Preporuke (vodi) u preventivnom, dijagnostikom i terapijskom pristupu bolesniku sa bolom u grudima Sadraj

I Uvod II Uloga i znaaj preporuka za preventivni, dijagnosticki i terapeutski pristup bolesniku sa bolom u grudima III. Definicija bola u grudima: IV Epidemiologija bola u grudima V Patofiziologija i dijagnostika bola u grudima VI Princip petoro vrata VII Zakljuak

Autori Prof. dr Sinia Dimkovi Ass. dr Maja Ercegovac dr Vojislav Giga Prof. dr Stevan Ili dr Mirjana Lapevi Ass. dr Predrag Mitrovi Prof. dr Miodrag Ostoji dr Slavica Simeunovic, Mr. sci Ass. dr Vladan Vukevi Dr. Dragan Miljus

Urednik: Prof. dr Miodrag Ostoji Dopisni clan SANU Kourednici: Prim., dr Mirjana Lapevi dr Slavica Simeunovic, Mr. sci Ass. dr Vladan Vukevi

www.belimantil.info

Predgovor Evropska agencija za rekonstrukciju je imajui u vidu epidemiju ishemijske bolesti srca u Srbiji i Crnoj Gori dala inicijativu i finasijska sredstva za formiranje Nacionalnog komiteta Srbije za donoenje preporuka u medicini, to su podrali, i u sastav Upravnog odbora uli i predstavnici ministarstva R. Srbije, predstavnici Fonda zdravstvene zastite R Srbije, Svetske zdravstvene organizacije. Zamisao je bila da radna grupa za kardiovaskularnu medicinu bude tako formirana da su u njoj prestavnici iz primarne, sekundarne i tercijarne zdravstvene zastite, kao i farmaceut, i to iz svih regiona R Srbije. U tu Radnu grupu su prema tim kriterijumima ukljuceni Prof. Dr Sinisa Dimkovi, Klinicko-bolnicki centar Dr Dragia Miovi, Beograd, Prof. Dr Mia tajnic, Institut za kardiovaskularne bolesti, Sremska kamenica (Predsednik Drustva lekara Vojvodine), Prof. Dr Petar Seferovi, Institut za kardiovaskularne bolesti, Klnicki centar Srbije, Beograd (Predsednik Kardioloske sekcije SLD), Prof. Dr Stevan Ilic (Institut za rehabilitaciju kardiovaskularnih bolesnika Radon, Niska Banja; Prodekan za nauku, Medicinski fakultet u Nisu), Prof. Dr Momcilo Miloradovi (Klincko-bolnicki centar u Kragujevcu), Prim. Dr Mirjana Lapcevi (Dom zdravlja Vozdovac, Beograd, Predsednik Sekcije opste medicine SLD), Mr.Ph. Snezana Rajkovi (Apotekarska ustanova Beograd) i Prof. Dr Miodrag Ostojic, Dopisni clan SANU (Institut za kardiovaskularne bolesti, Klinicki centar Srbije u Beogradu; Predsednik Udruzenja kardiologa Jugoslavije) kao rukovodilac grupe. Komisija je donela odluku da napise dva dokumeta: 1. Preporuke o prevenciji ishemijske bolesti srca i 2. Preporuke o preventivnom, dijagnostickom i terapijskom pristupu bolesnicima sa bolom u grudima. Instrukcije iz Upravnog odbora su bile da prepruke mogu da se rade u radno vreme te da autori za njihovo pisanje nece biti honorisani. Poto je znaajan broj lanova Radne grupe imao ve preuzete obaveze, te su mogli da ucestvuju u radu grupe u savetodavnim i recenzenskim poslovima, da bih se zadatak u pisanju preporuka obavio, a on je ukljucivao i ediciju teksta (preliminarnu tehnicku obradu, lekturu i korekturu) na predlog rukovodioca Radne grupe ukljuceni su u sastav Radne grupe jo Prof. Dr Ivanka Gajic (Institut za zdravstvenu zastitu Srbije Batut, Beograd), Prim. Dr Andjelka Vukicevi(Institut za zdravstvenu zastitu Srbije Batut, Beograd), Prim Dr Petar Borovi (Institut za zdravstvenu zastitu Srbije Batut, Beograd) Doc.Dr Ljilajna Djordjevi-Denic (Institut za epidemiologiju, Mediicnski fakultet u Beogradu), Prof. Dr Zorana Vasiljevi(Institut za kardiovaskularne bolesti, Klinicki centar Srbije u Beogradu); Asistent Dr Vladan Vukcevi (Institut za kardiovaskularne bolesti, Klinicki centar Srbije u Beogradu); Slavia Simeunovi (Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoc Beograd), VNS Dr Sci Mirjana Pavlovi, (Gradski zavod za zastitu zdravlja, Subotica) i Dr Vojislav Giga (lekar na specijalizaciji Institut za kardiovaskularne bolesti, Klinicki centar Srbije u Beogradu). Prosirenje Radne grupe je bitno doprinelo multidisciplinarnosti i efikasnosti radne grupe. Pisanje preporuka je olaksano posle posete rukovodica Radne grupe institucijama koje se bave tim poslovima u Engleskoj i Skotskoj, a u organizaciji Evropske agencije za rekonstrukciju. Ta poseta je omoguila da se sagleda sva kompleksnost jednog procesa koji predstavlja donoenje preporuka za neku oblast. Radna grupa je pod rukovodstvom EPOS konsultantske grupe pokusala da primeni sve predvidjene postupke u donoenju preporuka, sto je inace, prvi pokusaj ovakve vrste kod nas. Za razliku od institucija u Engleskoj i Skotskoj, ova Radna grupa je svoj zadtak obavljala na principima volonterskog rada motivisanog entuzijazmom da se Preporuke odstampaju u hiljadama primeraka i budu besplatno dostupne sirokoj lepezi nasih medicinskih profesionalaca uz iskrenu nadu da e to podici nivo zdravstevene zastite u nasoj zemlji. Prva verzija teksta predata je 28. juna 2002. godine i poslata na reviziju i primedbe kod 100 medicinskih profesionalaca irom Srbije (profesora Univerziteta, lekarima u domovima zdravlja, bolnicama, slubama hitne pomoi, predstavnicima ministarstva, fondova, farmaceutima i biohemicarima, itd). Nakon prikupljanja pismenih i usmenih primedbi odrana je 16. jula 2002. godine Nacionalna konferencija na kojoj su primedbe obrazloene i proirene. Takodje je preliminarna verzija stavljena na uvid javnosti posle oglaavanja u dnevnom listu Politika 04. 09. 2002. Neke od datih primedbi i sugestija su prihvaene, druge odbijene uz obrazloenje. Naroito su znaajni bili pisani doprinosi Prof. Dr Lazara Lepanovia, Prim. dr aslava Stoia, kao i mnogobrojne druge usmene i pismene sugestije na Nacionalnoj konferenciji. Takodje, imamo potrebu da se zahvalimo Prim. dr Dobrici Jankoviu, predsedniku Sekcije urgentne medicine SLD-a i Prim. dr Miroslavu Djekiu koji su organizovali zajedno sa Udruenjem kardiologa Jugoslavije jednodnevni simpozijum 07.maja 2002. godine u okviru V jugoslovenskog kongresa

www.belimantil.info

urgentne medicine o donoenju prednacrta preporuka posveen pisanju preporuka. Definitivna verzija teksta predata je za temapanje 24. 09. 2002. godine. U cilju davanja miljenja u odnosu na jainu klasu preporuka, a i za nivo dokaza, vrena je intenzivna razmena miljenja medju autorima preporuka. Uz to, pregledano je sedamdesetak razliitih ve napisanih preporuka Evropskog udruenja kardiologa, Amerikog koleda kardiologa, Amerike asocijacije kardiologa, kotske nacionalne organizacije za donoenje preporuka, Nacionalnog instituta za kliniku perfekciju Engleske (NICE) i drugih. Zatim su odredjeni autori pojedinih delova preporuka sa zadatkom da se dre zakljuaka iz prethodnih konsultacija. Na ovaj nain se elelo da se minimizira makar i nehotino preubedjenje i subjektivnost pojedinaca. U tekstu su navedeni autori pojedinih poglavlja, koji su i pored ogranienja zbog ujednaavanja teksta datog od strane urednika imali delimicno slobodu iznoenja svojih pogleda na savremena shvatanja iz date oblasti. Medjutim, treba istaci da je donoenje preporuka mnogo kompleksniji proces, nego onaj koji je primenjen pri donoenju ovih, a on zahteva i vie vremena i materijalnih sredstava kojim bi se izmedju ostalog kompenzovalo utroeno vreme i nagradio strucno-naucni i edukativni doprinos svakog ucesnika u tom procesu. Tada bi svakako princip zastupljenosti svih regiona bio jo bolje zastupljen. Svaki poetak je teak, medjutim, postoji opravdana nada da e svake sledece preporuke biti sve kvalitetnije bas zbog unapredjenja procesa njihovog donoenja. Rukovodilac Radne grupe i urednik Prof. Dr Miodrag Ostoji Dopisni lan SANU Beograd 24. 09. 2002. Kourednici Dr Slavica Simeunovi Prim dr Mirjana Lapevi Ass. dr Vladan Vukevi

www.belimantil.info

I Uvod Miodrag Ostoji Iako je bol u grudima najee benignog porekla tj. nije glasnik tekih, pa i po ivot opasnih poremeaja zdravlja, obzirom na njegovu prevalencu u populaciji apsolutni broj onih kojima je bol u grudima predznak ozbiljnih, pa i po ivot ugrozvajucih stanja nije mali. Skoro da se ni u jednoj oblasti medicine ne zahteva prilaenje zdravstevenog sistema, odnosno itave logistike bolesniku, a ne kao to je to uobiajeno dolazak bolesnika u zdravstvenu instituciju kao to je to sluaj kod bolesnika sa bolom u grudima. Nigde se nesrazmera izmedju raspoloive tehnologije, kadrova, kapaciteta (odnsno prolazne moci) zdravstvenih institucija i znanja medicinskih profesionalaca, pa i opte populacije, odnosno neadekvatne organizacije ne plaa skuplje, u izgubljenim ljudskim ivotima i invaliditetu. Da bi se ta nesrazmera uoila u naim uslovima, barem to se tie kapaciteta zdravstvenih institucija dovoljan je i samo pogled na prenatrpana urgentna odeljenja i koronarne jedinice naih bolnica.. Medjutim, mora se priznati da je potrebno i vie od pogleda za one koji pretenduju da budu ne samo lekari praktiari, ve i istrazivaci (naunici) i edukatori, da bi se zaista uoila velicina problema koji predstavlaju bolesnici sa bolom u grudima potrebna je minuciozno popunjavanje svih formulara i dokumeta na osnovu kojih bi se napravila zdravstvena statistika to se tie tog probelma na svim nivoima: u drutvu uopste, u primarnoj zdravstvenoj zatiti, kod dispecara zavoda za hitnu medicinsku pomo ili terenskih sluzbi domova zdravlja, ekipa hitne medicinske pomoi na terenu i prijemnih i urgentnih odeljenja klnickih cenatra i bolnica. Cini se da to u eri kompjuterizacije, u poredjenju sa ranijim periodom, kada se za neto to se moralo registrovati, sakpljati i cuvati morao odvajati itav tim ljudi i prostorija za rad i magacioniranje podataka, svelo na minimum zahteva za nekvalifikovanom radnom snagom i magacinskim prostorijama i nije tako teak zadatak. Medjutim, iako po naem vaeem zakonu o zdravstvenoj zatiti (Slubeni glasnik 17/92, 50/92, 52/93 i 25/96 u Clanu 8 stoji da Zdravstvena zatita kao opti interes u oblasti zdravstvene zatite obuhvata:. 3. Razvoj informacionog sistema i prikupljanje, obrada i analiza zdravstveno-statistikih i drugih podataka o: zdravstvenom stanju stanovnista, higijenskim prilikama, organizaciji, radu, kadrovima i poslovanju zdravsvenih ustanova i dr. 4. sruno metodoloki i doktrinarni poslovi u vezi sa: praenjem i prouavanjem .. na sastanku Upravnog odbora Nacionalnog komiteta za izradu vodia od (mart 2002.) gde se medju mnogim lanovima nalaze i predstavnici Ministarstva i Fonda ZZ Republike Srbije zvanicno je izjavljeno da iz oblasti zdravstvene statistike to se tie bola u grudima nema podataka koji bi se mogli dostaviti Radnoj grupi za pisanje preporuka o preventivnom, dijagnostikom i terapeutskom pristupu bolesniku sa bolom u grudima. Svaka izrada preporuka bez sagledavanja velicine problema i sredsatava za njegovo resavanje je bazirana na pretpostavkama, te ako one nisu validne moe dovesti do davanja nerealnih saveta. Medjutim, Radna grupa je ipak odluila da koristeci svetska znanja i statistiku, kao i retrospektivnu analizu rada Zavoda za hitnu medicinsku pomo u Beogradu u periodu 1.1.-15.5.2002 g i Zavoda za hitnu medicinsku pomo u Nisu u periodu 1.5. 2000-1.5.2001 izradi nae Preporuke uz konstataciju da su one relativno privremene dok se ne ostvari gore navedeno iz Zakona o zdravstvenoj zatiti Clan 8 stav 3. U cilju to boljeg prikuplajna informacija za preporuke, suoceni sa injenicom da se Clan 8 zakona ne sprovodi radna grupa je radi prikupljanja informacija organizovala u okviru Zajednickog sastanka Sekcije za urgentnu medicinu, Srpskog lekarskog drutva i Udruenja kardiologa Jugoslavije 7.5.2002 jedno-dnevni sastanak o Donoenju prednacrta preporuka za preventivnom, dijagnostikom i terapijskom pristupu bolesniku sa bolom u grudima, na kome su sem pojedinih lanova radne grupe prisustovali i drugi uesnici iz primarnih zdravstvenih centara, terenskih sluzbi, zavoda za hitnu medicinsku pomo, zavoda za zatitu zdravlja, sekundarnih i tercijarnih centara sa ukupno 280 uesnika. Istaknut je i ne malo vaan mediko-legalni aspekt celog ovog problema za sta je kao uvod posluilo i iskustvo autora ovih preporuka. Naime kao sudski vetak, pozvan sam da vetaim o sluaju gde je izgubljen jedan ivot zbog cega je gradski tuilac po slubenoj duznosti podigao optuznicu zbog nesavesnog pruzanja zdravstvene zatite protiv doktora M.M. iz jednog ZZHMP. Negde, 1993 g. u vreme restrikcija struje i rezima voznje privatnih automobila po sistemu par-nepar jedan gradjanin je pozvao ZZHMP sa zalbom da ima bol u grudima. Poto je Dr M.M. primio poziv i razgovarao sa bolesnikom, on mu je predlozio da dodje sam u ZZHMP gde bi mu snimio EKG nata je bolesnik pristao. Medjutim, zbog restrikcije struje on se duze nego uobiajeno spremao, zatim trebalo je da nadje komsiju koji moe tog dana

www.belimantil.info

da vozi te je od poziva ZZHMP do kretanja od kuce proslo oko 45 min. Na ulici pred ulazak u kola bolesnik je kolabirao. Pozvani su MUP i SHP koji su konstatovali smrt. Optuzba je glasila da bi bolesnik verovatno bio spasen da je poslata ekipa ZZHMP u stan bolesnika, a ja sam na to hipoteticno pitanje trebao da odgovorim. Moj odgovor u sudnici, gde sam doveo radi edukacije i svoju studentsku grupu,je bio da bi to zavisilo od mehanizma natanka smrti kod tog bolesnika. Sansa za spas bi postojala ako je mehanizam bio ventrkularna fibrilacija ili ventrikulana tahikardija, manja u sluaju kompletnog AV bloka , jos manja u sluaju rupture srca u perikard, a nikakva u sluaju elektromehanicke disocijacije i to sve u sluaju da je dosla ekipa sa najboljom opremom za reanimaciju. Ovo se nije svidjalo tuziocu, tako da je karikirao moju tvrdnju da sam izjavio da je bolesnik umro to se duze spremao ili nije naao komsiju koji moe da vozi to je na mene ostavilo mucan utisak te sam nadalje i prestao da se odazivam na pozive da vetaim. Jedan ivot je izgubljen Dr.MM je osudjen na kaznu zatvorom. Koliko ivota treba da se izgubi i medicinskih profesionalaca da se optui za nesavesno leenje da bi se izvukle pouke i unapredio sistem pristupu bolesniku sa bolom u grudima. Radna grupa misli da to treba poceti odmah, i zato daje prednacrt Preporuka o preventivnom, dijagnostikom i terapijskom pristupu bolesniku sa bolom u grudima.

II. ULOGA I ZNAAJ PREPORUKA ZA PREVENTIVNI TERAPIJSKI I DIJAGNOSTICKI PRISTUP BOLESNIKU SA BOLOM U GRUDIMA Miodrag Ostoji, Vladan Vukevi, Vojislav Giga Postoje uglavnom tri vrste razloga zbog ega su i evropska i amerika udruenja odluila da naprave preporuke za dijagnostiku i leenje bolesti (1). To su: 1. razvoj profesionalizma 2. odgovornost za uinjeno 3. traenje poveanja efikasnosti Postoji vie definicija vodia, a ini se da najvie odgovara definicija nacionalne akademije USA od 1992. godine (2). Po njoj, vodii su sistematski razvijene tvrdnje koje treba da pomognu kako kliniaru tako i bolesniku u donoenju odluke o odgovarajuoj zdravstvenoj zatiti. Vodii su postali posebno vani sa brzim razvojem medicinske misli, manifestovano kroz objavljivanja rezultata velikih klinikih i eksperimentalnih studija. Bukvalno, bombardovanje sa sve novim i novim informacijama zahtevalo je stvaranje novih institucija unutar drutva ili profesionalnih udruenja koji bi razvijali ovakve vodie. Korist od vodia je u najmanju ruku trostruka (3): za bolesnika, da mu pobolja kvalitet pruene zdravstvene zatite a) b) za zdravstvenog profesionalca da relativno jednostavno izabere najbolju strategiju leenja pojedinog bolesnika c) za zdravstveni sistem i drutvo u celini, da leenje uini racionalnim i da se za uloena materijalna sredstva ostvare najoptimalniji rezultati. Grafikon 1.1. Ostvarivanje zdravstvene zatite u optem drutvenom kontekstu: odnos medicinskih znanja, drutvenih sredstava i drutvenih prioriteta

Medicinska znanja

Materijalna sredstva

Prioriteti

Preporuke

www.belimantil.info

Postoji dosta nejasnoa, kako medju medicinskim profesionalcima, tako i medju onima koji finansiraju zdravstvo kao javnu delatnost, ta u stvari preporuke predstavljaju: da li su one najbolje praktikovana medicina, da li medicina adaptirana uslovima svakog pojedinanog drutva, ili neto izmedju. Na grafikonu 1.1 vidi se da se ostvarivanje zdravstvene zatite nalazi u preseku tri Venova kruga, a to su: kliniki dokazi, materijalna sredstva, i prioriteti drutvenih vrednosti. Jasno je da je uloga medicinskih profesionalaca da totalno ovladaju povrinom svoga kruga, i zato se u ovim preporukama nalaze i najnovija dokazana znanja koja moda u ovom momentu ne mogu biti iroko primenjena sa raspoloivim drutvenim materijalnim sredstvima. Medjutim, ima pojedinaca koji zahvaljujui svojim linim sredstvima, privatnim osiguranjima, pomoi humanitarnih organizacija, ili drugim nainima, mogu sebi uiniti dostupnim i one forme leenja koje drutvo nije u stanju da obezbedi. Dunost je drutva kao celine kao i onih koji su izabrani da ga vode da sa svoje strane ovladaju povrinom kruga za koji su oni odgovorni. Odnos izmedju utroenih materijalnih sredstava i efikasnosti leenja podsea na krivu oksigenacije hemoglobina (grafikon 1.2). Naime, vidi se da idealna praksa koja je zasnovana samo na dokazima i trai najvei utroak materijalnih sredstava je na horizontalnom delu te krive. Dobra praksa koja vodi rauna ne samo o dokazima ve i o materijalnim sredstvima, nalazi se na zavretku strmog dela krive. Nae mogunosti u ovom momentu su aproksimativno prikazane na poetku strmog dela krive. Vidi se da utroak sredstava od take koja predstavlja nau mogunost pa do dobre prakse je prporcionalno manji u odnosu na skok efikasnosti leenja u odnosu na sve druge pozicije na krivoj. Ovo nam daje za pravo da imamo nadu da e i skromno ulaganje materijalnih sredstava u ostvarivanje zdravstvene zatite znaajno poveati njenu efikasnost. Po preporukama koje su dali ACC i AHA (ACC- American College of Cardiology Ameriki kardioloki koled; AHA American Heart Assosiation Udruenje kardiologa Amerike) indikacije za dijagnostike procedure i leenje se mogu svrstati u tri kategorije: Klasa I: Stanja za koja postoje dokazi i/ili opte slaganje da je odredjena procedura ili terapija upotrebljiva i korisna Klasa II: Stanja za koja ne postoje dokazi i/ili opte slaganje da je odredjena procedura ili terapija upotrebljiva i korisna (razliita miljenja, kontradiktorni dokazi) IIa- Procena stavova/dokaza je u korist upotrebljivosti/korisnosti IIb=Primenljivost/efikasnost je manje dokumentovana na osnovu dokaza/stavova Klasa III: Stanja za koja postoje dokazi ili generalno slaganje da procedura/terapija nije primenljiva/korisna i u nekim sluajevima moe biti tetna. Grafikon 1.2. Ostvarivanje zdravstvene zatite u optem drutvenom kontekstu: odnos sredstava prema efikasnosti leenja (prevencije)
Efikasnost leenja
Idealna praksa Dobra praksa Dokazi Dokazi + sredstva

Naa mogunost Minimalni standard

Dokazi, sredstva i prioriteti

Utroak sredstava

www.belimantil.info

Teina dokaza kojom se potkrepljuje tvrdnja za pojedinu indikaciju je razliita, i zavisi od veliine i pouzdanosti klinike studije na osnovu koje je ona donesena. U tom pogledu na vrhu hijerarhijske lestvice nalaze se randomizovane duplo slepe, placebo kontrolisane ili uporedne studije, a na dnu lestvice prikazi sluajeva. U ACC/AHA preporukama postoje tri nivoa teine dokaza: NIVO DOKAZA A: postoje brojne randomizovane klinike studije NIVO DOKAZA B: postoji jedna randomizovana ili nerandomizovane klinke studije NIVO DOKAZA C: postoji konsenzus eksperata Vano je istai da jaina preporuke (klasa I-III) ne mora uvek da korelie sa nivoom dokaza. Tako, na primer, iako ne postoji studija koja je uporedjivala primenu Lasixa i.v. sa placebom, u leenju edema plua, preporuka za davanje ovog leka spada u klasu I, a nivo dokaza je C (konsenzus eksperata). U pisanju ovih preporuka drali smo se navedenih ACC/AHA klasifikacija. Medjutim, REACT Survey studija, objavljen od strane udruenja kardiologa vedske (4), pokazuje da su preporuke o koronarnoj bolesti adekvatno primenjene u samo 18%. U 60% lekari smatraju da su one delimino primenjene, 17% smatra da su vrlo slabo primenjene, a 1% da se one uopte ne primenjuju. Da ne zna odgovora na postavljeno pitanje odgovorilo je 4% lekara (grafikon 1.3). Kada je tim istim lekarima u vedskoj postavljeno pitanje o uestalosti upotrebe tablice faktora rizika za predikciju nastanka koronarne bolesti u primarnoj prevenciji, samo 13% lekara je odgovorilo sa uvek, sa ponekad je odgovorilo 43%, 23% retko koristi tablice, a 18% nikada. Sa ne znam je odgovorilo 1% ispitanika (grafikon 1.4). Kao najea razlog za ogranienje u primeni preporuka, 38% je navelo nedostatak vremena, 30% trokove preskripcije, 17% komplijansu bolesnika, 10% postojanje previe preporuka, 10% nepoznavanje sutine preporuka, 8% nedostatak motivacije i 6% birokratska ogranienja (grafikon 1.5). Podaci iz REACT Survey studije koji su vrlo svei (iz 2000. godine) ukazuju da iako su preporuke napisane, njihova primena nije adekvatna. Grafikon 1. 3. Stepen primenljivost preporuka po miljenju lekara
1 4 17
potpuno srednje slabo ne ne zna

18

60

www.belimantil.info

Grafikon 1.4. Uestalost upotrebe tablica faktora rizika od strane lekara za predikciju nastanka ishemijske bolesti srca 1 13 18
uvek ponekad retko nikad ne zna
25 43

Vano je naglasiti da i samo itanje preporuka zahteva veoma veliku koncentraciju na svaku re koja je u njima napisana. Naime, ponekad je razlika izmedju pojedinih grupa preporuka samo u jednoj jedinoj rei, koja odvaja grupu bolesnika svrstanu u npr. klasu i od onih koji su svrstani u klasu IIa. Uoiti tu jednu re ini sutinu odluke o tome da li po preporukama npr. jedan lek treba ili ne treba dati odgovarajuem bolesniku, ili da li treba ili ne treba pristupiti nekoj dijagnostikoj proceduri. U pisanju preporuka trudiemo se da tu jednu re, ako postoji, podvuemo u tampi. Takav je npr. sluaj sa preporukama za stresnu ehokardiografiju kod bolesnika sa stabilnom anginom pectoris koji mogu, u stanju su, da se izloe stres EKG testu a imaju izmenjen EKG snimljen u miru (zbog WPW sindroma, bloka leve grane i sl). Zavisno od toga kolika je njihova pretest verovatnoa za postojanje koronarne bolesti po tablicama verovatnoe , indikacija da im se uradi streseho test e biti u klasi I (apsolutno treba) ukoliko je pretest verovatnoa srednja, a u klasi IIb (ne postoji saglasnost izmedju studija da test treba raditi) ukoliko je pretest verovatnoa mala ili velika . Grafikon 1.5. Razlozi za ogranienu primenu preporuka za ishemijsku bolest srca

nedostatak vremena troskovi preskripcije komplijansa bolesnika previse preporuka nepoznavanje preporuka nedostatak motivacije birokratska ogranicenja 0 5 6 10 15 20 25 30 35 8 10 10 17 30

38

40

Dalje, nabrajanje svih faktora i inioca koji svrstavaju bolesnika u odredjenu rizinu grupu ume da bude dosta detaljno i zbunjujue. Zato grafiki prikaz klasifikacije moe ponekad da bude mnogo jasniji od suvoparnog nabrajanja uslova. Tako na primer, slika 1.1. pokazuje ova dva pristupa u proceni rizika kod

www.belimantil.info

bolesnika sa hipertenzijom, i kako ih leiti, u zavisnosti od toga da li su prisutni drugi faktori rizika za IBS (ishemijska bolest srca) i oteenja perifernih organa. Kao to se vidi iz REACT studije, jedan od razloga za neprimenjivanje vodia je bilo i postojanje previe preporuka. Naime, danas za leenje hipertenzije na internacionalnom nivou, postoji 4-5 preporuka, poevi od Svetske zdravstvene organizacije, preko Evropskog udruenja kardiologa, Internacionalnog udruenja za hipertenziju, amerikih preporuka (JNC) itd. Sigurno da bi se jedne zajednike preporuke daleko vie koristile nego ovako razjedinjene, dosta sline, multiple preporuke. Razlog se moda nalazio i u administrativnoj podeli budeta tim organizacijama da naprave svoje preporuke. Osim toga, ako vedski doktori navode nedostatak vremena kao razlog za ogranienu primenu preporuka, onda se moe samo pretpostaviti kakav bi bio odgovor naih doktora na isto pitanje. Samo izvanredno jasne i od strane doktora za njih ocenjene kao korisne, nae sopstvene preporuke mogu oekivati da naidju na bolji prijem. Znai uprkos svemu, proponenti donoenja preporuka kao glavni razlog za njihovo postojanje navode veu efikasnost, odnosno racionalnost (manji utroak sredstava za isti efekat), poveanu preciznost instrukcija u odnosu na sline u knjigama i monografijama, kao i povezanost instrukcija sa nivoima dokaza zasnovanim na naunim studijama. Prednost preporuka bi trebalo da bude i u tome to nju pise obicno vei tim eksperata, nego to je to sluaj u knjigama (udjbenicima), kao i potopjanje obaveza da se preporuke prema brzini razvoja medicinskih saznanja inoviraju. Protivnici preporuka navode pet glavnih argumenata: 1. preporuke su poele da lie na zakosnke paragrafe koji se nekada razlikuju samo u jednoj rei, pa se teko itaju; 2. instrukcije su bazirane na studijama, a veliki broj bolesnika koji se sreu u svakodnevnoj praksi nije imao sve karakteristike bolesnika ukljuenih u te studije; 3. da preporuke ograniavaju doktora u slobodnom izboru preventivnih, dijagnosticki i terapijskih mera; 4. da su nejasne pravne imlikacije ev. nepotovanja ili potovanje preporuka kod spornih sluajeva koji bi se mogli zavriti i na sudu, i konacno 5. kao to pokazuje React studija da se i iz gore navedenih razloga i kada postoje slabo primenjuju. Verovatno iz tih razloga uglavnom sve preporuke sadrze i stav da one prestavljaju vodi, orjentir zapravo pomo, medicinskom profesionalcu u donoenju odluka, ali da one nisu obaveza i da se u svakom individulanom sluaju vagajuci sve faktore donosi odluka. Takodje se ostavlja svakoj drzavi da odredi koje su legalne implikacije postojanja preporuka. Uglavnom one nemaju snagu zakona, ili uredbi. viesu kao orjentir, ali ako se u kontroli kvaliteta rada pojedinacnog doktora ili zdravstvene institucije ustanovi da se u veini sluajeva odluke donoe mimo odnsno, protivno poreporukama to je signal da se izanalizira njihov rad, jer je sumnjivo da tu neto nije uredu. Izgleda, ipak da uprkos svim nedostacima, preporuke postaju preovladjujuci nacin u pomoganju pri donoenju odluka, ne samo medicinskih profesionalaca, ve i finasijera zdravstvenih usluga (nadlaznih ministrstava, fondova zdravstvenog osiguranja, osiguravajucih drustava itd) tako da sada i mnoge knjige-udjbenici ukljuuju skoro kompletne preporuke iz pojedinih oblasti u svoj tekst (5).

www.belimantil.info

Slika 1.1.

Literatura: 1. 2. Klazinga N. Compliance With Practice Guidelines: Clinical Autonomy Revisited. Health Policy 1994; 28: 51-66 Institute of Medicine. Guidelines for Clinical Practice. National Academy Press, Washington DC 1992.

10

www.belimantil.info

3. 4. 5.

Cuci V: Vodii za praksu i kvalitet u zdravstvenoj zatiti zasnovani na dokazima. U knjizi Cuci V: Zdravstvena zatita zasnovana na dokazima. Bel Arta, ISDN 86-7138-096-3. Beograd 2001, 49-62 REACT Survey. Referisano na Evropskom kongresu kardiologa 2001 u Stokholmu Braunwald E, Zipes, Libby(Eds): Heart Disease, Textbook of Cardiovascular Medicine 6th ed. W.B. Saunder Company, Philadelphia, 2001. III. Definicija bola u grudima: Slavica Simeunovic

Skoro da se nigde i ne moe naci definicija bola u grudima, to je kao neto to je jasno samo po sebi. Medjtim, pokazalo se da su najea zakasnjenja u pozivanju dispecara ili terenskih sluzbi, odnosno uopste obracanje doktoru shvatanje da je bol u grudima samo zestok bol u grudima, pracen optom slaboscu, odnosno oseajem da je covek zaista bolestan. Pokazalo se da tezina bola u grudima ne korelise sa pato-anatomskim substratom, patofizioloskim sledom dogadjaja i najtezim komplikacijama. Tako i relativno mali oseaj neprijatnosti u grudima, ili cak ne u grudima, ve u epigastrijumu je mogu znak akutnog koronarnog sindroma (nestabilna angina, Q i Non-Q infarkt). Relativno cesto je u upotrebi podela anginoznog bola po klasifikaciji koju je dalo kanadsko Udruenje kardiologa (CCS- Canadian Cardiology Society): Klasa I uobiajena fizika aktivnost ne izaziva bol (etnja, penjanje uz stepenice) Klasa II mala fizika aktivnost dovodi do bola (etnja po ravnom, penjanje uz stepenice) Klasa III lako ogranienje uobiajene aktivnosti dovodi do bola (etnja ili penajnje uz stepenice, hod uzbrdo, bol posle obroka na hladnou, vetar, zbog emocionalnih stresova) Klasa IV nemogunost da se izvri bilo koja fizika aktivnost bez bola (bolovi mogu biti prisutni i u miru) Zato bi bol u grudima trebalo definisati kao bilo kakav bol ili oseaj nelagodnosti u grudima, pa i u epigastricnoj zoni. Kada se misli na bol u grudima tu spada i bol medju pleckama, ali treba istaknuti da postoje tzv. ekvivalenti bolu u grudima a to su bol u ramenima, i/ili nadlakticama, laktu, podlakticama, vratu, donjoj vIlii. Mnogi bolesnici, sa kasnije opasnim po ivot klnickim stanjima se zale na oseaj guenja, nedostataka vazduha, ili kao da hladan vazduh prolazi kroz plua. Sve te manifestacije u irem smislu treba da budu predmet interesovanja onih koji se bave problemom bola u grudima, jer patoanatomija i patofizilogija moe da im bude zajednika to implicira i ozbiljan poremcaj zdravlja. IV Epidemiologija bola u grudima Slavica Simeunovic, Steva Ili, Mirjana Lapevi, Vladan Vukevi, Miodrag Ostoji Kod nas (Srbiji) ne postoje istrazivanja koja daju podatke o prevalenci i incidenci bola u grudima u siroj populaciji. Znaajan globalni doprinos sagledavanju ovog problema u Evropi dat je nedavno(1). U retrospektivnim anketnim ispitivanjima u 24 grada u Engleskoj, Velsu i kotskoj u sluajno izabranom uzorku od 7735 osoba muskog pola 40-59 godina starosti u 14% je bio prisutan bol sugestivan za stabilu anginu i u 24% tzv atipican bol u grudima (2) (Tabela 1). Relativni rizik za natanak nezeljenih kardiovaskularnih dogadjaja prema grupi koja nije imala bol u grudima je minimalno rastao od grupe sa atipicnim bolom u grudima pa do RR od 4.5 (CI 3.57-5.66) kod onih koji su u upitniku imali odgovor o postojanju tipicnog bola u grudima i moguem ranije prelezanom infarktu miokarda. Ovaj podatak iz Velike Britanije pokazuje da je bol u grudima relativno cest, nadjen je kod 38% ispitanika. Studija u Gotenburgu pokazala je da 7 poziva dispecarskom centru (ZZHMP, terenske sluzbe, policija, vatrogasci) na 1000 stanovnika u toku godine se obavlja zbog bola u grudima. Akutni bol u grudima je bio zastupljen sa 25% od svih poziva (3) Kod nas je beogradski Zavod za hitnu medicinsku pomo u retrospektivnoj analizi naao da je u periodu 1.1.2002-15.5.2002 bilo ukupno 40198 poziva, a od toga zbog bola u grudima 4432 i guenja 2406 (4). I ako je bol u grudima u naoj statistici ucestvovao sa 11%, a ako se sabere sa gusenjem u 17% svih poziva u absolutnoim brojevima beogradski podaci su komparabilni sa podacima iz Gotenburga 7/1000 stanovnika na godinu dana. Po Gotenburgskoj projekciji ako se uzme da Beograd ima 2 miliona stanovnika predvidjeni broj poziva zbog bola u gruduima bi trebalo da bude 14000 godisnje, a po beogradskom ZZHMP projektovano sa 4.5 meseca na godisnji nivo u Beogradu bi trebalo da ima 11819 poziva zbog bola u grudima, a ako se na to doda i gusenje onda je to 18234 poziva. Treba imati u vidu i podatak da se u

11

www.belimantil.info

Beogradu mnogi bolesnici sa bolom u grudima javlaju i terenskim sluzbama domova zdravlja, kao i da direktno idu u urgentni centar i druga hitna prijemna odeljenja te je ovaj broj i vei. I mozda najvaznije, u ovoj statistici bola u grudima nalaze se brojevi samo za one bolesnike kojima je poslata ekipa hitne pomo, a svi oni pozivi gde su se bolesnici zalili na bol u grudima, a dispecar je procenio kao nevazne i nije poslao ekipu nisu ni registrovani. Ovaj broj bolesnika bi u retrospektivnoj analizi mogao da se otkrije samo preslusavanjem audio traka.Iz ove statistike izgleda da je relativno manje ucesce bola u grudima u Beogradu 11% (odnosno 17% ako se uzme i simptom gusenje) u odnosu na druge svetske centre gde je to oko 25% ne zbog absolutno manjeg broja poziva bolesnika sa bolom u grudima, ve i zbog viepoziva zbog drugih razloga. Tabela 1 Uestalost i znaaj bola u grudima u populaciji Grupa N Prevalenca Prosecna Ucestalost Broj Rizik (Risk 95% (%) starost (god) dogadjaja / dogadjaja Ratio) confidence 1000/ god uskladjen za limits godine Bez bola u 4787 61.9 50.1 7.5 485 1 grudima Atipicni bol 1849 23.9 49.5 8.6 213 1,19 1.01 1.40 u grudima Angina 391 5.1 52.4 17.2 82 2.03 1.61 2-57 pectoris Anamneza 490 6.3 51.3 16.9 103 2.13 1.72 2.63 Mogueg AIM - nema bola u grudima Angina i 216 2.8 52.9 39.0 86 4.50 3.57 5.66 anamneza Mogueg AIM Angina ili 1097 14.2 52.0 20.8 271 2.50 2.16 2.91 anamneza Mogueg AIM Ukupno 7733 50.2 9.5 969 Niski ZZHMP je u periodu 1.1.-1.7.2001. (5) g imao ukupno 17718 poziva, a od toga 2068 sa bolom u grudima (10.5%). Ako se po slicnoj racunici uzme da Nis ima 300 000 stanovnika on bi godisnje trebalo da ima 2100 poziva zbog bola u grudima, a on toliko ima za 6 meseci, odnosno godisnja projekcija bi bila 4136. Znaci i u Nisu kao i u Beogradu ne radi se o absolutno manjem broju poziva nego u drugim evropskim gradovima, naprotiv taj broj poziva je i vei, a procentualno je samo manji, jer izgleda da se radi o veem broju poziva ZZHMP zbog drugih razloga. Epidemioloski nalazi uzroka bola u grudima su razliciti u odnosu na nivoe ili vrata (koncept petoro vrata Slika 1) Dat je ve prikaz u populaciji u studiji sprovedenoj u Velikoj Britaniji. Sto se tie relativnih odnosa ucesca razlicitih etiologija kod bolesnika sa bolom u grudima na sledea 4 nivoa dat je uporedni prikaz kod doktora opte medicine, u dispecarskom centru, kod ekipa hitne pomoi na terenu i u uregentnim prijemnim odeljenima Tabela 2. (3,6,7,8,9,10)

12

www.belimantil.info

HITNA SLUZBA

BOLNICA

KOMPLETNA DIJAGNOZA

HITNA POMOC

BRZA LINIJA DOM ZDRAVLJA DIJAGNOSTICKE STEPENICE TEL 94

KUCA

Vidi se da je kod doktora opte medicine najzastupljeniji kao uzrok bola u grudima misicnoskeletni bol, a nadalje u dispecarskom centru, ekipama na terenu i urgentnim prijemnim odeljenjima kardijalni bol. U jednoj od tri serije koje su radjene na nivou doktora opte medicine kod 396 bolesnika sa bolom u grudima zabelezeno je 40 razlicitih radnih dijagnoza (3).
E tio lo g ija O p s ta p ra k s a D is p e c e r c e n ta r T e re n s k a s lu z b a H itn a s lu z b a

S rc a n i M is ic n o s k e le t n i P lu c n i G a s tro in t e s t in a ln i P s ih ija t D ru g i

20 43 4 5 11 16

60 6 4 6 5 19

69 5 4 3 5 18

45 14 5 6 8 26

Tabela 2 Uzroci bola u grudima Vidi se da je i u te tri serije (Tabela 3) (6, 7, 8) bilo najvise muskulo-skeletnih uzroka za bol u grudima (oko 45%), a kardijalni uzrok je bio prisutan u oko 20% sluajeva. U oko 10% sluajeva psihijatriski ili neurogeni faktor se oznacavao kao uzrok bola u grudima (panicni ataci i drugo) Smatra se da e za vreme radnog veka dokotor opte medicine imati oko 25% svih pregleda zbog pacijenata sa problemom bola u grudima (9,10). Kod nas nema statistikih podataka o epidemiologiji razlicitih etioloskih faktora kod bolesnika sa bolom u grudima na nivou doktora opte medicine.

13

www.belimantil.info

U zroci S ta nja /b olesti

P sihija trijski
S rca ni
M isic no -skeletni
G a stro-intestina lni
R esp ira torni/p luc ni
P lucne em b olije
D rug i/ b ez d g

K lin km a n(6 )
8
16
36
19
5

L a m b e rt (7 )

S v a v a rs (8 )

11
22
45
2
3
2

5
18
49
4
6
2

16

17

16

Tabela br. 3 dijagnoze u ambulantama opte prakse koje su se prezentovale kao bol u grudima Sto se tie dispeerskih centara ve je navedeno da je to u svetu oko 25-28% u odnosu na sve pozive, a kod nas oko 11%, to bi moglo da zamagli realnu velicinu ovog problema kod nas. Naime kao to je ve navedeno u absolutnim brojevima bol u grudima je veliki, ako ne i vei problem kod nas nego u navedenim serijama, ali je ucesce bola u grudima u odnosu na ukupan broj poziva dispecarskom centru manji zbog veeg broja ostalih poziva (koji nemaju veze sa bolom u grudima). U svetskim serijama od tih 25-28% bolesnika sa bolom u grudima u 40% je potvrdjena miokardna ishemija ili miokardni infarkt, a u 66% radna dijagnoza je bila Mogua miokardna ishemija ili infarkt. Inace bez obzira na prisustvo ili ne bola u grudima od svih upucenih poziva oko 15% je bilo zbog kardijalne ishemije (Sramek 1994) U naoj gore navedenoj retroepktivnoj analizi u ZZHMP u Beogradu radnu dijagnozu ACS je od ekipa SHP na terenu dobilo 672/4432 (15%) bolesnika sa bolom u grudima i 129/2406 (5.4%) bolesnika sa gusenjem. Ukupno zanci radna dijagnoza ACS u 801 bolesnika to cini 2% od broja svih poziva (bol u grduima i sve drugo). U 200 od tih 801 bolesnika uspelo je da se sazna zavrsna dijagnoza; data u stacionarnim ustanovama, nadjeno je da je potvrdjena dijagnoza ACS u 67 od tih 200 bolesnika (33.5%)(4). U ve spomenutoj analizi ZZHMP u Nisu kardijalni uzrok bola u grudima je bio u 1618 od 2068 bolesnika (78%), a ACS je bio prisutan u 88 od 2068 bolesnika (4.3%) sa bolom u grudima, a stabilna angina u 676 od 2068 bolesnika (32,7%)sa bolom u grudima. ACS ili stabilnu anginu je imalo 854 od 2068 (41.3%) bolesnika od sa bolom u grudima. To se slaze sa gore navedenom serijom Herliz J 1995 gde je takodje nadjeno 40% ishemije kod onih sa bolom u grudima.
H e r lit z 1 9 9 5 . n a la z i 2 5 % p o z iv a s a b o lo m u g r u d im a o d u k u p n o g b r o ja p o z iv a . N a s i r e z u lt a t i s u 1 1 , 0 2 % S re m e k 1 9 9 4 28 % S r e m e k 1 9 9 4 . n a la z i 4 0 % A C S y o d u k u p n o g b r o ja p o z iv a s a b o lo m u g r u d im a . N a s i r e z u lt a ti s u 1 5 , 1 6 % . D is t r ib u c ija p o z iv a s a b o lo m u g r u d im a p o e t io lo g iji S rc a n i M u s k u lo s k e le t n i P lu c n i G a s t r o in t e s t. P s ih ija tr ijs k i D ru g o H e r lit z i s a r 2 0 0 0 69 % 5 % 4 % 3 % 5 % 18 % N a s i r e z u lt a t i 6 6 ,4 2 % 8 ,3 0 % 6 ,1 1 % 6 ,1 1 % 4 ,3 3 % 8 ,7 1 %

Tabela br. 4 Etiologija bola u grudima u seriji Herlitz-a i sar. i u ZZHMP Beograd Distribucija etioloskih faktora kod bolesnika sa bolom u grudima u Herliz, J seriji i seriji ZZHMP u Beogradu je data na tabeli 4 (4). Slicni podaci su dobijeni i u jedinici observacije u ZZHMP u Nisu u periodu maj 2000 - maj 2001. Godine Grafik 1 (5).

14

www.belimantil.info

5% 3.%

3% 4%

85%

KV

GI

Pulmonalni

Muskulo-skeltni

Psihogeni

Grafik br. 1 Uzroci bola u grudima u jedinici opservacije u ZZHMP Ni (period maj 2000 maj 2001) Treba napomenuti da u mnogim zapadnim zemljama dispecarski centri nisu striktno vezani sa hitnom pomoi, ve i sa tzv paramedics policijom i vatrogascima. Onda se oni i posebno analiziraju. Kod nas su dispecari uglavnom vezani za Zavode za hitnu medicinsku pomo ili u domovima zdravlja za terensku sluzbu. Tako da se statsticki podaci koji se kod nas daju za dispecarske centre, praktino se odnose i na nalaze ekipe na terenu Ekipe hitne medicinske pomoi na terenu u svetskim statistikama kada su poslate zbog bola u grudima, znaci posle filtriranja od strane dispecara manje suspektnih bolesnika, postavljaju kao radnu dijagnozu potvrdjenu miokardnu ishemiju ili miokardni infarkt u 40%, a ako se dijagnostika sigurnost spusti na mogua ishemija ili infarkt onda je 69% takvih bolesnika.(9). U Myocardial Infraction Triage and Intervention Project 27% bolesnika koji su vidjeni od ekipa na terenu (ukljuuje i paramedics) zbog bola u grudima imaju klinike nalaze konzistentne sa Moguim akutnim infarktom miokarda, a 18% je razvilo miokardni infarkt (11). Bolesnici sa akutnim miokardnim infarktom (AMI) su starijeg ivotnog doba, cesce zene i imaju veu prevelencu kardiovaskularnih bolesti kada se kompariraju sa onima koji ne zovu terenske ekipe SHP (3). Ti pacijenti koji zovu terenske ekipe imaju teze simptome, razvijaju komplikacije i imaju vei rizik srcanog zastoja (12)i smrti (13). Urgentni centar, urgentna prijemna odeljenja, koronarne jedinice, jedinice za bol u grudima Nemamo naih podataka koliko se bolesnika prima u stacionarne ustanove i/ili koronarne jedinice od onih koji dolaze sami ili dolaze transportom sa hitnom medicinskom pomoi ili sa terenskom sluzbom pri domovima zdravlja. Bazirano na Geteborskim (Svedska) podacima 1580 bolesnika na 100 000 stanovnika za godinu dana se prima na urgentna odeljenja zbog akutnog bola u grudima, to predstavlja 20% svih prijema. Od onih koji se na bilo koji nacin prezentuju na ova prijemna odeljenja 20% ima jasan miokardni infarkt ili miokardnu ishemiju kao uzrok bola u grudima, a 45% ima mogu i/ili potvrdjen miokrdni infarkt (10).U seriji iz Sjedinjenih americkih drzava , gde paramedics ima vaznu ulogu na terenu, je od 10689 bolesnika koji su se pojavili na urgentnim odeljenjima 17% imalo kriterijume za miokardnu ishemiju a 8% za miokardni infarkt. Kod muskaraca se cesce potvrdjuje dijagnoza akutnog infarkta miokarda, a kod zena nestabilne angine pectoris. Oko 20-40% bolesnika sa ACS je imalo prethodni miokardni infrkt, 35-50% anginu pectoris, 35-55% arterijsku hipertenziju, 10-20% Diabetes mellitus, 10-30% kongestivnu srcanu in suficjenciju, 20-40% su pusaci. Bolesnici koji su imli kardijalni uzrok za bol u grudima su znaajno cesce imali pozitivnu anamnezu o drugim kardiovaskularnim bolestima i prisustvu faktora rizika nego bolesnici kod kojih se pokazalo da bol u grudima nije kardijalnog porekla. V Patofiziologija i dijagnostika bola u grudima Miodrag Ostoji, Slavica Simeunovic, Sinia Dimkovi, Vojislav Giga Srce je bogato sa receptorima za bol, i nervi se nalaze ne samo oko kardiomiocita ve i u intersticijumu, oko aorte, a.pulmonalis, arterija, arteriola, kapilara, venula i vena. Ta nervna vlakna su holinergicna, adrenergicna i peptidergicna Postoje mehanoreceptori, hemoreceptori koji reaguju sa veim ili manjim pragom nadrazaja na mehanicke i hemijske stimuluse.

15

www.belimantil.info

Medjutim, u predelu grudnog kosa postoji obilje receptora za bol u kozi, neto manje u dubljim tkivima, a jos manje u visceralnim organima. Bolni nadrazaji iz kutanih receptora se prenose preko mijelisanih A-vlakna, a iz visceralnih organa preko nemijelisanih C-vlakana. Somatska i visceralna nervna vlakna koja prenose bol ulaze u kicmenu mozdinu zajedno. Ova vlakna se projektuju na dorzalne rogove konvergentnih neurona koji takdoje dobijaju nervne impulse od somatskih i drugih visceralnih vlakana u istom dermatomu. Konvergencija aferentnih nervnih impulsa iz visceralnih i somatskih senzornih vlakana u isti dorzalni neuron u dorzalnim rogovima je najverovatnije objasnjenje za lolakizaciju somatske komponete pri visceralnom bolu. Slaba mogunost lokalizacije visceralnog bola se objasnjava vrlo malim brojem nervnih vlakana u visceralnim strukturama. Osim toga visceralni bol se moe preneti na susedni segment kicmene mozdine, dok somatski bolni stimulus ide samo na jedan nivo kicmene mozdine. Sa Klinike tacke gledista kutani bol je bolje lokalizovan i retko ima reffered bol. Moe biti pracen lokalnom osetljivoscu i reaguje na razlicite provokacije. Somatski visceralni bol je slabo lokalizovan, a referred bol je cesto prisutan. Tipican primer visceralonog bola su bol kod miokardnog infarkta, pulmonalne embolje, disekcije aorte i medijatinalnih bolesti. Simptomi i kliniki nalaz Kod bolesnika sa bolom u grudima bitno je brzo indentifikovati one koji bi mogli da imaju jedno od sledeih stanja: akutni koronarni sindrom, aortnu disekciju, plucnu emboliju, akutni pneumotoraks. Ti bolesnici ne idu redom po konceptu petoro vrata ve po Mogustvu najbrzim putem do sekundarnih i tercijarnih zdravstevenih ustanova koje imaju urgentna odeljenja specijalizovana za savremeno leenje ovih bolesnika. Potrebno je ponovo istai da tezina simtoma ne korelise sa tezinom patofiziolokog procesa i krajnjim ishodom. Olaksavanje bola sa uzimanjem sublingvalnog nitroglicerina govori u prilog kardijalne etiologije bola u grudima. Kardijalni ishemijski bol Javlja se kod tzv. akutnih koronarnih sindroma (ACS) koji cine nestabilna angina, Non-Q i Q miokardni infarkt, ali u manje varijabilnoj i dramaticnoj formi i kod stabilne angine. Kod ACS bol je obicno iza grudne kosti, na siroj povrsini, pokazuje sa celom sakom a ne sa jednim prstom, siri se i u levo i u desno rame. Interesantno je da su oni kod kojih se bol sirio u desno rame cesce imali akutni infarkt, nego oni kod kojih se sirio u levo rame (14, 15). Kod zena sa akutnim infarktom miokarda bol se cesce sirio u vrat, vIliu i medju plecke nego kod muskaraca. Kardijalni neishemijski bol Srece se kod afekcije perikarda, miokrditisa, prolapsa mitralne valvule, plucne hipertenzije ili miokardiopatija. Perikardni bol se tipicno menja sa respiracijama i promenom polozaja. Dodatna anamneza, fizicki pregled i EKG, ehokardiogram i laboratorijske analize olaksavaju diferencijalnu dijagnozu. Cesto se ekstrasistole, cesce ventrikularne, osete kao kratak bol u grudima Bol kod disekcije aorte Bol se obicno oseti kao iznenadan ostar, cepajuci, razdiruci, moe da se siri u leda ili trbuh, ve prema putu disekcije. Ako je zahvacena ascendentna aorta moe da se oseti i u vratu, a ako je diskecijom zahvaceno usce koronarne arterije, cesce desne, moe da postoji i bol od disekcije i bol kardijalnog ishemijksog porekla. Oko 20% bolesnika moe da ima sinkopu. Bol kod akutnog infarkta miokarda obicno pocinje postupnije, i tup je po karakteru Bol pulmonalnog porekla Najopasniji je onaj koji se javlja zbog plucne embolije, visceralnog je tipa i obicno je pracen dispnojom. Kod pneumotoraksa moe biti iznanadan, ostar, na primer posle kaslja, pracen dispnojom. Pleuriticni bol se karkterise vezom sa respiratornim ciklusom i polozajem tela. Obicno bolesnik lezi na strani gde se javlja bol, da bi imobilisao taj hemitoraks, ali nisu retki izuzeci da bolesnici tvrde da ne mogu da legnu na tu stranu gde imaju bol. Pleurodinija je bol pleuralnog porekla, nejasne etiologije Muskuloskeletni bol Bolesnici sa ovim bolom obicno imaju prethodnu istoriju sa slicnim bolom. Cesto vratnu spondilozu. Bol je kutanog tipa, moe se lokalizovati, osetljiv je na dodir a moe se na primer olaksati masazom. Moe biti u Herpes zosteru. Kostohondralne promene takodje mogu biti uzrok bola u grudima.

16

www.belimantil.info

Slika br 2. Klasifikacija disekcije aorte po DeBakey i Stanfordska klasifikacija

Gastrointestinalni bol Poremeaji ezofagusa, motaliteta, ezofagitis, gastritis, ulkus zeludca i duodenuma, hiatus hernija sa refluksnim ezofagitom moe nekada dati bol u epigastrijumu koji se siri po grudima. Bolovi takvog tipa mogu se videti i kod miokrdnog infarkta dijafragmalne lokalizacije te je tu diferencijalna dijagnostika vazna. Nekada bol porekla sa zucne kesice, jetre ili pankreasa moe da imitira bol u grudima. Ovo je pogotovo vazno to se kod nekih bolesnika u momentu bola jave i promene u T talasu to jos viemoe da zavara u smislu kardijalne ishemijske etiologije. Psihijatriski poremeaji Bol u grudima kod psiijatrijskih poremcaja obicno se javlja u epizodama tzv kao panicnih napada, ali mogu se javiti i kod depresivnih ili anksioznih stanja. Obicno postoji pozitivna istorija za psihoijatrijsko oboljenje Propratni simptomi mogu biti nauzeja, povracanje, hladno preznojavanje obicno oznacavaju etioloske faktore sa tezim moguim posledicama, pre nego trivijalne uzroke kao muskulo-skeletni bol kod spondiloze. Dijagnostika bola u grudima kao to se moe videti iz navedenih etioloskih faktora koji do njega dovode zadire u viedisciplina: od doktora opte medicine preko interniste kardiologa, pulmologa, gastroenetrologa pa do infektologa, neurologa i psihijtra. Propratni simptomi mogu biti nauzeja, povracanje, hladno preznojavanje obicno oznacavaju etioloske faktore sa tezim moguim posledicama, pre nego trivijalne uzroke kao muskulo-skeletni bol kod spondiloze. Dijagnostika bola u grudima kao to se moe videti iz navedenih etioloskih faktora koji do njega dovode zadire u viedisciplina: od doktora opte medicine preko interniste kardiologa, pulmologa, gastroenetrologa pa do infektologa, neurologa i psihijatra. Medjutim, poto bol u grudima moe nagovestiti urgentno stanje bitno je u prvom momentu, bez velikih detaljisanja i pozivanja na konsultacije izdvojiti grupu bolesnika kod kojih moe biti ugrozen ivot ili da pretrpe tesko ostecenje zdravlja sa posledicnim invalidtetom koje treba odmah transportovati u sekundarne i tercijrne centre koji su osposobljeni za dijagnostiku i leenje tih za ivot opasnih urgentnih stanja. Brzo, i bez zakasnjenja sa prvih na peta vrata. Tu bol u grudima, ili gusenje ili ekvivalenti bola u grudima uz propratne pojave samo kvalifikuje te bolesnike za dodatne dijagnostike testove.

17

www.belimantil.info

Na tabeli 5 su date tipicne klinike karakteristike bola u grudima uzrokovanim razlicitim etioloskim faktorima kao i diferencijalna dijagnostika i terapijski postupak kod bolesnika sa bolom u grudima, a na grafikonu 2 i 3 dijagnosticki i terapijski algoritam kod bolesnika sa bolom u grudima.

urgentno umereno hitno benigno

Dijagnoza AKS

Bol
retrosternalna lokalizacija, iri se u ramena, ruke, vrat, vIliu, epigastrijum, ne menja se sa pokretima, disanjem, na pritisak ili uzimanjem hrane, razliitog kvaliteta ali ne otar, obicno faktori rizika iznenadni, cepajui, dekreendo, migrirajui u zavisnosti od mesta disekcije, obicno hipertenzija pleuritini (probadajui, pojaava se sa udahom), a kod masivne embolije je ee dispneja nego bol, obicno posle operacije, Udruena sa tromboflebitisom jak lokalizovan bol na poetku, kasnije dispneja pleuritini, menja se sa promenom poloaja jako lii na anginozni bol, povezan sa uzimanjem hrane lokalizovan uz parestezije

EKG
ST elevacija, ili ST depresija, vea ili = 1mm, ili novi BLG, ili visok R u V1 , V2, ili inverzni T talasi ili nespecifine promene, kao i normalan EKG nespecifine promene, sem ako hematom zahvati koronarne arterije kada se vide znaci infarkta nespecifian ili znaci optereenja desnog srca, moze da lici na dijafragmalni infarkt, S1Q3T3.

RTG
Znaajan samo u sluaju srane insuficijencije

Drugo
CK-MB troponin T troponin I

Disectio aortae

Embolio pulmonum

proiren medijastinum (u sluaju vitalne ugroenosti preskae se RTG dijagnostika i ide se na transezofagealni EHO normalan ili trouglasta senka infarkta

EHO: intimalni flap

hemodinamske promene su u disproporciji sa EKG. Scintigrafija plua je dijagnostika. u anamnezi hronine bolesti plua ili trauma moe da se javi u sklopu infarkta miokarda (Dressler)

Pneumothorax Perikarditis Spazam ezofagusa Herpes zoster Muskuloskeletni

nespecifian

difuzna konkavna ST elevacija nespecifian

kompresija medijastinuma na suprotnu stranu, znaci atelektaze proirena srana senka, perikardni izliv nespecifian

nespecifian

nespecifian

ra, vezikule, distribucija po dermatomima

otar, lokalizovan, menja se sa pokretima

nespecifian

pozitivan samo u sluaju traume

18

www.belimantil.info

bol u grudima

kutani bol srani Miii Skelet Koa

visceralni b l nesrani

ishemini

neishemini

Akutni kornarni sindromi (AKS) Aortna stenoza

Miokarditis Kardiomiopatija Perikarditis Prolaps v. mitralis

Plua (pneumotoraks) zapaljenska oboljenja) Aortna disekcija Pulmonalna embolija Gastrointestinalni Mediastinum Psihijatrijski

Zbrinjavanje pacijenta sa bolom u grudima po nivoima I nivo pacijent sa bolom u grudima : poziv za pomoc nakon 5 min od pojave bola II nivo lekar opte prakse: savet, tretman i /ili angaovanje nivoa IV preko nivoa III III nivo dispeer hitne pomoi : trijaa i odgovor po stepenima prioriteta: prioritet I hitan odgovor, slanje ekipe sa defibrilatorom uz odgovarajue savete V nivo

II nivo I nivo bolesnik

III nivo

transport poziv

IV nivo

Copyright by M.Ostojic & Associates

19

www.belimantil.info

20 Postupak kod bola u grudima

-

procena stanja svesti procena kardiorespiratornih funkcija pacijent svestan, teko die, blede, hladne i vlane koe

pacijent bez: svesti disanja pulsa

strogo mirovanje dati O2 5 l/min obezbediti venski put

pacijent svestan ne odaje utisak tekog bolesnika

KPR

ANAMNEZA: - tegoba u grudima (intenzitet, trajanje,propagacija,lokalizacija,uticaj polozaja,pokreta,unosa hrane,NTG ) - porodicna anamneza (dijabet, mozdani udar, srcani udar, HTA, AP ) - faktori rizika i podaci o povredi donjih ekstremiteta, intervenciji u abdomenu ili karlici -licna anamneza ( dijabet, mozdani udar, srcani udar, HTA, AP, HOBP, duboke venske tromboze )

FIZIKALNI NALAZ: broj respiracija, vene vrata , auskultacija pluca, auskultacija srca, tenzija, puls, perkusija grudnog koa, pulsus paradoxus vene donjih ekstremiteta

ne EKG

sumnja na A K S

da

nedijagnosticki za AKS
hemodinamski

dijagnosticki za AKS (vidi A,B)

morfijum sulfat 46 mg i.v. (moe se ponavljati na 10 15 min do max 2 3 mg/kg kiseonik aspirin 150 300 mg ili ticlopidin ili clopidogrel NTG ling. ili sprej *

EKG hemodinamski nestabilan

stabilan

ST elevacija

ST depresija

A
opservacija ili kui
pneumotoraks ? RTG disekcija aorte ? transezofagusni EHO plucna embolija ? d dimer RTG scintigrafija fibrinoliza ili primarna PTCA ili Heparin + blokatori + NTG

nespecifian, normalan C

kontinuirani monitoring EKG NTG * lgv ili spray (2 3 puta) ili 10 20 g/min Nirmina u mikrobolusima razmotriti primenu blokatora (Metoprolol 3 puta po 5mg i.v.)

* NTG moze da se primeni ako je TA>90 mmHg, ako je p>50/min i ukoliko pacijent 24 h pre toga nije uzimao Sildenafil-vijagru ( obavezno pitati )
u hitnim sluajevima (subkutani emfizem, distenzija vena vrata, okno stanje) izvriti dekompresiju plasiranjem iroke igle (16G) u drugi meurebarni prostor u medijoklavikularnoj liniji do definitivnog zbrinjavanja torakalnom drenaom.

+
Heparin II b / III a inhibitori sa PTCA

biohemijski markeri: CK MB ili troponin T 2 X na 6-12h

u hitnim sluajevima (pacijent u oku zbog hipovolemije) nadoknada volumena

ili u sluaju hipertenzije odravati tenziju i hitan transport do nivoa V

u hitnim sluajevima (masivna pluna embolija sa akutnim plunim srcem) ako

nema kontraindikacija primena fibrinolitike terapije. U svim sluajevima Heparin i druga treapija po potrebi. brza traka direktan transport bolesnika sa bolom u grudima od strane ekipe HP do nivoa gde se moze sprovesti potrebna dijagnostika i terapija

kui samo hemodinam ski stabilni

- EHO srca - druge imiging tehnike

20 u toku KPCR kod pacijenta se radi fizikalni nalaz, uzima heteroanamneza i na monitoru prati EKG da bi se nasao potencijalno reverzibilni uzrok cardiac arrest-a i primenjuje odgovarajuci reanimacioni protokol. www.belimantil.info AKS = akutni koronarni sindrom

Copyright by M.Ostoji & Associates

21

Grafikon broj 3 Dijagnosticki i terapeutski algoritam kod bolesnika sa bolom u grudima Elektrokardiogram (16) Ma koliko bio nesavren standardni EKG sa 12 odvoda predstavlja jo uvek najznaajniju metodu u postavljanju dijagnoze, prognoze i stratifikacije bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Uzimanje EKG-a u toku epizode bola ima jo znaajniju ulogu nego uzimanje EKG-a u miru. Treba istai neophodnost serijskog praenja EKG nalaza kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Pod karakteristinim promenama na EKG-u se podrazumevaju ST denivalicije [elevacija ili depresija horizontalnog ili nishodnog tipa ST segmenta 0.1mV (1mm) i to u najmanje 2 odvoda koji direktno slikaju regiju zahvaene koronarne arterije]. Ovakve pacijente treba smatrati kandidatima za reperfuzionu terapiju bilo tromboliticima kod ST elevacije ili perkutanim koronarnim intervencijama kod ST depresije. Odluka o tome se donosi na osnovu Klinikog i nalaza biohemijskih markera miokardne nekroze poveanih (kod IM) ili normalnih vrednosti (nestabilna angina) biohemijskih kardijalnih markera. Tranzitorni, negativni i simetrini T-talasi ija dubina je 0.2mV(2mm) smatraju se takodje karateristinim za ishemiju. Ako je inverzan i simetrian T-talas + ili >3mm onda se radi o akutnoj ishemiji i kod pacijenata sa visokim rizikom. Nespecifinim promenama za ishemiju na EKG-u smatraju se denivelacija ST segmenta koja je 0.05mV (0.5mm) ili inverzija T talasa 0.2mV (2mm). Dijagnostiki i prognostiki znaaj elektrokardiografije u akutnom infarktu miokarda je vei nego kod nestabilne angine pectoris. Promene na EKG-u u akutnom infarktu miokarda mogu da ukau na: lokalizaciju infarktne zone, veliinu infarktne zone, postojanje transmuralnog ili subendokardnog infarkta, smetnje u provodjenju. Osnovne EKG promene kod AIM koje se smatraju patolokim su: o elevacija ST segmenta 1mm u najmanje 2 bliska odvoda; o depresija segmenta ST 1mm u najmanje 2 bliska odvoda o visok talas T (perakutna faza) o negativni simetrini ishemijski T talasi sa dubinom veom od 2mm o smanjenje voltae zupca R u odvodima zahavaene koronarne arterije o formiranje patolokog zupca Q o reciprone promene u odvodima koji su suprotni infarktnoj zoni Preporuke za korienje EKG-a u miru kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom: Klasa I: svi bolesnici sa bolom u grudima koji imponuje kao anginozni bol u akutnom koronarnom sindromu, mora se uzeti EKG najdue u roku od 10 minuta po prijemu kod lekara (Nivo dokaza C) Za postavljanje dijagnoze akutnog koronarnog sidnroma treba se pridravati kriterijuma koje je dala SZO: Postojanje bola u grudima Evolutivne promene na serijski uzimanim EKG-ima Evolutvne promene serumskih kardijalnih markera. Dijagnoza se postavlja sa velikom verovatnoom ako su prisutna 2 od 3 navedena kriterijuma. Medjtim treba istai da normalan EKG ne iskljucuje infarkt miokarda. Nadjeno je da je cak i u skorije vreme 2000 g. 2-4% bolesnika sa razvijajucim miokardim infarktom otpusteno sa urgentnih prijemnih odeljenja zbog normalnog EKG-a (17). Takodje je pokazano da samo 40-50% bolesnika sa akutnim bolom u grudima koji razvijaju akutni infarkt miokarda ima ST elevaciju na urgentnom prijemnom odeljenju (18). Ima i nalaza koji sugeriraju da se to redje desava kod muskaraca, nego kod zena. (19). ST depresija oznacava miokardnu ishemiju ali je pozitivna prediktivna vrednost da indentifikuje razvijajuci miokardni infarkt mala (oko 50%) (20). Negativan T talas (pogotovu ako je ranije bio pozitivan) je nespicifican nalaz koji moe da ukaze na miokardnu ishemiju, miokarditis ili plucnu emboliju. Oko jedna trecina bolesnika sa bolom u grudima i inverzijom T talasa razvija akutni infarkt miokrda (20). Prema drugim statistikama samo 20% bolesnika sa bolom u grudima i ST depresijom ili negativnim T ce razviti infarkt miokarda (21)

21

www.belimantil.info

22
Novo razvijeni Q talas na urgentnom prijemnom odeljenju sa akutnim bolom u grudima je dijagnostiki za akutni infrkt miokarda sa pozitivnom prediktivnom vrednoscu od 90% (20) Patoloski i nepatoloski EKG na prijemu Oko 40-50% bolesnika sa akutnim bolom u grudima imaju patoloki EKG na prijemu ukljuujuci blokove grana, pacemaker ritam, kao i raniji infarkt miokarda (20). Oko 15% ovih bolesnika ima novi razvijajuci infarkt miokarda. Narocito su u riziku oni kod kojih se pojavio novi blok leve grane Hisovog snopa. U veem riziku su i oni bolesnici sa izrazenim aritmijama (klasa IV i V po Lawn-u) Tabela br. 6 - Lown-ova skala kriterijuma ventrikularnih ekstrasistola Stepen Karakteristike VES Stepen I Pojedinane VES (<1 VES/min) Stepen II Uestale monofokalne VES >1 VES/min > 30 VES/h Stepen III Multifokalne VES Stepen IV Parovi VES Tripleti ili salve VES Stepen V R/T fenomen, PI<0.85 Oko jedna trecina bolesnika sa bolom u grudima primljena u KJ ili urgentna odeljenja imaju normalan EKG. Ipak u 5-40% ima razvijajuci infarkt miokrda (20, 22, 23, 24). Medjutim novije ispitivanje ukazuje da e samo 4 % bolesnika sa bolom u grduima i normalnim EKG-om uz pozitivnu istoriju za koronarnu bolest razviti infarkt miokarda, a to se prepolovljuje na 2% ako je odsutna istorija o koronarnoj bolesti (21) .Varijabilnost rezultata u razlicitim studijama moe se objasniti razlicitim stepenom sumnje u razlicitim studijama da neko ima akutni infark miokrda. Normalan EKG na prijemu ipak je dobar znak to se tie srednjorocne i dugorocne prognoze bolesnika u odnosu na mortalitet i komplikacije (20, 22, 23, 24,).Sto se tie kratkorocne prognoze, ranog mortaliteta on je bio najveci kod bolesnika sa ST elevacijom, srednji kod bolesnika sa ST depresijom i najnizi kod bolesnika sa inverziojom T talasa. Medjutim ovo se ne odnosi i na dugorocnu prognozu. Preporuke za snimanje EKG-a kod bolesnika sa stabilnom anginom pectoris (16). Preporuuje se da se EKG u miru (sa 12 odvoda) uradi kod svih bolesnika koji imaju bol u grudima koji kod lekara budi sumnju da se radi o anginoznom bolu na osnovi anamnestikih podataka EKG u miru (12 kanala) treba da se radi kod lekara opte medicine, na nivou primarne zdravstvene zatite (dom zdravlja). Preporuke za snimanje EKG-a Klasa I: 1. EKG u miru svim onim bolesnicima sa bolom u grudima kod kojih postoji makar i mala sumnja na srano poreklo bola (Nivo dokaza A) 2. EKG u miru za vreme epizode bola u grudima (Nivo dokaza A) Klasa IIa: niko

Preporuke za snimanje EKG-a kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom

22

www.belimantil.info

23
50x 8x 6x 4x 2x normalna granica CK cTn AST

CK-MB HBDH mgb LDH

4 8 sati

6 dani

Grafik br. 3 Krivulja kretanja kardiospecifinih markera u akutnom infarktu miokarda Biohemijski markeri Srcani misic ima enzime i proteine koji se mogu detektovati prilikom nekroze kardiomiocita. Osim ranijih CPK, CPK MB enzima, danas se sve viekoriste Troponin T i I, kao i mioglobin (grafik 3). Njihova koncentracija u funkciji vremena od zapocinjanja miokradne nekroze je data na grafiku 3. Smatra se da je za rano isljucivanje miokardnog infarkta mioglobin bolji od drugih navedenih. Izmedju 3 i 6 h njegova negativna prediktivna vrednost je samo 89%. Znaci cak i normalan mioglobin u prvih 6 h ne iskljucuje infarkt miokarda (De Winter RJ 1995). Posle 6 h CPK-MB je senzitivniji i specificniji od CPK. Troponin T a narocito Troponin I su unutar 6 h od natanka infarkta miokarda imali veliku pozitivnu prediktivnu vrednost. Medjtim negativa prediktivna vrednost nije idealna, pa se kod onih sa negativnim Troponinom T ili I predlaze ponovno merenje posle 6 h od prvog merenja. Smatra se da je njegova dijagnostika vrednost vea od CPK-MB. Posle 7 h od natanka infarkta miokarda vea je dijagnostika vrednost Troponina nego Mioglobina. Troponin se pokazao odlican i za stratifikaciju bolesnika sa sumnjom na nestabilnu anginu i non-Q infarkt (pa i Q infarkt). (Grafik 4 nai naknadno) (26, 27, 28, 29, 30). Preporuke za praenje biohemijskih markera nekroze miokarda u akutnom koronarnom sindromu (25) Klasa I: U prvih 6h od nastanka tegoba uzeti CK-Mbmass ili troponin, i odrediti ponovo ove markere nakon 6-12 sati (Nivo dokaza C) Klasa IIa: Odrediti mioglobin u prvih 6h, ili CK-MB izoforme ((Nivo dokaza C) Klasa IIb: odredjivanje C reaktivnog proteina i drugih markera inflamacije (Nivo dokaza B) Klasa III: 1. praenje totalnog CK (Nivo dokaza C) 2. CK-MB i mioglobina posle 48h od nastanka AIM (Nivo dokaza C)

23

www.belimantil.info

24
Grafikon br. 4 Uticaj vrednosti troponinaa na pojavu nezeljenih dogadjaja kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom (25a) Odmah po prijemu bolesnika moguce je, na osnovu Klinikih podataka, EKG-a i biohemijskih markera nekroze, moguce je proceniti rizik bolesnika neposredno po prijemu. Tabela 7. Kratkorona procena rizika smtrnog ishoda ili nefatlanog IM kod pacijenata sa nestabilnon anginom neposredno po prijemu Visok rizik Umereni rizik Mali rizik Najmanje jedna od sledeih Bez karakteristika visokog Bez karakteristika visokog ili karaktersitika mora biti rizika, ali mora imati jednu od umerenog rizika ali sa jednom prisutna sledeih karakterstika od sledeih karakteristika Ubrzan tempo ishemijskih Prethodni IM, periferna Anamneza simptoma u proteklih 48h vaskularna ili cerebrovaskularna bolest, CABG, prethodna upotreba aspirina Dugotrajan bol ( >20 min.) u Dugotrajan bol ( >20 min.) u Angina de novo klase III ili IV Karakter miru koji i dalje traje miru koji je prestao, ali uz Kanadskog udruenja kardiologa bola umerenu ili veliku verovatnou u poslednje 2 nedelje bez postojanja IBS. dugotrajnog bola Angina u miru ( < 20 min ) ili ( > 20 min ) u miru, ali uz angina koja je prola u odmoru umerenu ili veliku verovatnou ili na NTG postojanja IBS. Edem plua najverovatnije kao Stariji od 70 god. Fizikalni posledica ishemije nalaz Novi ili pogoranje postojeeg uma MR S3 ili novi ili pogoranje postojeih pukota na pluima Hipotenzija, bradikardija, tahikardija Stariji od 75 god. Angina u miru sa prolaznim Inverzija T talasa >0.2 mV Normalan ili nepromenjen EKG EKG promenama ST segmenta > Patoloki Q zubci tokom epizode bola u grudima 0.05 mV Novi ili verovatno novi blok grane Hisovog snopa Trajna sustained VT Znaajno poveani ( npr. TnT Blago poveani ( npr. TnT Normalni Biohemijski ili TnI > 0.1 ng /mL >0.01, ali < 0.1 ng/mL ) markeri Procena kratkoronog rizika smrtnog ishoda i nefatalnih ishemijskih dogadjaja kod nestabilne angine je kompleksan, multivarijabilan problem koji se ne moe u potpunosti objasniti u jednoj ovakvoj tabeli, iji je cilj da ponudi generalne preporuke, a ne rigidan algoritam. Rentgen grudnog kosa (31, 53) Rentgen grudnog kosa je realtivno jeftina i dostupna tehnika. Medjutim, danas se na primer smatra da je kod vitalno ugrozenih bolesnika ona gubitak vremena i da treba ici odmah na bolju tehniku. Tako na primer kod disekcije aorte sa znacima vitalne ugrozenosti smatra se da je bolje odmah uraditi transezofagealnu ehokardiografiju i odmah ici na operaciju, nego gubiti jos vreme na rentgen grudnog kosa. Medjutim, u naim uslovima gde cak sam vrh zdravstve piramide , kako je to postavljeno i u Zakonu o zdravstvenoj zatiti, nema mogunosti za transezofagealnu ehokardiografiju u Urgentnom centru, mogue je da e se ii na rentgen dijagnostiku. Preporuke rentgen kod akutnog koronarnog sindroma (ACS) Preporuke zaza rentgen kod akutnog koronarnog sindroma (ACS) KlasaIIa: u u diferencijalnoj dijagnozi pneumonije kod stabilnih bolesnika IIa: diferencijalnoj dijagnozi pneumonije kod stabilnih bolesnika Klasa

24

www.belimantil.info

25
Preporuke za rentgen grudnog kosa kod disekcije aorte Klasa III: kod bolesnika sa disekcijom aorte koji su vitalno ugroeni smatra se da je koliina informacija koja moe da se dobije ovom metodom suvie mala u odnosu na gubitak vremena Preporuke za rentgen kod plucne embolije (32) Klasa I: radi se rutinski da bi se procenila teina klinike sumnje na plunu emboliju Preporuke za rentgen grudnog kosa kod pneumotoraksa Klasa I: Svi bolesnici sa sumnjom na pneumotoraks Preporuke za rentgen grudnog kosa kod pneumonija i pleuritisa Klasa I: svi bolesnici sa sumnjom na pneumoniju Preporuke za snimanje grundog kosa kod pleurodinije Klasa IIa: ako bol ne prodje spontano ili uz leenje Preporuke za Rtg grudnog kosa kod sumnje na perikarditis Klasa IIa: Svim bolesnicima sa sumnjom na perikarditis Ehokardiogram u miru Ehokardiogram poto posmatra direktnu posledicu miokardne ishemije, tj. regionalno smanjenje kontraktilnosti ima veliki znaaj kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom Taj znaaj postiji cak i kada prestane bol u grudima, jer se kontraktilnost jos nije normalizovala (osamucen ili hibernisani miokard (33, 34) Preporuke za ehokardiogram u miru u ACS (25) Klasa I: 1. ako dijagnoza ili sumnja na akutnu ishemiju nije postavljena standaradnim metodama (anamneza, EKG, serumski markeri); 2. ako elimo da procenimo bazalnu funkcionalnu sposobnost kod bolesnika sa ve postavljenom dijagnoznom akutnog koronarnog sindroma 3. kod bolesnika sa dijafragmalnom lokalizacijom infarkta uz sumnju na postojanje infarkta desne komore; 4. kod postojanje sumnje na mehanike komlikacije (ruptura zida, septuma, papilarnih miia) ili nastanka intrakardijalnog tromba (poeljnija TEE). Klasa IIa: kod bolesnika sa stalnim znacima ishemije kod kojih elimo da izvrimo identifikaciju lokalalizije ili ozbiljnosti ishemije Klasa IIb: niko Klasa III: u ranoj fazi, ako je dijagnoza akutnog infrakta miokarda ve postavljena standarnim dijagnostikim metodama. Stres ehokardiogram sa testom fizickim opterecenjem ili farmakoloski kod bolesnika sa ACS (25) Interesantno je da se nekim bolesnicima sa sumnjom na ACs i nedijagnostikim EKG-om i normalnim enzimima u dva ponovljena merenja moe uraditi i test opterecenja elektrokardiografski ili i uz ehokardiografski monitoring (stres eho). Na ovaj nacin su koronarne jedinice ili jedinice za tretiranje bolesnika sa bolom u grudima u svoj asortiman uvrstile oba kraja spektra: primarna dilatacija ili stent u akutnom koronarnom sindromu na jednom kraju i stres ehokardiografski test na drugom kraju spektra. Naravno vazno je da je bolesnik relativno stabilan u toku prethodnih 12-24h.

25

www.belimantil.info

26
Preporuke za stress ehokardiogram kod akutnog koronarnog sindroma Klasa IIa: nivo dokaza B Ehokardiogram u miru, a pogotovu transezofagealni ehokardiogram pruza dragocene informacije kod disekcije aorte. Preporuke za ehokardiogram u miru kod disekcije aorte (31) Klasa I: (nivo dokaza C) Preporuke za ehokadiogram u miru kod plucne embolije (32) Klasa IIa: nivo dokaza B Talijum 201 ili sestamibi scintigrafija Moe biti od koristi u detekciji hladnih polja kod ACS. Glavni nedostatak je da je potreba za dva snimanja, to moe da stvara logisticke probleme. Ova metoda se prakticno zbog zastarele opreme i nedostataka radioizotopa ne radi kod nas. U budunosti ce metoda kontrasne ehokardiografije moci da procenjuje perfuziju miokrada kod bolesnika sa sumnjom na ACS. Medjutim, ova metoda je jos u nauno-istrazivackoj fazi i nije za rutinsku primenu. Prognosticka vrednost perfuzione scintigrafije je pokazana nedavno (35, 36, 37, 38) Rezultati tih studija pokazuju da je normalna perfuziona scinigrafija u ACS Udruena sa dobrom prognozom. VI Postavljanje dijagnoze po nivoima princip petoro vrata Miodrag Ostoji, Vladan Vukevi, Predrag Mitrovi, Slavica Simeunovic, Stevan Ili Iako su dati klnicki algoritmi sa matematickim regresijama za postavljanje dijagnoze kod bolesnika sa bolom u grudima (slika 1, grafik 2), narocito sa akutnim koronarnim sindromom ustanovljeno je da to nije bolje od dobre klnicke procene i razmislajnja. Osim toga, svaki klnicki algoritam baziran na statistikim analizama i regresijama zahteva i proveru u sopstvenim uslovima kod sopstevnih bolesnika sa sopstvenim kadrovima. Obzirom da kod nas ne postoje ni najobicniji registri, kao na primer koliko bolesnika je direktno doslo u Urgentni centar, a ne preko HP u nai m uslovima pravilna klnicka procena i dalje ostaje stub u postavljnju dijagnoze. Smatra se da kombinacija 4 varijable kod bolesnika sa bolom u grudima identifikuje pacijente sa vrlo malim rizikom za natanak nestabilne angine ili infarkta miokarda (39). To su ostar ili probadajuci bol, bez angine i ranijeg infarkta u anamnezi, bol sa pleuralnim ili pozicionim karakteristikama i bol koji se moe reprodukovati palpacijom grudnog kosa. U postavljanju dijagnoze vazno je da dobro i sinhrono funkcionisu svih 5 nivoa (vrata).(Slika 1, taabela6 i grafici 2 i 3) Kod ACS vreme je kriticni faktor, tj vreme je miokard. Najvise se miokarda reperfuzionom terapijom moe spasti u tzv. prvom zlatnom satu. Ustanovljeno je da na svakom nivou moe doci do poboljsanja u odnosu na dosadasnju praksu i skracivanje vremena od dobijanja bola do uspostavljanja dijagnoze i pocetka optimalne terapije. Prvi nivo prva vrata: bolesnik Miodrag Ostoji, Vojislav Giga Kod prvog nivoa, bolesnika, postoji jedna protivrecnost. Naime pozeljno je da se bolesnik to pre kada oseti bol u grudima, ako se oseca bolesnim, javi dispecaru radi dobijanja saveta i eventualno terenske ekipe, a sa druge strane, ako to urade svi koji imaju bol u grudima, telefoni dispecaskih centrala, a potom i terenske ekipe ce biti pretrpani pozivima tako da nece moci svima da obezbde pomo. Ovo se posebno odnosi na nae uslove gde je procenjeno da tehnoloska opremljenost (vozila sa EKG i defibrilatorom) ZZHMP i terenskih ekipa DZ u Srbiji je insuficjentna. Jedna doduse zajednika procena (Kopaonik 2002) daje podatak da ona zadovoljava samo 10%, odnosno da bi bilo potrebno dopuniti i investirati jos 90%. Bolesnik u gradskim uslovima ipak je u prednosti u odnosu na bolesnike u ruralnim uslovima.

26

www.belimantil.info

27
Smatra se da je faktor bolesnik jedan od najvaznijih faktora u zakasnelom pocetku leenja bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Neverica i poricanje simtoma su jedna od karakteristika veine bolesnika. Jedna britanska studija je pokazala da kada bolesnici dobiju bol u grudima kod kuce duplo duze cekaju pre nego to pozovu SHP (medijana 60 min.) nego ako bol dobiju na poslu ili javnom mestu (medijana 30 min)(40). Bolesnici koji su pregledani kod kuce od strane doktora opte medicine ili porodicnog lekara cekaju duze (medijana 70 min). Bolesnici koji su zvali doktora opte medicine su cekali duze (medijana 4 h) da zatraze tu pomo nego ako su direktno zvali dispeera SHP. Stanovnci ruralnih delova cesce zovu doktore opte medicine i u principu kasnije traze pomo. Prethodna istorija miokardnog infarkta nije bila povezana sa ranijim trazenjem pomoi (41). Jos nekoliko drugih faktora je imalo uticaja na kasnije trazenje pomoia to su starija ivotna dob, osobe zenskog pola, etnicke manjine, siromastvo. Jacina bola u grudima takodje moe uticati na brzinu trazenja pomoi, stim to manje izrazeni simptomi uticu na odlaganje trazenja pomoi. Prisustvo clana familije, narocito zene obicno utice na odlaganje poziva za pomo (42). Iako su u mnogim zapadnim zemljama javni mas mediji pokuali da odigraju ulogu edukatora opte populacije da u sluaju natanka bola u grudima brzo pozove za pomo, to nije rezultiralo uspehom. Smatra se da je jedan od razloga nacin kako je definisan opasan bol. Pokazalo se da se mit o drami za vreme srcanog udara rasprsio jer mnogo je bolova u grudima ili nelagodnosti koji su rezultirali sa infarktom miokarda, a nisu se uklopili u taj mit. Potrebna je ponovo kampanja mas medija za objasnjavanje prirode bolesti koje se manifestuju sa bolom u grduima (43). Pa verovatno navesti i sve ekvivalente bola u grudima, kao i oseaj nedostatka vazduha. Sem toga potrebna je edukacija visoko-rizinih bolesnika. Skoro polovina miokardnih infarkta i oko 70% srcane smrti se odigra kod bolesnika sa ranijom istorijom o kardiovaskularnom oboljenju(44). Ipak , kao to je ve navedeno ti bolesnici se ne obracaju ranije za pomo nego oni koji nisu imli ranije kardiovaskulana oboljenja. Potrebna je sinhronizovana akcija edukacije tih bolesnika pocevsi ve od primarne zdravstvene zatite. Potrebna je takodje i edukacija sire populacije koja moe biti svedok nastanka ACS kod bolesnika. Pravi savet da se odmah potrazi pomo, kao i eventualno ozivljavanje bolesnika u sluaju srcanog zastoja su efikasni samo ako se odmah i to relativno sruno primene. Tabela 7 prikazuje rezulate ozivljavanja kod pacijenata sa srcanim zastojem ako su mere osnovne zivotne potpore primenjene najkasnije za 5 min od momenta srcanog zastoja i u vremenu duzem od 5 min nakon srcanog zastoja osoba. . Prezivljavanje nakon srcanog zastoja je 37 % ukoliko se mere osnovne zivotne potpore primene u vremenu kracem od 5 min od momenta srcanog zastoja, a defibrilacija uz prethodni uslov primeni u vremenu kracem od 10 min od zastoja. Ukoliko se defibrilacija primeni u vremenu koje je < 10 min, a mere osnovne zivotne potpore u vremenu duzem od 5 min nakon zastoja prezivljavanje je 20%. Prezivljavanja nema ukoliko se defibrilacija sprovede u vremenu koje je duze od 10 min nakon zastoja, a mere osnovne zivotne potpore u vremenu koje je duze od 5 min. Tabela br. 7
VF najveci prioritet pri zbrinjavanju ozivljavanje preko telefona
Colaps defibrilacija Colaps Cpr <10 min >10 min < 5 min 37% 7% > 5 min 20% 0% 1. 2. 3. 4. Lanac prezivljavanja Rano aktiviranje sistema Rana CPR Rana defibrilacija Rana ACSL

Prehospitalni menadzment

Edukacija gradjana i medicinskog personala!

Circulation, 2000;102 (Suppl I): I -172 - I - 203 2000 American Heart Association, Inc.

27

www.belimantil.info

28
Edukaciona kampanja: Preporuka B, Nivo dokaza B Drugi nivo-vrata: doktor opte medicine (ili porodini lekar) Mirjana Lapevi, Miodrag Ostoji Mogunosti doktora opte medicine zavise i od toga da li u instituciji gde radi ima na raspolaganju EKG, rentgen laboratoriju. veina domova zdravlja kod nas u sadasnjoj organizaciji ima EKG na raspolaganju, kao i dostupnost rutinsim laboratorijskim analizama (ne i biohmijskim markerima nekroze miokarda). Glavna dijagnostika sredstva kojima doktor opte medicine raspolaze su pazljivo uzimanje anamneze i fizicki pregled. Na osnovu stecenih znanja i iskustva doktor opte prakse bi trebalo da izdvoji grupu bolesnika koji su u povecanom riziku i zatrazi brz transport u specijalizovanu stacionarnu ustanovu. On zna da je intenzitet simptoma slab prediktor rizika bolesnika za ozbiljne komplikacije, te se u anamnezi infrmise o tipu nelagodnosti u grudima, nacinu iradijacije bola kao i pratecim simptomima (kao nauzeja, hladno preznojavanje, bledilo). Takodje zna da hipotenzija i aritmije mogu prestavljati uvod u sokno stanje pa zato brzo preduzima korektivne mere(i.v tecnost, atropin, i.v analgetici) i organizuje trasport u specijalizovanu zdravstevnu ustanovu.Ukoliko je na osnovu anamneze, fizickog pregleda i EKG-a postavio sumnju o ACS daje bolesniku da sazvace aspirin a neophodno je i da zajedno sa bolesnikom saceka dolazak ekipe SHP, da bi u sluaju eventualnog srcanog zastoja odmah preduzeo kardiopulmonalno ozivljavanje. U prvom satu ACS srcani zastoj je i najei. Ukoliko je doktor opte medicine u terenskoj sluzbi doma zdravlja on bi ve na osnovu telefonskog razgovora sa bolesnikom trebalo da ustanovi da li da on (bez defibilatora) ide u psoetu bolesniku ili da pozove ekipu SHP da pruzi pomo. U sluaju dostupnosti EKG-a doktor opte medicine bi trebalo da zna da ga interpretira. Na osnovu dostupnih podataka doktor opte medicine bi trebalo da poto je zbrinuo grupu bolesnika u povecanom riziku (ACS, disekcija aorte, plucne embolije) da preuzme brigu o bolesnicima sa stabilnom anginom, ili bolom u grudima nekardijalnog porekla (muskuloskeletni, panicni napadi, pleurodinija i drugo). Uloga doktora opte medicine je narocito velika u ruralnim sredinama. Kod nas predstojeca reforma zdravstvenog sistema stavlja doktora opte medicine pred jos nedefinisane zadatke. U nekim zemljama je pokuano uvodjenje prehospitalne trombolize od strane terenskih lekara iz centara primarne zdravstevene zasitite, kao i od ekipa SHP. Postoji potencijal smanjivanja mortaliteta od akutnog infarkta miokarda ako se primeni prehospitalna tromboliza za oko 17% (46, 47, 48), pogotovu ako je transport duzi od 90 min. Medjutim to nije potvrdila DANAMI II studija (49) gde su manji mortalitet imali bolesnici sa akutnim infarktom miokarda ako su leceni direktnom balon dilatacijom ili stentovima pa makar transport trajao i 180 min. nego ako je primenjivana tromboliticka terapija. Treci nivo-dispeerski centar (treca vrata) Slavica Simeunovic, Miodrag Ostoji U mnogim zapadnim zemljama to je relativno samostalna sluzba koja koordinise rad mediicinske hitne sluzbe, ako i paramedicinske hitne sluzbe policije i vatrogasaca. Kod nas je dispecarski centar i fizicki i organizaciono vezan za ZZHMP. U zapadnim, narocito SAD, zemljama obzirom da je doktor skupa radna snaga cesto su dispecari trenirane osobe nemedicinske struke, ili medicinske sestre. Kod nas su to doktori koji su imali iskustva u pruzanju hitne medicinske pomoi i na terenu. Bitno je da brojevi telefona dispecara budu slobodni tako da se u sluaju potrebe mogu dobiti za manje od jednog minuta. Vazno je da imaju dvostruku komunikaciju telefonsku ili radiovezom tako da dok komuniciraju sa bolesnikom mogu da kontakriraju i najblizu terensku sluzbu hitne medicinske pomoi. Ukoliko to nije sluaj ve oni podatke o bolesniku, adresu i drugo salju vazdusnom potom dolazi do zakasnjavanja u slanju terenske ekipe za desetak minuta. U beogradskom ZZHMP se sada radi na uvodjenu direktne komunikacije i napustanju sistema vazdusne poste. Dispeer zna osnovne uzroke bola u grudima, ali u razgovoru sa bolesnikom njemu nije cilj da dodje do verovatne dijagnoze ve da brzo uspostavi prioritete i uputi terensku ekipu na lice mesta. Ukoliko postoje prisutni sledei faktori to favorizuje urgentan transport u urgentni centar: dob preko 30 godina oba pola, oseaj u grudima prethodno poznat kao angina ili raniji srcani infarkt, bol koji se siri u ramena narocito desno i intermitentno gubljenje svesti. Dispeer ima zadatak da indentifikuje problem a ne da uspostavi dijagnozu, da odredi prioritet i nivo ekipe koja ce biti poslata na teren, kao i da da instrukcije bolesniku ili familiji za odredjene mere dok ne stigne ekipa. Beogradski ZZHMP primenjuje The Ne rwegian Index to emergency medical assistence (Norwegian

28

www.belimantil.info

29
medical association, 2nd edition 1999,(50) Asmund Slaerdal, The Laerdal foundation for acute medicine 1999 ISBN 82-91823-30-8). Dispecar identifikuje probleme u I, II i III stepen prioriteta i prema tome preduzima akcije i odmah daje savete sta da bolesnik i okolina preduzmu odredjene mere. Tabela 8a

Saveti pozivaocu za bol u grudima

1. Postavite osobu u podesan polozaj (da lezi, ili sedi) 2. Dajte 1 - 4 nitroglicerin tableta ili sprej (ukoliko pacijent nije bled sa hladnom vlaznom kozom I ukoliko u poslednja 24 h nije koristio Sildenafil-vijagru. 3. Dajte pacijentu aspirin da sazvace i popije 4. Pronadjite lekove koje pacijent uzima, pronadjite ranije EKG trake I medicinsku dokumentaciju da biste pokazali doktoru 5. Ne ostavljajte pacijenta samog, odmah obavestite o pogorsanju 6. Instrukcije za pacijenta bez svesti (susp. Cardiac arest)

Tabela 8b

Skor ulazne informacije

Skor 3 (prioritet I) (prioritet
Bol u grudima i nesvestica Bol u grudima i otezano disanje Snazan bol u sredogrudju koji traje 5 min Iznenadna malaksalost, vrtoglavica, nauzeja, bleda, hladna, i vlazna koza Nelagodnost u grudima Nagli bol u ramenu,ruci,vratu,vilici Nagli gubitak snage u rukama Posebno ozbiljno stanje u vezi sa srcem

Savet
1,3,4,5 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5 1,2,3,4,5
Dodatna pitanja slede Za identifikaciju ish. bola ODGOVOR Uzmi tel. i adresu,drzi liniju - prosledi dispeceru - daj savet ili instrukcije - uzmi druge podatke - stavljanje ekipe u pripravnost - obavestava o nivou URG. - adresa opstina, najbolji put - dalji podaci (ime,pol, god.) - zastiti ekipu od opasnosti - START !

Tabela 8c

Skor ulazne inform acije

S kor 2 ( prioritet II)
Srednja nelagodnost, inace dobro N TG .pom aze ali sam o na neko vrem e B ol sa bocne strane grudnog koza Iznenada pozlilo, nejasne tegobe

S avet

1,2,3,4,5 1,3,5, 1,5 1,5

U zm i podatke D aj instrukcije, savete, zam oli da saceka ekipu ili da dodje do am bulante, a da se obavezno javi ako im a pogorsanja

S kor 1 ( prioritet III)

B ol sa dubokim disanjem ili sa pokretim a O se}aj neregularnog ritm a Iznenadni pocetak palpit. O stalo u redu K ratak ostar bol u grudim a. Strah od srcane bolesti 5 1,5 1,5 1,5

U puti na D om zdravlja ili am bulantu D aj savet da se obavezno javi ako im a pogorsanja

29

www.belimantil.info

30
Cetvrti nivo-terenska ekipa SHP (cetvrta vrata) Miodrag Ostoji, Slavica Simeunovic, Stevan Ili Terenska ekipa ima zadatak da koriguje ako su poremecene vitalne funckije, da stabilizuje stanje, zapocne dijagnostiki proces i pocne terapiju radi olaksavanja simtoma ali da prevenira komplikacije i ostecenje organa. Terenska ekipa je od dispecara dobila najvaznije informacije sta je ocekuje na terenu i prema tome anticipira svoju akciju. Ako postoji sumnja na ACS terenska ekipa ima EKG i defibrilator. U nekim zemljama postoje i prehospitalni tromboliticki protokoli, a kod nas u Novom Sadu i Nisu. U svakom sluaju terenska ekipa ako sumnja na ACS daje aspirin, nitroglicerin sublingvalno, uspostvlja intravnsku liniju i u sluaju potrebe daje Morphin, Atropin, beta blokatore, diuretike u sluaju preteceg plucnog edema (grafik 3). Peti nivo-prijemno odeljenje urgentnog centra (peta vrata) Sinia Dimkovi, Vladan Vukevi, Predrag Mitrovi Odeljenja urgentnog centra ili urgentnih prijemnih odeljenja imaju zadatak da u sluaju potrebe odmah koriguju vitalne funkcije, stabilizuju stanje bolesnika, olaksaju simptome i preveniraju permanentna ostecenja, kao i da pocnu dijagnostiki proces i to pre prema dijagnostikom nalazu zapocnu adekvatnu terapiju. Smatra se da u sluaju sumnje na ACS je nuzno snimiti i interpretirati standardni 12 odvodni, a po potrebi i specijalne odbvode u roku od 5-10 min . od pojave bolesnika u zdravstvenu ustanovu (25). Peti nivo (prijemno odeljenje UC) mora imati dovoljno EKG aparata, ehokardiografski aparat na raspolaganju, kao i brzo odredjivanje biohemjskih markera miokardne nekroze(grafik 3). Pneumotoraks Maja Ercegovac Pneumotoraks predstavlja prisustvo vazduha u pleuralnom prostoru. Do prolaska vazduha u pleuralni kavum dolazi usled oteenja visceralne, medijastinalne ili parijetalne pleure. Prema etiolokom faktorima odnosno mehanizmu nastanka pneumotoraksi se dele na : 1. Spontane primarne (bez kliniki i radiografski jasno uoljivih plunih lezija koje bi mogle biti uzrok) sekundarne (udruene sa opstruktivnom boleu, intersticijumskim oboljenjima, tuberkulozom, primarnim ili sekunardnim malignim tumorima u pluima) 2. Traumatske usled tupe ili penetrantne povrede grudnog koa jatrogene (usled dijagnostikih ili terapijskih procedura, mehanike ventilacije, plasiranja centralnog vernskog katetera itd). Primarni sponatni pneumotoraks se obino javlja kod mladih, zdravih osoba, ee mukog pola i to usled rupture subpleuralnih bula ("blebs") lokalizovanih u vrhovima plua. U klinikoj slici dominira naglo nastali bol, pleuralnog karaktera, obino lokalizovan u jednoj strani grudnog koa. Bol moe biti vrlo jakog intenziteta a postepeno se smanjuje tokom prva 24 sata od nastanka pneumotoraksa. Bol je najee praen oteanim disanjem i suvim nadraajnim kaljem, mada kod oko 30 % bolesnika pneumotoraks moe biti i asimptomatski. Stepen izraenosti simptoma je u korelaciji sa stepenom pneumotoraksa. Dijagnoza se postavlja na osnovu: klinike slike i anamnestikoh podataka o eventualnim prethodnim epizodama slinih tegoba odnosno verifikovanog i leenog pneumotoraksa fizikalnog nalaza (smanjeni disajni pokreti na zahvaenoj strani, perkutorno hipersonoran ili timpanian zvuk, oslabljeno do neujnog disanja) radiografskog nalaza vazduha u pleuralnom prostoru uz jasnu tanku liniju visceralne pleure koja ograniava kolabirano plue. Ukoliko postoji sumnja na pneumotoraks na osnovu klinike slike i fizikalnog nalaza obavezna je radiografska potvrda. Izuzetak moe da predstavlja tenzioni pneumotoraks kod kojeg usled progresivnog nakupljanja vazduha u pleuralnom prostoru dolazi do izraenih poremeaja disanja i cirkulacije te je zbog vitalne ugroenosti bolesnika neophodno hitno zbrinjavanje (dekompresija plasiranjem iroke igle kroz II icp mediklavikularno ime se tenzioni prevodi u otvoreni pneumotoraks do definitivnog zbrinjavanja torakalnom drenaom).

30

www.belimantil.info

31
Leenje pneumotoraksa zavisi od vie inilaca: veliine pneumotoraksa etiolokog faktora ( primarni ili sekundarni ) teine klinike slike da li se radi o prvoj epizodi ili recidivu prisustva komplikacija ( izliv, hemotoraks, produeni gubitak vazdiha). Metode leenja obuhvataju: mirovanje bolesnika do spontane reekspanzije (kod nekomplikovanih asimptomatskih minimalnih pneumotoraksa) eksuflaciju torakalnu drenau hirurko leenje ( resekcija obolelog segmenta plua, pleurodeza primenom mehanike abrazije parijetalne pleure ili parcijalne pleurektomije).

Preporuke za dijagnostikovanje ACS, plune embolije, disekciju aorte Klasa I: biohemijski markeri moraju biti dostupni na V nivou (nivo dokaza C) ehokardiogram mora biti dostupan na V nivou (nivo dokaza C) D-dimer mora biti dostupan na V nivou (Nivo dokaza B) Preporuke za koronarnu angiografiju u ACS Klasa I: 1. Visok ili srednji rizik za nepovoljni ishod kod bolesnika sa nestabilnom anginom refraktornom na inicijalnu adekvatnu medikamentnu terapiju, ili ponavljanje simptoma posle inicijalne stabilizacije. Preporuena je hitna kateterizacija srca. (nivo dokaza: B) 2. Visok rizik za nepovoljan ishod kod bolesnika sa nestabilnom anginom. Preporuena je urgentna katetrizacija srca. (nivo dokaza: B) 3. Nestabilna angina visokog ili srednjeg rizika koja se stabilizovala posle inicijalnog leenje. (stepen ubedljivost: A) 4. Nestabilna angina inicijalno kratkorono niskog rizika koja je kasnije pri neinvazivnom testiranju procenjena kao visokorizina. (Nivo dokaza: B) 5. Sumnja na Prinzmetal varijantnu anginu. (nivo dokaza: VI) Klasa IIa: Niko. Klasa IIb: Nestabilna angina kratkorono niskog rizika, bez visokorizinih kriterijuma pri kasnijem neinvazivnom testiranju. (nivo dokaza: VI) Klasa III: 1. Ponavljana nelagodnost u grudima koja ukazuje na nestabilnu anginu, ali bez objektivnih znakova ishemije i sa normalnim koronarnim angiogramom u toku prethodnih pet godina. (nivo dokaza: VI) 2. Nestabilna angina kod bolesnika koji nisu kandidati za koronarnu revaskularizaciju ili kod bolesnika u kojih koronarna revaskularizacija ne bi unapredila kvalitet ili duinu ivota. (nivo dokaza: VI)

Preporuke za koronarnu angiografiju tokom inicijalnog leenja akutnog IM (sumnja na IM sa elevacijom segmenta ST ili prisutan blok grane) Koronarna angiografija sa namerom da se izvede primarna PTCA Klasa I: 1. Kao alternativa trombolitikoj terapiji u bolesnika u kojih se moe raditi angioplastika za infarkt odgovorne arterije unutar 12 sati od pocetka simptoma ili posle 12 sati ako

31

www.belimantil.info

32
ishemicni simptomi perzistiraju, ako je izvodi unutar 90 min osoba obucena za proceduru (>75 PTCA godisnje) uz pomo iskusnog osoblja u adekvatnoj kateterizacionoj laboratoriji (>200 procedura godisnje uz prisustvo kardiohirurgije). (Nivo dokaza A) 2. U bolesnika unutar 36 sati od akutne ST elevacije/Q zupca ili IM sa novim blokom leve grane koji razviju kardiogeni sok, mladji su od 75 godina i revaskularizacija se moe izvesti unutar 18 sati od pocetka soka. Klasa IIa: Kao reperfuziona strategija u bolesnika koji su kandidati za reperfuziju ali koji imaju kontraindikacije za fibrinoliticku terapiju, ako se angioplastika moe izvesti kao to je prethodno navedeno u klasi I. (Nivo dokaza C) Klasa III: 1. 2. U bolesnika koji se javljaju posle 12 sati od pocetka simptoma i koji nemaju dokaz miokardne ishemije. (Nivo dokaza B) U bolesnika koji su kandidati za trombolitiku terapiju i u kojih primarnu PTCA izvodi neobucen operator u laboratoriji koja nema kardiohirurku podrsku. (Nivo dokaza B)

Preporuke za ranu koronarnu angiografiju u bolesnika sa sumnjom na IM (elevacija segmenta ST ili prisutan blok grane) u kojih nije planirana primarna PTCA Klasa I: Niko Klasa IIa: Kardiogeni ok ili perzistentna hemodinamska nestabilnost. (Nivo dokazaIII) Klasa IIb: 1. 2. Evoluirajuci veliki ili anteriorni infarkt posle trombolize kada se pretpostavlja da nije doslo do reperfuzije i planira se spasavajua PTCA. (Nivo dokazaIII) Marginalni hemodinamski status ali ne aktuekni kardiogeni ok kada standardno leenje (na pr. Optimizacija pritisaka punjenja) ne dovodi do poboljanja. (Nivo dokaza C) Klasa III: 1. 2. U bolesnika koji su primili trombolitiku terapiju i nemaju simptome ishemije. (Nivo dokaza A) Rutinska upotreba koronarografije i sledstvene PTCA unutar 24 sata nakon primene trombolitika. (Nivo dokaza A)

Preporuke za ranu koronarnu angiografiju u akutnom IM (sumnja na IM ali bez elevacije segmenta ST) Klasa I: 1. 2. Trajne ili ponavljane epizode simptomatske ishemije, spontane ili izazvane, sa ili bez pridruenih EKG promena (Nivo dokaza A) Postojanje soka, teske plucne kongestije ili kontinuirane hipotenzije (Nivo dokaza A)

Klasa IIa:: Niko

32

www.belimantil.info

33
Klasa III: Niko

Preporuke za koronarnu angiografiju tokom hospitalne faze leenja (Bolesnik sa Q i Ne nQ IM) Klasa I: 1. Spontana miokardna ishemija ili miokardna ishemija provocirana minimalnim naporom,tokom oporavka od infarkta. (Nivo dokaza: VI) 2. Pre definitivne terapije mehanikih komplikacija infarkta kao to su akutna mitralna regurgitacija, ventrikularni septalni defekt, pseudoaneurizma ili aneurizma leve komore (nivo dokaza: VI) 3. Perzistirajuca hemodinamska nestabilnost (nivo dokaza: II) Klasa IIa: 1. Kada postoji sumnja na IM izazvanim drugim mehanizmima, a ne trombotikom okluzijom na aterosklerotinom plaku (npr. koronarna embolija, arteritis, trauma, metabolike i hematoloke bolesti ili koronarni spazam). (Nivo dokaza: VI) 2. Bolesnici koji su preiveli akutni IM sa EF leve komore <40%, kongestivnom sranom insuficijencijom, neuspenom revaskularizacijom ili malignim ventrikularnim aritimijama. (nivo dokaza: VI) 3. Klinka srana insuficijencija tokom akutne epizode, ali sa ouvanom funkcijom leve komore (EF leve komore EF>0. 40) (Nivo dokaza: VI) Klasa IIb: 1. Koronarna angiografija sa nalazom perzistentno okludirane infarktne arterije u pokuaju da se revaskularizuje ta arterija (hipoteza otvorene arterije). (Nivo dokaza: VI) 2. Koronarna angiografija izvedena bez drugih stratifikacionih rizika da identifikuju prisustvo promena na glavnom stablu ili trosudovnu bolest. (Nivo dokaza : VI) 3. Svi bolesnici posle Ne nQ IM (Nivo dokaza: VI) 4. Povratna komorska tahikardija i/ili komorska fibrilacija, i pored leenja sa antiaritmicima, bez dokaza trajne miokardne ishemije (Nivo dokaza: VI) Klasa III: Bolesnici koji nisu kandidati ili odbijaju koronarnu revaskularizaciju. (Nivo dokaza: VI)

Preporuke za koronarnu angiografiju tokom faze procene rizika (Bolesnici sa svim tipovima IM) Klasa A: Ishemija izazvana na niskom nivou optereenja sa EKG promenama (1 mm depresija segmenta ST ili drugi prediktori loeg ishoda) i/ili abnormalnosti izazane optereenjem na stres-ehu ili radionuklidnim metodama (Nivo dokaza B) Klasa B 1. Kliniki znaajna kongestivna srana insuficijencija tokom hospitalizacije (Nivo dokaza C) 2. Nemogunost da se izvede test optereenjem sa EF<0. 45 (Nivo dokaza C) Klasa C 1. Ishemija nastala na veim nivoima optereenja (Nivo dokaza C) 2. Ne n Q IM kod bolesnika koji je smatra pogodnimi kandidatom za revaskularizacione procedure (Nivo dokaza C) 3. Kada je potrebno da se bolesnik vrati na neuobiajeno aktivan posao (Nivo dokaza C) 4. Ranija istorija IM i bez postojanja kongestivne srane insuficijencije tokom ove hospitalizacije i bez indukovane ishemije (Nivo dokaza C) 5. Povratna ventrikularna tahikardija, fibrilacija, ili obe, i pored pune antiaritmine terapije, i bez postojanja miokardne ishemije (Nivo dokaza C) Klasa D Bolesnici koji nisu kandidati ili odbijaju koronarnu revaskularizaciju (Nivo dokaza C)

33

www.belimantil.info

34

Preporuke za tromboliticku terapiju kod ACS Klasa I: 1. ST elevacija (> 0.1 mV u 2 susedna odvoda),* u periodu do 12 h,** starost <75 godina (Nivo dokaza A) 2. Blok leve grane (koji onemoguuje analizu ST segmenta) uz anamnezu koja ukazuje na AIM. (Nivo dokaza A) Komentar: Kod ove grupe bolesnika dokazana je korist od primene trombolitike terapije nezavisno od pola, postojanja dijabetesa, krvnog pritiska (pod usloviom da je sistolni pritisak < 180 mmHg), srane frekvencije ili prethodnog infarkta miokarda. Korist je vea ako se radi o infarktu prednjeg zida, postojanju dijabetesa, hipotenzije( <100 mmHg sistolni pritisak ) ili tahikardije (>100/min) pri prijemu. Ukoliko se primeni ranije, ishod je bolji, a najvea korist je ukoliko se primeni u prva 3 h; dokazano je da povoljno deluje ako se primeni do 12 h od poetka simptoma. Manji je efekat trombolitike terapije kod infarkta donjeg zida, osim kada je udruen sa infarktom desne komore( elevacija ST u V4R) ili kada je prisutna depresija ST segmenta u anteriornim odvodima koja ukazuje na mogui posteriorni infarkt koji esto nastaje zbog okluzije velike cirkumfleksne koronarne arterije. Klasa IIa: 1.ST elevacija,* starost 75 godina Komentar: Kod osoba 75 godina rizik od smrtnog ishoda zbog infarkta je veliki sa ili bez terapije. Mada je proporcionalno smanjenje smrtnosti manje nego kod osoba < 75 godina, apsolutno smanjenje smrtnosti iznosi 10 spasenih na 1000 leenih bolesnika starijih od 75 godina. Relativno smanjenje smrtnosti je manje. (27) Klasa IIb: 1.Elevacija ST, * vreme do terapije >12 h do 24 h od poetka bola** 2. Krvni pritisak pri prijemu >180 mmHg sistolni i/ili >110 mmHg dijastolni kod bolesnika sa visokorizinim IM. Komentar: Postoji samo mala korist od primene terapije kod bolesnika koji dodju posle 12 do 24 h, ali se trombolitika terapija moe primeni kod onih sa perzistentnim anginoznim bolom i izraenom ST elevacijom. Rizik od intrakranijalne hemoragije (IKH) je vei kada je pritisak >180/110 mmHg, i u tim sluajevma treba paljivo proceniti korist od primene terapije naspram rizika od modane hemoragije. Po jednoj ranijoj meta analizi (90), izgledalo je da se rizik od rupture srca poveava sa duim zakanjenjem u primeni terapije, ali u novijoj, veoj studiji ova zavisnost nije dokazana.(91) Bolesnici koji su dolazili posle >12 h od poetka simptoma iskljuivani su iz nekih , ali ne svih studija. Pokuaj da se krvni pritisak najpre snizi (nitratima, beta blokatorima i dr.) preporuuje se, ali nije dokazano da se time smanjuje rizik od IKH. Ukoliko je tehniki izvodljiva preporuuje se primarna PTCA ili hirurka revaskularizacija. Klasa III: 1. ST elevacija,* vreme do primene terapije >24 h, ** odsustvo anginoznog bola 2. Samo ST depresija* Komentar: U odsustvu elevacije ST segmenta nema dokaza o koristi trombolitike terapije kod bolesnika sa normalnim EKG-om ili nespecifinim promenama, ak postoje dokazi o tetnosti (ukljuujui povean rizik od krvarenja) kod bolesnika samo sa depresijom ST segmenta (27,92). Kada znaajna ST depresija postoji samo u odvodima V1-V4 verovatno da se radi o leziji posteriornog zida izazvanoj okluzijom cirkumfleksne arterije. U tom sluaju treba primeniti trombolitiku terapiju. Retrospektivna analiza LATE studije (93,94) takodje iznosi izvesnu sumnju u opravdanost neprimenjivanja trombolitike terapije kod ove heterogene grupe bolesnika.

34

www.belimantil.info

35

*Preporuuje se ponavljano snimanje EKG-a za vreme opservacije ukoliko prvi EKG ne pokazuje postojanje ST elevacije. ** Vreme poetka simptoma/bola se definie kao poetak kontinuirane, perzistentne nelagodnosti/bola koja dovodi bolesnika u bolnicu.

Meta analiza 9 velikih studija u AIM u kojima je trombolitika terapija randomizovana u odnosu na kontrolnu grupu (Fibrinolytic Trialist Group) pokazuje veoma znaajno (p<0.00001) 18% smanjenje smrtnosti posle 35 dana (9.6% u fibrinolitikoj prema 11.5% u kontrolnoj grupi, to odgovara spasavanju 18 na 1000 leenih bolesnika Kod bolesnika sa elevacijom ST segmenta proporcionalno smanjenje smrtnosti iznosi 21%. Sada se zna da se ovaj efekat odrava i tokom dugotrajnog praenja (6 meseci do 4 godine) (27,95). ACC/AHA preporuke za PTCA kod ACS (2001) (52) Klasa I 1. Bolesnici sa jednom ili vie stenoza na jednoj ili vie koronarnih arterija koje su anatomski pogodne za PTCA proceduru (sa velikom verovatnoom za primarni uspeh i malim smrtnim rizikom i rizikom od drugih komplikacija) 2. Krvni sud koji se dilatira trebalo bi da snabdeva krvlju veliku koliinu ivog miokarda Klasa IIa 1. Bolesnici sa fokalnim stenozama na venskim graftovima ili brojnim stenozama na koronarnim arterijama a iji je rizik na hirurkoj revaskularizaciji veliki 2. Klasa IIb: Bolesnici kojima se dilatira jedna ili vie stenoza ije su anatomske karakteristike takve da ukazuju na manje anse na primarni uspeh 3. Bolesnici sa stenozama na krvnim sudovima koje zonu ivog miokarda koja je manja od umerene 4. Bolkesnici sa 2 i 3 sudovnom boleu i znaajnom stenozom proksimalne LAD, koji se lee od dijabetesa i imaju loiju funkciju leve komore Klasa III 1. Bolesnici koji nemaju dokazanu ishemiju na testovima i kod kojih nije pokuana medikamentna terapija, a imaju a.samo malu zonu ugroenog ivog miokarda b. sve lezije, ili najugroavajuija lezija imaju morfologiju kakva ne daje velike anse na primarni uspeh c. imaju veliki rizik na proceduri od smrtnog ishoda ili drugih komplikacija 2. Bolesnici koji nemaju znaajnu koronarnu bolest 3. Bolesnici koji imaju bolest glavnog stable leve koronarne arterije i dobri su kandidati za hirurku revaskularizaciju

ACC/AHA Preporuke za primarnu PTCA kod bolesnika sa akutnim infarktom miokarda (2001) Klasa I: 1. Kao alternativa trombolitikoj terapiji kod bolesnika sa AIM i elevacijom ST segmenta ili novim ili verovatno novim BLG koji mogu da se podvrgnu angioplastici infarktne arterije u prvih 12 h od poetka simptoma ili > 12 h ako anginozni bolovi perzistiraju, pod uslovom da se moe izvesti u predvidjenom vremenu* od strane lekara obuenih za ovu metodu** i iskusnog medicinskog osoblja u odgovarajuoj kateterizacionoj laboratoriji*** 2. Kod bolesnika unutar 36 h od poetka infarkta sa akutnom elevacijom ST/Q infarkta ili infarkta sa novonastalim BLG kod kojih se razvije kardiogeni ok, a koji su <75 godina, i kod kojih se revaskularizacija moe obaviti unutar 18 h od poetka oka.

35

www.belimantil.info

36

Klasa IIa: 1. Kao reperfuziona terapija kod bolesnika koji su kandidati za reperfuziju a kod kojih postoji kontraindikacija za primenu trombolitike terapije (Tabela 3). Klasa IIb: 2. Kod bolesnika sa AIM koji pri prijemu nemaju elevaciju ST segmenta ali koji imaju manji ( <TIMI 2 [Thrombolysis in Myocardial Infarction] protok kroz infarktnu arteriju i kada se angioplastika moe uraditi u prvih 12 h od poetka simptoma. Klasa III odnosi se na bolesnike sa AIM : 1. Koji se podvrgavaju elektivnoj angioplastici neinfarktne arterije za vreme AIM 2. Kod kojih je prolo >12 h od poetka simptoma i nemaju dokaze za miokardnu ishemiju 3. Koji su dobili trombolitiku terapiju i nemaju simptome miokardne ishemije 4. Koji su pogodni za trombolitiku terapiju a podvrgavaju se primarnoj angioplastici od strane lekara koji su uradili mali broj takvih procedura u laboratoriji koja nema mogunosti za hirurku intervenciju Komentar: Dugo je postojala ozbiljna zabrinutost da e rutinska primena PTCA kod bolesnika sa AIM dovesti do neprihvatljivog zakanjenja u postizanju reperfuzije kod znaajnog broja bolesnika i do slabijih rezultata od optimalnih ukoliko se izvodi od strane manje iskusnih operatera. Obavezno je drati se striktnih kriterijuma za izvodjenje primarne PTCA tako da ne dodje do zakanjenje u revaskularizaciji ili izvodjenja PTCA od strane neiskusnih operatera/laboratorija. Iinterventni kardiolozi i laboratorije moraju da rade pod specifinim zadatim uslovima ( corridor of outcomes) koji obuhvataju 1) dilatacija balonom u toku 90 ( 30) minuta od prijema bolesnika i dijagnostikovanja AIM; 2) da imaju dokumentovan kliniki uspeh u postizanju TIMI-2 do TIMI-3 protoka kod >90% bolesnika bez hitnog bajpasa, modanog udara ili smrtnog ishoda; 3) da je hitan aortokoronarni bajpas neophodan kod <5% svih bolesnika koji se podvrgavaju ovoj proceduri; 4) aktuelno izvodjenje angioplastike u visokom procentu bolesnika (85%) koji dodju u laboratoriju; i 5) da je smrtnost <10%. Drugim reima, cilj leenja je to ranija primena trombolitike terapije. DANAMI II studija iji su rezultati objavljeni ove godine, pokazuje medjutim,znaajno manji mortalitet i bolju prognozu bolesnika leenih sa primarnom PTCA u poredjenju sa onima koji su primili trombolitiku terapiju ak ikadase zai transport bolesnika do kateterizacione laboratorije potroi i do 3h vremena * Standard u izvodjenu procedure: naduvavanje balona unutar 90 (30) minuta od prijema. ** Lekar koji izvede >75 PTCA procedura godinje (110). *** Laboratorija koja izvede > 200 PTCA prosedura godinje i ima mogunost za hirurko zbrinjavanje bolesnika (110). ESC Preporuke za hirurko leenje aortne disekcije tip A i B (2001) (53) Tip disekcije I predlog terapije Tip A disekcije Hitna operacija da bi se izbegla rupture aorte Operacija radi uvanja integriteta valvule (tubularni graft) ukoliko je koren aorte norm. veliine i nema promena na kuspisima zalistka Zamena aorte i aortne valvule (kompozit graft) ukoliko je proksimalni deo aorte proiren i naruen integritet valvule Hirurgija potede valvule sa remodelovanje aorte za abnormalne valvule Prezervacija valvule i remodelovanje korena aorte kod Marfanovog sindroma Tip B disekcije Klasa I IIa IIb III Nivo dokaza C C C C C

36

www.belimantil.info

37
Medikamentna terapija Hirurka zamena aorte ukoliko perzistira ili se ponavlja bol, ima perifernih ishemijskih komplikacija ili rupture Hirurka i endovaskularna fenestracija i stentiranje kod perzistirajue ishemije creva, bubrega, ekstremiteta, ili neurolokih poremeaja C C C

Leenje plune embolije (54) trombolitikom terapijom (ESC 2000):

Trombolitika terapija je indiklovana kod bolesnika sa masivnom embolijom plua, koja se kliniki prezentuje znacima kardiogenog oka i/ili hipotenzije v Veina kontraindikacija za trombolitiku terapiju u masivnoj emboliji plua je relativna v Odluka o primeni trombolitike terapije treba da se bazira na dokazima dobijenim iz objektivnih testova. v Primena trobmolitike terapije kod bolesnika sa submasivnom embolijom (hipokinezija desne komore) je kontroverzna v Trombolitika terapija nije indikovana kod bolesnika bez znakova optereenja desne komore.

Hirurko leenje PE embolektomijom (54)

vEfekat akutne trombektomije je ipak limitiran kod bolesnika sa masivnom, zivotno ugroavajuom embolijom plua Ukoliko dijagnoza masivne centralne embolije plua moe sa sigurnou da se postavi pomou ehokardiografije (poeljno transezofagusne) ili sCT-a, pulmonalna angiografija nije neophodna

Antikoagulantna terapija u leenju plune emboilije (54) v Bolesnici sa plunom embolijom treba da se lee sa visokomolekularnim heparinom u dozi koja odrava aPTT izmedju 1,5 i 2 u odnosu na kontrolu v Niskomolekularni Heparin se takodje moe koristiti kod bolesnika sa simpomatskom nemasivnom embolijom plua. v Oralnu antikoagulantnu terapiju treba zapoeti tokom prva tri dana , a preklapanje sa heparinom treba da traje 4-5 dana. Heparin se moe ukinuti kad vrednosti INR-a dostignu eljenju terapijsku granicu tokom 2 konsekutivna dana (INR izmedju 2,0 i 3,0). v Bolesnici sa prvom epizodom embolije plua treba da se lee oralnom antikoagulantnom terapijom 3 meseca ukoliko su imali reverzibilan uzrok za pojavu bolesti, ili 6 meseci ukoliko su imali idiopatsku vensku trombozu v Oralana antikoagulantna terapija se daje doivotno bolesnicima koji imaju rekurentne venske tromboembolije ili koji imaju stalno prisutne uzrone faktore za trombozu kao to je kancer

Kava filteri u prevenciji plune embolije (54)

v Kava filteri su indikovani za prevenciju plune embolije kod bolesnika bolesnika koji imaju apsolutne kontraindikacije za oralne antikoagulantnu terapiju ili imaju rekurentne embolije uprkos adekvatnoj i dobro doziranoj antikoagulantnoj terapiji. v Kava filteri su verovatno indikovani i nakon hirurke embolektomije

Posle stabilizovanja stanja i olakanja simptoma, po snimanju EKG, a nekada u sluaju nenormalnog EKG po dobijanja biohmeijskih markera miokardne nekroze zapocinje se terapija koja ima zadatak da dovede do reperfuzije kod ACS, do zaustavlajnja procesa disekcije kod onih sa sumnjom na disekciju aorte, do korigovanja funkcije plucne cirkulacije kod onih sumnjivih na plucnu emboliju. Kod ovih poslednjih bitno je imati mogunost da se uradi i D-dimer, a nekada i perfuziono/ventilaciona scintigrafija plua. U nekim zemljama obzirom na velicinu problema koji ima i zdravstvene i socio-ekeonomske implikacije organizuju se specijlne jedinice za prijem bolesnika sa bolom u grudima. Te jedinice su ospobljene za brzo korgovanje vitalnih funkcija, stabilizaciju stanja i brzu dijagnostiku, da bi se reperfuziona terapija u sluaju ACS zapocela unutar zlatnog sata. Te jedinice su osposobljene za itav spektar zadataka od izvodjenja dilatacije i plasiranja stentova u akutnom infarktu miokarda do izvodjenja

37

www.belimantil.info

38
testova opterecenja i stresne ehokardiografije kod bolesnika sa manjim rizikom i nesigurnom dijagnozom. Cilj je postizanje ne samo brzu i efikasnu terapiju ve i stizanje do finalne dijagnoze. VII Zakljuak: Miodrag Ostoji Posle preliminarnog uvida u epidemiolosku situaciju to se tie problema bolesnika sa bolom u grudima stice se utisak da on predstavlja znaajan i kvantitativno i kvalitativno problem u nasem drustvu pogotovu to je u toku epidemija ishemijske bolesti srca. Medjutim, ovaj problem se moze uspesno resavati sinhronim naporom celokupnog drustva koji bi poceo od edukacije celokupne populacije preko javnih medija kao i ciljano posebnih rizicnih grupa, pa sve do osnivanja specijalnih jedinica za ovakve bolesnike, tzv chest pain unit koije postoje svuda u svetu. One bi obezbedile brzu stratifikaciju rizika i efikasnu terapiju zasnovanu na ssavremenim tehnologijama. Literatura Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L. Task force on the management of chest pain. European Heart Journal 2002; 23:11531176 2. Schaper AG, Cook DG, Walker M, Macfarlane PW. Prevalence of ischaemic heart disease in middleaged British men. Br Heart J 1984;51: 595-605. 3. Herlitz J, Bng A, Isaksson L, Karlsson T. Outcome for patients who call for an ambulance for chest bol in relation to dispatchers initial suspicion of acute myocardial infarction. Eur J of Emerg Med 1995a;2: 75-82. 4. Simeunovi S, Djeki M, Jankovi D, i sar. neobjavljeni podaci referisani Kopaonik 2002 5. Vukovi M, Janakovi V, Andjelkovi V i sar: neobjavljeni podaci referisani Kopaonik 2002 6. Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of care for chest bol. J Fam Pract 1994;38: 345352. 7. Lamberts H, Brouwer H, Mohrs J. Reason for encounter and episode oriented standard output form the transition project. Department of General Practice/ Family medicine, University of Amsterdam, Amsterdam 1991. 8. Svavarsdttir AE, Jnasson MR, Gudmundsson GH, Fjeldsted K. Chest bol in family practice. Diagnosis and long-term outcome in a community setting. Can Fam Physician 1996;42: 1122-1128. 9. Herlitz J, Karlson BW, Bng A, Lindqvist J. Characteristics and outcome for pa-tients with acute chest bol in relation to whether they were transported with ambulance or Ne t. Eur J Emerg Med 2000;7: 195-200. 10. Karlson BW, Herlitz J, Hartford M, Hjalmarson . Prognosis in men and women coming to emergency room with chest bol or other symptoms suggestive of acute myocardial infarction. Cor Artery Dis 1993;4: 761-767. 11. Weaver WD, Eisenberg MS, Martin JS, Litwin PE, Shaeffer SM, Ho MT, Kudenchuk P, Hallstrom AP, Cerqueira MD, Copass MK, Kennedy JW, Cobb LA, Ritchie JL. Myocardial Infarction Triage and Intervention Project - Phase 1. Pa-tient characteristics and feasibility of prehospital initiation of thrombolytic therapy. JACC 1990;15: 925-931. 12. Becker L, Larsen MP, Eisenberg MS, Incidence of cardiac arrest during self-transport for chest bol. Ann Emerg Med 1996;28: 612-616. 13. Herlitz J, Hjalmarson , Holmberg S, Richter A, Wennerblom B. Mortality and morbidity in suspected acute myocardial infarction in relation to ambulance transport. Eur Heart J 1987;8: 503509. 14. Berger JP, Buclin T, Haller E, Van Melle G, Yersin B. Right arm involvement and bol extension can help to differentiate coronary disease from chest pain of other origin: a prospective emergency ward study of 278 consecutive patients admitted for chest pain. J Intern Med 1990;227: 165-172 15. Everts B, Karlson BW, Whrborg P, Hedner T, Herlitz J. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, age and sex, and site and type of infarction. Heart & Lung 1996;25: 430-437. 16. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol Vol. 33, Ne . 7, 1999:2092197 1.

38

www.belimantil.info

39 17. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, Griffith JL,
Selker HP. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emer-gency department. N Engl J Med 2000;342: 1163-1170. 18. Herlitz J, Karlson BW, Lindqvist J, Sjlin M. Predictors and mode of death over 5 years amongst patients admitted to the emergency department with acute chest bol or other symptoms raising suspicion of acute myocardial infarction. J Intern Med 1998b;243: 41-48. 19. Dellborg M, Eriksson P, Riha M et al. Declining hospital mortality in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1994a;15: 5-9. 20. Karlson BW, Herlitz J, Wiklund O, Richter A, Hjalmarson . Early prediction of acute myocardial infarction from clinical history, examination and electrocardio-gram in the emergency room. Am J Cardiol 1991b;68: 171-175. 21. Goldman L, Cook EF, Brand DA, Lee TH, Rouan GW, Weisberg L, Acampora D, Stasiulewicz C, Walshon J, Terranova G, Gottlieb L, Kobernick M, Goldstein-Wayne B, Copen D, Daley K, Brandt AA, Jones D, Mellors J, Jakubowski R. A computer protocol to predict myocardial infarction in emergency department patients with chest bol. N Engl J Med 1988;318: 797-803. 22. Yusuf S, Pearson M, Sterry H, Parish S, Ramsdale D, Rossi P, Sleight P. The entry ECG in the early diagnosis and prognostic stratification of patients with suspected acute myocardial infarction. Eur Heart J 1984;5: 690-696. 23. Brush JE, Brand DA, Acampora D, Chalmer B, Wackers FJ. Use of the initial electrocardiogram to predict in-hospital complications of acute myocardial in-farction. New Engl J Med 1985;312: 1137-1141 24. Slater DK, Hlatky MA, Mark DB, Harrell FE, Pryor DB, Califf RM. Outcome in suspected acute myocardial infarction with Ne rmal or minimally abnormal ad-mission electrocardiographic findings. Am J Cardiol 1987;60: 766-770. 25. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Ne nSTSegment Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina) 25a. Hamm CW, Goldman B, Heeshen C et al. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of raopid testing for cardiac troponin-T or troponin-I. N Eng J med 1997; 337: 1648. 26. Ravkilde J, Nissen H, Hrder M, Thygesen K. Independent prognostic value of serum creatine kinase isoenzyme MB mass, cardiac troponin T and myosin light chain levels in suspected acute myocardial infarction. Analysis of 28 months of follow-up in 196 patients. J Am Coll Cardiol 1995;25: 574-581. 27. Stubbs P, Cllinson P, Moseley D, Greenwood T, Ne ble M. Prospective study of the role of cardiac troponin T in patients admitted with unstable angina. BMJ 1996;313: 262-264. 28. Lindahl B, Venge P, Wallentin L for the Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISCE II) study group. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. JACC 1997;29: 4348 29. Solymoss BC, Bourassa MG, Wesolowska E, Dryda I, Throux P, Mondor L, Perrault D, Gilfix BM. The role of cardiac Troponin T and other new biochemical markers in evaluation and risk stratification of patients with acute chest bol syndromes. Clin Cardiol 1997;20: 934-942. 30. Galvani M, Ottani F, Ferrini D, Ladenson JH, Destro A, Baccos D et al. Prognostic influence of elevated values of cardiac troponin I in patients with unstable angina. Circulation 1997;95(8): 2053-2059. 31. Diagnosis and management of aortic dissection Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology European Heart Journal (2001) 22, 16421681 32. Task Force Report Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000; 21, 13011336 33. deZwaan C, Cheriex EC, Braat SH, et al. Improvement of systolic and diastolic left ventricular wall motion by serial echocardiograms in selected patients treated for unstable angina. Am Heart J 1991;121: 789-797. 34. Jeroudi MO, Cherif J, Habib G, et al. Prolonged wall motion abnormalities after chest bol at rest in patients with unstable angina: a possible manifestation of myocardial stunning. Am Heart J 1994;127:1241-50

39

www.belimantil.info

40
35. Hilton TC, Thompson RC, Williams HJ, et al. Technetium-99m sestamibi myo-cardial perfusion imaging in the emergency room evaluation of chest bol. J Am Coll Cardiol 1994;23:1016-22. 36. Hilton TC, Fulmer H, Abuan T, Thompson RC, Stowers SA. Ninety-day follow-up of patients in the emergency department with chest bol who undergo initial single-photon emission computed tomographic perfusion scintigraphy with technetium 99m-labeled sestamibi. J Nucl Card 1996;3:308-311. 37. Kontos MC, Jesse RL, Schmidt KL, Ornato JP, Tatum JL. Value of acute rest sestamibi perfusion imaging for evaluation of patients admitted to the emergency department with chest bol. J Am Coll Cardiol 1997;30:976-982. 38. Wackers FJ. The role of emergency radionuclide imaging in the evaluation of patients with acute chest bol syndromes. Q J Nucl Med 1997;41 (Suppl.1): 39-43Birkhead 1992 39. Lee TH, Cook EF, Weisberg MG, Sargent RC, Wilson C, Goldman L. Acute chest bol in the emergency room: identification of low-risk patients. Arch Intern Med 1985;145:65-66. 40. Birkhead JS Time delays in the provision of thrombolytic treatment in six district hospitals. Brit Med J 1992;305:445-448. 41. Gurwitz JH, McLaughlin TJ, Willison DJ, Guadagnoli E, Hauptman PJ, Gao X et al Delayed hospital presentation in patients who have had acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1997;126: 593-599. 42. Alonzo AA The impact of the family and lay others on care-seeking during life threatening episodes of suspected coronary artery disease. Soc Sci Med 1986; 22:1297-1311 43. Herlitz J, Karlson BW, Richter A, Liljeqvist J-, Strmbom U, Holmberg S. Early identification of acute myocardial infarction and prognosis in relation to mode of transport. Am J Emerg Med 1992;10(5); 406-412. 44. Kuller L, Perper J, Cooper M Demographic characteristics and trends in athe-rosclerotic heart disease mortality: sudden death and myocardial infarction. Circulation 1975;52(suppl) III:1-15 45. Circulation, 2000;102 (Suppl I): I -172 - I 203 2000 American Heart Association, Inc.European Myocardial Infarction Project Group 1993. 47. Rawles J. Guidelines for General Practitioners administering Thrombolysis. Drugs1995;50: 615625. 48. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC, Sawadsky BV. Cook DJ. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction. JAMA 2000;283: 2686-2692. 49. DANAMI II sa interneta 50. The No rwegian Index to emergency medical assistence (Norwegian medical association, 2nd edition 1999, Asmund Slaerdal, The Laerdal foundation for acute medicine 1999 ISBN 82-91823-30-8 51. ACC/AHA Guidelines for Coronary Angiography A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Coronary Angiography) J Am Coll Cardiol 1999;. 33: 17561824 52. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction. 1999 Updated ACC/AHA AMI Guideline (Web Version) 53. R. Erbel: Diagnosis and management of aortic dissection Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2001 22, 16421681 54. Torbicki A: Task Force Report Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism Eur Heart J 2000; 21, 13011336

40

www.belimantil.info

Preventivni, dijagnosticki i terapijski pristup bolesniku sa bolom u grudima

Diferencijalna dijagnoza bola u grudima bol u grudima

kutani bol

visceralni bol

srani Miii Skelet Koa

nesrani

ishemini

neishemini

urgentno umereno hitno benigno

Akutni kornarni sindromi (AKS) Aortna stenoza

Miokarditis Kardiomiopatija Perikarditis Prolaps v. mitralis

Plua (pneumotoraks, zapaljenska oboljenja) Aortna disekcija Pulmonalna embolija Gastrointestinalni Mediastinum Psihijatrijski

Dijagnoza AKS

Bol
retrosternalna lokalizacija, iri se u ramena, ruke, vrat, vilicu, epigastrijum, ne menja se sa pokretima, disanjem, na pritisak ili uzimanjem hrane, razliitog kvaliteta ali ne otar, obicno faktori rizika iznenadni, cepajui, dekreendo, migrirajui u zavisnosti od mesta disekcije, obicno hipertenzija pleuritini (probadajui, pojaava se sa udahom), a kod masivne embolije je ee dispneja nego bol, obicno posle operacije, udruzena sa tromboflebitisom jak lokalizovan bol na poetku, kasnije dispneja pleuritini, menja se sa promenom poloaja jako lii na anginozni bol, povezan sa uzimanjem hrane lokalizovan uz parestezije

EKG
ST elevacija, ili ST depresija, vea ili = 1mm, ili novi BLG, ili visok R u V1 , V2, ili inverzni T talasi ili nespecifine promene, kao i normalan EKG nespecifine promene, sem ako hematom zahvati koronarne arterije kada se vide znaci infarkta nespecifian ili znaci optereenja desnog srca, moze da lici na dijafragmalni infarkt, S1Q3T3.

RTG
Znaajan samo u sluaju srane insuficijencije

Drugo
CK-MB troponin T troponin I

Disectio aortae

Embolio pulmonum

proiren medijastinum (u sluaju vitalne ugroenosti preskae se RTG dijagnostika i ide se na transezofagealni EHO normalan ili trouglasta senka infarkta

EHO: intimalni flap

hemodinamske promene su u disproporciji sa EKG. Scintigrafija plua je dijagnostika. u anamnezi hronine bolesti plua ili trauma moe da se javi u sklopu infarkta miokarda (Dressler)

Pneumothorax Perikarditis Spazam ezofagusa Herpes zoster Muskuloskeletni

nespecifian

difuzna konkavna ST elevacija nespecifian

kompresija medijastinuma na suprotnu stranu, znaci atelektaze proirena srana senka, perikardni izliv nespecifian

nespecifian

nespecifian

ra, vezikule, distribucija po dermatomima

otar, lokalizovan, menja se sa pokretima

nespecifian

pozitivan samo u sluaju traume

Zbrinjavanje pacijenta sa bolom u grudima po nivoima

I nivo pacijent sa bolom u grudima : poziv za pomoc nakon 5 min od pojave bola II nivo lekar opte prakse: savet, tretman i /ili angaovanje nivoa IV preko nivoa III III nivo dispeer hitne pomoi : trijaa i odgovor po Inivo stepenima prioriteta: prioritet I hitan odgovor, slanje ekipe sa defibrilatorom uz odgovarajue savete Inivo IV nivo ekipa hitne pomoi : korekcija vitalnih funkcija, stabilizacija stanja pacijenta, spreavanje komplikacija (na licu mesta i u toku transporta) i rapidan transport prema indikacijama do nivoa V V nivo hitan prijem bolnice : definitivno zbrinjavanje i leenje II nivo

III nivo

I nivo bolesnik V nivo

IV nivo transport poziv

www.belimantil.info

Postupak kod bola u grudima

-

procena stanja svesti procena kardiorespiratornih funkcija pacijent svestan, teko die, blede, hladne i vlane koe

pacijent bez: svesti disanja pulsa

strogo mirovanje dati O2 5 l/min obezbediti venski put

pacijent svestan ne odaje utisak tekog bolesnika

KPR ANAMNEZA: - tegoba u grudima (intenzitet, trajanje,propagacija,lokalizacija,uticaj polozaja,pokreta,unosa hrane,NTG ) - porodicna anamneza (dijabet, mozdani udar, srcani udar, HTA, AP ) - faktori rizika i podaci o povredi donjih ekstremiteta, intervenciji u abdomenu ili karlici -licna anamneza ( dijabet, mozdani udar, srcani udar, HTA, AP, HOBP, duboke venske tromboze ) FIZIKALNI NALAZ: broj respiracija, vene vrata , auskultacija pluca, auskultacija srca, tenzija, puls, perkusija grudnog koa, pulsus paradoxus vene donjih ekstremiteta sumnja na A K S

ne

da

EKG

morfijum sulfat 46 mg i.v. (moe se ponavljati na 10 15 min do max 2 3 mg/kg kiseonik aspirin 150 300 mg ili ticlopidin ili clopidogrel NTG ling. ili sprej *

EKG
nedijagnosticki za AKS, hemodinamski nestabilan pacijent dijagnosticki za AKS (vidi A,B)

ST elevacija A

ST depresija B

nespecifian, normalan C

pneumotoraks ? RTG disekcija aorte ? transezofagusni EHO

kontinuirani monitoring EKG fibrinoliza ili primarna PTCA ili Heparin + blokatori + NTG NTG * lgv ili spray (2 3 puta) ili 10 20 g/min Nirmina u mikrobolusima razmotriti primenu blokatora (Metoprolol 3 puta po 5mg i.v.)

plucna embolija ? d dimer RTG scintigrafija

* NTG moze da se primeni ako je TA>90 mmHg, ako je p>50/min i ukoliko

pacijent 24 h pre toga nije uzimao Sildenafil-vijagru ( obavezno pitati ) u hitnim sluajevima (subkutani emfizem, distenzija vena vrata, okno stanje) izvriti dekompresiju plasiranjem iroke igle (16G) u drugi meurebarni prostor u medijoklavikularnoj liniji do definitivnog zbrinjavanja torakalnom drenaom.

+
Heparin II b / III a inhibitori sa PTCA

biohemijski markeri: CK MB ili troponin T 2 X na 6-12h

u hitnim sluajevima (pacijent u oku zbog hipovolemije) nadoknada volumena

ili u sluaju hipertenzije odravati tenziju i hitan transport do nivoa V

kui samo hemodinam ski stabilni

u hitnim sluajevima (masivna pluna embolija sa akutnim plunim srcem) ako

nema kontraindikacija primena fibrinolitike terapije. U svim sluajevima Heparin i druga treapija po potrebi. brza traka direktan transport bolesnika sa bolom u grudima od strane ekipe HP do nivoa gde se moze sprovesti potrebna dijagnostika i terapija

- EHO srca - druge imiging tehnike

u toku KPCR kod pacijenta se radi fizikalni nalaz, uzima heteroanamneza i na monitoru prati EKG da bi se nasao potencijalno reverzibilni uzrok cardiac arrest-a i primenjuje odgovarajuci reanimacioni protokol.

www.belimantil.info

BOL U GRUDIMA
Dijagnoza
AKS !

Bol
Retrosternalna lokalizacija, iri se u ramena, ruke, vrat, vIliu, epigastrijum, ne menja se sa pokretima, disanjem, na pritisak ili uzimanjem hrane, razliitog kvaliteta ali ne otar, obino faktori rizika iznenadni, cepajui, dekreendo, migrirajui u zavisnosti od mesta disekcije, obino hipertenzija

EKG
ST-elevacija, ili ST-depresija, 1mm, ili novi BLG, ili visok R u V1 , V2, ili inverzni T talasi ili nespecifine promene, kao i normalan EKG

RTG
Znaajan samo u sluaju srane insuficijencije

Drugo
CK-MB Troponin T Troponin I

Dissectio aortae!

nespecifine promene, sem ako hematom zahvati koronarne arterije kada se vide znaci infarkta

proiren medijastinum (u sluaju vitalne ugroenosti preskae se RTG dijagnostika i ide se na transezofagealni EHO normalan ili trouglasta senka infarkta

EHO: intimalni flap

Embolio pulmonum !

pleuralni (probadajui, pojaava se sa udahom), a kod masivne embolije je ee dispneja nego bol, obino posle operacije, Udruena sa tromboflebitisom jak lokalizovan bol na poetku, kasnije dispneja

nespecifian ili znaci optereenja desnog srca, moze da lici na dijafragmalni infarkt, S1Q3T3. nespecifian

hemodinamske promene su u disproporciji sa EKG; Scintigrafija plua je dijagnostika.

Pneumothorax!

kompresija medijastinuma na suprotnu stranu, znaci atelektaze proirena srana senka, perikardni izliv nespecifian

u anamnezi hronine bolesti plua ili trauma moe da se javi u sklopu IM (Dressler)

Pericarditis

pleuralni, menja se sa promenom poloaja

difuzna konkavna STelevacija nespecifian

Spazam ezofagusa Herpes zoster

jako lii na anginozni bol, povezan sa uzimanjem hrane lokalizovan, uz parestezije otar, lokalizovan, menja se sa pokretima

nespecifian

nespecifian

ra, vezikule, distribucija po dermatomima

Muskuloskeletni

nespecifian

pozitivan samo u sluaju traume

www.belimantil.info