepena tih oteenja. Osobe sa utvrenim profesionalnim oboljenjem nisu sposobne za rad sa selenom ili njegovim jedinjenjima, za rad u zoni izloenosti respiratornim iritansima, kardiotoksinim, hepatotoksinim, nefrotoksinim materijama kao ni za druge poslove u zoni izloenosti profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkciju oteenih organa.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija selenu ili njegovim jedinjenjima. Da postoje bar tri od navedenih est poremeaja: 1. Emfizem plua sa smanjenjem FVC za vie od 20% u odnosu na vrednosti pri zapoljavanju 2. Oteenje jetre 3. Oteenje bubrega 4. Oteenje srca 5. Oteenje perifernog nervnog sistema 6. Oteenje centralnog nervnog sistema RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA 1. 2. 3. Opti pregled Laboratorija (bilirubin, albumini, transaminaze, alkalna fosfataza, kreatinin) Neuropsihijatrijski pregled (na godinu dana)

HRONINO TROVANJE SELENOM

1. Gubitak kose 2. Bele pruge na noktima i Pojava zanoktica 3. esta krvarenja iz nosa 4. Na koi eritem i dermatitis 5. Sluzokoi nepca bledoruiasta sa pegicama 6. Muka, Gaenje, Povraanje, Gubitak apetita 7. Zadah na beli luk 8. Metalni ukus u ustima 9. Oseaj neprijatnosti i nervoze Moe doi i do pojave Temora Crvenila lica Glavobolje Vrtoglavice Bolova u miiima

EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija selena u krvi i urinu.

9. TROVANJE HROMOM
Izuzetno tvrd, sjajan, rastegljiv metal, otporan na koroziju. Esencijalni je oligoelement biljaka i ivotinja. U prirodi se nalazi u oblku raznih jedinjenja (Hromiti, Hromati, Hromidi) najee u trovalentnom obliku. Od posebnog toksikolokog znaaja su estovalentna jedinjenja.

LEENJE
Ingestirani otrov odstraniti provociranim povraanjem ili gastrinom lavaom. Visoke doze vitamina C - pretvaraju selenite u elementarni oblik selena. Leenje kardiovaskularne i respiratorne insuficijencije.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. U topionicam - za izradu legura 2. Za hromiranje i galvanizaciju - metalnih predmenta 3. U tekstilnoj i koarskoj industriji - za bojenje i tavljenje 4. U litografiji i izradi fotografija

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Privremena spreenost za rad traje tokom klinikih manifestacija bolesti.

116

5. 6. 7. 8. 9. 10.

U proizvodnji boja i za bojenje stakla U proizvodnji cementa U pirotehnici Za zatitu drveta Za izradu glazura za keramiku Za izradu katalizatora

1. 2.

Neophodan je za metabolizam glikoze jer poveava aktivnost insulina i utilizaciju glikoze. Spaja se sa proteinima u povrinskim slojevima koe stvarajui stabilne komplekse (nema dermatitisa).

TOKSIKOKINETIKA
ESTOVALENTI HROM (Cr6+)
APSORPCIJA Najee u gornjim delovima RES-a (u donjim delovima se redukuje u Cr3+ ija je apsorpcija slabija) i preko koe. eludani sok ga brzo redukuje u Cr3+ koji se slabo apsorbuje -oko 10%. DISTRIBUCIJA Transportuje se vezan za transferin seruma. Distribuira se u jetru, slezinu, miie, masno tkivo i kosti. Lako prolazi kroz eliske membrane i u citoplazmi se redukuje u Cr3+. Na taj nain ulazi u eritrocite i Vezuje se za hemoglobin. ELIMINACIJA Nakon inhalacije glavni put izluivanja je preko stolice, a nakon ingestije Urinom. TROVALENTNI HROM (Cr3+) APSORPCIJA - Slabo se apsorbuje u pluima, a veoma teko u digestivnom traktu i kroz kou DISTRIBUCIJA - Izuzetno teko prolazi eliske membrane

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE ESTOVALENTNIM HROMOM
KOD INHALACIJE - Grebanje u drelu - Stezanjem iza grudne kosti - Kaalj - kasnije sa sukrviavim ispljuvkom - Fokalne pneumonije sa hemoragijama - Pleuritis - Groznica i gubitak telesne teine - Oteenja jetre i, bubrega i smrt KOD INGESTIJE - Gastroenteritis - Muka, Bol u trbuhu, Povraanje, Prolivi - Trombocitopenija - Koagulopatija, Hemoragijska dijateza - Insuficijencija jetre -U toku prva 4 dana - Toksini nefritis - Oligurija do anurije - KVS-ok - Konvulzije,koma - Smrt

HRONINO TROVANJE ESTOVALENTNIM HROMOM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ALERGIJSKI DERMATITIS I ASTMA CHR. RINITIS, FARINGITIS I BRONHITIS CHR. KONJUKTIVITIS I KERATITIS HROMNA ENTEROPATIJA HEPATITIS NEFRITIS OTEENJE KRVOTVORNIH ORGANA KARCINOM PLUA HROMNI DRMATITIS

TOKSIKODINAMIKA
ESTOVALENTNI HROM (Cr6+)
Iritativno i alergogeno dejstvo na kou i sluzokoe Iritativni i alergijski dermatitis - Hromni ulkus Konjuktivitis i Keratitis Astma Usled alergogenog dejstva estovalentnog hroma Zapaljenje sluzokoa GIT-a - Ulcerozni gastritis, enteritis (Hromna enteropatija) Zapaljenje sluzokoe RES-a - Rinitis, Faringitis, Bronhitis, Foklane pneumonije i Hemoragije 2. Oteuje bubrege - Degeneracija i nekroza proksimalnih distalnih tubula 3. Oteuje jetru - Nekroza i degeneracija hepatocita 4. Oteuje miokard 5. Oteuje krvotvorne organe 6. Kancerogeno dejstvo- estovalentni hrom je dokazani kancerogen. Izaziva Ca-plua. 1.

EKSPOZICIONI TESTOVI
Poveana koncentracija hroma u krvi i urinu.

LEENJE
1. 2. 3. 4. Prekid dalje ekspozicije Provokacija povraanja i ispiranje eludca Alkalna diureza Terapija helatima i BAL-om (efekti nisu pouzdani) 5. Hemodijaliza - kod renalne insuficijencije 6. Peritoneumska hemodijaliza 7. Eksangvinotransfuzija 8. Korekcija renalne, hepatine i KVS funkcije 9. Lokalne opekotina tretirati Na-bi-sulfatom 10. Ulkusi koe dobro reaguju na kvarcovanje

TROVALENTNI HROM (Cr3+)

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

117

 Privremena spreenost za rad traje tokom klinikih manifestacija bolesti. Trajna perforacija nosne pregrade nije kontraindikacija za rad u prisustvu hroma. Ako ulkus recidivira i ako su u pitanju alergiske manifestacije (alergiski dermatitis, astma) neophodan je trajni prekid ekspozicije hromu, kao i drugim respiratornim i konim iritansima. Kod ulceracija u digestivnom traktu potreban je prekid dalje ekspozicije i ograniavanje radne sposobnosti za vee fizike poslove. Kada pri hroninom trovanju postoje oteenja respiratornog sistema, jetre i bubrega potreban je prekid ekspozicije, a zavisno od stepena oteenja radnici nisu sposobni za rad sa respirtornim iritansima, hepatotoksinim i nefotoksinim materijama. Osobe sa utvrenim profesionalnim oboljenjem nisu sposobne za rad sa hromom ili njegovim jedinjenjima, kao ni za druge poslove u zoni izloenosti profesionalnim tetnostima koje mogu pogorati funkciju oteenih organa.

IZVORI EKSPOZICIJE 1. Za niklovanje drugih metala 2. U proizvodnji aparature otporne na alkalije - u hemijskoj industriji 3. U proizvodnji legura sa gvoem, bakrom i hromom 4. U elektrogalvanizaciji 5. U izradi nikl-kadmijumskih baterija 6. Za bojenje stakla, pravljenje keramikih glazura i emajla 7. Za izradu galvanskih kada 8. Kao nagrizajue sredstvo pri bojenju TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA Inhalacija je glavni put ulaska u organizam. Mogua je i apsorpcija preko GIT-a, dok je apsorpcija preko koe minimalna ali znaajna zbog mogueg kontaktnog alergiskog dermatita. DISTRIBUCIJA psorbovani nikl transportuje se plazmom vezan za makroglobuline. Ima tendenciju kumulacije u pluima, regionalnim linfnim vorovima, jetri, bubrezima i mozgu. ELIMINACIJA Nikl se izluuje stolicom, a kod poveane ekspozicije viak se izluuje urinom. TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. Iritativno dejstvo na kou i sluzokou res-a i oka Alergogeno dejstvo na kou Kancerogeno dejstvo

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija hromu ili njegovim jedinjenjima. Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjima bar tri od navedenih pet organa ili organska sistema: Respiratorni (perforacija nosne pregrade) 1. Koa (hronini alergijski drmatitis, hromni ulkusi) 2. Jetra (degeneracija i nekroza hepatocita) 3. Bubrezi (degeneracija i nekroza tubula) 4. GIT (Hromna enteropatija)

KLINIKA SLIKA AUTNO TROVANJE Akutna toksinost nikla i njegovih jedinjenja (izuzev karbonila) je mala. Mogu se javiti znaci iritacije koe i sluzokoe - pri ekspoziciji visokim nivoima rastvorljivih soli nikla. HRONINO TROVANJE
Kontaktni dermatitis Hronini rinitis i sinuzitis Intersticijalna fibroza plua Prolazna nefrotoksinost Maligna oboljenja RESa Iritativni i Alergijski Erozije - Perforacija nosne pregrade Ulceracije- Hiposmija do anosmije Praena Bronhitisom, ree Astmom

RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA

1. 2. 3. 4. Opti pregled, ORL pregled Standardni upitnik za respiratorne simptome Radiografija plua PA na 3 godine posle petogodinje ekspozicije Laboratorija (kreatinin)

10. TROVANJE NIKLOM

Nikl je beli, srebrnasto sjajni metal koji se lako polira, zavaruje, valja i izvlai u ice. Otporan je na atmosferske uslove, baze i mnoge organske materije. U prirodi se javlja u nultom i dvovalentnom obliku. Posebno opasno jedinjenje nikla je niklkarbonil gas koji izaziva teka akutna trovanja (Vidi gasovi). Nikl je esencijalni element, iako su nedovoljno jasne posledice njegovog nedostatka.

Rak sluzokoe nosa i paranazalnih upljina primarnog rak bronhija i plua

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. 2. Odreivanje nikla u krvi i urinu Odreivanje nikla u mukozi nosa Invanzivna metoda koja se retko primenjuje -

118

LEENJE I - AKUTNO TROVANJE 1. Privremeni prekid ekspozicije 2. Simptomatska terapija (respiratorna reanimacija i dr.) 3. Kod dermatita Kortikosteroidne kreme i masti Antibiotici Obloge 3% Acidi borici Sedativi II - HRONINO TROVANJE 1. Trajni prekid ekspozicije 2. Leenje komplikacija

RANO OTKRIVANJE PROFESIONALNOG OTEENJA 1. 2. 3. 4. Opti pregled Standardni upitnik za respiratorne simptome ORL pregled Radiografija plua PA na 3 godine posle petogodinje ekspozicije

LIVAKA GROZNICA
Nastje kao posledica udisanja dimova ili para metalnih oksida in status nascendi, uglavnom cinka i bakra, amoe i oksidima kadmijuma, aluminijuma, antimona, ive, nikla, selena, srebra i berilijuma.Bolest se ispoljava prvog dana nakon prekida ekspozicije od nekoliko dana. PATOGENEZA Nije u potpunosti razjanjena. Objanjava se delovanjem sveih oksida na plua gde zbog velike kinetike energije i elektrinog naboja oksida dolazi do deskvamacije elija i denaturacije proteina alveola, koji prodorom u krvotok deluju pirogeno kao strane belanevine ili zbog oslobaanja pirogenih materija iz leukocita, tranzitorne insuficijencije nadbubrega i/ili pokretanja imunolokih mehanizama. KLINIKA SLIKA Karakteristino je da do ataka ne dolazi kada su kratki intervali izmeu ekspozicija, odnosno razvija se neka vrsta imuniteta. Prekid ekspozicije za vikend, dovoljno je dug da se jave simptomi prvog radnog dana groznica u ponedeljak. Nakon latencije od 4 -8 h javljaju se simptomi u vidu bolova u miiima, nelagodnosti, hiperemije konjunktiva, groznice manjeg ili veeg stepena, malaksalosti umora i iscrpljenosti. Oboleli imaju nagon na povraanje, bolove u trbuhu, a temperatura moe biti poviena i do 39C, drhtavica traje 1-3h, iza toga nastaje dubok san iz kojeg se radnik budi potpuno oporavljen. Objektivno u napadu se zapaa hiperemija konjunktiva, nadraaj sluzokoe gornjih disajnih puteva, bronhitis, au teim sluajevima i pneumonija, lako uveana i bolno osetljiva jetra, tremor i midrijaza. U tipinim sluajevima u krvnoj slici javlja se tranzitorna leukocitoza (DDg znaaj prema influenci ili poetnim znacima tekih toksinih oteenja plua nekim metalima). LEENJE Terapija je simptomatska.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Lake akutno trovanje bez posledica, kao i asimptomatska erozija sluzokoe nosa i perforacija nosne pregrade sa dobrom epitelizacijom ruba ne umanjuju radnu sposobnost Kod erozija sluzokoe nosa praenih krvarenjem - Prekid ekspozicije od 3-6 meseci uz rad na drugim mestima bez kontakta sa iritansima. Nakon potpune sanacije promena radnik moe nastaviti rad na svom radnom mestu, ali je u sluaju recidiva neophodan trajni prekid ekspozicije niklu i jedinjenjima nikla. Tee akutno trovanje sa sekvelama na RESu, jetri, miokardu i nervnom sistemu umanjuje radnu sposobnost zavisno od stepena oteenja pomenutin organa i sistema. Hronina alergiska oboljenja koe i astma Radnik nije sposoban za dalji rad sa niklom i njegovim jedinjenjima, kao ni za rad sa drugim alergogenim materijama kao to su kobalt i hrom. Izraene hronine promene na sluzokoi gornjih disajnih puteva ili hronini bronhitis Promena radnog mesta i rasporeivanje na radna mesta gde nema visoke zapraenosti ili iritanasa.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija niklu ili njegovim jedinjenjima. Da postoji klinika slika trovanja sa oteenjima sledea TRI organa ili organska sistema: 1. Respiratorni (perforacija nosne pregrade, fibroza plua, astma) 2. Koa (dermatitis - iritativni ili alergijski) 3. Sluzokoe (nosa, sinusa, plua, larinksa karcinomi) Za kontaktni dermatitis - Klinika slika teeg hroninog ili recidivantnog kontaktnog dermatitisa sa pozitivnim specifinim imunolokim i drugim testovima

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Zavisi od ishoda livake groznice, ako nema sekvela, radna sposobnost je ouvana.

119

TROVANJA GASOVIMA
Akutno trovanje gasovima ima znaajno mesto u profesionalnoj patologiji. Klinika slika akutnog trovanja predstavlja skup sindroma meu kojima mogu dominirati: 1. Respiratorni 2. Kardiovaskularni 3. Neuropsihiki 4. Renalni 5. Hepatini 6. Hematoloki 7. Gastrointestinalni 8. Poremeaji acido-bazne ravnotee. Klinika slika zavisi od 1. Koncentracije i parcijalnog pritiska gasa 2. Duine izloenosti 3. Toksikokinetike 4. Toksikodinamike 5. tetnog gasa 6. Individualnih karakteristika otrovanog. Pema svom dejstvu na organizam trovanja gasovima se mogu podeliti na sledei nain: A - NADRALJIVCI a) Gornjih disajnih puteva 1. Hlor 2. Fluor 3. Sumpordioksid 4. Amonijak b) Donjih disajnih puteva 1. Nitrozni gasovi 2. Fozgen B - ZAGULJIVCI a) Prosti zaguljivci 1. Ugljendioksid 2. Azot 3. Metan 4. Vodonik b) Hemijski zaguljivci 1. Ugljenmonoksi 2. Cijanidi 3. Sumporvodonik C - ORGANOMETALNI GASOVI 1. Arsenvodonik 2. Fosforvodonik 3. Karbonil nikl D - ANESTETICI Kao profesionalna priznaju se trovanja: 1. Halogenim elementima ili njihovim jedinjenjima 2. Sumorom ili njegovim jedinjenjima 3. Azotnim jedinjenjima 4. Ugljen-monoksidom 5. Cijanom ili njegovim jedinjenjima Nadralljivci koji su dobro rastvorljivi u vodi (hlor, sumpordikosid, amonijak) svoje toksine efekte preteno ispoljavaju na gornjim disajnim putevima, dok nadraljivci koji su slabije rastvorljivi u vodi (azotni oksidi, Fozgen) toksinost ispoljavaju preteno na donjim disajnim putevima. Udisanjem nadraljivaca pri njihovom kontaktu sa vlagom tkiva nastaju odgovarajue kiseline ili baze sa kaustinim delovajem na gornje delove RES-a, a u zavisnosti od koncentracije nastaje slabiji ili jai nadraaj sluzokoe. Na alveo-kapilarnoj membrani dolazi do oteenja epitelnih elija alveola i endotelnih elija kapilara sa oslobaanjem endogenih amina i poveanja propustljivosti sa ekstravazacijom plazme i celokupne krvi u alveole (Toksini edem plua). Vrlo visoke koncentracije nadraljivaca dovode do refleksnog spazma laringsa i bronhija, paralize disanja i refleksnog zaustavljanja srca. Nadraajem simpatikusa dolazi do vazokonstrikcije na periferiji i dilatacije krvnih sudova u plunom krvotoku. Resorpcija gasova moe dovesti do metabolike acidoze sa smanjenjem alkalne rezerve krvi, stvaranja metahemoglobina i oksiazothemoglobina i vazodilatacije.

TROVANJA NADRALJIVCIMA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA TROVANJE HLOROM

Gasoviti hlor je veoma reaktivan gas, neprijatnog mirisa koji gui i nadrauje. Pod pritiskom prelazi u uto-zelenu tenost. Teni hlor pri isparavanju daje sa vodenom parom hlorovodoninu i hipohlornu kis. Glavni izvor u industriji jeste proizvodnja hlora putem elektrolize kuhinjske soli i putem oksidacije HCl.

IZVORI TROVANJA
1. 2. 3. 4. 5. 6. Pri proizvodnji hlora i njegovih derivata U hemiskoj i farmaceurskoj industriji Pri hlorisanju vode za pie Pri dezinfekciji zagaenih voda Pri dekolorisanje u industriji hartije i tekstila U drvnoj industriji

A - TROVANJA NADRALJIVCIMA
120

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA Hlor prodire u organizam inhalacijom.

LAKO AKUTNO TROVANJE TRANSFORMACIJA U kontaktu sa tkivom i vlagom u disajnim putevima nastaju hlorovodonina kiselina i hipohlorasta kiselina koja se dalje razlae na hlorovodonik i nascentni O2. -Kaustino dejstvo - imaju hlorovodonina i hipohlorasta kiselina (izazivaju koagulacionu nekrozu). -Oksidativno dejstvo - ima nascentni kiseonik (predstavlja protoplazmatski otrov). -Reakcije sa SH-grupama i disulfidnim vezama proteina - Ostvaruju gas hlor, hovodonina i hipohlorasta kiselina, kao i nascentni kiseonik
- Crvenilo venjaa - Crvenilo grla - Oseaj pritiska u grudima - Dispneja - Bronhitis - Blagi emfizem

HRONINO TROVANJE
- Konjuktivitis i Blefaritis - Rinitis, Faringitis i Laringitis - Hronini bronhitis - Hlorne akne na koi - Erozija zubne glei - Gastrointestinalni poremeaji - Opstruktivni poremeaji plunih funkcija (Usled intersticijalnog edema i bronhospazma)

LEENJE 1. 2. 3. 4. Akutno trovanje Prekid dalje ekspozicije, skidanje, utopljavanje, hospitalizacija i apsolutni mir Osloboditi disajne puteve i pokuati sa vetakoim disanjem Dati ovlaeni kiseonik to pre (u manjim koncentracijam i ne pod pritiskom) Medikamentozna terapija (bronhodilatatori, diuretici, kortikosteroidi, antibiotici i dr.) 1. Hronino trovanje Simtomatska terapija

TOKSIKODINAMIKA
1. Iritativno dejstvo na kou i sluzokoe RES-a i oka Dolazi do oteenja alveolokapilarne membrane sa oslobaanjem endogenih amina i ekstravazacijom plazme ili celokupne krvi u intersticijalni prostor i alveole to dovodi do Toksinog edem plua. 2. Refleksni spazam larinksa i bronhija sa paralizom disanja - Visoke koncentracije. 3. Refleksno zaustavljanje rada srca - Visoke koncentracije 4. Nadraaj simpatikusa - Vazokonstrikcije na periferiji uz vazodilataciju krvnih sudova u pluima.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Kod lakog akutnog trovanja - privremena nesposobnost za rad traje 3-7 dana. Kod srednje tekog i tekog akutnog trovanja - posle zavretka leenja (traje i do 2 meseca), radnika treba privremeno udaljiti sa poslova gde postoji kontakt sa hlorom i drugim nadraljivim gasovima i prainom za izvesni period. U ovom periodu treba izbegavati i teko fiziko naprezanje i nepovoljne klimatske faktore. Kod hroninog trovanja sa izraenim manifestacijama i u sluajevima nastanka trajnih sekvela na RES-u radnika treba trajno iskljuiti iz kontakta sa hlorom, prainom i drugim materijama koje nadrauju disajne puteve. Fizika optereenja su ograniena i zavise od stepena poremeaja plunih funkcija. Iskljuenje daljeg kontakta sa hlorom je indikovano i u sluaju pojave konih oteenja.

KLINIKA SLIKA
PERAKUTNO TROVANJE
- Kratak greviti ekspirijum - Laringospazam - Presanak disanja - Cijanoza - Nekontrolisani pokreti - Gubitak svesti - Ubrzan puls - Prestanak rada srca - Smrt

TEKO AKUTNO TROVANJE

1. AKUTNI STADIJUM - Zaustavljanje disanja na nekoliko sekundi - Uestalo, povrno i neregularno disanje - Cijanoza - Iritacije gornjih disajnih puteva, oiju i koe 2. LATENTNI STADIJUM - Bez ili sa oskudnim simptomima - Peenje u oima, nosu i drelu - Bol iza grudne kosti - Oseaj guenja - Jak strah 3. STADIJUM EDEMA PLUA - Nakon 6-24 h

- Kaalj sa iskaljavanjem - Dispneja - Cijanoza i Tahikardija - ok - Gaenje, Povraanje i Dijarea

KRITERIJUMI DA SE TROVANJE HALOGENIM ELEMENTIMA (HLOR,

- Muka i povraanje -Ubzano i oteano disanje - Cijanoza - Edem plua - Posle 2-3 sata

SREDNJE TEKO AKUTNO TROVANJE

- Spazmodini kaalj - Opta slabost - Glavobolja - Bol u trbuhu

FLUOR, JOD, BROM) ILI NJIHOVIM JEDINJENJIMA PRIZNA KAO

PROFESIONALNO OBOLJENJE
Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija halogenim elementima ili njihovim jedinjenjima. Klinika slika trovanja sa hroninim znacima - Iritacije koe (Hlorne akne)

121

- Iritacije sluzokoe oka i RES-a (Kataralne promene) - Poremeaja GIT-a - Erozija zubne glei Kod ekspozicije fluoridima trai se i postojanje promena na kostima (fluoroza kostiju) u vidu osteo-periostalne reakcije, subhondralne skleroze i spongio skleroze sa kalcifikacijama ligamenta i tetiva.

KLINIKA SLIKA
KOMBINOVANI OBLIK TROVANJA Javlja se kod udisanja smee azotmonoksida i azotdioksida. Prolazi kroz etiri stadijuma:
1. NADRAAJNI STADIJUM 3. STADIJUM EDEMA - Strah - Tahipneja - Malaksalosti - Cijanoza - Dispneja - Poviena T - Stezanja u grudima - Teko opte stanje - Kaalj - Konvulzije i Koma - Tahikardija - Smrt u prvih 24 h 4. STADIJUM OPORAVKA - Laka trovanja prou za nekoliko sati - Teka traju nekoliko dana ili nedelja

b) TROVANJA NADRALJIVCIMA DONJIH DISAJNIH PUTEVA 1. TROVANJE NITROZNIM GASOVIMA

Nitrozni gasovi su smee azotnih oksida u razliitim proporcijama. Smeu ine: azot-peroksid, azot-suboksid, azot-monoksid, azot-dioksid, azottrioksid, azot-tetraoksid i azot-pentoksid

- Grebanje i peenje u nosu, grlu i oima - Nadraajni kaalj - Retrosternalni bol - Gaenje i Povraanje - Oteano disanje

2. LATENTNI STADIJUM - Period bez simptoma u trajanju 2-24 h

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pri proizvodnji anilinskih boja i celuloida Pri proizvodnji fotografskih filmova Pri proizvodnji azotnih ubriva Pri elektrozavarivanju i eksploziji mina Pri sagorevanju uglja, drveta i papira Pri radu dizel motora Pri poarima U silosima

TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Nitrozni gasovi u organizam prodiru kroz respiratorni trakt, gde a vlanom povrinom sluzokoe grade azotastu i azotnu kiselinu. Ova reakcija se zbog slabe rastvorljivosti azotnih oksida u vodi, vie odigrava u donjim disajnim putevima. Javlja se: 1. Iritacija koe i sluzokoe GIT-a, RES-a I OKA 2. Koagulaciona nekroza u donjim disajnim putevima - sa oteenjem alveo-kapilarne membrane i ekstravagacijom tenosti u alveole (Akutni respiratorni distres sindrom). 3. Erozija zubne glei 4. Poremeaji od strane cns-a usled methemoglobinemije Methemoglobin se stvara reakcijom resorbovanih nitrata i nitrita (nastalih reakcijom nitroznih gasova sa alkalnim sastojcima sluzokoe) sa hemoglobinom. 5. Poremeaji od strane KVS-a usled nadraaj simpatikusa - Pod dejstvom nitrata Vazodilatacija sa padom krvnog pritiska 6. Blago anestetiko dejstvo - Pod dejstvom nitrata 7. Oslobaanje histamina i slobodnih radikala

AUSKULTATORNO Viskotonsko zvidanje, rano inspirijumsko i ekspirijumsko pucketanje (kod izraenog edema). LABORATORIJA - Povean broj Er, Tr, Le, hipoksija, hiperkapnija, acidoza, met-Hb ponekad. SPIROMETRIJA - Opstruktivno-restriktivni poremeaj ventilacije. EKG - Znaci optereenja desne pretkomore i hipoksije miokarada. RTG PLUA - U poetku tanke horizontalne linije u bazalnim delovima (prepunjeni linfni sudovi), kasnije Pahuljiasta nejasna zasenenja oko hilusa.

TROVANJE SA VEOM METHEMOGLOBINEMIJOM

- Uzbuenje - Vrtoglavica - Glavobolja - Zujanje u uima - Somnolencija i Koma - Intravaskularna hemoliza eritrocita

ASFIKTIKI OBLIK Javlja se pri udisanju smee u kojoj preovladava azotdioksida. 1. Asfiktina sinkopa i ok - Zbog refleksnog zastoja disanja, zatvaranja glotisa i bronhospazma REVERZIBILNI OBLIK Javlja se pri udisanju smee u kojoj preovladava azotmonoksid. 1. Znaci prolazne asfiksije - Nema plunog edema, a oporavak je brz HRONINO TROVANJE Javlja se pri prolongiranoj ekspoziciji niskim koncentracijama azotnih oksida kao:

122

- Hronini konjuktivitis - Grebanje i peenje u nosu i grlu - Nadraajni kaalj - Znaci iritacije sluzoke GIT-a (ree) - Zelene naslage na zubima

- Opta slabost - Glavobolja - Pospanost - Neurovegetativne smetnje - Erozija zubne glei

zadacima na kojima postoji ekspozicija azotnim jedinjenjima. Da postoje klinika slika trovanja sa hroninim iritativnim efektima (kataralne promene) na: 1. Sluzokoi oka 2. Sluzokoi RES-a i GIT-a 3. Koi 4. Erozija zubne glei

Prognoza je obino loa i pored sprovedene erapije. este su kasne komplikacije (kontrola za 6 meseci).

2. TROVANJE FOZGENOM
Fozgen - karbonil hlorid (COCl2) je bezbojan gas, a na T 8,2bezbojana uljana isparljiva tenost mirisa na gnjilo voe. U reakciji sa vodom je nestabilan i daje CO2 i nascentnu HCl., a pri visokoj T i na svetlosti CO i Cl2 Spada u najtoksinije industrijske otrove.

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Povean broj eritrocita i lekocita u krvi 2. Poveana koncentracija methemoglobina

KOMPLIKACIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Pneumonija Hronini bronhitis Emfizem Astma Bronhiektazije Aktivacija TBC-arita

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. U metalurgiji za separaciju ruda Pri proizvodnji ketona Pri proizvodnji poliuretana Pri proizvodnji kauuka i plastinih masa Pri proizvodnji boja i sintetskih vlakana.

LEENJE
1. 2. Prekid ekspozicije, utopljavanje, mirovanje, hospitalizacija, prekid unosa hrane, kiseonik Simptomatska terapija (kortikosteroidi, bronhodilatatori, diuretici, antibiotici, kardiotonici).

TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Na sluzokoi donjih respiratornih puteva razlae se na CO2 i HCl. Hlorovodonina kiselina izaziva toksini edem plua, oteenjem pneumocita tip I nastajee alveolarni i intersticijalni edem, oteenjem pneumocita tipa II nekroza intersticijalnih elija i kolaps alveola. Visoke koncentracije fozgena su citotoksine i izazivaju blokadu brojnih enzima u reakcijama sa amino, hidroksilnim, sulfhidrilnim i imidazolskim grupamaproteina.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Kod laih oblika akutnog trovanja postoji privremena nesposobnost za rad 5-15 dana. Kod teih trovanja sa izraenim edemom plua i prolaznim komplikacijama postoji privremena nesposobnost za rad u trajanju od 4-6 nedelja i prekid ekspozicije respiratornim iritansima u trajanju od 6 meseci. Ukoliko se u tom periodu ne pojave kasne komplikacije u vidu hroninog bronhitisa, emfizema ili astme, bolesnik se moe vratiti na ranije radno mesto. Pacijenti sa trajnim sekvelama ili izraenim manifestacijama hroninog trovanja moraju trajno da prestanu da rade u prisustvu respiratornih iritanasa, a fizika aktivnost zavisi od plunih funkcija.

KLINIKA SLIKA
1. NADRAAJNI STADIJUM - Grebanje i peenje u oima i grlu - Hiperemija sluzokoa - Stezanje i bolovi iza grudne kosti - Oseaj nedostatka vazduha - Neproduktivni kaalj - Povrno i ubrzano disanje - Puls usporen 2. LATENTNI STADIJUM - Period bez simptoma, traje do 72 h 3. STADIJUM EDEMA - Opta slabost - Kaalj (suv, kasnije produktivan) - Uznemirenost - Povrno i ubzano disanje - Glavobolja - Puls je ubrzan, TA pada - Dispneja - Poviena T - Hiperventilacija - Diureza smanjena - Cijanoza - Koa cijanotina ili pepeljasta 4. STADIJUM OPORAVKA - Nastupa 2-3 dana nakon trovanja sa postepenim poboljanjem stanja.

KRITERIJUMI DA SE TROVANJE AZOTOM I NJEGOVIM JEDINJENJIMA PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim

123

AUSKULTATORNO Viskotonsko zvidanje, a kod izraenog edema rano IN i EX pucketanje. LABORATORIJA Hipoksija i hiperkapnija, zatim hipokapnija i acidoza. RTG PLUA - U poetku tanke horizontalne linije u bazalnim delovima (prepunjeni limfni sudovi), kasnije Pahuljiasta nejasna zasenenja oko hilusa.

1.

2. 3. 4.

KOMPLIKACIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Bronho-pneumonije Infarkt i apsces plua Tromboza i embolija ree Emfizem i astma Bronhiektazije i fibroza Aktivacija TBC-arita

Stvara se u jamama, tunelima, bunarima, kreanama, peinama, vinskim podrumima, trapovima sa krompirom i voem (rudari, bunardije, speleolozi, vulkanolozi, vinski rednici i dr.) Javlja se posle poara i koristi se za gaenje poara (vatrogasci) Koristi se u proizvodnji piva, ampanjca, eera, organskih ubriva i industriji gume U medicini za uklanjanje bradavica i pripremu histolokih preparata

TOKSIKOKINETIKA
Unosi se preko plua (neznatno preko koe). Eliminie se neizmenjen izdahnutim vazduhom. Ugljendioksid svojim prisustvom smanjuje pPO2 (poremeaji nastaju kada pPO2 padne na 1216%).

LEENJE
1. 2. 3. Prekid ekspozicije, utopljavanje, apsolutno mirovanje, hospitalizacija Kiseonik dati to pre, ne pod pritiskom, Korekcija acido-baznog stanja Kortikosteroidi, bronhodilatatori, diuretici, antibiotici, kardiotonici (kod slabosti srca)

TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. U NISKIM KONCENTRACIJAMA Stimulie respiratorni centar Pojaava rad srca Ubrzava disocijaciju oksi-hemoglobina Ubrzava rastvaranje kiseonika u plazmi U VISOKIM KONCENTRACIJAMA Inhibira respiratorni centar Deluje kao anestetik Izaziva paralize miia (posebno sranog) Izaziva vazodilataciju Iiritira kou i sluzokoe

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Vri se nakon godinu dana i zavisi od stanja plune funkcije i KVS-a.

B - TROVANJA ZAGULJIVCIMA
a) TROVANJA JEDNOSTAVNIM ZAGULJIVCIMA
Deluju tako to svojim prisustvom u atmosferi smanjuju parcijalni pritisak O2 i uguenje nastaje zbog nedostatka kiseonika u udahnutom vazduhu. Ovde spadaju ugljendioksid, vodonik, metan, azot.

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
KONCENTRACIJE 3-5% - Glavobolja - Vrtoglavica - Laka dispneja - Poremeaj miine koordinacije za finije pokrete - Smanjenje koncentracije panje i jasnog rasuivanja KONCENTRACIJE 8-10% - Cijanoza I Znojenje - Tahikardija i porast TA - Tahipneja - Smetnje vida KONC. 10-25% - Somnolencija - Ataksija - Pad krvnog pritiska - Gubitak svesti - Epileptiformi napadi (ponekad) KONC. 25-30% - Cirkulatorna insuficijencija - Komatozno stanje - Periodinhi napadi greva - Smrt zbog sranog zastoja

1. TROVANJE UGLJENDIOKSIDOM
Bezbojan gas, blago kiselog ukusa. Tei je od vazduha i ne gori.

IZVORI TROVANJA

HRONINO TROVANJE
Postojanje hroninog trovanja je sporno. Kod dugotrajne ekspozicije moe da se javi: opta slabost, glavobolja, anoreksija i nesanica.

124

LEENJE
1. 2. 3. 4. Prekid ekspozicije Apsolutno mirovanje Davanje kiseonika kao antidota Simptomatska medikamentozna terapija.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Laki sluajevi trovanja zahtevaju krau potedu od rada, do isezavanjem klinikih znakova. Teka trovanja mogu ostaviti trajne sekvele na KVS-u i Nervnom sistemu. Ocena radne sposobnosti zavisi e tada od stanja atakovanih sistema.

kroz alveokapilarnu membranu i u eritrocitima se vezuje za hemoglobin za mesto gde se normalno vezuje kiseonik stvarajui karboksi-hemoglobin. Hemoglobin u obliku karboksi-hemoglobina nije u stanju da prima i odaje kiseonik ime se smanjuje dopremanje O2 tkivima. 2. BLOKIRA ELISKO DISANJE - Deo CO koji ostaje rastvoren u plazmi difunduje u tkiva, naroito u nervno i miino gde se vezuje za enzimime koji kao prostetinu grupu imaju hem (Citohrom a3, P 450) ime remeti elisko disanje. 3. ELIMINACIJA Najvei deo CO se eliminie nepromenjen izdahnutim vazduhom, a manji deo se oksidie u CO2.

b) TROVANJA HEMIJSKIM ZAGULJIVCIMA

1. TROVANJE UGLJENMONOKSIDOM
Zapaljiv, eksplozivni, bezbojni gas, laki od vazduha. MDK u vazduhu radne atmosfere je 58 mg/m3. Najznaajniji i najraireniji zagaiva ovekove sredine i najvaniji profesionalni otrov. Nastaje pri sagorevanju organskih materija koje sadre ugljenik uz nepotpun pristup vazduhu.

TOKSIKODINAMIKA
OTEUJE MIIE - U miinim elijama naroito u miokardu CO reaguje sa mioglobinom stvarajui Karboksi-mioglobin ime remeti elisko disanje to moe da dovede do - Nekroze miia - Aritmije - Hipotenzije - Kardiomegalije 2. OTEUJE CNS - Neurotoksinost CO objanjavaja se njegovim direktnim delovanjem na nervne elije, reduciranim protokom krvi i hipoksemijom. Javlja se - Nekroza i Edem - Demijelinizacija - Petehijalna krvarenja - Perivaskularni infiltrati 3. OTEUJE BUBREGE - Usled nekroze miia dolazi do mioglobinurije koja moe izazvati - Akutne bubrene insuficijencije sa hiperkalijemijom 4. OTEUJE PLUA - Nekardijalni pluni edem. 5. OTEUJE OKO - Edem papile i retinalna krvarenja 6. OTEUJE ULO SLUHA I RAVNOTEE - Oteenja labirinta, 8-nerva i modanih jedara 7. METABOLIKI POREMEAJI Hiperglikemia i glikozurija, poremeaj metabolizama fosfora. 1.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
U metalurkoj industriji (topionice, livnice) U rudnicima uglja i plinarama Pri destilacija uglja, nafte i drveta Pri autogenom zavarivanju U proizvodnji papira, formaldehida i karbida U ahtovima U kovanicama, perionicama, kuhinjama i kupatilima na butan gas 8. Ima ga u izduvnim gasovima automobila.

TOKSIKOKINETIKA
1. SMANJUJE DOPREMANJE KISEONIKA U TKIVA - CO u organizam prodire inhalacijom. Nakon udisanja brzo difunduje

125

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
PRI NISKIM KONC. CO - Opta slabost i Malaksalost - Vrtoglavica i Glavobolja - Pospanost i opijenost - Slabost u nogama - Muka i povraanje - Slabljenje vida i sluha - Dispneja i Lupanje srca PRI VIIM KONC. CO - Razdraljivosti - Slabost rasuivanja - Manijakalna ili delirantna stanja - Inkoordinacija pokreta - Oseaj toplote ili hladnoe - Izrazita miina slabost NASTAVKOM UDISANJA CO - Konvulzije i Kome - Gubitka tetivnih refleksa - Aritmije i pad TA - Poremeaj disanja - Inkontinencija alvi et urinae - Koa bleda, ruiasta ili cijanotin - Smrt - usled asfiksije, aritmije ili paralize disanja - Trenutna smrt

PRI UDISANJU VRLO VISOKIH KONCENTRACIJA CO

KOMPLIKACIJE AKUTNOG TROVANJA

NERVNI SISTEM - Hemiplegija - Paraplegija - Kvadriplegija - Parkinsonizam - Horeo-atetonike manifestacije - Poli i mono neuropatije RESPIRATORNI SISTEM - Pneumonija - Respiratornog di stres sindroma OKO - Defekti u vidnom polju i Skotomi - Hemianopsija - Poremeaj adaptacije na tamu - Slepilo OTEENJA PARENHIMATOZNIH ORGANA Kod teke intoksikacije ULO SLUHA I RAVNOTEE - Gubitak ravnotee - Ataksija - Nistagmus - Tinitus - Gubitak sluha KOA - Bulozne promene - Pri duem leanju u komi - Nekroza znojnih lezda i epiderma SRCE - Ishemija miokarda - Iinfarkt miokarda ODLOENI NEUROPSIHIKI SINDROM Javlja se posle izvesnog perioda od trovanja

HRONINO TROVANJE
Simptomi i znaci hronine intoksikacije javljaju se posle 1-1,5 godine ekspozicije u vidu: - Gavobolja - Vtoglavica - um u glavi - Premeaj sna - Opta slabost - Brzo zamaranje - Slabljenje pamenja i panje - Bledilo i gubitka osetljivosti u prstima - Tremor - Oteenje labirinta - Ekstrapiramidalni poremeaji - Dizartija - Neuralgije - Encefalopatija - Psihoze - Aritmije i nestabilan TA - Ateroskleroza - Infarkti CV-krize.

LEENJE 1. 2. Davanje kiseonika i vetako disanje Simptomatska terapija

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Trajna ORS zavisi od sekvela koje najee ostaju na srcu i nervnom sistemu (oteenja funkcija) U principu je kontraindikovan dalji rad na mestima gde se trovanje CO moe ponoviti i gde se ostvaruje kontakt sa drugim neurotoksinim i kardiotoksinim noksama.

KRITERIJUMI DA SE TROVANJE UGLJENMONOKSIDO PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBOLJENJE

1. 2. Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Poslovi i radna mestia na kojima postoji ekspozicija CO Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjima DVA od sledea tri organa ili sistema 1. Centralni nervni sistem 2. Srce (ishemiska bolest srca) i krvni sudovi 3. Krv i krvotvorni organi.

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. 2. Povean nivo karbonil-hemoglobina u krvi. Poveana koncentracija rastvorenog CO u krvi i izdahnutom vazduhu.

2.TROVANJE CIJANIDIMA

126

Najotrovnije cijanovo jedinjenje jeste Cijanovodonik (HCN). U prirodi ga ima u semenkama voa (naroito trenje i badema). Cijanovodonik je jako isparljiva bezbojan tenost, mirisa na gorki badem. Dobro se rastvara u vodi i organskim rastvaraima. Sa bazama stvara soli cijanide, sa halogenima halogen-cijanide, a sa metalima stabilne konpleksne soli koje su manje otrovne.

3.

IZVORI EKSPOZICIJE
Pri poarima Kao fumigantno sredstvo u skladitima i silosima 3. Pri ekstrakciji zlata i srebra iz rude 4. U proizvodnji plastinih masa i galvanoplastici 5. U proizvodnji rastvaraa, boja i lakova 6. Pri ienju i kaljenju metala 7. U proizvodnji vetakih ubriva 8. U industriji koe i sintezi kauuka 9. Pri tampanju tkanina 10. Pri proizvodnji eksploziva i sode 1. 2.

OTEUJE KRV I KRVOTVORNE ORGANE - Perniciozna anemija Usled poremeaj metabolizma vitamina B12 i folne kiseline 4. OTEUJE TIREOIDEJU - Uveanje i Hipofunkcija 5. OTEUJE KOU, GIT I MIIE (Srce) 6. OTEUJE NERVNI SISTEM - Senzorne polineuropatije - Astenovegetativni sindrom - Atrofija optikog nerva - Retrobulbarni neuritis - Oteenje sluha - Nistagmus i Ataksija

KLINIKA SLIKA
LAKO AKUTNO TROVANJE Nastaje pri udisanju niih koncentracija HCNa. slika trovanja prolazi kroz etiri stadijuma 2.ASMATINI STADIJUM - Oteano, uestalo i duboko disanje - Fascikulacije mimike muskulature - Rigidnost i slabost muskulature - Bradikardija i Stenokardija - Poremeaj svesti

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Glavni put unose u organizam je Inhalacijom, a moe i ingestijom i preko koe. Najvei deo apsorbovanih cijanida transportuje se vazan za proteine plazme, a ostatak za Er. BIOTRANSFORMACIJA - U organizmu cijanidi stupaju u reakciju sa jedinjenjim koja sadre sumpor gradei manje toksina jedinjenja Tiocijanate ili Rodanide. Ovaj proces se najveim delom odvija u jetri. Kako su koliine slobodnog sumpora male to sa u detoksikaciji ukljuuje i - Cistein kao donator sumpor Pretvaranje hidroksikobalamina u cijanokobalamin i methemoglobina u cijanmethemoglobin ELIMINACIJA - U obliku Tiocijanata i Rodanida Mokraom.

1.POETNI STADIJUM - Metalni ukus u ustima - Stezanje u grudima - Tahipneja - Lupanje srca i Tahikardija - Glavobolja - Vrtoglavica - Pulsiranje u slepoonicama - Zujanje u uima - Slabost 3. KONVULZIVNI STADIJUM - Tonino-klonini grevi - Komatozno stanje - Gubitak tetivnih refleksa - Aritmino disanje - Midrijaza i Egzoftalmus - Ruiasta boja koe i saluzokoa

4. ASFIKTIKI STADIJUM - Pad krvnog pritiska - Ubrzan puls - Aritmije - Povrno i retko disanje - Pluni edem - Metabolika acidoza - Inkontinencija alvi et urinae - Paralize respiratornog centra - Smrt

TOKSIKODINAMIKA
1. BLOKIRA ELISKO DISANJE (Citotoksina hipoksija)-Cijan se vezuje za feri jon mitohondrijalne Citohromoksidaze izazivajui inhibiciju ovog enzima ime se onemoguava iskoritavanje O2 u eliji. Nastaje hipoksija koja prvenstveno deluje na organe osetljive na smanjenje kiseonika (Srce i CNS). IZAZIVA METABOLIKU ACIDOZU Nastaje zbog nemogunosti korienja O2 u oksidativnoj fosforilaciji, to aktivir anaerobni metabolizam koji dovodi do poveanje laktata i nastanak acidoze.

TEKO AKUTNO TROVANJE

Nastaje pri udisanju visokih koncentracija HCN-a. Dolazi do:

2.

- Gubitak svesti posle nekoliko udisaja (ak i jednog) - Disanje se produbljuje, a zatim slabi i postaje ubrzano - Puls je filiforman

- Toniko-kloniki grevi - Paraliza disanja i sranog rada - Smrt za 1 do 2 minuta

127

HRONINO TROVANJE
NERVNI SISTEM - Labilnost VNS - Senzorne periferne neuropatije - Atrofije optikog nerva - Retrobulbarni neuritis - Glavobolja i Vroglavica - Psihike promene - Oteenje sluha - Nistagmus - Ataksija KOA - Skarlatiniformni egzantem - Ekcemi - Korozije - Eritem lica i gornjeg dela trupa (Pri ekspoziciji Ca-cijan-amidu) GIT - Gaenje i Povraanje - Gubitaka apetita - Greve u trbuhu - Opstipacija MIII - Miina slabost - Grevi u miiima KRV - Perniciozna anemija TIREOIDEJA - Uveanje - Hipofunkcija

PROFESIONALNO OBOLJENJE Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija cijanu. Klinika slika trovanja sa Astenovegetativnim sindromom i specifinim oteenjima bar DVA od sledea tri organa i sistema: 1. titasta lezda (Hipofunkcija) 2. Nervni sistem (Polineuropatija, Atrofija n. opticus-a) 3. Krv i krvotvorni organi (Perniciozna anemija)

3. TROVANJE SUMPORVODONIKOM
Sumporvodonik (H2S) je zapaljiv, ekspolozivan, bezbojan gas, mirisa na ukvarena jaja. Umereno je rastvorljiv u vodi. Daje veliko broj reakcija oksidacije iji su glavni produkti S, SO2 i Sumporna kiselina.

EKSPOZICIONI TESTOVI
1. Poveane koncentracije Cijanida, Cijanmethemoglobina i Tiocijanata u krvi i plazmi

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. 3. 4. 5. 6. Rad u bunarima, septikim jamama, kanalizaciji i tunelima Rafinerijama nafte, koksa i tekih metala Proizvodnji viskoznih vlakana i sintetskog kauuka Pri preradi koe i krzna U eeranama i pivarama U klanicama

LEENJE
1. Amil-nitrat i Natrijum-nitrat - koji za sebe vezuju cijan stvarajui cijan-met-hemoglobin, u kome je cijan nejonizovan, pa tako i netoksian. Na ovaj nain je zatien enzim citohrom oksidaza. Natrijum-tio-sulfat - Kako bi se stvorio netoksini natrijumtiocijanat koji se brzo eliminie urinom. Hidroksikobalamin (OHB12) - pri emu se OH grupa zamenjuje CN grupom stvarajui cijanokobalamin. Anticijanidna svojstva imaju i Kobaltovi helati.

2. 3.

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Brzo se apsorbuje u respiratornom traktu, ali je mogua resorpcija i preko koe. DISTRIBUCIJA - Distribuira se u mozak, jetru, bubrege, pankreas i tanko crevo. Metabolie se procesima oksidacije i metilacije (u jetri i GIT-u) ili vezivanjem za disulfidne grupe proteina. ELIMINACIJA - Netoksini oksidativnii produki eliminiu se uglavnom preko bubrega. Deo H2S se u nepromenjenom stanju eliminie preko plua. IRITIRA KOU I SLUZOKOE GORNJEG RES-a I OKA Vee koncentracije mogu dovesti do edema plua. BLOKIRA ELISKO DISANJE - Inhibicijom enzim Citohrom oksidazu u mitohondrijamaime onemoguava iskoritavanje kiseonika u eliji (prestanak celularnog disanja).

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Akutno trovanje - Ukoliko nema sekvele, sa klinikim ozdravljenjem uspostavlja se i radna sposobnost. Pri postojanju ak i neznatnih rezidua potrebna je privremena promena radnog mesta na 1 do 2 meseca na laki posao van kontakta sa toksinim materijama. Ukoliko pak doe do trajnih promena u CNS, dolazi do smanjenja ili trajnog gubitka radne sposobnosti. Hronino trovanje - U oligosimptomatskim sluajevima bolesnici mogu ostati na svom radnom mestu uz odgovarajue leenje. Izraene promene na nervnom sistemu, organu vida i endokrinom sistemu, ograniavaju radnu sposobnost za kontakt sa toksinim materijama ili uzrokuju trajnu invalidnost

TOKSIKODINAMIKA
1.

2.

KRITERIJUMI DA SE TROVANJE CIJANOM PRIZNA KAO

128

3.

4.

IZAZIVA METABOLIKU ACIDOZU Zbog nemogunosti korienja kiseonika u oksidativnoj fosforilaciji, aktivira se anaerobni metabolizam koji dovodi do poveanja laktata i nastanaka acidoze. OTEUJE PLUA I CNS-a - Izaziva paralizu respiratornog centra u mozgu to dovodi do smrti

TROVANJA ORGANSKIM RASTVARAIMA

Organski rastvarai su razliita hemiska jedinjenja u vrstom, tenom ili gasovitom stanju, sastavljena od ugljovodonika, koja imaju sposobnost rastvaranja raznih organskih materija (masti, ulja, smole, aceton, nitro celuloze i dr.) zbog ega imaju veoma iroku primenu i u industriji i domainstvu.

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE
NISKE KONCENTRACIJE H2S - Peenje i suzenje u oima - Fotofobija i Blefarospazam - Peenje u nosu i grlu - Nadraajni kaalj - Dispenja i Cijanoza - Penuav i sukrviav ispljuvak - Nekardijalni edem plua VISOKE U TEIM KONCENTRACIJE SLUAJEVIMA H2S - Glavobolja - Letargija - Vrtoglavica - Nistagmus - Gaenje - Tahikardija - Povraanje - Hipertenzija - Somnolencija - Koma - Uzbuenost

PODELA
Postoje razliite podele organskih rastvaraam, najee je u upotrebi podela na:

- Tonikokloniki grevi - Midrijaza - Prolongirana koma - Infarkt miokarda

A - ALIFATINI UGLJOVODONICI B - AROMATINI (CIKLINI) UGLJOVODONICI C - HALOGENI DERIVATI UGLJOVODONIKA D - ALKOHOLI, ETRI, ESTRI, ALDEHIDI I KETON E - ALICIKLINI UGLJOVODONICI F - UGLJENDISULFID
1. 2. 3. 4. 5. 6. Kao profesionalna priznaju se trovanja sledeim organskim rastvaraima: Alifatini ugljovodonici Ciklini ugljovodonici i homolozi Nitro i amino derivati ugljovodonika Halogeni derivati ugljovodonika Alkoholi, estri, etri, aldehidi, ketoni Ugljendisulfid

SUBAKUTNO TROVANJE Kod kontinuiranog izlaganja od nekoliko sati umerenim koncentracijama H2S. -Gaenje i Povraanje -Smetnje u pamenju

- Iritacija sluzokoe oka i gornjih disajnih puteva -Glavobolja i Vrtoglavica Pri intermitentnom koncentracijam gasa. - Guenje - Povraanje -Gubitak u teini

HRNINO TROVANJE
izlaganju niskim

-Glavobolja -Vrtoglavica -Opta slabost

- Nesanica - Razdraljivost - Znaci oteenja VNS

LEENJE
1. 2. 3. Prekid ekspozicije, dekontaminacija, ispiranje oiju, utopljavanje, mirovanje i oksigenoterapija. Natrijum nitrat izazivanje methemoglobinemije) Simptomatsaka terapija

IZVORI EKSPOZICIJE
U industriji se koriste kao rastvarai, reaktivi u hemiskim procesima i kao polazne sirovine. Meu radnicima su najea hronina trovanja, izuzetak su velike havarije, kada dolazi do velikih akutnih trovanja i zadesna trovanja u domainstvu. Poveanoj ekspoziciji mogu biti izloeni: Farbari i moleri Radnici na ienju i odmaivanju Radnici u metalnoj, elektronskoj i grafikoj industriji Radnici na preradi drveta i izradi nametaja

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Privremena radna nesposobnost traje do potpunog saniranja svih klinikih manifestacija trovanja. Trajne sekvele na RES, CNS, KVS i oima ograniavaju radnu sposobnost zavisno od stepena oteenja. 1. 2. 3. 4.

129

Radnici u industriji gume i plastike Radnici u hemijskoj industriji Radnici na izradi tekstila, odee, koe i obue 8. Radnici u prehrambenoj industriji 9. Radnici u hemijskim laboratorijama 10. Radnici koji imaju kontakt sa anesteticima 11. Pri distribuciji benzina ili opravci opreme 12. Narkomani kao sredstvo za uivanje

5. 6. 7.

5.

Hematotoksino delovanje (anemija i leukemija) 6. Hepatotoksinost 7. Nefrotoksinost 8. Kardiotoksinost (aritmije) 9. Dejstvo na gonade (spermatotoksinost) 10. Kancerogena, mutagena i teratogena dejstva

TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Najznaajnije fizike karakteristike organskih rastvaraa sa stanovita toksikologije jest njihova isparljivost i rastvorljivost u mastima. Laka i brza isparljivost organskih rastvaraa dovodi lako do kontaminacije radne sredine ime se poveava mogunost trovanja radnika, a dobra rastvorljivost u mastima omoguuje brzu apsorpciju organskih rastvaraa preko plua i njihovu distribuciju u tkiva bogate mastima gde e ispoljiti svoje toksine efekte.

A - TROVANJA ALIFATINIM UGLJOVODONICIMA

1. ALKANI (PARAFINI)
1. 2. 3. Alkani su alifatini ugljovodonici sa zasienim vezama izmeu atoma ugljenika. Mogu biti: Gasovi (Alkani sa 1-4 C-atoma) - Metan, Etan, Propan, Butan. Tenosti (Alkani sa 5-16 C-atoma) - Pentan, Heksan, Heptan, Oktan. vrste supstance (Alkani sa 16 i vie C-atoma) Voskovi.

APSORPCIJA Inhalacija je glavni put apsorpcije za lako isparljive orgnaske rastvarae jer se radi o isparljivim tenostima ije su pare liposolubilne i lako prolaze kroz alveokapilarnu membranu. Apsorpcija preko koe i digestivnog trakta je taokoe mogua. DISTRIBUCIJA Nakon ulaska u organizam, rastvarai se prenose krvlju u tkiva i organe gde podleu biotransformaciji (prvenstveno u jetri i bubrezima) ili se kumuliraju. Distribucija je najvea u tkiva bogata lipidima (masno tkivo, nervni sistem i jetra) i u organe bogate krvlju (srce, miii). Neki metaboliti i intrmedijarna jedinjenja mogu biti toksiniji od osnovne materije. Akumulacija u organizmu pak moe da dovede do razvoja trovanja i vie godina nakon prestanka ekspozicije. ELIMINACIJA Eliminacija otrova se najveim delom odvija preko plua u nepromenjenom obliku, manjim delom preko bubrega, koe i lezda (znojne, mlane). Pojedina jedinjenja iz ove grupe izazivaju oteenja upravo pri njihovom izluivanju, odnosno prolasku kroz organizam.

IZVORI EKSPOZICIJE Glavni prirodni izvori alkana su destilati nafte i produkti biljne fermentacije i degradacije. Koriste se 1. Kao rastvarai - farbi, lakova, premaza i lepkova 2. U proizvodnji smola, svea i tamparskih boja 3. U prizvodnji nametaja, plastike, kauuka i koe 4. U petrohemiji i rafinerijama (benzin) 5. Pri rukovanju pogonskim gorivom 6. Pri odmaivanju metala itd TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Dobro se apsorbuju nakon Inhalacije (apsorpcija preko koe je ograniena). DISTRIBUCIJA - Akumuliraju se u Masnom tkivu. Metaboliu se sve do CO2 ili se konjuguju sa glukuronskom kiselinom i izluuju urinom. ELIMINACIJA - Najvei deo se eliminie u nepromenjenom obliku izdahnutim vazduhom.

TOKSIKODINAMIKA
1. 2. Toksinost alkana je mala, deluju kao: JEDNOSTAVNI ZAGULIVCI (Alkani sa 1-4 C-atoma) - smanjenjem pO2 u udahnutom vazduhu IRITANSI KOE I SLUZOKOE RES-a I OKA

KLINIKA SLIKA
1. 2. 3. 4. Neurotoksinost (narkotiki efekat, neuropatije) Iritacija mukoze oka i disajnih puteva Promene na koi (Dermatitis) Astma i druge alergijske reakcije

130

3.

NARKOTICI - (Alkani sa 5-9 C-atoma) Lako isparavaju pri emu nastale pare deluju narkotiki Heksan se izdvaja iz prirodnog gasa i sirove nafte. est je sastojak razliitih preparata rastvaraa, boja i razreivaa.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. Industriski intermedijeri 2. U proizvodnji polimera 3. Kao anestetici Do profesionalne ekspozicije najee dolazi inhalacijom para pri proizvodnji polimera.

HEKSAN

IZVORI EKSPOZICIJE u prehrambenoj industriji za ekstrakcije biljnih ulja iz soje, semena lana, kikirikija, semena itarica, pamuka; kao sredstvo za ienje; kao rastvara u polimerazaciji guma; kao laboratorijska hemikalija; u izradi termometara za niske temperature; u proizvodnji lekova i drugo.

TIKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. JEDNOSTAVNI ZAGULJIVCI - Nii alkeni IRITANSI KOE I SLUZOKOE NARKOTICI Vii alkeni, sa porastom molekuske teine raste iritativno i narkotiko dejstvo.

3. ALKINI (ACETILENI)
Alkini su nezasieni ugljovodonici sa jednom ili vie trogubih veza izmeu C-atoma u molekulu.

TOKSIKOKINETIKA Heksan se lako apsorbuje kroz plua sa retencijom od 15-20% i dobro distribuira u tkivima. Ulazi i u fetus. Nakon apsorpcije rastvara se akumulira u masnom tkivu. Apsorbovani heksan uglavnom se nepromenjem brzo eliminie izdahnutim vazduhom dok se ostatak eliminie urinom u obliku metabolita. TOKSIKODINAMIKA Pored iritativnog i narktikog dejstva izaziva i 1. Senzomotornu perifernu neuropatiju Smatra se da metabolit 2,5-Heksandion (HD)oteuje nerve. 2. Neuro-bihevioralne poremeaje EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje koncentracije 2,5HD-a u urinu ili n-heksana u izdahnutom vazduhu na kraju radne smene.

IZVORI EKSPOZICIJE
1. 2. Pri autogenom zavarivanju Proizvodnji plastinih masa, vetake gume i trihloretilena.

TIKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA
Otrovnost im je naznatna, ist acetilen deluje kao blagi anestetik.

4. NAFTA
Nafta je nastala u prolosti raspadanjem organskih materija pod dejstvom visoke temperature i pritiska. Eksploatacija se vri crpljenjem nafte iz njenih leita nakon ega se najvei deo prerauje u rafinerijama frakcionom destilacijom (tokom ovih procesa nema vee ekspozicije sirovoj nafti). Najznaajniji proizvodi nastali frakcionom destilacijom nafte jesu benzin, ulja i asfalt. Nafta je viskozna tenost tamnute, braon ili zelenocrne boje sa karakteristinim ugljovodoninim mirisom, ponekad zbog prisustva vodoniksulfida mirie na pokvarena jaja. Radi se o meavini zasienih i nezasienih ugljovodonika u razliitom meusobnom odnosu. U njenom sastavu ulaze i aromatini ugljovodonici, sumpor i razliiti metali i metaloidi.

2. ALKENI (OLEFINI)
Alkeni su nezasieni alifatini ugljovodonici sa jednom ili dve dvogube veze izmeu C-atoma. Fiziko stanje im zavisi od broja C-atoma. Manje su otrovni, zapaljivi su i eksplozivni. U njih se ubrajaju: - Etilen - Propilen - Butilen - Amilen - Heksilen - Heptilen - Butadien - Izopren

IZVORI EKSPOZICIJE
1. ienje tankova i cisterni u kojima se nalazi nafta - glavni izvor ekspozicije i trovanja

131

2. 3. 4. 5.

Rukovanje naftom i njenim derivatima u zatvorenim prostorijama sa neadekvatnom ventilacijom U industriji boje i lakova Kod proizvodnje gume, plastinih masa, vetakih vlakana Kao pogonsko gorivo

LEENJE 1. Prekid ekspozicije i simptomatska terapija (antibiotici, korikosteroidi i dr.).

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Ukoliko nakon zavretka leenja nema posledica radnik je sposoban za rad na svom radnom mestu U sluaju razvoja senzibilizacije na naftu, potreban je prekid dalje ekspozicije

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Glavni put unosa je preko koe i inhalacijom para, veoma retko ingestijom nafte. DISTRIBUCIJA - Ide preko cirkulacije i deponuje se u tkiva bogata mastima-masno, nervno, miino ELIMINACIJA - Urinom u vidu metabolita organskih rastvaraa koji ulaze u njen sastav. TOKSIKODINAMIKA IRITIRA KOU Dovodi do suenja i razmekavanja keratinskog sloja, zatvara izvodne kanale lojnih lezda to izaziva zapaljenjske reakcije, a moe da izazove i alergiske reakcije na koi. 2. IRITIRA SLUZOKOU RES-a Izaziva nadraajni kaalj i moe se razviti hemiski pneumonitis. 3. NADRAAJNO I NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS Nastaje ako se u nafti nalaze vee koliine H2S-a. 4. KANCEROGENO DEJSTVO U IARC klasifikaciji nafta je svrstana u treu grupu kancerogena. KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE
PRI INHALACIJI - Nadraajni kaalj - Hemijski pneumonitis KONTAKT SA KOOM - Urtikarijalne promene PRI INGESTIJI AKO U NAFTI IMA H2S-a - Ekscitaci - Tremor - Euforija - Konvulzije - Glavobolja - Gubitak svesti - Muka - Koma - Gubitak orijentacije - Smrt

5. BENZIN
Meavina ugljovodonika, preteno alkana, a esto u malim koliinam ima i benzena. Bezbojna veoma zapaljiva tenost, a u odreenim koncentracijam u vazduhu postaje i eksplozivan.

1.

IZVORI EKSPOZICIJE 1. Pri distribuciji benzina 2. Pri ienju benzinskih tankova i cisterni 3. Automehaniari 4. U metalnoj industriji (kao odmaiva) 5. U industriji boje, guma i lakova (kao rastvara) 6. Pri proizvodnji etilena u hemiskoji industriji TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Glavni put apsorpcije u profesionalnim uslovima je Preko RES-a, mada se odreene koliine mogu resorbovati i preko koe, a mogua je, mada retko i zadesna ingestija. DISTRIBUCIJA - Po apsorpciji distribuira se U tkiva bogata mastima ELIMINACIJA - Najveim delom Izdahnutim vazduhom, manjim delom urinom. TOKSIKODINAMIKA 1. IRITIRA KOU I SLUZOKOE Oteuje kapilare u sluzokoi to dovodi do eksudacije i hemoragija. 2. NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS Intenzitet zavisi od sadraja ugljovodonika. U veim koncentracijama moe izazvati paralizu disajnog centra. Nastanak se povezuje sa hipoksijom. 3. KANCEROGENO DEJSTVO Benzin je po IARC klasifikaciji svrstan u II b kategoriju kancerogena.

- Muka - Gaenje - Povraanje - Dijarea -Aspiraciona pneumonija

HRONINO TROVANJE
- Koa je suva, hiperpigmetisana, crvena, upaljena i svrbi - Usled eanja este su sekundarne infekcije - Folikulitis i Fotodermatitis, a ponekad - Iritativne promene na sluzokoi RES-a

132

KLINIKA SLIKA

1.

Akutno trovanje
PRI INHALACIJI - Iritacija sluzokoe RES-a - Slika tekog pijanstva - Dilirijum i Konvulzije Visoke koncentracije: - Letargija - Somnolencija - Stupor - Koma PRI INGESTIJI - Iritacija sluzokoe GIT-a - Peenje u ustima - Muka, gaenje i povraanje Ree: - Hematemeza i Melena - uta atrofija jetre - Akutna bubrena i srana insuficijencija sa aritmijama PRI ASPIRACIJI U RES Hemijski pneumonitis - Kaalj - Oteano disanje - Bol u grudima U teim sluajevima: - Letargija - Cijanoza - Bronhospazam - Gubitak svesti - Ubzano disanje - Koma

Opekotine koe - pri radu sa zagrejanim asfaltom 2. Iritativne i alergiske promene na koi 3. Fotosenzibilizacija koe 4. Nadraaj sluzokoe gornjim RES-putevima 5. Nadraaj sluzokoe prednjeg segmenta oka 6. Kancerogene promene na koi

7. ULJA

1. Ekspozicija uljima moe dovesti do: SEKUNDARNE KONE INFEKCIJE (Eritem, Folikulitisi, Papule i Pustule) Ulja zapuavaju kanale znojnih i lojnih lezdato stvara uslove za razvoj sekundarnih infekcija. 2. ALERGIJSKIH PROMENA NA KOI (Hronini ekcem) Ukoliko doe do senzibilizacije koe na sastojke ulja. 3. PREKANCEROZNE I KANCEROZNE KONE PROMENE 4. LIPOIDNA PNEUMONIJA Sa stvaranjem lipoidnih granuloma. Kod inhalcije ulja. esto prolazi asimptomatski

Hronino trovanje
- Benzino-manija (zavisnosti prema benzinu) - Kataralne promene na sluzokoama gornjeg RES-a - Smenjivanje nervne razdraljivosti sa depresijom - Miine fasikulacije, bolovi i grevi u miiima - Nistagmus - Parastezije i Tremor - Nesanica - Gavobolja i Vrtoglavica - Gubitak apetita i telesne teine - Periferne neuropatije - Hipoplazija kotane sri sa Anemijom - Oteenjem jetre i bubrega

KRITERIJUMI DA SE TROVANJE ALIFATINIM UGLOVODONICIMA PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim zadacima na kojima postoji ekspozicija alifatinim ugljovodonicima. Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjima DVA od navedena etiri organa ili sistema: 1. Jetra 2. Bubreg 3. Krv i krvotvorni organi 4. Nervni sistem (periferna distalna polineuropatija pri ekspoziciji n-heksanu)

LEENJE 1. 2. 3. Prekid dalje ekspozicije i dekontaminacija (svui bolesnika i okupati ga). Intubacija, oksigenoterapija i bronhodilatatori kod izraene respiratorne simptomatologije. Simptomatska terapija.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Kod akutnog trovanja ako nema posledica radna sposobnost je ouvana. Ukoliko postoje sekvele ili se radi o hroninom trovanju treba prekinuti dalju ekspoziciju benzinu i drugim organskim rastvaraima.

TROVANJE ALICIKLINIM UGLJOVODONICIMA Zasieni i nezasieni ugljovodonici, gde tri i vie ugljenikova atoma ine prsten. Sa toksikolokog stanovita posebno treba istai: 1. Cikloheksan 2. Metil-cikloheksan 3. Naftalen 4. Tetra-hidro-naftalen 5. Deka-hidro-naftalen 6. Terpentin 7. Antracen

6. ASFALT
Asfalt je tamnomrka masa koja moe biti u vrsto, poluvrstom ili tenom stanju.

IZORI EKSPOZICIJE 1. 2. Pri asfaltiranju Poslovi gde se radi sa toplim asfaltom

TOKSIKODINAMIKA

133

IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. Kao organski rastvarai (npr Cikloheksan za dobijanje najlona) U organskoj sintezi U proizvodnji organskih jedinjenja

TOKSOKOKINETIKA
APSORPCIJA Uglavnomje preko Respiratornog trakta (pare), apsorpcija je mogua i preko koe ako doe do direktnog kotakta sa aromatinim ugljovodonicima u tenoj fazi. DISTRIBUCIJA - Manji deo se akumulira u organima i tkivima bogatim mastima, najvei deo podlee biotransformaciji preko brojnih meuproizvoda sve do krajnjeg metabolita. ELIMINACIJA - Najveim delom se eliminiu Urinom u obliku odgovarajuih krajnjih metabolita, a manjim delom u nepromenjenom obliku Izdahnutim vazduhom.

TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA APSORPCIJA Veina ovih jedinjenja se unosi inhalacijom, apsorpcija preko koe je od manjeg znaaja. ELIMINACIJA Uglavnom u neizmenjenom obliku mokraom, u manjoj meri izdahnutim vazduhom. TOKSIKODINAMIKA 1. 2.
3.

Depresivno dejstvo na cns Iritativno dejstvo na kou i sluzokoe Alergogeno dejstvo

TOKSIKODINAMIKA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Oteuju krvotvorne organe Iritativno dejstvo na kou i sluzokoe Narkotiko dejstvo Oteuju nervni sistem Oteuju jetru i bubrege Bronhijalna astmu - neki Kancerogeno dejstvo - neki Promene u bazalnom metabolizmu

B TROVANJA AROMATINIM (CIKLINIM) UGLJOVODONICIMA

Jedinjenja koja sadre jedan ili vie benzenovih prstenova. Zamenom vodonikovog atoma u benzenovom prstenu nekim drugim atomom ili radikalom nastaju svi aromatini ugljovodonici. Imaju karakteristini slatki aromatini miris, slabo su rastvorljivi u vodi, isparljivi su i zapaljivi. Dobijaju se najveim delom iz Sirove nafte, manjim delom iz Katrana kamenog uglja

a) BENZEN
IZVORI EKSPOZICIJE

1. 2. 3. Veoma je otrovan zbog ega se sve manje koristi, a u nekim zemljama je njegova upotreba i zabranjena. Koristi se kao rastvara i razreiva: U industriji gume, kauuka, boja i lakova U proizvodnji plastinih masa i eksploziva U proizvodnji minke i sapuna

PODELA
1. 2. BENZEN HOMOLOZI BENZENA (Toluen, Ksilen, Stiren, Solvent nafta) 3. DERIVATI BENZENA Nitro-derivati - Nitrobenzen - Dinitrobenzen - Trinitrotoluen Amino-derivati - Anilin - Benzidin - Ursol Hidroksilni-derivati - Fenol Halogeni-derivati - Nitrohlorbenzen - Dinitrohlorbenzen

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee Inhalacijom, mada je mogua i apsorpcija preko koe ukoliko doe do direktnog kontakta sa tenim benzenom. DISTRIBUCIJA - Deo apsorbovanog benzena se deponuje U tkiva i organe bogate mastima. ELIMINACIJA - Najvei deo se oksidie u jetri sve do fenola koji se konjuguje sa sumpornom i glukuronskom kiselinom i izluuje Urinom. Manji deo se eliminie nepromenjen preko plua.

TOKSIKODINAMIKA
1. OTEENJE JETRE, BUBREGA, I NERVNOG SISTEMA Usled dejstva Benzeneroksida koji se stvara tokom metabolizma benzena i koji kao

134

2.

3. 4. 5. 6.

slobodni radikal izaziva oteenja raznih tkiva i organa u organizmu. DEFICIT VITAMINA C - Tokom metabolizma benzena troi se sumpor, koji je neophodan za sintezu glutationa. Glutation je potreban za regeneraciju aksorbinske kiseline pa se javlja manjak vitamina C. HIPOKSIJA - Usled intenzivne oksidacije benzena i intermedijalnih proizvoda, ime se troi O2 u krvi NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS (Depresija CNS-a) IRTACIJA KOE I SLUZOKOE OKA I RES-a DEPRESIJA KOTANE SRI (Anemija, leukopenija, trombocitopenija, a mogua je i leukemija).

Procena preostale rade sposobnosti zavisi e od opteg stanja organizma.

b) HOMOLOZI BENZENA
Toluen, ksilen i stiren su isparljive bezbojne tenosti karakteristinog aromatinog mirisa, nerastvorljive u vodi i zapaljive.

IZVORI EKSPOZICIJE

1. 2. 3. 4. Koristi se kao rastvarai i razreivai : U industriji celuloznih boja i lakova, lepaka U proizvodnji plastinih masa i kauuka i asfalta U petrohemijskoj industriji, laboratorijama i tamparijama Kao konstituensi avionskog goriva.

KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE ZNACI OTEENJA NERVNOG SISTEMA - Vrtoglavica - Muka - Glavobolja - Teturav hod - Konfuznost - Narkoza - Opijenost - Koma i Smrt ZNACI IRITACIJE KONJUKTIVE ZNACI IRITACIJE KOE HEPATITIS NEFRITIS HRONINO TROVANJE ZNACI DEPRESIJE KOTANE SRI - dominiraju - Trombocitopenija - Leukopenija - Anemija - Leukemija (kasna komplikacija) ZNACI OTEENJA NERVNOG SISTEMA KONE ALERGISKE PROMENE HEPATITIS NEFRITIS

TOKSIKOKINETIKA
APSORPCIJA - Najee inhalacijom para, mada je mogua i ograniena apsorpcija preko koe. TOLUEN -Metabolie se oksidacijom u benzilalkohol, a zatim pod dejstvom alkoholdehidrogenaze u benzaldehid, ijom oksidacijom nastaje benzoina kiselina. Konjugacijom sa glicinom nastaje hipurna kiselina koja se eliminie urinom. KSILEN -Transformie se, skoro u celini, u metilbenzojevu kiselinu koja se zatim konjuguje sa glicinom i stvara metilhipurnu kiselinu. Ksileni su jai narkotici od toluena. Narkotine osobine ksilena predstavljaju glavnu opasnost po zdravlje. STIREN - se skoro isljuivo metabolie preko mandeline i fenilglioksalne kiseline, koje se izluuju urinom. Za monitoring stirena preporuuje se odreivanje mandeline i fenilglioksalne kiseline u uzorku urina na poetku jutarnje smene. Alkohol inhibira metabolizam stirena. TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. 5. Iritativno dejstvo na kou, sluzokou RES-a i oko Alergogeno dejstvo na kou i sluzokou RES-a Oteuju nervni sistem Oteuju jetru i bubrege - ponekad Oteenju krv i krvotvorne organe - manje izraeno

EKSPOZICIONI TESTOVI
1.
Poveana

koncentracija fenola u urinu

LEENJE 1. 2. Prekid dalje ekspozicije, odravanje vitalnih funkcija i simptomatska terapija. Ishrana bez masti i mleko da bi se onemoguila apsorpcija benzena preko digestivnog trakta.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Kod postojanja sumnje na oteenje kotane sri, ugroenog treba privremeno premestiti na drugo radno mesto na kome nee biti izloen organskim rastvaraima do normalizacije zdravstvenog stanja. Kod postojanja ireverzibilnog oteenja kritinih organa zapoljeni nije sposoban za rad sa toksinim materijama koje pokazuju trepizam na navedene organe i sisteme, za tee psihike i fizike napore, rad na visini (kod oteenja CNS-a), u toplim i hladnim pogonima, terenski i smenski rad.

135

KLINIKA SLIKA

Akutno trovanje
TOLUEN - Iritacija sluzokoe RES-a i oka - Muka i povraanje - Anoreksija -Aritmije -Pneumonitis -Smrt Nie koncentracije: glavoboljom, vrtoglavicom, konfuzijom, halucinacijama, ataksijom oteenje jetre i bubrega. KSILEN STIREN oteenja jetre, trombocitopenije, neurastenine manifestacije i oteenja perifernog nervnog sistema.

-iritacija sluzokoe nosa i drela, -konjuktivitis, -aritmija, -akutni edem plua, -depresija disanja, -konfuznost i koma.

kao dezinficijens, kao hemijski intermedijar za fenolne smole. Krezol se koristi kao: dezinficijens, u fotografiji, za bojenje i tavljenje koe, kao hemijski intermedijar za adhezive, boje i u farmaciji. TOKSIKOKINETIKA Fenol se lako apsorbuje svim putevima apsorpcije i brzo distribuira u sva tkiva. Apsorbovani fenol transformie se u jetri, pluima i mukozi gastrointestinalnog trakta i konjuguje, uglavnom glukuronskom i sumpornom kiselinom. Fenol se u manjem stepenu hidroksilizuje u katehol i hidrohinol. Izluuje se urinom. TOKSIKODINAMIKA Fenol je opti protoplazmatski otrov koji denaturie proteine (kovalentno se vezuju za proteine plazme i tkiva).
AKUTNO TROVANJE -malaksalost, -glavobolja, -vrtoglavica, -oteano luenje pljuvake, -iritacija sluznice gornjih disajnih puteva (simptomi se javljaju 5-30 minuta od poetka ekpozicije). u urinu se nalaze belanevine i eritrociti. -u tekim trovanjima brzo se razvija depresija CNS-a sa - komom i respiratornim arestom -konvulzije. hipotenzija i ventrikularna tahikardija. na koi hemijske opekotine. HRONINO TROVANJE

Hronino trovanje
TOLUEN KSILEN glavobolja, zamor, malaksalost, dispeptiki poremeaji, poremeaji spavanja (pospanost danju, nesanica nou). iritativne promene na koi (odmaivanje, eritem, suvoa) i iritativne promene na sluzokoama (hronini konjuktivitis, rinitis, bronhitis). STIREN

- promene na CNS-u (encefalopatija), perifernom nervnom sistemu (polineuropatija), a od kranijalnih nerava zahvaen je optiki nerv.

narkotino, nadraajno i alergogeno na kou. nastajanje kancera razliitih lokalizacija

-maksalost, -znojenje, -razdraljivost, -povean umor, -slab san, -glavobolja, -vrtoglavica, -dispeptike smetnje, -pomereaj CNS-a, -promene na elucu, -toksini hepatitis, -suvoa koe i dermatitis.

FENOL
Fenolna jedinjenja predstavljaju grupu aromatinih jedinjenja koja se odlikuju postojanjem jedne hidroksilne grupe ili vie njih na benzenovom prstenu. Fenoli sa jednom OH-grupom izrazito su toksine materije. Eugenol je fenolno je jedinjenje koje se nalazi u cigaretama. IZVORI EKSPOZICIJE Fenol se primenjuje kao sredstvo za ienje i za skidanje boja,

LEENJE
Treba ukloniti svu kontaminiranu odeu. Fenol sa koe se odstranjuje trljanjem koe pamunom krpom natopljenom maslinovim uljem. Kontrolisati disanje i cirkulaciju, uraditi intubaciju, obezbediti intravenske linije,nadoknada tenosti i kardijalni monitoring. Antidoti ne postoje.

136

C - TROVANJA HALOGENIM DERIVATIMA UGLJOVODONIKA

Derivati metana, etana, etilena, acetilena i drugih alifatinih i ciklinih ugljovodonika, gde je jedan ili vie C atoma zamenjen atomom Cl, F, Br, J, F. Javljaju se u sva tri agregatna stanja. Zasieni halogeni UV otrovniji su od nezasienih. Pri otvorenom plamenu i na visokoj T razlau se na fozgen i HCl. Kod neki aromatinih halogenih UV prisutna je toksikomanija i intolerancija na alkohol kod eksponovanih radnika.

Klinika slika trovanja sa specifinim oteenjima DVA od navedena etiri organa ili sistema: 1. Jetra 2. Bubreg 3. Krv i krvotvorni organi 4. Nervni sistem.

HALOGENI DERIVATI ALIFATINIH UGLJOVODONIKA

UGLJENTETRAHLORID
Ugljentetrahlorid (tetrahlormetan), nerastvorljiv je u vodi, bezbojna je, isparljiva i nezapaljiva tenost s blagim eterinim mirisom. Dobija se u reakciji ugljendisulfida s hlorom u prisustvu katalizatora ili hlorinacijom metana. IZVORI EKSPOZICIJE Ugljentetrahlorid se koristi u proizvodnji fluorougljvodonika.U smeama fumiganata, kao insekticid i za smanjenje zapaljivosti. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Ugljentetrahlorid se apsorbuje kroz plua kao para i neznatno preko koe. U jetri se transformie do slobodnih radikala (-Cl3), koji izazivaju oteenje elija preko lipidne peroksidacije. Male koliine se transformiu do ugljendioksida i ureje. Oko polovine apsorbovanog CCl4 eliminie se nepromenjeno izdahnutim vazduhom, a ostatak u obliku metabolita urinom i fecesom. Za sada nema poznatih metabolita CCl4 u krvi i urinu. Ugljentetrahlorid izaziva depresiju CNS-a, akutna i hronina oteenja jetre (nekrozu hepatocita i masnu infiltraciju) i bubrega (masna degeneracija i nekroza epitela tubula). Dui kontakat tenog rastvaraa sa koom moe izazvati dermatitis. KLINIKA SLIKA Ekspozicija visokim koncetracijama CCl4 izaziva simptome depresije CNS-a , ukluujui vrtoglavicu, gubitak koordinacije pokreta i konfuznost. esti su abdominalni bolovi, muka, povraanje i proliv. Smrt je, najee, posledica oteenja bubrega sa sekundarnom kardijalnom insuficijencijom. Nekad se registruju i fatalne srane aritmije. Nekoliko dana nakon akutne ekspozicije javlja se utica i oteenje jetre sa znacima toksine nekroze. U isto vreme javlja se i akutni nefritis sa oligurijom, anurijom, retencijom azota i uremijom. Dijagnozu potvruju visoke koncetracije CCl4 u izdahnutom vazduhu.

IZVORI EKSPOZICIJE
Koriste se kao: rastvarai pri odmaivanju, hemijskom ienju, procesima ekstrakcije; u aerosolima, sredstvima za hlaenje, kao fumiganti, insekticidi, sredstva za gaenje poara i intermedijari u organskoj sintezi. TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA: preko plua, ree preko koe i digestivnog trakta. TRANSFORMACIJA: metabolizam se obavlja najee u jetri, ree u bubrezima. ELIMINACIJA: izluuju se nepromenjeni preko plua i bubrega, u vidu metabolita ili potpuno razloani. TOKSIKODINAMIKA Imaju narkotiko dejstvo, u zavisnosti od broja atoma Cl. Narkotiko dejstvo derivata etana je jae od derivata etilena. Poveanjem broja atoma Cl poveava se narkotinost. Izazivaju iritativno dejstvo na koi i sluzokoi i oteenja parenhimskih organa. Retko imaju hematotoksini efekat (halotan) i kancerogeno dejstvo.

KRITERIJUMI DA SE TROVANJE HALOGENIM UGLOVODONICIMA PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Da je radnik radio na poslovima i radnim zadacima na kojima postoji ekspozicija halogenim ugljovodonicima.

HLOROFORM
Hloroform (trihlormetan ), je bezbojna nezapaljiva tenost specifinog mirisa, mea se sa veinom

137

rastvaraa, dok je u vodi slabo rastvorljiv. U vazduhu nastaje spontano fotohemijskom razgradnjom trihloretilena. Na suncu se spontano razgrauje u fozgen, hlorovodonik i hlor. IZVORI EKSPOZICIJE Ranije se koristio kao anestetik, a sada u proizvodnji fluorougljovodonika, kao sredstvo za hlaenje, rastvara u laboratorijama, insekticid, u ekstrakciji i za skidanje mrlja. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Apsorbuje se inhalacijom, ingestijom i kroz kou. Apsorbovani hloroform delom se ekspirira nepromenjen a delom transformie do ugljendioksida. Identifikovano je vie metabolita koji se kovalentno vezuju sa tkivnim makromolekulima jetre i bubrega. To su trihlormetanol, koji se dehlorinacijom konvertuje u fozgen, a mogui intermedijari su CHCl2 i CCl3 radikali i formaldehid. Toksini efekti hloroforma ispoljavaju se na nervnom sistemu i jetri. Izaziva narkozu, respiratornu paralizu, arest i smrt zbog oteenja jetre i bubrega. KLINIKA SLIKA Akutna ekspozicija uzrokuje glavobolju, opijenost, vrtoglavicu, muku, povraanje, konvulzije, komu i smrt. Hloroform takoe senzibilizira srce na delovanje kateholamina. Hronina ekspozicija stvara zavisnost sa simptomima koji lie na hronini alkoholizam. Izaziva hepatomegaliju i toksini hepatitis.

METILENHLORID
Metilenhlorid (dihlormetan), slabo je rastvorljiv u vodi, bezbojna je tenost, koja se veoma mnogo koristi kao rastvara u industriji, a u domainstvu za skidanje boja. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Apsorbuje se preko plua i koe. Metabolizam metilenhlorida odvija se ili oksidacijom pomou sistema citohrom P450 u CO i HCl preko reaktivnog intermedijara formilhlorida, ili pomou enzima konjugacijom sa glutationom i stvaranjem formaldehida, mravlje kiseline i CO2. Izmeu 25 35% apsorbovanog metilenhlorida transformie se u CO, a ostatak u mravlju kiselinu i CO2, koji ulaze u monokarbonski metaboliki put. CO i karboksiHgb pri ekspoziciji metilenhloridu sporije nestaju iz krvi nego pri ekspoziciji samom CO. Drugi efekti su depresija CNS-a, iritacija koe, oiju i plua i anoksija, a toksinost metilenhlorida vezuje se za CO i stvaranje karboksi-Hgb.

Hloretani su hlorovana organska jedinjenja strukturno vezana za etan u kojima su jedan ili vie atoma vodonika zamenjeni atomima hlora. Na sobnoj temperaturi monohloretan je gas, heksahloretan je vrsta materija, a ostalih osam su tenosti. Etilhlorid (monohloretan) Predstavlja hemijski intermedijar i opti i lokalni anestetik, koji na koi izaziva hladne opekotine. U zubarstvu i elektronici slui za lokalno hlaenje. Dominantno je anestetik i izaziva pormeaj koordinacije i opijenost. Srane disritmije se javljaju pri visokim koncetracijama. Etilendihlorid (1,2dihloretan) Na obinoj temperaturi je bezbojna, uljana, lako isparljiva, hidrosolubilna tenost slatkastog ukusa. Koristi se kao intermedijar u sintezi vinilhloridmonomera, i neto manje, u sintezi razliitih hlorovanih rastvaraa. Nalazi se kao antidetonator u aditivima benzina. Lako se apsorbuje inhalacijom, ingestijom ili perkutano i distribuira u celom organizmu. Transformie se mikrozomalnom oksidacijom posredavanom citohromom P450 u 2-hloracetaldehid i 2hloretanol. Akutna zadesna ekspozicija 1,2dihloretanu, inhalacijom ili ingestijom, dovodi do razliitih oteenja CNS-a, jetre, bubrega, plua i kardiovaskularnog sistema. Metilhloroform (1,1,1-trihloretan) Je slabo rastvorljiv u vodi, veoma se mnogo koristi kao rastvara i smatra se jednim od najmanje toksinih halogenih ugljovodonika U oganizam se unosi inhalacijom, ingistijom i preko koe. Oko 90% trihloretana se eliminie nepromenjeno izdahnutim vazduhom, a ostatak se metabolie u trihloretanol i trihlorsiretnu kiselinu. Ima nizak narkotini efekat. Akcidentalno narkozu prati puni oporavak. U vrlo visokim koncetracijama izaziva srane artmije senzbilizacijom na kateholamine.

TRIHLOTETILEN
Trihloretilen (trihloreten), je bistra bezbojna tenost slatkastog mirisa slabo rastvorljiva u vodi.Odlian je organski rastvara. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Trihloretilen se apsorbuje uglavnom kao para kroz plua, a izvesna koliina i kroz intaktnu kou pri direktnom kontaktu. Transformie se oksidacijom dvogube veze i translokacijom hlora. Oksidacijom nastaje hloralhidrat, koji se dalje redukuje u trihloretanol (THE) ili oksidie u trihlorsiretnu kiselinu (THA). Metaboliti se dalje konjuguju sa glukuronskom kiselinom i eliminiu urinom.

HLOROVANI ETANI

138

Urinarne koncetracije THE odraavaju skoranje nivoe ekspozicije, a THA kumulativnu ekspoziciju tokom prethodnih nekoliko dana. Zbog toga za procenu ekspozicije treba koristiti uzorke urina posle radne smene dobijene nakon 3-4 sukcesivna radna dana. KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE LAKI OBLIK -umor, -glavobolja, -muka, -povraanje, -bol u trbuhu, -promene na koi, -vrtoglavica i -utica. TEI OBLIK -narkoza, -poremeaj koordinacije, -gubitak svesti, -koma i -smrt. HRONINO TROVANJE

pogorava hladnoom). Koa aka i nadlaktica pokazuje zadebljanje i vorie. Radiografski nalaz ukljuuje litike lezije u distalnim falangama prstiju aka i u stiloidnim nastavcima ulne i radijusa, kao i u sakroilijanim zglobovima. Meu ostalim efektima vinilhlorida istiu se trombocitopenija, splenomegalija, hepatomegalija i fibroza kapsule jetre. Necirotina portalna fibroza esto je oteenje jetre, a moda je i perkursor angiosarkoma. Mutageni i kancerogeni efekti vinil hlorida se pripisuju alkiliuem delovanju meuprodukata, naroito monohloretilenoksida i hloracetaldehida. LEENJE Pri akutnom trovanju, radnika treba ukloniti iz radne sredine u kojoj je izloen noksi, dati kiseonik, obezbediti vetaku ventilaciju i preduzeti druge mere. Radnici sa obaljenjima jetre i akroostelizom lee se simptomatski.

-oteenje koe (kontaktni i eksfolijativni dermatitis), -toksikomanija, -intolerancija na alkohol, -polineuropatije sa tropizmom za I, V i VII kranijalni nerv, -oteenja VNS, -oteenje jetre, -oteenje bubrega i -poremeaj sranog ritma.

AROMATINI HALOGENI UGLJOVODONICI

Halogeni derivati aromatinih ugljovodonika u uem smislu predstavljaju jedinjenja u kojima je halogen vezan na benzensko jezgro, ali se uvek zajedno s njima razmatraju jedinjenja u kojima se halogen nalazi na bonom lancu. Dobijaju se iz benzena i homologa i drugih aromatinih jedinjenja zamenom jednog ili vie atoma vodonika halogenom. Hlorovani benzeni su tenosti, dok fiziko stanje hlorovanih bifenila i njihovih derivata i hlorovanih naftalena, zavisno od stepena hlorinacije, varira od tenosti do voskova.

VINILHLORID
Vinilhlorid je slabo rastvorljiv u vodi, bezbojan je, eksplozivan i zapaljiv gas prijatnog mirisa. Znaajan je hemijski intermedijar, koji se uglavnom koristi u polimerizaciji za dobijanje polivinilhlorida. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Vinilhlorid se uglavnom apsorbuje kroz plua. Iskljuivo se transformie oksidacijom. Glavno mesto oksidacije vinilhlorida jesu hepatociti. Njegov epoksid, 2-hloretilenoksid, reaguje sa nukleinskim kiselinama. Deo apsorbovanog vinilhlorida izluuje se izdahnutim vazduhom, a ostatak urinom, delom nepromanjen, a delom u obliku metabolita. Za bioloki monitoring se primenjuje odreivanje vinilhlorida u izdahnutom vazduhu i tiodiglikolne kiseline u urinu. KLINIKA SLIKA Primarni efekat akutne ekspozicije jeste depresija CNS-a. Dovodi do vrtoglavice, muke otupljenja vidnih i slunih funkcija, iritacije oiju sa konjuktivititisom, iritacije disajnog sistema sa kaljem i dispnejom i iritacije koe. Hronina ekspozicija vinilhloridu dovodi do akroosteolize (degeneracija terminalnih falangi prstiju). Prva manifestacija koju zapaaju radnici jeste Raynaudov fenomen (sa belim i bolnim prstima ruku, nekada i nogu, koji poinje ili se

HLORBENZENI
Monohlorbenzen (MCB) Nerastvorljiv je u vodi, a na sobnoj temperaturi je bezbojna isparljiva tenost neprijatnog mirisa. IZVORI EKSPOZICIJE:Danas se uglavnom upotrebljava u sintezi nitrohlorbenzena i difeniloksida. Slui i kao rastvara u odmaivanju metala i u hemijskim istionicama, za rastvaranje boja, adheziva, voskova, premaza; kao prenosilac toplote. TOKSIKOKINETIKA: Apsorbuje se posle inhalacije i kroz kou. Zbog liposolubilnosti, akumulira se u masnom tkivu i u mleku. Sistem mikrozomalnih citohroma P450 oksidie hlorbenzen u reaktivne epoksidne intermedijare. Kovalentno vezivanje tih epoksida za razliite konstituente tkiva objanjava citotoksine efekte. Glavni metaboliti hlorbenzena su p-hlorfenol i 4hlorkatehol, koji se urinom eliminiu u obliku konjugata sa sulfatom i glukuronidom. Najbolji

139

biomarkeri ekspozicije hlorbenzenu su 4hlorkatehol i p-hlorfenol u urinu. KLINIKA SLIKA:Monohlorbenzen je snaan narkotik i izaziva oteenja CNS-a slina akutnom trovanju benzenom, meutim MCB nije mijelotoksian. On izaziva i promene u parenhimu jetre i bubrega. Pri hroninoj ekspoziciji opisani su glavobolja, vrtoglavica, stupor i tekoe sa mokrenjem. Dihlorbenzeni su iritansi koe i sluzokoa, ali su manje narkotini od monohlorbenzena. Pri viim koncetracijama javljaju se simptomi depresije CNSa, glavobolja i znaci oteenja jetre. Heksahlorbenzen (C6Cl6), primenjuje se kao fungicid i u organskoj sintezi. Induktor je citohroma P450 u mikrozomima jetre.

TROVANJA AMINOJEDINJENJIMA UGLJOVODONIKA

Amini su ugljovodonici supstituisani azotom tako to je jedan atom vodonika na atomu ugljenika, ili vie njih, zamenjen amino grupom (-NH2). Dele se na alifatine, alicikline i aromatine. ALIFATINI AMINI Alifatini amini su derivati amonijaka u kome je jedan atom vodonika, ili vie njih, zamenjen alkil (R-C-NH2,primarni amin) ili alkanol grupom (R-CCOHNH2 alkanolamin). Dele se na primarne, sekundarne i tercijarne monoamine, prema broju alkil grupa koje su zamenile atome vodonika na atomu azota, zatim na poliamine, ako imaju vie od jedne amino grupe, i alkanolamine, ako je hidroksilna na alkilnoj grupi. Miriu na ribu ili jake baze. IZVORI EKSPOZICIJE Kao katalizatori u reakcijama polimerizacije, kao baktericidi, inhibitori korozije, u proizvodnji boja, sintetskim uljima za hlaenje, kao lekovi ili herbicidi.Metilamin se koristi u tavljenju koe i organskoj sintezi; dimetilamin slui kao akcelerator u izradi kauuka i sapuna; dimetiletilamin se koristi u livnicama kao katalizator u izradi kalupa pri hladnoj metodi; etilendiamin se nalazi u lekovima - aminofilinu. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Dobro se apsorbuju nakon inhalacije, a neki imaju oznaku za kutanu apsorpciju. Metaboliu se najvervovatnije preko deaminacije u amonijak pomou monoamino i diamino oksidaze. Pare isparljivih amina izazivaju edem ronjae, iritaciju koe i disajnog trakta. Pri konkatu sa etilenaminima javlja se i astma i alergijski kontaktni dermatitis. AROMATINI AMINI Aromatini amini su grupa jedinjenja derivata benezena, toluena, naftalena, antracena, bifenila i drugih, u kojima je atom vodonika na ugljeniku u prstenu zamenjen amino grupom (-NH2). Jedinjenja sa slobodnom amino grupom su primarni amini, a kada se jedan vodonik u amino grupi zameni alkil ili aril grupom, dobija se sekundarni, a zamenom oba atoma vodonika u amino grupi alkil ili aril grupom tercijarni amini. Anilin je najjednostavniji i najpoznatiji aromatini amin. Od jedinjenja sa jednim benzenovim prstenom poznata su dimetilanilin, dietilanilin, nitroanilin, toluidin i dr. Od jedinjenja sa dva

POLIHLOROVANI BIFENILI (PCB),

Polihlorovani bifenili su organohlorna jedinjenja koja imaju molekularnu formulu C12H10-xClx, gde se 1-10 atoma vodonika moe zameniti odgovarajuim brojem atoma hlora. Izvori ekspozicije Koriste se u kondezatorima, transformatorima, sintetskom kauuku, plastici, pri gaenju poara i u livakim voskovima. Toksikokinetika PCB se uglavnom apsorbuju inhalacijom para, ali je apsorpcija mogua i kroz intaktnu kou. Prenose se krvlju vezani za lipide.Visokohlorovani PCB-i imaju tendenciju kumulacije u masnom tkivu i jetri. Manje hlorovani PCB-i podleu broj biotransformaciji kroz faze dehlorinacije, oksidacije i konjugacije.Metaboliti se nalaze u fecesu, urinu i mleku. Neka visokohlorovana jedinjenja perzistiraju u tkivima, posebno u masnom, godinama. Meu metabolite PCB-a spadaju mono, polihidroksi i dehlorovani derivati, koji se u razliitom stepenu konjuguju sa glukuronskom i sumpornom kiselinom. Klinika slika Polihlorovani bifenili izazivaju hlorne akne. Sistemsko trovanje ukljuuje hepatitis sa hepatomegalijom, digestivnim poremeajima, hematurijom i impotencijom. Neke od ovih promena se pripisuju kontaminantima tehnikih PCB-a polihlorovanim dibenzo-p-dioksinima (PCDD) i polihlorovanim dibenzofuranima (PCDF). Dibenzodioksini izazivaju mijelosupresiju, imunodisregulaciju i atrofiju timusa. Leenje Pacijente sa oteenjima jetre i perzistentnim hlornim aknama treba ukloniti iz domaaja nokse i leiti simptomatski.

TROVANJA AMINO I NITRO JEDINJENJIMA UGLJOVODONIKA

140

pridruena benzenova prstena najvaniji su benzedin, o-tolidin, o-dianizidin, 3,3-dihlorbenzidin i 4- aminobifenil. Naftilamini i aminoantraceni, su sa kondezovanim prstenovima i znaajni su zbog svoje kancergenosti. Aromatini amini pri akutnoj ekspoziciji i trovanju daju methemoglobinemiju, a pri hroninoj ekspoziciji maligna oboljenja urinarnog trakta, posebno mokrane beike i senzibilizaciju koe i disajnog trakta. ANILIN Anilin(C6H5-NH2), je u vodi slabo rastvorljiva, bezbojna ili mutnouta, zejtinjava, zapaljiva, srednje isparljiva i liposolubilna tenost aromatinog mirisa. Izvori ekspozicije. Dobija se katalitikom hidrogenizacijom nitrobenzena pri visokoj T i pod pritiskom. Koristi se u izradi boja, lakova, smola, gume, lekova, parfema, kao rastvara. Toksikokinetika. Pare anilina uglavnom se apsorbuju kroz plua a mogua je i apsorpcija kroz kou. Od 15-60% apsorbovanog anilina oksidie se u p-aminofenol, koji se urinom izluuje kao konjugat sa glukuronskom ili sumpornom kiselinom. Intemedijarni metabolit anilina, hidroksilamin, najverovatnije je odgovoran za toksine efekte anilina (methemoglobinemiju). Klinika slika. Anilin stvaranjem methemoglobina izaziva anoksiju. Iako su pri ponovljenoj ekspoziciji anilinu zabeleena oteenja jetre i efekti na CNS- u, opte prihvaeno miljenje je da hroninih efekata nema. Testovi ekspozicije. Znaci hemolize su prisutni, Heinzova telaca u Er i povieni nivoi methemoglobina. Indikator ekspozicije anilinu je odreivanje paminofenola u urinu. Drugi indikator ekspozicije jeste povien nivo methemoglobina u krvi, koji normalno ne prelazi 1,5 gr na 100 gr hemoglobina. Leenje. Otrovanog treba skloniti van domaaja nokse uz skidanje odee i pranje celog tela vodom i sapunom. Uz mirovanje, daje se kiseonik radi otklanjanja glavobolje i oseaja opte slabosti. Ostala aromatina aminojedinjenja kao to su 4aminobifenol, ksenilamin, difenilanilin i dr. su jaki kancerogeni, koji najee dovode do raka mokrane beike (ksenilamin), ali daju i methemoglobinemiju, toksina oteenja jetre i alergijski dermatitis.

se prema sastavu ugljovodonika (alifatini, aliciklini, aromatini) i broju nitrogrupa (mono, di, tri i polinitro jedinjenja. Njima se mogu prikljuiti estri alkohola i azotne kiseline. ALIFATINI NITROJEDINJENJA U alifatina nitrojedinjenja mononitroalkani, polinitroalkani, alkilni nitriti i nitrati.
IZVORI EKSPOZICIJE

ubrajaju se nitroalkeni i

Kao rastvarai celuloznih estara, smola, ulja, masti, voskova i boja i kao intermedijari u sintezi drugih organskih jedinjenja, naroito aminoalkohola. Nitrometan i nitroetan se koriste za rastvaranje i skidanje boja. Oba jedinjenja podleu metabolizmu u jetri i stvaraju nitrite. Nitroetan se eliminie nepromenjen izdahnutim vazduhom (oko 10%) i transformie u etilmerkapturnu kiselinu i 2-c fragmente koji ulaze u metaboliki put. Alkilnitriti se industrijski koriste kao eksplozivi, a medicinski kao vazodilatatori. TOKSIKOKINETIKA I TOKSIKODINAMIKA Nitroalkani deluju depresivno na CNS i izazivaju oteenja jetre i bubrega, iritaciju konjuktiva i mukoza gornjih disajnih puteva i toksine simptome pre nastupanja narkoze. Neki nitroalkeni (nitrobuten, nitroheksen) brzo nakon ekspozicije daju hiperekscitabilnost, konvulzije, depresiju, ataksiju, cijanozu, asfiksiju a najizraenije su promene na plu}ima. Inhalacija alkilnitrita izaziva iritaciju gornjeg respiratornog trakta, a visoke koncentracije refleksnu iritaciju medularnih centara sa prolaznom hipertenzijom, bradikardijom i glavoboljom. Veoma su toksini pa intenzivnija ekspozicija izaziva vrtoglavice, abdominalne bolove, povraanje, krvave prolive, konvulzije i kolaps. Pri hroninoj ekspoziciji javlja se opta slabost, depresija, glavobolja i mentalni poremeaji. Stvaranje methemoglobina zavisi od konverzije nitrata u nitrite pod dejstvom gastrointestinalnih mikroorganizama koji poseduju nitratne reduktoze. NITROPROPAN 2-nitropropan, slabo se rastvara u vodi i veoma je korien rastvara u graevinarstvu, grafikoj industriji, brodogradnji , industriji nametaja, pakovanju hrane i proizvoda od plastike. 2nitropropan se smatra moguim humanim kancerogenom. Pri profesionalnoj akutnoj ekspoziciji registrovani su smrtni sluajevi. Nakon vie sati ekspozicije javlja se glavobolja, muka, povraanje, dispepsija i

TROVANJA NITROJEDINJENJIMA UGLJOVODONIKA

Nitrojedinjenja pripadaju supstituisanim ugljovodonicima u kojima je atom vodonika zamenjen nitro grupom opte formule R-NO2. Dele

141

bol u grudima. Nekoliko dana kasnije dolazi do akutne utice, hematemeze i hepatomegalije, edema, oligurije/anurije sa komom i smru. AROMATINA NITROJEDINJENJA Aromatina nitrojedinjenjana na elu sa nitrobenzenom predstavljaju grupu organskih jedinjenja izvedenih iz benzena, toluena, ksilena, naftalena i antracena zamenom atoma vodonika sa jednom nitrogrupom ili sa vie njih. Od jedinjenja vei znaaj imaju nitrobenzen, mono, di i trinitrotoluen, tetril, mononitrohlorbenzeni, nitroanilini, nitrohlortolueni i dr. Izvori ekspozicije. Aromatina nitrojedinjenja slue kao eksplozivi i rastvarai pri izradi boja, pigmenata, insekticida, tekstila, smola, lekova i herbicida, slue i kao dodaci gorivima i antioksidansi. Toksikokinetika. Rastvorljiva su u mastima, pa su brzo apsorbuju preko koe. Delom se nepromenjeni izluuju urinom, a delom se redukuju u nitrozo i hidroksil derivate amina, koji se razgruju u orto i para analoge aminofenola i izluuju urinom. Toksikodinamika. Zajednike odlike trovanja amina i nitrojedinjenja ugljovodonika su methemoglobulinemija i sulfhemoglobunemija. Methemoglobinemija se definie kao stanje u kome je vie od 1,5% hemoglobina pretvoreno u methemoglobin. Javlja se pri deficitu normalnih redukujuih sistema (deficita enzima citohrom b5 reduktaze), oteenju struktura hemoglobina (M hemoglobini rezistentni na redukciju) i pri postojanju oksidirajuih supstrata. Poluvreme eliminacije fiziolokog methemoglobina iznosi oko 55 min. i odvija se preko kinetike prvog reda, ali pri deficitu methemoglobin reduktaze produeno na 126 min. Efekti methemoglobinemije. Prva manifestacija methemoglobinemije jeste cijanoza, koja se u blaim sluajevima javlja samo na usnama i mukoznim membranama. Kod zdravih osoba nivo methemoglobina mora da iznosi 10% hemoglobina da bi se kliniki uoila methemoglobinemija, a na nivoima od 20-30% javljaju se samo blagi simptomi: glavobolja, muka i umor. Dispneja pri naporu, letargija i tahikardija belee se na nivoima od 30-40% a na nivoima od 50-70% aritmije, koma, respiratorni distres i acidoza. Pri nivou iznad 70%, ako se ne preduzme leenje, dolazi do kardiovaskularnog kolapsa sa visokom stopom letaliteta. Leenje. U okviru opte terapije, cijanotoninim pacijentima treba odmah osloboditi disajne puteve, pruiti respiratornu reanimaciju i dati kiseonik. Pri ingestiji je indukovana gastrina lavaa tokom 2-4 sata nakon ekspozicije. Hipotenzija zbog vazodilatacije ili smanjeni minutni volumen obino

zahtevaju intravensku tenost i Trendelenburg poloaj, ali i vazopresore. Metilensko plavo je antidot izbora. Deluje kao egzogeni kofaktor koji jako ubrzava put redukcije methemoglobina preko NADPH-zavisnog sistema methemoglobinreduktaze. Metilensko plavo u svom oksidisanom obliku redukuje se do bezbojnog leukometilenskog plavog primanjem elektrona sa NADPH. Leukometilensko plavo slui kao donor elektrona za redukciju methemoglobina. Izluuje se urinom ili putem ui. Metilensko plavo u terapijskim dozama izaziva plaviastu prebojenost koe i urina, stvarajui cijanozu, oteava kliniku procenu stanja methemoglobinemije. Viak metilenskog plavog moe izazvati hemolizu, posebno kod osoba sa deficitom G6PDH. Terapija metilenskim plavim kontraindikovana je pri deficitu G6PDH. NITROBENZEN Nitrobenzen je bezbojna tenost sa mirisom na gorke bademe. Izvori ekspozicije. Primenjuje se u sintezi anilina, u izradi boja i eksploziva i kao hemijski intermedijar i rastvara. Toksikokinetika. Pare nitrobenzena apsorbuju se kroz plua sa 80% efikasnosti. Mogua je spora apsorpcija para nitrobenzena kroz kou. Nitrobenzen se transformie oksidacijom i redukcijom. Oksidacijom se stvara p-nitrofenol a redukcijom anilin, koji se dalje oksidie u paminofenol. Oba se eliminiu kao konjugati sa glukuronskom ili sumpornom kiselinom. Klinika slika. Ekspozicija parama nitrobenzena izaziva vrtoglavicu i vertigo, ekscitaciju i tremor koji su praeni depresijom, nesvesticom i komom. Javljaju se sulfhemoglobinemija i methemoglobinemija, hemolitika anemija, oteenje jetre i periferna neuropatija. AROMATINA DINITROJEDINJENJA Iz ove grupe jedinjenja izdvajaju se dinitrofenol i dinitroortokrezol, supstance ute boje koje ne izazivaju methemoglobinemiju. Koriste se kao boje za tekstil, u sintezi fotografskih razvijaa i kao sredstva za zatitu drveta. Dinitroortokrezol se koristi kao pesticid i herbicid u poljoprivredi. Ova jedinjenja su ranije sluila kao sredstva za mravljenje (podizanjem bazalnog metabolizma dovode do gubitka telesne mase), ali je primena prekinuta zbog tekih nuzefekata kao to su alergijske reakcije (urtikarija, dermatitis), utica, neutropenija, agranulocitoza, periferni neuritis i poremeaj ukusa, hiperpireksija, hipotenzija i albuminurija. AROMATINA TRINITROJEDINJENJA

142

Trinitrotoulen (TNT) je efikasan eksploziv, a koristi se u vojne i industrijske svrhe. Pri proizvodnji i primeni TNT-a postoji stalna opasnost od eksplozije. Toksikokinetika. Lako se apsorbuje inhalacijom i ingestijom, a u manjem stepenu kroz kou. Metabolizam TNT-a ide preko nitroredukcije i oksidacije izomera u 2,6-dinitro-4-aminotoluen ili 4-aminodinitrotoluen. Metaboliti su jako toksine materije, koje se urinom izluuju slobodne ili konjugovane. Toksikodinamika. TNT izaziva lokalne i sistemske efekte. Izaziva iritaciju digestivnog trakta, methemoglobinemiju, toksinu uticu, aplastinu anemiju i kataraktu. Pri ekspoziciji TNTa zapaeni su brojni efekti: hipertenzija i arteroskleroza, oteenje glomerularne filtracije, miokarda, nadbubrega, metabolizma vitamina B12 i poremeaji menstrualnog ciklusa. Promene se javljaju i na mestu kontakta u vidu ute ili zelenoute prebojenosti koe aka, noktiju, kose i obrva a povlae se smanjenjem ili prekidom ekspozicije. Klinika slika. Od optih znakova pri akutnom trovanju prvo se javlja dispepsija, gastritis sa nauzejom, povraanjem i epigastrinim bolom. Mogui su znaci methemoglobinemije i pojava toksine utice pri izraenoj intoksikaciji. Najvaniji efekti intezivne hronine ekspozicije TNT-u su hipoplazija i aplazija kostne sri, hemolitika anemija i toksini hepatitis. KRITERIJUMI DA SE TROVANJE AMINO I NITRO DERIVATIMA UGLOVODONIKA PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBOLJENJE Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija nitro i amino derivatima ugljovodonika (dokaz o intenzitetu i trajnanju ekspozicije). Klinika slika trovanja sa pojavom katarakte ili specifinim oteenjem dva od sledeih organa ili organskih sistema Krvi i krvotvorni organi, Jetra, Bubrezi i Nervni sistem.

Najee upotrebljavani alkoholi u industriji su: 1. Etil-alkohol 2. Metil-alkohol 3. Etilen-glikol (Antifriz) 4. Propil i Izopropil-alkohol 5. Butil-alkohol 6. Amil-alkohol

1. ETIL-ALKOHOL
Etanol je u manjim dozama drutveno prihvaen anksiolitik, dok je u visokim dozama otrovan i moe da dovede do respiratorne depresije i smrti. Trovanje etanolom je od posebnog su sociomedicinskog znaaja zbog stvaranja zavisnosti i tolerancije na etanol. Znaaj etanola je i u tome to potencira toksinost brojnih drugih organiskih rastvaraa. TOKSIKOKINETIKA Popijeni alkohol se nakon jednog sata resorbuje i poinje njegova eliminacija. 1. Manji deo resorbovanog etanola (2-10%) izluuje se nepromenjen preko plua i bubrega. 2. Najvei deo se u jetri oksidie preko Siretne kiseline i Acetilkoenzim A sve do CO2 i H2O. 3. Mali deo resorbovanog alkohola (1-2%) oksidie u Acet-aldehid. TOKSIKODINAMIKA 1. Depresijacns-a - Najpre se javlja ekscitacija, a potom depresija do narkotikog efekta. 2. Metabolika acidoza - zbog stvaranja kiselih produkata (Acet-aldehid i Siretna kiselina) 3. Hipoglikemija - zbog poremeaja glikogenolize 4. Inhibicija termoregulacije - centralno 5. Poveana gastrina sekrecija 6. Gaenje i povraanje 7. Poveana diureza - posledica veeg unosa tenosti KLINIKA SLIKA Simptomi akutnog trovanja etanolom zavise od nivoa alkohola u krvi, straosti, navike i ritma pijenja, zdravstvenog stanja 1. 2. 3. 4. EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje etanola u krvi i urinu Odreivanje pH krvi (ketoacidoza) Odreivanje eera u krvi (blag porast glikoze) Odreivanje nivoa K, Mg, Ca, Zn i P u krvi (smanjeni)

D - TROVANJA ALKOHOLIMA, ETRIMA, ESTRIMA, ALDEHIDIMA I KETONIMA

IZVORI EKSPOZICIJE 1. U farmaceutskoj industriji, u industriji vetake svilem, boja, lakova i dr.

a) ALKOHOLI

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 1. Kranijalne povrede

143

2. Trovanje drugim depresorima CNS-a 3. Dijabetika acidoza 4. Postkonvulzivna depresija

LEENJE 1. Ispiranje eludaca - u toku prva dva sata posle ingestije (kasnije nema efekta) 2. Infuzija 20% glikoze ili 10% fruktoze - za ubrzanje oksidacije alkohola 3. Korekcija acidoze (3-5% Natrijumbikarbonat) 4. Kofein - kao antagonist 5. Hemodijaliza ili hemoperfuzija - kod alkoholemije preko 5 mg/ml OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Od posebnog je znaaja kod hroninih alkoholiara. Potrebno je proceniti stanje CNS-a (postojanje i teina psihoorganskog sindroma), kao i stanje perifernog nervnog sistema, jetre, pankreasa uz uvid u zahteve radnog mesta. Kod teeg oteenja pomenutih organa rada sposobnost je izmenjena za poslove sa neuro i hepato-tropnim noksama, kao i za tee fizike poslove.

Oteenje oka (Retrobulbarni neuritis) Nekroza retinalnih neurona i atrofija onog ivca KLINIKA SLIKA AKUTNOG TROVANJA

Akutno trovanje prolazi kroz tri stadijuma

2. LATENTNI STADIJUM - Period poboljanja stanja (traje 12 do 18 sata) - Vreme za koje se akumuliraju toksini metaboliti KOD TEKOG TROVANJA - Glavobolja - Vrtoglavica - Jaki bolovi u trbuhu Povraanje krvavih masa - Pad krvnog pritiska - Filiformni puls - Cijanoza - Dispneja Mentalna konfuzija - Konvulzije i Koma - Smrt usled paralize disanja

1. STADIJUM PIJANSTVA

- Praen nadraajem gornjih RES-puteva i oka

3. MANIFESTNI STADIJUM KOD LAKOG TROVANJA Neurosenzorne smetnje - Glavobolja - Vrtoglavica - Gaenje Poremeaj ravnotee - Po ozdravljenju mogu da ostanu - Neuroloke sekvele - Gluvoa - Oslabljena motorna funkcija - Rigidnost, spasticitet i hiperkinezija - Poremeaj funkcije pankreasa i jetre

2. METIL-ALKOHOL
Metanol je uzrok najteih profesionalnih trovanja. MDK iznosi 50 mg/m3 vazduha. IZVORI EKSPOZICIJE 1. Pri industriskoj proizvodnji metanola 2. U industriji nametaja 3. U hemijskoj industriji TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - U organizam se unosi najee inhalacijom, moe i ingestijom i preko koe. TRANSFORMACIJA - Metabolie se u jetri pod dejstvom alkohol dehidrogenaze, pri emu nastaje Formaldehid i Mravlja kiselina koji izazivaju poremeaje u oksidativnim i glikoliznim procesima. 4. Formaldehid - je odgovoran za efekte na oku 5. Mravlja kiselina - je odgovorna za nastanak acidoze ELIMINACIJA - Metanol i njegovi metaboliti eliminiu se preko bubrega i to maksimalno 2-3 dana nakon unosa, Samo 15% nerazgraenog metanola eliminie se preko plua izdahnutim vazduhom. samog

Posle 2-3 dana - Smetnje u vidu Skotomi i Fotofobija - Suenje vidnog polja - Slepilo

LEENJE

1. Ispiranje eludca 3-5% natrijumkarbonatom 2. Davanje etanola (per os ili u infuziji) 3. Sprovoenje mera kardiocirkulatorne

i respiratorne reanimacije 4. Korekcija acidoze 5. Hemodijaliza kod tekog trovanja (moe i peritonealna) 6. Supraorbitalno davanje atropina i hidrokortizona kod poremeaja vida OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Zavisi e od posledica, kao i od procene stanja ula vida, nervnog sistema, funkcije jetre i pankreasa. b) ETRI IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. U samoj industriskoj proizvodnji etra U pirotehnici U industriji boja, kauuka, lepkova i vetake svile Pri upotrebi etra kao rastvaraa, odmaivaa i anestetika

TOKSIKODINAMIKA
Oteenje nervnog sistema (Edem mozga i simetrina nekroza putamena)

144

TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. blago iritativno dejstvo na kou i sluzokoe narkotiko dejstvo na cns periferne neuropatije nadraaj simpatikusa oteenje bubrega nadraaj suprarenalnih elija

4. 5. 6.

Insekticida Eksploziva i Kozmetikih preparata

TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. 5. Nadraajno dejstvo na kou i sluzokoe Oteuju jetru i bubrege Depresivno dejstvo na cns-u (narkoza) Degenerativne promene u pns Inhibiu aktivnost acetilholinesteraze - estri fosforne kiseline

KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE - Nadraaj sluzokoe RES-a, GIT-a i Oka - Vrtoglavica - Poremeaj u ponaanju - Narkoza i kome - Simetrina paraliza ekstremiteta - Hipotenzija - Hiportermija - Hiperglikemija - Acidoza - Paraliza vitalnih centara i smrt HRONINO TROVANJE - Zapaljenjske promene na koi i sluzokoi RES-a i GIT-a - Alergiske promene na koi i sluzokoi RES-a i GIT-a - Glavobolja - Neurastenini simptomi - Progresivan gubitak u teini - Hipotenzija - Methemoglobinemija - Hajncova telaaca u eritrocitima - Anemija - Oteenje bubrega (ponekad)

d) ALDEHIDI Aldehidi su organska jedinjenja koja nastaju oksidacijom alkohola.

1. FORMALDEHID IZVORI EKSPOZICIJE

1. Koristi se kao antiseptici, dezodoransi i

sredstva za dezinekciju

2. Slui za konzerviranje i fiksiranje tkiva 3. Primenjuje se u proizvodnji plastinih masa,

papira i tekstila TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. Iritativno i alergogeno dejstvo na kou i sluzokoe Koagulie belanevine elija Oksidie se u mravlju kiselinu

EKSPOZICIONI TESTOVI 1. 2. 3. 4. 5. Odreivanje broja eritrocita (smanjena) Pojava Hajncovih telaaca Odreivanje methemoglobina (poveana) Odreivanje aktivnosti holinesteraze (smanjena) Patoloke vrednosti testova za procenu stanja funkcije bubrega

KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE

- Znaci oteenja jetre - Znaci oteenja bubrega - Znaci oteenja miokarda

HRONINO TROVANJE
- Simptomi iritacije sluzokoe gornjih disajnih puteva i konjuktiva - Toksini dermatitis - Alergiske manifestacije na koi i sluzokoama

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Zavisi od posledica koje ostanu nakon zavretka leenja. Procenjuje se funkcija CNS, PNS, KVS, RES, jetra, bubrega, organi za varenje, kao i stanje promena na koi u odnosu na zahteve radnog mesta. c) ESTRI Estri su jedinjenja koja nastaju reakcijom izmeu aklohola i kiselina, kada se jedan atom vodonika iz kiseline zameni alkoholom. Sa toksikolokog stanovita posebno treba istai Triortokrezilfosfat. IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. Koriste se u proizvodnji Lakova i boja Plastinih masa Vetakih vlakana (poliester)

2. AKROLEIN IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. U farmaceutskoj industriji U prizvodnji sapuna i linoleuma Pri sagorevanju masti i ulja Za podmazivanje pogonskih maina i ureaja

TOKSIKODINAMIKA 1. 2. IRITATIVNO DEJSTVO NA SLUZOKOU OKA I RES-a - pare akroleina NARKOTIKO DEJSTVO NA CNS - jae od etilakohola

145

KLINIKA SLIKA PRI INGESTIJI

- Munina i Povraanje - Proliv Kardio-cirkulatorni poremeaji

PRI INHALACIJI
- Laringitis - Zpaljenje plua - Pluni edem

F - TROVANJE UGLJENDISULFIDOM
IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. U industriji vetakih vlakana (celuloze) U gumarskoj i farmaceutskoj industriji U proizvodnji pesticida i insekticida U proizvodnji optikih stakala

e) KETONI Ketoni su organska jedinjenja koja kao rastvarai imaju iroku primenu u industriji Kao profesionalni otrovi ne predstavljaju veu opasnost izuzev Halogeniranih nezasienih ketona.

TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Unosi se inhalacijom, a mogua je i apsorpcija preko koe. ELIMINACIJA 1. vezivanjem sa aminokiselinama (stvaranje tiokarbamata) i glutationom (stvaranje 2-tiotiazolidin-4-karboksilne kiseline). 2. oksidatitivnom desulfuracijom uz pomo mikrozomalnih oksidaza (stvaranje i osloba|anje atoma sumpora). Tiokarbamati su jedinjenja labilna pod dejstvom kiselina koja se izluuju urinom. Deo ugljendisulfida konjuguje se sa glutationom stvaraju}i kao krajni proizvod 2-tiotiazolidin-4karboksilnu kiselinu (TTCA), a zatim i 2oksitiazolidin-4-karboksilnu kiselinu. TTCA se koristi kao bioloki indikator ekspozicije CS2. Mikrozomalne oksidaze obavljaju oksidativnu desulfuraciju CS2 verovatno u 2 faze. U prvoj fazi osloba|a se atom sumpora i stvara karbonilsulfid (COS) kao intermedijarni produkt. U drugoj fazi oslobaa se drugi atom sumpora i stvara CO2 kao krajnji proizvod. Apoprotein citohroma P450 osnovno je mesto toksinog delovanja osloboenog atoma sumpora. Lezija apoproteina smanjuje afinitet i/ili broj mesta koja se vezuju za hem unutar mikrozoma. Posledica je gubitak hema, kao i manje korienje novoformiranog hema od strane apoproteina s veom degradacijom hema u une boje. Na ovaj na~in dolazi do denaturacije molekula citohrom P450, peroksidacije lipida i destrukcije citohroma P450 i P488. DISTRIBUCIJA - Nagomilava se u nervnom tkivu i parenhimatoznim organima TOKSIKODINAMIKA

1. ACETON IZVORI EKSPOZICIJE 1. Koristi se kao rastvara masti, ulja, gume, celuloze i acetilena 2. U industriji boja, lakova, svile, kauuka, kozmetikih sredstava i plastinih masa TOKSOKOKINETIKA U organizam se unosi inhalacijom i skoro u celini eliminie nepromenjen izdahnutim vazduhom TOKSIKODINAMIKA 1. 2. 3. 4. Narkotiko dejstvo Iritira sluzokou res-a i oka Oteuje bubrege Izaziva dismenoreine smetnje kod ena

KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE

- Glavobolja - Narkotini simptomi - Hipersalivacija - Hipoglikemija - Kalj - Oteenjem bubrega - Tahikardija - Acidoza

HRONINO TROVANJE
- Glavobolja - Hronini konjuktivitis - Hronini bronhitis - Laka anemija (ponekad)

EKSPOZICIONI TESTOVI 1. 2. 3. 4. Aceton u urinu bez hiperglikemije Odreivanje pH krvi (acidoza) Odreivanje eera u krvi (hipoglikemija) Patoloke vrednosti testova za procenu stanja finkcije bubrega

1. Oteuje nervni sistema i parenhimatozne

organe

2. Remeti

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD TROVANJA ALKOHOLIMA, ETRIMA, ESTRIMA, ALDEHIDIMA I KETONIMA Zavisie od teine posledica posle zavrenog leenja. Definitivna procena zavisi e od poremeaja funkcije CNS, PNS, KVS, RES, jetre i bubrega, kao i promena na koi.

metabolizam masti, eera, kateholanima i vitamina b6 3. Izaziva aterosklerozu 4. Oteuje vid (atrofija n. optikusa, a na onom dnu eksudacije, hemoragije i mikroaneurizme) 5. Smanjuje funkciju endokrinih lezda (nadbubreg, tireoideja i polne lezde) KLINIKA SLIKA

146

AKUTNO TROVANJE
oblik pripitog stanja - Stanje slino pijanstvu - Povraanje i Prolivi - Glavobolja i Vrtoglavica - Poremeaj pamenja manijani oblik - Psihomotorni nemir - Halucinacije - Delirijumom - Agresivnost - Sklonost ka izvrenju teih prestupa narkotiki oblik - Gubitkak refleksa - Grevi - Pad telesne temperature

Posle tekog akutnog trovanja moe se razviti: 1. Toksina Encefalopatija 2. Sklonost depresivnim stanjima 3. Poremeaj koordinacije 4. Senzoriki poremeaji HRONINO TROVANJE
- Glavobolja - Somnolentno stanje - Telesna astenija Kasnije - Dispeptine tegobe - Slabljenje ula mirisa - Slabost i bolovi u miiima - Oslabljeni tetivni refleksi - Parastezije i Senzorine smetnje Posle relativno duge ekspozicije - Manijano stanje - Psihomotorni nemir ili depresija - Polineuropatije na donjim ekstremitetima - Poremeaj koagulacije (zbog oteenja jetre) - Vaskulopatije i mikroaneurizme na onom dnu - Dermatitis, iritacija, hiperpigmentacija i ekcemi na koi - Konjuktivitis i Bronhitis - Metaboliki poremeaji lipida

zagaivai ivotne sredine. Pored toga to mogu da dovedu do akutnih trovanja, kod hronine ekspozicije moe doi i do razvoja karcinoma i genotoksinih efekta. Zbog toga se nastoji da se njihova upotreba to vie smanji. Tenja je da se sadanji pesticidi zamene biolokim koji nee biti tetni po ljudsko zdravlje i nee zagaivati ivotnu sredinu. Proizvode se u vidu praiva, praha za suspenzije, koncentrovane suspenzije, granula i ubriva. Pre upotrebe se rastvaraju u vodi ili nekom organskom rastvarau. PODELA PREMA NAMENI 1. Herbicidi - za unitavanje korova 2. Insekticidi - za unitavanje insekata 3. Fungicidi - za unitavanje gljivica 4. Rodenticidi - za unitavanje glodara 5. Limacidi - za unitavanje pueva 6. Moluscidi - za unitavanje mekuaca 7. Algicidi - za suzbijanje algi 8. Nematocidi - za unitavanje valjkastih crva 9. Akaricidi - za unitavanje grinja i paukova 10. Arboricidi - za unitavanje drvenastih korova 11. Defolijanti - za izazivanje prevemenog opadanja lia 12. Desikanti - za izazivanje uvenua i suenja biljaka 13. Repelenti - za odbijanje insekata i drugih tetoina 14. Baktericidi - za suzbijanje bakterija 15. Hemosterilizanti - za suzbijanje insekata i dr. U svetu se najvie koriste herbicidi (40%), zatim insekticidi (30%), fungicidi (20%), svi ostali (10%) PREMA HEMIJSKOM SASTAVU 1. Organofosfatna jedinjenja Insekticidi 2. Organohlorna jedinjenja Insekticidi 3. Karbamati Insekticidi 4. Diotiokarbamati Fungicidi 5. Supstituisani fenoli Insekticid 6. Triazini Herbicidi 7. Dipiridili (Parakvat i Dikvat) Herbicidi 8. Piretrini i Piretroidi Insekticidi 9. Derivati fenoksisiretne kis. Herbicidi 10. Derivati ureje Rodenticidi 11. Kumarinska jedinjenja Rodenticidi 12. Jedinjenja metala Fungicidi 13. Fumiganti Insekticidi PREMA NAINU DELOVANJA 1. Pesticidi koji deluju preteno (Organohlorna jedinjenja) na CNS

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Posle akutnog trovanja sa prestankom simptoma radna sposobnost je ouvana U sluaju postojanja sekvela nije sposoban za rad gde e biti izloen organskim rastvaraima. KRITERIJUMI DA SE TROVANJE UGLJENDISULFIDOM PRIZNA KAO PROFESIONALNO OBLOLJENJE Da je radnik radio na poslovima i radnim zadacima na kojima postoji ekspozicija ugljen disulfidu Klinika slika trovanja sa specifina oteenjem Dva od sledea tri organa i sistema ili tri od ostalih organa i sistema: - CNS - Jetra - PNS - KVS - Oko - Mozak - Bubrezi

TROVANJE PESTICIDIMA
Pesticidi su hemijske materije koje slue za suzbijanje i unitavanje raznih tetoina. Veliki su

147

2. 3.

Pesticidi koji pojaavaju oksidativne procese u organizmu (Dinitrofenol, Dinitrokrezol) Pesticidi koji smanjuju oksidativne procese u organizmu (Fungicidi)

Inhibiu neke druge enzime (Pseudoholinesteraze, Neurotoksine esteraze) Iritativno i alergogeno dejstvo na kou Mutageno, kancerogeno i teratogeno dejstvo KLINIKA SLIKA AKUTNO TROVANJE
MUSKARINSKI EFEKTI Suenje zenica i Nejasnoa vida Stimulacija lezda sa spoljanjim luenjem - Hipersalivacija - Znojenje i Suzenje - Sekrecija iz lezdi u GIT-u - Sekrecija iz nosa i bronha - Gomilanje sekreta u pluima (mogu edem) Kontrakcija glatkih miia u GIT-u - Abdominalni bolovi i grevi - Povraanje i Prolivi Inkontinencija urina Bradikardija, Srani blokoi i Aritmije NIKOTINSKI EFEKTI - Nekontrolisani trzaji pojedinih miia - Toniko-klonini grevi - Gubitak refleksa - Paralize CENTRALNI EFEKTI Faza ekscitacije - U poetku - Glavobolja Strah Promena ponaanja - Vrtoglavica Komfuzija Grevi - Slabost Halucinacije Faza depresije Kasnije - Gubitak svest - Paraliza respiratornih miia senzomotorna neuropatija (distalna i simetrina) poremeaj funkcije kvs-a poremeaj funkcije jetre hronini gastritis alergiski dermatitis opstruktivni bronhitis

IZVORI EKSPOZICIJE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Profesionalna ekspozicija postoji kod: Poljoprivredni radnici (traktoristi, ratari, voari, vinogradari, radnici u staklenicima, markireri itd.) Radnici na proizvodnji pesticida Radnici na pakovanju, skladitenju i transportu pesticida Radnici na odravanju ureaja za primenu pesticida (mehaniari, elektriari, piloti) Radnici na utovaru pesticida, magacioneri, prodavci u poljoprivrednim apotekama Radnici koji rade na dezinsekciji i deratizaciji Radnici koji rade na tretiranju semenskih sorti itarica pesticidima Kontakt s kontaminiranim osobama ili opremom. Kontakt s ostacima pesticida na biljkama i plodovima (radnici na polju, berai, sortireri, pakeri)

1. 2.

3.

1. ORGANOFOSFORNA JEDINJENJA Po hemijskom sastavu radi se o veoma toksinim estrima fosforne kiseline. Ne akumuliraju se u organizmu i brzo se razgrauju u spoljanjoj sredini (ne zagauju ivotnu sredinu). Koriste se za unitavanje tetnih insekata, grinja, gljivica, korova i nematoda. Najee su u upotrebi: 1. Paration 2. Malatoin 3. Etiol 4. Sistemin 5. Etafon 6. Fosalon 7. Heksa-etil-tetra-fosfat 8. Tetra-etil-para-fosfat itd. TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Najee preko Koe, zatim inhalacijom, dok je ingestija od manjeg znaaja. Eliminacija - Neka od ovih jedinjenja se metaboliu u znatno toksinije metabolite (npr. Paration u Paraoksan). Krajnji produkt su Alkilfosfati i Fenoli koji se brzo eliminiu urinom. TOKSIKODINAMIKA Ireverzibilno inhibiu enzim acetilholinesterazu Za posledicu ima nakupljanje acetilholina na sinapsama nervnih elija ime se muskarinski i nikotinski receptori nadrauju due nego u fiziolokim uslovima.

4. 5.

HRONINO TROVANJE
poremeaji CNS-a - Umor -Razdraljivost i Anksioznost -Promena raspoloenja -Slabljenje pamenja -Slabljenje koncentracije

EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje aktivnosti acetilholinestera-ze i butil-pseudoholinesteraze i uporeivanje sa vrednostima pre ekspozicije smanjenje aktivnosti na 70% zahteva prekid dalje ekspozicije. 1. Odreivanje p-Nitrofenola u urinu - kod ekspozicije Parationu 2. Odreivanje p-Nitrokrezola - kod ekspozicije Fenitrotionu 3. Odreivanje Neurotoksine esteraze - kod ekspozicije neurotoksinim organofosfornim pesticidima LEENJE 1. 2. Prekid dalje ekspozicije Dekontaminacija - Pranje koe vodom i sapunom, ispiranje oiju, usta i eludca sodom bikarbonom

148

3. 4. 5. 6.

Oslobaanje disajnih puteva (aspiracija sekreta) i vetako disanje Atropin-sulfat - kao antagonist acetilholinu, blokira muskarinske efekte, ali ne i nikotinske i centralne Oksimi (Pralidoksin i dr.) - su reaktivatori inhibirane holinesteraze (Prava kauzalna terapija) Simptomatska terapija Kardiotonici, Bronhodilatatori, Antibiotici, Kiseonik, Dijazepam i dr.

Distribucija - Nakon apsorpcije iz krvi se brzo distribuiraju u tkiva bogata mastima. Budui da se sporo eliminiu pri ponovljenoj ekspoziciji dolazi do akumulacije ovih jedinjenja. TOKSIKODINAMIKA Taan patofizioloki mehanizam delovanja nije poznat. Predpostavlja se da 1. Remete prelaz nervnih impusa sa nervnih zavretaka na miinu plou Blokadom prenosa jona u nivou membrane aksona, kao posledica ega se javljaju tremor i grevi. 2. Oteuju nervni sistem 3. Oteuju jetru, bubrege, nadbubrega, srce i tireoideju 4. Iritiraju sluzokou RES-a i oka 5. Kancerogeno dejstvo (Karcinom jetre i bilijarnog trakta) KLINIKA SLIKA
AKUTNO TROVANJE - Muka i - Poremeaj povraanje - kod ravnotee ingestije - Slabost - Oteenje - Parastezije funkcije jetre, - Miini bubrega i srca tremor - Depresija RES- Konvulzije centra i Cijanoza - Koma (Hlordan) - Pneumonitis (Toksafen) - Iritacija sluzokoe oka, nosa i grla (Lindan) HRONINO TROVANJE - Oteenje Astenovegetativni - Opta tireoideje i sindrom slabost nadbubrega - Vegetativno- Gubitak - Iritativni ili senzitivni apetita alergiski efekti na polineuritis - Brzo koi - Oteenje zamaranje - Aplastina funkcije jetre i anemija i Dijencefalitis bubrega Trombocitopenija - Oteenje KVS- Karcinoma jetre a, RES-a i GIT-a i bilijarnog trakta ( rizik) - Strah - Glavobolja - Dezorjentacija - Razdraljivost - Vrtoglavica - Konfuzija

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Kod akutnog trovanja bez posledica otrovani e biti privremeno nesposoban za rad do saniranja klinikih manifestacija, nakon ega ga treba privremeno premestiti na druge poslove sve dok aktivnost holinesteraze ne dostigne nivo koji je imala pre ekspozicije, kada se moe vratiti na staro radno mesto. Kod akutnog trovanja sa posledicama ili recidiva trovanja indikovana je trajna promena radog mesta. Kod hroninog trovanja postoji privremena radna nesposobnost do izleenja ako nema posledica radnik se moe vratiti na staro radno mesto, a ukoliko postoje trajna oteenja neophodna je promena radnog mesta i odreivanje poslova na kojima nee biti izloen toksinim materijama. 2. ORGANOHLORNA JEDINJENJA Cikline strukture, velike molekulske mase, dobro rastvoljiva u mastima, a nerastvorljiva u vodi. Manje su toksini od organo-fosfatnih insekticida (rastvara je nekad toksiniji od samog pesticida). Sporo se razgrauju u spoljnoj sredini (veliki zagaivai ivotne sredine), zbog ega je upotreba nekih od njih kao to je DDT u veini zemalja zabranjena. Primenjuju se kao insekticidia. Najpoznatiji su 1. DDT 2. Hlordan 3. Lindan 4. Toksafen 5. Endrin 6. Diedrin 7. Aldrin 8. Endosulfan 9. Dikofol 10. Heptahlor 11. Komfehlor 12. Metoksihlor TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Najee preko koe, pored toga mogu da se unesu i inhalacijom i ingestijom.

EKSPOZICIONI TESTOVI Odreivanje pesticida i njihovih metabolita u krvi i urinu Odreivanje aktivnosti pojedinih enzima i elektrolita Ispitivanje funkcije jetre i bubrega LEENJE 1. Prekid ekspozicije, spreavanje apsorpcije i ubrzanje eliminacije 2. Kupiranje konvulzija davanjem Diazepama

149

3. 4.

Odravanje respiratorne funkcije Vitaminska terapija (C i B1)

3.

Odreivanje 2 - Isopropoksifenola u urinu kod trovanja Propuksorom

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Kod lakih trovanja kod kojih dolazi do potpunog izleenja postoji samo privremena radna nesposobnost Kod teih trovanja sa posledicama postoji dua neposobnost za rad uz obaveznu promenu radnog meta Kod poveane osetljivosti i senzibilizacije na ove preparate neophodna je promena radnog mesta 3. KARBAMATI Karbamati predstavljaju Estre karbaminskih kiselina. Koriste se kao insekticidi, herbicidi i fungicidi Ne akumuliraju se u organizmu i brzo se razgrauju u spoljanjoj sredini (ne zagauju ivotnu sredinu) Predstavnici ove grupe pesticida su: Asulam, Butilat, Cikloat, Molinat, Karbaril, Propuksor i dr. TOKSIKOKINETIKA APSORPCIJA - Najee preko koe i inhalacijom, ingestija je od manjeg znaaja. ELIMINACIJA - Brzo se razgrauju do amina, alkohola ili derivata fenola koji se izluuju urinom. TOKSIKODINAMIKA Reverzibilno inhibiu enzim acetilholinesterazu to znai da se ovi enzimi reaktiviraju ve nekoliko sati po prestanku ekspozicije, tako da ovde nema kumulativne inhibicije aktivnosti holinesteraze. Izazivaju met-hemoglobinemiju Oteuju krv i krvotvorne organe (Eritrocitopenija, Leukopenija, Anemija) Iritiraju kou i sluzokoe KLINIKA SLIKA Klinika slika akutnog trovanja karbamatima je slina kao kod akutnog trovanja Organofosfornih jedinjenjima samo su manifestacije znatno blae (Muskarinski, Nikotinski i Centralni efekti) Do smrtnog ishoda dolazi retko jer se prvi simptomi javljaju dosta rano, a smrtna doza je izuzetno visoka Nije zabeleeno da nakon akutnog trovanja ostaju bilo kakve sekvele i nepostoji hronino trovanje EKSPOZICIONI TESTOVI 1. Odreivanje aktivnosti Acetilholinesteraze odmah nakon prekida ekspozicije 2. Odreivanje 1 - Naftola u urinu - kod trovanja Karbarilom

LEENJE Prekid dalje ekspozicije, dekontaminacija, oslobaanje disajnih puteva, simptomatska terapija Atropinsulfat - kao antagonist acetilholinu, blokira muskarinske efekte OCENA RADNE SPOSOBNOST Radna sposobnost je nakon akutnog trovanja uglavnom ouvana. 4. KUMARINSKA JEDINJENJA Kumarinska jedinjenja spadaju u grupu Antikoagulantnih rodenticida. Za unitavanje glodara najvie se koriste antikoagulantna sredstva sporog dejstva zbog male opasnosti za oveka kao to su: 1. Kumarin 2. Kumahlor 3. Varfarin 4. Difakum 5. Difenakum 6. Metetralil i dr. U sluaju rezistentnosti glodara na ova jedinjenja koriste se i antikoagulantna sredstva sa brzim dejstvom koja su veoma toksina za oveka kao to su 1. Arsenvodonik 2. Cinksulfid 3. Natrijum fluoro-acetat 4. Talijumsulfat i dr. TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - Unose se preko digestivnog trakta i koa, kao i inhalacijom koja je manje vaan put. Eliminacija - Izluuju se urinom nepromenjeni ili u obliku svojih metabolita. TOKSIKODINAMIKA Inhibiu sintezu faktora koagulacije 2,7,9 i 10 u jetri. Smatra se da deluju tako to inhibu enzime Epoksid-reduktazu i Vitamin K-reduktazu u ciklusu stvaranja aktivne forme vitamina K u jetri. Ovo ima za posledicu poremeaj koagulacije krvi i oteenja kapilara. KLINIKASLIKA
U poetku - Krvarenje iz nosa i desni - Krvarenja u koi Kasnije - Hematurija, Melena i Hematemeza - Krvarenja u drugim organima Simptomi - Malaksalost i Zamor - Bolovi u abdomenu i zglobovima

150

EKSPOZICIONI TESTOVI Protrombinsko vreme i veme koagulacije produeno. Vreme krvarenja je normalno. LEENJE 1. 2. Prekid dalje ekspozicije i dekontaminacija. Vitamin K - specifini antidot, daje se dok se protrombinsko vreme ne normalizuje. 3. Transfuzija, preparati gvoa i Vitamin C - kod tekih trovanja. OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Nakon zavrenog leenja, normalizacije protrombinskog vremena (zata je potrebno oko 2 mesesca) i potpunog oporavka, radnik e biti sposoban da nastavi posao na svom radnom mestu. NATRIJUM FLUORO-ACETAT Vrlo efikasan rodenticid, ali izuzetno otrovan za oveka, zbog ega je njegova upotreba dozvoljena samo dobro obuenim ljudima koji se bave deratizacijom, tako da je profesionalno izloen mali broj ljud. TOKSIKOKINETIKA Apsorpcija - U organizam prodire inhalcijom, preko koe i digestivnog trakta. Transformacija - Metabolie se u Fluorocitrat TOKSIKODINAMIKA Inhibie oksidaciju acetata u krebsovom ciklusu - Dejstvo fluoro acetata KLINIKA SLIKA
SIMPTOMI POREMEAJA CNS - Strah Ukoenost lica - Facijalni trzaji Povraanje - Slune halucinacije Epileptiformni grevi MOE SE JAVITI I Ventrikularna fibrilacija - Smrt

7.

Periferni nervni sistem

ZATITA OD TROVANJA PESTICIDIMA TEHNIKE MERE ZATITE 1. 2. 3. 4. 5. Upoznavanje radnika sa opasnostima od pesticida i snabdevanje sa uputstvima za bezbedno rukovanje. Omoguiti radnicima pranje ruku pri prekidu posla i tuiranje na kraju radnog vremena. Obezbediti pruanje prve pomoi u sluaju trovanja. Oznaiti svaki preparat ukoliko je otrovan, nain njegovog rastvaranja sa preporukom za namenu, zatitne mere i savet kod trovanja. Svi radnici koji rade sa toksinim pesticidima moraju biti zatieni radnim odelima, kapom sa titnikom, nepropustljivim zatitnicima za ramena, rukavicama, respiratorima i naoarima. Kod prskanja pesticida iz aviona, pilot ne sme uestvovati u njihovom utovaru, ne sme leteti kroz maglu i mora da nosi beli konbinezon. Za ovakve poslove moraju se upotrebljavati specijalni avioni

6.

MEDICINSKE MERE ZATITE Sistematski pregledi u okviru kojih se odreuje stepen ekspozicije pomou laboratoriskih metoda npr. 1. Odreivanje aktivnosti Acetilholinesteraze - Pri radu sa Organofosfornim pesticidima 2. Odreivanje protrombinskog vremena i protrombina - Kod rada sa Kumarinskim pesticidima

KONTRAINDIKACIJE ZA RAD SA PESTICIDIMA 1. 2. 3. 4. 5. Endokrina oboljenja Neurovegetativna oboljenja Hronina oboljenja respiratornog sistema Hronina oboljenja parenhimatoznih organa Bolesti krvi

KRITERIJUMI DA SE TROVANJE PESTICIDIMAPRIZNA KAO PROFESIONALNO OBOLJENJE

Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije - Poslovi i radna mesta na kojima postoji ekspozicija pesticidima Izraena klinika slika trovanja sa specifinim oteenjem bar DVA od sledeih organa ili organska sistema 1. Krv i krvotvorni organi 2. Jetra 3. Bubreg 4. Srce i krvni sudovi 5. Koa 6. Centralni nervni sistem

TROVANJE PLASTINIM MASAMA

Plastine mase predstavljaju veoma heterogenu grupu materija, koje nalaze sve veu primenu. Doskora su se uglavnom koristile za izradu ambalae, ali sa poboljanjem njihovih svojstava danas sve vie zamenjuju metal, staklo, drvo i druge prirodne materijale.

IZVORI EKSPOZICIJE 1. Radnici u proizvodnji plastinih masa

151

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Radnici na preradi sekundarnih sirovina Radnici koji rade na pakovanju Vatrogasci pri gaenju poara U graevinarstvu U automobilskoj industriji U brodogradnji i avijaciji U hemisjkoj i elektro industriji

Uobiajna je podela plastinih masa prema poreklu na Prirodne, Poluprirodne i Vetake. Sobzirom na praktine aspekte proizvodnje i upotrebe, plastine mase se dele na:
TERMOPLASTINE MASE - Prilikom zagrevanja omekavaju i mogu se ponovo oblikovati 1. Poli-etilen 4. Teflon 7. Akrilati 2. Poli-propilen 5. Poli-amidi 8. Polivinilacetat 6. Poli-stireni 3. Polivinilhlorid TERMOREAKTIVNE MASE - Zagrevanjam se ne mogu ponovo oblikovati: 1. Poli-estri 3. Poliuretani 5. Aminoplasti 4. Epoksidi 6. Alkidne smole 2. Fenoplasti

PROIZVODNJA PLASTINIH MASA SINTEZA POLIMERA Zasniva se na polimerizaciji osnovnih hemikalija (uglavnom derivata nafte), pri emu se osnovne supstance prevode iz monomernog stanja u polimere. Proces polimerizacije je najee automatizovan sa relativno malim brojem radnika koji mogu biti izloeni polaznim supstancama (monomerima), intermedilanim proizvodima i gotovim polimerima. KOMPONOVANJE Podrazumeva meanje polimera sa aditivima da bi se dobio polufabrikant eljenih svojstava. U ovoj fazi proizvodnje glavni izvori tetnosti u radnoj sredini jesu upravo aditivi koji se mogu podeliti:
- Kao jeftine materije dodaju se plastinim masama da bi im se smanjila cena. Npr. - Kalcijum-karbonat, Drveno brano, Kaolin, eer, Pamuk - Dodaju se plastinim masama radi poboljanja njihovih mehanikih svojstava. Npr. - Staklena vuna, Karborund, Kremen 1. Plastifikatori - Daju mekou i fleksibilnost plastinim masama 4. Boje i dr. 2. Stabilizatori - Spreavaju termiku razgradnju i oksidaciju 3. Katalizatori - Ubrzavaju uvrivanje plastinih masa

A - TERMOPLASTINE MASE POLI-ETILEN Nastanak - Nastaje polimerizacijom Etilena. Prilikom proizvodnje polietilena moe doi do ekspozicije etilenu, a pri njegovoj termikoj razgradnji javlja se CO, akrolein i formaldehid. Primena U proizvodnji filmova, kutija, rezervoara, plastine ambalae, kuhinjskih predmeta, igraaka i dr. Ovim produktima izloeni su radnici koji rade na pakovanju hrane u polietilenske kese koje se zatvaraju primenom toplote (varenjem), kao i oni koji vrelom icom seku polietilenske filmove. DEJSTVO - Kod ovih radnika registrovana je vea uestalost pojava Astme. POLI-PROPILEN Nastanak - Nastaje polimerizacijom propilena. Tokom polimerizacije moe doi do ekspoziije propilenu i organskim rastvaraima. Primena Za proizvodnju vlakana za izradu tkanine za odeu i podne obloge, kao i za proizvodnju medicinske plastike (priceva), kuita za baterije, slavina i drugih livenih plastinih predmeta. Dejstvo - Najnovije epidemioloke studije ukazuju na poveani incidencu Adenokarcinoma kolona i rektuma kod eksponovanih. Za sada se jo uvek ne nalazi na listi humanih kancerogena POLI-VINIL-HLORID (PVC) Nastanak - Nastaje polimerizacijom vinilhlorida pod visokim pritiskom. Tokom proizvodnje polivinilhlorida postoji mogunost ekspozicije Vinilhloridmonomeru koji je i glavni nosilac toksinih svojstava. Pri termikoj obradi gotovih proizvoda od polivinilhlorida postoji mogunost oslobaanja i ekspozicije Vodonikhloridu i Di-etil-heksil-adipatu. Primena - Za proizvodnju delova za automobile, obloga za kablove, predmeta za

ISPUNE

OJAIVAI

HEMIJSKI AKTIVNI ADITIVI

PROIZVODNJA GOTOVIH PROIZVODA U ovoj fazi delovanjem toplote i/ili pritiska na polufabrikant i njegovim modeliranjem dobijaju se gotovi proizvodi. Najee se primenjuju tehnologije Brizganja i Ekstruzije. Prilikom zagrevanja polufabrikanta oslobaaju se zaostali monomeri, intermedijarni produkti i aditivi koji prelaze u radnu sredinu, a ako doe do pregrevanja polufabrikanta u radnoj sredini se mogu nai i produkti njegovog sagorevanja. Odreeni rizik po zdravlje radnika postoji i pri obradi gotovih proizvoda, jer se pri tom razvija praina u kojoj se pored polimera mogu nai i silikati i azbest. PODELA PLASTINIH MASA

152

domainstvo slavina, podnih obloga, muzikih ploa i dr. Dejstvo - Manifestuje se Iritacijom respiratornih puteva i veoma estom pojavom Astme. B - TERMOREAKTIVNE MASE POLI-ESTRI Nastanak - Kondenzacijom anhidrida ftalne, fumarne i maleinske kiskiselina sa Etilenglikolom i Propilenglikolom. esto se poliestrima dodaje Stiren i Hidrohinon. Primena - Za proizvodnju delova za automobile i amce, proizvodnji boja, u graevinarstvu, kao zamena za staklo i u opikoj industriji. Dejstvo Kod radika izloenih praine poliestara registrovane su: 1. Blage opstruktivne promene plune ventilacije. 2. Blago iritativno dejstvo na sluzokoe oka i gornjih disajnih puteva. 3. Povean mortaliteta od raka plua FENOL-FORMALDEHIDNE SMOLE (FENOPLASTI) Nastanak - Od fenola i formaldehida uz prisustvo kiselog ili baznog katalizatora. Kod korieenja kiselog katalizatora dodaje se i Heksametilen-tetra-amin, pri emu se dobija polufabrikat Novolaka. Primena - Za izradu delova menjaa i konica, kao izolatori (Bakelit) i u izradi razliitih lepkova. Dejstvo Glavni zdravstveni rizik predstavlja ekspozicija fenolu, formaldehidu i heksa-metilen-tetra-aminu. Plufabrikat fenoplasta u vidu praha moe dovesti do 1. Respiratornih tegoba, pa i Pneumokonioza 2. Poveana je i incidencija Alergiskih promena na koi. POLIURETAN Nastanak - Reakcijom Izocijanata sa Dialkoholima ili Polialkoholima. Primena - Za proizvodnju lepkova, boja, gume, prekrivaa i tvrdih i mekih poliuretanskih pena. 1. Tvrde pene se koriste kao izolacioni materijal u graevinarstvu 2. Meke pene koriste se pri pakovanju, proizvodnji nametaja, jastuka i sedita za automobile. Dejstvo Poliuretanske mase nisu toksine, meutim prilikom njihove proizvodnje, prerade i upotrebe dolazi do ekspozicije izocijanatima koji su izrazito toksini. EPOKSIDNE SMOLE

Nastanak - Kondenzacijom Epi-hlor-hidrina sa Di-glicidil-etrom bis-fenola. Mogu biti u vrstom ili tenom stanju kojima se pre primene dodaje utvriva i prelaze u vrsto stanje. Primena Za proizvodnju lepaka, boja, lakova i sredstava za povrinsku zatitu metala i drveta. Dejstvo Prilikom proizvodnje i primene epoksidnih smola moe doi do ekspozicije epihlor-hidrinu i fenolnim jedinjenjima. Epi-hlorhidrin deluje. 1. Veoma iritativno na kou i sluzokoe tako da nema mogunosti za intenzivnu ekspoziciju 2. Hepatotoksino i nefrotoksino - Izrazito 3. Alergogeno i 4. Kancerogeno - prema IARC svrstan je u verovatne kancerogene. AMINOPLASTI Nastanak - Reakcijom Formaldehida sa amino grupom Ureje ili Melamina u prisustvu kiselih katalizatora i toplote. Nastala masa moe biti u tenom ili vrstom stanju. Primena 1. Teni aminoplasti koriste se pri proizvodnji perploa, iverice i panela i za impregnaciju tkanina. 2. vrsti aminoplasti koriste se za livenje razliitih predmeta (elktroureaji, prekidai, posue i dr.). Dejstvo Pri proizvodnji aminoplasta postoji mogunost ekspozicije formaldehidu. Mogua je i pojava Alergiskih reakcija na koi iritacije sluzokoe oka i gornjih disajnih puteva Glavobolje, muke, gaenja i povraanja INDIVIDUALNE MERE ZATITE 1. 2. 3. 4. 5. Noenje zatitnih maski i odela u sluaju tehnikih smetnji. Noenje gumenih rukavica stegnutih u gornjem delu radi spreavanja uvlaenja praine. Upotreba izolacionih pasti i zatitnih krema (tz. nevidljive rukavice) Briljivo pranje koe Pri zapoljavanju voditi rauna na postojanje konih promena buduih radnika MEDICINSKE MERE ZATITE Stalna zdravstvena kontrola posebno funkcije jetre, stanja kotanog sistema i periferne ciruklacije.

ZATITA OD HEMIJSKIH AGENASA

153

ZATITA OD PRAINE TEHNIKE MERE ZATITE Tehnika reenja za smanjenje aerozagaenja - pri samom projektovanju maina i alata. Hermetizacija procesa - najbolje reenje jer se praina odvodi zatvorenim sistemima. Maine i ureaji koji stvaraju prainu postavljaju se u posebne prostorije ili se prostorno izoluju (npr. kod peskarenja) Mehanizacija i automatizacija - zamenjuje runi rad radnika na mainama i ureajima pri ijem se radu stvara praina (npr. kod punjenja vrea cementom, ugljem, branom). Lokalna odvodna ventilacija - Na izvoru praine stavlja se usisna kapa ventilacionog sistema, koji odvodi prainu na mesto gde e se skupljati i filtrirati. Usisna kapa moe biti otvorenog ili zatvorenog tipa, a njena veliina i oblik zavise od radne operacije, ureaja i vrste praine koja se stvara. Usisne cevi i kanali treba da su krai i po mogunosti vertikalni i koso postavljeni radi spreavanja taloenja praine. Brzina strujanja vazduha u usisnim cevima za lake praine mora biti 10 m/s, a za teke 25 m/s. Usisana praina se deponuje u zatvorenu posudu (silos, talonik, separator, odeljiva, filter). HIGIJENSKE MERE ZATITE 1. 2. 3. ienje prostorija pomou usisivaa velike snage kako bi se spreilo sekundarno aerozagaenje Vlano ienje predmeta i povrina Higijena radne odee i lina higijena

titnik za oi - sastoji se od okvira koji pokriva ona udubljenja, providne ploe i trake za fiksiranje Zatitne rukavice - napravljene najee od koe Zatitna obua - Obino od koe sa gumenim onom Zatitna odela (konbenezon ili dvodelna) satkano od materijala koji spreava lako prodiranje praine. MEDICINSKE MERE ZATITE Preventivni zdravstveni pregledi Prethodni pregledi - Imaju za cilj spreavanje zapoljavanja radnika na radnim mestima na kojima bi moglo doi do pogoranja postojeeg zdravstvenog stanja ili nastanka oboljenja. U okviru ovog pregleda obavezan je rendgenoloki pregled plua i funkcionalno ispitivanje plua. Periodini pregledi - Slue kao monitor odbranbenih reakcija organizma radnika i preduzetih mera zatite. Rendgenoloko i funkcionalno ispitivanje plua je i ovde obavezno jednom godinje. Profesionalna orjentacija i selekcija Kontraindikacije za rad u uslovima poveane zapraenosti su: - Oboljenja respiratornog sistema - Ve postojea senzibilizacija na alergene radnog mesta - Oteenje funkcije disajnih organa. Prekvalifikacija - Ako nakon sprovedenog leenja i rehabilitacije doe do pojave patolokih efekata. ZAKONODAVNO ADMINISTRATIVNE MERE JUS o maksimalno dozvoljenim koncentracijama praine u atmosferi radnih prostorija i radilita je standard koji je zakonski propisan. Dozvoljene granine vrednosti zavise od hemiskog sastava i veliine estica praine. Veliki broj zakonskih i podzakonskih akata regulie tehniku zatitu u raznim industriskim granama. ZATITA OD GASOVA I PARA TEHNIKE MERE ZATITE Supstitucija toksinih materija (gasa ili pare) netoksinim materijama Hermetizacija, automatizacija i mehanizacija primenjuju se u savremenoj hemiskoj proizvodnji Izdvajanje maina i ureaja koji vre preradu toksinih materija u posebne prostorije Lokalna odvodna ventilacija na mestima na kojima dolazi do izdvajanja para, magle ili gasa. Moe biti izvedena u zatvorenim kabinama pri

LINA ZATITNA SREDSTVA Respiratori - Prema nameni dele se na respiratore za zatitu od: 1. Grube neagresivne i neotrovne praine 2. Fine industriske praine koja ne sadri slobodan SiO2 3. Fine industriske praine, dima i magle, koje sadre slobodan SiO2 ili radioaktivne estice 4. Fine praine ili od tetnih doza u manjim koncentrac. - Prema konstrukciji dele se na: 1. Respiratori sa filterom - Imaju poluobrazinu, filter, ventil za udisanje, ventila za izdisanje i trake za privrivanje 2. Respiratori bez filtera - Ovde poluobrazina istovremeno predstavlja i filterski element Kape - izraene od gusto tkanih materijala koji se lako odravaju u istom stanju titnik za oi i lice - sastoji se od obrua za glavu, polukrunog eonog nosaa i providne ploe od plastike ili ianog platna koja ne sme zadravati vie od 10% vidljive svetlosti.

154

emu je radnik van kabine a samo ruke provlai kroz posebne otvore unutar kabine. Ventilacione kape koje se postavljaju iznad maina i ureaja treba da budu veih dimenzija od otvora kako bi se uhvatili i gasovi i pare koji se ire iznad maine ili ureaja. Usisani vazduh pre izbacivanja u atmosferu mora da se filtrira, preisti i izbaci na visinu od bar 1m iznad krova. Opta ventilacija se koristi kao pomona tehnika mera jer ne daje dobre rezultate. HIGIJENSKE MERE ZATITE Otkalnjanje toksinih materija u tenom stanju sa radnih povrina, maina ili poda Dranje sirovina i gotovih proizvoda u posebne i zatvorene prostorije gde radnici ne borave Higijena odee i lina higijena LINA ZATITNA SREDSTVA Kapuljae - Koriste se u pogonima gde postoji mogunost kvaenja. Izrauju se od nepromoivih tkanina, mogu biti podeene za spajanje sa titnicima za oi ili sa gas-maskom. titnici za oi i lice i zatitne naoare koriste se za zatitu oiju od nagrizajuih materija Zatitne rukavice od gume - Za zatitu ruku od vode, toksinih i infektivnih materija. Mogu biti: 1. Lake - za poslove kod kojih se trai velika osetljivost ula dodira, a nema mehanikih optereenja 2. Srednje teke - za poslove kod kojih se trai umerena osetljivost ula doira 3. Teke - za poslove kod kojih nije potrebna osetljivost, a vea je izloenost mehanikim oteenjima. Zatitna obua (cipele i izme) - Od materijala otpornog na nagrizajue materije i rastvarae. Zatitna odela od gumiranog platna - Za rad sa nagrizajuim otrovnim materijama. Izrauju se od materijala koji izloen direktnom dejstvu kiseline, baze i sl. ostaje nepromenjen najmanje 8 asova. Gasne maske Namenjene su za zatitu organa za disanje od kodljivih gasova, para i aerosola u uslovima kada u radnoj atmosferi ima najmanje 16% O2 i kada je koncentracija kodljivih gasova i para priblino poznata i nije vea od koncentacija pri kojima je gasna maska ispitivana. Pre upotrebe zatitne maske mora se identifikovati vrsta kodljivog gasa ili pare i priblino odrediti koncentracija u vazduhu radne sredine, koja ne sme prei 2% po volumenu. Gasne maske mogu biti monovalentne ako tite samo od jedne nokse ili polivalentne ako istovremeno tite od veeg broja noksi. Proizvode se u tri oblika: 1. Gasne maske sa obrazinom Slue za zatitu organa za disanje i oiju. Sastoje se od

obrazine sa ugraenim zatitnim staklima, ventila za izdisanje i udisanje, elastinih podesnih trake i cedila. 2. Gasne maske sa poluobrazinom Slue za zatitu organa za disanje. Sastoje se od poluobrazine, ventila za udisanje i izdisanje, elastinih podesnih traka i cedila. 3. Gasne maske sa usnikom slue za kratkotrajnu zatitu organa za disanje. Sastoje se od usnika, ventila za udisanje i izdisanje, elastinih traka za podeavanje i cedila. Cedilo - ini kutija u kojoj se nalazi sredstvo za upijanje tetnih gasova i para. Moe da bude ugraeno u filter za zadravanje aerosola i ventil za udisanje ukoliko nije ugraeno u obrazinu. Cedila se oznaavaju slovima i bojom prema vrsti tetnosti za koju su namenjena npr. za zatitu od ivinih para oznaka je Hg i sive su boje, za zatitu od HCl oznaka je J, crvene su boje sa plavom trakom, za zatitu od amonijaka oznaka je K i zelene su boje itd. U cedilu se kao apsorbens koristi najee aktivni ugalj, silik-gel i druge zrnaste materije natopljene razliitim hemiski aktivnim materijama koje reaguju i neutraliu materiju iz vazduhu za koju je cedilo namenjeno. Svako cedilo ima ogranieno vreme upotrebe jer vremenom dolazi do njegovog zasienja toksinim gasom. To vreme zavisi od veliine cedila, vrste apsorbensa, koncentracije toksinih gasova u vazduhu radne sredine, kao i od veliine fizikog naprezanja radnika u toku rada. Posle svake upotrebe gasnu masku treba oistiti, oprati i dezinfikovati, zameniti filter ako je dolo do zasienja i tako pripremiti masku za ponovnu upoterbu. Posebno vanu ulogu ima i obuka radnika koja treba da obuhvati uvebavanje rada sa maskom. Izolacioni aparati Koriste se za zatitu organa za disanje od kodljivih gasova, para i aerosola u uslovima kada je u radnoj atmosferi koncentracija kiseonika manja od 16%. Razlikujemo Cevna maska sa dovodom istog vazduha (udisanjem ili pomou duvaljke) - upotrebljava se u sluaju kada za dovod istog vazduha nije potrebna cev dua od 10 m. Sastoji od obrazine ili poluobrazine, ventila za udisanje i izdisanje, podesivih traka, prikljuka za rebraste cevi, rebrastih cevi koje idu od maske do opasaa, opasaa sa prikljucima za rebraste cevi i prikljukom za dovodnu cev, dovodna cev za ist vazduh, i rune duvaljke ili meha. Cevna maska sa dovodom konprimovanog vazduha - pored gore navedenih delova ima i izvor komprimovanog vazduha. Komprimovani vazduh mora biti ist i bez mirisa, a cevi za dovod komprimovanog vazduha mora biti dimenzionirana prema minimalno potrebnom protoku vazduha od 140 l/min i izraene od materijala koji je sposoban da izdri radni pritisak.

155

Aparati sa kiseonikom - imaju sopstveni izvor snabdevanja istim vazduhom koji se obino nosi na leima. Koriste se u radnoj sredini gde su konc. toksinih materija visoke, a konc. O2 ispod 16%. Cevna maska sa kapuljaom ili lemom koristi se na poslovima gde dolazi do obilnog kvaenja glave i vrata ili gde postoji opasnost od mehanikih povreda glave. Filtirajui samospasilac - upotrebljava se pri ekspoziciji visokim koncentracijama CO u sluaju poara i evakuacije ugroenih radnika. Radi na principu pretvaranja CO u CO2 posredstvom oksida mangana, bakra ili molibdena. Pri ovoj reakciji stvara se toplota to ograniava upotrebu aparata na oko 30min. Aparat je za jednokratnu upotrebu, sastoji se od kutije za hermetiko uvanje, usnika sa tipaljkom za nos, ventila za udisanje i izdisanje, katalizatora i filtra za prainu. Kiseonini samospasilac - obezbeuje ist vazduh u trajanju od 45 minuta, sastoji se od boce sa kiseonikom pod pritiskom od 30000 kPa, posude sa aktivnom materijom, kese za disanje, ventila za regulaciju visokog pritiska sa kontrolnim doziranjem i prikljunog automata sa rebrastim crevom sa usnikom i tipaljkom za nos. MEDICINSKE MERE ZATITE Preventivni zdravstveni pregledi Obim prethodnih i periodinih pregleda odreen je odgovarajuim pravilnikom. Da bi se pravilno isplanirao preventivni pregled, potrebno je prethodno izvriti identifikaciju hemiskih noksi, izmeriti njihove koncentracije i imati u vidu mogui aditivni i sinergini efekat. Posebna panja prilikom obavljanja preventivnih pregleda posveuje se prvim znacima i efektima hemiskih noksi sa kancerogenim svojstvima. Prethodni pregledi - Posebno treba voditi rauna o postojanju senzibilizacije na hemiske nokse prisutne na buduem radnom mestu, to predstavlja kontraindikaciju za zapoljavanje na takovom radnom mestu. Periodini pregledi Vanredni pregledi - Vre se u sluaju iznenadno poveanih koncentracija noksi u radnoj sredini i poremeaja zdravlja veeg broja radnika pri uvoenju nove tehnologije ili nove sirovine. Kontrolni pregledi - Vre se u cilju praenja oporavka posle nastalih poremeaja Dodatne mere zatite Preduzimaju se na radnim mestima gde je radnik izloen koncentracijam hemiskih noksi koje viestruko prelaze maksimalno dozvoljene koncentracije. Skraenje vremena ekspozicije Skraenje radnog vremena Produenje godinjeg odmora - koji se koristi u dva ili tri dela

ZDRAVSTVENO PROSVEIVANJE I EDUKACIJA Radnika treba upoznati sa prirodom hemiskih noksi, dejstvom na organizam i posledicama po zdravlje, sa mogunostima prevencije i njegovim udelom u tome. Istovremeno treba ukazati na dodatne tetne efekte od konzumacije alkohola, puenja duvana ili pogrenih navika u ishrani. ZAKONODAVNO MERE 2. ADMINISTRATIVNE

Jugoslovenski standard o maksimalno dozvoljenim koncentracijama kodljivih gasova, para i aerosola u atmosferi radnih prostorija i radilita - Sadri maksimalno dozvoljene koncentracije za 1165 razliitih hemijskih tetnosti i njihovu klasifikaciju prema kancerogenosti. 3. Pravilnik o uslovima za vrenje prethodnih i periodinih pregleda - odreuje obim pregleda. 4. Na listi profesionalnih bolesti nalaze se i trovanja, maligne neoplazme i astma - nastali kao posledica izlaganja gasovima i parama.

156

PROFESIONLANA OBOLJENJA RESPIRATORNOG SISTEMA OBOLJENJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

Oboljenja gornjih disajnih puteva nastala pod uticajem tetnih agenasa na radnom mestu najee su lokalne prirode i obino protiu u vidu zapaljenjskih, vazomotornih i alergijskih reakcija. Profesionalni agensi koji mogu dovesti do promena u gornjim disajnim putevima mogu biti:
VRSTA AGENSA FIZIKI Nepovoljna klima i mikroklima Nagle promene atmosferskog P Nagle promene temperature Jonizujue zraenje HEMIJSKI Gasovi i pare Praine i dimovi BIOLOKI Bakterije Gljivice Virusi RIZINA ZANIMANJA - Radni u kesonima - Piloti - Ronioci - Radnici pored visokih pei i livci - Rad sa izvorima jonizujueg zraenja. - Hemijska industrija - Tekstilna idustrija - Drvna industrija - Graevinarstvo - Duvanska industrija - Rudnici uglja - Tekstilna industrija - Koarska industrija - Veterinari i Stoari - Medicinsko osoblje.

Osim ovih uzroka na razvoj oboljenja mogu uticati: Vokalna trauma Opta oboljenja Alergija Predispozicija Premorenost Slaba ishrana Strana tela u gornjim RES-putevima Imunoloki deficit Puenje itd.

OBOLJENJA LARINKSA POVREDE LARINKSA LARYNGITIS (Infektivni, Alergijski) TUMORI LARINKSA ANGIONEUROTSKI EDEM DISAJNIH PUTEVA Iritativni, GORNJIH

PODELA
OBOLJENJA NOSA I PARANAZALNIH UPLJINA

OBOLJENJA NOSA I PARANAZALNIH UPLJINA

INFEKTIVNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA Uzronik su najee virusi, ree bakterije i gljivice. Infekcija se prenosi kapljino ili direktnim kontaktom. Razvoju infekcije pogoduje dejstvo hladnoe, fiziki i metaboliki faktori. KLINIKA SLIKA
AKUTNI OBLIK - Preovladavaju kataralne promene. Hiperemija i naburelost sluznice Deskvamacija epitela Jaka sekrecija iz nosa Kijanje i Suzenje oiju HRONINI OBLIK Glavobolja Oteano disanje na nos Poviena telesna teperatura Opta slabost i Malaksalost

RHINITIS (Infektivni, Iritativni, Kadmijumska kijavica, Alergijski, Vazomotorni,) POLIPOZA NOSA ULCERCIJA I PERFORACIJA NOSNOG SEPTUMA RHINOLITHIASIS SINUSITIS (Akutni, Hronini, Aerosinusitis) OLFAKTIVNI POREMEAJI TUMORI NOSA I PARANAZALNIH UPLJINA

OBOLJENJA FARIKSA POVREDE FARINKSA PHARYNGITIS (Infektivni, Alergijski) TUMORI FARINKSA

Iritativni,

- Oteano disanje - Sluzavo-gnojava sekrecija - Glavobolja i Hiposomija - umovi u uima i nagluvost

157

Postoje tri forme ovog oboljenja:

RHINITIS CHRONICA SIMPLEX RHINITIS CHRONICA HYPERTROPHICA RHINITIS CHRONICA ATROPHICA Promene na sluznici su jo uvek reparabilne Dolazi do ireverzibilne hiperplazije sluznice Dolazi do atrofinih promena na sluznici

Kijavica Peenje i grebanje u nosu Jaka sekrecija Epistaksa Sitne ulceracije na hrskaviavim delovima i donjim nosnim koljkama. Posle due ekspozicije promene postaju hronine uz gubitak oseaja mirisa i este kijavice.

OZENA - Posebna forma ovog oboljenja kod koje atrofija ne napada samo sluznicu ve i duboke strukture ukljuujui i hrskavicu i kost. lezde produkuju patoloki izmenjen sekret neprijatnog mirisa. SCLEROM - Retko, endemsko oboljenje, koje se karakterie hroninim simetrinim infiltarciskim, zapaljenski procesom koji se iri u podsluzninom sloju, sa stvaranjem vrstih oiljaka, ranijeg infiltrata. Napada najee zemljoradnike, ali i radnike koji ive u loim higijenskim uslovima. DIJAGNOZA Anamneza Kliniki pregled - crvenilo sluznice nosa i obilje sekreta u nosnom hodnicima. LEENJE Strogo mirovanje, Aspirin, Vitamin C, Lokalno sredstva za dekongestiju. U sluaju sekundarne bakteriske infekcije antibiotik i antihistaminika.

ALERGIJSKI RINITIS
ETIOPATOGNEZA Od alergijskog rinitisa pati oko 5% populacije. Ove osobe imaju ili sezonske alergijske reakcije na polen (Polenska kijavica) ili viegodinje simptome ako su alergine na unutranje alergene. Od alergena iz radne sredine koji mogu izazvati alergijski rinitis navode se ivotinjski antigeni Sirova kafa Ricinus Proteolitiki enzimi itarice Atigeni insekata Lateks Anhidridi kiselina Kolofonijum KLINIKA SLIKA
- Kijanje i Svrab u nosu - Nazalna opstrukcija i kongestija - Bistra rinoreja - Krvarenje iz nosa - Slivanje sekreta iz nosa u drelo - Poremeaj ula mirisa i ukusa

IRITATIVNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA Nastaje dejstvom razliitih hemijskih iritanasa ukluujui gasove, isparenja, prainu i dim. Najei profesionalni iritansi su Kadmijum, Nikl, Selen, Arsen, Berilijum, Hrom, Antimon i Cement Iritirajua sposobnost nekog jedinjenja prvenstveno zavisi od njegove rastvorljivosti u vodi. KLINIKA SLIKA
Oboljenje se javlja u akutnoj i hroninoj formi. Klinika slika je slina kao kod infektivnog rinitisa. Karakteristina je pojava simptoma nakon iritacije. Poboljanje tokom noi i vikendom govori u prilog iritativnom rinitisu.

Kod profesionalne etiologije postoji prostorna i vremenska povezanost pojave simptoma sa boravkom radnika na radnom mestu. DIJAGNOZA Anamneza Rinoskopija (sluzokoa bleda, vlana i plaviasta) In vivo koni test (PRICK ili Intradermalni test) Odreivanje ukupnog i specifinog IgE u serumu Merenje maksimalnog nosnog protoka Nespecifian nazoprovokacioni test Citoloko ispitivanje nazalnog lavata (Eozinofili) Test mukocilijarnog ienja Testovi za ispitivanje olfaktivne sposobnosti CT-sinusa i Spirometrija

LEENJE Ispiranje nosne sluzokoe fiziolokim rastvorom Primena steroida i holinergikih blokatora

KADMIJUMSKA KIJAVICA
Nastaje inhalacijom para kadmijuma koje nadrauju konjuktivu i sluznicu gornjih RESputeva. Nakon latentnog perioda od 36 sati javlja se

PREDLOG KRITERIJUMA ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE(Prema sada vaeem zakonu oboljenje se ne nalazi na listi profesionalnih bolesti)
Da radnik nije pua i da pre zaposlenja nije postojalo alergijsko oboljenje nosa.

158

ORL nalaz (karakteristian nalaz fizikalnim pregledom) Dokaz postojanja specifine senzibilizacije (test ekspozicije, koni test, IgE, Nazoprovokacioni test dr.) OCENA RADNE SPOSOBNOSTI Radnik sa utvrenim profesionalnim oboljenjem (Profesionalni alergijski rinitis) nije sposoban za poslove koje obavlja niti za druge poslove gde bi bio izloen materijama na koje je dokazana preosetljivost kao ni respiratornim tetnostima bilo kog porekla. PREVENCIJA Uklanjanje dokazanih alergena. Uklanjanje radnika iz zone gde je prisutan alergen. Kontrola radnih uslova, poboljanje ventilacije. Upotreba linih zatitnih sredstava. Profesionalna selekcija i orjentacija. Edukacija radnika i zdravstveno vaspitni rad. LEENJE Antihistaminici Nosni steroidi Stabilizatori mastocita Kromolin sodijum

krvni pritisak je nizak. Kao posledica infekcije i alergije u jednom momentu dolazi do transudacije i eksudacije tenosti i pod dejstvom sile tee formira se polip. KLINIKA SLIKA Nazalna opstrukcija i sekrecija iz nosa (seromukozna ili mukopurulentna). Glavobolja i lokalni bolovi -prolaznog su karaktera. DIJAGNOZA Anamneza Rinoskopija Rendgensko snimanje Kone probe i pregled nosnog sekreta na eozinofile - Dokazivanje alergije. LEENJE Hirurko

ULCERCIJA I PERFORACIJA NOSNOG SEPTUMA

ETIOPATOGENEZA Do ulceracije i perforacije hrskaviavog dela nosne pregrade moe doi usled korozivnog dejstva iritanasa kao to su hrom, nikl, arsen, iva i vanadijum. Najpre dolazi do destrukcije sluznice nosne pregrade used ega se javlja slabija ishranjenost dela hrskavice i njena nekroza. KLINIKA SLIKA
Kijavica sa oskudnim krvarenjem Ulceracije na nosnoj sluzokoi pokrivene skramom Kruste ispod kojih se nalazi ulkus koji dosee sve do hrskavice Perforacije hrskavice U poetku Kasnije Nakon 2-3 nedelje ekspozicije Nakon 2-3 meseca ekspozicije

VAZOMOTORNI RINITIS
ETIOPATOGENEZA Termin koji se koristi za opisivanje poveane nosne reaktivnosti na specifine fizike stimuluse kao to niska vlanost, ekstremne i nagle promene temperature i ekscesivno kretanje vazduha. Verovatno povezano sa ovom dijagnozom je i gustatorni rinitis koji nastaje kod uzimanja zainjene hrane. KLINIKA SLIKA Rinoreja - dominira klinikom slikom LEENJE Eliminacija fizikih stimulanasa u radnoj sredini. Ispiranje fiziolokim rastvorom. Dekongestioni nosni sprejeve. Ipratropijum bromid oprezno.

LEENJE Prekid daljeg spreavanje infekcije.

izlaganja

iritansima

RHINOLITHIASIS
ETIOPATOGENEZA Nekada strana tela u nosu mogu da ostanu nezapaena due vreme, a da ne izazivaju znaajnije tegobe. Meutim, ona mogu da poslue kao nukleus oko koga se taloe krene soli iz nosnog sekreta. Najee su to manji sekvestri kosti, koagulumi krvi ili sluzi. Tako nastale tvorevine u nosnom hodniku zovu se rinoliti. Oni mogu biti razliite veliine i izgleda. Obino su rapave povrine, mrko sive boje. KLINIKA SLIKA - Jednostrane opstrukcije nosa;

POLIPOZA NOSA
Polipi nosa su krukolike formacije lokalizovane u nosnoj upljini (ree u sinusima), razliite veliine, glatke i sjajne povrine plaviasto-beliasto-ruiasto-sivkaste boje. ETIOPATOGENEZA Kao etioloki inioci navode se hronina infekcija, alergija i lina predispozicija. Predilekciono mesto je duplikatura sluznice u srednjem nosnom hodniku i u etmoidu. Na ovim mestima sluznica nije vrsto srasla sa podlogom, a

159

- Mukopurulentna sekrecija. DIJAGNOZA Anamneza, Prednje rinoskopija, Rendgengrafija LEENJE Odstranjivanju rinolita, koga je ponekad potrebno zdrobiti pre ekstrakcije.

- Difuzne glavobolje - Oteano disanje na nos i supuracija - Poremeaj ula mirisa

- este infekcije donjih RES-puteva - Usled slivanja sekreta - Hiperemija, edem, hipertrofija i atrofija sluznice sinusa, - Infiltracije limfocita, polimorfonukleara i plazma elija

AKUTNI SINUSITIS
ETIOPATOGENEZA Najei uzrok je virusna infekcije sluznice nosa, koja direktno prodire u sinuse. Ree do infekcije dolazi usled zapaljenjskih procesa na korenu zuba. Do sinusitisa moe doi i kod nekih infektivnih bolesti usled oslabljenih odbrambenih snaga organizma, kao i pri ronjenju u zagaenim vodama. KLINIKA SLIKA Poveana T Opta slabost Glavobolja Lokalni bol Oteano disanje na nos Anosmija Sluzavo-gnojna sekrecija iz nosa Hiperemija i edem sluznice sinusa DIJAGNOZA Anamneza - Podatak da je oboljenju predhodila rinogena infekcija. Lokalni pregled nosa - Slivanja sekreta preko donje nosne koljke, niz zadnji zid faringsa i rubova hoana. Osetljivost na Valleixovim takama pri palpaciji. Rendgen snimak sinusa - pokazuje smanjenu transparenciju sa nivoom eksudata u sinusu LEENJE Kapi sa vazokonstriktornim dejstvom Aspiracija sekreta iz nosa Antibiotik prema antibiogramu Simptomatska terapija

DIJAGNOZA Anamneza, Kliniki pregled, Rendgengrafije sinusa i sinusoskopija. LEENJE Konzervativno -Isto kao kod akutnog sinusitisa. Moe se pokuati i sa punkcijom maksilarnog sinusa. Hirurko - Ukoliko konzervativno leenje ne daje zadovoljavajue rezultate.

AEROSINUSITIS
ETIOPATOGENEZA Lezija sluznice jednog ili vie sinusa, koja nastaje prilikom nagle promene spoljanjeg atmosferskog pritiska, To se najee deava pri naglom sputanju aviona, kao i pri izlasku iz kesona. U normalnim uslovima vazduni pritisak se u sinusima izjednaava preko prirodnih otvora. Meutim, ukoliko postoje prepreke aeracije, doi e do pojave negativnog pritiska u sinusu. Kao posledica ovako nastale barotraume dolazi do edema sluznice sinusa sa hiperemijom i transudacijom, a nekad i do delimine ablacije sluznice od kostne podloge. Ovako stvoreni sekret u sinusu podloan je infekciji, usled ega se javlja akutno zapaljenje sinusa. KLINIKA SLIKA Jak bol u predelu lediranog sinusa, pojava sekrecije, a esto i krvarenje iz nosa. LEENJE Kao i kod akutnog sinuzitisa, sanaciju svih patolokih stanja u nosu. Poveana prevalenca sinusitisa naena je kod: krznara, povrtara, radnika koji rade sa zainima, konopljom, penicom i branom.

HRONINI SINUZITIS
ETIOPATOGENEZA Najee nastaje od protrahovanog akutnog sinusitisa koji nije odgovarajue leen. Nedovoljna drenaa sinusa, gnojni procesi na korenovima zuba, oslabljena otpornost organizma, alergijska oboljenja gornjih disajnih puteva, razliiti hemijski i fiziki iritansi, kao i naslee, igraju znaajnu ulogu. KLINIKA SLIKA

OLFAKTIVNI POREMEAJI
PODELA KVANTITATIVNI - Hiposmija - Umanjenje percepcije mirisa - Anosmija - Odsustvo percepcije mirisa KVALITATIVNI - Agnososmija - Umanjenje sposobnosti identifikacije mirisa - Disosmije - Poremeaj percepcije mirisa

160

ETIOPATOGENEZA Kvantitativni i kvalitativni olfaktivni poremeaji mogu se javiti pri ekspoziciji: Kadmijumu i Niklu - U proizvodnji alkalnih baterija i kod kazandija. Rastvaraima i akrilnoj kiselini - U proizvodnji boja. Amonijanoj i sumpornoj kiselini - U hemiskoj industriji. Hidrogen sulfidu - Izaziva akutnu reverzibilnu olfaktivnu paralizu. Toluenu i ksilenu - Izazivaju reverzibilni olfaktivni deficit. Izlaganje hemijskim iritansima moe izazvati hiposomiju preko zapaljenja i sledstvene nosne opstrukcije ili usled direktnog oteenja olfaktivnog epitela. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Povrede glave Hronina opstrukcija nosa Postinfekcijske inflamacije Neurodegenerativni i endokrini poremeaji Oboljenja jetre i bubrega Neoplazme Ekspozicija jonizujuem zraenju Primena razliitih lekova

Nastaje pod dejstvom alergena iz ivotne i radne sredine, koji kao antigeni izazivaju zapaljenjske reakcije alergijskog tipa na sluzokoi drela. KLINIKA SLIKA Slina je kao i kod ostalih zapaljenja sluzokoe drela. - Hiperemija sluznice drela - Lak edem - Staklast sekret - Vezikule i Ulceracije - U teim sluajevima ANGIOEDEM FARINKSA - Alergijski faringitis koji zahvati hipofarinks. - Izaziva oteano gutanje i disanje LEENJE Antihistaminici, nosni steroidi, stabilizatori mastocita i kromolin sodijum. Izbegavanje alergena, primenom linih zatitnih sredstava i kontrolom proizvodnog procesa. Kod nekih osoba potrebno je promeniti radno mesto.

IRITATIVNI FARINGITIS
ETIOPATOGENEZA Nastaje pod dejstvom razliitih hemijskih iritanasa ukluujui gasove, isparenja, prainu, dim, smog, duvanski dim, ljuta jela i estoka pia, hladne i vrele napitke i dr. Kada se radi o radnoj sredini kao najei iritansi izdvajaju se iva. KLINIKA SLIKA Siptomatologija je slina kao kod infektivnog oblika. OROFARINGEALNI SINDROM IZAZVAN IVOM - Nastaje usled iritativnog dejstva ive. Na sluznici farinksa javljaju se tipine promene u obliku naslaga crne ili rumene boje poznate pod imenom Kusmaulovo lak drelo.

POVREDE USLED DEJSTVA TOPLOTE

ETIOPATOGENEZA Ove povrede nastaju usled uzimanja vrele hrane i napitaka, kao i kod udisanja vrelog vazduha ili pregrejane pare to se najee deava prilikom eksplozija. Povrede drela vrelim vazduhom i pregrejanom parom udruene su sa opekotinama disajnih puteva i komplikovane sa povredama druge vrste usled mehanikog dejstva eksplozije. KLINIKA SLIKA - Bol u drelu, disfagija ili oteano gutanje - Zbog edema sluznice drela - Oteano disanje - Pri promenama na hipofarinksu

OBOLJENJA LARINKSA POVREDE LARINKSA

MEHANIKE POVREDE
Mehanike povrede larinksa su najee spoljanje povrede. U odnosu na ouvanost integriteta koe mogu se podeliti na otvorene i zatvorene.

POVREDE JONIZUJUIM ZRAENJEM

OROFARINGEALNI SINDROM - Nataje pri akutnom ozraivanju. Patoloku osnovu ine postradiacioni mukociti. Manifestuje se: smetnjama u gutanju i disanju usled nagomilavanja velike koliine gumaste sluzi u nazofarinksu. Sluzokoa ispod sluzi je erodirana.

HEMIJSKE POVREDE
ETIOPATOGENEZA

ALERGIJSKI FARINGITIS
ETIOPATOGENEZA

161

Najee nastaju u okviru korozivnih oteenja farinksa i jednjaka pri zadesnim, a naroito samoubilakim trovanjima. Izolovane povrede larinksa su retke. U profesionalnim uslovima mogu nastati pri udisanju para hemijskih jedinjenja nastalih pri eksplozijama i velikim isparenjima u fabrikim halama (amonijak, fenol, kiseline). KLINIKA SLIKA - Jak bol u grlu - Promuklost - Oteano disanje i gutanje - Stanje oka i Smrt (esto) LEENJE Leenje optih toksinih dejstva na organizam. Obezbeenje respiracijske funkcije. Spreavanje infekcije i leenje oka. Prevencija stenoze u larinksu. - Hiperemija, edem i fibrinske naslage na sluznici - Adhezije i oiljci u vestibulumu larinksa

IRITATIVNI LARINGITIS
Nastaje delovanjem hemijskih noksi i moe imati akutni ili hronini karakter. Moe se manifestovati: zapaljenjskim promenama na sluzokoi larinksa praenim edemom i disfonijom - Pri niim konc. Refleksnim laringospazmom - Pri ekspoziciji visokim koncetracijama hemijskih noksi Ulceracije na larinksu - Kod due ekspozicije (npr. pri ekspoziciji hromu). LEENJE Udaljavanje obolelog Saniranje zapaljenja. iz zagaene sredine.

ALERGIJSKI LARINGITIS
Oboljenje nastaje delovanjem profesionalnih agenasa sa alergogenim svojstvima, pri emu dolazi do zapaljenjskih procesa na sluzokoi larinksa kao posledica reakcije antigen-antitelo. AKUTNI OBLIK KLINIKA SLIKA - Edem u submukoznom tkivu - Promuklost - Oteano disanje - Cijanoza QUINCKEOV EDEM GLOTISA - Najtei oblik oboljenja, praen i drugim alergijskim manifestacijama. LEENJE Antihistaminici, Kortikosteroidi, eventualno Adrenalin. Klacijum,

FIZIKE POVREDE
ETIOPATOGENEZA Nastaju dejstvom vrelog vazduha, pregrejane vodene pare, gutanjem i aspiracijom vrelih napitaka, dejstvom izrazito niskim temperaturama vazduha, elektrinom strujom, radijacijom itd. U profesionalnim uslovima ove povrede mogu nastati kod radika na parnim kotlovima i vatrogasac. Zavisno od spomenutih uzroka moe nastati opeenost ili oparenost larinksa. KLINIKA SLIKA Promene na sluznici su u vidu opekotina prvog (crvenilo) ili drugog (vezikule) stepena. Javlja se promuklost, bol u grlu, oteano disanje i smetnje pri gutanju.

HRONINI OBLIK
ETIOLOGIJA - Nastaje pri duem delovanju tetnih agenasa. KLINIKA SLIKA - Slina kao i kod drugih laringita. LEENJE - Prekid daljeg izlaganja alergogenim supstancama i higijensko-dijetetski reim.

FUKCIJSKE POVREDE (Volkalna trauma)

ETIOPATOGENEZA Promene na glasnicama koje najee nastaju, usled zloupotrebe glasa pri pevanju i vikanju. Ree pri kalju, kijanju ili povraanju. KLINIKA SLIKA - Jak iznenadni bol u larinksu koji traje kratko, a ostaju promuklost ili afonija. Kod dugotrajne nepravilne upotrebe glasa, naroito kod osoba koje glas koriste u svojoj profesiji (pevai, spikeri, glumci), nastaju funkcijska oteenja u vidu: - hematoma, voria i kontaktnih ulkusa na glasnicama ili - Slabosti larinksnih miia (Myasthenia laryngis).

INFEKTIVNI LARINGITIS
Oboljenje nastaje pod uticajem virusa i bakterija, izolovano ili u sklopu infekcije i drugih RESputeva. AKUNI OBLIK
- Promuklost - Kaalj - Bol u grlu - Oteano gutanje - Oteano disanje - Laki otok sluznice - Pojaana sekrecija - Hiperemija glasnica - Sitnoeliska infiltracija

HRONINI OBLIK

162

Nastaje pri estim i nedovoljno leenim akutnim laringitisima, oboljenjima nosa, sinusa i drela. Kao favorizujui faktori navode se duvan, alkohol, klimatski faktori i optereenje glasa. Razlikujemo KATARALNI HRONINI LARINGITIS - Promuklost i suv kaalj - Suvoa i peenje u grlu -Glasnice su edematozne ili sivo-crvene boje sa proirenim krvnim sudovima - Ostali delovi sluznice normalni ili hiperemini sa pojaanom sekrecijom. HIPERTROFINI HRONINI LARINGITIS - Tegobe sline kao kod katarlanog laringita, samo to je promuklost mnogo izraenija. - Glasnice su sivo-ruiaste i vretenasto zadebljane. Sobodne ivice im mogu biti nazubljene. -Gornja povrina glasnica je posuta neravnomernim zadebljanjima, a kasnije se vide beliaste promene. ATROFINI HRONINI LARINGITIS Nastaje sputanjem procesa iz gornjih RES-puteva i kod dugotrajnog rada u zagaenoj atmosferi. Obino je udruen sa ozenom ili drugim atrofinim promenama u nosu i drelu. Karakterie ga: - Promuklost - Suvou i peenje u grlu - Povremeno izbacivanje suvog, lepljivog sekreta ili sasuenih krusti - Oteano disanje - ako se stvore vee kruste LEENJE Otkalanjanje uzroka zapaljenja Higijensko-dijetetske mere Aerosol terapija Vitaminska terapija Kortiko preparati (Kortizol) Hirurko odstranjenje hipertrofine sluznice.

DIJAGNOZA - Patohistoloki pregled. LEENJE - Hirurko, eventualno zraenje.

ANGIONEUROTSKI EDEM GORNJIH DISAJNIH PUTEVA

ETIOPATOGENEZA U uslovima neadekvatne imunoloke odbrane organizma i prisustva potencijalnih senzibilizatora u radnoj sredini kod eksponovanih radnika moe doi do pojave angioedema (reakcije patogentski analogne urtikariji), koja se odigrava na submukozi tkiva gornjih disajnih puteva. KLINIKA SLIKA Faringealni angioedem - izaziva oteano gutanje. Laringealni angioedem - izaziva guenje i kaalj i moe neposredno ugroziti ivot bolesnika. Angioedem moe trajati 1 do 72 sata. Prognoza bolesti je dobra ukoliko se brzo dokae uzrono posledina povezanost simptoma sa noksama na radnom mestu i usledi promena radnog mesta. Kao komplikacija je mogu anafilaktiki ok sa zahvatanjem RES-a, KVS-a, GIT-a i nervnog sistema. DIJAGNOZA Radna anamneza - Prisustvo materija na radnom mestu za koje se zna da mogu delovati alergogeno Anamneza bolesti - Prisustvo recidivantnog angioneurotinog edema gornjih disajnih puteva. Klinika slika Imunoloki testovi Poveane vrednosti IgE. Pozitivna kona reakcija na materijal sa radnog mesta. Pozitivan bronhoprovokacioni test sa istim alergenom (pojava Kvinkeovog edema). KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE Angioneurotski edem gornjih disajnih puteva je jedino oboljenje gornjih disajnih puteva koje se nalazi na listi profesionalnih bolesti u naoj zemlji. Kruterijumi za priznavanje su sledei: Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik obavljao poslove ili se nalazio na radnom mestu gde postoji ekspozicija alergogenim materijama. Klinika slika recidivantnog angioneurotskog edema gornjih disajnih puteva pri ekspoziciji materijama s radnog

TUMORI LARINSA
Prilino su esti. Meu spoljanjim faktorima rizika za nastanak ovih tumora navode se izloenost sluznice larinksa razliitim mehanikim, fizikim, hemijskim, inflamacijskim i funkcijskim nadraajima. PODELA PRAVI BENIGNI TUMORI 1. Mezenhimski tumori (fibromi,myomi chondromi) 2. Epitelni tumori (papilomi, adenomi) PSEUDO TUMORI 1. Polipi glasnica 2. vorii glasnica MALIGNI TUMORI 1.Karcinomi 2. Sarkomi

KLINIKA SLIKA - Promuklost koja progredira - Oteano disanje i gutanje

163

mesta (potvrena nalazom specijaliste za uho, grlo i nos) Pozitivni koni testovi na materijale s radnog mesta ili pozitivan specifini IgE u serumu.

PREMA PATOANATOMSKIM KARAKTERISTIKAMA

KOLAGENSKE PNEUMOKONIOZE
Odlikuju se stvaranjem kolagenskih vlakana u pluima, ireverzibilnom promenom i destrukcijom alveolarne strukture i trajnim oiljcima u pluima. Ove fibroze obino imaju hronian i progresivan tok, ak i nakon prestanka ekspozicije praini. iste kolagenske pneumokonioze su silikoza i azbestoza. Prema morfolokim oblicima koje obrazuju fibrozna vlakna mogu se podeliti na: 1. NODULARNE 2. DIFUZNE

PNEUMOKONIOZE
DEFINICIJA
Pneumokonioze su oboljenja koje se definiu kao akumulacija praine u pluima i reakcija tkiva na njeno prisustvo, gde se pod terminom praina podrazumeva aerosol vrstih neivih estica.

KLASIFIKACIJA
PREMA UZORONIKU
PNEUMOKONIOZE IZAZVANE NEORGANSKOM PRAINOM PRAINE KVARCA
Silikoza Silikoantrakoza Silikotuberkuloza Reumatoidna silikoza (Kaplanov sidrom)

NEKOLAGENSKE PNEUMOKONIOZE
Ovo je benignije oboljenje, alveolarna graa je intaktna, reakcija strome je minimalana i sastoji se uglavnom u stvaranju retikulinskih vlakana, a reakcija plunog tkiva na prainu potencijalno je revrzibilna. iste nekolagenske pneumokonioze su stanoza, baritoza i sideroza.

MEANE PNEUMOKONIOZE
Istovremeno imaju odlike i kolagenske i nekolagenske pneumokonioze usled ekspozicije meanoj praini. Meane pnmeumokonioze su talkoza, silikoantimoza i dr.

PRAINE SILIKATA
Azbestoza Talkoza Kaolinoza

PRAINE METALOIDA
Pneumokonioza rudara u ugljenokopima Grafitna plua

PATOGENEZA
HEMIJSKA TEORIJA metasilicijumova i ortosilicijumova kiselina imaju direktno toksino dejstvo na elije plunog tkiva kao posledica rastvorljivosti kvarca. Moe se primeniti samo kod silikoze. TEORIJA ANGULARITETA ivice kvarcnih estica fiziki ozleuju pluno tkivo, izazivajui stvaranje fibroze nodularnog tipa. TEORIJA IZOELEKTRINOSTI se zasniva na izoelektrinim svojstvima nekih vrsta praine (barijum, titanit itd.) kojima se moe izazvati fibroza plua. TEORIJA NEGATIVNOG NABOJA estica kvarca je negativno naelektrisana na povrini, a protoplazma elija ima pozitivan naboj pa dolazi do njihovog spajanja, razgradnje parenhimatoznih elija i konsekutivne fibroze. TEORIJA RASTVORLJIVOSTI stepen fibroze u pluima zavisi od stepena rastvorljivosti minerala koji sadre SiO2. Kasnije je ova teorija modifikovana tumaenjem da pH silicijumove kiseline bitno utie na polimerizaciju silicijumdioksida. INFEKCIONA TEORIJA same estice kvarcne praine ne dovode direktno do fibroznog procesa, ve aktiviraju latentnu infekciju u pluima, posebno

PRAINE METALA
Sideroza Aluminoza Baritoza Stanoza Pneumokonioze od hroma Antimnoza

DRUGE PNEUMOKONIOZE
Pneumokonioze izavane bakelitom Titanska pneumokonioza Pneumokonioze izazvane vetakim vlaknima Pneumokonioze izazvane cirkonijumom

PNEUMOKONIOZE IZAZVANE ORGANSKOM PRAINOM (Pneumopatije)

Bronhijalna astma Alergijski bronhiolo-alveolitis Bisinoza Bagasoza Tabakoza plua

164

tuberkuloznu infekciju koja je i razlog nastanka fibroze. IMUNOLOKA TEORIJA pretpostavlja da silicijum svojim nekrotinim delovanjem oteuje tkivo i omoguava stvranje autoantitela i heteroantitela pri emu se razvijaju mehanizmi autoagresije i oteenja plunog tkiva. Kasnije je utvreno da SiO2 nije antigen, ve da antigena svojstva imaju supstance koje se oslobaaju iz makrofaga.

3/2 - Gustina pripada kategoriji 3 ali se i kategorija 2 uzima kao ozbiljna alternativa 3/3 - Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 3 3/+ - Gustina malih promena na snimku vea je od 3 (odnosno 3/3) Oblik i veliina malih zasenenja Pravilna (okruglasta) p- Prenik promene do 1,5 mm q- Prenik promene 1,5 mm do 3 mm r- Prenik promene 3 mm do 10 mm Nepravilna (trakasta) s- Prenik promene do 1,5 mm t- Prenik promene 1,5 mm do 3 mm u- Prenik promene 3 mm do 10 mm Pri obeleavanju oblika i veliine malih zasenenja moraju se upotrebiti dva slova npr. p/p ako su na snimku sva mala zasenenja pravilna i prenika do 1,5 mm ili q/t ako na snimku preovladavaju pravilna mala zasenenja prenika 1,5 do 3 mm (q), ali ima i nepravilnih malih zasenenja prenika 1,5 do 3 mm. (t). Slovo q je prvo jer preovladava a vrsta zasenenja. Prostranstvo koje mala zasenenja zahvataju Prostranstvo se ogleda u broju zahvaenih plunih polja i obeleava se na sledei nain: RU - Ako je zahvaeno gornje desno pluno polje (Right upper) RM - Ako je zahvaeno srednje desno pluno polje (Right middle) RL - Ako je zahvaeno donje desno pluno polje (Right lower) LU - Ako je zahvaeno gornje levo pluno polje (Leftt upper) LM - Ako je zahvaeno srednje levo pluno polje (Left middle) LL - Ako je zahvaeno gornje desno pluno polje (Left lower) Velika zasenenja (peko 10 mm) Kategorija A Jedno zasenenje iji je prenika vei od 10 mm ali ne prelazi 50 mm, ili vie zasenenja iji zbir najduih prenika iznosi vie od 10 mm, ali ne prelazi 50 mm. Kategorija B Jedno zasenenje vee nego u kategoriji A, ali ne prelazi veliinu gornjeg desnog plunog polja, ili vie zasenenja koja su ukupno vea nego u kategoriji A, ali ne prelaze veliinu gornjeg desnog plunog polja. Kategorija C Jedno zasenenje ija ukupna povrina premauje veliinu gornjeg desnog plunog polja ili vie

RADIOLOKA SLIKA PNEUMOKONIOZA

Meunarodna rendgenografska klasifikacija pneumokonioza
Nema dijagnoze pneumokonioza bez radiolokog nalaza. Sistematsko itanje i klasifikovanje pneumokoniotinih promena na snimcima plua nastaje 1958godine enevskom klasifikacijom trajnih rendgenolokih promena u pluima udisanjem mineralnih praina. Prema poslednjoj reviziji Meunarodnog biroa rada (ILO) iz 1980. godine osnovne postavke su:

Parenhimske promene
Mala zasenenja (do 10 mm) Gustina malih zasenenja (profuzija) Odreuje se uporeivanjem rendgenskog snimka koji se analizira sa standardnim setom rendgenskih snimaka na kojima su prikazani primeri razliitih stepena perfuzije. Postoje etiri osnovne kategorije perfuzije: 0 - Ne vide se mala zasenenja ili se vide ali je njihova gustina manja nego u kategoriji 1. 1, 2, 3, - Mala zasenenja su vee profuzije, a odreena gustina prikazana je na standardnom setu. Pored ove etiri glavne kategorije, gustina se moe izraziti i meukategorijama, ime se dobija dvanaestostepena skala profuzije, kojom je mogue obuhvatiti sve stepene gustine. 0/- Potpuno normalna rendgengrafija 0/0 - Nema malih zasenenja ili ih ima tako malo da se ne mogu prihvatiti kao kategorija 1 0/1 - Gustina pripada kategoriji 0 ali se i kategorija 1 uzima kao ozbiljna alternativa 1/0 - Gustina pripada kategoriji 1 ali se i kategorija 0 uzima kao ozbiljna alternativa 1/1 - Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 1 1/2 - Gustina pripada kategoriji 1 ali se i kategorija 2 uzima kao ozbiljna alternativa 2/1 - Gustina pripada kategoriji 2 ali se i kategorija 1 uzima kao ozbiljna alternativa 2/2 - Gustina sasvim sigurno pripada kategoriji 2 2/3 - Gustina pripada kategoriji 2 ali se i kategorija 3 uzima kao ozbiljna alternativa

165

zasenenja ija ukupna povrina premauje veliinu gornjeg desnog plunog polja.

Pleuralne promene
1. 2. 3. 1. 2. 3. Pleuralna zadebljaja Lokacija irina - Debljina Duina - Rasprostranjenost Pleuralne kalcifikacije Lokacija Duina Rasprostranjenost irina - Debljina

1 Jedna kalcifikacija iji najvei prenik nije vei od 20 mm ili zbir najveih prenika vie kalcifikacija koji nije vei od 20 mm. 2 Jedna kalcifikacija iji najvei prenik premauje 20 mm, ali nije vei od 100 mm ili zbir najduih prenikavie kalcifikacija koji iznosi vie od 20 mm, ali nije vei od 100mm 3 Jedna kalcifikacija iji je najdui prenik vei od 100 mm ili zbir najduih prenika vie kalcifikacijavei od 100 mm.

Lista dodatnih simbola

Slui za obeleavanje promena koje se mogu zapaziti na PA grafijama grudnog koa, a koje nije mogue obuhvatiti opisanim nainom itanja i kodiranja pneumokoniotinih promena. 1. ax Grupisanje malih pneumokoniotinih zasenenja 2. bu Bula (e) 3. ca Rak plua ili pleure 4. cnKalcifikacija malih pneumokoniotinih zasenenja 5. co Promene u obliku i veliini srane senke 6. cp Pluno srce 7. cv Kaverna (e) 8. di Dislokacija intertorakalnih organa 9. ef Pleuralni izliv 10. em Emfizem(evidentan) 11. es Kalcifikacije u hilusnim ili med. limfnim lezdama 12. fr Prelom rebra (rebara) 13. hi Proirenje hilusnih i medijastinalnih limfnih lezda 14. ho Saasto plue 15. id Nejasno vidljiva ivica bazalne pleure (dijafragme) 16. ih Nejasno vidljiva ivica srane senke 17. kl Septalne linije (Kerleyeve linije) 18. od Druga znaajna bolest koja nije posledica praine 19. pi Zadebljanje interlobarne ili medijastinalne pleure 20. px - Pneumotoraks 21. rp Reumatoidna pneumokonioza (Caplanov sindrom) 22. tb Tuberkuloza (aktivna ili neaktivna)

Pleuralna zadebljaja
Lokacija pleuralnih zadebljanja Zid grudnog koa Kod ove lokacije treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, irinu i duinu zadebljanja. Dijafragma I ovde ovde treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, irinu i duinu zadebljanja. Kostodijafragmalni sinusi Obeleavanje obliteracije kosto dijafragmalnih sinusa vri se nezavisno od obeleavanja pleuralnih zadebljanja. Ukoliko je obliteracija ovog sinusa udruena sa pleuralnim zadebljanjem koje se penje uz lateralni zid grudnog koa, tada treba kodirati posebno obliteraciju sinusa, a posebno pleuralno zadebljanje. irina pleuralnog zadebljanja Meri se od unutranje ivice zida grudnog koa do unutranje ivice zadebljanja. a- Najvei prenik zadebljanja ne premauje 5 mm b- Najvei prenik zadebljanja iznosi vie od 5mm, ali ne premauje 10 mm. c- Najvei prenik zadebljanja premauje 10 mm. Duina pleuralnog zadebljanja Predstavlja maksimalnu duinu jednog ili zbir maksimalnih duina vie zadebljanja u odnosu na projekciju lateralnog torakalnog zida. 1- Ukupna duina svih zadebljanja ne prelazi projekcije lateralnog torakalnog zida. 2- Ukupna duina svih zadebljanja je izmeu i projekcije lateralnog torakalnog zida. 3- Ukupna duina svih zadebljanja premauje projekcije lateralnog torakalnog zida.

Pleuralne kalcifikacije
Lokacija pleuralnih kalcifikacija Zid grudnog koa Kod ove lokacije treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, debljinu i duinu zadebljanja. Dijafragma I ovde ovde treba obeleiti stranu na kojoj se nalazi zadebljanje, debljinu i duinu zadebljanja. Ostale (medijastinum, perikard i dr.) Duina pleuralnih kalcifikacija

SILIKOZA (Pneumokonioza uzrokvana kvarcem)

Silikoza plua je uzrokovana inhalacijom i akumulacijom neorganske praine slobodnog SiO2 u pluima. Radi se o fibrozi plua koja se odlikuje stvaranjem kolagenskih silikotinih voria.

166

Javlja se ako je koncentracija kvarca u meanoj praini vea od 18 %, a ekspozicija 20 i vie godina. Bolest je progresivnog toka i moe dovesti do invalidnosti i smrti obolelog.

IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici u kamenolomima i na drobilicama kamena Radnici na matiranju stakla Radnici u proizvodnji amotnih opeka, keramike, porcelana i cementa Rudari, Mineri, Kamenorezci, Livci, Topioniari Elektrozavarivai, Fasaderi, Taraceri, Polireri, Vajari i drugi

FAKTORI KOJI UTIU NA BRZINU RAZVOJA SILIKOZE

Procenta SiO2 u esticama Koncentracije estica Duine ekspozicije Vrste rada, reima rada i odmora Klimatskih uslova na radnom mestu Zatite na radu Stanja disajnih puteva Individualne predispozicije Sekundarne infekcije Imunolokih karakteristika Broj godina potrebnih za nastanak silikoze stalno se poveava i danas iznosi proseno 22 - 25 godina.

PATOGENEZA
Patogeneza silikoze nije do kraja razjanjena. Postoje brojne teorije o nastanku ovog oboljenja: imunoloka, endokrinoloka, neuroloka, mehanika, infektoloka, pizoelektrina, stereohemiska i dr. Smatra se da inhalalirane estice SiO2 bivaju fagocitovane od strane makrofaga na koje SiO2 deluje citotoksino i dovodi do smrti makrofaga i oslobaanja SiO2 koji biva fagocitovan od strane drugih makrofaga i taj ciklus se kontinuirano ponavlja. U intersticijumu se tako gomila SiO2 koji dovodi do poremeaja u sazrevanju fibroblasta, a gomilaju se i razliita hemiska jedinjenja poreklom iz uginulih makrofaga koja stimuliu fibroblaste da produkuju kolagen (npr. Alfa ketogluterat). Zbog svega ovoga fibroblasti poinju preterano da produkuju kolagenska i retikulinska vlakna koji se taloe te se na taj nain vremenom formira silikotini vori. Kolagen vremenom prelazi u hijelin. Progresija silikoze nakon prestanka ekspozicije objanjava se upravo re-fagocitozom SiO2 osloboenog iz makrofaga.

Prve promene su u vidu gomilanja makrofaga u kojima se nalazi fagocitovani SiO2 u alveolarne prostore ime se stvaraju granulomatozne lezije okruene limfocitima i plazmocitima (monocitnog alveolitisa, zatim nodoznog endo i perialveolitisa). Kasnije dolazi do fibroziranja granuloma koji se pretvara vorie tzv. silikotini noduli (slika1a i 1b.). vorii su jajastog oblika prenika do 5mm, jasno ogranieni od okoline. Na njihovom preseku se vide fibrinska vlakna kao konci u klupku pri emu su retikulinska vlakna na periferiji, a kolagenska blie centru i izmeu njih se nalaze estice SiO2. Centar voria je bez elija, a na periferiji su brojni makrofagi i fibroblasti. Peribronhijalni vorii mogu prodreti u disajni put i zapuiti ga (isto vai i za krvne sudove). Disajni putevi su zadebljanih zidova sa znacima zapaljenja. Stvoreni vorii se meusobno spajaju i okruuju kolagenim slojevima dajui vee formacije tzv. Pseudotumore. Pseudotumori pokazuju sklonost ka kolikvacionoj nekrozi zbog oblitracije krvnih sudova koji ih ishranjuju fibroznim procesom, pri emu se stvaraju centralne upljine ispunjene kaastim detritusom. Ponekad pseudotumori mogu biti kalcifikovani. U odmaklim stadijumima pseudotumori zahvataju velika polja plua i pretvaraju ih u masivne oiljke izmeu kojis se nalaze ostaci emfizematoznog plunog parenhima (slika 2.). Prodiranje SiO2 u limfne sudove i lezde dovodi do limfangitisa i opstrukcije limfnih sudova, pri emu se i u samim limfnim lezdama mogu stvoriti silikotini vorii. Oko zahvaenih limfnih lezda u hilusu taloe se kreno fosforne soli obrazujui tzv. Rtg-sliku ljuske od jajeta (slika 3.). Makroskopski plua su hiperpigmentisana, este su pleuralne adhezije (najee na dijafragmalnoj i viscelarnoj pleuri) i znaci emfizema oko silikotinih voria. Plua su vre koezistencije, ispod viscelarne pleure vide se sivkasti silikotini vorii difuzno rasporeeni po celim pluima. Sinusi pleura su obino obliterisani, a meueliske incezure mogu biti pretvorene u debele varte. Slika 1a.

PATOMORFOLOKE PROMENE

167

Slika1b
Retikulinska vla kna

Kolagenska vlakna estice SiO2

Ako ima bronhiektazija uju se i krupni vlani unjevi. Srana radnja je ubrzana, tonovi su tihi i tmuli, ponekad je drugi ton nad arterijom pulmonalis udvojen. ZAVRNI STADIJUM Kaheksija Uznemirenost Upale one duplje Zamaranje pri najmanjem naporu Neprekidni kaalj Znaci hroninog plunog srca

RADIOLOKI NALAZ
Slika 2. PROMENE U PARENHIMU Poetni stadijum- retko posejane punktiformne senke u srednjim plunim poljima (okrugle, prenika do 1,5mm). Daljom progresijom poveava se broj punktiformnih senki - koje se sada javljaju i u donjim, a posle odreenog vremena i u gornja pluna polja. Promene su simetrino rasporeene, u oba pluna krila (slika 4.). Poveana je prosvetljenost donjih plunih polja zbog emfizema koji se tu razvija Daljom progresijom poveava se broj promena (profuzija), ali i njihova veliina. Punktiformne senke prerastaju u mikronodularne (1,63,0 mm) i makronodularne (3-10 mm). Slika 4.

Konglomerati

Emfizem

Festoni

Slika 3.

KLINIKA SLIKA
PRVI STADIJUM Zamaranje Suv kaalj DRUGI STADIJUM Izrazitije zamaranje Dipneja Stezanje u grudima Kaalj sa iskaljavanjem sluzavo lepljivog ispljuvka u kome ima SiO2. TREI STADIJUM Poremeaj ventilacije plua sa poremeajem mehanike disanja. Znaci emfizema (bavast grudni ko, proireni meurebarni prostori, hipersonarnost). Disanje je oslabljeno javljaju se bronhogenih unjeva i vizinga, ree produen ekspirijum. Pojava silikoma (pseudotumorske formacije) koje nastaju spajanjem manjih zasenenja, najee u gornjem segmentu donjeg renja. Silikomi su solitarni, okruglog, ovalnog ili polumeseastog oblika. Trakcijom pomeraju medijastinalne organe. Plua dobijaju saasti izgled - Usled razvoja emfizema u delovima poteenih silikotinih promena. Reichmanove kine putanje - trakaste senke zadebljalog peribronhijalnog veziva, koje se pruaju od donjih polova hilusa ka dijafragmi. PROMENE NA PLEURI Poetni stadijum - atorasta uzdignua (festoni) Adhezivne promene u vrhovima ili na bazalnoj pleuri.

168

Vodoravna trakasta senka u srednjem desnom plunom polju - zadebljanje intralobularne pleure(slika 5.). Pseudotumorski stadijum - brojne zupaste adhezije na dijafragmalnoj pleuri, trakaste senke pleuralnih zadebljanja - na lateralnom torakalnom zidu, apikalno i intralobarnoj pleuri Obliteracija kostofreninih i kardiofreninih uglova.

LEENJE

Radi se o ireverzibilnom oboljenju, lekovima nije

moguce smanjiti ve nastalu fibrozu. Mogue je leiti nastale komplikacije bolesti kao to su tuberkuloza i hronini opstruktivni bronhitis. Za usporavanje evolucije fibroznog procesa najznaajniji je prekid ekspozicije praini SiO2.

PROGNOZA
Prognoza je nepovoljna. Mala zasenenja plua imaju bolju prognozu i obino ne skrauju znatnije ivotni vek ako se jave posle pedesete godine. Progresivna masivna fibroza ima lou prognozu, obino za 10-15 godina dovedu do hronine respiratorne insuficijencije, hroninog plunog srca i smrti.

SILIKOANTRAKOZA
ANTRAKOZA
Slika 5.. PROMENE U HILUSIMA Hilusne senke su proirene, nepravilnih rubova Vremenom hilusi postaju konpaktni Slika ljuske od jajeta - limfne lezde u hilusima proete Ca- solima PROMENE NA SRANOJ SENCI Pleuroperikardne adhezije Znaci hroninog plunog srca (neznatno uveanje senke desnog srca) PROMENE NA KOSTIMA Osifikacija na svim rebarnim rskavicama. Rebra su horizontalnije poloena, meurebarni prostori su proireni ISPITIVANJE PLUNE FUNKCIJE Zbog redukcije plunog parenhima nastaje restriktivni poremeaj ventilacije, ali se istovremeno javljaju i opstruktivne promene jer silikotini vorii vre konpresiju na disajne puteve, a moe da se razvije i hronini opstruktivni bronhitis i emfizem. Zbog toga su smanjeni i FEV1 i Tiffeneau indeks, pa je kod silikoze najei nalaz Poremeaj ventilacije plua meovitog tipa gde dominira opstrukcija. KOMPLIKACIJE Hronini opstruktivni bronhitis Emfizem plua Tuberkuloza Bronhiektazije Pneumotoraks (ree) Pluna antrakoza je vrsta pneumokonioze izazvana inhalacijom estica praine atmosferske ai i nagomilavanjem antakotinog pigmenta u pluima. Ove promene se u veem ili manjem stepenu nalaze kod svih odraslih osoba posebno onih koji ive u zagaenoj sredini industriskih gradova. Unete estice ovakve praine se najveim delom eliminiu preko mukusa, a manji deo fagocitovan od strane makrofaga se taloi u pluima ili preko linfnih puteva dospeva do linfnih voria gde se taloi. Tok ovog oboljenja se kod gradskog stanovnitva smatra bezopasnim. Dokazano je da praina istog ugljenika ne moe da izazove fibrozu ve samo blokadu linfotoka i iritaciju tkiva dovodei do kongestije, inflamacije i hipersekrecije.

SILIKOANRAKOZA
ETIOLOGIJA Silikoantrakoza je retikularno-nodularna fibroza koja se javlja kod rudara izloenih ugljenoj praini koja u sebi sadri SiO2 i u sutini predstavlja blau formu silikoze. Fibroza plua kod ovog oboljenja je posledica dejstva kvarca koji deluje na ve ugljenikom izmenjeno pluno tkivo. MAKROSKOPSKI NALAZ Plua su crnkasta, neto vra sa voriima u intersticijumu veliine 2-3 mm izgleda iarke koja vrsto urasta u okolno tkivo. Na pleuri se vide adhezije, a linfni vorovi su uveani i vrsti. MIKROSKOPSKI NALAZ

169

Sredinji deo lezije ini vori sastavljen od koncentrino postavljenih slojeva hijelina koji okruuje estice praine. Ivice ovih lezija prodiru u okolno pluno tkivo i sa centralno postavljenim voriem daju sliku Meduzine glave. Kolagen u sreditu esto degenerie i nekrotizira. Oko lezije se stvara emfizem. KLINIKA SLIKA Dispneja Bol u grudima Kaalj sa iskaljavanjem crnkastog ispljuvka RADIOLOKI NALAZ Pojaan i deformisan pluni crte - U poetku vrsta, nehomogena, nejasno ograniena zasenenja veliine 1-3 mm Kanije pojava pseudotumora - izuzetno retko hilusne senke mogu biti proirene i kompaktne.

SILIKOTUBERKULOZA
Oboljenje kod koga se pored silikoze u pluima razvija i TBC infekcija. Moe nastati na tri naina Na postojeu silikozu nadovezuje se tuberkuloza Najee (TBC je ovde komplikacija silikoze). Na postojeu tuberkulozu nadovezuje se silikoza retko. Obe bolesti istovremeno nastaju i evoluiraju izuzetno retko. Dokazano je da kvarc smanjuje lokalnu otpornost plunog tkiva i tako stvara uslove za reaktivaciju latentnih tuberkuloznih ognjita. Pored toga pojavi tuberkuloze doprinosi i smanjenje opte otpornosti organizma koje se obino javlja pri silikozi plua sa velikim zasenenjima. KLINIKA SLIKA SIMTOMI I ZNACI Umor Malaksalost Lako zamaranje pri naporu Nono znojenje Poviena temperatura Kaalj - posebno pri fizikom naporu Ekspektoracija - u poetku osudna kasnije obilnija Dispneja - u poetku pri naporu kasnije i u miru FIZIKI NALAZ Perkusijom - Suena Kroenigova polja na strani TBC-lezije, a u pojedinim podrujima plua moe se nai tmulost, a kad kad i hipersonarnost. Baze plua su slabije pokretne. Auskultatorno - Od normalnog nalaza do nalaza vizinga i pukota.

Istovremeno postoje i silikotine i tuberkulozne lezije u razliitim evolutivnim stadijumima. TBC-lezije u gornjim plunim poljima i hilusima Trakaste senke koje spajaju TBC-promene u vrhovima sa hilusima. Velika silikotina zasenenja u srednjim plunim poljima Prosvetljenost donjih plunih polja (Emfizem) Kod bronhogene diseminacije - TBC-promene se javljaju i u donjim partijama plua. Vee TBC-promene (senke) nastale spajanjem manjih promena, od silikotinih pseudotumora razlikuju se po tome to su nehomogene i nejasno ograniene. Siliko-tuberkulozni konglomerati - Od istih silikotinih razlikuju se po tome to su lokalizovani u vrhovima ili gornjim plunim poljima, mogu biti jednostrani i imaju spikularni rub. Hematogeni oblici tuberkuloze - Na silikotinim pluima najvei su dijagnostiki problem. TBC-vorii su manji i gui od silikotinih, slabijeg intenziteta i nejasne ogranienosti. Kavernozna TBC - Javlja se u vrhovima, karakterie se zadebljanjem apikalne pleuralne kape, nepravilnog je oblika, nejasno ograniena, neravnih i izreckanih ivica, sa centralnim rasvetljenjem, trakasto povezana sa hilusima i bez drenanog bronha. RADIOLOKI OBLICI Silikoza na koju se nadovezala tuberkuloza Ako su sve promene lokalizovane u gornjim i srednjim plunim poljima, a donja pluna polja su zahvaena emfizemom. Tuberkuloa na koju se nadovezala silikoza - Ako se u vrhovima i infraklavikularno vide specifine promene, a u srednjim i donjim plunim poljima postoje silikotine lezije. PLUNA FUNKCIJA Oteena zbog silikoze, a TBC dodatno pojaava restriktivne smetnje. Zbog postojanja prethodne opstrukcije najei nalaz je oteenje plune funkcije maovitog tipa. GASNE ANALIZE U poetku normalne, kasnije hipoksemija, a u odmaklom stadijumu i hiperkapnija. ZASEJAVANJE NA LWENSTEIN PODLOZI Neophodno je u cilju dokazivanja bacila TBC u iskaljanom sadraju.

KOMPLIKACIJE
Spontani pneumotoraks
Eksudativni pleuritis Pleuralne adhezije Bronhitis i emfizem Perforacija limfnih lezda i izlivanje sadraja u bronhije

DIJAGNOZA
RADIOLOKI NALAZ

170

Kazeozna pneumonija Bronhiektazije Ekstrapulmonarne diseminacije.

Slika 6.

LEENJE
Antituberkulotici, hospitalizacija od najmanje devet meseci, nakon toga kontrola na tri meseca.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Nakon zavretka leenja osoba se smatra nesposobnom za svoj posao jo 5 godina zbog moguih recidiva bolesti. Posle potpunog izleenja TBC procesa ORS e zavisiti od rasprostranjenosti i teine kako tuberkuloznih tako i slikotinih izmena, kao i satnja respiratornie funkcije.

REUMATOIDNA PNEUMOKONIOZA (Caplanov sindrom)

Kaplanov sindrom predstavlja udruenost pneumokonioze i reumatoidnog artritisa. Sree se kod rudara, livaca, peskirera, kamenorezaca i drugih. ETIOPATOGENEZA Nije do kraja poznata. pretpostavlja se da prisustvo praine u organizmu pokree autoimunoloke mehanizme koji dovode do oteenja u nivou zglobova. Kao mogue objanjenje se navodi i defekt na nivou T linfocita ili pojaana aktivnost Blimfocita. PATOANATOMSKI NALAZ Okruglasti vorii u pluima prenika 0,3-5cm, radi se o izmenjenim reumatoidnim voriima. Tipini potkoni reumatoidni vorii - kod 1/4 obolelih. KLINIKA SLIKA Simptomi hroninog reumatskog artritisa (bol u zglobovima, otok, deformacije zglobova) Simptomi pneumokonioze (Dispneja, Kalaj, Bolovi u grudima).

Znaci hroninog siliko-artritisa na zglobovima - Osteoporoza artikularnih delova kostiju, suenje zglobne pukotine, ivine periostalne reakcije periartikularnih kotanih delova.

AZBESTOZA (Pneumokonioza uzrokovana azbestom)

Azbestoza je difuzna intersticijalna fibroza plua izazvana inhalacijom azbestnih vlakana tokom 1020 godina, esto je udruena i sa promenana na viscelarnoj i parijetalnoj pleuri (azbestoza pleure). Azbest je silikat magnezijuma (SiO2 vezana za Mg) koji kao primese moe da sadri Fe, Ca i Na . U prirodi se javlja se u dva oblika: SERPENTINSKI OBLIK (Hrizotil) - ija vlakna imaju zmijolik oblika. AMFOBILNI OBLIK (Krocidolit i Amozit) ija su vlakna dua, horizontalna i igliasta.

IZVORI EKSPOZICIJE
Zbog svojih izvanrednih fizikih osobina azbest ima vema iroku primenu. Poveana ekspozicija postoji U rudnicima azbesta Azbestno-tekstilna i azbestno-cementna industrija Proizvodnja vatrostalnog materijala (odela, opeke) Proizvodnja obloga za konice, lamele i kvaila Proizvodnja ploica, cevi i krovnih pokrivaa Proizvodanja ploa, kartona i filtera Mainogradnja Industrija plastinih masa Prizvodnja izolacionih traka Automehaniari, stolari, graevinari i dr. PATOGENEZA Patogeneza azbestoze jo uvek nije poznata, postoji vie teorija: MEHANIKA TEORIJA

RADIOLOKI NALAZ
Slika prodavaca balona - Difuzno pojaan i deformisan pluni crte u gornjim i srednjim plunim poljima (intersticijalne promene), po kome su posute mrljaste, homogene, jasno ograniene okrugle senke, prenika 1 cm i vie, lokalizovane u perifernim partijama plua (Slika 6.).

171

-Po kojoj azbestna vlakna poput iglica traumatiziraju pluno tkivo i izazivaju mikrohemoragije. TEORIJA INDUKCIJE FIBROZE SILICIJUMOVOM KISELINOM -Koja se sporo oslobaa iz azbesta i deluje toksino na pluni parenhim. TEORIJA IMUNOLOKE REAKCIJE -azbestna telaca se u organizmu oblau proteinima, dobijaju antigena svojstva, nata ukazuje poveanje titra antinukleranog faktora i reumatskog faktora. Kao i kod drugih intersticijalnih fibroza plua i ovde se ceo proces odvija kroz nekoliko faza: Inicijalno oteenje Alveolitis Proliferacija fibroblasta Alveolarni kolaps i Produkcija i deponovanje kolagena u intersticijum plua FIBRINOGENOST AZBESTA - Azbestna vlakna koja su dospela ispod terminalnih bronhiola, da bi se eliminisala bivaju fagocitovana od strane alveolarnih makrofaga i epitelnih elija tip I. Ove elije nose azbestna vlakna u pluno tkivo i vre njihovu deliminu dezintegraciju. Fagocitoza je neefikasna za vlakna dua od 30 nm. Najfibozogenija su krocidolitska vlakna. KANCEROGENOST AZBESTA - Ogleda se u pojavi raka plua i mezotelijuma pleure PATOMORFOLOKE PROMENE Promene su u vidu relativno acelularne intersticijalne fibrozne reakcije. Fibroza poinje u oblasti respiratornih bronhiola i iri se prema periferiji acinusa. Vremenom zahvata peribronhijalne i perivaskularne prostore. Intraalveolarna fibroza obliterira alveolarne prostore. Fibroza je u poetku izraenija u donjim renjevima da bi se kasnije proirila na srednje i gornje renjeve. U gornjim renjevima se javlja emfizem (Slika7.). AZBESTNA VLAKNA - Nalaze se u prostorima zahvaenim fibrozom. Veina je obloena proteinima i feruginoznim materijalom obrazujui azbestna telaca. AZBESTNA TELACA - Braon ili crne boje, duine 10-100m, prenika 0,5-10m, vretenastog oblika sa krajevima u obliku buzdovana ili eksera, boje zlatno ute do braon ili zelenkaste. Makroskopski plua su crno-braonkasta sa zadebljanjima na pleuri (fibrozne ploe). Fibrozne ploe su este na pleuri ali i na dijafragmi i perikardu, ree na peritoneumu i u jetri. ine ih nakupine hijelinih vlakana, dimenzija od nekoliko milimetara do vie centimetara (Slika 8.). Slika7.

Slika 8.

KLINIKA SLIKA
Simptomi i znaci se obino javljaju nakon ekspozicije od 15 do 20 godina u vidu: Zamor i Dispneja ak i pre pojave radiolokih znakova na pluima Kaalj u poetku suv, kasnije produktivan sa sluzavognojavim sputumom Kasni inspirijumski pukoti - na bazama plua obostrano. Vremenom dolazi do razvoja hronine plune insuficijencije i hroninog plunog srca pa se javlja tahipneja, cijanoza, maljiasti prsti i znaci dekonpenzacije desnog srca. Azbestne bradavice retko se sreu, nastaju zbog zabadanja azbestnih iglica u otkrivenu kou. Kao komplikacije mogu se javiti - Okruglaste atelektaze - Hronini opstruktivni bronhitis - Emfizem plua - Bronhogeni karcinom i Mezotelijom pleure

RADIOLOKI NALAZ
PARENHIMSKE PROMENE Poetni stadijum Magliasto smanjenje transparencije u donjim plunim poljima. Vremenom se u ovoj oblasti formira trakasto-mreasto zasenenje slino paukovoj mrei. U daljem toku plua postaju sve mutnija i dobijaju izgled kao da se posmatraju kroz mleno staklo jer zasenenja postaju sve gua i intenzivnija

172

Konano plua dobijaju izgled pelinjeg saa - jer promene postaju tako guste i intenzivne da se zdravi delovi plunog parenhima vide samo u okcima mree intersticijalne fibroze. Slika upavog srca - nastaje usled naruavanja kontinuiteta ivice srane senke od strane trakastomreastog zasenenja, tako da se ova ivica nemoe u potpunosti pratiti. Kontinuitet ivice bazalne pleure takoe je zamaskiran - trakasto-mreastom formacijom. Pluni vrhovi i gornja pluna polja su poveane svetline (emfizem) Kerleyeve linije vodoravne linije, koje se pruaju, od sredine razmaka izmeu hilusa i lateralnog torakalnog zida, prema periferiji, duine 2-6 cm, debljina do 1 mm. Pojava ovih linija rezultat je razrastanja veziva u perilinfatike i perivaskularne prostore. TYPUS INVERSUS - Poseban Rtg-tip azbestoze, gde su gornja pluna polja zahvaena fibrozom, a donja emfizemom. PLEURALNE PROMENE Pleuralna zadebljanja Javljaju se na parijetalnoj pleuri, mada se mogu proiriti i na viscelarnu pleuru. Najee su bilateralna i locirana u srednjim plunim poljima. Plaeuralne plake Izolovana pleuralna zadebljanja, lokalizovana na parijetalnoj pleuri tendinoznog dela dijafragme (mogu biti locirane i u srednjim plunim poljima). Centralni deo im je kalcifikovan po emu se mogu razlikovati od pleuralnih zadebljanja. Obostrano locirane pleuralne plake siguran su znak izloenosti azbestnoj praini. Pleuralne kalcifikacije Javljaju se na parijetalnoj pleuri u srednjim plunim poljima, zatim na dijafragmalnoj i medijastinalnoj pleuri, a mogu se obrazovati i na perikardu. Nikada ih nema na interlobarnoj pleuri. Obino su multipne, pa ako konfluiraju stvaraju sliku geografske karte. Veliina im je 2-5 cm u preniku, povrina im je homogena ili granulirana, a ivice otre, jasne i valovite. - Na PA grafiji, dijafragmalne i medijastinalne kalcifikacije izgledaju kao linearne - Na kosim snimcima perikardijalne kalcifikacije izgledaju kao lune ili krune. Obliteracija kostofreninog ugla - usled pleuralnog izliva. RTG-SLIKA BRONHOGENOG KARCINOMA - Pojava nove senke na snimku plua, znatne promene u izgledu neke stare senke ili suspektne promene u plunom parenhimu RTG-SLIKA MEZOTELIJUMA PLEURE Lobularno zadebljana pleura i pojava eksudata. PLUNA FUNKCIJA

U poetku ouvana, a kasnije se javljaja restriktivni poremeaji ventilacije. Difuzioni kapacitet je esto smanjen, postoji smanjenje komplijanse i poremeaj parcijalnog pritiska kiseonika (najpre pri optereenju). BRONHOALVEOLARNI LAVAT Nalaz azbestnih telaaca neutrofila (alveolitis). SEROLOKI TESTOVI Poveanje titra antinukleranog reumatskog faktora. KOMPLIKACIJE Karcinom bronha Mezotelijum pleure Intersticijalna atipina pneumija Eksudativni pleuritis LEENJE Podrazumeva ireverzibilna. leenje komplikacija, bolest je faktora i i povean broj

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Radna sposobnost obolelih zavisi od teine klinike slike, obima patomorfolokih promena, stanja plune funkcije, postojanja komplikacija, uestalosti recidiva i opteg stanja obolelog. Kontraindikovan je dalji rad u uslovima ekspozicije fibrozogenoj praini i drugim respiratornim tetnostima, a u pogledu fizikog napora ORS zavisi od ouvanosti plune funkcije. Kod azbestoze kotraindikovan je i rad na mestima gde postoji ekspozicija materijama koje deluju kancerogeno na respiratorni sistem (Hrom, Nikl, Arsen i dr.).

TALKOZA (Pneumokonioza uzrokvana talkom)

Talkoza predstavlja pneumokoniozu izavanu inhalacijom praine talka. Talk je hidratisani magnezijumov silikat koji se sastoji iz MgO, SiO2 i H2O. Moe sadrati i manje koliine azbesta, kaolina, cinka, gvonja, kalcijuma i aluminijuma.

IZVORI EKSPOZCIJE
U toku drobljenja i prerade serpentina, termolita i antofilita U industriji hartije, boje i kauuka U tekstilnoj, kozmetikoj i keramikoj industriji

173

PATOGENEZA
Inhalirane estice talka fagocitiraju alveolarni makrofagi i nose ih u pluni intersticijum gde izazivaju stvaranje retikulinskih vlakana i fibrozu. IST TALK - Izaziva samo laku peribronhijalnu fibrozu ili granulome tipa strano telo. Talk granulomi su sivkasto-beliasti vorii razbacani po pluima, prenika oko 5 mm, nastali embolijom grana plunih arterija. Oko granuloma je mogu razvoj emfizema. Talk koji se upotrebljava u hirurgiji moe dovesti do stvaranja gigantocelularnog granuloma pri kontaktu sa tkivom u peritonealnoj duplji TALK KOJI SADRI SiO2 - Dovdi do stvaranja Sitnih nejasno ogranienih vori u donjim lobulusima veliine 2-3mm, sivkaste boje, manje vrsti od silikotinih voria TALK KOJI SADRI AZBEST - dovodi do obrazovanja azbestih telaaca i Difuzne interticijalne fibroze pri emu se retikulinska vlakna ire u svim pravcima i razaraju elatino tkivo alveola. upljine koje se javljaju kod veih fibroznih promena su ishemine prirode (endarteritis grana plune arterije) Fibrozne promene mogu zahvatiti i pleuru pri emu dolazi do fibroznih adhezija

Simptomatsko (Kortikosteroidi kod promena tipa strano telo)

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Kao kod silikoze

KAOLINOZA (Pneumokonioza uzrokavan prainom gline)

Kaolinoza je pneumokonioza izazvana udisanjem praina gline. Najistiji oblik gline je kaolin (porcelanska glina). Kao primese u praini gline se mogu nai SiO2, ugljenik, Al i organska jedinjenja.

IZVORI EKSPOZICIJE
Proizvodnja keramike, porcelana i vatrostalnih opeka Tekstilana industrija Industrija plastinih masa Industrija hartije Elektrotehnika

PATOGENEZA
Iako se smatra da ist kaolin ne moe da izazove pneumokoniozu opisani su i sluajevi iste kaolinoze kod radnika koji rade u farmacetskoj industriji. Pretpostavlja se da kaolin u sprezi sa aluminijum fosfatom ima antigena svojstva ime se moe objasniti nastanak iste kaolinske pneumokonioze Pneumokonioza kod radnika u industriji keramike i porcelana su posledica dejstva SiO2 koji se nalazi kao primesa u glini. Kod kaolinoze plua su neto tvra sa difuznom fibrozom u gornjim renjevima i retkim nodularnim formacijama sivkaste boje (ne tako vrsti kao kod silikoze). U centru nodularnih formacija moe doi do nekroze kao posledica ishemije (endarteritisa grana plune arterije). Ponekad se nalaze i masivne pleuralne adhezije

KLINIKA SLIKA
Dispneja pri napou Bol u grudima Kaalj sa ili bez iskaljavanja Klinika slika slina azbestozi - Kod difuzne intersticijalne fibroze Nejasna klinika slika - Kod promenama granulomatoznog tipa.

KOMPLIKACIJE
Bronhiektazije Tuberkuloza Karcinom plua

RADIOLOKI NALAZ
Pojaan i deformisan pluni crte u srednjim i donjim plunim poljima Sitne mrljaste senke veliine 2-3 mm Ponekad pseudotumori (kod prisustva kaolina i cinka u talku) Pleuralna zadebljanja, plake i kalcifikacije Plune kalcifikacije (kod prisustva Ca u talku) - U obliku senki zvezdastog izgleda, prenika do 1mm

KLINIKA SLIKA
Dispneja pri naporu Bol u grudima Kaalj sa ili bez iskaljavanja.

KOMPLIKACIJE
Bronhiektazije Tuberkuloza Karcinom plua

PLUNA FUNKCIJA
U poetku ouvana, a opstruktivno-restriktivni restriktivni). kasnije se javljaju poremeaji (ee

RADIOLOKI NALAZ
PRI MANJEM PROCENTU SiO2 U RUDI

LEENJE

174

Pojaan i deformisan pluni crte u srednjim i gornjim plunim poljima.

PRI VEEM PROCENTU SiO2 U RUDI

Punktiformna, nodularna i zasenenja. Pleuralna zadebljanja i adhezije

mikronodularna

PLUNA FUNKCIJA
U poetku ouvana, a opstruktivno-restriktivni restriktivni). kasnije se javljaju poremeaji (ee

PNEUMOKONIOZA RUDARA UGLJENOKOPA (Pneumokonioza uzrokvana ugljenom prainom)

Pneumokonioza kopaa uglja je bolest uzrokovana inhalacijom i akumulacijom estica ugljene praine u pluima koja sadri manje od 18% SiO2 i reakcijom plua na prisustvo te praine. Javlja se kod rudara u rudnicima sa podzemnom eksploatacijom posle 10 do 15 godina ekspozicije.

Pigmentacija je intenzivnija, makule su vee i brojnije i okruene fibrozom. Vremenom se formira jedan ili vie veih voria prenika 2-3 cm (pseudotumori), iju kapsulu ine gruba hijelinizovana kolagenska vlakna poreana u snopove ili nepravilno. Izmeu kolagenskih vlakana nalaze se nakupine ugljenih estica i ostaci makrofaga, a u centralnim delovima moe doi do kolikvacione nekroze (tuberkulozne ili ishemine prirode). Gubitak elastinih vlakana izaziva pojavu centolobularnog emfizema u donjim delovima plua koji pluima daje saast izgled. Fibrozne promene zahvataju i plune arterije i vene pri emu nastaje njihova obliteracija, pluna hipertenzija i cor-pulmonale. Bolest se moe zavriti i letalno. Promene su obino asimetrine i zahvataju najee gornje delove plua Razlog prelaska jednostavne pneumokonioze u masivnu fibrozu nije poznat.

KLINIKA SLIKA
PROSTA PNEUMOKONIOZA - Protie bez izraenih subjektivnih tegoba. PROGRESIVNA MASIVNA FIBROZA - Javlja se: - Dispneja i cijanoza - Produktivni kaalj (crnkast sadraja) - Bol u grudima - Restriktivno opstruktivni tip poremeaja ventilacije plua - Pluna hipertenzija - Znaci hroninog plunog srca

PATOGENEZA
Nije dovoljno poznata, smatra se da imunoloki mehanizmi imaju najznaajniju ulogu u nastanku. estice praine uglja aktiviraju alveolarne makrofage, koji oslobaaju razne medijatore, pri tom se oslobaaju H2O2 i drugi slobodni radikali, to remeti oksidoreduktivne procese u elijama tkiva.Slobodni radikali su izgleda odgovorni za inflamatorne promene u malim disajnim putevima.

RADIOLOKI NALAZ
PROSTA PNEUMOKONIOZA Pojaan i deformisan pluni crte. Retka mrljasta, simetrina, okruglasta zasenenja veliine 1-5 mm u gornjim delovima plua PROGRESIVNA MASIVNA FIBROZA Jedna ili vie zasenenja, veliine 2-3 cm (pseudotumori) obino u u gornjim delovima plua. Donja pluna polja su upadljivo transparentna (emfizem). Brojne adhezije na pleuri

OBLICI
JEDNOSTAVNA (PROSTA) PNEUMOKONIOZA
Makroskopski se zapaa fokalna crna pigmentacija plua razdvojena velikim poljima nezahvaenog parenhima. Fokalne pigmentacije su u vidu okruglih crnih mrlja prenika 1-5 mm koje se nazivaju makule, a koje predstavljaju akumulaciju makrofaga natovarenih esticama uglja. Moe se javiti i neznatna fibrozna reakcija. Dilatirane respiratorne bronhiole zajedno sa alveolama mogu stvoriti venac centroacinusnog emfizema oko makule. Ove promene su simetrino rasporeene u oba pluna krila sa predilekcijom u gornjim segmentima. Bolest sporo napreduje i progresija se zaustavlja prestankom ekspozicije prini.

SIDEROZA (Pneumokonioza uzrokovana gvoem)

ISTA SIDEROZA
ista sideroza je ne-fibrozirajua pneumokonioza (ne izaziva fibrogene reakcije), koja nastaje inhalacijom iste praine gvoa. Udahnute estice gvozdene praine delom se izbacuju putem kalja,

PROGRESIVNA MASIVNA FIBROZA

175

delom bivaju fagocitovane od strane makrofaga i transportovane limfnim sudovima u regionalne limfne lezde, a manjim delom se taloe u pluima ali ne izazivaju fibrozu.

Intenzivne mrljaste senke veliine do 5 mm difuzno rasejane Pleuralne adhezije, pleuroperikardne adhezijie i Festoni na bazalnoj pleuri

IZVORI EKSPOZICIJE
Javlja kod elektrovarioca, polirera, gravera, livaca i dr.

KOMPLIKACIJE
Tuberkuloza Karcinom plua

KLINIKA SLIKA
Oboljenje se manifestuje blagim simptomima i benignim tokom. klinikim

RADIOLOKI NALAZ
Diskretna zasenenja veliine 1-3 mm koja se povlae po prestanku ekspozicije.

ALUMINOZA (Pneumokonioza uzrokovana aluminijumom)

Aluminoza je fibroza plua nastala inhalacijom istog aluminijumovog praha ili gasova njegovih oksida.

SIDERO-SILIKOZA
Siderosilikoza je fibrozirajua pneumokonioza koja nastaje inhalacijom praine gvoa koja u sebi sadri SiO2. Stepen fibroze zavisi od sadraja SiO2 u praini, koji ima primarno dejstvo na nastanak fibroze, a sama praina gvoa dovodi do dodatnih promena ime nastaje modifikovana sideroza.

IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici koji rade na kopanju i obradi boksita U industriji boje Pri ienju alumijumovih odlivaka Pri pravljenju posua i legura.

ETIOPATOGENEZA
Nije do kraja poznata. estice aluminijuma se fagocitiraju od strane alveolarnih makrofaga i prodiru u pluno tkivo izazivajui fibrozu plua. Smatra se da je oboljenje posledica mehanikog nadraaja estica praine i hemijskog dejstva aluminijuma na tkivne belanevine. Aluminijum u kombinaciji sa tkivnim belanevinama moe delovati antigeno to moe pokrenuti fibrozni proces u pluima. Najvea koncentracija estica praine se nalazi u hilarnom podruju, manje u apikalnom delu, a pri bazama samo u tragu.

IZVORI EKSPOZICIJE
Javlja se kod brusaa, rudara u rudnicima gvoa, u livnicama, valjaonicama, elianama itd.

PATOMORFOLOKE PROMENE
Kod siderosilikoze se mogu nai tri oblika patomorfolokih promena: Difuzni oblik - Minimalna, ali generalizovana fibroza (mahom u centralnim delovima plua), sa pojavom centrolobularnog emfizema oko prainskih fokusa. Nodularni oblik - Fibrozni vorii veliine do 1 cm u gornjim delovima plua ponekad razmekani u sredini. esto su prisutne i plune adhezije. Masivna fibroza - Zahvata gornje lobuse, sa difuznim adhezijama. Ovaj deo plua dobija ravo braon boju i prekriven je vrstim crvenim masama fibroznog tkiva. Ponekad moe doi do kolikvacije u fibroznom tkivu (tuberkulozne ili ishemine prirode), nastajanja bronhiektazija, emfizema i Caplua. Limfni nodusi u hilusu su uveani i proarani cigla-crvenim i crnim fibroznim tkivom (vorii). Histoloki izmeu vrtlono postavljenih kolagenih snopova vide se estice hematita i SiO2, a na krvnim sudovima prisutan je obliterantni endarteritis.

PATOMORFOLOKE PROMENE
MAKROSKOPSKI Intersticijalna fibroza Pleuralne adhezije MIKROSKOPSKI Proliferacija vezivnog tkiva u interlobularnim septama Dinovske elije sa kristalima holesterola

KLINIKA SLIKA
Subjektivne tegobe se obino javljaju posle 10 i vie godina ekspozicije, ali se mogu javiti i posle veoma kratke ekspozicije od 3 meseca. Progresivna dispneja Cijanoza - kasnije

KLINIKA SLIKA
Dispneja Kaalj sa iskaljavanjem

RADIOLOKI NALAZ
Pojaan i deformisan pluni crte Sitna nodularna zasenenja u srednjim i gornjim plunim poljima Festoni na dijafragmalnoj pleuri

RADIOLOKI NALAZ
Pojaan pluni crte

176

Poveana prozranost (emfizem) u donjim plunim poljima.

BARITOZA (Pneumokonioza uzrokovana barijumom)

Baritoza je nekolagenska pneumokonioza koja nastaje inhalacijom praine barita.

Patoloki proces izazvan hromom moe meutim zahvatiti i pluni intersticijum to se manifestuje pojavom difuzne hromne fibroze. Patomorfoloke promene karakterie pojava distrofije elija i deskvamacija epitela sluzokoe, atrofine i hetreotrofine promene muskulature, hipersekrecija i skleroza plunih arterija. Ponekad dolazi i do metaplazije na sluzokoi krupnih bronhiola, a kao komplikacija se javlja karcinom bronha.

IZVORI EKSPOZICIJE
Radnici na dobijanju i mlevenju barita Hemijska industrija Industrija boja Industrija plastinih masa

PNEUMOKONIOZA UZROKOVANA TVRDIM METALIMA (Volfram, Titan, Kobalt, Vandijum)

Radi se o oteenju plua nastalom udisanjem praine volframa, titana, kobalta i vanadijuma.

ETIOPATOGENEZA
Inhalirane estice braijuma fagocitiraju makrofagi i unose u plua gde izazivaju blagu intersticijalnu fibrozu. Stepen fibroze zavisi pre svega od sadraja SiO2 u baritnoj praini.

ETIOPATOGENEZA
Ovi metali deluju pre svega iritativno na sluzokou RES-a i dovode do razvoja hroninog bronhitisa. da bi kasnije kod due ekspozicije u pluima dolo i do nastanka fibroznih promena. Razvija se difuzna intersticijalna fibroza sa zadebljanjem intraalveolarnih pregrada i prisustvom gigantskih elija u alveolama i bronhiolama. Moe doi i do metaplazije alveolarnog epitela. U fibroznim lezijama mogu se nai vee koliine estica tvrdih metala. Nain nastanka fibroze nije poznat, a pretpostavlja se da je imunoloki posredovan.

KLINIKA SLIKA
Simptomi laringitisa, emfizema. traheitisa, bronhitisa i

RADIOLOKI NALAZ
Mikronodularne i nodularne senke lokalizovane najvie u srednjim plunim poljima. Znaci emfizema (poveana prozranost) u donjim delovima plua.

STANOZA(Pneumokonioza uzrokovana Kalajem)

Stanoza nastaje kao posledica inhalacije gasova ili praine kalajevog oksida. ista stanoza je nekolagena fibroza. Intenzitet promena na pluima zavisi od procenta ssadraja SiO2. Makroskopski plua obolelih su crna ili tamno siva, mreasta, posuta voriima do 5 mm lokalizovanih u interlobularnim septama, naroito subleuralno Radioloki nalaz Mikronodularne senke u svim plunim poljima Adhezije na bazalnoj pleuri Prestanak ekspozicije moe dovesti do spontanog povlaenja promena.

KLINIKA SLIKA
Bronhijalni iritativni sindrom sa slikom hroninog bronhitisa (u poetku). Simptomi difuzne fibroze (kasnije). Karakteristina je ireverzibilnost i progresivnost tegoba. Vremenom dolazi do pogoranja opteg stanja i respiratorne insuficijencije. Opisani su i smrtni sluajevi

RADIOLOKI NALAZ
U iritativnom stadijumu Normalan nalaz. U stadijumu fibroze Retikulonodularna zasenenja obostrano, vie bazalno i perihilarno. Hilusi proireni, kompaktni i nejasno ogranieni.

PNEUMOKONIOZA UZROKOVANA HROMOM

Dejstvo hroma na plua pre svega se ogleda u njegovom iritatitivnom i alergogenom dejstvu na sluzokou RES-a kao posledica ega dolazi do rinitisa, faringitisa, bronhitisa, pneumonije odnosno do pojave astme.

PNEUMOKONIOZA UZROKOVANA VETAKIM VLAKNIMA

Vetaka vlakna imaju sve veu upotrebu posebno od kada je ustanovljeno da azbest ima kancerogeno dejstvo, tako da je sve vei broj radnika

177

profesionalno izloen raznim vrstama vetakih vlakana. Do ekspozicije radnika moe doi: U proizvodnji i preradi vetakih vlakana U izradi tekstila, produkciji gurtni i konica U proizvodnji vodootpornih i termoizolacionih materijala itd.

BIOLOKO DEJSTVO
Do danas nisu opisane posebne patohistoloke promene odnosno specifine klinike manifestacije koje se javljaju kao posledica ekspozicije vetakim vlaknima. Neka eksperimentalna istraivanja pokazala su da se u pluima eksperimentalnih ivotinja posle inhalacije raznih mineralnih vlakana javljaju fibrozne promene sline onim kod azbestoze, ali je fibrozni odgovor znatno slabiji. Uneta pak direktno (intratorakalno, intrapleuralno ili intraperitonealno), ova vlakna izazvala su kod eksperimentalne ivotinje ne samo fibrozu ve i karcinom plua i mezoteliom.

Za dobijanje raznih legura sa bakrom, elikom, aluminijumom U mainogradnji U automobilskoj, avionskoj i kosmikoj industriji - izrada motora, reaktora, opruga, leita i konica. U elektronici - za izradu raznih delova elektroureaja i keramikih aplikacija. U nuklearnim reaktorima - mea se sa uranijumom ime se smanjuje izlazak neutrona U vojnoj industriji - U proizvodnji nukleranog oruija i sistema za navoenje U izradi rendgenskih i laserskih cevi U izradi flurescentnih sijalica i neonskih lampi Za izradu elektroda za zavarivanje.

ETIOPATOGENEZA
Berlijum se u organizam unosi najee inhalacijom i pokazuje viestruko bioloko dejstvo (toksino, alergogeno, fibrogeno i kancerogeno). Dovodi do oteenja raznih organa i sistema - Plua - Zapaljenjske i fibrozne promene - Jetre - Degeneracija i nekroza hepatocita - Koe - Dermatitis, ulkus i granulomi u koi - Oka - Konjuktivitis, Blefaritis - Kore nadbubrega - Hematopoeznog sistema - Pojava anemije - Kosti - Osteoskleroza kostiju karlice Pretpostavlja se da je mehanizam toksinog delovanja berilijuma alergogene prirode, emu idu u prilog i pozitivni koni testovi na ovaj metal po tipu kasne preosetljivosti. Smatra se da se vezivanjem berilijuma za tkivne proteine stvaraju antigeni koji pokreu imunoloku reakciju pri emu nastaje autoagresija i oteenje plua i drugih tikva i organa. Razvoj bolesti u mnogome zavisi i od individualne osetljivosti na berilijum (samo kod 2 % izloenih radnika razvija se pluna reakcija). Zapaeno je da se pluna fibroza ee razvija kod onih koji su ponovno eksponovani berilijumu posle izvesnog perioda prekida ekspozicije.

KRITERIJUMI DA SE PNEUMOKONIOZA PRIZNA KAO PROFESIONALANO OBOLJENJE

Kao profesionalno oboljenje kod nas se priznaju: Slikoza plua Silikotuberkuloza Azbestoza Pneumokonioza rudara ugljenokopa Pneumokonioza uzrokovna tvrdim metalima Uslovi za priznavanje su: Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije Da je radnik radio na poslovima na kojima postoji ekspozicija praini koja moe da dovede do nastajanja pneumokonioze. Kliniki nalaz sa radiografskim promenama na pluima profuzije 1/1 ili vie. Poremeaj ventilacije plua najmanje srednjeg stepena (ili vei stepen profuzije Rtg-promena). Znaci aktivne tuberkuloze plua ako se radi o silikotuberkulozi. Na kraju obavezno treba napisati i komentar.

PATOMORFOLOKE PROMENE
AKUTNA BERILIOZA
Nastaje pri udisanju velikih koncentracija dima berilijuma oksida. Proces poinje kao akutni pneumonitis - Septalni zidovi su infiltrirani neutrofilima, dok su alveole isopunjene fibrinom, neutrofilima, Er i makrofagima. Aveolarni epitel otie, a u lumenu alveola se pojavljuju limfociti. Makroskopski se zapaa kongestija i edem plua. Kasnije dolazi do organizacije alveolarnog eksudata uz razvoj septalne fibroze bez stvaranja granuloma.

BERILIOZA
Berilioza je oboljenje plua izazvano inhalacijom para i praina berilijuma.

IZVORI EKSPOZICIJE
Berilijum se dobija se iz rude berila koja sadri 1013% berilijum oksida. Ima iroku primenu:

178

HRONINA BERILIOZA
Najpre se javlja intersticijalna a zatim konfluentna fibroza sa stvaranjem granuloma. Granulome ine kolekcije epitelnih elija okruene limfocitima i dinovskim Langerhansovim elijama oko kojih su laminarno istaloena kolagena vlakna. Kolageno tkivo vremenom postaje sve gue uz isezavanje eliskih elementa. Kasnije granulomi fibroziraju (oiljci) pa se dobija slika generalizovane fibroze sa obliteracijom alveola. Unutar granulomima najee ne dolazi do kazezne nekroze. Slini granulomi i fibrotina reakcija javlja se i u traheobronhijalnim i hilarnim limfnim lezdama. Makroskopski na povrini preseka plua zapaaju se u poetku mala ograniena sivo-beliasta polja (fibrinski noduli) koja se uzajamno povezuju tako da se fibroza neravnomerno poveava. U fibroznim poljima nalaze se bronhiektatine upljine to daje sliku saastih plua. U kasnijoj fazi bolesti usled raznoenja berlijuma iz primarnog arita granulomatozne promene se mogu javiti i u jetri, slezini, bubrezima, koi, skeletnim miiima i ekstratorakalnim limfnim lezdama.

Radioloki nalaz

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Silikoza Tuberkuloza Sarkoidoza

HRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST PLUA

HOBP je oboljenje pod kojima se podrazumeva hronini bronhitis, emfizem i bolest malih disajnih puteva, a koje se karakterie hroninim smanjenjem protoka vazduha kroz disajne puteve. HOBP, a naroito hronini bronhitis je veoma rasprostranjeno oboljenje. ee se javlja u industrijskim i urbanim oblastima, ee obolevaju mukarci, a morbiditet postepeno raste sa godinama starosti.

HRONINI BRONHITIS
Hronini bronhitis je oboljenje koje se karakterie hroninim porastom bronhijalne sekrecije to uzrokuje kaalj sa iskaljavanjem koje traje bar tri meseca u godini, najmanje dve uzastopne godine. Klasifikacija hroninog bronhitisa izvrena je na osnovu prisustva ili odsustva infekcije i opstrukcije na:

KLINIKA SLIKA
AKUTNA BERILIOZA
Akutni konjuktivitis i traheobronhitis - U poetku Kaalj, dispneja, poviena T i opta slabost - Kasnije Ovaj oblik berilioze obino traje 10-60 dana i laki oblici se povlae bez rezidua. Ponekad moe doi do akutne respiratorne insuficijencije sa letalnim ishodom.

BRONCHITIS

CHRONICA

SIMPLEX

(Obian, Mukoidni, Puaki) - Predstavlja poetnu fazu bolesti

BRONCHITIS CHRONICA MUCOPURULENTA

(Infektivni, Mukopurulentni bronhitis) - Odlikuje se kaljem sa iskaljavanjem gnojavog uto-zelenog sadraja.

HRONINA BERILIOZA
Kaalj i Dispneja Brzo zamaranje Gubitak teine Opta slabost

BRONCHITIS CHRONICA OPSTRUCTIVA

Karakterie se: - Hipersekrecijom - Kaljem sa iskaljavanjem - Hroninom opstrukcijom disajnih puteva - Guenjem sa sviranjem u grudima

RADIOLOKA SLIKA
AKUTNA BERILIOZA
Slika bronhopneumonije ili lobarne pneumonije.

EMFIZEM
Emfizem je destruktivno, trajno, prekomerno poveanje alveolarnih vazdunih prostora distalno od terminalnih bronhiola sa razaranjem alveolarnih zidova i kapilara i bez vidljive fibroze.

HRONINA BERILIZOZA
Gusto posejane senke veliine do 1,5 mm, nejasno ograniene u srednjim i donjim plunim poljima. Pojaan i deformisan pluni crte sa neto irim i kompaktnim senkama Kasnije.

BOLEST MALIH DISAJNIH PUTEVA

Bolest malih disajnih puteva je pojava patolokih promena u terminalnim i respiratornim bronhiolama. Po nekim autorima ovo nije poseban kliniki entitet ve rana, preklinika faza HOBP.

DIJAGNOZA
Radna anamneza Klinika slika

ETIOLOGIJA

179

Nastanak HOBP odnosno bronhoopstrukcije kao zajednike karakteristike jo uvek nije dovoljno razjanjen. Faktori rizika se mogu podeliti na:

SPOLJANJI FAKTORI
- Duvanski dim, infekcije, praina, zagaenost ivotne i radne sredine

UNUTRANJI FAKTORI
-Uroene ili steene predispozicije organizma, npr. -Nedostatak Alfa 1 inhibitora proteaze koji dovodi do poremeaja odnosa proteaza i antiproteaza.

PATOMORFOLOKE PROMENE
Hiperplazija i hipertrofija mukoznih i peharastih elija Poremeen je odnos izmeu seroznih i mukoznih lezda u korist mukoznih Odvodni kanali bronhijalnih lezda su proireni i ispunjeni sluznim epovima Uvean je broj peharastih elija uz redukciju cilindrinih elija Dolazi do obliteracije i suenja disajnih puteva Kod dugotrajnog hroninog bronhitisa moe doi do Isezavanja bronhijalnih lezda i Metaplazije pokrovnog epitela Poveanja debljine miinog sloja u zidovima disajnih puteva Fibroze, Endarteritisa i Peribronhitisa Prelaska zapaljenja u okolno tkivo

KOD HRONINOG BRONHITISA

nastaje respiratorna acidoza Ovako nastala acidoza se metaboliki potpuno koriguje pa je pH u krvi normalan. U terminalnoj fazi bolesti nastaje respiratorna i metabolika dekompenzacija sa poremeajem gasne razmene koja je do te mere izraena da krv ne moe da obezbedi tkivima dovoljnu koliinu O2 pa dolazi do promene pH vrednosti i metabolike acidoze. Emfizem plua, takoe, dovodi do poremeaja plune funkcije i to iz vie razloga: Usled smanjenja elastinog veziva plua - dolazi do suenja lumena bronhiola, ime se poveanja ukupni otpor strujanju vazduha u disajnim putevima. Usled spajanja alveola i respiratornih bronhiola u vee prostore - atmosferski vazduh dospeva na veu udaljenost od zida alveola nego to je normalno to znatno oteava difuziju kiseonika kroz alveokapilarnu membranu i dovodi do nastanka hipoksemije u arteriskoj krvi. Redukcija kapilarne mree u zidovima alveola, takoe smanjuje difuziju kiseonika u arterisku krv, ali i eliminaciju CO2 preko plua pa pored hipoksemije nastaje i hiperkapnija. Kao kompenzatorni mehanizam dolazi do poveanja plunih volumena i poveanja inspiratornog protoka, to zahteva porast aktivnosti respiratornih miia.

KLINIKA SLIKA
Dispneja - razvija se postepeno tokom vie godina. Moe se javiti samo pri naporu (emfizem). Kaalj sa iskaljavanjem - obino ujutru i zimi, esto praeni svirnjem u grudima. Disanje kroz stisnuta usta Uvlaenje interkostalnih prostora, supraklavikularnih jama i juguluma u inspirijumu Bavast, slabo pokretljiv grudni ko Nabrekle vv. jugularis u ekspirijumu Bolesnici sa emfizemom su mravi, bledorumeni, najee sede i koriste pomonu muskulaturu Centralna cijanoza i poliglobulini facijes - u zavrnoj fazi bolesti.

KOD EMFIZEMA
Panacinusni emfizem - Kod ovog oblika emfizema svi delovi acinusa su razoreni, tako da na kraju ostaje ipkasta mrea potpornog tkiva. Promene su najvee u donjim i prednjim delovima plua. Centroacinusni emfizem - Kod ovog oblika emfizema razoreni su proksimalni i sredinji delovi acinusa, dok okolne alveole ostaju neoteene.

PATOFIZIOLOKE PROMENE
U poetnoj fazi HOBP javljaju se poetni poremeaji distribucije vazduha u pluima i laka hiperinflacija plunog parenhima. Sa napredovanjem bolesti smanjuje se ekspiratorni protok vazduha. U odmakloj fazi zbog neravnomerne ventilacije razliitih alveola javlja se poremeaj distribucije ventilacije plua, to dovodi do poremeaja odnosa ventilacije i perfuzije (V/Q). Kao posledica izmene ovog odnosa dolazi do poremeaja razmene gasova tj. do respiratorne insuficijencije. U cilju korekcije odnosa V/Q dolazi do hiperventilacije. Meutim, vremenom hiperventilacija postaje nedovoljna za korekciju V/Q to dovodi do pada ppO2 i poveanja ppCO2 i

AUSKULTATORNI NALAZ
Disajni um je oslabljen Produen EX i Rano IN pucketanje Visokotonski i niskotonski zviduci - ukazuje na opstrukciju Oslabljeni srani tonovi - pri tekom obliku HOBP.

RADIOLOKI NALAZ
Na emfizem ukazuju: Znaci hiperinflacije plua - Uveana visina plua i irina meurebarnih prostora, sputen i zaravnjen

180

svod hemidijafragme, poveana dubina retrosternalnog prostora na profilnom snimku. Redukcija sudovne are u spoljnoj 1/3 ili 1/2 plua na 1-1,5 cm od lateralnog zida toraksa Pojava bula.

Oksigenoterapija Nadoknada alfa1 antitripsina Nemedikamentozno Edukacija bolesnika i njegove porodice Psihoterapija sa vebama za relaksaciju Fizikalna terapija Balneoklimatoterapija Hirurko Lobektomija Transplatacija plua

ISPITIVANJE PLUNE FUNKCIJE

KOD HRONINOG BRONHITISA
- Opstruktivne promene u malim disajnim putevima U ranoj fazi bolesti Poveane vrednosti closing volumena Smanjene vrednosti komplijanse plua Smanjene vrednosti FEV50 i FEV25 U odmakloj fazi bolesti Snien FEV1 i Tifneau uz normalni VC Uvean ukupni otpor u disajnim putevima Hipoksemija, Hiposaturacija, a kasnije i Hiperkapnija

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Pri egzacerbaciji hroninog bronhitisa profesionalne geneze nastaje privremena radna nesposobnost. Trajna radna sposobnost ovih bolesnika potpuno je umanjena za rad gde e biti izloeni respiratornim iritansima i nepovoljnim mikroklimatskim uslovima. U odnosu na fiziki napor, radna sposobnost e zavisiti od stepena poremeaja plune funkcije, godina starosti, miine snage, vrste rada. Blaga HOBP - Nisu sposobni samo za veoma teke fizike poslove. Srednja HOBP - Nisu sposobni za srednje teke i teke fizike napore. Teka HOBP - Nisu sposobni ni za kakve fizike napore.

KOD EMFIZEMA PLUA

Meoviti tip poremeaja ventilacije plua Otpori strujanju vazduha su neznatno uveani Smanjen transfer koeficijenta i faktora Hipoksemija i Hiperkapnija

FARMAKODINAMSKI TESTOVI
BRONHODILATACIONI TESTOVI
- Sprovode se u cilju ispitivanja reverzibilnosti bronhoopstrukcije.

BRONHOPROVOKACIONI TESTOVI
- Sprovode se u cilju ispitivanja hipereaktivnosti traheobronhijalnog stabla na odreene faktore iz unutranje i spoljanje sredine. - Primenjuje se u sluaju kada je rezultat bronhodilatacionog testa negativan, spirometrijski nalaz normalan, a pacijent ima karakteristine simptome dispneje.

KRITERIJUMI ZA PROGLAENJE HRONINOG OPSTRUKTIVNOG BRONHITISA ZA PROFESONALNO OBOLJENJE

Da radnik radi na radnom mestu gde dolazi u kontakt sa iritirajuom prainom (dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije od najmanje 10 godina). Klinika slika hroninog opstruktivnog bronhitisa sa poremeajem plune ventilacije tekog stepena (FEV1 manji od 50%). Normalan spirometrijski nalaz pri zapoljavanju. Dokaz o progresiji oteenja plune funkcije tokom rada. Dokaz da je obolela osoba oduvek bila nepua.

KATEGORIZACIJA HOBP PREMA VREDNOSTI FEV1

Blaga HOBP - FEV1 jednak ili vei od 70% u odnosu na referentne vrednosti Srednja HOBP - FEV1 izmeu 50 i 69% u odnosu na referentne vrednosti Teka HOBP - FEV1 jednak ili manji od 50% u odnosu na referentne vrednosti

LEENJE
Medikamentozno Bronhodilatatori Mukolitici Kortikosteroidi Antibiotici Sekretolitici Ekspektoransi

ASTMA
Astma je hronino oboljenje diasajnih puteva koje se karakterie: Hroninim zapaljenjem u svim strukturama bronhijalnog stabla Hiperreaktivnou traheo-bronhijalnog stabla (uroena ili steena)

181

Reverzibilnom generalizovanom bronhoopstrukcijom promenjivog intenziteta. Bolest se ispoljava: Napadima guenja Sviranjem u grudima i Kaljem

Usled smanjene osetljivosti beta adrenergikih receptora glatkih miia bronhija

II - STEENA HIPERREAKTIVNOST
- se javlja usled: Pojaanog oslobaanju medijatora prilikom zapaljenja Poremeaja ravnotee izmeu alfa i beta adrenergikih receptora u korist ovih prvih Poremeaja funkcije NeadrenergikogNeholinergikog sistema Smatra se da uzronici zapaljenja stimuliu mastocite u bronhijalnoj sluzokoi iz kojih se prekomerno oslobaaju medijatori (histamin, leukotreini i dr.) koji deluju viestruko: Izazivaju spazam bronhijalne muskulature direktno ili preko vagusa Poveavaju luenje sluznih lezda sa stvaranjem sluzni epova u lumenu bronha Poveavaju propustljivost postkapilarnih venula to dovodi do stvaranja edema bronhijalne sluzokoe. Smanjenje prenika disajnih puteva (bronhoopstrukcija) nastaje dakle usled: Spazma i hipertrofije glatkih miia u zidu disajnih puteva Prisustva sekreta u lumenu disajnih puteva i Edema sluzokoe disajnih puteva U toku zapaljenjskog procesa u submukozi i mukozi nalaze se elije imunoloke reakcije sa prevagom eozinofila, Mastocita i Ig. Vremenom dolazi do aktiviranja fibroblasta u sluzokoi disajnih puteva to dovodo do fibroze, deformacije i ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Ove promene dovode do smanjenja strujanja vazduha kroz disajne cevi i poveanja otpora u njima. Usled poremeaja alveolarne ventilacije i perfuzije esto dolazi do poremeaja parcijalnih pritisaka respiratornih gasova i acidobaznog stanja u arteriskoj krvi (hipoksemije, a kasnije i hiperkapnije).

Epidemiologija - Tana incidenca i prevalenca

astme nije poznata, procenjuje se da je prevalenca bolesti u optoj populaciji izmeu 2 i 23%. U naoj zemlji se smatra da je negde oko 3%.

ETIOPATOGENEZA
Bronhokonstrikcija kod astme moe da se javi usled delovanja brojnih alergena ili iritanasa:

I - ALERGENI - Polen
- Proteini ivotinja - Dermatophagoides

II - MEDIJATORI - Histamin
- Leukotrein - Prostaglandini - Adenozin

III - FARMAKOLOKI AGENSI

- Holinergici - Blokatori - adrenergikih receptora - Stimulatori -adrenergikih receptora

IV -AEROZAGAIVAI - Sumporni oksidi

- Hlor - Dim cigarete - Formaldehid - Jaki mirisi

V - FIZIKE AGENSI - Fiziki napor

- Hiperventilacija - Hladan vazduh

V - DRUGI HEMISKI AGENSI

- Benzoati - Izocijanati - Metabisulfat - Acetilsalicilna kiselina - Tetrazin Hipereaktivnost traheobronhijalnog stabla koja se javlja kod astme moe biti:

PODELA ASTME
I -ALERGISKA ASTMA (Ekstrinzika) UROENA (Atopijska)
Javlja se u detinjstvu i genetski je uslovljena (poremeaj funkcije gena vezanog za 11 hromozom). Kod obolelih rano nakon kontakta sa alergenima dolazi do senzibilizacije anafilaktikog tipa (Imunoloka reakcija tip I) i stvaranja antitela iz grupe IgE. Kod 2-3% bolesnika umesto IgE stvaraju se antitela iz grupe IgG - Imunoloka reakcija tip III Veoma retko moe da postoji istovremo imunoloka reakcija Tip I i Tip III tzv. dvojna astma.

I - UROENA HIPERREAKTIVNOST - javlja se:

Kod atopiara (najee) Usled nedostatka kateholamina Usled poveana osteljivosti alfa adrenergikih receptora glatkih miia bronhija

182

STEENA (Neatopijska)
Javlja se nakon senzibilizacije najee na inhalacione alergene u bilo kom ivotnom dobu. Radi se o meovitom tipu senzibilizacije - Imunoloka reakcija Tip I i Tip III.

STEPENOVANJE ASTME PREMA TEINI KLINIKE SLIKE Stepen teine Klinika slika pre terapije
- Dnevni simptomi do 2 puta nedeljno - Noni simptomi do 2 puta meseno - Bez simptoma izmeu napada - Dnevni simptomi ei od 2 puta nedeljno - Noni simptomi ei od 2 puta meseno - Simptomi utiu na fiziku aktivnost i spavanje - Stalni simptomi - Uestali noni napadi - Ograniena fizika aktivnost

II -IDIOPATSKA ASTMA (Intrinzika)

Karakterie se bronhijalnom hiperreaktivnou kod osoba koje nemaju atopijsku konstituciju, koncentracije IgE-a su normalne, a koni i inhalacionioni bronhoprovokacioni testovi su negativni.

Pluna funkcija
PEF ili FEV1 vei od 80% norme PEF varira manje od 20% PEF normalan posle bronhodilatatora

Laka astma

III - POSEBNE VARIJANTE ASTME

Infektivna astma Astma izazvana stresom i hladnoom Astma izazvana fizikim naporom Astma izazvana lekovima (Aspirin, Tetrazin) Astma trudnica Profesionalna astma

Srednje teka astma

PEF ili FEV1 60-80% od norme sa varijacijama 20-30% u napadu

KLINIKA SLIKA
Asmatini napadi variraju u intenzitetu bronhokonstrikcije od blagih i kratkotrajnih do tekih koji traju satima i danima. Napadi mogu biti svakodnevni ili retki (1-2 puta godinje), ei su nou i pred zoru. Klasini simptomi i znaci napada su Guenje Sviranje u grudima Kaalj - u poetku suv kasnije produktivan Pri teem napadu dolazi do Angaovanje pomone RES-muskulature Cijanoze Nabrekle vene na vratu Perkutorno - Sonornost Auskultatorno - Visokotonski zviduci

Teka astma

PEF ili FEV1 manji od 60% od norme sa varijacijama veim od 30%

PROGNOZA Kod oko 25 % obolele dece dolazi do potpune remisije simptoma u adolescentnom dobu. Kod oko 20% odraslih dolazi spontano do kraih ili duih remisija. Kod oko 40% odraslih asmatini napadi sa starenjem postaju rei i slabiji. Oko 1% umire u produenom napadu. LEENJE Bronhodilatatori (Beta 2 agonisti, teofilinski preparati) Kortikosteroidi Dinatrijumhromoglikat Nedohromisodijum Antibiotici - kod infekcije Hidratacija Specifina hiposenzibilizacija Oksigenoterapija

183

PROFESIONALNA ASTMA
Profesionalna astma je oboljenje uzrokovano agensima iz radne sredine koji dovode do asmatinih znakova i simptoma, bilo zato to je konc. agenasa visoka ili zato to je reakcija radnika na njih pojaana Prevalenca oboljenja je 3-20%, a oko 15% svih asmatiara povezuje svoju bolest sa radnim mestom. ETIOPATOGENEZA Vie od 200 razliitih materija sa radnog mesta mogu prouzrokovati asmatine napade. Delimo ih na:

Hemijske materije velike molekulske mase ee se ponaaju kao alergeni i dovode do alergijske astme. Hemijske materije male molekulske mase u veim koncentracijama deluju kao iritansi i uzrokuju inflamatornu bronhokonstrikciju ili sindrom poremeene reaktivnosti disajnih puteva (RADS).

KLASIFIKACIJA PROFESIONALNE ASTME

PREMA MEHANIZMU NASTANKA ALERGISKA PROFESIONALNA ASTMA
Nastaje usled senzibilizacije radnika na alergene sa radnog mesta. Ovde se produkuju imunoglobulini klase IgE (prvi tip imunoloke reakcije) kao reakcija na alergene.

HEMIJSKE MATERIJE VELIKE MOLEKULSKE MASE

VRSTA MATERIJE 1. Proteini ivotinjskog porekla - Meso - Mleko - Jaja - Krzno - Koa - Serum 2. Proteini biljnog porekla - Polen - Brano - Kafa - Biber - Lan - Duvan - Soja - aj Pamuk - Ulje RIZINE PROFESIJE - Laboratoriski radnici -Veterinari - Farmeri - umari - Ribari - Mesari - Mlinari - Radnici u prehrambenoj industriji - Pekari - Radnici u tekstilnoj industriji - Kuvari - U farmaceutskoj industriji - U industriji gume - U proizvodnji deterdenata

ZAPALJENJSKA (IRITATIVNA) PROFESIONALNA ASTMA

Nastaje pri ekspoziciji respiratornim iritansima (hlor, sumporni i azotni oksidi, amonijak). Opstrukcija je izazvana zapaljenjem disajnih puteva i nadraajem vagusa i lokalnih aksonskih refleksa. Asmatini napadi se javljaju u toku inhalacije pomenutih gasova (Rana reakcija) i simptomi mogu prestati ubrzo po naputanju radne sredine ili nekoliko sati kasnije.

3. Enzimi - Tripsin - Himotipsin Amilaza - Ekstrakti - Pepsin - Pektinaza Proteaza pankreasa

MEOVITA PROFESIONALNA ASTMA

Najee se javlja pri ekspoziciji materijama male molekulske mase (anhidridi, izocijanati, lekovi). Odlikuje se udruenim delovanjem alergiskih i zapljenjskih efekata pomenutih materija. Asmatini napadi mogu biti ranog i kasnog tipa, javljaju se obino nakon vie godina ekspozicije.

HEMIJSKE MATERIJE MALE MOLEKULSKE MASE

1. Metali
- Platina - Nikl - Hrom - Kobalt - Vanadijum - Volfram - Aluminijum - Cink

2. Lekovi
- Penicilin - Cefalospini - Fenilglicin - Metildopa - Salbutamol - Tetraciklin - Sulfonamidi

3. Materijali
za sastavljanje i lemljenje
-Etanolamin -Kolofonijum

4. Diizocijanati
-Toluendiizocijanat - DifenilMetandiizocijanat -Naftalendiizocijanat

FARMAKOLOKA ASTMA

PROFESIONALNA

Javlja se pri ekspoziciji pamuku, konoplji, lanu, peninom branu i dr. Ove materije deluju dvojako, sa jedne strane akiviraju mastocite anafilaktikim putem, a sa druge aktiviraju sistem komplementa.

5. Boje
- Antrahinon - Karmin - Parafenildiamin

6. Anhidridi
- Ftalni - Trimetilni

7. Praine drveta
- Mahagoni - Hrast - Topola

8. Raznovrsne hemikalije
- Formaldehid - Etilendiamin - Etilenoksid - Organofosforni insekticidi

PREMA KLINIKOM I PATOGENETSKOM ASPEKTU

I - IMUNOLOKA PROFESIONALNA ASTMA
Klasina IgE posredovana Poliimunoloka

II - NE-IMUNOLOKA PROFESIONALNA ASTMA

RIZINE PROFESIJE

Radnici u hemiskoj industriji, metalurgiji i industriji nametaja

184

Sindrom reaktivne disfunkcije disajnih puteva (RADS) Refleksna bronhokonstrikcija Farmakoloka bronhokonstrikcija. Imajui ovo u vidu moe se razumeti zato akutna ekspozicija visokim dozama odreenim industrijskim iritansima moe provocirati RADS sa jedne strane, dok hronina ekspozicija niskim dozama moe indukovati imunoloku ili farmakoloku profesinalnu astmu sa druge strane

1 dan. - Karakteristina je za farmakoloki oblik astme. DVOJAKA REAKCIJA - Prvo se javlja rana reakcija, a nakon 4-6 sati i kasna reakcija. - Najea je kod alergiske astme, ali je mogua i kod zapaljenjske.

DIJAGNOZA
ANAMNEZA - Iscrpna radna anamneza sa hronolokim pregledom poslova i faktora ekspozicije u toku ukupnog radnog staa do trenutka pregleda bolesnika je neophodna kako bi se moglo utvrditi vreme prve izloenosti materijama i uslovima koji ne moraju biti odmah uoljivi, a uzroni su faktori simptoma zbog kojih se obraa. - Lina i porodina anamneza (alergiske bolesti u detinjstvu i u porodici), Anamneza bolesti. KLINIKA SLIKA - Verifikacija asmatinih napada na radnom mestu ili 4-8 sati po zavretku rada od neprocenjivog je dijagnostikog znaaja, posebno ako je to u vie navrata potvreno. SPIROMETRIJA - Pad vrednosti PEF ili FEV1 za preko 15% u toku radnog vremena se smatra znaajnim pokazateljem uticaja profesionalne ekspozicije. Medjutim, vrlo esto je teko obaviti potrebna merenja rano ujutru pre posla ili kasno uvee posle posla. - Negativan rezultat ovakvog merenja ne bi trebalo da iskljui postojanje profesionalne asthma. PEAK-FLOW METAR - Radnik meri PEF svaka 2 sata od budjenja do odlaska na spavanje jednu nedelju kada je na radnom mestu, dve nedelje kada je na bolovanju i ponovo dve nedelje kada je na poslu. Ako se ustanovljeno smanjenje PEF-a poklapa sa radnom nedeljom ili poboljanje u dane bez ekspozicije u vie od 75% merenja, dijagnostikujemo profesionalnu astmu. BRONHODILATACIONI TESTOVI - Pozitivan nalaz ukazuje na reverzibilnost bronhoopstrukcije i ide u prilog astmi BRONHOPROVOKACIONI TESTOVI Nespecifini - Pozitivan nalaz potvruje hiperreaktivnost disajnih puteva to ide u prilog astmi ali se moe javiti i kod drugih oboljenja. Specifini - Rade se sa prepratima spremljenih od materjala sa radnog mesta za koje postoji sumnja da su uzronici asmatinih napada. Pozitivan rezultat predstavlja najznaajniji podatak u dijagnostici profesionalne astme. IMUNOLOKI KONI TESTOVI - Obuhvataju kone testove sa standardnim inhalacionim alergenima i materijalom sa radnog mesta. - Imaju znaaja u sluaju alergiske profesionalne astme MERENJE SPECIFINIH IgE i IgG U SERUMU

PATOGENEZA
Taan mehanizam nastanka profesionalne astme jo uvek nije u potpunosti jasan. Alergija zahvata samo deo radnike populacije eksponovane istim profesionalnim noksama. Zato se pri ekspoziciji istim noksam kod nekih radnikai pojavljuje ovo oboljenje a kod drugih ne, nije poznato. Antigenska specifinost i intenzitet imunoreakcije su izmeu ostalog i pod genskom kontrolom jedinke. Jo uvek meutim nisu poznati geni koji reguliu selektivan odgovor disajnih puteva na alergene. U osnovi su tri poremeaja: Inflamacija Hipereaktivnost Reverzibilna opstrukcija disajnih puteva Stalna inflamacije nakon vie godina dovodi do: Hipertrofije glatkih miia Hiperplazije epitela Proliferacije fibroblasta Pojave kolagenskih vlakana Rezultat ovih promena jeste pojava ireverzibilne opstrukcije disajne cevi.

KLINIKA SLIKA
Simptomi i znaci profesionalne astme isti su kao i kod neprofesionalne (guenje, sviranje, kaalj). Specifinost u klinikoj slici jeste vremenska i prostorna povezanost simptoma i znakova sa ekspozicijom na radnom mestu. Opstrukcija u disajnim putevima varira u intenzitetu i esto je kompetno reverzibilna po prestanku ekspozicije. Karakteristike asmatinih napada zavisi od tipa astme i koncentracije nokse u radnoj sredini.

TIPOVI ASMATINIH REAKCIJA

RANA REAKCIJA - Javlja se nekoliko minuta nakon inhalacije i traje 30-60 minuta. - Javlja se pri senzibilizaciji na antigene velike molekulske mase i pri inhalaciji respiratornih iritanasa. KASNA REAKCIJA - Javlja se 4-6 h nakon ekspozicije, dostie max. posle 5-8 h i traje najdue

185

- IgE antitela analizirana RAST ili ELISA testom, mogu potvrditi izlaganja nekim alergenima. INFLAMATORNI MEDIJATORI U KRVI - Najvie se govori o korelaciji nalaza Eozinofila sa teinom oboljenja. PREGLED SPUTUMA I BRONHOALVEOLARNOG LAVATA - Reprezentuje dobro eozinofile mada su ovi nalazi suvie varijabilni. BIOPSIJA PLUA - Najvalidnija ali agresivna metoda za procenu inflamacije kod astme.

materijama koje izazivaju iritativno dejstvo na disajne puteve (dokaz o ekspoziciji). Pozitivan nespecifini bronhoprovokacioni test, a negativan test sa fiziolokim rastvorom. Pozitivan test ekspozicije na radnom mestu Spirometrijski test pokazuje smanjenje FEV1 u toku radne smene za 20% i vie u odnosu na vrednosti FEV1 na poetku smene - potvren najmanje 3 puta U sluaju kada je izvoenje bronhoprovokacionih testova kontraindikovano (FEV1<50%) kao kriterijum se prihvataju pozitivni imunoloki testovi (nalaz specifinog IgE ili IgG4 antitela na materijale s radnog mesta).

LEENJE
Prekid dalje ekspozicije. Principi leenja kao i kod neprofesionalne astme.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Radna sposobnost osoba sa astmom zavisi od uestalosti i teine napada, stepena bronhijalne hiperreaktivnosti i stanja plune funkcije van napada. U vreme napada obolela osoba je nesposobna za rad. Postoji privremena radna nesposobnost. Osoba kod koje je utvrena profesionalna astma nije sposobna za poslove koje obavlja. Nije sposobna ni za druge poslove gde bi bila izloena materijama na koje je dokazana preosetljivost, respiratornim tetnostima bilo kog porekla kao i za rad u nepovoljnim mikroklimatskim i klimatskim uslovima.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

OPTI KRITERIJUMI
Odnose se na sva profesionalna alergiska oboljenja. Ista bolest ne sme da bude manifestna pre zaposlenja u radnoj sredini koju oznaavamo kao izvor antigena (uvid u rezultate predhodnih i periodinih pregleda). Simptomi moraju da budu najizraeniji na radnom mestu ili pak moraju da se javljaju u odredjenim vremenskim odnosima prema ekspoziciji to se potvrdjuje od strane ordinirajueg lekara. Simptomi bolesti moraju da se poprave ako je bolesnik due vreme izvan radne sredine. Pretpostavljen uzroni agens mora da spada u grupu priznatih alergena, odnosno neposrednih i posrednih izazivaa bronhokonstrikcije.

ALERGIJSKI BRONHIOLOALVEOLITIS (AB)

Alergijski bronhiolo-alveolitis (Hipersenzitivni pneumonitis ili Ekstrinziki alergiski alveolitis) predstavlja imunoloki posredovano zapaljenjsko oboljenje koja zahvata pluni intersticijum, terminalne bronhiole i alveole. Oboljenje je izazvano inhalacijom organske praine koja sadri razliite etioloke agense (bakterije, gljivice, amebe, ivotinjske proteine i dr.) kod preosetljivih radnika.

KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE PROFESIONALNE ALERGISKE ASTME

Dokaz ordinirajueg lekara da radnik pre zaposlenja nije bolovao od astme. Da je radnik obavljao poslove ili se nalazio na radnim mestima na kojima je dolazilo do kontakta sa materijama koje izazivaju alergijsko dejstvo na disajne puteve (dokaz o ekspoziciji). Klinika slika astme sa verifikacijom napada u toku rada, potvrena od strane pulmologa, koja traje est i vie meseci. Pozitivan ne-specifini bronhoprovokacioni test, a negativan test sa fiziolokim rastvorom. Pozitivan specifini bronhoprovokacioni test sa materijalima sa radnog mesta.

KLASIFIKACIJA
Iako postoji mnogo razliitih antigena sposobnih da izazovu AB osnovni kliniki i patoloki nalazi su slini bez obzira na prirodu inhalirane praine. U zavisnosti od vrste antigena, najee se sreu Farmerska plua, Plua odgajivaa ptica i Ventilacioni pneumonitis mada se sve ee pominje i pneumonitis izazvan niskomolekularnim jedinjenjima: Farmerska plua Bolest odgajivaa ptica Ventilacijoni pneumonitis Plua pivarskih radnika Plua umarskih radnika Plua peraa sira

KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE PROFESIONALNE IRITATIVNE ASTME

Da je radnik obavljao poslove ili se nalazio na radnom mestu na kojima je dolazilo do kontakta sa

186

Plua laboratoriskih radnika Plua radnika sa kafom Plua beraa peurki Plua lakirera porcelana Enzimska plua Mlinarska plua Krznarska plua Bagasoza Suberoza Sekvojoza Plua radnika sa epoksidnim smolama Plua radnika na mlevenju paprike

PATOGENEZA
Osnovu za nastanak oboljenja ini imunoloki proces uslovljen genskom predispozicijom osobe koja udie odgovarajui antigen. Genetska predispozicija odnosi se na postojanje uroenog defekta u funkciji makrofaga koji nedovoljno brzo obrauju i eliminiu tetne materije iz spoljne sredine. Ove materije se tako due zadravaju u disajnim putevima to dovodi do luenja i aktivacije citokina koji oteuju membranu alveola i bronhiola to omoguava prodor tetnih materija u unutranjost plunog parenhima. U plunom parenhimu ove materije dobijaju svojstva antigena i sreu se sa makrofagima koji ih priprema za kontakta sa T i B limfocitima. Osobe predisponirane za ovu vrstu oboljenja pored uroenog defekta u funkciji makrofaga imaju i uroeni funkcionalni defekt T-supresornih limfocita to dovodi do pojaane reakcije T-helper limfocita, koji preko Interleukina 3 dovode do oslobaanja vazoaktivnih medijatora iz mastocita ime se poveava propustljivost kapilara i omoguava prodor monocita iz cirkulacije u plua to dalje omoguava prelaz imunolokog u inflamatorni odgovor. Sa druge strane kontakt antigena sa B-limfocitima dovodi do stvaranja atitela koja se spajaju sa antigenima stavarjui imunokoplekse koji aktiviraju komplement to kao krajnji rezultat ima takoe nastanak inflamatorne reakcije. Trajno stvaranje imonokopleksa izaziva hroninu inflamaciju plunog parenhima. Nepuai ee obolevaju od puaa cigareta. Pretpostavlja se da je razlog smanjena prezentacija antigena T-helper limfocitima koja postoji kod puaa.

Sa makrofagima u alveolama i limfocitima u interalveolarnim pregradama. Intersticijalni pneumonitis i prisustvo granuloma - U kasnijim fazama bolesti Granulome ine dinovske elije zajedno sa makrofagima, monocitima i limfocitima. Intersticijalna fibroza i obliterativni bronhiolitis - U odmaklom stadijumu Karakteristian je nalaz brojnih limfocita rasejanih po fibrozno izmenjenom tkivu. Fibrozne promene su lokalizovane uglavnom u gornjim delovima plua uzrokujui smanjenje plua i cistine formacije.

KLINIKA SLIKA
I - AKUTNI OBLIK - Nastaje kod intenzivne izloenosti antigenu u kratkom vremenskom roku. Simptomi se javlja 4-6 sati nakon izlaganja i povlae unutar 24 sati po prekidu izlaganja. Javlja se: - Dispneje bez vizinga - Suv kalja - Groznica - Drhtavica - Malaksalost - Bolovi u miiima Auskultatorno - Normalan nalaz ili kasno INpucketanje i IN-kripanje pri bazama plua. II - SUBAKUTNI OBLIK - Nastaje pri duoj izloenosti manjoj koncentraciji antigena. Javlja se: - Kaalj i dispneja - Cijanoza i gubitak telesne teine - U teim sluajevima. III - HRONINI OBLIK - Nastaje kod kontinuiranog izlaganja malim koncentracijam antigena simptomima: - Postepnog pogoranja dispneje pri naporu - Kalja i cijanoze.

DIJAGNOZA
I - RTG PLUA Akutni oblik - Obostrano, mahom u donjim delovima plua vidi se - Difuzni alveolarni i intersticijalni inflamati sa multiplim, malim nejasno ogranienim voriima Hronini oblik - Difuzna nodularna ili retikulonodularna zasenenja na periferiji plunih polja - U poetku - Saasta plua sa kardiomegalijom - U odmakloj fazi Rtg-plua je potrebna na svakih 5 godina kod svih radnika koji su eksponovani organskoj praini. II - ISPITIVANJE PLUNE FUNKCIJE - Smanjenja FVC i FEV1 - 4-8 sati posle izlaganja antigenu.

PATOMORFOLOKE PROMENE
Osnovna karakteristika AB jeste GRANULOMSKA INFLAMATORNA REAKCIJA koja zahvata periferne bronhiole i alveole. Histoloka slika zavisi od stadijuma bolesti: Bronhiolitis i alveolitis (Muralni i luminalni) - U poetnom stadijumu.

187

- Restriktivni poremeaj ventilacije - U odmakloj fazi usled smanjenja elastinosti plua. III - LABORATORIJSKI NALAZ Poveana sedimentacija Hipergamaglobulinemija Povean titar IgG Normalan titar Ig-E IV - ISPITIVANJE IMUNOLOKOG STATUSA Poveana koncentracija serumskog IgG na poznati antigen - Znai potvrdu izloenosti tom antigenu, ali nije siguran dokaz da je taj antigen uzronik bolesti. Negativan nalaz ne iskljuuje Dg. Normalna koncetracija serumskog IgE - Alergijski odgovor nije posredovan IgE reakcijom Pozitivni koni testovi sa specifinim antigenom (ukoliko je mogue sainiti takve alergene) dobija se tipina Arthus-reakciju u roku od 4-8 sati. Pozitivan bronhoprovokacioni test sa specifinim antigenom - Simptmi i znaci AB se javljaji u vidu rane (ubrzo nakon inhalacije), kasne (4-6 sati nakon inhalacije) ili dualne reakcije. V - ANALIZA BRONHOALVEOLARNOG LAVATA Povean broj granulocita, mastocita i limfocita U poetku Ubrzo se broj granulocita i mastocita normalizuje, dok broj limfocita nastavlja da raste, pri emu dominiraju T-Supresorni limfociti. Odnos THelper i T-Supresorski limfociti se smanjuje ispod 1,0. VI - BIOPSIJA PLUA I PATOHISTOLOKA ANALIZA Nalaz mononukleranih elija i granulomske inflamatorne reakcije u bronhiolama i zidovima alveola.

termofilnih aktinomiceta koje se stvaraju u skladitima sena, slame ili itarica. Proces buanja i razvoja termofilnih aktinomiceta odvija se u uslovima poveane temperature koja se stvara kada se seno i drugi usevi uskladite pre nego to se dovoljno osue, naroito ako se skladitenje vri u zatvorenim i slabo provetrenim prostorijama. Ako se seno uskladiti sa sadrajem vode izmeu 30-50% temperatura u njemu moe vremenom da poraste i do 50-65OC to pogoduje razvoju termofilnih aktinomiceta. Do inhalacije spora ili micelijumskih fragmenata dolazi pri rukovanju ovakvim usevima. Prevalenca farmerskih plua zavisi od intenziteta lokalnih padavina odreenog podneblja i opremljenosti farmi za tu vrstu delatnosti. Bolest se uglavnoj javlja u hladnim i vlanim oblastima, kao i na farmama gde su ekonomske okolnosti takve da nema mogunosti za adekvatno suenje useva pre skladitenja, kao ni za zatitu uskladitenih useva od naknadnog kvaenja.

2. PLUA ODGAJIVAA GOLUBOVA

Bolest nastaje inhalacijom serumskih proteina koji se nalaze u sekretima i ekskretima ptica. Najee obolevaju osobe koje gaje golubove, ali mogu oboleti i oni koji uvaju ptice u kui. Praina sa uzronim agensima stalno postoji u vazduhu prostorije gde se ptica nalazi, posebno kada se iste kavezi.

3. VENTILACIONI PNEUMONITIS
Ova forma AB opisana je kod boravka u prostorijama sa klima ureajima. Izazivai bolesti su termofilne aktinomicete koje se razvijaju u rezervoarima sistema za poveanje vlanosti vazduha, u kojima voda recirkulie pri temperaturi dovoljno visokoj da omogui razvoj ovih aktinomiceta. Ventilacioni pneumonitis ima sve karakteristike drugih formi AB. Ovo oboljenje treba razlikovati od Vlane groznice, koja je praena slinim simptomima, ali u ijoj osnovi stoji reakcija organizma na endotoksine bakterija iz hladnih rezervoara vode sistema za poveanje vlanosti vazduha.

PROGNOZA
Akutni i subakutni oblika - promene su reverzibilne te prekid ekspozicije u najveem broju sluajeva dovodi do povlaenja simptoma i potpunog izleenja. Kortikosteroidi ubrzavaju oporavak. Hronini oblik bolesti sa ireverzibilnim promenama nema povoljnu prognozu, ak i situacijama kada se prekine izlaganje uzronom antigenu, a zavisi od teine ovih promena.

4. AB IZAZVAN NISKOMOLEKULARNIM JEDINJENJIMA

Jedinjenja diizocijanata (diizocijanat-toluol, diizocijanat-heksametilen, diizocijanatdifenilmetan) mogu da izazovu alergijska oboljenja bronhopulmonalnog sistema. Ove materije se primenjuju u automobilskoj industriji, industriji lakova i boja i u proizvodnji izolacionog materijala. Pomenuta jedinjenja deluju kao hapteni koji dobijaju antigena svojstva tek kada se u organizmu vei za proteinske molekule. Niskomolekularna

NAJEI TIPOVI ALERGIJSKIH BRONHIOLO ALVEOLITISA

1. FARMERSKA PLUA
Farmerska plua su najea forma AB. Posledica su alergijske reakcije koja nastaje nakon inhalacije

188

jedinjenja imaju odreeni znaaj i kao komponente visokomolekularne organske praine.

Okrugla telaca u pluima u ijem su centru estice praine.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBOLJENJE

Da je radnik obavljao poslove ili se nalazio na radnom mestu gde je bio eksponovan sporama gljivica i heterolognim proteinima (dokaz o ekspoziciji). Klinika slika akutnog i subakutnog oblika. Radiografske promene na pluima tipa fibroze u srednjim ili donjim plunim poljima. Poremeaj ventilacije plua srednjeg i tekog stepena ili smanjen transfer faktor za CO. Pozitivan specifini bronhoprovokativni test na materije sa radnog mesta-poznog tipa ili Ukoliko je specifian bronhoprovokativni kontraindikovan. Pozitivan specifian precipitinski test ili specifian odnos subpopulacija T limfocita u BAL-u.

KLINIKA SLIKA
Bisinoza se najee javlja posle ekspozicije od 10 i vie godina, mada ima primera da se poetni simptomi javljaju ve posle godinu dana izlaganja praini pamuka, lana, konoplja ili jute.

I - POETNI STADIJUM
Prvi kliniki simptomi javljaju se prvog radnog dana po povratku na posao posle nekog odsustvovanja (vikend, prazik, odmor), obino ponedeljkom i to pri kraju radnog vremena. Javlja se: - Stezanje u grudima - Dispneja - Suv kaalj - Neznatan porst T Ove tegobe prestaju 1-2 sata po povratku kui (ponedeljnika dispneja). Narednih dana intenzitet tegoba opada bez obzira na duinu i intenzitet ekspozicije. Ukoliko se u ovom stadijumu prekine dalja ekspozicija subjektivne smetnje prestaju ali ostaje poremeaj ventilacije plua opstruktivnog tipa.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

U akutnoj fazi bolesti do potpunog oporavka, bolesnik je privremeno nesposoban za rad. Posle toga, radna sposobnost je ouvana za ranije poslove uz primenu mera zatite. Ukoliko se jave nove epizode AB, neophodno je takvom radniku promeniti radno mesto zbog mogunosti napredovanja bolesti. Promena radnog mesta je obavezna ak i u sluaju kada je pluna funkcija ouvana i kada nema rendgenolokih promena na pluima.

II - ODMAKLI STADIJUM
Ako se ekspozicija praini nastavi bolest napreduje Klinika slika hroninog bronhitisa, astme i emfizema subjektivne tegobe traju i ostalim radnim danima nedelje postoji poremeaj ventilacije plua opstruktivnog tipa.

BISINOZA BLUA
Bisinoza plua predstavlja hronino oboljenje disajnih puteva nastalo inhalacijom estica pamuka, konoplje, lana i jute i to posle ekspozicije od deset i vie godina. Najee se javlja kod: beraa pamuka i radnika na preradi pamuka, radnika koji obavljaju ienje i demotiranje maina za preiavanje pamuka. Epidemiologija - Procenat obolelih radnika koji rade u tekstilnoj industriji je oko 30% zaposlenih, a kod radnika koji rade sa konopljem i do 50%.

STADIJUMI BOLESTI
Stepen 0 1/2 Stezanje u grudima Nema Povremeno Dispneja Nema
Samo prvog radnog dana u nedelji Samo prvog radnog dana u nedelji Svih radnih dana Svih radnih dana

Pluna funkcija Normalna Normalna

ETIOPATOGENEZA
U osnovi patogenetskog mehanizma nastanka oboljenja je suenje lumena malih disajnih puteva, ali proces nije do kraja poznat. Dokazano je da u pamunoj praini postoji niz agenasa koji mogu izazvati suenje lumena sitnih disajnih puteva (faktori koji oslobaaju histamin iz plua). Favorizujui faktori su - duvanski dim i infekcija respiratornih puteva. Patomorfoloka slika je slina hroninom bronhitisu i emfizemu. Metapalizje epitela sluzokoe bronhija

Stalno

Normalna

2 3

Stalno Stalno

Normalna Poremeena

189

DIJAGNOZA
Anamneza - Podatak o radu sa organskom prainom. Klinika slika - Dispnoini napadi prvog radog dana po povratku na posao posle prekida ekspozicije. Ispitivanje plune funkcije - Merenje FEV1 na poetku prvog radnog dana nakon odsustvovanja sa posla i na kraju radne smene. Pad vrednosti FEV1 za vie od 15% ukazuje na opasnost od bisinoze. Laboratorija - Prvih dana ekspozicije eozinofilija i umerena trombocitopenija. Rtg-plua - U kasnim stadijumima bolesti promene sline onima kod hroninog bronhitisa i emfizema.

Ukoliko se ekspozicija prekine u ranim stadijumima bolesti svi simptomi isezavaju. Nastavak ekspozicije dovodi do ireverzibilnih patomorfolokih promena, opstrukcija disajnih puteva je sve izraenija i vodi u kardiorespiratornu insuficijenciju.

KRITERIJUMI ZA PROFESIONALNO OBLOLJENJE

Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima postoji ekspozicija praini pamuka, lana i konoplje, posebno u poetnim fazama prerade (Dokaz o intenzitetu i trajanju ekspozicije od najmanje 10 godina). Klinika slika 2 i 3 stadijuma bolesti (stalno stezanje u grudima i dispneja svih radnih dana u nedelji). Smanjenje FEV1 na kraju radne smene za 20% i vie u odnosu na vrednost na poetku smene, potvreno najmenje tri puta.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Pedijatrijska groznica Pedijatrijski kaalj Astma radnika Hronini opstruktivni sindrom plua

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Prekid ekspozicije u poetnim stadijumima bolesti omoguava obolelom punu radnu aktivnost van kontakta sa iritansima RES-a i potencijalno alergogenim materijama. U izraenom stadijumu bolesti, u zavisnosti od stepena oteenja plune funkcije, radna sposobnost je ograniena i za fizike aktivnosti.

LEENJE
Prekid ekspozicije Simptomatska terapija (dispneja, kaalj)

PROGNOZA

190

AGENSI BIOLOKE PRIRODE

PROFESIONALNE BOLESTI IZAZVANE BIOLOKIM AGENSIMA
Profesionalna izloenost radnika mikrobiolokim agensima (bakterije, virusi, rikecije, protozoe, gljivice i helminti) moe dovesti do razvoja akutnog ili hrononog infektivnog oboljenja, koje se u tom sluaju smatra profesionalnim oboljenjem. Profesionalne bolesti izazvane biolokim agensima mogu se podeliti na:

Zoonoze

Antraks Bruceloza Erizipeloid Tularemia Leptospiroza Listerioza Malleus Psitakoza Q-groznica

Importovane tropske bolesti Virusi Protozoe Krpeljski Malarija encefalitis Amebijaza uta groznica Trypanosmiasis Denga Lajmanijaza Papatai groznica Bakterije Guba Helminti istozomijaza Kolera Filarijaza Kuga Ankilostomijaza Gljivice Strongiloidosis Blastomikoza Kokcidomikoza

Infektivne bolesti

Arbovirusne infekcije Botulizam Akutni virusni hepatitis Besnilo Sida Tetanus Tuberkuloza plua

I - ZOONOZE
Zoonoze su bolesti koje nastaju tako to se bioloki agens preneses sa ivotinje na oveka. Ugroeni su radnici koji rade sa ivotinjama (odgajaju, prodaju) i pojedinim delovima ivotinja (industrija prerade mesa i koe, klanice i sl.).

1. ANTRAKS (Crni prit)

ETIOLOGIJA
Antraks je akutna kontagiozna infektivna bolest iz grupe zoonoza koju uzrokuje Bacillus anthracis. Radi se o Gram negativnoj aerobnoj bakteriji koja na vazduhu stvara vrlo otporne spore. Virulencija bacila ostvaruje se pomou tri vrste egzotoksina Edemski toksin - izaziva edem. Letalni toksin - izaziva nekrozu tkiva. Kapsularni materijal.

Antraks je prevashodno bolest biljojeda, od antraksa obolevaju brojne domae ivotinje (koze, ovce, goveda, svinje) kao i mali sisari koji se koriste u laboratoriskom radu (beli mi, kuni, zamorac). ovek se moe inficirati: Direktnim kontaktom - sa obolelom ivotinjom odnosno materijalom uzetim od nje (koa, meso, kosti). Preko zemljita - inficiranog sporama usled neadekvatnog postupka sa uginulim ivotinjama. Preko vazduha - naroito kada se u vazduhu raspre dlaice i bacili. Preko hrane - dosta retko. Interhumani prenos - izuzetno redko. Poveanom riziku da obole izloeni su: Seosko stanovnitvo - najee leti zbog najveeg obima poljskih radova i kontakta sa stokom. Zanatlije - Koari, urije, krznari, vunovlaari, etkari i dr. koji imaju kontakta sa ostacima ivotinja. Tekstilni radnici - Posebno u pripremnim i poetnim fazama izrade tkanine (eljanje, grebanje vune).

PATOGENEZA
Spore nanete na kou ili unete u RES i GIT prelaze u vegetativne oblike koji produkuju toksine i tako izazivaju lokalna oteenja. Ukoliko se toksini i bakterije raznesu krvlju dolazi do generalizacije infekcije. Bakterija se takoe propagira limfatinim sistemom izazivajui limfagitis i limfadenitis.

KLINIKA SLIKA
I - SPOLJANJI (KONI) ANTRAKS Maligna pustula - Najea forma bolesti. Nakon inkubacije od 1-3 dana javljaju se:

191

- Na akama ree na licu javljaju se redom makula, papula, vezikula, fenomena kokarde i krusta koja otpada posle vie od 20 dana. Moe se javiti i vei broj promena. Kone promenene su praene: - Okolnim edemom i svrabom, - Limfagitisom i regionalni lmnfadenitisom. Maligna pustula sa edemom - Razvoj pustule na licu i vratu prati edem okolnog i dubokih tkiva. Otok je bled, bezbolan, nejasno ogranien, brzo napreduje i konpresijom moe ugroziti disanje. Maligni edem - Edem na licu bez razvoja konih manifestacija. Ulazno mesto je najee konjuktiva oka. Sve opisane oblike spoljanjeg antraksa prati pojava optih simptoma (Poviena temperatura, Jeza, Drhtavica, Malaksalost, Gubitak apetita, Glavobolja). II - UNUTRANJI ANTRAKS Respiratorna forma Nakon kratke inkubacije javlja se: - Malaksalost - Mialgije - Poviena T - Neproduktivni kaalj - Umor - Prekordijalni pritisak Nakon 2-4 dana poboljanje, a zatim vrlo brzo - Dispneja - Pleuralne efuzije -Cijanoza - Septini ok -Respiratorni distres - Smrt. Gastrointestinalna forma - Nastaje posle inkubacije od 2-7 dana i ima dve klinike prezentacije: Abominalna forma - Nespecifine abdominalne tegobe koje progrediraju u sliku trbune drame sa: - Krvavim prolivima - Hematemezom - Razvojem ascitesa - Generalizacijom infekcije - Toksemijom - Fatalnim ishodom. Orofaringealna forma - Karakterie se: - Edemom i nekrozom tkiva u vratnom delu GIT-a - Otok vrata - Limfadenopatija - Kompresija okolnih disajnih struktura - Brz letalni ishod. Antraksna sepsa - Nastaje iz viscelarne (retko iz kone) forme bolesti. - Teki opti poremeaji

- Hemoragini meningitis (klinike manifestacije vezane za bolest nervnog sistema.) - Smrt - Ishod bolesti je najee fatalan Karakteristina morfologija konih promena. Izolacija bakterija iz promena na koi. Nalaz antitela na edemski i letalni toksin.

DIJAGNOZA

LEENJE
Penicilin - parenteralno 4-20 miliona IJ. Traheotomija - kod kompresije disajnih puteva Kortikosteroidi - kod velikih edema i meningitisa Reanimacija i simptomatska terapija.

PREVENCIJA
I - SEOSKI ANTRAKS 1. Obavezna vakcinacija stoke 2. Adekvatan postupak sa leevima uginulih ivotinja 3. Spreavanje klanja i upotrebe mesa obolelih ivotinja. II - INDUSTRISKI ANTRAKS 1. Mere zatite na radu - Dezinfekcija potencijalno infektivnog materijala (masnom sodom). - Adekvatna higijena i ventilacija prostorija. - Noenje zatitne odee, rukavice i naoara. - Vakcinacija izloenih radnika 2. Zdravstveno prosveenje radnika.

2. BRUCELOZA
ETIOLOGIJA
Bruceloza je infektivna bolest iz grupe zoonoza, koju izazivaju etiri tipa kokobacila: 1. Brucella melitensis- Daje najteu kliniku sliku i najee komplikacije. 2. Brucella abortus- Izaziva blagu bolest bez komplikacija koju karakterie formiranje granuloma. 3. Brucella suis- Dovodi do hronine bolesti sa destruktivnim lezijama u zahvaenim organima. 4. Brucella canis - Retko se javlja. Bolest se javlja irom sveta, u Evropi naroito na Mediteranu, a kod nas na Kosovu i junoj Srbiji. Od Bruceloze primarno obolevaju domae ivotine (koze, ovce, goveda, svinje, konji, psi) u ijem se genitourinarnom traktu mogu nai Brucele. Kao profesionalno oboljenje javlja se kod stoara, pastira, veterinara, mesara i laboratoriskih radnika.

PATOGENEZA
ovek se moe zaraziti: Direktno - preko posteljice i lohija posle poroaja i pobaaja domaih ivotinja, kao i preko vaginalnog sekreta i urina obolelih ivotinja. Zato

192

je to prvenstveno bolest stoara i drugih ljudi koji rade sa stokom, veterinari, domaice, mesari, mlekari, radnici u mikrobiolokim i istraivakim laboratorijama. Indirektno - upotrebom nepasterizovanog mleka i mlenih proizvoda. Manje znaajan nain prenoenja. Interhumani prenos - je mogu dojenjem, transfuzijama krvi i seksualnim putem. Brucele mogu da prodru u organizam oveka preko: Abrazija na koi (najee) Kroz konjuktivu i Preko digestivnog trakta. Posle replikacije u regionalnim limfnim lezdama rasejavaju se u razliite organe (lezde, slezina, jetra, kosna sr) gde se razmnoavaju.

Seroloke reakcije - (BAB-test, Wrihtova reakcija aglutinacije, ELISA i RIA-metode). Nalaz u perifernoj krvi - leukopenija sa limfocitozom.

LEENJE
Kombinovana antibiotska terapija (Tetraciklini, Streptomycin, Rifampicin, Cefalosporini).

PREVENCIJA

KLINIKA SLIKA
Inkubacija je od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a oboljenje ima produeni tok. Razlikujemo: 1. AKUTNI OBLIK - Kararkterie se: Dugotrajnom undulentnom T Obilno znojenje Mijalgije Artralgije Hepatosplenomegalija Limfadenopatija Bolest traje nedeljama, a mogue je i spontano izleenje uz dugotrajnu rekovalescenciju. 2. REKURENTNI OBLIK - Odlikuje se subakutnim tokom uz recidive bakterijemije sa pojavom arinih promena najee na lokomotornom aparatu ali i na miokadu i nervnom sistemu. - Artritisi - Burzitisi - Sakroileitisi - Spondilitisi - Miokarditisi - Neuroloke manifestacije. 3. HRONINI OBLIK - Simptomi traju due od jedne, a mogu trajati i do tri godine. Simptomi su: - Glavobolja - Malaksalost - Neuropsihijatriski poremeaji - Promena na kostima i zglobovima (spondiliisi, sakroileitis) i dr. Manifestacija na nervnom sistemu Meningitisi, Encefalitis, Radikulitis, Mijelitis. Manifestacije na kardiovaskularnom sistemu Endokarditisi, Miokarditisi, Perikarditisi. Manifestacije na genitourinarnom sistemu Rekurentni epididimoorhitis.

Otkrivanje i unitavanje zaraene stoke (veterinarska sluba). Obuka ljudi koji rade sa stokom kako da se zatite - zatitne rukavice, odela, naoare, izbegavanje upotrebe nepasterizovanog mleka i mlenih proizvoda Vakcinacija ugroenih - Vakcina postoji ali se slabo koristi zbog niza nedostataka.

3. ERIZIPELOID (Svinjski crveni vetar)

ETIOLOGIJA
Erizipeloid je zoonoza koju uzrokuje Erysipelotrix rhuospathie, nesporuliui gram pozitivni tapi koji se esto javlja u kraim lancima. Glavni izvor bolesti su domae svinje, slede ovce, patke, urke i brojne divlje ivotinje. Ribe verovatno ne obolevaju ali je bakterija naena u sluzi koja pokriva njihovo telo. Najugroenija zanimanja su ribari, poloprivrednici, stoari, mesari, veterinari, kuvari i domaice.

PATOGENEZA
Bolest nastaje tako to uzronik ulazi kroz abrazije na koi oveka ili ivotine. Virulencija bakterije potie od dva enzima koje ona produkuje:
Hijaluronidaza Aktivnou ovih enzima objanjava se nastanak lokalnog edema i propagacija limfnim pa i krvnim putem to moe dovesti do slike generalizovane infekcije i toksemije. Neuraminidaza ima znaajnu ulogu u nastanku artritisa i trombocitopenije kod ivotinja.

Neuraminidaza

KLINIKA SLIKA
1. LOKALIZOVAN KONA INFEKCIJA (Rosenbachov erizipeloid) Celulitis - na mestu prodora uzronika kroz lediranu kou (najee na prstima aka). Posle inkubacije od 2-7 dan javlja se: Bol, svrab i peenje Otok i Ostali znaci upale Svetlocrvena lezija, ograniena bedemastim rubom

DIJAGNOZA

Izolacija brucele iz krvi, zglobne tenosti, kotane sri i drugih uzoraka gajenjem na podlozi.

193

 Vezikule (ponekad) Limfagitis i limfadenitis (U 1/3 sluajeva) Otok regionalnih zglobova (znatno ree). Promene na koi se povlae za 3-4 nedelje ostavljajui samo lamelarno perutanje. Mogui su recidivi. DIFUZNA KONA ERUPCIJA Obino kod svinja, retko kod ljudi, karakterie je dug tok i ekstenzivna propagacija infekcije u vidu: - Urtikarije romboidne morfologije - praene - Optim promenama (poviena temperatura i artralgije). 3. BAKTERIJSKA FORMA Retko se javljaja, obino kod imunokompromitovanih osoba. Karakterie je: Kone promene Simptomatologija sepse Endokarditis Apsces mozga Osteomijelitisi Artritisi. 2.

Davanje streptomicina.

tetraciklina,

hloramfenikola

5. LEPTOSPIROZA
EPIDEMIOLOGIJA
Leptospiroza je akutna zoonoza koju izazivaju spirohete roda leptospira. Leptospiroza je rasprostranjena irom sveta. Rezervoar infekcije su divlje (pacovi) ili domae ivotinje (psi, goveda, make) koje su preivele infekciju, u ijim su se u bubrenim tubulima zadrale spirohete koje se preko urina izbacuju u spoljnu sredinu. U spoljanjoj sredini leptospire preivljavaju najee u stajaim i otpadnim vodama. Oboljevanje je povezanao sa profesijama u kojima ljudi dolaze u kontakt sa obolelim ivotinjama ili sa zemljitem i vodom koja je kontaminirana ivotinjskim urinom. Rizina zanimanja su zemljoradnici, veterinari, klaniki radnici, radnici u kanalizaciji, rudari, laboratoriski radnici, graevinski radnici, vojnici, kao i kamperi, kupai u bazenima i stajaim vodama, lovci i pecaroi.

DIJAGNOZA
Izolacija uzronika iz koe i krvi (kod sistemskih oblika).

PATOGENEZA
Leptospire prodiru u organizam preko povreene koe ili intaktne sluzokoe. Preko krvi diseminiraju se po celom organizmu. Osnovna patoloka promena u toku bolesti je vaskulitis zbog kog nastaju gotovo sve klinike manifestacije bolesti. Najznaajnije promene su u bubrezima (nekroza tubula), a u teim formama zahvaena je i jetra. Bolest prolazi kroz dve faze 1. Septikemna faza - Spirohete se mogu nai u krvi, traje do 7 dana. 2. Imunoloka faza - Odlikuje se pojavom antitela u krvi dok spirohete isezavaju, traje 4-30 dana.

LEENJE
Antibiotstka terapija (penicilin, cefalosporini, karbapemeni, ciprofloksacin, klindamicin).

PREVENCIJA
Vakcinacija ivotinja (Vakcina za ljude ne postoji) Noenje rukavica pri obradi ribe i mesa Zatita koe od povreda i ispucalosti Edukacija radnika

4. TULAREMIJA
Izaziva oboljenja je Pasteurella tularensis. Infekcija se prenosi na oveka preko glodara (zeeva).

KLINIKA SLIKA
Bolest najee prolazi asimptomatski ili je sasvim blaga, dok u 10% sluajeva ima teku kliniku sliku. 1. Blaga forma - Nakon inkubacije koja traje 712 dana. javljaju se simptomi koji lie na grip. Poinje naglo sa: - Visokom temperaturom - Glavoboljom - Mijalgijama - Konjuktivitisom - Bolovima u trbuhu. Posle 3-7 dana simptomi prestaju, da bi se posle nekoliko dana javio - Blag skok temperature - Simptomi i znaci seroznog meningitisa - Subkonjuktivalne sufuzije - Uveitis - Ospa po koi

KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od oko 7 dana javlja se: - Temperatura - Bolovi u miiima i kostima -Glavobolja - Muka i gaenje Na mestu infekcije na koi (sluzokoi) dolazi do zapaljenjske reakcije praene - Nekrozom - Regionalnim limfadenitisom - Ulceracijom

Manifestuje se u etiri oblika: 1.Ulcero-granularni 2.Okulo-glandularni 3.Anginozni 4.Gastrointestinalni

LEENJE 194

Prognoza je dobra. Teka forma karakterie je: - Febrilnost - utica - posle par dana - Poremeajem bubrene funkcije - Akutna bubrena insuficijencija - Smrt - u najteim sluajevima. Skoro uvek su prisutni - Subkonjuktivalne sufuzije (hemoragini sindrom) - Respiratorni distres sindrom - Kongestivna srana insuficijencija - Aritmije Teina bolesti zavisi od teine vaskulitisa koji lei u njenoj osnovi.

izazvati mastitis kod krava, pa ljudi zaposleni u mlekarskoj industriji mogu obolevati od lokalnih infekcija na koi i sluzokoama, a osobe koje konzumiraju nepasterizovano mleko i od generalizovane infekcije. Nedovoljno termiki obraena hrana takoe moe biti izvor infekcije. Nastanku infekcije doprinose stanja kao to su imunodeficijencija, trudnoa i nedonesenost novoroeneta.

PATOGENEZA
Do infekcije najee dolazi oralnim putem. U sumbukozi tankog creva listerija se razmnoava, odlazi u krv i izaziva hematogenu diseminaciju u razliite organe (najee su zahvaene modanice) u kojima dovodi do formiranja granuloma. Ukoliko do infekcije doe u toku trudnoe, moe nastati abortus, prevremeni poroaj ili perinatalne infekcije novoroeneta.

DIJAGNOZA
Lake forme bolesti najee prou etioloki nepotvrene. Izolacija leptospire iz krvi i cerebrospinalne tenosti - u septikeminoj fazi bolesti. Izolacija leptospira iz urina i drugih tkiva uzetih biopsijom - u imunolokoj fazi bolesti. Seroloke reakcije (najee) - na osnovu porasta titra antitela (Mikroskopska aglutinacija, ELISA-test) Nalaz u krvi - poviena SE, leukocitoza, blaga anemija, a kod teke forme bolesti i poveana ureja, bilirubin, alkalna fosfataza, transaminaza i kreatinfosfokinaza. Nalaz u urinu - (kod teke forme ) Blaga proteinurija, piurija, granulirani cilindri, eritrociturija. Nalaz u likvoru - U sluaju meningitisa pleocitoza uz normalan eer i proteine.

KLINIKA SLIKA
I - INFEKCIJA NOVOROENADI - Usled itrauterine infekcije ploda. Ispoljavaju se u tri forme. 1. Granulomatosis infantiseptica - Teko generalizovano oboljenje na roenju. Zavrava se smrtno. 2. Septiana forma - Razvija se ubrzo po roenju. Karakterie se sepsom, a moe se javiti i meningitis. 3. Meningealna forma - Javlja se izmeu prvog i drugog meseca ivota. Manifestuje se meningitisom. II - INFEKCIJA ODRASLIH Meningitis - najea klinika manifestacija. Sepsa - ree u toku koje ponekad moe nastati i - Granulomatozni hepatitis - Gnojni apsces jetre i slezine - Endokarditis. Ponekad se javljaju benigna Oboljenja koe Oboljenja sluzokoe Gnojni konjuktivitis

LEENJE
Antibiotska terapija (Penicilin G, Ampicilin, Tetraciklini) Dijaliza - u sluaju tee bubrene insuficijencije.

PREVENCIJA
Vakcinacija domaih ivotinja. Unitavanje pacova. Dezinfekcija kontaminiranih povrina (voda, zemljite) Izbegavanje kupanja u stajaim vodama i sl. Doxycyclin - 200 mg nedeljno.

DIJAGNOZA
1. 2. Seroloke reakcije - (najee). Njima se dokazuje prisustvo antitela na neki od 3 najea serotipa. Kultivisanje infektivnog materijala - je mogua ali je izolacija relativno teka. U toku meningitisa Listerija se moe kulturom dokazati u cerebrospinalnom likvoru. Biopsija i pravljenje histopatolokih preparata - koji se boje specijalnim bojama.

6. LISTERIOZA
ETIOLOGIJA
Listerioze su grupa oboljenja izazvana bakterijom Listeria monocytogenes. Od 11 serotipova, samo 3 su epidemioloki znaajna (Ia, Ib, IVb). Listeria monocytogenes se nalazi svuda u spoljanjoj sredini (zemlji, vodi, povru, GIT-u mnogih ivotinja pa i ljudi). Najvie obolevaju ljudi koji rade sa stokom i u klanicama. Listerija moe

3.

LEENJE
Antibiotska terapija (Ampicilin je lek izbora, Eritromicin kao alternativa).

195

7. MALLEUS (Sakagija, Slinavka)

ETIOPATOGENEZA
Izaziva ovog oboljenja je Bacillus mallei, gram negativni tapi. Nastaje pri kontaktu zdrave osobe sa obolelim ivotinjama i zaraenim materijalom preko koe i sluzokoe. Rizina zanimanja su mesari, koijai, potkivai, poljoprivrednici, koari, medicinski radnici itd.

1.

KLINIKA SLIKA
Bolest nastaje 1-5 dana nakon kontakta i karakterie se: Visokom T i drhtavicom Znojenjem Crvenilo, otok i ranica - na mestu infekcije Otokom limfnih lezda.

DIJAGNOZA
Postavlja se izolacijom uzronika iz sekreta direktnim razmazom.

LEENjE
Davanje sulfonamida i antibiotika irokog spektra.

Rana faza - nakon perioda inkubacije od 7-14 dana naglo se javlja: Visoka T, Jeza i Drhtavica Malaksalost Bolovi u miiima, vratu i leima Glavobolja Apetit je slab Ponekad blede makule po koi trupa. 2. Kasna faza Kaalj Dispneja Bol u grudima Cijanoza Konfuzno stanje - zbog hipoksije Neki od bolesnika imaju Bol u trbuhu Muninu, povraanje Prolivaste stolice uticu - znak teke infekcije. RTG plua - slika atipine intersticijalne pneumonije. Kod tekih infekcija pored plua zapaljenjske promene mogu da se jave i na miokardu, endokardu, mozgu, modanicama, jetri i bubregu.

PROGNOZA
Bolest traje 2-4 nedelje, prognoza je dobra, ovek je sklon reinfekcijama.

PREVENCIJA
Upotreba rukavica i maske

8. PSITAKOZA (ORNITOZA)
ETIOLOGIJA
Psitakoza (Papagajska bolest) je infektivno oboljenje iz grupe zoonoza izazvano Chlamydia psittaci. Re je o intracelularnom parazitu iji genom sadri DNK i RNK. Oboljenje je iroko rasprostranjeno u svetu. Rezervoar infekcije u prirodi su ptice i druge pernate ivotinje. Uzronik bolesti je prisutan u krvi, tkivima i ekskretima obolele ptice. Riziku da obole se posebno izloeni odgajivai i prodavci ptica, stoari, radnici u zoolokim vrtovima, veterinari, osobe koje dre ptice kao kune ljubimce, laboratoriski i medicinski radnici.

DIJAGNOZA
Epidemioloki podaci Klinika slika Izolacija uzronika - mogua je ali se ne radi rutinski zbog opasnosti za laboratoriske radnika Seroloki testovi (reakcija vezivanja kompelenta, reakcija aglutinacije i inhibicije hemaglutinacije). Vrlo se pogodne, njima se detektuju specifina antitela. Miko-imunoflurescencija - se takoe primenjuje. Bioloki ogled - za potvrdu dijagnoze retko je potreban.

LEENJE
Antibiotska terapija - Tetraciklini su lek izbora. Slini terapiski efekti postiu se Hloramfenikolom.

PATOGENEZA
ovek se zarazi inhalacijom praine suvog ptiijeg sekreta ili sadraja stolice. Infekcija se moe preneti i kontaktnim putem, dok je interhumano prenoenje veoma retko. Posle inhalacije infektivni agens dolazi do elija retikuloendotelnog sistema i razmnoava se u jetri i slezini. Hematogenom diseminacijom dolazi do plua gde izaziva zapaljenjski odgovor intersticijuma. U teim klinikim oblicima zahvaeni su srce, mozak, modanice, jetra i bubrezi.

PREVENCIJA
Izolacija i leenje inficiranih i obolelih ptica (Retko je potrebno njihovo unitavanje) Lekarska kontrola i nadzor radnika koji su profesionalno upueni na kontakt sa pernatim ivotinjama. Korienje zatitnih maski i odela. Dezinfekcija kaveza i prostorija u kojima su boravile inficirane ptice Kontrola uvoza ptica - Pri uvozu ptica iz egzotinih predela zakonski je obavezno da se one

KLINIKA SLIKA 196

dre u karantinu odreeno vreme i da im se preventivno daju tetraciklini.

9. Q-GROZNICA
ETIOLOGIJA
Akutno infektivno nekontagiozno oboljenje iz grupe zoonoza koje izaziva rikecija Coxiella burnetii. Radi se o mikroorganizmu u obliku koke, tapia, vlakana i lanaca, koji se po Gramu boje negativno. Oboljenje je iroko rasprostranjeno u prirodi, javlja se sporadino ili u vidu manjih epidemija. Rezervoar infekcije u prirodi su divlje i domae ivotinje (krpelj, muica, pacov, mi, je, ptice, konj, govee, ovca, koza, svinja, golubovi i dr.). Inficirane ivotinje infektivni agens izbacuju u spoljnu sredinu preko izluevina (sluz, mleko, urin, stolica, posteljica). Infekciji su najvie izloeni stoari, ratari, mesari, veterinari, laboratoriski i medicinski radnici, seosko stanovnitvo, radnici na preradi mleka, vune, koe i krzna. Vea incidenca oekuje se zimi i u prolee (vreme jagnjenja i kontakta sa posteljicom), a ako bolest prenosi krpelj ee se javlja u prolee i jesen.

Munina, povraanje Uestalo crevno pranjenje Hepato-splenomegalija Granulomatozni hepatitis 2. Pluni oblik - (najei). Karakterie ga Kaalj - U poetku suv posle nekoliko dana umereno produktivan. Auskultatorini nalaz je oskudana Rtg plua: Vidi se atipina intersticijlana pneumonija. 3. Hronini oblici Znaci edokraditisa i miokarditisa.Mogu je i meningitis, encefalitis i generalizovane limfodenopatije. Infekcija ponekad dovodi do spontanog pobaaja. Bolest obino traje 3-4, a oporavak 2-3 nedelje, nekada i znatno due. Posle preleane bolesti znatan je gubitak telesne teine. Smrtnost od akutnih oblika je oko 1%, a od hroninih neto vea , najee zbog insuficijencije jetre ili srca.

DIJAGNOZA
Epidemioloki podaci. Klinika slika. Seroloke reakcije (reakcija aglutinacije, reakcija fiksacije konplementa). Direktna imunoflorescencija. ELISA-test.

PATOGENEZA
ovek se najee zarazi inhalacijom praine i drugih estica u kojima se nalaze rikecije. Oboljenje se moe preneti i kontaktom obolele ivotinje sa ovekom, kao i ingestijom kontaminirane hrane i vode. Posle ulaska u organizam rikecija limfotokom dospeva u cirkulaciju i nastaje sistemska diseminacija u razne organe i tkiva gde izaziva zapaljenje intersticijuma. Najee su zahvaena plua, ali i GIT, jetra, srce, mozak i modanice.

LEENJE
Antibiotska terapija - Lek izbora su Tetraciklini (25mg/kg tokom 14 dana) ili hloramfenikol.

PREVENCIJA
Zdravstveno prosveivanje. Primena optih higijenskih mera za radnike koji su profesionalno ugroeni infekcijom. Korienje zatitnih rukavica, maski i odela. Higijenski uslovi rada na farmama, u halama za preradu mesa, koe, vune, krzna, mleka i drugih produkata domaih ili divljih ivotinja.

KLINIKA SLIKA
Tok bolesti moe biti akutan i hronian, a esti su i subkliniki oblici infekcije. Nakon perioda inkubacije koji traje 2-4 nedelje, bolest obino poinje naglo. Javlja se: Visoka temperatura Jeza i drhtavica Opta slabost i malaksalost Bolovi u miiima Glavobolja Obilno znojenje Smajenje apetita Munina i povraanje Bol u trbuhu. Tok i ishod bolesti zavisi od stepena zahvaenosti pojedinih organa. Razlikujemo tri oblika bolesti: 1. Abdominalni oblik Bol u trbuhu

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE ZOONOZA KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA

Da bi se neka od zoonoza priznala za profesionalno oboljenje moraju biti ispunjeni sledei uslovi: 1. Pozitivna radna anamenza Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima je ostvaren kontakt sa uzronikom bolesti. 2. Da postoji klinika slika zoonoza u akutnom, subakutnom i hroninom stadijumu ili stanje posle preleale bolesti (dijagnoza potvrena kod specijaliste infektologa) - bakterioloke i seroloke reakcije. 3. Da postoji dokaz o kontaktu sa uzronikom bolesti na radnom mestu.

197

Overem opis poslova radnog mesta. Prostorna i vremenska povezanost sa pojavom bolesti. Da vremenski period od momenta kontakta sa agensom do momenta pojave bolesti odgovara periodu inkubacije te bolesti. 5. Da postoje dokazi iz kojih se stie uvid u aktuelnu epidemioloku situaciju u porodici i u okolini-van radne sredine (podaci o oboljevanju lanova porodice koje daje ordinirajui lekar). 4.

ovih bolesti su najee virusi koji pripadaju familiji Toga-viride i Bunya-viride. Radi se o malim RNK virusima koji sadre masti (osetljivi na dezinficijense) i hemaglutinine (olakavaju serodijagnostiku i tipizaciju). Njavanija oboljenja iz ove grupe jesu: 1. Krpeljski encefalitis 2. uta groznica 3. Denga 4. Papadai groznica

OCENJIVANJE RADNE SPOSOBONOSTI OBOLELIH OD ZOONOZA

Nesposobnost za rad nastaje iz dva razloga: Infektivni - U fazi kada je zaraeni radnik izvor infekcije postoji potpuna nesposobnost za rad kako ne bi postao razlog irenja zaraze na ljude i ivotinje. Kliniki - Zbog pojave poremeaja zdravlja obolelog radnika karakteristinih za svaku zoonozu postoji radna nesposobnost. U sluaju pojave komplikacija moe doi do produenja radne nesposobnosti.

KRPELjSKI ENCEFALITIS
Nastaje nakon uboda inficiranog krpelja. Javlja se ne samo u tropskim krajevim, ve i u ruskim tajgama i nekim zemljama srednje Evrope (Austrija, eka), bilo ga je i u nekim krajevima nae zemlje.

KLINIKA SLIKA
Opta simptomatologija. Poremeaj svesti uz razliite neuroloke ispade teko oboljenje nervnog sistema.

UTA GROZNICA (FEBRIS FLAVA)

Javlja se u tropskim krajevima Afrike i June Amerike. Rezervoar bolesti su majmuni, a prenosioci komarci. Javlja se pojedinano kod ljudi koji borave ili rade u dungli i buu, dok su u gradskim sredinama mogue i manje epidemije.

II - IMPORTOVANE TROPSKE BOLESTI

Pojam importovane tropske bolesti najee je vezan za krai ili dui radni ili turistiki boravak u tropskim krajevima. Zakonski je propisana kontrola svakog boravka u tropskim krajevima. Svi oni koji nameravaju da putuju u ove krajeve moraju biti adekvatno informisani, da prime odreene vakcine i savete o preventivnim merama i nainu laenja za vreme boravaka. Pri povratku iz tropskih krajeva postoji obaveza prijavljivanja nadlenoj epidemiolokoj odnosno sanitarnoj slubi, koja e preduzeti odgovarajue mere, kako radi leenja eventualno obolelih, tako i radi zatite ostalog stanovnitva. Kao profesionalna oboljenja mogu se priznati kod: Mornara dugih plovidbi koji borave u tropskim predelima. Kod osoba koje odlaze na rad u tropske preele i Kod zdravstvenih radnika koji neguju i lee obolele. Importovane tropske bolesti mogu se podeliti prema uzroniku na one izazvane virusima, bakterijama, protozoama i helmintima

KLINIKA SLIKA
1. Prva faza bolesti Nakon inkubacije od 3-6 dana javlja se: Teko opte stanje Temperatura Glvobolja Bolovi du lenih miia Konjuktivitis 2. Druga faza bolesti Nakon kratkotrajnog poboljanja javlja se: Ponovni skok T Ikterus - oteenje jetre Teka hemoragika dijateza sa krvarenjem iz brojnih organa Bubrena insuficijencija - esto Smrt - u 80% sluajeva. Kod preivelih posle desetak dana nastupa rekovalescencija sa potpunim izleenjem.

RADNA SPOSOBNOST
Nesposobnost za rad traje od nekoliko nedelja do meseci.

TROPSKE BOLESTI IZAZVANE VIRUSIMA

Meu ovim bolestima po vanosti se izdvajaju one koje se prenose insektima. Izazivai

DIJAGNOZA
Serolokim metodama komplement fiksacija). Izolacija virusa. (neutralizacija i

198

DENGA
Virusna bolest koja ima prirodni rezervoar u majmunima, ali se kao i uta groznica adaptira na ljude, koji dalje uz pomo komaraca ire bolest. Izaziva bolesti je Arbo-virus

KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od 5-8 dana javlja se: - Skok temperature (39-40OC) - Glavobolja - Bolovi u miiima i zglobovima - Diskretna ospa Nakon kratkotrajnog poboljanja javlja se: - Ponovni skok temperature - Miini i retrobulbarni bolovi - Otok limfnih lezda - Tipina ospa na trupu - ok - kod tekih oblika sa hemoraginim sindromom.

alkalnoj sredini. Glavno hranilite mu je alkalna peptonska voda odakle se presejava na druge podloge. Pored klasinih tipova, poslednjih godina je posebno aktuelan biotip El Tor. Bolest se prenosi putem vode i karakterie se velikom zaraznou, a najee obolevaju osobe sa ve postojeim poremeajima GIT-a. Bolest se javlja u vidu manjih epidemija u nekim Azijskim (Indija) i Afrikim zemljama, odakle se povremeno unosi u razliite pa i Evropske zemlje.

PATOGENEZA
Nakon unosa vibrion se razmnoava u GIT-u gde produkuje moan enterotoksin koji se ireverzibilno vezuje za gangliozidne receptore na povrini enterocita ime se aktivira adenil-ciklazu, to za rezultat ima produkciju 3.5 cAMP, pod ijim uticajem dolazi do ekstremnog gubitka vode i elektrolita putem creva, te nastaje ekstremna dehidratacija sa hipovoleminim okom i acidozom.

RADNA SPOSOBNOST
Nesposobnost za rad traje oko mesec dana posle zavretka bolesti

KLINIKA SLIKA
Nakon inkubacije od 3-4 dana javlja se: Dijarejalni sindrom -stolice lie na pirinanu vodu. Putem stolice se gubi i po 10l tenosti za 24h. Povraane mase imaju sastav kao i stolica.usled regurgitacije. Znaci hipovolemijskog oka.

PAPATAI GROZNICA (FEBRIS PAPATACI)

Javlja se u Evro-Aziskoj regiji na 20-45 stepenu geografske irine, ranije se esto javljala i u naoj zemlji. Izvor bolesti je ovek.

TERAPIJA
Nadoknada tenosti i elekrolita (per-venum ili per-os) - Izotonini rastvor Ringer. Antibiotici (Tetraciklini) - sami nisu dovoljni za zaustavljanje toka bolesti.

KLINIKA SLIKA
Posle inkubacije od 3-6 dana javlja se: Skok temperature (39-40 C), Bolovi u miiima, GIT-poremeajima, Konjuktivitis, Izrazito crvenilo lica. Nakon 2-3 dana stanje se normalizuje i bolest ulazi u fazu rekovalescencije, ali se mogu javiti i recidivi.

PROFILAKSA
Higijenske mere - Upotreba higijenski ispravne vode za pie i hrane su u prvom planu. Davanje tetraciklina - u profilaktike svrhe opravdano je kod osoba koje ve boluju od crevnih bolesti.

TEREPIJA
Terapija svih opisanih oboljenja je u osnovi simptomatska. Vakcina postoji za utu groznicu (obavezna je za sve tropske krajeve) i krpeljski encefalitis Hiperimuni serumi mogu se primeniti u inkubaciji bolesti.

KUGA (Pestis)
ETIOLOGIJA
Izaziva kuge je Yersinia pestis bakterija koja se dugo moe odravati u spoljnoj sredini. Radi se primarno o zoonozi, pri emu su glavni rezorvoar infekcije divlji glodari. Kontaktom divljih sa domaim glodarima infekcija se unosi u ovekovu okolinu. Pacovska buva prenosi bolest na oveka, nakon ega je mogue dalje irenje infekcije interhumano kapljinim putem. Infekciji su posebno izloene osobe koje dolaze u kontakt sa bolesnim ivotinjama. Mornari, obalski radnici, lovci, umari, veterinari, laboratorisko i medicinsko osoblje.

TROPSKE BOLESTI IZAZVANE BAKTERIJAMA KOLERA (Cholera)

ETIOLOGIJA
Teka infekcija GIT-a koju uzrokuje Gram negativni tapi Vibrio cholerae, koji raste dobro u

199

KLINIKA SLIKA
I - Bubunska kuga - Najei oblik bolesti. Nakon perioda inkubacije od 3-5 dana javlja se: Drhtavica i opti znaci Otok regionalnih limfnih lezda - koje se stapaju u pakete i fistuliziraju Vezikule sa nekrotinim centrom - na mestu uboda insekta Teka septika slika - ako se infekcija ne zaustavi u limfnim lezdama (generalizacija bolesti). II - Pluna kuga - Moe nastati u toku opisane generalizacije bolesti, ali se moe razviti i kao primarni entitet nakon kapljine infekcije kada je inkubacioni period znatno krai. Bolest se manifestuje: Bronhitisom koji progredira u teku bronhopneumoniju Krvavim ispljuvkom Dispnejom Tekim optim stanjem Poputanjem desnog srca Smrtni ishod je est.

Potpuno umanjena doivotno - zbog nastalih sekvela na nervnom sistemu , oku (slepilo) itd.

TROPSKE BOLESTI IZAZVANE PROTOZOAMA MALARIJA

ETIOPATOGENAZA
Bolest sa bolesne na zdravu osobu prenosi enka komarca. Uneti parazit dospeva u elije jetre gde sazreva. Osloboeni merozoiti iz jetre napadaju eritrocite (u kojima se dovrava sazrevanje) dovodei do njihovog prskanja to se kliniki manifestuje malarinim napadom. Osloboeni paraziti iz eritrocita napadaju i unitavaju nove eritrocite to dovodi do ponovnih mlarinih napada. Iz pojedinih eritrocitnih formi parazita razvijaju se gameti, ija se maturacija i oplodnja odigravaju u komarcu, ime se ciklus bolesti zatvara. Postoji nekoliko vrsta parazita koji izazivaju malariju:
Daje malarine napade na svakih 36 sata. Napada sve maturacione oblike eritrocita zbog ega je parazitemija velika, a bolest po pravilu teka. Daju malarine napade na svakih 48 h. Napadaju samo mlade forme eritrocita. Mogu da daju recidive bolesti jer se u jetri zadravaju uspavane forme parazita. Daje malarine napade na svakih 72 sata .

LEENJE
Antibiotska terapije (Aminoglikozidi kombinaciji sa Tetraciklinima) u
Plasmodium falciparum

PREVENCIJA
1. 2. 3. 4. Unitavanje glodara Opte higijenske mere zatite Izolacija bolesnika Vakcinacija - Vakciniu se laboratorijski radnici, ali vakcina nema pravu antiepidemisku vrednost.
Plasmodium ovale Plasmodium vivax

Plasmodium malariae

GUBA (Lepra)
Izaziva oboljenja je leprae koji izaziva oteenje: 1. Koe 2. Sluzokoe 3. Perifernih nerava 4. Oiju 5. Kostiju 6. Testisa Mycobacterium

KLINIKA SLIKA
Malarini napadi - U odreenim vremenskim intervalima (zavisno od vrste parazita) koje karakterie: Jeza Treskavica Skok temperature Hepatosplenomegalija Anemija. Oteenje brojnih drugih organa - u teim oblicima bolesti. Najtee forme bolesti sa oteenjem bubrega, plua i mozga i potencijalnim smrtnim ishodom daje Plasmodium falciparum. koji je i najotporniji na leenje.

KLINIKA SLIKA
Kao posledica njegovog delovanja na mestu oteenja javljaju se: 1. Fibrozne promene ili 2. Granulomatozne tvorevine (Lepromi).

DIJAGNOZA
Nalazom Hansenovih bacila u lepromima i koi. acidorezistentnih

DIJAGNOZA
Identifikacija vrste periferne krvi i razmaza. parazita pregledom

RADNA SPOSOBNOST 200

LEENJE

1. 2. 3. 4. 5.

Hlorokvin - lek izbora. Primakvin - se daje da bi se unitili paraziti u jetri. Kinin + Tetraciklini kod rezistencija na Hlorokvin, kada je stanje pacijenta teko. Meflokin ili Halofantrenom - kod rezistencije na Hlorokvin, kada stanje pacijenta nije teko. Sulfadoksin-pirimetamin - Se takoe primenjuje ali se i na ovaj lek esto razvija rezistencija. Hemoprofilaksa - Treba je zapoeti 2 nedelje pre i nastaviti je 4 nedelje po povratku iz tropskih krajeva. Najee se preporuuje Hlorokvin (300 mg nedeljno), a ako postoji rezistencija na ovaj lek dodaje se i Proguanil (200 mg dnevno). Za krae boravke do 2 meseca preporuuje se Meflokin jednom nedeljno. Borba protiv ujeda komaraca - Mree, razna protektivna sredstva za zatitu koe.

Visoka temperatura sa remisijama, Otoci limfnih lezdi (posebno subokcipitalnih) Eritem na koi praen otokom Depresija Insomnija Oteenje srca - Najea komplikacija

RADNA SPOSOBNOST Zavisi od sekvela posle preleane bolesti.

PROFILAKSA
1.

LAJMANIJAZA
I - KONI OBLIK
Etiopatogeneza - Uzronik su brojni varijeteti parazita Leishmania tropica. Bolest prenosi komarac sa bolesnih ivotinja (najee psa) na oveka. Najee se javlja na Srednjem Istoku, Mediteranu i Severnoj Africi. Uz malariju to je najea importovana tropska bolest kod nas. Klinika slika - Manifestuje se kao uporna kona promena na regijama koje ne pokriva odea. Papule, preko nodusa do kruste Regionalna limfadenopatija - moe pratiti promene na koi. Bolest ima spontanu benignu evoluciju. Leenje - Obino nije potrebno Petovalentni antimonski prparati Antigljivinim lekovima Estetsko hiruke intervencije - ako je lokalizacija estetski optereujua.

2.

RADNA SPOSOBNOST
Radna nesposobnost je najee kratka sem u sluajevima velike iscrpljenosti. Ukoliko doe do tekog oteenja bubrega nastaje trajna radna nesposobnost.

AMEBIJAZA
esta importovana bolest koju izaziva Entamoeba hystolitica. KLINIKA SLIKA I - Intestinalna forma bolesti - Najei oblik oboljenja. Terapija - Metronidazolom, Furamidom i derivatima jodkinoleina. II - Viscelarne forme bolesti - meu kojima se posebno izdvaja 1. Ameboidni apsces jetre, plua i mozga Terapija - Metronidazol, Dihidroemetin i drugi lekovi. DIJAGNOZA Pregled stolice i izolacija izazivaa. RADNA SPOSOBNOST Zavisi od nastalih konplikacija

II - VISCELARNI OBLIK
Etiopatogeneza - Uzronik je Leishmania donovani. Bolest prenosi komarac sa bolesnih ivotinja na oveka. Rasprostranjena je u svim tropskim i suptropskim krajevima. Uneeni parazit razvija se u elijama retikuloendotelnog sistema jetre, slezine, kosne sri i limfnih lezda. Klinika slika - Manifestuje se: - Temperaturom - Hepatosplenomegalijom - Pancitopenijom - Hipergamaglobulinemijom - Sklonosti ka bakteriskim infekcijama - Krvarenjima. - Smrt - ako se ne lei. Dijagnoza se postavlja izoloacijom uzronika najee punkcijom kosne sri. Leenje - Petovalentni antimonski preparati (alternativa Aromatini diamidini i Amfotericin B).

TRIPANOZOMIJAZA
Najee se javlja u Africi. Prema vrsti izazivaa razlikujemo dve vrste ovog oboljenja: TIP I - Izaziva je Trypanosoma gambiense TIP II - Izaziva je Trypanosoma rhodesiense

III - MUKO-KUTANI OBLIK

Etiopatogeneza - Uzronik je Lishmania brasiliensis i tropica. Javlja se u Junoj Americi. Klinika slika - Teke mutilantne promename na licu. Leenje - Otporna je na leenje Profilaksa - Borba protiv ujeda komaraca - Mree, razna protektivna sredstva za zatitu koe.

KLINIKA SLIKA

201

TROPSKE BOLESTI IZAZVANE HELMINTIMA ISTOZOMIJAZA

ETIOPATOGENEZA Oboljenje izazivaju razliite vrste Nematoda Schistosoma: Haematobijum, Japonicus i Mansoni 1. S. haematobijum (parazitira u mokranim putevima) Izaziva oteenja u genitourinarnom traktu 2. S. mansoni i japonicus - Mogu izazivati oteenja na jetri, slezini, pluima, CNS-u i malignu alteraciju. ovek se zarazi kada jedan razvojni oblik parazita, koji ivi u slatkoj vodi tropskih krajeva ue kroz kou ili se unese preko usta pri kupanju u ovim vodama. KLINIKA SLIKA I - Prva faza bolesti - Svrab - na mestu ulaska parazita. II - Druga faza - nakon mesec i vie dana Poviena temperatura Generalizovana ospa (urtikarija) Otoci usana i kapaka Eozinofilija. III - Trea faza - Klinika slika zavisi od vrste parazita. 1. Schistosoma Haematobijum Visoka temperatura Urtikarija Hematurija Nodulusi i ranice na sluzokoi beike Oteenja bubrega (pijelitis, hidronefroza i pionefroza). Komplikacije Epididimitis Prostatitis Uretritis Maligna alteracija. 2. Schistosoma japonicus Visoka temperatura Urtikarija Papula sa jakim svrabom - Bolovi u stomaku Kasnije se javljaju Intenzivni prolivi Hepato-splenomegalija Plune promene. U zavrnom stadijumu Ciroza jetre Teka oteenja CNS-a (ree) 3. Schistosoma Mansoni Visoka temperatura Izaziva oteenja jetre i slezine Brzo propadanje

Simptomi od strane RES-a Hepato-splenomegalija Otoci ekstremiteta Hematemeza Krvni podlivi Komplikacije Tromboza vene porte Karcinom jetre DIJAGNOZA Eozinofilija u krvi Nalaz parazita u stolici i mokrai Povien titar antitela na pojedine uzronike LEENJE Antiparazitarni lekovi Niridazol, Oltipraz, Metrifonat). (Prazikvantel,

PROFILAKSA Izbegavanje kupanja u rekama i jezerima tropskih regija. Noenje zatitne odee pri radu na mestima gde se infekcija moe preneti. RADNA SPOSOBNOST Kod Schistosoma haematobijum zavisi od stepena oteenja genitourinarnog sistema. Kod Schistosoma Japonicus zavisi od stepena oteenja raznih organa i sitema i moe biti znatno umanjena do potpune radne nesposobnosti.

FILARIJAZA
ETIOPATOGENEZA Uzronik oboljenja su Nematode - Valjkasti crvi ije se mlade forme - Mikrofilarije prenose razliitim antropodama tropskih krajeva sa bolesne ivotinje na oveka. Unete mlade forme u organizmu oveka prodiru u krv i migriraju kroz razliita tkiva izazivajui laka ili tea oteenja. Mlade forme razvijaju se u odrasle parzite koji napadaju uglavnom potkono ili limfno tkivo u kojima mogu dovesti do tekih promena. KLINIKA SLIKA Zavisi od loklizacije mikrofilija, mogu se javiti: Limfadenitis Otoci potkonog tkiva Otoci skrotuma Urtikarije Konjuktivitisi Keratitisi pa i slepilo Alergiske manifestacije (na prisustvo parazita) Kalabarski otoci mekih tkiva Eozinofilija i reaginska antitela DIJAGNOZA 1. Nalaz mikrofilarija u krvi

202

2.

Identifikacija odraslog parzita u potkonom i drugim zahvaenim tkivima histolokim pregledom. novije vreme

2.

VIRUSNE HEMORAGINE GROZNICE

LEENJE Dietilcarbamazin ili u Ivermectin koji je manje toksian.

VIRUSNE HEMORAGINE GROZNICE

Virusne hemoragiske groznice (VHG) su grupa obaljenja ija su zajednike osobine Da su izazvane virusima Da su praene temperaturim i krvarenjem Da su po prirodi arina oboljenja Izazivai VHG su virusi koji pripadaju familijama Togaviridae, Arenaviridae, i Bunyaviridae. Nain prenoenja bolesti moe biti preko: I - Krpelja Krimsko-kongoanska VHG Omske hemoragine groznice Kjasanurske umske bolesti II - Komaraca Denga uta groznica Chicungunguny VHG III - Kontaktom VHG sa bubrenim sindromom Afrika hemoragina groznica Ebola

ANKILOSTOMIJAZA
Oboljenje izazivaju crevni paraziti Ankylostoma duadenale i Necator americanus. Manifestuje se GIT-poremeajima i anemijom. Radna nesposobnost je privremena.

STRONGILOIDOSIS
Izaziva oboljenja je crevni parazit Strongiloides stercoralis koji ulazi u organizam kroz kou odakle venskim krvotokom dolazi do plua i GIT-a. Klinika slika Papula na mestu ulaska parazta Eozinofilni infiltrat u pluima Uporene diareje. Radna nesposobnost je privremena.

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE IMPORTOVANIH TROPSKIH BOLESTI KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA

Da je radnik obavljao poslove na slubi u oblastima gde se tropske bolesti javljaju endemski i epidemijski (Osoba koje rade u tropskim predelima, Osoba duge plovidbe) kao i Zdravstveno osoblje koje neguje obolele od ovih bolesti. Da postoji klinika slika infektivne bolesti u akutnom, subakutnom ili hroninom stadijumu ili stanje posle preleale bolesti (dijagnozu utvrdio specijalista za infektivne bolesti) Da postoji kontakt sa uzronikom bolesti na radnom mestu (overen opis poslova radnog mesta, prostorna i vremenska povezanost sa uzronikom) Da postoje dokazi iz kojih se stie uvid u aktuelnu epidemioloku situaciju u porodici i u okolinu-van radne sredine (podaci o oboljevanju lanova porodice-daje ih ordinirajui lekar).

KRIMSKO-KONGOANSKA HEMORAGIKA GROZNICA (KKHG)

ETIOPATOGENEZA Izaziva je virus iz familije Bunyaviridae. Najea je na Krimu i Kongu, ali je registrovana i kod nas. Rezervoar virusa su neke domae ivotinje (ovce, krave, koze), a krpelji su prenosioci virusa na oveka. Posle ujeda krpelja virus ulazi u krv i nastaje viremija. U daljem toku patogeneza je slina kao i kod ostalih hemoragikih groznica. Bolest je najea kod osoba koje rade sa stokom. Postoji mogunost da se virus prenese preko bolesnikove krvi na zdravstveno osoblje. KLINIKA SLIKA Inkubacija traje 4-8 dana, nakon ega se razvija klinika slika slina onoj kod HGSBS stim to nema manifestnog oteenja bubrega. Tok je najee povoljan. DIJAGNOZA Postavlja se na slian naina kao kod HGSBS. LEENJE Simptomatsko. PROFILAKSA

III - INFEKTIVNE BOLESTI 1. ABROVIRUSNE INFEKCIJE (Virusne hemoragiske groznice)

Heterogena grupa infektivnih oboljenja koja izazivaju ARBO-virusi. Radi se o RNK virusima koje prenose insekti. Kod oveka ovi virusi mogu izazvati razliite infekcije od kojih su najznaajnije 1. ENCEFALITIS

203

1. 2.

Veterinarska kontrola stoke i zatitom radnika koji rade sa njom. Noenje zatitnih rukavica kod osoblja koje neguje obolelog.

HEMORAGINA GROZNICA SA BUBRENIM SINDROMOM (HGSBS)

ETIOPATOGENEZA Postoji oko 100 serotipova virusa koji izazivaju HGSBS svrstanih u 6 serogrupa: 1. Hantan 2. Pumala 3. Seoul 4. Prospect 5. Hill 6. Leaky Rezervoar infekcije virusa HANTAN u prirodi su neki glodari, koji izluuju virus preko urina, fecesa i sline u spoljanju sredinu. ovek se inficira preko kontaminirane hrane, vode, vazduha ili direktnim kontaktom. Posle ulaska u organizam virus se replicira u elijam Retikuloendotelnog sistema i nastaje viremija. Dolazi do vazopatije i poremeaja koagulacije to dovodi do krvarenja. esta je diseminirana intravaskularna koagulacija sa poremeajem mikrocirkulacije. Vano mesto u nastanku tkivnog oteenja imaju i autoimuni procesi koji su izmeu ostalog odgovorni i za nastanak akutne bubrene insuficijencije. Bubrezi su oteeni to smanjuje njihovu filtraciju pa dolazi do oligurije i anurije. Najee obolevaju mukarci izmeu 20 i 60 godina u periodu maj-oktobar i to poljoprivredni radnici, izletnici, obani i vojnici. Postoji seoski, gradski i laboratoriski tip razbolevanja. KLINIKA SLIKA prolazi Nakon perioda inkubacije koji traje 3-4 nedelje bolest kroz nekoliko faza: Uvodna faza Visoka T Drhtavica Malaksalost Glavobolja Bolovi u miiima Bolovi u zglobovima Lice i grudi su hiperemini Konjuktivitis Nepce i drelo su jako crveni Oligurina faza - Razvija se izmeu 2 i 8 dana Smanjenje diureze (Oligurija i Anurija) Povraanje Krvarenje iz nosa, koe i konjuktiva Hematurija i Melena (esto) Poliurina faza -Nastaje izmeu 9 - 13 dana bolesti. Obilnije mokrenje

Opte stanje se popravlja Period oporavka - Poinje oko 21 dana i traje vie nedelja Povlaenje subjektivnih smetnji i normalizacija fizikalnog nalaza KOMPLIKACIJE Azotemija s uremijom - moe dovesti do edema plua, konvulzija i smrti. Krvarenja - mogu biti uzrok nepovoljnog ishoda bolesti. 1. 1. 2. 3. DIJAGNOZA Epidemioloka anketa - o moguem kontaktu obolelog sa glodarima ili njihovim izluevinama Klinika slika - Visoka T, krvarenje, oligurija odnosno anurija (Bubrena insuficijencija) Dokazivanje atitela - Specifinih antivirusnih, Neutraliuih ili antitela koja fiksiraju komplement Identifikacija virusa - Inokulacijom, kulturom ili elektronskom mikroskopijom LEENJE Simptomatsko - Vaan je odmor u postelji i korekcija vodeno-elektrolitikog bilansa Dijaliza - je neophodna u sluaju azotemije PREVENCIJA Mere zatite od kontakta sa glodarima i njihovim izluevinama - kod profesionalno izloenih osoba Plansko unitavanje glodara

1. 2. 1. 2.

2. BOTULIZAM
ETIOPATOGENEZA Izaziva bolesti je gram pozitivna sporogena bakterija Clostridium botulinum koja izluuje najmanje 7 egzotoksina (A,B,C,D,E,F i G) koji su po svom sastavu proteini (unitava ih kuvanje na 100 C). Bolest ljudi uglavnom izazivaju tipovi A, B i E, dok tip G moe kod novoroenadi da izazove smrtnu neurointoksikaciju. Rezervoar spora bakterija je digestivni trakt mnogih ivotinja, odakle spore dospevaju u spoljnu sredinu i kontaminiraju biljne kulture i ivotinjske proizvode u kojima se razvijaju u vegetativne oblike koji lue tkosine. ovek se inficira konzumiranjem hrane u kojoj se nalazi neki od toksina (hrana koja nije termiki adekvatno obraena ili svee konzervisane namirnice). Posle ingestije kontaminirane hrane toksin se apsorbuje iz eludca i tankog creva i linfom dospeva u cirkulaciju gde se zadrava kratko jer pokazuje veliki afinitet za receptore

204

1. 2.

Na acetilholinerginim sinapsama - ime ometa oslobaanje ACTH, to dovodi do miine slabosti U autonomnim ganglijama - ime utie na rad lezda koje su pod kontrolom tih receptora. Botulizam se najee javlja sporadino ali su mogue i manje epidemije ako vei broj ljudi konzumira kontaminiranu hranu. POSEBNI OBLICI BOTULIZMA Botulizam rana - nastaje zagaivanjem povrede sporama bakterije i to najee tipovima A i B. Ovde se apsorpcija toksina vri linfom i krvlju. Botulzam narkomana - nastaje kod narkomana posle intravenske upotrebe droge. Botulizam novoroenadi -do intoksikacije dolazi upotrebom kontaminiranog mleka u prahu i meda

LEENJE

1. Antibotulinski serum (za tipove A, B i E) Primenjuje se prvih dana bolesti. Antitela iz seruma vezuju i neutraliu cirkuliue toksine. Zbog estih serumskih reakcija neophodna je desenzibilizacija. Postavljanje nazo-gastrine sonde - Za regulisanje ishrane i unosa tenosti. Postavljanje urinarnog katetera - za regulisanje retencije mokrae. Duboke klizme - U cilju regulacije opstipacije Kontrolisano disanje - U najteim sluajevima kada postoji respiratorna insuficijencija. Prostigmin - se daje da bi se ublaila preterana suvoa sluznica. PREVENCIJA

2. 3. 4. 5. 6.

1.

2. 3.

KLINIKA SLIKA Nakon perioda inkubacije koji traje od nekoliko asova do nekoliko dana, javljaju se:
I - Digestivne smetnje ( lokalno dejstvo toksina) - Muka i Gaenj - Suvoa sluzokoa - Povraanje - Oteano mokrenje - Proliv - Zatvor (sledeeg dana) III - Miine smetnje (Opte, simetrine, progresivnog karaktera) - Pareze i Paralize - Usled paralize dijafragme i meurebarnih miia - Miina hiperrefleksija- moe doi do RES- insuficijencije II - Neuroloke smetnje (potiu od kranijalnih nerava) - Diplopije - Disfonija - Mutnoe vida - Dizartija - Paraliza akomodacije - Disfagija

1. Higijensko-sanitarna kontrola industriske

proizvodnje namirnica strunih uputstava za konzerviranje namirnica u domainstvu 3. Termika odrada namirnica, kako u industriji tako i u domainstvu.

2. Davanje

3. AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS

Akutni virusni hepatitis je akutna nekroza i zapaljenje jetre koje najee protie kao blaga infektivna bolest ali se moe ispoljiti i kao subakutna hepatika nekroza ili fulminantni hepatitis sa visokim letalitetom. utica i tamna mokraa su najupadljiviji znaci oboljenja ali se ne javljaju kod svih bolesnika. Bolest izazivaju hepatotropni virusi koji se oznaavaju sa: 1. Hepatitis A virus (HAV) 2. Hepatitis B virus (HBV) 3. Hepatitis C virus (HCV) 4. Hepatitis D virus (HDV) 5. Hepatitis E virus (HEV) 6. Hepatitis G virus (HGV)

U fazi oporavka miina slabost se povlai obrnutim redom od onog pri nastanku. Bolest traje 3-4 nedelje. Kod nekih miina slabost i malaksalost se odrava i po vie meseci. Smrtnost je 5-65%. DIJAGNOZA ANAMENEZA Podatak o konzumiranju neisprane hrane. KLINIKA SLIKA Zbog svoje karakteristinosti najee je dovoljna za dijagnozu. DOKAZIVANJE BAKTERIJE U hrani, stolici, rani direktno ili putem kulture. INOKULACIJA Sumnjivog sadraja iz hrane miu. Njegova smrt ukazuje na botulizam.

ETIOPATOGENEZA
I - HEPATITIS A Rezervoar infekcije je bolesnik. Izaziva je RNK-virus koji se moe nai u stolici u toku inkubacije, koja traje 15-45 dana. Infekcija moe nastati fekalno-oralnim putem, pri kontaktu sa ekskretima obolelog, unoenjem seruma bolesnika i povredom instrumentima zagaenim serumom obolelog. Ovako nastalo oboljenje ostavlja doivotan imunitet. Najveem riziku su izloeni zdravstveni radnici, vojnici i deca u kolama i obdanitima. II - HEPATITIS B

205

Rezervoar infekcije je bolesnik. Izaziva je DNK-virus. Najee se prenosi seksualnim putem (u 50%), zatim putem krvi i njenih derivata, vertikalnim putem sa majke na dete u toku poroaja, a u 20-30% sluajeva put prenoenja je nepoznat to ukazuje na mogunost horizontalne transmisije (blizak kontakt sa HBsAg pozitivnom osobom). Izaziva se u organizam moe uneti i preko povreene koe , pri pranju i ienju maina za hemodijalizu i vrenju hemodijalize. Najveem riziku da obole su izloeni laboratoriski i zdravstveni radnici u odeljenjima za hemodijalizu, hirukim, hematolokim, giekolokim, infektolokim i stomatolokim odeljenjima. Rizina grupa su i intravenski narkomani. Period inkubacije traje od 40 dana do 6 meseci. III - HEPATITIS C Rezervoar infekcije je bolesnik. Infekcija se najee prenosi transfuzijama krvi i derivata krvi, ree kontaminiranim iglama i pricevima, kao i seksualnim kontaktom. Prenos sa majke na dete je mogu ali je od malog epidemiolokog znaaja. Horizontalna transmisija se negira ali se ne moe ni iskluiti. Zdravstveni radnici obolevaju tri puta ee od opte populacije. IV - HEPATITIS D Rezervoar infekcije je bolesnik. Infekcija je ograniena na grupe sa uestalim perkutanim ekspozicijama (intravenski narkomani, hemofiliari, bolesnici na hemodijalizi). Zdravstveni radnici koji lee ove bolesnike takoe se mogu inficirati. V - HEPATITIS G Rezervoar infekcije je bolesnik. Njegov znaaj u humanoj patologiji jo uvek je u fazi istraivanja. Prenosi se transfuzijom i derivatima krvi. KLINIKA SLIKA
II - Ikterini stadijum Traje 4-6 nedelja, karakterie ga Opti simptomi jenjavaju utilo koe i vidljivih sluzokoa Tamna mokraa Svetla stolica Kod Hepatita B Bolovi u zglobovima bez otoka Eritema, hiperemije i urtikarije Hepatomegalija III - Stadijum rekovalescencije - Postupni oporavak

SUBKLINIKI OBLIK ANIKTERINI OBLIK Javljaju se ei od tipinog oblika ali se esto ne prepoznju HOLESTAZNI OBLIK BIFAZNI OBLIK PRODUENI OBLIK SUBAKUTNI OBLIK CITROGENI OBLIK FULMINANTNI OBLIK Javljaju se zatno ree

DIJAGNOZA I - ANAMNEZA I KLINIKA SLIKA II - EPIDEMIOLOKA ANKETA III - HEMATOLOKE ANALIZE IV - BIOHEMIJSKE ANALIZE - Poveanje transaminaza (naroito ALT) - Patoloke vrednosti rezultata testova kojima se procenjuje sintetska funkcija jetre, holestaza i citoliza V - SEROLOKE ANALIZE Odreivanje Antitela protiv virusa A u klasi IgM i IgG (ELISA i RIA test), 2. Odreivanje HBs antigena - (ELISA i RIA testovi) Antigen virusa hepatita B javlja se u serumu bolesnika 2-7 nedelja pre poetka bolesti 3. Odreivanje Anti HBs - Posle osme nedelje bolesti stvaraju se antitela (anti HBs) 4. Odreivanje HBc antigena i Anti HBc 5. Odreivanje HBe antigena i Anti HBe koji se javlja u serumu u ranoj fazi bolesti. Odravanje HBe antigena bez stvaranja antitela je lo prognostiki znak (hronini aktivni hepatitis). 1. PROGNOZA Zavisi od tipa virusa i imunoloke reakcije domaina. U nepovoljne faktore spadaju: 1. Starost bolesnika 2. Ishrana siromana proteinima 3. Alkoholizam 4. Hronina bolest jetre 5. Fiziki zamor 6. Operacije i Trudnoa 1. 2. LEENJE Mirovanje u postelji 3-4 nedelje Adekvatna ishrana - Redukcija unosa ivotinjskih masti putem ishrane u akutnoj fazi bolesti, dosta belanevina, uglenih hidrata i vitamina. Alfa-2 interferon - Daje se kod hroninog virusnog hepatita sa deliminim terapiskim efektom Transplatacija jetre - kod fulminantnog oblika

I - Preikterini stadijum Traje 3-5 dana karakterie ga Gubitak apetita Munina Gaenje Povraanje Tup bol u epigastrijumu Malaksalost Klonulost Glavobolja Ponekad Poviena temperatur Kaalj i Bolovi u grlu

3. 4.

206

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

- Potpuna radna nesposobnost traje 2 meseca od zavretka utice - Prvi 4-6 nedelja posle toga skraeno radno vreme (do 4 sata dnevno) - Vea fizika naprezanja nisu dozvoljena bar 6 meseci posle preleane bolesti - Kontraidikovan je rad pri visokim temperaturama, u zoni jonizujueg zraenja kao i ekspozicija hepatotoksinim noksama bar 12-18 meseci - Radnik nije sposoban da obavlja poslove gde e biti izloen hepatotoksinim noksama sve do potpunog poboljanja zdravstvenog stanja

Potpuno izleenje nakon preleanog akutnog virusnog hepatita

Produen oblik bolesti Pogoranje bolesti Recidiv bolesti Posthepatitisna hiperbilirubinemija Perzistentni oblik hroninog virusnog hepatita Aktivni oblik hroninog virusnog hepatita

- Trajna nesposbnost za rad sa hepatotoksinim noksama - Nisu sposobni za vee fiziko angaovanje i za rad sa hepatotropnim noksama - Nesposbnost za rad sve do potpune klinike i biohemiske remisije bolesti - Nakon toga isti kriterijumi kao za perzistentni oblik - U sluaju recidiva ponovo su nesposobni za bilo kakav posao.

Potpuno izleenje - Odsustvo klinikih simptoma i laboratoriskih znakova bolesti Produeni virusnoi hepatit - Kliniki oblik dui od 2 a biohemiska normalizacija dua od 4 meseci Pogoranje bolesti - ponovni ikterus, novo uveanje jetre i pogoranje biohemiskog sindroma) iRecidiv bolesti - Egzacerbacije iste virusne infekcije) Posthepatitisna hiperbilirubinemija - Javlja se u oko 5% bolesnika nakon akutnog virusnog hepatita Hronini virusni hepatit - Patoloki, zapaljenjske, proces u jetri koji traje due od 12 meseci PREVENCIJA Striktno sprovoenje higijenskog reima u zdravstvenim ustanovama: 1. Korienje igli, priceva i zatitnih rukavica za jednokratnu upotrebu. 2. Noenje zatitne opreme, stalno pranje ruku posle kontakta sa obolelima i zagaenim materijalom. 3. Zabrana puenja i uzimanja hrane za vreme rada. 4. Izolacija osoba koje su nosioci antigena u odeljenjima za hemodijalizu. 5. Posebni aparati sa hemodijaliziranje HBV i HCV pozitivni bolesnika. 6. Paljivo pranje, dezinfekcija i sterilizacija aparata za hemodijalizu. Testiranje krvi dobrovoljnih davaoca na HBV i HCV. Testiranje trudnica na HBsAg u treem trimestru. Profilaksa humanim -globulinom A i B kod osoba koje su bile u bliskom kontaktu sa obolelim.

Aktivna imunizacija - Posebno je idikovan kod rizinih grupa (zdravstveni radnici, hemofiliari, osobe na hemodijalizi, narkomani, homoseksualci, prostitutke, mentalno retardirane osobe, osobe koje odlaze na rad u visoko endemine krajeve, novoroenad majki pozitivnih na HBsAg).

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE VIRUSNOG HEPATITISA KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA

Pozitivna radna anamenza - Poslovi i radna mesta na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa uzronikom bolesti - podatak o radnom mestu na kome se dogodila infekcija Dokaz o kontaku obolelog sa infektivnim materijalom na radnom mestu (overen opis poslova radnog mesta, prostorna i vremenska povezanost sa uzronikom, izvetaj o povredi na radu), Klinika slika virusnog hepatitisa u akutnom, subakutnom ili hroninom stadijumu ili stanje posle preleale bolesti - medicinska dokumentacija o oboljevanju od virusnog hepatitisa (dijagnozu postavio specijalista za infektivne bolesti) Dokazi iz kojih se stie uvid u aktuelnu epidemioloku situaciju: linu, u porodici i u okolini-epidemiloki podatak da u porodici obolelog i blioj okolini nije bilo sluajeva virusnog hepatitisa unazad tri meseca (za obolelog su potrebni podaci ordinirajueg lekara o primanju parenteralne terapije unutar inkubacionog perioda a za lanove porodice o oboljevanju), Podatak da unazad est meseci pre poetka bolesti oboleli nije primao injekcije, serume, vakcine ili transfuziju

207

Laboratorijske analize koje ukazuju na prisustvo uzronika.

4. BESNILO (Rabies)
Virusni smrtonosni encefalitis (encefalomijelitis) ije su glavne klinike karakteristike psihomotorni nemir sa strahom, hidrofobija, slinavljenje, miina slabost i paralize sa respiratornom insuficijencijom. ETIOPATOGENEZA Uzronik bolesti je Rabies virus. Radi se o RNK virusu iji genom kodira sintezu najmanje 5 proteina od kojih su najznaajniji M i G-protein koji stimuliu sintezu neutraliuih i hemaglutinizirauih antitela. Ovaj virus se lako unitava Sunevim zracima, suenjem, alkoholom, formalinom, fenolom, etrom i dr. Rezervoar besnila u prirodi je zaraena ili bolesna divlja ili domaa ivotinja. Lisice i vukovi su kod nas glavni rezervoar besnila, preko njih se infekcija prenosi na pse i make i time unosi u ovekovu okolinu. Rabijes virus najee ulazi u organizam oveka ujedom besne ili zaraene ivotinja. Virus se razmnoava na mestu povrede u nervnom i miinom tkivu, a zatim kree du nerava sve do mozga ili kimene modine. Najvei tropizam virus besnila pokazuje za bazalne strukture mozga, zatim limbiki sistem, hipokampus, modano stablo, mali mozak i kimenu modinu. U nervnom sistemu virus ima izraeno destruktivno dejstvo na neurone izazivajui njihovu nekrozu i smrt. Usled replikacije virusa u perikarionu i dendritima neurona nastaju Nagrijeve inkluzije. Virus se od CNS-a moe iriti i ka periferiji, pa tako moe dospeti i do pljuvanih lezda preko nerava koji kontroliu njihovu sekreciju i izluiti slinom. Najugroeniji su vetrerinari, lovouvari, radnici u ZOO vrtovima, kontrolori tehniki neobraenog mesa, umari, lovci, pastiri, speolozi i laboratoriski radnici. KLINIKA SLIKA
Period inkubacije Traje od nekoliko dana do vie meseci ili godina (najae izmeu 30 i 90 dana) Prodromalni stadijum - Malaksalost - Muka i Povraanje - Oseaj trnjenja i bola na mestu ujeda - Bolovi u miiima - Stanje slino gripu (lokalna neuropatija zbog replikacije virusa)

Akutni stdijum - Strah - Psihomotorni nemir - Miinim grevima - Hidrofobija Furiozno - Halucinacije besnilo - Konvulzije (u 80%) - Aerofobija - Izraeno slinavljenje - Koma i smrt (oko 6. dana bolesti) - Miina slabost od samog poetka, koja kroz 2-3 dana prelazi u paralizu Paralitno - U osnovi bolesti je diseminovani mijelitis besnilo - Smrt oko 6. dana kao posledica respiratorne insuficijencije i uguenja

PROGNOZA Ishod bolesti je nepovoljan, zahvaljujui respiratoru ivot se moe produiti do 26 dana. DIJAGNOZA 1. Podatak da je oveka povredila zaraena ivotinja. 2. Klinika slika - Je karakteristina i esto dovoljna za dijagnozu. 3. Utvrivanje virusa rabijesa metodom imunoflurescencije u modanom tkivu dobijenom biopsijom. 4. Dokazivanje virusa u salivi obolelog oveka ili ivotinje koja je nanela povredu. 5. Dokazivanje virusa biopsijom miia i perifernih nerava obolelog. 6. Pregled mozga ivotinje koja je nanela povredu na Negrijeva telaca. 7. Dokazivanje prisustva neutraliuih i hemaglutinirajuih antitela u serumu i likvoru obolelog. LEENJE Diazepam - Za ublaavanje psihomotornog nemira, straha i prekid konvulzija Postavljanje nazo-gastrine sonde za unos hrane, tenosti i lekova. Traheotomija i kontrolisano disanje - U fazi miine paralize i guenja. PREVENCIJA Procena rizika od pojave besnila - Ispitivanje okolnosti pod kojima se desila povreda, Vakcinalni status ivotinje koja je nanela povredu, Utvrivanje aktuelnog epidemiolokog stanja u regionu. Obrada rane - ienje i ispiranje nekim sredstvom koje unitava virus rabijes (alkohol, jod). Seroprofilaksa - Osobe kod kojih je utvren visok rizik od dobijanja besnila posle povrede moraju odmah primiti humani rabijes imunoglobulin (1/2 doze u okolinu povrede, a druga 1/2 u butni mii). Vakcinoprofilaksa - Sprovodi se kod osoba koje su pod rizikom da dobiju besnilo posle povrede

208

Prevencija besnila kod ivotinja

5. SINDROM STEENE IMUNODEFICIJENCIJE (AIDS)

ETIOPATOGENEZA AIDS je terminalni stadijum infekcije virusom humane imunodeficijencije. Poznata su dva tipa ovog virusa HIV-1 i HIV-2. Ovaj virus spada u familiju retrovirusa koji ima sposobnost replikacije virusne RNK preko intermedijarne DNK forme koja se naziva provirus. Provirus se inkorporira u genetski materijal osetljive elije domaina, da bi potom dolo do transkripcije i translacije virusnih proteina i konanog obrazovanja novog virusa koji naputa inficiranu eliju. Virus pokazuje posebni tropizam za imunokompetentne elije, pre svega one koje na svojoj povrini imaju CD4 molekul, dovodei do poremeaja funkcije CD4 T-limfocita i antigen prezentujuih elija to nakon vie godina dovodi do razvoja teke imunodeficijencije koja se manifestuje pojavom oportunistikih infekcija i tumora. Oboljenje se prevashodno prenosi seksualnim putem i krvlju, pa su pod poveanim rizikom da obole homoseksualaci, prostitutke, promiskuitetne osobe, intravenskii narkomani, deca majki koje su obolele, osobe koje su primile krv transfuzijom i zdravstveni radnici. Rizik od infekcije nakon uboda na iglu ili otricu instrumena je 0,4-0,5%. Do infekcije moe doi i posle kontaminacije sluzokoa inficiranom krvlju. Iako je HIV izolovan i iz suza, pljuvake, cervikalnog i vaginalnog sekreta, urina i majinog mleka do sada nije dokazano da je kontakt sa ovim telesnim tenostima rizian. EPIDEMIOLOGIJA Procenjuje se da je u celom svetu HIV-om inficirano preko 20 miliona ljudi, od ega je oko 4 miliona do sada ve obolelo, od kojih je bar polovina ve umrla. Prosean period inkubacje AIDS-a je oko 10 god. Najvie obolelih je u zemljama treeg sveta (Afrika, Juna Amerika, Jugoistona Azija), dok je u industriski razvijenim zemljama epidemija HIV infekcije vezana za velike gradove (Los Aneles, San Francisko, Njujork, Amsterdam). Procena je da u naoj zemlji ima oko 6 hiljada inficiranih, sa Beogradom kao centrom epidemije. PREVENCIJA Smatra se da su preventivne mere koje se primenjuju u zdravstvenim ustanovama protiv svih krvlju prenosivih bolesti, a koje su precizno razraene za hepatitis B potpuno dovoljne i iza prevenciju intrahospitalnog irenja HIV-a. Ove mere je potrebno primenjivati u svim sluajevima bez obzira na HIV status pacijenta.

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE AIDS-a KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA

Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa uzronikom bolesti Dokaz o kontaktu sa uzronikom na radnom mestu (overen opis poslova radnog mesta, izvetaj o povredi na radu, prostorna i vremenska povezanost sa uzronikom), Dokazi iz kojih se stie uvid u aktuelnu epidemioloku situaciju, linu, u porodici i u okolini-van radne sredine (podaci ordinirajueg lekara o oboljevanju lanova porodice) Seroloka reakcija na AIDS- parametar koji podrazumeva prelazak latentnog stanja u manifestni oblik (dijagnoza utvrena kod specijaliste za infektivna oboljenja),

OCENJIVANJE RADNE SPOSOBNOSTI

Privremena spreenost za rad u egzacerbacijama infekcije postoji do potpunog saniranja infekcije i stabilizovanja opteg stanja bolesnika. Ocena trajne radne sposobnosti zavisi od stadijuma bolesti, stanja imunolokog sistema i vrste posla. Osobe koje su samo inficirane virusom HIV-a i one kod kojih postoje oportunistike infekcije, a nisu u akutnoj fazi bolesti, nisu sposobne za poslove gde bi dolazile u kontakt sa derivatima krvi, za poslove zdravstvenih radnika, rad u kuhinjama i na mestima gde se priprema i dostavlja hrana, za poslove u vrtiima i one gde postoji poveana mogunost infekcija. U uznapredovalom stadijumu bolesti oboleli nisu sposobni ni za kakav posao.

6. TETANUS
Tetanus je teka akutna, infektivna, nekontagiozna bolest koju izaziva toksin bakterije Clostridium tetani, a koja se kliniki manifestuje nevoljnim grenjem poprenoprugastih miia.

ETIOPATOGENEZA
Clostridium tetani je anaerobna, sporogena bakterija. Kada se unesu u tkivu u kome nema kiseonika iz spora nastaju vegetativni oblici koji lui vie toksina od kojih je najznaajniji Tetanospazmin koji izaziva miine greve i razdrauje Sy-nervni sistem. Izvor infekcije su neke domae ivotinje i ovek u ijem digestivnom traktu Clostridium tetani ivi kao saprofit. Fecesom dospeva u spoljnu sredinu, gde prelazi u otpornu sporu. Spore tetanusa dospevaju u organizam oveka iz spoljne sredine prilikom povreivanja.

209

Naroito su opsane duboke i nekrotine povrede tkiva koje je lieno kiseonika, a pritom je jo i slabije prokrvljeno. U takvim anaerobnim uslovima spore prelaze u vegetativne oblike, razmnoavaju se i lue toksine koji se krvlju i linfom prenose do gangliozida nervnih elija preteno onih u modanom stablu i kimenoj modini. Najznaajniji toksin, tetanospazmin, du aksona dolazi do motornih neuron u prednjim rogovima kimene modine, a preko sinaptikih prostora stie i do inhibitornih neurona blokirajui njihovu aktivnost ime izaziva razdraenje poprenoprugastih miia to se manifestuje hipertonusom (preterano grenje) i paroksizmima (periodino grenje). Tatanospazmin izaziva i pojaanu aktivnost Sy-nervnog sistema blokiranjem mehanizama njegove inhibicije. Povean riziki od infekscije postoji kod svih onih zanimanja gde u toku rada moe doi do povreivanja (poloprivreda, stoarstvo, klanika industrija itd.) KLINIKA SLIKA Nakon perioda inkubacije koji traje oko 7 dana, razvija se jedan od klinikih oblika tetanusa. I - GENERALIZOVANI TETANUS (najei oblik) - Poinje trizmusom, slede toninim grevima miia lica, vrata, trupa i ekstremiteta i nastaje opistotonus - Zbog grenja respiratorne muskulature disanje je oteano sve do respiratorne insuficijencije - Naroito su opasni paroksizmi (periodini grevi) koji ometaju disanje i izazivaju hipoksiju - Zbog stimulacije Sy-sistema javlja se tahikardija, aritmija, hipertenzija i pojaano znojenje - U krvi su poveani kateholamini, a u urinu produkti njihove razgradnje - Na EKG-u se mogu videti znaci ishemije sranog miia - Kod povoljnog toka u 3 nedelji grevi poputaju, srana radnja se stabilizuje i nastaje oporavak - Smrtnost je 20-40%, a kod novoroenadi i starijih od 70 godina i preko tog procenta. II - LOKALNI TETANUS Redak kliniki oblik koji nastaje kod osoba sa nedovoljnim imunitetom, a ispoljava se - Vienedeljnim grem povreenog prsta na ruci ili nozi. III - CEFALITINI TETANUS - Protie kao gr miia u zoni inervacije 7 kranijalnog nerva. IV - TETANUS NOVOROENADI Retko se javlja jer se enska deca obavezno vakciniu, tako da se u toku trudnoe plodu prenesu antitela.

KOMLIKACIJE Najee Ishemike lezije srca Respiratorna insuficijencija Pneumonije Atelektaze Pneumotoraks Ree Ruptura miia Prelomi kimenih prljenova i rebara Ugrizi jezika i dr. Kasne Tromboze u dubokim venama 1. 2. 3. DIJAGNOZA Podatak o povredi - osobe koja nije vakcinisana protiv tetanusa Klinika slika - je najee dovoljna za prepoznavanje tetanusa (ispoljen trizmus i grenje miia) Nalaz Clostridium tetani u povreenom tkivu - potvruje dijagnozu

LEENJE Obrada rane Davanje tetanusnog imunoglobulina Dijazepam - protiv miinih greva Traheotomija - kod opasnosi od uguenja Kiseonika preko respiratora Beta blokatori - protiv tahikardije i aritmije Kontrola i korekcije vode i elektrolita Metronidazol (i.v.) - Za unitavanje C. tetani u rani. Antibiotici - Za spreavanje sekundarnih infekcija Nega u cilju prevencije dekubitusa, konkratura i tromboza. PREVENCIJA Vakcinoprofilaksa - Obavezna za sve (4 doze od 3 meseca ivota, revakcinacija posle 5-10 godina) Obrada rane i eventualna primena antibiotika (Metronidazol ili Penicilin) nakon povrede Jedne doze tetanusne vakcine + Tetabulina ako je od poslednje vakcinacije povreenog prolo vie od 5 godina, odnosno samo jedna doza vakcine ako je od poslednje vakcinacije prolo manje od 5 god.

7. BRONHOPULMONALNA OBOLJENJA IZAZVANA ATIPINIM MIKOBAKTERIJAMA

ETIOPATOGENEZA
Najei izazivai oboljenja su Mycobacterium avium Mycobacterium kansalj

210

Mycobacterium intracelulare Ove mikobakterije pomau razvoj tuberkuloze i plunih oboljenja i mogu prouzrokavati ak i smrt Osim plunih oboljenja mogu izazvati i cervikalni adenitis i generalizaciju oboljenja Mikobakterije se neprenose direktnim kontaktom sa obolele osobe. Postoje meutim neki dokazi irenja oboljenja meu pneumokoniotiarima, pa je zato neophodno, kao i pri tuberkulozi radiografski kontrolisati industriske radnike. Najugroeniji su radnici koji su izloeni praini (rudari u rudnicima uglja i slina zanimanja).

I - BENIGNI TOK Kada se ognjite infekcije lokalizuje i eliminisanie na nivou primarnog kompleksa. Infekcija se najee zavrava na ovaj nain ukoliko je opta otpornost organizma dobra (u 88% sluajeva) Takva lica osim pozitivne tuberkulinske reakcije i fibroznog i kalcifikovanog arita u pluima nemaju druge znakove aktivnosti tuberkuloznog procesa. Kod manjeg broja ovih osoba moe posle kraeg ili dueg vremena doi do buenja latentnog ognjita i pojave znakova bolesti tj. do nastanka postprimarne tubrekuloze. II - MALIGNI TOK Ukoliko se iz primarnog konpleksa infekcija iri u susedne delove plua ili udaljene organe i tkiva gde moe da napreduje do fatalnog zavretka.

LEENJE
Ova oboljenja su veoma rezistentna na terapiju, ali obino reaguju na udruenu terapiju: Rifadinom Etambutolom i Etionamidom.

KLINIKA SLIKA
I - PRIMARNA TUBERKULOZA Nastaje pri prvom kontaktu TBC-bacila sa organizmom, pri emu se razvija primarni konpleks sa uveanjem regionalnih linfnih lezda. U odnosu na teinu klinike slike moe biti 1. Primarna tuberkuloza sa primarnom kavernom 2. Primarna tuberkuloza sa tekim promenama u limfnim lezdama 3. Kazeozna pneumonija i bronhopneumonija 4. Primarna tuberkuloza sa hematogenim irenjem (milijarna tuberkuloza) II - POSTPRIMARNA TUBERKULOZA Javlja se kod osoba koje su preleale primarnu infekciju. Njeni oblici su: Fibrokazeozni oblici Poetne forme Odmakle forme Hematogeni oblici Opta milijarna tuberkuloza Akutna milijarna tuberkuloza Hronini apiretini oblici Fibrozni i ulcerozni oblici Kazeozni oblici Primarna kazeozna pneumonija Primarna kazeozna bronhopneumonija Postprimarni kazeozni oblici

8. TUBERKULOZA PLUA
ETIOPATOGENEZA
Tuberkuloza je zarazna bolest bronha i pleure izazvana bacilom Mycobacterium tuberculosis (najee humani tip, mada su mogui i drugi sojevi). Izvor zaraze je ovek preko svojih ekskreta, ree izvor zaraze mogu biti domae ivotinje (govee preko mleka i mlenih proizvoda), ivina i ptice (kokoi i papagaji). Poveanom riziku da obole izloeno je medicinsko i drugo osoblje koje radi na odeljenjima na kojima se lee oboleli od tuberkuloze (laboranti, higijeniari). Najei put infekcije je respiratorni trakt (inhalacija kapljica i estica praine), ree organi za varenje, jo ree sluzokoa gornjih disajnih puteva, a izuzetno retko oteena koa. Na razvoj bolesti utie virulencija, patogenost i otpornost bacila tuberkuloze sa jedne strane odnosno prirodna otpornost, ivotna dob i eventualna druga oboljenja inficiranog sa druge strane. Prirodnu otpornost organizma je sniena kod zaraznih bolesti, graviditeta, laktacije, bolesti endokrinog sistema, alkoholizma, psihikih stresova i loih ivotnih i radnih uslova. Bacil tuberkuloze unesen u plua stvara zapaljenjske promene tzv. rani infiltrat. Jedan broj bacila se raznosi limfotokom do regionalnih limfnih lezda izazivajui zapaljenjski proces u njima limfadenitis i samom linfotoku - limfagitis. Mesto ranog infiltrata i susedne limfne lezde u zapaljenju sa limfangitisom izmeu njih ine primarni kompleks. Tako nastaje primarna tuberkuloza koja moe da ima razliiti dalji tok:

DIJAGNOZA
I - PRIMARNA TUBERKULOZA 1. Radioloki nalaz Bipolarna senka primarnog kompleksa Policiklino zasenenje usled uveanih limfnih lezda u medijastinumu Znaci atelektaze plua Diseminovana milijarna, bronhopneumonina i pneumonina ognjita. 2. Pozitivan tuberkulinski test 3. Mogu nalaz bacila u sputumu ili kulturi II - POSTPRIMARNA TUBERKULOZA

211

1.

Radioloki nalaz - Meke okrugle senke lokalizovane ispod ili u visini klavikule, nekad po itavom plunom tkivu ili renju - Kaverne nepravilnog oblika.

LEENJE
Poinje se sa kombinacijom Rifampicina, Izonijazida i Streptomicina, a nakon nestanka klinikih znakova bolesti jedan lek se iskljuuje i nastavlja sa dva. Pored navedenih koriste se i Pirazinomid, Etambutol, Etionamid, Cicloserin, Kanamicin, Kapreomicin.

bez fizikog optereenja, u konfornim uslovima i na mestima gde nepostoji opasnost irenja infekcije. Kazeozni oblici U toku leenja nisu sposobni ni za kakav rad. Po zavrenom leenju radna sposobnost e zavisiti od obimnosti rezidua na pluima i stanja plune funkcije.

KRITERIJUMI ZA PRIZNAVANJE TUBERKULOZE KAO PROFESIONALNOG OBOLJENJA

Da je radnik radio na poslovima i radnim mestima na kojima je ostvaren parenteralni kontakt sa bacilom tuberkuloze Da je potvrena dijagnoza tuberkuloze plua (radiografski dokazi, dokazano prisustvo bacila tuberkuloze, pozitivna tuberkulinska proba), Klinika slika bolesti prouzrokovane bacilom rezistentnim na antituberkulozne lekove Da je tok bolesti produen zbog rezistencije na antituberkulinsku terapiju, Dokazi da obolela osoba u trenutku zasnivanja radnog odnosa nije imala tuberkuloznu infekciju.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

I - PRIMARNA TUBERKULOZA U toku primarne tuberkuloze postoji privremena radna nesposobnost, koja moe da traje do godinu dana. Po zavrenom leenju definitivna radna sposobnost daje se na osnovu subjektivnog stanja obolelog, stepena oteenja plune funkcije i zahteva na radnom mestu. Bolesnik je najee sposoban skoro za sve poslove osim za one koji iziskuju teak fiziki napor. II - POSTPRIMARNA TUBERKULOZA Fibrokazeozni oblici U poetnoj fazi bolesti bolesnici su nesposobni za rad dok god traju simptomi. Po zavrenom leenju radna sposobnost e zavisiti od stepena oteenja plua i stanja plune funkcije. Bolesnici sa odmaklim oblikom fibrokazeozne ftize privremeno su nesposobni za rad sve do sanacije krvarenja. Kod teih formi dolazi do potpune i trajne radne nesposobnosti. Ponekad se predlae promena radnog mesta osobama izloenim respiratornim noksama. Ove osobe takoe ne smeju da rade u ustanovama gde bi bile u kontaktu sa ivotnima namirnicamam i drugim osobama (prosveta, usluge). Milijarni oblici Nesposobnost za rad traje dok traje leenje. Po zavrenom leenju radna sposobnost e zavisiti od opteg stanja plune funkcije i zahteva radnog mesta. Fibrozni i ulcerozni oblici Po zavrenom leenju radna sposobnost e zavisiti od stepena oteenja disajnih funkcija i radnih uslova. Teko oteenje plune funkcije dovodi do potpunog gubitka radne sposobnosti. Ukoliko postoji oteenje plune funkcije ali sa normalnim vrednostima gasova u perifernoj krvi u miru i pri optereenju postoji umanjenje radne sopsobnosti. Takvi radnici mogu da obavljaju rad

ZATITA OD BIOLOKIH AGENASA

1. Mehanizacija, automatizacija i hermetizacija procesA Spreava direktan kontakt radnika sa infektivnim agensom 2. Vakcinacija stoke i druge veterinarske mere 3. Odgovarajui postupak sa leevima uginulih ivotinja i ljudi 4. Higijenske mere zatite radnih prostorija, povrina, pribora, instrumenata i aparata Primenu dezinfecijenasa (kiseline, baze, alkohol, deterdenti, formaldehid, UV-zraenje, visoka T itd) 5. Mere line higijene - posebno higijena ruku uz primenu dezinfecijenasa 6. Kontrola izvrene dezinfekcije - uzimanjem uzoraka vazduha, brisa radnih povrina i ruku. 7. Higijensko otklanjanje otpadnih tenih i vrstih materija 8. Lina zatitna sredstva - Radna odela, Zatitne rukavice, Zatitne kape, Maske za lice, Zatitna obua Obino su za jednokratnu upotrebu, ukoliko to nije sluaj izrauju se od materijala otpornog na dezinfekcijense ili visoku temperaturu. 9. Infektivne bolesti nalaze se na listi profesionalni oboljenja 10. Profesionalna rehabilitacija Veliki broj oboljenja ostavlja trajne posledice po zdravlje radnika, to iziskuje da se nakon leenja i medicinske rehabilitacije sprovede i profesionalna rehabilitacija.

212

PROFESIONALNA MALIGNA OBOLJENJA

Procenjuje se da je oko 4% svih smrtnih sluajeva od raka uzrokovano ekspozicijom profesionalnim kancerogenima. Profesionalne maligne bolesti ine 1,4% svih verifikovanih profesionalnih bolesti u Srbiji, odnosni 7,6% svih profesionalnih bolesti u populaciji zdravstvenih radnika. Profesionalni rak - je oblik kasnog odloenog tetnog delovanja ekspozicije hemijskim, fizikim i biolokim agensima sa radnog mesta. Kancerogeni rizik - je verovetnoa da e ekspozicija nekom agnesu iz rane sredine dovesti do pojave malignog oboljenja. AGENSI KANCEROGENI ZA LJUDE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nikl Kadmijum Arsen Hrom (estovalentni) Berilijum Azbest Hematit Venilhlorid ORGAN NA KOJI DELUJU Nos, Sinusi, Plua, Bronhije Plua, Prostata Plua, Koa, Jetra Bronhije, Plua IZVORI EKSPOZICIJE Metalurgija, legure, katalizatori Proizvodnja boja/pigmenata Staklo, metal, pesticidi

PODELA KANCEROGENA
Meunarodna agencija za istraivanje raka (IARC) deli sve kancerogene na one koji su prisutni u radnoj sredini (profesionalni kancerogeni) i one koji su prisutni u ivotnoj sredini.

Oblaganje metala, proizvodnja boja Vazduhoplovna Plua, industrija/metali Kosti Izolacija, Plua, filterski Pleura, Peritoneum materijal, tekstil Rudari u rudnicima Plua gvozdene rude Plastika, Jetra monomer Koa Leukemija Leukemija Koa Farinks, Plua Mokrana beika Plua Koa Koa, Plua Plua Koa, Plua, M. beika Nazalna upljina Mokrana beika Mokrana beika Gorivo Organski rastvarai, gumarstvo Sterilizacija Maziva Bojni otrovi Industrija boje/pigmenata Hemiski meuproizvodi Maziva, gorivo Pigmenti Metali Graevinski materijal, elektrode Drvana industrija Proizvodnja boja, laboratorije Proizvodnja gume

PROFESIONALNI KANCEROGENI
Profesionalni kancerogeni su svi hemijski, fiziki i bioloki agensi na radnom mestu koji poveavaju rizik od nastanka malignog oboljenja meu izloenim radnicima. IARC je sainila listu Hemijskih profesionlanih kancerogena u kojoj se kancerogeni rizik procenjuje na osnovu epidemiolokih studija, eksperimentalnih istraivanja na ivotinjama i podataka iz in vitro testova. Po ovoj listi hemijske materije kao i zanimanja klasifikovani su u etiri grupe.

Katran, Parafin 10. Benzen, Toluen, Ksilen 11. Etilenoksid 12. Mineralna ulja 13. Iperit 14. 2-Naftilamin 15. Bis-etar i 16. Nafta iz kriljaca 17. a 18. Magle jakih neorganskih kiselina sa sumporom 19. Smola katrana kamenog uglja 20. Praina drveta 21. Benzidin 22. 4Aminobifenil
hlormetiletiletar

I - GRUPA 1 (Agensi koji su za ljude kancerogeni) - 22 materije Hemijske materije za koje postoje vrsti dokazi o kancerogenom dejstvu. II - GRUPA 2 - Ima dve podgrupe: - 2A (Verovatno kancerogeni agensi) - 22 hemijske materije ije je kancerogeno dejstvo dokazano u eksperimentu, ali su dokazi o kancerogenosti za ljude ogranieni. - 2B (Moge kancerogene materije) - 91 hemijska materija ije je kancerogeno dejstvo potvreno samo u eksperimentu. III - GRUPA 3 (Agensi koji se nemogu klasifikovati u odnosu na kancerogeno dejstvo)
IV - GRUPA 4 (Agensi koji verovatno nisu kancerogeni za ljude) Materije za koje postoje dokazi da nisu kancerogene za ljude i ivotinje.

KANCEROGENI IZ IVOTNE SREDINE Pored profesionalnih kancerogena utvreno je da postoje i razliiti agensi iz spoljanje sredine

213

koji mogu dovesti do nastanka malignih tumora kod ljudi. Mada oni nisu primarno profesionalni agensi, postoje grupe ljudi koji su njima izloeni u toku rada. I ovi agenasi klasifikovani su u 1. Grupa 1 (Agensi koji su za ljude kancerogeni) - 9 agenasa 2. Grupa 2A (Verovatno kancerogeni agensi) 3. Grupa 2B (Moge kancerogene materije)

AGENSI KANCEROGENI ZA LJUDE 1. Sunevo zraenje (UVzraenje) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Radon

GRUPA 1 (Agensi koji su za ljude kancerogeni)

ORGAN NA KOJI DELUJU IZVORI EKSPOZICIJE Radnici koji rade na otvorenom Rudari u rudnicima gvozdene rude Zdravstveni radnici Zdravstveni radnici

Koa Plua Jetra Jetra Mokrana beika Grli materice Plua, Beika, Gornji RES Jetra Plua, Pleura

stvaraju se paraneoplastini vorii, od kojih e se neki razviti u tumore. Proces kancerogeneze prolazi kroz nekoliko stadijuma 1. Stadijum inicijacije - Nastaje kao posledica ireverzibilne promene genetskog materijala (DNK) elije usled interakcije sa nekom kancerogenom materijom. 2. Stadijum promocije - U ovom stadijmu kao posledica dejstva nekog drugog kancerogena (ne onog koji je izazvao promenu u genetskom materijalu) tz. Promotera, dolazi do stimulacije razvoja primarno izmenjene elije. Promocija dakle nije rezlutat vezivanja ili promene DNK. 3. Stadijum proliferacije - Karakterie ubrzan rast, invanzivnost i nastanak metastaza

GRANINE VREDNOSTI
injenica da mutacija samo jedne elije moe dovesti do nastanka malignog tumora govori u prilog tome da za kancerogene ne postoje granine vrednosti. Zbog toga preventivna strategija i dalje ima za cilj da se ekspozicija kancerogenim materijama sasvim iskljui. Na drugoj strani dokazano je da se pri izlaganju viim dozama kancerogena javlja via stopa incedence i mortaliteta od malignih tumora nego pri izlaganju niim dozama (postojanje odnosa doza-odgovor). Problem je ordrediti oblik krive dozaodgovor i dati odgovor da li ova kriva ima grnini nivo. I pored toga to ovaj problem nije reen do kraja za veinu toksinih materija utvrene su doze ili koncentracije ispod kojih kako se smatra ne dolazi do pojave tetnih posledica po zdravlje eksponovanih.

Hronina infekcija Hepatitisom B Hronina infekcija Hepatitisom C Infekcija Schistosomom haematobium Humani papiloma virus Duvanski dim Alfatoksin Erionit

Kelneri Proizvoai hrane

Lista IARC ne obrauje neke znaajne uzroke nastanka malignih oboljnja kao to su 1. Jonizujue zraenje (X,, , ) - Za koje postoje sigurni dokazi o kancerogenom dejstvu. 2. Elektromagnetna polja ije kancerogeno dejstvo jo uvek nije dokazano. 3. Lekovi i Pesticidi.

NAJEI PROFESIONALNI KANCEROGENI

NAJEI HEMIJSKI PROFEIONALNI KANCEROGENI AZBEST
Moe izazvati karcinom mezoteliom pleure i peritonuma. plua i

KANCEROGENEZA
Nastanak malignog tumora rezultat je gubitka kontrole nad elijskom deobom i proliferacijom. Sponatno ili pod dejstvom razliitih fizikih, hemijskih i biolokih faktora dolazi do promene u srukturi DNK molekula elije (promena u rasporedu nukeotida, prekid lanca i sl.) to se naziva mutacijom. Takva elija moe da izgubi svoju primarnu funkciju pa organizam procesom reparacije nastoji da popravi nastalo stanje, odstranjivanjem promenjenog DNK molekula odnosno unitavanjem transformisane elije pre nastanka njene deobe. Meutim, ukoliko do deobe mutirane elije doe pre reparacije (posebno elije koje se brzo dele), oteena DNK koristi se kao ablon za dalju DNK replikaciju. Patoloke elije proliferiu i

Moe izazvati karcinom plua. Smatra se da kancerogeni efekti ovde nastaju kao posledica udruenog delovanja gvoa i silikogene praine. Kao mogui uzrok nastanka karcinoma pominje se i Radon

HEMATIT

ARSEN

Arsen izaziva rak koe, plua i jetre kod ljudi. Opisano je da se rak plua javlja dva puta, a rak koe deset puta ese u radnika izloenih arsenu u industriji u poreenju sa kontrolnom grupom. Latentni period oboljenja je veoma dug i kree se od 30-40 godina.

214

NIKL

Izaziva rak sluzokoe nosa i paranazalnih upljina, primarni rak bronhija i plua. Proseni period razvitka raka nosa i paranazalnih sinusa je 23 godine, bronhija i plua 25 godina. Dokazano je kancerogeno dejstvo jedinjenjenja nikla u eksperimentalnih ivotinja. hroma mogu

estovalentna jedinjenja izazvati rak bronhija i plua.

HROM

POLICIKLINI AROMATINI UGLJOVODONICI HLOR-METIL-ETAR KADMIJUM BERILIJUM

Mogu izazvati karcinom plua i koe. Posebno se izdvaja Benzopiren

Moe izavati karcinom plua Poveava rizik od pojave karcinoma prostate i karcinoma respiratornog trakta.

raka plua, pri emu je karcidolit verovatno najopasniji. Mehanizam indukcije nije poznat, ali se zna da azbestna vlakna ne deluju hemijski ve svojim fizikim osobinama. Poveanom riziku izloeni su radnici u azbestno-tekstilnoj industriji, u rudnicima i mlinovima amfibolita i krocidolita, radnici koji rade na izolaciji u brodogradilitima i graevinarstvu, kao i radnici koji rade sa cementom. Mezoteliom pleure - Maligni tumor specifino vezan za ekspoziciju azbestu. Najee se javlja meu radnicima u rudnicima i pri mlevenju azbesta, pri transportu iskopanog azbesta, zatim u proizvodnji azbestnocementnih cevi, frakcionog materijala, tekstila i krovnih materijala i u brodogradnji, a najee obolevaju graevinski radnici, vodoinstalateri, zavariai i elektriari.

Berilijumova jedinjenja su kancerogena za zeeve (intravenski data izazivaju sarkome kostiju) i pacove (udisanje dovodi do karcinoma bronha). Nije dokazano kancerogeno dejstvo na oveka.

VINILHLORID

Moe izavti angiosarkom jetre. Mogu izavati karcinom koe, larinksa i

Najvei rizik postoji kod radnika u rudnicima uranijuma, atomskim centralama, hemijskoj industriji i laboratorijama. Uranijum se raspada do Radona 222 i njegovih potomaka koji emituje alfa zrake koji se apsorbuju od strane estica praine i inhaliraju u plua gde jonizacijom oteuju elije bronhijalnog epitela to moe da dovede do razvoja karcinoma. Vea uestalost karcinoma plua kod rudara u rudnicima gde se vri eksploatacija kalcijum fluorida objanjava se takoe, jonizujuim oteenjma nastalim dejstvom Radona koji je bio rastvoren u vodi. Poveana uestalost karcinoma plua naena je i kod radnika koji rade u rudnicima hematita. Smatra se da kancerogeni efekti ovde nastaju kao posledica udruenog delovanja gvoa i silikogene praine. Kao mogui uzrok nastanka karcinoma pominje se i Radon koji je prisutan u visokim konc. u ovim rudnicima.

POVEANA RADIOAKTIVNOST (Karcinom bronha i plua)

KATRAN I PARAFIN
plua

KALCIJUM FLUORID (Karcinom plua)

BENZEN, TOLUEN, KSILEN

Mogu biti uzrok leukemije.

NAJEI FIZIKI PROFEIONALNI KANCEROGENI

1. Ultraljubiasto zraenje 2. Jonizujue zraenje (, , , i X)

HEMATIT (Karcinom plua)

NAJEI BIOLOKI PROFESIONALNI KANCEROGENI

1. Virusni hepatit B 2. Virusni hepatit C

ARSEN (Karcinom plua) NIKL (Karcinom plua)

Porast Ca-plua zabeleen je kod radnika izloenih arsentrioksidu u topionicama bakra.

NAJEI PROFESIONALNI MALIGNI TUMORI

RAK PLUA

Naroito je kancerogen Niklkarbonil ali je danas on retko uzrok nastanka karcinoma zahvaljujui izmeni tehnolokog procesa koji obezbeuje da su koncentracije praine nikla u radnoj sredini znatno smanjene. Najvei rizik postoji kod proizvodnje hromata i bihromata kada se stvara velika koliina fine praine.

Smatra se da se udeo zanimanja u nastanku raka plua kree od 1-40%. Mogui izazivai oboljenja su:

HROM (Karcinom plua)

AZBEST (Karcinom bronha i Mezoteliom pleure) Bronhogeni karcinom - Smatra se da sve

vrste azbestnih vlakana dovode do nastanka

KATRAN I PARAFIN (Karcinom larinksa i plua)

215

Praine ulglja mogu dovesti do karcinoma larinksa i plua

Akutne i hronine mijeloidne leukemije mogu nastati usled profesionalne ekspozicije. Poveanom riziku izloeno je medicinsko osoblje na radiolokim odeljenjima, rudari u uranijumskim rudnicima, radnici u nuklearnim elektranama, vojna lica koja su prisustvovala nuklearnim probama itd. Latentni period je 2-14 god. Jonizujue zraenje deluje tako to dovodi do oteenja DNK molekula.

POLICIKLINI AROMATINI UGLJOVODONICI (Kacinom plua)

JONIZUJUE ZRAENJE

Posebno se izdvaja Benzopiren kome su eksponovani radnici u koarsko-hemijskoj industriji U kancerogenu grupu materija spadaju i Nitrojedinjenja i Izopropanol

HLOR-METIL-ETAR(Kacinom plua)

Koristi se u proizvodnji jonskih izmenjvaa, baktericida, pesticida, disperzionih agenasa, vodenih repelenata, organskih rastvaraa i dr. U tamparskoj industriji.

BENZEN

MASTILO (Bronhogeni karcinom) KADMIJUM I BERILIJUM

Kancerogenost Kadmijuma i Berilijuma na plua je dokazana samo u eksperimentima na ivotinjama.

Benzen ima izrazito toksino dejstvo na kotanu sr dovodei do anemije i leukemije. Benzen se koristi u proizvodnji eksploziva, kozmetike, sapuna, parfema, lekova, boja, gume i obue. Latentni period iznosi do 30 godina.

RAK KOE
Najee se javljaju epiteliomi (bazo i spino celularni). Najei uzronici karcinoma koe su:

ANGIOSARKOM JETRE
Angiosarkom jetre je redak tumor, iji se nastanak vezuje za ekspoziciju vinilhloridu. Latentni period je oko 19 godina, mukarci obolevaju 4 puta ee od ena. Mehanizam kancerogenog dejstva nije poznat. Bolest karakterie dug asimptomatski period sa patolokim laboratoriskim vrednostima. I neki paraziti npr. Schistosoma haematbium, mogu izazvati maligne tumore jetre kod poljoprivrednika

ULTRALJUBIASTO ZRAENJE

Poveanoj ekspoziciji izloeni su poljoprivredni radnici, radnici na lunom zavarivanju, pri radu sa germicidnim sredstvima i tamparijama, profesionalni sportisti i svi oni koji profesionalno due borave na otvorenom prostoru. Lokalizacija karcinoma je najee na glavi i vratu. Smatra se da UV-zraenje deluje i kao inicijator i kao promoter. Usled izlaganja UV-zraenju nastaje fotohemijska reakcija sa DNK.

RAK MOKRANE BEIKE

Najznaajniji uzroni faktor je puenje a u profesionalnoj ekspoziciji i naftilaminima i benzidinu koji se javljaju u hemijskoj industriji, proizvodnji boja i pigmenata, proizvodnji kablova, tekstilnoj industriji, pri obradi koe, postavljanju krovova i drugim poslovima gde postoji izloenost katranu kamenog uglja, kao i meu elektriarima, frizerima, mehaniarima, metalskim i gumarskim radnicima. Latentni period je oko 20 godina (4-40 god).

POLICIKLINI AROMATINI UGLJOVODONICI

Ima ih u ai (benzopiren), katranu kamenog uglja, asfaltu, kerozinu, antracenu, parafinskom vosku i uljima za podmazivanje i seenje. Poveanom riziku su izloeni dimniari, radnici koji rade sa naftom iz kriljaca, na obradi jute, presovanju voska, metalski radnici i radnicima koji koriste razliita ulja. Radnici su izloeni arsenu u velikom broju zanimanja (topionice olova, metalurka industrija, vinogradarstvo i dr.) ali se meu ovim radnicima karcinom koe retko javlja. Smatra se da do kracinoma koe moe doi nakon ingestije, inhalacije ili ubrizgavanja arsena, a ne kontaktom preko koe.

ARSEN

RAK NAZALNIH I PARANAZALNIH UPLJINA

Meu uzronim faktorima navodi se praina drveta, nikl, kadmijum, iperit i ulja koja se koriste pri seenju, moda i formaldehid. Poveanom riziku su izloeni radnici u proizvodnji nametaja i obue, u rudnicima uglja, radnici na peima sa gasom ili koksom, livci, radnici u hemijskoj i tekstilnoj industriji.

Zahvaljujui strogim merama kontrole ekspozicije jonizujuem zraenju danas se javlja mali broj Ca-koe usled ove ekspozicije. Poveanom riziku su izloeni radiolozi, rudari u uranijumskim rudnicima i dr.

JONIZUJUE ZRAENJE

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI

Kod svih prekanceroznih stanja, treba bezuslovno prekinuti dalji kontakt sa kancerogenim noksama. Kada je u pitanju rad na drugim radnim mestima, treba uzeti u obzir mogunost drutvene i

LEUKEMIJA

216

socijalne adaptacije obolelog, kao i njegovo psihiko stanje, odnosno motivaciju za dalji rad. Bolesnike sa malignim oboljenjem prilikom profesionalne orijentacije ne usmeravati na zanimanja gde postoji mogunost kontakts sa dokazanim, verovatnim i moguim kancerogenima, kao ni sa agensima koji podstiu i ubrzavaju procese kancerogeneze. Ovakve radnike treba iskljuiti i iz kontakta sa faktorima koji remete ravnoteu imunolokog sistema organizma. Privremena spreenost za rad postoji prilikom ispitivanja i leenja novootkrivenih malignih oboljenja, tokom recidiva i pogoranja. U fazi remisije, bolesnici su sposobni za rad, sem za vee fizike napore, kontakt sa kancerogenim agensima, rad u loim mikroklimatskim uslovima, smenski i terenski rad. U fazi evolucije bolesti sa metastazama radna sposobnost ne postoji. Od svih navedenih oblika profesionalnog raka, u zakonu se priznaju kao profesionalna oboljenja samo maligne neoplazme na koi, mokranoj beici i na pluima.

omoguiti uspenije leenje. Cilj je i promena radnog mesta obolelih. Obzirom na dug latentni period profesionalnog raka treba izbegavati zaposlenje mlaih lica od 40 godina u uslovima rada gde postoji kontakt sa kancerogenim materijalima. U cilju ranog otkrivanja preporuuje se ultrazvuni pregled ciljnih organa i organskih sistema na 12 meseci posle desetogodinje ekspozicije.

ZAKONODAVNO-ADMINISTRATIVNE MERE
1. 2. 3.

Zabrana primene opasnih kancerogena u proizvodnji Posebne mere zatite na radu na rizinim radnim mestima Kontrole inspekcijskih slubi radi preduzimanja mera za zatitu na radu.

KRITERIJUMI ZA UTVRIVANJE PROFESIONALNIH MALIGNIH BOLESTI

IZAZVANIH FIZIKIM KANCEROGENIMA
Dokaz o ekspoziciji - Da je radnik obavljao poslove i zadatke na mestima gde se ostvaruje kontakt sa kancerogenim fizikim agensima kao to su: 1. Sva jonizujua zraenja - hronina granulocitna leukemija, planocelularni i bazocelularni karcinom koe, fibrosarkom potkonog tkiva i sinovija zglobova. 2. Ultraljubiasto zraenje - nemelanomski rak koe i maligni melanom koe. 3. Radon - adenokarcinom bronha i plua. 4. Radioaktivni jod - adenokarcinom tireoidne lezde. 5. Uran, torijum, radijum i tehnicijum osteosarkom kosti. Klinika slika maligne bolesti

PREVENTIVNE MERE
TEHNOLOKO-TEHNIKE MERE
1. 2. 3. 4. Zamena opasnih kancerogenih materijanekancerogenim. Smanjenje broj radnika izloenih kancerogenima, trajanje i stepen tog izlaganja. Hermetizacija, mehanizacija i automatizacija proizvodno-tehnolokog procesa. Ventilacija (lokalna i opta) i uklanjanje kancerogenih aerosola iz radne sredine.

ORGANIZACIONO-TEHNIKE MERE
1. 2. 3. 4.

Uvoenje sistema signalizacije za upozoravanje na opasne momente pri radu. Organizacija tehnolokih linija u proizvodnji tako da se otkloni unakrsno kretanje materijala i ljudi. Svoenje na minimum nagomilavanje tetnih kancerogenih materija u toku rada. Racionalni razmetaj ureaja, tako da ne dolazi do potenciranja efekata pojedinih tetnih materija.

IZAZVANIH HEMISKIM KANCEROGENIMA

Dokaz o ekspoziciji - Da je radnik obavljao poslove i zadatke na mestima gde se ostvaruje kontakt sa kancerogenim hemiskim agensima koji se nalaze u prvoj grupi IARC liste Uzronici, histoloki tipovi, lokalizacija tumora u skladu sa I grupom IARC liste Klinika slika maligne bolesti

Primenu razliitih linih zatitnih sredstava u zavisnosti od prirode i lokalizacije delovanja kancerogena: Respiratori i gasne maske, zatitno radno odelo, rukavice, kecelje i dr.

LINE MERE ZATITE

HIGIJENSKE MERE ZATITE

Lina higijena radnika, za ta je neophodno obezbediti uslove za higijenu ruku i tuiranje Higijena radne prostorije. Higijensko odravanje zatitnog radnog odela i dr. Prethodni i periodini pregledi u intervalima od 6-12 meseci. Cilj periodinih pregleda je da se blagovremeno otkriju prekancerozna stanja, to e

IZAZVANIH BIOLOKIM KANCEROGENIMA

Dokaz o ekspoziciji - Da je radnik obavljao poslove i zadatke na mestima gde se ostvaruje kontakt sa kancerogenim biolokim agensima kao to su Virus hepatitisa B i C Klinika slika maligne bolesti.

MEDICINSKE MERE ZATITE

217

PROFESIONALNA OTEENJA KOE

PROFESIONALNA OTEENJA KOE
Oteenje koe nastalo delovanjem tetnih agenasa iz radne sredine predstavlja grupu najeih profesionalnih oboljenja. Zastupljenost profesionalnih dermatoza u odnosu na ostala profesionaln oboljenja, zavisi od zemlje u kojoj se posmatra i varira od 20-70%. Profesionalne dermatoze definiu se kao patoloka stanja koe za koje je dokazano da profesionalna izloenost predstavlja glavni ili doprinosei, pomaui faktor njihovog nastanka. Fotografskoj industrij Hromatin, Natrijumtiosulfat itd. Farmaceutskoj industriji - Penicilin, Streptomicin, Jod, Kinini, Largaktil itd. Pekarskoj industriji - Brano Poljoprivredi - Sredstva za zapraivanje, Ultravioletni zraci itd. Rendgenolokim, onkolokim i nuklearnim institutima - Jonizujue zraenje Frizerskim salonima - Eterina ulja, Kiseline, Boje sa parafenilendiaminom itd. Automehaniarskim radionicama - Nafta, Benzin, Terpentin itd.

ETIOLOGIJA
U nastanku profesionalnih oteenja koe uestvuju endogeni, egzogeni i pomaui faktori.
ENDOGENI FAKTORI I INIVIDUALNE OSOBINE Pol i Starost Boja i vrsta koe Rasa POMAUI FAKTORI I RADNA SREDINA Vrsta ekspozicije Duina ekspozicije Vreme II KONSTITUCIJA II HEMIJSKI ekspozicije Nasledna oboljenja FAKTORI Frekfencija Genetski poremeaji i Neorganske ekspozicije Atopija materije Intenzitet Organske materije ekspozicije
III FIZIOLOKA STANJA

PODELA
Prema nainu delovanja noksi i reakcije organizma, profesionalne dermatoze se dele na: I - NEALERGIJSKE PROFESIONALNE DERMATOZE -nastaju zbog direktnog dejstva fizikih faktora (mehaniki, termiki, aktiniki) Hemijskih faktora Biolokih faktora II - ALERGIJSKE PROFESIONALNE DERMATOZE

EGZOGENI FAKTORI I FIZIKI FAKTORI Mehaniki Termiki Aktiniki

OTEENJA KOE IZAZVANA FIZIKIM FAKTORIMA MEHANIKIM FAKTORIMA

Nastaju nadraajem koe usled pritiskanja, trenja, rastezanja ili uvijanja. Na mestu delovanja nokse javljaju se zadebljanja, pigmentacije i atrofije, a kod jaeg delovanja prekid kontinuiteta koe i rane. Ekskoracije - Takasta ili linearna oteenja koe nastala obino kao posledica intenzivnog svraba. Pigmentacije - Promene boje koe. Nastaju usled eanja ili stalnog pritiska na kou. Kalusi - Zadebljanja koe na mestima dugotrajnog pritiska. Klavus (ulj) - Lokalizovani kalus. Sve ove promene karakteristine su za pojedina zanimanja i spadaju u grupu profesionalnih stigmi.

Trudnoa Dojenje IV PATOLOKA STANJA Razna oboljenja

III BIOLOKI FAKTORI Bakterije i Virusi Paraziti Dermatofiti Fitogene nokse

II IVOTNA SREDINA Geografska oblast Klima

IZVORI EKSPOZICIJE
Profesionalne dermatoze javljaju se kod radnika u: Metalnoj i metalopreraivakoj industriji - Metali (hrom, nikl i dr.), Ulja za podmazivanje, Emulzije za hlaenj, Organski rastvrai, Boje, Lakovi, Smole i dr. Gradjevinarstvu - Cement (zbog sadraja hroma), Kobalt, Nikl, Utvriva cementa Drvnopreraivackoj industriji - Smole, Boje, Lakovi, Lepkovi itd. Industriji guma - Rastvarai, Katran, Boje, Antioksidansi itd. Industriji koe - Hromati, Formalin, Terpentin, Lepkovi, Boje, Anilin, Tanin, Parafenilendiamin itd. Tekstilnoj industriji - Hromati, Boje, Anilin, Sintetska vlakna itd.

TERMIKIM FAKTORIMA
I - VISOKA TEMPERATURA
Najea su kod kuvara, pekara, livaca, kovaa, topioniara, loaa, asfaltera, duvaa stakla i sl.

218

1. Opekotine - 3 stepena: - Dermatitis combustiones erythematosa - Dermatitis combustiones bullosa - Dermatitis combustiones escharotica 2. Hiperpigmentacija 3. Depigmentacija
Taliagiektazije Atrofija koe

4. Eritem

Nastaju kratkotrajnim delovanjem ugrejanih vrstih tela, tenosti i gasova Nastaju pri dugotrajnom indirektnom delovanju toplote (Toplotne radijacije, odnosno ICzraenja)

Intenzivno vetako osvetljenje moe izazvati promene na koi koje se kreu od blagog eritema do hroninih dermatitisa sa hiperpigmentacijom. Najea su kod radnika na elektrolunom zavarivanju i u filmskim i TV-studijima.

III - JONIZUJUE ZRAENJE

Najea su kod osoblja u radiolokim, onkolokim i nulkearnim institutima.
1. Akutni radiodermatitis Postoje 3 stepena - Radiodermatitis erythematosa - Radiodermatitis bulosa - Radiodermatitis ulcerosa 2. Hronini radiodermatitis - Javlja se kao - Kutane distrofije - Tardivne radionekroze - Radiacioni karcionom Kod ozraivanja koe velikom dozom jonizujueg zraenja za kratko vreme Nastaje usled kumulativnog efekta dugogodinje ekspozicije koe zraenjem

II - NISKA TEMPERATURA
Najea su kod poljoprivrednih i graevinskih radnika, radnika u hladnjaama, ribara, pralja i sl.
Smrzavanje Promrzline Akrocijanoza Cutis mramorata e frigore Nastaje jednokratnim delovanjem jako niskih temperatura Lokalne lezije nastale udruenim delovanjem hladnoe i vlage Lividna i hladna koa distalnih delova ekstremiteta, unih koljki i nosa Pojava mreastih, lividnih, eritematoznih promena na koi

OTEENJA KOE IZAZVANA BIOLOKIM FAKTORIMA

I - PARAZITI
Valjivost i uga - Kod radnika u zdravstvenim ustanovama, deijim kolektivima, frizera, veterinara. itna uga i trombikulijaza - Kod zemljoradnika, etaoca, mlinara, cveara. Ankilostomijaza - Kod rudara, radnika u tunelima i na plantaama pirina.

AKTINIKIM FAKTORIMA
I - SUNEVA SVETLOST
Najea su kod mornara, poljoprivrednih i graevinskih radnika, umara, putara, lukih radnika.
Dermatitis solaris Cutis rhomboidalis nuchae Keratitis solaris Eritem u fazi povlaenja deskvamacija i pigmentacija koe Nastaje pri dugotrajnoj intermitentnoj ekspoziciji sunevim zracima Prekancerska lezija u vidu smeih makula sa adherentnim skramama Javlja se kod radnika koji rade sa materijama koje imaju fototoksino i fotoalergisko delovanje (produkti destilacije kamenog uglja i nafte). Ove materije se fiksiraju za proteine koe i pri izlaganju UV-zracima dobijaju antigena svojstva dovodei do nastaka eritema, vezikula i urtikarija.

II - BAKTERIJE
Razne piodermije - Kod radnika u zdravstvenim ustanovama, istaa ulica, mesara. Folikulitis i Furunculosis - Kod radnika na odravanju kanalizacije, kod istaa i ubretara. TBC-cutis - Kod zdravstvenih radnika, veterinara, mesara, muzaa krava, laboratoriskih radnika. Erizipeloid - Kod mesara, ribara, lovaca i veterinara. Antraks - Kod osoba koje dolaze u dodir sa ivotinjama njihovim mesom ili koom. Maleus - Kod veterinara, konjuara, koijaa. Tularemija - Kod lovaca, umara, mesara, laboratoriskih radnika.

III - GLJIVICE
Trihofitija - Kod zdravstvenih radnika, brijaa, kozmetiara, masera. Tinea pedis - Kod noenja nepropustljive obue (rudari, istai bazena). Tinea manum - Kod zdravsvenih radnika, peraa posua, toilaca pia i dr. Kadidijaza - Kod kuvara, poslastiara, toioca pia, radnika na preradi voa i povra i dr. Sporotrichosis - Kod zemljoradnika, prodavaca povra, vrtlara, veterinara i dr.

Fotodermatitis

II - VETAKO OSVETLJENJE

219

Aktinomikoza - Kod umara, agronoma i zemljoradnika.

II - HRONINE PROMENE NA KOI

Nastaju kada hemijske materije deluju polako, ponovljenim ili duim kontaktom sa koom, javlja se: Oteenja ronatog sloja, masne barijere i kiselog plata koe - Kiseline, Baze, Organski rastvarai. Suenja koe - Higroskopne materije (Kiseline, Baze, Ca-oksid). Denaturacije belanevina i stvaraja albuminata - Soli tekih metala. Stvaranje akni (Acne oleosa, Acne picea, Hlorne akne) -Derivati nafte, katrani i hlorirani ugljovodonici. Hiperkeratoze - Nafta, Katran, Arsen. Zapaljenjskih promena - Kiseline, Baze, Organski rastvarai. Depigmentacije - Derivati fenola i katehola. Promena boja koe - Teki metali.

IV - VIRUSI
vorii muzaa krava - Izaziva je virus paravakcinije, manifestuje se promenama na prsima

V - FITOGENE MATERIJE
Fitodermatitisi - Fitogeni agensi (biljke, njihovi sastojci ili ekskreti) mogu da deluju na kou toksino, alergijski, fototoksini i fotoalergijski. Toksino dejstvo moe imati konoplja, duvan, hmelj, brljan, smokva i zaini (cimet, vanila, biber). Fotofitodermatitis - Za nastanak fotofitodermatitisa pored kontakta sa fitogenim materijama (perun, pakanat) potrebna je i ekspozicija svetlosnim zracima. Javljaju se kod cveara, vrtlara, voara, zemljoradnika, agronoma, umara, botaniara, u drvnoj industriji i dr.

OTEENJA KOE IZAZVANA HEMIJSKIM FAKTORIMA

I - AKUTNE PROMENE NA KOI
Nastaju dejstvom koncentrovanih kiselina, baza i organskih rastvaraa - Hemijske opekotine. Nastaju pri jednokratnom kontaktu sa koom i odlikuju se inflamacijom i nekrozmo koe (eritem, bula, nekroza, ulceracija). Promene su lokalizovane na mestu kontakta, a intenzitet zavisi od vrste materija, koncentracije, vremena i naina kontakta. este su u hemijskoj, metalskoj, koarskoj, gumarskoj i drvnoj industije. Analogno termikim, opisana su tri stepena hemijskih opekotina. Hemijske opekotine u profesionalnim uslovima najee izazivaju:
Hlorovodonina kiselina Azotna kiselina Hromna kiselina Sumporna kiselina Sumporasta kiselina Fenolan kiselina Oksalna kiselina Pikrinska kiselina Mravlja kiselina Fluorna kiselina Natrijum hidroksid Natrijum karbonat Kalijum karbonat Kalcijum karbonat Amonijak Formaldehid Fenol Fosfor

PROFESIONALNE STIGME
Profesionalne stigme su promene na koi i njenjim andeksama koje nastaju kao posledica dueg delovanja nekih fizikih i/ili hemijskih tetnosti slabijeg intetnziteta na radnom mestu. Pojava profesionalnih stigmi zavisi od individualne adaptabilnosti koe, vrste agenasa, njegovog intenziteta, uestalosti i trajanja. Mogu biti prolazne ili trajne.

I - PROLAZNE STIGME
Nestaju spontano nakon prekida ekspozicije ili se lako uklanjaju primenom higijenskih mera (pranje vodom, sapunima, deterdentima ili razreivaima). IMPREGNACIJA KOE Nastaje delovanjem boja ili oboljenih materija. Dovodi do prebojenosti koe, kose i nokatnih ploa. Npr. kod pekara i mlinara naslage brana na koi, kod rudara taloenje uglja na koi itd. POVRNA OTEENJA KOE (Ragade, Ulceracije, Ekskorijacije) Mogu nastati u veini zanimanja. Po prestanku ekspozicije dolazi do epitelizacije i obnove koe. HIPERKERATOTINE I HIPERTROFINE PROMENE Ukoliko nastaju posle kraeg delovanja nokse i ne ponavljaju se esto, obino prolaze bez posledica. Ukoliko je delovanje dugotrajno i esto se ponavlja nastaju trajne hiperkeratoze i hipertrofija

Kiseline na mestu delovanja izazivaju koagulacionu nekrozu, a baze kolikvacionu nekrozu.

II - TRAJNE STIGME
Odravaju se dugi niz godina ili celog ivota.

TELEANGIEKTAZIJE Nastaju zbog poremeaja periferne vazomotorike i dilatacije malih krvnih sudova derma pri dugotrajnom izlaganju koe toploti i

220

hladnoi. Uglavnom su lokalizovane na otkrivenim delovima tela (licu) kod livaca, loaa i drugih radnika izloenih visokim temperaturama. BRAZGOTINE KOE Javlaju se u vidu oiljnih promena na mestu traumatskih oteenja koe. Oiljci nastaju proliferacijom vezivnog tkiva i obino su glatki, sedefasto-sjajni i ispod nivoa koe. ATROFIJA KOE Nastaje usled dugotrajnog pritiska alata na kou. Koa je glatka, sjajna i neelastina. IMPREGNACIJA KOE Najee nastaje pri kontaktu sa prainom ruda i esticama metala (srebro, zlato, iva, arsen). Koa je difuzno i regionalno izmenjene boje. PROFESIONALNE TATUAE Nastaje kod akcidentalnog unoenja u kou u vodi nerastvorljivih estica baruta, praine i ruda. Npr. pri eksplozijama baruta i gasova u rudnicima. Lokalizovana je na otkrivenim delovima tela, nepravilnih su oblika i raznih boja.

Intenzitet reakcije proporcionalan je koncentraciji iritansa i vremenu ekspozicije, pri emu koncentracija iritanasa mora da pree odreeni prag da bi dolo do reakcije. Kone iritanse moemo podeliti na: Jake - Trenutno i direktno dovode do jakih inflamatornih promena, ve pri prvoj ekspoziciji. Slabe - Dovode do inflamatornih promena pri ponovljenim ekspozicijama. Imaju kumulativno dejstvo dovodei vremenom do iscrpljivanja i smanjenja odbranbenih sposobnosti koe.

AKUTNI IRITANTNI DERMATITIS

KONTAKTNI

Nastaje pri jednokratnom masivnom izlaganju iritansu. Najee kod nesrea na poslu. Javlja se akutna zapaljenjska reakcija koju prati hemijsko oteenje koe. Reakcija nastaje na mestu kontakta jasno ograniena od okolne zdrave koe. KLINIKA SLIKA
Eritema Edem Zapaljenje Vezikule

KONTAKTNI DERMATITIS
Kontaktni dermatitis predstavlja inflamaciju koe izazvanu direktnim delovanjem fizikih i/ili hemijskih egzogenih agenasa. Moe se podeliti na:

U teim suajevima
- Eksudacije - Bule - Nekroza koe

I - IRITANTNI KONTAKTNI DERMATITIS

Akutni (toksini) iritantni dermatitis Iritantna reakcija Kumulativni (insult) iritantni dermatitis kontaktni kontaktni

Kasna (odloena) iritativnost - Pojava inflamatorne reakcije 48 sati i vie nakon ekspozicije. Npr. kod dejstva Natrijmu-lauril-sulfata, Propilenglikola ili Diakrilata.

II - ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS III - KONTAKTNA URTIKARIJA

Imunoloka kontaktna urtikarija Neimunoloka kontaktna urtikarija

IRITANTNA REAKCIJA
Prolazan kratkotrajan ne-ekcemski dermatitis nastao delovanjem slabih iritanasa. Tokom iritantne reakcije dolazi do slabljenja funkcije barijere koe, nekada kliniki neprimetno. Iritantna reakcija prethodi Kumulativnom kontaktnom dermatritisu.

IV - FOTOTOKSINI, FOTOALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS

Profesionalne tetnosti mogu biti iritansi ili senzibilizatori. Inflamacija dakle moe biti izazvana iritacijom, alergijom ili delovanjem oba mehanizma istovremeno.

KUMULATIVNI KONTAKTNI DERMATITS

Razvija se kod ponovljenih oteenja koe nastalih delovanjem iritanasa hemijske i fizike prirode. Usled due izloenosti koe dejstvu agenasa dolazi do sumiranja dejstva i smanjenja otpornosti koe. Promene su lokalizovane na mestima koja su najvie izloena tetnostima (ake, podlaktice, lice, vrat). Zanimanja sa poveenim rizikom su: Dobavljai hrane Spremai i istai Medicinski tehniari Graevinski radnici Frizeri

I - IRITANTNI KONTAKTNI DERMATITIS

Iritantni kontaktni dermatitis nastaje pri kontaktu koe sa materijama (iritansima) koje oteuju kou na ne-imunolokoj bazi. Radi se o odgovoru koe na direktno fiziko ili hemijsko oteenje.

221

Mehaniari Metalopreraivai Zemljoradnici i Agronomi Domaice I - PRVI STADIJUM - Moe trajati danima, mesecima pa i godinama. Klinika slika Koa je Suva i Dehidrirana Sa Fisurama Patohistoloki nalaz U dermu - Perivaskularni limfocitarni infiltrat U epidermu - parakeratoze, spongioze intracelularni edem.

ETIOLOGIJA
Nikl Kobalt Hrom Bakar Arsen Olovo Fluor Zlato Berilijum Fosfor iva Aldehidi Alkoholi Feonli Oksidansi Akceleratori Antioksidanti Parafenilendiamin Kauuk Sredstva za vulkanizaciju Aktivatori vulkanizacije Plastifikatori Sredstva za punjenje Derivati nafte Derivati katrana Amini Boje Germicidi Inhibitori korozije Sulfonamidi Neomicin Penicilin Streptomicin Hloramfenikol Epoksiden smole Formaldehidne smole Akrilne smole Etilendiamini Parabeni Bigvandini Tempertin

Metali

i
II - Antiseptici i Dezinficijensi

II - DRUGI STADIJUM - Promene recidiviraju pri svakom izlaganju koe iritansima. Klinika slika Eritem - Vezikule Edem - Kruste Ako proces traje due Lihenifikacija Ekskorijacije Patohistoloki nalaz Promene sline kao kod alergijskog kontaktnog dermatita.

III - Alergeni iz gume

IV - Industriska ulja

DERMATITIS DETRITIVA (Dermatitis domaica)

Hronini iritantni dermatitis koji nastaje pri ponovljenom kontaktu sa deterdentima i sapunima, ove materije smanjuju kiselu reakciju povrine koe, rastvaraju masti u povrnom sloju koe i uklanjaju hidrofilne supstance. Koa je suva sa blagim eritemom, ragadama i deskvamacijama i pogodna je za razvoj infekcija i za prodiranje jaih iritanasa ili alergena. Ovaj dermatitis nema profesionalni karakter.
V - Medikamenti

VI - Plastine materije VIII - Konzervansi IX - Organski rastvarai X - Biljni alergeni XI - Fotoalergeni

DERMATITIS ARTEFAKTA
Oznaava promene na koi koje izaziva sam pacijent (ili u dogovoru sa drugom osobom), primenom fizikih, termikih, mehaniki, hemijskih i drugih sredstava, bilo zbog postojanja psihikog oboljenja, bilo zbog odreenih linih koristi. Ima karakteristinu lokaciju i kliniku sliku.

Dermatitis
Irritant Contact Allergic Contact

II - ALERGIJSKI KONTAKTNI DERMATITIS (AKD)

Alergijski kontaktni dermatitis je posledica alergijske senzibilizacije na razliite materije, najee hemikalije koje iz okoline dolaze u dodir sa koom. Profesionalni alergijski kontaktni dermatitis je zapaljenje koe tipa ekcema nastalo usled ponovljenog kontakta senzibilisane osobe sa senzibilizatorom u profesionalnim uslovima.

222

PATOGENEZA
Radi se o kasnom tipu preosetljivosti (celularni imunitet) pri emu pri prvom kontaktu sa alergenom dolazi do senzibilizacije i stvaranja specifinog imunolokog odgovora koji se pri ponovnom izlaganju istom alergenu aktivira i izaziva dermatitis. U profesionalnim uslovima alergijsku reakciju najee izazivaju Hapteni, to su mali molekuli koji dobijaju antigena svojstva tek poto se u koi veu za proteine ili eliske membrane keratinocita i Langerhansovih elija. Langerhansonove elije sa haptenima na svojoj povrini migriraju iz koe do regionalnih limfnih lezda gde dolaze u kontakt sa T-limfocitima to ima za posledicu stvaranje specifine populacije efektornih T-limfocita. Istovremeno se stvaraju i Memori T-limfociti koji imaju sposobnost pamenja odgovora na specifini antigen. Pri ponovnom kontaktu sa istim antigenom zahvaljujui stvorenim Memori T-limfocitima mnogo bre i obimnije se produkuju specifini Efektorni T-limfociti koji migriraju u atakovanu kou gde preko itavog niza promena karakteristinih za imunoloku reakciju IV tipa senzibiliteta izazivaju dermatitis. Osloboeni medijatori Limfokini izaivaju vazodilataciju krvnih sudova Eritem. Poveanu propustljivost krvnih sudova Edem. Taloenje fibrina i ekstravaskularne tenosti Induracija. Ovako nastalo imunoloko prepoznavanje moe se izgubiti ukoliko prestane ekspozicija, ali je za ponovno uspostavljanje senzibilizacije na isti antigen potrebno mnogo kraa ekspozicija.

NAJEI UZROCI PROFESIONALNOG AKD

NIKL
Kod: Frizera, Blagajnika, Kasira, Juvelira Medicinskig osoblja, U fabrikama niklovanih delova. Senzibilizacija je ee kod ena zbog noenja nakita

Nickel dermatitis from contact with nickel plated paint spray gun. gun.

KOBALT
Ima ga u: Cementu, Uljima za rezanje, Bojama, Pigmentu za emajl, Industriji gume i plastike

HROM
Ima ga u Cementu. ei kod mukaraca i to na prsima i akama.

KLINIKA SLIKA
Promene na koi javljaju se na mestu kontakta sa alergenom, ali nisu jasno ograniene. Mogu se javiti i na osetljivim delovima koe (oni kapci, genitalije), a mogua je i generalizovana kona reakcija. I - AKUTNI OBLIK Eritem Edem Papule Vezikule - ijim prskanjem dolazi do vlaenja. Kruste - nastaju sasuenjem prsnutih vezikula. Erozije - nastaju usled intenzivnog svraba. Po smirivanju inflamacije, eritem se povlai, kruste otpadaju, erozije epitelizuju i nastaje deskvamacija. II - SUBAKUTNI OBLIK Blagi eritem i manje prisustvo vezikula. Nema vlaenja. III - HRONINI OBLIK Koa je gruba, suva i zadebljala. Pigmentacije, fisure i naglaen koni crte. Dolazi do lihenifikacije - zbog svraba i recidiva, nema edema, vezikula i vlaenja.

223

GUMA
U proizvodnji gume - Akceleratori, antioksidansi, parafenilendiamin. ei je kod mukaraca.

drugih vazoaktivnih materija iz mastocita u koi. Ree je izazvana aktivacijom komplementa. Klinika slika - Svrab, otok, tendencija irenja promena u okolinu.

EPOKSIDNE SMOLE
Osnovni senzibilizatori su monomeri epoksidnih smola (Epihlorhidrin i Bisphenol A), zatim ovrivai (Alifatini poliamini) i rastvarai (fenil, butil).

II -NEIMUNOLOKIM MEHANIZMIMA
Etiopatogeneza - Nastaje direktnim delovanjem hemijskih materija, degranulacijom mastocita i oslobaanjem histamina i vazoaktivnih amina. Klinika slika - Oseajem napetosti i otoka lokalizovanog na mestu kontakta.

FORMALDEHIDNE SMOLE
Javlja se kod - Tekstilnih radnika, u proizvodnji smola, lepkova, lakova i dr. Promene su ee kod mukaraca i to na akama, rukama i licu.

NEKI OBLICI URIKARIJA

Pressure urticaria - Javlja se na mestima mehanikog pritiska, u vidu eflorescencija tipa urtike. Urticaria e` facticia - Javlja se na mestima delovanje mehanikih noksi u vidu takastih urtika. Urticaria e` frigore (Cold urticaria) - Javlja se na mestima izloenih hladnoi u vidu okruglih urtika. Urticaria e` calore (Heat urticaria) - Javlja se na mestima lokalnog pregrejavanja koe. Urticaria e` solaris (Light urticaria) - Javlja se na mestima izloenim sunevoj svetlosti. Urticaria e` cholinergica - Odlikuje se malim urtikama koje nastaju pri pojaanom znojenju. Aquagenic urticaria - Nastaje pri kontaktu koe sa vodom.

BILJNI ALERGENI
Dermatitis mogu izazvati brljan, narcisi, lale, hrizanteme i dr. Javlja se kod - batovana, agronoma i cveara. Lokalizovan je na rukama, licu i nogama.

LEENJE
Prestanak ekspozicije inkriminisanom alergenu. Kortikosteroide kreme i masti (Hydrokortizon). Obloge 3% Acidi borici, antibiotici i sedativi.

PROGNOZA
Kod akutnog AKD - prestanak ekspozicije obino dovodi do potpunog povlaenja promena na koe. Kod hroninog AKD - po prestanku ekspozicije koa se ne oporavlja u potpunosti (ostaje izmenjena).

III - KONTAKTNA URTIKARIJA

Tip neposredne kontaktne reakcije koja nastaje penetracijom stranih, uglavnom hemijskih materija u kou, mada moe nastati i delovanjem fizikih agenasa na mestu kontakta. Odlikuje se lokalizovanim urtikarijalnim promenama na koi koje se javljaju od nekoliko minuta do najvie jednog sata nakon kontakta i koje se povlae se za nekoliko sati (najdue za 24-48 sati). esta je kod veterinara, farmera, mlekara, radnika u klanicama, mesara, frizera, farmaceuta. Nastaje kao posledica alergijske reakcije prvog tipa. Moe biti izazvana:

DIJAGNOSTIKOVANJE KONTAKTNOG DERMATITA

I - ANAMNEZA
Radna anamenza - koja obuhvata: Potvrda iz preduzea o duini radnog staa na radnom mestu gde su se promene javile, kao i ranijim radnim mestima i ukupnom radnom stau. Opis poslova - Materije sa kojima radnik dolazi u kontakt i da li je ovaj kontakt povremen ili stalan (tokom celog radnog vremena). Ako je stalan ekspozicija treba da da traje najmanje 1godinu, a ako je povremen 2-3 godine. Lina i porodina anamneza - U cilju iskljuivanja atopijske konstitucije. Podaci o aktivnostima van radnog mesta - U cilju eliminisanja ekspozicije van radnog mesta (hobi).

II - NALAZ DERMATOLOGA - Postojanje

promena na koi dermatolokog statusa. sa detaljnim opisom

I - IMUNOLOKIM MEHANIZMIMA (IgE zavisna)

Etiopatogeneza - Nastaje kao odgovor senzibilisanog organizma na prisustvo specifinog alergena, to rezultira oslobaanjem histamina i

III - TEST EKSPOZICIJE I ELIMINACIJE

224

Cholinergic urticaria (left); Dermographism (centre and right).

Cold urticaria (left and centre); Heat urticaria (right).

Pojava recidiva ili pogranja oboljenja sa ekspozicijom, smirivanje ili potpuno isezavanje promena kada je radnik na bolovanju, odmoru ili drugom radnum mestu i ponovno pogoranje pri reekspoziciji.

IV - TESTOVI ZA OCENU FUNKCIONALNOG STANJA KOE

Test alkalne rezistencije. Test alkalne neutralizacije.

Test blastne transformacije limfocita Test inhibicije migracije makrofaga Test inhibicije migracije limfocita Testovi za utvrdjivanje atopijske konstrukcije (IgE, IgA, smanjena sposobnost fagocitoze). Testovi za utvrdjivanje imunoloke sposobnosti organizma.

VI - DOPUNSKA ISPITIVANJA

V - IMUNOLOKI TESTOVI
Epikutani test (Patch test) Najadekvatnija metoda za otkrivanje i potvrdu kontaktne reakcije. Postoje standardne serije epikutanih testova koje ukljuuju najee alergene iz ivotne sredine i specifine serije za datu industrisku granu ili zanimanje. Intradermalni test (Prick test) Test ubodom, koristi se za potvrdu osetljivosti osobe kod koje postoji. - Preosetljivost ranog tipa (Tip I) - Specifina IgE senzibilizacija ili - IgG za reakciju Arthusovog tipa. Za ispitivanje kontaktne urikarije test se izvodi ubodom kroz inkrimisanu materiju aplikovanu na kou. Scratch test - Izvodi se na slian nain kao i Prik test samo to se vri grebanje umesto uboda.

KRITERIJUMI ZA PROGLAENJE PROFESIONALNOG OBOLJENJA

KONTAKTNI DERMATITIS
Da radnik radi na poslovima i radnim mestima na kojima je eksponovan alergogenim ili iritativnim materijama (dokaz o ekspoziciji). Klinika slika teeg hroninog ili recidivantnog kontaktnog dermatitisa sa pozitivnim specifinim imunolokim i drugim testovima.

RECIDIVANTNA URTIKARIJA

225

Da radnik radi na poslovma i radnim mestima na kojima je eksponovan alergogenim materijama (dokaz o ekspoziciji). Klinika slika sa pozitivnim ekspozicionim i imunolokim testovima.

Kod radnika kod kojih je utvrdjena senzibilizacija na specifine alergene ali bez klinikih manifestacija na koi, radna sposobnost nije umanjena.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD KONTAKTNOG DERMATITA

Ako su ispunjeni svi uslovi za verifikovanje oboljenja kao profesionalnog, onda obolelu osobu treba iskljuiti iz kontakta sa materijama na koje je utvrdjena senzibilizacija, kao i sa srodnim materijama. Ako nije utvrena specifina senzibilizacija, a verifikovane su kone promene moe se postupiti dvojako: Ukoliko radnik nije atopiar - ostaviti ga na istom radnom mestu uz maksimalnu primenu mera zatite i redovnu lekarsku kontrolu. Ako doe do lakeg pogoranja ponoviti alergoloko testiranje, a ako se jave teki recidivi, radnik nije vie sposoban za rad sa konim iritansima i senzibilizatorima. Ukoliko je radnik atopiar - sa senzibilizacijom na nespecifine alergene i konim promenama on nije vie sposoban za rad sa konim iritansima i senzibilizatorima.

PREVENCIJA PROFESIONALNIH DERMATOZA

Profesionalna orijentacija - Oboljenja koe i alergijska oboljenja kod budueg radnika ili u lanova njegove porodice su kotraindikacije za zapoljavanje na radna mesta na kojima postoji ekspozicija materijama koje na kou deluju iritativno ili alergogeno. Tehnike mere - Modernizacija tehnologije, mehanizacija, automatizacja, zatvoreni sistemi transporta, maksimalna istoa radnog prostora, dobra ventilacija. Individualne mere - Odea, rukavice, obua, titnici, redovno pranje ruku, korienje zatitnih krema. Edukacija radnika - Filmovi, plakati, broure, fabriki listovi i dr. Medicinske mere zatite - Sistematski i periodini pregledi radnika na ugroenim radnim mestima.

SMERNICE ZA EVALUIRANJE TRAJNOG OTEENJA KOE

Kategorija Oteenje (%) I 0-9 Komentar Znaci i simptomi poremeaja koe su prisutni ili periodino prisutni. Postoji ogranienje u obavljanju par uobiajnih dnevnih aktivnosti, mada izloenost odreenim agensima moe privremeno da uvea ogranienje. Nije potrebna nikakva terapija ili periodina terapija. Znaci i simptomi poremeaja koe su prisutni ili periodino prisutni. Postoji ogranienje u obavljanju nekoliko uobiajnih dnevnih aktivnosti. Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija. Znaci i simptomi su prisutni ili periodino prisutni. Postoji ogranienje u obavljanju veeg broja uobiajnih dnevnih aktivnosti. Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija. Znaci i simptomi poremeaja koe su konstantno prisutni. Postoji ogranienje u obavljanju velikog broja uobiajnih dnevnih aktivnosti ukljuujui i periodino kuno leenje. Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija. Znaci i simptomi poremeaja koe su konstantno prisutni. Postoji ogranienje u obavljanju veine uobiajnih dnevnih aktivnosti, ukljuujui povremeno do konstantno kuno leenje. Moda e biti neophodna periodina ili stalna terapija.

II

10-24

III

25-54

IV

55-84

85-95

226

PROFESIONALNI TRAUMATIZAM
Povreivanje uopte predstavlja ozbiljan sociomedicinski i ekonomski problem. Smatra se da je povreivanje vodei uzrok smrti za populaciju do 37 godina ivota, a da se za celu populaciju nalazi na treem mestu posle KVS i malignih oboljenja, pri tom povreivanje u saobraaju ima vodeu ulogu. Broj povreda na radu u naoj zemlji stalno je rastao do osamdesetih godina nakon ega je usledio period stagnacije do 1985 a zatim pad broja povreivanja. Razlog za ovo je verovatno smanjenje obima proizvodnje i neredovno prijavljivanje povreda. Istovremeno broj smrtnih povreda nije bitno smanjen. Najvei broj povreenih je u umarstvu, zatim vodoprivredi, graevinarstvu i poljoprivredi. Broj povreda na radu sa smrtnim ishodom najvei je u vodoprivredi, zatim saobraaju, graevinarstvu i poljoprivredi. Povrede na radu su ee kod mukaraca to se objanjava time da mukarci u veem broju obavljaju poslove na kojima postoji opasnost od povreivanja u odnosu na ene. Zbog povreda na radu svake godine se izgubi veliki broj radnih dana, a jedan broj radnika nije vie sposoban da obavlja poslove na svom radnom mestu. U vezi sa korienjem prava na rasporeivanje tj. zaposlenje na posao sa punim radnim vremenom. U vezi sa korienjm prava na prekvalifikaciju ili dokvalifikaciju kao i prava na zdravstvenu zatitu. U akcijama spasavanjan i odbrane od elemntarnih nepogoda i nesrea U vojnoj vebi ili vrenju drugih obaveza iz oblasti odbrane zemlje. Na omladinskim radnim akcijama, odnosno radnom kampu ili takmienju, kao i na svim drugim poslovima za koje je zakonom utvreno da su od opteg interesa. Pored termina povreda na radu u upotrebi je i termin nesrea na radu ili nesreni sluaj koji imaju ire znaenje i oznaavaju svaki iznenadni neoekivani dogaaj, koji moe ali ne mora imati za posledicu povredu na radu ili veu materijalnu tetu. Poznavanje nesrenih dogaaja bez posledica veoma je vano u prevenciji nesrenih sluajeva sa posledicama naalost evidencije o ovim dogaajima najee nema.

UZROCI POVREDA NA RADU

Brojni su faktori koji sudeluju u nastanku povrede na radu i u najveem broju sluajeva postoji istovremeno dejstvo vie njih. Isprepletanost razliitih faktora i njihovo uzajamno dejstvo je esto takvo da je teko definisati pravi uzrok povrede. Pri tom je jedan faktor uvek dominantan i on se obino uzima kao jedini uzrok povrede na radu. Da bi uzrok povrede na radu bio adekvatno definisan neophodno je da u tome uestvuju: Lekari specijalisti medicine rada ili ordinirajui lekar, inenjer zatite na radu i neposredni rukovodilac radnika. Potrebno je u svakom preduzeu stalno pratiti povreivanje i na osnovu dobijenih rezultata predloiti mere prevencije. Bez obzira na veliki broj faktora koji mogu biti uzroci povreda na radu oni se ematski mogu podeliti u dve velike grupe Uzroci u kojima dominira ljudski faktor Uzroci koji potiu iz radne i ivotne sredine

DEFINICIJA POVREDA NA RADU

Heinrichova definicija - Nesrea je nepredvieni i nekontrolisani dogaaj u kome je akcija i reakcija jednog objekta, materije, osobe ili radijacije imala za posledicu povredu neke osobe. Letavetova definicija - Povreda na radu predstavlja neoekivani dogaaj koji na organizam vre faktori ije dejstvo dolazi spolja, a koji stoje u neposrednoj vezi sa uslovima proizvodnje, te ozleuju tkivo ili izazivaju njegovo oboljenje. Definicija u zakonu o osnovnom penziskom i invalidskom osiguranju - Povreda na radu je povreda osiguranika koja se dogodi u prostornoj, vremenskoj i uzronoj povezanosti sa obavljanjem posla po osnovu koga je osiguran, prouzrokovana neposrednim i kratkotrajnim mehanikim, fizikim ili hemijskim dejstvom (akutna trovanja), naglim promenama poloaja tela, iznenadnim optereenjima tela ili drugim promenama fiziolokog stanja organizma. Kao povreda na radu priznaje se i povreda nastala: Pri obavljanju posla na koje radnik nije rasporeen ali koje obavlja u interesu svog poslodavca. Pri dolasku na posao ili povratku sa posla ako pri tom koristi najkrai put, kao i na slubenom put.

LJUDSKI FAKTOR
O znaaju ljudskog faktora pri nastajanju povrede na radu postoje brojne teorije kao to su:

Domino teorija

227

Prema domino teoriji 88% svih nezgoda uzrokovano je nebezbednim ponaanjem radnika, 10% nebezbednim akcijama i 2% Bojom voljom. Predlae se petofaktorni sled dogaaja u kojem svaki prethodni faktor pokreu sledei korak u padanja domina koje se odvija u nizu prema sledeem redosledu. Sled faktora nezgode je sledei: poreklo i drutveno okruenje, greke radnika, nebezbedno rukovanje mehanikim i fizikim tetnostima, 4. nezgoda, 5. oteenje i povrede. Na isti nain e i uklanjanje jedne domine u redu poremetiti tok padanja. Uklanjanje jednog faktora e spreiti nezgode i posledine povrede. To se moe postii uklanjanjem kljune domine u nizu pod rednim brojem 3. Mada autor nije potvrdio svoju teoriju injenicama, ona ipak predstavlja korisnu pokretnicu za dalju diskusiju i temelj za budua istraivanja (39). 1. 2. 3.

Doivljena nezgoda ga ili predisponira ka novim ili titi od novih nezgoda. Doprinos ove terorije je veoma mali ali ipak doprinosi razvoju preventivnih akcija za izbegavanje nezgoda.

Teorija sklonosti ka nezgodama

Teorija sklonosti ka nezgodama podrava injenicu da u datoj grupi radnika postoje odreeni radnici koji su skloni nezgodama na radu. Istraivai nisu u mogunosti da dokau ovu teoriju zato to je najvei broj istraivakog rada bio loe voen i najvei broj nalaza je protivurean i ne dovodi do validnih zakljuaka. Ova teorija nije opte prihvaena. Smatra se da kada bi ova teorija ak bila podrana i nekim empirijskim dokazima, oni ne bi imali statistiku znaajnost.

Teorija o simptomima i uzrocima

Teorija o simptomima i uzrocima nezgoda je vie upozorenje nego teorija, a ukazuje na simptome koje je potrebno prepoznati da bi se razumeo pravi uzrok nezgode na radu. Kada se analizira nezgoda na radu, obino postoji tenja da se oigledni i na prvi pogled jasno prepoznatljivi simptomi predstave kao uzroci nezgode a da se pravi uzroci zanemare. Tako na primer, neoprezni pokreti i akcije ili nebezbedni uslovi su samo neposredni simptomi, ali ne i pravi, koreniti, uzroci nezgode na radu.

Viestruko uzrona teorija

Viestruko uzrona teorija proizilazi iz domino teorije, ali predpostavlja da za jednu nezgodu postoji mnogo dodatnih faktora, uzroka i dubljih uzronika i da izvesna kombinacija istih doprinosi nastanku nezgoda. Prema ovoj teoriji doprinosei faktori mogu da se grupiu u sledee dve kategorije. Faktori ponaanja, gde su ukljueni faktori koji se odnose na radnike kao to je neprikladan karakter, nedostatak znanja i neadekvatni fiziki i mentalni uslovi, Faktori ivotne sredine, koji ukljuuju neprikladno rukovoenje opasnim procesima rada, zastarelost opreme koja se koristi i opasne i nebezbedne procedure. Glavni doprinos ove teorije je da ukae na injenicu da gotovo nikada, ili izuzetno retko, nezgoda nastaje kao rezultat pojedinanog uzroka ili radnje.

Teorija predispozicije ili individualne sklonosti povreivanju

Ideja sklonosti povreivanju je poslednjih decenija veoma naglo evoluirala. Prvi istraivai, Green Wood i Marbe su 1919. godine postavili hipotezu o individualnoj predispoziciji ka povreivanju. Oni ukazuju na neujednaenu poetnu tendenciju prema povredama. Njihovi stavovi su sledei: Povrede na poslu su sluajnog karaktera. Njihovi uzroci su nezavisni jedan od drugog, a distribucija povreda bi imala raspodelu koja odgovara Poisonovoj distribuciji frekvencija. Prva povreda koja nastaje sluajno stvara kod povreenog odreenu sklonost da e se vie puta povreivati. Meutim, ona moe imati i pozitivan uinak tako da se takva osoba vie ne povreuje. Ljudi se meu sobom razlikuju u odnosu na sklonost ka povreivanju. Sklonost ili afinitet povreivanju je determinisana odreenim faktorima u ijem delovanju i odnosima postoje zakonitosti. Ova hipoteza ima najvei broj pristalica. Autori su poli od zapaanja da se ljudi meusobno razlikuju po tzv. "sklonosti prema nezgodama ". Farmer i Chambers su prvi 1926. godine upotrebili termin "sklonost nezgodama", vrei ispitivanje i merenja

Teorija o isto sluajnom dogaanju nezgoda

Prema teoriji o isto sluajnom dogaanju nezgoda svako od zaposlenih radnika ima jednake anse da doivi nezgodu. To dalje znai da ne postoji nikakva zakonitost nastajanja nezgoda. Prema ovoj teoriji sve nezgode se tretiraju kao Boije delo i insistitra se na injenici da se nezgode ne mogu spreiti.

Jednostavno pouzdana teorija

Jednostavno pouzdana teorija se bazira na injenici da radnik koji je ve doiveo nezgodu ima vee ili manje anse da ponovo uestvuje u nezgodi u buduem radu u poreenju sa ostalim radnicima.

228

faktora koji potenciraju individualnu "neotpornost" prema nezgodama. Smatra se da neke osobe poseduju psihofizioloku predispoziciju da im se dogode nezgode, koje ih ine sklonim povredama skoro u svakom zanimanju, pa i u saobraaju. Slokombe i Bingham su utvrdili da su sledee varijable u neposrednoj vezi sa nezgodama: nekooperativnost, uroene sposobnosti, radne navike, odnos prema autoritetu, odnosi u socijalnoj sredini, krizna stanja i bolesti. Alexander i saradnici smatraju da je jedna od naglaeno akcidentogenih potreba u stvari, potreba za samokanjavanjem koja se esto realizuje kao relativno trajna osobina kroz nezgode i povreivanje. Sklonost ka nezgodama imaju one osobe koje moraju da stalno potiskuju agresivnost prema pretpostavljenima i autoritetu. Takve osobe imaju nesvesnu elju da kanjavajui sebe kazne svoje pretpostavljene. Schulzinger smatra da postoje predisponirane osobe za nezgode i to su po pravilu mlae, slabo adaptirane osobe koje usmeravaju svoju agresiju na nain koji rezultira nezgodom. Meninger smatra da u osnovi motiva i sklonosti nezgodama i povreivanju egzistira agresija kao trajno svojstvo linosti, odnosno autoagresija sa nesvesno motivisanom potrebom za samokanjavanjem ili instinktivnom eljom za smrtnim ishodom. Predstavnici sociometrijske kole na elu sa Morenom sklonost povredama pokuavaju da objasne koncepcijom o grupnoj dinamici, odnosno ponaanjem grupe prema pojedincu i ponaanjem pojedinca prema grupi. Oni smatraju da su neprihvaena odbaena lica u grupi sklona povredama. To su one linosti ije potrebe nisu zadovoljene u detinjstvu ili u odraslom dobu, one su preputene same sebi, oseaju se nesigurnim, nemaju stabilan poloaj u grupi i na radnom mestu. One trae svoje mesto u grupi, ele da su cenjene i voljene. Nepopularne osobe u grupi pokazuju poveanu sklonost povreivanju. Predispoziciju povredama jedan broj autora je pokuao da objasni teorijom uslovnih refleksa. Pedstavnici teorije uslovnih refleksa istiu da je najei uzrok povrede jedan pokret koji je uinio povreeni. To je u stvari kobni pokret koji se nalazi na granici svesti i podsvesti, a moe biti voljne prirode, ali se najee nalazi u okviru uslovnih refleksa koji imaju vanu ulogu u mehanizovanom radu. Kobni pokret je izraz automatskih refleksa, van volje svesti, asimilovan od nekontrolisanog uslovnog refleksa. Ako u procesu rada nastupi koenje ideje sigurnosti usled zamora, alkoholisanosti, moe doi do kobnog pokreta i stvaranje okolnosti za nastajanje povrede. Psihomotorne sposobnosti radnika mogu predisponirati estu pojavu povreda na radu. Fleishman je obavio obimna istraivanja i dobio je 11 uzajamno nezavisnih faktora psihomotorike:

preciznost, procena kontrole, koordinacija pokreta, psihomotorna orijentacija, vreme reakcije, brzina pokreta ruku, manuelna sposobnost, spretnost prstiju ake, stabilnost pokreta i sposobnost gaanja. Neki savremeni francuski, vajcarski i ameriki psihoanalitiari govore o nezgodama kao o "obliku ublaenog suicida" odnosno o "tendenciji koja usmerava ka reavanju svih problema putem akcidenta". Mc Farland smatra da je sklonost nezgodama privremena pojava, a da su njeni nosioci obino neprilagoene i asocijalne, emocionalno i socijalno nedovoljno zrele linosti. Hakkinen izvodi zakjluak po kome je sklonost nezgodama potencijalna lina osobina koja predodreuje pojedinca da stalno ili povremeno ini vie nezgoda. On je utvrdio faktorsku strukturu linosti sklone nezgodama. Na osnovu tih rezultata sastavio je validnu bateriju testova za uspenu selekciju kako sigurnih, tako i nesigurnih vozaa i radnika. On smatra da individualni psiholoki i fizioloki faktori koji doprinose fenomenu sklonosti nezgodama ine tri relativno zasebne grupe: konstantne faktore, relativno trajne faktore koji se vremenom mogu menjati i fluktuirajue faktore sa ogranienim vremenskim trajanjem. Na osnovu karakteristika linosti sklone nezgodama, sve faktori su svrstani u tri grupe: Prvu grupu ine konstantni faktori otporni na promene, nepromenjivi u toku dugog vremenskog perioda, koji mogu biti nasledni i steeni. Najee se radi o insuficijencijama psiholoke, telesne ili organske prirode koji znaajno umanjuju vozaku i radnu sposobnost. Radi se trajnim svojstvima linosti. U drugu grupu spadaju relativno trajna krizna stanja, adolescentna kriza, emocionalna i socijalna nezrelost, stresna stanja dakle faktori koji se vremenom polako menjaju kao to su edukativno kulturalni faktori, svojstva linosti, nepovoljne navike i stavovi, ivotna dob, radni sta , vozako , radno i ivotno iskustvo. U treu grupu spadaju povremeno teko predvidivi, iznenadni inioci kao to su nagle promene raspoloenja i stresno stanje. Utvren je visok stepen povezanosti izmeu povreda na radu i individualnih karakteristika linosti kao to su: agresivnost, destruktivnost, impulsivnost, rigidnost, neodgovornost, psihopatske tendencije, nepotenje, nezrelost, nedostatak samokontrole i discipline, nebriljivost, nedostatak samouvida, neprilagoenost, emocionalna nestabilnost, izopaena percepcija ivota, nezadovoljstvo, agresija, antagonizam prema autoritetu, sebinost i niska frustraciona tolerancija.

Teorija psiholoke klime

Ova teorija je i danas aktuelna tako da mnogi autori nalaze pozitivnu korelaciju izmeu pojedinih

229

psihofiziolokih karakteristika radnika (narav, raspoloenje, navike, anksioznost) i povreda . Neki autori su utvrdili da levoruki vozai i radnici ee izazivaju nezgode od onih koji preteno koriste desnu ruku . Savremeno tumaenje teorije o potrebi za samokanjavanjem kao uzroku saobraajnih nezgoda se nalazi u radovima autora koji smatraju da povrede na radu i saobraajne nezgode esto predstavljaju oblik realizacije samoubilakih tendencija .

Teorija izloenosti pritiscima i stresnim situacijama

Osnovne postavke ove hipoteze su da stres i ekspozicija nepovoljnim ivotnim situacijama i pritiscima socijalne i fizike sredine smanjuju radnu efikasnost i poveavaju sklonost organizma prema nezgodama i povreivanjima. Psihiki stres i preoptereenost dovode do kratkotrajnog bloka prijema informacija i reagovanja to moe rezultirati saobraajnom nezgodom i povredom na radu.

Razvojna teorija linosti

Prema ovoj teoriji emocionalno nezrele osobe sa neprilagoenim i asocijalnim ponaanjem koje nije u skladu sa pravnim i moralnim normama su ei izazivai saobraajnih nezgoda i ee se povreuju na radnom mestu.

radu ine greke i propusti koji za posledicu mogu imati povreivanje. Loi meuljudski odnosi u kolektivu dovode do stvaranja nezadovoljstva kod radnika, promene odnosa prema radu, radniku se ini da ga neko iskoriava, postaje nemaran i netaan na poslu, to sve moe da dovede do brojnih greaka koje u odreenoj situaciji dovode do povreda. Loa organizacija rada - Do povreivanja moe doi ukoliko pojedine faze tehnolokog procesa nisu usklaene, ukoliko postoji ukrtanje puteva, ukoliko pri grupnom radu ne postoji sinhronizacija posla itd. Pored toga loa organizacija rada moe dovesti do zamora i premora koji esto dovodi do povreivanja. Faktori radne okoline - Tehnika neispravnost i neadekvatna kontrola maina, ureaja i alata, upotreba tz. otvorenih alata, zakrenost radne sredine, klizavost podova, neadekvatna osvetljenost, buka, pare i gasovi, aerosoli, rad na otvorenom, su faktori iz radne sredine koji mogu dovesti do povreivanja Nepotovanje uputstava za obavljanje poslova i nepotovanje preporuenih mera zatite - Radnici esto zanemaruju ova uputstva i mere zatite verujui da e tako lake i bre obaviti posao to esto dovodi do povreivanja ak i sa smrtnim ishodom. Alkoholisanost radnika - Retko se navodi kao uzrok u prijavi povrede na radu ali se smatra da je veoma bitan faktor u nastanku povreivanja.

Teorija nesvesne motivacije

Na osnovu ove teorije osobe sa naglaenim i jakim egom se smatraju znatno bezbednijim i pouzdanijim radnicima i uesnicima u saobraaju od osoba sa slabim egom. Jak ego podrazumeva linost koja uspeno kontroloe svoje impulse i tolerantna je. Osobe sa slabim egom su impulsivne, razdraljive, netolerantne, svadljive i sa uvek prisutnim konfliktima.

KLASIFIKACIJA POVREDA NA RADU

PREMA NAINU NASTANKA
Pad lica - U oko 15% sluajeva Pad predmeta Hodanje po..., udar o ..., sudar sa predmetima (sa izuzetkom pada predmeta) Najee u oko 32% Ukljetenje u jednom predmetu ili izmeu vie predmeta Preterano naprezanje ili pogreni pokreti Izlaganje neemu ili dodir sa neim Ekstremne temperature Izlaganje neemu ili dodir sa neim Elektrina struja Izlaganje neemu ili dodir sa neim tetne materije ili radijacija Ostali naini nastanka povreda na radu koji nisu nabrojani na drugim mestima

FAKTORI IZ RADNE I IVOTNE SREDINE

Ameriki psiholozi smatraju da je pri povreivanju znaaj okoline najvei, zbog ega treba raditi na ergonomskim reenjima ureaja, maina itd. jer je to nabolji nain za spreavanje povreda. Mnogi faktori iz ivotne i radne sredine mogu da dovedu do privremenog smanjenja sposobnosti radnika za uspeno obavljanje poslova to za posledicu moe da ima povredu na radu: Neharmonini odnosi u porodici - Bolest, nereeni problemi, svae i dr. dovode do zabrinutosti, neraspoloenja, potitenosti i napetosti radnika to ima za posedicu smanjenje koncentracije i promenu naina ponaanja, pa se pri

PREMA MATERIJALNOM UZRONIKU

Maine - pogonske, prenosioci, maine za obradu metala, drveta, poljoprivredne maine i dr.

230

Sredstva za transport i vertikalni prenos razna prevozna sredstva, dizalice, viljukari i sl. Ostala sredstva - sudovi pod pritiskom, rashladni ureaji, elektrine instalacije, pei i dr. U 20% Materijal, supstance i radijacija eksplozivi, prahovi, gasovi, tenosti, hemikalije, radijacije. U 36% Radna sredina - spoljanja, unutranja, podzemlje. U 16% sluajeva Ostali uzronici koji nisu nabrojani na drugim mestima - ivotinje, ivotinjski proizvodi Uzronici koji nisu nabrojani usled nedostatka potrebnih podataka

Ostali razlozi Nepoznato

PREMA LOKALIZACIJI POVREDE

Glava - U 19% Vrat Trbuh - U 7% Gornji udovi - U 43% Donji udovi - U 29% Vie mesta Opte povrede- npr. trovanja Neodreena lokalizacija

PREMA UZROKU POVREDE

Neispravnost maina i drugih ureaja Poremeaj normalnog tehnolokog procesa Neispravnost runog alata na mehaniki pogon Neispravnost elektrinih ureaja i instalacija Neispravno izgraene, opremljene ili neuredno odravane radne prostorije i radilita Nepravilno ili nepovoljno osvetljenje i ventilacija, nezdrava atmosfera, buka Zakrenost radilita, naroito prolaza za ljude - U oko 6,6% sluajeva Neispravnost transportnih puteva Nedostatak zatitnih naprava ili njihova oteenja Nedostatak, neodgovarajua ili neispravna lina zatitna sredstva - U oko 11% sluajeva Via sila (Elementarne sile) Neracionalan ili nesiguran nain rada pojedinca - U 28% sluajeva Loa organizacija rada Zamor zbog prekovremenog rada, brzog tempa rada, nekorienje odmora u toku rada - U 21% Nedostatak opte kontrole posebno pri opasnima radovima Nedostatak odgovarajue profesionalne spreme steene kolovanjem Nedostatak odgovarajueg profesionalnog iskustva Krenje propisa o sigurnosti Akutne i hronine bolesti, fiziki nedostaci, alkoholisanost Zamor zbog naina dolaska na posao i odlaska sa posla Zamor zbog nedovoljnog odmora u slobodno vreme Lini stav radnika prema poslu koji radi u preduzeu Brige i razni konflikti radnika Psihike osobine i nedostaci

PREMA PRIRODI POVREDE

Prelomi (U 9% sluajeva) Iaenja Uganua (U 10% sluajeva) i nategnua Komocije i ostale unutranja povrede Amputacije i enakulacije Laceracije (U 35% sluajeva) i otvorene rane Povrinske povrede Kontuzije (U 26% sulajeva) i prignjeenja Opekotine Akutna trovanja i intoksikacije Posledice spoljanjih faktora (promrzline, sunanica, toplotni udar, i dr.) Davljenje i uguenje Povrede zbog delovanja elektrine struje tetne posledice radijacije Oteenje stranim telom ulim kroz otvor Viestruke povrede razne prirode

PREVENCIJA PROFESIONALNOG TRAUMATIZMA

Mere prevencije profesionalnog traumatizma su razliite, shodno brojnim uzrocima koji ih ih zazivaju. Stav amerikih psihologa je da su u prevenciji bitna ergonomska reenja maina, alata, ureaja i okoline dok se psihofizike karakteristike radnika (ljudski faktor) stavljaju u drugi plan. Najznaajnije mere prevencije profesionalnog traumatizma jesu: TEHNIKE MERE ZATITE Izbor tehnolokog procesa, maina, ureaja i alata kao i odravanje i kontrola njihove ispravnosti Zatita od delova maina i alata koji mogu da izazovu povredu. Mehanizacija, automatizacija i robotika Adekvatna mikroklima i osvetljenost

231

Svoenje fizikih i hemiskih tetnosti u granicama dozvoljenih normi, nivoa i koncentracija ORGANIZACIONE MERE ZATITIE Osigurati bezbedan grupni rad, adekvatan ritam i nain rada i odmora, mikropauze u toku rada Eliminisati faktore koji mogu ubrzati nastanak zamora, uiniti rad monotonim i izazvati nezadovoljstvo. MEDICINSKE MERE PREVENCIJE Profesionalna orjentacija i selekcija Usmerava uenike na zanimanja za koja imaju sklonosti Prethodni i periodini pregledi Obezbeuju da svaki radnik radi na onom poslu na kome e svojim sposobnostima moi da odgovori zahtevima radnog mesta Zdravstveno vaspitni rad - Treba da ukae radniku na opsnosti na radnom mestu, na efikasnu zatitu i na posledice nepostojanja ili nepotovanja mera zatite. PROFESIONALNI TRENING I STICANJE VETINA Sticanje odreenog iskustva neophodno je na poetku svakog posla, kao i sluaju promene maina, ureaja i alata sa kojima treba raditi. NEGOVANJE DOBRIH MEULJUDSKIH ODNOSA U KOLEKTIVU Doprinosi bezbednosti na radu naroito ako postoji povezanost tehnolokog procesa, grupni rad i slino. SOCIJALNE MERE ZATITE Ishrana radnika u toku rada, prevoz, pomo u uvanju i kolovanju dece, reenje stambenog pitanja itd. Preduzimanje mera u cilju smanjenja upotrebe alkohola u toku rada. PRIMENA MERA LINE ZATITE Bez primene ovih mera obavljanje pojedinih poslova je veoma rizino. Lina zatitna sredstva treba da odgovaraju nameni, da se odravaju, kontroliu i zanavljaju.

Konvencija broj 155 o zatiti na radu, zdravstvenoj zatiti i radnoj okolini Konvencija broj 167 o bezbednosti i zdravlju u graevinarstvu Direktive Evropske zajednice Minimalni standardi za upotrebu maina, opreme i instalacije Minimalni standardi za upotrebu line zatitne opreme Minimalni zatitni i zdravstveni zahtevi za rad na pokretnim ili privremenim gradilitima Minimalni zahtevi koje treba primeniti za poboljanje zatite i zdravlja radnika u industrijama Minimalni zahtevi za obavetenje o zatiti i zdravlju na radnom mestu Minimalni bezbednosni i zdravstveni uslovi koje treba da ispuni radnik da bi koristio LZS Minimalni zdravstveni i sigurnosni uslovi za rad sa tekim teretima

DOMAI PROPISI
Zakon o bezbednosti i zdravlju na radu Pravilnik o optim merama i i zdrzatite na radu za graevinske objekte namenjene za radne i pomone prostorije Pravilnik o merama i normativima zatite na radu na oruima za rad Pravilnik o sredstvima line zatite na radu i linoj zatitnoj opremi Pravilnik o opremi i postupku za pruanje prve pomoi i organizovanju slube spasavanja u sluaju nezgoda na radu Opti pravilnik o higijenskim i tehnikim zatitinim merama pri radu Pravilnik o sadrini i nainu izdavanja liste o povredi na radu Pravilnik o voenju evidencije iz zatite na radu

TRAUMATIZAM U DRUMSKOM SAOBRAAJU

Saobraajne nezgode kao individualna i masovna negativna pojava, postale su veoma ozbiljan problem savremenog sveta. U svetu se godinje dogodi preko 50 miliona saobraajnih nezgoda, a do danas je poginulo preko 20 miliona osoba, a 15 miliona je nesposobno za bilo kakav rad. U saobraajnim nezgodama najee stradaju mladi od 15-25 godina. Saobraajna nezgoda (SN) podrazumeva nezgodu na putu u kojoj je uestvovalo najmanje jedno vozilo u pokretu i u kojoj je jedno ili vie lica izgubilo ivot ili bilo povreeno ili je izazvana materijalna teta. Evropska komisija WHO definie smrtne povrede u saobraaju kao one zbog kojih je smrt povreenih nastupila u toku 30 dana od povreivanja.

PROPISI U OBLASTI ZATITE NA RADU MEUNARODNI PROPISI

Konvekcija broj 12 o obeteivanju nesrenih sluajeva na poslu u poljoprivredi Kovencija broj 17 o obeteivanju nesrenih sluajeva pri radu Konvencija broj 32 o zatiti dokera od nesrea na poslu Kovencija broj 121 o davanjima za sluaj nesree na poslu i profesionalnih bolesti

232

Vrste saobraajnih nezgoda: sudar vozila na putu nezgode bez sudara vozila na putu sletanje vozila sa puta Struktura izvrilaca SN: 2/3 vozai motornih vozila, biciklisti, vozai mopeda, traktora i zaprenih kola, 10% peaci ene su u 18% vozai, a izvrioci SN u 6% sluajeva.

Uticaj bolesti Ishrana vozaa Uticaj bioritma vozaa Uticaj odee i obue II - OBJEKTIVNI FAKTORI Drutveni faktori (Druteveno ekonomska kretanja) Tehniki faktori (Vozilo, Put, Bezbednosna oprema) Prirodni faktori (Klimatski i Geografski)

UZROCI SAOBRAAJNIH NESREA (SN)

SN nastaju kombinovanim delovanjem velikog broja faktora pri emu je jedan faktor uvek dominantan (Neposredni uzrok SN), a ostali su pomaui faktora. Uzrok SN - Je faktor koji neposreno izaziva nastanak SN npr. uticaj alkohola. Uslovi za nastanak SN - Stvaraju ambijent, asistiraju i olakavaju dejstvo neposrednog uzroka SN npr. loi klimatski uslovi ili drutveni uslovi (ekonomski, kulturni i dr.) Povod za nastanak SN - Su spoljni uticaji koji utiu na ponaanje. npr urba, prisustvo neke osobe i dr. Pomaui faktori - Su faktori koji odravaju uzroke nezgoda. npr. neefikasan sistem pripreme ljudi za saobraaj, lo sistem selekcije vozaa, loe odravanje vozila i puteva, niska saobraajna kultura i dr. Da bi dolo do SN neophodno je da istovremeno deluje odreeni sklop faktora dovoljan da u odreenoj saobraajnoj situaciji izazove nezgodu. Faktori koji izazivaju nastanak SN mogu se podeliti prema vremenu delovanja na Stabilni - Koji se ne menjaju u duem vremenskom periodu (Tehniki elementi puta, Struktura linosti) Vremenski zavisni Promenjivi (Pouzdanost vozila, Stanje puteva, Godine starosti, Iskustvo) Kratkotrajni - (Uticaj akohola, Zamor, Klimatske prilike) Uzroci SN najee se dele na SUBJEKTIVNI FAKTORI Starost vozaa Vozako iskustvo Pol vozaa Socijalno-demografska obeleja Telesna konstitucija Psiholoke osobine i karakteristike Sposobnost vozaa Uticaj alkohola Uticaj lekova Uticaj zamora i premor Uticaj puenja

SUBJEKTIVNI FAKTORI
STAROST VOZAA
MLADI VOZAI Mladi ljudi imaju dobre fizike i psihofizioloke preduslove, dobre perceptivne i reakcione sposobnosti, ali im nedostaje rutina, iskustvo, izdiferencirana struktura linosti i vetina, koja bi im omoguila dobru procenu i snalaenje u sloenim saobraajnim situacijama. Kod mladih ljudi postoji nesklad izmeu samopouzdanja, subjektivnih sposobnosti i tehnikih mogunosti vozila. Kod njih je ee prisutna nekritinost, sklonost ka avanturizmu, nepromiljenost, neobuzdanost, plahovitost i elja za isticanjem, zbog ega esto voze neprilagoenom brzinom. Ljudi mali od 20 god. znatno ee izazivaju saobraajne nesree od vozaa koji su stariji od 60 godina. STARI VOZAI Sa starenjem dolazi do opadanje svih psihofizikih sposobnosti, ime se moe objasniti injenica da vozai stariji od 50 godina znatno ee izazivaju i stradaju u SN. Opadaju ulne sposobnosti pre svega vida, sluha i ravnotee (vreme reakcije na akustike i vizuelne drai je znatno due, samnjuje se otrina vida, adaptacija na zasenjivanje itd.). Opada sposobnost koordinacije pokreta, ispravnost i brzina reagovanja kao i smiljenost postupaka. esto dolazi do duevnih promena pa i psihijatriskih oboljenja (demencija, melanholija, psihoze) kao i promene u karakternom i intelektualnom pogledu. Skleroza krvnih sudova CNS-a oteava shatanje, rasuivanje i pamenje. U starosti se javljaju oboljenja degenerativnog tipa, oboljenja zglobova, dijabetes, loa cirulacija, zbog kojih se esto uzimaju lekovi od kojih neki dodatno umanjuju sposobnost upravljanja motornim vozilom. Stari ljudi teko prihvataju novine koje namee savremeni saobraaj. Sa druge strane stariji vozai su emotivno stabilniji, zreliji, tolerantniji, manje skloni riziku,

233

realniji u procenjivanju, strpljiviji, sistematiniji, kritiniji, odgovorniji i imaju veliko iskustvo. Smanjenje funkcionalnih kapaciteta strariji ljudi mogu donekle konpenzovati npr. Izbegavanje vonje nou i u loim vremenskim uslovima, po loem putu, ree konzumiranje alkohola, paljivija vonja i dr.

VOZAKO ISKUSTVO
Nedostatak ili nedovoljno vozako iskustvo predstavlja est uzrok SN pri emu je posebno kritian period tokom prve godine vozakog staa. Posle 5 godina kontinuirane vonje ne bi se moglo govoriti o postojanju nedovoljnog vozakog iskustva. Sa veim vozakim iskustvom se poboljava kvalitet opaanja, shvatanja i prilagoavanja uslovima u saobraaju, a perceptivne funkcije se razvijaju. Iskusniji vozai ree preduzimaju nepotrebne radnje a pokrete izvode sa veom lakoomi i preciznou.

Ekstrovertne osobe Agresivne i Depresivne osobe Neurotske osobe (Anksioznost) Psihopatske osobe Neurolabilne osobe Intelektualno zaostale osobe Osobe sa poremeajem u strukturi linosti Asocijalne osobe Osobe sa niskom moralnom odgovornou Eksplozivne osobe Netolerantne osobe Neuravnoteene osobe Plaljive i kolebljive osobe Preterano smirene osobe Emotivno nezrele osobe Inferiorne osobe

SPOSOBNOSTI VOZAA
A - SENZORNE SPOSOBNOSTI
Vezano za senzorne sposobnosti najvei znaaj za vozaku sposobnost imaju: ulo vida ulo sluha i ravnotee i Panja ULO VIDA Da bi ulo vida moglo da zadovolji sve zahteve intenzivnog saobraaja neophodni su sledei kvaliteti: Normalna otrina vida na oba oka (statika i dinamika) Dinamiku otrinu vida smanjuju - magla, kia, treperenje vazduha, osvetljenje, zaslepljenje, zaprljanost oferajbne i naoara, defekti u vidnom polju, prostornom vidu, adaptaciji i osetljivost na zabletenje. Nedostaci naoara - Mogu izazvati zabletenje od automobila koji vozi pozadi, mogu se zamagliti, mogu pasti, okvir naoara stvara ispad u vidnom polju, stvaraju teinu na nosu i licu itd Normalna irina vidnog polja na oba oka irinu vidnog polja smanjuju - Velika brzina kretanja vozila, okvir naoara, okvir oferajbne, nisko postavljeno sedite, razna oftamoloka i neuroloka oboljenja i stanja. Sposobnost dubinskog (stereoskopskog) vienja Stereoskopski vid podrazumeva mogunost prosuivanja dubine i prostornih odnosa u saobraaju. Posebno je znaajan u uslovima gradske vonje. Sposobnost adaptacije na svetlost i tamu Brzina adaptacije oka na svetlost i tamu varira od osobe do osobe, kao i kod iste osobe zavisno od vremena i situacije (izloenost intenzivnoj svetlosti ili tami u toku dueg perioda, produava ovo vreme).

POL VOZAA
ene vozai manje uestvuju i stradaju u SN od mukaraca ali su i manje eksponovane. ene manje vremena provode za volanom u odnosu na mukarce tako da imaju i manje vozako iskustvo ene vozai pokazuju veu odgovornost u saobraaju, disciplovanije su, opreznije, nisu sklone agresivnom ponaanju, ree voze u alkoholisanom stanju i ree koriste vozilo za dokazivanje snage i prestia u odnosu na mukarace. ene vozai su podlone negativnom uticaju nekih svojih psihofizikih stanja (perid ovulacije, predmenstrualni i period menstruacije, klimakterini period i trudnoa) koja mogu znaajno umanjiti njihovu sposobnost za bezbedno uee u saobraaju. Suptilnija fizika konstitucija ene moe uticati na poveanje rizika u nastajanju zamora, posebno kada je u pitanju nona i dugotrajna vonja.

PSIHOLOKE OSOBINE I KARAKTERISTIKE VOZAA

Za ponaanje vozaa u saobraaju bitna je uravnoteena kombinacija veeg broja karakteristika linosti kao to su temperament, karakter, inteligencija i konstitucija Nemogunost adaptacije na uslove u saobraaju moe biti posledica nedovoljno razvijenih psihikih funkcija i neadekvatne strukture linosti. Meu vozaima koji mogu ugroziti bezbednost saobraaja spadaju:

234

Zbog nedostatka vitamina A neka lica u sumrak ne vide ili slabo vide (kokoije slepilo). Sposobnost vienja u uslovima none vonje U uslovima sniene prirodne i vetake svetlosti kao i pod uticajem prekomernog zabletavanja svetlima vozila ili sunevim zracima, uslovi za odvijanje saobraaja se bitno pogoravaju, to zahteva od vozaa normalnu sposobnost adaptacije na tamu, sposobnost brze readaptacije nakon zabletavanja i dobru otrinu vida pri niskim pragovima osvetljenja. Sposobnost raspoznavanja svih nijansi boja Raspoznavanje boja bitno je za praenje svetla na semaforu, mada se vozai koji neraspoznaju boje lako orjentiu tako to naue poloaj svetla. Problem moe nastati jedino u uslovima smanjene vidljivosti (da bi osoba koja ne raspoznaje boje uoila signal na semaforu intenzitet tog signala treba da bude tri puta jai nego li kod osobe koja normalno razlikuje boje). Znaaj raspoznavanja boja je i u tome to boje privlae panju vozaa, razbijaju monotoniju i spreavaju nastanak zamora. Normalna sposobnost akomodacije i konvergencije Brzina akomodacije oka normalno iznosi 0,5 sec i sa starou se produuje to se moe konpenzovati sporijom vonjom. Normalna pokretljivost onih jabuica Kod poremeaja pokretljivosti onijh jabuica produuje se vreme potrebno za uoavanje neke pojave, to stvara tekoe kod pokuaja preticanjai drugih radnji kod kojih je bitna procena udaljenosti i brzine drugog vozila. ULO SLUHA I RAVNOTEE ulo sluha ima znaajnu ulogu u percepciji oseaja prostora i zvuka. U odravanju ravnotee uestvuju tri sistema vestibularni sistem uva, ulo vida i duboki senzibilitet, pri emu je za odravanje ravnotee potrebno da bar dva od ova tri sistema budu ouvana. Kod gluvih osoba kod kojih postoji i oteenje ula vida ili dubokog senzibiliteta dolazi do poremeaja ravnotee posebno tokom none vonje kada vrednost vizuelnih nadraaj opada. To znai da gluva osoba sa oteenim vestibularnim aparatom moe upravljati motornim vozilom jedino ako ima potpuno ouvano ulo vida (dobra otrina, binokulus, ouvana funkcija za dubinski, prostorni i trodimenzionalni vid) i ouvan duboki senzibilitet, kao i normalnu strukturu linosti i ouvane psihomotorne sposobnosti. PANJA Pod panjom podrazumevamo mentalnu usmerenost na odreene pojave.

Od obima, intenziteta, trajanja, distribucije, podele i skretanja panje zavisi da li e osoba primiti iz okoline informacije neophodne za uspeno uestvovanje u saobraaju. Negativan uticaj na uestvovanje u saobraaju ima: Panja vie usmerena na unutranji ivot nego li na okolinu Lako skretanje usmerene panje na atraktivne pojave u okolini Smanjen obim i kapacitet panje smanjena sposobnost istovremenog opaanja veeg broja vizuelnih i akustikih signala neophodnih za pravilno ponaanje u saobraaju. Slaba distribucija panje - Usresreenost panje samo na jedan objekat ili samo na jednu radnju. Upravljanje motornim vozilom zahteva sposobnost opaanja vie pojava u jedinici vremena. Sporo preusmeravanje panje - sposobnost brzog pomeranja panje sa jednog na drugi predmet Slaba selektivnost panje - izbor onih elemenata koji su bitni za uestvovanje u saobraaju. Nedovoljno vozako iskustvo - Iskusni vozai lake uoavaju, odravaju i usmeravaju panju lake vre selekciju, ne optereuju se nebitnim pa se i manje zamaraju. Vonja u uslovima smanjenih spoljanjih nadraaja - Panju u veoj meri privlae promenjivi nadraaji, nadraaji u pokretu i oni sa izraenim kontrastom. Zbog toga se panja tee odrava pri vonji na jednolinom i dugom putu bez krivina i uspona i bez spoljnih nadraaja. U ovim sluajevima panja se veoma lako pomera od spoljanjeg ka unutranjem svetu vozaa to moe da dovede do SN. Nona vonja - Zahteva od vozaa poveani napor da organizuje i dri panju. Pri nonoj vonji postoji poveana opasnost da voza zapadne u stanje pospanosti u kome je panja svedena na minimum. Zamor i premor - takoe oteavaju odravanje i usmeravanje panje u toku vonje.

B - PSIHOMOTORNE SPOSOBNOSTI
Za uspeno upravljanje motornim vozilom naroito je znaajna ulno-motorna koordinacija koja se izraava u usklaenoj koordinaciji ulnog opaanja sa voljnim reakcijama ekstremiteta. VREME REAGOVANJA Je vreme koje proe od nadraaja organa ula sluha ili vida do motorikog reagovanja. Duina ovog vremena zavisi od karakteristika nadraaja i vremena odluivanja. Proseno vreme reagovanja iznosi na svetlost 0,19 - 0,29, a na zvuk 0,17 - 0,20 sekundi. U saobraaju se istovremeno sreu i ukrtaju razliiti nadraaji zbog ega je proseno vreme reagovanja znatno due oko 0,9 do 1,2 sekunde.

235

Psihomotorna usporenost - je pojava koja se manifestuje poduenjem vremena reagovanja Na vreme reagovanja utiu brojni faktori: Bolesti i Telesni nedostaci Starost - sa starou se vreme reakcije produava Osobine podraaja - jai podraaj bre reagovanje Sloenost saobraajne situacije - produuje vreme reagovanja Psihiko stanje - uzbuenje, strah, depresija, rasejanost) Doba dana - prepodne i nou je due vreme reagovanja Nadmorska visina - vee visine krae vreme reagovanja Vozako iskustvo Fizika i psihika kondicija Motivisanost i Raspolonje Klimatski uslovi Zamor Tip vozila Buka i Vibracije Alkohol i Neki lekovi Individualne osobine Sem brzine reagovanja vana je i pouzdanost reakcije. Najmanje SN izazivaju vozai sa brzim i pouzdanim reakcijama, ali ak i ovi vozai izazivaju saobrajne nesree ukoliko imaju pogrene procene saobraajne situacije i pogrena predvianja ponaanja drugih uesnika u saobraaju.

agresivnosti, pa ak i do neuroza i psiho-neuroza koje imaju negativan uticaj na uestvovanje u saobraaju. SKLONOSTI I NAVIKE Loe formirane ivotne i radne sklonosti i navike nepovoljno utiu na uspeh uestvovanja u saobraaju. Npr. loe navike koje se odnose na nain upravljanja vozilom, ritam rada i odmora, ritam i vrsta ishrane. STAV Stav predstavlja tendenciju da se preduzimaju pozitivne ili negativne akcije u odnosu na odreenu situaciju ili pojavu. Stavovi se formiraju tokom ivota i teko se menjaju. RAZVIJEN OSEAJ ZA PROSTOR Omoguuje lake snalaenje i prilagoavanje u saobraaju. Vozai kod kojih je oseaj za prostor slabije razvijen manje su precizni u upravljanju vozilom i slabije procenjuju poziciju vozila u pokretu. PREDRASUDE Predrasude su neosnovani stavovi koji se stiu tokom ivota. Voza moe biti optereen predrasudama prema odreenoj kategoriji uesnika u saobraaju (npr. prema enama) ili prema saobraajnoj policiji. Ove predrasude mogu uticati na ponaanje vozaa u nekim saobraajnim situacijama i usloviti oslobaanje nagomilanog nezadovoljstva i agresivnosti. INTERESI Interes za upravljanje motornim vozilom vozaa profesionalca (izvor egzistencije) je drugaiji od interesa vozaa amatera, to dovodi do razliitog ponaanja ovih vozaa u saobraaju. Od ostalih interesa znaajni za saobraaj su interesi za putovanjem, interes za promenu, zabavu ili interes za razumevanje. NISKA TOLERANCIJA NA FRUSTRACIJE Frustracije nastaju kao posledica spreavanja zadovoljenja motiva, elja, ciljeva i interesa i dovode do anksioznosti, agresivnosti pa ak i do neuroza i psiho-neuroza koje imaju negativan uticaj na uestvovanje u saobraaju Vozai sa niim pragom tolerancije na frustraciju tee podnose nemogunost zadovoljenja svojih ciljeva, to kod njih izaziva neadekvatno reagovanje i moe biti izvor opasnosti u saobraaju.

C - MENTALNA SPOSOBNOST
INTELIGENCIJA Ima veliki znaaj za efikasno upravljanje motornim vozilom u saobraaju. Inteligente osobe se lake snalaze u sloenim saobraajnim situacijama, bre stiu kvalitetnije iskustvo i adekvatnije koriste steeno iskustvo u novim situacijama. Meutim ni najinteligentniji ljudi ne moraju biti dobri vozaai ako im ostale osobine linosti i psihike funkcije nisu skladno razvijene.

OSTALE KARAKTERISTIKE LINOSTI

MOTIVI Motivi kao to su elja za samopotvrivanjem, afirmacijom, isticanjem sebe i vozila, elje da se bude zapaen, elje za prestiom i dobijanja priznanja od okoline, sami po sebi ne moraju biti opasni meutim ako se ostvarivanje ovih motiva kompenzira u saobraaju onda mogu usloviti opasno ponaanje. Spreavanje zadovoljenja motiva izaziva frustracije koje dovode do anksioznosti i

UTICAJ ALKOHOLA
Dua upotreba alkohola oteuje skoro sve organe i tkiva a najvie nervni sistem, jetru, bubrege, srce, k.sudove i imunoloki sistem. Alkoholizam razara fiziku, psihiku i drutvenu sferu ovekovog ivota. Posle viegodinje upotrebe alkohola javljaju se duevni poremeaji, otupljenje volje i svesti i

236

mentalna degradacija koju prati i socijalna degradacija linosti. Alkoholiari esto dolaze u sukobe na radnom mestu i porodici, gube interese za rad. Sve ovo negativno utie na bezbedno upravljanje motornim vozilom.

Na pakovanju ovi lekovi imaju trougao ije su strane crvene, a sredina bela (). SEDATIVI (ANSIOLITICI) Deluju depresivno na CNS, ali imaju i druga dejstva koja umanjuju vozaku sposobnost. Posledice su: Smanjenje panje Oteana koordinacija pokreta Produeno vreme reagovanja Inhibicija psiho-motorne funkcije Pospanost, Tromost i Oseaj umora Vrtoglavica i Glavobolja Poremeaj miljenja Poremeaj vestibularnog sistema Pad krvnog pritiska (mogu kolaps) Poremeaj akomodacije oka (nejasno vienje) HIPNOTICI Hipnotici deluju depresivno na CNS. Izazivaju: San, pospanost i smanjenje panje Poremeaj psihomotorne sposobnosti Poremeaj perceptivene sposobnosti Poremeaj sposobnosti procenjivanja Posebnu opasnost predstavljaju barbiturati sa produenim dejstvom zbog spore eliminacije i mogunosti kumulacije pri duoj upotrebi. Oni pre svega smanjuju sposobnost vizuelne percepcije, a mamurluk koji izazivaju moe potrajati dosta dugo pa se ne savetuje upravljanje vozilom 24-48 sati posle njihove upotrebe Istovremeno konzumiranje alkohola i hipnotika poveava dejstvo alkohola i rizik za nastanak SN. NARKOTICI Narkotici izazivaju sanjivost, usporene reakcije, smanjenu sposobnost koncentracije. Posle primene narkotika voza je nesposoban za upravljanje vozilom najmanje 24-48 sati. ANTIHISTAMINICI Antihistaminici koji se koriste za leenje razliitih vrsta alergiskih oboljenja, kao neeljeno dejsto imaju Sedativni efekat na CNS koji izaziva pospanost koja traje i 12 sati posle konzumiranja leka, to umanjuje vozaku sposobnost. ANALGETICI Analgetici imaju blago sedativno dejstvo oni usporavaju psihomotorne reakcije i nervne procesa zbog ega je voza pospan i manje paljiv to sve poveava verovatnou za nastajanje SN. Naroito su opasni Anlgetici sa barbituratima iju upotrebu treba apsolutno izbegavati pri vonji. Najbolje je da se u toku vonje ne uzimaju analgetici, ali ukoliko to nije mogue onda treba uzeti iste salicilne preparate (andol, acisal, aspirin).

UTICAJ LEKOVA
Na sposobnost upravljanja vozilom negativno mogu delovati razni lekovi, pri emu postoje velike individualne razlike u reagovanju na razne lekove to je delom i genetski uslovljeno. Uzimanje lekova pre vonje naroito moe biti opasno ako se konbinuje vie lekova istovremeno ili ako se lekovi kombinuju sa alkoholom pri emu lek moe pojaati dejstvo alkohola ili to je znatno ree smanjiti dejstvo alkohola (npr. stimulansi). Pojaanje dejstva alkohola pod uticajem lekova moe biti: Aditivno - ukupno negativno dejstvo jednako je zbiru pojedinanih negativnih dejstva alkohola i leka Sinergiko - ukupno negativno dejstvo znatno nadmauje zbir pojedinanih negativnih dejstva Npr. Barbiturati koji uzeti sa malom dozom alkohola mogu dovesti do smrtonosnog trovanja. Upotreba lekova danas je preterana (tabletomanija), esto i bez konsultacije sa lekarom. Odgovrnost za konzumiranje lekova snose sami pacijenti ali i lekari koji esto kod prepisivanja lekova ne upozore pacijenta na njegovo negativno dejstvo na upravljanje vozilom. U naoj zemlji postoji Lista lekova koji se ne smeju upotrebljavati neposredno pre i u toku vonje. Lekovi sa ove liste podeljeni su u dve grupe: I - LEKOVI KOJI SNANO DELUJU NA PSIHO-FIZIKU SPOSOBONST Sedativi (Anksiolitici) Hipnotici i Narkotici Antihistaminici Antiepileptici Na pakovanju ovi lekovi imaju trougao ispunjen crvenom bojom (). II - LEKOVI KOJI MOGU UTICATI NA PSIHO-FIZIKU SPOSOBNOST Analgetici Stimulansi CNS-a Antihipertenzivi Lekovi protiv angine pektoris Lekovi protiv psihike napetosti Antitusici sa centralnim dejstvom Lekovi protiv migrene Antiemetici Antidepresivi

237

STIMULANSI CNS-a Stimulansi CNS-a otklanjau zamor i poveavaju radnu sposobnost ali samo za poslove koji se ponavljaju i koji ne zahtevaju promiljeno delovanje u relativno sloenim situacijama to nije sluaj u saobraaju. Zbog toga stimulansi oteavaju snalaenje u saobraaju, a istovremeno pruaju preterani oseaj samopouzdanja i nekritinost to moe da dovede do SN. Sa smanjenjem koncentracije leka u krvi posle kratkotrajnog perioda stimulacije nastaje depresija CNS-a, javlja se zamor sa usporenim reagovanjem i iznenadnim atacima sna. Zbog svega navedenog dejstvo stimulansa je krajnje nepovoljno na upravljanje vozilom. ANTIHIPERTENZITIVI Antihipertenzitivi zbog naglog smanjenja TA i sedativnog dejstva mogu uticati na vozaku sposobnost. Antagonisti alfa 1 adrenergikih receptora - izazivaju - Sinkopa - Vrtoglavica - Glavobolja - Nazalna kongestija Rezerpin - izaziva - Smanjenje panje i Koncentracije - Pad radne i psihomotorne sposobnosti OPOJNE DROGE Droge slino alkoholu ali u znatno veoj meri dovode do: Oteenje najpre viih modanih centara to dovodi do oslobaanja primitivnih nagona Smanjenje panje i koncentracije Produuje vreme opaanja, shvatanja, odluivanja i reagovanja Smanjuje kritinost, mo rasuivanja, mo shvatanja i kontrolu ponaanja Remeti psihomotorne funkcije Izaziva poremeaj miine koordinacije i slabljenje rafleksa, pa pokreti postaju grubi i nesigurni Daje oseaj lane hrabrosti, poveane snage i sposobnosti, a otklanja oseaj straha i krivice Poveava samopouzdanje i samouverenje Izaziva euforiju, agresivnost, svadljivost, netrpeljivost, razdraljivost, grubost i bezobzirnost Umanjuje oseaj opreznosti, odgovornosti, moralnosti i humanosti Oteuje funkcije svih ula posebno vida i ravnotee Zbog svega navedenog intoksicirani vozai (narkomani) ne potuju ogranienja i pravila ponaanja u saobraaju, tako da mnogo ee izazivaju SN

Naim pravilnikom predvieno je oduzimanje vozake dozvole svim osobama koje uivaju drogu i vraanje iste posle apstinencije od najmanje 12 meseci.

UTICAJ PUENJA CIGARETA

EPIDEMIOLOGIJA Ispitivanja u Engleskoj pokazuju da je uzrok oko 5% SN puenje cigareta od strane vozaa u toku vonje Procena je da u naoj zemlji godinje izgubi ivot oko 250 osoba zbog puenja vozaa u toku vonje EFEKTI PUENJA Puenje za volanom viestruko umanjuje sposobnost za upravljanje motornim vozilom: SMANJUJE PANJU VOZAA Od momenta kada je osetio potrebu za cigaretom, voza postaje manje koncentrisan na vonju. U sluaju da tu potrebu ne moe da zadovolji on postaje nervozan, razdraljiv, netolerantan, ak i agresivan. Za vreme traenja cigareta, otvaranja kutije, paljenja cigareta i tokom puenja kada prinosi cigaretu ustima voza vozi jednom rukom. Za svo to vreme panja vozaa je velikim delom skrenuta sa praenja saobraajne situacije. REMETI FUNKCIJU ULA VIDA U toku puenja dim cigarete moe dospeti u oi, to izaziva bolni nadraaj konjuktiva, suzenje i treptanje. Mogue je i da vazduna struja vrati pepeo cigarete u oi to moe imati kobne posledice pri velikim brzinama vozila. Puenje veeg broja cigareta smanjuje vidljivost u kolima i nadrauje oi Kod dugogodinjih puaa dolazi do smanjenje otrine vida i sposobnosti raspoznavanje boja kao posledica suenja i spazma arterija koje ishranjuju retinu (hipoksija) IZAZIVA STALNI NADRAAJNI KAALJ Nadraajni kaalj javlja se kao posledica irutacije sluzokoe gornjih disajnih puteva naroitoje izraen pri veoj zadimljenosti u vozakoj kabini i dodatno umanjuje vozaku sposobnost. DOVODI DO HIPOKSIJE TKIVA Sagorevanjem duvana oslobaa se CO koji ima vei afinitet prema Hb od O2 to kod dueg puenja naroito u zatvorenoj kabini vozila moe da dovede do hipoksije tkiva i poremeaja pre svega od strane CNS-a koji je najosetljiviji na hipoksiju. Usled nastale hipoksije moe doi do smanjenja otrine vida. DEJSTVO NIKOTINA Duvanski dim sadri u sebi nikotin ije je dejstvo viestruko i nije uvek isto

238

Akutni efekti - Izaziva sedaciju ili stimulaciju (Centralni efekat) - Izaziva vazokonstrikciju krvnih sudova koe koja je najizraenija na ekstremitetima - Nebithov paradoks - Subjektivni oseaj relaksacije, dok je Sy prenadraen (stresna reakcija) Hronini efekti Drhtanje ruku Glavobolja Pojaanje refleksa Psihomotorni nemir Oslabljena koncentracija panje Anksioznost Poremeaj pamenja Smanjenje modane cirkulacije Spazam miinih vlakana Mlitava paraliza miia Smanjenje otrine vida i raspoznavanje boja. KARAKTERISTIKE PUAA Meu puaima ima mnogo vie osoba ije karakteristike pogoduju nastanku SN Neurotine osobe Emocionalno nestabilne osobe Osobe sa avanturistikim crtama linosti Agresivne osobe PERIOD ODVIKAVANJA OD PUENJA Period odvikavanja od puenja je posebno opasnost po bezbednost saobraaja. Prekid puenja dovodi do Poremeaja uslovnih refleksa Anksioznost Drhtanje ruku Ubrzanje sranog rada Pad krvnog pritiska Smetnje od strane eludca Ovi znaci psiholoke zavisnosti kulminiraju 3 dana po prestanku poenja i umanjuju vozaku sposobnost PREVENCIJA Voza pua treba da pui samo za vreme pauza u vonji Saputnici ne bi trebali da pue u toku vonje ili ako to ine onda treba da dre otvoren prozor.

zbog ega se zdravstveno stanjene ne javlja tako esto kao uzrok teih SN.

OBOLJENJA KVS-a
ARTERISKA HIPERTENZIJA Umanjenje vozake sposobnosti kod obolelih od arteriske hipertenzije postoji pre svega zbog komplikacija ove bolesti, ali i dejstva pojedinih atnihiperetenzitivnih lekova. I - Komplikacije arteriske hipertenzije: Cerebrovaskularni poremeaji Promene na retini i smetnje vida Lo san i nono buenje Oboljenje srca Psiholoki poremeaji - kao to su - Poremeaj panje - Neurotsko ponaanje - Emocionalna nestabilnost - Tvrdoglavost i Rigidnost - Razdraljivost - Disharmonini stavovi

II - Upotreba antihipertenziva - Pre svega gangliskih blokatora moe izazvati Nagli pad krvnog pritiska praen Omaglicom pred oima i Gubitkom svesti Sa druge strane razne nokse koje postoje u saobraaju mogu potencirati nastanak arteriske hipertenzije. KORONARNA BOLEST SRCA esto izaziva iznenadnu nesvesticu i kolaps - zbog ega bitno umanjuje vozaku sposobnost. Nastanak koronarne bolesti potenciraju nokse u saobraaju (dugo sedenje, stres, napetost). U toku vonje menja se frekfenca i pravilnost sranog rada, raste TA i puls to doprinosi broj pojavi koronarne bolesti. INFARKT MIOKARDA Nakon preleanog infarkta miokarda vozaima saveovati da ne voze bar 6 meseci. ANGINA PEKTORIS U sluaju da se jave bolovi i stezanje u predelu grudne kosti treba savetovati odustajanje tj. prekid vonje ARITMIJE Poremeaj sranog ritma moe dovesti do hemodinamskih poremeaja i smanjenog dotoka krvi u mozak to dovodi do niza poremeaja koji umanjuju vozaku sposobnost od kojih su najznaajniji Slabost Oamuenost Vidne smetnje Bolovi u grudima Pospanost

UTICAJ BOLESTI
Oboljenja bilo kog organa i sistema u odreenoj meri negativno utiu na sposobnost upravljanja vozilom i moe biti uzrok nastanka SN. Posebno su opasna oboljenja koja mogu izazvati iznenadnu smrt ili gubitak svesti, kao i bolesti koje slabe koncentraciju, reakcionu sposobnost i vizuomotornu koordinaciju. Veliki problem su i povrede vozaa u SN koje ostavljaju negativne posledice na psiho-fiziko stanje. Postojei zakon omoguava da se uskrati izdavanje vozake dozvole bolesnim vozaima

239

Sinkopalni napad - kod kompletnog bloka (Adam -Stokesov sindrom) Usporenje reakcija Nesigurno pamenje Vrtoglavica Nesvestica STENOZA ILI INSUFICIJENCIJA AORTNOG ZALISTKA Moe izazvati sinkopu i napad angine pektoris - ime bitno umanjuje vozaku sposobnost. OBOLJENJA ARTERIJSKIH KRVNIH SUDOVA DONJIH EKSTREMITETA Oteava manipulaciju nonim komandama vozila - ime ugroava bezbednost u saobraaju. OBOLJENJA VENSKIH KRVNIH SUDOVA DONJIH EKSTREMITETA Varikozni sindrom i tromboflebitis Smanjuje pokretljivost nogu i mogunost brzog reagovanja. Iznenadna embolija krvnih sudova donjih ekstremiteta - je takoe akcidentogeni faktor u saobraaju.

OBOLJENJA RES-a
AKUTNA OBOLJENJA RES-a esto dovode do privremene nesposobnosti za upravljanje motornim vozilom. OBOLJENJA GORNJIH DISAJNIH PUTEVA Utiu na vozaku sposobnost zbog oteanog i poremeenog sna i smanjenja panje. HRONINI BRONHITIS I ASTMA Tee forme ovih oboljenja - Predstavljaju kontraindikaciju za bezbedno upravljanje motornim vozilom. Blae forme ovih oboljenja - U periodu intenzivnog kalja i dispneje mogu da dekoncentriu vozaa. OPSTRUKTIVNA SLEEP APNEJA Vozai koji pate od ove bolesti su: - Hronino umorni - Pospani i somnolentni - Imaju poremeaj kongitivnih funkcija - esto zaspe za volanom (zbog hipoksije CNS-a). Sleep apneja je esto udruena sa arteriskom hipertenzijom, gojaznou i upotrebom alkohola. Istovremeno prisustvo ovih bolesti znaajno poveava rizik za nastanak SN.

Iznenadna pojava prolazne hipoglikemije - je glavni faktor koji dovodi do umanjenja vozake sposobnosti kod vozaa dijabetiara. Opasnost od pojave hipoglikemije kod vozaa postoji naroito ukoliko uslovi vonje nalau proputanje redovnih obroka (npr. zakrenje u saobraaju) ili povean fiziki napor (zamena toka, guranje automobila zbog kvara i sl.) i od naina leenja dijabetesa Kod vozaa dijabetiara koji bolest kontroliu samo dijetom opasnost od pojave hipoglikemije postoji jedino pri dugim i napornim putovanjima (vozai tekih kamiona) tokom kojih je onemoguen redovni higijensko-dijetetski reim ivota i ishrane. Kod vozaa dijabetiara koji bolest kontroliu dijetom i oralnim antidijabeticima opasnost od hipoglikemije postoji nakon upotrebe lekova premda je rizik mali ako se obroci redovno uzimaju. (Bigvanidini, Sulfanilini i Glimbeklamidi - antidijabetici koji neto ee izazivaju hipoglikemiju) Kod vozaa dijabetiara koji bolest kontroliu dijetom i insulinom ea se moe javiti hipoglikemija. Pored toga insulin daje i simptome cerebralne prirode koji mogu umanjiti vozaku sposobnost kao to su: Tekoe u prosuivanju Agresivnost Tekoe u kontroli rada miia Iznenadna pojava nesvestice Oslabljen vid - Zbog katarakte i retinopatije (komplikacije viegodinjeg dijabetesa). Dijabetina neuropatija (Periferni neuritis) Ukoliko doe do nastanka ovih komplikacija. Oteenje perifernih arteriskih krvnih sudova vozau treba savetovati apstinenciju od vonje. Komplikacije od strane bubrega i srca. HIPERTIREOZA Hipertireoza teeg stepena sa okulobulbarnim sindromom ili KVSkomplikacijama - Umanjuje vozaku sposobnost. HIPOTIREOZA Hipo-tireoza teeg stepena praena bradipsijom - Umanjuje vozaku sposobnost. HIPO I HIPER-ADRENOKORTICIZAM Teki oblici ovih bolesti umanjuju vozaku sposobnost.

NEUROLOKA OBOLJENJA
EPILEPSIJA I - EPI-napadi Pojavu Epi-napada je uglavnom nemogue predvideti zbog ega ovi pacijenti moraju biti pod stalnom lekarskom kontrolom i terapijom. Najvei broj SN dogaa se za vreme prvog Epi-napada.

OBOLJENJA ENDOKRINOG SISTEMA

DIJABETES Dijabetes moe da sposobnost iz vie razloga. umanji vozaku

240

Ako se radi o novootkrivenom pacijentu treba zahtevati oduzimanje vozake dozvole i detaljno kliniko ispitivanje. Oduzimanje dozvole je indikovano i kod postojanja sigurnih Epi-napada. Ako pacijent nije imao napade najmanje dve godine moe mu se izdati dozvola uz obavezne redovne kotrolne preglede. Preventivno dozvolu treba oduzeti i svim pacijentima nakon teke traume lobanje i operacija tumora mozga u trajanju od najmanje 6 meseci u cilju praenja eventualne pojave sekundarnih Epi-napada. II - Duevne promene epileptiara Za bezbednost u saobraaju znaajna je i pojava odreenih duevnih promena koje prate epilepsiju - Eksplozivnost - Promena raspoloenja - Razdraljivost - Emocionalna napetost - Labilnost - elja za dominacijom - Neuviavnost - Lepljivost - Preopirnost III - Uticaj antiepileptine terapije - Usporen psihomotilitet - Oskudne asocijacije - Oteano shvatanje - Burno reagovanje i Agresivnost PSIHOZE Hipomanija - Praena je impusivnou i entuzijazmom to moe navesti vozaa na vrlo opasnu vonju. Organske psihoze i presenilna demencija - Usled pogrenog zakljuivanja obolelog mogu biti uzrok SN Vozai sa suicidalnim namerama i depresivni vozai - Izazivaju znatno vei broj SN u odnosu na ostale vozae (Neprepoznati pokuaji suicida kod mladih). izofreniari - Mogu verovati da ih drugi vozai progone to ih natera u veoma opasnu i brzu vonju. Anksiozni vozai - Mogu se oslobaati straha brzom vonjom, pa predstavljaju rizinu grupu. NEUROZE Smanjuju vozaku sposobnost kako zbog same bolesti tako i zbog lekova koje koriste u terapiji. Psihoneuroza - Vozai sa dijagnozom psiho-neuroze su nestabilni, nesigurni, sumnjivi i hiperaktivni to sve moe biti uzrok opasnosti u saobraaju. Anksiozni neurotiari - Imaju manju intelektualnu efikasnost, slabiju koncentraciju panje i oteanu sposobnost sagledavanja situacije. Oni su u vonji nesigurni i pasivni ili napeti i agresivni.

Neurastenini sindrom - Karakterie se malaksalou, estim promenama raspoloenja, glavoboljom, poremeajem sna i pospanou, to kod vozaa moe uticati na nastanak SN. Histerine osobe - Su emotivno nezrele, egocentrine, sugestibilne, neodlune i eljne dominacije zbog ega predstavljaju izvor rizika u saobraaju Psihosomatski poremeaji vozaa - Mogu esto predstavljati uzrok SN sa tekim posledicama Izraziti poremeaji strukture linosti - koji se ispoljavaju kao: - Sklonost neprilagoenom ponaanju - Socijalna i emocionalna nezrelost i nestabilnost Predstavljaju kontraindikacije za bezbedno upravljanje vozilom. Ovi vozai najee ne potuju saobraajne propise. PARKINSONOVA BOLEST Blai oblici bolesti - sa slabim unilateralnim tremorom, ne umanjuju vozaku sposobnost Tei oblici bolesti - sa jako izraenim horeotinim i atetoninim pokretima, akinezijom, ukoenou i tremorom dovode do potpunog gubitka sposobnosti za upravljanje motornim vozilom MULTIPLA SKLEROZA Poremeaji koji se javljaju kod MS, a koji negativno utiu na vozaku sposobnost jesu: Poremeaj vida Nistagmus Vroglavica Opta slabost Euforija Senzorni poremeaji u ekstremitetima Cerebralna nekoordinacija Preterano samopouzdanje VERTEBRO-BAZILARNA INSUFICIJENCIJA Predstavlja opasnost za bezbedno upravljanje motrnim vozilom jer izaziva: Nesvestica Glavobolja i Vrtoglavica Vidne smetnje Slabost CEREBRALNA ATEROSKLEROZA Ispoljava se telesnim, arinim i psihikim poremeajima od kojih su za vozaku sposobnost znaajni: - Poremeaji vida - Motorni poremeaji - Hemipareze - Hiperrefleksija - Oslabljena koordinacija pokreta Glavobolja Omaglica Zujanje u uima Vrtoglavica

241

Smetnje sna Brzo zamaranje Oslabljena koncentracija Slabost panje Poremeaj pamenja ZAPALJENJE CNS Dovodi do nesposobnosti upravljanja vozilom u toku trajanja bolesti i u fazi rekovalescencije. MENIEROV SINDROM Karakterie se nepredvidivim napadima vrtoglavica - to dovodi do gubitka vozake sposobnosti ukoliko se napadi vrtoglavice ponavljaju ili se nemogu ukloniti lekovima. MIGRENA U vreme napada tekih migrena vozaka sposobnost je znaajno umanjena. CEREBRALNI POREMEAJI SA ATAKSIJOM Dovode do nespretnosti pri upravljanju vozilom pogotovo ako je zahvaana desna noga i ako izazivaju drhtanje gornjih ekstremiteta. POREMEAJ VESTIBULARNOG APARATA SA VRTOGLAVICOM Dovodi do nesposobnosti upravljanja vozilom sve do smirivanja stanja. OTEENJA KIMENE MODINE Izazivaju pareze i paralize pri emu vozaka sposobnost zavisi od teine bolesti. Javlja se kod: Multiple skleroze Siringomijelitisa Spondiloze Tumora i trauma DISKUS HERNIJA Dovodi do lumoiijalgije i neurolokih lezija koje su praene iznenadnom pojavom bola koji za trenutak skree panju vozau to pri brzoj vonji moe ugroziti bezbednost saobraaja. SENZORNI POREMEAJI NA EKSTREMITETIMA Mogu znaajno ugroziti sigurnost pri upravljanju motornim vozilom. Javljaju se kod: Perifernih neuropatija Lezije kimene modine Lezije u lobus parietalisu SLABOST U EKSTRMITETIMA Moe znaajno uticati na bezbedno upravljanje motornim vozilom. Javlja se kod: Miastenije gravis Miozitisa Miine distrofije Polimijelitisa Polineuritisa Lokalnih lezija nerava

Potencijalnu opasnost za nastajanje SN predstavljaju sledea oboljeja GIT-a: Ulkusna bolest u bolnoj fazi Perforacija ulkusa - Zbog masovnog krvarenja moe izazvati kolapsna i okna stanja za volanom. Hernije trbunog zida u bolnoj fazi Pankreatitis u bolnoj fazi Oboljenja une kese u bolnoj fazi OBOLJENJA UROGENITALNOG SISTEMA Smetnje za bezbedno upravljanje motornim vozilom mogu predstavljati: Oboljenja praena uremijom Oboljenja praena estim nagonom na mokrenje Oboljenja praena bubrenim kolikama Oboljenja praena komatoznim stanjem Izenenadne hidrocele i varikocele HEMATOLOKA OBOLJENJA Hemoragini sindrom Anemija Mogu biti favorizujui faktor bre pojave zamora i kolapsnog stanja ime utiu na eu pojavu SN. OBOLJENJA KOE Praena svrabom, bolom i smetnjama u pokretu -Mogu remetiti koncentraciju, slabiti panju, izazivati poveanu razdraljivost ime smanjuju vozaku sposobnost.

UTICAJ ISHRANE VOZAA

RAZNOVRSNOST ISHRANE Po svom sastavu hrana mora da bude raznovrsna kako bi zadovoljila sve nutritivne potrebe organizma vozaa (npr. nNa brzinu reagovanja imaju uticaj vitamini B i C). REDOVNOST ISHRANE Veoma je bitno i redovno uzimanje obroka. Kod vozaa razmak izmeu obroka ne bi smeo da bude dui od 4 sata. Viesatno neuzimanje hrane dovodi do smanjenja nivoa eera u krvi to moe imati za posledicu malaksalost, bezvoljnost, prgavost, vrtoglavicu, drhtavicu, zamor, nesvesticu pa ak i gubitak svesti to sve umanjuje vozaku sposobnost. ISPRAVNOST HRANE Uzimanje higijenski i bakterioloki neispravne hrane u toku putovanja moe dovesti do munine, povraanja, greva, glavobolja, proliva i drugih smetnji koje umanjuju vozaku sposobnost. OBIMNOST OBROKA Poeljno je da vozai uzimaju manje koliine lako svarljive hrane na svaka 2-3 sata. Pri uzimanju velike koliine tee svarljive hrane, masne hrane i hrane koja nadima dolazi do preusmeravanja vee koliine krvi u abdominalne

OSTALA OBOLJENJA I STANJA

OBOLJENJA GIT-a

242

organe to dovodi do relativne ishemije CNS-a koja se manifestuje pospanou, tromou, bezvoljnou i smanjenjem psihofizikih sposobnosti (produeno vreme reagovanja, slabljenje panje i koncentracije). Sem toga prepun eludac vri pritisak preko dijafragme na torakalne organe ime jo vie oteava adekvatnu reakciju vozaa. UPOTREBA KAFE Kofein u manjim dozama deluje stimulativno na sve funkcije CNS-a. Meutim vee doze kofeina mogu imati izrazito nepovoljne efekte na vozaku sposobnost jer dovode do: - Uznemirenosti - Straha i tremora - Misaone konfuzije - Poremeaja koordinacije - Palpitacija - Zujanja u uima - Vrtoglavice - Treperenja pred oima - Slabljenje kritinosti Kafa predstavlja posebnu opasnost za umorne vozae koji uzimanjem kafe ele da zamene odmor. U takvim sluajevima kafa e trenutno smanjiti subjektivni oseaj umora ali e se posle kratkog vremena umor manifestovati u najizraenijoj formi to predstavlja veliku opasnost za bezbednu vonju. UNOS TENOSTI Najbolje je u toku vonje uzimati istu vodu ili prirodne sokove, ne preporuuju se gazirani sokovi zbog nadimanja i sokovi koji sadre kofein. Nedovoljan unos tenosti u toku vonje uzrokuje brojne promene u organizmu i pogoduje brem nastanku zamora, to negativno utie na sigurnost vonje.

- Rehabilitacija REPRESIVNE MERE - Podrazumevaju primenu odgovarajuih sankcija prema nesavesnim vozaima. U sprovoenju ovih mera moraju biti ukljueni svi elementi drutvene zajednice, a njihova realizacija se sprovodi kroz sledee aktivnosti:

ZAKONSKA REGULATIVA
Podrazumeva postojanje zakona koji e normirati meusobne odnose, stanje i ponaanje u saobraaju. Zakonski propisi omoguavaju da se izbegnu konflikti i stvore uslovi da se saobraaj odvija organizovano, racionalno i bezbedno.

PRIPREMA LJUDI ZA UEE U SAOBRAAJU

OBUKA VOZAA MOTORNIH VOZILA Podrazumeva upoznavanje buduih vozaa sa saobraajnim propisima i vetinom upravljanja vozilom i proveru steenog znanja polaganjem vozakog ispita i praktinom proverom sposobnosti na poligonu. DOPUNSKO SAOBRAAJNO OBRAZOVANJE Zaboravljanje nauenog, izmene saobraajnih propisa i uvoenje raznih drugih novina u oblasti saobraaja, nalau potrebu dopuskog obrazovanja vozaa koji ve imaju vozaku dozvolu. OBRAZOVANJE KADRA ZA POTREBE SAOBRAAJA Podrazumeva da se u toku redovnog kolovanja strunih kadrova za sva zanimanja koja imaju veze sa saobraajem uvede i obrazovanje iz ove oblasti. OBRAZOVNO-VASPITNI RAD SA OSTALIM UESNICIMA U SAOBRAAJU Posebno organizovana obuka postoji za vozae koji ine svega oko 10% stanovnitva. Ostali uesnici u saobraaju takoe moraju imati bar minimum znanja iz ove oblasti kako bi bezbedno uestvovali u saobraaju. Njihova edukacija vri se najpre u okviru porodice, zatim preko predkolskih ustanova, kola, fakulteta i sredstava javnog informisanjaje. Posebnu panju treba obratiti na pripremu peaka (pre svega dece), biciklista i motociklista za saobraaj. ZDRAVSTVENO-VASPITNI RAD Zdravstvena sluba takoe treba da uzme uee u edikaciji iz ove oblasti preko zdravstvenovaspitnog rada. Kao najznaajnije teme nameu se: Uticaj alkohola na vozaku sposobnost

PREVENCIJA TRAUMATIZMA U DRUMSKOM SAOBRAAJU

Mere kojima se spreavaju saobraajne nesree mogu se podeliti na: MERE PRIMARNE PREVENCIJE - Imaju za cilj da spree nastanak SN. MERE SEKUNDARNE PREVENCIJE - Imaju za cilj da ublae estinu SN: Poboljanje pasivnih elemenata bezbednosti vozila. - Poboljanje elementata puta i okolina MERE TERCIJANE PREVENCIJE - Imaju za cilj da ublae posledice SN koje su se ve dogodile: - Prva pomo - Transport - Leenje

243

Puenje cigareta za volanom Ishrana vozaa Bolesti vozaa i SN Uticaj lekova na vozaku sposobnost Prva pomo na mestu SN Nain transporta povreenih do zdravstvene ustanove Uticaj okoline na nastanak SN Uticaj socijalnih faktora i porodinih prilika na nastanak SN

SELEKCIJA POJEDINIH KATEGORIJA UESNIKA U SAOBRAAJU

VOZAKI ISPIT Predstavlja selekciju u pogledu znanja, prilagoenosti i vetini neophodnoj za samostalno upravljanje motornim vozilom. ZDRAVSTVENA SELEKCIJA Predstavlja selekciju u pogledu psihofizikih sposobnosti za bezbedno upravljanje vozilom pre svega buduih vozaa (dobijanje lekarskog uverenja) ali i onih koji to ve jesu (najee na zahtev MUP-a).

Redovno odravanje puteva, peakih prelaza i instalirane opreme na putu. Ouvanje dobre osvetljenosti puta i svetlosne signalizacije. Redovno odravanje i tehniki pregledi vozila. Odravanje ureaja za svetlosnu signalizaciju na vozilu. Vonja sa upaljenim svetlima u toku dana. Instaliranje izvora svetlosti na kacigi motociklista.

SISTEM OSIGURANJA
Zavisnost visine premije osiguranja od uspenosti vozaa u vonji (visoke premije za rizine vozae, a male premije za uspene vozae), pozitivno deluje na ponaanje vozaa.

UBLAANJE POSLEDICA SAOBRAAJNIH NEZGODA

Brzo i efikasno preduzimanje mera na mestu nezgode u cilju spreavanja nastajanja novih nezgoda Pruanje prve pomoi povreenim licima Brzo i struno zbrinjavanje nastradalih lica Adekvatan transport nastradalih do zdravstvene ustanove (najbolje helikopterom) Adekvatan prijem i tretman u bolnici Rehabilitacija povreenih lica Obavetavanje nadlenih organa (Saobraajna policija, Zdravstvena ustanova) Ouvanje tragova nezgode u cilju sprovoenja istrage Spreavanje nastaka zastoja

INFORMISANJE UESNIKA U SAOBRAAJU

STATIKE INFORMACIJE - Ne menjaju se ili se retko menjaju u vremenu: - Saobraajni propisi - Postupanje u sluaju SN - Kodeks etikih normi DINAMIKE INFORMACIJE - Realativno se brzo se menjaju u vremenu: - Stanje na putevima - Podaci o klimatskim uslovima - Intenzitet i struktura saobraaja - Obavetenja o alternativnim putnim pravcima

UKLJUIVANJE ZDRAVSTVENE SLUBE U BEZBEDNOST U SAOBRAAJU

Medicina rada moe uticati na poveanje bezbednosti u saobraaju kroz sledee aktivnosti Vrenjem ocene vozake sposobnosti kroz prethodne, periodine i vanredne preglede, kao i pri svakodnevnom kontaktu sa imaocima vozakih dozvola. Vrenjem ocene psiho-fizikih sposobnosti drugih radnika koji su indirektno odgovorni za bezbednost saobraaja (saobraajna milicija, putari, radnici koji rade na tehnikoj ispravnosti vozila i sl.) Vrenjem ocene vozake sposobnosti obolelih, nakon raznih medicinskih intervencija i upotrebe lekova Zdravstveno vaspitnim radom sa vozaima i drugim uesnicima u saobraaju Davanjem inicijativa za izmene i dopune pojedinih odredbi Pravilnika o zdravstvenim uslovima koje moraju ispunjavati vozai motornih vozila.

KONTROLA I REGULISANJE SAOBRAAJA

Ima za cilj postizanje dutvene discipline, pravilnog korienja puteva i zadravanje ponaanja uesnika u saobraaju u normalno dozvoljenim okvirima. Stroija kaznena politika znaajno redukuje broj SN (npr. sankcionisanje vonje u alkoholisanom stanju) Pored toga kontrola saobraaja ima za cilj i da uoi najee greke i prekraje i da o tome obavesti nadlene institucije koje svojim radom te greke mogu otkloniti. Kontrola saobraaja obuhvati i Zabrana vonje motociklom osobama mlaim od 17 godina u periodu od ponoi do 5 ujutru.

244

BOLESTI U VEZI SA RADOM

Bolesti u vezi sa radom predstavljaju vrlo Za ovu grupu poremeaj danas je u upotrebi irok spektar bolesti koje su na neki nain ne uvek termin Hronina opstruktivna bolest plua (HOBP). uzrono, povezane sa zanimanjem ili uslovima rada, a Stavljanjem astme i hroninog bronhitisa na listi etiologija tih bolesti uvek je multikauzalna. profesionalnih bolesti poetna definicija je znatno suena ali ipak nije izgubila na znaaju.

PODELA

Iz tog veoma irokog spekra bolesti u vezi sa radom izdvajaju se: Oboljenj respiratornog sistema (Hronini bronhitis, Emfizem i Astma) Oboljenja KVS-a (Hipertenzija, Ishemiko oboljenje srca i Cerebrovaskularna bolest) Bihevioralni poremeaji i mentalne bolesti Oboljenja lokomotornog sistema (Lumbalni i Cervikobrahijalni sindrom)

FAKTORI RIZIKA
Puenje Vreme i klima Faktori rada Socioekonomski status Porodini i genetski faktori Atopijska predispozicija Bronhijalna reaktivnost Respiratorne bolesti u detinjstvu Aerozagaenje ivotne i radne sredine

FAKTORI RIZIKA
Kao faktori rizika za nastanka ovih bolesti izdvajaju se: Nepovoljni psihosocijalni faktori na radu Nedostaci u ergonomskim reenjima za orua Mentalno preoptereenje Niz drugih tetnosti i uslova radne sredine Individualne karakteristike (ivotna dob, pol, rasa, genetski faktori, tip linosti i dr.) Loe navike (puenje, alkohol, ishrana i dr.)

OBOLJENJA KARDIOVASKULARNOG SISTEMA

Od oboljenja KVS u vezi sa radom najvei znaaj imaju: hipertenzija ishemijsko oboljenje srca cerebrovaskularna bolest Hipertenzija je znaajna i kao samostalna bolest i kao faktor rizika za nastanak druge dve bolesti. Za prevenciju navedenih KVS-oboljenja vana je identifikacija faktora rada koji doprinose pojavi oboljenja ili dovode do njegovog pogoranja. U etiopatogenezi KVS-oboljenja vanu ulogu imaju i individualne karakteristike, navike, ivotna sredina i brojni drugi faktri zbog ega je evaluacija faktora radne sredine znatno oteana.

FAKTORI RADA
Kod bolesti u vezi sa radom faktor rada moe biti: Jedan od vie etiolokih inioca tj. parcijalni uzronik bolesti Provocitajui faktor u pojavi bolesti Faktor koji pogorava tok i teinu bolesti

OBOLJENJA RESPIRATORNOG SISTEMA

HRONINA NESPECIFINA RESPIRATORNA BOLEST
Iako se mnoga oboljenja RES-a mogu dovesti u vezi sa faktorima rada, SZO je posebno izdvoja. hroninu nespecifinu respiratornu bolest. Pod ovim terminom se podrazumeva grupa poremeaja pri kojima se javlja hronino iskaljavanje i/ili guenje u miru i/ili u naporu. Poremeaji ukljuuju: BRONHITIS EMFIZEM ASTMU

FIZIKI FAKTORI RIZIKA

BUKA Pretpostavlja se da buka na KVS deluje kao stresor. Rad u uslovima poveane buke izaziva Poveanje TA - Buka poveava tonus simpatikusa to dovodi do spazma arteriola i porasta TA. Poveanje frekfencije sranog rada, miokardne kontraktilnosti i koronarnog protoka Usled pojaane -adrenergike aktivnosti Sy i istezanja zidova desne pretkomore usled venokonstrikcije. Povean je rizik za nastanak ateroskleroze i koronarne bolesti - Zbog poveanja holesterola, triglicerida i LDL koje nastaje usled poveanog luenja kateholamina, gliko i mineralokortikoida koji stimuliu receptore u masnom tkivu to dovodi do pojaane lipolize.

245

Vazokonstrikcija perifernih krvnih sudova Pri emu se zapaa spazam kapilarne zone i smanjenje pulsnih oscilacija. Ova vazokonstrikcija se primarno manifestuje na periferiji (prsti, une koljke). Ishemija miokarda - Na EKG-u se registruje skraenje PR intervala i ST segmenta. VISOKA TEMPERATURA Dui rad u toplim pogonima moe dovesti do Hipertenzije Ishemijskog oboljenja srca Akutnih ataka ishemijskog oboljenja srca NISKA TEMPERATURA Rad u hladnim pogonima poveava rizik od Akutnih ataka angine pektoris Akutnog infarkta miokarda Faktor rizika u razvoju drugih oboljenja KVS-a.

Ove disfunkcije se obino spontano poboljavaju, ali ako traju dovoljno dugo ili se esto ponavljaju bez odgovarajuih perioda oporavka poveava se rizik od teih manifestacija hroninog stresa u vidu pojave: Depresije Neurotine reakcije Poremeaji linosti Poremeaja ponaanja (puenje, alkohol,droga) Hipertenzija Peptikog ulkusa Blagog porasta holesterola u krvi

SINDOM SAGOREVANJA
To je tip prolongirane bihevioralne reakcije na hronine emocionalne i interpersonalne stresore na radu. Predstavlja specifini oblik stresa koji se javlja kod radnika u uslunim delatnostima, zdravstvu ili kolstvu, kao i na drugim radnim mestima gde postoje naglaene interpersonalne komunikacije sa visokim emocionalnim ulogom. Odlikuje se : Emocionalnom ispranjenou Depersonalizacijom Smanjenom samorealizacijom Smanjenjem kvaliteta rada Poveanjem fluktuacije i apsentizma Pojavom nesanice Poveanom konzumacijom alkohola ili droge Pojavom problema u porodici i braku

HEMIJSKI FAKTORI RIZIKA

olovo kadmijum kobalt arsen ugljenmonoksid organski rastvarai (Neki) O uticaju ovih hemiskih tetnosti na pojavu KVS oboljenja ima dosta podataka, ali su zakljuci protivureni.

RADNA OPTEREENJA
MALO FIZIKO OPTEREENJE (inaktivnost na radu) Ishemijsko oboljenje srca - Poveava incedencu. HRONINI PROFESIONALNI STRES Poveava rizik od KVS oboljenja psihofiziolokim procesima ili preko poremeaja ponaanja (prekomerno puenje, ishrana, alkohol). SMENSKI RAD I IREGULARAN REIM RADA I ODOMORA Takoe poveava rizik od KVS oboljenja.

TEHNOSTRES
Nastaje u uslovima nove tehnologije ija primena namee svakodnevne izuzetno brze promene i stalni nedostatak vremena ime se potiskuju line potrebe radnika. Stalni zahtevi za novim znanjima i brzinom, neprilagoeni biolokom biu oveka, stavljaju radnika u stanje neizvesnosti i zbunjenosti, koje je praeno strahom od zaostajanja, izraenim anksioznim reakcijama i oteanom relakasacijom nakon rada. Nemogunost oputanja posle rada produava i pogorava efekte tehnostresa. Efekti su praeni: Glavoboljom Stalnim optima zamorom Malaksalou Kod dueg trajanja bihevioralnih reakcija tehnostres ea pojava mentalnih bolesti KVS-oboljenja Kotano-miini poremeaji

BIHEVIORALNI POREMEAJI I MENTALNE BOLESTI

Bihevioralne reakcije po pravilu prethode pojavi mentalnih i psihosomatskih oboljenja i odlikuju se subjektivnim i objektivnim promenama u mentalnom stanju pojedinca i lakim disfunkcijama fiziolokih sistema. Najei poremeaji u mentalnoj sferi koji se mogu dovesti u vezu sa radom jesu:

na

ANKSIOZNE ILI DEPRESIVNE REAKCIJE

MENTALNE BOLESTI U VEZI SA RADOM

Depresije

246

 Neurotine reakcije Poremeaji linosti Psihoze (ree) ee se javljaju u radnoj populaciji nieg socioekonomskog stanja i obrazovanja, iako individualne karakteristike imaju poseban znaaj u njihovoj pojavi.

Dugotrajna fleksija i ekstenzija vratnog dela kime Dugotrajna ekstenzija vratnog dela kime este rotacije vratnog dela kime Veliki i stalni pritisak usled nedostatka vremena Nedovoljan uticaj pri odluivanju o radu Stalne kratkotrajne ponovljene aktivnosti Monoton rad Pomanjkanje satisfakcije na radu Hronini stres MEHANIZAM NASTANKA Vie hipoteza pokuavaju da objasne nastanak ovih poremeaja. Hipoteza o energetskoj krizi u miiima Monoton rad, ponovljeni pokreti pri radu tokom dueg perioda dovode do "Burnouta" i poremeaja cirkulacije u miiima to izaziva oteenja miinih vlakana. Miine jedinice se aktiviraju po principu veliine (male jedinice se aktiviraju malim, a velike velikim naporom) to znai da su za vreme obavljanja istih radnih zadataka uvek aktivne iste miine jedinice koje u takvim uslovima ak i kad su zahtevi mali, rade blizu svog maksimalnog kapaciteta pa je rizik od nastanka njihovog oteenja veliki. Komplementarna hipoteza - Po kojoj uzrok oteenja miia nije njihova aktivacija sama po sebi ve kratak vremenski razmak izmeu kontrakcija tako da miii ne stignu da se oporave od prethodnem, a usledi nova kontrakcija to vremenom dovodi do njohovog trajnog oteenja. Hipoteza o interakciji fiziolokog optereenja i psihosocijalnih faktora rizika na radu - Polazi od pretpostavke da negativni psihosovcijalni faktori poveavaju efekte ekspozicije mehanikim faktorima radne sredine i poveavaju rizik od sindroma ponovljenog oteenja.

OBOLJENJA LOKOMOTORNOG SISTEMA

Ovi poremeaji se esto javljaju u
zanimanjima koja zahtevaju dizanje tereta posebno kada je ono udrueno sa duim sedenjem ili ekspozicijom optim vibracijama

LUMBALNI SINDROM
Veina oteenja intervertebralnog dikusa u lumbalnom delu kime vodi se pod dijagnozom lumbalni sindrom. Pod ovom dijagnozom mogu se kriti razliite patoloke promene iji je zajedniki simptom lumbalni ili luboiijalgini bol. Lumbalni sindrom nastaje kao posledica kompresije na korenove kimenih ivaca. Do kompresije u 80% sluajeva dolazi zbog oteenja inetrvertebralnog diskusa (oeenja anulus fibrozusa kroz koja prodiru delovi nukleus pulposusa i vre pritisak na korenove ivaca). FAKTORI RIZIKA Teak fiziki rad - Dovodi do degenerativnih promena u lumbalnom delu kime. Statiko optereenje - Dugotrajno sedenje u ispravljenom poloaju bez oslonca. Dinamiko optereenje - Kod dizanja, noenja, vuenja i guranja tereta ee se javlja lumbalni bol. Opte vibracije - Pri vonji motornih vozila naena je vea uestalost lumbosakralnog bola. Monoton rad i nezadovoljstvo radom Takoe se povezuju sa pojavom lumbosakralnog bola. Individualni faktori - Konstitucijalni (starost, visina, teina, miina snaga, fizika sposobnost), zdravstveno stanje (ranije bolesti), navike (puenje) i dr.

BOLNI SINDROM VRATA I GORNJIH EKSTREMITETA

U ove poremeaje ubrajaju se poremeaji koji imaju veze sa radom. Oteenja su uglavnom izazvana estim ponovljenim naprezanjem i povezana sa prisilnim i neugodnim poloajem pri radu, ponavljanim radnim zadacima i aktivnostima i neadekvatnom organizacijom rada. FAKTORI RIZIKA Ekstremni pokreti u vratnog delu kime

247

OCENJIVANJE RADNE SPOSOBNOSTI

Radna sposobnost je sposobnost oveka da koristei svoje fizike, psihike i senzorne potencijale, obavlja posao koji se moe valorizovati na tritu rada. Ona se moe se klasifikovati na dva naina kao: Fizika radna sposobnost Psihika radna sposobnost Senzorna radna sposobnost ILI Opta radna sposobnost Specifina (profesionalna) radna sposobnost Ocenjivanje radne sposobnosti (ORS) je postupak kojim se na osnovu biolokih funkcija organizma neke osobe sa jedne strane i biolokih zahteva odreenog posla i karakteristika radnog mesta sa druge strane utvruje da li je ispitivana osoba sposobna za odreni posao ili grupu poslova. Pri ispitivanju funkcije organa treba koristiti to specifinije i to je mogue manje invanzivne testove. Poeljno je to vie koristiti testove optereenja kojima se imitiraju radne aktivnosti na radnom mestu. ORS obolelih i povreenih vri se tek poto su iscrpljene mogunosti daljeg leenja i rehabilitacije, odnosno kada je stanje bolesti stabilizovano i funkcija dovedena do maksimalno mogue. ORS vri se na osnovu posla koji radnik obavlja, a ne na osnovu njegovog zanimanja. Zato je neophodno dobro se upoznati sa radnim mestom u preduzeu u kome radnik radi za ta je neophodna i adekvatna dokumentacija iz samog preduzea (opis radnog mesta) Posao na koji se ispitivana osoba rasporeuje mora biti takav da radni napori kojima se izlae ne ugroavaju zdravlje niti dovode do premora. Odnosno da postoji prognoza da e ispitivana osoba na tom radnom mestu moi da radi narednih 30-40 godina bez ikakvih zdravstvenih posledica. ORS treba da bude timska i da ukljui znanje Specijaliste medicine rada, Oftamologa, Otorinolaringologa, Neurologa, Psihologa, Pedagoga. Poznavaoca zanimanja iz RO i dr. Data ORS najee nije definitivna (dinamika ocena). Pri ORS potrebna je fleksibilnost - Na prethodnom pregledu kriterijumi su najotriji, dok se pri periodinom pregledu, a posebno pri obradi za organe vetaenja toleriu izvesna bolesna stanja i mane i radnik ipak osposobljav za rad. Pri ORS treba imati na umu da je redak radnik koji je sposoban za svaki posao, kao to je i redak radnik koji je nesposoban za bilo kakav posao. Pri ORS mora se voditi rauna o njenoj sprovodljivosti u praksi. ORS treba da bude opisna, konkretna i da obavezno odgovori da li je data osoba sposobna za svoj posao Ako nije treba nabrojati inioce koji limitiraju radnu sposobnost, a poeljno je dati i predlog novih poslova i novog radnog mesta za koji je radnik sposban. Pri ORS anamnestiki podaci nemaju istu teinu kao pri drugim medicinskim postupcima jer je jedan broj radnika rentno zainteresovan za rezultate ocene pa ili preuveliava svoje tegobe ili ih umanjuje. ak i negira. Zato postoji preporuka da ispitanik svoju izjavu potpie na formularu lekarskog uverenja.

KADA SE VRI ORS

Pri profesionalnoj orijentaciji i selekciji Prilikom zasnivanja radnog odnosa (prethodni pregled koji su obavezni za radnike koji se zapoljavaju na radnim mestima sa poveanim rizikom). Nakon periodinih i ciljanih pregleda radnika koji su takoe obavezni za sve radnike koji rade na radnim mestima sa poveanim rizikom. Radi ostvarivanja prava iz penziskog i invalidskog osiguranja (prekvalifikacija, invalidska penzija). Pri promeni radnog mesta ako se ono znatno razlikuje od prethodnog radnog mesta. Pri promeni tehnologije na radnom mestu ako se novi tehnoloki procesi bitno razlikuju od prethodnog. U sudskim sporovima da bi se presudilo o potrebama davanja rente (razvod braka, ivotno osiguranje). U sluajevima privremene radne nesposobnosti (odreivanja duine privremene spreenosti za rad). Pri regrutacijama i ocenjivanju sposobnosti za obavljanje ratne slube. Pri procenjivanju mogunosti bavljenja sportom i dr.

OSNOVI PRINCIPI ORS

Vano je imati optimalni uvid u stanje funkcije veine organa, a posebno onih koji su direktno vezani za radno mesto na kome osoba radi ili za koje konkurie.

248

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD PROFESIONALNE ORIJENTACIJE I SELKCIJE

PROFESIONALNA ORJENTACIJA
Profesionalna orijentacija je aktivnost iji je cilj da svakome kome je to potrebno pomogne pri izboru zanimanja. Ona podrazumeva pomo kandidatu da odabere onu vrstu strunog osposobljavanja koja e mu omoguiti da koristei svoje potencijale, zadovolji zahteve eljenog zanimanja.
VRSTA INFORMACIJA Informacije o zanimanju Informacije o potrebama privrede za odreenim zanimanjem Informacije o mogunostima strunog osposobljavanja Informacije o sopstvenim fizikim i fiziolokim karakteristikama Informacije o sopstevenim optim i posebnim sposbnostima

Drugim reima profesionalnom orijentacijom se kandidatu na osnovu podataka o njegovim karakteristikama i potencijalima sa jedne strane i poznavanja zahteva pojedinih zanimanja sa druge strane, daju saveti pri izboru zanimanja. Potreba za profesionalnom orijentacijom postoji prvi put nakon zavrene osnovne kole kada treba odluiti koju srednju kolu upisati, kao i nakon zavretka srednje kole ako se ide na dalje kolovnje, ali i kasnije u toku radnog veka kad god se radnik odluuje za promenu zanimanja. Da bi kandidat doneo pravilnu odluku pri izboru zanimanja potreban mu je itav niz informacija:
KO DAJE OVE INFORMACIJE kole svojim uenicima naroito na zavrnim godinama Sluba za zapoljavanje Medicina rada Psiholog

Medicina rada prua podatke kandidatu o njegovim fizikim i fiziolokim karakteristikama na osnovu odgovarajuih pregleda koji obuhvataju: Uvid u medicinsku dokumentaciju Anamneza Antropometrija Dinamometrija Kliniki pregled po sistemima Ispitivanje funkcije srca (EKG) Ispitivanje funkcije plua (Spirometrija) Ispitivanje funkcije ula vida (Ortorejter) Ispitivanje funkcije ula sluha (Audiometrija) Ispitivanje funkcije ula ravnotee Ispitivanj funkcije lokomotornog sistema Osnovne hematoloke i biohemiske analize i dr. Profesionalna orijentacija ima iskljuivo savetodavni karakter. Kandidat je potpuno slobodan da prihvati ili odbije savet, ali je savetodavac duan da mu predoi eventualne rizike u sluaju neprihvatanja saveta.

PROFESIONALNA SELEKCIJA
Profesionalna selekcija je struna aktivnost koja ima za cilj da meu kandidatima koji ele da rade odreene poslove kod odreenog poslodavca odabere onog (ili one) koji ima najvie izgleda da te poslove obavljaju uspeno. Za razliku od profesionalne orijentacije gde se jednom kandidatu savetuje izbor izmeu vie zanimanja, kod profesionalne selekcije se poslodavcu savetuje da primi jednog ili vie kandidata za odreeni posao izmeu svih zaiteresovanih kandidata.

Da bi se izvrila profesionalna selekcija vre se odgovajui pregledi koji se sastoje od: Medicinski deo ispitivanja - Sastavlja se prema zahtevima radnog mesta za koje se vri selekcija tako da svaki od zahteva bude pokriven odgovarajuim pregledom. Psiholoki deo ispitivanja - Sastoji se od ispitivanja sposobnosti kandidata (optih i specijalnih), njegovih vetina, senzomotornih svojstava, osobina linosti, mentalnog zdravlja i njegove motivacije za rad, zata se koriste odgovarajui testovi, skale, upitnici i dr. Posle zavrenih ispitivanja donosi se zakljuak o buduoj radnoj uspenosti kandidata, to jest o njegovoj radnoj sposobnosti. Rezultati profesionalne selekcije mogu se iskazati na dva naina: U vidu dve grupe kandidata - Oni koji ispunjavaju i oni koji neispunjavaju zahteve posla U vidu rang liste kandidata - prema stepenu posedovanja osobina od kojih zavisi radna uspenost. U okviru rang liste moe se oznaiti i crta ispod koje kandidati ne ispunjavaju zahteve posla. Profesionalna orjentacija i selekcija je proizvod timskog rada psihologa, pedagoga, lekara medicine rada i drugih specijalista kao i socijalnog radnika i poznavaoca buduih poslova kandidata.

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI KOD PRETHODNIH I PERIODINIH PREGLEDA

Prethodni pregledi su pregledi koji se obavlaju prilikom zapoljavanja na odreeno radno mesto. Ovim pregledom se utvruje da li je

249

zdravstveno stanje kandidata u skladu sa zahtevima radnog mesta radi kojeg se pregled vri. Preduslov je dobro poznavanje radnog mesta. Periodini pregledi su pregledi kojima se ispitaje zdravstveno stanje radnika i daje miljenje o tome da li je radnik sposoban da nastavi rad na istom radnom mestu. Prethodni i periodini lekarski pregledi su zakonski obavezni za zapoljavanje i rad na radnim mestima sa posebnim uslovima rada Radna mesta sa posebnim uslovima rada su rada mesta gde postoji povean rizik od povreivanja, nastanka profesionalnih oboljenja i oteenja zdravlja radnika).

OCENA PRIVREMENE RADNE NESPOSOBNOSTI

Privremena radna nesposobnost nastaje kao posledica stanja izazvanog oboljenjem ili povredom i vremenski je ograniena. Ocenu privremene radne nesposobnosti daje: Ordinirajui lekar Pedijatar Ginekolog Pneumoftiziolog Ordinirajui lekar sam procenjuje privremenu ranu nesposobnost do 15 dana, a od 15 do 30 dana uz saglasnost konzilijuma lekara. Preko ovog vremena pacijent se upuuje lekarskoj komisiji. Lekarskoj komisiji pacijent se moe uputiti i na lini zahtev.

DIJAGNOSTIKI POSTUPAK
Prethodne i periodine preglede obavlja specijalista medicine rada a po potrebi se ukljuuju i specijalisti drugih grana (psiholog, socijalni radnik, ininjer zatite na radu i dr.), zavisno od opasnosti i tetnosti koje se javljaju na radnom mestu. Zadaci medicine rada u okviru ovih pregleda jesu: Odrediti obavezne elemente pregleda i njihove izvrioce Odrediti fakultativne elemente pregleda Izvriti tumaenje rezultata pregleda Postaviti dijagnozu Dati miljenje o radnoj sposobnosti Predloiti mere u vezi sa naenim stanjem (Terapijske, Rehabilitacione, Preventivne) Obavezni i fakultativni elementi prethodnih i periodinih pregleda se odreuju na osnovu vrste posla i dati su u Pravilniku o postupku vrenja prethodnih i periodinih lekarskih pregleda radnika. Ovi pregledi obuhvataju Uvid u medicinsku dokumentaciju Radna lina i porodina anamneza Anamneza bolesti (Sadanje tegobe) Antropometrija Kliniki pregled po sistemima Dopunske analize - Laboratoriske analize - Rendgengrafija - Funkcionalni testovi (Spirometrija, EKG...) - Pregledi drugih specijalista Pri upuivanju radnika na prethodne i periodine lekarske preglede radna organizacija popunjava obrazac UPUT zdravstvenoj ustanovi uz obavezno dastavljanje podataka o posebnim uslovima rada sa navoenjem tetnosti i opasnosti radnog mesta na kome radnik radi. Posle zavrenih pregleda zdravstvena organizacija dostavlja radnoj organizaciji izvetaj o izvrenom lekarskom pregledu (obrazac IZVETAJ).

OCENA RADNE SPOSOBNOSTI U OKVIRU OBRADE ZA INVALIDSKU KOMISIJU

Obrada bolesnika za izlazak na invalidsku komisiju se obavlja u tri faze:

POETNA OBRADA
Postupak obrade pokree ordinirajui lekar. Razlog za pokretanje postupka moe biti: Izmena radne sposobnosti Opasnost od nastupanja invalidnosti Na zahtev osiguranika Na zahtev radne organizacije Ordinirajui lekar najee upuuje radnika preko OBRASCA BR 1. na prethodnu procenu koja se obavlja u ovlaenoj ustanovi, zajedno sa medicinskom dokumentacijom i podacima o radnom mestu. Ordinirajui lekar moe i direktno uputiti radnika invalidskoj komisiji u sluaju Da se radi o tekom hroninom oboljenju sa dugotajnim bolnikim leenjem Radi dobijanja telesnog oteenja, pomoi i nege Ukoliko ne postoji druga mogunost

PRETHODNA PROCENA
Prethodna procena se obavlja u ovlaenoj ustanovi i obuhvata: Procenu kompletnosti medicinske dokumentacije Potreba za dopunskom obradom Medicinska opravdanost za obradu Konzilijarno donoenje miljenja o radnoj sposobnosti

250

Podnoenje predloga za vetaenje na OBRAZACU BR. 3 Invalidskoj komisiji. Ovaj predlog sadri: - Line podatke - Detaljnu zdravstvenu anamnezu - Objektivni lekarski nalaz - Dijagnoze - Miljenje o radnoj sposobnosti

ZAVRNA PROCENA
Zavrnu procenu daju invalidske komisije, koje se obrazuju kao prvostepene i drugostepene. Invalidske komisije se sastoji od tri lana od kojih su dva lekari specijalisti a trei lan je strunjak iz oblasti penziskog i invalidskog osiguranja.

ORS OBOLELIH OD KVS BOLESTI

I - ARTERISKA HIPERTENZIJA Laka (dijastolni pritisak 95-104 mmHg) Nisu sposobni za teke fizike napore i rad u jako toplim pogonima (livnice, topionice i sl). Sposobni su za fizike napore lakog i srednjeg stepena (do 6 MET-a) kao i za poslove gde se samo povremeno pojavljuje tei fiziki napor pod uslovom da TA pri tom ne prelazi 120/220 mmHg. Srednje teka (dijastolni pritisak 105-114 mmHg) Nisu sposobni za fizike napore tekog i srednjeg stepena. Sposobni za lake fizike napore i za poslove u sedeem poloaju. Teka (dijastolni pritisak preko 115 mmHg) Nisu sposobni ni za kakav fiziki rad. Nisu sposobni za poslove gde bi mogli ugroziti javnu bezbednost (vozai, piloti, rad na visini). Nisu sposobni za rad u uslovima poveane buke (preko 90 dB). Maligna Nesposobni za bilo kakav rad dok traje maligna faza bolesti. Hipertenzija sa komplikacijama Nisu sposobni za teke i srednje teke fizike poslove, za rad sa ekstremnim temperaturama, za poslove sa diktiranim tempom rada, kao ni za terenski, produeni i noni rad. Sposobni samo za lake fizike napore u konfornim radnim uslovima. II - INFARKT MIOKARDA Ukoliko tokom hospitalizacije nije bilo komplikacija i po otpustu nema anginoznih bolova ni aritmija i ako je ejekciona frakcija vea od 50%,

tri meseca nakon naputanja bonice pacijent je sposobon za rad sa tim da ne radi teke fizike poslove (preko 6 MET-a) kao ni poslove u toplim i hladnim pogonima, a nepreporuuje se ni rad sa organskim rastvaraima. Ako se pri kontrolnom testu optereenja javi pad TA, angina pektoris ili ST-depresija, onda je takva osoba nesposobna za rad koji je jednak nivou ili vei od nivoa pri kome se ispoljavaju ove promene. Bolesnici koji su preleali infarkt miokarda i pate od angine pektoris nisu sposobni za poslove gde mogu ugroziti svoju i bezbednost drugih ljudi (vozai, manovoe, piloti, rad na visini i sl.) Kod nestabilne angine pektoris treba ispitati koronarnu funkciju i tek onda dati ORS. Ukoliko se simptomi angine pektoris jave ve pri I-stepenu optereenja po Brucelu ili postoji dekonpenzacija srca i pored primenjene terapije, takve pacijente treba penzionisati. III - MIOKARDIOPATIJE Dilataciona U poetnom stadijumu bolesti radna sposobnost je ouvana za lake fizike napore u sredini gde nema kardiotoksinih noksi. Kasnije kada doe do znatnijeg smanjenja funkcije miokarda radna sposobnost je ouvana samo za sedee poslove ili ak potpuno izgubljena. Hipertrofina Ako se radi o ne-opstruktivnom obliku radna sposobnost u poetnim stadijumima moe biti ouvana za lake fizike poslove, a pri opstruktivnom obliku ni za lake poslove. IV - ARITMIJE Ekstrasistole (prekomorske i komorske) Ovi bolesnici su nesposobni za srednje teak i teak fiziki rad, kao i za poslove pri kojima postoji ekspozicija organiskim rastvaraima (trihloetilen, benzen, hloroform, heptan i dr.) TAHIKARDIJA (supraventrikularna i ventrikularna) U napadu tahikardije postoji privremena radna nesposobnost za sve poslove. Van napada radna sposobnost zavisi od vie faktora ali se u principu ne preporuuje rad gde postoji ekspozicija organskim rastvaraima, kao ni rad u toplim pogonima. Atrioventrikularni blokovi AV-blok I i II stepena - Ne umanjuje radnu sposobnost osim za vrlo tek fizike napore. AV-blok II stepena tipa Morbic - Rradnu sposobnost je limitirana za srednje teke i teke poslove. Kompletni AV-blok - Radnu sposobnost je limitirana za sve fizike poslove, za rad u toplim pogonima, sa organskim rastvaraima i za poslove gde moe doi do ugroavanja bezbednosti.

251

V - UROENE SRANE MANE Dijagnostikuju se jo u detinjstvu i najee dete bude operisano. U odraslom dobu sreu se: Stenoza plune arterije Koarktacija aorte Pretkomorski i komorski septalni defekt Ductus arteriosus persistens Decu sa ovim oboljenjim treba profesionalno orjentisati ka zanimanjima koja ne zahtevaju fizike napore, rad sa kardiotoksinim noksama, rad u toplim pogonima, rad na visini, kao ni za poslove gde postoji poveana opasnost od infekcija. VI - STEENE SRANE MANE Mitralna stenoza Pri lakoj stenozi pacijent je sposoban samo za lake fizike napore, a pri teoj ni za kakav fiziki rad. Mitralna insuficijencija Kod lakog oblika insuficijencije postoji radna ne-sposobnost samo za teke fizike poslove, kod srednje tekog stepena bolesnik je sposoban samo za lake fizike poslove, a kod tekog stepena nisu sposobni ni za kakav fiziki napor. Stenoza aortnog otvora Stenoza lakeg stepena ne umanjuje radnu sposobnost. Kod srednje tekog stepena najee su sposobni samo za lake fizike napore, a kod stenoze tekog stepena nisu sposobni za fizike napore kao ni za rad na visini i drugim mestima gde moe doi do povreivanja. Aortna insuficijencija Pri prvom stepenu radna sposobnost nije umanjena, drugi stepen aortne insuficijencije limitira radnu sposobnost za teke fizike poslove, a kod treeg stepena nije sposoban za bilo koji posao sa fizikim naprezanjem i indikovana je hiruka intervencija. VII - STENOZA AORTE I VELIKIH KRVNIH SUDOVA KARLICE I NOGU Ovi radnici ne smeju raditi na radnim mestima gde postoji ekspozicija ugljendisulfidu U prvom stadijumu (klaudikacije nakon dueg hoda) - bolesnik nije sposoban za one napore koji izazivaju klaudikaciju zbog kojih je prisiljen da stane (potari, kutiri i sl.). U drugom stadijumu (Klaudikacije posle kraeg hoda i trofike promene na nogama) Radnik nije sposoban za sve fizike napore, posebno za peaenje, rad u hladnjaama, kao i poslove gde je povean rizik od povreda ekstremiteta. U treem stadijumu (klaudikacije ve posle nekoliko koraka) - Ukoliko nakon operacije nema poboljanja bolesnici su nesposobni za bilo kakav

rad, a ukoliko doe do poboljanja mogu se osposobiti ua poslove koji ne iziskuju fiziki napor. U etvrtom stadijumu (gangrenozne i pregangrenozne promene) - idikovana je amputacija ekstremiteta, ime se gubi i preostala rada sposobnost. VIII - TROMBOANGINITIS OBLITERANS U prvom stadijumu (inflamatono-spastiki) - Nesposobni za teke fizike napore, rad u vlazi i hladnim prostorijama. U drugom stadijumu (klaudikacije nakon kraeg hodanja) - Sposobni samo za lake i srednje teke napore. Hodanje do pojave bola. Osloboditi ih rada u hladnoi, vlazi i na radnim mestima gde postoji opasnost od povreivanja. U treem stadijumu (gangrenozni) Bolesnik je nesposoban za rad i potrebna je amputacija ekstremiteta. IX - VARICES CRURIS Ukoliko je ouvan venski krvotok u dubokim venama, radna sposobnost nije znatnije umanjena. Posle hirurke intervencije nema ogranienja u radnoj sposobnosti. X - POSTFLEBITINI SINDROM Nisu sposobni za poslove koji iziskuju due stajanje ili sedenje, za rad u vlazi, hladnoi i na mestima gde postoji mogunost povreivanja i infekcije potkolenice. Treba ih rasporediti na poslove gde je mogue konbinovati sedenje sa stajanjem i kraim hodanjem. Ukoliko se pojavi ulkus na potkolenici, potrebno je bolovanje i leenje. Ukoliko se ulkus ne sanira indikovana je promena radnog mesta i zapoljavanje uglavnom na administrativnim poslovima.

ORS OBOLELIH OD RES BOLESTI

I - HRONINA OPSTRUKTIVNA BOLEST
PLUA Pri egzacerbaciji hroninog bronhitisa profesionalne geneze nastaje privremena radna nesposobnost. Trajna radna sposobnost ovih bolesnika potpuno je umanjena za rad gde e biti izloeni respiratornim iritansima i nepovoljnim mikroklimatskim uslovima. U odnosu na fiziki napor, radna sposobnost e zavisiti od stepena poremeaja plune funkcije, godina starosti, miine snage i vrste rada. Blaga HOBP - Nisu sposobni samo za veoma teke fizike poslove.

252

Srednja HOBP - Nisu sposobni za srednje teke i teke fizike napore. Teka HOBP - Nisu sposobni ni za kakve fizike napore. II - ASTMA Radna sposobnost osoba s astmom zavisi od uestalosti i teine napada, stepena bronhijalne hiperreaktivnosti i stanja plune funkcije van napada. U vreme napada obolela osoba je nesposobna za rad. Postoji privremena radna nesposobnost. Osoba kod koje je utvrena profesionalna astma nije sposobna za poslove koje obavlja, kao ni za druge poslove gde bi bila izloena materijama na koje je dokazana preosetljivost, respiratornim tetnostima bilo kog porekla i za rad u nepovoljnim mikroklimatskim i klimatskim uslovima. III - TUBERKULOZA PLUA PRIMARNA U toku primarne tuberkuloze postoji privremena radna nesposobnost, koja moe da traje do 1 godine. Po zavrenom leenju definitivna radna sposobnost daje se na osnovu subjektivnog stanja obolelog, stepena oteenja plune funkcije i zahteva na radnom mestu. Bolesnik je najee sposoban skoro za sve poslove osim za one koji iziskuju teak fiziki napor. POSTPRIMARANA Incipijentna forma - Nakon zavrenog leenja osoba se moe brzo osposobiti za rad. Lobarna tuberkuloza - Bolovanje do 1 godine, a radna sposobnost je posle ouvana za sve poslove izuzev onih koji su vezani za ekspoziciju SiO2, respiratornim iritansima i za teke fizike poslove. Hronina tuberkuloza - Oboleli ne sme da radi sa namirnicama, sa decom, a i nesposoban je za fizike napore, rad u zoni ekspozicije praini i niskoj temperaturi pa se najee proglaava nesposobnim za rad. IV - PNEUMOKONIOZE Radna sposobnost obolelih zavisi od teine klinike slike, obima patomorfolokih promena, stanja plune funkcije, postojanja komplikacija, uestalosti recidiva i opteg stanja obolelog. Kontraindikovan je dalji rad u uslovima ekspozicije fibrozogenoj praini i drugim respiratornim tetnostima, a u pogledu fizikog napora ORS zavisi od ouvanoati plune funkcije. Kod azbestoze kotraindikovan je i rad na mestima gde postoji ekspozicija materijama koje mogu dovesti do raka respiratornog sistema (hrom, nikl, arsen i dr.).

V - BISINOZA PLUA Prekid ekspozicije u poetnim stadijumima bolesti omoguava obolelom punu radnu aktivnost van kontakta sa iritansima RES-a i potencijalno alergogenim materijama. U izraenom stadijumu bolesti, u zavisnosti od stepena oteenja plune funkcije, radna sposobnost je ograniena i za fizike aktivnosti. VI - ALERGIJSKI BRONHIOLOALVEOLITIS U akutnoj fazi bolesti do potpunog oporavka, bolesnik je privremeno nesposoban za rad. Posle toga, radna sposobnost je ouvana za ranije poslove uz primenu mera zatite. Ukoliko se jave nove epizode AB, neophodno je takvom radniku promeniti radno mesto zbog mogunosti napredovanja bolesti. Promena radnog mesta je obavezna ak i u sluaju kada je pluna funkcija ouvana i kada nema rendgenolokih promena na pluima.

ORS OBOLELIH OD BOLESTI JETRE

I - VIRUSNI HEPATITIS Akutni virusni hepatitis Nakon preleanog akutnog virusnog hepatita i potpuno izleenje potpuna radna nesposobnost traje 2 meseca od zavretka utice, s tim to je poeljno da se prvih 4-6 nedelja posle toga rad obavlja sa skraenim radnim vremenom (do 4 sata). Vea fizika naprezanja nisu dozvoljena bar 6 meseci posle preleane bolesti. Kontraidikovan je i svaki rad pri visokim temperaturama, u zoni jonizujueg zraenja kao i ekspozicija hepatotoksinim noksama bar 12-18 meseci. Produeni virusni hepatitis, pogoranje ili recidiv bolesti Radnik nije sposoban da obavlja poslove sa hepatotoksinim noksama sve do potpunog poboljanja zdravstvenog stanja. Posthepatitisna hiperbilirubinemija Javlja se u oko 5% bolesnika koji su preleali akutni virusni hepatitis. Ovakve bolesnike treba trajno iskljuiti iz kontakta sa hepatotoksinim noksama. Hronini virusni hepatitis Perzistentni oblik - Nisu sposobni za vee fiziko angaovanje i za rad sa hepatotropnim noksama. Aktivni oblik - Bolovanje sve do potpune klinike i biohemiske remisije bolesti, nakon toga isti kriterijumi kao za perzistentni oblik. U sluaju recidiva ponovo su nesposobni za bilo kakav posao. II - CIROZA JETRE

253

U kompenzovanom stadijumu bolesti Bolesnik je sposoban za rad na mestima koja ne zahtevaju fiziki napor srednjeg i tekog stepena i gde ne postoji kontakt sa hepatotropnim noksama (poviena temperatura, jonizujue zraenje, hemiske materije). U dekompenzovanom stadijumu Bolesnik je potpuno nesposoban za rad III - TOKSINO OTEENJE JETRE Potpuna nesposobnost za rad traje do saniranja svih klinikih i biohemiskih znakova bolesti Ovim bolesnicima treba trajno zabraniti svaki kontakt sa materijam koje su dovele do trovanja i sa drugim hepatotropnim noksama.

ORS OBOLELIH OD BOLESTI BUBREGA

I - AKUTNA BUBRENA INSUFICIJENCIJA U toku bolesti i tokom rehabilitacije oboleli nije sposoban za rad. Ukoliko se posle akutne faze normalizuju bubrene funkcije pacijent je sposoban za svoj posao. Ukoliko ne doe do potpune normalizacije bubrene funkcije pacijent nije sposoban za rad sa nefrotoksinim materijama, za tee fizike poslove i za rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima. II - HONINA BUBRENA INSUFICIJENCIJA Poetni stadijum (klirens kreatinina vei od 50 ml/min) - Sposobni za lake fizike i administrativne poslove u povoljnim mikroklimatskim uslovima i bez kontakta sa nefrotoksinim materijama. Izraeni stadijum - (klirens kreatinina do 25 ml/min) - Sposobni samo za lake administrativne poslove na kojima ne dolazi do stresnih situacija. Kod bolesnika koji na dijalizi ili sa transplatiranim bubregom - Sposobni za lake fizike i kancelariske poslove koji se obavljaju u sedeem poloaju u povoljnim mikroklimatskim uslovima. III - AKUTNI GLOMERULONEFRITIS U akutnoj fazi bolesti pacijent je privremeno nesposoban za rad. Kod potpunog izleenja radna sposobnopst je ouvana. Iz preventivnih razloga u toku prve godine ne preporuuje vee fiziko naprezanja, kao ni rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima. Kod nepotpunog izleenja bez progresije radnik nije sposoban za rad sa nefotoksinim materijama, za teke i umereno teke poslove i za rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima. IV - HRONINI GLOMERULONEFRITIS Kod spore progresije bolesti sa blagim smanjenjem klirensa kreatinina - Radna sposobnost je ouvana za kancelariske poslove, lake fizike poslove u sedeem poloaju uz uslov da nepostoji izloenost nefrotoksinim materijama i da su mikroklimatski uslovi povoljni. Kod spore progresije sa znatnim smanjenjem klirensa kreatinina (ispod 50 ml/min) - Radna sposobnost je ouvana samo za najlake kancelariske poslove koji se obavljaju u sedeem poloaju i na kojima nedolazi do stresnih situacija.

ORS OBOLELIH OD BOLESTI GIT-a

I - ULKUSNA BOLEST U akutnoj fazi bolesti - radna sposobnost je umanjena dok traje bolna faza (2-3 nedelje) nakon ega ako doe do restitutio ad integrum moe da se vrati na posao. Pojava komplikacja osnovni su uzrok ograniavnja radne sposobnosti: Periduodenitis - privremeno umanjuje radnu sposobnost Stenoza pilorusa, penetracija i perforacija ulkusa, krvarenja i kalozne transformacija - zahtevaju bolniko leenje i hirurku intervenciju nakon ega se vri ORS. II - ULCEROZNI KOLITIS U akutnoj fazi bolesti potpuna radna nesposobnost. Nakon akutne faze i zavretka rekovalescencije. Kod lakih oblika - Sposobni za rad bez veih fizikih i psihikih optereenja. Kod srednje tekih oblika - Nakon poboljanja stanja, treba ih osloboditi svih veih fizikih i psihikih napora, rada u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima i kontakta sa hemiskim materijama. Kod tekih oblika - U veini sluajeva postoji potpuna radna nesposobnost. III - HRONINI PANKREATIT Kod lakih oblika - Nesposobni za vee fizike napore, rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima, kontakt sa hemiskim materijama, prkovremeni i smenski rad. Kod teih oblika - Nisu sposobni za bilo kakav rad.

254

V - NEFROTSKI SINDROM Za vreme izraenih ispada u stanju bubrenih funkcija i u sluaju izraenih otoka nesposoban za rad. Ako doe do normalizacije bubrenih funkcija pacijent je uz redovnu kontrolu sposoban za rad. Ako doe do nepotpunog izleenja ORS zavisi od izraenosti poremeaja bubrenih funkcija: Blai ispadi (proteinurija do 3g/24h) - Nisu sposobni za vee psihofiziko naprezanje i rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima. Izraeniji ispadi (klirens kreatinina vei od 50 ml/min) - Radna sposobnost ouvana samo za lake kancelariske poslove u povoljnim mikroklimatskim uslovima. Tei ispadi (klirens kreatinina izmeu 25 i 50 ml/min) - Sposobni samo za najlake poslove koji se obavljaju u sedeem poloaju. VI - POLICISTINI BUBREZI Ako nema znakova bubrene insuficijencije - Sposobni su za lake fizike poslove u povoljnim MK-uslovima. Nisu sposobni za vea fizika naprezanja i rad sa nefrotoksinim materijama. Ako ima znakova bubrene insuficijencije - Sposobni su samo za lake administrativne poslove. VII - TUMORI BUBREGA Oboleli od benignih tumora bubrega sposobni su za svoj posao. Oboleli od malignih tumora bubrega posle sprovedenog leenja ukoliko nema metastaza i bubrene insuficijencije - Sposobni za kancelariske poslove i lake fizike poslove koji se obavljaju u sedeem poloaju u povoljnim mikroklimatskim uslovima. Pojava metastaza - oboleli vie nije sposoban za rad.

II - NEUTROPENIJA I AGRANULOCITOZA Akutna agranulocitoza i neutropenija Radna sposobnost je potpuno izgubljenja. Primarna splenika neutropenija Nesposobni za teak fiziki rad i rad sa hematotropnim noksama. Neutropenija izazvana insuficijencijom kotane sri Prolazna insuficijencija - Nakon izleenja vraa se normalna radna sposobnost pod uslovom da se bolesnik ne izlae dejstvu mijelotoksinih materija. Stacionarna ili evolutivna insuficijencija Radna sposobnost je potpuno izgubljena. III - LEUKEMIJA Svaka leukemija u akutnoj fazi ini obolelu osobu potpuno nesposobnom za rad. U fazama ramisije radna sposobnost se moe povratiti ali te faze najee traju vrlo kratko. Hronina granulocitna leukemija - U fazi remisije radna sposobnost je ograniena za kontakt sa hemiskim materijama i teak fiziki rad. Hronina limfocitna leukemija - Radna sposobnost je ouvana uz uslova da na radnom mestu nema kontakta sa hematotropnim noksama, veeg fizikog napora i mogunost infekcije. IV - MALIGNI LIMFOM U periodima aktivnosti procesa (recidivi) bolesnici nisu sposobni za bilo kakav rad. U periodima remisije - Nisu sposobni za teak fiziki rad i kontakt sa hematotropnim noksama. V - PLAZMOCITOM Ako nema znakova bubrene insuficijencije i patolokih fraktura bolesnici su sposbni za rad koji ne iziskuje bilo kakav fiziki napor, u spuprotnom postoji potpuni gubitak radne sposobnosti. VI - TROMBOCITOPENIJA Akutni oblik - U fazi bolesti nesposobni za rad, a posle izleenja sposobni za rad pod uslovom da izbegavaju lekove i hemikalije koji mogu biti povod za nastanak trombocitopenije. Hronini oblik - U fazi remisije sposobni za intelektualni i fiziki rad koji ne zahteva tei fiziki napor, kontakt sa hemiskim materijama i ekspoziciju jonizujuem zraenju. VII - TROMOCITOASTENIJA Radna sposobnost zavisi od stanja osnovne bolesti i uslovljena je izbegavanjem rizika od povreivanja.

ORS OBOLELIH OD BOLESTI KRVI

I - ANEMIJA Svi bolesnici kod kojih je koliina hemoglobina ispod 100 g/l, bez obzira na vrstu anemije i uslove na radnom mestu, privremeno su nesposobni za rad. Kada se koliina hemoglobina povea preko 100 g/l radna sposobnost se uspostavlja, meutim do potpune neormalizacije vrednosti hemoglobina i broja eritrocita ovi bolesnici nisu sposobni za vee fizike napore i kontakt sa hematotropnim noksama.

255

VIII - TROMBOCITEMIJA Zavisi od izraenosti hemoragiskog sindroma i stanja osnovne bolesti. Bolesnici sa idiopatskim oblikom sposobni su samo za intelektualni rad. IX - HEMOFILIJA Blagi oblik - Nisu sposobni za vee fizike napore i poslove na kojim postoji mogunost povreivanja. Tei oblik - Radna sposobnost zavisi od stanja lokomotornog sistema. X - SPLENEKTOMIJA Operisane osobe nisu sposobne za poslove vezane za vrlo velike fizike napore, kontakt sa alergogenim materijama, hematotoksinim noksama i za rad na mestima gde postoji vea mogunost infekcije.

Profesionalni vozai su sposobni za rad ako se bolest moe kompenzovati dijetom i oralnim antidijabeticima i pod uslovom da su pod stalnom medicinskom kontrolom. GESTACIONI DIJABETES Nastaje u trudnoi i dovodi do privremene nesposobnosti za rad. Nakon poroaja bolest se moe povui ali je povean rizik od pojave dijabetesa kasnije pa zato ako se radi o mladim enama nije preporuljivo zapoljavati ih na radna mesta gde je teko drati dijetu. SMANJENA TOLERANCIJA GLUKOZE Radna sposobnost ovih osoba je ouvana. II - HIPERTIREOZA U fazi aktivne bolesti obolela osoba nije sposobna ni za kakav posao (obino 6-8 nedelja) Kada je postignuto eutireoidno stanje radna sposobnost je ograniena za vee psihofizike zahteve, za rad na stresogenim poslovima, rad na traci, prema uinku, po normi, kao i za rad sa strankama na alteru. Nepovoljne efekte ima i rad u izrazito loim mikroklimatskim uslovima, rad u buci, terenski i noni rad, kao i rad na mestima gde postoji ekspozicija organski rastvarai, pesticidima i dr. Teki oblici hipertireoze su kotraindikacija za profesionalno upravljanje motornim vozilima. III - HIPOTIREOZA Dok se bolesnik ne prevede u eutireoidno stanje postoji privremena radna nesposobnost. Po prevoenju u eutireoidno stanje sposoban je za sve poslove izuzev onih koji zahtevaju ekstremno psihofiziko naprezanje. IV - HIPOFUNKCIJA NADBUBREGA (Adisonova bolest) U akutnoj fazi i fazi uspostavljanja kompenzacije postoji privremena radna nesposobnost. Nakon supstitucione terapije (hidrokortizon) i normalizacije funkcije radna sposobnost se vraa ali samo za lake fizike poslove. Ovi bolesnici su nesposobni i za rad u nepovljnim mikroklimatskim uslovima i na radnim mestima gde mogu povrediti sebe i druge (rad na visini i sl.). Kod teih oblika hipoadenokorticizma nisu sposobni za profesionalno upravljanje motornim vozilima. V - HIPERFUNKCIJA NADBUBREGA U fazi leenja (operativno ili radioloko) bolesnici su nesposobni za posao. Nakon leenja ovi bolesnici po pravilu nisu sposobni za srednje teke i teke fizike poslove.

ORS OBOLELIH OD ENDOKRINIH BOLESTI

I - DIJABETES MELITUS
INSULIN ZAVISNI - Oboleli od ovog tipa eerne bolesti nisu sposbni za: Poslove koji iziskuju fiziko optereenje srednjeg i tekog stepena (preko 4 MET-a), kao i poslove na kojima dolazi do veih promena u intenzitetu fizikog optereenja (opasnost od hipoglikemije). Poslove gde bi bili izloeni ekstremno visokim temperaturama. Poslove gde moe doi do povreivanja (rad na visini, pored rotirajuih alata, u rudnicima i sl.) Nije im dozvoljeno da se profesionalno bave upravljanjem motornih vozila (amateri mogu pod uslovom da su pod redovnom lekarskom kontrolom i da nemaju komplikacije na oima, nervima, KVSu i metabolike poremeaje). Ne treba ih zapoljavati na radna mesta gde je oteana kontrola glikemije, uzimanje insulina i dranje dijete (terenski rad, noni rad). Pri profesionalnoj orjentaciji ne treba ih upuivati na radna mesta gde mogu doi u iskuenje da pogree u dijeti (mesare, pekare, poslastiare, restorani i sl.). Za ove osobe nisu preporuljivi ni poslovi sa velikom odgovornou i stresom. INSULIN NEZAVISNI - Oboleli od ovog tipa eerne bolesti nisu sposbni za: Za teke fizike poslove (umerena fizika aktivnost poveava radnu sposobnost) Za poslove sa produenim radnim vremenom, za rad u turnusima i za rad na visini. Za poslove gde postoji opasnost od pada sa nezatiene visine (skele, dalekovodi, mostovi i sl.)

256

VI - FEOHROMOCITOM U fazi napada (hiperprodukcija kateholamina) oboleli je nesposvoban za rad. Nakon leenja (hiruko) bolesnici najee nisu sposobni za srednje teke i teke fizike poslove.

ORS OBOLELIH OD NEUROLOKIH I PSIHIJATRISKIH OBOLJENJA

I - CEREBROVASKULARNA BOLEST Privremena radna nesposobnost kod tranzitornih ishemikih akata obino traje 2-3 meseca, dok kod teih CV-insulta, moe da se produi i do 2 godine (period leenja i rehabilitacije). Ukoliko se nakon leenja i rehabilitacije neuroloki deficiti povuku radna sposobnost je ouvana. Zaostali neuroloki deficiti (motorni i senzitivni) mogu ograniavati radnu sposobnost fizikih radnika za tea fizika naprezanja, precizne i normirane poslove i sl. pa ih treba prebaciti na laka radna mesta. Ukoliko kao posledica CV-bolesti zaostanu vestibularne disfunkcije takvi radnici nisu sposobni za radna mesta koja zahtevaju ouvanu funkciju ravnotee (profesionalni vozai, rad na visini, rotirajue maine). II - NEUROZE Privremena radna nesposobnost indikovana je za teke prisilne neurotiare, razne fobiare, neurotiare sa tekim hipohondrinim kompleksom, depresivnim reakcijama, izraenim konverzivnim simptomima i histerinim sumranim stanjima. Trajanje privremene spreenosti za rad treba ograniiti na period leenja do pojave ublaavanja ili uklanjanja neurotskih simptoma. Ocenjivanje preostale radne sposobnosti varira od potpuno ouvane (u najveem broju sluajeva) do trajno i potpuno umanjene (teke neuroze rezistentne na terapiju i sa strukturnim promenama linosti). Ukoliko se posle dueg i energinog leenja ne postignu zadovoljavajui rezultati indikovana je promena radnog mesta. Ukoliko promena radnog mesta ne dovede do zadovoljavajueg radnog rezultata dolazi do potpunog gubitka radne sposobnosti. III - ENDOGENE PSIHOZE - Shizofrenije Privremena nesposobnost za rad bolesnika sa manifestnom psihozom posle bolnikog leenja moe da traje u proseku od 3 meseca (kod nekih

katatonikih stanja) do 2 godine (kod paranoidnih psihoza). Radna sposobnost je ouvana kod bolesnika koji su imali samo jedan ili vie psihotinih napada sa dobrim ishodom i bez vidljivih oteenja linosti, kao i oni sa izolovanim paranoidnim sindromom uz ouvanu strukturu linosti pod uslovom da paranoidni sindrom nije vezan za radno mesto. Promena radnog mesta indikovana je kod bolesnika koji su imali jedan ili vie epizoda psihotinog stanja sa blaim oteenjem linosti, voljnih ili emocionalnih funkcija, ukoliko se bave zanimanjima koja su vezana za noenje oruija, za uee u saobraaju, rad sa strankama, rukovodea radna mesta i slina zanimanja koja zahtevaju psihika naprezanja, samostalnost, kreativnost, sposobnost odluivanja i brzog reagovanja. Potpuni gubitak radne sposobnosti postoji kod bolesnika sa uestalim psihotinim epizodama, hroninim, progradijentnim psihopatolokim sadrajem i sa dezintegracijom linosti. IV - EPILEPSIJA Privremena radna nesposobnost posle epileptinog napada traje u proseku 1-5 dana. Epileptiari nisu sposobni za rad na visini, za upravljanje motornim vozilom, za rad kraj maina u pokretu, kraj vode ili vatre, za rad sa elektrinim ureajima, kao i za rad na svim drugim radnim mestima gde mogu sebe i okolinu dovesti u opasnost. Trajno su nesposobni za rad oboleli od epilpsije sa uestalim napadima preko dana, od epilepsije rezistentne na terapiju i epilepsije praene karakterolokim promenama linosti ili smanjenjem intelektualnih sposobnosti. V - NEUROMUSKULARNE BOLESTI Bolesnici sa lakim oblikom neuromiinih oteenja najee se mogu osposobiti za poslove u sedeem poloaju koji nezahtevaju veliku miinu snagu, brz tempo rada i precizne pokrete rukama. Izraene miine pareze, bulbarni znaci i spastino povienje tonusa miia najee dovodi do trajne nesposobnosti.

ORS OBOLELIH OD BOLESTI LOKOMOTORNOG SISTEMA

I - OTEENJE GORNJIH EKSTREMITETA Oteenje ramenog pojasa - najee dovodi do smanjenja funkcije ruku za sve poslove i radnje iznad nivoa visine radnog stola i pojasne visine, kao i iznad visine ramena i u vertikalnom poloaju. Oteenje aka i prstiju -Najee dovodi do tekih oteenja preciznih funkcija aka, dok su globalne funkcije obino ouvane. Ovi radnici nisu

257

sposobni za obavljanje koordiniranih pokreta.

brzih,

spretnih

II - OTEENJE KIMENOG STUBA Lica sa bitnim oteenjima stabilnosti i mobilnosti kimenog stuba treba usmeravati ka lakim zanimanjima koja se obavljaju u sedeem poloaju. III - OTEENJA DONJIH EKSTRMITETA Ometaju pokretljivost i oteuju funkciju hoda, uanja, kleanja i penjanja pa takve bolesnike treba usmeravati ka lakim zanimanjima u sedeem poloaju.

VI - RAD SA OPTIKIM INSTRUMENTIMA Za obavljanje poslova snimatelja (kamermani) otrina vida na jednom oku treba da bude 1,0, dok na drugom nesme da bude manja od 0,7 ili na oba oka pojedinano ne manja od 0,8. Za radnike koji rade sa mikroskopom kriterijumi su isti kao za snimatelje mada je za upotrebu binokularnih mikroskopa potrebna dobra otrina vida na oba oka. Za neka zanimanja kao to su uesnici u drumskom, eleznikom, renom i vazdunom saobraaju postoji zakonski propisani zahtevi za vidnim funkcijama koje svi kandidati moraju da ispune.

ORS OBOLELIH OD BOLESTI ORGANA VIDA

I - RAD NA VISINI zahteva:
Otrina vida na oba oka bez korekcije ne sme biti manji od 0,8 ili ako je na jednom oku 1,0 na drugom oku moe da bude 0,6. Dobar stereoskopski vid (kao garancija dobrog binokularnog vida i prostorne percepcije). Normalna irina vidnog polja. Normalan motilitet onih jabuica. Forije u normalnim granicama. II - RAD U RUDNICIMA zahteva: Otrina vida ne manja od 0,5 na svakom oku posebno. Normalna adaptacija na tamu. Ouvan stereoskopski vid. Normalna irina vidnog polja. Normalan motalitet. III - RAD ZAVARIVAA zahteva: Otrina vida na daljinu mora da bude na jednom oku najmanje 0,7 a na drugom oku najmanje 0,3 Kod slabog vida vezanog za noenje naoara savetovati druga zanimanja. IV - RAD SA JONIZUJUIM ZRAENJEM I TOKSINIM MATERIJAMA Katarakta je kontraindikacija za rad u zoni jonizujueg zraenja, kao i za rad sa materijama koje mogu otetiti ono soivo (trinitrotoluen, naftalin i sl.). Otrina vida bez korekcije mora da bude na boljem oku 0,7 kada je na drugom oku oko 0,3 ukoliko se zahteva noenje zatitnih naoara ili gasmaske. V - PRECIZNI POSLOVI zahtevaju: Otrina vida 0,1 do 1,0. Dobra akomodacija i konvergencija. Dobar motalitet i okulomotorna ravnotea. Dobar stereoskopski vid. Dobar kolorni vid

ORS OBOLELIH OD BOLESTI ULA SLUHA I RAVNOTEE

I - OTEENJE SLUHA Osobe kod kojih postoji individualna preoseljivost na buku, kod kojih postoji oteenje sluha preko 30% po Fowleru i kod kojih dolazi do brze progresije oteenja sluha treba zatititi od dejstva buke ili ih izdvijiti iz bune sredine (promena radnog mesta). Osobe starije od 40 godina sa tekom redukcijom sluha relativno lako i brzo se adaptiraju na novonastali hendikep (zahvaljujui svom iskustvu i godinama) pa promena radnog mesta ima skromne rezultate. Mladi radnici sa tekim oteenjem sluha teko se adaptiraju na novonastalu situaciju, pa je promena radnog mesta najadekvatnije reenje i daje dobre rezultate. Jednostrano oteenje sluha bitno umanjuje radnu sposobnost jedino za radna mesta gde je bitna orjentacija na zvune pojave. Potpuno gluve osobe mogu amaterski upravljati motornim vozilom dok je za profesionalce dobijanje dozvole ograniava na gubitak sluha do 60dB uz uslov da se slunima apartom oteenje kompenzuje. Potpuno gluve osobe mogu se zapoljavati na radnim mestima na kojima postoji ekspozicija jakoj inpulsnoj ili kontinuiranoj buci. II - POREMEAJ RAVNOTEE Kod akutnom poremeaju ravnotee - Radnik je privremeno nesposoban za rad bar 3 do 6 meseci. Kada se normalizuju svi nalazi moe da nastavi svoj posao pod uslovom da se odstrane svi faktori koji su izazvali akutni poremeaj ravnotee. Kod trajnog poremeaja ravnotee - Radna ne-sposobnost postoji za rad: U besteinskom stanju (kosmonauti). U vazduhu (piloti i pomono osoblje, padobranci).

258

Na visokoim i opasnim mestima (graevinski radnici, planinari, odravanje dalekovoda i sl.). Na povrini zemlje (vozai, mainovoe, radnici na mainama sa pokretnim delovima, sa aparatima pod elektrinim naponom i dr.). Na vodi (plivai, zaposleni na plovnim objektima). Pod vodom (posade podmornica i kesona, ronioci i dr.) Pod zemljom (rudari, rad u tunelima, peinama-speolozi i sl.). III - DISFONIJA Laki oblici ne umanjuju znatnije radnu sposobnost osim osim za poslove gde je vaan kvalitet glasa. Srednje teki i teki oblici uzrokuju nesposobnost za rad u profesijama koje zahtevaju duu upotrebu govornog aparata. Posle laringektomije dok se ne razvije ezofagealni govor bolesnik je nesposoban za poslove koji iziskuju i minimalno korienje govora. Po razvoju ezofagealnog govora moe se osoposobiti za rad na mestima sa minimalnim korienjem govora. Ovi bolesnici zbog traheostome nisu sposobni za rad u nepovoljnim mikroklimatskim uslovima (posebno u hladnoi), kao ni za rad gde postoji ekspozicija respiratornim tetnostima i gde postoji opasnost od prodiranja tenosti ili stranog tela u traheostomu. IV - OTITIS EXTERNA esti recidivi zapaljenja spoljneg unog kanala predstavljaju razlog za promenu radnog mesta ako se rad obavlja u uslovima visoke ekspozicije praini (rudnici, kamenolomi, tekstilna idustria i sl.). V - OTITIS MEDIA Akutni oblik - Leenje i bolovanje 7-10 dana. Hronini oblici - Ove bolesnike ne treba zapoljavati na radnim mestima: Gde je buka preko 90 dB Gde postoji mogunost reinfekcije usled ekspozicije infektivnoj prainim, vodi i drugim tenostima. Ako postoji oteenje sluha preko 30% nisu sposobni ni za poslove koji zahtevaju precizan sluh. Zbog sklonosti ka vrtoglavicama nisu sposobni ni za poslove gde postoji opasnost od povreivanja

VI - LABYRINTHIS Pri akutnom labiritisu postoji privremena radna nesposobnost od 10 - 14 dana Ako doe do oteenja sluha radna sposobnost se procenjuje prema stepenu oteenja i zahtevima posla VII - RHINITIS Akutni rinitis - Privremena radna nesposobnost postoji za poslove koji iziskuju ouvanu funkciju mirisa (degustatori), kao i za radnike koji rade sa ivotnim namirnicama ukoliko se radi o bakteriskom rinitisu. Hronini rinitis - Radna sposobnost je umanjena za poslove u hladnoj sredini, na mestima gde je poveana mogunost infekcije, za vrlo teke fizike napore i za poslove koi iziskuju ouvano ulo mirisa Alergijski rinitis - Ako je izazvan materijama sa radnog mesta potrebna je promena radnog mesta i zapoljavanje na radnim mestima gde oboleli nee dolaziti u kontakt sa inkriminisnim alergenom. VIII - SINUSITIS Akutni sinusitis - Privremena nespsobnost za rad 3-7 dana. Hronini sinusitis - Nisu sposobni za poslove ronioca, rad u kesonima i rad u sredinama sa ekstremno niskim temperaturama. IX - PHARINGITIS Akutni faringitis - privremena nesposobnost za rad 3-7 dana. Hroini faringitis - umanjuje radnu sposobnost za poslove koji zahtevaju besprekorno ouvano ulo mirisa i ukusa. X - LARYNGITIS Akutni laringitis - Privremena nesposobnost za rad kod radnika kojima je govor osnovno sredstvo za bavljenje profesijom (spikeri, pevai, nastavnici, glumci i sl.) u trajanju od 7-14 dana. Hronini laringitis - Promena rednog mesta indikovana je tamo gde je za bavljenje profesijom kvalitet glasa posebno znaajan i gde se glas koristi u veem delu radnog vremena.

259

ETIKA U MEDICINI RADA

Kao podruje istraivanja, etika predstavlja kompleksnu disciplinu koja pokuava da analizira, definie i odbrani moralna naela ljudske delatnosti. Termin etika koristiemo u smislu ukazivanja na pravilnosti i greke u ljudskom ponaanju. Etika u sutini podrazumeva neto to bi "trebalo"; to znai, etika nam pomae da odluimo kako bi trebalo da se ponaamo ili ta bi trebalo da uradimo. Etika nije zakon nije drutveni obiaj, lina privilegija niti konzensus miljenja, premda sve ovo moe proistei ili se sadrati u etikim stavovima. Tanije etika je ujedno i prihvatanje moralnih shvatanja i skup principa i pravila koji nam pomau u rasuivanju i radu. Etika nam omoguava zdravo rasuivanje koje dovodi do stabilnih, pouzdanih i pravednih odluka nasuprot ogranienim moralnim skrupulima. U oblasti medicine rada i zatite na radu sukobi i neslaganja i dileme javljaju se na mnogim nivoima - od onog to se preduzelo ili nije preduzelo od strane zvaninih i drugih dravnih organizacija kao zvanine politike, do odluka koje donose zdravstveni radnici medicine rada tokom njihovog svakodnevnog rada. Mnogo je diskutabilnih pitanja: da li je neka materija ili uslovi na radnom mestu treba da budu kontrolisani? U kojoj meri? ta je to dovoljno sigurno? ta je to dovoljno isto? Kako obaviti periodine preglede ili sistematske (ili oboje) kada su radnici oigledno ugroeni a poslodavac to ne trai? Kada i kako bi trebalo obelodaniti podatke ili zabrinutost o aktuelnim ili potencijalnim zdravstvenim rizicima, od sada ili od ranije - onima koji su izloeni, odreenim zvaninicima i kompetentnim i naunim krugovima? Sa koliko to podataka o svojim radnicima poslodavac treba da raspolae? I najzad kako ekonomski opstati od rada na zdravstvenoj zatiti radnika od zdravlja i zatite radne okoline? Nisu svi aspekti ovih dilema i odluka etiki po svojoj prirodi, neki pokazuju izvesne kontradikcije u pogledu injenica, metoda i postupaka i eljenih rezultata. Veina tih kontradikcija, meutim, krije neku moralnu dimenziju ak i kada su injenice upakovane u tehnike ili ekonomske pojmove. Moralne dileme vezane za zdravlje u radnoj i ivotnoj sredini socijalno su odreene te su stoga vremenski i geografski promenljive. One se ne mogu razmatrati sasvim odvojeno od socijalnih, institucionalnih, politikih i sve vie ekonomskih konteksta iz kojih proistiu. Bitnu sutinsku dimenziju ini neravnopravan odnos snaga izmeu poslodavca i radnika. Ovaj neravnopravan odnos snaga ogleda se u znaajnim razlikama u ekonomskim i tehnikim sredstvima, ovlaenju za donoenje odluka, pristupu monim institucijama i raspodeli rizika i dobiti. Drugi razlozi odnose se na mone ekonomske sile, koje su determinisane konkurencijom na tritu i svetskom konkurencijom te samom prirodom odnosa poslodavac-zaposleni. Iznosimo kratak i saet pregled etikih parametara zdrave radne i ivotne sredine u praksi. Takoe i skup principa, postupaka i smernica koji se savetuju kao pomo u reavanju problema i donoenju odluka u situacijama kada se javljaju etike dileme, konflikti ili problemi. Poznavanje tih etikih parametara moe olakati donoenje odluka i ponaanje u ovakvim situacijama. PREGLED ETIKIH PRINCIPA, POSTUPAKA I SMERNICA Vano je prepoznati neke koncepte i konstrukcije koji se najee primenjuju kada se procenjuju ili analiziraju etiki problemi. Literatura o etici i bioetici prepuna je diskusija po pitanju moralnog prava a uz to i moralnih dunosti i obaveza, karakternih crta i vrlina moralne osobe, moralnih principa na osnovu kojih se prosuuju postupci; pravila o svakodnevnom ili posebnom proceduralnom ponaanju, tzv. etikom kodeksu. Postoji grupa ustaljenih bioetikih principa, uz neke dodatne koncepte, koji mogu unaprediti etika istraivanja. Godine 1994. Beauchamp i Childress, ustanovili su bioeticke standarde, sa akcentom na principima: AUTONOMIJE (to je podrazumevalo oseaj linog dostojanstva ali i potovanja prema drugima) i NEKODLJIVOST (da se ne ini zlo), DOBROINSTVA (da se ini ili istie dobro) i PRAVINOSTI ( da se bude estit). Premda ovi principi jesu vodei i vani i podstiu moralnu svest, zamereno im je da suvie uopteno i apstraktno sueljavaju moralne principe sa kompleksnim problemima. Smatra se da nisu od koristi u nekim ekstremno komplikovanim situacijama (gde se npr. principi konfrotiraju); da nameu svoju primenu nezavisno od konteksta; i najzad da se suvie bave individualnim pravima, zanemarujui vee drutvene i kolektivne interese . Dopunske smernice ponudili su i drugi naunici. Jedni istiu koncept MORALNE ODGOVORNOSTI, koja proistie iz uzajamnih meusobnih veza (interpersonalnih odnosa) ili iz posebnog saznanja da jedni od drugih imaju linu dobrobit. Drugi predlau da se ispita uticaj drutva na moral - razni interesi i socijalni i institucionalni sadraji od znaaja. PRIMENA U RADNIM ORGANIZACIJAMA Zvanina politika i pravo mogu najvie uiniti za zatitu radnika i zajednice od tetnih uticaja na radnu i ivotnu sredinu. Politika radnih organizacija i njihovi poslovni pravilnici imaju najneposredniji uticaj na zatitu zdravlja radnika. Premda mnogi poslodavci imaju izvanredne programe zatite zdravlja i okoline i ponaaju se

260

kao odgovorni graani zajednice, mnogo je vie sluajeva poslovne politike i prakse koji pokazuju nezainteresovanost za radnike i zajednicu. Naprimer ispitivanja pokazuju da ljudi najmanje veruju podacima industrije o tetnom uticaju hemijskih supstanci (iako je njoj to najbolje poznato). Svesna ovakvog utiska u javnosti privatna industrija bi trebalo da razvije itav niz inicijaiva i pravilnika, da unapredi svoj nain rada i razuveri sumnjiavu javnost, da podrava programe informisanosti i obuke radnika. Organizovana edukacija pri radnim organizacijama bi trebalo da obuhvati i kurseve o poslovnoj (profesionalnoj) etici. Oigledno, zajednica poslodavca igra znaajnu ulogu u revanju etiih problema u vezi sa zdravom radnom iivotnom sredinom. Potrebno je dati poslodavcima priliku i podstai ih da prepoznaju, shvate i odgovore na svoje moralne (etike) obaveze i odgovornost za druge. Radnici, njihovi predstavnici i organizacije, takoe imaju moralne obaveze i odgovornost da spree tetu, da rade dobro, da budu pravini i poteni. Meutim veina radnika nije u situaciji da odreuje i utie na politiku, programe svojih radnih sredina. A radnik kao i svaki drugi zahteva da bude humano sagledan i na poslu i van njega. Iako sami radnici (njihove organizacije) nekad mogu da dovedu ordinirajueg lekara u moralnu dilemu, u veini sluajeva se ne radi ni o kakvim monim i organizovanim grupama, te ovde o njima nije re. PRAKSA MEDICINE RADA I ZATITE NA RADU Veina strunjaka iz oblasti medicine rada rutinski se suoava sa sukobima i etikim problemima, koje stavljaju na proveru njihove sposobnosti kao i njihovu strunost. Oni koji direktno uestvuju u zdravstvenoj zatiti radne i ivotne sredine: ordinirajui lekari i sestre, specijalisti medicine rada, inenjeri zatite na radu, strunjaci za procenu uslova rada imaju odreenu profesionalnu i moralnu odgovornost, koja proistie iz njihovih posebnih (sa)znanja o zdravoj i sigurnoj radnoj i ivotnoj sredini i iz posebnih kontakata koje imaju sa radnicima, poslodavcima i gradskim strukturama. Problemi koji se javljaju odnose se na konkurenciju, sukob interesa, poverljivost, profesionalnu strunost; preduzimanje nauno neopravdanih ili nedovoljn ispitanih postupaka i odgovornosti prema drugima. Ispitujui ove stvari vrlo je vano da se imaju na umu konkretne i line posledice koje ove osobe mogu doiveti u svom radu. Njihov rad moe doprineti njihovom ugledu, i statusu i potovanju ili, pak, izazvati bes i nepoverenje poslodavca, pacijenta i kolega. Njihove odluke mogu se odraziti na njihove prihode, slubu, status u profesionalnim krugovima i potovanje u oima osoba za koje su i kojima su

odgovorni. Hrabre i nepopularne odluke mogu ovi strunjaci platiti linim i duevnim mirom svojih porodica. Potekoe koje prate ovakve situacije-tipa "uraditi pravu stvar" ne bi trebalo podcenjivati. RAD ZA PRIVATNE RADNE ORGANIZACIJE Strunjaci medicine rada i zatite na radu koji rade za privatne radne organizacije, stalno ili povremeno, na ugovor ili honorarno, esto se sreu sa mnotvom etikih dilema koje stavljaju na ispit njihovo potenje i strunost. Njihovi ciljvi, interesi i kriterijumi mogu se znatno razlikovati od onih koje imaju poslodavci i zaposleni. Primarni cilj i interes kompanije za koju rade je da korisno plasira neki proizvod ili prui neku uslugu i da se na tom poslu odri. Primarni interes radnika je da zarade za ivot, da obezbede svoje porodice i nau neku linu satisfakciju u svom poslu - a da pri tome ne nakode svom zdravlju. Kada strunjak za zdravstvenu zatitu i zatitu na radu i radnik imaju istog poslodavca a interes poslodavca i radnika se sukobljavaju, koja je tu uloga zdravstvenog radnika? iji interes ima prioritet - radnika/pacijenta ili poslodavca/klijenta? U ovako sloenim uslovima rad lekara i sestre, ininjera zatite na radu i specijaliste medicine rada je evidentno teak i izazovan. Poslodavci mogu da shvate lekare i sestre kao izvrni organ drutvene kontrole, koji odluuje o tome kada, gde i da li uopte neka osoba treba da radi. Zadovoljstvo zdravstvenim slubama kompanije esto u velikoj meri zavisi od toga koliko brzo im one vraaju povreene ili obolele radnike na posao. Poslodavci esto onemoguavaju svoje strunjake za zatitu zdravlja i zatitu na radu da preuzmu preventivne mere protiv rizika na radu. Istovremeno, radnici oekuju od svojih ordinirajuih lekara da zaite njihove interese a, kad iskrsnu problemi, da preuzmu ulogu njihovih advokata. Miljenje radnika i ordinirajueg lekara o povratku na rad ne mora uvek da se poklapa sa naredbama i poslovnim pravilnikom. Kada se interes poslodavca (klijenta razlikuje od interesa radnika (pacijenta) nije neobino da se sumnja, nepoverenje i neprijateljstvo jave na svim frontovima. Pitanje poverenja je moda najzastupljeniji etiki problem u oblasti medicine rada, i s razlogom. Ovo se pitanje esto pojavljuje u kontekstu sistematskih pregleda, kod zaposlenja, periodinih pregleda i ekspertiznih obrada. Da li poslodavac treba da zna da kandidat za posao ima dijabet ili staru povredu lea.? Treba li saoptiti poslodavcu da je rukovodilac koga predlae za unapreenje srani bolesnik ili poseuje psihijatra? A ta sa oteenjem jetre zbog konzumiranja alkohola, otkrivenog sluajno, kod radnika koji radi na poslovima velikog rizika, tokom sprovoenja

261

programa medicinskog pregleda? Lekari i sestre mogu izloeni direktnom ili indirektnom pritisku da ovakve informacije javno objave, jer kompanije veruju da njima tete legitimni poslovni interes. Meutim, takvi izvetaji zadiru u privatnost radnika i mogu im ugroziti zaposlenje. Kako zdravstveni radnik da pomiri te suprotne interese? Prvi korak mogao bi biti pozivanje na zakonske odredbe i zabrane, zatim podseanjem na opteprihvaeno pravilo profesionalne etike - uvanje (pacijentove) tajne. U veini sluajeva poslodavcu i nisu potrebne dijagnoze i medicinske injenice, ve samo saoptenje o radnoj sposobnosti radnika ili o potrebi za promenom radnog mesta ili za skraenjem radnog vremena. Vei, ak tei problem, odnosi se na stepen odgovornosti strunjaka za zatitu zdravlja i zatitu na radu, koju ovi treba da preuzmu u odnosu na potencijalne ili postojee probleme. Situacija se jo vie komplikuje kad se radi o predpostavkama. Predpostavimo, na primer da lekar otkriva nekoliko sluajeva ozbiljne bolesti i predpostavlja da je bolest nastala usled izloenosti nepoznatim faktorima na radnom mestu. Uz saglasnost kompanije, zapoinje istragu. On eli da svoje otkrie, sumnju o toj novoj profesionalnoj bolesti saopti svojim kolegama na strunom sastanku. Ako se vlasnik privatnog preduzea usprotivi, pozivajui se na sporazum sa lekarom o poverljivosti informacija, pa se ak usprotivi i bolnica u kojoj on radi i odgovarajui medicinski fakultet, ta lekar treba da uradi? Da nastavi sa prikupljanjem naunih podataka? Saopti informaciju kolegama na jedan neformalan adhoc nain? Upozori radnike i podstakne ih da sami neto preduzmu? Preuzme lini i profesionalni rizik da po svaku cenu objavi svoja otkria? ZDRAVSTVENA KONTROLA RADNIKA I MEDICINSKA ISPITIVANJA ZA TREA LICA Poslodavci esto zahtevaju od lekara i sestara da sprovedu medicinska ispitivanja u sklopu raznih mera zdravstvene kontrole radnika, u cilju unapreenja zatite njihovog zdravlja. Postoje 2 vrste takvih mera: mere ocene radne sposobnosti i mere medicinskog nadzora, od kojih bi poslednje trebalo da ispunjavaju posebne standarde. Takoe poslodavci i osiguravajui zavodi mogu da zahtevaju ispitivanje radi svojih poslovnih interesa (procena radne sposobnosti i predlog mera povratka na posao ili promene radnog mesta). Lekari tvrde, da ukoliko se neka osoba pregleuje u korist poslodavca ili nekog drugog "treeg lica", to nije vie onaj odnos lekar-pacijent. Tako nepotpun odnos lekar-pacijent umanjuje zakonsku obavezu lekara da brine o svom pacijentu a moe ga osloboditi i od drugih tradicionalnih zakonskih obaveza lekarske prakse. U tom smislu vrlo je

vano sagledati etike aspekte ovakvih postupaka. Principi privatnosti, poverljive informacije, pravinosti i profesionalne sposobnosi i odgovornosti zadiru u gotovo svaki oblik zdravstvene kontrole radnika, pa i medicinskih ispitivanja na zahtev treih lica, a u druge svrhe. Etiki znaaj moe se odnositi na cilj i obim mera ispitivanja i zdravstvene kontrole ili na upotrebu ovako dobijenih podataka. Dobro bi bilo razjasniti zato poslodavac eli da se radnik pregleda ili ispita: da bi se uverio da radnik moe da obavlja posao ne nanosei pri tome tetu ni sebi ni drugima? Jer se pridrava vladine uredbe? Kao pomo u u proceni rezultata kontrole radnih uslova (na primer poslodavac eli da sazna da li su mere ventilacije i zatitnih maski dovoljne da zatite radnike od tetnog uticaja hemikalija)? Da li poslodavac eli da eliminie kandidate koji unapred ne obeavaju? Da pribavi medicinsko opravdanje za otputanje problematinog radnika? Koja je prava svrha tih zdravstvenih kontrola i medicinskih ispitivanja? Problemi mogu da predstavljaju i same odluke o tome ta sve mere zdravstvene kontrole i ispitivanja treba da obuhvate. Uglavnom su ova ispitivanja i njihov obim odreeni pravilnicima a nekad kompanije imaju sopstvene predstave o tome ta bi ti pregledi obuhvatili, na primer kontrolu na narkotina sredstva. Premda jeste pravo poslodavca da trai proveru radne sposobnosti i sprovode sluajnu ili ciljanu kontrolu na opojne droge, poeljno bi bilo da zdravstveni radnik odredi kliniki obim- sadraj ovih ispitivanja- imajui u vidu zahteve radnog mesta, izloenost raznim uticajima na radnom mestu, uslove rada i razlike, kao i dijagnostiki i preventivni znaaj testiranja. Veina zahteva su meutim , i sa naunog i sa etikog stanovita, loe osmiljeni. Sumnja u opravdanost testa (njegovu svrhu i osobenost) i njegov znaaj potpuno ga obezvreuje. U svakom sluaju lekar i sestra moraju biti svesni da radnik nije samostalno odluio da uestvuje u sprovoenju mera zdravstvene kontrole i pristane na medicinska ispitivanja. Oni, obino, pristaju na ova ispitivanja, jer im jednostavno treba posao. Tokom odreenih ispitivanja oni mogu svesno ili nesvesno (kroz razne testove) izneti zdravstvenom radniku vrlo poverljive i osetljive podatke. Pri tom i neznaju kako, e uopte ti podaci doi do drugih i odluiti u njihovu korist ili tetu. Da li e radnici biti obaveteni da se rezultati tih medicinskih ispitivanja mogu odraziti na njihovo zaposlenje, platu i napredovanje u kompaniji? Da li e biti obaveteni o rezultatima testova i da li e im se oni protumaiti ili e zbog toga biti upueni nekom drugom? Da li e se rezultati ispitivanja iskoristiti u svrhu napredovanja uslova rada ili da se jednostvavno iskorene "nepodesni" radnici? Ovi faktori nameu vrlo stroge etike

262

obaveze lekarima i sestrama koji uestvuju u sprovoenju mera zdravstvene kontrole radnika. Oni moraju da procene da li su cilj i obim predloenih zdravstvenih mera medicinski opravdani i moralno prihvatljivi. Moraju da procene koji su to podaci poslodavcu potrebni i koje moe zahtevati. Principi nekodljivosti, dobrobiti, pravinosti i profesionalne sposobnosti-strunosti moraju se potovati i pri korienju podataka zdravstvene kontrole i u postupcima daljeg praenja. Svaka aktivnost ili neaktivnost moe se direktno odraziti na poslodavca, radnika a verovatno i samog lekara. Imajui u vidu sve ove i neke druge stvari koje se tiu zdravstvenih kontrola, jedna grupa autora predloila je da ovakva testiranja treba sprovesti samo u sluajevima: a) da je to jedini nain da se rei neki problem na radnom mestu; da ine sastavni deo monitoringa radne sredine; c) da se ne koriste u svrhu odvraanja panje eksponiranih radnika, d) ako su testovi precizni, pouzdani i imaju veliki prognostiki znaaj za populaciju koja se ispituje; i na kraju f) ako je radniku tokom opravdanog bolovanja zagarantovana novana nadoknada i sigurnost na radnom mestu. U razvijenim zemljama postoji spisak prava za osobe koje uestvuju u medicinskim ispitivanjima na zahtev svojih poslodavaca . Prema ovim svaki bi ispitanik morao imati sledea prava: a) da mu se saopti cilj i obim ispitivanja; b) da zna za koga lekar radi, c) da dobije prirunik (informator) o svim procedurama, d) da mu se saopti na koji e se nain podaci proslediti poslodavcu; e ) da se obavesti o zatiti podataka; f) da mu se objasni pristup medicinskim podacima u radnikom kartonu i g) da se u sluaju potrebe poalje na dalje medicinsko ispitivanje. Ordinirajui zdravstveni radnici moraju posebno voditi rauna kada ih angauju u ovakvim situacijama, zato to su radnici, koji su ukljueni u zdravstvene kontrole i medicinska ispitivanja na zahtev treih lica, vrlo malo zakonom zatieni. ZDRAVSTVENO PROSVEIVANJE NA RADU (RADNOM MESTU) Poslodavci mogu da trae od zdravstvenih radnika da, uz ve pomenute oblike mera zdravstvene kontrole, proire i dostave programe za unapreenje zdravlja i zdravstveno prosveivanje ta vie postoje lekari koji obilaze zdravstvene radnike u kompanijama i nude im gotove programe. Poslodavci su vrlo zainteresovani za mere unapreenja zdravlja, prevashodno zbog eventualnog porasta trokova zdravstvenog osiguranja zbog straha od smanjenja produktivnosti i uviajui sve vie da se nain ivota znaajno odraava na zdravlje radnika i trokove zdravstvenog osiguranja. Radno mesto je iz mnogo razloga, idealan

prostor za takve interventne programe. To je mesto na kome veina relativno zdravih ljudi provodi znaajan deo vremena. Ono je podobno mesto za sprovoenje raznih mera drutvene kontrole u odnosu na rad i ponaanje pojedinca kao to je politika zabrane i borbe prtiv puenja, finansijska podrka, korisne informacije. Ali zbog mogue zloupotrebe one mogu predstavljati i moralnu klopku za neoprezne lekare . Na primer postoji realna opasnost da usredsreenost na riziko-faktore u nainu ivota jednog radnika odvraa panju sa njegovih profesionalnih rizika koji direktno zavise od poslodavca. Stvorila se dilema oko toga koji je pristup zdravlju jednog drutva vaniji: Da li zdravstveno prosveivanje i zdravstvena zatita ili bihejvioristiki i ekoloki pristup. Kojim e pristupima ordinirajui zdravstveni radnici dati prioritet i akcenat, zavisi od njihovog linog stava i vetovatno njihove sopstvene koncepcije zdravlja. Ako se rad i ekspertiza zdravstvenog radnika odnose na povredu ili profesionalnu bolest, onda bi verovatno bihejvioristiki faktori rizika bili na drugom mestu. Cilj ovakvog stava nije da podceni mere unapreenja zdravlja na radu. One mogu ukazati na vane zdravstvene probleme u drutvu i biti vrlo korisne i rado prihvaene mere i meu radnicima i meu poslodavcima. Uz to u odsustvu efikasnih mera zdravstvene i zatite na radu, direktno vezanih za opasnosti na radnom mestu, one treba da poslue u reavanju etikih dilema. Kod nas jo uvek nema definisanih etikih principa i kodeksa koji bi bili od pomoi lekarima i medicinskom osoblju u svakodnevnom radu. No, oni su svakako nuno potrebni i svakim danom se sve vie zagovara formiranje institucija ija bi osnovna delatnost bila upravo etika i kodeksi ponaanja u skladu sa njom pri udruenjima razliitog profila lekara. Zdravstveni radnici medicine rada moraju u tom smislu da saine svoje smernice i kodekse etikog ponaanja jer oni najbolje poznaju probleme sa kojima se sreu u svom svakodnevnom radu. Kako oni ve dugo postoje u svetu namera nam je bila da se upoznamo sa iskustvom drugih zemalja koji ih ve odavno koriste u svakodnevnom radu. PROPIS ETIKOG PONAANJA AMERIKOG UDRUENJA ZA MEDICINU RADA Ovaj propis propisuje standarde profesionalnog etikog ponaanja kojih se svaki lekar medicine rada mora pridravati. Namena ovih standarda je usmeravanje lekara medicine rada pri kontaktima koje oni imaju sa osobama koje

263

opsluuju: predstavnici radnika i zaposlenih, kolege iz medicinske profesije, javnost i sve strukture vlade ukljuujui i sudstvo. Lekari bi trebalo da: 1. Daju najvei prioritet zdravlju i bezbednosti osoba kako u radnoj tako i u ivotnoj sredini. 2. Obavljaju praksu na naunim osnovama sa tenjom da se sopstveno znanje poveava i odrava adekvatnim i da na osnovu tih znanja vre svoju profesionalnu delatnost. 3. Imaju ljubazan i etiki odnos u svim profesionalnim odnosima. 4. Ulau napor kako bi proirili medicinsko znanje a uestvuju i u istraivanju etikih normi 5. Kao poverljivu informaciju uvaju sve line medicinske podatke pacijenata, i da je javno iznesu samo na zahtev suda ili kada je to u intersu zdravlja populacije, da je proslede kolegi lekaru kada je to potrebno ili nekoj drugoj osobi ukoliko pacijent to zahteva. 6. Prizna da zaposleni mogu biti ovlaeni da savetuju nekoga vezano za profesionalne medicinske stavove ali oni ne mogu postavljati dijagnozu ili konstatovati neke specifine detalje osim u skladu sa zakonom i propisima. 7. Komunicira sa osobom i/ili grupama u vezi bilo koje bezbedonosne ili zdravstvene injenice,vezano za tu osobu ili tu grupu osoba. 8. Prepozna umanjenje medicinskih sposobnosti kod sebe i drugih, ukljuujui hemijsku zavisnost i uvredljivo ponaanje, to ometa neiju sposobnost da se pridrava gore navedenih principa i sposobnost da primeni odgovarajue mere. ETIKI PROPISI AMERIKE ASOCIJACIJE SESTARA MEDICINE RADA Kao profesionalac, medicinska sestra medicine rada, prihvata odgovornost i obaveze koje proistiu iz nje. 1 Medicinska sestra medicine rada, obezbeuje zdravstvenu negu u radnom okruenju sa brigom o ljudskom dostojanstvu i pravima klijenta, pri emu nema ogranienja vezano za socijalni ili ekonomski status klijenta, nacionalno poreklo, rasu, religijsko ubeenje, pol ili zdravstveni status klijenta. 2 Medicinska sestra medicine rada promovie saradnju sa drugim zdravstvenim profesionalcima i agencijama za zdravlje populacije sa ciljem upoznavanja zdravstvenih potreba radne populacije (radne sile). 3 Medicinska sestra medicine rada, treba da ispotuje pravo na privatnost zaposlenih tako to uva poverljive informacije i objavljuje je ih samo uz pismeni pristanak zaposlenog ili na zahtev tj. odobrenje suda. 4 Medicinska sestra medicine rada,tei da obezbedi kvalitetnu negu i da obezbedi klijenta od neetikih i nezakonskih aktivnosti. 5 Medicinska sestra medicine rada,

licencirana za pruanje zdravstvene zatite, prihvata obavezu ka drutvu kao profesionalni i odgovorni lan zajednice. 6 Medicinksa sestra medicine rada, odrava sopstvenu sposobnost obavljanja profesije, priznaje i prihvata odgovornost za sopstvene procene i aktivnosti, a pri tome se pridrava odgovarajuih zakona i propisa (lokalnih,dravnih i federalnih) koji utiu na obavljanje profesionalne zdravstvene delatnosti. 7 Medicinska sestra medicine rada, uestvuje u aktivnostima kao to su istraivanja koja doprinose tekuem razvoju znanja same struke a pri tome titi prava subjekata koji uestvuju u istraivanju. INTERNACIONALNE ETIKE NORME ZA PROFESIONALCE MEDICINE RADA Osnovni principi Tri naredna stava sumiraju etike principe na kojima se bazira Internacionalni etika norma za specijaliste medicine rada a koji je pripremila Internacionalna komisija za zdravlje zaposlenih. Lekarska delarnost iz domena medicine rada mora biti izvedena u skladu najviim standardima i etikim principima. Specijalisti medicine rada moraju delovati tako da unapreuju zdravstveno i socijalno blagostanje radnika, individualno i kolektivno. Oni, takoe daju svoj doprinos unapreenju zdravlja itave zajednice kao i unapreenju zdravih uslova ivotne sredine. Obaveze specijalista medicine rada ukljuuje zatitu ivota i zdravlja radnika, potovanje ljudskog dostojanstva i promocija najviih etikih principa u poitici i programima medicine rada. Celokupnost u sprovoenju profesionalnog delovanja i to nepristrasno kao i zatita poverljivih medicinskih podataka i podataka iz domena privatnosti radnika, deo su ovih obaveza. Specijalisti medicine rada su eksperti koji moraju uivati potpunu profesionalnu nezavisnost u sprovoenju svojih funkcija. Oni moraju stei i zadrati kompetentnost, neophodnu za ispunjenje svojih obaveza i zahtevaju uslove koji im dozvoljavaju da sprovedu njihove zadatke na valjan nain i u skladu sa profesionalnom etikom. Dunosti i obaveze specijalista medicine rada 1 Primarni cilj medicine rada jeste zatita zdravlja radnika i promocija bezbedne i zdrave radne sredine. U ostvarivanju ovog cilja, specijalisti medicine rada moraju koristiti validne metode procene rizika, moraju predloiti delotvorne preventivne mere i moraju pratiti njihovu primenu... 2 Specijalisti medicine rada moraju kontinuirano teiti da budu upoznati sa procesom rada i radnim okruenjem kao i sa usavravanjem njihove kompetentnosti kao to moraju biti dobro upoznati i sa naunim i tehnikim znanjem, profesionalnim

264

agensima i sa najefikasnijim nainima da se umanje ili eliminiu prisutni rizici.. 3 Posebnu panju treba posvetiti brzoj primeni jednostavnih preventivnih mera koje nisu skupe, tehniki su valjane i lako se primenjuju. Kada postoje dileme oko ozbiljnosti nekog profesionalnog rizika, mudra, obazriva reakcija se mora odmah preduzeti. 4 U sluaju odbijanja ili nepostojanja dobre volje da se preduzmu odgovarajui koraci kako bi se uklonili pretei rizici ili kako bi se popravila situacija u kojoj jasno postoji opasnost za zdravlje i bezbednost,specijalisti medicine rada moraju izraziti, to je mogue bre, napismeno njihovu jasnu zabrinutost, svom pretpostavljenom, sa akcentom na standarde zatite zdravlja ukljuujui i granine vrednosti izlaganja, i sa akcentom na obavezu poslodavca da se pridrava propisa i regulativa kako bi se zatitlo zdravlje zaposlenih. Kada god je neophodno, ugroeni radnici i njihovi predstavnici moraju biti informisani a takoe treba kontaktirati i nadlenu organizaciju. 5 Specijalisti medicine rada moraju doprineti informisanosti radnika o profesionalnim rizicima kojima mogu biti izloeni na objektivan i razborit nain koji ne prikriva bilo koju injenicu i treba naglasiti znaaj primene preventivnih mera. 6 Objekti i detalji zdravstvenog nadzora moraju biti jasno definisani a radnici moraju biti informisani o ovim parametrima. Valjanost takvog nadzora mora biti procenjena i nadzor se mora sprovesti uz informativni pristanak zaposlenih. O potencijalnim pozitivnim i negativnim posledicama dobijenim u programima posmatranja i zdravstvenog nadzora, treba diskutovati sa radnicima koje te posledice pogaaju. 7 Rezultati istraivanja moraju biti objanjeni radnicima koji su bili pregledani Utvrivanje pogodnosti za odreeni posao treba da bude

bazirana na proceni zdravlja i na dobrom poznavanju zahteva samog radnog mesta i uslova radne sredine. 8 Rezultati istraivanja propisanih od strane nacionalih zakona i regulativa moraju biti dostavljena samo rukovodstvu u smislu prikladnosti predvienog postupka ili u smislu neophodnih ogranienja sa medicinske take gledita, a pri utvrivanju sistematizacije radnih mesta i izlagana profesionalnim rizicima. 9 Specijalisti medicine rada moraju biti svesni svoje uloge u zatiti zajednice i ivotne sredine. Uslovi za obavljanje profesionalne delatnosti specijalista medicine rada 1. Specijalisti medicine rada moraju uvek delovati, na prvom mestu, u interesu zdravlja i bezbednosti radnika.. 2. Specijalisti medicine rada moraju zadrati punu profesionalnu nezavisnost pridravati se pravila poverljivosti u izvravanju svojih aktivnosti. 3. Svi radnici treba da su tretirani na identian nain, bez ikakvog oblika diskriminacije. Jasan put komunikacije mora biti uspostavljen i odravan izmeu specijalista medicine rada i pretpostavljenih odgovornih za donoenje odluka na najviem nivou po pitanju uslova i organizacije rada, uslova radne sredine ili sa bordom direktora. 4. Kada god je to prikladno, specijalista medicine rada mora traiti da se klauzula o etici inkorporie u ugovor o zapoljavanju... 5. Specijalista medicine rada, ne sme traiti line podatke koji nisu u vezi sa zatitom zdravlja radnika i nisu u vezi sa poslom...

265

PROMOCIJA ZDRAVLJA NA RADNOM MESTU

Promocija zdravlja na radnom mestu (Workplace health promotion -WHP) je sainjena od kombinovanih napora poslodavca, zaposlenih i drutva da unaprede zdravlje i blagostanje ljudi na poslu. Ovo se moe postii kombinacijom poboljanlja organizacije rada i radne sredine, promocijom aktivnog uea i ohrabrivanjem linog razvoja. Evropska Mrea za promociju zdravlja na radnom mestu (European Network for Workplace Health Promotion-EN WHP) je nezvanina mrea nacionalnih institucija zdravlja i bezbednosti na radu, javnog zdravlja, promocije zdravlja i dravnih drutvenih osiguravajuih institucija. Njen cilj je da kroz zajednike napore svih svojih lanova i partnera doprinese poboljanju zdravlja i blagostanju na radnom mestu i oslabi uticaj bolesti vezanih za rad na radno stanovnitvo Evrope. Kratak istorijat 1996. osnivanje mree. 1997. - Luksemburka Deklaracija: poetak 1. zajednike inicijative - *Kriterijumi kvaliteta i faktori uspeha promocije zdravlja na radnom mestu* 1998.- Cardiff Memorandum , Promocija zdravlja na radnom mestu u malim i srednje velikim preduzeima 1999.- 1. Evropska konferencija u Bonu i poetak 2. zajednike inicijative *Promocija zdravlja na radnom mestu u malim i srednje-malim preduzeima* 2000. 2. Evropska Konferencija u Lisabonu i prihvatanje Lisabonske Deklaracije u promociji zdravlja 2001. poetak 3. zdruene inicijative *Promocija zdravlja na radnom mestu u javnoj administraciji* 2002. 3.Evropska konferencija u Barseloni, donoenje Barselonske Dekleracije, poetak 4. zdruene inicijative *Implementacija infrastruktura za promociju zdravlja na radnom mestu* 2003. poetak 5. zdruene inicijative *Promocija zdravlja na radu u starije radne snage* 2004.- 4. Evropska konferencija u Dablinu Evropska mrea promocije zdravlja na radnom mestu je platforma /polazite/ za sve koji su zainteresovani za poboljanje zdravlja na radnom mestu i obavezali se da rade prema viziji *zdravi zaposleni i zdrave organizacije*. Mrea je zvanino ustanovljena 1996.god. i od tada je posredstvom razliitih zajednikih inicijativa razvila kriterijume dobre prakse za promociju zdravlja na radnom mestu za raznolike tipove organizacija kao i preporuke da se pojaa promocija zdravlja na radnom mestu u Evropi. Cilj ove mree je da identifikuje i rairi primere dobre prakse WHP pomou izmene iskustva i saznanja. inei to, zajednica hrabri drave lanice da stave WHP visoko na dnevni red i da inkorporiu zdravstvena pitanja vezana za radno mesto u svojim zakonskim regulativama.

Zato promocija zdravlja na radnom mestu?

Veze izmeu rada i zdravlja su jasne. Zdravlje zaposlenih je na veem stepenu nego kod nezaposlenih. Pa ipak svet rada jo uvek izlae opasnosti zdravlje i blagostanje zaposlenih. Rizine radne navike, visoki nivoi stresa i nefleksibilni radni dogovori predstavljaju primere faktora koji imaju tetan efekat na zdravlje uposlenih. Visoki nivo odsustva sa posla zbog bolesti nije jedini indikator siromanog stanja zdravlja unutar radnog mesta, on je takoe znak niske produktivnosti i uspenosti pitanja koja imaju direktan uticaj na blagostanje organizacije. Svet rada pretrpeo je velike promene proces koji se nastavlja. Neka od kljunih pitanja sa kojima se treba uoiti su: Globalizacija Nezaposlenost Poveana upotreba informacione tehnologije Promene u praksi zapoljavanja (npr. kratko radno vreme i nepotpuno radno vreme, rad na daljinu) Vremenost uposlenih Povean znaaj uslunog sektora Produkcija u malom Povean broj ljudi koji rade u malim i srednje velikim preduzeima Orijentacija prema potroaima i kvalitetno upravljanje. Nije se samo radni vek promenio, nego i stavovi prema radu. Rad za najvei broj ljudi znai vie od samog izvora prihoda. On omoguuje ljudima zgodnu priliku za socijalni kontakt i moe imati bitni uticaj za samopotovanje i identifikaciju. Radno mesto je povrh svega mesto gde najvei broj ljudi provodi veliki deo njihovog budnog vremena. Budui uspeh radne organizacije zavisi od toga da li ona ima dobro kvalifikovane, motivisane i zdrave uposlene. WHP ima znaajnu ulogu u pripremanju i opremanju ljudi i organizacije da se suoe sa ovim izazovima. Postoje mnoge prednosti za preduzee koje mogu proistei iz uspene promocije zdravlja na radnom mestu. Ovo ukljuuje: poveanu produktivnost smanjeno odsustvo sa posla smanjenje broja graanskih parnica zbog nesrea i naruenog zdravlja izazvanog grekom

266

/propustom/ u prepoznavanju i/ili kontroli rizika radnog mesta bolji odabir kadra i manje kadrovske promene poboljani meuljudski odnosi meu zaposlenima nii nivo profesionalnog stresa unapreenje radne sredine poboljanje imida preduzea.

Kako promovisati zdravlje na radnom mestu

1. Pobuditi svest o zdravstvenim problemima i njihov ekonomski znaaj na nadreenom nivou uprave. Ovo moe biti odgovornost rukovodioca kompanije, drugog eksperta ili radnog saveta. 2. Pribaviti saglasnost rukovodeeg kadra kako bi se promocija zdravlja prihvatila kao specifini cilj preduzea i implementirala u sve aktivnosti preduzea. To bi trebalo da se izvede u saradnji sa ljudima koji zastupaju interese zaposlenih to bi se moglo regulisati internim dogovorima na nivou preduzuea. 3. Zasnovati radnu grupu za unapreenje zdravlja u preduzeu za planiranje i upravljanje odgovarajuim aktivnostima U nju ukljuiti sva odgovorna lica, predstavnici zainteresovanih grupa i eksperte. 4. Analiza postojeeg stanja (status quo) preko radne grupe sakupljaju se podaci koristei kombinovanjem sledeeg: pravljenje zdravstvenog izvetaja preduzea pomou statistike apsentizma, zdravstvenog osiguranja preduzea, recepata i podataka preduzea o bolestima sprovoenje upravnog nadzora sastanci sa kljunim ljudima u preduzeu posete radnim mestima, posmatranje i uestvovanje u radnim procesima 5. Ustanoviti prioritete analizom rezultata postojeeg stanja u izvetaju o kome se diskutuje na radnoj grupi. Vano je odrediti na koji od zdravstvenih problema treba prvo obratiti panju i prvo reavati. 6. Napraviti srednje i dugorone programe za promociju zdravlja na radnom mestu. Radna grupa postavlja specifine ciljeve i odreuje vremenski rok. 7. Osnivanje i implementacija timova za unapreenje zdravlja. Radna grupa odluuje o tome koji sektori preduzea imaju prioritet kada su u pitanju aktivnosti timova za unapreenje zdravlja i koordinira rad projektne grupe.Uesnici tima za unapreenje zdravlja (rukovodioci, predstavnici zaposlenih i drugi personal preduzea) diskutuju o svojim predlozima za eliminaciju, ili makar smanjenje zdravstvenih problema u pojedinanim radnim sektorima. 8. Finalni sastanak tima listing i odmeravanje navedenih preporuka. Korienjem ranije dogovorenog sistema, ideje za poboljanje koje su predloile grupe za unapreenje zdravlja,

procenjuju lanovi usaglaavajui urgentnost problema i ukljuenu cenu. Neke od ideja mogu se primeniti u razliitim radnim sektorima i procesima, na primer, u menjanju fizikih, hemijskih i tehnikih radnih uslova, procesa organizacije rada, psihosocijalnih radnih uslova i ak stila rukovoenja i radne atmosfere. Takoe mogu da se podre mere koje se koriste za promenu tetnih navika (po zdravlje) zaposlenih. Lista ideja se predstavlja radnoj grupi na odobrenje. 9. Ocena izvedenih aktivnosti. Razmatrajui postavljene ciljeve, projekt grupa daje ocenu koje aktivnosti WHP treba da se proire ili adaptiraju ili eventualno primene i u drugim sektorima preduzea. Te aktivnosti se utanae za odluke koje e se doneti na odgovornom nivou bez odlaganja. 10. Koordinacija implementacije poboljanja usklaenih ranije. Radna grupa posmatra napredak, ocenjuje rezultate u domenu njihovog uticaja na budue aktivnosti (konstantni proces usavravanja).Od radne grupe se takoe oekuje da kreira dobro balansiranu politiku informasanja preduzea u svim aspektima promocije zdravlja na radnom mestu.

KRITERIJUMI KVALITETA PROMOCIJE ZDRAVLJA NA RADNOM MESTU

Kada su prihvaene mere za promociju zdravlja na radnom mestu, poslodavci su bili skloni da imaju visoka oekivanja o uspehu ovih mera. Oekivali su ekonomske prednosti kroz manje odsustvovanje sa posla i manju stopu povreda na radu, poveanu produktivnost i motivaciju, povean kvalitet proizvoda i usluga, bolji imid kompanije i zadovoljnije potroae. Zaposleni su oekivali bolji kvalitet ivota kroz poveanu satisfakciju na poslu, redukciju stresa, i poboljanu radnu atmosferu i manje zdravstvenih problema provociranih poslom. Promocija zdravlja je i po jednima i po drugima trebalo da donese korist preduzeima. Odnos uloenog i dobitka na ovom polju trebalo bi da bude u skladu sa drugim investicijama u okviru preduzea. Jedino kada su efikasnot i uspenost mera promocija zdravlja na radnom mestu osigurane, postoji stvarna ansa da e se promocija zdravlja na radnom mestu postati integralni deo politike preduzea. Sa Luksemburkom Deklaracijom lanovi Mree su se sloili sa zajednikom definicijom promocije zdravlja na radnom mestu i razvili smernice za efikasne aktivnosti promocije zdravlja na radnom mestu. Ovo je bila osnova predloenih kriterijuma kvaliteta, reena u okviru projekta za 2 godine. Namera je bila da se obezbedi podrka u planiranju i imolementaciji uspenih, visokokokvalitetnih mera za promociju zdravlja za

267

sve one koji su odgovorni za zdravlje na radnom mestu. Kada su pravljeni kriterijumi, polo se od toga da je ustavnom odredbom ve obuhvaeno zdravlje i bezbednost na radu. Prirodno, kriterijumi opisuju idealnu organizaciju u kojoj su primenjeni standardi promocije zdravlja, to se u praksi ne nalazi. Ipak, kriterijumi daju smernice o tome kako napraviti zdravu organizaciju sa zdravim radnicima, nude obimne smernice za kreiranje moderne zdravstvene politike i olakaju organizacijama da odrede svoje trenutne pozicije po tom pitanju i koje bi promene trebalo jo da izvre da bi dostigle planirani nivo. Kako od organizacije do organizacije variraju zahtevi i resursi, kriterijumi ne mogu i ne bi trebalo da se uzimaju kao apsolutni standard. Umesto toga, cilj je odrediti koliko je dobro izvoenje istih u odnosu na individualne kriterijume. Radne organizacije bi trebalo da zadre postojee mere za promociju zdravlja kao dobru praksu, iako postojei standardi ne zadovoljavaju u potpunosti sve kriterijume; ovi standardi predstavljaju korak u pravom smeru. Ovde formulisani kriterijumi kvaliteta baziraju se na modelu Evropske fondacije za kvalitetan menadment i rezultat su intezivnog konsultativnog i koordinisanog procesa izmeu eksperata predstavljenih u Evropskoj Mrei:

Ljudski resursi i organizacija rada Najvaniji zadatak promocije zdravlja kada su u pitanju ljudski resursi i organizacija rada je da uzme u obzir vetine kadra. Kljuni faktor za uspeh promocije zdravlja na radnom mestu je taj da zaposleni uzmu to vee uee u planiranju i donoenju odluka. Svi uposleni imaju odreene sposobnosti (ukljuujui sposobnost primene standarda promocije zdravlja) koje su im potrebne kako bi obavljali svoj posao ili im se prua prilika da steknu ove sposobnosti. Proces proizvodnje je organizovan tako da uposleni nisu ni preoptereeni obavezama ali ni previe osloboeni obaveza. Uposlenima se ne nudi samo mogunost da kroz posao unapreuju svoju profesionalnu karijeru ve takva mogunost mora biti predviena i organizacionim planom. Svim uposlenim licima mora se omoguiti da uzmu aktivno uee u primeni standarda promocije zdravlja na radnom mestu. Rukovodioci podravaju svoje radnike i zalau se za dobru radnu atmosferu. Organizacija radi na reintegraciji uposlenih (naroito privremeno radno nesposobnih) nakon njihovog povratka na radno mesto posle dueg bolovanja. Organizacija primenjuje mere kako bi ivot na radnom mestu bio to skladniji sa porodinim.

1. KRITERIJUM
Promocija zdravlja na radnom mestu i politika preduzea Uspeh promocije zdravlja na radnom mestu zavisi od toga koliko je shvaena kao vitalna odgovornost rukovodstva i koliko je integrisana u postojei sistem upravljanja. Organizacija ima pisani dokument u pogledu primene standarda promocije zdravlja na radnom mestu. Izvrni tim stoji iza tog gledita i aktivno doprinosi primeni tih standarda. Mere promocije zdravlja su na pravi nain integrisane u postojee strukture i procese organizacije. Organizacija obezbeuje dovoljno resursa (budet, kadar, prostorije, dalja obuka, i t.d.) za promociju zdravlja na radnom mestu. Izvrni tim/rukovodstvo kompanije stalno prati progres primene standarda promocije zdravlja. Pitanja primene standarda promocije zdravlja na radnom mestu su sastavni deo obuke i doobuke (naroito u pogledu izvrnog tima). Svi uposleni moraju da imaju pristup odreenim mestima koja su predviena standardima za promociju zdravlja (prostorije za pauze i odmor, kantine, i sportske ugoaje).

2. KRITERIJUM
Planiranje promocije zdravlja na radnom mestu Mere promocije zdravlja na radnom mestu obuhvataju celokupnu organizaciju i odnose se na sve sektore. Mere promocije zdravlja baziraju se na briiljivim i svakodnevnim analizama koje se pak baziraju na informacijama vezanim za zdravlje: stres uzrokovan poslom, indikatori zdravlja, subjektivne primedbe, faktori rizika, stopa nesree, profesionalna oboljenja, odsustvovanja zbog bolesti, oekivanja svih kljunih ljudi u organizaciji, naroito meu uposlenima. Celokupni kadar se informie o svim projektima koji se sprovode u skladu sa standardima promocije zdravlja.

3. KRITERIJUM
Socijalna odgovornost Jo jedan od kljunih faktora za uspeh primene standarda promocije zdravljana radnom mestu odnosi se na to da li i kako organizacija vodi rauna o svojim prirodnim resursima. Socijalna odgovornost ukljuuje ulogu organizacije na lokalnom, regionalnom, nacionalnom i

268

internacionalnom nivou u skladu sa svojim stanovitem o inicijativi za promociju zdravlja. Organizacija sprovodi jasno definisane akcije (na primer, kroz sistem upravljanja koji titi ovekovu sredinu) kako bi se izbeglo tetno delovanje na oveka i okruenje uopte. Organizacija aktivno podrava sve inicijative vezane za zdravlje, kulturu, socijalni status i blagostanje.

4. KRITERIJUM
Implementacija standarda promocije zdravlja na radnom mestu Potrebno je da postoji upravljaki organ, grupa za projekte ili neto slino unutar organizacije, ija bi funkcija bila planiranje, praenje i evaluacija primene standarda promocije zdravlja na radnom mestu. Sve kljune funkcije ovog procesa u organizaciji trebalo bi da nosi ovo telo. Sve informacije (interne i eksterne) potrebne za planiranje i implementaciju standarda promocije zdravlja na radnom mestu prikupljaju se sistematski i svakodnevno. Ciljne grupe i zacrtani ciljevi navode se u svim merama koje se primenjuju. Mere za primenu standarda promocije zdravlja u radnoj organizaciji i kod samog opisa posla kao i mere za primenu standarda zdravog ponaanja samih radnika su implementirane i meusobno povezane. Sve mere se sistematino evaluiraju i kontinuirano se unapreuju.

5. KRITERIJUM
Rezultati promocije zdravlja na radnom mestu Uspeh promocije zdravlja na radnom mestu moe se meriti brojem krato-, srednje- i dugoronih indikatora. Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na potroako zadovoljstvo (potranja za proizvodima/uslugama) su sistematski analizirani i izvedeni su zakljuci na osnovu tih analiza.

Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na zadovoljstvo kadra radnim uslovima/organizacijom rada, stil vostva i mogunosti za uee, programe zdravlja i bezbednosti na radu, itd., su sistematski analizirani i zakljuci izvueni iz njih. Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na ostale indikatore zdravlja kao to su stopa apsentizma, stopa nesrea, unapreenje stresnih radnih uslova, broj sugestija za poboljanja koja je trebalo implementirati i podneti, upotreba programa za zdrave naina ivota, nivo relevantnih faktora rizika, itd., su sistematski analizirane i zakljuci izvueni iz njih. Uticaji implementiranih mera promocije zdravlja na relevantne ekonomske faktore kao to su promena kadra, produktivnost, ulaganje/dobit analize, itd., su sistematski analizirane i zakljuci izvueni iz njih. Na bazi ovih kriterijuma napravljen je i upitnik koji doputa organizaciji(kompaniji) da lako oceni kvalitet svoje zdravstvene polise na radnom mestu. Promocija zdravlja, prevencija bolesti i pridrueni faktori koji se odnose na zdravlje imaju glavnu ulogu u novoj zajednikoj akciji programa ENWHP koji je trajao do 2008. godine sa porukom koja istie znaaj investiranja u promociju zdravlja na radnom mestu. Ohrabrujue i stimulativno deluje injenica da su kompanije, javne administracije, bolnice, kole i univerziteti poeli da ulau u dobru praksu WHP. Oni su reili da se ukljue u ovu akciju iz tri kljuna razloga: veruju u vrednosti koje nose zdrav nain ivota i rada, prihvataju obavezu da odgovore mnogobrojnim izazovima koji se javljaju usled socijalnih, ekonomskih i demografskih promena u svim zemljama Evrope i, na kraju, ubeeni su da njihovo angaovanje predstavlja investiciju koja je u skladu sa njihovim osnovnim ciljevima, bilo da se odnose na ekonomske performanse, efikasnu zdravstvenu zatitu, visok nivo obrazovanja ili visok standard javnih slubi. Nema Evrope bez Zdravlja, i nema Zdravlja bez Zdravlja na radnom mestu. Hajde da zajedno izgradimo Zdravu Evropu! (Essen, Jun 2004 Dr. Gregor Breucker, Nacionalna kontakt kancelarija za ENWHP/Nemaka)

269

MENAMENT U MEDICINI RADA

Menadment kao nauka i vetina i menaderstvo kao specijalizovana i sve traenija profesija sve vie zaokupljuju panju najire javnosti. U svetu i kod nas se neprekidno poveava tranja za dobrim menaderima obzirom da su zahtevi za efikasnijim delovanjem i poslovanjem sve intenzivniji i vei. Brz tehniko tehnoloki progres, ograniena trita i sve vea konkurencija, trae sposobne menadere za uspeno poslovanje. Treba imati na umu da su menaderi potrebni i neophodni kod svake ljudske delatnosti. Nema ljudske aktivnosti gde nisu potrebni dobri menaderi koji usmeravaju obavljanje ovih aktivnosti ka definisanim ciljevima. Menaderi su neophodni da bi se poslovi bolje organizovali i uspenije obavljali. Oni su neophodni kako u privredi tako i u obrazovanju, zdravstvu, kulturi i nauci. Svuda postoje i svuda su neophodni menaderi.Bilo da je u pitanju direktor kompanije, rukovodilac proizvodnje, dekan fakulteta, direktor pozorita, direktor klinike, Instituta, Zavoda, ef restorana ili samousluge, svuda su u pitanju menaderi koji se svuda bave upravljanjem organizacijama ili procesima , da bi se efikasnije obavili. DEFINICIJA MENADMENTA Menadment je savremena nauna disciplina bez koje je nemogue efikasno delovanje, funkcionisanje i razvoj. Menadment postaje sve znaajniji kako rad postaje sve specijalizovaniji i sloeniji, kako se umnoava opseg aktivnosti koje treba izvriti i broj organizacija i pojedinaca koji ove aktivnosti pripremaju i izvravaju. Najvei broj savremenih definicija prikazuje menadment kao sloeni proces usmeravanja grupe ljudi u izvravanju odreenih poslova i zadataka radi postizanja unapred utvrenih zajednikih ciljeva, pri emu ovaj proces obuhvata vie razliitih podprocesa, kao to su planiranje, organizovanje, kadrovanje, voenje i kontrola. Menadment ima trojaku funkciju, odnosno pojavljuje se u tri posebna aspekta. Prvo, menadment se posmatra i definie kao proces upravljanja odreenim poslovima, poduhvatima ili sistemima radi efikasnijeg dostizanja zajednikih ciljeva. U pitanju je veoma sloen proces koji se sastoji od skupa povezanih podprocesa. Drugo, menadment se moe posmatrati i kao posebna grupa ljudi iji je posao da upravljaju izvravanjem poslova i zadataka koje obavljaju drugi ljudi, radi efikasnijeg dostizanja predvienih zajednikih ciljeva. Znai menadment se posmatra i kao grupa ljudi koji imaju ovlaenja da upravljaju realizacijom odreenih poslova. Tree, menadment je posebna nauna disciplina, multidisciplinarnog karaktera, koja se bavi istraivanjem problema upravljanja odreenim poslovima, poduhvatima i drutvenim sistemom. Ova disciplina prouava menadment kao sloeni proces sa nizom podprocesa. Menament se esto posmatra kao sistem vlasti, odnosno kao grupa ljudi koji imaju odreena ovlaenja u upravljanju izvrenjem odreenih poslova. Menament je vetina i posebna nauna disciplina, koja je usmerena ka iznalaenju takvih mera i akcija kojima se poboljava realizacija razliitih aktivnosti i poduhvata i ini efikasnijim funkcionisanje i razvoj poslovnih i drutvenih sistema. MENADER Iako se o ovoj profesiji nedovoljno zna u iroj javnosti, iako su putevi do menaderskog poziva nedovoljno poznati i nejasni, ipak ovaj poziv sve vie magino privlai mlade ljude. Menaderska profesija je danas veoma aktuelna i traena. Menader je ovek koji se bavi menaderskim, odnosno upravljakim poslovima u nekoj kompaniji, administraciji, obrazovnoj, zdravstvenoj ili drugoj instituciji. To je ovek koji upravlja poslovima preko drugih ljudi. To znai da je osnovni posao svakog menadera rad sa ljudima.Ovaj rad obuhvata usmeravanje ljudi da obave svoj posao, organizovanje i povezivanje pojedinanih poslova u efikasan ukupni zadatak. Posao koji obavlja menader se moe precizirati i raslaniti na niz pojedinanih poslova kao to su: planiranje, organizovanje, odluivanje, rukovoenje, koordinacija, motivacija ljudi, rasporeivanje i ocenjivanje ljudi i poslova, reavanje konflikata... Menader je osoba koja je zaduena i odgovorna za postizanje planiranih ciljeva organizacije ili nekog njenog dela. On je zaduen da odreene poslove i zadatke dovede do efikasnog zavretka, odnosno da koordinacijom kadrova i voenjem poslova utie da se odreeni zadaci i poslovi efikasno zavre. Generalno gledano poslovi menaera se svode na osnovnih pet menaerskih poslova Planiranje, Organizovanje, Kadrovanje(kadrovska politika), Voenje i Kontrola. Znai menaeri planiraju ciljeve i zadatke koje treba dostii i izvriti, definiu organizacionu

270

strukturu koja moe da obezbedi realizaciju planiranih ciljeva i zadataka, biraju kadrove s kojima e raditi na izvravanju planiranih zadataka, rukovode izvravanjem planiranih zadataka i kontroliu izvravanje zadataka. Postoje uglavnom tri osnovna nivoa menaera : vrhovni nivo menaera (top manadment), srednji nivo menaera nii (operativni) nivo menaera. U vrhovni nivo menaera spadaju glavni i generalni direktori, njihovi zamenici i pomonici. Oni se bave pre svega planiranjem i kontrolom poslovanja celokupne organizacije. U srednji nivo menaera spadaju rukovodioci organizacionih jedinica. Oni se bave sa svih pet menament procesa. Operativni nivo su efovi slubi, odeljenja i pogona i oni se najvie bave voenjem. ULOGE I ZADACI MENADERA Osnovni zadaci menaera su da upravlja procesima, delovima organizacije ili organizacijom u celini, uz pomo ili preko drugih ljudi. Osnovna uloga svakog menaera je da obezbedi da se postignu osnovni ciljevi i zadaci organizacije u kojoj deluje. Menaer ima veoma znaajnu ulogu da radi na povezivanju i koordinaciji svih uesnika u realizaciji odreenih poslova i zadataka.On mora da integrie napore svih uesnika i sve raspoloive resurse u postizanju zajednikog cilja. Menaer prima veliki broj informacija o poslovanju i predstavlja vano komunikaciono mesto u preduzau. Zato je i veoma vana njegova uloga da prima, analizira i selektira potrebne informacije i da ih distribuira onim uesnicima kojima su neophodne za obavljanje njihovih poslova i zadataka. Obzirom da menaer rukovodi radnicima u izvravanju njihovih poslova i zadataka, on ima i veoma vanu ulogu voe. On usklauje i usmerava ljudske i druge resurse, reava probleme i konflikte i daje zadatke i naloge. U toku izvravanja svojih upravljakih zadataka menaer donosi veliki broj odluka. Za donoenje ovih odluka njemu na raspolaganju stoji veliki broj informacija koje neprekidno prima u toku rada. Menaer treba da stvara dobru atmosferu meu izvriocima, kako bi oni to bolje obavljali svoje zadatke. On treba da motivie radnike i doprinese zainteresovanosti radnika da to bolje obave svoje poslove. Menaer ima i ulogu lidera koji zapoljava kadrove, priprema ih za obavljanje poslova, podstie, odputa, ocenjuje njihov rad i nagrauje za izvrene poslove. Menaer je ovek kome su dodeljeni na upravljanje raznovrsni resursi materijalni, ljudski,

finansijski i on mora da ih pravilno i svrsishodsno rasporeuje, da bi se ostvarilo pozitivno poslovanje organizacije. Menaer ima i znaajnu ulogu pregovaraa u cilju sklapanja poslova i reavanja sukoba i konflikata. POTREBNE OSOBINE MENADERA Osobine su predispozicije koje predstavljaju oznaku odreene linosti koja ih poseduje ili ne i one joj omoguavaju da se na odreeni nain ponaa u odreenim situacijama i da uspeno obavlja odreene aktivnosti. Menaerstvo je profesija koja zahteva od oveka odreene osobine da bi uspeno obavljao svoje upravljake uloge i zadatke. Dobar menaer treba da poseduje dobre fizike i mentalne osobine, jer je posao menaera izuzetno sloen i naporan. Menaer treba da poseduje kvalitetne ljudske osobine i da bude autoritet za svoje saradnike, kako bi mogao da im se nametne kao ovek koji e da rukovodi njihovim radom i da ih vodi ka ostvarenju zajednikog cilja. Postoji veoma irok skup osobina koje su izuzetno znaajne za uspenog menaera. Dobar menaer treba da bude: vredan, inteligentan, poten, ambiciozan, energian, entuzijasta, fleksibilan, matovit, optimista, hrabar agresivan jaka i stabilna linost. Uspean menaer treba da bude radan i vredan. On treba da se odlikuje radnim osobinama koje bi bile primer radnicima kojima on rukovodi, kako treba raditi i zalagati se u izvravanju postavljenih zadataka. Uspean menaer treba da poseduje prirodnu inteligenciju kako bi bio u stanju da razume odreene situacije u kojima se preduzee ili potinjeni nalaze, kako bi uspeno analizirao i pronalazio reenja. Menaer mora da poseduje inteligenciju koja e mu omoguiti da uoi anse i opasnosti za preduzee ili odreeni poslovni poduhvat, i da na vreme i na adekvatan nain reaguje donoenjem pravih odluka. Dobar menaer treba da bude poten, kako bi mogao realno da sagledava i procenjuje odreene situacije, posebno one koje su vezane za odnose meu ljudima. On mora da se na isti nain odnosi prema istim situacijama i da na isti, korektan nain, delegira zadatke potinjenima, ocenjuje njihov rad i vrednuje njihove doprinose.

271

Uspean menaer treba da bude ambiciozan. On treba da ima jaku elju koja ga vue napred, da se firma razvija i napreduje. On treba da postie line uspehe koji se odraavaju i na uspenost firme kojom rukovodi. Menaer treba da bude i energian. Energinost mu omoguava da brzo uoava i reava raznovrsne situacije i probleme i da brzo i efikasno donosi i realizuje potrebne odluke. On mora da bude siguran u ispravnost svojih odluka i da se zalae za efikasnu realizaciju akcija i zadataka koji proistiu iz tih odluka. On treba da zahteva od potinjenih da postupaju u skladu sa njegovim odlukama i da bude vrst u kontroli izvrenja pojedinih zadataka. Menaer treba da poseduje entuzijazam u izvravanju svojih zadataka. On mora da bude spreman da dosta radi, da se angauje vie od drugih i da svojim velikim radom i zalaganjem podstie i druge ljude da vie rade i da idu napred. Njegov entuzijazam treba da bude podsticaj za ljude kojima rukovodi i za njegovu okolinu, da istraju u prevazilaenju svih prepreka i problema koji naminovno nastaju u realizaciji odreenih poslova i poduhvata. Uspean menaer treba da bude fleksibilna linost koja moe da prilagodi svoje ponaanje sloenim i promenljivim zahtevima okoline u kojoj deluje. Menaer se najee nalazi u sloenim i konfliktnim situacijama koje zahtevaju este izmene odluka i akcija, sagledavanje i procenjivanje izmenjenih uslova i okolnosti i prilagoavanje celokupne strategije i taktike novonastalim uslovima. Uspean menaer treba da bude i matovit da bi mogao da firmu povue napred u nove razvojne situacije i tendencije. Samo matovite ljude ne moe lako iznenaditi nagli obrt situacije na tritu ili neoekivani potezi konkurencije. Dobar menader oekuje i predvia budue dogaaje i situacije, analizira ih ubapred i priprema mogue odluke i strategiju. Menaer treba da bude optimista koji veruje u svoje sposobnosti i u pozitivno reavanje sadanjih i buduih problema. On veruje da uvek postoji pozitivan ili prihvatljiv izlaz iz svake situacije. Uspean menaer treba da bude hrabar ovek, spreman da se uhvati u kotac sa najteim problemima i sa nepoznatim i neizvesnim situacijama koje nose veliki rizik. On ne sme da se plai tekih problema i eventualnih neuspeha i da okleva u donoenju adekvatnih odluka i realizaciji potrebnih akcija. On mora da bude spreman da preuzme rizik moguih tekoa i neuspeha na putu do konanog reenja, pa ak i rizik pogrenih odluka. On treba da riziku prilazi hrabro i racionalno, analizirajui i procenjujui sve mogue situacije. Menaer treba da bude i agresivan, da slobodno ide napred u reavanju raznovrsnih

situacija, da prelazi hrabro preko svih prepreka, ne plaei se novih situacija. On mora da bude spreman da ide napred i da za sobom vue svoje ljude i da ako treba razbija probleme i tekoe i da tako otvara puteve ka novim reenjima. Menaer treba da bude jaka i stabilna linost, koja ima odreeni ugled u okolini u kojoj deluje. On mora da poseduje dobre ljudske osobine, znanje i autoritet, da se nametne ljudima kojima rukovodi i da ih koordinira i usmerava zajednikom cilju. Uspean menaer treba da uiva ugled i uliva poverenje i rukovodstvu koje je iznad njega i kadrovima kojima rukovodi a posebno okolini sa kojom sarauje. POTREBNE SPOSOBNOST MENADERA Da bi bio uspean svaki menaer bi trebalo da poseduje: Upravljake sposobnosti, Organizacione sposobnosti, Rukovodilake sposobnosti Liderske sposobnosti Upravljake sposobnosti omoguavaju menaeru da upravlja pojedinim delovima ili firmom u celini. Organizatorske sposobnosti su neophodne menaeru da bi uspeo da na efikasan nain organizuje i iskoristi ljudske i druge resurse za postizanje povoljnih poslovnih rezultata. Rukovodilake sposobnosti su potrebne za uspenu komunikaciju sa ljudima. Liderske sposobnosti omoguavaju menaeru da vodi ljude napred, da svojim primerom i inicijativom pokae kako treba savladati tekoe. Pored ovih osnovnih menaer treba da ima i sledee sposobnosti: Sposobnost vizionarstva, Sposobnost predvianja, Sposobnost komuniciranja, Sposobnost inicijative, Retorike sposobnosti, Sposobnost selekcije vanog i nevanog, Analitike sposobnosti Dijagnostike sposobnosti, Sposobnost prilagoavanja novim situacijama. Dobar menaer mora da bude vizionar. On treba da ima viziju budueg poloaja firme i da bude odluan da sa svojom firmom moe ostvariti taj budui cilj. On treba da ima sposobnost predvianja buduih dogaaja i situacija. Sposobnost komuniciranja je veoma znaajna za svakog menaera. On treba da uspostavi pravi odnos i sa podreenima i sa nadreenima i da objasni svoje ciljeve i zahteve ali i da prenese tue zahteve i zadatke.

272

Uspean menaer treba da ima inicijativu i sposobnost da pokrene ljude na efikasno obavljanje aktivnosti. Savremeni menaer treba da bude izuzetno sposoban govornik. On treba da ume da dobro objasni svoje stavove i ciljeve i da bude ubedljiv u predlaganju novih akcija i reenja. Menaer treba da ima sposobnost da razlikuje bitne stvari od nebitnih, vane situacije od nevanih. Manje bitne probleme i odluke treba da prenese na saradnike, kako bi on bio u stanju da reava glavne probleme. Menaer treba da poseduje i analitike sposobnosti kako bi bio u stanju da sloene probleme podeli na manje celine i detaljno izui i analizira pojedine delove i problem u celini. Menaer treba da ima i dijagnostike sposobnosti . Od pravilne dijagnoze situacije zavisi i valjanost donoenja odluka. Uspean menaer treba da ima sposobnost prilagoavanja novonastalim situacijama, da brzo reaguje i nalazi reenja za nove iznenadne situacije. Ove sposobnosti zavise i od znanja sa kojima raspolae menaer. Menaer treba da ima optu kulturu i raznovrsna znanja iz psihologije, logike, matematike, knjievnosti i filozofije kako bi to bolje razvio ove sposobnosti i uspeno upravljao firmom. POTREBNA ZNANJA MENADERA Da bi jedan menaer bio uspean , on treba da poseduje odreena znanja koja mu omoguavaju da efikasno obavlja menaerske poslove. Generalno gledano, menaer treba da poseduje : Tehnika znanja, Znanja iz oblasti drtvenih nauka, Koncepcijska znanja. Tehnika znanja su ona specijalizovana znanja koja omoguavaju obavljanje poslova korienjem odreenih tehnika i procedura. Ona su od posebnog znaaja za menaere na operativnom nivou menamenta, neto su manje znaajna za Zavisno od vrste menaera i oblasti za koje je posebno zaduen neophodna su i odreena ua specijalistika znanja iz odnosne oblasti. Menaeri na operativnom i srednjem nivou naroito moraju posedovati ua specijalistika znanja za pojedina podruja unutar oblasti za koje su zadueni, to nije neophodno za top menaera.

menaere na srednjem nivou a veoma malo znaajna za vrhovni nivo menamenta. Znanja iz oblasti drutvenih nauka su ona znanja koja omoguavaju obavljanje menaerskog posla. Ova znanja su potrebna radi uspene analize odnosa meu ljudima ili grupama, poboljanja komunikacija izmeu pojedinaca, analize pojedinanih ili grupnih interesa, reavanja konflikata . Ova znanja su podjednako znaajna za menaere na svim nivoima menamenta. Koncepcijska znanja omoguavaju menaeru da analizira i razmatra organizaciju kao celinu, kao poseban sistem koji se sastoji od skupa podsistema i koji je povezan sa okolinom. Korienjem koncepcijskih znanja menaer sagledava mesto i povezanost pojedinih funkcija u organizaciji, analizira veze i uticaje izmeu pojedinih delova organizacije, sagledava veze i uticaje organizacije kao celine sa njenom okolinom. Ova znanja su najznaajnija za menaere na vrhovnom nivou menamenta, manje znaajna za srednji nivo a najmanje znaajna za menaere na operativnom nivou menamenta. Menaer treba da poseduje veoma irok skup znanja iz razliitih oblasti kao to su: Tehnika, Informatika, Organizacija, Upravljanje, Planiranje, Finansije, Marketing, Psihologija, Kadrovi, Pravo. to se vie ide ka vrhu menaerske pozicije, ka top menamentu, menaeri su sve vie univerzalisti a sve manje specijalisti i obrnuto. to se vie ide ka operativnom nivou menamenta, menaeri su sve vie specijalisti, a sve manje univerzalisti.

273

Literatura:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Vidakovi A,editor. Medicina rada I. Beograd:Udruenje za medicinu rada;1997. Vidakovi A,editor. Medicina rada II. Beograd:Udruenje za medicinu rada;1997. Vidakovi A. Profesionalna toksikologija.Beograd: Udruenje toksikologa Jugoslavije;2000. ari M, ukin E, editor. Medicina rada i okolia. Zagreb: MEDICINSKA NAKLADA; 2002. Gochfeld M. Occupational medicine practice in the United States since the industrial revolution. J Occup Environ Med 2005;47:115-131. Bulog A, Mrakovi-uti I, Malatestini et al. INDUSTRIAL EMISSIONS AS RISK FACTORS FOR RESPIRATORY AND ALLERGIC EFFECTS // Advances in Research & Management of Asthma and COPD - Proceedings of the World Asthma and COPD Forum / Sepiashvili R. (ur.).Bologna, Italy : MEDIMOND, S.r.I., 2008. Str. 61-65. Mustajbegovi J. Etika i deontologija sudskih vjetaka // Uvod u medicinsko vjetaenje u graanskim parnicama / Gnjidi, ivko ; Bili, Ranko i suradnici (ur.).Zagreb : Medicinska naklada, 2008. Str. 85-89. Williams JR. Medical Ethics Manual. World Health Communication Associates UK, 2005. WHO. WHO calls for greater support for health-sector workers. Press Release EURO/02/06 , Copenhagen, 7 April 2006. Aranelovi M, Paravina M. Profesionalna alergijska oboljenja. Ni:Medicinski fakultet; 1997. Jovanovi J, Aranelovi M.Praktikum iz medicine rada. Ni: Savez studenata Medicinskog fakulteta;1998. Popovi V, Petrovi S, Aranelovi M. Profesionalna respiratorna oboljenja. Beograd: Knjievne novine- ENCIKLOPEDIJA;1993.
Ni: 2005; 111-20.

7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. Aranelovi M. Profesionalna astma. U: Stankovi I. (gl.ur) Bronhijalna astma. Medicinskifakultet. 14. Jovanovi J. Traumatizam u drumskom saobraaju. Ni:Medicinski fakultet; 1998. 15. Jovanovi J. Profesionalni traumatizam. Ni: Medicinski fakultet; 2006. 16. Adams JR, Brandt SE, Martin MD.: Managing by Project Management, UTC, Dayton, Ohio,1979. 17. Ansoff HI.Corporate Strategy, Penguin Books, London,1987. 18. Certo S.:Principles of Modern Management. Allin and Bacon, Boston,1988. 19. Cole GA.:Strategic Management,DP Publication, London 1994. 20. http:// www.wma.net/e/policy/handbook.htm; pristupljeno 20.02.2007. 21. European Agency for Safety and Health at Work: http://europe.osha.eu.int 22. European Comission Health and afety:http://europe.eu.int/comm/index_en.htm 23. The Canadian Centre for Occupational Health and Safety: http://www.ccohs.ca 24. NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health (USA): http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html 25. WHO/Europa (World Health Organization) Regional Ofce for Europe: http://www.who.dk 26. Ingrum DA. Occupational medicine - PH 635 historyand scope of occupational medicine. Dostupno na:http://www.publichealth.sdsu.edu/syllabi/syllabi-spring2005/PH-635-Ingrum-s2005sup1.pdf 27. Aranelovi M, Mili I, Radevi Lj. Procena rizika i promocija zdravlja na radnom mestu, Procena rizika, Kopaonik, 02- 06. februar 2009, Zbornik radova: 326- 334. 28. David V.McQueen:Strengthening the evidence baze for health promotion,Health Promotion International,September 2001;16(3): 261-8. 29. Fagin D, Lavelle M. Center for public Integrity. Tohic deception:how the chemical industry manipulates science, bends the law, and endangers your health, 2nd ed. Monroe, ME: Common Courage Press, 1999. 30. Gregor Breucker, Nacionalna kontakt kancelarija za ENWPH-Nemaka. Essen, Jun 2004. 31. Goyer RA. Toxic Effects of metals, New York, Mc Graw Hill, 1996: 691-736 32. Kathleen M. Rest: Ethics in Occupational and Enviromental Health 33. Ladd J. The task of ethics. In: Reich WT,ed. Encyclopedia of bioethics. New Zork: The Free Press,1978. 34. Light D, Mc Gee G. On the social embeddedness of bioethics. In: e Vries R, Subedi J, eds. Bioethics and society: constructing the ethical enterprise, 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 1998:1-15. 35. Massie JL.: Essential of Management, Prentice Hall, London,1987. 36. Shain M et D.M.Kramer: Health promotion in the workplace:framing the concept,reviewing the evidence. Occupational and Enviromental Medicine, 2004(61): 643-648. 37. The Luxembourg Declaration on Workplace Health promotion in the European Union 38. Wolpe P. The triumph of autonomz in American bioethics: a sociological vieww. In: De Vries R, Subedi J.eds. Bioethics and societz: constructing the ethical enterprise, 4th ed. Upper Saddle

274

River, NJ: Prentice Hall,1998:38-59. 39. Zenz C, Dickerson OB Horvath EP. Occupational Medicine, St Louis: Mosby , 1994: 584-594

275