/STRU^NI RAD

UDK 618.14-006-089.819 DOI:10.2298/ACI0904209M

Arterijska embolizacija mioma uterusa ........ .................................
M. @. Mijailovi}, S.M. Luki} Klini~ki centar Kragujevac, Odeljenje interventne radiologije

rezime

Miomi uterusa su najzastupljeniji benigni tumori u maloj karlici kod ‘ena. Mogu}i na~in le~enja simptomatskih mioma je: medikamentozni, hirur{ki i primenom nove metode intraarterijske embolizacije. Cilj rada je da prika‘emo dobijene rezultate u le~enju mioma primenom arterijske embolizacije. Materijal i metode: Uradjena je prospektivna studija u periodu oktobar 2007-oktobar 2008. koja je obuhvatila 36 ‘ena sa simptomatskim miomima, kojima je kao terapijska procedura primenjena arterijska embolizacija mioma. Sve pacijentkinje su nakon embolizacije kontrolisane na magnetnoj rezonanci. Embolizacija je radjena primenom cross over tehnike, obostranom punkcijom femoralnih arterija i selektivnom kateterizacijom a. uterine i aplikacije Bead Block-ova veli~ine 750-900. Rezultati: Prose~na starost pacijentkinja je bila 38,5.godina. Naj~e{}a lokalizacija mioma je bila intramuralna 39%, solitarnih mioma je bilo kod 56%, multiplih kod 44% le~enih pacijentkinja. Menoragija je bio vode}i simptom kod 34 (94%) pacijentkinje. Nakon primene terapijske procedure, arterijske embolizacije, nakon godinu dana, regresija mioma za 50% je registrovana kod svih pacijentkinja. U na{oj studiji nije bilo nekih ozbiljnijih komplikacija osim postembolizacionog sindroma koji se javio kod 11 (30%) pacijentkinja i to relativno lak{em obliku. Zaklju~ak: Arterijska embolizacija mioma je metoda koja u visokom procentu otklanja simptome prisustva mioma u uterusu, spre~ava njihov rast i na taj na~in ‘ene relativno bezbedno uvodi u menopauzu kada prestaje aktivnost hormonski zavisnog tumora. Klju~ne re~i: miom, arterijska embolizacija. UVOD

M

iomi uterusa su benigni, estrogen zavisni tumori glatkih mi{i}nih }celija uterusa. Mikroskopski tumorske }elije su elongirane, sa zakrivljenim jedrima. U zavisnosti od lokalizacije u uterusu mogu biti: intra-

muralni, subserozni, subserozni na peteljci, submukozni i cervikalni miomi. Po broju mogu biti solitarni i multipli. Zastupljenost mioma kao tumora u maloj karlici ‘ena u ‘ivotnom dobu do 45 godina je oko 70%. Miomi malih dimenzija su uglavnom asimptomatski, a oko 25% belih i 50% crnih ‘ena ima miome koji se ispoljavaju simptomatski. Miomi se ~e{}e javljaju kod gojaznih ‘ena i pu{a~a. Naj~e{}a lokalizacija mioma je subserozna, zatim intramuralna, pa submukozna. S obzirom da miomi sadr‘e estrogenske receptore, pojavljaju se u reproduktivnom periodu ‘ene, a regrediraju u menopauzi. Maligna alteracija mioma u lejomiosarkom je mogu}a, ali nije visoka incidenca. Naj~e{}e veliki miomi uterusa pretrpe hijalinu degeneraciju, miksomatoznu ili masnu degeneraciju sa prisustvom kalcifikacija, masnih depoa ili cisti~nih nekroti~nih {upljina. Miomi su uzrok pojave menoragija ili menometroragija. Ako narastu do ve}ih dimenzija, simptomi mogu biti posledica pove}anog pritiska na organe u maloj karlici koji se manifestuje u~estalim mokrenjem, bolom, opstipacijom. Mogu}a je nekroza uve}anog mioma sa pojavom hemoragije u maloj karlici. Mogu da predstavljaju problem u trudno}i, jer izazivaju spontane abortuse, prevremene kontrakcije uterusa.? Dijagnostikuju se ultrazvu~nim pregledom, preciznije magnetnom rezonancom, jer se bolje uo~avaju anatomski odnosi kako u samom uterusu, tako i u odnosu na ostale organe male karlice, preciznije je triplanarno odredjivanje dimenzija mioma. Na magnetnoj rezonanci se mogu uo~iti zone masne degeneracije, zone nekroze sa cisti~nom transformacijom, eventualno prisustvo kalcifikacija. Asimptomatski miomi ne zahtevaju medicinski tretman. Simptomatski miomi se mogu le~iti na nekoliko na~ina: medikamentima za supre-siju ovarijalnih hormona, primenom gonadotropina (GnRH), zatim primenom medroxyprogesterona, antiprogestina, selektivnih estrogen receptor modulatora, androgenih agonista4,5. Slede}i na~in le~enja je primena hirur{kih procedura, kao {to su miomektomija, ako je to mogu}e, a veoma ~esto se primenjuje histerektomija. U poslednjih deset godina, uvodi se nova metoda, a to je intraarterijska

7 F . Kod svih pacijentkinja je radjena dijagnostika ultrazvukom i magnetnom rezonancom. U tom vremenskom intervalu je kod 36 pacijentkinja sa simptomatskim miomima uterusa. Nakon primenjene endovaskularne embolizacije mioma. Sve ove komplikacije zavise od primene minuciozne tehnike izvodjenja procedure i primene adekvatnog kateterskog i embolizacionog materijala. 6. uterine koje vaskularizuju miom ili miome. 6 i 12 meseci je radjen kontrolni pregled na magnetnoj rezonanci. plu}na embolija. 4. hipotenzije. labijalna nekroza.7 Indikacije za endo-vaskularnu embolizaciju mioma su: 1. MATERIJAL I METODE Uklju~uju}i faktori za pacijentkinje u ovoj studiji su bili: solitarni ili multipli miomi uterusa. Kontraindikacije za endovaskularnu embolizaciju mioma: 1. 4. smanjene seksualne funkcije. kojom se posti‘e efekat prekida cirkulacije u tkivu mioma.210 M. Nakon procedure je analizirano prisustvo postproceduralnih komplikacija kao {to su: lokalni hematom na mestu punkcije femoralne arterije.g. 2. muke. Trudno}a. Incidenca ovih komplikacija je manja od 1%. hipertenzije. koristili smo mikrokateter lumena 2. SELEKTIVNA INTRAARTERIJSKA EMBOLIZACIJA SLIKA 2 STANJE NAKON EMBOLIZACIJE SLIKA uvodjenja katetera u grane a. pojava postembolizacionog sindroma koji podrazumeva bolove u maloj karlici u trajanju 6-10 sati. 3. Od simptomatskih manifestacija mioma uterusa je u ovoj studiji pra}eno prisustvo: menoragije. pojava temperature. Hroni~na pelvi~na infekcija. ‘ene sa multiplim simptomatskim miomima. amenoreja. Menopausa. prisustvo opstipacije. prisustvo subseroznih mioma na peteljci. endovaskularna embolizacija mioma sa vremenom pra}enja nakon procedure od godinu dana. Volumetrijska merenja su radjena na osnovu mera dobijenih na magnetnoj rezonanci. primenjena metoda. U situacijama kada nije bilo mogu}e dijagnosti~kim kateterom lumena 4F selektivno kateterizirati arteriju hranilju. u periodu 3. u~estalog mokrenja. Embolizacija ve}ih mioma sa ciljem redukcije tkivne mase i primenu laparoskopske hirurgije. Renalna insuficijencija Mogu}e komplikacije tokom procedure su disekcija arterije nakon uvodjenja ‘ice vodi~a. Subserozni miom na peteljci. bola u maloj karlici. Mali uterus <600 ccm 8. 7. Miomi veli~ine do 5 cm ili 25ccm. LVI embolizacija mioma. Alergija na medikamente i jodna kontrasna sredstva. Prisustvo visokog rizika za veliku hirur{ku intervenciju. odsustvo alergije na medikamente i jodna kontrasna sredstva.@. 2. gadjenja i povra}anja. prisustvo vazospazma. pristanak na endovaskularnu embolizaciju kao alternativu hirur{kom le~enju. 5. Cilj rada je da prika‘emo na{e rezultate dobijene u prospektivnoj studiji u periodu oktobar 2007-oktobar 2008. trudno}a. primenom cross over tehnike selektivnog SLIKA 1. perforacija arterije. Prisustvo tumora na adneksima. Mijailovi} ACI Vol. Postproceduralne komplikacije su: infekcija. neselektivna embolizacija arterija koje vaskularizuju miom. uterina ishemija i nekroza. Sve pacijente smo tretirali bilateralnom endovaskularnom embolizacijom mioma. Isklju~uju}i faktori su bili: menopauza. 3.6.

4 Arterijska embolizacija mioma uterusa 211 jentkinja je dobijala u bolusu intravenski 2 gr antibiotika. analgetike i antiemetike. bili su veoma slabog intenziteta i retko su se javljali. a kod 4 pacijentkinje. uo~avamo da su u vremenskom periodu od 6 meseci nakon primene intraarterijske selektivne embolizacije arterija koje vaskularizuju miom ne{to bolji rezultati kod pacijentkinja sa solitarnim miomima uterusa. Miome smo embolisali ~esticama Bead Block veli~ine 750-900 (Slika 1 i 2). merenjima je ustanovljeno. Simptomi i njihova zastupljenost predstavljeni su u tabeli 3. kod 10 se volumen mioma redukovao za 50%.5 godina. Proceduralnih komplikacija u smislu pojave hematoma na mestu punkcije femoralne arterije. da se masa mioma redukovala kod svih pacijentkinja za 50%. Na kontrolnom pregledu 6 meseci nakon embolizacije mioma. je bila bezna~ajna. na kontrolnom pregledu na magnetnoj rezonanci. muku i povra}anje je imalo 13 (36%). sa su‘enim snopom X zra~enja u angio sali i sa prose~nim vremenom trajanja fluoroskopije od 5minuta. jer iako su postojali.5cm sa ciljem da se nakon embolizacije redukuje veli~ina i prevede u bezbedno operativno re{avanje problema. najmladja pacijentkinja je imala 32 a najstarija 46 godina. kao posledica mioma uterusa. Dvanaest meseci nakon procedure endovaskularne embolizacije prisustvo simptoma.uterine koja is-hranjuje miom.2x16. Lokalizacija mioma data je u tabeli 1. nismo imali. kao ni drugih ne‘eljenih komplikacija. a tek nakon godinu dana je kod 14 pacijentkinja postignut potpun efekat redukcije za 50%.5x18. odnosno volumetrijski 30 ccm. REZULTATI Prose~na starost pacijentkinja u uradjenoj studiji je iznosila 38. Pre procedure svaka paci- . Najve}i broj mioma je bio u kategoriji veli~ine do 5 cm. DISKUSIJA Endovaskularna embolizacija mioma uterusa je terapijski tretman koji omogu}ava pacijentima minimalno invazivni pristup za re{avanje problema koji se ispoljavaju prisustvom mioma uterusa8. Postembolizacioni sindrom pra}en bolovima u maloj karlici u prvih 10 sati nakon izvodjenja procedure se javio kod 11 (30%) pacijentkinja. Iz prikazanih rezultata dobijenih u ovoj prospektivnoj studiji na seriji od 36 pacijentkinja. [est meseci nakon prcedure embolizacije zastupljenost simptoma je prikazana u tabeli 4. U periodu nakon godinu dana. nego sa multiplom miomatozom. U grupi pacijentkinja sa multiplim miomima. 6 meseci nakon embolizacije. povi{enu temperaturu 8 (22%). SLIKA 3. MR PREGLED PRE EMBOLIZACIJE SLIKA 4 MR PREGLED 6 MESECI NAKON EMBOLIZACIJE koji smo selektivno uvodili u granu a. Procedura intraarterijske embolizacije mioma je u proseku izvodjena u vremenskom intervalu od 30 min.Br. Odnos solitarnih i multilih mioma dat je u tabeli 2. S obzirom na ovalni oblik mioma. kod 16 pacijentkinja se masa mioma redukovala za 50%. (Slika 3 i 4). a kod 2 pacijentkinje je prose~na redukcija volumena bila 36%. Miomi koji su endovaskularnim pristupom embolisani su bili veli~ine od 36mm pa do 252mm. Nakon godinu. Samo se u jednom slu~aju primenila endovaskularna embolizacija kod mioma dimenzija 25. ove mere se odnose na najve}i dijametar. redukcija volumena mioma je bila u proseku za 38%. na magnetnoj rezo-nanci u grupi pacijentkinja sa solitarnim miomima.

je mogu}e izbe}i dobrom pripremom pacijentkinja. Najbolji efekat se posti‘e kod pacijentkinja kojima se emboli{u miomi veli~ine do 5 cm. Za izvodjenje procedure. Menoragija Bol u maloj karlici Opstipacija U~eatalo mokrenje Hipotenzija 2(5%) 0 1(3%) 4(11%) 4(11%) 34(94%) 30(83%) 26(72%) 28(78%) 30(83%) 16(44%) 20(56%) submukozni intramuralni 11(%) 14(39%) cerevikalni 1(3%) control MRI examinations after treatment. Embolisation was performed by "cross-over" technique. i spre~ava naj~e{}e mutilantna hirur{ka intervencija. All patients had TABELA 1 LOKALIZACIJA MIOMA subserozni 10(28%) TABELA 2 ZASTUPLJENOST MULTIPLIH I SOLITARNIH MIOMA. The most of fibroids had intramural localization (39%). vreme hospitalizacije kratko. Material and methods: A prospective study was performed in the period from October 2007 until October 2008. solitary fibroids were seen in 56% of patients. odnosno intraarterijska selektivna embolizacija mioma uterusa je minimalno invazivni tretman kojim se posti‘e redukcija volumena mioma i na taj na~in otklanjaju simptomi ovog tumora. a pri tome su se embolizacije izvodile i kroz mikrokatatere koje je bilo mogu}e i superselektivno pozicionirati u krvne sudove mioma. Menoragija Bol u maloj karlici Opstipacija U~estalo mokrenje Hiptenzija TABELA 4 SIMPTOMI. 6 MESECI NAKON ENDOVASKULARNE EMBOLIZACIJE. koja ima svoje rizike i mogu}e posledice. fibroid regression of 50% was registered in all patients. omogu}ava miran ‘ivot do menopauze. pravovremenom embolizacijom mi-oma se spre~ava njihov rast i na taj na~in otklanjaju simptomi. They were treated by intra-arterial embolisation. with the exception of postembolisation syndrome which occurred in 11 (30%) patients in a relatively mild form . One year after receiving intra-arterial embolisation treatment. manje od 24 sata. prevodi miom u dimenzije koje se simptomatski ne ispoljavaju. Pojava ovog sindroma je u poredjenju sa ispitivanjima drugih autora ne{to bila ve}a u na{oj studiji. There were no serious complications noted in our study. adekvatan kateterski materijal i embolizacijska sredstva. ali s obzirom na manji broj ispitanika. surgical and new intra-arterial embolisation method. It included 36 women with symptomatic uterine fibroid. U na{oj studiji nije bilo zna~ajnih komplikacija u smislu neprepoznate anatomije krvnih sudova i embolizacije arterija koje ne u~estvuju u vaskularizaciji mioma. Post embolizacijski sindrom se javio kod 30% bez obzira na proceduralnu premedikaciju.212 M. POSLEDICA PRISUSTVA MIOMA.9. Intraproceduralne komplikacije. kada se de{ava delimi~na a u ve}ini slu~ajeva i potpuna regresija mioma. Multipli miomi Solitarni miomi TABELA 3 ZASTUPLJENOST SIMPTOMA. using bilateral punction of femoral arteries. jer redukcija lumena za 50% koja se posti‘e nakon 6 meseci. Possible courses of treatment include: medicament treatment.5 years. uterine.@. and application of 750-900m Bead Blocks. Po{tuju}i medicinske indikacije. zatim primenom odgovaraju}eg materijala za embolizaciju. jer je radio iskusan tim interventnih vaskularnih radiologa. multiple in 44%. ZAKLJU^AK Endovaskularni tretman. Mijailovi} ACI Vol. koja se sti~e dugogodi{njim radom i primenom intraarterijskih vaskularnih procedura. Terapijska procedura se izvodi u lokalnoj anesteziji. ne mo‘emo dokazati postojanje statisti~ki zna~ajne razlike. SUMMARY INTRA-ARTERIAL EMBOLISATION OF UTERINE FIBROMA Uterine fibroid are benign tumors that consist most of the tumor occurrences in pelvic cavity of women. kao i primenom dobre manipulativne tehnike. {to dovodi do neizbe‘ne hirur{ke intervencije. LVI efekti terapijske procedure su skoro indenti~ni u obe grupe. neophodan je adekvatno edukovan stru~ni tim koji ~ine interventni vaskularni radiolozi. The aim of the paper is to present achieved results in intra-arterial embolisation treatment of Uterine fibroid.11 Primenom ove metode se spre~ava mogu}i rast mioma uterusa. Gynecological hemorrhage was the leading symptom with 34 patients (94%). U svakom slu~aju ovo nije metoda za po~etnike u interventnoj vaskularnoj radiologiji.10 Vreme hospitalizacije se skra}uje. Results: Average age of patients was 38. a selective catheterization a. sve pacijentkinje su provele u hospitalu izmedju 12 i 16 sati.

Ciraru Vigneron n. et al. 79: 107-11. Gynecol Obstet Fertil 2003. 3. 5.17(6):562-7. Obstet Gynecol 2005.. BIBLIOGRAFIJA 1.11:305-11 6. Honda I. 31:597-603.Sato F. and safely helps women enter menopause when activity of hormone dependant tumor ceases. 11. Pregnancy after uterine artery embolization. 4. Berghella V. Zupi E. et al. 8. J Vasc Interv Radiol 2003. Curr Opin Obstet Gynecol.109:126272. Selective uterine artery embolization in the management of uterine myomas. . et al. Ravina JH.14(5):545-54. Pron et al. J Vasc Interv Radiol 2000. Uterine artery embolization in the primary treatment in uterine leiomyomas: technical features and prospective follow-up with clinical and sonographic examination in 58 patients. J Intensive Care Med 2004. 2005. Uterine artery embolization for symptomatic fibroids:clinical results in 4000 women with imaging follow-up. Myers ER. Patal AA. Siskin G. Uterine fibroids embolization:results about 454 cases. 7. Spies JB. Worthington-Kirsch R. 63(6): 294-303. Aymard A. Goldberg J. Outpatient uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in 49 patients. Epstein NB. The Fibroid Registry for outcomes data (FIBROID) for uterine embolization: short-term outcomes.Br. Nipon Igoku Hashasen gakkai Zasshi 2003. et al. 10. prevents its growth. 100: 869-72. AJR Am J Roentgenol 2000. Diwling K. 2. 9. Pereira L. Pocek M. et al. .175:1262-72. Obstet Gynecol 2002. Key words: uterine fibroma. Gallas S.Adachi H. Stainken B. Herbreteau D. et al. 4 Arterijska embolizacija mioma uterusa 213 Conclusion: Intra-arterial embolisation of uterine fibroma is a method that in large percent of patients removes symptoms of uterine fibroma presence. Pelage J.19(1):13-21. Worthington-Kirsch R. Uterine artery embolization for leyomyomas: complications and effect on pregnancy. Dauri M. Recent advances in uterine fibroid embolization. Br J Obstet Gynaecol 2002. Uterine artery embolization for symptomatic myomata. intra-arterial embolisation. Spies JB. White AM. Technical results and effects of operator experience on uterine artery embolization for fibroids: the Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Walker WJ. Fertil Steril 2003. Brunereau L.106(1):52-9. Siskin P.