/STRU^NI RAD

UDK 618.14-006-089.819 DOI:10.2298/ACI0904209M

Arterijska embolizacija mioma uterusa ........ .................................
M. @. Mijailovi}, S.M. Luki} Klini~ki centar Kragujevac, Odeljenje interventne radiologije

rezime

Miomi uterusa su najzastupljeniji benigni tumori u maloj karlici kod ‘ena. Mogu}i na~in le~enja simptomatskih mioma je: medikamentozni, hirur{ki i primenom nove metode intraarterijske embolizacije. Cilj rada je da prika‘emo dobijene rezultate u le~enju mioma primenom arterijske embolizacije. Materijal i metode: Uradjena je prospektivna studija u periodu oktobar 2007-oktobar 2008. koja je obuhvatila 36 ‘ena sa simptomatskim miomima, kojima je kao terapijska procedura primenjena arterijska embolizacija mioma. Sve pacijentkinje su nakon embolizacije kontrolisane na magnetnoj rezonanci. Embolizacija je radjena primenom cross over tehnike, obostranom punkcijom femoralnih arterija i selektivnom kateterizacijom a. uterine i aplikacije Bead Block-ova veli~ine 750-900. Rezultati: Prose~na starost pacijentkinja je bila 38,5.godina. Naj~e{}a lokalizacija mioma je bila intramuralna 39%, solitarnih mioma je bilo kod 56%, multiplih kod 44% le~enih pacijentkinja. Menoragija je bio vode}i simptom kod 34 (94%) pacijentkinje. Nakon primene terapijske procedure, arterijske embolizacije, nakon godinu dana, regresija mioma za 50% je registrovana kod svih pacijentkinja. U na{oj studiji nije bilo nekih ozbiljnijih komplikacija osim postembolizacionog sindroma koji se javio kod 11 (30%) pacijentkinja i to relativno lak{em obliku. Zaklju~ak: Arterijska embolizacija mioma je metoda koja u visokom procentu otklanja simptome prisustva mioma u uterusu, spre~ava njihov rast i na taj na~in ‘ene relativno bezbedno uvodi u menopauzu kada prestaje aktivnost hormonski zavisnog tumora. Klju~ne re~i: miom, arterijska embolizacija. UVOD

M

iomi uterusa su benigni, estrogen zavisni tumori glatkih mi{i}nih }celija uterusa. Mikroskopski tumorske }elije su elongirane, sa zakrivljenim jedrima. U zavisnosti od lokalizacije u uterusu mogu biti: intra-

muralni, subserozni, subserozni na peteljci, submukozni i cervikalni miomi. Po broju mogu biti solitarni i multipli. Zastupljenost mioma kao tumora u maloj karlici ‘ena u ‘ivotnom dobu do 45 godina je oko 70%. Miomi malih dimenzija su uglavnom asimptomatski, a oko 25% belih i 50% crnih ‘ena ima miome koji se ispoljavaju simptomatski. Miomi se ~e{}e javljaju kod gojaznih ‘ena i pu{a~a. Naj~e{}a lokalizacija mioma je subserozna, zatim intramuralna, pa submukozna. S obzirom da miomi sadr‘e estrogenske receptore, pojavljaju se u reproduktivnom periodu ‘ene, a regrediraju u menopauzi. Maligna alteracija mioma u lejomiosarkom je mogu}a, ali nije visoka incidenca. Naj~e{}e veliki miomi uterusa pretrpe hijalinu degeneraciju, miksomatoznu ili masnu degeneraciju sa prisustvom kalcifikacija, masnih depoa ili cisti~nih nekroti~nih {upljina. Miomi su uzrok pojave menoragija ili menometroragija. Ako narastu do ve}ih dimenzija, simptomi mogu biti posledica pove}anog pritiska na organe u maloj karlici koji se manifestuje u~estalim mokrenjem, bolom, opstipacijom. Mogu}a je nekroza uve}anog mioma sa pojavom hemoragije u maloj karlici. Mogu da predstavljaju problem u trudno}i, jer izazivaju spontane abortuse, prevremene kontrakcije uterusa.? Dijagnostikuju se ultrazvu~nim pregledom, preciznije magnetnom rezonancom, jer se bolje uo~avaju anatomski odnosi kako u samom uterusu, tako i u odnosu na ostale organe male karlice, preciznije je triplanarno odredjivanje dimenzija mioma. Na magnetnoj rezonanci se mogu uo~iti zone masne degeneracije, zone nekroze sa cisti~nom transformacijom, eventualno prisustvo kalcifikacija. Asimptomatski miomi ne zahtevaju medicinski tretman. Simptomatski miomi se mogu le~iti na nekoliko na~ina: medikamentima za supre-siju ovarijalnih hormona, primenom gonadotropina (GnRH), zatim primenom medroxyprogesterona, antiprogestina, selektivnih estrogen receptor modulatora, androgenih agonista4,5. Slede}i na~in le~enja je primena hirur{kih procedura, kao {to su miomektomija, ako je to mogu}e, a veoma ~esto se primenjuje histerektomija. U poslednjih deset godina, uvodi se nova metoda, a to je intraarterijska

gadjenja i povra}anja. Subserozni miom na peteljci.7 Indikacije za endo-vaskularnu embolizaciju mioma su: 1. uterina ishemija i nekroza. prisustvo opstipacije. uterine koje vaskularizuju miom ili miome. 6 i 12 meseci je radjen kontrolni pregled na magnetnoj rezonanci. Mijailovi} ACI Vol. 4. pristanak na endovaskularnu embolizaciju kao alternativu hirur{kom le~enju. Trudno}a. perforacija arterije. Isklju~uju}i faktori su bili: menopauza. U situacijama kada nije bilo mogu}e dijagnosti~kim kateterom lumena 4F selektivno kateterizirati arteriju hranilju. odsustvo alergije na medikamente i jodna kontrasna sredstva. prisustvo subseroznih mioma na peteljci. SELEKTIVNA INTRAARTERIJSKA EMBOLIZACIJA SLIKA 2 STANJE NAKON EMBOLIZACIJE SLIKA uvodjenja katetera u grane a.210 M. Hroni~na pelvi~na infekcija. 3. 6. pojava postembolizacionog sindroma koji podrazumeva bolove u maloj karlici u trajanju 6-10 sati. MATERIJAL I METODE Uklju~uju}i faktori za pacijentkinje u ovoj studiji su bili: solitarni ili multipli miomi uterusa. smanjene seksualne funkcije. hipotenzije. U tom vremenskom intervalu je kod 36 pacijentkinja sa simptomatskim miomima uterusa. Sve ove komplikacije zavise od primene minuciozne tehnike izvodjenja procedure i primene adekvatnog kateterskog i embolizacionog materijala.g. bola u maloj karlici. Mali uterus <600 ccm 8. ‘ene sa multiplim simptomatskim miomima. u~estalog mokrenja. Cilj rada je da prika‘emo na{e rezultate dobijene u prospektivnoj studiji u periodu oktobar 2007-oktobar 2008. Kontraindikacije za endovaskularnu embolizaciju mioma: 1. 2. labijalna nekroza. Nakon primenjene endovaskularne embolizacije mioma. 4. kojom se posti‘e efekat prekida cirkulacije u tkivu mioma. trudno}a. pojava temperature. primenjena metoda. koristili smo mikrokateter lumena 2. muke. primenom cross over tehnike selektivnog SLIKA 1. Alergija na medikamente i jodna kontrasna sredstva. 3. Prisustvo visokog rizika za veliku hirur{ku intervenciju. neselektivna embolizacija arterija koje vaskularizuju miom. plu}na embolija.6. Incidenca ovih komplikacija je manja od 1%.@. 2. 5. 7. Sve pacijente smo tretirali bilateralnom endovaskularnom embolizacijom mioma. Nakon procedure je analizirano prisustvo postproceduralnih komplikacija kao {to su: lokalni hematom na mestu punkcije femoralne arterije. u periodu 3. Prisustvo tumora na adneksima. Volumetrijska merenja su radjena na osnovu mera dobijenih na magnetnoj rezonanci. Embolizacija ve}ih mioma sa ciljem redukcije tkivne mase i primenu laparoskopske hirurgije. LVI embolizacija mioma. Od simptomatskih manifestacija mioma uterusa je u ovoj studiji pra}eno prisustvo: menoragije. prisustvo vazospazma. Kod svih pacijentkinja je radjena dijagnostika ultrazvukom i magnetnom rezonancom. hipertenzije. amenoreja. Miomi veli~ine do 5 cm ili 25ccm. Postproceduralne komplikacije su: infekcija. Menopausa.7 F . Renalna insuficijencija Mogu}e komplikacije tokom procedure su disekcija arterije nakon uvodjenja ‘ice vodi~a. endovaskularna embolizacija mioma sa vremenom pra}enja nakon procedure od godinu dana.

Samo se u jednom slu~aju primenila endovaskularna embolizacija kod mioma dimenzija 25. bili su veoma slabog intenziteta i retko su se javljali. kao ni drugih ne‘eljenih komplikacija. uo~avamo da su u vremenskom periodu od 6 meseci nakon primene intraarterijske selektivne embolizacije arterija koje vaskularizuju miom ne{to bolji rezultati kod pacijentkinja sa solitarnim miomima uterusa.5cm sa ciljem da se nakon embolizacije redukuje veli~ina i prevede u bezbedno operativno re{avanje problema. najmladja pacijentkinja je imala 32 a najstarija 46 godina. ove mere se odnose na najve}i dijametar. (Slika 3 i 4). kao posledica mioma uterusa. U periodu nakon godinu dana. Proceduralnih komplikacija u smislu pojave hematoma na mestu punkcije femoralne arterije. muku i povra}anje je imalo 13 (36%). sa su‘enim snopom X zra~enja u angio sali i sa prose~nim vremenom trajanja fluoroskopije od 5minuta. Miomi koji su endovaskularnim pristupom embolisani su bili veli~ine od 36mm pa do 252mm. Lokalizacija mioma data je u tabeli 1. S obzirom na ovalni oblik mioma. Postembolizacioni sindrom pra}en bolovima u maloj karlici u prvih 10 sati nakon izvodjenja procedure se javio kod 11 (30%) pacijentkinja. Na kontrolnom pregledu 6 meseci nakon embolizacije mioma. REZULTATI Prose~na starost pacijentkinja u uradjenoj studiji je iznosila 38. Nakon godinu. je bila bezna~ajna. a tek nakon godinu dana je kod 14 pacijentkinja postignut potpun efekat redukcije za 50%. Procedura intraarterijske embolizacije mioma je u proseku izvodjena u vremenskom intervalu od 30 min. kod 10 se volumen mioma redukovao za 50%.5x18. kod 16 pacijentkinja se masa mioma redukovala za 50%. na magnetnoj rezo-nanci u grupi pacijentkinja sa solitarnim miomima. jer iako su postojali. Miome smo embolisali ~esticama Bead Block veli~ine 750-900 (Slika 1 i 2). na kontrolnom pregledu na magnetnoj rezonanci. Odnos solitarnih i multilih mioma dat je u tabeli 2. 6 meseci nakon embolizacije.2x16. U grupi pacijentkinja sa multiplim miomima. a kod 4 pacijentkinje. povi{enu temperaturu 8 (22%). analgetike i antiemetike.Br. odnosno volumetrijski 30 ccm. nego sa multiplom miomatozom. redukcija volumena mioma je bila u proseku za 38%.5 godina. [est meseci nakon prcedure embolizacije zastupljenost simptoma je prikazana u tabeli 4.uterine koja is-hranjuje miom. Iz prikazanih rezultata dobijenih u ovoj prospektivnoj studiji na seriji od 36 pacijentkinja. nismo imali. MR PREGLED PRE EMBOLIZACIJE SLIKA 4 MR PREGLED 6 MESECI NAKON EMBOLIZACIJE koji smo selektivno uvodili u granu a. a kod 2 pacijentkinje je prose~na redukcija volumena bila 36%. Pre procedure svaka paci- . merenjima je ustanovljeno. SLIKA 3. da se masa mioma redukovala kod svih pacijentkinja za 50%. Najve}i broj mioma je bio u kategoriji veli~ine do 5 cm. DISKUSIJA Endovaskularna embolizacija mioma uterusa je terapijski tretman koji omogu}ava pacijentima minimalno invazivni pristup za re{avanje problema koji se ispoljavaju prisustvom mioma uterusa8. Dvanaest meseci nakon procedure endovaskularne embolizacije prisustvo simptoma. 4 Arterijska embolizacija mioma uterusa 211 jentkinja je dobijala u bolusu intravenski 2 gr antibiotika. Simptomi i njihova zastupljenost predstavljeni su u tabeli 3.

6 MESECI NAKON ENDOVASKULARNE EMBOLIZACIJE. multiple in 44%. Embolisation was performed by "cross-over" technique. There were no serious complications noted in our study. Menoragija Bol u maloj karlici Opstipacija U~estalo mokrenje Hiptenzija TABELA 4 SIMPTOMI. using bilateral punction of femoral arteries. surgical and new intra-arterial embolisation method. Material and methods: A prospective study was performed in the period from October 2007 until October 2008.@. Intraproceduralne komplikacije. U svakom slu~aju ovo nije metoda za po~etnike u interventnoj vaskularnoj radiologiji. Pojava ovog sindroma je u poredjenju sa ispitivanjima drugih autora ne{to bila ve}a u na{oj studiji. adekvatan kateterski materijal i embolizacijska sredstva. a selective catheterization a. ZAKLJU^AK Endovaskularni tretman. ali s obzirom na manji broj ispitanika.9. ne mo‘emo dokazati postojanje statisti~ki zna~ajne razlike. jer je radio iskusan tim interventnih vaskularnih radiologa. prevodi miom u dimenzije koje se simptomatski ne ispoljavaju. Post embolizacijski sindrom se javio kod 30% bez obzira na proceduralnu premedikaciju. sve pacijentkinje su provele u hospitalu izmedju 12 i 16 sati. One year after receiving intra-arterial embolisation treatment. They were treated by intra-arterial embolisation. and application of 750-900m Bead Blocks. zatim primenom odgovaraju}eg materijala za embolizaciju. fibroid regression of 50% was registered in all patients. LVI efekti terapijske procedure su skoro indenti~ni u obe grupe. jer redukcija lumena za 50% koja se posti‘e nakon 6 meseci. {to dovodi do neizbe‘ne hirur{ke intervencije. kao i primenom dobre manipulativne tehnike. i spre~ava naj~e{}e mutilantna hirur{ka intervencija. koja ima svoje rizike i mogu}e posledice. Gynecological hemorrhage was the leading symptom with 34 patients (94%). Po{tuju}i medicinske indikacije. POSLEDICA PRISUSTVA MIOMA. odnosno intraarterijska selektivna embolizacija mioma uterusa je minimalno invazivni tretman kojim se posti‘e redukcija volumena mioma i na taj na~in otklanjaju simptomi ovog tumora. with the exception of postembolisation syndrome which occurred in 11 (30%) patients in a relatively mild form . Terapijska procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji. The most of fibroids had intramural localization (39%). Menoragija Bol u maloj karlici Opstipacija U~eatalo mokrenje Hipotenzija 2(5%) 0 1(3%) 4(11%) 4(11%) 34(94%) 30(83%) 26(72%) 28(78%) 30(83%) 16(44%) 20(56%) submukozni intramuralni 11(%) 14(39%) cerevikalni 1(3%) control MRI examinations after treatment. je mogu}e izbe}i dobrom pripremom pacijentkinja.11 Primenom ove metode se spre~ava mogu}i rast mioma uterusa.212 M. omogu}ava miran ‘ivot do menopauze. koja se sti~e dugogodi{njim radom i primenom intraarterijskih vaskularnih procedura.10 Vreme hospitalizacije se skra}uje. solitary fibroids were seen in 56% of patients.5 years. The aim of the paper is to present achieved results in intra-arterial embolisation treatment of Uterine fibroid. U na{oj studiji nije bilo zna~ajnih komplikacija u smislu neprepoznate anatomije krvnih sudova i embolizacije arterija koje ne u~estvuju u vaskularizaciji mioma. neophodan je adekvatno edukovan stru~ni tim koji ~ine interventni vaskularni radiolozi. pravovremenom embolizacijom mi-oma se spre~ava njihov rast i na taj na~in otklanjaju simptomi. uterine. Possible courses of treatment include: medicament treatment. All patients had TABELA 1 LOKALIZACIJA MIOMA subserozni 10(28%) TABELA 2 ZASTUPLJENOST MULTIPLIH I SOLITARNIH MIOMA. kada se de{ava delimi~na a u ve}ini slu~ajeva i potpuna regresija mioma. Najbolji efekat se posti‘e kod pacijentkinja kojima se emboli{u miomi veli~ine do 5 cm. Multipli miomi Solitarni miomi TABELA 3 ZASTUPLJENOST SIMPTOMA. Za izvodjenje procedure. Mijailovi} ACI Vol. manje od 24 sata. SUMMARY INTRA-ARTERIAL EMBOLISATION OF UTERINE FIBROMA Uterine fibroid are benign tumors that consist most of the tumor occurrences in pelvic cavity of women. Results: Average age of patients was 38. vreme hospitalizacije kratko. It included 36 women with symptomatic uterine fibroid. a pri tome su se embolizacije izvodile i kroz mikrokatatere koje je bilo mogu}e i superselektivno pozicionirati u krvne sudove mioma.

et al. Aymard A. Ciraru Vigneron n. et al. Pron et al. 10. Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Epstein NB. prevents its growth. 11. et al. et al. Uterine artery embolization in the primary treatment in uterine leiomyomas: technical features and prospective follow-up with clinical and sonographic examination in 58 patients.14(5):545-54. Berghella V.Br. Dauri M.Adachi H. BIBLIOGRAFIJA 1. Obstet Gynecol 2005. Stainken B. Siskin G. 79: 107-11. J Vasc Interv Radiol 2000. Curr Opin Obstet Gynecol. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids:clinical results in 4000 women with imaging follow-up. Key words: uterine fibroma.19(1):13-21. J Vasc Interv Radiol 2003. 5. et al. Goldberg J. 31:597-603. . 4 Arterijska embolizacija mioma uterusa 213 Conclusion: Intra-arterial embolisation of uterine fibroma is a method that in large percent of patients removes symptoms of uterine fibroma presence. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas. 2005. 8. Uterine artery embolization for symptomatic myomata. 7. Fertil Steril 2003. Uterine fibroids embolization:results about 454 cases. Spies JB. intra-arterial embolisation. J Intensive Care Med 2004. Worthington-Kirsch R. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients. . Honda I. Patal AA.17(6):562-7. Diwling K.11:305-11 6. Ravina JH. 100: 869-72. Gallas S. Pelage J. 63(6): 294-303. Nipon Igoku Hashasen gakkai Zasshi 2003. Pregnancy after uterine artery embolization. Recent advances in uterine fibroid embolization. Obstet Gynecol 2002. Brunereau L. 3. and safely helps women enter menopause when activity of hormone dependant tumor ceases.. Siskin P. Spies JB. Worthington-Kirsch R. Myers ER. AJR Am J Roentgenol 2000.109:126272. White AM.175:1262-72. Br J Obstet Gynaecol 2002. et al. Pereira L. Uterine artery embolization for leyomyomas: complications and effect on pregnancy. The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: short-term outcomes. Herbreteau D. Pocek M. 4. Walker WJ.106(1):52-9. 2.Sato F. 9. Gynecol Obstet Fertil 2003. Zupi E.