Obrazac M--UN

PRIJAVA O UPLATI DOPRINOSA

PO OSNOVU UGOVORENE NAKNADE,
ODNOSNO NAKNADE PO OSNOVU UGOVORA O DOPUNSKOM RADU
I VISINI TE NAKNADE ZA GODINU
___________________________________

Broj MF rolne i pozicije

Red.
Naziv obele‘ja Prostor za odgovore
br.

Naziv (prezime i ime) i sedi{te

1.
isplatioca naknade

Registarski broj
2.
isplatioca naknade
Poreski indetifikacioni broj
3.
isplatioca naknade

4. Mati~ni broj registra

Jedinstveni mati~ni broj

5.
osiguranika

6. Prezime i ime osiguranika

. a) zaposleni
. b) samostalne delatnosti
7. Kategorija osiguranika
. v) poqoprivrednik
. g) korisnik penzije

8. Osnov za isplatu ugovorene naknade

dinara para
Visina ugovorene naknade*
9.
Visina upla}enog doprinosa
* Oporeziv prihod koji slu‘i kao osnovica na koju se pla}a doprinos

Datum isplate ugovorene naknade i uplate doprinosa

Broj i datum prijave: U__________ dana_______________ godine

Primio: (M.P.)
Podnosilac prijave
Uneo:
_____________________________________________________________

(potpis ovla{}enog lica)