/STRU^NI RAD

UDK 618.14-006-089.819 DOI:10.2298/ACI0904209M

Arterijska embolizacija mioma uterusa ........ .................................

M. @. Mijailovi}, S.M. Luki} Klini~ki centar Kragujevac, Odeljenje interventne radiologije

rezime

Miomi uterusa su najzastupljeniji benigni tumori u maloj karlici kod ena. Mogu}i na~in le~enja simptomatskih mioma je: medikamentozni, hirur{ki i primenom nove metode intraarterijske embolizacije. Cilj rada je da prikaemo dobijene rezultate u le~enju mioma primenom arterijske embolizacije. Materijal i metode: Uradjena je prospektivna studija u periodu oktobar 2007-oktobar 2008. koja je obuhvatila 36 ena sa simptomatskim miomima, kojima je kao terapijska procedura primenjena arterijska embolizacija mioma. Sve pacijentkinje su nakon embolizacije kontrolisane na magnetnoj rezonanci. Embolizacija je radjena primenom cross over tehnike, obostranom punkcijom femoralnih arterija i selektivnom kateterizacijom a. uterine i aplikacije Bead Block-ova veli~ine 750-900. Rezultati: Prose~na starost pacijentkinja je bila 38,5.godina. Naj~e{}a lokalizacija mioma je bila intramuralna 39%, solitarnih mioma je bilo kod 56%, multiplih kod 44% le~enih pacijentkinja. Menoragija je bio vode}i simptom kod 34 (94%) pacijentkinje. Nakon primene terapijske procedure, arterijske embolizacije, nakon godinu dana, regresija mioma za 50% je registrovana kod svih pacijentkinja. U na{oj studiji nije bilo nekih ozbiljnijih komplikacija osim postembolizacionog sindroma koji se javio kod 11 (30%) pacijentkinja i to relativno lak{em obliku. Zaklju~ak: Arterijska embolizacija mioma je metoda koja u visokom procentu otklanja simptome prisustva mioma u uterusu, spre~ava njihov rast i na taj na~in ene relativno bezbedno uvodi u menopauzu kada prestaje aktivnost hormonski zavisnog tumora. Klju~ne re~i: miom, arterijska embolizacija. UVOD

iomi uterusa su benigni, estrogen zavisni tumori glatkih mi{i}nih }celija uterusa. Mikroskopski tumorske }elije su elongirane, sa zakrivljenim jedrima. U zavisnosti od lokalizacije u uterusu mogu biti: intra-

muralni, subserozni, subserozni na peteljci, submukozni i cervikalni miomi. Po broju mogu biti solitarni i multipli. Zastupljenost mioma kao tumora u maloj karlici ena u ivotnom dobu do 45 godina je oko 70%. Miomi malih dimenzija su uglavnom asimptomatski, a oko 25% belih i 50% crnih ena ima miome koji se ispoljavaju simptomatski. Miomi se ~e{}e javljaju kod gojaznih ena i pu{a~a. Naj~e{}a lokalizacija mioma je subserozna, zatim intramuralna, pa submukozna. S obzirom da miomi sadre estrogenske receptore, pojavljaju se u reproduktivnom periodu ene, a regrediraju u menopauzi. Maligna alteracija mioma u lejomiosarkom je mogu}a, ali nije visoka incidenca. Naj~e{}e veliki miomi uterusa pretrpe hijalinu degeneraciju, miksomatoznu ili masnu degeneraciju sa prisustvom kalcifikacija, masnih depoa ili cisti~nih nekroti~nih {upljina. Miomi su uzrok pojave menoragija ili menometroragija. Ako narastu do ve}ih dimenzija, simptomi mogu biti posledica pove}anog pritiska na organe u maloj karlici koji se manifestuje u~estalim mokrenjem, bolom, opstipacijom. Mogu}a je nekroza uve}anog mioma sa pojavom hemoragije u maloj karlici. Mogu da predstavljaju problem u trudno}i, jer izazivaju spontane abortuse, prevremene kontrakcije uterusa.? Dijagnostikuju se ultrazvu~nim pregledom, preciznije magnetnom rezonancom, jer se bolje uo~avaju anatomski odnosi kako u samom uterusu, tako i u odnosu na ostale organe male karlice, preciznije je triplanarno odredjivanje dimenzija mioma. Na magnetnoj rezonanci se mogu uo~iti zone masne degeneracije, zone nekroze sa cisti~nom transformacijom, eventualno prisustvo kalcifikacija. Asimptomatski miomi ne zahtevaju medicinski tretman. Simptomatski miomi se mogu le~iti na nekoliko na~ina: medikamentima za supre-siju ovarijalnih hormona, primenom gonadotropina (GnRH), zatim primenom medroxyprogesterona, antiprogestina, selektivnih estrogen receptor modulatora, androgenih agonista4,5. Slede}i na~in le~enja je primena hirur{kih procedura, kao {to su miomektomija, ako je to mogu}e, a veoma ~esto se primenjuje histerektomija. U poslednjih deset godina, uvodi se nova metoda, a to je intraarterijska

210

M.@. Mijailovi}

ACI Vol. LVI

embolizacija mioma, kojom se postie efekat prekida cirkulacije u tkivu mioma.6,7 Indikacije za endo-vaskularnu embolizaciju mioma su: 1. ene sa multiplim simptomatskim miomima, 2. Prisustvo visokog rizika za veliku hirur{ku intervenciju, 3. Miomi veli~ine do 5 cm ili 25ccm. 4. Embolizacija ve}ih mioma sa ciljem redukcije tkivne mase i primenu laparoskopske hirurgije. Kontraindikacije za endovaskularnu embolizaciju mioma: 1. Trudno}a, 2. Hroni~na pelvi~na infekcija, 3. Alergija na medikamente i jodna kontrasna sredstva, 4. Menopausa, 5. Prisustvo tumora na adneksima, 6. Subserozni miom na peteljci, 7. Mali uterus <600 ccm 8. Renalna insuficijencija Mogu}e komplikacije tokom procedure su disekcija arterije nakon uvodjenja ice vodi~a, perforacija arterije, prisustvo vazospazma, neselektivna embolizacija arterija koje vaskularizuju miom. Incidenca ovih komplikacija je manja od 1%. Postproceduralne komplikacije su: infekcija, amenoreja, uterina ishemija i nekroza, labijalna nekroza, smanjene seksualne funkcije, plu}na embolija. Sve ove komplikacije zavise od primene minuciozne tehnike izvodjenja procedure i primene adekvatnog kateterskog i embolizacionog materijala. Cilj rada je da prikaemo na{e rezultate dobijene u prospektivnoj studiji u periodu oktobar 2007-oktobar 2008.g. U tom vremenskom intervalu je kod 36 pacijentkinja sa simptomatskim miomima uterusa, primenjena metoda, endovaskularna embolizacija mioma sa vremenom pra}enja nakon procedure od godinu dana. MATERIJAL I METODE Uklju~uju}i faktori za pacijentkinje u ovoj studiji su bili: solitarni ili multipli miomi uterusa, odsustvo alergije na medikamente i jodna kontrasna sredstva, pristanak na endovaskularnu embolizaciju kao alternativu hirur{kom le~enju. Isklju~uju}i faktori su bili: menopauza, trudno}a, prisustvo subseroznih mioma na peteljci. Kod svih pacijentkinja je radjena dijagnostika ultrazvukom i magnetnom rezonancom. Volumetrijska merenja su radjena na osnovu mera dobijenih na magnetnoj rezonanci. Nakon primenjene endovaskularne embolizacije mioma, u periodu 3, 6 i 12 meseci je radjen kontrolni pregled na magnetnoj rezonanci. Od simptomatskih manifestacija mioma uterusa je u ovoj studiji pra}eno prisustvo: menoragije, bola u maloj karlici, prisustvo opstipacije, hipotenzije, u~estalog mokrenja. Nakon procedure je analizirano prisustvo postproceduralnih komplikacija kao {to su: lokalni hematom na mestu punkcije femoralne arterije, pojava postembolizacionog sindroma koji podrazumeva bolove u maloj karlici u trajanju 6-10 sati, pojava temperature, hipertenzije, muke, gadjenja i povra}anja. Sve pacijente smo tretirali bilateralnom endovaskularnom embolizacijom mioma, primenom cross over tehnike selektivnog

SLIKA 1. SELEKTIVNA INTRAARTERIJSKA EMBOLIZACIJA

SLIKA 2 STANJE NAKON EMBOLIZACIJE SLIKA

uvodjenja katetera u grane a. uterine koje vaskularizuju miom ili miome. U situacijama kada nije bilo mogu}e dijagnosti~kim kateterom lumena 4F selektivno kateterizirati arteriju hranilju, koristili smo mikrokateter lumena 2,7 F

Br. 4

Arterijska embolizacija mioma uterusa

211

jentkinja je dobijala u bolusu intravenski 2 gr antibiotika, analgetike i antiemetike. Procedura intraarterijske embolizacije mioma je u proseku izvodjena u vremenskom intervalu od 30 min, sa suenim snopom X zra~enja u angio sali i sa prose~nim vremenom trajanja fluoroskopije od 5minuta. REZULTATI Prose~na starost pacijentkinja u uradjenoj studiji je iznosila 38,5 godina, najmladja pacijentkinja je imala 32 a najstarija 46 godina. Lokalizacija mioma data je u tabeli 1. Odnos solitarnih i multilih mioma dat je u tabeli 2. Simptomi i njihova zastupljenost predstavljeni su u tabeli 3. Miomi koji su endovaskularnim pristupom embolisani su bili veli~ine od 36mm pa do 252mm. S obzirom na ovalni oblik mioma, ove mere se odnose na najve}i dijametar. Najve}i broj mioma je bio u kategoriji veli~ine do 5 cm, odnosno volumetrijski 30 ccm. Samo se u jednom slu~aju primenila endovaskularna embolizacija kod mioma dimenzija 25,2x16,5x18,5cm sa ciljem da se nakon embolizacije redukuje veli~ina i prevede u bezbedno operativno re{avanje problema. Na kontrolnom pregledu 6 meseci nakon embolizacije mioma, na magnetnoj rezo-nanci u grupi pacijentkinja sa solitarnim miomima, kod 16 pacijentkinja se masa mioma redukovala za 50%, a kod 4 pacijentkinje, redukcija volumena mioma je bila u proseku za 38%. (Slika 3 i 4). Nakon godinu, na kontrolnom pregledu na magnetnoj rezonanci, merenjima je ustanovljeno, da se masa mioma redukovala kod svih pacijentkinja za 50%. U grupi pacijentkinja sa multiplim miomima, 6 meseci nakon embolizacije, kod 10 se volumen mioma redukovao za 50%, a tek nakon godinu dana je kod 14 pacijentkinja postignut potpun efekat redukcije za 50%, a kod 2 pacijentkinje je prose~na redukcija volumena bila 36%. [est meseci nakon prcedure embolizacije zastupljenost simptoma je prikazana u tabeli 4. Dvanaest meseci nakon procedure endovaskularne embolizacije prisustvo simptoma, kao posledica mioma uterusa, je bila bezna~ajna, jer iako su postojali, bili su veoma slabog intenziteta i retko su se javljali. Proceduralnih komplikacija u smislu pojave hematoma na mestu punkcije femoralne arterije, nismo imali, kao ni drugih neeljenih komplikacija. Postembolizacioni sindrom pra}en bolovima u maloj karlici u prvih 10 sati nakon izvodjenja procedure se javio kod 11 (30%) pacijentkinja, muku i povra}anje je imalo 13 (36%), povi{enu temperaturu 8 (22%). DISKUSIJA Endovaskularna embolizacija mioma uterusa je terapijski tretman koji omogu}ava pacijentima minimalno invazivni pristup za re{avanje problema koji se ispoljavaju prisustvom mioma uterusa8. Iz prikazanih rezultata dobijenih u ovoj prospektivnoj studiji na seriji od 36 pacijentkinja, uo~avamo da su u vremenskom periodu od 6 meseci nakon primene intraarterijske selektivne embolizacije arterija koje vaskularizuju miom ne{to bolji rezultati kod pacijentkinja sa solitarnim miomima uterusa, nego sa multiplom miomatozom. U periodu nakon godinu dana,

SLIKA 3. MR PREGLED PRE EMBOLIZACIJE

SLIKA 4 MR PREGLED 6 MESECI NAKON EMBOLIZACIJE

koji smo selektivno uvodili u granu a.uterine koja is-hranjuje miom. Miome smo embolisali ~esticama Bead Block veli~ine 750-900 (Slika 1 i 2). Pre procedure svaka paci-

212

M.@. Mijailovi}

ACI Vol. LVI

efekti terapijske procedure su skoro indenti~ni u obe grupe. Najbolji efekat se postie kod pacijentkinja kojima se emboli{u miomi veli~ine do 5 cm, jer redukcija lumena za 50% koja se postie nakon 6 meseci, prevodi miom u dimenzije koje se simptomatski ne ispoljavaju, omogu}ava miran ivot do menopauze, kada se de{ava delimi~na a u ve}ini slu~ajeva i potpuna regresija mioma.9,11 Primenom ove metode se spre~ava mogu}i rast mioma uterusa, {to dovodi do neizbene hirur{ke intervencije, koja ima svoje rizike i mogu}e posledice.10 Vreme hospitalizacije se skra}uje, sve pacijentkinje su provele u hospitalu izmedju 12 i 16 sati. Intraproceduralne komplikacije, je mogu}e izbe}i dobrom pripremom pacijentkinja, zatim primenom odgovaraju}eg materijala za embolizaciju, kao i primenom dobre manipulativne tehnike, koja se sti~e dugogodi{njim radom i primenom intraarterijskih vaskularnih procedura. U svakom slu~aju ovo nije metoda za po~etnike u interventnoj vaskularnoj radiologiji. U na{oj studiji nije bilo zna~ajnih komplikacija u smislu neprepoznate anatomije krvnih sudova i embolizacije arterija koje ne u~estvuju u vaskularizaciji mioma, jer je radio iskusan tim interventnih vaskularnih radiologa, a pri tome su se embolizacije izvodile i kroz mikrokatatere koje je bilo mogu}e i superselektivno pozicionirati u krvne sudove mioma. Post embolizacijski sindrom se javio kod 30% bez obzira na proceduralnu premedikaciju. Pojava ovog sindroma je u poredjenju sa ispitivanjima drugih autora ne{to bila ve}a u na{oj studiji, ali s obzirom na manji broj ispitanika, ne moemo dokazati postojanje statisti~ki zna~ajne razlike. ZAKLJU^AK Endovaskularni tretman, odnosno intraarterijska selektivna embolizacija mioma uterusa je minimalno invazivni tretman kojim se postie redukcija volumena mioma i na taj na~in otklanjaju simptomi ovog tumora. Po{tuju}i medicinske indikacije, pravovremenom embolizacijom mi-oma se spre~ava njihov rast i na taj na~in otklanjaju simptomi, i spre~ava naj~e{}e mutilantna hirur{ka intervencija. Terapijska procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji, vreme hospitalizacije kratko, manje od 24 sata. Za izvodjenje procedure, neophodan je adekvatno edukovan stru~ni tim koji ~ine interventni vaskularni radiolozi, adekvatan kateterski materijal i embolizacijska sredstva. SUMMARY INTRA-ARTERIAL EMBOLISATION OF UTERINE FIBROMA Uterine fibroid are benign tumors that consist most of the tumor occurrences in pelvic cavity of women. Possible courses of treatment include: medicament treatment, surgical and new intra-arterial embolisation method. The aim of the paper is to present achieved results in intra-arterial embolisation treatment of Uterine fibroid. Material and methods: A prospective study was performed in the period from October 2007 until October 2008. It included 36 women with symptomatic uterine fibroid. They were treated by intra-arterial embolisation. All patients had

TABELA 1 LOKALIZACIJA MIOMA subserozni 10(28%) TABELA 2 ZASTUPLJENOST MULTIPLIH I SOLITARNIH MIOMA. Multipli miomi Solitarni miomi TABELA 3 ZASTUPLJENOST SIMPTOMA. Menoragija Bol u maloj karlici Opstipacija U~estalo mokrenje Hiptenzija TABELA 4 SIMPTOMI, POSLEDICA PRISUSTVA MIOMA, 6 MESECI NAKON ENDOVASKULARNE EMBOLIZACIJE. Menoragija Bol u maloj karlici Opstipacija U~eatalo mokrenje Hipotenzija 2(5%) 0 1(3%) 4(11%) 4(11%) 34(94%) 30(83%) 26(72%) 28(78%) 30(83%) 16(44%) 20(56%) submukozni intramuralni 11(%) 14(39%) cerevikalni 1(3%)

control MRI examinations after treatment. Embolisation was performed by "cross-over" technique, using bilateral punction of femoral arteries, a selective catheterization a. uterine, and application of 750-900m Bead Blocks. Results: Average age of patients was 38.5 years. The most of fibroids had intramural localization (39%). solitary fibroids were seen in 56% of patients, multiple in 44%. Gynecological hemorrhage was the leading symptom with 34 patients (94%). One year after receiving intra-arterial embolisation treatment, fibroid regression of 50% was registered in all patients. There were no serious complications noted in our study, with the exception of postembolisation syndrome which occurred in 11 (30%) patients in a relatively mild form

Br. 4

Arterijska embolizacija mioma uterusa

213

Conclusion: Intra-arterial embolisation of uterine fibroma is a method that in large percent of patients removes symptoms of uterine fibroma presence, prevents its growth, and safely helps women enter menopause when activity of hormone dependant tumor ceases. . Key words: uterine fibroma, intra-arterial embolisation. BIBLIOGRAFIJA 1. Brunereau L, Herbreteau D, Gallas S, et al. Uterine artery embolization in the primary treatment in uterine leiomyomas: technical features and prospective follow-up with clinical and sonographic examination in 58 patients. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1262-72. 2. Goldberg J, Pereira L, Berghella V. Pregnancy after uterine artery embolization. Obstet Gynecol 2002; 100: 869-72. 3. Honda I,Sato F,Adachi H, et al. Uterine artery embolization for leyomyomas: complications and effect on pregnancy. Nipon Igoku Hashasen gakkai Zasshi 2003; 63(6): 294-303. 4. Ravina JH, Aymard A, Ciraru Vigneron n, et al. Uterine fibroids embolization:results about 454 cases. Gynecol Obstet Fertil 2003; 31:597-603. 5. Siskin G, Stainken B, Diwling K, et al. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients. J Vasc Interv Radiol 2000;11:305-11 6. Spies JB, Patal AA, Epstein NB, White AM. Recent advances in uterine fibroid embolization. Curr Opin Obstet Gynecol. 2005;17(6):562-7. 7. Pron et al. Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. J Vasc Interv Radiol 2003;14(5):545-54. 8. Walker WJ, Pelage J. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids:clinical results in 4000 women with imaging follow-up. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:126272. 9. Worthington-Kirsch R, Siskin P. Uterine artery embolization for symptomatic myomata. J Intensive Care Med 2004;19(1):13-21. 10. Worthington-Kirsch R, Spies JB, Myers ER, et al.. The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: short-term outcomes. Obstet Gynecol 2005;106(1):52-9. 11. Zupi E, Pocek M, Dauri M, et al. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas. Fertil Steril 2003; 79: 107-11.